Grasa pancreática, función endotelial y remodelado endotelial en varones hipertensos con y sin síndrome metabólico

1 Tesis Doctoral Departamento de Medicina GRASA PANCREÁTICA, FUNCIÓN ENDOTELIAL Y REMODELADO ENDOTELIAL EN VARONES HIPERTENSOS CON Y SIN SÍNDROME METABÓLICO Verónica Inmaculada Alfaro Lara Departamento de Medicina Universidad de Sevilla Laboratorio de Epidemiología Clínica y Riesgo Vascular Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS) Unidad Clínico-Experimental de Riesgo Vascular Hospital Universitario Virgen del Rocío 2 3 TESIS DOCTORAL Departamento de Medicina, Universidad de Sevilla GRASA PANCREÁTICA, FUNCIÓN ENDOTELIAL Y REMODELADO ENDOTELIAL EN VARONES HIPERTENSOS CON Y SIN SÍNDROME METABÓLICO Tesis Doctoral presentada por Verónica Inmaculada Alfaro Lara, Licenciada en Medicina, para optar al Grado de Doctora y dirigida por los Drs. Pablo Stiefel García-Junco, Antonio Javier Vallejo Vaz y Rocío Muñoz Hernández Sevilla, 2022 4 5 Dr. PABLO STIEFEL GARCÍA-JUNCO, Profesor Asociado del Departamento de Medicina de la Universidad de Sevilla, Facultativo Especialista de Área de la Unidad Clínica de Medicina Interna del Hospital Virgen del Rocío y Co-Investigador Responsable del Laboratorio de Epidemiología Clínica y Riesgo Vascular del Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS). Dra. ROCÍO MUÑOZ HERNÁNDEZ, Investigadora del Departamento de Medicina de la Universidad de Sevilla, e Investigadora del Grupo SeLiver del Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS). Dr. ANTONIO J. VALLEJO VAZ, Investigador del Departamento de Medicina de la Universidad de Sevilla, e Investigador del Grupo de Epidemiología Clínica y Riesgo Vascular del Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS). HACEMOS CONSTAR QUE: El trabajo titulado: “Grasa pancreática, función endotelial y remodelado endotelial en varones hipertensos con y sin síndrome metabólico” ha sido realizado por Dña. Verónica Inmaculada Alfaro Lara bajo nuestra dirección y que corresponde fielmente a los resultados obtenidos. Doctoranda Verónica Inmaculada Alfaro Lara Directores de Tesis Pablo Stiefel García-Junco Antonio J. Vallejo Vaz Rocío Muñoz Hernández 6 7 A mis padres y mis hermanas por todo su apoyo incondicional, por estar siempre a mi lado. A Diego y a mis niños Ángel y Jaime por entender lo importante que era este “examen” para mamá y por su infinita paciencia. 8 9 En memoria de nuestro querido Profesor José Villar Ortiz, por ser impulsor de la investigación en Riesgo Vascular y de este proyecto. Y quiero expresar todo mi agradecimiento a todas las personas que me han ayudado a que esta tesis fuese una realidad. En primer lugar, quiero dar las gracias a mis directores, Pablo Stiefel, Antonio Javier Vallejo y Rocío Muñoz, por su ayuda y todo su apoyo, por aportar cada uno de ellos su visión investigadora y por regalarme su valioso tiempo. Gracias a María Luisa Miranda por su comprensión y confianza y por seguir animándome a continuar con este proyecto, aunque fuera pasando el tiempo. Gracias a Ovidio Muñiz por contar conmigo tantas veces y por todo lo que aprendo de él. Gracias a Encarnación Pamies porque fue mi primera maestra, modelo de profesionalidad y humanidad y por sus consejos a lo largo de estos años. A Francisco Javier Castell por su total disposición para colaborar y por enriquecer este trabajo con su enorme experiencia. Quiero por último expresar mi agradecimiento a todos los miembros de la Unidad de Riesgo Vascular, de la Unidad de Radiología de Abdomen del Servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear, del Laboratorio de Bioquímica Clínica del Hospital Virgen del Rocío y de los Laboratorios de Epidemiología Clínica y Riesgo Vascular y de Neuroinmunoendocrinología Molecular del Instituto de Biomedicina de Sevilla que han colaborado a la realización de este trabajo. 16 IRS-1 Sustrato 1 del receptor de insulina LDL Lipoproteína de baja densidad MAPA Monitorización ambulatoria de la presión arterial MP Micropartículas ON Óxido nítrico PA Presión arterial PAD Presión arterial diastólica PAS Presión arterial sistólica PCR Proteína-C Reactiva PCRus Proteína C reactiva ultrasensible PMPs Micropartículas plaquetarias RI Resistencia a la insulina RMN Resonancia nuclear magnética SAOS Síndrome de apnea obstructiva del sueño SM Síndrome metabólico SNS Sistema nervioso simpático SRAA Sistema renina-angiotensina-aldosterona TA Tejido adiposo TAC Tomografía axial computarizada TG Triglicéridos TNF-alfa Factor de necrosis tumoral alfa UP Unidades de perfusión VCAM-1 Molécula de citoadhesión vascular-1/ Vascular cell adhesion molecule-1 VDE Vasorreactividad dependiente de endotelio 17 ABSTRACT 18 19 ABSTRACT INTRODUCCIÓN El papel de la grasa pancreática en pacientes con hipertensión arterial (HTA) esencial y su relación con otras formas de adiposidad visceral (como la esteatosis hepática), así como su relación con la disfunción endotelial y alteraciones metabólicas como la resistencia a la insulina, ha sido poco estudiado a pesar del interés creciente en los últimos años, por el papel de la adiposidad visceral en la fisiopatología de numerosas enfermedades. De hecho, algunos trabajos sugieren que es la adiposidad visceral, y no la grasa subcutánea, la principal condicionante de las alteraciones metabólicas y aumento del riesgo vascular en esto sujetos. HIPÓTESIS Y OBETIVOS En pacientes con HTA esencial, con y sin síndrome metabólico (SM), el estudio del contenido de grasa pancreática cuantificada mediante RMN podría ser un buen marcador de disfunción endotelial y correlacionarse con la presencia de resistencia a la insulina. El objetivo principal es estudiar la asociación entre el contenido de grasa pancreática y hepática entre sí y en pacientes con y sin SM, su relación con marcadores de adiposidad tradicionales como el índice de masa corporal (IMC) o perímetro abdominal, y determinar la relación de estos depósitos grasos con el estado de la función endotelial (medida por test de hiperemia reactiva a isquemia mediante flujimetría láser-doppler y mediante biomarcadores plasmáticos de disfunción endotelial y daño vascular) y el estado de la resistencia a la insulina. 20 METODOLOGÍA Se llevó a cabo un estudio observacional transversal con inclusión de 40 pacientes con HTA esencial estable. Se recogieron variables demográficas, antropométricas y clínicas y muestras sanguíneas para determinación de perfil lipídico y glucídico y de resistencia a la insulina, PCRus y marcadores de disfunción endotelial (VCAM-1 y micropartículas endoteliales y plaquetarias) y daño celular (ADN libre circulante). Se realizó test de hiperemia reactiva a la isquemia mediante flujimetría láser-doppler como medida no invasiva de la función endotelial. La cuantificación de grasa hepática y pancreática se llevó a cabo mediante RMN. RESULTADOS De los 40 pacientes incluidos, 23 presentaron SM. Los pacientes con SM tenían un perímetro abdominal, IMC, glucemia basal, HbA1c, insulinemia e índice de resistencia a la insulina más elevados y triglicéridos más altos con colesterol HDL más bajo que el grupo sin SM, sin diferencias en el resto de parámetros analizados en relación con el estudio de la función endotelial ni en el porcentaje de grasa pancreática. En términos relativos, el porcentaje de contenido de grasa fue superior en el páncreas (11.9%) que en hígado (7.0%), variando de 3 a 1.5 veces superior en pacientes sin y con SM respectivamente. El contenido de grasa hepática se correlacionó con el contenido de grasa pancreática en los pacientes sin SM (=0.683, p=0.004), particularmente a nivel de cabeza y cuerpo pancreáticos, pero no en los pacientes con SM. El número de criterios de SM se correlacionó con mayor contenido de grasa hepática (=0.466, p=0.003) pero en el páncreas solo encontramos correlación del contenido graso con el aumento de 1 a 3 criterios del SM, pero no cuando cumplen 4 o 5. En la cohorte completa, tanto la cantidad de grasa hepática como en páncreas se relacionaron de forma directa y significativa con 21 el IMC y perímetro abdominal de los pacientes, comprobando en el análisis estratificado que dicha correlación fue a expensas de los pacientes sin SM. En ausencia de SM, una mayor cantidad de grasa hepática y pancreática se correlacionaron con un perfil glucídico más desfavorable, en concreto con cifras más elevada de HbA1c (=0.514, p=0.042, para grasa en hígado; =0.580, p=0.018, para grasa en páncreas) y en el caso de la grasa localizada en cabeza pancreática además encontramos que se correlacionaba con un perfil de resistencia a la insulina también más desfavorable, con una insulinemia más elevada (=0.591, p=0.033), una menor sensibilidad a la insulina (=-0.586, p=0.035) y un índice de resistencia a la insulina más elevado (=0.586, p=0.035). Respecto a los marcadores de función endotelial y daño celular, no se observaron correlaciones significativas entre el contenido de grasa hepática o pancreática con los parámetros del test de hiperemia reactiva por flujimetría láser-doppler ni con los biomarcadores plasmáticos, con la excepto de la VCAM (que se correlacionó de forma moderada, positiva y significativa con el contenido de grasa pancreática en los pacientes con SM). Los pacientes que tomaban IECA o ARA-2 tenían aproximadamente tres veces menos cantidad de grasa en el páncreas comparado con los pacientes que no lo tenían en su tratamiento habitual (p=0.018). El área de hiperemia en el test de hiperemia reactiva se correlacionó de forma indirecta con los niveles de micropartículas, pero no con niveles de VCAM; y en relación con otras variables de estudio, destacó la asociación de mayores niveles de VCAM con un perfil más desfavorable de resistencia la insulina. DISCUSIÓN En nuestro estudio solo fueron reclutados varones para obtener una muestra más homogénea, debido a la desigual cantidad de grasa visceral y perfil de resistencia a la insulina descrita según el sexo, así como el efecto 22 descrito de las hormonas sexuales. Así como incluimos pacientes con HTA por su relación con la función endotelial. La mayor cantidad porcentual de grasa encontrada en páncreas comparado con el hígado podría apoyar el papel relevante de este órgano en las complicaciones metabólicas relacionadas con el exceso de adiposidad visceral. Con resultados contradictorios publicados hasta ahora sobre esta posible correlación, nosotros no hemos encontrado asociación entre el contenido graso del hígado y del páncreas, sin embardo, por primera vez hemos descrito que esta correlación sí está presente en el grupo sin SM. No encontramos diferencias en el contenido graso en páncreas al comparar el grupo con SM y el grupo sin SM, posiblemente por el perfil similar de sobrepeso/obesidad de ambos grupos. El tratamiento con IECA/ARA-2 en nuestro estudio se asoció a un porcentaje menor de grasa pancreática, sugiriendo que dicho tratamiento podría tener un efecto beneficioso sobre el depósito de grasa en este órgano. En nuestro estudio no hemos encontrado relación entre los parámetros del test de hiperemia por flujimetría láser-doppler y el contenido de grasa hepática o pancreática, ni tampoco diferencias en función de la presencia o no de SM. Es posible que estos hallazgos estén en relación con la alta variabilidad interindividual de los valores del test en los sujetos participantes en el estudio. En relación al perfil glucídico, en los pacientes sin SM una mayor cantidad de grasa hepática y pancreática se relacionó con un perfil glucídico más desfavorable, y de forma interesante, el depósito de grasa en cabeza se relacionó de forma significativa con un perfil de resistencia a la insulina también más desfavorable, lo que plantea posibles diferencias entre las distintas regiones del órgano. 23 CONCLUSIONES Observamos que el contenido porcentual de grasa pancreática es superior al encontrado en el hígado, particularmente en pacientes sin SM. A diferencia de lo observado con el acúmulo de grasa hepática, en el caso del contenido de grasa pancreática no se observaron diferencias en aquellos con o sin SM. El contenido de grasa hepática se ha correlacionado de forma directa y significativa con el contenido de grasa pancreática sólo en los pacientes sin SM. Los pacientes que cumplen un mayor número de criterios de SM presentan progresivamente un mayor porcentaje de grasa hepática, mientras que en la grasa pancreática hay un incremento de este contenido graso con el aumento del número de criterios solo en pacientes que cumplen de uno a tres criterios. En relación a los criterios individuales de SM, tanto la cantidad de grasa hepática como pancreática se han relacionado de forma directa y significativa con el IMC y con el perímetro abdominal. La grasa depositada en la cabeza pancreática, se ha correlacionado de forma significativa con un perfil de resistencia a la insulina más desfavorable en pacientes sin SM. Los pacientes con mayor contenido de grasa pancreática, independientemente de la presencia de SM, presentaron una mayor hiperfunción de las células beta pancreáticas. En nuestro estudio los pacientes tratados con un IECA o ARA-2 presentaban aproximadamente tres veces menos contenido de grasa pancreática, lo que sugiere la posibilidad de que estos fármacos pudieran ejercer un efecto protector, o prevenir, el desarrollo de grasa pancreática. No hemos encontramos relación entre el contenido de grasa visceral en hígado ni páncreas con el estado de la función endotelial medida por 24 biomarcadores plasmáticos ni por flujimetría láser-doppler, salvo con la VCAM que sí se relacionó con el depósito de grasa pancreática en pacientes con SM. Al estudiar la relación entre los distintos biomarcadores entre sí y con el área de hiperemia por flujimetría, observamos una correlación entre el área de hiperemia y los niveles de micropartículas, pero no de ninguna de éstas con la VCAM. 25 INTRODUCCIÓN 32 1.3 Hipertensión y disfunción endotelial El endotelio vascular es una fina capa de células planas que desempeñan un papel fundamental en la regulación del tono vascular, debido a su posición anatómica entre la sangre circulante y las células musculares lisas. Entre las funciones que en la actualidad conocemos del endotelio se encuentran la regulación de la permeabilidad vascular, de la agregación plaquetaria, de la función linfoplasmocitaria, de la expresión de factores de crecimiento y de hormonas locales responsables de influir en procesos como la remodelación vascular, de la respuesta inmunitaria, de la coagulación, de la apoptosis y de la inflamación (21, 22). El endotelio es considerado un órgano autocrino y paracrino que libera una gran diversidad de moléculas vasodilatadores y vasoconstrictoras de las cuales depende el equilibrio del tono vascular normal. Los factores endoteliales vasoconstrictores son la endotelina, el tromboxano A2 y la angiotensina II y dentro de los vasodilatadores se incluyen la prostaciclina, el factor hiperpolarizante derivado del endotelio (23) y el óxido nítrico (ON). En condiciones normales este balance se inclina hacia la vasodilatación mediada por el ON, considerado principal modulador de la función vascular. Esta sustancia tiene una potente acción vasodilatadora e inhibe tanto la agregación plaquetaria como la activación de moléculas de adhesión y frena el crecimiento de las células musculares lisas vasculares. De esta forma, en el sistema cardiovascular el ON actúa como un mecanismo adaptativo por el cual el endotelio responde rápidamente a los cambios de su entorno. El shear stress o estrés tangencial vascular es el principal factor que determina la producción por el endotelio de diferentes agentes vasoactivos o con acción plaquetaria. Cuando se produce un aumento del flujo, los vasos se dilatan por un mecanismo de autorregulación, lo que se denomina vasodilatación mediada por flujo, que depende en gran medida del óxido 33 nítrico (ON) endotelial. Este proceso ocurre por apertura de los canales de potasio activados por calcio, localizados en la membrana de la célula endotelial, con lo que la célula se hiperpolariza, aumenta la entrada de calcio y se activa la enzima óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS), con lo que se produce ON y vasodilatación. Cuando se produce una lesión de las células endoteliales y estas funciones del endotelio se alteran, se produce disfunción endotelial (DE). La DE se caracteriza, entre otras cosas, por el desequilibrio en la producción de sustancias con acciones vasoconstrictoras y vasodilatadoras, con predominio de las primeras, lo cual lleva a un estado de disfunción hemodinámica de intensidad variable. Generalmente, este desequilibrio se debe a un deterioro en la producción y biodisponibilidad de factores vasodilatadores, principalmente el óxido nítrico. La DE da lugar a una adhesión de plaquetas y monocitos a la pared vascular, liberación de factores de crecimiento con tendencia a la proliferación de células musculares lisas y alteración del equilibrio trombóticotrombolítico y además a una regulación anormal del tono vascular. La DE representa la pérdida de la capacidad del endotelio para modular el tono vascular y para inhibir los procesos de agregación plaquetaria, adherencia de neutrófilos y de proliferación celular. Esta alteración de la función de las células endoteliales puede ser causada por todos los factores de riesgo cardiovascular clásicos como la obesidad, tabaquismo, diabetes mellitus y la dislipemia (24) y también puede ser provocada por la exposición durante periodos prolongados a moléculas proinflamatorias en la luz arterial como la que se produce en la obesidad especialmente abdominal y en las infecciones subclínicas crónicas. 34 Como ya se ha expuesto, para algunos autores la inflamación crónica está involucrada en la génesis de la HTA: la presencia de marcadores inflamatorios aumentados ocasiona una disminución en la expresión de la óxido nítrico sintetasa endotelial (eNOS), una de las isoformas de la enzima óxido nítrico sintetasa que sintetiza el ON producida a nivel endotelial, lo que predispone a un incremento en la resistencia vascular periférica y la aparición de la hipertensión (25). Se ha demostrado que la DE junto a un aumento de los niveles de Proteína-C Reactiva (PCR), preceden a las manifestaciones de la hipertensión inducida por el embarazo. Si embargo, en pacientes con HTA secundaria a hiperaldosteronismo primario, la DE se revierte al lograr el control farmacológico de las cifras de presión arterial, indicando que en dichas formas de HTA la disfunción endotelial es una consecuencia más que una causa del aumento de los valores de presión arterial. La evaluación de la disfunción endotelial en humanos no es fácil, debido a que actualmente no existen marcadores bioquímicos válidos que puedan ser utilizados en la práctica clínica. Los métodos que han demostrado ser más fiables para evaluar la disfunción endotelial son aquellos que determinan los cambios del tono vasomotor mediante métodos pletismográficos o mediante respuesta a la hiperemia reactiva en arterias superficiales, como la braquial o la femoral. Esta última técnica permite evaluar la vasorreactividad dependiente de endotelio (VDE) en respuesta a fuerzas físicas o estímulos químicos, cuya alteración es utilizada como equivalente de disfunción endotelial. 35 2. SÍNDROME METABÓLICO La obesidad y la hipertensión frecuentemente aparecen en asociación con otros factores de riesgo vascular o manifestaciones metabólicas como son la dislipemia y la resistencia a la insulina, constituyendo lo que conocemos como síndrome metabólico (SM). A lo largo del siglo pasado, coincidiendo con importantes cambios en los hábitos alimentarios en los países desarrollados que condicionaron un aumento de la prevalencia de la obesidad, numerosos autores hicieron referencia a este síndrome con distintas denominaciones desde que en 1923 se describiera por primera vez como Síndrome X compuesto por la asociación de HTA, obesidad y gota (26). Fue más tarde cuando comenzó a postularse que la resistencia a la insulina (RI) pudiera ser el nexo de unión que explicase fisiopatológicamente la asociación entre los componentes del síndrome y por ello por parte del Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR) en 1999, se propuso el término de síndrome de resistencia a la insulina (27). En cuanto a los criterios propuestos a lo largo de estos años para su diagnóstico, también se han ido modificando con lo que ello supone para la estimación de su prevalencia en la población. En 1998, la Organización Mundial de la Salud definió que una persona con diabetes presenta SM si cumple 2 o más de los criterios siguientes (28): • Presión arterial mayor o igual a 160/90 mmHg (reducida a 160/90 mmHg en informe de 1999) o tratamiento farmacológico. • Dislipemia (triglicéridos mayor o igual a 150 mg/dl o colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL) menor de 35 mg/dl en varones o menor de 39 mg/dl en mujeres). 36 • Obesidad central o visceral (IMC mayor de 30 o ICC mayor de 0,9 en varones y mayor de 0,85 en mujeres). • Microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina mayor o igual a 20 μg/min o cociente albúmina/creatinina mayor de 30 mg/g). Hay que tener en cuenta que estos criterios predefinen la necesidad de tener cifras de glucemia elevadas. En 2001 se publicaron por parte del National Cholesterol Education Program (NCEP) – Adult Treatment Panel III (ATP-III) (29) una serie de criterios definitorios del síndrome que si bien tienen la ventaja de ser sencillos de aplicar y por tanto facilita el reconocimiento de estos pacientes, no identifica con precisión a los pacientes con RI en la que se basa gran parte de su patogenia. Según esta definición se considera que un paciente cumple criterios de SM cuando reúne tres o más de los siguientes: • Concentración de triglicéridos mayor o igual a 150 mg/dl • Presión arterial mayor o igual a 135/85 mmHg • Glucemia en ayunas mayor o igual a 110 mg/dl • Perímetro de cintura mayor o igual a 102 cm en varones o mayor o igual a 88 cm en mujeres • HDL menor de 40 mg/dl en varones o de 50 mg/dl en mujeres Posteriormente en 2002 el grupo EGIR y el Grupo de Trabajo sobre Resistencia a la Insulina de la Sociedad Española de Diabetes publicaron nuevos criterios(30) y una revisión de consenso (31) respectivamente. Para estos autores la definición de SM incluiría los siguientes criterios: presencia de RI o hiperinsulinemia en ayunas superior al percentil 75, y dos o más de las siguientes alteraciones: 37 • Hiperglucemia (glucemia en ayunas mayor o igual de 110 mg/dl, pero no en rango diabético) • Presión arterial mayor o igual de 140/90 mmHg o estar recibiendo tratamiento para la HTA • Dislipemia (concentración de triglicéridos mayor o igual de 180 mg/dl o c-HDL menor de 40mg/dl) o estar recibiendo tratamiento hipolipemiante • Obesidad central (perímetro de cintura en varones mayor o igual de 94 cm y en mujeres mayor o igual de 80 cm o IMC mayor de 30 kg/m². Aunque con componentes sindrómicos parecidos, la propuesta del EGIR puede resultar más problemática en su aplicación ya que apuesta por la demostración biológica de la RI, en contraste con las sugerencias clínicas del NCP-ATP III que por el contrario no identifica con precisión a los pacientes con RI en la que se basa como veremos gran parte de su patogenia. De todas formas, los criterios del NCP-ATP III merecen consideración puesto que provienen precisamente de poblaciones europeas donde la prevalencia de SM se aproxima más a nuestra realidad. El nexo de unión entre las diferentes manifestaciones del SM se ha atribuido a la resistencia a la insulina, que en la actualidad se acepta como hipótesis fisiopatológica del síndrome. 3.RESISTENCIA A LA INSULINA 3.1 Definición La insulina es una hormona anabólica secretada por las células β del páncreas en respuesta a diversos estímulos, siendo la glucosa el más 38 relevante. Su principal función es mantener la homeostasis glicémica y de otros sustratos energéticos. En situaciones normales, tras una ingesta los niveles de glucosa en plasma suben y cuando esta elevación es detectada por la célula β del páncreas tiene lugar la secreción de insulina para mantener los niveles de glucosa constantes. La insulina secretada por el páncreas ejerce las siguientes funciones en los tejidos periféricos: 1) estimula la captación de glucosa por parte del tejido muscular esquelético y adiposo, 2) inhibe la producción hepática de glucosa y 3) inhibe la hidrólisis de las grasas del tejido adiposo y estimula la captación de glucosa en el mismo tejido. Todo ello conlleva una bajada de los niveles de glucosa en plasma. La célula β del páncreas tiene la capacidad de adaptarse a cambios en la sensibilidad a la insulina en el resto del organismo. Es decir, tras una pequeña pérdida de sensibilidad a la insulina, la célula β secretará más insulina y viceversa, pero este equilibrio se pierde cuando aparece la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina (RI) se define como un defecto en la acción de la insulina para provocar aumento de la insulina basal y así mantener la glucemia en un rango normal (32). Ello implica que a idéntica insulinemia existe una menor retirada de glucosa circulante y peor rendimiento como combustible metabólico celular en los órganos diana (tejido adiposo, muscular y hepático especialmente) de la acción hormonal (33, 34). Como consecuencia, hay un incremento en la secreción de insulina con el fin de compensar la anterior situación, dando lugar a un hiperinsulinismo que puede ser compatible con una glucemia plasmática normal. Cuando este mecanismo compensador resulta insuficiente se desarrolla la intolerancia a la glucosa o la diabetes mellitus tipo 2. Teniendo en cuenta las múltiples vías metabólicas que dependen de la insulina, no extraña que haya quedado demostrado que la resistencia a la insulina no es sólo un defecto glucídico, sino que otras muchas anomalías del 39 metabolismo lipídico y proteico así como entidades como la acantosis nigricans, la hiperuricemia, la hipertensión gestacional, la hipertrofia prostática y ciertas alteraciones en la regulación cardíaca también se han relacionado con la RI (35-42). 3.2 Evaluación de la resistencia insulínica Para la determinación de la resistencia insulínica, que se realiza fundamentalmente con fines de investigación, pueden utilizarse diversos métodos o técnicas, pero por su simplicidad y buena correlación con mediciones más complejas de sensibilidad a la insulina, el método más utilizado es el cálculo del índice HOMA (Homeostasis Model Assessment). El HOMA es un modelo matemático ampliamente utilizado desde que fue descrito en 1985 (43), que además de la resistencia a la insulina (HOMARI) permite valorar la funcionalidad de la célula beta (HOMA-B). El cálculo está basado en la relación entre glucemia basal y niveles de insulina, evaluando el balance entre la producción hepática de glucosa y la secreción de insulina (44), resultados que son modificados por otros valores numéricos calculados a partir de modelos matemáticos originales. Las fórmulas propuestas para el cálculo del HOMA-IR y el HOMA-B son las siguientes: HOMA-RI = insulina en ayunas (mU/l) x glucosa en ayunas (mmol/l) / 22,5 HOMA-B = 20xinsulina en ayunas (mU/l)/(glucosa en ayunas (mmol/l)-3,5) Años después los mismos autores que propusieron el uso del HOMA llevaron a cabo una corrección de dichos modelos matemáticos. 40 El nuevo modelo que se propone (HOMA2) es un modelo más complejo que requiere un programa informático para su cálculo (45). El HOMA2 incluye una serie de modificaciones que tienen en cuenta aspectos como el incremento de la resistencia hepática, el incremento de la curva de secreción de insulina para concentraciones de glucosa por encima de 180 mg/dl, la contribución de la proinsulina circulante y las pérdidas renales de glucemia. El HOMA2 daría un valor de sensibilidad a la insulina en vez del de resistencia a la insulina (HOMA2-%S, donde el 100% es el valor normal), y una valoración de la función de la célula beta (%B). Los cambios introducidos hacen que este nuevo modelo pueda usarse para determinar la sensibilidad a la insulina y la función de la célula beta en un rango de 1-300 UI/L para la insulinemia y de 20-450 mg/dL para la glucemia. Es decir, estas modificaciones permiten que pueda usarse el cálculo en situaciones de hiperinsulinemia y/o hiperglucemia bastante elevada. 3.3 Patogenia de la resistencia a la insulina La resistencia a la insulina puede desarrollarse por alguna anomalía en cualquiera de los elementos implicados en la cascada de señalización de insulina (genes, enzimas, moléculas transportadoras…) pero puede producirse también por otros factores que de alguna forma son capaces de interferir o modificar alguna de las moléculas implicadas en esta vía de señalización. 3.3.1 Resistencia a la insulina mediada por inflamación La inflamación es uno de los mecanismos fisiopatológicos por los cuales se puede condicionar la RI. Desde hace tiempo se sabe de la existencia de datos epidemiológicos que asociaban la resistencia a insulina con marcadores de tipo inflamatorio. En los últimos años, ha quedado demostrado que la hipertrofia e hiperplasia del tejido adiposo asociadas a la obesidad 41 pueden causar hipoxia y la activación de distintas respuestas celulares entre las que se incluyen el estrés oxidativo, el estrés de retículo endoplasmático y la inflamación. Aunque estas respuestas se han estudiado en muchas ocasiones de forma independiente, cada vez son más los datos que las interrelacionan. La obesidad se asocia a un estado inflamatorio crónico que se manifiesta a nivel sistémico por un aumento de los factores inflamatorios y los leucocitos circulantes. A nivel tisular y particularmente en el tejido adiposo, se caracteriza por infiltración de células inmunes. A nivel molecular, diversos tipos celulares (adipocitos, células endoteliales, leucocitos, células hepáticas, célula beta pancreática, neuronas, entre otras) manifiestan una mayor unión de factores de transcripción proinflamatorios a elementos de respuesta nuclear (46). En condiciones proinflamatorias, los mediadores inflamatorios se unen a los receptores de las membranas celulares desencadenando la migración de factores de transcripción desde el citosol al núcleo para la síntesis de nuevos mediadores inflamatorios. El complejo de cinasas IKK (complejo que consiste en dos subunidades cinasas y un componente no enzimático regulador) es uno de los responsables de esta migración de factores al núcleo para la transmisión de la señal inflamatoria y también de la fosforilación del sustrato del receptor de insulina (IRS1). En condiciones fisiológicas, IRS1 se activa cuando está fosforilado en residuos de tirosina; sin embargo, la fosforilación de IKK ocurre en su residuo serina. Como consecuencia, hay una inhibición de la transducción de la señal insulínica, determinando una menor translocación del transportador de glucosa 4 (GLUT4) desde el citosol a la membrana celular, disminuyendo así la captación de la glucosa sanguínea. Como respuesta compensatoria, ocurre una hipersecreción de insulina, lo cual explica la típica hiperinsulinemia de los individuos con RI (46, 47). De esta manera, una célula expuesta a un entorno inflamatorio es una célula resistente a insulina. 48 4.3 Distribución de la grasa abdominal Los depósitos de TA en el abdomen se clasifican según su localización topográfica en tres grandes grupos: TA subcutáneo y TA interno, subdividido en visceral y muscular. Estos grupos presentan diferencias morfológicas y funcionales que confieren riesgos diferenciados sobre las alteraciones metabólicas y hemodinámicas (68). 4.3.1 Tejido adiposo subcutáneo El TA subcutáneo se ha estudiado clásicamente a través de las técnicas antropométricas (pliegues cutáneos) y se subdivide a su vez en tejido adiposo subcutáneo superficial y tejido adiposo subcutáneo profundo. En cuanto a su papel en el riesgo metabólico, algunos autores han sugerido que el TA subcutáneo de la región abdominal es el que mejor se correlaciona con los valores de insulina plasmáticos y de triglicéridos (69, 70) aunque no existe consenso sobre si la subdivisión de TA subcutáneo abdominal está relacionada con el riesgo metabólico. 4.3.2 Tejido adiposo muscular La grasa muscular se refiere a distintos depósitos de almacenamiento de lípidos en el tejido músculo esquelético y son por un lado los lípidos que están dentro de los adipocitos localizados entre las fibras musculares (lípidos extramiocelulares o extramiocitarios) y los lípidos que se encuentran dentro de las fibras musculares (lípidos intramiocelulares o intramiocitarios). La relevancia de la localización de estos depósitos radica en que los lípidos intramiocelulares, y no los extramiocelulares, están relacionados con la resistencia a la insulina (71). Aunque es el hígado el órgano que mayor cantidad de ácidos grasos recibe, junto con el páncreas también los músculos están sometidos a un flujo incrementado de ácidos grasos en situaciones de 49 obesidad en las que el músculo esquelético disminuye su captación de glucosa, contribuyendo a la hiperglucemia. 4.3.3 Tejido adiposo visceral o perivisceral A nivel del abdomen la grasa visceral se puede a su vez dividir en TA intraperitoneal que corresponde al territorio tributario de la vena portahepática y TA extraperitoneal que corresponde al territorio tributario de las venas cavas. En general, las personas obesas tienen más grasa visceral que las personas delgadas. Para algunos autores, el TA visceral difiere entre sexos, mientras que los varones tienen mayor cantidad de grasa visceral que las mujeres, éstas últimas presentan un aumento marcado de la grasa visceral principalmente durante la menopausia (72, 73). Por el contrario, para otros autores el sexo no es una variable predictora de la grasa visceral, siendo la edad el factor fundamental responsable del incremento de los depósitos grasos viscerales que se producen con el envejecimiento. El concepto “grasa ectópica” hace referencia al acúmulo de tejido adiposo visceral dentro o alrededor de órganos específicos abdominales como el hígado o el páncreas y también al acumulado en otros tejidos como el riñón o el corazón. El reconocimiento del tejido adiposo como un órgano endocrino sumamente complejo, capaz de secretar una serie de biomoléculas conocidas como adipocitoquinas (o adipoquinas) con un impacto en diversos procesos como regulación de mecanismos de hambre y saciedad (y por tanto balance energético), sensibilidad a la insulina, respuesta inmune, metabolismo lipídico, entre otros, le confiere un papel protagonista en la génesis de las complicaciones metabólicas y cardiovasculares de la obesidad. 50 A nivel abdominal, el TA visceral es que se considera más metabólicamente activo y es responsable de una serie de alteraciones que incrementan significativamente el riesgo de desarrollar diabetes mellitus. Se ha planteado como principal responsable la disfunción del tejido adiposo visceral un fenómeno conocido como adipocitopatía, que ocurre en todas las localizaciones del tejido adiposo pero tiende a ser más significativa en el tejido adiposo visceral. Entre los mecanismos propuestos de disfunción adipocitaria se señalan tres fundamentalmente: la alteración en la adipogénesis que limita la capacidad expansora del tejido adiposo subcutáneo, favoreciendo la hipertrofia de depósitos viscerales con expresión subsiguiente de su potencial proinflamatorio (74, 75), la hipoxia por angiogénesis limitada (76, 77) y la acumulación intraorganelar de productos intermediarios del metabolismo lipídico (lipotoxicidad) (78, 79), con la consecuente resistencia a la insulina y sus efectos deletéreos. En relación con este último fenómeno denominado lipotoxicidad destaca que el páncreas y el tejido vascular son particularmente sensibles a su acción lo que conlleva a disfunción de las células beta pancreáticas y aterosclerosis respectivamente (78, 80). 5. ESTEATOSIS PANCREÁTICA 5.1 Definición La esteatosis pancreática (EP) es una entidad clínica poco frecuente caracterizada por la infiltración grasa del parénquima pancreático en ausencia de consumo de alcohol, infecciones virales, tóxicos o trastornos congénitos del metabolismo. A diferencia de lo que ocurre en el hígado, donde se observa un acúmulo de grasa predominantemente intrahepatocitario, la grasa en el 51 páncreas se deposita dentro de adipocitos (81), respetando los acinos y los islotes pancreáticos y localizándose en los septos intersticiales (82). El concepto de esteatosis pancreática fue descrito por primera vez en 1933 cuando Ogilvie (83) observó que la cantidad de grasa en el páncreas era aproximadamente el doble en individuos obesos que en individuos no obesos. Años después, Olsen (84) encontró en un estudio llevado a cabo con 394 autopsias, una relación directa entre edad y cantidad de grasa en el páncreas. Posteriormente, Stamm (85) encontró también una relación significativa entre esteatosis pancreática y riesgo de DM tipo 2 y de aterosclerosis cuando el contenido graso del páncreas era superior al 25%. Desde entonces para definir este acúmulo de grasa pancreática se han usado términos como páncreas graso, lipomatosis pancreática, atrofia lipomatosa del páncreas, adiposidad pancreática o infiltración grasa del páncreas además de esteatosis pancreática (86, 87). En los últimos años se ha propuesto el término de enfermedad por páncreas graso no alcohólico (EPGNA) para hacer referencia al acúmulo de grasa en el páncreas en relación con obesidad y SM en ausencia de ingesta de alcohol (88). Es una causa inusual de insuficiencia pancreática exocrina y en el pasado, esta condición era considerada como un hallazgo frecuente en una gran variedad de enfermedades subyacentes como síndromes congénitos, hemocromatosis o incluso infecciones virales. Sin embargo, en los últimos años se ha publicado evidencia de que puede estar también fuertemente asociada con la resistencia la insulina, la obesidad, el SM, la edad avanzada, la fibrosis pancreática y el cáncer de páncreas. 52 5.2 Factores de riesgo y etiología de la esteatosis pancreática Se ha descrito la asociación del acúmulo de grasa pancreática con diversas condiciones médicas así como su relación con ciertos parámetros metabólicos o antropométricos. 5.2.1 Obesidad y síndrome metabólico La alta ingesta de energía, así como un estilo de vida sedentario pueden conducir a exceso de grasa corporal que con el paso del tiempo llega a acumularse en órganos viscerales y/o vasos sanguíneos (89) generando la denominada “grasa ectópica”. Se sabe que la obesidad está ligada al depósito de grasa en los adipocitos causando hipertrofia e hiperplasia, pero cuando hay almacenamiento excesivo de energía, los triglicéridos se acumulan y las células adiposas infiltran diferentes órganos, entre ellos el páncreas (86, 90). 5.2.2 Edad Se sabe que el proceso de envejecimiento induce cambios en el organismo, que impactan de manera directa en la función de los órganos a nivel celular y sistémico, condicionando una disminución en la capacidad compensatoria y homeostática. Un ejemplo de ello son las alteraciones anatómicas descritas en el páncreas que incluyen atrofia, infiltración grasa y fibrosis (84, 91). Según algunos autores el porcentaje de contenido graso en el páncreas irían aumentando desde la infancia hasta la edad media de la vida acompañándose de un aumento en el volumen del parénquima pancreático. A partir de los 60 años este volumen de parénquima iría disminuyendo y resultando en una mayor proporción de contenido graso en individuos mayores que en jóvenes (91) y siendo por tanto esta sustitución de parénquima por contenido graso un proceso fisiológico con la edad. 53 5.2.3 Enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA) Existe una clara relación entre la EHGNA y la obesidad, entre el SM y la DM tipo2. Se ha sugerido que el acúmulo de lípidos hepáticos podría ser uno de los condicionantes de la esteatosis pancreática. Según esta hipótesis, un aumento de los triglicéridos hepáticos llevaría a un acúmulo de grasa en el páncreas, lo que afectaría a una adecuada secreción de insulina (92, 93). El aumento de la grasa pancreática observado en situaciones de resistencia a la insulina, apoyaría esta posible relación. 5.2.4 Otros factores Se ha sugerido que otros factores como el consumo incluso moderado de alcohol (94), las hormonas sexuales (95) o el bajo peso al nacer (96) podrían estar también relacionados con los mecanismos que producen el acúmulo de grasa en el páncreas. 5.3 Fisiopatología de la esteatosis pancreática La patogénesis de la esteatosis hepática y los fundamentos que puedan respaldar la asociación entre los factores de riesgo descritos y esta entidad no son bien conocidos. Debido a la escasez de datos respecto a la patogénesis de esta entidad, se han propuesto múltiples hipótesis para entender el desarrollo de la disfunción pancreática. Una de las hipótesis sugiere que en estados de balance energético positivo, el exceso de ácidos grasos libres (AGL) es almacenado en el tejido celular subcutáneo. Una de las causas del incremento en la liberación de AGL sería una alteración en la expresión de la perilipina, una fosfoproteína que se 54 encuentra en los adipocitos y que evita que las lipasas lo hidrolicen y se facilite la liberación de AGL. Los individuos con obesidad presentan una deficiencia de perilipinas lo que condiciona un aumento en la tasa basal de la lipolisis. Una vez que se supera la capacidad de reserva del tejido adiposo subcutáneo, estas moléculas lipídicas se trasladan a otras localizaciones ectópicas como el tejido visceral, el corazón y los vasos sanguíneos. La alteración en la capacidad de almacenamiento de los AGL adicionales termina provocando un fracaso en la proliferación y diferenciación de los adipocitos que genera hipertrofia adiposa subcutánea (89, 97). Estudios muestran que existe una correlación inversa entre el depósito de grasa ectópica y el depósito de grasa subcutánea, de manera que los individuos que almacenan grasa preferentemente subcutánea tienen menos cantidad de grasa ectópica y viceversa (82). A diferencia del tejido hepático, la infiltración de grasa en el páncreas ocurre de manera intercelular, de manera que los adipocitos se depositan en la región intralobular, tanto en las células acinares como en los islotes pancreáticos, y condicionan una disfunción de los mismos por “lipotoxicidad” de células β. Dicho concepto se ha definido como la exposición sostenida de estas células a concentraciones elevadas de ácidos grasos no esterificados que provocan un aumento en el contenido de triglicéridos que resulta en una disminución de la secreción de insulina así como la posterior apoptosis celular que se ha asociado con el inicio de diabetes mellitus tipo 2 (82, 98). Por otro lado, se ha propuesto que la concentración de metabolitos lipídicos y adipocinas probablemente sea alta en la proximidad de los islotes, contribuyendo a la disfunción de éstos por los efectos paracrinos que estas sustancias (98) pudieran desempeñar. Se han identificado múltiples adipocinas que forman parte de una red de comunicación con otros tejidos y órganos y participan en diferentes funciones como el equilibrio de energía, regulación del apetito, inmunidad, metabolismo lipídico y sensibilidad a la 55 insulina. Una de ellas es la leptina, conocida por su participación en la reducción de los niveles de lípidos intracelulares en el músculo esquelético, hígado y células beta pancreáticas. Sin embargo, en pacientes obesos se ha observado que un aumento en su concentración está relacionado con la resistencia a las acciones de la misma (97, 99). Aunque el conocimiento hasta ahora de esta entidad no ha permitido describir con certeza su historia natural, se ha sugerido que el estado inflamatorio crónico que esto conlleva probablemente está mediado por un aumento del estrés oxidativo, producido por el metabolismo de los AGL, lo cual induce la activación de vías proinflamatorias condicionando la muerte progresiva de las células acinares, neoplasias y/o pancreatitis aguda (82). 5.4 Medida y cuantificación de la grasa pancreática Actualmente no existen criterios claramente definidos para el diagnóstico de la esteatosis pancreática y es éste uno de los motivos por los que su incidencia y prevalencia son desconocidas (86). En los últimos años se ha considerado el examen histológico mediante biopsia como el estándar de oro para la evaluación del contenido de grasa en el páncreas. Aunque se han definido categorías para clasificar la EP en función de las áreas afectadas (90), existe evidencia de que la distribución de la grasa en el páncreas puede ser homogénea o heterogénea y por tanto se pueden producir errores de muestreo durante la clasificación histológica de la EP (86, 90). Por este motivo y por tratarse de una técnica invasiva con coste más elevado, antes que la toma de biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido endoscópico, las técnicas de imagen abdominal son utilizadas como herramientas de investigación en el estudio de la presencia de grasa pancreática. 56 Las técnicas de imagen permiten la detección y cuantificación del acúmulo de grasa en el páncreas de manera no invasiva. Aunque existen diferencias en aspectos como la sensibilidad, especificidad, disponibilidad y reproducibilidad, las pruebas utilizadas hasta ahora son la ecografía, la ecografía endoscópica, la tomografía axial computerizada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RMN). La ultrasonografía abdominal se ha considerado una técnica útil para la valoración de la infiltración grasa del páncreas, accesible, de menor coste y no invasiva y con la ventaja de permitir obtener una biopsia por aspiración con aguja fina con la ultrasonografía endoscópica, pero tiene la desventaja de que no siempre se puede observar el páncreas, sobre todo en pacientes con obesidad, debido a la interposición del intestino y del estómago (82, 90). Su sensibilidad y especificidad dependen del observador y también por tanto de las características del paciente. La TAC es la modalidad de imagen más comúnmente utilizada para la visualización de órganos abdominales. Su uso es limitado dada la exposición a la radiación, y aunque su sensibilidad y especificidad superan a la de la ultrasonografía (91) y se ha observado que existe una buena correlación entre sus resultados y la cuantificación de grasa en estudios histológicos (100), un grado leve de reemplazo graso focal del páncreas puede no ser diagnosticado por la TAC (101). La RMN es uno de los métodos más comúnmente utilizados y actualmente se considera la mejor técnica de imagen para evaluar la presencia de tejido graso en el páncreas (102, 103) ya que combina de manera precisa el uso de datos espaciales, anatómicos y cuantitativos proporcionando mecanismos sensibles para diferenciar la grasa de los tejidos magros, así como mayor seguridad alcanzando casi su precisión diagnóstica según algunos 57 autores a la evaluación histológica (82, 90). Además, tiene la ventaja de no utilizar radiación ionizante. La aplicación de la técnica Dixon que consiste en obtener secuencias de eco gradiente en fase y fuera de fase en las que se utilizan distintos tiempos de eco para adquirir las imágenes, permite mediante RMN cuantificar el porcentaje de grasa pancreática con una alta sensibilidad y especificidad (104). No obstante, como otras técnicas de imagen tiene también limitaciones como su accesibilidad, elevado coste de la exploración y el ser dependientes del explorador. La elección del área donde va a llevarse a cabo la medida es de gran importancia debido a que la distribución de tejido graso en el páncreas puede no ser homogénea y que además está descrito que existen diferencias en el acúmulo de grasa entre cabeza, cuerpo y cola pancreáticas (102, 105). 5.5. Implicaciones clínicas de la esteatosis pancreática 5.5.1 Pancreatitis aguda La pancreatitis aguda abarca un amplio espectro en relación a la severidad, desde trastornos leves y autolimitados con edema intersticial, hasta enfermedad fulminante de progresión rápida con extensa necrosis y complicaciones a nivel sistémico. La patogenia de la pancreatitis aguda incluye factores relacionados como cálculos biliares, alcohol, neoplasias, hiperlipidemia y también se ha propuesto que el reemplazo en el páncreas de tejido graso posterior a la apoptosis de las células acinares podría producir un efecto tóxico con daño parenquimatoso que predispondría al desarrollo de una pancreatitis aguda grave (82, 90, 106). 64 65 HIPÓTESIS DE TRABAJO Los pacientes con hipertensión arterial esencial tienen un riesgo cardiovascular aumentado. Dicho riesgo viene determinado en gran medida por el estado de la función endotelial, así como por otros condicionantes de riesgo vascular presentes frecuentemente en estos individuos e interrelacionados entre sí, como son la obesidad, resistencia a la insulina y síndrome metabólico (SM). El estado de la función endotelial puede ser medido de forma no invasiva mediante técnicas de imagen o mediante determinación en sangre de diversos marcadores de disfunción endotelial e inflamación vascular. Si bien la obesidad/adiposidad de un individuo se ha estimado tradicionalmente mediante la medida del índice de masa corporal, distintos trabajos sugieren que es la adiposidad visceral (aumento y distribución de la misma), y no necesariamente la grasa subcutánea, la principal condicionante de las alteraciones metabólicas y aumento del riesgo cardiovascular en estos sujetos. En este sentido, la cuantificación de la grasa pancreática puede ser un método de valoración útil para el estudio de la obesidad visceral y alteraciones metabólicas asociadas, particularmente teniendo en cuenta el papel principal que juega el páncreas endocrino en la regulación del metabolismo glucídico. El estudio de la grasa pancreática en general, y en pacientes con hipertensión arterial esencial en particular, como marcador de adiposidad visceral, su relación con otras formas de adiposidad visceral (como esteatosis hepática), así como su relación con la disfunción endotelial y alteraciones metabólicas como la resistencia a la insulina, está poco estudiado. 66 En nuestro estudio hipotetizamos que en pacientes con hipertensión arterial esencial, con y sin SM, el estudio de la cuantificación de la grasa pancreática mediante RMN, como marcador de adiposidad visceral, (i) podría relacionarse con el estado de la función endotelial (determinada por técnicas de imagen y marcadores de función endotelial), y (ii) podría correlacionarse directamente con la presencia y severidad de la resistencia a la insulina. 67 OBJETIVOS En pacientes con hipertensión arterial esencial estabilizada: 1. Objetivos principales: 1.1 Estudiar la asociación y correlación del contenido de grasa pancreática y hepática cuantificada mediante RMN abdominal entre ambos compartimentos de grasa visceral entre sí y en pacientes con y sin síndrome metabólico (SM), así como el contenido de las mismas en función del número de criterios de SM presentes y con marcadores de adiposidad tradicionales como el IMC o perímetro abdominal. 1.2 Determinar la relación entre el contenido de grasa pancreática y hepática con diferentes parámetros asociados a riesgo vascular, en concreto: (i) el estado de la función endotelial, determinada de forma no invasiva mediante test de hiperemia reactiva a la isquemia mediante flujimetría láser-doppler y mediante biomarcadores plasmáticos de disfunción endotelial y daño vascular (micropartículas endoteliales y plaquetarias y DNA libre circulante), (ii) el estado de resistencia a la insulina, determinada mediante cuantificación de la función de las células beta pancreáticas, índice de sensibilidad a la insulina e índice de resistencia la insulina (determinados de forma no invasiva mediante el modelo HOMA2). 68 2. Objetivos secundarios: 2.1 Estudiar la correlación entre el grado de función endotelial determinado mediante flujimetría láser-doppler y mediante los marcadores plasmáticos de función endotelial. 2.2 Estudiar la relación entre el grado de función endotelial, determinado por flujimetría láser-doppler y por marcadores plasmáticos, y el grado de resistencia la insulina. 69 METODOLOGÍA 70 71 METODOLOGÍA Se llevó a cabo un estudio observacional transversal, en pacientes diagnosticados de hipertensión arterial (HTA) esencial en seguimiento en las Consultas de la Unidad de Riesgo Vascular del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla). Se incluyeron 40 pacientes (23 con síndrome metabólico (SM) y 17 sin SM) que cumplían todos los criterios de inclusión, no presentaban ningún criterio de exclusión y aceptaron participar en el estudio. La inclusión se realizó mediante un muestreo de casos consecutivos en el momento de acudir a la cita de revisión en las consultas antes mencionadas, hasta completar el número de pacientes que se había previsto. 1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Se incluyeron pacientes varones de edad igual o mayor a 40 años diagnosticados de hipertensión arterial de origen esencial y en situación estable (definida como no modificación del tratamiento hipotensor en los últimos tres meses), conforme a los criterios de la Guía sobre Hipertensión Arterial (HTA) de la European Society of Hypertension (ESH) y la European Society of Cardiology (ESC) (121). El diagnóstico de HTA, así como la consideración de situación estable de dicha hipertensión, se realizaron teniendo en cuenta las cifras de automedida domiciliara de presión arterial aportadas por el paciente en consulta, las cifras de presión arterial tomadas en consulta y, en caso necesario, la realización de monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) de 24 horas. Para considerar estabilizada la presión arterial, el 72 paciente debía mantener cifras controladas de presión arterial sin cambios en la medicación antihipertensiva durante los últimos 3 meses. De acuerdo a las guías mencionadas, se consideraron cifras normales de presión arterial las descritas en la siguiente tabla: Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg) Presión arterial en consulta >=140 y/o >=90 Automedida domiciliaria de presión arterial >=135 y/o >=85 MAPA 24 horas: Presión arterial media diurna (o cuando el paciente está despierto) >=135 y/o >=85 Presión arterial media nocturna (durante el descanso) >=120 y/o >=70 Presión arterial media de 24 horas >=130 y/o >=80 PAS: Presión arterial sistólica; PAD: Presión arterial diastólica Las causas de hipertensión secundaria fueron descartadas en el momento del diagnóstico de HTA tras un estudio clínico completo, incluyendo anamnesis exhaustiva, exploración clínica por aparatos y las pruebas complementarias establecidas según protocolo de estudio de la Unidad de Riesgo Vascular de nuestro hospital, añadiéndose además las indicadas en función de sospecha clínica concreta por los hallazgos clínicos o de laboratorio. Los pacientes se estratificaron en función de la presencia o ausencia de diagnóstico de SM. El diagnóstico de SM se llevó a cabo de acuerdo a los criterios del National Cholesterol Education Program (NCEP) – Adult 73 Treatment Panel III (ATP-III) (29). De acuerdo a los mismos, un paciente es diagnosticado de SM si cumple al menos tres de los siguientes criterios: • Concentración de triglicéridos mayor o igual a 150 mg/dl • Presión arterial mayor o igual a 135/85 mmHg • Glucemia en ayunas mayor o igual a 110 mg/dl • Perímetro de cintura mayor o igual a 102 cm en varones o mayor o igual a 88 cm en mujeres • Nivel de HDL menor de 40 mg/dl en varones o de 50 mg/dl en mujeres Se consideraron criterios de exclusión para la participación en el estudio: a) Hipertensión arterial no controlada, definida como cifras de presión arterial por encima de los límites considerados de normotensión y/o necesidad de cambio de medicación antihipertensiva en los últimos 3 meses. b) En sujetos con enfermedad vascular establecida cualquier inestabilización de la misma en los últimos seis meses. c) Modificación de tratamiento farmacológico antihipertensivo en los últimos tres meses. d) Índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 35 kg/m2 calculado según la fórmula: IMC = peso (kg) / talla (m)2 e) Valores de triglicéridos iguales o superiores a 400 mg/dl en ayunas. f) Diabetes mellitus mal controlada definida como HbA1c mayor de 7.5%. g) DM en el grupo de pacientes con HTA sin SM. 80 6. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS DE LABORATORIO CLÍNICO CONVENCIONAL La glucosa se determinó mediante espectrofotometría enzimática con glucosa oxidasa y la hemoglobina glicada (HbA1c) por cromatografía líquida de alta resolución (high resolution liquid chromatography, HPLC). La insulinemia se analizó por método de electroquimioluminiscencia (ECLIA) automatizado en Modular Analytics E-170 (Roche Diagnostics, GmbHTM). Respecto al perfil lipídico, el colesterol total, HDL y triglicéridos se analizaron mediante método espectrofotométrico enzimático (“Colesterol CHOD-PAP”, “HDL-C-plus” y “GPO-PAP” respectivamente, de Roche Diagnostics GmbHTM) en autoanalizador multicanal Cobas 8000 (Roche DiagnosticsTM). El colesterol LDL se determinó a partir de los anteriores mediante la fórmula de Friedewald: LDL = Colesterol total – (HDL + Triglicéridos / 5) La determinación cuantitativa de la lipoproteína (a), apolipoproteína A y apolipoproteína B se llevó a cabo mediante técnica inmunoturbidimétrica potenciada con partículas usando los sistemas “Cobas c” (Roche/Hitachi). La creatinina plasmática se determinó por método espectrofotométrico enzimático (Reacción de Jaffé) (“CREJ2”, de Roche Diagnostics GmbHTM), realizado en autoanalizador multicanal Beckman Coulter AU640 (Beckmann Coulter Biomedical Ltd.). La determinación de proteína C reactiva ultrasensible (PCR-us) se llevó a cabo por inmunonefelometría. 81 7. ESTUDIO DE RESISTENCIA A LA INSULINA El estudio de resistencia a la insulina se llevó a cabo siguiendo el modelo HOMA2 (Homeostasis Model Assessment, versión 2), uno de los métodos de evaluación de la resistencia insulínica basados en medidas basales plasmáticas de glucosa e insulina. Los cálculos se realizaron mediante la introducción de los datos en un aplicación informática (calculadora HOMA2) obtenida desde la página web oficial para el cálculo de este índice de la Diabetes Trials Unit de la Universidad de Oxford (The Oxford Center For Diabetes, Endocrinology and Metabolism) (122). 8. BIOMARCADORES DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL • Moléculas de adhesión: VCAM-1 La determinación de la concentración plasmática de las moléculas de adhesión VCAM-1 se llevó a cabo en 100µl de suero por duplicado usando el kit comercial Human sVCAM-1 Immunoassay (R&D Systems, Inc, MN, USA). • DNA libre circulante (cfDNA) La extracción de DNA libre circulante (circulating cell-free DNA, cfDNA) en suero se llevó a cabo a partir de 400 μl de suero del paciente, usando el dispositivo “MagNaPure Compact Instrument” (Roche Diagnostics, Bassel, Switzerland) y el kit para aislamiento de ácidos nucleicos “MagNA Pure Compact Nucleic Acid Isolation Kit I” (Roche, Mannheim, Germany), siguiendo el protocolo "Total Plasma NA 100 400 V3 1". La medición de la concentración de cDNA en suero se llevó a cabo mediante ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativa a tiempo real (real-time quantitative PCR) para el gen de la β-globina (gen 82 presente en todas las células nucleadas del organismo), usando el dispositivo “Light-Cycler 480 Real-Time PCR instrument (Roche Diagnostics, Bassel, Switzerland)” para el ensayo 5’nucleasa (Taqman assay). Para ello se tomaron 2 μl de DNA que fueron amplificados en un volumen final de 20 μl usando el kit “LC480 Probes Master Kit” (Roche Diagnostics, Bassel, Switzerland) de acuerdo al protocolo recomendado por el fabricante. El sistema de la β-globina Taqman PCR* consiste en la amplificación de los cebadores (“primers”) β-globina-354F (5′-GTG CAC CTG ACT CCT GAG GAG A-3′), β-globina-455R (5′-CCT TGA TAC CAA CCT GCC CAG-3′) y una sonda fluorescente de doble marcado beta-globina-402T (5′-(FAM) TCT GGC CAA GTT TCA ACT CTG CTC GCT (TAMRA)-3′); dicha amplificación se llevó a cabo en termociclador con un primer ciclo a 95°C durante 5 seg, seguido de 48 ciclos de 62°C durante 20 segundos. El tamaño final de la amplificación fue de 102 bp. Se utilizaron controles para comprobar la adecuada realización de las pruebas. Todas las muestras fueron analizadas por duplicado y la media entre ambas determinaciones fue tomada como resultado final. • Micropartículas apoptóticas endoteliales (EMPs: CD31+CD41-) y plaquetarias (PMPs:CD31+CD41+) La determinación de MPs se llevó a cabo mediante técnica de citometría de flujo. Para nuestro estudio usamos el citómetro (BD LSR Fortessa BD Bioscience, CA). 83 Figura 1. Representación de un plot de citometría de flujo de detección de micropartículas. En la figura 1a se representan por tamaño (0,2-1 micra). Posteriormente se discriminan por la expresión de Anexina V (fig 1b) y finalmente en la figura 1c se representan las microvesículas plaquetarias que son doble positivas. En la figura 1d se representan las flow count. 1a 1b 1c 1d 84 En primer lugar, se usaron unas bolitas de tamaño de 0.2 a 1µm (Megamix Plus SSC, Biocytex) para, como se representa en la figura 1a, establecer el tamaño donde encontraremos las microvesículas. La determinación se realizó en una muestra de plasma heparina previamente centrifugada y congelada para la buena conservación de la misma. La muestra fue sometida a una segunda centrifugación a 13000 rpm durante 35 minutos a temperatura ambiente para eliminar los restos plaquetarios. Del sobrenadante de la muestra se tomaron 100 μl que se pasaron a un tubo de citometría para empezar con la tinción correspondiente, se añadieron 5μl de anti-CD31-FITC (BD Biosciences PharmigenTM, CA, USA.), se homogeneizó y se dejó incubar en oscuridad 15 minutos a temperatura ambiente. Posteriormente se añadieron 5 μl de anti-CD41 Alexa405 (BD Biosciences PharmigenTM, CA, USA.) y se dejó incubar otros 15 minutos. En un siguiente paso se añadieron 95 μl de buffer de Anexina (diluido en agua destilada 1:10) y 5 μl de Anexina V-PE (BD Biosciences PharmigenTM, CA, USA), se homogeneizó y se dejó incubar en oscuridad 15 minutos a temperatura ambiente. Previo a la lectura se añadieron 100 μl de solución de fluoroesferas Flow CountTM (suspensión de fluoroesferas de tamaño e intensidad uniformes y de concentración conocida utilizadas como referencia para determinar el contaje absoluto de micropartículas), y se procedió a pasar las muestras por el citómetro. Como control negativo se usaron los isotipos de los anticuerpos y para cada paciente el experimento se llevó a cabo por duplicado y se tomó la media de ambas determinaciones como resultado final. 85 9. TEST DE HIPEREMIA REACTIVA TRAS ISQUEMIA TRANSITORIA MEDIDA MEDIANTE FLUJIMETRÍA POR LÁSER-DOPPLER Este estudio se realizó en la consulta de enfermería de la Unidad de Riesgo Vascular durante la segunda de las visitas programadas a cada paciente. Este test permite de manera no invasiva el estudio de la función endotelial mediante la determinación del flujo sanguíneo capilar y la vasodilatación dependiente del endotelio microvascular tras la inducción de una isquemia transitoria. Como se ha mencionado previamente, en situaciones de disfunción endotelial la producción de ON está disminuida lo que provocará una menor relajación endotelial y por tanto una menor respuesta hiperémica a la isquemia. Para el estudio se utilizó el dispositivo laser-doppler lineal modelo Periflux System 5000 Laser-Doppler Flowmeter® (Perimed, Järfalla, Stockholm, Sweden) y el protocolo que se llevó a cabo para las determinaciones fue el que había sido descrito previamente por nuestro grupo (123). Las pruebas se llevaron a cabo en una habitación con el paciente en posición de decúbito supino, en un ambiente relajado y tranquilo, con una temperatura estable de 22ºC, y la presencia sólo del investigador y enfermera, en horario de mañana y tras al menos 8 horas de ayuno. Antes de realizar la prueba los pacientes recibieron información detallada del protocolo de la prueba así como posibles molestias que pudieran presentarse (sensación de hormigueo distal o de calor, eventualmente algún hematoma local). El esfigmomanómetro para la medida de la presión arterial era colocado en el brazo del paciente y la sonda doppler (HG Erkameter 300TM, Alemania) a nivel de la superficie anterior del antebrazo, unos 15 cm por encima de la muñeca. Tras 15-20 minutos de reposo, el manguito de presión 86 arterial era inflado por encima de la presión arterial sistólica, y esta presión era mantenida durante 4 minutos, provocando un descenso rápido de las unidades de perfusión (UP). Tras este periodo de 4 minutos el manguito era desinflado de forma rápida con el consiguiente aumento de las UP por encima de los valores basales. Este flujo post-isquemia se registró hasta su vuelta a la situación basal. El registro recogido, sobre el que el investigador señalaba el punto de comienzo de la isquemia y el punto de finalización del estudio, fue almacenado por el programa PeriSoft® para Windows, que tras análisis de los resultados facilita los valores de las diferentes variables (figura 2). Este análisis de resultados proporciona por un lado un análisis general (figura 2-A), con los valores de Unidades de Perfusión iniciales, valor máximo alcanzado, valor al final del estudio, porcentaje de cambio del primer valor al máximo y al último, pendiente de ascenso de la curva (UP/seg) y área bajo la curva (ABC, UP/seg) y por otro lado un análisis ajustado (“smothering”) del anterior (figura 2-B), donde obtenemos los siguientes parámetros: área de oclusión (UP/seg), tiempo de latencia (seg), pico de flujo y máxima hiperemia (UP), porcentaje de cambio hasta el pico de flujo, tiempo hasta alcanzar la mitad de la máxima hiperemia (seg), tiempo hasta la máxima hiperemia (seg), tiempo hasta la mitad después de la máxima hiperemia (seg), tiempo de recuperación(seg) y área de hiperemia (UP/seg). De todas estas variables, el área de hiperemia (AH) es considerada la más interesante ya que aporta mayor información, por integrar en sí misma la rapidez, intensidad y duración de la respuesta hiperémica tras la isquemia transitoria (123). 87 Figura 2. Ejemplo de Registro de Test de Hiperemia Reactiva tras isquemia transitoria mediante Flujimetría láser-doppler. (A) Análisis general, línea azul (la línea roja señala el registro de la temperatura, que en nuestro caso no se llevó a cabo). (B) Análisis ajustado o “smothering”. AH: área de hiperemia. AO: área de oclusión. BZ: “cero biológico”. TH1: tiempo hasta la mitad antes de la máxima hiperemia. TH2: tiempo hasta la mitad después de la máxima hiperemia. TL: tiempo de latencia. TM: máxima hiperemia. PF: pico de flujo. PORH: hiperemia reactiva postoclusiva. PU: unidades de perfusión. RF: tiempo de recuperación. 88 10.CUANTIFICACIÓN DE GRASA HEPÁTICA Y PANCREÁTICA. La RMN abdominal se realizó en el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Virgen del Rocío siguiente el siguiente protocolo de estudio: • Todos los pacientes fueron informados para estar en ayuno previo de 4 horas y sometidos a un cuestionario para descartar contraindicaciones para realizar el estudio de RMN. • La metodología empleada para calcular la PDFF (proton density fat fraction) pancreática se basó en la realización de la secuencia mDixonQuant (Philips) utilizando un equipo de RMN de 3T (Philips Ingenia, reléase 5.1.7.2). • La secuencia mDixon Quant se realiza en apnea de 20 segundos, obteniendo 20 cortes de 7 mm de espesor que incluyen hígado y páncreas. Cada uno de los cortes proporciona cinco imágenes; imagen de agua, de grasa, y mapas paramétricos de cuantificación de grasa, T2* y R2* (Figura 3). • Sobre el mapa paramétrico de cuantificación grasa se dibujaron 3 regiones de interés (ROIs, “regions of interest”) contorneando cabeza, cuerpo y cola del páncreas. Se llevó a cabo sobre la imagen de agua (figura 3-B) y sobre la imagen de grasa (figura 3-A) y se registraron los valores promedio de IS en cada uno de los ROIs. Finalmente se aplicó la siguiente fórmula: IS imagen de grasa/IS imagen de agua+IS imagen de grasa El valor obtenido representó el porcentaje de grasa pancreática en el área seleccionada (PDFF). • El método no permite corregir T2*, de forma que los valores pueden verse afectados si existe depósito de hierro en el tejido. 89 Figura 3. Cuantificación en RMN de contenido graso en hígado y páncreas. (A) Secuencia mDixon T1 (imagen de grasa y de agua) para cuantificación de contenido de grasa en hígado y páncreas. 3-A: ROIs (regiones de interés) en imagen de agua sobre a) hígado, b) cabeza, c) cuerpo y d) cola pancreáticas. 96 97 RESULTADOS Se incluyeron 40 pacientes varones con hipertensión arterial esencial que se encontraban en seguimiento en las Consultas de Riesgo Vascular del Hospital Universitario Virgen del Rocío y en situación de estabilidad, sin necesidad de modificaciones de tratamiento hipotensor en los tres últimos meses. De ellos, 23 pacientes (57.5%) cumplían criterios de síndrome metabólico (SM) según definición ATP-III y 17 pacientes (42.5%) no tenían criterios de dicho síndrome. Todos los pacientes presentaron al menos 1 criterio de SM, con una mediana de 3.00 criterios en la cohorte total (Tabla 3); sólo 3 pacientes cumplían los 5 criterios de SM. Aparte del criterio de hipertensión arterial (presente en todos los casos al ser la hipertensión un criterio de inclusión del estudio), el criterio de SM más prevalente en la cohorte fue el de perímetro abdominal (≥102 cm en varones) (64.1%); en el subgrupo con SM, los criterios de perímetro abdominal y de triglicéridos fueron igualmente prevalentes (82.6%), como se muestra en la Tabla 5. Tabla 5. Criterios de Síndrome Metabólico, cohorte total y estratificada según presencia de síndrome metabólico. Cohorte completa Cohorte estratificada según presencia de Síndrome Metabólico (SM) Subgrupo SIN Síndrome Metabólico Subgrupo CON Síndrome Metabólico Diferencia media subgrupos con SM vs sin SM Valor p Síndrome Metabólico 23 (57.5%) 0 (0%) 23 (100%) - - Número de criterios de Síndrome Metabólico 3.00 (2.00 – 4.00) 2.00 (1.00 – 2.00) 4.00 (3.00 – 4.00) 2.18 (IC95% 1.77, 2.59) <0.001 Criterios: - - - - - ▪ Presión arterial 40 (100%) 17 (100%) 23 (100%) - - ▪ Perímetro abdominal 25 (64.1%) 6 (37.5%) 19 (82.6%) - 0.004 ▪ Glucosa 13 (32.5%) 0 (0%) 13 (56.5%) - <0.001 ▪ Colesterol HDL 14 (35.0%) 2 (11.8%) 12 (52.2%) - 0.008 ▪ Triglicéridos 20 (50.0%) 1 (5.9%) 19 (82.6%) - <0.001 Datos cuantitativos descriptivos presentados como mediana y rango intercuartílico, y como diferencia media e intervalo de confianza al 95% (IC95%) para la comparación entre subgrupos. El valor p corresponde a la comparación entre subgrupos con y sin síndrome metabólico. HDL, lipoproteínas de alta densidad (high-density lipoprotein); SM, síndrome metabólico. 98 Las características generales de los pacientes, para la cohorte total y estratificada en subgrupos sin y con SM, están recogidas en detalle en la Tabla 6. De forma resumida, los pacientes presentaron una mediana de edad de 62 años, similar en los subgrupos con y sin SM (p=0.914). Un 20% de los pacientes tenía diagnóstico de diabetes mellitus (todos ellos tipo2) y todos presentaban SM. La mayoría de los pacientes (77.5%) no tenían hábito tabáquico en el momento del estudio. Los pacientes del estudio presentaron una baja prevalencia de enfermedad vascular clínica, ya que sólo 7 pacientes tenían antecedentes de enfermedad coronaria (n=2), cerebrovascular (n=4) o arterial periférica (n=1), distribuidos sin diferencias entre los grupos con y sin SM (p>0.57). Los pacientes presentaban un índice de masa corporal (IMC) elevado (mediana 31.0 kg/m2), estando más de la mitad de ellos (53.8%) en rango de obesidad; sólo 1 paciente presentaba normopeso (IMC <25 kg/m2). Como era de esperar, los pacientes con SM eran más frecuentemente obesos (69.6%) y presentaba un perímetro abdominal superior (mediana 110 cm) comparado con los pacientes sin SM (obesidad: 31.3%; perímetro abdominal: 100 cm) (valor en ambos casos p≤0.030). No se observaron diferencias estadística o clínicamente significativas en las cifras de presión arterial medidas en consulta entre los grupos con y sin SM. Finalmente, en relación a la función renal, la creatinina presentaba una mediana de normalidad (0.94 mg/dL), si bien se observó una tendencia estadísticamente no significativa (p=0.085) a cifras ligeramente más elevadas en el grupo de pacientes con SM comparados con aquellos sin SM (Tabla 6). 99 Tabla 6. Características generales de los participantes, cohorte total y estratificada según presencia de síndrome metabólico. Cohorte completa Cohorte estratificada según presencia de Síndrome Metabólico (SM) Subgrupo SIN Síndrome Metabólico Subgrupo CON Síndrome Metabólico Diferencia media subgrupos con SM vs sin SM Valor p n=40 n=17 (42.5%) n=23 (57.5%) - - Edad (años) 62.0 (51.0 – 67.0) 62.0 (49.0 – 70.0) 62.0 (54.5 – 64.5) -0.76 (IC95% -7.08, 5.56) 0.914 Hombres 40 (100%) 17 (100%) 23 (100%) - - Hipertensión 40 (100%) 17 (100%) 23 (100%) - - Diabetes 8 (20.0%) 0 (0%) 8 (34.8%) - 0.006 Fumador actual 9 (22.5%) 3 (17.6%) 6 (26.1%) - 0.406 No fumador 25 (62.5%) 13 (76.5%) 12 (52.2%) - 0.238 Ex-fumador 6 (15.0%) 1 (5.9%) 5 (21.7%) - Fumador 9 (22.5%) 3 (17.6%) 6 (26.1%) - Enf. coronaria 2 (5.0%) 1 (5.9%) 1 (4.3%) - 0.676 Enf. cerebrovascular 4 (10.0%) 2 (11.8%) 2 (8.7%) - 0.574 Enf. arterial periférica 1 (2.5%) 0 (0%) 1 (4.3%) - 0.575 Peso (kg) 91.5 (80.2 – 98.2) 83.0 (78.0 – 95.5) 94.0 (83.4– 100.1) 7.41 (IC95% -0.26, 15.08) 0.040 Talla (m) 1.71 (1.68 – 1.75) 1.69 (1.67 – 1.73) 1.72 (1.69 – 1.76) 0.03 (IC95% -0.01, 0.07) 0.135 IMC (kg/m2) 31.0 (27.7 – 33.2) 29.7 (27.2 – 33.4) 31.3 (28.1 – 33.3) 1.47 (IC95% -0.89, 3.84) 0.177 IMC <30 kg/m2 18 (46.2%) 11 (68.8%) 7 (30.4%) - 0.018 IMC ≥30 kg/m2 21 (53.8%) 5 (31.3%) 16 (69.6%) - Perímetro Abdominal (PA) (cm) 107.0 (99.5 – 114.5) 100.0 (94.5 – 109.5) 110.0 (104.0 – 115.5) 7.40 (IC95% -1.16, 15.96) 0.030 PA ≥102 cm 25 (64.1%) 6 (37.5%) 19 (82.6%) - 0.004 Presión arterial sistólica(mmHg) 136.5 (127.5 – 144.0) 138.0 (130.0 – 143.0) 135.0 (125.5 – 145.5) -3.87 (IC95% -13.49, 5.74) 0.645 Presión arterial diastólica(mmHg) 80.0 (75.5 – 88.5) 83.0 (78.0 –88.0) 79.0 (75.0 – 89.0) -1.31 (IC95% -7.76, 5.14) 0.685 Creatinina (mg/dL) 0.94 (0.80 – 1.07) 0.89 (0.78 – 0.96) 1.01 (0.83 – 1.30) 0.22 (IC95% 0.05, 0.39) 0.085 Datos cuantitativos descriptivos presentados como mediana y rango intercuartílico, y como diferencia media e intervalo de confianza al 95% (IC95%) para la comparación entre subgrupos. El valor p corresponde a la comparación entre subgrupos con y sin síndrome metabólico. IMC, índice de masa corporal; PA, perímetro abdominal; SM, síndrome metabólico. 100 El tratamiento farmacológico que recibían los pacientes en el momento del estudio se muestra en la Tabla 7. Destaca que el 90% de los pacientes recibía un fármaco del grupo de los IECA/ARA II, con similares proporciones en los casos con y sin SM. Para el control de las dislipemias, las estatinas estaban presentes en el tratamiento de más de la mitad de los pacientes (60.0%) y los fibratos en un 15% de ellos; sólo tomaba ezetimiba un paciente. Como era esperable por las características del SM (resistencia a insulina, diabetes), los pacientes de este grupo tomaban más frecuentemente fármacos hipoglucemiantes como metformina (34.8%) y otros antidiabéticos orales (21.7%), mientras que ningún paciente sin SM estaba en tratamiento con estos fármacos. Sólo un paciente estaba recibiendo tratamiento con insulina. Tabla 7. Medicación en el momento del estudio, cohorte total y estratificada según presencia de síndrome metabólico. Cohorte completa Cohorte estratificada según presencia de Síndrome Metabólico (SM) Subgrupo SIN Síndrome Metabólico Subgrupo CON Síndrome Metabólico Valor p IECA/ARA-II 36 (90.0%) 15 (88.2%) 21 (91.3%) 0.574 ▪ IECA 12 (30.0%) 6 (35.3%) 6 (26.1%) 0.530 ▪ ARA-II 24 (60.0%) 9 (52.9%) 15 (65.2%) 0.433 Diuréticos 27 (67.5%) 12 (70.6%) 15 (65.2%) 0.720 Beta-bloqueantes 14 (35.0%) 6 (35.3%) 8 (34.8%) 0.973 Antagonistas del calcio 14 (35.0%) 6 (35.3%) 8 (34.8%) 0.973 Estatinas 24 (60.0%) 9 (52.9%) 15 (65.2%) 0.433 Ezetimiba 1 (2.5%) 0 (0%) 1 (4.3%) 0.575 Fibratos 6 (15.0%) 1 (5.9%) 5 (21.7%) 0.175 Metformina 8 (20.0%) 0 (0%) 8 (34.8%) 0.006 Otros ADOs 5 (12.5%) 0 (0%) 5 (21.7%) 0.051 Insulina 1 (2.5%) 0 (0%) 1 (4.3%) 0.575 101 La tabla 8 recoge los resultados correspondientes al perfil lipídico para la cohorte total, así como estratificada según presencia de SM. Los pacientes presentaban de promedio un colesterol LDL en torno a 100 mg/dL, similar en ambos subgrupos con y sin SM (p=0.141). En el grupo de pacientes con SM se observaron niveles significativamente inferiores de colesterol HDL y superiores de triglicéridos comparados con los pacientes sin SM (p<0.001 en ambos casos), sugiriendo una mayor frecuencia de dislipemia aterogénica en los casos con SM, si bien no se observaron diferencias en colesterol no-HDL o apolipoproteína B, Tabla 8. Tabla 8. Perfil lipídico, cohorte total y estratificada según presencia de síndrome metabólico. Cohorte total Cohorte estratificada según presencia de Síndrome Metabólico (SM) Subgrupo SIN Síndrome Metabólico Subgrupo CON Síndrome Metabólico Diferencia media subgrupos con SM vs sin SM Valor p Colesterol total (mg/dL) 179.5 (155.5 – 203.0) 179.0 (159.0 – 205.0) 180.0 (155.0 – 200.0) -2.92 (IC95% -25.53, 19.68) 0.914 Colesterol LDL (mg/dL) 100.3 (78.4 – 124.8) 111.0 (91.0 – 132.4) 96.0 (75.9 – 116.8) -14.87 (IC95% -34.74, 5.00) 0.141 Colesterol No-HDL (mg/dL) 138.0 (107.0 – 157.5) 135.0 (101.0 – 153.0) 142.0 (116.5 – 165.0) 12.04 (IC95% -12.59, 36.67) 0.329 Colesterol HDL (mg/dL) 44.5 (37.0 – 49.5) 50.0 (45.0 – 58.0) 38.0 (32.5 – 45.0) -14.96 (IC95% -22.39, -7.54) <0.001 Triglicéridos (mg/dL) 135.5 (91.0 – 229.0) 92.0 (74.0 – 103.0) 190.0 (158.5 – 275.5) 137.0 (IC95% 82.6, 191.3) <0.001 Apolipoproteína A (mg/dl)* 140.5 (122.5 – 159.0) 156.0 (140.0 – 172.5) 135.0 (122.0 – 150.0) -19.6 (IC95% -35.1, -4.10) 0.030 Apolipoproteína B (mg/dl)* 107.5 (88.5 – 123.0) 102.0 (90.0 – 118.0) 116.0 (90.0 – 126.0) 8.25 (IC95% -9.79, 26.29) 0.357 Lipoproteína (a) (mg/dl)** 6.00 (4.00 – 13.00) 5.00 (2.50 – 39.00) 6.00 (4.00 – 12.00) -4.12 (IC95% -34.61, 26.36) 0.762 Datos cuantitativos descriptivos presentados como mediana y rango intercuartílico, y como diferencia media e intervalo de confianza al 95% (IC95%) para la comparación entre subgrupos. El valor p corresponde a la comparación entre subgrupos con y sin síndrome metabólico. * Pacientes con valores medidos de Apolipoproteínas A y B: n=36 (sin SM: n=15; con SM: n=21). ** Pacientes con valores medidos de Lipoproteína (a): n=33 (sin SM: n=15; con SM: n=18). HDL, lipoproteínas de alta densidad (high-density lipoprotein); LDL, lipoproteínas de baja densidad (low-density lipoprotein); SM, síndrome metabólico. 102 Los parámetros relacionados con el metabolismo glucídico y resistencia a la insulina se muestran en la Tabla 9 y Figura 5. Los niveles de glucemia basal y HbA1c (medianas 107 mg/dL y 6.20%, respectivamente) se encontraron más elevados en los pacientes con SM comparado con los pacientes sin SM (96.0 mg/dL y 5.70%, respectivamente; valor p ≤0.003). Entre los pacientes diabéticos (n=8), los niveles de HbA1c fueron 6.80% (rango intercuartílico 6.35–7.05). En relación con los datos de resistencia a la insulina, y como era esperable dada la conocida asociación de la misma con el SM, los participantes con SM presentaron niveles superiores de insulinemia y un perfil de resistencia a la insulina más desfavorable, con un porcentaje menor de sensibilidad a la insulina (mediana 36.3%, vs 56.6% en el grupo sin SM, p=0.023) y un mayor índice de resistencia a la insulina (mediana 2.76, vs 1.77 en los casos sin SM, p=0.023). Tabla 9. Metabolismo glucídico y Resistencia la Insulina (modelo HOMA2), cohorte total y estratificada según presencia de síndrome metabólico. Cohorte completa Cohorte estratificada según presencia de Síndrome Metabólico (SM) Subgrupo SIN Síndrome Metabólico Subgrupo CON Síndrome Metabólico Diferencia media subgrupos con SM vs sin SM Valor p Glucosa (mg/dL) 102.0 (91.0 – 112.5) 96.0 (88.0 – 102.0) 107.0 (95.5 – 131.0) 20.3 (95% CI 8.1, 32.6) 0.002 HbA1c (%) 5.80 (5.50 – 6.20) 5.70 (5.40 – 5.80) 6.20 (5.65 – 6.65) 0.58 (95% CI 0.26, 0.90) 0.003 Insulinemia (U/mL) 18.3 (10.1 – 25.1) 13.6 (7.7 – 20.5) 20.8 (12.3 – 27.3) 6.52 (95% CI 0.52, 12.51) 0.044 Función celular  (%) 124.4 (89.0 – 164.4) 122.7 (100.7 – 145.7) 138.0 (83.8 – 177.4) -12.2 (95% CI -24.2, 48.6) 0.641 Sensibilidad a la Insulina (%) 39.6 (28.2 – 71.9) 56.6 (37.3 – 97.6) 36.3 (26.4 – 58.1) -24.1 (95% CI -47.5, -0.64) 0.023 Resistencia a la Insulina 2.53 (1.39 – 3.55) 1.77 (1.02 – 2.68) 2.76 (1.72 – 3.78) 0.98 (95% CI 0.21, 1.75) 0.023 Para la valoración de la insulinemia, función celular beta y sensibilidad y resistencia a la insulina se ha excluido el caso en tratamiento con insulina. Datos cuantitativos descriptivos presentados como mediana y rango intercuartílico, y como diferencia media e intervalo de confianza al 95% (IC95%) para la comparación entre subgrupos. El valor p corresponde a la comparación entre subgrupos con y sin síndrome metabólico. HbA1c, hemoglobina glicada; SM, síndrome metabólico. 103 Figura 5. Metabolismo glucídico y parámetros de resistencia la insulina en pacientes con y sin síndrome metabólico. Los valores corresponden a mediana y rango intercuartílico. 104 En el estudio de biomarcadores plasmáticos (Tabla 10) incluyendo PCR ultrasensible, marcadores de daño endotelial (VCAM, micropartículas totales, endoteliales y plaquetarias) y daño celular (ADN libre circulante), no encontramos diferencias significativas en función de la presencia o no de SM, salvo en los niveles de micropartículas plaquetarias que fue superior en el grupo de pacientes sin SM, Tabla 10. No obstante, es de destacar la gran variabilidad interindividual en los niveles de micropartículas, tanto global como según el tipo de micropartículas y en ambos grupos con y sin SM; por ejemplo, los niveles de micropartículas plaquetarias presentaron unos niveles en rango variable entre 26.3 y 18078.8 MP/μL, más acentuado en el grupo sin SM que en el grupo con SM, lo que puede afectar a los resultados y a la interpretación de los resultados de estos análisis, Tabla 10. Tabla 10. Biomarcadores plasmáticos, cohorte total y estratificada según presencia de síndrome metabólico. Cohorte completa Cohorte estratificada según presencia de Síndrome Metabólico (SM) Subgrupo SIN Síndrome Metabólico Subgrupo CON Síndrome Metabólico Diferencia media subgrupos con SM vs sin SM Valor p PCR ultrasensible (mg/l) 1.70 (1.00 – 3.20) 1.65 (0.80 – 3.30) 1.70 (1.10 – 3.10) -2.46 (IC95% -7.85, 2.93) 0.965 VCAM (ng/ml) 439.1 (257.0 – 597.9) 388.6 (253.5 – 498.0) 563.3 (310.9 – 747.7) 192.7 (IC95% -40.4, 425.8) 0.106 Micropartículas, Total (MP/μL) 2736.2 (1320.9 – 5471. 1) 4989.8 (2242.3 – 7506.4) 2277.9 (1261.9 – 3275.0) -4411.9 (IC95% -10270.7, 1446.8) 0.060 Micropartículas Endoteliales 64.9 (46.7 – 97.9) 56.6 (33.3 – 87.6) 72.5 (52.3 – 100.7) 4.76 (IC95% -63.3, 72.8) 0.356 Micropartículas Plaquetarias 632.0 (172.9 – 2733.3) 2966.2 (711.3 – 5521.2) 514.2 (116.5 – 1401.1) -3732.6 (IC95% -6754.3, -710.9) 0.003 ADN libre circulante (ng/ml) 505.5 (202.0 – 912.0) 607.0 (344.5 – 1396.0) 392.5 (187.0 – 818.0) -398.2 (IC95% -973.5, 177.0) 0.181 Datos cuantitativos descriptivos presentados como mediana y rango intercuartílico, y como diferencia media e intervalo de confianza al 95% (IC95%) para la comparación entre subgrupos. El valor p corresponde a la comparación entre subgrupos con y sin síndrome metabólico.PCR, proteína C reactiva; SM, síndrome metabólico; VCAM, molécula de adhesión vascularcelular. 105 De los parámetros analizados en el test de hiperemia por flujimetría láser-doppler, como recoge la Tabla 11, no se observaron diferencias estadísticamente significativas, destacando de nuevo una alta variabilidad interindividual, particularmente en el área de hiperemia (área de hiperemia total: mínimo 2.01, máximo 4170.1 PU/seg), particularmente en el grupo con SM. Tabla 11. Estudio de la función endotelial mediante test de hiperemia postoclusiva por flujimetría láser-doppler, cohorte total y estratificada según presencia de síndrome metabólico. Cohorte completa Cohorteestratificada según presencia de Síndrome Metabólico (SM) Subgrupo SIN Síndrome Metabólico Subgrupo CON Síndrome Metabólico Diferencia media subgrupos con SM vs sin SM Valor p Área de hiperemia, total (PU/seg) 406.5 (78.7 – 1083.2) 143.9 (26.1 – 703.8) 727.7 (152.5 – 1180.3) 523.6 (95% CI -126.3, 1173.6) 0.109 Área de hiperemia, a los 45 seg (PU/seg) 316.9 (78.7 – 746.5) 124.7 (26.1 – 381.7) 473.9 (152.5 – 795.6) 316.7 (95% CI -71.8, 705.2) 0.086 Pico de flujo (PU) 27.0 (20.1 – 50.7) 23.4 (16.9 – 47.8) 36.3 (23.9 – 51.7) 11.8 (95% CI -3.89, 27.5) 0.158 Datos cuantitativos descriptivos presentados como mediana y rango intercuartílico, y como diferencia media e intervalo de confianza al 95% (IC95%) para la comparación entre subgrupos. El valor p corresponde a la comparación entre subgrupos con y sin síndrome metabólico. PU, perfusión units; SM, síndrome metabólico. La cuantificación del contenido de grasa hepática y de grasa pancreática mediante RMN abdominal se muestra en la Tabla 12. El estudio resultó en un porcentaje del 7% (rango intercuartílico [RIC]: 3.90 – 14.10) de para grasa hepática en la cohorte total, siendo dicho porcentaje aproximadamente el doble en los pacientes con SM (8.40%, RIC: 4.90 – 21.76) comparado con los pacientes que no presentaban SM (4.20%, RIC: 3.35 – 9.00; 112 Figura 10. Estudio de correlaciones entre el contenido de grasa hepática y pancreática con el índice de masa corporal y con el perímetro abdominal, en función de la presencia o ausencia de síndrome metabólico. 113 Figura 11. Estudio de correlaciones entre el contenido de grasa hepática y pancreática con la hemoglobina glicada, en función de la presencia o ausencia de síndrome metabólico. Figura 12. Correlaciones entre el contenido de grasa de la cabeza pancreática y los parámetros de sensibilidad y resistencia a la insulina en pacientes sin síndrome metabólico. 114 Respecto a los marcadores de función endotelial y daño celular, no se observaron correlaciones significativas entre el contenido de grasa hepática o pancreática con los parámetros del test de hiperemia reactiva por flujimetría láser-doppler (Tablas 13-15) ni con los biomarcadores plasmáticos, con la excepto de la VCAM (que se correlacionó de forma moderada, positiva y significativa con el contenido de grasa pancreática en los pacientes con SM) y el ADN libre circulante (correlación indirecta con el contenido de grasa hepática en los pacientes con SM). Tabla 13. Correlaciones entre el contenido de grasa hepática y de grasa pancreática con diferentes variables de interés, cohorte completa. Contenido de grasa hepática Contenido de grasa pancreática: total Contenido de grasa pancreática: cabeza Contenido de grasa pancreática: cuerpo Contenido de grasa pancreática: cola Grasa pancreática total  = 0.236 p = 0.147 -- -- -- -- Grasa cabeza pancreática  = 0.342 p = 0.033  = 0.899 p < 0.001 -- -- -- Grasa cuerpo pancreático  = 0.073 p = 0.661  = 0.917 p < 0.001  = 0.810 p < 0.001 -- -- Grasa cola pancreática  = -0.005 p = 0.977  = 0.847 p < 0.001  = 0.654 p < 0.001  = 0.864 p < 0.001 -- Edad  = 0.070 p = 0.670  = 0.140 p = 0.395 -- -- -- Índice de masa corporal  = 0.390 p = 0.016  = 0.320 p = 0.0499  = 0.307 p = 0.061  = 0.225 p = 0.174  = 0.242 p = 0.144 Perímetro abdominal  = 0.405 p = 0.012  = 0.422 p = 0.008  = 0.329 p = 0.043  = 0.302 p = 0.065  = 0.379 p = 0.019 Nº de criterios de SM  = 0.466 p = 0.003  = 0.032 p = 0.849 -- -- -- Presión arterial sistólica  = -0.240 p = 0.141  = -0.024 p = 0.885 -- -- -- Presión arterial diastólica  = 0.030 p = 0.856  = 0.202 p = 0.219 -- -- -- Colesterol total  = 0.034 p = 0.839  = 0.000 p = 0.998 -- -- -- Colesterol HDL  = -0.198 p = 0.227  = 0.084 p = 0.610 -- -- -- Colesterol LDL  = -0.162 p = 0.326  = -0.023 p = 0.887 -- -- -- Colesterol No-HDL  = 0.072 p = 0.664  = -0.078 p = 0.637 -- -- -- 115 Contenido de grasa hepática Contenido de grasa pancreática: total Contenido de grasa pancreática: cabeza Contenido de grasa pancreática: cuerpo Contenido de grasa pancreática: cola Triglicéridos  = 0.459 p = 0.003  = -0.036 p = 0.830 -- -- -- Apolipoproteína A  = 0.008 p = 0.963  = 0.076 p = 0.666 -- -- -- Apolipoproteína B  = 0.170 p = 0.328  = -0.029 p = 0.868 -- -- -- Lipoproteína (a)  = -0.138 p = 0.451  = 0.195 p = 0.286 -- -- -- Creatinina  = 0.151 p = 0.357  = -0.058 p = 0.725 -- -- -- Glucosa  = 0.264 p = 0.105  = 0.003 p = 0.984 -- -- -- HbA1c  = 0.372 p = 0.020  = 0.033 p = 0.841 -- -- -- Insulina plasmática  = 0.306 p = 0.078  = 0.043 p = 0.809 -- -- -- Función celular   = 0.099 p = 0.584  = 0.239 p = 0.180 -- -- -- Sensibilidad a la insulina  = -0.234 p = 0.189  = -0.074 p = 0.684 -- -- -- Resistencia a la insulina  = 0.234 p = 0.189  = 0.074 p = 0.684 -- -- -- Área de hiperemia, total  = 0.267 p = 0.121  = -0.062 p = 0.721 -- -- -- Área de hiperemia, a 45 seg.  = 0.252 p = 0.150  = -0.107 p = 0.548 -- -- -- Pico de flujo  = 0.197 p = 0.256  = 0.011 p = 0.948 -- -- -- PCR-us  = -0.032 p = 0.852  = -0.176 p = 0.298 -- -- -- VCAM  = 0.194 p = 0.312  = 0.125 p = 0.519 -- -- -- Micropartículas, total  = 0.034 p = 0.841  = 0.052 p = 0.760 -- -- -- Micropartículas endoteliales  = 0.166 p = 0.326  = 0.136 p = 0.421 -- -- -- Micropartículas plaquetarias  = -0.059 p = 0.727  = -0.060 p = 0.724 -- -- -- ADN libre circulante  = -0.226 p = 0.178  = 0.197 p = 0.242 -- -- -- 116 Tabla 14. Correlaciones entre el contenido de grasa hepática y de grasa pancreática con diferentes variables de interés, en pacientes SIN síndrome metabólico. Contenido de grasa hepática Contenido de grasa pancreática: total Contenido de grasa pancreática: cabeza Contenido de grasa pancreática: cuerpo Contenido de grasa pancreática: cola Grasa pancreática total  = 0.683 p = 0.004 -- -- -- -- Grasa cabeza pancreática  = 0.840 p <0.001  = 0.897 p < 0.001 -- -- -- Grasa cuerpo pancreático  = 0.721 p = 0.002  = 0.985 p < 0.001  = 0.894 p < 0.001 -- -- Grasa cola pancreática  = 0.374 p = 0.154  = 0.881 p < 0.001  = 0.662 p = 0.005  = 0.868 p < 0.001 -- Edad  = 0.454 p = 0.077  = 0.586 p = 0.017  = 0.590 p = 0.016  = 0.587 p = 0.017  = 0.566 p = 0.022 Índice de masa corporal  = 0.513 p = 0.050  = 0.556 p = 0.031  = 0.570 p = 0.027  = 0.539 p = 0.038  = 0.479 p = 0.071 Perímetro abdominal  = 0.498 p = 0.059  = 0.704 p = 0.003  = 0.630 p = 0.012  = 0.699 p = 0.004  = 0.644 p = 0.010 Presión arterial sistólica  = 0.076 p = 0.779  = 0.062 p = 0.820 -- -- -- Presión arterial diastólica  = 0.210 p = 0.434  = 0.403 p = 0.122 -- -- -- Colesterol total  = 0.026 p = 0.924  = 0.097 p = 0.720 -- -- -- Colesterol HDL  = -0.074 p = 0.785  = -0.053 p = 0.845 -- -- -- Colesterol LDL  = -0.055 p = 0.841  = -0.022 p = 0.935 -- -- -- Colesterol No-HDL  = -0.009 p = 0.974  = -0.003 p = 0.991 -- -- -- Triglicéridos  = 0.306 p = 0.249  = 0.157 p = 0.560 -- -- -- Apolipoproteína A  = 0.111 p = 0.704  = 0.075 p = 0.799 -- -- -- Apolipoproteína B  = 0.354 p = 0.214  = 0.395 p = 0.163 -- -- -- Lipoproteína (a)  = -0.185 p = 0.526  = 0.365 p = 0.200 -- -- -- Creatinina  = 0.195 p = 0.469  = -0.143 p = 0.598 -- -- -- Glucosa  = 0.467 p = 0.068  = 0.471 p = 0.066  = 0.476 p = 0.062  = 0.503 p = 0.047  = 0.291 p = 0.274 HbA1c  = 0.514 p = 0.042  = 0.580 p = 0.018  = 0.527 p = 0.036  = 0.543 p = 0.030  = 0.470 p = 0.067 Insulina plasmática  = 0.414 p = 0.160  = 0.434 p = 0.138  = 0.591 p = 0.033  = 0.445 p = 0.128  = 0.338 p = 0.258 Función celular   = 0.287 p = 0.342  = 0.225 p = 0.459  = 0.451 p = 0.122  = 0.231 p = 0.448  = 0.179 p = 0.559 Sensibilidad a la insulina  = -0.422 p = 0.151  = -0.440 p = 0.133  = -0.586 p = 0.035  = -0.451 p = 0.122  = -0.344 p = 0.250 Resistencia a la insulina  = 0.422 p = 0.121  = 0.440 p = 0.133  = 0.586 p = 0.035  = 0.451 p = 0.122  = 0.344 p = 0.250 117 Contenido de grasa hepática Contenido de grasa pancreática: total Contenido de grasa pancreática: cabeza Contenido de grasa pancreática: cuerpo Contenido de grasa pancreática: cola Área de hiperemia, total  = 0.289 p = 0.297  = -0.013 p = 0.965 -- -- -- Área de hiperemia, a 45 seg.  = 0.276 p = 0.340  = -0.110 p = 0.708 -- -- -- Pico de flujo  = 0.081 p = 0.775  = 0.064 p = 0.820 -- -- -- PCR-us  = -0.223 p = 0.425  = -0.163 p = 0.562 -- -- -- VCAM  = -0.135 p = 0.647  = -0.095 p = 0.748 -- -- -- Micropartículas, total  = -0.213 p = 0.446  = -0.054 p = 0.849 -- -- -- Micropartículas endoteliales  = 0.122 p = 0.666  = 0.265 p = 0.341 -- -- -- Micropartículas plaquetarias  = -0.093 p = 0.741  = -0.120 p = 0.671 -- -- -- ADN libre circulante  = 0.466 p = 0.080  = 0.259 p = 0.351 -- -- -- Tabla 15. Correlaciones entre el contenido de grasa hepática y de grasa pancreática con diferentes variables de interés, en pacientes CON síndrome metabólico. Contenido de grasa hepática Contenido de grasa pancreática: total Contenido de grasa pancreática: cabeza Contenido de grasa pancreática: cuerpo Contenido de grasa pancreática: cola Grasa pancreática total  = -0.020 p = 0.927 -- -- -- -- Grasa cabeza pancreática  = 0.098 p = 0.657  = 0.890 p < 0.001 -- -- -- Grasa cuerpo pancreático  = -0.215 p = 0.324  = 0.885 p < 0.001  = 0.778 p < 0.001 -- -- Grasa cola pancreática  = -0.267 p = 0.219  = 0.811 p < 0.001  = 0.653 p = 0.001  = 0.859 p < 0.001 -- Edad  = -0.230 p = 0.292  = -0.315 p = 0.143 -- -- -- Índice de masa corporal  = 0.249 p = 0.252  = 0.205 p = 0.349 -- -- -- Perímetro abdominal  = 0.260 p = 0.231  = 0.218 p = 0.318 -- -- -- Presión arterial sistólica  = -0.421 p = 0.046  = -0.019 p = 0.930 -- -- -- Presión arterial diastólica  = -0.006 p = 0.977  = -0.031 p = 0.888 -- -- -- 118 Contenido de grasa hepática Contenido de grasa pancreática: total Contenido de grasa pancreática: cabeza Contenido de grasa pancreática: cuerpo Contenido de grasa pancreática: cola Colesterol total  = 0.059 p = 0.790  = -0.029 p = 0.897 -- -- -- Colesterol HDL  = 0.031 p = 0.888  = 0.228 p = 0.295 -- -- -- Colesterol LDL  = -0.123 p = 0.577  = -0.019 p = 0.932 -- -- -- Colesterol No-HDL  = 0.008 p = 0.970  = -0.119 p = 0.590 -- -- -- Triglicéridos  = 0.265 p = 0.221  = -0.216 p = 0.322 -- -- -- Apolipoproteína A  = 0.099 p = 0.668  = 0.042 p = 0.858 -- -- -- Apolipoproteína B  = -0.004 p = 0.985  = -0.216 p = 0.346 -- -- -- Lipoproteína (a)  = -0.123 p = 0.626  = 0.034 p = 0.892 -- -- -- Creatinina  = 0.013 p = 0.953  = -0.035 p = 0.875 -- -- -- Glucosa  = -0.177 p = 0.419  = -0.235 p = 0.281 -- -- -- HbA1c  = 0.070 p = 0.751  = -0.264 p = 0.223 -- -- -- Insulina plasmática  = 0.123 p = 0.596  = -0.097 p = 0.674 -- -- -- Función celular   = 0.002 p = 0.995  = 0.235 p = 0.319 -- -- -- Sensibilidad a la insulina  = 0.029 p = 0.902  = 0.015 p = 0.950 -- -- -- Resistencia a la insulina  = -0.029 p = 0.902  = -0.015 p = 0.950 -- -- -- Área de hiperemia, total  = 0.164 p = 0.490  = -0.182 p = 0.443 -- -- -- Área de hiperemia, a 45 seg.  = 0.093 p = 0.698  = -0.304 p = 0.193 -- -- -- Pico de flujo  = 0.094 p = 0.693  = -0.195 p = 0.410 -- -- -- PCR-us  = 0.076 p = 0.735  = -0.167 p = 0.457 -- -- -- VCAM  = 0.229 p = 0.412  = 0.468 p = 0.079  = 0.682 p = 0.005  = 0.286 p = 0.301  = 0.000 p = 1.000 Micropartículas, total  = 0.371 p = 0.090  = 0.215 p = 0.336 -- -- -- Micropartículas endoteliales  = 0.175 p = 0.436  = 0.116 p = 0.608 -- -- -- Micropartículas plaquetarias  = 0.258 p = 0.246  = 0.055 p = 0.809 -- -- -- ADN libre circulante  = -0.467 p = 0.029  = 0.111 p = 0.622 -- -- -- 119 Tabla 16. Relación entre el contenido de grasa hepática y de grasa pancreática con diferentes variables categóricas de interés. Contenido de grasa hepática Contenido de grasa pancreática: total Contenido de grasa pancreática: cabeza Contenido de grasa pancreática: cuerpo Contenido de grasa pancreática: cola Criterios de SM 1 criterio 3.35 (3.00 – 3.80) 7.60 (7.40 – 11.20) 8.50 (5.50 – 9.00) 8.40 (6.00 – 10.80) 8.00 (7.10 – 12.40) 2 criterios 7.00 (4.40 – 11.00) 12.00 (10.30 – 33.00) 14.00 (12.00 – 25.00) 12.00 (10.30 – 34.00) 12.00 (9.60 – 27.00) 3 criterios 8.00 (5.00 – 8.40) 18.10 (11.20 – 26.00) 20.00 (11.96 – 27.90) 15.60 (9.38 – 22.30) 17.70 (10.58 – 27.00) 4-5 criterios1 14.10 (4.00 – 22.00) 11.00 (8.60 – 13.00) 11.30 (6.00 – 15.00) 9.90 (8.00 – 11.00) 10.35 (8.00 – 12.00) Valor p p = 0.014 “1 criterio” vs “3 criterios”, p=0.071 1 vs 2 criterios, p=0.060 1 vs 3 criterios, p=0.037 1 vs 2 criterios, p=0.066 p = 0.176 Perímetro abdominal <102 cm 4.00 (3.70 – 7.00) 9.00 (7.60 – 11.90) 9.00 (8.00 – 12.30) 9.00 (7.90 – 11.30) 8.00 (7.10 – 12.00) ≥102 cm 8.40 (4.80 – 17.60) 13.30 (10.30 – 26.00) 15.00 (9.60 – 25.10) 11.00 (9.38 – 22.30) 12.00 (9.60 – 24.70) Valor p p = 0.048 p = 0.006 p = 0.020 p = 0.035 p = 0.012 Índice de Masa Corporal IMC2 <30 kg/m2 4.00 (3.50 – 7.00) 11.20 (7.60 – 12.30) 10.50 (8.00 – 13.50) 10.00 (8.90 – 12.00) 11.10 (8.00 – 12.40) IMC ≥30 kg/m2 8.40 (5.00 – 17.60) 13.30 (10.00 – 26.00) 15.00 (9.60 – 25.00) 11.00 (9.00 – 17.50) 11.00 (9.00 – 23.40) Valor p p = 0.026 p = 0.089 p = 0.078 p = 0.243 p = 0.281 Criterio Glucosa Síndrome Metabólico No cumple criterio 5.50 (3.70 – 12.00) 11.95 (9.00 – 24.60) -- -- -- Cumple criterio 10.00 (5.50 – 21.50) 11.30 (10.00 – 13.60) -- -- -- Valor p p = 0.150 p = 0.826 -- -- -- Diabetes No diabetes 7.00 (3.90 – 13.00) 12.00 (8.80 – 25.30) -- -- -- Diabetes 8.00 (3.90 – 23.00) 11.05 (10.35 – 13.30) -- -- -- Valor p p = 0.720 p = 0.772 p = 0.746 p = 0.695 p = 0.798 Índice de Resistencia a la Insulina (RI) RI < Tercil3 1 4.40 (3.50 – 12.00) 12.50 (8.60 – 18.10) -- -- -- RI Tercil3 1 a 2 5.50 (3.75 – 19.55) 11.00 (9.40 – 12.30) -- -- -- 120 Contenido de grasa hepática Contenido de grasa pancreática: total Contenido de grasa pancreática: cabeza Contenido de grasa pancreática: cuerpo Contenido de grasa pancreática: cola RI > Tercil3 2 8.40 (7.50 – 14.10) 10.80 (8.10 – 27.60) -- -- -- Valor p p = 0.290 p = 0.842 -- -- -- Criterio Colesterol HDL Síndrome Metabólico No cumple criterio 7.00 (3.80 – 12.00) 12.00 (9.80 – 26.00) -- -- -- Cumple criterio 9.00 (4.00 – 20.00) 11.30 (8.60 – 13.00) -- -- -- Valor p p = 0.460 p = 0.239 -- -- -- Criterio Triglicéridos Síndrome Metabólico No cumple criterio 4.40 (3.35 – 8.00) 11.90 (9.90 – 25.65) -- -- -- Cumple criterio 11.50 (4.90 – 23.00) 11.65 (8.80 – 15.85) -- -- -- Valor p p = 0.005 p = 0.627 -- -- -- Tabaquismo No fumador 5.50 (3.25 – 15.30) 11.95 (9.20 – 24.80) - - - Exfumador 8.20 (8.00 – 8.40) 11.75 (10.80 – 26.00) - - - Fumador actual 7.00 (4.00 – 22.00) 9.60 (6.60 – 13.30) - - - Valor p (1) No hay pacientes con 0 criterios de síndrome metabólico. El número de pacientes con 5 criterios de síndrome metabólico es pequeño, n=3, motivo por el que se han agrupado los pacientes con 4 y 5 criterios. (2) El número de pacientes con IMC <25 kg/m2 es n=1, motivo por el que se han agrupado IMC <25 e IMC 25 - <30 en una única categoría. (3) Terciles resistencia a la insulina: 1.710; 3.023. No encontramos relación entre el contenido de grasa hepática ni pancreática con el hábito tabáquico en los pacientes (Tabla 16). En cuanto al tratamiento farmacológico que estaban recibiendo los pacientes en el momento del estudio, como refleja la Tabla 17 y Figura 12, encontramos que los pacientes que tomaban un fármaco del grupo de los IECA/ARA-2 tenían aproximadamente tres veces menos cantidad de grasa en el páncreas comparado con los pacientes que no lo tenían en su tratamiento habitual (p=0.018), tanto cuando se estudió el contenido de grasa pancreática en su totalidad, como al considerar selectivamente la grasa en cabeza, cuerpo 121 y cola. Esta asociación con los IECA/ARA-2 no se observó con el contenido de grasa hepática (p=0.497). En el caso de la grasa hepática, por el contrario, la cantidad de grasa cuantificada fue aproximadamente cuatro veces superior en los pacientes en tratamiento con metformina comparado con aquellos que no recibían este antidiabético oral (p=0.023) (Tabla 17, Figura 12). Esta asociación no se observó con el contenido de grasa pancreática (p=0.483). No hubo diferencias significativas en el resto de fármacos o grupos de fármacos estudiados (Tabla 17). Figura 13. Contenido de grasa hepática y de grasa pancreática y tratamiento con IECA/ARA-2 y con Metformina. 128 Tabla 22. Perfil lipídico estratificado según terciles de contenido de grasa hepática (A) y de grasa pancreática total (B). (A) Contenido de Grasa Hepática total Valor p para la comparación T1-2 vs T3 Terciles 1-2 Tercil 3 Colesterol total (mg/dL) 178.5 (148.0 – 199.0) 184.0 (177.0 – 207.0) p = 0.208 Colesterol LDL (mg/dL) 101.7 (78.8 – 126.4) 100.6 (84.8 – 123.2) p = 0.780 Colesterol No-HDL (mg/dL) 138.0 (101.0 – 153.0) 143.0 (128.0 – 178.0) p = 0.126 Colesterol HDL (mg/dL) 44.5 (38.0 – 49.0) 41.0 (32.0 – 49.0) p = 0.268 Triglicéridos (mg/dL) 109.5 (80.0 – 159.0) 190.0 (161.0 – 268.0) p = 0.004 Apolipoproteína A () 140.0 (124.5 – 156.5) 142.5 (117.5 – 158.0) p = 0.694 Apolipoproteína B () 107.0 (86.0 – 119.0) 121.0 (101.5 – 130.5) p = 0.141 Lipoproteína (a) () 6.0 (4.0 – 13.0) 4.0 (4.0 – 53.0) p = 0.411 (B) Contenido de Grasa Pancreática total Valor p para la comparación T1-2 vs T3 Terciles 1-2 Tercil 3 Colesterol total (mg/dL) 179.5 (149.0 – 205.0) 184.0 (176.0 – 196.0) p = 0.670 Colesterol LDL (mg/dL) 100.3 (81.0 – 128.0) 105.0 (78.8 – 122.0) p = 1.0 Colesterol No-HDL (mg/dL) 138.0 (106.0 – 161.0) 142.0 (128.0 – 152.0) p = 0.872 Colesterol HDL (mg/dL) 44.0 (37.0 – 49.0) 44.0 (40.0 – 49.0) p = 0.691 Triglicéridos (mg/dL) 141.5 (90.0 – 235.0) 146.0 (99.0 – 161.0) p = 0.988 Apolipoproteína A () 140.0 (121.5 – 155.5) 145.0 (131.0 – 161.0) p = 0.420 Apolipoproteína B () 108.0 (91.0 – 121.5) 113.0 (95.5 – 124.5) p = 0.824 Lipoproteína (a) () 6.0 (2.5 – 43.5) 5.5 (4.0 – 10.0) p = 0.863 129 Tabla 23. Metabolismo glucídico y Resistencia la Insulina, estratificados según terciles de contenido de grasa hepática (A) y de grasa pancreática total (B). (A) Contenido de Grasa Hepática total Valor p para la comparación T1-2 vs T3 Terciles 1-2 Tercil 3 Glucosa (mg/dL) 100.0 (90.0 – 115.0) 105.0 (96.0 – 110.0) p = 0.294 HbA1c (%) 5.70 (5.40 – 6.00) 6.00 (5.90 – 6.20) p = 0.037 Insulinemia (U/mL) 18.2 (11.7 – 24.2) 20.7 (11.1 – 28.1) p = 0.537 Función celular  (%) 122.7 (89.0 – 163.2) 133.2 (102.9 – 170.4) p = 0.665 Sensibilidad a la Insulina (%) 40.3 (32.1 – 66.7) 38.0 (26.9 – 71.9) p = 0.749 Resistencia a la Insulina 2.48 (1.50 – 3.12) 2.63 (1.47 – 3.72) p = 0.749 (B) Contenido de Grasa Pancreática total Valor p para la comparación T1-2 vs T3 Terciles 1-2 Tercil 3 Glucosa (mg/dL) 102.0 (91.0 – 123.0) 103.0 (91.0 – 110.0) p = 0.941 HbA1c (%) 5.75 (5.50 – 6.20) 5.90 (5.70 – 6.00) p = 0.826 Insulinemia (U/mL) 18.2 (10.1 – 24.2) 20.7 (12.0 – 27.8) p = 0.363 Función celular  (%) 110.0 (80.1 – 147.9) 165.9 (133.2 – 219.7) p = 0.009 Sensibilidad a la Insulina (%) 42.7 (30.8 – 74.6) 35.2 (24.8 – 61.3) p = 0.253 Resistencia a la Insulina 2.34 (1.36 – 3.27) 2.86 (1.63 – 4.03) p = 0.253 *Para la valoración de la función celular beta y sensibilidad y resistencia a la insulina se ha excluido el caso en tratamiento con insulina. 130 Tabla 24. Función endotelial mediante test de hiperemia post-oclusiva por flujimetría láser-doppler, estratificados según terciles de contenido de grasa hepática (A) y de grasa pancreática total (B). (A) Contenido de Grasa Hepática total Valor p para la comparación T1-2 vs T3 Terciles 1-2 Tercil 3 Área de hiperemia, total (PU/sec) 358.1 (46.9 – 1083.2) 688.2 (114.5 – 1200.9) p = 0.612 Área de hiperemia, a los 45 seg (PU/sec) 230.1 (46.9 – 791.7) 572.1 (114.5 – 699.5) p = 0.637 Pico de flujo (PU) 25.1 (19.2 – 50.7) 35.1 (22.5 – 49.9) p = 0.713 (B) Contenido de Grasa Pancreática total Valor p para la comparación T1-2 vs T3 Terciles 1-2 Tercil 3 Área de hiperemia, total (PU/sec) 574.3 (119.5 – 996.3) 152.5 (46.9 – 1361.1) p = 0.771 Área de hiperemia, a los 45 seg (PU/sec) 325.7 (114.1 – 792.8) 152.5 (46.9 – 746.5) p = 0.683 Pico de flujo (PU) 28.1 (20.3 – 50.7) 27.2 (18.3 – 50.1) p = 0.745 131 Tabla 25. Biomarcadores plasmáticos, estratificados según terciles de contenido de grasa hepática (A) y de grasa pancreática total (B). (A) Contenido de Grasa Hepática total Valor p para la comparación T1-2 vs T3 Terciles 1-2 Tercil 3 PCR-us 1.70 (0.85 – 3.50) 1.70 (1.40 – 3.10) p = 0.718 VCAM 454.1 (262.4 – 571.9) 448.0 (257.0 – 634.8) p = 0.769 Micropartículas, total 2273.0 (1028.2 – 4368.5) 5358.2 (2268.2 – 5950.5) p = 0.053 Micropartículas Endoteliales 56.5 (43.8 – 88.4) 77.3 (52.9 – 140.8) p = 0.179 Micropartículas Plaquetarias 572.4 (117.3 – 2141.3) 1668.3 (955.2 – 3462.3) p = 0.141 ADN libre circulante 566.5 (283.5 – 941.0) 331.0 (172.0 – 818.0) p = 0.561 (B) Contenido de Grasa Pancreática total Valor p para la comparación T1-2 vs T3 Terciles 1-2 Tercil 3 PCR-us 1.90 (1.40 – 3.70) 1.35 (1.05 – 2.25) p = 0.227 VCAM 470.0 (282.5 – 590.2) 332.7 (255.9 – 764.8) p = 0.945 Micropartículas, total 2707.6 (1473.9 – 5444.0) 2633.6 (1091.1 – 5669.3) p = 0.814 Micropartículas Endoteliales 62.98 (47.45 – 99.32) 61.80 (46.75 – 77.31) p = 0.937 Micropartículas Plaquetarias 1041.3 (184.5 – 2574.8) 498.9 (116.5 – 3462.3) p = 0.863 ADN libre circulante 419.0 (187.5 – 790.0) 614.0 (358.0 – 1440.0) p = 0.224 132 Finalmente, estudiamos la relación de los distintos parámetros de función endotelial, incluyendo test de hiperemia por flujimetría láser-doppler y biomarcadores (micropartículas, VCAM), así como de daño celular (DNA libre circulante), entre ellos mismos y con otras variables de interés del estudio (aparte de las variables de grasa hepática y pancreática ya presentadas anteriormente). El área de hiperemia de correlacionó de forma indirecta con los niveles de micropartículas, es decir, una mayor área de hiperemia (mejor función endotelial) se asociaba con niveles inferiores de micropartículas (como marcadores de disfunción endotelial), Tabla 26. En relación con otras variables de estudio, destacó la asociación de mayores niveles de VCAM con un perfil más desfavorable de resistencia la insulina: VCAM e insulinemia plasmática, = 0.020, p=0.454; VCAM y sensibilidad a la insulina, = –0.481, p=0.013; VCAM y resistencia a la insulina, = 0.481, p=0.013. No se observó correlación significativa de otros marcadores de función endotelial o daño celular con los parámetros de resistencia la insulina. En relación al resto de variables del estudio, sólo destacó la asociación de mayores niveles de presión arterial sistólica con menores valores de área de hiperemia (con área de hiperemia total: = –0.348, p=0.037; con área de hiperemia 45 seg: = –0.329, p=0.054). 133 Tabla 26. Estudio de correlaciones entre los parámetros de función endotelial y daño celular. Flujimetría por láser-doppler Micropartículas VCAM Área de Hiperemia total Área de Hiperemia a 45 seg Pico de Flujo Totales Endoteliales Plaquetarias Micropartículas Totales  = -0.237 p = 0.170  = -0.309 p = 0.075  = -0.190 p = 0.275 -- -- -- -- Endoteliales  = -0.353 p = 0.038  = -0.346 p = 0.045  = -0.126 p = 0.471  = 0.228 p = 0.169 -- -- -- Plaquetarias  = -0.276 p = 0.109  = -0.360 p = 0.036  = -0.266 p = 0.122  = 0.817 p < 0.001  = 0.080 p = 0.633 -- -- VCAM  = 0.022 p = 0.913  = 0.007 p = 0.972  = -0.120 p = 0.550  = -0.013 p = 0.945  = 0.296 p = 0.120  = -0.254 p = 0.183 -- ADN libre circulante  = 0.121 p = 0.489  = 0.094 p = 0.599  = 0.028 p = 0.872  = -0.165 p = 0.330  = -0.225 p = 0.181  = -0.184 p = 0.275  = 0.039 p = 0.841 134 135 DISCUSIÓN 136 137 DISCUSIÓN En nuestro estudio se incluyeron 40 pacientes varones con hipertensión arterial esencial en situación estable, con una mediana de 62 años de edad, en su mayoría no fumadores, pero con sobrepeso u obesidad y con baja prevalencia de enfermedad vascular clínica. De ellos, 23 presentaban síndrome metabólico (SM). Se reclutaron solo pacientes varones ya que según algunos estudios el tejido adiposo del compartimento visceral difiere entre ambos sexos, teniendo los varones una mayor cantidad de grasa visceral que las mujeres (72). Por otro lado, refiriéndonos específicamente al páncreas, las hormonas sexuales son uno de los factores que se han relacionado con los mecanismos que producen un acúmulo de grasa en este órgano (95) y algunos estudios han encontrado que los hombres muestran un mayor depósito de grasa ectópica en el páncreas que las mujeres a pesar de presentar un IMC similar (95). Por otro lado, también los parámetros relacionados con la resistencia a la insulina son diferentes en hombres y mujeres (124) y, asimismo, cabe recordar que los criterios para definir SM son diferentes en hombres y en mujeres. Por todos estos motivos, de cara a conseguir una mayor homogeneidad de la población estudiada y evitar el factor confundente que podía representar el sexo, se incluyeron sólo varones en nuestro estudio. Todos los pacientes tenían hipertensión arterial en el momento del reclutamiento, que se consideró uno de los criterios de inclusión por la relación ampliamente conocida entre ésta y el estado de la función endotelial, siendo esta última uno de los parámetros de estudio en el presente trabajo. El riesgo vascular viene en gran medida determinado por el estado de la función endotelial, la cual puede conducir a un fenotipo pro-coagulante, 144 técnica, habiéndola descrito en pacientes con enfermedad isquémica coronaria (151). Asimismo, en pacientes con SAOS, nuestro grupo ha descrito una mejora de la función endotelial expresada como un aumento del área de hiperemia determinada por este test tras 3 meses de tratamiento con CPAP, a la par que se objetivó un descenso de marcadores de daño endotelial (micropartículas CD31+/anexina V+) y celular (ADN libre circulante) y un aumento del marcador de reendotelialización VGEF (152). En nuestro estudio actual en pacientes hipertensos con sobrepeso/obesidad no se encontró una relación entre los parámetros analizados en el test de hiperemia por flujimetría láser-doppler (área de hiperemia, pico de flujo) con el contenido de grasa hepática o pancreática, ni tampoco diferencias en función de la presencia o no de SM, destacando una alta variabilidad interindividual de los valores del test en los sujetos participantes en el estudio. Las micropartículas circulantes (MP) fueron descritas por primera vez en 1967 como “restos plaquetarios”. Consideradas como materiales inertes al principio, hoy son reconocidas como entidades biológicamente activas que representan una materia importante de investigación como biomarcadores de diferentes condiciones patológicas. Son liberadas de la membrana celular por una gran cantidad de estímulos físicos (hipoxia, shear stress) o estímulos químicos (citoquinas, trombina, endotoxinas) ante fenómenos de activación o apoptosis celular. Se ha informado que el nivel de MP circulantes en sangre periférica aumenta en la enfermedad cerebrovascular, la hipertensión, la diabetes, el tabaquismo, la enfermedad coronaria y el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), existiendo una correlación positiva entre los niveles circulantes de MP y la gravedad de la hipoxemia nocturna (153). En estos pacientes con SAOS además se ha comunicado que la concentración de micropartículas circulantes es más baja después del tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias, siendo el beneficio mayor aún en pacientes con formas más graves de la enfermedad (152). En el estudio actual 145 niveles elevados de micropartículas se correlacionaron con una peor área de hiperemia por flujimetría, lo que apoya la relación de las mismas con la disfunción endotelial. En nuestro estudio, el análisis de estas micropartículas deparó como dato más destacable una gran variabilidad interindividual en los niveles de las mismas, tanto totales como selectivamente de las endoteliales y de las plaquetarias, y en ambos grupos con y sin SM. Esta alta variabilidad dificulta la interpretación de los resultados, por el impacto que tienen los valores extremos y el hecho de que cambios pequeños en la muestra puedan hacer cambiar completamente la magnitud o la dirección de una posible asociación de los niveles de micropartículas con otras variables a estudio. No hemos identificado en nuestro estudio factores que pudieran asociarse a dicha variabilidad, si bien podría estar en relación con algunos de esos factores físicos o químicos mencionados anteriormente que pueden influir en su liberación al torrente sanguíneo. No obstante, en nuestro estudio no se observó una relación significativa entre los niveles de micropartículas y el contenido de grasa hepática o pancreática. Aparte del factor mencionado de la variabilidad de los niveles de estos biomarcadores, también podría especularse que la posible relación entre la grasa visceral y disfunción endotelial pudiera estar mediada por mecanismos o vías fisiopatológicas diferentes a aquellos que implican a las micropartículas. En este sentido, cabe resaltar que, a diferencia de las micropartículas, sí se encontró una correlación positiva entre VCAM y grasa pancreática en el grupo de pacientes con SM lo que pudiera estar en relación con el origen de esta molécula de adhesión endotelial. Si bien una concentración de micropartículas elevada en sangre es interpretada como marcador de disfunción endotelial, probablemente asociada a un estadio más avanzado de daño ante una agresión al endotelio, VCAM en cambio se considera un 146 marcador de activación endotelial. Hay que recordar que una de las hipótesis que se ha planteado para explicar las condiciones clínicas con frecuencia asociadas a la esteatosis pancreática es que este depósito de grasa condicionaría una producción aumentada de citoquinas creando un ambiente local de inflamación crónica que además estaría agravado por la inflamación subclínica sistémica presente en los pacientes con SM (111). Este mecanismo podría explicar esta correlación entre VCAM y grasa pancrática en pacientes con SM, sin llegar a alcanzarse mayor concentración de micropartículas circulantes. En nuestro estudio además se observó una relación de VCAM con un perfil más desfavorable de resistencia la insulina, lo que no se observó con las micropartículas. Asimismo, y junto a estos datos, la ausencia de correlación entre micropartículas y VCAM en nuestro estudio podría apoyar la tesis de que ambos pudieran estar involucrados en distinta medida en diferentes mecanismos o vías fisiopatológicas en relación a la asociación de grasa visceral y disfunción endotelial. No obstante, serían necesario nuevos estudios diseñados a tal efecto para comprobar esta hipótesis. En cuanto a los niveles de ADN libre circulante, se observó, de forma similar las micropartículas, una alta variabilidad interindividual. Además, hay que tener en cuenta que este marcador de daño celular es inespecífico, relacionado con cualquier daño celular (falta de especificidad de este material genético que actúa como marcador de apoptosis o necrosis celular pero que puede estar relacionado con multitud de procesos patológicos y también fisiológicos), y por tanto no necesariamente con daño endotelial. No obstante, estudios previos de nuestro grupo comunicaron una relación positiva entre los niveles de ADN libre circulante y micropartículas en pacientes con SAOS (152), así como una relación entre ADN libre circulante con la severidad del SAOS (con descenso de sus niveles tras tratamiento con CPAP) (152) y con la severidad de la preeclampsia (154). 147 Como ya hemos mencionado, en los estudios publicados hasta ahora tratando de correlacionar grasa hepática con las alteraciones del metabolismo glucídico, la resistencia a la insulina y la función celular beta los resultados han sido contradictorios (95, 112, 119, 120, 150). Estas diferencias se han relacionado con la distribución no homogénea de la grasa en el páncreas y también con factores étnicos o genéticos (151). En nuestro trabajo, al analizar la posible correlación entre grasa y perfil glucídico, resultó que en los pacientes sin SM una mayor cantidad de grasa hepática y pancreática se relacionó con un perfil más desfavorable, expresado particularmente por niveles de HbA1c más elevada y también tendencia a glucemia basal más elevada (aunque esta última no de manera estadísticamente significativa). Y hay que resaltar que en el análisis por regiones pancreáticas, el depósito de grasa en cabeza se relacionó de forma significativa con un perfil de resistencia a la insulina también más desfavorable, la insulinemia y el índice de resistencia a la insulina fueron más elevados y menor la sensibilidad a la insulina. En este sentido han sido pocos los trabajos que han analizado las posibles diferencias entre estas regiones del páncreas de forma separada y casi siempre en relación con la DM. El estudio realizado por Kuhn et al (117), mostró una discreta diferencia pero significativa en el contenido de grasa en la cabeza, el cuerpo y la cola del páncreas, pero no evaluó si el contenido de grasa en las distintas regiones estaba relacionado con la DM. Otro estudio de Heber et al (152), sin embargo, no encontró diferencias significativas en el contenido regional de grasa. Más recientemente, Nadarajah et al (153) publicaron un estudio prospectivo en 2020 con 45 pacientes diabéticos y 81 sin DM, en el que el porcentaje de grasa pancreática resultó mayor de forma global y también considerando independientemente cabeza, cuerpo y cola pancreáticas en pacientes con DM que en el otro grupo de estudio, pero solamente el porcentaje de grasa por encima de 10% en la cola de este órgano permitió identificar a los pacientes que desarrollarían DM en los cuatro años 148 de seguimiento del estudio. Estos hallazgos sobre la importancia que pueda tener cada una de las regiones pancreáticas, podrían relacionarse entre otros factores con la distribución irregular de los islotes de Langerhans en el órgano, pero serán necesarios más estudios para aclarar las posibles diferencias. Finalmente, debemos mencionar una serie de limitaciones en nuestro estudio. Una de ellas es el tamaño de la muestra, que condiciona el poder estadístico de nuestros análisis. En este sentido, un factor determinante fue la dificultad para reclutar pacientes que tuviesen una situación clínica de estabilidad, en cuanto al control de la hipertensión en los últimos meses, y que no hubiesen tenido tampoco episodios de descompensación o eventos en caso de enfermedad vascular clínica, que no hubieran tenido modificaciones de tratamiento ni cambios significativos de peso ni sus hábitos de vida y accedieran a participar, teniendo particularmente en cuenta las características de los pacientes que son atendidos en nuestras consultas de referencia de riesgo vascular. Especial dificultad supuso la necesidad, como se había planteado en el diseño del estudio, de reclutar pacientes que además de la hipertensión arterial solo tuviesen uno de los otros cuatro criterios que definen el SM para la inclusión en el grupo sin SM. Consideramos que esto es debido a la elevada frecuencia con la que estas condiciones se presentan asociadas en un mismo individuo y al de pacientes de alto o de muy alto riesgo vascular que habitualmente acuden a unas Consultas especializadas de Riesgo Vascular como las nuestras, donde tuvo lugar el reclutamiento. Adicionalmente, es posible que la inclusión de pacientes sin ningún criterio de SM y menor riesgo vascular hubiese permitido encontrar diferencias más significativas entre los grupos, pero la inclusión de este perfil de pacientes hubiese resultado más difícil en la práctica asistencial habitual de la Consulta. Otra barrera que limitó la posibilidad de incluir un número mayor de pacientes en el estudio fue necesidad de realizar la RMN abdominal, una técnica compleja que requiere de personal con amplia experiencia para su realización 149 e interpretación de los resultados, y por otro lado costosa teniendo en cuenta los recursos limitados de los que disponemos. De hecho, la técnica fue realizada por el personal de Radiología fuera del horario laboral ya que no se trata de un estudio incluido en práctica clínica habitual. Los pacientes incluidos en nuestro estudio son varones e hipertensos, así como con sobrepeso/obesidad. Por tanto, la extrapolación de estos resultados a mujeres y a otros grupos de pacientes (por ejemplo, no hipertensos) debe hacerse con cautela. Por último, y como se ha descrito y discutido anteriormente, en la interpretación de los resultados obtenidos del estudio de los biomarcadores, particularmente de las micropartículas, debemos considerar la elevada variabilidad interindividual observada en los niveles de los mismos. 150 151 CONCLUSIONES 152 153 CONCLUSIONES Hemos observado que el contenido porcentual de grasa pancreática es superior al encontrado en el hígado. Dicha diferencia de porcentaje de contenido graso entre ambos órganos fue particularmente superior (aproximadamente tres veces superior en páncreas que en hígado) en pacientes sin síndrome metabólico (SM) mientras que la diferencia se atenuaba a la mitad en el grupo con SM; asimismo, a diferencia de lo observado con el acúmulo de grasa hepática (que fue aproximadamente el doble en pacientes con SM), en el caso del contenido de grasa pancreática no se observaron diferencias en aquellos con o sin SM. El contenido de grasa hepática se ha correlacionado de forma directa y significativa con el contenido de grasa pancreática sólo en los pacientes sin SM. De igual manera, aquellos pacientes que cumplen un mayor número de criterios de SM presentan un mayor porcentaje de grasa hepática de forma progresiva, mientras que en el caso de la grasa pancreática hay un incremento de su contenido con el aumento del número de criterios en pacientes que cumplen de uno a tres, pero dicha tendencia no se mantiene en aquellos pacientes con 4 o 5 criterios. En relación a los criterios individuales de SM, tanto la cantidad de grasa hepática como pancreática se han relacionado de forma directa y significativa con el IMC y con el perímetro abdominal, lo que sugiere que estos marcadores tradicionales de adiposidad general pueden ser buenos indicadores del grado de adiposidad visceral. La grasa depositada en la cabeza pancreática, se ha correlacionado de forma significativa con un perfil de resistencia a la insulina más desfavorable en pacientes sin SM, de nuevo sugiriendo una posible mayor importancia