Regeneración periodontal: una revisión de la literatura

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología TRABAJO FIN DE MÁSTER OFICIAL EN ODONTOLOGÍA MÉDICO QUIRÚGICA E INTEGRAL REGENERACIÓN PERIODONTAL: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA. PERIODONTAL REGENERATION: A LITERATURE REVIEW. CINTIA MUÑOZ RAMÍREZ JUNIO, 2020 TUTOR: Pedro Bullón Fernández CO-TUTOR: Beatriz Bullón de la Fuente FACULTAD DE ODONTOLOGÍA PEDRO BULLÓN FERNÁNDEZ, CATEDRÁTICO DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA Y BEATRIZ BULLON DE LA FUENTE PSI ADSCRITOS AL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA, COMO DIRECTORES DEL TRABAJO FIN DE MÁSTER OFICIAL HACEN CONSTAR: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “REGENERACIÓN PERIODONTAL: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA” HA SIDO REALIZADO POR DOÑA CINTIA MUÑOZ RAMÍREZ BAJO NUESTRA DIRECCIÓN Y CUMPLE A NUESTRO JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE MÁSTER. Y PARA QUE ASÍ CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMAMOS EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 25 DE MAYO DE 2020 PROF DR. P. BULLÓN FERNÁNDEZ PROF BEATRIZ BULLÓN DE LAFUENTE BULLON FERNANDEZ PEDRO - 28551008G Firmado digitalmente por BULLON FERNANDEZ PEDRO - 28551008G Fecha: 2020.05.25 16:09:25 +02'00' BULLON DE LA FUENTE BEATRIZ - 28834632S Firmado digitalmente por BULLON DE LA FUENTE BEATRIZ - 28834632S Fecha: 2020.05.25 19:39:35 +02'00' D/Dña. Cintia Muñoz Ramírez con DNI 54453208Q alumno/a del Máster Oficial en Odontología Médico-Quirúrgica e Integral de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Máster titulado: REGENERACIÓN PERIODONTAL: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2019-2020, es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla, 25 de Mayo de 2020 Fdo.: AGRADECIMIENTOS: La paciencia es amarga, pero su fruto es dulce. Jean-Jacques Rousseau. A mis padres, por ser la chispa que enciende mi mecha, mi combustible inagotable, mi inspiración y mi orgullo. A Pablo, por enseñarme el don de la curiosidad, del inconformismo, la autoexigencia y el debate. Soy muy afortunada de tener alguien a mi lado de quien aprendo cada día. A mis tutores, el doctor Pedro Bullón y la doctora Beatriz Bullón, cuya infinita paciencia y disponibilidad absoluta en estos tiempos tan difíciles han sido indispensables para poder realizar este trabajo. RESUMEN: Objetivo: el principal objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la literatura disponible sobre la eficacia de las principales técnicas y materiales de regeneración periodontal, los factores que influyen en el éxito y su beneficio a largo plazo. Metodología: búsqueda electrónica en las bases de datos PubMed y Cochrane Library de artículos con alta evidencia científica como meta-análisis y revisiones sistemáticas escritas desde el año 2010 hasta la actualidad. Resultados: una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión se encontraron 182 artículos y, tras hacer la lectura de los mismos, se escogieron 14 artículos, 1 revisión, 6 revisiones sistemáticas y 7 meta-análisis, para realizar este trabajo. Conclusiones: 1) Identificar y controlar los factores de riesgo es fundamental para el éxito de la terapia; 2) La elección del material y técnica regenerativa es multifactorial; 3) Los resultados conseguidos tras la terapia periodontal son capaces de mantenerse hasta 10 años; 4) Es necesario un mayor número de estudios para poder establecer un protocolo claro de actuación. ABSTRACT: Aim: the purpose of the present paper is to evaluate the effectiveness of the main periodontal regeneration techniques and materials, the factors that influence the success of the treatment and their long-term benefit. Methods: electronic search in PubMed and Cochrane Library databases of articles with high scientific evidence as meta-analysis and systematic reviews written from 2010 to present. Results: once the inclusion and exclusion criteria were applied, 182 articles were found and, after reading them, 14 articles, 1 review, 6 systematic reviews and 7 meta-analysis were included in this article. Conclusion: 1) Identifying and controlling risk factors is the key of the success of the therapy; 2) The choice of the material and regenerative technique is multifactorial; 3) The improvements after periodontal therapy are maintainable up to 10 years; 4) Further investigation is necessary to be able to establish a protocol. ÍNDICE Nº página 1. INTRODUCCIÓN 1 1.1 REGENERACIÓN PERIODONTAL 1 1.2 CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA PERIODONTAL 2 1.3 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO 3 1.3.1 FACTORES DEL PACIENTE 3 1.3.2 FACTORES DE LA ZONA A TRATAR 4 1.3.3 FACTORES DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA 7 1.4 ENFOQUES DEL TRATAMIENTO REGENERATIVO 9 1.4.1 INJERTOS ÓSEOS 9 1.4.2 REGENERACIÓN TISULAR GUIADA 10 1.4.3 MATERIALES BIOACTIVOS 10 1.5 BENEFICIOS A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO REGENERATIVO 11 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 12 3. OBJETIVOS 12 4. METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA 13 5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 14 6. CONCLUSIONES 25 7. BIBLIOGRAFÍA 26 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1 REGENERACIÓN PERIODONTAL El periodonto es un órgano complejo, altamente especializado y dinámico que consta que dos tejidos conectivos blandos, la encía y el ligamento periodontal, y dos tejidos duros, el cemento y el hueso alveolar. Estas cuatro estructuras actúan como un sistema de anclaje, protección, estabilidad y amortiguación del diente. 1,2 El congreso mundial de clasificación de condiciones y enfermedades periodontales y perrimplantarias de 2017 (World Workshop on the Classification of Periodontal and Periimplant Diseases and Conditions) definió la periodontitis como una “enfermedad inflamatoria crónica multifactorial asociada con biopelículas de placa disbiótica y caracterizada por la destrucción progresiva del aparato de soporte de los dientes” 3. Por tanto, el crecimiento bacteriano es responsable del inicio del desarrollo de la enfermedad periodontal. Sin embargo, la susceptibilidad y los factores locales y generales del huésped son cruciales, ya que es la respuesta inmune inflamatoria que se desarrolla en los tejidos en respuesta a la placa bacteriana, la que provoca la destrucción de las distintas estructuras del periodonto.4 Las principales características clínicas incluyen la pérdida de soporte periodontal (NIC), pérdida de hueso alveolar evaluado radiográficamente, presencia de bolsas periodontales y sangrado. Estos síntomas pueden evolucionar hasta llegar a la movilidad dental y la pérdida prematura de los dientes. La periodontitis en definitiva es un problema de salud pública, ya que afecta a un alto porcentaje de la población adulta, influyendo gravemente no solo a la función masticatoria y estética, sino pudiendo ser perjudicial para la salud general. 2,3 El tratamiento periodontal tiene como objetivo prevenir la progresión de la enfermedad y la restauración completa de todos los componentes del periodonto a su arquitectura y función originales, es decir la reconstrucción de tejido gingival, ligamento, cemento y hueso alveolar 2,5. La terapia convencional se basa en una disminución de la carga bacteriana mediante la eliminación de la placa dental mediante técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas, así como un control de los factores locales y generales y una instrucción de higiene oral que permita un adecuado control de placa y un mantenimiento por parte del propio paciente 1,5. Sin embargo, esto no solo no restaura el periodonto dañado, sino 2 que en ocasiones puede agravar la recesión gingival y una migración apical del epitelio de unión. Es por esto que, una vez cicatrizado el tejido periodontal tras la fase inicial de raspado y alisado radicular, para conseguir un “restitutio ad integrum” debemos usar técnicas quirúrgicas regenerativas más avanzadas cuyo objetivo es la reconstrucción del periodonto perdido para mejorar la inserción periodontal, disminuir las bolsas profundas y reducir las lesiones de furca 6. Para entender los fundamentos de estas técnicas, estudiaremos la cicatrización de la herida periodontal, qué defectos son regenerables e indagaremos sobre las distintas técnicas disponibles hoy en día. 1.2 CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA PERIODONTAL La anatomía y composición única del periodonto, que comprende tanto tejidos duros y blandos como epitelio, hacen que la cicatrización de heridas periodontales sea un proceso complejo 2. La cicatrización se puede llevar a cabo mediante distintos mecanismos cuyos conceptos debemos diferenciar; por un lado, la reparación, que es la cicatrización de una herida por un tejido que no restaura totalmente la arquitectura o función perdida, y por otro lado la regeneración que, por el contrario, si reconstruye tanto la arquitectura como la función del tejido lesionado 7. Para que ocurra la regeneración periodontal hace falta una secuencia similar a la natural del periodonto, ya que, como sugirió Melcher en su revisión de 1976 7, el tipo de célula que repuebla la superficie radicular determina la naturaleza de la inserción que se forma. En el periodonto, la regeneración requiere la restauración de las fibras del ligamento periodontal y la inserción de estas fibras en el cemento recién formado en una superficie radicular previamente expuesta a patógenos periodontales. Se ha demostrado que para que se produzca esta unión, son las células derivadas del ligamento periodontal las que deben migrar y proliferar en la superficie radicular. Si las células de un tejido inadecuado, como las células epiteliales y óseas, colonizan la herida, la cicatrización provocará una disfunción en la forma anatómica y en la función, es decir, una reparación. 8,9 Si embargo, la repoblación selectiva es compleja de obtener clínicamente y, de hecho, los procedimientos no quirúrgicos como el raspado y alisado radicular, y algunos procesos quirúrgicos como el desbridamiento a colgajo abierto, dan lugar a una 3 reparación, es decir una cicatrización mediante la formación de un epitelio largo de unión. 2,8 1.3 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO El éxito clínico no sólo requiere una buena técnica quirúrgica, sino que depende de muchos factores que debemos tener en cuenta para realizar un minucioso diagnóstico y una correcta selección del caso y plan de tratamiento, considerando tanto al paciente como al operador. Figura 1. Factores que influyen en el éxito del tratamiento. FACTORES DEL PACIENTE En primer lugar, debemos considerar los factores sistémicos que limitan el éxito de la cirugía, como la diabetes que, debido al retraso en la cicatrización y reparación de las heridas, puede influir en la evolución del tratamiento. Además, debemos tener en cuenta otras alteraciones, como un estado inmunológico comprometido y los factores genéticos, ya que se relacionan con los mediadores de la inflamación y una respuesta 10 El uso de estos materiales en la regeneración de defectos infraóseos y de bifurcación ha dado lugar a un cierto aumento de inserción clínica, reducción de la profundidad de sondaje y pruebas radiográficas de relleno óseo. No obstante, los análisis histológicos han demostrado una mínima capacidad osteoinductora y cementógena y, por tanto, no respaldan que se produzca una verdadera regeneración con una nueva inserción en la superficie de la raíz y no una reparación a través de un epitelio largo de unión. 2,8,17,18 REGENERACIÓN TISULAR GUIADA Esta técnica se basa en la hipótesis de Melcher de 1976 9 comentada anteriormente en la cual sugiere que las primeras células que repueblen la herida dictarán la naturaleza y la calidad del tejido que se forme. De esta manera, la RTG consiste en la utilización de membranas de barreras para promover la repoblación selectiva del defecto periodontal y de esta manera guiar la colonización por parte de las células derivadas del ligamento periodontal y eliminar las células epiteliales y fibroblastos 2,8. Sin embargo, los resultados clínicos son impredecibles y muy variables y existen muchas complicaciones derivadas de la exposición e infección de la membrana y su gran sensibilidad a la técnica. 4 MATERIALES BIOACTIVOS o Derivado de la matriz del esmalte (EMD): material en forma de gel derivado de los sacos pericoronarios porcinos compuesto principalmente por amelogeninas y otros componentes enzimáticos. Estas amelogeninas, al aplicarlas en la superficie de raíces denudadas, se precipitan para formar una matriz extracelular con una superficie hidrofóbica con potencial para inducir las interacciones con las células de los tejidos adyacentes. Por ende, el tratamiento con EMD imita la odontogénesis e inicia la regeneración periodontal a través del reclutamiento de cementoblastos que conducirá de forma secundaria a la regeneración de las fibras periodontales y hueso alveolar y así restaurar el aparato de fijación del diente. El EMD, además, mejora la cicatrización de las heridas y tienen efectos en las moléculas que intervienen en la remodelación ósea. Este material destaca por su seguridad clínica, es decir, por su baja prevalencia de complicaciones y una falta de respuesta inmunológica celular o humoral. Sin embargo, debido a su baja consistencia, no está indicado en defectos no contenidos y suele combinarse con materiales de injerto para evitar el colapso del colgajo. 8,19,20 11 o Factores de crecimiento: con una comprensión más amplias de los procesos moleculares relacionados con la regeneración de los tejidos, se han utilizado factores de crecimiento adaptados a la superficie de las raíces sobre la base de su capacidad para promover diversas funciones celulares que se asocian con la cicatrización de heridas como la migración, proliferación y diferenciación. Entre ellos se incluyen: el factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento de fibroblastos, factor de crecimiento similar a la insulina, el factor de crecimiento derivado de plaquetas o las proteínas morfogenéticas. Aunque hay estudios que sugieren que los factores bioactivos pueden mejorar el proceso de regeneración ósea, todavía son necesarias investigaciones adicionales sobre un carrier óptimo, la dosis, el momento de administración, así como la posibilidad de combinación entre ellos para conseguir beneficios sinérgicos. 8,4,21 o Plasma rico en plaquetas (PRP): se basa en la centrifugación de la sangre del individuo para conseguir un concentrado de plaquetas y una serie de factores de crecimiento que han demostrado ejercer un afecto positivo en la cicatrización de las heridas periodontales. El PRP tiene la ventaja de ser económico, se puede preparar en el gabinete y los problemas de seguridad son mínimos al ser autólogo. Además, da lugar a una cicatrización más rápida, menor dolor postoperatorio y en la terapia combinada con injerto óseo, parece aumentar la inserción epitelial en los defectos infraóseos. Sin embargo, son necesarios estudios adicionales que lo avalen ya que hay ciertas discrepancias de los resultados clínicos según el método utilizado para obtener este preparado. 8 1.5 BENEFICIOS A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO REGENERATIVO La regeneración periodontal tiene como objetivo final corregir los daños producidos por la enfermedad periodontal y conseguir un mantenimiento de las piezas dentales y de la salud de la cavidad oral. Por ello, se ha investigado el beneficio real que tiene las terapias regenerativas en el paciente en base al mantenimiento de los resultados a largo plazo. Varias revisiones sistemáticas y metaanálisis 12,22,23 han llegado a la conclusión de que el fruto conseguido por el tratamiento regenerativo puede mantenerse hasta 10 años en términos de reducción de la profundidad de sondaje, ganancia de inserción, menor pérdida de dientes y menor progresión de la periodontitis y reducción del gasto por reintervención. Por tanto, les dan superioridad a estas técnicas en 12 comparación a la terapia básica de raspado y alisado radicular o a la cirugía de acceso, las cuales pueden dejar bolsas residuales con la consecuente recidiva y además consiguen una reparación a través de un epitelio largo de unión, el cual es menos estable en el tiempo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que esta estabilidad de la cirugía regenerativa depende de la aplicación de un buen programa de mantenimiento y un control de los factores de riesgo como el estricto cumplimiento de la higiene bucal, abandono del hábito de fumar y vigilancia de las enfermedades sistémicas. 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La regeneración del periodonto perdido sigue siendo un reto hoy en día para los odontólogos, en una sociedad con una alta prevalencia de enfermedad periodontal donde los pacientes no sólo demandan funcionalidad, sino estética y rentabilidad. Es nuestra labor como clínicos estar al día de las técnicas disponibles, los materiales necesarios y la predictibilidad de cada una de ellas según el caso, para adaptarlas a nuestros pacientes y garantizar en la medida de lo posible el éxito del tratamiento. Con esta revisión se busca brindar una visión crítica basada en datos estadísticos sobre los beneficios y la eficacia de cada uno de estos métodos quirúrgicos, para así avalar nuestra práctica en la consulta con la evidencia científica. 3. OBJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL Hacer una revisión de la literatura disponible sobre los conocimientos acerca de la regeneración periodontal y analizar la eficacia y beneficios para el paciente de las distintas técnicas disponibles. OBJETIVOS SECUNDARIOS o Estudiar el grado de afectación de los factores de riesgo locales y sistémicos en la predictibilidad y en los resultados de la terapia de regeneración periodontal. o Analizar y comparar los distintos enfoques terapéuticos e investigar sobre su eficacia clínica por separado y en tratamientos combinados. o Investigar sobre el beneficio real de estas técnicas, conociendo el mantenimiento de sus resultados a largo plazo. 13 4. METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA Para la realización de esta revisión se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed y la biblioteca Cochrane. A continuación, se desglosan detalladamente las estrategias de búsqueda empleadas y los criterios de inclusión y de exclusión que se aplicaron para obtener los artículos en los que se basa el presente trabajo. ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA: - “periodontal regeneration” - “periodontal regeneration” AND (“diabetes mellitus OR tobacco OR “oral hygiene”) - “periodontal regeneration” AND “long term” Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión utilizados en la base de datos PubMed CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Fecha de publicación: Últimos 10 años - Especies: Estudios en humanos - Tipo de estudio: meta-análisis y revisión sistemática - Idioma: inglés y español - Artículos anteriores a 2010 - Artículos duplicados - Artículos que no se relacionan con el tema - Artículos con poca evidencia científica - Idiomas diferentes a ingles y español En la Biblioteca Cochrane Plus, el único límite que se puso fue el temporal, limitando la búsqueda a los últimos 10 años. 14 5. RESULTADOS DE BÚSQUEDA Y DISCUSIÓN Tabla 2. Resultados de la búsqueda en PubMed el 6 de abril a las 18:50 horas. Exclusión de artículos según suma de criterios. Resultado/ estrategia “periodontal regeneration” “periodontal regeneration” AND (“diabetes mellitus” OR tobacco OR “oral hygiene”) “periodontal regeneration” AND “long term” Totales 1772 40 73 Ingles y español 1698 38 71 Últimos 10 años 1094 17 50 Humanos 586 11 36 Tipo de artículo Metaanálisis:15 Metaanálisis:0 Metaanálisis:1 Revisión sistemática: 32 Revisión: 116 Revisión sistemática: 1 Revisión: 3 Revisión sistemática: 5 Revisión: 9 Tabla 3. Resultados de la búsqueda en la biblioteca Cochrane el 6 de abril a las 20:12 horas. Resultado/estrategia “periodontal regeneration” “periodontal regeneration” AND (“diabetes mellitus” OR tobacco OR “oral hygiene”) “periodontal regeneration” AND “long term” revisiones 0 0 0 ensayos 154 0 19 totales 154 0 19 15 Diagrama 1. Proceso de selección de artículos. Búsqueda en PUBMED Búsqueda en COCHRANE N=182 N=147 N= 53 N= 14 duplicados Excluidos tras lectura título Excluidos tras lectura “periodontal regeneration” N=0 “periodontal regeneration” AND (“diabetes mellitus” OR tobacco OR “oral hygiene”) N=0 “periodontal regeneration” AND “long term” N=0 “periodontal regeneration” N=163 “periodontal regeneration” AND (“diabetes mellitus” OR tobacco OR “oral hygiene”) N=4 “periodontal regeneration” AND “long term” N=15 16 Tabla 4. Artículos empleados AÑO Y AUTOR ESTUDIO OBJETIVO MATERIAL Y MÉTODO RESULTADO CONCLUSIÓN Panda S y cols 2019 24 Revisión sistemática y metaanálisis Evaluar el efecto coadyuvante de los CAP para el tratamiento de los defectos de furca. Búsquedas en Medline, Scopus, Central y Embase, y búsqueda manual de revistas relevantes. Efecto favorable de CAP respecto a todas las variables como complemento al desbridamiento a colgajo abierto y ventaja en el NIC cuando se usa junto injerto óseo. No se realizó metaanálisis con RGT pues solo se encontró 1 estudio. El CAP puede ser beneficioso como complemento del desbridamiento a colgajo abierto solo y junto con injerto óseo, pero las pruebas son limitadas con su combinación con RTG. Rojas MA y cols 2019 5 Revisión sistemática Comparar la cicatrización de las heridas tras la cirugía regenerativa con EMD o RTG. Búsqueda electrónica en PubMed de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs). Mayor porcentaje de dehiscencia del colgajo, inflamación y exposición de membrana en el grupo de RTG. Debido a la gran heterogeneidad de los parámetros no se pudo hacer metaanálisis. Son necesarios ECAs estandarizados que permitan una comparación adecuada de ambos enfoques quirúrgicos. Clementini M y cols 2019 25 Revisión sistemática y metaanálisis Evaluar la eficacia de la cirugía periodontal mínimamente invasiva y compararla con la cirugía convencional de defectos infraóseos. Búsqueda electrónica y manual de estudios que investigaran resultados clínicos, radiológicos y centrados en el paciente con un seguimiento de 6 meses. 2 ECAs mostraron que la cirugía mínimamente invasiva es mas efectiva en la reducción de la profundidad de bolsa y en la ganancia de NIC que la cirugía convencional. Se puede considerar realizar cirugía mínimamente invasiva para el tratamiento de defectos periodontales infraóseos pero hay escasez de estudios que permitan comparar la cirugía mínimamente invasiva con el colgajo tradicional. Zhou S y cols 2018 26 Revisión sistemática y metaanálisis Evaluar los efectos secundarios de los materiales bioactivos como PRP, EMD o membranas de RTG en el tratamiento de defectos infraóseos. Búsqueda de ECAs en PubMed, Embase y Cochrane central y análisis de datos con STATA 12. El PRP mejoró significativamente la profundidad de bolsa, la ganancia de inserción clínica y el nivel óseo. La membrana únicamente mejoro el NIC. El EMD no mejoró ningún resultado clínico. Los datos obtenidos sugieren que el PRP podría ser utilizado como material coadyuvante de elección para facilitar la regeneración de defectos infraóseos. CAP: Concentrado autólogo de plaquetas; EMD: derivado de la matriz del esmalte; RTG: regeneración tisular guiada; ECAs: estudios controlados aleatorizados NIC: nivel de inserción clínica; PRP: plasma rico en plaquetas. 17 AÑO Y AUTOR ESTUDIO OBJETIVO MATERIAL Y MÉTODO RESULTADO CONCLUSIÓN Del Fabro M y cols 2018 27 Revisión sistemática Valorar el efecto del CAP junto con terapias quirúrgicas periodontales, injerto óseo, RTG y EMD. Búsqueda en bases de datos: Cochrane, Medline ovid, Embase ovid, Liliacs bireme virtual health library, the us national institutes of health ongoing trials register. Evidencia de baja calidad, debido a problemas en el diseño de los estudios, que pruebe que la adicción de APC a OFD con injerto óseo tenga ventajas en el tratamiento de defectos intróseos. Evidencia insuficiente con el EMD de beneficio. Poca evidencia de calidad que pruebe la mejora en el tratamiento de defectos intraóseos con la unión de APC con OFD o BG. Con EMD, evidencia insuficiente de ventaja clínica. Wu YC y cols 2017 22 Metaaálisis Buscar las diferencias a largo plazo de los resultados obtenidos por regeneración periodontal y operación a colgajo abierto. Búsqueda electrónica en las bases de datos Embase, PubMed y Cochrane hasta junio de 2016. EMD y RTG consiguen mejores resultados en la reducción de la profundidad de bolsa y aumento de NIC que el desbridamiento a colgajo, pero no se encuentran diferencias comparando EMD y RTG. Comparados con el desbridamiento a colgajo abierto, la regeneración periodontal obtiene mejores resultados después de 1 año y sus efectos pueden durar de 5 a 10 años. Troiano G y cols 2017 28 Revisión sistemática y metaanálisis Comparar los efectos de la combinación de EMD con injertos óseos en la profundidad de bolsa y NIC, en comparación con el uso de injertos en solitario. Búsqueda en las bases de datos electrónicas PubMed, Scopus y Ebsco de ensayos controlados aleatorizados con un seguimiento mínimo de 6 meses. No se encontraron diferencias significativas en la ganancia de inserción clínica, reducción de profundidad de bolsa y reducción de la recesión entre el grupo de prueba y grupo control. La adición de EMD a los injertos óseos no parece dar beneficios adicionales en términos de ganancia de NIC y reducción de profundidad de sondaje y de la recesión. Los resultados deben ser interpretados con cautela debido a la heterogeneidad de los estudios. CAP: Concentrado autólogo de plaquetas; EMD: derivado de la matriz del esmalte; RTG: regeneración tisular guiada; ECAs: estudios controlados aleatorizados NIC: nivel de inserción clínica; PRP: plasma rico en plaquetas; OFD: desbridamiento a colgajo abierto 18 AÑO Y AUTOR ESTUDIO OBJETIVO MATERIAL Y MÉTODO RESULTADO CONCLUSIÓN Panda S. y cols 2016 29 Revisión sistemática y metaanálisis Evaluar el efecto aditivo de los concentrados de plaquetas en el tratamiento de defectos infraóseos. Búsqueda electrónica en Medline y Cochrane central de ECAs con un seguimiento mínimo de 9 meses. Se encontraron beneficios significativos con el uso de concentrados plaquetarios junto con injertos óseos y desbridamiento a colgajo, pero no en la terapia combinada con RTG. Todavía hay falta de evidencia sobre el efecto de los concentrados plaquetarios en la combinación con otros materiales regenerativos. Sculean A y cols 2015 30 Revisión sistemática Realizar un resumen de las pruebas histológicas disponibles sobre los efectos de la cirugía regenerativa en defectos infraóseos Búsqueda en Medline de artículos publicados hasta Julio de 2014. La regeneración periodontal osciló entre el 34% y el 80%. La información de estos estudios debe interpretarse con cautela debido a que están influidos por diversos problemas técnicos. Kao RT y cols 2015 31 Revisión sistemática Evaluar la eficacia y predictibilidad de las terapias regenerativas en defectos infraóseos. Búsqueda electrónica en PubMed y Cochrane. Cincuenta y ocho estudios proporcionaron datos sobre consideraciones relativas a los pacientes, los dientes y el sitio quirúrgico en el tratamiento de los defectos intraóseos. Cuarenta y cinco estudios controlados proporcionaron análisis de resultados sobre el uso de productos biológicos para el tratamiento de los defectos intraóseos. Los materiales bioactivos son comparables con el aloinjerto y la RTG y superiores al desbridamiento a colgajo abierto. Los resultados son altamente influidos por el comportamiento del paciente y pueden mantenerse hasta 10 años. CAP: Concentrado autólogo de plaquetas; EMD: derivado de la matriz del esmalte; RTG: regeneración tisular guiada; ECAs: estudios controlados aleatorizados NIC: nivel de inserción clínica; PRP: plasma rico en plaquetas; OFD: desbridamiento a colgajo abierto 19 AÑO Y AUTOR ESTUDIO OBJETIVO MATERIAL Y MÉTODO RESULTADO CONCLUSIÓN Ávila-Ortiz G y cols 2015 32 Revisión sistemática Presentar las pruebas sobre la eficacia de los diferentes enfoques regenerativos para el tratamiento de defectos de furca. Búsqueda exhaustiva de estudios en humanos y revisiones sistemáticas sobre regeneración periodontal en defectos de furca. Dada la marcada heterogeneidad metodológica y la amplia variedad de materiales y técnicas aplicadas en los ensayos clínicos seleccionados, no fue viable la realización de un metaanálisis. La regeneración periodontal ha sido demostrada histológicamente en furcas clase II. Las furcas clase I pueden tratarse con éxito con terapias no regenerativas. Matarasso M y cols. 2015 33 Revisión sistemática y metaanálisis Evaluar la eficacia clínica de la terapia regenerativa comparando la combinación de injertos óseos y EMD con EMD solo. Búsqueda electrónica a en Cochrane oral health group, Medline y Embase. La ganancia media de NIC ascendió a 3,76±1,07 mm después del tratamiento con una combinación de DME e injerto óseo y a 3,32±1,04 mm después del tratamiento con DME solo. La reducción media de la PB midió 4,22±1,20 mm en los sitios tratados con EMD e injerto óseo y dio 4,12±1,07 mm en los sitios tratados con DME solo. Dentro de sus límites, los presentes resultados parecen indicar que la combinación de estos dos materiales supone una ganancia adicional de NIC y reducción de la profundidad de bolsa. Miron RJ y cols 2014 18 Revisión Realizar una revisión sistemática que compara el efecto del EMD solo o en combinación de diversos tipos de material de injerto óseo. La literatura fue buscada en diversas bases de datos médicas incluyendo Medline, EMBASE, LILACS y CENTRAL. El análisis demuestra que, si bien el EMD en combinación con ciertos injertos pueden mejorar la regeneración de los defectos periodontales intraóseos, siguen faltando pruebas que lo abalen. Siguen faltando ensayos clínicos controlados adicionales para explicar la gran variabilidad que existe entre los distintos estudios realizados Figueira EA y cols 2014 34 Revisión sistemática Evaluar los resultados a largo plazo de los tejidos periodontales en defectos infraóseos y furcas regenerados. Búsqueda electrónica en Medline de artículos publicados entre 1960 y 2012 cumplimentado con búsqueda manual. 16 estudios fueron incluidos para la revisión. Las técnicas regenerativas usadas en el tratamiento de defectos infraóseos y furcas dieron como resultado una mejora en el NIC en el seguimiento a largo plazo. Debe evaluarse su relevancia clínica en la longevidad de la pieza dental. CAP: Concentrado autólogo de plaquetas; EMD: derivado de la matriz del esmalte; RTG: regeneración tisular guiada; ECAs: estudios controlados aleatorizados NIC: nivel de inserción clínica; PRP: plasma rico en plaquetas; OFD: desbridamiento a colgajo abierto 26 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Porton S. y cols. Periodontal regenerative medicine using mesenchymal stem cells and biomaterial: A systematic review of pre-clinical studies. Dent Mater J. 2019; 38(6): 867-883 2. Han J y cols. Stem cells, tissue engineering and periodontal regeneration. Aus Dent J. 2014; 59(1 suppl): 117-130 3. Papapanou PN y cols. 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