EPOC y factores de riesgo: correlación con la temperatura ambiental

1 EPOC Y FACTORES DE RIESGO: CORRELACIÓN CON LA TEMPERATURA AMBIENTAL Universidad de Sevilla Facultad de Farmacia Darío Cabana Ramos 2 UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Farmacia Trabajo de Fin de Grado Grado en Farmacia EPOC Y FACTORES DE RIESGO: CORRELACIÓN CON LA TEMPERATURA AMBIENTAL Alumno: Darío Cabana Ramos Sevilla, Junio de 2023 Departamento de Farmacología Tutora: Dra. Isabel Villegas Lama Revisión Bibliográfica 3 RESUMEN La EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) es una patología progresiva que limita el flujo aéreo en el sistema respiratorio, y se asocia a una reacción inflamatoria de las vías debido a gases y partículas tóxicas. Dentro de su sintomatología se encuentra la bronquitis crónica y el enfisema. En la actualidad existen tratamientos paliativos para la mejora de la sintomatología principal de la enfermedad, pero no para su cura definitiva. El tratamiento de primera línea para los síntomas es la utilización de broncodilatadores: LABA Y LAMA, SABA y SAMA. En esta revisión bibliográfica se pretende explorar la relación entre la temperatura ambiental y el desarrollo de dicha patología, aunque también determinar la participación de partículas ambientales y de gases como el ozono. Entre los resultados más relevantes observamos que el desencadenamiento de exacerbaciones de esta enfermedad es causado por incrementos o descensos de la temperatura y altas concentraciones de ozono. Para esta enfermedad es recomendable la vacunación contra el virus de influenza A y B para reducir el riesgo de síntomas en pacientes con EPOC. Además, se pone de manifiesto que el género masculino es más sensible a esta enfermedad, ya que su tasa de supervivencia es menor que la tasa en el género femenino. En cuanto a los dos síntomas principales, el enfisema ataca más a los varones mientras que la bronquitis presenta mayor prevalencia en el género femenino. El conocimiento sobre la sintomatología y los parámetros que afectan a la enfermedad nos ayuda a minimizar lo máximo posible sus síntomas y a mejorar la calidad de vida del paciente. Palabras Clave: EPOC, temperatura ambiental, tabaco, exacerbaciones. 4 ÍNDICE Página 1. Introducción 5 1.1. Breve repaso histórico 5 1.2. Concepto, sintomatología, complicaciones y comorbilidades 6 1.3. Etiología, epidemiología y fisiopatología 9 1.4. Diagnóstico 13 1.5. Clasificación y evaluación del paciente diagnosticado 15 1.6. Prevención y educación para la salud en el abordaje terapéutico de la EPOC 15 1.7. Abordaje terapéutico farmacológico 18 2. Objetivos 20 3. Materiales y métodos 21 4. Resultados y discusión 23 5. Conclusiones 30 6. Bibliografía 31 7. Anexos 34 7.1. Anexo I: tabla de artículos seleccionados en la búsqueda bibliográfica sistemática 34 7.2. Anexo II: abreviaturas y acrónimos 40 7.3. Anexo III: tríptico informativo para el paciente 40 5 1. INTRODUCCION 1.1. Breve repaso histórico. La historia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se conoce a partir del 1679, cuando el científico Theophile Bonet mencionó por primera vez el término de "pulmones inflamados". Unos 100 años después, en 1769, Giovanni Battista Morgagni describió 19 casos de inflamación pulmonar y, en 1789, Matthew Baillie realizó la primera ilustración del enfisema pulmonar. Las investigaciones clínicas de la enfermedad no surgieron hasta el año 1814, cuando Charles Badham describió la bronquitis y la bronquitis crónica como enfermedades incapacitantes. También supusieron importantes adelantos en esta área de la medicina la invención del estetoscopio por el patólogo René Laënec, y la del espirómetro (instrumento para medir y registrar el volumen de aire inhalado y exhalado, así como la capacidad pulmonar) por John Hutchinson (GSK,2018). John Hutchinson, un médico ingles interesado en la ingeniería mecánica, además de crear el primer espirómetro (1844), introdujo dos conceptos de gran relevancia en el campo de la enfermedad: el primero fue el de valores normales de volumen pulmonar de una persona sana para poder observar posibles patologías, y la segunda cuestión fue la rápida detección de las posibles patologías a través de una prueba que denominó espirometría (GSK,2018). En los últimos años se ha avanzado mucho en el conocimiento sobre la EPOC. Desde los años del patólogo René Laënec hasta la mitad del siglo XX dominaron las explicaciones mecanicistas del enfisema, las cuales no hacían referencia al daño provocado por el tabaco y sus productos tóxicos. En 1950, Liebow introdujo una configuración de atrofia vascular en el enfisema. Esta hipótesis de la patogenia del enfisema se basó en dos observaciones de gran relevancia: por una parte, Laurell y Eriksson describieron una asociación entre el enfisema y la deficiencia de alfa-1- antitripsina y, por otro lado, Gross habló del modelo de enfisema pulmonar. La asociación de esta hipótesis con las observaciones de la naturaleza inflamatoria de la enfermedad se puede resumir de la siguiente manera (Petty, 2006): 6 1. El humo y sustancias nocivas del tabaco reclutan células inflamatorias en los pulmones. 2. Dichas células inflamatorias liberan mediadores inflamatorios que poseen la capacidad de degradar la matriz extracelular y provocan un daño. 3. La regeneración alveolar esta alterada, y se produce la destrucción de los espacios alveolares; como consecuencia, se produce el enfisema. Estos puntos unidos al papel del estrés oxidativo del sistema y un desequilibrio de las proteasas y antiproteasas, es el principal pilar del conocimiento actual de la patogenia de la EPOC. 1.2. Concepto, sintomatología, complicaciones y comorbilidades. La EPOC es un trastorno respiratorio marcado por una persistente limitación al flujo aéreo, progresiva generalmente y poco reversible, asociada a una reacción exagerada, y de carácter inflamatorio, de las vías aéreas y del tejido pulmonar debido a la exposición a partículas nocivas y gases tóxicos. No obstante, es una enfermedad prevenible y tratable (CGCOF, 2017). Recientemente se ha propuesto una nueva definición de EPOC, que ha sido incorporada al informe GOLD 2023 (Miranda Hidalgo y Prado Prieto, 2023): “La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una condición pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos, producción de esputo) debido a anomalías de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis) y/o alveolar (enfisema) que causa obstrucción aérea persistente, a menudo progresiva.” Como se puede deducir de esta definición, la sintomatología más característica de la EPOC es la siguiente (CUN, 2023): • Tos crónica, caracterizada por exceso de mucosidad (esputo), que puede variar en aspecto y consistencia y llegar a ser purulenta. Esta tos es el primer síntoma en aparecer, aunque su importancia puede pasar desapercibida al ser justificada su presencia por la edad del paciente, el consumo de tabaco u otras situaciones. 7 • Disnea progresiva, persistente, sobre todo a la hora de realizar algún esfuerzo físico. Es el síntoma que genera más ansiedad y discapacidad, limitando la calidad de vida del paciente de forma determinante. • Sibilancias recurrentes, debidas a las modificaciones que tienen lugar en los conductos bronquiales. • Infecciones respiratorias repetidas, como consecuencia del aumento de la mucosidad que sirve de medio de cultivo para que diferentes microorganismos colonicen la zona, facilitándose su crecimiento. A estas infecciones también puede contribuir la falta de expectoración, que tiene lugar en 2/3 de los pacientes. Al inicio de la enfermedad, un paciente puede desconocer su situación clínica por tener una EPOC asintomática o síntomas muy leves, ya que los síntomas aparecen de forma muy lenta, y la falta de aire o la tos se asocia al envejecimiento de la persona o al consumo de tabaco; por esta razón existen miles de personas que desconocen que padecen dicha enfermedad (3 de cada 4 personas). No obstante, al ser una enfermedad progresiva, con el paso del tiempo estos síntomas empeoran, y con ello aparece un mayor número de exacerbaciones (CUN,2023). Por tanto, esta sintomatología característica es persistente y progresa hacia la gravedad paralelamente a la patología. A la EPOC contribuyen el enfisema y la bronquitis crónica, que son dos formas de afectación de los pulmones halladas en esta patología, y aunque no son exclusivas de estos pacientes, suelen darse juntas y su nivel de gravedad varía entre los afectados con EPOC (Mayo Clinic, 2021) (figura 1). • En la bronquitis crónica se produce el estrechamiento y la destrucción del parénquima de las vías como consecuencia de la respuesta inflamatoria anormal del tejido pulmonar. Sus síntomas más característicos son la tos y la presencia excesiva de mucosidad (figura 1). • En el enfisema se produce una destrucción de la pared alveolar: los alvéolos se degradan perdiendo elasticidad debido a la presencia de sustancias nocivas procedentes del tabaco y otras partículas irritantes para el sistema respiratorio (figura 1). 8 Por ello, la EPOC es una enfermedad progresiva en el tiempo, que puede empeorar si no es tratada adecuadamente, y hasta el momento no tiene curación. No obstante, una aplicación correcta de los medicamentos permite que los pacientes logren alcanzar un control correcto de la sintomatología, mejorando así su calidad de vida (Mayo Clinic, 2021). Por otro lado, al ser la EPOC una enfermedad progresiva y crónica, y al afectar a uno de los sistemas vitales de nuestro organismo, como es el sistema respiratorio, los posibles fallos en este sistema, con la consecuente reducción de su funcionalidad, pueden provocar diversas manifestaciones extrapulmonares, como un aumento de los parámetros de inflamación sistémica, pérdida de peso no intencionada, miopatía e incluso pueden dar origen a problemas de tipo psicológico, como ansiedad, a causa de la sensación de falta de aire y, consecuencia de ello, el paciente podría sentir la necesidad de recurrir a la oxigenoterapia (Boehringer Ingelheim, 2014; Palicio, 2017). Figura 1. Bronquitis crónica y enfisema: cambios estructurales en la EPOC (tomada de Synaptic, 2017). 9 Asimismo, es fácil que el paciente con EPOC presente alguna comorbilidad, ya que en ellos se produce un aumento de enfermedades crónicas asociadas, destacando las siguientes (Boehringer Ingelheim, 2014): • A nivel del sistema cardiovascular puede producir ictus, arritmias, insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica, aumentando estas dos últimas patologías entre 4 y 2 veces, respectivamente, en los afectados de EPOC, independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular, incluyendo el consumo de tabaco. • Hipertensión arterial, insuficiencia renal, diabetes mellitus, osteoporosis. • Anemia y neoplasias, especialmente cáncer de pulmón, cuya prevalencia aumenta entre 2 y 6 veces en pacientes con EPOC, independientemente de que el afectado sea o haya sido fumador o no. En presencia de estas comorbilidades, el tratamiento, especialmente en ancianos, debe contemplarlas sin el menoscabo de tratar la afectación pulmonar debida a la EPOC. 1.3. Etiología, epidemiología y fisiopatología La etiología de la EPOC indica que es una patología en cuyo desarrollo participan factores de tipo genético y factores de naturaleza ambiental. Entre estos factores se encuentran los siguientes: • Consumo de tabaco. El factor de riesgo más significativo para el desarrollo de la EPOC es el consumo de cigarrillos a largo plazo. Cuanto más año se fume y más cantidad de cigarrillos, mayor será el riesgo. Esta práctica del tabaquismo la realiza un 25% de la población española y hasta el 75% de los enfermos solían fumar o lo siguen haciendo (NHLBI, 2022; Sacyl, 2018). Está descrito que un alto porcentaje de afectados por esta patología (50%) son fumadores habituales o han consumido tabaco a lo largo de su vida, y que aprox. la mitad de los casos globales es causada por otros factores de riesgo (Mejza, 2023). Los consumidores de Cannabis y quienes hacen uso de vaporizadores o de e-cigarrillos también pueden estar en riesgo (1aria, 2023); y asimismo pueden contraer EPOC los fumadores pasivos, ya 16 2. Reducir la exposición a la contaminación laboral o del medio ambiente (partículas, como polvos o gases fuertes). 3. Descansar suficientemente, ya que este simple hecho influye bastante en el ánimo diario y cómo afrontar el día. 4. Ejercicio físico: realizar deporte aumenta la fuerza y refuerza el organismo, tanto a nivel cardíaco como respiratorio. 5. Dieta correcta y una hidratación adecuada. 6. En el caso de padecer la EPOC, respetar la medicación y cumplir la posología, es decir, número de tomas, hora de la toma, buen uso de los inhaladores (muy importante que se eduque al paciente desde la oficina de farmacia para que la técnica de utilización de los inhaladores sea la correcta, ya que al médico que los Figura 3. Clasificación de la EPOC según el informe GOLD 2023 (tomada de Mejza (2023). 17 prescribe no le da tiempo de explicarlo en consulta; se puede encontrar información útil al respecto, tanto para el profesional farmacéutico como para los pacientes, en: https://www.cacof.es/wp-content/uploads/2022/12/Flyer-QR- inhacheck-02.11.22.pdf) y sobre todo no exceder la dosis. En resumen, cumplir con la prescripción indicada por el médico de forma eficaz. 7. Controlar la enfermedad mediante visitas regulares al médico: se recomienda realizar un control de la enfermedad de manera continuada para observar posibles cambios o detectar otros síntomas. 8. No aislarse, ya que es importante hablar con el círculo familiar y de amigos para intentar tener una vida activa a nivel social. Estar deprimido puede empeorar los síntomas, por lo que es adecuado hacerle frente y buscar soluciones ante ello. 9. En la campaña de vacunación antigripal 2022/2023 propuesta por la Junta de Andalucía, el perfil de enfermedad crónica respiratoria con EPOC no está incluida como tal en el grupo 3.1. (correspondiente a personas menores de 65 años con patologías crónicas que deben recibir la vacunación como método preventivo frente a la gripe). En este grupo solo se incluye la displasia pulmonar, fibrosis quística y asma como enfermedades crónicas respiratorias a las que tener en cuenta para la vacunación. No obstante, la opinión de algunos profesionales médicos es que sería recomendable incluir esta patología en dicho grupo, para poder reducir el número de infecciones a nivel pulmonar, como es la gripe y la covid-19. 10. Vacunación contra la COVID-19: a este respecto, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, recogió en su documento de consenso de 2021 que la vacunación frente a la COVID-19 estaría plenamente justificada en la EPOC, puesto que se asocia con un peor curso clínico y con una mayor mortalidad por dicha infección, así como con un mayor riesgo de ingreso en UCI. Por otro lado, el tabaquismo podría ser también un factor de vulnerabilidad para la COVID-19 en los pacientes de EPOC fumadores (SEPAR, 2021). Así mismo, el informe GOLD 2023 ha actualizado las recomendaciones de la vacunación para los afectados por EPOC de acuerdo con las guías habituales del CDC (Control Disease Center) (Miranda Hidalgo y Prado Prieto, 2023). Así, este informe GOLD 2023 recomienda también 18 la vacunación de pacientes de EPOC frente a la gripe, el neumococo, la tosferina y el herpes zóster entre otras infecciones a evitar (Mejza, 2023). 11. En el caso de una exacerbación, el paciente deberá buscar atención médica antes de estar angustiado. No obstante, ante una situación de ese tipo es posible aprender a respirar cuando se esté ante la falta de aire. El procedimiento consiste en realizar la respiración con los labios fruncidos, ya que ayuda a usar menos energía para respirar y facilita la relajación al ser el paciente de EPOC capaz de disminuir el ritmo de la respiración. ¿Cómo se realiza esto? En primer lugar, se comienza relajando los músculos de cuello y hombro, y si se puede hacer sentado en una silla es más cómodo mejor; después se inhala por la nariz lentamente y lo máximo que el paciente pueda; a continuación, el paciente debe fruncir los labios como si fuera a silbar y exhalar por la boca lentamente. Se deben repetir estos pasos de 2/3 veces (MedlinePlus, 2022). 12. Oxigenoterapia crónica para aquellos pacientes de EPOC que cumplan el criterio que así lo recomienda (Mejza, 2023). Por tanto, las medidas de tipo no farmacológico que un paciente de EPOC puede seguir para prevenir la patología, o para mejorar su estado de salud una vez afectado por la misma, podrían resumirse en dejar de fumar, modificaciones en el estilo de vida (ejercicios, nutrición, cuidados), vacunación (gripe, covid-19 y neumococos, entre otras) y oxigenoterapia (Palicio, 2017). 1.7. Abordaje terapéutico farmacológico. Aunque la EPOC es una enfermedad que no tiene cura, un correcto tratamiento medicamentoso donde se realice un uso racional de los fármacos con una correcta utilización de los inhaladores por parte del paciente, y con una actitud adherente al tratamiento, puede ayudar a reducir los síntomas y a enlentecer el progreso de la enfermedad. En este sentido se ha determinado que el porcentaje de pacientes con EPOC que presentan problemas de incumplimiento a las recomendaciones médicas es superior al 50% (Mejza, 2023). 19 La principal función del tratamiento farmacológico es reducir la gravedad de los síntomas, el número de exacerbaciones y mejorar el rendimiento pulmonar, todo ello para mejorar la calidad de vida del paciente. El pilar fundamental del tratamiento de la EPOC son los broncodilatadores que, empleándose de manera adecuada y regularmente según la prescripción médica, ayudan a reducir la sintomatología. Dentro de los broncodilatadores existen dos tipos: de acción corta y de acción larga. Los de acción corta se manejan a demanda, ya que actúan de forma rápida ante los síntomas; estos son agonistas beta-2 adrenérgicos (SABA) como, por ejemplo, salbutamol, o los anticolinérgicos (SAMA) como el ipratropio, que es un fármaco no selectivo de receptores colinérgicos M3. Por otra parte, los de acción larga, indicados para el mantenimiento, pueden ser agonistas beta-2 adrenérgicos (LABA), amplio grupo formado por salmeterol, formoterol, indacaterol o vilanterol. También se encuentran entre los de acción larga los anticolinérgicos (LAMA), como son el bromuro de glicopirronio, umeclidinio o aclidinio, que son antagonistas colinérgicos selectivos M3 (CADIME, 2019). En la figura 4 se muestra el manejo medicamentoso de la EPOC, que ha sido recientemente actualizado por el informe GOLD 2023 (Mejza, 2023; Miranda Hidalgo y Prado Prieto, 2023), en función de la categoría resultante tras la valoración de la intensidad de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones que haya mostrado un determinado paciente (figura 3). Figura 4. Tratamiento farmacológico inicial de la EPOC. Tomada de Mejza (2023). 20 En este informe, se ha simplificado tanto el tratamiento inicial como las posibles sustituciones, y se ha determinado que puede resultar más eficaz, a la vez que cómodo para el paciente, el tratamiento con formulaciones compuestas (de más de un fármaco) (Mejza, 2023). Asimismo, se ha modificado tanto el tratamiento de enfermos con disnea (figura 5A) como el de aquellos que sufren exacerbaciones (figura 5B). 2. OBJETIVOS Con todos estos antecedentes, y teniendo en cuenta que se conoce muy poco acerca de la posible relación que pudiera existir entre la temperatura medioambiental y el desarrollo de la EPOC, se plantearon los siguientes objetivos: • En primer lugar, realizar una búsqueda sistemática de la literatura que ponga de manifiesto el papel que pueda desempeñar la temperatura medioambiental como factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad. • Y, en segundo lugar, elaborar un tríptico informativo, con una información que, aunque mínima, le pueda servir al paciente que acuda a la oficina de farmacia para conocer un poco mejor su enfermedad y le sirva no sólo para adquirir una A) B) Figura 5. Tratamiento farmacológico de la EPOC en pacientes con disnea (A) y en enfermos con exacerbaciones. Tomada de Mejza (2023). 21 predisposición positiva frente a su patología, sino para empoderarlo y que, con un punto de vista activo y su participación, pueda mejorar su calidad de vida y favorecer el enlentecimiento de su enfermedad. 3. MATERIALES Y MÉTODOS La revisión sistemática de la literatura se comenzó en enero de 2023, y se ha realizado empleando las bases de datos de PubMed y Scopus, acotando el tiempo a un período de un año. La búsqueda se realizó principalmente en inglés, ya que es la lengua más utilizada en el campo científico. Los términos de búsqueda empleados en estas bases de datos fueron: “COPD” (acrónimo anglosajón de Chronic Obstructive Pulmonary Disease), “temperature ambient” y “humans”. Se utilizó el operador “AND” para interconectar los términos de búsqueda, y poder así detectar los posibles artículos de investigación útiles para lograr el primer objetivo marcado. Los criterios de inclusión para llevar a cabo la revisión bibliográfica sistemática fueron, por tanto: • Artículos de investigación. • Documentos en lengua inglesa. • Estudios con humanos. • Documentos cuya publicación fue realizada en el último período de 12 meses. Los criterios de exclusión para dicha revisión fueron: • Revisiones de la literatura o revisiones sistemáticas. • Documentos en lengua no inglesa. • No eran de libre acceso o no se podía acceder a ellos a través de la biblioteca de la Universidad de Sevilla. • Documentos relativos a estudios en animales. 22 • Publicación anterior al año 2022. En la base de datos PubMed se localizaron 85 artículos empleando los términos de búsqueda, que se redujeron a 8 tras aplicar los criterios de exclusión. Posteriormente, se procedió a escoger los artículos mediante la lectura de títulos y sinopsis, y finalmente se seleccionaron 4 artículos (figura 6). A continuación, se muestra el diagrama de flujo para la selección de los artículos en esta base de datos: Asimismo, se realizó la búsqueda en la base de datos Scopus, obteniéndose un total de 136 artículos, que quedaron reducidos a 15 artículos tras la aplicación de los criterios de exclusión y se descartaron aquellos documentos que poseían duplicidad con PubMed. A continuación, se seleccionaron los artículos mediante la lectura de título y sinopsis, obteniendo finalmente 6 artículos desde esta base de datos (figura 7). A continuación, se muestra el diagrama de flujo para la selección de los artículos en la base de datos Scopus: 85 documentos encontrados en PubMed 77 documentos descartados por criterios de exclusión 8 documentos seleccionados 4 documentos excluidos por título y resúmenes 4 documentos incluidos en revisión bibliográfica Figura 6. Diagrama de flujo de la búsqueda realizada en PubMed. 23 4. RESULTADOS Y DISCUSION Con el fin de organizar la información obtenida en la búsqueda sistemática, se elaboró una tabla donde quedó recogida, a modo de resumen, la información más relevante de los artículos seleccionados para el estudio sobre cómo afecta la temperatura a la EPOC (anexo I, tabla 1). Así, la revisión sistemática llevada a cabo dio lugar a un total de 10 artículos a evaluar: 4 procedentes de la base de datos PubMed y 6 procedentes de la base de datos Scopus. La búsqueda sistemática realizada en la presente memoria mostró que un estudio llevado a cabo en Lanzhou (Noroeste de China), durante los años 2007-2019, y que albergó algo más de 2 millones de pacientes ambulatorios con alteración respiratoria por diversas causas (Yang et al., 2022) (anexo I, tabla 1), estableció una relación entre la afectación por EPOC y la temperatura ambiental como factor de riesgo para su desarrollo. Esta relación fue significativa cuando la temperatura se encontraba entre 3 y 13 ºC, tomando como temperatura media diaria 10,7ºC. Los datos mostraron que el incremento de la temperatura media diaria era un factor de riesgo en la exacerbación aguda de la EPOC, sobre todo en los meses de primavera y verano, ya que en estos meses 136 documentos encontrados en Scopus 121 documentos descartados por criterios de exclusión y duplicidad 15 documentos seleccionados 9 documentos excluidos por título y resúmenes 6 documentos incluidos en revisión bibliográfica Figura 7. Diagrama de flujo de la búsqueda realizada en Scopus. 24 se observó un aumento de ingresos hospitalarios de un 18,9% y un 14,2% respectivamente, cuando la temperatura media aumentaba 1ºC. Por otra parte, el número de pacientes hospitalizados descendía un 9,7% por cada 1ºC de aumento de la temperatura diaria media en otoño. Estos datos revelan que cuando la temperatura media se encuentra entre 0 ºC y 10 ºC, las consultas ambulatorias disminuyen con el aumento de la temperatura diaria, pero lo hacen lentamente, mientras que aumenta significativamente cuando la temperatura media aumenta y se encuentra por encima de los 10 ºC. Según los informes, los pacientes tenían una mayor frecuencia de ataques agudos de EPOC en la estación de invierno, dando lugar a un gran número de consultas hospitalarias. Este aumento de consultas hospitalarias se puede atribuir en parte a la tasa de infecciones respiratorias virales que se producen durante los meses de invierno. Este estudio también mostró que la bronquitis fue más predominante a bajas temperaturas, mientras que la neumonía predominó a temperaturas altas (Yang et al., 2022). Los seres humanos tenemos un sistema termorregulador altamente eficaz que provoca una respuesta ante el estrés térmico. Sin embargo, después de cierto umbral, el sistema no puede mantener el confort térmico en el organismo. Así, se puede producir el agravamiento de determinadas patologías preexistentes como la vasculitis, la hipertensión arterial sistémica, el asma o la EPOC tanto con la exposición a bajas temperaturas (APEPOC, 2021) como con el frío extremo que agrava enfermedades crónicas de tipo respiratorio como la EPOC o la bronquitis (Madrid Salud, 2023a). En este sentido, en la provincia de Jiangsu (China) (Hu et al., 2023) (anexo I, tabla 1) examinaron los efectos de los períodos de frío en el riesgo de muerte por EPOC, donde recopilaron los datos diarios por EPOC y factores climáticos entre los años 2016-2019. Los resultados sugirieron que la exposición a épocas de frío se relaciona con un mayor riesgo de muerte por la enfermedad en todas las áreas de Jiangsu. En total se obtuvieron 197.143 muertes por EPOC, donde se demostró que después de la exposición al frío, la broncoconstricción y la inflamación pudieron ser las razones potenciales para la mortalidad. 25 En otro estudio realizado entre los años 1998-2011, en Hong Kong (China), en el que se relacionaba el clima, contaminantes del aire y la infección por el virus de la influenza con los riesgos de la hospitalización por EPOC (Chong et al., 2022) (anexo I, tabla 1), se observó un número total de 507.703 ingresos hospitalarios y 301.728 reingresos (episodios dentro de los 30 días posteriores al alta), lo que mostraba la relación con la temperatura baja y este número de ingresos hospitalarios. Las condiciones de frío se asociaron usando la temperatura media de 24,5ºC. Por otra parte, un estudio realizado en Pudong (Shanghái) durante los años 2008-2017, mostró que una temperatura por encima de los 10ºC se asoció significativamente con un número mayor de muertes por EPOC, observándose 17.271 muertes en total, mientras que las temperaturas menores a 10ºC se asoció con un efecto menor. En las temperaturas mayores a 10ºC los niveles de ozono se correlacionaron positivamente afectando sobre todo en la época de verano (Fu et al., 2022) (anexo I, tabla 1). Con relación a los estudios realizados en el área de Europa, una investigación realizada en Helsinki (Finlandia), durante los años 2001-2017, demostró que las bajas temperaturas durante los días fríos se asociaron a una mayor morbilidad y con ello una necesidad de atención hospitalaria por causas respiratorias (Sohail et al., 2022) (anexo I, tabla 1). Se tomó como temperatura media diaria -1ºC, y se observó un mayor número de ingresos en el grupo de edad de mayores de 75 años. Con respecto a las altas temperaturas, en Inglaterra, durante los años 2007-2018, se realizó un estudio que relacionaba la EPOC con estas, y se contabilizó para la evaluación un total de 320.411 registros disponibles. El rango de temperatura detectada osciló entre 19,42ºC y 22,20ºC, y se llegó a la conclusión de que por cada aumento de 1ºC el riesgo de hospitalización se incrementó un 1,47%, pero hay que tener en cuenta que existían otros factores de riesgo valorados que también influyeron en ese porcentaje, como el tamaño de partícula, la concentración de ozono y la humedad relativa del país (Konstantinoudis et al., 2022) (anexo I, tabla 1). 32 • 1aria. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) según GOLD 2023. Manejo básico. 2023 [en línea]. [Consultado en Junio 2023]. Disponible en: https://1aria.com/images/entrypdfs/epoc-gold-2023-2.pdf • APEPOC (Asociación de Pacientes con EPOC). Así nos afectan los cambios bruscos de temperatura. 2021 [en línea]. [Consultado en Junio 2023]. 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Relación de artículos seleccionados en PubMed y en Scopus que muestran cómo afecta la temperatura ambiental a la EPOC. Autor y año Tipo de estudio Período de estudio Lugar de estudio Participantes (Nº/Sexo/Edad) Tipo de enfermedad respiratoria Parámetros evaluados Resultados/Conclusiones Chong et al. (2022) Modelos aditivos generalizados cuasi-Poisson en combinación con el modelo no lineal de retardo distribuido (DLNM). 1998-2011 Hong Kong (China) Población general, ancianos, adultos, jóvenes y ambos sexos. EPOC Virus Influenza (serotipo A y B). Temperatura media semanal (ºC). Humedad relativa (%). Precipitación total (mm). Concentraciones medias semanales de contaminantes, incluidos el dióxido de nitrógeno (NO2), el dióxido de azufre (SO2), el ozono (O3) y las partículas finas (PM 2,5). Mayor tasa de ingresos en pacientes varones y > 65 años. Las bajas temperaturas y contaminantes atmosféricos afectan positivamente al nº de excerbaciones por EPOC. Asociación positiva entre la EPOC y la influenza (más afectación en los ancianos). Aumentar la tasa de vacunación contra la gripe entre la población. La influenza A afecta más que la B: tipo A se asocia con > tasa de neumonía. Chung et al. (2023) Modelo matemático 2019 China Los datos climáticos diarios (PM 2.5, O3 e índice de calidad del aire (AQI)). Población general, ancianos, adultos, jóvenes y ambos sexos. EPOC Exposiciones a partículas finas ambientales (PM 2.5). Temperaturas ambientales frías (ºC). Riesgo relativo (RR). Exposición a la temperatura del contaminante (PTE). RR para considerar el efecto combinado de las partículas finas ambientales (PM 2.5) en niveles altos y temperatura ambiente fría. 36 36 Fu et al. (2022) Estudio no lineal de retardo distribuido (DLNM) y un modelo aditivo generalizado (GAM) con distribución cuasi- Poisson. 2008-2017 Pudong (Shanghái, China) Población general, ancianos, adultos, jovenes y ambos sexos. EPOC Temperatura (ºC). Ozono (O3). Humedad relativa (%). Velocidad del viento (m/s). La mortalidad por EPOC aumenta con altos niveles de contaminación por ozono, especialmente con altas temperaturas. Gu et al. (2022) Regresión lineal generalizada cuasi-Poisson con un modelo no lineal de retraso distribuido. 2014-2016 Hangzhou (China) Población general, ancianos, adultos, jóvenes y ambos sexos. EPOC Datos diarios de contaminantes del aire, principalmente PM 2.5, NO2 y SO2 Datos de mortalidad. Temperatura media diaria (ºC). Rango de temperatura diurna (DTR). Humedad relativa (%). Tanto la DTR alta como la temperatura media diaria se asociaron con un mayor riesgo de muerte por EPOC. La temperatura baja ejerció efectos lentos (+7 días), mientras que la temperatura alta tuvo un efecto casi inmediato. Total de fallecidos: 7.863 individuos, el 98% mayores de 65 años y con una mayor tasa de varones (54,38%). Hu et al. (2023) Estudio lineal generalizado cuasi-Poisson junto con un modelo no lineal de retardo distribuido 2016-2019 Jiangsu (China) Población general, ancianos, adultos, jóvenes y ambos sexos. EPOC Temperatura media (ºC). Humedad relativa (%). Presión atmosférica (mm Hg) Hubo 197.143 muertes por EPOC (113.535 hombres y 83 608 mujeres). La mayoría fueron personas ≥ 75 años. La broncoconstricción y la inflamación después de la exposición al frío pudieron ser razones potenciales. Los datos mostraron que no hubo diferencias en el efecto de la temperatura sobre la mortalidad por EPOC en 37 37 diferentes subgrupos de edad, sexo, educación u ocupación. Los pacientes deben ser conscientes del riesgo y tomar medidas de protección adecuadas. Konstantinoudis et al. (2022) Estudio cruzado de casos y ajustados a modelos bayesianos de regresión condicional de Poisson. 2007-2018 Inglaterra 1.570.288 de registros hospitalarios iniciales de EPOC. Eliminando los registros duplicados, los que tenían un lugar de residencia fuera de Inglaterra, los que no se produjeron en los meses de verano y los que no pudieron muestrear los días sin eventos, dieron 320.411 registros para el estudio EPOC Temperatura (ºC) Concentración de O3 Partículas atmosféricas con un diámetro inferior a 2,5 µm. Humedad relativa (%). Por cada aumento de 1ºC, el riesgo de hospitalización aumentó un 1,47%. En dichos resultados influyó el tamaño de partícula, la concentración de O3, la temperatura y la humedad relativa. Singkam et al. (2022) Método de investigación cuantitativa 2014-2020 8 provincias de la región superior del norte de Población general, ancianos, adultos, jóvenes y ambos sexos. EPOC Precipitación media (mm). Humedad relativa (%). Temperatura media (ºC). Temperatura más alta y más baja resgistradas (ºC). Visibilidad media (km). Exposición a partículas Los factores meteorológicos y de PM contribuyen a aumentar los casos de EPOC. El aumento medio de PM 2.5 en un 1%, produce un aumento del riesgo de casos de EPOC en un 0,25%. 38 38 Tailandia (Chiang Mai, Chiang Rai, Mae Hong Son, Lamphun, Lampang, Phrae, Nan y Phayao). finas ambientales (PM 2.5). El aumento medio de la temperatura, la humedad y los puntos calientes en un 1 % conduciría a un aumento del riesgo de nuevos casos de EPOC en un 0,42 %. Se detectó un nº medio de casos nuevos de EPOC de 32,72/mes en el período de estudio Sohail et al. (2023) Estudio no lineal de retardo distribuido 2001-2017 (meses de octubremarzo) Helsinki, Vantaa, Espoo y Kauniainen (Finlandia) Aproximadamente 1 millón de personas. Hombres, mujeres y niños. De 18-64, 65-74 y ≥ 75 años. EPOC Temperatura ambiental (ºC) Contaminantes de aire: dióxido de nitrógeno (NO2), ozono (O3),material particulado inhalable (PM 10; diámetro aerodinámico ≤ 10 μm) y partículas finas (PM 2,5 ; diámetro aerodinámico ≤ 2,5 μm). Las bajas temperaturas se asociaron a un mayor nº de exacerbaciones. Yang et al. (2022) Estudio con diseño cruzado de casos, estratificado 2007-2019 Lanzhou (China) 2.023.040 Hombres y mujeres De 0-14 años, de 15-64 años y ≥ 65 años. IRA (68,36%) Neumonía (5,68%) Bronquitis (12,42%) EPOC (6,34%). Contaminantes del aire Temperatura media diaria (ºC). Humedad relativa (%). Relación positiva entre la EPOC y la temperatura: el incremento de la temperatura es un factor de riesgo en la exacerbación por EPOC. Zou et al. (2022) Años de vida ajustados por discapacidad (DALY) Años vividos con 1990-2019 Nivel Global Datos de población general, ancianos, adultos, jóvenes y ambos sexos. EPOC Temperaturas altas y bajas (ºC) La contaminación del aire doméstico (combustibles sólidos, material La carga de EPOC atribuible al tabaquismo, partículas ambientales, ozono, partículas ocupacionales, temperatura baja y alta fue 39 39 discapacidad (YLD) Años de vida perdidos (YLL) Las muertes atribuibles a cada factor de riesgo particulado ambiental, el ozono y las partículas ocupacionales). Años de vida ajustados por discapacidad (DALY) Años vividos con discapacidad (YLD) Años de vida perdidos (YLL) Muertes atribuibles a cada factor de riesgo. claramente mayor en hombres que en mujeres. Los factores de riesgo más importantes para las mujeres variaron según las regiones (regiones de SDI bajo y medio bajo: contaminación del aire en el hogar; región de SDI medio: partículas ambientales; región de SDI alto medio y alto: tabaquismo. La bronquitis crónica fue más común en mujeres y el enfisema fue más común en hombres. 35 7.2. ANEXO II: ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS AAt: alfa-1 antitripsina. CAT: Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test. COPD: acrónimo anglosajón de Chronic Obstructive Pulmonary Disease. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. FEP: Prueba de flujo espiratorio pico. FEV1: grado de obstrucción espirométrica. GOLD 2: Global Initiative for the Diagnosis,Management and Prevention of Obstructive Lung Diseases . IMC: Índice de Masa Corporal. Mmrc: British Medical Research Council. 7.3. ANEXO III: TRÍPTICO INFORMATIVO PARA EL PACIENTE TRÍPTICO INFORMATIVO EPOC: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Autor: Darío Cabana Ramos Alumno de Farmacia de la Universidad de Sevilla Tutora: Isabel Villegas Lama Departamento de Farmacología ÍNDICE - ¿Qué es la EPOC? - ¿Cuáles son los síntomas más frecuentes? - ¿Cuáles son las patologías más importantes de la EPOC? - ¿Qué es la bronquitis? - ¿Qué es el enfisema? - ¿Cuál es su tratamiento? - Recomendaciones y prevención.