Actualización del uso del PRF y L-PRF en regeneración ósea oral

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA TRABAJO FIN DE GRADO ACTUALIZACIÓN DEL USO DEL PRF Y L-PRF EN REGENERACIÓN ÓSEA ORAL Andrea Sofía Maroun Fernandes Tutores: Prof. José Luis Gutiérrez Pérez y Prof. Aída María Gutiérrez Corrales SEVILLA, MAYO 2023 Encomienda Orden Civil de Sanidad FACULTAD DE ODONTOLOGÍA EL DR. GUTIÉRREZ PÉREZ Y LA DRA. GUTIÉRREZ CORRALES, PROFESORES ADSCRITOS AL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA, COMO DIRECTORES DEL TRABAJO FIN DE GRADO, CERTIFICAN: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “ACTUALIZACIÓN DEL USO DEL PRF Y L-PRF EN REGENERACIÓN ÓSEA ORAL”, HA SIDO REALIZADO POR ANDREA SOFÍA MAROUN FERNANDES BAJO NUESTRA DIRECCIÓN Y CUMPLE A NUESTRO JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASI CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMAMOS EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 05 DE MAYO DE 2023. D JOSÉ LUIS GUTIÉRREZ PÉREZ Dª AÍDA GUTIÉRREZ CORRALES DIRECTOR/ TUTOR CO-DIRECTORA ,,,. .r >; ' ·'!i/1 ·.,\·,íJ. *·· 0\ ,xffe � i::"'.!=i<:: l � t ., ",. -�if:::� li,,.9,,, 0/Dña. (�pellidos y Nombre) ANDREA SOFÍA MAROUN FERNANDES " Facultad de Odontología !"lllli'illll . í CM4t$liíl ······· ·············#•·��·· ········· - . ····�•*•*•�···· ····· ····· ·······�··�··· ·· ·····��-·�-·#··· ·····�·•·······�·6•�····*······•*��·······�-�***••··•�** con DNI .... . .•.................... alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: ... :'..AQIWAll�CJQf!.l.OEl.US.O .. OEln.P.RE.Y.L:EB.E.e�.BfGeN.ERAQlÓN.QS.E8.Q88J...:' ......... . DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso ... 2Q22{2g2;i ................ , es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de O'bras ya divulgadas, se han realizado a título. de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y ef nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32. de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo a.dvertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla ... 05 ..•... � .. *de ... MAY.O ..........•.... de 2023 ... (Firma del interesado) Fdo.: ANDREA SOFÍA MAROUN FERNANDES ' AGRADECIMIENTOS Este Trabajo de Fin de Grado no es más que la culminación de una etapa y el inicio de muchas y nuevas experiencias, por lo que me gustaría empezar agradeciendo a todas aquellas personas presentes en este largo camino. Principalmente, a mis padres y a mi hermana por ser mi ejemplo a seguir, mis pilares fundamentales, brindarme todo el apoyo necesario y ser mis guías a lo largo de estos 5 años, a ellos dedico todo mi esfuerzo. A mis abuelos y tíos por todas esas llamadas diarias de preocupación y cariño. También a todos mis seres queridos, en especial a mis abuelos paternos, que, a pesar de no estar presentes físicamente, sé que me guían, cuidan y protegen en todos los pasos que doy. A Dios y a la Virgen por permitirme llegar hasta donde he llegado, ser mi refugio en todos los momentos de estrés y ayudarme a creer en mí misma cuando no me creía capaz de lograr todos los desafíos en este largo camino. A todos mis compañeros de la carrera, a mi grupo Dentists, pero en especial a mi compañera de prácticas, de estudio y hasta de TFG, Mª Jesús, por todas las risas, agobios y momentos de aprendizaje juntas, siempre serás una persona muy importante para mí. A todo el personal que conforma la facultad de odontología, desde los catedráticos hasta el personal de limpieza, sin ellos no tendría los conocimientos que tengo hoy en día ni las habilidades prácticas desarrolladas durante estos 5 años. Por último y no menos importante, a mis tutores, los doctores José Luis Gutiérrez Pérez y Aída María Gutiérrez Corrales, así como también al doctor Daniel Torres Lagares por haberme guiado en todo este trabajo de investigación, ayudarme en el desarrollo de mis ideas y a que me guste aún más la cirugía bucal. Muchas gracias a todos. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………... 1.1. ACRÓNIMOS UTILIZADOS…….………………………………………… 2. OBJETIVOS……………………………………………………………………… 3. MATERIAL Y MÉTODO………………………………………………………. 3.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA…………………………………………… 3.2. DIAGRAMA DE FLUJO………………….…………..…………………... 4. RESULTADOS…………………………………………………………………… 4.1. ARTÍCULOS UTILIZADOS EN EL ANALISIS CUALITATIVO……… 5. DISCUSIÓN………………………………………………………...…………… 6. CONCLUSIONES………………………………………………………………. 7. BIBLIOGRÁFIA………………………………………………………………… 8. ANEXO I………………………………………………………………………… 3 8 9 11 12 14 15 16 27 33 35 39 Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 1 1. RESUMEN Los concentrados plasmáticos son biomateriales muy utilizados y estudiados actualmente, sobre todo la Fibrina Rica en Plaquetas y la Fibrina Rica en Plaquetas y Leucocitos, especialmente en diferentes procedimientos de cirugía oral. El objetivo de este trabajo es analizar si lo beneficios descritos por la literatura de la utilización de estos derivados plaquetarios se consideran actualmente eficientes en las regeneraciones óseas. Para llevar a cabo esta revisión se realizó una búsqueda en la base de datos electrónica PubMed de artículos publicados durante los últimos 5 años, todos ellos en inglés. De esta búsqueda se encontraron 460 artículos, de los cuales sólo se utilizaron 16 para el análisis cualitativo. En los procedimientos analizados la utilización de PRF y L-PRF presentan efectos positivos para la regeneración ósea en la preservación alveolar, defectos óseos cuando se usa en combinación con otros injertos, en la estabilidad implantaria y cicatrización de los tejidos en términos de corto plazo, aunque, en la elevación de seno no se observan grandes beneficios. Por lo que considerando que son bioderivados autólogos, su fácil obtención y su bajo coste monetario, se puede decir que se consideran biomateriales efectivos. Sin embargo, se necesitan más estudios que realicen un seguimiento a lo largo del tiempo para evaluar con mayor precisión su eficacia. En España utilizar PRF o L-PRF queda en manos exclusivamente de un médico, odontólogo o podólogo a través de un centro de salud o servicio sanitario autorizados. Palabras claves: Plasma Rico en Plaquetas, Fibrina Rica en Plaquetas, Fibrina Rica en Plaquetas y Leucocitos, Regeneración Ósea, Elevación de Seno, Preservación Alveolar. Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 2 2. ABSTRACT Plasmatic concentrates are widely used and nowadays studied biomaterials, chiefly Platelet Rich Fibrin and Leucocyte – Platelet Rich Fibrin, especially in the different procedures of oral surgery. This review aimed to analyze whether the benefits described in the literature about the use of those platelet derivates are nowadays efficient in bone regeneration. To carry out this review a search was made in the PubMed electronic database of articles published during the last 5 years, all of them in English. From this search, 460 articles were found, of which 16 were used to do the qualitative analysis. In the procedures analyzed the use of PRF and L-PRF demonstrates positive effects in bone regeneration in alveolar preservation, bone defects when it is used in combination with other graft materials, to bring implant stability and tissue healing in short time terms, however, in sinus lift benefits were not observed. Therefore, considering they are autologous bio derivatives, their easy obtaining, and cheapness, it can be said that they are considered effective biomaterials. Notwithstanding, it is needed more articles about a longterm follow-up to corroborate their efficacy with more precision. In Spain, the use of PRF or L-PRF is exclusively up to doctors, dentists, or podiatrists by an authorized health center. Keywords: Platelet Rich Plasma, Platelet Rich Fibrin, Leucocyte – Platelet Rich Fibrin, Bone Regeneration, Sinus Lift, Alveolar Preservation. Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 3 INTRODUCCIÓN Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 4 3. INTRODUCCIÓN Uno de los procedimientos más comunes en odontología es la extracción dental. Tras la remoción de un diente, el hueso alveolar que lo rodea comienza con un proceso de reabsorción de la anchura vestíbulo-lingual del hueso de hasta un 60% y se produce una reducción un poco menor en la altura, todo esto ocurre de manera rápida en los tres primeros meses postextracción. Esta reabsorción tanto vertical como horizontal del reborde alveolar puede deberse a la íntima relación que hay entre en el diente y el hueso. Dicha reducción ósea complica la posterior colocación de prótesis dentales, o incluso de implantes para las prótesis implantosoportadas, ya que los implantes deben ir en una posición ideal tridimensionalmente (1-3). Posterior a la extracción se produce un proceso de cicatrización alveolar, en la que ocurren reacciones celulares, bioquímicas, fisiológicas, entre otras muy complejas con la finalidad de reestablecer la funcionalidad y la anatomía de los tejidos. En primer lugar se produce un sangrado que condicionará la formación de un coágulo sanguíneo, formado por eritrocitos, plaquetas, leucocitos, factores de la coagulación, etc. Dichas plaquetas son las encargadas de formar el tapón plaquetario en los vasos sanguíneos para la correcta cicatrización de las heridas. Este proceso conlleva una serie de síntomas susceptibles para el paciente como dolor, hinchazón, dificultad para abrir la boca, malestar físico y emocional; es por esto por lo que actualmente se utilizan métodos de regeneración para minimizar dichos síntomas y el tiempo de cicatrización tanto de los tejidos duros como de los tejidos blandos (1). En odontología los métodos de regeneración incluyen la reposición y/o regeneración de los diferentes tejidos afectados. La regeneración de los tejidos de la cavidad oral es muy compleja debido a que la gran mayoría son mineralizados, tal como el hueso, la dentina y el cemento; y otros son tejidos conectivos especializados como el ligamento periodontal (4). Asimismo, la regeneración ósea es un tema muy controvertido en el campo de la cirugía bucal ya que se encuentra en continua actualización, lo que ha motivado el desarrollo de nuevos estudios introduciendo diferentes técnicas para intentar la mayor regeneración ósea posible. Entre las primeras que fueron descritas, se encontraban las membranas de barrera con una variedad de injertos de materiales de origen sintético, animal o humano. Estas membranas se desarrollaron con el fin de evitar que la regeneración de tejido blando se infiltrase en la regeneración de tejido óseo, ya que la anterior tiene un crecimiento más rápido que el hueso (4-5). También se introdujeron otras técnicas como la utilización de factores de crecimiento Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 11 MATERIAL Y MÉTODO Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 12 3. MATERIAL Y MÉTODO Para la realización de este trabajo de fin de Grado, se llevó a cabo una revisión bibliográfica basada en una búsqueda de artículos publicados desde el 2017 hasta el 2022, haciendo uso de la base de datos electrónica PubMed. La estrategia de búsqueda se basa en el título del tema y en la pregunta PICO: P: pacientes con necesidad de injertos óseos. I: utilización de PRF y L-PRF en elevaciones de seno. C: utilización de PRF y L-PRF en regeneraciones alveolares u otros procedimientos de cirugía bucal. O: beneficios de su uso a corto y largo plazo, y los aspectos legales. Pregunta de investigación: En pacientes con necesidad de injertos óseos para la regeneración ósea oral, ¿estarían indicados el PRF o el L-PRF en los distintos procedimientos de cirugía bucal, considerando sus beneficios a corto y largo plazo y los aspectos legales implicados? Con dicha pregunta de investigación y la pregunta PICO se estableció la siguiente estrategia de búsqueda: Figura 1. Estrategia de búsqueda empleada Los resultados de la búsqueda fueron:  PubMed: a fecha de 07 de enero de 2023, a las 10:14h, se encontraron 460 artículos. ("platelet-rich plasma" OR PRP OR PRGF OR "platelet-rich fibrin" OR PRF OR "L-PRF") AND ("bone regeneration" OR "sinus floor augmentation" OR "sinus lift" OR "alveolar ridge augmentation" OR "alveolar preservation" OR "ridge preservation") AND oral NOT animal* Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 13 Además, se aplicaron algunos criterios de inclusión y de exclusión:  Criterios de inclusión: o Artículos de evidencia científica como revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y ensayos clínicos. o Publicaciones desde 2017 hasta diciembre de 2022. o Estudios realizados en humanos. o Estudios publicados en inglés.  Criterios de exclusión: o Artículos duplicados. o Otros idiomas que no fuesen inglés. o Estudios realizados en animales. o Artículos con fecha de publicación anterior al año 2017. Al aplicar la estrategia de búsqueda en PubMed se obtuvieron inicialmente 460 artículos sobre el tema establecido. Tras esto, se establecieron los criterios de inclusión y de exclusión para acortar la búsqueda lo que redujo el total de artículos a 53. Tras ello, se procedió a la lectura de los títulos y resúmenes y de los 53 publicaciones se descartaron 37, quedándonos con un total de 16 artículos. Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 14 Figura 2. Diagrama de flujo de la realización de la búsqueda en la base de datos PubMed. Registros identificados en la búsqueda en PubMed (n=460) Número total de artículos incluidos en la síntesis cualitativa de la revisión bibliográfica (n=16) Número de registros eliminados por los criterios de inclusión/exclusión (n=407) Número de registros eliminados tras la lectura del título y resumen (n=37) Registros agregados manualmente debido a su relevância clínica (n=0) Número total de artículos (n=53) Número total de artículos (n=16) Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 15 RESULTADOS Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 16 4. RESULTADOS Tras la lectura de los artículos incluidos en la síntesis cualitativa, se procede a la síntesis y resumen de los datos más importantes encontrados en cada artículo sobre el uso de los concentrados plasmáticos en los diferentes procedimientos de cirugía bucal. Estos se encuentran reflejados en la siguiente tabla. (Tabla 2) AUTORES, REVISTA Y AÑO OBJETIVOS MATERIAL Y MÉTODOS RESULTADOS CONCLUSIONES Miron, R., et. al. Clin Oral Invest. 2017. Comprender los procedimientos clínicos dentales en los que se puede utilizar el PRF para la formación de tejido o de hueso. Revisión en la que se incluyeron 35 artículos todos ellos ensayos clínicos aleatorizados en humanos. El uso de PRF en defectos infraóseos representa una ganancia en la perdida de inserción clínica de 2.33, 2.87, y 4.17 mm, mientras que en el grupo con desbridamiento a colgajo abierto solo fue de 1.28, 1.37, y 1.82 mm. En regeneración ósea guiada el uso de PRF ayuda a la cicatrización preservando la calidad y cantidad de hueso, reduciendo la probabilidad de infección, en comparación con el uso de membranas. El uso de PRF en elevaciones de seno ayuda de la formación y cicatrización del hueso de 7.52 mm, 10.1 mm, y 10.4 mm entre el techo de la cresta y el suelo del seno. Las investigaciones respaldan el uso del PRF en reparaciones periodontales y en tejidos blandos. Se necesitan más estudios en humanos que demuestren la acción del PRF en la regeneración ósea. Al-Maawi, S., et. al. Int J Implant Dent. Analizar la eficacia del PRF en la prevención del dolor y la regeneración de Para esta revisión se incluyeron 20 artículos de estudios aleatorios y controlados a través Se observó que el PRF redujo en un 66% el dolor postoperatorio del 1-3 día después de la extracción. En el 75% de los estudios Se ha visto que el PRF es más efectivo en el periodo de cicatrización temprana, de 2-3 meses después de la extracción Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 17 2021. tejidos blandos y duros tras la extracción dental. diferentes bases de datos electrónicas. hubo una mejora significativa en la cicatrización de los tejidos blandos después de 1 semana en el grupo PRF que en el grupo que cicatrizó espontáneamente. La pérdida de hueso en el grupo PRF fue menor que en el grupo de cicatrización natural después de 8-15 semanas. En el 85% de los estudios la regeneración alveolar fue mayor en el grupo PRF. dentaria, a más tiempo de cicatrización puede no tener beneficios. Castro, A., et. al. J Clin Periodontol. 2017. Analizar el efecto de la fibrina rica en plaquetas y leucocitos en los procedimientos de regeneración ósea y osteointegración. Búsqueda electrónica en 3 bases de datos, de las que se incluyeron 14 artículos de ensayos clínicos aleatorizados. En la elevación de seno con membrana de L-PRF se observa formación de nuevo hueso en un 17.0% y 17.2%, mientras que en sustituto óseo residual es de 15.9% y 17.3%; siendo el nuevo hueso formado de 18.3  5.6% en el grupo L- PRF, y en el grupo control de 12.95  5.3%. En la preservación alveolar se observó una pérdida de hueso crestal de 0.43  ? mm en el grupo control, y en el grupo L-PRF de 0.06  ? mm y 0.42  ? mm si se hacía con colgajo; reabsorción vestibular y lingual en el grupo L-PRF de 1.9  1.1 mm y en el grupo control de 2.6  0.7 mm; el L-PRF en comparación con el PRP En esta revisión no se ha encontrado mucha evidencia, pero el uso de L-PRF puede producir efectos positivos en la regeneración ósea y la osteointegración. Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 18 presenta mejor cicatrización de los tejidos blandos (p < 0.05). Liu, R., et. al. Biomed Res Int. 2019. Evaluar la eficacia del PRF en la elevación de seno. Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase y en Cochrane Library. Se identificaron estudios controlados aleatoriamente. Se incluyeron 5 ensayos clínicos en este metaanálisis. El porcentaje de contacto a lo largo del nuevo hueso formado y el hueso en el grupo de PRF fue menor (3.90%, 95% CI, de -2.91% a 10.71%). La formación de nuevo hueso (-1.59%, 95% Ci, de -5.36% a 2.18%) y de tejido blando (-3.73%, 95% Ci, de -10.11% a 2.66%) fue mayor en el grupo de PRF. El porcentaje de injerto de hueso residual no fue significativo en ningún grupo (4.57%, 95% CI, de 0% a 9.14%). No hubo diferencias estadísticas en la tasa de supervivencia, la formación de nuevo hueso, el contacto entre el nuevo recién formado y el sustituto óseo, el porcentaje de injerto óseo residual (BTS/TV) y el área de tejido blando en los grupos que no tenían PRF y los que sí. Dragonas, P., et. al. Int J Oral Maxillofac Surg. 2019. Evaluar los efectos del L-PRF en la regeneración ósea, curación de tejidos blandos y las complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a procedimientos de preservación de cresta, aumento de cresta y aumento de senos maxilares. Se incluyeron 17 artículos todos ellos ensayos clínicos controlados aleatorios y no aleatorios. La pérdida de hueso en el tratamiento con L-PRF en los defectos horizontales fue de 0.8  2.5 mm por vestibular y - 0.6  2.2 mm por lingual, con una reducción del ancho total de 22.84  24.28%. Los resultados obtenidos con mejores en comparación con la cicatrización natural (HBL/V: - 2.9  2.7 mm; HBL/L: - 2.1  2.5 mm; TWR: 51.92  40.31%). En la preservación de crestas se observó pérdida horizontal de hueso de 0.75  0.49 mm en el uso de DFDBA + L- PRF, mientras que solo con DFDBA fue de 1.36  0.7 El uso de L-PRF en las cuencas de extracción se asoció con un efecto beneficioso modesto al disminuir la remodelación de la cresta alveolar y el dolor postoperatorio en comparación con la curación natural. Por el contrario, el uso de L- PRF en los procedimientos de aumento del seno maxilar no se asoció con resultados más favorables, y su uso en los procedimientos de aumento de cresta no se pudo evaluar adecuadamente, ya que Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 19 mm. En el aumento de la cresta, tras el uso de L-PRF la reabsorción fue de 0.8  0.6 mm, y sin L-PRF de 1.6  0.9 mm. En la elevación de seno maxilar con el uso de L-PRF no se observaron resultados favorables en la formación de hueso vital, pero si se observó que se redujo el tiempo de cicatrización. se informó en un solo estudio. Castro, A., et. al. J Clin Periodontol. 2021. Evaluar los cambios dimensionales de la cresta alveolar y la estructura del hueso después de una extracción utilizando L-PRF o A-PRF+, en comparación con la cicatrización natural del alveolo. Se incluyeron veinte pacientes que necesitaban por lo menos tres extracciones dentales en zona estética. El uso de L- PRF, A-PRF+ o control se designó aleatoriamente, dejando un alvéolo vacío. Los CBCT se obtuvieron inmediatamente después de las extracciones de los dientes y después de 3 meses de curación. Se calcularon los cambios dimensionales horizontales y verticales de la cresta y de la regeneración de los alveolos. Se realizaron análisis histológicos y La reabsorción ósea en la anchura del hueso vestibular fue de 1.1  0.3 mm, 0.9  0.3 mm, y 1.1  0.4 mm utilizando L-PRF, A-PRF+ y grupo control respectivamente. En vestibular se observó en el grupo L-PRF -1.6  0.8 mm, en el grupo A-PRF+ - 1.6  0.7 mm, y en el grupo control -1.7  1.0 mm. Por vestibular con L-PRF fue de -0.6  0.7 mm, con A-PRF+ de -0.6  0.8 mm, y en el grupo control de 0.5  0.7 mm. Los cambios en la anchura total de la cresta fue en el grupo L-PRF de - 28.1%  13.5%, A-PRF+ de -28.1%  11.8%, y el grupo control de -26.4%  12.3%. La reabsorción vertical fue de 0.2  1.2 mm en el grupo L-PRF, 0.2  1.1 mm en el grupo A-PRF+, y -0.2  0.8 mm en el grupo control. La Las matrices de PRF no lograron reducir los cambios dimensionales después de las múltiples extracciones en la zona anterior del maxilar. Después de 3 meses de cicatrización, ambas matrices mostraron radiográficamente mejor regeneración de los alveolos. Histológicamente ambos parecen acelerar la formación de nuevo hueso. Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 20 micro-CT de biopsias óseas para evaluar la cicatrización estructural ósea postquirúrgica. regeneración alveolar en el grupo L-PRF fue de 85.2%  22.9%, mientras que en el grupo control fue 67.9%  19.2%; en el grupo A-PRF+ fue de 83.8%  18.4%, mientras que en el grupo control fue de 67.9%  19.2%. Brazdeikytė, V., et. al. Quintessence Int. 2021. Comparar la cicatrización fisiológica de la zona postextracción con los cambios inducidos por el uso de PRF y PRGF. Se seleccionaron 43 pacientes y se dividieron aleatoriamente en 3 grupos (relleno del alveolo postextracción con una esponja hemostática con gentamicina, relleno del alveolo postextracción con PRGF, y relleno del alveolo postextracción con PRF). La regeneración ósea se evaluó mediante CBCT 1 mes después, y el dolor se evaluó a través de una escala analógica visual. 1 día después de la cirugía se evaluó la percepción del dolor, siendo menor el dolor en el grupo PRGF. Las dimensiones vertical y diagonal del alveolo fueron significativamente menores en el grupo control que en el grupo PRF (P = 0.017). La dimensión vertical de la cresta alveolar no cambio significativamente en el grupo PRGF (P = 0.859), sin embargo, se redujo en el grupo PRF (P = 0.04) Los concentrados sanguíneos tienen buenas propiedades antiinflamatorias, pero el que mejores propiedades osteoblásticas y proporciona menor dolor postoperatorio es el PRGF. Lin, C., et. al. Int J Oral Maxillofac Implants. 2019. Comparar la cicatrización ósea de los alveolos de forma natural frente a la cicatrización mediante la preservación con Se incluyeron 8 estudios en humanos, todos ellos ensayos clínicos controlados o ensayos clínicos aleatorizados. La búsqueda se realizó Los resultados obtenidos fueron favorables para la preservación por PRF, sin embargo, la diferencia con el grupo control no fue estadísticamente significativa con respecto al cambio en la altura del En este estudio se observó que la fibrina rica en plaquetas sola en la preservación de la cresta no proporcional ningún beneficio adicional en comparación con la cicatrización Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 27 DISCUSIÓN Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 28 5. DISCUSIÓN En las dos últimas décadas aproximadamente, ha habido un incremento en el uso de los derivados plaquetarios, sobre todo en áreas de la medicina, podología, pero especialmente en odontología, y más concretamente en cirugía bucal. A lo largo de los años han ido apareciendo diferentes generaciones de dichos derivados. El primer concentrado plasmático, perteneciente a la primera generación, con el que se comenzó a investigar fue el PRP alrededor del año 1997; dos años más tarde Anitua et al. (3) introdujeron el PRGF, el cual fue una actualización de la primera generación que concentra aparte de plaquetas, factores de crecimiento. Sin embargo, dos años después se presentó la segunda generación, el PRF y el L-PRF, que concentra fibrina y leucocitos. Esta segunda generación ha desplazado un poco el uso del PRP en odontología, ya que no necesita ningún aditivo, ni anticoagulantes en el tubo de ensayo para la obtención de la matriz de fibrina, y por consiguiente lo hace más barato, además que ha mostrado tener más beneficios que el PRP, como la continua liberación de factores de crecimiento, mejorando así los diferentes procesos de cicatrización tanto ósea como de los tejidos blandos. En los últimos cinco años, la mayoría de las investigaciones son basadas en el uso del PRF y el L-PRF en diferentes procedimientos odontológicos, como la elevación de seno y la preservación alveolar posterior a una extracción dental. El objetivo de este trabajo de fin de grado consiste en evaluar la efectividad del PRF y el L-PRF en los diferentes procedimientos quirúrgicos de cirugía bucal en pacientes con falta de disponibilidad ósea; y conocer la regulación del uso de este material en España. En esta revisión bibliográfica se analizaron los beneficios del uso del PRF y el L-PRF en diferentes procedimientos de cirugía bucal; empezando por la preservación alveolar, que no es más que el procedimiento por el cual se intenta mantener la arquitectura alveolar y gingival después de una extracción dental, buscando que esta sea muy similar a la que existía antes de llevarse a cabo la exodoncia. El PRF y el L-PRF son materiales autólogos que se suelen utilizar en dicho procedimiento de preservación alveolar, a su vez estos también pueden ser combinados con otros tipos de injertos, ya sean autólogos o heterólogos. Canellas et al. (16) estudiaron la perdida ósea tras una extracción dental utilizando L-PRF en comparación con la cicatrización natural. Estos autores observaron que al utilizar L-PRF hubo menos reabsorción ósea horizontal de 1 a 3 mm por debajo de la cresta alveolar y también disminuyó la reabsorción ósea vertical; 3 meses después de la colocación del L-PRF tras extracción se obtuvo mayor Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 29 porcentaje de formación ósea, lo mismo que concluyeron Ritto et al. (1). Del mismo modo, Castro et al. (9), encontraron que radiográficamente tanto el L-PRF como el A-PRF+ presentan mayor relleno alveolar que cuando se comparan con un alveolo sin relleno. También, Al-Maawi et al. (6) expusieron que el uso del PRF sirve para prevenir la reabsorción ósea dimensional sólo durante los primeros 2 a 3 meses de cicatrización. Asimismo, otros autores (3, 4, 12, 13) coincidieron en que el uso del PRF y el L-PRF disminuyen la reabsorción alveolar después de una exodoncia, agregando Castro et al. (3) que se observa una disminución de la reabsorción sobre todo en el hueso vestibular. Sin embargo, Canellas et al. (12) concluyeron que este resultado no se obtenía cuando se realizaba una cirugía más invasiva con colgajo abierto. Al igual que, Canellas et al. (16) observaron que a 5 mm por debajo de la cresta la pérdida ósea no tuvo diferencias significativas con respecto a la cicatrización sin L-PRF. Miron et al. (4) informaron que se pueden obtener beneficios adicionales en las regeneraciones alveolares al utilizar una membrana de colágeno con PRF, en comparación con la membrana de colágeno sola. Por otro lado, Dragonas et al. (8) asociaron el uso de L-PRF con DFDBA (Hueso Cortical Particulado Desmineralizado) con mejores resultados para reducir la perdida ósea horizontal. Además, Brazdeikytė et al. (10) compararon el PRF con el PRGF para evaluar la cicatrización postextración. Estos autores dividieron los resultados por géneros y edad, observando que hubo mayor reducción ósea tras la exodoncia de molares inferiores en mujeres que en hombres, igualmente obtuvieron respuestas significativamente mejores al utilizar PRGF, pero ambos mostraron no tener efectos sobre la edad. En contraposición, Lin et al. (11) concluyeron que el PRF de forma unitaria no representa un beneficio adicional a la preservación alveolar cuando esta se compara con la cicatrización natural del alveolo, explicando que esto puede deberse al efecto antagónico del factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF – 1) a otros factores en la síntesis de la fosfatasa alcalina. Coincidiendo con Wang et al. (5) que, aunque encontraron concentraciones de factores de crecimiento en el líquido cicatricial de los alveolos postextracción al utilizar L-PRF, no se observaron ventajas para la preservación alveolar. De igual forma, Areewong et al. (15) no encontraron diferencias entre la preservación alveolar con PRF y al natural. En el mismo orden de ideas, Castro et al. (3) informaron que después de 4 y 8 semanas tras la colocación del L- PRF no se observaron diferencias gamma gráficas significativas con respecto a la curación ósea natural, también, Castro et al. (9) expusieron que después de 3 meses de cicatrización en una cresta con varias extracciones el PRF no tiene efectos positivos. Aparte, Niu et al. (13) compararon los efectos del L-PRF y PRF con el PRP, llegando a la conclusión de que con el Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 30 PRP no se obtendrían resultados favorecedores para evitar la reabsorción de los alveolos postextracción. No obstante, Fujioka et al. (2) no obtuvieron resultados concluyentes para la regeneración alveolar a pesar de que viesen que el PRF favorece el aumento de vasos sanguíneos de manera temprana. Entre otras técnicas quirúrgicas, la elevación de seno o aumento de seno es un procedimiento mediante el cual se abre una ventana lateral de hueso en la zona posterior del maxilar superior, posteriormente se procede al despegamiento de la Membrana de Schneider, con extremo cuidado ya que este se puede perforar, una vez se despega la membrana se procede a rellenar el defecto óseo que suele ser con el mismo tipo de injertos utilizados para la preservación alveolar. En el caso de la elevación de seno, el defecto óseo es autocontenido, es decir un defecto al que le falta una sola pared. El PRF y el L-PRF se pueden colocar en forma de coágulo, así como también en forma de membrana. De esta forma, Fujioka et al. (2) concluyeron que al utilizar PRF en elevaciones de seno se observan efectos positivos para favorecer la formación ósea, siempre y cuando se trate de senos estrechos. Así mismo, la tasa éxito del PRF combinada con su bajo coste, su manejo y la rapidez en el tiempo de cicatrización, hacen que valga la pena su uso, tal y como coinciden en sus revisiones Castro et al. y Miron et al. (3, 4). De forma contraria, Liu et al.(7) refieren que la colocación de PRF como material adyuvante del injerto óseo no proporciona ningún beneficio cuando se habla de aumento de seno, sólo parece ayudar acortando el periodo de cicatrización, además, Dragonas et al. (8) expusieron que reduce el tiempo de cicatrización de los 6 meses habituales debido al aumento de osteocitos, osteoblastos y a la cantidad de vasos sanguíneos nuevos, sin embargo no encontraron eficacia al utilizar L-PRF combinado con otros injertos en la regeneración del seno. De igual modo, Canellas et al. (12) también coincidieron en que el uso de PRF en elevaciones de seno sólo ayuda a disminuir el tiempo de cicatrización, pero no supone ventajas a la hora de aumentar el porcentaje de formación de hueso nuevo. Para que no haya tanta controversia con respecto al uso del L-PRF en los procedimientos de elevación de seno Castro et al. (3) sugirieron que se debería aplicar un protocolo estandarizado y una cantidad suficiente de coágulos o membranas de este biomaterial. Canellas et al. (12) agregaron que el PRF podría ayudar al cierre de las perforaciones de la Membrana de Schneider, al utilizarlo en forma de membrana, justificando su posible beneficio con el largo período de liberación de factores de crecimiento que presenta. Otro procedimiento evaluado en esta revisión bibliográfica ha sido la terapia de implantes. Estos se colocan con el Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 31 fin de rehabilitar aquellos dientes ausentes, la estética, así como también las funciones masticatorias. Para proporcionar esta función los implantes deben tener cierta estabilidad en el hueso, la cual se puede medir haciendo uso del «Implant Stability Quotient» (ISQ), que va del 1 al 100, siendo 100 la mejor estabilidad implantaría. Se considera que un implante que tiene un ISQ mayor de 70 tiene buena estabilidad, un ISQ entre 69 y 60 tienen estabilidad media y por debajo de 60 sería una mala estabilidad implantaría. Así pues, algunos autores (3, 12) encontraron que al utilizar L-PRF en la terapia de implantes da como resultado un ISQ más elevado y que va de forma creciente a lo largo del tiempo, además de mostrar menos porcentaje de reabsorción del hueso periimplantario, aunque, Canellas et al. (12) agregaron que esto se observaba cuando se agregaba el PRF dentro de la osteotomía. Fujioka et al (2) encontraron que el uso de PRF en periimplantitis lleva a una reducción de la profundidad de sondaje, un aumento del nivel de inserción clínica, así como también aumento en la cantidad de encía queratinizada alrededor de los implantes, pero esto se observó unicamente hasta los 6 meses posteriores al tratamiento. En el lado opuesto, Wang et al. (5) observaron que no hubo diferencias significativas entre el grupo L-PRF y el grupo control, ya que en ambos hubo la necesidad de realizar regeneración ósea guiada. De la misma manera, Fujioka et al. (2) exponen que los datos obtenidos sobre el ISQ no fueron concluyentes, recomendando no realizar regeneración de tejidos blandos con PRF. Consecuentemente, se analizaron también los defectos periodontales, en los que se ven involucrados la profundidad de sondaje, el nivel de inserción clínica, defectos óseos y recesiones gingivales. Estos defectos conllevan una perdida ósea, que se puede traducir o estar debida a una enfermedad periodontal o a las diferentes enfermedades asociadas con esta. Es por eso por lo que se suelen utilizar injertos óseos, derivados plasmáticos y otros biomateriales para intentar evitar la progresión de los defectos óseos y así poder mantener en boca el mayor tiempo posible los dientes adyacentes al problema. Franchinni et al. (14) defienden la combinación de PRP con injertos óseos favorece significativamente una mejoría de los defectos infraóseos cuando se compara la utilización unitaria de materiales de injerto. Expresando lo mismo Miron et al. (4), agregando que los resultados son mejores cuando se compara con técnicas de desbridamiento a colgajo abierto; además, llegaron a la conclusión que el uso de PRF en defectos de furca proporciona buenos resultados en cuanto a la reparación de los tejidos; también evaluaron el resultado el uso del PRF en coberturas radiculares, obteniendo Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 32 efectos positivos en comparación con un colgajo de avance coronal solo, pero no se obtienen mejores resultados que cuando se utiliza emdogain o injerto de tejido conectivo. Sin embargo, estos mismos autores (4, 14) no encontraron una clara conclusión con respecto a la disminución de la profundidad de sondaje a lo largo del tiempo al utilizar PRP, al igual que los beneficios obtenidos en la reducción de las recesiones gingivales y el aumento del nivel de inserción clínica fueron poco significativos, ya que no hay pruebas histológicas que certifiquen su beneficio. Entre otros de los procedimientos evaluados se encontró que Canellas et al. (12) discutieron de la aparición de alveolitis seca tras la extracción de terceros molares, la cual se vio disminuida en un 62% al utilizar PRF en comparación con la cicatrización al natural. Esta misma revisión obtuvo que aumentó la densidad del hueso al utilizar PRF adicionado a un autoinjerto en personas con fisura alveolar unilateral, en comparación con el autoinjerto solo. Lin et al. (11) también llegaron a la conclusión que el uso de L-PRF disminuye la aparición de osteítis alveolar tras la extracción de terceros molares mandibulares. El proceso de curación tras los procedimientos quirúrgicos también se estudió en este trabajo de fin de carrera, abarcando la regeneración de los tejidos blandos, la cicatrización y los síntomas como el dolor y la hinchazón. Al – Maawi et al. (6) compararon el uso PRF con la cicatrización natural, obteniendo efectos benéficos en la disminución del dolor tras la cirugía y en la rapidez en la cicatrización de los tejidos blandos para el PRF. Dragonas et al. (8) explica el efecto positivo del L-PRF en la disminución de los síntomas postextracción asociándolo con producir un efecto sobre el sistema inmunitario. Otros autores (2, 11, 12, 13) expusieron una mejor cicatrización de las heridas, reducción del dolor, la tumefacción y la hinchazón después de utilizar L-PRF en las cirugías. Canellas et al. (12) sumaron además que se produjo una disminución de la hinchazón de forma más notoria al tercer día postcirugía. Brazdeikytė et al. (10) compararon el PRGF con el PRF y dividieron su estudio por sexos, observando que inmediatamente el día después de la cirugía el dolor fue menor en el grupo PRGF, igualmente se obtuvo mayor percepción del dolor en mujeres que en hombres. A pesar de que Wang et al. (5) obtuvieran mejorías en la cicatrización de las heridas entre el tercer y séptimo día no obtuvieron diferencias en la consistencia de los tejidos, el color, edema, supuración o sangrados entre el uso del L-PRF y la cicatrización natural. De igual forma, Ritto et al. (1) observaron en su ensayo clínico que los resultados obtenidos con respecto a la disminución del dolor no fueron estadísticamente significativos y también concluyeron que la colocación de L-PRF tras una extracción no ayuda a la cicatrización de los tejidos blandos. Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 33 CONCLUSIONES Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 34 6. CONCLUSIONES Tomando en cuenta los objetivos planteados al principio de esta revisión bibliográfica y los resultados obtenidos en la búsqueda, se llega a las siguientes conclusiones: Conclusión Primera, en referencia al objetivo Específico Nº 1: El PRF y el L-PRF ayudan a preservar la arquitectura la alveolar después de una extracción dentaria al mejorar los defectos infraóseos cuando se utiliza en combinación con otros injertos óseos o en la terapia de implantes ayuda a mantener la estabilidad de los implantes y a disminuir la probabilidad de aparición de reabsorción periimplantaria, aunque cuando se habla de elevación de seno los efectos de los concentrados plasmáticos no presentan beneficios. Utilizarlo en los diferentes procedimientos de cirugía bucal aporta grandes beneficios en la cicatrización de los tejidos y disminuye significativamente los síntomas postquirúrgicos. Conclusión Segunda, en referencia al objetivo Específico Nº 2: El uso de PRF o L-PRF ayuda mejorando y acortando el proceso de cicatrización tanto de los tejidos blandos como de los tejidos duros durante los 2 o 3 primeros meses tras la cirugía, al igual que ayuda a la estabilidad implantaría en los primeros meses, pero a largo plazo no se observa diferencia con respecto al procedimiento de cicatrización natural. Conclusión Tercera, en referencia al objetivo Específico Nº 3: La utilización en España de PRF y L-PRF se encuentra limitado exclusivamente a médicos, odontólogos y podólogos debidamente cualificados, haciéndose estos responsables del tipo de concentrado plasmático a utilizar y de sus garantías. Además, su obtención sólo se puede dar en centros de salud o servicios sanitarios autorizados. Conclusión Cuarta y Final, en referencia al objetivo General: En la mayoría de los procedimientos analizados el uso del PRF y el L-PRF presentan efectos positivos para la regeneración ósea y cicatrización de los tejidos en términos de corto plazo, por lo que considerando que son bioderivados autólogos, su fácil obtención y su bajo coste monetario, se puede decir que se consideran biomateriales efectivos. Sin embargo, se necesitan más estudios que realicen un seguimiento a lo largo del tiempo para evaluar con mayor precisión su eficacia. Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 35 BIBLIOGRAFÍA Trabajo Fin de Grado Andrea Sofía Maroun Fernandes 36 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ritto FG, Pimentel T, Canellas JVS, Junger B, Cruz M, Medeiros PJ. Randomized double-blind clinical trial evaluation of bone healing after third molar surgery with the use of leukocyte- and platelet-rich fibrin. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2019 Aug;48(8):1088–93. 2. 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