Trastornos del sueño

Universidad de Sevilla Facultad de Farmacia TRASTORNOS DEL SUEÑO MIRELLA GUERRA POZO UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA GRADO EN FARMACIA TRABAJO FIN DE GRADO. JUNIO 2018 -Revisión bibliográfica- TRASTORNOS DEL SUEÑO MIRELLA GUERRA POZO Tutora: LIVIA CARRASCAL MORENO DEPARTAMENTO DE FISIOLOGÍA En Sevilla, Facultad de Farmacia, 2-6 de Julio de 2018 1 RESUMEN: El sueño es un fenómeno fisiológico que ocupa un tercio de la vida y cuyos mecanismos y función aún no se conocen con exactitud. A pesar de este gran desconocimiento se sabe que las alteraciones que se producen durante el sueño producen un empeoramiento en la calidad de vida de los pacientes y que la privación del mismo puede llegar a producir incluso la muerte. El sueño está regulado por una serie de neurotransmisores algunos de los cuales se ven alterados en los trastornos del sueño. Estos trastornos se clasifican en disomnias (insomnio e hipersomnias), parsomnias y asociados a trastornos neuropsiquiátricos. De entre las hipersomnias cabe destacar la narcolepsia por las limitaciones que produce en el paciente. Es una enfermedad del sueño REM de carácter genético en la que existe una alteración en la regulación y estabilidad del ciclo vigilia-sueño. Es debida a la aparición de una atonía muscular durante el periodo de vigilia y carencia de hipocretina. La somnolencia que se produce parece estar relacionada con una hipoactividad dopaminérgica no nigroestriada. Con especial interés nos hemos centrado en la parálisis del sueño (parasomnia del REM), dónde el sujeto es consciente pero incapaz de moverse durante un periodo breve de tiempo apareciendo justo antes del sueño o al despertarse. Los resultados indican que se podría deber a una hiperactivación colinérgica y/o hipoactivación monoaminérgica en los mecanismos REM-on, aunque una hipótesis alternativa propone un desequilibrio en los niveles de hipocretina dentro del modelo “flip-flop” como causante principal. A modo de conclusión podríamos decir que es necesario seguir investigando sobre el origen y los mecanismos que producen los trastornos del sueño y así poder diseñar nuevas estrategias que ayuden a mejorar la calidad de vida de las personas que los presentan. Palabras claves: trastornos del sueño, parálisis del sueño, narcolepsia, parasomnia 2 ÍNDICE: 1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………………………………....3 2. OBJETIVOS………………………………………………………………………………………………………………..11 3. MATERIALES Y MÉTODOS……........................................................................................11 4. RESULTADOS…………………………………………………………………………………………………………….12 4.1. Insomnio....................................................................................................15 4.2. Hipersomnias.............................................................................................17 4.3. Parasomnias..............................................................................................20 5. CONCLUSIONES………………………………………………………………………………………………………..28 6. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………………………………………..29 3 1. INTRODUCCIÓN: El sueño es un fenómeno fisiológico restaurativo y esencial que ocupa un tercio de la vida del ser humano y cuyos mecanismos y función aún, hoy en día, no se conocen con exactitud (Santamaría, 2003). A pesar de ser uno de los grupos de patologías más frecuentes en el hombre, las referencias al sueño y sus patologías en la medicina occidental han sido escasas hasta hace relativamente poco tiempo. El sueño es una actividad fisiológica periódica, transitoria, reversible y prácticamente universal en el reino animal e imprescindible para la vida ya que numerosas evidencias muestran que su privación total puede llegar incluso a producir la muerte. Así, Rechtschaffen y Siegel en 2001, demostraron mediante experimentación animal que la supresión total del sueño en ratas producía disminución del peso corporal y desregulación de la temperatura y ocasionaba finalmente la muerte a los 30 días aproximadamente. Por regla general los adultos, necesitan una media de ocho horas de sueño diario para que se sientan descansados y recuperados. En general, los datos estadísticos demuestran que la falta de sueño da lugar a fatiga y descenso del tiempo de reacción, pudiendo ocasionar alrededor de 100.000 accidentes de carretera al año (Purves et al., 2008). Entre las funciones del sueño están principalmente la de codificación, consolidación y reconsolidación de la memoria, la plasticidad cerebral y el aprendizaje motor (Cueva, 2011). El sueño está formado por diferentes estadios y distintas medidas psicofisiológicas con características distintas. En el momento que una persona está despierta o en estado de vigilia está expuesta a estímulos externos, pero cuando se acuesta se produce una somnolencia creciente y disminución de la reactividad de sus capacidades sensitivas. Desde el punto de vista neurofisiológico se distinguen hasta cinco estadios representativos de los mecanismos fisiológicos alternantes que se observan en el sueño. Así, el sueño se estructura en ciclos de aproximadamente 90 minutos en los que se sucede un periodo No REM (“del inglés non rapid eye movements”) o Sueño de ondas lentas, seguido de un periodo REM (“del inglés rapid eye movements”), también denominado MOR (Movimientos Oculares Rápidos) o Sueño paradójico (Ardilla,1979; Cuevas, 2011) en el que la actividad cerebral es muy parecida a la vigilia y donde suelen aparecer las ensoñaciones, y se repiten de 4 a 6 veces durante un periodo de sueño normal (Buela‐Casal et al., 2002; Puertas, 2007). A continuación, indicaremos brevemente las distintas fases del sueño (Talero et al., 2013; Figura 1): 4 1. Sueño NO‐MOR o No-REM. Este periodo se divide en cuatro fases que van a diferenciarse en las ondas del EEG, observándose disminución gradual de la frecuencia y un aumento progresivo en la amplitud de las ondas y acompañándose de una disminución de la frecuencia cardíaca y respiratoria y un aumento de la atonía muscular (Rosenzweig y Leiman, 2001).  Fase I. Fase de sueño ligero que se inicia después de la vigilia y dura pocos minutos. Durante este periodo de adormecimiento y sueño artificial, el EEG registra un ritmo alfa (Figura 1) disminuido en amplitud, discontinuo y reemplazado finalmente por una actividad de bajo voltaje con frecuencia de 4‐7 cps (Figura 1). Aparecen también ondas beta (Figura 1) y disminuye la actividad electromiográfica. Esta fase el sueño es poco reparador, y la persona puede despertarse con mucha facilidad. Está también caracterizada con movimientos oculares lentos, generalmente horizontales de lado a lado, con varios segundos de duración. La temperatura corporal es baja y se mantiene así en el resto de las fases. Empiezan a disminuir las funciones vegetativas (Gaer et al., 1971).  Fase II. Comienza aproximadamente diez minutos después de la primera. En el EEG se observan los llamados husos del sueño (agrupación de ondas de 12 ‐14 cps en forma de huso con una duración de 0,5 a 1,5 segundos). La actividad cerebral se caracteriza por el predominio de ondas theta (Tabla 1). Los movimientos oculares son lentos. En esta fase es más difícil despertar al sujeto.  Fases III y IV. Durante estas fases hay un aumento de la actividad delta (Tabla1) constituyendo al menos el 20% en la fase III o el 50% del tiempo registrado en la fase IV. No existen movimientos oculares perceptibles y el tono muscular, aunque está bastante disminuido aún está presente (Santamaría, 2003). Estas dos fases constituyen el denominado sueño profundo y se consideran las responsables de la recuperación física (Oswald, 1980). 2. Sueño MOR o REM. Comprende del 20 al 25% del sueño total. El sueño MOR, es un periodo de alta actividad cortical en el que se produce un aumento de las ondas del EEG y una disminución del voltaje (Figura 1). La actividad cerebral presente durante el sueño REM se asemeja a la actividad que se presenta durante la vigilia o durante el estadio I del sueño No- REM. El sueño MOR se distingue, además, por las siguientes características: 5 -Movimientos oculares rápidos, se refiere a aquella manifestación intermitente, no continua que se alterna después o a la vez con la atonía y tiene relación con los sueños vividos. -Atonía de la musculatura voluntaria con excepción del diafragma y los músculos oculares motores. Esta atonía se debe a la hiperpolarización de las motoneuronas espinales y craneales por la influencia inhibitoria postsináptica, que se produce en neuronas localizadas en la región inhibitoria del núcleo del bulbo, y aquí es donde se presentan los episodios de parálisis del sueño, una de las parasomnias que nos centraremos más adelante. (Talero et al., 2013). Figura 1. Electroencefalograma (EEG) y sueño. A. Características de las distintas ondas que aparecen en un EEG. B. Patrones electroencefalográficos característicos de la vigilia y los diferentes estadios del sueño NREM y REM. Modificado de Purves et al., 2008. 12  Sleep disorders and review: 18435 artículos y al aplicar el filtro de free full text se redujo a 4040.  Sleep paralysis: 1086 artículos y al aplicar el filtro de free full text se redujo a 218.  Narcolepsy: se obtuvieron 5103 y al aplicar el filtro de free full text se redujo a 1352.  Parasomnia: 7049 y al aplicar el filtro de free full text se redujo a 1049. Como criterios de inclusión:  Artículos en vigencia, posteriores a 2005, pero por falta de información se han utilizados anteriores a ese año.  Artículos que contuvieran las palabras claves.  Artículos que fueran publicados por distintos autores relacionados con el tema de revisión. Como criterios de exclusión:  Artículos escritos en las lenguas antes comentadas y cuyo contenido no incluyese las variables de estudio de interés.  Aquellos documentos que se encontraban con texto incompleto o con acceso solo al resumen. 4. RESULTADOS Las alteraciones que se producen durante el sueño son llamadas de forma general trastornos del sueño. En general los trastornos del sueño, aunque afectan a gran parte de la población, sobre todo porque muchos de ellos se asocian al estrés son unos grandes desconocidos. En 1979, la ASDA (Asociación de trastornos del sueño) realizó una Clasificación Internacional de los Trastornos de Sueño que fue revisada en 1997 (ICSD, 2001) y que se presenta en la Tabla 2. Esta clasificación, dividió a los trastornos del sueño en: i) disomnias, que son trastornos que se caracterizan por la falta de sueño (insomnio) o el sueño excesivo (hipersomnia); ii) parasomnias, que son trastornos en la conducta durante el sueño; iii) trastornos del sueño asociados con trastornos neuropsiquiátricos y iv) otros trastornos del sueño. En este trabajo nos centraremos principalmente en algunos tipos de disomnias y parasomnias. 13 Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño. 1. DISOMNIAS: 1.1 Trastornos intrínsecos del sueño. 1.1.1 Insomnio psicofisiológico. 1.1.2 Percepción inadecuada del estado de sueño. 1.1.3 Insomnio Idiopático. 1.1.4 Narcolepsia. 1.1.5 Hipersomnia recurrente. 1.1.6 Hipersomnia Ideopática. 1.1.7 Hipersomnia Postraumática. 1.1.8 Apnea obstructiva del sueño. 1.1.9 Síndrome de apnea central. 1.1.10 Síndrome de hipoventilación alveolar central. 1.1.11 Trastorno de movimiento periódico. 1.1.12 Síndrome de piernas inquietas. 1.1.13 Otros trastornos intrínsecos. 1.2 Trastornos extrínsecos del sueño. 1.2.1 Higiene inadecuada del sueño. 1.2.2 Trastorno ambiental del sueño. 1.2.3 Insomnio de altura. 1.2.4 Trastorno de la regulación del sueño. 1.2.5 Síndrome de sueño insuficiente. 1.2.6 Trastorno de restricción del sueño. 1.2.7 Trastorno asociado al inicio del sueño. 1.2.8 Insomnio por alergia alimenticia. 1.2.9 Síndrome del comer (beber) nocturnos. 1.2.10 Trastorno del sueño por dependencia de hipnóticos. 1.2.11 Trastorno del sueño por dependencia de estimulantes. 1.2.12 Trastorno del sueño por dependencia alcohólica. 1.2.13 Trastorno del sueño inducido por tóxicos. 1.2.14 Otros trastornos extrínsecos. 1.3 Trastornos del sueño relacionados con el ritmo circadiano. 1.2.15 Síndrome del cambio del uso horario (jet‐lag). 1.2.16 Trastornos del sueño por rotación de turnos de trabajo. 1.2.17 Patrón irregular de vigilia‐sueño. 1.2.18 Síndrome de la fase atrasada del sueño. 1.2.19 Síndrome de la fase adelantada del sueño. 1.2.20 Trastorno del sueño‐vigilia del ritmo distinto de 24 horas. 2. PARASOMNIAS: 2.1 Trastornos del despertar. 2.1.1 Confusión del despertar. 2.1.2 Sonambulismo. 2.1.3 Terrores nocturnos. 2.2 Trastornos de la transición vigilia‐sueño. 2.2.1 Trastornos del movimiento rítmico. 2.2.2 Sobresalto del sueño. 2.2.3 Somniloquio. 2.2.4 Calambres nocturnos. 14 2.3 Parasomnias relacionadas con el sueño MOR. 2.3.1 Pesadillas 2.3.2 Parálisis del sueño. 2.3.3 Disminución de las erecciones peneanas. 2.3.4 Erecciones dolorosas relacionadas con el sueño. 2.3.5 Parada sinusal asociada al sueño MOR. 2.3.6 Trastornos de conducta durante el sueño MOR. 2.4 Otras Parasomnias. 2.4.1 Bruxismo. 2.4.2 Enuresis. 2.4.3 Síndrome de salivación anormal relacionada con el sueño. 2.4.4 Distonía paroxística nocturna. 2.4.5 Síndrome de muerte súbita nocturna de causa desconocida. 2.4.6 Ronquido primario. 2.4.7 Apnea infaltil 2.4.8 Síndrome de hipoventilación central congénita. 2.4.9 Síndrome de muerte infantil súbita. 2.4.10 Mioclonia neonatal benigna del sueño. 3. TRASTORNOS DEL SUEÑO ASOCIADOS CON TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS. 3.1 Trastornos del sueño asociados con trastornos mentales. 3.1.1 Psicosis. 3.1.2 Trastornos del humor. 3.1.3 Trastornos de ansiedad. 3.1.4 Alcoholismo. 3.1.5Trastornos de pánico. 3.2 Trastornos del sueño asociados con trastornos neurológicos. 3.2.1 Enfermedad degenerativa cerebral. 3.2.2 Demencia. 3.2.3 Parkinson. 3.2.4 Insomnio familiar fatal. 3.2.5 Epilepsia relacionada con el sueño. 3.2.6 Estatus eléctrico epiléptico del sueño. 3.2.7 Cefaleas relacionadas con el sueño. 3.3 Trastornos del sueño relacionados con trastornos médicos. 3.3.1 Enfermedad del sueño. 3.3.2 Isquemia cardiaca nocturna. 3.3.3 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 3.3.4 Asma relacionada con el sueño. 3.3.5 Reflujo gastroesofágico relacionado con el sueño. 3.3.6 Enfermedad ulceropéptica. 4. OTROS TRASTORNOS DEL SUEÑO. 4.1 Sueño corto. 4.2 Sueño largo. 4.3 Síndrome de hipovigilia. 4.4 Mioclonía fragmentaria. 4.5 Hiperhidrosis del sueño. 4.6. Otros Tabla 2. Clasificación Internacional de los Trastornos del sueño. Modificado de Buela-Casal et al., 2006. 15 4.1 Insomnio. Como se observa en la Tabla 2 se clasifican dentro de las disomnias, aunque también existen algunos insomnios que se clasifican dentro de los trastornos del sueño asociados a trastornos neuropsiquiátricos. En general, se considera insomnio cuando existe dificultad a la hora conciliar el sueño o a la hora de que este se mantenga en el tiempo. También se entiende como aquel sueño que no es reparador, teniendo todas las condiciones adecuadas para que se produzca (Gállego et al., 2007). Se puede observar esa dificultad en la conciliación y mantenimiento en el tiempo en la figura 4. Figura 4. Hipnograma de un paciente con insomnio de conciliación, múltiples despertares nocturnos y baja eficiencia de sueño. W= vigilia; R= REM; RP= Periodo REM. Tomado de Gállego et al., 2007. Para poder diagnosticar la existencia de insomnio es necesario que haya presencia de algunas molestias diurnas tales como fatiga o sensación de malestar, dificultad para la atención, concentración o memoria, cambios en el rendimiento social-laboral, alteraciones del ánimo o del carácter, y etc. Lo más habitual que se suele dar en los adultos es la dificultad para la conciliación o el mantenimiento del sueño, mientras que en los niños es entendido como la resistencia para irse a la cama o la imposibilidad para dormir solo. Generalmente dentro de los insomnios se pueden diferenciar los insomnios primarios y los insomnios secundarios. Los insomnios primarios se caracterizan por presentarse de forma aislada y por no ser consecuencia de ninguna otra enfermedad de carácter orgánico ni ningún otro trastorno del sueño. El insomnio secundario, por el contrario, se refiere a aquel insomnio que es producido como 16 consecuencia de una enfermedad de carácter orgánico, a otro trastorno del sueño o a consumo de determinadas sustancias excitantes (Gállego et al., 2007). Los trastornos secundarios, a su vez se dividen en insomnios asociados a enfermedades neurológicas, insomnios asociados a enfermedades psiquiátricas e insomnios asociados a otras enfermedades. Vamos a comentar brevemente algunas características de estos. Insomnio asociado a enfermedades neurológicas: Dentro de las enfermedades neurológicas que producen insomnio encontramos a la epilepsia, la enfermedad del Parkinson y las demencias como el Alzheimer. Aunque existen muchas otras enfermedades neurológicas que producen este trastorno del sueño. Existen numerosas evidencias que demuestran que los pacientes que sufren epilepsia presentan un aumento de la latencia del sueño, del número y la duración de los despertares, de la duración de las fases 1 y 2 del sueño, y de una disminución o fragmentación del sueño REM. En la enfermedad de Parkinson las alteraciones más frecuentes son un aumento de la latencia del sueño, fragmentación del sueño, despertares frecuentes y un periodo de vigilia nocturna de un 40% de la noche. Estos trastornos del sueño aparecen en un 75% de los pacientes de estos pacientes. En las demencias se produce también un incremento de la latencia del sueño y del número de despertares. En la enfermedad de Alzheimer, a medida que se agrava, el ritmo circadiano pierde su ritmicidad y se hace polifásico dando lugar al llamado síndrome del anochecer o fenómenos de la puesta de sol acompañados de un incremento de la vigilia durante la noche e hipersomnia diurna (Sarrais et al., 2007). En general, el insomnio presente en estos pacientes no hace más que empeorar la evolución de la enfermedad. Insomnio asociado a enfermedades psiquiátricas: El insomnio acompaña a la casi totalidad de las enfermedades psiquiátricas. Aproximadamente alrededor de un 40% de los pacientes con insomnio presentan un trastorno psiquiátrico (Buysee et al., 1994). La causa psiquiátrico más importante de insomnio es la depresión, que constituye el 30% de los casos (Ringahl et al., 2004) y las enfermedades psiquiátricas causadas por sustancias de abuso que constituyen entre un 10- 15% (Meyer, 1998). Además de esto existen otras enfermedades como la esquizofrenia en la que la cantidad de sueño REM y el sueño de ondas lentas disminuye, y con el progreso de la enfermedad se produce una inversión del ritmo sueño-vigilia. No se conoce la causa de estas alteraciones del sueño. Por otro lado, en los trastornos de ansiedad la activación vegetativa que presentan da lugar a una marcada disminución de la calidad del sueño. En el trastorno obsesivocompulsivo además del insomnio de conciliación que padecen por la ansiedad que les producen 17 sus obsesiones también presentan disminución de la latencia del sueño REM. En los trastornos del estado de ánimo la depleción de serotonina y catecolaminas a nivel del sistema nervioso central da lugar a la disminución de la latencia de sueño REM y al incremento de la cantidad del sueño REM. Estas alteraciones se observan tanto en la depresión endógena como en la depresión reactiva. Cada trastorno del estado de ánimo presenta alguna peculiaridad en cuanto a la alteración del sueño (Sarrais et al., 2007). Insomnio asociado a otras enfermedades médicas: Suelen producir algún tipo de insomnio aquellas enfermedades que se acompañan de dolor y malestar físico intenso, como trastornos cardiovasculares (insuficiencia cardiaca), digestivos (úlceras, hernia de hiato, etc.), respiratorios (asma, EPOC, síndrome de apneas del sueño), renales (insuficiencia renal crónica, cólicos nefríticos), enfermedades osteoarticulares, alérgicas, infecciosas, oncológicas, urológicas (hipertrofia benigna de próstata), etc. También se acompañan de alteraciones del sueño algunas situaciones fisiológicas y cambios hormonales que afectan a la mujer en el postparto o perimenopausia, y la toma de algunas medicaciones como los beta-agonistas, corticosteroides, diuréticos, antidepresivos, descongestionantes, antihistamínicos, betabloqueantes, etc (Ancoli- Israel, 2000). 4.2 Hipersomnias. Las hipersomnias se clasifican dentro de las disomnias y se caracterizan sobre todo por una excesiva somnolencia diurna. Esta se refiere a aquella incapacidad de estarse despierto y alerto durante el día. La hipersomnia diurna, se define como un estadio previo que predispone al sueño en situaciones involuntarias o inapropiadas. Es un parámetro subjetivo, por lo que es difícil de detener. Tiene consecuencias graves tales como, fracaso escolar, escaso rendimiento laboral, conflictos familiares y sociales, accidentes de tráfico y laborales, entre otros (Peraita-Adrados, 2005). Se requiere una anamnesis en gran detalle y algunas pruebas específicas. Puede estar relacionado con la edad o con un estado concreto. Para valorar la severidad de la somnolencias diurna se hace mediante la escala Epworth Sleepines Scale de manera subjetiva y de manera objetiva mediante los datos del Test de Latencias Múltiples (latencia de entrada en sueño y número de entradas en REM en cinco siestas consecutivas, separados en 2 horas, durante un día) y el Test de Mantenimiento de la Vigilia (latencia de sueño y entrada en Rem o no en cinco intentos consecutivos, separados en 2 horas, a lo largo de un día, manteniendo condiciones favorecedoras de sueño (Gállego et al., 2007). Dentro de las hipersomnias destaca la narcolepsia y a esta enfermedad le vamos a dedicar el siguiente apartado. 18 Narcolepsia con cataplejía: Esta enfermedad fue descrita por Gelineau en 1880 y por ello también es conocida como Síndrome de Gelineau. Lo definió como una enfermedad específica del sueño REM (Dement et al., 1973). Existen distintos tipos de narcolepsia dentro de la que destaca la narcolepsia tipo I. Aunque no se conoce muy bien el mecanismo patológico que la produce una de las hipótesis más aceptadas es que en esta enfermedad se produce la muerte de las neuronas hipocretinérgicas como consecuencia de una respuesta autoinmune en la que están implicadas las células T, microglía y anticuerpos y el antígeno leucocitario humano (HLA) (Figura 5; Kornum et al., 2017). Figura 5. Hipótesis patogénica de la narcolepsia tipo 1. Los elementos más importantes en la hipótesis actual de la patogénesis de la narcolepsia tipo 1 incluyen células T, microglía y anticuerpos. Si las células T autorreactivas y los anticuerpos ingresan al cerebro, podría iniciarse una reacción inmune que lleve a la destrucción de las neuronas hipocretínicas en el hipotálamo lateral. Esta respuesta autoinmune podría incluir la secreción de citocinas y quimiocinas por microglía o células T, lo que podría atraer más células inmunitarias y dañar las neuronas hipocretinérgicas o hacerlas más susceptibles a un ataque de las células T CD8 +. Los anticuerpos no cruzan la barrera hematoencefálica en circunstancias normales y solo se cruzan si la barrera hematoencefálica se ve comprometida (flecha discontinua) por un evento patológico. En condiciones patológicas, los autoanticuerpos pueden ingresar al cerebro y, al unirse a las neuronas hipocretínicas, podrían tener un papel potencial al activar la microglía local. TCR, receptor de células T. Tomado de Kornum et al., 2017. 19 En la narcolepsia, existe una alteración importante de la regulación y estabilidad del ciclo vigiliasueño. La cataplejía es el segundo síntoma más frecuente y más específico de la narcolepsia. Es debido a la aparición de forma no común de una atonía muscular del sueño MOR durante el periodo de vigilia y una carencia de hipocretinas. Esto último provoca un desequilibro entre los sistemas motores excitadores e inhibidores que, por distintas vías neuronales, produciendo una reducción pasajera del tono muscular. La somnolencia excesiva que se da en la narcolepsia está relacionada con una hipoactividad dopaminérgica no nigroestriada (Arias-Carrión, 2010). Las hipocretinas son producidas por unas neuronas formadas por un pequeño grupo de células, localizadas en la región lateral y posterior del hipotálamo (Arias-Carrión, 2010), como se puede observar en la figura 2. Son neurotransmisores excitatorios procesados a partir de un precursor común, la preprohipocretina de 130 aminoácidos. La hipocretina-1 está constituida por 33 aminoácidos, con dos puentes de sulfuro. La hipocretina-2 está compuesta por 28 aminoácidos. El extremo C terminal de ambas moléculas está amidado (NH2), confiriéndole la actividad biológica. Ambos péptidos se unen a dos receptores (Hcrt-Rl y Hcrt-R2) acoplados a proteína G, incrementando las concentraciones intracitoplamáticas de calcio (Figura 6). Las hipocretinas modulan la actividad sináptica. El receptor Hcrt-1 se localiza principalmente en el núcleo del hipotálamo, núcleo dorsal del rafe y locus coeruleus en el tronco. Y el receptor Hcrt-2 se distribuye en las capas más profundas de la corteza cerebral . La divergencia de distribución delos receptores implica sus distintas funciones. . Figura 6. Sistema hipocretinérgico. Tomado de Carter et al., 2009. 20 Esta enfermedad aparece en la adolescencia y los síntomas aparecen de menos a más. Se caracteriza fundamentalmente por cuatro síntomas:  Los ataques de cataplejía son episodios de atonía muscular desencadenados por factores emocionales como risa, sorpresa, estrés….  Otros síntomas como alucinaciones hipnagógicas, qué es la sensación de “presencias extrañas” o ruidos en la habitación.  La parálisis de sueño o imposibilidad total de movimiento al adormecerse o al despertarse, que son más infrecuentes. El problema de la narcolepsia es que produce una gran incapacidad en las personas que las padece puesto que la excesiva somnolencia diurna que la caracteriza junto con los ataques de catapelejía interfieren con la vida cotidiana del individuo e impide que este puede realizar una vida normal. No existe una cura para la narcolepsia lo único que hasta ahora pueden hacer las personas que presentan esta enfermedad es cambiar los estilos de vida, por ejemplo, evitar tomar café antes de acostarse, hacer ejercicio regular todos los días, etc. Para mejorar el sueño nocturno y evitar la somnolencia diurna y tomar estimulantes durante el día. Es por ello que es importante seguir avanzando en el conocimiento de los mecanismos que producen esta enfermedad para así poder llegar a tratamientos más eficaces. 4.3 Parasomnias. Las parasomnias son aquellos trastornos que interfieren en la conducta o en el comportamiento anormal del individuo durante el sueño (Mahowald et al., 2004) y de las que apenas se conoce su etiología. Las parasomnias son fenómenos involuntarios, anormales y molestos que ocurren durante el sueño y son capaces de disminuir la calidad del sueño (Iriarte et al., 2006). No por ello, cualquier fenómeno anormal durante el sueño se considera parasomnia. En muchas de ellas, hay datos sobre la influencia genética (Hublin et al., 2003). Las parasomnias en las que se ha encontrado una mayor relación con el componente genético son los somniloquios con sonambulismo, las pesadillas y el bruxismo (Iriarte et al., 2005). Según la segunda edición de la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño las parasomnias se dividen en tres grupos (ICSD, 2001): parasomnias del despertar, parasomnias asociadas a la transición vigilia-sueño, parasomnias asociadas al sueño REM, y otras parasomnias. La clasificación está en base a la fase de sueño en la que aparecen (Tabla 3). 21 DESPERTAR TRANSICIÓN VIGILIA-SUEÑO REM OTRAS Despertar confusional Calambre nocturno Trastorno de conducta en REM Bruxismo Terror nocturno Somniloquio Parálisis del sueño Enuresis Sonambulismo Movimiento periódico rítmico Pesadillas Ronquido primario Disfunción eréctil Distonía paroxística nocturna Erecciones dolorosas Muerte súbita nocturna Asistolia sinusal Mioclonus benigno neonatal Apnea del sueño del lactante Hiperhidrosis Alucinaciones hipnagógicas Laringoespasmo Tabla 3. Clasificación de las parasomnias según la fase de sueño. Modificado de Iriarte et al., 2005. Parasomnias del despertar. Se caracterizan principalmente por aparecer en sueño profundo y llevan a un despertar parcial o comportamiento de vigilia sin acompañarse de conciencia plena (Iriarte et al., 2005). Existen distintos tipos de parasomnias del despertar:  Despertares confusionales. También conocidos como “borrachera del despertar” (Espinar, 1998). Es frecuente en niños menores de cinco años, y poco frecuentes en mayores de esa edad. Se basa en la desorientación en el tiempo y espacio, con lentitud ante estímulos externos, con deterioro de memoria retro y anterógrada, y la conducta inapropiada o apropiada, simple o muy compleja, tal como vestirse, caminar, comer…. Su duración es breve generalmente hasta llegar alcanzar en ocasiones varias horas, y frecuentes en el primer tercio de la noche. Es un proceso benigno que suele desaparecer con la edad. Cuando ocurre en adultos es peor y puede mantenerse durante años. En los registros polisomnográficos se comprueba el paso de sueño lento a vigilia, durante la cual aparecen patrones de fase 1 de sueño, brotes de actividad lenta o apertura alfa poco reactiva a la apertura y cierre de ojos. No hay tratamiento farmacológico, siendo útiles las medidas de comportamiento preventivas a los desencadenantes (Iriarte et al., 2005). 28  El sueño es un fenómeno fisiológico que ocupa un tercio de la vida y cuyos mecanismos y función aún no se conocen con exactitud.  En condiciones fisiológicas existe una alternancia ordenada durante el ciclo vigilia-sueño de cuya integridad depende la calidad del sueño.  El ciclo vigilia-sueño depende del balance de una serie de neurotransmisores que bien propician la vigilia, como las orexinas/hipocretinas o bien inducen el sueño como el GABA. Alteraciones en este balance pueden desencadenar distintos trastornos del sueño.  La narcolepsia parece estar causada por la degeneración de las neuronas hipocretinérgicas del SNC.  La parálisis del sueño está asociada a estados de angustia, ansiedad y algunas psicopatologías, que pueden a su vez provocar trastornos depresivos y aunque se han propuesto varios mecanismos como causantes de la enfermedad aún hoy en día no existen datos concluyentes.  En general, no se conoce la etiología de la mayoría de los trastornos del sueño y por lo tanto no existe ningún tratamiento eficaz. Así es necesario seguir investigando en esta línea ya que estas patologías tienen un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes. 6. BIBLIOGRAFÍA: 29 Americann Academy of Sleep Medicine (2001). The International Classification of Sleep disorders, revised: diagmosis and coding manual;1:166-169. American Academy of Sleep Medicine (2005). International classification of sleep disorders. 2nd ed. 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