Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con cono único, system b y condensación lateral clásica

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA “MICROFILTRACIÓN APICAL in vitro CAUSADA POR LAS TÉCNICAS DE OBTURACIÓN CON CONO ÚNICO, SYSTEM B Y CONDENSACIÓN LATERAL CLÁSICA” Tesis presentada para obtener el grado de Doctor, por: Octavio Manuel Rangel Cobos Directores de Tesis: Dr. Rafael Llamas Cadaval Dra. Amparo Jiménez Planas Tampico, Tamaulipas, Enero de 2015 Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 2 CERTIFICACIÓN DE LOS DIRECTORES DE LA TESIS Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 3 D. RAFAEL LLAMAS CADAVAL Y Dª. AMPARO JIMÉNEZ PLANAS, DOCTORES EN MEDICINA Y CIRUGÍA Y PROFESORES TITULARES DE UNIVERSIDAD Y ADSCRITOS AL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA, CERTIFICAN QUE: D. Octavio Manuel Rangel Cobos ha realizado bajo nuestra dirección los trabajos de investigación del proyecto de Tesis Doctoral titulado: “MICROFILTRACIÓN APICAL IN VITRO CAUSADA POR LAS TÉCNICAS DE OBTURACIÓN CON CONO ÚNICO, SYSTEM B Y CONDENSACIÓN LATERAL CLÁSICA”. Sevilla, 20 de Enero de 2015. Dr. Rafael Llamas Cadaval Dra. Amparo Jiménez Planas Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 4 AGRADECIMIENTOS Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 5 Al Dr. Rafael Llamas Cadaval yDra. Amparo Jiménez Planas, por haberme brindado su tiempo y su asesoría para la realización de este trabajo de investigación, definitivamente sin su apoyo la culminación de este no hubiera sido posible, gracias por todo el apoyo que me brindaron y por haber compartido sus conocimientos durante este proyecto. A los profesores: Diego Cañadas, Magdalena Azabal, Enrique Solano, Asunción Mendoza, Guillermo Machuca, Pedro Bullón, Emilio Jiménez-Castellanos, José Luis Gutiérrez y Daniel Torres, por su contribución en este trabajo de investigación. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 6 A mi esposa Soire y a mis hijos Jorge y Octavio por ser mi motivación para superarme en todos los aspectos de la vida, ustedes son lo más importante que tengo los quiero y los amo, gracias por acompañarme en esta vida. Al Dr. Jorge Luna Lara, no tengo palabras para agradecerle el apoyo que usted me ha dado en mi formación profesional, definitivamente todo lo que soy profesionalmente hablando se lo debo a usted, gracias por todo. Al Dr. Carlos Luna y Dr. Rogelio Oliver, gracias por apoyarme y alentarme a continuar con este trabajo de investigación. A Ariadna del Ángel y Fabiola Alemán por haber dedicado un poco de su tiempo para la realización de este proyecto, gracias. Al Ing. Jorge Luna Domínguez, por haberme apoyado en la parte estadística de este trabajo, gracias. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 7 INDICE Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 8 Página I. INTRODUCCION……………………………………………………………….. 11 A) GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO………….. 12 B) INSTRUMENTACION………………………………………………………. 13 1. SISTEMA DE INSTRUMENTACION PROTAPER®………………… 13 C) OBTURACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES… 14 1. CONDICIONES PARA REALIZAR LA OBTURACIÓN……………. 19 2. NIVEL APICAL DE LA OBTURACIÓN………………………………. 20 3. MATERIALES EMPLEADOS PARA LA OBTURACIÓN………….. 20 4. GUTAPERCHA…………………………………………………………. 21 5. COMPOSICIÓN DE LOS CONOS DE GUTAPERCHA CONVENCIONALES………………………………………………….. 22 D) TECNICAS DE OBTURACION…………………………………………. 22 1. CONDENSACIÓN LATERAL………………………………………… 23 2. CONO ÚNICO………………………………………………………….. 27 3. SYSTEM B……………………………………………………………… 30 E) CEMENTOS SELLADORES…………………………………………….. 33 F) MICROFILTRACIÓN APICAL…………………………………………… 35 1. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE MICROFILTRACIÓN APICAL. 36 II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………… 38 III. HIPOTESIS DEL ESTUDIO ………………………………………………….. 40 IV. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………. 42 V. OBJETIVOS DEL ESTUDIO ………………………………………………… 44 VI. MATERIALES Y METODOS………………………………………………... 46 A) DISEÑO DEL ESTUDIO …………………………………………………. 47 Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 9 Página B) MUESTRA…………………………………………………………………. 47 1. TIPO DE MUESTREO………………………………………………… 47 2. TAMAÑO DE LA MUESTRA ………………………………………… 47 3. CRITERIOS DE SELECCIÓN……………………………………….. 48 C) DEFINICIÓN DE VARIABLES…………………………………………... 48 1. VARIABLES DEPENDIENTES………………………………………... 48 2. VARIABLES INDEPENDIENTES……………………………………... 50 D) LÍMITES DEL ESTUDIO …………………………………………………. 51 E) PROCEDIMIENTO……………………………………………………….. 51 1. MATERIAL……………………………………………………………... 51 2. INSTRUMENTACIÓN…………………………………………………. 53 3. OBTURACIÓN…………………………………………………………. 54 4. CONTROL RADIOLÓGICO………………………………………….. 58 5. PREPARACIÓN PARA LAS PRUEBAS DE FILTRACIÓN........... 59 6. DIAFANIZACION……………………………………………………… 61 F) PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO…………………………………… 62 VII. RESULTADOS ……………………………………………………………….. 64 A) CALIDAD DE RELLENO. 1. TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL CLÁSICA…………… 65 2. TÉCNICA DE CONO ÚNICO…………………………………………. 65 3. TÉCNICA DE SYSTEM B…………………………………………….. 66 B) PRESENCIA DE ESPACIOS VACIOS 1. TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL CLÁSICA…………… 70 2. TÉCNICA DE CONO ÚNICO…………………………………………. 71 Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 16 Se intentaría buscar la formación de un cierre o tapón apical calcificado, probablemente con formación de neo-cemento que actúe a manera de una barrera aislante entre los tejidos vitales y el material de obturación del conducto. Numerosas técnicas de obturación a base de gutapercha termo-plastificada han sido introducidas con la finalidad de lograr el sellado hermético y tridimensional del conducto radicular en combinación con una adecuada preparación apical y el uso de conos de gutapercha con conicidad constante. El uso de un cono maestro con una mayor conicidad aumenta la cantidad de gutapercha dentro del conducto radicular, reduciendo así la cantidad de sellador entre los conos accesorios lo cual es deseable para lograr un sellado tridimensional (11). Los conos maestros con conicidades similares a los instrumentos rotatorios de níquel titanio .04 y .06 han sido desarrollados para mejorar el sellado de los conductos. El uso de conos de gutapercha .06 reduce el número de puntas accesorias y el tiempo de obturación comparado con el uso de conos de gutapercha .02 con la técnica de condensación lateral (12,13). Hembrough y Cols. (12) compararon la calidad y eficiencia de la condensación lateral en la obturación utilizando diferentes conos de gutapercha después de preparar conductos únicos con instrumentos rotatorios Profile .06, encontraron que el uso de conos de gutapercha con conicidad .06 fue más eficiente que los conos de gutapercha con conicidad .02 en términos de numero de puntas accesorias utilizadas, mientras la calidad de la obturación (medida como la cantidad linear de sellador entre la masa de gutapercha y la pared del conducto) no fue significativamente diferente para cualquiera de los dos métodos. Ha sido reportado que las obturaciones con condensación lateral tienen un mejor resultado que con obturaciones con cono único, sin embargo estas obturaciones fueron hechas con conos de gutapercha estandarizadas a .02 usualmente con cemento sellador a base de óxido de zinc y eugenol (14). Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 17 Kytridou y Cols. (15) compararon la filtración entre Thermafill y System B y no encontraron diferencia estadística entre las dos técnicas a 24 horas y 10 días, pero reportaron que la filtración del grupo con Thermafil fue significativamente alta a los 67 días. Boussetta y Cols. (16) evaluaron la microfiltración apical comparando conductos obturados con el sistema de obturación Herofill y encontraron que este sistema logra un mejor sellado en apical que la condensación lateral. Pommel y Camps (17) investigaron la filtración apical empleando las técnicas de obturación cono único, condensación lateral, condensación vertical, Thermafil y System B, utilizando un sistema de filtración de líquidos y realizando mediciones a las 24 horas y 1 mes. Encontraron que la técnica con cono único producía mayor filtración apical en 24 horas, indicaron que este resultado se debió al mayor volumen de sellador que requiere esta técnica. Después de un mes, encontraron que las técnicas Thermafil, System B y condensación vertical producían menos filtración que las otras dos. La condensación lateral producía mayor filtración apical después de 1 mes, pero el cono único produjo la mayor filtración de todas, en ambas técnicas se encontró un mayor volumen de sellador dentro del conducto radicular. Al-Dewani y Cols. (18) utilizando un método de penetración de tinta encontraron una mejor habilidad de sellado con gutapercha termo-plastificada a baja temperatura que con condensación lateral en conductos preparados con instrumentos rotatorios de níquel titanio. Bal y Cols. (19) compararon la habilidad de sellado en los conductos radiculares preparados con instrumentos rotatorios de NiTi .06 y obturados con conos de gutapercha conicidad .06 y .02 utilizando condensación lateral no encontrando diferencias entre los grupos. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 18 Vizgirda y Cols. (20) no encontraron diferencias estadísticas entre las técnicas de obturación condensación lateral y de gutapercha termo-plastificada a alta temperatura. Zmener y Cols. (21) prepararon conductos radiculares utilizando sistemas rotatorios y obturando con técnica de cono único y condensación lateral. Ellos reportaron que con el uso de un sellador a base de metacrilato, la diferencia entre la técnica de obturación cono único y condensación lateral no fue significativa. Nawal y Cols. (22) realizaron un estudio utilizando un modelo de filtración bacteriana y obturaron los conductos con cono único de gutapercha Protaper (Dentsply-Maillefer) mostrando significativamente mayor penetración de bacterias que los obturados con condensación lateral y los obturados con la técnica de compactación lateral de Protaper con Thermafil con un grupo de prueba de 30 días, sin embargo, a los 60 días no hubo diferencia estadística significativa entre los grupos. La obturación se confirma como aceptable si radiográficamente se observa una radioopacidad a lo largo del conducto radicular y está libre de espacios vacíos (23). La detección de espacios es clínicamente importante porque resulta en la posibilidad de retener microorganismos y toxinas que pueden estar asociadas al fracaso del tratamiento (24). La incidencia de los espacios vacíos es influenciada por muchos factores y ocurren en varios tamaños y ubicaciones dentro de la obturación del conducto radicular (25). Para permitir la detección de espacios vacíos dentro de la obturación radicular, la radiografía debe proporcionar un alto grado de claridad. La imagen digital se ha convertido en una alternativa de la película radiográfica. Una ventaja de la imagen digital es que la presentación de la imagen se puede ajustar a los algoritmos del procesado digital ayudando a la precisión diagnostica (26). La utilidad de la imagen digital y su función para detectar espacios vacíos dentro de la obturación radicular no ha sido muy reportada. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 19 1. CONDICIONES PARA REALIZAR LA OBTURACIÓN Para que la obturación endodóntica pueda realizarse es necesario que se observen algunas condiciones: El diente no debe presentar dolor espontáneo ni provocado; la presencia de dolor indica la inflamación de los tejidos periapicales. El conducto debe estar limpio y conformado de manera correcta. El conducto debe estar seco, la presencia de exudado contraindica la obturación. El conducto conformado no debe quedar abierto a la cavidad bucal por tanto se deberá colocar una restauración provisional al final de la preparación biomecánica. Cuando el diente cumpla con todos estos requisitos se debe realizar la obturación definitiva (27). Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 20 2. NIVEL APICAL DE LA OBTURACIÓN Los materiales utilizados en la obturación de los conductos radiculares deben mantenerse confinados en su interior, desde el orifico cameral de los mismos hasta la constricción apical (28). Existen factores que podrían variar el límite de la obturación. Así algunos autores consideran que en los casos de bio-pulpectomía debe respetarse la constricción apical obturándose hasta este límite. Cuanto más exacta la obturación los esfuerzos biológicos serán menores para lograr el cierre calcificado del extremo radicular. Se recomienda realizar la obturación hasta la constricción apical situada como promedio 1 a 2 milímetros del ápice radiográfico tanto para los dientes con pulpa vital como para los dientes con pulpa necrótica, con o sin complicación periapical, permitiendo de esta manera la reparación biológica sin interferencias de los tejidos en el periápice (29). 3. MATERIALES EMPLEADOS PARA LA OBTURACIÓN Se ha realizado una clasificación de los materiales de obturación en estado sólido (conos de gutapercha y plata) y materiales en estado plástico (cementos y pastas), Grossman y Cols. (30) enumeraron los requisitos que debe cumplir un material de obturación: Fácil de introducir en el conducto radicular, con un tiempo de trabajo suficiente. Estable dimensionalmente, sin contraerse tras su introducción en el conducto radicular. Impermeable, sin solubilizarse en medio húmedo. Sellar la totalidad del conducto, tanto apical como lateralmente. Capacidad bacteriostática. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 21 No debe ser irritante para los tejidos periapicales. Debe ser radiopaco, para poder distinguirlo en las radiografías. No debe teñir los tejidos del diente. Debe ser estéril o fácil de esterilizar antes de su introducción. Se debe poder retirar con facilidad del conducto si es necesario. Aunque ningún material cumple a la perfección todos los requisitos, la gutapercha y varios cementos selladores se adaptan bastante bien a ellos. En la obturación de los conductos se debe combinar más de un material para aproximarnos a los requisitos del material ideal. Por lo general, se utiliza un material central, denso, que constituye el núcleo de la obturación, y un material de mayor plasticidad, un cemento sellador, para ocupar el espacio entre el material de núcleo y las irregularidades de las paredes del conducto (28). 4. GUTAPERCHA La gutapercha ha sido aceptada como el estándar de oro para la obturación del conducto radicular. Sin embargo, carece de adhesión dentro de la estructura interna del diente dando como resultado un incompleto sellado (6). La gutapercha (transpoliisopreno) puede presentarse en tres formas distintas: dos formas esteáricas cristalinas (alfa y beta) y una forma amorfa y fundida. Las tres forman parte de la obturación de conductos radiculares. Las puntas convencionales de gutapercha están fabricadas de fase beta, que se transforman en fase alfa cuando se calienta a 42-49° C. en el calentamiento continuado se pierde la forma cristalina para proporcionar una mezcla amorfa a 59°C. Estas transformaciones de fase están asociadas con cambios volumétricos, con una relevancia obvia en la obturación de los conductos radiculares. La gutapercha calentada a una temperatura muy alta se contrae Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 22 más al enfriarse (31). Sus desventajas, como la falta de rigidez, la adhesividad y la facilidad para salir del lugar al ser presionado no disminuyen las ventajas. Han buscado diversas alternativas para reemplazar a la gutapercha pero ningún otro material ha mostrado estar en condiciones de sustituirla y permanece como modelo de calidad para la obturación (7). 5. COMPOSICIÓN DE LOS CONOS DE GUTAPERCHA CONVENCIONALES La composición de los conos de gutapercha es la siguiente: - Óxido de zinc : 75 – 60 % - Gutapercha: 20 % (maleabilidad) - Sulfatos metálicos: 1.5 – 17 % - Ceras y/o resinas: 1 – 4 % D) TÉCNICAS DE OBTURACIÓN Las técnicas que actualmente tenemos a disposición para realizar la obturación del sistema de conductos radiculares varían según la dirección de compactación de la gutapercha (lateral o vertical) y la temperatura que debe aplicarse, fría o caliente (plastificada). Las técnicas de obturación son diversas de las que destacan las siguientes (7): Condensación lateral Cono único Condensación vertical (gutapercha caliente) Gutapercha en frio Gutapercha termo-plastificada inyectable Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 23 Compactación termo-mecánica o termo-compactación de la gutapercha Conductores de núcleo o centro sólido, envueltos con gutapercha alfa. 1. CONDENSACION LATERAL La técnica de la condensación lateral de gutapercha es la más conocida y utilizada para obturar los conductos radiculares y ha servido como parámetro para la evaluación de otras técnicas; sin embargo existe controversia acerca de qué técnica de obturación presenta menor microfiltración, teniendo en cuenta diferentes aspectos como tiempo de evaluación, método para medir la microfiltración y el uso de un cemento sellador. Después de la preparación del conducto, se selecciona el cono principal; se confirma su posición en la longitud de trabajo mediante la radiografía (32). Una vez ajustado el cono de gutapercha principal después de su remoción debemos eliminar el barro dentinario (Smear Layer) utilizando solución de EDTA o ácido cítrico. Después de seleccionar el cono principal y el espaciador con el conducto radicular sin smear layer y seco, colocamos el cemento endodóntico (7). Se seca el conducto radicular y se prepara el cemento obturador. El siguiente paso es colocar los conos accesorios que deben ser posicionados lo más próximos al ápice radicular. El espacio creado con la retirada del espaciador debe rellenarse inmediatamente con un cono accesorio de diámetro análogo al del espaciador. Este procedimiento se repite hasta que el espaciador no encuentre espacio para penetrar más allá del tercio cervical (32). Hernández Vigueras y Cols. (33) Compararon la calidad de la obturación radicular con GuttaFlow y Condensación Lateral, no encontraron diferencias significativas en la calidad de la obturación entre los dos grupos, exceptuando la adaptación a las paredes en tercio cervical y medio y presencia de poros en tercio cervical en los cuales el grupo de condensación lateral presentó mejores resultados. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 24 Ugur Inan y Cols. (34) Compararon la capacidad de sellado apical entre los sistemas de obturación Cono único, Thermafil y Condensación Lateral empleando un método de filtración de fluidos, utilizaron sesenta y seis premolares inferiores instrumentados con Protaper aun calibre en apical F3, formaron tres grupos para cada técnica de obturación empleando AH plus como cemento sellador; no encontraron diferencia estadísticamente significativa entre los grupos. Dadresanfar B y Cols. (35) Compararon la capacidad de sellado apical entre el sistema de obturación Condensación Lateral y BeeFill en conductos radiculares instrumentados con el sistema rotatorio Mtwo, utilizaron 40 dientes unirradiculares divididos en dos grupos uno para cada técnica de obturación no encontrando diferencias estadísticas significativas entre ambas técnicas. Mahera F y Cols. (36) Compararon la microfiltración apical entre cuatro técnicas de obturación: Condensación Lateral, Condensación Lateral y cono de gutapercha Protaper, Cono Único Protaper y Condensación Vertical. Durante un periodo de tres meses utilizando un transporte de fluido para medir la microfiltración. No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro grupos en ese periodo pero la filtración se incrementó en todas las técnicas de obturación después de tres meses. Punia SK y Cols. (37) Evaluaron y compararon la microfiltración apical del Resilon, Thermafil, Gutta-flow y Condensación Lateral empleando un método de penetración de tinta en 60 dientes unirradiculares. Los resultados fueron analizados estadísticamente mostrando que el Resilon provee un mejor sellado y el Gutta-flow exhibió una mayor microfiltración, en todos los grupos se observó algún porcentaje de microfiltración. Ninguno de los métodos mostró un sellado completo. Bidar y Cols. (38) Compararon la microfiltración apical en conductos radiculares obturados con conos de gutapercha estandarizada conicidad 0.02 y conos de gutapercha conicidad 0.04 empleando la técnica de obturación condensación lateral utilizando un método de filtración de fluidos, no encontraron diferencias estadísticas significativas entre ambos grupos. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 25 Kocak y Darendeliler (39) evaluaron la capacidad de sellado de la compactación lateral y la conicidad del cono único de gutapercha en conductos radiculares preparados con instrumentos de acero inoxidable e instrumentos de NiTi, empleando un método de filtración de fluidos. Los conductos instrumentados con acero inoxidable fueron obturados con compactación lateral y conos de gutapercha conicidad 0.02, los conductos preparados con NiTi se obturaron con compactación lateral y conos de gutapercha conicidad 0.02 o 0.06, el grupo instrumentado con NiTi y obturado con compactación lateral mostro significativamente menos filtración coronal, sin embargo no encontraron diferencia significativa en cuanto a filtración apical entre ambos grupos. Anantula y Ganta (40) compararon la capacidad de sellado de tres diferentes técnicas de obturación, Condensación Lateral, Obtura II y GuttaFlow, y concluyeron que el grupo de Obtura II exhibió una obturación más homogénea seguida por la condensación lateral y GuttaFlow; y que el grupo de Obtura II exhibió una mejor adaptación seguida por GuttaFlow y condensación lateral. Kqiku L y Cols. (41) Evaluaron radiográficamente cinco técnicas de obturación y concluyeron que todas las técnicas de obturación termoplastificada demostraron una aceptable obturación y sellado del conducto radicular con una diferencia estadísticamente significativa entre ellas y en comparación con la condensación lateral. Pérez Heredia y Cols. (42) Compararon el sellado apical en conductos mesiobucales de molares obturados con gutapercha termoplastificada a baja temperatura y técnica de condensación lateral y como objetivo secundario evaluaron la profundidad de penetración del espaciador en los conductos radiculares utilizando conos de gutapercha conicidad 0.06 y 0.02, no encontraron diferencias entre los tres grupos experimentales ya que demostraron una microfiltración media muy similar y la diferencia en la penetración del espaciador entre los grupos obturados por la condensación lateral fue significativa. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 32 Farea y Cols. (65) evaluaron la capacidad de sellado apical en conductos radiculares obturados con la técnica Condensación Lateral y System B empleando la penetración de tinta, prepararon 86 dientes unirradiculares y los dividieron aleatoriamente en dos grupos, los resultados demostraron que la Condensación Lateral filtro significativamente más que el System B. De-Deus y Cols. (66) determinaron el porcentaje de gutapercha dentro del conducto radicular obtenida mediante las técnicas de obturación Thermafil y System B, utilizaron microscopia ligera y un procesado digital de imágenes, emplearon 45 primeros molares inferiores y formaron 3 grupos: grupo 1 Condensación Lateral, grupo 2 System B y grupo 3 Thermafil, encontraron diferencias significativas entre el grupo 3 y el grupo 2 y 1. No encontraron ninguna diferencia entre el grupo 1 y 2, concluyeron que el thermafil presento un mayor porcentaje de gutapercha dentro del conducto radicular que la Condensación Lateral y el System B. observaron que el Thermafil redujo la presencia de sellador y menos espacios vacíos. Monticelli y Cols. (67) Demostraron diferencias entre los sistemas de obturación en frio cono único y los sistemas de obturación con gutapercha termoplastificada como el System B y Obtura II al evaluar la microfiltración utilizando el método de penetración bacteriana. Los especímenes obturados con System B y Obtura II presentaron un mejor resultado durante los 100 días del experimento. De Almeida-Gomes y Cols. (68) Compararon en un estudio exvivo la microfiltración coronal y apical de conductos radiculares obturados con Resilon/Epiphany y Gutapercha/sellador Grossman empleando las técnicas de obturación Condensación Lateral y System B; formaron 8 grupos experimentales: grupo 1 y 3 obturados con gutapercha y lateral clásica, grupo 2 y 4 obturados con gutapercha y System B, grupo 5 y 7 Resilon/Epiphany y lateral clásica y grupo 6 y 8 Resilon/Epiphany y System B, utilizaron un modelo de penetración bacteriana, encontraron filtración en todos los grupos pero no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la filtración coronal y apical entre el material de obturación, la técnica de obturación y la media de tiempo de la filtración. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 33 Yilmaz z y Cols. (69) Investigaron la capacidad de sellado de dos técnicas de compactación vertical caliente (BeeFill2en1, system B/Obtura II) en comparación con las técnicas de cono único y compactación lateral, prepararon 40 dientes unirradiculares utilizando limas rotatorias Mtwo y los dividieron en 4 grupos: 1.-compactacion lateral/AH-26, 2.- Cono Único Mtwo/AH-26, 3.- System B/Obtura II/ AH-26, 4.- BeeFill2en1/2seal, midieron la filtración utilizando un método de filtración de fluidos después de 1 y 2 semanas respectivamente, después de 1 semana el grupo de System B/Obtura II mostro la mayor cantidad de filtración en comparación con los otros grupos, al final de la segunda semana el grupo BeeFill2en1 produjo la mayor cantidad de filtración. Nica y Cols. (70) Compararon la capacidad de sellado apical de tres tipos de conos de gutapercha del mismo diámetro apical y diferente conicidad después instrumentar los conductos radiculares con instrumentos rotatorios de NiTi Protaper Universal y obturados con System B y Obtura III, no encontraron diferencias estadísticas significativas entre los grupos observados. E) CEMENTOS SELLADORES La utilización de un cemento sellador en la fase de obturación de los conductos radiculares es básica. Sirve de lubricación durante la inserción de la gutapercha, ya sea en la condensación lateral o termoplástica, rellenan los espacios entre la gutapercha y paredes del conducto, permitiendo un sellado hermético, obturan conductos laterales o anastomosis a los que la gutapercha no accede (71). Al estar en contacto con los tejidos periapicales deben ser materiales biocompatibles, deben ayudar y estimular la reparación de lesiones y permitir un sellado hermético del ápice radicular (72). Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 34 Grossman (73) enumero los requisitos y características para un buen cemento endodóntico a los que Ingle y Cols. (74) añadió dos más. Podemos citar, por tanto, los siguientes requisitos: Debe ser pegajoso cuando se mezcla para proporcionar buena adhesión entre la gutapercha y la pared del conducto, formando un selle hermético que no permita la filtración. Ser radiopaco. Las partículas de polvo deben ser muy finas para que puedan mezclarse fácilmente con el líquido. No debe presentar contracción volumétrica al fraguar No debe pigmentar la estructura dentaria. Debe ser bacteriostático o al menos no favorecer la reproducción de bacterias. Debe fraguar lentamente. Debe ser insoluble en líquidos bucales Ser bien tolerado por tejidos periapicales. Ser soluble en un solvente común por si fuera necesario retirarlo del conducto. No provocar una reacción inmunológica en tejidos periapicales. No ser mutagénico ni carcinogénico. A pesar de los requisitos que debería cumplir un cemento sellador ideal, todavía no existe ninguno que los reúna por completo. En la actualidad existen varios tipos de cementos selladores con diferente composición disponibles a base de: Óxido de Zinc y Eugenol, Hidróxido de Calcio, Resina epóxica y el Ionómero de Vidrio. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 35 F)MICROFILTRACIÓN APICAL En el tratamiento endodóntico existen factores que nos pueden garantizar su éxito. Una obturación bien realizada permite un buen sellado apical, lo cual reduce la microfiltración, responsable del fracaso del tratamiento (75). Muchos profesionales en odontología se enfrentan a decepciones en tratamientos endodóntico, supuestamente bien realizados, ya que se presenta una buena longitud de obturación; pero no se valora la adhesión del material obturador a la pared del conducto, donde, por una mala técnica de obturación, han quedado espacios que han favorecido la microfiltración y, por consiguiente, el fracaso del tratamiento de conductos radiculares. El sellado del conducto radicular se evalúa, con frecuencia, por la filtración de fluidos: parámetro usado a menudo para enaltecer o condenar los materiales y las técnicas de obturación. Una obturación endodóntica, compactada en forma excelente y adaptada a la perfección, debe producir el cierre total de la interface de la pared dentinaria con el material del núcleo, con lo que se obtiene el mejor sellado apical (76). De este modo, el tratamiento de endodoncia cumple con sus objetivos: eliminar todas las posibles entradas de filtración desde la cavidad oral o de los tejidos perirradiculares de conductos radiculares, y sellar dentro del sistema cualquier irritante que no hubiese sido removido durante la instrumentación. La microfiltración apical se entiende como la penetración de fluidos, bacterias y sustancias químicas dentro del conducto radicular. La microfiltración en la interface del material de obturación y las paredes del conducto radicular, debido al espacio existente puede ser el producto de la deficiente adaptación del material de relleno a las Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 36 paredes dentinarias, la solubilidad del material o la estabilidad dimensional del sellador (77). Se pueden dar dos interfaces potenciales de microfiltración entre la gutapercha y el sellador o entre el sellador y las paredes del conducto. Al sobrepasar el nivel crítico de microfiltración de un conducto endodónticamente tratado puede producirse una enfermedad periapical y/o alterar la reparación de los tejidos periapicales. 1. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE MICROFILTRACIÓN APICAL El uso de tinciones para determinar el sellado apical in vitro es frecuentemente utilizado, si bien en las últimas décadas se han utilizado colorantes, radioisótopos, bacterias y sus metabolitos. Pero el método más utilizado por su facilidad, sensibilidad y conveniencia es la penetración de tinta, ya que nos indica el espacio que queda entre la pared del conducto radicular y el material obturador (78). Los valores conseguidos en las investigaciones acerca del sellado logrado mediante una serie de cementos o de técnicas de obturación, no pueden ser tomados como valores absolutos. Se trata de datos cuantitativos que permiten verificar comparaciones de la capacidad de sellado entre materiales o técnicas distintas, pero siempre para un mismo método. No se pueden extrapolar los datos conseguidos mediante distintas metodologías. a) Microfiltración de colorantes En los estudios de microfiltración por tintes, se han utilizado colorantes como la hematoxilina, el verde brillante, el azul de metileno y la tinta china. La forma de evaluar la penetración de estos tintes, es a través del seccionamiento de especímenes, o por transparentación (78). Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 37 El seccionamiento de especímenes no es un método adecuado, pues no permiten el análisis tridimensional del espécimen, ya que al seccionarlo se altera la anatomía de éste; por el contrario, los de transparentación sí la conservan. Para la utilización de estos colorantes, se deben considerar algunos aspectos como: el tamaño molecular, el pH, la reactividad química, la tensión superficial, el efecto y la afinidad con los tejidos dentarios (79). El tamaño molecular no debe ser muy pequeño ya que los resultados de penetración, serán mayores de lo que realmente penetran las bacterias. El pH no debe ser ácido, ya que puede producir un efecto desmineralizante que ayuda a la penetración del tinte. La tensión superficial es un punto controversial, ya que de ser muy baja, la penetración sería mayor y de ser muy alta, la penetración tardaría varios días (80). El azul de metileno tiene un pH de 4.7, su tamaño molecular es pequeño, su molécula es muy volátil, se evapora a las 72 horas, su tensión superficial es muy baja, y tiene un efecto desmineralizante sobre el tejido; al hacer los análisis ya sea por seccionamiento o por transparentación, no se puede definir si la penetración fue por sí mismo o por los efectos que éste pueda tener en el tejido (81). En contraste con el azul de metileno, la tinta china es un colorante estable, de pH neutro, de molécula grande, y de tensión superficial alta (82). Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 38 II.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 39 El empleo de una mala técnica de obturación trae como consecuencia espacios vacíos entre el material de obturación y la pared del conducto radicular, favoreciendo así la entrada de líquidos hacia el mismo y su contaminación, conduciendo al posible fracaso del tratamiento. A pesar de la preparación de conductos radiculares con instrumentos rotatorios de Ni Ti, el uso de diversos selladores y conos de gutapercha con conicidad variable, la utilización de distintas técnicas de obturación no garantizan un sellado hermético, la presencia de espacios vacíos principalmente en el tercio apical es un factor predisponente para el fracaso del tratamiento de conductos. PREGUNTA DE LA INVESTIGACION ¿Influyen las técnicas de obturación Condensación Lateral, Cono Único y System B® en la microfiltración apical en conductos mesiales de molares inferiores instrumentados con Protaper®? Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 40 III. HIPOTESIS DE ESTUDIO Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 41 HIPOTESIS Las técnicas de obturación Condensación Lateral, Cono Único y System B empleadas en conductos mesiales instrumentados con Protaper® influyen en la microfiltración apical in vitro. HIPOTESIS NULA Las técnicas de obturación Condensación Lateral, Cono Único y System B empleadas en conductos mesiales instrumentados con Protaper® no influyen en la microfiltración apical in vitro. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 48 3. CRITERIOS DE SELECCIÓN Criterios de inclusión: se incluirán aquellas raíces mesiales que presenten un grado de curvatura entre 15º y 50º las cuales fueron obtenidas de acuerdo a la técnica de Schneider, con formación completa del ápice. Criterios de exclusión: se excluirán aquellas raíces con ápice inmaduro, que presenten resorción apical, calcificación del conducto. Criterios de eliminación: se eliminaran aquellas muestras que presenten fracturas de instrumentos durante la fase de conformación de los conductos radiculares, fractura radicular durante la fase de obturación y muestras que no presenten una óptima diafanización. C)DEFINICIÓN DE VARIABLES 1. VARIABLES DEPENDIENTES: a) Microfiltración apical Definición conceptual: paso de bacterias, fluidos y sustancias químicas entre el diente y material de obturación del conducto radicular Definición operacional: cantidad de azul de metileno al .05% que penetra apicalmente hacia el interior del conducto radicular obturado con diferentes técnicas de obturación cuantificada bajo microscopia estereoscópica a 12.5X Escala de medición: numérica Categoría de la escala: milímetros de filtración Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 49 b) Espacios vacíos Definición conceptual: presencia de burbujas a lo largo del trayecto del conducto radicular obturado. Definición operacional: se identificaron a través de microscopia estereoscópica a 12.5X Escala de medición: nominal Categoría de la escala: - Presencia de espacios - Ausencia de espacios. c) Calidad de relleno Definición conceptual: se denomina a la uniformidad del material de obturación contenido en las paredes del conducto radicular Definición operacional: se identificaron a través de microscopia estereoscópica a 12.5X Escala de medición: ordinal Categoría de la escala: - Buena: se considera buena cuando a la observación microscópica se encontró uniformidad de la continuidad del material de obturación a lo largo del conducto. - Regular: se considera como regular cuando existieron espacios en el material a lo largo del conducto Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 50 - Mala: se evalúa como mala cuando no existe una continuidad del material de obturación presente en el conducto. 2. VARIABLES INDEPENDIENTES: a) Conicidad de la gutapercha Definición conceptual: es el cambio gradual del material de obturación de D1 a D16. Definición Operacional: es el tamaño de las puntas principales del núcleo de obturación empleado con diferentes técnicas o métodos. Escala de medición: nominal Categoría de la escala: - Conicidad progresiva Protaper® - Conicidad .02 Maillefer b) Técnica de obturación Definición conceptual: métodos utilizados para la obturación del conducto radicular Definición operacional: se utilizaron las tres técnicas para la obturación de los conductos de los diferentes grupos. Escala de medición: nominal Categoría de la escala: - Técnica Condensación Lateral - Técnica Cono Único Protaper® - Técnica System B® Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 51 D)LIMITES DEL ESTUDIO La presente investigación tiene la desventaja de que es un procedimiento in vitro y que por lo tanto la medición de la microfiltración apical puede no ser un verdadero reflejo de las condiciones de la microfiltración apical existentes en el interior del conducto radicular. La ausencia de tejido periodontal y de un entorno clínico como la temperatura, humedad y pH al que se encuentra expuesto un conducto radicular puede ocasionar que los resultados no representen con fidelidad la exactitud de la medición de la microfiltración apical. Además la diafanización si bien es un medio que permite identificar y medir la penetración de colorantes quizá no es la técnica más idónea para registrar la microfiltración como se da en los casos de métodos que involucran la microfiltración bacteriana. E)PROCEDIMIENTO 1. MATERIAL Se emplearon 90 raíces mesiales de molares inferiores extraídas por razones ortodóncicas y periodontales las cuales se sumergieron en NaOCl al 6%, se colocaron en una cubierta ultrasónica (Whaledent BioSonic UC50D) durante 10 minutos con el objetivo de eliminar los restos de tejido blando adheridos a ellos y posteriormente se lavaron. Las coronas se removieron aproximadamente 1mm por encima de la unión cemento-esmalte (Fig.1) mediante un disco abrasivo a baja velocidad para favorecer la precisión de la longitud de trabajo y facilitar los procedimientos de instrumentación y obturación. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 52 Fig 3. Programa Image Tool, utilizado para medir el grado de curvatura. Cada muestra se colocó en una plataforma de acrílico que estandarizo la distancia y angulación radiográfica (ortorradial) colocando en la parte posterior del diente el sensor del radiovisógrafo (Trophy. Mame la Vallée, France) (Fig. 2) utilizando la técnica radiográfica del paralelismo con el propósito de establecer el grado de curvatura entre un rango de 15º a 50º según la técnica de Schneider, empleando el programa de computación Image Tool (UTHSCSA) (Fig. 3). Las molares se enumeraron y se guardaron en un recipiente con agua destilada a temperatura ambiente hasta su momento de preparación y obturación. Fig. 2. Plataforma de acrílico para estandarizar la distancia y angulación de las radiografías. Fig. 1. Remoción de la corona con un disco abrasivo. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 53 Fig 5. Instrumentación con sistema ProTaper, hasta una lima apical F3. Fig 4. Pieza de mano endodóntica inalámbrica ENDOMATE (NSK). 2. INSTRUMENTACIÓN Los conductos mesiales se prepararon con el sistema de instrumentación rotatoria de NiTi Protaper® (Maillefer-Dentsply, Ballaigues, Suiza) de acuerdo a las indicaciones del fabricante, utilizando una pieza de mano endodóntica inalámbrica con control de torque y dirección inversa automática ENDOMATE (NSK) (Fig.4). Se verifico la permeabilidad de los conductos mesiales mediante una lima tipo K # 10 (Maillefer-Dentsplay, Ballaigues, suiza). se llevó al conducto la lima Protaper S1 y SX a resistencia respectivamente con la finalidad de ensanchar el tercio cervical y medio del conducto radicular, posteriormente se obtuvo la longitud real de trabajo utilizando limas manuales #15 tipo K (Maillefer-Dentsplay,Ballaigues,suiza) esta longitud se estableció restando 0.5mm en base al punto en la cual la lima se hizo visible en la salida del foramen apical bajo microscopia estereoscopica, ya establecida la longitud de trabajo se emplearon las limas Protaper de acabado llegando hasta un calibre apical F3 (Fig. 5) para todos los grupos. Los conductos se irrigaron con 5ml de hipoclorito de sodio al 5.25% entre el uso de cada lima para remover restos de tejido orgánico, se utilizaron dos gotas de ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) al 15% (Glyde, Maillefer-Dentsply, Ballaigues, Suiza) para la remoción del tejido inorgánico. La permeabilidad apical se verifico al término de Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 54 Fig 6. Cemento sellador de óxido de zinc y eugenol la instrumentación colocando una aguja en el interior del conducto radicular e irrigando con suero fisiológico observando que el mismo fluyera a través del foramen apical. 3. OBTURACIÓN Se formaron tres grupos con 30 raíces mesiales cada uno, un grupo se obturo empleando puntas de gutapercha #30 .02 Hygienic y puntas accesorias MF utilizando la técnica de Condensación Lateral, otro grupo se obturo empleando puntas de conicidad progresiva Protaper F3 con la técnica Cono Único y otro grupo se obturo con la técnica System B utilizando puntas de gutapercha #30 conicidad .02. En todos los grupos se utilizó un cemento sellador a base de óxido de zinc y eugenol (Fig. 6), el cual se llevó al conducto con la punta maestra y se distribuyó uniformemente por todas las paredes del conducto radicular y se obturaron siguiendo las respectivas técnicas. a) Condensación Lateral En el primer grupo se utilizó la técnica de condensación lateral descrita a continuación. Se elige un cono o punta de gutapercha estandarizada con el diámetro Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 55 Fig 7. Técnica de Condensación Lateral clásica. similar al del conducto en su porción apical, la elección se basa en dos factores: en el calibre del último instrumento utilizado en la conformación y en la longitud de trabajo utilizada. Se introduce el cono principal seleccionado al conducto radicular hasta alcanzar la longitud de trabajo, se verifica visualmente su ajuste o agarre apical (sensación de resistencia táctil) y radiográficamente (conometría). Con el auxilio del último instrumento utilizado en la conformación o el cono de gutapercha previamente seleccionado llevamos el cemento sellador hacia el conducto radicular con movimiento de rotación antihorario para depositar el mismo sobre las paredes del conducto, con una pinza clínica llevamos el cono principal hasta la longitud de trabajo, seleccionamos un espaciador que alcance 1mm menos la longitud de trabajo previamente establecida y con movimiento firme en dirección apical y pequeñas rotaciones de un cuarto de vuelta logramos obtener el espacio para la colocación de las puntas de gutapercha accesorias con un poco de cemento sellador. Este paso se repite hasta que se llena el conducto y el espaciador pueda penetrar sólo 2-3 mm en la entrada del conducto (Fig.7). Se toma una radiografía (prueba de la obturación o penacho) con el objetivo de verificar la obturación. Se corta el exceso de los conos de gutapercha (penacho sobresaliente de la cámara pulpar) al nivel de la unión cemento-esmalte con un instrumento caliente, se limpia la cámara pulpar de los restos de cemento sellador y gutapercha, por último se toma una radiografía para verificar la calidad de la obturación. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 56 Fig 8. Gutapercha Cono Único Protaper. Fig 9. Técnica de obturación con Cono Único Protaper. b) Cono único Para el segundo grupo se utilizó la técnica de Cono Único Protaper® (Fig. 8), la cual consiste en colocar solamente una punta de gutapercha estandarizada según la longitud de trabajo y el calibre apical al cual fue trabajado el conducto radicular (Fig. 9). Previa colocación de cemento sellador, se hace una pequeña presión en sentido apical para alcanzar la longitud de trabajo. En la actualidad, un gran porcentaje de los sistemas de instrumentación ya cuentan con sus propios conos de obturación de acuerdo a los calibres propios del sistema. c) Con System B Para el tercer grupo se utilizó el sistema de obturación System B (EIE/Analityc Technology,Orange,CA,USA), con este sistema se transmite calor de forma controlada y precisa a la gutapercha que está dentro del conducto radicular, se utiliza un adaptador para diferentes compactadores que son ajustados al conducto radicular a 5mm antes de la longitud de trabajo de acuerdo a la conicidad del conducto radicular preparado, posteriormente se ajustó el cono principal a la longitud de trabajo, la cual debía ajustar en su tercio apical, se encendió la unidad central de calor a una Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 57 temperatura de 200ºC y se introdujo el compactador elegido dentro del conducto radicular hasta 4 o 5mm antes de la longitud de trabajo previamente establecida, se compactaron con suaves movimientos permitiendo que la onda de calor fluya a través de la gutapercha, el compactador se mantuvo con una ligera presión apical durante 10 seg.(Fig.10). Con ligeros movimientos laterales para evitar extraer la gutapercha del tercio apical al momento de retirar el compactador, se colocó otro cono de gutapercha para obturar el tercio medio y apical y se llevó el compactador a una temperatura de 100ºC, para comprobar que la dimensión de la obturación y la compactación se realicen correctamente. Fig. 10. Sistema de obturación System B. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 64 VII. RESULTADOS Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 65 En todas las muestras diafanizadas se valoró la calidad de relleno, la presencia de espacios vacíos y la microfiltración apical utilizando el azul de metileno. A) CALIDAD DE RELLENO 1. TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL CLÁSICA Se observó una buena calidad de relleno, no detectándose alteraciones (Fig. 20, 21). Fig. 20. Buena calidad de relleno Fig. 21. Buena calidad de relleno 2. TÉCNICA DE CONO ÚNICO Se observó una buena calidad de relleno, no detectándose alteraciones (Fig. 22-24). Fig. 22. Buena calidad de relleno Fig. 23. Buena calidad de relleno Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 66 Fig. 24. Buena calidad de relleno 3. TÉCNICA CON SYSTEM B Se observó una buena calidad de relleno, no detectándose alteraciones (Fig. 25-27). Fig. 25. Buena calidad de relleno Fig. 26. Buena calidad de relleno Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 67 Fig. 27. Buena calidad de relleno 4. RESULTADOS DEL ANALISIS DE LA CALIDAD DE RELLENO. La calidad de relleno se valoró objetivamente por un solo observador en buena, regular y mala (Tabla 1). Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 68 TABLA 1. VALORACIÓN DE LA CALIDAD DE RELLENO Grupo Caso Cal. Relleno Grupo Caso Cal. Relleno Grupo Caso Cal. Relleno LC 1 Buena CU 31 Buena SB 61 Buena 2 Buena 32 Buena 62 Regular 3 Buena 33 Buena 63 Mala 4 Buena 34 Mala 64 Regular 5 Buena 35 Buena 65 Regular 6 Regular 36 Buena 66 Buena 7 Regular 37 Regular 67 Buena 8 Buena 38 Buena 68 Buena 9 Mala 39 Regular 69 Buena 10 Buena 40 Buena 70 Buena 11 Buena 41 Buena 71 Buena 12 Regular 42 Regular 72 Buena 13 Buena 43 Regular 73 Regular 14 Buena 44 Regular 74 Buena 15 Buena 45 Buena 75 Buena 16 Buena 46 Regular 76 Buena 17 Buena 47 Regular 77 Buena 18 Regular 48 Buena 78 Regular 19 Regular 49 Mala 79 Regular 20 Regular 50 Regular 80 Buena 21 Buena 51 Regular 81 Buena 22 Buena 52 Mala 82 Buena 23 Buena 53 Regular 83 Regular 24 Regular 54 Regular 84 Buena 25 Regular 55 Regular 85 Buena 26 Buena 56 Regular 86 Buena 27 Regular 57 Mala 87 Buena 28 Regular 58 Mala 88 Buena 29 Regular 59 Mala 89 Regular 30 Buena 60 Mala 90 Mala La calidad de relleno fue mejor con la técnica de obturación System B SB (66.7%), seguida de la de Condensación Lateral CL (60.0%) y Cono Único CU (33.3%). Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 69 A continuación se exponen los valores del análisis estadístico recogido. (Tabla 2). TABLA 2. DATOS DEL ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LA CALIDAD DE RELLENO CON LA PRUEBA DE KRUSKAL-WALLIS. Al utilizar la prueba Kruskal-Wallis se identificó una diferencia estadísticamente significativa en la calidad de relleno entre los tres grupos de estudio con un valor p =0.01 Se realizaron comparaciones por pares con la prueba U de Mann-Whitney ajustando el valor P mediante el método Bonferroni. (Tabla 3). TABLA 3. DATOS DEL ANALISIS ESTADISTICO DE LA CALIDAD DE RELLENO CON LA PRUEBA U de MANN-WHITNEY. Comparaciones por pares Ajuste Bonferroni Valor P LC CU 0.016 .014 LC SB .687 CU SB .007 Grupo Calidad de Relleno Kruskal-Wallis Valor P Buena Regular Mala LC 60.0% 36.7% 3.3% 0.01 CU 33.3% 43.3% 23.3% SB 66.7% 26.7% 6.7% Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 70 Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos respecto a la calidad de relleno. Determinando que el grupo perteneciente al Cono Único (CU) tuvo una menor calidad de relleno significativa comparado con el grupo de Condensación Lateral (CL) (valor p =.014) y con el grupo de System B (SB) (valor p =.007). Mientras que entre el grupo de Condensación Lateral (CL) y el System B (SB) no se encontró una diferencia significativa (valor p =.687). A continuación, se muestra una gráfica de la calidad de relleno, según nuestros resultados (Fig.28). Fig. 28. Comparativos de calidad de relleno. (LC Lateral clásica, CU cono único, SB System B) B) PRESENCIA DE ESPACIOS VACIOS 1. TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL CLÁSICA En la mitad de la muestra (50%) se observó la existencia de espacios vacíos (Fig. 29). 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% LC CU SB Buena 60.0% 33.3% 66.7% Regular 36.7% 43.3% 26.7% Mala 3.3% 23.3% 6.7% 60.0% 33.3% 66.7% 36.7% 43.3% 26.7% 3.3% 23.3% 6.7% Calidad de Relleno Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 71 Fig. 29. Existencia de espacios vacíos 2. TÉCNICA DE CONO ÚNICO En el 60% de las muestras se observó la existencia de espacios vacíos (Fig. 30, 31). Fig. 30. Existencia de espacios vacíos Fig. 31. Existencia de espacios vacíos 3. TÉCNICA CON SYSTEM B En general el 36,7% de las muestras se observó la existencia de espacios vacíos (Fig. 32). Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 72 Fig. 32. Existencia de espacios vacíos. 4. RESULTADOS DEL ANALISIS DE ESPACIOS VACIOS. La existencia de espacios vacíos se valoró con un SI o un NO dependiendo de lo observado. (Tabla 4). Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 73 TABLA 4. VALORACION DE LA EXISTENCIA DE ESPACIOS VACIOS. Grupo Caso Espacios Vacíos Grupo Caso Espacios Vacíos Grupo Caso Espacios Vacíos LC 1 No CU 31 No SB 61 Si 2 No 32 No 62 Si 3 No 33 No 63 Si 4 Si 34 Si 64 Si 5 No 35 No 65 Si 6 Si 36 No 66 No 7 Si 37 Si 67 No 8 No 38 No 68 No 9 Si 39 Si 69 No 10 Si 40 No 70 No 11 No 41 No 71 No 12 Si 42 Si 72 No 13 No 43 Si 73 Si 14 Si 44 No 74 No 15 Si 45 Si 75 No 16 No 46 Si 76 No 17 No 47 No 77 No 18 Si 48 No 78 Si 19 Si 49 Si 79 Si 20 Si 50 Si 80 No 21 No 51 No 81 No 22 No 52 Si 82 No 23 No 53 Si 83 Si 24 Si 54 Si 84 No 25 Si 55 Si 85 No 26 No 56 Si 86 No 27 Si 57 Si 87 No 28 No 58 Si 88 No 29 Si 59 Si 89 Si 30 No 60 Si 90 Si La existencia de espacios vacíos se observó con más frecuencia con la técnica de Cono Único (CU)(60%), seguida de la técnica de Condensación Lateral (CL) (50%) y por último el grupo de System B (SB) (36.7%). Por lo que la mejor técnica que mostro menos espacios vacíos fue el System B (SB). (Tabla 5). Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 80 Fig. 40. comparación de microfiltración apical entre los métodos de obturación. (LC Lateral clásica, CU cono único, SB System B) Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 81 VIII. DISCUSIÓN Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 82 El presente estudio fue realizado con la finalidad de comparar la microfiltración apical de tres técnicas de obturación, dado que aproximadamente el 60% de los fracasos endodónticos se deben a una deficiente obturación, ya que la microfiltración apical se ha convertido en un fenómeno que ha trascendido por la contaminación. La obturación tridimensional del espacio radicular es esencial para el éxito a largo plazo. El conducto radicular debe ser sellado en el ápice, corona, así como en las paredes, por lo que se han propuesto varios métodos de obturación, aunque por desgracia estamos de acuerdo con Wu y Wesselink (1) de que con, todos los materiales y todas las técnicas utilizadas se producen filtraciones. Los factores más importantes para un tratamiento de endodoncia exitoso son la instrumentación biomecánica del conducto radicular, la desinfección y disolución de la materia orgánica para eliminar bacterias patógenas y la obturación tridimensional de este espacio (2). La tendencia actual del tratamiento de conductos, es el uso de sistemas rotatorios que han revolucionado esta área de la odontología. Es por esto que cada vez más, aparecen nuevos y diferentes sistemas, los cuales ofrecen ser mejores que sus precedentes. Sin embargo, como profesionales cuidadosos, debemos tener más elementos de juicio y tener la seguridad de que lo que estemos usando es lo óptimo para nuestros pacientes. El sistema Protaper® tiene la virtud de haberse mantenido vigente por varios años, y con muy buenas opiniones acerca de su efectividad. A) CALIDAD DE RELLENO En nuestro estudio la calidad de relleno mostró una diferencia estadística significativa, determinando que el grupo perteneciente al Cono Único tuvo una menor calidad de relleno comparada con el grupo de Condensación Lateral y el grupo de System B. No encontramos diferencia significativa entre el grupo de Condensación Lateral y System B. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 83 B) EXISTENCIA DE ESPACIOS VACIOS. La existencia de espacios vacíos en este estudio se observó con más frecuencia con la técnica de Cono Único seguida de la técnica de Condensación Lateral y por último el grupo de System B, la técnica que mostro menos espacios vacíos fue el System B, sin embargo no encontramos diferencia estadísticamente significativa entre los grupos. C) EXISTENCIA DE MICROFILTRACIÓN APICAL. La utilización de diferentes tinciones como indicadores de la microfiltración en los estudios in vitro es muy común para evaluar las diferentes técnicas de obturación ya que miden la penetración entre el conducto y los materiales de obturación. Este estudio tiene la desventaja de que es un procedimiento in vitro y que por lo tanto la medición de la microfiltración apical puede no ser un verdadero reflejo de las condiciones de la microfiltración apical existentes en el interior del conducto radicular. La ausencia de tejido periodontal y de un entorno clínico como la temperatura, humedad y pH al que se encuentra expuesto un conducto radicular puede ocasionar que los resultados no representen con fidelidad la exactitud de la medición de la microfiltración apical. Además en este estudio utilizamos el método de diafanización o transparentación, si bien es un medio que permite identificar y medir la penetración de colorantes quizá no es la técnica más idónea para registrar la microfiltración como se da en los casos de métodos que involucran la microfiltración bacteriana. En numerosos estudios se ha demostrado que la técnica de obturación de cono único, es la que tiene peores resultados en lo que se refiere a la filtración apical si se compara con la técnica de condensación lateral (17, 58), aunque hay autores que no encuentran diferencias (19-21, 34, 36, 47, 48, 58), siendo excepcional los estudios que demuestran menor filtración (57). Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 84 En este estudio encontramos una mayor microfiltración apical en el grupo de Cono Único con respecto al grupo de Condensación Lateral y System B, pero no encontramos diferencia estadística significativa entre los grupos de Condensación Lateral y System B. Nuestros resultados coinciden con los obtenidos por Pommel y Camps (17) que encontraron una filtración mayor en los dientes obturados con técnica de cono único comparados con otro tipo de técnicas. Según ellos esto es debido a que la gutapercha no es compactada sino que es introducida a longitud de trabajo dejando el sellado a cargo del cemento. Mahera F y Cols. (36) Compararon la microfiltración apical entre cuatro técnicas de obturación: Condensación Lateral, Condensación Lateral y cono de gutapercha Protaper, Cono Único Protaper y Condensación Vertical. Durante un periodo de tres meses utilizando un transporte de fluido para medir la microfiltración. No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro grupos en ese periodo pero la filtración se incrementó en todas las técnicas de obturación después de tres meses. Somos conscientes que el resultado de cualquier técnica de obturación de conductos está condicionado por la habilidad y práctica del operador que las realiza, por lo que los resultados obtenidos en cualquier trabajo pueden ser muy variables. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 85 IX. CONCLUSIONES Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 86 De acuerdo a las limitaciones y con los resultados obtenidos en éste estudio llegamos a las siguientes conclusiones: 1. Las técnicas de obturación de conductos de Condensación Lateral y System B presentaron mejor calidad de relleno que la técnica de cono único. 2. La técnica de obturación de conductos System B fue la que mostró menor cantidad de espacios vacíos. 3. Las técnicas de obturación de conductos de Condensación Lateral y System B presentaron menor filtración apical. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 87 X. BIBLIOGRAFIA Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 88 1. WU MK, WESSELINK PR. Endodontic leakage studies reconsidered. I. Methodology, application and relevance, Int Endod J 1993; 26:37-43. 2. VON FRAUNHOFER JÁ, FAGUNDES DK, Mc DONALD NJ, DUMSHA TC. The effect of root canal preparation on microleakage within endodontically treated teeth: an in vitro study. Int Endod J 2000; 33(4):355-60. 3. 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Lima Apical MV ML Grados de curvatura Microfiltración apical Calidad de Relleno Presencia de Espacios Vacios Mm Buena Regular Mala Presencia Ausencia Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 100 ANEXO 2 Imágenes radiográficas representativas de los tres grupos de obturación A) Condensación lateral Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 101 Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 102 B) Cono único. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 103 Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 104 C) System B. Microfiltración apical in vitro causada por las técnicas de obturación con Cono único, System B y Condensación Lateral Clásica 105