Grado de conocimiento del alumnado de la Facultad de Odontología de Sevilla sobre las técnicas anestésicas alternativas en el manejo de la pulpitis irreversible sintomática

TRABAJO DE FIN DE GRADO GRADO DE CONOCIMIENTO DEL ALUMNADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE SEVILLA SOBRE LAS TÉCNICAS ANESTÉSICAS ALTERNATIVAS EN EL MANEJO DE LA PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA. UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA AUTORA: Carmen Bullejos Capote TUTORA: Jenifer Martín González. Sevilla, 2023 D/Dña. (Apellidos y Nombre) …B … U … L… LE … J … O… S… C … A… PO …T … E … C … A … R… M… E… N……………………………………………………………………………………. con DNI ........................................ alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: …… GR …A … D … O …D … E …C … O … N … O … C … IM … IE …N … T … O … D … E … L… A… LU … M … N … A… D… O… D… E… L… A … FA … C … U … LT … A … D … D … E … O … D … O … N… TO …L … O … G … ÍA …D … E … …… SE … V … IL … L… A… S … O … B… RE …… LA … S … T … É… C… NI … C… AS …… AN …E … S … T… ÉS … I… CA … S …A … L … TE … R … N … A… TI… VA …S …E … N …E … L … M … A … N … E… JO …… DE …… LA … PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMATICA ……………………………………………………………………………………………………………………………………… DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso …2 … 0 … 22 … -… 20 … 2… 3 ………….., es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla…0…2………..de…M…a…y…o …………….de 20…23….. (Firma del interesado) Fdo.: CARMEN BULLEJOS CAPOTE FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DR/DRA. JENIFER MARTÍN GONZÁLEZ , PROFESOR/A CONTRATADA DOCTOR DE PATOLOGÍA Y TERAPÉUTICA DENTAL, ADSCRITO AL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA, COMO DIRECTOR/A DEL TRABAJO FIN DE GRADO. CERTIFICA: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO ¨GRADO DE CONOCIMIENTO DEL ALUMNADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE SEVILLA SOBRE LAS TÉCNICAS ANESTÉSICAS ALTERNATIVAS EN EL MANEJO DE LA PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA¨ HA SIDO REALIZADO POR CARMEN BULLEJOS CAPOTE BAJO MI DIRECCIÓN Y CUMPLE A MI JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASÍ CONSTE Y A LOS EFECTO OPORTUNOS, FIRMO EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DIA 03 DE MAYO DE 2023 MARTIN GONZALEZ JENIFER Firmado digitalmente por MARTIN GONZALEZ JENIFER Fecha: 2023.05.04 09:27:47 +02'00' D/Dª JENIFER MARTÍN GONZÁLEZ TUTOR/A AGRADECIMIENTOS: A mi tutora, Jenifer Martín González, por su infinita paciencia, dedicación y pasión por enseñar. Gracias por guiarme en la realización de este trabajo y por inspirarme con tu amor por esta maravillosa profesión. Al profesor Daniel Cabanillas Balsera por su excepcional ayuda, compromiso y disposición en la realización de este proyecto. A mi familia, por su apoyo incondicional y confianza. Gracias por vuestros sacrificios. Os admiro y os quiero. A mis compañeros y amigos, con los que tanto he disfrutado estos cinco años y de los que tan orgullosa me siento. A Julia, por ser mi mano derecha y mi incondicional durante estos cinco años. Por todo lo que hemos aprendido juntas. No he podido tener más suerte. RESUMEN: Introducción: Gran parte de las urgencias clínicas por dolor endodóntico están relacionadas con la pulpitis irreversible sintomática, las cuales cursan con un dolor muy agudo, junto con hiperalgesia y alodinia. Debido a la inflamación neurogénica que acontece en estas pulpitis y la sensibilización periférica y central que se desarrolla en consecuencia en el paciente, su tratamiento es complejo debido a la alta tasa de fracaso anestésico en especial del nervio dentario inferior mediante la técnica estándar. Con el fin de evitar que esto ocurra, es necesario conocer las maneras de aumentar la tasa de éxito anestésico, como es el uso de anestésicos o técnicas anestésicas alternativas. Por todo lo anterior, el manejo de estas patologías pulpares inflamatorias supone un gran desafío clínico y el éxito del tratamiento dependerá de un correcto conocimiento, tanto teórico como práctico, de los anestésicos disponibles, así como de las técnicas anestésicas alternativas existentes. Objetivo: Determinar el grado de conocimiento del alumnado de la Facultad de Odontología de Sevilla sobre las técnicas anestésicas alternativas del nervio dentario inferior para el manejo de la pulpitis irreversible sintomática. Material y Métodos: En este estudio transversal se solicitó a 234 alumnos de la Facultad de Odontología De Sevilla entre segundo y quinto curso del Grado de Odontología, que respondieran una encuesta, validada previamente en otras investigaciones publicadas, sobre el nivel de conocimientos en el manejo de las técnicas anestésicas y la pulpitis irreversible sintomática, además de su autopercepción en cuanto a la necesidad o no de ampliar su conocimiento en ambos ámbitos. Los datos obtenidos fueron analizados mediante estadísticas descriptivas y sus correspondientes representaciones gráficas. Resultados: Los 234 alumnos respondieron la encuesta de forma satisfactoria y fueron incluidos en el estudio. El 100% de los alumnos creyó necesitar formación tanto teórica como práctica sobre las técnicas anestésicas alternativas y en la mayoría de los cursos, los alumnos consideran que el no usar estas técnicas es debido a no estar adecuadamente familiarizados con las mismas. En las respuestas recibidas sobre el manejo de la pulpitis irreversible sintomática como urgencia se observó una gran disparidad en las respuestas de los alumnos, lo que sugiere una falta de claridad en cuanto a la comprensión de los conceptos tratados. Conclusión: El estudio sugiere que hay un deficiente nivel de conocimiento del alumnado de la Facultad de Odontología tanto en el manejo de la pulpitis irreversible sintomática como urgencia como en el manejo de las técnicas anestésicas alternativas, siendo necesario mejorar el nivel de conocimiento, debido al desafío clínico y la importancia que ambas situaciones representan. Palabras Clave: Pulpitis irreversible sintomática, técnicas alternativas, Gow-Gates, Varizani-Akinosi. ABSTRACT: Introduction: Most clinical emergencies related to endodontic pain are associated with symptomatic irreversible pulpitis, which is characterized by acute pain, hyperalgesia and allodynia. Due to the neurogenic inflammation that occurs in these pulpitis and the peripheral and central sensitization that develops as a result in the patient, their treatment is complex due to the high rate of anesthetic failure, especially of the inferior alveolar nerve using the standard technique. In order to prevent this from happening, it is necessary to know ways to increase the success rate of anesthesia, such as the use of alternative anesthetics or anesthetic techniques. Therefore, the management of these inflammatory pulp diseases represents a great clinical challenge and the success of the treatment will depend on a correct theoretical and practical knowledge of the available anesthetics, as well as the existing alternative anesthetic techniques. Objective: To determine the level of knowledge among students of the Faculty of Dentistry in Seville regarding alternative anesthetic techniques for the inferior alveolar nerve in managing symptomatic irreversible pulpitis. Materials and Methods: This cross-sectional study asked 234 students from the Faculty of Dentistry in Seville, between their second and fifth year of the Dentistry degree program, to complete a previously validated survey on their level of knowledge in managing anesthetic techniques and symptomatic irreversible pulpitis, as well as their self-perceived need to expand their knowledge in these areas. The data obtained were analyzed using descriptive statistics and corresponding graphical representations. Results: A total of 234 students completed the survey satisfactorily and were included in the study. 100% of the students believed that they needed both theoretical and practical training on alternative anesthetic techniques, and in most of the courses, the reason for not using these techniques was due to a lack of familiarity with them. Regarding the responses received on the management of symptomatic irreversible pulpitis as an emergency, a wide disparity was observed among the students, suggesting a lack of clarity in understanding the concepts being discussed. Conclusion: The study suggests that there is a poor level of knowledge among the students of the Faculty of Dentistry in the management of symptomatic irreversible pulpitis as an emergency, as well as in the use of alternative anesthetic techniques. It is necessary to improve the level of knowledge due to the clinical challenge and the importance that both situations represent. Keywords: Symptomatic irreversible pulpitis, alternative techniques, Gow-Gates, Vazirani- Akinosi. INDICE INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 1 1. LA ENDODONCIA Y EL DOLOR DENTINOPULPAR: ........................................ 1 2. LA INFLAMACIÓN NEUROGÉNICA: .................................................................... 2 3. LA PULPITIS Y SUS TIPOS: .................................................................................... 4 3.1 Pulpitis reversible: ................................................................................................... 4 3.2 Pulpitis irreversible: ................................................................................................. 4 3.2.1 Pulpitis irreversible asintomática ...................................................................... 5 3.2.2 Pulpitis irreversible sintomática ....................................................................... 5 4. PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA COMO URGENCIA CLÍNICA: ..... 6 5. TÉCNICAS ANESTÉSICAS MANDIBULARES ALTERNATIVAS .................... 10 5.1 Técnica de Gow-Gates: .......................................................................................... 10 5.2 Técnica de Varizani-Akinosi ................................................................................. 11 OBJETIVOS ....................................................................................................................... 13 MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................... 13 RESULTADOS ................................................................................................................... 15 DISCUSIÓN: ....................................................................................................................... 22 CONCLUSIONES .............................................................................................................. 25 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 27 ANEXO 7 mandibular por donde este debe entrar, el fracaso anestésico ocurre. Además de esto, la inervación accesoria de los dientes mandibulares aumenta el riesgo de fracaso anestésico. Entre ellos, el nervio milohioideo o el nervio incisivo. 2. Efecto de la inflamación en el pH del tejido de la zona a anestesiar: La mayoría de los anestésicos locales clínicamente útiles difunden a través de la membrana celular y luego bloquean el canal de sodio. Esta acción requiere que el fármaco cambie entre su forma ácida (una molécula ionizada o cargada) a su forma básica (una molécula sin carga). El pH de la mayoría de los anestésicos locales en forma de carpuler, es intencionalmente bajo (pH≈3-4), porque la forma ácida cargada de la molécula es más estable (al igual que el vasoconstrictor) a un pH bajo, y, por lo tanto, tiene una vida útil más larga (15,16). Una vez inyectado, el pH del tejido local y la fuerza del fármaco, regulan la distribución del anestésico local entre las formas ácida y básica. La proporción del fármaco que existe en la forma básica no cargada está disponible para difundir a través de la membrana celular. Una vez dentro de la célula, el fármaco se redistribuye en las formas ácida y básica, y es la forma ácida del fármaco la que bloquea el canal de sodio. Este es un problema potencialmente importante porque la acidosis tisular inducida por la inflamación periapical puede causar "captura iónica" de los anestésicos locales. Así, el bajo pH del tejido resultará en una mayor proporción del anestésico local atrapado en la forma ácida cargada de la molécula y, por lo tanto, incapaz de cruzar las membranas celulares. Esta hipótesis se ha propuesto como un mecanismo importante para el fracaso de los anestésicos locales en situaciones, por ejemplo, de dolor endodóntico (16,17). Una segunda interpretación de estos datos es que el pH del tejido no atrapa igualmente a todos los anestésicos locales, ya que difieren en sus propiedades de pKa. Por lo tanto, en comparación con la lidocaína o bupivacaína, la mepivacaína es relativamente resistente a la ionización. En la medida en que esta hipótesis explique la falla de los anestésicos locales, la mepivacaína representa un anestésico local lógico para su uso en pacientes con pulpitis irreversible (16,17). 8 3. Taquifilaxia aguda de los anestésicos locales: Al reducirse la cantidad de anestésico que penetra en la vaina nerviosa, una posible solución consiste en depositar un mayor volumen de anestésico, pero esto aumenta el riesgo de taquifilaxia. La administración de medicamentos que actúan como agonistas de receptores puede disminuir la capacidad de respuesta del receptor a futuras administraciones del fármaco, un efecto conocido como taquifilaxia. Cuando los anestésicos locales se administran con vasoconstrictores, es posible que el fármaco permanezca en el tejido durante suficiente tiempo para generar taquifilaxia en los canales de sodio, lo que podría contribuir a una reducción de la eficacia del anestésico, especialmente después de múltiples inyecciones, se desensibilizan los receptores (13). 4. Efecto de la inflamación en el riego sanguíneo: La inflamación tiene varios efectos en la fisiología del tejido local. Por ejemplo, se ha propuesto que la vasodilatación periférica inducida por mediadores inflamatorios reduciría la concentración de anestésicos locales al aumentar la tasa de absorción sistémica (18). Este es un mecanismo potencialmente importante, porque los anestésicos locales son vasodilatadores bien reconocidos que, en la mayoría de los casos, requieren formulación con agentes vasoconstrictores. Aunque la pulpa dental inflamada experimenta cambios regionales en el flujo sanguíneo(13), se sabe menos sobre los cambios vasculares inducidos por la inflamación en el tejido perirradicular. Además, es probable que esta vasodilatación sea localizada y no evidente en sitios de inyección distantes (es decir, sitios de inyección de bloqueo nervioso). Por lo tanto, esta hipótesis puede tener una mayor utilidad para explicar las dificultades con la anestesia de infiltración en comparación con la anestesia de bloqueo nervioso. En la medida en que esta hipótesis predice el fracaso de la anestesia local, hay implicaciones clínicas que pueden mejorar el éxito de la anestesia local. Si la vasodilatación conduce a un aumento de la absorción del fármaco, entonces el uso de concentraciones más altas de vasoconstrictores puede producir una anestesia más profunda o de mayor duración (13). 9 5. Efectos de la sensibilización periférica: Durante la inflamación, se produce una sensibilización periférica debido a la producción y liberación de prostaglandinas (PGE2) lo que sensibiliza los canales de sodio de la membrana nerviosa provocando hiperalgesia, disminución del umbral del dolor y resistencia a la anestesia (19). Como solución a este problema, la premedicación con 400-600 mg de ibuprofeno, un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), 1 hora antes, disminuirá la sensibilización del paciente y facilitará la anestesia (20). Los AINEs inhiben la COX y por tanto la producción de prostaglandinas y en consecuencia disminuye la sensibilización periférica y sus efectos. 6. Efectos de la sensibilización central: La liberación de neuropéptidos que se produce en la inflamación neurogénica genera una sensibilización central que reduce el umbral del dolor (hiperalgesia), haciendo que estímulos previamente no dolorosos ahora sean percibidos como dolorosos (alodinia). Por tanto, existe una respuesta exagerada a los estímulos periféricos, lo que contribuye al fracaso de las técnicas anestésicas locales (19). Se ha descrito el uso de analgésicos de acción central como premediación 1 hora antes con una alta efectividad, pero sin mostrar diferencias significativas con la premedicación con ibuprofeno (21). Desafortunadamente, no hay medicamentos selectivos para bloquear la sensibilización central (22). 7. Factores psicológicos: La ansiedad del paciente también puede contribuir al fracaso de la anestesia local. Los clínicos experimentados comprenden que los pacientes aprensivos tienen un umbral de dolor reducido y es más probable que informen de una experiencia dental desagradable (13). El miedo a ver y/o sentir la aguja y el sonido del instrumento dental se citan habitualmente como agentes causantes de ansiedad en el paciente dental (23). Además, los pacientes pueden estar particularmente ansiosos por la terapia de conductos a la que se van a someter (24). Los investigadores también han demostrado que la ansiedad del paciente predice un resultado pobre para los procedimientos clínicos que implican anestésicos locales aplicados al brazo antes de la canalización IV (25). Por lo tanto, se debe considerar la ansiedad del paciente al manejar al paciente de dolor endodóntico. Se 10 han recomendado varios métodos para manejar a pacientes ansiosos de emergencia por dolor (26,27). En primer lugar, el clínico debe establecer una relación positiva y segura y evitar exponer al paciente a estímulos que produzcan miedo. Muchos clínicos informan que un sentido del humor a menudo ayuda a relajar a los pacientes aprensivos. Para pacientes extremadamente temerosos, los programas basados en terapia cognitiva y conductual han demostrado una reducción significativa a largo plazo en la ansiedad previa al tratamiento dental (28). En segundo lugar, podrían administrarse agentes farmacológicos para reducir la ansiedad ante un paciente con dolor endodóntico. Se ha propuesto la administración de benzodiacepinas (Diazepam y Triazolam), pero se ha demostrado que no existe diferencia significativa en el éxito anestésico al administrar 0.25 mg de Triazolam sublingual treinta minutos antes de la anestesia (29). 5. TÉCNICAS ANESTÉSICAS MANDIBULARES ALTERNATIVAS: Cuando la técnica anestésica estándar del nervio dentario falla, se puede recurrir a técnicas anestésicas alternativas, y así, sobreponerse a los problemas citados anteriormente. Las técnicas anestésicas alternativas más comunes son la técnica de Gow-Gates y la técnica de Varizani-Akinosi. Estas técnicas también contribuyen al bloqueo de otros nervios accesorios como el nervio milohioideo, que no puede ser anestesiado por la técnica anestésica estándar (14,30,31). Las técnicas anestésicas alternativas son: 5.1 Técnica de Gow-Gates: describe un enfoque novedoso para la anestesia mandibular que tiene como objetivo la inyección de la solución anestésica justo anterior a la cabeza del cóndilo en máxima apertura, para que así, este, avance hacia la eminencia articular (32).  Referencias anatómicas: Para llevar a cabo la técnica de Gow-Gates se realiza la inyección del anestésico lo más cerca posible de agujero oval, utilizando referencias extraorales e intraorales. Con el paciente en decúbito supino, la cabeza en hiperextensión y la boca en máxima apertura, se gira la cabeza hacia el cirujano (4). La primera referencia extraoral es la orientación del pabellón auricular con respecto al plano sagital, que nos informa de la orientación de la rama mandibular. En segundo lugar, el surco intertrago y la comisura labial homolateral. La línea que une estos dos puntos nos indica aproximadamente la orientación de la aguja (4). Intraoralmente, el 11 punto de referencia es la apófisis coronoides y se encuentra palpando la cresta oblicua externa de la superficie anterior del cóndilo en la parte coronal. El músculo temporal se une al proceso coronoides, y es importante evitar este músculo al insertar la aguja (33).  Procedimiento: Se alinea la aguja con el plano que forman las referencias extraorales, con la punta de la aguja apuntando al cuello del cóndilo y el carpule está generalmente sobre los caninos o premolares contralaterales. El punto de inserción está en el margen lateral de la depresión pterigotemporal y justo medial a la inserción del músculo temporal y el límite superior del punto de inserción es el plano oclusal maxilar. Por lo general, la aguja se encuentra justo debajo de la cúspide mesiopalatina del segundo molar maxilar, que puede ser un punto de referencia confiable, siempre y cuando este diente no se haya desplazado o rotado. Una vez que se inserta la aguja, se avanza lentamente hasta que ésta entre en contacto con el hueso (el cuello del cóndilo). Este contacto debe ocurrir a una profundidad de 25 milímetros, aunque puede ser necesaria una profundidad mayor para pacientes más grandes. Una vez que se produce el contacto (si no se produjese, habría que redirigir la aguja hasta que contactara), se retira la aguja 1 mm y se administra un carpuler completo de anestésico local después de una aspiración negativa. (33) Ilustración 1: referencias intraorales y extraorales de la técnica Gow-Gates. 5.2 Técnica de Varizani-Akinosi: tiene las mismas indicaciones que los métodos del bloqueo del nervio alveolar inferior o Gow-Gates, pero está indicada especialmente si el paciente tiene trismus o el dentista tiene dificultad para ver los puntos de referencia intraorales utilizados para el bloqueo del nervio alveolar inferior. Lo que hace que esta técnica sea única es que la boca del paciente está cerrada.(33) 12  Referencias anatómicas: El objetivo es colocar la punta de la aguja entre la rama y el músculo pterigoideo medial. Dado que la boca está cerrada, puede ser difícil ver los puntos de referencia intraorales. Intraoralmente, el punto de referencia óseo es esencialmente el mismo que para los métodos del bloqueo del nervio alveolar inferior y Gow-Gates, la apófisis coronoides. (33)  Procedimiento: Mediante palpación, se localiza la cresta oblicua externa de la superficie anterior de la rama y luego se mueve el pulgar o el dedo hacia arriba para palpar el proceso coronoides. Aquí se adhiere el músculo temporal, y la aguja no debe penetrar en esta estructura sensible. Por lo tanto, en un plano lateromedial, el punto de inserción es medial al proceso coronoides y lateral a la tuberosidad maxilar. En un plano superoinferior, este punto de inserción está a la altura de la unión mucogingival de los dientes maxilares. Con el tejido retraído lateralmente, el dentista debe insertar la aguja en dirección posterior. Una vez que la aguja ha sido insertada unos pocos milímetros, se evalúa la posición de la jeringa. En este punto, se pide al paciente que cierre sus dientes en oclusión, manteniendo los músculos de la masticación relajados. Si los dientes están apretados, los músculos de la masticación obstruirán el espacio pterigomandibular y evitarán que el anestésico llegue a los nervios necesarios para proporcionar la anestesia. A continuación, el paciente hace una lateralidad hacia el lado de la inyección, la cual ayudará a revelar el punto de inserción. La jeringa debe estar a nivel de la unión mucogingival de los molares maxilares paralela al plano oclusal maxilar y lo más cerca posible de la mucosa maxilar sin tocarla, a nivel del cuello de los dientes si se trata de niños(4). Se introduce la jeringa de manera que la punta de la aguja se mueva posterior y ligeramente lateral, siempre paralela al plano oclusal. Una vez que la aguja se ha insertado 25 mm aproximadamente (para el paciente adulto promedio), se detiene el avance de la jeringa y se administra una carga completa después de una aspiración negativa. El objetivo de utilizar la técnica de Akinosi-Vazirani es llenar el espacio pterigomandibular con anestesia local, bañando así los nervios alveolar inferior, lingual y milohioideo con anestesia. El uso de la técnica de Akinosi-Vazirani no debería resultar en contacto con hitos óseos (33). 13 Ilustración 2: Referencias intraorales de la técnica Varizani-Akinosi Por todo lo expuesto anteriormente y debido al gran desafío que supone el correcto manejo anestésico de las condiciones inflamatorias pulpares sintomáticas, se plantea el presente Trabajo Fin de Grado, con el fin de detectar posibles carencias docentes del alumnado y proponer soluciones para mejorar estas carencias. OBJETIVOS: El objetivo general de este Trabajo de Fin de Grado, es determinar el grado de conocimiento del alumnado de la Facultad de Odontología de Sevilla sobre las técnicas anestésicas alternativas del nervio dentario inferior en casos de pulpitis irreversible sintomática, en cuanto a los siguientes objetivos específicos: 1. Conocer el grado de conocimiento en las técnicas anestésicas habituales y alternativas y sus referencias anatómicas en alumnos de Grado de Odontología de Sevilla. 2. Detectar las posibles carencias docentes del Grado de Odontología en cuanto al tratamiento de urgencia y técnicas anestésicas en la pulpitis irreversible sintomática. 3. Conocer el patrón de actuación en el tratamiento de urgencia de la pulpitis irreversible sintomática del alumnado de Grado de Odontología de Sevilla. 4. Comparar los resultados obtenidos con la evidencia científica actual. MATERIAL Y MÉTODOS: El presente estudio se trata de un estudio transversal. Para llevarlo a cabo se solicitó a 234 alumnos de la Facultad de Odontología, que respondieran a una encuesta, previamente validada por investigaciones anteriormente publicadas. 14 Los criterios de inclusión aplicados fueron que los participantes estuvieran cursando el Grado en Odontología en la Universidad de Sevilla, y además estar matriculado como mínimo en segundo curso. Para la realización del estudio se utilizó un cuestionario descriptivo (Anexo), que constaba de 22 preguntas, las cuales estaban basadas en encuestas de estudios previos. Además, fueron estudiadas por investigadores y profesores del Postgrado en Endodoncia Clínica de la Universidad de Sevilla, para garantizar la adecuación y claridad de las mismas. El cuestionario constaba de 6 secciones: A) La primera sección recogía los datos socio-demográficos de los participantes en cuanto a sexo, edad y último curso en el que está matriculado. B) La segunda sección constaba de tres preguntas que tenían como fin conocer:  Qué técnica usan habitualmente los alumnos.  A qué patología corresponde más frecuentemente una urgencia endodóntica.  Qué técnica anestésica usarían como primera opción ante una pulpitis irreversible sintomática. C) La tercera sección recogía los datos sobre la capacitación de los alumnos respecto a las técnicas anestésicas mandibulares, a fin de conocer:  Grado de conocimiento de las técnicas y las referencias anatómicas.  Existencia de experiencia previa con las técnicas anestésicas.  Frecuencia de uso de las técnicas anestésicas alternativas. D) La cuarta sección evaluó la autopercepción de los alumnos en cuanto a su conocimiento sobre las técnicas anestésicas, el motivo de por qué no usarlas, qué alumnos han recibido formación práctica durante el grado, así como la creencia de necesitar formación tanto teórica como práctica para poder usar estas técnicas con más regularidad. E) La quinta sección de la encuesta se centró en evaluar el conocimiento del tratamiento de urgencia de un caso de pulpitis irreversible asintomática, a fin de conocer si el encuestado:  Conocía si la premediación con AINES o tranquilizantes mejora el éxito anestésico. 15  Conocía el riesgo de taquifilaxia y el protocolo anestésico a seguir en cuanto a tipo de anestesia y cantidad.  Conocía la inflamación neurogénica pulpar. F) Por último, una sexta sección que se trataba de una pregunta en forma de tabla en la que se recogían las complicaciones más habituales que encuentran los alumnos al anestesiar el nervio dentario inferior, según estas complicaciones sean o no frecuentes. Durante el mes de marzo de 2023 las encuestas fueron distribuidas a los alumnos, seleccionados aleatoriamente. Para su distribución se eligió el formato digital, siendo enviadas mediante un enlace directo a la encuesta. Este medio se combinó con la entrega directa en formato físico. Para la recopilación de datos utilizamos Excel y Google Forms, describiendo los datos mediante gráficos como tablas de frecuencias o diagramas de sectores. Se obtuvo la presentación numérica por porcentajes teniendo en cuenta el número total de respuestas de cada pregunta. RESULTADOS: La tasa de respuesta de este estudio fue del 100% ya que todos los sujetos incluidos en el estudio cumplimentaron adecuadamente la encuesta. Las encuestas fueron separadas según el último curso en el que el alumno estaba matriculado, obteniendo diferentes resultados según el curso. En la primera sección de la encuesta se valoraron los datos demográficos de los encuestados, los cuales se resumen en la Tabla 1. Tabla 1: Datos demográficos de los encuestados. TABLA 1. 2º Curso 3º Curso 4º Curso 5º Curso Género Femenino 59(78.7%) 25(67.6%) 34(69.4%) 57(78.1%) Masculino 16(21.3%) 12(32.4%) 14(28.6%) 15(20.5%) Otro 0 (0%) 0 (0%) 1 (2%) 1 (1.4%) 18-22 56(74.6%) 34(94.4%) 24(48.9%) 7 (9.6%) 23-27 8 (10%) 2 (5.6%) 22(44.8%) 58(79.3%) 16 Edad 28-32 5 (6.6%) 0 (0%) 2 (4%) 4 (5.5%) 33-37 2 (2.6%) 0 (0%) 1 (2%) 2 (2.8%) 38-42 1 (1.2%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1.4%) 43-47 3 (4%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1.4%) Los resultados obtenidos en la primera pregunta del cuestionario (“¿Qué técnica anestésica…”?) se muestran a continuación: Figura 1: respuestas obtenidas en la pregunta 1 (“¿Qué técnica anestésica …”?). Los resultados obtenidos en la segunda pregunta del cuestionario (¿“Si se presenta una urgencia…?) se muestran a continuación. (Es importante tener en cuenta que en esta pregunta los alumnos podían señalar más de una respuesta.): Figura 2: Respuestas obtenidas en la pregunta 2 (¨ Si se presenta una urgencia endodóntica…¨) Los resultados obtenidos en la tercera pregunta del cuestionario (¿“Ante una pulpitis irreversible sintomática en un 36…?) se muestran a continuación: I . A C C E S O R I A S V - A K I N O S I GOW - G A T E S E S T Á N D A R TÉCNICA HABITUAL 2º 3º 4º 5º URGENCIA ENDODÓNTICA MÁS FRECUENTE 2º 3º 4º 5º P . R E V E R S I B L E P . I R R E V E R S I B L E P . A P I C A L C R Ó N I C A P . A P I C A L A G U D A P . I R R E V + P . A P I C A L A G U D A 19 12 21 23 61 37 45 70 37 18 6 1 1 2 31 59 11 2 2 2 2 0 0 0 19 21 21 46 10 2 4 2 31 12 25 51 23 necesaria una inyección adicional, sino que con la primera se consigue anestesiar toda la distribución del nervio dentario inferior e incluso otros como el nervio milohioideo (37). La técnica de Varizani-Akinosi tiene también algunas ventajas frente a la técnica estándar y es que se puede utilizar con la boca cerrada del paciente, lo que permite conseguir anestesia en pacientes con trismus. Al igual que en la técnica de Gow-Gates, no se necesita una segunda inyección adicional para conseguir la total anestesia. Algunos autores demuestran que la tasa de éxito de esta técnica es de un 93% (35). Estas técnicas, como se ha explicado anteriormente, son útiles para el manejo de la pulpitis irreversible sintomática, una de las urgencias más comunes en la clínica dental (9). Estas ventajas, deberían hacer de las técnicas anestésicas alternativas unas técnicas atractivas para los dentistas, y en este caso, para los alumnos que serán dentistas en un futuro más o menos cercano. Sin embargo, el análisis de las respuestas a la encuesta realizada, demuestran la existencia de una gran deficiencia en cuanto a la formación en este tipo de técnicas y en el manejo de una situación de urgencia que cursa con dolor como es la pulpitis irreversible sintomática. Si los estudiantes no aprenden las técnicas alternativas durante el Grado, es poco probable que las aprendan después, a menos que elijan especializarse en Endodoncia o Cirugía Oral. Sin embargo, las facultades de Odontología enfrentan el difícil desafío de llevar a los estudiantes a un nivel de competencia clínica en solo cinco años (32). Esta deficiencia en cuanto a la formación, podría estar fundamentada en la ausencia de un plan de estudios que incluya la formación tanto práctica como teórica de técnicas anestésicas alternativas y tratamiento de la pulpitis irreversible sintomática. Podría ser por esta razón por lo que el 100% de los alumnos encuestados cree necesitar formación práctica y teórica adicional para poder usar las técnicas anestésicas alternativas. Después de valorar los datos demográficos, los resultados obtenidos de la segunda sección de la encuesta demuestran que la técnica usada más frecuentemente en todos los cursos es la estándar. Estos resultados coinciden con el estudio llevado a cabo en 2010, basado en el estudio del conocimiento de los dentistas de los hospitales de Lagos sobre las técnicas anestésicas alternativas, donde se obtuvo que el 100% de los encuestados usaban la técnica de bloqueo del nervio inferior como técnica habitual. 24 Los resultados obtenidos en la tercera sección, la cual valora el conocimiento de las técnicas y sus referencias anatómicas, demuestran que a medida que los alumnos aumentan de curso van conociendo las referencias en la técnica estándar y las alternativas, aunque la gran mayoría señala que no las ha usado nunca. Esto coincide con los resultados obtenidos en un estudio de 2007, en la Facultad de Odontología de la Universidad de Harvard, donde se obtuvo como resultado en casi todas las especialidades odontológicas que el 100% de los encuestados no había utilizado la técnica de Varizani-Akinosi. Comparando los resultados de la tercera sección con los de la cuarta, en la que se les preguntaba a los alumnos el motivo de no usar las técnicas, se puede comprobar que la gran mayoría cree que no está formado para poder utilizarlas, y que la Facultad no está familiarizada con las técnicas alternativas. En cuanto a los alumnos que respondieron en la opción ¨Otros¨, la mayoría fueron alumnos de segundo, que manifestaban no haber recibido aún formación sobre técnicas anestésicas, no conocerlas y no tener aún practicas clínicas. Estos resultados también coinciden con los obtenidos en el estudio de 2010 basado en el estudio del conocimiento de los dentistas de los hospitales de Lagos sobre las técnicas anestésicas alternativas, donde se obtuvo que el 78.8% de los encuestados decían necesitar formación en estas técnicas para poder usarlas más regularmente. Se podría por tanto considerar comenzar a impartir lecciones sobre las técnicas anestésicas (tanto la estándar como las alternativas) desde segundo curso, ya que, como se puede comprobar en los proyectos docentes de las asignaturas de este curso, en ninguna se imparten nociones de anestesia del nervio dentario inferior. También se debe considerar ampliar en los siguientes cursos reforzar las lecciones en las que se trate la anestesia para conseguir un perfecto dominio de las técnicas anestésicas, tanto teórico como práctico, y disminuir así, las complicaciones que los alumnos encuentran a la hora de anestesiar. En concreto, en la última sección de la encuesta se preguntó a los alumnos qué complicaciones encontraban más frecuentemente al anestesiar, y la mayoría, en todos los cursos señaló el dolor en la inyección. Por tanto, si se refuerzan las lecciones y se aborda el tratamiento de las complicaciones, tanto de esta técnica como las alternativas, los alumnos se sentirán más seguros cuando necesiten utilizar cualquiera de ellas. La gran mayoría de los encuestados dice no haber recibido formación práctica de las técnicas anestésicas 25 alternativas, que, según un estudio realizado en la Facultad de Odontología de Harvard, es debido a la fata de familiaridad con las mismas por parte del profesorado (32). Este estudio también propone impartir un seminario al profesorado para refrescar los conocimientos prácticos y teóricos en las técnicas alternativas. Propone también realizar un examen a los alumnos que evalúe esta competencia y que asegure así que todos tengan habilidades para usar estas técnicas y poder evaluar así qué técnica seleccionar para cada caso según sus indicaciones y ventajas (32). En cuanto a los resultados obtenidos en la quinta sección, en la que se valora el conocimiento del alumnado en el tratamiento de la pulpitis irreversible sintomática como urgencia, se puede observar que el alumnado no tiene los conceptos claros. La mayoría no conoce el término de inflamación neurogénica o la taquifilaxia. Tampoco hay una opinión unánime sobre la anestesia más adecuada, la cantidad de carpulers máximos o la premediación con AINES o tranquilizantes. El presente estudio muestra la falta de formación del alumnado en técnicas anestésicas alternativas. Esto hace pensar que, si las nuevas generaciones de dentistas no tienen conocimientos adecuados sobre ello, no serán capaces de abordar ciertas situaciones clínicas de complejidad para un correcto éxito anestésico como puede ser la patología pulpar inflamatoria irreversible sintomática. Es por esto por lo que se debería reforzar, e incluso ampliar, las horas de formación de estas competencias en todos los cursos. Otra opción para combatir esta falta de formación puede ser incluir en el plan de estudios cursos específicos sobre el diagnóstico y tratamiento de la pulpitis irreversible o el abordaje de las técnicas anestésicas alternativas. Podría ser impartido por especialistas en endodoncia con experiencia clínica y académica. Para los profesores y profesionales ya graduados se pueden organizar cursos para ayudarlos a mantenerse al día y poder así impartir las lecciones en cuestión y ejercer su actividad profesional de la manera más actualizada. En resumen, se necesitan soluciones integrales para abordar la falta de conocimiento sobre las técnicas anestésicas alternativas y el tratamiento de la pulpitis irreversible como urgencia clínica en la Facultad de Odontología de Sevilla, incluyendo la formación teórica y la formación práctica. 26 CONCLUSIONES: En base a los resultados obtenidos, se puede concluir que: 1) El alumnado del Grado de Odontología de Sevilla posee un limitado conocimiento respecto a las técnicas anestésicas alternativas. 2) El alumnado del Grado de Odontología de Sevilla posee un limitado conocimiento respecto a el manejo de las pulpitis irreversibles como urgencias. 3) El alumnado no está capacitado para utilizar las técnicas anestésicas alternativas. 4) Se necesita refuerzo en la formación teórica y práctica del alumnado en cuanto a las técnicas anestésicas alternativas. 5) Se necesita refuerzo en la formación teórica y práctica del alumnado en cuanto al manejo de la pulpitis irreversible sintomática. 6) El alumnado no está suficientemente formado para tratar una urgencia clínica de pulpitis irreversible sintomática. 7) Se manifiesta por los alumnos del Grado de Odontología, la necesidad de aumentar y mejorar su formación tanto práctica como teórica en ambas competencias. 8) Las habilidades prácticas en anestesia deben formar parte de los proyectos docentes, para alcanzar así el nivel de conocimientos necesario. 9) Las habilidades prácticas en el manejo de la pulpitis irreversible deben formar parte de los proyectos docentes, para alcanzar así el nivel de conocimientos necesario. 27 BIBLIOGRAFÍA: 1. 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Teaching alternatives to the standard inferior alveolar nerve block in dental education: outcomes in clinical practice. J Dent Educ. 2007 Sep;71(9):1145–52. 37. Gow-Gates GAE. Mandibular conduction anesthesia: A new technique using extraoral landmarks. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 1973 Sep;36(3):321–8. ANEXO GRADO DE CONOCIMIENTO DE LOS ALUMNOS DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA SOBRE LAS TÉCNICAS ANESTÉSICAS ALTERNATIVAS EN CASOS DE PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA Género: Hombre Mujer Otro Edad(años): Curso (último en el que estás matriculado): 1. ¿Qué técnica anestésica empleas habitualmente para realizar un composite en un 36? - Bloqueo estándar del nervio dentario inferior - Técnica de Gow-Gates - Técnica de Varizani-Akinosi - Inervaciones accesorias 2. Si se presenta una urgencia endodóntica que cursa con dolor, ¿A qué patología corresponde más frecuentemente? (Más de una respuesta correcta) - Pulpitis reversible - Pulpitis irreversible sintomática - Periodontitis apical crónica - Periodontitis apical aguda - Pulpitis irreversible + periodontitis apical aguda 3. Ante una pulpitis irreversible sintomática en un 36, ¿Qué técnica anestésica usarías? (Más de una respuesta correcta) - Bloqueo estándar del nervio dentario inferior - Técnica de Gow-Gates - Técnica de Varizani-Akinosi - Inervaciones accesorias 4. ¿Cuáles son las referencias anatómicas para la técnica convencional de bloqueo del nervio dentario inferior? - Surco intertragal y línea del trago-comisura - Línea mucogingival, cara vestibular del 2º - 3º molar y la cara interna de la apófisis coronoides - Fosa pterigomandibular, cresta oblicua externa 5. ¿Conoces la técnica de Gow-Gates? - Si, pero nunca la he empleado - Si, y la he empleado - No la conozco 6. En caso positivo, ¿Cuáles son las referencias anatómicas para poder llevar a cabo la técnica de Gow-Gates? - Surco intertragal y línea del tragocomisura - Línea mucogingival, cara vestibular del 2º - 3º molar y la cara interna de la apófisis coronoides - Fosa pterigomandibular, cresta oblicua externa 7. ¿Conoces la técnica de Varizani-Akinosi? - Si, pero nunca la he empleado - Si, y la he empleado - No la conozco 8. En caso positivo, ¿cuáles son las referencias anatómicas para poder llevar a cabo la técnica de Varizani-Akinosi? - Surco intertragal y línea del trago-comisura - Línea mucogingival, cara vestibular del 2º - 3º molar y la cara interna de la apófisis coronoides - Fosa pterigomandibular, cresta oblicua externa 9. ¿Conoces la técnica de infiltración milohioidea? - Si, pero nunca la he empleado - Si, y la he empleado - No la conozco 10. En caso de no haber usado ninguna técnica anestésica alternativas a la estándar, ¿Cuál es el motivo? (puedes señalar más de una respuesta) - Lo más cómodo es la inyección estándar. - No hay necesidad de alternativa debido al éxito con la inyección estándar - No estoy adecuadamente entrenado en técnicas alternativas/facultad no familiarizada con alternativas. - Menos doloroso/menos invasivo/menor riesgo para el paciente. - La inyección estándar da como resultado el inicio más rápido de la anestesia. - Otros: 11. ¿De qué técnicas has recibido formación práctica? (Puedes señalar más de una respuesta). - Bloqueo estándar del nervio dentario inferior - Técnica de Gow-Gates - Técnica de Varizani-Akinosi - Inervaciones accesorias 12. ¿Crees que necesitas formación tanto teórica como práctica para poder usar técnicas anestésicas alternativas con más regularidad? - Si - No 13. En caso de haber usado las 3 técnicas anestésicas anteriores, ¿Con cuál de ellas has obtenido mayor tasa de éxito en el bloqueo del nervio dentario? - Bloqueo estándar del nervio dentario inferior - Técnica de Gow-Gates - Técnica de Varizani-Akinosi 14. ¿Con qué frecuencia semanal usas alguna de las técnicas alternativas anestésicas (Gow- Gates, Varizani-Akinosi o infiltración milohioidea)? 15. ¿Conoces qué es la inflamación neurogénica en la pulpa dental? - Si - No 16. ¿Qué anestésico emplearías en primer lugar ante una Pulpitis Irreversible Sintomática en un 36? - Mepivacaína con vasoconstrictor - Lidocaína - Articaína - Ultracaína 17. En el caso anterior, si al inyectar el anestésico no obtienes éxito, ¿Pondrías mayor volumen de éste? - Sí, con la misma técnica empleada anteriormente - Sí, utilizando además una técnica alternativa - No