Factores de riesgo de la periimplantitis. Una revisión de la literatura

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIVERSIDAD DE SEVILLA Departamento de Estomatología TRABAJO FINAL DE MÁSTER FACTORES DE RIESGO DE LA PERIIMPLANTITIS. UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA. Revisión Bibliográfica Promoción 2022/2023 Alumna: Elena Mª Sánchez Sánchez Tutora: Dra. Loreto Monsalve Guil Cotutor: Dr. Álvaro Jiménez Guerra RESUMEN Ante la cada vez mayor demanda de una restitución satisfactoria de la función y estética orales a través de la implantología oral, crece a su vez la necesidad y exigencia de que los clínicos cuenten con formación referente a esta rama de odontología. Esta revisión bibliográfica pretende analizar y actualizar aquellos condicionantes que derivan en la periimplantitis, principal motivo del fracaso implantológico. Esta evidencia científica ha sido obtenida mediante la búsqueda en la base de datos electrónica de PubMed, Web of Science y Scopus, aplicando los criterios de inclusión y exclusión correspondientes. Palabras clave: Periimplantitis, Mucositis periimplantaria, Enfermedades periimplantarias, Factor de riesgo, Factores de riesgo, Revisión bibliográfica. ABSTRACT Given the increasing demand for the satisfactory restoration of oral function and aesthetics through oral implantology, there is a growing need and demand for clinicians to be trained in this branch of dentistry. This literature review aims to analyse and update the factors that lead to peri-implantitis, the main cause of implant failure. This scientific evidence has been obtained by searching the electronic databases of PubMed, Web of Science and Scopus, applying the corresponding inclusion and exclusion criteria. Keywords: Peri-implantitis, Peri-implant mucositis, Peri-implant diseases, Risk factor, Risk factors, Literature review. Tabla de contenido 1. INTRODUCCIÓN .....................................................................................................1 1.1. Concepto de implantología oral. ...................................................................................1 1.2. Salud periimplantaria ...................................................................................................1 1.3. Concepto de periimplantitis y mucositis .......................................................................2 1.4. Factores de riesgo asociados a las enfermedades periimplantarias ................................2 1.4.1. Factores de riesgo asociados a la mucositis periimplantaria. ............................3 1.4.2. Factores de riesgo asociados a la periimplantitis. .............................................3 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .....................................................................4 3. OBJETIVOS ..................................................................................................................6 4. MATERIALES Y MÉTODOS......................................................................................7 4.1. Estrategia de búsqueda .................................................................................................7 4.2. Búsqueda inicial ..........................................................................................................7 4.3. Búsqueda sistemática ...................................................................................................7 4.3.1. Criterios de inclusión ........................................................................................8 4.3.2. Criterios de exclusión ........................................................................................8 4.4. Búsqueda manual .........................................................................................................8 5. RESULTADOS ..............................................................................................................8 4. DISCUSIÓN ................................................................................................................ 19 5. CONCLUSIONES ....................................................................................................... 24 6. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 25 ABREVIACIONES: AAP: Academia Americana de de Periodoncia BOP: Sangrado al sondaje CI: Intervalo de confianza CP: Periodontitis crónica EFP: Federación Europea de Periodoncia EPI: Enfermedades periimplantarias KMW: Mucosa queratinizada MBL: Nivel de hueso marginal MeSH: Medical Subject Headings PD: Profundidad de sondaje PI: Periimplantitis PM: Mucositis periimplantaria SNP: Polimorfismos de nucleótido único STI: Terapia de mantenimiento implantológico WoS: Web of Science WWP: Taller Mundial de Periodontología 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto de implantología oral. La implantología dental es una rama derivada de la odontología que posibilita la rehabilitación de dientes perdidos mediante el uso implantes, una alternativa muy exitosa a las prótesis dentales convencionales dada su alta predictibilidad y tasa de supervivencia, de entre el 94% al año y el 87,7% a los15 años1. Sin embargo, a medida que la técnica se ha globalizado y su protocolo estandarizado, se ha visto incrementada de forma proporcional la incidencia de las complicaciones asociadas a ella, por lo que a lo largo de los años han cobrado especial relevancia las condiciones que garantizan el éxito de los implantes. Así, se han llevado a cabo numerosos estudios para identificar y conocer los mecanismos que derivan en el fracaso implantario, sin que a día de hoy se conozca un método efectivo y fiable de tratamiento. 1.2. Salud periimplantaria Basándonos en los conceptos consensuados en el Taller Mundial de Periodontología (WWP) en noviembre de 2017 por la Academia Americana de Periodoncia (AAP) y la Federación Europea de Periodoncia (EFP), hablamos de salud periimplantaria cuando en los tejidos circundantes se encuentran en unas condiciones carentes de eritema, sangrado al sondaje, inflamación o supuración2,3. La presencia de uno o varios de estos hallazgos clínicos durante un examen oral completo deben alertar al profesional de una posible complicación que pudiera degenerar en una mayor afectación de los tejidos de soporte del implante y, por tanto, un compromiso de su supervivencia. Es por ello que es de esencial reconocer las principales complicaciones biológicas asociadas a los implantes dentales y que afectan a los tejidos periimplantarios: La mucositis periimplantaria y la periimplantitis. 2 1.3. Concepto de periimplantitis y mucositis La problemática en el abordaje de estas enfermedades surgía en torno a la carencia de una definición clara que asesorase al profesional en el diagnóstico y prevención. Tras el consenso alcanzado en el WWP de 2017 esto ha comenzado a cambiar. Como se ha mencionado, la mucositis periimplantaria y la periimplantitis se caracterizan por un proceso inflamatorio iniciado primordialmente por el acumulo de biofilm bacteriano2-6. A pesar de compartir este rasgo, se hace necesario ser capaz de identificar la una de la otra, dado el carácter reversible de la mucositis con respecto a la periimplantitis2,4. El WWP de 2017 ha sentado la base a unos preceptos claros y concisos para facilitar el diagnóstico y estudio de estas enfermedades. La mucositis periimplantaria (PM) se conoce como una condición inflamatoria que afecta a los tejidos que rodean al implante dental sin producir pérdida de hueso. El criterio diagnóstico se basa en la inflamación de la mucosa periimplantaria, señalada por la presencia de sangrado al sondaje (BOP) y eritema, hinchazón o supuración2,3,4. La periimplantitis (PI), en cambio, se define como una condición inflamatoria que se produce alrededor del implante dental, afecta a los tejidos de soporte y cursa con pérdida progresiva de hueso marginal2,3,5. El diagnóstico se sustenta en la detección del proceso inflamatorio, BOP y/o supuración, profundidades del sondaje (PD) superiores a 6 milímetros y niveles óseos 3 milímetros apicales a la porción más coronal de la parte intraósea del implante2,3. Un estudio realizado por Changi et al. 2019, señala la prevalencia de periimplantitis del 34% a nivel de paciente y del 21% en el implante durante un seguimiento medio de 2 años6. 1.4. Factores de riesgo asociados a las enfermedades periimplantarias Al igual que en todo procedimiento quirúrgico, existen ciertos factores de riesgo que deben ser conocidos y tenidos en cuenta ya que pueden afectar negativamente el pronóstico y éxito a largo plazo del tratamiento implantológico. La predictibilidad de los implantes dentales en una gran variedad de tratamientos y pacientes constituye una de sus mayores ventajas1, lo que señala la necesidad de llevar a cabo estudios que analicen la durabilidad y funcionalidad de los implantes teniendo en cuenta dichas características. 3 Esta revisión abarca los factores de riesgo asociados a la periimplantitis, dada su naturaleza irreversible una vez instaurado el proceso inflamatorio; sin embargo, es necesario contemplar a su vez los posibles condicionantes de la mucositis periimplantaria ya que, de no ser tratada, puede degenerar en periimplantitis2,5. A continuación, se describen algunos de los factores de riesgo más importantes que se asocian a la aparición de la mucositis periimplantaria y la periimplantitis, haciendo especial hincapié en ésta última. 1.4.1. Factores de riesgo asociados a la mucositis periimplantaria.  Hábito tabáquico  Radioterapia en cabeza y cuello  Diabetes mellitus y su inadecuado control (HbA1c > 10.1)7  Control biomecánico de placa deficiente  Falta de mantenimiento implantológico periódico (STI)  Materiales y superficie de los componentes de los implantes  Diseño de la prótesis implantosoportada  Grosor de la mucosa queratinizada periimplantaria  Cemento submucoso en prótesis cementadas 1.4.2. Factores de riesgo asociados a la periimplantitis. 1.4.2.1. Factores de riesgo no modificables  RELACIONADOS CON EL PACIENTE  Historia y presencia de periodontitis La periodontitis es una enfermedad de carácter inflamatorio que cursa con una gran carga de bacterias patógenas en los tejidos circundantes a los dientes y que provocan una pérdida de hueso marginal. La relación entre la periodontitis y la periimplantitis se debe en gran medida a las similitudes entre la microbiota que prolifera en ambas enfermedades8,9. Además, la historia previa de periodontitis puede implicar la presencia de una cresta residual pobre en calidad y cantidad y una mayor carga bacteriana en la cavidad oral, lo que predispone la periimplantitis10.  Inmunosupresión El proceso de cicatrización y los mecanismos de defensa del organismo dependen del sistema inmunitario. Asimismo, el estado inmune del paciente puede conllevar 8 4.3.1. Criterios de inclusión  Tratarse de investigaciones empíricas, revisiones sistemáticas y estudios de cohorte.  Que utilicen técnicas de diagnóstico basadas en signos clínicos de inflamación periimplantaria y un aumento de la profundidad de sondaje (PD) entendido dentro del consenso de la WWP de 2017.  Que se estudie uno o varios factores relacionados con la aparición de enfermedades inflamatorias periimplantarias.  Que se hayan publicado entre 2018 y 2023, ambos inclusive. 4.3.2. Criterios de exclusión  Los que no incluían la totalidad del texto.  No se realizaron con muestras humanas.  Los que estudiaban una muestra escasa o un único caso clínico.  Los que se alejaban del análisis de los factores de riesgo de la periimplantitis.  No se encontraban disponibles en inglés. 4.4. Búsqueda manual Tras la detenida lectura de los 14 artículos consideramos necesaria la adición de 3 artículos más al tratar conceptos fundamentales para esta revisión y ser citados en numerosas ocasiones por otros estudios. 5. RESULTADOS Según los criterios descritos anteriormente, se consideraron adecuados 94 artículos tras eliminar aquellos duplicados en las dos bases de datos. Se procedió a leer el título y el resumen y, a partir de esta lectura, se descartaron 76, sobre todo por centrarse en el tratamiento de la periimplantitis y por no tratarse de estudios empíricos. Finalmente, 17 artículos se seleccionaron para llevar a cabo la revisión sistemática. 9 En la Figura 1, se muestra el diagrama de flujo de la metodología en el proceso de selección de estudios. Fig. 1.Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (PRISMA) (Moher et al., 2009) flow diagram. doi:10.1371/journal.pmed1000097 Identificación Cribado Idoneidad Inclusión Número de registros identificados mediante búsquedas en bases de datos (n = 3.786) Número de registros adicionales identificados mediante otras fuentes (n = 3) Número de registros cribados (n = 94) Número de registros excluidos (n =3.695) Número de artículos de texto completo evaluados para su elegibilidad (n = 17) Número de estudios incluidos en la síntesis cualitativa (n = 17) Número de artículos de texto completo excluidos por:  Texto incompleto  Estudios con muestras animales.  Muestra escasa o un único caso clínico.  Se alejaban del análisis de los factores de riesgo de la periimplantitis.  No disponibles en inglés. (n =76) 10 Título Revista Autor Año Tipo de estudio Objetivos Conclusiones “A Comprehensive Review of Periimplantitis Risk Factors.”34 Current Oral Health Reports Dena Hashim & Norbert Cionca 2020 Revisión sistemática narrativa Identificar los factores de riesgo relevantes asociados a la periimplantitis. Entre sus factores de riesgo establecidos se encuentran la enfermedad periodontal, la falta de mantenimiento, el consumo de cigarrillos y tabaco, la hiperglucemia y la obesidad. Los factores de riesgo locales incluyen el control inadecuado de la placa, la mucositis, la malposición del implante y prótesis mal diseñadas o con exceso de cemento. “Peri-Implant Diseases: Diagnosis, Clinical, Histological, Microbiological Characteristics and Treatment Strategies. A Narrative Review.”35 Antibiotic s (Basel) Ioannis Kormas , Chantal Pedercini, Alessandro Pedercini, Michail Raptopoulos, Hatem Alassy & Larry F. Wolff 2020 Revisión sistemática narrativa Revisar las enfermedades periimplantarias, sus características, así como así como su tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. Los factores de riesgo más importantes de la periimplantitis son el tabaquismo, la diabetes mellitus, los antecedentes y la presencia de periodontitis y la falta de un mantenimiento adecuado. El exceso de cemento también se ha asociado fuertemente al desarrollo de periimplantitis alrededor de restauraciones cementables. “General genetic Internation Joerg Meyle, Priscila 2019 Revisión Examinar el impacto de Hay pruebas suficientes para concluir Tabla 1. Resumen de los artículos seleccionados. 11 and acquired risk factors, and prevalence of peri-implant diseases – Consensus report of working group 1.”36 al Dental Journal Casado, Ioannis Fourmousis, Purnima Kumar, Marc Quirynen& Giovanni E. Salvi sistemática narrativa los factores extrínsecos que podrían aumentar el riesgo tanto a nivel de paciente como de localización. que una serie de factores de riesgo generales influyen en el éxito a corto y largo plazo del tratamiento con implantes. Entre ellos, el tabaquismo, la enfermedad periodontal y los medicamentos son factores modificables, que si se detectan con suficiente antelación antes de la inserción del implante pueden mejorar considerablemente la estabilidad a largo plazo. “Dental implant procedures in immunosuppressed organ transplant patients: a systematic review”37 Internation al Journal of Oral & Maxillofac ial Surgery D. Burtscher & D. Dalla Torre 2022 Revisión sistemática narrativa Analizar los datos sobre el uso de implantes dentales en pacientes inmunosuprimidos trasplantados de órganos sólidos, con el fin de investigar la supervivencia a largo plazo, éxito y seguridad de los implantes dentales en este grupo de A pesar de la escasa evidencia existente en la literatura, los procedimientos implantológicos parecen ser una opción de tratamiento segura en pacientes inmunodeprimidos con trasplante de órganos. 12 pacientes. “Primordial and primary prevention of periimplant diseases: A systematic review and metaanalysis.”38 Journal of Clinical Periodonto logy Maria Clotilde Carra, Nicolas Blanc-Sylvestre, Alexandre Courtet & Philippe Bouchard 2023 Metaanálisis Evaluar la eficacia del control de los factores de riesgo para prevenir la aparición de enfermedades periimplantarias (EPI) en pacientes adultos en espera de rehabilitación de implantes dentales (prevención primordial) o en pacientes con implantes dentales rodeados de tejidos periimplantarios sanos (prevención primaria). Los presentes hallazgos indican que en los pacientes con diabetes debe fomentarse el control glucémico para evitar el desarrollo de periimplantitis. La prevención primaria de la periimplantitis debe incluir un control periódico de la glucemia. Los procedimientos de aumento de PIKM, cuando existe una deficiencia de PIKM, pueden favorecer el control de la inflamación periimplantaria y la estabilidad del nivel de hueso marginal (MBL). Se necesitan más estudios para evaluar el impacto del abandono del hábito tabáquico y de las conductas de higiene oral. “From Bench to Bedside in Precision Medicine: Diabetes Mellitus and Peri- Implantitis Clinical Journal of Personaliz ed Medicine Mario Dioguardi, Stefania Cantore, Salvatore Scacco, Cristian Quarta, Diego Sovereto, Francesca Spirito, 2022 Metaanálisis Identificar una relación clara entre los índices de inflamación periimplantaria y los niveles glucémicos. La literatura que relaciona el control glucémico con la enfermedad periimplantaria es muy heterogénea debido a la falta de consistencia de la definición de periimplantitis y sus indicadores clínicos entre los estudios. 13 Indices with a Short-Term Follow-Up: A Systematic Review and Meta- Analysis”39 Mario Alovisi, Giuseppe Troiano, Riccardo Aiuto, Daniele Garcovich, Vito Crincoli, Luigi Laino, Michele Covelli, Annarita Malcangi, Lorenzo Lo Muzio, Andrea Ballini & Michele Di Cosola Por lo tanto la interpretación de los hallazgos y su relevancia para la práctica clínica deben considerarse de forma individual. “Breaking The Wave of Peri- Implantitis.”40 Periodonto logy 2000 Jia-Hui Fu & Hom- Lay Wang 2020 Revisión sistemática narrativa Revisar la evidencia actual de los factores predisponentes de la periimplantitis y medidas que se pueden tomar para prevenirla. El control de la placa, el control glucémico, la cesación tabáquica, presencia de una banda de encía queratinizada alrededor del implante, el correcto diseño de la prótesis y carga oclusal ligera ayudan a prevenir la inflamación de los tejidos periimplantarios. “The psychobiological links between chronic stress-related Periodonto logy 2000 Ann M. Decker, Yvonne L. Kapila & Hom-Lay Wang 2021 Revisión sistemática narrativa Evaluar la relación psicobiológica entre las enfermedades crónicas relacionadas con el estrés El estrés crónico es una enfermedad relevante para la práctica periodontal/implantológica. 14 diseases, periodontal/periimplant diseases, and wound healing.”41 y las enfermedades periodontales/periimplant arias. “Role of proinflammatory mutations in peri‑implantitis: systematic review and meta‑analysis”42 Internation al Journal of Implant Dentistry Irene Lafuente‑Ibañez de Mendoza1, Amaia Setien‑Olarra, Ana María García‑De la Fuente, José Manuel Aguirre‑Urizar & Xabier Marichalar‑Mendia 2022 Metaanálisis Realizar una revisión sistemática y un metaanálisis sobre la presencia de polimorfismos inflamatorios en pacientes con periimplantitis (PI). Las asociaciones entre polimorfismos inflamatorios e IP deben tomarse con cautela debido a la heterogeneidad del diseño metodológico, el tamaño de la muestra y los criterios diagnósticos de los estudios. Por lo tanto, se necesitan más estudios bien diseñados que analicen la relación entre estos y más polimorfismos de nucleótido único (SNP) y la IP. “Genetic Involvement in Dental Implant Failure: Association With Polymorphisms of Genes Modulating Inflammatory The Journal of Oral Implantolo gy XunChen & Yu Zhao 2019 Sintetizar los resultados de estudios recientes sobre el impacto de los factores genéticos en el fracaso de los implantes dentales. La pérdida de implantes dentales en algunos pacientes no puede explicarse únicamente por factores clínicos y varios fenómenos implican la existencia de factores genéticos de riesgo de fracaso de los implantes. Los datos actualmente disponibles parecen apoyar la existencia de una susceptibilidad genética, pero ésta sigue 15 Responses and Bone Metabolism.”43 sin resolverse. “Current Concepts on the Pathogenesis of Peri-implantitis: A Narrative Review.”44 European Journal of Dentistry Ioannis Fragkioudakis, Georgia Tseleki, Aikaterini-Elisavet Doufexi& Dimitra Sakellari 2021 Revisión sistemática narrativa Discutir la información científica sobre la etiología y la patogénesis de la periimplantitis mediante la revisión de la literatura relevante. La patogénesis de la periimplantitis se centra en torno a parámetros como el factor microbiológico, la predisposición genética de cada individuo, el trauma oclusal, las partículas de titanio difundidas en los tejidos adyacentes, la reacción biológica que pudieran iniciar y el exceso de cemento tras la colocación de la prótesis. “The lack of keratinized mucosa as a risk factor for peri‑implantitis: a systematic review and meta‑analysis.”45 Scientific Reports Basel Mahardawi, Sirimanas Jiaranuchart, Napat Damrongsirirat, Sirida Arunjaroensuk, Nikos Mattheos, Anupap Somboonsavatdee &Atiphan Pimkhaokham 2023 Metaanálisis Investigar el efecto de la falta de encía queratinizada periimplantaria (PIKM) como factor de riesgo de la periimplantitis y otros posibles cofactores. Dentro de las limitaciones de este estudio, se indica que la falta de mucosa queratinizada es un factor de riesgo que aumenta la prevalencia de periimplantitis. 16 “The role of keratinized mucosa width as a risk factor forperi-implant disease: A systematic review, meta-analysis,and trial sequential analysis.”46 Clinical Implant Dentistry and Related Research Andrea Ravidà, Claudia Arena, Mustafa Tattan, Vito Carlo Alberto Caponio, Muhammad H. A. Saleh, Hom-Lay Wang & Giuseppe Troiano 2022 Metaanálisis Este estudio examina si la falta de una cantidad especificada (2 mm) de anchura de la mucosa queratinizada (KMW) es un factor de riesgo de enfermedades periimplantarias. Según los estudios disponibles, el impacto de la cantidad de KMW (ya sea <2 mm o ≥ 2 mm) como factor de riesgo para desarrollar enfermedad periimplantaria sigue siendo bajo. “Implant prosthodontic design as a predisposing or precipitating factor for peri-implant disease: A review.”47 Clinical Implant Dentistry and Related Research Adam Hamilton, German O. Gallucci, Armand Putra, Pranai Nakapaksin & Pongrapee Kamolroongwarakul 2023 Revisión sistemática narrativa El objetivo de esta revisión narrativa era evaluar la evidencia de los factores de diseño prostodóncico de los implantes correspondientes sobre el riesgo para la salud de los tejidos periimplantarios. El diseño protésico de una restauración implantológica guarda una estrecha relación con el futuro de la salud periimplantaria. Tanto la colocación del implante como la prótesis final deberán respetarse para conseguir un tejido periimplantario estable y sano. “Impact of design elements of the implant Clinical Oral Implants Nikos Mattheos, Martin Janda, Aneesha Acharya, 2021 Revisión sistemática narrativa El objetivo de esta revisión era investigar las pruebas que Las pruebas limitadas indican la implicación de la EA, la PE, la profundidad del surco y la accesibilidad 17 supracrestal complex (ISC) on the risk of peri-implant mucositis and periimplantitis: A critical review.”48 Research Stephanie Pekarski & Christel Larsson correlacionan el perfil de emergencia (PE) y el ángulo de emergencia (EA), la altura del tejido periimplantario diseño del cuello del implante, material del pilar y/o prótesis, tipos de retención y conexión con el riesgo de mucositis periimplantaria y periimplantitis. restringida a la higiene oral en la manifestación y/o el tratamiento de la mucositis/periimplantitis periimplantaria. Las conclusiones se ven limitadas por la falta de definiciones consensuadas y medidas de resultados validadas, así como por la diversidad de enfoques metodológicos. Para aclarar las observaciones actuales se necesitan estudios diseñados con un objetivo concreto. “Peri-implantitis Update: Risk Indicators, Diagnosis, and Treatment.”49 European Journal of Dentistry Dinesh Rokaya, Viritpon Srimaneepong, Wichaya Wisitrasameewon, Manoj Humagain & Pasutha Thunyakitpisal 2020 Revisión sistemática narrativa Reunir y actualizar la evidencia referente a los factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento de la periimplantitis. La acumulación de placa y la formación de biofilm juegan un papel fundamental en el inicio y desarrollo de la periimplantitis. Factores protésicos como cemento residual y sobrecarga pueden resultar en periimplantitis pero es necesaria mayor evidencia clínica. “Does implant location influence the risk of peri- Periodonto logy 2000 Vittorio Moraschini, Ingrid Chaves Cavalcante 2022 Revisión sistemática narrativa Resumir las pruebas relativas a la prevalencia de la periimplantitis en Los datos sugieren que la aparición de periimplantitises más prevalente en las regiones anteriores del maxilar y la 24 5. CONCLUSIONES Tras el análisis de los factores condicionantes de la aparición y desarrollo de la periimplantitis llegamos a las siguientes conclusiones:  La periimplantitis es una enfermedad de carácter inflamatorio cada vez más prevalente en la práctica clínica. Ha sido registrada una incidencia de hasta en 51.91% en aquellos pacientes que se habían sometido a tratamiento implantológico.  El profesional debe valorar la situación inicial de los pacientes de manera individualizada, identificando aquellos los factores de riesgo, adquiridos o modificables, que pudieran comprometer el tratamiento a fin de ofrecer una asistencia odontológica de calidad.  Los principales factores de riesgo que influyen en la aparición de la periimplantitis son: la historia previa y presencia de periodontitis. Por otra parte, el fenotipo gingival, la presencia de encía queratinizada, el hábito tabáquico y la diabetes se han demostrado como factores coadyuvantes en el establecimiento y progresión de la enfermedad.  Las revisiones periódicas y el mantenimiento de los tejidos periimplantarios determinarán el pronóstico y supervivencia de los implantes.  La falta de consenso respecto a la definición de periimplantitis hasta 2017 supone un factor de confusión que dificulta la unidad de criterios diagnósticos y, por consiguiente, predispone una excesiva variabilidad de conceptos y resultados en la literatura. Por tanto, son necesarios más estudios a largo plazo que determinen los factores de riesgo, cómo evitarlos y un correcto mantenimiento del tratamiento implantológico. 25 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Lambert, F. E., Weber, H. P., Susarla, S. M., Belser, U. C., &Gallucci, G. O. (2009). 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