Carillas indirectas en resina compuesta como tratamiento alternativo estético-restaurador

Universidad de Sevilla Facultad de Odontología CARILLAS INDIRECTAS EN RESINA COMPUESTA COMO TRATAMIENTO ALTERNATIVO ESTÉTICO - RESTAURADOR Daniela Alexandra Suárez Bonilla Diego Cañadas Rodríguez Sevilla, 2018 AGRADECIMIENTOS Agradezco primeramente a Dios por darme la vida, sin Él nada fuera posible. Doy gracias a mi familia por ser el motivo donde estoy ahora; a mi madre, por su amor, sus oraciones y por ayudarme a cumplir mis objetivos, aunque haya significado dejar mi hogar; a mi padre, que, aunque no se encuentre físicamente me cuida desde el cielo; a mi hermana y cuñado por su apoyo constante y por último, pero no menos importante a mi tutor, Dr. Diego Cañadas Rodríguez por brindarme su tiempo, ayuda, paciencia y por siempre mostrarse dispuesto a resolver cualquier duda que surgiese. ÍNDICE RESUMEN ....................................................................................................................... 1 ABSTRACT ..................................................................................................................... 2 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 3 1.1 ABORDAJE INICIAL ......................................................................................... 3 1.2 PARAMETROS ESTETICOS ............................................................................ 3 1. ANÁLISIS FACIAL ............................................................................................. 3 2. ANÁLISIS DENTOLABIAL ............................................................................... 4 3. ANÁLISIS DENTOGINGIVAL .......................................................................... 5 1.3 RESINA COMPUESTA ...................................................................................... 5 1.3.1 ESTRUCTURA Y COMPOSICIÓN .................................................................. 6 1.3.2 CLASIFICACIÓN DE LAS RESINAS COMPUESTAS ................................... 8 1.4 RESINA COMPUESTA PARA LABORATORIO ............................................. 9 1.5 CARILLAS INDIRECTAS EN RESINA COMPUESTA ................................. 10 1.6 SISTEMAS ADHESIVOS ................................................................................ 10 1.7 CEMENTACIÓN ............................................................................................. 11 1.8 ACABADO Y PULIDO ................................................................................... 13 1.9 PROCEDIMIENTO CLÍNICO ........................................................................ 14 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 14 3. OBJETIVO GENERAL ......................................................................................... 15 OBJETIVOS ESPECIFICOS ..................................................................................... 15 4. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................... 16 5. RESULTADOS ...................................................................................................... 17 6. DISCUSIÓN ........................................................................................................... 23 7. CONCLUSIONES .................................................................................................. 33 8. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 33 1 RESUMEN Objetivo: determinar la efectividad de las carillas indirectas en resina compuesta mediante una revisión bibliográfica, para avalar su uso como tratamiento alternativo estético-restaurador. Materiales y Métodos: se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de PubMed y ScienceDirect, de acuerdo con las palabras claves que se encontraban dentro de los criterios de inclusión y exclusión. Resultados: fueron seleccionados un total de 20 artículos que se encontraban dentro de los criterios de inclusión. Dichos artículos fueron analizados con el fin de establecer los resultados sobre el estudio. Se obtuvo una tabla con los artículos expuestos, a partir de su lectura y análisis para posteriormente realizar la respectiva discusión y conclusiones. Discusión: existen varias ventajas dentro del uso de carillas indirectas en resina. Es posible lograr un diseño personalizado ya que no se confecciona directamente en el ambiente oral, permite alcanzar buenas propiedades mecánicas y ópticas ya que al ser sometido a post-curación la composición de las resinas logran un mayor desempeño clínico y es un procedimiento mínimamente invasivo ya que no necesita excesiva preparación y se considera un tratamiento económicamente asequible. Conclusiones: las carillas indirectas en resina compuesta como procedimiento estético constituyen un tratamiento alternativo efectivo por el cual se puede lograr un buen resultado clínico y buenas propiedades mecánicas. Palabras clave: indirect composite veneers, Post-curing resin veneers, Composite veneers cementation. 2 ABSTRACT Objective: to determine the effectiveness of indirect composite veneers by means of a bibliographic review, to endorse their use as an alternative aesthetic-restorative treatment. Material and Method: a bibliographic search was carried out in the PubMed and Science Direct databases according to the key words, which were stated within the inclusion and exclusion criteria Results: a total of 20 articles that were within the inclusion criteria were selected. These articles were analyzed in order to establish the results of the study. A table with the exposed articles was obtained, from its reading and analysis to subsequently carry out the respective discussion and conclusions Discussion: there are several advantages in the use of indirect veneers in resin. It is possible to achieve a personalized design since it is not made directly in the oral environment; it allows to achieve good mechanical and optical properties since when subjected to post-cure the composition of the resins achieve a greater clinical performance. It is a minimally incisive procedure since it does not need excessive preparation and is considered an economically accessible treatment. Conclusions: the indirect composite veneers as an aesthetic procedure constitute an effective alternative treatment by which a good clinical result and good mechanical properties can be achieved. Key words: Indirect composite veneers, Post-curing resin veneers, Composite veneers cementation. 3 1. INTRODUCCIÓN Saldarriaga (2003), menciona que la estética dental es definida como ¨ la ciencia de copiar o armonizar nuestro trabajo con la naturaleza convirtiéndolo en un arte inaparente¨.(1) 1.1 ABORDAJE INICIAL En el análisis estético, la comunicación con el paciente de forma clara y concisa es fundamental para comenzar el tratamiento odontológico, relacionarse en un ambiente relajado, comprender sus peticiones, expectativas, exigencia y disposición económica es de vital importancia. Una vez concretada dicha etapa se procede a la recopilación de datos para la historia clínica que permite conocer la situación y la condición oral del paciente.(2) El siguiente paso a ejecutar es la obtención de fotografías iniciales del paciente, que permiten examinar con más detalle las asimetrías faciales y dentales difícilmente notadas en la primera consulta. Posteriormente la confección de modelos y montaje en articulador permiten una visualización tridimensional de la posición dental, inclinaciones, formas y relación con el antagonista. Y por último el uso de radiografías como instrumento complementario permiten observar o confirmar cualquier alteración bucal. (3) Ya realizada dicha etapa se procede con el diagnóstico y análisis estético mediante las herramientas recolectadas y requerimientos tomados en cuenta para formular un plan de tratamiento adecuado para el paciente. Como último punto la obtención de provisionales a partir de un encerado diagnóstico permite reconstruir, modificar o crear piezas para así poder llevarlas a boca y mostrar al paciente una visión más concreta del posible resultado final.(4) (2) 1.2 PARAMETROS ESTETICOS 1. ANÁLISIS FACIAL Las características faciales influencian en la personalidad de un individuo. El análisis de ésta se realiza mediante líneas horizontales y verticales en una visión frontal y lateral de la cara, que unidas entre sí dan una especie de geometría regular. Éstas son: 4 - Línea Interpupilar: referencia idónea al plano horizontal y líneas paralelas a esta crea armonía facial. - Línea interorbital. - Línea intercomisural. - Línea interalar. Estas líneas de referencia de los dientes superiores y margen gingival, aunque no sean paralelas al plano horizontal y puedan ser mutuamente paralelas entre sí, de igual forma dará una armonía facial. - Tercios faciales: tercios para valorar paralelismo y simetría facial entre planos, dividiendo la cara en tres tercios. - Línea media Facial: línea vertical que junto con los planos horizontales forman una T creando una perpendicular. Ayuda a identificar presencia o ausencia de dimensiones entre los lados derecho o izquierdo. 2. ANÁLISIS DENTOLABIAL - Movimiento del labio: se observan los movimientos del labio, exposición dental y separación interlabial - Exposición dental en reposo: promedio con los labios entre abiertos de 1-5 mm. - Borde incisal: borde que pasa por incisivos superiores. - Curvatura incisiva frente al labio inferior: curva convexa que sirgue el paralelismo de borde incisal. - Perfil Incisivo: posición del borde incisivo en dirección anteroposterior que se debe encontrar dentro de la porción interna del labio inferior - Línea de Sonrisa.: curvatura formada por el labio superior a sonreír. Baja: se observa más del 75% de los incisivos superiores. Media: se observa una exposición del 75-100% de los incisivos superiores y las papilas gingivales. Alta: se observa toda la longitud coronal junto con una banda de encía. - Anchura de la sonrisa: exposición de los dientes anterosuperiores junto con los premolares y en ocasiones morales. - Corredor bucal: espacio comprendido entre las superficies vestibulares de los dientes posteriores de ambas arcadas y comisuras al sonreír. 5 - Línea interincisiva frente a la línea media: línea que coincide con la línea media dental. - Plano oclusal frente a la línea comisural: plano que debe ser paralelo a las líneas de referencia horizontales. - Soporte labial. 3. ANÁLISIS DENTOGINGIVAL - Áreas de contacto interdental y ángulos interincisales: progresión de los ángulos interincisales seguida por el paralelismo formado entre la línea que une todos los puntos de contacto interincisal. - Paralelismo y simetría del margen gingival: contorno de margen a nivel cervical de los dientes anteriores y se encuentran paralelos al borde incisal. Los incisivos y caninos deben ser simétricos en una posición más apical a diferencia de los laterales. - Cenit: el cenit es el punto más apical del contorno gingival. En los dientes maxilares se localizan de forma distal al eje dental. - Papila interdental: la forma de la encía interdental se determina por el área de contacto proximal. - Angulación del eje axial: ejes de los dientes anteriores que tienen una mesioinclinación incisal y una distoinclinación apical. - Proporciones dentales: relación existente entre el ancho y longitud dental, que generalmente la proporción es el 80% de su longitud. - Simetría de las proporciones dentales: existencia de la regularidad en el arreglo de la forma. (2) 1.3 RESINA COMPUESTA Los silicatos son los materiales considerados la base de la resina compuesta. Quedó en desuso debido al desgaste que sufrían a corto plazo al ser colocados. A finales de los años 40 fueron reemplazados por las resinas acrílicas de polimetil-metacrilato, aunque se consideraron materiales estéticos por su similitud con color del diente. Tenían una baja resistencia al desgaste, una alta contracción por polimerización y consecuente una elevada filtración marginal. Posteriormente, Bowen en 1962 introdujo la matriz de resina Bisfenol-A Glicidil- Metacrilato conocido como Bis-GMA formando la resina compuesta, agregado que mejoró las propiedades de adhesión y un agente de unión que 12 químico por uniones moleculares y ser de carácter micromecánico para dar retención entre el cemento y diente. Tiene que tener capacidad de sellado para una adecuada adaptación entre ambos materiales a unir de forma insoluble a los fluidos orales, debe dar estabilidad volumétrica por la baja contracción y nula absorción de agua y tiene que proveer propiedades mecánicas para la resistencia a la compresión, tracción, flexión y un fino espesor ya que debe ser lo suficientemente delgado sin perder sus propiedades. Además, presenta gran facilidad de uso, baja viscosidad suficientemente fluida que actúe entre el diente y la restauración, debe ser biocompatible para que no produzca irritación a la encía, ni sea toxico a la pulpa y antialérgico. También tiene que ser anticariógeno, es decir, que tenga elementos antibacterianos y flúor, necesita tener un color similar al del diente, especialmente en restauraciones estéticas o en incrustaciones donde el margen sea visible y tener utilidad para cualquier tipo de material a cementar. Existen varios tipos de cementos: - Cementos de fosfato de zinc Cemento clásico y de gran fiabilidad, indicado para restauraciones metálicas. Presenta gran resistencia a las fuerzas de compresión y tensión. Sin embargo, tiene una baja elasticidad, es no cariostático, tiene una baja calidad óptica y proporciona una adhesión solamente mecánica. - Cementos de policarboxilatos Cemento similar al fosfato de zinc. Provee adhesión química y mejor sellado de la restauración, sin embargo, su indicación es para restauraciones. - Cementos de vidrio ionómero Cementos para restauraciones metálicas y de porcelana. Provee un buen sellado marginal, sin embargo, no tiene suficiente fuerza adhesiva. Exige una previa preparación de la cavidad a restaurar para que pueda haber unión química y mecánica en restauraciones metálicas y silanos como agentes de unión para porcelana. - Cementos de resina Cemento insoluble en agua, resistente y de fino espesor. Tiene un control de endurecimiento adecuado, estético y posee una buena adhesión a la estructura dental y al 13 material restaurador. Están indicados para restauraciones indirectas de cerámica, metálica y de resina compuesta y requieren de un cemento a base de resina compuesta con relleno variable, un sistema para preparación dental con un adhesivo dentinario y un sistema de polimerización. El sistema de polimerización se clasifica según la función, que pueden ser: - Autopolimerizables: este sistema se lleva a cabo a partir de un sistema químico, la mezcla de dos componentes que inician una reacción. Indicado para restauraciones donde no llegaría la luz. - Fotopolimerizables: Sistema que actúa mediante la luz, se puede controlar el tiempo de polimerización. Indicadas para carillas de porcelana o resina compuesta. - Duales: Sistema mixto, químico y mediante luz. Indicados para cementar todo tipo de restauraciones indirectas. - Cementos de resina autoadhesivos Este tipo de cemento tiene la capacidad de unirse al sustrato dental sin necesidad de un sistema adhesivo. Proporciona una gran facilidad de uso en clínica, tiene un tiempo óptimo de trabajo, permite un sellado hermético, tiene propiedades cariostáticos, es biocompatible, presenta propiedades mecánicas, es resistente a los fluidos orales y está indicado para cualquier material restaurador. Sin embargo, tiene un comportamiento adhesivo deficiente al esmalte. No está indicado para carillas con tallado poco profundo, entre otros inconvenientes está el espesor de película por el alto peso molecular de las resinas ácidas y la unión a la dentina es más débil a comparación de los cementos de resina convencionales que necesitan adhesivo.(9) 2.7 ACABADO Y PULIDO El acabado consiste en redefinir la anatomía y alisar la superficie para proporcionar una superficie lisa y brillante. Permite dar más longevidad a las restauraciones a través de sistemas de acabado y pulido que mejoran el aspecto de la restauración. Disminuye la acumulación de placa que ocasiona irrigación gingival que conlleva a problemas 14 periodontales, evita la aparición de caries secundarias y cambio de coloración de la resina.(15) 2.8 PROCEDIMIENTO CLÍNICO/LABORATORIO I A. Fotografías intraorales y extraorales B. Impresión y modelos de estudio C. Encerado diagnostico D. Prueba de provisionales, aprobación del paciente y toma de color. Procedimiento en laboratorio I. Modelo troquelado. Delineación de márgenes J. Técnica incremental de resina por capas K, Confirmación del grosor de las carillas L. Carillas después del tratamiento de post-curación M. Prueba de carillas en el paciente N. Acondicionamiento de la superficie dental con ácido grabador, adhesivo y el agente cementante. Acondicionamiento de la superficie restaurativa O. Fotopolimerización en cada cara P. Controles oclusales. Pulido Q. Fotografía final. Q. fotografías finales. Cita para control. E. Tallado G. Pulido de las superficies para obtener tener una impresión adecuada H. Colocación del hilo retractor. Impresión con polivinilxilosano © 15 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La estética dental ha recibido gran énfasis dentro de la odontología moderna al ser el rostro el primer contacto visual al relacionarse con individuos. La estética es un concepto subjetivo para el ser humano que se basa en distintas formas, tamaños y colores. Estos son influenciados por factores sociales o culturales por lo que deberá ser abordado de manera individual y personalizada. Debido a la alta demanda de tratamientos estéticos se ha podido considerar varios procedimientos más conservadores sin afectar a los tejidos dentales sanos de forma que se pueda devolver, crear o mejorar una sonrisa sin comprometer la función. Existen diversos tratamientos de recubrimiento total o parcial. Estos varían la técnica, el material y sus propiedades, el procedimiento clínico y el costo. Las facetas indirectas en resina compuesta surgen como alternativa de las carillas directas o de cerámica, un tratamiento que reduce la dificultad clínica, desempeño operatorio o laboratorio. Por esto, se ha visto pertinente realizar una revisión bibliográfica con el fin de analizar si puede ser considerado como un procedimiento alternativo que proporcione al paciente buenos resultados estéticos y funcionales. 3. OBJETIVO GENERAL - Determinar la efectividad de las carillas indirectas en resina compuesta mediante una revisión bibliográfica para avalar su uso como tratamiento alternativo estético-restaurador. OBJETIVOS ESPECIFICOS - Identificar si mediante la técnica indirecta en resina compuesta se logra un procedimiento más conservador que otros métodos estéticos. - Identificar si existe adhesión entre la estructura dental y el material de resina mediante la técnica indirecta en resina compuesta. - Establecer si la técnica indirecta en resina compuesta para carillas brinda buenas propiedades mecánicas. 16 - Determinar si existe diferencia en la elección de resinas compuestas para el tratamiento de carillas indirectas. 4. MATERIALES Y MÉTODOS La estrategia de búsqueda bibliográfica se realizó usando los siguientes términos: “Indirect composite veneers”, “Composite veneers cementation”, “poscuring indirect composite veneers”. Mediante la búsqueda se identificó los artículos más relevantes y relacionados con el tema, valorando primeramente en los títulos y resúmenes que se encontraban dentro de los criterios de inclusión. Posteriormente, después de la compilación de estudios, se procedió a realizar una búsqueda manual de las referencias de los artículos incluidos en el estudio proporcionados por la base de PubMed y ScienceDirect. Criterios de inclusión/exclusión - Reporte clínico de tratamiento con carillas en resina compuesta con técnica indirecta. - Estudios comparativos e in vitro sobre procedimientos de carillas en resina, sistemas adhesivos y técnicas de post-curación para laminados en resina. - Artículos relacionados con carillas o restauraciones de porcelana, metálicas, prefabricadas y directas de composite. - Artículos en inglés y en español desde el año 2000. 17 5. RESULTADOS Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de selección de los artículos incluidos en la revisión bibliográfica Tabla 1. Resultados de la revisión bibliográfica. Titulo/ Autor Revista/Año de publicación Objetivo de estudio Conclusiones Restoration of anterior teeth using an indirect composite technique. Case report M. Gargari, et al. Oral & Implantology 2013 Ob: Este artículo presenta un informe de caso de restauración de dientes anteriores mediante una técnica indirecta con carillas compuestas para restaurar la anatomía dental y proporcionar la función estética y funcional de los dientes anteriores. C: Las restauraciones con chapas de composite han demostrado ser duraderas y estéticas, protegen la estructura dental y la estética, y la función se restablece de forma predecible. Resultados iniciales tras la búsqueda: PubMed/ScienceDirect = 233 Búsqueda manual = 5 Estudios seleccionados después de eliminar los duplicados (n = 223) Estudios seleccionados para la evaluación del título y resumen (n = 206) Estudios seleccionados para la lectura del texto completo (n = 41) Estudios que cumplen los criterios adecuados para realizar la revisión bibliográfica (n = 20) Estudios excluidos por estar duplicados = 10 Estudios excluidos por estar publicados antes del 2000 = 17 Estudios excluidos después de la lectura del título y resumen = 162 Estudios excluidos tras la lectura del texto completo = 21 18 Conceptos para un enfoque ultraconservadores de las restauraciones anteriores indirectas. Reporte de caso O. Scopin, et al. Quintessence 2013 Obj: proponer las directrices clínicas para una preparación ultraconservadora y la restauración de la dentición anterior. C: El enfoque ultraconservador puede aplicarse en cualquier restauración indirecta en la dentición anterior. Es esencial seleccionar correctamente el material para conseguir el mejor resultado, conservando la mayor cantidad posible de estructura dental natural Esthetic rehabilitation of anterior theeth with laminates composite veneers. Case report D. Re, et al. Case Rep Dent 2014 Obj: Describir describe el tratamiento mínimo invasivo de cuatro incisivos superiores con chapas laminadas de composite de resina nanohíbrida C: El tratamiento entregado con laminados de resina compuesta siguió los principios de preservación del esmalte para lograr una rehabilitación estética de los cuatro incisivos superiores, se basó en un proceso de diagnóstico preciso (encerado e imitación en vivo) que permitió la reducción selectiva mínimamente invasiva de la sustancia dental. Post-traumatic rehabilitation of anterior teeth with laminates composite veneers in children. Two cases report D. Re, et al. European Journal Of Paediatric Dentistry 2015 Ob: En los dos casos, los tratamientos reportados con carillas compuestas de resina siguieron los principios de preservación del esmalte para lograr la rehabilitación funcional y estética de los incisivos superiores y parecían ser el tratamiento más rentable para los dos pacientes pediátricos traumatizados. C: Los casos reportados describen el tratamiento mínimamente invasivo de dos incisivos laterales con carillas de resina compuesta nanohíbrida después de eventos traumáticos. La satisfacción del paciente y la buena integración de las restauraciones indirectas confirmaron el éxito de esta rehabilitación. Indirect composite laminate veneers for upper anterior teeth diastema closure: a case report International Journal of dentistry and oral health Obj: Este estudio describe el uso de la técnica de chapa laminada compuesta indirecta para un paciente con un problema estético relacionado con un diastema generalizado en los dientes anteriores superiores. Comenzando con la gingivectomía estética y terminando con chapas laminadas unidas a los dientes, se logró un resultado satisfactorio completo. Sin 19 R. Al-Halabi, et al. 2015 embargo, aún no hay documentación de seguimiento. C: Con el desarrollo de nuevas resinas compuestas, las restauraciones de chapa laminada compuesta indirecta pueden ser una opción de tratamiento para pacientes con problemas estéticos de dientes anteriores, cuando se aplican con buena motivación de higiene bucal del paciente. Randomized clinical trial of indirect resin composite and ceramic veneers: up to 3- years follow-up M. Gresnigt, et al. Journal od adhesive dentistry 2013 Obj: Este ensayo clínico aleatorizado controlado de boca dividida evaluó la tasa de supervivencia a corto plazo de resina compuesta indirecta y carillas de laminado cerámico. C: Los primeros hallazgos de este ensayo clínico en dos materiales de recubrimiento mostraron tasas de supervivencia estadísticamente similares. Los cambios de calidad de la superficie fueron más frecuentes en el material de chapa compuesta. A minimally invasive approach for aesthetic anhancement using indirect composite veneers: A case report G. Syed, et al. Edorium Journal of Dentistry 2015 Obj: Reporte de caso de la fabricación de carillas fabricadas mediante la técnica indirecta. C: Para concluir podemos decir que, para el tratamiento de casos con manchas intrínsecas como hipoplasia del esmalte, fluorosis y tinción de tetraciclina, las carillas de composite indirectas son una de las mejores opciones de tratamiento para los pacientes que no pueden pagar los costos de la cerámica. Indirect laminate veneer: a conservative novel approach. JP. Prajapati, el al. BMJ case report 2013 Obj: Restauración de un diente tratado endodonticamente con un bore incisal fracturado restaurado con material compuesto indirecto C: El seguimiento se realizó después de 1 día, 7 días y un mes para evaluar el ajuste y la satisfacción del paciente con respecto a las demandas funcionales y estéticas. El paciente estaba satisfecho y feliz con la restauración dada. No hubo una respuesta dolorosa del diente en el percusio 20 Effect of indirect composite treatment microtensile bond strength of self-adhesive resin cements Maria Victoria Fuentes and cols Journal of Clinical and Experimental Dentistry 2016 Obj: determinar la contribución de diferentes tratamientos superficiales en la resistencia a la adherencia de microtracción de los revestimientos compuestos a la dentina usando varios cementos de resina autoadhesivos y un grabado total. C: La aplicación de silano y adhesivo después del chorreado con compuesto de resina indirecta no mejoró la resistencia de unión del complejo de recubrimiento de compuesto de dentina. La selección del cemento de resina parece ser un factor más relevante cuando se unen materiales compuestos indirectos a la dentina que su tratamiento de superficie. Marginal sealing in indirect restorations, cemented with two different adhesive systems E. Nogales, et al. Revista clínica de periodoncia, Implantología y Rehabilitacion Oral 2011 Obj: determinar si existen diferencias significativas en el grado de infiltración marginal de restauraciones de resina compuesta indirectas cementadas con sistemas adhesivos con autograbante en comparación a un sistema adhesivo de grabado y lavado. C: Todos los cuerpos de prueba presentaron algún grado de filtración marginal, sin embargo el grupo que utilizó un sistema adhesivo autograbante demostró tener valores significativamente mayores de filtración que el grupo que utilizó el sistema convencional. Cementation of ceramics and indirect composite resin to enamel and dentin using different resin-based cements – Shear bond strength E. Kaizo, et al. RFO, Passo Fundo 2012 Obj: evaluar la fuerza del enlace de corte de tres diferentes cementos de resina: autograbado (P), etch-and-rinse (R) y autoadhesivo (U), al esmalte y dentina utilizando dos tipos de materiales de restauración. C: en este estudio, las tres variables experimentales evaluadas influyeron en la fuerza de unión al corte de las interfaces de restauración cemento-diente. Adhesive Cementation of Indirect Composite Inlays and Onlays: A Literature Review Contemporary Clinical Dentistry Obj: evaluar la relación entre las técnicas de preparación y el tipo de técnicas de polimerización en microfiltración de chapas laminadas compuestas. C: La preparación de laminado de tipo ventana puede preferirse en la técnica de polimerización 21 N. Celik, et al. 2017 indirecta porque causa menos fugas en este estudio. The effect of light curing units, curing time, and veneering materials on resin cement microhardness N. Ozakar, et al. Journal Of Dental Sciences 2013 Obj: Varios factores pueden afectar la microdureza del cemento de resina bajo materiales de recubrimiento. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de diferentes materiales de recubrimiento, unidades de fotopolimerización y tiempos de curado (20/3, 40/6) en la microdureza del cemento de resina de doble curado. C: Las unidades de fotopolimerización, el tiempo de curado y los materiales de recubrimiento son factores importantes para lograr una microdureza compuesta de resina de doble curado adecuada. La luz de alta intensidad y los tiempos de curado más largos dieron como resultado los valores más altos de microdureza. Evaluation of the mechanical properties of light-cure composite resins submitted to postcure L.Martins, et al. RFO 2010 Obj; Evaluar la resistencia a la flexión y la dureza Vickers de una resina compuesta restauradora directa (Filtek P-60TM), sometida o no a la post-curado, y una resina compuesta de laboratorio (ArtglassTM). C: Es posible concluir que los valores de micro dureza de Vckers para las muestras Filtek P- 60TM fueron superiores a los valores de resinas compuestas ArtglassTM; y que los valores de resistencia a la flexión para Filtek P-60TM sometidos a postcurado fueron superiores a los valores de resina ArtglassTM Mechanical Properties of Light-cured Composites Polymerized with Several Additional Post-curing Methods CJ. Soares, et al. Academy of Operative Dentistry 2005 Obj: determinaron la microdureza y la resistencia a la tracción diametral de dos compuestos de resina híbridos sometidos a curado por luz convencional, que se curaron posteriormente con diferentes métodos, y compararon estos datos con los mismos datos recopilados de un compuesto de resina indirecta. C: Los compuestos de resina directa, Filtek P60 y TPH Spectrum, presentaron propiedades mecánicas más altas (dureza Knoop y resistencia a la tracción diametral) que el compuesto de resina de laboratorio, Solidex 28 La contracción por polimerización, una preparación no ideal, un cemento débil o de un espesor de película grueso, factores oclusales perjudiciales y la fuerza de masticación excesiva provocan un fallo en la adhesión, ya sea en el sustrato, cemento o restauración. Propiedades mecánicas Celik y cols (24), lograron comparar distintos tipos de preparaciones para carillas mediante tres diferentes técnicas de polimerización, demostrando que la técnica con mejores resultados que mostraba menor microfiltración era cuando se confeccionaba mediante unidades de fotopolimerización y un curado adicional. Para el primer grupo se utilizó unidades de fotopolimerización directa y para el segundo se utilizó un sistema indirecto con fotopolimerización inicial y polimerización adicional por calor bajo presión. Lepesqueur y cols (29), evaluaron dos tipos de resina compuesta directa. Una resina de nanorelleno (Filtek Z350XT) y una nanohíbrida (Enamel Plus HRI) en 36 cuerpos de prueba cada uno. Se distribuyó en distintos métodos de post-curación cada uno, fotopolimerización, autoclave, microondas, calor seco y agua en ebullición para los dos tipos de resina y se midió la microdureza y grado de conversión en ambas resinas. Mediante el microondas la resina de nanorelleno alcanzó 102 Knopp y alcanzo un grado de conversión de 75%. La resina nanohíbrida obtuvo un valor en el grado de conversión de 89% cuando se post-curó en calor-seco y tuvo una microdureza de 79 Knoop en autoclave. Los valores más bajos para ambas resinas fueron en agua de ebullición, esto es debido a que las propiedades de algunas resinas se ven afectadas directamente por la absorción de agua y degradación hidrolítica. La restauración indirecta en resina junto con el incremento de rellenos cerámicos inorgánicos de aproximadamente 66% han mejorado la resistencia a la flexión de 120- 160 MPa y un módulo elástico de 8.5- 12 GPa.(30) Martins y cols (31), hicieron un estudio donde evaluaron las propiedades mecánicas de las resinas fotocuradas inicialmente sometidas a post-curación. Resultó que la resina Filtek P-60 nanohíbrida con un peso de 75.9% de partículas de zirconio de vidrio, sílice y con un tamaño de partículas de 0.60 μm, indicada para restauraciones directas e indirectas, presentó mayor resistencia a la flexión y microdureza al ser sometida a postcuración por calor, a diferencia de la resina microhíbrida Artglass, que tiene un peso de 75% compuesta de partículas de vidrio de bario con un tamaño de 0,70 μm y una pequeña 29 cantidad de sílice coloidal y que es indicada para restauraciones indirectas en laboratorio. Para el análisis de post-curación la resina P- 60 fue distribuida en tres grupos: en el primer grupo se realizó mediante unidades de fotocurado convencional con un puntero de 10 mm de diámetro a 500 mW/cm2, en el segundo grupo se fotopolimerizó convencionalmente para después post-curarlas con calor seco a 120 °C por 10 min y en el último grupo se realizó un curado con luz convencional y un post-curado con dos lámparas estroboscópicas de polimerización para laboratorio a 360 seg al igual que la resina Artglass. La post-curación a temperaturas de 100 ° C a 110 ° C durante 15 min y un dispositivo de polimerización especial (curado por calor), aumentó la dureza y la resistencia a la flexión después de la activación primaria. La dureza se debe al grado de conversión de las resinas, esta se encuentra relacionada con la matriz orgánica ya que la presencia de monómeros sin polimerizar induce a una degradación superficial en las resinas. La efectividad de la resina P-60 se debe a que es más susceptible a la conversión monomérica que a las resinas de laboratorio, lo que confirman varios estudios donde describen que las resinas directas también pueden ser utilizadas en procesos de postratamiento. (31) Soares y cols (32), tuvo un resultado muy similar con las resinas directas mediante el método de post-curación con autoclave, horno especial y microondas. La conversión solamente de la resina no necesariamente mejora las propiedades mecánicas y ópticas, sino que también se debe a la importancia de peso, composición y tamaño de las partículas de relleno de resina compuestas, que mejora las propiedades mecánicas y proporciona mayor movilidad de los monómeros resultando un mayor grado de conversión. Almeida y cols (33), realizaron un estudio para comprobar el efecto del curado adicional sobre la resistencia a la flexión y el modulo elástico de resinas directas (Premisa y Heliomolar ) e indirectas (BelleGlass y Adoro). Obtuvieron un mejor resultado de la resina indirecta BelleGlass lo que se puede relacionar con su composición, ya que posee un iniciador termosensible y puede haber ayudado a alcanzar mayores tasas de conversión y, por lo tanto, una mayor matriz reticulada. Presentó un módulo elástico de 9 GPa, significativamente más alto en comparación con las otras resinas y obtuvo una resistencia 30 a la flexión de 125,6 MPa. Esto confirma lo mencionado anteriormente, que las resinas sometidas a un curado adicional en este caso con calor seco de 107- 135 °C presentan mayores propiedades mecánicas. La resistencia a la flexión y el modulo elástico se relacionan con el volumen y tipo de carga inorgánica. Por otro lado, la distribución de los monómeros que constituyen la matriz y la forma, se ven afectados por la exposición a la temperatura. UDMA Y TEGMA son monómeros diferentes que dan un mayor grado de conversión y cuya interacción entre ellos aumenta la resistencia a la flexión. Gresnigt y cols (22), realizaron un seguimiento de tres años en diez pacientes que realizaron en total 46 carillas indirectas en resina de microrelleno y de cerámica, los dos tipos en un mismo paciente, con el fin de evaluar cómo se ven afectados por el estrés, la fatiga dinámica y la degradación de la superficie, que estos a su vez influyen en las propiedades, físicas, mecánicas y ópticas. En las 23 carillas realizadas con resina, resultó que dos carillas se fracturaron y una se descementó. Una de las carillas fracturadas fue provocada en un paciente con antecedentes de bruxismo que refirió no haber usado férula por la noche y la razón por la descementación de la otra carilla no pudo ser identificada. El desprendimiento de la restauración sin restos de cemento en la superficie dental se considera una consecuencia de la adhesión insuficiente. Se observaron defectos menores en 6 de 20 laminados compuestos y 3 de 23 cerámicos. Por otra parte, se observaron manchas menores en 3 de 20 laminados compuestos y 1 de 23 en cerámica. A pesar de los fracasos, las carillas restantes mantuvieron unas buenas condiciones y pudieron ser mantenidas mediante sistemas de pulido fácilmente. Una desventaja muy marcada en las resinas, es el hecho de ser más porosas que las cerámicas, por lo tanto, son más propensas a que se manchen o decoloren con el tiempo. Los cambios de color de la resina se atribuyen a causas como la degradación química, oxidación de dobles enlaces de carbono sin reaccionar, deshidratación, absorción de agua, márgenes defectuosos y rugosidad superficial. La estabilidad del color de un material fotopolimerizable depende principalmente del sistema fotoinicador. Egli (30), probó la estabilidad a largo plazo de tres compuestos de recubrimiento por luz de diferente composición, que se elaboró según las instrucciones del fabricante. Gradia es una resina híbrida compuesta por UDMA, EDMA; Vita es una resina de microrelleno 31 que está compuesta por EDMA, TEGDMA Y DMAEMA y Sinfony, la única resina que recibió post-curación. Es una resina microhíbrida que contiene en su matriz una mezcla de monómeros alifáticos. Sinfony fue la resina que mostró mejores resultados de la resistencia a la flexión después del almacenamiento en agua y termociclado. Durante el proceso de envejecimiento de termociclado la superficie de la resina Sinfony se mostró las más lisa, Vita mostró una reducción superficial y Gradia tuvo un incremento de rugosidad superficial. Después de los 180 días del proceso de decoloración, se mostraron valores clínicamente significativos. Sin embargo, después del pulido los valores disminuyeron y se mostraron clínicamente aceptables. La descoloración donde se muestra un brillo amarillento es representativa. Este fenómeno es atribuido a la canforaquinona residual como material fotoiniciador, por lo que la estabilidad del color se verá influenciada por la intensidad y la duración de la polimerización en consecuencia con el grado de conversión. Sinfony y Gradia mostraron menor desgaste después de 1.2 millones de ciclos que equivalen a 5 años clínicos. La pérdida de material produce una superficie rugosa que es un factor predisponente a la adhesión bacteriana, enfermedad periodontal y tinción extrínseca. Mostraron una estabilidad a la abrasión similar al esmalte humano. Gresnigt y cols (22). La rugosidad superficial, adaptación y tinción marginal fueron fallas relativas más frecuentes para este tipo de laminados. La hidrólisis del silano conduce a una pérdida del relleno y a una mayor superficie rugosa., por esto los laminados se encuentran en las superficies vestibulares y son más estéticos, requieren procedimientos de aplicación y sistemas de pulido más minuciosos. El desgaste de las resinas compuestas se ve influenciado por el tipo, tamaño y volumen de las partículas junto con el agente de unión, así que mientras más contenido y tamaño de partículas tengan, como las resinas convencionales y las resinas hibridas, serán más resistentes al desgaste. Faria y cols (34), concluyeron que existe una correlación inversa entre la dureza y el desgaste. Para esto testaron dos tipos de resinas indirectas de diferentes casas comerciales, resina microrelleno con (Artglass con un peso de 70%) y resina híbrida (Solidex con un peso de 53%). 32 Fabricaron 24 carillas con la técnica incremental con los dos tipos de resina y realizaron pruebas de microdureza y de resistencia al desgaste. La resina de microrelleno presentó mayor dureza debido al alto contenido de relleno. Para la prueba del desgaste, al ser las dos resinas inmersas en agua, la de microrelleno presentó un menor desgaste al día uno a que la resina híbrida. Sin embargo, al día 55 su desgaste fue mayor con respecto a la híbrida. Por lo visto la composición química, el volumen de relleno, la forma y tamaño juegan un papel importante, ya que en el estudio se observó que el desgaste del material disminuyó a medida que aumentaba la dureza superficial. Esto puede deberse a la composición del relleno inorgánico de la resina que contiene bario. Es un componente que actúa como reactivo cuando es sumergido en agua, promoviendo la degradación hidrolítica e interfiriendo con las propiedades mecánicas. El tratamiento químico que se da a la partícula para incrementar la unión a la matriz orgánica disminuye el desgaste. El uso de partículas pequeñas y el mínimo espacio entre éstas torna a una resina más resistente. Otro factor que se atribuye a la resistencia al desgaste son los monómeros agregados multifuncionales en la matriz de resina que permiten un mejor control sobre la reticulación producida.(8) Las restauraciones indirectas confeccionadas fuera de boca, obtienen mejores contactos oclusales y proximales, mejor resistencia al desgaste y resistencia marginal y logra mejorar las propiedades mecánicas en comparación con las técnicas directas. Selección del tipo de resina compuesta para carillas indirectas Un material ideal para la confección de carillas tiene que presentar propiedades ópticas adecuadas que permitan imitar la forma ideal de los tejidos naturales. En los reportes de casos clínicos para la confección de carillas, mucho de los autores utilizaron resinas directas nanohíbridas y de microrelleno. Son materiales que presentan una alta estética debido a que permiten un excelente acabado y pulido, tienen diferentes grados de opacidad y translucidez en diferentes matices, presentan una menor contracción por polimerización y poseen propiedades mecánicas que se intensifican cuando son sometidas a un tratamiento de post-curación. (16)(19)(20)(18)(23) 33 7. CONCLUSIONES - El uso de carillas indirectas en resina compuesta es un procedimiento alternativo y efectivo para coloraciones o defectos vestibulares. Pueden ser usadas como tratamiento estético ya que permiten al operador analizar y diseñar un tratamiento personalizado al ser confeccionadas fuera de boca. Presentan beneficios clínicos ideales y proveen una gran funcionalidad y estética óptima al paciente. - Es un procedimiento que no requiere preparaciones invasivas, de manera que, a través de preparaciones menores a 1,5 mm permite lograr un cambio y mejora en el color, forma y tamaño. - A pesar de no presentar una adhesión tan alta a la estructura dental como las carillas cerámicas, la asequibilidad económica, las propiedades mecánicas y ópticas mayores a las carillas directas en resina, permiten que sea una opción viable frente a otros tratamientos estéticos. - La composición de la matriz orgánica, un volumen alto, la composición, forma y tamaño pequeño de las partículas de relleno de las resinas compuestas, sean comercializadas como directas o indirectas, proveen mayores propiedades mecánicas y ópticas cuando son sometidas a tratamientos de post-curación. 34 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Saldarriaga O, Peláez A. 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