Factores sociales, alimentación y relación con el dolor crónico no oncológico según la V versión de la Encuesta andaluza de salud

1 UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología D epartamento de Enfermeraí TESIS DOCTORAL FACTORES SOCIALES, ALIMENTACION Y RELACION CON EL DOLOR CRONICO NO ONCOLOGICO SEGÚN LA V VERSION DE LA ENCUESTA ANDALUZA DE SALUD Memoria para optar al grado de Doctora presentada por INMACULADA XU LOU Directoras: Dra. Eugenia Gil García Dra. Rocío Cáceres Matos Tutora: Dra. Eugenia Gil García Sevilla, 2024 2 3 AGRADECIMIENTOS Queridas Rocío, Eugenia, y Esther, Hoy, al cerrar este capítulo de mi vida académica, no puedo dejar de expresar mi sincero agradecimiento a cada una de ustedes por haber sido pilares fundamentales en mi travesía hacia la culminación de esta tesis doctoral. Esther, aunque tu dirección se vio interrumpida por cuestiones burocráticas y administrativas, tus orientaciones sobre biología y apoyo en la tesis en la primera mitad de mi investigación fueron cruciales. Gracias por sembrar las semillas de este proyecto y guiarme en sus primeros pasos. Eugenia, tu aceptación en el programa de doctorado y tu dirección durante los momentos más desafiantes fueron un faro en mi camino. Tu capacidad para transmitir la belleza de la estadística cambió mi perspectiva. Además, me impulsaste a superar los momentos en los que penséen abandonar y del cual estoy sumamente agradecida. Rocío, alguien a quien admiro por los logros que ha conseguido a tan temprana edad, tu manejo experto del tema y tu enfoque profesional en la segunda mitad de mi tesis dejaron una marca profunda. Gracias por liderar con maestría la etapa final de este viaje. A las tres, agradezco de corazón vuestros comentarios y correcciones detalladas. Vuestras horas, días y semanas dedicadas a perfeccionar mi trabajo no han pasado desapercibidas. Vuestra habilidad para explotar mi potencial ha sido un regalo invaluable. 4 El proceso de doctorado en símismo ha sido un viaje transformador. Me ha permitido crecer tanto personal como profesionalmente, desafiándome a pensar de manera crítica y científica. Ha sido una aventura, con sus momentos oscuros y sus momentos brillantes, la cual, me ha permitido disfrutar del proceso, con sus altos y bajos. Francisco, agradezco tu recomendación del programa de doctorado en Sevilla, marcando el inicio de esta travesía académica que hoy culmina. A mis padres, hermano y hermanas, gracias por vuestro apoyo incondicional, amor y los recursos que hicieron posible este doctorado. Vuestras palabras de aliento fueron mi ancla cuando la distancia física se tornaba abrumadora. A Vanesa, tu dedicación en el trabajo administrativo en momentos en los que no podía hacerlo porque no estaba en España ha sido fundamental. Agradezco tu eficiencia incluso en medio de tu agenda apretada. Amigos y seres queridos, vuestra energía positiva fue un bálsamo en los días difíciles. Vuestra atención a mi trabajo significa más de lo que las palabras pueden expresar. Sammit, tu apoyo incondicional y comprensión iluminaron mis días grises. Gracias por ser mi roca en momentos de incertidumbre. A Ali, te agradezco la oportunidad de permitirme participar en la redacción de artículos, una práctica valiosa que ha contribuido a la elaboración de esta tesis. 5 A mi abuela, gracias por sembrar desde mi infancia la semilla del deseo de ser científica. Tu énfasis en la importancia de la educación y el conocimiento como alas para volar ha sido mi guía constante. A Zhou Huifen, gracias por permitirme pasar un rato en tu laboratorio. A SanjieYiyi y Ye Laoshi por hacer de guías. A mis tíos por su amor que me invitaron incontables veces a cenar pero que no pude asistir. A todas las personas que he conocido en estos últimos años, vuestras lecciones y contribuciones han dejado huellas imborrables en mi camino. Muchas gracias. 6 7 ÍNDICE DE CONTENIDO CAPITULO 1. INTRODUCCION .......................................................................................... 22 CAPITULO 2. MARCO TEORICO ....................................................................................... 26 2.1. Definición y características del dolor crónico ............................................................ 26 2.1. Clasificación de dolor crónico ................................................................................... 26 2.3. Características generales de las tipologías de DC analizadas .................................... 29 2.4. Epidemiología del dolor crónico ............................................................................... 34 2.4.1. Epidemiologia del dolor crónico a nivel internacional .............................. 34 2.4.2. Epidemiologia del dolor crónico en España ............................................... 36 2.5. Fisiología del dolor ................................................................................................... 36 2.6. Inflamación como modelo explicativo del dolor crónico .......................................... 42 2.7. Factores bio-psicosociales y económicos y su influencia en el dolor crónico .......... 43 2.7.1. Factores biológicos ....................................................................................... 43 2.7.2. Factores sociales ........................................................................................... 46 2.7.3. Factores psicológicos ................................................................................... 49 2.7.4. Factores económicos .................................................................................... 51 2.8. Alimentación y su relación con el dolor crónico ....................................................... 52 2.8.1. Concepto de dieta saludable: Dieta Mediterránea .................................... 55 2.8.2. Papel de la dieta y relación con la inflamación y el dolor crónico ........... 61 CAPITULO 3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION ....................................................... 78 3.1. Objetivo general ....................................................................................................... 78 3.2. Objetivos específicos ................................................................................................ 78 CAPITULO 4. METODOLOGIA ........................................................................................... 79 Etapa 1. Construcción del panel Delphi para la construcción de la variable de alimentación saludable utilizando los datos de la V -EAS ............................................... 80 4.1.1. Diseño y recogida de datos .......................................................................... 80 4.1.2. Variables ....................................................................................................... 81 Etapa 2. Estudio y análisis de la V -EAS (2015-2016) ..................................................... 83 4.2.1. Diseño y fuente de datos .............................................................................. 83 4.2.2. Variables de estudio ..................................................................................... 86 8 4.2.3. Aspectos éticos y confidencialidad de los datos ......................................... 93 4.2.4. Análisis de los datos ..................................................................................... 94 CAPITULO 5. RESULTADOS .............................................................................................. 96 Etapa 1. Construcción de la variable de alimentación saludable ...................................... 96 Etapa 2. Estudio y análisis de la V -EAS .......................................................................... 98 5.2.1. Características sociodemográficas de la población encuestada ................. 98 5.2.2. Características clínicas de la población encuestada .................................. 101 5.2.3. Hábitos de alimentación en la población encuestada ............................... 104 5.2.4. Características de hábitos de vida de la población encuestada ............... 106 5.2.5. Asociación entre las variables sociodemográficas y la alimentación Delphi ................................................................................................................... 107 5.2.6. Asociación entre las variables socio -demográficas y el dolor crónico ..... 108 5.2.7. Asociación entre las enfermedades relacionadas con el dolor crónico y la alimentación ......................................................................................................... 126 5.2.8. Análisis multivariante de la V -EAS utilizando Regresión Logística y Curvas ROC ......................................................................................................... 147 5.2.9. Asociación entre el dolor crónico con los síntomas de depresión y la ansiedad ................................................................................................................ 155 CAPITULO 6. DISCUSIÓN ................................................................................................. 157 6.1. Características alimentarias de la población andaluza ............................................. 157 6.3. Asociación entre el dolor crónico y la alimentación ................................................ 161 6.1. Asociación entre los factores sociodemográficos y el dolor crónico ....................... 167 6.4. Asociación entre el dolor crónico con los síntomas depresivos y de ansiedad ......... 170 6.5. Fortalezas y limitaciones de este trabajo ................................................................ 171 6.6. Líneas prospectivas ................................................................................................. 174 CAPITULO 7. CONCLUSIONES ........................................................................................ 177 7.1. Implicaciones prácticas de la investigación ............................................................. 178 CAPITULO 8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.......................................................... 181 CAPITULO 9. ANEXOS ...................................................................................................... 247 Anexo 1. V edición de la Encuesta Andaluza de Salud ................................................. 247 Anexo 2. Encuesta PREDIMED .................................................................................... 252 9 Anexo 3. Publicación del artículo científico .................................................................. 253 Anexo 4. Encuesta del panel Delphi en Google Forms ................................................. 262 16 RESUMEN Introducción: El Dolor Crónico (DC) es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con, o similar a la asociada con, un daño tisular potencial o real, el cual tiene una duración de más de tres meses. Se estima que afecta a aproximadamente un 20% de la población general, causando enormes repercusiones sociales, demográficas, psicológicas, y económicas. Sin embargo, aún no hay ningún estudio que estudie a fondo la asociación entre los factores sociales y, la alimentación con el DC. Objetivo: Se establecieron cuatro objetivos: 1) Conocer las características de alimentación en la población encuestada ; 2) Identificar la asociación entre las enfermedades crónicas que cursan con dolor crónico y la alimentación ; 3) Identificar la asociación entre las variables sociodemográficas y las enfermedades que cursan con dolor crónico y 4) Evaluar la asociación entre el dolor crónico y la percepción de depresión y la ansiedad. Metodología: Se realizó un análisis secundario utilizando los datos de la V edición de Encuesta Andaluza de Salud (V-EAS), en el que se incluyeron un total de 6569 participantes (3231 hombres y 3338 mujeres), con una edad media de 46,65 años. A partir de esta se construyó una variable de calidad de la alimentación a través de un panel Delphi en el que participaron 12 expertos en nutrición humana y dietética . Se incluyeron aquellos participantes con una edad igual o superior a 16 años y con residencia habitual en Andalucía. Las variables que se escogieron para el estudio abarcaron aspectos tales como el sexo, la edad, percepción de la salud, calidad del sueño, práctica de ejercicio físico, consumo de tabaco y alcohol, situación laboral, ingresos económicos, nivel educativo, calidad de la alimentación, peso, altura, IMC (Índice de Masa Corporal), historial clínico, presencia de DC y las variables de síntomas depresivos y de ansiedad. Se estudiaron cuatro enfermedades que cursan con DC 17 (dolor de espalda, cuello, hombro, cintura; fibromialgia; migrañas , jaquecas, cefaleas crónicas , dolor de cabeza frecuente, y artritis o reumatismo). En cuanto al análisis estadístico, s e utilizó la prueba la chi -cuadrado para variables cualitativas, y el test de t de Student y ANOVA para variables cuantitativas. Además, se utilizaron la regresión logística y curva ROC para el análisis estadístico multivariado para construir un modelo de predicción para las enfermedades con DC. Para el análisis estadístico, se utilizaron los programas SPSS versión 22 y R Studio. El nivel de significancia se fijó al 95%. Resultados: Las mujeres tienen una mayor predisposición a sufrir de DC, perciben una peor salud, pero se cuidan más por medio de una mejor calidad de su dieta, evitando alimentos no saludables, como embutidos, comida rápida, refrescos con azúcar y dulces . Por otro lado, se observa que vivir en provincias con mayor densidad poblacional está asociado a mayor prevalencia de DC (p=0,000). El DC se asocia negativamente con la calidad del sueño (p=0,000) y la actividad física (p=0,000). La calidad nutricional en pacientes con DC es mayor en mujeres de grupos de edades mayores, a partir de los 40-64 años, en comparación con los menores de 39 años (p=0,000) para las cuatro enfermedades que cursan con DC. Según la regresión logística se observa que las variables explicativas para el dolor de espalda son sexo, provincia de residencia, percepción de la salud, horas de sueño y alimentación (AUC =0,804). En el caso de la fibromialgia son sexo, edad, provincia de residencia, percepción de la salud y horas de sueño (AUC=0,922). Para las migrañas, son sexo, percepción de la salud y horas de sueño (AUC=0,800). Y, por último, para la artritis, son el sexo, la edad, el IMC, la percepción de la salud y las horas de sueño (AUC=0,881). Se observa una asociación significativa entre la fibromialgia, las migrañas y la artritis con los síntomas depresivos y de ansiedad, pero no en el caso del dolor de espalda. Conclusiones: 18 Las mujeres muestran un perfil de ingesta de alimentos más saludable que los hombres, evitando grupos de alimentos no saludables. Además, la adherencia a una dieta saludables es más alta en grupos de edades mayores, mientras que los más jóvenes muestran una dieta de peor calidad. Por otra parte, se observa que las personas con DC muestran una mejor calidad de la dieta que los que no tienen DC, y que es mejor en grupos de edad mayores. Para añadir, s e encuentra una asociación estadísticamente significativa entre la fibromialgia, migrañas , jaquecas, cefaleas crónicas , dolor de cabeza frecuente, artritis o reumatismo, con los síntomas depresivos y de ansiedad. No se encuentra esta asociación en el caso del dolor de espalda, cuello, hombro o cintura. El DC está asociado positivamente con ser mujer, tener más de 40 años, ser sedentario, tener un IMC elevado, vivir en zonas urbanas con mayor densidad poblacional, tener una mala calidad del sueño y un mayor consumo de alcohol. Palabras clave: alimentación, calidad de la alimentación, dolor crónico, Encuesta Andaluza de Salud, factores sociodemográficos, sexo, modelo de predicción 19 ABSTRACT Introduction: Chronic Pain (CP) is an unpleasant sensory and emotional experience associated with, or similar to that associated with, potential or actual tissue damage, which persists for more than three months. It is estimated to affect approximately 20% of the general population, causing significant social, demographic, psychological, and economic repercussions. However, there is currently no comprehensive study that thoroughly investigates the association between social factors and nutrition with CP. Objective: Four objectives were established: 1) To understand the dietary characteristics of the surveyed population; 2) To identify the association between chronic diseases causing chronic pain and nutrition; 3) To identify the association between sociodemographic variables and diseases associated with chronic pain and 4) To assess the association between chronic pain, depression, and anxiety. Methodology: A secondary analysis was conducted using data from the 5th edition of the Andalusian Health Survey (V-EAS), involving a total of 6569 participants (3231 men and 3338 women) with a mean age of 46.65 years. A dietary quality variable was constructed based on a Delphi panel consisting of 12 experts in human nutrition and dietetics. Participants aged 16 years and older with habitual residence in Andalusia were included. Selected variables for the study encompassed aspects such as gender, age, health perception, sleep quality, physical exercise, tobacco and alcohol consumption, employment status, income, educational level, dietary quality, weight, height, BMI (Body Mass Index), medical history, and the presence of CP. Four diseases associated with CP were studied (back, neck, shoulder, waist pain; fibromyalgia; migraines, headaches, chronic headaches, frequent headaches, and arthritis or rheumatism). Statistical analysis employed the chi-square test for qualitative variables, and 20 Student's t-test and ANOVA for quantitative variables. Logistic regression and ROC curve were used for multivariate statistical analysis to build a prediction model for diseases with CP. SPSS version 22 and R Studio were utilized for statistical analysis, with a significance level set at 95%. Results: Women show a higher predisposition to experiencing chronic pain (CP), perceive poorer health, but take better care of themselves through a higher quality diet by avoiding unhealthy foods such as processed meats, fast food, sugary drinks, and sweets. On the other hand, living in provinces with higher population density is associated with a higher prevalence of CP (p=0.000). CP is negatively associated with sleep quality (p=0.000) and physical activity (p=0.000). The nutritional quality in patients with CP is higher in women in older age groups, starting from 40-64 years, compared to those under 39 years (p=0.000) for the four diseases associated with CP. According to logistic regression, explanatory variables for back pain include gender, province of residence, health perception, sleep hours, and diet (AUC=0.804). For fibromyalgia, these variables are gender, age, province of residence, health perception, and sleep hours (AUC=0.922). Migraines are associated with gender, health perception, and sleep hours (AUC=0.800). Lastly, for arthritis, the variables include gender, age, BMI, health perception, and sleep hours (AUC=0.881). A significant association is observed between fibromyalgia, migraines, and arthritis with depressive and anxiety disorders, but not in the case of back pain. Conclusions: Women exhibit a healthier food intake profile than men, avoiding unhealthy food groups. Additionally, adherence to a healthy diet is higher in older age groups, while younger individuals show poorer diet quality. Moreover, it is observed that individuals with DC display a better diet quality than those without DC, and this is more pronounced in older age groups. Furthermore, a statistically significant 21 association is found between fibromyalgia, migraines, headaches, chronic headaches, frequent headaches, arthritis, or rheumatism, and depressive and anxiety symptoms. This association is not found in the case of back, neck, shoulder, or waist pain. DC is positively associated with being female, being over 40 years old, being sedentary, having a high BMI, living in urban areas with higher population density, having poor sleep quality, and consuming more alcohol. Keywords: Andalusian Health Survey, chronic pain, diet, dietary quality, prediction model, sex, sociodemographic factors 22 CAPITULO 1. INTRODUCCION El Dolor Crónico (DC) es una enfermedad debilitante y desafiante que afecta a millones de personas en todo el mundo (Treede et al., 2019). A diferencia del dolor agudo, que es una respuesta fisiológica del organismo ante una lesión o enfermedad, el DC persiste durante semanas, meses e incluso años , perdiendo su capacidad protectora (Adebiyi et al., 2019; Apkarian & Reckziegel, 2019; Herrera et al., 2017; Nugraha et al., 2019; Repolles Pro & Brañas Garza, 2010; Yeung et al., 2017) . Debido a ello, no solo tiene un impacto físico significativo, sino que también puede afectar la salud emocional, el bienestar y la calidad de vida de quienes lo padecen (Cáceres -Matos et al., 2020). Se han identificado diversos factores que afectan a la vivencia del DC, destacando factores como los sociodemográficos como la edad, el sexo y el nivel socioeconómico , que desempeñan un papel relevante en su aparición , mantenimiento en el tiempo y repercusiones en la vida diaria. Con respecto al primer factor mencionado, un ejemplo de ello es que las personas mayores tienen una mayor predisposición al DC, debido a los cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento y la presencia de enfermedades crónicas concomitantes (Bhatt et al., 2020; Booher, 2019; Salberg et al., 2020). En cuanto al sexo, las mujeres tienden a experimentar más DC que los hombres, posiblemente debido a factores hormonales y a diferencias en la percepción del dolor aprendidas durante la socialización diferencial de sexo (Bhatt et al., 2020; Booher, 2019; Salberg et al., 2020). La influencia de la alimentación en el DC también ha sido objeto de investigación. Una dieta saludable y equilibrada puede tener un impacto positivo en el manejo de esta condición de salud . Se ha identificado que algunos alimentos, como los ricos en ácidos grasos omega-3 (AG w-3), antioxidantes y vitaminas, tienen propiedades 23 antiinflamatorias, pudiendo reducir la intensidad del dolor (Arbonés et al., 2009; Brain, Burrows, Bruggink, et al., 2021). Por el contrario, una dieta alta en grasas saturadas, azúcares refinados y alimentos procesados puede promover la inflamación y empeorar los síntomas del DC. Distintos autore s afirman que la elección c ons ciente de l os aliment os podraí de s empeñar un papel importante en el control y la prevención del DC (Arbonés et al., 2009; Brain, Burrows, Bruggink, et al., 2021). Conocer los factores y los patrones nutricionales en las personas con DC es un aspecto importante para tener en cuenta, porque permite identificar grupos de población con mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad y, por lo tanto, dirigir los esfuerzos en materia de prevención, diagn óstico y tratamiento de una manera más eficiente. Diversos estudios muestran que cuando se personalizan los enfoques terapéuticos según las características individuales de cada persona, es más probable que se obtengan resultados positivos y se minimicen tanto el dolor en sí, como los problemas asociados a este (Abramoff & Caldera, 2020; Mathias et al., 2021; Sacitharan, 2019; Vina & Kwoh, 2018). Otra ventaja de conocer los factores predisponentes del DC es la posibilidad de implementar estrategias preventivas más efectivas. Si identificamos quéfactores entre el estilo de vida, ambientales o genéticos aumentan el riesgo de desarrollar DC, podemos intervenir y promover cambios en esos aspectos para reducir la incidencia de la enfermedad. Esto puede incluir educación sobre alimentación saludable, fomento de la actividad física regular, manejo del estrés y otras medidas que han demostrado tener un impacto positivo en la prevención del DC (Walitt et al., 2016). Por ello, surgen diversas preguntas de investigación relacionadas con el DC, las variables demográficas y la alimentación. Algunas de estas preguntas podrían ser: ¿Cuáles son las características de la alimentación en la población encuestada que deseamos conocer? ¿Existe alguna asociación entre las enfermedades crónicas que 24 causan dolor crónico y los patrones alimenticios de la población estudiada? ¿Qué asociaciones se pueden identificar entre variables sociodemográficas y enfermedades crónicas que causan dolor crónico? ¿Cómo se relaciona el dolor crónico con la percepción de depresión y ansiedad en el grupo de estudio que estamos evaluando? . Estas preguntas y otras similares buscan profundizar en la comprensión de los vínculos entre el DC, las variables demográficas y la alimentación, y orientar hacia estrategias más efectivas de prevención y tratamiento. Esta investigación de Tesis Doctoral se estructura en los siguientes capítulos: El primer capítulo de esta tesis se dedica a introducir el concepto de dolor crónico, así como los factores sociales y alimenticios que están asociados con esta condición. Se exponen preguntas de investigación que están relacionadas con el tema y que aún requieren de investigación adicional. Además, se proporciona una breve visión general del contenido de la tesis, detallando los temas abordados en cada capítulo subsiguiente. El segundo capítulo corresponde al marco teórico, el cual se enfoca en la definición del DC no relacionado con el cáncer, explorando la s dive rs a s teoraí s y model os que explican esta enfermedad, haciendo hincapié en el papel de la inflamación como el principal modelo explicativo del DC. En el tercer capítulo, se exponen los objetivos generales y específicos de este estudio de investigación , mientras que el cuarto capítulo realiza una descripción exhaustiva del proceso de investigación que se ha seguido para llevar a cabo este estudio. Este capítulo , a su vez, se divide en dos etapas. La primera detalla el proceso de construcción del panel Delphi para la construcción de la variable de alimentación utilizando los datos de la V edición de la Encuesta Andaluza de Salud (V-EAS). La segunda parte justifica el diseño de la investigación, se explican los criterios de inclusión utilizados para seleccionar la población de estudio, incluyendo su ubicación geográfica. Además, se detallan las variables analizadas y se describe cómo se 25 recopilaron los datos. Finalmente, se explican las técnicas de análisis de datos empleadas para lograr los objetivos planteados, asícomo otros aspectos relevantes. El quinto captíulo de la presente tesis se dedica a la exposición de los resultados obtenidos. En este contexto, se detallan los resultados correspondientes a la variable de alimentación, según las percepciones recabadas a través del panel Delphi. Se procede a describir minuciosamente las características sociodemográficas y clínicas de la población objeto de la encuesta, asícomo sus patrones y hábitos alimenticios. Posteriormente, se aborda el análisis de la asociación entre estas variables y la presencia de DC. Paralelamente, se presentan los resultados derivados de los modelos de predicción aplicados a las cuatro enfermedades que conllevan la manifestación de DC. Este segmento concluye con la exploración de la relación entre el dolor crónico y los síntomas depresivos y de ansiedad. El sexto captíulo se centra en la discusión de los resultados obtenidos en esta investigación en comparación con la literatura científica existente, respondiendo a los objetivos planteados en el marco de este estudio. Asimismo, se destacan las contribuciones particulares de esta investigación, abordando tanto las limitaciones como las fortalezas más relevantes del trabajo. Este captíulo culmina con una sección prospectiva, que aborda las posibles direcciones futuras de investigación en este campo. El séptimo captíulo presenta las conclusiones de los descubrimientos más significativos derivados de esta indagación científica. 32 Las personas que sufren de migrañas experimentan una notable disminución en su calidad de vida, así como para quienes conviven con él /ella, afectando a las actividades diarias, aumentando los costos médicos y contribuyendo a comorbilidades médicas. Además, se asocian con un mayor uso de recursos médicos y visitas frecuentes a los servicios de salud, generando pérdidas económicas debido al absentismo laboral y a la disminución de la productividad en el trabajo (Baron, 2018; Burch, 2019; Dodick, 2018; Razeghi Jahromi et al., 2019; Rizzoli & Mullally, 2018). Es una enfermedad compleja y multifactorial, entre los que se destacan desórdenes en el sistema nervioso, predisposición genética, estrés, cambios en la presión barométrica, metabolismo, dieta, desórdenes neuroendocrinos, alteraciones hormonales relacionadas con el ciclo menstrual y el embarazo, uso excesivo de medicamentos, consumo de cafeína, ronquidos, obesidad, ser mujer, hipersensibilidad al dolor, bajo estatus socioeconómico, depresión, ansiedad, bajo nivel educativo y presencia de otras enfermedades relacionadas con el dolor (Charles, 2018; Dodick, 2018; Rizzoli & Mullally, 2018). Suelen acompaña r de mareos, vómitos, náuseas, fatiga, dificultad para concentrarse, lentitud en las funciones mentales, problemas de memoria, insomnio, ansiedad, visión borrosa, cambios en la personalidad e irritabilidad. Además, se pueden experimentar sensibilidad a la luz, sensibilidad al sonido y sensibilidad cutánea. La duración de un ataque de migraña s oscila entre 4 y 72 horas en adultos pudiendo ocurrir en cualquier momento del día o la noche, manifestándose principalmente durante el sueño, al despertar o en las primeras horas de la mañana (Burch, 2019; Dodick, 2018; Treede et al., 2019). Las migrañas suelen estar asociadas con el dolor de cuello y el dolor lumbar (Burch, 2019; Vivekanantham et al., 2019; Yaghoobi et al., 2016). Fuentes estiman que alrededor del 60-75% de los pacientes con migrañas también presentan dolor de cuello (Burch, 2019; Dodick, 2018; Treede et al., 2019; Vivekanantham et al., 2019; Yaghoobi et al., 2016). 33 2.3.4. Artritis La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica inflamatoria que se caracteriza por la destrucción del cartílago y la erosión ósea. Por otro lado, la osteoartritis se caracteriza por la destrucción del cartlíago articular, acompañado de un estado proinflamatorio y catabólico de los condrocitos (Bindal et al., 2016). Tanto la artritis reumatoide como la osteoartritis son importantes causas de discapacidad en adultos mayores y están asociadas con DC, pérdida de función y deterioro de la calidad de vida (Abramoff & Caldera, 2020; Kadura & Raghu, 2021; Lin, Anzaghe, et al., 2020). L os s íntoma s de la artriti s varaí n s egún la etapa en la que s e encuentre el paciente. Los principales síntomas de la artritis son dolor en las articulaciones, rigidez, enrojecimiento, hinchazón y limitaciones en el rango de movimiento. Sin embargo, el dolor es el síntoma más frecuente (Abramoff & Caldera, 2020). En la fase temprana, se pueden experimentar fatiga, rigidez en las articulaciones, puntos sensibles y rigidez matutina. A nivel bioquímico, se observa un aumento en los niveles de biomarcadores inflamatorios, como la PCR y la VSG. En etapas más avanzadas, los síntomas físicos se vuelven más evidentes, incluyendo la pérdida de rango de movimiento, erosión ósea, destrucción del cartílago y la aparición de nódulos reumáticos (Abramoff & Caldera, 2020; Lin, Anzaghe, et al., 2020). Los principales factores de predisposición incluyen ser mujer, pertenecer a etnias africanas y americanas, genética, obesidad, niveles elevados de inflamación, síndrome metabólico, esfuerzo repetitivo en las articulaciones , la edad, la desnutrición, la menopausia y la disbiosis (Abramoff & Caldera, 2020; Gregori et al., 2018; Kadura & Raghu, 2021; Mathias et al., 2021; Sacitharan, 2019; van den Bosch, 2021; Vina & Kwoh, 2018). 34 2.4. Epidemiología del dolor crónico 2.4.1. Epidemiologia del dolor crónico a nivel internacional El número de personas que experimenta DC está en constante aumento (Mills et al., 2019), estimándose más de 1500 millones de personas en todo el mundo en la última década (Cáceres Matos et al., 2020). En cifras de porcentaje, el DC afecta a 19-51% de los adultos a nivel mundial, y de entre estas cifras, alrededor del 10-13% sufren de dolor de intensidad grave y discapacitante (Reitsma et al., 2011; Rosenbloom et al., 2017). En cuanto al tipo de dolor, se estima que 1.9 billones de personas sufre de migrañas (Derry et al., 2017; Mills et al., 2019), convirtiéndolo en la tercera enfermedad más prevalente a nivel mundial y la séptima como causa de discapacidad , según la OMS. Su incidencia anual se sitúa entre el 2 ,5% y el 3,0%, y presenta una eficacia del tratamiento del 25% (Baron, 2018; Burch, 2019; Dodick, 2018; Razeghi Jahromi et al., 2019; Rizzoli & Mullally, 2018). La fibromialgia tiene una prevalencia estimada del 2-8% en la población mundial, siendo más frecuente en áreas urbanas (0,7-11,4%), en comparación con las zonas rurales (0,1-5,2%) (Mendonça et al., 2018; Tagliaferri et al., 2020; Van Hoof et al., 2018). La prevalencia también varaí s egún l os continente s , afectando al 3 ,1% en América, y al 1 ,7% en Asia (Araújo & DeSantana, 2019; Marques et al., 2017; Sarzi - Puttini, Giorgi, Atzeni, et al., 2021; Walitt et al., 2016). La osteoartritis también es una enfermedad altamente prevalente, afectando a más de 300 millones de personas en todo el mundo (Abramoff & Caldera, 2020; Atkinson & Fudin, 2020; Kadura & Raghu, 2021; Lin, Anzaghe, et al., 2020). El dolor de espalda es una condición muy común y recurrente en la población general, con una frecuencia que oscila entre el 40% y el 90% (Kim et al., 2018). De estos, se estima que aproximadamente el 10% de la población general sufre de dolor de espalda 35 crónico. Aunque el dolor de espalda afecta a todas las edades, es más común en las personas mayores de 65 años (Mendonça et al., 2018; Tagliaferri et al., 2020; Van Hoof et al., 2018). Los datos sobre prevalencia del DC por países son limitados, en parte, porque es un tema de investigación relativamente reciente. En los EEUU, se estima que alrededor de 50 millones de adultos padecen de DC (Selvanathan et al., 2021), y que cerca del 30% de la población estadounidense padece de DCNO (Adamse et al., 2018; Booher, 2019). En cuanto a los tipos de dolor, se calcula que 37 millones de personas tienen migraña s (Baron, 2018; Burch, 2019; Dodick, 2018; Razeghi Jahromi et al., 2019; Rizzoli & Mullally, 2018). El dolor de cuello afecta a 8 de cada 10 personas en algún momento de su vida. En los EEUU, entre un 5,9% y un 38,7% de los adultos lo padece de manera constante (Kim et al., 2018; Popescu & Lee, 2020). La osteoartritis afecta a 30,8 millones de estadounidenses (Abramoff & Caldera, 2020; Atkinson & Fudin, 2020; Kadura & Raghu, 2021; Lin, Anzaghe, et al., 2020). Según un estudio poblacional europeo, la encuesta Pain in Europe, alrededor de un 19% de la población europea sufre de DC, incluyéndose también el DC debido a procesos tumorales, lo que se traduce en 2 de cada 10 europeos (Barutell, 2009; Cáceres Matos et al., 2020; van Hecke et al., 2013). La fibromialgia afecta al 2,5% de la población en Europa, según estudios (Araújo & DeSantana, 2019; Marques et al., 2017; Sarzi - Puttini, Giorgi, Atzeni, et al., 2021; Walitt et al., 2016). En el Reino Unido, entre el 13% y el 50% de los adultos experimentan DC, con un 10,4-14,3% de ellos enfrentando niveles de intensidad moderada, grave, y/o discapacitante. Dentro del rango de edad de 18 a 39 años, el 30% de las personas se ve afectado por el DC (Mills et al., 2019). 36 2.4.2. Epidemiologia del dolor crónico en España Aunque en España la prevalencia de DC se sitúa entre el 11% y el 17%, cifras que se encuentran por debajo de la media europea, estas resultan preocupantes (Aguilar et al., 2009; Barutell, 2009; Cáceres Matos et al., 2020; Torralba et al., 2014) . El DCNO afecta al 11% de los españoles , pero lamentablemente, solo una pequeña parte de estas personas refiere recibir un tratamiento adecuado (Fricker, 2003). Se estima que aproximadamente un tercio de quienes experimentan DC lo padecen a diario a lo largo de todo el año, mientras que la mayoría informa de una presencia constante del dolor (Aguilar et al., 2009). Las etiologías más frecuentes de DC en la población española son, en orden de prevalencia, la lumbalgia (52,92%), seguida de la osteoartritis (33,96%), y la artrosis (30,65%). Otros estudios indican que, en la población española no hospitalizada, el 29,6% experimenta algún tipo de dolor, siendo el 17 ,6% de este grupo afectado por DC (Casals & Samper, 2004). E s relevante de s tacar que la s ta s a s de prevalencia varaí n c ons iderablemente s egún la muestra entrevistada y los métodos de evaluación utilizados (Adamse et al., 2018; Arbonés et al., 2009; Cohen et al., 2021; Delgado et al., 2018; Fillingim et al., 2016; González -Escalada et al., 2009; Hemshekhar et al., 2017; Steingrímsdóttir Ó et al., 2017). 2.5. Fisiología del dolor La transmisión del dolor es un proceso complejo que involucra varias estructuras del Sistema Nervioso Central (SNC) y del Sistema Nervioso Periférico (SNP). Se puede dividir en cuatro etapas: transducción, transmisión, modulación y percepción (Cáceres -Matos, 2022; PAIN, 2021). 37 1) La transducción es la primera etapa, en la cual los nociceptores, que son las neuronas sensitivas responsables de detectar el estímulo doloroso, reciben la estimulación nociceptiva. Estos nociceptores pueden clasificarse según el tipo de estímulo que detectan, como mecánicos, térmicos o químicos. Además, se dividen en fibras A-δ (rápidas) y fibras C (lentas) según su velocidad de transmisión del impulso doloroso. Los nociceptores transforman el estímulo en un impulso eléctrico que se propaga a lo largo de las fibras nerviosas hasta llegar a las neuronas de la médula espinal (Abdallah & Gendron, 2018; Cáceres -Matos, 2022; Cantón -Habas, 2021; Dubin & Patapoutian, 2010; Ellison, 2017; Gadhvi et al., 2023; Gonzalez-Hermosillo et al., 2023; Naser & Kuner, 2018; Wandner et al., 2012; Yam et al., 2018; Zanini et al., 2018). 2) La etapa de transmisión implica llevar el impulso eléctrico desde los nervios al SNC. Esto ocurre en dos fases: la fase central espinal y la fase central supraespinal. En la fase central espinal, las fibras aferentes ingresan a la médula espinal y se produce una sinapsis excitadora en la cual el impulso eléctrico se transmite a una neurona de segundo orden en la sustancia gris de la médula espinal. En la fase central supraespinal, las fibras se desplazan en dirección ascendente y descendente, transmitiendo el impulso doloroso hacia estructuras superiores del SNC, como la corteza cerebral, el tálamo y el tronco del encéfalo (Abdallah & Gendron, 2018; Cáceres -Matos, 2022; Cantón -Habas, 2021; Cantón -Habas et al., 2021; Dubin & Patapoutian, 2010; Ellison, 2017; Gadhvi et al., 2023; Gonzalez-Hermosillo et al., 2023; Naser & Kuner, 2018; Wandner et al., 2012; Yam et al., 2018; Zanini et al., 2018). 3) La etapa de modulación actúa como un sistema analgésico endógeno, tratando de inhibir la respuesta fisiológica al dolor. Esto ocurre tanto a nivel periférico como a nivel central. A nivel periférico, los nociceptores liberan sustancias que modulan la transmisión del dolor. A nivel central, la modulación tiene lugar en la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo, donde se activan diferentes sistemas, como el opioide, el α-adrenérgico, el serotoninérgico y el colinérgico, para modular el 38 dolor (Abdallah & Gendron, 2018; Cáceres -Matos, 2022; Cantón -Habas, 2021; Cantón -Habas et al., 2021; Dubin & Patapoutian, 2010; Ellison, 2017; Gadhvi et al., 2023; Gonzalez-Hermosillo et al., 2023; Naser & Kuner, 2018; Wandner et al., 2012; Yam et al., 2018; Zanini et al., 2018). 4) La percepción del dolor es el resultado de la interacción de las etapas de transducción, transmisión y modulación, pero también está influenciada por factores individuales. La corteza cerebral se encarga de la percepción consciente del dolor, mientras que el sistema límbico regula el umbral del dolor y las reacciones emocionales asociadas a él, como la tristeza o el enfado (Abdallah & Gendron, 2018; Cáceres -Matos, 2022; Cantón -Habas, 2021; Cantón -Habas et al., 2021; Dubin & Patapoutian, 2010; Ellison, 2017; Gadhvi et al., 2023; Gonzalez- Hermosillo et al., 2023; Naser & Kuner, 2018; Wandner et al., 2012; Yam et al., 2018; Zanini et al., 2018). Mientras que el dolor agudo es un mecanismo de supervivencia producto de la evolución cuyo objetivo es evitar el daño tisular debido a un estímulo dañino , el DC es una respuesta innecesaria para la supervivencia, lo que se considera anormal biológicamente hablando (Salberg et al., 2020). Aún se desconocen las causas exactas del DC, sin embargo, factores como la genética, psicológica, psiquiátrica o sociales, parecen cumplir un papel importante en el desarrollo de este problema de salud (Arendt-Nielsen et al., 2018; Goebel et al., 2022; Patel et al., 2018). El mecanismo exacto del proceso álgico es aún desconocido , sin embargo, existen varios modelos que explican el DC (Sweeney et al., 2018). A continuación, se comentarán los más conocidos. - Teoría de compuerta del dolor: La teoría de la compuerta del dolor es una explicación sobre cómo funciona el dolor en nuestro cuerpo y cómo puede ser modulado. S egún e s ta teoraí , propue s ta por M elzack y Wall en 1965, el dolor no es simplemente el resultado de la activación de las fibras nerviosas en respuesta a 39 una le s ión o daño en l os teji dos . La teoraí de la compuerta del dolor sos tiene que existen "compuertas" en la médula espinal que controlan la transmisión de las señales de dolor al cerebro. Estas compuertas pueden abrirse o cerrarse dependiendo de la información que reciban de diferentes fuentes. Cuando ocurre una lesión o daño en los tejidos, las señales de dolor son enviadas a través de fibras nerviosas hacia la médula espinal. Sin embargo, según la teoría de la compuerta del dolor, estas señales pueden ser moduladas o modificadas por señales provenientes de otras partes del cuerpo, como, por ejemplo, las señales táctiles o de presión. En el momento en el que se estimulan las fibras nerviosas que transmiten señales táctiles o de presión, estas señales son enviadas a la médula espinal y pueden "cerrar" las compuertas del dolor, disminuyendo así la transmisión de las señales de dolor al cerebro. En otras palabras, cuando se estimulan las fibras táctiles o de presión, se puede reducir la percepción del dolor. Esto explica por qué, en ocasiones, frotamos o aplicamos presión sobre una zona dolorida para aliviar el malestar. Al estimular las fibras táctiles o de presión, se puede inhibir la transmisión de las señales de dolor, al menos temporalmente (Fuller et al., 2023; Goswami et al., 2022; Marineo, 2019; Mendell, 2014; Moayedi & Davis, 2013; Paladini et al., 2023). - Teoría del control descendente: La Teoría del Control Descendente es un modelo explicativo del DC que se basa en la idea de que el cerebro tiene un papel fundamental en la percepción y modulación del dolor. Según esta teoría, el DC puede ser el resultado de un desequilibrio en los sistemas de control del cerebro que regulan la sensación de dolor. Normalmente, cuando nos lesionamos o experimentam os dolor, l os receptore s nervi osos en nue s tro cuerpo envaí n s eñale s al cerebro, y este procesa la información y genera una respuesta de dolor. Sin embargo, en el caso del DC, se cree que hay una alteración en este proceso. El Modelo del Control Descendente sugiere que el cerebro puede enviar señales hacia abajo, desde regiones superiores hacia regiones inferiores de la médula 40 espinal, para modular la sensación de dolor. Estas señales descendentes pueden amplificar o inhibir la transmisión de las señales de dolor provenientes del cuerpo. En el caso del DC, se piensa que hay un aumento en las señales descendentes de amplificación del dolor y una disminución en las señales de inhibición. Esto significa que el cerebro podría interpretar y procesar las señales de dolor de una manera exagerada, lo que resulta en una sensación de dolor persistente, incluso cuando no hay una lesión o daño evidente en el cuerpo. Además, otros factores como el estrés, la ansiedad y la depresión pueden influir en este proceso, alterando aún más el equilibrio de las señales de control descendente y contribuyendo al DC (Chen & Heinricher, 2019; Goksan et al., 2018; Lueptow et al., 2018; Millan, 2002; Stamford, 1995; Vanegas & Schaible, 2004). - Teoría del aprendizaje del miedo: La Teoría del Aprendizaje del Miedo es un modelo explicativo del DC que se basa en la idea de que el DC puede ser el resultado de una respuesta de miedo y evitación exagerada hacia la sensación de dolor. Según esta teoría, cuando una persona experimenta dolor agudo, su cerebro puede asociar esa sensación con emociones negativas como el miedo y la ansiedad. E s to ocurre porque el cerebro tiene la capacidad de aprender y a s ociar e s tmí ul os dolorosos con respuestas emocionales. En el caso del DC, se piensa que esta asociación entre el dolor y las emociones negativas se fortalece y se generaliza con el tiempo. El cerebro puede desarrollar un patrón de respuesta de miedo condicionado hacia cualquier sensación de dolor, incluso cuando no hay una lesión o daño actual en el cuerpo. Este patrón de miedo condicionado puede llevar a una serie de respuestas, como la evitación de actividades o movimientos que podrían desencadenar el dolor, la hipervigilancia hacia las sensaciones corporales y una mayor sensibilidad al dolor (Crombez et al., 2012; Gatchel et al., 2016; Larsson et al., 2016; Norton & Asmundson, 2003; Rainville et al., 2011; Ravn et al., 2018; Vlaeyen & Linton, 2012; Waddell et al., 1993; Zale & Ditre, 2015). 41 - Modelo biopsicosocial: El Modelo Biopsicosocial es un enfoque explicativo del dolor que considera múltiples factores interrelacionados para comprender la experiencia del dolor. En lugar de centrarse únicamente en causas físicas o biológicas, este modelo reconoce que el dolor es influenciado por aspectos biológicos, psicológicos y sociales. En primer lugar, el factor biológico se refiere a los aspectos físicos y fisiológicos del dolor. Esto incluye la presencia de lesiones o daños en los tejidos, así como el funcionamiento del sistema nervioso y las respuestas neuroquímicas asociadas con la percepción del dolor. El aspecto psicológico se centra en los factores emocionales, cognitivos y conductuales relacionados con el dolor. Esto implica considerar cómo el estado de ánimo, el estrés, la ansiedad, la depresión, las creencias y los pensamientos pueden influir en la experiencia y la intensidad del dolor. Por último, el aspecto social destaca el impacto de los factores sociales y ambientales en el dolor. Esto incluye el apoyo social, las interacciones con el entorno, las expectativas culturales y sociales sobre el dolor, asícomo los factores económicos y laborales que pueden afectar la forma en que una persona percibe y maneja el dolor (Bevers et al., 2016; Gatchel et al., 2007; Meints & Edwards, 2018; Nelson et al., 2019; Nicholas, 2022). - Modelo de sensibilización central: El Modelo de Sensibilización Central es un enfoque explicativo del DC que se centra en cambios en el sistema nervioso central, específicamente en la sensibilidad de las vías de dolor. Según este modelo, el DC puede ser el resultado de una alteración en la forma en que el cerebro y la médula espinal procesan y responden a las señales de dolor. Normalmente, cuando una persona experimenta una lesión o daño en los tejidos, las vías de dolor transmiten las señales al cerebro para generar la sensación de dolor. Sin embargo, en el caso del DC, se cree que hay una amplificación o sensibilización excesiva de estas vías de dolor (Havelin et al., 2016; Ji et al., 2018; Latremoliere & Woolf, 2009; Nijs et al., 2016; Nijs et al., 2020; Volcheck et al., 2023; Woolf, 2011). 48 Otro de los problemas sociales a los que se enfrentan los pacientes con DC es que a menudo son víctimas del escepticismo de los demás y suelen sentirse que no son creídos (Toye et al., 2017). Por ello, esta enfermedad se asocia a una alta tasa de divorcios, suicidio y abuso de sustancias (Cohen et al., 2021). Según encuestas, e l 50% de las personas con DC en España se preocupa por cómo afecta este dolor a sus relaciones sociales, el 36% cree que afecta negativamente a su familia y amigos, y el 27% se siente socialmente aislado debido al dolor. Los pacientes con DC sienten que la sociedad no los comprende, pues el 62% percibe una falta de conciencia y conocimiento sobre su enfermedad en su entorno, y el 47% cree que la gente duda de la existencia real de su dolor. Estos factores aumentan el riesgo de enfermedades psicológicas como la ansiedad, la depresión e incluso el suicidio (Torralba et al., 2014). Para añadir, l as personas tienden a evitar las actividades que causan o aumentan la intensidad del dolor, lo que conlleva a una menor participación en actividades sociales, dando lugar a una percepción negativa de símismas debido, por una parte, a la menor capacidad física, y, por otra parte, la incomprensión de las personas de su entorno (Cáceres -Matos et al., 2020). Es por ello, que, las personas con DC experimentan más problemas para mantener relaciones sociales, rendir en la jornada laboral (Cáceres -Matos et al., 2020), y presentar una menor productividad laboral lo que se traduce en pérdidas económicas. Además, el DC aumenta los costes sanitarios tanto directos como indirectos. En Andalucía, e l DC supone el 50% de las consultas en Atención Primaria, lo que le sitúa como uno de los principales problemas de salud, con una media de 6,6 consultas anuales por persona (Consejería de Salud y Familias, 2019) . En cuanto al consumo de tabaco, se informa que el porcentaje de fumadores en población con DC es el doble que la población general. La relación entre el DC y el consumo de tabaco es compleja. Por un lado, los pacientes con DC informan que el consumo de tabaco les calma la ansiedad causada por el dolor. Por otro lado, los 49 fumadores tienen mayores tasas de dolor, mayor número de sitios dolorosos y mayore s nivele s de a ns iedad y depre s ión, lo que fomentaraí el c ons umo de tabaco. As í, el dolor reforzaraí la dependencia del tabaco , volviéndose u n círculo vicio s o (Cáceres -Matos et al., 2020). Existen resultados contradictorios sobre la relación entre el consumo de alcohol y el DC. Por un lado, se observa que el consumo de alcohol esta aumentado en los pacientes con DC, posiblemente por sus efectos analgésicos (Cáceres -Matos et al., 2020). Sin embargo, otros estudios informan que el alcohol está implicado en la transcripción y expresión de determinados genes relacionados con el proceso doloroso, y, por tanto, dando lugar a hiperalgesia (Maleki et al., 2019; Yeung et al., 2017). La Tabla 2 resume los principales factores actualmente conocidos que se asocian con el desarrollo del DC. Tabla 2. Factores asociados al desarrollo de dolor crónico Demográficos Edad Sexo Etnia y antecedentes culturales Antecedentes socio-económicos Situación laboral Estilo de vida y conducta Consumo de tabaco Consumo de alcohol Actividad física Nutrición Exposición solar Clínicos Multimorbilidad y mortalidad Salud mental Intervenciones quirúrgicas y medicas Peso corporal Trastornos en el sueño Genética Otros Actitudes y creencias acerca del dolor Historia de lesiones violentas, abuso o violencia interpersonal Fuente: Elaboración propia 2.7.3. Factores psicológicos La relación entre el DC y las alteraciones en la esfera psicológica es bien conocida. Las personas con DC suelen desarrollar con mucha frecuencia síntomas de depresión, ansiedad, hipocondría, tendencia a olvidar, fatiga, miedo al dolor, peor calidad del 50 sueño y pensamientos negativos y catastrofistas (Barutell, 2009; Cáceres -Matos et al., 2020; Clauw et al., 2019; Husak & Bair, 2020; Rosenbloom et al., 2017). Presentar altos niveles de autoeficacia, resiliencia y expectativas de recuperación son factores de protección que están asociados a menores intensidades del dolor. Mientras que, tener altos niveles de angustia emocional, síntomas depresivos, exceso de preocupaciones, creencias de evitación del miedo y catastrofismo están asociados a altos niveles de intensidad del dolor y discapacidad (Martinez-Calderon et al., 2018). El estrés percibido, los traumas psicológicos o el enfado descontrolado también son factores de riesgo que incrementan la sensibilidad al dolor (Yarns et al., 2022). Ciertos rasgos de personalidad pueden estar asociados con la sensibilidad, resistencia y expresión del dolor. Se informa que las personas que tienen la costumbre de expresar su dolor a las personas de confianza pueden tener un proceso del dolor más llevadero, una menor sensibilidad al dolor y una mayor resistencia sensorial (Niknejad et al., 2018; Repolles Pro & Brañas Garza, 2010) . Más de la mitad de las personas con DC experimenta problemas en la calidad del sueño, siendo por ello un problema muy común (Abramoff & Caldera, 2020; Selvanathan et al., 2021). Entre los problemas de sueño se encuentran dificultad para la iniciación o mantenimiento del sueño, despertares tempranos, sueño fragmentado o no reparador, y mayores niveles de fatiga durante el día. Además, estos síntomas son más acusados en las mujeres con DC que en los hombres (Cáceres -Matos et al., 2020). Las personas con baja calidad en el sueño e insomnio tienen hasta tres veces más riesgo de desarrollar DC (Ostovar-Kermani et al., 2020; Selvanathan et al., 2021), siendo más frecuente en las migrañas (Burch, 2019) y la fibromialgia (Freidin et al., 2018). Por otra parte, los pacientes que tienen dolor y ansiedad al mismo tiempo, son más propensos a prestar atención a las sensaciones corporales, por lo que son más 51 sensibles al dolor, refieren dolor de mayor intensidad y presentan menos tolerancia al dolor (Arango-Dávila & Rincón -Hoyos, 2018; Haleem, 2019). Las personas con DCNO tienen más riesgo de tener ideas de suicidio e intentos de suicidio. Esto es debido a las comorbilidades psicológicas y sociales ocasionadas por el dolor, como el aislamiento social, pensamientos catastrofistas o los efectos secundarios de los fármacos (Kirtley et al., 2020; Racine, 2018). Además, l a ansiedad y la depresión son síntomas predictores de peor evolución del DCNO (Reid et al., 2003; Strøm et al., 2018) . La tendencia a tener pensamientos catastrofistas empeora el pronóstico (van Hecke et al., 2013) y la tolerancia al dolor aumenta la frecuencia e intensidad de la sensación del dolor y empeora la respuesta al tratamiento, mientras que tener un pensamiento y una actitud más optimista disminuye los parámetros del dolor (Ball et al., 2017; Petersen et al., 2019; Sweeney et al., 2018). Las personas con DC que recurren a diversas estrategias de afrontamiento, como cambios en el comportamiento, búsqueda de asistencia psicológica y práctica de ejercicio físico suelen presentar un mejor pronóstico (Ho, 2019). El entorno social y las interacciones con pares pueden influir en las estrategias de afrontamiento adoptadas. Si los pares manifiestan el dolor de manera catastrófica, es más probable que adopte esa visión negativa del dolor (Prenevost & Reme, 2017). Los recursos como la resiliencia, la autoestima, una alta calidad de vida percibida y el apoyo social favorecen el afrontamiento del DC (Cáceres Matos et al., 2020). 2.7.4. Factores económicos El DC es un problema de salud asociado a altos costes económicos (Bigand et al., 2018). El coste del DC en Europa supera los 300 billones de euros, lo que supone alrededor del 1,5-3% del PIB de la Unión Europea. Debido a la alta prevalencia del DC, las limitaciones que el DC crea para las personas que lo padecen y los altos 52 costes sanitarios que provoca, muchos autores y organizaciones reclaman un cambio de perspectiva y enfoque (Cáceres Matos et al., 2020) . En Estados Unidos se destina anualmente alrededor de 635 billones de dólares para el gasto de DC (Bhatt et al., 2020; Thornton et al., 2017; van Hecke et al., 2013). El dolor lumbar es un problema de salud bastante común, recurrente y costoso en todo el mundo. El gasto anual para este tipo de dolor se posiciona en tercer lugar en los Estados Unidos, por detrás de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, con un gasto de alrededor de 102 billones de dólares al año (Cohen et al., 2021; Tagliaferri et al., 2020; Van Hoof et al., 2018). Aunque no hay consenso exacto acerca del coste económico ocasionado por el DC, las investigaciones coinciden en que el DC es un problema socio-económico mundial importante (Arendt-Nielsen et al., 2018). Además, las personas con DC tienen bajas tasas de productividad laboral, lo que aumenta las pérdidas económicas (Kawai et al., 2017). Una mejor gestión puede proporcionar beneficios económicos sustanciales, como un uso más eficiente de los recursos existentes para el tratamiento del dolor, menor absentismo, una mayor productividad y una menor carga sobre los presupuestos de la Seguridad Social. La mitad de los pacientes europeos con DC se sienten cansados todo el tiempo y el 40% incapaces de trabajar con normalidad (Consejería de Salud y Familias, 2019; Torralba et al., 2014). 2.8. Alimentación y su relación con el dolor crónico Investigaciones recientes han resaltado la importancia de la nutrición en el origen y la sintomatología dolorosa (Arbonés et al., 2009) . Por un lado, estáel efecto del DC y el tratamiento farmacológico en el estado nutricional y la dieta del paciente, pues las personas con DC pueden experimentar cambios en los comportamientos dietéticos debido al dolor en sí, aislamiento social y /o efectos secundarios del tratamiento farmacológico, como la pérdida de apetito y los atracones emocionales. Por otro lado, 53 cada vez son más las investigaciones que afirman que la nutrición puede modular el curso del DC (Brain, Burrows, Bruggink, et al., 2021). Existen numerosos estudios que han abordado los efectos analgésicos y/o antiinflamatorios de diversas plantas medicinales, como Albizia anthelmintica (Sobeh et al., 2019), Oxyanthus pallidus (Piegang et al., 2016), Pterocephalus hookeria (Shen et al., 2017), Euphoria retusa (Sdayria et al., 2018), Calea urticifolia (Mijangos- Ramos et al., 2018), Moringa oleifera (Adedapo et al., 2015), Juniperus phoenicea (Zouari Bouassida et al., 2018), Nefang (Tarkang et al., 2015), Equisetum Arvense (Asgharikhatooni et al., 2015), entre otras (Ferreira Macedo et al., 2018). Estos efectos parecen estar relacionados con los metabolitos activos presentes en estas plantas, como polifenoles (Sdayria et al., 2018), alcaloides (Asgharikhatooni et al., 2015), flavonoides, terpenoides, glucósidos, taninos y saponinas (Adedapo et al., 2015; Sobeh et al., 2019). Estos hallazgos han dado lugar a una nueva era en la investigación del dolor, donde se busca evaluar si la administración de ciertos nutrientes o alimentos pueden reducir o modular el DC con menos efectos secundarios (Gooshe et al., 2015; Márta et al., 2017) . En la actualidad, los antioxidantes son los nutrientes más estudiados debido a su asociación con el estrés oxidativo, la inflamación y el dolor (Bindal et al., 2016; Gooshe et al., 2015; Hemshekhar et al., 2017; Lindqvist et al., 2018; Liu, Pan, et al., 2017; Maioli et al., 2015; Skov et al., 2015). Entre los nutrientes y alimentos investigados, se destacan los flavonoides (Caltagirone et al., 2016), los ácidos grasos omega 3 y omega 6 (Deol et al., 2019; Lourdudoss et al., 2018; Pereira et al., 2019), y bioactivos como la curcumina, el té y el jengibre (Hashemi et al., 2019), así como bayas como fresas, arándanos (Maki et al., 2016) y frambuesas (Schell et al., 2017). Otros nutrientes estudiados incluyen la quercetina (Maioli et al., 2015), colchicina (Sukeishi et al., 2017), vitaminas del grupo B (Pirola et al., 2017), epigalocatequinas 54 del té verde, sulforafano, resveratrol, ginseng (Totsch et al., 2018), procianidinas derivadas de la semilla de uva (Liu, Pan, et al., 2017), ácido linoleico (Ramsden et al., 2017), vitamina D3 (Hashemi et al., 2019), L-arginina (Restini & Gonçalves, 2017) , entre otros. D ive rsos autore s informan que l os efect os antiálgic os de l os nutriente s e s taraí n asociados a la inhibición de rutas inflamatorias y del dolor, como la COX -2 (Pereira et al., 2019; Sdayria et al., 2018), la inactivación de macrófagos y neutrófilos (Sukeishi et al., 2017), la modulación del sistema nervioso y el sistema inmunológico (Petrović et al., 2019), la inhibición de prostaglandinas e interleucinas (Hashemi et al., 2019), la inhibición de la síntesis de proteínas de fase aguda como la PCR y/o el fibrinógeno (Pereira et al., 2019), el óxido nítrico (Restini & Gonçalves, 2017) , y las quimioquinas (Coccurello et al., 2018), entre otros mecanismos. Por otro lado, en las últimas décadas se han llevado a cabo estudios acerca del microbioma, es decir, el conjunto de microorganismos hospedadores presentes en el organismo, el cual se ha identificado como un factor modulador de las citoquinas inflamatorias y del proceso álgico (Duggan, 2017; Priya & Blekhman, 2019). Adicionalmente, un estudio realizado por Draganidis et al. (2017), reveló que la inflamación crónica activa el sistema proteosoma ubiquinina (UPS), y dando lugar a la degradación y pérdida de masa muscular. Por lo tanto, se sugiere que la s uplementación de proteína s podraí s er benefici os a para prevenir y tratar la pérdida de masa muscular en pacientes con DC (Clifford et al., 2019; Draganidis et al., 2017). La dieta occidental se caracteriza por un alto consumo de azúcares refinados y aceites vegetales, asícomo por un consumo elevado de energía y nutrientes pro -inflamatorios, como los ácidos grasos saturados, los ácidos grasos omega -6 y los ácidos grasos trans. Además, esta dieta se asocia con una disminución en el consumo de nutrientes antinflamatorios, como los AG w-3, y un menor consumo de fibra dietética y carbohidratos complejos. Estos patrones alimentarios, además de estar relacionados 55 con las epidemias de enfermedades metabólicas actuales, también tienen una asociación con el DC (Arroyo, 2008; Hoy, 2008). Por ello, la dieta mediterránea podría utilizarse como una terapia no farmacológica para reducir los marcadores de inflamación y aliviar el DC (Totsch et al., 2018). Hasta hace unas décadas, la dieta tradicional en España estaba compuesta predominantemente por cereales, legumbres, verduras, hortalizas y frutas. Sin embargo, en la actualidad, se ha observado un cambio significativo en los hábitos alimentarios, pues solo el 25-30% de los españoles se adhiere a la dieta Mediterránea (Arroyo, 2008). El consumo de carne y productos cárnicos se encuentra por encima de las recomendaciones, mientras que el consumo de cereales, hortalizas, verduras, frutas y legumbres ha disminuido incluso por debajo de las recomendaciones. Además, se ha registrado un aumento notable en el consumo de bebidas no alcohólicas y alcohólicas. Algunos alimentos mediterráneos básicos y tradicionales, como el pan, las patatas o el aceite de oliva, han experimentado una disminución drástica en comparación con décadas anteriore s. Estos cambios en los patrones de alimentación han tenido un gran impacto en el perfil del aporte de nutrientes, observándose un aumento en el consumo de nutrientes que promueven la inflamación y una disminución en la ingesta de nutrientes protectores (Varela-Moreiras et al., 2010). Seguir un patrón de dieta occidental caracterizada por un alto consumo de carne roja y procesada, alimentos y bebidas azucaradas, alimentos fritos, productos lácteos grasos y gra nos refina dos , e s tá relacionado con un mayor rie s go de de s arrollar patologaí s metabólicas y crónicas (Clifton & Keogh, 2017; Gaesser, 2020; Tindall et al., 2019; Yip et al., 2018). 2.8.1. Concepto de dieta saludable: Dieta Mediterránea La elección de una dieta y alimentación adecuadas desempeña un papel fundamental en la prevención de enfermedades no transmisibles (Schwingshackl et al., 2018). La 56 epidemia global de enfermedades crónicas está estrechamente relacionada con los hábitos alimentarios y el estilo de vida. Los cambios rápidos en la alimentación y el modo de vida, impulsados por la industrialización, la urbanización, el desarrollo económico y la globalización de los mercados, han dado lugar a un aumento en el consumo de alimentos altos en grasas y bajos en carbohidratos no refinados. Estos cambios, combinados con un estilo de vida sedentario, han contribuido al aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles (OMS & FAO, 2013; Scaglioni et al., 2018). La definición de una dieta saludable evoluciona constantemente a medida que se comprenden mejor las funciones de los alimentos, los nutrientes esenciales y otros componentes alimentarios en la salud y la enfermedad. Se ha demostrado que seguir a un patrón de dieta Mediterráne a y/o la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) ayudan a reducir el riesgo de enfermedades. Estas dietas se caracterizan por un elevado consumo de alimentos de origen vegetal, como frutas, verduras frescas, cereales integrales, legumbres, semillas y frutos secos, y un menor consumo de alimentos de origen animal (Angelino et al., 2019; Ho et al., 2020; Samadi et al., 2019; Toh et al., 2020). Las frutas y verduras frescas proporcionan energía, fibra dietética y fitoquímicos beneficiosos para la salud, como polifenoles, glucosinolatos y carotenoides, los cuales se correlacionan inversamente con el riesgo de enfermedades no transmisibles. Los alimentos de origen animal se consideran una rica fuente de proteínas debido a la variedad de aminoácidos, alta digestibilidad y mayor biodisponibilidad. Sin embargo, estas fuentes también contienen ácidos grasos saturados, los cuales están asociados a enfermedades crónicas (Angelino et al., 2019; Ho et al., 2020; Samadi et al., 2019; Toh et al., 2020). La ingesta dietética adecuada de micronutrientes con propiedades antioxidantes, como las vitaminas A, C y E, cobre, zinc y selenio, puede reducir el riesgo y la progresión 57 de enfermedades relacionadas con la edad. Estos nutrientes desempeñan un papel importante en la regulación del estado redox de las células y la modulación de los procesos inflamatorios. Los patrones dietéticos saludables pueden describirse como aquellos que son ricos en alimentos que promueven la salud, incluidos alimentos de origen vegetal, frutas y verduras frescas, antioxidantes, soja, nueces y fuentes de ácidos grasos ( AG) w-3, y bajos en grasas saturadas y grasas trans, proteínas de origen animal y azúcares añadidos/refinados. L as personas que siguen la dieta DASH, caracterizada por un elevado aporte de frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa y un bajo consumo de grasas saturadas, grasas totales y colesterol presentan una mejor condición física que los pacientes que siguen un patrón de dieta típicamente occidental (Angelino et al., 2019; Ho et al., 2020; Samadi et al., 2019; Toh et al., 2020). Las dietas más saludables, como la dieta Mediterránea, pueden prevenir o retardar el inicio y/o la progresión de la neurodegeneración , como un menor riesgo de padecer demencia y enfermedad de Alzheimer, debido a que juegan un papel clave en la reducción del estrés oxidativo y la modulación de los niveles de inflamación (Skov et al., 2015). Los beneficios de un patrón dietético saludable son mayores que el conjunto de los nutrientes individuales. Además, los patrones dietéticos reflejan más la realidad de la situación alimentaria de la s personas. Es por ello por lo que las recomendaciones dietéticas se centran más en patrones dietéticos (Auerbach et al., 2018; Bach et al., 2019; Fechner et al., 2020; Hassani Zadeh et al., 2021; Schwimmer et al., 2019; Stanaway et al., 2017; Xiao et al., 2019). El exceso de especies reactivas de oxígeno ( ROS, por sus siglas en inglés) es un factor de riesgo para padecer de diversas enfermedades crónicas. L os alimentos ricos en polifenoles, como frutas y verduras, pueden tener efectos preventivos, pues activan vías de señalización antioxidante (Bakuradze et al., 2019). Los flavonoides, un tipo de 64 combinación de estos nutrientes puede ayudar a reducir el dolor en las articulaciones (Dunn-Lewis et al., 2011). En investigaciones realizadas en modelos animales, se ha constatado que los flavonoides presentes en ciertos alimentos, como cebollas rojas, arándanos, brócoli y manzanas, tales como apigenina, luteolina, quercetina, tangerina, kaempferol, epigalocatequina-3-galato y genisteína, entre otros, exhiben propiedades analgésicas al reducir tanto el dolor como los biomarcadores de inflamación. Estos flavonoides interactúan con receptores celulares y vías de señalización vinculadas a la inflamación y la percepción del dolor, destacando su capacidad para unirse a los mismos sitios de unión que algunos fármacos analgésicos (Bjørklund et al., 2019; Wong et al., 2017) . En la literatura científica se ha identificado que diversos compuestos nutricionales, como el ácido linoleico, la vitamina B 12, la vitamina D, la proteína de huevo, la palmitoiletanolamida, la acetil-L-carnitina, la melatonina, la coenzima Q10, entre otros, también presentan propiedades analgésicas. Estos compuestos ejercen su acción a través de distintos mecanismos, incluyendo la reducción de mediadores de inflamación, la facilitación de la neuroprotección, la disminución del estrés oxidativo y la modulación de neurotransmisores en el cerebro (Caltagirone et al., 2016; Cordero et al., 2013; Jensen et al., 2015; Kaur & Shyu, 2018; Mauro et al., 2000; Ramsden et al., 2017; Sarzi-Puttini, Giorgi, Di Lascio, et al., 2021; Wu et al., 2018). Los ácidos grasos poliinsaturados (PUFA, por sus siglas en inglés) actúan como precursores de eicosanoides, los cuales participan en procesos inflamatorios, como prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos y resolvinas. Mientras que los PUFA n-6 tienen efectos proinflamatorios al convertirse en prostaglandina E2 (PGE2) a través de la enzima COX, los PUFA n-3, como el EPA y el DHA, exhiben efectos antiinflamatorios. Se postulan diversos mecanismos para explicar las acciones antiinflamatorias del EPA y el DHA, como competencia con PUFA n-6, producción 65 de resolvinas antiinflamatorias y reducción en la expresión génica de citoquinas, COX-2 y proteinasas degradantes (Wang et al., 2018). La hidrólisis enzimática de caseína y proteínas del suero genera péptidos bioactivos con propiedades beneficiosas, como agonistas y antagonistas opioides, inmunomoduladores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I, factores antimicrobianos y antitrombóticos, así como sistemas de transporte de minerales, especialmente calcio. Además, en la leche se han identificado fracciones de bajo peso molecular con actividad antiinflamatoria farmacológica comprobada (Colker et al., 2002). El jugo de arándano ha sido sugerido como potencialmente antiinflamatorio debido a sus compuestos antioxidantes. Sin embargo, algunos investigadores argumentan que su efecto no es analgésico directo, sino que, mediante propiedades antimicrobianas, reduce indirectamente la inflamación y, por ende, el dolor (Maki et al., 2016). El consumo excesivo de café puede incrementar la ansiedad y afectar la calidad del sueño, teniendo un impacto negativo en la experiencia del dolor. Contrariamente, el exceso de alcohol puede desregular vías de inhibición descendente y circuitos de recompensa, conduciendo a la hiperalgesia. Además, el alcohol interrumpe el sueño REM, alimentando la relación cíclica entre la falta de sueño y malos hábitos alimentarios (Brain, Burrows, Bruggink, et al., 2021). El agotamiento de neurotransmisores y la fatiga sináptica pueden contribuir a estados de DC. El tratamiento con precursores de aminoácidos ha demostrado mejorar significativamente el DC de espalda, reduciendo la inflamación al estimular la producción de neurotransmisores como serotonina, GABA, óxido nítrico, glutamato e histamina (Shell et al., 2016). Por otro lado, la suplementación con vitamina B 12 ha mostrado disminuir la intensidad del dolor lumbar y la discapacidad asociada, así como reducir el consumo de paracetamol (Mauro et al., 2000). 66 El enfoque nutricional emerge como una opción prometedora en el tratamiento de las migrañas, al modular la inflamación y la vasodilatación. Se ha observado que seguir una dieta vegana baja en grasas puede reducir la frecuencia, intensidad y duración de los dolores de cabeza, disminuyendo la necesidad de medicamentos. Algunos alimentos, como chocolate, queso, cítricos, alcohol y café, se asocian con mayor frecuencia de migrañas, mientras que una dieta baja en grasas y alta en fibra puede reducir la actividad de los estrógenos, disminuyendo la intensidad y duración de los síntomas premenstruales (Bunner et al., 2014). La dieta DASH y la adopción de lípidos más saludables también presentan beneficios en la reducción de ataques de migrañas, posiblemente a través de mecanismos epigenéticos (Baron, 2018). Además, la correlación positiva entre la presión arterial y los dolores de cabeza sugiere que la reducción de la presión arterial, mediante la dieta DASH, puede ser crucial en pacientes con migrañas e hipertensión (Razeghi Jahromi et al., 2019). La dieta cetogénica, un enfoque dietético que restringe la ingesta de carbohidratos con el propósito de fomentar el metabolismo de los lípidos y la producción de cuerpos cetónicos, ha sido extensamente investigada en la literatura científica y empleada para mitigar o tratar diversas condiciones patológicas. La eficacia de esta dieta se atribuye a su capacidad para mejorar el metabolismo energético mitocondrial y reducir la inflamación neural (Brain et al., 2019). En el contexto de las migrañas, se ha identificado una estrecha correlación entre la obesidad y la severidad de los episodios de ataques de migraña (Brain et al., 2019). El IMC guarda una relación directa con la frecuencia, intensidad y manifestaciones clínicas de las migrañas. La pérdida sustancial de peso ha demostrado ser eficaz en el alivio significativo de las cefaleas en pacientes obesos afectados por migrañas. Por ende, los individuos obesos con migrañas pueden obtener beneficios sustanciales de la implementación de la dieta cetogénica, ya que esta favorece la pérdida de peso y 67 disminuye la frecuencia y gravedad de los episodios, reduciendo la dependencia de medicamentos para el tratamiento de las migrañas. Es crucial tener presente que la reintroducción de la dieta convencional puede resultar en el recrudecimiento de los síntomas (Di Lorenzo et al., 2015). La dieta cetogénica ejerce efectos positivos sobre los síntomas de las migrañas al modular la propagación cortical de la depresión y regular la excitabilidad cortical. Adicionalmente, presenta propiedades antiinflamatorias y neuroprotectoras al influir en los sistemas de neurotransmisores cerebrales y atenuar el estrés oxidativo en las neuronas (Di Lorenzo et al., 2015). Por otra parte, la deshidratación se ha relacionado con el DC de cabeza y las migrañas. Mantener una adecuada ingesta de agua ha demostrado reducir tanto la duración total como la intensidad de los dolores de cabeza (Spigt et al., 2005). La ingesta de frutas y verduras ha demostrado reducir la aparición de agujetas y la rigidez articular, promoviendo el bienestar físico gracias a sus propiedades antioxidantes. Investigaciones observacionales han establecido una asociación entre un mayor consumo de estos alimentos y niveles inferiores de inflamación, asícomo una mejor regeneración del tejido muscular dañado. Además, se ha evidenciado que una dieta rica en frutas y verduras mejora parámetros vinculados al catabolismo muscular, como creatinina, urea, proteína total y cortisol, los cuales suelen desregularse en el contexto de enfermedades crónicas (Ho, 2019). El consumo de aceitunas se vincula con una menor incidencia de enfermedades asociadas a la inflamación, atribuible a su contenido de triterpenoides pentacíclicos bioactivos, especialmente ácido maslínico. La administración de ácido maslínico ha demostrado reducir la intensidad del dolor, mejorar la calidad de vida y aliviar síntomas asociados a problemas articulares. Estudios in vivo e in vitro respaldan las propiedades antiinflamatorias, la reducción del estrés oxidativo y los efectos antiartríticos del ácido maslínico, sugiriendo que regula y activa la renovación del cartlíago (Fukumitsu et al., 2016). 68 La deficiencia de magnesio es común en pacientes con enfermedades crónicas, afectando alrededor del 38% de los afectados. El magnesio desempeña un papel crucial en el metabolismo óseo y muscular, la respuesta inflamatoria y las vías de señalización relacionadas con el dolor. Estudios observacionales han revelado que bajos niveles de magnesio se asocian con mayor intensidad y frecuencia del dolor, así como una capacidad funcional reducida en casos de artritis de rodilla. Se propone que el magnesio actúa como mediador del dolor al modular los niveles de citoquinas inflamatorias y neurotransmisores (Shmagel et al., 2018). Los esteroles, como el β-sitosterol, el campesterol y/o el estigmasterol, contribuyen a la actividad biológica de los condrocitos, poseyendo efectos antiinflamatorios al reducir la producción de PGE2 y la translocación de NF -kB, así como inhibir la expresión de genes inducida por citoquinas. En Asia, la cúrcuma y el jengibre han sido tradicionalmente utilizados para tratar el dolor asociado con la osteoartritis. La curcumina, componente activo de la cúrcuma, se emplea ampliamente por sus propiedades antiinflamatorias y antioxidantes al inhibir TNF-α y MMP13 mediante la modulación de NF -kB. Se atribuyen al gingerol y shogaol las propiedades antiinflamatorias del jengibre, inhibiendo la COX-2 (Wang et al., 2018). La utilización de membrana de huevo soluble en agua hidrolizada en pacientes con artritis se asocia con mejoras en la función articular, mayor comodidad en las actividades diarias y un aumento en la actividad física. Sin embargo, no parece eficaz para reducir los niveles de dolor. Por otro lado, la capsaicina bloquea las señales de dolor al actuar sobre las terminaciones nerviosas sensoriales, evitando que las neuronas respondan a estímulos dolorosos (Jensen et al., 2015). La gota, asociada a la artritis, se caracteriza por inflamación y dolor localizado. Las procianidinas derivadas de la semilla de uva han demostrado aliviar el dolor asociado a la gota, suprimiendo la actividad del inflamasoma NLRP3, lo que contribuye a 69 reducir la hinchazón en los tobillos y disminuir los niveles de ROS (Liu, Pan, et al., 2017). El desgaste del cartílago en la osteoartritis provoca dolor, hinchazón y rigidez articular. La suplementación con glucosamina y sulfato de condroitina mejora la rigidez articular, reduce los biomarcadores de inflamación sistémica como IL -6, correlacionados positivamente con la gravedad de la osteoartritis, y mejora la sensación del dolor y la función física. La combinación de pérdida de peso y suplementación ofrece mayores resultados, incluyendo la reducción de la toma de fármacos analgésicos (Bellare et al., 2014; Kanzaki et al., 2012; Katayoshi et al., 2017; Rondanelli et al., 2019). El colágeno hidrolizado estimula la síntesis de colágeno en las células de la matriz articular, como los condrocitos, mejorando la estructura de la articulación y la comodidad articular en pacientes con osteoartritis. Es particularmente beneficioso en pacientes con mayor deterioro articular y baja ingesta de proteína (Benito-Ruiz et al., 2009; Clifford et al., 2019). La inflamación y sus desencadenantes impactan directamente en las células sinoviales y los condrocitos, estimulando la producción de citocinas como IL-1β y aumentando la producción de enzimas catabólicas, contribuyendo al desarrollo de la osteoartritis y exacerbando el dolor. La administración de L -carnitina reduce significativamente los niveles séricos de IL -1β y MMP-1, disminuyendo la intensidad de las enfermedades crónicas (Malek Mahdavi et al., 2016). La sesamina, un lignano presente en el sésamo, exhibe propiedades saludables destacadas, especialmente su capacidad para inhibir la inflamación mediante la supresión de NF -kB. La acción antiinflamatoria de la sesamina se atribuye a diversos mecanismos, incluida la reducción de radicales libres y la oxidación de LDL, así como la disminución de los marcadores inflamatorios, tanto enzimáticos como no 70 enzimáticos, a través de la supresión de las vías inflamatorias como el NF -kB, preservando los antioxidantes séricos (Helli et al., 2019). En el contexto de la artritis reumatoide, caracterizada por un desequilibrio en las quimiocinas antiinflamatorias y proinflamatorias, la activación del NF -kB desencadena una cascada inflamatoria que intensifica la inflamación y suprime la apoptosis. La suplementación con sesamina ha demostrado una reducción significativa en el número de articulaciones sensibles y la intensidad del dolor en pacientes con artritis reumatoide, asociado a una disminución en los niveles de marcadores inflamatorios como PCR-hs, TNF-α, IL-1β, IL-6 e IL-8 (Helli et al., 2019). Las personas con artritis reumatoide a menudo presentan un perfil de microbiota intestinal diferente en comparación con individuos sanos. Se sugiere que esto puede estar relacionado con los altos niveles de inflamación y estrés oxidativo en pacientes con artritis reumatoide. La suplementación con simbióticos ha mostrado efectos positivos en la artritis reumatoide, modificando el metabolismo de la glucosa, los perfiles lipídicos y los factores inflamatorios. Estos beneficios podrían asociarse a la modificación de la flora intestinal, la reducción de endotoxinas, la elevación del pH fecal mediante la producción de SCFA y la disminución de la producción de citoquinas proinflamatorias. La suplementación con simbióticos en pacientes con artritis reumatoide presenta efectos positivos en diversos parámetros, como mejoras en los niveles de hs-CRP, DAS-28, EVA, óxido nítrico, insulina, HOMA -IR, HOMA- B y GSH (Zamani et al., 2017). En mujeres postmenopáusicas, la aparición de dolor crónico por osteoartritis puede atribuirse a la disminución de estrógenos. Los fitoestrógenos, como las isoflavonas, al unirse selectivamente a los receptores de estrógenos, pueden tener efectos beneficiosos en huesos, cerebro y tejidos cardiovasculares sin afectar útero o mama. La suplementación con resveratrol, un fitoestrógeno, ha mostrado una reducción 71 significativa del dolor y mejoría del bienestar general en mujeres postmenopáusicas (Wong et al., 2017). El consumo de zumo de cereza ha demostrado aliviar síntomas de osteoartritis de rodilla de grado leve a moderado, reducir los niveles de hsCRP y mejorar significativamente las puntuaciones de WOMAC, un cuestionario para evaluar la condición de la osteoartritis. Además, se ha observado una relación entre los niveles de hsCRP y las puntuaciones de WOMAC, respaldando la conexión entre inflamación y dolor (Schumacher et al., 2013). El zumo de granada, por otro lado, puede ser beneficioso en el alivio del dolor crónico asociado a la osteoartritis y la artritis reumatoide, gracias a su riqueza en antioxidantes que mitigan la inflamación del cartlíago. Se ha evidenciado que el zumo de granada mejora significativamente las puntuaciones de WOMAC, la rigidez articular y la función física, al tiempo que reduce la descomposición de enzimas del cartlíago, como MMP -3, y mejora el estado antioxidante en pacientes con artrosis de rodilla (Ghavipour et al., 2017; Ghoochani et al., 2016). El té verde, que contiene catequinas con propiedades antiinflamatorias, se ha sugerido como un posible controlador del dolor y mejorador de la función física en esta patología (Hashempur et al., 2018). La obesidad, factor de riesgo significativo para la osteoartritis, contribuye a la inflamación crónica subyacente en esta enfermedad, asícomo al aumento de la carga de peso sobre las articulaciones, especialmente las rodillas. Biomarcadores de inflamación, como PCR sérica e IL -6, así como biomarcadores de degradación del cartlíago, como las MMP, se han asociado positivamente con el dolor y la progresión de la osteoartritis. Estudios experimentales sugieren que las bayas, como los arándanos, pueden reducir los síntomas y la progresión de la artritis, incluido el dolor y la degeneración articular , debido a sus efectos antioxidantes y antiinflamatorios (Schell et al., 2017; Thimóteo et al., 2019) . 72 En cambio, el té de camomila puede reducir el número de articulaciones dolorosas en pacientes con artritis reumatoide, aunque no parece mejorar la puntuación DAS -28, el número de articulaciones inflamadas ni la puntuación EVA. Se ha sugerido que estos efectos beneficiosos podrían atribuirse a la presencia de apigenina en la manzanilla, un compuesto que inhibe la producción de NF -kB mediante la inhibición de Akt (Pirouzpanah et al., 2017). Tanto en estudios experimentales con animales como en ensayos clínicos con seres humanos, se ha corroborado que la implementación de restricción calórica controlada conlleva efectos antiinflamatorios. Este fenómeno se atribuye al ralentizamiento metabólico y a la disminución de la producción de citoquinas y quimioquinas inflamatorias. La restricción calórica, además, se ha vinculado con la mitigación del dolor neuropático (Coccurello et al., 2018; Michalsen et al., 2013). En el contexto de la artritis reumatoide, se observa que aquellos pacientes que adoptan dietas específicas, excluyendo ciertos alimentos de su régimen alimenticio habitual, experimentan una disminución de los síntomas. Se plantea la hipótesis de que determinados alimentos, como aquellos sin gluten, carnes, pescados, huevos, productos lácteos, azúcares refinados, cítricos, sal, especias fuertes, conservantes, bebidas alcohólicas, té o café, podrían exacerbar la condición artrítica. Se sugiere, además, que la presencia de alergia s o intolerancia s alimentaria s podraí tener cierta conexión con la patogéne s i s de la artritis reumatoide (Kjeldsen-Kragh et al., 1991). La adopción de un breve ayuno controlado seguido por una dieta Mediterránea también puede contribuir a reducir los síntomas asociados a la artritis reumatoide. Se ha observado que una dieta baja en productos cárnicos, asícomo el seguimiento de una dieta Mediterránea o vegetariana, se asocian con una menor producción de mediadores inflamatorios. Asimismo, las dietas vegetarianas o Mediterráneas modifican la composición de la microbiota, generando un aumento en la producción de butirato, un compuesto relacionado con la inhibición de mediadores inflamatorios como TNF-α, NF-kB e IL-6 (Abendroth et al., 2010). Una variante adicional es la 73 dieta vegana cruda o " Living food", caracterizada por el c ons umo de vegetale s , rací e s , frutas, bayas, semillas germinadas, cereales, brotes y nueces. Esta dieta excluye el consumo de café, té, alcohol y sal de mesa, resultando en un contenido muy bajo de sodio. Además, carece de colesterol y sus lípidos son ricos en ácidos grasos i ns atura dos . S e ha propue s to que la dieta " Living food" podraí s ignificativamente aliviar los síntomas de la artritis reumatoide, mejorar la rigidez articular y reducir la intensidad del dolor, aunque se ha observado que los síntomas pueden retornar si se regresa a la dieta omnívora previa. Estos efectos beneficiosos podrían estar vinculados a la elevada ingesta de antioxidantes, como carotenoides y polifenoles, presentes en esta dieta (Hänninen et al., 2000) . Además, se ha notado que una dieta vegana cruda, enriquecida con lactobacilos, también puede disminuir la actividad patológica y los síntomas subjetivos de la artritis reumatoide, como el dolor reumático, la inflamación articular y la rigidez matutina (Nenonen et al., 1998). Las personas que siguen una dieta basada en plantas, centrada en frutas, verduras, legumbres y granos, generalmente exhiben niveles más altos de nutrientes como α y β carotenos, licopeno, luteína, vitamina C y vitamina E en comparación con la población general. A diferencia de las dietas occidentales ricas en ácidos araquidónicos, las dietas basadas en plantas son bajas en este precursor inflamatorio. Se ha demostrado que las dietas bajas en ácido araquidónico mejoran los signos clínicos de inflamación en pacientes con artritis reumatoide. La adopción de una dieta basada en plantas se asocia con una significativa reducción en la intensidad del dolor, siendo estos efectos notables en un plazo de dos semanas desde el inicio de la modificación dietética. Aquellos que siguen una dieta basada en plantas también tienden a presentar niveles séricos más elevados de AG w -3 en comparación con individuos que consumen dietas omnívoras o incluso aquellos que consumen grandes cantidades de pescado. Esto se atribuye al metabolismo del ácido α-linolénico, abundante en legumbres, verduras y soja, que produce prostaglandinas con propiedades antiinflamatorias (Clinton et al., 2015). 80 Etapa 1. Construcción del panel Delphi para la construcción de la variable de alimentación saludable utilizando los datos de la V -EAS 4.1.1. Diseño y recogida de datos Para establecer el modelo de dieta evaluado en la EAS, se implementó un panel Delphi con el propósito de desarrollar un modelo dietético propio, empleando los resultados limitados obtenidos de la V-EAS. En este panel participaron un total de 12 expertos/as en nutrición y dietética . Este enfoque tenía como objetivo evaluar la calidad nutricional de los/as participantes. Posteriormente, al obtener dicha variable, se procedió a realizar un análisis secundario utilizando los datos proporcionados. El panel D elphi e s una metodologaí utilizada para obtener opinione s y prediccione s de un grupo de expertos/as sobre un tema específico. Se realiza en rondas sucesivas de preguntas, donde los participantes responden de manera anónima. Los resultados se resumen y se les devuelven en cada ronda, permitiendo a los expertos/as revisar y ajustar sus respuestas en función de las opiniones de los demás. El objetivo es alcanzar el consenso y obtener opiniones convergentes, evitando influencias sociales o jerárquicas. Este enfoque se utiliza en diversas áreas para mejorar la toma de decisiones y reducir la incertidumbre (Shang, 2023). Para la recogida de datos se elaboró un cuestionario online empleando la plataforma Google Forms: https://forms.gle/QNMRPk87a6zavdh18. Este enlace se envió al grupo de LinkedIn “Dietistas Unidos por una nutrición de calidad y prestigio”, el cual es un grupo creado en el año 2012 conformado por más de 3400 expertos en el campo de la nutrición humana y dietética. La creación de este grupo de LinkedIn tuvo como objetivo debatir acerca de estudios y proyectos relacionados con la nutrición desde un punto de vista con rigor científico (San Mauro Martín, 2012) . 81 4.1.2. Variables A continuación, se describen los ítems incluidos en el cuestionario para el panel Delphi (Tabla 4). En el Anexo 4, incluimos el cuestionario en su versión de Google Forms. En el cuestionario, solicitamos a los participantes que calificaran de 1 a 5 la frecuencia de consumo de cada grupo de alimentos de la V-EAS. La puntuación de 1 denotaba una ingesta sumamente poco saludable, mientras que la puntuación de 2 indicaba una ingesta poco saludable. En el caso de la puntuación de 3, se reflejaba una ingesta saludablemente aceptable, mientras que la puntuación de 4 señalaba una inge s ta ba s tante aceptable. Por último, la puntuación de 5 corres pondaí a la opción má s s aludable di s ponible. S i c ons ideraban nece s ario, tenaí n la opción de a s ignar la misma puntación a varias frecuencias de consumo de un mismo alimento. 82 Tabla 4. Encuesta de panel Delphi (Google Forms) Nueva escala de dieta saludable Estimado/a dietista-nutricionista, Desde la Universidad de Sevilla estamos realizando una investigación para determinar un nuevo modelo de dieta saludable en base a un grupo determinado de alimentos. Por eso, queremos invitarte a participar en nuestro proyecto como experto/a en el campo de la nutrición. Para ello, tan solo tienes que dar una puntuación de 1 a 5, siendo 1 ingesta nada saludable y 5, la puntuación más saludable. Puedes dar una misma puntuación a dos o más frecuencias de consumo de un mismo alimento si lo consideras necesario. Realizar la encuesta solo durará un par de minutos, sin embargo, aportarás un gran valor a nuestro estudio. Contamos con tu apoyo. Muchas gracias. Leyenda "nivel de ingesta saludable" 1 - nada 2 - poco 3 - aceptable 4 - bastante 5 - óptimo A diario Tres o más veces a la semana Una/dos veces a la semana Menos de 1 vez semana Nunca o casi nunca Leche y derivados (yogur, postres lácteos, queso…) Pan, cereales Legumbres (lentejas, judías, garbanzos) Pasta (fideos, macarrones, espaguetis,…), arroz, patatas Fruta fresca (excluyendo zumos) Verduras, ensaladas y hortalizas Carne (pollo, ternera, cerdo, cordero, etc) Embutidos y fiambres Pescado Huevos Comida rápida (pollo frito, bocadillos, pizzas, hamburguesas) Refrescos con azúcar Dulces (galletas, mermelada, chocolate) Por favor, si tienes algún comentario u opinión, haznos saber...: 83 Así, podemos estructurar los resultados obtenidos del panel Delphi en tres rondas:  Primera etapa: Una vez recopiladas las puntuaciones de los participantes de la encuesta del panel Delphi, se procedió a calcular la media, redondeándola a la unidad. Estas puntuaciones se asignaron a cada frecuencia de consumo para cada grupo de alimentos. Se otorgó 1 punto si la frecuencia de consumo del alimento era nada saludable, 2 puntos si era poco saludable, 3 puntos si era aceptablemente saludable, 4 puntos si era bastante saludable, y 5 puntos si era óptimamente saludable.  Segunda etapa: Para determinar la calidad nutricional de la dieta de cada paciente, se calculó la puntuación total de la alimentación. Esto se logró sumando las puntuaciones obtenidas de todos los grupos de alimentos en la primera etapa, obteniendo una variable cuantitativa discreta. Obtener puntuaciones más altas se traduce en tener una alimentación más saludable, mientras que puntuaciones más bajas indican lo contrario.  Tercera etapa: Para profundizar aún más, también se calculó la puntuación de "comida basura", donde se sumaron únicamente las puntuaciones de los grupos de alimentos "embutidos y fiambres", "comida rápida", "refrescos con azúcar" y "dulces". Además, se calculó la variable de puntuación "alimentos saludables" al sumar los grupos de alimentos "café, té", "leche y derivados", "pan, cereales", "legumbres", "pasta", "fruta fresca", "zumo natural de frutas o verduras", "verduras, ensaladas y hortalizas", "carne", "pescado" y "huevos". En estas dos variables, puntuaciones más altas indican una dieta más saludable, mientras que puntuaciones más bajas reflejan una dieta de menor calidad nutricional. Etapa 2. Estudio y análisis de la V -EAS (2015-2016) 4.2.1. Diseño y fuente de datos La S ecretaraí G eneral de S alud P ública de la J unta de A ndalucía ha venido realizando varias ediciones de la Encuesta Andaluza de Salud, los cuales son estudios 84 observacionales transversales que investigan de manera básica los aspectos principales relacionados con el estado de salud y la utilización de los servicios s anitari os por parte de la población adulta re s idente en A ndalucaí , mayore s de 16 añ os . La fuente de datos de esta tesis corresponde a la V-EAS, llevada a cabo entre los años 2015 y 2016 y en la que se entrevistaron, cara a cara, a un total de 6569 adultos (Andalucía, 2020; Cabrera -León et al., 2017; Sánchez Cruz et al., 2017) . Los criterios de inclusión de los sujetos en el estudio de la tesis son los mismos que los de la V-EAS:  Tener una edad igual o mayor de 16 años el día de la inclusión.  Residente en Andalucía en los años 2015 y 2016.  Personas que vivían en viviendas principales o alojamientos permanentes, es decir, aquellos lugares durante residían todo el año o la mayoría del mismo.  Participantes que den su consentimiento para participar en el estudio.  Haber completado todo el cuestionario de la V-EAS. Los criterios de exclusión fueron:  Tener una edad inferior a 16 añ os en daí de la incl us ión.  P oblación que re s idaí en i ns titucione s colectiva s como hotele s , cent ros s anitari os , orfanatos, cuarteles, cárceles, conventos, etc. 4.2.1.1. Entorno contextual de la población de estudio Las distintas ediciones de la EAS se limitan a la región de Andalucía, específicamente a las provincias de Jaén, Córdoba, Sevilla, Huelva, Cádiz, Málaga, Granada y Almería. Actualmente, Andalucía tiene 8.538.376 personas censadas (censo de Julio de 2022. Instituto Nacional de Estadística) (INE, 2022), siendo las provincias de Sevilla y Málaga los que tienen una mayor densidad de población, tal y como se observa en las Figura 3 y 4. 85 Figura 3. Población residente en Andalucía (censo de Julio 2022) Fuente: Instituto Nacional de Estadística, demografía y población (INE, 2022) Figura 4. Población residente en las distintas provincias andaluzas (censo de Julio 2022) Fuente: Instituto Nacional de Estadística, demografía y población (INE, 2022) La mayoría de los estudios de prevalencia sobre el DC están de acuerdo en que esta patologaí s e encuentra en el 20% de la población general (Consejería de S alud y Familias, 2019), lo que se estima que en Andalucía habría alrededor de 1,7 millones de personas que padecen de esta condición. 4.2.1.2. Muestreo S egún el informe proporcionado por la J unta de A ndalucaí , la V -E AS utilizó una muestra de unidades que se seleccionaron en cuatro etapas: en la primera etapa se eligieron los municipios, en la segunda etapa se seleccionaron las secciones censales, 86 en la tercera etapa se eligieron las viviendas familiares y hogares, y finalmente en la cuarta etapa se seleccionaron los individuos, que fueron las unidades muestrales finales (Sánchez Cruz et al., 2017) . Los participantes de la encuesta se seleccionaron de manera voluntaria y al azar. Se incluyeron aquell os participante s que previamente habaí n firmado el c ons entimiento informado y completado la V-EAS (Sánchez Cruz et al., 2017) . 4.2.2. Variables de estudio La encuesta abarca cuatro áreas principales de información, el cual se muestra en la Tabla 5. En el Anexo 1 se incluye la V-EAS. Tabla 5. Áreas principales de información de la Encuesta Andaluza de Salud Características del hogar y la vivienda Se recopila información sobre características del hogar y la vivienda. Salud Se exploran aspectos como la percepción general y mental de la salud, el bienestar emocional, la convivencia, las enfermedades crónicas, la medicación y el apoyo social y afectivo. Hábitos de vida Se indaga en aspectos relacionados con la salud, como la alimentación, la práctica de ejercicio físico, el sueño y el consumo de tabaco y alcohol. Información socioeconómica Se recopila información sobre los ingresos del hogar, la situación laboral y las dificultades para afrontar los gastos diarios. En la sección del marco teórico se ha descrito el DC como una enfermedad crónica que se caracteriza por la presencia de factores de predisposición o asociación que abarcan a s pect os s ocio-demográfic os , clní ic os y la alimentación. Por lo tanto, con el objetivo de analizar los factores asociados con el DC de nuestra muestra, hemos evaluado diferentes indicadores relacionados con estas tres dimensiones, tal como se detalla a continuación. 4.2.2.1. Variables sociodemográficas Las variables sociodemográficas en una encuesta son aquellas que recopilan información sobre características sociales y demográficas de los participantes. Estas 87 variables se utilizan para obtener datos que permiten describir y analizar aspectos como la edad, el sexo, la educación, el nivel socioeconómico, el estado civil, la ocupación, la ubicación geográfica, entre otros. En la Tabla 6 describimos las variables sociodemográficas que hemos analizado en nuestro trabajo. Tabla 6. Variables sociodemográficas Nombre de las variables Tipo de variable Valores de la variable Provincia nominal Almería/Cádiz/Córdoba/Granada/Huelva/Jaén/Málaga/Sevilla Sexo nominal Hombre/Mujer Edad rangos nominal Entre 18 y 39 años/entre 40 y 64 años/entre 65 y 74 años/75 años o más Categorías de IMC nominal Bajo peso/Normopeso/sobrepeso/obesidad Estado civil nominal Casado/soltero/divorciado o separado/viudo Nivel educativo nominal No universidad/grado/máster o doctorado Ingresos económicos nominal Menos de 999 euros/entre 1000 y 1499 euros/más de 1500 euros Situación laboral nominal Trabaja actualmente/jubilado o pensionista/en desempleo Edad discreta Años Peso discreta kilos Altura continua metros IMC continua Kg/m2  Edad rangos: esta variable ha sido categorizada en cuatro rangos utilizando la edad real de los participantes de la encuesta.  Categorías d e I M C: S e ha utilizado la variable de Categoraí s de IM C en e s te estudio, la cual se obtiene al dividir el peso en kilogramos entre la altura en metros al cuadrado (m2). Después de obtener los resultados, se clasificaron según las categorías de IMC establecidas por la OMS (WHO, 2021). La categoría de IMC asignada al paciente en el momento de la inclusión se describe de la siguiente manera: "Bajo peso" corresponde a un IMC menor a 18,5 kg/m2, "Normopeso" corresponde a un IMC entre 18,5 y 24,9 kg/m2, "Sobrepeso" corresponde a un IMC entre 25,0 y 29,9 kg/m2, y "Obesidad" corresponde a un IMC igual o mayor a 30 kg/m2.  Nivel educativo: Para armonizar esta variable, se realizó una adaptación a partir de las opciones de respuesta presentes en la encuesta original, las cuales eran muy diversas. En el contexto de nuestra tesis, hemos clasificado las opciones en tres categorías , según el nivel de estudios más alto alcanzado por el paciente en el momento de la inclusión. "No universidad" indica que el paciente no ha cursado 88 estudios universitarios, siendo el nivel educativo más alto el bachillerato o la formación profesional. "Grado" engloba los estudios de grado medio, conocidos como grado universitario. Por último, "Máster o doctorado" incluye los estudios de posgrado, abarcando tanto el máster como el doctorado (Dionne et al., 2001; Zajacova et al., 2020).  Ingresos económicos (mensuales): Esta variable se ha obtenido mediante la armonización de las opciones de respuesta presentes en la encuesta original, las cuales eran muy diversas. Con el fin de simplificar su análisis, hemos categorizado las opciones en tres grupos: "Menos de 999 euros", "Entre 1000 y 1499 euros" y "Más de 1500 euros" (Atkins & Mukhida, 2022; Larrimore, 2011; Macchia; Zhang & Xiang, 2019).  Situación laboral: La variable de Situación laboral se obtuvo adaptando las opciones de respuesta presentes en la encuesta original a las categorías de respuesta utilizadas en nuestro estudio. La respuesta original de "trabaja" se ha clasificado como "trabaja actualmente". La respuesta original de "jubilado (trabajó anteriormente)" se ha clasificado como "jubilado o pensionista". Las respuestas originales de "está en el paro y ha trabajado antes/busca primer empleo/sus labores o ama de casa/estudiante/incapacidad o invalidez permanente " s e han cla s ificado dentro de la categoraí " en de s emple o" .  Edad: La edad mínima incluida en el estudio es de 16 años.  IMC: La variable de IMC se calcula dividiendo el peso en kilogramos (kg) entre la altura en metros al cuadrado (m2). 4.2.2.2. Variables clínicas Las variables clínicas son aquellas que se utilizan para recopilar información relacionada con aspectos médicos o de salud , como la presencia de enfermedades, síntomas, historial médico, tratamientos, medicamentos, factores de riesgo y otros indicadores clínicos relevantes. Debido a que la información relacionada con las 89 variables clínicas disponible en la V -EAS es limitada, hemos utilizado las respuestas de la pregunta número 5 (ver Anexo 1). Tabla 7. Variables clínicas Nombre de las variables Tipo de variable Valores de la variable Enfermedades crónicas Nominal Dicotómica Presenta la enfermedad/No presenta la enfermedad Dolor crónico nominal Dolor crónico (DC)/No dolor crónico (ND C) No dolor crónico (NDC)/dolor crónico discapacitante (DCD)/dolor crónico no discapacitante (DCND)  Enfermedades crónicas: Incluye las enfermedades crónicas de la pregunta 5 de la V-EAS. Esta variable indica si el paciente padece o no la enfermedad crónica. Las enfermedades crónicas incluidas son: Cáncer (tumor maligno, incluido leucemia, linfoma); Diabetes/azúcar alta en sangre/azúcar en orina; Hipertensión/presión arterial alta; Colesterol alto; Colitis y enfermedades crónicas intestinales/Enf ermedad inflamatoria intestinal/Enfermedad de Crohn; Úlcera de estómago/duodeno; Estreñimiento crónico; Enfermedad crónica del pulmón/enfisema/bronquitis crónica; Asma; Trastornos cardíacos/insuficiencia cardíaca/insuficiencia cardíaca congestiva; Infarto de miocardio/ataque al corazón; Angina/dolor de pecho; Dolor de espalda, cuello, hombro, cintura (cervical/lumbar); Fibromialgia; Problemas crónicos de la piel; Alergias crónicas (como rinitis, inflamación de ojos, dermatitis, alergia a los alimentos, etc.), asma alérgica excluida; Anemia u otra enfermedad de la sangre; Mala circulación; Varices en las piernas; Hemorroides; Migrañas/Jaquecas/Cefaleas crónicas/dolor de cabeza frecuente; Accidente cerebrovascular/hemorragia cerebral; Trastornos Depresivos; Trastornos de ansiedad; Otros problemas mentales; Hipoacusia/problemas de audición; Cataratas; Artritis o reumatismo; Os teoporosi s ; Ci rros i s /enfermedad del hgí ado/di s función hepática; Enfermedad del riñón; Incontinencia urinaria; Esterilidad; Trastornos de próstata; Dolor menstrual. 96 CAPITULO 5. RESULTADOS Etapa 1. Construcción de la variable de alimentación saludable El panel Delphi estuvo integrado por profesionales en nutrición con diversas experiencias laborales, incluyendo tres dietistas-nutricionistas con más de diez años de experiencia en entornos clínicos y hospitalarios ; una doctoranda en nutrición ; un nutricionista clínico con orientación investigativa ; un profesor universitario especializado en nutrición humana y dietética ; una educadora nutricional en escuelas primarias y secundarias; tres dietistas-nutricionistas autónomos con más de diez años de experiencia en farmacias, clínicas y escuelas ; un nutricionista hospitalario con cinco años de experiencia, y un nutricionista con énfasis en nutrigenómica, coaching nutricional, ingeniería agrícola y formación en nutrición. Se llevó a cabo una única ronda de encuestas en el panel Delphi debido a la mínima variación en las respuestas, las cuales fueron muy similares entre sí, lo que hizo innecesaria la realización de rondas consecutivas . En la Tabla 10 se muestran las puntuaciones medias redondeadas a la unidad obtenidas para las distintas frecuencias de consumo para cada grupo de alimento. Tabla 10. Puntuaciones obtenidas del panel Delphi A diario Tres o más veces a la semana Una/dos veces a la semana Menos de 1 vez semana Nunca o casi nunca Leche y derivados (yogur, postres lácteos, queso…) 4 3 3 2 2 Pan, cereales 4 3 2 2 2 Legumbres (lentejas, judías, garbanzos) 3 4 3 2 1 Pasta (fideos, macarrones, espaguetis, …), arroz, patatas 2 3 3 2 2 Fruta fresca (excluyendo zumos) 5 2 2 1 1 Verduras, ensaladas y hortalizas 5 3 1 1 1 Carne (pollo, ternera, cerdo, cordero, etc) 2 3 4 3 3 Embutidos y fiambres 1 1 2 3 4 Pescado 3 4 4 3 2 Huevos 3 4 3 3 2 Comida rápida (pollo frito, bocadillos, pizzas, hamburguesas) 1 1 2 3 5 97 Refrescos con azúcar 1 1 2 2 5 Dulces (galletas, mermelada, chocolate) 1 1 2 3 4 Los números del 1 al 5 en la Tabla 10 representan diferentes niveles de ingesta saludable. El nivel 1 indica una frecuencia de consumo poco saludable, el nivel 2 implica una frecuencia de consumo ligeramente menos saludable, el nivel 3 se considera aceptablemente saludable, el nivel 4 representa una frecuencia de consumo bastante saludable, y el nivel 5 corresponde a la frecuencia de consumo óptima. Después de calcular la puntuación total de la variable de alimentación a partir de las calificaciones obtenidas en el panel Delphi, se llevó a cabo la prueba de Kolmogorov - Smirnov para verificar su conformidad con el criterio de normalidad. Sin embargo, los resultados arrojaron un p valor igual a 0,000, lo que indica que la variable de alimentación no sigue una distribución normal. No obstante, se asumió una distribución normal en virtud de la configuración del histograma y la considerable magnitud de la muestra en nuestro estudio (Ghasemi & Zahediasl, 2012; Tsagris & Pandis, 2021). El análisis descriptivo de la variable de alimentación se presenta en la Tabla 11, mientras que la Figura 6 muestra la distribución de frecuencias de las puntuaciones correspondientes a esta variable, exhibiendo una distribución que se asemeja a la normalidad para la variable de alimentación, basándonos en las calificaciones obtenidas en el panel Delphi. Tabla 11. Análisis descriptivo de la variable puntuación alimentación según panel D elphi Puntuación alimentación panel Delphi media 40,73 IC 95% 40,60-40,87 mediana 40,00 varianza 29,18 desviación típica 5,40 mínimo 24 máximo 55 rango 31 Prueba de normalidad (Kolmogorov-Smirnov) 98 Estadístico 0,062 p-valor 0,000 Figura 6. Histograma puntuaciones variable alimentación según panel Delphi Etapa 2. Estudio y análisis de la V -EAS 5.2.1. Características sociodemográficas de la población encuestada La Tabla 12 presenta un análisis de las características sociodemográficas de la población encuestada en la V-EAS. En esta tabla se desagregan los datos según cinco variables principales: edad, estado civil, nivel educativo, ingresos netos mensuales y situación laboral, todos ellos discriminados por sexo. En la V-EAS, la edad media de la población de estudio es de 46 ,65 años con una desviación estándar de 18 ,24. Participaron un total de 3231 hombres (49,18%), con una edad de 46,52±18 ,34 años. En cuanto a las mujeres, participaron un total de 3338 mujeres (50,81%), con una edad de 46,78±18 ,15 años. Tabla 12. Características socio -demográficas de la población encuestada Hombres Mujeres 99 n % n % p valor Edad 0,875 18-39 años 1209 37,4 1259 37,7 40-64 años 1329 41,1 1367 41,0 65-74 años 325 10,1 354 10,6 75 años o más 302 9,3 301 9,0 Estado civil 0,000 Casado/a 1808 56,0 1805 54,0 Soltero/a 1101 34,1 920 27,6 Divorciado/a o separado/a 169 5,2 248 7,4 Viudo/a 152 4,7 361 10,8 Nivel educativo 0,126 No ha cursado estudios universitarios 2719 84,2 2795 83,7 Grado 203 6,3 250 7,5 Máster, doctorado 292 9,0 282 8,4 Ingresos netos mensuales 0,701 Menos de 999 euros 1064 32,9 1073 32,1 De 1000 a 1499 euros 744 23,0 777 23,3 Más de 1500 euros 691 21,4 678 20,3 Situación laboral 0,000 Trabaja actualmente 1323 40,9 1013 30,3 Jubilado/a o pensionista 800 24,8 311 9,3 En desempleo 1108 34,3 2013 60,3 Cuando analizamos la edad en grupos, encontramos que 2468 participantes (37,6%) tienen edades entre 18 y 39 años, 2696 (41 ,0%) tienen edades entre 40 y 64 años, 679 (10,3%) tienen edades entre 65 y 74 años, y 603 (9 ,2%) son mayores de 75 años . En cuanto al estado civil, de la muestra total, el 55,0% (3613 participantes) están casados, el 30,8% (2021) son solteros, el 6,3% (417) están divorciados o separados, y el 7,8% (513) son viudos. En el caso de los hombres, el 56,0% están casados, el 34 ,1% son solteros, el 5,2% están divorciados o separados, y el 4 ,7% son viudos. En cuanto a las mujeres, el 54,1% están casadas, el 27 ,6% son solteras, el 7,4% están divorciadas o separadas, y el 10,8% son viudas. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,000), encontrándose una mayor proporción de hombres solteros y mujeres viudas. En relación al nivel educativo, el 83 ,9% (5514 participantes) no han cursado estudios universitarios, el 6,9% (453) han completado el primer ciclo universitario o grado universitario, y el 8,7% (574) han finalizado estudios de posgrado, incluyendo máster 100 y doctorado. Si se desglosa por sexo, en el caso de los hombres, el 84,2% no han cursado estudios universitarios, el 6,3% han completado el grado universitario, y el 9,0% han finalizado estudios de posgrado. Para las mujeres, el 83,7% no han cursado estudios universitarios, el 7,5% han completado el grado universitario, y el 8,4% han finalizado estudios de posgrado. En lo que respecta a los ingresos mensuales, el 32,5% (2137 participantes) tienen ingresos de hasta 999 euros, el 23,2% (1521) tienen ingresos entre 1000 y 1499 euros, y el 20,8% (1369) ganan más de 1500 euros mensuales en la población total. Desglosando por sexo, en el caso de los hombres, el 32,9% ganan hasta 999 euros mensuales, el 23,0% ganan entre 1000 y 1499 euros, y el 21,4% ganan más de 1500 euros mensuales. En cuanto a las mujeres, el 32,1% ganan hasta 999 euros mensuales, el 23,3% ganan entre 1000 y 1499 euros, y el 20,3% ganan más de 1500 euros mensuales. En relación a la situación laboral, de la muestra total, el 35 ,6% (2336 participantes) estaban trabajando al momento de la encuesta, el 16,9% (1111) estaban jubilados o pensionistas, y el 47,5% (3121) estaban desempleados. En el caso de los hombres, el 40,9% estaban trabajando, el 24,8% estaban jubilados o pensionistas, y el 34,3% estaban desempleados. En cuanto a las mujeres, el 30,3% estaban trabajando, el 9,3% estaban jubiladas o eran pensionistas, y el 60,3% estaban desempleadas. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0 ,000), observándose una mayor proporción de hombres trabajando, jubilados o pensionistas, mientras que hay una alta tasa de desempleo en las mujeres. La Tabla 13 exhibe la autopercepción de salud de los participantes de la encuesta. Según los resultados de la prueba de chi -cuadrado, se han identificado diferencias significativas cuando se analiza según sexo, grupos de edad y provincia de residencia, con un valor de p=0,000. No obstante, no se ha encontrado una asociación estadísticamente significativa entre la percepción de salud y ni el nivel de educación 101 ni el nivel de ingresos económicos. Las mujeres suelen percibir una peor percepción de salud en comparación con los hombres. En cuanto a la edad, a mayor edad, peor es la percepción de la salud. Tabla 13. Percepción de salud de los participantes encuestados Percepción de salud Excelente Muy buena Buena Regular Mala p valor n (%) Sexo 0,000 Hombres 563 (17,5) 1143 (35,4) 1004 (31,1) 427 (13,2) 89 (2,8) Mujeres 481 (14,4) 1058 (31,7) 1053 (31,6) 579 (17,4) 163 (4,9) Rango de edad 0,000 18-39 años 631 (25,6) 1138 (46,1) 572 (23,2) 118 (4,8) 8 (0,3) 40-64 años 334 (12,4) 866 (32,2) 947 (35,2) 434 (16,1) 110 (4,1) 65-74 años 27 (4,0) 105 (15,5) 282 (41,7) 212 (31,3) 51 (7,5) 75 años o más 7 (1,2) 48 (8,0) 224 (37,3) 239 (39,8) 83 (13,8) Provincia 0,000 A lmeraí 43 (7,9) 97 (17,9) 246 (45,4) 119 (22,0) 37 (6,8) Cádiz 216 (22,5) 245 (25,5) 327 (34,1) 141 (14,7) 30 (3,1) Córdoba 79 (11,8) 310 (46,5) 183 (27,4) 84 (12,6) 11 (1,6) Granada 69 (9,7) 117 (16,5) 352 (49,6) 128 (18,0) 44 (6,2) Huelva 33 (7,6) 194 (44,7) 106 (24,4) 80 (18,4) 21 (4,8) Jaén 203 (39,0) 103 (19,8) 112 (21,5) 68 (13,1) 34 (6,5) Málaga 133 (10,9) 490 (40,0) 375 (30,6) 183 (15,0) 43 (3,5) Sevilla 268 (17,8) 645 (42,9) 356 (23,7) 203 (13,5) 32 (2,1) Nivel de estudios 0,337 No universidad 889 (16,1) 1866 (33,9) 1722 (31,3) 829 (15,1) 200 (3,6) Grado 72 (15,9) 137 (30,3) 143 (31,6) 79 (17,5) 21 (4,6) Máster/Doctorado 79 (13,8) 189 (32,9) 186 (32,4) 91 (15,9) 29 (5,1) Nivel de ingresos 0,796 Hasta 999 euros 354 (16,6) 709 (33,2) 677 (31,7) 312 (14,6) 81 (3,8) Entre 1000 y 1499 euros 258 (17,0) 508 (33,4) 449 (29,5) 243 (16,0) 62 (4,1) Más de 1500 euros 212 (15,5) 470 (34,4) 435 (31,8) 199 (14,5) 52 (3,8) 5.2.2. Características clínicas de la población encuestada La Tabla 14 presenta las características clínicas de la población encuestada. Se han identificado diferencias estadísticamente significativas al comparar la prevalencia de dive rs a s patologaí s de s agregada s por s exo, entre la s cuale s s e incluyen el cáncer, la 102 diabetes, la colitis y enfermedades crónicas intestinales, las úlceras de estómago o duodeno, el estreñimiento crónico, las enfermedades crónicas del pulmón , el asma, el infarto de miocardio o ataque al corazón, el dolor crónico de espalda, cuello, hombro o cintura, la fibromialgia, los problemas crónicos de la piel, las alergias crónicas, la anemia u otras enfermedades de la sangre, la mala circulación, las varices en las piernas, las migrañas, las jaquecas, las cefaleas crónicas y el dolor de cabeza frecuente, los trastornos depresivos, los trastornos de ansiedad, las cataratas, la artritis o el reumatismo, la osteoporosis y la incontinencia urinaria. La prevalencia de enfermedades tiende a ser superior en el sexo femenino en comparación con el masculino. Por otro lado, las enfermedades más prevalentes en los hombres son la hipertensión (15,7%) y el colesterol alto (11,8%). En las mujeres, las enfermedades más comunes incluyen la hipertensión (16 ,1%), el dolor crónico de espalda, cuello, hombro o cintura (13,3%) y el colesterol alto (12,3%). Tabla 14. Características clínicas de la población encuestada Hombres Mujeres n % n % p valor Cáncer (tumor maligno, incluido leucemia, linfoma) 31 1,0 63 1,9 0,001 Diabetes/azúcar alta en sangre/azúcar en orina 298 9,2 257 7,7 0,015 Hipertensión /presión arterial alta 508 15,7 539 16,1 0,331 Colesterol alto 381 11,8 411 12,3 0,271 Colitis y enfermedades crónicas intestinales/enfermedad inflamatoria intestinal/enfermedad de Crohn 22 0,7 51 1,5 0,001 Úlcera de estómago/duodeno 14 0,4 31 0,9 0,011 Estreñimiento crónico 17 0,5 51 1,5 0,000 Enfermedad crónica del pulmón/enfisema/bronquitis crónica 66 2,0 41 1,2 0,006 Asma 84 2,6 132 4,0 0,001 Trastornos cardiacos/insuficiencia cardiaca/insuficiencia cardiaca congestiva 128 4,0 138 4,1 0,385 Infarto de miocardio/ataque al corazón 67 2,1 39 1,2 0,002 Angina/dolor de pecho 26 0,8 17 0,5 0,091 Dolor de espalda, cuello, hombro, cintura (cervical/lumbar) 263 8,1 443 13,3 0,000 Fibromialgia 13 0,4 115 3,4 0,000 Problemas crónicos de la piel 35 1,1 53 1,6 0,047 103 Alergias crónicas como rinitis, inflamación de los ojos, dermatitis, alergia a los alimentos, etc, 160 5,0 266 8,0 0,000 Anemia u otra enfermedad de la sangre 19 0,6 81 2,4 0,000 Mala circulación 82 2,5 221 6,6 0,000 Varices en las piernas 50 1,5 187 5,6 0,000 Hemorroides 30 0,9 40 1,2 0,172 Migrañas/jaquecas/cefaleas crónicas/dolor de cabeza frecuente 46 1,4 178 5,3 0,000 Accidentes cerebrovasculares/hemorragia cerebral 22 0,7 17 0,5 0,228 Trastornos depresivos 69 2,1 218 6,5 0,000 Trastornos de ansiedad 62 1,9 214 6,4 0,000 Otros problemas mentales 31 1,0 29 0,9 0,399 Hipoacusia/problemas de audición 50 1,5 65 1,9 0,127 Cataratas 38 1,2 70 2,1 0,002 Artritis o reumatismo 120 3,7 292 8,7 0,000 Osteoporosis 12 0,4 106 3,2 0,000 Cirrosis/enfermedad del hígado/disfunción hepática 22 0,7 12 0,4 0,050 Enfermedad del riñón 45 1,4 51 1,5 0,362 Incontinencia urinaria 19 0,6 44 1,3 0,002 Esterilidad 3 0,1 2 0,1 0,485 (SOLO HOMBRES) Trastornos de próstata 102 3,2 (SOLO MUJERES) Dolor menstrual 28 0,8 A continuación, en la Tabla 15 realizamos el análisis descriptivo de la antropometría para toda la población encuestada, desagregado por sexo. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres para las variables de altura, peso e IMC. Los resultados del análisis muestran que, en promedio, los hombres presentan una estatura 12 cm mayor que las mujeres (p=0,000), así como un peso corporal 12,29 kg superior (p=0,000). Además, tanto hombres como mujeres en la Comunidad de A ndalucaí exhiben un I M C que cae dentro del rango de s obrepe s o, con valores promedio de 26,46 kg/m2 para los hombres y 25,87 kg/m2 para las mujeres (p=0,000). Tabla 15. Análisis descriptivo de la antropometría de la población encuestada Total población Hombres Mujeres Prueba t Media SD Media SD Media SD p valor (media) p valor (varianza) Altura (m) 1,68 0,09 1,74 0,08 1,62 0,07 0,000 0,000 Peso (kg) 73,54 14,44 79,77 13,42 67,48 12,72 0,000 0,782 IMC (kg/m2) 26,16 4,62 26,46 4,21 25,87 4,97 0,000 0,000 104 5.2.2.1. Consumo de alcohol En la Tabla 16 que sigue, se presenta el patrón de consumo de alcohol, con una clasificación basada en el sexo de los participantes. Mediante el análisis de la prueba de chi-cuadrado, se ha constatado la presencia de una disparidad estadísticamente significativa (p=0,000) en lo que respecta al hábito de consumo de alcohol entre individuos de sexo masculino y femenino. Se evidencia que, predominantemente, las mujeres exhiben un patrón de consumo ocasional de bebidas alcohólicas, con un 82,8% de participantes que se adhieren a esta categoría. Por otro lado, en el caso de los hombres, la distribución de la frecuencia de consumo se encuentra entre el 37,9% y el 60,8% para las categorías de consumo diario y ocasional, respectivamente. Tabla 16. Consumo de alcohol A diario Ocasional No bebedor p valor n (%) Sexo 0,000 Hombres 682 (37,9) 1094 (60,8) 24 (1,3) Mujeres 152 (14,4) 875 (82,8) 30 (2,8) 5.2.3. Hábitos de alimentación en la población encuestada 5.2.3.1. Frecuencia de consumo de alimentos En la Tabla 17 se presenta un análisis descriptivo de la frecuencia de consumo de alimentos, desagregado por sexo. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en los grupos de alimentos que incluyen leche y derivados (como yogur, postres lácteos y queso) (p=0,029), fruta fresca (excluyendo zumos) (p=0,008), verduras, ensaladas y hortalizas (p=0,000), carne (p=0,000), embutidos y fiambres (p=0,000), huevos (p=0,004), comida rápida (como pollo frito, bocadillos, pizzas y hamburguesas) (p=0,000) y refrescos con azúcar (p=0,004). De acuerdo con los datos recopilados, se observa que las mujeres exhiben una pauta de ingesta alimentaria más 105 saludable en comparación con los hombres. Este patrón se caracteriza por una mayor frecuencia de consumo de frutas frescas, verduras, ensaladas y hortalizas. En contraste, las mujeres muestran una menor frecuencia de consumo de alimentos considerados no saludables, tales como embutidos, fiambres, comidas rápidas y bebidas gaseosas azucaradas. Tabla 17. Análisis descriptivo de la frecuencia de consumo de alimentos, clasificado según sexo Hombres Mujeres n (%) n (%) p valor Café, té 0,058 A diario 584 (18,1) 539 (16,1) Tres o más veces a la semana 78 (2,4) 67 (2,0) Una/dos veces a la semana 2566 (79,4) 2721 (81,5) Menos de 1 vez semana 0 (0) 0 (0) Nunca o casi nunca 0 (0) 0 (0) Leche y derivados (yogur, postres lácteos, queso…) 0,029 A diario 2756 (85,3) 2925 (87,6) Tres o más veces a la semana 209 (6,5) 207 (6,2) Una/dos veces a la semana 120 (3,7) 92 (2,8) Menos de 1 vez semana 37 (1,1) 24 (0,7) Nunca o casi nunca 102 (3,2) 87 (2,6) Pan, cereales 0,095 A diario 2958 (91,6) 3069 (91,9) Tres o más veces a la semana 163 (5,0) 132 (4,0) Una/dos veces a la semana 64 (2,0) 76 (2,3) Menos de 1 vez semana 20 (0,6) 27 (0,8) Nunca o casi nunca 20 (0,6) 31 (0,9) Legumbres (lentejas, judías, garbanzos) 0,345 A diario 70 (2,2) 76 (2,3) Tres o más veces a la semana 1021 (31,6) 1035 (31,0) Una/dos veces a la semana 1778 (55,0) 1832 (54,9) Menos de 1 vez semana 315 (9,7) 332 (9,9) Nunca o casi nunca 32 (1,0) 52 (1,6) Pasta (fideos, macarrones, espaguetis…), arroz, patatas 0,088 A diario 106 (3,3) 102 (3,1) Tres o más veces a la semana 861 (26,6) 796 (23,8) Una/dos veces a la semana 1823 (56,4) 1964 (58,8) Menos de 1 vez semana 391 (12,1) 429 (12,9) Nunca o casi nunca 45 (1,4) 41 (1,2) Fruta fresca (excluyendo zumos) 0,008 A diario 1628 (50,4) 1830 (54,8) Tres o más veces a la semana 970 (30,0) 936 (28,0) Una/dos veces a la semana 426 (13,2) 386 (11,6) Menos de 1 vez semana 121 (3,7) 111 (3,3) Nunca o casi nunca 80 (2,5) 70 (2,1) Zumo natural de frutas o verduras 0,296 A diario 534 (16,5) 616 (18,5) Tres o más veces a la semana 581 (18,0) 607 (18,2) Una/dos veces a la semana 688 (21,3) 703 (21,1) Menos de 1 vez semana 607 (18,8) 602 (18,0) Nunca o casi nunca 796 (24,6) 785 (23,5) Verduras, ensaladas y hortalizas 0,000 A diario 887 (27,5) 1157 (34,7) Tres o más veces a la semana 1447 (44,8) 1400 (41,9) Una/dos veces a la semana 714 (22,1) 638 (19,1) 112 5.2.6.6. Asociación entre las variables socio-demográficas y el dolor de espalda, cuello, hombro, cintura (cervical/lumbar) La Tabla 25 evalúa la conexión entre las variables socio-demográficas y la presencia de dolor en distintas áreas, como espalda, cuello, hombros y cintura (abreviado como "dolor de espalda"). Se identifican diferencias estadísticamente significativas en varios aspectos. En cuanto al sexo (p=0,000), las mujeres muestran una mayor propensión a sufrir esta condición en comparación con los hombres. Además, tener más de 40 años (p=0,000) se asocia con un mayor riesgo de experimentar dolor de espalda. El estado civil (p=0,000) también demuestra una conexión significativa con la presencia de dolor de espalda, siendo las personas casadas las más propensas. El sedentarismo o la falta de actividad física (p=0,000) incrementa el riesgo de padecer dolor de espalda. Un IMC elevado (p=0,000) se relaciona significativamente con el dolor de espalda. En términos generales, los individuos afectados por la enfermedad presentan una estatura promedio reducida de 3,36 cm en comparación con aquellos que no padecen dicha afección (p=0,000 , Cohen´s d=0,104 ). Además, muestran un peso medio superior en 1,28 kg en relación con los sujetos de control (p=0,030, Cohen´s d=0,089 ). Respecto a la provincia de residencia (p=0,000), se observa que el mayor porcentaje de personas con dolor de espalda se concentra en Málaga y Sevilla. La percepción de la salud (p=0,000) se correlaciona con el dolor de espalda, evidenciando una percepción más baja de la salud en aquellos afectados por esta patologaí , mientra s que en aquell os s in e s te tipo de dolor s uelen calificar s u s alud como buena y/o muy buena. Por otro lado, el dolor de espalda afecta negativamente a la calidad del sueño (p=0,000), ya que las personas con dolor duermen aproximadamente 40 minutos menos que aquellas sin esta condición. En cuanto al consumo de alcohol (p=0,000), se observa una menor prevalencia de dolor en la espalda en aquellos que consumen alcohol con mayor frecuencia, mientras que la 113 abstinencia se relaciona con un mayor riesgo de padecer dolor. En relación con la calidad nutricional (p=0,000, Cohen´s d=0,519 ), se observa que las personas con dolor de espalda presentan una mejor calidad nutricional en comparación con aquellos sin esta patología. Tabla 25. Asociación entre las variables socio -demográficas y el dolor de espalda, cuello, hombro, cintura (cervical/lumbar) Muestra total (n=6445) Participantes con enfermedad (n=703) Participantes sin enfermedad (n=5742) p valor n (%) n (%) n (%) Sexo 0,000 Hombres 3164 (49,1) 263 (37,4) 2901 (50,5) Mujeres 3281 (50,9) 440 (62,6) 2841 (49,5) Edad, media (SD) 47,23 (17,92) 58,62 (16,47) 45,84 (17,60) 0,000 18-39 años 2468 (38,3) 97 (13,8) 2371 (41,3) 40-64 años 2695 (41,8) 337 (47,9) 2358 (41,1) 65-74 años 679 (10,5) 119 (16,9) 560 (9,8) 75 años o más 603 (9,4) 150 (21,3) 453 (7,9) Estado civil 0,000 Casado/a 3612 (56,0) 429 (61,0) 3183 (55,4) Soltero/a 1898 (29,4) 99 (14,1) 1799 (31,3) Divorciado/a o separado/a 417 (6,5) 53 (7,5) 364 (6,3) Viudo/a 513 (8,0) 122 (17,4) 391 (6,8) Ejercicio físico 0,000 Sedentario 2470 (38,3) 354 (50,4) 2116 (36,9) Ocasional 2855 (44,3) 285 (40,5) 2570 (44,8) Regular 836 (13,0) 46 (6,5) 790 (13,8) Habitual 284 (4,4) 18 (2,6) 266 (4,6) Nivel de estudios 0,977 No universidad 5412 (84,0) 588 (83,6) 4824 (84,0) Grado 439 (6,8) 47 (6,7) 392 (6,8) Máster/Doctorado 567 (8,8) 63 (9,0) 504 (8,8) Ingresos económicos 0,941 114 Hasta 999 euros 2088 (32,4) 209 (29,7) 1879 (32,7) Entre 1000 y 1499 euros 1495 (23,2) 155 (22,0) 1340 (23,3) Más de 1500 euros 1347 (20,9) 137 (19,5) 1210 (21,1) Provincia de residencia 0,000 A lmeraí 519 (8,1) 76 (10,8) 443 (7,7) Cádiz 941 (14,6) 56 (8,0) 885 (15,4) Córdoba 657 (10,2) 71 (10,1) 586 (10,2) Granada 698 (10,8) 93 (13,2) 605 (10,5) Huelva 432 (6,7) 49 (7,0) 383 (6,7) Jaén 510 (7,9) 50 (7,1) 460 (8,0) Málaga 1209 (18,8) 159 (22,6) 1050 (18,3) Sevilla 1479 (22,9) 149 (21,2) 1330 (23,2) Percepción de salud 0,000 Excelente 999 (15,5) 19 (2,7) 980 (17,1) Muy buena 2157 (33,5) 82 (11,7) 2075 (36,1) Buena 2025 (31,4) 208 (29,6) 1817 (31,6) Regular 1003 (15,6) 292 (41,5) 711 (12,4) Mala 252 (3,9) 100 (14,2) 152 (2,6) Consumo de tabaco 0,405 Fumador habitual 1790 (27,8) 189 (26,9) 1601 (27,9) Fumador ocasional 150 (2,3) 16 (2,3) 134 (2,3) Exfumador 1033 (16,0) 100 (14,2) 933 (16,2) No fumador 3465 (53,8) 397 (56,5) 3068 (53,4) Consumo de alcohol 0,000 Consumo habitual 2956 (45,9) 238 (33,9) 2718 (47,3) Consumo ocasional 2107 (32,7) 247 (35,1) 1860 (32,4) No consumidor 1374 (21,3) 217 (30,9) 1157 (20,1) Dolor crónico 0,864 No dolor crónico 5503 (85,4) 605 (86,1) 4898 (85,3) Dolor crónico discapacitante 670 (10,4) 70 (10,0) 600 (10,4) Dolor crónico no discapacitante 272 (4,2) 28 (4,0) 244 (4,2) Medidas antropométricas Categorías de IMC 0,000 115 Bajo peso 96 (1,5) 9 (1,3) 87 (1,5) Normopeso 2557 (39,7) 200 (28,4) 2357 (41,0) Sobrepeso 2406 (37,3) 261 (37,1) 2145 (37,4) Obesidad 1089 (16,9) 185 (26,3) 904 (15,7) IMC (kg/m2), media (SD) 26,24 (4,60) 27,72 (5,22) 26,06 (4,48) 0,000 (0,000) Altura (m), media (SD) 1,68 (0,09) 1,65 (0,94) 1,68 (0,09) 0,000 (0,457) Peso (kg), media (SD) 73,73 (14,40) 74,87 (15,21) 73,59 (14,29) 0,030 (0,408) Horas de sueño, media (SD) 7,36 (1,20) 6,93 (1,42) 7,41 (1,16) 0,000 (0,000) Puntuación alimentación Delphi, media (SD) 40,82 (5,39) 43,28 (5,20) 40,52 (5,33) 0,000 (0,232) 5.2.6.7. Asociación entre las variables socio -demográficas y la fibromialgia La Tabla 26 exhibe la relación entre las variables socio-demográficas y la presencia de fibromialgia, revelando diferencias estadísticamente significativas en múltiples aspectos. En relación con el sexo (p=0,000), se destaca que las mujeres muestran una mayor propensión a sufrir esta enfermedad en comparación con los hombres. Asimismo, la edad entre 40 y 64 años (p=0,000) se asocia significativamente con un riesgo elevado de desarrollar fibromialgia. El estado civil (p=0,000) también emerge como un factor vinculado de manera significativa, siendo las personas casadas las más propensas. La inactividad y/o la práctica esporádica de ejercicio físico (p=0,000) se relacionan con un mayor riesgo de padecer fibromialgia. Un IMC elevado (p=0,000), indicativo de sobrepeso y obesidad, se vincula de manera significativa con la fibromialgia. Se evidencia que los individuos diagnosticados con fibromialgia presentan una estatura media reducida de 7,04 cm en comparación con aquellos que no padecen esta enfermedad (p=0,000, Cohen´s d=0,752 ). No se encontró diferencia estadísticamente significativa en el caso del peso corporal. En lo que respecta a la provincia de residencia (p=0,000), se observa que el mayor porcentaje de personas con fibromialgia se concentra en la provincia de Sevilla. La 116 percepción de salud (p=0,000) está correlacionada con la fibromialgia, evidenciando una peor percepción de la salud en aquellos que padecen esta patología, en contraste con mejores puntuaciones en la percepción de salud en aquellos libres de la enfermedad. Adicionalmente, la fibromialgia impacta negativamente en la calidad del sueño (p=0,000), resultando en una reducción del tiempo de descanso para las personas afectadas. En relación con el consumo de alcohol (p=0,000), se observa que el consumo ocasional o la abstención de esta sustancia se asocian con la fibromialgia , mientras que existe una asociación negativa si hay un consumo habitual. Por último, en términos de calidad nutricional (p=0,000 , Cohen´s d=0,398 ), se observa que las personas con fibromialgia presentan una mejor calidad nutricional en comparación con aquellos que no padecen esta patología. Tabla 26. Asociación entre las variables socio -demográficas y la fibromialgia Muestra total (n=6445) Participantes con enfermedad (n=128) Participantes sin enfermedad (n=6317) p valor n (%) n (%) n (%) Sexo 0,000 Hombres 3164 (49,1) 13 (10,2) 3151 (49,9) Mujeres 3281 (50,9) 115 (89,8) 3166 (50,1) Edad, media (SD) 47,23 (17,93) 56,82 (12,23) 47,04 (17,97) 0,000 18-39 años 2468 (38,3) 9 (7,0) 2459 (38,9) 40-64 años 2695 (41,8) 88 (68,8) 2607 (41,3) 65-74 años 679 (10,5) 22 (17,2) 657 (10,4) 75 años o más 603 (9,4) 9 (7,0) 594 (9,4) Estado civil 0,000 Casado/a 3612 (56,0) 81 (63,3) 3531 (55,9) Soltero/a 1898 (29,4) 13 (10,2) 1885 (29,8) Divorciado/a o separado/a 417 (6,5) 17 (13,3) 400 (6,3) Viudo/a 513 (8,0) 17 (13,3) 496 (7,9) Ejercicio físico 0,000 117 Sedentario 2470 (38,3) 67 (52,3) 2403 (38,0) Ocasional 2855 (44,3) 55 (43,0) 2800 (44,3) Regular 836 (13,0) 5 (3,9) 831 (13,2) Habitual 284 (4,4) 1 (0,8) 283 (4,5) Nivel de estudios 0,626 No universidad 5412 (84,0) 109 (85,2) 5303 (83,9) Grado 439 (6,8) 6 (4,7) 433 (6,9) Máster/Doctorado 567 (8,8) 12 (9,4) 555 (8,8) Ingresos económicos 0,152 Hasta 999 euros 2088 (32,4) 42 (32,8) 2046 (32,4) Entre 1000 y 1499 euros 1495 (23,2) 30 (23,4) 1465 (23,2) Más de 1500 euros 1347 (20,9) 16 (12,5) 1331 (21,1) Provincia de residencia 0,000 A lmeraí 519 (8,1) 14 (10,9) 505 (8,0) Cádiz 941 (14,6) 15 (11,7) 926 (14,7) Córdoba 657 (10,2) 5 (3,9) 652 (10,3) Granada 698 (10,8) 9 (7,0) 689 (10,9) Huelva 432 (6,7) 15 (11,7) 417 (6,6) Jaén 510 (7,9) 6 (4,7) 504 (8,0) Málaga 1209 (18,8) 12 (9,4) 1197 (18,9) Sevilla 1479 (22,9) 52 (40,6) 1427 (22,6) Percepción de salud 0,000 Excelente 999 (15,5) 3 (2,3) 996 (15,8) Muy buena 2157 (33,5) 10 (7,8) 2147 (34,0) Buena 2025 (31,4) 17 (13,3) 2008 (31,8) Regular 1003 (15,6) 66 (51,6) 937 (14,8) Mala 252 (3,9) 32 (25,0) 220 (3,5) Consumo de tabaco 0,819 Fumador habitual 1790 (27,8) 39 (30,5) 1751 (27,7) Fumador ocasional 150 (2,3) 4 (3,1) 146 (2,3) Exfumador 1033 (16,0) 20 (15,6) 1013 (16,0) No fumador 3465 (53,8) 65 (50,8) 3400 (53,8) Consumo de alcohol 0,000 118 Consumo habitual 2956 (45,9) 28 (21,9) 2928 (46,4) Consumo ocasional 2107 (32,7) 54 (42,2) 2053 (32,5) No consumidor 1374 (21,3) 46 (35,9) 1328 (21,0) Dolor crónico 0,744 No dolor crónico 5503 (85,4) 109 (85,2) 5394 (85,4) Dolor crónico discapacitante 670 (10,4) 15 (11,7) 655 (10,4) Dolor crónico no discapacitante 272 (4,2) 4 (3,1) 268 (4,2) Medidas antropométricas Categorías de IMC 0,000 Bajo peso 96 (1,5) 3 (2,3) 93 (1,5) Normopeso 2557 (39,7) 28 (21,9) 2529 (40,0) Sobrepeso 2406 (37,3) 50 (39,1) 2356 (37,3) Obesidad 1089 (16,9) 39 (30,5) 1050 (16,6) IMC (kg/m2), media (SD) 26,24 (4,60) 28,52 (5,58) 26,19 (4,56) 0,000 (0,006) Altura (m), media (SD) 1,68 (0,09) 1,61 (0,08) 1,68 (0,09) 0,000 (0,000) Peso (kg), media (SD) 73,73 (14,40) 73,16 (14,17) 73,74 (14,41) 0,660 (0,639) Horas de sueño, media (SD) 7,36 (1,20) 6,68 (1,48) 7,37 (1,19) 0,000 (0,000) Puntuación alimentación Delphi, media (SD) 40,82 (5,39) 42,92 (4,97) 40,78 (5,39) 0,000 (0,059) 5.2.6.8. Asociación entre las variables socio -demográficas y las migrañas/jaquecas/cefaleas crónicas/dolor de cabeza frecuente La Tabla 27 detalla la relación entre las variables socio-demográficas y la presencia de migraña s , revelando diferencia s e s tad s í ticamente s ignificativa s en vari os a s pect os . En relación con el sexo (p=0,000), destaca que las mujeres muestran una mayor predisposición a padecer esta enfermedad en comparación con los hombres. Asimismo, tener entre 40 y 64 años (p=0,001) se asocia significativamente con un mayor riesgo de desarrollar migrañas. El estado civil (p=0,033) también emerge como un factor vinculado de manera significativa, siendo las personas casadas y solteras las más propensas. La inactividad y/o la práctica esporádica de ejercicio físico (p=0,000) están asociadas con un mayor 119 riesgo de padecer migrañas. Se ha constatado una asociación entre la presencia de migrañas y una estatura significativamente menor en comparación con individuos sin dicha condición, con una disparidad de 5,25 cm (p=0,000 , Cohen´s d=0,561 ). Asimismo, aquellos sujetos que experimentan migrañas exhiben un peso promedio 3,79 kg menor en comparación con los que no padecen migrañas (p=0,000 , Cohen´s d=0,263). En cuanto a la provincia de residencia (p=0,000), se observa que el mayor porcentaje de personas con migrañas se concentra en las provincias de Málaga, Sevilla y Granada. Según los resultados obtenidos y en comparación con las afecciones anteriores, las migrañas no parecen impactar tanto en la percepción de la salud (p=0,000), ya que la mayoría de las personas afectadas informan tener una salud buena o regular. No obstante, las migrañas afectan negativamente a la calidad del sueño (p=0,000), resultando en un menor tiempo de descanso para las personas afectadas. En cuanto al consumo de tabaco (p=0,028), se observa una asociación inversa entre el consumo de tabaco y la prevalencia de migrañas, ya que las personas no fumadoras reportan mayores tasas de esta enfermedad. Por otro lado, en relación con el consumo de alcohol (p=0,000), se observa que su consumo, ya sea habitual u ocasional, está asociado con una mayor prevalencia de migrañas. En términos de calidad nutricional (p=0,000, Cohen´s d=0,301 ), los resultados indican que las personas con migrañas presentan una mejor calidad nutricional en comparación con aquellos que no padecen esta patología. Tabla 27. Asociación entre las variables socio-demográficas y las migrañas/jaquecas/cefaleas crónicas/dolor de cabeza frecuente Muestra total (n=6445) Participantes con enfermedad (n=220) Participantes sin enfermedad (n=6225) p valor n (%) n (%) n (%) Sexo 0,000 Hombres 3164 (49,1) 44 (20,0) 3120 (50,1) Mujeres 3281 (50,9) 176 (80,0) 3105 (49,9) 120 Edad, media (SD) 47,23 (17,93) 52,18 (18,42) 47,06 (17,89) 0,001 18-39 años 2468 (38,3) 63 (28,6) 2405 (38,6) 40-64 años 2695 (41,8) 95 (43,2) 2600 (41,8) 65-74 años 679 (10,5) 28 (12,7) 651 (10,5) 75 años o más 603 (9,4) 34 (15,5) 569 (9,1) Estado civil 0,033 Casado/a 3612 (56,0) 125 (56,8) 3487 (56,0) Soltero/a 1898 (29,4) 53 (24,1) 1845 (29,6) Divorciado/a o separado/a 417 (6,5) 14 (6,4) 403 (6,5) Viudo/a 513 (8,0) 28 (12,7) 485 (7,8) Ejercicio físico 0,000 Sedentario 2470 (38,3) 115 (52,3) 2355 (37,8) Ocasional 2855 (44,3) 79 (35,9) 2776 (44,6) Regular 836 (13,0) 20 (9,1) 816 (13,1) Habitual 284 (4,4) 6 (2,7) 278 (4,5) Nivel de estudios 0,123 No universidad 5412 (84,0) 196 (89,1) 5216 (83,8) Grado 439 (6,8) 12 (5,5) 427 (6,9) Máster/Doctorado 567 (8,8) 12 (5,5) 555 (8,9) Ingresos económicos 0,267 Hasta 999 euros 2088 (32,4) 77 (35,0) 2011 (32,3) Entre 1000 y 1499 euros 1495 (23,2) 45 (20,5) 1450 (23,3) Más de 1500 euros 1347 (20,9) 37 (16,8) 1310 (21,0) Provincia de residencia 0,000 A lmeraí 519 (8,1) 27 (12,3) 492 (7,9) Cádiz 941 (14,6) 18 (8,2) 923 (14,8) Córdoba 657 (10,2) 13 (5,9) 644 (10,3) Granada 698 (10,8) 32 (14,5) 666 (10,7) Huelva 432 (6,7) 24 (10,9) 408 (6,6) Jaén 510 (7,9) 19 (8,6) 491 (7,9) Málaga 1209 (18,8) 50 (22,7) 1159 (18,6) Sevilla 1479 (22,9) 37 (16,8) 1442 (23,2) Percepción de salud 0,000 121 Excelente 999 (15,5) 9 (4,1) 990 (15,9) Muy buena 2157 (33,5) 39 (17,7) 2118 (34,0) Buena 2025 (31,4) 65 (29,5) 1960 (31,5) Regular 1003 (15,6) 65 (29,5) 938 (15,1) Mala 252 (3,9) 41 (18,6) 211 (3,4) Consumo de tabaco 0,028 Fumador habitual 1790 (27,8) 49 (22,3) 1741 (28,0) Fumador ocasional 150 (2,3) 5 (2,3) 145 (2,3) Exfumador 1033 (16,0) 26 (11,8) 1007 (16,2) No fumador 3465 (53,8) 140 (63,6) 3325 (53,4) Consumo de alcohol 0,000 Consumo habitual 2956 (45,9) 75 (34,1) 2881 (46,3) Consumo ocasional 2107 (32,7) 75 (34,1) 2032 (32,6) No consumidor 1374 (21,3) 70 (31,8) 1304 (20,9) Dolor crónico 0,748 No dolor crónico 5503 (85,4) 184 (83,6) 5319 (85,4) Dolor crónico discapacitante 670 (10,4) 26 (11,8) 644 (10,3) Dolor crónico no discapacitante 272 (4,2) 10 (4,5) 262 (4,2) Medidas antropométricas Categorías de IMC 0,153 Bajo peso 96 (1,5) 4 (1,8) 92 (1,5) Normopeso 2557 (39,7) 89 (40,5) 2468 (39,6) Sobrepeso 2406 (37,3) 67 (30,5) 2339 (37,6) Obesidad 1089 (16,9) 46 (20,9) 1043 (16,8) IMC (kg/m2), media (SD) 26,24 (4,60) 26,65 (5,09) 26,22 (4,58) 0,196 (0,028) Altura (m), media (SD) 1,68 (0,10) 1,62 (0,08) 1,68 (0,09) 0,000 (0,002) Peso (kg), media (SD) 73,73 (14,40) 70,07 (13,73) 73,86 (14,41) 0,000 (0,333) Horas de sueño, media (SD) 7,36 (1,20) 6,89 (1,48) 7,37 (1,19) 0,000 (0,000) Puntuación alimentación Delphi, media (SD) 40,82 (5,39) 42,39 (5,55) 40,77 (5,37) 0,000 (0,683) 128 Menos de 1 vez a la semana 43 16,3 83 18,7 126 17,8 Nunca o casi nunca 11 4,2 9 2,0 20 2,8 Fruta fresca (excluyendo zumos) 0,038 0,005 0,000 A diario 154 58,6 278 63,0 432 61,4 Tres o más veces a la semana 71 27,0 102 23,1 173 24,6 Una/dos veces a la semana 30 11,4 45 10,2 75 10,7 Menos de 1 vez a la semana 4 1,5 11 2,5 15 2,1 Nunca o casi nunca 4 1,5 5 1,1 9 1,3 Zumo natural de frutas o verduras 0,030 0,005 0,000 A diario 45 17,4 90 20,5 135 19,4 Tres o más veces a la semana 42 16,2 67 15,3 109 15,6 Una/dos veces a la semana 43 16,6 73 16,7 116 16,6 Menos de 1 vez a la semana 45 17,4 80 18,3 125 17,9 Nunca o casi nunca 84 32,4 128 29,2 212 30,4 Verduras, ensaladas y hortalizas 0,002 0,001 0,000 A diario 89 34,0 192 43,6 281 40,0 Tres o más veces a la semana 125 47,7 162 36,8 287 40,9 Una/dos veces a la semana 39 14,9 68 15,5 107 15,2 Menos de 1 vez a la semana 4 1,5 13 3,0 17 2,4 Nunca o casi nunca 5 1,9 5 1,1 10 1,4 Carne (pollo, ternera, cerdo, cordero, etc) 0,226 0,242 0,057 A diario 40 15,3 54 12,3 94 13,4 Tres o más veces a la semana 112 42,7 167 38,0 279 39,8 Una/dos veces a la semana 99 37,8 196 44,6 295 42,1 Menos de 1 vez a la semana 7 2,7 18 4,1 25 3,6 Nunca o casi nunca 4 1,5 4 0,9 8 1,1 Embutidos y fiambres 0,000 0,000 0,000 A diario 19 7,3 23 5,2 42 6,0 Tres o más veces a la semana 56 21,4 91 20,6 147 20,9 Una/dos veces a la semana 107 40,8 155 35,1 262 37,2 Menos de 1 vez a la semana 50 19,1 109 24,7 159 22,6 Nunca o casi nunca 30 11,5 64 14,5 94 13,4 Pescado 0,055 0,752 0,424 A diario 0 0,0 9 2,0 9 1,3 Tres o más veces a la semana 71 27,0 122 27,6 193 27,4 Una/dos veces a la semana 166 63,1 273 61,8 439 62,3 Menos de 1 vez a la semana 18 6,8 33 7,5 51 7,2 Nunca o casi nunca 8 3,0 5 1,1 13 1,8 Huevos 0,770 0,526 0,420 A diario 5 1,9 7 1,6 12 1,7 Tres o más veces a la semana 66 25,4 102 23,1 168 23,9 Una/dos veces a la semana 152 58,5 268 60,6 420 59,8 Menos de 1 vez a la semana 29 11,2 55 12,4 84 12,0 Nunca o casi nunca 8 3,1 10 2,3 18 2,6 Comida rápida (pollo frito, bocadillos, pizzas, hamburguesas) 0,000 0,000 0,000 A diario 3 1,2 2 0,5 5 0,7 Tres o más veces a la semana 14 5,4 19 4,3 33 4,7 Una/dos veces a la semana 35 13,5 75 17,1 110 15,8 Menos de 1 vez a la semana 86 33,2 126 28,7 212 30,4 Nunca o casi nunca 121 46,7 217 49,4 338 48,4 Refrescos con azúcar 0,000 0,000 0,000 A diario 25 9,7 38 8,7 63 9,1 Tres o más veces a la semana 25 9,7 43 9,8 68 9,8 Una/dos veces a la semana 33 12,8 54 12,3 87 12,5 Menos de 1 vez a la semana 38 14,7 75 17,1 113 16,2 Nunca o casi nunca 137 53,1 228 52,1 365 52,4 Dulces (galletas, mermelada, chocolate) 0,000 0,000 0,000 A diario 24 9,2 48 10,9 72 10,2 Tres o más veces a la semana 37 14,1 73 16,6 110 15,6 Una/dos veces a la semana 58 22,1 100 22,7 158 22,5 Menos de 1 vez a la semana 57 21,8 89 20,2 146 20,8 129 Nunca o casi nunca 86 32,8 131 29,7 217 30,9 Fibromialgia La Tabla 30 presenta un análisis de la asociación entre la frecuencia de consumo de alimentos y la prevalencia de fibromialgia. Se destacan diferencias estadísticamente significativas en varios grupos de alimentos. En el caso de las mujeres y la población total, se observaron diferencias estadsí ticamente significativas en el grupo de alimentos que incluye leche y sus derivados (p<0,05), huevos (p<0,05), comida rápida (p<0,05), refrescos con azúcar (p<0,05) y dulces (p<0,05). Por otro lado, el grupo de alimentos que consiste en fruta fresca mostró diferencias estadísticamente significativas únicamente en la población total (p=0,034). Mientras que el grupo de alimentos de carne solo presentó diferencias estadísticamente significativas en las mujeres (p=0,017). En el caso de los hombres, se mostraron diferencias estadísticamente significativas en el consumo de zumo natural de frutas y verduras (p=0,006). El análisis de los patrones alimenticios revela diferencias significativas entre sexos en la población estudiada. El 80,9% de las mujeres y el 76,9% de los hombres consumen lácteos diariamente. Según las directrices de la dieta Mediterránea, se recomienda el c ons umo de hue vos entre 2 y 4 vece s por s emana. A unque la metodologaí de la variable alimentación de la V -EAS no evalúa la cantidad de ingesta de alimentos, se observa que el 62,5% de la población total consume huevos menos de dos veces por semana o nunca. En cuanto a la ingesta de comida rápida, que incluye pollo frito, bocadillos, pizzas y hamburguesas, tanto hombres como mujeres muestran una tendencia similar, ya que tres de cada cuatro personas consumen estos alimentos menos de una vez por semana o nunca. Las mujeres tienden más a evitar el consumo de refrescos azucarados, aunque el consumo de dulces es equiparable entre hombres y mujeres con fibromialgia, 46,2% y 46,1%, respectivamente, para la frecuencia de consumo de más de dos veces a la semana . Respecto al consumo de fruta fresca, solo 130 el 64,1% de la población total sigue las recomendaciones de una ingesta diaria. Las directrices sugieren el consumo de 2 raciones de carne blanca por semana y menos de 2 raciones de carne roja por semana. Sin embargo, el 66,1% de las mujeres y el 53,8% de los hombres consumen carne más de tres veces por semana. Por otro lado, se observa que un mayor porcentaje de hombres (53,8%) consume zumo natural de frutas o verduras a diario en comparación con las mujeres (17,5%). Es relevante destacar que, debido a la prevalencia de fibromialgia, más común en mujeres que en hombres, aunque los datos absolutos muestran una mayor incidencia en mujeres, los valores relativos expresados en porcentaje son mayores en hombres. Tabla 30. Asociación entre la Fibromialgia y la frecuencia de consumo de alimentos Fibromialgia Hombres Mujeres Total N % p N % p N % p Café, té 0,186 0,832 0,506 A diario 0 0,0 17 14,8 17 13,3 Tres o más veces a la semana 0 0,0 3 2,6 3 2,3 Una/dos veces a la semana 13 100,0 95 82,6 108 84,4 Leche y derivados (yogur, postres lácteos, queso…) 0,419 0,029 0,048 A diario 10 76,9 93 80,9 103 80,5 Semanalmente o nunca 3 23,1 22 19,1 25 19,5 Pan, cereales 0,618 0,598 0,328 A diario 13 100,0 108 93,9 121 94,5 Semanalmente o nunca 0 0,0 7 6,1 7 5,5 Legumbres (lentejas, judías, garbanzos) 0,147 0,269 0,156 Más de tres veces a la semana 7 53,8 44 38,3 51 39,8 Menos de dos veces a la semana o nunca 6 46,2 71 61,7 77 60,2 Pasta (fideos, macarrones, espaguetis,…), arroz, patatas 1,000 0,264 0,193 A diario 0 0,0 1 0,9 1 0,8 Semanalmente o nunca 13 100,0 114 99,1 127 99,2 Fruta fresca (excluyendo zumos) 0,289 0,097 0,034 A diario 8 61,5 74 64,3 82 64,1 Semanalmente 4 30,8 40 34,8 44 34,4 Nunca o casi nunca 1 7,7 1 0,9 2 1,6 Zumo natural de frutas o verduras 0,006 0,133 0,073 A diario 7 53,8 20 17,5 27 21,3 Tres o más veces a la semana 2 15,4 30 26,3 32 25,2 Una/dos veces a la semana 1 7,7 16 14,0 17 13,4 Menos de 1 vez a la semana 0 0,0 21 18,4 21 16,5 Nunca o casi nunca 3 23,1 27 23,7 30 23,6 Verduras, ensaladas y hortalizas 0,501 0,615 0,512 A diario 3 75,0 42 93,3 45 91,8 Semanalmente o nunca 1 25,0 3 6,7 4 8,2 Carne (pollo, ternera, cerdo, cordero, etc) 0,576 0,017 0,147 Más de tres veces a la semana 7 53,8 76 66,1 83 64,8 Menos de dos veces a la semana o nunca 6 46,2 39 33,9 45 35,2 Embutidos y fiambres 0,088 1,000 0,159 Más de dos veces a la semana 7 53,8 79 68,7 86 67,2 131 Menos de una vez a la semana o nunca 6 46,2 36 31,3 42 32,8 Pescado 0,209 0,211 0,075 Más de tres veces a la semana 6 46,2 40 34,8 46 35,9 Menos de dos veces a la semana o nunca 7 53,8 75 65,2 82 64,1 Huevos 0,210 0,009 0,006 Más de tres veces a la semana 6 46,2 42 36,5 48 37,5 Menos de dos veces a la semana o nunca 7 53,8 73 63,5 80 62,5 Comida rápida (pollo frito, bocadillos, pizzas, hamburguesas) 0,161 0,004 0,000 Más de dos veces a la semana 3 23,1 27 23,5 30 23,4 Menos de 1 vez a la semana o nunca o casi nunca 10 76,9 88 76,5 98 76,6 Refrescos con azúcar 0,307 0,007 0,001 Más de dos veces a la semana 5 38,5 41 35,7 46 35,9 Menos de 1 vez a la semana o nunca o casi nunca 8 61,5 74 64,3 82 64,1 Dulces (galletas, mermelada, chocolate) 0,255 0,001 0,000 Más de dos veces a la semana 6 46,2 53 46,1 59 46,1 Menos de 1 vez a la semana o nunca o casi nunca 7 53,8 62 53,9 69 53,9 Migrañas/jaquecas/cefaleas crónicas/dolor de cabeza frecuente La Tabla 31 ofrece un análisis detallado de la asociación entre la frecuencia de consumo de alimentos y la prevalencia de Migrañas/jaquecas/cefaleas crónicas/dolor de cabeza frecuente. Se han identificado diferencias estadísticamente significativas en diversos grupos de alimentos. Se destacan diferencias significativas en los siguientes grupos de alimentos para las mujeres y la población en general: carne (p<0,05), comida rápida (p<0,05), refrescos con azúcar (p<0,05) y dulces (p=0,000). En contraste, las diferencias estadísticamente significativas para el grupo de alimentos zumo natural de frutas o verduras se limitaron a las mujeres (p=0,005). Por otro lado, se encontraron diferencias significativas en el caso de embutidos y fiambres en la población en su conjunto (p=0,020). Finalmente, las diferencias estadísticamente significativas en el grupo de alimentos pescado solo se observaron en los hombres (p=0,011). Se sugiere que el consumo de carne se limite a 2 o menos porciones por semana. Sin embargo, el 60,2% de las mujeres y el 63% de los hombres consumen carne más de tres veces a la semana, lo que indica un incumplimiento significativo de las pautas dietéticas de la dieta Mediterránea. Respecto al consumo de comida rápida, refrescos 132 azucarados, dulces, embutidos y fiambres, los hombres tienden a consumirlos con mayor frecuencia que las mujeres, quienes tienden a evitar estos alimentos. Aun así, en general, la población no cumple con las recomendaciones de la dieta Mediterránea, que sugiere consumir estos alimentos menos de dos veces por semana. En relación al consumo de zumo natural de frutas o verduras, los hombres tienen una frecuencia de consumo mayor que las mujeres. Por otro lado, los hombres consumen pescado con más frecuencia que las mujeres. Tabla 31. Asociación entre las Migrañas/jaquecas/cefaleas crónicas/dolor de cabeza frecuente y la frecuencia de consumo de alimentos Migrañas/jaquecas/cefaleas crónicas/dolor de cabeza frecuente Hombres Mujeres Total N % p N % p N % p Café, té 0,431 0,691 0,477 A diario 5 10,9 29 16,4 34 15,2 Tres o más veces a la semana 1 2,2 2 1,1 3 1,3 Una/dos veces a la semana 40 87,0 146 82,5 186 83,4 Leche y derivados (yogur, postres lácteos, queso…) 0,776 0,072 0,339 A diario 41 89,1 148 83,6 189 84,8 Semanal 4 8,7 20 11,3 24 10,8 Nunca o casi nunca 1 2,2 9 5,1 10 4,5 Pan, cereales 0,789 0,317 0,382 A diario 42 91,3 167 94,4 209 93,7 Semanalmente o nunca 4 8,7 10 5,6 14 6,3 Legumbres (lentejas, judías, garbanzos) 0,382 0,733 0,361 Más de tres veces a la semana 19 41,3 59 33,5 78 35,1 Menos de dos veces a la semana 26 56,5 113 64,2 139 62,6 Nunca o casi nunca 1 2,2 4 2,3 5 2,3 Pasta (fideos, macarrones, espaguetis,…), arroz, patatas 0,053 0,935 0,388 A diario 2 4,3 6 3,4 8 3,6 Tres o más veces a la semana 12 26,1 43 24,3 55 24,7 Una/dos veces a la semana 23 50,0 100 56,5 123 55,2 Menos de 1 vez a la semana 6 13,0 25 14,1 31 13,9 Nunca o casi nunca 3 6,5 3 1,7 6 2,7 Fruta fresca (excluyendo zumos) 0,475 0,490 0,445 A diario 27 58,7 103 58,5 130 58,6 Tres o más veces a la semana 11 23,9 43 24,4 54 24,3 Una/dos veces a la semana 5 10,9 22 12,5 27 12,2 Menos de 1 vez a la semana 3 6,5 3 1,7 6 2,7 Nunca o casi nunca 0 0,0 5 2,8 5 2,3 Zumo natural de frutas o verduras 0,218 0,005 0,050 A diario 10 21,7 36 20,3 46 20,6 Tres o más veces a la semana 5 10,9 24 13,6 29 13,0 Una/dos veces a la semana 14 30,4 31 17,5 45 20,2 Menos de 1 vez a la semana 10 21,7 25 14,1 35 15,7 Nunca o casi nunca 7 15,2 61 34,5 68 30,5 Verduras, ensaladas y hortalizas 0,700 0,400 0,064 A diario 16 35,6 71 40,3 87 39,4 Tres o más veces a la semana 18 40,0 71 40,3 89 40,3 133 Una/dos veces a la semana 9 20,0 26 14,8 35 15,8 Menos de 1 vez a la semana 1 2,2 5 2,8 6 2,7 Nunca o casi nunca 1 2,2 3 1,7 4 1,8 Carne (pollo, ternera, cerdo, cordero, etc) 0,749 0,006 0,002 A diario 6 13,0 32 18,2 38 17,1 Tres o más veces a la semana 23 50,0 74 42,0 97 43,7 Una/dos veces a la semana 15 32,6 61 34,7 76 34,2 Menos de 1 vez a la semana 1 2,2 3 1,7 4 1,8 Nunca o casi nunca 1 2,2 6 3,4 7 3,2 Embutidos y fiambres 0,427 0,196 0,020 A diario 3 6,5 10 5,6 13 5,8 Tres o más veces a la semana 13 28,3 36 20,3 49 22,0 Una/dos veces a la semana 15 32,6 68 38,4 83 37,2 Menos de 1 vez a la semana 12 26,1 39 22,0 51 22,9 Nunca o casi nunca 3 6,5 24 13,6 27 12,1 Pescado 0,011 0,979 0,324 Más de tres veces a la semana 16 34,8 51 28,8 67 30,0 Menos de dos veces a la semana 27 58,7 123 69,5 150 67,3 Nunca o casi nunca 3 6,5 3 1,7 6 2,7 Huevos 0,332 0,090 0,097 A diario 0 0,0 3 1,7 3 1,4 Tres o más veces a la semana 17 37,8 48 27,1 65 29,3 Una/dos veces a la semana 23 51,1 104 58,8 127 57,2 Menos de 1 vez a la semana 4 8,9 16 9,0 20 9,0 Nunca o casi nunca 1 2,2 6 3,4 7 3,2 Comida rápida (pollo frito, bocadillos, pizzas, hamburguesas) 0,808 0,011 0,005 A diario 1 2,2 1 0,6 2 0,9 Tres o más veces a la semana 6 13,0 13 7,3 19 8,5 Una/dos veces a la semana 10 21,7 39 22,0 49 22,0 Menos de 1 vez a la semana 14 30,4 45 25,4 59 26,5 Nunca o casi nunca 15 32,6 79 44,6 94 42,2 Refrescos con azúcar 0,276 0,001 0,000 A diario 9 19,6 19 10,8 28 12,6 Tres o más veces a la semana 6 13,0 28 15,9 34 15,3 Una/dos veces a la semana 9 19,6 17 9,7 26 11,7 Menos de 1 vez a la semana 3 6,5 24 13,6 27 12,2 Nunca o casi nunca 19 41,3 88 50,0 107 48,2 Dulces (galletas, mermelada, chocolate) 0,106 0,000 0,000 A diario 6 13,0 18 10,2 24 10,8 Tres o más veces a la semana 7 15,2 40 22,7 47 21,2 Una/dos veces a la semana 11 23,9 38 21,6 49 22,1 Menos de 1 vez a la semana 6 13,0 21 11,9 27 12,2 Nunca o casi nunca 16 34,8 59 33,5 75 33,8 Artritis o reumatismo La Tabla 32 presenta un análisis detallado de la asociación entre la frecuencia de consumo de alimentos y la incidencia de artritis o reumatismo. Se han identificado diferencias estadísticamente significativas en una variedad de grupos de alimentos, tanto para hombres, mujeres y la población en su conjunto , para los siguientes grupos de alimentos: pasta, arroz, patatas (p=0,000), fruta fresca (p≤0,001), carne (p<0,05), embutidos y fiambres (p<0,05), comida rápida (p=0,000), refrescos con azúcar 134 (p=0,000) y dulces (p=0,000). En el caso de las verduras, ensaladas y hortalizas (p<0,05), así como los huevos (p<0,05), se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los hombres y la población total. Para el café y el té, se encontraron diferencias significativas en el grupo de hombres (p=0,004). Por otro lado, en el caso del pan y los cereales, las diferencias estadísticamente significativas se identificaron en las mujeres y en la población total (p<0,05). Finalmente, las legumbres mostraron diferencias significativas en el grupo de población de las mujeres (p=0,044). La pasta, un alimento recomendado para el consumo diario, se consume diariamente por menos del 3% de la población andaluza con artritis. El consumo de pasta es considerablemente bajo, ya que más del 50% de la población la consume una o dos veces por semana. En relación a la ingesta de fruta fresca, únicamente el 68,1% de la población total la consume diariamente, siendo las mujeres las que la consumen con mayor frecuencia. Respecto al consumo de carne, el 47,7% lo ingiere con una frecuencia mayor a la recomendada por la dieta Mediterránea. En cuanto a embutidos, comida rápida, refrescos azucarados y dulces, se observa que, al igual que en casos anteriores, los hombres son los principales consumidores. El consumo diario de verduras, ensaladas y hortalizas, es realizado solo por alrededor de un tercio de la población total, con un 35,8% en hombres y un 38,1% en mujeres. Se sugiere consumir de dos a cuatro raciones de huevos por semana; sin embargo, el 58,9% los consume una o dos veces y el 21,4% tres o más veces a la semana. La pirámide de la dieta Mediterránea no se pronuncia sobre el consumo de caféy té, pero el 78,3% de la población total los consume una o dos veces a la semana. El consumo diario de pan y cereales es cumplido por el 93,2% de la población con artritis, mientras que, la frecuencia de cons umo de legumbre s , que también deberaí s er diaria, e s i nsuficiente, ya que alrededor del 60% las consume una o dos veces por semana. Tabla 32. Asociación entre la Artritis o reumatismo y la frecuencia de consumo de alimentos Artritis o reumatismo 135 Hombres Mujeres Total N % p N % p N % p Café, té 0,004 0,235 0,077 A diario 35 29,7 49 16,8 84 20,5 Tres o más veces a la semana 3 2,5 2 0,7 5 1,2 Una/dos veces a la semana 80 67,8 241 82,5 321 78,3 Leche y derivados (yogur, postres lácteos, queso…) 0,620 0,338 0,648 A diario 99 82,5 264 90,4 363 88,1 Semanalmente 16 13,3 22 7,5 38 8,2 Nunca o casi nunca 5 4,2 6 2,1 11 2,7 Pan, cereales 0,184 0,035 0,003 A diario 112 93,3 272 93,2 384 93,2 Semanalmente 6 5,0 14 4,8 20 4,9 Nunca o casi nunca 2 1,7 6 2,1 8 1,9 Legumbres (lentejas, judías, garbanzos) 0,868 0,044 0,224 A diario 3 2,5 3 1,0 6 1,5 Tres o más veces a la semana 34 28,3 94 32,5 128 31,3 Una/dos veces a la semana 68 56,7 172 59,5 240 58,7 Menos de 1 vez a la semana 13 10,8 16 5,5 29 7,1 Nunca o casi nunca 2 1,7 4 1,4 6 1,5 Pasta (fideos, macarrones, espaguetis,…), arroz, patatas 0,000 0,000 0,000 A diario 2 1,7 9 3,1 11 2,7 Tres o más veces a la semana 23 19,2 52 17,9 75 18,3 Una/dos veces a la semana 55 45,8 158 54,5 213 52,0 Menos de 1 vez a la semana 35 29,2 62 21,4 97 23,7 Nunca o casi nunca 5 4,2 9 3,1 14 3,4 Fruta fresca (excluyendo zumos) 0,000 0,001 0,000 A diario 86 71,7 194 66,7 280 68,1 Tres o más veces a la semana 29 24,2 61 21,0 90 21,9 Una/dos veces a la semana 3 2,5 25 8,6 28 6,8 Menos de 1 vez a la semana 1 0,8 5 1,7 6 1,5 Nunca o casi nunca 1 0,8 6 2,1 7 1,7 Zumo natural de frutas o verduras 0,230 0,179 0,105 A diario 21 17,5 48 16,6 69 16,8 Tres o más veces a la semana 13 10,8 53 18,3 66 16,1 Una/dos veces a la semana 24 20,0 50 17,2 74 18,1 Menos de 1 vez a la semana 27 22,5 57 19,7 84 20,5 Nunca o casi nunca 35 29,2 82 28,3 117 28,5 Verduras, ensaladas y hortalizas 0,036 0,244 0,003 A diario 43 35,8 111 38,1 154 37,5 Tres o más veces a la semana 58 48,3 124 42,6 182 44,3 Una/dos veces a la semana 15 12,5 44 15,1 59 14,4 Menos de 1 vez a la semana 4 3,3 10 3,4 14 3,4 Nunca o casi nunca 0 0,0 2 0,7 2 0,5 Carne (pollo, ternera, cerdo, cordero, etc) 0,030 0,002 0,000 A diario 11 9,2 35 12,0 46 11,2 Tres o más veces a la semana 46 38,7 104 35,6 150 36,5 Una/dos veces a la semana 56 47,1 125 42,8 181 44,0 Menos de 1 vez a la semana 5 4,2 20 6,8 25 6,1 Nunca o casi nunca 1 0,8 8 2,7 9 2,2 Embutidos y fiambres 0,040 0,000 0,000 A diario 9 7,5 15 5,2 24 5,8 Tres o más veces a la semana 30 25,0 48 16,5 78 19,0 Una/dos veces a la semana 44 36,7 101 34,7 145 35,3 Menos de 1 vez a la semana 22 18,3 84 28,9 106 25,8 Nunca o casi nunca 15 12,5 43 14,8 58 14,1 Pescado 0,641 0,402 0,461 A diario 0 0,0 4 1,4 4 1,0 Tres o más veces a la semana 35 29,2 86 29,5 121 29,4 Una/dos veces a la semana 70 58,3 181 62,0 251 60,9 136 Menos de 1 vez a la semana 12 10,0 17 5,8 29 7,0 Nunca o casi nunca 3 2,5 4 1,4 7 1,7 Huevos 0,012 0,123 0,003 A diario 1 0,8 4 1,4 5 1,2 Tres o más veces a la semana 26 21,8 62 21,2 88 21,4 Una/dos veces a la semana 66 55,5 176 60,3 242 58,9 Menos de 1 vez a la semana 19 16,0 40 13,7 59 14,4 Nunca o casi nunca 7 5,9 10 3,4 17 4,1 Comida rápida (pollo frito, bocadillos, pizzas, hamburguesas) 0,000 0,000 0,000 A diario 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Tres o más veces a la semana 4 3,3 7 2,4 11 2,7 Una/dos veces a la semana 16 13,3 39 13,4 55 13,4 Menos de 1 vez a la semana 33 27,5 73 25,2 106 25,9 Nunca o casi nunca 67 55,8 171 59,0 238 58,0 Refrescos con azúcar 0,000 0,000 0,000 A diario 6 5,0 8 2,7 14 3,4 Tres o más veces a la semana 5 4,2 20 6,9 25 6,1 Una/dos veces a la semana 18 15,0 38 13,1 56 13,6 Menos de 1 vez a la semana 24 20,0 55 18,9 79 19,2 Nunca o casi nunca 67 55,8 170 58,4 237 57,7 Dulces (galletas, mermelada, chocolate) 0,000 0,000 0,000 A diario 6 5,0 21 7,2 27 6,6 Tres o más veces a la semana 16 13,3 40 13,7 56 13,6 Una/dos veces a la semana 24 20,0 65 22,3 89 21,7 Menos de 1 vez a la semana 42 35,0 76 26,1 118 28,7 Nunca o casi nunca 32 26,7 89 30,6 121 29,4 Según la presencia de dolor crónico discapacitante Las Tablas 33, 34 y 35 proporcionan una descripción detallada de la asociación entre la frecuencia de consumo de alimentos y la presencia de DC, tanto discapacitante como no discapacitante, o la ausencia de este. Con la excepción del consumo de pasta, arroz y patatas en la población total (p=0,036), como se refleja en la Tabla 33, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en los demás casos . Esto podría sugerir que no existe una asociación directa entre la presencia o ausencia de discapacidad en el dolor crónico y grupos de alimentos específicos de manera aislada. Tabla 33. Asociación entre la frecuencia de consumo de alimentos y el dolor crónico discapacitante (población total) Población total NDC DCD DCND p valor Café, té 0,915 A diario 959 112 52 Tres o más veces a la semana 122 16 7 Una/dos veces a la semana 4513 555 219 Menos de 1 vez semana 0 0 0 137 Nunca o casi nunca 0 0 0 Leche y derivados (yogur, postres lácteos, queso…) 0,841 A diario 4846 588 247 Tres o más veces a la semana 357 45 14 Una/dos veces a la semana 185 19 8 Menos de 1 vez semana 52 8 1 Nunca o casi nunca 158 24 7 Pan, cereales 0,194 A diario 5145 619 263 Tres o más veces a la semana 252 34 9 Una/dos veces a la semana 113 23 4 Menos de 1 vez semana 40 5 2 Nunca o casi nunca 48 3 0 Legumbres (lentejas, judías, garbanzos) 0,715 A diario 120 16 10 Tres o más veces a la semana 1767 209 80 Una/dos veces a la semana 3074 387 149 Menos de 1 vez semana 547 67 33 Nunca o casi nunca 73 7 4 Pasta (fideos, macarrones, espaguetis…), arroz, patatas 0,036 A diario 169 24 15 Tres o más veces a la semana 1385 185 87 Una/dos veces a la semana 3269 381 137 Menos de 1 vez semana 702 85 33 Nunca o casi nunca 71 9 6 Fruta fresca (excluyendo zumos) 0,394 A diario 2941 366 151 Tres o más veces a la semana 1643 190 73 Una/dos veces a la semana 695 86 31 Menos de 1 vez semana 197 24 11 Nunca o casi nunca 119 19 12 Verduras, ensaladas y hortalizas 0,287 A diario 1768 206 70 Tres o más veces a la semana 2411 314 122 Una/dos veces a la semana 1153 131 68 Menos de 1 vez semana 180 24 12 Nunca o casi nunca 67 7 5 Carne 0,543 A diario 811 91 36 Tres o más veces a la semana 2446 299 135 Una/dos veces a la semana 2069 271 94 Menos de 1 vez semana 202 21 9 Nunca o casi nunca 54 3 2 Embutidos y fiambres 0,263 A diario 518 69 25 Tres o más veces a la semana 1380 200 77 Una/dos veces a la semana 2161 242 105 Menos de 1 vez semana 1094 130 50 Nunca o casi nunca 434 43 21 Pescado 0,892 A diario 82 7 5 Tres o más veces a la semana 1520 181 75 Una/dos veces a la semana 3394 416 174 Menos de 1 vez semana 508 69 20 Nunca o casi nunca 90 9 4 Huevos 0,376 A diario 117 15 8 Tres o más veces a la semana 1394 149 58 Una/dos veces a la semana 3248 405 165 Menos de 1 vez semana 717 99 41 Nunca o casi nunca 101 17 4 Comida rápida (pollo frito, bocadillos, pizzas, hamburguesas) 0,540 144 comprendidas entre 40 y 64 años. Por otro lado, en lo que respecta al dolor de espalda, cuello, hombro y cintura (cervical/lumbar), esta diferencia se evidencia en tres rangos de edad distintos: 18 a 39 años (p=0,046), 40 a 64 años (p=0,000) y 65 a 74 años (p=0,023). Se evidencia un patrón en el cual la calidad de la dieta mejora a medida que aumenta la edad, sin importar la presencia o ausencia de la enfermedad asociada al dolor crónico. Además, se constata que, para todos los grupos de edad dentro de los cuatro grupos, las personas que experimentan dolor crónico muestran una calidad alimentaria superior a aquellas que no padecen la enfermedad. Tabla 39. Alimentación estratificado por edades para enfermedades relacionadas con el dolor crónico N media SD p valor Migrañas/Jaquecas/ Cefaleas crónicas / dolor de cabeza frecuente 18-39 años 0,684 sí 61 38,03 4,72 no 2322 38,28 4,73 40-64 años 0,000 sí 92 43,79 5,04 no 2523 41,17 5,01 65-74 años 0,526 sí 25 45,04 5,70 no 629 44,43 4,69 75 años o más 0,294 sí 34 44,47 3,60 no 539 45,29 4,43 Artritis o reumatismo 18-39 años 0,154 sí 10 40,4 3,20 no 2373 38,27 4,73 40-64 años 0,000 sí 160 43,13 5,08 no 2455 41,14 5,00 65-74 años 0,684 sí 108 44,62 4,53 no 546 44,42 4,77 75 años o más 0,374 sí 124 44,93 3,92 no 449 45,32 4,51 Dolor de espalda, cuello, hombro, cintura (cervical/lumbar) 145 18-39 años 0,046 sí 89 39,26 4,73 no 2294 38,24 4,72 40-64 años 0,000 sí 327 42,81 5,04 no 2288 41,04 4,99 65-74 años 0,023 sí 113 45,37 4,84 no 541 44,26 4,68 75 años o más 0,974 sí 141 45,23 4,36 no 432 45,24 4,40 Fibromialgia 18-39 años 0,459 sí 9 37,11 5,30 no 2374 38,28 4,72 40-64 años 0,002 sí 87 42,92 4,73 no 2528 41,21 5,03 65-74 años 0,888 sí 22 44,59 4,07 no 632 44,45 4,75 75 años o más 0,694 sí 9 44,67 5,29 no 564 45,25 4,37 5.2.7.3. Asociación puntuación “comida basura” y dolor crónico La Tabla 40 presenta la asociación entre la puntuación resultante del sumatorio de los grupos de alimentos "embutidos y fiambres", "comida rápida", "refrescos con azúcar" y "dulces" según la calificación del panel D elphi, y la presencia de las cuatro enfermedades relacionadas con el DC en la V-EAS. Se destacan diferencias estadísticamente significativas en la asociación e ntre la calidad de la dieta y la presencia de estas cuatro patologías (p=0,000). En esta situación, también se evidencia que las personas que sufren de dolor crónico exhiben una calidad de la alimentación superior a aquellas que no experimentan dolor crónico. Tabla 40. Asociación puntuación “comida basura” y dolor crónico media SD p valor Dolor de espalda, cuello, hombro, cintura (cervical/lumbar) 0,000 sí 11,86 3,80 146 no 9,81 3,77 Fibromialgia 0,000 sí 11,58 3,95 no 9,99 3,82 Migrañas/jaquecas/cefaleas crónicas/dolor de cabeza frecuente 0,000 sí 11,26 4,14 no 9,98 3,81 Artritis o reumatismo 0,000 sí 12,56 3,68 no 9,86 3,78 5.2.7.4. Asociación puntuación “alimentos saludables” y dolor crónico La Tabla 41 presenta la asociación entre la puntuación resultante del sumatorio de los grupos de alimentos "café, té", "leche y derivados", "pan, cereales", "legumbres", "pasta", "fruta fresca", "zumo natural de frutas o verduras", "verduras, ensaladas y hortalizas", "carne", "pescado" y "huevos", en función de la calificación obtenida en el panel Delphi y su asociación con las cuatro enfermedades asociadas al DC de la V- EAS. Se evidencian diferencias estadísticamente significativas en tre la asociación entre la calidad de la dieta y la presencia de dolor de espalda, cuello, hombro, cintura (cervical/lumbar) (p=0,000), fibromialgia (p=0,013) y artritis o reumatismo (0,000). Sin embargo, estas diferencias no se observan en el caso de las migrañas, jaquecas, cefaleas crónicas o dolor de cabeza frecuente. Al igual que en los casos previos, se constata que las personas que padecen dolor crónico muestran una calidad de la alimentación superior en comparación con aquellas que no experimentan dolor crónico. Tabla 41. Asociación puntuación “alimentos saludables” y dolor crónico media SD p valor Dolor de espalda, cuello, hombro, cintura (cervical/lumbar) 0,000 sí 31,37 3,11 no 30,62 3,03 Fibromialgia 0,013 sí 31,36 2,88 no 30,69 3,05 147 Migrañas/jaquecas/cefaleas crónicas/dolor de cabeza frecuente 0,117 sí 31,02 3,19 no 30,69 3,04 Artritis o reumatismo 0,000 sí 31,44 2,87 no 30,65 3,06 5.2.8. Análisis multivariante de la V-EAS utilizando Regresión Logística y Curvas ROC 5.2.8.1. Dolor de espalda, cuello, hombro, cintura (cervical/lumbar) En la Tabla 42, se destacan cinco variables explicativas que desempeñan un papel destacado en la predicción del dolor de espalda: sexo, provincia de residencia, percepción de la salud, horas de sueño y alimentación. La selección de estas variables se llevó a cabo mediante la funcion glm( ), una función de R que permite ajustar modelos lineales generalizados, como la regresión logística con datos binarios o modelos que no cumplen con los supuestos de la regresión lineal clásica. Se compararon todos los posibles modelos y se determinó el modelo óptimo utilizando el valor AIC (Akaike Information Criterion), el cual es un criterio que evalúa la bondad de ajuste de un modelo penalizando su complejidad, buscando modelos que se ajusten bien pero no sean excesivamente complejos. En términos de sexo, se observa que las mujeres tienen 1,35 veces más probabilidades de experimentar dolor de espalda en comparación con los hombres. Respecto a la provincia de residencia, se encontró que pertenecer a Córdoba aumenta las probabilidades en un 1,34, a Huelva en un 1,09, a Málaga en un 1,46 y a Sevilla en un 1,33, en comparación con Almería. Sin embargo, pertenecer a Cádiz, Granada y Jaén actúa como un factor protector, disminuyendo las probabilidades en comparación con Almería. 148 En relación con la percepción de la salud, aquellos que reportan una salud mala o regular tienen una mayor probabilidad de experimentar dolor de espalda, según lo indicado por sus OR, tomando una percepción de salud buena como referencia. Respecto a las horas de sueño, cada aumento unitario en esta variable se asocia con un 1,23 veces más probabilidades de no experimentar dolor de espalda. En cuanto a la alimentación, se observa que cada aumento unitario en la puntuación de la alimentación , según la variable alimentación construida a partir del panel Delphi, se asocia con un aumento del 1,04 en las probabilidades de experimentar dolor de espalda. Tabla 42. Regresión logística para el dolor de espalda, cuello, hombro, cintura (cervical/lumbar) Estimate OR OR inversa Std. Error valor z p valor (Intercept) -2,55 0,52 -4,87 0,000 Sexo Hombres 1 (ref) Mujeres 0,30 1,35 0,10 2,96 0,003 Provincia de residencia A lmeraí 1 (ref) Cádiz -0,66 0,51 1,94 0,23 -2,93 0,003 Córdoba 0,29 1,34 0,22 1,33 0,185 Granada -0,10 0,91 1,10 0,21 -0,47 0,637 Huelva 0,09 1,09 0,24 0,36 0,719 Jaén -0,02 0,98 1,03 0,24 -0,10 0,919 Málaga 0,38 1,46 0,19 1,97 0,049 Sevilla 0,28 1,33 0,19 1,49 0,135 Percepción de la salud Buena 1 (ref) Excelente -1,41 0,24 4,09 0,26 -5,35 0,000 Mala 1,59 4,92 0,18 8,86 0,000 Muy buena -1,02 0,36 2,77 0,16 -6,44 0,000 Regular 1,21 3,35 0,12 10,22 0,000 Horas de sueño -0,21 0,81 1,23 0,04 -5,44 0,000 Alimentación Delphi 0,04 1,04 0,01 3,92 0,000 Dado que los datos muestran cierto desbalance para la variable que se pretende predecir, se considera más apropiado evaluar la predicción mediante las curvas ROC. 149 La Figura 7 ilustra un AUC de 0,804, indicando una calidad de predicción buena. Esto sugiere que las cinco variables explicativas incorporadas en el modelo son eficaces para predecir la presencia de dolor de espalda en una persona. Figura 7. Curva ROC para el dolor de espalda, cuello, hombro, cintura (cervical/lumbar) 5.2.8.2. Fibromialgia En la Tabla 43, se destacan seis variables explicativas que desempeñan un papel fundamental en la predicción de la fibromialgia: sexo, edad clasificada en rangos, edad real, provincia de residencia, percepción de la salud y horas de sueño. En relación con el coeficiente de sexo, se evidencia que las mujeres tienen 12,60 veces más probabilidades de desarrollar fibromialgia en comparación con los hombres. En cuanto a la variable de edad clasificada en rangos, se observa que, con cada incremento unitario en esta variable, la probabilidad de no tener fibromialgia se reduce en un factor de 3,13. Por otra parte, en relación con la edad real, se señala que, lr.eta = 0.116 Sens: 72.3% Spec: 76.0% PV+: 4.1% PV-: 74.0% el: P1413_Dolo Sensitivity 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 150 por cada aumento unitario en esta variable, las probabilidades de padecer fibromialgia se incrementan en un factor de 1,04. Este fenómeno se atribuye a la concentración predominante de personas afectadas por fibromialgia dentro del intervalo de edades comprendido entre 40 y 64 años, observándose una disminución en la prevalencia dentro de los grupos etarios menores de 40 años y mayores de 64 años. Respecto a la provincia de residencia, se indica que existe un mayor riesgo de fibromialgia en Cádiz, Huelva y Sevilla, mientras que vivir en las provincias de Córdoba, Granada, Jaén y Málaga actúa como un factor protector en comparación con Almería. Sin embargo, esta asociación es solo estadísticamente significativa en el caso de la provincia de Sevilla. En cuanto a la percepción de la salud, se observa que indicar una percepción mala o regular está asociado con una mayor probabilidad de tener fibromialgia. Finalmente, en relación con la variable de horas de sueño, se constata que, por cada aumento unitario en esta variable, la probabilidad de no tener fibromialgia se incrementa en un factor de 1,31. Tabla 43. Regresión logística para la fibromialgia Estimate OR OR inversa Std. Error valor z p valor (Intercept) -5,00 0,91 -5,49 0,000 Sexo Hombres 1 (ref) Mujeres 2,53 12,60 0,42 5,93 0,000 Edad rangos -1,14 0,32 3,13 0,30 -3,85 0,000 Edad real 0,04 1,05 0,02 2,61 0,009 Provincia de residencia A lmeraí 1 (ref) Cádiz 0,10 1,10 0,46 0,21 0,835 Córdoba -0,13 0,88 1,14 0,59 -0,22 0,825 Granada -0,46 0,63 1,59 0,50 -0,93 0,353 Huelva 0,66 1,93 0,51 1,29 0,198 Jaén -0,41 0,66 1,51 0,59 -0,70 0,484 Málaga -0,30 0,74 1,35 0,47 -0,64 0,520 Sevilla 1,13 3,11 0,40 2,82 0,005 Percepción de la salud 151 Buena 1 (ref) Excelente -1,28 0,28 3,59 0,77 -1,66 0,097 Mala 2,75 15,59 0,39 7,08 0,000 Muy buena -0,80 0,45 2,23 0,46 -1,75 0,080 Regular 2,11 8,22 0,32 6,58 0,000 Horas de sueño -0,27 0,76 1,31 0,08 -3,42 0,001 Dado que los datos presentan cierto desbalance para la variable que se pretende predecir, se considera más apropiado evaluar la predicción mediante las curvas ROC. Según la Figura 8, se aprecia un AUC de 0,922, indicando una calidad de predicción muy buena. Esto sugiere que las seis variables explicativas incorporadas en el modelo son efectivas para predecir si una persona padece de fibromialgia. 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1-Specificity Figura 8. Curva ROC para la fibromialgia lr.eta = 0.022 Sens: 88.0% Spec: 85.8% PV+: 0.3% PV-: 89.1% Variable est. (s.e.) (Intercept) -6.654 (1.896) sexo[T.mujeres] 0.832 (0.481) edad_rangos -0.493 (0.598) edad_real 0.030 (0.036) provincia[T.Cadiz] 0.430 (0.959) provincia[T.Cordoba] -15.295 (1448.469) provincia[T.Granada] -16.284 (1328.343) provincia[T.Huelva] 2.027 (0.917) provincia[T.Jaen] -0.386 (1.276) provincia[T.Malaga] -1.039 (1.278) provincia[T.Sevilla] 1.830 (0.849) percepcion_salud[T.Excelente] -0.384 (1.187) percepcion_salud[T.Mala] 3.479 (0.794) percepcion_salud[T.Muy buena] -0.673 (0.938) percepcion_salud[T.Regular] 1.931 (0.675) Horas_sueno 0.009 (0.189) 1414_Fibromialgia ~ sexo + edad_rangos + edad_real + provincia + percepcion_salud + Horas_sueno Area under the curve: 0.922 Sensitivity 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 152 5.2.8.3. Migrañas/jaquecas/cefaleas crónicas/dolor de cabeza frecuente Según la información presentada en la Tabla 44, se destaca que tres variables explicativas desempeñan un papel crucial en la predicción de las migrañas: sexo, percepción de la salud y horas de sueño. Se evidencia que las mujeres tienen 3,41 veces más probabilidades de experimentar migrañas en comparación con los hombres. Además, se observa que indicar una percepción de la salud mala o regular está asociado con un incremento en la probabilidad de padecer migrañas. Por último, en relación con las horas de sueño, se señala que, por cada aumento unitario en esta variable, la persona tiene 1,18 veces más probabilidades de no experimentar migrañas. Tabla 44. Regresión logística para las migrañas/jaquecas/cefaleas crónicas/dolor de cabeza frecuente Estimate OR OR inversa Std. Error valor z p valor (Intercept) -3,10 0,46 -6,69 0,000 Sexo Hombres 1 (ref) Mujeres 1,23 3,41 0,19 6,33 0,000 Percepción de la salud Buena 1 (ref) Excelente -0,88 0,42 2,41 0,37 -2,39 0,017 Mala 1,65 5,20 0,25 6,56 0,000 Muy buena -0,45 0,64 1,57 0,23 -1,92 0,055 Regular 0,72 2,06 0,21 3,52 0,000 Horas de sueño -0,16 0,85 1,18 0,06 -2,84 0,005 Dado que los datos exhiben cierto desbalance para la variable que se intenta predecir, se considera más apropiado evaluar la capacidad predictiva mediante las curvas ROC. Conforme a la Figura 9, se aprecia un AUC de 0,800, el cual se califica como bueno. Este resultado sugiere que las tres variables explicativas incorporadas en el modelo son eficaces para predecir si una persona padece de migrañas. 153 Figura 9. Curva ROC para las migrañas/jaquecas/cefaleas crónicas/dolor de cabeza frecuente 5.2.8.4. Artritis o reumatismo En la Tabla 45, se evidencia que seis variables explicativas desempeñan un papel clave en la predicción de la artritis: sexo, edad clasificada en rangos, edad real, categoría de IMC, percepción de la salud y horas de sueño. En relación con el sexo, se destaca que las mujeres tienen 2,49 veces más probabilidades de experimentar artritis en comparación con los hombres. Respecto a la edad clasificada en rangos, se observa que, por cada incremento unitario en esta variable, la persona tiene 1,65 veces más posibilidades de no padecer artritis. Por otro lado, según la edad real, cada aumento unitario en dicha variable se asocia con 1,08 veces más probabilidades de desarrollar artritis. Este hecho se explica por la predominancia de individuos afectados por artritis dentro del intervalo de edades lr.eta = 0.029 Sens: 84.1% Spec: 65.2% PV+: 0.9% PV-: 92.1% Sensitivity 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 256 257 258 259 260 261 262 Anexo 4. Encuesta del panel Delphi en Google Forms 263 264 265