Estudio integrado con ecocardiografía y biomarcadores para la detección precoz de cardiotoxicidad inducida por antraciclinas

ESTUDIO INTEGRADO CON ECOCARDIOGRAFÍA Y BIOMARCADORES PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE CARDIOTOXICIDAD INDUCIDA POR ANTRACICLINAS María de Regla Caballero Valderrama TESIS DOCTORAL ESTUDIO INTEGRADO CON ECOCARDIOGRAFÍA Y BIOMARCADORES PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE CARDIOTOXICIDAD INDUCIDA POR ANTRACICLINAS María de Regla Caballero Valderrama Tesis Doctoral Sevilla, 2022 Diseño de portada: Juan Antonio Solís Sumariva Ilustración de portada: Isabel Mayoral González Diseño de interiores: Antonio Caballero Valderrama ESTUDIO INTEGRADO CON ECOCARDIOGRAFÍA Y BIOMARCADORES PARA LA DETECCIÓN PRECOZ DE CARDIOTOXICIDAD INDUCIDA POR ANTRACICLINAS María de Regla Caballero Valderrama Tesis Doctoral Directores: José Eduardo López Haldón y Francisco Javier Salvador Bofill Tutores: Antonio Ordóñez Fernández y Tarik Smani Hajami Programa de Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica Universidad de Sevilla El Dr. D. José Eduardo López Haldón, cardiólogo del Hospital Universitario Virgen del Rocío, y el Dr. D. Francisco Javier Salvador Bofill, jefe de Oncología del Hospital Universitario Virgen del Rocío, CERTIFICAN que: Dña. María de Regla Caballero Valderrama, con DNI 28849164B, Licenciada en Medicina y Médico Especialista en Cardiología, ha realizado bajo su supervisión y dirección el trabajo titulado “Estudio integrado con ecocardiografía y biomarcadores para la detección precoz de cardiotoxicidad inducida por antraciclinas”, y que presenta para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla con mención internacional. Y para que así conste, firman el presente documento en Sevilla a 27 de Enero de 2022. Fdo.: José Eduardo López Haldón Fdo.: Francisco Javier Salvador Bofill Al Doctor José Díaz Fernández, mi jefe. Gracias por valorar tanto la investigación y por promover que nuestro Servicio de Cardiología destaque en este ámbito. Gracias también por contar conmigo para ello. A todos los miembros del Laboratorio de Fisiopatología Cardiovascular del Instituto de Biomedicina de Sevilla, por integrarme en el grupo, por transmitirme vuestros conocimientos en investigación básica y por vuestra aportación a este proyecto. No sólo hemos compartido mucho tiempo de trabajo, sino también gratos momentos de convivencia. En especial me gustaría mencionar a Eva Calderón, por poner tanta dedicación a este proyecto y por enseñarme tantas cosas. A Isabel Mayoral, por ser, además de buena científica, una gran artista, por haberme regalado un dibujo de un corazón hecho con mucho cariño, y que protagoniza la portada de esta Tesis Doctoral. A Isabel Galeano y a Elisa Bevilacqua, por vuestra contribución a la estadística y las gráficas de esta Tesis Doctoral. Y a Raquel del Toro, por tus conocimientos científicos y por tu infinita alegría, que acorta los largos días de trabajo. A Juan Luis Domínguez, siempre serás mi residente pequeño favorito. Por tus ganas de trabajar y de aprender, por ser tan competente y por ser apoyo incondicional. A Jesús Díaz, por tus conocimientos en estadística y tus aportaciones a esta Tesis Doctoral. A Juan Ignacio Valle, por tu continua disposición a ayudar con las pacientes (y no sólo las de esta tesis). A Regina Allande, por tus conocimientos y consejos en estadística. A Pilar del Pino y a Marceli Gómez, por vuestra ayuda para citar a las pacientes cuando lo he necesitado, y por hacer vuestra tarea siempre con una sonrisa y con tanto cariño. A Javier Toledano, porque gracias a tu amabilidad hemos podido disponer del software para la cuantificación de la deformación miocárdica en este proyecto en el Instituto de Biomedicina de Sevilla. Al Doctor John Baksi y a la Doctora Ana Martínez de Azcona, por vuestra inestimable ayuda para optar a la mención internacional de este doctorado. Al Doctor Manuel Jiménez Navarro, por haberte mostrado siempre humano conmigo y por haberme regalado tus inestimables y valiosísimos consejos. A la Doctora Sandra Flores y al Doctor Francisco Araujo, que habéis ayudado en este proyecto desde el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Virgen del Rocío. A Juan Antonio Solís, por tu inestimable ayuda en el diseño de la portada de mi Tesis Doctoral, que me encanta. Gracias por ponerle tanto cariño. Y por último, pero no menos importante por supuesto, quiero dar las gracias a mi marido, a mi hermano y a mis padres, por todo vuestro amor y por vuestra implicación en este trabajo. Gracias a mi padre, Antonio Caballero, por haberme enseñado la importancia de la investigación, porque siempre has insistido, el que más, en que emprendiera este proyecto y terminara mi Tesis Doctoral, por haberme transmitido el valor de la constancia y del trabajo bien hecho, y por tus consejos que son oro. Gracias por tus aportaciones y revisión de esta Tesis Doctoral. Gracias a mi madre, Regla Valderrama, porque eres la felicidad en persona y esto es para mí una gran motivación en el trabajo día a día. Porque enseñas con el ejemplo, siempre estás dispuesta a escucharme y a aconsejarme sabiamente y porque transmites una paz que ayuda a llevar mejor las épocas de trabajo más intenso. Gracias a mi hermano, Antonio Caballero, porque siempre tienes tiempo para mí, y porque además lo tienes sin demora. Gracias por el pedazo de trabajo que has hecho con el diseño del interior de esta Tesis Doctoral. La presentación de este texto y sus tablas y figuras te la debo a ti. Y gracias a mi marido, Jesús Campano. Me matriculé en el Programa de Doctorado pocos días antes de nuestra boda, y has sido el mejor compañero en estos cuatro años y medio. Has sabido darme los mejores consejos cada vez que te los he pedido, me has ayudado y apoyado en todo y me has demostrado que fuiste mi mejor elección. Pero sobre todo gracias por compartir conmigo a nuestra hija María. ÍNDICE RESUMEN ................................................................................................................................................. 1 ABSTRACT ............................................................................................................................................... 7 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 13 1. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y CÁNCER .......................................................................... 15 2. CARDIOTOXICIDAD ............................................................................................................................... 17 3. CARDIOTOXICIDAD POR ANTRACICLINAS ................................................................................. 18 4. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CARDIOTOXICIDAD ................................................................ 22 5. DETECCIÓN PRECOZ DE CARDIOTOXICIDAD MEDIANTE IMAGEN ................................. 26 5.1. Fracción de eyección de ventrículo izquierdo .................................................................. 27 5.2. Deformación miocárdica o strain ........................................................................................... 30 6. DETECCIÓN PRECOZ DE CARDIOTOXICIDAD MEDIANTE BIOMARCADORES DE DAÑO MIOCÁRDICO .............................................................................................................................. 32 6.1. Troponinas cardiacas .................................................................................................................. 33 6.2. Péptidos natriuréticos................................................................................................................. 38 7. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES EN RIESGO DE SUFRIR CARDIOTOXICIDAD....... 39 8. CÁNCER DE MAMA ................................................................................................................................ 41 9. MODELOS ANIMALES DE INDUCCIÓN DE CARDIOTOXICIDAD .......................................... 44 10.FIBROSIS .................................................................................................................................................... 47 HIPÓTESIS DEL ESTUDIO ................................................................................................................. 51 OBJETIVOS............................................................................................................................................. 55 1. OBJETIVOS GENERALES ...................................................................................................................... 57 1.1. Estudio clínico ................................................................................................................................ 57 1.2. Modelo animal ................................................................................................................................ 57 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................................................... 57 2.1. Estudio clínico ................................................................................................................................ 57 2.2. Modelo animal ................................................................................................................................ 58 MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................................................... 59 1. ESTUDIO CLÍNICO .................................................................................................................................. 61 1.1. Diseño del estudio ........................................................................................................................ 61 1.2. Sujetos del estudio ........................................................................................................................ 61 1.2.1. Población del estudio ...................................................................................................... 61 1.2.2. Criterios de inclusión y criterios de exclusión ..................................................... 61 1.3. Tamaño muestral .......................................................................................................................... 62 1.4. Reclutamiento de las pacientes ............................................................................................... 63 1.5. Estudio ecocardiográfico ........................................................................................................... 64 1.6. Biomarcadores de daño miocárdico ..................................................................................... 64 1.7. Protocolo de estudio .................................................................................................................... 65 1.8. Análisis estadístico ....................................................................................................................... 65 1.9. Consideraciones éticas ................................................................................................................ 67 2. MODELO ANIMAL DE CARDIOTOXICIDAD .................................................................................. 67 2.1. Modelo animal ................................................................................................................................ 67 2.2. Estudio ecocardiográfico ........................................................................................................... 69 2.3. Medida de biomarcadores en sangre .................................................................................... 69 2.4. Detección de fibrosis en el tejido cardiaco ......................................................................... 70 2.4.1. Histología ............................................................................................................................. 70 2.4.2. Determinación de colágeno .......................................................................................... 70 2.4.3. Expresión génica de biomarcadores de fibrosis cardiaca ................................ 70 2.5. Protocolo de estudio .................................................................................................................... 71 2.6. Análisis estadístico ....................................................................................................................... 71 2.7. Consideraciones éticas ................................................................................................................ 72 RESULTADOS ........................................................................................................................................ 73 1. ESTUDIO CLÍNICO .................................................................................................................................. 75 1.1. Características basales de la muestra ................................................................................... 75 1.1.1. Características generales ............................................................................................... 75 1.1.2. Características relacionadas con la enfermedad oncológica .......................... 76 1.1.3. Características relacionadas con el tratamiento de la enfermedad oncológica ............................................................................................................................ 77 1.2. Evolución de los parámetros ecocardiográficos y los biomarcadores de daño miocárdico en la muestra .......................................................................................................... 78 1.2.1. Variables ecocardiográficas ......................................................................................... 79 1.2.2. Biomarcadores de daño miocárdico ......................................................................... 79 a) Troponina T ultrasensible ........................................................................................ 79 b) Fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral................. 80 1.3. Desarrollo de cardiotoxicidad ................................................................................................. 81 1.3.1. Strain global longitudinal .............................................................................................. 82 1.3.2. Strain circunferencial ...................................................................................................... 84 1.3.3. Strain de aurícula izquierda ......................................................................................... 85 1.3.4. Troponina T ultrasensible ............................................................................................ 86 1.4. Detección precoz de daño miocárdico mediante SGL y hs cTnT ............................... 87 1.4.1. Strain global longitudinal .............................................................................................. 87 1.4.2. Troponina T ultrasensible ............................................................................................ 89 1.4.3. Relación entre el SGL y la hs cTnT ............................................................................. 90 1.5. Valor predictivo y de discriminación del SGL durante el tratamiento con antraciclinas sobre la FEVI final ............................................................................................. 91 1.6. Análisis segmentario del SGL ................................................................................................... 98 1.7. Variabilidad intra e interobservador de los parámetros ecocardiográficos ........ 98 1.7.1. Strain global longitudinal .............................................................................................. 99 1.7.2. Fracción de eyección de ventrículo izquierdo ...................................................... 99 1.8. Seguimiento a 24 meses .......................................................................................................... 100 2. MODELO ANIMAL DE CARDIOTOXICIDAD ............................................................................... 100 2.1. Parámetros ecocardiográficos .............................................................................................. 100 2.1.1. Evolución de los parámetros ecocardiográficos en la muestra .................. 100 a) Strain circunferencial .............................................................................................. 101 b) Strain radial ................................................................................................................. 101 c) Fracción de eyección de ventrículo izquierdo ............................................... 102 2.1.2. Desarrollo de cardiotoxicidad .................................................................................. 102 2.1.3. Detección precoz de daño miocárdico mediante strain ................................ 102 a) Strain circunferencial .............................................................................................. 103 b) Strain radial ................................................................................................................. 104 2.2. Biomarcador de daño miocárdico ....................................................................................... 105 2.3. Detección de fibrosis en tejido cardiaco ........................................................................... 105 2.3.1. Histología .......................................................................................................................... 105 2.3.2. Determinación de proteínas de fibrosis ............................................................... 106 2.3.3. Expresión de genes de fibrosis................................................................................. 106 2.4. Relación entre el strain y la fibrosis miocárdica ........................................................... 107 DISCUSIÓN .......................................................................................................................................... 111 1. Desarrollo de disfunción ventricular secundaria al tratamiento con antraciclinas 115 2. Papel del strain global longitudinal en la detección precoz de cardiotoxicidad ....... 118 3. Papel del strain circunferencial y de aurícula izquierda en la detección precoz de cardiotoxicidad ..................................................................................................................................... 120 4. Papel de la troponina T ultrasensible en la detección precoz de cardiotoxicidad ... 121 5. Fibrosis miocárdica ............................................................................................................................ 123 6. Limitaciones del estudio ................................................................................................................... 124 CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 125 CONCLUSIONS ................................................................................................................................... 129 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................. 133 ANEXOS ............................................................................................................................................... 147 ANEXO 1 ........................................................................................................................................................ 149 ANEXO 2 ........................................................................................................................................................ 150 ANEXO 3 ........................................................................................................................................................ 154 ABREVIATURAS RESUMEN 2 RESUMEN 3 INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son problemas de salud muy prevalentes. Los tratamientos oncológicos triplican el riesgo de enfermedades cardiovasculares y, además, en los pacientes que sobreviven a un cáncer, las enfermedades cardiovasculares son, junto con las segundas neoplasias, la principal causa de muerte. Por ello, en estos pacientes, el objetivo no es sólo curar la enfermedad, sino también detectar y tratar precozmente las complicaciones derivadas de su tratamiento. Entre tales complicaciones, la disfunción ventricular (DV-CTOX) es una de las formas de cardiotoxicidad más importantes. En la actualidad su diagnóstico se centra en la caída de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI), si bien el daño miocárdico puede detectarse en una fase más precoz mediante el estudio de la deformación miocárdica. Las antraciclinas son un grupo de fármacos asociado al desarrollo de DV-CTOX. Su aparición depende de ciertas características que definen un riesgo basal para cada paciente. En función de dicho riesgo se planifica cómo debe ser el seguimiento de los pacientes, si bien cuando el riesgo es bajo la evidencia científica es escasa, basada sólo en recomendaciones de expertos. Con tales premisas, en nuestro trabajo nos hemos planteado como objetivos: 1. Determinar el valor de la deformación miocárdica y de la troponina durante y al final del tratamiento quimioterápico con antraciclinas, y evaluar su capacidad para prever la disfunción ventricular secundaria a dicho fármaco, en pacientes con cáncer de mama de nuevo diagnóstico en estadío precoz, HER2 negativo, y con bajo riesgo basal de cardiotoxicidad. 2. Diseñar y desarrollar un modelo experimental de inducción de cardiotoxicidad por antraciclinas en ratas, en el que valorar la presencia y magnitud de la fibrosis miocárdica y su relación con la deformación miocárdica y con la determinación de troponina. MÉTODOS En el estudio clínico, pacientes con cáncer de mama en estadío precoz y con bajo riesgo basal de cardiotoxicidad fueron reclutadas consecutivamente durante un año. Se realizó una ecocardiografía basal con cuantificación del strain global longitudinal (SGL) y de la FEVI 3D, y se repitió este estudio tras los ciclos 2 y 4 de tratamiento con antraciclinas, así como a los 12 y 24 meses después de completar dicho tratamiento. También se realizó analítica con determinación de troponina T ultrasensible (hs cTnT) basalmente y tras cada ciclo de antraciclinas. RESUMEN 4 Respecto al modelo animal, dividimos a los animales en dos grupos: uno recibió tratamiento con epirubicina por vía intraperitoneal, con una dosis acumulada de 20 mg/kg repartidos en 4 dosis, y el otro grupo fue el control, en el que los animales recibieron solución salina con la misma periodicidad. Se realizó una ecocardiografía basal con cuantificación del strain radial, el strain circunferencial y la FEVI. Este estudio se repitió tras los ciclos 2 y 4 de antraciclinas. También se realizaron analíticas con determinación de la troponina cardiaca I (cTnI). Tras finalizar el tratamiento, estudiamos la histología y la expresión de genes de fibrosis en el tejido cardiaco. RESULTADOS En el estudio clínico se incluyeron 33 pacientes. La edad media fue de 52,79 ± 10,17 años. El tratamiento quimioterápico más empleado fue la epirubicina, y la dosis acumulada más frecuente fue la de 360 mg/m2 (repartida en 4 ciclos). Tras completar el tratamiento con antraciclinas se produjo un 15,15% de DV-CTOX (la mayoría a los 12 meses), entendida como una caída de la FEVI > 10%, siendo la cifra final de FEVI ≤ 53%. El SGL se afectó en un mayor número de pacientes (33,3%) durante el tratamiento oncológico, y todas las pacientes que presentaron DV-CTOX habían presentado afectación del SGL previamente. Con buena especificidad y sensibilidad la caída del SGL tras el ciclo 4 de antraciclinas permitió predecir la caída futura de la FEVI. En nuestra muestra se produjo elevación progresiva de la hs cTnT a lo largo de los ciclos de antraciclinas. En un 39,39% de pacientes se alcanzaron valores por encima del límite superior de la normalidad, siendo en todos los casos una elevación ligera. No obstante, esta elevación no se asoció al desarrollo de cardiotoxicidad y no hemos observado relación entre el SGL y la hs cTnT. En el seguimiento a 24 meses, y bajo tratamiento cardiológico, un 75% de las pacientes presentaron recuperación de la FEVI a cifras normales. En el modelo animal se incluyeron 16 ratas: 8 recibieron tratamiento con epirubicina y 8 constituyeron el grupo control. La quimioterapia con antraciclinas produjo fibrosis cuantificada tanto histológicamente como por expresión génica. En el estudio de la expresión de genes de fibrosis objetivamos mayor expresión de Colágeno I en el grupo de tratamiento con antraciclinas en comparación con el grupo control, y una tendencia a expresar más factor de crecimiento transformante beta (TGFB) 2, pero sin llegar a ser significativo. No hubo diferencias en la expresión de Colágeno III o TGFB1. La afectación del strain circunferencial fue precoz y se afectó antes que la FEVI, no sucediendo así con el strain radial, que cuando se vio afectado coincidía ya con una caída de la FEVI. Objetivamos una fuerte correlación entre la caída del strain circunferencial de ventrículo izquierdo y las RESUMEN 5 siguientes variables: fibrosis evaluada mediante histología, expresión de colágeno I y expresión de TGFB2. No hubo elevación de troponina cardiaca I en los animales tratados con antraciclinas. CONCLUSIÓN En nuestra muestra de pacientes con cáncer de mama y bajo riesgo basal de cardiotoxicidad se produjo un 15,15% de DV-CTOX por antraciclinas. La incorporación a los protocolos de actuación de una ecocardiografía con cuantificación del SGL tras el ciclo 4 de tratamiento permitiría predecir el desarrollo futuro de DV-CTOX. En nuestro modelo animal hemos comprobado que la quimioterapia con antraciclinas produce fibrosis miocárdica, y hemos objetivado una fuerte correlación entre la deformación miocárdica y la fibrosis miocárdica. RESUMEN 6 ABSTRACT 7 ABSTRACT ABSTRACT 8 ABSTRACT 9 BACKGROUND Cardiovascular disease and cancer are very prevalent health problems. Cancer treatments triple the risk of cardiovascular diseases, and furthermore cardiovascular diseases are, along with second neoplasms, the main cause of death in patients who survive cancer. Therefore in these patients the objective is not only to cure the disease, but also to early detect and treat the complications derived from treatment. Among such complications, cancer therapeutics-related cardiac dysfunction (CTRCD) is one of the most important types of cardiotoxicity. Currently its diagnosis focuses on the decrease in left ventricular ejection fraction (LVEF), although myocardial damage can be detected earlier by studying myocardial strain. Anthracyclines are one of the group of drugs associated with the development of CTRCD. Its development depends on certain characteristics that define a baseline risk for cardiotoxicity for each patient. Depending on this risk, the patients follow-up is protocolized, although when the risk is low the scientific evidence is scarce, based only on expert recommendations. Taking into consideration this knowledge, the objectives in our study are: 1) To determine the value of myocardial strain and cardiac troponin levels during and after chemotherapy treatment with anthracyclines, and to evaluate their ability to predict CTRCD, in female patients with newly diagnosed early stage HER2 negative breast cancer and with a low baseline risk for cardiotoxicity. 2) To design and develop an experimental model of anthracyclines cardiotoxicity induction in rats, in which we can assess the presence and magnitude of myocardial fibrosis and its relationship with myocardial strain and cardiac troponin. METHODS In the clinical study patients with early stage breast cancer and with a low baseline risk for cardiotoxicity were consecutively recruited during one year. Baseline echocardiography was performed with quantification of global longitudinal strain (GLS) and 3D LVEF, and this study was repeated after cycles 2 and 4 of treatment with anthracyclines, as well as 12 and 24 months after completing this treatment. We also performed blood tests with quantification of high sensitive cardiac troponin T (hs cTnT) at baseline and after each cycle of anthracyclines. ABSTRACT 10 Regarding the animal model, we divided the animals into two groups: a group received epirubicin treatment via intraperitoneal injection at a cumulative dose of 20 mg/kg divided into 4 doses, and the other group was the control one, in which they received saline solution with the same periodicity. Baseline echocardiography was performed with quantification of radial strain, circumferential strain and LVEF. This study was repeated after anthracycline cycles 2 and 4. Blood tests with quantification of cardiac troponin I (cTnI) were also performed. After completing the treatment, we studied histology and expression of fibrosis genes in heart tissue. RESULTS In the clinical study 33 patients were included. The mean age was 52.79 ± 10.17 years. The most commonly prescribed anthracycline was epirubicin, and the most frequent cumulative dose was 360 mg/m2 (divided into 4 cycles). 15.15% of the patients developed CTRCD 12 or 24 months after completing anthracycline treatment (most of them at 12 months), defined as a decrease in LVEF> 10%, with final LVEF ≤53%. GLS was affected in a higher percentage of patients (33.3%) during cancer treatment, and all the patients who presented CTRCD had previously developed a decrease in GLS. The decrease in GLS after the fourth anthracycline cycle was able to predict, with a good sensitivity and specificity, the future decrease in LVEF. In our sample, there was a progressive elevation of hs cTnT throughout the anthracycline cycles. Values above the upper limit of normality were reached in 39.39% of the patients; all of them were small elevations. However, these elevations were not associated to the development of CTRCD, and we have not observed a relationship between GLS and hs cTnT. In a 24-month follow-up, and receiving cardiologic treatment, 75% of the patients had LVEF recovery to normal values. In the animal model 16 rats were included: 8 received epirubicin treatment and 8 were the control group. Anthracycline chemotherapy produced fibrosis quantified both histologically and by gene expression. In the study of fibrosis gene expression we observed a higher expression of Collagen I in the anthracycline treatment group compared to the control group, and a trend to a higher expression of transforming growth factor beta (TGFB) 2 - not statistically significant -. There were no differences in the expression of Collagen III or TGFB1. We observed an early decrease in left ventricular circumferential strain, that took place before the decrease in LVEF. Nevertheless radial strain was decreased at the same time of the fall in LVEF. There was a strong correlation between the decrease in left ventricular circumferential strain and the next variables: histologically quantified ABSTRACT 11 myocardial fibrosis, Colagen I expression and TGFB2 expression. There was not an increase in conventional cardiac troponin I in animals treated with anthracyclines. CONCLUSION We observed a 15.15% of CTRCD in our sample of patients with breast cancer and a low baseline risk for cardiotoxicity. The incorporation to the anthracycline surveillance protocol of an echocardiography with GLS quantification after the last anthracycline cycle would allow to predict the future development of CTRCD. In our animal model, we have verified that chemotherapy with anthracyclines produces myocardial fibrosis, and we have observed a strong correlation between myocardial strain and myocardial fibrosis. INTRODUCCIÓN 18 tradicionalmente se ha considerado irreversible. En el siguiente apartado se explica con detalle este tipo de cardiotoxicidad. La cardiotoxicidad tipo II es caracterísitica del trastuzumab, fármaco que se une al dominio extracelular de la proteína HER2, bloqueando la vía de señalización ErbB2. Esta vía está implicada en el crecimiento, reparación y supervivencia de los cardiomiocitos, y, por lo tanto, en el mantenimiento de la integridad estructural y la contractilidad cardiaca. En este tipo de cardiotoxicidad, la afectación de la función cardiaca no es dosis dependiente, no se produce muerte celular y la recuperación de la función miocárdica suele ser la norma (8). Estos conceptos de irreversibilidad del daño miocárdico en el caso de las antraciclinas, y reversibilidad en el caso del trastuzumab se han puesto en entredicho en los últimos años. De esta forma, en un estudio publicado en 2015 sobre la cardiotoxicidad por antraciclinas se describe que en la mayoría de los pacientes se consiguió una recuperación (total o parcial) de la FEVI tras una detección y tratamiento precoces, lo que resaltan como esencial en el manejo de estos pacientes (9). En el caso del trastuzumab hay trabajos en los que se ha descrito una irreversibilidad del daño miocárdico secundario a este agente (10,11). 3. CARDIOTOXICIDAD POR ANTRACICLINAS Las antraciclinas son uno de los grupos de fármacos antineoplásicos más empleados hoy día, y se utilizan fundamentalmente en el tratamiento del cáncer de mama, en sarcomas y en las neoplasias hematológicas. Además de su uso en la actualidad, se han utilizado como tratamiento oncológico desde hace décadas, por lo que es muy alto el porcentaje de pacientes supervivientes a un cáncer que han recibido este tratamiento. Las más usadas son la epirubicina y la doxorubicina; son agentes citostáticos obtenidos a partir de cultivos de Streptomyces bacterium y Streptomyces peucetius (12). Su función es la inhibición de la división celular y de su proliferación, lo que impedirá el crecimiento del tumor. Sin embargo, su efecto no es selectivo, lo que hace que se afecten células sanas, produciendo toxicidad. Los efectos cardiotóxicos de las antraciclinas eran desconocidos hasta 1967, cuando Karnofsky et al. observaron por primera vez que las antraciclinas se asociaban al desarrollo de insuficiencia cardiaca (13). Hoy en día es bien conocido que esta toxicidad en forma de DV-CTOX es dosisdependiente. La primera vez que esto se describió fue en 1979, cuando se demostró que la probabilidad de desarrollar cardiotoxicidad por doxorubicina estaba en relación con la dosis total administrada, de forma que aumenta la probabilidad de desarrollo de INTRODUCCIÓN 19 insuficiencia cardiaca a medida que aumenta la dosis del fármaco (14). Las dosis consideradas como de bajo riesgo de cardiotoxicidad son <200 mg/m2 de doxorubicina y <300 mg/m2 de epirubicina, así como el empleo de formulaciones liposomales. Las dosis consideradas de moderado riesgo de cardiotoxicidad son 200-400 mg/m2 en el caso de la doxorubicina y 300-600 mg/m2 en el caso de la epirubicina. Por último, las dosis que conllevan un alto riesgo de cardiotoxicidad son ≥400 mg/m2 de doxorubicina y ≥600 mg/m2 de epirubicina (15). Las citadas formulaciones liposomales (doxorubicina liposomal) producen mucha menor cardiotoxicidad, aunque la carencia de ensayos clínicos bien diseñados ha impedido un uso más extendido. En modelos animales se ha comprobado que este daño se debe a la formación de complejos topoisomerasa-antraciclina-ADN, bloqueando la acción de las topoisomerasas tipo II (Top II) α y β, lo cual produce la ruptura del ADN y cambios en la transcripción responsables de una génesis mitocondrial defectuosa y de la formación de especies reactivas de oxígeno, conduciendo a la muerte celular (16). La Top II α tiene un papel muy importante en la replicación del ADN para la división celular y se encuentra sobreexpresada en tumores, de ahí que su inhibición suponga un efecto beneficioso antitumoral, mientras que la Top II β está implicada en permitir el acceso de la maquinaria de transcripción de genes para el mantenimiento celular (17), mecanismo responsable de la toxicidad cardiaca por antraciclinas. Es evidente, pues, que la detección precoz de esta cardiotoxicidad es de enorme importancia para evitar o, al menos, aminorar el daño miocárdico. Clásicamente, en la disfunción ventricular asociada a antraciclinas, se ha distinguido entre una forma aguda, que aparece al inicio del tratamiento, y una forma crónica, que suele aparecer tardíamente, muchas veces varios años después del fin del tratamiento. Probablemente no son entidades separadas, sino que es la expresión secuencial de un mismo proceso progresivo que se inicia con un daño subclínico que se va amplificando en el tiempo. De ahí la importancia de la aplicación de técnicas sensibles que permitan detectar precozmente el daño miocárdico, para así realizar los cambios pertinentes en el régimen quimioterápico en caso de que sea necesario, establecer el tratamiento cardiovascular preventivo y evitar la disfunción ventricular y la clínica de insuficiencia cardiaca. En lo referente a la epidemiología de la cardiotoxicidad por antraciclinas es importante conocer los datos de incidencia de dicha complicación. No obstante, los estudios publicados hasta el momento muestran datos heterogéneos. Esta variedad en las cifras de incidencia probablemente se deba a varios factores. En primer lugar debemos saber qué interpretan INTRODUCCIÓN 20 los autores como cardiotoxicidad. En este sentido algunos autores consideran cardiotoxicidad a la aparición de clínica de insuficiencia cardiaca, otros definen la cardiotoxicidad en base a una caída de la FEVI (la definición de DV-CTOX y los valores de FEVI considerados como anormales han variado también a lo largo del tiempo) y otros consideran como dato incipiente de cardiotoxicidad la afectación de la deformación miocárdica. El seguimiento sistemático de la función ventricular con técnicas más sensibles y con una mayor periodicidad conducen a una mayor incidencia de detección de cardiotoxicidad (15). Además, la estratificación del riesgo de cardiotoxicidad ha sido en los últimos años un reto tanto para oncólogos como para cardiólogos, y lo continúa siendo. Por ello, en la mayoría de los estudios disponibles en la literatura no se detalla de forma clara el riesgo basal de cardiotoxicidad que presentan los pacientes incluidos. Otro factor a considerar es que en la mayoría de los estudios se incluyen pacientes que han recibido varios fármacos potencialmente cardiotóxicos, como sucede habitualmente en la práctica clínica, y en muy pocos se estudia un único grupo farmacológico, las dosis de los fármacos no son las mismas y el tipo de enfermedad oncológica o hematológica también varía en cada estudio. En el ya mencionado estudio de Von Hoff et al. de 1979 se describe una incidencia de insuficiencia cardiaca de un 2,2%; no obstante, los autores admiten que, dado que el diagnóstico había sido clínico y no ecocardiográfico, la incidencia de disfunción ventricular podría ser mayor, y relacionan el mayor riesgo de cardiotoxicidad con las dosis altas de doxorubicina y con la edad (14). En otro estudio publicado en 2003 se describe una incidencia de insuficiencia cardiaca o caída significativa de la FEVI de un 5,1% (18). En 2005, Tan-Chiu et al. analizaron la incidencia de cardiotoxicidad en pacientes que recibían quimioterapia sólo con antraciclinas (doxorubicina 240 mg/m2) frente a otro grupo en el que recibían además trastuzumab (19). Los autores no especifican el riesgo basal de cardiotoxicidad de los pacientes pero sí excluyeron a aquéllos con cardiopatía previa. Objetivaron en el brazo de tratamiento con antraciclinas una incidencia de cardiotoxicidad (definida como la aparición de síntomas de insuficiencia cardiaca o bien una caída de la FEVI >10% con una cifra final < 55%) de un 7,8%, si bien sólo un 1,3% de los pacientes de este brazo presentaron insuficiencia cardiaca en clase funcional III o IV de la New York Heart Association (NYHA). Después de un seguimiento más a largo plazo de estos pacientes, los autores proponen un modelo de estratificación del riesgo de cardiotoxicidad basado en la edad y en la cifra basal de FEVI, de forma que los pacientes de moderado riesgo tendrían una incidencia de eventos cardiacos adversos (insuficiencia cardiaca o mortalidad INTRODUCCIÓN 21 por causa cardiovascular) de entre un 2 y un 5% y los pacientes de alto riesgo tendrían más de un 5% de incidencia (15,20). En 2014 se publicó una revisión sistemática sobre el uso de las técnicas de deformación miocárdica o strain para la detección precoz de cardiotoxicidad por quimioterapia (21). Estas técnicas, como se explica con detalle más adelante, permiten evaluar la función sistólica de ventrículo izquierdo y se afectan de forma más precoz que la FEVI en el proceso fisiopatológico de disfunción ventricular. En el artículo se detallan 8 estudios que emplearon las técnicas de strain para detectar cardiotoxicidad, y en la mayoría de ellos, en concreto en 6, los pacientes habían recibido tanto antraciclinas como trastuzumab, combinación muy frecuente en la práctica clínica (eran, en estos 6 artículos, pacientes con cáncer de mama), y el porcentaje de cardiotoxicidad (definida por la caída de la FEVI) varió entre un 14 y un 32%. En los otros 2 estudios los pacientes sólo habían recibido antraciclinas. En el primero de estos 2 se siguió a pacientes con cáncer de mama, osteosarcoma y neoplasias hematológicas durante un año, y se describe una incidencia de cardiotoxicidad (definida por la caída de la FEVI) del 13% (22). En este estudio tampoco se especifica el riesgo basal de cardiotoxicidad, si bien los pacientes con cardiopatías, tratamiento cardiotóxico previo o radioterapia previa fueron excluidos. En el segundo de estos estudios no se vio cardiotoxicidad, con la particularidad de que se siguió a pacientes en edad infantil (la media de edad era 6 años) con leucemia (23), y es bien conocido que la edad es un importante factor de riesgo para el desarrollo de cardiotoxicidad. Cardinale et al. publicaron en 2015 un trabajo en el que habían seguido de forma estrecha a pacientes tratados con antraciclinas, tanto durante el tratamiento como varios años después de finalizado, y describen una incidencia de cardiotoxicidad (entendida como caída de la FEVI >10% con una cifra final <50%) de un 9%, ocurriendo ésta en el primer año de seguimiento en el 98% de los casos (9). En este estudio se habían excluido los pacientes con disfunción ventricular, valvulopatía o hipertensión arterial severa. En el registro Cardiotox, publicado en 2020, se siguió a 865 pacientes de moderado/alto riesgo de cardiotoxicidad (sólo se excluyó a los pacientes con antecedente de FEVI <40%) que recibieron quimioterapia asociada a cardiotoxicidad, y los autores describen 3 grados diferentes de cardiotoxicidad: ligero, cuando los marcadores analíticos están alterados y/o el paciente tiene un empeoramiento de la función ventricular (caída del strain) pero manteniendo una cifra de FEVI ≥ 50%; moderado, cuando la FEVI está deprimida entre el 40-49%; y severo, cuando hay una disminución de la FEVI ≤40% o hay clínica de insuficiencia cardiaca. La incidencia de cardiotoxicidad total fue del 37,5% (31,6% INTRODUCCIÓN 22 cardiotoxicidad en grado ligero, 2,8% cardiotoxicidad en grado moderado y 3,1% con cardiotoxicidad severa). Además, los autores demostraron que la cardiotoxicidad en grado severo se relacionó con un aumento de mortalidad por todas las causas (24). Recientemente se ha publicado el estudio SUCCOUR, realizado en pacientes de moderado o alto riesgo de cardiotoxicidad tratados con antraciclinas, y que se explica con detalle más adelante, en el apartado 5 (“detección precoz de cardiotoxicidad mediante imagen”) (25). En este estudio, en el grupo de pacientes en el que se realiza un manejo guiado por la FEVI, se produce una incidencia de cardiotoxicidad (entendida como caída de la FEVI) de un 13,7%. En el brazo de pacientes en el que se realiza un manejo basado en el SGL se alcanzan valores patológicos de SGL en un 26,5% de los pacientes. Teniendo en cuenta toda esta bibliografía, la incidencia de DV-CTOX definida como caída de la FEVI de forma secundaria al tratamiento con antraciclinas varía entre un 5 y un 14%, siendo menor el porcentaje de pacientes que desarrollan formas clínicas de disfunción ventricular y siendo mayor el porcentaje de pacientes que presentan afectación de la deformación miocárdica. Además, la incidencia de cardiotoxicidad es distinta en función del riesgo basal del paciente, por ello es fundamental una adecuada estratificación del riesgo de cara a poder planificar la atención que reciben estos pacientes. No obstante, la mayoría de los estudios se han centrado en los pacientes de moderado y alto riesgo de cardiotoxicidad, y la evidencia científica acerca de la incidencia de cardiotoxicidad en pacientes de bajo riesgo de presentar esta complicación es muy escasa. 4. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CARDIOTOXICIDAD Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) son aquellas características modificables o no modificables que van a condicionar la probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular. Como ya se ha comentado, hay suficiente evidencia científica de una clara relación entre FRCV y cáncer, es decir, factores de riesgo compartidos que, al mismo tiempo que contribuyen a la génesis de ambas patologías, van a determinar la probabilidad de que aparezcan en el tratamiento del cáncer efectos adversos en el sistema cardiovascular, lo que se define como cardiotoxicidad. De hecho, en los últimos años ha habido un incremento en el número de pacientes que acuden a los Servicios de Oncología o Hematología con un nuevo diagnóstico de cáncer pero que además tienen ya enfermedad cardiovascular subclínica o establecida. El antecedente INTRODUCCIÓN 23 de una enfermedad cardiaca previa tiene importantes implicaciones pronósticas y aumenta considerablemente el riesgo de desarrollar cardiotoxicidad por la quimioterapia. Además, el cáncer por sí mismo exacerba la enfermedad cardiovascular, probablemente debido a un estado proinflamatorio que es la base fisiopatológica común a las dos enfermedades. Las Unidades de Cardio-Onco-Hematología tienen como objetivo ofrecer una atención integral al paciente con ambas patologías o bien con enfermedad oncohematológica en riesgo de desarrollar cardiotoxicidad. Debido a que el volumen de pacientes oncohematológicos es muy elevado, es necesario priorizar qué pacientes se benefician de una valoración en estas Unidades de Cardio-Onco-Hematología, que actualmente centran los esfuerzos en los pacientes de alto o muy alto riesgo de cardiotoxicidad. Este abordaje multidisciplinar permite no solo reducir la morbilidad y mortalidad de origen cardiovascular, sino también minimizar las interrupciones del tratamiento oncológico que estén motivadas por eventos adversos cardiovasculares. Por tanto, de cara a poder decidir qué pacientes requieren un seguimiento más estrecho y exhaustivo, es esencial estratificar el riesgo de desarrollo de cardiotoxicidad. Para llevar a cabo la estratificación del riesgo cardiovascular en pacientes con cáncer es necesario tener en cuenta que las escalas clásicamente empleadas pueden estar infraestimando el riesgo de estos pacientes. Así, en un estudio realizado en mujeres con cáncer de mama que eran de bajo riesgo cardiovascular según Framingham, se detectó un aumento de eventos cardiovasculares en comparación con las mujeres con el mismo nivel de riesgo pero sin cáncer (26). Una de las escalas más ampliamente empleadas en Europa es la tabla SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation) de la Sociedad Europea de Cardiología (27), que se ha validado basándose en datos de amplias muestras poblacionales, y que se ha ajustado en función del riesgo para las poblaciones de países con sociedades nacionales de cardiología que pertenecen a la Sociedad Europea de Cardiología. La tabla SCORE mide el riesgo de muerte de causa cardiovascular en los siguientes 10 años, y para ello se basa en la edad, el sexo, el tabaquismo, la presión arterial y el colesterol (figura 1). INTRODUCCIÓN 24 Figura 1: Tabla SCORE para la estimación del riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular mortal en poblaciones de países con bajo riesgo cardiovascular. En 2020 se ha publicado un artículo sobre la prevalencia y la relevancia pronóstica de los factores de riesgo cardiovascular en la población incluida en el registro Cardiotox (28). En este estudio se siguió a un total de 1324 pacientes y se empleó la tabla SCORE para la estratificación del riesgo cardiovascular. Basalmente, un 67,4% de los pacientes presentaban al menos un factor de riesgo cardiovascular. Los factores de riesgo individuales no se relacionaron con un peor pronóstico durante el seguimiento. Sin embargo, un SCORE de riesgo alto (tanto el grupo de SCORE ≥5 como el de ≥10) se asoció de forma significativa con la incidencia de cardiotoxicidad severa (FEVI ≤40% o síntomas de insuficiencia cardiaca) al comparar con el grupo de pacientes con SCORE 0-4. Por tanto, los autores concluyen que la estratificación basal del riesgo cardiovascular empleando las tablas SCORE predice la cardiotoxicidad severa en pacientes oncológicos. Además, durante el período de seguimiento de los pacientes se observó un aumento de la incidencia de factores de riesgo cardiovascular, lo cual refuerza el concepto de que la evaluación del riesgo cardiovascular debe ser un continuo y no debe sólo realizarse basalmente. A pesar de que en este trabajo se ha demostrado que las tablas SCORE son útiles en la estratificación del riesgo cardiovascular de los pacientes oncohematológicos, es conocido INTRODUCCIÓN 25 que se deben tener en cuenta otros factores. Así, el tipo de tumor influye en la incidencia de cardiotoxicidad, siendo más probable el desarrollo de cardiotoxicidad en pacientes con cáncer de colon, cáncer testicular, mieloma múltiple y linfoma de Hodgkin (29). Además, también dependiendo del tipo de tumor, el diagnóstico de cardiotoxicidad es más probable en un momento u otro del tiempo de seguimiento en el que se encuentra el paciente. Otros factores que se deben tener en consideración son el tipo de tratamiento quimioterápico y si tiene o no perfil descrito de cardiotoxicidad, el empleo de más de un fármaco potencialmente cardiotóxico, y la radioterapia (sobre todo si es torácica y más aún si se radia el hemitórax izquierdo) así como las dosis de la misma que se reciban (una dosis >35 Gy aumenta el riesgo de cardiotoxicidad). En este sentido se ha publicado recientemente un artículo de la Sociedad Europea de Cardiología sobre la estratificación del riesgo de cardiotoxicidad (30). En este documento los autores proponen que existen 8 grupos farmacológicos que son potencialmente cardiotóxicos, y explican que la cardiotoxicidad que producen es diferente entre unos y otros, y que los factores que permiten predecirla también difieren entre ellos, por lo que establecen para cada uno de los citados grupos farmacológicos una tabla de estratificación del riesgo de cardiotoxicidad (figura 2). En estas tablas de estratificación del riesgo de cardiotoxicidad se consideran factores de riesgo agrupados en 5 puntos: los relacionados con la enfermedad cardiológica previa, con factores de riesgo cardiovascular, con los marcadores analíticos de daño miocárdico, con el hecho de haber recibido tratamientos potencialmente cardiotóxicos previamente (por una enfermedad oncológica previa), y por último los factores de riesgo que están en relación con el esquema de tratamiento actual, puesto que la combinación de agentes quimioterápicos potencialmente cardiotóxicos aumenta en gran medida el riesgo de cardiotoxicidad. En función de los factores de riesgo que presente cada paciente, se le considerará de bajo, moderado, alto o muy alto riesgo. Además, los autores recomiendan que los pacientes considerados de alto y muy alto riesgo de cardiotoxicidad se sigan de forma estrecha en la correspondiente Unidad de Cardio-Onco-Hematología (30). INTRODUCCIÓN 26 Figura 2: Estratificación de riesgo de cardiotoxicidad para pacientes que van a recibir antraciclinas y/o terapias anti-HER2 (adaptada de las tablas de la Sociedad Europea de Cardiología). 5. DETECCIÓN PRECOZ DE CARDIOTOXICIDAD MEDIANTE IMAGEN Para el diagnóstico de la DV-CTOX es necesario evaluar la función sistólica o función contráctil del ventrículo izquierdo, y para ello, como ya se ha mencionado, el parámetro empleado es la FEVI. Se define DV-CTOX como una disminución de la FEVI superior al 10% INTRODUCCIÓN 27 respecto al valor basal, con una cifra de FEVI final por debajo del límite inferior de la normalidad, siendo éste considerado de un 53%) (6,7). 5.1. Fracción de eyección de ventrículo izquierdo El concepto de fracción de eyección se refiere al volumen de sangre que se expulsa del ventrículo izquierdo con respecto al volumen de sangre que había en el ventrículo izquierdo al final de la diástole. Existen varias técnicas diagnósticas en Cardiología que permiten la cuantificación de la FEVI: la ecocardiografía, la resonancia magnética nuclear (RMN) cardiaca y las técnicas de cardiología nuclear, en concreto la ventriculografía isotópica. De todas ellas, la ecocardiografía se ha convertido en una herramienta central para el diagnóstico de la DV-CTOX. Debido a su gran disponibilidad y su seguridad, la ecocardiografía constituye la técnica de elección tanto para la evaluación inicial de la función cardiaca, y por ende la FEVI, como para la monitorización durante el tratamiento oncohematológico. A su vez, existen distintos métodos ecocardiográficos para la cuantificación de la FEVI (31). En la práctica clínica es muy frecuente la estimación visual, cualitativa, de la FEVI, sin embargo este método es sólo útil en manos expertas y está sujeto a subjetividad, por lo que debe interpretarse con mucha cautela. Dado el estrecho margen diagnóstico en DV-CTOX y el hecho de que una FEVI en rango inferior de la normalidad o patológica implica un riesgo elevado de desarrollar insuficiencia cardiaca (32), una cuantificación precisa de la misma es imprescindible para poder tomar decisiones terapéuticas adecuadas. La cuantificación de la FEVI mediante modo M, método monoplanar, es sólo útil en ventrículos normales, pero no es fiable en ventrículos dilatados o asimétricos, donde las relaciones de sus ejes se alteran. Otra limitación es la relacionada con las alteraciones del movimiento del tabique interventricular (por ejemplo en casos de bloqueo completo de rama izquierda, ritmo de marcapasos o sobrecarga de volumen del ventrículo derecho) (33). Por todo ello, los métodos monoplanares, como el método Teichholz, son desaconsejados por las guías (31). El ecocardiograma en dos dimensiones (2D) es la técnica más utilizada por ser la más disponible y de bajo coste. Con ecocardiografía bidimensional el método recomendado por las guías de práctica clínica para medir la FEVI es el método Simpson biplano. Su exactitud se ve menos afectada por ventrículos dilatados, asimétricos o con alteraciones segmentarias INTRODUCCIÓN 34 ATPasa de la miosina, así como la interacción entre actina y miosina. La troponina T une el complejo de la troponina a la tropomiosina, teniendo una función de soporte. Tras la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico se produce la activación de la troponina C, que impide la actividad inhibidora de la troponina I y permite el desplazamiento de la troponina T y de la tropomiosina, y por último la interacción entre actina y miosina. La troponina C está presente en todos los tipos de músculo, pero las troponinas T e I tienen isoformas específicas del miocardio. Los estudios de Cardinale et al. han mostrado que hasta un 33% de pacientes presentan una elevación de cTnI que sucede precozmente tras quimioterapia, y que esta elevación predice la caída de la FEVI que acontece en el transcurso de un año (50,51). Hubo pacientes que mostraron reducción de la FEVI sin que la cTnI se elevara, aunque esta caída de la FEVI apreciada a los tres meses fue transitoria, con recuperación a los siete meses tras el tratamiento (50). El mismo grupo de autores, en un ulterior estudio, analizó la relación de la cTnI con la FEVI y los eventos cardiovasculares a 3 años en una población de 703 pacientes sometidos a quimioterapia (52). La cTnI se determinó de forma precoz antes y cinco veces después de cada ciclo de quimioterapia (0, 12, 24, 36 y 72 horas), considerando sólo el valor más alto en cada paciente. Asimismo se hizo una determinación tardía de cTnI al mes de finalizar la quimioterapia. El 70% de los pacientes no tuvieron elevación de troponina, el 21% tuvo elevación de troponina precoz y el 9% presentó positividad de cTnI tanto precoz como tardía. Se observó en el seguimiento una mayor reducción de la FEVI y un mayor número de eventos cardíacos en los pacientes que presentaron alguna elevación de la cTnI. Esta mayor incidencia de complicaciones fue aún más notoria en los pacientes con ascenso de la cTnI tanto precoz (tras quimioterapia) como tardía (al mes de finalizar el tratamiento). En concreto, la incidencia de efectos adversos fue del 1% en el grupo sin elevación de cTnI, del 37% en el grupo de elevación precoz de cTnI y del 84% en el grupo de elevación tanto precoz como tardía. El momento de la mayor elevación de cTnI tras cada ciclo de quimioterapia no mostró un patrón homogéneo en los distintos pacientes (33% presentaron el valor máximo tras acabar el ciclo de quimioterapia, 22% a las 12 h, 8% a las 24 h, 24% a las 36 h y 13% a las 72 h). Por tanto, no está claro cuál es el momento óptimo en el que medir la cTn tras la administración de un ciclo de quimioterapia. Otros estudios de menor envergadura (con menor número de pacientes) que el anteriormente mencionado también han documentado elevación de cTnI o T determinada con test convencionales en hasta el 10-34% de los pacientes tratados con antraciclinas y INTRODUCCIÓN 35 que estas elevaciones se correlacionan con una caída de la FEVI después del tratamiento (53). Los estudios más sólidos sobre este aspecto se presentan en la tabla 2. Autor/Año Tn Neoplasia Tratamiento n Mediciones Resultados Cardinale. 2000 I Varias QT altas dosis 201 0-12-24-36- 72 h tras ciclo ↑Tn se relaciona con ↓FEVI Cardinale. 2002 I Mama QT altas dosis 211 0-12-24-36- 72 h tras ciclo ↑Tn se relaciona con ↓FEVI Sandri. 2003 I Varias QT altas dosis 179 0-12-24-36- 72 h tras ciclo ↑Tn se relaciona con ↓FEVI Cardinale. 2004 I Varias QT altas dosis 703 0-12-24-36- 72 h tras ciclo y al mes del tto ↑persistente de Tn se relaciona con eventos Schmidinger. 2008 T Ca renal Sunitinib/sorafenib 74 Basal y bimensual ↑Tn se relaciona con alteraciones en ETT Cardinale. 2010 I Mama Trastuzumab ± antraciclinas 251 Antes y después de cada ciclo ↑Tn relacionada con CTOX, sólo si antraciclinas previas Moris. 2011 I Mama Antraciclinas + taxanos + trastuzumab/lapatinib 95 Cada 2 semanas durante QT ↑Tn precede ↓FEVI Lipshultz. 2012 T LLA en niños Antraciclinas frente a antraciclinas + dexrazoxano 156 Basal, durante, al finalizar QT ↑Tn se relaciona con alteraciones en ETT a los 4 años Tabla 2: Estudios que han demostrado relación entre la elevación de cTn y la caída de la FEVI. cTn: Troponina cardiaca convencional. FEVI: Fracción de eyección de ventrículo izquierdo. Hay otros estudios en la literatura en los que no se demostró asociación entre la elevación de cTn y el desarrollo de cardiotoxicidad (53). Esto puede en parte deberse a la utilización de test antiguos, la falta de estandarización de los test, los diferentes momentos en los que se determinó la cTn o la duración del seguimiento. INTRODUCCIÓN 36 La disponibilidad reciente de la medida de las troponinas T e I de alta sensibilidad (hs cTnT y hs cTnI, respectivamente) ha mejorado la precocidad y sensibilidad del diagnóstico en la cardiopatía isquémica (54). También en el ámbito de la Cardio-Onco-Hematología han adquirido un papel relevante. Sawaya et al. incluyeron 81 pacientes en tratamiento con antraciclinas, taxanos y trastuzumab, en los que se cuantificó SGL y hs cTnI basal y tras el tratamiento con antraciclinas, demostrando que ambos eran predictores de aparición de cardiotoxicidad futura (41). En el ámbito del linfoma no-Hodgkin, Kang et al. emplearon técnicas de deformación miocárdica y hs cTnT en un grupo de 75 pacientes tratados con epirubicina, demostrando que un empeoramiento del SGL > 15,9% junto con una elevación de hs cTnT > 0,004 ng/ml desde la determinación basal al tercer ciclo predicen el desarrollo de cardiotoxicidad futura (55). Kitayama et al. estudiaron las concentraciones de hs cTnT en pacientes que recibían antraciclinas o trastuzumab, de los cuales un 10% desarrolló cardiotoxicidad (56). En todos los pacientes que desarrollaron DV-CTOX se objetivó un incremento en las concentraciones absolutas de hs cTnT. Sin embargo, los valores más altos de hs cTnT no fueron significativamente diferentes entre los pacientes que desarrollaron DV-CTOX y los que no, mientras que sí se objetivó una diferencia estadísticamente significativa en el incremento entre la determinación basal y el valor más alto. El inconveniente de las determinaciones de troponina ultrasensible es que un aumento en la sensibilidad conlleva una disminución en la especificidad: no todas las elevaciones de hs cTnT/I van a significar cardiotoxicidad. Jones et al. midieron de forma seriada la hs cTnI basalmente y durante cada ciclo de antraciclinas en pacientes con cáncer de mama y linfoma, y lo compararon con un grupo de pacientes que recibió terapias antitumorales sin antraciclinas (57). En el grupo de antraciclinas observaron, en todos los pacientes excepto en uno, incrementos en los primeros 4 ciclos debido al bajo límite de detección, incrementándose aún más los valores, por encima del límite superior de la normalidad, después del cuarto ciclo de antraciclinas, manteniendo el incremento hasta el sexto ciclo. Sin embargo, en el grupo de antraciclinas sólo un 5% de los pacientes experimentaron caída de la FEVI. Por otro lado, en el grupo sin antraciclinas no hubo elevación de hs cTnI. En 2020 Michel et al. publicaron un metaanálisis, incluyendo datos de 61 estudios con un total de 5691 pacientes oncohematológicos adultos, en el que se expone que el INTRODUCCIÓN 37 tratamiento oncohematológico se acompaña muy a menudo de una elevación en la troponina, y que los pacientes con elevación de troponina están en riesgo elevado de desarrollar DV-CTOX (58). En primer lugar, estos autores estudiaron la elevación de troponina en respuesta a la terapia oncológica. Para ello compararon, en 42 estudios, la determinación de troponina basal con la determinación tras el tratamiento, describiendo una elevación significativa de la troponina tras el tratamiento oncológico. Esta elevación fue de mayor cuantía en los estudios en los que se evaluaron esquemas con altas dosis de antraciclinas. La radioterapia y el tratamiento con anti-HER2 sin antraciclinas asociadas no se relacionaron con elevación de los valores de troponina. Por otro lado, estudiaron la capacidad predictiva de la troponina sobre el desarrollo de disfunción ventricular, para lo cual incluyeron 23 estudios. Se objetivó elevación de la troponina tras el tratamiento en un 22,4% de los pacientes incluidos y se observó caída de la FEVI en un 17% de los pacientes, siendo el riesgo de disfunción ventricular mayor en el subgrupo de pacientes que habían recibido dosis altas de antraciclinas. La probabilidad de disfunción ventricular fue mayor en pacientes con troponinas elevadas en comparación con aquéllos que no presentaban elevación (OR 11,9, IC 95% 4,4-32,1), siendo este hecho más pronunciado en los pacientes que habían recibido esquemas con altas dosis de antraciclinas (OR 97,9, IC 95% 52,2-183,8). La especificidad global de la troponina en la predicción de caída de la FEVI fue del 87%. También se estudió la diferencia entre el empleo de troponina convencional (n=1654) o de troponina ultrasensible (n=509). La troponina ultrasensible (OR 4,8, IC 95% 2,9-8,0) no fue superior a la convencional (OR 22,8, IC 95% 6,6-78,4) en la predicción de disfunción ventricular, y la troponina convencional presentó mayor sensibilidad y especificidad que la ultrasensible, aunque este hecho se ve limitado por la diferencia de tamaño muestral de ambos grupos. Teniendo en cuenta toda esta literatura, parece que la troponina es un biomarcador que permite identificar la aparición de daño miocárdico subclínico, sobre todo en los pacientes que reciben dosis altas de antraciclinas, en los que se relaciona con un riesgo aumentado de sufrir eventos cardiovasculares futuros, permitiendo identificar a pacientes que se benefician de terapias cardiológicas preventivas. No obstante, son necesarios más estudios enfocados a estudiar el papel de este biomarcador en los pacientes con dosis bajas de antraciclinas y bajo riesgo basal de cardiotoxicidad, a establecer los puntos de corte de la hs cTn para predecir cardiotoxicidad, a conocer en qué momentos durante el tratamiento con antraciclinas se deben realizar las determinaciones y cuántas son necesarias así como más estudios que permitan evaluar la aparición de eventos cardiovasculares a largo plazo. INTRODUCCIÓN 38 6.2. Péptidos natriuréticos Los péptidos natriuréticos son hormonas producidas por los cardiomiocitos en respuesta al aumento de la tensión parietal cardiaca y de la precarga. Generan natriuresis, vasodilatación, favorecen la diuresis, inhiben el eje renina-angiotensina-aldosterona y disminuyen el tono simpático. Los más conocidos son el péptido natriurético cerebral (BNP) y la fracción amino-terminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP), están ampliamente disponibles en el ámbito clínico y tienen un importante valor diagnóstico y pronóstico en la insuficiencia cardiaca (59), con una excelente capacidad de discriminar esta entidad de otras causas de disnea. El cribado con péptidos natriuréticos para la detección precoz de disfunción ventricular izquierda en población no oncológica con factores de riesgo cardiovascular identifica a los individuos en riesgo, permitiendo establecer medidas preventivas, por lo que emplearlos con la misma intención en pacientes del ámbito de la Cardio-Onco-Hematología parece atractivo (49). Incrementos en los péptidos natriuréticos durante el tratamiento con antraciclinas se asocian con una caída de la FEVI. Skovgaard et al. demostraron que un valor de BNP >100 pg/mL era predictor de insuficiencia cardiaca, además establecieron un punto de corte de 30 pg/mL por debajo del cual el valor predictivo negativo para excluir insuficiencia cardiaca era muy alto (60). En pacientes con cáncer de mama tratadas con antraciclinas, De Iuliis et al. demostraron correlación entre la elevación de NT-proBNP tras el tratamiento y la mortalidad a un año (61). Sin embargo, otros muchos trabajos no detectan un aumento significativo de los péptidos natriuréticos, o si lo detectan, esto no se relaciona con la caída de la FEVI. Por ello, en el metaanálisis de Michel et al. previamente mencionado en el apartado de “Troponinas cardiacas”, aunque los niveles medios de BNP/NT-proBNP tras el tratamiento oncológico estaban aumentados, los autores concluyen que la evidencia disponible no indica de forma consistente una predicción de DV-CTOX (58). Son necesarios más estudios para aclarar el papel de los péptidos natriuréticos en la predicción de DV-CTOX. INTRODUCCIÓN 39 7. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES EN RIESGO DE SUFRIR CARDIOTOXICIDAD Según el riesgo basal de cardiotoxicidad que presente un paciente, explicado en el apartado 4 de esta Introducción, la Sociedad Europea de Cardiología, en dos documentos recientes, propone cómo debe ser el seguimiento, tanto ecocardiográfico como analítico, en pacientes oncohematológicos que reciben tratamiento con antraciclinas (15,49). En los pacientes de bajo y moderado riesgo de cardiotoxicidad por antraciclinas se recomienda la realización de una ecocardiografía basal y otra a los 12 meses del fin del tratamiento con antraciclinas. Sólo en el caso de que se supere una determinada dosis acumulada, en concreto 240 mg/m2 de doxorubicina o 360 mg/m2 de epirubicina, se indica realizar un control con ecocardiografía al alcanzar esta dosis y también en cada incremento de 100 mg/m2 sobre los 240 mg/m2 de doxorubicina (o equivalente en epirubicina), o cada 2 ciclos tras superar el umbral mencionado (15). Es decir, que si no se superan estas dosis acumuladas, el segundo ecocardiograma tras el basal en este grupo de pacientes no se haría hasta 12 meses después de completar el tratamiento con antraciclinas. Aunque supuestamente la incidencia de cardiotoxicidad en estos pacientes de bajo y moderado riesgo es baja, en aquellos donde se produzca no tendríamos conocimiento de la complicación hasta pasado un año del fin del tratamiento, y por tanto no se podrían instaurar medidas terapéuticas hasta entonces. En cuanto al seguimiento mediante biomarcadores analíticos se recomienda una determinación basal de troponina y de BNP/NT-proBNP y otra tras el cuarto ciclo de quimioterapia con antraciclinas (49). Además, si durante el seguimiento no hay incidencias, se recomienda realizar una nueva ecocardiografía a los 5 años del tratamiento oncohematológico (15). En los pacientes de alto y muy alto riesgo de cardiotoxicidad por antraciclinas se recomienda realizar una ecocardiografía basal y después de cada dos ciclos de tratamiento con antraciclinas, aunque si se superan las dosis de 240 mg/m2 de doxorubicina o 360 mg/m2 de epirubicina se recomienda realizar esta prueba tras cada ciclo de antraciclinas. Si durante el seguimiento el paciente ha presentado cardiotoxicidad, clínica o subclínica, se recomienda realizar una nueva ecocardiografía a los 6 meses de completar el tratamiento con antraciclinas, y luego otra a los 12 meses de finalizarlo. En el seguimiento a largo plazo, proponen realizar una ecocardiografía anualmente durante los primeros 3 años y luego cada 5 años (15). Desde el punto de vista analítico, se recomienda una determinación basal de troponina y de BNP/NT-proBNP así como tras cada ciclo de quimioterapia con antraciclinas (49). INTRODUCCIÓN 40 La determinación de BNP o NT-proBNP y de hs cTnT/I antes de iniciar el tratamiento oncohematológico sirve para establecer el valor basal. Esta determinación es especialmente importante en pacientes que tienen una enfermedad cardiovascular previa que pueda causar valores elevados de estos biomarcadores, de cara a poder interpretar adecuadamente las subsiguientes variaciones durante el seguimiento, tanto si aparecen como si no síntomas cardiológicos (49). En otros documentos de consenso de la Sociedades Españolas de Cardiología, Oncología Médica, Oncología Radioterápica y Hematología (6) y de la Sociedad Europea de Cardiología (7) se recomienda la realización de determinaciones de cTn en cada ciclo de quimioterapia con antraciclinas, y si el resultado de la determinación de cTn es positivo, recomiendan realizar una ecocardiografía para el cálculo de la FEVI y el SGL. No obstante, son escasos los datos disponibles sobre la correlación temporal entre cTn y SGL, así como el significado de ligeros incrementos de las troponinas y el momento idóneo de su medición. Una elevación aislada en un biomarcador cardiaco no conllevará, salvo raras excepciones, una detención en las terapias antitumorales, pero puede guiar las decisiones relacionadas con una monitorización más estrecha de la situación cardiológica o con el inicio de terapias cardiológicas preventivas (49). En el estudio multicéntrico ICOS-ONE se aleatorizó a 273 pacientes oncológicos (la mayoría con cáncer de mama: 76%) de bajo riesgo de cardiotoxicidad que iban a recibir tratamiento con dosis bajas de antraciclinas (doxorubicina 240 mg/m2 y epirubicina 360 mg/m2) a dos estrategias diferentes: un grupo en el que todos los pacientes recibían enalapril de forma preventiva, y otro en el que sólo los pacientes que experimentaban una elevación de troponina por encima del límite alto de la normalidad recibían enalapril (las determinaciones de troponina eran tanto cTn I/T como hs cTn I/T, en función del centro). La incidencia de elevación de la troponina fue similar en ambos grupos, en concreto del 23% en el grupo de prevención y del 26% en el grupo guiado por la elevación de troponina. No hubo diferencias en los pacientes que desarrollaron DV-CTOX (sólo 3 pacientes del total). Los autores concluyen que no hay diferencias entre ambas estrategias en pacientes de bajo riesgo de cardiotoxicidad que reciben dosis bajas de antraciclinas, y recomiendan una estrategia de inicio de enalapril en los pacientes que presentan elevación de la troponina (62). Recientemente se ha publicado el seguimiento a largo plazo (3 años) de los pacientes del estudio ICOS-ONE. Durante este tiempo, los autores no han objetivado caídas en la FEVI, ni muertes de causa cardiovascular ni elevación significativa en los parámetros analíticos INTRODUCCIÓN 41 (troponina o BNP). Por ello concluyen que, en pacientes de bajo riesgo de cardiotoxicidad que reciben dosis bajas de antraciclinas, no se produce daño miocárdico clínicamente importante, sugiriendo o bien un 100% de eficacia de enalapril o bien un bajo riesgo real cardiovascular en esta cohorte de pacientes (63). Los pacientes de bajo riesgo de cardiotoxicidad por antraciclinas están infrarrepresentados en los estudios, por lo que existe muy poca evidencia sobre cuál es la incidencia y cómo debe ser el seguimiento de estos pacientes. En la mayoría de los estudios se incluyen pacientes con distintos perfiles de riesgo de cardiotoxicidad (sobre todo de moderado y alto riesgo de cardiotoxicidad), con más de un tipo de enfermedad oncológica o hematológica, que reciben más de un fármaco cardiotóxico o distintas dosis de dichos fármacos, siendo el estudio ICOS-ONE el único en el que se estudia una cohorte bien definida de pacientes de bajo riesgo de cardiotoxicidad. No obstante, estos pacientes recibieron tratamiento con enalapril cuando experimentaron un incremento de la troponina por encima de los límites altos de normalidad, y como ya se ha mencionado, se necesitan más trabajos para aclarar el significado de pequeñas elevaciones de la troponina, sobre todo de las ultrasensibles, así como aclarar la relación temporal entre estos pequeños incrementos en las hs cTn y el SGL. 8. CÁNCER DE MAMA Una de las principales enfermedades oncológicas en las que se emplean las antraciclinas como tratamiento quimioterápico es el cáncer de mama. El cáncer de mama presenta una elevada incidencia, prevalencia y mortalidad. En España es el cáncer más frecuente en mujeres, suponiendo el 29% de los casos de cáncer de nuevo diagnóstico en mujeres. Además, es la primera causa de mortalidad por cáncer en mujeres, provocando el 15,5% de las muertes por cáncer en mujeres en España (64). En 2018 hubo 2,1 millones de nuevos casos de cáncer de mama en mujeres en todo el mundo. Esta enfermedad también es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres en Europa y en el resto del mundo (65). En hombres es una enfermedad infrecuente, suponiendo sólo el 1% de los casos. Los factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama son la predisposición genética, la exposición a estrógenos, la radiación ionizante, una alta densidad de la mama, el antecedente de hiperplasia atípica, consumo de alcohol, sedentarismo y el hecho de que la mujer tenga pocos embarazos (65). INTRODUCCIÓN 42 El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea, con diversos subtipos tumorales. A pesar de los avances en el diagnóstico precoz y en los tratamientos, hasta 1 de cada 3 mujeres desarrollan metástasis. La comprensión del pronóstico y de los factores predictores está permitiendo un tratamiento cada vez más individualizado en las pacientes con cáncer de mama en estadíos precoces. Para el diagnóstico precoz es fundamental la exploración de la mama y de los grupos ganglionares linfáticos regionales. La mamografía y la ecografía de la mama son las pruebas fundamentales. En el caso de que haya una lesión sospechosa, se debe realizar una biopsia. La RMN es de gran ayuda en determinados casos. La biopsia nos va a permitir clasificar el tumor en función de la histología. Las glándulas mamarias consisten en una serie de conductos y los lóbulos secretorios asociados. Éstos convergen para formar de 15 a 20 conductos lactíferos o galactóforos, que desembocan de forma independiente en el pezón. Desde el punto de vista de la localización, la enfermedad tumoral puede asentar en los conductos o en los mencionados lóbulos, por lo que histológicamente se distinguen los tipos ductal y lobulillar. Es necesario siempre evaluar también si el tumor presenta receptores de estrógenos, de progestágenos o si es HER2 positivo o negativo. Esto junto con otros parámetros como la expresión del índice de proliferación celular Ki67, nos va a permitir clasificar el cáncer de mama desde el punto de vista molecular en luminal A, luminal B, HER2 positivo o triple negativo. El cáncer de mama luminal A se caracteriza por presentar receptores de estrógenos positivos, receptores de progesterona altos, ser HER2 negativo y presentar Ki67 bajo. Suelen ser de bajo riesgo en el estudio molecular. El cáncer de mama luminal B expresa receptores hormonales y puede ser HER2 positivo o negativo. En concreto, el luminal B HER2 negativo presenta receptores de estrógenos positivos, receptores de progesterona bajos y Ki67 alto. Suelen ser de alto riesgo en el estudio molecular. El cáncer de mama HER2 positivo es, como su propio nombre indica, positivo en HER2, y generalmente no tiene receptores de estrógenos ni de progesterona. Por último, el cáncer de mama triple negativo es HER2 negativo y no tiene receptores de estrógenos ni de progesterona (65). Estos tipos de cáncer de mama se resumen en la tabla 3. INTRODUCCIÓN 43 Receptores de estrógenos Receptores de progesterona HER2 Ki67 Luminal A + ↑↑ - ↓ Luminal B HER2 - + ↓↓ - ↑ HER2 + - - + Triple negativo - - - Tabla 3: Clasificación molecular del cáncer de mama. Ki67: Índice de proliferación celular. HER2: Receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano. Es necesario, como en toda enfermedad tumoral, realizar un estudio de extensión para valorar la presencia de metástasis y poder proceder a la estadificación en base al sistema TNM, según el tamaño del tumor, la presencia o no de afectación linfática y la presencia o no de enfermedad metastásica. El tratamiento se basa en la clasificación molecular, de modo que es ésta la que va a dirigir el mismo. Como terapia sistémica se dispone de las siguientes opciones: quimioterapia, anticuerpos biológicos, inmunoterapia, terapia hormonal e inhibidores de ciclinas. Como tratamiento local las opciones son la cirugía y la radioterapia. En relación a la cirugía, se recomienda realizar cirugía conservadora de la mama (tumorectomía o cuadrantectomía) en la mayoría de los casos. La mastectomía está indicada cuando la paciente presenta un tumor multicéntrico, cuando no es posible tener márgenes quirúrgicos negativos tras varias resecciones, cuando el tamaño de la mama es pequeño en relación al volumen del tumor, cuando se ha realizado radioterapia previa o cuando existen otras contraindicaciones para radioterapia (64). Además se recomienda realizar biopsia del ganglio linfático centinela para saber si existe afectación linfática axilar. En cuanto al tratamiento sistémico en pacientes con cáncer de mama en estadíos precoces, las pacientes con cáncer de mama luminal A en la mayoría de los casos sólo reciben terapia endocrina, aunque se debe considerar quimioterapia en casos de alta carga tumoral (≥4 ganglios linfáticos afectos, ≥T3). Las pacientes con cáncer de mama luminal B HER2 negativo reciben quimioterapia seguida de terapia endocrina en la mayoría de los casos. Las pacientes con cáncer de mama HER2 positivo reciben terapia antiHER2 y quimioterapia. Y por último, los pacientes triple negativo deben recibir tratamiento con quimioterapia (65), y dependiendo de la expresión de PD-L1 (proteína ligando 1 de muerte programada) se añade o no inmunoterapia. La administración de la quimioterapia puede ser neoadyuvante (antes de la cirugía), adyuvante (tras la cirugía) o coadyuvante. Cuando se administra quimioterapia y el tumor es local o localmente avanzado, los pacientes INTRODUCCIÓN 50 HIPÓTESIS DEL ESTUDIO 51 HIPÓTESIS DEL ESTUDIO HIPÓTESIS DEL ESTUDIO 52 HIPÓTESIS DEL ESTUDIO 53 En pacientes con cáncer de mama de nuevo diagnóstico en estadío precoz, sometidas a tratamiento quimioterápico con antraciclinas y que basalmente presentan bajo riesgo de cardiotoxicidad, la medida del strain global longitudinal (SGL) y la determinación de la troponina de manera repetida durante el tratamiento oncológico podría permitir un diagnóstico precoz de daño miocárdico, en un momento en el cual el inicio de terapia cardioprotectora permitiría evitar la pérdida irreversible y continuada de cardiomiocitos, y las consecuencias futuras de ello. El desarrollo de fibrosis miocárdica puede ser un fenómeno fisiopatológico clave en la afectación de la función cardiaca (tanto de la FEVI como del SGL) en los pacientes que sufren cardiotoxicidad por antraciclinas. HIPÓTESIS DEL ESTUDIO 54 OBJETIVOS 55 OBJETIVOS OBJETIVOS 56 OBJETIVOS 57 1. OBJETIVOS GENERALES 1.1. Estudio clínico Determinar el valor de la deformación miocárdica y de la troponina durante y al final del tratamiento quimioterápico con antraciclinas, y evaluar su capacidad para prever la disfunción ventricular secundaria a dicho fármaco, en pacientes con cáncer de mama de nuevo diagnóstico en estadío precoz, HER2 negativo, y con bajo riesgo basal de cardiotoxicidad. 1.2. Modelo animal Diseñar y desarrollar un modelo experimental de inducción de cardiotoxicidad por antraciclinas en ratas, en el que valorar la presencia y magnitud de la fibrosis miocárdica y su relación con la deformación miocárdica y con la determinación de troponina. 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 2.1. Estudio clínico • Estudiar la prevalencia de DV-CTOX, entendida como una caída de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) >10% siendo la cifra final de FEVI ≤ 53%, a los 12 meses de haber completado el tratamiento con antraciclinas, en una población con bajo riesgo de esta complicación. • Describir la cronología de la afectación de la deformación miocárdica a través de la medida del strain global longitudinal (SGL), durante y tras el tratamiento con antraciclinas. • Evaluar el perfil de afectación de los niveles de troponina T ultrasensible (hs cTnT) durante el tratamiento con antraciclinas. • Establecer la relación de la deformación miocárdica (SGL) con la medida de la hs cTnT. • Estudiar el valor predictivo que poseen estos parámetros sobre la aparición de DVCTOX. • Describir la afectación de otros parámetros de deformación: strain circunferencial del ventrículo izquierdo y strain de la aurícula izquierda. OBJETIVOS 58 2.2. Modelo animal • Estudiar la presencia y magnitud de la fibrosis miocárdica que se produce como consecuencia de la terapia con antraciclinas. • Evaluar la relación de la afectación de la deformación miocárdica y la elevación de troponinas con la fibrosis miocárdica. MATERIAL Y MÉTODOS 59 MATERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Y MÉTODOS 66 distribución que siguen las variables continuas se ha utilizado la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables cualitativas se expresan mediante porcentaje y/o frecuencias absolutas. Para determinar la variabilidad interobservador e intraobservador se han empleado los gráficos de Bland&Altman. Para estudiar la evolución en el tiempo de las variables ecocardiográficas y los biomarcadores de daño miocárdico en la muestra se ha realizado un test ANOVA, en caso de tratarse de variables que siguen una distribución normal, y un test de Friedman para las que no siguen una distribución normal. Se considera significativo un valor de p<0,05. Se ha estudiado la aparición de cardiotoxicidad. Para comparar las características basales de los pacientes que desarrollaron cardiotoxicidad y los que no la desarrollaron se empleó el test de chi2 o el test T de Student, en función del tipo de variable en cuestión. Entre estos grupos se ha realizado un test ANOVA de medidas repetidas para las variables SGL, hs cTnT, SC y S. AI, con comparaciones múltiples entre ambos grupos en cada momento del tiempo. Tras ello, también se ha realizado un test ANOVA en cada grupo por separado para cada una de las variables mencionadas. Se ha estudiado la detección precoz de daño miocárdico mediante el análisis de las variables SGL y hs cTnT. Para ello se han realizado dos grupos en función de la afectación patológica o no afectación del SGL y otros dos grupos en función de la elevación patológica o no elevación de la hs cTnT, y en cada par de grupos se ha realizado un test ANOVA de medidas repetidas para la variable FEVI. Se ha realizado una correlación mediante el coeficiente “r” de Pearson entre las variables SGL y hs cTnT. Para la evaluación del valor predictivo del SGL sobre la FEVI final se ha llevado a cabo un estudio de regresión lineal univariante entre la FEVI final y las variables SGL del ciclo 4 de antraciclinas y caída del SGL del ciclo 4 en comparación con el momento basal. Además, se construyeron curvas Receiver Operating Characteristic o Característica Operativa del Receptor (ROC) para evaluar la sensibilidad y especificidad de estas variables en la predicción de la caída futura de la FEVI. Se ha estudiado el análisis segmentario del SGL, empleando el test T de Student para cada grupo de segmentos, comparando el momento basal con el ciclo 4 de tratamiento. MATERIAL Y MÉTODOS 67 Para el análisis estadístico se ha empleado el programa IBM SPSS Statistics 22 y para la realización de las gráficas se ha empleado el programa GraphPad Prism 8. 1.9. Consideraciones éticas En este estudio se han garantizado los principios éticos aceptados en investigación biomédica con humanos: respeto a la persona y autonomía. La participación fue siempre voluntaria, libre e informada. A las pacientes elegibles se les proporcionó la hoja de información y el consentimiento informado (anexos 2 y 3), y se les explicó con detalle el motivo del estudio. Se informó a las pacientes sobre las restricciones a terceros en el acceso a los datos y procedimientos para preservar la confidencialidad según la Ley Orgánica de Protección de Datos. Se asumieron los requisitos de la Declaración de Helsinki y los principios establecidos por el Comité Ético de Experimentación de la Universidad de Sevilla: “Obligación de respeto a la integridad del ser humano y a la dignidad de la persona. Los intereses de la ciencia y de la sociedad nunca prevalecerán sobre el bienestar del sujeto participante en el estudio. Se respetará siempre el derecho del sujeto a proteger su integridad. Se tomarán todas las precauciones para preservar la integridad física y psicológica de las personas que participan como sujetos experimentales”. Los investigadores han asumido su responsabilidad individual derivada de la práctica investigadora presentada en el presente proyecto, que en ningún caso ha conducido a ningún tipo de lucro, y han velado para que se ajuste a la legalidad y a los principios éticos que rigen la investigación científica con sujetos humanos. Cada investigador ha tenido la responsabilidad de asegurar el bienestar de los sujetos participantes en las actividades de esta investigación. 2. MODELO ANIMAL DE CARDIOTOXICIDAD 2.1. Modelo animal El modelo animal se ha desarrollado en el Laboratorio de Fisiopatología Cardiovascular del Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS). Se han empleado ratas Wistar hembra ampliamente utilizadas en la bibliografía para este tipo de ensayos, con un peso en torno a 250-300 gramos. Los animales fueron MATERIAL Y MÉTODOS 68 estabulados en un lugar seco y apartado de fuentes infecciosas, con una temperatura entre 23 y 27ºC y un ciclo luz/oscuridad de 12 horas. Se les proporcionó alimento y agua sin restricciones, tanto antes como después de los tratamientos. Los animales se han randomizado a distintos grupos según el tratamiento: • Grupo 1 (Control salino) (n=8): En este grupo los animales recibieron cuatro dosis de suero salino fisiológico, con una semana de separación entre cada dosis, y se les realizaron estudios ecocardiográficos con la siguiente periodicidad: basal (antes del tratamiento), 24 horas tras la segunda dosis y 24 horas después de la última (cuarta) dosis. Los animales fueron sacrificados tras la última ecocardiografía, para la recogida de muestras. • Grupo 2 (Tratamiento) (n=8): En este grupo los animales fueron sometidos a cuatro dosis de tratamiento quimioterápico (epirubicina), recibiendo una dosis por semana, y se les realizaron ecocardiografías con la misma periodicidad que en el grupo 1: basal (antes del tratamiento), 24 horas tras la segunda dosis de antraciclinas y 24 horas después del cuarto y último ciclo de quimioterapia. Los animales fueron sacrificados tras la última ecocardiografía (a las tres semanas de haber recibido el primer ciclo de antraciclinas), para la recogida de muestras. Para establecer la dosis de antraciclinas en ratas equivalente a la dosis empleada en humanos, se ha llevado a cabo una revisión exhaustiva de la bibliografía actual, considerando las dosis utilizadas en los estudios sobre cardiotoxicidad en modelos animales publicados hasta el momento, así como la bibliografía actual sobre equivalencia de dosis entre humanos y otras especies animales (88). Además, se realizó un ensayo de dosis para definir la dosis final a utilizar en nuestro proyecto. Diseñamos grupos de ratas con dosis de epirubicina de 2,5 mg/kg por cada ciclo de tratamiento, 5 mg/kg y 9 mg/kg. El grupo de menor dosis presentaba baja incidencia de cardiotoxicidad, con afectación de las cifras de strain pero poca alteración de la FEVI. En el grupo de mayor dosis hubo una mortalidad mayor del 50%. Finalmente concluimos que la dosis más similar a la empleada en humanos era la de 5 mg/kg, siendo la dosis acumulativa final de 20 mg/Kg de epirubicina. La vía de administración de la epirubicina fue mediante inyección intraperitoneal. MATERIAL Y MÉTODOS 69 2.2. Estudio ecocardiográfico Los animales fueron anestesiados con gases (sevoflurano) para poder realizar el estudio ecocardiográfico, utilizando para la inducción anestésica sevoflurano al 5% y realizando el mantenimiento con sevoflurano al 2%. Esta forma de anestesia y el fármaco empleado son los que afectan en menor grado a la función cardiaca, no obstante este efecto se controla al disponer de un grupo salino. Las ecocardiografías fueron realizadas con un equipo “G.E.”, “vivid i”- con transductor de 10 MHz (General Electrics, Andover, MA, USA). Se les realizó una ecocardiografía basalmente, un estudio ecocardiográfico 24 horas después de la segunda dosis de epirubicina o de suero salino fisiológico en el caso del grupo control y otro a las 24 horas de haber completado el tratamiento (cuarta dosis). En cada estudio ecocardiográfico se obtuvieron imágenes en eje largo y eje corto a nivel de la válvula mitral, los músculos papilares y el ápex. La FEVI fue calculada por los métodos Teichholz y Simpson monoplano. El software de EchoPAC™ v110.1.2 (General Electrics Healthcare; Waukesha, Wisconsin, USA) fue empleado para el análisis mediante técnica de speckle-tracking del strain radial (SR) y circunferencial. 2.3. Medida de biomarcadores en sangre Se realizaron extracciones de sangre a los animales basalmente y 24 horas después de cada dosis del tratamiento. El suero se aisló en tubos de tapón amarillo con gel de separación. Dichos tubos fueron centrifugados a 3.500 rpm durante 15 minutos a temperatura ambiente. Posteriormente el suero fue repartido en eppendorf y colocado en hielo, y se almacenó a una temperatura de -80ºC hasta su uso. En dicho suero se procedió a realizar determinación de la troponina cardiaca I convencional (cTnI). Dicha determinación se llevó a cabo mediante kit Elisa -Rat cTn-I/TNNI3 (Cardiac Troponin I) ELISA kit (Finetest, Wuhan, Hubei, China)-. El intervalo de detección es de 18,75-2.000 pg/ml, con un límite de detección de 31,25 pg/ml. MATERIAL Y MÉTODOS 70 2.4. Detección de fibrosis en el tejido cardiaco 2.4.1. Histología Tras completar el protocolo de tratamiento, los animales fueron sacrificados. En 4 animales de cada grupo (Control salino y Tratamiento), para proceder a estudiar la histología, los corazones fueron fijados con formalina e incluidos en parafina. Fueron cortados en secciones de aproximadamente 6 μm. Se realizó tinción de Tricrómico de Masson para determinar la fibrosis. Esta tinción tiñe de rojo el tejido sano, de azul la zona fibrótica por muerte de los cardiomiocitos y remodelado cardiaco y de negro los macrófagos infiltrados en el tejido dañado. Se ha empleado el programa CellProfiler 3.0.0 (cell image analysis software; Broad Institute, Harvard, EE.UU.) para Windows, que permite cuantificar píxeles de distinto color e identificar de esta manera el porcentaje de tejido fibrótico y de tejido sano. 2.4.2. Determinación de colágeno Una vez completado el protocolo de tratamiento, en los otros 4 animales del grupo Control salino y los otros 4 del grupo Tratamiento se procedió a la extracción de proteínas. Para ello, una porción de 20 mg de cada corazón se disgregó mediante un sistema Tissue Lyser (Qiagen, DEU). El tejido fue lisado empleando un cóctel de detergente NP40 (Thermo Fisher, EE.UU.), PMSF (Sigma-Aldrich, EE.UU.), inhibidor de proteasas 7x (Roche, SUI) y phosphostop 10x (Roche, SUI). Posteriormente se dejó reposar 20 minutos en hielo y a continuación se centrifugó a 13.000 rpm durante 20 minutos a 4ºC. El sobrenadante fue separado. Para la cuantificación de proteínas se utilizó el método Bradford (Biorad, EE.UU.), usando una recta patrón con cantidades crecientes de la proteína BSA en el espectofotómetro. Posteriormente, se cargaron 40 μg de proteínas por cada pocillo con Laemmli sample buffer, desnaturalizando a 95 °C durante 5 min. Las muestras fueron separadas mediante electroforesis en geles de acrilamida al 8% (BioRad, EE.UU.). Las proteínas fueron transferidas a una membrana de PVDF durante 16 horas en transferencia húmeda a 4ºC. Del extracto de proteínas de los corazones se procedió, mediante western blotting, a la detección de colágeno I y III presente en el tejido usando anti-colágeno I y III. 2.4.3. Expresión génica de biomarcadores de fibrosis cardiaca En los mismos animales en los que se estudió la determinación de colágeno se procedió a estudiar la expresión génica de biomarcadores de fibrosis cardiaca. Para ello, se realizó MATERIAL Y MÉTODOS 71 extracción de ácido ribonucleico (ARN) de los corazones. Brevemente, de cada corazón se realizaron cortes de 20-22 mg. Estos cortes se trataron con nitrógeno líquido, centrifugando a 4ºC y 130.000 rpm durante un minuto. Este procedimiento se realizó 3 veces. Una vez realizado esto, a cada muestra se le añadió 1 ml de buffer de lisis -quiazol- (Qiagen, DEU). Posteriormente se procedió a la extracción de ARN siguiendo el protocolo del Mini Kit -50- miRNeasy (Qiagen, DEU). A continuación, se llevó a cabo un procedimiento de PCR cuantitativa de ARN de los siguientes genes: factor de crecimiento transformante beta (TGFB) 1 y 2, colágeno I y III. 2.5. Protocolo de estudio En la figura 5 se muestra el protocolo de estudio, con la periodicidad con la que se realiza cada prueba de detección de daño miocárdico. Figura 5: Protocolo de estudio. ETTb: ecocardiografía basal. ETT2: ecocardiografía realizada tras el segundo ciclo de antraciclinas. ETT4: ecocardiografía realizada tras el cuarto ciclo de antraciclinas. 2.6. Análisis estadístico Las variables cuantitativas que siguen una distribución normal se expresan como media ± desviación estándar. Para estudiar el tipo de distribución que siguen las variables continuas se ha utilizado la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables cualitativas se expresan mediante porcentaje y/o frecuencias absolutas. Para estudiar la evolución en el tiempo de las variables ecocardiográficas y los biomarcadores de daño miocárdico en la muestra se ha realizado un test ANOVA. Se considera significativo un valor de p<0,05. Se ha estudiado la aparición de cardiotoxicidad y la detección precoz de la misma mediante SC y SR en el grupo de Tratamiento. Se ha realizado un test ANOVA para estas dos variables tanto en el grupo de desarrollo de cardiotoxicidad como en el que no la desarrolla. MATERIAL Y MÉTODOS 72 Se ha estudiado la aparición de fibrosis mediante histología, determinación de proteínas y expresión génica de biomarcadores de fibrosis cardiaca en los grupos de Tratamiento y Control salino, mediante la realización de test T de Student en cada variable. Se han realizado los siguientes estudios de correlación mediante el coeficiente “r” de Pearson: entre la variable fibrosis por tricrómico de Masson y la variable SC, entre la variable SC y la variable colágeno I y entre la variable SC y la variable TGFB2. Para el análisis estadístico se ha empleado el programa IBM SPSS Statistics 22 y para la realización de las gráficas se ha empleado el programa GraphPad Prism 8. 2.7. Consideraciones éticas En este estudio se han cumplido todas las normas éticas de investigación y requerimientos legales que establece la legislación correspondiente. Se han cumplido los principios éticos que se recogen en la Declaración de Helsinki y en el informe Belmont. Los animales han sido mantenidos tanto antes, como durante y después del experimento siguiendo la Directiva Europea respecto al uso de animales de experimentación y otros fines científicos (Real Decreto 1201/2005, de 21 de octubre; Anexo II de la Directiva 86/609/CEE, de 24 de noviembre; Real Decreto 53/2013, de 1 de febrero). Al mismo tiempo, garantizamos que el número de animales empleados se ha reducido al mínimo necesario para obtener los resultados establecidos en el protocolo. Por otro lado, se les ha proporcionado un trato que ha perseguido evitar al máximo el dolor, sufrimiento, estrés y todo aquello que interfiera en las buenas condiciones de salud y bienestar de los animales, todo ello con el uso de analgesia y anestesia en caso necesario. En lo referente al procedimiento del sacrificio, se ha realizado siguiendo las directrices presentes en el Anexo II de la Directiva Europea mencionada anteriormente, que hace referencia al sacrificio humanitario de los animales. Por otro lado, está justificado el uso de este modelo experimental en animales, ya que no existe ningún otro medio que permita comprobar la reproducibilidad de los resultados in vitro. Todos los investigadores que han trabajado directamente con los animales tienen la acreditación nivel B y C para la experimentación animal. Los certificados han sido validados por la Consejería de Agricultura de la Junta de Andalucía. RESULTADOS 73 RESULTADOS RESULTADOS 74 RESULTADOS 75 1. ESTUDIO CLÍNICO Se incluyeron un total de 42 pacientes en el estudio, de las cuales 9 fueron excluidas, quedando una muestra final de 33 pacientes. Los motivos por los que se excluyó a las 9 mencionadas pacientes fueron los siguientes: Dos pacientes por desarrollo de metástasis, lo cual implicaba un cambio en el régimen terapéutico, añadiendo más fármacos quimioterápicos y con dosis más altas de antraciclinas. Cinco pacientes por mala calidad de la imagen en las ecocardiografías realizadas durante el tratamiento quimioterápico (por realización de mastectomía izquierda, con imposibilidad de adquirir los planos ecocardiográficos necesarios para el estudio). Dos pacientes se excluyeron por cambio de esquema terapéutico a trastuzumab, lo cual era un criterio de exclusión del estudio. 1.1. Características basales de la muestra 1.1.1. Características generales El 100% de las pacientes incluidas fueron mujeres, con una edad media de 52,79 ± 10,17 años. De ellas, 32 pacientes fueron de raza caucásica y una paciente de raza amerindia. Todas habían sido diagnosticadas de su enfermedad oncológica en el Hospital Universitario Virgen del Rocío, siendo derivadas desde Oncología a Cardiología para su inclusión en el presente estudio. En la tabla 4 se describen los factores de riesgo cardiovascular de todas las pacientes de la muestra en el momento basal. La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en nuestra muestra fue baja, y en todas las pacientes que presentaban algún factor de riesgo cardiovascular, éste estaba bien controlado con medidas higiénico-dietéticas o con el tratamiento farmacológico oportuno. Variables Valores Edad 52,79 ± 10,17 HTA 8 (24,2%) DLP 4 (12,1%) DM 2 (6%) Tabla 4: Estudio descriptivo de los factores de riesgo cardiovascular. Las variables cualitativas dicotómicas (HTA, DLP, DM) se expresan en frecuencia absoluta y en porcentaje. Las variables cuantitativas con distribución normal (edad) se expresan como media ± desviación estándar. HTA: Hipertensión arterial. DLP: Dislipemia. DM: Diabetes Mellitus. RESULTADOS 82 Dado que en algunas pacientes se empleó dosis reducida de epirubicina, tal y como se ha explicado en el apartado 1 de estos Resultados, y además en algunos casos se tuvo que postponer una semana alguno de los ciclos independientemente de la dosis (sobre todo cuando se detectaba neutropenia), se ha calculado la dosis de epirubicina en mg/m2/semana. Este parámetro se muestra en la tabla 12. Además, se ha realizado un estudio de correlación entre la reducción de dosis y la aparición de cardiotoxicidad, sin que se haya observado correlación (p=0,251). Variables Grupo Cardiotoxicidad (n=4) Grupo No Cardiotoxicidad (n=29) Valor de p Edad (años) 48,5 ± 8,22 53,38 ± 10,39 0,377 HTA 0 (0%) 8 (27,58%) 0,227 DLP 0 (0%) 4 (13,79%) 0,428 DM 0 (0%) 2 (6,89%) 0,588 SGL basal (%) -23,35 ± 1,56 -21,5 ± 1,67 0,05 FEVI basal (%) 64,37 ± 2,05 61,15 ± 5,06 0,05 SC basal (%) -26,18 ± 4,14 -25,62 ± 4,39 0,81 S. AI basal (%) 47,47 ± 3,45 42,83 ± 7,94 0,26 hs cTnT (ng/L) 4,45 ± 1,9 5,08 ± 2,15 0,58 NT-proBNP (pg/mL) 36,65 ± 19,56 93,35 ± 99,4 0,273 Dosis EPI (mg/m2/sem) 40 ± 0 38,16 ± 4,1 0,386 Tabla 12: Estudio descriptivo de los factores de riesgo cardiovascular, las variables ecocardiográficas y los biomarcadores de daño miocárdico en los grupos Cardiotoxicidad y No cardiotoxicidad. Las variables cualitativas dicotómicas (HTA, DLP, DM) se expresan en frecuencia absoluta y en porcentaje. Se comparan mediante test de chi2. Las variables cuantitativas con distribución normal (edad, SGL, FEVI, SC, S. AI, hs cTnT, NT-proBNP, dosis EPI) se expresan como media ± desviación típica y se comparan mediante T de Student. HTA: Hipertensión arterial. DLP: Dislipemia. DM: Diabetes Mellitus. SGL: Strain global longitudinal. FEVI: Fracción de eyección de ventrículo izquierdo. SC: Strain circunferencial. S. AI: Strain de aurícula izquierda. hs cTnT: Troponina T ultrasensible. NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral. EPI: epirubicina. Se ha realizado un análisis estadístico de las variables ecocardiográficas y los biomarcadores de daño miocárdico que se consideraban posibles predictores de la caída futura de la FEVI, detallándose a continuación los resultados para cada variable. 1.3.1. Strain global longitudinal Para comparar la evolución de este parámetro en los grupos de Cardiotoxicidad y No cardiotoxicidad a lo largo del tiempo, se ha realizado un test ANOVA de medidas repetidas RESULTADOS 83 para la variable SGL entre los dos grupos mencionados, siendo el modelo global significativo (p=0,0339), por lo que se concluye que hay diferencias entre ambos grupos en el SGL. Esta diferencia se produce a expensas del ciclo 4 de tratamiento, momento en el cual existen diferencias en el SGL entre los grupos de Cardiotoxicidad y No cardiotoxicidad (p= 0,003). Estos resultados se muestran en la figura 8. BASAL CICLO 2 CICLO 4 FINAL -26 -24 -22 -20 -18 -16 Tiempo SGL (%) Cardiotoxicidad No cardiotoxicidad p global= 0,0339 p en ciclo 4= 0,003 Figura 8: Valores (media y desviación estándar) para la variable SGL en el grupo de Cardiotoxicidad frente al grupo de No cardiotoxicidad. ANOVA de medidas repetidas entre ambos grupos. SGL: Strain global longitudinal. De las 4 pacientes que presentaron caída de la FEVI a los 12 meses del tratamiento, el 100% presentó caída patológica del SGL tras el ciclo 4 de antraciclinas. Sin embargo, en el grupo de No cardiotoxicidad, de las 29 pacientes sólo 7 (24%) presentaron caída patológica del SGL durante el tratamiento quimioterápico (tras el segundo o cuarto ciclo de antraciclinas). Por otro lado, para estudiar la evolución de la variable SGL en el tiempo en cada uno de los grupos por separado (Cardiotoxicidad y No cardiotoxicidad), se ha realizado un ANOVA de esta variable en cada grupo, con los siguientes resultados: • En el grupo de Cardiotoxicidad existen diferencias estadísticamente significativas (p= 0,004), en concreto entre: o La determinación del SGL basal y la del SGL de la ecocardiografía realizada tras el ciclo 4 de quimioterapia con antraciclinas (p= 0,004). o Las determinaciones de los ciclos 2 y 4 de antraciclinas (p= 0,048). RESULTADOS 84 • En el grupo de No cardiotoxicidad no existen diferencias significativas en esta variable a lo largo del tiempo (p= 0,373). 1.3.2. Strain circunferencial Para comparar la evolución de este parámetro en los grupos de Cardiotoxicidad y No cardiotoxicidad a lo largo del protocolo de estudio, se ha realizado un test ANOVA de medidas repetidas para la variable strain circunferencial (SC) entre los dos grupos mencionados, siendo el modelo global no significativo (p= 0,1076), por lo que no existen diferencias estadísticas entre ambos grupos en el SC. No obstante, tiende a existir una diferencia entre ambos grupos en el SC de ciclo 4 (p= 0,055). Estos datos se muestran en la figura 9. BASAL CICLO 4 FINAL -35 -30 -25 -20 -15 Tiempo SC (%) Cardiotoxicidad No cardiotoxicidad p global= 0,1076 p en ciclo 4= 0,055 Figura 9: Valores (media y desviación estándar) para la variable SC en el grupo de Cardiotoxicidad frente al grupo de No cardiotoxicidad. ANOVA de medidas repetidas entre ambos grupos. SC: Strain circunferencial. Por otro lado, para estudiar la evolución de la variable SC en el tiempo en cada uno de los grupos por separado (Cardiotoxicidad y No cardiotoxicidad), se ha realizado un ANOVA de esta variable en cada grupo. No se han objetivado diferencias significativas en ninguno de los dos grupos durante la evolución (p= 0,382 en el grupo de Cardiotoxicidad y p= 0,08 en el grupo de No cardiotoxicidad). RESULTADOS 85 1.3.3. Strain de aurícula izquierda Para estudiar la evolución del parámetro strain de aurícula izquierda (S. AI) en los grupos de Cardiotoxicidad y No cardiotoxicidad a lo largo del tiempo, se ha realizado un test ANOVA de medidas repetidas para esta variable entre los dos grupos mencionados, siendo el modelo global significativo (p= 0,0265), concluyendo que hay diferencias entre ambos grupos en el S. AI. Esta diferencia se produce a expensas del ciclo 4 de tratamiento, en el cual hay diferencias entre los grupos de Cardiotoxicidad y No cardiotoxicidad (p= 0,025). En la figura 10 se muestran estos datos. BASAL CICLO 4 FINAL 0 20 40 60 Tiempo S. AI (%) Cardiotoxicidad No cardiotoxicidad p global= 0,0265 p en ciclo 4= 0,025 Figura 10: Valores (media y desviación estándar) para la variable S. AI en el grupo de Cardiotoxicidad frente al grupo de No cardiotoxicidad. ANOVA de medidas repetidas entre ambos grupos. S. AI: Strain de aurícula izquierda. También, con el objetivo de estudiar la evolución de la variable S. AI en el tiempo en cada uno de los grupos por separado (Cardiotoxicidad y No cardiotoxicidad), se ha realizado un ANOVA de esta variable en cada grupo, con los siguientes resultados: • En el grupo de Cardiotoxicidad existen diferencias estadísticamente significativas (p= 0,031), en concreto entre el momento basal y la ecocardiografía realizada tras el ciclo 4 de antraciclinas (p= 0,037). • En el grupo de No cardiotoxicidad no existen diferencias significativas en esta variable a lo largo del tiempo (p= 0,152). RESULTADOS 86 1.3.4. Troponina T ultrasensible Para estudiar la evolución del parámetro hs cTnT en los grupos de Cardiotoxicidad y No cardiotoxicidad a lo largo del tiempo, se ha realizado un test ANOVA de medidas repetidas para esta variable entre los dos grupos mencionados, siendo el modelo global no significativo (p= 0,122), por lo que se concluye que no existen diferencias entre ambos grupos en la variable hs cTnT. En el análisis de comparaciones múltiples, sí se han objetivado diferencias significativas en la determinación del ciclo 4, pero siendo mayor la determinación en el grupo de No cardiotoxicidad que en el de Cardiotoxicidad (p= 0,017). Los resultados se muestran en la figura 11. BASAL CICLO 1 CICLO 2 CICLO 3 CICLO 4 0 5 10 15 20 Tiempo hs cTnT (ng/L) Cardiotoxicidad No cardiotoxicidad p global= 0,122 p en ciclo 4= 0,017 Figura 11: Valores (media y desviación estándar) para la variable hs cTnT en el grupo de Cardiotoxicidad frente al grupo de No cardiotoxicidad. ANOVA de medidas repetidas entre ambos grupos. Hs cTnT: Troponina T ultrasensible. De las 4 pacientes que presentaron caída de la FEVI a los 12 meses del tratamiento, sólo una (25%) presentó una elevación patológica de la hs cTnT tras el ciclo 3 de antraciclinas. Sin embargo, en el grupo de No cardiotoxicidad, 12 de las 29 pacientes (41,37%) presentaron elevación patológica de la hs cTnT tras el ciclo 4 de antraciclinas, y 3 (10,34%) tras el ciclo 3. RESULTADOS 87 Además, para estudiar la evolución de la variable hs cTnT en el tiempo en cada uno de los grupos por separado (Cardiotoxicidad y No cardiotoxicidad), se ha realizado un ANOVA de esta variable en cada grupo, con los siguientes resultados: • En el grupo de Cardiotoxicidad no existen diferencias estadísticamente significativas en esta variable (p= 0,326). • En el grupo de No cardiotoxicidad sí existen diferencias significativas en esta variable (p=0,0001) entre los distintos momentos del tiempo, en concreto entre: o La determinación del ciclo 4 y todos los demás momentos del tiempo. o La determinación del ciclo 3 y el momento basal por un lado y la determinación del ciclo 3 y la del ciclo 1 por otro. 1.4. Detección precoz de daño miocárdico mediante SGL y hs cTnT Las variables más aceptadas para la detección precoz de daño miocárdico en la práctica clínica, a día de hoy, de entre las analizadas, son el SGL y la hs cTnT. Por ello, uno de los objetivos del presente trabajo es estudiar la cronología de afectación de las mismas y la relación entre ambas. Ya se ha expuesto anteriormente que, en toda la muestra, se produce un descenso significativo del SGL en el ciclo 4 de antraciclinas, y que, por otro lado, se objetiva un aumento progresivo de la hs cTnT a lo largo del tratamiento con antraciclinas. No obstante, cuando comparamos entre los grupos de Cardiotoxicidad y No cardiotoxicidad, existen diferencias en el SGL del ciclo 4 de antraciclinas pero no existen diferencias en la hs cTnT (en todo caso, la determinación media es más alta en el grupo de No cardiotoxicidad). Además, es necesario tener en cuenta que no todos los descensos de SGL o aumentos de hs cTnT se consideran patológicos. Por ello, se describe en este apartado la afectación patológica de estas dos variables en la muestra, cómo se comporta la FEVI en las pacientes que tienen afectación patológica de estas variables y finalmente se estudia la relación entre el SGL y la hs cTnT. 1.4.1. Strain global longitudinal De las 33 pacientes, 11 (33,3%) presentaron, durante el tratamiento con antraciclinas (en la ecocardiografía realizada tras los ciclos 2 ó 4), una caída patológica del SGL, ya sea por el criterio de caída absoluta (SGL > -19%) o por el criterio de caída relativa (caída >15% en relación al valor basal). De estas 11 pacientes, 8 (72,72%) presentaron dicha caída del RESULTADOS 88 SGL tras el ciclo 4 de antraciclinas (2 de ellas también presentaron la caída en el ciclo 2), mientras que 3 presentaron la caída del SGL exclusivamente en el ciclo 2, con recuperación en el ciclo 4. De las 11 mencionadas pacientes, 4 presentaron caída de la FEVI a los 12 meses de completar el tratamiento con antraciclinas, como ya se ha expuesto, y son las que conforman el grupo Cardiotoxicidad de nuestro estudio. En la figura 12 se presentan las imágenes de SGL de una paciente del grupo Caída patológica del SGL. Figura 12: Imágenes de SGL de una paciente del grupo Caída patológica del SGL. A la izquierda su SGL basal y a la derecha su SGL tras el ciclo 4 de tratamiento con antraciclinas. SGL: Strain global longitudinal. Con el objetivo de estudiar cómo se comporta la FEVI en las pacientes que presentan caída del SGL y en las que no, consideramos dos grupos: Caída patológica del SGL (n=11) y No caída del SGL (n=22). Ambos grupos son estadísticamente diferentes entre sí, tanto en el ciclo 2 (p= 0,005) como en el ciclo 4 (p= 0,012). Se ha realizado un test ANOVA de medidas repetidas para la variable FEVI entre estos dos grupos, siendo el modelo global significativo (p= 0,0017), a expensas de existir una diferencia estadísticamente significativa de la FEVI en el ciclo 4 (p= 0,013) y en el momento final del protocolo de estudio (a los 12 meses de haber completado el tratamiento con antraciclinas) (p= 0,0001). Estos datos se muestran en la figura 13. También se ha estudiado la intensidad de dosis en mg/m2/semana en relación a la caída o no caída patológica del SGL (37,96 ± 5,71 y 38,66 ± 2,39, respectivamente) sin observar diferencias mediante el test T de Student (p=0,642), ni obtener significancia estadística en el estudio de correlación entre el desarrollo de caída patológica de SGL y la intensidad de dosis (p=0,626). RESULTADOS 89 BASAL CICLO 2 CICLO 4 FINAL 45 50 55 60 65 70 Tiempo FEVI (%) Caída patológica SGL en ciclos 2 ó 4 No caída SGL p global= 0,0017 p en ciclo 4= 0,013 p en momento final= 0,0001 Figura 13: Valores (media y desviación estándar) para la variable FEVI en el grupo de Caída patológica del SGL frente al grupo de No caída del SGL. ANOVA de medidas repetidas entre ambos grupos. FEVI: Fracción de eyección de ventrículo izquierdo. SGL: Strain global longitudinal. 1.4.2. Troponina T ultrasensible De la muestra total de 33 pacientes, 13 (39,39%) presentaron elevación patológica de la hs cTnT (≥14 ng/L). De ellas, 12 pacientes presentaron la elevación de este biomarcador en la analítica extraída tras el ciclo 4 de antraciclinas, y 1 sólo tras el ciclo 3. 3 pacientes de las 12 pacientes que presentaron elevación en el ciclo 4, habían presentado también elevación en los ciclos 2 ó 3 de antraciclinas. Sin embargo, como ya se ha mencionado previamente, sólo una paciente de todas ellas presentó caída de la FEVI a los 12 meses del tratamiento. Con el objetivo de estudiar cómo se comporta la FEVI en las pacientes que presentan elevación patológica de la hs cTnT y en las que no la presentan, consideramos dos grupos: Elevación patológica de hs cTnT (n=13) y No elevación patológica de hs cTnT (n=20). Se ha realizado un test ANOVA de medidas repetidas para la variable FEVI entre estos dos grupos, siendo el modelo global no significativo (p= 0,7612). Estos datos se muestran en la figura 14. RESULTADOS 90 BASAL CICLO 2 CICLO 4 FINAL 50 55 60 65 70 Tiempo FEVI (%) Elevación hs cTnT ≥ 14 ng/L No elevación patológica hs cTnT p global= 0,7612 Figura 14: Valores (media y desviación estándar) para la variable FEVI en el grupo de Elevación patológica de hs cTnT frente al grupo de No elevación patológica de hs cTnT. ANOVA de medidas repetidas entre ambos grupos. FEVI: Fracción de eyección de ventrículo izquierdo. Hs cTnT: Troponina T ultrasensible. También para este parámetro se ha estudiado la intensidad de dosis en mg/m2/semana, sin observar diferencias significativas mediante el test T de Student (36,75 ± 5,87 en el grupo de elevación de troponina y 39,36 ± 1,49 en el grupo sin elevación de troponina, p=0,176), ni obtener significancia estadística en el estudio de correlación (p=0,212). 1.4.3. Relación entre el SGL y la hs cTnT Se ha realizado un estudio de correlación (coeficiente “r” de Pearson) entre el SGL realizado tras el ciclo 4 de antraciclinas (es el momento en el que se observan diferencias entre las pacientes que desarrollan cardiotoxicidad y las que no) y la hs cTnT del ciclo 4 (es el momento del tiempo en el que se produce mayor elevación en rango patológico). Dicho test revela que no existe correlación entre ambas variables en este momento del tiempo (p= 0,497). Además, comparamos el comportamiento de la variable hs cTnT en los grupos Caída patológica del SGL y No caída del SGL. Para ello se ha realizado un ANOVA de medidas repetidas de la variable hs cTnT en estos dos grupos, en el que no se observan diferencias estadísticamente significativas ni globalmente (p= 0,353) ni en las comparaciones múltiples en cada momento exacto del tiempo. Estos datos se muestran en la figura 15. RESULTADOS 91 BASAL CICLO 1 CICLO 2 CICLO 3 CICLO 4 0 5 10 15 20 25 Tiempo hs cTnT (ng/L) Caída patológica SGL en ciclos 2 ó 4 No caída SGL p global= 0,353 p en ciclo 4= 0,057 Figura 15: Valores (media y desviación estándar) para la variable hs cTnT en el grupo Caída patológica del SGL durante el tratamiento con antraciclinas frente al grupo de No caída del SGL. ANOVA de medidas repetidas entre ambos grupos. hs cTnT: Troponina T ultrasensible. SGL: Strain global longitudinal. 1.5. Valor predictivo y de discriminación del SGL durante el tratamiento con antraciclinas sobre la FEVI final Dado que se han objetivado diferencias estadísticamente significativas en la variable SGL en el ciclo 4 de tratamiento entre los grupos de desarrollo de cardiotoxicidad y no desarrollo de la misma, se procedió a realizar una regresión lineal entre la variable SGL del ciclo 4 y la variable FEVI final. En primer lugar, se estudió la regresión entre la cifra absoluta de SGL del ciclo 4 de tratamiento con antraciclinas y la cifra de FEVI final, siendo esta regresión estadísticamente significativa (p= 0,019). La recta de regresión y la fórmula se describen en la figura 16. RESULTADOS 98 1.6. Análisis segmentario del SGL Se ha realizado un análisis de la afectación del SGL en función de los distintos segmentos del ventrículo izquierdo (basales, medios y apicales). En la figura 21 se representan los valores medios y desviación estándar del SGL por segmentos en los grupos de Caída patológica del SGL (figura 21A) y No caída del SGL (figura 21B). En dicha figura se aprecia cómo en nuestra muestra los valores de SGL son siempre mayores en los segmentos apicales, seguidos de los segmentos medios y siendo menores en los segmentos basales. En el grupo de No caída del SGL se observa cómo no se produce caída del SGL en ninguno de los grupos de segmentos. Sin embargo, en el grupo de Caída patológica del SGL sí se aprecia caída del SGL en todos: en los segmentos apicales la caída es de 1,84 puntos absolutos (ecocardiografía basal -25,02 ± 2,71%; ecocardiografía del ciclo 4 -23,18 ± 2,54%), en los segmentos medios de 1,94 puntos (-20,40 ± 3,23%; -18,46 ± 2,31%) y en los basales de 1,95 puntos absolutos (-19,02 ± 2%; -17,07 ± 2,04%), lo cual equivale a un 10,25% de caída relativa. Estas diferencias sólo son estadísticamente significativas en los segmentos basales (p= 0,035). BASAL CICLO 4 -30 -20 -10 0 Tiempo SGL (%) Caída patológica del SGL A BASAL CICLO 4 -30 -20 -10 0 Tiempo SGL (%) Segmentos basales Segmentos medios Segmentos apicales No caída del SGL B Figura 21: Análisis segmentario de la variable SGL de ventrículo izquierdo. Figura 21A: Grupo Caída patológica del SGL. Figura 21B: Grupo No caída del SGL. SGL: Strain global longitudinal. 1.7. Variabilidad intra e interobservador de los parámetros ecocardiográficos Se han realizado los gráficos de Bland&Altman para estudiar la variabilidad tanto intra como interobservador en dos variables: el SGL y la FEVI. Para ello se han analizado por dos operadores diferentes 10 ecocardiografías del estudio, y también 10 han sido cuantificadas dos veces por el mismo operador. RESULTADOS 99 1.7.1. Strain global longitudinal La variabilidad interobservador para esta variable fue pequeña, siendo la media de las diferencias de -0,01, y los límites de acuerdo al 95% de -1,5518 a 1,5318 (figura 22A). La variabilidad intraobservador también fue pequeña: media de las diferencias de 0,05 y los límites de acuerdo al 95% de -1,2008 a 1,3008 (figura 22B). 1.7.2. Fracción de eyección de ventrículo izquierdo La variabilidad interobservador para esta variable fue pequeña, siendo la media de las diferencias de -0,49, y los límites de acuerdo al 95% de -2,7064 a 1,7264 (figura 22C). La variabilidad intraobservador también fue pequeña: media de las diferencias de -0,29 y los límites de acuerdo al 95% de -1,5584 a 0,97838 (figura 22D). -24 -23 -22 -21 -20 -19 -2 -1 0 1 2 Variabilidad interobservador SGL Media Diferencia A -24 -23 -22 -21 -20 -19 -2 -1 0 1 2 Variabilidad intraobservador SGL Media Diferencia B 52 54 56 58 60 62 64 -3 -2 -1 0 1 2 Variabilidad interobservador FEVI Media Diferencia C 52 54 56 58 60 62 64 -2 -1 0 1 2 Variabilidad intraobservador FEVI Media Diferencia D Figura 22: Gráficos de Bland&Altman para el estudio de la variabilidad inter e intraobservador. 22A: Variabilidad interobservador del SGL. 22B: Variabilidad intraobservador del SGL. 22C: Variabilidad interobservador de la FEVI. 22D: Variabilidad intraobservador de la FEVI. SGL: Strain global longitudinal. FEVI: Fracción de eyección de ventrículo izquierdo. RESULTADOS 100 1.8. Seguimiento a 24 meses Se ha realizado un seguimiento 24 meses después de haber completado el tratamiento con antraciclinas en todas las pacientes, con especial interés en las pacientes que presentaron caída de la FEVI, diagnosticadas de cardiotoxicidad, y las que presentaron caída patológica del SGL durante el tratamiento con antraciclinas a pesar de tener FEVI conservada. De las 4 pacientes diagnosticadas de cardiotoxicidad y en las que se había iniciado tratamiento con IECA y betabloqueante, 3 presentaron recuperación de la FEVI y se encontraban asintomáticas (de ellas una había presentado derrame pericárdico moderado, que desapareció de forma espontánea en el seguimiento). La cuarta paciente mantuvo una disfunción sistólica ligera de ventrículo izquierdo (FEVI 45%) y se encontraba en clase funcional II de la NYHA. De las 7 pacientes restantes que habían presentado caída patológica del SGL pero manteniendo una cifra de FEVI normal durante el tratamiento y a los 12 meses de haberlo completado, una fue diagnosticada de disfunción ventricular izquierda ligera asintomática en la ecocardiografía realizada a los 24 meses del tratamiento, por lo que se inició tratamiento con IECA y betabloqueante. Las otras 6 pacientes presentaron una recuperación espontánea del SGL a cifras normales y mantuvieron normal la cifra de FEVI. En las restantes pacientes, que no habían presentado caída del SGL ni de la FEVI, el estudio ecocardiográfico a los 24 meses mostró cifras normales de ambos parámetros. 2. MODELO ANIMAL DE CARDIOTOXICIDAD En el modelo animal de inducción de cardiotoxicidad se incluyeron un total de 16 ratas Wistar, todas hembras, con un peso en torno a 250-300 gramos. Los animales fueron aleatorizados a dos grupos: el grupo Control salino y el grupo Tratamiento. A continuación se presentan los resultados. 2.1. Parámetros ecocardiográficos 2.1.1. Evolución de los parámetros ecocardiográficos en la muestra Durante el tratamiento con antraciclinas, en el grupo Tratamiento, se objetiva una disminución de los parámetros de deformación miocárdica -strain circunferencial (SC) y strain radial (SR)- desde el ciclo 2 de tratamiento, con una caída más tardía de la fracción de RESULTADOS 101 eyección de ventrículo izquierdo (FEVI), que se produce en el ciclo 4 de tratamiento. En el grupo Control salino no se aprecia esta afectación de la función ventricular. A continuación se presentan cada una de las variables ecocardiográficas estudiadas. a) Strain circunferencial En la tabla 15 se presentan los datos de SC a lo largo de la evolución tanto en el grupo Tratamiento como en el grupo Control salino. Se ha realizado un ANOVA para cada uno de los grupos, siendo significativo (p= 0,005) en el grupo Tratamiento a expensas de existir diferencias entre la determinación de SC del momento basal y la del ciclo 2 (p= 0,032) y entre la determinación basal y la del ciclo 4 (p= 0,006), y no significativo en el grupo Control salino. SC basal (%) SC ciclo 2 (%) SC ciclo 4 (%) p Tratamiento -23,31 ± 2,52 -18,76 ± 4,16 -17,53 ± 2,8 0,005 Control salino -23,74 ± 3,41 -23,46 ± 3,96 -23,56 ± 4,02 0,989 Tabla 15: Valores de SC a lo largo del tiempo en el grupo Tratamiento y en el grupo Control salino. ANOVA en cada uno de los grupos. SC: Strain circunferencial. b) Strain radial En la tabla 16 se muestran los datos de SR a lo largo de la evolución en el grupo Tratamiento y en el grupo Control salino. Se ha realizado un ANOVA para cada uno de los grupos, siendo significativo (p= 0,008) en el grupo Tratamiento a expensas de existir diferencias entre la determinación de SR del momento basal y la del ciclo 4 (p= 0,007). Se observa también una tendencia a disminuir el SR en el ciclo 2 aunque no es estadísticamente significativo. No existen diferencias a lo largo del tiempo en el grupo Control salino. SR basal (%) SR ciclo 2 (%) SR ciclo 4 (%) p Tratamiento 51,30 ± 7,8 41,9 ± 6,57 36,81 ± 10,40 0,008 Control salino 44,10 ±4,31 43,72 ± 3,59 44,08 ± 3,10 0,974 Tabla 16: Valores de SR a lo largo del tiempo en el grupo Tratamiento y en el grupo Control salino. ANOVA en cada uno de los grupos. SR: Strain radial. RESULTADOS 102 c) Fracción de eyección de ventrículo izquierdo En la tabla 17 se muestran los datos de FEVI a lo largo de la evolución en el grupo Tratamiento y en el grupo Control salino. Se ha realizado un ANOVA para cada uno de los grupos, siendo significativo (p= 0,0001) en el grupo Tratamiento a expensas de existir diferencias entre la determinación de FEVI del momento basal y la del ciclo 4 (p= 0,0001) y entre la FEVI del ciclo 2 y la del ciclo 4 (p= 0,004). No existen diferencias a lo largo del tiempo en el grupo Control salino. FEVI basal (%) FEVI ciclo 2 (%) FEVI ciclo 4 (%) p Tratamiento 90 ± 2,13 86,12 ± 5,4 74,87 ± 8,85 0,0001 Control salino 90,6 ± 1,06 90,12 ± 1,35 88,37 ± 2.55 0,05 Tabla 17: Valores de FEVI a lo largo del tiempo en el grupo Tratamiento y en el grupo Control salino. ANOVA en cada uno de los grupos. FEVI: Fracción de eyección de ventrículo izquierdo. 2.1.2. Desarrollo de cardiotoxicidad En 5 de las 8 ratas del grupo Tratamiento se produjo cardiotoxicidad, entendida como caída patológica de la FEVI, lo cual nos permite dividir el grupo Tratamiento en dos subgrupos a su vez: Grupo de Cardiotoxicidad (n=5) y grupo de No cardiotoxicidad (n=3). Esta caída de la FEVI se produjo en los 5 animales tras el ciclo 4 de tratamiento y no antes. El grupo de Cardiotoxicidad presentó una caída media de la FEVI de un 24,03 ± 4,25%, y una FEVI media en el ciclo 4 de tratamiento de 69 ± 4,35%. El grupo de No cardiotoxicidad presentó también caída de la FEVI pero sólo de un 4,48 ± 1,82%, con una FEVI media en el ciclo 4 de tratamiento de 84,66 ± 2,51%. 2.1.3. Detección precoz de daño miocárdico mediante strain En todos los animales del subgrupo de Cardiotoxicidad se produjo en el ciclo 2 de tratamiento afectación de la deformación miocárdica. En este apartado se analiza cómo se comportan las variables SC y SR en ambos subgrupos (Cardiotoxicidad y No cardiotoxicidad). RESULTADOS 103 a) Strain circunferencial Se ha realizado un test ANOVA para cada uno de los subgrupos, siendo significativo (p= 0,003) en el grupo Cardiotoxicidad a expensas de existir diferencias entre la determinación de SC del momento basal y la del ciclo 2 (p= 0,018) y entre el SC basal y el SC tras el ciclo 4 (p= 0,004). No existen diferencias a lo largo del tiempo en el grupo No cardiotoxicidad (p= 0,511). Estos hallazgos se reflejan en la figura 23. BASAL CICLO 2 CICLO 4 -30 -20 -10 0 Tiempo SC (%) Cardiotoxicidad No cardiotoxicidad Figura 23: Valores (media y desviación estándar) para la variable SC en el grupo Cardiotoxicidad durante el tratamiento con antraciclinas frente al grupo de No cardiotoxicidad. SC: Strain circunferencial. En la figura 24 se muestran las imágenes de SC de un animal del grupo de Cardiotoxicidad. Figura 24: Imágenes de SC de un animal del grupo Cardiotoxicidad. A la izquierda su SC basal y a la derecha su SC tras el ciclo 2 de tratamiento con antraciclinas. SC: Strain circunferencial. RESULTADOS 104 b) Strain radial Se ha realizado un test ANOVA para cada uno de los subgrupos, siendo significativo (p= 0,003) en el grupo Cardiotoxicidad, a expensas de existir diferencias entre la determinación de SR basal y el SR tras el ciclo 4 (p= 0,003). Se observa también una tendencia a la caída del SR entre la determinación del momento basal y la del ciclo 2, pero no llega a ser significativo (p= 0,087). No existen diferencias a lo largo del tiempo en el grupo No cardiotoxicidad (p= 0,384). Estos hallazgos se reflejan en la figura 25. BASAL CICLO 2 CICLO 4 0 20 40 60 80 Tiempo SR (%) Cardiotoxicidad No cardiotoxicidad Figura 25: Valores (media y desviación estándar) para la variable SR en el grupo Cardiotoxicidad durante el tratamiento con antraciclinas frente al grupo No cardiotoxicidad. SR: Strain radial. En la figura 26 se muestran las imágenes de SR de un animal del grupo de Cardiotoxicidad. Figura 26: Imágenes de SR de un animal del grupo Cardiotoxicidad. A la izquierda su SR basal y a la derecha su SR tras el ciclo 4 de tratamiento con antraciclinas. SR: Strain radial. RESULTADOS 105 2.2. Biomarcador de daño miocárdico Se realizó determinación de troponina cardiaca I convencional (cTnI) en todos los animales, sin objetivar valores por encima del límite de detección de la prueba, de forma que en nuestra muestra no hay elevación de este biomarcador de daño miocárdico. 2.3. Detección de fibrosis en tejido cardiaco Para estudiar la fibrosis en el tejido cardiaco se han empleado varias técnicas: estudio de la histología mediante tinción con tricrómico de Masson, determinación de proteínas de fibrosis y expresión de genes de fibrosis. A continuación, se exponen los resultados relacionados con cada una de ellas. 2.3.1. Histología Se han objetivado diferencias estadísticamente significativas en la cantidad de fibrosis (porcentaje de tejido teñido de azul mediante la tinción con tricrómico de Masson) entre los grupos Tratamiento (2,095 ± 0,37%) y Control salino (0,667 ± 0,37%) (p= 0,02). Los datos se presentan en la figura 27. 0 1 2 3 Fibrosis en tricrómico de Masson (%) Grupo Control salino ✱ Grupo Tratamiento Figura 27: Fibrosis estudiada mediante tinción con tricrómico de Masson en los grupos de Tratamiento y Control salino. *: Estadísticamente significativo (p= 0,02). En la figura 28 se muestran las imágenes de tinción con tricrómico de Masson de un animal del grupo Control salino y un animal del grupo Tratamiento. RESULTADOS 106 Figura 28: Tinción con tricrómico de Masson en un animal del grupo Control salino (a la izquierda) y un animal del grupo Tratamiento (a la derecha). Se aprecia mayor cantidad de color azul (fibrosis) en la imagen de la derecha. 2.3.2. Determinación de proteínas de fibrosis Se ha estudiado la expresión de la proteína colágeno III en tejido cardiaco. No existen diferencias significativas entre los grupos Tratamiento (37,575 ± 12,21%) y Control salino (31,67 ± 13,71%) (p= 0,54). El western blot de colágeno III se muestra en la figura 29. Figura 29: Western blot de la proteína colágeno III en los grupos de Tratamiento y Control salino. También se pretendía estudiar la expresión de la proteína colágeno I en el tejido cardiaco, no obstante no ha sido posible completar su estudio por incompatibilidad entre el tipo de procesado de las muestras y el anticuerpo de colágeno I. 2.3.3. Expresión de genes de fibrosis Se ha evaluado, en el tejido cardiaco, la expresión de 4 genes relacionados con fibrosis: factor de crecimiento transformante beta (TGFB) 1, TGFB2, colágeno I y colágeno III. En el caso del gen del colágeno I la expresión es mayor en el grupo Tratamiento que en el grupo Control salino, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p= 0,013). En el gen del TGFB2 la expresión también es mayor en el grupo Tratamiento en comparación con el otro grupo, sin embargo esta diferencia no llega a ser estadísticamente significativa (p= 0,073). En los otros dos genes no se observan diferencias. En la figura 30 se representan los datos relacionados con el gen del colágeno I y en la figura 31 los datos relacionados con los demás genes. RESULTADOS 107 0 1 2 3 Expresión gen colágeno I (%) Grupo Tratamiento ✱ Grupo Control salino Figura 30: Fibrosis estudiada mediante expresión del gen colágeno I en los grupos Tratamiento y Control salino. *: Estadísticamente significativo (p=0,013). 0.0 0.5 1.0 1.5 Expresión gen TGFB1 (%) Grupo Tratamiento Grupo Control salino p=0,103 0 1 2 3 4 Expresión gen TGFB2 (%) Grupo Tratamiento Grupo Control salino p=0,073 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Expresión gen colágeno III (%) Grupo Tratamiento Grupo Control salino p=0,664 AB C Figura 31: Fibrosis estudiada mediante expresión génica en los grupos Tratamiento y Control salino. 31A: Expresión del gen TGFB1. 31B: Expresión del gen TGFB2. 31C: Expresión del gen colágeno III. salino. TGFB: Factor de crecimiento transformante beta. 2.4. Relación entre el strain y la fibrosis miocárdica Para estudiar la relación entre la deformación y la fibrosis miocárdicas nos hemos centrado en el SC, puesto que es el que se afecta más precozmente en nuestra muestra, en DISCUSIÓN 114 El presente trabajo de investigación supuso el inicio, en 2017, de una colaboración más estrecha entre los servicios de Cardiología y Oncología del Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR) en Sevilla, habiéndose creado en 2021 oficialmente en éste, nuestro hospital, la Unidad de Cardio-Onco-Hematología. El trabajo es un estudio de cohortes en el que se ha seguido a pacientes de sexo femenino con cáncer de mama en estadío precoz que recibirían tratamiento con antraciclinas por su enfermedad, y no con trastuzumab, fármaco potencialmente cardiotóxico también. El hecho de ser un estudio de cohortes tiene como ventajas que permite un estudio exhaustivo de la evolución de los pacientes y su enfermedad y, al existir seguimiento prospectivo, es posible el cálculo directo de incidencias. Además, en este caso, la calidad del seguimiento ha sido excelente, puesto que no ha habido pérdidas y todas las pacientes han completado el seguimiento a dos años de haber finalizado el tratamiento con antraciclinas. Por otro lado, en el diseño se ha sido muy estricto a la hora de definir los criterios de exclusión, lo cual ha hecho posible seleccionar a pacientes de bajo o muy bajo riesgo de cardiotoxicidad por antraciclinas, permitiendo detectar de forma más clara los efectos cardiovasculares de éstas, y evitando sesgos de confusión. De esta forma incluimos sólo a pacientes que no tenían antecedentes de enfermedad cardiaca, cerebrovascular o arterial periférica, que no tenían factores de riesgo cardiovasculares, o en caso de que los tuvieran debían tener un control óptimo de los mismos bajo el tratamiento indicado, y que no tenían antecedentes de otra enfermedad oncológica que hubiese requerido tratamiento potencialmente cardiotóxico. Otro criterio de exclusión fue la presencia de una inadecuada calidad de imagen para el estudio de la deformación miocárdica. De hecho, éste fue un motivo frecuente de exclusión de pacientes que habían sido derivadas por Oncología para la realización de la ecocardiografía basal, lo cual pone de manifiesto que la calidad de las imágenes de ecocardiografía en las pacientes incluidas era buena, requisito importante para una óptima cuantificación de la función ventricular y que justifica que la variabilidad tanto intra como interobservador sea baja en este estudio. La estratificación del riesgo de cardiotoxicidad por antraciclinas ha sido y continúa siendo un reto para los profesionales que atienden a estos pacientes. La mayoría de los estudios sobre este tema se centran en los pacientes de moderado y alto riesgo de cardiotoxicidad, siendo la bibliografía disponible sobre la incidencia de cardiotoxicidad y el seguimiento de los pacientes de bajo riesgo de cardiotoxicidad por antraciclinas muy escasa, de manera que la mayoría de las indicaciones en este grupo de pacientes están basadas en DISCUSIÓN 115 recomendaciones de expertos. A pesar de que en las Unidades de Cardio-Onco-Hematología se deban centrar los recursos en los pacientes de alto riesgo de cardiotoxicidad o bien en los que ya la han desarrollado, también es importante definir los protocolos de actuación que se deben llevar a cabo en el caso de los pacientes de bajo riesgo de cardiotoxicidad, pues como nuestro trabajo demuestra la aparición de esta complicación por el tratamiento es un hecho también en este grupo de pacientes. 1. Desarrollo de disfunción ventricular secundaria al tratamiento con antraciclinas En nuestra muestra se ha objetivado un porcentaje importante de cardiotoxicidad (12,12%) en forma de DV-CTOX, entendida como una caída de la FEVI mayor a un 10% siendo la cifra final de FEVI igual o inferior a un 53%, que se produce a los 12 meses de haber completado el tratamiento con antraciclinas. Si consideramos un seguimiento más a largo plazo, en concreto a 24 meses, la incidencia total aumenta a un 15,15%. No se observaron diferencias en las características basales entre ambos grupos de desarrollo de DV-CTOX y no desarrollo de la misma. Este porcentaje de cardiotoxicidad es especialmente relevante si tenemos en cuenta el perfil de las pacientes incluidas en el estudio, siendo todas de bajo riesgo basal de cardiotoxicidad por antraciclinas, y ha supuesto un porcentaje más elevado del esperado antes de comenzar el estudio. Tal y como se ha descrito en el apartado de “Cardiotoxicidad por antraciclinas” de la Introducción, la incidencia de DV-CTOX, definida como caída de la FEVI de forma secundaria al tratamiento con antraciclinas, varía entre un 5 y un 14%, siendo menor el porcentaje de pacientes que desarrollan formas clínicas de disfunción ventricular y siendo mayor el porcentaje de pacientes que presentan afectación de la deformación miocárdica, por lo que en este estudio, al tratarse de sujetos de bajo riesgo de cardiotoxicidad basal, se esperaba una incidencia más cercana al límite inferior descrito (5%) que al superior (14%). El hecho de haber objetivado un porcentaje de DV-CTOX mayor del esperado puede deberse a varias razones: un seguimiento exhaustivo de los pacientes de bajo riesgo basal de cardiotoxicidad permite diagnosticar, como sucede habitualmente en Medicina, a un mayor número de pacientes con problemas derivados del propio tratamiento, más aún si, además, se han empleado técnicas muy sensibles. Por otro lado, existe una escasez en la literatura científica de estudios exclusivos de pacientes de bajo riesgo de cardiotoxicidad por antraciclinas, por lo que son necesarios más trabajos para conocer mejor la incidencia de cardiotoxicidad en este perfil de pacientes. DISCUSIÓN 116 Todo lo anterior nos hace insistir en la ya expuesta necesidad de consensuar protocolos de actuación en los pacientes de bajo riesgo basal de cardiotoxicidad. Como se ha señalado, el riesgo de cardiotoxicidad en pacientes que van a recibir antraciclinas se estima basándose en parámetros clásicos muy directamente relacionados en el riesgo cardiovascular (edad, factores clásicos de riesgo cardiovascular, presencia de enfermedad cardiovascular previa), así como en el antecedente de enfermedad tumoral por el que se haya recibido tratamiento cardiotóxico o la asociación de varios agentes potencialmente cardiotóxicos. Este modelo de estratificación del riesgo puede tener deficiencias en la estimación del riesgo individual de un paciente concreto. Además, es probable que existan factores más allá de los clásicos factores de riesgo cardiovascular, aún no bien conocidos, que expongan a un riesgo de cardiotoxicidad. En este sentido se está investigando la influencia de factores genéticos en esta complicación. Recientemente se ha demostrado que las variantes genéticas de tipo truncamiento en el gen TTN son significativamente prevalentes en pacientes con DV-CTOX y se relacionan con mayor incidencia de eventos adversos (90). La información sobre otros genes potencialmente asociados es escasa y aunque no hay recomendaciones específicas sobre la realización de estudio genético en este contexto, esta prueba podría ser útil para identificar a los pacientes con una mayor predisposición a desarrollar DV-CTOX, especialmente cuando hay antecedentes familiares sugestivos. Esta opción se está planteando en nuestro grupo como una nueva línea de investigación, y acabamos de publicar un artículo sobre este tema, en el que se ejemplifica cómo una paciente con antecedente de cáncer de mama tratado con antraciclinas desarrolla una disfunción ventricular desproporcionada en comparación con el riesgo basal de cardiotoxicidad, motivo por el que se realiza un estudio genético en el que se identifica una mutación en FLNC (91). Además, permitió la identificación precoz de familiares en riesgo, beneficiándose de estrategias preventivas encaminadas a retrasar la progresión de la enfermedad y reducir las complicaciones. A día de hoy los documentos de consenso proponen que en los pacientes de bajo riesgo basal de cardiotoxicidad el seguimiento se realice desde los servicios de Oncología y Hematología, recomendando en el caso de las antraciclinas solicitar una ecocardiografía basal y otra a los 12 meses de haber completado el tratamiento quimioterápico con antraciclinas, así como una analítica basal con troponina y péptidos natriuréticos y otra tras el último ciclo de antraciclinas. En caso de que se supere una dosis acumulada de 240 mg/m2 de doxorubicina o 360 mg/m2 de epirubicina, se indica realizar un control con DISCUSIÓN 117 ecocardiografía al alcanzar esta dosis y también en cada incremento de 100 mg/m2 sobre los 240 mg/m2 de doxorubicina (o equivalente en epirubicina), o cada 2 ciclos tras superar el umbral mencionado (15). En el presente trabajo de investigación, la dosis máxima acumulada de epirubicina ha sido 360 mg/m2 y de doxorubicina 200 mg/m2. Es decir, según lo recomendado, este perfil de pacientes requeriría realizar una ecocardiografía basal y la siguiente a los 12 meses de haber completado el tratamiento con antraciclinas. Esta pauta de actuación toma como base un estudio de Cardinale et al. donde se describe que la mayoría de los pacientes que desarrollan cardiotoxicidad (entendida como caída de la FEVI) lo hacen en el primer año de seguimiento (9). No obstante, cabe plantearse cómo es la evolución y el pronóstico de los pacientes así manejados, puesto que si la complicación surge en el primer mes tras haber completado el tratamiento con antraciclinas, pasarían otros 11 meses hasta que la detectásemos, y cuando se produce una caída de la FEVI está demostrado que el daño miocárdico está ya instaurado y cuanto más tiempo pase hasta el diagnóstico menos probabilidades habrá de recuperación de la función ventricular (39). En nuestro trabajo, tras objetivar la cardiotoxicidad en forma de caída de la FEVI, indicamos a las pacientes tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y con betabloqueante. No todas las pacientes con DV-CTOX presentaron recuperación de la FEVI con el tratamiento cardiológico, por lo que la cardiotoxicidad no siempre es de buen pronóstico en este grupo de pacientes. En concreto, de las 4 pacientes diagnosticadas de DV-CTOX a los 12 meses de tratamiento, 3 presentaron recuperación de la FEVI a los 24 meses de seguimiento, mientras que una mantuvo una disfunción sistólica ligera. Estas 4 pacientes presentaban FEVI conservada en la ecocardiografía realizada después del cuarto y último ciclo de quimioterapia con antraciclinas, y la siguiente ecocardiografía llevada a cabo fue a los 12 meses de completar el tratamiento, por lo que desconocemos si esta persistencia de la disfunción ventricular en la paciente que no recuperó la cifra de FEVI a pesar del tratamiento farmacológico se debe a que desarrolló la enfermedad antes que las otras 3, y por tanto pasó un intervalo de tiempo mayor hasta que recibió el tratamiento cardiológico, o si, independientemente del tiempo de evolución, podría presentar otros factores que pudieran predisponer al desarrollo de cardiotoxicidad, como la predisposición genética anteriormente comentada. DISCUSIÓN 118 2. Papel del strain global longitudinal en la detección precoz de cardiotoxicidad En nuestro estudio se ha producido caída patológica del strain global longitudinal (SGL) durante el tratamiento con antraciclinas (tras los ciclos 2 y/o 4 de tratamiento con antraciclinas) en un 33,3% de las pacientes, siendo éste un porcentaje mayor de pacientes en comparación con el porcentaje de caída de la FEVI a los 12 ó 24 meses de seguimiento (15,15%). Además, el 100% de las pacientes que desarrollaron DV-CTOX habían presentado previamente caída del SGL. Era esperable que se produjera afectación de este parámetro en un porcentaje mayor de pacientes en comparación con la FEVI, puesto que es un parámetro más sensible y que se afecta más precozmente (21). Esta cifra de porcentaje de afectación del SGL es similar a la que se refleja en el registro Cardiotox, en el que los autores describen una incidencia de cardiotoxicidad en grado ligero de un 31,6%, entendiendo como cardiotoxicidad ligera la alteración de los marcadores analíticos y/o el empeoramiento de la función ventricular (definida como caída del strain) pero manteniendo una cifra de FEVI ≥ 50% (24). No obstante, este estudio siguió a pacientes de moderado/alto riesgo de cardiotoxicidad, y en nuestro trabajo hemos estudiado a pacientes de bajo riesgo de cardiotoxicidad. Sin embargo, en el registro Cardiotox las ecocardiografías se realizaron basalmente antes del tratamiento y tras la finalización del mismo en varios momentos del tiempo. En nuestro estudio hemos realizado las ecocardiografías también durante el tratamiento con antraciclinas, por lo que puede que este seguimiento exhaustivo durante el tratamiento sea una de las razones que explique el porcentaje de afectación del SGL en pacientes de bajo riesgo basal de cardiotoxicidad. También en el recientemente publicado estudio SUCCOUR, en el grupo guiado por el SGL, se describe que se cumplió el criterio de caída del SGL en un 26,5% de los pacientes (25). De nuevo se trata de un estudio en el que se siguió a pacientes de moderado/alto riesgo de cardiotoxicidad, pero tras la ecocardiografía basal el siguiente estudio ecocardiográfico fue a los 3 meses, mientras que en nuestro estudio se realizaron ecocardiografías al mes y a los dos meses desde la inclusión, es decir, durante el tratamiento con antraciclinas. La afectación del SGL (tanto por el criterio de caída relativa como por el de caída absoluta descritos en la Introducción) tras el cuarto ciclo de tratamiento con antraciclinas fue capaz de predecir, con buena sensibilidad y especificidad, la caída futura de la FEVI. Además, en las curvas ROC de nuestro estudio se han obtenido unos puntos de corte para el DISCUSIÓN 119 SGL muy similares a los descritos en la literatura. En cuanto a la caída relativa del SGL, un valor de caída del mismo en el ciclo 4 de tratamiento con respecto al basal de un 14,60% presentó en nuestro trabajo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96,55% para la predicción del desarrollo de DV-CTOX, el cual es muy cercano al 15% descrito en la literatura (6,7,21,46). En cuanto a valores absolutos se refiere, un punto de corte de -19,20% fue el que presentó una mejor sensibilidad y especificidad, también muy cercano al 19% descrito en la bibliografía (48). Por ello, una ecocardiografía con cuantificación del SGL tras el cuarto ciclo de tratamiento con antraciclinas permitiría predecir el desarrollo futuro de DV-CTOX, por lo que sería importante considerar su incorporación a los protocolos de actuación en pacientes de bajo riesgo basal de cardiotoxicidad. Esta incorporación de una ecocardiografía en este momento del tiempo (tras el ciclo 4, cuando la dosis acumulada de epirubicina es de 360 mg/m2 y de doxorubicina 200 mg/m2) permitiría identificar a los pacientes que podrían desarrollar en el futuro una DV-CTOX, y en estos casos se podrían plantear dos estrategias: realizar un seguimiento ecocardiográfico más estrecho y sin esperar a los 12 meses de haber completado el tratamiento con antraciclinas, o bien iniciar en estos pacientes tratamiento cardioprotector. En el estudio SUCCOUR, reseñado en el apartado “Detección precoz de cardiotoxicidad mediante imagen” de la Introducción, los autores defienden la indicación de tratamiento cardioprotector (que en este estudio se realizó con IECA, betabloqueante o ambos) una vez se produce caída patológica del SGL, puesto que en su estudio, en el grupo guiado por el SGL se observó una incidencia de cardiotoxicidad (entendida como caída de la FEVI) menor (5,8%) que en el grupo guiado por la FEVI (13,7%) y además, en el grupo guiado por la FEVI se produjo una mayor reducción en la misma que en el grupo guiado por el SGL (9,1 ± 10,9% vs. 2,9 ± 7,4%) (25). Sin embargo, en este estudio no se definió un grupo en el que se mantuviera una actitud expectante cuando se objetivara una caída patológica del SGL, de forma que no podemos saber qué porcentaje de pacientes recuperarían la cifra de SGL sin desarrollar DV-CTOX. En nuestro estudio un 63,63% de las pacientes que habían experimentado caída patológica del SGL durante la exposición a antraciclinas recuperaron la cifra de SGL a los 12 meses de seguimiento, pero el porcentaje restante evolucionó hacia el desarrollo de DV-CTOX. Serían necesarios más estudios para aclarar si en estas pacientes en las que cae el SGL durante el tratamiento se debe recomendar un seguimiento ecocardiográfico a corto plazo o si es mejor recomendar el inicio de terapia cardioprotectora con IECA y/o betabloqueante. Puede ser razonable la opción de iniciar en DISCUSIÓN 120 estos casos tratamiento cardioprotector, puesto que es una terapia con pocos efectos adversos y es económica, por lo que podría ser una estrategia eficiente para evitar el desarrollo de DV-CTOX. Actualmente Yu y sus colaboradores están llevando a cabo un trabajo de investigación para estudiar el papel del carvedilol en la prevención de la cardiotoxicidad por antraciclinas y terapias antiHER2, en el cual están aleatorizando a recibir carvedilol o placebo a los pacientes que presentan caída patológica del SGL una vez completadas las antraciclinas y previo a recibir la terapia antiHER2 (92). Estudios como éste arrojarán más luz en este sentido. Por último, cabe mencionar en esta Discusión los hallazgos del presente estudio sobre la afectación segmentaria del SGL. Se ha objetivado una caída del SGL tanto en los segmentos apicales como los medios y los basales. No obstante, esta caída sólo ha sido estadísticamente significativa en los segmentos basales. En un artículo reciente de Saijo et al. realizado en pacientes tratados con antraciclinas se describe que los que desarrollaron DV-CTOX habían experimentado una caída significativa previa en el SGL de segmentos basales, y que, además, un empeoramiento del SGL de segmentos basales en las ecocardiografías de seguimiento en comparación con el estudio basal (en concreto una caída relativa >-9,7%) se asoció con el desarrollo de DV-CTOX (93). En nuestro estudio, la caída relativa del SGL de segmentos basales fue del 10,25%. El mencionado estudio y el presente trabajo indican la posibilidad de que el SGL en los 17 segmentos puede infraestimar la cardiotoxicidad, y que el strain longitudinal basal pudiera ser un marcador más sensible, lo cual abre la puerta a futuras líneas de investigación. 3. Papel del strain circunferencial y de aurícula izquierda en la detección precoz de cardiotoxicidad En uno de los documentos de consenso más recientes sobre imagen cardiaca en el ámbito de la Cardio-Onco-Hematología se describe que, aunque menos factible y menos reproducible, el strain global circunferencial (SC) puede también servir como un marcador adicional de disfunción miocárdica, aunque requiere más estudios para su validación (15). En el presente estudio, en la parte clínica, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en las cifras de SC entre el grupo de Cardiotoxicidad y el grupo de No cardiotoxicidad. No obstante, sí se observó una tendencia a peores cifras de SC en la ecocardiografía realizada tras el ciclo 4 de antraciclinas en el grupo Cardiotoxicidad en comparación con el otro grupo, que posiblemente no ha llegado a la significancia estadística debido al tamaño muestral. En el modelo animal del presente estudio sí se ha observado una DISCUSIÓN 121 caída del SC desde el ciclo 2 de tratamiento con antraciclinas, produciéndose esta caída de forma más precoz que la caída de la FEVI. En el mencionado documento de consenso también se describe que algunos estudios apuntan a que la dilatación de la aurícula izquierda y la disminución del strain de dicha estructura pueden ser potenciales marcadores de cardiotoxicidad (15). En consonancia con esto, en el presente estudio se han detectado diferencias significativas en el strain de aurícula izquierda (S. AI) de conducto entre los grupos de pacientes de Cardiotoxicidad y No cardiotoxicidad, que se produjeron a expensas del S. AI del ciclo 4 de antraciclinas, así como una caída significativa en la cifra de S. AI entre el ciclo 4 y la ecocardiografía basal en los pacientes del grupo de Cardiotoxicidad. Por ello consideramos que el S. AI podría ser un marcador precoz de cardiotoxicidad. 4. Papel de la troponina T ultrasensible en la detección precoz de cardiotoxicidad Está bien establecido que la elevación de las troponinas convencionales en pacientes que reciben quimioterapia con antraciclinas se relaciona con el futuro desarrollo de DVCTOX y la aparición de eventos cardiacos adversos, sobre todo en los pacientes que reciben dosis altas de antraciclinas y que tienen riesgo basal elevado de cardiotoxicidad (50–52,58). No obstante, existe controversia sobre el significado de pequeñas elevaciones por encima del límite superior de la normalidad en el caso de las troponinas ultrasensibles. Jones et al. objetivaron incrementos significativos de troponina ultrasensible en todos los pacientes de su estudio que recibieron antraciclinas (n=38) excepto en uno, y de todos ellos sólo 2 desarrollaron posteriormente caída de la FEVI (57). En el metaanálisis de Michel et al., al que se ha hecho referencia en la Introducción, no se logró demostrar superioridad de la troponina ultrasensible sobre la convencional en la predicción de cardiotoxicidad (58). De esta forma se pone en evidencia la necesidad de más estudios para aclarar el papel de las troponinas cardiacas ultrasensibles en el ámbito de la cardiotoxicidad, así como cuál es el punto de corte a partir del cual podríamos considerarla un marcador de daño miocárdico subclínico. Además, son necesarios más estudios en pacientes de bajo riesgo basal de cardiotoxicidad, puesto que están infrarrepresentados en la literatura sobre esta materia. DISCUSIÓN 122 En el estudio ICOS-ONE, expuesto en el apartado “Seguimiento de los pacientes en riesgo de sufrir cardiotoxicidad” de la Introducción, los pacientes sí eran de bajo riesgo de cardiotoxicidad por antraciclinas y recibieron dosis bajas de las mismas (62). En este estudio los pacientes fueron aleatorizados a recibir enalapril de forma preventiva o a recibir enalapril sólo en caso de que presentaran elevación de la troponina cardiaca. En ambos grupos, un 25% de los pacientes presentaron elevación de troponina, no obstante sólo un 1,1% de los pacientes desarrollaron DV-CTOX, sin diferencias entre ambos grupos. Habría sido interesante disponer, en dicho trabajo, de un grupo más de pacientes que no se tratase con enalapril aunque presentasen una pequeña elevación de la troponina por encima del valor superior de la normalidad; quizá esto podría haber aclarado el valor que tienen pequeñas elevaciones de este biomarcador en el futuro desarrollo de DV-CTOX sin la influencia de tratamiento cardioprotector, en pacientes de bajo riesgo de cardiotoxicidad. En nuestro estudio hemos objetivado una elevación progresiva de la troponina cardiaca T ultrasensible (hs cTnT) a lo largo de los ciclos de antraciclinas en la mayoría de las pacientes. En un 39,39% de pacientes se alcanzaron valores por encima del límite superior de la normalidad, siendo en todos los casos una elevación ligera. No obstante, esta elevación no se asoció al desarrollo posterior de DV-CTOX, y además, no hemos objetivado correlación entre el SGL y la hs cTnT. Consideramos por tanto que, en pacientes de bajo riesgo de cardiotoxicidad basal, y que reciben dosis bajas de antraciclinas, el fármaco por sí sólo produce una elevación ligera de este biomarcador de daño miocárdico, sin que esto tenga repercusión sobre el futuro desarrollo de cardiotoxicidad diagnosticada por técnicas de imagen cardiaca. El momento en el que se ha de llevar a cabo la determinación de la hs cTnT genera cierta controversia en el ámbito de la Cardio-Onco-Hematología. Cardinale et al. determinaron la troponina cardiaca en distintos momentos del tiempo tras recibir el ciclo de quimioterapia (en concreto a las 0, 12, 24, 36 y 72 horas) (52). El momento de la mayor elevación de troponina tras cada ciclo de quimioterapia no mostró un patrón homogéneo en los distintos pacientes, pero el momento en el que un mayor porcentaje de pacientes presentó elevación de este biomarcador fue justo tras acabar el ciclo de quimioterapia con antraciclinas (en concreto un 33% presentaron el valor máximo tras acabar el ciclo de quimioterapia, 22% a las 12 h, 8% a las 24 h, 24% a las 36 h y 13% a las 72 h). En base a este estudio, en el presente trabajo se decidió protocolizar que la determinación de hs cTnT se llevaría a cabo justo después de cada ciclo de quimioterapia, que, además, coyunturalmente, es la opción más factible para las pacientes, puesto que se aprovecha que están ya en el hospital para extraer la analítica de sangre y se evita una nueva visita entre el día de la quimioterapia y el día de DISCUSIÓN 123 la ecocardiografía (momento en el que suelen estar afectadas por los efectos secundarios más inmediatos de la quimioterapia). En base al mencionado estudio de Cardinale, el momento en el que en el presente estudio se llevó a cabo la ecocardiografía (el tercer o quinto día tras el ciclo de quimioterapia) sería tarde para la determinación analítica, puesto que es el momento del tiempo en el que un menor porcentaje de pacientes presentó elevación de la troponina cardiaca (52). 5. Fibrosis miocárdica En el ámbito clínico, la técnica empleada para el estudio de la fibrosis miocárdica es la resonancia magnética nuclear (RMN) cardiaca. No obstante, es una técnica que a día de hoy está poco disponible y se reserva, en el ámbito de la Cardio-Onco-Hematología, para pacientes que no tienen una buena ventana ecocardiográfica y, preferentemente, que presentan un riesgo basal alto de cardiotoxicidad. La biopsia endomiocárdica, por norma general, no se emplea en este ámbito por los riesgos que entraña. En el presente trabajo se ha recurrido al diseño y desarrollo de un modelo animal de inducción de cardiotoxicidad, en el que poder estudiar la aparición de fibrosis, las moléculas implicadas en el desarrollo de la misma y la relación de esta fibrosis con la deformación miocárdica evaluada mediante ecocardiografía. Ya se describieron en la Introducción los tipos de fibrosis que existen. En cuanto a las moléculas involucradas en su desarrollo, e independientemente de la causa, la fibrosis miocárdica se relaciona con una síntesis aumentada, por parte de los miofibroblastos, de colágeno I, colágeno III o ambos. El colágeno I forma fibras más gruesas y rígidas, mientras que el colágeno III forma fibras más flexibles y finas (71). En cuanto a las moléculas que favorecen la formación del colágeno destaca la familia de los TGFBs, en la que el TGFB es el factor de crecimiento fibrogénico mejor caracterizado, y se ha demostrado su activación tanto en modelos animales de fibrosis como en estudios en humanos. El miocardio de los mamíferos contiene complejos latentes de TGFB y, cuando se produce un daño miocárdico, la concentración extracelular de TGFB aumenta de forma marcada, ejerciendo una actividad profibrótica en el miocardio. Existen tres isoformas de TGFB (1, 2 y 3), que comparten dianas pero que tienen patrones de expresión diferentes, siendo el TGFB-1 la isoforma mejor conocida (71). Los resultados de este trabajo demuestran que la quimioterapia con antraciclinas produce fibrosis cuantificada tanto histológicamente como por expresión génica. En