Factores pronósticos de la endocarditis infecciosa izquierda:Análisis propensivo sobre el impacto del tratamiento quirúrgico
Gálvez-Acebal, Juan
- Published
- 2011
- Language
- es
Abstract
Introducción: La endocarditis infecciosa es una enfermedad infecciosa infrecuente pero su mortalidad continua siendo hoy día elevada (15-20%) a pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos. Los estudios realizados hasta el momento han identificado diferentes factores pronósticos, entre los que destaca la presencia de insuficiencia cardiaca grave y la etiología por Staphylococcus aureus, pero los factores protectores estudiados son escasos, de los cuales solo es modificable el tratamiento quirúrgico. Sin embargo estos estudios tienen limitaciones metodológicas importantes como el carácter retrospectivo, o recogida de casos en un solo centro y la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, que explicaría los diferentes resultados observados. Por otra parte el papel del tratamiento quirúrgico no está bien establecido en todos los casos, dado que su conocimiento deriva de estudios descriptivos con bajo nivel de evidencia. Además existen importantes dificultades para llevar a cabo ensayos clínicos por lo que se han desarrollado en los últimos años, nuevos métodos como el análisis propensivo con el objeto de disminuir en lo posible los sesgos inherentes a estos estudios. Sin embargo los escasos estudios propensivos realizados hasta el momento muestran diferentes resultados. Objetivos: 1) Describir la evolución de las características clínicas, microbiológicas y epidemiológicas de la endocarditis izquierda a lo largo del periodo de estudio. 2) Determinar los factores que influyen en su pronóstico: circunstancias asociadas con la mortalidad inicial, características de las complicaciones más frecuentes, tasa y características de las recidivas. 3) Determinar la influencia del tratamiento quirúrgico en la mortalidad. Material y método: Estudio descriptivo prospectivo, de cohortes multicéntrico realizado en 7 hospitales públicos de Andalucía, desde enero de 1986 a diciembre del 2007. Se incluyeron todos los episodios de endocarditis infecciosa en adultos, con afectación de válvulas mitral y/o aórtica de acuerdo con los criterios diagnósticos de Duke y modificaciones posteriores, tanto definidas como posibles. La recolección de casos se obtuvo por los miembros de las unidades de enfermedades infecciosas de los hospitales participantes a través de ingresos, interconsultas con otros servicios, informes de hemocultivos y ecocardiografía. Se obtuvieron variables epidemiológicas, clínicas, microbiológicas y ecocardiográficas, de acuerdo con un protocolo y una base de datos común. Se consideró fundamentalmente la mortalidad intrahospitalaria y la cirugía realizada durante la fase aguda (hospitalización inicial). El análisis estadístico comprendió: 1) Análisis descriptivo. 2) Estudio de los factores pronósticos mediante análisis univariante y multivariante con regresión logística. 3) Estudio propensivo de la influencia de la cirugía sobre la mortalidad, mediante a) determinación de los factores relacionados con el tratamiento quirúrgico b) emparejamiento de casos intervenidos y no intervenidos con similar índice propensivo y c) estudio de los factores relacionados con la mortalidad mediante regresión de Cox, incluyendo en dicho modelo la cirugía como variable. Estos cálculos se llevaron a cabo con el paquete estadístico SSPS versión 15. Resultados: Se incluyeron 866 episodios, 781 (90,2%) definidos y 85 (9,8%) probables). 591 (68,2%) eran varones. La mediana de edad fue de 57 años (rango intercuartílico 27), con un incremento paulatino de la misma a lo largo del periodo de estudio, que pasó de 38 a 57 años (p<0,01). Así mismo se observaron cambios importantes a lo largo de los años con un marcado incremento de pacientes pluripatológicos (p<0,01), descenso de la cardiopatía reumática (p=0,02), incremento de los pacientes sin cardiopatía previa e incremento del número de casos relacionados con la atención sanitaria y con procedimientos vasculares. Respecto a la etiología Streptoccus grupo viridans y S aureus fueron los microorganismos causales más frecuentes, existiendo un notable incremento en los últimos años de episodios causados por Enterococcus sp y Streptococcus bovis. En el caso de S aureus se aislaron en los últimos años varias cepas resistentes a meticilina (8,2% sobre el total). El 67,4% de los episodios presentaron complicaciones; con el paso de los años se incrementaron las complicaciones sépticas (sepsis grave y abscesos/fístulas perivalvulares) y disminuyeron la insuficiencia cardiaca y los embolismos. La mortalidad intrahospitalaria fue del 28,9% (251 pacientes) y tras un periodo medio de seguimiento de 14,3±23,7 meses fallecieron 28 pacientes (3,2%), recidivaron 24 pacientes (2,8%) y se perdió el seguimiento en 96 (11%). Los factores relacionados de manera independiente con la mortalidad intrahospitalaria fueron: Edad (Odds ratio (OR): 1,02; intervalo confianza (IC) 95%: 1,00-1,03; p<0,01); índice de Charlson (OR:1,10; IC95%: 1,01-1,19; p=0,02), Afectación protésica (OR: 1,72; IC95%: 1,15-2,58; p<0,01), etiología por S aureus (OR: 2,52; IC95%:1,59-3,99; p<0,01), etiología fúngica (OR: 8,68; IC95%:1,91-39,4; p=0,01), etiología por S grupo viridans (OR: 0,44; IC95%: 0,25-0,78; p=0,01), insuficiencia cardiaca grave (OR: 4,84; IC95%: 3,13-7,49; p<0,01), sepsis grave (OR: 3,67; IC95%: 2,22-6,05; p<0,01) complicaciones neurológicas (OR: 1,94; IC 95%: 1,30-2,88, p=0,01), insuficiencia renal aguda (OR: 1,74; IC95%: 1,19-2,54; p<0,01) extensión perivalvular (OR: 2,48; IC95%: 1,58-3,91; p<0,01) y el tratamiento quirúrgico (OR:0,53; IC95%: 0,33-0,85; p=0,01). No existieron diferencias en las características de los pacientes que recidivaron respecto de los que tuvieron esta evolución. El estudio propensivo sobre el impacto de la cirugía en el pronóstico permitió emparejar a 258 pacientes (126 con tratamiento médico-quirúrgico y 126 con tratamiento médico) con un índice propensivo similar, no existiendo apenas diferencias entre ambos grupos. El análisis de supervivencia mostró que las variables independientemente asociadas con la mortalidad intrahospitalaria fueron la sepsis grave (Hazzard ratio (HR) 4,01; IC95%: 2,49-6,46, p<0,01) la insuficiencia cardiaca grave (HR: 2,47; IC95%: 1,58-3,88; p<0,01) siendo el tratamiento quirúrgico un factor protector (HR: 0,53; IC95%:0,34-0,82; p=0,05). Conclusiones: Se observan cambios evolutivos importantes, con mayor edad y comorbilidad de los pacientes, mayor número de casos relacionados con la asistencia sanitaria, especialmente procedimientos vasculares y aumento de la etiología por Enterococcus sp y Streptococcus bovis. La mortalidad en nuestro estudio es elevada, con una tendencia a incrementarse a lo largo de los últimos años. Los factores pronósticos observados indican que la mortalidad viene determinada por múltiples factores, tanto del paciente (edad, comorbilidad) como del agente etiológico (S aureus), así como del desarrollo de diferentes complicaciones hemodinámicas, sépticas y neurológicas. La cirugía es el único factor pronóstico modificable que tiene un efecto protector. Una vez controlados los posibles sesgos de selección, se comprueba que el tratamiento quirúrgico realizado durante la fase activa de la enfermedad disminuye la mortalidad de los pacientes, por lo que es necesario valorar en caso de endocarditis izquierda la necesidad de tratamiento quirúrgico y llevarlo a cabo durante la fase inicial, siempre que lo permita la situación del paciente.
Full text
Factores pronósticos de la endocarditis infecciosa izquierda: Análisis propensivo sobre el impacto del tratamiento quirúrgico Memoria presentada por Juan Gálvez Acebal, licenciado en Medicina y Cirugía para optar al grado de Doctor Director: Dr D Jesús Rodríguez Baño Sevilla, 2011 FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Medicina
Introducción y justificación
El estudio de la endocarditis infecciosa •1880->: Era osleriana •1890->: Microbiológica: Hemocultivos •1906->: Series de casos •1944->: Terapéutica •1970->: Patogénesis: Modelos animales •1975->: Métodos diagnósticos: Ecocardiografía •2000->: Era informática »Nuevas tecnologías »Estudios multicéntricos Durack DT. Infect Dis Clin N Am 2002, Millar y cols, Emerging Infect Dis 2004 Sir William Osler
La endocarditis del siglo XXI •Infrecuente: 3-7 casos/100.000 habitantes/año1 •Entidad cambiante –Pacientes: Mayor edad y comorbididad2 –Cardiopatía3: Prótesis y dispositivos de electroestimulación –Aumento de casos relacionados con la asistencia sanitaria4 –Cambios etiológicos: Staphylococcus sp.; cepas resistentes5 •Avances diagnósticos: –Técnicas de imagen6: Ecocardiografía, TAC, PET –Microbiológicos: estudios moleculares7 •Escasos avances terapéuticos: –Pautas de antibioterapia similares –Cirugía más frecuente, pero con evidencias débiles •Frecuentes complicaciones y mortalidad elevada 1 Tleyieh y cols Chest 2007, 2 Durante-Mangoni y cols, Arch Intern Med 2008 ; Lung y colscurr Probl Cardiol 2007 , 4 Benito y cols Ann Intern Med 2009; 5 Fowler y colsJAMA 2005. 6 Feutchner y cols JACC 2009; 7 Marín y cols Medicine 2007.
Evolución de la mortalidad Antibioterapia Cirugía %
Factores pronósticos observados en diferentes estudios con análisis multivariante Paciente Microorganismo Complicaciones Tratamiento Edad4,6,8 S. aureus1,3,4,5,7,8 Insuficiencia cardiaca1,4,5,7 Médico1 Genero femenino4Diferentes a SGV1Shock séptico2Cirugía6,8 Ind Charlson>24SGV8Extensión perianular7,8 Diabetes mellitus3Embolismos2,3 Protésica3,8 Alteración mental1 Inmunosupresión3Indice APACHE2 Insuficiencia renal4 Vegetaciones >15 mm4 1 Hasbun y cols. JAMA2003; 2 Mourvillier y cols. Intensive Care Med 2004; 3 Chu y cols, Circulation 2004; 4Thuny y cols; Circulation 2005; 5 Habib y cols, Heart 2005; 6 Hill y cols, Eur Heart J 2007; 7San Román y cols, Am J Med 2007, 8 Murdoch y cols ,Arch Intern Med 2009 Factores protectores
Características de los estudios previos •Diseño •Retrospectivos1,2 •Número limitado de casos2, 5, 6 •Un solo centro, habitualmente de referencia3,6 •Población estudiada •Endocarditis derechas e izquierdas4,6,8 •Solo casos complicados1,2 •Mortalidad intrahospitalaria, 6 meses, 1 año 1 Hasbun y cols. JAMA2003; 2 Mourvillier y cols. Intensive Care Med 2004; 3 Chu y cols, Circulation 2004; 4Thuny y cols; Circulation 2005; 5 Habib y cols, Heart 2005; 6 Hill y cols, Eur Heart J 2007; 7San Román y cols, Am J Med 2007, 8 Murdoch y cols ,Arch Intern Med 2009
Papel de la cirugía en la endocarditis •Nivel de evidencia (B-C I-II) •Recomendaciones de expertos •American Heart Association 20091 •European Society of Cardiology 20072 •No se dispone de ensayos clínicos3 •ENDOVAL, EASE •Series descriptivas •Análisis multivariante4,5 •Análisis propensivo6 1 Badour y cols. Circulation 2005; 2 Habib y cols. Eur Heart J 2009, 3 San Román y cols Am Heart J 2008; 4 Hill y cols, Eur Heart J 2007; 5 Murdoch y cols ,Arch Intern Med 2009; 6 Rubin Ann Inter Med 1997.
Indice propensivo •Rosenbaum y Rubin, 1983 •Probabilidad de cada sujeto de recibir un tratamiento específico en función de las covariables observadas •Los indivíduos con el mismo IP tienen la misma distribución de las covariables •Obtenemos una subpoblación con características comparables respecto a una intervención: –Control del sesgo de selección –Estudio cuasiexperimental
Criterios de inclusión y exclusión •Inclusión: –Criterios diagnósticos de EI definitivas y posibles según la clasificación de Duke, modificada –Edad mayor de 14 años –Afectación mitral y/o aórtica •Exclusión: –Información incompleta fundamentalmente por ausencia de datos ecocardiográficos, indicación quirúrgica desconocida o seguimiento insuficiente. –Afectación exclusivamente tricuspídea y/o pulmonar Durack y cols, Am J Med 1.994; Lamas y cols Clin Infect Dis 1.997; Li y cols Clin Infect Dis 2000; Fournie.r Am J Med 1996
Variables •Demográficos: edad, género •Cardiopatía predisponente •Enfermedades concomitantes: comorbilidad, Indice Charlson •Lugar de adquisición, procedimientos •Microbiológicos: Hemocultivos, cultivos valvulares, serología •Ecocardiográficos: (ETE 1994) •Clínicos –Complicaciones: Insuficiencia cardiaca, embolismos, neurológicas, sepsis, extensión perivalvular •Tratamiento –Antibioterapia –Cirugía: Realizada durante la hospitalización. Precoz (1ª semana) y diferida •Indice Euroscore •Pronóstico: –Mortalidad Intrahospitalaria y un año –Recidivas (idéntico microrganismo, en los 6 meses posteriores)
Análisis estadístico •Estudio descriptivo –Variables cualitativas : proporción –Variables cuantitativas: media (desviación estandar); mediana (rango intercuartílico) –Tendencias T Sperman y T Wilconxon •Estudio factores pronósticos –Univariante –Multivariante por regresión logística •Variables significativas en univariante (p<0,05) •Variables con relevancia clínica •Análisis propensivo –Regresión logística: Determinación variables relacionadas con cirugía –Cálculo del índice propensivo para cada caso –Emparejamiento de casos (1:1) según índice propensivo similar –Análisis de supervivencia mediante regresión de Cox, variables relacionadas con mortalidad intrahospitalaria, incluida cirugía. •Paquete estadístico SPSS 15.0
Resultados
Datos generales •N= 866 episodios •Definidos 781 (90,2%) y probables 85 (9,8%) •Edad: mediana 57 años (RIC: 43-70) •68,2% varones y 31,8% mujeres Mediana de edad, años
Evolución de las enfermedades concomitantes P<0,01 Episodios % N=530 (61%)
Evolución de la cardiopatía predisponente Episodios % P,=0,02 P=0,02
Evolución de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos N= 347 (43%) En 135 episodios (15,6%) se desarrolló en relación con la asistencia sanitaria Episodios % P=0,01 P=0,05
Evolución de los principales microorganismos P:<0,01 Episodios % SARM en 14 episodios (8,2%), 7 en el periodo 2004-2007
Evolución de las complicaciones N= 584 episodios (67,4%) Episodios % P=0,04
Edad Indice de Charlson Afectación protésica Etiología SGV Etiología S aureus Etiología fúngica Insuficiencia cardiaca Sepsis grave Extensión perivalvular Insuficiencia renal aguda Complicaciones neurológicas Tratamiento quirúrgico 1 2 4 6 80,50,2 Factores pronósticos : modelo multivariante Odds Ratio
Evolución del momento de la cirugía P=0,02 N= 327 (37,8%) Episodios %
Factores relacionados con el tratamiento quirúrgico Variable βOR IC95% p Extensión perivalvular 2,410 11,52 6,06-21,89 <0,01 Insuficiencia cardiaca grave 1,788 6,06 4,19-8,77 <0,01 Insuficiencia aórtica severa 1,771 5,54 3,60-8,53 <0,01 Endocarditis protésica precoz 1,201 3,10 1,67-5,77 <0,01 Insuficiencia mitral severa 1,163 3,22 2,02-5,13 <0,01 Complicaciones neurológicas -0,506 0,60 0,39-0,91 0,02 N= 327 (37,8%)
Características de la cohorte completa y de los casos emparejados por índice propensivo (1) Cohorte completa Casos emparejados Variables Intervenidos (n=326) No intervenidos (n=540) p Intervenidos (n=126) No intervenidos (n=126) p Edad, años 54,8(24) 57,7(25) 0,40 54,4(16) 57,2(17,4) 0,18 Género varón 71,2% 66,5% 0,50 69,8% 65,9% 0,50 Periodo 1996-2007 80,1% 73,5% 0,01 76,2% 74,6% 0,77 Trasladados 25,5% 12,8% <0,01 15,9% 14,3% 0,73 Nosocomiales 31,6% 18,9% <0,01 27,8% 30,2% 0,68 Ind Charlson 1,6(3) 2,3(4) 0,01 1,6(2) 2,3(2) 0,01 Protésicas 30,4% 20,7% <0,01 28,7% 29,5% 0,82
Caracteristicas de la cohorte completa y de los casos emparejados por índice propensivo (2) Cohorte completa Casos emparejados Variables Intervenidos (n=326) No intervenidos (n=540) p Intervenidos (n=126) No intervenidos (n=126) p S aureus 15,6% 20,2% 0,09 15,9% 19% 0,51 SGV 17,8% 23,5% 0,05 20,6% 23,8% 0,54 Insuf cardiaca 70,2% 19,1% <0,01 50,4% 50,4% 1 Sepsis grave 13,2% 13,7% 0,83 10,3% 10,3% 1 Complicaciones neurológicas 20,2% 33% <0,01 21,4% 21,4% 1 Extensión perivalvular 28,5% 3,1% <0,01 9,3% 9,3% 1 Indice Euroscore 9(6) 10(5) 0,01 9,4(4) 10,3(4) 0,08 Mortalidad intrahospitalaria 32,2% 27% 0,10 31% 44,4% 0,02
Influencia del tratamiento quirúrgico en los casos emparejados por índice propensivo (Análisis de supervivencia. Regresión de Cox) Variable HR IC95% p Cirugía 0,53 0,34-0,82 0,05 Sepsis grave 4,01 2,49-6,46 <0,01 Insuficiencia cardiaca 2,47 1,58-3,88 <0,01 Tratamiento médico-quirúrgico Tratamiento médico
Conclusiones
1. Hemos observado cambios importantes en las caracteríticas clínico-epidemiológicas a lo largo del periodo de estudio, entre los que destaca el aumento progresivo de la edad de los pacientes, lo que a su vez condiciona otros cambios como el incremento de la comorbilidad, de las valvulopatías degenerativas y de algunos agentes etiológicos como enterococos y Streptococcus bovis 2. Se comprueba un descenso importante en la última década del número de casos relacionados con el consumo de drogas por vía parenteral. 3. Un número importante de casos son adquiridos durante la atención sanitaria, especialmente en relación con procedimientos intravasculares, circunstancia que puede ser prevenible con el manejo adecuado de estos procedimientos y de la bacteriemia que puedan ocasionar
4. Staphylococcus aureus y Streptococcus grupo viridans constituyen los principales agentes etiológicos. Aunque la incidencia es aún baja, se aprecia en los últimos años un incremento de casos ocasionados por cepas de S aureus resistentes a meticilina. 5. Existe un descenso de casos debidos a agentes productores de zoonosis, como Brucella sp. y Coxiella burnetii, siendo excepcionales el diagnóstico de otros agentes como Bartonella sp.
6. La mortalidad en nuestro estudio es elevada en relación a las últimas series publicadas con una tendencia a incrementarse a lo largo de los últimos años 7. Los factores pronósticos observados indican que la mortalidad viene determinada por múltiples factores, tanto del paciente (edad, comnorbilidad) como del agente etiológico(S aureus), así como del desarrollo de complicaciones hemodinámicas (insuficiencia cardiaca), sépticas (sepsis, extensión perivalvular) y neurológicas. 8. Dichos factores pueden conocerse en las primeras 48-72 horas de ingreso, a la cabecera del pacien te, siendo de ayuda para seleccionar aquellos que pueden beneficiarse de un manejo más agresivo.
