Una revisión de los programas de intervención grupal con víctimas de violencia de género

111 Apuntes de Psicología Colegio Oficial de Psicología de Andalucía Occidental, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 111-124. Universidad de Cádiz, Universidad de Córdoba, ISSN 0213-3334 Universidad de Huelva, Universidad de Sevilla Una revisión de los programas de intervención grupal con víctimas de violencia de género Rosario VACA-FERRER Centro de Psicología, Puerto de Santa María, Cádiz (España) Rafael FERRO-GARCÍA Centro de Psicología Clínica C.E.D.I., Granada (España) Luis VALERO-AGUAYO Universidad de Málaga (España) Resumen La violencia de género es un problema personal y social grave, con múltiples consecuencias para las mujeres maltratadas. Los estudios de intervención para ayudar a estas personas son escasos y desde aproximaciones diversas. Se ha realizado aquí una revisión sistemática de los tratamientos aplicados en grupo a mujeres que han sido objeto de violencia de género. Se han revisado las bases de datos de Scopus, Web of Science, Google Scholar, ResearchGate, además de literatura gris. Del total de trabajos se han seleccionado 34 de ellos que sí eran estudios con datos de eficacia, agrupados por el tipo de intervención: terapias cognitivo-conductuales (22), terapias contextuales (4) y programas diversos (8). Los resultados muestran que las terapias cognitivo-conductuales son eficaces para reducir las conductas de ansiedad, estrés y trastorno de estrés postraumático, con distintos tamaños del efecto y seguimientos hasta 12 meses. Las terapias contextuales son prometedoras en este campo y permiten una aplicación adaptada a la persona. Las demás terapias muestran eficacia en algunos casos, aunque partan de teorías diferentes utilizan también técnicas de la terapia cognitivo-conductual. Se concluye sobre la necesidad de investigar los componentes específicos de las terapias, y realizar estudios con diseños de grupos aleatorizados. Palabras clave: revisión, violencia doméstica, mujeres maltratadas, terapias de grupo. Abstract Gender violence is a serious personal and social problem, with multiple consequences for abused women. Intervention studies to help these people, are scarce and from different approaches. We have carried out a systematic review of the treatments applied in groups to women who have been in gender violence. The data bases of Scopus, Web of Science, Google Scholar, Dialnet and grey literature were reviewed. From the papers found, 34 of them have been select because they were studies with data about efficacy, grouped by the type of intervention: cognitive-behavioural therapies (22), contextual therapies (4), and diverse programmes (8). The results showed that cognitive-behavioural therapies are effective in reducing anxiety, stress, and PTSD behaviours, with varying effect sized and follow-ups to 12 months. Contextual therapies are promising in this field and can be addressed in an individualized way. The other therapies sowed efficacy in some cases, although each is based on different theories, they also use techniques from cognitive-behavioural therapies. We concluded that there is a need for research on the specific components of the therapies, and more studies with randomized group designs. Keywords: review, gender violence, battered women, group therapy. Dirección de la primera autora: Centro de Psicología Rosario Vaca Ferrer. c/ Manantial, 13, Edificio CEEI Bahía de Cádiz, 1ª planta, despacho 141. 11500 El Puerto de Santa María (Cádiz). Correo electrónico: [email protected] Agradecimiento: a Claudia Romero Vaca por su ayuda en la búsqueda y selección de los trabajos objeto de esta revisión. Recibido: noviembre de 2021. Aceptado: noviembre de 2021. 112 Apuntes de Psicología, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 111-123. R. Vaca-Ferrer y otros Revisión de intervenciones grupales con víctimas de violencia de género La violencia de género (VG) es un grave problema de salud física y psicológica que afecta al 30 % de las mujeres en todo el mundo (OMS, 2013) y está presente en todas las culturas, clases sociales, etnias, religiones y edades (de Alencar-Rodrigues y Cantera, 2012). Este tipo de violencia ha de entenderse desde punto de vista multicausal, teniendo en cuenta factores culturales, condiciones históricas, políticas y socioeconómicas que proporcionan un contexto de superioridad del hombre, y hace que sea tan difícil de erradicar. El Convenio de Estambul ratificado por España (18 de marzo de 2014) es el tratado internacional de mayor alcance en materia de violencia contra la mujer, reconociéndola como una violación de los derechos humanos y una manifestación del desequilibrio histórico entre mujeres y hombres. El Convenio de Estambul reconoce como delitos la violencia física, sexual, psicológica o económica y, como formas de dicha violencia, la infringida por la pareja o ex-pareja, el acoso sexual, la violación, el matrimonio forzoso, los crímenes cometidos en nombre del “honor” y las mutilaciones genitales. Esto se ha incluido en el ordenamiento jurídico español, junto con la trata de mujeres y niñas, la ciberviolencia y la violencia vicaria entre otras. Las consecuencias y los efectos de este tipo de violencia sobre la mujer son devastadores, ocasionando problemas psicológicos como la ansiedad y la depresión, y aumentando la probabilidad un posterior trastorno de estrés postraumático (TEPT). También, se han descrito otros efectos psicológicos secundarios como la pérdida de autoestima, sentimientos de culpa, aislamiento social, dependencia hacia el maltratador, problemas con los hijos/as, dificultad para hacer planes futuros, la creencia de no poder vivir sin el maltratador, disminución de conductas de autocuidado y del sentido de la competencia, disociación, relaciones interpersonales conflictivas y problemas sexuales, abuso de sustancias e intentos de suicidio; y, en general, graves implicaciones en la vida cotidiana (Bermúdez, Matud y Navarro Mantas, 2009; Dutton, 1993; Echeburúa, de Corral Gargallo, Amor et al., 1997; Echeburúa y de Corral, 1998; Iverson, Dick, McLaughlin et al., 2013; Jacobson y Gotman, 2001; Matud, Gutiérrez y Padilla, 2004; Walker, 2012). Pero, además, las víctimas muestran una justificación de la violencia, exculpan al agresor e incluso lo protegen (Arce y Fariñas, 2009). La intervención para disminuir las consecuencias entre las mujeres que han sufrido VG suele realizarse en grupos. La revisión de Eckhardt, Whitaker, Sprunguer et al. (2013) sobre aplicaciones cognitivo-conductuales en TEPT y depresión, señala que la intervención grupal es más eficaz debido al apoyo social, que sirve para disminuir el malestar emocional. La revisión sistemática de Warshaw, Sullivan y Rivera (2013) de la eficacia de los tratamientos cognitivo-conductuales para reducir ansiedad, depresión y/o TEPT, concluyen que muchos de estos programas no abordan los problemas específicos de estas mujeres y no serían apropiados cuando las mujeres continúan con el agresor, o siguen bajo amenaza de abusos, y están sometidas a una gran presión por aspectos legales, para lograr una estabilidad económica, por lograr la custodia de los hijos/as, etc. Proponen que los tratamientos aborden la VG con un enfoque sensible al género, teniendo en cuenta el contexto en que ocurre, y aborden objetivos de forma idiográfica: su seguridad, sus problemas, preocupaciones, facilitar la mejora de habilidades, trabajar con sus creencias, sus valores culturales, espirituales y sus objetivos en la vida. Keynejad, Hanlon y Howard (2020) han realizado una revisión sistemática y un meta-análisis para valorar la efectividad de intervenciones psicológicas llevadas a cabo en diversos países, con la población general de mujeres de ingresos bajos y medios, incluyendo también mujeres que habían sufrido VG. Los tratamientos eran en su mayoría cognitivo-conductuales, pero también otros centrados en solución de problemas, activación conductual, o una mezcla de procedimientos. Esas intervenciones tenían mayores beneficios en las mujeres que revelaban en la terapia de grupo la violencia de sus parejas, disminuyendo grandemente la ansiedad y angustia psicológica. Las revisiones consultadas no son exhaustivas y no son específicas de las intervenciones para mujeres objeto de VG. Por eso, el presente trabajo pretende hacer una revisión más sistemática y actualizada de los estudios experimentales de las intervenciones en VG desde 2000 hasta la actualidad, analizando los tipos de intervención y sus componentes y relacionándolos con la eficacia de esos programas a la hora de mejorar la situación de las mujeres víctimas de VG. Método Se han revisado investigaciones en inglés y español, publicados desde el año 2000 hasta 2021, en las siguientes bases de datos: Scopus, Web of Science, Google Scholar, ResearchGate, Sci-Hub, y Dialnet. Se utilizaron palabras clave de búsqueda en inglés: “battered women” OR “partner violence” AND “intervention” OR “program” OR “treatment”, y los términos correspondientes también en español. Los criterios de inclusión fueron que: (1) la problemática tratada fuese la VG y tuviese muestras de mujeres con esta problemática; (2) los estudios presentasen datos y medidas específicas sobre la efectividad o eficacia de las intervenciones; y (3) fuesen intervenciones grupales. Se eliminaron de la revisión los estudios de caso único, y todos aquellos que fuera teóricos o sin datos. Tras una primera selección se revisaron 56 estudios, de los que se eliminaron 17 por ser teóricos o revisiones, y se descartaron otros cinco porque no presentaban resultados cuantitativos. Quedando finalmente para la revisión 34 trabajos empíricos. La figura 1 muestra el esquema PRISMA de ese proceso de selección (Stovold, Beecher, Foxlee y Noel-Storr, 2014). Los diversos estudios se han organizado según el tipo de intervención: terapias cognitivo-conduc- Apuntes de Psicología, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 111-123. 113 R. Vaca-Ferrer y otros Revisión de intervenciones grupales con víctimas de violencia de género tuales (22), terapias contextuales (4) y otros tipos de intervención (8). También, se han clasificado según su diseño en estudios aleatorizados (8), entregrupos no-aleatorizados (12) e intragrupos (14), atendiendo al grado de calidad en esas investigaciones. Resultados La tabla 1 presenta los estudios revisados, clasificados en función del diseño empleado, detallando el procedimien- to y los resultados. Intervenciones cognitivo-conductuales en grupos aleatorizados Las intervenciones basadas en los tratamientos cognitivo-conductual (TCC) son los más frecuentes en la literatura revisada. Sin embargo, suelen ser programas que incluyen una gran cantidad de elementos, y no solo una técnica específica. Este tipo de intervenciones ha mostrado su eficacia en la reducción del TEPT, de la ansiedad y la depresión. De un total de 34 estudios recogidos, 22 de ellos son intervenciones grupales con TCC, es decir más de un 64% de los estudios. Los componentes más utilizados son: la restructuración cognitiva (78% de los estudios), la exposición (69%), y las técnicas de afrontamiento y exposición (21%). El programa de Kubany et al. (Kubany, Hill y Owens, 2003; Kubany, Hill, Owens et al., 2004) denominado Terapia Cognitiva para Trauma para Mujeres Maltrata- IDENTIFICACIÓN FILTRAJE ELIGIBILIDAD INCLUIDOS Estudios identificados en bases de datos Total N = 189 Seleccionados a partir del abstract Total N = 56 Excluidos: •Teóricos = 17 •Sin datos = 5 Total N = 22 Seleccionados a partir del texto completo Total N = 34 Estudios incluidos: •TCC = 22 •Contextuales = 4 •Otros = 8 Total N= 34 Estudios por diseños: •ECA = 8 •Entregrupos = 12 •Intragrupos = 14 Total N= 34 Estudios de Tesis Doctorales Total N = 6 Figura 1. Esquema PRISMA del proceso de selección de las investigaciones objeto de revisión (Stovold, Beecher, Foxlee y Noel-Storr, 2014). das, incluyó psicoeducación en TEPT, control del estrés, exposición en vivo e imaginación, manejo de la culpa, modificación de pensamientos disfuncionales, técnicas de comunicación asertiva y un módulo dirigido a manejar contactos no deseados con la expareja y a la identificación de posibles agresores. Utilizaron un diseño entregrupos (tratamiento frente a lista de espera) aleatorizado con medidas pre/post. En ambos estudios encontraron una superioridad del grupo de intervención TCC frente al control en todas las medidas, con tamaños del efecto grandes entre 1’7 y 3’3. Arinero García (2006) realiza dos estudios, en el primero aplicó psicoeducación, manejo de la respiración, terapia cognitiva y exposición; utilizó un diseño cuasi-experimental con 23 participantes (grupo experimental frente a lista de espera) y medidas pre-post y el grupo de tratamiento tuvo los mejores resultados, aunque tuvo muchos abandonos; en un segundo estudio, los efectos fueron superiores a los del control, manteniéndose a los 12 meses. Estos mismos autores, Crespo y Arinero (2010), compararon dos grupos con componentes comunes (psicoeducación, manejo de respiración y terapia cognitiva), pero en uno de ellos incluyeron exposición y, en el otro, técnicas de comunicación. Ambos grupos mejoraron en todas las medidas, pero había una superioridad en las conductas del TEPT en el segundo grupo, manteniéndose los resultados hasta los 12 meses. Johnson y Zlotnick (2006) utilizaron un programa denominado HOPE (Helping to Overcome PTSD with Empowerment), con varios componentes de la terapia cognitivo-conductual para el TEPT, desarrollo de habilidades 114 Apuntes de Psicología, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 111-123. R. Vaca-Ferrer y otros Revisión de intervenciones grupales con víctimas de violencia de género Tabla 1. Procedimiento y resultados de los estudios sobre la intervención en violencia de género incluidos en esta revisión, clasificados en función del diseño. Estudios Procedimiento Resultados TCC con grupos aleatorizados Kubany et al. (2003, 2004) • Psicoeducación en TEPT • Control del estrés • Exposición en vivo e imaginación • Manejo de la culpa • Modificación de pensamientos disfuncionales • Técnicas de comunicación asertiva • Módulo dirigido a manejar contactos no deseados con la ex-pareja, y a la identificación de posibles agresores • Tratamiento superior en todas las variables • Se mantiene en seguimiento Arinero García (2006) • Psicoeducación, • Manejo de la respiración • Terapia cognitiva • Exposición • Tratamiento experimental mejor que el control. • Muchos abandonos. • Se mantiene en seguimiento Johnson y Zlotnick (2006) • HOPE (TCC centrada en TEPT, afrontamiento, empoderamiento, psicoeducación) • Desarrollo de habilidades • Reestructuración cognitiva • Reducción significativa en: TEPT, depresión y mayores recursos. • Tamaño del efecto grande Johnson et al. (2011) • HOPE ídem • Grupos de apoyo en la comunidad • Disminución de los síntomas de depresión • Un aumento del empoderamiento • Mayor grado de apoyo social frente al control Crespo y Arinero (2010) • Psicoeducación • Manejo de la respiración • Terapia cognitiva • Exposición • Ambos grupos mejoran en TEPT. • G2 superior en TEPT, depresión y ansiedad • G1 superior en autoestima y control de la ira TCC con entregrupos Labrador y Rincón (2002) • TCC • Psicoeducación • Control de activación • Exposición • Terapia cognitiva • Tamaño del efecto grande en: TEPT, ansiedad y depresión • Se mantiene en seguimientos Rincón (2003) • Ídem anterior • Ídem anterior Labrador et al. (2006) • Exposición • Terapia cognitiva • No hay diferencias entre grupos. • Ambos grupos reducen en: TEPT, ansiedad y depresión Alonso (2007) • Ídem anterior • Solución de problemas • Autoestima • Asertividad • Tratamiento superior a lista de espera • Reducción de TEPT, ansiedad y depresión • Se mantiene a los 12 meses, con un tamaño del efecto alto Labrador y Alonso (2007) (Programa de Labrador y Rincón, 2002) • Psicoeducación • Control de activación • Exposición • Terapia cognitiva • Tamaño del efecto grande • Reducción en TEPT, ansiedad y depresión Alonso y Labrador (2010) • Ídem anterior • Resultados equivalentes en: TEPT, ansiedad y depresión • Un tamaño del efecto alto Cáceres Ortiz (2011) • Psicoeducación • Control activación • Exposición, • Reestructuración cognitiva • Asertividad • Afrontamiento • Grupo TTC focalizado en trauma superior a los otros grupos en: TEPT, depresión, autoestima, inadaptación y cogniciones post-traumáticas • Los resultados se mantienen en los seguimientos • Un tamaño del efecto alto Cáceres Ortiz et al. (2011) • Ídem anterior • Resultados equivalentes con las mismas variables • Un efecto alto Apuntes de Psicología, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 111-123. 115 R. Vaca-Ferrer y otros Revisión de intervenciones grupales con víctimas de violencia de género Fernández Velasco (2014) • Ídem anterior • Con/sin exposición • Efecto alto del tratamiento en todas las comparaciones. • El efecto es bajo en comparaciones según el orden de la exposición. • Efecto moderado según los formatos de aplicación Echeburúa et al. (2014) • Reestructuración cognitiva • Afrontamiento • Relajación • Mejoran en todas las variables: TEPT, depresión, ansiedad, auto-estima) • Mejores resultados en G2 • Se mantienen a largo plazo TCC con intragrupos Matud et al. (2004, 2005) • Control de la ansiedad • Re-estructuración cognitiva • Parada de pensamiento • Habilidades sociales • Inoculación al estrés • Solución problemas • Reducción de síntomas TEPT, ansiedad, depresión • Aumento auto-estima y apoyo social. • Se mantiene al año Matud et al. (2016) • Ídem anterior • Psicoeducación • Psicología positiva • Ídem anterior Santandreu et al. (2014) Intervención socioeducativa grupal: • Autoevaluación y autoconcepto • Distorsiones cognitivas • Críticas patológicas • Pensamiento positivo • Establecimiento de metas • Identificación de la manipulación • Incremento en autoestima • Tamaño del efecto moderado Santacreu y Ferrer (2014) • Autoevaluación y autoconcepto • Distorsiones cognitivas • Críticas patológicas • Pensamiento positivo • Establecimiento de metas • Identificación de la manipulación • Exposición • Restructuración cognitiva • Mejoras en las medidas de depresión y TEPT • Tamaño del efecto moderado Estada (2009) • Exposición en imaginación prolongada • Restructuración cognitiva • Menor re-experimentación y activación • No hay cambio en el grado de activación Galovski et al. (2021) • Comparan una TCC estándar con una masiva (restructuración cognitiva) • No hay diferencias significativas entre ambas • Tamaño del efecto alto en ambas intervenciones Intervenciones contextuales Iverson et al. (2009) • Terapia Dialéctica Comportamental • Validación • Aceptación • Regulación emocional • Tolerancia al estrés • Mindfulness • Añaden también: • Autovalidación • Elaborar planes de seguridad • Reconocer validación e invalidación de los demás • Activación Conductual • Mejorías en todas las medidas • Tamaño del efecto alto Fiorillo et al. (2017) Terapia de Aceptación y Compromiso: • Psicoeducación trauma interpersonal • Voluntad y aceptación • Mindfulness • Defusión y autoconcepto • Clarificación de valores • Acciones comprometidas • Mejoras clínica y estadísticamente significativas en TEPT, depresión y ansiedad • Mejora en flexibilidad psicológica 116 Apuntes de Psicología, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 111-123. R. Vaca-Ferrer y otros Revisión de intervenciones grupales con víctimas de violencia de género Patel et al. (2019) • Activación Conductual • Psicoeducación de actividad y estado de animo • Monitoreo del comportamiento • Programación de actividades • Activación en redes sociales • Resolución de problemas • Reducción de conductas depresivas • Incremento en activación Vaca-Ferrer et al. (2020) • Mezcla de terapias contextuales (ACT, FAP, Activación) • Validación • Contextualización de violencia • Evocación de conductas clínicamente relevantes • Psicoeducación de depresión y activación • Acciones comprometidas • Resolución de problemas • Identificación de indicadores de abuso • Aceptación de su historia, sentimientos y pensamientos con las vivencias traumáticas • Disminución significativa en: severidad del malestar, riesgo de suicidio, conductas problemáticas dentro y fuera del programa • Incremento apertura a los demás Otras formas de intervención Kim y Kim (2001) • Evaluación del trauma • Identificación de problema y características del agresor • Afrontamiento emocional • Manejo del estrés • Desarrollo del plan de acción • Promoción del empoderamiento • Tratamiento superior al control en ansiedad y depresión • Alta tasa de abandonos Reed y Enright (2006) Terapia del olvido (Enright): • Definir: perdón, reconciliación • Emociones de defensa • Ensayo cognitivo, • Compromiso de perdonar • Duelo y pérdida como consecuencia de abusos • La terapia del olvido es superior al tratamiento alternativo en todas las variables • Resultados se mantienen en seguimiento Gilbert et al. (2006) • Reducción de consumo de tóxicos • Promoción de la seguridad • Fomento de fortalecimiento personal • Técnicas de negociación y comunicación • Superior al control en todas las variables • Se mantiene en seguimiento Kaslow et al. (2010) • Resiliencia • Solución de problemas • Autoeficacia, • Conectores sociales • Afrontamiento • Superior al estándar en TEPT y depresión • Se mantiene en seguimiento Cort et al. (2014) • Psicoeducación sobre: depresión, TEPT, violencia de género. • Exploración del contexto interpersonal de depresión. • Plan de seguridad integral • Análisis de las relaciones personales abusivas, • Técnicas de resolución de problemas • Comunicación de necesidades interpersonales • Reducción de problemas de depresión y TEPT • Disminución de disfunción interpersonal Jungersen, Walker, Kennedy et al. (2019) • Parte educacional • Hablar de lo sucedido • Aprendizaje cognitivo-conductual para reducir síntomas del trauma • Reducción significativa en ansiedad • Aumento en bienestar • Mayor efecto en función de las sesiones asistidas Naismith et al. (2020) • Psicoeducación • Ejemplos de identificación de valores y acciones comprometidas • Asertividad compasiva • Mejorías en algunas variables (depresión, ansiedad, TEPT y culpa) • Resultados no concluyentes Miller et al. (2014) • Psicoeducación sobre violencia y efectos • Procesamiento de eventos traumáticos, • Relajación • Comunicación asertiva • Manejo del estrés • Regulación de emociones • Disminución de la victimización • Reducción de la violencia más que el grupo control Apuntes de Psicología, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 111-123. 117 R. Vaca-Ferrer y otros Revisión de intervenciones grupales con víctimas de violencia de género y reestructuración cognitiva; los resultados mostraron una reducción del TEPT, depresión y mayores recursos psicológicos y ajuste social. En otro estudio posterior (Johnson, Zlotnick y Perez, 2011) ya realizaron un estudio experimental aleatorizado comparando HOPE con el servicio estándar de acogida (grupos de apoyo, educación y orientación hacia la comunidad). El grupo HOPE obtuvo una disminución de las conductas depresivas, un aumento del empoderamiento y mayor grado de apoyo social, frente al grupo control, aunque no se redujo la gravedad general del TEPT. Los tamaños del efecto iban desde 0’12 a 1’05. Intervenciones cognitivo-conductuales entregrupos Labrador, Fernández-Velasco y Rincón (2006) compararon en un diseño entregrupos contrabalanceando dos grupos de tratamientos (exposición y terapia cognitiva); los resultados no mostraron diferencias estadísticas entre ambos grupos, se redujeron en ambos los problemas TEPT, ansiedad y depresión. Alonso Grijalba (2007) realizaría un estudio similar con un diseño entregrupos (tratamiento frente a lista de espera), con las mismas TCC (psicoeducación, control de activación, exposición, restructuración cognitiva, solución de problemas, mejora de la autoestima y entrenamiento en asertividad); sus resultados mostraron que el tratamiento era superior al control, reduciendo las conductas TEPT, depresión y ansiedad, con un seguimiento a los 12 meses con los mismos beneficios del programa, y tamaños del efecto entre 0’21 y 0’94. Otros dos estudios de este mismo grupo han mostrado esa eficacia de este programa combinado, además de poder aplicarse a mujeres de diferentes países (Labrador y Alonso, 2007; Alonso y Labrador Encinas, 2010). Cáceres Ortiz (2011) realizó un estudio comparando tres grupos (TCC focalizado en el trauma, grupo control y muestra de mujeres sin VG); los componentes eran psicoeducación, control de activación, exposición, restructuración cognitiva, entrenamiento asertivo y afrontamiento; los resultados indicaron que el grupo experimental era superior a los otros grupos, reduciendo todas las conductas de TEPT, depresión, inadaptación, cogniciones postraumáticas, y mejoraron la autoestima con seguimiento hasta los 12 meses. En otro estudio posterior, obtuvieron los mismos beneficios (Cáceres-Ortiz, Labrador-Encinas, Ardila-Mantilla y Parada-Ortiz, 2011) con tamaños del efecto entre 1’07 y 2’07. En esta misma línea de investigación, Fernández-Ve- lasco (2014) comparó en un diseño entregrupos este TCC aplicado de forma individual o bien en grupo, y además se comparó el orden de exposición; sus resultados mostraron un efecto alto del tratamiento en todas las comparaciones realizadas, además el tamaño del efecto fue alto frente al grupo control, pero moderado en TEPT al comparar la aplicación individual frente a la de grupo (entre 0’09 y 1’05), tampoco hubo un efecto diferencial según el orden de aplicación de las técnicas. También, Echeburúa, Sarasua y Zubizarreta (2014) compararon la aplicación individual con la aplicación en terapia grupal, y un seguimiento a 12 meses; el programa incluía expresión emocional, re-evaluación cognitiva, habilidades de afrontamiento y resolución de problemas; los resultados informan que la terapia grupal combinada con la terapia individual fue moderadamente más eficaz que la terapia individual sola. Labrador y Rincón (2002), aplicaron un programa de tratamiento de ocho sesiones en formato grupal, con TCC (psicoeducación, control de la activación, exposición y terapia cognitiva); los resultados mostraron mejoras en TEPT, ansiedad y depresión de las medidas post y en los seguimientos, con un tamaño del efecto grande entre ambas medidas. Resultados similares encontró Rincón González (2003) comparando el orden de intervención de terapia cognitiva frente a exposición, y grupo en lista de espera; los resultados fueron similares en ambos tipos de intervención. Intervenciones cognitivo-conductuales intragrupos Matud et al. (2004) aplicaron un programa de intervención grupal de TCC (control de la ansiedad, reestructuración cognitiva, parada de pensamiento, habilidades sociales, inoculación al estrés y entrenamiento en solución de problemas), también con un diseño intragrupo(pre-post) con 12 mujeres; los resultados mostraron una reducción importante de TEPT, ansiedad, depresión, aumento de autoestima y de apoyo social, unas mejoras que se mantenían un año después. Siguiendo esta línea, Matud, Padilla, Medina y Fortes (2016) realizaron otro estudio con el mismo protocolo de intervención y estrategias de psicología positiva, comparando las mujeres que abandonaron frente a las que se mantuvieron en la intervención; estas últimas mostraron disminuciones significativas en las conductas TEPT, evitación y aumento de la activación, depresión, ansiedad y aumentó su autoestima y apoyo social. Santandreu, Torrents, Roquero e Iborra (2014) realizaron un estudio intragrupo con medidas pre/post de una intervención socio-educativa grupal en una muestra de 30 mujeres víctimas de VG; el programa de intervención incluyó autoevaluación y auto-concepto, distorsiones cognitivas, crítica patológica, pensamiento positivo, establecimiento de metas e identificación de la manipulación; los resultados indicaron un tamaño del efecto moderado en los grupos (entre 0’14 y 0’23), aunque un incremento en los niveles de autoestima. Santandreu y Ferrer (2014) en otro estudio con 129 mujeres víctimas de VG, con medidas pre-post de depresión y TEPT, mostraron diferencias estadísticamente significativas tanto en TEPT (d = 0’41) como en depresión (d = 0’43). La intervención de TCC incluía restructuración cognitiva y exposición. Estrada (2009) ha intervenido con un diseño intragrupo con medidas pre-post en 12 adolescentes víctimas de abuso 118 Apuntes de Psicología, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 111-123. R. Vaca-Ferrer y otros Revisión de intervenciones grupales con víctimas de violencia de género sexual y TEPT con un programa TCC. El programa incluyó: exposición en imaginación prolongada y restructuración cognitiva. Los resultados indican una menor reexperimentación y activación, aunque no cambió el grado de evitación de las participantes. Galovski, Werner, Weaver et al. (2021) han realizado un estudio con diseño intragrupo en 12 mujeres supervivientes de VG. Compararon una intervención TCC estándar frente a otra masiva aplicada en 5 días, con medidas para TEPT. Aunque no se describe con precisión la intervención, ambas intervenciones se centran en la restructuración cognitiva. Los resultados no muestran diferencias entre ambas intervenciones, pero sí que hay una mejora estadísticamente significativa en ambos pre-post (d = 1’32 y 2’38). Intervenciones basadas en terapias contextuales Las intervenciones basadas en terapias contextuales (TC) en grupo en el campo de la VG son todavía muy escasas, pero constituyen una forma de intervención prometedora para su aplicación en grupo y en este tipo de problemática. Este grupo de estudios constituye el 11 % del total de revisados. De estas terapias, las más frecuentes en los programas son: la Terapia Dialéctica Comportamental (DBT), la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), la Activación Conductual (AC), o bien una combinación de varias de ellas. En cuanto a los componentes, se repiten en varios estudios: la aceptación y la validación, y la propia activación conductual, también la clarificación de valores y la acción comprometida con ellos. Iverson, Shenk y Fruzzetti (2009) aplicaron una adaptación de la Terapia Dialéctica Comportamental (DBT); el programa incluye objetivos del programa original validación, aceptación, regulación emocional, tolerancia al estrés y el mindfulness. Además, añaden otros elementos como: autovalidación, elaboración de planes de seguridad, reconocimiento de la validación y la invalidación de los demás, y la activación conductual; el estudio se realizó con un diseño intragrupo con medidas pre-post. Los resultados mostraron mejoras en todas las variables y con un tamaño del efecto alto (entre 0’42 y 0’78). Fiorillo, Mcean, Pistorello et al. (2017) realizaron una intervención mediante la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) a través de la web con mujeres supervivientes de trauma interpersonal, incluyendo la VG. El material de intervención se extrajo del programa Finding Life Beyond Trauma (Follette y Pistorello, 2007), realizando algunas modificaciones para adaptarlo a estas mujeres. El programa incluye los siguientes componentes: psicoeducación sobre trauma interpersonal y ACT, voluntad y aceptación, atención plena, defusión y auto-contexto, clarificación de valores y acciones comprometidas; los resultaros indicaron una mejora estadística y clínicamente significativa en las conductas de TEPT, depresión y ansiedad y una mejora de la flexibilidad psicológica. Patel, Weobong, Patel y Singla (2019) realizaron un ensayo clínico con un programa de Activación Conductual (AC) adaptado culturalmente con 232 participantes, utilizaron un diseño entregrupos (control y tratamiento), y seguimiento hasta los 12 meses; realizaron entre seis u ocho sesiones de 30 a 45 minutos; el tratamiento incluyó los siguientes componentes: psicoeducación sobre la actividad y el estado de ánimo, monitoreo del comportamiento, estructuración y programación de actividades, activación de redes sociales y resolución de problemas; los resultados mostraron la reducción de las conductas depresivas y el aumento de la activación, frente al grupo control (d entre 0’32 y 0’48). Vaca-Ferrer, Ferro-García y Valero-Aguayo (2020) aplicaron un programa combinando elementos de varias de estas terapias (FAP, ACT y AC); el programa tenía los siguientes componentes: validación, contextualización de la violencia y de la experiencia personal en el entorno socio-cultural, evocación de conductas clínicamente relevantes, psicoeducación desde el modelo contextual de depresión, activación conductual, emprendiendo acciones comprometidas con los valores dirigidas a protegerse y a resolver los asuntos de su vida, (problemas legales, económicos), clarificación de valores personales (pareja, familia), identificación de indicadores de abuso en una relación, aceptación de la historia personal, y de los sentimientos y pensamientos relacionados con las vivencias traumáticas; los resultados mostraron una disminución significa pre-post en todas las mediciones (la severidad del malestar, los indicadores de riesgo de suicidio, las conductas problemáticas dentro y fuera de las sesiones, e incremento de la apertura hacia los demás), con un tamaño del efecto de 0’68. Otras formas de intervención En este epígrafe se han agrupado otras formas de intervención que pueden considerarse independientes, puesto que cada una de ellas es diferente y utiliza modelos y técnicas de intervención diferentes, que no tienen que ver con las agrupadas en los apartados anteriores. Este grupo de intervenciones representan un 22 % de los estudios revisados, en cada uno de ellos se valora un tratamiento distinto, pero al ser “paquetes” suelen incluir también componentes cognitivo-conductuales. Así, Kim y Kim (2001) basan su intervención en el análisis feminista de la VG en mujeres de Corea, con el Modelo de Intervención en Crisis y un enfoque centrado en el problema; el programa tenía los siguientes componentes: evaluación del trauma, identificación de problemas y características del agresor, afrontamiento emocional, manejo del estrés, desarrollo del plan de acción y promoción del empoderamiento; utilizaron un diseño entregrupos, pero no hubo diferencias significativas entre el grupo experimental y control, y además hubo una alta tasa de abandonos (45 %). Apuntes de Psicología, 2021, Vol. 39, número 3, págs. 111-123. 119 R. Vaca-Ferrer y otros Revisión de intervenciones grupales con víctimas de violencia de género Reed y Enright (2006) utilizaron la denominada Terapia del olvido basada en el modelo de proceso del perdón de estos mismos autores; compararon en un diseño entregrupos este tratamiento frente a otro alternativo; esta terapia consistía en definir perdón y reconciliación, emociones psicológicas de defensa, ensayo cognitivo; compromiso de perdonar, duelo y pérdida como consecuencia de los abusos, etc., el tratamiento alternativo consistía en discusión sobre abuso y entrenamiento en habilidades interpersonales; los resultados indicaron que la terapia del olvido era superior al otro, con cambios en todas las variables, manteniéndose los resultados a los ocho meses. Gilbert, El-Bassel, Manuel et al. (2006) aplicaron la Teoría Socio-Cognitiva, en un estudio con un diseño experimental aleatorizado con dos grupos (tratamiento y control informativo) en mujeres con adicciones y también víctimas de VG; este programa incluía reducción de consumo de tóxicos, promoción de la seguridad, fomento del fortalecimiento personal, técnicas de negociación y comunicación, además de prevención de recaídas, y mejora y seguridad en las relaciones; los resultados mostraron una superioridad del grupo de tratamiento frente al control en todas las variables psicológicas y de adicción. Kaslow, Leiner, Reviere et al. (2010) realizaron una intervención psicoeducativa enfocada en el empoderamiento con mujeres afroamericanas víctimas de VG, aunque no centrada en la reducción de síntomas; tienen en cuenta el contexto cultural y los valores de la población a la que va dirigida; lo aplicaron con un diseño experimental aleatorizado con dos grupos (experimental y terapia estándar); el tratamiento incluyó resiliencia, solución de problemas, auto-eficacia, conectores sociales y afrontamiento, mientras que la terapia habitual incluía atención médica y psiquiátrica ambulatoria y apoyo grupal para el suicidio y violencia; los resultados fueron superiores en el grupo experimental frente a la terapia habitual, además con un seguimiento de 12 meses, con tamaños del efecto entre 0’03 y 0’80. Cort, Cerulli, Poleshuck et al. (2014) realizan una intervención con Terapia Interpersonal cuyos componentes eran: psicoeducación sobre depresión, TEPT y violencia de género, exploración del contexto interpersonal de la depresión, plan de seguridad integral, análisis de relaciones personales no abusivas y abusivas, técnicas de resolución de problemas y comunicación de necesidades interpersonales; los resultados pre-post mostraron una reducción en las conductas depresivas, del TEPT y disminución de la disfunción interpersonal, con tamaños del efecto entre 0’2 y 2’5. Jungersen, Walker, Kennedy et al. (2019) han puesto a prueba un programa denominado STEP (Survivor Therapy Empowerment Program) (Walker, 1994, 2012) siguiendo la teoría feminista y del trauma; las sesiones combinaban una parte educacional, otra parte dedicada a hablar sobre lo que les ha sucedido, y una tercera parte al aprendizaje de destrezas dirigidas a disminuir los síntomas del trauma donde se utilizan TCC; el estudio se realizó con una población de hombres y mujeres víctimas de VG, explotación sexual y abusos infantiles, en una instalación carcelaria en un periodo de corta duración; los resultados mostraron una reducción significativa de la ansiedad y un aumento de la sensación de bienestar, en función del número de sesiones asistidas del programa. Naismith, Ripoll y Pardo (2020) realizaron un estudio de intervención adaptado desde la Terapia Centrada en la Compasión (Gilbert, 2014); los componentes eran los siguientes: psicoeducación adaptada culturalmente, y ejercicios de identificación de valores y acciones comprometidas y asertividad compasiva; los resultados finales apuntan a cierta mejoría en algunas variables, aunque no eran concluyentes por su pequeña muestra. Miller, Howell y Graham-Bermann (2014) realizaron un estudio con el denominado Mother Empowerment Program que consta de psicoeducación sobre la violencia y sus efectos, y la enseñanza de habilidades para promover una buena salud mental que contenía también elementos de TCC; compararon este programa frente a otro estandarizado y, aunque no hubo diferencias significativas entre ellos, sí hubo una disminución de la victimización y una mayor reducción de la violencia con este tipo de intervención. Discusión Las TCC son las intervenciones que más han demostrado su efectividad y eficacia en VG, y son los que utilizan diseños con mayor calidad comparativa, mostrando esa eficacia frente a grupos control o grupos estandarizados con otros tratamientos. Pero muchos de esos estudios no describen, o no lo hacen con precisión, sus componentes, lo que no permite determinar cuáles son los procesos que están en la base del éxito terapéutico. Como se ha visto, la mayoría de ellos han usado la restructuración cognitiva, aunque hay opiniones contrarias para su uso. Becker y Zayfert (2001) han puesto de manifiesto la naturaleza potencialmente invalidante de la restructuración cognitiva en la intervención con personas víctimas de VG y que han experimentado invalidaciones frecuentes en el pasado, pues reciben el mensaje de que sus cogniciones son irracionales, distorsionadas y que su forma de pensar “está mal”. Otro componente utilizado frecuentemente en las intervenciones TCC es la exposición. Aunque los tratamientos basados en la exposición se recomiendan como tratamiento de primera elección para el TEPT, la terapia de exposición estaría contraindicada para las mujeres que actualmente estén experimentando VG o que la han experimentado recientemente, pudiendo no solo ser ineficaz, sino contraproducente (Johnson y Zlotnick, 2009; Warshaw et al., 2013), ya que pueden producir la habituación a los