Angiografía por tomografía de coherencia óptica en la caracterización de las lesiones neovasculares asociadas a la degeneración macular asociada a la edad (DMAE)

ANGIOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN LA CARACTERIZACIÓN DE LAS LESIONES NEOVASCULARES ASOCIADAS A LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD (DMAE) ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 2 - UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA TRABAJO FIN DE GRADO DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA “ANGIOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN LA CARACTERIZACIÓN DE LAS LESIONES NEOVASCULARES ASOCIADAS A LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD (DMAE)” REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ALUMNA: ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS TUTOR: ESTANISLAO GUTIÉRREZ SÁNCHEZ ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 3 - RESUMEN La Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) es una enfermedad ocular que afecta a más de 200 millones de personas en el mundo mayores de 50 años. Produce pérdida de visión central. Esta patología pasa por distintos grados, según los síntomas y signos clínicos. En la fase tardía, ésta puede evolucionar a DMAE Atrófica o DMAE Neovascular, que es en la que nos vamos a centrar. La DMAE Neovascular se caracteriza por una pérdida brusca de la visión central y con un fondo de ojo en el que pueden aparecer drusas, hemorragia intrarretiniana, desprendimiento de epitelio pigmentario. Además, puede aparecer Vasculopatía Coroidea Polipoidea (VCP) o Proliferación Angiomatosa Retiniana (RAP). Hay diferentes métodos de diagnóstico para la DMAE Neovascular, que nos permite observar la retina y diagnosticar la enfermedad. Estás técnicas son: Angiografía fluoresceínica (AF), Angiografía verde indocianina (AVI), Tomografía de coherencia óptica (OCT), y Angiografía por Tomografía de coherencia óptica (OCT-A). El principal objetivo que tenemos es analizar las diferentes lesiones neovasculares a través de la OCT-A que es un método de diagnstico que nos permite visualizar la vascularización retiniana in vivo. ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 4 - ABSTRACT Age - Related Macular Degeneration (AMD) is a ocular disease that affects more tan 200 million of people over 50 all over the world. It produces loss of central sight. This pathology goes through differents degrees, depending on the syptmons and clinical signs. In the late phase, this can lead to Atrofic AMD or Neovascular AMD which we are going to focus on. Neovascular AMD is characterized by sudden loss of central sight and with a fundus where drusen, intraretinal hemorrhage, detachment of pigment epitelium may appear. Besides, may appear Polypoid Choroidal Vasculopathy (PCV) and Retinal Angiomatous Proliferation (RAP). There are different diagnostic methods of Neovascular AMD, that allow us to observe the retina and diagnose the disease. These techniques are: Fluorescein Angiography (FA), Indocyanine green Angiography (IGA), Optical Coherence Tomography (OCT) and Optical Coherence Tomography Angyography (OCT-A). The main objective is analyze differents vascular injuries through OCT-A which is a modern method that allows to visualize the retinal vascularization directly. ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 5 - ÍNDICE: RESUMEN…………………………………………………...…………………...……3 ABSTRACT…………………………………………………………………………….4 1. INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………..7 1.1. CONCEPTO DE DMAE ………………………………………………7 1.2. EPIDEMIOLOGÍA …………………………………………………….9 1.3. FACTORES DE RIESGO …………………………………………..10 1.4. CLASIFICACIÓN …………………………………………………….11 1.5. CLÍNICA ………………………………………………………………12 1.5.1. DMAE ATRÓFICA O SECA …………………………………...12 1.5.1.1. Síntomas ………………………………………………….12 1.5.1.2. Signos …………………………………………………….13 1.5.2. DMAE NEOVASCULAR ………………………………………14 1.5.2.1. Síntomas ………………………………………………..14 1.5.2.2. Signos …………………………………………………...14 1.5.2.3. Vasculopatía Coroidea Idiopática (VCP)…..…………16 1.5.2.4. Proliferación Angiomatosa Retiniana (RAP) …………17 1.6. DIAGNÓSTICO DE LA DMAE NEOVASCULAR ………………..18 1.6.1. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA (OCT) …………18 1.6.2. ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA (AF) …………………….20 1.6.2.1. Clasificaciones angiográficas …………………………..21 1.6.3. VERDE DE INDOCIANINA (AVI/ ICG) ………………………..23 ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 6 - 2. OBJETIVOS ………………………………………………………………….24 3. METODOLOGÍA …………………………………………………………….25 4. RESULTADOS ………………………………………………………………26 4.1. MNVC TIPO 1 ………………………………………………………..29 4.2. MNVC TIPO 2 ………………………………………………………..30 4.3. RAP …………………………………………………………………...31 4.4. VCP …………………………………………………………………...32 5. CONCLUSIONES …………………………………………………………...33 6. BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………..34 ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 7 - 1. INTRODUCCIÓN 1.1. CONCEPTO DE DMAE La Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) es la primera causa de ceguera legal en los países desarrollados que afecta principalmente a las personas mayores de 50 años. (Ruiz Moreno et al. 2016). Es una enfermedad, que conlleva a la pérdida progresiva de la visión central debido al deterioro de la capa de fotorreceptores y del epitelio pigmentario retiniano. Fue descrita clínicamente por primera vez por Otto Haab en 1885. Este investigó sobre las lesiones maculares atróficas y neovasculares que se dan en el ojo afectado. (Consuelo et al. 2015). En esta patología tenemos que destacar dos estructuras anatómicas: retina y coroides. - RETINA: - La retina se extiende desde la ora serrata a la papila. Su cara externa se encuentra en contacto con la coroides y su cara interna con el vítreo. Funcionalmente, está formada por diez capas (FIGURA 1): o Epitelio pigmentario retiniano (EPR). o Fotorreceptores: conos y bastones. o Membrana limitante externa o Capa nuclear externa (CNE) o Capa plexiforme externa (CPE) ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 8 - o Capa nuclear interna (CNI) o Capa plexiforme interna (CPI) o Células ganglionares o Membrana limitante interna FIGURA 1: Capas de la retina (Geneser, 1998) Además, clínicamente cabe destacar la Fóvea central la cual es un área que mide 1.5 mm de diámetro, se encuentra a 4mm del disco óptico, en dirección temporal y a 0.8mm hacia abajo. La Mácula lútea es la que rodea a la fóvea central y es la parte más gruesa de la retina ya que es donde se encuentran las células bipolares y ganglionares. - COROIDES: La coroides es la capa vascular responsable de nutrir la retina externa y está formada por tres capas. (Hernández, 2015). o Capa coriocapilar: capilares fenestrados. o Capa de Satller: vasos de diámetro medio. o Capa de Haller: vasos de gran calibre. ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 9 - 1.2. EPIDEMIOLOGÍA A nivel mundial se estiman que 200 millones de personas padecen DMAE. En 2013, un 8.7% mayor a 45 años sufría DMAE. En este año 2020, el número afectado aumenta hasta 196 millones de afectados y según el estudio que hizo en 2014 Wan Ling Wong, se prevee que en 2040 aumente hasta un 50% la prevalencia y se de 280 millones de afectados. (Wong et al. 2014). Además, afecta a un 2.4% de las personas mayores a 50 años y a un 12% mayor de 80 años. (Chichagova et al. 2018). VARONES (miles) MUJERES (miles) 50 - 64 años 3300 5700 65 -79 años 9600 17900 65 – 69 años 1200 65 – 69 años 3100 70 – 74 años 3000 70 – 74 años 5800 75 – 79 años 5400 75 – 79años 9000 80 y más 12500 34600 80 – 84 años 4200 80 – 84 años 10800 85 – 89 años 5900 85 – 89 años 12300 90 y más 2500 90 y más 11600 TABLA 1: se corresponde con la representación gráfica de la Figura 2. (Por elaboración propia). Datos recogidos del Instituto Nacional de Estadística (8 de noviembre 2019). ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 16 - La Vasculopatía Coroidea Polipoidea Idiopática y la Proliferación Angiomatosa Retiniana son dos variantes de DMAE Neovascular: 1.5.2.3. Vasculopatía Coroidea Idiopática (VCP) (FIGURA 8) Se caracterizan por capilares coroideos anómalos (Esteban, Cervera, 2012) en cuyos extremos podemos observar dilataciones vasculares de color rojonaranja en el área peripapilar. En los años 80 a través de oftalmoscopio se observaron por primera estas lesiones naranjas hemorrágicas y exudativas las cuales surgen de redes de vasos extensos, de gran calibre, de paredes delgadas de origen coroideo. (Dansingani et al. 2018). FIGURA 8: VCP. Izquierda: la lesión polipoidea se deja ver y produce una leve elevación del EPR. Derecha: estas lesiones continúan y pueden provocar un desprendimiento del EPR. (Arévalo et al. 2018) El término como tal de Vasculopatía Coroidea Polipoidea Idiopática lo introdujo Yannuzi en 1982 y en los escritos apareció por primera vez en 1990 (Yannuzzi et al. 2012). Su descripción se fue consolidando por la aparición de la Angiografia con Verde de Indocianina. La Angiografía con verde de indocianina (AVI), es una prueba complementaria, muy útil en su desarrollo. ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 17 - 1.5.2.4. Proliferación Angiomatosa Retiniana (RAP) Es una enfermedad neovascular que se extiende a la subretina y se caracteriza por una hemorragia intraretiniana. Suele ser bilateral y tiene mayor prevalencia en mujeres. Tiene alta frecuencia de bilateralidad y aparece en áreas con pérdidas de fotorreceptores. Según la proliferación hasta los vasos coroideos se puede clasificar en tres estadios (Esteban, Cervera, 2012) como se puede observar en la FIGURA 9: ▪ Proliferación de capilares intrarretinianos que se originan en el plexo profundo. ▪ Neovascularización hacia retina externa e interna, con o sin desprendimiento del epitelio pigmentario. ▪ Anastomosis coroidea: al dañar al EPR se forma un ovillo de vasos que puede producir la anastomosis. FIGURA 9: Estadíos de la RAP. (Arévalo et al. 2018) ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 18 - 1.6. DIAGNÓSTICO DE LA DMAE NEOVASCULAR 1.6.1. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA (OCT) La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es un método de diagnóstico no invasivo descrito en 1991, que permite captar imágenes de la retina; y, además, es indispensable para valorar la integridad anatómica de la mácula. Nos permite diferenciar las membranas neovasculares, y a nivel de la coriocapilar, las alteraciones de la densidad vascular (Vallejo et al. 2018). Es decir, con este método obtenemos una imagen pseudohistológica de la retina. Freuds en 2010 realizó una clasificación de las lesiones neovasculares basada en los hallazgos de la OCT: - Neovascularización Tipo I: se encuentra localizada por debajo del epitelio pigmentario y no presenta signos de proliferación fibrovascular en el espacio subretiniano. Al madurar puede asociarse a dilataciones polipoideas y llegar a formar una Vasculopatía Coroidea Polipoidea (VCP). (FIGURA 10). - Neovascularización Tipo II: se encuentra por encima del epitelio pigmentario, en el espacio subretiniano. Normalmente, suele estar asociada a la NVC a Tipo I. (FIGURA 11). Corresponde con una membrana clásica en la AF. - Neovascularización Tipo III o RAP: Proliferación Angiomatosa Retiniana (RAP). La comunicación entre circulación retiniana y coroidea que componen la lesión puede provocar Anastomosis coroidea que conforma su tercer estadío. (Hernández 2015). Además, se caracteriza por hemorragias intrarretinianas y edema retiniano cistoide. (FIGURA 12). ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 19 - FIGURA 10: Imagen de OCT de NVC Tipo 1 (Hernández, 2015) FIGURA 11: Imagen de OCT de NVC Tipo 1 (flecha azul) asociada a 2 (flecha roja). (Hernández, 2015) FIGURA 12: Imagen de OCT de NVC TIPO 3 O RAP. (Hernández, 2015). ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 20 - La primera generación tenía una resolución axial limitada, así como una profundidad escasa. Para el 2001 se presenta la tomografía de coherencia óptica de dominio de tiempo (OCT – TD), la cual tenía una aceleración de 400 A-scans que permite una resolución de 15 micras. En el 2006 se crea la OCTSD (dominio espectral), la cual permite pasar de 400 – 50.000 A-scans. (Vallejo et al. 2018). 1.6.2. ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA La angiografía fluoresceínica es un estudio invasivo en el que se inyecta un medio de contraste en la circulación retina y coroidea in vivo. (Spaide et al. 2015) Fue descrito por primera vez en la década de los sesenta. (Novotny, Alvis, 1961). Nos sirve para identificar y cuantificar el espesor macular (Biarnés, 2016) así como para identificar los distintos tipos de neovascularización (Carlo et al. 2015) y diferenciar la DMAE seca de la húmeda (Fernández, 2017) ya que una de sus indicaciones es para el diagnóstico de la DMAE. El procedimiento consta de 4 fases (FIGURA 13) (Arévalo et al., 2018): - FASE COROIDEA O PREARTERIAL: comienza entre los 8 y 15 segundos al inyectar el contraste. El llenado se realiza a parches y nos permite identificar las arterias ciliares cortas posteriores. - FASE ARTERIAL: tras el llenado coroideo. Termina al llenar totalmente las arterias. - FASE VENOSA TEMPRANA: tras el llenado arterial y capilar. Se comienzan a llenar las venas. - FASE VENOSA TARDÍA: comienza cuando existe un llenado completo de las arterias. Termina cuando las venas están completamente llenas de fluoresceína. ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 21 - FIGURA 13: Fases del proceso de Angiografía fluoresceínica. (Arévalo et al. 2018) 1.6.2.1. Clasificaciones angiográficas Según la localización de las membranas neovasculares coroideas o también llamado, Neovascularización Macular (MNV): - SUBFOVEALES: se da cuando afecta a la fóvea. Se localizan debajo de la fóvea. - YUXTAFOVEALES: 1- 200 micras del centro de la fóvea. - EXTRAFOVEALES: a más de 200 micras del centro de la fóvea. - YUXTAPAPILARES: adyacentes a la papila óptica. ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 22 - Según el patrón angiográfico: - PREDOMINANTEMENTE CLÁSICAS (FIGURA 14): las membranas tienen forma de rueda de carro y su extensión sobrepasa el 50% del tamaño de la lesión. FIGURA 14: Angiografía Fluoresceínica en caso de membrana Neovascular coroidea clásica. A. Fase Tardía B. Filtración (Verdaguer, 2010). - MINIMAMENTE CLÁSICAS: las membranas tienen forma de rueda de carro y su extensión es menos al 50% del tamaño de la lesión. - OCULTAS (FIGURA 15): no tienen patrón típico. Se aprecian como hiperfluorescencia tardía o como desprendimiento fibrovascular del epitelio pigmentario retiniano. Hay algunas que cobran identidad propia: VCP Y RAP. FIGURA 15: Angiografía fluoresceínica en caso de membrana neovascular oculta. (Domínguez et al. 2009) ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 23 - 1.6.3. VERDE DE INDOCIANIA (AVI/ ICG) Es un método de angiografía que es útil para diagnosticar las membranas ocultas asociadas a RAP y VCP. (FIGURA 16) Una de sus limitaciones es que tiene poca precisión para analizar las capas más profundas ya que es un método que no permite la segmentación de la retina y, no permite detectar el flujo en los vasos más pequeños. En 1992 Spaide realizó un estudio con verde indocianina a 12 pacientes con VCP que tenían una red vascular ramificada en la cual se podía observar las lesiones hiperfluorescentes y su evolución a “placa” con estructuras polipoideas, tiñéndose para finalizar las paredes de los vasos. (Spaide et al. 1995). FIGURA 16: AVI que revela dilatacioenes polipoideas características de VCP. (Torrón et al. 2004) ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 24 - 2. OBJETIVOS - El objetivo principal es realizar un estudio bibliográfico sobre la caracterización de las lesiones neovasculares a través de la OCT-A. Para llegar a ello, tenemos dos objetivos secundarios: - Definir la DMAE Neovascular. - Diferenciar entre los distintos métodos de diagnóstico: OCT, AF, AVI y OCT- A. ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 25 - 3. METODOLOGIA Para realizar esta revisión bibliográfica, primero realizo una búsqueda general de los conceptos “Degeneración Macular Asociada a la Edad”, “Tomografía de Coherencia Óptica” y “Angiografía por Tomografía de Coherencia Óptica”. Para ampliar la búsqueda de conceptos uso las principales bases de datos Google Schoolar, Pubmed y MEDLINE plus. En estas bases de datos se realiza la búsqueda de artículos utilizando palabras claves: “DMAE”, “Angiografía”, “Angio-OCT”, “membranas neovasculares”, “RAP”. Además, se han utilizado palabras claves en inglés: • Age Related Macular Degeneration: Degeneración Macular Asociada a la Edad • Fluorescein Angiography: Angiografía fluoresceínica • Optical Coherence Tomography: Tomografía de Coherencia Óptica También, se han consultado sitios webs de organismos oficiales (INE, Sociedad Española de Oftalmología), trabajos científicos (TFG, tesis doctorales) y textos científicos (Manual Angio-OCT). El periodo de búsqueda de información ha sido de noviembre de 2019 a mayo de 2020. Para reducir el número de documentos, se excluyen aquellos en idiomas distintos al español e inglés. Ha sido excluidos también, los que no permiten el acceso al texto completo, y se ha elegido los artículos más actuales, aunque se han recurrido a más antiguos para ampliar la información. Además, se ha consultado la propia bibliografía de los artículos. Una vez obtenida toda la información se ha comparado y analizado cada uno de ellos. ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 32 - 4.4. VCP En la OCT-A esta lesión se observa como un conjunto de formaci0ones a nivel del EPR, que se encuentran en la retina profunda. Se puede asociar a desprendimientos serohemorrágicos del EPR como podemos observar en la FIGURA 21. FIGURA 21: Arriba: AF y AVI para diagnosticar el tipo de lesión. Abajo izquierda: dos imágenes de OCT en el que puede observar la elevación del EP característico de la lesión polipoidea y un desprendimiento serohemorrágico. Abajo derecha: OCT-A de la Coriocapilar donde se observa la morfología de la lesión polipoidea. (Arévalo et al. 2018). ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 33 - 5. CONCLUSIONES La OCT – A es una técnica que consigue imágenes tridimesionales de la retina, coroides, y nervio óptico y que permite caracterizar lesiones vasculares y diagnosticar patologías como la DMAE; así como su seguimiento ya que ofrece datos que permiten analizar la progresión de la patología. A diferencia de otros métodos diagnósticos como puede ser la AF, OCT o Verde Indocianina, es una técnica que al no ser invasiva y por lo tanto no inyectar un componente intravenoso, no cabe posibilidad de que exista una reacción adversa. Se deben realizar más estudios mediante OCT – A en pacientes con DMAE Neovascular que contribuirán en el estudio de los signos clínicos de la patología y permitirá un mejor diagnóstico de la enfermedad. Se puede atribuir a la OCT – A un papel importante en el estudio de la DMAE debido a que es una técnica no invasiva, no está limitada por el tiempo. Se consigue distinguir signos clínicos como son las lesiones neovasculares importantes para un diagnóstico más preciso. ROCÍO FERNÁNDEZ BURGOS - 34 - 6. BIBLIOGRAFÍA Araiz J, Fernández-Baca I, Roura M. Evolución clínica de pacientes con degeneración macular asociada a la edad de tipo exudativo-hemorrágico tratados con ranibizumab. Estudio Eye2Eye. Arch. Soc. Esp. Oftalmol. 2013;88(6):216-22. 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