Protocolo de distalamiento molar con ortodoncia invisible y aparatología auxiliar en la corrección de clases II. Revisión de la literatura

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! Departamento de Estomatología UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Odontología Sevilla, 2019-2020 TRABAJO FIN DE GRADO PROTOCOLO DE DISTALAMIENTO MOLAR CON ORTODONCIA INVISIBLE Y APARATOLOGÍA AUXILIAR EN LA CORRECCIÓN DE CLASES II. REVISIÓN DE LA LITERATURA ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! Tutor: Dr. Enrique Solano Reina Patricia Gallardo Alcoba ! FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DR. ENRIQUE SOLANO REINA, Doctor en Odontología por la Universidad de Sevilla y Catedrático del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla, como director del Trabajo Fin de Grado: CERTIFICA: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “PROTOCOLO DE DISTALAMIENTO MOLAR CON ORTODONCIA INVISIBLE Y APARATOLOGÍA AUXILIAR EN LA CORRECCIÓN DE CLASES II.” HA SIDO REALIZADO POR PATRICIA GALLARDO ALCOBA BAJO MI DIRECCIÓN Y CUMPLE A MI JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASI CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMO EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA DE DE 20 . D/Dª Enrique Solano Reina TUTOR/A ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! AGRADECIMIENTOS !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! En primer lugar, agradecer al Dr. Enrique Solano Reina la formación recibida durante los dos últimos años y el haber despertado en mí un verdadero interés por la Ortodoncia, lo que me ha impulsado a elegir ese camino. Asimismo, quiero agradecerle el apoyo personal y profesional brindado para la realización de este trabajo. En segundo lugar, agradecer a mis compañeras Beatriz Juárez Ruiz de Mier, Begoña Beltrán Arrizabalaga y Marisa Jiménez Borrego su apoyo incondicional durante estos cinco años; ambas merecen toda mi gratitud por la ayuda desinteresada prestada cuando la he necesitado. En tercer y último lugar, y no por ello menos importante, quiero agradecer a mis padres por haberme dado la oportunidad de estudiar y, con ello, que me hayan ayudado a llegar hasta aquí. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ÍNDICE ! I. RESUMEN/ABSTRACT ............................................................................ 1 ! II. INTRODUCCIÓN .................................................................................. 2-10 ! III. OBJETIVOS .............................................................................................. 11 ! IV. MATERIAL Y MÉTODO ........................................................................ 12 ! V. RESULTADOS ..................................................................................... 13-19 ! VI. DISCUSIÓN .......................................................................................... 20-27 ! A. Milímetros de Distalamiento ............................................................ 20-23 B. Material .............................................................................................. 23-25 ! C. Tiempo ............................................................................................. 25-26 ! D. Fuerza Aplicada ............................................................................... 26-27 ! VII. CONCLUSIONES ................................................................................ 28-29 ! VIII. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................. 30-33 ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1! I. RESUMEN INTRODUCCIÓN: Este trabajo tiene por objeto exponer, analizar y discutir la eficacia del distalamiento molar, mediante el uso de alineadores, frente al uso de microtornillos para lograr el mismo resultado. MATERIAL Y MÉTODOS: A través de búsquedas realizadas en las bases de datos PubMed, Scopus, Dialnet y Cochrane, encontramos un total de 277 artículos para la obtención de resultados acerca del distalamiento molar con alineadores, de los que se seleccionan 7, según los criterios descritos para esta búsqueda. Por otro lado, a través de estas mismas bases de datos mencionadas, encontramos un total de 27 artículos para obtener resultados sobre el distalamiento molar realizado mediante aparatología convencional. De este total, se seleccionan 7 artículos que servirán para el desarrollo de esta revisión. CONCLUSIÓN: Ambas técnicas coinciden en ser una buena opción para la realización del movimiento de distalamiento y suponen, asimismo, una fórmula estética y cómoda para el paciente adulto, que es lo que siempre se ha perseguido en la Odontología, representando un gran avance en el campo de la Ortodoncia. Se requiere exactitud y precisión exhaustiva en el diagnóstico y plan de tratamiento, ya que esto permitirá resultados predecibles en ambos casos. I. ABSTRACT INTRODUCTION: The aim of this systematic review is to expose, analyze and discuss the efficacy of molar distalization with clear aligners versus the technique used to distalize molars with auxiliary equipment. MATERIAL AND METHODS: Through the searches carried out in PubMed, Scopus, Dialnet and Cochrane data bases, we found a total of 277 articles that talked about molar distalization with aligners, of which 7 were selected, according to the criteria described for this search. On the other hand, through these same data bases mentioned before, we found a total of 27 articles that talk about molar distalization using miniscrews. From this total, 7 articles were selected to develop this systematic review. CONCLUSION: Both techniques coincide in being a good option for performing the distalization movement and suppose, specifically, an aesthetic and comfortable formula for the adult patient, which is what has always been pursued in dentistry, representing a great advance in the field of Orthodontics. Precision and accuracy is required in the diagnosis and treatment plan, as this has predictable results in both cases. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2! II. INTRODUCCIÓN Uno de los objetivos que siempre ha perseguido la ortodoncia ha sido ser capaz de proporcionar un tratamiento estético que pase desapercibido y que motive a los pacientes para que, una vez llegada la edad adulta, opten por la posibilidad de mejorar su sonrisa1,2. En las técnicas actuales de Ortodoncia, una de las metas principales pasa por encontrar un procedimiento ortodóncico que sea capaz de frenar una desviación de lo que se consideran “parámetros de normalidad de estética dentofacial” 3,4. La enorme influencia de los medios de comunicación, transmisores de moda y tendencias estéticas, ha sido un factor decisivo para el comportamiento de la sociedad, lo que hace que las personas hayan optado por ser mucho más cuidadosas con su imagen y su aspecto físico, pues esta imagen tiene una repercusión directa en la armonía facial, que no se consigue sin una sonrisa bonita5. La preocupación por la estética ha estado presente en la sociedad desde el comienzo de los tiempos. Por desgracia, no podemos parar el envejecimiento de nuestros cuerpos ni, de la misma forma, de nuestros dientes, los cuales, conforme avanzan los años, empiezan a perder su apariencia juvenil, volviéndose más amarillos y empezando a mostrar signos de decaimiento y desgaste 5,6. Este hecho ha llevado a que los estomatólogos den cada vez más importancia a la estética dental, sin olvidarse nunca, claro está, de mantener la función de los mismos; por mucho que envejezcamos, no hay que olvidar que la sonrisa sigue siendo el idioma universal5,6 . Dada la importancia creciente que se viene dando al factor estético, en el campo de la Ortodoncia se ha innovado en los últimos años con un sistema para corregir maloclusiones de una forma más armónica y cómoda, debido al creciente número de pacientes adultos que requieren estos dos factores 2; Ésta se basa en el uso de alineadores termoplásticos removibles, colocándose en boca en forma de unas férulas confeccionadas por material termoplástico, como el poliuretano o polietileno, junto con el uso de unos botones de material de resina que van adheridos al diente, conocidos !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3! como aditamentos y que, según en la zona del diente en la que se coloquen, permitirán reproducir un tipo de movimiento u otro 7. Esta forma de alineamiento dental presenta un factor diferenciador respecto a otros sistemas ortodóncicos: el software conocido como Clin-Check, que permite mostrar al paciente cómo quedará su boca al comenzar el tratamiento, antes incluso de colocarle las primeras férulas, mostrando cómo será la evolución de su dentadura hasta alcanzar una correcta oclusión. De ahí que la elección de alineadores como tratamiento ortodóncico ofrezca al paciente mayor confianza, por la posibilidad de predicción y su fiabilidad 8 . Además de este software, será necesario un buen estudio ortodóncico, es decir, un buen diagnóstico y un plan de tratamiento. Para ello se necesitarán, además de fotos intraorales y extraorales, una correcta toma de registros, bien con silicona de adición, con poliuretano o mediante un scanner, unos correctos modelos de estudio y un correcto estudio cefalométrico y radiológico. En consecuencia, será imprescindible realizar un estudio preciso y bien planificado, pues en esto residirá el éxito del tratamiento7,9-11 . La posibilidad de usar alineadores fue introducida por Kesling en 1946, cuando ideó el concepto de usar una serie de posicionadores termoplásticos para progresivamente mover los dientes que se encontraban desalineados, con la finalidad de dirigirlos hacia una nueva y mejor posición 7,12. En 1997 aparece Align Technology, entidad fundada por dos estudiantes de la universidad de Satndford, quienes se basaron en los principios de Kesling. El sistema de Align Technology consistía en realizar movimientos dentales ligeros de manera progresiva, mediante una serie de alineadores de poliuretano removibles e individualizados con la ayuda de programas informáticos, adaptando e incorporando nuevas y modernas tecnologías para introducir el tratamiento con alineadores, conocido como CAT (clear aligner treatment) 12,13,18 . Un año después se empezó a comercializar este sistema, si bien no fue hasta 1999 cuando el primer sistema de alineadores comenzó su distribución por Estados Unidos. De esta forma, poco a poco, se va abriendo la comercialización hasta introducirse en !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!4! Europa a finales de 2001, cuando ya habían fabricado más de un millón de alineadores. Poco después se introduce la fabricación mediante un sistema computerizado 8,13-15. Desde entonces y hasta hoy día, estos alineadores no han parado de evolucionar, así, se ha conseguido un buen tratamiento en pacientes adolescentes; se han logrado mejoras en el tratamiento de la sobremordida, se ha conseguido una nueva solución para los tratamientos de extracciones de primeros premolares con máximo anclaje, nuevos programas informáticos más desarrollados y actuales, han introducido en el mercado nuevos sistemas de ortodoncia de “hazlo tu mismo”, proporcionando autosuficiencia, comodidad y menor tiempo en clínica para los pacientes, entre otras novedades 13-15. Del mismo modo, se permiten tratar casos complejos como son la corrección de sobremordidas, resalte, mordidas cruzadas, mordidas abiertas, maloclusión de Clase II y está en estudio la maloclusión de Clase III, aunque ya se han presentado casos en los que, una vez tratados, se han conseguido buenos resultados. Asimismo, son constantes las innovaciones en el software Clin-Check, con el que se trabaja, el cual presenta importantes mejorías orientadas a reducir las revisiones del plan de tratamiento8,16. Los objetivos que busca este tipo de ortodoncia, caracterizada por su discreción, es brindar al paciente una bonita sonrisa, proporcionándole al mismo tiempo una correcta oclusión y un alineamiento dental adecuado, aportando salud, tanto a nivel muscular como a nivel gingival, además de resolver la funcionalidad, morfología de la cara, restablecer la mordida y como no, la estética17,18. Estos objetivos han logrado situar, en algunos casos, a la ortodoncia invisible al mismo nivel que la fija, e incluso superarla, convirtiéndose en una ortodoncia pionera y vanguardista.2 Si relacionamos las ventajas asociadas a este tipo de ortodoncia, entre otras, encontramos las siguientes 19-22: o Estética o Comodidad a la hora de ingesta, ya que se pueden quitar y poner o Disminución de gingivitis y aparición de caries o Facilita una mejor higiene o Las fuerzas aplicadas son menores debido a que el cambio de férula se hace alrededor de los 10-15 días o incluso semanalmente !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!11! III. OBJETIVOS El propósito de esta revisión sistemática se centra principalmente en valorar la eficacia del distalamiento molar realizado con ortodoncia invisible en comparación con el distalamiento molar realizado mediante el uso de aparatología auxiliar. El estudio se centrará en estas dos técnicas de distalamiento por ser las más novedosas y actuales; del mismo modo, se han planteado nuevas estrategias más estéticas y conservadoras, que han dado al paciente adulto una nueva oportunidad dentro del mundo ortodóncico. Es por ello que nos hemos planteado en nuestro estudio hacer una revisión para conocer las ventajas y los inconvenientes que estas dos formas de tratamiento nos podrían plantear, centrándonos específicamente en: la cantidad de distalamiento (milímetros), el tiempo de tratamiento, el material utilizado y la fuerza aplicada. De esta manera, se analizarán ambos resultados con el fin de llegar a unas conclusiones, que reflejan los diferentes estudios, en las que se podrá determinar en qué casos será más eficaz el uso de una técnica u otra. Del mismo modo, podremos guiarnos para adaptar a cada paciente un plan de tratamiento individualizado, desarrollado y completo, de acuerdo a las características anatómicas de cada uno. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!12! IV. MATERIAL Y MÉTODO Para la elaboración de esta revisión sistemática, se ha realizado una búsqueda detallada de artículos científicos relativos al distalamiento molar con ortodoncia invisible y distalamiento molar mediante el uso de microtornillos, a través de las bases de datos PubMed, Scopus, Dialnet y Cochrane. En la estrategia de búsqueda nos servimos de las siguientes palabras clave: • Molar Distalization AND Ortodonthic Appliances • Molar Distalization AND Aligners • Molar Distalization AND Clear Aligners • Molar Distalization AND Aligners AND Miniscrew • Clear Aligners AND Distalization AND Miniscrew • Molar Distalization AND Miniscrew Se fijaron como criterios de inclusión: 1. Estudios en Humanos. 2. Estudios publicados en los últimos 5 años. 3. Artículos que fueran ensayos clínicos aleatorizados, estudios de caso-control, revisiones sistemáticas y series de casos clínicos. Como criterios de exclusión: 1. Artículos que fueran casos clínicos aislados y aquellos centrados en investigación animal. 2. Estudios publicados que tengan más de 6 años de antigüedad. 3. Estudios que no incluyan errores sistemáticos y aleatorios. Gracias a estos criterios fue posible la limitación de resultados referidos a la bibliografía a revisar, facilitando la selección y recopilación de artículos más relevantes y útiles relacionados con el distalamiento molar mediante alineadores y aparatología convencional. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!13! V. RESULTADOS En la primera búsqueda general sobre el distalamiento molar con alineadores se obtuvieron los siguientes resultados: • Molar Distalization AND Ortodonthic Appliances: 277 artículos • Molar Distalization AND Aligners: 6 artículos • Molar Distalization AND Clear Aligners: 4 artículos Inicialmente, se encontraron un total de 277 artículos. A continuación, se elabora una nueva búsqueda con la finalidad de conseguir resultados más concretos, excluyendo la información no específica del tema a tratar. Con el fin de unificar los términos empleados en la búsqueda general, utilizamos los términos Mesh: ‘‘Aligners” y ‘‘clear aligners”. En esta nueva y definitiva búsqueda, se obtienen 10 artículos, de los cuales fueron seleccionados los 10 en primera instancia. A continuación, se procedió a leerlos de forma más detallada, y finalmente se seleccionaron 6 artículos para realizar la revisión. Por otro lado, la primera búsqueda general sobre el distalamiento molar con microtornillos se obtuvieron los siguientes resultados • Molar Distalization AND Aligners AND Miniscrew: 0 artículos • Clear Aligners AND Distalization AND Miniscrew: 0 artículos • Molar Distalization AND Miniscrew: 27 artículos En un primer acercamiento, se pretendió realizar una búsqueda que relacionara el distalamiento molar mediante ortodoncia invisible con el uso de microtornillos como complemento de este primer tratamiento; al ser un tema que está en estudio actualmente, no se encontraron resultados disponibles. Debido a esto, se modificó la búsqueda con el fin de encontrar resultados, enfocando una nueva en el distalamiento molar realizado con microtornillos exclusivamente. En esta búsqueda definitiva, se obtienen 27 artículos, que, al introducir los criterios de inclusión y exclusión, quedaron reducidos a 12 artículos. Finalmente, se seleccionaron 6 artículos una vez leídos de forma más detallada, para poder realizar la revisión sistemática. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!14! Figura 1. Diagrama de Flujo - “Distalamiento molar mediante el uso de alineadores” ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Tabla 1. Principales resultados de los artículos que estudian la técnica de distalamiento molar con ortodoncia invisible. ! TÍTULO AUTORES AÑO OBJETIVO DEL ESTUDIO CONCLUSIONES Treatment outcome and efficacy of an aligner technique – regarding incisor torque, premolar derotation and molar distalization. Mareike Simon, Ludger Keilig, Jörg A Jung and Christoph Bouraue 2014 El objetivo de este estudio fue investigar la eficacia del tratamiento de ortodoncia con el sistema Invisalign. Particularmente, se analiza la influencia de los aparatos auxiliares (Attachment / Power Ridge), así como la puesta en escena en la eficacia del tratamiento. La distalización molar se puede realizar utilizando alineadores. La estadificación (movimiento/alineador) y la cantidad total de movimiento planificado tienen un impacto significativo en la eficacia del tratamiento. 277 artículos Se realiza una nueva búsqueda Se modifican términos y se aplican los criterios de inclusión y exclusión 10 artículos Tras leer los resúmenes, se descartan los artículos que no nos resultan de utilidad, es decir, aquellos que contienen información reiterada o no específica de los temas a tratar 6 artículos ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!15! Impact of molar teeth distalization with clear aligners on occlusal vertical dimensión: a retrospective study. Silvia Carruso, Alessandro Nota, Shideh Ehsani, Elena Maddalone, Kenji Ojima and Simona Tecco 2019 El objetivo de este estudio retrospectivo fue analizar los efectos sobre la dimensión dentoesquelética vertical de adultos jóvenes tratados con distalización secuencial con alineadores de ortodoncia. La distalización molar superior con alineadores garantiza un excelente control de la dimensión vertical que representa una solución ideal para el tratamiento de sujetos hiperdivergentes o de mordida abierta. Forces and moments generated by removable thermoplastic aligners: Incisor torque, premolar derotation and molar distalization. Mareike Simon, Ludger Keilig, Britta A. Jung and Christoph Bouraue 2015 El objetivo de este estudio fue investigar la eficacia del tratamiento de ortodoncia con el sistema Invisalign. introduciéndolo históricamente, así como la puesta en escena en la eficacia del tratamiento. Las fuerzas y los momentos generados por los alineadores del sistema Invisalign están dentro del rango de las fuerzas de ortodoncia. El cambio de fuerza es exponencial. Time of maxillary molar distalization with noncompliance intraoral distalizing appliances: a meta-analysis Silvio Augusto Bellini-Pereira, Daniela Cubas Pupulim, Aron Aliaga-Del Castillo, José Fernando Castanha Henriques and Guilheme Janson 2019 El objetivo de este artículo fue evaluar el tiempo medio de distalización de los molares superiores con dispositivos de distalización intraoral. La corrección de una relación molar de clase II a media cúspide completa con distalizadores intraorales se puede lograr en 8.34 meses, y este tiempo de distalización puede no verse afectado por el tipo de anclaje utilizado. Maxillary molar distalization with aligners in adult patients: a multicenter retrospective study. Serena Ravera, Tommaso Castroflorio, Francesco Garino, San Daher, Giovanni Cugliari and Andrea Deregibus 2016 El objetivo del presente estudio fue evaluar la hipótesis de que la distalización de los molares maxilares corporales no se podía lograr en la ortodoncia del alineador. La terapia con alineadores en asociación con elásticos de clase II puede distalizar los primeros molares superiores en 2.25 mm sin inclinaciones significativas y movimientos verticales de la corona. No se revelaron cambios en la altura facial. Efficacy of clear aligners in controlling orthodontic tooth movement. A systematic review. Gabriele Rossini, Simone Parrini, Tommaso Castroflorio, Andrea Deregibus and Cesare L. Debernardi 2017 Evaluar la evidencia científica relacionada con la eficacia del tratamiento con alineadores (CAT) en el control del movimiento de los dientes en ortodoncia. CAT alinea y nivela los arcos; es eficaz para controlar los movimientos corporales de los molares superiores de aproximadamente 1,5 milímetros. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!16! Figura! 2.! Diagrama! de! Flujo! -! “Distalamiento! molar! mediante! el! uso! de! microtornillos”! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Tabla 2. Principales resultados de los artículos que estudian la técnica de distalamiento molar con Microtornillos. ! TÍTULO AUTORES AÑO OBJETIVO DEL ESTUDIO CONCLUSIONES Threedimensional Analysis of tooth movements after palatal miniscrewsupported molar distalization Gökhan Serhat Duran, Serkan Görgülü and Furkan Dindaroglu 2016 El objetivo de este estudio clínico fue evaluar los efectos dentoalveolares de un dispositivo de distalización molar con soporte de minitornillo palatino utilizando un método de ingeniería inversa tridimensional. Mediante el apoyo de la región palatina anterior, los primeros molares superiores se distalaron sin pérdida de anclaje. Además, se observó movimiento en los 3 planos del espacio con reducción desde la parte posterior a la anterior en el arco maxilar. 27 artículos Se incluyen los criterios de inclusión y exclusión 12 artículos Tras leer los resúmenes, se descartan los artículos que no nos resultan de utilidad, es decir, aquellos que contienen información reiterada o no específica de los temas a tratar ! 6 artículos !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!17! Comparison between direct vs indirect anchorage in two miniscrewsupported distalizing devices Mauro Cozzani, Mattia Fontana, Giuliano Maino, Giovanna Maino, Lucia Palpacelli y Alberto Caprioglio 2016 Se comparan dos dispositivos de distalización compatibles con minitornillos palatinos, el Sistema MGBM y el dispositivo de Tornillo Distal (DS), en pacientes dentales de Clase II. El sistema MGBM resultó en un mayor movimiento molar distal y menor tiempo de tratamiento, lo que resultó en un movimiento más eficiente que el asociado con el DS; DS mostró menos inclinación molar durante la distalización. Maxilary molar distalization with miniscrewsupported appliances in Class II malocclusion: A systematic review Roshan Noor Mohamed, Sakeenabi Basha, Yousef Al-Thomali 2018 Se evalúan los efectos cuantitativos de los dispositivos con minitornillos para la distalización de los molares superiores en la maloclusión de clase II. Los minitornillos son efecticos en la distalización molar con el movimiento distal de los premolares con una pérdida mínima de anclaje y la inclinación distal de los molares. Anchorage effectiveness of orthodontic miniscrews compared to headgear and transpalatal arches: a systematic review and metaanalysis. Fahad Alharbi, Mohammed Almuzian & David Bearn 2019 El objetivo de este artículo fue revisar sistemáticamente la efectividad de los minitornillos en el refuerzo del anclaje durante la retracción en masa de los dientes anteriores en comparación con los dispositivos de anclaje convencionales. El resultado del metanálisis sugirió que existe una calidad moderada de evidencia de que los minitornillos son clínica y estadísticamente más efectivos para preservar el anclaje ortodóncico que los aparatos convencionales. Intraoral Molar Distalization with Intraosseous Mini Screw Mihri Amasyal, Fidan Alakuş Sabuncuoğlu, and Uğur Oflaz 2018 El objetivo del presente estudio fue evaluar los efectos del aparato Hyrax modificado con minitornillos sobre la distalización bilateral de los dientes posteriores. Los aparatos Hyrax modificados con soporte de miniscrew proporcionan menor tiempo de tratamiento y evitan movimientos indeseados de los dientes anteriores. Evaluation of Dentoalveolar and Dentofacial Effects of a Mini- Screw-Anchored Pendulum Appliance in Maxilary molar distalization Mümin Kırcalı, Alime Sema and Yüksel 2018 El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos dentoalveolares y dentofaciles de un dispositivo de péndulo anclado con minitornillo en el tratamiento de distalización molar maxilar. Un dispositivo de péndulo con mini tornillo de anclaje es un método efectivo para la distalización de los molares superiores que controla la pérdida de anclaje no deseada observada en los métodos convencionales. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!18! ! Tabla 3. Diferencia en la cantidad de distalamiento posible a conseguir en milímetros. Mm de distalamiento Alineadores o Todos los artículos incluidos concluyen que se puede distalar con seguridad hasta 1,5 mm. o Solo algunos artículos confirman la capacidad del alineador de distalar 2- 3mm sin necesidad de aparatología auxiliar. Minitornillos o Según todos los artículos se pueden distalar desde 1,87 mm hasta 6,4 mm o En 4 meses se pueden distalar de 3-4 mm Tabla 4. Material requerido en ambas técnicas para la distalización de molares. Material Alineadores o Material termoplástico que componen las férulas: Poliuretano o Polietileno o Aditamentos: pequeños relieves de material de resina o Scanner 3D, cefalometría, fotos intraorales y extraorales para el estudio y planificación o Programa informático para realizar un buen diagnóstico y plan de tratamiento (Clin-Check) o Material rotatorio en caso de ajustes y fresas o Material Radiológico específico (Ortopantomografía, TAC, CBCT, Radiografías volumétricas, Lateral de cráneo) o Silicona de adición o Poliuretano para la toma de registros Minitornillos o Mini-implantes de titanio (Ti6AI4V) o Ligaduras de alambre y elásticas o Cadenetas o Destornillador (contraángulo o manual), fresas, gomas y protector de encías o Guía quirúrgica (alambre de acero que se fija a la arcada) o Material Radiológico exhaustivo (TAC, CBCT, Radiografías Periapicales, Ortopantomografía) o Férula de posicionamiento o Programa informático para la planificación virtual !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!19! Tabla 5. Factor Tiempo. Diferencia entre el tiempo necesario para distalar molares con ambas técnicas. Tiempo Alineadores o El lado por el que aplicamos la fuerza influye en la duración del distalamiento o No está influenciado por el tipo de Anclaje o Influenciado en mínima medida por la presencia de terceros molares o Según estudios son necesarios 8.34 meses para corregir relación molar de Clase II de media cúspide o A mayor cantidad de distalamiento, mayor será el tiempo necesitado para alcanzar dicho objetivo o Una clase II severa requerirá más tiempo de distalamiento que una Clase II leve Minitornillos o Todos los artículos concluyen que se reducen el número de visitas (2/3 visitas) en comparación con otros tipos de dispositivos de anclaje o En un estudio, se consigue en 4 meses, distalar 3-4 mm o En otro estudio, la duración del distalamiento molar se centra en un intervalo de 1,5 – 13 meses o El tiempo de tratamiento se ve disminuido considerablemente en comparación con otras técnicas utilizadas para el distalamiento molar Tabla 6. Diferencia de la cantidad de fuerza aplicada en ambas técnicas en cuanto al distalamiento molar. Cantidad de Fuerza aplicada (F) Alineadores o La fuerza se aplica en la misma dirección del movimiento o Éstas son consistentes y firmes o El lado por el que aplicamos la fuerza influye en la duración del distalamiento o Las fuerzas aplicadas por palatino son más consistentes y firmes o La fuerza necesaria es de 1 N en normas generales según el consenso de los diferentes estudios o Se observa una alta fuerza inicial y una baja fuerza final, concluyendo que la curva de fuerza no es lineal, sino más bien exponencial Minitornillos o Se pueden cargar de inmediato (Fuerzas de 50-250 g ) y después de un tiempo de adaptación, será capaz de soportar más carga o Según un estudio, los microtornillos liberan 800g de fuerza durante su activación por cada milímetro o Se le pueden aplicar fuerzas de 200-400 g o El tipping se reduce cuando la fuerza se aplica desde palatino ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!20! VI. DISCUSIÓN !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! El objetivo de esta revisión sistemática consiste en mostrar la diferencia entre los tratamientos posibles para realizar movimientos con distalamiento molar. Concretamente, nos hemos centrado en dos: distalamiento molar mediante ortodoncia invisible y distalamiento molar mediante el uso de microtornillos. Para ello, hemos seleccionado estudios a partir de ciertos criterios: los milímetros de distalamiento que se pueden conseguir en cada una de las propuestas, el material necesario en cada caso, tiempo requerido por cada técnica para llevar a cabo dicho movimiento, y por último, fuerza aplicada en cada tipo de tratamiento. Lo cierto es que la mayoría de ellos contemplaban todos estos aspectos. A. MILÍMETROS DE DISTALAMIENTO ORTODONCIA INVISIBLE La distalización de los molares maxilares, se emplea frecuentemente en clases II sin extracciones. Resolver este tipo de maloclusión con este movimiento podría estar indicado para pacientes con poca discrepancia esqueletal 12. La mayoría de los estudios revisados, que valoran este parámetro, consideran que es posible distalar de 2-3 mm como media, sin necesidad de aparatología auxiliar y sólo algunos, concluyen que se puede distalar hasta 1,5 mm. 2,12,29,44 Ravera et al., Simon et al. y Rossini et al. 2 coincidían en que los alineadores eran muy favorecedores para llevar a cabo distalamientos de 2-3 mm sin un significante tipping mesio-distal, lo que se traduce en un buen control de la dimensión vertical. Aun así, siempre se produce cierto tipping 12, que se puede contrarrestar colocando en las caras vestibulares de los dientes aditamentos rectangulares y/o verticales o bien combinando estos alineadores con fotobiomodulación u otros sistemas de aceleración de movimientos dentales. Por ello, será necesario un análisis detallado de los cambios dentales y esqueletales inducidos por los alineadores durante el tratamiento, centrándonos en este caso en pacientes adultos con maloclusión clase II 12. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!27! mayor fuerza aplicada con el uso de aditamentos y consiguiendo como resultados movimientos de distalización de 2,6 mm, con una media de 0,2 mm por alineador. Las fuerzas que empleamos son consistentes y firmes 2, 44, y estas dependen de la forma de los aditamentos y de la localización de los mismos; del mismo modo, el lado por el que apliquemos la fuerza, influirá en la duración del distalamiento, y por tanto del tratamiento. Según el estudio de Simon et al. 18, encontramos limitaciones como, por ejemplo, la falta de conocimiento de los sistemas de fuerzas en los tres planos del espacio, además de la exacta distribución de las fuerzas y momentos, que son importantes conocer a la hora de planificar un tratamiento ortodóncico con alineadores. MINITORNILLOS Según una revisión sistemática en “Angle Orthodontics” 43, nos dice que los microtornillos que se utilizaron en el estudio variaron de 1 a 2 por paciente, y que estos presentaron diámetros que variaban de 1 a 3 mm. La fuerza que se aplicó por cuadrante varió entre 200-400 g. En la mayoría de los estudios, se usaba la cara palatina para la colocación de los minitornillos, ya que el tipping se reduce si la fuerza se aplica desde palatino. Además, la zona palatina, concretamente en su región paramedial, es muy buena opción de colocación ya que el hueso en esa zona tiene buena masa lo que disminuye el riesgo de dañar las estructuras anatómicas, como las raíces dentales, nervios y vasos sanguíneos. El uso de dos microtornillos para llevar a cabo el movimiento de distalización muestra un mayor distalamiento comparado con el que pueda realizar uno solo. Del mismo modo se le atribuye una mayor magnitud de fuerza43. En un estudio de “Turkish Journal of Orthodontics” 46, se dice que, según el fabricante, los microtornillos son capaces de liberar fuerzas de hasta 800 g durante su activación por cada milímetro. Una gran ventaja que poseen estos implantes, es que son capaces de ser cargados de inmediato, soportando fuerzas iniciales de 50-250 g, que a futuro pueden ser aumentadas tras pasar una fase de adaptación y reposo42,47. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!28! VII. CONCLUSIONES !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! 1. En ambas técnicas se requiere exactitud y precisión exhaustiva en el diagnóstico y plan de tratamiento, pues esto permitirá resultados predecibles. 2. Mientras que los microtornillos suponen una técnica sencilla, es decir, son fáciles y rápidos de colocar y extraer, los alineadores comprenden una aparatología específica (Clin-Check), que implica una formación determinada y ,por lo mismo, representa en muchos casos complejidad a la hora de abordarla. 3. En cuanto a los milímetros de distalamiento, tras los resultados obtenidos, hemos podido comprobar que se pueden obetener más milímetros de distalamiento con microtornillos (4-6 mm) que con alineadores por sí solos (2-3 mm). Si bien es cierto que estos milímetros obtenidos por los alineadores podrían verse incrementados si fuesen acompañados por aparatología auxiliar. 4. El tipping que se produce tras el movimiento de distalamiento es insignificante en el tratamiento con alineadores, mientras que en el de minitornillos es más señalado, pudiendo ser una gran desventaja para el anclaje. 5. Los microtornillos presentan un gran control del anclaje, mientras que se han encontrado algunos casos de pérdida de anclaje en alineadores, aunque también se han visto supuestos en los que existe un buen control del torque incisivo sin pérdida alguna de anclaje. 6. Actualmente, la técnica de alineadores es menos económica, por ello, no todos los pacientes a los que se les ofrece este método pueden acceder a él; sin embargo, los minitornillos se han convertido en una técnica de coste asequible para un mayor número de pacientes. 7. Las dos formas de distalamiento que planteamos presentan exactitud y buena producción de fuerzas; esta última es más evidente para los microtornillos, ya que estos se pueden cargar inmediatamente (50-250 g) y, conforme pase un periodo de adaptación, podrán aguantar fuerzas de hasta 400g. Frente a ello, la cantidad de fuerza aplicada en alineadores, en muchos casos, puede ser insuficiente, pues los sistemas de fuerza difieren entre las diferentes series de alineadores. !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!29! 8. En el tratamiento con alineadores las fuerzas se aplican en la misma dirección del movimiento, éstas deben ser consistentes y firmes, siendo la fuerza necesaria de 1N. 9. En el tratamiento con microtornillos se confirma un menor tiempo en el sillón y visitas a la consulta; además, el tiempo de distalamiento es menor, ya que las fuerzas que ejercen sobre el diente son mayores. 10. Actualmente, el tiempo en clínica en la técnica de ortodoncia invisible se ha conseguido reducir gracias a avances a través del Clin –Check, que permite observar los cambios que se van a ir produciendo en la arcada a lo largo del tratamiento y, de este modo, planificar las férulas que el paciente va a necesitar si coopera; así, se ponen a disposición del paciente una serie de férulas programadas (alrededor de 3) y, si todo se desarrolla conforme a lo planificado, vía online se consigue que el paciente acuda menos a la consulta y, con ello, que el tiempo en el sillón disminuya, pero no el del distalamiento. 11. Ambas técnicas coinciden en ser una buena opción para la realización del movimiento de distalamiento y suponen, asimismo, una fórmula estética y cómoda para el paciente, que es lo que siempre se ha perseguido en la Odontología, representando un gran avance en el campo de la Ortodoncia. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!30! VIII. BIBLIOGRAFÍA !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! 1) Moseling KP, Woods MG. Lip curve changes in females with premolar extraction or nonextraction treatment. Angle Orthod. 2004 Feb;74(1):51-62. 2) Silvia Carruso, Alessandro Nota, Shideh Ehsani, Elena Maddalone, Kenji Ojima and Simona Tecco. Impact of molar teeth distalization with clear aligners on occlusal vertical dimensión: a retrospective study. Caruso et al. BMC Oral Health (2019) 19:182 3) Wilson JR, Little RM, Joondeph DR, Doppel DM. Comparison of soft tissue profile changes in serial extraction and late premolar extraction. 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