Estudio de la pérdida de material óseo en pacientes con bruxismo e implantes dentales

! UNIVERSIDAD*DE*SEVILLA* * FACULTAD*DE*ODONTOLOGÍA* TESIS*DOCTORAL* ! ESTUDIO(DE(LA(PÉRDIDA(DE(MATERIAL(ÓSEO(EN(PACIENTES(( CON(BRUXISMO(E(IMPLANTES(DENTALES( ! LUIS%G.%OLIVEROS%LÓPEZ% SEVILLA,(2021( ! Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 2( ! ! ! % “Si%he%logrado%ver%más%lejos,%ha%sido%porque%he%subido%a%hombros%de% gigantes”% % Isaac%Newton% ! ! ! ! ! ! ! Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 3( AGRADECIMIENTOS! ! ( En(primer(lugar,(quisiera(agradecer(a(mis(directoras(de(la(Tesis(Doctoral,(las( doctoras(Raquel(Castillo(de(Oyagüe(y(María(Ángeles( Serrera( Figallo,( por( su(valioso( tiempo,(por(su(compromiso,(paciencia,(dedicación(y(consejos.(Sin(esta(extraordinaria( tutela,(el(proyecto(no(se(hubiese(hecho(realidad.( ( A( los( doctores(José( Luis( Gutiérrez( Pérez( y( Daniel( Torres( Lagares,( a( quienes( considero(mis(maestros,(por(su(confianza(y(por(la(oportunidad(que(me(han(dado(para( especializarme(en(el(área(de(la(Cirugía(Oral(y(adentrarme(en(el(apasionante(mundo(de( la(investigación(científica.( ( Al( equipo( de( Madrid,( en( particular( a( Álvaro( Martínez( González( y( a( Andrea( Pérez(Velasco(de(la(empresa(ICEMM,(SL,(por(su(compromiso(y(estupenda(labor(en(el( experimento(realizado.( ( A( mi( equipo( del( Máster( de( Cirugía( Bucal( de( la( Universidad( de( Sevilla(en( conjunto(con(el(servicio(de(Cirugía(Oral(y(Maxilofacial(del(Hospital(Virgen(del(Rocío,( por(estos(9(años(de(experiencias(adquiridas,(donde(me(he(sentido(como(en(casa(desde( el(primer(día.( ( A(mi(familia,(a(mis(padres(y(mis(hermanos,(por(su(confianza,(por(el(sacrificio( hecho(y(por(los(valores(que(me(han(transmitido.( ( A(Patricia,(mi(compañera(de(vida:(sin(tu(paciencia,(apoyo(y(cariño,(nada(hubiese( sido(posible.(( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 4( A( mis( hijos,( por( haberme( hecho( una( mejor( persona( y( hacerme( entender( el( compromiso(de(dar(la(vida.(( A(mis(amigos,(por(su(apoyo,(en(particular(a(Luis(R.(Castillo(Ochoa,(Ingeniero( Mecánico,(por(tus(más(de(22(años(de(amistad,(por(tu(colaboración(y(aporte(en(el(área( técnica(de(este(trabajo.( ( A(mis(profesores(de(Venezuela,(en(particular(al(Dr.(Luis(A.(Calatrava(Oramas(y(a( la(Dra.(Marvis(Allais(León,(por(su(amistad,(sus(palabras(y(por(haberme(inspirado(a( siempre(pensar(más(allá(de(lo(que(podemos(ver.( ( ! ( ( ( ( ( ( ( ( ( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 5( ABREVIATURAS! ( ITC:(Inclinación(de(la(Trayectoria(Condílea.( BIC:( Bone(Implant(Contact.( AFR:( Análisis(de(Frecuencia(de(Resonancia.( CEI:( Coeficiente(de(estabilidad(del(implante.( ISQ:( Implant(Stability(Quotient.( MEF:( Método(de(Elementos(Finitos.( FEA:( Finite(Element(Analysis.( CBCT:(Cone(Beam(Computarized(Tomography.( ! ! ! ! ! ( ( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 6( ÍNDICE!DE!CONTENIDOS! ( 1.(RESUMEN)EN)ESPAÑOL)...................................................................................................)11( 2.(RESUMEN)EN)INGLÉS)(ABSTRACT)).............................................................................)13( 3.(INTRODUCCIÓN)................................................................................................................)15( 3.1.)BRUXISMO)..................................................................................................................)15) 3.1.1.( Epidemiología(del(bruxismo(...........................................................................................(19( 3.1.2.(Etiología(..................................................................................................................................(20( 3.1.3.( Clasificación(del(bruxismo(..............................................................................................(22( 3.1.4.(Diagnóstico(y(manifestaciones(clínicas(del(bruxismo(.........................................(25( 3.1.5.( Manejo(y(tratamiento(del(bruxismo(............................................................................(31( 3.1.5.1.(Ajuste(oclusal(y(férulas(oclusales(...........................................................................(31( 3.1.5.2.(Férulas(Michigan(...........................................................................................................(34( 3.1.5.3.(Biofeedback,(hipnosis(y(relajación(........................................................................(39( 3.1.5.4.(Tratamiento(farmacológico(......................................................................................(40( 3.1.5.5.(Toxina(botulínica(...........................................................................................................(40( 3.1.6.( Bruxismo(y(estrés(................................................................................................................(45( 3.1.7.( Papel(del(bruxismo(en(los(desórdenes(temporomandibulares(.......................(48( 3.2.)LOS!IMPLANTES!DENTALES)..................................................................................)49) 3.2.1.( Características(de(los(implantes(dentales(................................................................(51( 3.2.2.(Osteointegración(y(estabilidad(......................................................................................(65( 3.2.2.1.((Estabilidad(primaria(...................................................................................................(66( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 7( 3.2.2.2.(Estabilidad(secundaria(...............................................................................................(67( 3.2.3.(Pérdida(de(la(osteointegración(......................................................................................(70( 3.2.4.( Consecuencias(del(edentulismo(en(el(hueso(alveolar(..........................................(70( 3.2.5.(Tipos(de(hueso(y(densidad(ósea(...................................................................................(71( 3.2.6.( Introducción(a(la(biomecánica(de(la(transmisión(de(fuerzas(...........................(75( 3.2.7.( Biomecánica(de(la(transmisión(de(fuerzas(en(los(dientes(.................................(77( 3.2.8.( Biomecánica(de(la(transmisión(de(fuerzas(en(los(implantes(dentales(.........(79( 3.3.)CONSECUENCIAS!DEL!BRUXISMO!SOBRE!LOS!IMPLANTES!DENTALES)...)80) 3.4.)MÉTODO!DE!ELEMENTOS!FINITOS!(MEF))........................................................)84) 3.4.1.(Historia(....................................................................................................................................(84( 3.4.2.(Bases(y(definición(................................................................................................................(86( 3.4.3.( Terminología(.........................................................................................................................(88( 3.4.4.(Ventajas(y(desventajas(......................................................................................................(90( 3.4.5.( Pasos(a(seguir(para(resolver(problemas(mediante(el(uso(del(MEF(...............(92( 3.4.6.( Parámetros(de(uso(en(el(MEF(.........................................................................................(97( 3.4.7.( Software(comercial(para(el(uso(del(MEF(...................................................................(98( 3.4.7.1.(ANSYS®((Ansys(Inc.,(Swanson(Analysis(Systems,(EE.(UU.)(..........................(98( 3.4.7.2.(ABAQUS®((Dassault(Systémes(Sinula(Corp,(EE.(UU.)(.....................................(99( 4.(OBJETIVOS).......................................................................................................................)100( 5.(HIPÓTESIS)NULA)...........................................................................................................)101( 6.(MATERIAL)Y)MÉTODO).................................................................................................)102( 6.1.(Configuración(del(modelo(óseo(........................................................................................(103( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 8( 6.2.(Espectros(de(cargas(...............................................................................................................(106( 6.3.(Implantes(dentales(seleccionados(para(el(experimento(.......................................(107( 6.4.(Método(de(Elementos(Finitos((MEF)(.............................................................................(110( 7.(RESULTADOS)..................................................................................................................)116( 8.(DISCUSIÓN).......................................................................................................................)123( 9.(CONCLUSIONES)..............................................................................................................)137( 10.(BIBLIOGRAFÍA)...........................................................................................................)138( 11.(ANEXOS)........................................................................................................................)166( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 9( ÍNDICE!ICONOGRÁFICO! ! Páginas) ! Figuras)y)tablas) ! Descripción) 27# Fig.#1# Dispositivo#BiteStripe®# 29# Figs.#2#y#3# Abfracción/Atrición# 30# Fig.#4# Fractura#de#implantes# 37# Fig.#5# Férula#Michigan# 41# Fig.#6# Vial#de#bótox# 43# Fig.#7# Línea#trago#comisura#labial#en#el#músculo#masetero# 44# Fig.#8# Aplicación#de#toxina#botulínica#en#el#músculo# masetero# 47# Fig.#9# Circuito#gamma# 51# Fig.#10# Prof.#Dr.#Per-Ingvar#Brånemark# 52# Fig.#11# Estructura#de#un#implante#dental# 54# Fig.#12# Tipos#de#conexión#del#implante#dental# 55# Fig.#13# Tipos#de#plataformas# 56# Fig.#14# Tipos#de#cuello#y#posición#en#el#hueso# 57# Fig.#15# Modelos#de#implantes#dentales# 58# Fig.#16# Tipos#de#roscas#según#su#morfología# 58# Tabla#1# ! Tipos#de#roscas,#casas#comerciales#y################################## ejemplos#de#modelos#de#implantes#dentales# # 64# Tabla#2# Tipos#de#titanio# 69# Figs.#17#y#18# ! Valores#ISQ#y#estabilidad#del#implante/###################### Dispositivo#Penguin#RFA# # 73# Fig.#19# Esquema#de#Lekholm#y#Zarb# Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 16( El(bruxismo(se(define(como(un(hábito(oral(inconsciente(de(presión(rítmica(y( disfuncional( de( los( dientes.( Apretar( y( rechinar( los( dientes( cuando( se( realizan( movimientos( atípicos,( que( no( son( parte( de( la( función( masticatoria( normal( y( que( conducen(a(un(trauma(oclusal.(Como(actividad(parafuncional(oral,(no(está(relacionada( con(las(funciones(fisiológicas(normales,(como(el(habla,(la(respiración,(la(masticación(y( la(deglución((4)(.( En(el(glosario(de(términos(de(la(Academia(Americana(de(Dolor(Facial(se(define( al( bruxismo( como( “toda( actividad( parafuncional( diurna( o( nocturna( que( incluye( el( apretamiento,( frotamiento( y( rechinamiento( de( los( dientes.( Ésta( se( desarrolla( en( ausencia(de(conciencia(subjetiva(y(puede(ser(diagnosticada(por(la(presencia(de(facetas( de(desgaste,(las(cuales(no(han(sido(generadas(durante(la(función(masticatoria”((2,5).( El( bruxismo( es( una( actividad( repetitiva( de( los( músculos( masticatorios,( caracterizada(por(apretar(o(rechinar(los(dientes,(que(puede(ocurrir(durante(el(sueño( (bruxismo(nocturno)(o(durante(la(vigilia((bruxismo(diurno).(La(definición(de(bruxismo( fue(corregida(por(Lobbezoo(y(cols.(en(2018((6),(según(la(cual(describen(el(bruxismo( nocturno(como(una(actividad(muscular(masticatoria(producida(durante(el(sueño,(que( puede( ser( rítmica( y( no( rítmica.( Estos( autores( (6)( también( describen( el( bruxismo( diurno( como( una( actividad( muscular( masticatoria( desarrollada( durante( el( día,( caracterizada(por(el(contacto(repetitivo(o(sostenido(con(los(dientes(y/o(por(el(refuerzo( o(empuje(de(la(mandíbula.(En(individuos(sanos,(el(bruxismo(debe(considerarse(como( un(factor(de(riesgo(con(inevitables(consecuencias(clínicas((4).(( ! Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 17( En( definitiva,( el( bruxismo( es( una( parafunción( oclusal( compleja,( que( difícilmente(se(puede(clasificar(en(diferentes(categorías(de(parafunción((4).( Algunos(autores(describen(el(bruxismo(como( una(actividad(motora(orofacial( durante( el( sueño,( caracterizada( por( contracciones( repetitivas( o( sostenidas( de( los( músculos(elevadores(mandibulares,(que(pueden(causar(rigor(muscular,(produciendo( cargas(que(pueden(llegar( a(superar(los(150(kg.(Por(tanto,( el(bruxismo,( durante(los( períodos(activos(e(intensos(de( carga,(puede(desencadenar(fracturas(y( daños( en(los( dientes,(problemas(periodontales,(dolor(y/o(fatiga(muscular(y(dolores(de(cabeza((4,7).( Considerado( dentro( de( la( clasificación( internacional( de( los( trastornos( del( sueño;(el(bruxismo(nocturno(viene(acompañado(por(alguno(de(los(siguientes(signos:( daño(y(desgaste(clínico(en(los(dientes,(sonidos(asociados(con(apretamiento(dentario(y( dolor( de( los( músculos( masticatorios.( Los( episodios( de( bruxismo,( su( duración( e( intensidad(son(diferentes(para(cada(paciente.(El(bruxismo(se(produce(en(un(6-20%(de( la( población( a( partir( de( la( erupción( de( los( dientes( deciduos((2)( .( Algunos( autores( reportan(una(prevalencia(del(6(al(90%,(siendo(un(parámetro(muy(amplio(debido(a(la( diversidad(no(estandarizada(de(métodos(de(evaluación.(Esto(se(ve(influido(por(la(falta( de(consenso(sobre(la(etiología(y(la(ausencia(de(uniformidad(en(los(diferentes(métodos( de( evaluación,( afectándose( directamente( las( áreas( de( diagnóstico,( tratamiento( y( manejo(interdisciplinario(de(esta(patología((8).( En( los( pacientes( que( no( padecen( esta( parafunción,( las( fuerzas( masticatorias( varían(de(un(individuo(a(otro,(pudiendo(ser(moduladas(por(factores(como(el(tipo(de( dieta(y(alimentación,(el(ejercicio(físico(y(el(género((9).(A(este(respecto,(Brekhus(y(cols.( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 18( (10)(concluyeron(que(la(fuerza(máxima(de(mordida(de(las(mujeres(oscilaba(entre(35,8( y(44,9(kg,(mientras(que(en(los(hombres(este(parámetro(se(situaba(entre(53,6(y(64,4(kg.( Se( ha( estimado( que,( al( masticar,( se( aplica( una( fuerza( media( de( 26,59( kg( sobre( los( dientes(durante(522(milisegundos;(lo(que(se(traduce(en(unos(3,05(kg/s(en(cada(ciclo( masticatorio( (11).( Diariamente(se( efectúan( aproximadamente( 1.800( ciclos( masticatorios,(resultando(en(una(fuerza(oclusal(total/tiempo(de(actividad(de(5.503,95( kg/s(al( día( (9).( Estas( fuerzas( masticatorias( aumentan( con( la( edad( hasta( llegar( a( la( adolescencia((12).(También(se(generan(más(fuerzas(en(los(sectores(posteriores(que(en( los(sectores( anteriores((5).(Por( otra(parte,(en( la( deglución( de( un( adulto( normal,( el( contacto(dentario(dura(aproximadamente(522(milisegundos,(aplicando(una(fuerza(de( 30,12(kg((9).( Si( se( toma( en( consideración(que( un( adulto( deglute( unas( 146( veces( mientras( se( alimenta,( estaríamos( hablando( de( 2.295,8( kg/s(al( día(debidos( a( la( deglución( durante( la( función( alimenticia.( Si( sumamos( las( magnitudes( descritas,( el( promedio( diario( de( las( actividades( de( masticación( y( deglución( de( un( adulto( alcanzarían(unos(7.791,6(kg/s(al(día((9)(.( Estas( fuerzas( se( magnifican( en( los(pacientes( bruxistas.( Rugh( y( Solberg( (13)( describieron( que( una( actividad( muscular( significativa( consiste( en( un( conjunto( de( contracciones( mayores( a( las( detectadas( durante( la( deglución( y( que( se( mantienen( durante( un( segundo( o( más.( Cada( segundo( se( considera( una( unidad( de( actividad.( Durante( el( sueño( se( suelen( producir( unas( 20( unidades( por( hora( en( pacientes( sin( patologías.( En( cambio,( en( pacientes( bruxistas( se( suelen(generar( fácilmente( 60( unidades( por( hora,( lo( cual( implica( que( al( ejercerse( una( fuerza( de( 36,24( kg/s( se( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 19( triplicará(la(actividad(funcional(diaria,(alcanzando(los(17.395,2(kg/s(cada(noche.(Estas( fuerzas(pueden(incluso(incrementarse(dependiendo(del(paciente,(razón(por(la(cual(el( bruxismo(se(considera(una(amenaza(para(el(sistema(masticatorio((9)(.(( Durante( las( actividades( de( masticación( y( deglución( la( mandíbula( se( mueve( principalmente(en(dirección(vertical.(Estas(cargas(compresivas(son(bien(toleradas(por( los(dientes(y(las(estructuras(de(soporte;(a(diferencia(de(las(fuerzas(de(componente( horizontal(características(de(los(pacientes(bruxistas,(que(son(las(más(nocivas(para(el( aparato(estomatognático((9).(( En( la( mandíbula,( la( mayor( actividad( funcional( se( produce( en( la( posición( intercuspídea,(donde(existe(una(mejor(oclusión(y(las(fuerzas(se(distribuyen(a(lo(largo( de(todo(el(arco.(En(los(patrones(de(desgaste(dentario(se(observa(que(el(bruxismo(se( produce( en( posiciones( excéntricas,( donde( los( contactos( dentarios( son( escasos,( causando,( por( tanto,( mayores( daños( a( los( dientes( y( a( las( articulaciones( temporomandibulares(((ATM)((14).( % 3.1.1. Epidemiología)del)bruxismo) Es(muy(difícil(establecer(valores(precisos( de( prevalencia( del(bruxismo(en( la( población( general.( Las( características( epidemiológicas( del( bruxismo( no( son( claras( debido(a(diferentes( estrategias( de( diagnóstico( y(la( investigación(de( poblaciones(no( representativas( (15–17).( La( prevalencia( del( bruxismo( nocturno( varía( del( 9,3%( al( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 20( 15,9%(y(la(prevalencia(del(bruxismo(diurno(varía(del(22,1%(al(31%(en(la(población( adulta((15,18,19).(La(prevalencia(del(bruxismo(oscila(entre(un(8%(y(un(31.4%(de(la( población(en(función(de(las(fuentes(consultadas((19,20).(Se(cree(que(la(presencia(de( co-morbilidades(de(orden(psicológico(puede(influir(en(la(evaluación(de(la(prevalencia( del(bruxismo((15).( Aunque( generalizado( entre( las( poblaciones( e( investigado( repetidamente,( el( bruxismo( sigue( siendo( una( enfermedad( enigmática,( y( muchos( de( sus( aspectos( requieren(una(evaluación(científica(adicional((21–23).( En(adultos(con(edad(inferior(a(los(65(años(de(edad,(la(prevalencia(del(bruxismo( nocturno(es(de(un(10%(y(disminuye(con(la(edad.(La(prevalencia(del(bruxismo(diurno( es(más(alta(y(a(diferencia(del(nocturno,(se(suele(presentar(con(mayor(probabilidad(en( mujeres((17–19).( ( 3.1.2. Etiología) El(bruxismo(se(considera(un(trastorno(multifactorial((24–26),(y(su(etiología(no( está( bien( definida.( Varios( factores,( como( son( la( interferencia( dental( en( la( oclusión( (27),(episodios(de(excitación(del(sueño,(causas(asociadas(al(sistema(nervioso(central( que( involucran( neurotransmisores( y( ganglios( basales( (25,28),( daños( cerebrales( producto(de(diversas(enfermedades(como:(síndrome(de(Down,(epilepsia,(enfermedad( de(Huntington,(enfermedad(de(Leigh,(septicemia(meningocócica,(atrofia(de(sistemas( múltiples,(síndrome(de(Rett(y(desórdenes(del(estrés(postraumático,(entre(otros,(se(han( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 21( identificado(como(posibles(agentes(causales((2).( Algunos(estudios(sugieren(la(posible(participación(de(factores(genéticos(en(la( patogénesis(del(bruxismo((29–32).(Varios(estudios(han(demostrado(una(relación(con( el(bruxismo(de(ciertos(rasgos(de(personalidad((ej.:(agresión(o(supresión(emocional)( (6,32,33),(factores(psicosociales((ej.:(presión(del(tiempo(percibida(o(competencia),(y( estrés(psicológico((ej.:(estilo(de(vida(estresante)((34,35).( Los( rasgos( de( personalidad( de( ansiedad( y( neuroticismo( se( han( reportado( especialmente(en(individuos(con(bruxismo((6,36,37).(Por(inferencia,(se(supone(que(el( bruxismo(se(induce(centralmente,(con(los(efectos(somáticos(encontrados(en(el(aparato( estomatognático((es(decir,(sensibilidad(muscular,(limitación(de(los(movimientos(de(la( mandíbula,( dolor( orofacial,( cefalea(y( desgaste( o( fractura( de( dientes)((38).( Independientemente( de( la( definición,( el( bruxismo,( al( ser( un( trastorno( de( síntomas( somáticos,( está( relacionado( con( eventos( o( problemas( estresantes.( No( obstante,( la( literatura(no(proporciona(una(conclusión(definitiva(sobre(si(el(bruxismo(está(asociado( con(disposiciones(psicológicas(o(estados(transitorios(de(carácter(psicosocial.( Los(aspectos(psicosociales(como(el(estrés(o(las(características(personales(y(los( factores(fisiopatológicos((Ej.,(Enfermedades,(traumas,(genética,(tabaquismo,(consumo( de(cafeína,(medicamentos(y/o(drogas(ilícitas),(trastornos(del(sueño((apnea(del(sueño(y( ronquidos)(y(el(sistema(dopaminérgico,(a(menudo(están(presentes(en(la(etiología(de( bruxismo,( razón( por( la( cual( dicha( etiología( se( considera( multifactorial.( También( es( evidente(que(no(existe(un(tratamiento(generalizado(efectivo(para(eliminar(o(reducir(su( aparición((39).( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 22( Existen( otras( condiciones( que( pueden( coexistir( con( el( bruxismo,( como( por( ejemplo(los(trastornos(de(la(ATM,(el(dolor(orofacial,(las(cefaleas(y(los(trastornos(de(la( respiración(relacionados(con(el(sueño.(La(relación(entre(el(bruxismo(y(estas(patologías( sigue(sin(estar(clara.(Algunos(autores(ven(el(bruxismo(como(una(causa(subyacente(de( los(trastornos(de(la(ATM,(mientras(que(otros(consideran(tanto(al(bruxismo(como(a(los( trastornos( de( la( ATM( como( una( consecuencia( de( la( activación( muscular( anormal( (17,39).( De(acuerdo(a(la(investigación(desarrollada(por(Lavigne(y(Montplaisir(en(1995( (2),(el(bruxismo(ha(sido(considerado(como(un(receptor(de(traumas(y(enfermedades,( manifestándose(en(muchas(de(ellas.()( Como(conclusión,(podríamos(afirmar(que(el(bruxismo(se(genera(a(nivel(central( y(no(periférico,(aún(así(se(necesitan(mejores(diseños(de(estudios(científicos(que(nos( proporcionen(mayor(información(basada(en(la(evidencia((2).( ( 3.1.3. Clasificación)del)bruxismo) Algunos(autores(han(clasificado(el(bruxismo(por(el(grado(de(intensidad(en(leve,( moderado(y(severo((40)(.( (((((((Según(la(actividad(neuromuscular(durante(el(bruxismo,(existe(una(división(de( tres(tipos:(fásica,(tónica(y(mixta(((41,42).( • Fásica:( equivale( a( 3( o( más( picos( de( contracciones( musculares( de( 0,25( a( 2,0( segundos(de(duración(separados(por(2(intervalos(entre(picos.( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 23( • Tónica:(equivale(a(una(contracción(muscular(sostenida(y(con(una(duración(de(2( o(más(segundos.( • Mixta:(equivale(a(las(combinaciones(de(la(actividad(tónica(y(fásica,(separadas( por(un(intervalo(de(30(segundos.( ! El( bruxismo( también( puede( clasificarse( como( céntrico( y( excéntrico.( El( bruxismo( céntrico( consiste( en( apretar( continuamente( los( dientes( durante( algún( tiempo,(lo(que(daña(sus(estructuras(de(soporte,(incluyendo(los(músculos(maseteros(y( la(ATM.(En(el(bruxismo(excéntrico,(hay(contracción(muscular(isotónica(y(un(desgaste( importante(en(las(caras(oclusales(de(los(dientes,(particularmente(en(el(sector(anterior,( observándose(lesiones(en(cuña(y(desgastes(en(las(cúspides.((Sin(embargo,(no(todos(los( casos(de(desgaste(de(bordes(incisales(son(resultado(de(una(actividad(parafuncional.( Dicho(desgaste(puede(también(estar(asociado(a(otros(hábitos(como(morderse(las(uñas,( o(morder(objetos,(entre(otros(tipos(de(hábitos((4,40).( El(grupo( de( IIovar( y( cols.((17)( clasifican( el( bruxismo( como( primario( y( secundario,( siendo( esta( la( clasificación( la( más( difundida.( ( El( bruxismo( primario( se( divide(en(dos(formas(clínicas,(bruxismo(diurno(y(nocturno.(El(bruxismo(nocturno(es( involuntario(y(se(encuentra(dentro(de(los(trastornos(del(sueño((43).(Por(el(contrario,( el( bruxismo( diurno( parece( ser( un( movimiento( semi-voluntario( de( apretamiento( mandibular.( Hasta( la( actualidad( este( tipo( de( bruxismo( no( ha( sido( estudiado( en( profundidad(((18).( ( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 24( El(bruxismo(secundario(se(suele(observar(como(efecto(derivado(de(la(ingesta( de(medicamentos(en(pacientes(con(trastornos(neurológicos,(alteraciones(psiquiátricas( y(del(desarrollo((2).( Tal(y( como( anticipábamos,( se( considera(que(el( bruxismo( tiene( una( etiología( multifactorial( que( incluye( aspectos( poco( definidos( del( sistema( nervioso( central,( factores( genéticos( y( conductuales.( Mientras( que( el( bruxismo( diurno( se( entiende,( actualmente(como(una(reacción(parafuncional(al(estrés(mental(o(físico,(el(bruxismo( nocturno( puede( ser( una( variante( patológica( de( la( actividad( fisiológica( normal( involucrada(en(el(mantenimiento(de(la(permeabilidad(de(las(vías(aéreas(superiores(y( la( lubricación( esofágica((43,44).( Los( pacientes( con( bruxismo( nocturno( exhiben( patrones(de(excitación(del(sueño(que(no(se(detectan(en(los(controles(habituales(de(los( pacientes(con(bruxismo(diurno.(Sin(embargo,(el(estrés(y(el(estado(de(ánimo(también( parecen( desempeñar( un( papel( en( el( bruxismo( nocturno,( y( ambas( condiciones( muestran( patrones( de( activación( simpática( autonómica( alterada( y( neuroquímica( (45,46).( Finalmente,(el(bruxismo(puede(clasificarse(por(las(complicaciones(derivadas(de( su(destructividad.(Las(fuerzas(que(ocurren(en(pacientes(con(bruxismo(pueden(causar( un(desgaste(y(posterior(fracaso(de(la(prótesis.(Si(no(se(toman(medidas(de(prevención,( el(bruxismo(existente(puede(causar(complicaciones(muy(graves,(como(la(pérdida(de( implantes(dentales.(Las(complicaciones(pueden(variar(desde(el(daño(excesivo(de(las( restauraciones(y(la(dentición(circundante,(pasando(por(la(falta(de(osteointegración,( hasta(el(aflojamiento(o(la(fractura(de(la(restauración(del(implante.(La(recomendación( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 25( realizada( por( especialistas( en( prótesis( estomatológica( incluye( tomar( medidas( preventivas(y(completar(los(protocolos(de(tratamiento(para(los(pacientes((proclives(al( bruxismo(o(al(desarrollo(de(otras(parafunciones)(usando(férulas(oclusales.((4)( 3.1.4. Diagnóstico)y)manifestaciones)clínicas)del)bruxismo) El(diagnóstico(temprano(del(paciente(bruxómano(es(muy(importante(no(sólo( para(el(odontólogo,(sino(también(para(el(propio(paciente.(( Esta( parafunción( se( descubre( cuando( el( paciente( acude( por( primera( vez( al( dentista.(Uno(de(los(signos(clínicos(más(prominentes(es(el(desgaste(anormal(de(los( dientes,(causado(por(el(apretamiento(y(rechinamiento(dentario.(Sin(embargo,(éste(no( es( un( signo( patognomónico( de( bruxismo( porque( el( desgaste( de( los( dientes( puede( ocurrir(tras(comer(alimentos(ácidos(o(al(cepillarse(los(dientes(de(forma(inadecuada( (erosión(y/o(abrasión(dental)((47).(( Otros(hallazgos(clínicos(asociados(a(este(hábito(son(las(cefaleas,(los(dolores(y( sonidos(de(la(ATM,(la(inflamación(gingival,(la(limitación(de(apertura(y(las(desviaciones( mandibulares.(Con(el(paso(del(tiempo,(el(bruxismo(crónico(conduce(a(una(hipertrofia( de(la(musculatura,(en(particular(de(los(músculos(masetero(y(temporal)(47).) Es(importante(mencionar( otros(síntomas(que( no(son( tan(comunes(o( que(los( pacientes(no(suelen(asociar(al(bruxismo(pero(están(descritos(en(la(literatura(científica( como(el(dolor(ocular,(la(fotosensibilidad,(la(disminución(de(la(audición,(el(dolor(en(la( oreja,( la( aparición( de( tinitus,( otalgia,( vértigo,( dolor( de( garganta,(dificultades( para( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 32( splints,(guardas(nocturnas,(férulas(de(descarga,(aparatos(oclusales,(ortosis(dental,(son,( sin( lugar( a( dudas,( los( elementos( más( usados( en( el( control( del( bruxismo( y( la( preservación(de(estructuras(dentarias((2,5,67).( Aunque(hoy(día(se(sabe(que(la(oclusión(ejerce(un(impacto(mínimo(en(el(proceso( de(la(enfermedad,(el(ajuste(oclusal(es(un(recurso(terapéutico(irreversible(que(pretende( minimizar( el( daño( causado( por( apretar( y( rechinar( los( dientes.( Pero( no( se( puede( considerar(un( tratamiento(para( la( enfermedad( en( sí.( Los( autores( que( defienden( su( aplicación(en(casos(muy(concretos(como(posible(coadyuvante(en(la(lucha(contra(esta( parafunción,(subrayan(los(siguientes(objetivos(terapéuticos((2,5,9):( ! • Habrá( desoclusión( posterior( en( protrusiva( y( desoclusión( de( toda( la( arcada( a( excepción( de( los( caninos( del(lado( de( trabajo( en( los( movimientos( de( lateralidad( (guía(anterior(y(guía(canina,(respectivamente,(en(movimientos(excursivos).( ! • Los(dientes(posteriores(contactan(con(mayor(fuerza(que(los(anteriores(en(oclusión.( ! • Con( los( cóndilos( en( relación( céntrica( y( los( discos( articulares( correctamente( articulados,(los(dientes(posteriores(deben(tener(un(contacto(simultáneo((oclusión( céntrica).( ! (La( aplicación( de( un( método( de( barrera,( como( son( las( férulas( de( descarga( interoclusales,(reducen(los(efectos(del(bruxismo.(Su(aplicación(puede(no(detener(la( enfermedad,(pero(no(favorecerá(su(agravamiento,(ya(que(permite(la(posición(exacta( del(cóndilo(en(la(fosa(mandibular((68).( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 33( Las(férulas(de(descarga(interoclusales(pueden(variar(en(cuanto(a(su(material,( rigidez,(elasticidad(y(extensión(de(la(cobertura(oclusal.(De(esta(manera,(de(acuerdo( con(las(indicaciones(terapéuticas,(las(férulas(pueden(conducir(a(diversas(relaciones( intermaxilares.(Dependiendo(de(la(complejidad(del(caso,(generalmente(se(recomienda( su(uso(nocturno,(con(controles(sugeridos(a(la(semana(de(ser(instauradas,(a(los(quince( días,(al(mes(y(bimensual(o(trimestralmente)(69).) A( continuación( se( presentan( algunas( características( y( objetivos( que( deben( cumplir(las(férulas(oclusales(para(el(tratamiento(del(bruxismo((2):( • Desprogramar(la(posición(mandibular(habitual.( • Debe(proveer(una(oclusión(céntrica.( • Estabilidad(oclusal(bilateral(posterior.( • Sin(interferencias(ni(prematuridades.( • Oclusión( mutuamente( protegida,( con( guía( anterior( y( canina( en( protrusión( y( lateralidad,(respectivamente.( • Evitar( contactos( posteriores( en( movimientos( laterales( y( protrusivos,( especialmente(en(el(lado(de(no(trabajo(en(laterotrusiones.( • Dimensión(vertical(con(un(mínimo(aumento.( • Debe(ser(lisa,(suave(y(estar(pulida.( • Debe(encajar(y(ser(estable(en(la(arcada.( • Debe(ser(cómoda(y(no(producir(ninguna(molestia.( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 34( • Cobertura(de(todos(los(dientes.( ! Desde( el( punto( de( vista( mecánico( las( férulas( de( descarga( oclusales( deben( favorecer(la(estabilidad(oclusal(evitando(sobrecargas(en(la(ATM,(permitiendo(que(el( cóndilo(encuentre(una(posición(de(equilibrio(sin(fuerzas(negativas,(al(producirse(la( relajación( muscular( y( hacer( que( coincida( en( las( parafunciones( de( apretamiento( la( máxima(intercuspidación(con(la(relación(céntrica.( ( Actualmente( existen( varios( tipos( de( férulas( oclusales.( Encontramos( en( la( bibliografía(las(férulas(de(estabilización,(las(de(reposicionamiento(anterior,(el(plano(de( mordida( anterior,( el( plano( de( mordida( posterior,( las( férulas( blandas( y( las( férulas( pivotantes((9).( En( el( desarrollo( de( este( apartado( nos( centraremos( en( describir( las( férulas(de(estabilización(oclusal(o(de(tipo(Michigan,(ya(que(son(las(indicadas(para(el( manejo(y(control(del(bruxismo((9,70).((( ! 3.1.5.2.(Férulas(Michigan(( Las(férulas(tipo(Michigan,(también(denominadas(férulas(de(relajación(muscular( o(férulas(de(estabilización,(son(las(más(utilizadas(en(casos(de(bruxismo((9,70)((Fig.(5)(.( Consisten(en(una(cobertura(completa(acrílica(oclusal(del(maxilar(o(de(la(mandíbula.( Los(contactos(oclusales( bilaterales( equilibrados( son(imprescindibles.( Las( férulas( de( estabilización( generalmente( se( construyen(en( relación( céntrica,( ya( que( en( esta( posición(los(cóndilos(se(encuentran(en(la(posición(músculo-esquelética(más(estable( (9).(Su(objetivo(terapéutico(es(eliminar(toda(inestabilidad(ortopédica(entre(la(posición( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 35( oclusal( y( articular( para( que( dicha( inestabilidad( no( estimule( el( rechinamiento( (9).( Diversos( estudios(han( demostrado( que( llevar( puesta( la( férula( Michigan( también( durante(el(día(puede(reducir(la(intensidad(de(las(actividades(parafuncionales,(como(el( bruxismo,(que(suelen(exacerbarse(en(episodios(de(estrés((9,70–72).(Se(ha(demostrado( que(tienen(un(éxito(moderado(en(la(reducción(del(dolor(en(estudios(longitudinales( (72).( Asimismo( han( arrojado( resultados( favorables( en(cuanto( a( los( síntomas( relacionados( con( el( dolor( articular,( muscular( y( del( movimiento,( pero( demuestran( menor(eficacia(en(la(disminución(del(ruido(articular((72,73).((Una(revisión(reciente( efectuada( desde( la(base( de( datos( Cochrane( sobre(estudios( que( utilizan( férulas( de( estabilización(concluyó(que(no(había(evidencia(suficiente(para(apoyar(o(desalentar(su( uso( (73,74).( Si( bien( la( tendencia( más( extendida( es( aconsejar( su( utilización( en( pacientes(bruxistas(para(evitar(desgastes(dentarios(y(amortiguar(las(cargas(sobre(las( arcadas((9),(este(tipo(de(disparidad( de(opiniones(destacan(la(necesidad(de(realizar( más(estudios(que(examinen(su(eficacia.(( Las( férulas( Michigan( pueden( ser( maxilares( o( mandibulares,( si( bien( en( el( maxilar(ofrecen(ciertas(ventajas(comparativas.(La(férula(de(descarga(superior(suele( ser(más(estable,(lo(que(la(hace(más(retentiva(y(resistente.(También(es(más(versátil,(ya( que(permite(lograr(contactos(opuestos(en(todas(las(relaciones(esqueléticas(y(oclusales( con(mayor(facilidad.(Otra(característica(atribuida(a(las(férulas(maxilares(es(su(mayor( capacidad(para( ayudar( a( localizar( la( relación( músculo-esquelética( estable( de( los( cóndilos(en( las( fosas,( en(relación( céntrica.( Por( otro( lado,( las( férulas( Michigan( mandibulares(son(más(estéticas(y(facilitan(la(fonación,(lo(cual(supone(una(gran(ventaja( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 36( cuando(están(prescritas(para(su(uso(diurno(además(de(nocturno.(Aunque(no(existe( consenso,(en(pacientes(con(Clase(II(y(Clase(III,(parece(más(complicado(lograr(una(guía( anterior(adecuada(con(las(férulas(fabricadas(en(la(arcada(mandibular((9).( Existen(varios(métodos(para(la(fabricación(de(las(férulas(Michigan.(En(todos(los( casos,( lo( ideal( es( comenzar( siempre( montando( los( modelos( en( un( articulador( semiajustable,(con(arco(facial(anatómico(y(en(relación(céntrica.(Se(individualizarán(los( parámetros( articulares( de( inclinación( de( la( trayectoria( condílea( (ITC)( a( partir( de( registros( de( protrusiva( y( los( ángulos( de( Bennett( a( partir( de( la( fórmula( de( Hanau( (ITC/8( +( 12).( De( este( modo,( el( encerado( de( la( férula( se( podrá( efectuar( con( mayor( exactitud,(ya(que(el(articulador,(una(vez(ajustado,(permitirá(replicar(las(pendientes(de( los( movimientos( excursivos( mandibulares,( asemejándose( a( los( del( paciente.( Posteriormente,( el( dispositivo(encerado( se( reviste( y( se( procesa( con( resina( acrílica( curada(con(calor(para(finalizar(el(procedimiento(con(un(ajuste(intraoral((9,75,76).(( Otra( técnica( común( parte( de( los( modelos( montados( en( un( articulador( semiajustable(y(el(empleo(de(acrílico(autopolimerizable((77).(Se(bloquean(las(zonas( retentivas( de( los(dientes( superiores,( se( aplica( una( solución( de( separación( a( los( modelos( y( se( bordea( el( contorno( deseado( para( la( férula( superior( con( cera.( El( monómero(y(el(polímero(acrílicos(se(rocían(sobre(el(modelo(maxilar(y(se(establece(la( oclusión(con( la( impronta( del( modelo( mandibular( sobre(el( material( acrílico( que( recubre( el( maxilar.( Las( guías( excéntricas( y( el( grosor( del( dispositivo( oclusal( se( establecen(mediante(la(altura(del(pin(apoyado(sobre(la(mesa(incisal((9).( ( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 37( (((((( ( Figura#5:#Férula#Michigan#maxilar.#A.#Vista#extraoral.# B.#Vista#intraoral.#Reproducido#de#(78)#con#permiso#de#Quintessence.# ( La(férula(de(descarga(superior(permite(que(la(cúspide(del(canino(mandibular(se( deslice( sobre( la( “zona( activa( canina( superior”( en( los( movimientos( de( lateralidad( y( protrusiva,( como( ocurre( normalmente( en( la( boca.( La( férula( de( descarga( inferior( permite(estabilizar(la(oclusión(en(el(sector(posterior,(cuando(existe(ausencia(de(piezas( dentales( inferiores( a( extremo( libre,( devolviendo( a( su( vez( la( oclusión( en( el( primer( molar.(Tiene(la(desventaja(que(la(cúspide(del(canino(superior(desliza(sobre(la(férula( inferior(ocasionando(una(posible(movilidad(de(la(misma((2).(La(oclusión(en(las(férulas( oclusales( debe( ser( sin( huellas( y( con( una( superficie( plana,( esto( permitirá( que( la( mandíbula( vaya( a( la( posición( donde( esté( más( cómoda,( al( haberse( producido( la( relajación( muscular,( sin( impedimentos( y( sin( la( aparición( de( prematuridades( e( interferencias.(En( principio,( una( férula( Michigan( o( de( descarga( de( mayor( grosor( garantizaría( una( mayor( durabilidad,( pero( complicaría( la( adaptación( por( parte( del( paciente.(Incluso,(a(principios(de(la(década(de(los(ochenta,(se(creía(que(una(férula(de( descarga(gruesa(producía(una(disminución(de(la(actividad(muscular.(Las(férulas(de( descarga(más(finas(ocupan(un(menor(volumen(dentro(de(la(boca,(lo(que(facilita(una( mejor(adaptabilidad(por(parte(del(paciente.(Uno(de(los(inconvenientes(es(que(al(ser( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 38( delgada( se( puede( fracturar.( Esto( se( puede( prevenir( agregando( un( arco( metálico( interno(en(la(placa(acrílica((2,9,67).( Es(importante(enfatizar(que(las(férulas(blandas(o(resilientes(no(están(indicadas( para( el(control( del( bruxismo,( ya( que( pueden( actuar( como( estímulo( de( la( actividad( parafuncional(en(los(pacientes,(causando(efecto(de(“chicle”.(Okeson(publicó(un(estudio( en(el(año(1987((67)(donde(comprobó(que(la(actividad(electromiográfica(nocturna(de( los(músculos(maseteros(estaba(aumentada(en(5(de(10(individuos(con(férulas(blandas.( En(la(misma(investigación(observó(que(8(de(10(individuos(presentaron(una(reducción( significativa(de(la(actividad(nocturna(usando(férulas(de(tipo(Michigan.( Actualmente,(tal(y(como(hemos(descrito,(la(férula(de(descarga(más(empleada( para( el( manejo( y( control( del( bruxismo( es( la( de( tipo( Michigan( (o(férula( de( estabilización),(ya(que(por(ser( semi-rígida(permite(una(mejor(amortiguación(de(las( fuerzas( masticatorias( y( adaptación( por( parte( del( paciente.( También( podemos( encontrar(en(la(literatura(las(férulas(de(Roth,(caracterizadas(por(ser(de(tipo(mixtas( debido( a( su( fabricación( con( acrílico( duro(en( su( zona( externa,( y( blando( en( la( cara( interna( que( contacta( con( los( dientes( para( favorecer( la( adaptación(del( paciente.( Se( suelen( usar( tras( finalizar( el( tratamiento( de( ortodoncia( (2).( En( la( misma( línea,( las( férulas( Brux-Fit( se( fabrican( con( un( material( semi-rígido( y( al( sumergirlas( en( agua( caliente(se(pueden(moldear,(de(modo(que(mantienen(su(rigidez(en(la(boca,(ofreciendo( una(mayor(adaptabilidad(y(comodidad(al(paciente.(Este(hecho(resulta(especialmente( ventajoso(cuando(la(férula(ha(de(recubrir(restauraciones(protéticas((79).( ( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 39( 3.1.5.3.(Biofeedback,(hipnosis(y(relajación(( Actualmente(existen(terapias(alternativas(como(la(relajación(y(el(‘biofeedback’,( las(cuales( han( sido( eficaces( para( el( bruxismo,( especialmente( en( casos( de( bruxismo( diurno,(que(está(más(relacionado(con(el(estrés(y(la(ansiedad((80).( La( terapia( de( biofeedback(se( basa( en( que( los( pacientes( bruxistas( pueden( modificar(esta(condición(ayudados(por(un(estímulo(que(los(hace(tomar(consciencia(de( la(actividad(muscular(que(están(realizando.(El(método(usa(la(electromiografía(como( avance( tecnológico( para( alertar( al( paciente.( Después( de( establecer( un( umbral( y( superarlo,( el( dispositivo( avisa( al( individuo( mediante( una( alarma( escuchada( por( un( auricular.(El(umbral(surge(tras(solicitarle(a(cada(sujeto(que(realice(movimientos(de(la( musculatura( facial( y( masticatoria.( Sin( embargo,( las( revisiones( de( la( literatura( referente( al( tratamiento( del( bruxismo( mediante( esta( técnica( no( reúnen( resultados( convincentes(que(permitan(concluir(que(su(uso(reduce(esta(parafunción((81).( La(hipnosis(es(otro(de(los(tratamientos(descritos(en(la(literatura(para(el(manejo( del(bruxismo.(Fue(introducida(por(Goldberg(en(el(año(1973,(quién(describió(la(técnica.( No(obstante,(su(cuestionable(valor(científico(y(la(falta(de(evidencia(dificultan(realizar( una(valoración(rigurosa(de(esta(técnica((2,81).) El(tratamiento(temprano(implica(reducir(el(estrés(psicológico(mediante(el(uso( de(métodos(de(relajación(como(ejercicios,(masajes(y(fisioterapia.(El(uso(de(dispositivos( portátiles(con(estimulación(eléctrica(es(una(estrategia(prometedora(para(el(bruxismo,( especialmente(porque(no(se(han(observado(efectos(secundarios.(En(cualquier(caso(y( junto(a(estas(terapias,(en(pacientes(bruxistas(suele(recomendarse(una(férula(Michigan( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 40( nocturna( para( proteger( la( rehabilitación( con( implantes( dentales;( si( bien( ningún( ensayo(clínico(ha(confirmado(esta(necesidad.(También(hay(estudios(que(respaldan(el( empleo( de( clonidina( y( aparatos( de( avance( mandibular( y( sugieren( que( las( férulas( oclusales( deben( usarse( exclusivamente( de( forma( transitoria,( mientras( que( los( dispositivos( de( avance( mandibular( pueden( desencadenar( efectos( secundarios( y( dificultades(de(adaptación)(80,81).)Sin(duda,(el(tratamiento(del(bruxismo(es(un(campo( en(el(que(aún(queda(mucho(por(investigar(y(esclarecer.) ) 3.1.5.4.(Tratamiento(farmacológico(( El(tratamiento(farmacológico(con(medicamentos(como(los(antagonistas(de(la( dopamina,(ansiolíticos,(buspirona,(hipnóticos(no(benzodiazepínicos,(anticonvulsivos(y( toxina(botulínica(son(apropiados(cuando(el(bruxismo(es(muy(pronunciado(siempre(y( cuando(se(consideren(los(períodos(de(uso,(los(efectos(secundarios(inherentes(y(los( riesgos(de(dependencia((78,80,81).( ( 3.1.5.5.(Toxina(botulínica(( La( inyección( de( toxina( botulínica( en( los( músculos( masticatorios( es( otro( tratamiento( prometedor( para( reducir( la( actividad( muscular( en( pacientes( bruxistas.( Actualmente( existen( varios( artículos( científicos( que( respaldan( esta( técnica( como( terapia(de(rutina,(a(pesar(de(las(complicaciones(que(pueden(surgir(especialmente(si(no( se(dominan(las(técnicas(de(aplicación((82).( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 41( La( neurotoxina( botulínica,( conocida( como( el( bótox( (Fig.( 6),( es( una( toxina( biológica( y( una( poderosa( herramienta( terapéutica( para( un( número( creciente( de( aplicaciones( clínicas( orofaciales.( El( bótox( es( una( toxina( biológica( producida( por( el( Clortridium)botulinum,(una(bacteria(anaerobia(causante(del(botulismo((2).( ! ) Figura#6:#Muestra#de#Bótox.#Reproducido#de#(2)#con#permiso#de#Quintessence.# ! El(botulismo(es(una(enfermedad(potencialmente(mortal(que(puede(ocurrir(por( la(ingesta(de(alimentos(contaminados(o(por(la(infección(de(una(herida,(conllevando( parálisis( de( las( extremidades,( disnea,( disfagia,( estreñimiento,( debilidad( facial,( disartria,(retención(urinaria(y/u(oftalmoplejía((2,82).( El(bótox(relaja(el(músculo(estriado(al(inhibir(la(liberación(de(acetilcolina(desde( los(nervios(presinápticos(terminales,(bloqueando(la(unión(neuromuscular.( También( tiene(un(efecto(antinociceptivo(en(las(terminaciones(nerviosas(sensoriales,(donde(la( neurotoxina( botulínica( y( la( acetilcolina( se( transportan( axonalmente( al( sistema( nervioso(central.(En(odontología,(los(ensayos(clínicos(controlados(han(demostrado(la( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 48( El( estrés( crónico,( la( falta( de( sueño,( el( tiempo( de( descanso( y( las( actividades( intensivas( conducen( al( desarrollo( de( trastornos( psicoemocionales,( enfermedades( vasculares,( problemas( dermatológicos,( trastornos( gástricos( y( alteraciones( neuromusculares((92–94).( En( el( año( 2015,( Karakoulaki(y( cols.( (95)((publicaron( un( artículo( donde( estudiaban(y(evaluaban(la(relación(existente(entre(el(bruxismo(y(el(estrés(mediante( biomarcadores(salivales,(concluyendo(que(el(bruxismo(nocturno(estaba(relacionado( con(altos(niveles(de(cortisol(en(la(saliva(a(consecuencia(de(un(alto(estrés(emocional.(( ( 3.1.7. Papel)del)bruxismo)en)los)desórdenes)temporomandibulares) Se(ha(sugerido(que(el(bruxismo(puede(ser(un(factor(iniciador(y(perpetuador(en( ciertos(subgrupos(de(desórdenes(temporomandibulares.(Sin(embargo,(el(papel(exacto( del(bruxismo(en(la(etiología(de(los(desórdenes(temporomandibulares(no(está(del(todo( claro( y( aún( permanecen( muchas( controversias( al( respecto((38).( Los( clínicos( creen( universalmente(que(el(bruxismo(desencadena(signos(y(síntomas(característicos(de(los( desórdenes(temporomandibulares((96).(Se(cree(que(la(carga(crónica(de(la(articulación( representa( un( microtrauma( que( genera( disfunción( en( la( ATM.( Algunos( autores( sugieren(que(el(bruxismo(representa(una(condición(coexistente(en(asociación(con(los( desórdenes(temporomandibulares.(( Recientemente,(Ohlmann(y(cols.((97)(publicaron(un(artículo(en(donde(buscaban( la( posible( relación( entre( el( bruxismo( y( los( desórdenes( temporomandibulares( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 49( basándose( en( una( encuesta( para( los( pacientes,( signos( clínicos,( electromiografía( y( polisomnografía.(La(conclusión(fue(que(el(dolor(miofascial(no(es(siempre(consecuencia( del(bruxismo(nocturno,(de(modo(que(los(síntomas(físicos(inespecíficos(parecen(ser(un( predictor(más(potente(que(el(bruxismo(nocturno(para(el(diagnóstico(de(desórdenes( temporomandibulares(y(dolor(miofascial.(( ( 3.2. LOS(IMPLANTES(DENTALES(( La( implantología( oral( es( un( procedimiento( quirúrgico( especializado( que( implica(la(colocación(de(agentes(externos(dentro(del(cuerpo,(en(este(caso(tornillos(de( titanio(en(los(maxilares,(con(la(finalidad(de(recuperar(la(función(y(estética(del(aparato( estomatognático(por(parte(de(los(pacientes.( La(idea(de(confeccionar(prótesis(sobre( implantes( estables(y(predecibles( y( el( concepto( actual( de( osteointegración( de( los( implantes( dentales(se( hicieron( realidad( gracias(a(la(investigación(pionera(del(grupo(de(Brånemark(en(Suecia(desde(mediados( de(la(década(de(1960((98),(y(de(Schroeder(y(cols.(en(Suiza(desde(mediados(de(los(70( (99).(Desde(el(punto(de(vista(clínico,(la(investigación(ha(demostrado(que(los(implantes( endoóseos(de(titanio((Ti)(tienen(una(tasa(de(supervivencia(global(del(90%(al(95%(a(los( 10(años(y(que(puede(aumentar(dependiendo(de(los(cuidados(por(parte(del(paciente( (98–102).( A( partir( del( año( 1952,( Brånemark( descubrió,( realizando( estudios( microscópicos(para(observar(la(cicatrización(ósea,(que(las(cámaras(ópticas(de(titanio( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 50( (Ti)( insertadas( en(las( tibias( de( conejos( se( adherían( firmemente( al( hueso( y( eran( difíciles(de(extraer(para(su(reutilización,(concluyendo(que(el(hueso(vivo(se(había(unido( al( titanio.( Más( tarde,( en( la( década( de( 1960,( Brånemark( estudió( más( a( fondo( este( fenómeno(en(perros(y,(desde(su(perspectiva(como(cirujano(ortopédico,(contempló(la( idea( de( utilizar( implantes( de( titanio(para(la( fabricación( de( prótesis( articulares,( reparación(ósea(y(edentulismo.(Brånemark(se(dedicó(a(trabajar(principalmente(en(la( rehabilitación( de(pacientes(edéntulos.( Describió( el( término( "osteointegración"( para( referirse(a(la(unión(funcional(y(estable(entre(los(implantes(de(titanio((Ti)(y(el(hueso( vivo(y(ordenado((98,100).(( Brånemark( y( su( equipo,( con( una( meticulosa( atención( a( los( detalles,( el( cumplimiento( de( principios( biológicos( y( un( estudio( continuo( a( largo( plazo,( procedieron( a( desarrollar( un( conjunto(de( protocolos(estandarizados( para( la( rehabilitación(de(pacientes(edéntulos(con(implantes(dentales.(Posteriormente,(en(el( año(1985,( publicaron(un( abordaje( quirúrgico( en( dos( etapas( que( permitía( que( el( implante( sumergido( cicatrizase( o( se( integrara( durante( 3( a( 6( meses( antes( de( su( exposición(a(la(cavidad(bucal((103).( ( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 51( ( ( Figura#10:#Prof.#Dr.#Per-Ingvar#Brånemark#(1929-2014).## Reproducido#de##(104)#con#permiso#de#Elsevier.# ) 3.2.1. Características)de)los)implantes)dentales) )Actualmente,(existe(una(gran(cantidad(de(sistemas(de(implantes(dentales(para( satisfacer( la( mayoría( de( situaciones( quirúrgicas( y( rehabilitadoras.( Los( sistemas( de( implantes( dentales( modernos( poseen( una( gama( completa( de( instrumentos( de( precisión,( componentes,( software(interactivos( y( técnicas( para( la( fabricación( de( restauraciones(sobre(implantes.(Los(componentes(generalmente(están(divididos(por( colores(para(brindar(al(operador(una(mayor(facilidad(de(manejo((103).( Para(obtener(y(mejorar(la(estabilidad(primaria(y(secundaria(durante(y(tras(el( abordaje(quirúrgico,(encontramos( en( el( mercado( distintos( tipos( de( implantes,( cada( uno( con( diferentes( características( morfológicas( y( propiedades( biomecánicas( en( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 52( función(de(cada(sistema.(Entre(los(aspectos(anatómicos(que(más(influyen(destacan(sus( diversos(macrodiseños((implantes(cónicos,(cilíndricos,(diferentes(formas(de(espiras,( longitud(y(diámetro),(microdiseño((tipo(de(superficie)(y(nanodiseño((subrayando(la( influencia(de(la(superficie(a(nivel(celular)((105–107).(( El(cuerpo(del(implante(se(divide(en(el(módulo(crestal,(cuello(o(plataforma,(el( cuerpo( del( implante( y( el( ápice,( donde( cada( región( tiene( ciertas( características( que( benefician(el(acto(quirúrgico(y(la(posterior(rehabilitación(protética((108).( ! ( Figura#11:#Estructura#de#un#implante#dental.## Reproducido#de#(104)#con#permiso#de#Elsevier.# ( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 53( En(lo(que(se(refiere(al(módulo(crestal(o(cuello(del(implante,(distinguimos(tres( tipos,( que( tienen( como( principales( funciones( la( unión( de( los( implantes( con( los( elementos( protéticos,( distribuir( las( fuerzas( correctamente,( evitar( la( filtración( bacteriana( y( el( mantenimiento( de( los( tejidos( blandos( periimplantarios.(Estas( tres( conexiones((Fig.(12)(son(las(siguientes((109):((( ! a) Hexágono( externo:( si( bien( es( muy( útil( para( la( ferulización( de( implantes,( su( principal( desventaja( es( que( este( diseño( concentra( las( fuerzas(laterales(en( el( cuello( del( implante,( lo( que( favorece( el( aflojamiento( del( tornillo( protésico,( pudiendo(conllevar(una(mayor(pérdida(de(hueso(crestal((110).( ! b) Hexágono( interno:( se( trata( de( una( conexión( de( tipo( impactada,( ya( que( ambos( metales(experimentan(una(fusión,(favoreciendo(la(distribución(de(las(fuerzas(y( disminuyendo( la( presencia( bacteriana( (111).( Las( conexiones( internas( más( utilizadas(son(las(de(hexágono,(octágono(y(tres(canales.(Además,(muchas(de(ellas( incorporan(una(interfase(cónica(como(parte(de(su(geometría(interna((104).( ! c) Cónica:(impactada(o(atornillada:(Este(tipo(de(conexión(ofrece(mayores(ventajas( que( las( anteriores( ya( que( a( nivel( biomecánico( disminuye( la( transmisión( y( distribución(de(fuerzas(en(el(hueso(debido(a(la(angulación(del(sistema.(Al(mismo( tiempo,(favorece(una(unión(más(óptima(entre(los(metales,(garantizando(el(sellado( antimicrobiano((112)(Se(ha(demostrado(que(la(conexión(de(cono(morse(presenta( un(mejor(comportamiento(que(la(conexión(externa,(debido(a(su(soldadura(en(frío( con( gran( paralelismo.( Existen( diferentes( casas( comerciales( que( ofrecen( las( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 54( conexiones( cónicas( de( cono( morse( (ej.:( InHex®(con( una( angulación( de( 15°,( Neodent®(Grand(Morse®(con(una(angulación(de(16°,(etc.).((( ( A)))))))))))))))))))))))))))B)))))))))))))))))))))))))))C) ( Figura#12:#Tipos#de#conexión#del#implante.#A.#Conexión#externa.#B.#Conexión#externa.## C.#Conexión#interna#cónica.#Reproducido#de#(104)#con#permiso#de#Elsevier.# ( Referente(a(la(plataforma(del(implante(existen(dos(tipos(en(el(mercado((Fig.(13):( a) Matching-platform:( plataforma( cuyo( aditamento( tiene( el( mismo( tamaño( (diámetro)(del(implante.(Se(ha(demostrado(que(causa(mayor(pérdida(de(hueso( coronal.( b) Non-matching) platform(o( platform-switching:( plataforma( que( permite( una( estabilización( de( las( fibras( de( colágeno( del( ligamento( periimplantario,( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 55( favoreciendo(una(mayor(preservación(del(hueso(marginal,(especialmente( en(la( zona(estética((103,110).( A B) Figura#13:#Tipos#de#plataformas#de#los#implantes.#A.#Matching-platform.####################### ###B.#Platform-switching.#Reproducido#de#(104)#con#permiso#de#Elsevier.# ) Referente(al(tipo(de(superficie(del(cuello,(existen(implantes(de(cuello(pulido(y( rugoso.(Los(implantes(con(cuello(pulido(se(deben(colocar(supraóseos(o(yuxtaóseos,(ya( que(esta(superficie(previene(la(colonización(bacteriana.(Si(se(sumerge(un(implante(con( cuello( pulido( se( perderá( el( hueso( marginal,( con( la( consiguiente(colonización( bacteriana.(Por(el(contrario,(los(implantes(de(cuello(rugoso(se(deben(colocar(en(una( posición(infraósea(o(yuxtaósea,(ya(que(favorecen(el(crecimiento(vertical(del(hueso(por( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 56( su(mayor(capacidad(osteoinductiva((113).( (A B) Figura#14:#Tipo#de#cuello#del#implante#y#posición#en#el#hueso.#A.#Implante#en#posición# infraósea#sin#cuello#pulido.#B.#Implante#en#posición#supraósea#con#cuello#pulido.## Reproducido#de#(104)#con#permiso#de#Elsevier.# ) El( cuerpo( de( los( implantes( dentales( tiene( ciertas( características( de( especial( interés,( ya( que( además( de( poder( ser( de( paredes( cónicas( o( de( paredes( paralelas,( presentas(roscas(y(espiras.(El(paso(de(rosca(se(define(como(la(distancia,(en(el(eje(axial,( del(avance(de(la(espira(de(un(implante(tras(dar(una(vuelta(completa.(Es(importante( hacer(énfasis(en(que(el(número(de(roscas(determinará(la(velocidad(de(inserción(del( implante((114).(La(presencia(de(más(roscas(incrementa(la(superficie(de(contacto(con( el(hueso((bone-implant)contact(o(“BIC”),(favoreciendo(una(mayor(estabilidad(y(fricción( (115).(( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 57( A B) Figura#15:#Modelos#de#implantes.#A.#Implante#de#paredes#paralelas#y#conexión#externa.## B.#Implante#cónico#de#conexión#interna.#Reproducido#de#(104)#con#permiso#de#Elsevier.# # ! Existen(en(el(mercado(implantes(con(diferentes(tipos(de(espiras,(como(son(las( roscas(en(V,(cuadradas,(rosca(de(contrafuerte((buttress),(rosca(de(contrafuerte(inversa( (buttress(inversa).( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 64( ( ) Tabla#2:#Tipos#de#titanio.#Características#y#propiedades#físicas.## Reproducido#de#(107),#con#modificaciones.# ) ) ) GRADOS)DEL)TITANIO) ) ) CARACTERÍSTICAS)Y)PROPIEDADES) ! ! ! ! ! ! Titanio!Grado!1! ! ! # • Dúctil# # • Gran#formabilidad# # • Dureza#de#alto#impacto# # • Excelente#resistencia#a#la#corrosión# # • Blando# ! ! ( Titanio!Grado!4! ! ! # # • Excelente#resistencia#a#la#corrosión# # • Gran#formabilidad#y#soldabilidad# ! ! ! ! ! ! Titanio!Grado!5! # # • Formabilidad#útil,#que#describe#el#estado#y#nivel#de# deformación# que# se# pueden# acumular# antes# de# la# aparición# de# defectos,# microfracturas#o# fracturas# (138)# # • Elevada#resistencia#a#la#corrosión# # • Tratado# a# elevada# temperatura# para# aumentar# su# fuerza# # Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 65( 3.2.2. Osteointegración)y)estabilidad) Brånemark(y(colaboradores(en(el(año(1977(y(1985(definieron(el(término(de( osteointegración(como(“una(conexión(directa,(estructural(y(funcional(entre(el(hueso( vivo,(ordenado,(y(la(superficie(de(un(implante(sometido(a(carga(funcional”.((Schroeder( y( cols.(en( el( año( 1991( y( 1996,( definieron( al( fenómeno( de( la( integración( como( una( anquilosis(funcional(u(osteointegración((99,102,139).(( El(equipo(de(Brånemark(también(observó(una(respuesta(de(curación(positiva( en( la( piel( y( las( mucosas( penetradas( por( los( implantes( de( Ti.( Cuando( el( implante( penetra( en( la( zona,( el( epitelio( prolifera( para( cubrir( el( tejido( conectivo( expuesto( y( forma(un(sello(epitelial(alrededor(del(implante(que(evita(la(entrada(de(microbiota(oral( (101,140).( En(los(inicios(de(la(implantología,(el(uso(de(implantes(osteointegrados(siempre( incluía(un(período(de(cicatrización(de(3-6(meses(desde(la(inserción(de(las(fijaciones( hasta(el(tratamiento(protético.(La(formación(de(contactos(directos(hueso-implante(se( consideró(un(requisito(previo(antes(de(que(pudiera(iniciarse(la(carga((cirugía(en(dos( fases).( Hoy( en( día,( la( carga( inmediata( /( temprana( de( implantes( dentales( es( una( realidad(y(numerosos(estudios(clínicos(han(demostrado(resultados(equiparables(a(los( reportados( anteriormente( para( cirugías( de( implantes( en( dos( fases( (141–143).( Este( hecho(ha(cambiado(la(visión(acerca(de(qué(factores(son(los(más(importantes(para(el( éxito( clínico.( Al( inicio,( la( atención( se( centró( principalmente( en( el( proceso( de( osteointegración,(mientras(que(en(la(actualidad(se(discute(un(concepto(de(estabilidad( general(en(el(que(la(consolidación(ósea(es(un(aspecto(fundamental((103,108,109).(( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 66( La(principal(manifestación(clínica(de(un(implante(dental(exitoso(es(la(ausencia( de( movilidad.( Los( determinantes( esenciales( de( la( estabilidad( implantaria( son( las( propiedades( mecánicas( del( tejido( óseo( en( el( lugar( de( inserción(y( el( grado( de( acoplamiento( del( implante( con( el( hueso( circundante.( El( primer( factor( está( condicionado(por(la(composición(del(hueso(en(el(lugar(del(implante(y(por(la(etapa(de( curación,(ya(que(el(hueso(trabecular(blando(parece(transformarse(en(hueso(cortical( denso(cerca(de(la(superficie(del(implante.(El(segundo(factor(está(influenciado(por(la( técnica( quirúrgica,( el( diseño( del( implante( y( el( proceso( de( osteointegración.( Sin( embargo,(un(implante(clínicamente(estable(y(exitoso(también(muestra(un(cierto(grado( de(movilidad(en(la(microescala(cuando(se(aplica(una(carga((103,108,144).(( Un(implante(estable(puede(evidenciar(diferentes(grados(de(estabilidad,(y,(por( tanto,( distintos( grados( de( desplazamiento( o( resistencia( a( la( carga,( dependiendo( de( variables( relacionadas( con( el( hueso,( la( técnica( quirúrgica( y( el( diseño( del( implante.( Durante( la( función( clínica,( la( carga( se( aplicará( en( las( direcciones( axial,( lateral( y( rotacional.( Las( fuerzas( laterales( pueden( aplicarse( principalmente( desde( cualquier( dirección(360o(alrededor(del(implante((108).( ( 3.2.2.1.((Estabilidad(primaria( La(estabilidad(de(los(implantes(es(el(resultado(del(contacto(entre(la(superficie( del( implante( y( el( tejido( óseo( circundante.( El( grado( de( estabilidad( primaria( tras( la( inserción( depende( de( factores( relacionados( con( el( hueso,( la( técnica( quirúrgica( y( el( diseño(del(implante.(Las(propiedades(biomecánicas(del(hueso(están(determinadas(por( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 67( la(proporción(de(hueso(cortical(y(trabecular(en(el(lugar(del(implante.(El(hueso(cortical( está(formado(por(mallas(mineralizadas(densamente(empaquetadas,(mientras(que(el( hueso(trabecular(tiene(una(estructura(porosa(y(contiene(más(componentes(de(tejido( blando(que(de(tejido(mineralizado.(Por(esta(razón,(el(hueso(cortical(es(más(rígido(que( el(trabecular(y(proporciona(un(mejor(soporte.(La(técnica(quirúrgica(y(el(diseño(del( implante( son( factores( muy( importantes( para( conseguir( una( buena( estabilidad( primaria.(Básicamente,(los(diámetros(menores(de(fresados(y(el(empleo(de(implantes( cónicos(resultarán(en(una(mayor(estabilidad(primaria((103,108).(( ( (3.2.2.2.(Estabilidad(secundaria( Después( de( la( colocación( del( implante,( el( tejido( óseo( responderá( al( trauma( quirúrgico,(lo(que(con(el(tiempo(resultará(en(un(cambio(del(hueso(cortical-trabecular(y( un(grado(creciente(de(contacto(hueso-implante.(El(tiempo(necesario(para(completar(la( formación(y(remodelación(ósea(se(sitúa(en(el(rango(de(12(a(18(meses.(El(impacto(del( grado(de(contacto(en(la(interfase(oseo-implantaria(para(la(estabilidad(secundaria(no( se(conoce(en(detalle,(aunque(generalmente(se(anticipa(que(un(mayor(contacto(con(el( hueso(implicará(una(mejor(estabilidad(del(implante.(Sin(embargo,(el(cambio(de(la(red( trabecular( a( un( hueso( más( cortical( en( relación( con( la( superficie( del( implante( es( probablemente(más(importante.(Esto(significa(que(las(propiedades(biomecánicas(del( hueso(trabecular(mejoran(con(el(tiempo,(lo(que(conduce(a(una(mayor(estabilidad(de(la( fijación.(( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 68( En(definitiva,(el(hueso(cortical(ya(posee(propiedades(favorables(desde(el(punto( de(vista(de(la(estabilidad(del(implante((103,104,108).(( El( tiempo( necesario( para( lograr( una( estabilidad( suficiente( del( implante( depende(en(gran(medida(de(la(densidad(ósea(y,(por(tanto,(de(la(estabilidad(primaria.( La( capacidad( del( hospedador( para( mantener( y( aumentar( la( estabilidad( primaria( también(está(determinada(por(la(capacidad(de(cicatrización(y(remodelación,(que(a(su( vez( está( influenciada( por( factores( endógenos( y( exógenos( como( la( salud,( el( uso( de( drogas,(el(tabaquismo,(la(irradiación,(etc.(Existen(diferentes(métodos(para(comprobar( la( estabilidad( primaria( de( un( implante.( Uno( de( ellos( es( el( torque( de( inserción( del( implante,(que(se(define(como(la(fuerza(de(rotación(que(se(registra(durante(la(inserción( quirúrgica(del(mismo,(expresado(en(Newtons(por(centímetro((N/cm).(Sin(embargo,( actualmente(se(considera(que(este(método(no(es(del(todo(objetivo((103,104).( Hoy( en( día( existen( sistemas( para( valorar( y( evaluar( con( mayor( exactitud( la( estabilidad(primaria(de(un(implante,(como(es(la(técnica(de(análisis(de(la(frecuencia(de( resonancia((AFR).(Esta(técnica(se(basa(en(aplicar(una(carga(de(flexión(que(simula(la( carga( clínica( y( la( dirección,( proporcionando( información( sobre( la( rigidez( de( la( interfase(hueso-implante((104).(El(cociente(de(estabilidad(de(un(implante((CEI)(mide( su(estabilidad( lateral,( información( que( puede( aportar( el( grado( de( estabilidad( conseguido.(En(la(práctica(clínica(se(suelen(utilizar(tanto(el(dispositivo(Ostell((Implant( Stability(Quotient®,(Integration(Diagnostics,(Go} teborg,(Suecia)(como(el(Penguin(RFA®( (Integration(Diagnostics(Sweden(AB,(Göteborg,(Suecia),(entre(otros.((( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 69( Cuando(el(valor(de(ISQ(oscila(entre(60(y(70(se(reduce(la(micromovilidad(del( implante(en(un(50%.( ! ( Figura#17:#Valores#ISQ#y#estabilidad#del#implante.#Reproducido#de#(107).# ! ))) Figura#18:#Dispositivo#Penguin#RFA.#Reproducido#de#(104)#con#permiso#de#Elsevier.# ! Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 70( 3.2.3. Pérdida)de)la)osteointegración) Hay(varios(factores(que(previenen(o(que,(por(el(contrario,(precipitan(la(ruptura( de(la(osteointegración:((103,108,109)( •(Sobrecalentamiento(del(hueso(durante(la(cirugía:(el(daño(originado(puede(ser( excesivo( al( punto( de( provocar( secuestros( óseos,( infección,( cicatrización( del( tejido( conectivo(y/o(falta(de(integración((falla(temprana).( •( Movimiento( del( implante( durante( la( cicatrización:( la( carga( temprana( que( provoca(un(micromovimiento(significativo(y(tensión(interfacial(aumenta(el(riesgo(de( no(integración(y(cicatrización(del(tejido(fibroso.( •( Periimplantitis:( la( pérdida( ósea( durante( la( función( está( relacionada( con( la( periimplantitis(y(la(sobrecarga(funcional((fallo(tardío).(La(periimplantitis(se(considera( análoga(a( la( enfermedad(periodontal;(es( la( respuesta(inmune( a( la( microbiota(en( la( superficie(del(implante(junto(al(manguito(de(tejido(blando.( •( Sobrecarga( funcional:( la( pérdida( ósea( también( puede( deberse( a( una( sobrecarga( cuando( se( genera( un( equilibrio( negativo( entre( la( osteogénesis( y( la( osteoclasia(por(una(carga(no(fisiológica.( % 3.2.4. Consecuencias)del)edentulismo)en)el)hueso)alveolar) El(hueso(necesita(estimulación(funcional(para(mantener(su(forma(y(densidad.( El(hueso(alveolar(crece(con(los(dientes(en(desarrollo(y(en(erupción.(La(Ley(de(Wolff( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 71( establece( que( el( hueso( se( remodela( (cambia( su( arquitectura( interna( y( externa)( en( relación(con(las(fuerzas(aplicadas((103)(.(( La(pérdida(de(un(diente(y,(por(tanto,(la(falta(de(estimulación(ósea(funcional,( conduce(a(la(atrofia(del(hueso(y(a(una(reducción(de(la(anchura(y(la(altura(de(la(cresta( alveolar.(Una(prótesis(removible(desadaptada(y/o(con(una(oclusión(incorrecta(puede( exacerbar( la(reabsorción( de( los( rebordes( alveolares( de( forma( generalizada( o( en( localizaciones(concretas.(En(cambio,(una(prótesis(removible(bien(adaptada(y(con(una( oclusión(adecuada( permitirá(una( distribución(homogénea( de(las(cargas( por(toda( la( placa,( que( se( transmitirán( al( hueso( subyacente( mediante( fuerzas( intermitentes( de( intensidad( media( que( actuarán( como( estímulo( funcional( favorecedor( del( mantenimiento( de( la( cresta( alveolar,( ralentizando,( por( tanto,( su( proceso( de( reabsorción((108,109).( Se( espera(que( la( reabsorción( de( la( cresta(alcance(un( 22%( verticalmente(y(un(63%(horizontalmente(en(los(6(meses(posteriores(a(la(extracción(de( un(diente.(Además,(durante(el(primer(año(tras(la(extracción(dentaria(se(observa(una( disminución(promedio(del(ancho(de(la(cresta(del(25%(y(una(reducción(promedio(de(la( altura(de(4,0(mm.(Los(implantes(dentales(mantienen(la(altura(del(hueso(alveolar,(pero( no(evitan(por(completo(cierta(reabsorción(cuando(se(colocan(inmediatamente(en(los( alvéolos(post-extracción((145,146).( ( 3.2.5. Tipos)de)hueso)y)densidad)ósea) Las( consideraciones( de( las( diferentes( densidades( óseas( y( su( relación( con( la( implantología(oral(han(existido(durante(más(de(25(años.(La(evaluación(de(la(densidad( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 72( o( calidad( ósea( es( más( complicada( de( realizar( de( manera( definitiva( antes( de( la( intervención( quirúrgica.( Para( ello( nos( apoyamos( en( las( últimas( tecnologías( al( planificar( el( caso.( La( densidad( ósea( varía( según( la( zona,( ubicación,( y( esto( tiene( implicaciones(para(el(protocolo(quirúrgico,(el(tipo(de(implante,(la(cicatrización(y(los( tiempos(de(carga.(Las(altas(tasas(de(fracaso(de(los(implantes(dentales(se(han(venido( asociando(con(una(mala(calidad(ósea((103,108,147).(( Existen(diferentes(tipos(de(hueso(en(la(cavidad(oral,(con(distintas(densidades( que(pueden(condicionar(el(éxito(del(tratamiento.(Adell(y(cols.((140)(refirieron(un(10%( mayor(de(éxito(en(implantes(colocados(en(la(sínfisis(mandibular(al(compararlo(con(la( premaxila.((Las(tasas(de(mayor(fracaso(en(los(tratamientos(de(implantología(oral(se( han(encontrado(en(las(zonas(posteriores(del(maxilar,(donde(las(fuerzas(son(mayores(y( la(densidad(del(hueso(es(menor((148–152).((( (En(1970,(Linkow(y(Chercheve((153)!clasificaron(el(hueso(en(tres(categorías(en( función( de( su(densidad( ósea:( hueso( tipo( I,( siendo(un( hueso( ideal( con( presencia( de( trabéculas( espaciadas( y( pequeños( espacios( medulares;( hueso( tipo( II,( con(espacios( medulares(ligeramente(mayores(y(menor(uniformidad(en(el(patrón(óseo;(y(hueso(tipo( III,(con(grandes(espacios(medulares(entre(las(trabéculas.( Linkow(concluyó(que(el(hueso(tipo(I(era(el(hueso(ideal(para(la(adaptación(de(las( prótesis(sobre(implantes(y(que(el(hueso(tipo(II(era(suficiente(para(la(colocación(de(los( implantes(dentales.( La(descripción(y(los(diagramas(de(Lekholm(y(Zarb(publicadas(en(el(año(1985( (154)(clasifican(los(tipos(de(hueso(de(los( maxilares( en( virtud( del( grosor( de( las( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 73( corticales,(la(estructura(del(núcleo(del(hueso(esponjoso(y(los(grados(de(reabsorción(de( la(cresta(edéntula,(tal(y(como(se(especifica(a(continuación.( El(hueso(tipo(I,(caracterizado(por(tejido(óseo(compacto(homogéneo,(ubicado(en( la(zona(anterior(de(la(mandíbula.(El(hueso(tipo(II,(que(consta(de(una(capa(gruesa(de( hueso( compacto( que( rodea( un( núcleo( de( hueso( trabecular( denso( y( que(suele( estar( presente(en(la((zona(mandibular(anterior(y(posterior.(El(hueso(tipo(III,(constituido(por( una(capa(delgada(de(hueso(cortical(que(rodea(el(hueso(trabecular(denso(y(se(observa( en( las( regiones( mandibular( posterior( y( maxilar( anterior.( El( hueso( tipo( IV,( caracterizado( por( una( fina( capa( de( hueso( cortical( que( rodea( un( núcleo( de( hueso( trabecular(de(baja(densidad,(ubicado(en(la(zona(posterior(del(maxilar((104,108).( ( ) Figura#19:#Esquema#de#Lekholm#y#Zarb#sobre#las#diferentes#densidades#óseas#encontradas#en# la#zona#anterior#de#los#maxilares.#Reproducido#de#(104)#con#permiso#de#Elsevier.# ( Posteriormente,(en(el(año(1988,(Carl(Misch(propuso(una(nueva(clasificación(de( densidad( ósea,( desde( D1( a( D4,( basada( en( su( amplia( experiencia( en( cirugía( de( implantes(durante(tres(décadas((108).(A(continuación(se(expone(esta(clasificación.( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 80( La( configuración( macro( y( microscópica( de( la( superficie( del( implante,( el( porcentaje(de( BIC( y(la(densidad( y( volumen( óseos(determinan( la( biomecánica( de(la( transferencia(de(fuerza.(Microscópicamente,(existe(un(contacto(íntimo(entre(el(hueso(y( la(capa(de(óxido(de(la(superficie(del(implante.(El(hueso(rellena(las(irregularidades(de(la( superficie( del( implante( a( nivel( macroscópico,( microscópico( (medido( en( Angstrom,( unidad( de( longitud( que( equivale( a( la( diezmillonésima( parte( de( un( milímetro)( y( molecular.( El( movimiento( potencial( del( implante( se( ve(contrarrestado(por( la( rugosidad(de(la(superficie(del(implante(y(el(contacto(íntimo(de(la(interfase.(Una(fuerza( excesiva(puede(romper(dicha(interfase(o(incluso(dañar(directamente(al(hueso,(ya(que( el(módulo(de(elasticidad((módulo(de(Young)(es(mucho(mayor(para(el(Ti(que(para(el( tejido(óseo((154).( ( 3.3. CONSECUENCIAS( DEL( BRUXISMO( SOBRE(LOS(IMPLANTES( DENTALES( Los( estudios( han( demostrado( que( la( tasa( de( supervivencia( de( los( implantes( dentales( varía( de( 90%( a( 95%( a( los( 10( años.( Las( complicaciones( en( los( implantes( colocados(correctamente(no(son(infrecuentes.(La(osteointegración(determina(la(tasa( de(supervivencia(de(los(implantes(dentales.(Las(complicaciones(se(dividen(en(fallas( tempranas( y( fallas( tardías.( Las( fallas( tempranas( se( deben( a( fallas( en( la( osteointegración,(mientras(que(las(fallas(tardías(se(deben(a(una(sobrecarga(oclusal.(En( ambas(condiciones,(la(vida(útil(de(los(implantes(dentales(disminuye(y,(por(lo(tanto,(la( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 81( insatisfacción(del(paciente(y(del(profesional((162,163).( Tal( y( como( se( ha( explicado( anteriormente,( el( bruxismo( es( un( hábito( parafuncional(caracterizado( por( el( apretamiento( (diurno,( bruxismo( céntrico)( y/o( rechinamiento((nocturno,(bruxismo(excéntrico)(de(los(dientes(de(forma(repetitiva(y( continua.(Este(trastorno(del(movimiento(del(aparato(masticatorio(genera(una(carga( oclusal(excesiva(sobre(los(implantes(dentales.(La(sobrecarga(derivada(del(bruxismo(se( ha( relacionado(con( la( pérdida( ósea( marginal( y( del( implante( (2).( De( hecho,( esta( parafunción(se(considera(como(una(de(las(principales(causas(de(fallas(de(los(implantes( dentales.(La(dirección(de(las(fuerzas(derivadas(de(este(hábito(parafuncional((cargas( horizontales( y( brazos( de( palanca)( condiciona( de( forma( decisiva( la( tasa( de( supervivencia( de( los( implantes( y( de( las( restauraciones(protésica,( ejerciendo,( por( tanto,(un(notable(efecto(negativo(sobre(las(prótesis(implantosoportadas((164).( A(la(hora(de(planificar(prótesis(implantosoportadas(en(pacientes(bruxistas(hay( que( tener( en( cuenta( que(esta( parafunción( puede( causar( sobrecargas,(afectar( la( osteointegración( y/o( comprometer( la( integridad( de( cualquier( componente( de( la( implantoprótesis.( En( realidad( debe( considerarse( que( el( bruxismo( es( un( término( general( que( presenta( diferentes( actividades( de( los( músculos( motores( con( distintas( etiologías(y(que(las(complicaciones(en(torno(a(los(implantes(dentales(pueden(estar( relacionadas(con(daños(biológicos(o(mecánicos((2,9,104,165).( Principalmente( circulan( dos( ideas( entre( los( investigadores( con( respecto( al( efecto(del(bruxismo(en(los(implantes(dentales.(Una(de(ellas(se(basa(en(que(el(hábito(en( sí(mismo(es(suficiente(para(causar(fracasos(tardíos,(mientras(que(la(otra(opinión(es( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 82( que( el( bruxismo( es( un( término( amplio( y( existen( diferentes( actividades( motoras( y( etiologías(que(se(engloban(en(este(concepto.(Pese(al(creciente(conocimiento(acerca(de( la( etiología( del( bruxismo,( su( diagnóstico,( manifestaciones( clínicas( y( manejo,( aún( escasea( la( evidencia( sobre( los( efectos( del( bruxismo( como( causa( de( fallos( y/o( complicaciones(en(la(implantología(oral((162,166)( En(el(año(2018,(Chitumalla(y(cols.((163)(realizaron(un(estudio(retrospectivo( sobre( 450( pacientes( portadores( de( 640( implantes( dentales( durante( 5( años,( concluyendo(que(las(complicaciones,(implantológicas(más(comunes(en(los(pacientes( bruxistas(fueron(la(fractura(del(implante,(la(fractura(de(la(porcelana,(el(aflojamiento( del(tornillo(protésico(y(la(fractura(del(tornillo(protésico.(También(observaron(que(la( sobrecarga(oclusal(causada(por(el(bruxismo(puede(provocar(el(fracaso(de(las(prótesis( sobre(implantes(en(su(conjunto.(( Manfredini( y( cols.((167)(llevaron( a( cabo(una( revisión( sistemática( en( el( año( 2014,( evaluando( 21( artículos( para( valorar( las( complicaciones( biológicas( como( la( movilidad(del(implante,(la(pérdida(ósea(marginal(y(los(problemas(mecánicos,(como(los( relacionados( con( la( ruptura( de( estructuras( prefabricadas( y( de( superestructuras( fabricadas( en( el( laboratorio.( Según( sus( hallazgos,(cuatro( estudios( revelaron( una( correlación(positiva(entre(las(complicaciones(mecánicas(y(la(presencia(de(bruxismo.((( En( el(estudio( de( Suneel( y( cols.( de( 2017( (168),( se( identificaron( 12( casos( de( fractura( de( porcelana( en( pacientes( bruxistas( (8( implantoprótesis( cementadas( y( 4( atornilladas).( En( 6( casos( se( observó( aflojamiento( del( tornillo( protésico,( 4( casos( mostraron(fractura(de(dicho(tornillo(y(3( casos(exhibieron(fractura(de(implante.((( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 83( En(el(año(2001,(Glauser(y(cols.((169)(evaluaron(41(pacientes(a(los(que(habían( colocado(un(total(de(127(implantes(con(carga( inmediata.(Sus(resultados(mostraron( que( los( implantes( en( pacientes( con( alguna( parafunción( (como( el( bruxismo)( se( perdieron( con( más( frecuencia( que( los( insertados( en( pacientes( sin( hábitos( parafuncionales((41%(vs.(12%).((Por(esta(razón(varios(autores(recomiendan(el(uso(de( férulas(de(descarga(de(tipo(Michigan(o(de(estabilización(en(pacientes(bruxistas(con(la( finalidad(de(proteger(las(rehabilitaciones(sobre(implantes((9,169,170).( En( síntesis,( el( bruxismo( es( una( parafunción( directamente( relacionada(con( complicaciones( en( los( implantes( dentales(y( en( las( rehabilitaciones( que( soportan( dichas(fijaciones.(La(sobrecarga(oclusal(propia(de(pacientes(bruxistas(es(una(de(las( principales(causas(de(fallos(en(la(implantología(oral,(ya(que(favorece(la(aparición(de( complicaciones(biológicas( alrededor( del(implante(y( de( problemas(mecánicos(en( las( prótesis(implantosoportadas.(Sin(embargo,(se(requieren(más(estudios(a(gran(escala( para(corroborar(estos(resultados.( ! ! ! ! ! ! ! ! Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 84( 3.4. MÉTODO)DE)ELEMENTOS)FINITOS)(MEF)) En(la(ingeniería(mecánica(existe(un(área(de(trabajo(llamada(diseño(mecánico,( donde(se( utiliza(el(software(de( diseño(asistido( por(ordenador( (CAD).(El( método(de( análisis(que(se(suele(emplear(e(integrar(correctamente(con(el(CAD(es(el(análisis(con(el( método(de(elementos(finitos(“MEF”,(con(sus(siglas(anglosajonas((FEA-Finite)Element) Analysis).(De(acuerdo(con(esta(sistemática,(la(teoría(matemática(y(las(aplicaciones(del( método(son(extensas(y(totalmente(comprobadas((138).( ) 3.4.1. Historia) El(análisis(de(tensiones(y(deformaciones(implica(la(formulación(de(relaciones( entre( fuerza(y( desplazamiento.( Estos( procedimientos( se( han(venido( aplicando( de( forma( cada( vez( más( sofisticada( desde( la( década( de( 1660,( cuando( Robert( Hooke( publicó(su(Ley(de(la(proporcionalidad(de(la(fuerza(y(el(desplazamiento((171)(.(Hasta(la( década( de( 1950,( únicamente( las( regiones( continuas( y( uniformes( de( alguna( forma( regular,( como( placas( o( prismas( cuadrados( y( circulares,( podían( analizarse( con( soluciones(y( ecuaciones(cerradas.( Algunas( extensiones( se( realizaron( mediante( técnicas( de( mapeo( conforme.( Se( desarrollaron( soluciones( en( serie( y( en( diferencias( finitas( para( una( clase( más( amplia( de( problemas.( Pero( todo( esto( permaneció( en( el( dominio( de( la( búsqueda( académica( del( avance( teórico,( con( escasas( aplicaciones( generales(y(un(uso(práctico(limitado((138,171)( ( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 85( La(industria(aeronáutica(fue(pionera(en(la(idea(de(analizar(una(región(como(el( ensamblaje( de( varios( elementos( triangulares.( Las( relaciones( entre( fuerzadesplazamiento( para( cada( elemento( se( formularon( sobre( la( base( de( funciones( de( desplazamiento( asumidas.( Las( ecuaciones( gobernantes( fueron( resultado( de( que( el( ensamblaje(modelara(aproximadamente(el(comportamiento(de(toda(la(región.(Una(vez( que(se(formularon(las(ecuaciones,(la(solución(adicional(siguió(los(mismos(pasos(que(el( análisis(estructural(de(la(matriz.(La(idea(funcionó(con(el(uso(de(los(ordenadores.(De( este(modo,(los(diseñadores(de(aviones(podrían(considerar(no(sólo(la(estructura(del( avión,(sino(también(el(fuselaje(que(lo(cubría(y(los(mamparos(que(lo(endurecían(como( un( sistema( único( de( componentes( que( soportan( tensiones,( resistiendo( las( fuerzas( aplicadas(como(una(unidad(integrada((172).( Esta(técnica(se(denominó(MEF,(tanto(porque(una(región(sólo(podía(dividirse(en( un(número(finito(de(elementos,(como(porque(muchas(de(las(ideas(se(extrapolaron(de( un(elemento(infinitesimal(de(la(teoría(a(un(elemento(de(tamaño(finito(de(dimensiones( prácticas((138,172).(Clough(y(sus(asociados(llevaron(esta(nueva(técnica(a(la(profesión( de( la( ingeniería( civil,( y( pronto( los( ingenieros( la( utilizaron( para( construir( mejores( puentes.(Un( artículo( clásico( de( Turner,( Clough,( Martin( y( Topp( publicado( en( 1956( presentó( las( ecuaciones( de( rigidez( matricial( para( las( vigas( y( otros( elementos.( La( expresión( "elemento( finito"( se( atribuye( a( Clough.( Desde( estos( comienzos( se( ha( invertido( una( gran( cantidad( de( esfuerzo( en( el( desarrollo( del( método( de( elementos( finitos(en(las(áreas(de(formulaciones(de(elementos(e(implementación(informática(de( todo(el(proceso(de(solución((107,138,171,172).( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 86( Los( puristas( vieron( las( primeras( aplicaciones( con( considerable( reserva,( apuntando( a( la( falta( de( rigor( matemático( detrás( de( la( técnica.( Las( respuestas( apropiadas( no( tardaron( en( llegar.( Melosh( y( su( equipo,( resolverían( pronto( los( supuestos( detrás( de( la( formulación( del( elemento( con( los( métodos( clásicos( predominantes(de(funciones(de(interpolación((172).( Argyris( en( Europa,( Zienkiewicz( en( el( Reino( Unido( y( Clough,( Wilson,( Oden( y( muchos(otros(en(EE.(UU.,(ampliaron(las(fronteras(del(conocimiento(y(las(aplicaciones( de(los(elementos(finitos(de(forma(rápida(y(amplia.(Entre(las(décadas(de(1950(y(1970,( estas(aplicaciones(del(método(de(los(elementos(finitos(aumentaron(enormemente(en( variedad(y(tamaño,(apoyadas(o(impulsadas(por(relevantes(desarrollos(en(la(tecnología( informática(digital((138,171,172).( Hoy(en(día(casi(no(existe(un(campo(de(la(Ingeniería(en(la(que(el(método(de( elementos( finitos( no( continúe( efectuando(contribuciones( significativas( al( conocimiento,(lo(que(ha(conducido(a(avances(sin(precedentes(en(el(estado(del(arte(y(al( reconocimiento( de( su( máxima( utilidad( para( la( humanidad,( incluidas( las( contribuciones(a(la(Odontología.( ) 3.4.2. Bases)y)definición) El(análisis(de(elementos(finitos(se(basa(en(que(un(componente(mecánico(real(es( un(modelo( elástico(continuo(que(se( divide((discretiza)( en( pequeñas(subestructuras( (elementos)(elásticas,(bien(definidas,(mediante(el(uso(de(funciones(polinómicas,(junto( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 87( con( operaciones( matriciales(y( ecuaciones( diferenciales( que( describen( el( desplazamiento(del(modelo(punto(por(punto.(Se(desarrolla(el(comportamiento(elástico( continuo(de(cada(elemento(en(términos(de(las(propiedades(geométricas(y(materiales( del( elemento( inicial( (138).( Este( método( numérico( permite( evaluar( el( estrés( y( las( deformaciones( a( cualquier( modelo( geométrico( que( se( quiera( evaluar.( En( otras( palabras,(el(MEF(es(un(método(mediante(el(cual,(en(lugar(de(buscar(una(función(de( solución(para(todo(el(dominio,(se(formulan(funciones(de(solución(para(cada(elemento( finito(y(se(combinan(adecuadamente(para(obtener(una(solución(para(todo(el(cuerpo( (171).( Los(principales(avances(tecnológicos(en(el(área(informática(incluyen(la(rápida( expansión( de( las( capacidades( del( hardware(de( los( ordenadores,( trayendo( como( consecuencia( un( mayor( desarrollo( de( MEF.( Sus( ventajas( son( cada( vez( mayores( haciendo(más(fiables(y(precisas(las(resoluciones(de(matrices(y(gráficos((problemas)( para(facilitar(las(etapas(de(pre-procesamiento(visual(de(la(construcción(de(modelos( geométricos,( la( generación( automática( de( mallas( adaptables( en( los( modelos,( la( posibilidad(de(estimación(del(error(y(en(las(etapas(de(post-procesamiento,(la(revisión( de(la(solución(del(problema(y(los(resultados(obtenidos((138,173,174).(( ( La(tecnología(MEF(se(suele(emplear(en(diversos(campos(de(investigación,(como( la(robótica,(la(industria(aeroespacial,(el(estudio(de(sistemas(mecánicos(complejos,(la( transferencia( de(fuerzas( y( de( calor(y( la( fatiga( de( los( materiales,( entre( otros( (172,175,176).( ! Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 88( 3.4.3. Terminología) Para( comprender( mejor( el( uso( y( manejo( de( la( tecnología( del( método( de( elementos(finitos(se(deben(definir(los(siguientes(términos:(((172)( • Dominio:(es(la(región(geométrica(que(conforma(la(estructura(a(estudiar.(Puede(ser( una(línea,(un(área(o(un(volumen.( ! • Condición) de) contorno:( variables( que( se( establecen( y( que( limitarán( el( comportamiento(del(sistema.( ! • Elemento:(cada(uno(de(los(subdominios(que(se(generan(tras(discretizar(el(dominio( inicial.(En(los(elementos(se(aplican(las(ecuaciones(de(comportamiento,(equilibrio(y( compatibilidad(pertinentes.( ! • Nodo:(Punto(representativo(del(elemento(donde(confluyen(dos(lados(del(mismo.( Aquí( se( establecen( las( ecuaciones( para( modificar( y( observar( la( evolución( del( elemento.( ! • Malla:(Red(de(elementos(y(nodos(que(discretizan(una(región.(La(densidad(de(la( malla(aumentará(a(medida(que(se(colocan(más(elementos(dentro(de(una(región( determinada.(El(refinamiento(de(la(malla(tiene(lugar(cuando(la(malla(se(modifica( desde(el( análisis( de( un( modelo( al( siguiente( análisis,( para( producir( mejores( resultados.(Los(resultados(generalmente(mejoran(cuando(la(densidad(de(la(malla( aumenta( en( áreas( de( gradientes( de( alta( tensión( y( /( o( cuando( las( zonas( de( transición(geométrica(se(entrelazan(suavemente((138).( ! Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 89( • Grado) de) libertad:( Número( mínimo( de( parámetros( independientes( necesarios( para(establecer(la(velocidad(del(nodo.( ! Dado( que( el( método( de( elementos( finitos( es( una( técnica( numérica( que( discretiza(el(dominio(de(una(estructura(continua,(los(errores(son(inevitables((138).( Estos(errores(son(los(siguientes:(( ! • Errores)del)ordenador:(debidos(a(errores(de(redondeado(de(los(cálculos(de(coma( flotante( por( ordenador( y( las( formulaciones( de( los( esquemas( de( integración( numérica(que( se( emplean.( La( mayoría( de( los(códigos(comerciales( de( elementos( finitos( se( concentran( en( reducir( estos( errores( y,( en( consecuencia,( el( analista( generalmente(se(preocupa(por(los(factores(de(discretización.( ! • Errores)de)discretización:(la(geometría(y(la(distribución(del(desplazamiento(de( una( estructura( real( varían( continuamente.( El( manejo( de( un( número( finito( de( elementos(para(modelar(la(estructura(introduce(errores(en(la(coincidencia(de(la( geometría( y( la( distribución( del( desplazamiento( debido( a( las( limitaciones( matemáticas(inherentes(de(los(elementos.( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 96( En(Odontología(se(suelen(aplicar(los(MEF(en(el(estudio(del(estrés(generado(en( las( prótesis( fijas,( en( las( fracturas( de( los( tornillos( protésicos( de( las( coronas( sobre( implantes,(en(la(pérdida(de(hueso(periimplantario,(en(las(restauraciones(con(resinas( compuestas(y(en(el(efecto(de(las(fuerzas(ortodóncicas(sobre(dientes(naturales,(entre( otras( muchas( aplicaciones;( ya( que( ofrecen( resultados( fiables( y( reproducibles( en( la( práctica(clínica,(con(la(finalidad(de(contribuir(a(la(mejora(de(los(materiales(dentales( (175,178).( El(MEF(es(muy(útil(para(estudios(relacionados(con(implantes(dentales(porque( determina(la(biomecánica(de(la(rehabilitación(en(su(conjunto,(de(modo(que(permite( obtener(resultados( fiables( de(las(tensiones,(deformaciones( y(desplazamientos( en(el( implante,(en(las(coronas(sobre(implantes(y(en(el(tejido(óseo(circundante.(Asimismo,( facilita(el(análisis(de(la(remodelación(del(hueso(cortical(y(esponjoso.(( ! Este(cálculo(desempeña(un(papel(crucial(tanto(de(cara(al(diseño(óptimo(de(los( implantes(dentales(como(en(la(determinación(de(los(factores(que(controlan(todo(el( proceso(de(osteointegración.(Todo(ello(aporta(importantes(ventajas(desde(el(punto(de( vista(de(la(investigación(y(la(mejora(de(los(macrodiseños(de(las(fijaciones(de(acuerdo( con(los(beneficios(que(el(MEF(anticipe(y(que(sean(constatados)en(ensayos(clínicos)a) posteriori(((171,175,178,179).( ( ( ! ! Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 97( 3.4.6. Parámetros)de)uso)en)el)MEF)) El( estrés( mecánico( y( la( deformación( de( los( materiales( pueden( ser( medidos( utilizando(la( escala( de( Von( Mises,( el( estrés( principal( mínimo,( el( estrés( principal( máximo(y(el(estrés(de(cizalla(máximo,(dependiendo(del(tipo(de(fuerza(generada(y(las( cargas(que(quieran(medirse.(El(módulo(de(Young(o(módulo(de(elasticidad(longitudinal( es( un( parámetro( que( evalúa( el( comportamiento( de( un( material( elástico( según( la( dirección( en( la( que( se( aplica( la( fuerza.( El( coeficiente( de( Poisson( es( una( constante( ela• stica(que(proporciona(una(medida(del(estrechamiento(de(seccio• n(de(un(prisma(de( material(ela• stico(lineal(e(iso• tropo(cuando(se(estira(longitudinalmente(y(se(adelgaza(en( direcciones(perpendiculares(a(la(de(estiramiento((107).( En(el(año(1977,(Knoell((180)(determinó(que(los(valores(del(módulo(de(Young( (GPa)( y( el( coeficiente( de( Poisson( para( el( hueso( trabecular( eran( 0,79( y( 0,30( respectivamente.( Posteriormente,( en( 1982,( Cook( y( cols.( (181)(estipularon(que( los( valores(del(módulo(de(Young((GPa)(y(el(coeficiente(de(Poisson(para(el(hueso(cortical( eran(13,4(y(0,30(respectivamente.(( En(el(año(1989,(Cowin((182)(determinó(que(los(valores(del(módulo(de(Young( (GPa)(y(el(coeficiente(de(Poisson(para(el(hueso(cortical(eran(15(y(0,30(respectivamente( y(los(del(hueso(esponjoso(eran(0,15(y(0,30.((( (En(el(año(2012,(Choi(y(cols.(((183)(establecieron(que(los(valores(del(módulo(de( Young((GPa)(y(el(coeficiente(de(Poisson(eran,(respectivamente,(de(14,0(y(0,30(para(el( hueso(cortical;(de(1,5(y(0,30(para(el(hueso(esponjoso(y(de(110(y(0,35,(para(el(titanio( puro.(Posteriormente,(en(2017,(Ohyama(y(cols.(((184)(determinaron(que(los(valores( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 98( del(módulo(de(Young((GPa)(y(el(coeficiente(de(Poisson(eran,(respectivamente,(de(10,4( y(0,33(para(el(hueso(cortical,(de(0,0833(y(0,33(para(el(hueso(esponjoso((y(de(110(y(0,33( para(el(titanio(puro.(En(2018,(Behadirli(y(cols.((185)(publicaron(un(estudio(donde(el( módulo( de( Young( y( el( coeficiente( de( Poisson( para( el( hueso( cortical( eran,( respectivamente,( de( 13,7( y( 0,30;( para( el( hueso( esponjoso,( de(1,37( y( 0,3;( y( para( el( titanio(puro,(de(110(y(0,35.(( ! 3.4.7. Software)comercial)para)el)uso)del)MEF)) En( el( campo( de( Ingeniería( Informática( podemos( encontrar( varios( tipos( de( software)con(los(que(se(pueden(emplear(las(herramientas(del(método(de(elementos( finitos.(A(continuación(se(describen(algunos(de(ellos:( ! 3.4.7.1.(ANSYS®((Ansys(Inc.,(Swanson(Analysis(Systems,(EE.(UU.)(( Se(emplea(ampliamente(para(resolver(problemas(que(abarcan(disciplinas(como( la( Ingeniería( Mecánica( y( la( Biomedicina.( Se( puede( adaptar( para( simular( desde( el( análisis(lineal(más(simple(hasta(el(análisis(dinámico(no(lineal(más(desafiante.(ANSYS®( contiene(una(clase(extensa(de(tipos(de(elementos,(que(virtualmente(podrían(modelar( cualquier( geometría,( así( como( una( lista( igualmente( extensa( de( propiedades( del( material.(En(términos(de(análisis(mecánico,(no(sólo(puede(simular(el(comportamiento( de(la(mayoría(de(los(materiales(típicos(de(ingeniería,(sino(también(biomateriales(como( tejidos( blandos( y( huesos.(En( definitiva,( ANSYS®(es( un( software(fácil( y( sencillo( de( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 99( manejar(por(parte(del(operador.(En(comparación(con(otros(software(comerciales(de( elementos(finitos,(como(ABAQUS®,(ya(que(ofrece(a(los(usuarios(una(amplia(gama(de( capacidades(y(una(potente(funcionalidad(de(modelado(3-D(!(171).! ! 3.4.7.2.(ABAQUS®((Dassault(Systémes(Sinula(Corp,(EE.(UU.)(( ABAQUS®(es(uno(de(los(software(más(populares(para(la(aplicación(del(método( de(elementos(finitos.((Se(trata(de(un(conjunto(de(poderosos(programas(de(simulación( de( ingeniería,( basados( en( el( método( de( elementos( finitos,( que( puede( resolver( problemas( que( van( desde( análisis( lineales( relativamente( simples( hasta( las( simulaciones(no(lineales(más(complejas.(ABAQUS®(contiene(una(extensa(biblioteca(de( elementos( que( pueden( modelar( virtualmente( cualquier( geometría.( Cuenta( con( una( biblioteca(extensa(de(modelos(que(pueden(simular(el(comportamiento(de(la(mayoría( de( los( materiales( de( ingeniería.( ABAQUS®(es( un( software(fácil( de( utilizar( con( una( amplia( gama( de( capacidades( que( permiten( modelizar( incluso( los( problemas( más( complicados.( En( la( mayoría( de( las( simulaciones,( incluyendo(las( no( lineales,( los( usuarios( sólo( necesitan( proporcionar( algunos( datos,( como( la( geometría( de( la( estructura,(el(comportamiento(del(material,(las(condiciones(de(contorno(y(las(cargas( que( se( le( aplican.( En(un( análisis( no( lineal,( este( software( elige( automáticamente( los( incrementos( de( carga( y( las( tolerancias( de( convergencia( adecuados( (171).( Nuestro( estudio( de( método( de( elementos( finitos( lo( hemos( desarrollado( y( evaluado( con( el( software)ABAQUS®.( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 100( ! 4. OBJETIVOS! El(objetivo(general(de(este(estudio(es(utilizar(el(MEF(para(observar(y(evaluar(el( comportamiento( dinámico,( mecánico( y( la( interacción( entre( el( implante( dental( y( el( hueso(D3,( según( la( clasificación( de( Misch((108),( ante( fuerzas( y( cargas( propias( de( pacientes( con( bruxismo( durante( 10( años,( con( la( finalidad( de( establecer( una( comparativa(entre(dos(tipos(de(implantes(con(diferente(morfología(y(diseño((M-12(vs.( Astra).( A( partir( de( este( objetivo( general,( establecemos( los( siguientes( objetivos( específicos:( 1. Analizar( la( concentración( inicial( de( fuerzas( en( el( eje( longitudinal( de( ambos( implantes((M-12(vs.(Astra)(y(sus(efectos(en(el(hueso(cortical(y(trabecular.( 2. Evaluar( la( concentración( de( cargas( en( la( zona( coronal,( cervical( y( apical( de( ambos(implantes(y(observar(de(forma(dinámica(los(efectos(de(las(sobrecargas( durante(5( y(10( años,( como( factores( predictivos( de( los( posibles( fallos( en( la( futura(prótesis.( 3. Determinar( la( influencia( de( la( morfología( de( ambos( implantes( en( la( distribución( de(las( cargas( producidas( en( pacientes( bruxistas( durante( los( tiempos(establecidos.( ( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 101( ! 5. HIPÓTESIS!NULA! La(hipótesis(nula((H0)(testada(es(la(siguiente:(“la)interfase)oseo-implantaria)en) las) zonas) coronal,) cervical) y) apical) permanecerá) estable) tras) la) aplicación) de) cargas) específicas) durante) un) tiempo) determinado,) independientemente) de) la) morfología) del) implante)empleado”.( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 102( ! 6. MATERIAL!Y!MÉTODO! Nuestro(proyecto(se(enmarca(en(una(línea(de(investigación(que(fue(iniciada(en( otra( Tesis( Doctoral,( defendida( y( publicada( por( Francisco( Azcárate( Velázquez( (107,179)( con( el( mismo( tutor( y( directoras,( donde( hemos( trabajado( en( equipo(con( algunos( puntos( metodológicos( comunes( pero( con( objetivos( y( procedimientos( completamente(distintos(en(ambas(investigaciones.( Para( alcanzar( los( objetivos( de( nuestro( estudio,( empleamos( las( técnicas( del( MEF,( de( modo( que( además( de( construir( un( modelo( de( cada( implante( analizado,( resolvimos(ecuaciones(complejas(que(nos(permitieron(observar(de(forma(dinámica(la( pérdida( de( hueso( en( diferentes( momentos( del( estudio,( simulando( las( cargas( que( reciben( pacientes( bruxistas( a( 10( años.( Por( último,( subrayar( que( se( consideraron( únicamente(ambos(modelos(de(implantes(para(realizar(el(MEF,(de(modo(que(no(se( modelizó(la(corona.( A(continuación,(se(describe(la(fabricación(de(los(modelos(de(estudio,(así(como( los(implantes(dentales(que(se(han(evaluado,(el(tipo(de(hueso(implementado(así(como( el(espectro(asociado(de(cargas.(También(se(desarrolla(el(fundamento(teórico(en(el(que( se(basa(nuestra(investigación,(tomando(en(cuenta(las(recomendaciones(de(Hannigan(y( Lynch))(186).) ) ! Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 103( 6.1.)Configuración)del)modelo)óseo) )Para(realizar( nuestro(trabajo,(las( dimensiones(y( geometría( del(hueso( se(han( tomado( a( partir( de( un( corte( sagital( de( una( tomografía( de( haz( cónico( (CBCT)( específicamente(del(área(de(un(primer(molar(inferior.(Se(ha(elegido(dicha(localización( por(la(mayor(cantidad(e(intensidad(de(fuerzas(y(cargas(que(inciden(en(esta(zona((Fig.( 25).( ( Figura#25:#Radiografía#CBCT.## ( ( Después( de( haber( procesado( la( imagen,( se( obtuvo( el( modelo( óseo(con( sus( respectivas(medidas,(donde(posteriormente(se(colocarán(los(implantes.(Este(modelo( numérico(se(cortó(en(su(zona(más(coronal(hasta(dejar(una(superficie(de(6,5(mm(y(una( longitud( de( 20( mm,( con( la( finalidad( de( proporcionar( grosor( y( altura( de( hueso( suficiente(para( la(correcta(colocación( del(implante( y( evitar(dehiscencias( durante(el( experimento((Fig.(26).( ! Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 104( ! ( Figura#26:#Geometría#empleada#en#el#modelo#numérico#con#la#superficie#de#corte#de#6,5#mm.# ( Según( su(densidad,( partimos( de( la( base( de( la( existencia( de( cuatro( tipos( de( hueso( en( los( maxilares( dependiendo( de( su( ubicación,( tal( y( como( ha( sido( detallado( previamente((Tabla(3).(Para(efectuar(nuestro(estudio(comparativo(entre(implantes,(se( ha( supuesto( un( mismo( tipo( de( tejido(óseo,( concretamente( un( hueso( D3,( con( las( características(especificadas(por(Misch((108),(con(un(espesor(cortical(de(1,5(mm(ya( que( es( representativo( de( la( susceptibilidad( de( pérdida( ósea,( se( trata( de( un( hueso( habitual(en(la(zona(del(primer(molar(inferior(y(además(es(una(zona(que(los(pacientes( suelen(rehabilitarse(mediante(implantes((109).(La(profundidad(ha(sido(fijada(en(10( mm.(( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 105( ( Densidad!ósea! Descripción! Localización!anatómica! D1! Denso#cortical# Zona#mandibular#anterior# D2! Cortical#porosa#y# trabéculas#gruesas# Zona#mandibular#anterior# Zona#mandibular#posterior# Zona#maxilar#anterior# D3! Cortical#porosa#(fina)# y#trabéculas#delgadas# ! ! Zona#maxilar#anterior# Zona#maxilar#posterior# Zona#mandibular#posterior# D4! Trabéculas#finas# Zona#maxilar#posterior# ! Tabla#3#(bis):#Clasificación#de#densidad#ósea#según#Misch#(108).## ! La( colocación( del( implante( en( el( modelo( numérico( ha( sido( centrada,( obteniéndose( las( siguientes( longitudes:( en( profundidad( presenta( 10( mm,( en( la( superficie(superior(presenta(6,5(mm(de(ancho,(esto(se(traduce(en(que(hacia(mesial(y( distal( tenemos( 3,25( mm( de( distancia,( en( vestibular( y( lingual( presenta( 5( mm( de( distancia((Fig.(27).( ( ( ( ! Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 112( Para(reproducir(la(adherencia(perfecta(que(existe(entre(hueso(e(implante,(se(ha( modelado(la(unión(entre(ambas(partes(como(totalmente(rígida.(El(punto(de(aplicación( de(las(cargas(se(ha(situado(a(5(mm(respecto(de(la(superficie(superior(del(hueso(cortical( y(se(ha(distribuido(mediante(el(empleo(de(un(elemento(de(interpolación(rígida(con(el( fin!de(imponer(restricciones(entre(los(grados(de(libertad(de(un(conjunto(de(nodos(y(el( movimiento(de(un(cuerpo(rígido,(definido(por(un(nodo(de(referencia.( ( 6.4.1.)Modelo)constitutivo) El(modelo(empleado(establece(una(teoría(de(remodelación(ósea(basada(en(el( modelo( isótropo( de( Stanford,( ajustándose( a( las( necesidades( espacio-temporales( requeridas(tanto(por(la(aplicación(de(fuerzas(indicadas(como(por(el(periodo(de(tiempo( establecido.(En(dicha(modificación(se(fija(un(umbral(determinado(a(partir(del(cual(se( produce(la(pérdida(de(hueso(ante(el(estado(de(cargas(descrito(anteriormente.(Cuando( se( supera,( el( hueso( se( retira,( produciéndose( la( pérdida( de( unión( entre( implante( y( tejido.(( Se( considera( que( el( tejido( óseo,( para( mantener( sus( características,( precisa( cierto( nivel( de( estímulo( mecánico( e( intenta( siempre( autorregularse( para( conseguir( mantener(dicho(nivel,(de(modo(que(si(se(encuentra(sometido(a(un(estado(tensional( superior(modifica(su(densidad.(De(acuerdo(con(la(literatura!(188),(el(umbral(tensional( para(la(destrucción(de(hueso(se(ha(fijado(en(6,9(N/mm2.( ! Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 113( El( estimulo( tensional( diario( a( nivel( de( tejido( viene( definido( por( la( siguiente( ecuación:(( ( Donde:( • ψt"!es(el(estímulo(tensional(a(nivel(de(tejido.! • nc(es(el(número(de(ciclos(de(casos(de(carga.( • σ)es(la(tensión(energética.( • ρc(es(la(densidad(ósea(máxima.(( • ρ((es(la(densidad(aparente.( • m(es(la(constante(que(cuantifica(la(importancia(del(estado(tensional(y(del(número( de(ciclos(diarios.(Puede(adoptar(valores(entre(3(y(8(en(base(a(diversos(estudios( experimentales)!(189).(El(valor(de(calibración(del(modelo(ha(sido(3.( Teniendo(en(cuenta(la(duración(de(cada(episodio(y(extrapolándolo(a(una(escala( temporal(anual,(lo(que(equivale(a(dos(días(al(año(mordiendo(con(la(intensidad(de(carga( de( estudio( indicada( anteriormente,( la( ley( de( la( evolución( de( la( densidad( aparente( viene(dada(por:( ( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 114( Donde:(( • ṗ(es(la(derivada(de(la(densidad(en(función(del(tiempo.(Se(ha(utilizado(un(algoritmo( de(integración(de(Euler(explícito(para(obtener(la(variable(de(estado(asociada(a(ella.(( • ṙ)es(la(velocidad(de(remodelación(ósea(que(cuantifica(la(cantidad(de(hueso(que(se( forma( en( la( superficie( disponible( de( la( matriz( ósea( por( unidad( de( tiempo.( Esta( variable(dejará(de(ser(nula(cuando(se(supere(el(umbral(establecido.(( • Su)es(la(superficie(específica.( • ρt!es(la(densidad(de(tejido.(( Una( vez( conocida( la( ley( de( evolución( de( la( densidad( en( cada( elemento( del( modelo(se(determina(el(valor(de(las(propiedades(mecánicas(aparentes(en(función(de(la( misma.(Dado(que(el(hueso(se(considera(como(un(material(isótropo,(sólo(se(tienen(en( cuenta(el(módulo(de(Young(y(el(coeficiente(de(Poisson.(((189)( ! ( ! Estos(nuevos(parámetros(obtenidos(para(cada(elemento(del(modelo(numérico( se(actualizan(en(el(modelo(de(elementos(finitos(con(el(fin(de(obtener(un(nuevo(estado( tensional(tras(el(proceso(de(remodelación(ósea.(El(flujo(de(información(que(encierra(el( modelo(constitutivo(viene(dado(por(el(diagrama(de(bloques(en(la(figura(32.( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 115( ( ) Figura#32:#Diagrama#de#flujo#de#información#entre#el#modelo#MEF#y#el#modelo#de# reconstitución#ósea#por#cada#año#del#periodo#de#estudio#considerado#(10#años).# ( ( ( ( ( ( ( FEM-ABAQUS Obtención de tensiones de Von Mises Python Script. Modelo Constitutivo de Remodelación Ósea. Nuevas propiedades mecánicas MODELO FEM (MEF) INICIAL Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 116( ! 7. RESULTADOS! Tras(aplicar(el(proceso(descrito(en(el(capítulo(anterior(durante(un(periodo(de( tiempo(equivalente(a(10(años,(se(ha(observado(la(evolución(del(estado(tensional(para( cada(uno(de(los(implantes,(así(como(la(pérdida(de(material(óseo(debido(al(estado(de( cargas(cíclicas(impuesto.(( En( el( estado( tensional( inicial( se( observa( una( sobrecarga( en( el( material( con( mayor(rigidez(y(en(la(zona(que(reacciona(según(la(dirección(en(la(que(se(ha(aplicado(el( componente(lateral(de(la(carga,(esto(es,(la(parte(izquierda(de(la(región(coronal-cervical( del(hueso(cortical((Figs.(33(y(34).(( ( ( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 117( ( ( ( ( Figura#33:#Evolución#del#estado#tensional#para#el#implante#M-12.## Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 118( ( ( ( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 119( ( ! Figura#34:#Evolución#del#estado#tensional#para#el#implante#Astra.## ( A( medida( que( evoluciona( temporalmente,( parte( de( ese( material( próximo( al( implante(se(retira(biológicamente(por(superarse(el(nivel(tensional(crítico(fijado(de(6,9( N/(mm2!(187)!,( por( lo( que,(al( no( disponer( de(rigidez,( las(fuerzas(se(redistribuyen,( cargándose( otras( zonas( cervicales( del( hueso( cortical( y( entrando( en( carga( el( hueso( esponjoso.( Paralelamente,( en( la( zona( apical( del( implante,( se( observa( una( elevada( concentración(de(tensiones(debido(a(las( condiciones(de(contorno(impuestas(en(ese( punto,( no( siendo( representativo( del( modelo( ni( afectando( al( objetivo( último( del( presente(estudio.( ( ( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 120( Tal(y(como(refleja(la(figura(35,(el(estado(tensional(del(implante(Astra(a(lo(largo( del(tiempo(es(mayor(en(comparación(con(el(correspondiente(al(implante(M-12.(Esto,( en( términos( de( pérdida( de( superficie( de( contacto( en( la( interfase( oseo-implantaria,( supone(una(mayor(degradación(del(material(óseo(que(circunda(al(implante.(( ( ( ! Figura#35:#Evolución#de#la#máxima#tensión#a#lo#largo#de#10#años#para#ambos#implantes.# ! ! ! ! Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 121( En(igualdad(de(condiciones,(al(finalizar(el(periodo(de(estudio(se(aprecia(una( pérdida(de(superficie(de(contacto(un(8,6%(superior(en(el(implante(Astra(respecto(al( M-12(en(la(zona(coronal(y(cervical(entre(implante(y(hueso(cortical((Figs.(36(y(37).( ( ( # Figura#36:#Evolución#de#la#pérdida#de#superficie#de#contacto#en#la#interfase## de#hueso#cortical#e#implante#a#lo#largo#de#10#años.# ( ( ( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 128( (En( 2011,( Hudieb( y( cols.( (202),( realizaron( un( estudio( sobre( la( magnitud( y( dirección(del(estrés(mecánico(en(las(microespiras(de(implantes(osteointegrados,(con( el( método( de( elementos( finitos.( Para( ello( compararon( dos( tipos( de( fijaciones,( concluyendo(que(en(los(implantes(con(cuello(rugoso(se(produce(una(menor(pérdida( ósea(marginal,(de(modo(que(en(los(últimos(se(registraron(menores(fuerzas(de(cizalla( en( comparación( con( lo( observado( para( los( implantes( de( cuello( pulido.( Este( hecho( refleja( la( importancia( de( la( ubicación( de( las( microespiras( en( las( fijaciones( implantológicas.( La( metodología( usada( en( el( estudio( de( Hudieb( y( cols.( (202)(es( diferente(a( la( nuestra,( ya( que( estos( autores( sometieron( a( los( implantes( a( cargas( verticales(y(oblicuas(de(30°,( 60°(y( 90°,( aplicando( siempre(200( N( de( fuerza.(Aún( así( nuestros(resultados( son( relativamente( comparables.( En( nuestro( estudio,( ambos( implantes(presentan(microespiras(en(la(zona(coronal:(el(Astra(en(toda(la(longitud(del( cuello(y(el(M-12(a(0,7(mm(del(cuello.(Seguramente(por(esta(razón,(no(se(detectó(una( pérdida(ósea(marginal(considerable(en(los(tiempos(testados;(si(bien(serían(necesarios( futuros(estudios(clínicos(que(comparasen(la(influencia(que(ejerce(el(tipo(de(rugosidad( en(ambos(implantes(sobre(la(pérdida(ósea(bajo(cargas(funcionales(y(parafuncionales.( En(el(año(2001,(Nishigawa(y(cols.((187)(publicaron(un(estudio(cuantitativo(en( el( que( midieron( las( fuerzas( de( mordida( nocturna( durante( el( sueño( asociado( al( bruxismo.(Para(el(experimento(se(fabricaron(aparatos(dentales(de(acrílico(rígido(para( el(maxilar(superior(e(inferior.(Se(colocaron(transductores(de(medición(en(miniatura(en( el(dispositivo(superior(en(las(zonas(del(primer(molar(derecho(e(izquierdo(y(se(situaron( unas(placas(delgadas(que(contactaban(con(los(transductores(del(dispositivo(inferior.( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 129( Después( de( usar( los( aparatos( durante( una( semana,( se( seleccionaron( 499( eventos( considerados( de( bruxismo.( Además,( se( midieron( las( fuerzas( máximas( de( mordida( durante(el(día.((La(amplitud(media(de(los(eventos(de(bruxismo(detectados(fue(de(22,5( kgf( (±( 13,0( kgf)( y( la( duración( media( fue( de( 7,1( s( (±( 5,3( s).( El( promedio( de( fuerza( máxima(de(mordida(nocturna(en(sujetos(individuales(fue(de(42,3(kgf((15,6(±(81,2(kgf).( El(promedio(de(fuerza(máxima(de(mordida(voluntaria(durante(el(día(fue(de(79,0(kgf( (51,8( ±( 99,7( kgf).( Por( último,( la( relación( media( de( la( fuerza( máxima( de( mordida( nocturna/diurna( fue( de( 53,1%( (17,3( ±( 111,6%),( concluyendo( que( las( fuerzas( de( mordida(nocturnas(durante(el(bruxismo(pueden(exceder(la(amplitud(de(las(fuerzas(de( mordida( voluntarias( máximas( durante( el( día.( Estos( hallazgos( subrayan( que(el( bruxismo( nocturno( es( potencialmente( dañino( para( la( salud( bucal,( ya( que( puede( destruir(los(tejidos(orales,(los(dientes(restaurados(y(las(prótesis(dentales,(coincidiendo( con(varios(estudios(publicados(y(refrendando(nuestro(análisis((9).(((( En(nuestro(trabajo(tomamos(algunos(de(los(datos(del(estudio(de(Nishigawa(y( cols.((187),( los( cuales( adaptamos( a( nuestro( experimento( sobre( dos( implantes( con( diseños( y( características( diferentes,( empleando( los( datos( en( las( ecuaciones( y( algoritmos(aplicados(en(el(método(de(elementos(finitos.(Diversas(disciplinas(médicas( recurren(también(al(MEF(con(el(fin(de(evaluar(el(estado(tensional(y(las(pérdidas(óseas( en(distintas(áreas(del(cuerpo((ej.:(prótesis(en(cabezas(de(fémur,(etc.))(206,207).)Para( ello(utilizan(diferentes(tipos,(superficies(y(densidades(óseas,(determinando(que(ésta(es( clave(para(un(tratamiento(eficaz(a(largo(plazo.((( ( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 130( (Con( referencia(a( las( cargas(ejercidas( sobre( las( superficies( dentarias,( se( ha( demostrado(que(durante(el(bruxismo(nocturno(se(registran(fuerzas(muy(intensas(y( frecuentes( durante( un( tiempo( determinado( (13).( Se( ha( estimado( que( en(cada( ciclo( masticatorio( se( transmiten( cargas(de( 26,59( kg( sobre( los( dientes.( En( los( pacientes( bruxistas(cada(acción(masticatoria(puede(alcanzar(fuerzas(de(entre(54,36(y(113,25(kg(( (9).( Se( calcula( que( en( la( actividad( diaria( las( fuerzas( ejercidas( en( ausencia( de( parafunción(alcanzan(los(7.791(kg/s,(mientra(que(en(los(pacientes(bruxistas(podrían( superar( los(26.092( kg/s;( observándose( claramente( los( posibles( riesgos( y( consecuencias(del(bruxismo(sobre(las(rehabilitaciones(orales((9).( (En( 1985,( Clark( y( Carter((208)(evaluaron( la( resistencia,( la( fatiga( y( la( recuperación(de(los(músculos(encargados(del(cierre(mandibular(sometidos(a(varias( fuerzas(isométricas(mediante(el(uso(de(electromiografía,(obteniendo(fuerzas(de(583(±( 72,6(N.(En(2015,(Curiqueo(y(cols.((209)(realizaron(un(estudio(para(observar(la(fuerza( masticatoria( máxima( funcional( en( adultos( jóvenes( chilenos,( obteniendo( diferencias( entre( hombres( (698( ±( 220( N)( y( mujeres( (466(±(174( N).( En( nuestra( investigación( usamos(un(valor(de(220,7(N(como(carga(total,(sin(valorar(la(influencia(del(género.(En( definitiva,(seleccionamos(una(fuerza(de(220,7(N(como(carga,(ya(que(buscábamos(un( valor(medio(entre(la(fuerza(habitual(y(la(fuerza(masticatoria(máxima(funcional.(Aún( así,( existen( diferentes( estudios( donde( se( observa( la( variabilidad( de( las( fuerzas( masticatorias,(tal(y(como(atestigua(el(desarrollo(de(este(apartado((179,208–210).( (En(lo(que(concierne(a(las(cargas(oblicuas(y(axiales,(Misch(y(Bidez(publicaron(un( estudio( en( 1994((165),( donde(hablan( de( que( el( éxito( clínico( y(la( duración( de( los( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 131( implantes( dentales( dependen( del( medio( mecánico( donde( se( desenvuelven( y( que( la( oclusión(es(un(componente(crítico(de(dicho(entorno.(En(este(artículo(utilizaron(fuerzas( oblicuas(de( 30°.( Más( recientemente,( Wazeh( y( cols.((210)(evaluaron( el( papel( de( las( espiras(de(los(implantes(en(el(hueso(mandibular(examinando(dos(tipos(de(materiales( protésicos(mediante(el(método(de(elementos(finitos.(En(su(caso,(emplearon(fuerzas( axiales(de(100(N(y(oblicuas(de(50(N(a(45°.(En(nuestro(proyecto(únicamente(aplicamos( cargas( oblicuas(de( 220,7( N( a( 15°,( coincidiendo( la( angulación( con( la( del( estudio( de( Azcárate-Velázquez( y( cols.( (107,179).( Estos( autores(analizaron(la( influencia( de( la( calidad(ósea(en(la(interacción(mecánica(entre(implante(y(hueso(en(los(mismos(tipos(de( fijaciones(seleccionadas(para(el(presente(estudio,(aplicando(el(MEF(con(fuerzas(de(400( N.(La(principal(diferencia(radica(en(que(nosotros(consideramos(el(efecto(dinámico(de( la(pérdida(ósea(periimplantaria(con(una(simulación(de(bruxismo(a(10(años.( ( Acerca( de( las( fracturas( por( fatiga,( el( aumento( de( la( duración( de( las( fuerzas( oclusales(representa(un(considerable(problema(en(los(pacientes(con(bruxismo,(ya(que( como( consecuencia( de( ello( los( músculos( masticatorios( se( van( fortaleciendo.( Esto( deriva( a( su( vez( en( un( progresivo( incremento( de( la( intensidad( de( las( cargas( y( el( número( de( ciclos( de( fuerza( que( actúan( sobre( los( componentes( protésicos( (108,109,190,191).(((Balshi,( en( 1996((211),( analizó( 4.045( implantes( en( función( durante( un( período( de( 5( años,( detectando( ocho( fracturas( de( implantes.( Seis(de( los( ocho(implantes(fracturados(soportaban(prótesis(en(sectores(posteriores,(concluyendo( que(las(fracturas(se(habían(producido(en(pacientes(con(hábitos(parafuncionales.)En( nuestro( estudio( no( se( han( evaluado( fracturas( sobre( implantes( dentales(pero( sí( las( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 132( tensiones(producidas(en(la(zona(cervical(y(en(el(cuello(de(ambas(fijaciones(simulando( bruxismo(durante(10(años.(Por(tanto,(nuestro(protocolo(de(investigación,(centrado(en( la(concentración(de(las(cargas(en(los(implantes,(se(justifica(por(hallazgos(clínicos(como( éste,( habiendo( arrojado( interesantes( resultados.( Asimismo,( el( ensayo(clínico( de( Chrcanovic(y(cols.((192)(sugiere(que(el(bruxismo(puede(ser(un(factor(importante(en(la( tasa(de(complicaciones(mecánicas(de(las(restauraciones(con(implantes,(determinando( una( mayor( prevalencia( de( fractura( de( las( fijaciones.( El( estudio( comparó( grupos( de( pacientes(bruxistas(y(no(bruxistas(que(tenían(el(mismo(número(de(pacientes(con(el( mismo(número(de(implantes(distribuidos(por(igual(entre(ellos.(El(grupo(de(pacientes( bruxistas( registró( 16( implantes( fracturados,( mientras( que( los( no( bruxistas( no( presentaron(ningún(caso(de(fractura(de(implante.( Sin( embargo,( es( preceptivo( resaltar( que( el( bruxismo( no( representa( una( contraindicación(para(la(colocación(de(implantes,(aunque(influye(considerablemente( en(la(planificación(del(tratamiento((103,109,190).((En(2014,(Manfredini(y(cols.)(167)( efectuaron(una(revisión(sistemática(en(la(que(resaltaron(la(escasa(probabilidad(de(que( el( bruxismo( constituyera( un( factor( de( riesgo( para( las( complicaciones( biológicas( alrededor( de( los( implantes( dentales,( si( bien( encontraban( indicios(de( que( esta( parafunción( pudiera(propiciar( complicaciones( mecánicas.( En( nuestro( estudio( observamos( cambios( biológicos( y( mecánicos( tras( 5( y( 10( años( de( cargas( en( ambos( implantes(testados.(Coincidimos(con(los(autores(de(la(revisión(al(sugerir(la(necesidad( de(mejorar(y,(sobre(todo,(de(homogeneizar(los(diseños(de(los(estudios(para(obtener( resultados(más(fiables(y(facilitar(la(intercomparación.( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 133( Las(Casas(y(cols.)en(2008((212)(compararon(dos(tipos(de(implantes,(recto(y( angulado,( empleando( el( método( de( elementos( finitos,( y( encontraron( que,( tras( someterlos(a(cargas(verticales(de(100(N(y(horizontales(de(20(N(ambos(mostraron(una( baja(tensión(en(el(hueso(medular,(lo(que(indica(que(la(mayor(concentración(se(situaba( en(la(zona(cortical.(Estos(resultados(coinciden(con(los(de(nuestro(estudio,(en(el(que,( como(ya(ha(sido(expuesto,(utilizamos(un(modelo(constitutivo(de(remodelación(ósea( para( el( MEF,( analizando( cambios( tensionales( y( pérdida( ósea(durante( diferentes( períodos(de(tiempo.(Una(vez(más,(la(comparación(de(este(trabajo(con(el(nuestro(se( debe(efectuar(salvando(las(diferencias(metodológicas.(( Indudablemente,( la( densidad( ósea( está( directamente( vinculada(con( la( resistencia(del(hueso.(Misch((108,109)(describió(las(propiedades(del(hueso(trabecular,( afirmando(que(la(diferencia(de(resistencia(entre(un(hueso(D1(y(D4(es(diez(veces(mayor( en(favor(del(hueso(D1.) Considerando(el(porcentaje(de(contacto(hueso-implante(y(la( densidad(ósea,(los(huesos(de(tipo(D3(y(D4(son(menos(resistentes(que(los(demás.(Sus( características(de(trabécula(fina(y(baja(dureza(los(hacen(propensos(a(que(las(tensiones( sean(mayores(en(la(interfase(hueso-implante((108).)Debido(a(este(hecho,(en(nuestro( caso(elegimos(el(hueso(D3(para(la(modelización,(tanto(por(ser(representativo(de(la( susceptibilidad( de( pérdida( ósea( como( por( ser( un( tipo( de( hueso( usual( en( la( zona( mandibular.(( Para( establecer( una( escala( temporal,( se( programaron( varios( ensayos(de( calibración(del(modelo(numérico(y(se(analizaron(las(tensiones(obtenidas(y(la(pérdida( ósea(asociada,(considerando,(por(experiencia(clínica,(que(un(periodo(de(estudio(de(10( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 134( años(era(representativo(para(la(problemática(a(tratar.(Si(bien(es(preceptivo(corroborar( nuestros(hallazgos(a(través(de(ensayos(clínicos(en(los(términos(autorizados(por(un( Comité(ético(de(investigación(clínica,(los(resultados(obtenidos(en(el(presente(estudio( pueden(servir(de(orientación(en(la(práctica(diaria;(asumiendo(que(si(aumentáramos( las( fuerzas( y( combináramos( diferentes( tipos( de( cargas( sobre( los( implantes( se( observaría(una(mayor(pérdida(de(hueso,(especialmente(en(las(zonas(coronal(y(cervical( de(los(implantes(dentales.(( Para(lograr(una(representación(lo(más(fidedigna(posible(de(la(realidad,(se(usó( una( modelización( mediante( elementos( finitos( en( ABAQUS®,( software(diseñado( para( ello( y( que( ofrece( varios( tipos( de( elementos( para( realizar( la( malla( del( modelo.( En( ambos(implantes(se(ejecutó(mediante(elementos(C3D4,(tetraedros(de(primer(orden,(ya( que(ofrecían(unos(resultados(óptimos(para(la(densidad(de(malla(empleada(y(un(menor( coste(computacional(en(comparación(con(los(C3D10,(o(tetraedros(de(segundo(orden.( Diversos(autores(se(basan(en(el(modelo(constitutivo(de(remodelación(ósea(de( Stanford( para( poder( estudiar( el( estímulo( tensional( de( otras( regiones( del( cuerpo( humano((206).(Este(modelo(isótropo(se(plantea(como(un(intento(de(llevar(las(ideas(de( Carter(y(sus(colaboradores(a(un(modelo(dependiente(del(tiempo((189).(La(esencia(de( esta(teoría(se(fundamenta(en(la(necesidad(de(un(cierto(nivel(de(estímulo(mecánico(por( parte(del(hueso(para(poder(autorregularse.(Partiendo(de(esta(base,(se(estableció(el( modelo(constitutivo(explicado(en(la(Introducción(y(el(Material(y(Método(y(se(adecuó(a( la( escala( temporal( necesaria( para( el( presente( estudio,( de( tal( forma( que( se( pudiera( tener(en(cuenta(una(destrucción(ósea(a(partir(de(una(tensión(crítica(determinada. Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 135( La( respuesta( obtenida( en( este( tipo( de( investigaciones(dependerá( de( las( características( de( las( cargas( aplicadas.( En( este( sentido,( es( fundamental( elegir( un( correcto(espectro(de(fuerzas,(ya(que(no(todas(ellas(comprometen(el(funcionamiento( correcto( de( los( implantes( dentales.( Sabiendo( que( determinados( esfuerzos( pueden( favorecer(el(fallo(del(implante,(en(nuestro(estudio(recurrimos(a(un(espectro(de(cargas( usual(de(pacientes(con(bruxismo,(cuya(frecuencia(e(intensidad(modular(es(mayor(que( en( aquellos(pacientes( sin( esta( patología,( además( de( tener( en( cuenta( el( factor( direccional( de( los( vectores( de( fuerza( en( pacientes( bruxistas((187).(Existen( otras( muchas(variables(que(pueden(influir(negativamente(en(la(operatividad(del(implante,( como(pueden(ser(la(edad,(la(herencia(genética,(el(tabaquismo(o(los(hábitos(de(higiene,( que( podrían( ser( de( interés(para( futuras( líneas( de( investigación.( Asimismo,( sería( interesante(programar(diferentes(angulaciones(de(carga(y(modelizar(distintos(diseños( de( rehabilitación( protética( sobre( implantes( en( futuros( MEF,( para( continuar( con( la( investigación(de(esta(Tesis.(Finalmente,(convendría(testar(otros(diseños(de(implantes( y(combinarlos(con(diferentes(densidades(óseas.( En(definitiva,(como(cualquier(otra(investigación(científica,(la(nuestra(no(está( exenta(de(limitaciones,(ya(que(únicamente(hemos(evaluado(la(aplicación(de(fuerzas( oblicuas(de(15°!a(220,7(N,(sin(tener(en(cuenta(las(cargas(axiales,(oclusales(y(oblicuas(de( diferentes( angulaciones( producidas( en( la( masticación( y( durante( los( episodios( de( bruxismo.( Además,( no( se( han( contemplado( factores( importantes( en( el( comportamiento( del( hueso( alrededor( de( los( implantes( como( son(la( velocidad( del( fresado(y(la(fuerza(de(inserción(de(los(mismos.(Si(bien(hemos(tratado(de(limitar(el( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 136( número(de(variables(en(primera(instancia(para(simplificar(el(modelo(evitando(factores( de(confusión(y(obteniendo(resultados(más(focalizados,(hemos(proyectado(profundizar( en(esta( línea( de( investigación( incluyendo( varios( de( los( aspectos( mencionados( en( futuros( diseños( metodológicos,( así( como( modelizando(el( conjunto( de( la( implantoprótesis,(tal(y(como(se(ha(expuesto(anteriormente.(( ( ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 137( ! 9. CONCLUSIONES! Dentro( de( las( limitaciones( del( estudio,( podemos( enunciar( las( siguientes( conclusiones:( ! 1. En(el(estado(tensional(inicial(de(ambos(implantes(se(produce(una(sobrecarga(en(la( parte( izquierda( de( la( zona( cervical( de( hueso( cortical,( exhibiendo( una( baja( concentración(de(fuerzas(en(la(región(apical.( 2. La(mayor(tensión(sostenida(a(lo(largo(del(tiempo(del(implante(Astra(y(la(mayor( pérdida( de( superficie( de( contacto( producida( en( la( zona( cervical( en( el( seno( del( hueso( cortical( que( lo( rodea,( sugiere( una( mayor( probabilidad( de( fallo( para( la( prótesis( implantosoportada,( en( comparación( con( lo( esperable( para( una( rehabilitación(protética(sobre(un(implante(M-12.( 3. La( mayor( pérdida( de( hueso(esponjoso( en( el(caso( del( implante( M-12( puede( atribuirse(a( los( canales( de( extracción( de( hueso( y( a( la( forma( de( la( rosca( que( presenta,(donde(se(generan(unos(mayores(picos(de(tensión,(siendo(por(tanto(zonas( más(proclives(a(la(pérdida(de(dicho(tejido(óseo.(( 4. Todas( las( hipótesis( adoptadas( son( representativas( para( simular( el( comportamiento( de( la( interfase( hueso-implante( objeto( de( estudio.( Nuestros( resultados(han(de(ser(interpretados(con(cautela,(ya(que(su(extrapolabilidad(se(verá( condicionada(por(los(hallazgos(de(futuros(estudios(clínicos(relacionados.( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 144( Diagnostic(accuracy(of(portable(instrumental(devices(to(measure(sleep(bruxism:( a( systematic( literature( review( of( polysomnographic( studies.( J( Oral( Rehabil.( 2014;41(11):846–42.(( 52.((Yachida(W,(Castrillon(EE,(Baad-Hansen(L,(Jensen(R,(Arima(T,(Tomonaga(A,(Ohata( N( SP.( Craniofacial( pain( and( jaw-muscle( activity( during( sleep.( J( Dent( Res.( 2012;91(6):562–7.(( 53.(( Yachida( W,( Arima( T,( Castrillon( E,( Baad-Hansen( L,( Ohata( N,( Svensson( P.( Diagnostic( validity( of( self-reported( measures( of( sleep( bruxism( using( an( ambulatory(single-channel(EMG(device.(J(Prosthodont(Res.(2016;60(4):250–7.(( 54.(( Jonsgar( C,( Hordvik( P,( Berge( M,( Johansson( A,( Svensson( P,( Johansson( A.( Sleep( bruxism( in( individuals( with( and( without( attrition-type( tooth( wear:( An( exploratory( matched( case-control( electromyographic( study.( J( Dent.( 2015;43(12):1504–10.(( 55.((Stuginski-Barbosa(J,(Porporatti(A,(Costa(Y,(Svensson(P,(Conti(P.(Agreement(of(the( International(Classification(of(Sleep(Disorders(Criteria(with(polysomnography( for( sleep( bruxism( diagnosis:( A( preliminary( study.( J( Prosthodont( Dent.( 2017;117(1):61–6.(( 56.((Kothari( M,( Madsen( V,(Castrillon( E,( Nielsen( J,( Svensson( P.( Spontaneous( jaw( muscle(activity(in(patients(with(acquired(brain(injuries-Preliminary(findings.(J( Prosthodont(Res.(2018;62(2):268–72.(( 57.(( Warreth(A,(Abuhijleh(E,(Almaghribi(MA,(Mahwal(G,(Ashawish(A.(Tooth(surface( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 145( loss:(A(review(of(literature.(Saudi(Dent(J([Internet].(2020;32(2):53–60.(Available( from:(https://doi.org/10.1016/j.sdentj.2019.09.004( 58.(( Grippo(J.(Abfractions:(a(new(classification(of(hard(tissue(lesions(of(teeth.(J(Esthet( Dent.(1991;3(1):14–9.(( 59.((Lee( H,( Lin( C,( Wang( C,( Cheng( C,( Chang( C.( Stresses( at( the( cervical( lesion( of( maxillary(premolar--a(finite(element(investigation.(J(Dent.(2002;30((7-8)):283– 90.(( 60.(( Rees(J.(The(biomechanics(of(abfraction.(Proc(Inst(Mech(Eng(Part(H,(J(Eng(Med.( 2006;220(1):69–80.(( 61.(( Michael( J,( Townsend( G,( Greenwood( L,( Kaidonis( J.( Abfraction:( separating( fact( from(fiction.(Aust(Dent(J.(2009;54(1):2–8.(( 62.(( Nascimento( M,( Dilbone( D,( Pereira( P,( Duarte( W,( Geraldeli( S,( Delgado( A.( Abfraction( lesions:( etiology,( diagnosis,( and( treatment( options.( Clin( Cosmet( Investig(Dent.(2016;3(8):79–87.(( 63.((Davies(S,(Gray(R,(Qualtrough(A.(Management(of(tooth( surface(loss.(Br(Dent(J.( 2002;192(1):11–6.(( 64.(( Addy(M,(Shellis(R.(Interaction(between(attrition,abrasion(and(erosion(in(tooth( wear.(Monogr(Oral(Sci.(2006;20:17–31.(( 65.((Kaidonis( J.( Tooth( wear:( the( view( of( the( anthropologist.( Clin( Oral( Investig.( 2008;12(Suppl(1):S21-6.(( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 146( 66.(( Sánchez-Acedo( C,( Gías-Naval( L,( Parra-Naval( B,( Moreno-Capote( A.( Riesgo( de( fractura(implantaria(en(relacio• n(con(el(dia• metro(y(la(plataforma(del(implante:( estudio(clı•nico(y(analı•tico(de(una(serie(de(33(casos.(Rev(Esp(Cir(Oral(Maxilofac.( 2013;35(1):11–7.(( 67.(( Okeson(J.(The(effects(of(hard(and(soft(occlusal(splints(on(nocturnal(bruxism.(J( Am(Dent(Assoc.(1987;114(6):788–91.(( 68.((Singh( B,( Berry( D.( Occlusal( changes( following( use( of( soft( occlusal( splints.( J( Prosthodont(Dent.(1985;54(5):711–5.(( 69.(( Lobbezoo(F(NM.(Bruxism(is(mainly(regulated(centrally,(not(peripherally.(J(Oral( Rehabil.(2001;28(12):1085–91.(( 70.((Solberg(W,(Clark(G,(Rugh(J.(Nocturnal(electromyographic(evaluation(of(bruxism( patients(undergoing(short(term(splint(therapy.(J(Oral(Rehabil.(1975;2(3):215– 23.(( 71.(( Clark(G,(Beemsterboer(P,(Solberg(W.(Nocturnal(electromyographic(evaluation(of( myofascial(pain(dysfunction(in(patients(undergoing(occlusal(splint(therapy.(J(Am( Dent(Assoc.(1979;99(4):607–11.(( 72.(( Ekberg(E,(Nilner(M.(A(6-(and(12-month(follow-up(of(appliance(therapy(in(TMD( patients:(a(follow-up(of(a(controlled(trial.(Int(J(Prosthodont.(2002;15(6):564–70.(( 73.((Carraro( J,( Caffesse( R.( Effect( of( occlusal( splints( on( TMJ( symptomatology.( J( Prosthet(Dent.(1978;40(5):563–6.(( 74.(( Okeson( J,( Kemper( J,( Moody( P.( A( study( of( the( use( of( occlusion( splints( in( the( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 147( treatment( of( acute( and( chronic( patients( with( craniomandibular( disorders.( J( Prosthet(Dent.(1982;48(6):708–12.(( 75.(( Askinas(S.(Fabrication(of(an(occlusal(splint.(J(Prosthet(Dent.(1972;28:549–51.(( 76.(( Shulman( J.( Bite( modification( appliances-planes,( plates( and( pivots.( Dent( J.( 1972;49(6):27–30.(( 77.((Becker( C,( Kaiser( D,( Lemm( R.( A( simplified( technique( for( fabrication( of( night( guards.(J(Prosthet(Dent.(1974;32(5):582–9.(( 78.(( Laskin(D,(Greene(C,(Hylander(W.(Temporomandibular(Disorders:(an(evidencebased( approach( to( diagnosis( and( treatment.( First( Edit.( Chicago( (IL):( Quintessence(Publishing(Co,(Inc;(2006.(( 79.(( Aneiros-López(F,(Ardizone(I,(Sánchez(T,(Moreno-Hay(I,(Moreno(C,(Montoya(P.( Cambios( clínicos( y( electromiográficos( en( una( paciente( con( síndrome( de( disfunción(cráneomandibular(tratada(con(una(férula(Brux-Fit.(Rev(Int(Prótesis( Estomatológica.(2007;9(2):137–42.(( 80.(( Wang(L,(Long(H,(Deng(M,(Xu(H,(Fang(J,(Fan(Y,(et(al.(Biofeedback(treatment(for( sleep(bruxism:(a(systematic(review.(Sleep(Breath.(2014;18(2):235–42.(( 81.(( Pogrel(M,(Kahnberg(K,(Andersson(L.(Essentials(of(Oral(and(Maxillofacial(Surgery( [Internet].( First( edit.( Wiley( Blackwell,( editor.( Chichester,( West( Sussex:( John( Wiley(&(Sons,(Ltd;(2014.(Available(from:(www.wiley.com/wiley-blackwell( 82.((Serrera-Figallo(MA,(Ruiz-De-León-Hernández(G,(Torres-Lagares(D,(Castro-Araya( A,(Torres-Ferrerosa(O,(Hernández-Pacheco(E,(et(al.(Use(of(botulinum(toxin(in( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 148( orofacial(clinical(practice.(Toxins((Basel).(2020;12(2):1–16.(( 83.((Fernández-Núñez(T,(Amghar-Maach(S,(Gay-Escoda(C.(Efficacy(of(botulinum(toxin( in(the(treatment(of(bruxism:(Systematic(review.(Med(Oral(Patol(Oral(Cir(Bucal.( 2019;24(4):e416–24.(( 84.(( Al(Ramzi(A,(Kassim(M,(George(J,(Amin(A.(Dental(procedures:(is(it(a(risk(factor(for( injectable(dermal(fillers?(J(Maxillofac(Oral(Surg.(2015;14(Suppl(1):158–60.(( 85.((Yiannakopoulou(E.(Serious(and(Long-Term(Adverse(Events(Associated(with(the( Therapeutic(and(Cosmetic(Use(of(Botulinum(Toxin.(Pharmacology.(2015;95(1– 2):65–9.(( 86.((Hernández-Pacheco(E.(Ácido(hialurónico.(Manual(de(rellenos(estéticos.(Tercio( facial(inferior.(1st(ed.(Madrid:(Ergon;(2016.(( 87.(( Cavallo(P,(Carpinelli(L,(Savarese(G.(Perceived(stress(and(bruxism(in(university( students.(BMC(Res(Notes.(2016;9(1):1–6.(( 88.((Wieckiewicz(M,(Paradowska-Stolarz(A,(Wieckiewicz(W.(Psychosocial(aspects(of( bruxism:(The(most(paramount(factor(influencing(teeth(grinding.(Biomed(Res(Int.( 2014;2014.(( 89.((Selye(H.(Stress(and(disease.(Science((80-().(1955;122(3171):625–31.(( 90.((Granit( R.( “The( gamma( y( loop( in( the( mediation( of( muscle( tone.”( In:( Clinical( Pharmacology(and(Therapeutics,(vol(5,(no(2.(1964.(p.(837–47.(( 91.(( Abekura(H,(Tsuboi(M,(Okura(T,(Kagawa(K,(Sadamori(S,(Akagawa(Y.(Association( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 149( between(sleep(bruxism(and(stress(sensitivity(in(an(experimental(psychological( stress(task.(Biomed(Res.(2011;32(6):395–9.(( 92.(( Alterman(A,(Cacciola(J,(Ivey(M,(Coviello(D,(Lynch(K,(Dugosh(K,(et(al.(Relationship( of( Mental( Health( and( Illness( in( Substance( Abuse( Patients.( Pers( Individ( Dif.( 2010;49(8):880–4.(( 93.((Lv( X,( Han( D,( Xi( L,( Zhang( L.( Psychological( aspects( of( female( patients( with( moderate-to-severe(persistent(allergic(rhinitis.(ORL.(2010;72(5):235–41.(( 94.(( Van(Houdenhove(B,(Kempke(S,(Luyten(P.(Psychiatric(aspects(of(chronic(fatigue( syndrome(and(fibromyalgia.(Curr(Pshychiatry(Reports.(2010;12(3):208–14.(( 95.(( Karakoulaki(S,(Tortopidis(D,(Andreadis(D,(Koidis(P.(Relationship(Between(Sleep( Bruxism( and( Stress( Determined( by( Saliva( Biomarkers.( Int( J( Prosthodont.( 2015;28(5):467–74.(( 96.((Roberts( C,( Tallents( R,( Katzberg( R,( Sanchez-Woodworth( R,( Espeland( M,( Handelman(S.(Comparison(of(internal(derangements(of(the(TMJ(with(occlusal( findings.(Oral(Surg(Oral(Med(Oral(Pathol.(1987;63(6):645–50.(( 97.(( Ohlmann(B,(Waldecker(M,(Leckel(M,(Bömicke(W,(Behnisch(R,(Rammelsberg(P,(et( al.(Correlations( between( Sleep( Bruxism( and( Temporomandibular( Disorders.( J( Clin(Med.(2020;9(2):611.(( 98.(( Brånemark( P,( Adell( R,( Breine( U,( Hansson( B,( Lindström( J,( Ohlsson( A.( Intraosseous(anchorage(of(dental(prostheses.(I.(Experimental(studies.(Scand(J(Plast( Reconstr(Surg.(1969;3(2):81–100.(( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 150( 99.(( Schroeder( A,( Sutter( F,( Krekeler( G.( Oral( Implantology:( Basics( -( ITI( Hollow( Cylinder.(New(York:(Thieme(Medical(Pub;(1991.(( 100.((Brånemark( P,( Hansson( B,( Adell( R,( Breine( U,( Lindström( J,( Hallén( O,( et( al.( Osseointegrated(implants(in( the( treatment( of( the( edentulous( jaw.( Experience( from(a(10-year(period.(Scand(J(Plast(Reconstr(Surg.(1977;16:1–132.(( 101.(( Albrektsson(T,(Brånemark(P,(Hansson(H,(Lindström(J.(Osseointegrated(titanium( implants.( Requirements( for( ensuring( a( long-lasting,( direct( bone-to-implant( anchorage(in(man.(Acta(Orthop(Scand.(1981;52(2):155–70.(( 102.((Schroeder(A,(Sutter(F,(Buser(D,(Krekeler(G.(Oral(Implantology:(Basics-ITI(Hollow( Cylinder.(New(York:(Thieme(Medical(Pub;(1996.(( 103.(( Byrne(G.(Fundamentals(of(Implant(Dentistry.(First(edit.(Oxford,(UK:(John(Wiley( &(Sons,(Inc.;(2014.(( 104.((Resnik(R.(Misch’s(Contemporary(Implant(Dentistry.(4th(ed.(Barcelona:(Elsevier;( 2021.(( 105.(( Açil(Y,(Sievers(J,(Gu} lses(A,(Ayna(M,(Wiltfang(J,(Terheyden(H.(Correlation(between( resonance(frequency,(insertion(torque(and(bone-implant(contact(in(self-cutting( threaded(implants.(Odontology.(2017;105(3):347–53.(( 106.((Nkenke( E,( Hahn( M,( Weinzierl( K,( Radespiel-Tro} ger( M,( Neukam( F,( Engelke( K.( Implant(stability(and(histomorphometry:(a(correlation(study(in(human(cadavers( using(stepped(cylinder(implants.(Clin(Oral(Implant(Res.(2003;14(5):601–9.(( 107.(( Azcárate-Velázquez(F.(Influencia(de(la(calidad(ósea(en(la(interacción(mecánica( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 151( entre(implante(y(hueso(alveolar:(Análisis(de(elementos(finitos((Tesis(Doctoral).( Universidad(de(Sevilla;(2020.(( 108.(( Misch(C.(Implantología(Contemporánea.(2da(ed.(St(Louis:(Mosby;(2009.(( 109.((Misch(C.(Prótesis(dental(sobre(implantes.(2da(Ed.(St(Louis:(Mosby;(2015.(( 110.(( Santiago(J,(Verri(F,(Almeida(D,(De(Souza(Batista(V,(Lemos(C,(Pellizzer(E.(Finite( element(analysis(on(influence(of(implant(surface.(Mater(Sci(Eng(C.(2016;63:292– 300.(( 111.(( Reis(J,(Reis(L,(Deus(A,(Bicudo(P,(Vaz(M.(Mechanical(behavior(of(dental(implants.( Procedia(Struct(Integr.(2016;1:26–33.(( 112.(( Macedo( J,( Pereira( J,( Faria( J,( Pereira( C,( Alves( J,( Henriques( B.( Finite( element( analysis(of(stress(extent(at(peri-implant(bone(surrounding(external(hexagon(or( Morse(taper(implants.(J(Mech(Behav(Biomed(Mater.(2017;71:441–7.(( 113.(( Hermann(J,(Schoolfield(J,(Nummikoski(P,(Buser(D,(Schenk(R,(Cochran(D.(Crestal( bone(changes(around(titanium(implants:(a(methodologic(study(comparing(linear( radiographic( with( histometric( measurements.( Int( J( Oral( Maxillofac( Implant.( 2001;16(4):475–85.(( 114.((Kong(L,(Liu(B-L,(Hu(K-J,(Li(D-H,(Song(Y-L,(Ma(P.(Optimized(thread(pitch(design( and(stress(analysis(of(the(cylinder(screwed(dental(implant.(Hua(Xi(Kou(Qiang(Yi( Xue(Za(Zhi.(2006;24(6):509-12,515.(( 115.((Falisi( G,( Severino( M,( Rastelli( C,( Bernardi( S,( Caruso( S,( Galli( M.( The( effects( of( surgical( preparation( techniques( and( implant( macro-geometry( on( primary( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 152( stability:(An(in(vitro(study.(Med(Oral(Patol(Oral(Cir(Bucal.(2017;22(2):201–6.(( 116.((Hansson( S,( Werke( M.( The( implant( thread( as( a( retention( element( in( cortical( bone:( the( effect( of( thread( size( and( thread( profile:( a( finite( element( study.( J( Biomech.(2003;36(9):1247–58.(( 117.(( Bumgardner( J,( Boring( J,( Cooper( R,( Gao( C,( Givaruangsawat( S,( Gilbert( J.( Preliminary( evaluation( of( a( new( dental( implant( design( in( canine( models.( Implant(Dent.(2000;9(3):252–60.(( 118.(( Barbier(L,(Schepers(E.(Adaptive(bone(remodeling(around(oral(implants(under( axial(and(nonaxial(loading(conditions(in(the(dog(mandible.(Int(J(Oral(Maxillofac( Implant.(1997;12(2):215–23.(( 119.((Markovic•( A,( Calvo-Guirado( J,( Lazic•(Z,( Go• mez-Moreno( G,( CŒ alasan( D,( Guardia( J.( Evaluation( of( primary( stability( of( self-tapping( and( non-self-tapping( dental( implants.( A( 12-week( clinical( study.( Clin( Implant( Dent( Relat( Res.( 2013;15(3):341–9.(( 120.(( Toyoshima(T,(Wagner(W,(Klein(M,(Stender(E,(Wieland(M,(Al-Nawas(B.(Primary( stability( of( a( hybrid( self-tapping( implant( compared( to( a( cylindrical( non-self- tapping( implant( with( respect( to( drilling( protocols( in( an( ex( vivo( model.( Clin( Implant(Dent(Relat(Res.(2011;13(1):71–8.(( 121.(( Kim( Y,( Lim( Y.( Primary( stability( and( self-tapping( blades:( Biomechanical( assessment(of(dental(implants(in(medium-density(bone.(Clin(Oral(Implant(Res.( 2011;22(10):1179–84.(( Tesis%Doctoral% % %%%%%%Luis%G.%Oliveros%López% ( ( ((((((((((((((((((((( 153( 122.(( Fermerga• rd(R,(AŽ strand(P.(Osteotome(Sinus(Floor(Elevation(without(Bone(Grafts( -( A( 3-Year( Retrospective( Study( with( Astra( Tech( Implants.( Clin( Implant( Dent( Relat(Res.(2012;14(2):198–205.(( 123.(( Annibali( S,( Bignozzi( I,( Cristalli( M,( Graziani( F,( La( Monaca( G,( Polimeni( A.( Periimplant(marginal(bone(level:(a(systematic(review(and(meta-analysis(of(studies( comparing(platform-switching(versus(conventionally(restored(implants.(J(Clin( Periodontol.(2012;39(11):1097–113.(( 124.(( Froum( S.( Dental( Implant( Complications:( Etiology,( Prevention( and( treatment.( 2nd(ed.(New(Jersey:(John(Wiley(&(Sons,(Inc.;(2016.(( 125.(( Becktor(J,(Isaksson(S,(Sennerby(L.(Survival(analysis(of(endosseous(implants(in( grafted( and( nongrafted( edentulous( maxillae.( Int( J( Oral( Maxillofac( Implant.( 2004;19(1):107–15.(( 126.(( Gotfredsen( K,( Nimb( L,( Hjo} rting-Hansen( E,( Jensen( J,( Holme• n( A.( Histomorphometric( and( removal( torque( analysis( for( TiO2-blasted( titanium( implants.(An(experimental(study(on(dogs.(Clin(Oral(Implant(Res.(1992;3(2):77– 84.(( 127.(( Bornstein( M,( Schmid( B,( Belser( U,( Lussi( A,( Buser( D.( Early( loading( of( nonsubmerged(titanium(implants(with(a(sandblasted(and(acid-(etched(surface.(5- year(results(of(a(prospective(study(in(partially(edentulous(patients.( Clin( Oral( Implant(Res.(2005;16(6):631–8.(( 128.(( Cochran(D.(A(comparison(of(endosseous(dental(implant(surfaces.(J(Periodontol.(