Criptosporidiosis

1" ! " " " " " " " " " " " " " " " " " " TFG"experimental" CRIPTOSPORIDIOSIS " Marta"Argüeso"Ruiz" """""" Facultad"de"Farmacia,"Universidad"de"Sevilla" 2" ! " Marta"Argüeso"Ruiz"" Grado"en"Farmacia" Facultad"de"Farmacia,"Universidad"de"Sevilla" Trabajo"de"Fin"de"Grado:"CRIPTOSPORIDIOSIS" TFG"de"carácter"experimental" Departamento"de"Microbiología"y"Parasitología"(Área"de"Parasitología)" Tutora"del"trabajo:"Dña"Concepción"Ariza"Astolfi" Presentación"en"Sevilla,"Junio"de"2016"" " 1" ! RESUMEN- La"criptosporidiosis"es"una"enfermedad"parasitaria"que"afecta"tanto"a"animales"como"al" hombre"y"que"es"reconocida"como"una"de"las"causas"más"importantes"de"diarrea"a"nivel" mundial." Está" producida"por" especies" del" género" Cryptosporidium,- un" protozoo" descubierto"hace"más"de"cien"años"que"infecta"las"células"intestinales"y"que"se"puede" transmitir"tanto"de"persona"a"persona"como"de"animal"a"persona"y"también"mediante" ingestión"de"alimentos"o"agua"contaminada."" La" sintomatología" de" la" enfermedad" incluye" normalmente" una" diarrea" acuosa" abundante"y"en"ocasiones"dolor"abdominal,"aunque"es"también"frecuente"que"curse"de" forma" asintomática," sobre" todo" en" pacientes" inmunocompetentes." A" pesar" de" que" puede"afectar"a"cualquier"género,"a"cualquier"edad"y"de"no"tener"una"zona"endémica" concreta,"es"especialmente"considerada"de"mayor"riesgo"en"algunos"grupos"específicos" como"son"pacientes"inmunocomprometidos"y"niños,"donde"en"algunos"casos"puede" llegar"a"ser"mortal."" Por"este"motivo,"en"este"trabajo"se"estudia"la"prevalencia"de"esta"enfermedad"en"uno" de" estos" grupos," más" concretamente" en" niños" que" acuden" a" guarderías" donde" la" transmisión"del"parásito"mediante"la"vía"fecalZoral"es"de"gran"importancia."Para"llevarlo" a"cabo"se"tomaron"muestras"fecales"de"cada"uno"de"los"niños"y"se"analizaron"en"el" laboratorio."El"número"de"muestras"fue"de"112,"para"su"análisis"se"utilizó"el"método"de" tinción" de" ZiehlZNeelsen" modificado" o" Kinyoun" y" posteriormente" se" observaron" al" microscopio"para"evaluar"la"presencia"de"ooquistes"de"Cryptosporidium-sp-"en"cada"una" de"las"muestras"tomadas." Palabras"clave:"Criptosporidiosis,"guardería,"prevalencia,"Cryptosporidium." " " " 2" ! ÍNDICEINTRODUCCIÓN-.................................................................................................................-3" " El"parásito"............................................................................................................................."4" " Epidemiología"......................................................................................................................."8" " Manifestaciones"clínicas"de"la"enfermedad"......................................................................."13" " Diagnóstico"........................................................................................................................."16" " Tratamiento"........................................................................................................................"17" " Prevención".........................................................................................................................."19" - OBJETIVOS-.......................................................................................................................-21" - METODOLOGÍA-................................................................................................................-21" - RESULTADOS-Y-DISCUSIÓN-..............................................................................................-23" " Resultados".........................................................................................................................."23" " Discusión"............................................................................................................................"26" - CONCLUSIONES-...............................................................................................................-28" - BIBLIOGRAFÍA-..................................................................................................................-28" " " " " " " " " 3" ! INTRODUCCIÓN- La"criptosporidiosis"es"una"enfermedad"causada"por"Cryptosporidium-sp,"parásito"que" fue"descrito"por"primera"vez"en"1907"cuando"Tyzzer"descubrió"la"infestación"en"el"tracto" digestivo"de"un"ratón"que"causaba"una"importante"diarrea"(NavarroZiZMartinez"y"cols.," 2011)(Guerrant"y"cols.,"2016),"siendo"más"tarde"en"el"año"1971"cuando"se"describe"por" primera" vez" la" infestación" en" ganado" bovino" joven" presentando" como" síntoma" una" diarrea"intensa"y"crónica,"la"cual"se"asoció"a"la"presencia"de"Cryptosporidiumsp,"en" concreto"Cryptosporidium-parvum-(OrtegaZPierres"y"cols.,"2009)." A"partir"de"este"momento"se"empieza"a"reconocer"la"importancia"de"esta"enfermedad" en" el" ámbito" animal" afectando" tanto" a" este" tipo" de" ganado" como" a" pollos," ratas" y" ratones," perros," gatos," cerdos" y" monos" (Cobo," 2006)," estableciéndose" entonces" la" criptosporidiosis"en"aquella"época"como"una"zoonosis"de"gran"importancia." Tuvieron"que"pasar"años"hasta"que"en"1976"aparecieran"los"primeros"casos"de"infección" en" humanos," concretamente" dos" casos:" el" primero," el" de" un" niño" de" tres" años" que" presentaba" enterocolitis" y" al" que" se" le" realizó" una" biopsia" rectal" detectándose" la" presencia"de"Cryptosporidium-sp-(Nime"y"cols.,"1976);"y"el"segundo,"el"de"un"paciente"de" treinta"y"nueve"años"con"diarrea"intensa"al"que"también"se"le"detectó"la"presencia"de" este"parásito"(Meisel"y"cols.,"1976)."Más"tarde"en"el"año"1982"aparece"el"primer"caso"de" infección" en" humanos" VIH" positivo" reconociéndose" entonces" como" un" parásito" oportunista" y" elevando" la" tasa" de" mortalidad" de" este" tipo" de" pacientes" inmunodeprimidos"(NavarroZiZMartinez"y"cols.,"2011)." Uno"de"los"episodios"más"significativos"asociado"a"esta"enfermedad"fue"la"epidemia" ocurrida"en"Milwaukee"en"1993"que"afectó"a"más"de"cuatrocientas"mil"personas"que" acusaban"diarrea"intensa"y"otros"síntomas"que"duraron"al"menos"nueve"días"(Kothavade," 2011),"y"que"fue"debida"a"la"ingesta"de"agua"contaminada,"descubriéndose"entonces"la" resistencia"de"este"parásito"al"tratamiento"con"cloro"que"se"le"había"aplicado"a"este"agua" (Mac"Kenzie"y"cols.,"1994)." 4" ! EL"PARÁSITO"" Cryptosporidium"spes" un" género" perteneciente" al" phylum" Apicomplexa," clase" Esporozoea," orden" Eucoccidiida," suborden" Eimeriina" y" familia" Cryptospordidiidae." Dentro" de" este" género" existen" numerosas" especies," en" concreto" se" han" descrito" veinticinco"de"las"cuales"dos"de"ellas,"C.-parvum"y"C.-hominis,"afectan"al"ser"humano-y- también"otras"especies"como-C.-muris-y-C.-meleagridis-que"afectan"a"mamíferos"y"aves" respectivamente." Cryptosporidium-parvum"es"la"especie"responsable"de"la"criptosporidiosis"en"humanos," animales"domésticos,"y"de"granja,"de"ahí"la"importancia"de"su" estudio."La" forma"de" infección"se"produce"mediante"la"ingestión"de"ooquistes"por"parte"del"hospedador."Esta" enfermedad"se"puede"transmitir"de"animal"a"persona,"de"persona"a"persona"o"mediante" la"ingestión"de"alimentos"o"agua"contaminada"(Cobo,"2006),"siendo"esta"última"una"de" las" causas" más" frecuentes" reportando" un" total" de" 165" epidemias" de" origen" hídrico" (Becerril,"2014)." CICLO"BIOLÓGICO" El"ciclo"de"vida"de"este"parásito"(Ilustración"1)"se"produce"por"completo"en"un"solo" hospedador"y"da"comienzo"una"vez"que"se"ingieren"ooquistes"esporulados,"los"cuales" llegan"al"intestino"delgado"y"da"comienzo"el"ciclo."" " ILUSTRACIÓN"1."CICLO"BIOLÓGICO"CRYPTOSPORIDIUM-SP.(CENTERS"FOR"DISEASE"CONTROL"AND" PREVENTION"(CDC),"2016)"" 5" ! •!Desenquistamiento" Consiste"en"la"rotura"de"la"pared"que"envolvía"a"los"ooquistes,"liberando"de"esta"manera" a"los"cuatro"esporozoítos"que"se"encuentran"en"el"interior"(Guerrant"y"cols.,"2016)."Este" desenquistamiento" puede" estar" desencadenado" por" diferentes" factores" como" la" exposición"a"agentes"reductores"y"enzimas"digestivas"una"vez"que"ha"llegado"al"intestino" delgado,"lo" cual" causa" variaciones" de" pH" y" temperatura" que" podrían" favorecer" este" proceso,"aunque"de"igual"manera"se"podría"dar"de"forma"espontánea"(Cacciò,"Widmer," 2014)(Cobo,"2006)." •!Invasión-y-ataque" Una"vez"que"los"esporozoítos"son"liberados"se"produce"el"siguiente"paso"en"el"ciclo,"el" cual" consiste" en" la" invasión" de" las" células" epiteliales" del" intestino." Los" esporozoítos" tienen"una"morfología"específica,"poseen"un"complejo"apical"que"es"un"orgánulo"de" penetración"celular"gracias"al"cual"se"lleva"a"cabo"la"invasión"de"la"célula"epitelial"del" hospedador." El" esporozoíto" queda" envuelto" en" una" vacuola" parasitófora" que" se" encuentra"al"borde"del"cepillo"pero"debajo"de"la"membrana"de"la"célula"epitelial,"de" forma" que" la" ubicación" de" Cryptosporidiumsp"es" intracelular" y" extracitoplasmática" (Fayer,"Xiao,"2007)(Cobo,"2006)."" A"medida"que"el"proceso"avanza,"el"esporozoíto"pasa"a"tomar"una"forma"más"esférica"y" se"le"da"el"nombre"de"trofozoíto"(Becerril,"2014)." •!Reproducción-asexual-(merogonia):"" Consiste"en"la"división"nuclear"del"trofozoíto"dando"lugar"a"una"célula"llamada"meronte" tipo" I" que" puede" contener" seis" u" ocho" núcleos" que" darán" lugar" a" merozoítos," estructuralmente" parecidos" a" los" esporozoítos." Estos" merozoítos" maduros" salen" del" meronte"y"pueden"volver"a"infectar"células"epiteliales"y"volver"a"empezar"un"ciclo"asexual" o"también"pueden"ocurrir"dos"divisiones"nucleares"y"convertirse"en"merontes"tipo"II,"los" cuales"darán"cuatro"merozoítos"(Becerril,"2014)." "" 6" ! •!Reproducción-sexual-- Una"vez"los"merozoítos"de"segunda"generación"son"liberados"al"lumen"del"intestino"y" vuelven" a" infectar" las" células" epiteliales," comienza" la" reproducción" sexual" donde" se" diferencia" entre" gameto" femenino" (macrogameto)" y" gameto" masculino" (microgamento)," siendo" dentro" de" este" último" donde" se" producen" varias" divisiones" dando"lugar"a"los"microgametocitos"que"viajan"hasta"el"macrogameto,"lo"invaden"y"se" produce"la"fecundación"dando"lugar"al"cigoto"(Guerrant"y"cols.,"2016)(Becerril,"2014)" •!Esporogonia- Este"cigoto"que"se"ha"formado"puede"desarrollarse"de"dos"maneras"diferentes."Por"un" lado"se"puede"producir"un"ooquiste"esporulado,"con"una"pared"gruesa"y"diferenciada"y" que"contiene"cuatro"esporozoítos."Este"ooquiste"sale"del"organismo"del"hospedador"por" las"heces,"convirtiéndose"en"la"forma"infectante"(Guerrant"y"cols.,"2016)."Estos"ooquistes" que"salen"al"exterior"pueden"sobrevivir"por"meses"fuera"del"organismo"hasta"que"se" vuelva"a"producir"otra"infección,"todo"ello"gracias"a"esa"pared"que"los"protege"(Gómez," 2010)." Por"otro"lado"se"puede"producir"un"ooquiste"inmaduro"con"una"pared"mucho"más"débil" que"la"del"ooquiste"anteriormente"mencionado"y"que"es"causante"de"la"autoinfección" del"hospedador"(Pérez,"2006)."Este"aspecto"es"muy"importante"dentro"del"ciclo"ya"que" es"una"de"las"causas"más"importantes"por"las"que"se"puede"producir"la"enfermedad"de" forma"intensa"e"imparable,"sobre"todo"en"personas"inmunodeprimidas." MORFOLOGÍA"DE"LA"FORMA"INFECTANTE" Como"ya"hemos"señalado"anteriormente,"el"ooquiste"esporulado"es"la"forma"infectante" tanto"de"seres"humanos"como"de"animales"y"es"por"eso"por"lo"que"es"importante"conocer" su"morfología,"sobre"todo"a"la"hora"de"la"identificación"del"parásito." El"ooquiste"de"Cryptosporidium-parvum"mide"entre"4,5Z5,5"µm,"se"caracteriza"por"ser" esférico"y"por"tener"una"pared"gruesa,"aunque"la"capa"más"superficial"de"esta"pueda"ser" 7" ! algo"irregular"(Ilustraciones"2"y"3)."También"se"pueden"observar"en"su"interior"los"cuatro" esporozoítos"móviles"en"forma"de"banana"(Gómez,"2010)""(Fayer,"Xiao,"2007)." """"""""""""""""""""""""" ILUSTRACIÓN"2"Y"3."OOQUISTES"DE"CRYPTOSPORIUM-PARVUM"AL"MICROSCOPIO"TEÑIDOS"MEDIANTE" MÉTODO"DE"TINCIÓN"KINYOUN(BECERRIL,"2014)" " Es"importante"saber"las"características"principales"de"esta"forma"de"infección"(Tabla"1)," como" el" tamaño" que" presentan" los" ooquistes," el" sitio" de" infección" y" los" posibles" hospedadores." De" esta" manera" se" puede" diferenciar" de" mejor" forma" las" distintas" especies"de"Cryptosporidium-sp."" ESPECIETAMAÑO-OOQUISTES- (µm)- SITIO-DE-INFECCIÓN- HOSPEDADOR- C.-parvum- 4,5"x"5,5" Intestino"delgado" Mamíferos" C.-hominis- 4,5"x"5,5" Intestino"delgado" Humanos" C.-muris- 5,6"x"7,4" Estómago" Mamíferos" C.-bailey- 4,6"x"6,2" Tráquea,"bolsa"de" fabricio,cloaca" Gallináceas" C.-meleagridis- 4,5Z4,0"x"4,6Z5,2" Intestino" Pavos" C.-suis- 5,05"x"4,41" Intestino"delgado" Cerdos" C.-andersoni- 5,5"x"7,4" Estómago" Bovinos"y"camellos" " TABLA"1."CARACTERÍSTICAS"PRINCIPALES"DE"DIFERENTES"ESPECIES"DE"CRYPTOSPORIDIUM-SP"(GÓMEZ," 2010) 14" ! forma"más"severa"no"solo"afectando"al"tracto"gastrointestinal"sino"diseminándose"a" otras"partes"del"organismo." La" inmunosupresión" de" este" tipo" de" pacientes," normalmente" VIH" positivos," queda" patente" cuando" presentan" unos" niveles" de" linfocitos" CD4" <"200" cél/mm3" (Cacciò," Widmer,"2014)."En"estos"casos"la"enfermedad"se"desarrolla"de"forma"más"persistente," donde"además"de"presentar"los"síntomas"típicos"anteriormente"descritos"de"forma"más" duradera"y"agresiva,"también"puede"implicar"la"aparición"de"nuevas"patologías."La"causa" de"todo"ello"viene"dada"por"la"auto"infestación"del"paciente"ya"que,"al"presentar"un" número"tan"bajo"de"linfocitos,"los"ooquistes"de"pared"más"delgada"que"resultan"del"ciclo" de"vida"del"parásito"pueden"volver"a"actuar"invadiendo"los"enterocitos"del"intestino," volviendo"a"empezar"el"ciclo." Entre"las"afecciones"que"pueden"aparecer"en"este"tipo"de"pacientes"podemos"encontrar" la"diarrea"característica"de"este"parasitismo"pero"de"una"manera"más"intensa"llegando"a" eliminar"más"de"10"litros"de"heces"líquidas"al"día"causando"tener"que"llevar"a"cabo"una" rehidratación"del"paciente"(Becerril,"2014),"también"puede"aparecer"sangre"y"moco"en" las"heces,"problemas"nutricionales,"dolor"abdominal"bastante"intenso"y"pérdida"de"peso" notoria"(Cobo,"2006)."" Por"otro"lado,"también"estos"pacientes"pueden"presentar"síntomas"relacionados"con" afecciones"en"el"tracto"biliar"como"vómitos,"ictericia"y"en"algunos"casos"fiebre."En"un" estudio" realizado" en" España" a" 43" pacientes" VIH" positivos," 8" de" ellos" presentaban" colangitis" esclerosante" y" colecistitis" (LópezZVélez" y" cols.," 1995)." También" puede" presentarse" infección" en" los" conductos" pancreáticos" lo" que" provoca" pancreatitis" (Becerril,"2014)." Por" último," en" algunos" casos" se" han" presentado" problemas" pulmonares" en" ciertos" pacientes""manifestando"tos,"ronquera,"disnea"y"sibilancias"entre"otros."Esta"posible" afectación"puede"deberse"al"aspirado"de"los"microorganismos,"o"por"la"presencia"de" otros" agentes" infectantes" (Cobo," 2006)." En" el" estudio" anteriormente" mencionado" (LópezZVélez"y"cols.,"1995)"en"7"de"los"43"pacientes"que"presentaban"también"diarrea," se" encontró" Cryptosporidiumsp" en" el" análisis" del" esputo," aunque" no" todos" ellos" presentaban"síntomas"de"afección"respiratoria."" 15" ! ENFERMEDAD"EN"NIÑOS" Es"otro"de"los"grupos"más"predispuestos"a"desarrollar"la"enfermedad"de"una"forma"más" significativa."Está"comprobado"en"numerosos"estudios"que"los"pacientes"menores"de"5" años"tienen"una"mayor"prevalencia"en"cuanto"a"la"criptosporidiosis"se"refiere"(Bennett" y"cols.,"2014)."" Los"síntomas"que"presentan"son"los"que"se"dan"normalmente."La"diarrea"sigue"siendo"el" principal" aunque" se" han" notado" algunas" diferencias" dependiendo" de" la" especie" que" provoca"la"infección,"siendo"C.-hominis-la"que"provoca"diarrea"acompañada"de"vómitos," malestar"y"una"alta"excreción"de"ooquistes"por"las"heces,"mientras"que"C.-parvum-solo" provoca"diarrea"y"por"lo"tanto"una"infección"más"leve"(Gómez,"2010)(Cacciò,"Widmer," 2014)."No"siempre"tienen"por"que"darse"diferencias"sintomáticas"aparentes"relacionadas" con"la"especie" que" provocó" la" infección," en" un" estudio" realizado" en" España" a" niños" menores"de"7"años"que"presentaban"todos"ellos"diarrea"y"malestar,"se"tomaron"400" muestras"resultando"62"de"ellas"positivas"y"dentro"de"esas"C.-parvum-estaba"en"la"mitad" ellas"(50%)"y"siendo"más"prevalente"en"niños"que"en"niñas"(MartínZAmpudia"y"cols.," 2012)."" "Además"de"estos"síntomas"también"se"ha"detectado"una"disminución"del"peso"en"niños." En"un"estudio"a"niños"peruanos"se"muestra"una"pérdida"de"peso"durante"el"primer"mes" después"de"la"infección"(Gómez,"2010)(Huang"y"cols.,"2004),"lo"que"nos"lleva"a"pensar" que" puede" provocar" malnutrición" en" algunos" casos," y" sumado" a" todos" los" síntomas" anteriormente"descritos,"hacen"que"la"enfermedad"pueda"llegar"a"ser"fatal."" También" es" común" que" se" den" casos" en" los" que" los" niños" presenten" otro" tipo" de" patologías" como" sarampión" o" rubeola" (Becerril," 2014)" y" eso" provoque" un" estado" inmunológico" deficiente" y" se" produzca" la" auto" infestación" de" Cryptosporidiumsp" agravando"y"alargando"aun"más"la"enfermedad"y"suponiendo"un"peligro"grave"para"la" salud"del"paciente." " " 16" ! DIAGNÓSTICO" A"cualquier"paciente"que"presente"los"síntomas"diarreicos"y"de"malestar"persistente" durante"un"tiempo"considerado,"se"le"debería"realizar"un"estudio"específico"para"valorar" la"presencia"del"parásito"ya"que"es"una"enfermedad"emergente,"cada"vez"aparece"con" más"frecuencia"y"es"peligrosa"en"determinados"casos." "El"diagnóstico"de"Cryptosporidium-sp"se"puede"realizar"por"diferentes"métodos,"entre" los"más"usados"se"encuentran"los"descritos"a"continuación:" •!Método-de-tinción-ZiehlbNeelsen-modificado-o-Kinyoun- Este"método"de"tinción"diferencial"fue"descubierto"en"1981"(Henriksen,"Pohlenz,"1981)" y"desde"entonces"es"uno"de"los"más"utilizados,"sobre"todo"en"laboratorios"clínicos"donde" se"necesita"un"método"rápido"de"diferenciación."" El" estudio" se" realiza" sobre" muestras" de" heces" conservadas." Se" utiliza" un" colorante" específico" de" Kinyoun" y" azul" de" metileno." Al" realizar" la" tinción" los" ooquistes" de" Cryptosporidium-sp"deberán"observarse"al"microscopio"apareciendo"de"un"color"rosa" intenso"en"contraste"con"el"resto"de"la"muestra,"que"aparece"de"color"azul"o"violeta" azulado."Este"método"aunque"es"barato"y"rápido,"tiene"varias"desventajas"como"el"hecho" de"ser"bastante"laborioso"y"de"menor"sensibilidad"que"otros"métodos.(Omoruyi"y"cols.," 2014)"(Valenzuela"y"cols.,"2014)." •!ELISA- La"detección"del"antígeno"empleando"anticuerpos"monoclonales,"presenta"una"mayor" sensibilidad" y" mayor" especificidad" que" el" método" en" microscopio" anteriormente" explicado"(Elgun,"Koltas,"2011)."Por"otro"lado,"presenta"una"desventaja"llamativa"ya"que" a" través" de" este" método" no" podemos" saber" el" estado" en" el" que" se" encuentra" la" enfermedad,"es"decir,"si"está"activa,"pasiva"o"si"es"de"una"infección"anterior"(Omoruyi"y" cols.,"2014)." " " 17" ! •!PCR- Este"método"de"amplificación"utiliza"cebadores"específicos"para"Cryptosporidium-sp,"lo" que"lo"convierte"en"otro"de"los"métodos"más"sensitivos"y"específicos"(Rodriguez,"Royo," 2001)." Se" utiliza" en" muchos" casos" como" método" para" detectar" y" diferenciar" especies" de" Cryptosporidium-sp"una"vez"que"ya"se"ha"confirmado"la"presencia"del"parásito"en"una" muestra"pero"no"ha"sido"posible"la"identificación"de"la"especie." MÉTODO" SENSIBILIDAD*" VENTAJAS" DESVENTAJAS" "" "" Fácil"uso"y"económico" No"específico" TINCIÓN"ZZN" Baja" Podemos"detectar"si"la" infección"está"activa" No"podemos"identificar"la" especie"con"precisión" " " Identificación"de"otro"tipo"de" parásitos" " ELISA" Alta" Específica"y"rápida" No"distinción"entre"infección" activa"o"pasiva" PCR" Alta" Detección"específica"del" parásito" Equipamiento"caro"y"proceso" largo" " " Muy"específica"y"rápida" No"distinción"entre"infección" activa"o"pasiva" " " " " *Sensibilidad"basada"en"varios"estudios"comparativos"de"diferentes"técnicas"de"diagnóstico"(Sunnotel" y"cols.,"2006)"(Omoruyi"y"cols.,"2014)." TABLA"6."COMPARATIVA"ENTRE"LOS"DISTINTOS"MÉTODOS"DE"DIAGNÓSTICO(SUNNOTEL"Y"COLS.,"2006)" TRATAMIENTO" La"enfermedad"puede"cursar"de"diferentes"modos,"como"ya"hemos"explicado."Puede"ser" asintomática,"aparecer"solo"síntomas"de"diarrea"y"malestar"o"puede"ser"más"grave"en" ciertos" casos" concretos." Es" por" todo" eso" por" lo" que" no" siempre" se" requiere" de" un" tratamiento,"y"que,"cuando"se"requiere,"difiere"dependiendo"del"estado"inmunológico" en"el"que"se"encuentre"el"paciente."En"algunos"casos"en"inmunocompetentes,"tanto" adultos"como"niños,"si"la"diarrea"es"algo"más"intensa"pero"no" presenta"ningún"otro" síntoma"grave,"bastaría"solo"con"rehidratación"y"reposición"de"electrolitos."" 18" ! Por" el" contrario," en" el" caso" de" pacientes" con" una" sintomatología" más" grave" o" en" inmunodeficientes,"sí"se"requiere"la"administración"de"un"tratamiento"farmacológico" (Becerril,"2014)." En"este"aspecto,"hay"una"gran"dificultad"a"la"hora"de"encontrar"fármacos"eficaces"frente" a"Cryptosporidium-sp"debido"a"que"la"vacuola"parasitófora"que"lo"engloba"durante"las" primeras" etapas" de" su" ciclo" de" vida," lo" protege" frente" a" la" acción" de" antibióticos" y" antiparasitarios"(Gómez,"2010)(Becerril,"2014)."Se"han"realizado"estudios"de"diversas" sustancias"para"comprobar"su"actividad"contra"el"parásito,"pero"bien"es"cierto"que"no"se" ha"comprobado"una"eficacia"significativamente"alta"en"ninguno"de"ellos." La" nitazoxanida" es" la" sustancia" más" eficaz" de" todas" las" probadas." Se" han" realizado" estudios"en"todo"tipo"de"pacientes,"en"los"primeros"de"ellos"si"se"veía"un"efecto"reductor" en"cuanto"a"la"duración"de"la"diarrea"y"la"expulsión"de"ooquistes"con"respecto"a"los" pacientes"que"se"trataban"con"placebo"(Abubakar"y"cols.,"2008),"incluso"en"algunos"casos" remitieron" los" síntomas" en" su" totalidad." La" acción" de" este" fármaco" consiste" en" la" inhibición" de" la" piruvato" sintasa," la" cual" interviene" en" el" metabolismo" anaerobio." También"se"ha"demostrado"la"actividad"del"fármaco"disminuyendo"el"crecimiento"de"los" trofozoítos"y"que,"actuando"en"combinación"con"otras"sustancias"como"la"azitromicina," aumenta" aún" más" su" acción" con" respecto" a" cuando" se" usa" de" forma" aislada" (Fox," Saravolatz,"2005)." Por"otro"lado,"en"estudios"más"recientes"en"pacientes"VIH"positivos"no"se"ha"observado" esa" reducción" sintomatológica," por" lo" que" aún" se" necesita" estudiar" en" mayor" profundidad"la"efectividad"del"antiparasitario"en"este"tipo"de"pacientes"(Gómez,"2010)." La"posología"varía"en"relación"a"la"edad"del"paciente"(Tabla"7)." EDADDOSIS- DURACIÓN-DEL-TRATAMIENTO- 12Z47"meses" 100mg/12h" 3"días" 4Z11"años" 200mg/12h" 3"días" <"11"años" 500mg/12h" 3"días" " " " TABLA"7."POSOLOGÍA"TRATAMIENTO"CON"NITAZOXADINA,"SEGÚN"LA"EDAD"DEL"PACIENTE(FOX," SARAVOLATZ,"2005)" 19" ! Otra" de" las" sustancias" bajo" estudio" es" la" paromomicina," que" ha" demostrado" su" efectividad"frente"a"las"afecciones"intestinales."Actúa"sobre"los"ribosomas"del"parásito" deteniendo"la"síntesis"de"proteínas."La"dosis"normal"es"de"500mg/6"horas"durante"14" días,"y"en"pacientes"con"afección"más"severa"se"utiliza"en"combinación"con"azitromicina" (600"mg)"durante"28"días"(Rodriguez,"Royo,"2001)."" Cabe" señalar" que" la" paromomicina" puede" presentar" incompatibilidad" con" otros" fármacos"por"lo"que"tiene"que"ser"un"tratamiento"cuidadoso"y"controlado"(Rodríguez," 2013)." PREVENCIÓN" Para" establecer" algunas" opciones" de" prevención" y" control" hay" que" tener" en" cuenta" ciertos"aspectos"como"la"resistencia"de"los"ooquistes"en"el"medio"y"la"baja"concentración" de"ooquistes"que"se"necesita"para"que"la"infección"se"lleve"a"cabo"(Gómez,"2010)." Algunas" de" las" medidas" importantes" a" tener" en" cuenta" (Cobo," 2006)(Becerril," 2014)" (García"y"cols.,"2004)":" Z!Al"ser"una"enfermedad"de"transmisión"fecalZoral"hay"que"ser"cuidadoso"con"la" higiene"personal,"evitar"la"contaminación"con"heces"tanto"humanas"como"de"animales" que"pueden"ser"portadores"de"la"enfermedad." Z!Hervir"el"agua"durante"al"menos"un"minuto"antes"de"consumir"y"almacenarla"en" recipientes"limpios."Sobre"todo"si"se"va"tomar"cualquier"vegetal"o"moluscos,"hervirlo" antes"en"agua." Z!Especial"cuidado"en"guarderías"donde"se"puede"producir"contaminación"por"el" pañal"o"en"sitios"donde"se"trabaje"con"animales,"deben"de"llevar"un"riguroso"control"de" la"higiene." Z!Educación"social"sobre"la"importancia"de"la"enfermedad"y"de"las"posibles"vías"de" transmisión."Es"necesario"potenciar"la"vigilancia"de"este"patógeno"impulsando"tanto"su" declaración"a"través"del"Sistema"de"Información"Microbiológica"como"su"búsqueda"en" brotes"de"etiología"desconocida"compatibles"con"criptosporidiosis"(García"y"cols.,"2004)." 20" ! Z!Utilizar"filtros"en"los"grifos"caseros."Importante"cambiarlos"periódicamente." Z!Beber"agua"embotellada"que"haya"sido"tratada"anteriormente"para"eliminar"los" ooquistes." El" agua" es" uno" de" los" medios" de" diseminación" más" importantes," por" ello" se" han" estudiado"varias"intervenciones""para"reducir"la"concentración"de"ooquistes"y"también"" distintos"métodos"de"detección"de"los"mismos"(García"y"cols.,"2004)." En"España"no"hay"una"legislación"que"contemple"este"aspecto,"no"hay"ninguna"normativa" establecida"sobre"los"niveles"de"concentración"tolerables"para"este"parásito"en"agua" para"consumo"humano."De"hecho"en"el"año"2010"se"realizó"un"estudio"en"Galicia"donde" se" analizaron" diferentes" muestras" de" agua" en" las" cuales" se" detectó" la" presencia" de" Cryptosporidium-sp"(CastroZHermida"y"cols.,"2010)." Entre"las"posibles"intervenciones"que"se"pueden"realizar"se"encuentra"el"tratamiento"de" agua"con"cloro"(cloración),"el"más"utilizado"en"España"pero"que"se"ha"demostrado"que" no"es"eficaz"frente"a"los"ooquistes"de"Cryptosporidium-sp-(García"y"cols.,"2004)."Otras" posibilidades"que"se"han"visto"que"reducen"de"manera"moderada"los"casos"de"diarrea" provocada"por"el"consumo"de"agua"contaminada,"son"los"sistemas"de"filtración"o"la" desinfección"solar"del" agua" (Clasen" y" cols.," 2008)." La" filtración" elimina"las"partículas" suspendidas" en" el" agua," esta" se" mezcla" con" coagulantes" que" favorezcan" la" sedimentación" y" faciliten" la" filtración" de" manera" que" se" eliminen" más" partículas" y" protozoos."También"es"útil"la"ósmosis"inversa"para"la"eliminación"de"ooquistes"(García"y" cols.,"2004)." Por"último,"otro"método"que"se"puede"usar"es"la"desinfección"solar"del"agua"mediante" la"radiación"UV."Es"útil"para"el"agua"de"bebida,"es"un"método"rápido"y"no"deja"residuos" (García"y"cols.,"2004)." " " " 21" ! OBJETIVOS- Z!Estudio"de"la"prevalencia"de"Cryptosporidium-sp"en"niños"menores"de"5"años." Z!Ejercicio"en"el"laboratorio"sobre"el"proceso"de"detección"de"Cryptosporidium-sp" en"distintas"muestras"de"heces." Z!Estudio"piloto"sobre"uno"de"los"grupos"de"riesgo"de"este"parasitismo,"niños"que" acuden"a"guarderías." "El"hecho"de"que"sea"una"enfermedad"emergente"y"que"puede"causar"síntomas"severos" hace"que"sea"importante"llevar"un"seguimiento"regular,"sobre"todo"en"zonas"geográficas" o"sitios"específicos"donde"puede"haber"un"mayor"número"de"casos." Las"guarderías"suponen"un"foco"de"infección"bastante"importante"ya"que"hay"un"gran" número" de" niños" y" cuidadoras" en" constante" contacto" y" al" ser" una" enfermedad" de" transmisión"fecalZoral"hay"que"tener"especial"cuidado"en"este"tipo"circunstancias"donde" la"higiene"va"a"tener"un"papel"bastante"importante."" METODOLOGÍA- Al"ser"los"niños"uno"de"los"grupos"de"riesgo"de"esta"enfermedad,"para"llevar"a"cabo"este" estudio"se"realizó"una"recogida"de"muestras"en"diferentes"guarderías"de"Sevilla,"con" previa"autorización"tanto"de"los"progenitores"como"de"las"guarderías,"obteniéndose"en" total"112"de"ellas"con"una"fecha"de"recogida"que"comprende"desde"Febrero"hasta"Mayo" de"2015."Los"únicos"datos"proporcionados"para"el"análisis"fueron"los"nombres"de"los" sujetos"a"estudio,"la"edad,"el"género"y"la"guardería"a"la"que"pertenecían."En"ningún"caso" se"especifica"si"el"niño/a"presenta"algún"tipo"de"síntoma"o"ha"estado"expuesto"a"algún" factor"fuera"de"lo"normal." El"rango"de"edad"de"los"niños"fue"desde"6"meses"hasta"5"años"de"edad"y"ninguno"de"ellos" presentó"algún"signo"específico"que"hiciera"indicar"la"presencia"de"Cryptosporidium-sp." 22" ! Para"la"recogida"de"muestras"se"distribuyeron"en"las"guarderías"que"participaron"en"el" estudio"el"envase"adecuado"para"la"toma"de"muestras"de"heces"de"cada"niño,"con"su" correspondiente"etiqueta"para"identificar"a"cada"uno"de"ellos"y"especificar"algunos"datos" relevantes"para"el"análisis"de"datos"posterior."En"cada"envase"repartido"se"incluyeron" unos" mililitros" de" SAF" (acetato" de" sodio," ácido" acético" y" formol)" para" la" correcta" conservación" de" las" muestras" que" después" se" almacenaron" en" el" laboratorio" a" temperatura"ambiente." Dos"de"ellas"quedaron"descartadas"del"estudio"ya"que,"aunque"se"especificaron"los"datos" de"los"niños,"las"muestras"de"heces"no"fueron"remitidas"y"otras"dos"muestras"más"se" descartaron"por"la"no"obtención"de"la"autorización"por"parte"de"la"guardería,"por"lo"que" al"final"se"obtuvieron"los"datos"de"108"muestras." Se"utilizó"el"método"de"tinción"de"Kinyoun"y"se"realizaron"los"análisis"en"baterías"de" nueve"muestras,"utilizando"en"cada"una"de"las"veces"un"control"para"comprobar"que"el" proceso"de"la"tinción"había"sido"correcto"y"exitoso."" Para"la"realización"de"la"tinción"se"tomó"una"gota"de"muestra"extendiéndola"sobre"el" portaobjetos"y"dejándola"secar"a"temperatura"ambiente."Posteriormente,"una"vez"seca" por"completo,"se"llevó"a"cabo"la"tinción"utilizando"en"primer"lugar"metanol"durante"1" minuto"para"fijar"la"muestra."A"continuación"se"utiliza"el"colorante"de"Kinyoun"y"se"tiñe" durante" 5" minutos" para" después" lavar" la" muestra" con" alcohol" al" 50%" durante" 3Z5" segundos"y"lavar"con"agua"abundante."El"siguiente"paso"utilizado"fue"la"adición"del"ácido" sulfúrico"que"se"deja"actuar"alrededor"de"dos"minutos,"para"después"contra"colorear" usando"azul"de"metileno"durante"un"minuto."Una"vez"pasado"este"tiempo"se"lava"la" muestra"completamente"con"agua"y"se"deja"secar"a"temperatura"ambiente." Cuando" el" proceso" de" tinción" estuvo" finalizado" se" procedió" a" la" observación" de" las" muestras"al"microscopio,"realizando"un"barrido"en"cada"una"de"ellas"con"el"objetivo"de" 10x,"después"con"el"de"40x"y"en"algunas"ocasiones"utilizando"también"el"de"100x"para"la" confirmación"de"algunas"de"las"muestras." " 23" ! RESULTADOS-Y-DISCUSIÓN- RESULTADOS" De"las"108"muestras"remitidas"al"Departamento"de"Parasitología"de"la"facultad"y"que" fueron" analizadas," 67" de" ellas" pertenecían" a" niños" (62,04%)" y" 41" de" ellas" a" niñas" (37,96%),"todos"ellos"por"debajo"de"los"5"años." En"total"se"observó"la"presencia"de"Cryptosporidium-sp"en"22"de"las"muestras"(20,37%)" observadas" al" microscopio" y" resultaron" negativas" 86" de" ellas" (79,63%)" encontrando" diferencias"dependiendo"del"género,"ya"que"se"observa"una"prevalencia"mucho"mayor" en"niños"que"en"niñas"(Tabla"8"y"Tabla"9)."Las"muestras"que"resultaron"positivas"en"niños" fueron"19"(17,6%)"y"en"niñas"solo"3"(2,8%)." RESULTADONIÑOS- NIÑASTOTAL- NEGATIVO" 48" 38" 86" POSITIVO" 19" 3" 22" TOTAL" 67" 41" " " " " " TABLA"8."RESULTADOS"DE"LA"DETECCIÓN"DE"CRYPTOSPORIDIUM-SP"MEDIANTE"TINCIÓN"DE"KINYOUN." " " TABLA"9."GRÁFICA"CORRESPONDIENTE"A"LOS"DATOS"RECOGIDOS"EN"LA"TABLA"7." " 0 10 20 30 40 50 60 NIÑOS NIÑAS Nº"DE"CASOS NEGATIVO POSITIVO 30" ! 15.!Gállego" Berenguer" J." Manual" de" parasitología:" Morfología" y" biología" de" los" parásitos."Barcelona:"Universidad"de"Barcelona,"2003."173Z175"p."" 16.!Galmes"A,"Nicolau"A,"Arbona"G."Cryptosporidiosis"outbreak"in"British"tourists"who" stayed" at" a" hotel" in" Mallorca," Spain." Eurosurveillance." European" Centre" for" Disease"Prevention"and"Control"(ECDC)"Z"Health"Comunication"Unit;"2003;7(33)."" 17.!García" Tapia" AM," Fernández" Gutiérrez" Del" Álamo" C," López" García" C," Martos" García"P,"Marín"Casanova"P."Brotes"epidémicos"de"Criptosporidiosis"[en"línea]." Sociedad"Española"de"Enfermedades"Infecciosas"y"Microbiología"Clínica"(SEIMC)." 2004" [Consultado" Junio" 2016]." Disponible" en:" https://www.seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/parasitologia/Brot cripto.pdf" 18.!GarcíaZRodríguez"JA,"Martin"Sánchez"AM,"Canut"Blasco"A,"Cedeño"Montaño"J,"De" Pedro" MIH." The" incidence" of" cryptosporidiosis" in" children:" A" oneZyear" prospective" survey" in" a" general" hospital" in" Spain." Eur" J" Epidemiol." Kluwer" Academic"Publishers;"1989"Mar;5(1):70–3."" 19.!Gómez" Marín" JE." Protozoología" médica:" Protozoos" parásitos" en" el" contexto" latinoamericano. Bogotá":"Manual"Moderno;"2010."117Z128"p."" " 20.!Guerrant"RL," Walker" DH," Weller" PF." Tropical" infectious" diseases :"Principles," pathogens"&"practice."Philadelphia :"Churchill"Livingstone."2016."88Z1011"p."" 21.!Henriksen"S,"Pohlenz"J."Staining"of"cryptosporidia"by"a"modified"ZiehlZ"Neelsen" technique."Acta"Vet"Scand."1981;22(3Z4):594Z6." 22.!Huang" DB," Chappell" C," Okhuysen" PC." Cryptosporidiosis" in" children." Semin" Pediatr"Infect"Dis."2004"Oct;15(4):253–9."" 23.!Kehl" KS," Cicirello" H," Havens" PL." Comparison" of" four" different" methods" for" detection"of"Cryptosporidium"species."J"Clin"Microbiol."1995"Mar;33(2):416–8."" 31" ! 24.!Kothavade" RJ." Challenges" in" understanding" the" immunopathogenesis" of" Cryptosporidium" infections" in" humans." European" Journal" of" Clinical" Microbiology"and"Infectious"Diseases."2011;30:1461Z72."" 25.!Llorente"MT,"Clavel"A,"Goñi"MP,"Varea"M,"Seral"C,"Becerril"R,"et"al."Genetic" characterization"of"Cryptosporidium"species"from"humans"in"Spain."Parasitol" Int."2007;56(3):201–5."" 26.!LópezZVélez" R," Tarazona" R," Camacho" AG," GomezZMampaso" E," Guerrero" A," Moreira" V," et" al." Intestinal" and" extraintestinal" cryptosporidiosis" in" AIDS" patients."Eur"J"Clin"Microbiol"Infect"Dis."1995"Aug;14(8):677–81."" 27.!Mac"Kenzie"WR,"Hoxie"NJ,"Proctor"ME,"Gradus"MS,"Blair"KA,"Peterson"DE,"et"al." A" massive" outbreak" in" Milwaukee" of" Cryptosporidium" infection" transmitted" through"the"public"water"supply."N"Engl"J"Med."Massachusetts"Medical"Society;" 1994"Jul"21;331(3):161–7."" 28.!Magi"B,"Canocchi"V,"Tordini"G,"Cellesi"C,"Barberi"A."Cryptosporidium"infection:" diagnostic"techniques."Parasitol"Res."2006"Jan;98(2):150–2."" 29.!MartínZAmpudia"M,"Mariscal"A,"LopezZGigosos"RM,"Mora"L,"FernandezZCrehuet" J." UnderZnotification" of" cryptosporidiosis" by" routine" clinical" and" laboratory" practices"among"nonZhospitalised"children"with"acute"diarrhoea"in"Southern" Spain."Infection."2012"Apr;40(2):113–9."" " 30.!Mateo"M,"Mateo"M,"Montoya"A,"Bailo"B,"Saugar"JM,"Aguilera"M,"et"al."Detection" and"molecular"characterization"of"Giardia"duodenalis"in"children"attending"day" care" centers" in" Majadahonda," Madrid," Central" Spain." Medicine" (Baltimore)." 2014"Oct;93(15)." 31.!Meisel" JL," Perera" DR," Meligro" C," Rubin" CE." Overwhelming" watery" diarrhea" associated" with" a" Cryptosporidium" in" an" immunosuppressed" patient." Gastroenterology."1976"Jun;70(6):1156–60."" 32" ! 32.!NavarroZiZMartinez" L," Del" Águila" C," BornayZLlinares" FJ." Cryptosporidium:" un" género" en" revisión." Situación" en" España." Enferm" Infecc" Microbiol" Clin." 2011;29(2):135–43."" 33.!Nime"FA,"Burek"JD,"Page"DL,"Holscher"MA,"Yardley"JH."Acute"enterocolitis"in"a" human"being"infected"with"the"protozoan"Cryptosporidium."Gastroenterology." 1976"Apr;70(4):592–8."" 34.!Omoruyi" BE," Nwodo" UU," Udem" CS," Okonkwo" FO." Comparative" diagnostic" techniques"for"Cryptosporidium"infection."Molecules."2014;19(2):2674–83."" 35.!Ortega"MT,"Vergara"A,"Guimbao"J,"Clavel"A,"Gavín"P,"Ruiz"A."Brote"de"diarrea"y" transmisión"de"Cryptosporidium"hominis"asociados"al"uso"de"pañal"en"niños." Med"Clin"(Barc)."2006;127(17):653–6."" 36.!OrtegaZPierres" G," Caccio" S," Fayer" R." Giardia" and" Cryptopsoridium:" from" molecules" to" disease." 2009." [Consultado" en" Marzo" 2016]." Disponible" en:" http://0Zsite.ebrary.com.fama.us.es/lib/unisev/detail.action?docID=10281497" 37.!Pérez"Cordón" G."La" confusa"taxonomía"de" Cryptosporidium."Rev."peru." biol." 2006;"13(1):"143"Z"144" 38.!Red" Nacional" de" Vigilancia" epidemiológica." Boletín" epidemiológico" semanal." 2003;"11(24):"277Z284."" 39.!Red" Nacional" de" Vigilancia" epidemiológica." Boletín" epidemiológico" semanal." 2015;"23(5):"60–73."" 40.!Rodriguez"JC,"Royo"G."Cryptosporidium"y"criptosporidiosis."Sociedad"Española" de"Enfermedades"Infecciosas"y"Microbiología"Clínica."2001."" 41.!Rodríguez" Pérez" EG." Parasitología" médica." 2013." 99Z107" p." [en" línea]." [Consultado" Junio" 2016]." Disponible" en:" http://0Z site.ebrary.com.fama.us.es/lib/unisev/detail.action?docID=10853474" 33" ! 42.!RodríguezZSalinas" Pérez" E," Aragón" Peña" A," Allue" Tango" M," Lópaz" Pérez" A," Jiménez" M," Domínguez" Rodríguez" MJ." Brote" de" critptosporidiosis" en" Guadarrama."Rev."Esp."Salud"Pública."2000;"74(5Z6):"527Z536.""" 43.!Sunnotel" O," Lowery" CJ," Moore" JE," Dooley" JSG," Xiao" L," Millar" BC," et" al." Cryptosporidium."Lett"Appl"Microbiol."2006"Jul;43(1):7–16."" 44.!Valenzuela" O," GonzalezZDíaz" M," GaribayZEscobar" A," BurgaraZEstrella" A." Molecular"Characterization"of"Cryptosporidium"spp."in"Children"from"Mexico." PLoS"One."2014";9(4)."" " "