Isquemia segmentaria de yeyuno como complicación de trombosis venosa mesentérica secundaria a déficit congénito de antitrombina III

Ca as al Di ec o Isquemia segmen a ia de yeyuno como complicación de ombosis enosa mesen é ica secunda ia a dé ici congéni o de an i ombina III Palab as cla e: T ombosis mesen é ica, isquemia mesen é ica, an i ombina III, coagulopa ia. Key wo ds: Mesen e ic h ombosis. Mesen e ic ischemia. An- i h ombin III. Coagulopa hy. S . Di ec o : P esen amos el caso de un pacien e a ón de 33 años que acudió a u gencias po p esen a ómi os y dolo abdominal di- uso de una semana de e olución. Como an eceden es e e ía dé ici congéni o de an i ombina III diagnos icado as un omboembolismo pulmona a los 23 años. P esen aba, además, ombosis enosa p o unda y ombosis de ena ca a in e io , en a amien o an icoagulan e con dicuma ínicos. A la explo ación el pacien e se encon aba hemodinámica- men e es able, con as o nos ó icos en miemb os in e io es e impo an e ci culación cola e al en abdomen; dolo abdominal di uso sin signos de i i ación pe i oneal. En la analí ica des a- ca lige a leucoci osis (11.800 x 109/l) con des iación izquie - da, así como hemog ama y iempos de coagulación (TP y TPTA) en ci as den o de la no malidad. Debido a los an ece- den es de hipe coagulabilidad se inició a amien o empí ico con hepa ina sódica i. . y se solici ó TAC abdominal con con- as e (Fig. 1), en la que se ap eciaba ombosis c ónica de ena ca a in e io in a enal con desa ollo de ci culación co- la e al e ope i oneal con ealce disminuido de la ena mesen- é ica supe io que sugie e ombosis de la misma, así como edema de pa ed y aumen o de la cap ación de con as e seg- men a ia en asas de in es ino delgado. T as empeo amien o clínico y analí ico en las siguien es 24 ho as, se decidió in e ención qui ú gica en la que se halló ne- c osis segmen a ia de la p ime a po ción yeyunal, ealizándose esección segmen a ia de 150 cm de yeyuno con anas omosis la e ola e al (ana omopa ológicamen e se in o mó como po- liangeí is mic oscópica asociada a nec osis yeyunal). El cua o día pos ope a o io p esen ó in ensa hema emesis y hema oque- cia con descenso de hemoglobina e ines abilidad hemodinámi- ca que equi ió ans usión de hemode i ados. La endoscopia o al demos ó sang ado ezumando de amos dis ales a duode- no. T as es e cuad o no ol ió a obje i a se hemo agia diges i- a, aunque pe sis ie on alo es de hemoglobina bajos (en o no a 8 mg/dl) po lo que se ealizó una gammag a ía con hema íes ma cados, en la que no se e idencian acúmulos pa ológicos de los mismos. El es o del pos ope a o io ha cu sado a o able- men e dándose al pacien e de al a el no eno día pos ope a o io. La ombosis enosa mesen é ica (TVM) ep esen a el 5- 15% de las causas de isquemia mesen é ica, p oduciéndose ha- bi ualmen e en la ena mesen é ica supe io . Se clasi ica en p i- ig. 1 T ombosis enosa mesen é ica (pun a de lecha) y segmen o yeyu- nal a ec ado ( lecha). 1130-0108/2009/101/8/581-592 REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS Copy igh © 2009 ARÁN EDICIONES,S. L. REV ESP ENFERM DIG (Mad id) Vol. 101, N.° 8, pp. 581-592, 2009 ma ia (idiopá ica o po es ados de hipe coagulabilidad) y se- cunda ia (neoplasias, enómenos in lama o ios in aabdomina- les, cambios pos ope a o ios e hipe ension po al), y puede p esen a se de o ma aguda, subaguda o c ónica. Conside amos que nues o caso pe enece a la o ma subaguda cuya clínica consis e en dolo abdominal, náuseas, ano exia, ómi os y en el 15% deposiciones melénicas. El diagnós ico suele se a dío po la inespeci icidad de los sín omas, po lo que la sospecha diagnós ica es undamen al pa a un diagnós ico p ecoz iden i i- cando los pacien es de iesgo, ya que has a el 75% p esen an al- gún an eceden e elacionado o ac o e iológico desencadenan- e. Los pa áme os analí icos son habi ualmen e inespecí icos, y cuando exis e acidosis me abólica g a e y ni eles ele ados de lac a o, suelen indica isquemia in es inal. La TAC es la p ueba complemen a ia de elección (diagnós ica en el 90%). El dé ici congéni o de an i ombina III es una en e medad au osómica dominan e, localizada en el c omosoma 1q23-25, con una p e alencia de 1:2.000-5.000 habi an es; debe sospe- chase en pacien es con his o ia pe sonal o amilia de ombosis enosa p o unda ecu en e o omboembolismo pulmona en la ju en ud. Muchos pacien es con dé ici de AT III pe manecen asin o- má icos debido a que la pene ancia de la en e medad a ía sus- ancialmen e en e po ado es he e ocigó icos; así, al ededo de un 51% (15-100%) de po ado es desa olla á al menos un epi- sodio omboembólico. El 2,8% de pacien es con ombosis enosa p o unda p esen- an dé ici de AT III, que no puede conside a se como causa única en odos los casos, pues o que un 80% exis e o os ac o- es de iesgo omboembólico. La an icoagulación a la go plazo pa a los po ado es asin o- má icos no es á jus i icada, dado que el iesgo de hemo agia es mayo que la incidencia de ombosis y que no se ha demos a- do un inc emen o de la mo alidad compa ado con el es o de la población. La an i ombina III humana es e icaz en la p o ilaxis omboembólica en si uaciones de especial iesgo (p. ej., in e - enciones qui ú gicas), así como pa a el a amien o de la om- bosis e ac a ia a a amien o con hepa ina. J. L. Ga cía Mo eno, G. Suá ez A acho, J. M. Álamo Ma ínez, L. M. Ma ín Gómez, C. Be nal Bellido, L. Ba e a Pulido1, M. A. Gómez B a o y J. Padillo Ruiz Se icio de Ci ugía Gene al y del Apa a o Diges i o. 1Fundación Reina Me cedes. Hospi al Uni e si a io Vi gen del Rocío. Se illa Bibliog a ía ecomendada 1. Kuma S, Sa MG, Kama h PD. Mesen e ic enous h ombosis. N Engl J Med 2002; 346(16): 1252-3. 2. S eena asimhaiah J. Diagnosis and managemen o in es inal ischae- mic diso de s. BMJ 2003; 326(7403): 1372-6. 3. Ma inelli I, Mannucci PM, De S e ano V, Taioli E, Rossi V, C os i F, e al. Di e en isks o h ombosis in ou coagula ion de ec s associa- ed wi h inhe i ed h ombophilia: a s udy o 150 amilies. Blood 1998; 92(7): 2353-8. 4. Nachman RL, Sil e s ein R. Hype coagulable s a es. Ann In e n Med 1993; 119(8): 819-27. 5. Van Bo en HH, Olds RJ, Thein SL, Rei sma PH, Lane DA, B ie E, e al. He edi a y an i h ombin de iciency: he e ogenei y o he molecula basis and mo ali y in Du ch amilies. Blood 1994; 84(12): 4209-13. 6. Menache D, O'Malley JP, Scho JB, Wagne B, Williams C, Al ing BM, e al. E alua ion o he sa e y, eco e y, hal -li e, and clinical e - icacy o an i h ombin III (human) in pa ien s wi h he edi a y an i h- ombin III de iciency. Coope a i e S udy G oup. Blood 1990; 75(1): 33-9. 2CARTAS AL DIRECTOR REV ESP ENFERM DIG (Mad id) REV ESP ENFERM DIG 2009; 101 (8): 581-592