La pérdida ósea marginal y la periimplantitis en pacientes con rehabilitaciones totales fijas sobre implantes

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DOCTORADO DE CIENCIAS DE LA SALUD LA PÉRDIDA ÓSEA MARGINAL Y LA PERIIMPLANTITIS EN PACIENTES CON REHABILITACIONES TOTALES FIJAS SOBRE IMPLANTES Tesis Doctoral LAURA CARRETERO BARRADO Sevilla, 2023 DEDICATORIA A los que siempre están. AGRADECIMIENTOS A los Profesores EUGENIO VELASCO ORTEGA y JESÚS MORENO MUÑOZ de la Facultad de Odontología y del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla, cuyos conocimientos y consejos han sido muy importantes en la preparación y realización del presente estudio de investigación doctoral. A todos los profesores y alumnos compañeros del Máster de Implantología Oral de la Facultad de Odontología de Sevilla, con los que he participado en las diversas actividades científicas y universitarias celebradas durante los últimos años, relacionadas con el tema de la presente tesis doctoral. A la Universidad de Sevilla, la institución que ha permitido mi formación postgraduada en el campo de la implantología oral y especialmente al Doctorado de Ciencias de la Salud que ha hecho posible mi estancia como doctoranda y la realización de mi trabajo de investigación para la tesis doctoral. Sevilla, enero de 2024 EUGENIO VELASCO ORTEGA, Catedrático del Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología y Director del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla. JESÚS MORENO MUÑOZ, Profesor Sustituto Interino del Departamento de Estomatología y Profesor del Máster de Implantología Oral de la Universidad de Sevilla. CERTIFICAN: Que Dª. LAURA CARRETERO BARRADO, Graduada en Odontología por la Universidad Egas Moniz de Lisboa e inscrita en el programa de Doctorado de Ciencias de la Salud de la Universidad de Sevilla, ha realizado bajo su tutela y dirección el trabajo titulado La pérdida ósea marginal y la periimplantitis en pacientes con rehabilitaciones totales fijas sobre implantes que consideramos satisfactorio como para optar al título de Doctora en Odontología. Prof. Velasco Ortega Prof. Moreno Muñoz ÍNDICE INTRODUCCIÓN 1 1. LA PÉRDIDA ÓSEA MARGINAL 3 2.SALUD Y ENFERMEDAD PERIIMPLANTARIA 4 3.FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REMODELACIÓN ÓSEA 7 3.1. Factores implantológicos 7 3.1.1. Posición del implante 7 3.1.1. Posición del implante 7 3.1.2. Diseño del implante 9 3.2. Técnica quirúrgica 10 3.3. Diseño prostodóncico 12 3.3.1.Prótesis provisional sobre implantes. 18 3.4. Factores biomecánicos 22 4.LA PATOLOGÍA PERIIMPLANTARIA 23 4.1. Factores de riesgo 25 4.2.Clínica y diagnóstico 30 4.2.Tratamiento 32 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 36 PACIENTES Y MÉTODOS 42 1. PACIENTES 43 2. MÉTODOS 43 2.1. Cirugía 44 2.2. Carga funcional 46 2.3. Seguimiento clínico 47 2.4. Criterios de éxito 48 2.5. Pérdida de hueso marginal 49 2.6. Patología periimplantaria 49 2.6.1. Diagnóstico de mucositis periimplantaria 49 2.6.2. Diagnóstico de periimplantitis 50 2.7. Análisis Estadístico 50 RESULTADOS 53 1.PACIENTES 54 1.1. Edad y sexo 54 1.2. Antecedentes periodontales 54 1.3. Hábito de fumar 54 1.4. Patología médica 56 2. CIRUGÍA 57 2.1. Técnicas quirúrgicas 57 2.1.1. Implantes postextracción 57 2.1.2. Biomateriales 58 2.1.3. Elevación lateral del seno maxilar 58 2.2. Implantes 58 2.2.1. Número de implantes 58 2.2.2. Longitud de implantes 60 2.2.3. Diámetro de implantes 61 2.2.4. Localización de implantes 62 3. PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES 64 4. SEGUIMIENTO CLÍNICO 67 5. PÉRDIDA DE HUESO MARGINAL 69 6. COMPLICACIONES 71 6.1. Enfermedades periimplantarias 72 6.1.1. Mucositis 72 6.1.2. Periimplantitis 74 6.1.2.1. Pacientes 74 6.1.2.2. Implantes 77 6.2. Complicaciones prostodóncicas 79 6.3. Pérdida de implantes 81 DISCUSIÓN 82 1.PACIENTES 83 2. CIRUGÍA 90 3. PRÓTESIS 96 4. SEGUIMIENTO CLÍNICO 100 5. PÉRDIDA ÓSEA MARGINAL 101 6. PATOLOGÍA PERIIMPLANTARIA 105 7. COMPLICACIONES PROSTODÓNCICAS 115 CONCLUSIONES 117 BIBLIOGRAFÍA 119 INTRODUCCIÓN 1 INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN 2 La rehabilitación de espacios edéntulos con implantes es una excelente opción de tratamiento para pacientes total o parcialmente desdentados. La colocación de implantes se basa en el concepto de osteointegración; la unión directa del implante a la superficie del hueso sin ningún tejido interpuesto. Este concepto ha evolucionado desde que Bränemark definió el término a fines de la década de los 60 del siglo XX 1. A lo largo de los años, tras el aumento de investigación sobre el tema, se han desarrollado nuevos materiales, nuevas superficies y nuevos diseños de implantes que nos permiten, hoy en día, lograr una mejor osteointegración 1-2. Actualmente, el éxito del tratamiento implantoprotésico no solo se consigue con la osteointegración; si no con la integración imperceptible de la restauración definitiva con las estructuras adyacentes, a nivel de tejidos duros y blandos 1,3-4. Los tejidos que rodean los implantes dentales reciben el nombre de tejidos periimplantarios y están formados por tejido blando y tejido duro. El compartimento de tejido blando se denomina "mucosa periimplantaria" y se forma durante el proceso de cicatrización, tras la colocación de un implante y/o pilar. Debido a sus características histológicas y anatómicas, la mucosa periimplantaria protege el hueso subyacente. El tejido duro va en contacto directo con la superficie del implante para asegurar la estabilidad de este dándole soporte 5. La enfermedad de los tejidos periimplantarios puede poner en peligro la supervivencia del implante y condicionar el éxito del tratamiento1, 5. Además, existe una serie de factores que influyen en el desarrollo de esta enfermedad 1. Debemos comprender la biología de los tejidos periimplantarios, sus características, morfológicas y funcionales, y el INTRODUCCIÓN 9 Actualmente, con los avances en los diseños de implante/pilar debemos asegurar una distancia entre implantes que permita evitar la necrosis avascular del hueso cortical interimplantario 7. En pacientes totalmente edéntulos la forma de la arcada influirá directamente en el nmero y localización de los implantes. necesitándose más implantes en arcadas triangulares para compensar las cargas generadas por el arco anterior, mayores que en arcadas más cuadradas. 3.1.2.Diseño del implante Se puede distinguir dos partes en un implante dental: el cuerpo y la plataforma. Actualmente, la mayoría de implantes presentan un cuerpo con espiras roscadas, que permite alcanzar mayor retención mecánica y mejorar la capacidad para transferir las fuerzas de compresión. Las superficies rugosas del cuerpo de los implantes proporcionan un mayor contacto hueso-implante. Otro factor que contribuye a la mejor distribución de la fuerza es el tamaño del implante: el diámetro y la longitud. El aumento de ambos, disminuye los valores de estrés aportando una mejor distribución de la fuerza 17-19. Además, el diseño del implante también influye en el desarrollo de los tejidos periimplantarios 20-21. Lazzara y Porter 22 propusieron el concepto de cambio de plataforma o plataforma reducida. Los implantes con este diseño presentan un diámetro en el cuerpo del implante que se reduce en la plataforma. La reducción a nivel de la plataforma permite que el aditamento que se conecte al implante sea más estrecho que el cuerpo del implante; proporcionando más espacio para que el tejido periimplantario se estabilice. Además de proporcionar espacio adicional para el desarrollo y INTRODUCCIÓN 10 mantenimiento de los tejidos blandos periimplantarios, el cambio de plataforma, según la literatura, reduce la pérdida de hueso marginal 23. El diseño del implante condiciona la profundidad a la que se debe insertar 20. Según el diseño, los implantes se colocaran a nivel crestal (implantes bone level ) o a nivel supracrestal (implantes tissue level) 21. Cuando se inserta un implante a nivel crestal, a 3 - 4 mm del margen gingival, se debe colocar un aditamento (corona/pilar transepitelial) sobre este implante que no sea convexo y que presente una altura de 1,5 a 2 mm aproximadamente 21,24. Sin embargo, los implantes colocados a nivel supracrestal ya presentan un cuello pulido, que ocupa los 1,5-2 mm más apicales de la mucosa periimplantaria. Esta característica aporta una ventaja principal: alejar del hueso crestal el microgap, que se sitúa entre la conexión del implante y la corona y puede ser una zona de retención para las bacterias 8,21. En los implantes que se colocan a nivel crestal se debe respetar los 3-4 mm de profundidad desde el margen gingival para evitar complicaciones biológicas, como mucositis y/o periimplantitis, tanto si colocamos el implante más profundo, como si lo colocamos más superficial; situación en la que la transición de la plataforma al margen gingival sería demasiado brusca 24. 3.2.TÉCNICA QUIRÚRGICA En implantología oral es imprescindible que las condiciones de asepsia quirúrgica durante el proceso de colocación del implante sean exhaustivas para el éxito del tratamiento 19. INTRODUCCIÓN 11 La colocación de implantes consiste en la utilización de un sistema de fresas de diámetro creciente para la preparación del lecho implantar y la posterior inserción del implante. Para tal, es necesario un motor quirúrgico con un rango de velocidades entre 100 y 40.000 rpm y un contra-ángulo con motor de torque elevado hasta 70 Nw que presente una vía de irrigación externa (suero fisiológico estéril) para evitar el sobrecalentamiento del instrumental y del lecho quirúrgico. Se recomienda no sobrepasar los 42-47ºC. El trauma quirúrgico y el daño térmico pueden conducir a la osteonecrosis y provocar una encapsulación fibrosa del implante, por lo que la secuencia de fresado se debe realizar con irrigación. Además, las fresas deben ser renovadas con frecuencia ya que pueden perder la capacidad de corte con el uso. Tras la secuencia de fresado, se inserta el implante, a baja velocidad, torque elevado y sin irrigación 25. La técnica quirúrgica debe ser lo más precisa y menos traumática posible, para evitar así una falta de estabilidad y una excesiva necrosis ósea que ponga en riesgo el proceso de osteointegración. La estabilidad primaria se define como la resistencia que ofrece el hueso alveolar a las fuerzas que tratan de dislocar un implante, una vez que este haya sido colocado en el lecho quirrgico, y antes de que se produzca la osteointegración. Esta propiedad está directamente relacionada con el porcentaje de contacto hueso-implante 26-27. Se considera que un implante tiene estabilidad primaria cuando el torque de inserción es superior a 32 Ncm en implantes unitarios y 20 Ncm en arcadas completas 17. Para conseguirla, los sistemas de corte deben ser altamente efectivos y poco traumáticos. Además, la secuencia de fresado debe realizarse teniendo en cuenta la posición tridimensional ideal del implante en cada caso, ya que va a determinar la posición final del implante INTRODUCCIÓN 12 25. También se debe tener en cuenta el tipo de implante que se va a colocar, pues esto va a influir en la estabilidad primaria obtenida en el momento de la colocación de implantes. Los implantes autorroscantes logran una estabilidad primaria mayor que los no autorroscantes 25. Tras las exodoncias y la colocación de implantes se producen cambios dimensionales que pueden llevar a la inestabilidad de los tejidos duros y blandos periimplantarios provocando, consecuentemente, complicaciones biológicas y estéticas 28. Esto se da con más frecuencia en zonas que presentan una tabla vestibular fina. En este sentido, se recomienda realizar injertos óseos o regeneración con biomateriales, de manera simultánea a la colocación de implantes en crestas estrechas (tabla vestibular <1,5 mm) con el fin de atenuar el colapso del tejido duro y blando que puede poner en peligro el éxito y la estabilidad a largo plazo del tratamiento sobre implantes. Esto resulta aún más interesante en casos con poca encía queratinizada y en implantes colocados en mandíbula, ya que presenta una cortical externa de mayor grosor que el maxilar superior 8. Otra estrategia quirúrgica descrita para compensar la anchura de la tabla vestibular cuando es estrecha, consiste en sumergir más el implante al colocarlo (siempre que sea un implante bone level ) 8. En cirugías de implantes colocados en alveolos postextracción, la colocación de injerto óseo en el espacio entre la superficie del implante y las paredes internas del hueso, se ha visto que reduce la reabsorción ósea horizontal 28. 3.3.DISEÑO PROSTODÓNCICO Las rehabilitaciones implantosoportadas poseen un componente intraóseo (implante), que proporciona anclaje estructural, un componente transmucoso y las prótesis correspondientes que sustituyen a los dientes 14. INTRODUCCIÓN 13 El componente transmucoso de una restauración sobre implantes está muy relacionado con el perfil de emergencia. Esta zona de la restauración tiene bastante importancia, pues su configuración influye directamente en el desarrollo de los tejidos periimplantarios 20. El perfil de emergencia, en un diente natural, se define como el contorno de la corona del diente a medida que atraviesa los tejidos blandos supracrestales y asciende hacia el área de contactos interproximales 29. En una restauración implantosoportada, el perfil de emergencia, es el contorno que va desde la plataforma del implante, y atraviesa la mucosa periimplantaria, hasta el margen gingival 30. El perfil de emergencia de una restauración implantosoportada se subdivide en dos zonas: contorno crítico y contorno subcrítico 30-31. El contorno crítico de una restauración corresponde al área más superficial, que se extiende del margen gingival a 1 mm subgingival. Esta zona define la posición del cénit, punto más alto del margen gingival que, idealmente, debe situarse a distal del eje del diente 31-32. El contorno subcrítico de una restauración corresponde al área más profunda, que se extiende desde el contorno crítico (1 mm apical del margen gingival ) hasta la plataforma del implante osteointegrado 30-31. Podemos decir que el contorno subcrítico de una restauración implantosoportada se corresponde con la superficie supracrestal de la raíz de un diente, cuyo límite más coronal es la línea amelo cementaria 30. La zona de la restauración implantosoportada más apical, que va en contacto directo con el implante, debe presentar la misma forma que el implante, es decir, debe ser circunferencial 32-33. Resulta un reto para el profesional pasar de esa forma circunferencial a la forma ideal, necesaria INTRODUCCIÓN 14 para imitar el perfil de emergencia del diente que sustituye y conseguir, consecuentemente, un aspecto lo más natural posible 33. El contorno subcrítico de la restauración debe proporcionar una transición gradual y armoniosa desde la plataforma del implante al contorno crítico para así evitar una remodelación ósea excesiva 20, 24 ,30. Souza et al 34, en 2018, realizaron un ensayo clínico en animales donde compararon dos diseños para el componente transmucoso: uno ancho, con una emergencia de 45º con respecto al eje del implante, y otro estrecho, con una emergencia de 15º con eje central del implante. El análisis de los resultados obtenidos en este ensayo clínico, indicó que el perfil de emergencia ancho inducía al desplazamiento apical del ancho biológico y a la consecuente pérdida del hueso crestal 34. Hace años, se trabajaba con perfiles de emergencia anchos y divergentes desde la plataforma del implante, sin embargo, hoy en día se tiende a utilizar perfiles de emergencia cada vez más estrechos y rectos, o incluso convergentes. A través de la siguiente Figura 1, se puede analizar las consecuencias de la configuración de los perfiles de emergencia. Un perfil estrecho, que emerge de un implante, permite un suministro sanguíneo suficiente para maximizar el volumen de los tejidos periimplantarios. Sin embargo, una restauración con un perfil de emergencia divergente y, en definitiva, sobrecontorneada, ejerce presión sobre los tejidos periimplantarios adyacentes; llevando al reposicionamiento apical del hueso y la encía 35. Además, la altura de la papila entre diente e implante también se verá condicionada. La posición de la papila dependerá de la posición del hueso interproximal adyacente. Es decir, si ocurre el reposicionamiento apical del hueso interproximal, habrá también migración apical de las papilas y troneras abiertas 35. INTRODUCCIÓN 15 En relación a la higiene, coronas y puentes demasiado contorneados y voluminosos dificultarán el acceso alrededor de los implantes. Resulta muy difícil, tanto para el paciente como para el clínico en las consultas de mantenimiento, eliminar la placa supra y submucosa que se alberga bajo diseños protésicos sobrecontorneados 36. Por otro lado, en las rehabilitaciones cementadas sobre implantes, en las que hay que eliminar el cemento sobrante tras la colocación de la rehabilitación, se debe tener especial cuidado con el diseño protésico. El exceso de cemento puede causar enfermedad periimplantaria, principalmente durante las primeras 4 semanas del periodo de cicatrización de los tejidos blandos. Para reducir el riesgo de enfermedad periimplantaria asociada al exceso de cemento, se recomienda ubicar el margen de la corona a nivel del margen de la mucosa, de modo que se pueda acceder perfectamente para eliminarlo. Estas coronas deben colocarse cuando los Figura 1 Zonas perfil de emergencia. A - Emergencia estrecha. B - Emergencia sobrecontorneada. C - Posición del hueso interproximal. D – Posición del hueso interproximal que lleva a una posición más apical de la papila 35. INTRODUCCIÓN 16 tejidos blandos estén cicatrizados y una vez colocadas, se le debe hacer un seguimiento temprano para retirar el posible exceso de cemento 37. Diversos estudios han demostrado que las características protésicas tienen un efecto significativo en la incidencia de periimplantitis. En este sentido, debe seleccionarse bien el diámetro del implante y del aditamento que vamos a colocar sobre este; al igual que debemos tener claro a qué profundidad debemos colocar el implante. Casos en los que el ángulo de emergencia sea mayor de 30 grados, el perfil de emergencia sea convexo y el implante esté ferulizado por la prótesis a mesial y distal presentan mayor riesgo de periimplantitis 38. Se han definido tres zonas en el perfil de emergencia de una restauración (Tabla 1)21. Desde la conexión del implante hasta el margen gingival, estas tres zonas son: la zona crestal o zona C, la zona delimitada (bounded zone) o zona B y la zona estética o zona E 21. Las zonas C y B corresponden al contorno subcrítico, que definen otros autores, y la zona E corresponde al contorno crítico (Figura 2) 33. FUNCIÓN DISEÑO TEJIDO HISTOLOGÍA ANCHO ZONA E Estética Convexo Epitelio de surco Epitelio escamoso estratificado 1 mm ZONA B Transición Divergente Cóncavo Epitelio de unión No queratinizado 1-2 mm INTRODUCCIÓN 17 ZONA C Estabilidad crestal Recto Conectivo Conectivo 1-1,5 mm En concreto, la zona C es el área de 1–1,5 mm coronal a la plataforma del implante. En esta zona el diseño del aditamento que se coloque atornillado al implante, ya sea un pilar transepitelial o una corona, debe ser recto o ligeramente cóncavo para evitar la presión sobre el tejido conectivo supracrestal adyacente a la restauración, previniendo así la remodelación ósea 21. A través de la zona B se pasa, gradualmente, de la forma circunferencial a la forma del perfil de emergencia del diente natural que vamos a sustituir 20, 24, 30. Para tal, la zona B, que mide aproximadamente 1-2 mm en sentido apico-coronal, debe ser divergente hacia coronal y cóncava o recta en todas sus caras 21. El contorno crítico de la restauración, o zona E, debe soportar el margen gingival existente y la altura de la papila 33. Figura 2: Zonas perfil de emergencia 21,33. Tabla 1: Zonas perfil de emergencia 21,33. . INTRODUCCIÓN 18 3.3.1.Prótesis provisional sobre implantes. Para conseguir que el tejido periimplantario mimetice el perfil de emergencia dental, recurrimos a restauraciones provisionales implantosoportadas que guiarán la cicatrización de los tejidos periimplantarios. A través de las restauraciones provisionales conseguiremos la maduración de los tejidos que circundan al implante 31. Se han definido diferentes protocolos según el momento de carga de los implantes: el protocolo de carga inmediata, el de carga precoz o temprana y el de carga diferida. En el protocolo de carga inmediata, se coloca una restauración implantosoportada en las primeras 24-48 horas desde la colocación del implante. En el protocolo de carga temprana, se coloca la prótesis entre la sexta y la octava semana desde la inserción del implante. Sin embargo, en el protocolo de carga convencional o diferida la prótesis se coloca 8 semanas después de la inserción del implante 39. A principios de los años noventa, con la demanda de procedimientos menos invasivos y más rápidos, que mantuviesen la estética, se introdujo la cirugía de una sola etapa con carga protésica inmediata 40. Este tipo de procedimientos permite la colocación de una prótesis provisional atornillada sobre el implante el mismo día de su colocación, siempre y cuando se alcance una estabilidad primaria al insertarlo de 30-40 N 40, 27. Hoy en día, lograr esta estabilidad primaria resulta más fácil debido a los avances en las técnicas quirúrgicas y al desarrollo en la macroestructura de implantes 31. El uso de restauraciones provisionales inmediatas, durante el período de cicatrización inmediato y posterior, mejorará la predictibilidad del tratamiento implantoprotésico 41. INTRODUCCIÓN 25 4.1.FACTORES DE RIESGO Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una enfermedad sistémica es aquella que afecta a todo el cuerpo o a varios sistemas de órganos y no se limita a una región o estructura específica. Las enfermedades sistémicas pueden ser hereditarias, adquiridas o causadas por factores ambientales 46. La supervivencia de los implantes depende del metabolismo óseo y este puede verse influenciado por condiciones sistémicas del paciente. La inflamación local y el aumento del estrés oxidativo son mediadores para la mayoría de las enfermedades metabólicas sistémicas como diabetes tipo II, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, artritris reumatoide, desordenes neurodegenerativos, accidente cerebrovascular… Estos mediadores también son comunes en las enfermedades periimplantarias (Figura 3) 46. Los tejidos se inflaman debido a una infección causada por microorganismos. Tras la colonización bacteriana alrededor de implantes, se produce un aumento en la concentración de citoquinas inflamatorias. Estas citoquinas interaccionan con el sistema inmunitario del huésped dando lugar a la inflamación de los tejidos que rodean al implante y a la reabsorción ósea 46. Además, las hormonas coordinan diferentes procesos fisiológicos en el cuerpo humano como condiciones metabólicas, el crecimiento y el desarrollo. La fisiología del hueso y la reparación ósea, que se da en el proceso de osteointegración, también dependen del estado hormonal del individuo 46. INTRODUCCIÓN 26 Sin embargo, según la literatura, en la actualidad, no hay una gran evidencia científica que demuestre que las enfermedades sistémicas sean un factor que influya en la remodelación ósea. Tanto la muestra de diferentes estudios, como los resultados, son muy heterogéneos. Algunos estudios que han relacionado enfermedades sistémicas y periimplantitis llevan a pensar que la periimplantitis puede causar alteraciones sistémicas en el número de células sanguíneas, en los parámetros bioquímicos séricos o en los niveles de citoquinas inflamatorias. Aun así, son necesarios más estudios prospectivos para analizar esta asociación 47. En la literatura, de todas las enfermedades sistémicas quizás sea la diabetes mellitus la más relacionada con la enfermedad periimplantaria. La diabetes mellitus es un trastorno metabólico crónico del mecanismo de la glucosa, que lleva a la hiperglucemia. Está asociada a alteraciones Figura 3: Relación bidireccional entre perimplantitis y enfermedades metabólicas sistémicas 46. INTRODUCCIÓN 27 vasculares, que afecta a la homeostasis normal del cuerpo. Los pacientes con diabetes necesitan más tiempo para que una herida cicatrice. Además, a lo largo de los años, se ha observado en pacientes diabéticos una baja capacidad para combatir infecciones, pérdida de dientes y periodontitis 48. Algunos estudios indican que el tabaquismo y la diabetes son factores asociados a la periimplantitis. Aun así, son necesarios más estudios clínicos y epidemiológicos que relacionen las enfermedades sistémicas y hábitos nocivos para la salud, como el tabaquismo, con la periimplantitis 49. Múltiples estudios utilizan el valor de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) en sangre como referencia a la hora de relacionar la diabetes con otros factores. Los pacientes con un mal control de la enfermedad demoraban más tiempo en adquirir estabilidad ósea. Los valores de estabilidad en las primeras 2-6 semanas fueron menores que en los otros grupos en los que la diabetes estaba bien o moderadamente controlada. Sin embargo, al cabo de un año la estabilidad ósea resultó similar en los tres grupos 50-51. Otros estudios, también prospectivos, han confirmado el riesgo de periimplantitis en pacientes diabéticos utilizando, los valores de HbA1C como referencia 52-53. En este sentido, los pacientes con una concentración elevada de HbA1C presentaban mayor reabsorción ósea y sangrado en pacientes mal controlados 52. Además, estos pacientes diabéticos mal controlados presentan un mayor riesgo de padecer enfermedad periimplantaria 53-55. Sin embargo, existen estudios que indican la ausencia de sangrado al sondaje, ni profundidad al sondaje patológica, sobre todo en pacientes diabéticos moderadamente bien o bien controlados 56. INTRODUCCIÓN 28 En general, los pacientes con diabetes mellitus mal controlada, presentan una tasa de pérdida de implantes mayor a largo plazo, al igual que la frecuencia de periimplantitis. Sin embargo, cuando la diabetes está bien controlada la tasa de éxito es similar a la del paciente sano. En este sentido, es necesario indicar también, el manejo perioperatorio con antibioterapia y clorhexidina, parece ser ventajoso 57. Los pacientes tratados con rehabilitaciones fijas sobre implantes que presentan antecedentes periodontales representan un grupo de riesgo en la etiopatogenia y la progresión de las enfermedades periimplantarias, ya que además de un incremento de la pérdida ósea marginal, aumenta la prevalencia de periimplantitis y la tasa de fracasos de los implantes 58-59. En este sentido, un estudio reciente realizado en 27 pacientes con antecedentes periodontales rehabilitados con 305 implantes insertados, refleja periimplantitis en 10 pacientes (37%) con 31 implantes afectados (10,2%). De estos 31 implantes afectados con periimplantitis, todos estaban en pacientes con antecedentes periodontales (23,1%). 8 implantes estaban en pacientes fumadores (19,5%) y 23 implantes en pacientes no fumadores (8,7%). Además, 13 implantes estaban en pacientes con antecedentes médicos (17,3%) y 18 implantes en pacientes que no los tenían (7,8%) 60. Cuando se combinan varios factores de riesgo como el tabaco y la historia previa de periodontitis se incrementa la prevalencia y severidad de la periimplantitis. La pérdida ósea marginal y los fracasos de los implantes también aumentan en los pacientes periodontales que son fumadores, por lo que el diagnóstico precoz y los programas de mantenimiento adecuados son esenciales para evitar la aparición de las enfermedades periimplantarias 61. INTRODUCCIÓN 29 La evidencia científica demuestra que hasta el 40% de los pacientes con historia de periodontitis, tratados con implantes pueden presentar periimplantitis moderada/severa, lo que indica la susceptibilidad que tienen los pacientes con antecedentes periodontales de sufrir periimplantitis. Además, aquellos pacientes que son también fumadores representan suelen estar relacionados con la aparición de periimplantitis 62. Un estudio reciente demuestra la relación entre el estado periodontal de los pacientes y las enfermedades periimplantarias 63. 200 pacientes que acudían a terapia de mantenimiento periodontal fueron valorados, clínica y radiográficamente. Aquellos pacientes con una historia de periodontitis crónica tuvieron una mayor prevalencia de periimplantitis comparada con los pacientes sin historia de periodontitis (25% vs. 10,9%). La mayor prevalencia de periimplantitis fue observada en los pacientes con periodontitis crónica avanzada 63. Los microroganismos periodontales en la encia sana y en los tejidos periimplantarios sanos son predominantemente bacterias grampositivas. En las condiciones patológicas periimplantarias, se encuentran más gramnegativos y anaerobios como Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, and Tannerella forsythia. El tabaco y los antecedentes de periodontitis pueden cambiar este perfil microbiológico. En este sentido, los patógenos asociados a la periodontitis son frecuentemente encontrados en los tejidos periimplantarios de los pacientes fumadores 64. La revisión de la literatura indica un riesgo incrementado de periimplantitis entre los pacientes fumadores. Además, existe un significativo aumento de fracasos de implantes entre los pacientes fumadores. La evolución clínica desde el estado de salud a mucositis INTRODUCCIÓN 30 periimplantaria y su progresión a periimplantitis incluye importantes cambios en el microbioma con una mayor diversidad bacteriana. No hay duda de que el tabaco impacta negativamente en el microbioma periimplantario induciendo condiciones anaeróbicas y mecanismos de inmunosupresión 65. El deficiente control de placa constituye un importante factor de riesgo para el desarrollo de la mucositis y periimplantitis, lo que explica la mayor incidencia de esta patología en las áreas más limitada al acceso de los procedimientos de higiene oral. El exceso de cemento retenido después de la colocación de prótesis fijas sobre implantes puede incrementar la acumulación de la placa bacteriana, siendo necesario su eliminación para normalizar los índices inflamatorios 66. 4.2. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la mucositis es meramente clínico a través de la exploración y el sondaje. Sin embargo, el diagnóstico de la periimplantitis es tanto clínico como radiológico. En la mucositis observamos inflamación de la mucosa periimplantaria, edema y sangrado al sondaje. En la periimplantitis observamos, clínicamente, inflamación de los tejidos blandos y sangrado y/o supuración al sondaje. A nivel radiográfico, en zonas con periimplantitis, se aprecia la pérdida ósea con zonas de osteólisis. Ambas enfermedades deben distinguirse bien de la salud periimplantaria para el correcto diagnóstico y tratamiento 67. Como el diagnóstico de la patología periimplantaria se basa fundamentalmente en la clínica que se observa en el paciente y en la radiología de las lesiones periimplantarias, es necesario indicar que el diagnóstico clínico precoz de las lesiones de mucositis con la presencia de INTRODUCCIÓN 31 inflamación y sangrado puede prevenir la progresión a periimplantitis con presencia de destrucción ósea y sondaje patológico 68. Generalmente, estos parámetros clínicos y radiográficos no son suficientes para establecer la actividad de la enfermedad periimplantaria, la posible pérdida de hueso marginal o el futuro fracaso del implante. Siempre el profesional necesita ampliar el diagnóstico integral a los factores sistémicos que puede presentar el paciente en su perfil médico (diabetes mellitus, tabaco, etc) 68. Las lesiones periimplantarias compatibles con el diagnóstico de periimplantitis pueden ser fácilmente diagnosticadas mediante una radiografia intraoral o periapical que identifica la pérdida de hueso alrededor del implante. La imagen característica es la existencia de una osteolisis que indica el contraste entre la radiopacidad del implante y la radiolucidez del tejido afectado. Esta técnica radiológica es la más utilizada en el diagnóstico de periimplantitis en implantes unitarios y puentes fijos 69. La radiografia panorámica proporciona una visión general del maxilar y de la mandíbula pero tiene algunas limitaciones con respecto al diagnóstico de las lesiones periimplantarias por su baja resolución, distorsión de la imagen y ausencia de información transversal. Sin embargo, la ortopantomografía es fácil de realizar y permite la identificación de los defectos óseos periimplantarios con suficiente exactitud para el ejercicio profesional cotidiano, sobre todo en el control periódico de los pacientes tratados con rehabilitaciones fijas. Posteriormente, el dentista puede utilizar la radiografía periapical para lograr una mayor exactitud diagnóstica 70. INTRODUCCIÓN 32 La tomografía de haz cónico (CBCT) permite la visualización tridimensional precoz de los defectos óseos periimplantarios. A diferencia de las técnicas radiológicas 2D (periapical, panorámica), la CBCT presenta un mayor sensibilidad y especificidad, identifica los defectos circunferenciales óseos provocados por la periimplantitis, con una gran precisión de la morfología de la lesión ósea inflamatoria 71. El diagnóstico precoz de las enfermedades periimplantarias puede ser también realizado con ciertos biomarcadores que pueden alertar a los profesionales de la progresión de la enfermedad. La monitorización rutinaria de los implantes dentales es esencial para prevenir la periimplantitis. En la actualidad, se están desarrollando tests moleculares (ej. matriz de metaloproteinasa-8) para identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de las enfermedades periimplantarias 68 4.3. TRATAMIENTO El tratamiento de las enfermedades periimplatarias, mucositis y periimplantitis comprende una serie de técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas con un grado variable de efectividad. El tratamiento no quirúrgico está especialmente indicado en la mucositis y engloba una serie de medidas para reducir la inflamación de los tejidos blandos periimplantarios como el sangrado al sondaje. Son medidas especialmente relacionadas con una mejor higiene oral 72-73. En este sentido, el sangrado al sondaje es considerado un criterio clínico para distinguir la salud y la enfermedad de los tejidos periimplantarios. Es necesario establecer un programa de mantenimiento después de la finalización del tratamiento con implantes para asegura el éxito a largo plazo y controlar la aparición de complicaciones. El control INTRODUCCIÓN 33 mecánico y químico de la flora periodontopatógena es esencial sobre todo en los pacientes con factores de riesgo, como son los antecedentes periodontales y fumadores 72-73. La superficie de los implantes afectados de periimplantitis se ha descontaminando con diversos métodos y procedimientos durante las últimas décadas como la utilización de instrumental plástico, de teflón o de fibra de carbono, o mediante sistemas de aire con polvo abrasivo que pueden reducir la inflamación de la mucosa periimplantaria 66,73. Concomitantemente, se utilizan también antisépticos orales como la clorhexidina y el triclosán para incrementar la descontaminación de la superficie de los implantes y mejorar la respuesta de los tejidos inflamados. El hipoclorito sódico ha sido también utilizado con éxito en el tratamiento de la mucositis. Así mismo, se han utilizado también la terapia con ozono y la aplicación de láser de diodo con el objetivo de lograr el restablecimiento de la salud periimplantaria 74-75. El tratamiento quirúrgico está recomendado en los casos de destrucción ósea provocada por la periimplantitis, sobre todo en los casos más avanzados. En este sentido, se pueden realizar tres tipos de técnicas quirúrgicas, una cirugía con acceso a través de un colgajo, una cirugía resectiva y técnicas de regeneración ósea con aumento de los tejidos 66. La cirugía abierta con realización de colgajo tiene como objetivo exponer la superficie del implante y realizar el desbridamiento y eliminación de los tejidos inflamados 76-77. La técnica de cirugía abierta consiste en la realización de un colgajo de vestibular a palatino/lingual que posteriormente es reposicionado con sutura para descontaminar mecánica y químicamente la superficie del INTRODUCCIÓN 34 implante, constituyendo una técnica con una elevada tasa de éxito y de supervivencia del implante que puede ser combinada con antibioterapia por via sistémica 66. Las técnicas resectivas están indicadas en el tratamiento de aquellas situaciones clínicas con defectos supracrestales exposición de las espiras del implante en áreas no estéticas. La técnica incluye la reducción o eliminación de las bolsas periimplantarias, el desplazamiento apical del injerto o el recontormaniento con o sin implantoplastia 76,78. El éxito de estas téncias resectivas depende de la severidad de la lesiones periimplantarias. La resolución es peor en las bolsas residuales mayores de 6 mm que en los defectos óseos de 2-5 mm. La incorporación de la implantoplastia parece incrementar el éxito de esta técnica en comparación con el enfoque resectivo único 66,79. La implastoplastia puede ser un procedimiento controvertido porque reduce el diámetro y la resistencia mecánica del implante por lo que debe evitarse en implantes de diámetro estrecho. Además, frecuentemente, se liberan partículas de titanio en los tejidos circundante que pueden inducir un cierto grado de inflamación y actividad osteoclástica 66. Las técnicas de aumento regenerativas engloban la elevación de un colgajo envolvente, el desbridamiento mecánico y la colocación de un material con o sin membrana. Esta técnica tiene como objetivo regenerar los defectos óseos, conseguir la reosteointegración y limitar la recesión de los tejidos blandos 76,81. Las técnicas regenerativas pretenden conseguir la reosteointegración de los implantes mediante el desarrollo de la osteogénesis alrededor de la PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 41 acumulación de la placa bacteriana, siendo necesario su eliminación para normalizar los índices inflamatorios 66. Teniendo en cuenta la experiencia clínica y la evidencia científica en la respuesta fisiológica y patológica de los tejidos periimplantarios en aquellos pacientes con pérdidas dentales totales maxilares y/o mandibulares que configuran el tratamiento con rehabilitaciones fijas sobre implantes, los objetivos del presente estudio de investigación doctoral son: 1. La evaluación global del tratamiento con implantes en pacientes con pérdidas dentales totales restaurados con rehabilitaciones fijas en el maxilar superior y/o en la mandíbula. 2. La valoración de los tejidos periimplantarios en relación a la pérdida ósea marginal y los factores clínicos relacionados en los pacientes edéntulos tratados con rehabilitaciones fijas. 3. La evaluación de las complicaciones biológicas periimplantarias, mucositis y periimplantitis y la identificación de los factores de riesgo, en los pacientes edéntulos tratados con rehabilitaciones fijas. PACIENTES Y MÉTODOS 42 PACIENTES Y MÉTODOS PACIENTES Y MÉTODOS 43 1.PACIENTES El presente estudio consistirá en la evaluación de la pérdida ósea marginal y de las complicaciones biológicas, mucositis y periimplantitis, en los pacientes geriátricos tratados con rehabilitación total fija, en maxilar y/o mandíbula con implantes dentales. Previamente a la realización del estudio, aquellos pacientes que padezcan trastornos sistémicos graves que puedan comprometer la oseointegración y el resultado del tratamiento implantológico, serán excluidos del estudio. Los pacientes seleccionados serán adultos de ambos sexos con indicación clínica de una rehabilitación fija total en el maxilar superior y/o en la mandíbula. Todos los pacientes seleccionados en el estudio, fueron informados de la técnica quirúrgica de inserción de los implantes, así como del protocolo prostodóncico, temporalización y seguimiento, y de la posibilidad de la existencia de complicaciones y pérdida de implantes. Todos los pacientes firmaron su consentimiento informado 83. 2. METODOS. Además de la historia clínica y el examen oral correspondientes, se obtuvieron imágenes clínicas de todos los procedimientos quirúrgicos y prostodóncicos. Se tomaron impresiones para la realización de modelos de estudios y su posterior montaje en el articulador. PACIENTES Y MÉTODOS 44 Todos los pacientes fueron evaluados radiológicamente, mediante una ortopantomografía (Figura 1) y una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT)(Figura 2). Figura 1 Imagen de una ortopantomografía de un paciente. Figura 2 Imagen de una tomografía computarizada de haz cónico de un paciente. 2.1.CIRUGÍA Una hora antes de la cirugía, los pacientes comenzaron un régimen antibiótico preventivo (amoxicilina + clavulánico) durante una PACIENTES Y MÉTODOS 45 semana. Todos los pacientes recibieron anestesia local. Todos los pacientes realizaron el enjuague diario con clorhexidina durante los primeros 30 días. Se realizaron las extracciones de los dientes remanentes. Inmediatamente después de las extracciones, se realizó la preparación de los lechos implantarios y la inserción inmediata de los implantes postextracción según un protocolo estandarizado, con las fresas correspondientes, a una velocidad constante de 800 r.p.m. (Figuras 3 y 4). Figura 3 Fresado de los lechos implantarios en el maxilar superior Figura 4 Inserción inmediata de los implantes postextracción en el maxilar superior PACIENTES Y MÉTODOS 46 Se utilizaron en el estudio, los implantes IPX ® (Galimplant, Sarria, España), de superficie arenada y grabada Osteoblast Plus ® y conexión interna (Figura 5). El torque de inserción fue de 30-35 Ncm. Figura 5 Imagen externa del implante IPX ® La elección del número, longitud y diámetro de los implantes dependió del volumen y calidad del hueso residual, así como de la planificación de tratamiento para la técnica quirúrgica. En la mayoría de las situaciones clínicas, un xenoinjerto de hueso mineralizado origen bovino Bio-Oss ® (Geistlich Pharma AG,Wolhusen, Suiza) fue utilizado. En algún caso clínico se realizó la elevación lateral de seno maxilar. 2.2. CARGA FUNCIONAL Se estableció un protocolo de carga funcional inmediata con la colocación de las correspondientes rehabilitaciones totales fijas, después PACIENTES Y MÉTODOS 47 de la inserción de los implantes. Se realizó la toma de impresiones con los correspondientes transfers para carga inmediata de los implantes inmediatos insertados. Posteriormente se procedió a la colocación de la restauración total híbrida (resina) o fija atornillada (cerámica). En todos los casos de se colocaron los tornillos con un torque de 35 Ncm (Figura 6). Figura 6 Rehabilitación total híbrida en mandíbula 2.3. SEGUIMIENTO CLINICO El tiempo transcurrido de seguimiento clínico desde la rehabilitación prostodóncica fue al menos de 48 meses. Todos los pacientes fueron revisados clínicamente durante su evolución clínica. Desde un punto de vista diagnóstico se realizaron radiografías panorámicas a todos los pacientes de manera rutinaria, anualmente (Figura 7) 84. Aquellos pacientes que presentaron pérdida ósea marginal o periimplantitis, fueron diagnosticados también con radiografías periapicales 85. PACIENTES Y MÉTODOS 48 Figura 7 Radiografía panorámica de seguimiento clínico del tratamiento realizado 2.4. CRITERIOS DE ÉXITO Los criterios de éxito y supervivencia de los implantes fueron los recomendados por van Steenberghe et al. 86. En este sentido, la supervivencia fue definida como la proporción de implantes permanentes en su localización original aunque no tuvieran valor clínico o causara efectos adversos. Los criterios de éxito del tratamiento con implantes fueron los siguientes 86 : 1. El implante no provoca ninguna reacción alérgica, tóxica o infecciosa de carácter local o sistémico. 2. El implante ofrece soporte para una prótesis funcional. 3. El implante no muestra signos de fractura o incurvación. PACIENTES Y MÉTODOS 49 4. El implante no muestra ninguna movilidad cuando es explorado manual o electrónicamente. 5. El implante no muestra ningún signo de radiolucidez mediante una radiografía intraoral. 2.5. PÉRDIDA DE HUESO MARGINAL Los cambios en la altura ósea periimplantaria, generalmente pérdida ósea marginal) representa la diferencia en el nivel óseo en la misma localización en dos periodos de tiempo separados. Los niveles de hueso crestal fueron identificados mediante radiografías periapicales, medidas desde el hombro del implante hasta el primer contacto con el hueso alveolar. Los cambios óseos verticales fueron medidos en los lados mesial y distal de cada implante 87. 2.6. PATOLOGÍA PERIIMPLANTARIA Los criterios de diagnóstico clínico de la patología periimplantaria fueron los establecidos por el Grupo de Trabajo 4 del 2017 World Workshop sobre la Clasificación de las Enfermedades y Condiciones Periodontales y Periimplantarias 67: 2.6.1. Diagnóstico de mucositis periimplantaria 67 . Presencia de sangrado y/o supuración al sondaje con o sin incremento de la profundidad del sondaje comparada con el examen previo. . Ausencia de pérdida ósea más allá de los cambios en el nivel crestal óseo resultantes de la remodelación ósea. PACIENTES Y MÉTODOS 50 Hay que indicar que la observación de signos de inflamación pueden variar y que la mucositis periimplantaria puede existir con diferentes niveles de soporte óseo 67. 2.6.2. Diagnóstico de periimplantitis 67 . Presencia de sangrado y/o supuración al sondaje . Incremento de la profundidad del sondaje comparada con exámenes previos. . Presencia de pérdida ósea más allá de los cambios en el nivel crestal óseo resultantes de la remodelación ósea. En la ausencia de exámenes previos, diagnóstico de periimplantitis puede estar basado en la combinación de: . Presencia de sangrado y/o supuración al sondaje . Profundidad del sondaje ≥ 6 mm . Nivel óseo ≥ 3 mm apical a la parte intraósea más coronal del implante Hay que indicar que la observación de signos de inflamación pueden variar y que la recesión del borde marginal mucoso debe ser considerado la en la evaluación de la profundidad del sondaje 67. 2.7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se realizó una estadística descriptiva (tabla de frecuencias, media, desviación típica y suma) de los hallazgos clínicos del estudio, con referencia a las variables demográficas (edad y sexo), orales (ej. RESULTADOS 57 TABLA 3 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON PATOLOGÍA MÉDICA ≤70 años >70 años Total Edad 2 (54,5%) 4 (38,5%) 6 (100%) Hombres Mujeres Total Sexo 3 (50%) 3 (50%) 6 (100%) + - Total Tabaco 2 (33,3%) 4 (66,7%) 6 (100%) De los 6 pacientes con patología médica, 2 eran fumadores (33,3%) y 4 pacientes no eran fumadores (66,7%) (Tabla 3). No hubo diferencias significativas según el test de la chi-cuadrado (p=0,481156). 2. CIRUGÍA En los 17 pacientes edéntulos parciales y totales intervenidos, se realizaron las correspondientes cirugías con la inserción de los 191 implantes. En los pacientes se realizaron las extracciones múltiples y los implantes fueron insertados de forma inmediata postextracción en la misma sesión operatoria. 2.1.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS 2.1.1. Implantes postextracción RESULTADOS 58 En todos los pacientes (100%) se utilizó la técnica de implantes postextracción en aquellas localizaciones donde había dientes periodontales sin posibilidad de tratamiento conservador que fueron extraídos en la misma sesión operatoria. En las demás localizaciones se realizó la inserción de los implantes de forma convencional en hueso cicatrizado. 2.1.2. Biomateriales En todos los pacientes (100%) se utilizaron biomateriales para el relleno de los defectos óseos originados como consecuencia de las extracciones y de la inserción de los implantes. Así mismo, se utilizaron membranas reabsorbibles en el 100% de los pacientes, para proteger la regeneración ósea con los biomateriales. 2.1.3. Elevación lateral del seno maxilar. En 2 pacientes (11,7%) se utilizó también la técnica de elevación lateral del seno maxilar. 2.2. IMPLANTES. 2.2.1. Número de implantes Se insertaron un total de 191 implantes en los correspondientes 17 pacientes, lo que representa una media de 11,2 implantes por paciente (Tabla 4). Se insertaron 89 implantes (46,6%) en los pacientes con menos de 70 años y 102 implantes (53,4%) entre los pacientes con más de 70 años. Estas diferencias no eran significativas según el test de la U de Mann-Whitney (p=0,6482) (Tabla 4). RESULTADOS 59 Se insertaron 101 implantes (52,8%) en los pacientes del sexo femenino y 90 implantes (47,2%) entre los varones. Estas diferencias no eran significativas según el test de la U de Mann-Whitney (p=0,5430) (Tabla 4). TABLA 4 DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE IMPLANTES ≤70 años >70 años Total Edad 89 (46,6%) 102 (53,4%) 191 (100%) Hombres Mujeres Total Sexo 90 (47,2%) 101 (52,8%) 191 (100%) + - Total Tabaco 44 (23%) 147 (78%) 191 (100%) + - Total Patología Médica 72(37,7%) 119 (62,3%) 191 (100%) ≤60 meses ≥60 meses Total Seguimiento 87 (41,4%) 123 (58,6%) 191 (100%) Híbrida Rehabilitación fija Total Prótesis superior 24 (22,2%) 84 (77,8%) 108 (100%) Híbrida Rehabilitación fija Total Prótesis inferior 0 (0%) 83 (100%) 83 (100%) RESULTADOS 60 Se insertaron 44 implantes (23%) en los pacientes fumadores y 147 implantes (78%) en los pacientes no fumadores. Estas diferencias no eran significativas según el test de la U de Mann-Whitney (p=0,8114) (Tabla 4). Se insertaron 72 implantes (37,7%) en los pacientes con patología médica y 119 implantes (62,3%) en los pacientes sin patología médica. Estas diferencias no eran significativas según el test de la U de Mann- Whitney (p=0,3475) (Tabla 4). Se insertaron 67 implantes (35%) en los pacientes con un seguimiento menor de 60 meses y 124 implantes (65%) entre los pacientes con un seguimiento mayor de 60 meses. Estas diferencias no eran significativas según el test de la U de Mann-Whitney (p=0,8323) (Tabla 4). De los 108 implantes insertados en el maxilar superior, 84 implantes (77,8%) fueron restaurados con rehabilitaciones totales fijas y 24 implantes (22,2%) entre los pacientes con rehabilitación híbrida. Estas diferencias no eran significativas según el test de la U de Mann-Whitney (p=0,7482) (Tabla 4). De los 83 implantes insertados en la mandíbula, todos (100%) fueron restaurados con rehabilitación híbrida. Estas diferencias no eran significativas según el test de la U de Mann-Whitney (p=0,6483) (Tabla 4). 2.2.2. Longitud de implantes Según la longitud, de los 191 implantes insertados, fueron insertados 4 implantes (2,1%) de 8 mm, 13 implantes (6,8%) de 10 mm, 129 implantes (67,5%) de 12 mm, y 45 implantes (23,5) de 14 mm (Tabla 5). RESULTADOS 61 La distribución de los implantes con 8 mm de longitud presentó una normalidad significativa de las variables numéricas según el test de Kolmogorov – Smirnov (p= 0,0002). La distribución de los implantes con 10 mm de longitud presentó una normalidad significativa de las variables numéricas según el test de Kolmogorov – Smirnov (p= 0,0251). 2.2.3. Diámetro de implantes De los 191 implantes insertados, 87 (46,5%) fueron de 3,5 mm de diámetro; 96 (50,3%) de 4 mm y 8 (4,2%) fueron de 5 mm de diámetro. (Tabla 5). La distribución de los implantes de 5 mm de diámetro presentó una normalidad significativa de las variables numéricas según el test de Kolmogorov – Smirnov (p= 0,0017). TABLA 5 DISTRIBUCIÓN DE LOS IMPLANTES SEGÚN DIÁMETRO Y LONGITUD 8 mm 10 mm 12 mm 14 mm Longitud 4 (3,1%) 13 (6,8%) 129 (67,5%) 45 (23,5%) 3,5 mm 4 mm 5 mm Diámetro 87 (45,5%) 96 (50,2%) 8 (4,1%) RESULTADOS 62 2.2.4. Localización de implantes Se insertaron un total de 191 implantes en los correspondientes 17 pacientes. La media de implantes por paciente fue de 8,75±3,49. 108 implantes (56,5%) fueron insertados en el maxilar superior y 83 implantes (43,5%) en la mandíbula (Tabla 6). La media de implantes en el maxilar superior por paciente fue de 6,35 ±0,78. La variable demostró una distribución normal. Esta relación fue significativa según el test de Kolmogorov - Smirnov (p=0,0005). La media de implantes en la mandíbula por paciente fue de 4,88 ±0,92. La variable demostró una distribución normal. Esta relación no fue significativa según el test de Kolmogorov - Smirnov (p=0,0940). Con respecto a la edad de los pacientes, se insertaron un total de 52 implantes en el maxilar superior en los pacientes menores de 70 años y 56 implantes en los pacientes mayores de 70 años (Tabla 6). Estas diferencias no eran significativas según el test de la varianza (p=0,4848). Con respecto al sexo de los pacientes, se insertaron un total de 60 implantes en el maxilar superior en los pacientes del sexo femenino y 48 implantes en los pacientes del sexo masculino (Tabla 6). Estas diferencias eran significativas según el test de Kolmogorov - Smirnov (p=0,0005). Con respecto al seguimiento clínico de los pacientes, se insertaron un total de 36 implantes en el maxilar superior en los pacientes con un seguimiento menor de 60 meses y 72 implantes en los pacientes con un seguimiento mayor de 60 meses (Tabla 6). Estas diferencias no eran significativas según el test de la varianza (p=0,1792). RESULTADOS 63 TABLA 6 LOCALIZACIÓN DE LOS IMPLANTES MAXILAR SUPERIOR ≤70 años >70 años Total Edad 52 (48,1%) 56 (51,9%) 108 (100%) Hombres Mujeres Total Sexo 48 (44,4%) 60 (55,6%) 108 (100%) ≤60 años >60 años Total Seguimiento 36 (33,3%) 72 (66,7%) 108 (100%) MANDIBULA ≤70 años >70 años Total Edad 37 (44,6%) 46 (55,4%) 83 (100%) Hombres Mujeres Total Sexo 42 (50,6%) 41 (49,4%) 83 (100%) ≤60 años >60 años Total Seguimiento 31 (37,3%) 52 (62,7%) 83 (100%) RESULTADOS 64 Con respecto a la edad de los pacientes, se insertaron un total de 37 implantes en la mandíbula en los pacientes menores de 70 años y 46 implantes en los pacientes mayores de 70 años (Tabla 6). Estas diferencias no eran significativas según el test de la varianza (p=0,2953) Con respecto al sexo de los pacientes, se insertaron un total de 41 implantes en la mandíbula en los pacientes del sexo femenino y 42 implantes en los pacientes del sexo masculino (Tabla 6). Estas diferencias no eran significativas según el test de la varianza (p=0,1268). Con respecto al seguimiento clínico de los pacientes, se insertaron un total de 31 implantes en la mandíbula en los pacientes con un seguimiento menor de 60 meses y 52 implantes mandibulares en los pacientes con un seguimiento mayor de 60 meses (Tabla 6). Estas diferencias no eran significativas según el test de la varianza (p=0,3674). 3. PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES. Todos los pacientes tratados fueron rehabilitados mediante un protocolo de carga funcional inmediata. Todas las prótesis (100%) fueron atornilladas. TABLA 7 DISTRIBUCIÓN DEL TIPO DE PRÓTESIS Maxilar Mandíbula Total Rehabilitación fija 4 (11,7%) 0 (0%) 4 (11,7%) Prótesis total híbrida 13 (38,3%) 17 (50%) 30 (88,3%) Total 17 (50%) 17 (50%) 34 (100%) RESULTADOS 65 En los 17 pacientes edéntulos totales, se realizaron 34 prótesis. En el maxilar superior, se realizaron 4 rehabilitaciones fijas de cerámica (45,5%) y 13 prótesis totales híbridas (9,1%). En la mandíbula, se realizaron 17 prótesis totales híbridas (36,4%) (Tabla 7). La distribución del tipo de prótesis según la edad de los pacientes se expone en la Tabla 8. En el maxilar superior, se realizaron 13 prótesis totales híbridas, 5 en pacientes menores de 70 años (14,7%) y 8 en pacientes mayores de 70 años (23,5%). 4 rehabilitaciones fijas fueron realizadas, 3 en pacientes menores de 70 años (8,8%) y una en pacientes mayores de 70 años (5,8%)(Tabla 8). No hubo diferencias significativas según el test de la chi-cuadrado (p=0,20044). TABLA 8 DISTRIBUCIÓN DEL TIPO DE PRÓTESIS SEGÚN LA EDAD DE LOS PACIENTES Maxilar Mandíbula Total ≤70 años Prótesis total híbrida 5(14,7%) 8(23,5%) 13 (38,2%) Rehabilitación fija 3 (8,8%) 0 (0%) 3 (8,8%) >70 años Prótesis total híbrida 8 (23,5%) 9 (26,5%) 17 (50%) Rehabilitación fija 1 (5,8%) 0 (0%) 1 (5,8%) Total 17 (50%) 17 (50%) 34 (100%) RESULTADOS 66 En la mandíbula, se realizaron 17 prótesis totales híbridas, 8 en pacientes menores de 70 años (23,5%) y 9 en pacientes mayores de 70 años (26,5%)(Tabla 8). No hubo diferencias significativas según el test de la chicuadrado (p=0,79215). La distribución del tipo de prótesis según el sexo de los pacientes se expone en la Tabla 9. En el maxilar superior, de las 17 prótesis realizadas, 13 eran híbridas, 6 en mujeres (17,6%) y 7 en hombres (20,6%). 4 rehabilitaciones fijas fueron realizadas, 3 en mujeres (8,8%) y una en varones (2,9%). No hubo diferencias significativas según el test de la chicuadrado (p=0,31213). TABLA 9 DISTRIBUCIÓN DEL TIPO DE PRÓTESIS SEGÚN EL SEXO DE LOS PACIENTES Maxilar Mandíbula Total Hombres Prótesis total híbrida 7 (3%) 8 (23,5%) 15 (20,6%) Rehabilitación fija 1 (5,8%) 0 (0%) 1 (5,8%) Mujeres Prótesis total híbrida 6 (17,6%) 9 (26,5%) 15 (36,7%) Rehabilitación fija 3 (8,8%) 0 (0%) 3 (8,8%) Total 17 (50%) 17 (50%) 34 (100%) RESULTADOS 73 TABLA 16 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON MUCOSITIS ≤70 años >70 años Total Edad 5 (62,5%) 5 (55,6%) 10 (58,8%) Hombres Mujeres Total Sexo 5 (62,5%) 5 (55,6%) 10 (58,8%) + - Total Tabaco 4 (100%) 6 (46,2%) 10 (58,8%) + - Total Patología Médica 4 (66,7%) 6 (54,5%) 10 (58,8%) ≤60 meses ≥60 meses Total Seguimiento 1 (17,7%) 9 (81,8%) 10 (58,8%) Híbrida Rehabilitación Total Prótesis superior 8 (0%) 2 (53,3%) 10 (58,8%) Prótesis inferior 10 (100%) - 10 (58,8%) RESULTADOS 74 De los 10 pacientes afectados con mucositis, 5 pacientes eran menores de 70 años (62,5%) y 5 pacientes eran mayores de 70 años (55,6%) (Tabla 16). Estas diferencias no eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p=0,77152). De los 10 pacientes con mucositis, 5 pacientes (55,6%) eran mujeres y 5 pacientes (62,5%) eran hombres. Estas diferencias no eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p=0,77152) (Tabla 16). De los 10 pacientes con mucositis, 4 pacientes (100%) eran fumadores y 6 pacientes (46,2%) no eran fumadores. Estas diferencias eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p=0,05568) (Tabla 16). De los 10 pacientes con mucositis, 4 pacientes (66,7%) tenían patología médica y 6 pacientes (54,5%) no la tenían. Estas diferencias no eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p=0,62748) (Tabla 16). De los 10 pacientes con mucositis, 1 paciente (16,7%) tenía un seguimiento menor de 60 meses y 9 pacientes (81,8%) un seguimiento mayor de 60 meses. Estas diferencias eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p=0,00910) (Tabla 16). De los 10 pacientes con mucositis, 2 pacientes (50%) tenían una rehabilitación fija superior, y 8 pacientes (61,5%) una prótesis híbrida superior. Estas diferencias no eran significativas según el test de la chicuadrado, (p=0,68178). Todos los pacientes con mucositis tenían una prótesis híbrida inferior (Tabla 16). 6.1.2. Periimplantitis 6.1.2.1.Pacientes RESULTADOS 75 En 8 pacientes de los 17 tratados (47,1%) se observó periimplantitis (Tabla 17). De los 8 pacientes afectados con periimplantitis, 5 pacientes eran menores de 70 años (62,5%) y 3 pacientes eran mayores de 70 años (33,3%) (Tabla 17). Estas diferencias no eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p=0,22914). De los 8 pacientes con periimplantitis, 4 pacientes (44,4%) eran mujeres y 4 pacientes (50%) era hombres. Estas diferencias no eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p=0,81882) (Tabla 17). De los 8 pacientes con periimplantitis, 4 pacientes era fumadores (100%) y 4 pacientes no eran fumadores (30,8%%) (Tabla 17). Estas diferencias eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p=0,01527). De los 8 pacientes con periimplantitis, 4 pacientes tenían patología médica (66,7%) y 4 pacientes no la tenían (36,4%) (Tabla 17). Estas diferencias no eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p=0,23161). De los 8 pacientes con periimplantitis, un paciente tenía un seguimiento menor de 60 meses (16,7%) y 7 pacientes tenían un seguimiento mayor de 60 meses (63,6%) (Tabla 17). Estas diferencias no eran significativas según el test de la chi-cuadrado (p=0,06372). De los 8 pacientes con periimplantitis, un paciente (33,3%) tenía una rehabilitación fija superior, y 7 pacientes, una prótesis híbrida superior (53,8%); 8 pacientes (50%) tenían una prótesis inferior híbrida, chicuadrado (p=0,31213); (Tabla 17). RESULTADOS 76 TABLA 17 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON PERIIMPLANTITIS ≤70 años >70 años Total Edad 5 (62,5%) 3 (33,3%) 8 (47,1%) Hombres Mujeres Total Sexo 4 (50%) 4 (44,4%) 8 (47,1%) + - Total Tabaco 4 (100%) 4 (30,8%) 8 (47,1%) + - Total Patología Médica 4 (66,7%) 4 (36,4%) 8 (47,1%) ≤60 meses ≥60 meses Total Seguimiento 1 (16,7%) 7 (63,6%) 8 (47,1%) Híbrida Rehabilitación Prótesis superior 1 (25%) 7 (53,8%) 8 (47,1%) Prótesis inferior 0 (0%) 8 (47,1%) 8 (47,1%) RESULTADOS 77 6.1.2.2. Implantes De los 191 implantes insertados en los 17 pacientes, 20 implantes estaban afectados con periimplantitis (10,5%). De los 20 implantes con periimplantitis, 10 implantes (11,2%) estaban localizados en pacientes menores de 70 años y 10 implantes (9,8%) en pacientes mayores de 70 años. Estas diferencias no eran significativas según el análisis de la varianza (ANOVA; p=0,6754) (Tabla 18). De los 20 implantes con periimplantitis, 11 implantes (10,8%) estaban localizados en mujeres y 9 implantes (10%) en hombres. Estas diferencias eran significativas según el análisis de la varianza (ANOVA; p=0,4325) (Tabla 18). De los 20 implantes con periimplantitis, 5 implantes (11,3%) estaban localizados en fumadores y 15 implantes (10,2%) en pacientes no fumadores. Estas diferencias no eran significativas según el análisis de la varianza (ANOVA; p=0,3610) (Tabla 18). De los 20 implantes con periimplantitis, 7 implantes (9,7%) estaban localizados en pacientes con patología médica y 13 implantes (10,9%) en pacientes sin patología médica. Estas diferencias no eran significativas según el análisis de la varianza (ANOVA; p=0,5844) (Tabla 18). De los 20 implantes con periimplantitis, 3 implantes (4,5%) estaban localizados en pacientes con un seguimiento menor de 60 meses y 17 implantes (13,7%) en pacientes con un seguimiento mayor de 60 meses. Estas diferencias no eran significativas según el análisis de la varianza (ANOVA; p=0,0675) (Tabla 18). RESULTADOS 78 TABLA 18 DISTRIBUCIÓN DE LOS IMPLANTES CON PERIIMPLANTITIS ≤70 años >70 años Total Edad 10 (11,2%) 10 (9,8%) 20 (10,5%) Hombres Mujeres Total Sexo 9 (10%) 11 (10,8%) 20 (10,5%) + - Total Tabaco 5 (11,3%) 15 (10,2%) 20 (10,5%) + - Total Patología Médica 7 (9,7%) 13 (10,9%) 20 (10,5%) ≤60 meses ≥60 meses Total Seguimiento 3 (4,5%) 17 (13,7%) 20 (10,5%) Maxilar Mandíbula Total Localización 15 (13,9%) 5 (6%) 20 (10,5%) Híbrida Rehabilitación Total Prótesis 17 (15,8%) 3 (3,6%) 20 (10,5%) RESULTADOS 79 De los 20 implantes afectados de periimplantitis, 15 implantes estaban localizados en el maxilar superior (13,9%) y 5 implantes en la mandíbula (6%). Estas diferencias no eran significativas según el análisis de la varianza (ANOVA; p=0,0574) (Tabla 18). De los 20 implantes con periimplantitis, 17 implantes (15,8%) estaban en pacientes con prótesis híbrida y 3 implantes en rehabilitaciones fijas de cerámica (3,6%). Estas diferencias no eran significativas según el análisis de la varianza (ANOVA; p=0,0895) (Tabla 18). 6.2. COMPLICACIONES PROSTODÓNCICAS En 4 pacientes (23,5%), se reportaron complicaciones prostodóncicas en 6 prótesis (17,6%), relacionadas fundamentalmente con fracturas de la resina en las prótesis totales híbridas. Teniendo en cuenta que se realizaron 34 prótesis sobre implantes, el éxito prostodóncico fue del 82,4%. No fue necesaria la sustitución de ninguna prótesis. La distribución de las complicaciones prostodóncicas presentó una normalidad significativa de las variables numéricas según el test de Kolmogorov – Smirnov (p= 0,0016). De las 6 complicaciones prostodóncicas, 4 fueron en pacientes menores de 70 años (25%) y 2 fueron en pacientes mayores de 70 años (11,1%). Estas diferencias no eran significativas según test de la U de Mann-Whitney (p=0,2707) (Tabla 19). De las 6 complicaciones prostodóncicas, 4 fueron en mujeres (22,2%) y 2 fueron en hombres (12,5%). Estas diferencias no eran significativas según test de la U de Mann-Whitney (p=0,8969) (Tabla 19). RESULTADOS 80 TABLA 19 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIONES PROSTODÓNCICAS ≤70 años >70 años Total Edad 4 (25%) 2 (11,1%) 6 (17,6%) Hombres Mujeres Total Sexo 2 (12,5%) 4 (22,2%) 6 (17,6%) + - Total Patología Médica 3 (25%) 3 (13,6%) 6 (17,6%) ≤60 meses ≥60 meses Total Seguimiento 0 (0%) 6 (54,5%) 6 (17,6%) Híbrida Rehabilitación Prótesis 6 (20%) 0 (0%) 6 (17,6%) De las 6 complicaciones prostodóncicas, 3 fueron en pacientes con patología médica (25%) y 3 fueron en pacientes sin patología médica (13,6%). Estas diferencias no eran significativas según el test de la U de Mann-Whitney (p=0,4986) (Tabla 19). De las 6 complicaciones prostodóncicas, ningún paciente con un seguimiento clínico menor de 60 meses (0%) presentó alguna complicación RESULTADOS 81 prostodóncica, mientras que 6 pacientes con un seguimiento clínico mayor de 60 meses (54,5%), sí la presentaron. Estas diferencias no eran significativas según el test de la U de Mann-Whitney (p=0,1044) (Tabla 19). Las 6 complicaciones prostodóncicas (20%) se presentaron como fracturas de acrílico en las prótesis híbridas. Estas diferencias no eran significativas según el test de la U de Mann-Whitney (p=0,9392)(Tabla 19). 6.3. PÉRDIDA DE IMPLANTES No se perdió ningún implante durante el seguimiento clínico de los pacientes, siendo el éxito del 100%. DISCUSIÓN 82 DISCUSIÓN DISCUSIÓN 89 mucositis y periimplantitis. En el estudio se observaron diferencias significativas con relación a la pérdida ósea marginal entre los pacientes fumadores (3,25±0,50 mm) que en los pacientes no fumadores (1,61±1,40 mm). Además, el tabaco influyó negativamente en la aparición de complicaciones en el presente estudio doctoral, ya que el 100% de los pacientes fumadores presentaron complicaciones tardías frente al 30,8% de los pacientes no fumadores. Un estudio reciente valora el éxito del tratamiento con implantes a 10 años en relación al hábito de fumar de los pacientes 103. La supervivencia global fue del 92,7% de los implantes y del 82,6% de los pacientes. Los fumadores presentaron un riesgo 2,5 veces mayor de fracaso de implante comparado con los pacientes no fumadores. Los implantes insertados en el maxilar presentaron 5 veces una frecuencia mayor que en los insertados en la mandíbula. Además, el estudio reflejó un significativo mayor pérdida de hueso marginal, sobre todo a nivel maxilar 103. El estado sistémico de los pacientes puede influir en la oseointegración de los implantes dentales y en el éxito a largo plazo del tratamiento. Algunas enfermedades crónicas y sus tratamientos farmacológicos pueden constituir factores de riesgo que deben ser tenidos en cuenta por el profesional, especialmente en aquellos pacientes mayores con un compromiso médico importante 104-105. En el presente estudio de los 17 pacientes tratados, 6 pacientes (35,3%) presentaban alguna patología médica (ej. diabetes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca,) aunque controlada. Los antecedentes de patología médica influyeron significativamente en la DISCUSIÓN 90 aparición de complicaciones tardías. En este sentido, de los 8 pacientes con complicaciones tardías, 4 pacientes (66,7%) tenían alguna patología médica y 4 pacientes (36,4%) no la tenían. Además, los pacientes que sufrían alguna patología sistémica presentaron una mayor prevalencia de mucositis (66,7% vs 54,5%) y de periimplantitis (66,7% vs 36,4%). Una revisión sistemática reciente aborda el tema de la posible asociación entre los factores sistémicos y la aparición de complicaciones en el tratamiento con implantes 105. La existencia de patología sistémica como la diabetes, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión, la osteoporosis pueden comprometer los resultados favorables del tratamiento y provocar una mayor incidencia de fracasos y de patología periimplantaria (mucositis y periimplantitis) 105. Se ha relacionado a las enfermedades reumatológicas y cardiovasculares con una mayor tasa de fracasos de implantes, aunque es un tema todavía controvertido por la heterogeneidad de los hallazgos clínicos 104. Las enfermedades reumatológicas pueden incidir sobre el proceso de oseointegración incrementando la reabsorción ósea y provocando una mayor patología periimplantaria y los trastornos cardiovasculares pueden alterar el flujo sanguíneo, disminuyendo el aporte de oxígeno tisular 104. 2. CIRUGÍA En el presente estudio doctoral se trataron a 17 pacientes, con la inserción de 191 implantes. En los pacientes edéntulos parciales con periodontitis avanzada irreversible, se realizaron las extracciones múltiples y los implantes fueron insertados de forma inmediata en los alveolos frescos, en la misma sesión operatoria. DISCUSIÓN 91 Los resultados clínicos del estudio de investigación doctoral, a lo largo de más de 5 años, demuestran que este protocolo quirúrgico mediante las diversas técnicas quirúrgicas utilizadas, consigue la oseointegración de los implantes y unos excelentes resultados clínicos del 100%, con la carga inmediata y su correspondiente rehabilitación protésica en los pacientes geriátricos. Los estudios sobre la cirugía de inserción de implantes en pacientes geriátricos periodontales confirman esta trayectoria favorable, con una amplia experiencia clínica que demuestra la predictibilidad del tratamiento y el escaso número de complicaciones inmediatas relacionadas con las técnicas quirúrgicas 59-60,83,106-107. Un estudio retrospectivo a 7 años confirma estos resultados en pacientes edéntulos con una dentición deteriorada y la inserción de implantes y su carga inmediata con una rehabilitación fija. En este sentido, el 74,2% de los implantes fueron también insertados en alveolos postextracción. El éxito de los implantes fue del 99%. Todos los implantes perdidos fueron en pacientes fumadores 106. Un estudio a 11 años refleja los resultados clínicos de la rehabilitación total fija sobre implantes en pacientes geriátricos con una supervivencia de los implantes del 99,4% 107. Los resultados prostodóncicos indicaron una supervivencia de las prótesis del 98,2%. La mayoría de las restauraciones totales eran cementadas (70%), aunque también habían atornilladas (30%). Las complicaciones más frecuentes fueron la periimplantitis y la fractura de porcelana 107. Este protocolo quirúrgico de implantes postextracción en pacientes geriátricos periodontales pretende reducir el tiempo de espera entre la DISCUSIÓN 92 realización de la extracción dental y la colocación del implante sin disminuir el éxito del tratamiento. De hecho, la inserción de los implantes inmediatos en alveolos frescos constituye una técnica quirúrgica predecible y suele ofrecer resultados favorables similares a los obtenidos por la cirugía en localizaciones cicatrizadas con una tasa elevada de éxito 108-109. En el presente estudio, la mayoría de los implantes fueron colocados en localizaciones postextracción y en localizaciones en hueso cicatrizado. Se ha demostrado que no suele haber diferencias entre ambos tipos de cirugía de implantes, con tasas de éxito similares entre implantes inmediatos e implantes no inmediatos para soportar la configuración de prótesis fijas de arco completo 106. Durante la realización de esta investigación doctoral, se insertaron un total de 191 implantes en los correspondientes 17 pacientes, lo que representa una media de 11,2 implantes por paciente. Específicamente, se insertaron entre 6-8 implantes para la rehabilitación maxilar y entre 4-6 implantes para la rehabilitación mandibular. En los casos de una rehabilitación total fija del maxilar o la mandíbula, además de la importancia de realizar una correcta elección del número de implantes, es también crucial su distribución en la arcada edéntula, sobre todo en los protocolos de carga inmediata para favorecer la oseointegración y el control de las fuerzas biomecánicas, que tengan en cuenta las características anatómicas de los maxilares edéntulos, especialmente en el maxilar superior 110-111. La planificación de tratamiento en el proceso diagnóstico de la rehabilitación total de los pacientes edéntulos debe ser realizada de forma individualizada, basándose en los aspectos generales del paciente, así como DISCUSIÓN 93 su volumen óseo y la selección de la prótesis más adecuada, que determinarán el número y disposición de los implantes. En este sentido, un mayor número de implantes (8 implantes) se seleccionará para una rehabilitación fija y un menor número de implantes (6 implantes) para una rehabilitación híbrida 110-111. En algunos casos de compromiso óseo, sobre todo en el maxilar superior puede ser necesario para la inserción de los implantes en el sector posterior, la técnica de elevación del seno maxilar. Estas técnicas de aumento del volumen óseo para la inserción de implantes requieren, frecuentemente, la utilización de materiales de injertos como pueden ser el propio hueso del paciente o sustitutos óseos 112-113. En el presente estudio doctoral, en 2 pacientes (11,7%) se utilizó también la técnica de elevación lateral del seno maxilar con resultados muy favorables. En los casos necesarios se utilizó un sustituto óseo, el hueso bovino con propiedades osteoconductoras (andamiaje o soporte físico), que permite por sus características biológicas y fisicoquímicas mantener bien el espacio tridimensional rellenado 112-113. En la planificación del tratamiento del paciente, un aspecto esencial es la valoración del volumen óseo mediante técnicas radiológicas como la CBCT. De esta forma, el profesional puede realizar las mediciones oportunas para la selección de los implantes de acuerdo al hueso disponible en relación a su longitud y diámetro. La calidad del hueso es también importante para seleccionar el tipo de superficie con mayor capacidad osteointegradora y la técnica quirúrgica de inserción de los implantes que asegure el éxito del tratamiento 18,114-115. DISCUSIÓN 94 El diseño macroscópico del implante juega un papel decisivo en su estabilidad primaria. Una longitud apropiada, un diámetro ancho, una forma cónica y una superficie rugosa incrementan el área de contacto del implante con el hueso del paciente y consigue una buena estabilidad primaria que es la base de una oseointegración exitosa 116-117. La forma de los implantes puede influir en la oseointegración. La forma cónica es muy favorable y además reduce el trauma quirúrgico de su inserción y origina una mayor compresión con el tejido óseo después del fresado 117. Los implantes utilizados en el presente estudio doctoral son cilíndricos pero con un componente cónico importante. Así mismo, el diseño macroscópico de las espiras consigue una buena estabilidad primaria con un torque adecuado de 30-35 Ncm 83. En el presente estudio de investigación doctoral, de los 191 implantes que se insertaron, 4 implantes (2,1%) tenían una longitud de 8 mm, 13 implantes (6,8%) de 10 mm, 129 implantes (67,5%) de 12 mm, y 45 implantes (23,5%) de 14 mm. Los implantes con una longitud mayor son utilizados para optimizar el volumen óseo y soportar extensas restauraciones protésicas. Evidentemente, no se pueden utilizar en áreas comprometidas de volumen óseo 116-117. El desarrollo de nuevas superficies tratadas o rugosas ha hecho menos necesario la inserción de implantes con una longitud superior a los 13 mm. De hecho, la mayoría de los estudios utilizan implantes de 10-12 mm. En el presente estudio, el 91,9% de los implantes tenían una longitud de 10-14 mm. En el presente estudio doctoral se insertaron implantes de diferentes diámetros para optimizar la anchura del reborde alveolar existente, 87 DISCUSIÓN 95 (46,5%) fueron de 3,5 mm de diámetro; 96 (50,3%) de 4 mm y 8 (4,2%) fueron de 5 mm de diámetro. El diámetro del implante constituye un factor importante para la distribución de las cargas biomecánicas sobre el implante. Si se aumenta el diámetro se incrementa la estabilidad primaria y además la superficie de contacto hueso-implante. Sin embargo, existe también evidencia científica de que los implantes con diámetro reducido pueden desarrollar una suficiente estabilidad primaria en hueso de mala calidad. Además, las microespiras en el cuello del implante, como es el caso de los implantes utilizados en el presente estudio, puede mejorar la distribución de las fuerzas al proceso alveolar 116. La investigación experimental y clínica en la superficie de los implantes también ha contribuido de forma extraordinaria al desarrollo de la implantología oral. Las actuales superficies tratadas han mejorado la respuesta tisular y han incrementado el nivel de oseointegración de los implantes 119. Los implantes utilizados en el presente estudio están configurados con una superficie tratada con arenado y un posterior grabado ácido. Este tipo de superficie representa una de las más utilizadas en implantología con unos resultados clínicos muy favorables en rehabilitaciones totales sobre pacientes edéntulos totales 120. El tipo de conexión implante-pilar constituye un aspecto importante de los implantes. De hecho, existe un grado importante de controversia sobre el tipo de conexión externa e interna 121. En este estudio de investigación doctoral todos los implantes utilizados eran de conexión interna que proporciona una conexión muy favorable para las estructuras DISCUSIÓN 96 protésicas sobre varios implantes en las rehabilitaciones totales fijas de los pacientes geriátricos edéntulos totales 60. Un estudio reciente valora las diferentes conexiones, externa e interna, en las rehabilitaciones totales mediante carga inmediata. Los resultados clínicos reflejaron que no había diferencias en los fracasos de implantes, en el éxito del tratamiento prostodóncico ni en la pérdida ósea ósea marginal. Ambos tipos de conexiones presentaron resultados clínicos favorables similares 121. 3. PRÓTESIS En el presente estudio de investigación doctoral, se estableció un protocolo de carga funcional inmediata con la colocación de las correspondientes restauraciones totales fijas, después de la inserción de los implantes. Se realizó la toma de impresiones con los correspondientes transportadores para la carga inmediata de los implantes inmediatos insertados. El concepto de carga inmediata está basado en unas indicaciones y protocolos clínicos. En general, la carga inmediata se refiere a la colocación de la prótesis en oclusión en las 48 horas primeras después de la cirugía de implantes. Este protocolo tiene ventajas tanto para el profesional como para el paciente, al reducir el tiempo de espera del tratamiento durante el proceso clásico de la oseointegración. De hecho, cuando se realiza un diagnóstico y un plan de tratamiento correctos, los resultados clínicos de la carga inmediata son similares a los de la carga convencional 122-125. DISCUSIÓN 97 Uno de los requisitos clásicos para conseguir la oseointegración es la estabilidad primaria de los implantes y la falta de micromovimientos durante la fase inicial de cicatrización. Los protocolos clínicos de carga inmediata suponen un reto muy importante para eliminar el tiempo de cicatrización convencional libre de carga funcional. Los riesgos inmediatos de esta técnica son percibidos durante la primera semana después de la inserción de los implantes porque no existe una conexión histológica de la superficie del implante con el hueso. La aposición de hueso comienza en la segunda semana 126-127. El mayor riesgo de sobrecarga oclusal es aproximadamente entre las 3-5 semanas porque la interfase ósea está poco mineralizada y desorganizada durante este periodo de tiempo y puede incrementar los fracasos por movilidad. Esta es la razón fundamental por la que cuando se colocan varios implantes en el tratamiento de una arcada edéntula total, es imprescindible que la prótesis realizada deba ferulizar a todos los implantes insertados para evitar la incidencia de micromovimientos 126-127. Esta filosofía de tratamiento de implantes mediante su carga inmediata fue realizada en el presente estudio de investigación doctoral, donde los pacientes con una dentición remanente sin posibilidad de tratamiento restaurador, fueron sometidos a extracciones múltiples, inserción de implantes en alveolos postextracción y carga inmediata con su correspondiente restauración total fija. El protocolo de carga inmediata ha sido utilizado con éxito en el tratamiento de pacientes geriátricos periodontales con implantes inmediatos postextracción. De esta forma, los pacientes se convierten en edéntulos DISCUSIÓN 98 totales que deben ser rehabilitados con restauraciones implantosoportadas de arco completo 60,83,106,109. En los 17 pacientes edéntulos totales, se realizaron 34 prótesis. En el maxilar superior, se realizaron 4 rehabilitaciones fijas de cerámica (45,5%) y 13 prótesis totales híbridas (9,1%). En la mandíbula, se realizaron 17 prótesis totales híbridas (36,4%). La tasa de éxito y de supervivencia de las restauraciones prostodóncicas fue del 82,4% y del 100%, respectivamente. Las restauraciones fijas sobre implantes en pacientes con antecedentes periodontales suelen presentar resultados muy favorables con un éxito prostodóncico muy elevado hasta del 100% 128-129. En este sentido, la realización de una prótesis híbrida para la rehabilitación de pacientes edéntulos totales con 4-6 implantes con extremos libres, debe ser establecida de forma cuidadosa, desde un punto de vista quirúrgico, como prostodóncico para conseguir una tasa de éxito elevada y prevenir la aparición de complicaciones protésicas 130. La segunda opción en las restauraciones prostodóncicas fijas de los pacientes edéntulos totales es la rehabilitación total fija atornillada o cementada 106,124. Las complicaciones más frecuentes son la fractura o pérdida de los tornillos protésicos, la fractura del material de resina de los dientes o de la estructura de resina de la prótesis 131-133. Algunos estudios indican una tasa elevada de complicaciones técnicas protésicas de hasta un 35% a los 10 años con una mayor incidencia en el maxilar superior que en la mandíbula por diferencias anatómicas 129. En el presente estudio doctoral, en 4 pacientes (23,5%), se reportaron complicaciones prostodóncicas en 6 prótesis, relacionadas fundamentalmente con fracturas de la resina o de la cerámica. Teniendo en cuenta que se realizaron 34 prótesis sobre DISCUSIÓN 105 La pérdida ósea marginal también puede estar relacionada con el tipo de rehabilitación prostodóncica realizada en el tratamiento de los pacientes edéntulos totales. Se ha demostrado, a los 5 años, una peor respuesta periimplantaria, con mayor pérdida ósea marginal en las prótesis híbridas con estructura de resina que en las rehabilitaciones totales de metalcerámica, probablemente debido a una mayor acumulación de placa. De hecho, los valores de sangrado al sondaje son mayores en la prótesis con resina 151. La pérdida ósea marginal fue significativamente mayor entre los pacientes con mucositis (2,70±1,08 mm vs 1±1,29 mm), y los pacientes con periimplantitis (3,12±0,44 mm vs 1±1,22 mm). Estos resultados confirman que la pérdida ósea marginal puede incrementar la aparición de la periimplantitis sobre todo en pacientes con antecedentes periodontales y fumadores 143-144. 6. PATOLOGÍA PERIIMPLANTARIA En el presente estudio de investigación doctoral se encontró una prevalencia elevada de patología periimplantaria. De los 17 pacientes tratados con rehabilitaciones totales fijas, en 10 pacientes (58,8%) se observó mucositis periimplantaria y en 8 pacientes (47,1%), periimplantitis. La mucositis periimplantaria es una inflación de los tejidos blandos periimplantarios que se identifica clínicamente por el sangrado y/o la supuración al sondaje sin una pérdida ósea radiológica. Es una condición reversible como la gingivitis que se soluciona mediante un control de la acumulación de la placa periodontopatógena y el establecimiento de un programa de higiene oral. Sin embargo, la inflamación y el sangrado suele ser superior en la mucositis que en la gingivitis 152-153. DISCUSIÓN 106 Desde un punto de vista epidemiológico, la prevalencia de mucositis periimplantaria es bastante elevada, aunque su frecuencia varía según los estudios revisados 154-155. Una revisión sistemática incluye a 8 estudios que reflejan unas tasas de mucositis entre el 19% y el 65%. Ninguno de estos estudios valora la extensión de la mucositis, aunque la estimación sería entre un 33% y un 100% 154. Una segunda revisión sistemática y metaanálisis sobre 47 estudios presenta una prevalencia de mucositis periimplantaria en el 29,4% de los implantes y del 46,8% de los pacientes 155. Un alto porcentaje de los implantes colocados de forma inmediata estaban asociados a una mayor prevalencia de mucositis 155. En España, se ha realizado un estudio con la participación de 49 dentistas expertos que seleccionaron, individualmente, a 10 pacientes tratados durante los últimos 5 años, evaluados clínica y radiológicamente 156. Un 27% de los implantes presentó mucositis periimplantaria en un 27% de los pacientes. El estudio no encontró ningún indicador de riesgo para la aparición y desarrollo de la mucositis 156. Los resultados clínicos del presente estudio doctoral, relacionaron la presencia de mucositis entre los pacientes varones menores de 70 años (62,5%), con antecedentes de patología médica (66,7%), fumadores (100%), con un seguimiento significativo mayor de 60 meses (81,8%), y desde un punto de vista prostodóncico con una prótesis superior híbrida (61,5%). La presencia de mucositis periimplantaria debida a la acumulación de placa alrededor de los implantes y los pilares protésicos en las rehabilitaciones totales de los pacientes edéntulos ha sido demostrada en DISCUSIÓN 107 algunos estudios con resultados variables dependiendo probablemente del método utilizado para su diagnóstico por las grandes diferencias existentes 157-159. Con un periodo de 5,2 años (rango: 1-12 años) de seguimiento clínico medio se valoró las complicaciones biológicas en pacientes tratados con prótesis fijas completas, tanto híbridas de metal resina como fijas de cerámica. La mucositis periimplantaria presentó una frecuencia anual del 6,3% y estuvo relacionada con la acumulación de placa bacteriana periodontopatógena 157. Estos resultados son confirmados por un estudio similar a 5 años en pacientes edéntulos tratados con rehabilitaciones totales, demostrando una frecuencia de mucositis periimplantaria en el 53% de las localizaciones implantarias en el maxilar superior. En las prótesis híbridas de resina se encontró una mayor acumulación de placa que en las rehabilitaciones fijas de cerámica 158. Contrariamente, una menor prevalencia de mucositis periimplantaria ha sido reflejada en un estudio reciente de rehabilitaciones fijas atornilladas con un seguimiento clínico medio de 4,8 años 159. La prevalencia de mucositis fue del 4,5%. No hubo relación con el tipo de rehabilitación fija de titaniozirconia o de titaniocerámica, ni con la existencia de extremos libres o localización maxilar /mandibular 159. La progresión de mucositis a periimplantitis se caracteriza por la presencia de inflamación o supuración en los tejidos blandos periimplantarios, pero si la acumulación de placa bacteriana no se resuelve, en un porcentaje importante, sobre todos en presencia de factores de riesgo DISCUSIÓN 108 (ej. tabaco, antecedentes periodontales), puede desarrollarse la periimplantitis con la presencia de una pérdida ósea periimplantaria 66-67,160. El conocimiento actual de las enfermedades periimplantarias asume que la mucositis periimplantaria precede a la periimplantitis. De hecho, la evidencia científica demuestra que los pacientes diagnosticados de mucositis, especialmente cuando no existe un mantenimiento regular, pueden desarrollar periimplantitis, aunque el proceso de progresión no ha sido todavía identificado totalmente 66-67,160. El presente estudio de investigación doctoral refleja que los pacientes con un mayor tiempo de seguimiento clínico, por encima de los 60 meses, presentaban mayores tasas de mucositis (81,8%) y de periimplantitis (63,6%), lo que puede explicar los efectos de la acumulación de placa a largo plazo y de la intervención de factores de riesgo que puedan incrementar el desarrollo de periimplantitis. En 8 pacientes de los 17 tratados (47,1%) se observó periimplantitis. La presencia de periimplantitis no estaba relacionada significativamente con las variables demográficas (ej. edad, sexo) y clínicas (ej. antecedentes médicos, implantes, tipo de prótesis) del estudio. Sin embargo, la prevalencia de periimplantitis estaba relacionada significativamente con el consumo de tabaco y además mostró una tendencia significativa con un mayor periodo de seguimiento clínico. La experiencia clínica acumulada indica que, aunque la rehabilitación total fija mediante la carga inmediata en pacientes edéntulos representa una opción de tratamiento muy favorable con unos resultados funcionales y estéticos importantes, no obstante, a largo plazo pueden DISCUSIÓN 109 desarrollarse complicaciones biológicas como son las enfermedades periimplantarias 145-147,157-159. La alta prevalencia de periimplantitis en el presente estudio doctoral puede estar relacionada con el número elevado de implantes (una media de 11,2 implantes) insertados en los pacientes con antecedentes periodontales para la rehabilitación con prótesis de arcada completa, ya que se considera que por encima de 4 implantes existe un mayor riesgo de desarrollar una periimplantitis 161. De los 191 implantes insertados, en 20 implantes (10,5%) se observó periimplantitis. La presencia de periimplantitis no estaba relacionada significativamente con las variables demográficas (ej. edad, sexo) y clínicas (ej. tabaco, antecedentes médicos,) del estudio. Sin embargo, la prevalencia de periimplantitis mostró una tendencia significativa con un mayor periodo de seguimiento clínico, la localización maxilar de los implantes y el tipo de prótesis híbrida. Algunos estudios realizados en rehabilitaciones fijas sobre implantes en pacientes edéntulos totales, donde se describen una tendencia, con una mayor prevalencia de periimplantitis en los implantes insertados en el maxilar superior 162. Sin embargo, otros estudios refieren una mayor prevalencia de periimplantitis en la mandíbula, lo que demuestra la intervención de otros factores de riesgo no anatómicos en el desarrollo de la periimplantitis como la historia previa de periodontitis, el consumo de tabaco, el tipo de implantes, o el diseño de la prótesis 146,158. DISCUSIÓN 110 La prevalencia de periimplantitis varía según los estudios en pacientes edéntulos totales con rehabilitaciones fijas según refiere una revisión sistemática realizada con 18 estudios. Las tasas varían entre el 1,5% al 29,7% de los pacientes y entre el 2,1% al 20,3% de los implantes, lo que indica una importante afectación de estos pacientes tratados con implantes con enfermedades periimplantarias 163. Desde un punto de vista metodológico, la prevalencia de complicaciones biológicas, especialmente, periimplantitis en los pacientes tratados con implantes depende de algunas variables como la definición de periimplantitis, el tipo de restauración prostodóncica, la duración de los estudios y las tasas en pacientes y en implantes 163-164. Un metaanálisis reciente indica que la tasa de periimplantitis en implantes es del 12,8%; con un rango de entre 0,2% y 63% según los datos obtenidos de 24 estudios. Mientras que la tasa de periimplantitis en pacientes es del 18,5%; con un rango de entre 1% y 46% según los datos obtenidos de 22 estudios 164. Existen algunos estudios sobre rehabilitaciones totales fijas con implantes a 5 años, que reflejan una prevalencia baja de periimplantitis de un 3%-4%, respectivamente 158-159. Mientras que un estudio a 10 años, indica una mayor tasa anual de pacientes con periimplantitis del 2% y del 10% en los implantes, que configura una prevalencia global al final del estudio del 20% de pacientes con presencia de periimplantitis 157. En los estudios de carga inmediata en rehabilitaciones fijas en pacientes edéntulos totales, la prevalencia de periimplantitis suele ser más elevada 60,83,137,165. Un estudio reciente con rehabilitaciones totales sobre implantes inmediatos postextracción, en pacientes edéntulos con DISCUSIÓN 111 antecedentes periodontales refleja una prevalencia del 10% de los implantes en el 37% de los pacientes intervenidos con un seguimiento de 3 años. La tasa de periimplantitis era más frecuente, significativamente entre los pacientes fumadores y con antecedentes médicos 60. Una tasa similar del 13% de periimplantitis en los implantes es referida también por un estudio realizado mediante la carga inmediata de implantes postextracción en pacientes periodontales. El seguimiento clínico fue de 30 meses. En el 60% de los pacientes se realizó una cirugía básica y en el 40%, cirugía avanzada (regeneración ósea, elevación sinusal, injertos óseos). Los pacientes fueron rehabilitados con prótesis totales fijas atornilladas 83. Un estudio a 5 años, refiere una tasa del 23,1% de periimplantitis en los implantes colocados mediante carga inmediata en pacientes tratados con rehabilitaciones fijas, con un 40% de pacientes que habían perdido los dientes naturales por una enfermedad periodontal avanzada. El 58,3% de los pacientes fue rehabilitado en el maxilar superior y el 41,7% en la mandíbula 165. Contrariamente, un estudio refleja una tasa muy baja de periimplantitis en pacientes con historia de periodontitis, tratados también con un protocolo clínico de carga inmediata en prótesis totales. Las complicaciones biológicas afectaron a los pacientes en un 49,5%, con una tasa de mucositis periimplantaria de 48,1% y de periimplantitis del 1,4% 137. El presente estudio doctoral demuestra una relación significativa entre la presencia de periimplantitis y el consumo de tabaco por los DISCUSIÓN 112 pacientes. De hecho, todos los pacientes fumadores (100%) presentaron periimplantitis. Estos resultados coinciden con varios estudios sobre el efecto negativo como factor de riesgo del consumo de tabaco en el desarrollo de periimplantitis en pacientes tratados con rehabilitaciones totales fijas que demuestran una mayor prevalencia de periimplantitis en los pacientes fumadores comparados con los pacientes que no son fumadores 60,166. Se ha demostrado que los pacientes fumadores desarrollan un mayor número de microbiota periodontopatógena que los pacientes no fumadores. Además, la transición del estado de salud periimplantaria a mucositis y su progresión a periimplantitis tiene una vía específica que incluye un significativo incremento del microbioma en los pacientes fumadores 167. La evidencia científica demuestra el incremento del riesgo de periimplantitis entre los pacientes fumadores. Además, el tabaco tiene efectos negativos no solamente sobre la aparición de la periimplantitis, sino también presenta efectos adversos en los resultados del tratamiento a la periimplantitis con una menor respuesta biológica y clínica 58,65. El presente estudio doctoral encuentra una relación entre la presencia de periimplantitis y los antecedentes médicos de los pacientes. De hecho, de los 8 pacientes con periimplantitis, 4 pacientes tenían patología médica (66,7%) y 4 pacientes no la tenían (36,4%) La posible relación de la patología sistémica de los pacientes tratados con implantes con la aparición y desarrollo de la periimplantitis está, actualmente, siendo objeto de investigaciones para valorar algunos aspectos cardiovasculares o metabólicos (obesidad) que pueden ayudar a establecer DISCUSIÓN 113 mecanismos etiopatogénicos similares a los que se han ido descubriendo en relación a la enfermedad periodontal 105. Quizás sea la diabetes mellitus, la enfermedad que más se ha relacionado con la periimplantitis, debido sobre todo a su frecuencia y a la posible asociación con problemas de la cicatrización tisular y de la inflamación local de los tejidos 168. La diabetes mellitus parece que empeora el pronóstico de los implantes dentales. En este sentido, se ha identificado un riego elevado de periimplantitis en pacientes con diabetes comparados con no diabéticos 169. Los resultados clínicos del presente estudio doctoral indican que de los 8 pacientes con periimplantitis, la mayor prevalencia se encontraba en los pacientes con algún tipo de rehabilitación híbrida, en el maxilar superior (87,5%) y en la mandíbula (100%). La evidencia científica más reciente indica una relación importante entre el tipo de diseño de las prótesis sobre implantes y el estado de los tejidos periimplantarios. En este sentido, un diseño inapropiado de la restauración prostodóncica implantosoportada puede ser un factor de riesgo para la aparición y desarrollo de la periimplantitis, sobre todo en las rehabilitaciones totales en pacientes edéntulos 170. Un aspecto esencial es la posición de los implantes en la arcada edéntula ya que el perfil de emergencia y el complejo implante-pilar pueden constituir un obstáculo para el paciente e impedir una adecuada higiene oral. La acumulación de niveles elevados de placa bacteriana periodontopatógena por una deficiente higiene oral es un factor desencadenante en la aparición de mucositis periimplantaria y de DISCUSIÓN 114 periimplantitis, en aquellos casos de rehabilitaciones sobre implantes con contornos protésicos poco favorables 170. Los resultados del presente estudio doctoral son confirmados por los datos obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis que compara los hallazgos de los pacientes tratados con rehabilitaciones fijas de resina y de metal cerámica. Aunque el metaanálisis no demostró diferencias significativas en el riesgo de fracasos de implantes y de prótesis; sin embargo, sí demostró un significativo mayor riesgo de desarrollar periimplantitis entre los implantes conectados a la prótesis híbrida comparados con los conectados a la prótesis fija de cerámica 171. Algunos estudios sobre rehabilitaciones totales en pacientes edéntulos indican que las complicaciones biológicas periimplantarias son más frecuentes entre los pacientes rehabilitados con prótesis total híbrida porque la acumulación crónica de placa periodontopatógena, está frecuentemente asociada a este tipo de prótesis 157-158. De hecho, las rehabilitaciones fijas de metal cerámica ofrecen mejores resultados con respecto a la higiene oral con una menor acumulación de placa y pérdida ósea 151. Contrariamente, las restauraciones híbridas de metal resina, presentan una mayor acumulación de placa, el sangrado al sondaje es más frecuente y la tendencia a la mucositis periimplantaria y a la periimplantitis es mayor, porque su diseño protésico es menos favorable para la higiene oral por el paciente, y además su superficie es más rugosa y tiene mayor afinidad por la formación del biofilm lo que provoca importantes cambios inflamatorios en los tejidos periimplantarios 151. BIBLIOGRAFÍA 121 differentiation: An update. Arthritis Res. 2000;2(6):451-6. 11. Rompen E, Raepsaet N, Domken O, Touati B, Van Dooren E. Soft tissue stability at the facial aspect of gingivally converging abutments in the esthetic zone: A pilot clinical study. J Prosthet Dent. 2007;97(6):119-25. 12. Schwarz F, Derks J, Monje A, Wang H. Peri-implantitis Conclusions : 2018;89(June 2016):267-90. 13. Lin G, Madi IM. Soft-Tissue Conditions Around Dental Implants. Implant Dent. 2019;28(2):138-43. 14. 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