Aplicabilidad de la ecografía transperineal en 3/4D para el diagnóstico de lesiones del esfínter analdurante el posparto inmediato

Cirugía y Cirujanos. 2017;85(1):80---86 www.amc.org.mx www.elsevier.es/circir CIRUGÍA y CIRUJANOS Órgano de difusión científica de la Academia Mexicana de Cirugía Fundada en 1933 CASO CLÍNICO Aplicabilidad de la ecografía transperineal en 3/4D para el diagnóstico de lesiones del esfínter anal durante el posparto inmediato José Antonio García-Mejidoa,∗, Laura Gutiérrez Palominob, Ana Fernández Palacínc y José Antonio Sainz-Buenoa aServicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, Espa˜ na bServicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital de Ceuta, Ceuta, Espa˜ na cMedicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Sevilla, Sevilla, Espa˜ na Recibido el 21 de abril de 2015; aceptado el 4 de septiembre de 2015 Disponible en Internet el 5 de enero de 2016 PALABRAS CLAVE Ecografía transperineal 3D; Esfínter anal; Sutura del esfínter anal; Lesiones del esfínter anal Resumen Antecedentes: La causa más frecuente de lesiones del esfínter anal en mujeres es el parto vaginal. Actualmente el diagnóstico del defecto del esfínter anal es la ecografía endoanal. Sin embargo, debido a las molestias que ocasiona, no es una técnica aplicable durante el posparto inmediato. El objetivo que nos planteamos es establecer si la ecografía transperineal en 3/4D es un método de diagnóstico útil para la valoración del esfínter anal durante el posparto inmediato. Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo de los partos vaginales atendidos entre septiembre del 2012 y junio del 2013, en el Hospital Universitario de Valme (Sevilla). Se estudiaron parámetros obstétricos y fetales que pudiesen influir en la aparición de desgarros perineales. A las pacientes se les realizó una ecografía transperineal en 3/4D y estudio multicortes ecográfico (48 h tras el parto). Resultados: Se analizó a 146 puérperas y en todas se valoró el complejo esfinteriano durante el posparto inmediato. El 10.3% presentaron lesiones del esfínter anal externo. En el 8.2% de los casos se detectó la sutura primaria del esfínter anal externo durante la exploración ecográfica y en el 2.1% de las pacientes se observaron lesiones asintomáticas diagnosticadas solamente con la ecografía posparto. Ninguna de las pacientes refirió molestias ni dolor. ∗Autor para correspondencia: Carretera de Cádiz s/n, Hospital Universitario Valme, Sevilla, Espa˜ na. Teléfono: (+34) 9550 15385. Correo electrónico: [email protected] (J.A. García-Mejido). http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.09.010 0009-7411/© 2015 Academia Mexicana de Cirug´ ıa A.C. Publicado por Masson Doyma M´ exico S.A. Este es un art´ ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Aplicabilidad de la ecografía transperineal en 3/4D para el diagnóstico de lesiones 81 Conclusiones: La ecografía transperineal 3D es útil para determinar la reparación primaria del esfínter anal durante el posparto inmediato sin molestias para las pacientes, además de establecer precozmente aquellas lesiones esfinterianas que pasan desapercibidas durante el parto vaginal. © 2015 Academia Mexicana de Cirug´ ıa A.C. Publicado por Masson Doyma M´ exico S.A. Este es un art´ ıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/bync-nd/4.0/). KEYWORDS 3D transperineal ultrasound; Anal sphincter; Anal sphincter suture; Anal sphincter injuries Applicability of 3/4D transperineal ultrasound for the diagnosis of anal sphincter injury during the immediate pospartum Abstract Background: The most common cause of anal sphincter injuries in women is vaginal birth. Endoanal ultrasound is currently used for the diagnosis of anal sphincter defect. However, due to the inconvenience caused, it is not an applicable technique during the immediate post-partum. The aim of this study was to determine whether transperineal ultrasound in 3/4D is a useful diagnostic method for the assessment of anal sphincter during the immediate post-partum. Material and methods: A prospective study was conducted on the vaginal deliveries performed between September 2012 and June 2013 in the Valme University Hospital (Seville). Obstetric and foetal parameters that could influence the onset of perineal tears were studied. The patients underwent a transperineal 3/4D ultrasound and a multislice study (48 hours after birth). Results: The study included 146 puerperal women. The sphincter complex was assessed in all of them during the immediate post-partum. External anal injuries were observed in 10.3% of the cases. In 8.2% of cases, the primary suture of the external anal sphincter was detected during ultrasound examination, and 2.1% of asymptomatic lesions were diagnosed only with post-partum ultrasound. None of the patients reported discomfort or pain. Conclusions: The 3-dimensional transperineal ultrasound is helpful in determining the primary repair of the anal sphincter during the immediate post-partum, with no discomfort for patients, as well as for establishing those early sphincter injuries that go unnoticed during vaginal delivery. © 2015 Academia Mexicana de Cirug´ ıa A.C. Published by Masson Doyma M´ exico S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/bync-nd/4.0/). Antecedentes La causa más frecuente de lesiones del esfínter anal en mujeres es el parto vaginal1, esto ocasiona una gran repercusión para la calidad de vida de estas pacientes, ya que aproximadamente un tercio de ellas desarrollan incontinencia anal a pesar de haberse realizado una reparación de la lesión tras el parto2y la mayoría de las pacientes sintomáticas presentarán incontinencia leve3,4, motivo por el cual muchas de ellas no consultarán con su médico. Actualmente el diagnóstico del defecto del esfínter anal externo e interno se ha realizado mediante ecografía endoanal, debido a la buena sensibilidad y especificidad que presenta la prueba5. Sin embargo, no es una técnica aplicable para la valoración de la sutura del esfínter anal durante el posparto inmediato, debido a la incomodidad ocasionada por la propia técnica y a la necesidad de contar con el personal que conozca la técnica y su aplicación, motivo por el cual algunos autores aconsejan reservarla solo para fines de investigación6; por ello, el objetivo que nos planteamos es establecer si la ecografía transperineal en 3/4D es un método de diagnóstico útil, durante el posparto inmediato, para la valoración del esfínter anal y su reparación tras el parto. Material y métodos Se realizó un estudio porspectivo, entre el 1 de septiembre del 2012 y el 30 de junio del 2013, en las pacientes ingresadas en la Unidad de Paritorio del Hospital Universitario de Valme (Sevilla). Se incluyó a aquellas pacientes con gestación única a término, sin antecedente de embarazo anterior, sin intervenciones quirúrgicas previas correctoras de enfermedad del suelo pélvico, en fase activa del parto, con feto en presentación cefálica y aceptación por escrito del consentimiento informado. Se excluyeron las gestaciones con enfermedad materno-fetal grave. Los partos fueron atendidos por el personal perteneciente a Unidad de Paritorio, con una experiencia mínima de 3 a˜ nos en la práctica obstétrica. Se estudiaron parámetros obstétricos como: edad gestacional, inducción al parto, anestesia epidural, instrumentación, duración de la segunda fase del parto, episiotomía y desgarros perineales. Los parámetros fetales cuantificados tras el parto son el perímetro cefálico y el peso fetal. Para la valoración ecográfica, se utilizó un ecógrafo Toshiba Aplio 500® (Toshiba Medical Systems Corp., Tokyo, 82 J.A. García-Mejido et al. Japón) con sonda 3D abdominal PVT-675MV. La sonda ecográfica era cubierta por una funda sin polvo como medida higiénica7. La ecografía posparto de las pacientes fue realizada por un único explorador con formación específica en ecografía transperineal en 3/4D. Las capturas de las imágenes se realizaron dentro de las 48 h posparto; la adquisición se ejecutó con las pacientes en litotomía dorsal, sobre mesa de exploración ginecológica, con vejiga y recto vacío8,9. La colocación del transductor sobre el periné se efectuó de manera cuidadosa, ejerciendo la mínima presión posible, con el eje principal transductor colocado en el introito en el plano sagital medio. El estudio del volumen ecográfico del esfínter anal permite el acceso al plano axial. Para este análisis se recurre al denominado plano de mínimas dimensiones descrito en estudios previos9---13. Se realizaron cortes a 2.5 mm a partir del plano de mínimas dimensiones, estudiando los 3 cortes por debajo y 4 cortes por encima de este plano, obteniéndose un total de 8 cortes que equivalen a un grosor de 12.5 mm. Se valoró el esfínter anal en los 6 cortes centrales, y se determinó si existían lesiones no diagnosticadas durante el parto o suturas realizadas en el contexto de un desgarro de alto grado. El análisis estadístico descriptivo de las variables cuantitativas se resumió con medias y desviaciones típicas o, en caso de distribuciones asimétricas, con medianas y percentiles (P25 y P75) y las variables cualitativas con porcentajes. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS versión 15 (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.). Resultados Se analizó a 166 gestantes en trabajo de parto sin antecedentes de parto vaginal previo. Se consideraron 16 casos perdidos: 10 pacientes finalizaron la gestación en cesárea intraparto (4 por sospecha de pérdida de bienestar fetal y 6 por fallo de progresión), en 5 pacientes no se realizó el estudio ecográfico debido a un fallo en el seguimiento por parte del investigador (un caso fue descartado debido a defectos en la captura de la imagen y 4 casos fueron excluidos, ya que tras el procesamiento de la imagen axial no se identificaban correctamente todos las estructuras del complejo esfinteriano debido al edema perineal intenso que presentaban). En la tabla 1 presentamos las características obstétricas generales e intraparto de la población finalmente estudiada. El 10.3% (15 casos) de los partos presentaron lesiones del esfínter anal externo. En el 8.2% (12 pacientes) de los casos se detectó la sutura primaria del esfínter anal externo, durante la exploración ecográfica y el 2.1% (3 casos) no fueron diagnosticados durante el parto, pero sí durante la ecografía posterior. La tabla 2 muestra los datos correspondientes a las 12 pacientes que fueron diagnosticadas de desgarros perineales del esfínter anal, durante el parto. Todos los desgarros fueron de tipo 3a o 3b de acuerdo con la clasificación establecida por el Royal College of Obstetricians and Gyneacologists14. Los desgarros del esfínter anal externo de tipo 3a fueron reparados mediante la técnica de end to end y los de tipo 3b se suturaron mediante la técnica overlap. Tras las reparaciones quirúrgicas de estos desgarros de alto Tabla 1 Características obstétricas generales e intraparto de las 146 pacientes estudiadas Media (± DE) o % Edad media materna 29.26 (± 5.60) Edad gestacional 39.37 (± 1.18) IMC 23.52 (± 3.78) Partos inducidos 19.9 Analgesia epidural 91.8 Tiempo de anestesia epidural en minutos 386 (± 205.68) Duración 2 fase del parto en minutos 105.73 (± 72.95) Partos instrumentados (vacuum) 50 Circunferencia cefálica (cm) 34.67 (± 1.94) Episiotomía 66.4 Desgarros perineales de iii grado 8.2 Peso neonatal (g) 3,294 (± 385.65) IMC: índice de masa corporal. grado se comprobó que se había realizado correctamente mediante un tacto bidigital de la sutura, introduciendo el dedo índice en el canal anal y el pulgar en la región vaginal. Dicha comprobación de la reparación primaria del esfínter fue realizada por 2 exploradores independientes, y no se proseguía la sutura del desgarro hasta que ambos ginecólogos coincidían en la correcta reparación del esfínter anal externo. Un total de 4 de los casos que habían presentado desgarros de alto grado eran partos eutócicos, de los cuales solo a 2 pacientes no se les había realizado episiotomía. La lesiones de estas 2 pacientes eran de tipo 3a justificadas por un expulsivo precipitado, que no permitió la protección del periné durante el parto. El diagnóstico ecográfico de la sutura primaria del esfínter anal se basó en detectar un engrosamiento del esfínter anal externo, de aspecto más hiperecoico que el resto del anillo esfinteriano, como se puede apreciar en la figura 1. Esta exploración ecográfica fue realizada por un ginecólogo externo que no había tenido ninguna relación con el parto y desconocía la existencia del desgarro de cada paciente. Los datos obstétricos de las pacientes a las cuales no se les detectó desgarros de alto grado durante el parto y presentaron lesiones durante la ecografía están reflejados en la tabla 3. Aunque tras el parto a todas las mujeres se les realizó una valoración exhaustiva del esfínter anal mediante 2 exploraciones previas a la sutura perianal, hubo 3 pacientes con lesiones diagnosticadas por ecografía. Estos 3 casos fueron partos instrumentados, en los cuales se practicó episiotomía. Las lesiones se encontraban localizadas a las 12 horarias y se mostraban como una pérdida de continuidad del esfínter anal externo, con retracción de los cabos musculares restantes, mientras que el esfínter anal interno se encontraba intacto, como se puede apreciar en la figura 2. Las lesiones en estas 3 pacientes fueron confirmadas con ecografía transperineal 3/4D a los 6 meses tras el parto. En dicha revisión las 3 mujeres se encontraban todas asintomáticas. Durante las exploraciones ecográficas ninguna de las pacientes refirieron molestias ni dolor, pese a que las valoraciones se realizaron dentro de las 48 h del posparto y muchas Aplicabilidad de la ecografía transperineal en 3/4D para el diagnóstico de lesiones 83 Tabla 2 Muestra a las pacientes que fueron diagnosticadas de desgarros de alto grado durante el parto Caso Edad materna IMC Edad gestacional al parto Tiempo de epidural (min) Tiempo de 2.afase del parto (min) Instrumentación (vacuum) Episiotomía Tipo de desgarro Peso del recién nacido (g) Reparación del esfínter anal externo (ecografía) Lesión del esfínter anal interno (ecografía) 1 36 23.31 40 360 360 - - 3a 2,390 + - 2 32 29.05 38 325 15 + + 3a 2,430 + - 3 28 22.86 41 300 60 + + 3b 4,000 + - 4 33 24.09 38 195 40 + + 3a 3,000 + - 5 30 18.37 40 193 30 - - 3a 2,830 + - 6 33 23.62 40 240 60 + + 3b 3,300 + - 7 19 24.09 41 525 35 + + 3b 3,495 + - 8 29 20.96 38 345 60 - + 3a 3,380 + - 9 29 24.91 39 205 165 + + 3b 3,930 + - 10 40 24.54 40 620 180 + + 3b 3,660 + - 11 37 21.56 41 330 30 + + 3b 3,910 + - 12 25 18.07 39 525 135 - + 3b 3,625 + - IMC: índice de masa corporal. Tabla 3 Muestra a las pacientes que no se les detectaron desgarros de alto grado durante el parto y presentaron lesiones durante la ecografía Caso Edad materna IMC Edad gestacional al parto Tiempo de epidural (min) Tiempo de 2.afase del parto (min) Instrumentación (vacuum) Episiotomía Tipo de desgarro Peso del recién nacido (g) Lesión del esfínter anal externo (ecografía) Esfínter anal interno (ecografía) 1 31 24.98 41 550 70 + + 3,350 + - 2 27 28.91 41 540 35 + + 3,710 + - 3 31 31.59 40 710 110 + + 2 3,795 + - IMC: índice de masa corporal. 84 J.A. García-Mejido et al. de ellas tenían suturas perineales. Tras las exploraciones, todas las pacientes refirieron que, antes de la valoración ecográfica, pensaban que la prueba les iba a suponer dolor en la región perineal, algo que no sucedió. Ninguna de las mujeres estudiadas presentó datos clínicos de incontinencia anal, durante el periodo de posparto. Discusión Los desgarros esfinterianos obstétricos son la causa más frecuente de incontinencia fecal en mujeres sanas6,15,16. Se ha establecido que existe una relación directa entre el grado del defecto del esfínter y el grado de incontinencia anal, después de la reparación17. Por ello, es importante para el cirujano coloproctólogo el diagnóstico de estos defectos lo más precozmente posible, para instaurar el tratamiento apropiado lo más prematuramente posible. Actualmente están descritas diferentes vías de abordaje para la valoración del esfínter anal mediante ecografía, como son la ecografía endoanal, transvaginal y transperineal18. Clásicamente la ecografía endoanal se ha establecido como la prueba principal para el diagnóstico de estas lesiones, debido a la buena sensibilidad y especificidad que presenta19. Sin embargo, no es una técnica útil para ser aplicada en la valoración de las suturas primarias del Figura 1 El círculo marca un engrosamiento a las 12 horarias del esfínter anal externo causado por la sutura primaria del esfínter mediante la técnica overlap en los 6 cortes centrales. esfínter durante el posparto inmediato, debido a las molestias que puede causar en las pacientes. Además, debemos tener en cuenta que es difícil acceder al personal especializado capaz de realizar este tipo de exploración, durante el posparto inmediato6. Por ello, algunos autores aconsejan que la ecografía endoanal posparto debe reservarse solamente para fines de investigación6. Con el objetivo de encontrar una técnica de imagen más fácil de realizar, accesible y no invasiva, se estudió el papel de la ecografía transperineal para el diagnóstico de las lesiones del esfínter anal interno y externo18. En estudios previos se ha descrito que la localización y la extensión de las lesiones del esfínter anal diagnosticadas por ecografía transperineal 3/4D eran compatibles con las obtenidas por resonancia magnética20. La valoración esfinteriana mediante ecografía transperineal ha sido descrita con diferentes sondas ecográficas. Diferentes autores han establecido la utilidad de las sondas endovaginales para este tipo de exploración18,21---23. Peschers et al.24, al igual que en nuestro trabajo, utilizaron transductores de tipo convex, llegando a describir todas las capas del complejo del esfínter anal, al igual que se había establecido en la ecografía endoanal. La ecografía transperineal no solamente ha conseguido describir las estructuras anatómicas del esfínter anal, también ha permitido la identificación de lesiones traumáticas Aplicabilidad de la ecografía transperineal en 3/4D para el diagnóstico de lesiones 85 Figura 2 La flecha marca una discontinuidad del esfínter anal externo que corresponde a una lesión esfinteriana en los 6 cortes centrales, establecida en el posparto inmediato. obstétricas del complejo esfinteriano21, tal y como hemos observado en nuestro estudio. En el caso de pacientes con lesiones del esfínter anal es importante que se les realice una ecografía después de la reparación esfinteriana tras el parto, así como controles periódicos para valorar el proceso de curación y detectar la posible sintomatología incontinente de la paciente25. Sin embargo, la ecografía no solo tiene su utilidad valorando el proceso de cicatrización, sino que también es útil en el diagnóstico y el seguimiento de las lesiones ocultas del esfínter anal no diagnosticadas durante el parto6. Estos da˜ nos ocultos han sido descrito en un 7.9% de los partos vaginales21. Estos tipos de traumas ocultos también han sido detectados en nuestro estudio con una frecuencia de un 2.1%, que es menor a lo establecido en estudios anteriores21. No obstante, el diagnóstico incipiente tan precoz que hemos establecido en este trabajo puede verse limitado debido al edema, hemorragia y laceraciones del área genital26. Para intentar disminuir estos diagnósticos erróneos, se decidió realizar un estudio tomográfico en vez del plano axial único ecográfico, estableciéndose el diagnóstico de lesión esfinteriana si dicho trauma se encontraba presente en los 6 cortes centrales del modo multicortes. Las lesiones esfinterianas que pasan desapercibidas durante el parto, y se identifican durante la exploración ecográfica posterior, son causa de una parte de las incontinencias fecales posparto27. Se han establecido defectos esfinterianos asintomáticos en pacientes con adelgazamiento esfinteriano en la posición de las 12 horas, con un cuerpo perineal intacto28; esto se debe a que el cuerpo perineal proporciona estabilidad a las fibras musculares restantes del esfínter externo28. El objetivo principal tras la exploración ecográfica completa debe residir en el asesoramiento de las mujeres después de haber padecido un trauma obstétrico en el esfínter anal25. En conclusión, podemos decir que la ecografía transperineal 3D es útil para determinar la reparación primaria del esfínter anal durante el posparto inmediato sin molestias para las pacientes, además de establecer precozmente aquellas lesiones esfinterianas que pasan desapercibidas durante el parto vaginal. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. 86 J.A. García-Mejido et al. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún tipo de financiación o de cualquier otro tipo que pudieran llevar a un conflicto de intereses. Bibliografía 1. Zhuang RR, Song YF, Chen ZQ, Ma M, Huang HJ, Chen JH, et al. Levator avulsion using a tomographic ultrasound and magnetic resonance-based model. 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