Control de la miopía con lentes oftálmicas montadas en gafas

UNIVERSIDAD DE SEVILLA TRABAJO DE FIN DE GRADO LAURA ALBARRÁN BARROSO FACULTAD DE FARMACIA CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA TRABAJO DE FIN DE GRADO GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA “CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS” LAURA ALBARRÁN BARROSO JULIO DE 2020 DEPARTAMENTO: FÍSICA DE LA MATERIA CONDENSADA TUTOR: JUAN JOSÉ CONEJERO DOMÍNGUEZ PROYECTO BIBLIOGRÁFICO CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 3 RESUMEN La miopía es una en e medad ocula , en la cual los ayos de luz p oceden es de obje os lejanos en ocan delan e de la e ina y es o iene como consecuencia una isión bo osa en el suje o. Se ha con e ido en un impo an e p oblema de salud pública, pues los al os ni eles de miopía gene an un g an de e io o de la isión y iene como consecuencia impo an es complicaciones ocula es. Po es e mo i o, es de g an necesidad encon a un a amien o que sea e ec i o pa a con ola su p og esión, de es a o ma, se puede educi o elimina un g an núme o de en e medades que a ec an al se humano. Se ha ealizado una búsqueda bibliog á ica pa a in es iga sob e uno de los ipos de a amien o pa a con ola la miopía, que son las len es o álmicas, cuál es el mecanismo que u ilizan es as len es y si e dade amen e son un buen a amien o pa a dicho con ol, además de compa a es e ipo de a amien o con o os u ilizados con el mismo in. En es e abajo, se p esen an los análisis de 12 a ículos, con una mues a o al de 2294 niños en los que es udian la e icacia de las len es o álmicas pa a el con ol de la miopía, en compa ación con las len es mono ocales, la mayo ía de ellos en en e 6 y 16 años. Se an a analiza dichos a ículos ano ando los aspec os más impo an es de los mismos en una abla, y pos e io men e, se i án desglosando uno a uno y median e di e en es g á icos, amos a es udia qué po cen aje de pacien es cumplen cada uno de los aspec os y de es a o ma pode llega a conclusiones sob e la e ec i idad de es e ipo de a amien o pa a con ola la p og esión de la miopía. Palab as cla e: Con ol de la miopía, len es o álmicas, desen oque hipe me ópico pe i é ico, acomodación CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 4 INDICE 1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 6 1.1 LA MIOPÍA Y SU INCIDENCIA EN LA POBLACIÓN ................................................................. 6 1.2 CONTROL DE LA PROGRESIÓN DE LA MIOPÍA..................................................................... 7 1.2.1 POR QUÉ ES IMPORTANTE CONTROLAR LA MIOPÍA .................................................... 7 1.2.2 MECANISMO DE ACCIÓN ............................................................................................. 8 1.2.3 TIPOS DE TRATAMIENTO ........................................................................................... 11 2. OBJETIVOS ............................................................................................................................. 14 3. METODOLOGÍA ...................................................................................................................... 14 4.RESULTADOS Y DISCUSIÓN ..................................................................................................... 15 4.1 TAMAÑO DE LA MUESTRA ................................................................................................ 16 4.2 POBLACIÓN ...................................................................................................................... 17 4.3 DURACIÓN ........................................................................................................................ 19 4.4 TIPO DE LENTE .................................................................................................................. 20 4.5 MECANISMO DE ACCIÓN .................................................................................................. 25 4.7 PRUEBAS........................................................................................................................... 28 4.8 RESULTADOS Y CONCLUSIONES DE LOS ESTUDIOS........................................................... 30 4.9 GRADO DE EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PARA CONTROLAR LA PROGRESIÓN DE LA MIOPÍA ................................................................................................................................... 32 5.CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 33 6. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................ 34 ANEXO: TABLA DE DATOS ......................................................................................................... 37 INDICE DE TABLAS Y FIGURAS Tabla 1: Complicaciones asociadas a la al a miopía ………………………………………………………….…….8 Tabla 2: Po cen aje sob e la educción de la p og esión de la miopía con a ios a amien os………………………………………………………………………………………………………………………….32 Figu a 1: Ojo emé ope (a iba) y miopes ………………………………………………………………………………6 Figu a 2: Esquema de las di e en es eo ías sob e el desa ollo de la miopía………………...……...9 Figu a 3: Len es de adición pa a isión de ce ca…………………………………………………………………….13 Figu a 4: Len e de adición pe i é ica……………………………………………………………………………………..13 Figu a 5: G á ico sob e el amaño de la mues a…………………………………………………………………..17 CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 5 Figu a 6: G á ico sob e la población de la que p oceden los suje os eclu ados en los es udios………………………………………………………………………………………………………………………………..18 Figu a 7: G á ico sob e la du ación de los es udios de la e isión bibliog á ica……………………..19 Figu a 8: G á ico sob e los ipos de len es del g upo de a amien o de nues a e isión bibliog á ica………………………………………………………………………………………………………………………….21 Figu a 9: G á ico sob e la adición más e ec i a en las len es p og esi as……………………………..22 Figu a 10: Gama de len es de adición pe i é ica Myopilux®…………………………………………………25 Figu a 11: G á ico sob e el mecanismo de acción de las len es o álmicas del g upo de a amien o…………………………………………………………………………………………………………………………26 Figu a 12: G á ico sob e la edad de los pacien es de los es udios de la e isión bibliog á ica…………………………………………………………………………………………………………………………27 Figu a 13: G á ico sob e las p uebas más ealizadas a los pacien es………………………………….…29 Figu a 14: Resul ados y conclusiones signi ica i os y no signi ica i os………………………………..30 CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 6 1. INTRODUCCIÓN 1.1 LA MIOPÍA Y SU INCIDENCIA EN LA POBLACIÓN En la mayo ía de los casos, la miopía se p oduce po que el globo ocula es demasiado la go en compa ación con la po encia de la có nea y del c is alino del ojo. A es o es lo que denominamos miopía axial, y el suje o e mal de lejos o más bien e mal los obje os que se encuen an más allá de su pun o emo o, pues a di e encia del ojo emé ope, donde los ayos en ocan en e ina y da luga a una imagen ní ida, en los ojos miopes, los ayos de luz p oceden es de obje os lejanos se en ocan delan e de la e ina (Figu a 1). Po ello, es os suje os suelen p esen a una endencia a en o na los ojos cuando mi an a un obje o lejano, de és a o ma disminuyen el diáme o pupila e ec i o aumen ando la p o undidad de oco del ojo. (Fu lan e al., 2011) Figu a 1: Ojo emé ope (a iba) y miopes. Imagen disponible en la e is a de Essilo “Poin s de ue. In e na ional Re iew o oph halmic op ics” (Yeo e al., 2016) pág.57. Es una en e medad p og esi a y su apa ición y p og esión más ápida se p oduce sob e odo du an e la in ancia, hecho que aumen a el iesgo de se muy miope en la edad adul a (Goss and Rainey, 1998). La miopía se es á con i iendo en un impo an e p oblema de salud pública. La c ecien e p e alencia de la ame opía es á alcanzando ni eles ala man emen e al os a ni el mundial, pues el núme o de miopes aumen a ápidamen e. (Yeo e al., 2016) (Lam e al., 2020). Aunque se han CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 7 egis ado al os índices de miopía en ciudades asiá icas, publicaciones ecien es han des acado la impo ancia del aumen o de es e “ enómeno mundial” en oda Asia y ambién en Es ados Unidos y Eu opa. (Yeo e al., 2016) Se ha demos ado en algunos es udios, que la miopía es pa icula men e ecuen e en algunos países de Asia o ien al, como Taiwán o Co ea, donde se ha expe imen ado aumen os de la miopía en la población más jo en, con una asa que alcanza has a el 97% en los suje os de 19 años, mien as que, en Pekín, la p e alencia de la miopía es del 74% en e los jó enes de 17 y 18 años. En Es ados Unidos, los es udios des acan un inc emen o de la miopía, con una p e alencia en e las pe sonas de 12 a 54 años que ha aumen ado del 25 % al 41.6%. Más ecien e, en Eu opa, la p e alencia de miopía se ha calculado en un 30.6% en e las pe sonas de 25 a 90 años, con un máximo del 47.2 % en e los jó enes de 25 a 29 años. (Hasebe e al., 2014)(You e al., 2014) (Williams e al., 2015) Exis en es udios que indican que la miopía es á elacionada con ac o es ambien ales y gené icos. La di e encia de p e alencia en e los países asiá icos y los occiden ales, puede debe se al es ilo de ida y a la di e en e e nia y gené ica, pues los ac o es ambien ales que in luyen en la p og esión de la miopía pueden se di e en es en los chinos y en las pe sonas de ascendencia eu opea (Mak e al., 2018) (Edwa ds e al., 2002). Es in e esan e que los jó enes chinos que nacie on y i en en el ex anje o siguen eniendo incidencia de miopía mucho mayo que la población na i a, aunque engan el mismo es ilo de ida y el mismo en o no educa i o y cul u al (Wu e al., 2001)(Kleins ein e al., 2003) (Goh e al., 2005). Es o indica cla amen e una di e encia gené ica en e las e nias (Yang e al., 2009). 1.2 CONTROL DE LA PROGRESIÓN DE LA MIOPÍA 1.2.1 POR QUÉ ES IMPORTANTE CONTROLAR LA MIOPÍA Las ele aciones de los ni eles de miopía, aumen an el iesgo de de e io o de la isión, po lo an o, la al a miopía se ha con e ido en una de las p incipales causas de pé dida de isión, in a able en odo el mundo debido a sus complicaciones i e e sibles (Zhu e al., 2019) Po ello, es iden i icada como una de las p eocupaciones inmedia as po la “Inicia i a Mundial pa a la Eliminación de la Cegue a E i able de la OMS”, pues los ojos al amen e miopes ienen mayo iesgo de desa olla complicaciones (Tabla 1), llegando incluso a p oduci cegue a (Lam e al., 2020). En un es udio a g an escala en la población de Beijing, se e ela que la miopía degene a i a es una de las causas más comunes de discapacidad isual y cegue a en adul os en e 40 y 49 años, CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 8 aunque no se han de e minado aún cuales son los mecanismos pa ológicos elacionados con la miopía, el ala gamien o axial del globo ocula puede juga un papel impo an e, ya que puede p o oca el adelgazamien o de es uc u as como la escle ó ica, egión pe ipapila , co oides y e ina, causando g andes complicaciones (Mak e al., 2018). Además, como cab ía espe a de una a ección an p e alen e, los cos os de a amien os son ele ados (Gwiazda e al., 2003). En la siguien e abla se mues an las dis in as complicaciones asociadas a la al a miopía: Tabla 1: Complicaciones asociadas a la al a miopía. Tabla modi icada, disponible en el es udio de (Mak e al., 2018) Po es e núme o de complicaciones y buscando la salud pública, hoy en día, exis e un g an in e és po encon a un a amien o que sea e ec i o pa a el con ol de la p og esión de la miopía y que además enga pocos e ec os ad e sos en la in ancia, pues es la e apa en la que la p og esión de la ame opía y el ala gamien o axial son aún más p ominen es, y en la que, si aumen an es e ipo de al e aciones, la en e medad pod ía llega a se mucho más g a e en la edad adul a (Hasebe e al., 2014) (Mak e al., 2018). 1.2.2 MECANISMO DE ACCIÓN El deba e adicional en el campo de la in es igación de la miopía ha sido sob e los papeles ela i os del medio ambien e y nues os genes, hay p uebas de que ambos juegan un papel impo an e (Fli c o , 1998). El ac o ambien al que más a ención ha ecibido, es el abajo ealizado en isión p óxima, y, po an o, la acomodación, que desde hace años ha es ado implicada en el desa ollo y p og esión de la miopía (Fli c o , 1998) (Casillas,2020). Podemos deci en onces, que las eo ías sob e el desa ollo de la miopía de di iden en dos g andes g upos, que se de allan en el siguien e esquema acla a o io: CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 9 Figu a 2: Esquema de las di e en es eo ías sob e el desa ollo de la miopía. In o mación disponible en: h ps://www.imagenop ica.com.mx/pd / e is a30/acomodacion_miopia.h m (Casillas,2020)) Exis en e idencias de que en nume osos casos la miopía comienza a desa olla se a pa i de la en ada de los niños en la edad escola , pues los niños escola es de p ima ia y secunda ia, como los de las sociedades chinas, donde la p e alencia de miopía es ala man emen e al a, ealizan g andes can idades de lec u a y a eas de ce ca y, po lo an o, pasan la gos pe iodos ealizando abajos en ce ca du an e sus años de c ecimien o. Es e hecho sugie e la posibilidad de que la miopía sea inducida po una excesi a ac i idad en isión p óxima (Edwa ds e al., 2002) (Fu lan e al., 2011) (Leung and B own, 1999). O o ejemplo que suele ci a se pa a e idencia la in luencia del abajo de ce ca en el desa ollo de la miopía es el caso de los esquimales de Alaska. Es udios sob e el es ado e ac i o de es a población demos a on, que la incidencia de miopes pasó del 0% a alo es en e un 52% y 72%, y es e aumen o coincidió con la al abe ización de la población y la in oducción a la educación o mal, a ea que implica a ias ho as al día de abajo en isión p óxima (Fu lan e al., 2011). CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 16 di e en es g á icos, en los que se an a de alla el po cen aje de pacien es que cumplen cada uno de los aspec os expues os an e io men e en la abla y de es a o ma pode llega a conclusiones sob e si las len es o álmicas son una buena opción de a amien o pa a el con ol de la miopía. 4.1 TAMAÑO DE LA MUESTRA En es e apa ado se de alla el núme o de pacien es que han sido eclu ados en cada es udio. De odos los a ículos encon ados, podemos deci que 12 de ellos p e enden es udia la e icacia de las len es o álmicas sob e la p og esión de la miopía (Tabla del anexo), que es lo que que emos es udia con es e abajo, el es o combinan di e en es ipos de a amien os y o os de ellos nos han se ido pa a en ende cuál es el mecanismo que u ilizan dichas len es. En el amaño de la mues a, podemos obse a , que el núme o o al de pacien es, son di ididos de o ma alea o ia en dos g upos di e en es y se compa an los esul ados de ambos pa a comp oba si son ealmen e e icaces cada ipo de len e en e a len es mono ocales pa a con ola la miopía. Es os g upos son el g upo de a amien o y el g upo con ol. En el g upo de a amien o, se a an a los pacien es con len es o álmicas de di e en es ipos. Como podemos obse a en la abla del anexo, los dis in os ipos de len es encon adas son: - Len es de adición en ce ca, como son bi ocales, bi ocales p ismá icas o p og esi as (Figu a 3) - Len es de adición pe i é ica (Figu a 4) - Len es que combinan las dos an e io es, que son las p og esi as as e izadas posi i amen e. En el g upo con ol, el suje o po a una len e de isión única, es deci , mono ocal. Se puede obse a la di isión del amaño o al de la mues a en el siguien e g á ico: CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 17 Figu a 5: G á ico sob e el amaño de la mues a El amaño o al de la mues a en nues a e isión bibliog á ica es de 2294 pacien es de ambos sexos, en el que el 47% de los niños usaban len es mono ocales y el 53% usaba len e de a amien o, ya mencionadas an e io men e. Es e g á ico se ha ealizado en base a una mues a de 2212 suje os, pues de los 12 es udios p esen es en la abla 2, en (Fulk e al., 1998) que es el es udio Nº10, no se han o ganizado a los pacien es en dos g upos alea o ios como los demás, sino que la asignación del a amien o a suje os indi iduales se basó en un p ocedimien o de alea o ización desc i o po (Zelen, 1974). Es e p ocedimien o pe mi e eclu a cualquie núme o de suje os, y, sin emba go, e i a que el desequilib io en e los a amien os exceda de dos. En es e es udio se o ma on cua o sob es sepa ados, que con enían las asignaciones de a amien o en base al géne o (niños o niñas) y al si io de es udio (Tahlequah o Tulsa) (Fulk e al., 1998). 4.2 POBLACIÓN En es e apa ado se de alla de qué pa e del mundo p oceden los niños que se han eclu ado en los es udios. Se sabe que la p og esión de la miopía es á in luida no sólo po las in e enciones sino ambién po o os ac o es como es el o igen é nico (Gwiazda e al., 2003)(Fulk e al., 1998)(Fli c o , 1998), y po an o, puede que los esul ados de un es udio no sean concluyen es debido a que no se haya enido en cuen a es e ac o . CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 18 Figu a 6: G á ico sob e la población de la que p oceden los suje os eclu ados en los es udios En el g á ico (Figu a 6), podemos obse a que los niños que se han eclu ado en los es udios son de di e en es poblaciones. Pe o cabe señala que la mayo ía de ellos son de o igen asiá ico (Hong Kong, China y Japón), ya que ep esen an el 62% de la mues a o al, mien as que el 35% son p oceden es de o as poblaciones del mundo, y solo el 3% son es adounidenses. Además, podemos obse a en la Tabla 2, que la mayo ía de es udios ue on ealizados en China y Japón. Es o puede debe se a que la p e alencia de miopía es signi ica i amen e mayo en las poblaciones chinas que en las caucásicas (Mak e al., 2018), y, po an o, en es as zonas exis e una mayo disponibilidad de suje os miopes, y de es a o ma, se pueden selecciona una mayo can idad de niños miopes que es án p og esando en su miopía. Es as poblaciones, po an o, p opo cionan una base ideal pa a p oba odo ipo de a amien os pa a con ola la p og esión de la miopía (Leung and B own, 1999). También puede se que los niños chinos engan mayo endencia gené ica a con e i se en miopes. Además, los escola es chinos ienen que hace en e a más condiciones ambien ales ad e sas que los occiden ales, y se les exige mayo can idad de abajo ce cano desde edades emp anas, es posible, que la combinación de es os ac o es p oduzca las al as asas de p og esión de miopía (Leung and B own, 1999), pues sabemos ambién que el abajo en ce ca es á elacionado con la al a miopía(Edwa ds e al., 2002). Po úl imo, deci que, dada la c ecien e p e alencia y g a edad de la miopía en Asia, exis e un iesgo cada ez mayo de que los ac uales niños miopes sean pad es con miopía mode ada o al a en el u u o (Yang e al., 2009), de ahí la impo ancia de con ola la miopía, y de hace lo CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 19 eniendo en cuen a la mayo ía de las poblaciones, pues en cada una exis en unas condiciones ambien ales que a ec an a la ame opía de una o ma dis in a. Un ejemplo que co obo a la necesidad de ene en cuen a dis in as condiciones ambien ales, es el es udio de (Gwiazda e al., 2003), en el que la aza asiá ica solo ep esen aba el 8% de los 469 niños insc i os, y po an o los esul ados no ue on concluyen es, pues no podían gene aliza se y aplica se a los niños chinos. 4.3 DURACIÓN En cuan o a la du ación de los es udios, en el siguien e g á ico podemos obse a , la di isión del o al de la mues a de 2294 niños, según cuán o ha du ado el ensayo desde que se oman las p ime as medidas al pacien e pa a co obo a que sigue los c i e ios de inclusión y exclusión, has a que e minan odas las e isiones y pueda da se un diagnós ico de ini i o. Figu a 7: G á ico sob e la du ación de los es udios de la e isión bibliog á ica La mayo pa e de los es udios que se han encon ado, ienen una du ación de dos años, con un 49%, seguido de un 34% de los es udios que han du ado 3 años y, po úl imo, un solo es udio de 210 niños du ó un año (Sanka idu g e al., 2010) y solo uno de los es udios encon ados con una mues a de 175 niños no nos da in o mación sob e su du ación (MANDELL, 1959). En el es udio de (MANDELL, 1959), se de alla que pa a que un es udio sea álido, uno de los c i e ios que debe cumpli se, es que se debe segui a cada suje o du an e un pe iodo de iempo CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 20 lo su icien emen e la go como pa a es ablece cambios e dade os en el es ado de e acción y elimina malas in e p e aciones debido a e o es no males po pa e del examinado en las mediciones de los hallazgos de e acción, es deci , un pe iodo de iempo en el que puedan hace se las e isiones necesa ias al suje o y pode comp oba la e icacia de las len es. Además, los pacien es necesi an un pe iodo pa a adap a se a sus ga as y pa a que es as ealicen su unción adecuadamen e. Con un pe iodo de iempo excesi amen e la go pod íamos co e el iesgo de que la asa de abandono aumen ase, pues se necesi a ene iempo disponible pa a asis i a odas las e isiones además de comp ome e se a usa las ga as du an e odo el día. 4.4 TIPO DE LENTE En cada a ículo, se p e ende comp oba la e icacia de uno de los ipos de len es o álmicas pa a con ola la p og esión de la miopía. Es as len es como ya hemos dicho an e io men e, son u ilizadas en el llamado g upo de a amien o (mues a de 1369 niños), y son len es de adición en ce ca (p og esi os, bi ocales o bi ocales p ismá icos,), len es de adición pe i é ica y un ipo no edoso de len e que inco po a los dos an e io es (len es p og esi as as e izadas posi i amen e). Como podemos obse a en el siguien e g á ico, las len es que más se han es udiado en nues a mues a de 1369 niños pa a con ola la p og esión de la miopía, son las len es de adición en ce ca, con un 57%, seguidas de las len es con adición pe i é ica con un 34% y po úl imo las len es as e izadas posi i amen e con un 9%. CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 21 Figu a 8: G á ico sob e los ipos de len es del g upo de a amien o de nues a e isión bibliog á ica De las len es de adición en ce ca, podemos deci que las len es p og esi as o man pa e de la mayo ía de los es udios encon ados, po encima de las bi ocales. Pues, las len es p og esi as ienen una en aja en e a las bi ocales, y es que pe mi en al usua io “selecciona ” la adición eque ida pa a una dis ancia pa icula inclinando la cabeza y mi ando a a és de una pa e di e en e de la len e. Es o pe mi e al usua io con ola la cla idad de la imagen o eal a odas las dis ancias y po an o, pe mi e que el cumplimien o del uso de las ga as sea más e ec i o, pues ambién son más es é icas (Leung and B own, 1999). Las len es p og esi as es án diseñadas pa a se usadas en mon u as pequeñas. Como podemos obse a en la Tabla 2, la len e debe ene un co edo o pasillo co o. De es a o ma, asegu a que los niños mi en po la pa e de ce ca de la len e pa a lee , con una mínima dep esión ocula (Edwa ds e al., 2002). Aunque no se ha de e minado la edad exac a a la que un suje o debe comenza a usa p og esi as, se piensa que los niños deben ene 7 años o más, pues los niños de es a edad pueden en ende cómo usa las y po qué deben usa las, y po an o es más p obable que con es a edad cumplan bien su pe iodo de uso (Leung and B own, 1999). Pa ece se que las len es p og esi as e asan la p og esión de la miopía en muchos jó enes miopes. Se ha in o mado que han educido la p og esión de la miopía en 0.5D después de dos años de es udio (Leung and B own, 1999) pe o no en o os es udios de niños chinos (Shih e al., 2001)(Edwa ds e al., 2002). La di e encia media ue de 0.21D en 217 niños en Taiwán (Shih e CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 22 al., 2001) y de 0.14D después de dos años en 254 niños en Hong Kong (Edwa ds e al., 2002) y se supone que la adap ación de len es p og esi as no iene ningún e ec o nega i o. Po o a pa e, se ha demos ado, que las len es p og esi as ienen un mayo e ec o de a amien o en los niños miopes con al os e asos de acomodación, que en los niños con bajos e asos acomoda i os (Cheng e al., 2014). En (Gwiazda e al., 2003), la COMET demos ó un con ol de miopía de 0.33D en 3 años y el e ec o e a más bene icioso en niños con al os e asos de acomodación y con eso o ia de pun o ce cano, en los que se ob u o un con ol de miopía de 0.64D en 3 años. Aunque exis en es udios en los que los esul ados ue on meno es. Po lo que oda ía no se han es ablecido de ini i amen e las elaciones en e el e ec o del a amien o de las len es p og esi as y el e aso de acomodación y la o ia (Cheng e al., 2014). O o de los ac o es clínicos que pueden a ec a al a amien o con len es p og esi as, es el alo de la adición de la len e. Figu a 9: G á ico sob e la adición más e ec i a en las len es p og esi as Como podemos obse a en la Figu a 9, la adición de +1.5D en las len es p og esi as es la más usada en los es udios de nues a e isión bibliog á ica con un 53.1%, pe o no podemos a i ma que sea la más e ec i a. (Leung and B own, 1999), in o ma on de un e ec o del a amien o lige amen e mayo con +2.00D de adición que con +1.5D. Casualmen e, en o os es udios, como el de (Gwiazda e al., 2003), que ambién u iliza on adición de +2.00D iden i ica on un e ec o signi ica i o del a amien o, pe o (Edwa ds e al., 2002), que u iliza on adición de +1.5D no consiguie on un e ec o signi ica i o. CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 23 Pa ece se que el e ec o es aba elacionado con la dosis, pues hay meno p og esión de miopía en los niños con len es p og esi as de +2.00D de adición (Edwa ds e al., 2002). Po an o, no se puede a i ma que los p og esi os con olen comple amen e la p og esión de la miopía, pues exis en esul ados con adic o ios. En (Hasebe e al., 2008), el e ec o de a amien o ue clínicamen e pequeño (0.17 ±0.05D du an e 18 meses) y sugie en que los p og esi os no deben se p esc i os de o ma u ina ia en los niños con miopía. De los a amien os u ilizados, hemos is o que el más pa ecido a los p og esi os pe o que es menos es udiado en nues a e isión, son las len es bi ocales. Aunque no se ha demos ado que los bi ocales eduzcan la p og esión de la miopía, solamen e (Fulk and Cye , 1996), concluyen que las len es bi ocales pa ecían e asa la p og esión de la miopía en niños con eso o ia de pun o ce cano (Leung and B own, 1999). Pa a es o se han llegado a p oba ambién las bi ocales p ismá icas, pa a in es iga si la inco po ación de p ismas de ce ca, pod ían e asa la p og esión de la miopía en niños con bajos e asos de acomodación y al e aciones en la o ia (Cheng e al., 2014). Las len es bi ocales no con olan la acomodación a odas las dis ancias, y además ampoco pe mi en isión cla a en odas las dis ancias de abajo y po an o, la p esencia de una imagen e iniana bo osa se ha pos ulado como una posible azón pa a el desa ollo de la miopía en humanos, es o puede se una de las des en ajas con espec o a las p og esi as (Leung and B own, 1999). Además, se ha demos ado, que educen la p og esión de la miopía en 0.25D en 30 meses en niños con eso o ia de pun o ce cano, no se ha comp obado que la eduzca en odos los niños miopes independien emen e del es ado de su o ia (Gwiazda e al., 2003). De las len es de adición pe i é ica, ue on 460 niños eclu ados en los es udios de nues a e isión bibliog á ica, un 34% del o al de la mues a (Figu a 8). En el es udio Nº4 de (Sanka idu g e al., 2010), es udian es ipos no edosos de len es de adición pe i é ica (Tipo I, Tipo II, Tipo III). Cada una de ellas a ía an o en el amaño de la zona óp ica cen al como en la can idad de pode posi i o en la pe i e ia, po an o, es as len es, manipulan la cu a u a de la pe i e ia de la imagen mien as se man iene una isión cen al cla a. El ipo I, iene una ape u a cen al de 20 mm y un máximo de +1.00D en la pe i e ia, el ipo II iene una ape u a cen al de 14mm y un máximo de +2.00D en la pe i e ia, y ambos ienen un diseño o acional. Sin emba go, el ipo III iene un diseño asimé ico, con una ape u a cen al de 10mm y pe mi ía log a un as igma ismo educido en el me idiano ho izon al, con un máximo de 1.9D de po encia pe i é ica en ese me idiano. CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 24 En el es udio Nº5 de (Kanda e al., 2018), se p e ende es udia la e icacia de la len e de adición pe i é ica ipo III del es udio an e io , aho a denominada, len e MyoVision. Ya que es e ipo de len e en el an e io es udio ue el único que u o un esul ado signi ica i o como a amien o pa a con ola la miopía, además, los niños que po aban es a len e enían an eceden es pa en ales de miopía, y aho a en es e es udio Nº5 se eclu a on a niños jó enes con an eceden es pa en ales pa a con i ma la e icacia de es e ipo de len e, pa a ello los niños debían lle a las len es 8 h al día. En el es udio Nº6 de (Lam e al., 2020), es udian un ipo de len e de adición pe i é ica denominada “DIMS” (De ocus Inco po a ed Mul iple Segmen s), que es un ipo de len e o álmica hecha a medida. Comp ende una zona óp ica cen al de 9mm de diáme o pa a co egi el e o de e acción a dis ancia, y una zona pe i é ica de en oque múl iple con segmen os de +3.50D. Es e diseño in oduce es e desen oque en la pe i e ia, y p opo ciona isión cla a pa a el usua io en odas las dis ancias de isión. Los niños debían usa las ga as du an e odo el día. En el es udio Nº7 de (Gwiazda e al., 2003), es udian len es de adición pe i é ica denominadas po Essilo como una gama de len es o álmicas inno ado as llamadas Myopilux®, que son len es con adición en isión de ce ca no in asi as odo en uno pa a co egi y con ola la miopía du an e la in ancia (Yeo e al., 2016). Es a gama de len es es á disponible en 3 e siones. En es e a ículo, es udian dos de ellas, Myopilux®Li e (Figu a 10) que se ecomienda pa a niños endo ó icos con miopía p og esi a. Su ab icación incluye un diseño óp ico p og esi o, con una adición ecomendada de +2,00 D pa a una mayo e icacia en el con ol de la miopía. Las len es se adap an a la pos u a de los niños; su inse ción es más al a y su longi ud de p og esión es más co a que las de los adul os. Es o pe mi e adap a las a la dis ancia de abajo más ce cana de los niños y a su p e e encia po inclina la cabeza y no la is a. La o a e sión, es Myopilux®Plus (Figu a 10), deben elegi las los pad es que buscan una solución a anzada pa a sus hijos endo o icos con miopía p og esi a. Además, de las len es Myopilux®Li e, se hacen a la medida de la e gonomía isual de cada niño y se bene ician del cálculo pun o a pun o Wa e Technology. Ga an izan el posicionamien o la e al pe sonalizado de odas las zonas isuales pa a un mayo con o isual y p opo cionan al niño una mejo esolución isual. CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 25 Figu a 10: Gama de len es de adición pe i é ica Myopilux®. Imagen disponible en la e is a de Essilo “Poin s de ue. In e na ional Re iew o oph halmic op ics” (Yeo e al., 2016) Pág. 62 Po úl imo, enemos un es udio de (Hasebe e al., 2014) en nues a e isión bibliog á ica, que es el único a ículo en el que se in es iga la e icacia de un ipo de len e que inco po a an o la adición de ce ca como la adición pe i é ica, la len e as e izada posi i amen e. Es e ipo de len e o álmica, p opo ciona una po encia posi i a en la pe i e ia de la len e como las de adición pe i é ica y además cuen a con una adición en la zona de ce ca como las len es p og esi as y bi ocales con encionales. P esen an un co edo co o adap ado pa a el uso ju enil, de es a o ma el co edo y la zona de ce ca, educen la necesidad de inclina la cabeza al lee , lo que hace que la len e sea más cómoda de usa . Las len es de mayo adición y un co edo de po encia más ele ada en la egión supe io de as e ización posi i a, han sido casi uni e salmen e echazadas po los usua ios como insa is ac o ias. Además, ninguna de las len es p obadas es á disponibles en el me cado. 4.5 MECANISMO DE ACCIÓN A con inuación, se a a de alla como ac úan y sob e que ac úan los an e io es ipos de len es, y cuál es el mecanismo de acción que lle an a cabo pa a con ola la p og esión de la miopía. CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 32 4.9 GRADO DE EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PARA CONTROLAR LA PROGRESIÓN DE LA MIOPÍA En el análisis de (Huang e al., 2016), se indica, que una se ie de in e enciones pueden educi signi ica i amen e la p og esión de la miopía en compa ación con las len es o álmicas mono ocales o placebo. Las in e enciones más e icaces ue on las a macológicas, es deci , an agonis as musca ínicos como a opina y pi enzepina. Cie as len es de con ac o especialmen e diseñadas, incluyendo las de o oque a ología y las que adición pe i é ica u ie on e ec os mode ados, mien as que las len es o álmicas especialmen e diseñadas mos a on e ec o mínimo (Huang e al., 2016). En la siguien e abla modi icada, disponible en el es udio de (Coope and Tka chenko, 2018), podemos obse a , que los agen es a macológicos como la a opina, son el ipo de a amien o más e icaz pa a con ola la miopía, seguida de len es de o oque a ología y len es de con ac o mul i ocales. Como úl ima opción, el a amien o que iene un po cen aje más bajo sob e la educción de la p og esión de la miopía son las len es o álmicas p og esi as y bi ocales. TRATAMIENTO PORCENTAJE (Coope and Tka chenko, 2018) (Huang e al., 2016) Al a dosis de a opina 85% 65% Mode ada dosis de a opina 76% 65% Bajas dosis de a opina 60% 45% Len es de o oque a ología 45% 45% Len es de con ac o mul i ocales 40% 33% Len es o álmicas p og esi as y bi ocales 16% 12% Tabla 2: Po cen aje sob e la educción de la p og esión de la miopía con a ios a amien os. Tabla modi icada y disponible en (Coope and Tka chenko, 2018). CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 33 Podemos conclui , que los esul ados de es e me a-análisis, coinciden con los nues os, de que la mayo ía de nues os es udios de len es o álmicas llegan a esul ados no signi ica i os como a amien o pa a con ola la miopía. Puede deci se que es el a amien o menos e icaz, aunque ambién el menos es udiado, puede se es e uno de los mo i os po los que su e icacia es meno . 5.CONCLUSIONES T as el análisis de odos los es udios de la e isión bibliog á ica y según los obje i os que se plan ean al inicio de es e abajo, se llegan a las siguien es conclusiones:  Las len es o álmicas son un ipo de a amien o pa a con ola la p og esión de la miopía. Su mecanismo es con adic o io, pues exis en dis in as eo ías. El con ol sob e la acomodación y la educción del desen oque hipe me ópico pe i é ico pa ece que han educido la p og esión de la miopía en niños en e 6 y 16 años.  Exis en a ios ipos de len es o álmicas pa a con ola la miopía. Len es de adición en ce ca (p og esi as y bi ocales), len es de adición pe i é ica y un ipo de len e inno ado a que combina las dos an e io es. En conc e o, las len es o álmicas de adición en ce ca (p og esi as y bi ocales) son las más es udiadas y de las que se ob ienen esul ados más signi ica i os.  Pa a usa las len es o álmicas como u ina de a amien o pa a el con ol de la miopía, es necesa io que se lle en a cabo más es udios donde se engan en cuen a los ac o es ambien ales, pues la di e encia de es os en las dis in as poblaciones pueden se un mo i o po el que no se hayan ob enido esul ados concluyen es.  Exis en o os ipos de a amien os pa a con ola la p og esión de la miopía. Los agen es a macológicos como a opina o pi enzepina son los más e icaces, en e a las len es o álmicas que son las de menos e icacia. La modi icación del es ilo de ida ambién pa ece se e ec i o. CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 34 6. BIBLIOGRAFÍA Casillas E. Acomodación y Miopía. Re Oph halmic Essilo 2020;30 Cheng D, Woo GC, D obe B, Schmid KL. E ec o bi ocal and p isma ic bi ocal spec acles on myopia p og ession in child en: Th ee-yea esul s o a andomized clinical ial. JAMA Oph halmol 2014; 55(11) :258–64. Coope J, Tka chenko A V. A Re iew o Cu en Concep s o he E iology and T ea men o Myopia. Eye Con ac Lens 2018;44(4):231–47. Edwa ds MH, Li RW-H, Lam CS-Y, Lew JK-F, Yu BS-Y. The Hong Kong p og essi e lens myopia con ol s udy: s udy design and main indings. In es Oph halmol Vis Sci 2002;43(9):2852–8. Fli c o DI. A model o he con ibu ion o oculomo o and op ical ac o s o emme opiza ion and myopia. Vision Res 1998;38(19):2869–79. Fulk GW, Cye LA. Can bi ocals slow myopia p og ession? J Am Op om Assoc 1996;67(12):749– 54. Fulk GW, Cye LA, Pa ke DE. Baseline cha ac e is ics in he Myopia P og ession S udy, a clinical ial o bi ocals o slow myopia p og ession. Op om Vis Sci 1998;75(7):485–92. Fu lan W, Ga cía-Mon eal J, Muñoz-Esc i á L. Fundamen os de Op ome ía. Re acción Ocula . 2a ed. Valencia: Uni e si a de València; 2011. Goh P-P, Abqa iyah Y, Pokha el GP, Ellwein LB. Re ac i e e o and isual impai men in school- age child en in Gombak Dis ic , Malaysia. Oph halmology 2005;112(4):678–85. Goss DA, Rainey BB. Rela ion o childhood myopia p og ession a es o ime o yea . J Am Op om Assoc 1998;69(4):262–6. Gwiazda J, Hyman L, Hussein M, E e e D, No on TT, Ku z D, e al. A andomized clinical ial o p og essi e addi ion lenses e sus single ision lenses on he p og ession o myopia in child en. In es ig Oph halmol Vis Sci 2003;44(4):1492–500. Hasebe S, Jun J, Va nas SR. Myopia con ol wi h posi i ely asphe ized p og essi e addi ion lenses: A 2-yea , mul icen e , andomized, con olled ial. In es ig Oph halmol Vis Sci 2014;55(11):7177–88. Hasebe S, Oh suki H, Nonaka T, Naka suka C, Miya a M, Hamasaki I, e al. E ec o p og essi e CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 35 addi ion lenses on myopia p og ession in Japanese child en: A p ospec i e, andomized, double- masked, c osso e ial. In es ig Oph halmol Vis Sci 2008;49(7):2781–9. Huang J, Wen D, Wang Q, McAlinden C, Fli c o I, Chen Haisi, e al. E icacy compa ison o 16 in e en ions o myopia con ol in child en: A ne wo k me a-analysis. Oph halmology 2016;123(4):697–708. Kanda H, Oshika T, Hi aoka T, Hasebe S, Ohno-Ma sui K, Ishiko S, e al. E ec o spec acle lenses designed o educe ela i e pe iphe al hype opia on myopia p og ession in Japanese child en: a 2-yea mul icen e andomized con olled ial. Jpn J Oph halmol 2018;62(5):537–43. Kleins ein RN, Jones LA, Hulle S, Kwon S, Lee RJ, F iedman NE, e al. Re ac i e e o and e hnici y in child en. A ch Oph halmol (Chicago, Ill 1960) 2003;121(8):1141–7. Lam CSY, Tang WC, Tse DYY, Lee RPK, Chun RKM, Hasegawa K, e al. De ocus inco po a ed mul iple segmen s (DIMS) spec acle lenses slow myopia p og ession: A 2-yea andomised clinical ial. B J Oph halmol 2020;104(3):363–8. Leung JT., B own B. P og ession o Myopia in Hong Kong Chinese Schoolchild en Is Slowed by wea ing P og essi e Lenses. Op om Vis Sci 1999;76(6):346–54. Mak CY, Yam JCS, Chen LJ, Lee SM, Young AL. Epidemiology o myopia and p e en ion o myopia p og ession in child en in eas asia: A e iew. Hong Kong Med J 2018;24(6):602–9. MANDELL RB. Myopia con ol wi h bi ocal co ec ion. Am J Op om A ch Am Acad Op om 1959;36:652–8. Ma ín R, Vecilla G. Miopía. In: Paname icana E médica, edi o . Man. Op om. 2a Edición, Edi o ial Médica Paname icana; 2018, p. 81–92. Sanka idu g P, Dono an L, Va nas S, Ho A, Chen X, Ma inez A, e al. Spec acle lenses designed o educe p og ession o myopia: 12-mon h esul s. Op om Vis Sci J Am Acad Op om 2010;87(9):631. Shih YF, Hsiao CK, Chen CJ, Chang CW, Hung PT, Lin LL. An in e en ion ial on e icacy o a opine and mul i- ocal glasses in con olling myopic p og ession. Ac a Oph halmol Scand 2001;79(3):233–6. Smi h EL, Hung L-F, Huang J. De elopmen in In an Monkeys. Vision Res 2010;49:2386–92. Tan D, Tay SA, Loh K-L, Chia A. Topical A opine in he Con ol o Myopia. Asia-Paci ic J CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 36 Oph halmol (Philadelphia, Pa) 2016;5(6):424–8. Williams KM, Be elsen G, Cumbe land P, Wol am C, Ve hoe en VJM, Anas asopoulos E, e al. Inc easing P e alence o Myopia in Eu ope and he Impac o Educa ion. Oph halmology 2015;122(7):1489–97. Wu HM, See B, Yap EP, Saw SM, Lim TH, Chia KS. Does educa ion explain e hnic di e ences in myopia p e alence? A popula ion-based s udy o young adul males in Singapo e. Op om Vis Sci 2001;78(4):234–9. Yang Z, Lan W, Ge J, Liu W, Chen X, Chen L, e al. The e ec i eness o p og essi e addi ion lenses on he p og ession o myopia in Chinese child en. Oph halmic Physiol Op 2009;29(1):41–8. Yeo A, Paille D, Koh P, D obe B. Miopía y soluciones de a amien o e icien es. Poin s Vue In Re Oph halmic Op 2016:56–65. You QS, Wu LJ, Duan JL, Luo YX, Liu LJ, Li X, e al. P e alence o myopia in school child en in g ea e Beijing: The Beijing Childhood Eye S udy. Ac a Oph halmol 2014;92(5):398–407. Zelen M. The andomiza ion and s a i ica ion o pa ien s o clinical ials. J Ch onic Dis 1974;27(7-8):365–75. Zhu Q, Liu Y, Tighe S, Zhu Y, Su X, Lu F, e al. Re a da ion o Myopia P og ession by Mul i ocal So Con ac Lenses. In J Med Sci 2019;16(2):198–202. CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 37 ANEXO: TABLA DE DATOS ESTUDIO TAMAÑO DE LA MUESTRA POBLACIÓN DURACIÓN TIPO DE LENTE MECANISMO DE ACCIÓN EDAD SEXO PRUEBAS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN TASA DE ABANDONO RESULTADOS CONCLUSIONES Nº1 (Edwa ds e al., 2002) 138 usaban len es p og esi as(PAL) y 160 len es mono ocales(SV) Niños/as de Hong Kong 2 años P og esi o de pasillo co o (10mm po debajo del cen o óp ico) y 1.5 D de adición Con ol sob e el sis ema de acomodación 7 a 10.5 años Ambos. No se mos ó di e encia po géne o -Medida del e o de e acción no ciclopléjica po au o e acción y e acción subje i a con o óp e o pa a la p esc ipción de ga as. -Medida de la longi ud axial bajo cicloplejía -PIO. Si no e a de 22 mmHg se ins iló ciclopléjico -AV a 6m -Dis ancia pupila -Medida de he e o o ia -miopía de -1.25 a 4.50D -As igma ismo has a 1.50D -Anisome opía has a 1.50D -Ninguna condición ocula o sis émica que pueda a ec a al desa ollo e ac i o -No se hayan usado p e iamen e bi ocales o p og esi os - No ene expe iencia con LC -Volun ad de usa ga as -Disponibilidad pa a un seguimien o de 2 años -Acep ación de se asignado a uno de los g upos al aza Fue baja, 12% en el g upo PAL y 17% SV No hubo di e encias es adís icamen e signi ica i as en e el g upo de p og esi os y mono ocales pa a ninguna de las medidas de e e encia. Después de 2 años hubo aumen os es adís icamen e signi ica i os en la miopía y en la longi ud axial en ambos g upos, pe o sin di e encias en los aumen os. No hay di e encias es adís icas o clínicamen e signi ica i as en los aumen os en e los g upos y po lo an o no encon amos p uebas de que las len es p og esi as eduzcan la p og esión de la miopía. No exis e di e encia de p og esión en e niños y niñas. La duda de si había o no una di e encia de p og esión de la miopía en niños eso ó icos an o en un g upo como en o o, son equí ocos debido al bajo pode de la p ueba es adís ica. Nº2 (Leung and B own, 1999) 36 usaban p og esi as (22 con adición de +1.50 D y 14 con adición de +2 D) y 32 len es mono ocales China 2 años P og esi o con una al u a de ajus e de 1mm más que la al u a de la pupila Con ol sob e el sis ema de acomodación 9 a 12 años - -E o de e acción -Cu a u a co neal -Longi ud axial -P o undidad del í eo -PIO -Suje os po ado es de ga as an es del es udio -Se excluye on aquellos suje os con he e o o ia o con co ección de la misma 13.9%, ap oximadamen e igual en cada g upo La p og esión de la miopía ue mayo en el g upo de mono ocal que en los dos g upos de p og esi os. No hay di e encias en e los dos g upos de p og esi os. En la mayo ía de los suje os que po aban mono ocales, aumen a la miopía en 0.3 a 0.6 D en cada una de las isi as a e isión, mien as que los g upos de p og esi os mues an aumen os meno es. La di e encia en e el g upo mono ocal y los g upos de p og esi os ue es adís icamen e signi ica i a y no hay di e encia en e los dos g upos de p og esi os. El aumen o de la miopía mos ó la co elación espe ada con el aumen o de la longi ud axial en odos los g upos, los cambios en el aumen o del í eo ue on es adís icamen e signi ica i os y la a iación en la cu a u a de la có nea no iene impo ancia p ác ica. Las len es p og esi as educen la p og esión de la miopía. Puede se que la in e acción de las len es p og esi as con el sis ema de acomodación sea la causa de es a educción en la p og esión de la miopía, po lo que la adición de +2D pa ecía más e ec i a que la adición de +1.50D pa a desacele a la p og esión. Los p o esionales pod ían conside a las len es p og esi as como una opción de a amien o pa a sus pacien es miopes, pe o an es de usa lo como u ina de a amien o debe ía eplica se es e es udio en las poblaciones caucásicas, debido a los di e en es ac o es ambien ales. Nº3 (MANDELL, 1959) 175 pacien es (116 mono ocales y 59 bi ocales) Su de Cali o nia. Pacien es con a iedad de hábi os - Bi ocal Ac ua sob e el sis ema de acomodación Has a 30 años Ambos -E o de e acción -Longi ud axial - - En un o al de 59 pacien es, en la g an mayo ía puede e se que ha p og esado la miopía a pesa de usa bi ocales. Solo dos pacien es in i ie on su p og esión y solo es pe manecie on con su es ado e ac i o o iginal. La asa de p og esión pa ece es a elacionada con la edad, en la mayo ía de los casos la mayo asa se encuen a en los suje os más jó enes y disminuye en los suje os de mayo edad. Se mues a que cualquie pacien e con menos de 2.00D de miopía y más de 14 años de edad ienen pocas p obabilidades de p og esa en cualquie can idad signi ica i a. Los da os de es e es udio mues an que las len es bi ocales u ilizadas en pacien es con miopía en es a p ác ica no han eliminado ni educido la p og esión de la miopía, pues de los 59 pacien es que usaban bi ocales, en odos con inuó la p og esión de la miopía excep o en 5 de ellos. Po lo que, los bi ocales apa en emen e no u ie on in luencia en la asa de p og esión miope. CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 38 ESTUDIO TAMAÑO DE LA MUESTRA POBLACIÓN DURACIÓN TIPO DE LENTE MECANISMO DE ACCIÓN EDAD SEXO PRUEBAS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN TASA DE ABANDONO RESULTADOS CONCLUSIONES Nº4 (Sanka idu g e al., 2010) 210 niños (50 en el ipo I de len e, 60 en el ipo II, 50 en el ipo III y 50 usaban len es mono ocales) Niños/as chinos 1 año T es ipos de len es de adición pe i é ica Reduci el desen oque hipe me ópico pe i é ico 6 a 16 años Ambos -E o de e acción con au o e acción ciclopléjica y e acciones pe i é icas -Longi ud axial - Comple a on la isi a de 12 meses, 201 niños. De los 9 es an es, 7 se pe die on en el seguimien o a los 12 meses (dos del ipo I, uno del ipo II y mono ocal y 3 del ipo III). La p og esión en el uso de len es mono ocales, a los 6 y 12 meses ue de -0,55 ± 0,35 D y -0,78 ± 0,50 D, espec i amen e. Pa a odo el g upo, no se obse a on di e encias es adís icamen e signi ica i as en los índices de p og esión de miopía con los nue os diseños en compa ación con las len es mono ocales. Sin emba go, en los niños más pequeños (6 a 12 años), con an eceden es pa en ales de miopía, hubo una p og esión signi ica i amen e meno con la len e ipo III en compa ación con las len es mono ocales. No hubo di e encias es adís icamen e signi ica i as en la asa de p og esión de la miopía en e las len es mono ocales y los nue os diseños de len es pa a el g upo de edad de 6 a 16 años. El hallazgo de la educción de la p og esión de la miopía con el diseño de len es de ipo III en niños más pequeños con miopía pa e na debe se alidado en un es udio más especí ico (que en es a abla es el es udio Nº5). Nº5 (Kanda e al., 2018) 207 pacien es (105 en el g upo de mono ocales y 102 po aban len es Myo isión) Japón 2 años Len e de adición pe i é ica Myo ision (len e ipo III del es udio nº4) Reduci el desen oque hipe me ópico pe i é ico 6 a 12 años Ambos -Re acción subje i a ciclopléjica y no ciclopléjica -Re acción obje i a ciclopléjica con au o e ac óme o -Longi ud axial con IOL Mas e -Pa icipan es y pad es debían da su consen imien o po esc i o -Pa icipan es pudiesen asis i egula men e a la e aluación de seguimien o -Pa icipan es de ambos sexos de 6 a 12 años -Miopía bila e al en e -1.5y-4.5 D -As igma ismo ≤1.50 D -No u iesen ninguna en e medad ocula -Tu iesen an eceden es pa en ales de miopía (al menos un pad e miope) -Anisome opía has a 1.5D - Quedan excluidos aquellos con AV <1.0 en al menos un ojo -Excluidos pacien es con es abismos -Excluidos pacien es que usaban bi ocales o p og esi os y len es de con ac o de o oque a ología -No hubiesen pa icipado an es en un es udio sob e con ol de miopía Comple a on el seguimien o el 98.1% de los pa icipan es (203 pacien es) El cambio medio en la e acción ue de -1,43 ± 0,10 D en el g upo de Myo ision, que no ue signi ica i amen e di e en e del g upo de mono ocales que ue de -1,39 ± 0,07 D en la isi a de 24 meses. La elongación de la longi ud axial ajus ada ue de 0,73 ± 0,04 mm en el g upo de Myo ision, que no ue signi ica i amen e di e en e de la del g upo mono ocal que ue de 0,69 ± 0,03 mm en la isi a de 24 meses. Los esul ados de es e ensayo clínico no pudie on e i ica el e ec o e apéu ico de Myo ision pa a e a da la p og esión de la miopía en los niños japoneses. Se necesi an es udios adicionales pa a diseña len es que puedan educi indi idualmen e el desen oque pe i é ico de la hipe me opía y pa a examina la e icacia de es as len es en la p e ención de la p og esión de la miopía. Nº6 (Lam e al., 2020) 183 niños (93 usan DIMS y 90 len es mono ocales) China 2 años Len e de adición pe i é ica (DIMS) Reduci el desen oque hipe me ópico pe i é ico 8 a 13 años - -Re acción ciclopléjica -Longi ud axial con IOL Mas e -AV -Acomodación -Fo ia y es e eopsis -Miopía en e -1 y -5D -As igma ismo y anisome opía ≤ 1.5D 160 comple a on el es udio. La asa de abandono ue del 15% en el g upo de a amien o y 10% en el g upo con ol La media de p og esión miope a lo la go de 2 años ue de -0,41±0,06 D en el g upo DIMS y -0,85±0,08 D en el g upo mono ocal. La longi ud axial media ue de 0,21±0,02 mm y 0,55±0,02 mm en los g upos DIMS y mono ocal, espec i amen e. La miopía p og esó 52% más len amen e pa a los niños del g upo DIMS en compa ación con los del g upo mono ocal. Asimismo, los niños del g upo DIMS u ie on una meno elongación axial en un 62% que los del g upo mono ocal. El 21,5% de los niños que usa on len es DIMS no u ie on p og esión de la miopía a lo la go de 2 años, pe o sólo el 7,4% de los que usa on len es mono ocales. El uso dia io de la len e DIMS e asó signi ica i amen e la p og esión de la miopía y el ala gamien o axial en los niños miopes. Nues os esul ados demos a on que una isión cla a y un desen oque miope cons an e pueden e asa p og esión de la miopía. CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 39 ESTUDIO TAMAÑO DE LA MUESTRA POBLACIÓN DURACIÓN TIPO DE LENTE MECANISMO DE ACCIÓN EDAD SEXO PRUEBAS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN TASA DE ABANDONO RESULTADOS CONCLUSIONES Nº7 (Gwiazda e al., 2003) 469 niños(235 en el g upo p og esi o y 234 con ga a mono ocal) E nia di e sa 3 años Len e p og esi a con 2D de adición y con un cen ado de 4 mm po encima de la pupila (Myopilux Li e y Myopilux Plus) Reduci el desen oque en la e ina que gene a la insu iciencia de acomodación 6 a 11 años Ambos -E o de e acción po au o e acción ciclopléjica -P o undidad de cáma a an e io y cáma a í ea, así como g oso del c is alino -Longi ud axial po ul asonog a ía -Acomodación -Fo ia - 7 abandona on el p oceso, 6 del g upo de p og esi as y 1 del g upo mono ocal. Solo 1% de abandonos El aumen o medio de la miopía (equi alen e es é ico) en 3 años ue de -1,28 ± 0,06 D en el g upo p og esi o y -1,48 ± 0,06 D en el g upo mono ocal. La di e encia de p og esión en 3 años en e los dos g upos ue es adís icamen e signi ica i a. El e ec o del a amien o se obse ó p incipalmen e en el p ime año. A los 6 meses, el 17% del g upo de p og esi os en e al 30% del g upo de mono ocales necesi ó un cambio en la p esc ipción y, al año, el 43% del g upo de p og esi os en e al 59% del g upo mono ocal necesi ó un cambio en la p esc ipción. Los análisis de in e acción iden i ica on un e ec o de a amien o signi ica i amen e mayo de los p og esi os en niños con una espues a acomoda i a de base más baja e sus más al a y con miopía de base más baja e sus más al a. Los aumen os en la longi ud axial de los ojos de los niños en los g upos p og esi o y mono ocal espec i amen e, ue on: 0,64 ± 0,02 mm y 0,75 ± 0,02 mm, con una di e encia media es adís icamen e signi ica i a en 3 años de 0,11 ± 0,03 mm. Los cambios medios en la longi ud axial se co elaciona on con los del e o de e acción. El uso de los p og esi os en compa ación con los mono ocales disminuyó la p og esión de la miopía en los niños de la COMET en una pequeña can idad es adís icamen e signi ica i a sólo du an e el p ime año. El amaño del e ec o del a amien o se man u o simila y signi ica i o du an e los siguien es 2 años. Los esul ados p opo cionan cie o apoyo a la lógica de la COMET, es deci , un papel pa a el desen oque en la p og esión de la miopía. La pequeña magni ud del e ec o no jus i ica un cambio en la p ác ica clínica. Nº 8 (Cheng e al., 2014) 135 niños( 46 usaban bi ocal p ismá ico,48 bi ocal y 41 len es mono ocales) Chino- canadiense 3 años Bi ocales con 1.5D de adición y bi ocales p ismá icas con 1.5D de adición y p isma de 3∆ Reduci el des ase acomoda i o y con el p isma, educi la exo o ia 8 a 13 años Ambos. 73 muje es y 62 homb es -E o de e acción median e au o e acción ciclopléjica y e acción subje i a -Longi ud axial po ul asonog a ía -Acomodación -Fo ia con a je a de Howell- Dwye -Niños miopes ≥ 1D -P og esión de miopía ≥ 0.50D en el año an e io Comple a on el es udio 128 suje os La p og esión de la miopía a lo la go de es años ue ap oximadamen e de -2.06D pa a el g upo que usaban mono ocales, -1.25D pa a el g upo que usaban bi ocales y -1.01D pa a el g upo que usaba bi ocal p ismá ico. La longi ud axial aumen ó un p omedio de 0.82mm, 0.57mm y 0.54 mm espec i amen e. El e ec o del a amien o de los bi ocales y de los bi ocales p ismá icos ue signi ica i o. Ambos g upos u ie on menos longi ud axial que el g upo que usaba len es mono ocales. El e ec o de a amien o en e los bi ocales y bi ocales p ismá icos ue simila . Pa a los niños con bajo e aso de acomodación el e ec o del a amien o de los bi ocales p ismá icos ue mayo que el de los bi ocales. El e ec o del a amien o de los bi ocales y bi ocales p ismá icos ue independien e del alo de la o ia. Las ga as bi ocales pueden e a da la p og esión de la miopía en los niños con una asa de p og esión anual de al menos 0.50D después de 3 años. Es os esul ados sugie en que los bi ocales p ismá icos son más e icaces pa a niños miopes con bajos e asos de acomodación. CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 40 ESTUDIO TAMAÑO DE LA MUESTRA POBLACIÓN DURACIÓN TIPO DE LENTE MECANISMO DE ACCIÓN EDAD SEXO PRUEBAS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN TASA DE ABANDONO RESULTADOS CONCLUSIONES Nº9 (Hasebe e al., 2014) 197 (67 ue on asignados al g upo de p og esi a as e izada con adición de 1D, 63 con adición de 1.50D y 67 al g upo mono ocal). 120 chinos 77 japoneses 106 Co ea del Su 2 años Len e p og esi a as e izada posi i amen e. Unos de 1D de adición y o os de 1.5D, con el cen o de ajus e en el cen o de la pupila de en ada a una dis ancia de é ice en e 10 y 14 mm Reduci los dos posibles es ímulos pa a la p og esión de la miopía: el e aso de acomodación y el desen oque hipe me ópico pe i é ico 6 a 12 años - -E o de e acción median e au o e acción ciclopléjica -Longi ud axial median e in e e ome ía de cohe encia pa cial -Re acción pe i é ica que se es imó es ando la e acción cen al de la de cada di ección de la mi ada pe i é ica -He e o o ia ho izon al median e a je as de Howell Pho ia -Niños de 6 a 12 años en la isi a inicial -E o e ac i o de e minado po au o e acción ciclopléjica de 0.50D a 4.50D en ambos ojos -As igma ismo de no más de 1.50D en ambos ojos -Anisome opía de no más de 1.50D -AV mejo co egida en cada ojo -Salud ocula no mal dis in a de la miopía -No habe usado p e iamen e len es bi ocales o p og esi os en los 12 meses an e io es -No habe enido expe iencia con len es de con ac o ígidas pe meables al gas an es de la insc ipción a es e ensayo -Se excluye a odo niño con cualquie en e medad sis émica que pueda a ec a el e o e ac i o así como es es abismo mani ies o El ensayo de Co ea del Su ue e minado después de 12 meses de uso, debido a iolaciones del p o ocolo del ensayo que lle a on al desenmasca amien o del in es igado p incipal, po lo an o, en es e análisis se u iliza on los da os de solo 197 niños chinos y japoneses, de los 303 que ue on eclu ados Cien o sesen a y nue e (86%) niños comple a on el seguimien o El análisis es adís ico de las asas de p og esión ajus adas mos ó una media de p og esión de -1.39 ± 0.09 D en el g upo con ol que lle aban mono ocales en la isi a de 24 meses. Se encon ó un e aso es adís icamen e signi ica i o en la p og esión de la miopía en los p og esi os as e izados posi i amen e y con una adición de +1,5 D en elación con las mono ocales, lo que es aba den o del ango del po cen aje de e icacia del e aso de la miopía po las p og esi as con encionales en ensayos an e io es du an e el mismo pe íodo de seguimien o. Casi odo el e aso se p odujo en los p ime os 12 meses sin una e icacia signi ica i a en el segundo año. Las p og esi as con as e ización posi i a con adición de +1,0 D mos a on una e icacia insigni ican e. En la medida en que se ha p obado y que puede se ole ada po los usua ios de ga as, la al a as e ización posi i a en la zona de dis ancia añadida a las p og esi as no mejo a su e icacia e apéu ica pa a e a da la p og esión de la miopía. Pues, el e ec o de es e ipo de len es, ue simila al encon ado en es udios an e io es con p og esi as con encionales de la misma adición. Además, la as e ización no ue su icien e pa a co egi el desen oque hipe me ópico pe i é ico en una g an zona de la e ina pe i é ica en la mayo ía de los niños miopes, po lo que no podemos desca a el desen oque pe i é ico como impulso de la p og esión de la miopía y su co ección como un mé odo po encialmen e iable pa a ena la p og esión de la miopía. Nº10 (Fulk e al., 1998) 82 niños con eso o ia de pun o ce cano 41 niños de Tulsa y 21 de Tahlequah 3 años Len es bi ocales, con un segmen o de 28 mm de ancho y colocado 1 mm po encima del limbo in e io . Reduci el e aso acomoda i o 6 a 12.99 años pa a niños y 6 a 11.99 pa a niñas Ambos. 43 niños y 39 niñas -E o de e acción median e e acción ciclopléjica -Re acción ciclopléjica -Longi ud axial -AV -Fo ia de pun o ce cano con co e es -Cues iona io pa a medi : -Raza -Edad y sexo -Miopía pa en al -Hábi os isuales -De 6 a 12.99 años pa a niños y 6 a 11.99 pa a niñas -Al menos 0.50 D de miopía en ambos ojos -Eso o ia de pun o ce cano -AV de al menos 20/25 en cada ojo -Se excluyen aquellos que engan la incapacidad de esponde a p uebas subje i as o man ene la ijación -Se excluyen los pacien es con es abismo y as igma ismo o anisome opía ≥2D -Se excluyen los pacien es con diabe es u o a en e medad sis émica con e ec os po enciales sob e el e o e ac i o -Se excluyen los pacien es con as o nos ocula es que no sean le es -Se excluyen aquellos que han usado len es de con ac o ígidas y que usan ac ualmen e bi ocales o lo han usado en el úl imo año -Se excluyen aquellos con miopía al a (de -6 o más pa a niños meno es de 9 años o 8D pa a niños de 9 años o más) - La media del equi alen e es é ico ue de -2.31D, la media de J0 ue de -0.07D y la media de J45 ue de -0.02D. En la p ueba de co e es se mos a on 52 niños con eso o ia ce cana y 30 niños e an o o ó icos. El alo de o ia p omedio pa a odos los niños ue de 5.6D p ismá icas. El es udio no espondió a la p egun a de si se e asa la p og esión de la miopía con es e ipo de len es. En es e es udio se usó 1.5D de adición, puede que es e es udio si a pa a sabe que po encia adicional puede se p esc i a de o ma indi idual pa a con ola mejo la p og esión de la miopía. CONTROL DE LA MIOPÍA CON LENTES OFTÁLMICAS MONTADAS EN GAFAS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA LAURA ALBARRÁN BARROSO 41 ESTUDIO TAMAÑO DE LA MUESTRA POBLACIÓN DURACIÓN TIPO DE LENTE MECANISMO DE ACCIÓN EDAD SEXO PRUEBAS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN TASA DE ABANDONO RESULTADOS CONCLUSIONES Nº11 (Yang e al., 2009) 178 niños (89 usaban p og esi os y 89 mono ocales) China 2 años Len e p og esi a con adición de +1.50D Disminui el des ase acomoda i o 7 a 13 años Ambos. El 53% e an homb es -E o de e acción obje i a median e au o e acción ciclopléjica -P o undidad de la cáma a í ea, que e a más p edecible que y epe ible que las medidas de longi ud axial, po ul asonog a ía -He e o o ia ho izon al -Cues iona io pa a de e mina cómo e a el abajo en ce ca ue a del ho a io escola , el cumplimien o del uso de las ga as -E o de e acción es é ica de -0.50 a - 3.00D bajo cicloplejía -As igma ismo de no más de 1.50D -Anisome opía de no más de 1.00D -AV mejo co egida de no menos de 6/6 -El pacien e no p esen e es abismo -P esión in aocula no mal (medida con onóme o de Goldman) -No exis an condiciones ocula es que a ec en al desa ollo de la e acción -No hay pad es mode ada o al amen e miopes (<3D) -Peso al nace de más de 1250g -Disposición de usa ga as cons an emen e du an e un mínimo de 2 años -Comp ensión de la asignación alea o ia y disposición a no aplica o os medicamen os -No se hayan u ilizado p e iamen e len es de con ac o, bi ocales o p og esi as Comple a on el es udio 149 suje os (74 del g upo p og esi o y 75 que usaban mono ocales). La asa de abandono ue del 16.3% La p og esión de la miopía en los g upos mono ocal y p og esi o ue -1.50 ± 0.67 y -1.24 ± 0.56 D, espec i amen e. Es a di e encia de 0,26 D a lo la go de 2 años ue es adís icamen e signi ica i a. El ipo de len e y la e acción equi alen e es é ica de e e encia ue on ac o es que con ibuye on signi ica i amen e a la p og esión de la miopía. El aumen o medio de la p o undidad de la cáma a í ea ue de 0,70 ± 0,40 y 0,59 ± 0,24 mm, espec i amen e. Es a di e encia de 0,11 mm ue es adís icamen e signi ica i a. La edad ue el único ac o que con ibuyó al ala gamien o de la cáma a í ea. Di e en es o ia ce cana y el géne o causa on di e en es e ec os de a amien o cuando se usa on len es mono ocales. Sin emba go, no se encon ó ningún ac o que in luye a en el a amien o e ec o del uso de p og esi os. Compa ado con las len es mono ocales, se encon ó que la p og esión de la miopía se e asa con el uso de p og esi os a en cie a medida en niños chinos sin pad es mode ada o al amen e miopes, especialmen e pa a suje os con eso o ia de ce ca o sexo emenino. Nº12 (Hasebe e al., 2008) 92 niños (46 ue on asignados al g upo de p og esi os y 46 al de mono ocales) Japón 3 años Len es p og esi as con adición de 1.5D Disminui el des ase acomoda i o 6 a 12 años - -E o de e acción median e au o e acción ciclopléjica -Que a ome ía -Longi ud axial median e in e e ome ía de cohe encia pa cial -Acomodación -He e o o ia -Edad de 6 a 12 años en la isi a inicial -E o de e acción de -1.25 a -6 D medido con au o e acción no ciclopléjica -As igma ismo igual o meno a 1.50D en ambos ojos -Anisome opía igual o meno a 1.50D -AV mejo co egida (a 5m) igual o mejo a 1.0 en cada ojo -Ningún es abismo mani ies o -Peso al nace igual o supe io a 1250g -Ninguna en e medad ocula excep o po e o e ac i o -Ninguna expe iencia de uso de p og esi as o len es de con ac o -Uso de ga as en la ida dia ia an es de la insc ipción al ensayo -Se excluían los pacien es con he e o opia o con en e medades o álmicas g a es que pudie an a ec a al desa ollo de la e acción 6 niños no eg esa on pa a la isi a inal, dos del g upo 1(mono ocales) y 4 del g upo 2(p og esi as) Un análisis de a ianza (ANOVA) de modelo mix o, de dos ías, ealizado con da os de 3 años, iden i icó un e ec o signi ica i o del a amien o de los p og esi os en compa ación con los mono ocales, con una di e encia media de 18 meses de 0,17 D. Es e análisis ambién indicó un e ec o signi ica i o del pe íodo y una in e acción signi ica i a del a amien o po pe íodo: El g upo 1 (mono ocal) mos ó una p og esión de la miopía más len a que el g upo 2 (p og esi o). El uso de los p og esi os disminuyó la p og esión de la miopía, aunque el e ec o del a amien o ue pequeño, como se in o mó an e io men e en niños de di e sas e nias en los Es ados Unidos. La in e acción a amien o-po - pe íodo sugie e que la aplicación emp ana de los p og esi os p obablemen e se ía más bene icioso pa a es as edades y angos de e acción.