Manifestaciones orales de la diabetes mellitus

MANIFESTACIONES ORALES DE LA DIABETES MELLITUS Oral Manifestations in Diabetes Prof. Dr. Pedro Bullón Femández PALABRAS CLAVES Características clínicas orales - Diabetes mellitus . Granuloma piogénico . KEY-WORDS Oral clinical features- Diabetes mellitus- Pyogenic granuloma . INTRODUCCION La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica y hereditaria, caracterizada por hiperglucemia y causada por una alteración de la función de las células beta del páncreas y de la estructura y función de los vasos sanguinesos (16) . Los tipos principales diabetes mellitus que se conocen se dividen de acuerdo a la insulino dependencia que tienen y a si son secundarios a otros procesos generales . La diabetes juvenil ó insulino dependiente es la forma más severa . Los síntomas fundamentales son polifagia, polidipsia, poliuria, bajo peso , irritabilidad, cambios de personalidad, anorexia, astenia, vómitos, dolores abdominales, retraso en la cicatrización, infecciones frecuentes . La diabetes del adulto o no insulino dependiente puede presentar alguno de los síntomas anteriores pero muhco menos severos . Suelen ser personas obesas, con problemas visuales, parestesia, picores intensos, dolor en los dedos y somnolencia (13) . Al ser la diabetes mellitus una enfermedad que afecta a todo el organismo, la cavidad oral como parte del mismo puede presentar algunas alteraciones . La presentación de estas va a depender fundamentalmente de si la diabetes está o no compensada . P ero también puede ocurrir que los cambios que se producen a nivel oral, al ser una cavidad de fácil acceso a la exploración, sean los primeros que se tengan conocimiento en la historia clínica de un pac i ente y sirven por tanto para el diagnostico precoz de la diabetes . Presentamos el caso clínico de dos pacientes en los cuales la sintomatología oral nos hizo sospechar y llegar al descubrimiento de este cuadro clínico . Casos Clínicos : Caso 1: Es una paciente de 48 años de edad que nos viene a consulta por sangrado de encías . (Fig . 1). Historia clínica: Antecedentes familiares . El padre y un tio por vía materna diabéticos . En los antecedentes personales no refiere datos de interes . La enfermedad actual refiere que desde hace unos . cuatro o cinco años nota sangrado de encías . Este al principio era solo al cepillado o masticación de alimentos consistentes, después espontáneo . Hay un dolorimiento leve en la encía . Más acusado en Prof Titular Estomatología Médica . Escuela de Estomatología Sevilla . zoan i nferior derech a. Estos trastornos le producen halitosis y mal sabor de boca . Exploración : Pa ciente con buen aspecto físico general, ligeramente obesa . La ca vidad oral presenta acúmulo moderado de placa y tartaro . La encía libre y adher i da se encuentra enrojecida con disminución ligera de la consistencia y con edema leve . A nivel de canino e incisivo lateral inferior izquierdo se observa una tumoración pediculada de 1 cm de diámetro que cubre la cara mesial del canino y distal del incisi vo hasta el borde incisal. El pedículo parte de la papila interproximal y cubre algo la encia adherida . Es una tumoración de consistencia blanda , fácilmente desplazable y de coloraci ón roja . S angra faci lment e a la e xpl oración . La paciente refiere que si se lo había notado de un año a esta parte pero sin darle mayor importancia, pues no le impedía la masticación . Se solicita en primer lugar una analítica de sangre , observandose como único dato destacable cifra de glucemia de 2, 03 gr po r 100 ml. Se remite al internista diagnosticandosele de diabetes de adulto . Tratam iento estomatológico : Aparte del instaurado para su diabetes se somete a un programa de control de placa procediendo posteriormente a realizar una extirpación quirurgica de la tumoración que fue diagnosticada de granuloma piogeno . DISCUSION La sintomatología oral en la d ia betes puede ir desde casi la normalidad a signos severos de destrucción dependiendo esto en gran medida , como hemos dicho previamente , de si está o no compensada . En la diabetes se puede observar en los labios una sequedad y una cheilosis, la mucosa oral puede aparecer edematosa, roja y posiblemente ulcerada, la lengua puede estar hiperem ica, seca y quemante y con atrofia de papilas (3). Hay asimismo un descenso en el flujo salival con un aumento de la . AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGIA _________________________________ 341 Figura 1 Figura 2 glucosa en la saliva lo que provoca una alteración de la flora oral con un predominio de candida albicans, estreptococo hemolítico y estafilococo (9). Se ha demostrado en la placa bacteriana de niños con diabetes insulina-dependiente un predominio de las bacterias anaerobias facultativas, siendo el porcentaje de Capnocytophaga Sp y Actinomyces naeslundii superior a lo normal en la pubertad (11) . Suele haber una higiene oral pobre, incremento en el número de caries, hipoplasia de esmalte y alteraciones en la cronología de la erupción dentaria (16) . AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGIA . Vol 3 - Núm . 8 - 1987 De todas las alteraciones que afectan a la cavidad oral, la mas controvertidas son las que afectan al periodonto (18). Desde que Sheppard, en 1942 , afirmara que « la piorrea puede considerarse como un signo patognomonico de diabetes», se han escrito múltiples trabajos . Aunque no todos esten de acuerdo totalmente, si se pueden · sacar algunas directrices . En los pacientes adultos que padezcan enfermedad periodontal y además tengan diabetes descompensada las manifestaciones de la enfermedad, sobre todo la reabsorción alveolar, sera más severa . En cambio en los diabeticos compensados no hay conclusiones definitivas sobre si hay o no una relación entre ambos procesos (1, 12). Se piensa que la diabetes actua como un factor modificador en la etiología de la enfermedad periodontal y probablemente acelerando el proceso ( 17) . Pero este efecto no es muy drástico, pues según estudios recientes los diabeticos tienen mas afectación periodontal que los no diabeticos, pero las diferencias entre ambos grupos no son muy marcadas . (4,6,8,18) . En cambio otros autores demuestran que no hay relación entre diabetes y la periodontitis (2) pero si con la gingivitis pues si se ha demostrado una relación con la tendencia al sangrado gingival (7). El mencanismo por medio del cual la diabetes puede alterar la enfermedad periodontal no esta aun clarificado completamente . Pero debido al papel trascendental que juegan l os leucocitos polimorfonucleares en la respuesta inflamatoria periodontal y debido a que en la diabetes hay una alteración de la quimiotaxis del polimorfo nuclear (15) se cree que este puede ser un mecanismo . Otros cambios importantes que se han descrito como posibles alteradores de la respuesta inflamatoria en los diabeticos son : microangiopatia, alteración de la membrana basal gingival, fagocitosis defectuosa y adherencia disminuida de los polimorfonucleares (16) . En los dos casos clínicos que hemos presentado que son practicamente idénticos hemos de tener en cuenta varias consideraciones . La diabetes que les fue diagnosticada era del tipo de adulto , y que no fue necesario para su control la administración de insulina, solo antidiabeticos orales y control de la dieta . Por lo tanto las manifestaciones orales y control de la dieta . Por lo tanto las manifestaciones orales que podríamos esperar encontrar no deben ser de la misma gravedad como en el caso de diabetes juvenil descompensada . Estas afectaban unicamente al periodonto y fundamentalmente eran una gingivitis y unas tumoraciones pediculadas . Las pacientes relataban hemorragias gingivales de repetición desde hace años . Pero 342 - ______________ ____:_ _________________ AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGIA P. Bullón Fernández . Man ifestaciones orales de la diabetes Mellitu s. este síntoma clínico es típico de una enfermedad periodontal sin que tenga ningún factor sistémico modificador acompañante, no ter,iendo este síntoma ningún valor diagnostico de diabetes . El único síntoma peculiar que nos llamó la atención fueron las dos tumoraciones diagnosticadas de granuloma piogeno . El granuloma piogeno también conocido como granuloma telangiectásico o botriomicoma es un tumor hiperplásico simple semejante al angioma . Es una lesión muy frecuente en la piel sobre todo en zonas peri ungueales . también en le mucosa oral. Bhasker y Jacoway (5) relata que la relación a otras lesiones bucales su incidencia es del 1,85 %. La localización más frecuente es en encías, llamandosele también epulis granulomatoso, en la lengua, labios y mucosa yugal, Es mas frecuente en la mujer, 70% y prevalece entre la 5ª y 6 ª década de la vida (14). La causa de este proceso se atribuye a traumatismo, al cual se agregan gérmenes piogenos,, en especial estafilococos . La influencia hormonal es evidente pues es muy frecuente en el embarazo y también en los diabéticos. Grinspan (10) considera a este proceso dentro de los síntomas orales de la diabetes como dentro del grupo de los procesos propios de la cavidad oral que se observan con especial incidencia en diabeticos . La explicación a esta relación se da en el granuloma piogeno es una respuesta inflamatoria exagerada frente a un traumatismo menor . En el diabetico existe esa respuesta inflamatoria alterada, como hemos visto previamente, y además una hiperglucemia en los tejidos con la alteración de la microflora consiguiente . Esto provoca que ante cualquier traumatismo, podría ser tartaro, aparece una respuesta exagerada y por tanto la aparición del epulis en la encía . En los dos casos clínicos presentados consideramos que esta podría ser la etiopatogenia del proceso . Por lo tanto podríamos deducir que ante cualquier proceso de hiperplasia de encía . hemos de pensar en la posibilidad de que nos este indicando unos factores locales que se encuentran modificados y que bien podrían ser la manifestación de algún problema general de importancia para la salud del paciente como en estos casos la diabetes , el cual es nuestra obligación descubrir . RESUMEN La diabetes mellitus es una de las enfermedades más frecuentes en la población general. Es de importancia el conocimiento de sus manifestaciones clínicas pero sobre todo el estomatólogo debe conocer las lesiones orales que se producen . En este trabajo se hace una revisión de todas ellas y se exponen dos casos clínicos. En ellos el diagnostico de granuloma piogenico junto con otros datos nos llevo a realizar un estudio analítico. Este nos reveló cifras de glucemia basal elevadas que hicieron sospechar una diabetes no insulino dependiente o del adulto . SUMARY The diabetes mellitus is one of the most frequent diseases . The knowledge of its clinical manifestations is important but, above all, the dentist should know the oral lesions that it produces. In this paper we review all fo them and expound two clinical cases. In these cases the diagnosis of pyogenic granuloma together with other data brought us to makes an analytic study . This showed usa hiperglycemia and conducted us to a diagnosis of a noninsulin dependent diabetes mellitus . BIBLIOGRAFIA l . BAER, P .; BENJAMIN, S ., « Periodontal di sease in children and adolescents » J. B. Li pp i ncott Ph i ladelphia 223 - 231 1974 2. BARNETI , M. L. y COLS ., « Absence o! Peridontitis in a Pupulation of Insulin Dependen!. Diabetes Mellitus Patients ». J. Periodontol 55/7 402-405 1984 3. BERNICK, y COLS ., « Dental disease in children with diabetes mellitus » J. Per iodonl. 46 : 241 - 246 1975 4. BENVENISTE, R. y COLS ., « Periodont al disease in diabetics ». J Periodonl. 35 : 476 - 480 1967 5. BHASKAR, S.N .; JACOW A Y, J. R. , « Pyogenic granuloma : clinical features, i ncidence, histology , and result of treatmen : report o! 242 case ». J. Ora l Surg . 24 : 391-397 1966 6. COHEN , D.W. y COLS ., «D iabetes mellitus and periodontal disease two year longitudinal observations ». J. Periodonl. 41 709-712 . 1970 7. EVASTI, T y COLS ., « Rela tion Between Control of Diabetes and G ingival Bee - ding ». J. Periodonta l 56 : 157 -161 1985 8. GLICKMAN , I; SIMALOW , J. , «D iabetes in Cl inical radiographic and histopat - hological features ». W.B. Sannders Co . 168-171 1974 9. GOTTSEGEn , R. , « Dental oral aspects of diabetes mellitus: Theory and prac - tice ». Me Graw Hill Book Co . Nueva York , 776 1970 10. GRINSPAN , D., « Diabetes y piel ». Arch . Argent Derm . 23: 112 - 121 1973 11 . GUSBERTI, I.A .; y COLS ., « Puberty gingivitis in insulin-dependent diabetic children ». l. Cross sectional observation. J. Periodontal 54 . 714-720 1982 12 . JOHNSON , R.B., «Effects of experimental diabetes mell itus on alveolar bone loss in periodontal d isease-su sceptible mice ». J. Per iodont. Res . 20 . 307-316 1985 13 . JOSLIN ; « Diabetes mellitus ». Lea and Febiger , Philadelphia , 11 ed 1971 14 . LEYDEN, J.J .; MASTER, G. « Oral cavity piogenic granuloma ». Arch . Derm . 108 : 226 1973 J5 . MOWATI , I y COLS ., « Chemotosis of polymorphonuclear leukocytes !roro patients with diabetes mellitus ». New Eng . J. Med . 294 : 621 1971 16 . SAADOM , A.P., «D iabetes and Per iodontal Disease : A Review and Update Per iodont- Abstr. 28 : 116-139 1980 17 . STAHL, S., « The etiology of periodontal disease . Rev iew of the literature En : World Workshop in Periodontics ». University of Mich igan, 41 1orr 18. ZACH , L. , « Diabetes and dentistry : A review of sane correlates ». AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGIA _________________________________ 343