Detección de problemas relacionados con el alcohol en atención primaria

ORIGINALES DETECCIÓN DE PROBLEMAS RELACIONADOS , CON EL ALCOHOL EN ATENCION PRIMARIA Miguel GiIi Mine 1 I J. Gine 2 I J. R. La calle1 I D. F anco 2 I A. Velasco1 ¡Depa amen o de Ciencias Sociosani a ias. ~D epa ame n o de Ps iquia ía y Psicología. Facul ad de Medicina. U ni e sidad de Se i ll a R es u men THE DETECTION OF AlCOHOl·RElATED PROBlEMS IN PRIMARY HEAlTH ' CA RE . Summa y Se analizan los esul ados de una encues a a medicas de a en- ción p ima ia pa a conoce los lac a es Que in luyen en la de ec- ción y a amien o de pacien es con p oblemas elacionados con el alcohol. Se comp ueba Que el nume o de pacien es di agnos ica - dos es a elacionado con la educación lo mal p e ia ec ibi da so b e es e ema. Los médicos es an m uy in e esados en el p oblema y en sus soluc i ones , pe o no es án sa is echos ni se sien en g a i i· cados con su abajo. los sen imien os g a i ican es es án di ec a- men e elacionados con la educación o mal p e ia , y Quienes se si en en g a i icados di agnos ican más pacien es. la necesidad de mejo a la o mación de los médicos de a ención p ima ia debe i acompañada de sus anc ial es mejo as o ganiza i as en la ed de asis- encia p ima ia , undamen almen e en la coo dinación de ac i ida - des en e los médicos de a enc i ón p ima ia. se i cios especializa - dos y se icios de asis encia social. The esul s 01 a su ey 01 p ima y heal h ca e phys i cians in o de o know which l ac o s a e assoc i a ed wi h he e i cacy in he de· ec ion and ea l men 01 pa iens wi h alcohol- ela ed p oblems a e a, nalyzed in his a icle. The n umbe 01 diagnosed pa i en s i,S ela- ed wi h p e i ou 's o mal educa ion on alcohoHela ed p oblems ' 01 p ima y heal h ca e physic i ans, P i ma y heal h ca e physicians a e e y in e es ed in h is issue , bu! hey don ', leel sa is ied no g a i- lied w i h hei wo k wi h his ype 01 pa ien s . G a ilying eelings a e di ec ly e l a ed 10 p e ious lo mal educa ion , and hose who ee l g a ilied diagnose mo e pa ien s , Needs o o mal educa ion mus be accompanied by p olound o ganizalional changes in he coo dina ion 01 ac ions be ween p ima y heal h ca e, specia l ized se " ices and social ca eo Palab as cla e: Encues a. Médicos de a ención p ima ia. P oble- mas elacionados con el alcohol. Key wo ds: Su ey. P ima y heal h ca e physicians. A lc oho l- ela ied p oblems . In oducción En las es úl imas décadas el consumo de alcoho l ha aumen- ado de o ma espec acula en España , y con el lo sus epe cu- siones sani a ias, sociales y econó- mi cas 1• Es as endencias han p oduci- ' do, y p obablemen e segui án p odu- ciendo du an e muchos años, una c ecien e dema n da de asis encia médi- ca . Uni e salmen e se admi e que la magni ud del p oblema es al , que su abo daje debe ía i nc l ui la adopción u - gen e de medidas de p e ención p ima- ia : educa i as, legisla i as y ' sociales 2. Sin emba go , es muy posible Que, a pe- sa de los es ue zos de los gobie nos cen ales y au onóm i cos , el núme o de pe sonas con p oblemas elacionados con el alcohol siga aumen ando du an- e l os p óximo años. Po an o , es ne- cesa io desa olla p ocedimien os pa a la de ección y a amien o p ecoz de es- os p oblemas en los que se conjug u en la sencillez, la e icacia y el bajo cos o. El ámbi o idea l pa a lle a a cabo es a p e ención secunda ia ' es el de la a en- ción p ima i a de salud , y odo el mun- do pa ece es a de acue do sob e la im- po ancia del pape l del médico de a ención p ima ia en es a unción3 , 4, 5. No obs an e , en algunos es udios se ha obse ado que al hace encues as a l os pacien es que acuden a los cen- os de a ención p ima ia se ob ienen asas de p e alencia de p oble ' mas e- lacionados con el alcohol mucho más al as que las ob enidas al p egun a les a los médicos de es os cen os sob e la ecuencia de es os p oblemas en sus consul as 6,7. Es e hallazgo se ha in e - p e ado en el sen ido de que buena pa - e de l os médicos de a ención p ima ia no iden i ican a muchas de las pe so- nas con es os p oblemas que acuden a consul a les s. Cie os abajos han demos ado que aumen a signi ica i amen e el núme o de pacien es en los que ! se de ec an p o- blemas e lacio nados con el alcohol cuando a los médicos de a ención p !- ma ia se les p opo cionan medios de supe isión y apoyo su i cien es, o se mejo an los p e iamen e disponibles 9. En a ios es ud i os se ha e i icado que el núme o ' de pacien es diagnos icados Co espondencia : Miguel Gili Mi ne . Depa amen o de Ciencias Soc i osani a ias. A~ da . de Sánchei Pizjuan , sin. 41009 SEVILLA. Es e a ículo ue ecibido el 25 de oc ub ' e de 1989 y lue acep ado. as e isi6n , el 9 de mayo de . 1990 . GACETA SANITARIA/ JUlIO.AGOSTO, 1990. N. 19, VOL 4 135 • aumen a cuan o mayo es el ni el de co - nocimien os y expe iencia sob e el ema , y Que la exis encia de ac i udes posi i as o nega i as po pa e de los médicos de a ención p i ma ia h acia el abajo con es e ip o de pacien es in - luye en su capacidad pa a diagnos i- ca los1Q . 11. Po o a pa e, pa a pode plani ica de o ma e ec i a un p og ama de p e - ención secunda ia se necesi a in o ma- ción pe inen e de la pOblación donde aya a aplica se el p og ama, sob e sus pa ones de consumo de alcohol, sus ac i udes y no mas cul u ales an e la be - bida, la p e al encia de p oblemas ela · clonados con el alcohol , las c eencias sob e los se ici os enca gados de a - a es os p oblemas , y su uso en la po . blación gene al s. En espues a a la co mplejidad de es- as y o as necesidades se in ic ió en Es - paña el es udio colabo a i o sob e la Resp ues a comuni a ia a los p oblemas elacionados con el alcohol en l as p o · i ncias de Can ab ia y Se illa, inanc ia· do po el Minis e io de Sanidad y Con· sumo y po la O icina Regional Eu opea de la O ganización Mundial de la Salud . El p oyec o iene an eceden es in e na · cionales bien conocidos 12 . 13 Y en es e mome n o se es á desa ollando en a - ios paises eu opeos. El es udio iene I es componen es : 1) una encues a a la población gene al , 2) una encues a a abajado e s de cen os donde se a · an p ob lemas ela cio nados con el al - cohol, y 3) una encues a a usua i os de es os cen os . En es e a iculo e isa e mos lo s e- sul ados de la encues a de cen os y, especí icamen e , lo s esul ados de la encues a de médicos de a ención p i - ma ia , a in de anal i za los ac o es que pueden in lui en la e i cacia de la a en - ción p ima ia en la de e cción y con ol de es os p oblemas. Ma e ial y mé odo s El uni e so del es udio de cen os ue - on, en el ámbi o de la p o incia de Se- illa, los médico s de a ención p ima ia de cen o s de salud, los médicos psi - quia as, los médicos de se icios es - pecializados no p siquiá icos donde se a endiesen a pe sonas con p oblemas elacionados con el alcohol, psicólogo s, diplomados de en e me la psiquiá ica , asis en es soc ia les de se ic i os q ue a ienden a es as pe sonas, y po l ielas. la selección ue median e mues eo es a i i cado alea o io p opo cion al e - niendo en cuen a la dis ibución geog á· ica y el núme o de abajado es cen· sados en cada cen o. la mues a ina l ue de 1 83 aba j ad o es, de l os cuale s 83 e an médicos de a ención p ima ia. Es os úl imos ep esen aban· el 15 ,4 % de l o al de médicos de a enc i ón p i ma · ia con a ados po el Se icio Andaluz de Salud en la p o incia, y la di s ibu- ción po sexos u e del 43,4 % de mu - j e es y el 56 ,6 % de a o nes. la dis i· bución de las espues as según el iempo en eje ciCio de los méd ic os ue la siguien es: a) Menos de un año: 3,6 %; b) 1-4 años: 47 %; e) 5-9 años : 36 ,1 0Al ; d) 10 o más años: 13 ,3 %. No se o ecie on incen i os económi- cos a l os pa icipan es. Los abajado- es seleccionados ue on in i ados a pa icipa en la encues a median e una ca a en iada a su luga de abajo y un con ac o subsiguien e (pe sonal o ele- ónico) p e io a la en e is a , que se ea - l izó en el lu ga de abajo de quienes espond ie o n du an e el p ime imes · e de 1988 . En los casos de no es· pues a se lle a on a cabo en e is as sus i u i as con o os abajado es se· leccionados po el mismo p ocedim ien o mues al y de con ac o. El cues iona io ue aplicado po do s méd i cos especialmen e en enados po nues o equipo . la asa de espues a ue del 93,3 % Y no se encon a on di e en- cias es adís icamen e signí ica i as en - e Quienes espondie on y los que no lo h icie on al analiza las a iables edad , sexo , p o esión y l uga de es idencia. El cues iona io ue diseñado po nues o equipo como un ins umen o de en e is a pe sonal y cons aba de 29 p egun as p ec o di icadas , algunas de las cuales e an una adap ación de p eg un- a s inclu idas en cues iona ios u ilizados y alidados en el Reino Unid0 1, en l as que se ecogía in o mación sob e: a) El núme o de pe sonas con p o - blemas elacionados con el alcohol a endidas du an e los úl imos doce me- ses. la de inición de - p oblemas ela - ORIGINALES 1 36 cionados con el alcohol» del cues iona - io ue la de «p ob lemas de salud de In - dale ísica , psicológica y social asocia· dos con el consu mo de alcohol , sea es e cons umo de o ma pun ual o e - gula , e indis in amen e en bebedo es ocasionales, habi uales, g andes b ebe- do es o alcohólicos"l . b) El n i el de conocimien o de a lgu - nas de las ca ac e is icas demog á ica s, ed uca i a s y económicas de es os pa- cien es. e) las ac i idades Que lle a on a cabo con ellos. d) El g ado de in e és, sa is acción y g a i icación de su abajo con es os pa - cien es. Las a i maciones, a las cuales podia con es a se o(je acue do ." -en de - sac ue do _ o - no es oy segu o- , e an: In e és: ~Es oy in e esado en el ema de los p oblemas elacionados con el al cohol y en la s espues as que p ueden o ece se pa a esol e los .- Sa is acción : _ Es oy sa i s echo de la mane a con la q ue abajo con los pa - cien es con p oblemas elacionados con el alcohol.- G a i i cac i ón: "El abaja con pacien - es con p oblemas elacionados con el a lc ohol me e sul a g a i ican e ._ e) Su expe iencia p e ia y e du cac ión o mal sob e p oblemas elacionados con el alcohol . Los da os ecogidos en los cues io - na ios se clasi ica on y almacena on en una base de da os elacional. las me- di das de endencia cen al y dispe sión de los esul ados , y las p uebas de sig- ni icación es adís ica (chi-cuad adol , se eal i za on con el p og ama es ad s ico BMOP14. Los lec o es in e esados en una ex - plicación más de allada del diseño y me- odología del es ud io pueden consu l a una pub l ica ció n sob e los mé odos em - pleados en el es ud io de la espues a comuni a ia a los p oblemas elaciona - dos con el al cohol en Se illa 15 . En es e a iculo nos limi a emos al análisis de la mues a de médico s de a e n ción p ima ia. Resul ados Al p egun a a los médicos de a en - ción p ima ia sob e el núme o de pa - • cien es que habían a endido con p oble- mas elacionados con el alcohol du an e los úl imos doce mes es, nos encon a- mos con que la mayo ia ec onoc ió ha- be diagnos icado en e 1 y 20 (65 ,1 %) , seguidos po los que habían diagnos i- cado 21-40 (19 ,3 %), 41 - 100 (9,6 %), mas de 100 (3,6 %) Y ninguno (2,4 %). En la ab la 1 se p esen an los esu l- ados de algunas p egun a s o ien adas ·a co no ce las ca ac e ís icas demog á- i éas, sociocul u ales y económicas de los pacien es a endidos con p oblemas elac ionados con el alcoho1. Cuando se p egu n ó a lo s mé d icos sob e las ac i idades que lle an a cabo con Jos pac i en es con p oblemas ela - cionados con el alcohol, la esp ues a ue: el 27 ,7 % « a am ien o de su p o- blema méd i co o so má i co,, : e11B ,1 %, « e e i los a o o se icio especia li zado» , el 21 ,9 %, « consejo y educación sani- a ia ,,: el 9,7 %, « a am ie n o de desin- oxicación»: el 5,2 % « ps i co e apia », y el 17,4 %, « e e i los a un asis en e so- c ial .. . Los esul ados sob e las p egun as conce nien es a in e és , sa is acc i ón y sen imien os g a i ican es con es e ipo de pacien es apa ecen en la igu a 1. Al analiza el núme o de pac ie n- es diagnos icados según l as ac i udes , nos encon amos con que los mé di· cos de a ención p ima ia que encuen - an g a i ican e su aba jo con es os en e mos diagnos ican mayo núme o de ellos que qu ienes no se s ien en g a - i icados con es e abajo: el 62, 5 % de quienes lo encon a o n g a i ican e diag- nos ica on 41 o más pacien es du an e el úl imo año , en e al B % en e quie- nes decla a on no sen i se g a i icados (p<Ü,01) . An e la p egun a e ec uada a Jos mé- dicos de a ención p ima ia si du an e su o ma ción habian ecibido alguna en- señanza espec í ic a y eg lada ace ca del alcohol y sus p oblemas, casi el 60 % decla ó no habe la ecibido . Al p egun - a le s a és os cuál e a el núme o o a l de ho as de o mación ec i bidas, poco más de la m i ad de los que habían e - cibido algún ipo de o mación decla ó menos de 10 ho as, y el es o decla- ó de 10 a 40 ho as. Al in e oga les so b e si conside aban su icien e s las enseñanzas que habían Tab la 1. Conocimien o de al gunas ca a e íslicas demog álicas y sociales de los pacien es a endidos con mayo ecuencia con p oblemas elacionados con el alcohol (n=83 ) Edades < 18 18 -2 9 30-49 SO-64 65 o más Po cen aie 2, 6.4 54.4 30 ,4 6 ,3 Ni el de es udios Anal abe os P im a io Secunda io Uni e s i a i o Oesco n ocido Po cen aie 31,9 5 4, 9 9 ,9 1,1 2,2 Ren a mensual amilia · Baia Baja·me<lia Med i a·media Media ·al a A l a Descon ocido Po cen aie 39 ,5 45.7 12 ,3 1.2 1 .2 • Baja: < 50 . 000 pese a s: baja · media: 50.00-74.000 : media · media: 75.000-99.000: media· al a: 1 00.000 -1 49 .00 0: al a: 150. 000 o más , igu a 1. Sen imien os de in e és, sa is acción y g a i icación de los médicos de a ención p ima ia en elac i ón con los p ob l emas elacionados con el alcohol (explicación en el ex o) , , / __ :o:92c'-5 __ ~ 100 V L-----(/ 60 1/ --- - --- ------- 60 / -- -- --- -------- - -------- j " / 1-------------------------------- - 20 V / 13.2 O/ ~ • INTERE5- «SATlSFACCION. ·GRATl lCACION • ecib id o du an e su o mación p o esio - nal pa a a on a la a ención de pacien- es c on es os p ob l emas, el 92,4 % es- pon dió que no , el 1,9 % di jo que si, y el 5,7 % no es aban segu os. Anal i zamos l as e l ac iones en e el nú - me o de pacien es que cada médico a endía cada año y el núme o de ho as de educación o mal sob e alcohol e- c ibidas, y encon amos que el 40 % de aquellos que habian ecib i do más de 10 ho as habian di agnos ica do 41 o más pacien es du an e el ú l imo año , en e al 7,4 % de los que habían ec ib ido me- nos de diez ho as o ni nguna (p < 0, 01) . Finalmen e, se pidió a lo s médi c os de a enc ión p ima ia que el i gie an un ni- el de p io idad a la a ención de pe so- na s con p oblemas elac io nados con el alcohol en el momen o de de e mina la dis ibución de ecu sos sani a ios. La escala p opues a ue de ° a 10 , en la que 10 ep esen aba la máxima je a quía de p io idad. Además , se les pid ió que hic ie a n lo m is mo pa a el p oblema de la he o ina y el de la ma ihuana. Los p o- bl emas elacionados con el alcohol a l- canza on la máxima je a quía de p io i- dad (mediana en 7), seguidos po los p ob l emas p oducidos po la he o i na (mediana en 6) y la ma ihuana (media - na en 2) . GAC ET A SAN ITARI A! JULIO _ AGO STO. 1990. N. 19, VOL . 4 137 • Discus Ió n Según los esul ados de es e es udio, la mayo ía de los médicos de a ención p ima ia han ecibido una escasa o nula educación o mal sob e p oblemas e- l acionados con el alcohol. La inmensa mayo a de Quienes espondie on es conscien e de es a de icien e o mación p o esional y es an i n e esados en pa - . !icipa en ac i idades o ma i as sob e es e ema. Un aspec o i n e e san e es el de las ac i idades que es os médicos lle an a cabo con los pacien es. El 27 ,7 % a a únicamen e el p oblema médico , si lo hay , y la mayo ía los e ie e a o os se - i cios. Sólo una qu in a pa e de l os en - cues ados les o ece co n sejo y educa - ción sani a ia . Es os esul ados sugie en que p obablemen e muchos de los ca- sos obse ados co esponden a pe so - nas con el sínd ome de dependencia al- cohólica con odas sus consecuencias ísicas , psicológicas y sociales, en e a las cuales el médico de a ención p i- ma ia no se encuen a en si uación de a ende les con enien e m en e , y los e- i e e a o os se icios. La incógni a es lo que ocu e con las pe sonas s in es e sínd ome , pe o que beben en exceso y ienen p oblemas elacionados con el al- coho l: los esul ados sug ie en que p o- bablemen e muchos de ellos no son diagnos icados. Po ejemplo, los médi- cos de a ención p ima ia decla an a en- de p incipalmen e a a ones de 30 a 49 años y de 50 a 64 años de edad. Es o di ie e de los esul ados de la en- cues a de población gene al , donde el g upo e a io con mayo asa de p oble- mas es el de 18 a 29 años de edad 16 . Como una de la s explicaciones a l e na- i as es que los jó enes con p oblemas acuden con meno ecu encia a los se - icios de a ención p ima ia que l os de mayo edad. La incógni a se despeja á cuando dispo ng amos de los esul ados de una encues a sob e consumo de al- cohol y p oblemas en e los usua ios de es os cen os , que en es e momen o se encuen a ya en ase muy a anzada de ejecución 15. La mayo ía de los que espondie on es an in e esados en el ema de los p o- blemas elacionados con el al cohol y en las ac i idades que puedan emp e n de - se en el ámbi o de la a ención p i ma- ia: si n emba go, es una minúscula mi- no ia la que es á sa is echa de la o ma como abaja con es as pe sonas, y aún menos quienes se sien en g a i icados de abaja con es e ipo de pacien es. Es e b usco con as e en e in e és po el ema y la escasa sa is acción y g a- i icación que gene a es un enómeno que apa ece en es u d ios simi l a es ea- lizados en o os paises y que gua da una elación muy es echa con la o - mación p o esiona l de los médicos so- b e el p oblema y con la calidad del apoyo ins i ucional que eciben pa a eso l e l0 7. 10. En es e es udio pudimos comp oba que los sen im i en os g a i i can es es a- ban elacionados con el nume o de ho- as de educación o mal sob e es os p oblemas : ninguno de los médicos de a ención p ima ia que había ecibido menos de 10 ho as o ninguna admi ió que su abajo con pe sonas co n es os p oblemas le esul ase g a i ican e, en- e al 23,1 % en e los que ha b ian ec i- bido más de 10 ho as (p < 0, 05) . P o o a pa e , es no able la co i nci- dencia de es as elac i ones en e educa- ción ecibida y sen im i en os g a i ican- es, con la Que encon amos en e educación ecibida y núme o de en e - mos diagnos icados y en e sen imie n- o s g a i ican es y núme o de en e mos diagnos icados . Es os esul ados sugie- en que exis en ue es in e elaciones en e o mación y ac i udes , y que am- bas son ac o es de e minan es de la e i- cacia en la de ección y a amien o de es os pacien es. Es os esul ados apoyan , una e z más, la necesidad de mejo a la o ma- ción de los médicos de a ención p ima- ia sob e el ema, y en el más b e e pla - zo de ie mp o posible si que emos inco po a les a los mode nos p og amas de diagnós ico y a ención de la pobla- ción con es e ipo de p o blemasS. 17. Hay o o ac o a conside a : segú n los esul ados de la encues a de pobla- ción gene al, más del 60 % de la po- blación de es a p o incia co n í a en los médicos de a enc ión p ima ia pa a la e- so l ución de es os p oblemas 18 , 19, uno de l os po cen ajes mas ele ados de Eu opa y que ab e in e esan es pe spec- ORIGI NAlES 138 i as espec o del pape l de la a ención p ima ia en la p e ención y con ol de los p oblemas elacionados con el alcohol 20 . Es os hec ho s, unidos al in- e és de lo s médicos sob e el ema, el al o ni el de p io idad en el que si úan es os p oblemas y sus con icciones so- b e la necesidad de mayo y mejo edu - cac i ón o ma l plan ean unas necesida- des y unas expec a i as que deben sa is ace se lo an es posible. Aho a bien , se ia ingenuo a i ma que la solución del p oblema es iba única- men e en mejo a la o mación de los méd i cos de a enc i ón p ima ia o ecién - doles p og amas educa i os. L os sen· imien os de sa is acción y g a i icación es án elacionados con la o mación p e ia so b e el ema , pe o en buena med i da ambién dependen del apoyo que l os médicos de a ención p ima ia eciben po pa e de los se icios es - pecializados. En es e sen ido, el ni el y calidad de la comunicación y coo di- nación de ac i idad es en e a ención p ima ia, se icios especializadOS y se · icios de asis encia social son suscep - i bles de no ables mejo as. P o o a pa e , la esponsabil i dad de mejo a la e i cacia de la a ención p i · ma ia en los pac i en es con p oblemas elacionados con el alcohol no debe de - pende sólo de las inicia i as indi idu a- les y o l un a is as de sus méd i cos, sino undamen al me n e de l os enca gados de la plani icación asis encial, qu ienes , en úl imo é mino , disponen del pode y de l os medios necesa ios pa a o ece ac- i idades o ma i as y pa a ges iona el aseso amien o y las me j o as o ganiza - i as pe inenles en la ed de as i s en - cia p ima ia . Finalmen e , hay una pa e nada des- deñable de esponsabi li dad adjudicab e a las ins i uciones enca gadas de o o ma adecuadamen e a los -médicos de a ención p ima ia de nues a comuni- dad: las acul ades de Medicina y el sis ema de Médicos In e nos y Resi· den es de Medicina de Fami l ia y Comu - n i a ia . La magni ud de los p oblemas ela- cionados con el al cohol y l os es ánda - es p o esionales de nues os m édicos de a ención p ima ia sob e el ema su- gie en que el p o blema me ece una ma - yo y mejo dedicación po su pa e. • Ag adecimien o E s e abaio pu do ealiza se g ac i as a una b eca del Minis e io' de Sanídad y Consumo y de la O icina Regional Eu ope a de la O ga- nización Mundial de la Salud al p oye c o Res- pues a comuni a í a a los p oblemas elacio- nados con el alcohol. Blbliog alla 1. G ilí M, lacalle JR, Ni e o C, Velasco A. Ep ide - mio logia de los p ob l emas e l acionados con el al - COhol. RlNisiones en SaJud PUblica 1 989; 1: 133-58. 2. Ash ey MJ. Rankin JG . A public heal h app oaCh 10 me p e enlion o alcoho l- ela ed hea h p o- blem s. Ann RIN Publie Heal h 1988 : 9: 233-71 . 3. Edwa ds G. Pa ie l s wiIh d inking p oble ns . B i Med J 1968 ; 4: 435-7 . 4. Wilkins RH. T1le hidden a/eoholic in gene al p ac ice , londoo : P. Elek , 1974 . 5. 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P emio de la Sociedad Española de Epidemlolog ia al mejo abajo de In es igación o iginal publicado en Gace a Sani a ia Con el in de es imula la p oducción cien í ica de calidad en nues o país, la Sociedad Española de Epidemiología con oca un p emio de 100_000 pese as a los au o es del mejo a ículo o iginal publicado en Gace a Sani a ia. Se án candida os al mismo odos los a ículos apa ecidos en la sección de O iginales de la e is a. El p emio se á o o gado 'po un ibunal independien e designado'a al e ec o po la Sociedad Española de Epidemiología y Gace a Sani a ia, y se á en e- gado al p ime au o del a ículo du an e la Reunión anual de la Sociedad. La con oca o ia end á ca ác e anual, y se concede á po p ime a ez al mejo a ículo publicado du an e el año 1990. GA CETA S AN1 TAR A/ J u u o. AGOSTO. 1990, N. 1 9, VOL 4 139 •