Enfoque fisiopatológico del síndrome de ardor bucal en las enfermedades sistémicas

T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o Tablas: Relación de esul ados ob enidos con una b e e sín esis de sus me odologías, obje i os, esul ados y conclusiones ENFOQUE FISIOPATOLÓGICO DEL SINDROME DE ARDOR BUCAL EN LAS ENFERMEDADES SISTEMICAS. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA TRABAJO FIN DE GRADO ALUMNA: ANA BELÉN TEJERO ROMERO GRADO EN ODONTOLOGÍA TUTORA: DRA. JOSEFA MARÍA GARCÍA MONTES DEPARTAMENTO DE MEDICINA CURSO 2019/2020. T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 2 FACULTAD DE ODONTOLOGIA C./A icena s.n. Se illa 41009 Dª. JOSEFA MARÍA GARCÍA MONTES, Doc o a en Medicina y Ci ugía, P o eso a Ti ula de Uni e sidad del Depa amen o de Medicina de la Facul ad de Medicina de Se illa, CERTIFICA: Que el abajo i ulado “ENFOQUE FISIOPATOLOGICO DEL SINDROME DE ARDOR BUCAL EN LAS ENFERMEDADES SISTEMICAS”, desa ollado po ANA BELÉN TEJERO ROMERO, es udian e del G ado en Odon ología de es a Facul ad, ha sido ealizado bajo mi di ección, habiendo la que susc ibe e isado el mencionado abajo y es á con o me con su p esen ación como T abajo Fin de G ado pa a se juzgado po el T ibunal que en su día se designe. Y pa a que así cons e y a los e ec os opo unos, i mo el p esen e ce i icado en Se illa a 21 de Mayo del 2020. Fdo: Jose a Ma ía Ga cía Mon es TUTORA T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 3 D/Dña. (Apellidos y Nomb e) ANA BELÉN TEJERO ROMERO con DNI 80159324T alumno/a del G ado en Odon ología de la Facul ad de Odon ología (Uni e sidad de Se illa), au o /a del T abajo Fin de G ado i ulado: ENFOQUE FISIOPATOLOGICO DEL SINDROME DE ARDOR BUCAL EN LAS ENFERMEDADES SISTEMICAS. DECLARO: Que el con enido de mi abajo, p esen ado pa a su e aluación en el Cu so 2019/2020, es o iginal, de elabo ación p opia, y en su caso, la inclusión de agmen os de ob as ajenas de na u aleza esc i a, sono a o audio isual, así como de ca ác e plás ico o o og á ico igu a i o, de ob as ya di ulgadas, se han ealizado a í ulo de ci a o pa a su análisis, comen a io o juicio c í ico, inco po ando e indicando la uen e y el nomb e del au o de la ob a u ilizada (A . 32 de la Ley 2/2019 po la que se modi ica el ex o e undido de la Ley de P opiedad In elec ual, BOE núm. 53 de 2 de Ma zo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo ad e ido/a de que la inexac i ud o alsedad de los da os apo ados de e mina á la cali icación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudie an de i a se de dicha ac uación. Se illa 21 de Mayo de 2020 (Fi ma del in e esado) Fdo: ANA BELÉN TEJERO ROMERO T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 4 Admi ación a mi u o a, la doc o a Ga cía Mon es po su implicación, paciencia, p o esionalidad y iempo de es udio empleado po es e abajo. A mi amilia po el amo incondicional y el es ue zo po hace de mi alguien con u u o. A mis “co dales” po el apoyo mu uo, las ho as in ini as de es udio, las innume ables de di e sión y po hace me pasa los mejo es años de mi ida. A i, An onio, po enseña me a da la uel a al eloj de a ena en los peo es momen os y ayuda me a c ece en los mejo es. T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 5 ÍNDICE DE CONTENIDOS: I. RESUMEN …………………………………………………………………. 6 II. INTRODUCCION …………………………………………………………. 8 1. DEFINICIÓN …………………………………………………………... 8 2. CLASIFICACION ……………………………………………………... 9 2.2 SAB PRIMARIO/IDIOPATICO…………………………………... 9 2.3 SAB SECUNDARIO ……………………………………………….. 9 3. EPIDEMIOLOGÍA …………………………………………………….. 9 4. FISIOPATOLOGIA ……………………………………………………10 4.1 PATOLOGIA LOCAL …………………………………………10 4.2 PATOLOGIA SISTEMICA ……………………………………12 5. SEMIOLOGÍA ………………………………………………………….13 6. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ………………………………...14 III. JUSTIFICACION …………………………………………………………..17 IV. OBJETIVOS ……………………………………………………………….. 18 V. MATERIAL Y MÉTODO ………………………………………………….19 VI. RESULTADOS ………………………………………………………………21 VII. DISCUSIÓN ………………………………………………………………….23 VIII. CONCLUSIONES …………………………………………………………...30 IX. BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………… 31 X. ANEXOS ……………………………………………………………………..34 T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 6 I. RESUMEN: In oducción: EL sínd ome de a do bucal (SAB) es una en idad c ónica que se ca ac e iza po una sensación de a do , escozo o quemazón sob e algunas zonas de la mucosa o al, como puede se la lengua, palada du o, labio in e io o ebo de al eola edén ulo de pacien es po ado es de p ó esis. Algunos pacien es lo e ie en globalmen e en oda la boca sin que se obse en lesiones ni causas apa en es que lo jus i iquen, pe o la zona más común donde se p esen a es en la pun a de la lengua. El SAB se di ide p incipalmen e en SAB p ima io y/o idiopá ico asociado a neu opa ías y secunda io elacionado con en e medades locales y/o sis émicas. Obje i os: El obje i o p incipal de es e abajo es acla a la con o e sia en e la de inición y c i e ios diagnós icos de SAB, además de es udia en p o undidad la e iopa ogenia y la como bilidad asociada al sínd ome. Ma e ial y Mé odo: Se e isa on ensayos clínicos y e isiones bibliog á icas de los úl imos 10 años, en humanos, en inglés, ancés y cas ellano. Resul ados: Con un núme o de 7 búsquedas se ob u ie on un o al de 48 a ículos, de los cuales solo 15 ue on los a ículos seleccionados y analizados en es a e isión. Conclusiones: Du an e los úl imos años se ha ac ualizado de mane a común, la de inición y diagnós ico de SAB po pa e de di e sas ins i uciones y au o es pa a pode llega al co ec o es udio de su e iopa ogenia y es ablece los mismos c i e ios, acla ando la di e encia en e SAB p ima io/idiopá ico y secunda io. Los es udios ealizados cob an impo ancia cuando es posible, acep a la causa neu opá ica cen al o pe i é ica del SAB, po un lado, encon amos cambios dopaminé gicos y al e ación e hipo unción de pequeñas ib as pe i é icas del ne io lingual, en e o os, así mismo se acep a el e mino como bilidad, según el cual exis e la p esencia de uno o más as o nos (o en e medades) además de la en e medad o as o no p ima io, como es el caso del Pa kinson y la Diabe es Melli us. T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 7 ABSTRACT: In oduc ion: The bu ning mou h synd ome (BMS) is a ch onic en i y ha is cha ac e ized by a bu ning, s inging o bu ning sensa ion o e some a eas o he o al mucosa, such as he ongue, ha d pala e, lowe lip o eden ulous al eola idge o pa ien s wea ing p os hesis. Some pa ien s e e o i globally h oughou he mou h wi hou any appa en lesions o causes being obse ed, bu he mos common a ea whe e i occu s is on he ip o he ongue. SAB is mainly di ided in o p ima y and/o idiopa hic SAB associa ed o neu opa hies and seconda y SAB ela ed o local and/o sys emic diseases. Objec i es: The main objec i e o his pape is o cla i y he con o e sy be ween he de ini ion and diagnos ic c i e ia o SAB, in addi ion o s udying in dep h he e iopa hogenesis and como bidi y associa ed wi h he synd ome. Me hods: We e iewed clinical ials and bibliog aphic e iews o he las 10 yea s, in human, in English, F ench and Spanish. Resul s: A o al o 48 a icles we e ob ained om se en sea ches, o which only 15 we e he a icles selec ed and analysed in his e iew. Conclusions: Du ing he las yea s, he de ini ion and diagnosis o BMS has been upda ed in a common way by se e al ins i u ions and au ho s in o de o each he co ec s udy o i s e iopa hogenesis and o es ablish he same c i e ia, cla i ying he di e ence be ween p ima y/idiopa hic and seconda y BMS. The s udies ca ied ou become impo an when i is possible o accep he cen al o pe iphe al neu opa hic cause o SAB, on he one hand, we ind dopamine gic changes and al e a ion and hypo unc ion o small pe iphe al ibe s o he lingual ne e, among o he s, likewise he e m como bidi y is accep ed, acco ding o which he e is he p esence o one o mo e diso de s (o diseases) in addi ion o he p ima y disease o diso de , as is he case o Pa kinson's and Diabe es Melli us. T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 8 II. INTRODUCCIÓN 1. DEFINICIÓN. EL sínd ome de a do bucal, conocido con las siglas SAB, y como BMS en e minología inglesa, es una en idad c ónica que se ca ac e iza po una sensación de a do , escozo o quemazón sob e algunas zonas de la mucosa o al, como puede se la lengua, palada du o, labio in e io o ebo de al eola edén ulo de pacien es po ado es de p ó esis. Algunos pacien es lo e ie en globalmen e en oda la boca sin que se obse en lesiones ni causas apa en es que lo jus i iquen, pe o la zona más común donde se p esen a es en la pun a de la lengua. Es e p oceso debe ene al menos en e 4 y 6 meses de du ación pa a se conside ado como al, pudiendo llega a es a p esen e du an e años (1)(2). La In e na ional Headache Socie y (IHS) lo de ine en su publicación de 2017, como una sensación de a do in ao al o dises esia, ecu en e du an e más de dos ho as/día a lo la go de más de es meses, sin lesiones causales clínicamen e e iden es. Es a de inición no conside a al SAB como un dolo psicógeno, como se sos u o en gene al has a hace dos décadas, sino que, po el con a io, lo enume a bajo el encabezado "neu opa ías c aneales dolo osas" en la clasi icación IHS, incluye "sensación de a do o dises ésica", que se e ie e cla amen e a los mecanismos neu opá icos. Es a nue a isión ha sido espaldada po da os his ológicos, neu o isiológicos, de imágenes ce eb ales y de p uebas senso iales cuan i a i as (QST) ecien es (3)(4). The In e na ional Associa ion o he S udy o Pain (IASP) iden i ica al SBA como un dolo o o acial neu opá ico dis in o (3)(5). En 2013, IHS de inió los siguien es c i e ios de diagnós ico pa a BMS (6): A. Dolo o al que debe cumpli los c i e ios B y C. B. Recu en e dia iamen e 2 ho as al día du an e 3 meses. C. Ca ac e ís icas del dolo : calidad de a do /quemazón y se pe cibe supe icialmen e en la mucosa o al. D. La mucosa o al es de apa iencia no mal y el examen clínico incluyendo las p uebas senso iales, es no mal. E. no se explica mejo po o o diagnós ico de ICHD-3. T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 9 Los episodios apa ecen de o ma espon ánea y la e olución del cuad o suele se c ónica, ienen un impac o nega i o en la calidad de ida, al e nando pe iodos de exace bación y mejo ía du an e meses o años (2). 1. CLASIFIACIÓN Aunque no hay di e encias en cuan o a lo que semiología se e ie e, de acue do con la li e a u a es necesa io hace dis inción en e SAB p ima io y SAB secunda io (1). SAB PRIMARIO Y/O IDIOPÁTICO: no se puede iden i ica causas locales o sis émicas y es debido p obablemen e a una causa neu opá ica. Podemos de ini neu opa ía como el as o no en la unción o cambio pa ológico de un ne io, J. Se a, de ine el dolo neu opá ico como el conjun o de enómenos senso iales posi i os debido a una dis unción del sis ema ne ioso, con mecanismos isiopa ológicos di e enciados, unos simplemen e desag adables y o os ancamen e dolo osos (7). El dolo neu opá ico p oduce sensaciones ano males desag adables llamadas dises esias (pe cepción ác il ano mal o desag adable), dolo es espon áneos, con inuos o pa oxís icos que se asemejan a una desca ga eléc ica (quemazón, ialdad, en umecimien o, picazón), dolo es p o ocados (alodinia, hipe algesia) (2). SAB SECUNDARIO: podemos encon a una causa que lo jus i ique, sin emba go, no se conside a ealmen e pa e del sínd ome ya que la sin oma ología desapa ece o almen e al a a la causa que lo p oduce, al con a io que en el SAB p ima io, que al ene una causa desconocida los sín omas se p olongan en el iempo. La causa del SAB, puede es a a ni el local o sis émico (1). 2. EPIDEMIOLOGÍA. Según los úl imos da os publicados a ni el nacional, la li e a u a es ima que la p e alencia de SAB, oscila en e un 0,7%-4,6% de la población gene al y la incidencia se ci a en e 5 y 10 casos po 100.000 pe sonas. Algunos la si úan en e un 0,7 y un 15%; Es a a iabilidad de da os es debida a la al a de un es ic o c i e io diagnós ico y las dis in as de iniciones que se le ha dado al SAB a lo la go de los años (2). T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 16 An icon ulsi an es como Gabapen ina y/o Clonazepam, ac úan a ni el del neu o ansmiso , GABA, u ilizada po las neu onas del sis ema ne ioso pa a comunica se en e sí (11). La capsaicina (componen e ac i o de pimien os pican es) ópica en colu o ios o gel, puede llega a p opo ciona desde un bene icio mode ado, a una emisión comple a de dolo es neu opá icos. No obs an e, su uso no se ecomienda en a amien os p olongados, ya que algunos pacien es expe imen a on dolo gás ico después de 4 semanas de a amien o. O os colu o ios ú iles, pueden se aquellos que con ienen anes ésicos locales como Lidocaina al 2%, pa a calma la sensación de quemazón (2). Koblenze y Bos om in o ma on del uso de Benzodiazepinas y/o Pimozida en el a amien o de la ansiedad, además de hid a an es y lub ican es como P opilenglicol (11). El uso de la e apia de láse de bajo ni el (LLLT) es una aplicación clínica no a macológica y no in asi a que iene po enciales analgésicos, an iin lama o ios y e ec os bioes imulan es. Se p oduce un aumen o de la sín esis y libe ación de se o oninas y β- endo inas bloqueando la despo alización de la ib a C y la disminución de la sec eción de b adiquinina (12). Po o o lado, el ácido al a lipoico es un an ioxidan e na u al y p o ec o de adicales lib es. Una ez que en a en la célula, el al a-lipoico se descompone en ácido dihid ó ilo, un ácido aún más po en e neu alizado de adicales lib es. El ácido al a-lipoico ambién ele a los ni eles celula es de glu a ión. Los bajos ni eles de glu a ión pueden causa es és oxida i o, in lamación y daños en los ne ios, lo que lle a a una neu opa ía pe i é ica. Po lo an o, es posible que el SAB sea una neu opa ía elacionada con p oducción de adicales lib es y bajos ni eles de glu a ión in acelula y que el ácido al a- lipoico puede se bene icioso al menos en algunos de los pacien es con es a queja (13). G ushka y Sessle in o ma on de que ap oximadamen e la mi ad de los pacien es con SBA, p esen an al menos una emisión espon ánea pa cial a los 6-7 años de su inicio, la emisión ue anunciada po un cambio de quemado de cons an e a in e mi en e (11). T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 17 III. JUSTIFICACIÓN El sínd ome de a do bucal (SAB) adicionalmen e se de ine como un as o no c ónico ca ac e izado po una sensación de a do y quemazón que a ec a a la mucosa o al, p incipalmen e a la pun a de la lengua. Sin emba go, la li e a u a nos p esen a dis in as o mas de de ini y diagnos ica el sínd ome. En el año 1994 la Asociación In e nacional pa a el Es udio del Dolo es ableció la p ime a de inición acep able y pa a ello un consenso exac o, basado en la e idencia cien í ica, sob e de inición y c i e ios diagnós icos de SAB. Es ablece es e consenso supone e i a ambigüedades e minológicas y e i a así sesgos que suponen la con usión e minológica a conside a aquellas pa ologías cuya clínica sea a do , pe o no cons i uyen SAB en la ob ención de esul ados de la in es igación. Pa a es ablece un diagnós ico y un adecuado abo daje e apéu ico es esencial conoce la e iopa ogenia del SAB. Dis in os au o es nos han p esen ado di e en es clasi icaciones del SAB, pe o la endencia gene al, es clasi ica al SAB en p ima io y secunda io. G acias a ello, pod emos conoce si el sínd ome de a do bucal es esencial o asociado a una pa ología secunda ia. Po an o, desde que es mejo conocido el SAB debemos aplica los mismos c i e ios pa a llega a conclusiones álidas en la in es igación. Po odo ello, nos plan eamos los siguien es obje i os. T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 18 IV. OBJETIVOS Obje i o p incipal: - El obje i o p incipal de la p esen e e isión li e a ia es e isa el concep o exac o de sínd ome de a do bucal (SAB). Obje i os secunda ios: -Ac ualiza los c i e ios diagnós icos de SAB. -Sabe iden i ica el sínd ome de a do bucal esencial/idiopá ico y/o secunda io asociado a en e medades locales o sis émicas, pa a ello es udia en p o undidad la e iopa ogenia del mismo. -Conoce la de inición de como bilidad pa a es ablece la exis encia de la misma con en e medades sis émicas de impo ancia, ales como Pa kinson, Diabe es Melli us, en e o as. T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 19 V. MATERIAL Y MÉTODO La búsqueda de li e a u a se lle ó a cabo en Medline, a a és del buscado Pubmed, g acias a los desc ip o es en ciencia de la salud DeCs. La li e a u a disponible es imnume able, po lo que es necesa io esquema iza la búsqueda. Es a búsqueda pe mi ió iden i ica los documen os pe inen es y el desa ollo de una amplia biblio eca de es udios sob e el Sínd ome de A do Bucal. Se ealizo una búsqueda gene al y a ias búsquedas especí icas, elacionadas con el ema p incipal del es udio bibliogá ico. Las palab as cla es u ilizadas en base a los obje i os del es udio son: “Bu ning mou h synd ome”, De ini ion, Den u e, Dopamine, “Pa kinson Disease”, “Diabe es Melli us”, Hypo hy oidism, Hype hy oidism, “Thy oid Ho mones”. Los es udios que se incluye on en es a e isión sis emá ica cumplían los siguien es c i e ios de inclusión: • Tipo de a ículo (A icle Types): Ensayo clínico (Clinical T ial), Es udio compa a i o (Compa a i e S udy), A ículos de e is a (Jou nal A icle), Me a- análisis (Me a-Analysis), Re isión (Re iew), Re isiones sis emá icas (Sys ema ic Re iews). • Fecha de publicación (Publica ion Da e): Úl imos 10 años. • Especies (Species): Humanos. • Idioma (Languages): Ingles, F ances, Español. CRITERIOS DE EXCLUSION Una ez aplicado los il os, lle amos a cabo los c i e ios de exclusión e inclusión. G acias a ellos desca amos aquellos a ículos/es udios que no ienen co elación con el ema, a ículos que no a en sob e la de inición, diagnós ico y isiopa ología del SAB. Con las búsquedas empleadas se ob u ie on un o al de 48 a ículos: • “Bu ning mou h synd ome” AND De ini io =19 ARTÍCULOS • “Bu ning mou h synd ome” AND Den u e = 11 ARTÍCULOS • “Bu ning mou h synd ome” AND Dopamine = 5 ARTÍCULOS • “Bu ning mou h synd ome” AND “Pa kinson Disease” = 3 ARTÍCULOS T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 20 • “Bu ning mou h synd ome” AND (Hypo hy oidism OR Hype hy oidism) = 0 ARTÍCULOS • “Bu ning mou h synd ome” AND “Thy oid Ho mones” = 1 ARTÍCULOS • “Bu ning mou h synd ome” AND “Diabe es Melli us” = 9 ARTÍCULOS De los 48 a ículos iniciales, 35 a ículos ue on excluidos as lee el í ulo y/o esumen, ya que no pe enecían al campo es udiado. Finalmen e ue on 15 los a ículos seleccionados y analizados en es a e isión. Debido a la al a de esul ados en la búsqueda “Bu ning mou h synd ome” AND (Hypo hy oidism OR Hype hy oidism), los a ículos ele an es pa a la bibliog a ía incluida en es e abajo, se comple a con ma e ial bibliog á ico apo ado po la u o a. T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 21 VI. RESULADOS RESULTADOS OBTENIDOS DE LA BUSQUEDA EN PUBMED CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN -MENOS 10 AÑOS. -HUMANOS -ESPAÑOL, INGLES Y FRANCES -TIPO ARTICULO 48 ARTÍCULOS TRAS LEER TÍTULOS Y RESUMENES 15 ARTÍCULOS T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 22 Pa a ealiza un co ec o y o ganizado análisis de los esul ados ob enidos en es a e isión, se p opone ealiza una abla de 5 columnas, que co esponden a: • Año y au o . • Tipo de es udio y me odología. • Obje i os • Ma e ial y mé odos • Resul ado • Conclusiones. Las cuales se adjudican en el anexo del documen o, al inal del mismo. T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 23 VII. DISCUSIÓN La con o e sia en e las de iniciones, c i e ios diagnós icos y isiopa ología del sínd ome de a do bucal, nos lle a al desa ollo del siguien e apa ado, donde es posible examina y e isa los dis in os a ículos seleccionados pa a es ablece deducciones iables. A lo la go de los años se han publicado a ias de iniciones de SAB, sob e odo, en las úl imas es décadas. Las de iniciones de en e medad pa a el SAB han sido publicadas po asociaciones in e nacionales como Asociación In e nacional pa a el Es udio del Dolo (IASP) (2013, 2016), Me skey & Bogduk (1994) y In e na ional Headache Socie y (IHS) (2004, 2013, 2018). Sin emba go, di e en es g upos de au o es con expe iencia en el campo ambién han publicado de iniciones independien es (Be gdahl & Anne o h, 1993; G inspan, Fe nandez Blanco, Alle a o, & S engel, 1995; Scala e al., 2003; Zak zewska, 1995) (14). El sínd ome de a do bucal ha sido es udiado du an e mucho iempo, la p ime a de inición acep able de SAB po la IASP en 1994, se ha ido ac ualizando año as años. Po ello, La Asociación In e nacional pa a el Es udio del Dolo (IASP) en su publicación de 2016, de ine el SAB, ambién conocido po sinónimos como glosodinia, glosopi osis, dises esia o al o es oma odinia, como una sensación de a do in ao al c ónica, sin causa iden i icable ni a ección ni en e medad local o sis émica (14). La In e na ional Headache Socie y (IHS), en su úl ima clasi icación de as o nos de dolo de cabeza (ICHD ‐ 3) 2018, clasi ica el SAB en neu opa ías dolo osas y lo de ine como sensación de a do o dises esia in ao al, que se epi e dia iamen e du an e más de 2 ho as día du an e más de 3 meses, sin lesiones clínicamen e e iden es (6)(14). La O ganización Mundial de la Salud (OMS, 2018) publica una de inición lige amen e di e en e, la cual es ablece que el SAB es un dolo c ónico o o acial con a do in ao al o sensación dises ésica, que se epi e du an e más de 2 ho as al día en el 50% de los días du an e más de 3 meses, sin lesiones causales e iden es (14). Fo una e al p oponen un é mino al e na i o; as o no complejo de sensibilidad o al (COSD) pa a el cual se es ablecen nue os hallazgos y da os clínicos ecien es. Los au o es p oponen los siguien es c i e ios (15): -Cualquie sín oma o o a íngeo pe sis en e o in e mi en e, con posibles ases de emisión o exace bación du an e el día. T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 24 -Ausencia de cualquie ipo de lesión o o a íngea, de ec ada de o ma clínica e ins umen almen e. -Ausencia de cualquie ipo de ac o es locales y/o sis émicos, como en e medades o ales, d ogas, aumas, hipe sensibilidad y agen es ísico-químicos, e c. Es os es c i e ios son obliga o ios, un c i e io diagnós ico adicional y ú il, pe o no obliga o io, puede se la c onicidad en la que el es ado sin omá ico pe sis e (15). Con la exis encia de di e en es de iniciones de la en e medad los in es igado es se encuen an con el dilema de que de inición emplea pa a los dis in os es udios. Agga wal e al. Es ablecen que además de la de inición de la en e medad, la selección de los c i e ios diagnós icos pa a una en e medad es undamen al, sin emba go, la elabo ación de c i e ios de diagnós icos puede llega a se complicada, debido a una al a de comp ensión de la e iopa ogenia y la p esencia de una clínica a iada (14)(16). Es os ac o es han con ibuido al desa ollo de di e en es c i e ios de diagnós ico pa a SAB po pa e de di e sas o ganizaciones e indi iduos (Bende , 2018; IASP, 2013, 2016; IHS, 2018; Me skey y Bogduk, 1994). Po ejemplo, el IHS enume a los c i e ios de diagnós ico pa a el dolo cumpliendo que se epi a dia iamen e du an e >2 ho as/día pa a >3 meses, con sensación de quemadu a y supe icialmen e en la mucosa o al; la mucosa o al es de apa iencia no mal y el examen clínico, incluyendo p uebas senso iales es no mal (IHS, 2018), mien as que la IASP (2016) es ablece que la sensación de a do es gene almen e dia ia (14)(16). Lamey y Lamey y Lewis, sugie en es sub ipos según la a iación de la in ensidad del dolo en más de 24 ho as (17). Jaaskelainen p opuso es subclases dis in as que se basaban en el ámbi o neu o isiológico, psico ísico y es udios uncionales de imagen (14). G emeau-Richa d e al, hablan de dos g upos dis in os de pe sonas con SAB según la localización de los cambios neu opá icos; pe i é ico o cen al (14). El en oque p ác ico hoy día es sepa a el SAB en dos ca ego ías: p ima ia (esencial o idiopá ica) y secunda io, el cual se asocia a cie as condiciones sis émicas. El SAB p ima io se asocia p incipalmen e a una neu opa ía que desde el pun o de is a isiológico T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 25 puede da se a ni el cen al o pe i é ico (14)(16). Sin emba go, se han iden i icado al menos 3 subclases dis in as de es ados neu opá icos p ima ios del SAB (15): 1) El p ime subg upo (50 %-65 %) se ca ac e iza po neu opa ía pe i é ica de ib as in ao ales de pequeño diáme o de la mucosa. (2) El segundo subg upo (20 %-25 %) es á o mado po pacien es con pa ologías del sis ema lingual, mandibula o igémino que es clínicamen e indis inguible de los o os 2 subg upos. (3) El e ce subg upo (20 %-40 %) encaja den o de neu opa ía cen al, que puede es a elacionado con la hipo unción de neu onas dopaminé gicas en los ganglios basales. Según algunos es udios, el bloqueo pe i é ico con lidocaína del ne io lingual puede u iliza se pa a ag upa a los pacien es con SAB den o de las ca ego ías de neu opa ía pe i é ica o cen al. El subg upo pe i é ico demues a una buena espues a analgésica a la anes esia local, mien as que el subg upo cen al no mues a ninguna espues a o incluso p esen a hipe algesia después del bloqueo del ne io pe i é ico. Es e p ocedimien o ambién pa ece se capaz de p edeci la espues a al a amien o con clonazepam ópico, esul ando solo bene icioso en el subg upo pe i é ico (18). G acias al es udio con imágenes ce eb ales uncionales, se han demos ado cambios ípicos de dolo neu opá ico a ni el cen al en pacien es con SAB. Los pacien es, mues an menos ac i ación ce eb al olumé ica a es ímulos, especialmen e en el álamo, debido a la deso ganización de las ías soma osenso iales. Los es udios TEP ( omog a ía po emisión de posi ones, es udio po imagen en el cual se u iliza una sus ancia adiac i a llamada ma cado , que mues a el uncionamien o de los ó ganos) de los neu o ansmiso es en el sis ema dopaminé gico, indican una disminución de los ni eles de dopamina sináp ica en los pacien es con SAB en compa ación con suje os de con ol (18)(19). Los esul ados del examen TEP en pacien es con SAB son simila es a los esul ados de la en e medad de Pa kinson emp ana, en la que el dolo neu opá ico de ipo cen al, debido al dé ici de dopamina es común, la coexis encia de dos o más en e medades en un indi iduo, gene almen e asociadas, explican la como bilidad (18). La neu opa ía pe i é ica en las zonas de la mucosa o al puede se o a de las causas subyacen es de la sensación de a do (18). Nas i-Hei e al. p opusie on que un ac o T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 32 15. La y Cha les on IV. Bu ning Mou h Synd ome: A Re iew o Recen Li e a u e. Cu Pain Headache Rep (2013) 17:336 1-9. 16. Fa ag AM, Albuque que R, A iyawa dana A, e al. Wo ld Wo kshop in O al Medicine VII: Repo ing o IMMPACT‐ ecommended ou come domains in andomized con olled ials o bu ning mou h synd ome: A sys ema ic e iew. O al Dis. 2019;25(Suppl. 1):122–140. 17. Klasse GD1, Pin o A, Czyscon JM, C ame CK, Eps ein J. De ining and diagnosing bu ning mou h synd ome: Pe cep ions o di ec o s o No h Ame ican pos g adua e o al medicine and o o acial pain p og ams. J Am Den Assoc. 2013;144(10):1135-42. 18. Jääskeläinen SK1. Is bu ning mou h synd ome a neu opa hic pain condi ion? Pain. 2018 Ma ;159(3):610-613. 19. Coon EA, Laughlin RS. "Bu ning mou h synd ome in Pa kinson's disease: dopamine as cu e o cause?". J Headache Pain. 2012 No ;13(8):687. doi: 10.1007/s10194-012-0487-9. Epub 2012 Oc 5. 20. Alnazzawi AA1. O al diseases associa ed wi h ixed p os hodon ic es o a ions. Saudi Med J. 2017 Ma ;38(3):322-324. 21. Shinoda M1, Takeda M, Honda K, Ma uno M, Ka agi i A, Sa oh-Ku iwada S, Shoji N, Tsuchiya M, Iwa a K. In ol emen o pe iphe al a emin signaling in ongue pain: possible mechanism in bu ning mou h synd ome. Pain. 2015 Dec;156(12):2528-37. 22. Cha les on L 4 h1. Bu ning mou h synd ome: a e iew o ecen li e a u e. Cu Pain Headache Rep. 2013 Jun;17(6):336. 23. Zah a Tala o 1, Mohammad Hossein Dabbaghmanesh 2, Yasaman Pa izi 3, Negin Esnaasha i 4, Azi a Azad 5. The Associa ion be ween Bu ning Mou h Synd ome and Le el o Thy oid Ho mones in Hashimo os Thy oidi is in Public Hospi als in Shi az, 2016. J Den Shi az Uni Med Sci., Ma ch 2019; 20(1): 42-47. 24. Kim MJ, Kho HS. Unde s anding o Bu ning Mou h Synd ome Based on Psychological Aspec s. Chin J Den Res. 2018;21(1):9-19. 25. A ap A1, Siquei a SR, Sil a CB, Teixei a MJ, Siquei a JT. T igeminal pain and quan i a i e senso y es ing in pain ul pe iphe al diabe ic neu opa hy. A ch O al Biol. 2010 Jul;55(7):486-93. 26. 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T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o Tablas: Relación de esul ados ob enidos con una b e e sín esis de sus me odologías, obje i os, esul ados y conclusiones AÑO Y AUTOR TIPO DE ESTUDIO Y METODOLOGÍA OBJETIVOS MATERIAL Y METODO RESULTADOS CONCLUSIONES Fa ag AM, Albuque que R, A iyawa dana A, Chmieliauskai e M, Fo ssell H, Nas i-Hei C, Klasse GD, Sa della A, Mignogna MD, Ing am M, Ca lson CR, Mille CS. 2019. Jou nal A icle. De e mina la ecuencia de esul ados publicados sob e Mé odos, Medidas y E aluación del Dolo en los Ensayos Clínicos (IMMPACT) y en los ensayos con olados alea o ios (ECA) sob e el sínd ome de boca a dien e. Se lle ó a cabo median e la búsqueda en la li e a u a de es udios publicados en PubMed, Web o Science, PsycINFO, Coch ane Da abase/Coch ane Cen al, y Google Schola desde ene o de 1994 (cuando salió la p ime a de inición de BMS) has a oc ub e de 2017. Se incluye on y analiza on un o al de 36 ECAS, 2.175 pa icipan es. La in o mación gene al sob e IMMPACT ue baja incluso después de la publicación de los documen os en 2003 y 2005 (media an es de la publicación del consenso de IMMPACT = 2,6 de 6; media después de la publicación de IMMPACT = 3,8 de 6). El egis o de esul ados de IMMPACT en los ECA ue signi ica i o. Es necesa ia la in es igación del dolo c ónico ya que es esencial pa a asegu a una in e p e ación más p ecisa, compa able y consis en e de los hallazgos de los ECA que puedan se clínicamen e aducibles. A iyawa dana A, Chmieliauskai e M, Fa ag AM, Albuque que R, Fo ssell H, Nas i-Hei C, Klasse GD, Sa della A, Mignogna MD, Ing am M, Ca lson CR, Mille CS. 2019. Jou nal A icle. Realiza una e isión sis emá ica que analice las de iniciones y los c i e ios de diagnós ico u ilizados en los ensayos con olados alea o ios (ECA) sob e el sínd ome de boca a dien e. Se ealizó una búsqueda sis emá ica en PubMed, Web o Science, PsycINFO, Coch ane Da abase/Coch ane Cen al y Google Schola que incluyó los ECA sob e BMS publicados en e 1994 y 2017. La a iabilidad en las de iniciones de la en e medad del SAB y los c i e ios de diagnós ico u ilizados c ea on una g an a iedad en la selección de los pa icipan es y debili a on los 36 ECA iden i icados. Con el in de mejo a la calidad de los ensayos clínicos, las in es igaciones u u as deben cen a se en el es ablecimien o de un consenso pa a una de inición única del SAB que incluya c i e ios especí icos de inclusión y exclusión. T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 35 Klasse GD1, Pin o A, Czyscon JM, C ame CK, Eps ein J. 2013. Jou nal A icle. Lle a a cabo un es udio pa a de e mina las pe cepciones y con ianza en sus espues as sob e la de inición y el diagnós ico del sínd ome de boca a dien e (BMS). Los au o es elabo a on un cues iona io de ocho p egun as con la apo ación de a ios clínicos expe imen ados en los campos de la medicina o al (OM) y el dolo o o acial (OFP) y lo en ia on a los di ec o es (n = 20; OM = 10; OFP = 10) de p og amas de o mación de posg ado ac edi ados en Amé ica del No e. La asa de espues a ue del 65% (n = 13; OM = 6; OFP = 7). Los pa icipan es epo a on una media de 7,3 casos de SBA en cualquie pe íodo de es meses. Iden i ica on, con un al o g ado de con ianza, los c i e ios gene ales pa a es ablece una de inición y un diagnós ico de ini i o del SAB. Hubo múl iples simili udes en e las espues as de los pa icipan es en cuan o a los elemen os que debían inclui se en la de inición y el diagnós ico de la SAB. Zak zewska JM. 2013. Jou nal A icle Es a e isión se cen a en el dolo que se p esen a p edominan emen e en la pa e in e io de la ca a y la boca. La epidemiología, la clasi icación y c i e ios diagnós icos se án discu idos. En el es udio se u ilizó la clasi icación o o acial de The Jou nal o Headache and Pain. Un es udio u ilizando un cues iona io, encon ó que el 7% de los pacien es in o ma on ene un dolo o o acial c ónico, el 15% in o mó de un dolo c ónico dolo gene alizado, 9% de sínd ome de in es ino i i able y 8% a iga c ónica. De es os 9% epo a on más de uno de es os dolo es. Sin emba go, muchos de ellos ue on mal diagnos icados. Hay muchas causas di e en es de dolo o o acial y dada la amplia gama de e iologías, la ges ión es a iada, po lo que el diagnós ico es impo an e. Es undamen al adop a un en oque mul idimensional de es os pacien es y la mejo mane a de a a los es en cen os que cuen en con equipos mul idisciplina ios que incluyan especialis as en dolo , ci ujanos o ales, psiquia as, neu ólogos especializados en ce aleas, neu oci ujanos, psicólogos, isio e apeu as y adiólogos. T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 36 Shinoda M, Takeda M, Honda K, Ma uno M, Ka agi i A, Sa oh- Ku iwada S, Shoji N, Tsuchiya M, Iwa a K. 2015. Jou nal A icle Iden i ica que la exp esión del ARNm de A emin (A n) en la mucosa de la lengua de los pacien es con SAB es signi ica i amen e mayo que la de los suje os de con ol, se usa on a ios ipos de a amien o con el in de isualiza los cambios en los pacien es con sínd ome de a do bucal. Pacien es con diagnós ico de SAB desde ab il de 2012 has a Ma zo de 2015 se incluye on en es e es udio. Las mues as se ob u ie on aspando la mucosa de la lengua, que incluye el á ea con dolo , mé odo mínimamen e in asi o pa a ecolec a mues as que incluyen el epi elio de la mucosa. El ARNm exp esión de A n en la mucosa de la lengua de los pacien es con SAB ue signi ica i amen e más al o que el de suje os de con ol. Exp esión de la p o eína a n en la lengua aumen ó signi ica i amen e en el día 5 después del a amien o de TNBS en elación con a amien o salino. Se ha demos ado un aumen o en el núme o de TRPV1-posi i o, neu onas que ine an la lengua, lo cual puede se p e enido po las inyecciones de an icue pos neu alizan es an i-A n en la lengua. Los pacien es con SAB mos a on la sob eexp esión del ARNm del A n en la mucosa de la lengua, Es os hallazgos sugie en que el aumen o de la egulación de la TRPV1 median e la señalización mediada po GFRa3, acili a la ansmisión de in o mación nocicep i a, con ibuyendo así a la hipe sensibilidad al calo obse ada en el sínd ome. El A n-GFRa3 puede se una diana e apéu ica pa a a a el dolo de lengua asociado. Alnazzawi AA. 2017. Re iew De e mina las en e medades asociadas a la ijación de es au ación p os odón icas. Se ealizó una búsqueda sis emá ica en PubMed, Web o Science, PsycINFO, Coch ane Da abase/Coch ane Cen al y Google Schola . La p e alencia del SAB puede es a in luenciado po la edad, y el géne o lo que di icul a la de e minación de su p e alencia. Los es udios que in es igan la asociación en e SAB y los apa a os den ales ijos han Se necesi a más in es igación en o ma de es udios de coho e pa a in es iga la incidencia de las en e medades o ales que su gen de los apa a os de p os odoncia ija, así como T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 37 p esen ado esul ados con adic o ios. Algunos se basan en los hallazgos de p uebas de pa che, que pueden con i ma la hipe sensibilidad a me ales, y algunos se basan en concen aciones sali ales de los me ales. es udios ans e sales. La y Cha les on IV 2013. Sys ema ic Re iews Es e documen o in o ma de muchos de los da os ecien es elacionados con el SAB, su clasi icación, diagnós ico, impac o en la calidad de ida, isiopa ología, como bilidades, y a amien os a macológicos y no a macológicos. Re isión bibliog á ica. Se ealizó una búsqueda sis emá ica en PubMed, Web o Science, PsycINFO, Coch ane Da abase/Coch ane Cen al y Google Schola . Se elaciona el SAB con al e aciones ho monales, dé ici de i aminas y oligoelemen os. Se es ablece co- mo bilidad con as o nos psiquia icos y es ablece esul ado en el a amien o con: clonazepam, diazepam, gabapen ina, an ipsicó icos, an idep esi os, e c. El as o no de la sensibilidad y el dolo o o acial ac ualmen e desc i o como SAB, es un as o no que aumen a la p e alencia en los ancianos y iene un impac o nega i o en la calidad de ida. Se ha discu ido an o la clasi icación, como co-mo bilidad, causas secunda ias y p ima ias, además de dis in os ipos de a amien os. Jääskeläinen SK. 2018. Sys ema ic Re iews En la siguien e sección se esumi án las p uebas exis en es sob e la e iología neu opá ica del SAB p ima io. Re isión bibliog á ica. Se ealizó una búsqueda sis emá ica en PubMed, Web o Science, PsycINFO, Coch ane Da abase/Coch ane Cen al y Google Schola . Se han mos ado signos de daño en el ne io igémino o en sus ci cui os del onco del encé alo en el 20% de los pacien es p ima ios clínicamen e ípicos con SAB. Las p uebas ac uales de las in es igaciones que aba can las ías neu onales desde las ib as ne iosas epi eliales has a el ce eb o, indican que el SBA en la mayo ía de los casos, es una T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 38 a ección de dolo neu opá ico c ónico, que consis e en dos subg upos p incipales, el pe i é ico y el cen al. Kim MJ, Kho HS. 2018. Re iew Es udio gene alizado del sínd ome de a do bucal y su elación con ac o es psicológicos Re isión sis emá ica. Según a ios au o es los ac o es psicológicos se p esen an en como bilidad con el SAB. Las in es igaciones indican que los p oblemas psicológicos se obse an con ecuencia en los pacien es con SAB y desempeñan un papel impo an e en el desa ollo y ag a ación de los sín omas. No obs an e, los mecanismos que se elacionan en e ellos son di íciles de es ablece , y se necesi an es udios p ospec i os. Pa a el manejo exi oso de los sín omas del SAB en los pacien es, debe e alua se su es ado psicológico. Coon EA1, Laughlin RS. 2012. Jou nal A icle De e mina la elación causal en e SAB y en e medad de pa kinson. Se selecciono una población en I landa del No e con 115 encues as álidos. La disminución de la dopamina endógena y la des egulación de los ecep o es dopaminé gicos en la ía nig oes ia al se ha implicado como un mecanismo isiopa ológico pa a el sínd ome de boca a dien e p ima io. Un pacien e con la en e medad de El sínd ome de a do bucal se asocia an o con al e aciones en la acción de dopamina y as el a amien o con le odopa. T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 39 Pa kinson que desa olló una boca a dien e después de empeza con la ca bidopa/le odopa y mejo ó después de abandona el a amien o que se le adminis o. Tala o Z, Dabbaghmanesh MH, Pa izi Y, Esnaasha i N, Azad A. 2019. Re iew. E alua la p e alencia y la in ensidad del sínd ome de boca a dien e (SBA) en los pacien es que su en de i oidi is de Hashimo o en odos los hospi ales públicos de Shi az, 2016. Un o al de 153 pacien es con i oidi is de Hashimo o ue on seleccionados y se e aluó el ni el inicial de sue o de ho mona es imulan e de la i oides (TSH), An i-TPO ( i ope oxidasa), An i-TG ( i oglobulina), T3 lib e ( iyodo i onina) y T4 lib e ( i oxina) La in ensidad del SBA se midió de acue do con la exp esión e bal o no e bal de cada pacien e ace ca de la expe iencia de dolo basada en la escala analógica isual (EAV). Según la e aluación clínica y la en e is a, sólo 19 de 153 casos (12%) in o ma on de BMS. Se de ec ó una asociación es adís icamen e signi ica i a en e los índices de ni el de TSH (p= 0,0001), An i-TPO (p= 0,035), An i- TG (p= 0,0001), T3 lib e (p= 0,0001), T4 lib e (p= 0,0001) en pacien es con SBA. También se obse ó una asociación signi ica i a en e el ni el de los índices de An i-TPO (p= 0,0001), An i-TG (p= 0,0001), T3 lib e (p= 0,0001) y TSH (p= 0,0001) y la in ensidad del SBA. Sin emba go, no se encon ó una asociación signi ica i a en e la in ensidad del BMS y la T4 lib e (p= 0,056). El ni el de los índices de TSH, An i-TPO y An i-TG, T3 lib e y TSH de los pacien es de Hashimo o se asocia on con la p esencia y la g a edad del BSM. Sin emba go, el ni el de T4 lib e sólo se asoció con la p esencia de BMS y no con la in ensidad. T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 40 A ap A1, Siquei a SR, Sil a CB, Teixei a MJ, Siquei a JT. 2010. Re iew E alua a los pacien es con diabe es melli us ipo 2 y neu opa ía pe i é ica dolo osa pa a in es iga las quejas o ales y los hallazgos soma osenso iales aciales. Es udio de casos con ol; 29 pacien es, 12 muje es, edad media 57 años, con diabe es melli us ipo 2 y 31 con oles, se e alua on con un p o ocolo es anda izado de ca ac e ís icas gene ales, dolo o o acial, c i e ios diagnós icos de as o nos empo omandibula es, escala analógica isual y cues iona io de dolo de McGill, y un p o ocolo sis emá ico de p uebas senso iales cuan i a i as pa a la sensibilidad acial bila e al en las zonas ine adas po las amas del igémino, que incluyó la de ección é mica median e The moSensi 2, la e aluación ác il con ilamen os de onF ey y los umb ales de dolo supe icial con un algóme o supe icial (Mic oma ). El análisis es adís ico se ealizó con Wilcoxon, chi-cuad ado, in e alos de con ianza y Spea man (p<0,05). En el es udio el 55,2% de los pacien es p esen aban dolo o o acial, el 17,2% boca a dien e. Se diagnos ica on as o nos empo omandibula es mio asciales en 31%. La glicemia y la HbA(1c) se elaciona on con los esul ados de las p uebas senso iales cuan i a i as de las pe cepciones del dolo (p<0,05) y del ío (p=0,044). Los umb ales de dolo más al os se elaciona on con una mayo glicemia y hemoglobina glicada (p=0,027 y p=0,026). Exis e p e alencia de dolo o o acial en los pacien es es udiados y el a do bucal, el sín oma más común. Bo gnakke WS, Ande son PF, Shannon C, Ji anescu A. Re iew Examina las mani es aciones o ales en pacien es con neu opa ía diabé ica e iden i ican impo an es es e as en las Se uso una búsqueda en OVID MEDLINE combinando MeSH y é minos de ex o lib e pa a La neu opa ía diabé ica se elaciono con: La en e medad pe iodon al, Boca seca (Xe os omía o La neu opa ía diabé ica y la salud o al pueden da luga a una opo unidad po encialmen e T abajo de Fin de G ado Ana Belén Teje o Rome o 41 2015. que es necesa io ealiza más in es igaciones. iden i ica ci as sob e la neu opa ía diabé ica, que luego se limi ó a la odon ología y la salud o al [(((Diabe es O Insulina O Glucosa en la sang e) Y (Ana omía del Sis ema Ne ioso Pe i é ico Y (Dolo O Pa álisis O Neu algia))) O Diabé ico Neu opa ías) + Odon ología]. Hiposali ación), Sínd ome de la boca a dien e (Glossodynia), Dolo del igémino y T as o no de la a iculación empo omandibula . impo an e pa a el pacien e, in e p o esional colabo ación en bene icio de la salud de la pa a mejo a la calidad de ida de los pacien es y sus y pa a el bene icio humano, social y económico de los la sociedad Mise y L, Bode e C, Genes e S, Zagnoli F, Ma co elles P. 2014. Re iew. Es udio de las neu opa ías de pequeñas ib as. Re isión bibliog á ica. Se es ableció elación con: -El sínd ome de Gouge o -Sjög en -Lupus e i ema oso sa coidosis -La en e medad de Fab y -E y he malgia -P u igo nodula is y eccema numula -Sínd ome de boca a dien e Las Neu opa ías de pequeñas ib as son ele an es pa a la in es igación: -El p incipal mé odo pa a con i ma el diagnós ico de SFN es a a és de la densidad IENF en las biopsias de piel. -Va ias en e medades con a ec ación de la piel pueden es a asociadas con un SFN. -Algunos sínd omes de ma ológicos mal en endidos pod ían se SFNs. -Los de ma ólogos ienen que conoce los SFN pa a odos es os azones. Puhakka A, Fo ssell H, Soinila S, Vi anen A, Röy ä M, Laine Jou nal A icle El obje i o de es e es udio e a in es iga en de alle la con ibución de las al e aciones ocales o gene alizadas La densidad de la ib a ne iosa in aepi elial de la mucosa de la lengua ue e aluada en 10 BMS y los Los pacien es con SBA enían signi ica i amen e menos ib as ne iosas in aepi eliales (0,27, s.e. Los esul ados en pacien es con SBA de e minan de mane a óp ima que la neu opa ía de las ib as