Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados

TRATAMIENTO PROTÉSICO EN LA VÍA AÉREA PRINCIPAL: IMPACTO EN MORBIMORTALIDAD Y FACTORES ASOCIADOS. TESIS DOCTORAL CARMEN SÁNCHEZ MATÁS UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Medicina FEBRERO DE 2022 Universidad de Sevilla Facultad de Medicina TRATAMIENTO PROTÉSICO EN LA VÍA AÉREA PRINCIPAL: MORBIMORTALIDAD Y FACTORES ASOCIADOS. Programa de doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica Carmen Sánchez Matás Directores: José Luis López Villalobos, Mauro Malvé Tutor: José Luis López-Campos Bodineau Trabajo que presenta la graduada Carmen Sánchez Matás para optar al grado de Doctora en Medicina y Cirugía. A mis padres, por ser un ejemplo, un apoyo y la razón por la que soy. A María José, por mostrarme la especialidad de mi vida. A nuestros pacientes, principio y final de todas nuestras inquietudes. A todos los que ya no están, Matilde, Concha, Pepe, Tomás. Que en lo que me enseñaron y el cariño que me dieron, siguen siempre conmigo. Agradecimientos A José Luis López Villalobos, por enseñarme que las fronteras de la medicina y la cirugía están mucho más allá de lo que creemos, por darme la oportunidad de aprender, de investigar, y de crecer. A Mauro Malvé, por su dedicación, tiempo e inquietud científica. De ella llegan todos los avances. A José Luis López-Campos Bodineau, por hacer siempre sencillos todos lo trámites, su amabilidad y mentoría en este inmenso proyecto. A Eloísa, por tender los puentes entre los datos y la clínica sin los que esta tesis no habría sido posible. A Macarena, por entender, escuchar, leer y aconsejarme con una paciencia infinita. En definitiva, por estar. A Antonio, cuya dedicación permitió hacer frente a uno de los mayores enemigos de esta tesis: la maquetación. ‘’El problema surge del empleo carente de sentido crítico de la tecnología sin el entendimiento de la patología que está siendo tratada.’’ Hermes C. Grillo. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 5.7.2. Características de la muestra .......................................................................................... 244 5.7.3. Repercusión clínica .......................................................................................................... 246 5.7.4. Características de la estenosis ......................................................................................... 247 5.7.4.1. Naturaleza .............................................................................................................. 247 5.7.4.2. Longitud ................................................................................................................. 248 5.7.4.3. Localización ............................................................................................................ 248 5.7.5. Características del tratamiento ....................................................................................... 249 5.7.5.1. Carácter .................................................................................................................. 249 5.7.5.2. Prótesis ................................................................................................................... 250 5.7.5.3. Repermeabilización ................................................................................................ 251 5.7.6. Complicaciones del tratamiento protésico y su manejo ................................................. 251 5.7.6.1. Presencia de complicaciones ................................................................................. 251 5.7.6.2. Tratamiento endoscópico ...................................................................................... 252 5.7.7. Progresión de la enfermedad .......................................................................................... 253 5.8. Análisis bivariante y multivariante de los factores relacionadas con la mortalidad ............................................................................................................................ 254 5.8.1.1. Análisis bivariante .................................................................................................. 254 5.8.1.2. Análisis multivariante ............................................................................................. 257 5.9. Factores predictores de la aparición de complicaciones y el estado de la prótesis 259 5.9.1. Aparición de complicaciones ........................................................................................... 259 5.9.1.1. Variables cualitativas ............................................................................................. 259 5.9.1.2. Variables cuantitativas ........................................................................................... 260 5.9.2. Estado de la prótesis ........................................................................................................ 260 5.10. Sumario de la discusión ....................................................................................... 267 5.11. Limitaciones del estudio ...................................................................................... 270 6. Conclusiones ............................................................................................. 273 7. Impacto de la tesis ................................................................................... 277 7.1. Implicaciones para la práctica .............................................................................. 280 7.2. Implicaciones para la investigación ...................................................................... 281 8. Producción científica ................................................................................ 283 8.1. Artículos científicos .............................................................................................. 285 8.2. Comunicaciones a congresos ................................................................................ 286 8.3. Capítulos de libro. ................................................................................................ 287 Índice 9. Bibliografía ............................................................................................... 289 10. Anexos ........................................................................................................... I 10.1. Anexo I: Consentimiento informado para los pacientes ........................................... II 10.2. Anexo II: Hoja de información para los pacientes .................................................... IX 10.3. Anexo III: Valoración de comité de ética .................................................................. X Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. Índice de Tablas 1 Índice'de'tablas' Tabla 1-1: Musculatura intrínseca de la laringe ............................................................. 24 Tabla 1-2: Musculatura extrínseca de la laringe. ........................................................... 25 Tabla 1-3: Variaciones anatómicas de la tráquea en función del sexo. ......................... 28 Tabla 4-1: Características de la muestra. ..................................................................... 127 Tabla 4-2: Origen de la neoplasia en los pacientes oncológicos. ................................. 128 Tabla 4-3: Histología tumoral en los pacientes oncológicos. ....................................... 129 Tabla 4-4: Estimación del riesgo de presentar etiología maligna de la estenosis en función del sexo. .......................................................................................................... 132 Tabla 4-5: Origen de la neoplasia en función del sexo. ................................................ 133 Tabla 4-6: Distribución de etiologías en pacientes con estenosis benignas. ................ 133 Tabla 4-7: Localización de la estenosis. ........................................................................ 134 Tabla 4-8: Presencia de estridor en función de la localización de la estenosis. ........... 135 Tabla 4-9: Disnea antes y después de la colocación de la prótesis. ............................. 136 Tabla 4-10: Grados de mejoría en la escala NYHA tras el tratamiento. ....................... 136 Tabla 4-11: medias del CPP en función de la localización de la estenosis. .................. 137 Tabla 4-12: medias del CPP en función del grado NYHA. ............................................. 138 Tabla 4-13: Estimación del riesgo del carácter de la intervención en función de la naturaleza de la estenosis. ........................................................................................... 139 Tabla 4-14: Estimación del riesgo del carácter de la intervención en función del estridor. ..................................................................................................................................... 140 Tabla 4-15: Tipo de prótesis empleada. ....................................................................... 141 Tabla 4-16: Material protésico empleado en función de la naturaleza de la estenosis. ..................................................................................................................................... 142 Tabla 4-17: Recubrimiento de la prótesis empleado en función de la naturaleza de la estenosis. ..................................................................................................................... 142 Tabla 4-18: Diferencias en la localización de la estenosis y la prótesis. ....................... 143 Tabla 4-19: Detalle de la distribución de las prótesis para cada localización de la estenosis. ..................................................................................................................... 144 Tabla 4-20: NYHA tras la prótesis en función de la repermeabilización. ...................... 145 Tabla 4-21: Complicaciones intraoperatorias. ............................................................. 148 Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 2 Tabla 4-22: Complicaciones postoperatorias. .............................................................. 148 Tabla 4-23: Complicaciones relacionadas con la prótesis. ........................................... 149 Tabla 4-24: Estimación del riesgo de presentar complicaciones en función de la naturaleza de la estenosis. ........................................................................................... 150 Tabla 4-25: CTP en función de las complicaciones. ...................................................... 151 Tabla 4-26: Frecuencia de complicaciones en función de la localización de la estenosis. ..................................................................................................................................... 153 Tabla 4-27: Frecuencia de las complicaciones en función de la localización de la prótesis. ..................................................................................................................................... 154 Tabla 4-28: Estimación del riesgo de presentar complicaciones en función del carácter de la intervención. ........................................................................................................ 155 Tabla 4-29: Aparición de complicaciones en función del tipo de prótesis. .................. 155 Tabla 4-30: Diferentes complicaciones en función del tipo de prótesis. ..................... 156 Tabla 4-31: Diferentes complicaciones en función del material protésico. ................. 157 Tabla 4-32: Frecuencia de las complicaciones en función del recubrimiento. ............. 157 Tabla 4-33: Frecuencia de los tratamientos endoscópicos. ......................................... 159 Tabla 4-34: Progresión de la enfermedad y localización de la prótesis. ...................... 161 Tabla 4-35: Causas de mortalidad. ............................................................................... 163 Tabla 4-36: Medias de supervivencia en función de la exposición tabáquica. ............. 165 Tabla 4-37: Medianas de supervivencia en función del hábito enólico. ...................... 166 Tabla 4-38: Medianas de supervivencia en pacientes con y sin Diabetes Mellitus e hipertensión arterial. ................................................................................................... 166 Tabla 4-39: Medias de supervivencia en función del antecedente de enfermedad oncológica previa. ........................................................................................................ 167 Tabla 4-40: Tiempo medio de supervivencia en función del origen de la neoplasia. .. 168 Tabla 4-41: Medias de supervivencia en función del ASA. ........................................... 169 Tabla 4-42: Medianas de supervivencia en función de la clase NYHA preoperatoria. . 170 Tabla 4-43: Medias de supervivencia en función de la clase NYHA postoperatoria. ... 170 Tabla 4-44: Medianas de supervivencia ene función del estridor pre y postoperatorio. ..................................................................................................................................... 171 Tabla 4-45: Mediana de supervivencia en función de la localización de la estenosis. . 173 Tabla 4-46: Medianas de supervivencia en función de la localización de la prótesis. . 175 Índice de Tablas 3 Tabla 4-47: Medianas de supervivencia en función del recubrimiento. ...................... 175 Tabla 4-48: Medias de supervivencia en función del tipo de prótesis. ........................ 176 Tabla 4-49: Resultados del análisis bivariado del efecto de la naturaleza de la estenosis y las complicaciones en la supervivencia de los pacientes. ......................................... 182 Tabla 4-50: Resultados del análisis bivariado del efecto de la naturaleza de la estenosis y el tratamiento endoscópico en la supervivencia de los pacientes. ........................... 183 Tabla 4-51: Resultados del análisis bivariado del efecto de la naturaleza de la estenosis y la progresión de la enfermedad en la supervivencia de los pacientes. ..................... 184 Tabla 4-52: Hazard ratio e intervalos de confianza del análisis multivariante. ............ 185 Tabla 4-53: Estado de la prótesis en función de la naturaleza de la estenosis. ........... 189 Tabla 4-54: Estado de la prótesis en función de la presencia de complicaciones. ....... 189 Tabla 4-55. Estado de la prótesis en función de la aplicación de tratamientos endoscópicos. ............................................................................................................... 190 Tabla 4-56: Estado de la prótesis en función del recubrimiento. ................................. 191 Tabla 4-57: Estado de la prótesis en función de su localización. ................................. 191 Tabla 4-58: Estado de la prótesis en función del CTP y el espesor total protésico. ..... 192 Tabla 5-1: Resultados del tratamiento protésico en la literatura. ............................... 200 Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 4 Índice de Figuras 5 Índice'de'figuras' Figura 1-1: Visión anterior (A) y posterior (B) del esqueleto cartilaginoso de la laringe16. ....................................................................................................................................... 19 Figura 1-2: Cartílago epiglótico14. ................................................................................... 19 Figura 1-3: Cartílago tiroides14. ...................................................................................... 20 Figura 1-4: Cartílago cricoides14. .................................................................................... 20 Figura 1-5: Cartílagos aritenoides14. ............................................................................... 21 Figura 1-6: Ligamentos y membranas de la laringe14. .................................................... 22 Figura 1-7: Detalle del revestimiento mucoso laríngeo. ................................................ 23 Figura 1-8: Visión lateral (A) y superior (B) de la musculatura intrínseca de la laringe16. ....................................................................................................................................... 24 Figura 1-9: La vía aérea principal12. ................................................................................ 27 Figura 1-10: Corte transversal de la tráquea. ................................................................. 28 Figura 1-11: Detalle de los bronquios principales (adaptada)12. .................................... 29 Figura 1-12: Corte coronal de Tomografía axial Computarizada torácica. Ángulo subcarinal26. ................................................................................................................... 30 Figura 1-13: Formas de la tráquea. Adaptado13. ............................................................ 30 Figura 1-14: Vascularización traqueal3. .......................................................................... 32 Figura 1-15: Detalle de la circulación traqueal. .............................................................. 33 Figura 1-16: Detalle de las arterias bronquiales28. ......................................................... 34 Figura 1-17: Corte transversal de la tráquea29. .............................................................. 35 Figura 1-18: Relaciones anatómicas de la tráquea: vista anterior3. ............................... 36 Figura 1-19: Relaciones anatómicas de la tráquea3. ...................................................... 38 Figura 1-20: Mecanismo de la deglución (adaptado)33. ................................................. 39 Figura 1-21: Posición de la tráquea en una posición neutral (a), en extensión cervical (b) y en flexión cervical (c)23. ............................................................................................... 41 Figura 1-22: Variaciones de la posición de la tráquea con la edad24. ............................. 42 Figura 1-23: Estenosis intrínseca (A), extrínseca (B) y mixta (C) de la vía aérea. ........... 44 Figura 1-24: Estenosis traqueal postintubación. ............................................................ 46 Figura 1-25: Estenosis maligna de vía aérea sobre carina principal. .............................. 48 Figura 1-26: Curva de flujo volumen propia de una obstrucción fija163. ........................ 53 Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 6 Figura 1-27: Traqueostomía ilustrada en Armamentarium chirurgicum bipartitum73. .. 57 Figura 1-28: Hermes C Grillo en 196082. ......................................................................... 60 Figura 1-29: Disección y exposición de la tráquea ......................................................... 64 Figura 1-30: Sección sobre segmento estenótico. ......................................................... 64 Figura 1-31: Intubación intracampo. .............................................................................. 64 Figura 1-32: Detalle de segmento estenótico. ............................................................... 64 Figura 1-33: Resección segmento estenótico. ................................................................ 65 Figura 1-34: Extracción del segmento estenótico. ......................................................... 65 Figura 1-35: Resultado final. .......................................................................................... 65 Figura 1-36: Cierre mediante puntos sueltos en cara anterior. ..................................... 65 Figura 1-37: Lichtleiter de Bozzini78. .............................................................................. 66 Figura 1-38: Esofagoscopio de Kussmaul84. .................................................................... 66 Figura 1-39: Gustav Killian, padre de la broncoscopia78. ................................................ 67 Figura 1-40: Esofagoscopio de Chevalier Jackson84. ....................................................... 68 Figura 1-41: Broncoscopio flexible de Ikeda78. ............................................................... 68 Figura 1-42: Broncoscopio rígido de Dumon-Harrel87. ................................................... 70 Figura 1-43: Extremo distal del broncoscopio flexible86. ............................................... 71 Figura 1-44: Diferentes broncoscopios (Grosor decreciente)86. .................................... 71 Figura 1-45: Broncoscopio flexible. ................................................................................ 72 Figura 1-46: Terapia láser. .............................................................................................. 76 Figura 1-47: Balón de dilatación neumático. .................................................................. 78 Figura 1-48: Prótesis simple (A) y bifurcada (B) de silicona. .......................................... 80 Figura 1-49: Prótesis en T de Montgomery. ................................................................... 81 Figura 1-50: Resultados tras prótesis metálica164. ......................................................... 82 Figura 1-51: Prótesis metálicas. ..................................................................................... 83 Figura 1-52: Prótesis híbrida109. ..................................................................................... 84 Figura 1-53: Stents disponibles en el mercado91. ........................................................... 85 Figura 1-54: Prótesis metálica fracturada durante la retirada98. ................................... 86 Figura 1-55: Prótesis parcialmente recubierta. .............................................................. 87 Figura 1-56: Formación de tejido de granulación a través de la prótesis100. ................. 88 Figura 3-1: Broncoscopio rígido. .................................................................................. 101 Figura 3-2: Introducción del broncoscopio rígido165. ................................................... 102 Índice de Figuras 7 Figura 3-3: Visualización epiglotis. ............................................................................... 102 Figura 3-4: Visualización de la glotis. ........................................................................... 103 Figura 3-5: Broncoscopio rígido posicionado165. .......................................................... 103 Figura 3-6: Visualización estenosis. .............................................................................. 104 Figura 3-7: Pinzas de cuerpo extraño para broncoscopia rígida. ................................. 105 Figura 3-8: Dispositivo de aplicación de las prótesis de silicona. ................................. 105 Figura 3-9: Tracción mediante pinzas. ......................................................................... 106 Figura 3-10: Balón de dilatación. .................................................................................. 107 Figura 3-11: Introducción del broncoscopio flexible165. ............................................... 109 Figura 3-12: Prótesis envejecida con secreciones retenidas. ....................................... 110 Figura 5-1: Representación esquemática de los resultados del estudio. ..................... 267 Figura 5-2: Resultados de nuestro estudio. .................................................................. 269 Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 14 1. Introducción 15 1.1. Estado)del)arte) La ventilación es el proceso mediante el cual se introduce y saca aire de los pulmones1 permitiendo, así, la respiración. El aire fresco es transportado hasta los pulmones desde el exterior a través de la vía aérea durante la inspiración y es expulsado junto con el exceso de gases mediante la espiración3. De esta forma se mantienen las concentraciones normales de oxígeno y dióxido de carbono en los alveolos y la sangre y, por lo tanto, la vida2. La vía aérea constituye, por tanto, el primer paso para la ventilación y la respiración. Sin embargo, su papel excede el de un mero conducto pasivo para el paso de aire, siendo capaz de modificar su calibre de forma dinámica, regulando el flujo de aire y de adaptarse al rango de movimientos del cuello sin que esto repercuta en la permeabilidad2. La cubierta epitelial, mediante un barrido continuo de sus cilios, limpia las secreciones y cuerpos extraños. Por último, pero no menos importante, la vía aérea participará en la fonación. Las enfermedades que comprometen la vía aérea son raras y su manejo es complejo4. Todas ellas tienen una consecuencia común: el paso de aire se ve comprometido. Han sido una preocupación constante para el ser humano desde la Antigüedad, que ha buscado, con diferentes niveles de éxito, un tratamiento definitivo capaz de garantizar la ventilación. Destaca, entre las enfermedades de la vía aérea, la patología estenosante por ser un problema grave, con repercusión funcional para los pacientes, potencialmente letal en ausencia de tratamiento5 e infradiagnosticada6. Aunque su prevalencia es desconocida9, la incidencia de la misma crece paulatinamente7 a medida que se incrementa la frecuencia de sus principales causas: el cáncer de pulmón y la intubación orotraqueal. La pérdida de calibre, inicialmente silente, se acompaña de la sensación de falta de aire, angustiando de forma extrema a los pacientes, y también al médico que debe enfrentarse a situaciones realmente estresantes por el riesgo vital subyacente en un lapso muy corto de tiempo. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 16 Clásicamente, las estenosis de vía aérea han sido divididas en dos grandes categorías: malignas y benignas en función de la presencia o no de una enfermedad oncológica causante de la patología. Los pacientes con estenosis malignas tienen generalmente mal pronóstico a corto plazo, con una mediana de supervivencia de 6 meses y una supervivencia a 2 años del 10 - 20%8. En pacientes con estenosis benignas el pronóstico será mejor y dependerá generalmente del tipo de causa y la situación basal y esperanza de vida de los pacientes8. Aun así, la repercusión grave y potencialmente letal de la patología hace que difícilmente puede ser considerada como ‘’benigna’’7. En general se acepta que el manejo debe ser multidisciplinar7 en centros especializados, y que el tratamiento óptimo es la resección y reconstrucción quirúrgica. Sin embargo, esta opción no está disponible para todos los pacientes por diferentes consideraciones: estenosis debidas a enfermedades sistémicas, extensión excesiva para la resección, difusas o malignas con infiltración de estructuras vecinas son consideradas irresecables10. Si tenemos en cuenta que el diagnóstico es generalmente tardío, existe un volumen considerable de pacientes (del 9 al 74%)8 no candidatos al tratamiento idóneo, reflejando la importancia de este problema para el que no hay una respuesta universal. La principal alternativa al tratamiento quirúrgico es el abordaje endoscópico con alta variabilidad en cuanto a las modalidades terapéuticas disponibles. Todas ellas coinciden en que el enfoque es radicalmente distinto de la cirugía: la prioridad es el alivio sintomático, la mejoría de la calidad de vida y asegurar la vía aérea con el menor número de complicaciones y mortalidad posible7,11, tan importante en estos pacientes como el tratamiento quirúrgico curativo en los que pueden beneficiarse de él. En pacientes con estenosis de etiología maligna, por la baja supervivencia, el tratamiento busca la mejor calidad de vida en el tramo final de su enfermedad. Por otra parte, en pacientes con estenosis debidas a etiología benigna, con una mayor supervivencia, el tratamiento buscará minimizar el impacto de la enfermedad y el 1. Introducción 17 tratamiento en su día a día. A pesar de las diferencias en cuanto a pronóstico, el objetivo del tratamiento es, por lo tanto, superponible en ambos grupos. Se han descrito varias estrategias terapéuticas aplicables mediante broncoscopia en función de la patología causante, consiguiendo la restitución de la luz en casos patología endoluminal (tratamiento con láser, crioterapia, dilatación) como la restitución de la integridad estructural en caso de pérdida de la misma por patología estenosante (endoprótesis)6. El uso de prótesis traqueobronquiales es un procedimiento no estandarizado, basado en la experiencia individual y del que la mayoría de los estudios disponibles en la literatura son series de casos retrospectivas. Aún así todas coinciden en que el tratamiento protésico logra mejorar la disnea de los pacientes y restituir la vía aérea cuando ésta ha perdido su estructura. A pesar de la gravedad de la patología, la severidad de la clínica y la preocupación que suscitan existe un problema muy importante: no existen protocolos ni consenso sobre el abordaje endoscópico. Además, pocos centros tienen experiencia en el manejo de la vía aérea y su patología y sigue siendo, a día de hoy, una de las mayores inquietudes de pacientes y médicos. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 18 1.2. Anatomía)y)relaciones)anatómicas) Podemos considerar laringe, tráquea y bronquios principales como una unidad anatómica. Denominamos la tráquea y los bronquios como vía aérea principal (VAP). Su papel excede con creces el de meros conductos para la ventilación, adaptándose al rango de rotación y movimiento de la cabeza y cuello, siendo además responsables de la fonación, función social y crucial para la comunicación de los seres humanos12. A fin de dar respuesta a estas funciones se componen de un esqueleto cartilaginoso y semi-rígido, articulado que, junto con elementos musculares y ligamentosos, permitirá mantener la integridad estructural de la vía aérea al tiempo que regulan y modulan el curso de aire gracias a las modificaciones en tamaño y forma que pueden realizar4,13. 1.2.1. $ Laringe$ 1.2.1.1. Anatomía+ La laringe constituye el órgano principal para la fonación14 y participa en los mecanismos de la respiración y la deglución15. Es un órgano impar y medial situado en la parte anterior del cuello, entre la tercera y la sexta vértebra cervical15, anterior a la faringe, inferior al hioides y superior a la tráquea14. Tiene una forma característica en cono o embudo, más ancha en su parte superior y estrecha en el extremo inferior donde se continúa con la tráquea14. Sus dimensiones varían con la edad y el sexo de las personas14, midiendo aproximadamente 5 cm en hombres adultos15. Está formada por varios cartílagos articulados y recubiertos de mucosa con epitelio escamoso, ligamentos, membranas y músculos14. La musculatura de la laringe es la responsable de movilizar los cartílagos y, por lo tanto, de garantizar las distintas funciones de este órgano. El esqueleto cartilaginoso de la laringe se encuentra formado por nueve cartílagos (Figura 1-1)16,17. Los cartílagos epiglótico, tiroides y cricoides son únicos, mientras que los artitenoides, cuneiformes y corniculados son pares y simétricos14. Adicionalmente, y de forma inconstante, pueden hallarse los cartílagos sesamoideos anteriores y posteriores14. Si bien el hueso hioides no forma parte propiamente de la laringe17, 1. Introducción 19 confiere un punto de anclaje para la musculatura extrínseca de la laringe, confiriendo estabilidad y permitiendo el ascenso de la laringe con la deglución18. La epiglotis, del griego epiglotis (pequeña lengua)(Figura 1-2) tiene forma de lámina ovalada, fina y flexible17. Es el primer cartílago laríngeo. Está conectado con el hueso hioides de forma que el descenso pasivo de la epiglotis durante la deglución aislará la laringe durante la misma14,17. El cartílago tiroides, del griego thureoeides (en forma de escudo)(Figura 1-3) es el más grande de todos15. Conecta superiormente con el hueso hioides e inferiormente con el cartílago cricoides14,17. Está formado por dos láminas cuadrangulares que se proyectan anteriormente para unirse en la línea media14. Figura 1-1: Visión anterior (A) y posterior (B) del esqueleto cartilaginoso de la laringe16. Figura 1-2: Cartílago epiglótico14. 1: Borde libre. 2: Porción suprahioidea. 3: Orificio cribiforme. 4: Tubérculo. 5: Peciolo. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 20 Esta unión es incompleta, formando una escotadura en U cuyo fondo es conocido como prominencia laríngea o nuez de Adán15,18, situada a la altura de la cuarta o quinta vértebra cervical14,17. Posteriormente, las láminas tiroideas presentan unas proyecciones cartilaginosas, denominados astas17, que se extienden cranealmente hasta el hioides y caudalmente hasta el cricoides15. El cricoides, del griego krikoeides (en forma de anillo)(Figura 1-4) es el único anillo cartilaginoso completo de la vía aérea4,15, formado por un arco anterior que aumenta de tamaño a medida que progresa en sentido posterior para formar el sello cricoideo14,17. Esta estructura lo convierte en el principal soporte de la laringe15. Es la base para los cartílagos ariteniodes, cuyo papel en la movilidad de las cuerdas vocales es crucial17. Se articula superiormente con tiroides y aritenoides, y se continúa inferiormente con la tráquea14. La articulación entre cricoides y aritenoides (cricoaritenoidea) se sitúa en el sello cricoideo, sobre el que se insertará además gran parte de la musculatura intrínseca de la laringe17. Figura 1-3: Cartílago tiroides14. 1. Asta superior; 2. prominencia laríngea; 3. tubérculo interior; 4. Asta inferior. A. Vista anterior. B. Vista posterior. Figura 1-4: Cartílago cricoides14. 1. Carilla articular con el aritenoides; 2. sello cricoideo; 3. Carilla articular con el tiroides; 4. Arco anterior. A. Vista posterior. B. Vista anterior. 1. Introducción 21 Con forma triangular15, los cartílagos aritenoides, del griego arytainoeides (en forma de aguamanil)(Figura 1-5) reposan sobre el sello cricoideo. Presentan un vértice, una prominencia posterior y unas proyecciones anteriores, denominadas procesos o apófisis vocales17. De estas apófisis nacen las cuerdas vocales (formadas por el músculo y el ligamento vocal) que se anclan al borde interno del cartílago tiroides14. La articulación cricoaritenoidea es la más importante desde el punto de vista funcional, puesto que de ella depende la apertura y cierre de la glotis, y por extensión, la ventilación, la fonación14 y la modulación de la voz14. Por último, los cartílagos cuneiformes de Morgagni y corniculados de Santorini tienen forma cilíndrica o cónica y se encuentran en el repliegue aritenoepiglótico y sobre el vértice de los cartílagos aritenoides17, respectivamente. Los elementos cartilaginosos de la laringe se encuentran unidos entre sí por membranas y ligamentos14 (Figura 1-6). La epiglotis se une a la lengua mediante los ligamentos glosoepiglóticos. A la faringe mediante los ligamentos faringoepiglóticos. Al hioides mediante los ligamentos hioepiglóticos. Al tiroides mediante el ligamento tiroepiglótico14 y a los aritenoides mediante los ligamentos aritenoepiglóticos. El tiroides se ancla al hioides mediante los ligamentos tirohioideos formados a partir de engrosamientos de la membrana tirohioidea. Figura 1-5: Cartílagos aritenoides14. 1. Carilla articular con el aritenoides; 2. sello cricoideo; 3. Carilla articular con el tiroides; 4. Arco anterior. A. Vista anterior. B. Vista posterior. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 22 Tiroides y cricoides se encuentran unidos por la membrana cricotiroidea14,17 que se engrosa para formar el ligamento cricotiroideo, avascular y lugar de realización de la critiroidotomía urgente15,17,18. Los aritenoides se anclan al cricoides mediante el ligamento cricoaritenoideo y a la epiglotis mediante el ligamento aritenoepiglótico17, donde se encuentran los cartílagos corniculados y cuneiformes. Los ligamentos vestibular y vocal (o tiroaritenoideo) unen el tiroides a los aritenoides y constituirán las cuerdas vocales junto con el músculo vocal15. El cricoides se une al primer anillo traqueal mediante la membrana cricotraqueal. Sobre los ligamentos una membrana fibroelástica (Figura 1-7) recubre la laringe y se continúa con el epitelio respiratorio. Por encima de las cuerdas vocales este tapizado se engrosa formando la membrana cuadrangular que cubre el vestíbulo laríngeo, cuyo repliegue formará las bandas o cuerdas vocales falsas, separadas de las cuerdas vocales verdades por el ventrículo laríngeo. Por debajo de las cuerdas vocales verdaderas la membrana fibroelástica se denominará cono elástico15. Figura 1-6: Ligamentos y membranas de la laringe14. 1. Hueso hioides; 2. Ligamento tirohioideo; 3. Epiglotis; 4. Membrana cuadrangular; 5. Tubérculo cuneiforme; 6. Sesamoideo posterior; 7. Cartílago corniculado; 8. Ligamento cricocorniculado; 9. Cartílago cricoides; 10. Ligamento hioepiglótico; 11. Cartílago tiroides; 12. Ligamento tiroepiglótico; 13. Ligamento vocal; 14. Cartílago aritenoides; 15. Ligamento cricoaritenoideo; 16. Cono elástico; 17. Asta inferior; 18. Ligamento cricotiroideo. 1. Introducción 23 La laringe14 se divide clásicamente en tres regiones anatómicas14,19: Supraglotis (desde el aditus laríngeo hasta las cuerdas vocales), que incluye ventrículos laríngeos, cuerdas vocales falsas, cara laríngea de la epiglotis y aritenoides; glotis (cuerdas vocales), que constituye la parte más estrecha de la laringe15; y subglotis (desde cuerdas vocales hasta el borde inferior de la lámina cricoidea), de límites variables, que marca la transición entre la laringe y la tráquea por el cambio histológico hacia el epitelio respiratorio19. La musculatura de la laringe puede dividirse en dos grandes grupos: músculos intrínsecos y músculos extrínsecos, con funciones diferentes. La musculatura intrínseca, con origen e inserción en la propia laringe15, será responsable mediante movimientos coordinados de la movilidad de las cuerdas vocales, lo que garantizará la fonación15 y la respiración al tiempo que protegerá la VAP del paso de cuerpos extraños. La musculatura intrínseca es par y simétrica, salvo por el músculo interaritenoideo, conformando un total de 11 músculos15, resumidos en la Tabla 1-1. Pueden dividirse en tres grupos14. Los tensores, en primer lugar, formados por los músculos cricotiroideos, Figura 1-7: Detalle del revestimiento mucoso laríngeo. Vista posterior; 1. Ligamento aritenoepiglótico; 2. Músculo aritenoepiglótico; 3. Membrana cuadrangular; 4. Cartílago tiroides; 5. Ligamento tiroaritenoideo superior; 6. Ventrículo; 7. Ligamento tiroaritenoideo inferior; 8. Cuerda vocal; 9. Cono elástico; 10. Epiglotis; 11. Pliegue faringoepiglótico; 12. Seno piriforme; 13. Banda ventricular; 14. Músculo tiroaritenoideo lateral; 15. Músculo tiroaritenoideo medial; 16. Músculo tiroaritenoideo superior; 17. Cartílago cricoides. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 30 La estructura de la vía aérea principal es la misma en toda su extensión: tubular y semirígida23. Está formada característicamente por una serie de anillos cartilaginosos (de 18 a 22, unidos por tejido conectivo elástico)17,25 incompletos y abiertos en su vertiente posterior que aseguran la integridad estructural e impiden el colapso de la VAP12,22, confiriéndole su característica forma ovoide en C12. Aunque esta es la forma más frecuente, existen otras conformaciones en función de la relación entre el diámetro anteroposterior y el transverso: en U, en D, triangular, elíptica y circular (Figura 1-13)13,17. Se estima que, de media, hay dos anillos por centímetro de tráquea4,23. Éstos se encuentran unidos entre sí por una membrana intercartilaginosa3, y presentan una altura media de unos 4 mm12. La membrana intercartilaginosa permite la distensión o Figura 1-12: Corte coronal de Tomografía axial Computarizada torácica. Ángulo subcarinal26. Figura 1-13: Formas de la tráquea. Adaptado13. 1: Forma en D simétrica; 2 Forma en U simétrica; 3 Forma circular; 4 Forma en C simétrica; 5 Forma elíptica; 6 Forma triangular. 1. Introducción 31 retracción de hasta unos 3 - 4 cm de la tráquea, y le confiere la capacidad de soportar movimientos de rotación y flexión. La tráquea se encuentra delimitada posteriormente por una membrana colapsable en la que se encuentra el músculo traqueal12, cuyas fibras discurren mayoritariamente en sentido transversal25, con fibras orientadas diagonal y longitudinalmente3. La contracción de este músculo varía el calibre de la vía aérea, lo que permite modificar la resistencia al paso del aire, modulando el flujo y haciendo posible el funcionamiento de mecanismos como la tos12. 1.2.2.2. Vascularización++ Puede dividirse en dos grandes secciones: la vascularización de la tráquea y la vascularización de los bronquios principales. La principal característica de la vascularización traqueal se debe a su naturaleza segmentaria12, lo que hace de ella un órgano especialmente sensible a la isquemia. La tráquea cervical recibe el aporte sanguíneo a partir de ramas traqueoesofágicas de la arteria tiroidea inferior25,27 mientras que la tráquea torácica y la carina reciben el aporte sanguíneo de las arterias bronquiales, también responsables de la irrigación de ambos bronquios principales12,24,27. Se han descrito variantes anatómicas en las que la tráquea recibe aporte arterial de la arteria mamaria interna, subclavia, tiroidea superior, innominada e incluso intercostales4,17,27 (Figura 1-14). Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 32 Todas las ramas arteriales que nutren la tráquea penetran lateralmente (Figura 1-15), para ramificarse en sentido superior e inferior, anastomosándose con las arterias segmentarias inmediatamente superiores e inferiores12,27. A nivel del ligamento intercartilaginoso las arterias traqueales se ramificarán en sentido anterior y posterior para progresar en sentido circunferencial y anastomosarse con su homóloga contralateral3,17,27. Figura 1-14: Vascularización traqueal3. 1. Introducción 33 Finalmente, las anastomosis profundizan hasta constituir un extenso y rico plexo submucoso responsable de nutrir los cartílagos traqueales12 por difusión27. La membranosa posterior, en cambio, recibe el aporte sanguíneo de ramas secundarias de las arterias esofágicas17. Alteraciones en este plexo, por ejemplo, debidas a la compresión extrínseca por el balón de un tubo orotraqueal, pueden derivar en la isquemia de los cartílagos y su subsiguiente necrosis y desestructuración, perdiendo el soporte estructural de la vía aérea y provocando el colapso de su luz25,27. Figura 1-15: Detalle de la circulación traqueal. A: Representación esquemática3. B: Arteriografía con bario25. A B Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 34 Naciendo de la circulación sistémica, concretamente de la aorta ascendente y más raramente de las arterias intercostales21,28. Las arterias bronquiales son responsables de la irrigación de los bronquios principales a los que acompañan a lo largo de la membranosa posterior17. Presentan grandes variaciones anatómicas28, aunque son descritas clásicamente como tres (superior, media e inferior)3,17. Dos de ellas nutrirán el bronquio principal izquierdo y una de ellas el bronquio principal derecho, además de la carina y el tercio distal de la tráquea12 (Figura 1-16). El drenaje venoso se realiza fundamentalmente a través de la vena ácigos en el lado derecho y hemi-ácigos en el lago izquierdo, mientras que el drenaje linfático confluye en los ganglios paratraqueales altos y bajos, derechos e izquierdos, y subcarinales17,28. 1.2.2.3. Inervación++ La inervación de la tráquea se encuentra a cargo fundamentalmente del sistema nervioso autónomo, a través de las ramas traqueales de la cadena simpática y ramas del nervio vago. Ambas son responsables del tono del músculo traqueal (provocando broncoconstricción o broncodilatación), de la producción de moco, de la permeabilidad vascular, y del mecanismo de la tos17. 1.2.2.4. Histología+ El epitelio que recubre la VAP es de tipo respiratorio: epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado sobre una membrana basal25, con células caliciformes que se Figura 1-16: Detalle de las arterias bronquiales28. 1. Introducción 35 encargan de la producción de moco para lubricar la pared traqueal3 (Figura 1-17). El movimiento ciliar permitirá el barrido fisiológico para permitir la limpieza de secreciones, partículas o microorganismos12,17,22. Bajo la membrana basal, la lámina propia alberga fibras elásticas y reposa sobre una submucosa rica en tejido conectivo laxo25 con glándulas mucosas12,29. Los cartílagos traqueales están formados por cartílago hialino. La membrana intercartilaginosa se encuentra formada por tejido conjuntivo rico en fibras elásticas17. El cartílago reposa sobre la submucosa traqueal. A nivel posterior, donde no hay cartílago, se encuentra el músculo traqueal integrado en una membrana fibroelástica25. 1.2.3. Relaciones$anatómicas$ Laringe y VAP presentan relaciones anatómicas con gran variedad de estructuras a lo largo de su recorrido (Figura 1-18). Figura 1-17: Corte transversal de la tráquea29. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 36 La laringe se encuentra delimitada superiormente por el aditus laríngeo, posteriormente por faringe y esófago, lateralmente por los pedículos vasculonerviosos del cuello y los lóbulos tiroideos e inferiormente por el borde inferior del cartílago cricoides15. La membrana cricotiroidea es el punto más cercano a la piel de la laringe17. La glándula tiroidea se sitúa anterior a la tráquea proximal y la cruza, mediante el istmo tiroideo, a nivel del segundo o tercer anillo traqueal3,4, acompañada de las venas tiroideas inferiores25. Por último, la fascia cervical y los músculos esternotiroideo y esternohiodeo delimitarán anteriormente la tráquea25. El timo o los restos tímicos se hallarán anteriores a la tráquea intratorácica30. Posteriormente, y a lo largo de su recorrido hacia el tórax, la tráquea se acompaña del esófago que se aloja en su lateral izquierdo. Se establecen anclajes laxos entre la muscular del esófago y la membranosa traqueal mediante membranas fibroelásticas3,12. El borde posterolateral derecho de la tráquea reposa sobre los cuerpos vertebrales cervicales y torácicos12. Figura 1-18: Relaciones anatómicas de la tráquea: vista anterior3. A: Visión anterior de la tráquea. B: Visión anterior exponiendo la carina y los bronquios principales. 1. Introducción 37 Mientras que los nervios vagos descienden posteriores a las carótidas y su relación con la tráquea es indirecta, los nervios laríngeos recurrentes12,17 ascienden a lo largo del receso traqueoesofágico hasta ingresar en la laringe entre los cartílagos cricoides y tiroides4. Estos nervios se originan de forma asimétrica. En el lado derecho el nervio vago proyecta una rama a la altura de la arteria subclavia3 que asciende por el surco traqueoesofágico ipsilateral hasta la laringe: el nervio laríngeo recurrente derecho (o nervio laríngeo inferior derecho)17,18. En el lado opuesto, el nervio vago izquierdo proyecta una rama a la altura del cayado aórtico, lateral al ligamento arterioso18,31, que asciende por el surco traqueoesofágico ipsilateral hasta la laringe12: el nervio laríngeo recurrente izquierdo (o nervio laríngeo inferior izquierdo)17, más largo que su homólogo contralateral. Por último, el nervio frénico acompaña brevemente a la tráquea en su entrada al tórax para después progresar distalmente hasta el diafragma25. Grandes vasos enmarcan a la tráquea (Figura 1-19)21. El cayado de la aorta, anterior a la carina y la tráquea distal, rodea el bronquio principal izquierdo superiormente para continuar como aorta descendente3,12. Su primera rama, el tronco braquiocefálico derecho o arteria innominada, nace a nivel del tercio medio traqueal y asciende lateral a la tráquea media, cruzándola12, para subdividirse en la arteria subclavia y la arteria carótida común derecha, también lateral a la tráquea proximal3, acompañada de la vena braquiocefálica derecha25. La segunda rama que nace en el cayado es la arteria carótida común izquierda, que recorre el cuello a través del lateral izquierdo de la tráquea media y proximal12. La vena cava superior, que desemboca en la aurícula derecha, se encuentra anterolateral a la tráquea y recibe la desembocadura de la vena ácigos tras rodear ésta el bronquio principal derecho3,12. La arteria pulmonar se sitúa anterior e inferior a la carina principal, y su ramas (la arteria pulmonar izquierda y derecha) discurren paralelamente a los bronquios principales ipsilaterales3. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 38 Finalmente, los bronquios principales llegan al hilio pulmonar, entrando en contacto con las últimas estructuras anatómicas relacionadas con la VAP: las venas pulmonares y el parénquima pulmonar, donde penetran para subdividirse de forma secuencial hasta conformar la totalidad del árbol bronquial. Toda esta variedad de estructuras íntimamente relacionadas con la VAP puede presentar patologías que, a su vez, pueden alterar de forma extrínseca la normal anatomía y fisiología de la VAP. Figura 1-19: Relaciones anatómicas de la tráquea3. 1. Introducción 39 1.3. Fisiología)) La laringe, junto con la VAP, participa en varias funciones: protección de la vía aérea, respiración, deglución y fonación. Será fundamental el adecuado funcionamiento de sus componentes a fin de adaptarse a las diferentes condiciones y garantizar su papel. 1.3.1.1. Fonación+ La laringe, y en particular la glotis, es el principal órgano responsable de la fonación. El aire proveniente de la tráquea produce energía sonora mediante la vibración del borde libre de las cuerdas vocales. Con este fin la inspiración se verá acortada y la espiración se verá alargada produciendo el flujo de aire necesario para desencadenar el mecanismo generador de la voz32. Será fundamental la adecuada dinámica respiratoria que regule el flujo de aire. Así como la movilidad de la glotis que, mediante la apertura, cierre y tensado de las cuerdas, contribuye a formar las diferentes tonalidades responsables de la modulación de la voz20. 1.3.1.2. Deglución+ La deglución es el mecanismo fisiológico que permite el paso del bolo alimenticio desde la cavidad oral hacia el estómago33. Para evitar el paso de contenido alimentario a la vía aérea es necesaria la coordinación de la musculatura faríngea y cervical, a fin de Figura 1-20: Mecanismo de la deglución (adaptado)33. Movilización de la laringe durante la deglución. A: El contenido alimentario abandona la cavidad bucal. B: Se produce una elevación de la laringe así como el descenso de la epiglotis a fin de aislar la vía aérea durante el paso del bolo alimenticio. C: El descenso de la laringe se acompañará de la elevación de la laringe y el retorno a la posición de origen. A B C Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 46 1.4.1.5. Postintervención+ Determinadas maniobras terapéuticas, como la resección y reconstrucción de la VAP pueden complicarse con el desarrollo de una estenosis cicatricial circunferencial en casos con compromiso de la vascularización. La radioterapia puede producir inflamación y fibrosis que desembocarán en una estenosis de VAP. 1.4.1.6. Postintubación+y+post+traqueostomía+ Aunque se trata de estenosis debidas a una intervención terapéutica, la entidad y magnitud de las estenosis secundarias a intubación orotraqueal y la traqueostomía obliga a considerarlas en una categoría diferente. Descritas por primera vez en los años 7045–47, las relacionadas con la intubación son las estenosis de la VAP de etiología benigna más frecuentes42,48. Inicialmente se relacionaron con los balones de alta presión, creando una alerta sobre la alta incidencia de las estenosis subglóticas secundarias a la intubación orotraqueal49. En respuesta, el uso de balones con manguitos de baja presión logró disminuir la incidencia de las estenosis postintubación de forma significativa38,42, aunque siguen siendo prevalentes hoy en día, afectando del 1 al 20% de los pacientes50,51. Son la principal indicación para la resección y anastomosis traqueal52. Figura 1-24: Estenosis traqueal postintubación. 1. Introducción 47 Desde el punto de vista fisiopatológico, la compresión del balón del tubo orotraqueal produce disrupciones a nivel del plexo submucoso provocando isquemia del cartílago subyacente, necrosis y finalmente colapso estructural42,43. El proceso de cicatrización acompañante resultará en la aparición de la estenosis13,53. Se trata de estenosis concéntricas, en forma de reloj de arena, focales y, habitualmente, localizadas a nivel subglótico o en tercio proximal traqueal42, donde quedó alojado el balón del tubo orotraqueal (Figura 1-24). Aunque se han asociado a intubaciones prolongadas47, no existe una ventana de tiempo límite para determinar a partir de qué momento se producen35. La traqueostomía es una técnica empleada en pacientes con necesidad de ventilación mantenida en el tiempo a fin de disminuir las complicaciones derivadas de la intubación prolongada4, o con patología laríngea o glótica estenosante. La presencia mantenida en el tiempo de la cánula en caso de estar mal adaptada o presentar balón distal puede originar una secuencia superponible a la estenosis postintubación54 hasta en el 20% de los pacientes48 y puede ser mayor en pacientes con alteraciones en la cicatrización55. Además, la presencia de granulomas en los extremos de la cánula, la colonización bacteriana del traqueostoma o de la vía aérea por la comunicación directa de la VAP con el exterior48 pueden adicionalmente condicionar la obstrucción de la vía aérea4. La estenosis resultante puede comprometer el estoma o el segmento traqueal adyacente al extremo de la cánula42,52. 1.4.1.7. Idiopáticas+ Las estenosis idiopáticas son de causa desconocida43 y su diagnóstico se realiza en ausencia de antecedentes de intubación, traqueostomía35 u otras enfermedades relacionadas. En el estudio anatomopatológico aparece cuando una inflamación crónica de la mucosa traqueal seguida de necrosis y formación de tejido de granulación con la subsiguiente cicatrización y disminución de la luz traqueal48. Afecta fundamentalmente a mujeres en edad media de la vida, por lo que se ha sugerido un factor hormonal subyacente56. Predominan en la región subglótica43,48. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 48 1.4.1.8. Otros+ Existen otras causas de estenosis benignas de vía aérea principal. Entre ellas podemos destacar la malacia, caracterizada por una pérdida de las propiedades mecánicas del cartílago, con el subsiguiente colapso dinámico de la vía aérea57. Estenosis tras anastomosis de bronquios principales mediante broncoplastias o tras el trasplante de pulmón han sido descritas, aunque la incidencia ha disminuido significativamente a día de hoy gracias a la mejoría de la técnica de anastomosis bronquial57. 1.4.2. $ Malignas$ La causa más frecuente en el adulto de estenosis de vía aérea principal (Figura 1-25) es la invasión por un tumor maligno adyacente, especialmente el cáncer broncogénico, de esófago y de tiroides respectivamente5. Figura 1-25: Estenosis maligna de vía aérea sobre carina principal. 1.4.2.1. Neoplasias+primarias+de+vía+aérea+ Los tumores malignos primarios de VAP suponen menos del 0,2% de los tumores del aparato respiratorio8,58,59. Pueden originarse a nivel de la mucosa, la submucosa, el cartílago o el tejido conectivo8. La supervivencia global se sitúa entre el 5 y el 15% a los 5 años 60 debido a que el diagnóstico se realiza de forma tardía, la aparición de recidivas y la afección de estructuras irresecables58. La longitud de la estenosis y su severidad 1. Introducción 49 puede variar en función de la histología tumoral así como de su velocidad de crecimiento6. Los subtipos histológicos más frecuentes son el carcinoma adenoide quístico, de igual prevalencia en ambos sexos y sin relación con el hábito tabáquico8 y el carcinoma epidermoide4, predominante en hombres fumadores52,58. Otros tipos histológicos incluyen el tumor carcinoide típico o atípico8, no relacionado con el consumo de tóxicos y con mayores tasas de supervivencia61 y tumores de tipo glándula salival como el tumor mucoepidermoide.59 Los papilomas de la vía aérea debidos al virus del papiloma humano constituyen un subgrupo de lesiones pseudomalignas puesto que a pesar de su naturaleza inicialmente benigna, la recidiva es muy frecuente y existe el riesgo de degeneración maligna8,40. 1.4.2.2. Infiltración+tumoral+ La tráquea presenta relaciones con múltiples estructuras a nivel cervical y mediastínico. Tumores en estos órganos pueden, con el tiempo y debido a la proliferación del tejido neoplásico, desplazar, invadir y estenosar la vía aérea8 y son la causa más frecuente de estenosis malignas de la VAP7. La mayoría de las veces se trata de tumores de origen pulmonar6 y su pronóstico es sombrío62. Tumores de origen tiroideo, esofágico o laríngeo también pueden comprometer la vía aérea. Otra causa frecuente de infiltración de la vía aérea es la producida por grandes adenopatías mediastínicas, generalmente en relación a procesos linfoproliferativos40. 1.4.2.3. Diseminación+tumoral+ Extremadamente infrecuente6,63 (en torno al 2%)64, la diseminación metastásica tumoral a la vía aérea puede llegar a condicionar el estrechamiento de su luz7. Los tumores de origen mamario, renal, colorrectal, gástrico y prostático son los tumores extratorácicos que con más frecuencia se han relacionado con la propagación a la VAP64,65. 1.4.3. Manifestaciones$clínicas$ En general los síntomas debidos a la obstrucción por la patología estenosante son insidiosos, sutiles y poco específicos4 lo que, junto con la baja sospecha, puede llevar a Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 50 demorar el diagnóstico. Es frecuente que el diagnóstico de la patología se haga en fases avanzadas de la obstrucción6, cuando la repercusión clínica es evidente, aunque esto solo representa la punta del iceberg. El espectro de manifestaciones clínicas puede variar en función de la patología de base que origine la estenosis7 (como por ejemplo síntomas derivados de la neoplasia de base en las estenosis malignas o síntomas derivados de otra enfermedad sistémica como una vasculitis en las estenosis benignas) y de la rapidez de su instauración. No obstante, existen una serie de síntomas comunes a todas ellas y propios de la obstrucción de la vía respiratoria4. 1.4.3.1. Disnea+ El principal síntoma, más común4 y que va a macar el cuadro clínico va a ser la dificultad respiratoria o disnea. De aparición progresiva, llega a producirse en reposo6,48. Está causada por la disminución de calibre con el incremento de la resistencia al paso de aire de acuerdo a la ley de Hagen-Poiseuille6. Pérdidas de un 50% en el diámetro de la VAP incrementan la resistencia al paso de aire en hasta 16 veces22 y, por extensión, el trabajo del paciente para respirar. A pesar de ello, estenosis de hasta el 70% o con una luz residual de 8 mm5 pueden ser toleradas clínicamente en algunos pacientes, lo que puede dificultar en gran medida el diagnóstico temprano de las mismas 48. La disnea de reposo suele aparecer cuando la luz residual es menor a 5 mm39. 1.4.3.2. Estridor+ Tanto inspiratorio como espiratorio, puede correlacionarse con la severidad de la estenosis48,66 e indica generalmente compromiso grave de la vía aérea4. Hay que tener en cuenta que su ausencia puede traducir también una obstrucción total, especialmente si estaba previamente67. 1.4.3.3. Tos+ En la mayoría de las ocasiones ineficaz, debida a irritación o eliminación incompleta de las secreciones4,48. En casos graves la retención de secreciones puede asociarse a neumonitis por obstrucción6. 1. Introducción 51 1.4.3.4. Hemoptisis+ Síntoma menos frecuente pero considerado potencialmente letal66 y que sugiere, con alto nivel de sospecha, malignidad6. 1.4.3.5. Crisis+asfícticas+ Constituyen la presentación clínica de mayor gravedad por el alto riesgo de mortalidad6 pero también la menos frecuente8. En ellas se produce el colapso total de la vía aérea con fracaso de los mecanismos compensatorios y agotamiento de la musculatura accesoria para mantener la respiración. Es precisa una actitud emergente para salvar la vida de los pacientes7. 1.4.4. Diagnóstico$ Dada la inespecificidad de los síntomas, el diagnóstico de estenosis traqueobronquial resulta complejo, especialmente en estadios iniciales35. El diagnóstico diferencial de las causas de disnea debe incluir causas cardíacas, como la insuficiencia cardíaca congestiva, o causas pulmonares, como el tromboembolismo pulmonar4. En ocasiones, la rapidez de aparición de los síntomas puede orientar a la naturaleza de la obstrucción, siendo los síntomas de rápida instauración indicativos de patología maligna subyacente5,8. La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax y la fibrobroncoscopia constituyen las principales herramientas diagnósticas, permitiendo valorar la severidad de la estenosis y su extensión6,42. 1.4.4.1. Tomografía+axial+computarizada+ La TAC torácica con reconstrucción multiplanar constituye la prueba de elección42,48, permitiendo el diagnóstico de aproximadamente el 95% de las alteraciones de la VAP21. Permite, además, la visualización de la vía aérea21 y la detección de patología intraluminal. Gracias a los algoritmos de reconstrucción tridimensionales de la TAC helicoidal es posible hacer una reconstrucción para realizar una broncoscopia virtual4. Gracias a la TAC es posible realizar una aproximación etiológica de la estenosis, visualizando el tumor causante en el caso de las estenosis de etiología maligna por Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 52 ejemplo, así como un estudio morfológico detallado valorando la localización y longitud de la estenosis, la vía aérea distal y proximal, y el grado de compresión y pérdida de la luz4,6. Todo ello facilitará el estudio de extensión en caso de neoplasias y la planificación de los procedimientos terapéuticos4. Además, es posible el estudio de estructuras vecinas del tórax causantes de compresiones extrínsecas y la valoración de la respuesta al tratamiento. A pesar de esto la TAC puede sobreestimar el grado de obstrucción en caso de retención de sangre o secreciones en la luz de la VAP6 y, en hasta un tercio de los pacientes, puede no hallar alteraciones en la VAP68. Por ello será fundamental completar el estudio con la fibrobroncoscopia. 1.4.4.2. Fibrobroncoscopia+ La fibrobroncoscopia es fundamental en la evaluación de enfermedades de la VAP4,6. Permite, en el mismo acto, llevar a cabo medidas diagnósticas y terapéuticas48,69, así como discernir estenosis de tapones de moco, restos necróticos o sangre6 que puedan originar la obstrucción. Bajo visión directa de la vía aérea y la estenosis se realizará la evaluación de la extensión y complejidad de la estenosis, de la vía aérea distal y proximal al segmento afecto y la planificación y estimación del tratamiento para cada caso5. 1.4.4.2.1. Fibrobroncoscopia+virtual+ Las técnicas de imagen de alta resolución como la TAC pueden permitir la realización de una ‘’fibrobroncoscopia virtual’’21,70, con la reconstrucción tridimensional del árbol traqueobronquial. De forma parecida a la fibrobroncoscopia convencional, permite evaluar lesiones y visualizar la vía aérea y sus alteraciones48 a fin de planificar potenciales intervenciones. La mayor ventaja de la fibrobroncoscopia virtual es que permite la visualización de la vía aérea distal en situaciones que no permitan el paso del broncoscopio6. La principal problemática de la reconstrucción se debe a la presencia de moco y estenosis severas que pueden llevar a la distorsión de las imágenes obtenidas48. No permite el diagnóstico de lesiones endobronquiales distales a los bronquios principales71 y, a pesar de sus 1. Introducción 53 ventajas, las importantes limitaciones que tiene hace que no sustituya a la broncoscopia convencional69,72. 1.4.4.3. Otras+pruebas+diagnósticas+ El uso de la espirometría forzada se ha descrito para valorar flujos de volumen que puedan sugerir obstrucción traqueal o bronquial4,6, aunque su empleo no se encuentra estandarizado. Una disminución de la velocidad de flujo pico inspiratorio espiratorio (Figura 1-26) o el aplanamiento de la curva de flujo-volumen pueden orientar a un proceso obstructivo de la VAP4,6. La presencia de una obstrucción sin respuesta a broncodilatación puede orientar a la presencia de una estenosis fija de la vía aérea48, aunque su diagnóstico diferencial con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica resulta complejo7. No se trata, sin embargo, de una prueba de rutina dada su baja sensibilidad en obstrucciones moderadas o leves, la dificultad en la interpretación y baja reproductibilidad6. Por otra parte, la radiografía de tórax no ha demostrado utilidad diagnóstica para las estenosis de VAP6. Aunque en determinados casos muestra masas, desviaciones o alteraciones traqueales groseras, en otros puede no presentar alteraciones aún en presencia de estenosis severas4. En general, la radiografía de tórax detecta menos de la mitad de las lesiones de vía aérea y puede suponer un retraso diagnóstico8. Figura 1-26: Curva de flujo volumen propia de una obstrucción fija163. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 54 El papel de la resonancia magnética para el estudio de la vía aérea queda en entredicho21 y rara vez será más útil que la TAC4. Los movimientos respiratorios artefactan la calidad de la imagen obtenida, ya de por sí limitada por la baja resolución de la resonancia para visualizar estructuras aireadas (árbol traqueobronquial, parénquima pulmonar). La tomografía con emisión de positrones (PET) junto con la TAC (PET-TAC) ofrece la posibilidad de estudiar la actividad metabólica de las lesiones a estudio, especialmente en el caso de estenosis de etiología maligna, al tiempo que permite valorar la extensión tumoral a distancia a cambio de una menor resolución en la imagen obtenida21. 1. Introducción 55 1.5. Historia) y) generalidades) del) tratamiento) de) las) lesiones) estenosantes)de)la)vía)aérea)) El primer tipo de intervención descrita sobre la vía aérea fue la traqueostomía, orientada al tratamiento de la asfixia aguda en la antigüedad (3000 antes de Cristo) y fue la única, durante muchos siglos, hasta el advenimiento tardío de las técnicas endoscópicas sobre la vía aérea (siglo XX). Dichas técnicas nacieron en respuesta a la necesidad de aplicar un tratamiento alternativo a la traqueostomía, con un rápido desarrollo inicial y generalización de su uso en estenosis de etiología benigna y maligna. Finalmente, la cirugía de resección y anastomosis laringotraqueal sufrió unos inicios lentos, con discretos resultados, para finalmente desarrollarse, gracias a una mejor comprensión de la anatomía y vascularización traqueal, hasta ser considerada el tratamiento de elección hoy día siempre y cuando sea posible. Actualmente la indicación prínceps de tratamiento de las estenosis de vía aérea principal (EVAP) es la aparición de sintomatología, que suele ocurrir cuando se ha producido una pérdida de hasta el 50% de la luz6,48. Existe gran variedad de modalidades terapéuticas, las cuales podemos clasificar en procedimientos quirúrgicos o procedimientos endoscópicos. 1.5.1. $Traqueostomía$ La traqueostomía fue el primer procedimiento terapéutico descrito como tratamiento de la obstrucción de la vía aérea, con el objetivo de reestablecer la permeabilidad de la misma estableciendo una comunicación distal a la obstrucción con el exterior. El procedimiento consiste en realizar un orificio en la tráquea que permite el paso de aire al sobrepasar la obstrucción. Con casi 4000 años de historia, identificar el momento y la autoría de este procedimiento resulta imposible73. Las primeras referencias conocidas a este procedimientos se encuentran en tabillas egipcias datadas del año 3600 antes de Cristo aproximadamente74. En el Rig Veda, libro de medicina tradicional hindú de transmisión oral, datado del año 2000 antes de Cristo73,75, se describe la introducción de un tubo de aire en la tráquea de pacientes que no pueden respirar normalmente. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 62 anastomosis traqueal mediante sutura continua para la membranosa posterior y discontinuas para la cara anterior y lateral (Figura 1-36). Completada la reconstrucción (Figura 1-35) se vuelve a proceder a la ventilación mediante mascarilla laríngea o intubación orotraqueal, procediendo al cierre por planos de la musculatura pretiroidea, glándula tiroidea, tejido subcutáneo y piel. En estenosis subglóticas puede ser necesaria la resección del anillo anterior del cricoides. Es imprescindible preservar el sello, protegiendo los nervios laríngeos recurrentes y manteniendo la integridad estructural de la vía aérea. En ocasiones puede ser necesaria la disección de la mucosa y submucosa, denudando el sello cricoideo para, posteriormente, proceder a la anastomosis de acuerdo a la técnica descrita anteriormente. Estenosis complejas de laringe y glotis requieren procedimientos quirúrgicos de mayor dificultad técnica como la apertura laríngea (o laringofisura) o el descenso laríngeo, mientras que estenosis de tercio distal de tráquea precisan abordajes alternativos mediante toracotomía, que no se abordarán en profundidad en el presente estudio. La mortalidad operatoria depende del tipo de procedimiento y la longitud de la resección8, siendo aproximadamente del 1% tras una resección traqueal y hasta del 12% en casos de resecciones carinales8. En general la mortalidad ha disminuido paulatinamente a medida que las técnicas se han perfeccionado y los equipos quirúrgicos han ganado experiencia83. Las tasas de mortalidad global se han cifrado en torno al 5 - 10%8, siendo mínima en centros con experiencia. La mayoría se achacaron a dehiscencias anastomóticas, de lo que resalta una vez más la importancia de una disección cuidadosa que no comprometa la irrigación ni la anastomosis posterior. La morbilidad de la cirugía laringotraqueal está marcada por la presencia de complicaciones anastomóticas, que llegan al 17% en el caso de resecciones carinales8 y que, a pesar de un tratamiento correcto, se asocian a altas tasas de mortalidad. La formación de tejido de granulación excesivo debido a la presencia del material de sutura o la reestenosis del segmento intervenido son complicaciones tardías de la intervención, con menor repercusión vital pero impacto en la calidad de vida de los pacientes8. La formación de fístulas hacia los grandes vasos como el tronco arterial braquiocefálico es 1. Introducción 63 rara, aunque generalmente fatal, llevando a la recomendación en algunos casos de la interposición de tejido entre los vasos y la anastomosis82. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 64 Figura 1-29: Disección y exposición de la tráquea Figura 1-30: Sección sobre segmento estenótico. Figura 1-32: Detalle de segmento estenótico. Figura 1-31: Intubación intracampo. 1. Introducción 65 Figura 1-33: Resección segmento estenótico. Figura 1-34: Extracción del segmento estenótico. Figura 1-36: Cierre mediante puntos sueltos en cara anterior. Figura 1-35: Resultado final. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 66 1.5.3. $ Intervencionismo$endoscópico:$broncoscopia$flexible$y$rígida$ El estudio de las cavidades y los conductos corporales se inició de forma mucho más tardía en comparación a la traqueostomía. Aunque la visualización de la laringe ya se intentó por egipcios, griegos, romanos y árabes84, las limitaciones técnicas no permitieron avanzar en el desarrollo de esta idea, siendo la depresión lingual y el uso de espejos la única forma de inspeccionar la faringe y laringe78. Philip Bozzini, en 1805, diseñó el Lichtleiter (conductor de luz), un instrumento cilíndrico de doble canal conectado a una vela, sin embargo no llegó a difundirse por una iluminación insuficiente85 (Figura 1-37). Este problema fue abordado por Antonin Jean Desormeaux en 1853, reemplazando la vela por una lámpara de alcohol etílico y turpentina84 e incorporando un sistema óptico que llevó a un mayor uso de la técnica y acuñando el término de endoscopia para referirse a ella por vez primera78. Francis Richard Cruise mejoró la mezcla de combustible con petróleo aportando mayor luminosidad en 186584 y tres años más tarde Adolf Kussmaul diagnosticó un tumor esofágico gracias a su propia versión del instrumento84 (Figura 1-38). Figura 1-37: Lichtleiter de Bozzini78. Figura 1-38: Esofagoscopio de Kussmaul84. 1. Introducción 67 El descubrimiento de la electricidad y la incorporación de la misma al campo de la medicina permitió el desarrollo exponencial de gran variedad de técnicas y procedimientos, entre ellos el desarrollo de un esofagoscopio por Johan von Mukulicz84 en 1881 empleado por Alfred Kirstein para la visualización sistemática de la laringe y el tercio proximal traqueal78,86. Fue la primera exploración directa de laringe y tráquea, realizada hasta la fecha de forma indirecta con espejos. Llegando un poco más lejos, Theodor Rosenheim llegó a visualizar la carina principal84. Una vez alcanzado este hito, la consecución de metas hasta el momento inimaginables se tornó posible. Gustav Killian (Figura 1-39) realizó la que es considerada la primera intervención broncoscópica con finalidad terapéutica retirando un cuerpo extraño (hueso de cerdo) de un bronquio principal en 18977,78 con el esofagoscopio de Mukilicz- Rosenheim. Además demostró que la exploración de la vía aérea más allá de la carina principal era segura, visualizando los bronquios principales sin consecuencias, acuñando el término broncoscopia84. En 1898, un año más tarde, ya había realizado este procedimiento en otros cuatro pacientes. En 1902 acumulaba 20 intervenciones, diseñando diversos instrumentos y consagrándose como uno de los padres del intervencionismo en la vía aérea78. Figura 1-39: Gustav Killian, padre de la broncoscopia78. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 68 El otro gran promotor del intervencionismo endoscópico fue Chevalier Jackson (1865- 1958), desarrollando técnicas para su uso en endoscopia digestiva y del árbol respiratorio, cuyo uso perdura en la actualidad con muy pocas modificaciones (Figura 1-40). Su trabajo permitió la incorporación de iluminación distal en los dispositivos en 1904 y la estandarización de los procedimientos y los dispositivos llevó la técnica a un nivel de excelencia sin precedentes84. Kubo, en 1907, introdujo la broncoscopia en Japón78 lo que, junto a la introducción de la fibra óptica por Broyles, llevó a la segunda gran revolución de la broncoscopia de la mano de Shigeto Ikeda86. En efecto, Ikeda planteó la posibilidad de incorporar fibras ópticas para la iluminación del broncoscopio, sugiriendo la creación de un instrumento con un diámetro no mayor a 6 mm78. Esto se produjo entre 1964 y 196684, con la creación de un broncoscopio de Figura 1-40: Esofagoscopio de Chevalier Jackson84. Figura 1-41: Broncoscopio flexible de Ikeda78. 1. Introducción 69 menor calibre y flexible que ya no precisaba de anestesia general para su empleo78 (Figura 1-41), mejorado y comercializado en 196878. Dos años más tarde, Olympus creó un nuevo modelo con mejor calidad de imagen permitiendo la movilización del extremo distal del broncoscopio flexible. En 1987 se llevó a cabo el desarrollo del videobroncoscopio, permitiendo la visualización de la imagen en un monitor en lugar de a través del propio broncoscopio84 . 1.5.4. $ Broncoscopio$rígido$ El broncoscopio rígido ha sido clásicamente descrito como la punta de lanza del tratamiento en los pacientes con estenosis de VAP, especialmente en aquellos casos de etiología maligna6,87. Se trata de uno o varios tubos de metal rígido, de unos 40 cm de largo, que permite a un tiempo visualizar en tiempo real la vía aérea, ventilar al paciente actuando como tubo orotraqueal y aplicar medidas terapéuticas a través de un canal de trabajo amplio88, aunque no permite la exploración de la vía aérea distal89. Los tubos de mayor calibre se emplean para la visualización de la tráquea y se denominan traqueoscopios. Los tubos de menor calibre se emplean para la exploración de los bronquios, se denominan broncoscopios y presentan ventanas en los laterales para permitir la ventilación de un bronquio principal al trabajar en el otro. Precisa anestesia general y relajación neuromuscular completa del paciente para su realización. La visualización de la vía aérea se realiza mediante una óptica de 5mm, rígida, que incorpora una fuente de luz en su extremo distal conectada a una fuente de energía externa. El extremo proximal del broncoscopio rígido presenta diferentes puertos de entrada (Figura 1-42). En primer lugar, una puerta principal permite la introducción de la óptica rígida y el instrumental de trabajo. Una segunda puerta, lateral, permite la ventilación del paciente, mientras que una última puerta permite la introducción de sondas flexibles para la aspiración o aplicación de tratamientos endoscópicos. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 70 La técnica, en la actualidad, presenta complicaciones hasta en un 13,3% de los pacientes87, siendo debidas a la introducción del broncoscopio por lesiones a nivel de boca, laringe o glotis, por la manipulación de la vía aérea con aparición de sangrado, neumotórax, abrasión de la vía aérea, y por el propio procedimiento como la hipoxemia, arritmias y fracaso respiratorio durante o tras el procedimiento. A pesar de ello la mortalidad se encuentra en torno al 0,4% de los pacientes87. 1.5.5. $ Broncoscopio$flexible$ El broncoscopio flexible consiste es un tubo de goma, flexible y hueco, por el que discurre un sistema de iluminación, óptico y un canal de trabajo. El extremo proximal del broncoscopio se ensancha para permitir el agarre y el control del extremo distal (flexible), así como para la aplicación de aspiración y la introducción de los diferentes instrumentos de trabajo. El extremo distal, en cambio, es mucho más estrecho y permite la flexión de la punta (Figura 1-43) para facilitar la exploración de la vía aérea distal. Figura 1-42: Broncoscopio rígido de Dumon-Harrel87. A: Traqueoscopio. B: Óptica rígida. C: Cámara. D: Puerta lateral para la ventilación del paciente. E: Puerta lateral accesoria. 1. Introducción 71 Existen broncoscopios flexibles de diferente calibre en función del tratamiento o la finalidad de la técnica (Figura 1-44) y pueden conectarse a un monitor para la realización de una videobroncoscopia. La técnica se realiza con el paciente bajo sedación y tras la aplicación de un anestésico tópico sobre las fosas nasales y la orofaringe. El acceso se realiza preferentemente a través de las fosas nasales, aunque en caso de cornetes hipertróficos puede ser necesario el acceso a través de la orofaringe. Tras la introducción del broncoscopio flexible (Figura 1-45) se procede a la progresión del mismo hasta la visualización de la glotis. A este nivel será necesario nuevamente aplicar un anestésico mediante el canal de trabajo para disminuir los reflejos emético y tusígeno y poder sobrepasar la glotis, llegando a la tráquea y los bronquios principales. Figura 1-43: Extremo distal del broncoscopio flexible86. Figura 1-44: Diferentes broncoscopios (Grosor decreciente)86. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 78 para garantizar la expansión de la misma y la realización de hemostasia, mediante compresión, de un punto sangrante. 1.6.4. $ Otros$procedimientos$$ Además de los procedimientos anteriormente descritos hay otras modalidades terapéuticas, siendo la característica principal de todas ellas la demora en alcanzar el efecto por lo que no tienen un papel protagonista en estenosis de vía aérea6. La terapia sistémica varía en función de la enfermedad de base (autoinmune, tumoral, infecciosa) 7. La terapia fotodinámica se basa en la activación de un fármaco citotóxico depositado en las células tumorales mediante una luz láser, previamente administrado con una latencia determinada a fin de disminuir la toxicidad en tejidos sanos6,79. Es necesario revisar periódicamente la vía aérea del paciente quien además debe evitar la exposición solar varias semanas5. La inyección intralesional de antiinflamatorios o citotóxicos suele aplicarse en combinación con otras modalidades terapéuticas79. Los corticoides intralesionales (como la triamcinolona) son empleados predominantemente por su acción antiinflamatoria e inmunomoduladora a corto y medio plazo92. Por otra parte la mitomicina C, antimitótico, inhibe la proliferación de fibroblastos y permite la modulación de la reacción cicatricial en estenosis fibrocicatriciales, aunque no existe Figura 1-47: Balón de dilatación neumático. Izquierda: desinflado. Derecha: desplegado. 1. Introducción 79 consenso en cuanto a la dosis y al tiempo de aplicación necesarios79,93 y sus resultados no siempre son satisfactorios88. Por último, la radioterapia de haz externo y la braquiterapia, ampliamente utilizadas en el tratamiento del cáncer de pulmón y las complicaciones asociadas como la hemoptisis o la infiltración tumoral de estructuras vitales, son mínimamente eficaces en obstrucciones de vía aérea principal donde su papel es fundamentalmente paliativo5,6. 1.6.5. $ Prótesis$ traqueobronquiales$ empleadas$ en$ la$ vía$ aérea,$ indicaciones$y$complicaciones$ Ya descritas en publicaciones que se remontan al siglo XIX por Trendelenburg y Bond77,86 y empleadas en los años 50 por Harkins94 como tubos metálicos, las prótesis de vía aérea fueron empleadas con poca frecuencia a partir de los años 60 gracias a un prototipo en T de silicona diseñado por Montgomery7,95 que permitía el acceso externo a la vía aérea, siendo también su principal desventaja por precisar una traqueostomía para la estabilización de la rama horizontal de la prótesis. La generalización del uso de prótesis en la vía aérea llegó a mediados de los años 90 con el diseño de un tutor endoluminal de silicona especializado por Dumon66,96 que sigue siendo, hoy en día, uno de los más empleados junto con las prótesis en T de Montgomery. Otros modelos de prótesis metálicas autoexpandibles fueron diseñados a partir de la tecnología empleada para prótesis vasculares y coronarias en la década de los 9066,97. Desde entonces el desarrollo de prótesis traqueobronquiales ha avanzado y se ha ramificado para ofrecer diferentes opciones. El tratamiento protésico de la vía aérea se emplea en aquellos pacientes con compresión intrínseca, mixta o extrínseca6,39, no operables por alto riesgo98, estenosis no resecables66, fracaso de tratamientos quirúrgicos previos, negativa del paciente a un tratamiento quirúrgico y como terapia puente hasta una cirugía posterior99. Es la única alternativa capaz de dar soporte estructural a la vía aérea99. Existen pocas contraindicaciones para la colocación de una prótesis en la VAP98. La ausencia de una vía aérea distal permeable a la estenosis es una de las principales contraindicaciones puesto que ya no será recuperable. Además, pacientes no candidatos a una anestesia general o sedación profunda no tolerarán el procedimiento. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 80 En general, la colocación de prótesis o tutores en la vía aérea produce alivio inmediato de los síntomas en fase aguda y mejoran la calidad de vida del paciente66, aunque no está exenta de complicaciones99. Descritas tanto para el manejo de estenosis benignas como malignas, las prótesis de la vía aérea pueden clasificarse en tres grandes grupos en función del material que las conforma: sintéticas, metálicas e híbridas100,101; y su conformación: simples o bifurcadas, empleadas generalmente en estenosis de carina traqueal o en su proximidad (Figura 1-48). 1.6.5.1. Sintéticas+ Generalmente fabricadas de silicona médica, material biológicamente compatible y económico66. Tienen paredes sólidas, lo que impide el crecimiento transmural de lesiones neoplásicas. Presentan unas indentaciones en su superficie externa a fin de mejorar el agarre a la pared de la VAP. La colocación y la extracción de las prótesis sintéticas se realiza mediante broncoscopia rígida con relativa facilidad6 aunque requiere experiencia7,102. Las prótesis más empleadas clásicamente han sido los tutores de silicona cilíndricos de Dumon, que además permiten la personalización de la prótesis mediante el tallado de Figura 1-48: Prótesis simple (A) y bifurcada (B) de silicona. 1. Introducción 81 la misma6,96,103,104. Existen otras prótesis, como las Hood con un reborde más grueso en los extremos o las Noppen con una espiral externa que incrementa su agarre. Por otra parte, los tubos en T de Montgomery (Figura 1-49) actúan como tutores de la vía aérea y como cánulas de traqueostomía gracias a una rama horizontal y son empleadas en estenosis subglóticas y de tráquea proximal6,105 o como estabilizadores de la vía aérea tras la cirugía laringotraqueal106. La rama horizontal puede ocluirse a demanda para permitir la fonación. Pueden ser empleados en periodos cortos o largos de tiempo, precisando cambios cada dos o tres años por el desgaste105. Su colocación y retirada pueden resultar traumáticas en una tráquea enferma y en ocasiones deben realizarse bajo broncoscopia rígida106. Actualmente existen modelos con diferentes angulaciones a la clásica de 90° gracias a las modificaciones de Duvall107 mejorando la adaptación de las prótesis a la angulación de la tráquea respecto al cuello. A pesar de esto son escasamente utilizadas por la dificultad en hallar el ángulo exacto del paciente en los modelos disponibles. 1.6.5.2. Metálicas+ Las prótesis metálicas actuales están formadas por aleaciones de níquel y titanio66 (nitinol), son inoxidables, autoexpansibles y biocompatibles. La gran ventaja de este material es que posee diferentes propiedades mecánicas en función de la temperatura Figura 1-49: Prótesis en T de Montgomery. Izquierda: diseño original95. Derecha: diseño en la actualidad. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 82 (memoria de forma térmica). A temperatura ambiente el metal estará plegado permitiendo su almacenamiento. Una vez colocado, a 37°, se expandirá completamente6. Gracias a ello pueden ser colocadas mediante broncoscopia flexible66 con control radioscópico7. Las prótesis metálicas presentan paredes delgadas, con un mayor diámetro intraluminal que las prótesis sintéticas, y son sencillas de desplegar7,98. Están disponibles en mayores diámetros que las de silicona (hasta 20 mm, mientras que las de silicona llegan a 18 mm)108. Se trata de prótesis resistentes y flexibles, preservando mecanismos fisiológicos como la tos a la vez que mantienen la fuerza radial necesaria para repermeabilizar la VAP7. Además, y gracias a su malla metálica, pueden identificarse en estudios radiológicos y valorar la correcta colocación100. Las prótesis metálicas se comercializan en tres formas: recubiertas, parcialmente cubiertas y no recubiertas. Figura 1-50: Resultados tras prótesis metálica164. A: estenosis de vía aérea; b: prótesis metálica plegada en su dispositivo de colocación; c: prótesis metálica desplegada; d: prótesis metálica transcurrido un tiempo tras la colocación, integrada en la mucosa. 1. Introducción 83 Las prótesis sin cubierta se caracterizan por presentar una estructura de metal desnuda, desplegándose sobre la mucosa y quedando integradas en la pared con el paso del tiempo66. Esto permite la colocación por ejemplo en bronquios de menor calibre sin colapsar las subdivisiones siguientes99. Las prótesis descubiertas pueden, con el tiempo, integrarse en la mucosa respiratoria (Figura 1-50). En generaciones sucesivas, las prótesis metálicas comenzaron a comercializarse con cubiertas parciales o completas (Figura 1-51)109 de poliuretano o silicona6, impidiendo la invasión de la luz de la vía aérea por el crecimiento del tumor a través de la prótesis66. Existen gran número de prótesis en el mercado, algunas como las prótesis de Gianturco presentan una configuración en zigzag con ganchos en los extremos a fin de disminuir las tasas de migración, aunque se usan con poca frecuencia7. Otras prótesis forman una malla cilíndrica, como las Wallstent y permiten la apertura de la malla para permitir la ventilación de bronquios segmentarios103. Las prótesis Ultraflex , en cambio, presentan un esqueleto metálico perpendicular a la vía aérea103. Figura 1-51: Prótesis metálicas. Superior izquierda: descubierta. Superior derecha: parcialmente recubierta109. Inferior: completamente recubierta108. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 84 1.6.5.3. Híbridas+ Las prótesis híbridas fueron diseñadas a fin de aunar los beneficios de las prótesis de silicona y las metálicas. Consisten en la combinación de silicona con otros componentes metálicos o sintéticos66 (Figura 1-52). Ejemplos66 de este tipo de prótesis son las de Dynamic, formado por silicona con refuerzos metálicos anteriores y laterales existiendo solamente como prótesis bifurcadas7, o las prótesis Polyflex, autoexpandibles, formados por una malla de alambre y poliéster dentro de capas de silicona7. Otras prótesis se encuentran conformadas mayoritariamente por silicona con aros metálicos de nitinol como las Novastent. Las prótesis Aero están conformadas de un andamiaje de nitinol recubierto de una membrana biocompatible de silicona. Figura 1-52: Prótesis híbrida109. 1. Introducción 85 1.7. Problemática)asociada)al)uso)de)prótesis)traqueobronquiales) La gran variedad de modelos diseñados para un mismo fin (Figura 1-53)91 traduce que no existe una prótesis claramente superior al resto que pueda ser considerada de elección39,99. Aunque las complicaciones a corto plazo son raras, la colocación de cuerpo extraño en la vía aérea conlleva una serie de complicaciones a largo plazo39,110,111, que pueden llegar al 80% según la serie de casos112,113. Son debidas, generalmente, a que todas las prótesis van a provocar una disrupción, en mayor o menor grado, de la fisiología del árbol traqueobronquial. En general se acepta que la prótesis ideal debe: × Ser fácil de introducir y de extraer, pero resistente al desplazamiento7,66. La colocación, retirada y recolocación de las prótesis de silicona es relativamente sencilla, aunque debe realizarse con broncoscopia rígida bajo anestesia general8. Las prótesis metálicas pueden aplicarse mediante broncoscopia flexible con control fluoroscópico con anestesia tópica101, lo que permite colocarlas en zonas de la vía aérea de menor calibre66. Figura 1-53: Stents disponibles en el mercado91. A: Dumon; B: Polyflex; C: Noppen; D: Ultraflex parcialmente cubierta, E: Aero; F: Wallstent; G: Mandel y Rupp; H: Montgomery; I: Dumon bifurcada; J: Dynamic; K: Micro-tech bifurcada. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 86 Las prótesis descubiertas tienen serios problemas con su retirada: una vez integradas en la mucosa la retirada de la prótesis resultaba casi imposible7,97,112. Algunas de las complicaciones descritas en relación a la retirada son el sangrado, la retención de fragmentos del stent, fracaso respiratorio, neumotórax e incluso la muerte de los pacientes66,101. Debido a ello, la Food and Drug Administration (FDA)115 lanzó una advertencia en el año 2005 desaconsejando su uso, y la mayoría de autores consideran incluso que no hay indicación para stents descubiertos7. Las prótesis recubiertas se diseñaron a fin de resolver el principal problema de sus predecesoras, sin embargo, asociaron otras desventajas. Son difíciles de movilizar una vez desplegadas, por la presencia de partes desnudas de metal, y su retirada sigue siendo dificultosa (Figura 1-54). Algunos autores las consideran contraindicadas en pacientes con estenosis de VAP benignas51. La migración es más frecuente en prótesis de silicona (hasta el 10%)66,99. Más raramente ocurrirá en las prótesis en T por el anclaje que ejerce su rama horizontal y las prótesis descubiertas, integradas en la pared. Las prótesis con cubierta parcial se anclarán en mayor medida que las completamente recubiertas por sus extremos desnudos de metal (Figura 1-55). La elección del tamaño de la prótesis durante el acto quirúrgico también será determinante: una prótesis más pequeña de lo necesario migrará con mayor facilidad108. Figura 1-54: Prótesis metálica fracturada durante la retirada98. 1. Introducción 87 × Tener la suficiente rigidez radial como para mantener la permeabilidad de la vía aérea pero flexible y colapsable para permitir el desarrollo de mecanismos fisiológicos como la tos y la deglución7 sin fracturarse y sin sufrir cambios en su longitud, sin lesionar la vía aérea66. Las prótesis metálicas son flexibles y se adaptan a los cambios de calibre de forma dinámica, aunque la fatiga del material puede fracturar la prótesis. Las prótesis de silicona, en cambio, son más gruesas y rígidas. El colapso de la prótesis por la proliferación tumoral, o el desgaste condiciona la aparición de clínica obstructiva y puede comprometer la vida del paciente. En ocasiones será necesaria la retirada y recolocación de forma emergente. × Tener el grosor imprescindible a fin de no reducir el diámetro intraluminal66. Las prótesis con peor relación entre el calibre interno y externo por su pared más gruesa son las de silicona y los tubos en T de Montgomery. Las metálicas o las híbridas99, más finas, optimizan mejor la luz de la vía aérea. × Ser de un material inerte o biocompatible minimizando la formación de tejido de granulación7. Las prótesis de silicona están hechas de un material inerte con poca reactividad tisular, aunque la formación de tejido de granulación en los extremos de las prótesis puede llevar a la reaparición de la clínica obstructiva (Figura 1-56)99. Figura 1-55: Prótesis parcialmente recubierta. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 94 2.2. Objetivos)) -Análisis descriptivo de los resultados de nuestra serie de pacientes con estenosis de vía aérea principal sometidos a broncoscopia rígida con colocación de prótesis. - Análisis de las variables definitorias de las características demográficas de los pacientes, de la estenosis, del tipo de intervención y de los resultados en cuanto a: × La aparición de complicaciones. × El éxito del tratamiento. × El pronóstico de los pacientes. -Análisis de los factores detectados como significativos a fin de establecer su impacto y relación en cuanto a: × La aparición de complicaciones. × El éxito del tratamiento. × Los factores pronósticos. -Estudio y detección de posibles variables confusoras. -Identificación de variables predictoras de: × La aparición de complicaciones. × El estado de la prótesis. -Análisis y comparación de los resultados obtenidos con las series disponibles en la literatura a fin de contextualizar los datos obtenidos. 2. Hipótesis y Objetivos 95 2.3. Alcance)de)la)tesis) La importancia de la patología estenosante de la vía aérea reside en el riesgo vital y en el impacto en la calidad de vida. Aunque infradiagnosticada su frecuencia aumenta paulatinamente con una gran variabilidad casuística. Podemos afirmar que ni dos pacientes ni dos estenosis son iguales. El tratamiento protésico de la vía aérea principal se encuentra limitado en la práctica por el hecho de que ninguna prótesis responde a las necesidades de cada paciente, lo que lleva a unas indicaciones heterogéneas en favor de una u otra en función de la experiencia y preferencia de cada centro. Tenemos, sin embargo, la impresión de que existe una compleja interacción entre el paciente, la estenosis, la prótesis, y los resultados del tratamiento en términos de alivio de los síntomas, calibre de la vía aérea, aparición de complicaciones, necesidad de tratamiento endoscópico y supervivencia. El presente trabajo busca identificar los factores participantes en esta interacción a fin de optimizar nuestra intervención. Dada la finalidad paliativa de este tratamiento, que ya sabemos que es útil, buscamos dar respuesta a la pregunta ‘‘¿Qué tratamiento es el mejor para un paciente determinado?’’. En el caso opuesto planteamos hallar el tratamiento más efectivo clínicamente a fin de mejorar la calidad de vida: ‘’¿Qué tratamiento consigue el mejor alivio sintomático?’’. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 96 3. Material y métodos 97 3. Material'' y'métodos' Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 98 3. Material y métodos 99 3.1. Metodología)y)presentación)del)estudio) El presente trabajo es un estudio retrospectivo con recogida de datos y análisis estadístico en el que se valorarán las variables demográficas de los pacientes, las propiedades de la estenosis, el tipo de intervención y los resultados del tratamiento protésico sobre las lesiones estenosantes de la VAP. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 100 3.2. Procedimiento)quirúrgico) 3.2.1. Preparación$de$la$intervención$ El objetivo de la intervención fue la colocación de una prótesis en el segmento estenótico de la VAP a fin de incrementar la luz de la misma. Los pacientes fueron diagnosticados en base a la exploración física, la anamnesis y las pruebas complementarias, siendo la TAC o la fibrobroncoscopia las principales herramientas diagnósticas y de planificación del tratamiento. Los pacientes con EVAP sin repercusión clínica severa fueron sometidos a fibrobroncoscopia flexible previa al procedimiento quirúrgico. Los pacientes con EVAP diagnosticada mediante TAC cervicotorácica y repercusión respiratoria grave fueron intervenidos de forma urgente. La TAC cervicotorácica permitió delimitar la extensión de la estenosis, así como estimar la luz residual y catalogar el origen de la misma en base a la patología causante de la EVAP. En el caso de compresiones extrínsecas permitió determinar el componente extraluminal de la misma. El estudio fibrobroncoscópico, mediante visión directa, se empleó para valorar la permeabilidad traqueobronquial distal a la estenosis. Tras la delimitación de la porción estenótica mediante TAC y/o fibrobroncoscopia se procedió a la planificación de la intervención. La estimación de la prótesis empleada se realizó en base al sexo, altura y, fundamentalmente, al diámetro de la vía aérea visualizado en las pruebas complementarias. A fin de mejorar la estabilidad de la prótesis la selección de la misma presentó diferencias. En aquellas estenosis de tráquea o bronquios principales alejadas de la carina principal se emplearon prótesis simples, mientras que en estenosis de carina principal o adyacentes (como el nacimiento de un bronquio principal o tráquea distal) se emplearon prótesis bifurcadas. Para aquellas estenosis que involucraban laringe o en pacientes con traqueotomía previa se escogieron prótesis en T de Montgomery. 3. Material y métodos 101 3.2.2. Broncoscopia$rígida$ El paciente fue colocado en decúbito supino con el cuello en extensión y la cabeza en el borde de la cama a fin de alinear faringe, laringe y tráquea. Bajo los hombros se colocó una almohadilla elevadora a fin de facilitar la extensión cervical. La inducción anestésica se realizó tratamiento intravenoso a fin de sedar, analgesiar y anestesiar al paciente evitando el uso de gases. Para la realización del procedimiento se empleó el traqueoscopio que mejor se adaptaba a la vía aérea del paciente (Figura 3-1), sobre el que se implantó la conexión con el canal de trabajo y el canal para permitir la ventilación del paciente. La óptica rígida se introdujo a través del canal central, aislado mediante una pieza de goma flexible para evitar fugas durante el proceso de ventilación del paciente. El procedimiento quirúrgico se realizó en tres fases. A: 1: Traqueoscopio. 2: Conexión para traqueoscopio junto con canal de trabajo. 3: Conexión junto con canal para ventilación. 4: Goma aislante para canal central. 5: Broncoscopio. Nótese las aperturas laterales para permitir la ventilación de los bronquios segmentarios. B: Broncoscopios de diferentes calibres. Figura 3-1: Broncoscopio rígido. 1 2 3 5 4 A B Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 102 3.2.2.1. Intubación+mediante+broncoscopio+rígido+ Una vez finalizada la inducción anestésica se realizó a la intubación mediante broncoscopio rígido. Para ello se procedió a la apertura de la cavidad oral con la mano izquierda, realizando extensión cervical e introduciendo el broncoscopio rígido con la mano derecha, en caso de operadores diestros, bajo visión directa. La protección de las piezas dentarias se realizó mediante un protector de goma. El avance inicial del broncoscopio se realizó perpendicular a la mesa de quirófano hacia la hipofaringe, desplazando la base de la lengua hacia delante (Figura 3-2), para posteriormente inclinar el broncoscopio unos 90° visualizando la epiglotis (Figura 3-3). Mediante el bisel del broncoscopio se procedió a la elevación de la epiglotis, mostrando Figura 3-2: Introducción del broncoscopio rígido165. Figura 3-3: Visualización epiglotis. 3. Material y métodos 103 la glotis (Figura 3-4). Para facilitar el paso del broncoscopio a través de las cuerdas se realizó una rotación de unos 90° aproximadamente desplazando las cuerdas vocales y evitando luxar los cartílagos aritenoides. Una vez pasadas las cuerdas vocales se realizó una segunda rotación del broncoscopio dejando el bisel hacia abajo completando la intubación (Figura 3-5). En ese momento se procedió a conectar el sistema de ventilación mecánica al broncoscopio rígido finalizando este primer paso. Figura 3-4: Visualización de la glotis. Figura 3-5: Broncoscopio rígido posicionado165. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 110 Las prótesis en T de Montgomery fueron reemplazadas por cánulas de traqueostomía en casos de mala tolerancia por parte del paciente o mal manejo de secreciones. La remisión de la enfermedad causante objetivada en los controles endoscópicos se acompañó de la retirada de la prótesis. ) Figura 3-12: Prótesis envejecida con secreciones retenidas. 3. Material y métodos 111 3.3. Estudio)de)resultados)de)las)prótesis)traqueobronquiales)) 3.3.1. $Valoración$de$comité$de$ética$ Para la realización de este estudio se solicitó la valoración por el comité de ética de investigación de los hospitales universitarios Virgen del Macarena-Virgen del Rocío a través del Portal de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía (PEIBA). Se aportó el plan de investigación de esta tesis doctoral, la hoja de consentimiento para los pacientes y el consentimiento informado para participar en el estudio. El modelo del consentimiento informado para la intervención y la hoja de información para los pacientes se encuentran en el Anexo I y Anexo II respectivamente. La resolución del comité se encuentra en el Anexo III. 3.3.1. $ Población$a$estudio$ La población a estudio fueron los pacientes con lesiones estenosantes de vía aérea de naturaleza benigna o maligna sometidos a broncoscopia rígida urgente o programada para colocación de endoprótesis. 3.3.1. $ Tipo$de$estudio$ Se realizó un estudio epidemiológico unicéntrico, observacional, analítico, retrospectivo y longitudinal. 3.3.2. $ Ámbito$del$estudio$ El ámbito del estudio fue el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, Andalucía. 3.3.3. $ Periodo$de$estudio,$seguimiento$y$periodo$de$recogida$de$datos$ El periodo de estudio se delimitó desde el 1 de enero del año 2000 al 31 de diciembre del año 2019. Se realizó seguimiento de los pacientes durante el primer año tras la colocación de la prótesis con revisiones endoscópicas periódicas a fin de diagnosticar y tratar las potenciales complicaciones. Aquellos pacientes no sometidos a revisiones o de los que no se dispuso de información fueron contados como pérdidas. La recogida de datos se realizó desde enero de 2019 al 31 de diciembre de 2020. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 112 3.3.4. $ Criterios$de$inclusión$ Ø Pacientes con lesión estenosante de vía aérea de etiología benigna o maligna de vía aérea principal sometidos a broncoscopia rígida urgente o programada para colocación de endoprótesis desde el 1 de enero de 2000 a 31 de diciembre de 2019. 3.3.5. $ Criterios$de$exclusión$ Ø Pacientes con estenosis de vía aérea principal sometidos a broncoscopia rígida con colocación de prótesis y retirada durante el mismo acto terapéutico. Ø Pacientes con estenosis y colocación de prótesis distal los bronquios principales. Ø Pacientes con estenosis proximales a la subglotis. Ø Pacientes con fístula traqueoesofágica. Ø Pacientes que no consintieron participar en el estudio. 3.3.6. $ Recogida$de$datos$y$reclutamiento$ El reclutamiento de los pacientes se realizó sobre la base de datos de actividad quirúrgica del servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla en el periodo de estudio establecido. La recogida de datos se realizó de forma secuencial (muestreo secuencial no probabilístico) sobre los archivos de historias clínicas del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Estación clínica- DIRAYA). Se incluyeron aquellos pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión. 3.3.7. $ Mediciones$y$definición$de$variables$ La definición de las variables se realizó en base a la guía de consenso de la Asociación Europea de Cirujanos Torácicos y de la Asociación Americana de Cirujanos Torácicos117. 3. Material y métodos 113 3.3.7.1. Variables+demográficas+ × Sexo: sexo de los pacientes. Cualitativa dicotómica. o Mujer. o Hombre. × Edad: en años cumplidos, en el momento de la intervención. Calculada a partir de la fecha de nacimiento y la fecha de la intervención. Cuantitativa discreta. × Fumador: consumo o antecedente de consumo previo de tabaco. Cualitativa nominal. o Sí. o No. o Exfumador. × Bebedor: antecedente presente o pasado de abuso de alcohol118. Cualitativa nominal. o Sí. o No. o Exbebedor. × Diabetes mellitus: historia previa de Diabetes Mellitus diagnosticada o en tratamiento. No incluye la diabetes gestacional. Cualitativa dicotómica. o Sí. o No. × Hipertensión arterial: diagnóstico previo de hipertensión arterial registrada en los antecedentes, en tratamiento farmacológico. Cualitativa dicotómica. o Sí. o No. × Otras comorbilidades. o Insuficiencia cardíaca (IC) en tratamiento farmacológico. o Enfermedad coronaria (EC) incluyendo la angina estable, inestable y el infarto de miocardio. o Accidente cerebrovascular (ACV) como ictus o accidente isquémico transitorio. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 114 o Enfermedad vascular periférica (EVP) definida por clínica de claudicación intermitente, amputación debida a vasculopatía, enfermedad aortoilíaca oclusiva, enfermedad carotídea oclusiva. × Oncológico: enfermedad oncológica actual o curada (intervalo libre de enfermedad >5 años). Cualitativa dicotómica. o Sí. o No. × Origen Neoplasia. Tejido en el que se produjo la afectación tumoral primariamente. Cualitativa nominal. × Histología tumoral: tipo histológico del tumor basado en el estudio anatomopatológico. Cualitativa nominal. × Enfermedad pulmonar: antecedente de enfermedad pulmonar previa. Cualitativa nominal. o Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: presencia de obstrucción crónica e irreversible al flujo aéreo, evidenciada mediante el cociente volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada tras broncodilatación inferior a 0,7 en la espirometría forzada. o Enfermedad pulmonar intersticial difusa: disnea progresiva, hallazgos radiológicos sugestivos de enfermedad intersticial y diagnóstico anatomopatológico de la misma. o Bronquiectasias: dilatación anormal e irreversible del árbol bronquial con alteración del epitelio ciliar. o Enfisema pulmonar: destrucción de la unidad alveolo intersticial con agrandamiento de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal. o Asma: obstrucción reversible al flujo aéreo caracterizado por clínica intermitente y variación superior al 20% en el cociente volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada tras broncodilatación en la espirometría forzada. o Fibrosis quística: diagnóstico clínico y genético de fibrosis quística. o Tuberculosis: diagnóstico microbiológico o anatomopatológico de enfermedad tuberculosa activa o pasada. 3. Material y métodos 115 × ASA: escala de riesgo anestésico de la American Society of Anesthesiologists119. Cualitativa ordinal. o ASA I: paciente sano. o ASA II: patología coexistente moderada, paciente obeso, fumador, bebedor, paciente embarazada. o ASA III: patología coexistente severa o mal controlada, paciente con más de una patología coexistente. o ASA IV: enfermedad sistémica severa que compromete su vida, antecedente de infarto agudo de miocardio en los últimos 3 meses, estado de shock o sepsis. o ASA V: paciente moribundo sin expectativa de supervivencia en ausencia de intervención. o ASA VI: muerte encefálica intervenido, para la donación de órganos. 3.3.7.2. Descripción+estenosis+ × Naturaleza de la estenosis. Cualitativa dicotómica. o Benigna en ausencia de enfermedad oncológica causante o Maligna en estenosis debidas al crecimiento tumoral. × Causa de la estenosis benigna: Etiología de la estenosis benigna. Cualitativa nominal. × Localización de la estenosis: localización de la estenosis en la VAP. Cualitativa nominal. o Laringe y subglotis. o Tráquea. o Carina. o Bronquio principal izquierdo. o Bronquio principal derecho. o Tráquea y bronquio. × Calibre previo a la prótesis (CPP): diámetro de la luz de la vía aérea en su punto de menor diámetro en la TAC (corte axial) previa a la colocación de la prótesis (en mm). Cuantitativa continua. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 116 × NYHA previo a la prótesis: escala de la New York Heart Association (NYHA)120 para la gradación de la disnea, antes de la colocación de la prótesis. Cualitativa ordinal. o Clase I: no limitación de la actividad física. La actividad ordinaria no ocasiona excesiva fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. o Clase II: ligera limitación de la actividad física. Confortables en reposo. La actividad ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. o Clase III: marcada limitación de la actividad física. Confortables en reposo. Actividad física menor que la ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. o Clase IV: Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin disconfort. los síntomas de insuficiencia cardíaca o de síndrome anginoso pueden estar presentes incluso en reposo. Si se realiza cualquier actividad física, el disconfort aumenta. × Estridor previo a la prótesis: presencia en inspiración o espiración. Cualitativa dicotómica. o Sí. o No. × Longitud estenosis tráquea: longitud segmento afecto de la tráquea medido en la TAC (corte coronal o sagital). En mm. × Longitud estenosis bronquio: longitud segmento afecto en bronquio (el de mayor tamaño) medido en la TAC (corte coronal o sagital). En mm. 3.3.7.3. Intervención+ × Carácter de la intervención. Cualitativa dicotómica. o Programado: intervención electiva en la que la vida del paciente no se encuentra comprometida. o Urgente: intervención que debe realizarse en menos de 48h. × Año: año en el que se realizó la intervención. × Tipo de prótesis. Cualitativa nominal. o Simple: prótesis tubular, sin bifurcaciones. 3. Material y métodos 117 o Bifurcada: prótesis con una división que le confiere una forma en Y característica. o Montgomery: tubo en T. × Recubrimiento de la prótesis. Cualitativa nominal. o Silicona: completamente de silicona. o Descubierta: metálica carente de cualquier tipo de recubrimiento. o Parcialmente recubierta: metálica con cobertura parcial de su matriz. o Completamente recubierta: metálica recubierta en su totalidad. × Material de la prótesis: Cualitativa nominal. o Silicona. o Metálica: malla metálica. o Híbrido: silicona o poliéster con esqueleto metálico. × Localización de la prótesis: localización de la prótesis en la VAP. Cualitativa nominal. o Laringe y subglotis. o Tráquea. o Carina. o Bronquio principal izquierdo. o Bronquio principal derecho. o Tráquea y bronquio. 3.3.7.4. Resultados+de+la+intervención+ × Calibre tras la prótesis (CTP): diámetro de la luz de la vía aérea, medido en la TAC realizada tras la colocación de la prótesis (en mm). Cuantitativa continua. × Calibre externo: diámetro total de la vía aérea, incluyendo espesor de la prótesis en la TAC, en el mismo corte que se midió el calibre tras la prótesis. En mm. Cuantitativa continua. × Espesor total: grosor de la pared de la vía aérea y la prótesis, calculado a partir de la diferencia entre el calibre externo y el CTP. Cuantitativa continua. En mm. × Complicaciones: aparición de complicaciones, relacionadas con la prótesis, evidenciadas mediante revisión broncoscópica programada o urgente en el año Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 118 siguiente a la colocación de la prótesis. Cualitativa dicotómica. Posteriormente se desglosa entre las diferentes complicaciones. o Sí. o No. × Migración: desplazamiento de la prótesis respecto al lugar de colocación. Cualitativa dicotómica. o Sí. o No. × Granulomas: sobrecrecimiento de tejido inflamatorio proximal o distal a la prótesis. Cualitativa dicotómica. o Sí. o No. × Reestenosis: reaparición de la estenosis en el mismo lugar con disminución del diámetro interno de la luz a pesar de la prótesis. Cualitativa dicotómica. o Sí. o No. × Secreciones: retención de secreciones en la prótesis o distales a esta. Cualitativa dicotómica. o Sí. o No. × Tapón de moco: retención de secreciones distales a la prótesis o en la prótesis que condicionan obstrucción al paso de aire. Cualitativa dicotómica. o Sí. o No. × Tratamiento endoscópico: necesidad de tratamiento endoscópico como tratamiento de las complicaciones mediante broncoscopia rígida o flexible. Posteriormente se desglosa entre las diferentes modalidades terapéuticas. Cualitativa dicotómica. o Sí. o No. × Láser. Cualitativa dicotómica. o Sí. 3. Material y métodos 119 o No. × Crioterapia. Cualitativa dicotómica. o Sí. o No. × Recolocación: movilización de la prótesis a otra ubicación, sin recambio de la misma. Cualitativa dicotómica. o Sí. o No. × Dilatación: expansión de la prótesis mediante balón. Cualitativa dicotómica. o Sí. o No. × Limpieza programada: aspirado y limpieza de secreciones de forma reglada. Cualitativa dicotómica. o Sí. o No. × Limpieza urgente: aspirado y limpieza de secreciones de forma urgente. Cualitativa dicotómica. o Sí. o No. × Progresión de la enfermedad: avance de la enfermedad causante de la estenosis, proximal o distal a la prótesis, comprometiendo parcial o totalmente la luz. Cualitativa dicotómica. o Sí. o No. × NYHA post prótesis: escala de la New York Heart Association120 para la gradación de la disnea, tras la colocación de la prótesis. Cualitativa ordinal. o Clase I: no limitación de la actividad física. La actividad ordinaria no ocasiona excesiva fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. o Clase II: ligera limitación de la actividad física. Confortables en reposo. La actividad ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 126 4. Resultados 127 4.1. Estudio)de)resultados) 4.1.1. $ Muestra$ 150 pacientes cumplieron criterios de inclusión y conformaron la muestra de nuestro estudio. 4.1.2. $ Variables$epidemiológicas$y$comorbilidades$de$la$muestra$ Las características de la muestra se encuentran resumidas en la Tabla 4-1. Variables Sexo Hombre 105 (70%) Mujer 45 (30%) Edad 60 años (IQR 50 - 68) Hábitos tóxicos Fumador Sí 48 (32%) No 45 (30%) Exfumador 57 (38%) Bebedor Sí 21 (14%) No 121 (80,67%) Ex bebedor 8 (5,33%) Comorbilidades Diabetes mellitus 27 (18%) Hipertensión arterial 41 (27,33%) Otras comorbilidades Enfermedad coronaria 11 (7,33%) Accidente cerebrovascular 7 (4,67%) Insuficiencia cardíaca 4 (2,67%) Enfermedad venosa profunda 2 (1,33%) Enfermedad pulmonar previa 46 (30,67%) Antecedente oncológico Sí 105 (70%) No 45 (30%) Riesgo anestésico ASA I 0 (0%) ASA II 24 (16%) ASA III 105 (70%) ASA IV 21 (14%) Tabla 4-1: Características de la muestra. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 128 El antecedente de enfermedad oncológica fue la comorbilidad más prevalente en nuestra muestra. El cáncer de pulmón fue la neoplasia más frecuente, seguido del cáncer de esófago, de tiroides y laríngeo. El resto de neoplasias se presentó en menor frecuencia y se encuentran resumidas en la Tabla 4-2. Origen Frecuencia Porcentaje (%) Pulmonar 64 61 Esofágico 10 9,5 Laríngeo 8 7,6 Tiroideo 7 6,7 Traqueal 5 4,7 Partes blandas 4 3,8 Hematológico 3 2,9 Ginecológico 3 2,9 Gástrico 1 0,9 Total 105 100,0 Se obtuvo información de la histología tumoral de 103 de los 105 pacientes. Los tumores de estirpe escamosa fueron los más prevalentes, suponiendo hasta el 50% de los casos en todos los órganos afectos. Fueron seguidos por los tumores con histología de adenocarcinoma, aunque en un porcentaje menor. El cáncer de pulmón de célula pequeña fue el tercero en frecuencia, mientras que El resto de las estirpes histológicas aparecieron de forma esporádica (Tabla 4-3). La presencia de enfermedad pulmonar previa estuvo presente en un tercio de la muestra (n = 46, 30,6%). La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la tuberculosis (TBC) y el asma fueron las más frecuentes con 32, 5 y 4 pacientes respectivamente. Además, 2 pacientes presentaron simultáneamente EPOC y asma. Un paciente asoció EPOC y TBC. El resto de los pacientes con afectación pulmonar presentaron enfisema pulmonar (n = 1) y enfermedad pulmonar intersticial difusa (n = 1) (Gráfico 1). Tabla 4-2: Origen de la neoplasia en los pacientes oncológicos. 4. Resultados 129 Órgano Histología tumoral Frecuencia Porcentaje (%) Pulmón Epidermoide 35 54,7 Microcítico 11 17,2 Adenocarcinoma 9 14 Células grandes 4 6,3 Anaplásico 2 3,1 Neuroendocrino 2 3,1 Carcinoide bronquial 1 1,6 Esófago Epidermoide 8 80 Adenocarcinoma 2 20 Laringe Epidermoide 6 75 Verrucoso 1 12,5 Perdido 1 12,5 Tiroides Papilar 4 57,1 Anaplásico 1 14,3 Folicular 1 14,3 Perdido 1 14,3 Tráquea Epidermoide 3 60 Células grandes 1 20 Adenocarcinoma 1 20 Partes blandas Sarcoma pleomórfico 1 25 Células gigantes 1 25 Pseudotumor inflamatorio 1 25 Sarcoma neurogénico 1 25 Hematológico Plasmocitoma 1 33,3 Linfoma B 1 33,3 Linfoma de Hodgkin 1 33,3 Ginecológico Lobulillar mama 1 33,3 Cérvix 1 33,3 Adenocarcinoma 1 33,3 Estómago Adenocarcinoma 1 100 Total Perdidos 2 103 Tabla 4-3: Histología tumoral en los pacientes oncológicos. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 130 4.1.3. Naturaleza$de$la$estenosis$de$la$muestra$ De los 150 pacientes de nuestra muestra, 100 (66,67%) presentaron estenosis de VAP de etiología maligna (debida a una enfermedad neoplásica), mientras que 50 (33,33%) presentaron una estenosis de etiología benigna. Todos los pacientes con estenosis de VAP de etiología maligna (EVAPM) presentaron antecedente de enfermedad oncológica previa. Por otra parte, 5 (10%) pacientes con estenosis de etiología benigna presentaron tuvieron este antecedente. La enfermedad oncológica previa se relacionó de forma estadísticamente significativa con la naturaleza de la estenosis (p < 0,005). A lo largo del periodo de estudio se redujo el número de pacientes con EVAPB sometidos a broncoscopia rígida con colocación de endoprótesis, con una media de 2,6 procedimientos al año (Gráfico 2A). Por otra parte, el volumen de pacientes con EVAPM se mantuvo en el tiempo a pesar de presentar una discreta disminución del número de casos, con una media de 5,3 procedimientos al año (Gráfico 2B). Gráfico 1: Proporción de enfermedad pulmonar previa. 4. Resultados 131 Gráfico 2: Volumen de pacientes intervenidos al año en función de la naturaleza de la estenosis. A: Estenosis Benignas. B: Estenosis Malignas. A B Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 132 La distribución de la naturaleza de la estenosis por sexos se encuentra representada en el Gráfico 3. Los hombres presentaron predominantemente etiologías malignas frente a las benignas (75,2% frente a 24,8%), mientras que entre las mujeres la distribución de la naturaleza de la estenosis fue similar (46,7% mujeres presentaron etiologías malignas frente a 53,3% con etiologías benignas). Se demostró relación entre la naturaleza de la estenosis y el sexo de los pacientes (p < 0,005). La Tabla 4-4 muestra la estimación del riesgo de presentar una etiología maligna o benigna en función del sexo. La proporción de pacientes con etiologías malignas fue 3,47 veces mayor entre los hombres (OR = 0,288 IC 95% 0,138 - 0,6). Además, entre los hombres cabe esperar un 61% más de pacientes con naturalezas malignas que entre las mujeres (RR = 0,62 IC 95% 0,445 - 0,864). Las mujeres presentaron con mayor frecuencia naturalezas benignas de su estenosis que los hombres. De hecho, por cada hombre con estenosis de etiología benigna cabe esperar 2,15 mujeres con etiología benigna (RR = 2,154 IC 95% 1,4 - 3,315). Valor Intervalo de confianza al 95% Inferior Superior Razón de las ventajas para Sexo (Mujer / Hombre) 0,288 0,138 0,600 Para la cohorte Naturaleza de estenosis = Maligna 0,620 0,445 0,864 Para la cohorte Naturaleza de estenosis = Benigna 2,154 1,400 3,315 Tabla 4-4: Estimación del riesgo de presentar etiología maligna de la estenosis en función del sexo. Gráfico 3: Naturaleza de la estenosis por sexos. 4. Resultados 133 Además, se encontraron diferencias en el origen de la neoplasia en función del sexo (p < 0,005). El cáncer de pulmón fue la causa más frecuente de estenosis de VAP en ambos sexos (Tabla 4-5). Las neoplasias de origen hematológico o ginecológico fueron más frecuentes entre las mujeres. Origen Mujer Hombre Pulmonar 11 (17,19%) 53 (82,81%) Tiroideo 3 (42,86%) 4 (57,14%) Hematológico 2 (66,67%) 1 (33,33%) Traqueal 2 (40%) 3 (60%) Ginecológico 3 (100%) 0 Esofágico 1 (10%) 9 (90%) Laríngeo 0 7 (100%) Partes blandas 0 5 (100%) Gástrico 0 1 (100%) Dentro de los pacientes con estenosis de etiología benigna, la causa más frecuente fue post intubación seguida de secundaria a una traqueotomía. El resto de frecuencias fueron menos prevalentes y se encuentran reflejadas en la Tabla 4-6. Etiología Frecuencia Porcentaje (%) Postintubación 29 58 Post-traqueotomía 8 16 Tuberculosis 4 8 Papilomatosis 3 6 Radioterapia 1 2 Idiopática 1 2 Bocio intratorácico 1 2 Tiroiditis 1 2 Amiloidosis 1 2 Postraumática 1 2 Tabla 4-5: Origen de la neoplasia en función del sexo. Tabla 4-6: Distribución de etiologías en pacientes con estenosis benignas. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 134 4.1.4. $ Localización$de$la$estenosis$de$la$muestra$ La localización más frecuente de la estenosis fue ‘’Tráquea’’, seguida de ‘’Tráquea y bronquio’’. Las localizaciones y su prevalencia se encuentran resumidas en la Tabla 4-7. No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre el sexo de los pacientes y la localización de la estenosis (p = 0,102). Localización Frecuencia Porcentaje (%) Laringe y subglotis 3 2 Tráquea 86 57,3 Carina 6 4 Bronquio principal izquierdo 13 8,7 Bronquio principal derecho 18 12 Tráquea y bronquio 24 16 La localización de la estenosis presentó diferencias en función de la naturaleza de la estenosis (p < 0,005, Gráfico 4). Los pacientes con estenosis en ‘’Laringe y subglotis’’ tuvieron exclusivamente estenosis de etiología benigna (n = 3, 100%). Los pacientes con estenosis de ‘’Tráquea’’ presentaron una distribución similar en ambas etiologías: 42 Tabla 4-7: Localización de la estenosis. Gráfico 4: Distribución de la localización de la estenosis en función de la etiología. 4. Resultados 135 pacientes, 48,8%, con EVAPM frente a 44 pacientes, 51,2%, con EVAPB. La localización de la estenosis en la ‘’Carina’’ y ‘’Tráquea y bronquio’’ se produjo exclusivamente en pacientes con EVAPM (n = 6, 100%, y n = 24, 100%, respectivamente). Las estenosis de bronquios principales se produjeron mayoritariamente en pacientes con EVAPM: 11 pacientes (84,6%) presentaron estenosis de etiología maligna en ‘’Bronquio principal izquierdo’’ frente a 2 pacientes (15,4%) con estenosis de etiología benigna y 17 pacientes (94,4%) presentaron estenosis de etiología maligna en ‘’Bronquio principal derecho’’ frente a 1 paciente (5,6%) con estenosis de etiología benigna. 4.1.5. $ Presencia$de$estridor$y$disnea$$ 4.1.5.1. Estridor+ 55 pacientes (36,67%) presentaron estridor. De los pacientes que tenían estridor, 35 (63,64%) presentaron estenosis de etiología maligna mientras que 20 (36,36%) presentaron estenosis de etiología benigna. No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre la presencia de estridor y la naturaleza de la estenosis. La distribución de los pacientes con o sin estridor en función de la localización de la estenosis se encuentra reflejada en la Tabla 4-8. Localización de la estenosis Estridor No Sí Laringe y subglotis 2 (66,67%) 1 (33,33%) Tráquea 42 (48,84%) 44 (51,16%) Carina 4 (66,67%) 2 (33,37%) Bronquio principal izquierdo 12 (92,3%) 1 (7,7%) Bronquio principal derecho 17 (94,44%) 1 (5,56%) Tráquea y bronquio 18 (75%) 6 (25%) Los pacientes con estridor presentaron estenosis proximales de ‘’Laringe y subglotis’’, así como de ‘’Tráquea’’ y ‘’Carina’’ más frecuentemente que en otras localizaciones (p < 0,005). Tabla 4-8: Presencia de estridor en función de la localización de la estenosis. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 238 Algunos trabajos proponen la realización del seguimiento mediante TAC torácicas protocolizadas129, sin embargo la baja capacidad de la TAC para valorar el depósito de secreciones y la imposibilidad de establecer medidas terapéuticas en el acto no nos permiten apoyar esta recomendación. El equilibrio entre un seguimiento endoscópico y una baja invasividad, por lo tanto, aún debe ser encontrado. La duración del seguimiento tampoco está globalmente aceptada, siendo generalmente de un año88, como en nuestra serie, aunque otros estudios defienden que se realice a lo largo de todo el tiempo que el paciente porte la prótesis142. 5.5.1.2. Tratamiento-de-las-complicaciones- No todos los pacientes sometidos a un tratamiento protésico precisaron un tratamiento endoscópico durante el seguimiento (64,2%), pero en presencia de complicaciones un muy alto porcentaje de pacientes (81,4%) sí precisará alguna medida endoscópica para tratarlas. La medida endoscópica más frecuentemente realizada, además de la más sencilla, fue el aspirado de secreciones (n = 41) que guarda relación con la complicación más frecuente de nuestra muestra: la retención de secreciones (n = 64). Las series describen nebulizaciones de suero salino a fin de mejorar la movilización mediante la tos127,132 y broncoscopias de limpieza permitiendo la extracción del moco retenido123. La segunda complicación en frecuencia fue la formación de granulomas (n = 58), tratada con terapia láser (n = 23) o con crioterapia (n = 23) indistintamente. Cabe destacar que el tratamiento con láser de los granulomas próximos a las prótesis tiene el riesgo de quemar o dañar el material por la abrasión del láser y su aplicación debe ser cuidadosa. Aunque no fue posible determinar el número de sesiones necesarias para tratar efectivamente, otras series sí lo han reportado. Se necesitaron de media dos sesiones de tratamiento a fin de eliminar los granulomas124, aunque pueden oscilar de 1 a 15 sesiones para su completa resolución. 5. Discusión 239 El manejo de los granulomas descrito fue, en su mayoría, endoscópico127 mediante la ablación con láser124,133 o crioterapia122,126. En determinados pacientes puede ser necesaria la retirada de la prótesis124,127 debido a la ausencia de respuesta a las medidas terapéuticas interpuestas. La realización de una traqueostomía122, en el peor de los casos, es la última opción. La prótesis fue recolocada en 11 de los 18 pacientes que sufrieron una migración. En el resto de pacientes (n = 7), se realizó el cambio por otra prótesis diferente. Las series describen generalmente la recolocación123,124,126,127,130 y más raramente su retirada131,133. No todos los pacientes con formación de tapones de moco (n = 12) precisaron una retirada urgente de dicho tapón (n = 5), generalmente por clínica asfíctica. Esto se debe a que la mayoría de los pacientes con un mecanismo tusígeno conservado y eficaz es capaz de movilizar el tapón y expectorarlo. Por último, la reestenosis de la VAP (n = 12) se trató con dilatación en dos pacientes. Una vez vencida la resistencia de la prótesis con el colapso estructural de la misma difícilmente se volverá a lograr la expansión y la repermeabilización siendo necesario el cambio de la prótesis. La localización de la estenosis marcará la repercusión clínica de los pacientes, las posibilidades del manejo y por extensión el pronóstico. Una vez más se procedió a valorar el espesor total, en este caso en los pacientes sometidos a tratamiento endoscópico, no hallando diferencias significativas. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 240 5.6. Progresión-de-la-enfermedad- La progresión de la enfermedad causante de la estenosis puede evidenciarse en algún momento del seguimiento de los pacientes. Qué factores es importante tener en cuenta a la hora de identificar a los pacientes con más riesgo de presentar este fenómeno y qué implicaciones tiene se discutirán a continuación. La enfermedad causante de la estenosis progresó en 45 pacientes (42,5%) de los 106 sobre los que se obtuvo información. La mayoría (41 pacientes, 91,1%) eran pacientes con EVAPM, mientras que un pequeño porcentaje (4 pacientes, 8,9%) eran EVAPB. Cabe destacar que de los 4 pacientes con progresión de enfermedad y estenosis benignas, tres de ellos presentaban enfermedades con un comportamiento pseudotumoral (papilomatosis) o eran debidas al depósito de amiloide (amiloidosis traqueal) por lo que esta progresión era previsible. Un paciente con estenosis postintubación, en cambio, sufrió la progresión de su estenosis. Esto puede deberse a una prótesis no adaptada a su VAP que reprodujo el mecanismo lesivo de la estenosis inicial, dañando la mucosa y estenosándose ésta durante la cicatrización. En aquellos pacientes con estenosis de VAP de etiología maligna, el crecimiento tumoral sobrepasó los extremos de la prótesis y provocó nuevamente sintomatología transcurrido un intervalo de tiempo variable en función de la enfermedad de base. En algunos casos (n = 3) el cambio de la prótesis por una de mayor longitud permitió repermeabilizar el árbol traqueobronquial133, no obstante, la alta carga tumoral conllevó un pronóstico desfavorable para la mayoría de los pacientes128,131,134. La localización de la prótesis se relacionó con la progresión de la enfermedad (Tabla 4-34). Prótesis en el extremo distal de la VAP (carina, bronquios principales o ambos) se relacionaron con mayor tasa de progresión de enfermedad, localización más habitual de las EVAPM. Cabe esperar que las prótesis distales en la VAP se relacionen con mayor frecuencia con la progresión de la enfermedad. Paralelamente, las prótesis bifurcadas se asociaron con mayor progresión de la enfermedad que el resto de las prótesis (Gráfico 17). Partiendo del razonamiento anterior, las prótesis bifurcadas se colocarán en estenosis de carina, bronquios 5. Discusión 241 principales o ambos, en pacientes con estenosis de VAP malignas que progresarán a medida que avance la enfermedad. El recubrimiento de la prótesis se relacionó con la progresión de la enfermedad. Las prótesis con cubiertas de silicona o completamente recubiertas presentaron menor progresión de enfermedad que las prótesis parcialmente recubiertas, que debido a su cubierta parcial no fueron una barrera física para la enfermedad causante de la EVAP. Esto refleja lo que ya se había mencionado en la literatura, siendo una de las principales desventajas de las prótesis descubiertas o parcialmente cubiertas. Aunque podríamos esperar menor progresión de enfermedad en prótesis con mayor espesor total y, por lo tanto, más difíciles de sobrepasar, esta relación no fue estadísticamente significativa. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 242 5.7. Principales-causas-de-mortalidad- Aunque el tratamiento protésico de la vía aérea busque aliviar la disnea de los pacientes con una finalidad paliativa, es posible esperar que la estabilización de la VAP tenga un impacto en la supervivencia. Probablemente no mejorará el pronóstico de los pacientes, pero impidiendo que el colapso de la VAP sea la causa de la muerte sí puede equiparar la esperanza de vida de la enfermedad de base en los pacientes con estenosis de VAP a la de los pacientes sin estenosis de VAP. 5.7.1.1.1. Mortalidad/intraoperatoria/ La mortalidad intraoperatoria fue nula en nuestra serie. Otras series tampoco registraron muertes durante la intervención141. No obstante, el riesgo no debe ser minimizado. En casos extremos el colapso de la vía aérea puede producirse durante la inducción anestésica debido al efecto masa del tumor o de la naturaleza de la estenosis y la repermeabilización puede ser imposible con un desenlace fatal. Otras causas de mortalidad pueden estar relacionadas con complicaciones directamente derivadas del tratamiento como el sangrado intraoperatorio o indirectamente por inestabilidad del paciente en una situación crítica con compromiso de la VAP. 5.7.1.1.2. Mortalidad/tras/la/colocación/de/la/prótesis/ La mortalidad del tratamiento protésico fue baja (Tabla 5-1). No todos los trabajos describieron la mortalidad en sus series123,125,127,129,132,140. De los estudios disponibles tan solo hubo dos fallecimientos debidos al tratamiento. En nuestro caso la mayoría de las muertes de los pacientes se debieron a la progresión de la enfermedad. De los pacientes que se obtuvo información (n = 128) se registraron 9 muertes en los primeros 30 días tras el procedimiento, 8 relacionadas con la progresión de la enfermedad causante de la estenosis (maligna en todos los casos) y 1 por una hemorragia masiva en un paciente con cáncer de tiroides. La mortalidad a los 30 días de los tratamientos endoscópicos se ha situado en torno al 7,8%, aunque no fue específica del tratamiento protésico6. 5. Discusión 243 La mortalidad a corto plazo atribuible al tratamiento protésico es baja (0,5%)39 y, generalmente, el fallecimiento de los pacientes a largo plazo se debe a otras causas. Factores de riesgo de mortalidad en los primeros 30 días tras el procedimiento descritos en la literatura son39: clasificación del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)161 mayor a 1, ASA mayor a III y la presencia de una obstrucción intrínseca o mixta. En total fallecieron 88 pacientes. No se registraron fallecimientos cuya causa estuviera directamente relacionada con el procedimiento. Queremos destacar, no obstante, el alto porcentaje de pacientes sobre los que no fue posible determinar la razón del éxitus (29,69%). Una de las complicaciones sí condicionó el fallecimiento de un paciente: la migración del dispositivo. En series de casos de EVAPB, la mortalidad oscila en torno al 0108-3%124 y raramente se relaciona directamente con la prótesis o la intervención. En EVAPM, la mortalidad es inevitablemente mayor, aunque tampoco guarda relación con la intervención y se debe principalmente a la progresión de la enfermedad. Okiror L. et al10 refieren el fallecimiento de 3 pacientes (2,7%) durante el ingreso hospitalario y de 69 pacientes (60,6%) al finalizar el periodo del estudio, no describiendo las causas. Ost D. et al111 reportan una mortalidad del 0,5% en su serie relacionada directamente con el procedimiento y una mortalidad a los 30 días del 14,8% aunque no describieron las causas. La mediana de supervivencia de nuestra serie fue de 18 meses, mayor que la de otras series10 de 5,6 meses (rango 0-51meses). Llama la atención este dato dado el alto número de pacientes con EVAPM, sin embargo, la larga supervivencia de los pacientes con EVAPB de nuestra serie se refleje en la mediana de supervivencia de la serie. La progresión de la enfermedad oncológica fue la principal causa de mortalidad (36,4%) y solo afectó como es lógico a pacientes con EVAPM siendo, por lo tanto, un factor pronóstico determinante. La presencia de una infección respiratoria fue la siguiente causa de muerte (12,5%), reflejando la gravedad latente de la misma en cuanto a su repercusión sobre el pronóstico de los pacientes. Otras series ya describieron el impacto sombrío de las infecciones respiratorias en el pronóstico de los pacientes156. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 244 El resto de causas de muerte de los pacientes se distribuyó de forma más heterogénea y se encuentran en la Tabla 4-35. No todos los trabajos reportaron las causas de mortalidad de sus series y algunos no describieron el número de fallecidos, dificultando la valoración. Otras series110,128 han referido tasas de mortalidad de hasta el 84,9% aunque, de acuerdo a sus resultados, no relacionada con el procedimiento. 5.7.2. Características/de/la/muestra/ El sexo de los pacientes se relacionó con su supervivencia. Los pacientes de género masculino presentaron menor mediana de supervivencia (6 meses, IC 95% 0 - 13,11) que las mujeres (108 meses, IC 95% 75,34 - 140,67). En nuestra muestra, los hombres presentaron EVAPM en mayor medida que las mujeres (75,2% frente a 24,8%), lo que explica que el riesgo de fallecer fuera el doble que en las mujeres. Nuestros datos coinciden con los de Okiror L. et al10. El sexo de los pacientes sí presentó diferencias significativas en pacientes con EVAPB donde las mujeres tuvieron mayor supervivencia a los dos años que los hombres (90,7% frente a 69,5%). La edad también se relacionó con la supervivencia de los pacientes. Pacientes mayores de 57,5 años presentaron menor mediana de supervivencia que los pacientes menores de 57,5 años (10 meses frente a 104 meses). La edad se relaciona con mayor mortalidad en prácticamente todas las patologías, con menor reserva funcional, con mayor número de comorbilidades y con mayor riesgo quirúrgico. Por cada año de vida de los pacientes de la muestra el riesgo de muerte se incrementó un 1,3%, lo que permite adecuar las expectativas del tratamiento y la selección de los pacientes con EVAP. Otros estudios10 no lograron demostrar la relación entre la edad de los pacientes y su supervivencia. La exposición a tóxicos presente o pasada impactó negativamente en la supervivencia de los pacientes. Tanto los pacientes fumadores como exfumadores presentaron menor mediana de supervivencia que los no fumadores (Tabla 4-36), así como los pacientes con un consumo excesivo presente o pasado de alcohol (Tabla 4-37). 5. Discusión 245 Los tóxicos se relacionan con mayor frecuencia con enfermedades malignas, que afectaron a la mayor parte de los pacientes de nuestra muestra. Aunque por sí solos ya constituyen un factor limitante en la esperanza de vida, su asociación a enfermedades malignas y al género masculino crea una interacción sinérgica cuyo resultado es una menor supervivencia global de nuestra muestra. Aunque las medianas de supervivencia de los pacientes sin hipertensión arterial ni diabetes mellitus fueron superiores que las de los pacientes con estas enfermedades (Tabla 4-38), las diferencias no fueron significativamente estadísticas y estas comorbilidades no tuvieron un impacto en la supervivencia de nuestros pacientes. Tener una patología pulmonar previa tampoco tuvo un impacto sobre la mortalidad, aunque consideramos que el impacto de estas enfermedades en el estado general de los pacientes no es pequeño. En concreto, los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa y los pacientes con EPOC presentaron las menores medianas de la muestra (3 y 8 meses), por lo que su impacto en la mortalidad no puede ser ignorado. La enfermedad oncológica previa sí se relacionó con la mortalidad de la muestra. La mayoría de los pacientes con este antecedente falleció (89,41%) y su media de supervivencia, de 28,9 meses, fue significativamente menor (Tabla 4-39). Además, la mortalidad presentó diferencias en función del origen del tumor (Tabla 4-39). Los tumores de partes blandas, de forma global, presentaron la menor supervivencia de todas por su comportamiento agresivo y rápido crecimiento, afectando a pacientes jóvenes habitualmente. No hubo supervivientes entre los pacientes con tumores de partes blandas. El cáncer de esófago sigue siendo uno de los tumores con menor supervivencia a día de hoy. El 90% de los pacientes de nuestra muestra con cáncer de esófago murió, con una media de supervivencia de 7,9 meses. El cáncer de pulmón, siendo la principal causa de mortalidad en ambos géneros, el más prevalente en nuestra muestra y el más frecuentemente asociado con las EVAP fue el tercero en cuanto a medias de supervivencia, con 18,98 meses. En una de las mayores Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 246 series de pacientes publicadas hasta la fecha111 el cáncer de pulmón fue un factor pronóstico adverso. En general consideramos que las diferentes medias de supervivencia en función de la enfermedad de base pueden ayudar a discriminar los pacientes que más pueden beneficiarse del tratamiento, siempre teniendo en cuenta el estadio de cada tumor al diagnóstico de la EVAP y las opciones de tratamiento disponibles para el mismo, siendo los principales factores pronósticos en las enfermedades malignas. El riesgo anestésico, de acuerdo a su función, estratificó a los pacientes en función del riesgo preoperatorio y se relacionó de forma inversamente proporcional con la supervivencia (Tabla 4-41). Los pacientes con ASA IV y III presentaron tres veces más riesgo de fallecer que los pacientes con ASA II, con una mortalidad del 78,57% y del 75,5% respectivamente frente a un 37,5% tal y como se ha descrito en la literatura6,111. Estas diferencias traducen un peor estado preoperatorio de los pacientes y permiten, junto con el resto de características, definir unos criterios que perfilen a los pacientes con mayor riesgo preoperatorio de fallecer: pacientes mayores de 57,5 años, varones, con antecedente de consumo de tóxicos, una enfermedad oncológica de base y un riesgo anestésico mayor de ASA II. 5.7.3. Repercusión/clínica/ El grado de disnea de la NYHA tanto pre como postoperatorio se relacionó con la mortalidad. Mayores grados de disnea presentaron menores medianas y medias de supervivencia respectivamente (Tabla 4-42 y Tabla 4-43). Tanto es así que los pacientes con una disnea postoperatoria grado NYHA IV presentaron 18 veces más riesgo de fallecer. Se trata, al fin y al cabo, de un reflejo de la situación funcional de los pacientes y un índice pronóstico por lo que permite la valoración clínica de la estenosis, el grado de reserva funcional y el pronóstico esperable. Acorde a esto, Grosu H. et al156 demostraron que pacientes con un ECOG de 2 o mayor presentaron menor supervivencia. Si bien el estridor refleja, en cierta medida, la severidad de la estenosis y permite deducir el calibre restante de la VAP, no guardó, en nuestro trabajo, relación con la 5. Discusión 247 supervivencia de los pacientes. Los pacientes con y sin estridor preoperatorio presentaron medianas de supervivencia similares, mientras que los pacientes con estridor postoperatorio presentaron una mediana de supervivencia de dos meses frente a los 18 de los pacientes sin estridor, pudiendo reflejar un mal resultado de la intervención. Aunque llamativas, estas diferencias no alcanzaron la significación por el reducido tamaño de la muestra: tan solo un paciente presentó estridor postoperatorio. Si bien es cierto que el estridor no se relacionó con la supervivencia en nuestra muestra, Okiror L. et al10 demostraron que la presencia de estridor en pacientes con EVAPM era un factor pronóstico desfavorable, doblando el riesgo de fallecer. La mediana de supervivencia en pacientes con EVAPM y estridor fue de 2,4 meses frente a 6,1 meses en pacientes con EVAPM sin estridor. 5.7.4. Características/de/la/estenosis/ 5.7.4.1. Naturaleza- El 90,24% de los pacientes con EVAPM falleció, con una media de supervivencia de 25,7 meses, frente al 30,43% de los pacientes con EVAPB, con una media de supervivencia de 179,6 meses. Estas diferencias fueron significativas, siendo la naturaleza de la estenosis un factor pronóstico determinante sobre nuestra muestra. El riesgo de fallecer de los pacientes con EVAPM fue 9 veces mayor que en los pacientes con EVAPB. Okiror L. et al10 refieren unas medianas inferiores a las descritas en nuestra serie. Los pacientes con EVAPM tuvieron una mediana de supervivencia de 3,7 meses (rango 0- 28), mientras que los pacientes con EVAPB tuvieron una mediana de supervivencia de 16,4 meses (rango 0 - 58). No fue posible comparar sus resultados puesto que no refirieron las causas de mortalidad. Aunque la mediana de supervivencia en estenosis malignas es acorde a la esperanza de vida de los pacientes con una enfermedad maligna avanzada, llama la atención la mediana de supervivencia de los pacientes con estenosis benigna, especialmente en una serie donde la media de edad era de 63 años (rango 20 - 86). Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 254 5.8. Análisisbivariante- ymultivariante- delos- factoresrelacionadas-con-la-mortalidad- La influencia de la naturaleza de la estenosis en otras variables como la aparición de complicaciones o el carácter de la intervención se había limitado a una sospecha clínica en base a los resultados obtenidos y su interpretación. Mediante el análisis bivariante se buscaron las posibles variables confusoras del efecto de las relaciones halladas previamente. La interpretación de este análisis se realizará a continuación. Además, mediante el análisis multivariante se pretendía identificar las variables independientes relacionadas con la mortalidad de nuestros pacientes y su posible explicación. 5.8.1.1. Análisis-bivariante- 5.8.1.1.1. Carácter/de/la/intervención/y/naturaleza/de/la/estenosis// Tanto el carácter de la intervención como la naturaleza de la estenosis se relacionaron de forma independiente con la mortalidad. Si bien es cierto que las estenosis malignas de VAP se intervinieron de urgencia con mayor frecuencia que las EVAPB y que su supervivencia es menor, el carácter urgente de la intervención fue un factor pronóstico por sí mismo. Esto refuerza la idea de que los pacientes con EVAP se benefician de una intervención programada y esta debe priorizarse a fin de evitar una intervención de urgencia. Por lo tanto, una vez controlado el efecto de la causa de la estenosis, los pacientes tratados de forma programada tuvieron un 53,2% menos riesgo de fallecer que los pacientes tratados de forma urgente. Los pacientes con EVAPB tuvieron un 87,6% menos de riesgo de morir que los pacientes con EVAPM una vez controlado el efecto del carácter de la intervención. 5.8.1.1.2. Naturaleza/de/la/estenosis/y/complicaciones/ Puesto que suponíamos que la naturaleza de la estenosis guardaba relación con la aparición de complicaciones al afectar la supervivencia, se realizó el análisis bivariante. En él se halló, efectivamente, que la naturaleza de la estenosis era una variable confusora del efecto de las complicaciones en la supervivencia de los pacientes. Se 5. Discusión 255 realizó, por lo tanto, un análisis por subgrupos con la intención de controlar el efecto de la naturaleza de la estenosis. Los pacientes con EVAPM tuvieron menor supervivencia en ausencia de complicaciones, con una mediana de supervivencia de 1 mes, frente a los pacientes con complicaciones con una mediana de supervivencia de 8 meses. Dada la mediana de supervivencia tan baja en los pacientes sin complicaciones es muy difícil determinar el efecto de las complicaciones en su supervivencia puesto que no llegaron a desarrollarlas. En los pacientes con EVAPB se observó la misma tendencia. La supervivencia en pacientes con complicaciones fue mayor (182,2 meses), aunque es importante tener en cuenta que hubo un solo paciente sin complicaciones en las EVAPB y su supervivencia fue de 79 meses por lo que resulta difícil interpretar los datos. En normas generales a mayor supervivencia de los pacientes más probable es el desarrollo de complicaciones, cuyo efecto en la supervivencia no parece negativo101. No resulta posible afirmar que la presencia de complicaciones sea un factor pronóstico favorable puesto que las complicaciones aparecen siempre en los pacientes con mayores medianas de supervivencia como una consecuencia inevitable de la presencia de la prótesis en la VAP. Las complicaciones parecen, por lo tanto, derivadas de una mayor supervivencia y no al revés. 5.8.1.1.3. Naturaleza/de/la/estenosis/y/tratamiento/endoscópico/ La naturaleza de la estenosis fue también una variable confusora del efecto del tratamiento endoscópico en la supervivencia de los pacientes. El análisis por subgrupos en función de la naturaleza de la estenosis mostró resultados similares a los expuestos en el caso de las complicaciones. Los pacientes con EVAPM tuvieron una mediana de supervivencia de 14,27 meses en ausencia de tratamiento endoscópico y de 31,08 meses en caso de tenerla. Estos resultados reflejan el manejo de las complicaciones, por lo que tienen una tendencia y un razonamiento paralelos. Los pacientes con EVAPB, en cambio, no presentaron diferencias significativas en cuanto a su supervivencia en función del tratamiento endoscópico. Recordemos que los Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 256 tratamientos endoscópicos se aplicaron exclusivamente a aquellos pacientes con complicaciones y que en los pacientes con EVAPB solo había uno sin complicaciones. Los resultados obtenidos, aunque no significativos, son esperables. A pesar de esto, la presencia de complicaciones que precisen un tratamiento endoscópico puede reflejar una mayor severidad de dichas complicaciones, y la manipulación de la vía aérea mediante los tratamientos endoscópicos puede tener un impacto a largo plazo en los pacientes. Por estas razones se incluyó la necesidad de establecer un tratamiento endoscópico en el análisis multivariante. 5.8.1.1.4. Progresión/de/enfermedad/ La naturaleza de la estenosis fue, una vez más, un factor confusor del efecto de la progresión de la enfermedad sobre la supervivencia de los pacientes. En general, la mayoría de pacientes con progresión de enfermedad tuvo EVAPM, mientras que solo 4 pacientes con progresión de enfermedad tuvieron EVAPB. El análisis por subgrupos en función de la naturaleza de la estenosis reveló que la progresión de la enfermedad no se relacionó con la supervivencia de los pacientes en ninguno de los grupos (EVAPB y EVAPM). Llama la atención esta ausencia de asociación. En pacientes con EVAPB las enfermedades que progresaron fueron aquellas de comportamiento pseudotumoral fundamentalmente y se podría esperar que este hallazgo endoscópico tuviera un valor pronóstico en los pacientes. Esto lleva a suponer que la progresión de la enfermedad en la VAP no necesariamente implica peor pronóstico, aunque sí puede precisar un tratamiento más agresivo a fin de mantener la permeabilidad. En pacientes con EVAPM la progresión de la enfermedad tampoco se relacionó con la supervivencia de los pacientes. Cabría suponer que los signos de progresión en la VAP reflejaran una mayor severidad de la afectación tanto a nivel local con compromiso de la respiración como a nivel sistémico con progresión de la enfermedad oncológica responsable. A pesar de ello no se hallaron evidencias en este sentido, por lo que aunque se evidencien signos de la progresión a nivel endoscópico, el pronóstico queda marcado por la naturaleza maligna de la estenosis más que por su progresión. 5. Discusión 257 5.8.1.2. Análisis-multivariante- De acuerdo a los hallazgos obtenidos en el análisis de supervivencia uni y bivariante se seleccionaron las variables a incluir en el análisis multivariante. De todas ellas, y una vez ajustado el modelo al género masculino de los pacientes y la exposición a tóxicos, la ausencia de complicaciones, la necesidad de un tratamiento endoscópico, la localización de la prótesis en tráquea, carina o bronquio principal derecho, las prótesis parcialmente recubiertas y la naturaleza de la estenosis maligna se relacionaron con un pronóstico desfavorable para los pacientes. El modelo fue capaz de explicar el 83,8% de los fallecimientos (concordancia 0,838). En primer lugar, la ausencia de complicaciones, tal y como se ha comentado previamente, es un indicador indirecto de una menor supervivencia. Es importante tener en cuenta que estos hallazgos se han realizado de forma retrospectiva, por lo que no es posible determinar que la ausencia de complicaciones al mes de colocar la prótesis se acompañe de menor supervivencia en el paciente, sino más bien que aún no ha tenido tiempo de presentarlas. Tampoco la presencia de una complicación permitirá deducir que el paciente tendrá mayor supervivencia. Se trata de fenómenos ligados al tiempo de supervivencia del paciente con la prótesis y no pronósticos. La necesidad de un tratamiento endoscópico de las complicaciones sí puede reflejar un valor pronóstico en nuestros pacientes. Se trata de una medida aplicada en complicaciones con cierta entidad, como la retención excesiva de secreciones, la formación de tapones de moco o la ablación de granulomas mediante crioterapia o láser. La manipulación de la vía aérea puede repercutir negativamente en la supervivencia de los pacientes por la agresión a la misma o las complicaciones de las medidas endoscópicas. La localización central de la prótesis o próxima a la carina y las prótesis parcialmente recubiertas fueron, una vez más, factores pronósticos desfavorables independientes en el análisis multivariante. Si bien no es posible evitar colocar la prótesis en estas regiones, sí es posible evitar el uso de prótesis parcialmente recubiertas dado su peor pronóstico, mayor frecuencia de complicaciones y su relación con la progresión de la enfermedad a través de la pared de la prótesis. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 258 Por último, la naturaleza de la estenosis, principal variable pronóstica de nuestro estudio debido a su peso y su efecto en otras variables fue un factor pronóstico desfavorable en las EVAPM, algo esperable por otra parte. 5. Discusión 259 5.9. Factores-predictores-de-la-aparición-de-complicaciones-y-el- estado-de-la-prótesis- A partir de las relaciones demostradas en el estudio el siguiente paso fue crear una ecuación que pudiera predecir la probabilidad de aparición de complicaciones y del estado de la prótesis. 5.9.1. Aparición/de/complicaciones/ 5.9.1.1. Variables-cualitativas- La probabilidad de presentar complicaciones entre aquellos pacientes intervenidos de forma programada fue de 0,87, el doble que la de los pacientes intervenidos de forma urgente (0,44). Habiendo demostrado las diferencias en cuanto a supervivencia de ambas intervenciones resulta fácil comprender que los pacientes con mayor mortalidad (urgentes) tengan menos complicaciones. Una vez más, influenciada por la supervivencia de los pacientes, la probabilidad de presentar complicaciones en los pacientes con EVAPB fue de 0,98, frente a la de los pacientes con EVAPM que fue de 0,67. Las estenosis en ‘’Tráquea’’ tuvieron una probabilidad de presentar complicaciones de 0,88, con una mediana de supervivencia mayor, como se describió anteriormente, frente a una probabilidad de presentar complicaciones de 0,48 en las estenosis localizadas en ‘’Tráquea y bronquio’’, con la menor mediana de supervivencia. Aunque la localización y el tipo de prótesis se relacionaron con la aparición de complicaciones, no fue posible determinar la probabilidad de presentarlas mediante los modelos de regresión logística binaria simple. El número de pacientes en algunas de las categorías no permitió validar los resultados de los análisis, aunque podemos suponer que la localización de la prótesis presentaría resultados similares a los de la localización de la estenosis y que las prótesis bifurcadas tendrían menor probabilidad de presentar complicaciones por la alta mortalidad relacionada con estas estenosis y la naturaleza maligna de las mismas. El modelo de regresión binaria múltiple permitió, por vez primera en la literatura, la creación de una ecuación capaz de estimar la probabilidad de presentar complicaciones Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 260 en función de la naturaleza de la estenosis y el carácter de la intervención. La ecuación resultante de este estudio y creada a partir de los resultados de esta tesis permite dividir a los pacientes en 4 grupos y asignarles una probabilidad de presentar complicaciones, lo que puede ayudar a orientar el seguimiento endoscópico postoperatorio y la frecuencia del mismo. Los pacientes con EVAPB presentaron la mayor probabilidad de sufrir complicaciones, siendo de 0,99 en los pacientes intervenidos de forma programada y de 0,91 en los pacientes intervenidos de forma urgente. Su alta esperanza de vida se acompaña, inexorablemente, de la aparición de complicaciones. Los pacientes con EVAPM presentaron en cambio la menor probabilidad de sufrir complicaciones, siendo de 0,33 en los intervenidos de urgencia y de 0,78 en los intervenidos de forma programada. 5.9.1.2. Variables-cuantitativas- A fin de determinar un punto de corte entre las diferentes variables cuantitativas relacionadas con la aparición de complicaciones o con alguna complicación en particular se trazaron las curvas ROC, aunque no se logró alcanzar la significación estadística con ninguna de ellas. El interés de establecer un punto de corte a partir del cual el desarrollo de complicaciones fuera más frecuente para las variables estudiadas (calibre tras la prótesis, longitud del segmento estenótico) hubiera permitido establecer unos criterios para las revisiones endoscópicas y la selección de las prótesis, adaptándonos a la esperanza de vida de los pacientes. 5.9.2. Estado/de/la/prótesis/ El estado de la prótesis al finalizar un año de seguimiento se estudió por las siguientes razones. No existe un consenso en la literatura sobre cuándo es conveniente o se puede considerar la retirada de la prótesis tras repermeabilizar la vía aérea. Tampoco existe un tiempo determinado para valorar la durabilidad de la prótesis y su desgaste, momento a partir del cual sería preciso cambiarla. 5. Discusión 261 En nuestro estudio la mayoría de los pacientes portaban la misma prótesis al finalizar el año de seguimiento (69,2%), un 20% precisó el cambio de la prótesis y tan solo a un 10,8% se le había retirado el stent de su VAP. La principal razón para retirar las prótesis fueron las complicaciones: el desplazamiento (30,77%), la formación de granulomas (23,08%), la retención de secreciones (15,38%) y la reestenosis (7,69%). Tan solo en 23,08% de los pacientes se retiró la prótesis por la resolución de la estenosis. Estos datos tienen dos lecturas. La primera: el tratamiento protésico difícilmente será resolutivo en los pacientes con EVAP, por lo que no es una alternativa a la cirugía sino una opción paliativa cuando no puede realizarse la resección y anastomosis. La segunda: las complicaciones tienen un peso en el estado de la prótesis que no puede ser negado. La mayoría de los cambios se realizaron en pacientes con complicaciones también. 41,67% de los cambios se realizaron por la formación de granulomas y 16,67% por la migración. La progresión de la enfermedad se dio en un 25% de nuestros pacientes, una muestra con una alta carga de estenosis malignas que progresaron durante el seguimiento. Por último, el desgaste de la prótesis tan marcado que necesitó e cambio se dio en un 16,67% de los casos. Estos datos reflejan otra relación sinérgica. La naturaleza de la estenosis tiene un peso en la aparición de complicaciones en tanto que estenosis benignas, por su mayor supervivencia, tendrán más complicaciones que también se han relacionado con el estado de la prótesis. Por último, la localización de las prótesis y su estado al año de seguimiento presentó diferencias significativas. Los cambios de las prótesis se realizaron mayoritariamente en prótesis en ‘’Laringe y subglotis’’, localización de alta frecuencia de complicaciones y con estenosis generalmente benignas. Las retiradas, en cambio, se realizaron mayoritariamente en ‘’Tráquea’’, la segunda localización de la prótesis en complicaciones. Karush J. et al130 valoraron la durabilidad de las prótesis a largo plazo. En general, a medida que aumentaba el tiempo de seguimiento también aumentaba la necesidad de cambiar la prótesis por su desgaste o presencia de complicaciones. Los pacientes de su Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 262 serie precisaron algún tratamiento endoscópico cada 3 o 4 meses, lo que apoya la realización de broncoscopias de seguimiento trimestrales en lugar de mensuales. Qiao Y. et al134, en cambio, no retiraron ninguna de sus prótesis. Todos los pacientes en su estudio sufrían EVAPM central y fallecieron en un periodo inferior a un año y medio. Emplearon prótesis descubiertas mayoritariamente (91,67%), con una mejoría clínica del 100% de sus pacientes. Dada la baja probabilidad de retirada y el mal pronóstico de este subgrupo de pacientes, las prótesis descubiertas pueden tener un papel logrando rápidamente el alivio sintomático, colocadas bajo sedación superficial y con un bajo porcentaje de complicaciones. Si bien es cierto que el uso de prótesis metálicas quedó cuestionado tras la alerta sanitaria de la FDA115,124, publicaciones posteriores122,137 han demostrado su uso seguro con una retirada precoz del stent, evitando las complicaciones que llevaron a la alerta mencionada108. La aparición de complicaciones también fue un criterio para la retirada de las prótesis. Dahlqvist C. et al144 extrajeron hasta el 55% de sus prótesis a los 7 meses por la presencia de complicaciones (migración del los stents metálicos recubiertos). Marchese R. et al145 retiraron el 15% de las prótesis a los seis meses debido a la presencia de complicaciones. Xiong X. et al124 retiraron aproximadamente el 40% de sus prótesis. La principal razón fue la mejoría clínica (71,2%), aunque también se realizó por la presencia de abundante tejido de granulación (23%) o la migración de la prótesis (5,8%). El cambio de la prótesis se realizó en 5,3% de sus pacientes. Resulta difícil comparar estos resultados con los nuestros puesto que el tiempo de seguimiento varió entre los pacientes de su estudio. Wang T. et al121, en cambio, retiraron el 29,4% de sus prótesis, generalmente por mejoría mantenida de la estenosis, aunque también por formación de tejido de granulación excesivo o migración, razones por las que Özdemir C. et al126 también refirieron la retirada de la prótesis. A fin de dar una respuesta al alto porcentaje de complicaciones, Zhou G. et al129 propusieron una retirada precoz de la prótesis en pacientes con estenosis benignas. En general retiraron todas sus prótesis a los 18 días de media (12 - 42 días), refiriendo 5. Discusión 263 buenos resultados. El incremento de calibre de la vía aérea referido en su serie, en cambio, es de unos 4 mm de media, y tan solo la mitad de sus pacientes (55%) estaban libres de síntomas al finalizar el estudio, por lo que sus resultados no parecen consistentes para la aplicación clínica. A pesar de todo, no existe consenso124,127 en cuanto a la duración óptima de la prótesis en la vía aérea123, existiendo partidarios de su retirada precoz (en un lapso de 1124, 3132, 6 o 12 meses108,126,127,129) y partidarios de su uso permanente121 para evitar la recurrencia, que puede ocurrir hasta en un 50% de los casos11,126,127,140. En aquellos casos candidatos a una prótesis de forma temporal, los stents biodegradables (filamentos de Vycril, poli-L-lactato o polidaxona)98 podrían tener un papel125, aunque la experiencia con éstos es muy limitada. Algunas líneas de investigación han comenzado a plantear su uso en la vía aérea, siendo aún un campo en desarrollo con escasa evidencia disponible y cuyos efectos beneficiosos o deletéreos no han sido claramente establecidos162. Algunos autores recomiendan su retirada tras 6 - 12 meses126, como Fortin M. et al108 que retiraron el 90% de las prótesis a los 7 meses, mientras que otros124151 refirieron su retirada o cambio sin especificar los criterios seguidos a fin de tomar esta decisión. Algunos estudios83 mantuvieron de media las prótesis hasta un año tras la colocación, no especificando los criterios para su retirada. Ma J. et al132, en cambio, retiraron todas las prótesis parcialmente cubiertas que colocaron en su estudio en pacientes con EVAPB a los 3 meses. La retirada de la prótesis ha sido propuesta en torno a los 2 a 6 meses tras la colocación para las prótesis recubiertas127. Cabe destacar el alto porcentaje de retiradas en su estudio frente al nuestro (10,8%) y el alto porcentaje de cambios (20%) de nuestra serie. Esto puede tener una explicación en el material de la prótesis empleado: todas sus prótesis fueron metálicas, mientras que la mayoría de nuestras prótesis fueron de silicona. Esto puede reflejar un mayor desgaste de las prótesis sintéticas frente a las metálicas, aunque no se logró demostrar Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 270 5.11. Limitaciones.del.estudio. El presente trabajo presenta dos grandes limitaciones. La primera de ellas se debe a la calidad de la evidencia obtenida puesto que se trata de un estudio retrospectivo, unicéntrico y observacional, en ausencia de un grupo control. La segunda se encuentra vinculada a la recogida de los datos del estudio. Dado que se trata de un periodo de estudio largo, la recogida de datos a lo largo del tiempo puede verse artefactada por pérdidas y falta de precisión en las historias clínicas. La recuperación de la información no fue posible en determinadas situaciones, lo que asocia pérdidas en el seguimiento o en los datos que dificultan el estudio de las variables afectas y, por lo tanto, limitan su análisis y su significación. En otras situaciones la información fue recogida con la mayor precisión posible, existiendo cierto grado de incertidumbre sobre la exactitud de los datos obtenidos. La intervención de diferentes cirujanos a lo largo del periodo de estudio se asocia a cierta variabilidad en la clasificación de los datos, a pesar de priorizar variables objetivas. Además, y una vez realizado el estudio de la muestra, el pronóstico de los pacientes con estenosis maligna está condicionado por la enfermedad de base oncológica y es menor frente a aquellos pacientes con estenosis de etiología benigna, por lo tanto, no serían grupos totalmente comparables a la hora de valorar la aparición de complicaciones, especialmente a largo plazo. Otros factores limitantes para el estudio de la patología de la vía aérea se deben a la dificultad para incluir pacientes con enfermedades comparables, así como comorbilidades similares. Estos pacientes generalmente están muy enfermos y las implicaciones éticas de aleatorizar pacientes con una enfermedad muy sintomática y potencialmente letal que puede mejorar rápidamente mediante tratamiento endoscópico o quirúrgico a un brazo conservador no permiten el desarrollo de ensayos clínicos randomizados. El doble ciego tampoco resulta posible por razones obvias. Es importante tener en cuenta la presencia de sesgos en nuestro estudio: 5. Discusión 271 -Sesgos de selección: es posible incurrir en sesgos de detección. En efecto, los pacientes con estenosis traqueal no comienzan con sintomatología hasta que la estenosis no es mayor al 70%, por lo que es posible que se seleccionen para el estudio pacientes con estenosis complejas, de largo tiempo de evolución y, por lo tanto, mayor dificultad de tratamiento. La reducción de este sesgo es compleja, aunque podría realizarse mediante la evaluación sistemática de la vía aérea en aquellos pacientes con riesgo de sufrir estenosis traqueal. También es posible incurrir en sesgos a la hora de seleccionar los pacientes ya que siendo un estudio unicéntrico se recogen los datos de los pacientes ingresados en un hospital de tercer nivel, por lo que estenosis pequeñas o técnicamente accesibles a equipos con menos experiencia no entrarían en nuestra base de datos. Se podría corregir incluyendo a varios centros. -Sesgos de información: es posible incurrir en este tipo de sesgos en el estudio de diferentes formas. La primera de ellas a la hora de valorar las características de los pacientes ya que la valoración de comorbilidades, hábitos tóxicos y riesgo preanestésico no se ha realizado de forma protocolizada, por lo que es sensible a la variabilidad del médico que valora a cada paciente. Por ejemplo, la presencia de disnea es un síntoma subjetivo del paciente que puede ser sensible a la hora de recoger la información. Así mismo a la hora de recoger las mediciones tanto de la estenosis como del grado de expansión se realizan a través de pruebas de imagen (TAC) que pueden presentar cierto grado de inexactitud. La corrección de estos sesgos se puede realizar en la recogida cuidadosa de los datos, utilizando variables objetivas siempre que se pueda, emplear las pruebas de imagen con mayor resolución disponibles y protocolizando en la medida de lo posible las variables a estudio y los factores que se van a medir. -Sesgos de confusión: El principal sesgo de confusión que se puede sufrir en el estudio es en aquellos pacientes con estenosis traqueal de etiología maligna, ya que su supervivencia puede estar influencia por la progresión de la enfermedad de base o las comorbilidades ya existentes y no tanto por la estenosis traqueal o la intervención a la que son sometidos los pacientes para su colocación. Este sesgo puede corregirse tras la Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 272 recogida de datos y el análisis estadístico mediante un análisis estratificado ajustado a la etiología de la intervención y las comorbilidades previas del paciente. 6. Conclusiones 273 6. Conclusiones, Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 274 6. Conclusiones 275 × Las características del paciente y de su estenosis guardan relación con el tipo de tratamiento establecido y sus resultados. Y todos ellos, a su vez, con la aparición de complicaciones y la supervivencia. × La naturaleza de la estenosis es la variable con más peso relacionada con la morbi-mortalidad del tratamiento protésico de la vía aérea principal. × En estenosis malignas, es frecuente que la intervención se realice de urgencia, la supervivencia es baja y desarrollan pocas complicaciones. × En estenosis benignas, la intervención suele hacerse de forma programada, la supervivencia es larga, y las complicaciones son frecuentes. × El tratamiento protésico se asocia a mayor morbilidad en localizaciones altas y a mayor mortalidad en estenosis bajas. × Las complicaciones asociadas al tratamiento protésico son frecuentes y aparecen en los pacientes con mayor supervivencia. × La progresión de la enfermedad es la principal causa de fallecimiento. × La naturaleza maligna, la localización distal, la utilización de prótesis parcialmente recubiertas, la ausencia de complicaciones y el tratamiento endoscópico son factores pronósticos desfavorables. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 276 Por su relevancia, exponemos las ecuaciones generadas a partir del presente estudio capaces de predecir: el calibre tras la prótesis, el riesgo de presentar complicaciones y la probabilidad de precisar un cambio de la prótesis al año de seguimiento. !"# = 8,81 + 0,56 ∗ !## -./01!= −3,58 + 2,986(89:0;0ó=) -./01"#$%&'"("'#)*+,+í = −069 +{1,956(!@AáC19A)+ 2,97(!@E;@9;19=.;0;)} 7. Impacto de la Tesis 277 7. Impacto,, de,la,tesis, Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 278 7. Impacto de la Tesis 279 El presente trabajo aúna la experiencia de nuestro centro a lo largo de 20 años de intervencionismo en la vía aérea principal, con una serie de 150 pacientes afectos de estenosis de naturaleza benigna y maligna. A través del estudio de los resultados se analizan y desglosan los factores asociados al paciente, a la estenosis, al tratamiento y a los resultados desvelando una compleja interacción entre ellos con un impacto en la morbilidad y la mortalidad de la muestra. Además, se analizan y pormenorizan los factores relacionados con el tipo de prótesis, el material y el recubrimiento, hecho que hasta la fecha no había realizado otro trabajo en esta materia. Permite, además, como trabajo único crear dos modelos predictivos a partir de las variables dependientes del paciente y relacionadas a nuestra intervención. A partir de estas ecuaciones resulta posible identificar el tipo de paciente con mayor riesgo de presentar complicaciones, y el paciente con mayor probabilidad de precisar un cambio de prótesis. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 286 8.2. Comunicaciones.a.congresos. 1. Broncoscopia rígida: colocación de prótesis endotraqueal en estenosis traqueal de etiología maligna. Carmen Sánchez Matás, Juan Gómez Tabales, Sara Monge Blanco, Daniel Andrades Sardiña, Francisco García Gómez, José Luis López Villalobos, Francisco Javier de la Cruz Lozano, Rafael Barroso Peñalver, Ana Isabel Blanco Orozco. XI Congreso SECT. 12-14 mayo 2021. Bilbao. 2. Resultados del tratamiento protésico en estenosis de vía aérea principal de etiología maligna. Carmen Sánchez Matás, Juan Gómez Tabales, Sara Monge Blanco, Daniel Andrades Sardiña, Francisco García Gómez, José Luis López Villalobos, Francisco Javier de la Cruz Lozano, Rafael Barroso Peñalver, Ana Isabel Blanco Orozco. XI Congreso SECT. 12-14 mayo 2021. Bilbao. 3. Doble stent bronquial como tratamiento del compromiso de la vía aérea por Carcinoma tipo NUT. Carmen Sánchez Matás, Sara Monge Blanco, Francisco García Gómez, Francisco Javier De La Cruz Lozano, Rafael Manuel Barroso Peñalver, Miguel Congregado Loscertales, José Luis López Villalobos, Ana Isabel Blanco Orozco. XI Congreso nacional SECT. 2021. 4. Resultados Del Tratamiento Protésico En Estenosis De Vía Aérea Principal De Etiología Benigna. C Sánchez-Matas, S Monge Blanco, F García Gómez, JL López Villalobos, M Congregado Loscertales, FJ De la Cruz Lozano, R Barroso Peñalver, AI Blanco Orozco. 54 Congreso SEPAR. 4 a 6 noviembre 2021. Sevilla. 8. Producción científica derivada de este proyecto 287 8.3. Capítulos.de.libro.. 1. Computational modelling of aerosol particle transport and deposition in the healthy and stented human upper airways considering different breathing conditions and particle sizes. R. Fernández-Parra, C. Sánchez-Matás, J. L. López-Villalobos, M. Malvè, Capítulo 10 del libro: Digital Human Modelling and The Digital Patient, Elsevier, 2022, In Press. Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 288 9. Bibliografía 289 9. Bibliografía, Tratamiento protésico en la vía aérea principal: impacto en morbimortalidad y factores asociados. 290 9. Bibliografía 291 1. Cloutier MM, Thrall RS. Aspectos generales del aparato respiratorio. In: Levy MN, Koeppen BM, Stanton BA, editors. Fisiología. 4th ed. Elsevier Mosby; 2006. p. 361–71. 2. Hall JE, Guyton AC. Ventilación pulmonar. In: Hall JE, Guyton AC, editors. Tratado de Fisiología médica. 12th ed. Elsevier; 2011. p. 465–75. 3. Furlow PW, Mathisen DJ. Surgical anatomy of the trachea. Ann Cardiothorac Surg. 2018;7(2):255–60. 4. Hammoud ZT, Liptay MJ. Parte 6. Trastornos benignos de las vías aéreas superiores. Revisión. In: Sugarbaker DJ, Bueno R, Krasna MJ, Zellos L, editors. Cirugía del Tórax. 1o. Editorial médica Panamericana; 2011. p. 380–8. 5. Ernst A. Tratamiento ablativo endoscópico de las lesiones endobronquiales. 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