Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico

Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 1 UNIVERSIDAD DE SEVILLA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTUDIO FUNCIONAL DEL ASENTAMIENTO OCLUSAL POST-ORTODÓNCICO TESIS DOCTORAL Doctorando: Eugenio María Cordero Acosta Directores: Prof. Dr. D. Emilio Jiménez- Castellanos Ballesteros Prof. Dr. D. Diego Cañadas Rodríguez Sevilla 2015-2016 Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 2 Dedicatoria A mi famila, por el tiempo al que han renunciado. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 3 Dedicatoria A mi hermano Juan Luis, y a su esposa Dori, ejemplo de profesionales sanitarios íntegros, solidarios y comprometidos. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 4 INDICE 1. Perspectiva histórica 6 2. La controversia de la oclusión en ortodoncia 11 2.1 Cuestiones generales 11 2.2 Esquemas de oclusión funcional en ortodoncia 13 2.3 Revisión crítica de la literatura 20 2.4. Resumen 44 3. El asentamiento oclusal 46 3.1 Generalidades 46 3.2 Revisión de la literatura 48 3.3 Resumen 55 4. El sistema de análisis oclusal T Scan III 57 4.1 Descripción del equipo 57 4.1.1 Generalidades 57 4.1.2 Fundamentos biológicos 58 4.2 Revisión de la literatura 64 5. Planteamiento del problema 75 6. Material y métodos 76 6.1 Configuración de la muestra 76 6.2 Metodología 77 6.3 Análisis estadístico 79 7. Resultados 86 8. Discusión 101 9. Conclusiones 111 10. Referencias bibliográficas 112 11. Anexos 118 Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 5 ABREVIATURAS COF Centro de fuerzas DCM Disfunción(es) cráneo-mandibular(es) DTL Tiempo de disclusión en lateralidad izquierda DTP Tiempo de disclusión en protrusiva DTR Tiempo de disclusión en lateralidad derecha DTM Disfunción(es) témporo-mandibular(es) EMG Electromiografía F Femenino Fig. Figura mm milímetro(s) M Masculino MI* Máxima intercuspidación OT Tiempo de oclusión PI* Posición intercuspídea PRC Posición retruída de contacto RC Relación céntrica RMN Resonancia magnética nuclear SDDM Síndrome de dolor y disfunción miofascial TC Tomografía coputarizada THC Tomografía de haz cónico TS T-Scan TTM Trastorno/s temporo-mandibular(es)  Términos equivalentes * Términos equivalentes Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 6 1. PERSPECTIVA HISTORICA Durante mucho tiempo los objetivos oclusales en ortodoncia tuvieron como referencia el modelo estático descrito por Angle en su artículo publicado en 1899 "Classification of Malocclusion"1 (figura 1), posteriormente integrado en la séptima edición de su tratado "Treatment of Malocclusion of the teeth"2. Este modelo, extraído de un cráneo al que la literatura se refiere como "Old Glory", que Angle conservaba en su estudio, se caracterizaba por tener una "oclusión ideal" según su propia opinión, oclusión de la que realiza una detallada descripción morfológica. Esta descripción tan precisa es una de las características de lo que Graber3 consideró el "fictional period" en la cronología del desarrollo de la fisiología de la oclusión y que se extiende hasta 1900. Otra de las características de este periodo es la ausencia de percepción de la dentición como un conjunto funcional. La figura de Angle, en realidad, se ubica realmente entre este primer periodo y el siguiente, el "Hypotetical Period", uno de cuyos hitos principales fue precisamente la clasificación de las maloclusiones y, según considera Graber, incluso la descripción morfológica ya referida. En este periodo, que se extiende hasta 1930, se inician las primeras aproximaciones al análisis dinámico de la oclusión a partir de los estudios de Bennet en 19084, que distinguió entre la posición de reposo mandibular (dependiente de la musculatura) y la denominada "posición funcional", dependiente de los dientes en relación de máximo contacto. Considerar el estudio de Angle desde una perspectiva meramente estática y descriptiva es, sin embargo, una actitud un tanto reduccionista. La descripción que realiza no es puramente morfológica, sino anatomo-funcional. Si bien la definición de oclusión que proporciona ("...definiremos oclusión como las relaciones normales de los planos inclinados de los dientes cuando los maxilares están cerrados"), parece orientarse en un sentido estático y mecanicista, añade a continuación que el concepto Figura 1. El modelo oclusal de Angle. (Modificado de: Angle EH. Classification of Malocclusion. Dent Cosmos. 1899) Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 7 de "dentadura" incluye no sólo los maxilares, los procesos alveolares, dientes y membrana periodontal (que para la ortodoncia, subraya, tiene una considerable importancia) sino también la musculatura de los labios, mejillas, lengua, la vía nasal, el paladar y la faringe, contexto anatomo-fisiológico en el cual los dientes realizan su función. Igualmente, efectúa referencias al periodo eruptivo y la influencia de "las fuerzas que controlan la oclusión", incluyendo la acción de fuerzas musculares ejercidas por las estructuras periorales, así como en la importancia de los tratamientos preventivos en fase de dentición mixta (situándolos al mismo nivel que la corrección del estrabismo o de las escoliosis). Una contextualización histórica de la obra de Angle (que no es objeto de esta tesis) probablemente pondría de manifiesto que su visión de la oclusión incluía más elementos funcionales que los que ordinariamente se le atribuyen. Y sin embargo su modelo de oclusión frecuentemente es considerado en la literatura ortodóncica como "estático" 5 y como tal ha pasado a la posteridad. En 1972 Andrews publicó "The six keys to normal occlusion"6. Pocos trabajos han tenido para la ortodoncia tanta importancia, tanto desde la perspectiva práctica como desde la teórica. Respecto de la primera, permitió el desarrollo del aparato de arco de canto preajustado y con ello situó a la especialidad en el frontispicio de una nueva era: el tiempo de asistencia en clínica se veía considerablemente reducido; alcanzar los objetivos de tratamiento ya no era algo tan dependiente de los operadores, los resultados eran más predecibles y homogéneos y se posibilitó el acceso al tratamiento a un mayor número de pacientes. Pero respecto de la segunda la importancia fue aún más considerable. Lo que proporcionó Andrews (figura 2) fue una enumeración detallada y objetiva de un conjunto de seis parámetros que estaban presentes en una muestra de 120 pacientes normoclusivos no ortodóncicos cuyas oclusiones se consideraron "normales". Estos parámetros o "llaves" son los siguientes: 1. Relación molar. La superficie distal de la cúspide distolvestibular del primer molar permanente superior ocluye con la superficie mesial de la cúspide mesiovestibular del segundo molar permanente inferior. 2. Angulación de la corona o inclinación mesio-distal. La porción gingival de cada corona es distal a la porción incisal y varía con cada tipo de diente. 3. Inclinación de la corona o inclinación vestíbulo-lingual (torque). El eje ocluso-gingival de las coronas sigue un esquema constante: Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 8  Dientes anteriores. La inclinación de las coronas de incisivos superiores e inferiores es suficiente como para impedir la sobre-erupción de los dientes posteriores y permite además el posicionamiento de los puntos de contacto superiores que son posteriores respecto a los puntos de contacto inferiores, permitiendo la correcta intercuspidación de los dientes posteriores.  Dientes posteriores superiores (desde el canino hasta los molares). Las coronas tienen todas una inclinación hacia lingual. Es constante y similar para caninos y premolares y ligeramente más acusada en molares.  Dientes posteriores inferiores (desde el canino hasta los molares). La inclinación de las coronas hacia lingual se incrementa progresivamente desde el canino al segundo molar. 4. Rotaciones. No existen rotaciones en ningún diente. 5. Espacios. No existen espacios interdentarios; los puntos de contacto son apretados. 6. Plano oclusal. El plano de oclusión es variable, desde ligeramente curvo hasta completamente plano, siendo esta última situación la que más se ajusta a una oclusión ideal. Según Andrews estas seis llaves contribuyen individual y colectivamente a la conformación de una oclusión "normal" y constituyen el objetivo del tratamiento ortodóncico. Sin embargo, éste es nuevamente un modelo estático; no menos ni más que el modelo descrito por Angle; de hecho, Aubrey7 considera que se trata de una "actualización" del modelo de Angle. Únicamente (aunque muy importante) se han precisado y cuantificado variables ya existentes pero cuya descripción es mérito indiscutible de Andrews8, que consideraba que una oclusión estática que cumpliese todas las llaves sería compatible con los requisitos de una oclusión funcional. Esa afirmación, sin embargo, no coincide con los resultados de investigaciones publicadas con posterioridad, aunque esta afirmación es susceptible de ser matizada, ya que en muchas ocasiones proviene de estudios no bien diseñados. A partir de 1973, Roth publicó una serie de artículos9,10,11,12,13 en los que manifestaba la importancia de incorporar criterios de oclusión funcional a los objetivos de tratamiento. Estos trabajos tienen una intrahistoria, no exenta de elementos emocionales. Tras sus primeros años de ejercicio profesional, el Dr. Roth estaba decepcionado por los resultados de los tratamientos a medio plazo. La prevalencia de recidivas en la posición dental, desgastes oclusales, problemas periodontales y Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 9 Llave 1 Llave 2 Llave 3 Llaves 4 y 5 Llave 6 Figura 2. Las seis llaves de Andrews (Modificado de Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod. 1972;62:296–309). Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 16 b) Deben existir contactos bilaterales y estables en la máxima cantidad posible de dientes en PI. c) Los movimientos de deslizamiento deberían poder ser realizados según trayectorias poco inclinadas; debería haber múltiples contactos en el lado de trabajo así como en el movimiento protrusivo y ausencia de interferencias en el lado de no trabajo. d) No puede considerarse completado un tratamiento ortodóncico sin un examen final del aparato masticatorio. Roth13 propuso que los objetivos oclusales del tratamiento ortodóncico se fijaran de acuerdo con principios gnatológicos. Estos objetivos gnatológicos, que definen el patrón de oclusión mutuamente protegida, son los siguientes: - La posición de máxima intercuspidación debe coincidir con la relación céntrica. Todos los contactos céntricos deben establecerse al mismo tiempo. Las cargas oclusales deben dirigirse en el eje mayor de los dientes posteriores. Los dientes anteriores no deben contactar, sino tener una separación mínima (0,0005") - A medida que la mandíbula se mueve fuera de relación céntrica, los dientes anteriores deben contactar suavemente para que los posteriores desocluyan progresivamente. Ello requiere suficiente cantidad de sobremordida y resalte para permitir un deslizamiento progresivo. - Este deslizamiento debe ser realizado bajo condiciones de mínimo estrés y ser compatible con el modo en que la mandíbula se mueve. - La mandíbula debe poder ejecutar todo el rango de movimientos que permita el envolvente sin interferencias de los dientes. - Los dientes deben dirigir y mantener la centricidad de los cóndilos en posición de cierre. Roth era consciente de la rigidez de estos objetivos y de la imposibilidad de conseguir el cumplimiento de todos los requisitos, por eso distinguía entre "lo ideal" y "lo posible", y es "posible" finalizar un tratamiento lo suficientemente cerca de relación céntrica como para que la discrepancia entre ésta posición y la de máxima intercuspidación sea apenas discernible haciendo mínimamente necesario el equilibrado oclusal. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 17 El modelo que mejor representa el esquema oclusal propuesto por Roth36 es el modelo bioestético de oclusión mutuamente protegida descrito por Robert Lee37 (figuras 3 y 4) : - En máxima inercuspidación con los cóndilos situados en RC debe existir 4 mm. de sobremordida vertical y de 2 a 3 mm. de resalte desde los bordes incisales de los incisivo superiores a la superficies vestibulares de los incisivos inferiores. - Las cúspides de los caninos superiores deben deslizarse hasta contactar con el canino y el premolar inferior. Debe haber 1 mm. de resalte desde la punta de la cúspide del canino superior hasta la superficie vestibular del canino inferior. - Debe existir un espacio de 0,0005 de pulgada (12 µm) entre los bordes incisales y puntas de las cuspides de los caninos inferiores. Los caninos superiores deben tener una adecuada inclinación mesio-axial para realizar la guía y en los movimientos de lateralidad han de contactar y permitir que todos los dientes posteriores desocluyan. - En protrusiva, los incisivos deben contactar y desocluir los dientes posteriores. - El plano oclusal debe tener una leve curva de Spee que ha de apartarse lo más posible de la inclinación de la eminencia. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 18 a b c d e f g h i j k l Figura 3. Modelo bioestético (R. Lee). a,b,c: máxima intercuspidación en relación céntrica. d,e,f: movimiento protrusivo. g,h,i: movimiento de lateralidad derecha. j,k.l: movimiento de lateralidad izquierda Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 19 a b c d e f g h i j k l m n o p q r Figura 4a. Tratamiento ortodóncico dirigido a objetivos oclusales (modelo gnatológico). a,b,c: maloclusión de clase II div. 1ª. d,e,f: tratamiento en curso. g,h,i: tratamiento finalizado en relación céntrica. j,k.l: movimiento de protrusiva. m,n,o: movimiento de lateralidad derecha con guía canina. p,q,r: movimiento de lateralidad izquerda con guía canina. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 20 Tras realizar una revisión de la literatura Clark38 resumió las características oclusales funcionales recogidas en las publicaciones examinadas teniendo en cuenta que: (1) los criterios descriptivos de lo que debe ser una oclusión funcional ideal no han sido establecidos de una forma concluyente. (2) La evidencia actualmente disponible proviene de investigaciones que adolece de serias limitaciones. (3) En tanto que se desarrollen futuras investigaciones, existe un conjunto de criterios que se consideran compatibles con una oclusión funcional "ideal": - Contactos bilaterales en PRC. - Coincidencia entre PRC o PI o existencia de un deslizamiento no mayor de 1 mm. entre ambas posiciones. - En los movimientos de lateralidad, contactos entre dientes opuestos del lado de trabajo. Estos contactos pueden estar limitados a los caninos solamente ("protección canina") o extenderse posteriormente incluyendo uno o más dientes ("función de grupo") - Inexistencia de contactos en el lado de no trabajo. - Dado que tras la retirada de aparatos se suceden una serie de cambios durante el llamado "proceso de asentamiento", una evaluación final de la oclusión funcional sólo puede realizarse una vez que la retención ha finalizado. Conviene, por último, enunciar los principios para la estabilidad oclusal propuestos por Dawson29 citados frecuentemente en la literatura ortodóncica. Se trata de una serie de directrices para la evaluación de cualquier oclusión, considerando que no existen estereotipos oclusales ni promedios que puedan aplicarse a todos los pacientes. Son los siguientes: - En relación céntrica, es decir, estando alineados correctamente los complejos cóndilo-disco, todos los dientes deben contactar establemente - Debe existir una guía anterior en armonía con los movimientos bordeantes de la envolvente funcional. - Todos los dientes posteriores ha de discluir durante los movimientos protrusivos. - Todos los dientes del lado de no trabajo deben discluir. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 21 - Ausencia de interferencias de todos los dientes posteriores en el lado de trabajo tanto con la guía anterior lateral como con los movimientos bordeantes de los cóndilos. 2.3 REVISIÓN CRÍTICA DE LA LITERATURA La revisión de la literatura se ha efectuado tomando como base una búsqueda avanzada en la base de datos Pubmed empleando en el campo inicial la palabra clave "orthodontics" y en los sucesivos, las siguientes: centric relation, functional occlusion, mutually protection occlusion, occlusal interference, literature review, orthodontics, static occlusion, systematic review, temporomandibular dysfunction y temporomandibular disorders. No se efectuó acotamiento por fechas. Dado el considerable ruido bibliográfico obtenido, se recuperaron 18 revisiones sistemáticas y meta-análisis cuyo objeto era la revisión y/o análisis de publicaciones sobre ortodoncia, oclusión y trastornos témporo-mandibulares. Además de estos 18 articulos, se obtuvieron hasta un total de 200 a partir de la bibliografía referida y otras referencias cruzadas de artículos recuperados de este modo. Los criterios para la segunda y sucesivas selecciones fueron: (1) si las publicaciones identificaban claramente el objeto de la investigación; (2) el tamaño de la muestra y la descripción de los integrantes de la misma (preferiblemente niños y adolescentes); (3) el tipo de tratamiento realizado (sólo tratamientos con aparatos fijos; se excluyeron los tratamiento quirúrgico-ortodóncicos); (4) el tipo de diseño (preferiblemente estudios prospectivos); (5) la extensión en el tiempo de los estudios (preferiblemente estudios a largo plazo) y (6) frecuencia de citaciones (preferiblemente artículos citados más de 5 veces). De las publicaciones revisadas, se incluyen a continuación resúmenes de las más directamente relacionadas con el objeto de esta Tesis. El siguiente análisis de la literatura contiene trabajos ordenados cronológicamente, sin perjuicio de que, por razones de conexidad, algunos trabajos no sigan estrictamente este orden. La justificación para haber adoptado un criterio cronológico es que la crítica de los contenidos frecuentemente se realiza sobre la base de conocimientos adquiridos con posterioridad. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 22 Sadowski y BeGole39 evaluaron la oclusión funcional en 75 sujetos con edades comprendidas entre 25 y 55 años que habían recibido tratamiento ortodóncico entre 10 y 35 años antes. Compararon los resultados con un grupo similar de adultos con maloclusiones no tratadas. En ambos grupos la prevalencia de signos y síntomas de DTM eran similares, habiéndose evaluado la máxima apertura, sonidos articulares, deslizamiento mandibular desde PRC (apreciado visualmente), contactos oclusales durante la función tanto en el lado de trabajo como en el de no trabajo (registrados con un solo espesor de papel de articular en el primero y doble en el segundo) y presencia o ausencia de contactos posteriores en protrusiva. En el artículo no se especifica el espesor del papel de articular y se justifica el doble espesor empleado en el lado de no trabajo para detectar contactos leves que de otra manera pasarían desapercibidos. Los resultados mostraron que los sujetos tratados tenían menor prevalencia de problemas disfuncionales que los adultos maloclusivos no tratados, aunque la diferencia no alcanzaba significación estadística. La prevalencia de contactos no funcionales era alta tanto entre los pacientes tratados como en el grupo control; en este último sin embargo la prevalencia del deslizamiento en céntrica era mayor. No se halló correlación entre los signos y síntomas de DTM y la presencia de contactos no funcionales y deslizamientos. Las referencias sobre la fiabilidad del papel de articular para el registro de los contactos oclusales se incluyen más adelante. Jason y Hasund40 estudiaron la prevalencia de problemas disfuncionales en una muestra de 60 sujetos ortodóncicamente tratados (30 sin extracciones y 30 con extracciones de los cuatro primeros premolares, todos diagnosticados de maloclusión de clase II de Angle división 1ª y compararon los hallazgos con un grupo de 30 sujetos no tratados. Evaluaron la función articular, el dolor durante el movimiento, el dolor muscular, el dolor articular y la capacidad de movimiento. No encontraron diferencias significativas entre los grupos que hicieran suponer que el tratamiento ortodóncico supusiera un riesgo para la aparición de disfunciones y que en los pacientes diagnosticados de clase II división 1ª. Los autores, tras la revisión de otros estudios similares llegan también a la conclusión de que los resultados del tratamiento ortodóncico deberían ser evaluados en relación con casos no tratados portadores del mismo tipo de maloclusión. Esta consideración no ha sido tenida en cuenta en trabajos posteriores, en los que prácticamente nunca se parean las muestras de sujetos problema y de sujetos control por tipo de maloclusión. Rinchuse y Sassouni41 estudiaron los contactos oclusales generados durante movimientos de lateralidad y de protrusión en dos grupos de pacientes: 49 tratados Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 23 ortodóncicamente con y sin extracciones de premolares y 27 con una oclusión estática ideal. Los registros se realizaron con material elastomérico. En ninguno de los pacientes tratados se embandaron los segundos molares. En cuanto al resultado del tratamiento, se consideró que habían sido "bien tratados". Los resultados del estudio fueron: en ningún caso de observó patrón de oclusión con guía canina; todos exhibían oclusión balanceada bilateral o unilateral. El número de contactos en el lado de no trabajo era alto tanto en los grupos tratados como en el grupo no tratado con oclusión estática ideal, lo cual resultó un tanto sorprendente para los investigadores. Los autores atribuyen la prevalencia de contactos a nivel de segundos molares en su localización cerca de la rama ascendente, a la curva de Spee natural y a la cronología de la erupción. No se define qué consideran los autores "oclusión estática ideal", aunque parece difícil que se refieran al modelo de Andrews ya que una de las llaves de la oclusión es la curva de Spee plana, lo que no resulta compatible con la alta prevalencia de contactos en los segundos molares. Tampoco se especifica el grado de atrición de las cúspides de los caninos, que siempre se asocia un cambio del patrón de oclusión de guía canina a función de grupo. Tampoco se relaciona la alta prevalencia de contactos en segundos molares con el hecho de que ninguno fue embandado. Por tanto los resultados de este estudio deben ser observados con cautela. Sadowsky y Polson42 estudiaron la prevalencia de disfunciones témporomandibulares y el patrón de contactos oclusales en dos muestras independientes de pacientes que habían finalizado el tratamiento ortodóncico como mínimo 10 años antes. En la primera de las muestras la prevalencia de contactos en el lado de no trabajo era del 85 % en el grupo de pacientes tratados y en el grupo control del 87,4 %. En protrusión la prevalencia era del 50 % y del 51,5 % respectivamente. En la segunda de las muestras la prevalencia para el lado de no trabajo era del 41,4 % y del 45 % respectivamente y para el movimiento de protrusión del 20,7 y del 18,9 % respectivamente. En cuanto al deslizamiento entre RC y MI, en la primera de las muestras el 61 % de los pacientes tratados era de 1 a 3 mm. y solo el 1 % mayor de 3 mm.; en el grupo control las cifras eran: 70,9 % y 6,8 % respectivamente, alcanzando significación estadística. Los deslizamientos laterales fueron detectados pero no cuantificados. La prevalencia era del 9,4 % en los pacientes y del 29,4 % en los controles, siendo una diferencia significativa. En la segunda muestra el 15,3 % de los pacientes y el 11,7 % de los controles presentaban deslizamientos entre RC y MI de entre 1 y 2,5 mm. y ningún paciente presentaba deslizamientos iguales o mayores de Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 24 3 mm. Sólo un control presentaba un deslizamiento de 3 mm. o mayor. Los deslizamientos laterales afectaban al 2,7 % de los pacientes y un 4,5 % de los controles, cifras no significativas. No se hallaron diferencias significativas entre los pacientes tratados y los de los grupos-control en cuanto a prevalencia de signos y síntomas disfuncionales; tampoco se hallaron entre el número de interferencias en el lado de trabajo ni en protrusiva. Los autores concluyen, que la presencia de malocusión funcional es más importante que la de maloclusión morfológica para explicar la existencia de disfunción temporo-mandibular (a una conclusión similar llegaron Egemark-Eriksson et al.43). Consideran los autores que no queda acreditado que el tratamiento ortodóncico mejore la salud de la articulación temporomandibular, pero tampoco que induzca desórdenes de la misma. Sin embargo una vez se decide instaurar tratamiento parece prudente intentar conseguir una oclusión tan funcional como sea posible mediante una correcta planificación de la mecanoterapia sin descuidar objetivos oclusales; esta es la misma idea expresada por otros autores, el más reciente de ellos, Okeson44. Como dato a destacar, la prevalencia de los contactos no funcionales entre los dos grupos de pacientes tratados era considerablemente diferente; los autores sugieren que ello podría deberse a los diferentes métodos empleados para realizar los registros, la variabilidad interexaminador, la diferencia en la técnica ortodóncica y las diferencias en las características de ambas muestras. Debe subrayarse que la cuantificación del deslizamiento en céntrica se apreció "visualmente"; resulta difícil admitir que por este medio se pueda distinguir entre un deslizamiento ligeramente inferior o ligeramente superior a 3 mm, lo que podría repercutir en las cifras de prevalencia. Clark y Evans5 estudiaron los contactos oclusales en modelos de 37 pacientes tratados con aparatología preajustada, montados en PRC en un articulador semiajustable. Los modelos fueron tomados 7 días después de la retirada de aparatos sin haber llevado ningún dispositivo de contención. Los registros interoclusales fueron tomados previa utilización de un "jig" de Lucia durante. Se midió el deslizamiento entre PRC y MI y los contactos en lateralidad, desplazando la rama del articulador 1,5 y 3 mm. hacia cada lado. El 65 % de los casos tenían un único contacto en PRC. En cuanto a los contactos en lateralidad derecha a 1,5 mm. el 57 % de los casos tenían guía canina y el 16 % contactos en el lado de no trabajo. A 3 mm. el 73 % de los casos tenían guía canina y solo el 3% función de grupo; el 16 % tenía contactos en el lado de no trabajo. Los contactos en lateralidad izquierda se distribuían del modo siguiente: a 1,5 mm. el 73 % tenían guia canina, el 8 % función de grupo y el 46 % contactos en lado de no trabajo. A 3 mm. de desplazamiento lateral el 84 % tenían guía canina y Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 25 sólo el 3 % función de grupo. Todos los contactos en el lado de no trabajo se localizaban en segundos molares. El deslizamiento sagital entre PRC y MI era inferior a 1 mm. en el 57 % de los casos; entre 1 y 2 mm. en el 27 % y mayor de 2 mm. en el 16 %. Verticalmente el 68 % tenían deslizamientos menores de 1 mm; el 27 % entre 1 y 2 mm. y el 5 % mayores de 2 mm. Los deslizamientos laterales menores de 0,5 mm. se registraron en el 51 % de los casos y mayores de 0,5 mm. en el 22 %. El 27 % no tenía deslizamiento detectable. En el artículo no se especifica si los segundos molares fueron o no embandados. Los autores consideraron que la oclusión estática de los casos era "buena" aunque no especifican si tomaron como referencia el modelo de Andrews u otro, a pesar de lo cual consideran que queda acreditado que el modelo de oclusión ideal propuesto por Andrews no asegura un patrón de contactos oclusales ideal, al contrario de lo postulado por dicho autor8. Como observación de carácter general, estos resultados deben ser interpretados con cautela ya que el asentamiento de la oclusión se extiende a lo largo de un periodo prolongado en el tiempo, desde luego mucho mayor que los 7 días, momento en el que se obtuvieron los modelos en los pacientes estudiados en este trabajo. Milosevic y Samuels45 estudiaron la prevalencia de contactos oclusales (detectados utilizando seda dental) en una muestra de 188 pacientes (66 % F y 34 % M) de 17 años de edad media, tratados con distintas prescripciones (prescripción de Andrews, técnica bioprogresiva, técnica de Begg, técnica de canto estándar y prescrpición de Roth), correlacionándolos con el índice de Helkimo. Se encontró en un 18 % de los casos discrepancias entre MI y RC, en el 32 % interferencias en el lado de no trabajo y en el 24 % interferencias en protrusiva. Las interferencias, tanto posteriores como en el lado de no trabajo disminuían significativamente cuando la sobremordida era igual o mayor a 2,4 mm. El 80 % de los sujetos estaban libres de sintomatología y el 20 % restante no estaban afectados en forma severa. El número de contactos interferentes como resultado del tratamiento era muy operador-dependiente: mayor en los casos tratados por estudiantes de postgrado y menor en los casos tratados por el equipo docente. No se encontró diferencia significativa entre los casos tratados con o sin extracciones de premolares (67 % de los casos) u otros dientes (22 %). Los segundos molares superiores se embandaron en el 25 % de los casos y los inferiores en el 44 %, pero no se especifica en qué proporción de casos se embandaron ambos ni la influencia de este dato en los resultados. El tiempo transcurrido desde la finalización del tratamiento fue, en promedio, de 6,5 meses. Nuevamente puede criticarse el diseño del estudio, pues este periodo de tiempo no es suficiente como para esperar un asentamiento oclusal completo. Llama la atención que Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 32 área mayor es localmente menos intensa. Y las fuerzas incidentes no han sido medidas en este estudio. Por tanto, la conclusión de los autores ("no se han podido demostrar diferencias en cuanto al número, localización y severidad de los contactos de no trabajo y protrusiva entre sujetos tratados y sujetos con oclusión "ideal") debe ser interpretada con cautela. En otra de las conclusiones, sin embargo, los autores se muestran precavidos: "[en cuanto a la primera de las conclusiones] esto no implica que la oclusión funcional existente en los sujetos no tratados con oclusiones estáticas "ideales" ni en los ortodóncicamente tratados sea "ideal". Y en tercer lugar, el hecho de que se excluyesen los primeros premolares del estudio (en los casos resueltos sin extracciones) en un intento de homogeneizar las muestras, supone que el número total de contactos o la ausencia de contactos y sus posibles implicaciones no han sido factores considerados. Heikinheimo52 llevó a cabo uno de los escasos estudios longitudinales sobre los aspectos funcionales de la oclusión durante el desarrollo de la misma bajo la hipótesis de que éstos deberían ser tenidos en cuenta en el momento del diagnóstico ortodóncico, la planificación y la selección de pacientes ya que el ortodoncista se encuentra en una situación de ventaja para detectar los dignos incipientes de DCM. En una muestra de 167 adolescentes (84 sexo femenino y 83 masculino) se estudiaron los cambios de 13 variables registradas primero a los 12 años y posteriormente a los 15, entre las que se encontraban: máxima apertura, relación entre PRC e IP, ubicación del primer contacto en eje de bisagra, contactos en mediotrusión, contactos en protrusiva, sonidos en la ATM, cambios en las trayectorias mandibulares y dolor durante la función y la palpación. La evolución de las variables no mostró ninguna tendencia concreta. La distancia entre PRC e IP en los planos horizontal y vertical apenas variaron y en sentido lateral el 50,3 % de los sujetos permaneció invariable pero no en el resto; según los autores esto podría tener cierta relevancia ya que este tipo de interferencia se considera importante. La localización del primer contacto en PRC cambió en el 42,5 %. Los contactos en mediotrusión y en protrusión resultaron ser bastante estables (los contactos mediotrusivos no variaron en el 83 % de los sujetos ni los protrusivos en el 62 % por término medio); la sensibilidad muscular a la palpación apareció en unos sujetos y desapareció en otros; la máxima apertura mejoró en el 78,4 % de los casos y empeoró en el 16,2 %. La distancia entre PRC e IP variaba en promedio entre 0,5 y 1 mm. en el 85 % de los sujetos y sólo dos a los 12 años y uno a los 15 tenían un desplazamiento de 2.5 mm. o más. Los contactos en eje terminal eran más frecuentes en el lado izquierdo; los contactos en mediotrusión eran más frecuentes a los 15 años, alcanzando significación estadística. Las interferencias Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 33 en protrusiva eran también más frecuentes con 15 años. La sensibilidad muscular a los 12 años era significativamente mayor en el sexo femenino y la tendencia se invertía a los 15 años, alcanzando significación estadística. El dolor durante el cierre en eje terminal, inexistente a los 12 años, existía en el 3 % de los sujetos con 15. En el 6 % de los individuos se detectaron clics a los 15 años. El dolor a la palpación de ambas ATM afectaba al 14,4 % de mujeres y 8,4 % de hombres. La desviación mandibular en apertura se detectó en el 20,4 %. No se encontraron casos de TTM severos. Solo dos adolescentes (a la edad de 12 años) tenían una oclusión ideal caracterizada por (1) contactos bilaterales en PRC sin deslizamientos hacia PI, (2) protección canina en laterotrusión sin contactos en mediotrusión; (3) Contactos bilaterales de dientes anteriores durante la protrusión. Los autores consideran relevante registrar el dolor en la ATM y en los movimientos mandibulares y que el 80 % de los sujetos con dolor en máxima apertura a los 12 años eran sintomáticos tres años después. Aunque el papel de los factores oclusales es controvertido, las interferencias oclusales según los autores se han asociado con disturbios funcionales en anteriores estudios y la maloclusión funcional ha sido considerada más importante que la morfológica en lo relativo a la existencia de TMD. Por otra parte, de los posibles factores etiológicos, los oclusales son los más fáciles de controlar por el odontólogo. En el artículo se resalta que los aspectos funcionales de la oclusión no han sido tenidos en cuenta de forma habitual en la valoración de las necesidades de tratamiento ortodóncico. En el presente estudio se ha constatado que a pesar de que las interferencias y los signos clínicos de TTM son comunes, la relativa inconsistencia de los mismos no hace recomendable incluir ninguna variable en particular en los índices utilizados para evaluar la necesidad de tratamiento, pero dado el actual estado del conocimiento se considera apropiado incluir una valoración general de la presencia o ausencia de TTM y la presencia de interferencias y sintomatología clínica debería ser objeto de seguimiento anual en niños y adolescentes y ser tenidos en consideración antes de indicar tratamiento. Tallents53 realizó una revisión crítica de la bibliografía publicada hasta 1991, agrupándola en trabajos que diesen respuesta a las siguientes cuestiones:  ¿Existe riesgo de desarrollo de problemas disfuncionales en adolescentes?  ¿Induce el tratamiento ortodóncica cambios en la posición mandibular y, en consecuencia, disfunción? Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 34  ¿Incrementa el riesgo de padecer disfunción el tratamiento con extracciones?  ¿Demuestran los estudios autópsicos anormalidades articulares?  ¿Es distinta la prevalencia de anomalías articulares distinta entre poblaciones sintomáticas y asintomáticas? Los estudios epidemiológicos ponen de manifiesto que los signos y síntomas son muy frecuentes entre niños y adolescentes; las cifras varían en el entorno del 35 % aunque algunos estudios la elevan hasta el 67 %, y en muchos casos los sujetos son asintomáticos. El crecimiento mandibular no se ve afectado salvo si existen hallazgos radiográficos, en cuyo caso el crecimiento es asimétrico. Aunque se ha sugerido que existe relación entre sobremordida (vertical y horizontal) y riesgo de desarrollo de TTM, los estudios muestran que la sobremordida de entre 5 y 6 mm. está presente en casi la mitad de los niños, siendo más frecuente hacia los 12 años, disminuyendo después, mientras que los síntomas se incrementan entre los 15 y 17 años. Las correlaciones entre la presencia de síntomas y TTM y la sobremordida horizontal o vertical son débiles, excepto para el grado de apertura y el bruxismo. Los autores concluyen que el riesgo de desarrollar sintomatología afecta a un pequeño segmento de la población independientemente de la ocurrencia de factores iniciadores. Tampoco se encontraron trabajos que relacionaran significativamente en muestras de adultos la sobremordida horizontal o vertical, la posición condilar y los desórdenes témporo-mandibulares. Los sonidos articulares también son frecuentes en la población pediátrica y en opinión de los autores deben ser considerados más como un factor de riesgo que como un indicador de la existencia de TTM. La posición condilar y su concentricidad en la fosa ha sido objeto de numerosos estudios. La ubicación condilar en una situación anterior, posterior o centrada se observa en sujetos asintomáticos. La ubicación en el 50 % de los sujetos sintomáticos es posterior, frecuentemente como consecuencia de un desplazamiento anterior del menisco y no como consecuencia de anomalías articulares. No obstante la distribución de la ubicación es similar en voluntarios asintomáticos que en pacientes con desplazamiento sin reducción. En consecuencia la posición condilar no debería ser aceptada como un predictor de anomalías articulares. Exceptuando un estudio, no se han conseguido correlacionar los cambios en la posición condilar con el tratamiento de ortodoncia; esto únicamente sería posible tomando registros de imagen antes de su inicio. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 35 Los estudios sobre las relaciones entre el tratamiento ortodóncico y los desórdenes temporomandibulares, incluso si aparecen muchos años después de finalizado aquél, no constatan diferencias entre los síntomas que exhiben los pacientes y los que exhiben los controles; incluso hay estudios que encuentran una menor prevalencia en los pacientes. La falta de relación se constata también los casos tratados con o sin extracciones y entre diversos tipos de maloclusión. Los síntomas que aparecen a lo largo del tratamiento pueden considerarse más bien relacionados con la edad. Tampoco se han encontrado diferencias significativas en los valores cefalométricos entre sujetos tratados y no tratados. La conclusión tras el análisis bibliográfico era que el tratamiento ortodóncico ni enmascara ni acelera el desarrollo de disfunciones témporo-mandibulares. Por último, los estudios autópsicos ponen de manifiesto que los cambios en la ATM son más frecuentes con la edad, confirmando los estudios clínicos que ponen de manifiesto que la prevalencia de desplazamientos meniscales en sujetos asintomáticos alcanza incluso el 32 % de los casos; esto sugiere que un considerable número de pacientes que demandan tratamientos odontológicos presentan factores de riesgo, si bien los estudios longitudinales muestran que sólo una pequeña proporción terminan desarrollando TTM. Debe reseñarse que, la mayoría de los trabajos analizados en este estudio son retrospectivos, y describen las posibles relaciones entre el tratamiento ortodóncico y los TTM comparando pacientes tratados con muestras aleatoriamente seleccionadas; frecuentemente no se valoró el estado funcional previo al tratamiento; tampoco se describieron los objetivos del tratamiento ni cómo fueron conseguidos. No consta el grado de recidiva. La metodología empleada es muy variable y hace difícil homologar las conclusiones. Muchos hallazgos no se cuantifican de forma exacta debido a la ausencia de criterios diagnósticos estandarizados para definir subgrupos clínicos de DTM, y la valoración de los resultados se efectúa frecuentemente por referencia a apreciaciones de los pacientes o los examinadores, que pueden cambiar con el tiempo. Factores como la concordancia inter-operador suelen ser fuente de error47, así como el método empleado para la detección de los contactos oclusales cuyo número puede variar en función del material empleado54. Muchas muestras no tienen un suficiente tamaño como para eludir la necesidad de realizar calibraciones en subconjuntos de individuos, lo cual por cierto es difícil cuando se valoran parámetros funcionales a lo largo del tiempo. En estas condiciones no es sorprendente que se haya instalado, como si de un estándar se tratara, la conclusión de que "la terapia ortodóncico ni oculta ni acelera el desarrollo de los TTM". Por el contrario, Egermark- Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 36 Eriksson y Thilander55 encontraron que los sujetos tratados ortodóncicamente tienen una menor prevalencia de DTM que las muestras aleatorias. Pilley et al56 hallaron que la prevalencia de la DTM es menor en pacientes tratados que en muestras de sujetos maloclusivos, (algunos de los cuales habían sido tratados y otros no) y Kremenak et al.57 encontraron que los pacientes ortodóncicos tenían menor prevalencia de DTM después del tratamiento que antes, misma conclusión a la que llegan Olsson y Lindqvist.47 Por otra parte, la ubicación del cóndilo no puede conocerse con precisión no se evalúa con medios instrumentales19. Finalmente, muchos de los artículos incluidos en este estudio se analizan de forma individualizada en la presente revisión, efectuándose las correspondientes observaciones críticas. Sonnesen et al.58 estudiaron las relaciones entre varios rasgos maloclusivos y sus asociaciones con signos y síntomas de TTM en una muestra de 104 niños de entre 7 y 13 años (56 F y 48 M). Hallaron asociaciones significativas con seis rasgos: distoclusión, resalte extremo, mordida abierta, mordida cruzada unilateral, desplazamientos de la línea media y anomalías en la odontogénesis (agenesias y microdoncias). Las cefaleas se asociaban frecuentemente con distoclusiones y con mordidas cruzadas unilaterales. La sensibilidad muscular en cuello y hombros con resaltes severos y mordidas abiertas respectivamente. La sensibilidad de la musculatura masticatoria, con anomalías en la odontogénesis, así como las luxaciones meniscales. Los desplazamientos laterales en protrusiva con desplazamientos en la línea media. La fuerza en la mordida estaba significativamente disminuida en las mordidas cruzadas unilaterales y el número de dientes erupcionados era menor en pacientes con mordida cruzada unilateral, desplazamientos de la línea media y mordida cruzada anterior. Debe señalarse que este estudio se realizó sobre una muestra de pacientes seleccionados para ser tratados ortodóncicamente de acuerdo con un estándar (Danish procedure for screening the child population for severe malocclusions entailing heath risks de 1990). La prevalencia de rasgos maloclusivos en estas muestras es significativamente superior que en muestras no seleccionadas, frecuentemente empleadas como referencia en otros estudios, por lo que las diferencias entre ambas en lo relativo a la ocurrencia de dichos rasgos podría, según apuntan los autores, ser relevante en la interpretación de los resultados de los estudios que investiguen la asociación entre maloclusión y TTM. Concretamente, este estudio avala la existencia de dicha asociación y por tanto los niños con maloclusiones severas tienen un mayor riesgo de desarrollar TTM. Cuando se estudian muestras no seleccionadas este tipo de asociaciones requieren someter a estudio a elevadas cantidades de pacientes (por encima de 1000), por lo que trabajar con muestras Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 37 seleccionadas es más eficiente, y, según entienden los autores esto podría explicar los problemas que la literatura encuentra para encontrar esta asociación, además de otros factores de naturaleza metodológica tales como la naturaleza y tamaño de las muestras y el grado de detalle empleado en la recogida de datos. Los resultados del estudio también validarían la conveniencia de incorporar criterios disfuncionales de riesgo en los procedimientos de selección de pacientes para ser tratados ortodóncicamente. Luther59,60, tras una revisión de la literatura llegó a las siguientes conclusiones: (1) el valor de las conclusiones de los estudios que intentan valorar la articulación mediante radiología en dos dimensiones debe ser cuestionado seriamente; no puede determinarse si el espacio intra-articular es normal o anormal ni puede deducirse a partir de la posición del cóndilo la ubicación del disco. (2) No existe una definición universalmente aceptada de DTM, seguramente porque falta información sobre el tipo de entidad que es y porque su etiología no está clara. (3) Muchos estudios presentan defectos metodológicos en la valoración y medición de la DTM. Faltan definiciones claras de lo que es o son las DTM, no se han cuantificado totalmente las discrepancia inter e intra-examinador existentes en la cuantificación de variables tales como la diferencias entre RC y MI, los movimientos mandibulares y la existencia de interferencias oclusales; en ocasiones los estudios han encontrado discrepancias inaceptables inter-examinador. Todos estos problemas metodológicos deberían ser tenidos en cuenta y deberían realizarse intentos para controlar tales variaciones. (4) La posibilidad de que el tratamiento ortodóncico cause desplazamiento condilar hacia distal parece ser infundada. Los estudios clínicos sugieren que dicho tratamiento juega un escaso papel, si no ninguno, en el empeoramiento o precipitación de la DTM cuando muestras de pacientes tratados se comparan con sujetos no tratados con o sin maloclusión o cuando se comparan diferentes tipos de tratamientos ortodóncicos. Los estudios longitudinales tienden a mostrar una reducción en los síntomas en los sujetos tratados. (5) No se ha realizado aún el "estudio perfecto" que evalúe las realaciones entre las maloclusiones y la DTM; son necesarios más pasos que los dados hasta ahora para eliminar los sesgos. Las confusiones muchas veces surgen porque se asume que la correlación implica causalidad y esto debe ser evitado. Se necesita aún mucha información relativa a la etiología, diagnóstico y valoración de la DTM y esto debería ser tenido en cuenta para el diseño de futuros estudios. La evidencia disponible parece indicar que ni la maloclusión en sí, ni el tratamiento ortodóncico pueden por sí mismos ni causar ni curar la DTM. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 38 Kim et al.61 examinaron la literatura publicada entre los años 1996 y 2000, recopilando trabajos que cumplieran con los siguientes criterios: (1) pacientes ortodóncicamente tratados, excluidos los quirúrgicos. (2) los pacientes debían haber sido evaluados clínicamente pre y post tratamiento registrando signos y síntomas de DTM. Se excluyeron los estudios que evaluaban pruebas complementarias por imagen (incluyendo RMN), interferencias y electromiografía. (3) se excluyeron los artículos de opinión y los estudios de de casos o series de casos. (4) los artículos debían estar escritos en inglés. Se puso especial atención en excluir las publicaciones redundantes, es decir, aquellas que son publicadas por los mismos autores con diferentes títulos o en distintos medios. Sólo 31 artículos de 960 recuperados en la búsqueda en MEDLINE cumplían los criterios de los cuales 18 eran estudios transversales y 13 longitudinales. Constataron una extraordinaria heterogeneidad en las metodologías empleadas y en los datos obtenidos, debido a lo cual no fue posible realizar un meta-análisis en el sentido estricto del término ("revisión sistemática que emplea métodos estadísticos par combinar y resumir los resultados de varios estudios"). A pesar de ello, los autores afirman que "encontraron resultados consistentes ya que ninguno de los estudios indicaron que el tratamiento ortodóncico incrementase la prevalencia de DTM salvo en el caso de signos leves (clics ligeros y sensibilidad a la palpación), los cuales se aceptan como variables no patológicas en ausencia de dolor o limitación funcional; además, las técnicas utilizadas para la evaluación de los sonidos articulares y la sensibilidad muscular han sido juzgadas poco fiables. En cuanto a las causas de la heterogeneidad ya aludida, señalan los autores a la etiología multifactorial de la DTM, la variabilidad de la prevalencia de los signos y síntomas según los diferentes estudios, la ausencia de definiciones, métodos de investigación y presentación de resultados estandarizados. No existe acuerdo sobre el grado de fiabilidad de los signos clínicos ni de los índices utilizados (como el de Helkimo, a pesar de su amplio grado de aceptación). Los estándares de investigación propuestos hasta ahora no han sido empleados y se considera necesario el desarrollo y evaluación de una clasificación diagnóstica válida de las DTM. Este estudio ha fracasado en su objetivo principal: la obtención de datos que permitiera su análisis estadístico. Resulta llamativo que no incluyen trabajos relevantes, algunos por haber limitado la fechas de la búsqueda, como los de Olsson y Lundsqvit46,47,48 y otros sin explicación posible, como el de Sonnesen.58 Las citadas investigaciones controlan las posibles fuentes de error que los autores del metaanálisis invocan como causantes de la heterogeneidad del los datos como insuficiente Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 39 aleatorización y enmascaramiento, muestras no correctamente seleccionadas, transversalidad del estudio, pérdida de datos durante el seguimiento en estudios longitudinales, ausencia de muestras pareadas con los controles, etc. La afirmación de que los clics "ligeros" y la sensibilidad a la palpación, por ser "comunes" deben aceptarse como "variantes normales", teniendo en cuenta la bibliografía consultada y referida a lo largo de esta tesis (particularmente lo referente a la ausencia de sintomatología en pacientes afectados de diverso grado de daño articular interno), debe ser cuanto menos cuestionada, sobre todo teniendo en cuenta que no sabemos si se ha efectuado un seguimiento de estos pacientes para comprobar su evolución en el futuro; los estudios experimentales disponibles53,62 demuestran que los desplazamientos del disco afectan negativamente al crecimiento mandibular. Por otra parte, parece más apropiado afirmar que son frecuentes en lugar de "comunes" como se afirma, ya que la prevalencia varía según los distintos estudios; en muestras no seleccionadas de adolescentes se sitúa entre el 10 y el 38 % de los casos, aumentando en muestras de sujetos maloclusivos, en las que llega a ser del 50 %.63 En la población adulta asintomática la prevalencia ronda el 30 % mientras que entre sujetos sintomáticos la cifra se eleva al proporciones variables entre el 70 y el 82 %64,65,66; según estas frecuencias no sería aceptable considerarlos "variantes normales", sino rasgos asociados a patología disfuncional. Haber acotado la búsqueda a sólo cuatro años ha excluido sin duda información relevante, pues si bien la definición en el tiempo es uno de los objetivos de toda investigación, no debe realizarse a costa de descuidar otros objetivos del protocolo SMART (specific, measurables, attainable, relevant, time-defined), y concretamente que éstos sean medibles (no lo han sido en este meta-análisis), alcanzables (tampoco lo han sido) o relevantes (la investigación no ha demostrado ningún cambio apreciable). Nebble y Major63 estudiaron los desplazamientos meniscales en una muestra de 194 sujetos de los cuales 138 eran pacientes maloclusivos (75 M, 119 F) diagnosticados en el programa de formación postgraduada en ortodoncia de la Universidad de Alberta (no todos presentaban síntomas y/o signos de DTM), y otros 56 referidos por ortodoncistas por presentar algún signo o síntoma relacionado con la ATM. Todos los sujetos fueron evaluados antes del tratamiento obteniendo cortes sagitales y coronales mediante RMN. La prevalencia del desplazamiento era del 50 % en el sexo masculino y alcanzaba el 70 % en el femenino. El desplazamiento anteromedial era más frecuente que el antero-lateral y los desplazamientos rotacionales eran más prevalentes en el sexo femenino, así como los desplazamiento completos con Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 40 alteración de la morfología del disco. La afectación más frecuente era la unilateral. Los autores presentan una clasificación de los desplazamientos, basada en la obtención de ambos tipos de cortes; sin la información que éstos suministran no se puede categorizar con exactitud el tipo concreto de desplazamiento, lo cual se considera importante ya que muchos de las conclusiones contradictorias a que llegan los distintos estudios seguramente están vinculadas a la ausencia de criterios específicos para definir cuando una articulación es normal o anormal. Los resultados del estudio concuerdan con los reportados en otros estudios similares. Ikeda y Kawamura62 estudiaron la prevalencia de desplazamientos discales en una muestra de 151 pacientes (59 M, 94 F) antes de ser sometidos a tratamiento ortodóncico mediante RMN. Los pacientes se dividieron en 3 grupos (de 6 a 9 años; de 10 a 12 y de 13 a 15). El tipo de desplazamiento se verificó mediante cortes sagitales y coronales, siendo la prevalencia muy elevada (74.4 % de las articulaciones estaban afectadas; sólo 3 pacientes tenían el disco posicionado correctamente en ambos lados). La prevalencia se incrementaba con la edad así como la severidad del desplazamiento, siendo este incremento significativo entre el primer grupo y los otros dos, pero no significativo entre los dos últimos grupos. No se encontró diferencia respecto a la variable sexo. Katzberg et al.66 estudiaron mediante resonancia magnética la prevalencia de trastornos internos de la ATM en un grupo de 76 voluntarios asintomáticos y 102 pacientes sintomáticos. El 33 % de los voluntarios y el 77 % de los pacientes tenían al menos una articulación afectada, predominando el sexo femenino. La afectación era bilateral en el 14 % de los voluntarios y 51 % de los pacientes La afectación consistía en desplazamiento meniscal sin reducción de una articulación al menos (1 % y 19,6 % en ambos grupos, respectivamente) y con reducción (29 % vs. 41 %). Sólo el 1 % de los voluntarios presentaban ambas articulaciones afectadas, frente al 18 % de los pacientes. El 33,4 % de los voluntarios asintomáticos habían recibido tratamiento ortodóncico frente al 24 % de los pacientes. El 20 % de los pacientes con desplazamiento anterior del disco había sido tratado ortodóncicamente frente al 22 % de los pacientes que tenían el disco posicionado normalmente. De los 102 pacientes, 21 tenían una edad comprendida entre los 10 y 19 años, con un ratio de mujeres/hombres del 4,25. El análisis estadístico no encontró asociación entre el tratamiento ortodóncico y las afecciones temporomandibulares con daño interno en ninguno de los dos grupos. Destaca sin embargo la elevada prevalencia de desplazamientos discales en el grupo de pacientes sintomáticos así como en el 33 % Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 41 de los voluntarios asintomáticos. Este estudio no incluyó ningún factor oclusal entre las variables de estudio. Un estudio similar fue realizado por Tasaki et al.65 sobre 300 sujetos, de los cuales 57 eran voluntarios asintomáticos y 243 pacientes con signos y síntomas. Se llevó a cabo una clasificación de la ubicación del disco, en diez categorías. El 17,5 % de los voluntarios tenia desplazamiento unilateral y el 12,3 % bilateral del menisco, frente al 23,9 % y 58,0 % de los pacientes. No se halló relación entre el tipo de desplazamiento y la variable sexo. El 13 % de las articulaciones de los pacientes presentaba luxaciones sin reducción y daño óseo, mientras que en la muestra de voluntarios no se detectó ningún caso. En este estudio no se investigó la existencia o no de tratamientos ortodóncicos en ninguno de los grupos, ni se tuvieron en cuenta variables oclusales. Rinchuse y McMinn67 realizaron un resumen de las revisiones sistemáticas sobre desórdenes temporo-mandibulares, dividiéndolas en las siguientes categorías: (1) Las que estudian la relación causa-efecto, (2) las que tienen por objeto el diagnóstico de las mismas y (3) las que analizan el tratamiento aplicado. La primera categoría incluía a su vez las siguientes tres subcategorias: (1.1) estudiaba si la prevalencia de TTM guardaba alguna relación con el tratamiento de ortodoncia o con algún tipo de biomecánica y si las extracciones estaban relacionadas con los mismos. Los estudios eran tan heterogéneos que no podía extraerse ninguna conclusión definitiva. A pesar de ello la conclusión era que no se había encontrado relación significativa y que eran necesarios más estudios. (2.2) pretendía analizar si existía asociación entre TTM e hipermovilidad. Los estudios incluidos en esta subcategoría no pudieron aclarar si existía o no relación y concluyeron que eran necesarios más estudios. (3.3) incluía una serie de trabajos que estudiaban la posible asociación entre maloclusión y oclusión funcional por un lado y TTM por otro, en pacientes adultos. Únicamente encontraron débiles asociaciones, salvo las existentes entre apiñamiento posterior y síntomas subjetivos de disfunción así como la existente entre desgastes y disfunción clínica; no obstante dada la baja calidad metodológica, la conclusión principal, una vez más, fue que estos hallazgos debían ser verificados en el futuro con estudios de mayor calidad. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 48 3.2 REVISION DE LA LITERATURA Se realizó una búsqueda en Pubmed utilizando como palabra-clave principal "Orthodontics" y en campos sucesivos las siguientes: stability, retention period, relapse, retainer, occlusal contact area, occlusion, intercuspation, y oclusal contacts. Se selecionaron 80 publicaciones siguiendo los criterios expuestos en el capítulo anterior, y otras 100 a partir de referencias cruzadas de las anteriores y sucesivas. No se acotó la búsqueda por fechas. Se resumen a continuación las publicaciones que se consideran más representativas para el objeto de estudio de esta tesis. Gazit81 estudió la evolución de los contactos oclusales en 12 pacientes diagnosticados de clase II (en 4 de los cuales se extrajeron 4 premolares) mediante registros plásticos birefringentes82 tomados en el momento de la retirada de aparatos, un mes después y un año más tarde. Los pacientes debían morder sobre las planchas dos veces sucesivas y mantener la presión durante 10 segundos. En el primer registro el número de contactos varió entre 5 y 18 (media: 11,2). El segundo mostró una disminución de los contactos en 4 pacientes y un incremento en 12 de ellos. En el tercero todos los pacientes mostraron un incremento notable (en promedio, 17,4, es decir, el 56 % de incremento). Los contactos más intensos se hallaron en el área molar y los más ligeros correspondían al área premolar, sólo ocasionalmente a caninos e incisivos. No existían diferencias apreciables en el número de contactos de ambas hemiarcadas ni entre el grupo de pacientes tratados con y sin extracciones. La autora llama la atención sobre la falta de correspondencia entre los contactos registrados y los que aparentemente se aprecian en los modelos de estudio. Durbin y Shadowsky83 registraron los contactos en máxima intercuspidación en una muestra de 38 pacientes al final del tratamiento activo (no se evaluó el grado de perfección de los resultados) y tres meses después. Se emplearon retenedores de Hawley en 23 pacientes en la arcada superior y en la arcada inferior también retenedor de Hawley o arco lingual de cementado directo en los 6 u 8 dientes anteriores. En los otros 15 pacientes se empleó posicionador gnatológico. Los registros interoclusales se tomaron con poliéter y se transfirieron a modelos de escayola, señalando las áreas perforadas. El número de contactos aumentó, en promedio un 14,05 % entre los dos registros, siendo significativo el aumento en los dientes posteriores. No se registró incremento en el sector anterior. En el 37 % de los casos el número de dientes contacto disminuyó en el sector anterior. El número de contactos posteriores aumentó Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 49 en el 58 % de los casos y disminuyó en el 18 %. El número total de contactos aumento en el 47 % de los casos y disminuyó en el 16 %. Los casos con menor número de contactos desarrollaron más contatos tras los 3 meses de seguimiento. El incremento en el número de contactos fue mayor en el grupo de retención convencional que en el grupo de posicionador gnatológico. No se halló diferencia alguna entre los casos tratados con y sin extracciones. En ningún caso se consiguió el número de contactos considerado ideal por Ricketts84 (48) y mucho menos los considerados por Hellman85 (138). Razdolsky y Sadowsky86 continuaron el estudio anterior recuperando 28 de los 38 pacientes y completando la muestra con 12 pacientes adicionales (en total, 40 pacientes; 15 M y 25 F) con una edad media de 18 años y 3 meses, de los cuales 19 fueron tratados sin extracciones y 21 con extracciones. 28 pacientes llevaron retenedores de Hawley superiores y arco lingual inferior; 3 una combinación de posicionador seguido de retenedor de Hawley superior; 8 retenedores de Hawley superior e inferior y únicamente un paciente llevó sólo retenedor de Hawley superior. Se instruyó a los pacientes para levar los retenedores día y noche durante 6-12 meses y después sólo por las noches. Se tomaron registros interoclusales de poliéter en máxima intercuspidación a las dos horas de retirados los aparatos ortodóncicos y aproximadamente 21 meses más tarde (entre 20,9 y 28 meses). Las perforaciones se transfirieron a los modelos de escayola de cada paciente marcándolas con tinta; también se marcaron las áreas de cuasi-contactos. Se clasificaron los contactos en tres categorías: los que no cambiaron de posición, los que migraron hacia las fosas y los que migraron alejándose de las fosas. El número total de dientes en contacto aumentó de 17,5 a 20,7 en promedio (estadísticamente significativo) y el número total de contactos se incrementó de 36,6 a 58,2, en promedio. El número de contactos en los dientes anteriores no se incrementó significativamente. La mayoría de ellos permanecía en la misma ubicación Sullivan et al.87 estudiaron la evolución de los contactos oclusales en dos grupos de pacientes tratados (19 adolescentes: 12 M y 7 F con una edad media de 13,5 años y 26 adultos: 3 M y 23 F con una edad media de 24 años) y un grupocontrol pareado por edad para cada grupo de pacientes. El número de meses transcurrido desde el final del tratamiento en el grupo de adultos fue en promedio de 81 meses; en este grupo se tomaron impresiones y un registro en máxima intercuspidación con material elastomérico. En el grupo de adolescentes se tomaron registros pretratamiento, 1 mes después y 12 meses después. Los contactos Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 50 decrecieron significativamente tras 1 mes de tratamiento y aumentaron ligeramente tras 12 meses, pero siempre por debajo dela media de su grupo control. El número de contactos pre tratamiento era muy similar al registrado en el grupo de adultos y este último grupo tenía significativamente menos contactos que su grupo control, lo que sugiere que el tratamiento provoca una reducción substancial del número de contactos que no se compensa durante el periodo de asentamiento, aunque no se ha demostrado que ésto tenga importancia funcional. Los autores sugieren que número de contactos podría aumentarse mediante equilibrado oclusal post-tratamiento. Haydar et al88 registraron mediante silicona fluida los contactos en máxima intercuspidación en un grupo de 20 pacientes tras el tratamiento y 3 meses después. 10 pacientes llevaron retenedor de Hawley (durante todo el dia) y otros 10 posicionador gnatológico (4 horas activamente durante el día más toda la noche). El grupo control esta compuesto de 10 sujetos no tratados de edad similar al grupo de pacientes. Tras el tratamiento el número de contactos, en promedio, era de 21,20 , 24,80 y 39,40 en los grupos de retenedor de Hawley, posicionador, y control respectivamente y a los 3 meses las cifras eran 22,40 , 27,00 y 40,50 respectivamente. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes, pero sí con el grupo control. Después de 3 meses tampoco las había ente los grupos de pacientes ni en la ubicación de los contactos. La mayor parte de los mismos se localizaban en el primer molar; no obstante a los 3 meses se observó una disminución en este molar y un incremento en el segundo molar, que los autores creen debido al mayor potencial eruptivo y a la asunción de mayores niveles de fuerza oclusal por este diente, descargando al primer molar. Los autores sugieren que no debe esperarse un cambio importante en el número de contactos ni en su localización, la oclusión debería perfeccionarse tanto como fuera posible durante la fase activa del tratamiento. Sauget et al.89 estudiaron las diferencias durante el periodo de asentamiento en 30 pacientes de los cuales 13 (8 F y 5 M) llevaron renedores de Hawley superior e inferior, 2 (F) sólo superior y retención fija inferior y 15 (9 F y 6 M) retenedor termoformado superior e inferior. El retenedor de Hawley se llevaba todo el termoformado sólo durante los tres primeros días y posteriormente sólo por la noche. Los contactos se registraron con polivinilsiloxano en MI en el momento de retirada de aparatos (T1), en el momento de colocación de los retenedores (T2) y tres meses después (T3). En T1 no había diferencias significativas en el número de contactos registrados entre los grupos de pacientes y tampoco en T2. En T3 se observó un mayor número de contactos en todos los grupos, que era significativamente mayor en Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 51 el de retenedores de Hawley; se observó una ligera reducción de los contactos en los primeros molares y primeros premolares en el grupo de retenedores termoformados. Sultana et al.90 estudiaron la evolución de la fuerza oclusal y del área de contacto oclusal en una muestra de 20 pacientes (todas de sexo femenino y edad media de 21,6 años) elegidas aleatoriamente; todas habían sido tratados con extracción de premolares y en todos se habían conseguido los objetivos oclusales programados. Los registros para cuantificar la fuerza de oclusión se tomaron empleando el sistema Prescale (láminas sensibles a la presión) después de la retirada de los aparatos (T1), 1 mes (T2), 6 (T3), 12 (T4), 18 (T5) y 24 (T6) meses después, tras lo cual se dio por finalizado el periodo de contención. Se tomaron los últimos registros (T7) un año después de haber retirado los retenedores . El área de contacto oclusal se evaluó tomando registros interoclusales de silicona. Se eligió un grupo control de sujetos no tratados pareado por sexo y edad. La retención consistió en una placa circunferencial superior (24 horas durante 18 meses y después sólo por las noches) y arcos linguales de cementado directo inferiores. El periodo de retención fue de 24 meses. Se observó un incremento tanto en la fuerza de oclusión como en el área entre T1 y T7 significativamente mayor que en el grupo control, siendo el incremento mayor en el área de los primeros molares entre T1 y T3 y en el área del segundo molar entere T4 y T7. Dinçer et al.91 registraron los contactos oclusales en una muestra de 20 sujetos (edad media de 17 años) tratados con extracciones de cuatro premolares en los que la retención se efectuó con placas de Hawley 24 horas durante los primeros seis meses y sólo por las noche tres meses más. Los segundos molares no fueron incorporados al aparato durante el tratamiento. El grupo control estaba constituido por 20 sujetos con normoclusivos. Se tomaron registros de RC, y registros dinámicos de protrusiva y de lateralidades al inicio y al fin del periodo de retención (9 meses) mediante silicona pesada. Los registros permitieron transferir los contactos registrados a modelos de escayola. Dichos contactos se clasificaron en "ideales" o "no ideales" dependiendo de su localización de acuerdo al esquema oclusal de Ramfjod y Ash92. Se observó un incremento significativo en el número de contactos del área premolar y sobre todo en el primer y segundo molar, tanto en situación ideal como no ideal. El número de contactos ideales en el lado de no trabajo durante la lateralidad derecha y de cuasi contactos en el lado de trabajo durante la lateralidad izquierda disminuyeron significativamente. Entre el grupo de pacientes y el control se encontraron diferencias Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 52 significativas en el número de contactos entre los caninos así como en el lado de trabajo. Los autores proponen que, dado que durante el periodo de retención se incrementa el número de contactos en situación no ideal (aproximadamente la tercera parte de los contactos posteriores), el asentamiento oclusal debería realizarse durante la última fase del tratamiento activo o bien emplear aparatos de retención tipo posicionador pre-programado. Asimismo es recomendable incorporar al tratamiento activo los segundos molares, ya que en ellos se registraron numerosos contactos en situación no ideal. Basçiftçi et al.93 evaluaron el número de contactos en MI tras un periodo de contención de 12 meses en una muestra de 40 pacientes, 20 de los cuales (9 M y 11 F) utilizaron como contención una placa de Hawley modificada y los otros 20 (5 M, 15 F) placa de Jensen superior más retención fija inferior de canino a canino. Se utilizó una muestra de 20 sujetos normoclusivos como grupo control. Los registros se tomaron en el grupo de pacientes al retirar los aparatos (T1) y aproximadamente 14 meses después (T2); en el grupo control se tomaron dos registros con una separación de 12 meses, y se realizaron con silicona fluida. Los contactos se transfirieron colocando los registros sobre modelos de escayola. No se incluyeron en el estudio los primeros premolares dado que algunos casos habían sido tratados con extracciones. Se observó un incremento del número total de contactos entre T1 y T2 de 13,93 a 17,09 (en promedio). en el grupo primero y de 12,36 a 16,52 (en promedio); el incremento se debe sobre todo a contactos aparecidos en sectores posteriores. En el grupo control se incrementó muy ligeramente seguramente por efecto del crecimiento y en todo caso el número de contactos era significativamente mayor que en los grupos de pacientes (38,40 en promedio). No se hallaron diferencias significativas entre los tres grupos estudiados al final del periodo de seguimiento de 12 meses. Sari et al.94 estudiaron las diferencias en el número de contactos durante la fase de retención en dos muestras de pacientes post-tratamiento con distintos dispositivos de contención durante un periodo de 1 año. El primer grupo de pacientes (9 M y 16 F y 15 años de edad media) llevó retenedores de Hawley tanto en el arco superior como en el inferior durante todo el día 6 meses y otros 6 meses sólo durante la noche. El el segundo (6 M y 19 F con una edad media de 17 años) llevó retenedores cementados de canino a canino en ambas arcadas. Ambas muestras estaban integradas por pacientes cuyo tratamiento se efectuó con y sin extracciones. El grupo control estaba integrado por 20 sujetos normoclusivos de 16 años de edad media. Se Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 53 tomaron registros interoclusales con silicona fluida en MI tras la retirada de los aparatos (T1) y 14 meses después, durante el periodo de contención (T2). Las perforaciones se transfirieron a los modelos utilizando la técnica ya descrita en otros trabajos. No se contabilizaron los contactos de los primeros premolares. En el primer grupo el número de contactos totales se incrementó de 12,45 a 16,40 (valores promedio) y también aumentó el número de dientes en contacto, de forma significativa los posteriores y no significativa los anteriores. En el segundo grupo el número total de contacto se incrementó de 23,55 a 37,27 (valores promedio) siendo también significativo el aumento de los contactos posteriores, no así el de los anteriores. Durante el periodo de observación de 1 año no se hallaron diferencias significativas en el número de contactos del grupo control. Esta es la primera publicación de la literatura que evalúa la efectividad de los retenedores de cementado directo. Consideran los autores que la evaluación del número y localización de los contactos oclusales podría constituir un predictor de la estabilizar oclusal, sin embargo esta práctica no forma parte de la rutina clínica. Por otra parte el número de contactos varía dependiendo de la técnica y del material utilizado (papeles de articular, registros de silicona o ceras de oclusión). El asentamiento oclusal post ortodóncico podría no mejorar la oclusión funcional. Morton y Panchertrz95 estudiaron una muestra de 115 pacientes (51 M y 64 F) tras la finalización del tratamiento ortodóncico durante 24 meses. Se tomaron registros tras la retirada de aparatos (T1) y 24 meses después (T2). Se valoró la oclusión funcional (deslizamientos en sentido anteroposterior y lateral entre PRC y MI, y contactos en movimientos excéntricos. Los deslizamientos se categorizaron del siguiente modo: (A) inexistentes; (B) menores de 2 mm.; (C) mayores de 2 mm. Los contactos en protrusiva se categorizaron así: (A) guía anterior con función de grupo; (B) guía anterior sin función de grupo; (C) contactos posteriores con o sin contactos anteriores simultáneos. Las categorías A y B se juzgaron satisfactorias y la C insatisfactoria. La categorización de los contactos en laterotrusión fue: (A) guía canina; (B) función de grupo; (C) oclusión balanceada; (D) oclusión hiperbalanceada. Las categorías A, B y C se consideraron satisfactorias y la D insatisfactoria. En T1 el 44,3 % de la muestra tenía oclusiones insatisfactorias dentro de una o más de las 4 categorías funcionales. En T2 la prevalencia era del 34, 7 %. El porcentaje de interferencias que no cambió entre T1 y T2 fue del 72,3 %, el 19.8 % mejoró y 7,9 % empeoró. En una revisión de este trabajo efectuada en el Journal of Evidence-based Dental Practice, King95 sugiere que, dada la elevada prevalencia de casos finalizados sin cumplir requisitos funcionales y la relativa baja incidencia de mejoras durante el Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 54 asentamiento, debería considerarse antes de la retirada de los aparatos el examen funcional de la oclusión e incluso el ajuste oclusal Dinçer e Isik97 llevaron a cabo un estudio prospectivo para evaluar el número de contactos durante la fase de contención mediante retenedores termoplásticos. La muestra de pacientes estaba compuesta por 15 individuos (5 M y 10 F, media de edad 17,2 años) tratados con extracciones de premolares. El grupo control estaba integrado por 15 individuos normoclusivos pareados por sexo y edad. Se tomaron registros interoclusales con silicona fluida tras la retirada de aparatos (T0), a los 9 meses de retención (T1) y a los 2,5 años (T2). Los retenedores termoplásticos fueron llevados permanentemente durante 6 meses y por las noches 3 meses más. Los contactos se transfirieron a modelos de escayola siguiendo el método descrito por Razdolsky et al.86 ya descrita y utilizada por otros autores. La clasificación de los contactos en "ideales" y "no ideales" se realizó de acuerdo con el esquema de Ramfjord y Ash ya referido. No se hallaron diferencias entre T0 y T1 ni en el grupo de pacientes ni en el control. En T2 se encontraron incrementos significativos tanto de contactos ideales como de no ideales, en segundos premolares y segundos molares. El número de contactos ideales en dientes posteriores en los tres periodos estaba por debajo de los valores normales; sin embargo, el número de contactos no ideales en T1 y T2 estaba por encima, salvo los correspondientes a los premolares. Bauer et al.98 estudiaron el asentamiento oclusal posterior en dos grupos de pacientes, el primero de los cuales (11 M y 14 F) utilizó placa de Hawley y el segundo (5 M y 10 F) utilizó primero un posicionador y a partir del segundo mes, placa de Hawley. El periodo de contención fue de 8 meses. Durante el primer mes ambos grupos llevaron retenedores termoformados. Los retenedores fueron utilizados 24 horas. Se efectuaron registros el día de la colocación de los retenedores (T1), dos meses después (T2), seis meses después (T3) y ocho meses después (T4), mediante silicona fluida en máxima intercuspidación. Los registros se digitalizaron para calcular el área de los contactos oclusales. En el primer grupo el área de los contactos se incrementó progresivamente hasta el sexto mes, siendo mayor en los primeros dos meses. El incremento total fue del 130 %. Después del sexto mes el incremento no fue estadísticamente significativo. El mismo patrón evolutivo fue constatado en el segundo grupo; el incremento fue del 104 %. La comparación inter-grupos no mostró diferencias estadísticamente significativas. Los autores concluyen que con independencia del tipo de retenedor utilizado los dientes tienen un potencial de asentamiento limitado y que el equilibrado oclusal no debería realizarse antes del sexto mes de retención. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 55 Gomes et al.99 estudiaron las relaciones entre el biotipo facial y la función masticatoria y el área de contacto oclusal en una muestra de 78 sujetos (39 M y 39 F) divididos en tres grupos: sujetos dolicofaciales, braquifaciales y mesofaciales. Los registros interoclusales se tomaron con silicona y fueron digitalizados para calcular el área total de contacto que se expresó en milímetros cuadrados, siendo sus valores promedio de 144,1 mm2 para los sujetos braquifaciales, 122,4 mm2 para los mesofaciales y 97,5 mm2 para los dolicofaciales. Las diferencias fueron todas estadísticamente significativas. La relación entre el patrón facial y la eficiencia masticatoria ha sido puesta de manifiesto por otros estudios100,101,102 y no es tenida en cuenta en los distintos estudios publicados sobre la evolución de los contactos oclusales durante el periodo de retención, los cuales suelen clasificar a los pacientes dependiendo de la clase de Angle previa al tratamiento. Debería considerarse la posibilidad de que la variable "patrón facial" actuase como variable confusora en el análisis estadísticos de los datos, así como la asimetría facial; Yamada et al.103 observaron que en caso de asimetría en el lado hacia el que está desviada la mandíbula se registran mayores niveles de fuerza y el área de contacto oclusal también es mayor. Fushima et al.104 observaron que los pacientes con DTM tenían mayor prevalencia de asimetría mandibular; Nielsen et al105, que los pacientes con DTM tenían actividad muscular asimétrica y hábito de masticación unilateral y Abekura et al.106 que tenían un hábito de masticación unilateral. Y, por último, otra variable confusora podría ser la fuerza muscular individual, ya que las instrucciones que reciben los pacientes antes de tomar los registros plásticos suele ser "morder firmemente" (Riise107 demostró la correlación entre el numero de contactos registrados y la fuerza ejercida). 3.3 RESUMEN (remisión) Los estudios sobre oclusión funcional no analizan realmente variables funcionales, sino variables morfológicas estáticas (fundamentalmente contactos oclusales) registradas durante movimientos mandibulares, funcionales o no dependiendo del criterio recogido en la teoría de oclusión que se aplique. Estas variables, consideradas en conjunto pueden ser tratadas como variables cuantitativas, pero individualmente consideradas no son más de variables cualitativas dicotómicas, que se consideran "normales" o "anormales" también en función de la teoría de Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 56 oclusión que se aplique. La ausencia de medida de las magnitudes que intervienen en la dinámica oclusal afecta a la validez de algunas conclusiones que se dan por ciertas. Por ejemplo, una variable que no está sujeta a discusión es la conveniencia de que todos los contactos se establezcan de manera simultánea en máxima intercuspidación. Si este objetivo se consigue, se da por hecho que las cargas oclusales están distribuidas de forma equilibrada. Sin embargo, no es posible efectuar tal afirmación si no se miden las fuerzas en cada uno de los contactos y se efectúa el correspondiente cálculo algebraico. Estos conceptos se desarrollan en la siguiente sección, y por esta razón se efectúa una remisión expresa. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 57 4. EL SISTEMA DE ANALISIS OCLUSAL T SCAN III 4.1 DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO 4.1.1. Generalidades Los dispositivos para la medición de las fuerzas oclusales basados en tecnología electrónica aparecieron hace cerca de 40 años, si bien la mayoría de ellos tuvieron aplicación únicamente en entornos experimentales. Estos dispositivos incluyen los transductores telemétricos instalados en restauraciones dentales108,109, transductores miniaturizados sensibles a la presión110,111, sensores basados en tecnología de semicoductores112, galgas extensiométricas o cristales piezoeléctricos113. También se han empleado otros indicadores que no registran directamente las fuerzas oclusales instrumentalmente, sino mediante materiales con propiedades colorimétricas, siendo posteriormente necesarios instrumentos lectores basados en la fotodensitometría o en emisión de luz polarizada; estos materiales se fabrican en láminas de aproximadamente 100 µm de espesor y se adaptan a la forma de arcada (sistema Prescale® y Photoclussion® technique). La experiencia clínica no ha validado la utilización de estos métodos para el uso rutinario. El sistema de análisis digital de la oclusión T Scan tiene considerables ventajas sobre los anteriores por su capacidad de análisis de la oclusión desde una perspectiva dinámico-funcional. El sistema T Scan fue introducido en 1984 por Maness114 como Sistema T Scan 1, para el análisis dinámico de la oclusión. Los datos tanto estáticos como dinámicos de la oclusión se obtienen instruyendo al paciente para ocluir sobre un sensor (sensor G 1) que se ubica entre ambos arcos dentarios (figura 3) el cual permanece insertado en un dispositivo de soporte que toma lectura de los eventos oclusales y los transmite en formato digital a un ordenador; éste representa la evolución temporal de los contactos y su intensidad relativa en función del tiempo transcurrido desde el inicio de registro. En la segunda mitad de la década de 1980 una serie de estudios115 pusieron de manifiesto deficiencias técnicas relacionadas con la dificultad para el uso clínico y falta de precisión y repetitividad en el registro de datos, si bien otros estudios reportaron lo contrario116. En 1991 se mejoró el sensor (sensor G II) haciéndolo más preciso y fiable; a partir de 1998 se mejoró el sistema de adquisición y tratamiento de datos mediante un "sofware" basado en el sistema operativo "Windows" y se rediseñó el sensor (sensor G III) para dar cabida a más de 2000 "sensels" o unidades de medida, que podían detectar hasta 256 niveles de fuerza en contraste con los 16 del T Scan I. Distintos estudios117,118,119 verificaron que los contactos podían ser registrados Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 64 ejemplo, el hecho de que existan marcas bilaterales no implica que los contactos oclusales sean simultáneos ni que las fuerzas estén repartidas equilibradamente, y el hecho de que la marca sea intensa no necesariamente implica que la fuerza incidente sea elevada, ya que una cúspide aguda que concentre mayor cantidad de fuerza puede perforar el papel de articular y dejar una marca casi imperceptible. Figura 10 Interfaz gráfica del T Scan III que muestra un movimiento de de lateralidad izquierda con función de grupo y contactos en el lado de mediotrusión. Aunque el canino asume la mayor parte de la carga durante la lateralidad (35 % del total de la fuerza incidente), existen múltiples contactos en el lado de laterotrusión (flechas verdes) que asumen entre el 5 % y el 24 % de la carga y un contacto en el lado de mediotrusión (flecha roja) que sume un 5 % de la carga. Dado que no hay disclusión canina, el tiempo de disclusión se alarga hasta 1,649 segundos, muy por encima de los 0,5 segundos que se considera normal. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 65 4.2 REVISION DE LA LITERATURA Se incluye a continuación un resumen de la revisión bibliográfica efectuada a fin de obtener información sobre las siguientes cuestiones:  ¿Son fiables y precisas las medidas efectuadas mediante el sistema T Scan III?  ¿Qué ventajas ofrece frente a los métodos habituales para la detección de contactos oclusales?  ¿Qué significado tiene el equilibrio bilateral de fuerzas incidentes sobre la tabla oclusal y la ubicación de la misma, representada por el centro de fuerzas?  ¿Cuáles son los valores normales del tiempo de oclusión y disclusión?  ¿Existe relación entre estas variables y la fisiopatología de la oclusión?  ¿Qué utilización se ha dado al sistema T Scan III en ortodoncia? La bibliografía se ha obtenido combinando una búsqueda en Pubmed, cruzando palabras clave (occlusion, computerized analysis, dental, digital occlusion, T scan, pressure sensor) con una búsqueda manual a partir de las referencias recuperadas. Excepcionalmente se incluyen cinco referencias recuperadas de Pubmed correspondientes a trabajos publicados en lengua china, de los que solo se dispone de los resúmenes. Esta decisión se justifica en el hecho de que se trata de los únicos trabajos hallados que estudian variables funcionales con el T Scan en muestras de pacientes ortodóncicos. 1. Fiabilidad de los registros realizados con T Scan A fin de evaluar la precisión de los registros efectuados con TS, Koos et al.122 realizaron registros mediante T Scan en un conjunto de 42 sujetos (23 M y 19 F de entre 20 y 30 años de edad, con una media de 26 años). Cada sujeto realizó 6 registros consistentes en 5 ciclos masticatorios, cambiando el sensor cada 15 ciclos, es decir, se utilizaron 2 sensores por cada sujeto. Los datos fueron sometidos a análisis estadístico para comprobar la precisión, variabilidad y fiabilidad de las medidas intra e interindividualmente consideradas. La distribución de fuerzas por diente varió entre el 0 y el 41 %, siendo los incisivos laterales los dientes que más frecuentemente no ocluían, seguidos por los incisivos centrales y los caninos. Los mayores porcentajes de fuerza (del 30 al 40 %) correspondían al segundo y primer molar. La media de fuerza por diente era del 6,9 % con una desviación típica de 6,3. El Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 66 análisis de medidas repetidas no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los valores medidos para los mismos dientes. Los valores registrados independientemente por dos sensores distintos tampoco diferían e forma estadísticamente significativa; el reposicionamiento del sensor tampoco influía en la precisión de los registros. Los autores concluyen que el método de registro es preciso y fiable para la detección de los contactos oclusales y permite en la práctica identificar y reproducir objetivamente los contactos interfirientes. Cerna et al.123 realizaron un ensayo en laboratorio con sensores HD de dos series distintas aplicando fuerzas calibradas en un rango que se extendía entre los 50 y los 150 Nw. Concluyeron que sensores de la misma serie miden con precisión variable valores de fuerza absoluta y que el cambio de serie requiere la calibración de los mismos, lo cual no es práctico desde un punto de vista clínico. Sin embargo el sistema no está concebido para medir magnitudes absolutas, sino relativas y el sistema permite un rápido y fácil registro de los contactos oclusales, el instante preciso en el que suceden y su distribución de forma fiable o muy fiable en medidas repetidas. Gacía et al.118 tomaron series de cuatro registros de MI en un grupo de 18 sujetos (5 F y 13 M de edades comprendidas entre 28 y 50 años) concluyendo que la variabilidad entre sujetos era significativamente mayor que intra sujetos, siendo el sistema por tanto capaz de diferenciar entre individuos. En cuanto al índice de coincidencia intra-sujeto en cada uno de los cuatro registros, era 90,3 %. Ha de tenerse en cuenta que el estudio, fue realizado en 1997, fecha en la que el sensor disponible aún era el G II. Kerstein et al.120 llevaron a cabo un estudio experimental para verificar el sensor HD, diseñado para sustituir al anterior G 3, en dicho sensor se incrementó la superficie de los elementos sensibles un 33 % y se disminuyó el área inactiva un 50 %. Se diseñó un dispositivo que reproducía el movimiento de apertura y cierre de ambos arcos dentarios y generaba fuerzas oclusales de 240 Newtons. Se realizó un total de 24 ciclos por cada sensor. Los datos se tabularon y se llevó a cabo un análisis de la varianza comparando los valores obtenidos por dos sensores distintos: el G 3 y el HD. Se concluyó que la desviación típica de los valores de fuerza entregados por éste último era significativamente menor que los de aquél, mientras que no existían diferencias en cuanto a la localización de los contactos. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 67 2. Ventajas sobre los métodos habitualmente empleados para la detección de contactos oclusales. Maness124 comparó la fiabilidad de tres métodos para la detección de los contactos oclusales: papel de articular (Accufilm), tiras de acero laminado de 8 µm (Shim Stock) y TS. Se realizó una prueba en laboratorio con un dispositivo mecánico provisto de un modelo superior y otro inferior de epoxi-resina, que reproducía ciclos masticatorios repetidamente. Sobre el modelo se reprodujeron contactos interferentes en posiciones fijas. Concluyeron que el papel de articular y las tiras de acero por separado no aseguraban adecuadamente la identificación de los contactos y debían ser combinados para alcanzar mayores niveles de fiabilidad. El papel de articular tenía tendencia a registrar falsos positivos, más en el grupo anterior. El TS coincidía con los otros dos métodos y mostró ser el más fiable especialmente si los contactos eran simultáneos y numerosos. Además suministra datos adicionales que se consideran relevantes para el estudio de la función oclusal, particularmente el modo cómo los contactos aparecen a lo largo del tiempo durante el ciclo masticatorio. Carey et al.125 realizaron un estudio simulando la fuerza masticatoria con un dispositivo capaz de provocar impactos de dos modelos de epoxi resina de una magnitud variable entre los 25 y los 450 Nw (valores habituales durante la masticación humana). Las marcas de papel de articular se fotografiaron para analizarlas previa digitalización. Se encontró que no existía una correlación lineal entre el aumento de la fuerza de oclusión y el incremento de la superficie de la marca dejada por el papel de articular y por tanto no debe asumirse que cuanto mayor sea dicha marca mayor es la fuerza incidente. Sólo se encontró un 21 % de coincidencia entre ambos factores y que marcas del mismo tamaño se correspondían con distintos niveles de fuerza. Por tanto el área y la intensidad de las marcas no describe con fiabilidad la carga transmitida, al contrario de lo que habitualmente se admite. 3. Significado del equilibrio bilateral de fuerzas Maness et al.121 utilizaron el T Scan para estudiar la distribución de las fuerzas oclusales en una muestra de 93 sujetos normoclusivos. Utilizando un sistema de cálculo cuantitativo observaron que las fuerzas tendían a localizarse simétricamente Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 68 en el plano medio-sagital, y en el plano horizontal respecto de un eje que se extiende transversalmente entre los puntos de contacto del primer molar y el segundo premolar de cada lado, configurando los datos calculados distribuciones normales. Concluyeron que el método permitía una fácil identificación clínica de la distribución de los contactos oclusales. Mizui126 et al. realizaron registros mediante TS en una muestra de 60 sujetos con oclusiones normales y sin síntomas de DTM (30 M y 30 M) y en 6 mujeres diagnosticadas de DTM. Corroboraron los hallazgos de Maness en cuanto a la distribución de las fuerzas oclusales en el eje sagital y en el transversal, ubicando el centro de fuerzas (resultante de todas las fuerzas incidentes en la tabla oclusal) centrado en la línea media y antero-posteriormente en un eje que une "la región" de los dos primeros molares. En cambio, los registros efectuados en pacientes disfuncionales determinaron que la localización del centro de fuerzas era sagitalmente asimétrica y antero-posteriormente no siempre localizada en el "área" del primer molar. 4. Valores normales de los tiempos de oclusión y disclusión. Relación con la fisiopatología de la oclusión. Kerstein y Farrel127 trataron mediante equilibrado oclusal un grupo de 53 pacientes (13 M y 40 F; edades comprendidas entre 24 y 43 años) diagnosticados de síndrome de dolor miofascial; 29 pacientes habían sido tratados ortodóncicamente. Todos los pacientes tenían en común la ausencia de libertad de movimientos de la mandíbula en todas las direcciones debido a la existencia de guías anteriores. El tratamiento se dirigió a eliminar las interferencias tanto en el lado de trabajo como en el de no trabajo. Tras la primera sesión de equilibrado 44 pacientes notaron una reducción considerable de la sintomatología y los demás una reducción incompleta, que fue completa tras una sesión adicional de equilibrado. Los ruidos articulares sin embargo no desaparecieron de forma inmediata. Cabe destacar que el los pacientes tratados ortodóncicamente (55 % de la muestra) habían desarrollado síntomas de DTM años después de completado el tratamiento, y presentaban interferencias por lo que no puede decirse que establecer unas relaciones dentarias "ideales" desde el punto de vista vertical necesariamente suponga que los movimientos excursivos estén libres de interferencias y que sean funcional y neuromuscularmente neutrales, por lo que debería practicarse el equilibrado oclusal una vez los dientes hayan alcanzado una posición estable. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 69 Sierpinska et al.128 llevaron a cabo un estudio bajo condiciones experimentales para conocer la posible relación entre el área de contacto oclusal, el tiempo de oclusión y la eficiencia masticatoria. La muestra estaba integrada por 25 sujetos dentados (9 M y 17 F con una edad media de 31,6 años) en los que tomaron registros con TS en máxima intercuspidación para determinar el tiempo de oclusión y el área de contacto. La eficiencia masticatoria se evaluó tras la masticación de un fragmento de silicona pesada durante 20 ciclos masticatorios cortos y 80 ciclos largos. Se encontró una correlación negativa entre el tiempo de oclusión y la edad, sin que se apreciaran diferencias significativas por sexo. El tiempo de oclusión decreció significativamente a medida que aumentaba el número de ciclos masticatorios, es decir, cuanto más larga la masticación, menor el tiempo de oclusión. Sin embargo, el área de contacto oclusal permaneció constante. Los autores concluyen que la eficiencia masticatoria está más influenciada por los movimientos de la mandíbula que por dicha área. También confirmaron la fiabilidad del TS para la evaluación de la distribución de los contactos oclusales. Kerstein y Wright129 trataron un grupo de 7 pacientes (F) de entre 25 y 27 años, diagnosticadas de síndrome de síndrome de dolor miofascial que habían sido tratadas ortodóncicamente y exhibían una relación de clase I estática "ideal". Se tomaron registros con TS de las excursiones laterales anotando el tiempo de disclusión así como registros electromiográficos de superficie en posición de reposo y realizando movimientos excursivos. El tratamiento consistió en un equilibrado oclusal para conseguir una disclusión inmediata y posteriormente para estabilizar la posición de máxima intercuspidación. Entre 5 y 7 días después de conseguida la guía anterior inmediata la sintomatología había desaparecido completamente o reducido considerablemente. Los autores concluyeron que (1) el periodo de contracción muscular de maseteros y temporales es proporcional al tiempo en que los molares están en contacto durante un movimiento de lateralidad; (2) los tiempos de disclusión inferiores o iguales a 0,5 segundos reducen significativamente la actividad contráctil y retornan los potenciales de reposo a niveles más bajos; antes del tratamiento dicho tiempo era, en promedio, de 1,6 segundos; (4) un factor etiológico en el desarrollo del síndrome de dolor miofascial crónico podría ser los tiempos de disclusión prolongados los cuales incrementarían los niveles de contracción muscular y acumular un efectofatiga lo largo del tiempo; (5) el desarrollo de una guía anterior inmediata distribuye las fuerzas equilibradamente en la tabla oclusal. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 70 Learreta et al.130 introdujeron interferencias de 0,4 mm. bajo condiciones experimentales en una muestra de 50 sujetos asintomáticos monitorizando la respuesta muscular mediante EMG y la localización de dichas interferencias con TS. Estudiaron la actividad bilateral de los músculos temporal anterior, masetero, digástrico y trapecio ubicando la interferencia en los dientes 17 14, 13 y 11. Constataron la aparición de patrones de contracción disruptivos consistentes en disminución de la actividad muscular del temporal, masetero y digástrico cuando se solicitaba a los sujetos que apretaran ambos arcos dentarios con fuerza máxima mientras que el trapecio la aumentaba. Los autores concluyen que podría existir una relación sinérgica entre los músculos temporal anterior y trapecio de forma que éste compensaría la actividad de aquél. La utilización conjunta del TS y el electromiógrafo de superficie mostró ser útil y precisa para la evaluación de la oclusión. Kerstein131 comparó el tiempo de disclusión obtenido mediante registros realizados con el TS entre un grupo de 40 pacientes sin síntomas de SDDM (20 M y 20 F, de entre 22 y 38 años) y otros 49 sujetos diagnosticados e SDDM crónico (20 M Y 27 F, de entre 20 y 41 años). Habían sido tratados ortodóncicamente 16 pacientes del primer grupo y 26 del segundo. Obtuvo las siguientes conclusiones: (1) el tiempo de disclusión era mayor en los sujetos con SDDM. (2) Los pacientes con clase III de Angle tenían mayor tiempo de disclusión que los de clase II y éstos mayor que los de clase I. (3) Los pacientes con mordida abierta tenían el mayor tiempo de disclusión, debido a la falta de guía anterior. (4) En el grupo de pacientes disfuncionales, los que habían sido tratados ortodóncicamente tenían el mayor tiempo de disclusión, aunque no existía diferencia estadísticamente significativa comparados con los demás de este grupo. (5) Los sujetos normales tienen en general menores tiempos de disclusión que los pacientes disfuncionales; no obstante parece existir un nivel de tolerancia individual que si es excedido provoca sintomatología ya que muchos sujetos normales tienen un tiempo de disclusión mayor de 0,5 segundos, valor que se ha reportado como frecuente en dichos sujetos. (6) Altos tiempos de disclusión podrían ser importantes como elemento diagnóstico en pacientes disfuncionales. Su análisis previo al tratamiento permitiría verificar si los niveles de contracción de los maseteros y temporales están hiperactivados debidos al esquema oclusal existente. El mismo autor132 estudió un grupo de 102 (38 M y 64 F con una edad media de 29,37 años) pacientes diagnosticados de SDDM con una evolución media de 6,19 años. El propósito era observar la evolución tras un procedimiento de equilibrado oclusal dirigido a disminuir los tiempos de disclusión en protrusiva y lateralidades a Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 71 valores iguales o inferiores a 0,5 segundos (verificados mediante registros con TS). Concluyó que existía correlación estadística entre tiempos de disclusión largos y el grado de cronicidad e intensidad de los síntomas y que la disminución de los tiempos de disclusión influye significativamente en la disminución de la sintomatología así como en la dependencia de los pacientes de los dispositivos de desprogramación y de la medicación. Con posterioridad se diseñó un estudio controlado133 dirigido a contrastar estos hallazgos: se realizó equilibrado oclusal en un grupo de 25 pacientes (edad media: con SDDM divididos en 3 grupos: 10 pacientes, que se sometieron a tratamiento, 8 pacientes que constituían el grupo control en los que, para evitar el efecto placebo se efectuó una simulación de ajuste oclusal y 7 que no fueron sometidos a actuación alguna salvo registros mediante T.S.. El tiempo de disclusión se obtuvo a partir de cuatro registros para cada movimiento de lateralidad en cada paciente. El periodo de observación se extendió hasta 1 año post-tratamiento. Sólo en el grupo tratado se constató una reducción estadísticamente significativa del tiempo de disclusión (media pre-tratamiento: 1,45 seg. y post-tratamiento: 0,43 seg.) y además de los síntomas en frecuencia e intensidad durante todo el periodo de observación. Ciavarella et al.134 tomaron registros de máxima intercuspidación con TS a una muestra de 20 pacientes de entre 17 y 30 años (edad media: 25,4 años) diagnosticado de DTM y a un grupo control de 10 pacientes asintomáticos de la misma edad. Las posiciones condilares fueron determinadas previamente sobre modelos montados en relación céntrica en un articulador semiajustable y un indicador de posición condilar. Observaron que mientras que en los sujetos del grupo control el centro de fuerzas se ubicaba en posiciones centradas, dentro de la primera y la segunda desviaciones clínicas y en los sintomáticos estaba fuera de la segunda; en los pacientes con distracción condilar en el eje vertical dicho nivel se localizaba en el área de los segundos molares y el centro de fuerzas no se desplazaba en sentido lateral significativamente. Si la distracción era en el eje sagital el centro de fuerzas siempre se localizaba fuera de la segunda desviación clínica, en el lado de la hemiarcada que ejercía mayor presión, al igual que en los pacientes cuyos cóndilos exhibían distracción localizada en los tres ejes (vertical, transversal y sagital). Al mismo tiempo los sujetos sanos podían mantener la máxima fuerza en oclusión el doble de tiempo que los pacientes (6,349 segundos vs. 3,225 segundos). Los autores concluyen que los altos niveles de fuerza detectados a nivel posterior inducen una distracción vertical y simétrica de los cóndilos y que en los casos el desplazamiento del centro de fuerzas en sentido lateral denota una sobrecarga asimétrica en la tabla oclusal que provoca desplazamientos condilares en los tres ejes. Debido a la debilidad muscular, los Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 72 pacientes no son capaces de mantener la máxima fuerza en oclusión, en comparación con el grupo control. Ma et al.135 investigaron la distribución de fuerza y las características del tiempo de oclusión en distintas condiciones (PI, protrusiva y movimientos de lateralidad) utilizando el sistema T Scan III, sobre una muestra de 53 sujetos normoclusivos (29 M y 24 F de 25,9 años de edad media). En PI los mayores porcentajes de fuerza se concentraban en primer y segundo molar (lado izquierdo: 13,3 % y 17,2 % respectivamente y lado derecho: 15,7 y 18,7 respectivamente, valores promedio). Cuando se consideran conjuntamente premolares y molares de ambos lados, los valores de carga que asumían era del 61,3 % del total. En cuanto a la fuera correspondiente a cada hemiarcada, era del 46,4% para el lado izquierdo y 53,6 % para el derecho, siendo la diferencia significativa. En protrusiva el 85,1 % de la fuerza era ejercida por los incisivos 21, y 12. En excursiones laterales el 29 % de los sujetos exhibía una guía canina y el 38 % función de grupo (valores promedio). El resto exhibían patrones de oclusión combinados. El tiempo medio de oclusión fue de 0,34 seg. y el de disclusión 1 seg. 5. Utilización del sistema T Scan III en ortodoncia. Cohen-Levy y Cohen136 estudiaron la evolución de los contactos oclusales durante el periodo de asentamiento (20 meses) en 19 pacientes (edad media: 32 años) tratados ortodóncicamente mediante técnica lingual. Utilizaron simultáneamente papel de articular y TS. Los registros (todos de máxima intercuspidación) se tomaron inmediatamente después de retirar los dispositivos ortodóncicos (T1), entre 1 y 3 meses después (T2) y en otros dos periodos hasta los 20 meses (T3 y T4). Se estudiaron los porcentajes de fuerza ejercidos por cada diente y se midió la superficie de contacto. El análisis estadístico demostró la reproducibilidad de las medidas así como la correlación entre ambas variables. Los contactos aumentaron cualitativamente a lo largo del tiempo sin cambios en su ubicación y mostraban una tendencia a la simetría entre T1 y T4 entre el lado derecho y el izquierdo, excepto en tres casos en los que la asimetría se mantuvo aunque los pacientes estaban libres de síntomas. An et al137 realizaron registros de máxima intercuspidación mediante TS en un grupo de 14 adolescentes que habían finalizado tratamiento ortodóncico y otro de 17 sujetos normoclusivos (grupo control). Observaron los contactos a diferentes niveles Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 73 de fuerza de oclusión máxima (1/10, 1/4, 1/2, 3/4 y máxima fuerza). En el grupo experimental el número de contactos anteriores varió, en promedio, entre 1,5 y 5,5 mientras que en el grupo control no se detectaron contactos. En los segmentos posteriores no se encontró diferencia significativa entre ambos grupos de sujetos. El centro de fuerzas se localizó más hacia mesial en el grupo experimental. El tiempo de oclusión en éste grupo fue, en promedio, de 0,19 seg. y 0,16 en el control, no siendo la diferencia significativa. Los mismos autores138 estudiaron mediante TS los contactos oclusales durante los movimientos excéntricos (protrusión y lateralidades) en una muestra de 16 adolescentes tras el tratamiento de ortodoncia; utilizaron como control un grupo de 17 sujetos normoclusivos. Hallaron una mayor prevalencia en contactos posteriores en el grupo de pacientes tratados, la mayoría de ellas en segundos molares. El tiempo de disclusión en los registros excéntricos disminuyó a lo largo de los tres periodos estudiados pasando de 1,504 segundos a 0,791 mientras que en el grupo control permaneció constante, siendo en promedio de 0,47 segundos, aunque si bien los resultados oclusales del tratamiento se consideraron "normales". He et al.139 evaluaron los cambios en los patrones de contacto en un grupo de 20 pacientes adolescentes tomando registros mediante TS en el momento de la retirada de los aparatos (T1) y 12 meses después (T2). Se configuraron dos grupos: uno integrado por pacientes en los que se detectaron interferencias oclusales y el otro libre de ellas. La contención se realizó mediante placa de Hawley. Encontraron una reducción significativa del tiempo de disclusión durante los movimientos de protrusiva, lateralidad izquierda y lateralidad de recha (respectivamente 1.07 ± 0.87 seg; 0.91 ± 0.47 seg. y 0.76 ± 0.43 seg. en T1 y 0.43 ± 0.2; 0.67 ± 0.41 y 0.50 ± 0.27 en T2). En cuatro pacientes del primer grupo desaparecieron las interferencias y uno terminó manifestando sintomatología muscular. Los tiempos también disminuyeron en el segundo grupo realizando los mismos movimientos y en el mismo orden (1.25 ± 1.11 seg; 0.84 ± 0.15 y 0.52 ± 0.49 en T1 y 0.35 ± 0.15 seg; 0.36 ± 0.15 seg y 0.33 ± 0,11 seg.). Estos tres últimos trabajos se han incluido (a pesar de disponer sólo de los resúmenes) porque contienen importante información en relación con el objeto de esta tesis, ya que contienen valores de variables oclusales que son las mismas que analizaremos, si bien los periodos de observación y el número de sujetos son significativamente menores. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 80 encontraba dentro de la media (elipse blanca, figura 12) se categorizó como (1) si estaba dentro de la primera desviación clínica; como (2) si estaban dentro de la segunda y como (3) si estaba fuera de la segunda. - Los datos correspondientes a las variables continuas 1 y 2 de la tabla 1 se obtuvieron empleando el programa "T Scan 8" (figura 13); los correspondientes a los tiempos de oclusión y disclusión (variables 3, 4, 5 y 6 de la tabla 1) y los correspondientes a las variables categóricas utilizando el "T Scan 3". La diferencia entre ambos es que el primero entrega los valores con precisión de un decimal, y el segundo sólo valores enteros. Sin embargo, la recogida de datos correspondientes a las variable cualitativas y a los tiempos de oclusión y disclusión es más fácil con el T Scan II porque permite representar en pantalla múltiples registros simultáneamente y emite unas tablas con las cifras de los tiempos automáticamente. - Los valores de las variables en cada corte temporal se tabularon empleando el programa Microsoft Excel® versión 2007 para Windows. Se definieron los siguientes cortes:  T1: dos horas después de retirados los aparatos  T2: un mes después  T3: seis meses después  T4: 15 meses después  T5: 27 meses después - Si los tiempos de oclusión eran superiores a 0,22 segundos se tabularon como 0,26 segundos y si los tiempos de disclusión excedían 0,55 segundos se tabularon como 0,60 segundos a fin de no sesgar las medias, ya que el sistema continúa registrando tiempo mientras no se dé por finalizado el registro, y no tiene sentido registrar tiempos elevados una vez se haya traspasado el límite que se considera normal. - Dada la extensa cantidad de variables sometidas a análisis (200 en total) se llevó a cabo una revisión de la base de datos por dos observadores independientemente y posteriormente por ambos Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 81 conjuntamente a fin de asegurar la exactitud y calidad de los datos. Una vez depurada la base de datos, se exportó para a continuación ser importada y analizada por el programa SPSS, versión 22 para Windows. - Para el análisis de las variables cualitativas, particularmente (son las variables T(15) COF (AP), que describe la ubicación del centro de fuerzas antero-posteriormente y T(15) COF, que es una medida de centralidad estadística del centro de fuerzas y describe cómo de próximo está a la ubicación ideal en el plano horizontal) se realizó un programa de análisis gráfico y cuantitativo mediante el software MATLAB R2013-a, que permite no sólo conocer las proporciones que toma cada categoría de la variable en cada corte temporal, sino la tendencia evolutiva con el transcurso del tiempo. - Además del análisis de las variables citadas, se consideró necesario por cuestiones metodológicas, analizar separadamente la fuerza que transmiten a la tabla oclusal los segundos premolares, ya que la muestra está integrada por pacientes con o sin extracciones de segundos premolares. Frecuentemente los investigadores51,93 excluyen del estudio los premolares de los sujetos tratados sin extracciones para hacer posible el estudio estadístico, lo cual, en principio, no parece necesario para los objetivos de esta tesis toda vez que lo que se analizan son fuerzas y no contactos, siempre y cuando la ausencia de premolares no afecte al equilibrio de fuerzas que inciden sobre la tabla oclusal. Se propone la realización de un análisis descriptivos para cada variable, que redojan los principales estadísticos de interés (media, desviación típica, valores máximo y mínimo) y pruebas de normalidad; se obtuvieron además los perfiles de fuerza oclusal para cada diente) y la realización de un estudio inferencial para las variables cuantitativas mediante pruebas paramétricas si cumplen los requisitos de normalidad y homocesasticidad, y en caso contrario, pruebas no paramétricas. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 82 Figura 11. Tabla oclusal con las marcas de la fuerza ejercida por las distintas unidades dentarias (el código de colores, de menor a mayor intensidad es el siguiente: azul oscuro, azul claro, verde, amarillo, rojo y magenta). El icono romboidal representa el "Centro de fuerzas", variable que se categoriza según su ubicación por delante (1), detrás (2) o en el del eje (3) que une aproximadamente las relaciones de contacto del primer molar y el premolar a cada lado.140 Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 83 Figura 12. Categorización de la variable "centralidad estadística del centro de fuerzas" (T(15) COF (res)): (1) ubicada dentro de la elipse blanca que contiene la media; (2) ubicada en la elipse gris que contiene la primera desviación clínica y (3) fuera de la elipse gris. Si está situado exactamente en el centro, toma el valor cero. Figura 13.- Interfaz gráfica del programa "T Scan 8" utilizada para capturar las siguientes variables: (1) porcentajes de fuerza incidente en la tabla oclusal correspondiente a cada diente (con flejas rojas se señalan por ejemplo los de los dientes 17 (6 %), 16 (18,3 %), 15 (3,9 %) y 23 (5 %). (2) Porcentaje de fuerza incidente en el lado derecho e izquierdo (en los rectángulos rojo y verde: 42,5 % y 57,5 %). El tiempo de oclusión (0,06 seg) se señala con flecha azul y el de disclusión (0,10 seg.) con flecha amarilla. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 84 DENOMINACION GENÉRICA TIPO DESCRIPCIÓN 1) T(15) a+b%Dcha Numérica continua Indica el porcentaje de fuerzas que inciden en el lado derecho de la tabla oclusal en cada corte temporal (T1 a T5). Se calcula sumando los valores de fuerza correspondientes a la variable anterior (T(15) a+b % X) en el lado derecho. También se han calculado los valores correspondientes al lado izquierdo (T(15) a+b % Izq) pero esta última variable no ha sido sometida a análisis, ya que conociendo el porcentaje de fuerza que incide en el lado derecho se conoce aritméticamente la que incide en el izquierdo ya que entre ambas han de sumar el 100 %. 2) T(15) a+b%X Numérica continua Porcentaje de fuerza ejercido por cada diente, individualmente, sobre la tabla oclusal en cada uno de los cortes temporales (T1 a T5). Se obtiene promediando los valores obtenidos en los dos registros de MI (a y b). X es el número del diente (sistema dígito-dos). Permite localizar el centro de fuerzas respecto del plano sagital. Por ejemplo, T1 a+b%11 es el promedio de la fuerza ejercida por el incisivo central derecho en el primer registro de MI (a) y el segundo registro de MI (b). 3) T(15) OT Numérica continua Tiempo de oclusión de cada paciente en cada corte temporal (T1 a T5). Se toma el valor más bajo una vez observados todos los registros en cada corte temporal. 4) T(15) DTP Numérica continua Tiempo de disclusión de cada paciente en cada corte temporal (T1 a T5). Se toma el valor más bajo una vez observados todos los dos registros de protrusión en cada corte temporal. 5) T(15) a DTR Numérica continua Tiempo de disclusión de cada paciente en cada corte temporal (T1 a T5). Se toma el valor más bajo una vez observados todos los dos registros de lateralidad derecha en cada corte temporal. 6) T(15) DTL Numérica continua Tiempo de disclusión de cada paciente en cada corte temporal (T1 a T5). Se toma el valor más bajo una vez observados todos los dos registros de lateralidad derecha en cada corte temporal. 7) T(15) COF (AP) Cualitativa Indica la ubicación del centro de fuerzas anteroposteriormente. Si se localiza en el eje transversal que une el punto de contacto entre primer molar y el premolar se categoriza como 0; si está a mesial como 1 y si está a distal como -1 (figura 11). 8) T(15) COF (res) Cualitativa Indica la centralidad del centro de fuerzas: si se localiza en el lugar geométrico de la media se categoriza como 1; en la primera desviación clínica (elipse gris) como 2 y fuera de ésta, como 3 (figura 12). Tabla 1. Resumen de variables Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 85 7. RESULTADOS 7.1 VARIABLES: EDAD Y SEXO La edad media de los pacientes integrantes de la muestra al inicio del tratamiento sigue una distribución normal (µ=13,5 años; σ=1,16 años; significación del test de Kolmogorov-Smirnov p>0,05) con un error estándar para la media de 0,13 años, lo cual se traduce en coeficientes de variación dentro de un nivel aceptable. De los 81 integrantes, 46 (56,8 %) son de sexo femenino y 35 (43,2 %) de sexo masculino. La tabla 2 resume los principales estadísticos descriptivos que ayudan a caracterizar la distribución de la edad de los individuos bajo análisis. El histograma a partir de la distribución por edades, así como el gráfico Q-Q normal muestran los comportamientos esperados para un modelo normal (figura AN1-1 en ANEXO I). Estadístico EDAD INICIO Media 13,5757 Error estándar para la media 0,12920 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior 13,3186 Límite superior 13,8328 Varianza 1,352 Desviación estándar 1,16278 Mínimo 10,93 Máximo 16,65 Tabla 2. Estadisticos descriptivos para la variable "edad de inicio del tratamiento" 7.2 VARIABLE: T(15) a+b%Dcha. Esta variable describe el porcentaje (%) de fuerza que recae sobre la hemiarcada derecha. Conociendo su magnitud es sencillo determinar el porcentaje de fuerza que recae en la hemiarcada izquierda simplemente restando su valor de 100, ya que son complementarios. Si su valor es igual a 50% el centro de fuerzas se localizará en el eje longitudinal que divide ambas hemiarcadas (Figura 7), mientras que si es mayor del 50% se localizará a la derecha. Por último, si es menor, se situará a la Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 86 izquierda de dicho eje longitudinal. La Tabla 3 muestra los principales estadísticos descriptivos para esta variable en cada corte temporal. T1a+b%dcha Estadístico Media 48,0568 95% de intervalo de confianza Límite inferior 46,3276 Límite superior 49,7860 Error estándar de la media ,86891 Varianza 61,155 Desviación estándar 7,82015 Mínimo 26,00 Máximo 70,75 Rango 44,75 Asimetría ,145 Curtosis ,644 Tabla 3 Estadísticos descriptivos para T(15) a+b%Dcha T2a+b%dcha Estadístico Media 46,9235 95% de intervalo de confianza Límite inferior 45,2946 Límite superior 48,5523 Error estándar de la media ,81851 Varianza 54,267 Desviación estándar 7,36661 Mínimo 29,05 Máximo 62,30 Rango 33,25 Asimetría -,090 Curtosis -,220 T3a+b%dcha Estadístico Media 47,2529 95% de intervalo de confianza Límite inferior 45,6690 Límite superior 48,8368 Error estándar de la media ,79589 Varianza 51,309 Desviación estándar 7,16300 Mínimo 32,10 Máximo 63,60 Rango 31,50 Asimetría ,085 Curtosis -,404 T4a+b%dcha Estadístico Media 48,0204 95% de intervalo de confianza Límite inferior 46,3716 Límite superior 49,6692 Error estándar de la media ,82852 Varianza 55,602 Desviación estándar 7,45666 Mínimo 28,45 Máximo 60,95 Rango 32,50 Asimetría -,372 Curtosis -,492 T5a+b%dcha Estadístico Media 46,9580 Error estándar de la media ,85028 95% de intervalo de confianza Límite inferior 45,2659 Límite superior 48,6501 Error estándar de la media 0,850280 Varianza 58,561 Desviación estándar 7,65252 Mínimo 25,60 Máximo 64,85 Rango 39,25 Asimetría ,045 Curtosis ,081 Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 87 De forma más resumida aún y con soporte grafico, el diagrama de cajas (Anexo I, Figura AN1-2 a y b) permite establecer, al menos de forma preliminar, que se siguen respetando los niveles mínimos de asimetría requeridos. Verificada la hipótesis de normalidad mediante procedimientos gráficos (graficos Q-Q) y analíticos (pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk, Tabla AN1-1) y aceptada la hipótesis de homocesasticidad, se estudia el comportamiento de la variable a lo largo de los cinco cortes temporales mediante un análisis ANOVA para medidas repetidas estructurado en cinco niveles. Dado que el diseño de medidas repetidas que hemos utilizado se encuentra ciertamente limitado en cuanto al uso de muchas técnicas posthoc, hemos optado por mostrar en la Tabla 4 el resultado de la comparación de los efectos principales y así comparar dos a dos los diferentes niveles del factor objeto de estudio. El análisis de los elevados niveles de significación críticos asociados a cada comparación no nos permite detectar diferencias significativas en ninguno de los pares de niveles analizados, lo cual refuerza más si cabe la aceptación de la hipótesis de igualdad de medias para cada uno de ellos.141143 Comparaciones por parejas (I) tiempo (J) tiempo Diferencia de medias (I-J) Error estándar Sig. 95% de intervalo de confianza para diferencia Límite inferior Límite superior 1 2 1,133 ,740 1,000 -1,003 3,269 3 ,804 ,907 1,000 -1,814 3,422 4 ,036 1,016 1,000 -2,895 2,968 5 1,099 1,014 1,000 -1,828 4,026 2 1 -1,133 ,740 1,000 -3,269 1,003 3 -,329 ,792 1,000 -2,615 1,956 4 -1,097 1,014 1,000 -4,024 1,831 5 -,035 ,996 1,000 -2,909 2,840 3 1 -,804 ,907 1,000 -3,422 1,814 2 ,329 ,792 1,000 -1,956 2,615 4 -,767 ,891 1,000 -3,340 1,806 5 ,295 ,839 1,000 -2,127 2,717 4 1 -,036 1,016 1,000 -2,968 2,895 2 1,097 1,014 1,000 -1,831 4,024 3 ,767 ,891 1,000 -1,806 3,340 5 1,062 ,732 1,000 -1,050 3,175 5 1 -1,099 1,014 1,000 -4,026 1,828 2 ,035 ,996 1,000 -2,840 2,909 3 -,295 ,839 1,000 -2,717 2,127 4 -1,062 ,732 1,000 -3,175 1,050 Tabla 4. Comparación de efectos principales para la variable T(15) a+b%Dcha Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 88 El test ANOVA para medidas repetidas se muestra en la Tabla 5, y a Fig. 14 muestra el gráfico de perfil de las medias marginales para cada nivel del factor "tiempo post-tratamiento", apreciándose fluctuaciones tan sólo del orden del 1 %. Origen Tipo III de suma de cuadrados gl Cuadrático promedio F Sig. 2p Tiempo Esfericidad asumida 101,360 4 25,340 ,772 ,544 ,010 Greenhouse-Geisser 101,360 3,183 31,844 ,772 ,518 ,010 Huynh-Feldt 101,360 3,330 30,435 ,772 ,523 ,010 Límite inferior 101,360 1,000 101,360 ,772 ,382 ,010 Error (Tiempo) Esfericidad asumida 10508,846 320 32,840 Greenhouse-Geisser 10508,846 254,642 41,269 Huynh-Feldt 10508,846 266,426 39,444 Límite inferior 10508,846 80,000 131,361 Tabla 5 Anova de medidas repetidas para la variable T(15) a+b%Dcha Figura 14. Gráfico de perfil de medidas marginales para cada nivel del factor "tiempo". Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 89 Por tanto, la distribución de la fuerza incidente en la tabla oclusal posttratamiento ortodóncico, a partir del análisis de la muestra, no se ve afectada por el transcurso del tiempo durante el cual sucede el fenómeno de asentamiento oclusal (F = 0,772; p >0,05; 2p = 0,01). En cuanto a las comparaciones por pares, no existen diferencias estadísticamente significativas en la distribución de la carga oclusal entre ninguno de los periodos de tiempo estudiados (p>0,05 en todos los casos). Estos resultados pueden interpretarse, a partir de los resultados muestrales anteriormente mencionados, en el siguiente sentido: el periodo de asentamiento de la oclusión tras 27 meses no influye significativamente sobre la distribución de las fuerzas incidentes sobre la tabla oclusal (independientemente de si a lo largo del asentamiento el número de contactos ha aumentado o no), tomando los siguientes valores: T1= 48,057 %; T2=46,923 %; T3=47,253 %; T4= 48,02 % y T5=46,958 %. 7.3 VARIABLE: T(15) a+b%X Esta variable indica la fuerza relativa ejercida por cada diente sobre la tabla oclusal, expresada en porcentaje (%). Las tablas 6 a 10 muestran los estadísticos descriptivos para cada corte temporal. Ninguna distribución de datos entregados por ningún diente se ajusta a una distribución normal en los cinco periodos analizados (pruebas de normalidad en Tablas AN1-3a, a AN1-3e del ANEXO 1; gráficos en Fig. AN1-3 a AN1-7 del ANEXO 1). Por esta razón el análisis, para nuestro diseño de medidas repetidas, se ha basado en un contraste de tipo no paramétrico (prueba de Friedman). La hipótesis nula (igualdad de medias) se rechaza para los dientes 11, 13, 14, 17, 21, 23, 24, 26 y 27, no pudiendo hacer lo mismo para los dientes 12, 16 y 22. Por tanto, con carácter general puede afirmarse, a partir del análisis no paramétrico propuesto, que los dientes individualmente considerados no ejercen la misma fuerza sobre la tabla oclusal a lo largo del periodo de asentamiento. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 96 7.8 VARIABLE: T(15) COF (AP) Esta variable cualitativa se ha empleado para localizar antero-posteriormente el centro de fuerzas. Toma un valor 0 cuando está localizado en el eje transversal que une los puntos de contacto entre el último premolar y el primer molar; valor 1 si está ubicado a mesial y valor -1 si está ubicado a distal (Fig. 11). Las frecuencias de cada uno de ellos se muestran en la Tabla 16 y la Fig. 16. Se observa una tendencia al desplazamiento posterior del COF a partir de T2 (barras amarillas); esta tendencia también se ilustra en la Figura AN1-13. Tabla 16. Frecuencias de distribución del COF en sentido antero-posterior Figura 16. Gráfico de columnas que ilustra las frecuencias de la Tabla 16 En cuanto al cambio intraindividual de categoría a lo largo del tiempo (Fig. 17), las proporciones son las siguientes: en 26 pacientes (32,09 %) no cambió la ubicación del COF antero-posteriormente; en 24 (29,63 %) cambió 1 vez; en 22 (17,16 %) cambió dos veces y en 9 (11,11 %) cambió tres veces. COF (A-P) Valor 0 Valor 1 Valor -1 n T1 9 41 31 81 T2 7 48 26 81 T3 6 34 41 81 T4 1 26 54 81 T5 3 23 55 81 Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 97 Figura 17. Frecuencia de cambios individuales en la ubicación antero-posterior del COF. El número total de pacientes que en T5 no habían cambiado ninguna vez la ubicación del COF más los que, habiéndola cambiado una o más veces, volvieron a su ubicación original (18) sumaban 44 (54,32 %), es decir, este es el porcentaje de sujetos en los que en T5 se conserva el COF en la ubicación que tenía al finalizar el tratamiento. 7.9 VARIABLE: T(15) COF (res). Esta variable cualitativa describe la ubicación centro-excéntrica del COF Si está ubicado en el centro de le elipse blanca (Fig. 12), es decir, justo en la media, la variable toma el valor 0; si se ubica dentro del área que incluye la primera desviación típica (elipse blanca) el valor 1; si se ubica dentro del área que incluye la segunda desviación típica (elipse gris) toma el valor 2 y si se ubica por fuera de ella el valor 3. Se ha analizado siguiendo la misma metodología que la anterior, obteniéndose los siguientes resultados (Tabla 17). Frecuencia Valor 0 Valor 1 Valor 2 Valor 3 n T1 6 46 22 7 81 T2 5 39 34 3 81 T3 1 53 23 4 81 T4 0 49 31 1 81 T5 0 40 38 3 81 Tabla 17. Frecuencias de ubicación del COF respecto de la situación ideal. Recoge las frecuencias de las ubicaciones que el COF adopta entre T1 y T5. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 98 Figura 18. Gráfico de columnas que ilustra las frecuencias de la Tabla 14. Valor 0: completamente centrado (situación ideal); valor 1: dentro de la primera desviación típica; valor 2; dentro de la segunda desviación típica; valor 3: fuera de la segunda desviación típica. El número de pacientes que muestran el COF en posición ideal (Tabla 17, Figura 18) pasa a ser de 6 en T1 a ser de 1 en T3 y 0 a partir de T4; existe una fluctuación del número de casos que tienen el COF ubicado por fuera de la segunda desviación estándar, que pasa a ser de 7 en T1 a 3 en T5. Los valores que más frecuentemente toma la variable son el 1 (dentro de la primera desviación estándar) y 2 (dentro de la segunda desviación estándar), observándose una disminución del valor 1 a partir de T3 y un incremento del valor 2. En T5 40 sujetos (49,38 %) presentan el COF ubicado dentro de la primera desviación estándar; 38 (46,91 %) dentro de la segunda y sólo 3 (3,7 %) por fuera de la segunda. En cuanto a la variación intraindividual, la Fig. 19 muestra el número de cambios que experimenta el COF entre T1 y T5: en 11 pacientes (13,6 %) no cambia; 24 (29,6 %) muestran un cambio y otros 24 (29,6 %) que experimentan dos cambios; 19 (23,5 %) experimentan tres cambios y 3 (3,7 %) experimentan 4 cambios. De los que experimentan cambios de ubicación, 24 (29,6 %) finalizan en T5 en la Figura 19. Número de cambios que experimenta el COF respecto de su centralidad Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 99 misma ubicación que tenían en T1, lo que sumado a los 11 que no experimentan ningún cambio supone un total de 35 pacientes (43,2 %) en los que se mantiene la misma ubicación que tenían al finalizar el tratamiento. La ubicación del COF muestra una tendencia fluctuante entre T1 y T5, ubicándose bien en el área correspondiente a la primera desviación típica, bien en el área correspondiente a la segunda. Este perfil también se ilustra en la Figura AN1-14. 7.10 FUERZA CORRESPONDIENTE A SEGUNDOS PREMOLARES Las distribuciones de fuerzas ejercidas por los segundos premolares, en los periodos T2 y T5 no siguen una distribución normal (Tabla 18). Para comparar la fuerza que ejercen en el lado derecho y en el izquierdo en cada uno de los periodos se realizan pruebas no paramétricas (prueba de Wilcoxon de rangos con signo para muestras relacionadas). Los valores de p = 0,215 para T1 y p = 0,224 para T5 permiten mantener la hipótesis nula de igualdad de medias, es decir, en promedio, los segundos premolares ejercen la misma fuerza sobre la tabla oclusal en los periodos T2 y T5. Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. T2a+b%15 ,147 81 ,000 ,934 81 ,000 T2a+b%25 ,170 81 ,000 ,915 81 ,000 T5a+b%15 ,127 81 ,003 ,934 81 ,000 T5a+b%25 ,159 81 ,000 ,927 81 ,000 Tabla 18. Pruebas de normalidad para las distribuciones de los valores de fuerza ejercida por los segundos premolares en T2 y T5. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 100 8. DISCUSION El presente estudio tiene como objetivo estudiar los cambios en la oclusión tras el tratamiento ortodóncico, durante la fase de asentamiento oclusal, desde una perspectiva funcional, analizando los la evolución de variables que describen eventos funcionales. El estudio se ha llevado a cabo sobre una muestra de historias clínicas de 81 pacientes cuya edad media al inicio del tratamiento era de 13,5 años, 46 de los cuales (56,8 %) son de sexo femenino y 35 (43,2) de sexo masculino. El tratamiento se llevó a cabo con aparato fijo (prescripción de Roth, ranura de 0,022"); se incorporaron al aparato los segundos molares superiores en 53 pacientes (65,43 %) y los segundos molares inferiores en 76 pacientes (93,82 %). La causa por la que el resto de los segundos molares no se incorporaron al aparato fue no haber completado el proceso de erupción lo suficiente y precisar un tiempo para ello que alargaría el tratamiento en exceso. En 23 casos (28,4 %) se efectuaron extracciones de premolares y 58 (71,6 %) fueron tratados sin extracciones. Se establecieron cinco cortes temporales en los cuales fueron efectuados los registros. El periodo de observación se extendió a lo largo de 27 meses. La mayoría de los estudios publicados sobre la evolución de la oclusión a lo largo del periodo de asentamiento se han realizado sobre muestras de menor tamaño y con menos cortes temporales. La muestra de Gazit81 incluía sólo 12 pacientes de entre 14 y 16 años de edad antes del tratamiento, 4 de los cuales fueron tratados con extracciones de premolares y los registros se tomaron en el momento de la retirada de aparatos, un més después y un año más tarde. La muestra de Durbin y Shadowsky83 era de 38 pacientes y el seguimiento se realizó mediante registros tomados al retirar los aparatos y 3 meses más tarde. Razdolsky y Sadowsky86 efectuaron su trabajo sobe una muestra de 40 pacientes (15 M y 25 F; 37,5 % y 62,5 % respectivamente); los registros se tomaron al finalizar el tratamiento y 21 meses más tarde. La muestra de Haydar et al88 estaba integrada por 20 pacientes, la mitad de los cuales fueron tratados con extracciones de premolares; los registros se tomaron tras el tratamiento y 3 meses después. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 101 Sauget et al.89 realizaron sus observaciones en una muestra de 30 pacientes (11 M y 19 F; 36,6 % y 63,3 %) respectivamente y los registros se tomaron al retirar los aparatos, 1 semana más tarde y 3 meses más tarde. Sultana et al.90 efectuaron el estudio en una muestra de 20 pacientes tratadas con extracciones de premolares (todas de sexo femenino y edad media de 21,6 años) y definieron los siguientes cortes temporales: después de la retirada de los aparatos (T1), 1 mes (T2), 6 (T3), 12 (T4), 18 (T5) y 24 (T6) meses después, tras lo cual se dio por finalizada la contención. El estudio de Dinçer et al.91 se realizó sobre una muestra de 20 sujetos (edad media de 17 años) tratados con extracciones de cuatro premolares. Los registros, que incluyeron movimientos funcionales, se realizaron al finalizar el tratamiento y 9 meses después. Basçiftçi et al.93 tomaron los registros al retirar el aparato y 14 meses después; la muestra estaba integrada por 40 pacientes (14 M y 26 F; 35 % y 65 % respectivamente). Sari et al.94 realizaron sus estudios sobre dos muestras: la primera de 25 pacientes (9 M y 16 F y 15 años de edad media) y la segunda de otros 25 (6 M y 19 F con una edad media de 17 años). Los registros se tomaron al retirar los aparatos y 14 meses más tarde Morton y Panchertrz95 estudiaron una muestra de 115 pacientes (51 M y 64 F) tras la finalización del tratamiento ortodóncico durante 24 meses. Se tomaron registros tras la retirada de aparatos (T1) y 24 meses después (T2). El estudio de Bauer et al.98 fue realizado sobre una muestra de 40 pacientes (16 M y 24 F). Se efectuaron registros el día de la colocación de los retenedores (T1), dos meses después (T2), seis meses después (T3) y ocho meses después (T4). Las características de las muestras estudiadas con T.S. son similares a las ya mencionadas. Cohen-Levy y Cohen136 estudiaron la evolución de los contactos oclusales durante el periodo de asentamiento (20 meses) en 19 pacientes adultos (edad media: 32 años); la muestra incluía pacientes quirúrgicos. El periodo de estudio se prolongó durante 20 meses y se establecieron los siguientes cortes temporales: inmediatamente después de retirar los dispositivos ortodóncicos (T1), entre 1 y 3 meses después (T2) y en otros dos periodos (sin especificar) hasta los 20 meses (T3 y Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 102 T4). Únicamente se estudió la evolución de los porcentajes de fuerza y se constató una tendencia a la simetría. Las muestras empleadas por An et al137 en sus dos estudios fueron de 14 y de 16 adolescentes una vez finalizado el tratamiento. En el primero analizaron los valores del tiempo de oclusión y en el segundo los del tiempo de disclusión. He et al.139 estudiaron en una muestra de 20 adolescentes el tiempo de disclusión tomando dos registros: al finalizar el tratamiento y 12 meses más tarde. Nuestra muestra tiene una distribución por sexo y edad homologables a la de las publicaciones disponibles. Salvo alguna excepción, el tamaño muestral es mayor (en muchos casos, el doble o más) que el de los trabajos publicados. El periodo de estudio es el más extenso de los contrastados tras el análisis de la literatura (27 meses), y tan sólo hemos encontrado un estudio en el que los periodos de corte siguen un diseño muy similar (Sultana et al.90); el método utilizado en este estudio (detección de los contactos mediante el sistema colorimétrico Photoclusion©, que permite cuantificar las fuerzas incidentes en la tabla oclusal) no se limita a la constatación de los contactos oclusales, y permite conocer la fuerza incidente y por tanto valorar el equilibrio bilateral de fuerzas, el estudio no se orientó en este sentido. No obstante en cuanto a posibilidades de evaluar variables funcionales, el sistema Photoclusion© está muy limitado. Los estudios encontrados en la búsqueda referentes al T.S. se han realizado también sobre muestras reducidas y durante un periodo no mayor de 12 meses, si bien el diseño de los mismos es similar al empleado en el nuestro. No es fácil establecer referencias comparativas entre nuestro trabajo y los datos que pueden obtenerse de la literatura, ya que el enfoque de los estudios que evalúan el asentamiento oclusal se realizan desde una perspectiva morfológica. No obstante pueden establecerse algunas analogías. Los estudios publicados documentan que tras el tratamiento ortodóncico se suceden cambios en la posición de los dientes en sentido vertical mejorando la posición intercuspídea97,98, lo que se considera un factor de estabilización del resultado del tratamiento 29,91,93 y eficiencia masticatoria al mejorar la transmisión de fuerzas en el sentido axial de los dientes94. La metodología predominantemente seguida por los investigadores no ha variado en más de 30 años y se basa en la detección de los contactos oclusales utilizando marcadores o materiales elastoméricos83,86,88 o por inspección visual en clínica71 y su clasificación en deseables o no deseables de acuerdo con distintos patrones de oclusión estática y dinámica83. El incremento del número de contactos durante el periodo de asentamiento Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 103 (que puede extenderse durante un periodo de varios años) puede ser beneficioso y conducir a una amplia distribución de las cargas oclusales o perjudicial y conducir a recidivas.87 Aunque los resultados publicados suelen verse afectados por el método de detección de contactos empleado, suelen ser consistentes: existe un incremento en el número de contactos a lo largo de los primeros meses post-tratamiento, que es inferior en el grupo anterior de dientes107 y mayor en los segmentos bucales de los sectores posteriores. La tasa de aparición de contactos y su calidad pueden verse afectadas por el sistema de retención empleado. Se han publicado muy pocos trabajos que documenten la evolución del asentamiento oclusal no sólo en términos de contactos, sino en términos de fuerza incidente sobre la tabla oclusal, ya que la existencia de contactos no expresa per se magnitudes relevantes en fisiología de la oclusión, como el equilibrio bilateral y anteroposterior de fuerzas o los tiempos de oclusión y disclusión121,125,126,127,129,131,132. Ni siquiera, de acuerdo con la bibliografía consultada, una distribución regular de los contactos significa necesariamente una distribución regular y equilibrada de las cargas. Podría esperarse, tras una revisión de la literatura, que las fuerzas incidentes en la tabla oclusal experimentase variaciones estadísticamente significativas en su intensidad a lo largo del periodo de asentamiento. Sin embargo, según nuestros resultados, no son esperables cambio en el equilibrio bilateral de fuerzas a lo largo del periodo de asentamiento, es decir, que la fuerza incidente en la tabla oclusal permanece, en promedio, constante, y el centro de fuerzas se mantiene en la mima posición respecto del eje sagital, con pequeñas oscilaciones sin significación estadística. La conclusión se ha basado en registros de máxima intercuspidación obtenidos en 81 pacientes a lo largo de un periodo 27 meses de retención durante el cual se han establecido cinco cortes temporales. Tras el estudio descriptivo de la variable que representa el equilibrio bilateral de fuerzas y analizado el diagrama de cajas de la Figura AN1-2a podemos establecer, al menos de forma preliminar, que se siguen respetando los niveles mínimos de asimetría requeridos, sobre todo para los tres primeros niveles y para el último, existiendo no obstante algunas dudas para el cuarto nivel al poseer la caja una mayor altura fruto de la mayor desviación estándar apreciada en la distribución de las mediciones realizadas a los 15 meses de haber finalizado el tratamiento ortodóncico. Tras el análisis descriptivo, se estudian los supuestos de homogeneidad de varianzas entre pares de puntuaciones y de normalidad. La verificación de la hipótesis de normalidad se ha llevado a cabo mediante procedimientos gráficos (gráficos Q-Q, Figura AN1-2b) y analíticos (pruebas Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 104 de Kolmogorov-Smirnov y de Shapiro-Wilk, Tablas AN1-2a y AN1-2b). Tanto en un caso como en el otro se puede aceptar la normalidad, aunque en T4 estos niveles de significación críticos se alteran respecto a los anteriores. En estas circunstancias, el test de Shapiro-Wilk muestra una mayor potencia. Los estadísticos mostrados en el análisis de normalidad han mostrado en numerosas ocasiones su sensibilidad ante pequeñas desviaciones de la normalidad. Por ello hemos realizado los correspondientes gráficos Q-Q para analizar posibles desviaciones significativas. Finalmente podemos concluir que se cumple el supuesto de normalidad, toda vez que la prueba ANOVA se ha mostrado suficientemente robusta frente a esta contingencia, dado el tamaño de la muestra. El cumplimiento de la hipótesis de homogeneidad de las varianzas poblacionales es equivalente al caso de trabajar con una matriz de varianzas-covarianzas circular, por lo que frecuentemente se trabaja con pruebas de esfericidad. El software utilizado no suministra la prueba de Levéne en este caso, siendo más utilizado en el análisis de medidas repetidas el test de Mauchly. La detección de posible heterogeneidad en las varianzas es un aspecto crucial en este tipo de análisis, pues como pudo demostrar Box,141 en estos casos el estadístico de contraste F del ANOVA podría estar significativamente sesgado. En un estudio preliminar se podría pensar que existe homogeneidad de varianzas al apreciar la razón entre la varianza mayor y la menor, que en este caso es 61,155/51,309 =1,19 y por tanto menor o igual a 10 (Tabla 3). El diagrama de cajas también parece corroborar esta percepción, aunque en menor medida por los problemas observados en T4. No obstante la no homocedasticidad puede no ser un factor crítico en el análisis de medidas repetidas, dado que no es esperable variabilidad intra-sujetos y no existir factores inter-sujetos, al tratarse precisamente de los mismos sujetos cuyas variables se analizan a lo largo del tiempo. En este caso, no obstante, es necesario verificar analíticamente la hipótesis de homogeneidad de varianzas, optando por el contraste de esfericidad de Mauchly, basado en el cómputo del estadístico W. La Tabla AN1-2 muestra el valor del estadístico de contraste W, así como el nivel de significación crítico del contraste. En la prueba desarrollada para nuestro diseño de medidas repetidas el estadístico toma un valor de 0,642 y el nivel de significación crítico es prácticamente nulo, lo cual nos permite concluir que, a pesar de las sospechas anteriores, se vulnera la hipótesis nula de homogeneidad de varianzas prácticamente para cualquier nivel de significación del contraste. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 105 Dados los problemas detectados al analizar la homogeneidad de varianzas hemos procedido a realizar el pertinente ajuste de los grados de libertad tanto para la variabilidad explicada por el factor analizado como para la atribuible al error. De esta forma tendremos en cuenta el sesgo que afecta al estadístico F cuando no se cumple la mencionada hipótesis. Siguiendo los trabajos de Box142 se ha procedido a la estimación del parámetro epsilon, que nos aproxima al grado en que la matriz de varianzascovarianzas de nuestro diseño se aleja del caso ideal de esfericidad y así poder ejecutar el contraste univariado basado en el cómputo del estadístico F sometido al mencionado factor de corrección. La tabla AN1-2 muestra, además de la prueba de esfericidad de Mauchly143, la estimación del factor de corrección epsilon mediante los procedimientos de Greenhouse-Geisser144 y Huynh-Feldt145, incluyendo con la etiqueta "Límite inferior" el valor más extremo que alcanzaría epsilon en el caso límite en el que la hipótesis de esfericidad se imcumpliese en su grado máximo. Dicho parámetro fluctúa entre 0 y 1, tomando el valor 1 si existe homogeneidad de varianzas. Dadas las dificultades a la hora de verificar la hipótesis de esfericidad, el estadístico final de contraste F (Tabla 6) del ANOVA univariante con medidas repetidas se ha obtenido:  Suponiendo que existe homogeneidad de varianzas (epsilon=1)  Con el procedimiento de Greenhouse-Geisser (epsilon=0,796)  Con el procedimiento de Huynh- Feldt (epsilon=0,833)  Utilizando el límite inferior (epsilon=0,333) (obtenido como 1/(k-1)) En todos los casos, salvo evidentemente en el primero de ellos, ha sido necesario realizar el correspondiente ajuste de los grados de libertad (ver Tabla 5), obteniéndolos como sigue: G.L. numerador: epsilon(k-1), donde k=número de niveles G.L. denominador: epsilon(n-1)(k-1), donde n=tamaño muestral Bajo cualquiera de los enfoques debemos concluir con el no rechazo de la hipótesis de igualdad de medias, al obtener en todos los casos niveles de significación Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. 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Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 117 ANEXOS ANEXO 1. Figuras y tablas estadísticas ANEXO 2. Programa en MATLAB R2013-a ANEXO 3. Perfiles de fuerza oclusal Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 118 ANEXO 1 VARIABLES: EDAD Y SEXO Figura AN1-1 VARIABLE: T(15) a+b%Dcha. Figura AN1-2a. Diagrama de cajas Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 119 Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 120 Figura AN1-2b. Gráficos de normalidad Pruebas de normalidad Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. T1a+b%Dcha ,081 81 ,200* ,985 81 ,454 T2a+b%Dcha ,052 81 ,200* ,989 81 ,752 T3a+b%Dcha ,050 81 ,200* ,990 81 ,820 T4a+b%Dcha ,100 81 ,045 ,975 81 ,110 T5a+b%Dcha ,059 81 ,200* ,993 81 ,931 Tabla AN1-1. Pruebas de normalidad Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 121 Tabla AN1-2. Test de Mauchly VARIABLE: T(15) a+b%X Pruebas de normalidad Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. T1a+b%11 ,138 81 ,001 ,864 81 ,000 T1a+b%12 ,146 81 ,000 ,880 81 ,000 T1a+b%13 ,093 81 ,081 ,912 81 ,000 T1a+b%14 ,113 81 ,013 ,949 81 ,003 T1a+b%15 ,139 81 ,001 ,932 81 ,000 T1a+b%16 ,131 81 ,002 ,960 81 ,013 T1a+b%17 ,081 81 ,200* ,957 81 ,008 T1a+b%21 ,139 81 ,001 ,898 81 ,000 T1a+b%22 ,204 81 ,000 ,748 81 ,000 T1a+b%23 ,140 81 ,000 ,877 81 ,000 T1a+b%24 ,107 81 ,022 ,937 81 ,001 T1a+b%25 ,148 81 ,000 ,933 81 ,000 T1a+b%26 ,101 81 ,042 ,963 81 ,020 T1a+b%27 ,099 81 ,049 ,967 81 ,033 Tabla AN1-3a. Pruebas de normalidad para la distribución T1a+b de cada diente individual en el primer periodo de corte (T1) Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 128 T5 Figura AN1-7. Distribución de la variable T1a+b de cada diente en T5 VARIABLE: T(15) OT Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 129 Figura AN1-8. Distribución de la variable OT para cada corte temporal T1OT Media ,1404 ,00610 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,1282 Límite superior ,1525 Media recortada al 5% ,1390 Mediana ,1400 Varianza ,003 Desviación estándar ,05490 Mínimo ,03 Máximo ,26 Rango ,23 Rango intercuartil ,08 Asimetría ,376 ,267 Curtosis -,237 ,529 Tabla AN1-4a. Estadísticos descriptivos para la variable OT en T1 Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 130 T2OT Media ,1401 ,00556 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,1291 Límite superior ,1512 Media recortada al 5% ,1372 Mediana ,1300 Varianza ,003 Desviación estándar ,05001 Mínimo ,06 Máximo ,26 Rango ,20 Rango intercuartil ,07 Asimetría ,878 ,267 Curtosis ,081 ,529 Tabla AN1-4b. Estadísticos descriptivos para la variable OT en T2 T3OT Media ,1412 ,00541 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,1305 Límite superior ,1520 Media recortada al 5% ,1391 Mediana ,1400 Varianza ,002 Desviación estándar ,04867 Mínimo ,05 Máximo ,26 Rango ,21 Rango intercuartil ,07 Asimetría ,670 ,267 Curtosis -,007 ,529 Tabla AN1-4c. Estadísticos descriptivos para la variable OT en T3 T4OT Media ,1364 ,00592 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,1246 Límite superior ,1482 Media recortada al 5% ,1342 Mediana ,1300 Varianza ,003 Desviación estándar ,05330 Mínimo ,05 Máximo ,26 Rango ,21 Rango intercuartil ,09 Asimetría ,560 ,267 Curtosis -,448 ,529 Tabla AN1-4d. Estadísticos descriptivos para la variable OT en T4 Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 131 T5OT Media ,1465 ,00614 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,1343 Límite superior ,1588 Media recortada al 5% ,1442 Mediana ,1400 Varianza ,003 Desviación estándar ,05530 Mínimo ,07 Máximo ,26 Rango ,19 Rango intercuartil ,09 Asimetría ,696 ,267 Curtosis -,560 ,529 Tabla AN1-4e. Estadísticos descriptivos para la variable OT en T5 VARIABLE: T(15) DTP Figura AN1-9. Distribución de la variable DTP para cada corte temporal. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 132 Estadístico Error estándar T1DTP Media ,3037 ,01973 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,2644 Límite superior ,3430 Media recortada al 5% ,2990 Mediana ,2400 Varianza ,032 Desviación estándar ,17755 Mínimo ,08 Máximo ,60 Rango ,52 Rango intercuartil ,26 Asimetría ,650 ,267 Curtosis -1,001 ,529 Tabla AN1-5a. Estadísticos descriptivos para la variable DTP en T1 T2DTP Media ,3063 ,02157 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,2634 Límite superior ,3492 Media recortada al 5% ,3032 Mediana ,2400 Varianza ,038 Desviación estándar ,19413 Mínimo ,06 Máximo ,60 Rango ,54 Rango intercuartil ,41 Asimetría ,535 ,267 Curtosis -1,267 ,529 Tabla AN1-5b. Estadísticos descriptivos para la variable DTP en T2 T3DTP Media ,2827 ,01984 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,2432 Límite superior ,3222 Media recortada al 5% ,2766 Mediana ,2200 Varianza ,032 Desviación estándar ,17856 Mínimo ,05 Máximo ,60 Rango ,55 Rango intercuartil ,22 Asimetría ,880 ,267 Curtosis -,639 ,529 Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 133 Tabla AN1-5c. Estadísticos descriptivos para la variable DTP en T3 T4DTP Media ,2999 ,02197 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,2561 Límite superior ,3436 Media recortada al 5% ,2957 Mediana ,2200 Varianza ,039 Desviación estándar ,19776 Mínimo ,07 Máximo ,60 Rango ,53 Rango intercuartil ,42 Asimetría ,570 ,267 Curtosis -1,304 ,529 Tabla AN1-5d. Estadísticos descriptivos para la variable DTP en T4 T5DTP Media ,2781 ,02111 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,2361 Límite superior ,3202 Media recortada al 5% ,2717 Mediana ,1900 Varianza ,036 Desviación estándar ,18999 Mínimo ,06 Máximo ,60 Rango ,54 Rango intercuartil ,27 Asimetría ,836 ,267 Curtosis -,890 ,529 Tabla AN1-5e. Estadísticos descriptivos para la variable DTP en T5 Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 134 VARIABLE: T(15) DTR. Figura AN1-10. Distribución de la variable DTR para cada corte temporal. T1DTR Media ,3751 ,01937 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,3365 Límite superior ,4136 Media recortada al 5% ,3777 Mediana ,3500 Varianza ,030 Desviación estándar ,17429 Mínimo ,10 Máximo ,60 Rango ,50 Rango intercuartil ,37 Asimetría ,083 ,267 Curtosis -1,349 ,529 Tabla AN1-6a. Estadísticos descriptivos para la variable DTR en T1 Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 135 T2DTR Media ,3591 ,02032 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,3187 Límite superior ,3996 Media recortada al 5% ,3600 Mediana ,3000 Varianza ,033 Desviación estándar ,18289 Mínimo ,09 Máximo ,60 Rango ,51 Rango intercuartil ,39 Asimetría ,297 ,267 Curtosis -1,488 ,529 Tabla AN1-6b. Estadísticos descriptivos para la variable DTR en T2 T3DTR Media ,3446 ,02097 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,3028 Límite superior ,3863 Media recortada al 5% ,3444 Mediana ,2700 Varianza ,036 Desviación estándar ,18873 Mínimo ,07 Máximo ,60 Rango ,53 Rango intercuartil ,41 Asimetría ,350 ,267 Curtosis -1,502 ,529 Tabla AN1-6c. Estadísticos descriptivos para la variable DTR en T3 T4DTR Media ,3422 ,02091 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,3006 Límite superior ,3838 Media recortada al 5% ,3420 Mediana ,2900 Varianza ,035 Desviación estándar ,18816 Mínimo ,06 Máximo ,60 Rango ,54 Rango intercuartil ,42 Asimetría ,249 ,267 Curtosis -1,453 ,529 Tabla AN1-6d. Estadísticos descriptivos para la variable DTR en T4 T5DTR Media ,3657 ,02192 Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 136 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,3221 Límite superior ,4093 Media recortada al 5% ,3682 Mediana ,2900 Varianza ,039 Desviación estándar ,19724 Mínimo ,07 Máximo ,60 Rango ,53 Rango intercuartil ,41 Asimetría ,170 ,267 Curtosis -1,684 ,529 Tabla AN1-6e. Estadísticos descriptivos para la variable DTR en T5 VARIABLE: T(15) DTL. Figura AN1-11. Distribución de la variable DTL para cada corte temporal. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 137 T1DTL Media ,3946 ,01940 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,3560 Límite superior ,4332 Media recortada al 5% ,3998 Mediana ,3800 Varianza ,030 Desviación estándar ,17463 Mínimo ,08 Máximo ,60 Rango ,52 Rango intercuartil ,36 Asimetría -,088 ,267 Curtosis -1,413 ,529 Tabla AN1-7a. Estadísticos descriptivos para la variable DTL en T1 T2DTL Media ,3547 ,01960 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,3157 Límite superior ,3937 Media recortada al 5% ,3540 Mediana ,2800 Varianza ,031 Desviación estándar ,17644 Mínimo ,12 Máximo ,60 Rango ,48 Rango intercuartil ,40 Asimetría ,381 ,267 Curtosis -1,445 ,529 Tabla AN1-7b. Estadísticos descriptivos para la variable DTL en T2 T3DTL Media ,3868 ,02056 95% de intervalo de confianza para la media Límite inferior ,3459 Límite superior ,4277 Media recortada al 5% ,3902 Mediana ,3700 Varianza ,034 Desviación estándar ,18500 Mínimo ,07 Máximo ,60 Rango ,53 Rango intercuartil ,39 Asimetría -,013 ,267 Curtosis -1,599 ,529 Tabla AN1-7c. Estadísticos descriptivos para la variable DTL en T3 T4DTL Media ,3460 ,02081 Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 144 Figura AN1-12. Perfiles de variación de la ubicación del COF en relación con las áreas que contienen la media, primera y segunda desviación clínica (centralidad) y de la variación antero-posterior del COF (ubicación AP) en los 81 pacientes Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 145 Figura AN1-13. Gráfico de tendencia de la ubicación del COF en sentido AP. Este gráfico, elaborado mediante un programa escrito en MATLAB R2013-a que permite analizar grandes volúmenes de datos. La cantidad aproximada de datos, en valor absoluto, se estima por referencia a una escala de color. En ordenadas se representan las 3 posibles ubicaciones del COF (0: en el eje transversal; 1: por delante del eje; -1: por detrás del eje). El número de pacientes que entre T1 y T2 tienen el COF por delante del eje (amarillo intenso, aproximadamente 42 sujetos) es menor que el que los tiene entre T2 y T3 (amarillo menos intenso, unos 28 sujetos) y entre T3 y T5 cambia el color, siendo en T5 de aproximadamente 22 sujetos. La tendencia es la inversa en lo que se refiere a la ubicación por detrás del eje (valor "-1") que pasa de color azul claro (aproximadamente 30 pacientes) al rojo (unos 55 pacientes). El número de pacientes que cambian entre los diferentes valores de la variable (líneas oblicuas) también disminuye con el transcurso del tiempo, lo que puede interpretarse como una tendencia a la estabilización de la ubicación del COF en sentido antero-posterior a partir de T4. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 146 Figura AN1-43. Gráfico de tendencia de la ubicación centro-excéntrica del COF. Este gráfico, elaborado mediante un programa escrito en MATLAB R2013-a que permite analizar grandes volúmenes de datos. La cantidad aproximada de datos, en valor absoluto, se estima por referencia a una escala de color. En ordenadas se representan las 4 posibles ubicaciones del COF (0: en posición ideal, justo en la media; 1: dentro de le elipse blanca (primera desviación típica); 2: dentro de la elipse gris (segunda desviación típica); 3: por fuera de la elipse gris. La ubicación en posición ideal (0) desaparece después de T3. La ubicación dentro de la primera desviación clínica que en T1 es de unos 45 casos alcanza más de 50 casos en T3 (color rojo) mostrando después una tendencia a la disminución (40 casos). El valor 2 (COF ubicado dentro del área de la segunda desviación clínica) tiende a aumentar a partir de T4, y en T5 recibe una transferencia de unos 30 casos desde el valor 1, el cual a su vez recibe unos 22 casos del valor 2, lo que quiere decir que la ganancia neta de casos es de unos 8 casos. Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 147 ANEXO 2 function analisis_centralidad_ap % La función analisis_centralidad_ap permite el análisis de la evolución de % las variables de estudio medidas en varios instantes de tiempo. set(0,'defaultAxesFontName', 'Arial') set(0,'defaultAxesFontSize', 14) %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% % Análisis de la centralidad % %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% % Generación de la matriz de estudio (Tc) T1c = [ 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 3 1 1 0 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 3 2 0 1 0 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 0 1 1 2 2 3 2 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 0 1 2 2 1 3 3 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 3 2 1 2 2 3]'; T2c = [2 0 1 2 2 1 0 1 1 1 2 1 2 1 1 2 3 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 2 0 1 1 1 0 1 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 3 1 2 1 1 0 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 3]'; T3c = [1 1 1 1 2 2 1 1 0 1 2 1 1 1 1 3 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 3 1 2 1 1 1 1 1 1 3 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 3]'; T4c = [2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 1 3 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 2 1 2]'; T5c = [1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 148 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 2 3 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 3 2 2 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2]'; Tc = [T1c T2c T3c T4c T5c]; % Representación de la evolución con escala de intensidad: dibujar_centralidad(Tc) % Representación del histograma de frecuencia: figure; x= [0 1 2 3]; for j=1:size(Tc,2) c0=0; c1=0; c2=0; c3=0; for i=1:size(Tc,1) if Tc(i,j)==0 c0=c0+1; elseif Tc(i,j)==1 c1=c1+1; elseif Tc(i,j)==2 c2=c2+1; elseif Tc(i,j)==3 c3=c3+1; end end subplot(1,5,j) bar(x,[c0 c1 c2 c3]) ylim([0 60]) title(['T' num2str(j)]); end suptitle('Centralidad') %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% % Análisis de la ubicación A/P % %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% % Generación de la matriz de estudio (Tap) T1ap = [1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 0 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 0 2 0 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 0 2 1 1 1 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 0 1 0 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 0 2 2 1]'; T2ap = [1 0 2 1 1 1 0 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 0 1 1 1 0 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 2 0 2 0 2 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 0 2 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 1]'; T3ap = [0 2 2 1 2 1 1 2 0 2 0 1 1 1 0 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 0 1 2 Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 149 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 0 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 1]'; T4ap = [2 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 0 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1]'; T5ap = [2 2 2 1 2 0 2 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 0 1 0 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1]'; Tap = [T1ap T2ap T3ap T4ap T5ap]; for i=1:size(Tap,1) for j=1:size(Tap,2) if isequal(Tap(i,j),2) Tap(i,j)=-1; end end end % Representación de la evolución con escala de intensidad: dibujar_ap(Tap) % Representación del histograma de frecuencia: figure; x= [-1 0 1]; for j=1:size(Tap,2) c0=0; c1=0; c2=0; for i=1:size(Tap,1) if Tap(i,j)==0 c0=c0+1; elseif Tap(i,j)==1 c1=c1+1; elseif Tap(i,j)==-1 c2=c2+1; end end subplot(1,5,j) bar(x,[c2 c0 c1]) ylim([0 60]) title(['T' num2str(j)]); end suptitle('Ubicación A/P') %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% % Contador del número de cambios sufrido por cada paciente % %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 150 % Se cuenta el número de cambios que cada paciente experimenta a lo largo % del tiempo para ambas variables. Se representa en un diagrama de barras y % se muestra por pantalla. cruces = zeros(size(Tc,2),2); for i=1:size(Tc,1) [n,m]=contar_cruces(Tc,Tap,i); cruces(i,1) = n; cruces(i,2) = m; end cent0=0; cent1=0; cent2=0; cent3=0; cent4=0; for i=1:size(cruces,1) if isequal(cruces(i,1),0) cent0=cent0+1; elseif isequal(cruces(i,1),1) cent1=cent1+1; elseif isequal(cruces(i,1),2) cent2=cent2+1; elseif isequal(cruces(i,1),3) cent3=cent3+1; elseif isequal(cruces(i,1),4) cent4=cent4+1; end end ap0=0; ap1=0; ap2=0; ap3=0; for i=1:size(cruces,1) if isequal(cruces(i,2),0) ap0=ap0+1; elseif isequal(cruces(i,2),1) ap1=ap1+1; elseif isequal(cruces(i,2),2) ap2=ap2+1; elseif isequal(cruces(i,2),3) ap3=ap3+1; end end disp('%%%%%%%%%%%%%') disp('%Centralidad%') disp('%%%%%%%%%%%%%') str1=sprintf('0 cambios: %f',cent0); str2=sprintf('1 cambios: %f',cent1); str3=sprintf('2 cambios: %f',cent2); str4=sprintf('3 cambios: %f',cent3); str5=sprintf('4 cambios: %f',cent4); disp(str1); disp(str2); disp(str3); disp(str4); disp(str5); disp('%%%%%%%%%%%%%%') disp('%Ubicación AP%') disp('%%%%%%%%%%%%%%') str1=sprintf('0 cambios: %f',ap0); str2=sprintf('1 cambios: %f',ap1); str3=sprintf('2 cambios: %f',ap2); str4=sprintf('3 cambios: %f',ap3); disp(str1); disp(str2); disp(str3); disp(str4); Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 151 % Reprensetación diagrama de barras: figure; subplot(1,2,1) h=bar([0 1 2 3 4],[cent0 cent1 cent2 cent3 cent4],'b'); ylim([0 30]) xlabel('Número de cambios') ylabel('Número de pacientes') title('Centralidad') ybuff=1; for i=1:length(h) XDATA=get(get(h(i),'Children'),'XData'); YDATA=get(get(h(i),'Children'),'YData'); for j=1:size(XDATA,2) x=XDATA(1,j)+(XDATA(3,j)-XDATA(1,j))/2; y=YDATA(2,j)+ybuff; t=[num2str(YDATA(2,j),3)]; text(x,y,t,'Color','k','HorizontalAlignment','center',... 'Rotation',0,'FontName','Arial','FontSize',14) end end subplot(1,2,2) h=bar([0 1 2 3],[ap0 ap1 ap2 ap3],'b'); ylim([0 30]) xlabel('Número de cambios') ylabel('Número de pacientes') title('Ubicación A/P') ybuff=1; for i=1:length(h) XDATA=get(get(h(i),'Children'),'XData'); YDATA=get(get(h(i),'Children'),'YData'); for j=1:size(XDATA,2) x=XDATA(1,j)+(XDATA(3,j)-XDATA(1,j))/2; y=YDATA(2,j)+ybuff; t=[num2str(YDATA(2,j),3)]; text(x,y,t,'Color','k','HorizontalAlignment','center',... 'Rotation',0,'FontName','Arial','FontSize',14) end end %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% % Análisis por paciente % %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% % Se representa la evolución de ambas variables para cada paciente por % separado numero=6; for i=1:size(Tap,1) figure(numero); subplot(1,2,1) plot(Tc(i,:),'LineWidth',1.5); ax = gca; ylim([-0.5 3.5]) set(ax,'XTick',[1 2 3 4 5]) Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 152 set(ax,'YTick',[0 1 2 3]) set(ax,'XTickLabel',{'T1', 'T2', 'T3', 'T4', 'T5'}) title('Centralidad') subplot(1,2,2) plot(Tap(i,:),'LineWidth',1.5); ax = gca; ylim([-1.5 1.5]) set(ax,'XTick',[1 2 3 4 5]) set(ax,'YTick',[-1 0 1]) set(ax,'XTickLabel',{'T1', 'T2', 'T3', 'T4', 'T5'}) title('Ubicación A/P') suptitle(['Paciente número' ' ' num2str(numero-5)]) numero=numero+1; end % Se cuenta el número de pacientes que comienzan y terminan en el mismo % punto y se muestra por pantalla contador_cent=0; contador_ap =0; for i=1:size(Tc,1) if Tc(i,1)==Tc(i,5) contador_cent=contador_cent+1; end if Tap(i,1)==Tap(i,5) contador_ap=contador_ap+1; end end str5=sprintf('Pacientes con mismos puntos de inicio y final (cent): %f',... contador_cent); str6=sprintf('Pacientes con mismos puntos de inicio y final (ap): %f',... contador_ap); disp(str5); disp(str6); function dibujar_centralidad(T) % La función dibujar_centralidad permite obtener un gráfico de la evolucion % de la centralidad a lo largo del tiempo de los pacientes, representado % con una escala de intensidad (jet). Se introduce como argumento la matriz % Tc. demanda = sparse(16,4); % Se contabiliza la demanda de cada ruta posible en todos los intantes: for j=1:4 for i=1:size(T,1) if isequal(T(i,j),0) && isequal(T(i,j+1),1) demanda(1,j)=demanda(1,j)+1; elseif isequal(T(i,j),0) && isequal(T(i,j+1),2) demanda(2,j)=demanda(2,j)+1; elseif isequal(T(i,j),0) && isequal(T(i,j+1),3) demanda(3,j)=demanda(3,j)+1; Estudio funcional del asentamiento oclusal post-ortodóncico. Tesis Doctoral. Eugenio Mª Cordero Acosta Página | 153 elseif isequal(T(i,j),1) && isequal(T(i,j+1),2) demanda(4,j)=demanda(4,j)+1; elseif isequal(T(i,j),1) && isequal(T(i,j+1),3) demanda(5,j)=demanda(5,j)+1; elseif isequal(T(i,j),2) && isequal(T(i,j+1),3) demanda(6,j)=demanda(6,j)+1; elseif isequal(T(i,j),3) && isequal(T(i,j+1),2) demanda(7,j)=demanda(7,j)+1; elseif isequal(T(i,j),3) && isequal(T(i,j+1),1) demanda(8,j)=demanda(8,j)+1; elseif isequal(T(i,j),3) && isequal(T(i,j+1),0) demanda(9,j)=demanda(9,j)+1; elseif isequal(T(i,j),2) && isequal(T(i,j+1),1) demanda(10,j)=demanda(10,j)+1; elseif isequal(T(i,j),2) && isequal(T(i,j+1),0) demanda(11,j)=demanda(11,j)+1; elseif isequal(T(i,j),1) && isequal(T(i,j+1),0) demanda(12,j)=demanda(12,j)+1; elseif isequal(T(i,j),0) && isequal(T(i,j+1),0) demanda(13,j)=demanda(13,j)+1; elseif isequal(T(i,j),1) && isequal(T(i,j+1),1) demanda(14,j)=demanda(14,j)+1; elseif isequal(T(i,j),2) && isequal(T(i,j+1),2) demanda(15,j)=demanda(15,j)+1; elseif isequal(T(i,j),3) && isequal(T(i,j+1),3) demanda(16,j)=demanda(16,j)+1; end end end % Generación de la escala de colores y representación: max_demanda = full(max(max(demanda))); colores = jet(max_demanda+5); segmentos = [0 1; 0 2; 0 3; 1 2; 1 3; 2 3; 3 2; 3 1; 3 0; 2 1; 2 0; 1 0; 0 0; 1 1; 2 2; 3 3]; % Estas son todas las rutas posibles set(0,'defaultAxesFontName', 'Arial') set(0,'defaultAxesFontSize', 14) figure; for k=1:4 for l=1:size(segmentos,1) if demanda(l,k)==0 else plot([k k+1], segmentos(l,:),'color',colores(1+demanda(l,k),:),... 'LineWidth',2); hold on; end end end colorbar grid; ylim([-0.5 3.5]) ax = gca;