Factores anatómicos medibles por resonancia magnética predictores de incontinencia urinaria tras prostatectomía radical robótica

TESIS DOCTORAL FACTORES ANATÓMICOS MEDIBLES POR RESONANCIA MAGNÉTICA PREDICTORES DE INCONTINENCIA URINARIA TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL ROBÓTICA Carmen Muñoz Calahorro Universidad de Sevilla Sevilla, 2024 I Programa de Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica TESIS DOCTORAL FACTORES ANATÓMICOS MEDIBLES POR RESONANCIA MAGNÉTICA PREDICTORES DE INCONTINENCIA URINARIA TRAS PROSTATECTOMÍA RADICAL ROBÓTICA Carmen Muñoz Calahorro Sevilla, enero de 2024 Tesis Doctoral realizada bajo la tutorización del Prof. Dr. Fernando De la Portilla De Juan y la dirección de los doctores Rafael Antonio Medina López y Cristina García Sánchez II III “El saber no está de más; que no te pese el saber. Por mucho que sepas, ¡Más te queda que aprender!” José Calahorro González, mi abuelo “Nada en la vida es para ser temido, es solo para ser comprendido. Ahora es el momento de entender más, de modo que podamos temer menos.” Marie Curie “La verdadera ciencia enseña, sobre todo, a dudar y ser ignorante”. “La ciencia nos enseña, en efecto, a someter nuestra razón a la verdad y a conocer y juzgar las cosas tal como son, es decir, como ellas mismas eligen ser y no como quisiéramos que fueran”. Miguel de Unamuno IV V VI VII Agradecimientos Mis más sinceros agradecimientos a mis padres, Pepe y Carmen, por inculcarme el afán por la ciencia y la investigación y por apoyarme siempre, especialmente este año, que ha sido el más difícil de mi vida. A mi hermana Reyes, por ser el espejo de valentía y constancia en el que me miro cada día. A mi abuelo Pepe Calahorro, por enseñarme que “el hacer las cosas bien es mejor que el hacerlas”. Asimismo, deseo agradecer al Dr. Medina, codirector de esta tesis, por inculcarme la ilusión y el amor por la urología desde que era estudiante, y por animarme siempre a seguir investigando y a continuar superándome. Quisiera expresar mi profunda gratitud a la Dra. García, codirectora de esta tesis, por darme ánimos en los momentos de mayor oscuridad, por ser mi confidente en el camino de la urología y durante todo el recorrido de esta tesis, y por ser una buena amiga. También agradezco al Prof. De la Portilla por su capacidad docente, disponibilidad y cercanía que ha facilitado y permitido el desarrollo de este estudio. Mi más sincero agradecimiento a los radiólogos Mariano José Parada y Leticia López, por instruirme en la interpretación de la Resonancia Magnética de próstata y por participar realizando las mediciones de los pacientes. Sin vuestra ayuda, este proyecto nunca habría salido adelante. No puedo dejar de mencionar mi agradecimiento a Henry Antonio Andrade, del servicio de Apoyo Estadístico de Fisevi, por ayudarme en la obtención de los cálculos estadísticos, imprescindibles para llevar a cabo esta investigación. Adicionalmente, gracias a mis co-residentes de urología, por iluminarme y alegrarme todos los días, por transmitirme su ilusión y su amistad. 6 1.7. CLIMACTURIA. CONCEPTO Y FISIOPATOLOGÍA. ........................................................... 50 1.8. FACTORES ASOCIADOS CON MAYOR RIESGO DE CLIMACTURIA. EVIDENCIA ACTUAL. 52 1.9. CUESTIONARIOS PARA VALORAR LA CLIMACTURIA .................................................... 53 1.10. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ...................................................................................... 54 2. OBJETIVOS E HIPÓTESIS………………………………………………………………………………………….55 OBJETIVOS: .................................................................................................................................. 55 HIPÓTESIS: ................................................................................................................................... 56 3. MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………………………………………………………….57 3.1. TIPO DE ESTUDIO ......................................................................................................... 58 3.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................... 58 Criterios de inclusión: .............................................................................................................. 58 Criterios de exclusión: ............................................................................................................. 58 3.3. DISEÑO DEL ESTUDIO .................................................................................................. 58 3.3.1. Fase de inclusión ........................................................................................................... 58 3.3.2. Fase de seguimiento y análisis de resultados ................................................................ 59 3.4. VARIABLES ................................................................................................................... 61 3.4.1. Variables independientes .............................................................................................. 61 3.4.1.1. Descripción de las medidas anatómicas ................................................................. 61 3.4.2. Variables dependientes ................................................................................................. 62 3.4.2.1. Variables de resultado: ........................................................................................... 63 3.4.1.2. Posibles factores de confusión: .............................................................................. 64 3.4.1.3. Resultados oncológicos de la intervención: ........................................................... 65 3.5. ÁMBITO Y PERIODO DE ESTUDIO ......................................................................................... 65 3.6. SELECCIÓN DE LA MUESTRA ................................................................................................. 65 3.7. JUSTIFICACIÓN DEL TAMAÑO MUESTRAL ............................................................................ 66 3.8. RECOGIDA DE DATOS ............................................................................................................ 66 3.9. ANÁLISIS ESTADÍSTICO .......................................................................................................... 67 3.9.1. Estudio descriptivo. ....................................................................................................... 67 3.9.2. Estudio de concordancia de las mediciones .................................................................. 68 3.9.3. Estudio analítico para estudiar la asociación entre mediciones de suelo pélvico por RM y el riesgo de incontinencia y climacturia ............................................................................... 68 3.11. LIMITACIONES DEL ESTUDIO ....................................................................................... 71 4. RESULTADOS………………………………………………………………………………………………………….73 4.1. MUESTRA DE PACIENTES Y PÉRDIDAS DE SEGUIMIENTO ............................................ 74 4.2. MEDIDAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA ..................................................................... 76 7 4.3. ANÁLISIS INTERMEDIO. CONCORDANCIA DE LAS MEDICIONES ANATÓMICAS POR RESONANCIA MAGNÉTICA. ......................................................................................................... 82 4.3.1. ANÁLISIS DE CONCORDANCIA INTEROBSERVADOR EN RESONANCIA MAGNÉTICA 82 4.4. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES ......................................................................... 96 4.5. EVOLUCIÓN DEL RIESGO DE INCONTINENCIA URINARIA Y CLIMACTURIA A LO LARGO DEL TIEMPO DE SEGUIMIENTO ................................................................................................... 99 4.5.1. EVOLUCIÓN DEL RIESGO DE INCONTINENCIA URINARIA .............................................. 99 4.5.1.1. Puntuación en la escala EPIC ................................................................................ 100 4.5.1.2. PAD TEST: .............................................................................................................. 101 4.5.1.3. ICIQ-SF. ................................................................................................................. 102 4.5.2. CLIMACTURIA .............................................................................................................. 108 4.6. ASOCIACIÓN DE MEDIDAS DEL SUELO PÉLVICO EN RM PREOPERATORIA CON EL RIESGO DE INCONTINENCIA ...................................................................................................... 108 4.6.1. ASOCIACIÓN DE MEDICIONES DEL SUELO PÉLVICO CON EL RIESGO DE INCONTINENCIA AL MES DE LA PROSTATECTOMÍA ............................................................... 108 Análisis univariante. .......................................................................................................... 108 Análisis multivariante ........................................................................................................ 111 4.6.2. ASOCIACIÓN DE MEDICIONES DEL SUELO PÉLVICO CON EL RIESGO DE INCONTINENCIA A LOS 3 MESES DE LA PROSTATECTOMÍA ................................................... 111 Análisis univariante ........................................................................................................... 111 Análisis multivariante ........................................................................................................ 112 4.6.3. ASOCIACIÓN DE MEDICIONES DEL SUELO PÉLVICO CON EL RIESGO DE INCONTINENCIA A LOS 6 MESES ........................................................................................... 115 Análisis univariante ........................................................................................................... 115 Análisis multivariante ........................................................................................................ 115 4.6.4. ASOCIACIÓN DE MEDICIONES DEL SUELO PÉLVICO CON EL RIESGO DE INCONTINENCIA A LOS 12 MESES TRAS LA INTERVENCIÓN. ................................................. 118 Análisis univariante ........................................................................................................... 118 Análisis multivariante ........................................................................................................ 119 4.7. MODELO MULTIVARIANTE FINAL CON MEDIDAS REPETIDAS: .................................. 122 4.8. ASOCIACIÓN DE MEDIDAS DEL SUELO PÉLVICO CON LA VELOCIDAD DE RECUPERACIÓN DE LA CONTINENCIA ....................................................................................... 123 4.9. RELACIÓN DE LAS MEDIDAS ANATÓMICAS CON LA SEVERIDAD DE LA INCONTINENCIA 127 4.9.1. CORRELACIÓN DE VARIABLES ANATÓMICAS CON LA PUNTUACIÓN EN EL PAD TEST 127 4.9.1.1. Correlación entre las medidas anatómicas y la puntuación en pad test al mes de la intervención: ............................................................................................................. 127 8 4.9.1.2. Correlación entre las medidas anatómicas y la puntuación en el pad test a los 3 meses: 128 4.9.1.3. Correlación entre las medidas anatómicas y la puntuación en el pad test a los 6 meses: 128 4.9.1.4. Correlación entre las medidas anatómicas y la puntuación en el pad test a los 12 meses: 128 4.9.2. CORRELACIÓN DE VARIABLES ANATÓMICAS CON LA PUNTUACIÓN ICIQ-SF FINAL 129 4.9.2.1. Correlación entre las medidas anatómicas y la puntuación en ICIQ-SF final al mes de la intervención: ..................................................................................................... 129 4.9.2.2. Correlación entre las medidas anatómicas y la puntuación en ICIQ-SF final a los 3 meses: 129 4.9.2.3. Correlación entre las medidas anatómicas y la puntuación en ICIQ-SF final a los 6 meses: 129 4.9.2.4. Correlación entre las medidas anatómicas y la puntuación en ICIQ-SF final a los 12 meses: ..................................................................................................................... 129 4.9.3. CORRELACIÓN DE LAS MEDIDAS CON EL SUBAPARTADO “CALIDAD DE VIDA” DEL ICIQ-SF 130 4.9.4. ASOCIACIÓN DE LAS MEDIDAS DEL SUELO PÉLVICO CON EL SUBAPARTADO “FRECUENCIA” DEL ICIQ-SF ................................................................................................... 131 4.9.5. ASOCIACIÓN DE LAS MEDIDAS DEL SUELO PÉLVICO CON EL SUBAPARTADO “SEVERIDAD PERCIBIDA” DEL ICIQ-SF .................................................................................... 132 4.9.6. ASOCIACIÓN DE LAS VARIABLES ANATÓMICAS CON LA PUNTUACIÓN EN LA ESCALA EPIC 134 4.10. ASOCIACIÓN ENTRE MEDIDAS DEL SUELO PÉLVICO EN RM PREOPERATORIA Y EL RIESGO DE CLIMACTURIA .......................................................................................................... 136 4.10.1. CLIMACTURIA AL MES DE LA INTERVENCIÓN ........................................................... 136 4.10.2. CLIMACTURIA A LOS 3 MESES DE LA INTERVENCIÓN ............................................... 139 4.10.3. ASOCIACIÓN CON EL RIESGO DE CLIMACTURIA A LOS 6 MESES DE LA INTERVENCIÓN ............................................................................................................................................... 142 4.10.4. ASOCIACIÓN CON EL RIESGO DE CLIMACTURIA A LOS 12 MESES ............................. 144 4.11. ASOCIACIÓN ENTRE CLIMACTURIA E INCONTINENCIA ............................................. 147 4.12. RELACIÓN ENTRE CLIMACTURIA Y CALIDAD DEL ORGASMO .................................... 148 5. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………………………………………149 5.1. MUESTRA FINAL DE PACIENTES ................................................................................. 150 5.2. COMPARACIÓN DE LAS MEDICIONES DEL SUELO PÉLVICO CON OTROS ESTUDIOS. . 150 5.3. CONCORDANCIA INTEROBSERVADOR DE LAS MEDIDAS DEL SUELO PÉLVICO .......... 154 5.4. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO: .......................... 158 9 5.5. RIESGO DE INCONTINENCIA POST-PROSTATECTOMÍA Y EVOLUCIÓN A LO LARGO DEL TIEMPO DE SEGUIMIENTO ........................................................................................................ 160 5.6. ASOCIACIÓN ENTRE MEDIDAS DEL SUELO PÉLVICO Y LA INCONTINENCIA POSTPROSTATECTOMÍA ............................................................................................................. 162 5.6.1. ASOCIACIÓN ENTRE LA MUL Y EL RIESGO DE IPP INMEDIATA .............................. 162 5.6.2. ASOCIACIÓN ENTRE LA MUL Y EL RIESGO DE IPP A MEDIO PLAZO ....................... 162 5.6.3. ASOCIACIÓN ENTRE LA MUL Y EL RIESGO DE IPP A LARGO PLAZO ....................... 164 5.6.4. ASOCIACIÓN ENTRE LA PUL Y EL RIESGO DE IPP ................................................... 166 5.6.5. ASOCIACIÓN ENTRE EL GROSOR DEL ELEVADOR DEL ANO Y EL RIESGO DE IPP. ... 167 5.6.6. ASOCIACIÓN ENTRE EL GROSOR DEL PUBORRECTAL Y EL RIESGO DE IPP: ........... 169 5.6.7. ASOCIACIÓN ENTRE EL GROSOR DEL OBTURADOR INTERNO Y EL RIESGO DE IPP.170 5.6.8. ASOCIACIÓN ENTRE VOLUMEN PROSTÁTICO Y RIESGO DE IPP ............................. 171 5.6.9. ASOCIACIÓN ENTRE LA PROTRUSIÓN PROSTÁTICA INTRAVESICAL Y EL RIESGO DE IPP 172 5.6.10. ASOCIACIÓN ENTRE LA ANCHURA URETRAL Y EL RIESGO DE IPP ......................... 173 5.6.11. ASOCIACIÓN ENTRE EL ÁNGULO ENTRE EJE PROSTÁTICO Y URETRA MEMBRANOSA (ALUMP) Y EL RIESGO DE IPP ................................................................................................. 174 5.7. LA INCONTINENCIA URINARIA COMO EFECTO ADVERSO MULTIFACTORIAL ............ 175 5.8. MODELO MULTIVARIANTE FINAL CON MEDIDAS REPETIDAS ................................... 178 5.9. ASOCIACIÓN ENTRE MEDIDAS DEL SUELO PÉLVICO Y LA PROBABILIDAD DE RECUPERACIÓN DE LA CONTINENCIA. ...................................................................................... 178 5.10. RELACIÓN ENTRE LAS MEDIDAS DEL SUELO PÉLVICO EN LA RM PREOPERATORIA Y LA SEVERIDAD DE LA INCONTINENCIA ........................................................................................... 180 5.11. NUEVOS FACTORES ANATÓMICOS EN LA RM PREOPERATORIA QUE PODRÍAN ASOCIARSE CON EL RIESGO DE IPP ............................................................................................ 181 5.12. PREVALENCIA DE LA CLIMACTURIA ........................................................................... 182 5.13. ASOCIACIÓN DE MEDIDAS DE SUELO PÉLVICO CON EL RIESGO DE CLIMACTURIA ... 183 5.14. ASOCIACIÓN ENTRE CLIMACTURIA E INCONTINENCIA POSTPROSTATECTOMÍA ...... 186 5.15. CLIMACTURIA Y CALIDAD DEL ORGASMO ................................................................. 186 5.16. LIMITACIONES Y FORTALEZAS DEL ESTUDIO: ............................................................. 187 6. CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………………………….189 7. BIBLIOGRAFÍA……… …………………………………………………………………………………………… 191 8. ANEXO………………………………………………………………………………………………………………….203 ANEXO I: Cuestionario de incontinencia urinaria ICIQ-SF ..................................................... 204 ANEXO II: PAD TEST ............................................................................................................... 206 ANEXO III: CUESTIONARIO DE FUNCIÓN ORGÁSMICA .......................................................... 207 ANEXO IV – HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ......................................................... 208 10 ANEXO V: HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE .................................................................. 209 ANEXO VI. ÍNDICE DE ACRÓNIMOS ....................................................................................... 213 11 1.INTRODUCCIÓN 12 1.1. CÁNCER DE PRÓSTATA. ASPECTOS BÁSICOS. El cáncer de próstata es, tras el cáncer de mama, el segundo tumor con mayor incidencia a nivel mundial, con una incidencia de 30,7 casos por cada 100.000 habitantes en 2020. Asimismo, tras el cáncer de pulmón, es el segundo tumor con mayor incidencia en varones a nivel mundial. Presenta una tasa de mortalidad mundial de 7,7 por 100.000 habitantes, correspondiendo con el sexto tumor con mayor tasa de mortalidad en varones. Debido a que presenta una supervivencia mayor a otros tumores, el cáncer de próstata es el tumor más prevalente en varones a nivel mundial, con una prevalencia a 5 años en 2023 de 4.956.901 habitantes. En Europa, este tumor es el más diagnosticado entre los hombres, con una incidencia de 63,4 casos por cada 100.000 habitantes. En España su incidencia es an mayor, con 70,6 casos diagnosticados por cada 100.000 habitantes. (1) El manejo del cáncer de próstata difiere ampliamente segn este sea localizado, localmente avanzado o metastásico. Dentro del cáncer de próstata localizado, el tratamiento difiere segn el grupo de riesgo del tumor. El score Gleason es una escala anatomopatológica que divide a los pacientes con cáncer de próstata en 5 grupos de riesgo, segn el nivel de diferenciación del tumor: 6, 7(3+4), 7 (4+3), 8 y 9-10 (2). La nueva clasificación anatomopatológica de la International Society of Urological Pathology (ISUP) también divide a los pacientes con cáncer de próstata en una puntuación de 1 a 5 (Tabla 1) (3). 13 Tabla 1. Clasificación anatomopatológica del cáncer de próstata. Equivalencia de grados Gleason e ISUP (2). Gleason ISUP 6 1 7 (3+4) 2 7 (4+3) 3 8 4 9-10 5 El estadio clínico del cáncer de próstata es la clasificación TNM del tumor segn la exploración clínica y las pruebas de imagen preoperatorias (Tabla 2) (4). Tabla 2. Estadificación local del cáncer de próstata según la clasificación TNM. Estadio T Hallazgos clínicos T1 T1a Tras resección de la próstata: menos de 5% de tejido invadido T1b Tras resección de la próstata: más de 5% de tejido invadido T1c Tumor detectado nicamente en biopsia de próstata T2 T2a Tumor en menos de la mitad de un lóbulo T2b Tumor detectado en más de la mitad de ambos lóbulos T2c Tumor detectado en ambos lóbulos T3 T3a Extensión extracapsular T3b Extensión a las vesículas seminales T4 Próstata fija a la palpación o invadiendo órganos vecinos 14 El grupo de riesgo de cáncer de próstata, segn la clasificación de D’Amico (5), es una escala que divide a los pacientes en riesgo alto, moderado o bajo segn el PSA, el score Gleason y la valoración del tacto rectal al diagnóstico del cáncer de próstata (Tabla 3). Tabla 3. Clasificación de d’Amico: grupo de riesgo del cáncer de próstata. Bajo riesgo Riesgo intermedio Riesgo alto PSA < 10 ng/dl PSA 10-20 ng/dl PSA >20 ng/dl Y Gleason 6 O Gleason 7 O Gleason >7 Y T1a-T2a O T2b o T2c Nota: Dentro del riesgo intermedio, la clasificación de la NCCN distingue el riesgo intermedio-favorable, cuando presenta un Gleason 7 (3+4), equivalente al ISUP 2, y el riesgo intermedio-defavorable, cuando presenta un Gleason 7 (4+3), equivalente al ISUP 3 (6). T= Nivel de extensión local del tumor en la exploración física realizada por tacto rectal. Dicha gradación se puede consultar en la clasificación TNM según el American Joint Comitee on Cancer (4). Desde que comenzó a utilizarse el Antígeno Específico Prostático (PSA) de forma rutinaria para la detección precoz del cáncer de próstata, ha aumentado exponencialmente el nmero de pacientes con cáncer de próstata localizado, susceptible de tratamiento curativo. Asimismo, el auge de la Resonancia Magnética (RM) de próstata ha permitido determinar más fácilmente la localización exacta del tumor, así como su extensión locorregional. Gracias a la RM, se está incrementando el uso de biopsia por fusión para el diagnóstico del cáncer de próstata, permitiendo así aumentar la sensibilidad y especificidad de las biopsias y conseguir aumentar la detección de cánceres clínicamente significativos. De este modo, hoy en día, la mayoría de los pacientes con cáncer de próstata localizado se realizan una RM previa al tratamiento de su tumor (7). 15 Como ya se ha expuesto, el tratamiento del cáncer de próstata localizado será diferente segn el grupo de riesgo al que pertenezca el paciente. a. Tratamiento del cáncer de próstata de riesgo bajo. El estándar de tratamiento del cáncer de próstata de bajo riesgo ha cambiado en los ltimos años. Hasta el año 2023, las guías de la Asociación Europea de Urología (AEU) exponían que este tipo de tumor podía tratarse con vigilancia activa, con cirugía (prostatectomía radical) o con radioterapia, ya fuera radioterapia externa o braquiterapia. Sin embargo, desde el año 2023 las guías de la AEU recomiendan como estándar de tratamiento la vigilancia activa. En el caso de que las expectativas de supervivencia sean inferiores a 10 años, recomiendan la actitud expectante. El cambio de paradigma se basa en que este perfil de pacientes, cuando reciben un tratamiento activo, tiene un riesgo elevado de sobre-tratamiento (3). En el Ensayo Clínico PROTECT, que comparó cirugía vs RT vs vigilancia activa, en el grupo de pacientes con cáncer de bajo riesgo, la vigilancia activa presentó tasas muy similares de supervivencia específica por cáncer a los 10 años con respecto al tratamiento activo (98,8% vs. 99%)(8). Las guías de la AEU recomiendan considerar cirugía o radioterapia como alternativa a la vigilancia activa nicamente en pacientes en los que, tras haberles informado de los pros y contras de las tres alternativas de tratamiento, rechacen o no sean susceptibles de vigilancia activa, y que acepten el aumento del riesgo de efectos adversos a costa de prevenir la progresión de la enfermedad. Sin embargo, recomiendan excluir de vigilancia activa a los pacientes con subtipo histológico intraductal o cribiforme. Otras alternativas de tratamiento como la terapia focal ablativa o la crioterapia continan sin haber demostrado ventajas y solo deberían ofrecerse en el contexto de un ensayo clínico (3). b. Tratamiento del cáncer de próstata de riesgo intermedio (3) Las guías de la AEU recomiendan tratamiento con actitud expectante en pacientes asintomáticos con esperanza de vida inferior a 10 años. En los demás casos, recomienda ofrecer vigilancia activa, radioterapia o cirugía. La vigilancia activa solo se recomienda en pacientes con grado ISUP 2 con menos de 10% de patrón 4, PSA < 10 ng/mL, estadio clínico < T2a, baja extensión de la enfermedad en pruebas de imagen y baja extensión en la biopsia. Para cumplir este ltimo requisito 22 espina ilíaca anterosuperior, se coloca otro trócar adicional, destinado al ayudante, en el hemiabdomen derecho (24). La técnica empleada es el abordaje transperitoneal anterior. Inicialmente, se diseca el peritoneo parietal a nivel de ligamento umbilical hasta la cpula vesical. A continuación, se diseca el espacio de Retzius. Se identifica el cuello vesical con ayuda de la tracción de la sonda y se realiza una incisión anterior sobre el mismo hasta localizar la sonda vesical. Se completa la sección de cuello en su cara posterior. Posteriormente se expone la fascia de Denonvilliers, sobre la que se realiza disección roma hasta identificar las vesículas seminales. Seguidamente se realiza la disección de los pedículos laterales con o sin preservación de las bandeletas neurovasculares, en función del estadio tumoral. En la mayoría de los casos, siempre que el estadio lo permita, se respetan las bandeletas neurovasculares realizando disección interfascial, intrafascial o extrafascial de las caras posterolaterales de la próstata y procurando electrocoagular lo menos posible para evitar dañar el paquete vasculonervioso. Durante esta disección se deben identificar los pedículos vasculares y realizar ligadura de estos. El siguiente paso consiste en realizar la disección apical de la próstata, y se sigue el procedimiento por la cara anterior con la disección de los ligamentos puboprostáticos y pedículo dorsal. Una vez disecado el ápex prostático se diseca la uretra membranosa, la cual se secciona intentando dejar la mayor longitud uretral posible que asegure márgenes de resección negativos (24). A continuación, se realiza la anastomosis vesicouretral con sutura barbada reabsorbible, con dos hemisuturas continuas siguiendo la técnica de Van Velthoven (25). No se realiza ninguna técnica anti-incontinencia habitualmente, ni reconstrucción anterior ni posterior. Sin embargo, uno de los cirujanos del Hospital Virgen del Rocío en ocasiones realiza fijación de la anastomosis uretrovesical a los ligamentos puboprostáticos para disminuir la tensión en la sutura. Tampoco se realiza preservación del Retzius de forma habitual. Se realiza linfadenectomía en caso de cáncer de alto riesgo y de riesgo intermedio con riesgo de invasión ganglionar superior al 7% segn el nomograma de Briganti modificado con la adición de información de la RM preoperatoria (conocido como nomograma de Gandaglia) (26). Dicha linfadenectomía comprende la exéresis de los ganglios de la 23 arteria y la vena iliaca externa hasta el nervio obturador a nivel caudal, así como los ganglios laterales a la arteria iliaca interna. 1.3.1. Tipos de disección de bandeletas La disección intrafascial deja “desnuda” la pseudocápsula prostática y deja la hoja anterior de la fascia de Denonvilliers cubriendo la zona medial de la bandeleta neurovascular. Esta disección permite una preservación de todo el espesor de la fascia prostática. Por lo tanto, conlleva la conservación completa de las bandeletas neurovasculares, aunque a costa de mayor riesgo de penetraciones capsulares iatrogénicas. En la disección interfascial, la fascia prostática permanece cubriendo la superficie posterolateral de la próstata. La hoja anterior de la fascia de Denonvilliers o fascia prostática queda sobre la cara prostática que se extrae. Por consiguiente, la zona medial de la bandeleta neurovascular queda expuesto sin ninguna fascia. Así pues, esta disección aumenta el riesgo de lesionar la bandeleta neurovascular, pero ofrece al cirujano un margen oncológico más seguro, especialmente en el aspecto posterolateral de la próstata. Por último, en la disección extrafascial, se realiza una disección posterior y lateral a la bandeleta neurovascular. En este caso se extirpa la próstata con una resección amplia, incluyendo todas las capas de la vaina fibroadiposa visceral que la cubre, por lo que la bandeleta se extirpa completamente (27). En todos los casos, la preservación de bandeletas puede ser bilateral o unilateral. En la preservación bilateral se mantienen los haces neurovasculares a ambos lados de la próstata, ya sea o bien intrafascial o bien interfascial. En cambio, en la preservación unilateral, en uno de los lados de la próstata se realiza una disección extrafascial de las bandeletas, mientras que en el lado contralateral se mantienen los haces neurovasculares. Este tipo de disección se lleva a cabo cuando uno de los lados de la próstata presenta mayor grado de extensión local del tumor respecto al contralateral (28). 1.3.2. Reconstrucción anterior y posterior En la descripción original de la reconstrucción posterior del rabdoesfínter, descrita por Rocco, se emplearon dos suturas interrumpidas de Vicryl 3-0 con el propósito de 24 aproximar el extremo seccionado de la fascia de Denonvilliers al rafe medio fibroso, a ambos lados de la línea media. Este plano reconstructivo se fijaba a la pared posterior de la vejiga, 2 cm craneal al cuello vesical. El objetivo de esta maniobra radica en restablecer la longitud del complejo uretra-esfínter, prevenir su retracción caudal, evitar una tensión excesiva en la anastomosis vesico-uretral subsiguiente, y proporcionar un soporte posterior al complejo uretra-esfínter para facilitar su contracción efectiva (29). En cuanto a la reconstrucción anterior, se han descrito múltiples técnicas (13). Steiner describió la sujeción ventral del rabdoesfínter, incluyendo los ligamentos puboprostáticos de manera bilateral, y configurando un sistema suspensorio mediano del arco subpubiano (30). En 2008, Tewari et al. presentaron una técnica de reconstrucción completa de la unión vesico-uretral que combina la restauración posterior con la sutura del arco tendinoso y la placa puboprostática al cuello de la vejiga una vez concluida la anastomosis (31). Ese mismo año, Menon y su equipo describieron la anastomosis uretrovesical de doble capa (con reconstrucción del tejido periprostático) (32). En 2009, Patel presentó una técnica de reconstrucción anterior mediante puntos de suspensión periuretral. Esta técnica se asoció a una recuperación significativamente mejor de la continencia urinaria a 1 y 3 meses en comparación con la técnica convencional (33) . 1.3.3. Prostatectomía con preservación del Retzius La prostatectomía radical con abordaje posterior o Retzius sparing se ha empleado para minimizar el daño a las estructuras de soporte rodeando la próstata (3). El primer paso de esta técnica es realizar una incisión de unos 5-7 cm en el peritoneo parietal, aproximadamente 1 cm por encima de la reflexión del espacio de Douglas. Se aíslan las vesículas seminales y los conductos deferentes del tejido adyacente. Ayudado de 2 puntos se tracciona de los deferentes para subir la vejiga. Posteriormente, se separa la fascia de Denonvilliers y se continúa la disección en dirección al ápex caudalmente 25 por detrás de la próstata. Todas las estructuras de soporte a nivel anterior se evitan y no se ven dañadas durante la disección (15). 1.4. INCONTINENCIA POST-PROSTATECTOMÍA (IPP). DEFINICIÓN Y CUESTIONARIOS PARA DETERMINAR LA CONTINENCIA URINARIA. La IPP es una complicación importante que puede afectar negativamente la calidad de vida de los pacientes. De hecho, la función urinaria es el principal predictor de la calidad de vida del paciente tras la intervención, por encima de la función sexual (21). No obstante, an no existe consenso acerca de la definición de la IPP. El metaanálisis de Ficarra ya menciona que existen principalmente dos definiciones de IPP: 1) definición de incontinencia como la ausencia de necesidad de compresas, ni siquiera compresa de seguridad. 2) Definición de incontinencia como la ausencia de uso de compresas, pero sin incluir la compresa de seguridad, considerando que el paciente que usa compresa de seguridad es continente (13). Greenberg et al. en su estudio definieron dos tipos de IPP: 1) La “incontinencia estricta” se definió como el uso de más de cero compresas por día. 2) La “incontinencia social” se definió como el uso de más de una compresa al día (34). Existen varios cuestionarios validados para determinar la presencia o no de IU masculina, entre los que destacan el ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire), el pad-test de 24 horas y el cuestionario EPIC-CP (Expanded Prostate Cancer Index Composite for Clinical Practice). Existe otro cuestionario para valorar la incontinencia urinaria masculina cuando esta está asociada a síntomas de hiperplasia benigna de próstata (HBP), llamado ICSmaleSF questionnaire (35) . Adicionalmente, el King Health Questionnaire (KHQ) es un cuestionario que evala el impacto de la IU en la calidad de vida (36). El ICIQ-SF (anexo 1) es un cuestionario autoadministrado que mide la frecuencia de aparición de incontinencia urinaria, la severidad percibida, en qué circunstancia aparece y el impacto en la calidad de vida. La puntuación final se obtiene de un sumatorio de 3 secciones o subapartados: “ICIQ-SF frecuencia”, “ICIQ-SF severidad percibida” e “ICIQSF calidad de vida”. Este cuestionario está validado para identificar a las personas con IU. 26 La puntuación mínima del cuestionario es 1. El ICIQ-SF contina siendo el cuestionario más utilizado para valorar la IU y se ha traducido a cerca de 60 idiomas (37). El pad-test de 24 horas consiste en la medición del peso añadido de las compresas o pañales utilizados por el paciente en 24 horas. El paciente debe anotar el nmero de compresas o pañales utilizados en 24 h e indicar la ganancia de peso de cada compresa después de su uso (anexo 2). Nos ofrece así una determinación cuantitativa y objetiva de la presencia o no de incontinencia. Además, el pad test ofrece una medición cuantitativa continua de la severidad de la incontinencia, dependiendo del peso añadido en las compresas de cada paciente (38). El cuestionario EPIC-CP es una encuesta autorrellenable de calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata. Dentro del cuestionario hay un apartado que explora la IU, con la siguiente pregunta: ¿Cuántos pañales o compresas ha estado usando para las pérdidas urinarias?. Las posibles respuestas son 0 (ninguna), 1 (una al día), 2 (dos al día), 3 (tres o más al día). Se considera que el paciente es incontinente con una puntuación de 1 o mayor en este cuestionario. La mayoría de los artículos que analizan la aparición de IU tras PRR utilizan el cuestionario EPIC como variable para definir la incontinencia (39). La recogida de esta encuesta se incluye dentro del pad-test, ya que en la hoja autorellenable de este hay que anotar el nmero de compresas en 24 horas. Al revisar la literatura de estudios que analizan el riesgo de IPP, existió una heterogeneidad considerable en la definición de la IPP en los diferentes artículos, empleando distintos cuestionarios (39). En los estudios realizados por Song et al. (40), Kitamura et al.(41) y Regis et al. (42), se consideró continentes a los pacientes que utilizaron de 0 a 1 compresas de seguridad según el cuestionario EPIC. En contraposición, otros artículos, como los de Sadahira et al. (43) y Lin et al. (44), fueron más estrictos y definieron a los pacientes como continentes solo cuando no se utilizó ninguna compresa en la escala EPIC (excluyendo el uso de compresa de seguridad). Por otro lado, en el estudio de Schmid se consideraron continentes a los pacientes cuya puntuación en el ICIQ fue menor a 6 (45); Kim et al. utilizaron un pad-test de 24 horas, que es la forma más específica de cuantificar la IU. En su estudio, la continencia se definió como una pérdida de al menos de 2 gramos en 24 horas (46). 27 1.5. LA INCONTINENCIA POSTPROSTATECTOMÍA: UN EFECTO ADVERSO MULTIFACTORIAL. 1.5.1. FACTORES PREOPERATORIOS QUE PUEDEN ASOCIARSE CON EL RIESGO DE IPP La etiología de la incontinencia posprostatectomía (IPP) es variada y está condicionada por las características preoperatorias de los pacientes y por la técnica quirúrgica empleada. Las características del tumor también pueden influir en el riesgo de IPP, ya que condicionan la técnica quirúrgica. Por último, diversos factores funcionales también pueden jugar un papel importante (22). 1.5.1.1. Factores dependientes del paciente La edad, el Índice de Masa Corporal (IMC) elevado, las comorbilidades del paciente, la presencia de diabetes mellitus, el antecedente de Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI) o de Resección transuretral (RTU), así como la presencia preoperatoria de disfunciones sexuales o incontinencia urinaria son factores que se han asociado con un aumento significativo en el riesgo de IPP(13, 21). 1.5.1.1.1. Edad La mayor edad se ha asociado con el riesgo de IPP. Específicamente, en dos importantes revisiones sistemáticas, la edad superior a 65 años se ha asociado con mayor riesgo de IPP (13,21). En el estudio de Li et al., la edad avanzada fue un factor de riesgo independiente de IU a los 6, 12 y 24 meses (47). La edad también se asoció con el riesgo de IPP en los artículos de Tienza, Matsushita, Lee y Sauer (48–51). En el estudio de Traboulsi et al., los hombres en el grupo de edad de 66-69 años tenían significativamente más probabilidades de recuperar la continencia después de la PRR en comparación con los pacientes mayores de 69 años. El 87% de los hombres de 66 a 69 años recuperaron el control completo de la continencia a los 24 meses, mientras que solo el 75% de los pacientes mayores de 69 años que alcanzaron el control de la 28 continencia en ese tiempo de seguimiento. El envejecimiento se asocia con un empeoramiento en la fuerza y la función de los músculos esqueléticos. Estudios in vitro han demostrado que existe una disminución en la excitabilidad y la plasticidad neuronal relacionada con la edad. Por lo tanto, se deduce que los individuos en proceso de envejecimiento se encuentran en desventaja para readaptar y recuperar el control del suelo pélvico después de la cirugía (52). 1.5.1.1.2. Índice de Masa Corporal (IMC) El IMC es el peso dividido por la talla en metros al cuadrado. El incremento del IMC se ha asociado con peores resultados de incontinencia tras la prostatectomía. Aunque an no se ha objetivado claramente la causa, el aumento en la grasa visceral se ha asociado con mayores tasas de STUI en pacientes con HBP. Por lo tanto, los pacientes obesos tienen mayor probabilidad de estar afectados por STUI preoperatorios, los cuales se asocian con mayor riesgo de IPP. Además, la grasa visceral secreta adipocitoquinas, las cuales pueden aumentar el tono simpático y generar un efecto perjudicial sobre el tracto urinario inferior. Adicionalmente, el aumento de la grasa visceral induce un aumento de la presión intraabdominal, lo cual general mayor presión vesical a la cual debe hacer frente el esfínter estriado para mantener las paredes de la uretra cerradas (22). El mayor IMC se asoció con peores tasas de IPP a los 6 y 12 meses de la prostatectomía en un estudio con 2.849 pacientes (49). También se han demostrado peores resultados de incontinencia en pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) a los 12 y 24 meses de la prostatectomía radical robótica (53). En contraposición, Gu et al. mostraron tasas comparables de incontinencia entre pacientes con y sin obesidad. En base a ello, argumentaron que la prostatectomía radical robótica podría obtener buenos resultados funcionales incluso en pacientes con obesidad (54) 1.5.1.1.3. Comorbilidad Las comorbilidades han demostrado ejercer una influencia negativa sobre la recuperación de la continencia tras la prostatectomía (13,22). Sin embargo, los estudios acerca de este tema son escasos. 29 El índice de comorbilidad de Charlson fue un factor independiente de IPP tras prostatectomía radical robótica en el estudio de Novara(55). Similarmente, en el artículo de Haga et al., los pacientes con índice de Charlson > 2 tuvieron mayor tendencia a desarrollar IPP (56). La clasificación de riesgo ASA es un sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo anestésico del paciente. Es un sistema utilizado para estimar la comorbilidad de un paciente antes de una intervención quirúrgica. La clasificación ASA se basa en la evaluación de la salud y las condiciones médicas del paciente, lo que incluye la presencia de enfermedades crónicas, condiciones médicas, y la capacidad funcional general del paciente. Consta de 5 categorías: I (paciente saludable), II (paciente con enfermedad sistémica leve y no incapacitante), III (paciente con enfermedad sistémica grave pero no incapacitante), IV (paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante), V (enfermo terminal). Esta clasificación es sencilla de obtener, ya que se recoge en todos los informes de valoración anestésica preoperatoria de los pacientes. Segn el estudio de Collette et al., la mayor puntuación en la escala ASA se asoció con mayor riesgo de IPP en el análisis univariante, aunque esta relación no se demostró en el análisis multivariante (57). 1.5.1.1.4. Diabetes mellitus (DM) Teber et al. demostraron asociación entre la diabetes y menores tasas de incontinencia urinaria temprana (inmediata y a los 3 meses) y tardía (a los 12 y 24 meses) tras la prostatectomía. Además, los pacientes con diabetes de largo tiempo de evolución (más de 5 años) tenían mayor riesgo de IPP con respecto a los diabéticos recientes (de menos de 5 años) (58). Segn el estudio de Smith, fisiopatológicamente la diabetes se asocia con mayores tasas de STUI, así como vejiga hiperactiva con o sin incontinencia. Asimismo, la hiperglucemia provoca glucosuria, induciendo una diuresis osmótica, aumentando la producción de orina. Esto puede desencadenar un aumento en la frecuencia miccional y exacerbar la hiperactividad del detrusor y la urgencia miccional. Además, la diabetes se suele asociar a otros cambios derivador del daño microvascular y de la degeneración nerviosa, como menor elasticidad tisular, atrofia celular, reducción del tono muscular de la vejiga, atrofia urogenital, HBP y debilidad del suelo pélvico (59). 30 1.5.1.1.5. Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) La presencia de STUI, tanto preoperatorios como postoperatorios, puede asociarse con mayor riesgo de IPP. En el estudio de Lavigueur, la edad y el IPSS fueron factores predictores de IPP al mes de la PRR(60). Del mismo modo, en el artículo de Teber, la severidad de los STUI se asoció con el riesgo de IPP tras PRR (58). Asimismo, en el estudio de Rodríguez et al., los pacientes con incontinencia tenían mayor puntuación en la escala de STUI de la American Urological Association symptom score (61). 1.5.1.1.6. Antecedente de RTU Los pacientes con antecedente de RTU de próstata tienen mayor riesgo de IPP debido, por un lado, a que tienen STUI preoperatorios, y por otro lado, a que la cirugía en estos pacientes suele tener mayor complejidad (22). En este sentido, Tienza et al. demostraron un riesgo 6 veces mayor de IPP en pacientes con antecedente de RTU (62). Asimismo, Gupta et al. publicaron mayores tasas de incontinencia al año y a los 6 meses tras la PRR en pacientes con antecedente de RTU (63). 1.5.1.2. Características del tumor Las características del tumor pueden influir en el desarrollo de IPP porque condicionan la técnica quirrgica, con una disección más agresiva y extrafascial en los tumores de riesgo alto, con alto riesgo de extensión extraprostática o con puntuación elevada en la escala Gleason. Segn una revisión realizada por el panel de las guías AEU, la calidad de la evidencia disponible aun no es adecuada como para permitir recomendaciones en favor o no de la preservación neurovascular segn las características del tumor. No obstante, los factores de riesgo perioperatorios que implican mayor riesgo de extensión extraprostática deben tenerse en cuanta al decidir el tipo de preservación nerviosa que se va a realizar. Dentro de estos factores, destacan el PSA, el estadio radiológico, el grado ISUP, el score PIRADS o el riesgo de extensión extaprostática en RM, fundamentado en la longitud de contacto del tumor con la cápsula (3). En el estudio de Lavigueur, ni el estadio ni el PSA 31 preoperatorio fueron predictores estadísticamente significativos de continencia temprana (60). La clasificación PIRADS versión 2.1 es un sistema de clasificación de las RM de próstata diseñado para estandarizar las técnicas de adquisición de las imágenes, así como su interpretación. En función de diversas características, las lesiones halladas en la próstata se clasifican en: • I: Muy baja probabilidad de cáncer clínicamente significativo • II: Baja probabilidad de cáncer clínicamente significativo • III: Probabilidad intermedia de cáncer clínicamente significativo • IV: Probabilidad elevada de cáncer clínicamente significativo • V: Probabilidad muy elevada de cáncer clínicamente significativo 1.5.1.3. Factores dependientes de la cirugía Diversas técnicas de preservación de los puboprostáticos, la conservación del cuello vesical, la división selectiva del complejo venoso dorsal profundo, la técnica de preservación neurovascular y la reconstrucción musculofascial posterior, así como la restauración anterior del espacio pélvico, son aspectos quirúrgicos que posiblemente podrían disminuir el riesgo de IPP. Sin embargo, solo un reducido número de estudios comparativos ha analizado el impacto de estas técnicas quirúrgicas en la recuperación de la continencia urinaria. 1.5.1.3.1. Preservación del cuello vesical Aunque el esfínter uretral externo sea principal mecanismo del que depende la continencia urinaria, una pequeña contribución proviene del esfínter interno, en el cuello de la vesical. Por lo tanto, se ha sugerido la preservación del cuello de la vejiga como un medio para mejorar la recuperación de la continencia después de la prostatectomía radical. Un ensayo clínico aleatorizado que evaluó la recuperación de la continencia a los 12 meses y a los 4 años de la prostatectomía mostró una mejora tanto en la continencia urinaria objetiva como subjetiva a corto y largo plazo, sin efectos adversos en los resultados oncológicos, en los pacientes en los que se llevaba a cabo 38 Fisiopatológicamente, los ejercicios de suelo pélvico son beneficiosos para la IPP dado que el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (esfínter estriado, pubo-rectal y bulbo-cavernoso) ayuda a compensar la pérdida de la musculatura lisa tras la intervención. Un mayor entrenamiento conllevaría una mejor adaptación de las fibras musculares y neurales para mantener mayor tonicidad del esfínter en reposo y para aumentar el reclutamiento fásico ante los aumentos de presión abdominal transitorios. Adicionalmente, el aumento de la activación de los msculos pubo-rectal y bulbocavernoso conllevaría una mejor sujeción y una compensación en caso de que el esfínter uretral estriado se viese afectado tras la cirugía (15). Una consideración importante es si el entrenamiento debería empezar después o antes de la cirugía. En ese sentido, segn las guías de la AEU, la realización de los ejercicios de suelo pélvico preoperatoriamente no parece conferir un beneficio adicional (86). Los estudios y revisiones publicadas sobre ejercicios preoperatorios muestran resultados dispares justificados por la heterogeneidad de los protocolos, duración de los ejercicios, así como la definición de continencia. Algunos autores sugieren que al empezar los ejercicios antes de la prostatectomía, los pacientes irían mejor preparados a la cirugía y podrían comprender la activación de la musculatura del suelo pélvico en ausencia de incontinencia y sin dolor (15) . Otra cuestión pendiente aún de aclarar es si los ejercicios con instrucciones por escrito ofrecen los mismos resultados que los ejercicios supervisados por profesionales. En ese sentido, dos ensayos clínicos aleatorizados y una tesis doctoral han mostrado que los ejercicios de suelo pélvico enseñados con instrucciones por escrito por sí solas ofrecen niveles similares de mejora en comparación con los ejercicios supervisados (87, 88, 15). 39 1.6. MEDIDAS ANATÓMICAS EN RM QUE PUEDEN INFLUIR EN LA APARICIÓN DE LA INCONTINENCIA POSTPROSTATECTOMÍA. EVIDENCIA ACTUAL. En la literatura científica, el metaanálisis de Mungovan en 2017 analizó estudios que investigaban la relación entre diversas mediciones anatómicas del suelo pélvico y la incontinencia urinaria después de la prostatectomía radical. En dicho metaanálisis se observó asociación entre la MUL y el riesgo de IPP. No obstante, los estudios eran muy heterogéneos y en su mayoría adoptaban un enfoque observacional retrospectivo. Además, gran parte de los trabajos publicados incorporaban una combinación de distintos abordajes quirrgicos (abierto, laparoscópico y robótico) (89). En dicho metaanálisis, además, no se tuvieron en cuenta otras mediciones anatómicas del suelo pélvico que podrían asociarse con la aparición de IPP. Por este motivo, en el marco de esta investigación, se llevó a cabo una revisión sistemática en el año 2020 con el propósito de evaluar estudios que abordaran la asociación entre mediciones anatómicas y el riesgo de incontinencia urinaria a largo plazo (12 meses) posterior a la prostatectomía radical con abordaje exclusivamente robótico (39). 1.6.1. Revisión sistemática de asociación entre mediciones anatómicas y el riesgo de incontinencia urinaria a los 12 meses de la prostatectomía radical Los ocho estudios seleccionados incluyeron un total de 1146 pacientes, con una edad promedio de 64.61 años y un IMC de 25.12 kg/m². En los ensayos publicados, se manifestó una notable heterogeneidad en los criterios empleados para cuantificar la incontinencia urinaria. Algunos artículos adoptaron criterios más rigurosos para definir la incontinencia, ejemplificado por Schmid et al. (45), mientras que otros trabajos presentaron criterios más flexibles, como se observó en los estudios de Lin et al. (44) y Sadahira et al. (43) (ver tabla 4). Del mismo modo, se evidenció diversidad entre las distintas investigaciones en cuanto a la resolución de la RM, variando entre 3 T en algunos trabajos, como Schmidt et al. (45) o Regis et al. (42), 40 y 1.5 T en otros casos, tal como se presentó en el estudio de Kitamura et al. (41) (tabla 2). TABLA 4. Criterios para definir continencia en cada artículo. TRABAJO MEDIDA DE LA CONTINENCIA SONG ET AL. (90) Continente si no compresas o compresa de seguridad KITAMURA ET AL. (41,43) Cuestionario EPIC: continente si no compresas o compresa de seguridad SADAHIRA ET AL. (43) Cuestionario EPIC: continente si 0 escapes (el uso de compresa de seguridad ya indica incontinencia) SCHMID ET AL. (45) o Continente si ICIQ <6 (incluye a pacientes con incontinencia moderada). o Incontinente si ICIQ score>=6 REGIS ET AL. (42) Cuestionario EPIC: continente si no compresas o compresa de seguridad LIN ET AL.(44) Cuestionario EPIC: continente si 0 escapes (el uso de compresa de seguridad ya indica incontinencia) KIM ET AL. (46) Pad test de 24 horas: continente si perdidas < 2 g cada 24 horas HIKITA ET AL. (91) Entrevista del investigador preguntando nº de compresas. El paciente era continente si no usaba compresas. EPIC = Expanded Prostate Cancer Index Composite questionnaire ICIQ= International Consultarion on Incontinence Questionnaire A pesar de la heterogeneidad presente en los diferentes estudios, en todos ellos la MUL se relacionó con la presencia de IU al año de la intervención en el análisis univariante, con la excepción de Hikita et al.(91), ya que su enfoque se centró en el efecto del IPP e incluyeron únicamente el MUL en el análisis multivariante como un factor de confusión. Todos los artículos, con excepción de tres (Hikita et al. (91), Kitamura et al. (41) y Regis et al. (42) ), encontraron una asociación entre la MUL y la incontinencia urinaria al año en el análisis multivariante (ver Tabla 5), indicando que la mayor longitud uretral garantiza mayores tasas de continencia. La mayoría de los artículos fueron de calidad moderada, basados en bases de datos retrospectivas, y con análisis heterogéneos. Cuatro estudios eran prospectivos y de ellos Schmidt et al. (45) y Kim et al. (46) sí encontraron relación entre el MUL y la IU, mientras 41 que Regis et al. (42) e Hikita et al. (91) no encontraron relación entre el MUL y la IU en el análisis multivariante. Por lo tanto, en la revisión sistemática se concluye que existe evidencia moderada de la relación entre el MUL y la aparición de IU al año de la PRR y que harían falta estudios prospectivos de calidad para tener mayor evidencia. Por otro lado, la relación entre otras medidas anatómicas y la incontinencia urinaria a largo plazo tras PRR fueron escasamente estudiada en los estudios incluidos en la revisión (39). Por ejemplo, la relación entre el grosor del msculo elevador del ano (LAM) y la IU a largo plazo tan solo fue reportada por Sadahira et al. (43). En el estudio de Regis et al. (42) se analizó la relación entre el ángulo prostato-uretral (ALUMP) y la IU y se encontró asociación a corto plazo, pero no a largo plazo. De manera similar, el riesgo de IU no se asoció ni con la anchura uretral (AU), ni con la longitud de la uretra intraprostática ni con el área de la uretra membranosa en la regresión univariante realizada por Kim et al. (46). Finalmente, la protrusión prostática intravesical (PPI) y el LAM no se asociaron con el riesgo de IU a los 12 meses después de la cirugía en la regresión multivariante realizada por Hikita et al. (91) (tabla 5). 42 Tabla 5. Resumen de artículos que analizan la relación entre los valores anatómicos en RM preoperatoria y la presencia de incontinencia urinaria (IU) a los 12 meses de la prostatectomía radical robótica. Trabajo N Tipo de estudio Relación de la medida anatómica con IU (12 meses) Nivel de significación (p valor) Magnitud del efecto Song et al(90) 186 Cohortes retrospectiv o MUL SÍ relación con IU 0,003 Media del MUL: Continente: 15,9 (+-2,6) Incontinente: MUL 13,9 (+- 2,9) Kitamura et al. (41) 320 Cohortes retrospectiv o RM 1,5 T MUL NO relación con IU p= 0,99 MUL sí relación con velocidad de recuperación continencia al año p<0,001 Mediana recuperación continencia: semanas (rango intercuartílico) MUL < 10,5: 24 (12-35) MUL>10,5: 4 (4-12) Sadahira et al. (43) 70 Casos y controles, retrospectiv o RM 1,5 o 3 T MUL SÍ relación con IU MUL p= 0,002 Media de MUL: • Continente: 12,1 (95%CI 9,7-14,9) • Incontinente: 10,3 (95%CI 8,7-12,4) OR 0,37; (95%CI 0,20-0,68) LAM SÍ relación con IU p= 0,02 OR 0,59 (95% CI 0,37-0,92) Regis et al. (42) 72 Cohortes prospectivo. RM 3 T En análisis univariante: o MUL SÍ relación con IU p=0,048 Media del MUL: Continente: 16,1 (13,9- 18,9) Incontinente: 10 (8,7-12,1) o ALUMP NO relación con IU p>0,05 No relación de MUL y ALUMP con p> 0,05 43 IU en análisis multivariante Schmid et al. (45) 42 Cohortes prospectivo RM 3 T Sí relación del MUL con IU p<0,001 Media del MUL En continentes 14,5 En incontinentes 9,3. Diferencia = 5,2 (CI 95% 4,09-6,4) Regresión logística: OR = 0,11 (95% CI 0,023-0,55) Lin et al. (44) 147* * Cohortes retrospectiv o Sí MUL p= 0,006 OR de **continencia: 1,15, (95% CI 1,045-1,28) Hikita et al. (91) 119 Cohorte prospectiva MUL, PPI y LAM no relación con IU MUL (p=0,39) OR: 0.95 (95%CI 0.85-1.10) PPI (p=0,96) OR: 0.99 (95%CI 0.87-1.14) LAM (p=0,74) OR: 0.98 (95%CI 0.87-1.10) Kim et al. (46) 190 Prospectivo RM 3 T MUL y edad se asociaron con IU (multivariante) AU, Longitud de la uretra intraprostática y la AU no se asociaron con IU (univariante) MUL, p=0.001 Longitud de la uretra intraprostáti ca, p=0.213 AU, p=0.645 Área uretra membranos a, p=0.118 MUL: HR=1.425 (1.187- 1.869) (95%CI) Siglas: IU= Incontinencia urinaria; MUL=Membranous Urethral Lenght = Longitud de la uretra membranosa; LAM=Levator Ani Muscle= musculo elevador del ano; ALUMP=ángulo prostatouretral. AU=Anchura uretral; PPI=Protrusión prostática intravesical. OR=Odds ratio; HR=Hazard ratio. **Este artículo presentaba una muestra inicial de 602 individuos, pero solo en 147 pacientes se había comprobado que eran continentes de base antes de intervenirse de PRR. Se muestran los resultados del análisis estadístico llevado a cabo en ese subgrupo de pacientes. Nota: En todos los trabajos se realizó un análisis univariante y a continuación un análisis multivariante. En la tabla se incluyen los niveles de significación y los valores de magnitud del efecto del análisis multivariante. 44 En todos los artículos se tuvieron en cuenta otras características del paciente, de la cirugía y del tumor que también podrían asociarse con la IPP (tabla 6). Tabla 6. Características basales tenidas en cuenta en el análisis estadístico de los artículos incluidos en la revisión sistemática. Edad, IMC, volumen próstata PSA y Gleason preoperatorio Preservación neurovascular Estad io DM Edad* IMC * Song(90) Sí Sí Sí Sí Sí 64.5 (72.1- 56.9) 24.5 (21.6- 7.4) Kitamura (41) Sí X 66 (62-70) Me, IQR 24 (22.4- 25.7) Me, IQR Sadahira(4 3) Sí Sí 67.5 (54.5- 76.5) 24.3(18.85- 29.25) Regis(42) X X 63.25 (SD 8) 26.3 (SD 2.95) Kim(46) Sí X 62.4 (49.4- 75.4) 27 (20.8- 33.2) Hikita(91) Sí X 66 (48-76) 23.5 (18.0- 30.6) Schmid(45 ) Sí X X 63 (47-75) Me, IQR 26 (19.36) Me, IQR Lin(44) X Yes X X 64.03 (SD 6.63) No reportado Nota: Acrónimos: IMC= Índice de Masa Corporal; DM= Diabetes Mellitus; Me= Mediana; IQR=Rango intercuartílico; *Expresado con valores promedio e intervalo de confianza del 95%, excepto donde se indique. Posterior a la realización de la revisión sistemática, cabe destacar que se ha publicado el artículo de Greenberg et al. en 2022, en el cual fueron analizadas retrospectivamente por un urólogo las RM de 251 pacientes intervenidos de prostatectomía, en los que previo a la intervención un radiólogo había medido el MUL. Una mayor MUL se asoció con menor riesgo de incontinencia urinaria a los 6 y 12 meses en el análisis multivariante de regresión logística. Los resultados de este trabajo corroboran las conclusiones obtenidas en la revisión sistemática que llevamos a cabo en 2020 (34). 45 1.6.2. Estudios que analizan la asociación entre medidas anatómicas y el riesgo de incontinencia post-prostatectomía robótica a corto plazo. La MUL también se asoció con el riesgo de incontinencia durante los primeros meses tras la PRR en varios artículos. En el estudio de Ikarashi et al., la MUL se asoció con el riesgo de incontinencia a los 3 meses, a los 6 meses y al año (92). Del mismo modo, Lee et al. demostraron asociación entre el MUL y la IPP a las 12 semanas de la PRR. La edad y la preservación nerviosa también se asociaron con el riesgo de IPP (93). Asimismo, algunos estudios han encontrado relación entre otras medidas anatómicas diferentes al MUL y la IU a corto plazo tras PRR. El LAM y la MUL se asociaron con el riesgo de IPP a corto plazo en el artículo de Honda et al. (94). En el estudio prospectivo de Tutolo et al. (95), el LAM superior a 1 cm se asoció con una tasa más elevada de continencia urinaria a los 3 meses posteriores a la PRR, tanto en el análisis univariante como en el análisis multivariante. Sin embargo, esta asociación no se demostró a largo plazo, posterior a los 3 meses. En el análisis multivariante, el menor grosor del LAM también se asoció con mayor riesgo de incontinencia a los 3 meses. Fukui et al. (96) también encontraron relación entre la distancia entre la sínfisis del pubis y ápex prostático y el menor MUL con la IU a corto plazo. En cambio, Lee et al. (93) no encontraron relación entre la PPI y la IU a corto plazo tras PRR. 1.6.3. Estudios que analizan la asociación entre medidas anatómicas y el riesgo de incontinencia tras prostatectomía radical abierta o laparoscópica Hay prometedores estudios que muestran asociación entre la MUL y la aparición de IU tras prostatectomía radical, con abordaje abierto o laparoscópico. Entre ellos, destacamos los artículos de Tienza (48), Matsushita (49), Sauer (51), Yang (97), Gu (98) y Rico (99). En contraposición, las publicaciones de Haga et al. (100) y de Kohjimoto et al. (101) no hallaron asociación entre el MUL y el riesgo de IPP al año (tabla 4). Por ltimo, la asociación entre la IPP y otras medidas anatómicas diferentes al MUL se ha demostrado en varios artículos, aunque con resultados contradictorios. 46 Se encontró asociación entre la PPI y el riesgo de IU post-prostatectomía en los artículos de Lee (50), de Yang (97) y de Gu (98). La longitud de la uretra intraprostática también se asoció con el riesgo de IPP en el artículo de Rico et al. (99). Asimismo, el Grosor del Obturador Interno (GOI) se asoció con el riesgo de IU en el trabajo de Tienza et al., pero no en el artículo de Gu et al. (48, 98). Del mismo modo, se demostró asociación entre la AU y el riesgo de IU en el artículo de Tienza et al. (48), pero no en los de Matsushita et al. ni en Gu et al. (49, 98). En contraposición, el grosor del LAM no se asoció con el riesgo de IPP al año en los artículos de Matsushita (49) y de Tienza (48). En cambio, el grosor del puborrectal (PBR) se asoció con el riesgo de IU en el artículo de Gu et al. (98). (Tabla 7). Por ltimo, el volumen prostático (VP) es una medida anatómica que se ha asociado ampliamente con el riesgo de IPP, y que se abordará ampliamente en el punto 5.6.8. La edad, el IMC, el riesgo ASA, el antecedente de STUI y de RTU previa y el grado de preservación neurovascular durante la cirugía también se asociaron con el riesgo de incontinencia en estos estudios (tabla 7). Cabe destacar que el criterio para definir al paciente con incontinencia fue bastante heterogéneo si comparamos los diferentes artículos estudiados (tabla 8). 47 Tabla 7. Artículos que analizan la asociación entre medidas anatómicas en RM y el riesgo de IU tras prostatectomía laparoscópica o robótica. Autor Tipo de Cirugía Medidas asociadas a Incontinencia Otros parámetros asociados Resultado Tienza et al.(48) Laparoscópica o robótica VP, MUL, AU, GOI LAM, volumen de uretra, grosor de pared uretral Edad IMC, Gleason, grupo de riesgo de D’Amico, tacto rectal previo, estadio radiológico, estadio patológico, Gleason postoperatorio, preservación neurovascular Asociación con IU a 1 año No asociación con IU Matsushita et al.(49) No Especificado MUL VP, volumen uretral, AU, LAM Edad, IMC, ASA RTU previa Estadio clínico, Gleason preoperatorio, PSA preoperatorio Asociación con IU a 6 y 12 meses No asociación con IU Lee et al.(50) Laparoscópica PPI VP Edad Asociación con IU a 1, 3, 6 y 12 meses Asociación con IU a los 6 y 12 meses Asociación con IU a los 3,6 y 12 meses Haga et al.(100) Laparoscópica o abierta MUL No asociación con IU a 1 Año Kohjimoto et al.(101) Laparoscópica o Robótica MUL > 17,5 mm Edad, preservación neurovascular No asociación con IU a 12 Meses Yang et al.(97) Laparoscópica MUL, PPI, VP Preservación neurovascular Tratamiento para STUI Edad, IMC, PSA, Gleason en biopsia, estadio clínico Asociación con IU a 3, 6 y 12 meses Asociación con IU a 3 meses No asociación Sauer et al.(51) Robótica o abierta MUL Forma del ápex VP, ángulo de la uretra membranosa Edad Preservación neurovascular Asociación con IU a 1 Semana, 3 y 6 Meses Asociación con IU a 1 semana No asociación Gu et al.(98) Laparoscópica Extraperitoneal MUL, PPI, Grosor del Puborrectal VP, GOI, grosor del esfínter Edad, IMC, hábito tabáquico, DM, TDA previa Asociación con IU inmediata (7 días) No asociación con IU inmediata 54 1.10. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO El cáncer de próstata es el segundo tumor con mayor incidencia en el varón, siendo la prostatectomía radical una de las modalidades de tratamiento del cáncer de próstata localizado. Uno de los efectos adversos más incapacitantes de la misma es la incontinencia urinaria. Aún existe un considerable desconocimiento acerca de los factores que contribuyen a la aparición de IU tras prostatectomía radical. En este sentido, ciertos factores anatómicos en el suelo pélvico podrían jugar un papel fundamental contribuyendo en la incontinencia urinaria. Dado que la mayoría de los pacientes se realizan RM preoperatoria, es asequible poder analizar dicho suelo pélvico antes de la cirugía realizando mediciones con la RM. Sin embargo, los estudios que se han publicado hasta la fecha ahondando en este tema son heterogéneos en cuanto a los pacientes incluidos, tipo de cirugía, tipo de RM y criterios de cuantificación de la incontinencia. Además, la mayoría de los grupos han estudiado la MUL encontrando relación con la continencia, pero otras medidas que también podrían tener impacto solo han sido evaluadas por unos pocos estudios con resultados dispares y no reproducidos por otras investigaciones. Es por esta razón necesario ampliar el estudio acerca de los factores anatómicos de RM preoperatoria que podrían indicar mayor riesgo de IU. Adicionalmente, aun no se han estudiado qué factores anatómicos se asocian con una mayor severidad de la incontinencia y un número muy reducido de artículos han analizado su asociación con la velocidad de recuperación de la continencia. Algo similar ocurre con la climacturia, un efecto adverso muy poco conocido tras la prostatectomía radical, que sin embargo tiene una frecuencia considerable. Parece que diferentes factores del suelo pélvico podrían estar involucrados en un mayor riesgo de climacturia. Sin embargo, apenas hay estudios que hayan analizado esta relación. Adicionalmente, el conocimiento de los factores de riesgo anatómicos que contribuyen a la aparición de la incontinencia y la climacturia ayudaría a identificar a pacientes de alto riesgo tras la prostatectomía, y en estos pacientes se podrían tomar medidas preventivas para reducir el riesgo de incontinencia y climacturia. 55 2. OBJETIVOS E HIPÓTESIS OBJETIVOS: OBJETIVO PRINCIPAL: Determinar si existe asociación entre medidas anatómicas del suelo pélvico en RM preoperatoria y el riesgo de incontinencia urinaria tras PRR. OBJETIVOS SECUNDARIOS: ▪ Determinar la fiabilidad interobservador de las medidas del suelo pélvico en RM preoperatoria. ▪ Asociación entre las medidas preoperatorias del suelo pélvico y la severidad de la IPP medida en el cuestionario EPIC y en los apartados del cuestionario ICIQ-SF “frecuencia” y “cantidad”. Asimismo, correlación entre las medidas del suelo pélvico y la severidad de la incontinencia medida con el pad test de 24 horas y con el cuestionario ICIQ-SF. ▪ Comprobar la asociación entre las medidas anatómicas y la velocidad de recuperación de la continencia urinaria. ▪ Identificar medidas anatómicas en la RM preoperatoria predictoras de climacturia tras la PRR. 56 HIPÓTESIS: Hipótesis nula: No existe relación entre los parámetros anatómicos medibles por RM y el riesgo de incontinencia urinaria tras prostatectomía radical robótica. Hipótesis alternativa: Existe relación entre los parámetros anatómicos medibles por RM y el riesgo de incontinencia urinaria tras prostatectomía radical robótica. 57 3. MATERIAL Y MÉTODOS 58 3.1. TIPO DE ESTUDIO Estudio observacional, analítico, comparativo y longitudinal sobre una cohorte de pacientes de seguimiento prospectivo, para identificar posibles marcadores anatómicos pronósticos de incontinencia urinaria y climacturia. 3.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Criterios de inclusión: Varones mayores de edad, continentes antes de la cirugía, con diagnóstico de cáncer de próstata localizado de riesgo bajo/ intermedio con indicación PRR, que hubieran realizado RM de próstata preoperatoria, que supieran leer y escribir y dieran su consentimiento por escrito para participar en el estudio Criterios de exclusión: Pacientes con cáncer de próstata de riesgo alto, pacientes con necesidad de radioterapia adyuvante o con antecedentes de radioterapia pélvica previa. Pacientes incontinentes pre-cirugía, o con patología previa del suelo pélvico, o bien con patología muscular o neurológica. Pacientes que desarrollaren estenosis de uretra o fuga urinaria postoperatoria. 3.3. DISEÑO DEL ESTUDIO 3.3.1. Fase de inclusión Todos aquellos pacientes incluidos en lista de espera para PRR y que cumplían los criterios de inclusión fueron citados en una “consulta de selección” para explicarles en qué consistía el estudio y responder posibles preguntas. Se entregó una hoja de información (anexo V) así como el consentimiento informado (anexo V) a aquellos pacientes interesados en participar. Fueron incluidos en el estudio todos los pacientes que firmaron el consentimiento. 59 A todos los pacientes incluidos se les recomendó realizar ejercicios de suelo pélvico pre y post-operatorios y se les entregó una pauta por escrito para realizar dichos ejercicios. También se les entregó los cuestionarios preoperatorios de evaluación de incontinencia y climacturia, los cuales eran cumplimentados antes de la intervención. Estos cuestionarios fueron el EPIC, el ICIQ-SF (anexo 1), un pad-test de 24 horas (anexo 2) y un cuestionario de función orgásmica que analizaba la presencia de climacturia (anexo 3). Tras ser incluidos en el estudio, se llevaron a cabo las mediciones anatómicas del suelo pélvico en RM preoperatoria 3T por dos urólogos y dos radiólogos. Los dos radiólogos eran especialistas en RM pélvica y los dos urólogos tenían escasa experiencia. Antes de comenzar el estudio, los radiólogos y los urólogos participantes consensuaron en una reunión los criterios definitorios de las medidas anatómicas, fundamentándose en investigaciones previas. Las mediciones fueron ejecutadas por cada observador de manera independiente y de forma ciega. 3.3.2. Fase de seguimiento y análisis de resultados Los pacientes fueron intervenidos de prostatectomía radical robótica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío con Robot Da Vinci Xi. Las prostatectomías fueron llevadas a cabo por 4 urólogos certificados en cirugía robótica del Hospital Universitario Virgen del Rocío. Concretamente, en todos los pacientes incluidos en este estudio, se ha llevado a cabo preservación del cuello vesical. Antes del alta se les entregó a los pacientes los cuestionarios de seguimiento de incontinencia y climacturia. En primer lugar, se analizó la concordancia inter-observador de las mediciones entre los urólogos y los radiólogos. También fueron analizadas las características basales de los pacientes, las características de su tumor y los datos correspondientes a la cirugía. Posteriormente se fueron recogiendo los cuestionarios de seguimiento de los pacientes al mes 1, 3, 6 y 12 tras la intervención. 60 Una vez completado el seguimiento, se realizó el análisis estadístico para comprobar si existía asociación entre las variables anatómicas en RM preoperatoria y el riesgo de incontinencia y climacturia. Asimismo, también se analizó si existía correlación entre dichas mediciones y la severidad de la incontinencia. Adicionalmente se estudió si las mediciones se asociaban con la velocidad de recuperación de la continencia urinaria tras la intervención. Todas las fases del estudio se pueden consultar en el cronograma presente en la tabla 9. Tabla 9. Cronograma del estudio. Actividad Fecha Consulta de selección: Entrega de consentimiento informado y cuestionarios preoperatorios: EPIC, pad-test, ICIQ-SF y función orgásmica 12 de octubre de 2020 – 12 de diciembre de 2021 Mediciones anatómicas del suelo pélvico Octubre de 2020 – diciembre de 2021 Intervención: prostatectomía radical robótica 14 de octubre de 2020 – 16 de diciembre de 2021 Entrega de cuestionarios de seguimiento: EPIC, pad-test, ICIQ-SF y función orgásmica 16 de octubre de 2020 – 18 de diciembre de 2021 Análisis de la concordancia interobservador de las mediciones y de las características basales Enero- Febrero de 2022 Recogida de cuestionarios del mes 1 14 de noviembre de 2020 – 16 de enero de 2022 Recogida de cuestionarios del mes 3 14 de enero de 2021 – 16 de marzo de 2022 Recogida de cuestionarios del mes 6 14 de abril de 2021 - 16 de junio de 2022 Recogida de cuestionarios del mes 12 14 de octubre de 2021 – 16 de diciembre de 2022 Análisis estadístico Enero – marzo de 2023 61 3.4. VARIABLES La variable principal con la que se midió el objetivo del estudio fue la presencia o no de incontinencia urinaria tras la PRR. 3.4.1. Variables independientes Las variables independientes que se midieron fueron las variables de estudio. Es decir, las diferentes mediciones anatómicas preoperatorias por RM. Estas se realizaron en secuencias T2, recogiendo las distancias en milímetros (mm), los volmenes en centímetros cbicos (cm³) y los ángulos en grados (°) como unidad de medida. MEDICIONES DEL SUELO PÉLVICO 1. Longitud de la uretra membranosa (MUL) 2. Protrusión prostática intravesical (PPI). 3. Grosor del músculo elevador del ano (LAM). 4. Grosor del músculo puborrectal (PBR). 5. Grosor del músuculo obturador interno (GOI). 6. Volumen prostático (VP). 7. Ratio LAM/VP. 8. Anchura uretral (AU). 9. Ángulo entre uretra membranosa y eje prostático (ALUMP). 10. Longitud de la uretra prostática (PUL). Las medidas fueron realizadas por 2 urólogos y 2 radiólogos. Para cada variable, la medida anatómica final de cada paciente fue la medida media obtenida por los 4 observadores. 3.4.1.1. Descripción de las medidas anatómicas 1. Longitud de la uretra membranosa (MUL): distancia de la uretra desde el ápex prostático hasta la entrada al bulbo uretral. Se calculó en mm en el plano sagital. 62 2. Protrusión prostática intravesical (PPI): distancia vertical desde el extremo superior de la protrusión de la próstata dentro del cuello vesical hasta la base de la vejiga. Se calculó en mm en el plano sagital. 3. Grosor del músculo elevador del ano (LAM): espesor del msculo elevador del ano. Se realizaron mediciones bilaterales en mm, en un corte coronal previo a la inserción de las fibras del puborrectal; la media aritmética de ambas mediciones se definió como el LAM. 4. Grosor del músculo puborrectal (PBR): espesor del msculo puborrectal a la altura en la que las fibras se unen al pubis, concretamente en el corte con mayor grosor de las mismas. Se calculó en mm en plano axial, de forma bilateral. La media aritmética de ambos lados se definió como el PMT. 5. Grosor del músculo obturador interno (GOI): espesor del msculo obturador interno en la zona en la que las fibras exhiben mayor grosor. Se midió en cortes coronales y axiales bilaterales. Se calculó la media aritmética de las cuatro mediciones y el resultado se definió como el GOI. 6. Volumen prostático (VP): se calculó con la fórmula del elipsoide (altura x anchura x longitud x π/6). Se midió la anchura y la longitud de la próstata en el plano axial; la altura, en el plano sagital. 7. Ratio LAM/VP: se calculó dividiendo el valor del grosor de LAM entre el del VP. 8. Anchura uretral (AU): anchura de la uretra membranosa en mm, incluyendo su pared muscular. Se midió en un corte axial, justo antes de la entrada en uretra prostática. 9. Ángulo entre uretra membranosa y eje prostático (ALUMP): es el ángulo que forma la uretra membranosa con el eje axial de la próstata. Se calculó en el plano sagital. El eje prostático se define como la línea que une el cuello vesical y el ápex prostático. 10. Longitud de la uretra prostática (PUL): longitud total de la uretra que se encuentra atravesando la próstata. Se calculó en mm en el plano sagital. 3.4.2. Variables dependientes Las variables dependientes que se analizaron fueron las variables de resultado de incontinencia y climacturia, posibles factores de confusión y resultados oncológicos de la intervención: 63 3.4.2.1. Variables de resultado: Las variables de resultado se recogieron a lo largo del tiempo de seguimiento, en el mes 1, 3, 6 y 12. • Variable principal: Presencia o no de incontinencia urinaria, según el cuestionario EPIC. Se consideró que un paciente era incontinente si requería uso de compresas, incluyendo una de seguridad. Se ha incluido esta variable de respuesta porque mayoría de los artículos que analizan la aparición de IU tras PRR utilizan el cuestionario EPIC como variable de incontinencia, por lo que nos facilita la comparación de nuestros resultados con respecto a otros resultados publicados en la literatura (39). • Variables secundarias: o Severidad de la incontinencia urinaria. Fue determinada con los cuestionarios ICIQ-SF y Pad-test de 24 horas. La severidad se calculó de dos formas: 1) Con la puntuación final del ICIQ-SF (variable cuantitativa discreta que va de 1 a 20) y 2) Con la puntuación del pad test de 24 horas (variable cuantitativa continua, cuyo límite inferior es 0 y el límite superior no está definido). Adicionalmente se tuvieron en cuenta las puntuaciones en la escala EPIC (variable cuantitativa discreta cuyo límite inferior es 0 y cuyo límite superior es 3). Por último, dentro del cuestionario ICIQ, se tuvieron en cuenta las subescalas “ICIQ-SF- frecuencia” (variable cuantitativa discreta cuyo límite inferior es 0 y cuyo límite superior es 5), “ICIQ-SF-severidad percibida” (variable cuantitativa discreta cuyo límite inferior es 0 y cuyo límite superior es 6) e “ICIQ-SF- calidad de vida” (variable cuantitativa cuyo límite inferior es 0 y cuyo límite superior es 10). 70 Todos los test se realizaron con un planteamiento bilateral, considerando como significativos valores de p<0.05. 3.10. ASPECTOS ÉTICO-LEGALES Esta investigación fue aprobada por el CEI (Comité de Ética de la Investigación) de los hospitales universitarios Virgen Macarena-Virgen del Rocío. El proyecto se llevó a cabo respetando los principios de la declaración de Helsinki. Se solicitó el Consentimiento informado de los pacientes previo a la entrada en el estudio, expreso y escrito, tras haberles entregado tanto verbalmente como por escrito la información adecuada (disponible en el anexo IV y anexo V). El acceso a la historia clínica se realizó de acuerdo con la legislación vigente y en concreto: (1) La Ley 41/2002 básica reguladora de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. (2) La Ley 3/2005, de modificación de la Ley 3/2001, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes. (3) El Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y el acceso a la historia clínica electrónica. Dicha normativa indica, entre otros puntos, que el acceso a la historia clínica con fines de investigación está permitido sólo para proyectos de investigación aprobados por un comité ético de investigación, y con el consentimiento expreso de los participantes. Por ltimo, se salvaguardó la confidencialidad en el tratamiento de los datos de carácter personal, con datos pseudoanonimizados (segn la Ley 3/2018, de protección de datos de carácter personal). Para ello, al analizar los datos, se empleó un Nmero de Identificación del Paciente en lugar de sus nombres o de sus datos identificativos en la historia clínica. 71 3.11. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Las limitaciones identificadas en el estudio incluyen: 1. La escasa fiabilidad inter-observador en la medición del grosor del elevador del ano, lo cual limita su validez como medida predictora de incontinencia. 2. La pérdida de seguimiento de algunos pacientes por diversas causas, lo que pudo haber afectado la integridad de los datos recopilados. 3. La incapacidad para llevar a cabo un análisis multivariante completo en el estudio de correlación entre las medidas del suelo pélvico y la severidad de la incontinencia urinaria. 4. La ausencia de consenso en la definición de incontinencia urinaria entre los estudios publicados hasta la fecha. Tras realizar una exhaustiva revisión de la literatura, se adoptó una definición de incontinencia basada en el uso diario de al menos una compresa, incluyendo una de seguridad, como criterio principal. Esta elección se basó en la frecuencia de empleo de esta definición en los artículos revisados. 5. El tamaño muestral fue inicialmente diseñado para estudiar la incidencia de incontinencia, con la inclusión posterior del estudio de la climacturia como variable secundaria. Esta modificación puede haber generado limitaciones en la capacidad del estudio para analizar de manera exhaustiva la asociación entre las variables predictoras y el riesgo de climacturia, debido a la limitación inherente del tamaño muestral. 6. La ausencia de un cuestionario validado para evaluar la presencia de climacturia. En este sentido, se ha empleado un cuestionario adaptado del estudio de Parra- López et al.(116) (ANEXO III), tras obtener su consentimiento. Estas limitaciones deben ser consideradas al interpretar los resultados del estudio, ya que podrían influir en la generalización de los hallazgos y en la validez de las conclusiones obtenidas. 72 73 4. RESULTADOS 74 4.1. MUESTRA DE PACIENTES Y PÉRDIDAS DE SEGUIMIENTO Se reclutaron 61 pacientes que cumplían criterios de inclusión desde octubre de 2020 hasta diciembre de 2021. En 3 pacientes la mala calidad de las imágenes de RM no permitían efectuar adecuadamente las mediciones y 1 paciente salió del estudio por exitus en el postoperatorio inmediato de la prostatectomía. Seguidamente, se realizaron mediciones por RM en 57 pacientes, de los cuales 3 decidieron no continuar en el seguimiento del estudio por motivos personales. Finalmente se inició seguimiento en 54 pacientes. A los 4 meses se produjeron 2 pérdidas de seguimiento, una de ellas por estenosis de uretra y la otra por exitus debido a un shock séptico por pielonefritis aguda obstructiva secundaria a una litiasis. A los meses 7, 8 y 11 se produjeron 3 pérdidas de seguimiento adicionales, debido a estenosis de uretra, persistencia bioquímica y recidiva bioquímica, respectivamente. Estos dos ltimos salieron del estudio cuando se inició el tratamiento con radioterapia de rescate. El porcentaje de pérdidas a los 12 meses fue del 19,67% (Gráfico 1). 75 Gráfico 1. Diagrama de flujo que muestra las pérdidas de seguimiento durante el estudio. 3 pacientes decidieron no participar en el seguimiento del estudio tras ser intervenidos. 2 pérdidas de seguimiento → 1 pérdida a los 4 meses de la cirugía por estenosis de uretra → 1 pérdida a los 4 meses por éxitus debido a causa médica diferente a su cáncer de próstata y ajena a la cirugía. 61 pacientes fueron incluidos inicialmente en el estudio 3 pérdidas por mala calidad de las imágenes de RM que no permitían efectuar adecuadamente las mediciones. 1 paciente salió del estudio por exitus en el postoperatorio inmediato de la prostatectomía. 54 pacientes iniciaron seguimiento 52 pacientes A LOS 6 MESES DE SEGUIMIENTO 3 pérdidas de seguimiento → 1 por desarrollo de estenosis de uretra en el mes 7º tras la prostatectomía → 1 por recidiva bioquímica en el mes 11º de seguimiento. → 1 por persistencia bioquímica e inicio de radioterapia en el mes 8º tras la intervención. 49 pacientes A LOS 12 MESES DE SEGUIMIENTO Se realizaron las mediciones anatómicas en RM a 57 pacientes 76 4.2. MEDIDAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA En las imágenes que se exponen a continuación, se presentan las distintas mediciones que se han llevado a cabo en esta investigación (imagen 1-11). Todos los pacientes dieron su autorización en el consentimiento informado para que sus imágenes fueran utilizadas con fines científicos. Imagen 1. Longitud de la uretra membranosa (MUL). Nota: Medición señalada con línea roja. Plano sagital. Imagen 2. Protrusión prostática intravesical (PPI). Nota. Medición señalada con línea roja. Plano sagital. 77 Imagen 3. Grosor del músculo elevador del ano (LAM). Nota: Medición de cada lado señalada con línea roja. Plano coronal. Imagen 4. Grosor del músculo puborrectal (Puborectal muscle thickness = PMT). Nota: Medición de cada lado señalada con línea roja. Plano axial. 78 Imagen 5. Grosor del músculo obturador interno (GOI). Corte coronal. Nota. Medición de cada lado señalada con línea roja. Imagen 6. Grosor del músculo obturador interno (GOI). Corte axial Nota: Medición de cada lado señalada con línea roja. 79 Imagen 7. Volumen prostático (VP). Plano axial. Nota: Anchura señalada con línea verde y longitud con línea azul. Imagen 8. Medición de volumen prostático (VP) en plano sagital Nota. Altura señalada con línea rosa. 86 Gráfico 2. Diferencia media y límites de acuerdo entre observadores para la medición de la longitud de la MUL. Nota: Método gráfico de Bland-Altman. Fuente: Elaboración propia. 87 Gráfico 3. Diferencia media y límites de acuerdo entre observadores para la medición de la PPI. Nota: Método gráfico de Bland-Altman. Fuente: Elaboración propia. 88 Gráfico 4. Diferencia media y límites de acuerdo entre observadores para la medición del grosor del LAM. Nota: Método gráfico de Bland-Altman. Fuente: Elaboración propia. 89 Gráfico 5. Diferencia media y límites de acuerdo entre observadores para la medición del grosor del músculo puborrectal. Nota: Método gráfico de Bland-Altman. Fuente: Elaboración propia. 90 Gráfico 6. Diferencia media y límites de acuerdo entre observadores para la medición del GOI. Nota: Método gráfico de Bland-Altman. Fuente: Elaboración propia. 91 Gráfico 7. Diferencia media y límites de acuerdo entre observadores para la medición del volumen prostático. Nota: Método gráfico de Bland-Altman. Fuente: Elaboración propia. 92 Gráfico 8. Diferencia media y límites de acuerdo entre observadores para la medición del LAM/VP. Nota: Método gráfico de Bland-Altman. Fuente: Elaboración propia. 93 Gráfico 9. Diferencia media y límites de acuerdo entre observadores para la medición de la anchura uretral. Nota: Método gráfico de Bland-Altman. Fuente: Elaboración propia. 94 Gráfico 10. Diferencia media y límites de acuerdo entre observadores para la medición del ALUMP. Nota: Método gráfico de Bland-Altman. Fuente: Elaboración propia. 95 Gráfico 11. Diferencia media y límites de acuerdo entre observadores para la medición de la PUL. Nota: Método gráfico de Bland-Altman. Fuente: Elaboración propia. 102 Nota. Prueba Q de Cochran de muestras relacionadas 4.5.1.3. ICIQ-SF. 4.5.1.3.1. ICIQ-SF Puntuación final. Se evidenció mejoría en las puntuaciones del “ICIQ-SF final” a lo largo del tiempo de seguimiento (Tabla 20) (Gráfico 13, p<0,000). Concretamente, si comparamos por Tabla 18. Percentiles de puntuaciones en el pad test. 25 50 75 Mes 1 3,25 17,50 104,00 Mes 3 0,00 4,00 48,75 Mes 6 0,00 0,50 29,25 Mes 12 0,00 0,00 14,50 Nota: las unidades están expresadas en gramos . Tabla 19. Comparaciones por parejas en las puntuaciones del pad test. Estadístico de prueba Estadístico de prueba estándar P valor 12 meses – 6 meses 0,323 1,225 1,000 12 meses – 3 meses 1,031 3,913 0,001 12 meses – 1 mes 1,688 6,404 0,000 6 meses – 3 meses 0,708 2,688 0,043 6 meses – 1 mes 1,365 5,178 0,000 3 meses – 1 mes 0,656 2,490 0,077 103 parejas, hubo diferencias estadísticamente significativas entre el mes 1 y los meses 3, 6 y 12, así como entre el mes 3 y el mes 12 (tabla 21) . Tabla 20. Evolución en el tiempo de seguimiento de los percentiles de puntuación del “ICIQ-SF final”. Nota. Prueba Q de Cochran de muestras relacionadas. 25 50 75 Promedio ponderado Mes 1 8,00 11,00 16,00 Mes 3 4,00 9,00 13,50 Mes 6 1,00 5,00 12,00 Mes 12 1,0000 1,0000 11,0000 Tabla 21. Comparaciones por parejas en las puntuaciones “IQIC-SF final”. Estadístico de prueba Estadístico de prueba estándar Sig. ajust.a 12 meses – 6 meses 0,255 0,978 1,000 12 meses – 3 meses 0,857 3,286 ,006 12 meses – 1 mes 1,704 6,534 ,000 6 meses – 3 meses 0,602 2,308 ,126 6 meses – 1 mes 1,449 5,555 ,000 3 meses – 1 mes 0,847 3,247 ,007 104 Gráfica 13. Evolución a lo largo del tiempo de seguimiento de las puntuaciones ICIQ-SF final. Nota: se puede observar cómo desde el mes 1 hasta el mes 12 va disminuyendo la mediana en la puntuación ICIQ-total, así como su rango intercuartílico. 105 4.5.1.3.2. ICIQ-SF frecuencia de la incontinencia Las puntuaciones de ICIQ-SF-“Frecuencia” disminuyeron a lo largo del tiempo de seguimiento (tabla 22). Concretamente se objetivaron diferencias estadísticamente significativas entre el mes 1 y los meses 3, 6 y 12, así como entre el mes 3 y el mes 12 (tabla 23). Tabla 22. Evolución en el tiempo de seguimiento de los percentiles de puntuación ICIQ-SF “Frecuencia”. Percentiles 25 50 75 Mes 1 4,00 4,00 4,00 Mes 3 1,00 4,00 4,00 Mes 6 0,00 2,00 4,00 Mes 12 0,00 0,00 4,00 Tabla 23. Comparaciones por parejas en las puntuaciones IQIQ-SF “Frecuencia”. Estadístico de prueba Estadístico de prueba estándar P valor 12 meses – 6 meses 0,316 1,213 1,000 12 meses – 3 meses 0,857 3,286 0,006 12 meses – 1 mes 1,643 6,299 0,000 6 meses – 3 meses 0,541 2,074 0,229 6 meses – 1 mes 1,327 5,086 0,000 3 meses – 1 mes 0,786 3,012 0,016 Nota. Prueba Q de Cochran de muestras relacionadas. 106 4.5.1.3.3. ICIQ-SF “Severidad percibida de la incontinencia urinaria” Las puntuaciones ICIQ-SF “Severidad percibida” disminuyeron a lo largo del tiempo de seguimiento (tabla 24). Se objetivaron diferencias estadísticamente significativas entre el mes 1 y los meses 6 y 12, así como entre el mes 3 y el mes 12 (tabla 25). Tabla 24. Evolución en el tiempo de seguimiento de los percentiles de puntuación ICIQ-SF “Severidad percibida”. Percentiles 25 50 75 Mes 1 2,00 2,00 4,00 Mes 3 2,00 2,00 4,00 Mes 6 0,00 2,00 2,00 Mes 12 0,00 0,00 2,00 Tabla 25. Comparaciones por parejas en las puntuaciones ICIQ-SF “Severidad percibida”. Estadístico de prueba Estadístico de prueba estándar P valor Mes 12 – mes 6 0,276 1,056 1,000 Mes 12 – mes 3 0,745 2,856 0,026 Mes 12 – mes 1 1,306 5,008 0,000 Mes 6 – mes 3 0,469 1,800 0,431 Mes 6 – mes 1 1,031 3,951 0,000 Mes 3 – mes 1 0,561 2,152 0,188 Nota. Prueba Q de Cochran de muestras relacionadas. 107 4.5.1.3.4. ICIQ-SF “efecto sobre la calidad de vida” Por ltimo, en el subapartado del ICIQ-SF “efecto sobre la calidad de vida” también se observó una tendencia a la mejoría de las puntuaciones con el tiempo de seguimiento (tabla 26). Se objetivaron diferencias estadísticamente significativas entre el mes 1 y los meses 6 y 12, así como entre el mes 3 y el mes 12 (tabla 27). Tabla 26. Evolución en el tiempo de seguimiento de los percentiles de puntuación ICIQ-SF “Calidad de vida” 25 50 75 Mes 1 2,50 5,00 8,00 Mes 3 1,00 3,00 6,50 Mes 6 1,00 1,00 5,00 Mes 12 1,00 1,00 5,00 Nota. Prueba Q de Cochran de muestras relacionadas. Tabla 27. Comparaciones por parejas en las puntuaciones de ICIQ-SF “Calidad de vida”. Estadístico de prueba Estadístico de prueba estándar P valor Mes 12- mes 6 0,041 0,156 1,000 Mes 12 – mes 3 0,704 2,699 0,042 Mes 12 – mes 1 1,337 5,125 0,000 Mes 6 – mes 3 0,663 2,543 0,066 Mes 6 – mes 1 1,296 4,969 0,000 Mes 3 – mes 1 0,633 2,426 0,092 108 4.5.2. CLIMACTURIA El riesgo de climacturia se mantuvo constante desde los 3 meses de seguimiento. Al mes de la intervención, 4 de los 21 pacientes que eran sexualmente activos en aquel momento presentaron climacturia (19%). A los 3 meses, la frecuencia de climacturia fue del 39,39%, presentándose en 13 pacientes de los 33 que eran sexualmente activos en aquel momento. A los 6 meses, 12 pacientes de los 32 que eran sexualmente activos en aquel momento presentaron climacturia (37,5%). Finalmente, a los 12 meses, un 41% de los pacientes presentaron climacturia (14 de los 34 pacientes sexualmente activos). 4.6. ASOCIACIÓN DE MEDIDAS DEL SUELO PÉLVICO EN RM PREOPERATORIA CON EL RIESGO DE INCONTINENCIA 4.6.1. ASOCIACIÓN DE MEDICIONES DEL SUELO PÉLVICO CON EL RIESGO DE INCONTINENCIA AL MES DE LA PROSTATECTOMÍA Análisis univariante. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en la MUL entre pacientes con y sin incontinencia al mes de la prostatectomía (p=0,046). En pacientes con incontinencia, la media de MUL fue de 11,77 mm (DE 2,87) mientras que en pacientes sin incontinencia la media de MUL fue de 13,98 mm (DE 2,42). También se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la PUL (p=0,035). En pacientes con incontinencia la media de PUL fue de 44,04 mm (DE 6,28) mientras en pacientes sin incontinencia la media de PUL fue de 49,21 mm (DE 5,91). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el resto de las mediciones anatómicas (tabla 28). Adicionalmente, se realizó un análisis en el que se tuvieron en cuenta variables del paciente y del tumor que podrían estar también asociadas con la incontinencia urinaria. 109 No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en ninguna de estas variables (tabla 28). Tabla 28. Comparación de medidas de suelo pélvico y variables preoperatorias e intraoperatorias en pacientes con y sin incontinencia al mes de la prostatectomía. VARIABLE Incontinente Continente P valor MUL (X, DE) 11,77 mm (2,88) 13,98 mm (2,42) 0,046 PUL (X, DE) 44,04 mm (DE 6,28) 49,21 mm (DE 5,91) 0,035 LAM (X, DE) 5,26 mm (0,70) 5,61 mm (0,86) 0,22 PBR (X, DE) 8,64 mm (1,04) 9,08 mm (1,37) 0,29 GOI (X, DE) 19,75 mm (2,15) 18,70 mm (1,82) 0,10 Anchura uretral (X, DE) 12,35 mm (1,57) 12,28 mm (1,29) 0,45 PPI (Me, RI) 1,47 mm (0-3,67) 1.32 mm (0,42-4,13) 0,74 Volumen de próstata (Me, RI) 38,01 cc (33,37-50,51) 48,86 cc (37,48-55,78) 0,17 Ratio elevador del ano/volumen prostático (Me, RI) 0,14 (0,11 – 0,16) 0,12 (0,1-0,16) 0,53 ALUMP (Me, RI) 131,12° (126,86-137,47) 131,43° (123,53 -137,85) 0,72 Edad (Me, RI) 60,5 años (56,8-65) 61 años (57,25-64) 0,85 IMC (Me, RI) 26,23 kg/m2 (25,46- 28,36) 27,93 kg/m2 (27,14-28,4) 0,10 PSA preoperatorio (Me, RI) 6,59 ng/mL (5,33 -8,22) 6,85 ng/mL (5,71-7,80) 0,68 Años de experiencia del cirujano (Me, RI) 5 (5 – 14) 5 (5 -11,75) 0,62 Nº medio de prostatectomías anuales del cirujano (Me, RI) 13,9 (13,2-21) 21 (13,55-21) 0,14 PSA al 1º mes postoperatorio (Me, RI) 0,01 ng/mL (0,01-0,02) 0,015 ng/mL (0,01-0,07) 0,38 Antecedente de STUI (%) 34,8% 50% 0,45 Antecedente de DM (%) 13% 0% 0,58 Riesgo ASA 17,4% ASA I 73,9% ASA II 8,7% ASA III 0% ASA I 100% ASA II 0% ASA III 0,26 Gleason preoperatorio 69,6% → 6 21,7% → 7(3+4) 87,5% → 6 12,5% → 7(3+4) 0,53 110 8,7% →7(4+3) 0% → 7(4+3) Grupo de riesgo (clasificación de D’Amico) Bajo: 60,9% Intermedio favorable: 30,4% Intermedio desfavorable: 8,7% Bajo: 75% Intermedio favorable: 25% Intermedio desfavorable: 0% 0,61 Estadio radiológico T1c: 24,4% T2a: 51,1% T2b: 6,7% T2c: 17,8% T1c: 37,5%% T2a: 12,5%% T2b: 12,5% T2c: 37,5% 0,24 PIRADS 1: 8,7% 2: 6,5% 3: 8,7% 4: 67,4% 5: 8,7% 1: 12,5% 2: 0% 3: 37,5% 4: 37,5% 5: 12,5% 0,19 Tipo de preservación nerviosa Extrafascial: 2,2% Intrafascial: 82,6% Intrafascial: 15,2% Extrafascial: 0% Intrafascial: 87,5% Intrafascial: 12,5% 0,89 Tipo de preservación nerviosa Unilateral: 2,2% Bilateral: 95,7% Sin preservación: 2,2% Bilateral: 100% 0,84 Realización de linfadenectomía 6,5% 0% 0,46 Fijación de la anastomosis a los puboprostáticos 17,4% 12,5% 0,73 Estadio patológico pT2: 93% pT3: 7% pT2: 100% 0,44 ISUP postoperatorio 0: 6,5% 1: 43,5% 2: 37% 3: 13% 0: 0% 1: 75% 2: 25% 3: 0% 0,36 Nota. Las variables categóricas se expresan en porcentajes (n (%)); las variables cuantitativas, en media y desviación estándar (Media ± DE), o en mediana y rango intercuartílico (Me, RI), segn presenten o no una distribución normal. Siglas: MUL=Longitud uretra membranosa; PUL=Longitud uretra prostática; LAM=grosor del músculo elevador del ano; PBR=Grosor del músculo puborrectal; GOI=Grosor del obturador interno; PPI=Protrusión prostática intravesical; ALUMP=Ángulo entre uretra membranosa y eje prostático; STUI=Síntomas del tracto urinario inferior. 111 Análisis multivariante Se llevó a cabo un análisis multivariante con las variables que habían sido estadísticamente significativas, en el cual ni la longitud de la MUL (p= 0,12) ni la PUL (p=0,10) se asociaron con incontinencia. 4.6.2. ASOCIACIÓN DE MEDICIONES DEL SUELO PÉLVICO CON EL RIESGO DE INCONTINENCIA A LOS 3 MESES DE LA PROSTATECTOMÍA Análisis univariante Se observaron diferencias estadísticamente significativas en el grosor LAM entre pacientes con y sin incontinencia urinaria a los 3 meses de la prostatectomía (p=0,032). En pacientes con IU la media del LAM era de 5,19 mm (DE 0,64 mm) mientras que en pacientes sin incontinencia la media era de 5,67 mm (DE 0,86). También hubo diferencias estadísticamente significativas en el GOI (p=0,02). En pacientes con incontinencia la mediana fue de 20,29 mm (rango intercuartílico 19,45- 21,35). Sin embargo, en pacientes sin incontinencia la mediana fue de 18,74 mm (rango intercuartílico 16,75-20,33). Del mismo modo, encontramos diferencias estadísticamente significativas en el volumen prostático (p=0,031). En pacientes con incontinencia la mediana fue de 37,89 cc (rango intercuartílico 33,18-49,7), mientras que en pacientes sin incontinencia la mediana fue de 53,18 cc (rango intercuartílico 39,64-61,47). Por ltimo, se observaron diferencias estadísticamente significativas en la PUL (p= 0,03). La media de longitud de uretra prostática en pacientes con incontinencia fue de 43,63 mm (DE 5,83) mientras que en pacientes sin incontinencia fue de 47,90 mm (DE 7,12). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el resto de las mediciones anatómicas (tabla 20). También se tuvieron en cuenta variables del paciente y del tumor que podrían estar asociadas con la incontinencia urinaria. No encontramos diferencias estadísticamente significativas en ninguna de estas variables (tabla 29). 118 4.6.4. ASOCIACIÓN DE MEDICIONES DEL SUELO PÉLVICO CON EL RIESGO DE INCONTINENCIA A LOS 12 MESES TRAS LA INTERVENCIÓN. Análisis univariante Se observaron diferencias estadísticamente significativas en el grosor del elevador del ano (p=0,039). En pacientes con incontinencia la media de LAM fue de 5,04 mm (IC 95% 0,60-0,14), mientras que en pacientes sin incontinencia la media fue de 5,5 mm (IC 95% 0,8-0,14). Asimismo, la MUL se acercó a la significación estadística (p=0,08). La media de MUL en pacientes con incontinencia fue de 10,96 mm (IC 95% 2,32-0,53). En cambio, la media en pacientes sin incontinencia fue de 12,43 mm (IC 95% 3,07-0,56) No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el resto de las mediciones del suelo pélvico entre pacientes con y sin incontinencia a los 12 meses (tabla 31). Al analizar otras características del paciente, del tumor y de la intervención que podrían asociarse con incontinencia, no encontramos diferencias estadísticamente significativas (tabla 31), con la excepción del antecedente de STUI. Encontramos diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con antecedentes de STUI (p=0,011). El 63,2% de los pacientes con incontinencia tenía antecedentes de STUI mientras que solo el 26,7% de los pacientes sin incontinencia tenía estos antecedentes. Adicionalmente, cabe mencionar que la fijación de la anastomosis a los puboprostáticos se acercó a la asociación estadísticamente significativa (p= 0,059). Solo un 11,11% de los pacientes en los que se realizó esta técnica (1 de los 9 pacientes) presentó IU. En cambio, el 45% de los pacientes en los que no se realizó esta sutura presentó IPP. 119 Análisis multivariante En el análisis multivariante se incluyeron tanto aquellas variables estadísticamente significativas en el análisis univariante como aquellas que se acercaron a la significación estadística. Como resultado, tanto el grosor del elevador del ano como el antecedente de STUI mostraron asociación con el riesgo de incontinencia al año. En primer lugar, se categorizó el grosor del elevador del ano. Usando un valor aproximado a la media y a la mediana, dado que esta medida se aproxima a la normalidad, se estableció como valor de referencia LAM mayor a 5,30 mm. De este modo, se categorizó a los pacientes en aquellos con grosor del elevador del ano mayor o igual a 5,30 mm y aquellos con grosor menor a 5,30 mm. Cuando el LAM es mayor a 5,30 mm, es factor protector frente a la incontinencia, ya que existe un 78% de menor probabilidad de incontinencia. (OR de incontinencia 0,22; IC 95% 0,05-0,88;p=0,03). La presencia de STUI se identificó como factor de riesgo de incontinencia, puesto que en pacientes con antecedente de STUI el riesgo de incontinencia fue 4,5 veces mayor. (OR 4,54, IC 95% 1.21-17.02;p=0.025). Ni el antecedente de fijación de los puboprostáticos (p=0,08) ni el MUL (p=0,12) se asociaron con el riesgo de incontinencia en el análisis multivariante. 120 Tabla 31. Comparación de medidas de suelo pélvico y variables preoperatorias e intraoperatorias en pacientes con y sin incontinencia a los 12 meses de la prostatectomía. VARIABLE Incontinente Continente P valor MUL (X, DE) 10,96 mm (2,32) 12,43 mm (3,06) 0,08 PUL (X, DE) 44,19 mm (6,41) 45,81 mm (6,29) 0,39 LAM (X, DE) 5,04 mm (0,60) 5,50 mm (0,80) 0,039 PBR (X, DE) 8,84 mm (0,83) 8,73 mm (1,21) 0,72 GOI (Me, RI) 19,95 mm (19,40 -20,29) 20,30 mm (17,81 – 20,96) 0,62 Anchura uretral (X, DE) 12,74 mm (1,70) 12,16 mm (1,36) 0,20 PPI (Me, RI) 0,92 mm (0,00-4,7) 1,54 mm (0,00-3,41) 0,55 Volumen de próstata (Me, RI) 38,04 cc (33,71 -52,94) 44,38 cc (34,49 – 54,84) 0,4 Ratio elevador del ano/volumen prostático (X, DE) 0,14 (0,04) 0,13 (0,05) 0,88 ALUMP (X, DE) 127,45° (9,89) 132,22° (10,36) 0,12 Edad (X, DE) 60,16 años (8,67) 60,67 años (4,42) 0,78 IMC (Me, RI) 27,39 kg/m2 (25,68- 29,59) 26,23 kg/m2 (25,67-27,76) 0,76 PSA preoperatorio (Me, RI) 6,50 ng/mL (5,33 – 7,80) 6,95 ng/mL (5,31 – 7.90) 0,59 Años de experiencia del cirujano (Me, RI) 5 (5-14) 5 (4-14) 0,65 Nº medio de prostatectomías anuales del cirujano (Me, RI) 14,6 (13,2 -21) 14,6 (12,8 -21) 0,25 PSA al 1º mes postoperatorio (Me, RI) 0,01 ng/mL (0,01 -0,02) 0,01 ng/mL (0,01 -03) 0,73 PSA al 6º mes postoperatorio (Me, RI) 0,01 ng/mL (0,01 – 0,01) 0,01 ng/mL (0,01 – 0,01) 0,81 Antecedente de STUI (%) 63,2% 26,7% 0,01 Antecedente de DM (%) 15,8% 10% 0,55 Riesgo ASA ASA I: 21,1% ASA II: 73,7% ASA III: 5,3% ASA I: 13,3% ASA II: 80% ASA III: 6,7% 0,77 ISUP preoperatorio 1: 63,16% 2: 31,58% 3: 5,26% 1: 76,67% 2: 13,33% 3: 10% 0,28 Grupo de riesgo (clasificación de D’Amico) • Bajo: 63,2% • Intermedio favorable: 31,6% • Intermedio desfavorable: 5,3% • Bajo: 63,3% • Intermedio favorable: 26,3% • Intermedio desfavorable: 10% 0,81 121 Estadio radiológico T1c: 22,2% T2a: 61,1% T2b: 5,6% T2c: 11,1% T1c: 30% T2a: 30% T2b: 10% T2c: 30% 0,18 Tipo de preservación nerviosa Extrafascial: 5,3% Interfascial: 89,5% Intrafascial: 5,3% Extrafascial: 0% Interfascial: 83,3% Intrafascial 16,7% 0,24 Tipo de preservación nerviosa Sin preservación: 5,3% Unilateral:0% Bilateral:94,7% Sin preservación: 0% Unilateral: 3,3% Bilateral: 96,7% 0,33 PIRADS 1: 10,53% 2: 5,26% 3: 5,26% 4: 68,42% 5: 10,53% 1: 10% 2: 6,67% 3: 16,67% 4: 56,67% 5: 10% 0,82 Realización de linfadenectomía 10,5% 3,3% 0,31 Fijación de la anastomosis a los puboprostáticos 5,3% 26,7% 0,08 Estadio patológico pT2: 89,5% pT3a: 10,5% pT2: 100% pT3: 0% 0,09 ISUP postoperatorio 0: 0% 1:47,37 % 2: 42,11% 3: 10,53% 0: 10% 1: 46,67% 2: 42,11% 3: 10,53% 0,48 Nota. Las variables categóricas se expresan en porcentajes (n (%)); las variables cuantitativas, en media y desviación estándar (Media ± DE), o en mediana y rango intercuartílico (Me, RI), segn presenten o no una distribución normal. Siglas: MUL=Longitud uretra membranosa; PUL=Longitud de la uretra prostática; LAM=grosor del músculo elevador del ano; PBR=Grosor del músculo puborrectal; GOI=Grosor del obturador Interno; PPI=Protrusión prostática intravesical; ALUMP=Ángulo entre uretra membranosa y eje prostático; STUI=Síntomas del tracto urinario inferior. 122 4.7. MODELO MULTIVARIANTE FINAL CON MEDIDAS REPETIDAS: En el modelo se incluyeron todas las variables que fueron estadísticamente significativas en el análisis por meses: MUL, grosor del LAM, GOI, PUL, volumen de próstata, IMC y antecedente de STUI. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con y sin incontinencia en las variables: antecedente de STUI (p=0,103), MUL (p=0,16), volumen prostático (p=0,35) y GOI (p=0,218). El IMC (p=0,09) se acercó a la significación estadística. El riesgo de incontinencia postprostatectomía se asoció con el tiempo desde la realización de la prostatectomía (p=0,000), con el grosor del LAM (p=0,000) y con la PUL (p=0,045). Con respecto al tiempo desde la realización de la prostatectomía, cada intervalo entre el mes 1 y los meses 3, 6 y 12 después de la intervención se asoció con menor riesgo de incontinencia. Así, el tiempo desde el mes 1 hasta el tercer mes se asoció con una disminución del 62% en el riesgo de incontinencia (OR 0,378; IC 95% 0,18-0,75); el tiempo desde el mes 1 hasta el mes 6 se asoció con una reducción del riesgo de incontinencia del 83% (OR 0,174, IC 95% 0,06-0,42); por ltimo, el tiempo desde la intervención hasta el mes 12 se asoció con una disminución del 93% del riesgo de incontinencia (OR 0,072,, IC 95% 0,02-0,19). Adicionalmente, cada milímetro extra en el grosor del LAM se asoció con una disminución en el riesgo de incontinencia del 64% (OR 0,36, IC 95% 0,18-0,75). Por ltimo, cada mm de aumento en la PUL supuso una reducción del riesgo de incontinencia del 0,5% (OR 0,94, IC 95% 0,89-0,99). 123 4.8. ASOCIACIÓN DE MEDIDAS DEL SUELO PÉLVICO CON LA VELOCIDAD DE RECUPERACIÓN DE LA CONTINENCIA Todos los pacientes se dividieron entre aquellos con la medida anatómica superior a la mediana y aquellos con la medida inferior o igual a la mediana, y entre ambos grupos se realizaron las comparaciones de las curvas de supervivencia. También se analizó la supervivencia en función de las variables preoperatorias y perioperatorias de los pacientes. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de recuperación de la continencia dependiendo del grosor LAM y de la MUL. Ilustrativamente, en pacientes con grosor del elevador del ano mayor a 5,13 mm, la velocidad de recuperación de la continencia fue dos veces mayor [Hazard ratio (HR)= 2,04, IC 95% 1.005-4.15, p=0,046] con respecto a los pacientes con LAM menor o igual a 5,13 mm (gráfico 14). Del mismo modo, en pacientes con MUL mayor a 11,38 mm, la velocidad de recuperación de la continencia también fue dos veces mayor (HR 2,08, IC 95% 1.027- 4.22, P= 0,042) (gráfico 15). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de recuperación de la continencia en el resto de las variables analizadas (tabla 32). 124 Gráfico 14. Comparación de las curvas de supervivencia entre pacientes con LAM > 5,13 mm respecto a pacientes con LAM <= 5,13 mm. Nota. Los pacientes con LAM > 5,13 mm están representados en la curva de color rojo, franqueada en sus intervalos de confianza por recuadros del mismo color, más difuminado. Se puede apreciar que la velocidad de recuperación de la continencia fue superior en este grupo respecto a los pacientes con LAM <= 5,13 mm, representados en la curva azul. 125 Gráfico 15. Comparación de las curvas de supervivencia entre pacientes con MUL > 11,38 mm respecto a pacientes con MUL <= 11,38 mm. Nota. Los pacientes con MUL > 11,38 mm están representados en la curva de color rojo, franqueada en sus intervalos de confianza por recuadros del mismo color, algo más difuminado. Se puede apreciar que la velocidad de recuperación de la continencia fue superior en este grupo respecto a los pacientes con MUL <= a 11,38 mm, representados en la curva azul. 126 Tabla 32. Velocidad de recuperación de la continencia según las distintas mediciones anatómicas y las características de los pacientes. VARIABLE Valor de corte Hazard ratio (HR) de velocidad de recuperación de la continencia (IC 95%) P valor MUL Si > 11,38 mm HR 2,08 (1,027-4,22) 0,042 PUL Si > 43,50 mm HR 1,59 (0,80-3,14) 0,2 Grosor del LAM Si > 5,13 mm HR 2,04 (1,005-4,15) 0,046 Grosor del PBR Si > 8,67 mm HR 0,82 (0,41-1,63) 0,57 GOI Si > 20,04 mm HR 0,94 (0,48-1,87) 0,9 Anchura uretral Si > 11,42 mm HR 1,05 (0,49-2,25) 0,9 PPI Si > 1,43 mm HR 1,42 (0,71-2,83) 0,41 Volumen de próstata Si > 41,62 cc HR 1,59 (0,79-3,14) 0,2 Ratio elevador del ano/VP Si > 0,14 HR 0,74 (0,36-1,71) 0,41 ALUMP Si > 131,43° HR 1,59 (0,79-3,19) 0,2 Edad Si > 60,50 años HR 0,93 (0,47-1,84) 0,8 IMC Para IMC > 25 HR 0,67 (0,39-1,94) 0,4 PSA preoperatorio Si > 6,6 ng/ml HR 1,2 (0,61-2,41) 0,57 Años de experiencia del cirujano Si > 5 años HR 0,99 (0,51-1,48) 0,98 Nº medio de prostatectomías anuales del cirujano Si > 14,6 HR 0,78 (0,32-1,65) 0,52 Antecedente de STUI Si antecedente de STUI HR 0,55 (0,26-1,20) 0,11 Antecedente de DM (%) Si DM HR 0,58 (0,18-1,93) 0,38 Riesgo ASA Si ASA III o mayor HR 0,56 (0,13-2,34) 0,38 ISUP preoperatorio Si ISUP 2 o mayor HR 0,57 (0,25-1,32) 0,19 Grupo de riesgo (clasificación de D’Amico) Si riesgo intermedio o mayor HR 0,98 (0,48-1,99) 0,96 Tipo de preservación nerviosa (bilateral vs unilateral o no preservación) Si preservación bilateral HR 1,84 (0,37-9,17) 0,45 PIRADS Si PIRADS 5 HR 1,03 (0,32-3,39) 0,96 Realización de linfadenectomía Si linfadenectomía HR 0,43 (0,06-3,15) 0,41 Fijación de la anastomosis a los puboprostáticos Si fijación HR 1,5 (0,68-3,34) 0,31 Estadio patológico Si estadio > pT2 HR 0,51 (0,07-3,71) 0,5 ISUP postoperatorio Si ISUP 2 o mayor HR 0,74 (0,36-1,45) 0,36 Nota. El valor de corte de las medidas cuantitativas fue el valor de la mediana en la distribución de pacientes. Siglas: MUL=Longitud uretra membranosa; PUL=Longitud de la uretra prostática; LAM=grosor del músculo elevador del ano; PBR=Grosor del músculo puborrectal; GOI=Grosor del obturador Interno; PPI=Protrusión prostática intravesical; ALUMP=Ángulo entre uretra membranosa y eje prostático; STUI=Síntomas del tracto urinario inferior. 127 4.9. RELACIÓN DE LAS MEDIDAS ANATÓMICAS CON LA SEVERIDAD DE LA INCONTINENCIA 4.9.1. CORRELACIÓN DE VARIABLES ANATÓMICAS CON LA PUNTUACIÓN EN EL PAD TEST 4.9.1.1. Correlación entre las medidas anatómicas y la puntuación en pad test al mes de la intervención: Se observó una correlación negativa moderada entre la puntuación en el pad test y la MUL (coeficiente de correlación -0,47) (p=0,00) (Gráfico 16). No se halló correlación entre el pad test al mes y el resto de las variables anatómicas analizadas (p>0,05). Gráfico 15. Gráfico de dispersión en el que se observan los valores de la MUL según las puntuaciones en el pad test Nota. Se puede observar cómo conforme disminuye la MUL, aumentan las puntuaciones en el pad test al mes de la intervención, lo cual indica que a menor MUL, mayor es la severidad de la incontinencia al mes. 134 4.9.6. ASOCIACIÓN DE LAS VARIABLES ANATÓMICAS CON LA PUNTUACIÓN EN LA ESCALA EPIC Asociación entre las medidas anatómicas y la puntuación en la escala EPIC al mes de la intervención: Encontramos diferencias estadísticamente significativas en la longitud de la uretra prostática (p=0,042): • Puntuación de 0=No incontinencia: mediana de PUL 48,96 mm (44,05-54,29) • Puntuación de 1=1 compresa al día: mediana de PUL 44,79 mm (40,49-48,55) • Puntuaciones 2 y 3= 2 compresas o más al día: mediana de PUL 42,22 mm (39,19- 47,09) No hubo diferencias estadísticamente significativas en el resto de las medidas (p>0,05). Asociación entre las medidas anatómicas y la puntuación en la escala EPIC a los 3 meses: No se observaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna medición (p>0,05). Asociación entre las medidas anatómicas y la puntuación en la escala EPIC a los 6 meses: Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la MUL (p=0,025): • Puntuación de 0=No incontinencia: media de MUL 14,41 mm (DE 2,59) • Puntuación de 1=1 compresa al día: media de MUL 12,02 mm (DE 2,05) • Puntuaciones 2 y 3= 2 compresas o más al día: media de MUL 11,48 mm (DE 3,02). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el resto de las mediciones (p>0,05). Asociación entre las medidas anatómicas y la puntuación en la escala EPIC a los 12 meses: No encontramos diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las mediciones anatómicas (p>0,05). 135 Tabla 34. Asociación entre medidas anatómicas y la escala EPIC de severidad de la incontinencia y las subescalas de severidad ICIQ-SF “frecuencia” e ICIQ-SF “cantidad”. Mes 1 Mes 3 Mes 6 Mes 12 MUL ICIQ- frecuencia NS 0: Me 12,2 (RI 10,67-14,60) 0: Me 12,2 (RI 10,67-14,60). NS 1-3: Me 11,66 (RI 10,69-14,32) 1-3: Me 11,66 (RI 10,69-14,32) 4-5: 10,35 (RI 9,70- 11,51) 4-5: Me 10,35 (RI 9,70-11,51) ICIQ- severidad NS 0: Me 12,83 (RI 11,62-15,78). NS NS 2: Me 11,23 (10,35- 13,50) 4-6: Me 10,30 (9,46-11,53) EPIC NS NS 0: X 14,41 (DE 2,59) NS 1: X 12,02 (DE 2,05) 2 y 3: X 11,48 (DE 3,02) PUL ICIQ- frecuencia NS NS NS NS ICIQ- severidad NS NS NS NS EPIC 0: Me 48,96 (44,05- 54,29) NS NS NS 1: Me 44,79 (40,49- 48,55) 2 y 3: Me 42,22 (39,19-47,09) GOI ICIQ- frecuencia NS 0: Me 17,36 (RI 16,78-19,86) NS NS 1-3: Me 20,31 (RI 19,45-20,82) 4-5: Me 20,02 (RI 18,59-21,4) ICIQ- severidad NS 0: Me 17,36 (RI 16,72-19.96) NS NS 2: Me 20,30 (19,12- 20,80) 4-6: Me 20,30 (19,61-21,64) EPIC NS NS NS NS Nota. Resultados expresados con la mediana y rango intercuartílico (Me,RI) si la variable seguía una distribución normal y expresados con la media y la desviación estándar (X,DE) si la medida no seguía una distribución normal. Todos los resultados están expresados en milímetros. Siglas: NS= No estadísticamente significativo. MUL= Longitud de la uretra membranosa. PUL= Longitud de la uretra prostática. GOI=Grosor del obturador interno. 136 4.10. ASOCIACIÓN ENTRE MEDIDAS DEL SUELO PÉLVICO EN RM PREOPERATORIA Y EL RIESGO DE CLIMACTURIA 4.10.1. CLIMACTURIA AL MES DE LA INTERVENCIÓN Al mes de la intervención, 4 pacientes de los 21 pacientes que eran sexualmente activos en aquel momento presentaron climacturia, correspondiendo a un 19%. Dada la escasa muestra no se pudo realizar un estudio analítico. Se llevó a cabo un estudio descriptivo en el que cabe destacar que la mediana de edad de los pacientes con climacturia fue menor (48 años, rango intercuartílico 16) con respecto a los pacientes sin climacturia (mediana de 60,44 años, rango intercuartílico 6). También fueron llamativas las diferencias en la longitud de uretra prostática. En pacientes con climacturia, la mediana fue de 37,92 mm (rango intercuartílico 5,73), mientras que en pacientes sin climacturia la mediana fue de 44,79 mm (rango +-9,25). No se observaron diferencias destacables en el resto de las variables estudiadas en el estudio descriptivo (Tabla 35). 137 Tabla 35. Estudio descriptivo de las medidas anatómicas y las características de los pacientes con y sin climacturia al mes de la intervención. VARIABLE Climacturia No climacturia MUL 10,85 mm (5,03) 11,51 mm (5,45) PUL 37,92 mm (5,73) 44,79 mm (9,25) LAM 5,13 mm (1,16) 5,10 mm (1,33) PBR 8,78 mm (1,72) 8,61 mm (1,51) GOI 20,26 mm (3,50) 19,87 mm (3,25) Anchura uretral 14,12 mm (4,36) 12,37 mm (2,01) PPI 0 mm (0,41) 1,05 mm (3,41) Volumen de próstata 31,41 cc (13,17) 42,77 cc (21,84) Ratio elevador del ano/volumen prostático 0,17 (0,09) 0,13 (0,07) ALUMP 128,06° (8,97) 132,45° (12,45) Edad 48 años (16) 60,44 años (6) IMC 25,85 (5,25) kg/m2 27,28 (2,86) kg/m2 PSA preoperatorio 5,42 ng/mL (4,58) 7,2 ng/mL (3,15) Años de experiencia del cirujano 9,50 (9) 5 (7) Nº medio de prostatectomías anuales del cirujano 17,80 (6,4) 21 (6,4) PSA al 1º mes postoperatorio 0,03 ng/mL (0,26) 0,01 ng/mL (0,04) Antecedente de STUI (%) 25% 36,73% Antecedente de DM (%) 0% 12,24% Riesgo ASA I: 50% II: 50% III:0% I: 12,24% II: 79,59% III: 8,16% ISUP preoperatorio 1: 75% 2: 0% 3: 25% 1: 73,47% 2: 20,41% 3: 6,12% Grupo de riesgo (clasificación de D’Amico) • Bajo: 50% • Intermedio favorable:25% • Intermedio desfavorable: 25% • Bajo: 65,31% • Intermedio favorable:28,57% • Intermedio desfavorable: 6,12% Estadio radiológico pT1c: 50% pT2a: 50% pT2b: 0% pT2c: 0% pT1c: 25% pT2a: 43,75% pT2b: 8,33% pT2c: 22,92% 138 Tipo de preservación nerviosa (uni o bilateral) Unilateral: Bilateral: 100% Unilateral: 2,04% Bilateral: 95,92% Sin preservación: 2,04% Tipo de preservación nerviosa (intrafascial, interfascial o extrafascial) Extrafascial: 0% Interfascial: 100% Intrafascial: 0% Extrafascial: 2,04% Interfascial: 81,63% Intrafascial: 16,33% PIRRADS 1: 25% 2: 25% 3: 0% 4: 25% 5: 25% 1: 8,16% 2: 4,08% 3: 14,29% 4: 65,31% 5: 8,16% Realización de linfadenectomía 25% 4,1% Fijación de la anastomosis a los puboprostáticos 0% 18,37% Estadio patológico pT2: 75% pT3a: 25% pT2: 89,80% pT3a: 4,08% Sin tumor: 6,12% ISUP postoperatorio 1:50% 2: 50% 0:6,12% 1: 48,98% 2: 32,65% 3: 12,24% Nota. Resultados expresados en mediana y rango intercuartílico, al ser variables que no seguían una distribución normal. En caso de variables categóricas, están expresadas en porcentajes. Este estudio se realizó en el subgrupo de pacientes sexualmente activos al mes. Siglas: MUL=Longitud uretra membranosa; PUL=Longitud de la uretra prostática; LAM=grosor del músculo elevador del ano; PBR=Grosor del músculo puborrectal; GOI=Grosor del obturador Interno; PPI=Protrusión prostática intravesical; ALUMP=Ángulo entre uretra membranosa y eje prostático; STUI=Síntomas del tracto urinario inferior. 139 4.10.2. CLIMACTURIA A LOS 3 MESES DE LA INTERVENCIÓN En los pacientes sexualmente activos, se observaron diferencias estadísticamente significativas en la PUL en pacientes con climacturia con respecto a los que no la presentaban (p= 0,024). La media de PUL en pacientes con climacturia fue de 40,82 mm (DE 3,85) mientras que en pacientes sin climacturia fue de 45,30 mm (DE 6,04). Se llevó a cabo un análisis de regresión logística, en el cual la PUL se asoció con menor riesgo de climacturia a los 3 meses de la intervención (OR 0,83)(IC 95% 0,688-0,98)(p=0,038). En el análisis de regresión logística, la mayor longitud de la uretra prostática se asoció con menor riesgo de climacturia a los 3 meses de la intervención (OR=0,83)(IC 95% 0,688-0,98)(p=0,038). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el resto de las medidas anatómicas (p>0,05). Tampoco en las características basales e intraoperatorias de los pacientes (p>0,05), (tabla 36). 140 Tabla 36. Comparación de las medidas anatómicas y las características de los pacientes con y sin climacturia a los 3 meses de la intervención. VARIABLE Climacturia No climacturia p MUL (Me, RI) 10,61 mm (1,53) 11,28 mm (4,44) p= 0,36 PUL (X, DE) 40,81 mm (3,85) 45,30 mm (6,04) P=0,024 LAM (Me, RI) 5,13 mm (0,85) 5,13 mm (1,28) p=0,87 PBR (X, DE) 8,70 mm (1,12) 8,45 mm (1,19) p=0,55 GOI (Me, RI) 20,71 mm (1,22) 19,83 mm (2,52) P=0,06 Anchura uretral (Me, RI) 12,66 mm (1,99) 11,85 mm (2,11) P=0,34 PPI (Me, RI) 0 mm (1,53) 1,48 mm (4,57) P=0,07 Volumen de próstata (Me, RI) 37,81 cc (14,76) 40,02 cc (12,52) p= 0,15 Ratio elevador del ano/volumen prostático (X, DE) 0,16 (0,06) 0,14 (0,04) p= 0,15 ALUMP (X, DE) 131,41° (6,55) 130,86° (8,79) P=0,85 Edad (X, DE) 56,92 años (8,17) 60,80 años (4,93) p=0,098 IMC (Me, RI) 27,12 kg/m2 (2,61) 26,18 kg/m2 (2,68) p= 0,69 PSA preoperatorio (X, DE) 6,52 ng/mL (5,13) 6,60 ng/mL (2,27) P=0,70 Años de experiencia del cirujano (Me, RI) 5 (9) 5 (9) p= 0,86 Nº medio de prostatectomías anuales del cirujano (Me, RI) 14,6 (7,8) 14,6 (7,8) p=0,88 PSA al 1º mes postoperatorio (Me, RI) 0,015 ng/mL (1,58) 0,01 ng/mL (0,03) p= 0,72 Antecedente de STUI (%) 38,46% 35% p=0,84 Antecedente de DM (%) 15,38% 10% p= 0,64 Riesgo ASA I: 15,38% II: 76,92% III:7,69% I: 25% II: 75% III:0% p=0,39 ISUP preoperatorio 1: 69,23% 2: 15,38% 3: 15,38% 1: 60% 2: 30% 3: 10% p=0,61 Grupo de riesgo (clasificación de D’Amico) • Bajo:61,54% • Intermedio favorable: 23,08% • Intermedio desfavorable:15,38% • Bajo: 50% • Intermedio favorable:40% • Intermedio desfavorable: 10% p=0,59 Estadio radiológico pT1c: 25% pT2a: 50% pT2b: 16,67% pT1c:20% pT2a: 45% pT2b: 5% P=0,42 141 pT2c: 83,33% pT2c: 30% Tipo de preservación nerviosa (uni o bilateral) Interfascial: 84,62% Intrafascial: 15,38% Interfascial: 90% Intrafascial: 10% p=0,9 Tipo de preservación nerviosa (intrafascial, interfascial o extrafascial) Bilateral: 100% Bilateral: 100% p=0,9 PIRRADS 1: 15,38% 2: 7,69% 3: 7,69% 4: 61,54% 5: 7,69% 1: 5% 2: 5% 3: 15% 4: 70% 5: 5% p=0,82 Realización de linfadenectomía 15,38% 0% p=0,15 Fijación de la anastomosis a los puboprostáticos 15,38% 20% p=0,73 Estadio patológico pT2: 92,31% pT3a: 7,69% pT2: 95% pT3a: 5% p=0,07 ISUP postoperatorio 1: 53,85% 2: 30,77% 3: 15,38% 1: 40% 2: 50% 3: 10% p=0,55 Nota. Las variables categóricas se expresan en porcentajes (n (%)); las variables cuantitativas, en media y desviación estándar (Media ± DE), o en mediana y rango intercuartílico (Me, RI), segn presenten o no una distribución normal. Este estudió se realizó en el subgrupo de pacientes sexualmente activos a los 3 meses. Siglas: MUL=Longitud uretra membranosa; PUL=Longitud de la uretra prostática; LAM=grosor del músculo elevador del ano; PBR=Grosor del músculo puborrectal; GOI=Grosor del obturador Interno; PPI=Protrusión prostática intravesical; ALUMP=Ángulo entre uretra membranosa y eje prostático; STUI=Síntomas del tracto urinario inferior. 142 4.10.3. ASOCIACIÓN CON EL RIESGO DE CLIMACTURIA A LOS 6 MESES DE LA INTERVENCIÓN En los pacientes sexualmente activos, se observaron diferencias estadísticamente significativas en la anchura uretral entre pacientes con y sin climacturia a los 6 meses (p=0,02). La media de AU en pacientes con climacturia fue de 11,80 mm (DE 1,33) y en pacientes sin climacturia fue de 13,05 mm (DE 1,50). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el resto de las medidas del suelo pélvico (tabla 37). En cuanto a las características basales, encontramos diferencias estadísticamente significativas en la edad entre pacientes con y sin climacturia a los 6 meses (p=0,032). La mediana de edad en pacientes sin climacturia fue de 64 años (RI 60-65), mientras que en pacientes con climacturia fue de 56 años (RI 52-59). En cambio, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el resto de las características basales de los pacientes (tabla 37). En el análisis multivariante de regresión logística, ni la edad (p= 0,155) ni la AU (p=0,17) se asociaron con el riesgo de climacturia a los 6 meses. 143 Tabla 37. Comparación de las medidas anatómicas y las características de los pacientes con y sin climacturia a los 6 meses de la intervención. VARIABLE Climacturia No climacturia p MUL (Me, RI) 42,83 mm (37,93 - 47,08) 44,70 mm (42,21-47,68) p=0,86 PUL (X, DE) 42,83 mm (6,13) 45,13 mm (4,92) p=0,25 LAM (X, DE) 5,32 mm (0,65) 5,42 mm (0,85) p= 0,73 PBR (X, DE) 8,94 mm (1,13) 8,73 mm (0,99) p=0,57 GOI (X, DE) 20,01 mm (1,79) 19,27 mm (1,68) p=0,24 Anchura uretral (X, DE) 13,05 mm (1,51) 11,80 mm (1,33) 0,02 PPI (Me, RI) 0,54 mm (0-1,65) 1,55 mm (0,15-4,50) p=0,15 Volumen de próstata (Me, RI) 37,97 cc (30,42 – 59,54) 41,30 cc (36,65 – 49,68) p=0,77 Ratio elevador del ano/volumen prostático (X, DE) 0,14 (0,05) 0,14 (0,03) p=0,48 ALUMP (X, DE) 132,06° (6,88) 129,89° (8,91) p= 0,48 Edad (Me, RI) 56 años (46,5 – 60,50) 64 años (60 – 65,50) 0,032 IMC (Me, RI) 27,12 kg/m2 (25,65 – 28,19) 27,66 kg/m2 (25,82 – 28,39) p=0,98 PSA preoperatorio (X, DE) 8,33 ng/mL (3,98) 7,07 ng/mL (1,99) p=0,24 Años de experiencia del cirujano (Me, RI) 14 (5-14) 5 (5-9,5) p=0,09 Nº medio de prostatectomías anuales del cirujano (Me, RI) 14,60 (13,90-17,8) 21 (13,90 – 21) p=0,16 PSA al 1º mes postoperatorio (Me, RI) 0,01 ng/mL (0,01-0,01) 0,01 ng/mL (0,01-0,02) 0,81 PSA al 6º mes postoperatorio (Me, RI) 0,01 ng/mL (0,01 – 0,015) 0,01 ng/mL (0,01 – 0,015) p=0,89 Antecedente de STUI (%) 41,7% 30% p= 0,50 Antecedente de DM (%) 8,3% 20% p= 0,38 Riesgo ASA 1: 16,7% 2: 8,3% 1: 20% 2: 80% p=0,82 ISUP preoperatorio 1: 83,3% 2: 8,3% 3: 8,3% 1: 55% 2: 30% 3: 15% p=0,25 Grupo de riesgo (clasificación de D’Amico) • Bajo: 58,3% • Intermedio favorable: 33,3% • Intermedio desfavorable:8,3% • Bajo: 45% • Intermedio favorable: 40% • Intermedio desfavorable:15% p=0,73 Estadio radiológico pT1c: 27,3% pT1c: 20% p=0,47