La enfermedad de chagas en españa: un reto en salud pública

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN ESPAÑA: UN RETO EN SALUD PÚBLICA Karina Vásquez Villa 1 GRADO EN FARMACIA TRABAJO FIN DE GRADO Universidad de Sevilla – Facultad de Farmacia Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública Tipología de trabajo: Revisión bibliográfica Tutora: Carmen García Gil Karina Vásquez Villa Sevilla, 1 de septiembre, 2016 2 ÍNDICE Página 1. RESUMEN ................................................................................................................................ 3 2. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 3 2.1. VÍAS DE TRANSMISIÓN ................................................................................................... 4 2.2. EVOLUCIÓN CLÍNICA ....................................................................................................... 5 2.3. NUEVA DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA .............................................................................. 5 2.4. LA OMS Y LA ENFERMEDAD DE CHAGAS ........................................................................ 6 2.5. UN NUEVO RETO PARA LA SALUD EN ESPAÑA ............................................................... 7 3. OBJETIVOS .............................................................................................................................. 8 4. METODOLOGÍA ....................................................................................................................... 8 5. RESULTADOS ......................................................................................................................... 10 5.1. MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN PRIMARIA ....................................................... 10 5.2. PREVALENCIA ................................................................................................................ 14 5.3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS ....................................................... 18 6. DISCUSIÓN ............................................................................................................................ 24 6.1. MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN PRIMARIA ....................................................... 24 6.2. PREVALENCIA ................................................................................................................ 25 6.3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS ....................................................... 27 7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................................... 31 8. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................... 31 3 Lista de abreviaturas:  ECC: Ecocardiograma  ECG: Electrocardiograma  ELISA: Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas  IFI: Inmunofluorescencia indirecta  OMS: Organización Mundial de la Salud  OPS: Organización Panamericana de la Salud  PCR: Reacción en cadena de la polimerasa.  UMT: Unidad de Medicina Tropical  VIH: Virus de la inmunodeficiencia humano. 1. RESUMEN La enfermedad de Chagas que originalmente se encontraba en el continente americano ha ampliado su distribución mundial debido a los movimientos migratorios, expandiéndose a zonas no endémicas, entre ellas Europa y principalmente España, donde se transmite por transfusión de sangre, trasplante de órganos y vía congénita. En Europa, los países con mayor número de inmigrantes procedentes de Latinoamérica han modificado su legislación y han elaborado protocolos de actuación, destacando España por ser pionero en medidas de control y prevención primaria. Sin embargo, estas medidas no resultan suficientes para afirmar que no se puedan producir casos de transmisión en el futuro. En España, distintos estudios de prevalencia de la enfermedad ponen en evidencia que la producción de casos importados como la de autóctonos es posible. Pudiendo decir que, existe mayor probabilidad de estar infectados entre los inmigrantes de Latino América, si se trata de una mujer originaria de Bolivia, de mediana edad. El hecho de que se trate de población joven, implica un problema para nuestro sistema de salud en un futuro cercano, ya que la mayoría de los estudios analizados existe un porcentaje muy alto de infectados asintomáticos, que posiblemente evolucionen a una fase en la que ya hay afectación orgánica, fase en la que el tratamiento ha demostrado no ser efectivo. Por ello, la detección temprana de casos es la mejor manera de prevenir futuros problemas para nuestro sistema de salud. Palabras clave: Enfermedad de Chagas, Trypanosoma cruzi, no-endémico, Europa, España 2. INTRODUCCIÓN La enfermedad de Chagas, también conocida como Tripanosomiasis Americana, es una parasitosis causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi (T. cruzi), descubierta en 4 1909 por el médico Carlos Chagas (1879 – 1934). Se estima entre 6 y 7 millones de personas afectadas en el mundo, y 40 millones de personas en riesgo de contraerla (OMS, 2016). Esta patología es la causa más frecuente de miocardiopatía, y con peor pronóstico que el de otras cardiomiopatías, en América Latina (Rassi y cols., 2009), donde es endémica en 21 países, extendiéndose desde el norte de México hasta el sur de Chile y Argentina. 2.1 Vías de transmisión Transmisión vectorial: En las áreas endémicas, el principal mecanismo de transmisión del parásito es vectorial, a través de chinches triatomíneos hematófagos. La infección ocurre cuando, tras la picadura, el vector deposita, sobre la piel o sobre las mucosas del hospedador, sus heces con la forma tripomastigote metacíclica infectiva del parásito, estas atraviesan la piel mediante el frotamiento instintivo de la picadura (Rassi y cols., 2010). Tanto en España, como en otros países no endémicos, dada la ausencia del vector, la transmisión a través de él no es viable. Transfusión sanguínea: Es la segunda vía de transmisión más frecuente en zonas no endémicas. El riesgo de infección, definido como la probabilidad de ser infectado cuando se recibe una unidad de transfusión infectada, es aproximadamente del 20% (Schmunis y cols., 2005). Varía dependiendo de la concentración del parásito en la sangre del donante, del tipo de componente de sangre transfundido y de la cepa del parásito. Existe mayor riesgo en transfusión de plaquetas que de otros componentes de la sangre (Schmunis, 1999). Trasplante de órganos: A través de trasplante de órganos de donantes infectados. El trasplante cardiaco está totalmente contraindicado cuando se trata de un donante enfermo de Chagas, debido al riesgo de que el receptor desarrolle una miocardiopatía chagásica dado su estado de inmunodepresión. No existe consenso sobre otros órganos, pero si se produjera el trasplante, el diagnóstico temprano y la iniciación de terapia específica son necesarios para prevenir complicaciones (Martín-Dávila y cols., 2008) Transmisión congénita: Se produce a través de la placenta de la madre infectada en cualquier momento del embarazo, ya que el parásito atraviesa la placenta desde la madre al feto, o en el momento del parto (Cusnaider y cols., 2004). Esta vía da lugar al Chagas congénito, esto es, cuando en un recién nacido de una madre infectada se identifica al parásito en el nacimiento, o cuando el parásito o anticuerpos específicos sin ser de origen materno, son identificados después del nacimiento (Carlier y cols. 2003). Para considerar un caso de Chagas congénito como tal, se 5 descarta que el recién nacido se haya infectado a través de transfusión de sangre o a través del vector. Una hija infectada puede, a su vez, transmitir la enfermedad a sus descendientes (Cusnaider y cols., 2004) (1), a pesar de no haber estado en zona endémica. Así es como se puede perpetuar la enfermedad fuera de área endémica. Otras vías muy poco frecuentes: Transmisión oral a través de alimentos contaminados con las heces del parásito. Y, accidentes de laboratorio, principalmente por agujas contaminadas (Rassi y cols., 2010). 2.2 Evolución clínica La clínica de la enfermedad de Chagas tiene dos fases claramente diferenciadas. Inicialmente, la fase aguda dura de uno a dos meses después de contraerse la infección. Esta fase es generalmente asintomática, en algunos casos se presenta un cuadro febril autolimitado. La aplicación de un tratamiento antiparasitario cura la infección aguda y previene manifestaciones crónicas en un 50 – 80% de los casos. Sólo en un porcentaje menor al 10% se produce la muerte en esta fase, como consecuencia de una severa miocarditis y/o meningoencefalitis (Rassi, 2010). Una vez superada la fase aguda tiene lugar la fase crónica, en la cual los parásitos permanecen ocultos, principalmente en el músculo cardiaco y digestivo. El 60 - 70% de los infectados permanecerán asintomáticos de por vida (Coura y cols., 2010). Esta fase es conocida como la fase indeterminada de la enfermedad crónica, clínicamente silenciosa. Este alto porcentaje de individuos asintomáticos es la razón por la que se produce un infradiagnóstico de la enfermedad, un dato importante desde el punto de vista epidemiológico. Sin embargo, sobre un periodo de 10 – 30 años, el 30 – 40% de los pacientes que inicialmente se encontraban en fase indeterminada desarrollarán la enfermedad crónica sintomática, fase determinada, caracterizada por trastornos cardiacos o alteraciones digestivas, neurológicas o mixtas (Coura y cols., 2010), constituyendo una importante morbilidad y mortalidad. 2.3 Nueva distribución geográfica La enfermedad de Chagas ha estado originalmente restringida a zonas rurales, donde se circunscribía el vector transmisor, y más tarde a las ciudades del continente americano. Esta distribución se ha visto modificada debido a los flujos migratorios de latinoamericanos, dado que un considerable porcentaje de ellos están infectados por T.cruzi (OMS, 2016). Así es como la enfermedad ha sido introducida en áreas de no endemicidad. Los movimientos migratorios consiguieron que la enfermedad se extienda en un principio hasta Estados Unidos, 6 Canadá, Australia, Japón, y más recientemente Europa. Estimaciones actuales cifran entre 80.000 y 120.000 (Basile y cols., 2011) infectados en el continente europeo. A partir de 1999, la población latinoamericana experimentó un crecimiento exponencial en España (Gascón, 2005). Aunque en la actualidad este crecimiento se ha ralentizado, España sigue teniendo el número más alto de inmigrantes procedentes de Latino-América en Europa (Basile y cols., 2011). Coincidentemente, desde 2003 aumentó el número de consultas de Chagas, con picos en 2008 y 2009 (Navarro y cols., 2011). (Figura 1) Según fuentes oficiales, en 2015, el número de inmigrantes en España procedentes de países donde la enfermedad es endémica fue de cerca de un millón (INE, 2016). Un estudio estima que 25 de cada 1000 inmigrantes latinoamericanos en España podrían estar infectados (Schmunis, 2007). 2.4 La OMS y la enfermedad de Chagas Al estar vinculada con aspectos socioeconómicos deficitarios ha generado escaso interés. Como dijo el escritor Eduardo Galeano: “No estalla como las bombas, ni suena como los tiros, como el hambre mata callando. Como el hambre mata a los callados: a los que viven condenados al silencio y mueren condenados al olvido. Tragedia que no suena, enfermos que no pagan, enfermedad que no vende. El mal de Chagas no es negocio que atraiga a la industria farmacéutica, ni es tema que interese a los políticos ni a los periodistas.” Y, es que según la Organización Mundial de la Salud esta enfermedad es considerada como una de las principales enfermedades desatendidas o “enfermedades olvidadas” (informe OMS, 2010). Esta es la razón por la que, a pesar de haber sido descubierta hace más de cien años, Figura1: Gráfica extraída de un estudio realizado en la UMT del Hospital Ramón y Cajal de Madrid (Pérez-Ayala, 2011) que muestra el número de pacientes que acudieron a la consulta para conocer su estado serológico y porcentaje de resultados positivos. 7 todavía a día de hoy, sólo existen dos fármacos para su tratamiento, benznidazol y nifurtimox. Ambos han demostrado su eficacia en fase aguda, en experimentación animal y posteriores ensayos clínicos, sin embargo, ésta decrece con el progreso de la enfermedad en fase crónica. La Organización Mundial de la Salud, en su informe, realizado por un grupo de expertos, sobre el control y prevención de Chagas en Europa publicado en 2009 (OMS, 2009), propone como objetivo general a los países donde la enfermedad no es endémica, contribuir al esfuerzo global para eliminar la enfermedad a través del (a) diagnóstico, control y tratamiento de los pacientes, incluidos los recién nacidos de transmisión congénita, (b) previniendo la transmisión de la infección por cribado sistemático de sangre, empleado en transfusiones y trasplante de órganos, (c) compartiendo información sobre la enfermedad de Chagas y (d) formando al personal sanitario para facilitar el diagnóstico y cuidado médico. 2.5 Un nuevo reto de salud en España La expansión de la enfermedad fuera de área tradicionalmente endémica ha hecho posible su diagnóstico en nuestras consultas. Teniendo en cuenta la definición de enfermedad emergente según la Organización Mundial de Salud, “aquella que aparece en una población por primera vez, o que ya existía anteriormente, pero que está aumentando su incidencia o distribución geográfica de forma rápida”, se puede afirmar que la enfermedad de Chagas es una enfermedad emergente en nuestro país (Navarro y cols., 2011). Considerando importante así, el estudio de la magnitud en que se producen casos importados y autóctonos. Y, al mismo tiempo, el estudio de la caracterización clínica-epidemiológica de la población infectada. A día de hoy, a nivel nacional, sólo existen estimaciones de la carga de la enfermedad en España, las cuales se han realizado teniendo en cuenta el número de inmigrantes de zonas endémicas residentes en el país y la tasa de prevalencia que existe de la enfermedad de los países de donde proceden (Basile y cols., 2011). Por consiguiente, analizar los estudios conducidos en España sobre población infectada, resulta fundamental para conocer con más exactitud la magnitud del problema. Y además, ser el punto de partida para organizar los recursos sanitarios para la prevención y control, diagnóstico y tratamiento que permitan afrontar este importante y nuevo reto. Esto hace necesario poseer información clínica-epidemiológica útil, obtenida de unidades o centros especializados y equipos de trabajo dedicados a estas patologías emergentes. 8 3. OBJETIVOS Objetivo general:  En el presente trabajo pretendemos aportar una visión actualizada de la Enfermedad de Chagas, basada en la experiencia publicada por los profesionales sanitarios, con el propósito de plantear la importancia actual de esta emergente enfermedad en zona no endémica. Objetivos específicos:  Analizar las medidas de control y prevención llevados a cabo en España, en contacto con el contexto europeo de actuación contra esta enfermedad.  Analizar la prevalencia de la enfermedad de Chagas en estudios conducidos en España.  También describiremos las principales características epidemiológicas y clínicas de la población afectada en nuestro país. 4. METODOLOGÍA La metodología llevada a cabo ha sido una revisión bibliográfica. En esta es necesario documentarse sobre un tema a través de búsqueda de información y el empleo de sistemas de recuperación de la información. La búsqueda de información es el eje central del estudio, y exige no sólo recabar la información versada sobre el tema, sino también discriminar con objetividad aquella que es más fiable, relevante y adecuada para nuestro estudio. Además de acceder a todos los documentos publicados al respecto, es obligatorio analizar y evaluar dicha información, presentando los resultados en el estudio. Estrategia de búsqueda Consultamos las bases de datos de Medline a través de Pubmed y MEDES Medicina. Se seleccionaron todos los artículos, publicados desde la publicación del primer caso con desenlace fatal por Chagas documentado en Europa hasta fecha de hoy, esto es desde Enero de 1992 a Marzo 2016. En la base de datos Pubmed empleamos los términos MeSH (Medical Subject Headings), para ello antes consultamos la base de datos de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Se aplicaron dos límites para aumentar la precisión de búsqueda: 1) Límite sobre enfermedades de Chagas: “Chagas disease”, “Trypanosoma cruzi” y, 2) Límite territorial: "Europe” 15 El 47% de los trabajos son realizados específicamente en mujeres. El tamaño de la muestra varía desde 158 (Ávila y cols., 2013) a 3839 individuos (Flores-Chávez y cols., 2011), sin tener en cuenta el estudio en pacientes VIH por ser bastante menor (19 individuos). La captación de la población de estudio se hizo desde maternidades de hospitales, bancos de sangre, centros especializados de medicina tropical, centros de atención primaria y, llama la atención la captación a través de ONGs y asociaciones de inmigrantes (Navarro y cols., 2011). El área de estos centros sanitarios fueron: Barcelona, Madrid, Valencia, Alicante, Cádiz y Almería. Para el diagnóstico de Chagas todos los estudios han seguido las recomendaciones de la OMS, que considera a un individuo infectado cuando en dos ensayos serológicos da positivo para anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi mediante 2 técnicas diferentes o mediante ELISA dirigidos a antígenos distintos. Quedando atrás aquellos diagnósticos en los que sólo se empleaba un test inmunocromatográfico, por ser insuficiente, (Navarro y cols., 2011). En aquellos estudios en los que se incluía a los recién nacidos se determinó la transmisión vertical a través de una técnica directa de visualización del parásito, PCR y/o mediante detección de anticuerpos a los 8-9 meses, evitando así que los anticuerpos detectados sean de origen materno. La prevalencia oscila entre 0.62% y 41%. La prevalencia más baja obtenida es la de un estudio (Piron y cols., 2008) que toma como población a donantes inmigrantes latinoamericanos del Banco de Sangre Catalán. A pesar de la baja prevalencia obtenida, los autores ponen de manifiesto la importancia del cribado en donantes de alto riesgo, porque significan una contribución como donantes que no se debería rechazar sin previo test serológico. Las prevalencias más altas son: 41% (Muñoz y cols., 2009), 31.15% (Pérez-Ayala y cols., 2011) , 15.9% (Navarro y cols., 2011) y 10.5% (Rodríguez-Guardado y cols., 2011). Estos estudios en los que se ha obtenido mayor prevalencia han sido los llevados a cabo en unidades de patología tropical con la excepción de un estudio (Navarro y cols., 2011) que realizó la captación de la población a través de centros no sanitarios, mientras que los estudios en los que se ha obtenido una prevalencia menor han sido de centros de atención primaria u hospitales. Las prevalencias según tipología de centro sanitario son más homogéneas, demostrando un rango de variación más estrecho que el de la prevalencia que incluye a todos los trabajos. Con respecto a la transmisión vertical vista en los 8 estudios de gestantes y sus recién nacidos, se ha detectado en cinco de estos estudios. La prevalencia obtenida oscila en un rango de 0 - 7.3%. Todos estos estudios han sido llevados a cabo en maternidades de referencia, a través de sus programas de cribados. 16 Tabla 3: Relación de trabajos que determinan la prevalencia de la enfermedad de Chagas en España Referencia Muestra Centro sanitario Periodo Método diagnóstico Prevalencia (%) (ParicioTalayero y cols., 2008) 624 mujeres latinoamericanas asistidas en las maternidades de tres hospitales 3 Hospitales de la Comunidad Valenciana 2005, 2006 y 2007 . Inmunoprecipitación . IFI 4.65 (Piron y cols., 2008) 1770 donantes: 1524 nacidos en área endémica, 37 de madre de área endémica, y 209 residentes temporales en un país endémico Banco de Sangre Catalán Septiembre 2005 – Septiembre 2006 . Inmunoensayo en particulas de gel. .Enzimoinmunoanálisis con antígeno recombinante (ELISAr) 0.62 (Ramos y cols., 2009) 229 gestantes latinoamericanas que acudieron a una consulta de fisiopatología fetal Hospital General Universitario de Elche Enero 2006 – Junio de 2007 . Inmunoprecipitación en partículas de gel . Enzimoinmunoanálisis con antígeno recombinante (ELISAr) 1.82 (Muñoz y cols., 2009) 489 inmigrantes adultos latinoamericanos .UMT i Salut Internacional Drassanes . Centro de Salud Internacional, Hospital Clinic de Barcelona July 2004 –July 2007 .Test ELISA con antígeno recombinante . ELISA-in house 41.00 (Muñoz y cols., 2009) 1350 gestantes latinoamericanas y sus descendientes 2 maternidades de Hospitales Universitarios de Barcelona Marzo 2005 - Septiembre 2007 . ELISA con antigen recombinante in-house ELISA in house Gestantes: 3.4 Transmisión vertical: 7.3 (Soriano y cols., 2009) . 108 mujeres inmigrantes latinoamericanas en edad fértil . 116 inmigrantes en edad pediátrica latinoamericanos, o nacidos en España cuya madre sea de área endémica Consorci d’Atenció Primària de Salut de l’Eixample (CAPse) / Barcelona Marzo 2006 – Marzo 2007 . Test inmunocromatográfico . Test ELISA 4.30 (Lucas y cols., 2009) 383 mujeres gestantes latinoamericanas Maternidad de Hospital Clínico Universitario de Valencia Febrero 2005 – Julio 2007 . Inmunoprecipitación en partículas de gel . Test ELISA Gestantes: 9.7 Transmisión vertical: 2.7 (FloresChávez y cols., 2011) 3839 gestantes latinoamericanas y sus recién nacidos 7 Hospitales de la Comunidad de Madrid Enero 2008 – Diciembre 2010 . Test inmunocromatográfico . ELISA . IFI Gestantes: 3.96 Transmisión vertical: 2.6 17 (Continuación Tabla 3) (Pérez-Ayala y cols., 2011) 1146 latinoamericanos Unidad de Medicina Tropical del Hospital Ramón y Cajal Enero 2003 – Diciembre 2009 . ELISA . IFI 31,15 (Roca y cols., 2011) 766 pacientes latinoamericanos mayores de 14 años Centro de Atención Primaria el Clot, Barcelona Octubre 2007 – Octubre 2009 . Test inmunocromatográfico . ELISA in house 2.87 (Navarro y cols., 2011) 276 inmigrantes Centro no sanitario en Madrid, Cádiz y Alicante Mayo 2008Diciembre 2009 Test inmunocromatográfico . ELISA 15.9 (RodríguezGuardado y cols., 2011) 19 pacientes VIH positivos de zonas endémicas Unidad de enfermedades infecciosas del Hospital Central de Asturias 2008 . Inmunoensayo en partículas de gel . ELISA 10.5 (Barona-Vilar y cols., 2012) 1975 gestantes latinoamericanas y sus recién nacidos Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Hospital Clínico Universitario y Consorcio Hospital General Universitario de Valencia 2009 y 2010 . IFI . ELISA Gestantes: 11.4 Transmisión vertical: 3.7 (MuñozVilches y cols., 2012) 261 gestantes procedentes de 13 países de América Latina Hospital de Poniente, Almeria Abril 2007 – Abril 2011 . ELISA-in house . IFI 1.53 (Ramos y cols., 2012) 128 paraguayos y 73 bolivianos de Elche Hospital General Universitario de Elche Noviembre 2009 – Noviembre 2010 . ELISA . IFI Paraguay: 4.69 Bolivia: 9.59 (Ávila y cols., 2013) 158 gestantes latinoamericanas y sus recién nacidos Servicio de Ginecología del Hospital de Cruces, País Vasco Diciembre 2008 - Enero 2010 . IFI . ELISA . PCR Gestantes: 12 Transmisión vertical: 5.8 (Fumadó y cols., 2014) 202 niños procedentes de países endémicos UMI del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona Marzo 2003Sept 2008 . ELISAar . ELISA in house . PCR 10,8 18 5.3 CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y CLÍNICAS Para el estudio de las características epidemiológicas y clínicas, además de incluir la información ofrecida por los estudios de prevalencia, hemos añadido 7 estudios más, cuyo objetivo era establecer el perfil epidemiológico y clínico de la población afectada por la enfermedad de Chagas. Por tanto, en total contamos con 24 trabajos. Estos trabajos han determinado ambas características, salvo 2 de ellos (Piron y cols., 2008 – Lucas y cols., 2009) que sólo determinaron las características epidemiológicas, remitiendo a los pacientes infectados a centros especializados para la continuación de su estudio clínico. En relación a las características epidemiológicas (Tabla 4) hemos encontrado representadas a las mujeres en un rango variable del 50% - 83%. Mientras que la representación de hombres es del 27%-50%. Cabe decir que en el estudio del sexo como variable, no hemos tenido en cuenta los estudios únicamente realizados a mujeres, con objeto de hacerlo más representativo. La edad media de los infectados es en torno 35 años. En todos los estudios, sin excepción, el país con mayor número de infectados es Bolivia. En un estudio (Navarro y cols., 2011) todos los casos diagnosticados son procedentes de este país. El segundo país con mayor número de infectados es Paraguay, seguido de otros cuyos porcentajes son bastante inferiores, menores al 5%. Estos países, por orden de decreciente son: Argentina, Ecuador, Colombia, Brasil, Chile, Perú, Honduras, Nicaragua, Uruguay y Venezuela. Además de los anteriores datos, también se incorporaron otros del tipo socio-demográfico como haber vivido en ambiente rural, haber vivido en casa de adobe o previo contacto con el vector. Otras variables consideradas por los autores han sido: antecedentes de transfusión de sangre o trasplante de órganos en país de origen y antecedentes familiares de Chagas. Hubo un estudio (Pinazo y cols., 2014) que además incluyó historia médica, hábitos tóxicos y fármacos habitualmente utilizados. En nuestro estudio encontramos una alta relación entre estar infectado y haber vivido en ambiente rural, esta varía de aproximadamente el 60% - 100%. Lo mismo ocurre con la variable haber vivido en casa de adobe, que varía del 61% al 100%, con excepción de un estudio (Piron y cols., 2008) que se desmarca bastante, obteniendo una relación del 27%. La relación establecida entre infectados y haber tenido antecedentes de transfusión de sangre o trasplante de órganos en país de origen es relativamente baja, esta es en torno al 10% excepto la obtenida en un estudio (Lucas y cols., 2009) que es del 65%. Mientras que, la variable de 19 antecedentes familiares con Chagas demostró ser también relativamente alta: 40%-80%. De los 8 estudios que incluyeron antecedentes familiares, 2 de ellos (Valerio y cols., 2009 – Valerio y cols., 2012) especificaron si se trataba de la madre. Ambos resultados fueron cercanos al 25%. Tabla 4: Características epidemiológicas de los enfermos de Chagas atendidos en centros de España Referencia Edad (años) Sexo predominante (%) País de mayor prevalen cia (%) Ambiente rural (%) Casa de adobe (%) Antecedentes de transfusión o donación (%) Antecedentes familiares (%) (ParicioTalayero y cols, 2008) 28 Sólo mujeres 82.7 Bolivia - - - - (Piron y cols., 2008) 40 63.6 54.6 Bolivia - 27.3 0 - (Ramos y cols., 2009) 24 Sólo mujeres 50 Bolivia - - - - (Muñoz y cols., 2009) 36 78.2 54 Bolivia 68.8 83.7 7 - (Muñoz y cols., 2009) - - - 65 65 - - (Soriano y cols., 2009) - Sólo mujeres - - - - - (Lucas y cols., 2009) 24 Sólo mujeres 86.6 Bolivia - 81.1 64.9 89.2 (Flores-Chávez y cols., 2011) - - 95.4 Bolivia - - - - (Pérez-Ayala y cols., 2011) 36 67.5 97 Bolivia 78.7 - 10 59 (Pérez-Ayala y cols., 2011) 36 68.2 96.4 Bolivia 79 84 - 60 (Roca y cols., 2011) 40 54.5 95.5 Bolivia 77.22 77.3 13.64 - (Navarro y cols., 2011) - - 100 Bolivia 75 - - - (RodríguezGuardado y cols., 2011) 50 50 Bolivia 50 Paraguay 100 100 - - 20 (Continuación Tabla 4) (ValerioSallent y cols., 2011) 37 61 94.2 Bolivia 92.8 91.3 - 68.3 (BaronaVilar y cols., 2012) Sólo mujeres - 94.7 Bolivia - - - - (MuñozVilches y cols., 2012) - Sólo mujeres 50 Bolivia - - - - (Ramos y cols., 2012) 35 53.8 50 Bolivia 50 Paraguay - 61.5 7.7 23.1 (Ramos y cols., 2012) 35 63 78.9 Bolivia 83.5 - 5.7 69 (ValerioSallent y cols., 2012) 38 65 95 Bolivia 93 91 - 67 (Ávila y cols., 2013) 29 - 84.2 Bolivia 60 65 10.5 40 (Salvador y cols., 2013) 38 67.5 97 Bolivia - - - - (Fumadó y cols., 2014) <14 años 80 Bolivia - - - - (Pinazo y cols., 2014) 36 83 93 Bolivia - - - - (Salvador y cols., 2015) 39 69.5 98.5 Bolivia - - - - Con respecto a las características clínicas, contamos con 22 trabajos para nuestro estudio. En 11 de estos trabajos, ninguno de los afectados por T. cruzi presentaba síntomas, lo cual era indicativo de que se encontraban en la fase indeterminada de la enfermedad. Más de la mitad de estos estudios son, casualmente, en los que también se ha determinado la prevalencia de la infección. En los otros 11 trabajos restantes, nos encontramos con participantes tanto sintomáticos como asintomáticos. Teniendo en cuenta la localización de la afectación visceral que causa el parásito, los síntomas recogidos fueron cardiacos, digestivos y neurológicos. Los síntomas cardiacos más comunes fueron: palpitaciones, dolor de pecho, disnea, síncope. Los síntomas digestivos más comunes fueron: constipación, reflujo gastroesofágico, disfagia, dispepsia, dolor abdominal. Mientras que los síntomas neurológicos son manifestados escasamente, destacando la parestesia. (-): No hay datos disponibles 21 De los 22 estudios que determinan las características clínicas, 14 de ellos han realizado pruebas a sus pacientes: todos ellos realizaban pruebas cardiacas, mientras que las pruebas digestivas sólo en aquellos infectados que manifestaban sintomatología. (Tabla 5) Tabla 5: Relación de estudios que realizaron pruebas cardiacas y digestivas. Referencia Pruebas cardiacas Pruebas digestivas (Ávila y cols., 2013) x (Muñoz y cols., 2009) x x (Muñoz y cols., 2009) x x (Pérez-Ayala y cols., 2011) x x (Pérez-Ayala y cols., 2011) x x (Pinazo y cols., 2014) x (Ramos y cols., 2012) x (Ramos y cols., 2012) x x (Roca y cols., 2011) x x (Rodríguez-Guardado 2011) x (Salvador y cols., 2013) x (Salvador y cols., 2015) x (Valerio-Sallent y cols., 2012) x (Valerio-Sallent y cols., 2011) x Total 8 6 Se puede ver uniformidad en la elección de pruebas para determinar el desarrollo visceral que pueden presentar los infectados. Para el estudio de la afectación cardiaca se hizo uso principalmente de electrocardiograma (ECG) y ecocardiograma (ECC), siendo menos habitual el empleo de técnicas como la radiografía de pecho. Para el estudio de la afectación digestiva, las pruebas utilizadas fueron: contraste de bario, manometría esofágica, esofagograma, enema de bario. Las alteraciones cardiacas halladas a través de las pruebas son: bloqueo de rama derecha, bloqueo de rama izquierda, bloqueo bifascicular, bradicardia, síncope, extrasístole ventricular, bradicardia sinusal, fibrilación auricular, bloqueo auricular ventricular y taquicardia ventricular sostenida. De entre ellas la más común es el bloqueo de rama derecha, seguida del hemibloqueo anterior. Como desórdenes digestivos encontrados tenemos: relajación del esfínter esofágico bajo, dilatación esofágica, dolicosigma, retención del agente de contraste, dolicocolon, megacolon. Aquí, la alteración más común vista es el dolicocolon, y megacolon. En nuestro estudio, todos los infectados por T. cruzi se encontraban en la etapa crónica de Chagas (sin tener en cuenta los casos de transmisión congénita en recién nacidos). A su vez, los pacientes pueden encontrarse en la fase indeterminada de esta enfermedad, caracterizada por 22 ser asintomática o pueden entrar, en aproximadamente 10 -30 años, en la fase determinada, sintomática, caracterizada por trastornos cardiacos o alteraciones digestivas, neurológicas o mixtas (Coura y cols., 2014). Para determinar el porcentaje de los pacientes en fase indeterminada en nuestro estudio, además de los estudios que lo indicaban, hemos considerado a los pacientes asintomáticos. El resultado es variable, este va de desde 42% - 100%. (Tabla 6) Tabla 6: Representación de fase determinada e indeterminada en cada estudio Referencia Fase indeterminada (%) Fase determinada (%) (Paricio-Talayero y cols, 2008) 100 0 (Ramos y cols., 2009) 100 0 (Muñoz y cols., 2009) 72 28 Cardiaco: 19 Digestivo: 9 (Muñoz y cols., 2009) 100 0 (Soriano y cols., 2009) 100 0 (Flores-Chávez y cols., 2011) 100 0 (Pérez-Ayala y cols., 2011) 76.3 23.7 Cardiaco: 18.6 Digestivo: 5.1 (Pérez-Ayala y cols., 2011)** 89 11 (Roca y cols., 2011) 81 19 Cardiaco: 9.5 Digestivo: 9.5 (Navarro y cols., 2011) 100 0 (Rodríguez-Guardado y cols., 2011) 100 0 (Valerio-Sallent y cols., 2011) 42.45 57.6 Cardiaco: 37.4 Digestivo: 20.14 (Barona-Vilar y cols., 2012) 100 0 (Muñoz-Vilches y cols., 2012) 75 25 Cardiaco: 0 Digestivo: 25 (Ramos y cols., 2012) 100 0 (Ramos y cols., 2012) 73.2 26.8 Cardiaco: 24.46 Digestivo: 1.35 Neurológico: 0.9 (Valerio-Sallent y cols., 2012)* 51 49 (Ávila y cols., 2013) 100 0 23 (Salvador y cols., 2013) 68.3 31.7 Cardiaco: 16.9 Digestivo: 14.8 (Fumadó y cols., 2014) 100 0 (Pinazo y cols., 2014)** 79 21 (Salvador y cols., 2015)** 74 26 Entre los infectados, tenemos una representación de afectación cardiaca que oscila desde 0% - 37.4%, mientras que la afectación digestiva varía de 0% - 20.14% (Tabla 6), sin tener en cuenta una serie marginal que eleva a 49% la afectación cardiaca y a 26 % la digestiva. Sólo en un trabajo (Ramos y cols., 2012) se encontró afectación neurológica, esta fue muy escasa, representando sólo el 0.9%. Cabe decir que a pesar de que ambas afectaciones mayoritarias alcancen el 37% y 20.14%, tanto para la forma cardiaca y digestiva, respectivamente, en un poco más de la mitad de los trabajos no se ha detectado ningún caso de afectación orgánica. De los 24 estudios incluidos en este apartado, 11 ofrecen datos respecto al tratamiento. Este fue ofrecido a todos los infectados, según recomendaciones internacionales (Gascón, 2005), que sitúan al benznidazol como primera línea de tratamiento. La dosis más usada fue de 5 mg/kg/día, en dos o tres tomas con un máximo diario de 300 mg con una duración desde 45 a 60 días para adultos, excepto el estudio de infectados de VIH que establece una duración de 90 días. El benznidazol fue indicado en pacientes de 19 a 50 años sin evidencia de daño cardiaco (Bern y cols., 2007), excepto en gestantes y lactantes. Sólo en 3 estudios, se trato a pacientes con nifurtimox, por haber abandonado el benznidazol como consecuencia de reacciones adversas. La pauta de este fármaco fue de 10-15 mg/Kg/ día dividido en 3 dosis durante 60 días. Las tasas de pacientes que completaron tratamiento van desde 53% a 80%. En todos los estudios la razón del abandono del tratamiento se debe a los efectos secundarios que produce el benznidazol. Con respecto a la seguridad y tolerancia del tratamiento, se describieron reacciones adversas al medicamento en tasas que iban desde el 50% al 72.6%. Los porcentajes más altos son debidos a hipersensibilidad cutánea, 38%-74.5%, (rash morbiliforme, prurito, afectación de la mucosa digestiva), seguidos de síntomas gastrointestinales, 11.4%-20%, (náuseas, vómitos, dolor gástrico, anorexia), y en menor medida, molestias del sistema nervioso, 8.6%-10%, (parestesia). * Estudios clínicos sólo cardiológicos, ** estudios clínicos sólo digestivos (Continuación Tabla 6) 24 6. DISCUSIÓN 6.1 CONTROL Y PREVENCIÓN PRIMARIA Según la información encontrada, podemos decir que en países no endémicos existen dos posibilidades de abordar la vía de transmisión por transfusión de sangre/trasplante de órganos. Una es la exclusión de los donantes que padecen o han padecido la enfermedad o sean considerados como donantes de riesgo, mientras que la otra opción es aceptar la donación previo cribado. La decisión tomada por los países que han establecido un protocolo de cribado se debe a que todos ellos son los principales receptores de inmigrantes latinoamericanos en Europa (Eurostat, 2016). Esta situación se refleja muy bien en el caso de España, donde el número de donantes de órganos extranjeros representó el 9% de todas las donaciones, en 2009 (Figura 3), siendo los donantes de Latino América un tercio de las donaciones no nacionales. Resulta llamativa una medida tomada por Italia, la cual no tiene un cribado para donantes de sangre, pero establece un periodo de rechazo tras el último contacto con zonas endémicas, sin embargo no parece ser una medida eficaz ya que está demostrado que tras la fase aguda, tiene lugar una fase crónica sin síntomas (Rassi y cols., 2009). Otra medida con relación a la transmisión por transfusión, que tampoco parece ser eficaz es la del criterio de exclusión de Suecia, que establece el rechazo de individuos que han vivido un tiempo superior a cinco años en algún país endémico. No resulta tan determinante el tiempo en un país de área endémica para infectarse como la zona y las condiciones en las que se ha vivido (Coura y cols., 2014). Tanto la medida tomada por Italia como por Suecia, a pesar de no ser 100% eficaces, representan un paso intermedio en el abordaje de la transmisión del Chagas. Con respecto a las medidas de transmisión congénita, se han establecido protocolos de cribado a mujeres embarazadas en regiones de España e Italia, sin embargo no existe Figura 3: Tendencia del porcentaje de donantes no nacidos en España (Pinazo y cols., 2011) 31 7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES  A día de hoy nos encontramos en una situación en la que no podemos asegurar que en Europa las tres vías de transmisión (sanguínea, por trasplante de órganos y congénita) están impedidas.  A pesar de la existencia de legislación y publicación de protocolos en algunos países con alto porcentaje de inmigrantes de Latino América, estos no son suficientes para una adecuada prevención primaria.  Puede ser España país referente para la creación de medidas de prevención primaria del Chagas en Europa, que aunque no exista aún un protocolo nacional de prevención vertical, sí dispone de ellos a nivel autonómico.  En España, aunque la prevalencia no se conozca con exactitud, es un hecho (como se ha visto en los estudios revisados) que se producen casos importados y autóctonos. Es por ello que, sería importante la concienciación de profesionales sanitarios de atención primaria de que es posible el Chagas en nuestro país, para así poder detectar la enfermedad a tiempo, además de colaborar más con los centros especializados de medicina tropical que son los principales captadores de pacientes en riesgo.  Dado que también ocurre transmisión vertical en nuestras series consideramos que los programas de cribado a gestantes deberían extenderse a todo el país, evitando así, que niños nacidos en España tengan una patología infecciosa crónica, que puede ser la causa de complicaciones importantes en edad adulta.  A pesar de la heterogeneidad de la población de estudio en los trabajos revisados, podemos sacar en claro que el perfil de un enfermo/enferma de Chagas en nuestro país es una mujer joven de Bolivia que se encuentra en fase indeterminada de la infección. Teniendo en cuenta la evolución del Chagas, estaríamos dentro de pocos años con pacientes con daño cardiaco. Esta situación sería evitable si la infección es detectada a tiempo ya que el tratamiento en fase crónica con daño visceral no resulta eficaz. Así también evitaríamos una pesada carga para nuestro sistema público de salud. 8. BIBLIOGRAFÍA  Ávila O, Liendo P, Martinez L, Martinez T, Pocheville MI, Egurbide MV. Prevalencia de la infección por Trypanosoma cruzi y transmisión vertical en mujeres gestantes 32 latinoamericanas en un área de salud de Vizcaya. Enferm Infecc y Microbiol Clin. 2013; 31(4):210-6.  Barona-Vilar C, Giménez-Martí MJ, Fraile T, González-Steinbauer C, Parada C, Gil-Brusola A, et al. Prevalence of Trypanosoma cruzi infection in pregnant Latin American women and congenital transmission rate in a non-endemic area: the experience of the Valencian Health Programme (Spain). 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