Farmacoterapia del asma bronquial y abordaje desde la oficina de farmacia

1 Susana Gómez Berenguer MÁSTER ESPECIALIZACIÓN PROFESIONAL EN FARMACIA Farmacoterapia del asma bronquial y abordaje desde la oficina de farmacia 2 FACULTAD DE FARMACIA MÁSTER ESPECIALIZACIÓN PROFESIONAL EN FARMACIA GESTIÓN Y CALIDAD ASISTENCIAL EN LA OFICINA DE FARMACIA TRABAJO DE FIN DE MÁSTER Departamento de Farmacología “Farmacoterapia del asma bronquial y abordaje desde la oficina de farmacia” CURSO 2020/2021 Susana Gómez Berenguer Revisión bibliográfica Tutores: José Manuel Calderón Montaño Estefanía Burgos Morón Sevilla, julio 2021 3 4 Resumen Antecedentes: El asma es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a las vías respiratorias, que cursa con hiperreactividad bronquial y una obstrucción al flujo aéreo, total o parcialmente reversible. El asma afecta a un amplio número de personas y puede catalogarse dentro de una serie de escalones de gravedad, cada uno de los cuáles presentará un tratamiento concreto. Objetivo: El propósito del presente trabajo es la realización de una búsqueda bibliográfica del tratamiento actual del asma bronquial en función de las características del paciente, que permita al farmacéutico comunitario conocer las estrategias de tratamiento para poder realizar un seguimiento y llevar a cabo una actuación que permita al paciente alcanzar el objetivo terapéutico. Metodología: Se realizó una búsqueda en fuentes bibliográficas como, en bases de datos científicas (Pubmed, Medline Plus, PortalFarma, etc.) y las guías actualizadas del asma elaboradas por CADIME y GEMA. Resultados: Los fármacos que son empleados en el tratamiento del asma se engloban en broncodilatadores y antiinflamatorios. Estos fármacos son utilizados con diferentes dispositivos inhaladores que presentan un modo de empleo distinto. En función de cada dispositivo y estrategia de tratamiento, el paciente debe ser instruido. Desde la farmacia comunitaria, se debe realizar un protocolo de actuación distinto a cada tipo de dispensación, y en caso necesario realizar un seguimiento farmacoterapéutico. Conclusiones: El tratamiento del asma implica la utilización de fármacos a demanda y fármacos de mantenimiento, la mayoría usados por vía inhalatoria, empleados mediante distintas presentaciones que incluyen inhaladores presurizados, de vapor suave, de polvo seco y nebulizadores. La falta de manejo, la falsa seguridad por la ausencia de exacerbaciones y la exposición a factores de riesgos conllevan a un mal manejo de la enfermedad. Palabras clave: Asma, broncodilatadores, dispositivos de inhalación, espirometría, técnica inhalatoria. 5 Abstract Background: Asthma is a chronic inflammatory disease that affects the airways, with bronchial hyperresponsiveness and a totally or partially reversible airflow obstruction. It affects a large number of people, which can be classified into a series of severity steps, each of which will present a specific treatment. Objective: The purpose of this work is to carry out a bibliographic search of the current treatment of bronchial asthma based on the characteristics of the patient, which allows the community pharmacist to know the treatment strategies to be able to monitor and carry out an action that allow the patient to achieve the therapeutic goal. Methodology: A bibliographic research was carried out using sources, such as scientific databases (Pubmed, Medline Plus, PortalFarma, etc.), and the updated asthma guidelines from CADIME and GEMA. Results: The drugs that are used in the treatment of asthma are included in bronchodilators and anti-inflammatories, these drugs are used with different devices that present a different mode of use. Depending on each device and treatment strategy, the patient must be instructed. From the community pharmacy, a different action protocol must be carried out for each type of dispensing, and in any case a pharmacotherapeutic follow-up must be carried out. Conclusions: Asthma treatment involves the use of drugs on demand and maintenance drugs, most of them used by inhalation, used in different presentations that include pressurized inhalers, mild vapor, dry powder and nebulizers. Lack of management, false safety due to the absence of exacerbations and exposure to risk factors lead to poor management of the disease. Keywords: Asthma, bronchodilators, inhalation devices, spirometry, inhalation technique 6 Abreviaturas: • Ach: Acetilcolina • AMPc: Adenosinmonofosfato cíclico • ARLT: Antagonistas de los receptores de los leucotrienos • Th2: Linfocito T helper 2 • ATP: Adenosiltrifosfato • CADIME: Centro andaluz de documentación e información de medicamentos • CVF: capacidad vital forzada • cysLT: cistenil-leucotrienos • EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica • FeNO: Fracción exhalada de óxido nítrico • GC: Glucocorticoide • GCI: Glucocorticoide inhalado • GEMA: Guía española para el manejo del asma • GRE: Elemento de respuesta a glucocorticoide (Glucocorticoid response element) • HFA: Hidrofluoroalcano • ICP: Inhalador de cartucho presurizado • IgE: Inmunoglobulinas E • IL: Interleukinas • IPS: Inhalador de polvo seco • IVS: Inhalador de vapor suave • LABA: Agonista adrenérgico β-2 de acción larga • LAMA: Antagonista de los receptores colinérgicos muscarínicos de larga duración • NF- κB: factor nuclear κB • PAF: Factor activador de plaquetas • PRM: Problema relacionado con la medicación • RNM: Resultado negativo de la medicación • SABA: Agonista adrenérgico β-2 de acción corta • SFT: Seguimiento farmacoterapéutico • VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo 7 ÍNDICE 1. Introducción .................................................................................................................... 9 1.1 ¿Qué es el Asma? ....................................................................................................... 9 1.2 Fisiología.................................................................................................................. 10 1.3 Fisiopatología ........................................................................................................... 12 1.4 Criterios diagnósticos................................................................................................ 15 1.5 Etiología .................................................................................................................. 17 2. Justificación y objetivos .................................................................................................. 19 3. Metodología .................................................................................................................. 19 4. Resultados y discusión .................................................................................................... 20 4.1 Tratamiento farmacológico ....................................................................................... 20 4.1.1 Broncodilatadores ................................................................................................. 21 4.1.1.1 Agonistas adrenérgicos β-2 .............................................................................. 21 4.1.1.2 Antagonistas colinérgicos muscarínicos............................................................. 23 4.1.1.3 Metilxantinas (teofilina) ................................................................................... 24 4.1.2 Antiinflamatorios bronquiales................................................................................. 25 4.1.2.1 Glucocorticoides inhalados .............................................................................. 25 4.1.2.2 Antagonistas de los receptores de leucotrienos ................................................. 28 4.1.2.3 Anticuerpos monoclonales ............................................................................... 30 4.2 Algoritmos y escalones terapéuticos .......................................................................... 31 4.3 Técnica inhalatoria ................................................................................................... 34 4.3.1 Inhaladores presurizados (solución o suspensión)................................................. 35 4.3.1.1 Cartuchos presurizados convencionales ........................................................ 36 4.3.1.2 Cartuchos presurizados de partículas extrafinas ............................................. 36 4.3.1.3 Cartuchos con sistema Jet ............................................................................ 36 4.3.1.4 Cartuchos presurizados activados por la inspiración ....................................... 37 4.3.1.5 Cámaras de inhalación ................................................................................. 37 4.3.2 Inhaladores de vapor suave ................................................................................ 38 4.3.3 Inhaladores de polvo seco................................................................................... 38 4.3.3.1 Sistemas unidosis......................................................................................... 39 4.3.3.2 Sistemas multidosis ..................................................................................... 39 4.3.3.3 Sistemas de depósitos.................................................................................. 40 4.3.4 Nebulizadores .................................................................................................... 40 4.3.5 Entrenamiento del paciente ................................................................................ 43 8 4.4 Intervención del farmacéutico ................................................................................... 47 4.4.1 Educación sanitaria de los pacientes asmáticos .................................................... 47 4.4.2. El control ambiental en el paciente asmático....................................................... 48 4.4.3. El control del tratamiento farmacológico en el paciente asmático......................... 49 4.4.3.1 Intervención farmacéutica ante la primera dispensación de un fármaco, inicio de tratamiento............................................................................................................ 51 4.4.3.2 Intervención ante la dispensación de un tratamiento pautado, continuidad de tratamiento............................................................................................................ 53 4.4.3.3 Intervención ante la demanda de un fármaco sin receta médica ..................... 55 4.4.3.4 Seguimiento farmacoterapéutico .................................................................. 57 4.4.3.5 Derivación al médico.................................................................................... 62 5. Conclusiones ................................................................................................................. 64 6. Bibliografía .................................................................................................................... 65 ANEXO 1.Test de Fagerström de dependencia de la nicotina (Pagès-Puigdemont, 2020). ........ 70 ANEXO 2. Test de Morisky-Green (Calero M., et al., 2004)..................................................... 71 ANEXO 3. Estado de situación tras la entrevista personal en el seguimiento farmacoterapéutico (Punto Farmacol, 2020). ..................................................................................................... 72 9 1. Introducción 1.1 ¿Qué es el Asma? El asma o asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias. Realmente, se trata de un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos que comparten manifestaciones clínicas similares. Puede manifestarse en edad temprana o adulta, y sin el tratamiento adecuado, el asma podría llegar a ser grave, incluso ocasionar la muerte (Medline, 2020). El asma bronquial es un síndrome que se caracteriza por una obstrucción generalizada de las vías aéreas, dificultando el flujo aéreo. Esta obstrucción es total o parcialmente reversible, ya sea de forma espontánea o por la acción que se deriva de los fármacos broncodilatadores. En las personas asmáticas se producen una serie de alteraciones de tipo inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que se ven involucradas células como eosinófilos, mastocitos y linfocitos T. Este proceso inflamatorio provoca hipertrofia de glándulas mucosas y músculo liso, fibrosis, edema y lesión epitelial. Como consecuencia se produce una hiperreactividad de las vías aéreas ante una amplia gama de estímulos como alérgenos, ejercicio físico, estrés, frío, etc. que se traduce en ataques o crisis asmáticas. Por tanto, estos estímulos, que en pacientes no asmáticos son no lesivos, desencadenan un evento que desemboca en la obstrucción de las vías aéreas en los pacientes asmáticos, originando las conocidas crisis o ataque agudos de asma. De manera general, cuanto más grave sea el asma, más intensos y frecuentes serán los ataques (Flórez J.,2014). El asma es uno de los trastornos crónicos más comunes a nivel mundial, afecta a unos 334 millones de personas en el mundo, de toda clase de edades y es un tema clave de salud pública (Medline, 2020). La prevalencia se encuentra en aumento de manera notable, por lo que expertos afirman que, de ser así, en 2025 el número de personas asmáticas ascenderán a 100 millones de personas afectadas a nivel mundial. En España el asma afecta al 10% de la población infantil y al 5% de la población adulta. Además, aproximadamente el 50% de los pacientes no presenta un diagnóstico claro y, aquellos que sí se encuentran diagnosticados, el 60-70% no controla bien la enfermedad (Vargas Becerra S2-111 y Tórax, 2009). En la mayoría de los casos el asma se inicia en las primeras etapas de la vida, ya que en casi el 50% de la población afectada se inicia antes de los 10 años y en el mayor de los casos, antes de los 3 años. Solo el 25% de los casos totales se presenta en adultos con más de 40 años, aunque este caso se produce de forma más grave y con mayor agresividad (Gemasma,2020). 16 asma persistente moderado y grave se visualiza una caída significativa de estos valores, ya que el grado de obstrucción es más grande. Figura 4. Espirómetros utilizados en las pruebas de función pulmonar. Fotografía tomada de (Punto Farmacol, 2020). Figura 5. Gráfica que enfrenta volumen de aire frente al tiempo y las fluctuaciones relacionados con los parámetros que indican (García-Río et al., 2013). La espirometría, en ocasiones, suele repetirse, sobre todo en casos en los que se obtienen valores normales pasados 15 minutos tras la prueba de broncodilatación. Esta prueba consiste en la administración de 4 dosis sucesivas de 100 μg de salbutamol mediante la utilización de inhalador presurizado empleando cámara espaciadora. Si se obtienen valores superiores al 12% en los valores de VEF1 y mayor o igual de 200 ml en adultos y 100 en niños, se considerará una respuesta positiva. En la población pediátrica, se 17 considera una prueba de interés la medida de una respuesta excesiva a un broncoconstrictor, en el que se pueden emplear agentes directos como histamina, metacolina, indirectos como manitol… Por último, se mide la inflamación eosinofílica de las vías aéreas de manera no invasiva, determinando la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO), considerándose que a partir de 50 ppb se establece un asma eosinofílica (GEMA, 2021). Durante el diagnóstico del asma, también se debe prestar especial atención a los cuadros de alergia, ya que ésta presenta implicación en la fisiopatología del asma. Puede realizarse en niños y adultos y es complementaria a la valoración de los antecedentes personales y familiares, y la relación de los síntomas con la exposición a determinados alérgenos. La prueba de elección sería el prick test o prueba de punción epidérmica, que presenta los mejores resultados utilizando una amplia gama de extractos estandarizados (Álvarez Puebla y García Río, 2011). Es importante diferenciar el asma de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Aunque el asma puede aparecer en la edad adulta, suele manifestarse durante la infancia, mientras que la EPOC afecta sobre todo a pacientes mayores de 40 años. Por otro lado, el asma no presenta correlación necesaria con la habituación tabáquica, mientras que para la EPOC se considera un antecedente casi indispensable. La sintomatología también ayuda a distinguir entre estas enfermedades. En el asma la disnea sólo se presenta en casos de exacerbaciones, tras la exposición a agentes o la realización de factores desencadenantes, mientras que en el caso de EPOC se manifiesta en la realización de tareas cotidianas, cuando supone un esfuerzo físico. Es por ello que en el asma el cociente entre VEF1/CVF solo presenta valores bajos durante las crisis, mientras que en la EPOC suele estar de manera más continuada por debajo del 70%. Por otra parte, la presencia de tos con abundante esputo (tos productiva), sobre todo en la mañana, es significativa en EPOC, mientras que en pacientes asmáticos se dan cuadros de tos seca nocturna. Finalmente, también existe diferencia importante en la respuesta a los corticoides entre estas dos patologías. La respuesta a los corticoides inhalados es mucho mejor en los casos de asma, mientras que solo un 20% de los pacientes con EPOC, presentan mejoría (Baloira Villar y Pallarés Sanmartín, 2016). 1.5 Etiología El asma puede clasificarse de manera amplia según los principales estímulos que conllevan la generación de un episodio agudo en lugar de etioparámetros lógicos. Algunos sistemas de clasificación dividen al asma en dos grupos principales: idiosincrática o intrínseca, alérgico o extrínseco. 18 El asma alérgica (extrínseca) es la forma más común de asma y es relacionado con antecedentes de tipo atópico como la aparición de eczemas y las alergias estacionales. Esta propensión se asocia con una elevación de la IgE sérica, así como el resultado positivo de la piel frente a los alérgenos. Los pacientes con este tipo de asma tienen desgranulación de IgE mediada por mastocitos y una consecuente respuesta inflamatoria. El asma idiosincrásica o intrínseca de manera general no se encuentra relacionada con un aumento de IgE o con antecedentes de alergia. A menudo, los pacientes con asma presentan desencadenantes específicos que generan ataques agudos, entre los cuales se encuentran medicamentos como la aspirina, conservantes de alimentos, aire frío, estrés, reflujo gastroesofágico, conservantes de alimentos, ejercicio, infecciones de las vías respiratorias… Otros sistemas de clasificación propuestos para el asma se basan en la gravedad de la enfermedad de acuerdo con la frecuencia de los ataques agudos. Este sistema de clasificación divide el asma en leve intermitente, leve persistente, persistencia moderada y persistente grave. Además, dicha clasificación basada en la gravedad se presta muy útil para asignar un tratamiento específico en función de la categoría (Sollecito y Tino, 2001) (Figura 6). Figura 6. Clasificación de la gravedad del asma cuando ésta se encuentra bien controlada con tratamiento, distribuida en escalones. Figura adaptada de la Guía Española del Manejo del Asma (GEMA, 2021). 19 2. Justificación y objetivos El asma bronquial es una enfermedad que afecta a millones de personas en todo el mundo, siendo más bien un conjunto de síntomas que se engloban dentro de un mismo nombre. Se trata de una patología que requiere un buen conocimiento y control del tratamiento por parte del propio paciente. Es por ello que, el farmacéutico es clave en esta patología, como personal sanitario cercano al paciente. El objetivo principal del trabajo es la realización de una búsqueda bibliográfica del tratamiento actual del asma y valorar la contribución del farmacéutico comunitario en el control de esta patología. Para alcanzar este objetivo se propusieron los siguientes objetivos secundarios: - Recopilar información sobre los mecanismos de acción y las reacciones adversas más frecuentes de la farmacoterapia. - Describir las diferentes estrategias terapéuticas en función de las características del paciente. - Describir los diferentes dispositivos inhaladores que existen en el mercado actualmente, así como su modo de utilización y conservación. - Valorar la intervención del farmacéutico comunitario en el asma. 3. Metodología Esta revisión bibliográfica ha sido realizada a partir de búsqueda de información en guías y publicaciones científicas. Entre las fuentes utilizadas, destacan la Guía Española del Manejo del Asma (GEMA) y las guías del asma elaboradas por el Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (CADIME). Además, se realizaron consultas de bibliografía recogida en estas guías, obteniendo información más detallada del tema a tratar. Además, se realizaron búsquedas en Pubmed utilizando palabras claves como: “Inhaled corticosteroids”, “inhalers”, “asthma”. Destacando artículos de las revistas científicas “Archivo de Bronconeumología” y de la “Sociedad Española de Farmacia Familiar y comunitaria” (SEFAC). La información acerca del consejo farmacéutico fue obtenidos de información aportada por los Colegios farmacéuticos, fundamentalmente El Colegio de Farmacéuticos de Cádiz. 20 4. Resultados y discusión Una vez obtenido un diagnóstico, y el nivel de gravedad que presenta el paciente, los objetivos terapéuticos son, por un lado, el alivio de los síntomas y, por otro, la modificación del curso de la enfermedad, lo que implica intervenir para prevenir en la medida de los posible el deterioro de la función pulmonar y reducir o prevenir las crisis periódicas. Como en otras muchas patologías, el primer objetivo se consigue con mayor facilidad que el segundo, ya que el uso de fármacos permite mitigar la obstrucción crónica y reduce de esta manera la mortalidad que deriva de la enfermedad. El tratamiento debe presentar una estructura global y debe ser individualizado, de manera que médico y paciente logren llegar a un tratamiento en consenso y se marquen unos objetivos, que incluya además de tratamiento farmacológico, unas medidas no farmacológicas. Estas pautas y tratamientos podrán variar en función del curso de la enfermedad y la exposición a factores de riesgo. 4.1 Tratamiento farmacológico El tratamiento del asma en todo caso debe ser individualizado, en función de las características del paciente. De manera general, el tratamiento suele ser escalonado permitiendo ir controlando el progreso de la enfermedad (Gemasma, 2020) para poder alcanzar y mantener el control de la enfermedad en la mayor brevedad posible, para poder prevenir exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo, reducir en la medida de lo posible la mortalidad por asma y evitar la inercia terapéutica. Los fármacos que son empleados en el tratamiento del asma se engloban en dos grandes grupos, fármacos de control y fármacos de rescate, siendo estos últimos utilizados a demanda. Los fármacos de control, también conocidos como de mantenimiento, deben administrarse a diario entre los que se incluyen: Glucocorticoides inhalados (GCI) o corticoesteroides sistémicos; agonistas adrenérgicos β2 (LABA); antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT); antagonistas muscarínicos (LAMA); anticuerpos monoclonales; y otros como cromonas y teofilina de liberación retardada, que en la actualidad están en desuso por su menor eficacia. Los fármacos de alivio sintomático son utilizados a demanda para prevenir o tratar la broncoconstricción de manera rápida y eficaz, destacando: agonistas adrenérgicos β2 de acción corta (SABA) como salbutamol y terbutalina. Recientemente, las guías terapéuticas como GINA (Global Initiative for Asthma) y GEMA recomiendan como tratamiento de alivio las asociaciones GCI/formoterol o GCI/salbutamol. Sin embargo, esta asociación de broncodilatadores y GCI a dosis bajas a demanda no ha sido instaurada en clínica todavía debido al cambio en la estrategia terapéutica que suponen (Domínguez-Ortega et al., 2020). 21 4.1.1 Broncodilatadores Los fármacos broncodilatadores son fármacos que permiten la relajación del músculo liso de las vías aéreas. Dentro de este grupo se encuentran tres grupos de fármacos: 4.1.1.1 Agonistas adrenérgicos β-2 Este grupo de fármacos es el más importante para los pacientes asmáticos ya que son los más utilizados. Los receptores adrenérgicos β-2 (Figura 7) se encuentran en el músculo liso de las vías respiratorias, en el epitelio, pared alveolar, glándulas submucosas, músculo liso de los vasos sanguíneos pulmonares, células liberadoras de mediadores (mastocitos, eosinófilos y basófilos) y en ganglios y terminaciones nerviosas colinérgicas posganglionares. Por lo que son muy importantes para la función normal de las vías aéreas. El bloqueo βadrenérgico no modifica el tono bronquial en el individuo sano, pero provoca broncoconstricción en el asmático, lo que indica que en estos pacientes existe una activación tónica de los β-adrenoceptores, necesaria para mantener un bajo nivel de resistencia al flujo de aire (Infante y Lanz, 2005). Figura 7. Mecanismo de acción de los agonistas β2 en la musculatura lisa bronquial que conlleva la broncodilatación. Imagen tomada de Principios de farmacología (Golán,2017). Los agonistas β2 se unen a los receptores β-adrenérgicos localizados en el músculo liso bronquial. La unión con el receptor provoca un cambio de conformación del receptor, lo que activa a la adenilciclasa, enzima que cataliza el paso de adenosiltrifosfato (ATP) a adenosinmonofosfato cíclico (AMPc). Este hecho conduce a una disminución de la 22 concentración intracelular de calcio y una disminución de la fosforilación de las cadenas de miosina, lo cual se traduce en una relajación del músculo liso (Sicras-Mainar et al., 2018). En la clínica se observa que son protectores de estímulos broncoconstrictores, por lo cual constituyen una terapia eficaz y preventiva contra el asma que se induce por el ejercicio (García Hernández, 2004). Los agonistas β-adrenérgicos se clasifican en función de la duración de sus efectos (Tabla 1): - De corta duración (SABA): A este grupo pertenecen el salbutamol (Ventoaldo®, Ventolin®, Ventilastin Novolizer®) y la terbutalina (Terbasmin Turbuhaler®), que son los únicos autorizados en España. Se utilizan para el tratamiento de rescate, ya que el inicio de sus efectos es rápido. En la clínica se observa que son protectores de estímulos broncoconstrictores, por lo cual constituyen una terapia eficaz y preventiva contra el asma que se induce por el ejercicio (García Hernández, 2004) - De larga duración (LABA): Se utilizan para el tratamiento de mantenimiento debido a su mayor duración de acción que los SABA. Sin embargo, no sirven como fármacos de rescate debido al inicio lento de sus efectos. En este grupo se incluyen: o Bambuterol: Profármaco de la terbutalina que se administra por vía oral bajo el nombre de Bambec®, comprimidos 10 mg. o Formoterol: LABA que tiene un inicio de acción rápido, dentro del grupo, de administración por vía inhalatoria Broncoral Neo®, Foradil Aerolizer®, Formatris Novolizer®, Oxis Turbuhaler®. o Salmeterol: también por vía inhalatoria Beglan®, Beglan Accuhaler®, Betamican®, Betamican Accuhaler®, Inaspir®, Inaspir Accuhaler®, Serevent® y Serevent Accuhaler®. o Vilanterol: de desarrollo más reciente, este fármaco tiene una duración de acción mayor (≥ 24 h) y se usa fundamentalmente en EPOC, pero también está disponible en combinación con fluticasona para el tratamiento del asma Revinty Ellipta®. Tabla 1. Tiempo de actuación expresado en minutos de los β2- adrenérgicos (García Hernández, 2004). Fármaco Inicio Máximo Duración Acción corta Salbutamol Terbutalina 3-5 60-90 180-360 Acción retardada Salmeterol Formoterol Bambuterol Vilanterol 20-45 3-5 3-5 3-5 120-240 60-90 - - 660-720 660-720 1440 1440 23 Los efectos secundarios que presentan los fármacos agonistas β-adrenérgicos, tanto SABA como LABA, son derivados de su acción adrenérgica, y por tanto proporcionales a la dosis administrada. Debido a que se administran por vía inhalatoria, sus efectos sistémicos son muy raros, destacando si aparecen, taquicardia y temblor muscular. 4.1.1.2 Antagonistas colinérgicos muscarínicos La contracción del músculo liso bronquial es el principal elemento de la obstrucción reversible en la vía aérea. Esta contracción es regulada por el sistema nervioso autónomo, y la estimulación colinérgica es determinante para el grado de constricción. Se piensa que el aumento del tono colinérgico en los pacientes asmáticos podría ser debido a una expresión anormal de los receptores muscarínicos, o a un aumento de la liberación de acetilcolina inducido por el alérgeno (Balbín, 2014). Los broncodilatadores anticolinérgicos actúan antagonizando la actividad parasimpática y actúan a través de los receptores de acetilcolina (Ach) localizados en el músculo liso de las vías aéreas (Avances En Respiratorio, 2021). Los receptores muscarínicos presentan 3 subtipos que son los implicados en la broncoconstricción. Los receptores M1 se encargan de la regulación de la transmisión colinérgica, mientras que los M2 son localizados en la membrana presináptica de la terminación nerviosa colinérgica y regula una retroalimentación negativa cuya finalidad es reducir la transmisión de Ach. Los M3 se encuentran en el músculo liso bronquial y regulan la contracción; y en las glándulas submucosas, donde se encargan de regular la secreción mucosa. Por estas razones, los broncodilatadores deben presentar alta afinidad por M1 y M3, y baja por M2 (Albertson et al., 2017) (Figura 8). 24 Figura 8. Esquema del mecanismo de los anticolinérgicos, teofilina y los agonistas β2 en la musculatura lisa bronquial. Imagen tomada de (Velázquez, 2019). Los antagonistas colinérgicos fueron los primeros tratamientos para el asma en la medicina occidental. Desde 1896 data el uso de “cigarrillos para el asma” que contenían estramonio (Datura stramonium L.). Sin embargo, producían numerosos efectos adversos debido a su absorción sistémica. Actualmente se utilizan fármacos con estructura de amonio cuaternario administrado por vía inhalatoria, disminuyendo la incidencia de RAMs sistémicas debida a la dificultad para ser absorbidos por su estructura cuaternaria. Actualmente se utilizan en clínica cinco fármacos broncodilatadores anticolinérgicos. Ipratropio y oxitropio son antagonistas no selectivos de los tres receptores (M1, M2 y M3) y presentan acción corta. Tiotropio, aclidinio y glicopirronio son fármacos de acción prolongada, con mayor afinidad por los receptores M1 y M3. Actualmente los fármacos anticolinérgicos que se emplean en el asma son el bromuro de tiotropio y el bromuro de ipratropio. Debido a que se emplean a dosis bajas y su administración es local mediante la vía inhalatoria, los broncodilatadores anticolinérgicos son bien tolerados, siendo poco frecuentes los efectos adversos. El más frecuente es la sequedad de boca que suele ser moderada. Algunos pacientes presentan tos con el empleo de bromuro de ipatropio. Otros efectos anticolinérgicos que pueden observarse son: disuria, mareos, somnolencia, retención urinaria… Es de destacar que podrían agravar patologías como la hipertensión ocular o glaucoma de ángulo cerrado, además de la hiperplasia prostática (AccessMedicina, 2021). 4.1.1.3 Metilxantinas (teofilina) La teofilina es la única metilxantina que se encuentra comercializada en el tratamiento para el asma, que se administra por vía oral, ya sea en solución, bajo el nombre comercial Elixifilin®, o en comprimidos de liberación prolongada como el Theo Dur retard®. También puede ser administrado por vía intravenosa (McGraw-Hill Medical, 2021). Se plantea que la teofilina es eficaz en pacientes asmáticos utilizada a dosis bajas que se correlacionan con concentraciones plasmáticas de 5-10 μg/ml y a largo plazo. Presenta un mecanismo de acción muy complejo. En su actividad broncodilatadora participa la inhibición de las fosfodiesterasas tipo III y IV en el músculo liso, con lo que aumentan los niveles de AMPc, induciendo la relajación del músculo como se ha visto anteriormente. Sin embargo, las concentraciones necesarias de teofilina para inhibir a estas enzimas son mayores a las que se alcanzan en el margen terapéutico, por lo que no puede ser el único mecanismo implicado. Otros mecanismos implicados serían: - Antagonista competitivo de los receptores de adenosina, los cuales participan en la broncoconstricción. 25 - Inhibición de la liberación de mediadores inflamatorios por células inmunes. - Aumento del transporte mucociliar. - Mejoría de la contractilidad diafragmática (Punto Farmacol, 2020). - Induce la actividad de la histona desacetilasa, inhibiendo así la expresión de genes inflamatorios (Tosca et al., 2020). La teofilina presenta un estrecho margen terapéutico (10 a 20 μg/ml), por lo que es muy frecuente la aparición de efectos adversos a nivel digestivo, como náuseas, vómitos, diarreas…; cardiovasculares como taquicardias y arritmias; y nervioso como excitación, cefalea, convulsiones, etc. Estos efectos son especialmente importantes en el paciente anciano, así como en niños que puede presentar problemas en el desarrollo (CIMA, 2021). Además, son numerosos los fármacos que pueden provocar la variación en las concentraciones de teofilina, por lo que podrían desencadenar el desvío del margen terapéutico y ocasionar toxicidad o falta de efecto. Es por ello que se recomienda la monitorización de sus concentraciones plasmáticas (Barnes, 2013). A pesar de que la teofilina presenta la ventaja de administración por vía oral, en un estudio llevado a cabo por Tee y cols se observó que los LABA inhalados eran más eficaces que la teofilina para mejorar el flujo respiratorio máximo en la mañana y redujeron la necesidad de utilización de SABA (Tee et al., 2007). Esto, junto con su estrecho margen terapéutico ha hecho que la teofilina esté en desuso para el tratamiento del asma, reservándose para aquellos pacientes en los que no se consiga controlar el asma con otros tratamientos. 4.1.2 Antiinflamatorios bronquiales Este grupo de fármacos permiten la resolución de la inflamación bronquial existente además de impedir la posible inflamación posterior. Ante su ineficacia frente al broncoespasmo, no son utilizados para el tratamiento del ataque agudo. Entre ellos, encontramos un grupo novedoso, los anticuerpos monoclonales que son dirigidos específicamente frente a moléculas con implicación en la fisiopatología del asma, ampliando así, el arsenal terapéutico disponible para el tratamiento de distintos fenotipos de la enfermedad. Entre los grupos de fármacos que pertenecen a este grupo encontramos: 4.1.2.1 Glucocorticoides inhalados Los glucocorticoides (GC) son fármacos que presentan gran utilidad terapéutica, debido a su acción antiinflamatoria e inmunosupresora, son derivados de la hormona cortisol que se produce en la glándula suprarrenal (Ramos Gonzalez, 2014). Los GC ejercen su acción al unirse a receptores intracelulares (Figura 9) que se encuentran situados en el citoplasma. Los receptores de los GC forman parte de una superfamilia de factores reguladores de la transcripción. Estos receptores se encuentran 32 Tabla 3. Algoritmo de tratamiento de mantenimiento en el asma, información recogida de la guía GEMA, versión de 2021 (GEMA, 2021). 33 Según la guía GEMA: • Escalón 1 (Intermitente): Todas las opciones son utilizadas a demanda de manera exclusiva. El tratamiento de elección en estos pacientes suele ser SABA inhalados como son el salbutamol o la terbutalina, para el caso de síntomas diurnos leves y ocasionales, sin aparición de síntomas nocturnos. Son requisitos que el paciente no presente síntomas entre episodios, que mantenga su función pulmonar normal y la ausencia de exacerbaciones en el año anterior. Solo sería adecuada la recomendación de SAMA en el caso de intolerancia a los anteriores como el bromuro de ipatropio. Actualmente la guía sugiere que también podría utilizarse la combinación de GCI y formoterol ó GCI y salbutamol a demanda, aunque esto no conste en ficha técnica. Para la prevención del asma inducida por el ejercicio se eligen SABA inhalados. Si su uso a demanda para paliar los síntomas, sin contar el empleo previo al ejercicio, supera las 2 veces al mes, y FEV1<80% indica la necesidad de aumentar un escalón y la instauración de un tratamiento de mantenimiento. • Escalón 2 (Persistente-Leve): Corticoides a dosis bajas como la budesónida entre 200 y 400 μg/día de manera diaria, siendo la pauta inicial para la mayor parte de los pacientes que no presentan tratamiento previo. Suele ser el tratamiento de mantenimiento más eficaz en pacientes con estas características. Una alternativa sería el empleo de un ARLT, montelukast, aunque son superiores los GCI. Esta alternativa sería la indicada en pacientes que no pueden administrarse corticoides de manera continua debido a la aparición de efectos secundarios, así como la presencia de dificultades con la técnica inhalatoria o la presencia de rinitis alérgica. A demanda, se utilizan SABA o GCI a dosis bajas junto con formoterol o salbutamol. • Escalón 3 (Persitente-Moderada): Se emplean GCI a dosis bajas junto con LABA. Se emplean a menudo en el mismo dispositivo, aunque se pueden emplear en dispositivos separados. Los LABA no deben utilizarse nunca en monoterapia, siempre deben ser acompañados de GCI. De esta manera, se disminuyen los síntomas, se mejora la función pulmonar, se disminuye el número de exacerbaciones en comparación con el empleo de dosis altas de GCI. Actualmente en España encontramos: beclometasona/ formoterol, budesonida/formoterol, fluticasona/formoterol, fluticasona/salmeterol y fluticasona/vilanterol (AEMPS, 2021). Otra alternativa sería la utilización de GCI a dosis bajas junto con ARLT, como el montelukast, siendo esta unión menos eficaz. A demanda, se utilizan SABA o GCI a dosis bajas junto con formoterol o salbutamol. • Escalón 4 (Persistente-Moderada): En este escalón se emplean GCI a dosis medias junto con LABA, o bien, como alternativa se puede sustituir LABA por ARLT como montelukast, aunque este último es menos eficaz en la prevención de 34 exacerbaciones y la mejora de la función pulmonar. En rescate se emplean SABA o GCI y formoterol. • Escalón 5 (Persistente-Grave): Se emplean GCI a dosis altas junto con LABA. Los GCI se emplean normalmente dos veces al día, pero, sin embargo, en el caso de la budesónida, esta pauta podría aumentarse hasta las 4 dosis diarias. Si la enfermedad no consigue controlarse se podrían añadir fármacos como el tiotropio, montelukast y teofilina. La adición de tiotropio en casos cuyo FEV1/FVC posbroncodilatador <70% como mantenimiento podría mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones. Podría usarse azitromicina tres días a la semana en casos de asma grave en los que persiste la sintomatología. En rescate se emplean SABA o GCI junto con formoterol. • Escalón 6 (Persistente-Grave): La elección sería la misma seleccionada para el escalón 5, pero se adicionan fármacos de origen biológico en aquellos pacientes con exacerbaciones frecuentes a pesar del tratamiento de mantenimiento. Esta decisión debe ser tomada por un especialista. Después de este escalón, si la sintomatología persiste, debería valorarse la termoplastia endobronquial y, como última opción, los corticoesteroides sistémicos, en la menor dosis y el mínimo tiempo posible, ya que podrían originar reacciones adversas graves. 4.3 Técnica inhalatoria Con respecto a la terapia inhalada, se debe de tener en cuenta varios factores, ya que las partículas deben depositarse en el tracto respiratorio, a diferencia de la vía oral. Los fármacos están dirigidos a diferentes secciones. Por ejemplo, los agonistas β2 de manera general se dirigen a vías aéreas más proximales que presentan músculo liso circunferencial, mientras que los esteroides presentan una distribución más uniforme, ya que sus receptores se encuentran a lo largo de toda la vía aérea (Fernández-Soto et al., 2019). El fármaco se libera mediante un gas que lo transporta hasta llegar al tracto respiratorio. Una vez atravesada la cavidad bucal llegan hasta las vías aéreas superiores y en función de su tamaño, y otros muchos factores, se van depositando a lo largo del tracto respiratorio. Este depósito se ve influenciado por: • Tamaño de partícula: Es necesario un tamaño entre 0.5 y 5 μm para que las partículas sean depositadas en los alveolos. • Calibre y anatomía de la vía aérea. • Velocidad de salida de las partículas: a mayor velocidad, mayor impacto. • Volumen de aire: Si se inhala un gran volumen de aire, se favorece el depósito intrapulmonar. • Flujo inspiratorio entre 30 y 60 l/min. • Apnea tras inspiración. 35 • Técnica inhalatoria: Es el aspecto con mayor importancia ya que determina la presencia del fármaco en la vía aérea inferior y la eficacia terapéutica de los inhaladores. La terapia inhalada presenta ventajas como el acceso rápido del fármaco a la vía afectada, por lo que se agiliza la acción, además del empleo de dosis menores, que permiten reducir los efectos secundarios de la terapia. Mientras que su principal inconveniente es el problema al que se enfrentan algunos pacientes para emplear los dispositivos necesarios para la inhalación (Cadime, 2021). Se pueden distinguir varios tipos de dispositivos de inhalación que permiten la administración de fármacos por esta vía: inhaladores presurizados, en solución de niebla fina, polvo seco y nebulizadores (Valero et al., 2019) (Tablas 4 y 5). Todos han manifestado una eficacia similar, siempre que estos sean utilizados bajo la técnica correcta. Se prescribe el dispositivo en función de la edad del paciente, la capacidad de coordinar la inhalación con la activación del dispositivo, así como la presencia de síntomas, ya que la dificultad respiratoria puede dificultar el paso de las partículas (Amirav et al., 2005). Es importante que la técnica sea correcta para que se pueda alcanzar la dosis idónea de los fármacos a nivel pulmonar que puedan ser eficaces, ya que el empleo de una mala técnica podría empeorar los síntomas y favorecer las exacerbaciones (Figura 13). Figura 13. Esquema general de la utilización de un inhalador de cartucho presurizado (Farmacias Trébol, 2019). 4.3.1 Inhaladores presurizados (solución o suspensión) Este tipo de inhaladores generan aerosoles cuyas partículas sólidas presentan diámetros de 1 a 8 μm. Contienen varias dosis del fármaco que se liberan al accionarse, siendo constante la dosis que se libera. En el interior de estos dispositivos se encuentra el principio activo en solución/suspensión acompañada del gas propelente que permite la 36 generación del aerosol, además de varios excipientes. El gas propelente de elección es el hidrofluoroalcano (HFA), ya que disminuye la velocidad de salida del aerosol, aumentando también la temperatura del gas lo que reduce el efecto freón frío y el depósito de partículas en la orofaringe. Presentan un tamaño pequeño, por lo que se facilita su transporte, presentan un sistema hermético que evita la contaminación, permite administrar gran variedad de principios activos, su utilización es rápida y no requieren un gran esfuerzo espiratorio. La dosis que se administra es fija independientemente de la maniobra de inhalación. Entre sus inconvenientes encontramos que requieren un gas como propelente, requiere coordinación en la administración, se alcanzan depósitos pulmonares bajos, puede producir freón frío y tos por irritación. Es necesario ser agitados en el caso que sean suspensiones (Sanchis et al., 2016). Encontramos distintos tipos de inhaladores presurizados: cartuchos presurizados convencionales, presurizados de partículas extrafina, con sistema jet y presurizados activados por la inspiración. 4.3.1.1 Cartuchos presurizados convencionales El fármaco se encuentra disuelto en un gas. Se precisa una sincronización precisa entre la inspiración y la activación del dispositivo, o bien se puede emplear una cámara si el paciente presenta problemas en su administración. Presenta un depósito pulmonar bajo y alto impacto orofaríngeo. Presentan cartucho de metal con una presión de 5 atmósferas, una válvula dosificadora que permite la fijación de dosis y un envase exterior que suele ser de plástico, donde se soporta al cartucho y a la válvula dosificadora. En él se encuentra el orificio de salida del aerosol y la boquilla. Para la salida de la dosis, se presiona el cartucho hasta que salga el aerosol por la boquilla (Cases et al., 2017). 4.3.1.2 Cartuchos presurizados de partículas extrafinas La diferencia con los anteriores es que en este se forman los aerosoles de partículas con un tamaño más reducido de 1 a 2 μm, además que se libera a una velocidad inferior, lo que permite la mejor coordinación entre la pulsación y la inhalación, mejorando también el depósito, por lo que se reduce el impacto orofaríngeo. No se precisa de agitación puesto que, en este tipo, el fármaco no se encuentra en suspensión. Los fármacos que se introducen en estos dispositivos son limitados (Plaza J., 2014). 4.3.1.3 Cartuchos con sistema Jet Este sistema presenta semejanzas con la cámara de inhalación, ya que éste presenta un espaciador circular con volumen muy pequeño y sin válvula unidireccional. Actualmente sólo se encuentra la budesonida comercializada con este sistema. 37 4.3.1.4 Cartuchos presurizados activados por la inspiración Estos dispositivos de inhalación son los llamados autodisparos, ya que se activan con la inspiración del paciente, es por ello por lo que deja de ser necesaria la coordinación entre la pulsación y la inspiración. Se mejora así el depósito pulmonar. Este dispositivo está disponible en combinación de propionato de fluticasona y fumarato de formoterol (Valero et al., 2019). 4.3.1.5 Cámaras de inhalación Los inhaladores presurizados pueden ser utilizados con cámara que permite mejorar la técnica de inhalación, ya que se disponen entre el inhalador de cartucho presurizado (ICP) y la boca del paciente mejorando así su eficiencia. Presentan una válvula que evita el retorno y sólo es abierta cuando se produce la inspiración. Algunas cámaras presentan dos válvulas, una inspiratoria y otra espiratoria. Este dispositivo permite que las respiraciones no necesiten ser coordinadas con la activación del dispositivo, ya que las partículas permanecen en suspensión en el interior del dispositivo (Cadime, 2021). Si a estas cámaras se les acopla una mascarilla, pueden ser utilizados por niños pequeños y pacientes adultos que se encuentren incapacitados (Figura 14). Figura 14. Esquema de realización básica de una cámara de inhalación. Imagen tomada de Curso de Actualización Pediatría 2015 (García Merino et al., 2015). Aunque también presentan inconvenientes ya que, al ser de un tamaño mayor, son poco manejables y no todos son universales, presentan incompatibilidades. Las cámaras son de uso personal y necesitan una limpieza periódica. Así como se reduce la percepción de 38 inhalación, hecho que pudiese conllevar a un peor cumplimiento (Piñera Salmerón et al., 2018). 4.3.2 Inhaladores de vapor suave Los inhaladores de vapor suave (IVS) o niebla fina comparten características con los ICP y los nebulizadores. En este caso, el fármaco se encuentra en solución en el cartucho y éste es liberador en forma de niebla sin el empleo de gases propelentes, gracias a la energía que proporciona el resorte que lo comprime, lo que genera una niebla fina, en esta ocasión lenta y con partículas de tamaño menor a las que se encuentran en ICP convencionales. La coordinación resulta más sencilla, ya que la expulsión se produce a una velocidad mucho menor (Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada, 2013). Ventajas: - Se reduce el impacto orofaríngeo. - Fácil coordinación. - No es necesario agitar antes de su uso. - No precisa gas propelente. - Indicador de dosis. - Permite el acoplamiento de cámaras de inhalación. Inconvenientes - Se deben cargar los cartuchos y algunos pacientes presentan dificultades para ello (Figura 15). Figura 15. Imagen tomada de (Plaza J., 2014) en el que se muestra la carga del dispositivo en este caso Respimat ®. Es necesario girar la base para cargar la dosis y liberar las dosis unas 4-6 veces para favorecer que la niebla salga de forma uniforme. 4.3.3 Inhaladores de polvo seco 39 Los inhaladores de polvo seco (IPS) surgen como alternativa a los ICP ya que se pretende solucionar los problemas de coordinación con la inspiración y la activación. Se libera un polvo micronizado que se activa por el flujo inspiratorio. En este caso, no se introducen gases propelentes y su uso asegura un buen depósito pulmonar (Cases et al., 2017). En este caso se precisa un flujo inspiratorio mayor, superiores a 90 L/min en los dispositivos Aerolizer® y Breezhaler®; entre 60 y 90 L/min en dispositivos NEXThaler®, Diskhaler®, Genuair®, Accuhaler®, Novolizer®; flujos entre 50 y 60 L/minutos en Turbuhaler® y flujos inspiratorios de menos de 50 L/minuto en los dispositivos Handihaler®, Twisthaler® y Easyhaler® (dispositivos de resistencia alta), ya que es necesario sacar la dosis del dispositivo mediante la inspiración. Ventajas: - No se precisa coordinación. - No presentan gases. - Presenta contador de dosis. - Fácil transporte y manejo. - Igual o superior eficacia a ICP. Inconvenientes: - Se precisa un flujo inspiratorio mayor. - Alto impacto orofaríngeo. - No se percibe la inhalación. - No se debe humedecer, ya que, al ser polvo, el fármaco se compacta, impidiendo la salida correcta de la dosis. - Coste mayor. Existen varios tipos de inhaladores de polvo seco, los de sistemas unidosis, de multidosis y los sistemas de depósito. 4.3.3.1 Sistemas unidosis El medicamento que se va a inhalar se dispone en el interior de una cápsula que se localiza dentro de un blíster de aluminio. Se retira de su envase y es introducida en el dispositivo de inhalación, posteriormente se cierra y se presiona el pulsador, hecho que provoca la perforación de la cápsula para su posterior inhalación. Durante la inspiración no se debe de pulsar el pulsador o se impediría que salga el fármaco de la cápsula (Plaza J., 2014). 4.3.3.2 Sistemas multidosis Cada dosis del fármaco se encuentra separada de forma individual en un alveolo, el cual es preparado por el paciente previo a la inspiración. Se presentan distintos tipos de dispositivos con múltiples principios activos y una cantidad diferente de dosis. 40 Son más innovadores que los anteriores, pero al igual que los unidosis, la humedad puede provocar que el polvo se apelmace. Al accionar el dispositivo, se perfora el alveolo y se produce la liberación del fármaco mediante la inspiración (Cadime, 2021). 4.3.3.3 Sistemas de depósitos El fármaco se dispone en un depósito localizado en el interior del sistema que es emitido mediante la acción de un dispositivo dosificador. Presentan grandes cantidades de fármaco, hecho que permite mayor número de dosis, pero se encuentran más expuestos a la humedad ambiental (Cadime, 2021). 4.3.4 Nebulizadores En estos dispositivos, el líquido que contienen se transforma en aerosol, y es por ello que, se utilizan suspensiones o soluciones que se inhalan a través de mascarilla facial o boquilla. Existen distintos tipos: los ultrasónicos, de malla y de tipo neumático (Jet). Son poco utilizados ya que presentan el inconveniente de que se produce un depósito pulmonar menor y aumenta el depósito a nivel laringe/tranqueal. No se precisa coordinación ni pausa y se pueden administrar diversos fármacos o incluso mezclas modificando su concentración. Aun así, presentan una eficacia variable, ya que depende de varios factores como el nebulizador, el paciente y su técnica. Además, presentan un tiempo prolongado de tratamiento y producen un alto nivel de contaminación (SEFH, 2021). 41 Tabla 4. Fármacos comercializados clasificados por grupos farmacológicos (Cadime, 2021). GRUPO FÁRMACO MEDICAMENTOS TIPO DE DISPOSITIVO SABA salbutamol Salbuair, Ventolin Nebulizador Salbutamol Aldo-Unión, Salbutamol Sandoz, Ventoaldo, Ventolin ICP Ventilastin Novolizer IPS Novolizer Salbutamol Clickhaler IPS Clickhaler terbutalina Terbasmin Turbuhaler IPS Turbuhaler LABA formoterol Broncoral Neo ICP Foradil Aerolizer, Formoterol Aldo-Union, Formoterol Stada IPS Aerolizer Formatris Novolizer IPS Novolizer Oxis Turbuhaler 4,5, Oxis Turbuhaler 9 IPS Turbuhaler salmeterol Beglan, Betamican, Inaspir, Serevent ICP, IPS Accuhaler LAMA tiotropio Spiriva Respimat IVS Respimat CI beclometasona Becloforte, Becotide, Beclo-asma ICP Budesonida Olfex Bucal, Budesonida AldoUnión 50, 200, 100, Budesonida Pulmictan ICP Ribujet ICP Ribujet Budesonida Aldo-Unión, Pulmicort 0,25, Pulmicort 0,50 Nebulizador Miflonide Breezhaler IPS Breezhaler Budesonida Easyhaler 100, 200, 400 IPS Easyhaler Novopulm Novolizer 200, 400 IPS Novolizer Pulmicort Turbuhaler 100, 200, 400 IPS Turbuhaler ciclesonida Albesco ICP Alvesco fluticasona Flixotide, Flusonal, Inalacor, Trialona ICP, IPS Accuhaler mometasona Asmanex Twisthaler 200, 400 IPS Twisthaler CI/LABA beclometasona/formoterol Formodual 100/6, 200/6; Foster 100/6, 200/6 ICP Formodual Nexthaler 100/6, 200/6; Foster Nexthaler 100/6, 200/6 IPS Nexthaler budesonida/formoterol Bufomix Easyhaler 320/9, 160/4,5; Gibiter Easyhaler 320/9, 160/4,5 IPS Easyhaler BiResp Spiromax 320/9, 160/4,5; DuoResp Spiromax 320/9, 160/4,5 IPS Spiromax Rilast Turbuhaler 80/4,5, 160/4,5, 320/9 (Forte); Symbicort Turbuhaler 80/4,5, 160/4,5, 320/9 (Forte) IPS Turbuhaler fluticasona/formoterol Flutiform 250/10, 125/5, 50/5 ICP Flutiform K-Haler 125/5, 50/5 BAI fluticasona/salmeterol Airflusal Forspiro, Inhalok Forspiro IPS Forspiro Anasma, Inaladuo, Plusvent, Seretide, Salmeterol/Fluticasona Kern Pharma, ICP Anasma Accuhaler, Inaladuo Accuhaler, Plusvent Accuhaler, Seretide Accuhaler IPS Accuhaler Flusamix Easyhaler IPS Easyhaler fluticasonaª/vilanterol Relvar Ellipta, Revinty Ellipta IPS Ellipta 48 exacerbaciones, la profilaxis disminuye el riesgo de complicaciones y de fracaso terapéutico en pacientes que presentan procesos crónicos (Limia et al., 2018). Con respecto a la nueva situación COVID-19 (Enfermedad infecciosa causada por el coronavirus), el farmacéutico se identifica como un punto de referencia al que acuden un gran número de pacientes con o sin sintomatología respiratoria. Según los últimos estudios, los pacientes que presentan asma no tienen mayor riesgo de padecer la enfermedad, pero una vez contraída, sí que presentan una mayor probabilidad de sufrir complicaciones, por lo que es importante que la enfermedad se encuentre bien controlada y se cumpla el tratamiento (Punto Farmacol, 2020). Es por ello, que el farmacéutico cumple un papel fundamental para informar a los pacientes sobre la importancia de mantener las medidas de seguridad para evitar el contagio por el SARS- CoV-2 y desmentir las falsas noticias que se difunden tan fácilmente a través de las redes sociales, como, por ejemplo, que el uso de GCI aumenta el riesgo de contagio por este virus. Esta falsa noticia, por ejemplo, podría hacer que un paciente dejará de tomar su GCI y, por tanto, su asma podría descontrolarse, aumentando el riesgo de sufrir una exacerbación que le obligara a acudir a urgencias, en donde tendría mayor riesgo de contagiarse del SARS-CoV-2. 4.4.2. El control ambiental en el paciente asmático El control ambiental está enfocado principalmente en evitar o disminuir exposiciones desencadenantes del asma. Un ejemplo de ello sería el cese del tabaco, ya que el aumento de la exposición al humo del tabaco se relaciona con un mayor número de exacerbaciones, por lo que los pacientes fumadores presentan síntomas más graves y crisis de mayor intensidad que lo pacientes no fumadores, lo que podría llevar a una subida en el escalón terapéutico y una peor respuesta al tratamiento glucocorticoide(Vargas Becerra S2-111 y Tórax, 2009). Es por ello, que el farmacéutico cobra vital importancia, ya que su papel fundamental en informar a los pacientes de los beneficios que lograría si abandonase este hábito, además, de informar de los posibles fármacos que pueden ayudarle a conseguirlo. Actualmente se encuentran disponibles tratamientos eficaces que pueden ayudar al paciente a dejar de fumar en las oficinas de farmacia, y el farmacéutico puede tomar un papel importante en este proceso. Dentro de los tratamientos que el farmacéutico puede dispensar se encuentra la terapia sustitutiva nicotínica. Existen diferentes formas farmacéuticas (parches, chicles, parches…) que administran la dosis de nicotina más adecuada a cada paciente para ayudarle en el abandono del tabaco. Si el paciente acude a la oficina de farmacia solicitando dicho tratamiento, se deben realizar varias preguntas y es preciso que se otorgue un apoyo adicional que permita lograr el éxito. El tratamiento es interesante para aquellas personas que tienen una dependencia grave a la nicotina, pero puede ser peligroso para personas que puedan tener problemas cardiovasculares. Existen otros fármacos, pero éstos requieren prescripción médica, como es el caso del buproprión y vareneciclina (Farmacia profesional, 2020). 49 Para acompañar al paciente en el proceso de dejar de fumar, se debe basar en las 5 “A”: - En primer lugar, se basa en AVERIGUAR, identificar la relación del paciente con el tabaco. Esta relación se puede conseguir preguntando el número de cigarrillos al día y el grado de dependencia. Existen diferentes tipos de test para conocer el grado de dependencia nicotínica del paciente, como el Test de Fagerströn o el Test de Richmon (ANEXO I). - En segundo lugar, es preciso ACONSEJAR al paciente sobre los inconvenientes del tabaco y sobre todo las ventajas de dejar de fumar. Es importante ser empático y asertivo, firmes e implicados. Hay que personalizar el consejo en función de lo que es importante para el paciente, por ejemplo, en el caso de las personas jóvenes, valoran mucho más los beneficios estéticos que los fumadores mayores, ya que estos valoraran mucho más los beneficios de la salud. Es preciso mostrar al paciente los riesgos que conlleva a través de folletos informativos, webs, testimonios de otros pacientes y a través de la propia experiencia. Ser coherentes mediante el ejemplo. - Las ventajas económicas suponen un punto fuerte de la decisión, ya que al ahorro que supone dicho abandono sería considerable. También existen calculadoras que muestran los años de vida que ganaría. - En tercer lugar, APRECIAR las actitudes positivas por parte del paciente. - Por último, ASISTIR, si el paciente se encuentra preparado para el paso, conviene fijar una fecha definitiva y hasta entonces, ayudar y preparar para lo que viene. - ACORDAR un seguimiento programado en los primeros días, ya que el riesgo de recaída es mayor, por la adición a la nicotina. En estos días, es cuando el paciente puede necesitar suplementos de nicotina, y es importante que sepa que el síndrome de abstinencia al que este puede enfrentarse (Benedí y Romero, 2005). Continuando con el control ambiental, es importante también aconsejar al asmático alérgico que cese la exposición en la medida de lo posible, así como el abandono de puestos de trabajos que produzcan sensibilización. Si un paciente es alérgico estacional, es importante que dicho paciente conozca su tratamiento, que suele basarse en antihistamínicos durante periodos estacionales concretos como la primavera, además es importante que evite salir, o abrir ventanas los días que la carga de alérgenos es mayor, como son aquellos días en los que el viento presenta una mayor velocidad, permitiendo el transporte de sustancias alérgenas. Evitar perfumes fuertes, mantener una limpieza adecuada, limpiar siempre en húmedo, ya que evita el movimiento de ácaros y polvo. Otro punto importante son las personas que trabajan con animales, ya que estas no tienen por qué ser alérgicas desde el primer contacto, pero puede darse una reacción alérgica tardía, por lo que se debe evitar desde un principio la posible reacción, utilizando en todo caso, mascarillas, guantes y demás equipos de protección. 4.4.3. El control del tratamiento farmacológico en el paciente asmático 50 Dadas las características de la enfermedad, los pacientes se encuentran en tratamiento crónico y en su totalidad, los pacientes presentarán más de un fármaco que permita modificar el curso de la enfermedad, manteniendo la función pulmonar del paciente. En el tratamiento, la adherencia y la actividad física son dos pilares fundamentales para el control de la enfermedad y permiten modificar la calidad de vida de los pacientes. Como la totalidad de los medicamentos disponibles para el tratamiento están disponibles para su dispensación en farmacia, la influencia del farmacéutico es primordial y permite una optimización de los resultados clínicos. El farmacéutico comunitario, junto con los especialistas hospitalarios, participa de manera activa para la conseguir tales objetivos y promueven medidas de educación y de seguimiento de efectos clínicos y adversos, facilitando, además, la disponibilidad de dichos medicamentos para los pacientes, con una importante implicación en la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (Punto Farmacológico, 2020). La labor del farmacéutico es esencial en esta enfermedad ya que es complejo alcanzar adherencia en tratamientos por vía inhalatoria. Varios estudios concluyen que más de la mitad de los pacientes asmáticos no presenta un buen grado de cumplimiento (Bozek et al., 2010), ya bien sea por olvido, o en la mayoría de los casos, por la infravaloración del tratamiento, ya que estos pacientes no presentan síntomas. Esta falta de adherencia conlleva una disminución de la calidad de vida, un aumento del gasto sanitario por complicaciones asociadas al mal control de la enfermedad, como el aumento del número de exacerbaciones y su gravedad. En adolescentes y niños puede provocar implicaciones en el desarrollo, por lo que, en este caso, el profesional sanitario debe influir en la familia para que puedan llevar un control de la enfermedad. Por tanto, el farmacéutico podría intervenir de manera que buscaría cambios en comportamiento y adaptar las rutinas de manera que, los fármacos de mantenimiento se administren siempre a la misma hora. Además, se puede controlar la adherencia a través de la información que muestra el programa de recetas, ya que se puede controlar cada cuanto saca el medicamento, o bien, se podría realizar cuestionarios como el de Morisky-Green o The Medication Adherence Report Scale for Asthma (MARS-A) (GEMA, 2021) (Anexo 2). El farmacéutico, por tanto, debe llevar a cabo una dispensación activa de este tipo de medicamentos, adaptando las instrucciones al paciente y al inhalador correspondiente, incluyéndose preguntas como: “¿Conoce el medicamento y su indicación?, ¿conoce la pauta posológica? ¿Conoce el dispositivo y sabe cómo utilizarlo?, ¿sabe cómo debe limpiar el dispositivo?, etc.” En los siguientes apartados de este trabajo se tratará este punto con más detalle. Otros puntos a tener en cuenta sería la administración de GCI ya que es preciso el enjuague bucal tras la inhalación de dichos fármacos, ya que la administración puede desencadenar candidiasis orofaríngea. Es importante que el paciente se acoja a la vacunación antigripal, y que sea consciente de los beneficios que le aportaría la vacunación en el caso de que este contrajese la enfermedad, así como la vacunación para la COVID 19, acusada en el presente año (2021) 51 y la vacuna antineumocócica, puesto que son enfermedades que afectan a las vías aéreas produciendo una reacción que podría agravar dicha patología. El paciente que presenta ataques tras la realización de ejercicio sería preciso indicar la importancia de aplicación de tratamiento 15 minutos previos a la realización del ejercicio. Aquellos pacientes que usen humidificadores de vapor en espacios cerrados deben ser informados que sería adecuado utilizar aquellos que sean de vapor frío, puesto que el vapor caliente presenta un mayor riesgo de infección por hongos. Por último, es importante que se realice en la medida de lo posible el seguimiento farmacoterapéutico. El fin es detectar posibles problemas con medicación (PRM) y resultados negativos de esta (RNM) y aportar soluciones. 4.4.3.1 Intervención farmacéutica ante la primera dispensación de un fármaco, inicio de tratamiento Es de vital importancia que el farmacéutico garantice, tras la evaluación individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas, con la información debida y de acuerdo con la normativa que se encuentre vigente (Cofcadiz, 2020). En cuanto a la primera dispensación, la importancia de un buen consejo radica en el alcance del objetivo terapéutico, ya que no presentan nociones básicas de la utilización de los dispositivos, así como no presentan un conocimiento interiorizado del uso de cada uno de ellos, los síntomas a los que atender y realizar la pauta de rescate. Si el paciente, además de comprender el tratamiento, consigue otorgar la confianza en el farmacéutico, toda su enseñanza logrará incidir en el paciente, haciendo más hincapié en las recomendaciones. Es importante mostrarse cercano al paciente, realizándose preguntas cortas, breves y concisas, ya que no todos los pacientes presentan el mismo tiempo y puede dedicar un tiempo para las explicaciones oportunas. Durante la dispensación, es vital recabar información sobre el paciente y el tratamiento, para lo cual se precisan las siguientes preguntas: • ¿Para quién es el medicamento? • ¿Presenta receta médica? o Si no es el caso, es necesario que se indague el motivo para evitar un mal uso del medicamento, además que solo pueden dispensarse aquellos medicamentos que no precisen prescripción médica. o Ante la presencia de receta médica se procederá a comprobar la validez de dicha receta. • ¿Es la primera vez que lo utiliza? 52 • ¿Tiene alergia a algún medicamento? ¿Presenta otra patología? ¿Toma algún otro medicamento? ¿Posible embarazo o periodo de lactancia? • ¿Se han originado cambios en su tratamiento? ¿Conoce usted el motivo? ¿Cómo ha de utilizarlo, cuándo y cómo? Se recopila información acerca de los conocimientos del paciente de su tratamiento. Esta pregunta sería necesaria en el caso de que un paciente presenta receta de primera dispensación de un tratamiento distinto al que utilizaba anteriormente, y desconoce el motivo y su utilización. Una vez obtenida la información necesaria, se abre un abanico de posibilidades, en el que se incluye la dispensación o no dispensación de dicho medicamento, así como la intervención del paciente, ya bien sea por parte del farmacéutico o su derivación a otro personal sanitario (Figura 16). La dispensación debe ser activa, en el que no solo se produzca la entrega de un medicamento concreto, si no debe suponer un acto profesional consensuado con otros profesionales. 53 Figura 16. Protocolo de dispensación activa por parte del farmacéutico (Plaza J.,2019). En vista a los resultados, cuando se produzca la dispensación de un medicamento para el tratamiento del asma en su primera dispensación, es necesario que se explique al paciente los siguientes puntos: - Su indicación. - Cómo se debe usar su inhalador, incluyendo su técnica inhalatoria, la pauta y duración y cuáles son las situaciones que precisan su utilización. - Conservación del medicamento, algunos precisan bajas temperaturas. - Se debe reciclar en el punto SIGRE. - Posibles efectos adversos de su utilización. Es importante que aquellos pacientes que se encuentren en el primer escalón de tratamiento sepan reconocer su sintomatología en las crisis asmáticas para que puedan hacer un uso adecuado de su tratamiento, que en la mayoría de los casos será un agonista β2 adrenérgico de acción corta. En cualquier caso, que esto fuese necesario, recordar la posibilidad de incorporación de cámaras de inhalación para aquellos pacientes que así lo precisen, como son los niños pequeños, las personas mayores… sobre todo en aquellos inhaladores de cartucho presurizado, en el que se requiere una técnica más compleja. Si se observa un caso en el que un paciente ya diagnosticado, con un tratamiento prescrito, acude a la farmacia para retirar un nuevo tratamiento, es importante que se incida en repasar la técnica de sus antiguos inhaladores que permitan valorar la adherencia al tratamiento, y poder incidir en el nuevo tratamiento. 4.4.3.2 Intervención ante la dispensación de un tratamiento pautado, continuidad de tratamiento De manera general, todos los pacientes asmáticos presentan tratamiento a demanda con un SABA como rescate en el caso de que se experimente una crisis. En el caso de los pacientes asmáticos de tipo intermitente, este será la única medicación que presentan. Desde la farmacia comunitaria, se debe controlar el uso de estos medicamentos y evitar su uso excesivo, por ejemplo, controlando el número de envases que retira de la farmacia, además de evitar vender sin recetas dichos medicamentos. Un aumento de la retirada puede indicar que se ha producido un periodo de empeoramiento de la enfermedad en la que las crisis se producen con mayor intensidad y frecuencia. En el caso del paciente asmático de tipo intermitente indicaría una progresión de la enfermedad, mientras que en los otros tipos de asmas podrían también indicar una falta de control de la enfermedad. 54 Cuando un paciente presenta continuidad en el tratamiento, es importante que se realicen unas preguntas necesarias que permita corroborar el conocimiento de dicho paciente sobre su utilización. Entre ellas se incluye: ¿Cómo va? Esta pregunta permite la detección de problemas relacionados con la medicación (PRM) y los consecuentes resultados negativos de la medicación (RNM). Entre los PRM se pueden observar: - Administración errónea del medicamento. - Mala conservación. - Error en la dispensación. - Error en la prescripción. - Duplicidad. - Interacción con otros tratamientos. - Comorbilidades. - Mal cumplimiento. - Problema de salud no tratado. Los RNM más frecuentes, por tanto, son: - Necesidad de medicamento. - No necesidad de un tratamiento prescrito. - Inefectividad cuantitativa/no cuantitativa. - Inseguridad cuantitativa/no cuantitativa. En cuanto a pacientes que presentan ya un tratamiento activo, es preciso catalogar dichos pacientes en adherentes al tratamiento y no adherentes, que permitan la realización de una actuación concreta Plaza J. recoge en su documento la clasificación de dichos pacientes (Plaza J., 2019). Dentro de los pacientes adherentes se pueden observar: - Clásico: Se observa adherencia, pero no son capaces de explicar el motivo de porque son fieles a dicho tratamiento, presentan una buena relación médicopaciente que le confiere confianza, presentando así buenos hábitos. - Modélico: Presenta una alta constancia y rigurosidad, se presenta colaborativo. Es importante que a este tipo de pacientes se les refuerce y se mantenga así la actitud de dichos pacientes frente a su medicación. Dentro de los pacientes no adherentes, se encuentran: - Confundidos: En este grupo se incluyen pacientes polimedicados, con diversas patologías, y crónicos, que presentan complejidad en sus tratamientos, lo que impide su cumplimiento. En este caso se incide en la formación del paciente, la importancia del conocimiento acerca de su enfermedad y simplificar en la medida de los posible sus pautas. Se valoraría la necesidad de un servicio personalizado de dosificación (SPD). 55 - Desconfiados: Se observan pacientes que presentan una mala relación con el profesional sanitario prescriptor, aunque se encuentren concienciados de los beneficios que presenta el cumplimiento de la terapia. Es importante actuar de manera cercana y mostrar empatía. - Banalizadores: Su patología es insignificante, por lo que no muestran atención al autocuidado y el tratamiento. El principal problema es la falta de compromiso. Es importante realizar formación a cerca de su patología y las posibles consecuencias que podrían experimentar debido a una falta de tratamiento como consecuencia de la falta de cumplimiento. Esta categorización es necesaria, ya que en función del tipo de paciente ante el que se encuentre, se llevará a cabo una actuación distinta ya que, en función de las necesidades del paciente, será necesario incidir en unos aspectos u otros, como es el caso de un paciente no adherente y aquel que no confía en el personal sanitario. Dichas situaciones son distintas, aunque en todo caso es importante recordar los aspectos claves de la enfermedad y no estaría de más, repasar el mecanismo de utilización de sus inhaladores, aunque dicho paciente conozca todos los detalles de su tratamiento. 4.4.3.3 Intervención ante la demanda de un fármaco sin receta médica En primer lugar, ante la negativa de la presencia de receta médica, es preciso identificar las distintas situaciones. La primera situación sería un caso de sobreuso, es decir, el paciente presenta un consumo mayor al pautado por el médico. El paciente acude a la oficina de farmacia demandando un medicamento el cual tiene prescrito, pero actualmente no dispone de receta válida, pero este indica que precisa dicho medicamento con urgencia. Si este paciente presenta un sobreuso de dicha medicación, se produce un fracaso del tratamiento. También podría observarse que la receta de dicho medicamento este indicada como fármaco a demanda (normalmente SABA), pero este está siendo usado con mayor frecuencia, más de dos veces al día, lo que indica que el asma no se encuentra bien controlada. Se precisa la valoración por tanto de la medicación prescrita para el paciente, por si se produce un posible resultado negativo de necesidad de tratamiento, por un problema de uso incorrecto del inhalador o un incumplimiento de dicha pauta. Cualquiera de las situaciones supone un mal control de la enfermedad, hecho que desencadena un mayor número de las crisis asmáticas, originando así una mayor demanda de fármacos de rescate. Si la farmacia dispone de un dispositivo llamado Incheck-dial (Figura 17), se puede verificar la técnica inhalatoria del paciente para poder descartar un posible PRM. El dispositivo mide el flujo inspiratorio y puede simular las características de resistencia de 56 una marca de inhalador específico. El paciente puede ser entrenado en la inhalación a un ratio de flujo conocido que se ajusta con su DPI. Figura 17. Dispositivo In-check Dial. Permite el entrenamiento del paciente en el uso del inhalador seleccionado (SONMEDICA, 2019). Si el paciente presentase problemas de inhalación, comprobándose dicha dificultad con el dispositivo, podría indicarse al paciente una cámara de inhalación, corrigiendo así problemas de autoadministración de fármacos. Si el paciente se encuentra en el segundo escalón de tratamiento, el cual se combinan broncodilatadores y corticoides inhalados, es posible que este decida abandonar el uso del corticoide, por lo que el mismo estaría retrocediendo un escalón de tratamiento, y pasaría a utilizar de manera exclusiva el broncodilatador en momentos de crisis. Este es el principal problema en este tipo de pacientes, ya que la falta de adherencia a los GCI conlleva un mayor número de crisis, que, de manera autónoma, el paciente trata de resolver mediante la administración de broncodilatadores, comúnmente salbutamol o terbutalina. Otro tipo de situación que se presenta es cuando se trata de un paciente que presenta un uso inadecuado de los agonistas β2 adrenérgicos, como son aquellos pacientes que pretender mejorar la capacidad física y la recuperación tras el ejercicio. Para este tipo de pacientes se podría informar acerca de los riesgos del uso de fármacos sin causa aparente, y por tanto, sin receta médica. Además, este tipo de fármacos se encuentra dentro de la lista de las sustancias prohibidas en el artículo 4.2.2 del código mundial antidopaje, y pertenecen al grupo S3, y sólo se encuentra permitido su uso terapéutico siempre y cuando este se administre a una dosis máxima de 1600 mcg/24 horas, o 800 mcg/12 horas (AEPSAD, 2021). 57 También se pueden observar estas conductas en personas que usan dichos medicamentos en combinación con sustancias de abuso, como el cannabis, cuyo objetivo consiste en la rápida absorción de la sustancia y se alcancen concentraciones plasmáticas rápidamente. Cualquiera que sea el motivo, es importante que el farmacéutico realice una labor de educación y promoción de la salud, recalcando la indicación para cada medicamento solicitado, y la necesidad de la supervisión de un médico para el uso de dicho tratamiento. 4.4.3.4 Seguimiento farmacoterapéutico De acuerdo con el Foro de Atención Farmacéutica (Foro AF-AC, 2019) el seguimiento farmacoterapéutico (SFT) es “el servicio profesional que tiene como objetivo la detección de problemas relacionados con medicamentos (PRM), para la prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente”. Para dicho seguimiento se precisa un método de actuación elaborado. Este seguimiento se llevará a cabo siempre y cuando se realice una intervención y se precisa la revisión de los resultados, como es el caso de la mejora del manejo de los dispositivos y la mejora de la adherencia al tratamiento, además de los casos en los que se ha llevado a cabo un inicio o un cambio de tratamiento. Debido a que este servicio no puede ofrecer a todos los pacientes, debido a su complejidad y tiempo requerido, al menos debería asegurarse que se ofrece a aquellos pacientes que más podrían beneficiarse de él, como, por ejemplo, pacientes crónicos polimedicados o pacientes con fármacos de estrecho margen terapéutico o especial control médico. En el caso de los pacientes asmáticos, serían objetivos de este servicio aquellos pacientes crónicos con asma persistente moderada o grave, ya que son pacientes cuya enfermedad es más complicada de controlar y requieren varios medicamentos, entre ellos, podrían usar teofilina, que es de estrecho margen terapéutico. Para poder ofrecer este servicio, el farmacéutico requiere recopilar una serie de datos personales y sanitarios del paciente a través de una secuencia de entrevistas personales. El objetivo es recoger información sobre la farmacoterapia y los problemas de salud del paciente. A continuación, se comentará un método para llevar a cabo este seguimiento farmacoterapéutico, el Método Dáder (Figura 18) el cual fue diseñado por un grupo de investigación en atención farmacéutica de la Universidad de Granada. Este método consiste en obtener la historia farmacoterapéutica de dicho paciente, así como los problemas de salud que presenta, los medicamentos para dichas patologías y la evaluación correspondiente a su estado de situación en una fecha determinada, que 64 que el farmacéutico supervise cómo el paciente hace uso de su dispositivo, por lo que, en este caso, sería preciso, una reevaluación por parte del médico prescriptor. En las situaciones en las que se detecte un sobreuso de la medicación de rescate, si el paciente, tras la intervención farmacéutica, no consigue disminuir el uso de la medicación de rescate, deberá ser, también reevaluado por el médico, puesto que presenta necesidad de tratamiento. Si en el caso de que el paciente sigue sin llevar el control de su sintomatología a pesar de presentar una buena técnica inhalatoria, adherencia al tratamiento prescrito y evita la exposición en todo caso, a los alérgenos, sería preciso que dicho paciente sea derivado al médico, puesto que es necesario reevaluar su estrategia terapéutica (Silva y Tuneu, 2013). 5. Conclusiones A raíz de la información recogida en dicha revisión se puede concluir: 1. El asma es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores inflamatorios, condicionada por antecedentes genéticos y que cursa con hiperreactividad bronquial y una obstrucción al flujo aéreo, total o parcialmente reversible ya sea por la acción medicamentosa o de manera espontánea. 2. Para su diagnóstico es preciso realizar una anamnesis del paciente y realizar pruebas de espirometría, así como otras pruebas complementarias en las que se incluyen pruebas de alergia entre otras. 3. El asma puede estar condicionado por diferentes factores y en función de la gravedad de sus síntomas, se agrupan a los enfermos en distintos escalones de tratamiento. 4. El tratamiento del asma implica la utilización de fármacos a demanda y fármacos de mantenimiento, la mayoría usados por vía inhalatoria, empleados mediante distintas presentaciones que incluyen inhaladores presurizados, de vapor suave, de polvo seco y nebulizadores. 5. El tratamiento de rescate se basa en la utilización de fármacos broncodilatadores de inicio de acción rápida. 6. El tratamiento de mantenimiento se basa principalmente en glucocorticoides inhalados y agonistas adrenérgicos β2 de acción larga. 7. En la intervención del farmacéutico ante la dispensación de un tratamiento, el farmacéutico debe controlar el uso de los fármacos, evitando su uso excesivo (frecuente en el caso de SABA a demanda). La realización de preguntas que permita corroborar el conocimiento de dicho paciente sobre su utilización permite la detección de problemas relacionados con la medicación (PRM) y los consecuentes resultados negativos de la medicación (RNM). 8. El seguimiento farmacoterapéutico es especialmente importante al tratarse de una enfermedad en la que es frecuente encontrar pacientes crónicos con asma persistente o incluso grave. 65 9. La falta de manejo, la falsa seguridad por la ausencia de exacerbaciones y la exposición a factores de riesgos conllevan a un mal manejo de la enfermedad, factores claves en los que debe incidir el farmacéutico comunitario y con el que se comprueban que aumenta la eficacia del tratamiento y el manejo de la enfermedad. 6. Bibliografía • Albertson TE, Chenoweth JA, Adams JY, Sutter ME. Muscarinic antagonists in early stage clinical development for the treatment of asthma. Expert Opinion on Investigational Drugs 2017;26:35–49. • AEMPS. Agencia Española del medicamento y productos sanitarios. [acceso el 12 de mayo de 2021]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/1891/FichaTecnica_1891.html.pdf. • AEPMD. ¿Qué sustancias y métodos están prohibidos en la práctica deportiva?; 2021. 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