Características y factores relacionados con el proceso donación-trasplante en la comunidad autónoma de Andalucía

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública TESIS DOCTORAL CARACTERÍSTICAS Y FACTORES RELACIONADOS CON EL PROCESO DONACIÓN-TRASPLANTE EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ANDALUCÍA Por la que opta al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla Presentada por Luis Guillermo Martín Villén Directores: Ángel Vilches Arenas y Juan José Egea Guerrero Tutor: Ángel Vilches Arenas D. Ángel Vilches Arenas, profesor titular de universidad (V) del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Sevilla, como tutor y director, y D. Juan José Egea Guerrero, Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Sevilla como director CERTIFICAN Que el trabajo de investigación que presenta D. Luis Guillermo Martín Villén, titulado “CARACTERISTICAS Y FACTORES RELACIONADOS CON EL PROCESO DONACIÓN-TRASPLANTE EN LA COMUNIDAD AUTONOMA DE ANDALUCIA”, ha sido realizado bajo su dirección y consideran que reúne el contenido y rigor científico necesario para ser leído y defendido como Tesis para optar a grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. Y para que así conste, y los efectos oportunos, expiden y firman la presente certificación en Sevilla a 12 de marzo de 2021. Fdo. Prof. Ángel Vilches Arenas Fdo. Dr. Juan José Egea Guerrero DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA A mi mujer y mis hijas AGRADECIMIENTOS En primer lugar, quiero agradecer a mi Director de Tesis, el Prof. Ángel Vilches Arenas, la oportunidad que me ha dado al permitirme realizar la tesis bajo su tutela. Sus conocimientos, planteamientos y propuestas han sido fundamentales para que la elaboración de la tesis pudiera llegar a buen puerto. Para mí, ha sido un privilegio poder aprender de alguien que tacha de vehemencia lo que es pasión y respeto por el trabajo bien hecho. Además, tengo la suerte de haber conocido a Ángel y haber descubierto a un hombre con una inteligencia abrumadora, un gran sentido del humor y, sobre todo, buena persona. En segundo lugar, quiero destacar el gran apoyo y ayuda que me ha proporcionado el Dr. Juan José Egea Guerrero. Hace más de 6 años tuve la suerte de encontrar un compañero de trabajo excepcional y de quien aprender, un jefe ejemplar que siempre ha sacado lo mejor de mí y, sobre todo, un buen amigo que, con humor y cariño, me ha demostrado que siempre esta ahí. A tí, Yael, no te debo dar las gracias, te debo dar todo. Esta tesis tiene tu nombre y el de las niñas porque siempre estáis, porque siempre sabéis estar, y porque sé que siempre estaréis. Yael, eres un ejemplo tanto profesional como personal, y sólo espero que Paula y Alejandra sean el vivo reflejo de lo que es su madre. Este trabajo tiene un significado especial para mi familia, tanto la maña como la sevillana. Sobre todo, para mis padres que, con su ejemplo y sacrificio, me acompañan en todos los momentos de mi vida. Quiero que con estas letras sintáis que vuestro cariño y apoyo, sin duda, son parte fundamental de esta tesis. Gracias a mis amigos, la pandilla, los del caribe y todos los que día a día han estado acompañándome y dándome fuerzas hasta el último momento. Quiero agradecer toda la ayuda de los miembros de la CATA, en especial a Manolo por su confianza y a Jesús y Pablo por descubrirme todos los entresijos del SICATA. Gracias a todos los coordinadores de trasplantes de Andalucía, en especial a los del sector V, por permitirme trabajar con ellos y enseñarme que en el mundo hay muchos profesionales comprometidos y apasionados por su trabajo. Gracias a todos los equipos de trasplantes del HUVR por permitirme crear y participar en esa apasionante cadena que es la donación-trasplante, y gracias a mis compañeros de la UCI del HUVR que todos los días han estado cerca y han hecho todo lo posible por ayudarme. Y, por supuesto, gracias a los donantes y sus familias, porque ellos son los verdaderos protagonistas de este trabajo. Espero que en la medida de lo posible esté a la altura de lo que ellos son y que sirva para recordar ese acto altruista y desinteresado que les permitió dar vida. RESUMEN 2 5. RESULTADOS ............................................................................................................. 67 5.1. CARACTERIZACIÓN DE LOS DONANTES DE ANDALUCíA ..................... 67 5.1.1. Características sociodemográficas ........................................................................................... 67 5.1.2. Distribución temporal .............................................................................................................. 69 5.1.3. Sector y provincia de donación ................................................................................................ 71 5.1.4. Centro y unidad de donación ................................................................................................... 72 5.1.5. Causas de fallecimiento: .......................................................................................................... 72 5.1.6. Tipos de donantes .................................................................................................................... 73 5.1.7. Características antropométricas y sanguíneas .......................................................................... 75 5.1.8. Antecedentes personales de los donantes ................................................................................. 76 5.1.9. Características analíticas .......................................................................................................... 78 5.1.10. Marcadores microbiológicos y tumorales ........................................................................... 81 5.1.11. Tratamiento durante el mantenimiento ................................................................................ 84 5.2. RESULTADO DE LA DONACIÓN: ..................................................................... 84 5.3. CARATERIZACIÓN DE LOS DONANTES SEGÚN SU EFECTIVIDAD ...... 91 5.3.1. Características sociodemográficas ................................................................................................ 91 5.3.2. Distribución temporal .............................................................................................................. 92 5.3.3. Sector y provincia de donación ................................................................................................ 93 5.3.4. Centro y unidad de donación ................................................................................................... 93 5.3.5. Causas de fallecimiento ........................................................................................................... 95 5.3.6. Tipos de donantes .................................................................................................................... 96 5.3.7. Características antropométricas y sanguíneas: ......................................................................... 97 5.3.8. Antecedentes personales .......................................................................................................... 98 5.3.9. Características analíticas ........................................................................................................ 101 5.3.10. Marcadores microbiológicos ............................................................................................. 104 5.3.11. Tratamiento del donante .................................................................................................... 107 5.4. FACTORES ASOCIADOS A LA DONACIÓN EFECTIVA .................................. 108 5.4.1. Factores predictores de donante efectivo .................................................................................... 108 5.4.2. Modelo predictivo de donante efectivo ...................................................................................... 110 5.5. ANÁLISIS DE FACTORES ASOCIADOS A LA EFECTIVIDAD SEGÚN EL TIPO DE ÓRGANO: ..................................................................................................................... 111 5.5.1. Riñón .......................................................................................................................................... 111 5.5.2. Hígado ........................................................................................................................................ 114 5.5.3. Corazón ...................................................................................................................................... 117 5.5.4. Pulmón ....................................................................................................................................... 120 5.5.5. Páncreas ..................................................................................................................................... 122 DISCUSIÓN ................................................................................................................... 126 6.1. LIMITACIONES Y FORTALEZAS .......................................................................... 128 6.2. PRINCIPALES HALLAZGOS Y COMPARACIÓN CON LA LITERATURA .. 132 6.3. APLICABILIDAD ........................................................................................................ 153 CONCLUSIONES .......................................................................................................... 157 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 161 ANEXOS ......................................................................................................................... 192 ANEXO 1: Orden de 27 de septiembre de 2005, por la que se crea el Sistema de Información de la Coordinación Autonómica de Trasplantes de Andalucía. ................ 194 ANEXO 2: Consentimiento familiar para la extracción de órganos y tejidos de cadáver de Andalucía. ............................................................................................................................. 197 3 ANEXO 3: Dictamen del Comité de Ética de Investigación de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena-Virgen del Rocío ................................................................................... 201 ANEXO 4: Variables a estudio ........................................................................................... 203 ABREVIATURAS .......................................................................................................... 224 INDICE DE TABLAS Tabla 1: Clasificación de Maastricht modificada en Madrid ....................................................................... 20 Tabla 2: Contraindicaciones para la donación de órganos y tejidos ........................................................... 31 Tabla 3: Contraindicaciones infecciosas para la donación de órganos y tejidos ........................................ 35 Tabla 4: Características sociodemográficas de los donantes de órganos sólidos ........................................ 68 Tabla 5: Distribución anual de los donantes de órganos sólidos ................................................................. 69 Tabla 6: Distribución mensual y trimestral de los donantes de órganos ...................................................... 70 Tabla 7: Sector y Provincia o Ciudad Autónoma de donación ..................................................................... 71 Tabla 8. Centros y unidades detectoras de los donantes de órganos sólidos ............................................... 72 Tabla 9: Causas de fallecimiento de los donantes de órganos sólidos ......................................................... 73 Tabla 10: Tipos de donantes de órganos solidos según el criterio de muerte .............................................. 74 Tabla 11: Características antropométricas de los donantes de órganos sólidos ......................................... 75 Tabla 12: Grupo sanguíneo y Rh de los donantes de órganos sólidos ......................................................... 76 Tabla 13: Antecedentes patológicos de los donantes de órganos sólidos ..................................................... 77 Tabla 14: Hemograma y estudio de coagulación de los donantes de órganos previa a la extracción ......... 78 Tabla 15: Bioquímica de los donantes de órganos previa a la extracción ................................................... 79 Tabla 16: Análisis de orina de los donantes de órganos sólidos previo a la extracción .............................. 80 Tabla 17: Gasometría arterial de los donantes de órganos previa a la extracción ..................................... 80 Tabla 18: Cultivos microbiológicos de los donantes de órganos sólidos ..................................................... 81 Tabla 19 Serología de los donantes de órganos sólidos I ............................................................................. 82 Tabla 20: Serología de los donantes de órganos sólidos II .......................................................................... 83 Tabla 21: Marcadores tumorales de los donantes de órganos sólidos ......................................................... 83 Tabla 22: Medicación usada para el mantenimiento del potencial donante de órganos ............................. 84 Tabla 23: Órganos donados y trasplantados por donante de órganos ......................................................... 85 Tabla 24: Resultado de la donación de órganos sólidos en función de eficacia y efectividad. .................... 86 Tabla 25: Causas de no extracción y no implante renal ............................................................................... 88 Tabla 26: Causas de no extracción y no implante pulmonar ....................................................................... 89 Tabla 27: Causas de no extracción y no implante cardiaco, hepático y pancreático ................................... 91 Tabla 28: Análisis de efectividad según características sociodemográficas ................................................ 91 Tabla 29: Análisis de efectividad según la distribución temporal ................................................................ 93 Tabla 30: Análisis de efectividad según sector y provincia de donación ..................................................... 94 Tabla 31: Análisis de efectividad según centro y unidad de donación ......................................................... 95 Tabla 32: Análisis de efectividad según causa de muerte ............................................................................ 96 Tabla 33: Análisis de efectividad de los donantes de órganos según el tipo de criterio de muerte .............. 96 Tabla 34: Análisis de efectividad según características antropométricas y sanguíneas .............................. 97 Tabla 35: Análisis de efectividad según las características sanguíneas del donante ................................... 98 Tabla 36: Análisis de efectividad según antecedentes personales I ............................................................. 99 Tabla 37: Análisis de efectividad según antecedentes personales II .......................................................... 100 Tabla 38: Análisis de efectividad según hemograma y estudio de coagulación ......................................... 101 Tabla 39: Análisis de efectividad según características bioquímicas ........................................................ 102 Tabla 40: Análisis de efectividad según el análisis de orina ...................................................................... 103 Tabla 41: Análisis de efectividad según la gasometría arterial ................................................................. 104 Tabla 42: Análisis de la efectividad de la donación según los cultivos microbiológicos ........................... 105 Tabla 43: Análisis de la efectividad del proceso de donación según el resultado serológico .................... 105 Tabla 44: Análisis de efectividad según el mantenimiento del donante ..................................................... 107 Tabla 45: Factores predictores de donación efectiva ................................................................................. 109 4 Tabla 46: Modelo final de donante efectivo ............................................................................................... 110 Tabla 47: Factores predictores de donación renal efectiva ....................................................................... 112 Tabla 48: Modelo final de donación renal efectiva .................................................................................... 113 Tabla 49: Factores predictores de donación hepática efectiva .................................................................. 115 Tabla 50: Modelo final de donación hepática efectiva ............................................................................... 116 Tabla 51: Factores predictivos de donación cardiaca efectiva .................................................................. 118 Tabla 52: Modelo final de donación cardiaca efectiva .............................................................................. 119 Tabla 53: Factores predictores de donación pulmonar efectiva ................................................................ 121 Tabla 54: Modelo final de donación pulmonar efectiva ............................................................................. 122 Tabla 55: Factores predictores de donación pancreática efectiva ............................................................. 123 Tabla 56: Modelo final de donación pancreática efectiva ......................................................................... 124 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Diagrama de inclusión de potenciales donantes de órganos en Andalucía .............................. 58 Figura 2: Evolución de los tipos de donantes en Andalucía 2006-2018 ................................................... 85 Figura 3: Curva ROC de donación efectiva ............................................................................................ 110 Figura 4: Curva ROC de donación renal efectiva ................................................................................... 114 Figura 5: Curva ROC de donación hepática efectiva ............................................................................. 116 Figura 6: Curva ROC de donación cardíaca efectiva ............................................................................. 119 Figura 7: Curva ROC de donación pulmonar efectiva ............................................................................ 122 Figura 8: Curva ROC de donación pancreática efectiva ........................................................................ 125 5 INTRODUCCIÓN 6 7 1. INTRODUCCIÓN 1.1. EL PROCESO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS El trasplante de órganos sólidos es el procedimiento medico-quirúrgico por el cual se sustituye un órgano enfermo por otro funcionante, y su principal indicación es el tratamiento de la insuficiencia orgánica avanzada. Pese a todos los avances científicos existentes en las últimas décadas, sigue siendo la mejor opción terapéutica para muchos pacientes con esta patología (1,2). Desde la realización del primer trasplante renal entre dos hermanos gemelos homocigóticos en 1954 en la ciudad de Boston (3), gracias al avance en el tratamiento inmunosupresor, la optimización de las técnicas quirúrgicas, así como la experiencia acumulada, este procedimiento se ha convertido en una terapia de la que ya se benefician más de 146.000 personas cada año a nivel mundial (4). A pesar de todo este éxito, la principal limitación para el acceso al trasplante es la disponibilidad de injertos viables para satisfacer la demanda. Esta realidad es la responsable de los largos periodos en lista de espera, con el consiguiente deterioro e incluso fallecimiento del paciente, a la espera de un órgano apropiado (5). La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2010 marcó como objetivo gubernamental y profesional la autosuficiencia en el proceso de trasplante (6). La donación de órganos de donantes fallecidos es uno de los componentes esenciales de este proceso, dado que una organización bien establecida asegura una mayor accesibilidad al trasplante. Además, la donación de órganos puede tener más objetivos que el puramente clínico, y se debería incluir dentro de un enfoque más holístico, donde se tomen en cuenta los valores, las creencias y las preferencias individuales (7,8). 8 Basándonos en la “Dead Donor Rule” (9), sólo se puede contemplar la donación de órganos de pacientes fallecidos (10). La donación no puede provocar ni acelerar ningún proceso nosológico y, por tanto, hasta que no se certifica la muerte, no puede comenzar el procedimiento de extracción de órganos (10). En el caso de la donación en vida, la máxima que se persigue es que el propio acto de donar no suponga un riesgo para la vida del donante. En todos los casos, la OMS subraya que la donación debe cumplir una serie de principios mínimos para poder llevarse a cabo con seguridad, cumpliendo el marco legal ético y social (11). Como hemos comentado, el trasplante depende de manera directa de la existencia de una persona que haya manifestado en vida su deseo de poder ayudar a otras mediante la donación de sus órganos y tejidos. La legislación española, específicamente, así lo contempla en el Real Decreto (RD) 1723/2012 de 28 de diciembre, por el que se regula la actividad de donación y trasplante en nuestro país (12). En el caso del donante cadáver, se aplica una fórmula conocida como de consentimiento presunto, de manera que todos somos donantes salvo de haber manifestado la negativa en vida. En el caso de la donación de órganos de pacientes vivos, bien renal, bien hepática, se legisla a través del BOE (Ley 15/2015, de 2 de julio, de la Jurisdicción Voluntaria) que desarrolla un procedimiento específico, diferente al donante cadavérico. En las últimas décadas del siglo pasado, en nuestro país se planteó realizar un planteamiento integral para optimizar el acceso al trasplante, diseñando una estructura nacional para aumentar la donación de órganos de fallecido. De esta manera, en 1989 se creó la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), y se desarrolló, entre otras medidas, la creación de una red nacional de coordinadores de trasplantes, con un perfil profesional específico y con una formación dirigida. Gracias a estos cambios, en menos de 30 años, España ha pasado de tener una tasa de 22,6 donantes por millón de población (p.m.p) y algo más de 1.000 trasplantes al año, a unos niveles por encima de los 48 donantes p.m.p. y más de 5.000 trasplantes de órganos anuales (13)(14). Pese a ello, dado el aumento de las enfermedades crónicas como la hipertensión arterial (HTA) o la diabetes mellitus (DM) y el aumento de la calidad y la esperanza de vida, las listas de espera siguen aumentando (15), de modo que todavía continúan falleciendo pacientes a la espera de un órgano (16). 9 La evolución de la donación en España obedece fundamentalmente, además de a las reformas legislativas y a las múltiples campañas de promoción a lo largo de los años, al desarrollo de un modelo organizativo único, conocido como El Modelo Español de Donación y Trasplante (17), adecuado al marco legislativo, técnico y sanitario y reconocido como un modelo de alta efectividad (18,19). 1.1.1. EL MODELO ESPAÑOL DE DONACIÓN Y TRASPLANTE El Modelo Español de Donación y Trasplante es un plan integrado de medidas simultáneas y complementarias dirigido a optimizar la donación de órganos y se caracteriza por: • Una legislación adecuada (12), con una definición clara de la muerte por criterios neurológicos y por criterios circulatorios, de las condiciones de extracción de órganos y de la ausencia de motivación económica (20). • Una red de coordinadores de trasplantes a tres niveles: nacional, autonómico y hospitalario. • Un sistema de auditoría continuado por medio de un programa de calidad llevado a cabo por los profesionales de las coordinaciones de trasplantes. • La formación continuada de profesionales con cursos dirigidos a la detección del potencial donante, aspectos legales, duelo y atención a la familia, cuidados y mantenimiento del donante, así como comunicación con los medios de información. • Retribución hospitalaria para financiar los programas de donación-trasplante. • Campañas en los medios de comunicación para mejorar el conocimiento del proceso por la población española. Además, se tiene una rápida respuesta a las noticias adversas, así como a las situaciones de crisis identificadas. Este modelo, a lo largo de los años, ha demostrado su plasticidad ante los cambios epidemiológicos y los avances científicos, siguiendo siempre una filosofía de mejora continua. Para ello, ha tenido en cuenta diferentes factores que han influido en poder mantener el nivel de excelencia de este proceso. 10 1.1.2. LA ORGANIZACIÓN NACIONAL DE TRASPLANTES La ONT es un organismo técnico, cuya labor es la de armonizar las decisiones que competen al ámbito de la donación y el trasplante entre el gobierno central y el autonómico. A través de su oficina central, la ONT tiene como principal objetivo la promoción de la donación, así como garantizar el acceso equitativo al trasplante. Sus actuaciones y estatutos se encuentran recogidos en el RD 1825/2009, de 27 de noviembre (21). 1.1.3. LA COORDINACIÓN AUTONÓMICA DE TRASPLANTES Las coordinaciones autonómicas de trasplantes son oficinas regionales que gestionan y organizan todos los trámites técnicos y administrativos relacionados con el proceso donación-trasplante, y sirven de nexo entre las decisiones ejecutivas tomadas a nivel nacional y los centros hospitalarios donde se encuentran las coordinaciones y equipos de trasplantes. En el caso de las Comunidades Autónomas (CCAA) con amplia extensión, población o una complejidad organizativa determinada, esta oficina pueden tener delegaciones territoriales/sectoriales cuya delimitación suele depender del criterio de asegurar la equidad del acceso al trasplante. En el caso de Andalucía, la Coordinación Autonómica de Trasplantes de Andalucía (CATA), cuya estructura organizativa se reguló en la Orden del 18 de noviembre de 1997 (BOJA nº 142), está integrada dentro del ámbito de la Dirección General de Asistencia Sanitaria. Tiene una estructura piramidal, en cuyo vértice se encuentra el Coordinador Autonómico Andaluz, y le sigue un grupo técnico sanitario y de cinco coordinaciones sectoriales definidas en la Orden del 18 de noviembre de 1997. 11 La delimitación geográfica de estas áreas sectoriales se encuentra ligada tanto a los programas de trasplantes, como la evolución de las listas de espera, para asegurar la mayor equidad posible. De esta manera, • El Sector I corresponde a la provincia de Cádiz. • El Sector II, a la provincia de Córdoba hasta 2016 y desde 2017 a Córdoba y a Jaén. • El Sector III a Granada, Jaén y Huelva hasta 2007, Granada y Jaén hasta 2017 y sólo Granada desde 2017. • El Sector IV corresponde a las provincias de Málaga y Almería y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla. • El Sector V, a Sevilla hasta 2007 y, posteriormente, a Sevilla y Huelva. Dentro de esta sectorización se incluyen todos los hospitales andaluces autorizados (sean de gestión pública o privada) para la extracción y/o trasplante de órganos y/o tejidos, y que disponen una coordinación intrahospitalaria de trasplantes (22). 1.1.4. LA COORDINACIÓN INTRAHOSPITALARIA DE TRASPLANTES El coordinador de trasplantes es la pieza fundamental de la coordinación intrahospitalaria de trasplantes, y es la clave del Modelo Español de Donación y Trasplantes (17). Esta figura nació en Europa y en Estados Unidos en los años ochenta, debido a la necesidad de que existieran profesionales que garantizaran la logística organizativa que necesitaba una donación orgánica. Los coordinadores hospitalarios son los responsables de garantizar la detección de potenciales donantes de órganos en sus centros hospitalarios, así como de asegurar la seguridad y la calidad del proceso de donación. Tanto su perfil profesional, como sus funciones dentro de los programas de donación-trasplante, se articulan con la finalidad de conseguir estos objetivos. Una de las peculiaridades del modelo español es la dependencia de los coordinadores. En nuestro entorno, el coordinador de trasplantes es un colaborador directo de la Dirección del 18 ü Donante elegible: Persona sin contraindicaciones médicas para la donación, en la que se ha constatado la muerte por criterios neurológicos o circulatorios (y respiratorios), según lo estipulado por la ley de la correspondiente jurisdicción, y en un periodo de tiempo que permite la extracción de órganos para trasplante. ü Donante real: Donante elegible del que se ha obtenido el consentimiento para la donación y en el que se ha realizado una incisión con el objetivo de la extracción de órganos para trasplante. ü Donante eficaz: Donante real del que se ha extraído al menos un órgano independientemente de si se trasplantó. ü Donante utilizado o efectivo: Donante eficaz del que al menos un órgano se ha trasplantado. Aunque las donaciones cadavéricas tienen muchos aspectos en común, existen importantes diferencias según el tipo de muerte que claramente influyen en el resultado final. Es muy importante conocer las peculiaridades de cada proceso para hacer una adecuada identificación y coordinación que permita que esa persona fallecida o en vías de fallecimiento pueda ser donante de órganos. 1.2.1. DONANTE CADAVÉRICO Toda persona que done debe estar fallecida, y la donación nunca debe acelerar o condicionar el proceso de fallecimiento (10), de manera que es fundamental tener una definición clara de lo que es un cadáver y de los diferentes criterios de muerte (50). La confirmación de la muerte debe cumplir con los requisitos legales de cada Estado, por lo que debe llevarse a cabo cumpliendo las guías y protocolos del país donde se certifica. CRITERIOS NEUROLÓGICOS 19 El concepto de muerte por ME es un concepto relativamente joven, y se debe a la sofisticación de la medicina durante el siglo pasado. La implementación de los cuidados intensivos y el uso de la ventilación mecánica, hizo que determinados pacientes con un daño cerebral grave permaneciesen en una situación irreversible que inicialmente se denominó “Coma Depassé”. En 1968 una conferencia de conceso desarrollada en Harvard concretó que dicho estado implicaba el fallecimiento del individuo, dado que no existía actividad en el sistema nervioso central (9). En el paciente con daño neurológico existen factores clínicos (51–54), radiológicos (55) y analíticos (56,57) que pueden orientar hacia la posible evolución a muerte encefálica. Es muy importante que, a la hora de establecer este diagnóstico, teniendo en cuenta las implicaciones que tiene, se utilice un sistema preciso, reproducible, y que sea realizado por personal experto. La legislación española especifica que debe demostrarse, al menos por tres facultativos, la ausencia de respuesta refleja de los pares craneales troncoencefálicos, demostrado mediante dos exploraciones clínicas completas incluyendo la ausencia de drive respiratorio (test de apnea), así como la existencia de silencio electroencefalográfico o bien parada circulatoria cerebral (58,59). CRITERIOS CIRCULATORIOS En el diagnóstico de la muerte tras cumplir requisitos circulatorios o en asistolia, se deben considerar dos escenarios. En ambos será preciso que la persona adulta tenga una temperatura igual o superior a 32ºC. El primer escenario es aquel en el que tras instaurarse la parada circulatoria y realizarse todas las medidas posibles para la resucitación del individuo siguiendo las recomendaciones científicas, las medidas son inefectivas y se considera fútil continuarlas. El segundo escenario es aquel en el que existe una causa que justifica la no realización de las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) teniendo en cuenta la enfermedad de 20 base del paciente. Esta decisión se toma tras consenso de los profesionales sanitarios y/o por rechazo manifiesto del propio paciente. Según la legislación española, una vez que el sujeto se encuentra en alguno de los escenarios antes descritos, para realizar el diagnóstico de muerte debe confirmarse, tras constatar la ausencia de circulación, la asistolia eléctrica, o bien que no se detecte por ultrasonidos el flujo a nivel aórtico, durante al menos cinco minutos (60). Existen cuatro modalidades de DA, según la forma y el momento en el que acontece el paro cardiaco. Estos escenarios se describieron por primera vez en Maastricht en 1995 (61) y fueron actualizados primero en Madrid en 2011 (62) y, posteriormente, en París en 2013 (63). Pese a que hay nuevas variantes que contemplan aspectos médicos, técnicos e incluso éticos (64), es la clasificación de Madrid la mas utilizada. Las DA tipo I y II describen donantes cuya muerte ha sucedido de forma imprevista, mediante una parada cardiorrespiratoria (PCR), y es el motivo por el que coloquialmente se la llama "no controlada". En el caso de que se prevea dicha PCR en el contexto de LTSV, se consideraría una DA tipo III, siendo su entorno el considerado como "controlado". La DA tipo IV conlleva una PCR mientras se establece el diagnóstico de ME, o ya realizado. Tabla 1: Clasificación de Maastricht modificada en Madrid TIPO CARACTERÍSTICAS NO CONTROLADA I muerte fuera del hospital sin reanimación II Resucitación infructuosa A Extrahospitalaria B Intrahospitalaria CONTROLADA III A la espera del paro cardiaco tras la LTSV 21 IV Paro cardiaco durante o tras confirmar la ME PCR: parada cardiorrespiratoria; LTSV: limitación de terapia de soporte vital; ME: muerte encefálica Los diferentes tipos de DA tienen en común el tiempo de isquemia caliente, el cual no está presente en los donantes en ME, y que se define como el periodo de tiempo en el que los órganos no reciben flujo sanguíneo efectivo. Debido a ello presentan una isquemia o daño que finaliza una vez los órganos son infundidos con líquido de preservación frío (superrápida-Fría o in-situ-Doble balón) o por su propia sangre con una ECMO. 1.2.2. DONANTE VIVO En casos seleccionados, el órgano procede de un donante vivo. De una manera programada y sopesada por parte del donante y el equipo de trasplantes, garantizándose la seguridad máxima del proceso, se decide la donación en vida de un órgano, como el riñón, o parte de un órgano, como el hígado, a una tercera persona. La pareja donante-receptor puede ser emparentada o no emparentada. Existe una serie de trámites legales y éticos, así como clínicos, que deben ser superados para poder plantearse este tipo de donación. 1.3. MANTENIMIENTO DE LOS DONANTES DE ÓRGANOS SÓLIDOS Una vez instaurada la ME todas las funciones cerebrales quedan anuladas, por lo que se rompe la homeostasis orgánica, desencadenando la parada cardiaca en un plazo de tiempo variable, si no se realiza un tratamiento adecuado (65). Debemos prever que todas estas circunstancias acontecerán en mayor o menor medida durante la fase previa a la extracción de los órganos (66). Incluso antes de alcanzar el diagnóstico de ME, los profesionales de Medicina Intensiva deben velar por una serie de medidas que garanticen que los órganos del potencial donante no se vean afectados por los fenómenos fisiopatológicos desencadenados. 22 A modo de resumen hay que señalar que en el potencial donante de órganos coinciden: 1.- Abolición del drive por parte del centro respiratorio. 2.- Ausencia de control vasomotor e hipotensión secundaria. 3.- Afectación neurohormonal grave. 4.- Tendencia a la hipotermia por falta de actividad hipotalámica. En los DA, dado el modo de instauración del fallecimiento, no existe una fase de mantenimiento previa a la certificación de la muerte, como sucede en los donantes en ME. En todos los casos de DA se registran y monitorizan los tiempos de isquemia durante todo el proceso de agonía, dado que tienen implicaciones a la hora de aceptar los órganos para trasplante (62). En el caso de la DANC la isquemia comienza con la PCR, se tiene en cuenta el tiempo de inicio de la RCP avanzada y una vez decide el cese de la reanimación se traslada al centro de donación realizando maniobras de cardiocompresión mecánica. En el caso de DAC la isquemia comienza con la LTSV, se tiene en cuenta el inicio de la hipotensión grave (momento en el que la TAS es inferior a 60 mmHg y comienza la isquemia caliente) y una vez que se instaura la asistolia finaliza la fase de agonía. Tras la certificación del fallecimiento, en ambos casos se debe iniciar algún tipo de sistema de preservación para mantener los órganos. En el caso de la perfusión fría, ultrarrápida o con doble balón; finaliza el tiempo de isquemia caliente y se pasa ya a la fase de extracción. En el caso de realizar la preservación con ECMO, es necesario canular una arteria y vena central (femorales si se hace periférico premortem en tipo III y postmortem en tipo II y aorta y cava si se hace postmortem en tipo III) y la colocación de un balón de oclusión aórtica que asegure que no se puede producir una resucitación (67). Tras la comprobación del circuito se inicia la perfusión de los órganos, finalizando la isquemia, y se mantienen unos objetivos hemodinámicos, metabólicos y de homeostasis similares a los de la ME. 1.3.1. MONITORIZACIÓN DEL POTENCIAL DONANTE Para un adecuado manejo del donante de órganos se realiza una monitorización precisa y continua de las constantes vitales. De esta manera, se desarrolla una monitorización 23 invasiva y no invasiva convencional a todo paciente crítico e inestable junto con determinaciones gasométricas y/o analíticas cada 2-4 horas en el caso de la ME y cada 30 minutos en el caso de la DA con ECMO. En el caso de los donantes en ME cardiotorácicos (cardiaco y/o pulmonar), y en caso de inestabilidad hemodinámica que no responda al manejo con fluidos, se utilizan sistemas de monitorización avanzada como: • Ecocardiograma transtorácico o transesofágico. • Monitorización mínimamente invasiva del gasto cardiaco (Vigileoã, ProAQTã, PICCOã, VolumenViewã). • Cateterismo derecho mediante catéter de Swan-Ganz. 1.3.2. MANEJO HEMODINÁMICO Las alteraciones circulatorias en el potencial donante son frecuentes incluso antes de alcanzarse el diagnóstico de ME por el reflejo de Cushing. Durante el proceso de enclavamiento, el potencial donante puede desarrollar una crisis hipertensiva y una taquicardia o bradicardia, que se deben a una liberación masiva de catecolaminas. Esto puede producir aturdimiento miocárdico e incluso microinfartos vasculares, que pueden influir tanto en la situación hemodinámica del donante, como en la viabilidad del injerto cardiaco (68). Esta situación es transitoria, ya que se continúa de una importante pérdida de la vasorreactividad y, por tanto, de hipotensión, por lo que para el manejo hemodinámico del momento del enclavamiento se utilizan fármacos de acción inmediata y vida media corta como el esmolol o el urapidilo, hasta mitigar el episodio de hipertensión y/o taquicardia (69). En los casos que se presente bradicardia extrema, debemos considerar que la atropina es ineficaz y el fármaco de elección es la adrenalina y/o el isoproterenol. HIPOTENSIÓN 24 La hipotensión es la afectación más frecuente del donante de órganos, y tiene un origen multifactorial (70). La ausencia de función de los centros vasomotores provoca una vasodilatación y una disminución de las resistencias vasculares, características del shock neurogénico. Junto a ello, se unen otra serie de circunstancias, como son la hipovolemia secundaria a la poliuria por diabetes insípida neurogénica, o la poliuria osmótica secundaria a la hiperglucemia (si existió administración de esteroides o diabetes), la administración de manitol, sodio hipertónico o los propios diuréticos. La falta de corrección de la anemia en el paciente traumatizado, la hipotermia o la mala contractilidad cardiaca por contusión (70,71), son otras causas de hipotensión arterial. Aunque no existen estudios validados que discriminen la presión de perfusión óptima para el mantenimiento de los órganos de un donante cadavérico, existe un consenso de que una presión arterial media (PAM) >60 mmHg es un objetivo tensional adecuado para asegurar la viabilidad y el funcionamiento de los órganos (66). Según el trabajo de Al-Kafaji et al. (72), el uso protocolizado de fluidos no supone un aumento en el número de órganos válidos para el trasplante, pero existe consenso en el uso de cristaloides de forma balanceada como primer paso para corregir la hipotensión (73). El uso de coloides y almidones ha reportado un retraso en la función del injerto renal (74) y, por ello, no se recomienda su uso en donantes en ME (75). La administración de volumen debe guiarse por parámetros de monitorización clásicos como la presión venosa central (PVC), la presión de enclavamiento pulmonar (PCP) o los volúmenes térmicos intratorácicos, en función de la situación hemodinámica, y teniendo en cuenta los órganos que se prevén donar. Miñambres et al. demostraron que en donantes adecuadamente monitorizados y tratados, con un manejo restrictivo del balance hídrico (PVC <6 mmHg) se podía asegurar una perfusión adecuada de los órganos a trasplantar y se incrementaba el pool de pulmones válidos sin impacto en la supervivencia o en la función del trasplante renal (76). Si los 25 injertos pulmonares no son considerados aptos para el trasplante se puede ser más flexible con el uso de los fluidos y llegar a valores de PVC en torno a 10-12 mmHg (66,73). El uso de plasma fresco como expansor de volumen sólo se recomienda en casos de coagulopatía, y la transfusión de hematíes se debe realizar para mantener una hemoglobina objetivo >7 g/dL y/o un hematocrito > 20% (77). La infusión de aminas vasoactivas en dosis crecientes para mantener una PAM entre 60- 100 mmHg se debe usar una vez restablecida la volemia. La noradrenalina (NAD) es el vasopresor de primera elección en el manejo del donante de órganos (78). Se utiliza la dosis mínima necesaria para alcanzar el objetivo marcado de PAM (79). En caso de dosis persistentemente altas (>0,5 mcg/kg/min) se debe valorar si existe una adecuada optimización de la volemia, y descartar que se sucedan otras causas de hipotensión como la disfunción miocárdica. Si estas dos condiciones no ocurren, se puede plantear el uso de una segunda droga vasoactiva como la vasopresina para reducir las dosis de NAD (80) o la terlipresina. En el caso de la vasopresina, parece que su uso combinado con la reposición hormonal permite mejorar las posibilidades de éxito tras el implante (81). La dopamina se ha utilizado frecuentemente en el donante sin demostrar ningún efecto deletéreo a dosis bajas (<4 mcg/kg/min), e incluso demostrando efectos beneficiosos tales como la reducción de los requerimientos de diálisis o de soporte mecánico cardiaco, entre otros (82,83). Sin embargo, a dosis altas (>10 mcg/kg/min) produce vasoconstricción renal y sistémica por su efecto alfa-adrenérgico, así como la depleción endógena de NAD (77), por lo que debe evitarse. En casos de disfunción sistólica miocárdica, objetivada mediante evaluación ecocardiográfica o por la presencia de parámetros de monitorización hemodinámica invasiva compatible con shock cardiogénico, se utilizan fármacos inotrópicos como la dobutamina para su estabilización. 26 Los potenciales donantes en ME pueden presentar trastornos del ritmo de mayor o menor gravedad, siendo de manera habitual su desencadenante multifactorial. En este sentido, el primer escalón terapéutico será corregir los posibles factores desencadenantes. Otros tipos de arritmias se pueden controlar con antiarrítmicos como la amiodarona o la lidocaína (69). Si fuese necesario, y en caso de bradiarritmia que no responde a medidas farmacológicas, se podría plantear la inserción de un marcapasos provisional para controlar la situación hemodinámica (66). En ocasiones aisladas, durante el mantenimiento del potencial donante de órganos, acontece una PCR. En este caso se deben seguir las recomendaciones científicas de resucitación administrando los fármacos y/o procedimientos necesarios para revertirla. 1.3.3. MANEJO RESPIRATORIO En los pacientes en situación de ME puede existir una disfunción pulmonar secundaria a edema pulmonar neurogénico, o a edema pulmonar cardiogénico, por aturdimiento miocárdico o por un excesivo aporte de líquidos durante la reanimación. Además, al perder los reflejos troncoencefálicos, presentan una mayor tendencia al desarrollo de atelectasias y secundariamente a presentar alteraciones del intercambio gaseoso. En los potenciales donantes, al no existir respiración espontánea, el empleo de estrategias ventilatorias protectoras del pulmón permite prevenir o tratar complicaciones y optimizar la situación de los pulmones. Para ello, utilizamos un modo ventilatorio controlado en el que se asegure un volumen tidal de 6-8 ml/kg, y una presión alveolar <30-35 cmH2O (84), con una FiO2 que permita alcanzar una pulsioximetría del 95% (PaO2 >80-100 mmHg), y con una PEEP 8-10 mmHg para evitar atelectasias. El uso de maniobras de reclutamiento pulmonar son de utilidad (cada 2-4 horas), junto con la aspiración de secreciones y/o el uso de la broncoscopia, para prevenir el colapso de alveolos distales (85,86). 27 Se debe ajustar la frecuencia del respirador para una presión parcial de CO2 de 35-45 mmHg. En este sentido, el pH arterial debe ajustarse a los valores normales, ya que la alcalosis tiene efectos secundarios indeseables, como el incremento del gasto cardiaco, la vasoconstricción sistémica, el broncoespasmo y las alteraciones en la curva de disociación de la hemoglobina. Se deben reducir al mínimo, y siempre con especial atención a la asepsia, las desconexiones del respirador, tanto para aspirar secreciones como para la realización de broncoscopias, para evitar la pérdida de presión en la vía aérea. A su vez, se debe optimizar la situación derivada del propio diagnóstico de ME, donde se constata la ausencia de respiración espontánea, hecho que puede ser deletéreo para la función pulmonar. Otras medidas como los cambios posturales (decúbitos laterales y semidecúbitos) o la posición de la cabecera (>30º) también son necesarios, ya que pueden influir en la viabilidad de los injertos pulmonares (85). Aunque de manera general el uso de corticoides no parece modificar la efectividad de los donantes, en el caso de la donación pulmonar sí que parecen tener utilidad (86). La administración tras el diagnóstico de ME de un bolo único de metilprednisolona (15 mg/kg intravenoso) puede mejorar la función pulmonar. 1.3.4. MANEJO METABÓLICO La diabetes insípida neurogénica, es la alteración hormonal más frecuente en la ME, responsable de situaciones de hipovolemia, hipernatremia, así como otras alteraciones hidroelectrolíticas graves. En los donantes con poliuria se deben realizar controles iónicos cada 2-4 horas y realizar una reposición hídrica adecuada. Si la diuresis es mayor de 4 ml/kg/h, los líquidos intravenosos deben administrarse a un ritmo igual a la diuresis de la hora previa y, en caso de que la natremia sea mayor de 150 mEq/L, el fluido de mantenimiento deben ser sueros hiposódicos. En caso de persistir la poliuria y los 34 ventilación con una FiO2 de 1 y una presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 5 cmH2O en el respirador. La gasometría arterial se realiza cada 2-4 horas en caso de donación pulmonar, debiéndose mantener la pulsioximetría continua para detectar precozmente cambios en la saturación arterial de oxígeno en todo donante de órganos. Otras exploraciones complementarias: Según las peculiaridades del órgano susceptible de ser donado, las características del donante, así como de las necesidades de los equipos de trasplantes, se podrá realizar otra serie de pruebas que garanticen la seguridad previo a la validación del injerto (108). EVALUACIÓN DURANTE LA EXTRACCIÓN Y EXAMEN PATOLÓGICO Otro de los elementos a tener en cuenta es la inspección in situ del órgano previo a su extracción, así como su disección durante la cirugía de banco, y su posterior adecuación vascular o de sistemas de drenaje. A su vez, se puede realizar la toma de muestras histológicas mediante biopsia, bien para refutar la viabilidad del órgano en donantes con criterios expandidos o bien para descartar procesos tumorales si existen indicios (33,108– 110). 1.4.2. VALORACIÓN DEL RIESGO INFECCIOSO Siempre que se realiza un trasplante existe el riesgo de transmisión de algún agente infeccioso junto con el injerto. Es por ello que resulta crucial realizar un seguimiento de la documentación microbiológica del donante, para poder realizar una profilaxis o tratamiento específico, caso necesario, en el receptor (99). 35 Los objetivos de la investigación microbiológica en el donante de órganos buscarán diferentes tipos de infecciones (agudas o crónicas) que puedan comprometer la viabilidad del injerto o la evolución normal del trasplantado. INFECCIÓN AGUDA En ocasiones, la presencia de infecciones activas en el potencial donante supone la principal causa de contraindicación para la donación de órganos y tejidos. Debemos resaltar que, conforme se incrementa el tiempo de estancia hospitalaria, la posibilidad de presentar algún tipo de infección nosocomial aumenta progresivamente. Según el tipo de infección puede ser considerado el episodio como contraindicación absoluta o temporal (99,108) (ver tabla 3). Tabla 3: Contraindicaciones infecciosas para la donación de órganos y tejidos Absolutas Relativas Cuadro infeccioso sistémico por virus, hongos o por tuberculosis. Meningitis por bacteria no identificada, con afectación extrameníngea y sin tratamiento dirigido durante más de dos días. Meningitis por L.monocytogenes, M.tuberculosis, hongos o protozoos. Encefalitis por virus herpes. Endocarditis por germen no identificado, con émbolos distales y sin tratamiento dirigido durante más de dos días. ü Shock séptico de origen bacteriano Bacteriemia por germen resistente a la antibioterapia, con inestabilidad clínica y sin tratamiento dirigido durante más de dos días Injerto colonizado o infectado por microorganismo multirresistente Infecciones que no afectan al injerto sin germen conocido y sin posibilidad de tratamiento correcto en el receptor INFECCIÓN CRÓNICA O LATENTE Una vez realizado el trasplante, existen determinados gérmenes que deben ser considerados, máxime teniendo en cuenta la inmunodepresión a la que se someterá el receptor. Esta posibilidad de infección crónica o latente con posibilidad de reactivación debe ser considerada a la hora de planificar un tratamiento específico o una profilaxis 36 determinada. De hecho, pueden suponer incluso una contraindicación absoluta para la donación. En todos los donantes potenciales, previa a la extracción, se valora mediante estudio serológico (anticuerpos en plasma) y/o molecular, la existencia de una infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 o 2, virus de la hepatitis B (VHB) y D en caso de positividad del VHB, virus de la hepatitis C (VHC), sífilis (LUES) y en caso de sospecha de factores de riesgo (residentes en zonas endémicas y/o viajeros a dichas zonas en los últimos 5 años) por virus linfotrópico T humano (HTLV) I/II. Este último, en las últimas recomendaciones se ha incluido su determinación sistemática en todos los potenciales donantes (99). Dado que también puede tener implicaciones pronósticas en el receptor, se evalúa con un retraso máximo de 24-48 horas la posible infección crónica del donante por Citomegalovirus humano (CMV), Virus de Epstein-Barr (VEB) y Toxoplasma gondii. Para ello se realiza la determinación serológica de anticuerpos Ig. M e Ig. G que permita discriminar la cronología de la infección. 1.4.2. VALORACIÓN DEL RIESGO TUMORAL Siguiendo las recomendaciones internacionales (108) y nacionales (111) se debe realizar una evaluación exhaustiva del donante con el objetivo de minimizar el riesgo de transmisión tumoral, ya que las neoplasias pueden transmitirse a enfermos inmunodeprimidos cuando los órganos provienen de donantes con una enfermedad tumoral no controlada. La evaluación debe cotejar la información disponible de una historia clínica completa dirigida a la enfermedad oncológica, valorando la existencia de marcadores tumorales, el resultado de exploraciones radiológicas (radiología simple de tórax y/o ecografía abdominal) y el examen anatomopatológico de masas o lesiones evidenciadas durante la evaluación del potencial donante o durante el momento del explante. En caso de ser necesario el examen patológico, éste se realiza mediante impronta citológica y/o cortes de congelación antes de que ningún órgano sea trasplantado. 37 Los datos actuales indican que, aunque existe riesgo de transmisión tumoral, la frecuencia de donantes con tumores es baja y, por tanto, la tasa de transmisión también. Por otro lado, no existe evidencia suficiente para aconsejar un periodo de tiempo libre de enfermedad neoplásica para aceptar a un donante con un tumor, dependiendo sobre todo del tipo y características del mismo, por lo que la decisión debe ser individualizada (108,111,112). En este sentido, se sigue una serie de recomendaciones según el tipo de tumor que tenga en donante. 1.4.3. VALORACIÓN ÓRGANO ESPECÍFICA La evaluación de los órganos para trasplante se basa en una valoración morfológica y funcional del órgano a trasplantar. Pese a que existen documentos de consenso nacional y autonómico (113), a la hora de aceptar y distribuir un órgano para trasplante existen diferencias entre los distintos equipos de trasplantes, dado que se tienen que tener en consideración también las características del receptor. De hecho, aunque el órgano se extraiga sin complicaciones, se preserve de manera óptima y el trasplante se realice de manera adecuada, siempre existe un porcentaje de órganos que, o bien presenta un retraso en el inicio de su función (RFI), o bien presentan un fallo primario del injerto (FPI). Estas dos entidades son las que se deben intentar evitar, y todo esfuerzo en la caracterización del órgano tiene que estar dirigido a minimizarlas. Teniendo en cuenta que el perfil del donante va cambiando a lo largo del tiempo, siendo diferentes las características y enfermedades más prevalentes en los donantes, y que aparecen nuevas enfermedades emergentes, la evaluación de los órganos va cambiando a lo largo del tiempo, adaptándose los criterios de aceptación según la evidencia científica y el riesgo-beneficio de no trasplantarse. De manera general podemos decir que, si el órgano a trasplantar presenta una enfermedad propia, esta puede progresar en caso de ser trasplantado, siendo una condición que debe ser 38 conocida por el equipo trasplantador y el paciente. Esta práctica es posible (114–116) pero no está exenta de posibles problemas, tanto técnicos asociados a la extracción y/o implante como a la posibilidad de que presente algún grado de rechazo subclínico. Por último, es importante conocer si los injertos tienen posibles lesiones en relación con el proceso clínico (traumatismos abdominales, daño o enfermedad vascular) que puedan condicionar la posibilidad de realizar la donación (117). A la hora de la evaluación y selección de los órganos, por una parte hay factores comunes a todos, y otros que son específicos de cada uno de ellos. A continuación, detallamos los factores a valorar según el órgano. RENAL ü Edad: no existe ni un límite inferior ni superior de edad para la donación renal pero hay que tener en cuenta que ambos grupos presentan mayor riesgo de tener un órgano trasplantado disfuncionante o rechazado (118–120). A medida que va aumentando la edad se debe realizar un estudio cada vez más detallado tanto funcional como anatomopatológico. ü Antecedentes del donante: la presencia de DM, HTA , dislipemia, albuminuria o algún grado enfermedad renal o sistémica crónica son factores de peor funcionalidad del riñón y habitualmente provocan la no aceptación de la donación renal (121,122). Debido a ello, en donantes renales con antecedentes de HTA, DM o posibles signos de afectación orgánica, se debe completar el estudio con una evaluación renal más completa y la realización de una biopsia renal tras la validación macroscópica. ü Función renal: excepto casos con insuficiencia renal aguda potencialmente reversible, se acepta cuando tienen un aclaramiento de creatinina según la fórmula de Cockroft-Gault > 60 ml/min/1,73 m2. Si la determinación de peso y talla es incierta, la creatinina por sí sola no es un indicador fiable de la función renal, por lo que es mejor calcular el aclaramiento de la creatinina mediante el CKD-EPI 39 (Chronic Kidney Disease Epidemiology) o el MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease) (1,123). ü Valoración macroscópica: incluye una exploración de toda la superficie del riñón, despistaje de presencia de quistes o nódulos y evaluación de la perfusión. Además, se debe tener en cuenta la posible presencia de anomalías vasculares o ureterales que dificulten el implante y la presencia de arteriosclerosis (124). ü Estudio anatomopatológico: el estudio de una cuña renal es un procedimiento que se realiza en los donantes de riesgo expandido o con factores de riesgo de enfermedad renal avanzada (125). Aunque el resultado de la biopsia parece que se correlaciona con el resultado del trasplante, expresado en RFI y FPI (126), este procedimiento no se realiza de manera sistemática en todos los centros dado que su resultado no tiene buena correlación ni con la supervivencia del injerto ni con la función a largo plazo (127,128). HEPÁTICA ü Edad: actualmente no existe limitación en la edad del donante en ME, siempre y cuando su aspecto macroscópico sea normal e incluso, en casos dudosos, los hallazgos microscópicos se acerquen a la normalidad (129). Como ocurre con el resto de los órganos, los hígados de donantes añosos son más susceptibles al tiempo de isquemia, por lo que es importante tenerlo en cuenta a la hora de la selección de donantes añosos (130,131). Por otro lado, en el caso de los DA, los equipos de trasplante hepático son más restrictivos con la edad, dado que este tipo de órgano ya presenta un daño añadido por la isquemia caliente (132). Aunque no es una contraindicación absoluta, se marcan los 55 años en los DA tipo II, y los 65 años en los DA tipo III de Maastricht como edad límite para la donación hepática (133). 40 ü Antecedentes del donante: existen varias condiciones que hacen que aumente el riesgo de disfunción primaria del injerto (DPI) y, por tanto, suelen ser criterios para la no selección del donante hepático: • Hepatopatía grasa o alcohólica. • Infección crónica vírica. • Cirugía hepatobiliar previa. • Peritonitis o infección intraabdominal activa. • Hepatitis aguda tóxica o medicamentosa. • Insuficiencia cardiaca derecha crónica. • Traumatismo hepático. • Enfermedades sistémicas con afectación hepática. ü Función hepática: existe poca evidencia para determinar un dintel de transaminasas para la contraindicación hepática, pero en caso de estar elevadas (x 3) se debe revisar detenidamente la historia clínica y los antecedentes a fin de valorar su origen y reversibilidad(108). ü Situación del donante: durante muchos años el uso de aminas vasoactivas a dosis altas (NAD >0,2 mcg/kg/min o dopamina >10 mcg/kg/min) suponía una contraindicación, actualmente la mayoría de los equipos no limitan la aceptación del órgano por este factor. La hipernatremia se ha descrito como un factor de riesgo de DPI hepático (88). Otros trabajos no han demostrado esa asociación entre la natremia y la supervivencia del injerto (134–137) por lo que su presencia no contraindica la donación hepática. ü Valoración macroscópica: el cirujano hepático valora los bordes hepáticos, la coloración, perfusión y consistencia antes de iniciar la perfusión fría. La evaluación de la esteatosis es variable y depende del observador (138,139), por lo que se debe apoyar en el estudio anatomopatológico (140). ü Estudio anatomopatológico: la biopsia hepática se realiza mediante la técnica de cortes en congelación, y permite evaluar el parénquima hepático, graduando la esteatosis y la fibrosis (141,142). En el caso de que la afección sea menor del 30% 41 se considera baja, entre el 30 y 60% es considerada como moderada y más del 60% como grave. El uso de hígados con esteatosis moderada se asocia a algún grado de DPI, con retraso en la recuperación de la función normal pero con una evolución satisfactoria sin tener impacto en la supervivencia (143,144). La esteatosis mayor del 60% se asocia a la pérdida del injerto y a una alta incidencia de RFI, por lo que no se suele aceptar (145,146). CARDIACA: ü Edad y datos antropométricos: el aumento de la enfermedad coronaria y la posibilidad de una mayor tasa de rechazo celular y/o de vasculopatía del injerto con la edad son factores que hacen que de manera clásica se restrinja la edad de los donantes cardiacos (147). Si tenemos en cuenta que la tasas de supervivencia de la mayoría de las series es similar entre corazones de donantes añosos y más jóvenes, se establece la edad límite de los 65-70 años (66). Aún con todo, los donantes de más de 55 años se deben evaluar de manera exhaustiva por riesgo a presentar mayor vasculopatía del injerto (148,149). Pese a que la falta de coincidencia sexual parece que puede asociarse con un mayor número de episodios de rechazo y menor supervivencia en el primer año después del trasplante (150), parece que esto es más por la desproporción del tamaño que por el genero. Una desproporción donante-receptor, expresado mediante el índice de masa corporal (IMC) o la altura mejor que peso, menor del 20%, es relativamente segura, mientras que si es mayor del 30% supone una contraindicación para la mayor parte de los equipos de trasplante. ü Antecedentes del donante: los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, cocaína, y anfetaminas) que puedan acelerar el riesgo de enfermedad coronaria o la presencia de una miocardiopatía asociada se tienen muy en cuenta. De hecho, el alcoholismo grave o el consumo crónico de cocaína se asocian a un mayor riesgo de DPI (151). La existencia de antecedentes isquémicos, enfermedad valvular grave, enfermedad arteriosclerótica coronaria multivaso, endocarditis no corregible quirúrgicamente, 42 miocardiopatía o disfunción sistólica tanto derecha como izquierda son contraindicaciones para la donación cardiaca (108). Por el contrario, alteraciones estructurales menores como el foramen oval permeable, un drenaje venoso anómalo o la presencia de alteraciones cardiacas intervenidas no son de entrada motivos de rechazo, y se valoran caso a caso incluso planteándose la opción de corregirlas antes del trasplante. En el caso de eventos arritmogénicos malignos previos, pese a poder tratarse, no se consideran como injertos válidos teniendo en cuenta el riesgo de recurrencia (transmisión arritmogénica). La PCR en el contexto de la ME no es una contraindicación para la donación cardiaca, dado que estos corazones no presentan una mayor tasa de complicaciones ni una supervivencia menor (152). ü Función ventricular: el estudio ecográfico es la prueba fundamental para el análisis funcional del corazón a trasplantar (153). Se realiza, tras la ME, en situación de estabilidad metabólica, con una optimización de la situación hemodinámica y con la menor dosis posible de inotrópicos (66). Corazones sin alteraciones estructurales y con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) >45% se consideran óptimos para el trasplante. La presencia de una alteración en la contractilidad (con o sin alteración de la función sistólica) se debe poner en el contexto clínico del daño neurológico, especialmente en pacientes jóvenes y sin factores de riesgo cardiovascular, ya que se debe sospechar la existencia de un aturdimiento miocárdico (154). Una FEVI por debajo del 45% se debe reevaluar a las 2-4 horas y, en caso de mejoría, plantearse la donación cardiaca. En el caso contrario, el corazón debe ser descartado (66). La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) con un espesor miocárdico mayor de 16 mm tiene una incidencia significativa de DPI, por lo que supone una contraindicación para la donación cardiaca. Los injertos con HVI leve (espesor <14 mm) tienen una supervivencia equivalente a aquellos sin HVI, por lo que no supone una contraindicación. Respecto a la HVI moderada (14-16 mm), los datos son contradictorios, por lo que su utilización deberá realizarse con precaución (155). A todos los donantes cardiacos se les realiza un electrocardiograma (ECG) para evaluar la existencia de patología estructural o trastornos de la conducción. La coronariografía es aconsejable en donantes >45 años, pero no se recomienda de 43 manera sistemática por el impacto que puede tener en el proceso global de la donación. ü Situación hemodinámica: la necesidad de dosis altas de drogas vasoactivas se puede asociar a FPI (156,157) por lo que en estos casos se suele rechazar el corazón para trasplante. Sin embargo, el uso de NAD para el manejo de la vasoplejia asociada a la ME parece no influir en el resultado del trasplante cardiaco (158). ü Valoración macroscópica: durante la extracción el cirujano cardiaco evalúa la contractilidad, la anatomía coronaria y la presencia de contusiones o traumatismos. PULMONAR ü Edad: la edad límite del donante pulmonar es un criterio variable entre los centros y países, y se individualiza en función de las características del donante y la situación de los potenciales receptores(108). ü Antecedentes del donante: las enfermedades pulmonares crónicas, la infección activa respiratoria, el traumatismo torácico con daño pulmonar no reversible y la cirugía torácica previa se pueden considerar como criterios de exclusión pulmonar dado el mayor riesgo de obtener órganos no validos (108). Los donantes con ventilación mecánica prolongada (>7 días), si no presentan signos de infección, se pueden considerar donantes pulmonares. A su vez, el antecedente de una enfermedad pulmonar crónica sin daño pulmonar (como el asma, o microenfisema) y el tabaquismo, expresado en cigarrillos/día, para su aceptación como donantes, obligan a una evaluación muy cautelosa y a individualizar cada caso (73,108). ü Función pulmonar: la gasometría arterial se debe realizar en situación estabilidad y tras haber optimizado la función pulmonar con maniobras de reclutamiento durante al menos dos horas (85). Se acepta como válido un pulmón con una PaO2 >300 50 51 OBJETIVOS 52 53 3. OBJETIVOS 3.1. OBJETIVO PRINCIPAL Identificar hipotéticos factores relacionados con la efectividad del proceso donacióntrasplante en base a las características sociodemográficas, clínicas y parámetros biológicos, de los donantes la Comunidad Autónoma de Andalucía. 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Describir la población de donantes de la Comunidad Autónoma de Andalucía 2. Conocer las eficacia y efectividad de la población de donantes en función del órgano donado. 3. Analizar las causas de eficacia y efectividad en función del órgano donado. 54 55 MATERIAL Y MÉTODOS 56 57 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. TIPO DE ESTUDIO Estudio observacional descriptivo transversal. 4.2 ÁMBITO DE ESTUDIO Población de referencia de los hospitales con programa de donación de órganos sólidos de la red sanitaria pública y privada de la Comunidad Autónoma de Andalucía, así como de las ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla. 4.3 PERIODO DE ESTUDIO Desde el 01 enero de 2006 hasta el 31 diciembre de 2018. 4.4 POBLACIÓN Y MUESTRA Se han estudiado aquellas personas fallecidas sin contraindicación médica y con consentimiento familiar y/o judicial para la donación de sus órganos, que son registradas por los coordinadores de trasplantes de los hospitales andaluces en el Sistema de Información de la Coordinación Autonómica de Trasplantes de Andalucía (SICATA). 4.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN Los pacientes incluidos en el estudio deben cumplir las siguientes condiciones: • Fallecidos por criterios neurológico o circulatorio y respiratorio. 58 • Edad igual o mayor a un año. • Detectados por el equipo de coordinación de trasplantes hospitalario. • Registrado en el SICATA. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 1. Donante de órganos en vida. 2. Pacientes fallecidos sin consentimiento familiar y/o judicial en caso de ser necesario para la donación de órganos. 3. Pacientes fallecidos con contraindicación médica para la donación. 4. Pacientes fallecidos de los que no se dispone de información suficiente para poder realizar una valoración clínica adecuada y con garantías de seguridad para la donación de órganos. 4.4.2. TAMAÑO MUESTRAL En el periodo de estudio, se han registrado un total de 6.282 fallecidos de los cuales cumplen los criterios de inclusión 4.144 (figura 1). Dado que esta población se encuentra recogida en el programa del SICATA, consideramos como tamaño muestral las personas registradas en este registro. Figura 1: Diagrama de inclusión de potenciales donantes de órganos en Andalucía Potenciales donantes incluidos en SICATA 6.282 Donantes excluidos 2.138 Donantes elegibles 4.144 59 4.5. FUENTE DE INFORMACIÓN El SICATA es un registro de declaración obligatoria donde personal autorizado por la Dirección Gerencia de los hospitales andaluces autorizados para la donación, incluyen los donantes de órganos y/o tejidos. Este sistema de información se creó en base a la necesidad de cumplir el principio de información sanitaria, a fin de mejorar la calidad del Sistema Nacional de Salud y permite disponer de una herramienta eficaz orientada hacia la mejora continua. El SICATA (anexo 1) es un registro estructurado en cuatro subsistemas (insuficiencia renal crónica, donación, trasplante de órganos y tejidos y banco de tejidos). Se encuentra alojada en un servidor incorporado en la Red Corporativa de la Junta de Andalucía. Esta registrado en la Agencia de Protección de Datos y cumple con los requisitos exigidos en la Ley Orgánica 3/2018 de protección de datos de carácter personal y garantía de los derechos digitales. La información utilizada para el presente trabajo se basa en la recogida en el subsistema de donación, donde se almacenan los datos y características de los donantes de órganos, tanto fallecidos como vivos, así como las circunstancias en que se produce la donación. En el momento de la donación todos los familiares firmaban un consentimiento en el que se informa de la inclusión de los datos personales de su familiar en SICATA y la posible realización de estudios con fines epidemiológicos y/o de investigación (anexo 2). 66 67 5. RESULTADOS 5.1. CARACTERIZACIÓN DE LOS DONANTES DE ANDALUCÍA En el periodo de estudio, se registraron en el SICATA un total de 6.282 fallecidos, de los cuales 4.144 cumplían los criterios de inclusión. 5.1.1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS El 60% del total de los donantes de órganos fueron varones, con una edad mediana de 60 años (RIC 48,0-70,0; IC95% 60,0-61,0) y con una distribución predominante entre los 55 y 75 años. Los menores de 15 años y los mayores de 75 años fueron los dos grupos de edad con menor proporción, con un 1,9% y un 14,4% de frecuencia respectivamente. En la tabla 4 vemos que el 72,5% de los donantes eran andaluces y que un 16,8% eran de otra nacionalidad diferente a la española. El lugar de residencia en 3.891 casos (93,9%) fue Andalucía y solo 149 (3,6%) residían fuera de España. En 3.990 donantes se pudo conocer el tipo de residencia, que fue predominantemente rural (62,4%). De la muestra de donantes electivos, 883 (21,3%) lo fueron dentro de un proceso judicial. 68 Tabla 4: Características sociodemográficas de los donantes de órganos sólidos Variable n (%) IC 95% Sexo Mujer Varón 4.144 1658 (40,0) 2486 (60,0) 38,5-41,5 58,5-61,5 Edad (años) < 15 15-44 45-54 55-64 65-74 > 74 4.133 78 (1,9) 700 (16,9) 794 (19,2) 982 (23,8) 983 (23,8) 596 (14,4) 1,5-2,3 15,8-18,1 18-20,4 22,5-25,1 22,5-25,1 13,4-15,5 Comunidad de nacimiento Andalucía Otros 4.144 3.003 (72,5) 1.141 (27,5) 71,1-73,8 26,2-28,9 Comunidad de residencia Andalucía Otros 4.144 3.891 (93,9) 253 (6,1) 93,1-94,6 5,4-6,9 País de nacimiento España Otros 4.144 3.447 (83,2) 697 (16,8) 82,0-84,3 15,7-18,0 País de residencia España Otros 4.144 3.995 (96,4) 149 (3,6) 95,8-96,9 3,1-4,2 Tipo de residencia Urbana Rural 3.990 1.500 (37,6) 2.490 (62,4) 36,1-39,1 60,9-63,9 IC: intervalo de confianza 69 5.1.2. DISTRIBUCIÓN TEMPORAL En la tabla 5 se puede apreciar que tanto el número de donantes como la tasa de donantes p.m.p. ha ido creciendo a lo largo de los años con dos puntos de inflexión ascendente en el año 2010 y en el año 2015. Tabla 5: Distribución anual de los donantes de órganos sólidos Variable n (%) IC 95% d.p.m.p. Año 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 4.144 254 (6,1) 244 (5,9) 282 (6,8) 295 (7,1) 264 (6,4) 311 (7,5) 307 (7,4) 297 (7,2) 316 (7,4) 323 (7,8) 396 (9,6) 413 (10,0) 442 (10,7) 5,4-6,9 5,2-6,6 6,1-7,6 6,4-7,9 5,7-7,1 6,7-8,3 6,6-8,2 6,4-8,0 6,8-8,5 7,0-8,6 8,7-10,5 9,1-10,9 9,8-11,6 31,3 29,7 33,8 34,9 30,9 36,2 35,6 34,5 36,9 37,7 46,3 48,3 51,7 IC: intervalo de confianza ; d.p.m.p.: donantes por millón de población. Si revisamos la distribución de los donantes por meses y trimestres (ver tabla 6) vemos que los meses de marzo y mayo con un 9,3% y diciembre con un 8,9% son los meses que más donantes concentraban al año y, por el contrario, agosto y septiembre, con un 7,4% y 7,5%, 70 fueron los que menos. La mayoría de los trimestres tenían más de 1.000 donantes salvo el tercer trimestre, con 954 (23%). Tabla 6: Distribución mensual y trimestral de los donantes de órganos Variable n (%) IC 95% Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre 4.144 353 (8,5) 322 (7,8) 387 (9,3) 354 (8,5) 385 (9,3) 329 (7,9) 335 (8,1) 308 (7,4) 311 (7,5) 340 (8,2) 353 (8,5) 367 (8,9) 7,7-9,4 7,0-8,6 8,5-10,3 7,7-9,4 8,4 -10,2 7,1-8,8 7,3-8,9 6,7-8,3 6,7-8,3 7,4-9,1 7,7-9,4 8,0-9,7 Trimestre Primero Segundo Tercero Cuarto 4.144 1.062 (25,6) 1.068 (25,8) 954 (23,0) 1.060 (25,6) 24,3-27,0 24,5-27,1 21,8-24,3 24,3-26,9 IC: intervalo de confianza 71 5.1.3. SECTOR Y PROVINCIA DE DONACIÓN Entre 2006 y 2018, más de la mitad de los donantes se distribuyeron entre los sectores IV (Málaga, Almería, Ceuta y Melilla) y V (Sevilla-Huelva) suponiendo el 30,0% y 25,6 % respectivamente. Como se puede ver en la tabla 7, junto a las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, que solo han aportado 23 donantes en este periodo, la provincia de Huelva con 189 (4,6%) y Jaén con 198 (4,8%) fueron las dos provincias que menos donantes han generado en este estudio. Tabla 7: Sector y Provincia o Ciudad Autónoma de donación Variable n (%) IC 95% Sector Cádiz (I) Córdoba (II) Granada-Jaén (III) Málaga-Almería-Ceuta-Melilla (IV) Sevilla-Huelva (V) 4.143 479 (11,6) 771 (18,6) 590 (14,2) 1.242 (30,0) 1.061 (25,6) 10,6-12,6 17,4-19,8 13,2-15,3 28,6-31,4 24,3-27,0 Provincias y Ciudades Autónomas Almería Cádiz Córdoba Granada Huelva Jaén Málaga Sevilla Ceuta Melilla 4.143 296 (7,1) 479 (11,6) 573 (13,8) 590 (14,2) 189 (4,6) 198 (4,8) 923 (22,3) 872 (21,0) 7 (0,2) 16 (0,4) 6,4-8,0 10,6-12,6 12,8-14,9 13,2-15,3 4,0-5,2 4,2-5,5 21,0-23,6 19,8-22,3 0,1-0,3 0,2-0,6 IC: intervalo de confianza 72 5.1.4. CENTRO Y UNIDAD DE DONACIÓN Pese a que el 55,2 % de los donantes procedían de un centro de tercer nivel con programa de trasplante de órganos, las UCI polivalentes propias de los hospitales de segundo nivel fueron las que más donantes generaron (66,3%). Las UCI especializadas en pacientes neuroquirúrgicos, con 1.016 donantes (24,5%) fueron las segundas en frecuencia, y las unidades de reanimación postanestésicas y la hospitalización general, con menos del 0,5% (10) fueron las unidades que menos donantes aportaron. Tabla 8. Centros y unidades detectoras de los donantes de órganos sólidos Variable n (%) IC 95% Centro Trasplantador (n= 4140) 2.284 (55,2) 53,7-56,7 Unidad detectora UCI Polivalente UCI Neuroquirúrgica Urgencias UCI Médica UCI Coronaria Unidad de reanimación Hospitalización 4.143 2.749 (66,3) 1.016 (24,5) 147 (3,5) 122 (2,9) 25 (0,6) 9 (0,2) 1 (0,0) 64,9-67,8 23,2-25,8 3,0-4,1 2,5-3,5 0,4-0,9 0,1-0,4 0,0-0,1 IC: intervalo de confianza; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos 5.1.5. CAUSAS DE FALLECIMIENTO: El proceso fisiopatológico más frecuente que condicionó el fallecimiento del donante fue el ACV hemorrágico, suponiendo más del 53% de los casos y triplicando los casos de TCE (16,6%) que fue la segunda causa de fallecimiento (tabla 9). 73 Otras causas como la anoxia cerebral (6,7%), las intoxicaciones (0,3%) y los tumores cerebrales (0,2%) y origen cardíaco, tanto isquémico como arrítmico, de la donación en asistolia tipo II de la clasificación de Maastricht, han sido causas menos significativas. Tabla 9: Causas de fallecimiento de los donantes de órganos sólidos Variable n (%) IC 95% Causa de fallecimiento ACV hemorrágico ACV Isquémico TCE Anoxia cerebral Intoxicación Tumor cerebral Origen cardíaco arrítmico Origen cardíaco isquémico Otros 4.144 2.211 (53,4) 420 (10,1) 686 (16,6) 276 (6,7) 12 (0,3) 10 (0,2) 66 (1,6) 74 (1,8) 389 (9,4) 51,8-54,9 9,2-11,1 15,4-17,7 5,9-7,4 0,2-0,5 0,1-0,4 1,2-2,0 1,4-2,2 8,5-10,3 IC: intervalo de confianza; ACV: accidente cerebrovascular; TCE: traumatismo craneoencefálico 5.1.6. TIPOS DE DONANTES En nuestra población los donantes que fallecieron por criterios neurológicos (87,4%) fueron los más frecuente y los donantes por criterios circulatorios que comenzaron a partir de 2010 fueron aumentando progresivamente a lo largo de los años (tabla 10). 74 De los 522 donantes que fallecieron en asistolia, el 73,3% fueron tipo III de la escala de Maastricht, el 25,1% tipo II y solo un 0,6% tipo IV. Para el mantenimiento de los donantes en asistolia, en función del tipo, se utilizaron tres sistemas de preservación de órganos previa a la extracción, siendo la perfusión regional abdominal hipo o normotérmica la más utilizada (45,7%) y la preservación in-situ con doble balón (11,3%) la menos frecuente. Tabla 10: Tipos de donantes de órganos solidos según el criterio de muerte Variable n (%) IC 95% Tipo de donantes ME Asistolia 4.144 3.622 (87,4) 522 (12,6) 86,4-88,4 11,6-13,6 Tipos de donante en asistolia* I IIA IIB III IV 521 0 (0,0) 131 (25,1) 5 (1,0) 382 (73,3) 3 (0,6) 21,6-29,0 0,4-2,1 69,4-77,0 0,2-1,5 Tipo de preservación en asistolia PRA SR-Fría PIS-DB 521 238 (45,7) 224 (43,0) 59 (11,3) 41,4-50,0 38,8-47,3 8,8-14,3 ME: muerte encefálica; SR-Fría: superrápida-Fría; PRA: perfusión regional abdominal; PIS-DB: preservación in-situ-Doble balón. * Según la clasificación de Maastricht. 75 5.1.7. CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS Y SANGUÍNEAS La tabla 11 refleja que los donantes de órganos sólidos tenían un peso y una talla mediana de 75 kg (RIC 70,0-85,0) y 170 cms (RIC 160,0-175,0) respectivamente, que les confería un IMC mediana de 27,1 (RIC 24,6-29,4). El perímetro torácico y abdominal sólo se registró en menos de 1.500 donantes suponiendo una muestra poco representativa (tabla 11). Tabla 11: Características antropométricas de los donantes de órganos sólidos Variable n Mín Máx Media (DE) IC 95% Mediana (RIC) IC 95% Peso (Kg) 3.672 2,0 180,0 77,4 (16,1) 76,9-77,9 75,0 (70,0-85,0) 75,0-80,0 Talla (cm) 3.588 50,0 202,0 167,3 (12,5) 166,9- 167,6 170,0 (160,0-175,0) 170,0-172,0 IMC (Kg/m2) 3.583 4,0 49,4 27,4 (4,6) 27,3-27,6 27,1 (24,6-29,4) 26,8-27,3 PT (cm) 1.439 46,0 190,0 101,4 (16,3) 100,5- 102,2 101,0 (93,0-110,0) 100,0-103,0 PA (cm) 1.493 44,0 164,0 101,0 (17,9) 100,1- 101,9 101,0 (90,0-112,0) 100,0-103,0 IMC: índice de masa corporal; PT: perímetro torácico; PA: perímetro abdominal. Min: mínimo; Max: máximo; DE: desviación estándar; IC intervalo de confianza; RIC: rango intercuartílico. El grupo sanguíneo más frecuente fue el grupo A (45,0%), seguido del grupo O (41,3%), siendo por tanto los grupos sanguíneos mayoritarios entre los donantes. Por otro lado, el Rh positivo fue el predominante (ver tabla 12). 82 En la tabla 20 se puede ver la caracterización serológica de otros marcadores de infección vírica pasada (CMV, EB), parasitaria (Toxoplasma) y bacteriana (VRDL) que pueden tener repercusión en el receptor y que no limitan el inicio de la donación. Tabla 19 Serología de los donantes de órganos sólidos I Variable n (%) IC 95% Ac VIH Ac (n) Positivo Negativo No disponible/No realizado 4.144 0 (0,0) 4.144 (100) 0 (0,0) PCR VIH (n) Positivo Negativo No disponible/No realizado 4.144 0 (0,0) 38 (0,9) 4.106 (99,1) 0,7-1,2 98,8-99,3 Ac. HTLV I (n) Positivo Negativo No disponible / No realizado 4.144 0 (0,0) 84 (2,0) 4.060 1,6-2,5 97,5-98,4 AC HTLV II (n) Positivo Negativo No disponible / No realizado 4.144 0 (0,0) 65 (1,6) 4.078 (98,4) 1,2-2,0 98,0-98,8 Ag S de VHB (Ag. Australia) (n) Positivo Negativo No disponible / No realizado 4.144 10 (0,2) 4.134 (99,8) 0 (0,0) 0,1-0,4 99,6-99,9 Ac anticore VHB (n) Positivo Negativo No disponible / No realizado 4.144 435 (10,5) 2.829 (68,3) 880 (21,2) 9,6-11,5 66,8-69,7 20,0-22,5 Ac VHC (n) Positivo Negativo No disponible / No realizado 4.144 68 (1,6) 4.076 (98,4) 0 (0,0) 1,3-2,1 97,9-98,7 PCR VHC Positivo Negativo No disponible / No realizado 4.144 0 (0,0) 30 (0,7) 4.114 (99,3) 0,5-1,0 99,0-99,5 83 IC: intervalo de confianza; Ac: anticuerpos; Ag: antígeno; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; HTLV: virus linfotrópico de células T; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C. Tabla 20: Serología de los donantes de órganos sólidos II Variable n (%) IC 95% Ac CMV Positivo Negativo No disponible / No realizado 4.144 2.275 (54,9) 466 (11,2) 1.403 (33,9) 53.4-56.4 10,3-12,2 32,4-35,3 Ac VEB Positivo Negativo No disponible 4.144 457 (11,0) 226 (5,5) 3.461 (83,5) 10,1-12,0 4,8-6,2 82,4-84,6 Ac. Toxoplasma Positivo Negativo No disponible 4.144 383 (9,2) 540 (13,0) 3.221 (77,7) 8,4-10,2 12,0-14,1 76,4-79,0 VRDL Positivo Negativo No disponible 4.144 32 (0,8) 3.087 (74,5) 1.025 (24,7) 0,5-1,1 73,1-75,8 23,4-26,1 IC: intervalo de confianza; Ac: anticuerpos; Ag: antígeno; CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein- Barr; VDRL: Venereal Disease Research Laboratory. Dada la escasa validez diagnóstica y la ausencia de recomendación para la realización sistemática de los marcadores tumorales en los donantes (solo en casos de antecedente o sospecha clínica), existió un importante infrarregistro y se disponía de información de la gonadotropina coriónica humana y del antígeno carcinoembrionario (tabla 21). Tabla 21: Marcadores tumorales de los donantes de órganos sólidos Variable n (%) IC 95% ßHCG Negativo Positivo No disponible 2.430 2.430 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) CEA 4.144 84 Negativo Positivo No disponible 74 (1,8) 2 (0,0) 4.068 (98,2) 1,4-2,2 0,0-0,2 97,7-98,5 IC: intervalo de confianza; ßHCG: beta gonadotropina coriónica humana; CEA: antígeno carcinoembrionario. 5.1.11. TRATAMIENTO DURANTE EL MANTENIMIENTO Como se aprecia en la tabla 22, la principal amina vasoactiva utilizada fue la noradrenalina (50%) seguida de la dopamina y de la dobutamina. Solo un 3,3% de los casos recibieron la transfusión de al menos un concentrado de hematíes y más del 40% de los donantes recibieron algún antibiótico previo a la donación. Tabla 22: Medicación usada para el mantenimiento del potencial donante de órganos Variable n (%) IC 95% Adrenalina 89 (2,1) 1,7-2,6 Dobutamina 56 (1,4) 1,0-1,7 Dopamina 242 (5,8) 5,2-6,6 Noradrenalina 2.072 (50,0) 48,4-51,5 Concentrados de hematíes 135 (3,3) 2,7-3,8 Plasma 89 (2,1) 1,7-2,6 Plaquetas 41 (1,0) 0,7-1,3 Antibiótico 1.690 (40,8) 39,3-42,3 IC: intervalo de confianza 5.2. RESULTADO DE LA DONACIÓN: De los 4.144 casos estudiados, 18 de ellos no presentaban información referente al resultado de la donación. De estos 4.126 donantes reales, solo en 17 no se extrajo ningún 85 órgano por lo que los donantes eficaces fueron 4.109 y de ellos, 3.487 fueron donantes efectivos (figura 2). Figura 2: Evolución de los tipos de donantes en Andalucía 2006-2018 Como se observa en la tabla 22, de los 4.126 donantes se extrajeron una mediana de 3,0 (RIC 2,0-3,0) órganos, y de ellos que se implantaron una mediana de 2.0 (RIC 1,0-3,0). Tabla 23: Órganos donados y trasplantados por donante de órganos Variable n Mín Max Media (DE) IC 95% Mediana (RIC) IC 95% Órganos donados 4.126 0 7 2,9 (1,2) 2,9-3,0 3,0 (2,0-3,0) 3,0-4,0 Órganos trasplantados 4.126 0 7 2,2 (1,5) 2,1-2,2 2,0 (1,0-3,0) 2,0-3,0 Donantes elegibles 4.144 Perdidos 18 Donantes reales 4.126 Donantes no eficaces 17 Donantes eficaces 4.109 Donantes no efectivos 622 Donantes efectivos 3.487 Donantes en muerte encefálica 3.051 Donantes en asistolia 436 86 Min: mínimo; Max: máximo; DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza; RIC:rango intercuartílico. El 99,6% de los donantes donaron al menos un órgano independientemente de su validez y el 84,5% fueron donantes de los que por lo menos 1 órgano fue trasplantado en un receptor (tabla 23). Tabla 24: Resultado de la donación de órganos sólidos en función de eficacia y efectividad. Variable (n = 4.126) n (%) IC 95% Donante eficaz 4.109 (99,6%) 99,4-99,8 Donante efectivo 3.487 (84,5) 83,4-85,6 Donación renal eficaz 3.643 (88,3) 87,3-89,2 Donación renal efectiva 2.812 (68,1) 65,7-70,6 Donación hepática eficaz 3.384 (82,0) 80,8-83,2 Donación hepática efectiva 2.424 (58,7) 57,2-60,2 Donación cardiaca eficaz 700 (17) 15,8-18,1 Donación cardiaca efectiva 565 (13,7) 12,7-14,8 Donación pulmonar eficaz 487 (11,8) 10,8-12,8 Donación pulmonar efectiva 360 (8,7) 7,9-9,6 Donación pancreático eficaz 355 (8,6) 7,8-9,5 Donación pancreático efectivo 228 (5,5) 4,9-6,3 IC: intervalo de confianza Si clasificamos la eficacia según el órgano sólido donado, vemos que el 88,3% de los donantes lo fueron renales, el 82% hepáticos, el 17% cardiacos y el 11,8% pulmonares. El páncreas fue el único órgano que se extrajo en menos del 10% de los donantes. Respecto a la efectividad, la proporción se reduce más de un 20% en los renales y hepáticos y en el resto no llega a un 5%. 87 Como se puede ver en la tabla 24, considerando las extracciones combinadas (birrenal, cardiopulmonar y bipulmonar) como un único órgano, se extrajeron 12.137 órganos sólidos y de ellos, 8.790 se implantaron en algún receptor. Tabla 24: Órganos extraídos e implantados de los donantes efectivos EXTRAÍDOS IMPLANTADOS Variable (n = 4.126) n (%) IC 95% n (%) IC 95% Riñón derecho 3.458 (83,8) 82,7-84,9 2.608 (63,2) 61,7-64,0 Riñón izquierdo 3.455 (83,7) 82,6-84,8 2.585 (62,7) 61,2-64,1 Birrenal 164 (4,0) 3,4-4,6 50 (1,2) 0,9-1,6 Hígado 3.384 (82,0) 80,8-83,2 2.424 (58,7) 57,2-60,2 Corazón 696 (16,9) 15,7-18,0 561 (13,6) 12,6-14,7 Cardiopulmonar 4 (0,1) 0,0-0,2 4 (0,1) 0,0-0,2 Pulmón derecho 170 (4,1) 3,5-4,8 132 (3,2) 2,7-3,8 Pulmón izquierdo 165 (4,0) 3,4-4,6 108 (2,6) 2,2-3,1 Bipulmonar 286 (6,9) 6,2-7,7 190 (4,6) 4,0-5,3 Páncreas 355 (8,6) 7,8-9,5 228 (5,5) 4,9-6,3 IC: intervalo de confianza En las tablas 24, 25 y 26 que, como causas de no extracción, destacan los antecedentes patológicos y la edad del donante y, como causa de no implante, el aspecto macroscópico y la valoración anatomopatológica con la biopsia del órgano. 88 Tabla 25: Causas de no extracción y no implante renal RIÑÓN DERECHO RIÑÓN IZQUIERDO BIRRENAL Variable n (%) IC 95% n (%) IC 95% n (%) IC 95% Causa no extracción Edad AP PB PR. PA NR 314 43 (13,7) 189 (60,2) 25 (8,0) 1 (0,3) 12 (3,8) 10 (3,2) 10,2-17,8 54,7-65,5 5,3-11,3 0,0-1,5 2,1-6,4 1,6-5,6 283 44 (13,8) 185 (58,2) 26 (8,2) 1 (0,3) 14 (4,4) 10 (3,1) 10,4-18,0 52,7-63,5 5,5-11,6 0,0-1,5 2,5-7,1 1,6-5,5 189 21 (11,1) 108 (57,1) 21 (10,8) 0 (0,0) 7 (3,7) 12 (6,3) 7,2-16,2 50,0-64,0 7,0-15,8 1,7-7,1 3,5-10,5 89 IC: intervalo de confianza; AP: antecedentes patológicos PB: problemas biológicos; PR: problemas de reanimación; PA: problemas anatómicos; NR: no receptor; NF: negativa familiar; AM: aspecto macroscópico; IP: isquemia prolongada Tabla 26: Causas de no extracción y no implante pulmonar NF Otros 1 (0,3) 33 (10,5) 0,0-1,5 7,5-14,3 0 (0,0) 38 (11,9) 8,7-15,9 0 (0,0) 20 (10,6) 6,8-15,6 Causa de no implante AM PA NR IP Biopsia Otros 848 22 (2,6) 119 (14,0) 37 (4,4) 9 (1,1) 382 (45,0) 279 (32,9) 1,7-3,8 11,8-16,5 3,1-5,9 0,5-1,9 41,7-48,4 29,8-36,1 862 23 (2,7) 119 (13,8) 28 (3,2) 5 (0,6) 392 (45,5) 295 (34,2) 1,7-3,9 11,6-16,2 2,2-4,6 0,2-1,3 42,2-48,8 31,1-37,4 113 1 (0,9) 19 (16,8) 2 (1,8) 3 (2,7) 52 (46) 36 (31,9) 0,1-4,1 10,8-24,5 0,4-5,6 0,8-6,9 37-55,2 23,8-40,8 PULMÓN DERECHO PULMÓN IZQUIERDO BIPULMONAR Variable n (%) IC 95% n (%) IC 95% n (%) IC 95% Causa no extracción Edad AP PB PR. 842 287 (35,5) 272 (33,6) 100 (12,4) 21 (2,6) 32,3-38,8 30,4-36,9 10,2-14,8 1,7-3,9 849 289 (35,5) 272 (33,4) 97 (11,9) 21 (2,6) 32,3-38,8 30,2-36,7 9,8-14,3 1,7-3,8 2.695 894 (34,3) 593 (22,7) 451 (17,3) 265 (10,2) 32,5-36,1 21,2-24,4 15,9-18,8 9,0-11,4 90 IC: intervalo de confianza; AP: antecedentes patológicos PB: problemas biológicos; PR: problemas de reanimación; PA: problemas anatómicos; NR: no receptor; NF: negativa familiar; AM: aspecto macroscópico; IP: isquemia prolongada PA NR NF Otros 13 (1,6) 12 (1,5) 4 (0,5) 100 (12,4) 0,9-2,7 0,8-2,5 0,2-1,2 10,2-14,8 10 (1,2) 13 (1,6) 5 (0,6) 107 (13,1) 0,6-2,2 0,9-2,6 0,2-1,3 11,0-15,6 36 (1,4) 32 (1,2) 20 (0,8) 317 (12,2) 1,0-1,9 0,9-1,7 0,5-1,2 10,9-13,5 Causa de no implante AM PA NR IP Biopsia Otros 35 6 (17,1) 4 (11,4) 2 (5,7) 0 (0,0) 2 (5,7) 21 (60,0) 7,5-32,0 4,0-24,9 1,2-17,1 1,2-17,1 43,5-74,9 51 4 (7,3) 10 (18,2) 1 (1,8) 2 (3,6) 3 (5,5) 35 (63,6) 2,5-16,4 9,7-29,9 0,2-8,2 0,8-11,2 1,6-13,8 50,5-77,4 90 5 (5,6) 12 (13,3) 0 (0,0) 1 (1,1) 6 (6,7) 66 (73,3) 2,2-11,7 7,5-21,5 0,1-5,1 2,8-13,2 63,6-81,6 CORAZÓN HÍGADO PÁNCREAS Variable n (%) IC 95% n (%) IC 95% n (%) IC 95% Causa no extracción Edad AP PB PR. PA NR 2.729 1.293 (48,9) 728 (27,5) 220 (8,3) 134 (5,1) 36 (1,4) 80 (3,0) 20 (0,8) 47,0-50,8 25,9-29,3 7,3-9,4 4,3-6,0 1,0-1,9 2,4-3,7 0,5-1,1 742 34 (4,6) 318 (42,9) 105 (14,2) 49 (6,6) 18 (2,4) 21 (2,8) 7 (0,9) 3,3-6,3 39,3-46,4 11,8-16,8 5,0-8,6 1,5-3,7 1,8-4,2 0,4-1,8 3.250 2.056 (65,0) 454 (14,4) 296 (9,4) 89 (2,8) 18 (0,6) 101 (3,2) 11 (0,3) 63,3-66,7 13,2-15,6 8,4-10,4 2,3-3,4 0,3-0,9 2,6-3,9 0,2-0,6 91 Tabla 27: Causas de no extracción y no implante cardiaco, hepático y pancreático IC: intervalo de confianza; AP: antecedentes patológicos PB: problemas biológicos; PR: problemas de reanimación; PA: problemas anatómicos; NR: no receptor; NF: negativa familiar; AM: aspecto macroscópico; IP: isquemia prolongada 5.3. CARATERIZACIÓN DE LOS DONANTES SEGÚN SU EFECTIVIDAD Si tenemos en cuenta que el fin último de cualquier donación es poder trasplantar a algún paciente con una enfermedad orgánica terminal y, por tanto, que la donación sea efectiva, nos planteamos evaluar qué diferencias podían existir entre los donantes efectivos y no efectivos para poder plantear posibles predictores del resultado de la donación. 5.3.1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS En el periodo analizado, ni el sexo ni el lugar de nacimiento se asociaron con la efectividad. Por otro lado, sí que existieron diferencias estadísticamente significativas, con una relación inversa, en la edad, en la residencia en Andalucía y/o España y en el lugar de residencia urbano (tabla 27). Tabla 28: Análisis de efectividad según características sociodemográficas EFECTIVO NO EFECTIVO Variable n (%) / Mediana (RIC) IC 95% n (%) / Mediana (RIC) IC 95% p Sexo 0,813 NF Otros 133 (5,0) 4,2-5,9 190 (25,6) 22,6-28,8 137 (4,3) 3,7-5,1 Causa no implante AM PA NR IP Biopsia Otros 127 42 (33,1) 27 (21,3) 3 (2,4) 0 (0,0) 2 (1,6) 53 (41,7) 25,3-41,6 14,8-29,0 0,7-6,2 0,3-5,0 34,8-51,7 937 73 (7,8) 74 (7,9) 1 (0,1) 17 (1,8) 371 (39,6) 401 (42,8) 6,2-9,6 6,3-9,8 0,0-0,5 1,1-2,8 36,5-42,8 39,7-46,0 124 14 (11,3) 32 (25,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 9 (7,3%) 69 (55,6) 6,6-17,7 18,7-34,0 3,7-12,8 46,9-64,2 98 Variable n / mediana (RIC) IC 95% m / mediana (RIC) IC 95% p Peso (Kg) 3.100 / 75,0 (70,0-85,0) 75,0-80,0 554 /80,0 (70,0-90,0) 80,0-85,0 <0,00005 Talla (cm) 3.029 /170,0 (161,0-175,0) 170,0-172,0 541 / 168,0 (160,0-175,0) 165,0-170,0 0,05205 IMC 3.026 / 26,81 (24,5-29,4) 26,6-27,1 539 / 27,76 (25,7-31,0) 27,7-28,4 <0,00005 IC: intervalo de confianza; RIC: rango intercuartílico; IMC: índice de masa corporal En la tabla 35 se observa el análisis de las características sanguíneas donde no hubo diferencias entre los donantes, ni a nivel del grupo sanguíneo ni del Rh. Tabla 35: Análisis de efectividad según las características sanguíneas del donante EFECTIVO NO EFECTIVO Variable n (%) IC 95% n (%) IC 95% p Grupo Sanguíneo A 0 B AB 1.561 (44,8) 43,1-46,4 1.443 (41,4) 39,8-43,0 356 (10,2) 9,2-11,2 127 (3,6) 3,1-4,3 294 (46,0) 42,2-49,9 262 (41,0) 37,2-44,8 51 (8,0) 6,1-10,3 32 (5,0) 3,5-6,9 0,136 Rh Positivo Negativo 2.932 (84,5) 83,2-85,6 539 (15,5) 14,4-16,8 543 (85,4) 82,5-88,0 93 (14,6) 12,0-17,5 0,560 IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal. 5.3.8. ANTECEDENTES PERSONALES 99 Si analizamos los antecedentes patológicos, vemos que la ausencia de FRCV como la HTA, la DM o la dislipemia se asoció de manera significativa con la efectividad. En el caso de la DM, esta asociación también se observó con el tiempo de enfermedad (tabla 36). Tabla 36: Análisis de efectividad según antecedentes personales I EFECTIVO NO EFECTIVO Variable n (%)/ mediana (RIC) IC 95% n (%) / mediana (RIC) IC 95% p HTA Duración (años) Tratamiento 1.249 (35,8) 34,2-37,4 541 / 10,0 (5,0-15,0) 10,0-15,0 594 (47,6) 44,8-50,3 337 (52,7) (48,9-56,6) 139 /10,0 (7,0-15,0) 10,0-15,0 171 (50,7) 45,4-56,1 <0,00005 0,001 0,299 DM Duración (años) 444 (12,7) 11,7-13,9 444 / 8,5 (5,0-13,5) 7,0-10,0 169 (26,4) 23,1-30,0 168 / 10,0 (5,0-15,0) 10,0-15,0 <0,00005 <0,00005 Dislipemia 368 (10,6) 9,6-11,6 89 (13,9) 11,4-16,8 0,012 Tabaquismo Duración (años) 753 (21,6) 20,3-23,0 577 /25,0 (20,0-30,0) 25,0-30,0 91 (14,2) 11,7-17,1 60 /28,0 (20,0-40,0) 25,0-30,0 <0,00005 0,020 Enolismo Duración (años) 348 (10,0) 9,0-11,0 252 / 8,5 (5,0-13,5) 7,0 -10,0 50 (7,8) 5,9-10,1 35 /20,0 (10,0-30,0) 20,0-30,0 0,090 0,011 RIC: rango intercuartílico; IC: intervalo de confianza; HTA: hipertensión arterial: DM: diabetes mellitus. Respecto a los hábitos tóxicos, el consumo de tabaco se asoció a la efectividad, a diferencia del consumo de alcohol que no presentó diferencias. Al analizar los años mediana de consumo, vemos que los donantes efectivos tenían un menor tiempo de hábitos tóxico. En la tabla 37 se resume el resto de los antecedentes patológicos en función de la efectividad, destacando las enfermedades cardiovasculares (cerebrovascular, angina e 100 IAM) y las enfermedades orgánicas crónicas (IC, IRC, EPOC) como factores asociados a la no efectividad. Tabla 37: Análisis de efectividad según antecedentes personales II EFECTIVO NO EFECTIVO Variable n (%) IC 95% n (%) IC 95% p ACV 3.263 (93,6) 92,7-94,4 573 (89,7) (87,1-91,9) <0,00005 Epilepsia 41 (1,2) 0,9-1,6 5 (0,8) (0,3-1,7) 0,384 Demencia 34 (1,0) 0,7-1,3 7 (1,1) (0,5-2,1) 0,778 Cefalea 70 (2,0) 1,6-2,5 4 (0,6) (0,2-1,5) 0,016 E. neurodegenerativa 20 (0,6) 0,4-0,9 2 (0,3) (0,1-1,0) 0,406 Ángor 32 (0,9) 0,6-1,3 20 (3,1) (2,0-4,7) <0,00005 IAM 96 (2,8) 2,2-3,3 28 (4,4) (3,0-6,2) 0,027 Arritmias 160 (4,6) 3,9-5,3 54 (8,5) (6,5-10,8) <0,00005 Insuficiencia cardiaca 43 (1,2) 0,9-1,6 16 (2,5) (1,5-3,9) 0,013 PCR 13 (0,4) 0,2-0,6 3 (0,5) (0,1-1,2) 0,718 EPOC 119 (3,4) 2,8-4,1 38 (5,9) (4,3-8,0) 0,027 Asma 77 (2,2) 1,8-2,7 8 (1,3) (0,6-2,3) 0,118 IRC 36 (1,0) 0,7-1,4 18 (2,8) (1,7-4,3) <0,00005 Litiasis 54 (1,5) 1,2-2,0 8 (1,3) (0,6-2,3) 0,571 Hepatitis 22 (0,6) (0,4-0,9) 2 (0,3) (0,1-1,0) 0,331 VIH 0 (0,0) 0 (0,0) Traumatismo 88 (2,5) 2,0-3,1 13 (2,0) (1,1-3,4) 0,462 RIC: rango intercuartílico; IC: intervalo de confianza; ACV: accidente cerebrovascular: E: enfermedad; IAM: infarto agudo de miocardio; PCR: parada cardiorrespiratoria; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IRC: insuficiencia renal crónica; VIH: virus de inmunodeficiencia humana; 101 5.3.9. CARACTERÍSTICAS ANALÍTICAS A nivel del hemograma no se observaron diferencias significativas entre los grupos. Respecto al estudio de coagulación se observaron diferencias a nivel del INR y del TTPA (tabla 38). Tabla 38: Análisis de efectividad según hemograma y estudio de coagulación NO EFECTIVO EFECTIVO Variable n/ mediana (RIC) IC 95% n / mediana (RIC) IC 95% p Hemoglobina (g/dL) 485 / 12,0 (10,1-13,6) 12,0-12,5 2.801 / 12,0 (10,0-13,3) 12,0-12,2 0,515 Hematocrito (%) 462 / 35,8 (31,0-40,6) 35,0-36,0 2.698 / 35,4 (30,8-40,0) 35,0-36,0 0,514 Leucocitos (x103/ µ L) 484 / 12,3 (9,8-16,0) 12,0-12,9 2.789 / 12,5 (9,9-16,4) 12,3-12,8 0,518 Plaquetas (x103/ µ L) 473 / 176,0 (137,0-231,0) 170,0-188,0 2.756 / 184,0 (137,0-243,0) 180,0-188,0 0,109 INR 352 / 1,2 (1,1-1,4) 1,2-1,3 2.097 / 1,2 (1,1-1,3) 1,2-1,2 <0,00005 TTPA (segundos) 423 / 30,5 (26,3-36,4) 30,0-31,9 2.487 / 29,3 (25,6-34,3) 29,0-29,8 0,002 Fibrinógeno (mg/dL) 239 / 421,3 (316,0-570,0) 378,0-461,2 1.591 / 428,0 (301,0-598,0) 414,0-441,0 0,729 RIC: rango intercuartílico; IC: intervalo de confianza; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado; INR: international normalized ratio. En la tabla 39 se expone que la glucemia, urea y creatinina mediana eran más bajas en el grupo de donantes efectivos. Esa misma relación también se vio con la bilirrubina total, la FA y la GGT y aunque sin ser de manera significativa, tanto con la AST como con la ALT. Por el contrario, el sodio y la CPK eran más altas en el grupo de efectivos. 102 Tabla 39: Análisis de efectividad según características bioquímicas EFECTIVO NO EFECTIVO Variable n / mediana (RIC) IC 95% n / mediana (RIC) IC 95% p Glucosa (mg/dL) 2.654 / 152,0 (123,0-196,0) 150,0-155,0 459 / 169,0 (136,0-214,0) 162,0-176,0 <0,00005 Urea (mg/dL) 2.807 / 31,0 (23,0-42,0) 31,0-32,0 483 / 39,0 (28,0-50,0) 37,0-41,0 <0,00005 Creatinina (mg/dL) 2.931 / 0,8 (0,6-1,1) 0,8-0,9 508 /1,0 (0,7-1,3) 0,9-1,0 <0,00005 Sodio (mEq/L) 2.938 / 145,0 (140,0-151,0) 145,0-146,0 511 / 143,0 (140,0-149,0) 142,6-145,0 0,004 Potasio (mEq/L) 2.914 / 3,8 (3,4-4,2) 3,8-3,9 510 / 3,8 (3,4-4,2) 3,8-3,9 0,304 Cloro (mEq/L) 1.392 / 110,0 (103,0-117,0) 110,0-111,0 238 / 109,0 (103,0-116,0) 108,0-111,0 0,567 Calcio (mEq/L) 883 / 8,3 (7,8-8,9) 8,3-8,4 151 / 8,3 (7,8-8,8) 8,2-8,5 0,859 Fósforo (mEq/L) 336 / 2,5 (1,8-3,2) 2,4-2,7 60 / 2,7 (2,1-3,6) 2,5-3,4 0,197 AST (UI/L) 2.746 / 32,2 (21,0-61,0) 32,0-34,0 477 / 30,0 (21,6-53,0) 28,0 -33,0 0,080 ALT (UI/L) 2.834 / 28,0 (17,9-51,0) 27,0-30,0 492 / 26,0 (17,0-42,0) 25,0-28,0 0,050 GGT (UI/L) 2.275 / 36,0 (19,0-84,0) 34,0-38,0 408 / 42,5 (23,0-99,5) 36,0-48,0 0,002 BT (mg/dL) 2.735 /0,6 (0,4-0,9) 0,6-0,6 476 / 0,7 (0,5-1,1) 0,7-0,8 <0,00005 BD (mg/dL) 1.543 / 0,3 (0,2-0,5) 0,2-0,3 288 / 0,3 (0,2-0,5) 0,3-0,4 0,001 Fosfatasa alcalina (UI/L) 1.813 / 66,0 (51,0-88,0) 65,0-68,0 319 / 73,0 (56,0-101,0) 69,0-78,0 <0,00005 RIC: rango intercuartílico; IC: intervalo de confianza; AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanino aminotransferasa; GGT: gamma glutamil transpeptidasa; BT: bilirrubina total; BD: bilirrubina directa 103 Tabla 39 (cont): Análisis de efectividad según características bioquímicas EFECTIVO NO EFECTIVO Variable n / mediana (RIC) IC 95% n / mediana (RIC) IC 95% p Amilasa (UI/L) 2.250 / 64,0 (40,0-119,0) 62,0-67,0 380 / 66,5 (39,5- 123,5) 58,0 – 73,0 0,931 LDH (UI/L) 1.867 / 365,0 (239,0-544,0) 353,0-381,0 291 / 372,0 (237,0-549,0) 328,0-411,0 0,677 Proteínas totales (g/dL) 2.383 / 5,7 (5,0-6,4) 5,7-5,8 411 / 5,7 (5,1-6,3) 5,6-5,9 0,242 Albúmina (g/dL) 326 / 3,2 (2,6-3,7) 3,1-3,3 46 / 3,2 (2,7-3,5) 3,0-3,5 0,978 CPK (UI/L) 1.923 / 127,0 (61,0-289,0) 121,0-136,0 311 / 92,0 (53,0-204,0) 80,0-106,0 <0,00005 CPK-MB (UI/L) 293 / 27,9 (5,9-63,0) 22,0-32,0 40 / 28,5 (3,3-94,5) 6,2-65,0 0,954 Troponina (ng/mL) 879 / 0,3 (0,0-10,0) 0,2-0,4 94 / 0,1 (0,0-9,3) 0,1-0,7 0,307 RIC: rango intercuartílico; IC: intervalo de confianza; LDH: lactatodeshidrogenasa; CPK: creatininquinasa: CPK-MB: isoenzima MB de la creatininquinasa. En el análisis de la orina de los donantes vemos que un sedimento de orina normal y la ausencia de proteinuria se asociaron de manera significativa a la efectividad (tabla 40). Tabla 40: Análisis de efectividad según el análisis de orina EFECTIVO NO EFECTIVO Variable n (%) IC 95% n (%) IC 95% p Sedimento de orina Normal Patológico No disponible 1.173 (33,6) 32,1-35,2 566 (16,2) 15,0-17,5 1.748 (50,1) 48,5-51,8 182 (28,5) 25,1-32,1 99 (15,5) 12,8-18,5 358 (56,0) 52,2-59,8 0,016 Proteinuria Positiva Negativa No disponible 683 (19,6) 18,3-20,9 1.447 (41,5) 39,9-43,1 1.357 (38,9) 37,3-40,5 128 (20,0) 17,1-23,3 205 (32,1) 28,5-35,8 306 (47,9) 44,0-51,8 <0,00005 IC: intervalo de confianza 104 Con respecto a la gasometría arterial, en la tabla 41 podemos ver que los donantes efectivos presentaron una PaO2, una SatO2 y un exceso de bases significativamente mayor que los no efectivos. Tabla 41: Análisis de efectividad según la gasometría arterial EFECTIVO NO EFECTIVO Variable n / mediana (RIC) IC 95% n / mediana (RIC) IC 95% p pH 2.412 / 7,4 (7,3-7,4) 7,4-7,4 396 / 7,4 (7,3-7,4) 7,4-7,4 0,583 PaO2 (mmHg) 2.425 / 180,0 (114,0-335,0) 173,0-188,0 397 / 142,0 (102,0-219,0) 135,0 – 154,0 <0,00005 PaCO2 (mmHg) 2.443 / 38,0 (32,3-44,0) 38,0-39,0 397 / 37,0 (32,0-43,0) 36,0-38,6 0,227 HCO3 (mEq/L) 2.409 / 23,0 (20,5-25,8) 23,0 – 23,5 395 / 22,6 (20,0-25,0) 22,0-23,0 0,110 SatO2 (%) 2.354 / 99,0 (98,0-100,0) 99,0-99,2 380 / 99,0 (98,0-99,7) 99,0-99,4 0,001 EB 2.129 / 0,6 (-3,0-2,4) 0,4-0,9 344 / -0,6 (-3,8-2,1) -1,0-0,4 0,001 RIC: rango intercuartílico; IC: intervalo de confianza; PaO2: presión parcial de oxígeno; PaCO2: presión parcial de dióxido de carbono; HCO3: bicarbonato; SatO2: saturación arterial de oxígeno; EB: exceso de base 5.3.10. MARCADORES MICROBIOLÓGICOS Como se muestra en la tabla 42, el cultivo de muestras biológicas no se asoció con el resultado de la donación. 105 Tabla 42: Análisis de la efectividad de la donación según los cultivos microbiológicos EFECTIVO NO EFECTIVO Variable n (%) IC 95% n (%) IC 95% p Hemocultivo Positivo Negativo Pendiente 82 (9,9) (8,0-12,0) 309 (37,2) (34,0-40,6) 439 (52,9) (49,5-56,3) 12 (10,3) (5,8-16,9) 32 (27,6) (20,1-36,2) 72 (62,1) (53,0-70,5) 0,12 Urocultivo Positivo Negativo Pendiente 48 (6,9) (5,2-8,9) 330 (47,2) (43,5-50,9) 321 (45,9) (42,3-49,6) 5 (5,0) (44,2-63,5) 41 (41,0) (31,7-50,8) 54 (54,0) (44,2-63,5) 0,301 Aspirado Bronquial Positivo Negativo Pendiente 268 (34,9) (31,6-38,3) 131 (17,1) (14,5-19,8) 369 (48,0) (44,5-51,6) 36 (29,5) (22,0-38,0) 16 (13,1) (8,0-19,9) 70 (57,4) (48,5-65,9) 0,154 IC: intervalo de confianza Respecto al estudio serológico (tabla 43), el anticuerpo frente al core del VHB y frente al VHC se encontraban presentes en una mayor proporción en los donantes no efectivos. Por otro lado, la ausencia de Ac frente al CMV, el toxoplasma y el VEB fue más frecuente en el grupo de donantes efectivos. Tabla 43: Análisis de la efectividad del proceso de donación según el resultado serológico EFECTIVO NO EFECTIVO Variable n (%) IC 95% n (%) IC 95% p Ac VIH Positivo Negativo No disponible 0 (0,0) 3.487 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 639 (100,0) 0 (0,0) PCR VIH Positivo Negativo No disponible 0 (0,0) 33 (0,9) (0,7-1,3) 3.454 (99,1) (98,7-99,3) 0 (0,0) 4 (0,6) (0,2-1,5) 635 (99,4) (98,5-99,8) 0,430 Ac HTLV I Positivo Negativo No disponible 0 (0,0) 78 (2,2) (1,8-2,8) 3.409 (97,8) (97,2-98,2) 0 (0,0) 6 (0,9) (0,4-1,9) 633 (99,1) (98,1-99,6) 0,033 106 Ac HTLV II Positivo Negativo No disponible 0 (0,0) 58 (1,7) (1,3-2,1) 3.428 (98,3) (97,9-98,7) 0 (0,0) 7 (1,1) (0,5-2,1) 632 (98,9) (97,9-99,5) 0,289 Ag S VHB Positivo Negativo No disponible 7 (0,2) (0,1-0,4) 3.480 (99,8) (99,6-99,9) 0 (0,0) 3 (0,5) (0,1-1,2) 636 (99,5) (98,8-99,9) 0 (0,0) 0,204 Ac Core VHB Positivo Negativo No disponible 344 (9,9) (8,9-10,9) 2.438 (69,9) (68,4-71,4) 2438 (69,9) (68,4-71,4) 89 (13,9) (11,4-16,8) 380 (59,5) (55,6-63,2) 170 (26,6) (23,3-30,1) <0,00005 Ac VHC Positivo Negativo No disponible 35 (1,0) (0,7-1,4) 3.452 (99,0) (98,6-99,3) 0 (0,0) 33 (5,2) (3,6-7,1) 606 (94,8) (92,9-96,4) 0 (0,0) <0,00005 PCR VHC Positivo Negativo No disponible 0 (0,0) 26 (0,7) (0,5-1,1) 3.461 (99,3) (98,9-99,5) 0 (0,0) 3 (0,5) (0,1-1,2) 636 (99,5) (98,8-99,9) 0,442 Ac CMV Positivo Negativo No disponible 1.915 (54,9) (53,3-56,6) 427 (12,2) (11,2-13,4) 1.145 (32,8) (31,3-34,4) 352 (55,1) (51,2-58,9) 37 (5,8) (4,2-7,8) 250 (39,1) (35,4-42,9) <0,00005 Ac VEB Positivo Negativo No disponible 391 (11,2) (10,2-12,3) 206 (5,9) (5,2-6,7) 2.890 (82,9) (81,6-84,1) 66 (10,3) (8,1-12,9) 18 (2,8) (1,7-4,3) 555 (86,9) (84,1-89,3) 0,004 Ac Toxoplasma Positivo Negativo No disponible 310 (8,9) (8,0-9,9) 492 (14,1) (13,0-15,3) 2.685 (77,0) (75,6-78,4) 72 (11,3) (9,0-13,9) 43 (6,7) (5,0-8,9) 524 (82,0) (78,9-84,8) <0,00005 VDRL Positivo Negativo No disponible 29 (1,1) (0,8-1,6) 2.607 (98,9) (98,4-99,2) 0 (0,0) 3 (0,6) (0,2-1,7) 471 (99,4) (98,3-99,8) 0 (0,0) 0,353 IC: intervalo de confianza; Ac: anticuerpos; Ag: antígeno; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; HTLV: virus linfotrópico de células T; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; VDRL: Venereal Disease Research Laboratory. 107 5.3.11. TRATAMIENTO DEL DONANTE En nuestra serie, el uso de aminas vasoactivas como la noradrenalina, de antibióticos y la transfusión de hemoderivados como el plasma, fue más frecuente en el grupo de donantes efectivos de manera significativa (ver tabla 44). Tabla 44: Análisis de efectividad según el mantenimiento del donante EFECTIVO NO EFECTIVO Variable n (%) IC 95% n (%) IC 95% p Adrenalina 71 (2,0) (1,6-2,5) 17 (2,7) (1,6-4,1) 0,315 Dobutamina 49 (1,4) (1,1-1,8) 7 (1,1) (0,5-2,1) 0,534 Dopamina 195 (5,6) (4,9-6,4) 43 (6,7) (5,0-8,9) 0,257 Noradrenalina 1.784 (51,2) (49,5-52,8) 275 (43,0) (39,2-46,9) <0,00005 Concentrado de hematíes 121 (3,5) (2,9-4,1) 13 (2,0) (1,1-3,4) 0,060 Plasma 83 (2,4) (1,9-2,9) 6 (0,9) (0,4-1,9) 0,021 Plaquetas 39 (1,1) (0,8-1,5) 2 (0,3) (0,1-1,0) 0,059 Antibiótico 1.469 (42,1) (40,5-43,8) 217 (34,0) (30,4-37,7) <0,00005 IC: intervalo de confianza 114 Figura 4: Curva ROC de donación renal efectiva 5.5.2. HÍGADO 5.5.2.1 FACTORES PREDICTORES DE DONANTE HEPÁTICO EFECTIVO Para este análisis tuvimos en consideración, las variables que tuvieron un papel relevante en la donación efectiva, así como aquellas que son clínicamente relevantes en el proceso potencial de donación hepático. Se identificaron como posibles factores de donación hepática efectiva la edad, el sexo femenino, el TCE como causa de fallecimiento, la donación en muerte encefálica y como el resto de los órganos, la ausencia de FRCV como la presencia de antecedentes de HTA, DM o sobrepeso (expresado mediante el IMC). De esta manera, una mujer tenia 1,319 mas probabilidades que un hombre de ser efectiva y 1,425 y 5,577 más probabilidades de ser efectivos si fallecía por un TCE y en ME. La ausencia de factores que se puedan asociar con el daño hepático, como el consumo de alcohol o la presencia de anticuerpos frente al core del VHB, también se asociaron de manera independiente con la donación hepática efectiva y respecto a los parámetros bioquímicos que informan de la función (bilirrubina total e INR) y/o daño hepático (AST, ALT), en la tabla 46 se puede ver que su incremento condicionó una menor probabilidad de efectividad. 115 Tabla 49: Factores predictores de donación hepática efectiva VARIABLE OR IC 95% p Edad 0,980 0,977-0,984 0,000 Sexo Mujer Hombre 1,319 1 1,161-1,499 <0,0005 Causa de muerte TCE Otros 1,425 1 1,200-1,693 <0,00005 Tipo de donante Muerte encefálica Asistolia 5,577 1 4,510-6,895 <0,00005 HTA No Sí 1,187 1 1,046-1,348 0,008 DM No Sí 1,792 1 1,508-2,129 <0,00005 IMC 0,928 0,914-0,957 <0,00005 Enolismo No Sí 2,555 1 2,065-3,162 <0,00005 Ac core VHB Negativo Positivo 1,297 1 1,058-1,590 0,012 Bilirrubina total 0,909 0,848-0,973 0,006 INR 0,847 0,749-0,957 0,008 AST 0,997 0,997-0,998 <0,00005 ALT 0,997 0,996-0,998 <0,00005 Sodio 1,009 1,000-1,017 0,047 Grupo Sanguíneo 0 B AB A 1,085 1,237 1,135 1 0,950-1,240 0,992-1,542 0,816-1,581 0,229 0,059 0,452 OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; TCE: traumatismo cráneo encefálico; HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; Ac: anticuerpo; VHB: virus de la hepatitis B; IMC: índice de masa corporal. INR international normalized ratio; AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanino aminotransferasa. 116 5.5.2.2. MODELO PREDICTIVO DE DONANTE HEPÁTICO EFECTIVO En la tabla 50 y la figura 5 se presenta modelo final que con un AUC de 0,758 [IC 95% 0,735-0,780; p< 0,001] permite predecir una donación hepática efectiva. Tabla 50: Modelo final de donación hepática efectiva VARIABLE OR IC 95% p Edad 0,966 0,959-0,974 0,000 Tipo de donante ME Asistolia 6,863 1 4,743-9,929 0,000 DM No Sí 1,752 1 1,337-2,295 0,000 Enolismo No Sí 3,140 1 2,260-4,361 0,000 IMC 0,938 0,916-0,961 0,000 INR 0,700 0,589-0,833 0,000 AST 0,994 0,993-0,996 0,000 OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; ME: muerte encefálica; DM: diabetes Mellitus; IMC: índice de masa corporal; INR: international normalized ratio; AST: aspartato aminotransferasa. Figura 5: Curva ROC de donación hepática efectiva 117 5.5.3. CORAZÓN 5.5.3.1 FACTORES PREDICTORES DE DONANTE CARDÍACO EFECTIVO Para este análisis consideramos las variables significativas en la donación efectiva y las que son relevantes en el proceso de trasplante cardiaco. Cuando analizamos los posibles factores asociados a la donación cardiaca efectiva, observamos que el sexo femenino y la edad se asociaron con una menor efectividad. En este grupo de donantes, el tipo de donación no se pudo analizar, al ser todos los donantes en ME, pero, al igual que en los anteriores, el fallecimiento por un TCE fue un factor independientemente asociado a la efectividad (tabla 51). De nuevo, la presencia de HTA, DM y el IMC, se identificaron como hipotéticos factores no asociados a la efectividad y parámetros que expresan el mantenimiento del donante, como los niveles de hemoglobina, la natremia y el uso de noradrenalina, también presentaban una posible asociación con la efectividad cardiaca. 5.5.3.2. MODELO PREDICTOR DE DONANTE CARDIACO EFECTIVO En la tabla 51 se presenta el modelo resultante para la donación cardíaca efectiva. Se han encontrado como hipotéticas causas de efectividad la edad, la ausencia de HTA y/o de DM, el IMC y el uso de NAD. Observamos que, ajustadas con el resto de las variables, por cada incremento de la edad o del IMC se reduce un 0,938 las probabilidades de ser donante cardiaco efectivo y la ausencia de HTA o DM aumenta un 1,48 y 3,314 veces la probabilidad de ser donante cardiaco efectivo. La representación gráfica de este modelo se presenta en la figura 6 mediante una curva ROC con un AUC de 0,920 [IC 95% 0,908-0,932; p< 0,001]. 118 Tabla 51: Factores predictivos de donación cardiaca efectiva VARIABLE OR IC 95% p Edad 0,931 0,926-0,937 <0,00005 Sexo Mujer Hombre 0,741 1 0,615-0,894 0,002 Causa de muerte TCE Otros 2,984 1 2,444-3,645 <0,00005 HTA No Sí 3,994 1 3,148-5,067 <0,00005 DM No Sí 7,400 1 4,398-12,452 <0,00005 Tabaquismo No Sí 0,677 1 0,552-0,831 <0,00005 IMC 0,921 0,901-0,942 <0,00005 Hemoglobina 0,911 0,872-0,952 <0,00005 Sodio 1,034 1,022-1,046 <0,00005 Troponina 0,999 0,997-1,000 0,099 Noradrenalina No Sí 0,801 1 0,670-0,957 0,014 Grupo Sanguíneo 0 B AB A 1,161 1,001 0,347 1 0,961-1,402 0,729-1,373 0,168-0,714 0,121 0,997 0,004 OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; TCE: traumatismo cráneo encefálico; HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; IMC: índice de masa corporal; CPK: creatininquinasa 119 Tabla 52: Modelo final de donación cardiaca efectiva VARIABLE OR IC 95% p Edad 0,938 0,931-0,944 <0,00005 Causa de muerte TCE Otros 1,663 1 1,288-2,148 <0,00005 HTA No Sí 1,480 1 1,101-1,988 0,009 DM No Sí 3,314 1 1,807-6,079 1 <0,00005 IMC 1,029 1,005-1,053 0,016 Noradrenalina No Sí 0,779 1 0,626-0,970 0,026 OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; TCE: traumatismo cráneo encefálico; HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; IMC: índice de masa corporal. Figura 6: Curva ROC de donación cardíaca efectiva 120 5.5.4. PULMÓN 5.5.4.1 FACTORES PREDICTORES DE DONANTE PULMONAR EFECTIVO Para este análisis, tuvimos en consideración, las variables que tuvieron un papel relevante en la donación efectiva, así como aquellas que son clínicamente relevantes en el proceso potencial de donación pulmonar. En nuestra población identificamos como hipotéticos factores predictores de donación pulmonar efectiva la edad, el sexo femenino, la causa de muerte por TCE, la donación en muerte encefálica y la ausencia de HTA y/o DM. Por contra, la ausencia de consumo de tabaco no se asoció de manera significativa a la efectividad pulmonar (ver tabla 53). Al igual que otros donantes, por cada incremento del IMC se reducía la probabilidad de una donación efectiva. En el caso de los parámetros de estimación de la función pulmonar, como la SatO2 y la PaO2, ocurría lo contrario de manera que a incrementos de su valor se asociaban a una mayor efectividad. 5.5.4.2. MODELO PREDICTIVO DE DONANTE PULMONAR EFECTIVO En la tabla 54 se presenta el modelo resultante y se identificó la edad, el sexo, la modalidad de donación y la SatO2 como hipotéticos factores asociados a la donación pulmonar efectiva. La figura 7 representa la curva ROC de dicho análisis con un AUC 0,787 [IC 95% 0,761-0,814; p< 0,001]. 121 Tabla 53: Factores predictores de donación pulmonar efectiva VARIABLE OR IC 95% p Edad 0,965 0,959-0,970 <0,00005 Sexo Mujer Hombre 1,540 1 1,240-1,916 <0,00005 Causa de muerte TCE Otros 1,349 1 1,030-1,767 0,030 Tipo de donante Muerte encefálica Asistolia 9,346 1 4,148-21,057 <0,00005 HTA No Sí 2,075 1 1,615-2,666 <0,00005 DM No Sí 1,805 1 1,246-2,610 0,002 Tabaquismo No Sí 0,940 1 0,722-1,224 0,646 IMC 0,917 0,893-0,942 <0,00005 PaO2 1,010 1,009-1,011 <0,00005 SatO2 2,128 1,783-2,539 <0,00005 Sodio 1,013 0,999-1,027 0,078 Hemoglobina 1,001 0,951-1,055 0,957 Grupo Sanguíneo 0 B AB A 0,822 0,948 0,636 1 0,650-1,038 0,654-1,375 0,329-1,229 0,100 0,778 0,179 OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; TCE: traumatismo cráneo encefálico; HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; IMC: índice de masa corporal; PaO2: presión parcial de O2; SatO2: saturación arterial de O2. 122 Tabla 54: Modelo final de donación pulmonar efectiva VARIABLE OR IC 95% p Edad 0,965 0,958-0,972 0,000 Sexo Mujer Hombre 1,4598 1 1,120-1,904 0,005 Tipo de donante Muerte encefálica Asistolia 3,217 1 1,298-7,977 0,012 SatO2 1,908 1,604-2,269 0,000 OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; SatO2: saturación arterial de O2 Figura 7: Curva ROC de donación pulmonar efectiva 5.5.5. PÁNCREAS 5.5.5.1 FACTORES PREDICTORES DE DONANTE PANCREÁTICO EFECTIVO Para este análisis tuvimos en consideración tanto variables relevantes en la efectividad global como posibles variables con relevancia clínica en el trasplante de páncreas. 123 Tabla 55: Factores predictores de donación pancreática efectiva VARIABLE OR IC 95% p Edad 0,916 0,908-0,924 <0,00005 Sexo Mujer Hombre 1,347 1 1,030-1,763 0,029 Causa de muerte TCE Otros 3,510 1 2,651-4,67 <0,00005 HTA No Sí 16,533 1 8,46-32,299 <0,00005 Tabaquismo No Sí 0,990 1 0,711-1,377 0,951 Enolismo No Sí 3,520 1 1,647-7,524 0,001 IMC 0,799 0,770-0,828 <0,00005 Bilirrubina total 0,788 0,619-1,005 0,055 Amilasa 1,000 0,999-1,001 0,517 AST 1,000 0,999-1,001 0,756 ALT 0,999 0,998-1,001 0,385 Sodio 1,028 1,011-1,045 0,001 Noradrenalina No Sí 0,659 1 0,502-0,864 0,003 Grupo Sanguíneo 0 B AB A 1,285 1,269 0,760 1 0,963-1,714 0,804-2,002 0,327-1,765 0,088 0,307 0,524 OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; TCE: traumatismo cráneo encefálico; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; AST: aspartato aminotransferasa; ALT:alanino aminotransferasa 130 - Información sobre el mantenimiento del donante durante la extracción, o la posible aparición de complicaciones o lesiones de los órganos durante la extracción. Respecto a los limitantes del análisis de los resultados es importante que se tenga en cuenta que: • Al comparar nuestros resultados con los registros nacionales históricos de la ONT, de una forma sistemática, estos incluían información de la propia población de Andalucía. Entendemos que lo correcto hubiera sido poder analizar dicha información de forma disgregada, sin incluir la información de nuestra comunidad. No obstante, en el momento de desarrollar el trabajo, no teníamos acceso a esta información. • A la hora de valorar la eficacia y efectividad, sólo se han considerado los órganos sólidos (riñón, hígado, corazón, pulmón y páncreas) que se trasplantan en Andalucía. Aunque los trasplantes como el multivisceral o el intestinal son muy reducidos en nuestro país, el no tenerse en cuenta reducen tanto las probabilidades de donación efectiva como del número de órganos donados o trasplantados. • Los cambios en los sectores de trasplantes a lo largo de los años de registro se han ido realizando según las necesidades de las listas de espera. Esto ha condicionado una mejor accesibilidad al trasplante de la población andaluza, pero puede limitar el análisis del impacto demográfico en la efectividad. • En la DA se ha valorado de manera conjunta los tipos II y III de Maastricht, sin tener en cuenta las diferencias que existen tanto en el proceso, como en los criterios de aceptación de los potenciales donantes. Este hecho puede justificar que no existan diferencias en la efectividad entre la ME y la DA de manera global, y que, en el caso de la efectividad renal, la DA tuviera un carácter protector dado que son donantes previamente seleccionados. 131 • Existe una importante perdida de información a la hora de saber las causas de no extracción y, sobre todo, de no implante de los órganos. Debido a ello, no hemos podido hacer un análisis por causas que pudiera ayudar a la búsqueda de nuevos factores asociados a la utilización de los injertos. • A la hora de evaluar la efectividad no hemos tenido en cuenta factores posteriores a la donación que puede que hayan podido ser relevantes. Los tiempos de isquemia fría, la situación clínica del receptor (urgente vs electivo) o la necesidad de realizar cirugías que tienen un mayor riesgo (Split en el hígado, trasplante bipulmonar, trasplante birrenal, extracción pulmonar y hepática en la donación en asistolia), son factores que, en la literatura y en los scores pronósticos, son ponderados a la hora de evaluar el resultado del trasplante. • Las variables obtenidas para sopesar la posibilidad de alcanzar una donación efectiva, a pesar de ser relevante, entendemos que limita la verdadera razón del trasplante y es la funcionalidad a medio-largo plazo de los injertos. Si bien, dicha información superaba los objetivos de esta tesis, la cual se encuentra circunscrita a la toma de decisiones que deben ser llevadas en el momento de la valoración del potencial donante de órganos. • Durante el periodo de estudio han cambiado a lo largo de los años los criterios de valoración de riesgo tanto infeccioso (como ejemplo, los donantes VHC o la infección por HTLV) como tumoral, y los criterios de aceptación de algunos de los órganos. • Creemos que haber incluido información sobre los posibles tejidos obtenidos en cada proceso de donación hubiera podido complementar el registro de la efectividad de la donación, si bien, existen muchas variables clínicamente diferentes para la aceptación de los tejidos, así como de la propia logística de extracción es muy variable entre los centros, por lo que no fue incluida dentro de nuestro estudio. 132 Nuestro estudio presenta una amplia cohorte de donantes electivos semejante a la de otros registros (14,170). Que nuestros resultados sean comparables con los de países como Suiza, Canadá o el propio EE.UU., muestra que nuestra fuente de análisis es representativa y que las conclusiones derivadas pueden tener aplicabiliad clínica. El uso de una base común a todos los centros de la comunidad autónoma, y que los datos hayan sido registrados siempre por los coordinadores de trasplantes, con un control autonómico, hace que el registro sea homogéneo. El análisis sólo de los donantes electivos, con la exclusión de potenciales donantes que no cumplían criterios para iniciar la donación, hace que el tipo de donante sea concreto e identificable. Con todo lo anteriormente expuesto nos hacemos cargo que este estudio tiene limitaciones que debemos tener en cuenta a la hora de interpretar y valorar nuestros resultados, pero que sin duda nos permiten plantear puntos de mejora tanto en el registro como en los futuros estudios que busquen optimizar la utilidad en el proceso de donación-trasplante. 6.2. PRINCIPALES HALLAZGOS Y COMPARACIÓN CON LA LITERATURA La población andaluza de potenciales donantes de órganos supone un 20% de los donantes de toda España y, por tanto, la información obtenida en este trabajo se podría considerar como representativa a nivel nacional (171). Al igual que sucede en el resto del país, los donantes en Andalucía han ido creciendo a lo largo de los años. Esto es debido tanto al aumento de la población de la comunidad (172) como a las propuestas de mejora que plantearon tanto las organizaciones gubernamentales como las autonómicas (30). Si analizamos la tasa de donantes p.m.p., durante los primeros años, se encontraba por debajo de la media nacional, y fue aumentando hasta que en el año 2016 la superó. Al comparar esta tasa con otras regiones, vemos que Andalucía tiene una tasa superior a muchos países de nuestro 133 entorno (16,173–175), con una evolución mucho más marcada en los últimos 3 años de registro, pasando de los 37,7 donantes p.m.p. en 2015 a 51,7 en el año 2018. Aunque existen varios factores que pueden haber influido en el aumento de la tasa de donación podemos considerar que el cambio del perfil del donante con criterios expandidos, el inicio de la DA tipo II de Maastricht en 2010, y el desarrollo de la DA tipo III desde 2014 han podido ser factores relevantes en el incremento de la tasa de donantes de órganos. La población de donantes tiene una edad relativamente elevada para lo que se considera un donante óptimo para muchos órganos. Esa edad se distribuye de manera similar a la española y a la de la mayoría de las comunidades autónomas, con un aumento progresivo de ésta a lo largo del tiempo (176). Si comparamos esta información con países de nuestro entorno (173,177,178), objetivamos que nuestra población es más añosa. Suiza o Francia, en un periodo similar al de nuestro estudio presentan una edad media anual que no supera los 57 años, y Estados Unidos (EEUU) sólo tienen un 7,4% de donantes mayores de 65 años (170). Aún con todo, el envejecimiento progresivo de los donantes es una característica común a todas las poblaciones (179). La distribución por sexos es similar, tanto a nivel nacional como a nivel internacional, al compararla con nuestra serie (180). Esta distribución se puede explicar debido a la asociación de la mortalidad de origen cardiovascular con el género, donde el sexo masculino es más frecuente a menor edad (181). Respecto a la procedencia de los donantes, si la comparamos con la media nacional, vemos que Andalucía con un 16,8% de extranjeros tiene un porcentaje mayor que España, que suele encontrarse entre el 8% y el 10% de todos los donantes (14). La dispersión geográfica de la población andaluza y el amplio número de municipios que existe en nuestra comunidad (182) hacen que, a diferencia de otras comunidades, 134 más de la mitad de los donantes provengan de núcleos no urbanos o de baja densidad de población (<20.000 habitantes). Los donantes de órganos andaluces, a lo largo del año, se distribuyen de una manera homogénea sin claras diferencias entre los trimestres ni entre los meses que nos hiciera pensar en la existencia de estacionalidad. Encontramos en la literatura que la capacidad de los programas de donación de órganos se encuentran ligados al tipo de hospital, su complejidad y el tipo de UCI de la que se dispone (25,171). En nuestro trabajo, los centros con actividad de trasplante son los que presentan una mayor actividad de donación. En relación con las UCI, objetivamos que las que presentan un perfil polivalente son las que generan más del 60% de los donantes, quedando las UCI neuroquirúrgicas en un segundo plano. Postulamos, que varias razones pueden llevar a estos hallazgos, que inicialmente pudieran parecernos paradójicos. En primer lugar, existe una selección previa de los pacientes neurocríticos que son trasladados a dichas UCI. En este sentido, aquellas lesiones cerebrales que se consideren no recuperables o incompatibles con la vida, quedarán en su UCI de origen, por lo que la evolución a ME o posterior decisión de DAC se realizará en una UCI no neuroquirúrgica. En segundo lugar, el nivel de cuidados y tratamiento que se realiza en este tipo de unidades puede hacer que la mortalidad y, por tanto, la posibilidad de donación sea diferente. Este resultado también pone en valor la amplia red de centros y unidades de la comunidad autónoma que, además de realizar un tratamiento integral del paciente crítico, incluyen la posibilidad de donación en sus prácticas habituales (22). Al igual que sucede en España, la patología cerebrovascular es la causa más frecuente de fallecimiento en los donantes de órganos. El resto de las causas tiene una distribución similar entre las poblaciones, salvo la encefalopatía anóxica, que es más frecuente a nivel nacional(176). La población de donantes de órganos de nuestro estudio al igual que a nivel nacional fue fundamentalmente en ME. Teniendo en cuenta que la DA hasta el año 2010 y 2012, con 135 los programas de DANC de Granada y Sevilla, no se instauró en nuestra comunidad, podemos ver que, al igual que ha sucedió en el resto del país (171), este tipo de donantes ha emergido en los últimos años. Este hecho es común a muchos países de nuestro entorno (170,174,183) que es a expensas primordialmente de la DA tipo III. La DA tipo IIA tiene un peso todavía importante en nuestro estudio (25%), pero va en descenso, al igual que ocurre en el resto del país (184). Al hablar del tipo de preservación, vemos que la SR-Fría y la PRA se utilizan en casi el 90 % de los DA, y la PIS-DB, que es un sistema utilizado fundamentalmente en la DA tipo II queda en cada vez menos uso debido a los resultados funcionales de órganos trasplantados tras esta técnica de perfusión(184). Estos datos son similares a los descritos en el registro nacional tanto de DA tipo III como de DA tipo II (184,185). Al evaluar los datos clínicos de los donantes andaluces, vemos que el grupo A y el O son los mayoritarios, y presentan una distribución prácticamente igual que en el resto del país(176)(171). La presencia de FRCV como la HTA, la DM, la dislipemia y el sobrepeso son los antecedentes más frecuentes en nuestra serie, pero en una menor proporción que en la serie nacional. En el registro nacional, en los últimos 10 años, la HTA está presente en más del 50% frente al 38,3%, y la DM en más del 20% frente al 14,8% de los donantes Andalucía. Dado que los donantes de órganos de nuestro estudio eran donantes elegibles, sin una contraindicación aparente y en una situación óptima para la donación de, al menos, uno de sus órganos, la mayoría de los parámetros analíticos generales se encontraban dentro del rango de normalidad. Los parámetros que se corresponden a reactantes de fase aguda, como los leucocitos, el fibrinógeno, la LDH o la CPK, debido a la situación inflamatoria propia de estos pacientes, se encontraban elevados (66,108). Los parámetros del perfil hepático y pancreático, de filtrado glomerular o la gasometría, estimadores todos del daño y de la función orgánica, se encontraban dentro de los valores normales. Si bien, aquellos posibles donantes en los que exclusivamente se planteaba la extracción hepática o renal, pudieran tener determinaciones analíticas en 136 rango patológico, al explorar la muestra en su conjunto dicha información ha quedado diluida. En el periodo de estudio, en la mayor parte de los donantes, el cribado microbiológico se realizó mediante una serología de los anticuerpos recomendados de manera rutinaria. A diferencia de las recomendaciones actuales (99), que entraron en vigor en 2019, el estudio de anticuerpos frente al HTLV I y II se realiza sólo en casos de sospecha endémica, y es por ello por lo que sólo a un 2% de los donantes se les hizo esta prueba. Respecto a la infección por el VHB, tanto los signos de infección activa (0,2% de antígeno Australia) como los signos de contacto con el virus (10,5% de Ac anticore) coinciden con los del registro nacional (171). En torno al 1,5% de los donantes presentaron anticuerpos frente al VHC, siendo similar a los resultados de otras comunidades. La presencia de anticuerpos o PCR positiva del VHC, hasta la entrada en vigor de las nuevas recomendaciones para el manejo de donantes VHC positivos (186), constituía una contraindicación para la donación de órganos. Los cultivos microbiológicos al no ser un elemento imprescindible para la aceptación de un donante se registraron en menos del 50% de los casos. Además, el sistema de registro no permitía conocer el momento de la toma de la muestra. El tener casi un 10% hemocultivos positivos y más de un tercio de los aspirados bronquiales positivos, al no saber el momento de su resultado, no nos permite saber si fueron justo previo a la donación o, por el contrario, si se utilizaban para comunicar los aislamientos microbiológicos. El riesgo de transmisión tumoral ha ido aumentando en los últimos años debido al cambio de perfil del donante(108). Como recomiendan las guías, lo ideal es realizar una valoración del riesgo que incluya toda la información tanto clínica como anatomopatológica de la que se pueda disponer. Cotejar toda la información disponible es imprescindible, dado que las pruebas complementarias son limitadas y pueden llevar 137 a un exceso de falsos positivos (187). Dada la escasa validez diagnóstica y la ausencia de recomendaciones para la realización sistemática de los marcadores tumorales (108,111), hubo un importante infrarregistro que limitó el análisis de este tipo de parámetros. El mantenimiento y el tratamiento del potencial donante son otros de los puntos fundamentales del proceso de donación y trasplante, sobre todo si tenemos en cuenta que al enfatizar en ellos se pueden optimizar el número de injertos susceptibles de ser trasplantados (188,189). Las variables disponibles en nuestro registro, que evalúan esta parte del proceso son escasas, y las que se registraron sólo permitieron conocer su aplicación sin discriminar el momento en el que se realizaron, ni la situación clínica por la que se llevaron a cabo. En el estudio observamos que más de la mitad de nuestra población requirió el uso de algún tipo de amina vasoactiva para el manejo hemodinámico. Al revisar la literatura, observamos que nuestra población sigue las recomendaciones publicadas (65,73), pero comparativamente con otras poblaciones (183) la NAD se utilizó en una menor proporción (50% vs 80%). Estos hallazgos también los objetivamos con el uso de hemoderivados, siendo mucho menos frecuente en nuestra serie (3,3% de concentrados de hematíes frente a un 19,3%). El uso de antibióticos fue una práctica habitual en nuestros donantes (40,8%), sin poder saber si su uso fue por la existencia o sospecha de una infección asociada o como profilaxis. Al revisar los cultivos bacterianos registrados, detectamos que en nuestra población no se cumplen las últimas recomendaciones (99), y teniendo en cuenta la tasa de cultivos podemos pensar que el uso de antibióticos estaba dirigido a tratar las infecciones de los donantes y que el registro servía para informar a los equipos trasplantadores. El concepto de donante elegible, real e incluso eficaz, en la literatura, muchas veces se utiliza de manera similar, y puede llevar a error a la hora de interpretar y comparar resultados. La ONT, a la hora de hablar de donantes, se refiere a los donantes reales (171); el departamento americano de salud en el OPTN/SRTD Annual Data Report, se refiere a los donantes eficaces (170); y trabajos como el de D’Aragon et al. a los 138 donantes elegibles (183). Respecto al concepto de donantes efectivos o útiles, la mayor parte de los registros coinciden en la definición de que son donantes cadavéricos que, al menos, uno de sus órganos se ha trasplantado en algún receptor. En varios trabajos, este tipo de donantes se denomina “Actual Decesead Donor”o ADD, dado que cuando se habla de efectividad de donación, utilizando índices como el “Donor Conversion Index”, se refieren al número de donantes en relación con los fallecidos por causas potenciales de donación (173,174). En nuestra serie, el 84,5% de los donantes fueron efectivos, siendo ligeramente inferior a la española que se encuentra entre el 86% y el 88% en el periodo desde el 2009 al 2018 (171). La media de órganos por donante, tanto donados como trasplantados, estuvo por debajo de la nacional e internacional(170,171). Las diferencias entre Andalucía y el resto de España en 2018 fue pequeña en número de órganos donados (2,9 vs 3,2 órganos) y la misma en los trasplantados (2,2 órganos trasplantados por donante). Al compararnos con países como EEUU (media de 3,5 órganos donados y 3,0 órganos trasplantados por donante), Suiza (media de 3,4 órganos trasplantados por donante) o Canadá (3,2 órganos donados y 3,1 órganos trasplantados por donante), comprobamos que estos países presentan una tasa mayor que nuestra comunidad (170,173,183). Al analizar el resultado de la donación según el órgano donado y trasplantado, vemos que en nuestra serie la proporción de donantes eficaces renales y hepáticos es similar o incluso superior a la de otros registros(183), pero presenta una importante reducción de su efectividad descartando, más del 20% de estos injertos. A esto se suma que la donación cardiaca y pulmonar eficaz es menor que en otros países, haciendo que la rentabilidad de órganos por donante sea menor en nuestra población. En el caso del páncreas, tanto la serie americana como la canadiense (170,183) presentan unas cifras de eficacia y de efectividad similares a las nuestras. 139 Los equipos de trasplantes tienen en cuenta muchos factores a la hora de decidir al extracción y posterior implante de un injerto. En nuestra serie, la mayoría de las veces la no extracción de un órgano es debida a los antecedentes patológicos previos, y en el caso del pulmón, el corazón y el páncreas también a la edad del donante. Respecto al no implante del órgano, en el caso del riñón y del hígado, pese a que la literatura presenta controversias a la hora de su indicación, es la biopsia de órgano el principal motivo de descarte (33,108,126). Este resultado pone de manifiesto que en nuestra serie se le ha dado un gran peso a una herramienta que tiene sus limitaciones, ya que las técnicas entre centros pueden ser diferentes e, incluso, la variabilidad interexplorador que interpreta la prueba debe ser tenida en consideración. Hay que destacar también que, en todos los órganos no implantados, existe un amplio número (30-60% según el órgano) en el que no se concreta una causa clara. Probablemente, en este grupo se concentren causas como problemas logísticos, las pérdidas asociadas a la extracción (190) o el compendio de varios de los anteriores. Tras describir la población de donantes de nuestra comunidad, y con la idea de mejorar el proceso de donación y trasplante, realizamos una evaluación con carácter exploratorio global de la donación identificando los factores que pudieran asociarse a la donación efectiva. Tras nuestro análisis, comprobamos que probablemente uno de los factores más importantes para la efectividad de la donación es la edad del donante. La relación inversa de la edad con la efectividad también se observa en el registro de la ONT (171). En nuestra serie, los donantes infantiles, pese a las dificultades que existen para que puedan ser donantes (43), un amplio porcentaje (97,4%) fueron donantes efectivos. Por contra, en el caso de los donantes mayores de 75 años, más del 30% no fueron efectivos. Existen diferencias en la efectividad de los donantes en función del género. Sin embargo, aunque sabemos que es un factor que influye en determinados trasplantes (191–193), en nuestra serie no afecta a la efectividad global, al igual que lo publicado