Interpretación de análisis clínicos: conceptos generales

311 casos pRácticos INTERPRETACIÓN DE ANÁLISIS CLÍNICOS. CONCEPTOS GENERALES Carmen Martina Arroyo García Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica Universidad de Sevilla OBJETIVOS: — Profundizar en el conocimiento del farmacéutico de oficina de farmacia en los análisis clínicos. — Profundizar en el conocimiento del farmacéutico de oficina de farmacia en la interpretación de un hemograma. ÍNDICE DE CONTENIDOS: 1. Revisión de los principales contenidos de análisis clínicos y hemograma útiles al farmacéutico de oficina de farmacia. 1. REVISIÓN DE LOS PRINCIPALES CONTENIDOS DE ANÁLISIS CLÍNICOS Y HEMOGRAMA ÚTIL AL FARMACÉUTICO DE OFICINA DE FARMACIA La sangre, fluido de aspecto viscoso y color rojo que recorre todo el organismo, es la responsable de transportar y distribuir los nutrientes y gases necesarios a todos los tejidos, además de recoger los productos de desecho. Asimismo, interviene en la protección (inmunidad) del organismo frente a agentes extraños, participa en los procesos de hemostasia y homeostasis, regula la temperatura, presión osmótica de líquidos intra y extracelulares, y pH por medio de sustancias tampón buffers. La sangre está formada por el plasma (50-55 %) y diferentes elementos formes (45- 50 %) que se encuentran en suspensión. El plasma es un líquido de color amarillo formado, a su vez, por un 90 % de agua y un 10 % de sustancias como proteínas (albúminas, globulinas, fibrinógeno…), nutrientes, vitaminas, electrolitos y sustancias de desecho. Tras la eliminación del fibrinógeno del plasma se obtiene lo que se denomina suero [1]. Los diferentes elementos formes proceden de una única célula denominada célula madre pluripotencial que puede madurar dando lugar a la célula madre mieloide o linfoide, precursoras de éstos: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3112435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 311 14/12/23 13:5414/12/23 13:54 Guía práctica de iniciación a la investiGación en ciencias de la salud 312 El hemograma es una de las pruebas básicas empleadas en el diagnóstico de patologías al que se recurre habitualmente en atención primaria. Los resultados permiten obtener información sobre los diferentes componentes presentes en la sangre y detectar posibles variaciones por exceso o defecto que puedan indicar algún tipo de patología. Los resultados obtenidos se comparan con valores de referencia que pueden variar en función de la edad y el sexo, oscilando ligeramente los valores de unos laboratorios a otros. Alteraciones en los resultados de una analítica no implica que se padezca alguna de las patologías citadas; se trata de un análisis complementario a otras pruebas y síntomas, teniendo en cuenta la historia clínica del paciente, que debe ser valorado por un médico [2]. A continuación, se presentan diferentes elementos que aparecen, normalmente, reflejados en un hemograma: • Glóbulos blancos o leucocitos Los leucocitos son las células de la sangre que participan en la defensa del organismo como ejecutoras de la respuesta inmunitaria. Existen varios tipos como linfocitos, neutrófilos, monocitos, eosinófilos y basófilos; y se encuentran en unos determinados porcentajes denominados fórmula leucocitaria. Su valor normal se sitúa entre 5000 y 10000/mm3 denominándose leucopenia o leucocitosis cuando el recuento total de leucocitos se establece por debajo o por encima de ese rango, respectivamente [2, 3]. En general, el valor de los leucocitos en sangre puede verse disminuido cuando se ve alterada la producción de los mismos en la médula ósea debido a infecciones o tumores. Además, la leucopenia puede producirse en infecciones graves donde previamente hubiese aumentado el número de glóbulos blancos, y debido a la toxicidad de algunos medicamentos (quimioterápicos). Algunos antibióticos (cloranfenicol) o analgésicos (metamizol) pueden producir también una disminución del número de leucocitos (agranulocitosis) [2, 4, 5]. De hecho, tal y como dicta la Agencia Española del Medicamentos y Productos Sanitarios, “en caso de ser necesario prolongar el tratamiento durante más de una semana, deberá llevarse a cabo una vigilancia estrecha de la aparición de signos o síntomas de agranulocitosis y se realizarán, a criterio médico, controles del recuento sanguíneo, incluyendo la fórmula leucocitaria” [5]. Tanto leucopenia como leucocitosis pueden producirse al aumentar o disminuir tan sólo una de las diferentes formas leucocitarias detallando las principales razones, de manera particular, a continuación [2, 4, 6]. Los neutrófilos son leucocitos polimorfonucleares que constituyen el 65 % de los glóbulos blancos siendo los primeros en actuar ante una infección. Su rango normal está comprendido entre 55-70 % aumentando en sangre (neutrofilia) en situaciones de infección bacteriana, inflamación, estrés, infartos, tratamientos con determinados 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3122435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 312 14/12/23 13:5414/12/23 13:54 313 casos pRácticos medicamentos (Tabla 1), enfermedades metabólicas o tumores invasivos. Además, puede verse aumentado de manera normal en situaciones fisiológicas como el embarazo. Por el contrario, la disminución del número de neutrófilos (neutropenia) puede producirse debido a enfermedades reumáticas o autoinmunes o la ingesta de determinados medicamentos recogidos en la tabla 2. Tabla 1. Principios activos asociados a neutrofilia [7] Tabla 2. Principios activos asociados a neutropenia [8] Los linfocitos constituyen un tipo de leucocitos cuyos valores normales se sitúan en torno al 17-45 % de los que existen dos tipos, las células B y las células T, que cumplen diferentes funciones a nivel del sistema inmunitario. Su valor aumenta en sangre (linfocitosis) en situaciones de infección ya sea de origen vírico o bacteriano, presencia de parásitos u otras ocasiones como alergias a medicamentos o enfermedades hormonales. También pueden verse elevados los valores en algunas patologías como tumores o leucemias. Por el contrario, entre las principales causas de disminución del número de 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3132435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 313 14/12/23 13:5414/12/23 13:54 Guía práctica de iniciación a la investiGación en ciencias de la salud 314 linfocitos (linfopenia) se encuentran patologías como inmunodeficiencias, linfomas, sida o tratamientos con inmunosupresores. Los monocitos se encuentran en el organismo en un rango de 4-10 %. Su valor aumenta en sangre (monocitosis) en situaciones de infecciones crónicas de origen vírico como mononucleosis, infecciones parasitarias, enfermedades autoinmunes y reumáticas, neoplasias como la enfermedad de Hodgkin, enfermedades bacterianas como la tuberculosis y, de forma fisiológica sin que suponga una enfermedad, en recién nacidos. Por el contrario, puede producirse una disminución del número de monocitos circulantes (monocitopenia) debido a tratamientos con esteroides, síndrome de Cushing o algunos tipos de leucemia. Los eosinófilos son un tipo de glóbulos blancos cuya función principal es proteger al organismo junto con otras células de la sangre como los basófilos en situaciones como infecciones provocadas por parásitos o alergias. Su rango normal se sitúa en valores de 0,5-4 % aumentando en sangre (eosinofilia), sobre todo, en patologías como asma o alergia, enfermedades producidas por parásitos o reacciones a determinados medicamentos (Tabla 3). La disminución del número de eosinófilos en sangre (eosinopenia) aparece en situaciones como infarto agudo de miocardio, estrés o tratamiento con corticoides o adrenalina, entre otros. Tabla 3. Principios activos asociados a eosinofilia [9] Los basófilos son leucocitos que ayudan al sistema inmune en situaciones de infección o inflamación. Una persona en estado fisiológico normal tiene aproximadamente un máximo de 0,2 % de basófilos. Cuando se produce un aumento de estos (basofilia) podrían indicar patologías como asma, endocrinopatías como el hipotiroidismo, reacciones de hipersensibilidad o situaciones que cursen con inflamación como enfermedad de Crohn, artritis, sinusitis, entre otras. Por el contrario, la basopenia, difícilmente detectable debido a que fisiológicamente la cantidad de basófilos en sangre es baja, puede producirse en tratamientos prolongados con heparina o endocrinopatías como el hipertiroidismo. 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3142435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 314 14/12/23 13:5414/12/23 13:54 315 casos pRácticos • Glóbulos rojos, eritrocitos o hematíes. Estas células sanguíneas pertenecen a la serie roja y no presentan orgánulos (ribosomas, mitocondrias o aparato de Golgi) o núcleo. En su interior se encuentra una proteína denominada hemoglobina encargada del transporte de oxígeno en el organismo. La vida media de estas células suele ser de unos 120 días. El valor normal en sangre oscila entre 4,5-6,5 y 4,5-5,5 millones/mm3 en hombres y mujeres, respectivamente. Estas cifras se ven influenciadas por factores como la edad o determinadas situaciones como la altitud. De forma fisiológica, a medida que la persona va creciendo, los niveles van disminuyendo. El aumento de los niveles de hematíes se denomina policitemia o poliglobulia, produciéndose cuando la médula ósea genera mayor cantidad de glóbulos rojos en la sangre, pudiendo provocar que la misma se espese y coagule. Por el contrario, la disminución del número de estos se conoce como eritrocitopenia [2, 10]. Valores elevados pueden estar relacionados con el tabaquismo ya que el consumo de tabaco reduce la cantidad de oxígeno en sangre y, como mecanismo de compensación, el organismo estimula la producción de glóbulos rojos. Por otra parte, vivir en zonas de altitud muy elevada también puede provocar el aumento del número de eritrocitos ya que el incremento de presión atmosférica y menor disponibilidad de oxígeno el organismo responde produciendo mayor número de glóbulos rojos (policitemia fisiológica). En pacientes con problemas cardíacos o enfermedades crónicas respiratorias como la bronquitis también puede verse aumentado el número de hematíes y, como consecuencia, el valor del hematocrito. Niveles bajos pueden ser indicativos de anemia, hemorragias debido a reglas abundantes o sangrado excesivo tras intervenciones quirúrgicas, o enfermedades relacionadas con la médula ósea. Hematocrito El porcentaje de hematocrito hace referencia al porcentaje de hematíes expresados en porcentaje del volumen total de la sangre, es decir, la proporción entre los elementos que se encuentran en la sangre y el plasma. El valor medio, en general, es 45 %, en particular, un 42-52 % en hombres y un 37-47 % en mujeres. Los valores disminuyen ligeramente en ancianos y aumenta en recién nacidos [11, 12]. Niveles bajos o altos de hematocrito están relacionados directamente con un aumento o disminución del número de hematíes. Existen determinados momentos puntuales como el embarazo en los cuales puede verse afectado ligeramente el valor de hematocrito, pudiendo originar una disminución del valor del hematocrito de forma fisiológica (≥33 %) al aumentar el volumen sanguíneo. Otras situaciones patológicas como anemia, hemoglobinopatías, cirrosis, hemorragia o deficiencias alimentarias pueden provocar una disminución del valor de hematocrito. 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3152435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 315 14/12/23 13:5414/12/23 13:54 Guía práctica de iniciación a la investiGación en ciencias de la salud 316 Niveles elevados pueden ser debidos a una mayor producción de glóbulos rojos que aumenten el valor del hematocrito como en la policitemia vera. La deshidratación profunda debido a diarreas o quemaduras también puede influir aumentando el nivel de hematocrito. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica también ocasiona un aumento del número de hematíes como respuesta fisiológica para incrementar la cantidad de oxígeno que se transporta. Hemoglobina Proteína ubicada en el interior de los eritrocitos, responsable del transporte de oxígeno y a la que se atribuye el color característico de la sangre. Los glóbulos rojos presentan una concentración de hemoglobina que oscila entre 14-18 g/dL y 12-16 g/dL en hombres y mujeres, respectivamente; pudiendo aparecer alteraciones en la coloración hemática: hipocromía, hipercromía, policromasia o anisocromía. La hipocromía debido a hematíes que presentan una cantidad inferior de hemoglobina suele ser debido a anemias ferropénicas o talasemias. La hipercromía debido a la presencia de hematíes intensamente coloreados por el alto contenido en hemoglobina suele ser debido a una esferocitosis hereditaria. La policromasia se trata de una alteración en la que los hematíes presentan diversas tinciones y aparece en anemias. Por último, la anisocromía o poblaciones de hematíes con diferentes coloraciones suele darse en anemia ferropénica, refractarias o tratadas con transfusiones [2, 13]. Un aumento o disminución de la cantidad de hemoglobina puede ser provocada indirectamente por un aumento o disminución del número de eritrocito y hematocrito, respectivamente, y es indicativo de las mismas causas. No obstante, existen situaciones en la que la cantidad de hemoglobina discrepa de la cantidad de hematíes como en las talasemias, patologías caracterizadas por algún tipo de alteración en la hemoglobina impidiendo la correcta síntesis de la misma [2, 14]. En este apartado, se hace una mención especial a la anemia. Según la OMS, “la anemia es una afección en la que el número de glóbulos rojos o la concentración de hemoglobina dentro de estos es menor de lo normal” [15]. Se considera anemia valores de hemoglobina inferiores a 13 g/dL en el hombre, 12 g/dL en las mujeres y 11 g/dL en la embarazada. Una de las causas principales suele ser el déficit nutricional derivado de una dieta inadecuada como la falta de hierro, folato, vitaminas B12, entre otras carencias. Patologías como las hemoglobinopatías o enfermedades infecciosas (paludismo, tuberculosis, sida…) también pueden provocar anemia [16, 17]. A partir de los valores de hemoglobina, número de hematíes y hematocrito se calculan los denominados índices eritrocitarios [2, 18]. 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3162435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 316 14/12/23 13:5414/12/23 13:54 317 casos pRácticos Volumen corpuscular medio (VCM) Representa el tamaño medio de los eritrocitos. Se calcula a partir del hematocrito y del número de hematíes (VCM = Hematocrito/Hematíes), y se expresa en fL (femtolitro). Valor normal: 78-100 fL. Un valor elevado indica un tamaño superior de los glóbulos rojos (macrocitosis) y es indicativo de alteraciones como déficit de ácido fólico, vitamina B12, consumo elevado de alcohol, anemias megaloblásticas o hemolíticas, y hepatopatías. La macrocitosis se considera fisiológicamente normal en un recién nacido. Un valor bajo indica un tamaño pequeño de los glóbulos rojos (microcitosis), típico en anemias ferropénicas o debido a talasemias (alteración de la hemoglobina). También puede darse situaciones de anisocitosis con la coexistencia de hematíes de diferentes tamaños en la misma muestra, típica en pacientes recientemente transfundidos. Hemoglobina corpuscular media (HCM) Representa la cantidad de hemoglobina media en un eritrocito. Se calcula a partir de los valores de hemoglobina dividido entre el número de hematíes (HCM = Hemoglobina/Hematíes) y se expresa en picogramos. El valor normal se sitúa en torno a 27-32 pg, y se correlaciona con el VCM; debido a ello, se encuentra alterado en las mismas situaciones. • Plaquetas Son pequeñas células sin núcleo de la sangre que tienen forma de disco ovalado encargadas de la hemostasia ya que participan en el proceso de coagulación de la sangre cerrando los vasos sanguíneos frente a posibles hemorragias. Su valor normal se encuentra en el rango 150-350·103/mm3. La elevación del número de plaquetas se denomina trombocitosis con valores superiores a 350.103/mm3 y suele producirse en situaciones de hemorragias, esplenectomía, quemaduras, alteraciones medulares que conllevan una superproducción de plaquetas o como reacción a una enfermedad. Por el contrario, una disminución plaquetaria inferior a 130·103/mm3 se conoce como trombopenia y suele deberse a factores como intoxicación farmacológica, infecciones bacterianas o víricas, situaciones en las que existe un aumento del tamaño y actividad del bazo como enfermedades hepáticas crónicas (alcoholismo) o patologías como la púrpura trombocitopénica idiopática en las que el organismo destruye sus propias plaquetas [2, 19]. 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3172435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 317 14/12/23 13:5414/12/23 13:54 Guía práctica de iniciación a la investiGación en ciencias de la salud 318 También pueden aparecer alteraciones debidas a defectos en las características de las plaquetas sin que se vea alterado el número de las mismas conocidas como trombocitopatías congénitas o adquiridas. Otro tipo de alteraciones que podemos encontrar son las relacionadas con el tamaño de las plaquetas como la megatrombocitosis, microtrombocitosis o anisocitosis [19]. • Velocidad de sedimentación (VSG) Los hematíes tienen una densidad ligeramente superior al resto de los componentes de la sangre y, en movimiento, presentan una carga eléctrica negativa en su membrana que origina repulsión entre ellos y que se encuentren en suspensión. Cuando la sangre se encuentra en reposo en el interior de un tubo con anticoagulante, los glóbulos rojos sedimentan debido a la fuerza de la gravedad pudiendo determinarse la velocidad de sedimentación [2, 20]. Son diversos los factores que influyen en la velocidad de sedimentación: físicos, químicos, biológicos como el embarazo en el que se mantiene elevado este parámetro desde el tercer mes de embarazo hasta 30 días después del parto, la menstruación, la edad (ancianos y niños), factores eritrocitarios o patológicos. Entre las diferentes patologías que pueden aumentar la VSG se encuentran: anemias intensas, infarto de miocardio, insuficiencia renal, inflamaciones o infecciones crónicas y agudas, mieloma, neoplasias malignas o presencia de crioaglutininas. Por el contrario, la insuficiencia cardiaca congestiva, estados anafilácticos agudos, policitemias vera, alteraciones proteicas o eritrocitarias congénitas disminuyen la VSG [20]. • pH sanguíneo Los valores fisiológicos de pH en la sangre oscilan entre 7,36 y 7,44. Valores inferiores a 6,8 o superiores a 7,9 son incompatibles con la vida. Las alteraciones en los valores de pH pueden tener su origen en alteraciones respiratorias o metabólicas ya que existen mecanismos compensatorios que actúan como sistemas amortiguadores entre los desequilibrios de pH en sangre y las alteraciones respiratorias. Se denomina alcalosis metabólica cuando el pH arterial supera un valor de 7,45 debido a un exceso de bases o pérdida excesiva de hidrogeniones siendo su principal causa la pérdida de jugos gástricos como consecuencia de vómitos repetidos, administración excesiva de diuréticos, tratamientos prolongados con corticoides, sobredosis de bicarbonato sódico para el tratamiento de úlceras pépticas o debido al aumento de la cantidad de orina en patologías como la diabetes o síndrome de Cushing. Por otra parte, la disminución del valor de pH en sangre por debajo de 7,36 se conoce como acidosis metabólica. Puede ser debida a un exceso de ácidos en sangre por un aumento de la ingesta de ácidos, una disminución de la eliminación de los ácidos por el riñón en pacientes con incapacidad para eliminarlos con insuficiencia renal grave, u originado por un exceso de eliminación de bases (bicarbonato) por alteraciones in- 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3182435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 318 14/12/23 13:5414/12/23 13:54 319 casos pRácticos testinales como diarrea o fístulas, o debido a alteraciones renales para reabsorber el bicarbonato [21]. Según Alsina y Martín-Ancel, “el pH sanguíneo tiene un papel determinante, de manera que si es inferior a 7, se altera la deformabilidad del hematíe, incrementando su efecto sobre el aumento de la viscosidad sanguínea” [22]. A continuación, se desglosan otros parámetros que aparecen reflejados en una bioquímica básica: • Glucosa Monosacárido principal del organismo que circula por la sangre. Su valor normal oscila entre 70-110 mg/dL en ayunas. Se usa frecuentemente en la valoración de pacientes diabéticos. Valores elevados (glucemia) indican, por lo general, diabetes mellitus, aunque existen otras posibles causas de hiperglucemia. Si se sospecha diabetes suele solicitarse una prueba de hemoglobina glicosilada y glucosa en orina. Algunos medicamentos como los corticoides pueden aumentar los niveles de glucosa en el torrente sanguíneo, así como valores de cortisol en patologías como el Síndrome de Cushing. Las catecolaminas y la hormona del crecimiento estimulan la secreción de glucagón pudiendo provocar también hiperglucemia. Otras situaciones como infecciones o estrés agudo también pueden aumentar la glucemia desapareciendo esta al remitir dichas situaciones. Muchas mujeres presentan un grado de intolerancia a la glucosa (prueba de la capacidad de una paciente para manejar una carga de glucosa) conocida como diabetes gestacional [2, 12]. Valores bajos (hipoglucemia) pueden producirse en situaciones de ayuno prolongado, sobredosis de insulina o antidiabéticos orales, o hipotiroidismo ya que la disminución de la concentración de las hormonas tiroideas pueden provocar un descenso de los valores de glucosa en sangre. Otras patologías como la enfermedad de Adisson también pueden producir hipoglucemia ya que al disminuir los valores de cortisol, la cantidad de glucosa en sangre también desciende [2, 12]. • Urea Principal residuo formado en el organismo durante el metabolismo de proteínas. Su valor normal oscila entre 10 y 40 mg/dL. Se produce en el hígado y se elimina por la orina, permitiendo evaluar el funcionamiento de los riñones. Además, permite valorar el grado de hidratación [2, 23]. Las variaciones debido a patologías son diversas. Aumenta en patologías renales (insuficiencia renal, glomerulonefritis, pielonefritis…), obstrucción de las vías urinarias debido a la presencia de piedras o tumores, aumento de la ingesta de proteínas o degradación de estas por quemaduras o fiebre, entre otras. También pueden aumentar 2435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 3192435_GuiaDeIniciacionALaInvestigacionEnCienciasDeLaSalud.indd 319 14/12/23 13:5414/12/23 13:54 Guía práctica de iniciación a la investiGación en ciencias de la salud 326 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Silva MC, García MJ. Conceptos generales sobre la sangre. En: Silva MC, García MJ, editores. Laboratorio de hematología. Sevilla: MAD; 2006. p. 11-7. 2. Jiménez E, Sánchez MJ, López ML. Guía básica para interpretar un análisis de sangre. 1ª ed. Roquetas de Mar: Círculo Rojo; 2011. 68 p. 3. Silva MC, García MJ. Conceptos generales sobre leucocitos. En: Silva MC, García MJ, editores. Laboratorio de hematología. Sevilla: MAD; 2006. p. 91-105. 4. 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