Posicionamiento del Grupo de Trabajo «Cirugía-AEC-COVID» de la Asociación Española de Cirujanos sobre la planificación de la actividad quirúrgica durante la segunda ola de la pandemia por SARS-CoV-2: la cirugía debe continuar

Editorial Posicionamiento del Grupo de Trabajo «Cirugı ´a-AEC-COVID» de la Asociacio ´n Espan ˜ola de Cirujanos sobre la planificacio ´n de la actividad quiru ´rgica durante la segunda ola de la pandemia por SARS-CoV-2: la cirugı ´a debe continuar Position Statement of the Surgery-AEC-COVID Working Group of the Spanish Association of Surgeons on the Planning of Surgical Activity During the Second Wave of the SARS-CoV-2 Pandemic: Surgery Must Continue Nuestro paı´s, al igual que muchos de su entorno, esta ´viviendo una segunda ola de la pandemia por el virus SARS-CoV-2, de modo que la circunstancias a las que nos enfrentamos son diferentes y requieren de nuevo, un ana ´lisis profundo. Al igual que en el inicio de la pandemia, en estos momentos existe un aumento exponencial del nu´ mero de casos registrados, de ocupacio ´n de camas de hospitalizacio ´n y cuidados intensivos y de pacientes fallecidos por COVID-19 1 . Esto ha motivado una nueva declaracio ´n del estado de alarma en todo el territorio nacional 2 . Durante el primer pico de la pandemia existı´a un desconocimiento pra ´cticamente completo y sin apenas evidencia cientı´fica que lo sustentara sobre el manejo de este tipo de pacientes. Por otro lado, hubo dificultades para establecer circuitos asistenciales apropiados tanto en hospitales como en centros de atencio ´n primaria, existiendo asimismo escasez de las pruebas diagno ´sticas requeridas. La necesidad de dar una respuesta asistencial a una situacio ´n sin precedentes en nuestra sanidad hizo necesarias una serie de medidas dra ´sticas que incluyeron fundamentalmente una redistribucio ´n y priorizacio ´n de los recursos tanto humanos como materiales para tratar a los pacientes afectados por la COVID-19. Esta redistribucio ´n de recursos, a priori lo ´gica y necesaria, tuvo una gran repercusio ´n en la actividad programada y urgente de la pra ´ctica totalidad de servicios de cirugı´a de Espan ˜a, llegando a suspender su actividad quiru´ rgica programada por completo en algunos casos 3,4 , existiendo adema ´s un feno ´meno de disminucio ´n inicial del nu´ mero de cirugı´as urgentes debido tanto a una menor afluencia por miedo al contagio como a un retraso de la asistencia de los pacientes a los hospitales, lo que derivo ´posteriormente en la necesidad de intervenir pacientes con casos ma ´s evolucionados. Si bien se logro ´detener tanto la curva de contagios como minimizar las consecuencias de la pandemia en cuanto a mortalidad y secuelas en pacientes infectados, dicha disminucio ´n de la actividad quiru´ rgica programada tuvo como consecuencias un retraso de muchas intervenciones 5 , lo que, en algunos casos, ha derivado en la realizacio ´n de cirugı´as en estados de enfermedad ma ´s evolucionada. Este hecho tiene un mayor impacto en los pacientes oncolo ´gicos, aunque sin duda, y siendo ma ´s difı´cil de medir y determinar, este hecho tambie ´n impacta en la patologı´a benigna que precisa una atencio ´n precoz por el peligro de desarrollar cuadros ma ´s evolucionados 6–8 . Ası´ pues, dentro del conjunto de las «segundas vı´ctimas de la pandemia», los pacientes quiru´ rgicos constituyen una parte importante del mismo, sin olvidar por otra parte, los retrasos diagno ´sticos de este tipo de pacientes por la ralentizacio ´n global del sistema sanitario. Las diferentes sociedades cientı´ficas contribuyeron en ese momento y de forma decisiva a la redaccio ´n de diversas recomendaciones y guı´as de pra ´cticas clı´nica 9 con varios objetivos: para establecer las pautas de comportamientos de los profesionales sanitarios, tratar de ayudar a optimizar la distribucio ´n de los recursos disponibles dentro de nuestro sistema sanitario, crear circuitos especı´ficos dentro de los hospitales que faciliten el manejo de la situacio ´n y tambie ´n, para facilitar la toma de decisiones sobre la priorizacio ´n de pacientes. En estos documentos se establecı´an diferentes c i r e s p . 2 0 2 1 ; 9 9 ( 2 ) : 7 7 – 7 9 CIRUGI ´A ESPAN ˜OLA www.elsevier.es/cirugia escenarios dentro de la pandemia en funcio ´n de la utilizacio ´n de recursos, disen ˜ando escalas para la priorizacio ´n de pacientes en funcio ´n de su enfermedad de base, incidencia local de la pandemia, riesgos asociados a una eventual coinfeccio ´n por SARS-CoV-2 y complejidad del procedimiento 10,11 . Estas herramientas, algunas generadas por la propia AEC y validadas por otras sociedades 12 , han permitido reiniciar de manera segura y eficiente la actividad quiru´ rgica en nuestro paı´s. Las recomendaciones efectuadas siempre han tenido un cara ´cter dina ´mico y fueron disen ˜adas para adaptarse a diferentes contextos epidemiolo ´gicos y de presio ´n asistencial. En ellas, se aboga por un modelo que regula la actividad quiru´ rgica de manera proporcional a los recursos disponibles, tanto humanos como materiales. Por todo esto, consideramos que estos para ´metros deben seguir tenie ´ndose en cuenta y guiando la toma de decisiones, especialmente ante situaciones con una creciente incidencia de casos nuevos de COVID-19, de manera que se traten de mantener los tratamientos quiru´ rgicos, en la medida de lo posible, sin que se suspendan o minimicen de manera unilateral. Esta segunda ola de la pandemia nos llega con algo ma ´s de evidencia, aunque au´ n muy escasa, pero al menos con lecciones aprendidas que debemos poner en pra ´ctica. Sin duda, la situacio ´n va a volver a generar una exposicio ´n masiva de profesionales al virus, debiendo ser extremadamente cuidadosos en mantener las medidas de proteccio ´n en nuestros hospitales para evitar la contaminacio ´n entre los compan ˜eros y los pacientes, ası´ como estar tambie ´n muy alertas a nuestra responsabilidad en nuestro comportamiento a nivel social para evitar convertirnos en vectores de transmisio ´n hospitalaria. Asimismo, debemos hacer una llamada a la poblacio ´n para que los pacientes y familiares sigan las normas ba ´sicas de comportamiento y proteccio ´n dentro de los centros sanitarios para evitar el contagio y el desarrollo de infecciones nosocomiales. Actualmente tenemos ma ´s datos y recursos para detectar a pacientes asintoma ´ticos portadores del virus en los que su identificacio ´n es clave ante el incremento asociado de la morbimortalidad como consecuencia del propio trauma quiru´ rgico en pacientes pauci/asintoma ´ticos 13 . De la misma forma que se hizo en el inicio de la pandemia, desde la AEC insistimos en la necesidad inexcusable de contar tanto con equipos de proteccio ´n individual (EPI), como con herramientas para el cribado sistema ´tico de pacientes y de profesionales. En este sentido, este nuevo pico trae consigo nuevos retos como son determinar el balance coste/efectividad de la enorme diversidad de EPIs empleados hasta ahora (sin que se haya podido determinar que los ma ´s aparatosos sean superiores a los ma ´s co ´modos), la obtencio ´n de pruebas diagno ´sticas ma ´s ra ´pidas y precisas, determinar el momento o ´ptimo de la intervencio ´n en pacientes con infeccio ´n pasada o en asintoma ´ticos con pruebas previas de cribado positivas o determinar los periodos de confinamientos prequiru´ rgica. Lo que es evidente es que debemos insistir en la necesidad de minimizar los contactos pre-intervencio ´n de los pacientes, ası´ como el establecimiento de criterios de cribado inequı´vocos, incluyendo los pacientes intervenidos de urgencias y aquellos previamente ingresados que vayan a requerir una intervencio ´n no prevista inicialmente. Desde del Grupo de Trabajo COVID-19, ası´ como desde la propia AEC creemos que, si bien la pandemia va a requerir de nuevo una planificacio ´n cuidadosa y una respuesta extraordinaria por parte de los profesionales sanitarios, ni la sociedad en su conjunto ni la propia comunidad cientı´fico-me ´dica entenderı´an que dicha respuesta sea la misma que se dio en el primer pico de la pandemia. Debemos conseguir detener la COVID-19 sin que esto vuelva a suponer una paralizacio ´n del resto de actividades, especialmente la quiru´ rgica y los circuitos para diagnosticar entidades potencialmente curables, ya que, si no, las consecuencias van a ser incluso peores que las generadas por el propio virus. Del mismo modo que en la primera fase, el conjunto de los cirujanos volvera ´a estar a disposicio ´n de nuestro sistema sanitario volviendo a aportar todas las competencias de una especialidad polivalente como la nuestra y la innegable vocacio ´n de servicio que define a nuestra profesio ´n. Anexo 1. Componentes del Grupo de Trabajo Cirugı ´a-AEC-COVID Josep M. Badia, Ine ´s Rubio Pe ´rez, Esteban Martı´n Antona, Sandra Garcı´a Botella, Mario A ´lvarez Gallego, Elena Martı´n Pe ´rez, Sagrario Martı´nez Cortijo, Isabel Pascual Miguelan ˜ez, Lola Pe ´rez Dı´az, Jose Luis Ramos Rodriguez, Eloy Espin Basany, Raquel Sa ´nchez Santos y Victoriano Soria Aledo. b i b l i o g r a f i ´a 1. Situacio ´n de COVID-19 en Espan ˜a. Ministerio de Sanidad [consultado 27 Oct 2020] Disponible en: https:// www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/ alertasActual/nCov/situacionActual.htm 2. Real Decreto 926/2020, de 25 de octubre, por el que se declara el estado de alarma para contener la propagacio ´n de infecciones causadas por el SARS-CoV-2. [consultado 27 Oct 2020] Disponible en: https://boe.es/boe/dias/2020/10/25/ pdfs/BOE-A-2020-12898.pdf 3. A ´lvarez Gallego M, Gorta ´zar de las Casas S, Pascual Miguela ´n ˜ez I, Rubio-Pe ´rez I, Barraga ´n Serrano C, A ´lvarez Pe ´n ˜a E, et al. SARS-CoV-2 pandemic on the activity and professionals of a General Surgery and Digestive Surgery Service in a tertiary hospital. Cir Esp. 2020;98:320–7 [Article in Spanish]. 4. Cano-Valderrama O, Morales X, Ferrigni CJ, Martı´n-Antona E, Turrado V, Garcı´a A, et al. Acute Care Surgery during the COVID-19 pandemic in Spain: Changes in volume, causes and complications. A multicentre retrospective cohort study. Int J Surg. 2020;80:157–61. 5. Dell AJ, Harky A, Yıldız A, Lunevicius R, Giorgakis E, Viswanath Y, et al., COVIDSurg Collaborative. Delaying surgery for patients with a previous SARS-CoV-2 infection. Br J Surg. 2020. http://dx.doi.org/10.1002/bjs.12050. 6. Turaga KK, Girotra S. Are We Harming Cancer Patients by Delaying Their Cancer Surgery During the COVID-19 Pandemic? Ann Surg. 2020;2. http://dx.doi.org/10.1097/ SLA.0000000000003967. 7. O’Leary MP, Choong KC, Thornblade LW, Fakih MG, Fong Y, Kaiser AM. Management Considerations for the Surgical Treatment of Colorectal Cancer During the Global Covid-19 Pandemic. Ann Surg. 2020;272:e98–105. c i r e s p . 2 0 2 1 ; 9 9 ( 2 ) : 7 7 – 7 978 8. Madan A, Siglin J, Khan A. Comprehensive review of implications of COVID-19 on clinical outcomes of cancer patients and management of solid tumors during the pandemic. Cancer Med. 2020. http://dx.doi.org/10.1002/cam4.3534. 9. Balibrea JM, Badia JM, Rubio Pe ´rez I, Martı´n Antona E, A ´lvarez Pen ˜a E, Garcı´a Botella S, et al. Surgical Management of Patients With COVID-19 Infection Recommendations of the Spanish Association of Surgeons. Cir Esp. 2020;98:251–9. 10. Davis SS Jr, Williford ML, Isenburg S, Klopman M, Sweeney JF, Boden SD. A scalable tool for adjudication of time sensitive cases during COVID-19 pandemic. Surg Endosc. 2020;1–9. http://dx.doi.org/10.1007/s00464-020-08073-7. 11. Prachand VN, Milner R, Angelos P, Posner MC, Fung JJ, Agrawal N, et al. Medically Necessary Time-Sensitive Procedures: Scoring System to Ethically and Efficiently Manage Resource Scarcity and Provider Risk During the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Surg. 2020;231:281–8. 12. Morales-Conde S, Balla A, A ´lvarez Gallego M, Aranda Narva ´ez JM, Badia JM, Balibrea JM, et al. A dynamic scale for surgical activity (DYSSA) stratification during the COVID-19 pandemic. Br J Surg. 2020. http://dx.doi.org/10.1002/bjs.11870. 13. Knisely A, Zhou ZN, Wu J, Huang Y, Holcomb K, Melamed A, et al. Perioperative Morbidity and Mortality of Patients With COVID-19 Who Undergo Urgent and Emergent Surgical Procedures. Ann Surg. 2020. http://dx.doi.org/10.1097/ SLA.0000000000004420. J.M. Balibrea* y Salvador Morales-Conde Grupo de Trabajo Cirugı´a-AEC-COVID ^ Spain * Autor para correspondencia. Correo electro ´nico: [email protected]m (J.M.Balibrea). ^ Los nombres de los componentes del Grupo de Trabajo Cirugı´a-AEC-COVID se pueden consultar en el Anexo 1. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2020.10.013 0009-739X/ # 2020 AEC. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados. c i r e s p . 2 0 2 1 ; 9 9 ( 2 ) : 7 7 – 7 9 79