Relación paciente-enfermera y resultados en salud en hospitales

FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA Departamento de Enfermería RELACIÓN PACIENTE-ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES Tesis Doctoral María Antonia Ayuso Fernández Sevilla, 2017 PROGRAMA DE DOCTORADO  DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA Departamento de Enfemería TESIS DOCTORAL RELACIÓN PACIENTE-ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES Doctorando: María Antonia Ayuso Fernández Directores: Dra. Dña. Ana Mª Porcel Gálvez Dr. D. Sergio Barrientos Trigo Sevilla, Julio 2017 Doña Ana María Porcel Gálvez, Doctora en Enfermería, Profesora Contratada Doctora del Departamento de Enfermería de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla. CERTIFICA: Que la memoria de tesis doctoral que presenta Dña. María Antonia Ayuso Fernández, a superior juicio del tribunal que la Comisión de Doctorado de la Universidad de Sevilla designa, sobre el tema “RELACIÓN PACIENTEENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES” ha sido realizado bajo su dirección, reuniendo a su juicio las condiciones necesarias para su presentación y posterior defensa en sesión pública ante el mencionado tribunal. Sevilla, 10 de Julio de 2017 Fdo: Dra. Ana María Porcel Gálvez Don Sergio Barrientos Trigo, Doctor en Enfermería, Departamento de Enfermería de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla. CERTIFICA: Que la memoria de tesis doctoral que presenta Dña. María Antonia Ayuso Fernández, a superior juicio del tribunal que la Comisión de Doctorado de la Universidad de Sevilla designa, sobre el tema “RELACIÓN PACIENTEENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES” ha sido realizado bajo su dirección, reuniendo a su juicio las condiciones necesarias para su presentación y posterior defensa en sesión pública ante el mencionado tribunal. Sevilla, 10 de Julio de 2017 Fdo: Dr. Sergio Barrientos Trigo Vidriera “La Crimea” Catedral de Gotham City Índice de contenidos María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 16 IV.3. FASES DE LA INVESTIGACIÓN ________________________________ 89 IV.4. VARIABLES__________________________________________________ 93 IV.4.1 Variables relacionadas con características organizativas y de gestión hospitalaria. _______________________________________________________________ 93 IV.4.2 Variables relacionadas con los profesionales de enfermería __________ 95 IV.4.3. Variables relacionadas con las características de los pacientes hospitalizados _____________________________________________________________ 96 IV.4.4. Variables relacionadas con indicadores de calidad en pacientes hospitalizados. ____________________________________________________________ 97 IV.5 ASPECTOS ÉTICOS Y PERMISOS INSTITUCIONALES ____________ 99 IV.6 ANÁLISIS DE LOS DATOS ____________________________________ 100 V.- Resultados ________________________________________ 101 V.1. PERFIL DE LOS HOSPITALES DEL SERVICIO ANDALUZ __________ 103 V.1.1. Perfil de los hospitales: Población, distribución y dotación. __________ 103 V.1.2 Indicadores de Gestión hospitales SAS Andalucía. ___________________ 108 V.1.3. Indicadores de Gestión Cuidados Criticos hospitales del SAS ________ 110 V.1.4. Indicadores de Gestión hospitales y UNIDADES MÉDICAS __________ 112 V.1.5. Indicadores de Gestión hospitales y UNIDADES QUIRÚRGICAS _____ 113 V.2. ANÁLISIS RATIO PACIENTES-ENFERMERAS EN HOSPITALES SAS 114 V.2.1. Ratios Pacientes-Enfermera en ANDALUCIA ________________________ 114 V.2.2. Ratios Pacientes-Enfermera Cuidados Críticos (CC) _________________ 115 V.2.3. Ratios Pacientes-Enfermera Unidades Médicas (UM) ________________ 116 V.2.4. Ratios Pacientes-Enfermera Unidades Quirúrgicas (UQ) _____________ 117 V.3. PERFIL DE PROFESIONALES DE ENFERMÉRIA HOSPITALES SAS. _ 118 V.3.1. Características sociodemográficas de los profesionales de enfermería en Hospitales. _______________________________________________________________ 118 V.3.2. Nivel de Acreditación de Competencias en Profesionales Enfermería. 119 V.3.3. Nombramientos laboral de los profesionales enfermería ____________ 119 V.4. PERFIL DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SAS. _______ 122 V.4.1. Características sociodemográficas de los pacientes hospitalizados. __ 122 V.4.2. Nivel de Dependencia y Estado Cognitivo de los pacientes hospitalizados. ___________________________________________________________ 125 Índice de contenidos María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 17 V.5. INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL. _____________________ 131 V.5.1 Descriptivos. Indicadores de Infecciones Nosocomiales, de Seguridad y Mortalidad. _______________________________________________________________ 131 V.5.2 Resultados en Salud en Unidades de Cuidados Críticos (CC). ________ 140 V.5.3. Resultados en Salud relacionados con perfil de los hospitales. _______ 142 V.5.4. Resultados en Salud relacionados con las ratios Paciente Enfermera en unidades de cuidados críticos, médicas y quirúrgicas. _____________________ 143 V.5.5. Resultados en Salud relacionados con el perfil de los profesionales de enfermería. ____________________________________________________________ 146 V.5.6. Resultados en Salud relacionados con las características de los pacientes. ________________________________________________________________ 146 VI.- Discusión_________________________________________ 157 VII.- Limitaciones _____________________________________ 189 VIII.- Conclusiones ____________________________________ 193 IX.- Anexos __________________________________________ 201 ANEXO 1. Autorización para el uso de los datos ______________________ 203 ANEXO 2. Instrucciones para cumplimentar el cuestionario __________ 205 X.- Bibliografía ________________________________________ 206 Índice de contenidos María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 18 Índice de tablas María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 19 Índice de tablas Tabla 1 Clasificación de los Sistemas Sanitarios. 34 Tabla 2 Revisión bibliografica Ratios pacientes-enfermera y resultados en salud 61 Tabla3. Ratio Legislada en Victoria. 67 Tabla 4 Ratio Legislada en California. 68 Tabla 5 Personal de enfermería en atención especializada por 1000 habitante 71 Tabla 6 Evolutivo número de efectivos enfermera hospitales del SAS 73 Tabla 7 Variables Organizativas 94 Tabla 8 Variables de Indicadores de Gestión 95 Tabla 9 Variables relacionadas con Enfermería 95 Tabla 10 Variables Sociodemográficas y caracterización de los pacientes 96 Tabla 11 Indicadores de calidad en pacientes hospitalizados 97 Tabla 12 Indicadores deseguridad y mortalidad en pacientes hospitalizados 99 Tabla 13 Población de referencia Hospitales Servicio Andaluz de Salud (SAS). 104 Tabla 14 Camas y puestos de enfermería en Hospitales Servicio Andaluz de Salud (SAS). 105 Índice de Tablas María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 20 Tabla 15 Indicadores de Gestión por especialidad en el conjunto de hospitales. 109 Tabla 16 Indicadores de Gestión por tipo de Hospitales de Cuidados Críticos. 110 Tabla 17 Resumen para el Modelo para Estancia Media de pacientes en UCI 111 Tabla 18 Coeficienites para el Modelo de Regresión Lineal para Estancia Media de pacientes en UCI 111 Tabla 19 Indicadores de Gestión por tipo de Hospitales de Unidades Médicas 112 Tabla 20 Indicadores de Gestión por tipo de Hospitales de Unidades Quirúrgicas 113 Tabla 21 Ratios Pacientes-Enfermera en Andalucía 114 Tabla 22 Ratios Pacientes-Enfermera Cuidados Críticos 115 Tabla 23 Ratios Pacientes-Enfermera Unidades Médicas 116 Tabla 24 Ratios Pacientes-Enfermera Unidades Quirúrgicas 117 Tabla 25 Nivel de Acreditación de Enfermería 119 Tabla 26 Nivel de Acreditación de Enfermería por Tipo de Profesional 120 Tabla 27 Edad Media de los pacientes y tipo de Unidad 122 Tabla 28 Edad Media de los pacientes y tipo de Hospitales 123 Tabla 29 Resumen para el Modelo para la prevalencia de infección nosocomial adquirida en el propio centro 148 Índice de contenidos María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 21 Tabla 30 Coeficientes del Modelo de Regresión lineal para Prevalencia de infección nosocomial adquirida en el propio centro 149 Tabla 31 Resumen para el Modelo para la prevalencia de infección nosocomial adquirida en el propio centro 149 Tabla 32 Coeficientes del Modelo de Regresión lineal para Prevalencia de infección nosocomial adquirida en el propio centro 150 Tabla 33 Resumen para el Modelo para la prevalencia de úlceras por presión en unidades médicas y quirúrgicas 150 Tabla 34 Coeficientes del Modelo de Regresión lineal para Prevalencia de úlceras por presión en unidades médicas y quirúrgicas 151 Tabla 35 Resumen para el Modelo para la mortalidad por ICC observada 151 Tabla 36 Coeficientes del Modelo de Regresión lineal para mortalidad por ICC observada 152 Tabla 37 Tipo de nombramiento y Variables de Resultados en Salud 153 Tabla 38 Resultados en Salud y Tipo de Hospital y Provincia 154 Tabla 39 Indicadores de Cuidados Críticos 155 Índice de Tablas María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 22 María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 23 Resumen Introducción. Estudios realizados en las últimas décadas han demostrado una asociación entre el personal de enfermería graduado y los resultados en los pacientes. Se demuestra la influencia entre una elevada ratio paciente enfermera y el aumento de la morbimortalidad, infecciones nosocomiales y diferentes complicaciones que aumentan la estancia del paciente en las diferentes unidades hospitalarias. La evidencia empírica más reciente proviene del estudio llevado a cabo entre EEUU y Europa (RN4CAST), que sitúa a España con la ratios pacientes enfermeras más altos de los países desarrollados. La Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) alerta a España de los recortes en profesionales de enfermería y lo posiciona en los últimos puestos entre los países de nuestro entorno. Objetivo. Evidenciar la relación entre ratio paciente/enfermera ajustada por perfiles asistenciales e indicadores de gestión con resultados en salud en hospitales públicos del Servicio Andaluz de Salud (SAS). Metodología: Estudio Ecológico realizado en hospitales públicos (regionales, de especialidades y comarcales) del Servicio Andaluz de Salud. Se recogieron datos de 26 hospitales, 806 unidades de enfermería y aproximadamente 600 controles de enfermería, del Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria de Andalucía (CMBDA), indicadores de seguridad del paciente (AHRQ) y de calidad asistencial. Análisis: pruebas paramétricas y no paramétricas para 2 muestras y regresión lineal multivariante. Resultados. En los hospitales andaluces el promedio de la ratio paciente enfermera en las unidades de agudos médico quirúrgicas es menor en hospitales regionales (11,5), les sigue los de especialidades (12,7) y por último, los comarcales (13,5). RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 24 La disminución del número de pacientes por enfermera se asoció a mejores resultados en salud como: infecciones nosocomiales, úlceras por presión (UPP) y sepsis postoperatoria. El 80% de los profesionales de enfermería son mujeres, la edad media es de 46,7 años. No se encontraron diferencias significativas entre el nivel de acreditación profesional y el tipo de hospital. Los pacientes más mayores pertenecieron a las unidades médicas de los hospitales comarcales. Las características íntrisecas de los pacientes como las enfermedades crónicas, deterioro cognitivo (Pfeiffer) y funcional (Barthel) se asoció con mayor número de infecciones nosocomiales, UPP, reingresos hospitalarios, desorden metabolico postoperatorio y mayor mortalidad por insuficiencia cardiaca. Conclusiones: Una adecuada provisión de personal permite que las enfermeras maximicen su vigilancia y control a los pacientes, ello mejora los resultados de seguridad y calidad asistencial, es una decisión costo-eficiente para la gestión hospitalaria, comparado con el coste de la no calidad. María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 25 I.- Introducción RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 32 Marco Teórico María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 33 II.- Marco Teórico II.1. LOS SISTEMAS SANITARIOS La misión de todo proceso de gestión sanitaria debe ser la mejora de la salud de los ciudadanos a los que atiende. Y aunque la salud no tiene precio, sí tiene un coste, el cuál debe gestionarse de manera eficaz, eficiente y equitativamente, con la intención de hacer sostenibles en el tiempo, los sistemas sanitarios públicos21. La forma en que cada Estado organiza las instituciones sanitarias (salud pública, centros de salud, hospitales, centros sociosanitarios, aseguradoras sanitarias, etc.) y como moviliza los recursos para financiarlas, da origen a los sistemas sanitarios. Los sistemas sanitarios se diferencian entre sí en función del nivel y del criterio de cobertura, del mecanismo de financiación, del modelo de provisión y de los mecanismos de regulación. Partiendo de estos 4 criterios, los sistemas existentes responden básicamente a tres modelos 22.  Modelo de Servicio Nacional de Salud: Históricamente se localiza en el Reino Unido, tras el final de la Segunda Guerra Mundial, cuando Beveridge impulsó un Servicio Nacional de Salud. Este sistema de financiación es característico de países europeos con tradición social demócrata y, preocupación por el bienestar social público (países nórdicos, Reino Unido e Irlanda), y más recientemente de países del sur de Europa (Italia, Portugal, Grecia y España). Una variante la constituye el modelo de países de economía centralizada (modelo Semashko), como el de los países de la antigua Europa Oriental, ahora en fase de transición hacia otros sistemas, mayoritariamente de seguros sociales.  Modelo de Seguros Sociales: También denominado Sistema Mutualista, que se basa en el sistema de "cajas de seguridad". Los asegurados obtienen las prestaciones a partir de las aportaciones de los mutualistas (generalmente aportaciones de trabajadores y empresarios en diferente proporción). La cobertura de ciertos grupos de no mutualistas, como los indigentes, suele cubrirse adicionalmente, velando el RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 34 Estado por la transparencia del sistema y, contribuyendo, en muchos casos, al abono del posible déficit. Este modelo está ampliamente representado en los países de tradición liberal de la Europa occidental. Es el caso de Alemania, Bélgica, Holanda, Francia, Austria, Suiza y Luxemburgo. También, fue el caso de España durante la época del Seguro Obligatorio de Enfermedad.  Modelo de Libre Mercado: También denominado Modelo Liberal o de Libre Mercado, en el que las compañías de seguros privadas compiten entre sí en la oferta de condiciones de cobertura que pueden contratarse o no, libremente. Es el caso de Estados Unidos donde la mayoría del gasto sanitario es privado. La financiación pública se destina mayoritariamente a cubrir las necesidades de salud de los pobres y de las personas mayores sin recursos. El resto de la población cuenta, en general, con seguros privados, habitualmente obtenidos a través de las empresas en las que trabajan, las cuales reciben incentivos fiscales. Estados Unidos tiene también una parte considerable de población que carece de seguro médico, se calcula que más de 44 millones de personas están desprotegidas ante sucesos adversos de su estado de salud. Dependiendo de la combinación de estas tres características (financiación, aseguramiento y provisión) cada estado tendrá un modelo más puro o más mixto 23 (Tabla 1): Tabla. 1. Clasificación de los sistemas sanitarios Principales Características Servicio Nacional de Salud Seguro Sociales Libre mercado (Liberal Financiación Pública (impuestos) Pública Privada Aseguramiento Público (universal) Público (múltiple) Privado Provisión Pública Privada Privada Fuente: Elola, J.: Health Care Reforms in Westerm European Countries: The relevance of Health Care Organización. IJ health services 1996. Marco Teórico María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 35 Todos los servicios sanitarios deben cumplir requisitos de equidad, efectividad, eficiencia y satisfacción de la población24. La equidad impide discriminar a cualquier colectivo de población que, por razones culturales, lingüísticas, religiosas o sociales. La efectividad, considerada como la capacidad de alcanzar unos adecuados niveles de salud y calidad de vida de las personas, es la principal justificación de los sistemas sanitarios y desde hace varias décadas se comparte con otros factores denominados condicionantes de la salud del medio ambiente, nivel educativo, entorno laboral, nivel y distribución de la renta, entre los más importantes25 . La eficiencia, donde la mayor parte de las acciones están relacionadas con la práctica clínica basada en la evidencia científica26. La satisfacción de la población, que dependen de la capacidad o limitación provocadas por nuestra salud y la satisfacción con los servicios sanitarios, estos dos componentes parten de valoraciones personales pero son importantes para la propia percepción colectiva de aceptación y de cohesión social27. II.1.1. El Sistema Nacional de Salud en España. En el momento actual en España, sigue vigente el derecho a la salud reflejado en la Constitución de 1978y establece que “compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios” (articulo 43) 28. Igualmente se transfiere a las Comunidades autónomas competencias en materia sanitaria en aras del cumplimiento del Derecho Constitucional a la salud (Tíitulo VIII). La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, norma básica dictada por el Estado en uso de las competencias que le reserva el artículo 149.1.16 del Texto Constitucional, establece las bases ordenadoras para la creación del Sistema Nacional de Salud, configurado por el conjunto de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, debidamente coordinados, los cuales integran o adscriben funcionalmente todos los centros, servicios y establecimientos sanitarios de la propia Comunidad, las Corporaciones Locales, y cualesquiera otras Administraciones territoriales intracomunitarias, bajo la responsabilidad de la Comunidad Autónoma29. RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 36 Este marco legal se completa con la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública, que faculta a las distintas Administraciones Públicas, dentro del ámbito de sus competencias, a adoptar medidas de intervención sanitaria excepcionales cuando así lo exijan razones de urgencia o necesidad. La Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento tiene por objeto, garantizar la existencia y disponibilidad de medicamentos eficaces, seguros y de calidad, la adecuada información sobre los mismos y las condiciones básicas de la prestación farmacéutica en el conjunto del Sistema Nacional de Salud. El Sistema Nacional de Salud español que se caracteriza por la descentralización en todas las Comunidades Autónomas al igual que otros países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) requiere del desarrollo de acciones de cohesión y coordinación, que permitan asegurar una respuesta única e integrada como elemento fundamental de la calidad en el conjunto del Estado. La Ley General de Sanidad otorga especial relevancia a una concepción integral de la salud por la cual los servicios de salud han de incorporar las acciones de promoción de la salud y de prevención de las enfermedades de la misma forma que las asistenciales, las curativas, las rehabilitadoras o las de cuidados paliativos. A nivel estatal surge así el I Plan de Calidad con el propósito de incrementar la cohesión del Sistema Nacional de Salud y ayudar a garantizar la calidad de la atención sanitaria a todos los ciudadanos, con independencia de su lugar de residencia, al tiempo que ofrecer herramientas útiles a los profesionales y a los responsables de salud de las Comunidades Autónomas en su objetivo de mejorar la asistencia sanitaria. II.1.2 El Sistema Sanitario Público de Andalucía Andalucía alcanzó la titularidad de las competencias sanitarias con la promulgación de su Estatuto de Autonomía (Estatuto de Autonomía para Andalucía 1981, reformado en 2006), que confiere a la Comunidad Autónoma la competencia exclusiva en materia de sanidad e higiene, sin perjuicio de lo establecido por el artículo 149.1.16 de la Constitución Española, así como el desarrollo legislativo y la ejecución de la legislación Marco Teórico María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 37 básica del Estado en materia de sanidad interior (artículos 13.21 y 20.1)30.La Ley 2/1998 de Salud de Andalucía establece el derecho a la protección de la salud previsto en la Constitución española, garantizando la misma a todos los ciudadanos de Andalucía, sin distinción alguna31. Esta ley completa los contenidos de la Ley General de Sanidad sobre los derechos y obligaciones de los ciudadanos y la ordenación general de las actividades sanitarias de las entidades públicas y privadas en Andalucía. El órgano de la Administración de la Junta de Andalucía responsable de las directrices de la política de salud y de la alta dirección de los organismos directamente responsables de la provisión y gestión de los servicios sanitarios de la Comunidad Autónoma es la Consejería de Salud, configurados bajo la denominación de Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA). Tiene la responsabilidad directa en la determinación de las directrices de la política de salud, la salud pública, la planificación sanitaria, la garantía de la cobertura y aseguramiento de los ciudadanos, la financiación sanitaria, la ordenación farmacéutica y la política de conciertos con otras entidades sanitarias32. En su virtud, como principal proveedor de servicios sanitarios, la Consejería de Salud crea el Servicio Andaluz de Salud (SAS) (Ley 8/1986, de 6 de mayo). Que se constituye como el organismo autónomo de carácter administrativo de la Junta de Andalucía, responsable de la gestión y administración de los servicios públicos de atención a la salud dependientes de la Junta de Andalucía33. Su misión es prestar atención sanitaria a las ciudadanas y ciudadanos andaluces, ofreciendo servicios sanitarios públicos de calidad, asegurando la accesibilidad, equidad y satisfacción de los usuarios, buscando la eficiencia y el aprovechamiento óptimo de los recursos. Su marco de referencia lo componen; La Ley 2/1998 de Salud de Andalucía34, el IV Plan Andaluz de Salud 34, el Plan de Calidad del SSPA35 y el Plan Estratégico del Servicio Andaluz de Salud (SAS)36 . Al igual que en el SNS el SSPA se organiza en dos entornos o niveles asistenciales: Atención Primaria y Atención Hospitalaria. La Atención Primaria de Salud es el primer nivel de atención e integra la asistencia preventiva, curativa, rehabilitadora y la promoción de la salud de los ciudadanos. Los servicios de atención primaria de salud están organizados en Andalucía en Distritos de Atención Primaria que son estructuras RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 38 organizativas para la planificación operativa, dirección, gestión y administración en ese ámbito. En el territorio, los Distritos Sanitarios se organizan mediante la delimitación de Zonas Básicas de Salud (ZBS). Las ZBS constituyen el marco territorial para la prestación de la atención primaria de salud, de acceso directo de la población, en la que se proporciona una asistencia sanitaria básica e integral. Están constituidas por los municipios que determina el Mapa de Atención Primaria de Salud de Andalucía, que cuenta en la actualidad con 1.518 centros de atención primaria de salud37. La Atención hospitalaria es el segundo nivel de atención, y se defineen la Ley 2/1998, de Salud de Andalucía. Ofrece a la población los medios técnicos y humanos de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación adecuados que, por su especialización o características, no pueden resolverse en el nivel de atención primaria. Los hospitales y sus correspondientes centros de especialidades, constituyen la estructura sanitaria responsable de la atención hospitalaria programada y urgente, tanto en régimen de internamiento como ambulatorio y domiciliario, en coordinación con el nivel de atención primaria. En total existen 34 centros hospitalarios en Andalucía pertenecientes al SAS y 13 hospitales de Agencias Públicas Sanitarias que ofrecen una cartera básica de servicios38. Además, existen 14 Áreas de Gestión Sanitaria como un modelo de organización de gestión unitaria de los niveles de Atención Primaria y de Hospitalaria, en una demarcación territorial específica. El conjunto de dispositivos agrupados dentro del Servicio Andaluz de Salud configura hoy día la Red de Atención Sanitaria de Andalucía, tanto en lo que se refiere a la atención primaria de salud, la asistencia hospitalaria, la salud pública y las agencias públicas sanitarias. Esta red desde los años 90 conforma el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) y son quienes proveen de la Atención Sanitaria Pública en Andalucía. Marco Teórico María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 39 II.2 LA CALIDAD ASISTENCIAL La política sanitaria de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) estuvo en los años ochenta y principios de los noventa, centrada en los modelos sanitarios y en las reformas necesarias para hacer viable la prestación de servicios universales bajo los criterios de equidad e igualdad efectiva. En 1998 se produce una transformación importante en el foco de las políticas sanitarias, los gobiernos del Reino Unido y de los Estados Unidos, divulgan dos documentos claves “Afirst Class Service: Quality in the new NHS” y “Quality first: Better healthcare for all the Americans” que sitúan a la calidad en primer lugar. Australia, Nueva Zelanda, y progresivamente todos los países industrializados de la OCDE, van orientando sus políticas en la misma dirección: "garantizar a los usuarios unos sistemas sanitarios de calidad, sin riesgo para los pacientes, y fundamentados en los principios del buen gobierno corporativo: Transparencia y responsabilidad social corporativa" 39,40. En el desarrollo de estos estudios, se consideraron claves las aportaciones realizadas por Donnabedian en relación a la calidad asistencial, ya que identificó una serie de elementos que facilitaron su análisis: (a) componente técnico, como expresión de la adecuación entre la asistencia que se presta y los avances científicos y la capacitación de los profesionales, (b) componente interpersonal, expresión de la importancia, históricamente consensuada, de la relación paciente-profesional de salud y (c) componente del entorno, como importancia que tiene para la asistencia el marco en el cual ésta se desarrolla 41,42. En España este proceso de reorganización de las políticas sanitarias hacia la mejora de la calidad asistencial queda reflejado en la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud que pretende que la atención al ciudadano/a por los servicios públicos sanitarios responda a unas garantías básicas y comunes, independientemente del lugar del territorio español dónde se encuentre o dónde resida3. Teniendo como marco esta ley y para garantizar el conjunto de derechos que en ella se propone, se crea el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, con funciones esenciales como el desarrollo de la Cartera de Servicios correspondiente al catálogo de prestaciones del SNS, garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones y la elaboración y RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 40 evaluación de las políticas de calidad para SNS. Con funciones de evaluación como son los programas sanitarios, programas formativos y acreditación de centros, y funciones de coordinación en política general de recursos humanos del SNS. En el SSPA, hay cambios organizativos y asistenciales que permite avanzar hacia el desarrollo de la excelencia clínica y sostenibilidad del sistema sanitario. Los modelos que soportan este cambio organizativo y asistencial y que orientan el marco estratégico y de funcionamiento para los profesionales del SSPA son: La Gestión Clínica43, la Gestión por Procesos44 y la Gestión por Competencias45. II.2.1 La Gestión Clínica La gestión Clínica se define como la estrategia de mejora que permite sistematizar y ordenar los procesos de atención sanitaria de forma adecuada y eficiente, sustentados en la mejor evidencia científica del momento y con la participación de los profesionales para la toma de decisiones en torno al paciente. Las decisiones clínicas serán de calidad si generan eficiencia económica y no un mero control del gasto46. Los orígenes de la gestión clínica se remontan al hospital Johns Hopkins de Baltimore. En Europa, es en Gran Bretaña dónde se produce de una manera progresiva la implantación de la participación de los médicos en la toma de decisiones económicas, en el año 1983 el informe Griffiths hablaba de la necesidad de delegar la gestión a los clínicos, y en el año 1989, el informe Working for Patients trataba de las medidas necesarias para la participación de los clínicos en la gestión y en la toma de decisiones de sus propios servicios. La experiencia más documentada realizada en el estado español es el complejo hospitalario Juan Canalejo de A Coruña y el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) en el año 1996. Al año siguiente empieza a introducirse en los hospitales del Servicio Andaluz de Salud y ha sido el modelo por el que apostó el SSPA47. Desde 1999 hasta 2009 en los centros sanitarios andaluces ha estado conviviendo el modelo tradicional de organización de los centros con el modelo de Gestión Clínica. Es Marco Teórico María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 41 a partir de 2009 cuando se da un impulso definitivo a la gestión clínica y se consolida en la totalidad del SSPA como estructura organizativa. Constituyen un proceso de rediseño organizativo que incorpora a los profesionales sanitarios en la gestión de los recursos que utiliza en su práctica clínica, lo que viene a otorgarles la responsabilidad sanitaria y social que se deriva de sus decisiones. Su objetivo es ofrecer a los pacientes los mejores resultados posibles en la práctica diaria (efectividad), acordes con la información científica disponible que haya demostrado su capacidad para cambiar de forma favorable el curso clínico de la enfermedad (eficacia), con los menores inconvenientes y costes para el paciente y para la sociedad en su conjunto (eficiencia) partiendo de la premisa de la capacidad de los profesionales para ser responsables y autónomos. La unidad de gestión clínica debe estar integrada por los profesionales de diversas categorías y áreas de conocimiento, que trabajan conjuntamente, con arreglo a los principios de autonomía, responsabilidad y participación en la toma de decisiones 48 49. A nivel autonómico es la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía la que certifica el cumplimiento de los requisitos necesarios para desarrollar una atención de calidad de las unidades sanitarias50. La gestión clínica aplicada a los cuidados de enfermería, integra la mejor práctica de enfermería con el mejor uso de recursos, garantizando que los cuidados que realizan las enfermeras estén respaldados por la investigación y la experiencia generando el máximo beneficio a los pacientes o a la comunidad 51 . Para los profesionales de enfermería, estos avances en el ámbito de la gestión clínica fueron evidentes. El desarrollo de múltiples experiencias y de la práctica continuada de nuevos métodos y sistemas, produjo un cambio cultural profundo en el que cada vez tomaba mayor relevancia, la necesidad de contrastar y de evidenciar el efecto de las intervenciones enfermeras en la atención a los pacientes. Así los cuidados en la gestión clínica abarcan tres niveles de decisiones52 : Gestión del plan terapéutico individual. En este nivel se elabora el plan de cuidados individualizado del paciente a partir de los problemas identificados por la enfermera responsable de su cuidado. Gestión de los procesos. Incluye la efectividad de los cuidados, utilizando protocolos o planes estandarizados con el fin de reducir la variabilidad de la práctica enfermera y asegurar la aplicación del nivel RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 48 El desarrollo de la Historia Digital de salud del ciudadano para dar soporte al proceso enfermero en la historia digital, e incorporó los sistemas estandarizados de lenguaje enfermero75. La organización apostó por un modelo de excelencia que debía responder íntegramente a las necesidades de cuidados de las personas y a los diferentes momentos del proceso salud-enfermedad63. El modelo elegido por la mayor parte de los profesionales del SSPA, fue el modelo de Virginia Henderson por sus posibilidades de integración con la realidad de la práctica existente y propiciada por el Sistema. Para Virginia Henderson el objetivo de los cuidados es suplir la autonomía de la persona (hacer por ella) o ayudarle a lograr la independencia (hacer con ella), desarrollando su fuerza, conocimientos y voluntad para que utilice de forma óptima sus recursos internos y externos 76. La utilización de éste modelo por las Enfermeras del SSPA no eximía que se utilizaran otros modelos teóricos como referencia para la práctica, en función del contexto asistencial, como puede ocurrir con el modelo de D. Orem en el ámbito de la Salud Mental o el modelo Transcultural de Leininiger cuando se atiende a población inmigrante. Surgió la gestión de casos con el objetivo de mejorar la atención de personas mayores, personas con discapacidad y sus cuidadores/as familiares con un desarrollo progresivo hacia un modelo de práctica avanzada. La gestión de casos es un proceso de colaboración en el cual se valora, planifica, coordina y monitoriza las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y recursos disponibles que promuevan resultados de calidad y costo-efectivos77. Posteriormente la DRCE pasa a ser la Estrategia de Cuidados de Andalucía (PICUIDA), que continúa y consolida las anteriores líneas de la DRCE. La Estrategia de Cuidados de Andalucía añade como novedades: Marco Teórico María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 49 1. El desarrollo de modelos de atención comunitarios y participativos, capaces de promover y actuar sobre la salud de las personas basándose en el concepto de activo en salud. El modelo de activos que defiende la creencia de que las personas y las comunidades pueden hacer frente a sus problemas de salud apoyándose en sus propias fortalezas y potencialidades, entre otras el mismo sistema sanitario78. 2. Potenciar el papel de la enfermera de práctica avanzada favorecido por factores como, envejecimiento, cronicidad, paradigma del cuidado, mayor nivel competencial, desarrollo Tecnología de la Información y Comunicación (TIC), etc 79 80. 3. Impulsar el liderazgo de los cuidados en la Gestión Clínica. II.3 GESTIÓN Y PLANIFICACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS ENFERMEROS La influencia de las organizaciones en los modelos de práctica clínica es un elemento primordial para que se puedan ejercer las competencias adquiridas en los procesos formativos y la implementación de los resultados de investigación, por los efectos que ello produce en los resultados en salud. De ahí que la planificación de los recursos humanos en salud (PRHS) sea un elemento de primer orden en la calidad de los servicios sanitarios. El objetivo de la PRHS es proporcionar el número adecuado de trabajadores sanitarios con los conocimientos, habilidades, actitudes y cualificaciones adecuados para realizar las tareas correctas en el momento y lugar apropiados y alcanzar los objetivos de salud 81. La PRHS abarca los campos de la eficiencia del personal (eficiencia financiera y productividad) y de la calidad de los proveedores (calidad clínica y satisfacción del paciente). Los expertos nos dicen que una PRHS eficaz puede ofrecer mejores resultados de salud, mejores servicios sanitarios y un mejor funcionamiento del Sistema de Salud. Una mala PRHS puede tener graves consecuencias para los sistemas de salud RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 50 como por ejemplo la escasez de personal, acceso no equitativo a los cuidados, desequilibrios geográficos y ocupacionales, sobrecualifiación o infracualificación de la fuerza laboral, alto índice de desgaste, desempleo o infraempleo y respuesta tardía para abordar nuevas tendencias en materia de atención de salud 82,83.. La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) en una revisión sobre los modelos de planificación de la fuerza de trabajo de salud empleados, puso de manifiesto que sólo 5 países lo hicieron para enfermería, Australia, Canadá, Alemania, Japón y Francia. En una de sus conclusiones menciona que la mayoría de los modelos de planificación de la fuerza de trabajo de salud, han centrado su atención en las "necesidades de reemplazo" haciendo falta pasar de la planificación de la plantilla uniprofesional a la multiprofesional. Así como reorganizar los servicios para responder mejor al envejecimiento de la población y a la creciente carga de enfermedades, actualizar, periódicamente los aspectos cambiantes que influyen en la oferta y la demanda y la evolución cambiante de diferentes proveedores fundamentalmente enfermeras. En Europa las actuales estrategias de planificación de recursos humanos están centradas en el volumen ignorándose así aspectos relativos a la calidad de los cuidados que se dispensan al paciente84. Sherman y col en 2013 identificaron una serie de obstáculos clave en las políticas de planificación estratégica, ausencia de planes nacionales, planificación a corto plazo, escasa consideración de la repercusión de los factores sociales, políticos, económicos y tecnológicos, el foco en la profesión médica (“compartimento estanco”), la ausencia de definiciones claras sobre las funciones y el ámbito de la práctica de las numerosas categorías de personal que dispensa cuidados. Y concluyen, que son pocos los países que tienen implementados mecanismos de planificación para predecir adecuadamente la demanda de atención de salud y proporcionar una fuerza laboral eficaz y eficiente en el futuro85. Gutierrez y col refieren en 2014 que para que los servicios sanitarios puedan responder con la mayor eficiencia, es un requisito imprescindible que sea la necesidad de los pacientes, la que determine el número de categorías y competencias del personal de salud86. Marco Teórico María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 51 El Consejo internacional de enfermeras (CIE) considera que para el desarrollo de los recursos humanos de salud (planificación, gestión y desarrollo) es preciso un planteamiento interdisciplinario e intersectorial valorando la contribución de las distintas disciplinas87. El borrador del Libro Blanco de los recursos humanos en el sistema sanitario contempla que, no debería haber ningún centro asistencial que periódicamente no examinase sus déficits y sus principales problemas tanto a nivel de resultados como de procesos u organizativos, proponiendo alternativas que fuesen evaluadas por sus consecuencias en términos de salud y economía (costo-efectivas)88. La Consejería de Salud es, en la actualidad, el Departamento que gestiona, directa e indirectamente, el mayor volumen de recursos presupuestarios de la Administración Autónoma, con un volumen de trabajadores en torno a los 100.000 entre los diferentes Organismos y Empresas públicas responsables de la prestación de servicios sanitarios y una implantación de la red asistencial que cubre la totalidad de los núcleos poblacionales de Andalucía. Los gastos de personal son sistemáticamente el capítulo más elevado de los presupuestos de todos los sistemas de salud. En el caso de Andalucía representan casi el 50% del gasto sanitario total. En Andalucía aproximadamente trabajan en el sistema sanitario público, 18.000 médicos y 25.000 enfermeras tituladas, por lo que es evidente la responsabilidad de la región sobre esta fuerza de trabajo y su mantenimiento en el futuro89. Esta situación condiciona que el Sistema Sanitario Público de Andalucía sea no sólo una extensa red de servicios a la población, sino también un factor generador de riqueza que contribuye, significativamente, al crecimiento económico y al empleo en Andalucía, manteniendo, a la vez, uno de los pilares básicos de nuestro Estado de Bienestar como elemento de solidaridad y cohesión en nuestra sociedad. La financiación se realiza a través de los presupuestos generales de la Comunidad Autónoma. En Andalucía el primer estudio sobre las necesidades de profesionales médicos es en 2006, y para los profesionales de enfermería es en el año 2009. Los criterios que utiliza para analizar las ratios enfermera y compararse con el resto de España y con RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 52 comunidades autónomas que por volumen de población son similares a Andalucía (Cataluña, Madrid y Valencia), son el número de diplomadas en enfermería en el Sistema Sanitario Público andaluz por nivel asistencial, y para la atención primaria de la salud, el número de personas asignadas a cada médico de familia, pediatra y enfermera, y para hospitales, el número de camas asignadas. Andalucía con respecto al resto de las comunidades autónomas españolas, obtiene que las tasas de enfermeras por población, son muy similares. Posteriormente hace una proyección hasta 2039 en el que incluye, la tasa de enfermeras por 100.000 habitantes, el número de jubilaciones de enfermeras en el SSPA, el crecimiento de la población 1997-2008, el grado de feminización, las migraciones entre países de la comunidad europea y el número de estudiantes que acceden y salen de las escuelas de enfermería.90. II.3.1 Sistemas de Medición del Trabajo Enfermera. Desde los años 70 se persigue la elaboración de instrumentos capaces de medir las cargas de trabajo de los profesionales de enfermería, lo que obliga a orientar la práctica enfermera hacia un modelo instrumental dirigido hacía la técnica, dejando a un lado la parte bio-psico-social del cuidado91 92 93. La importancia de definir el producto enfermero obedece principalmente a razones asistenciales y económicas, de manera que la planificación de los recursos enfermeros y la asignación en función de las cargas de trabajo, ha sido y sigue siendo un pilar básico en la literatura enfermera y una constante como fuente en la investigación. El principal inconveniente radica en la falta de herramientas que cuantifiquen y dimensionen el trabajo de enfermería y faciliten la correcta adecuación de recursos humanos mínimos y necesarios para establecer una ratio enfermero(a)-paciente óptima con la que poder dar una respuesta de calidad a la demanda de los pacientes del sistema sanitario94. En 2006 Subirana y Solá realizaron una revisión sobre los instrumentos de medición de intensidad de los cuidados, refiriendo que para garantizar la medida de la totalidad de la enfermería debe asegurar que el instrumento contenga todos los elementos del proceso enfermero. Clasifican las herramientas de medida en directas y medidas indirectas95: Marco Teórico María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 53 Sin embargo las principales limitaciones de estas, tienen que ver con las debilidades en la validación y la falta de afinidad con un modelo conceptual cooguia del proceso enfermero, quedando a merced de los modelos de práctica profesional96. El Dr. Barrientos en el año 2015, realiza una nueva revisión del estado actual de los instrumentos que cuantifican el trabajo enfermero teniendo en cuenta las validaciones transculturales97. En una primera línea temática identificó instrumentos que utilizan las competencias profesionales para medirla relación del personal de enfermería con las personas-pacientes (conocimiento, habilidades, actitudes, etc.) y por otro, con la organización. En una segunda línea agrupó los instrumentos que median la calidad y seguridad clínica, y en la tercera línea, los diferentes instrumentos que cuantificaban la carga de trabajo del personal enfermera a través de los cuidados que requerían los pacientes. Ante la escasez de una respuesta metodológica definitiva que permita la medición de las necesidades de cuidados de pacientes hospitalizados, el grupo de investigación formado por José Miguel Morales de la Universidad de Málaga y Ana Mª Porcel de la Universidad de Sevilla, han desarrollado una herramienta para dar respuesta a esta necesidad, Inventario del Nivel de Cuidados mediante Indicadores de Clasificación de Resultados de Enfermería (INICIARE)100. Es una escala de 60 items que identifica las necesidades de cuidados de pacientes hospitalizados en las área fisiológica, instrumental y cognitiva-perceptual. Entre las características más importantes del INICIARE destaca su carácter puramente enfermero, ya que se fundamenta en el modelo conceptual de Virginia Henderson y, por otro lado, se han utilizado los enunciados de la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) para la formulación de sus ítems, hecho que además aporta estandarización y proyección internacional a la herramienta. RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 54 II.4 FACTORES RELACIONADOS CON LOS CUIDADOS QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS EN SALUD Los resultados en salud son las coordenadas para alcanzar la calidad, ya que indican el efecto que se puede atribuir a la presencia o ausencia de una intervención sobre un estado de salud previo98. En los últimos años los estudios de enfermería basados en resultados han sido los más utilizados para hablar de calidad y seguridad del paciente99. Las relaciones entre la provisión de enfermeras, las características organizacionales y los resultados del paciente están despertando un interés creciente100. La evidencia nos dice que son varios los factores que influyen en los resultados de calidad y seguridad relacionados con los cuidados enfermera 101, 102, 103.  Organizaciones más jerárquicas suelen tener estándares de práctica más bajos, mientras que si se disminuye el ratio de enfermo por enfermera se encuentran organizaciones más descentralizadas e incrementa la percepción de trabajo interdisciplinar.  La presión asistencial elevada influye también en la propia salud de las enfermeras favoreciendo la aparición de síntomas propios de estrés profesional y una baja satisfacción laboral.  Mayor número de enfermeras graduadas se relaciona con la disminución de los efectos adversos estudiados  Hospitales con mayores ratio paciente-enfermera tienden a tener índice más alto de resultados negativos de salud o adversos en enfermos ingresados (neumonías, shock, paro cardiaco, infecciones urinarias, fracasos en la resucitación, etc) Marco Teórico María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 55 II.4.1 Características del Entorno Laboral La mejor iniciativa basada en la evidencia para mejorar el entorno de la práctica de enfermería, posicionando a las instituciones de salud como organizaciones excelentes son los denominados “Hospitales Magnéticos”. La investigación en organizaciones magnéticas ha demostrado baja tasa de morbi-mortalidad, bajo índice de estancia hospitalaria, aumento de la satisfacción de pacientes, aumento de la satisfacción del personal de enfermería, menor incidencia de accidentes de trabajo y gran atracción de enfermeras104. Las características de los “Hospitales Magnéticos” son el resultado del estudio que realizó la Academia Americana de Enfermería (ANA) en los años ochenta. Ante el grave fenómeno de escasez de enfermeras ciertos hospitales aumentaban la retención y satisfacción de estos profesionales de enfermería y obtenían mejores resultados en los pacientes. Estas características se consideran “atributos o resultados que ejemplifican la excelencia en enfermería” 105, 106. Varios investigadores estudiaron estas características en profundidad y ponderaron cada una de las fuerzas, siendo la fuerza 1, la más importante y la fuerza 14 la menos importante de ellas107. Estas 14 fuerzas del magnetismo han quedado estructuradas en 5, simplificando el modelo conceptual: liderazgo transformacional, empoderamiento estructural, excelencia en el cuidado, innovación y mejora continua y resultados empíricos en los pacientes108. RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 56 Figura 2: Fuerzas magnéticas. Fuente: Hernández y Zárate, 2011. También pueden considerarse como hospitales excelentes, por poseer una estructura de gestión plana (horizontal) con muy poco personal supervisor/coordinador, con buenos canales de comunicación y resolución de conflictos entre disciplinas, enfermeras con alta autonomía y control sobre su práctica profesional, y con tendencia a la alta satisfacción laboral. La relación enfermera-médico es muy positiva, existe buena comunicación entre ambos, al ser considerada la enfermera como el eje del cuidado hospitalario109 . En España y hasta las fechas actuales no hay ningún centro con esta acreditación, si en otros países como en Australia y multitud de hospitales de los EEUU, hasta un total de 383. Marco Teórico María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 57 La Asociación de Enfermeras Especialistas de Ontario (RNAO, 2006), definen un entorno saludable de práctica enfermeras como aquel en el que se favorece al máximo la salud y el bienestar de la enfermera, la calidad en los resultados para los pacientes y la organización110. El Consejo Internacional de Enfermería (CIE) define los entornos positivos de práctica profesional como “aquellos contextos que favorecen la excelencia y el trabajo para asegurar la salud, la seguridad y el bienestar de su personal, que promuevan cuidados de calidad para los pacientes y que mejoren la motivación, la productividad y los resultados” 111. Ambientes óptimos de práctica profesional en enfermería (estabilidad de plantilla enfermera y satisfacción con su puesto de trabajo) han mostrado asociación significativa con la calidad de los cuidados y los resultados más positivos con los pacientes, coincidiendo con los resultados de los hospitales magnéticos13. Los resultados de una revisión sistemática en 2012 realizada en unidades de oncohematología revelaron la importancia que tiene la relación que hay entre la escasez de enfermeros y los niveles de satisfacción en el trabajo, estrés y agotamiento de las enfermeras. Las enfermeras que habían trabajado a tiempo completo en hospitales con características magnéticas tenían calificaciones y posiciones más altas que las que manifestaron tener déficit de personal. A este factor se le atribuía, como una de las causas principales, su insatisfacción en el trabajo, el estrés, el agotamiento y el aumento de enfermeras de oncología que abandonaron la especialidad112. El informe del RN4CAST en España, en el que participaron, 59 hospitales del SNS, de los cuáles eran 5 hospitales públicos andaluces, casi 6000 enfermeras españolas, 15% pertenecían a unidades de cuidados críticos, 44% a unidades médicas y el 41% restante a unidades quirúrgicas, en los resultados relacionados con el entorno laboral indica que un 26% manifiesta que le gustaría abandonar el hospital siendo la sobrecarga uno de los motivos principales, el 55% indican estar moderadamente satisfecha con su trabajo, un 22% presentaban un nivel de burnout elevado y el 48% consideraban que el entorno laboral era desfavorable113. Viendo la transcendencia de este estudio la Comunidad de Murcia hace una réplica metodológica del proyecto (Instrumento PES-NWI) y analiza la totalidad de sus RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 64 Tabla 02. Revisión bibliografica Ratios pacientes-enfermera y resultados en salud AUTOR /PAÍS TÍTULO AÑO REVISTA DISEÑO Y MUESTRA RESULTADOS McGahan M , Kucharski G , Coyer F. (Australia) Niveles de personal de enfermería y la incidencia de mortalidad y morbilidad en la unidad de cuidados intensivos de adultos. 2012 Revista Oficial de la Confederació n de enfermeras en cuidados Críticos Australianos. Revisión Sistemática La mayoría de los estudios demostraron una tendencia entre el aumento de los niveles de personal de enfermería y la disminución de los resultados adversos de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos. Si bien las metodologías de investigación más sólidas necesitan ser probados para demostrar más confianza esta asociación y disminuir la influencia de los muchos otros factores de confusión a los resultados del paciente. Aiken LH et al. (EE.UU). Seguridad de los pacientes, satisfacción y calidad de la atención hospitalaria: encuestas transversales de enfermeras y pacientes de 12 países de Europa y Estados Unidos (RN4CAST) 2012 Revista BMJ Análisis retrospectivo que examinó la asociación de la carga de trabajo de enfermería y la educación de las enfermeras, con los resultados del paciente, después analizar el riesgo de cada paciente, de muerte, la edad, el sexo, el tipo de procedimiento quirúrgico, tipo de ingreso, y la presencia de enfermedades crónicas como la hipertensión o la diabetes, así como las características del hospital incluyendo el tamaño de la cama, el estado de la enseñanza, y la disponibilidad de la tecnología. N= 33.659 enfermeras, 42.000 pacientes y 300 hospitales y 9 países Los resultados indican que cada paciente adicional agregado a la carga de trabajo promedio de una enfermera aumenta la probabilidad de los pacientes quirúrgicos antes de 30 días de ingreso en un 7%, un 10% aumento de la proporción de enfermeros en poder de un título de grado se asocia con una disminución del 7% en el riesgo de muerte. La carga de trabajo del personal de enfermería y los niveles de educación, variaron ampliamente entre países y entre los hospitales dentro de cada país. Las relaciones medias del número de pacientes por enfermera variaron de 12, 7 en España y 10,8 en Bélgica a 6,9 en Irlanda y 5,2 en Noruega. Marco Teórico María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 65 Tabla 02. Revisión bibliografica Ratios pacientes-enfermera y resultados en salud AUTOR /PAÍS TÍTULO AÑO REVISTA DISEÑO Y MUESTRA RESULTADOS Toh SG , Ang E , Devi MK . (EE.UU). Revisión sistemática de la relación entre la escasez de enfermería y la satisfacción laboral, el estrés y los niveles de burnout entre enfermeras en entornos de oncología y hematología. 2012 Revista Internaciona l de la Atención Sanitaria basada en la Evidencia. Revisión Sistemática Los resultados revelaron una relación bidireccional positiva entre la escasez de enfermeros y enfermeras graduadas en oncología, la insatisfacción en el trabajo, el estrés y el agotamiento. En particular, las enfermeras que tenían calificaciones y posiciones más altas, que trabajaron a tiempo completo y que trabajaban en el ámbito hospitalario y los hospitales no Imán eran más propensos a atribuir la insuficiencia de personal como uno de los principales factores que contribuyen a la insatisfacción en el trabajo, el estrés y el agotamiento. Esto condujo a un aumento en el número de enfermeras de oncología que salen de la especialidad. Shekelle, P. (EE.UU) Ratios Enfermerapaciente como una Estrategia de Seguridad del Paciente. 2013 Anuario de Medicina interna Revisión Sistemática Un estudio de 232.342 pacientes quirúrgicos en Pennsylvania reveló que 4.535 (2%) murieron dentro de los 30 días del alta. El estudio con diferencias significativas en las proporciones de personal enfermera-paciente (4:1 frente a 8:1) sugiere que pueden haber sido un factor en estas muertes de pacientes McHugh MD et al. (EE.UU). Menor Mortalidad en Hospitales Magnéticos 2013 Atención Médica Modelo de Regresión Logística. N= 56 Magnéticos y 508 hospitales no Magneticos. Los hospitales magnéticos tenían significativamente mejores ambientes de trabajo y una mayor proporción de enfermeras con títulos de licenciatura y certificación de la especialidad. Los pacientes tratados en los hospitales magnéticos presentaron una probabilidad 14% más bajos de mortalidad (odds ratio 0,86; intervalo de confianza del 95%, 0,76 a 0,98; P = 0,02) y 12% más bajas probabilidades de fallo al rescate (odds ratio 0,88; 95% intervalo de confianza, 0,77 a 1,01; P = 0,07), controlado por factores de enfermería, así como el hospital y las diferencias de los pacientes. RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 66 Tabla 02. Revisión bibliografica Ratios pacientes-enfermera y resultados en salud AUTOR /PAÍS TÍTULO AÑO REVISTA DISEÑO Y MUESTRA RESULTADOS Stimpfel AW, Aiken LH. (EE.UU). Asociación de la duración del turno del personal de enfermería del hospital con la seguridad y la calidad de la atención. 2013 Diario de la Calidad de los Cuidados de Enfermería. Se realizó un análisis secundario de una gran encuesta enfermera vinculada con los datos administrativos del hospital. N= 22.000 informes. Los turnos con más horas se asociaron con mayores probabilidades de prestar una atención de peor calidad y menor seguridad Yakusheva O, Lindrooth R, Weiss M. (EE.UU). Enfermera valor añadido y resultados de los pacientes en cuidados intensivos 2014 Investigació n en Servicios de Salud Análisis longitudinal observacional retrospectivo utilizando un modelo de valor agregado-ajuste de covarianza. N= 1.203 profesionales de enfermería, 7.318 pacientes adultos médico-quirúrgicos 1 hospital universitario magnético con 854 camas urbano. Los efectos de enfermería fueron significativos y explicaban el 7,9% del cambio clínico del paciente durante la hospitalización, se asoció positivamente con tener un título de licenciatura o superior (0,55, p= 0,04) y el nivel de conocimientos (0,66, p = .03). La enfermera titulada contribuyó a los resultados del paciente en menor duración de la estancia y costos más bajos. Ma C, Park SH. (EE.UU) Hospitales Magnéticos, Entorno Laboral y Úlceras por Presión 2015 Revista de Becarios de Enfermería Estudio observacional transversal que utilizó datos de la Base de Datos Nacional de enfermería de Indicadores de calidad. N= Respuestas de 33.845 enfermeras registradas (RN) para medir los entornos de trabajo, 1.381 unidades en 373 hospitales en los Estados Unidos. Las unidades hospitalarias Imán presentaron una probabilidad 21% menor de tener Úlceras por Presión (UPP) que las unidades de hospitales no imán IC (0,64, 0,98). Al mejorar la satisfacción sobre el entorno laboral (PSE-NWI), las unidades presentaron una probabilidad 29% menor de tener un UPP IC(0,55-0,91). Al incluir las unidades de los hospitales magnéticos como los no magnéticos el tipo de hospital ya no tenía un efecto significativo sobre las UPP (OR= 0,82; IC (0,66, 1,02)), mientras que el entorno laboral de la unidad era significativo (OR = 0,73; IC (0,56 , 0,93)). Marco Teórico María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 67 II.5. SITUACIÓN ACTUAL DE LA RATIO ENFERMERA-PACIENTE. Algunos países han sido capaces de legislar un coeficiente mínimo enfermeropaciente para así garantizar la calidad y seguridad en los cuidados en el área de hospitalización. En 1999 la Federación Australiana de Enfermería (ANF) y la asociación de hospitales australiana firmaron un acuerdo en el que se ordenaba la dotación mínima de personal enfermera graduada por paciente en salas médicas y quirúrgicas agudas126 127. Para el cálculo de la ratio se tuvo en cuenta el número de profesionales enfermeros disponibles, el número de pacientes que necesitaban cuidados, el servicio en el que se encontraban y el turno de trabajo (mañana, tarde y noche). En la siguiente tabla se expresa la ratio mínima enfermera-paciente establecida para medicina general (tabla 3) Tabla 3: Ratio Legislada en Victoria. TURNOS NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 (E-P) Turno de mañana 1:04 1:04 1:05 Turno de tarde 1:04 1:05 1:06 Turno de noche 1:08 1:08 1:10 Fuente: Australian Nurses & Midwifery federation Cada nivel representa un tipo de hospital, el nivel 1 los grandes hospitales públicos, el nivel 2 a los hospitales metropolitanos y nivel 3 los hospitales regionales. A pesar de que esta legislación ha tenido éxito en la atracción de nuevas enfermeras en el sector público, no hay evidencia empírica publicada para apoyar estos ratios. Además, no guarda relación con el nivel de dependencia, la influencia de la combinación de capacidades de los profesionales y los resultados de los pacientes. Es por ello, que se recomiende seguir investigando la relación de los modelos de dotación, la formación y los resultados de calidad128. RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 68 En 2004 entró en vigor la “Ley sobre la Ratio de Plantilla Óptima” , que aprobaba la ratio mínima enfermera paciente en el estado de California. Según la Asociación de Enfermeras de California (CNA) y el Comité Organizacional Nacional de Enfermeras (NNOC), las propuestas aprobadas de ratios o coeficientes mínimos recomendados por cada profesional enfermera graduada en los distintos servicios de hospitalización californianos fueron los siguientes129, 130 (Tabla 4): Tabla 4: Ratio Legislada en California. Área de Hospitalización Enfermera Graduada y número de pacientes Cuidados Intensivos / Crítico 1:02 Neonatal de cuidados intensivos 1:02 Sala de operaciones 1:01 La recuperación post - anestesia 1:02 Antes del parto 1:04 Pediatría 1:04 Sala de Urgencias 1:04 Pacientes en UCI de urgencias 1:02 Pacientes de traumatología en urgencias 1:01 Médico / quirúrgico 1:05 Oncología 1:05 Psiquiatría 1:06 Fuente: California Nurses Association. La ley requiere que las enfermeras adicionales serán asignadas sobre la base de un sistema de clasificación de pacientes documentado que mida las necesidades del paciente y la atención de enfermería, incluida la gravedad de la enfermedad y la complejidad de las necesidades clínicas. La ley también restringe la asignación de personal no autorizado y personal de enfermería en áreas clínicas del hospital donde aún no han demostrado competencia, formación y orientación. Los resultados que se han obtenido desde su implantación en 1999 indican una mejora en materia de seguridad clínica131. Marco Teórico María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 69 En España la red asistencial del Sistema Nacional de Salud cuenta con un total de 112.346 médicos y 164.385 enfermeras. La atención primaria cuenta con 34.900 médicos y 29.642 enfermeras y los hospitales con 77.446 médicos y 134.743 enfermeras. La densidad de profesionales de enfermería se sitúa en valores cercanos al 0,6 en atención primaria y en 2,9 profesionales por cada 1.000 habitantes en atención hospitalaria y para los médicos se mantiene en cifras de 0,8 médicos en atención primaria y de 1,7 médicos en atención especializada132. Según la OCDE el número de enfermeras por cada médico, sobre todo en los países como Finlandia, Irlanda, Japón o Dinamarca es aproximadamente 4,5 enfermeros por médico, España la razón enfermeramédico es de 1,5, solo empeorada en la Unión Europea por el 1,1 que registró Bulgaria en 2014133. Figura 3 Ratio Profesional Enfermería – Profesional Medicina. Fuente. Estadistica OCDE Respecto al número general de enfermeras, la situación española es de 5,2 profesionales siendo la media europea de 8,4 por cada 1.000 habitantes en 2014, España se queda en quinta posición por la cola. En el extremo opuesto están países como Dinamarca, con 16,5 enfermeras por cada 1.000 habitantes, Finlandia, con 14,1 o Alemania, con 13,1. Fuera de la Unión RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 70 Europea también destacan los datos de Suiza, con 17,6 enfermeras por cada 1.000 habitantes y Noruega, con 16,9 134. Figura 4 Tasa de enfermería por cada 1000 Habs. Fuente. Estadistica OCDE La Oficina Europea de Estadística (Eurostat) alerta de que los recortes en personal realizados en los años de crisis han perjudicado mucho a los profesionales de enfermería de nuestro país, cifras que la sitúan en los últimos puestos entre los países de nuestro entorno, solo por delante de naciones como Rumania, Eslovenia o Croacia, por ejemplo. Por comunidades autónomas el número de enfermeras puede variar. Existen grandes disparidades territoriales y sectoriales que hacen que haya enfermeras suficientes, escasas y excesivas, según el lugar al que nos refiramos. El evolutivo de los efectivos enfermeras por 1000 habitantes en España, según las fuentes oficiales del Ministerio de Sanidad, ha pasado del 2,76 en 2005 a 3,14 en 2014 produciéndose un incremento de 0,38 efectivos por 1000 habitantes en los últimos 10 años. Marco Teórico María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 71 Tabla 5. Personal de enfermería en atención especializada por 1000 hab. Fuente. Ministerio de Sanidad. En 2012 el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad hace su primer informe sobre las necesidades de los profesionales de enfermería para el periodo 2010-2025 profesionales (fijos, interinos, eventuales, etc). Como resultados, el 96,2% de las enfermeras son de cuidados generales, de las cuales el 71,3% desempeñan su trabajo en el ámbito hospitalario. El 3,45% son enfermeras especialistas en obstetricia, el 0,25% son especialistas en salud mental y el 0,09% especialistas en el trabajo. La tasa de enfermeras en estado español es de 336,6 por 10.000 habitantes, incluyendo generales y especialistas. El 36% de las generales tenían más de 49 años y el 85% del total eran mujeres. La variabilidad de la distribución de los profesionales de cuidados generales entre los distintos servicios autonómicos salud era baja. Respecto a los datos de Andalucía, el 73% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Andalucía (AN) 2,52 2,57 2,6 2,61 2,63 2,91 2,75 2,63 2,61 2,67 Aragón (AR) 3,32 3,61 3,7 3,85 3,99 3,86 4,1 4,03 3,91 4,3 Asturias, Principado de (AS) 2,99 3,08 3,13 3,35 3,44 3,41 3,55 3,47 3,44 3,61 Balears, Illes (IB) 3,33 3,43 3,73 3,72 3,49 3,56 3,48 3,44 3,45 3,6 Canarias (CN) 2,77 2,73 2,92 2,93 2,96 3,08 3,01 2,89 3 3,07 Cantabria (CB) 3,15 3,14 3,28 3,36 3,3 3,26 3,28 3,21 3,16 3,23 Castilla y León (CL) 2,8 2,92 3,01 3,05 3,2 3,23 3,18 3,21 3,07 3,14 Castilla - La Mancha (CM) 2,53 2,65 2,87 2,84 2,86 3,14 3,02 2,86 2,85 2,79 Cataluña (CT) 2,83 2,9 2,98 3,06 3,16 3,25 3,15 3,17 3,07 3,16 Comunitat Valenciana (VC) 2,49 2,53 2,57 2,57 2,64 2,66 2,65 2,64 2,64 2,73 Extremadura (EX) 2,59 2,63 2,66 2,86 2,78 2,7 2,82 2,79 2,76 2,92 Galicia (GA) 2,78 2,91 3,09 3,2 3,24 3,2 3,16 3,19 3,1 3,16 Madrid, Comunidad de (MD) 3 3,08 3,15 3,35 3,39 3,36 3,45 3,32 3,24 3,32 Murcia, Región de (MC) 2,53 2,68 2,86 2,94 2,97 2,96 3 2,89 2,87 2,93 Navarra, C. Foral de (NC) 4,1 4,25 4,35 4,34 4,66 4,93 4,47 4,32 4,24 4,22 País Vasco (PV) 2,51 2,57 2,62 2,66 2,94 3,87 3,84 3,82 4,1 4,42 La Rioja (RI) 3,01 3 3,12 3,44 3,03 2,98 3,08 2,99 3 3,14 Ceuta (CE) 2,84 3,61 2,91 2,9 3,1 2,82 2,74 2,72 2,51 2,53 Melilla (ML) 2,76 3,06 3,07 2,64 2,6 2,67 2,61 3,06 2,34 2,33 España (ES) 2,76 2,84 2,93 3 3,06 3,18 3,14 3,08 3,04 3,14 CC.AA. Años RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 72 (16.410) son enfermeras de cuidados generales en el ámbito hospitalario, el 2,81% son matronas, el 0% son especialistas en salud mental y el 0% especialistas en el trabajo. Sobre el total de enfermeras el 76,34% son mujeres y el 39,31% tienen más de 39 años. El número de efectivos de cuidados generales en atención hospitalaria por 100.000 habitantes es de 196135. En 2014 el Colegio General de Enfermería (CGE) en un estudio sobre la ratio de enfermeros por 100.000 habitantes, concluye, que para alcanzar la media de la Unión Europea (UE) harían falta en España más de 141.783 enfermeros, casi el 60% más de profesionales que hay en la actualidad 136. Cuando estos datos los llevamos a las Comunidades Autónomas (CC.AA.), sólo Navarra cumple con la media europea con una ratio de 828 enfermeros. Después le sigue País Vasco (Ratio: 709 - Necesitaría 2.216 enfermeros más para igualarse a la Unión Europea); Castilla y León (Ratio: 635 – Déficit: 4.405 enfermeros); Melilla (Ratio: 627. Déficit: 154 enfermeros.); La Rioja (Ratio: 619 – Déficit: 603 enfermeros.) y Madrid (Ratio: 611 – Déficit: 12.752 enfermeros), Andalucía, (Ratio: 379, Déficit: 36.286 enfermeros. II.5.1 Tasa de Enfermeras por Población en Andalucía. En Andalucía, según datos publicados por el SAS el número de efectivos enfermeros en atención hospitalaria pasa de 15.017 en 2006 a 17.699. Desde 2006 a 2012 inclusive, se contabiliza la plantilla presupuestada (plazas) y a partir de esta fecha se contabiliza la media de efectivos mes (inclusión de todos los efectivos, larga y corta duración)137. Marco Teórico María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 73 Tabla 6. Evolutivo número de efectivos enfermera del SAS. AÑO Enfermería Primaria % Mujeres % Hombres Enfermería Hospitalaria % Mujeres % Hombres Cargos intermedios A. P. Cargos intermedios A. H. 2006* 5.167 15.017 1 1.113 2007* 5.179 15.142 0 1.112 2008* 5.326 15.027 29 1.060 2009* 5.328 63,3 36,7 14.964 77,9 22,1 182 1.091 2010* 5.334 64 36 15.210 78 22 246 1.089 2011* 5.222 62,2 37,8 15.335 76,7 23,3 261 1.087 2012* 5.452 64 36 15.079 78 22 296 1.059 2013** 6.133 64,6 35,3 17.510 79,3 20,7 236 829 2014** 6.143 65 35 17.717 80 20 236 800 2015** 6.090 65,5 34,5 17.699 79,8 20,2 232 764 Fuente: Servicio Andaluz de Salud. *Plantilla presupuestaria ** Media anual de efectivos mes Figura 5. Evolutivo enfermeras hospitales SAS. Fuente. Servicio Andaluz de Salud. RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 80 III.Pregunta de Investigación y Objetivos Hay suficiente evidencia que demuestra que existen variables como el aumento de las ratios pacientes-enfermeras y la formación de las enfermeras en la repercusión en los resultados en salud. Una dotación adecuada de personal de enfermería motivado y capacitado, garantiza la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes. El Sistema Sanitario Público Andaluz da cobertura a más de ocho millones de ciudadanos, siendo el de mayor peso del SNS, donde además se han incorporado numerosas innovaciones organizativas, siendo el paciente el centro de atención y la excelencia en cuidados un compromiso institucional. Con esta investigación pretendemos realizar un diagnóstico situacional para facilitar el proceso de la toma de decisiones en la gestión de cuidados, por lo tanto nos planteamos la siguiente pregunta: ¿Cuál es la relación paciente-enfermera y los resultados en salud en los hospitales públicos de Andalucía? OBJETIVO GENERAL Evidenciar la relación entre ratio paciente/enfermera ajustada por perfiles asistenciales e indicadores de gestión con resultados en salud en Hospitales del Servicio Andaluz de Salud. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Conocer el perfil hospitalario en relación a los indicadores de gestión por tipo de unidad. 2. Describir la ratio paciente-enfermera por tipo de unidad. María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 81 3. Describir el perfil profesional y laboral del personal de enfermería. 4. Estudiar las características de los pacientes ajustado por nivel de dependencia, cronicidad y estado cognitivo. 5. Identificar la relación entre indicadores de morbilidad, seguridad y mortalidad con el perfil hospitalario, profesional y de pacientes. María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 83 IV.- Metodología RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 84 Metodología María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 85 IV. Metodología IV. 1 DISEÑO Para la consecución de los objetivos se optó por un diseño de investigación ecológico. La unidad de análisis fue la población geográficamente bien delimitada. La información utilizada en este diseño se encuentra agregada y se utilizan datos que han sido recopilados de manera previa y rutinaria. De acuerdo con la evidencia y solidez científico-metodológica que aporta en el conocimiento una asociación causal, este tipo de estudio da origen a hipótesis que podrán ponerse a prueba con otros diseños ya que es un primer paso en la investigación que nos ocupa. En nuestro caso, permite describir las características más importantes del problema del estudio, identificar diferencias y áreas de mejora. IV. 2. POBLACIÓN Y MUESTRA IV.2.1. Contexto, entorno, emplazamiento La población de estudio estuvo compuesta por 26 hospitales del Servicio Andaluz de Salud (SAS) 142. La muestra coincide con la población natural del estudio. Existen cuatro niveles de clasificación de hospitales, según la Cartera de Servicios de Unidades Funcionales de Servicios de Asistencia Especializada: 1. Hospitales Regionales: Los de mayor rango y de referencia para toda la población de la comunidad autónoma. Ofertan todas las especialidades sanitarias. 2. Hospitales de Especialidades: Dan servicio a la provincia en la que están situados. Ofertan más especialidades que los hospitales comarcales pero menos que los regionales. 3. Hospitales Comarcales: Centros de referencia para núcleos poblacionales cercanos y prestan especialidades básicas. RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 86 4. Hospitales de Alta Resolución (H.A.R.): Pequeños centros ubicados en zonas geográficas alejadas de grandes núcleos urbanos o en áreas con gran crecimiento poblacional. Por provincia, nivel y situación, los hospitales quedarían representados en el siguiente mapa de Andalucía: Figura 6: Hospitales del Sistema Sanitario Público Andaluz. Fuente: Consejería de salud 2009 Criterios de inclusión Unidades médicas, quirúrgicas y de cuidados críticos de adultos de Hospitales del Servicio Andaluz de Salud Metodología María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 87 Criterios de exclusión 1. Agencias Públicas Empresariales Sanitarias, aunque están adscritas funcionalmente al Servicio Andaluz de Salud y dependen orgánicamente de la Consejería de Salud, por presentar un modelo de gestión diferente143,144. 2. Unidades de Hospitalización con cartera de Servicios de Unidades diagnósticas, generales y funcionales multidependientes. 3. Unidades con valores extremos de camas, Dermatología, Medicina Física y Rehabilitación, Medicina Nuclear, Endocrino y Nutrición y Oncología radioterápica. En total participaron 8 Hospitales Regionales, 6 Hospitales de Especialidades y 12 Hospitales Comarcales, representatividad del 100%. Las especialidades que han participado han sido 34, distribuidas en 13 unidades médicas, 17 especialidades quirúrgicas y 4 unidades de cuidados críticos. Regionales  A.H. Virgen del Rocío (Sevilla)  A.H. Reina Sofía (Córdoba)  Complejo Hospitalario de Granada (Granada)  Complejo Hospitalario de Jaén (Jaén)  A.H. Regional de Málaga (Málaga)  A.H. Virgen Macarena (Sevilla)  A.H. Torrecárdenas (Almería)  A.H. Puerta del Mar (Cádiz) RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 88 Especialidades  A.H. Jerez de la Frontera (Cádiz)  A.H Puerto Real (Cádiz)  Complejo Hospitalario de Huelva (Huelva)  A.H. Virgen de la Victoria (Málaga)  A.H. Virgen de Valme (Sevilla)  A.G.S. Campo de Gibraltar (Cádiz) Comarcales  A.H. Infanta Margarita (Córdoba)  Hospital San Agustín (Jaén)  Hospital San Juan de la Cruz (Jaén)  A.G.S. Norte de Almería (Almería)  A.G.S. Norte de Córdoba (Córdoba)  A.H. Baza  A.G.S. Sur de Granada  A.G.S. Norte de Huelva (Huelva)  A.G.S. Norte de Málaga (Málaga)  A.G.S. Serranía de Málaga (Málaga)  A.G.S. Este de Málaga-Axarquía (Málaga)  A.G.S. de Osuna (Sevilla) En 2017 hay una nueva configuración del Complejo Hospitalario de Granada constituyéndose en dos hospitales diferenciados, Hospital Virgen de las Nieves y Hospital del Campus. Igual sucede para el Complejo Hospitalario de Huelva, siendo la nueva configuración el Hospital Juan Ramón Jiménez y el Hospital Infanta Elena. Metodología María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 89 IV.3. FASES DE LA INVESTIGACIÓN En primer lugar se elaboró un cuestionario para la elaboración de un cuadro de mandos que permitiera identificar la situación de los profesionales dentro de cada centro de trabajo y edificio según el mapa sanitario. Para ello se diseñó un cuestionario configurado en 8 áreas estructurales, con tres apartados por área (estructura física, puestos estructurales de lunes a domingo y por turno de trabajo en las 24 horas y número de efectivos). Las áreas estructurales correspondieron a: área de hospitalización, área quirúrgica, Área de Urgencias, Hospitales de día Quirúrgico, Oncológico, Médico, Salud Mental y Diálisis, Área de Apoyo al Diagnóstico, Área Consultas Externas y Área Obstetricia. Para el área de hospitalización se tuvo en cuenta todas las especialidades médicas, quirúrgicas y de cuidados críticos del Conjunto Mínimo de Datos al alta hospitalaria de Andalucía (CMBDA) de todos los hospitales del SAS. Para la clasificación de las especialidades se ha utilizado el Catálogo de Servicios/Equipos funcionales del Servicio Andaluz de Salud145. RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 96 IV.4.3. Variables relacionadas con las características de los pacientes hospitalizados  Índice de Barthel medido en atención primaria. Cuestionario que consta de 10 ítems con un rango entre 0 y 100 puntos en intervalos de 5 puntos. A menor puntuación mayor dependencia. Los puntos de corte son 0-20 puntos dependencia total, 25-60 dependencia severa, 65 a 90 dependencia moderada, 95 dependencia escasa y 100 independencia.  Test de Pfeiffer. Cuestionario que detecta la existencia y grado de deterioro cognitivo. Consta de 11 preguntas. Puntúan los errores, 1 punto por error. Una puntuación igual o superior a tres indica deterioro cognitivo. Puntuación máxima: 0-2 errores es compatible con la normalidad, 3-4 errores es leve deterioro cognitivo, 5-7 errores moderado deterioro cognitivo, 8-10 errores, importante deterioro cognitivo  Enfermedades crónicas. Número de ingresos con o sin enfermedades crónicas. Pueden ir desde cero a ocho enfermedades crónicas. Tabla 10.- Sociodemográficas y caracterización de los pacientes Variable Tipo Valores Edad de pacientes Cuantitativa continua Sexo de los pacientes Cualitativa Dicotómica 1, Hombre 2, Mujer Pacientes hospitalizados con Enfermedades Crónicas Cuantitativa continua 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 enfermedades crónicas Pacientes hospitalizados con Test de Pfeiffer Cualitativas ordinal Compatible con Normalidad, Leve, Moderado, Severo Pacientes hospitalizados con Índice de Barthel Cualitativas ordinal Independiente, Escaso, Moderado, Severa, Totalmente Dependendiente Metodología María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 97 IV.4.4. Variables relacionadas con indicadores de calidad en pacientes hospitalizados. Estas variables tienen que ver con indicadores de resultados relacionados con la morbilidad, la seguridad y la mortalidad. Para la selección de estos indicadores se ha tenido en cuenta la participación de los profesionales de enfermería en el seguimiento, control y vigilancia para mejorar los resultados en salud. También se tuvo en cuenta la fuerza de evidencia científica y su asociación a la asistencia sanitaria. A su vez estas variables pueden clasificarse en: 1. Indicadores de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS). 2. Indicadores de Seguridad. 3. Indicadores de Calidad en Pacientes Ingresados (IQI). Tabla 11. INDICADORES DE CALIDAD EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Variable Tipo Valores INDICADORES DE INFECCIONES RELACIONADAS CON ASISTENCIA SANITARIA (IRAS) Infección Nosocomial adquirida en el propio centro Cuantitativas Continuas Hospital Infección Nosocomial adquirida en el hospital Bacteriemia relacionada con catéter UCI adultos Neumonía asociada a VM UCI adultos Infecciones del tracto urnario asociada a Sond Vesical en CC adultos Infección de sitio quirúrgica en artroplastia de cadera Infección en sitio quirúrgico artroplastias de rodilla Adherencia a indicaciones de higiene de manos Cumplimiento de verificación bacteriemia Zero Indicadores sobre la Seguridad de los Pacientes RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 98 Estos indicadores se basan en los casos de complicaciones potencialmente evitables y en las situaciones iatrogénicas producidas como consecuencia de la asistencia.  Úlcera de decúbito  Desorden fisiológico y metabólico postoperatorio  Fallo respiratorio postoperatorio  Sepsis postoperatoria  Dehiscencia de herida postoperatoria  Reingresos Hospitalarios por cualquier causa, EPOC e Insuficiencia Cardiaca como diagnóstico principal Indicadores de Mortalidad en Pacientes hospitalizados. Los indicadores seleccionados para el grupo de mortalidad fueron:  Tasa de Mortalidad por IAM observada  Tasa de Mortalidad por ICC observada  Tasa de Mortalidad por AVC agudo observado  Tasa de Mortalidad por FX cadera observada  Tasa de Mortalidad por neumonía observada Metodología María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 99 IV.5 ASPECTOS ÉTICOS Y PERMISOS INSTITUCIONALES  En este estudio se han tenido en cuenta los principios bioéticos asumibles a toda investigación biomédica. No obstante, al tratarse de un estudio ecológico con datos agregados no hay ningún riesgo en relación a la confidencialidad y privacidad de los datos de pacientes, así como ningún riesgo o exposición. Los datos de resultados en salud fueron extraídos de las publicaciones corporativas de los sistemas de información de la Consejería de Salud y del Servicio Andaluz de Salud147.  Los datos que no pudieron ser extraídos de las publicaciones, como la distribución de puestos por centro hospitalario, fueron solicitados a los Sistemas de Información a través de una solicitud dirigida a la Subdirección de Asistencia Sanitaria (Anexo 1). En dicha solicitud se especificaba el uso y tratamiento que se le iban a dar a los datos así como la finalidad para la que iban a ser utilizados. Variable Valores Unidades Médico-Quirúrgicas, Cuidados Críticos Cuidados Críticos Unidades Quirúrgicas Unidades Médico-Quirúrgicas Unidades Quirúrgicas Unidades Médico-Quirúrgicas, Cuidados Críticos Cuantitativas Continuas Úlcera de decúbito Unidades Quirúrgicas Desorden fisiológico y metabólico postoperatorio Fallo respiratorio postoperatorio Sepsis postoperatoria Dehiscencia de herida postoperatoria Reingresos Hospitalarios por cualquier causa, EPOC e Insuficiencia Cardiaca como diagnóstico principal Tabla 12. INDICADORES DE SEGURIDAD Y MORTALIDAD EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Tipo Tasa de Mortalidad por IAM observada Unidades Médico-Quirúrgicas, Cuidados Críticos Tasa de Mortalidad por ICC observada Tasa de Mortalidad por AVC agudo observado Tasa de Mortalidad por FX cadera observada Tasa de Mortalidad por neumonía observada RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 100 IV.6 ANÁLISIS DE LOS DATOS Las variables del estudio han sido en su mayoría cuantitativas, por lo que para el análisis univariante se han utilizado medidas de tendencia central como la media y medidas de dispersión como la desviación estándar o típica. Para el análisis bivariante, en primer lugar se realizaron pruebas de normalidad para las variables cuantitativas a través del test de Kolmogorov-Smirnov (K-S) con la corrección de Lillefords. Para comparar variables cuantitativas con cualitativas se utilizaron como pruebas paramétricas la t de Student para dicotómicas y ANOVA con prueba de robustez de Brown-Forsythe para policotómicas como pruebas paramétricas. En caso de distribuciones no normales, se utilizaron como pruebas no paramétrica la U de Mann-Whitney en dicotómicas, y el test de Kruskal-Wallis en policotómicas. Para el análisis de dos variables cuantitativas se realizaron los test de r de Pearson como prueba paramétrica y la rho de Spearman como prueba no paramétrica. El nivel de confianza se estableció en el 95% por lo que la significación estadística correspondió en todo el estudio en p=.005. Ante los datos obtenidos se decidió realizar en algunas ocasiones análisis de regresión lineal multivariante para obtener modelos predictivo. Se tuvieron en cuenta los supuestos de la regresión lineal (normalidad, independencia, homocedasticidad, linealidad y colinealidad )(Yoo et al., 2014). La normalidad se comprobó con la prueba de K-S para los residuos del modelo, la independencia del modelo se obtuvo a través del valor de Durbin Watson, para la homocedasticidad se realizó el gráfico de los residuos (Y) con las variables predictoras del modelo (X). La linealidad se realizó con pruebas de correlación y, por último la colinealidad se obtuvo a través del factor de inflación de la varianza (VIF). María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 101 V.- Resultados RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 102 Resultados María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 103 V. Resultados V.1. PERFIL DE LOS HOSPITALES DEL SERVICIO ANDALUZ V.1.1. Perfil de los hospitales: Población, distribución y dotación. La población natural del estudio han sido los 26 hospitales del Servicio Andaluz de Salud (SAS). En la categoría de regionales han participado 8 (30,8%), en especialidades 6 (23,1%) y en comarcales 12 (46,2%). En relación a su distribución por provincias, Málaga es la que mayor número de hospitales del SAS tiene (19,2%) y las que menos son Almería y Huelva (7,7%). La población de referencia para estos 26 hospitales es de 6.555.481 personas que corresponde al 78% de la población andaluza. La distribución por sexo es muy similar, siendo el porcentaje de mujeres el 51% y resto de hombres. A los hospitales regionales corresponde el 50,8% de esta población, a los de especialidades el 29% y a los comarcales el 20,2%. En la tabla 13 se muestran los datos detallados. RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 104 Tabla 13. Población de referencia Hospitales SAS. Tipo de Hospital Hombres % Hombres Mujer % Mujeres Total % sobre el total de su grupo % sobre el total Andalucía R1 294.750 48,00% 319.763 52,00% 614.528 18% 9,40% R2 235.928 48,50% 249.350 51,30% 485.985 15% 7,40% R3 98.358 47,30% 109.719 52,70% 208.079 6% 3,20% R4 309.328 48,30% 331.404 51,70% 640.814 19% 9,80% R5 226.887 48,70% 238.182 51,10% 465.939 14% 7,10% R6 210.531 48,80% 220.636 51,20% 431.182 13% 6,60% R7 123.536 49,40% 126.366 50,60% 249.904 8% 3,80% R8 114.612 48,80% 120.267 51,20% 234.904 7% 3,60% 1.613.930 48,40% 1.715.687 51,50% 3.331.335 100% 50,80% E1 171.380 48,90% 178.667 51,00% 350.120 18% 5,30% E2 126.512 49,00% 131.572 51,00% 258.090 14% 3,90% E3 116.340 47,90% 126.600 52,10% 242.950 13% 3,70% E4 99.228 49,50% 101.116 50,50% 200.346 11% 3,10% E5 194.232 48,70% 204.702 51,30% 399.076 21% 6,10% E6 217.074 48,20% 232.862 51,70% 449.976 24% 6,90% 924.766 48,70% 975.519 51,30% 1.900.558 100% 29,00% C1 57.680 49,80% 58.253 50,20% 115.938 9% 2% C2 34.287 49,90% 34.460 50,10% 68.773 5% 1,00% C3 65.367 49,40% 66.846 50,60% 132.214 10% 2,00% C4 77.044 50,50% 75.435 49,50% 152.482 12% 2,30% C5 27.962 49,90% 28.087 50,10% 56.050 4% 0,90% C6 53.428 50,20% 53.012 49,80% 106.447 8% 1,60% C7 41.157 48,70% 43.300 51,30% 84.458 6% 1,30% C8 69.391 49,60% 70.361 50,30% 139.796 11% 2,10% C9 34.035 49,40% 34.796 50,60% 68.833 5% 1,10% C10 64.112 49,60% 65.040 50,30% 129.179 10% 2,00% C11 67.442 49,60% 68.512 50,40% 135.965 10% 2,10% C12 71.389 53,50% 62.061 46,50% 133.453 10% 2,00% 663.294 50,10% 660.163 49,90% 1.323.588 100% 20,20% R=Regionales, E= Especialidades C=Comarcales Resultados María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 105 Tabla 14. Camas y puestos de enfermería en Hospitales SAS Tipo Hosp Nº de camas % sobre el total de CAMAS Nº de Controles de Enfermería % Controles E sobre el total de Camas TOTAL PUESTOS ENF. MAÑANA Peso del turno de mañana TOTAL PUESTOS ENF. TARDE Peso del turno de Tarde TOTAL PUESTOS ENF. NOCHE Peso del turno de Noche R1 1220 17,10% 73 5,90% 204 40,30% 158 31,30% 144 28,40% R2 762 10,70% 37 4,90% 104 39,20% 83 31,20% 78 29,50% R3 579 8,10% 26 4,50% 89 43,40% 64 31,40% 52 25,20% R4 1241 17,40% 71 5,70% 169 44,50% 116 30,50% 95 24,90% R5 1013 14,20% 64 6,30% 144 40,10% 118 32,90% 97 27,00% R6 835 11,70% 49 5,90% 97 37,00% 87 33,20% 78 29,80% R7 775 10,90% 37 4,70% 127 50,40% 65 25,80% 60 23,80% R8 692 9,70% 31 4,50% 85 42,00% 62 30,70% 55 27,30% 7117 58,60% 387 5,40% 1019 41,90% 753 31,00% 658 27,10% E1 538 17,90% 24 4,50% 59 39,90% 47 31,70% 42 28,40% E2 397 13,20% 16 4,10% 52 39,30% 46 34,80% 34 25,90% E3 453 15,00% 20 4,30% 56 40,00% 45 32,10% 39 27,90% E4 296 9,80% 10 3,50% 36 43,40% 27 32,50% 20 24,10% E5 573 19,00% 21 3,60% 58 41,40% 42 29,70% 41 28,90% E6 755 25,10% 28 3,70% 95 43,10% 65 29,40% 60 27,40% 3012 24,80% 119 4,00% 356 41,20% 271 31,40% 236 27,40% C1 221 10,90% 9 4,10% 23 41,10% 18 32,10% 15 26,80% C2 111 5,50% 6 5,30% 14 44,30% 10 31,00% 8 24,60% C3 177 8,70% 8 4,50% 18 44,70% 13 31,80% 10 23,60% C4 229 11,30% 9 3,90% 40 43,00% 28 30,10% 25 26,90% C5 142 7,00% 8 5,60% 18 39,50% 16 35,20% 12 25,30% C6 143 7,10% 7 4,70% 15 43,00% 10 28,50% 10 28,50% C7 129 6,40% 6 4,70% 14 36,80% 12 31,60% 12 31,60% C8 187 9,20% 6 3,00% 17 41,20% 13 29,40% 13 29,40% C9 117 5,80% 6 5,10% 13 43,30% 10 33,30% 7 23,30% C10 169 8,30% 7 4,10% 25 49,00% 13 25,50% 13 25,50% C11 219 10,80% 9 4,10% 24 44,40% 15 27,80% 15 27,80% C12 181 8,90% 7 3,70% 18 39,80% 15 33,40% 12 26,90% 2025 16,70% 87 4,30% 240 42,60% 173 30,60% 151 26,80% R=Regionales, E= Especialidades C=Comarcales El número total de unidades participantes fue de 806, de las cuales el 12,9% pertenecían a Cuidados Críticos (CC), el 35,5% a Unidades Médicas (UM) y el 51,6% a Unidades Quirúrgicas (UQ). El número medio de camas por especialidad es 25,9 (DE=26,6) para CC, siendo muy similar entre las UM con 223,08 (DE=156,2) y UQ con 218,50 (DE=177). RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 112 Por tanto, la ecuación para el modelo predictivo es: Estancia Media Intensivas = -0,958+ 1,249*Índice de Complejidad CC + 10,841 * Índice de Utilización de Estancia de los Hospitales del SAS -0,059*edad Ejemplo para la ecuación de la estancia media de un paciente con una edad de 50 años: Estancia Media más alta sería en CCC del hospital R2= -0,958 +1,249*7,27 + 10,841*0,81 -0,059*50 = 14,04 15 días Estancia Media más baja sería en CC del hospital C5= -0,958 + 1,249*1,69 + 10,841*0,55 – 0,059*50 = 5,1 días V.1.4. Indicadores de Gestión hospitales y UNIDADES MÉDICAS Al analizar los indicadores de gestión en las UM se aprecia que el número medio de camas en los hospitales regionales (401,75) es mayor que en los de especialidades (261,67) y comarcales (80), e igual sucede en los indicadores con la Estancia Media (X=9,06 en regionales) y el Índice de Complejidad (X=2,06 en regionales). El Índice de Utilización de Estancias es similar en los tres tipos de hospitales. La tabla 19 muestra los indicadores de gestión desagregados por tipos de hospitales Tabla 19 Indicadores de Gestión por tipo de Hospitales. UNIDADES MEDICAS CAMAS EM IUE IC R E C R E C R E C R E C Media 408,75 261,67 80 9,06 9,15 8,49 1,06 1,06 1,05 2,06 1,95 1,7 IC 95% (341,4;476,0) (184;339,3) (63,7;96,2) (8,6;9,5) (8,5;9,8) (7,9;9,1) (1;1,1) (1;1,1) (0,9;1,1) (1,8;2,3) (1,7;2,2) (1,6;1,8) Mediana 408,5 274 76 8,35 8,29 7,4 1,05 1,07 1,07 2,07 1,95 1,69 Desv. típ. 80,5 73,97 25,57 0,51 0,62 0,92 0,08 0,08 0,11 0,24 0,27 0,14 Mínimo 246 168 40 8,35 8,29 7,4 0,97 0,92 0,87 1,67 1,62 1,55 Máximo 506 369 131 9,64 10,15 10,24 1,17 1,16 1,24 2,3 2,37 2,06 R=Regionales, E= Especialidades ,C=Comarcales Resultados María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 113 Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el Índice de Complejidad entre hospitales regionales y comarcales (U=10;p=.003) y entre hospitales de especialidades con comarcales (U=15;p=.049). V.1.5. Indicadores de Gestión hospitales y UNIDADES QUIRÚRGICAS Al analizar los indicadres de gestión hospitalarios en las unidades quirúrgicas, los valores son mayores en hospitales regionales, seguidos de especialidades y comarcales. Las UQ en hospitales regionales tienen mayor número de camas de media (421), EM (5,77) e IC (1,76). El Índice de Utilización de estancias fue prácticamente igual entre regionales (0,99) y especialidades (1), situándose los comarcales 0,12 puntos por debajo del estándar. La tabla 20 muestra los indicadores de gestión de UQ desagregados por grupos de hospitales. Tabla 20. Indicadores de Gestión por tipo de Hospitales. UNIDADES QUIRURGICAS CAMAS EM IUE IC R E C R E C R E C R E C Media 421 223 82 5,77 5,43 4,27 0,99 1 0,88 1,76 1,49 1,37 IC 95% (283,9;558) (131,7;314) (68,7;9) (5,3;6,2) (4,7;6,2) (4 ;4,6) (0,9;1,1) (0,9;1,1) (0,8;0,9) (1,6;1,9) (1,2;1,8) (1,3;1,4) Mediana 365 206 80 5,7256 5,3945 4,2159 0,99 1,0043 0,8695 1,8 1,45 1,35 Desv. típ. 164 87 20 0,52 0,7 0,52 0,08 0,06 0,09 0,2 0,25 0,1 Mínimo 272 120 44 5,21 4,49 3,29 0,87 0,93 0,72 1,36 1,27 1,23 Máximo 684 370 118 6,79 6,39 5,34 1,15 1,08 1,12 1,97 1,96 1,6 R=Regionales, E= Especialidades, C=Comarcales No se encontraron diferencias significativas en ningún indicador de gestión entre hospitales regionales y de especialidades. Entre regionales con comarcales se halló diferencias significativas en la Estancia media (U=2;p=<001) y en el Índice de complejidad (U=6;p.001). Entre hospitales de especialidades y comarcales fue estadísticamente significativa, la estancia media (U=6;p.005). RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 114 V.2. ANÁLISIS RATIO PACIENTES-ENFERMERAS EN HOSPITALES SAS V.2.1. Ratios Pacientes-Enfermera en ANDALUCIA La ratio media pacientes-enfermera en los hospitales públicos de Andalucía es de 9,46 (DE= 1,3), siendo en las unidades médicas de 11,8(DE=1,8), en las quirúrgicas de 13,5 (DE=2,7) y en cuidados críticos de 2,7 (DE=0,7). En la tabla 21 aparecen los datos desagregados por turno y especialidad en el conjunto de hospitales de Andalucía y se puede apreciar que la ratio en el turno de mañana es menor, continúa en la tarde, y siendo en la noche la más elevada. Las figuras 14, 15 y 16 muestran la distribución de las ratios por especialidades en los diferentes turnos. Tabla 21 Ratios Pacientes-Enfermera en Andalucían MAÑANA TARDE NOCHE CRIT MED QUI CRIT MED QUI CRIT MED QUI Media 2,50 9,00 9,79 2,99 12,36 14,03 3,07 14,68 16,69 IC 95% (2,2; 2,7) (8,4, 9,6) (8,9;10,6) (2,6;3,3) (11,5;13,3) (12,7;15,3) (2,7;3,4) (13,6;15,8) (15,1;18,3) Mediana 2,50 9,07 9,98 2,71 12,06 13,46 2,94 14,84 16,43 Desv. típ. 0,53 1,40 2,11 0,82 2,20 3,17 0,80 2,76 3,83 Mínimo 1,71 6,05 4,10 2,00 8,57 6,14 2,08 10,00 7,17 Máximo 4,00 11,54 13,97 6,00 16,52 20,80 6,00 20,00 27,94 CRIT: Criticos - MED: Medicas - QUI: Quirúgicas Figura 14 Figura 15 Figura 16 Ratios E-P Mañana Ratios E-P Tarde Ratios E-P Noche Al relacionar la ratio enfermera paciente por tipo de hospital se hallaron diferencias estadísticamente significativas en las UM, entre hospitales regionales con ratio media de 10,5 (DE=1,4) y comarcales de 13,03 (DE=1,46) (t(18)=-3,8; p=.001). Resultados María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 115 V.2.2. Ratios Pacientes-Enfermera Cuidados Críticos (CC) Al analizar las ratios pacientes-enfermera en las unidades de CC por tipo de hospital y turno, los datos indican que las mayores ratios se encuentran en los hospitales comarcales en turno de tarde y noche (X=3,39). Por el contrario, la ratios más bajas se encuentra en hospitales de especialidades en turno de mañana (2,23). En cualquier caso, las ratios en turnos de mañana siempre son más bajas que en la tarde y en la noche en los tres grupos de hospitales. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas. En la siguiente tabla (tabla 22) aparecen los datos desagregados por turno y tipo de hospital. Tabla 22 Ratios Pacientes-Enfermera CUIDADOS CRITICOS MAÑANA TARDE NOCHE R E C R E C R E C Media 2,48 2,23 2,66 2,58 2,74 3,39 2,73 2,86 3,39 IC 95% (82,;2,9) (1,7;2,7) (2,3;3) (2,3;2,9) (2,34;3,14) (2,74;4,03) (2,36;3,10) (2,38;3,34) (2,74;4,03) Mediana 2,45 2,04 2,58 2,54 2,69 3,00 2,69 2,92 3,00 Desv. típ. 0,49 0,45 0,57 0,37 0,38 1,01 0,43 0,45 1,01 Mínimo 1,79 1,71 2,00 2,00 2,25 2,50 2,08 2,25 2,50 Máximo 3,17 2,86 4,00 3,17 3,33 6,00 3,45 3,33 6,00 R=Regionales, E= Especialidades , C=Comarcales RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 116 V.2.3. Ratios Pacientes-Enfermera Unidades Médicas (UM) En el área de hospitalización de agudos, los resultados del análisis de las ratios medias pacientes-enfermera son mayores que en las unidades de cuidados críticos. Las ratios siempre son menores en hospitales regionales y en turno de mañana (independientemente del tipo de hospital). En UM la ratio más baja se da en hospitales regionales en turno de mañana (X=8,04) y la mayor en hospitales comarcales en turno de noche (X=15,92). Al relacionar la ratio paciente enfermera en UM y tipo de hospital, se hallaron diferencias estadísticamente significativa entre los hospitales regionales y comarcales, en turno de mañana (t(18)=-3,8;p=.001) En la tabla 23 se detallan los datos de ratios en unidades médicas desagregado por turno y tipo de hospital. Tabla 23 Ratios Pacientes-Enfermera UNIDADES MEDICAS MAÑANA TARDE NOCHE R E C R E C R E C Media 8,04 8,66 9,82 11,17 11,92 13,38 13,23 14,12 15,92 IC 95% (7,4;8,7) (6,94;10,36) (9,06;10,56) (9,68;12,65) (9,63;14,20) (12,02;14,74) (11,18;15,29) (11,93;16,30) (14,10;17,73) Mediana 8,10 8,99 10,03 10,96 11,68 13,48 12,72 13,67 16,12 Desv. típ. 0,78 1,63 1,18 1,77 2,18 2,14 2,45 2,08 2,85 Mínimo 6,97 6,05 7,45 8,68 8,57 10,34 10,00 11,17 11,00 Máximo 9,27 10,58 11,54 13,49 15,31 16,52 16,38 16,87 20,00 R=Regionales, E= Especialidades, C=Comarcales Resultados María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 117 V.2.4. Ratios Pacientes-Enfermera Unidades Quirúrgicas (UQ) En las UQ al analizar las ratios mediaspaciente enfermera y tipo de hospital, no sucede lo mismo que en anteriores ocasiones, las ratios medias tienen valores similares en los tres grupos de hospitales. En cualquier caso, los datos vuelven a indicar que las ratios más bajas se encuentran en turno de mañana y en hospitales regionales (X=9,26). Por otra parte, la mayor ratio se encuentra en hospitales comarcales en turno de noche (X=17,56). En la tabla 24 se detallan los datos de las ratios medias por tipo de hospital y por turno de trabajo. Tabla 24 Ratios Pacientes-Enfermera ESPECIALIDADES QUIRÚRGICAS MAÑANA TARDE NOCHE R E C R E C R E C Media 9,26 10,10 9,99 13,10 14,25 14,55 15,11 17,05 17,56 IC 95% (8,3;10,2) (8,5;11,7) (8,2;11,8) (11,6;14,6) (11,2;17,3) (12;17,1) (13,7;16,6) (16;18,1) (14,2;21) Mediana 9,43 9,92 10,35 12,53 13,11 14,90 15,49 17,22 17,37 Desv. típ. 1,15 1,50 2,82 1,84 2,94 3,98 1,73 0,99 5,32 Mínimo 7,68 8,22 4,10 11,42 10,81 6,14 12,97 15,23 7,17 Máximo 10,56 12,25 13,97 16,36 18,13 20,80 17,77 18,13 27,94 R=Regionales, E= Especialidades, C=Comarcales RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 118 V.3. PERFIL DE LOS PROFESIONALES DE ENFERMÉRIA HOSPITALES SAS. V.3.1. Características sociodemográficas de los profesionales de enfermería en Hospitales. El total de profesionales de enfermería en activo de ámbito hospitalario en 2015 fue de 17.699 enfermeros y enfermeras, de los cuales, el 80% eran mujeres y el 20% hombres con una edad media de 46,7 años en todos los hospitales. En la figura 17 se muestra el número de mujeres y hombres por grupos de edad. Figura 17 Pirámide Poblacional de Profesionales de Enfermería por Edad y Sexo. Fuente. Elaboración propia a partir de los Sistema de Información Recursos Humanos SAS. La edad media de los profesionales de enfermería fue más alta en los hospitales de especialidades (=47,4), seguido de los regionales (X=47,2) estando los más jóvenes en los comarcales (X=46,2). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la edad media de los profesionales y el tipo de hospital. 2% 1% 1% 0% 1% 1% 2% 2% 3% 3% 4% 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 Profesionales de Enfermería Atención Hospitalaria ANDALUCIA HOMBRES MUJERES Resultados María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 119 V.3.2. Nivel de Acreditación de las Competencias en Profesionales de Enfermería. En relación al nivel de acreditación por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA), en 2015 había 1645 profesionales de enfermería (9,3%) en el área de hospitalización acreditados en alguno de los tres niveles (avanzado, experto y excelente). El mayor porcentaje se encuentra en el nivel avanzado (9,9%), seguido del nivel de experto (3,25%) y por último nivel excelente (0,6%). Tomando como referencia el total de profesionales acreditados, el porcentaje medio de enfermeros acreditados en nivel avanzado en todos los hospitales corresponde al 43,6% (DE=34,4), seguido del nivel de experto con un 14,6% (DE=10,08) y excelente con un 5,08% (DE=9). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas por grupo de hospital ni por edad media en ninguno de los niveles de acreditación. En la tabla 25 se muestra la media de profesionales por tipos de hospital acreditados en cada uno de los niveles. Tabla 25 . Nivel de Acreditación de Enfermería AVANZADO EXPERTO EXCELENTE. Media Desviación estándar Media Desviación estándar Media Desviación estándar Regional 62 42,05 21,13 11,62 11,38 13,66 Especialidades 48 29,42 15 7,85 5 6,51 Comarcal 29,17 26,17 10 7,92 0,92 1,16 Total 43,62 34,39 14,58 10,08 5,08 9,07 V.3.3. Nombramientos laboral de los profesionales enfermería Al analizar los tipos de nombramientos de los profesionales de enfermería adscritos a la administración pública en 2015 se observa que el mayor porcentaje se encuentra en la categoría de titulares con una media de 55,3% (DE=9) en todos los hospitales. Por el contrario, el menor porcentaje se halló en la categoría de RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 120 sustitutos con una media de 3,45% (DE=1,89). En la tabla 26 se detallan los datos por tipo de nombramiento Tabla 2 6 . Tipo de Nombramiento en Profesionales de Enfermería Modelo de Contrato Media Desv. típ. Mínimo Máximo Mediana Eventuales 14,28 4,57 7,18 23,48 13,7 Interinas Sustitutas 8 5,25 1,08 23,21 7,21 Interinas Vacantes 8,31 4,1 0,55 17,37 7,54 Provisionales 10,63 3,33 4,09 16,96 10,17 Sustitutos 3,45 1,89 0,54 8,06 3,3 Titulares 55,32 8,99 36,85 68,24 57,6 Al relacionar el tipo de nombramiento de los profesionales de enfermería por grupos de hospitales, se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los hospitales en la categoría de titulares (F(2)=4,52;p=.022), entre hospitales regionales y comarcales (t(18)=3;p=.008). Los hospitales regionales tienen una media mayor de titulares (X=61,3%; DE=6) que los comarcales (X=50,6%; DE=8,9). Si se agrupan los nombramientos por corta duración (eventuales y sustitutos) o larga duración (titulares, interinos sustitutos e interinos vacantes y provisionales) se observa que el 82,2% de los profesionales de enfermería tienen contratos de larga duración frente al 17,8% que tienen contratos de corta duración. No se encontraron diferencias significativas entre hospitales. Al realizar el análisis por provincias, se observan diferencias estadísticamente significativas entre los hospitales según la provincia a la que pertenezcan. Se encontraron diferencias significativas entre el porcentaje de profesionales contratados en larga duración en los hospitales de Córdoba y Almería (t(3)=3,8;p=.031), Córdoba y Málaga (t(6)=3,9;p=.008), y Huelva y Málaga (t(5)=3,4;p=.020). Las provincias con mayor número de contratos de larga duración son Córdoba y Huelva (78,4%) y con menos Almería (65,8%) y Málaga (66,9%) Resultados María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 121 En los contratos de corta duración, se han hallado diferencias estadísticas entre Almería y Jaén (t(3)=5;p=.016). Las provincias con mayor porcentaje de contratos de corta duración son Almería (22,6%) y Málaga (22,1%), y la que menos, Jaén (10,5%).. Algunos tipos de nombramientos también han obtenido diferencias significativas por provincias, como es el caso del porcentaje de contratos eventuales entre los hospitales de la provincia de Almería (21,2%) y Jaén (9,08)(t(3)=-5,7;p=.01) y entre Huelva(9,89%) y Almería (t(2)=-4,7;p=.04). En el porcentaje de provisionales también se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre las provincias de Sevilla (6,7%) y Jaén (15%), (t(5)=-5,5;p=.003), Sevilla y Granada (14,1%) (t(5)=-6,1;p=.002), Jaén y Huelva (8%) (t(3)=3,5;p=.04), y Granada y Huelva (t(3)=4,2;p=.024). RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 128 Figura 26 Índice de Barthel con Dependencia, Edad y tipo de hospital Respecto al estudio del estado cognitivo a través del test de Pfeiffer, el 8,5% de los pacientes hospitalizados en 2015 presentaban alguna valoración previa al ingreso. Su distribución por tipos de hospitales también fue diferente, el 46% ingresaron en hospitales regionales y presentaron igual porcentaje (27%) los hospitales de especialidades y comarcales. Por categorías del test, el 55% de la muestra presentaba un test normal indicativo de no deterioro cognitivo, el 15,1% y las otras tres categorías mostraron porcentajes similares que oscilan entre 15,1% (leve), 16% (moderado), 14,3% (severo). La figura 27 muestra el porcentaje de pacientes con deterioro cognitivo moderado a severo por grupo de hospitales. (01) <1 (03) De 5 a 9 (05) De 15 a 19 (07) De 25 a 29 (09) De 35 a 39 (11) De 45 a 49 (13) De 55 a 59 (15) De 65 a 69 (17) De 75 a 79 (19) De 85 a 89 (21) >95 Barthel de Leve a Dependencia Total Regionales Especialidades Comarcales Resultados María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 129 Figura 27. Pfeifer con Deterioro Moderado a Severo Tipo de Hospital Cuando el estudio se hace por tipo de hospital, son los hospitales comarcales los que presentaron mayor porcentaje de pacientes con algún deterioro (leve, moderado, severo) con el 47%, seguido de regionales 45% y de especialidades 43,8%. Se encontraron diferencias significativas al comparar por tipo de hospital (K=15.5; p<,001). Al relacionar la edad de los pacientes con tener deterioro cognitivo, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las unidades médicas (p=,031). La figura 28 muestra el porcentaje de pacientes con deterioro cognitivo por grupos de hospital. Figura 28. Pacientes con Pfeifer y Deterioro Cognitivo Tipo de Hospital Pfeifer con Deterioro Moderado a Severo Pfeifer Con Deterioro Cognitivo RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 130 V.4.3. Cronicidad. Los pacientes que no presentaron ninguna enfermerdad crónica y tuvieron un episodio de hospitalización en 2015, fue del 42%. La mayoría de los pacientes presentaban una o más enfermedades crónicas (X=58%), descendiendo el porcentaje a medida que aumentaban el número de enfermedades crónicas hasta ocho. El peso mayorestuvo en los que presentaron una enfermedad crónica fue del 26,4%, seguido de dos enfermedades crónicas el 14,4%, con tres el 8% y con cuatro el 3,7%. Por tipo de hospitales se observan diferencias estadísticamente significativas en pacientes que no presentaban enfermedades crónicas (F=7,04; p=,004), donde los hospitales comarcales tenían los porcentajes más altos (43,2%), seguido de los regionales (35,3%) y por último, los de especialidades (33,1%). Las diferencias fueron halladas entre hospitales regionales y comarcales (t(18)=-2,69;p=,015) y entre hospitales de especialidades y comarcales (t(16)=-3,12;p=,007). También se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de pacientes con 3 enfermedades crónicas (F=6; p=.008). Los hospitales comarcales presentaban el mayor porcentaje de pacientes con este perfil (8,3%), seguido de los de especialidades (8%) y los regionales (7,7%). Se hallaron diferencias significativas entre hospitales regionales y comarcales (t(18)=- 3,26;p=.004). En el resto de indicadores no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Resultados María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 131 V.5. INDICADORES DE CALIDAD ASISTENCIAL. V.5.1 Descriptivos. Indicadores de Infecciones Nosocomiales, de Seguridad y Mortalidad. Reingresos Hospitalarios El análisis de los reingresos hospitalarios indicó que de media hubo un 7,4% (DE=1,16) de reingresos hospitalarios por cualquier causa en los hospitales del SAS. De ellos, el 14,6% ocurren por insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), el 14,1% EPOC y el 12,7% como otras insuficiencias respiratorias. Por grupos de hospitales, los reingresos por cualquier causa fueron el 7,8% (DE=1,5) en hospitales regionales, el 7,4% (DE=0,85) en especialidades y el 7,1% en comarcales (DE=1,1), sin hallar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de reingresos por ICC por provincias (F=2,65; p.045). En concreto, las diferencias se hallaron entre los hospitales de la provincia de Cádiz (17,6%) frente a los de Málaga (10,9%) (t(7)=5,98;p=.001), y entre los de Córdoba (17,4%) y Málaga (t(6)=6,5;p=001). Figura29. % Reingresos por cualquier causa del total de episodios Tipo de Hospital RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 132 Figura 30. % Reingresos por cualquier causa de episodios con EPOC como diagnostico principal Tipo de Hospital Figura 31. % Reingresos por cualquier causa de episodios con Insuf. Card. como diagnostico principal Tipo de Hospital Resultados María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 133 INDICADORES DE INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA SANITARIA Prevalencia de Infección nosocomial adquirida en el propio centro En general, la prevalencia de infección nosocomial adquirida en el propio centro en los hospitales del SAS es de 7,3% (DE=3,7). Por grupo de hospital, la mayor prevalencia se encontró en hospitales regionales (10,5%), siendo menor en los de especialidades (6,5%) y comarcales (5,3%). Se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (K=8,14;p=.017), entre hospitales regionales y comarcales (U=11; p=.006). Por provincias, los hospitales de Córdoba (10%, DE=11,1) y Huelva (9,4%, DE=1,8) son los que presentaron una prevalencia de infección nosocomial adquirida en el propio centro mayor. En el extremo contrario se encuentran los hospitales de las provincias de Granada (4,8%, DE=3,8) y Almería (5,6%, DE=0,8). No se hallaron diferencias significativas entre las provincias. Figura 32. Prevalencia de Infección Nosocomial adquirida en el propio centro Tipo de Hospital RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 134 Prevalencia de Infección nosocomial adquirida en el hospital La prevalencia de infección nosocomial adquirida en el propio hospital en 2015 en Andalucía fue del 7,5% (DE=3,7). Por tipo de hospital, la mayor prevalencia se encontró en los hospitales regionales 10,9% (DE=3), seguido de los de especialidades 7% (DE=1,1) y en menor número en comarcales 5,3% (DE=3,3). Se hallaron diferencias estadísticamente significativas (F=9,3;p=.001) entre hospitales regionales y especialidades (t(9)=3,3;p.008) y entre regionales y comarcales (t(17)=3,8;p.001), entre especialidades y comarcales no existe diferencias estadísticas. Por provincias no se encontraron diferencias estadísticamente significativas siendo las provincias con valores más elevados Huelva 9,73 (DE=1,3) y Sevilla 9,2 (DE=3,5), frente a Granada que fue la más baja 5 (DE= 4). Figura 33 Figura 33. Prevalencia de Infección Nosocomial adquirida en el hospital Tipo de Hospital Resultados María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 135 Incidencia de Infección de sitio quirúrgico en artroplastia de cadera En 2015 la incidencia de infección de sitio quirúrgico en artroplastia de cadera en los hospitales del SAS, fue 2,3. Cuando se analiza por tipo de hospital, los hospitales regionales ha sido 1.9 (DE=1.3), en especialidades 2 (DE=0.7) y en los comarcales 2.9 (DE=2). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de hospitales. Si se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de infección de intervención de cadera por provincias dónde las que tienen mayor incidencia son Jaén (4,1%) Córdoba 3,3 % y Málaga 2,9%, frente a las provincias de Almería 0% y Granada 0,5% que son las que menos tienen. Para la artroplastia de cadera se encontraron diferencias significativas entre las provincias Granada (0,5) y Jaén (4,14) (t(3)=6,68;p=.006), Huelva (1,26) y Jaén (t(3)=-6,1;p=.009), Cádiz (1,97) y Jaén (t(3)=-4,3;p=.013) y entre Córdoba (3,3) y Granada (0,5) (t(3)=-4,3;p=.013) Incidencia de Infección de sitio quirúrgico en artroplastia de rodilla La incidencia media de infección sitio quirúrgico en artroplastia de rodilla en Andalucía fue 1,8 en 2015, siendo mayor en los hospitales regionales 2.3 (DE=2), seguido de comarcales 2.1 (DE=2) y por último en especialidades 1.25 (DE=1.4). Entre los grupos de hospitales no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de hospitales. Porcentaje de adherencia a indicaciones higiene de manos En Andalucía el porcentaje medio de adherencia a las indicaciones de higiene de manos, es de 58,5% (DE=19,5). Por tipo de hospital, ordenados de mayor a menor, están los comarcales 64,6% (DE=23,9), les sigue los regionales con 55,7% (DE=16,7) y por últimos los de especialidades 50,8% (DE=11,9). Este indicador analizado por provincias muestra que Almería tiene el porcentaje más alto RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 136 (DE=11,5) y Jaén 64,1% (DE=26,6), siendo Huelva la provincia con menor porcentaje (46,6%; DE=19). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de hospitales. INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Desorden fisiológico y metabólico postoperatorio En 2015 la tasa por desorden fisiológico metabólico postoperatorio ha sido más elevado en los hospitales regionales 0.4 (DES=0.4), seguido de los de especialidades 0.3 (DES=0.3), en los comarcales 0.03 (DES=0.11). Entre los grupos de hospitales se hallaron diferencias estadísticamente significativas. En los hospitales comarcales sólo se prujo en un centro. Figura 34. Desorden metabólico postoperatorio por tipo de hospital Tipo de Hospital Resultados María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 137 Fallo respiratorio postoperatorio En 2015 la tasa por fallo respiratorio postoperatorio en Andalucía y por tipo de hospital ha sido mayor en hospitales regionales 2.3 (DES=1.2), seguido de comarcales 1.8 (DES=1.5) y el más bajo en los de especialidades 1.5 (DES=0.6). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de hospitales. Sepsis postoperatoria La tasa de sepsis postoperatoria en el periodo 2015 y en Andalucía fue de 4,4 por 1000 altas, siendo en hospitales regionales de 5,4 (DES=2.8), en especialidades 4,2 (DES=1.5) y en comarcales 2 (DES=2.6). Cuando se analizan los datos por grupos de hospitales se encuentraron diferencias estadísticamente significativas entre los regionales y comarcales (t(18)=2,8;p=.011) y entre especialidades y comarcales (t(15)=1,8;p=.041). Dehiscencia de herida postoperatoria La tasa del indicador dehiscencia de herida postoperatoria en hospitales regionales ha sido 7.8 (DES= 5.7), en especialidades 5.4 (DES=6.3) y en comarcales 5.2 (DES=5). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de hospitales. Úlceras por Presión adultos en Unidades Médico-Quirúrgicas La prevalencia de UPP en unidades médico-quirúrgicas fue en hospitales regionales de 1.14 (DES= 1), en especialidades 1.13 (DES=0.4) y en comarcales 2.6 (DES=2.6). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de hospitales. RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 144 Ocurre igual con la prevalencia de UPP en las unidades médico-quirúrgicas, que se encontraron diferencias significativas al aumentar la ratio paciente enfermera con el aumento de la prevalencia de UPP (r=0,582; p=,002). Figura 37. Prevalencia de UPP y Ratio paciente enfermera y grupo de hospital. En el tercer grupo, en indicadores de mortalidad se hallaron diferencias estadísticamente significativas al aumentar la ratio paciente enfermera con mayor tasa de mortalidad por Insuficiencia Cardiaca Congestiva (r=0,596; p=.001). En la figura 38 se aprecia como al aumentar la ratio paciente enfermera en unidades médicos quirúrgicos es mayor la probabilidad de fallecer por ICC en hospitales comarcales. Resultados María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 145 Figura 38. Tasa de Mortalidad por ICC y Ratio paciente enfermera y grupo de hospital. RATIOS PACIENTES-ENFERMERAS E INDICADORES DE CALIDAD EN UNIDADES QUIRÚRGICAS En las unidades quirúrgicas el análisis bivariado entre las ratios pacientesenfermeras con los tres grupos de indicadores de calidad, 1) infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS), 2) indicadores de seguridad del paciente, 3) indicadores de mortalidad en pacientes ingresados, nos indica que se hallaron diferencias estadísticamente significativas con el aumento de la prevalencia de Infecciones nosocomiales en hospitales de especialidades (r=943; p=.005). Respecto al grupo de indicadores de seguridad del paciente, se encontraron diferencias significativas al aumentar el número de pacientes por enfermera con mayor prevalencia de Sepsis postoperatoria en hospitales de especialidades (r=965; p=.002) y en hospitales comarcales (r=734; p=.007). También existe diferencias estadísticamente significativas en las ratios pacientesenfermeras en unidades quirúrgicas con incidencia de Infección en sitio quirúrgico artroplastia de rodilla (r=409; p=.045). RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 146 V.5.5. Resultados en Salud relacionados con el perfil de los profesionales de enfermería. Al relacionar el perfil de los profesionales de enfermería con los tres grupos de indicadores de calidad, 1) infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS), 2) indicadores de seguridad del paciente, 3) indicadores de mortalidad en pacientes ingresados, nos indica que no se hallaron diferencias estadísticamente significativas con la edad media de los profeionales de enfermería. Por el tipo de nombramiento o de vinculación profesional se hallaron diferencias estadisticamente significativas el porcentaje de titulares con mayores tasas de sepsis postoperatoria (t= 487; p=.012) y desorden metabólico (r=,552; p=.003). El porcentaje de interinos resentó asociación estadísticamente significativa con tasa de mortalidad por IAM (t=455 ; p=.02) . El porcentaje de profesionales provisionales se asoció con mayor prevalencia de UPP en unidades médico-quirúrgicas (t=51; p=.008), Incidencia de bacteriemia relacionada con catéter en CC (t=664; p=.003) y UPP en CC (t=441; p=.024 ). Por último también se halló una asociación estadísticamente significativa entre el porcentaje de profesionales sustitutos con la prevalencia de Fallo respiratorio postoperatorio (t=573; p=.002). V.5.6. Resultados en Salud relacionados con las características de los pacientes. Se realizó el análisis bivariado de los pacientes con test de Pfeiffer positivo (leve, moderado, severo) y los tres grupos de indicadores de calidad, 1) infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS), 2) indicadores de seguridad del paciente, 3) indicadores de mortalidad en pacientes ingresados. Respecto al grupo de Infecciones nosocomiales se encontraron diferencias estadísticamente significativas al relacionar porcentaje de pacientes con deterioro cognitivo y la prevalencia de Infecciones en artroplastia de cadera (r=900;p=.035), y no para el resto de indicadores de este grupo. Resultados María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 147 En los indicadores de seguridad, las diferencias estadísticamente significativas se hallaron con los Reingresos por insuficiencia respiratoria no EPOC (r=929;p=.001), los reingresos por EPOC (r=810;p=.015) y los Reingresos por Insuficiencia cardiaca ((r=692;p=.013). En el grupo de indicadores de mortalidad al relacionar los pacientes con deterioro cognitivo se encontraron diferencias estadiscamente significativas con la prevalencia de Mortalidad por Neumonía (r=810;p=.015) y Mortalidad por IAM observada (t=561;p=.003). Otras características de los pacientes que se relacionaron con los tres grupos de indicadores de calidad, 1) infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS), 2) indicadores de seguridad del paciente, 3) indicadores de mortalidad en pacientes ingresados fueron los que tuvieron un índice del nivel de dependencia positivo, test de Barthel (leve, moderado, total). Los hallazgos con diferencias estadísticamente significativas en hospitales regionales fueron los Reingresos con EPOC como diagnostico principal (t=732;p=.039) y los Reingresos con Insuficiencia respiratoria como diagnostico principal (t=718;p=.045), y la incidencia con Neumonía asociada a Ventilación Mecánica en CC adultos (t=774;p=.005) en los hospitales comarcales. Otra característica de los pacientes que se relacionaron con los tres grupos de indicadores de calidad, 1) infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS), 2) indicadores de seguridad del paciente, 3) indicadores de calidad en pacientes ingresados, fueron las enfermedades crónicas. Los pacientes sin enfermedades crónicas tuvieron resultados estadísticamente significativos con indicadores del grupo de seguridad, Desorden metabólico postoperatorio (r=-573; p=.002) y Sepsis postoperatoria (r=-819; p=.046). Respecto al grupo de indicadores de mortalidad se encontraron diferencias estadísticamente significativas con la Mortalidad por Fractura cadera (t=-879; p=.021). En pacientes con alguna enfermedad crónica y resultados del primer grupo de indicadores se encontraron diferencias estadísticamente significativas con la prevalencia de Infección nosocomial en el centro (r=508;p=.01), Incidencia de RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 148 infección en artroplastia de rodilla (t=533;p=.007), Incidencia de Bacteriemia relacionada con cateter en CC (r=807;p=.025) e Incidencia de Neumonía asociada a Ventilación Mecánica en CC adultos (t=974;p=.005). En pacientes con alguna enfermedad crónica y resultados de seguridad del paciente se asociaron estadísticamente con los reingresos de ICC como diagnóstico principal (r=647;p=.023), prevalencia de UPP en unidades médico-quirúrgicas (r=871;p=.002), Sepsis postoperatoria (r=926;p=.001) y Fallo respiratorio postoperatorio (r=727;p=.007). En pacientes con alguna enfermedad crónica y resultados del grupo de indicadores de mortalidad se hallaron diferencias estadísticamente significativas con la tasa de Mortalidad por ICC (r=490;p=.001). Ante estos resultados, se decidieron realizar distintos modelos de regresión lineal multivariante en el que se relacionaron variables de gestión, de los profesionales, de los paciente. No se pudo hacer en todos los casos, debido a que no siempre se cumplían los supuestos para poder realizarlos. El modelo explicativo de la prevalencia de infección nosocomial adquirida en el propio centro indicó una R total del 65,2% y la R2 del 42,6%. El Durbin Watson es de 1,781 lo que refleja que cumplen la independencia de las variables. (Tabla 29) Tabla 29. - Resumen para el Modelo para la prevalencia de infección nosocomial adquirida en el propio centro Modelo R R cuadrado R cuadrado ajustado Error estándar de la estimación Durbin - Watson 1 ,652 ,426 ,373 2,9 1,781 a. Predictores: (Constante), Índice de Complejidad de Unidades Médicas, Porcentaje de pacientes con 3 enfermedades crónicas b. Variable dependiente: Prevalencia de infección nosocomial adquirida en el propio centro El análisis de las varianzas ANOVA se obtuvo significación en el modelo (F(2)=8,15, p=,002). Respecto a los coeficientes, el FIV (factor de inflación de la varianza), todos los valores están bastante alejados de 10 (1,12), lo que demuestra que las Resultados María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 149 variables independientes utilizadas tienes una fuerte relación lineal. La tabla 30 muestra los coeficientes de regresión. Tabla 30. - Coeficientes del Modelo de Regresión lineal para Prevalencia de infección nosocomial adquirida en el propio centro Modelo Coeficientes no estandarizados Coeficientes estandarizados t Sig. Estadísticas de colinealidad B Error estándar Beta Toleranci a VIF 1 (Constante) 21,145 13,38 1,58 ,128 Índice de Complejidad de Unidades Médicas 5,89 2,402 ,419 2,452 ,023 ,892 1,121 Porcentaje de pacientes con 3 enfermedades crónicas -3,12 1,4 -,381 -2,225 ,037 ,892 1,121 a. Variable dependiente: Prevalencia de infección nosocomial adquirida en el propio centro También se realizó un modelo de regresión lineal multivariante utilizando como variable dependiente la prevalencia de infección nosocomial adquirida en el hospital. El resumen del modelo indicó una R total del 70,1% y la R2 del 49,1%. El Durbin Watson es de 2,059 lo que refleja que cumplen la independencia de las variables. Tabla 31 Resumen para el Modelo para la prevalencia de infección nosocomial adquirida en el propio centro Modelo R R cuadrado R cuadrado ajustado Error estándar de la estimación Durbin - Watson 1 ,701 ,491 ,445 2,7 2,059 a. Predictores: (Constante), Índice de Complejidad de Unidades Médicas, Porcentaje de pacientes con 3 enfermedades crónicas b. Variable dependiente: Prevalencia de infección nosocomial adquirida en el propio centro RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 150 El análisis de las varianzas ANOVA se obtuvo significación en el modelo (F(2)=10,62, p=,001). Respecto a los coeficientes, el FIV (factor de inflación de la varianza), todos los valores están bastante alejados de 10 (1,12), lo que demuestra que las variables independientes utilizadas tienes una fuerte relación lineal. La tabla 32 muestra los coeficientes de regresión. Tabla 3 2 : Coeficientes del Modelo de Regresión lineal para Prevalencia de infección nosocomial adquirida en el propio centro Modelo Coeficientes no estandarizados Coeficientes estandarizados t Sig. Estadísticas de colinealidad B Error estándar Beta Toleranci a VIF 1 (Constante) 26,02 12,63 2,06 ,051 Índice de Complejidad de Unidades Médicas 5,8 2,27 ,412 2,56 ,011 ,892 1,121 Porcentaje de pacientes con 3 enfermedades crónicas -3,67 1,32 -,448 2,225 ,018 ,892 1,121 a. Variable dependiente: Prevalencia de infección nosocomial adquirida en el propio centro El modelo explicativo de la prevalencia de UPP en UM y UQ indicó una R total del 57,7% y la R2 del 33,3%. El Durbin Watson es de 1,67 lo que refleja que cumplen la independencia de las variables. (Tabla 33) Tabla 33 Resumen para el Modelo para la prevalencia de úlceras por presión en unidades médicas y quirúrgicas Modelo R R cuadrado R cuadrado ajustado Error estándar de la estimación Durbin - Watson 1 ,577 ,333 ,305 1,62 1,67 a. Predictores: (Constante), Ratio enfermera paciente total b. Variable dependiente: Prevalencia de úlceras por presión en unidades médicas y quirúrgicas Resultados María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 151 El análisis de las varianzas ANOVA se obtuvo significación en el modelo (F(2)=31,52; p=,002). Respecto a los coeficientes, el FIV presenta valores alejados de 10 (1), lo que demuestra que las variables independientes utilizadas tienes una fuerte relación lineal. La tabla 34 muestra los coeficientes de regresión. Tabla 34: Coeficientes del Modelo de Regresión lineal para Prevalencia de úlceras por presión en unidades médicas y quirúrgicas Modelo Coeficientes no estandarizados Coeficientes estandarizad os t Sig. Estadísticas de colinealidad B Error estándar Beta Toleranci a VIF 1 Constante -6,316 2,37 -2,67 ,013 Ratio Paciente Enfermera Total ,858 ,248 ,577 3,46 ,002 1,000 1,000 a. Variable dependiente: Prevalencia de úlceras por presión en unidades médicas y quirúrgicas Por último, el modelo de regresión lineal multivariante utilizando como variable dependiente la la mortalidad por Insuficiencia Cardiaca Congestiva mostró una R total del 83,2% y la R2 del 69,2%. El Durbin Watson es de 1,76 lo que refleja que cumplen la independencia de las variables. (Tabla 35) Tabla 35 Resumen para el Modelo para la mortalidad por ICC observada Modelo R R cuadrado R cuadrado ajustado Error estándar de la estimación Durbin - Watson 3 ,832 ,692 ,651 2,74 1,76 a. Predictores: (Constante), Edad Media de pacientes adultos en UM, Ratio enfermera paciente total y porcentaje de contratos de larga duración. b. Variable dependiente: Mortalidad por ICC observada RELACIÓN PACIENTE – ENFERMERA Y RESULTADOS EN SALUD EN HOSPITALES María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 152 El análisis de las varianzas ANOVA se obtuvo significación en el modelo (F(3)=16,51; p<,001). Respecto a los coeficientes, el FIV presenta valores alejados de 10 (1,05- 1,34), lo que demuestra que las variables independientes utilizadas tienes una fuerte relación lineal. La tabla 36 muestra los coeficientes de regresión Tabla 36. - Coeficientes del Modelo de Regresión lineal para mortalidad por ICC observada Modelo Coeficientes no estandarizados Coeficientes estandarizados t Sig. Estadísticas de colinealidad B Error estándar Beta Tolerancia VIF 3 Constante -88,21 15,5 -5,69 <,001 Edad Media de pacientes adultos en UM 1,032 ,202 ,619 5,1 <,001 ,949 1,054 Ratio enfermera paciente total 1,696 ,485 ,479 3,5 ,002 ,745 1,342 Porcentaje de contratos de larga duración. ,249 ,107 ,316 2,332 ,029 ,763 1,31 a. Variable dependiente: Mortalidad por ICC observada Resultados María Antonia Ayuso Fernández. Tesis Doctoral 153 . Tabla 37.- Tipo de nombramiento y Variables de Resultados en Salud T abla 3 7 Sepsis postoperator ia Dehiscencia de herida postoperator ia Úlceras Por Presión UCI Mortalidad IAM observada Incidencia de bacteriemia relacionada con catéter UCI adultos Desorden metabólico postoperator io Fallo respiratorio postoperator io Úlceras Por Presión Médico y Quirúrgicas Mortalidad por ICC observada Eventuales Coeficiente de correlación 0,105 -0,306 0,013 -0,249 -0,065 0,049 0,157 0,039 -0,205 Sig. (bilateral) 0,609 0,129 0,95 0,219 0,798 0,811 0,444 0,849 0,316 Interinos vacantes Coeficiente de correlación -0,353 -0,203 -0,392 0,455 -0,17 -0,405 -0,285 -0,22 0,235 Sig. (bilateral) 0,077 0,32 0,048 0,02 0,499 0,04 0,159 0,28 0,248 Provisionales Coeficiente de correlación -0,239 0,051 0,441 -0,256 0,664 -0,153 0,101 0,51 0,116 Sig. (bilateral) 0,239 0,805 0,024 0,208 0,003 0,455 0,624 0,008 0,573 Sustitutos Coeficiente de correlación -0,167 -0,22 0,16 -0,22 -0,187 0,071 0,573 0,048 0,212 Sig. (bilateral) 0,415 0,28 0,435 0,28 0,458 0,732 0,002 0,815 0,299 Titulares Coeficiente de correlación 0,487 0,373 0,061 -0,334 0,127 0,552 0,165 0,07 -0,361 Sig. (bilateral) 0,012 0,04 0,767 0,095 0,616 0,003 0,42 0,733 0,07 Trabajo CortaDuracion Coeficiente de correlación 0,032 -0,351 0,07 -0,301 -0,104 -0,018 0,32 0,181 -0,029 Sig. (bilateral) 0,876 0,078 0,734 0,135 0,681 0,932 0,111 0,376 0,888 Trabajo LargaDuracion Coeficiente de correlación 0,108 0,28 -0,312 0,41 -0,199 0,049 -0,279 -0,405 0,016 Sig. (bilateral) 0,601 0,166 0,121 0,037 0,428 0,811 0,167 0,04 0,938