Validez y fiabilidad de un nuevo instrumento de medida de la movilidad del primer radio

VALIDEZ Y FIABILIDAD DE UN NUEVO INSTRUMENTO DE MEDIDA DE LA MOVILIDAD DEL PRIMER RADIO Universidad de Sevilla Departamento de Podología Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología TESIS DOCTORAL Priscila Távara Vidalón Sevilla, 2020 _____--- Departamento de Podología Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología Universidad de Sevilla Validez y fiabilidad de un nuevo instrumento de medida de la movilidad del primer radio Priscila Távara Vidalón TESIS DOCTORAL Sevilla, 2020 Directores: Dr. D. Pedro V. Munuera Martínez Dr. D. Guillermo Lafuente Sotillos Dr. Guillermo Lafuente Sotillos, Profesor Titular de Universidad (jubilado) del Departamento de Podología, y Dr. Pedro V. Munuera Martínez, Profesor Titular de Universidad, adscrito al Departamento de Podología de la Universidad de Sevilla, INFORMAN QUE: El trabajo titulado “Validez y fiabilidad de un nuevo instrumento de medida de la movilidad del primer radio, presentado por Dª. Priscila Távara Vidalón para obtener el grado de Doctor, se ha llevado a cabo bajo su dirección en el marco del programa de Doctorado Interuniversitario en Ciencias de la Salud (Universidad de Sevilla, Universidad de Jaén y Escuela Andaluza de Salud Pública), y cumple todos los requisitos de la normativa vigente para ser presentado y defendido como Tesis Doctoral. También hacen constar que durante la dirección de este trabajo se ha informado al doctorando sobre su deber de evitar el fraude académico y las desviaciones en el ejercicio de la investigación. Tras la lectura de la versión final de la Tesis Doctoral, han comprobado que los resultados y conclusiones de la misma son originales, por lo que deducen que el doctorando no incurre en fraude académico ni en desviación en el ejercicio de la investigación. Fdo. Guillermo Lafuente Sotillos Fdo. Pedro V. Munuera Martínez Director de la tesis Tutor y director de la tesis AGRADECIMIENTOS Al Doctor D. Pedro V. Munuera Martínez, por dirigir este proyecto, por la dedicación y paciencia que me ha ofrecido para elaborar este trabajo, ya que sin su colaboración no hubiera sido posible. Al Doctor D. Guillermo Lafuente Sotillos por su amabilidad a la hora de prestar su conocimiento y tiempo. A Dña. Antonia Sáez, por su gran ayuda en el análisis estadístico de los datos. A mis padres, por su confianza y apoyo durante la realización de este estudio. A todas aquellas personas que voluntariamente han participado en esta investigación. ÍNDICE i ÍNDICE RESUMEN ....................................................................................................................... 1 ABSTRACT ..................................................................................................................... 2 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 3 1.1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ................................... 3 1.2. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ....................................................................... 4 2. MARCO TEÓRICO ..................................................................................................... 6 2.1. BIOMECÁNICA DEL PRIMER SEGMENTO METATARSO-DIGITAL ......... 6 2.1.1. Ejes y planos de movimiento del primer radio ...................................... 6 2.1.2. Ejes y planos de movimiento de la primera articulación metatarsofalángica .............................................................................................. 8 2.1.3. Cinemática del primer radio en la marcha ............................................ 8 2.1.4. Cinemática de la primera articulación metatarsofalángica en la marcha ................................................................................................................. 9 2.2. PATOMECÁNICA DEL PRIMER SEGMENTO METATARSO-DIGITAL ... 10 2.2.1. Primer radio dorsalflexionado ............................................................... 10 2.2.2. Primer radio hipermóvil ........................................................................ 11 2.2.3. Primer radio plantarflexionado ............................................................. 12 2.2.4. Hallux abductus valgus .......................................................................... 13 2.2.4.a. Clasificación del HAV ........................................................................... 13 2.2.4.b. Patomecánica del HAV .......................................................................... 15 2.3. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA DEL PRIMER RADIO ................................ 18 2.3.1. Imagen radiológica normal del primer radio ....................................... 19 2.3.2. Proyección anteroposterior o axial del pie ........................................... 21 2.4. ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA DE INVESTIGACIÓN .................................................................................................................................... 22 2.4.1. Exploración del movimiento del primer radio ..................................... 22 2.4.2. Instrumentos de medida del primer radio ............................................ 24 3. OBJETIVOS ............................................................................................................... 30 4. HIPÓTESIS ................................................................................................................ 31 5. MATERIAL Y MÉTODO.......................................................................................... 32 5.1. TIPO DE DISEÑO ............................................................................................... 32 ÍNDICE ii 5.2. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA MUESTRA ................................ 32 5.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN EN LOS DISTINTOS GRUPOS DE ESTUDIO .................................................................................................................................... 33 5.3.1. Grupo de HAV ........................................................................................ 33 5.3.1.a. Criterios de inclusión ............................................................................ 33 5.3.1.b. Criterios de exclusión ............................................................................ 33 5.3.2. Grupo control .......................................................................................... 34 5.3.2.a. Criterios de inclusión ............................................................................ 34 5.3.2.b. Criterios de exclusión ............................................................................ 34 5.4. PERIODO DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO Y PROCEDENCIA DE LOS INDIVIDUOS DE LA MUESTRA ............................................................................ 35 5.5. CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL ......................................................... 35 5.6. PROTOCOLO APLICADO EN EL TRABAJO DE CAMPO ........................... 36 5.7. PROCEDIMIENTO DE MEDIDA DE LAS VARIABLES E INSTRUMENTOS UTILIZADOS ............................................................................................................. 37 5.7.1. Índice de masa corporal ......................................................................... 37 5.7.2. Test de Coleman modificado .................................................................. 37 5.7.3. Exploración radiológica ......................................................................... 39 5.7.4. Mediciones y obtención de datos ........................................................... 39 5.7.5. Medición de la movilidad del primer radio .......................................... 43 5.8. VARIABLES DEL ESTUDIO ............................................................................ 47 5.9. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ................................................................................ 49 5.9.1. Análisis descriptivo ................................................................................. 49 5.9.2. Análisis inferencial .................................................................................. 49 5.9.3. Pruebas de normalidad .......................................................................... 50 5.9.4. Análisis cualitativo .................................................................................. 50 5.9.5. Fiabilidad de las medidas ....................................................................... 50 5.9.6. Validación del nuevo instrumento de medida ...................................... 51 6. RESULTADOS .......................................................................................................... 52 6.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA TOTAL .................................................... 52 6.2. DESCRIPCIÓN DEL GRUPO CONTROL ........................................................ 54 6.3. DESCRIPCIÓN DEL GRUPO HAV .................................................................. 54 6.4. PRUEBAS DE NORMALIDAD ......................................................................... 55 ÍNDICE iii 6.5. COMPARACIÓN DE LAS VARIABLES ENTRE EL GRUPO HAV Y EL GRUPO CONTROL ................................................................................................... 58 6.6. VALIDACIÓN DEL NUEVO INSTRUMENTO DE MEDIDA DEL PRIMER RADIO ........................................................................................................................ 61 6.6.1. Análisis de conglomerados en dos fases ................................................ 61 6.6.2. Árboles de decisión ................................................................................. 69 6.6.3. Método de Bland-Altman ....................................................................... 77 6.7. FIABILIDAD DE LAS MEDIDAS .................................................................... 78 7. DISCUSIÓN ............................................................................................................... 79 7.1. OBJETIVO PRINCIPAL Nº 1: VALIDAR UN NUEVO INSTRUMENTO DE MEDIDA DE LA MOVILIDAD DEL PRIMER RADIO ......................................... 81 7.2. OBJETIVO PRINCIPAL Nº 2: ESTUDIAR LA FIABILIDAD INTRA E INTEROBSERVADOR DE LAS MEDIDAS OBTENIDAS POR DOS INVESTIGADORES UTILIZANDO DICHO INSTRUMENTO ............................. 85 7.3. OBJETIVO SECUNDARIO Nº 1: DETERMINAR EL RANGO DE MOVIMIENTO NORMAL DEL PRIMER RADIO EN LOS TRES PLANOS DEL ESPACIO .................................................................................................................... 88 7.4. OBJETIVO SECUNDARIO Nº 2: COMPARAR EL RANGO DE MOVIMIENTO DEL PRIMER RADIO ENTRE UN GRUPO DE PIES NORMALES Y UN GRUPO DE PIES CON HAV ................................................... 94 7.5. OBJETIVO SECUNDARIO Nº 3: COMPROBAR SI EXISTE DIFERENCIA EN LA POSICIÓN DE LA CABEZA DEL PRIMER METATARSIANO ENTRE PIES CON PRIMER RADIO NORMAL Y PIES CON HAV ................................... 98 7.6. LIMITACIONES DEL ESTUDIO .................................................................... 100 7.7. APLICACIÓN PRÁCTICA DE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO .......... 101 7.8. PROSPECTIVA DE FUTURO ......................................................................... 102 8. CONCLUSIONES .................................................................................................... 104 9. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 105 10. ANEXOS ................................................................................................................ 120 RESUMEN RESUMEN 1 RESUMEN OBJETIVO: Este estudio se plantea con el objetivo de comprobar la validez y fiabilidad de un nuevo instrumento para medir la movilidad del primer radio y comparar el rango de movimiento del primer radio entre pies con un primer radio normal y pies con hallux abductus valgus (HAV) MATERIAL Y MÉTODO: Se analizaron radiografías anteroposteriores en 25 pies normales y 24 pies con HAV, con el primer radio en posición neutra, máxima dorsalflexión y máxima plantarflexión. El desplazamiento en los planos sagital, frontal y transverso se midió y comparó entre ambos grupos. La movilidad del primer radio también se examinó manualmente con el nuevo dispositivo. Para estudiar la validez del instrumento, se realizó un análisis de conglomerados y árboles de decisión para determinar si los pies normales y con HAV se clasificaron correctamente, y se realizó un análisis gráfico de Bland-Altman para comparar las técnicas de medición radiográfica y manual. El coeficiente de correlación intraclase se utilizó para analizar la fiabilidad intra e interobservador. RESULTADOS: Los resultados radiográficos de la movilidad del primer radio en los planos sagital, frontal y transverso solo mostraron diferencias significativas en la dorsalflexión entre ambos grupos (P = 0,015). La dorsalflexión, plantarflexión y el movimiento total del primer radio medido con el nuevo dispositivo fueron diferentes entre ambos grupos (P = 0,040, P = 0,011 y P = 0,006 respectivamente). La medida de la silueta de los coeficientes de cohesión y separación del análisis de conglomerados fue superior a 0,50, y el análisis de los árboles de decisión clasificó correctamente a un 61- 73% de los casos para la dorsalflexión, plantarflexión y movimiento total del primer radio, obtenido de las radiografías y del nuevo dispositivo. El gráfico de Bland-Altman sugirió que el 96% de los datos presentaban acuerdo entre ambos métodos de medición. CONSLUSIONES: Los resultados del análisis estadístico sugirieron que el nuevo instrumento de medida de la movilidad del primer radio es válido y fiable. MARCO TEÓRICO 6 2. MARCO TEÓRICO 2.1. BIOMECÁNICA DEL PRIMER SEGMENTO METATARSO-DIGITAL 2.1.1. Ejes y planos de movimiento del primer radio El primer radio es una unidad funcional formada por el primer metatarsiano y el cuneiforme medial1–4,44. Como hemos mencionado anteriormente, el primer radio rota sobre un eje que discurre desde la parte medial del dorso del pie, sobre la base del tercer metatarsiano, hasta el tubérculo del escafoides con una inclinación aproximada de 45° con respecto a los planos sagital y frontal, y solo con una ligera inclinación con respecto al plano transverso1,44,45 (Figura 1). El primer radio presenta movimientos conjuntos fundamentalmente en los planos frontal y sagital, produciéndose inversión junto con la dorsalflexión y eversión junto con la plantarflexión13–15,45,46, y siendo aproximadamente iguales la cantidad de dorsalflexión-plantarflexión y la de inversión-eversión1. Figura 1. Eje de movimiento del primer radio (fuente: Munuera PV. El primer radio. Biomecánica y Ortopodología. Editorial Exa, S.L; 2009. P. 42). Reproducido con permiso del autor. MARCO TEÓRICO 7 Con respecto al movimiento del primer radio en carga y descarga existen opiniones contradictorias47,48. Esta discusión explica por qué los patrones de movimiento descritos por Hicks13 y Kelso et4 al realizados en descarga45 (dorsalflexión-inversión, plantarflexión-eversión) son opuestos a los estudios con cadáveres realizados en carga49–52 y durante la marcha48,53,54 (dorsalflexión-eversión, plantarflexióninversión). En base a esto, Glasoe et al45 indicaron que existen dos hallazgos clave. El primero es que el primer radio tiene la capacidad de moverse como un segmento independiente del pie y el segundo es que los parámetros que definen el eje del primer radio pueden ser cuantificados. En 2008 Glasoe et al50 cuantificaron la orientación del eje del primer radio durante la secuencia de la marcha que incluía el periodo de medio apoyo, despegue de talón y despegue de dedos. La orientación del eje del primer radio presentó parámetros helicoidales y se encontró que estaba inversamente relacionado con la altura del arco (r = - 0,73). Se concluyó que el eje del primer radio aumentaba su orientación vertical en pies con arcos bajos50, lo que implicaría que el primer radio tenga más movimiento en el plano transverso si el eje es más vertical, lo cual podría favorecer el desarrollo de metatarsus primus varus y por tanto de HAV. Más adelante, en 2013 realizaron un estudio en mujeres con HAV moderado demostrando que existía eversión del calcáneo, aducción del primer radio e inclinación del eje del primer radio con respecto al plano transverso durante el periodo de medio apoyo de la marcha55. En 2014 realizaron otro estudio en mujeres con artritis reumatoide y HAV56. Obtuvieron como resultados que en el periodo de medio apoyo, la inclinación del eje del primer radio con respecto al plano transverso en este grupo de estudio fue de 30° en comparación con los 6° del grupo control. Además, observaron una correlación negativa moderada (r = - 0,42), entre la eversión del calcáneo y la inclinación del eje del primer radio. También, en 2014 investigaron la utilidad de las medidas clínicas que predicen la inclinación del eje del primer radio57. Los resultados indicaron que la altura del pie, la extensión de la primera articulación metatarsofalángica (en adelante, 1ª AMTF) en bipedestación, el ángulo HAV y el ángulo de Costa-Bartani fueron variables predictivas potencialmente útiles. Además, demostraron que el eje del primer radio con respecto al plano transverso estaba más inclinado en los sujetos que presentaban mayor ángulo HAV (43° - 47°). MARCO TEÓRICO 8 2.1.2. Ejes y planos de movimiento de la primera articulación metatarsofalángica La articulación metatarsofalángica del primer dedo es condilar biaxial45 y está formada por la primera cabeza metatarsiana y la base de la falange proximal del primer dedo1,58,59. La articulación está reforzada con los ligamentos colaterales, la placa plantar, la fascia plantar y los dos sesamoideos. Los sesamoideos se sitúan proximalmente a la articulación, debajo de la cabeza metatarsal. Envueltos dentro del flexor corto del primer dedo, distribuyen el peso y proporcionan la palanca esencial para aumentar el torque de la musculatura intrínseca. La rigidez que proporcionan los tejidos que se insertan y envuelven la articulación se combina con la tensión que facilita la fascia plantar, contrarrestando la fuerza de reacción del suelo que produce una dorsalflexión del hallux durante la marcha44. Presenta dos ejes distintos de movimiento, uno transverso y otro vertical. Alrededor del eje transverso, que se encuentra cerca del cuello anatómico del metatarsiano, se producen los movimientos de flexión y extensión. Y alrededor del eje vertical se producen los movimientos de abducción y aducción del primer dedo, que son en la mayoría de ocasiones movimientos pasivos. Sin duda, el movimiento más importante de los que tienen lugar en la 1ª AMTF es el que se produce en el plano sagital, en especial el movimiento de extensión, ya que permite que el periodo propulsivo pueda llevarse a cabo en condiciones óptimas, siendo imprescindible para la función normal del pie durante la marcha1. 2.1.3. Cinemática del primer radio en la marcha El primer radio tiene un componente importante en la estabilidad y la integridad estructural del pie60. En dinámica desempeña un papel fundamental, ya que, resulta de un equilibrio entre la fuerza reactiva del suelo y las estructuras de soporte que estabilizan la columna medial. Las estructuras responsables de su estabilidad son los ligamentos plantares, la musculatura extrínseca que se inserta en él, la fascia plantar61,62 MARCO TEÓRICO 9 y los sesamoideos. Estos mejoran su funcionalidad en carga, aumentan la ventaja mecánica de los músculos asociados60,61 y ayudan a la propulsión del pie46. En el momento del contacto de talón, el primer metatarsiano se encuentra dorsalflexionado debido a la acción del músculo tibial anterior que evita la caída del antepié al suelo, producida a su vez por el momento de flexión plantar que se genera en la articulación del tobillo en este periodo1. Durante la fase de apoyo, el retropié está pronando. La articulación mediotarsiana tiene la capacidad de compensar la eversión del retropié mediante la supinación alrededor de su eje longitudinal. Cuando esto ocurre, no se produce ningún movimiento en el primer radio. De lo contrario, la reacción del suelo lo moverá a una posición de inversión y dorsalflexión. En la fase propulsiva, el talón se levanta cada vez más y el retropie está supinando. El primer radio debe plantarflexionarse para que la primera cabeza metatarsiana presione firmemente sobre los sesamoideos14. Este movimiento se debe a su vez, a la contracción del músculo peroneo lateral largo1,63–65, el cual trabaja sinérgicamente con el tibial posterior generando una fuerza compresiva que favorece la estabilidad necesaria para comenzar el periodo propulsivo1,2,65. Cualquier anormalidad que impida la flexión plantar del primer radio causa hipermovilidad e inestabilidad del mismo durante la propulsión14. 2.1.4. Cinemática de la primera articulación metatarsofalángica en la marcha Las articulaciones metatarsofalángicas constituyen una de las tres zonas rotacionales que permiten el avance continuo del cuerpo hacia delante sobre el pie de apoyo. Durante el contacto de talón, la zona rotacional inicial es la superficie plantar del talón. Esto permite que el centro de gravedad se traslade desde detrás del pie apoyado hasta justo sobre él. En este momento el cuerpo avanza en sentido sagital y se cambia al tobillo. Cuando el talón comienza a elevarse, se vuelve a cambiar a las articulaciones metatarsofalángicas, que funcionan como punto de giro para conseguir una adecuada longitud del paso y una correcta fase propulsiva1. MARCO TEÓRICO 10 Durante la marcha, se estima que se necesita un mínimo de 60º - 65º de extensión metatarsofalángica para que la fase de propulsión se desarrolle con normalidad14,46,66–68, y cuando esa movilidad está limitada se produce patología. En descarga, la extensión pasiva normal de la 1ª AMTF está entre los 70° y 90°1. Para que se produzca la totalidad del rango de extensión es necesario el movimiento de plantarflexión del primer radio, ya que, de lo contrario, la falange proximal sería incapaz de articularse con la superficie dorsal de la cabeza del primer metatarsiano durante el periodo propulsivo69. 2.2. PATOMECÁNICA DEL PRIMER SEGMENTO METATARSO-DIGITAL 2.2.1. Primer radio dorsalflexionado El primer radio dorsalfexionado corresponde a la deformidad que Lambrinudi70 describió en 1938 con el nombre de metatarsus primus elevatus, haciendo referencia a una deformidad en la que el aspecto plantar de la primera cabeza metatarsiana está elevada respecto al resto de metatarsianos1,71,72. Actualmente, la propia definición da más importancia al movimiento. Partiendo de la base de que los movimientos de dorsalflexión y plantarflexión del primer radio deben ser similares, se dice que existe un primer radio dorsalflexionado cuando el movimiento de dorsalflexión es mayor que el de plantarflexión iniciando el movimiento desde la posición neutra del primer radio1. Existen tres tipos de primer radio dorsalflexionado: el flexible, cuando es capaz de plantarflexionarse y colocarse por debajo del resto de cabezas metatarsales; el semiflexible, cuando el primer radio dorsalflexionado solo es capaz de plantarflexionarse hasta el nivel de las demás cabezas metatarsales; y el rígido, cuando la plantarflexión que tiene no es suficiente ni siquiera para alcanzar el plano de las cabezas del resto de metatarsianos1. MARCO TEÓRICO 11 El primer radio dorsalflexionado rígido puede ser congénito o adquirido. En el congénito, el primer radio en su posición neutra queda por encima del plano de los metatarsianos menores y mantiene un rango de movimiento completo. Aunque la mayoría del movimiento es en dorsalflexión, la capacidad de plantarflexión está muy limitada. En el adquirido, el rango de movimiento está limitado, y el primer radio permanece fijo en una posición elevada. La posición dorsiflexionada es mayor cuando es congénito que cuando es adquirido1. 2.2.2. Primer radio hipermóvil Morton30 en 1928 fue el primero que describió el concepto de primera articulación cuneometatarsiana hipermóvil y lanzó la hipótesis sobre una posible relación entre el aumento de movilidad del primer radio y un primer metatarsiano corto, y el desarrollo de patologías del pie38. También describió que existe hiperextensión o dorsalflexión clínica del primer radio, ensanchamiento del espacio entre la primera y segunda cuña, y un engrosamiento de la diáfisis del segundo metatarsiano73. Se podría definir como un estado de inestabilidad cuando el antepié se encuentra cargando el peso del cuerpo. A pesar de la dificultad que implica cuantificar la movilidad del primer radio, algunos autores proponen un umbral de movimiento a partir del cual este se considera hipermóvil. Este valor límite es 8 mm de dorsalflexión. Con 8 mm o más se podría considerar que existe hipermovilidad1. Clínicamente se puede apreciar un primer radio hipermóvil cuando al explorar manualmente el movimiento del primer radio percibimos que tiene un recorrido mayor de lo habitual, tanto de plantarflexión como de dorsalflexión. Generalmente la laxitud articular es un precursor significativo de un primer radio hipermóvil45. Tanto el primer radio dorsalflexionado como el hipermóvil pueden aparecer solos o frecuentemente asociados a un aumento de la supinación del antepié y/o a un aumento de la pronación del retropié1. MARCO TEÓRICO 12 2.2.3. Primer radio plantarflexionado Se puede definir un primer radio plantarflexionado como aquella alteración del movimiento en la que la cabeza del primer metatarsiano tiene más recorrido de plantarflexión que de dorsalflexión desde su posición neutra1. Michaud74 categoriza el primer radio plantarflexionado en tres tipos: flexible, el más común, cuando el primer radio plantarflexionado puede dorsiflexionarse y llegar a sobrepasar el plano del resto de cabezas metatarsales; semiflexible, cuando solo es capaz de dorsiflexionarse hasta colocarse en el mismo plano que el resto de cabezas metatarsales; y rígido, cuando la dorsalflexión que tiene no es suficiente para alcanzar siquiera el plano de las cabezas del resto de metatarsianos. El primer radio plantarflexionado puede ser congénito o adquirido. La alteración de origen congénito es de mayor importancia pudiendo producir mayor patología a nivel del resto del pie. Normalmente cuando su origen es congénito, al valorar la movilidad, observamos una misma cantidad de movimiento en referencia a la flexión plantar y dorsal. Por el contrario, si es de origen adquirido, el rango de movimiento es diferente, causado por limitaciones de tejidos blandos y movilidades articulares; es una patología más leve, apareciendo asociada a una supinación secundaria de la articulación subastragalina72. Se cree que las deformidades del congénito son deformidades estructurales que se desarrollan en fases iniciales de la vida, mientras que, las adquiridas se piensa que suceden mayormente debido a un aumento del tono muscular del peroneo lateral largo, o debilidad del tibial anterior, durante las actividades en carga que, con el tiempo, causa deformidad posicional plantarflexionada adquirida del metatarsiano respecto al plano común de los metatarsianos menores71. El ejemplo más característico de esta situación es en los casos de sujetos con poliomielitis, en donde el músculo tibial anterior resulta insuficiente por afectación del nervio peroneo profundo, y el músculo peroneo largo permanece intacto porque la enfermedad no ha afectado al nervio peroneo superficial1. MARCO TEÓRICO 13 También se ha relacionado la debilidad del tríceps con un primer radio plantarflexionado adquirido, ya que los demás músculos flexores plantares del tobillo, entre los que se encuentra el peroneo largo, tendrían que contraerse con más intensidad para producir la flexión plantar del tobillo durante la marcha1. Asimismo, cualquier alteración que favorezca que la falange proximal del primer dedo se coloque ligeramente sobre la cabeza del primer metatarsiano, favorecerá que esta presione hacia abajo a la cabeza del metatarsiano plantarflexionándolo; esta situación se da cuando existe una retracción del músculo extensor largo del primer dedo, que causa una fuerza retrógrada que plantarflexiona el primer metatarsiano1. 2.2.4. Hallux abductus valgus En 1871, Heuter75 da nombre a esta deformidad y la describe como una contractura en abducción, en la que el dedo gordo, desviado lateralmente, se aleja del plano medio del cuerpo. El HAV se caracteriza por la subluxación de la 1ª AMTF con desviación lateral del primer dedo (en casos severos, dicho dedo sufre una rotación en valgo), plantarflexión y eversión. Acompañado de una desviación medial del primer metatarsiano con dorsalflexión e inversión y frecuentemente asociado a una prominencia medial y dorsal de la cabeza del primer metatarsiano denominada juanete. Para llegar a esta serie de desviaciones segmentarias se han tenido que producir desequilibrios musculares, distensiones de determinados tejidos blandos, retracciones de otros y adaptaciones óseas funcionales1. 2.2.4.a. Clasificación del HAV Tradicionalmente se ha clasificado la deformidad del HAV en función del ángulo metatarsofalángico del primer dedo. Una de las clasificaciones más utilizadas es la que proponen Kelikian76 o Mercado77. Aunque lo más extendido es que se considere normal MARCO TEÓRICO 14 un ángulo metatarsofalángico menor o igual a 15°78, estos autores empiezan a hablar de deformidad leve a partir de los 20°. Así, un HAV leve sería aquel que presenta una desviación de entre 20° y 30°, moderado cuando se encuentra entre los 30° y los 40°, y severo cuando tiene más de 40° de desviación1. En 2001 se creó una escala visual para clasificar el HAV según su gravedad en 4 grados: la escala de Manchester79. Esta escala es una herramienta clínica que consiste en 4 fotografías de pies con 4 niveles distintos de HAV: sin deformidad, deformidad leve, moderada y severa. Este grupo de fotografías fue seleccionado a partir de un grupo de imágenes basadas en la opinión consensuada de varios especialistas del pie. La escala fue validada radiográficamente en 200580, y se determinó que era una medida totalmente válida y fiable, y útil sobre todo, cuando se requiere clasificar el HAV de manera simple y sin necesidad de hacer radiografía1 (Figura 2). Figura 2. Escala de Manchester79. Reproducida con el permiso de la American Podiatric Medical Association. MARCO TEÓRICO 15 2.2.4.b. Patomecánica del HAV 1. Insuficiencia del primer radio como causa del HAV En el estadio inicial de la deformidad existe un desplazamiento lateral de la falange proximal del primer dedo con respecto a la cabeza del primer metatarsiano. Además, se produce una subluxación en los planos sagital y frontal. Cuando existe un exceso de pronación subastragalina durante la segunda mitad de la fase de apoyo de la marcha, el primer radio se desestabiliza y las fuerzas de reacción del suelo lo dorsiflexionan e invierten cuando debería plantarflexionarse para ser utilizado como palanca rígida de impulso. Como la 1ª AMTF no posee movimiento en el plano frontal, la inversión excesiva del primer metatarsiano contra el primer dedo genera estrés torsional capaz de subluxar la articulación1. En un estudio del 2015 realizado por Chopra et al81 analizaron parámetros cinemáticos en sujetos con HAV comparándolos con un grupo control. Los resultados que observaron fueron una reducción del rango de movilidad en la 1ª AMTF en los tres planos del espacio durante el periodo de medio apoyo de la marcha en los sujetos con HAV. Watanabe et al82 en 2017, mediante un estudio en 3D, compararon los cambios en el arco longitudinal interno de los sujetos con HAV y un grupo control. En el grupo de HAV encontraron que en la 1ª AMTF, la falange proximal mostró desplazamientos en múltiples direcciones, con lo que concluyeron que en estos sujetos al estar de pie en carga se producían deterioros en esta articulación. 2. Papel de las partes blandas en el inicio del HAV Tanto la tensión pasiva de la fascia plantar por el efecto Windlass o la tensión activa del flexor largo del primer dedo, o de la musculatura intrínseca del pie que se inserta en los sesamoideos pueden generar fuerzas deformantes en la 1ª AMTF que dan lugar a una desviación lateral del dedo y medial del metatarsiano1. MARCO TEÓRICO 22 Figura 4. Proyección anteroposterior del pie. 2.4. ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA DE INVESTIGACIÓN 2.4.1. Exploración del movimiento del primer radio La prueba clínica más utilizada para valorar la movilidad del primer radio fue la que describieron Root et al14. Esta maniobra consiste en colocar la articulación subastragalina en posición neutra, a la vez que una mano sujeta las cabezas de los metatarsianos del segundo al quinto y la otra sujeta la cabeza del primer metatarsiano. En esta posición, la cabeza del primer metatarsiano se lleva a máxima dorsalflexión y máxima plantarflexión. El rango de movimiento se determina al comparar la posición de las uñas de los dedos índices y pulgares del explorador al realizar los movimientos3,14,46. MARCO TEÓRICO 23 La posición a partir de la cual se debe valorar el recorrido hacia la dorsalflexión y la plantarflexión del metatarsiano, es decir, su posición neutra, es aquella en la que la cabeza del primer metatarsiano está en el mismo plano que el resto de las cabezas metatarsales. Para ello, en un primer radio dorsalflexionado habrá que llevar hacia abajo la cabeza del primer metatarsiano para hacerla coincidir con el plano del resto de las cabezas metatarsales, y en un primer radio plantarflexionado habrá que llevarla arriba. Así cuando desde la posición 0 neutral se detecte más movimiento de dorsalflexión que de plantarflexión estaremos ante un primer radio dorsalflexionado, y cuando se detecte más movimiento de plantarflexión estaremos ante un primer radio plantarflexionado1. La revisión de la literatura muestra que Root et al14 describieron esta maniobra en 1971. La siguiente descripción de esta no apareció hasta 1991, cuando Klaue et al12 detalló exactamente el mismo test en la literatura alemana. Seguidamente fue descrita por Myerson et al101 en 1992 en la literatura inglesa. Muy pocas modificaciones de este test han sido publicadas desde su creación. Polokoff102 en 1974 describió ejercer la misma presión en dirección dorsal en la zona plantar de la cabeza del primer y segundo metatarsiano y comparar la diferencia de movimiento entre estas. Consideró que si el primer metatarsiano realiza un movimiento dorsal mayor que el segundo, es signo de hipermovilidad. Bednarz y Manoli103 en el 2000 utilizaron la misma técnica que Root et al14 e indicaron que al evaluar la dorsalflexión del primer radio, si hay más amplitud de movimiento en este sentido, es un indicio que el primer radio es hipomóvil. McInnes y Bouché104 en 2001 utilizaron el test de Root et al14 y describieron tres tipos de posición del primer radio: paralelo, cuando las cabezas del primer y segundo metatarsiano parten del mismo nivel y se mueven hacia dorsal y plantar de igual forma; elevado, cuando la cabeza del primer metatarsiano empieza en una posición superior al segundo metatarsiano y es capaz de sobrepasar la cabeza del segundo metatarsiano; plantarflexionado, cuando la cabeza del primer metatarsiano empieza en una posición inferior al segundo metatarsiano y es incapaz de sobrepasar la cabeza del segundo metatarsiano. Voellmicke y Deland105 en 2002 modificaron el test de Root et al14 con los pulgares de los examinadores curvados en las articulaciones interfalángicas a 90º, lo que crea dos líneas de referencia sobre la superficie dorsal de las falanges proximales. Sugirieron que, con esta técnica, la estimación de la distancia de movimiento en el plano sagital es más fácil. MARCO TEÓRICO 24 Por otro lado, se han llevado a cabo estudios en los que se ha comparado la movilidad del primer radio con tres posiciones distintas de tobillo: neutra, en flexión dorsal y en flexión plantar34. Se ha observado que en la posición de flexión dorsal del tobillo el primer radio disminuía significativamente su movilidad, y que en la posición de flexión plantar, el primer radio aumentaba significativamente su movilidad. El hecho de que el paciente se vea forzado a mantener una posición neutra o de flexión dorsal de tobillo durante la exploración del primer radio, podría influir en los resultados de la exploración. El tibial anterior es un importante flexor dorsal de tobillo, y a su vez produce dorsiflexión del primer radio. Su contracción para mantener estas posiciones puede limitar la movilidad del primer radio1. Es preciso señalar que debido a que el movimiento de dorsalflexión se acompaña de inversión y el movimiento de plantarflexión se acompaña de eversión, la mano del explorador debe describir un arco de concavidad lateral a la hora de movilizar la cabeza del primer metatarsiano hacia arriba y hacia abajo. En condiciones normales, el movimiento de dorsalflexión del primer radio suele ser ligeramente mayor que el de plantarflexión desde la posición neutra, lo cual no significa necesariamente que sea un primer radio patológico1. 2.4.2. Instrumentos de medida del primer radio En las últimas décadas se han desarrollado varios dispositivos con el objetivo de poder cuantificar de manera fiable la movilidad del primer radio. Los dos dispositivos más utilizados en las investigaciones publicadas en la literatura han sido el diseñado por Klaue et al12 en 1994 y el diseñado por Glasoe et al21 en 1999. En una revisión sistémica y un meta-análisis reciente, realizado por Shibuya et al62 en 2017 se pretendió analizar el movimiento del primer radio en sujetos con HAV y sujetos normales medidos con el dispositivo de Klaue. Los resultados mostraron que solo tres artículos12,34,38 cumplieron con estos criterios de selección. De esta forma, se puede destacar que no existe un dispositivo de referencia cuando se trata de medir la movilidad del primer radio62. MARCO TEÓRICO 25 A continuación, mencionamos los dispositivos que se han diseñado para medir el movimiento del primer radio en el plano sagital en orden creciente de fecha de publicación. Rogers y Cavanagh106 fueron los primeros en crear un dispositivo para medir el primer radio en 1986. Este estabilizaba las cabezas metatarsales del 2º al 5º y medía el desplazamiento vertical del primer radio desde la zona plantar, cuando una fuerza controlada era aplicada106. Sin estar validado, Birke et al107 en 1995 lo utilizaron en su estudio. Después de esto, según nuestro conocimiento, nunca más ha sido mencionado en la literatura. El diseño de Klaue et al12 en 1994 consistió en una férula de pie y tobillo (AFO), a la cual se le incorporó una estructura externa para suspender un micrómetro directamente encima de la cabeza del primer metatarsiano, y que permitió a su vez la medición de la movilidad dorsal. Este aparato fue validado en 200535, al comparar los resultados de las mediciones obtenidas de este dispositivo con las obtenidas a partir de radiografías de los mismos pies, concluyendo que este aparato era válido y fiable1 (Figura 5). Figura 5. Instrumento de Klaue et al12 para la exploración de la movilidad dorsal del primer radio. Reproducida con el permiso de Kaj Klaue MARCO TEÓRICO 26 El dispositivo de Glasoe et al21 en 1999 consistió en una especie de caja de aluminio en la que el retropié y la pierna eran estabilizados mediante una bota, abierta por su parte anterior, montada en una plataforma de madera. Presentaba una parte que inmovilizaba el antepié del quinto al segundo metatarsiano, y otra parte que movía la cabeza del primer metatarsiano hacia dorsal. En este caso, los datos se obtenían mediante una célula de carga y un transformador de diferencial lineal variable. Este medidor también fue validado39 mediante comparaciones radiográficas, y se concluyó que era válido y fiable1 (Figura 6). Figura 6. Instrumento de Glasoe et al21 para la exploración de la movilidad del primer radio. Reproducida con el permiso de Ward Glasoe. En 1998 Glasoe et al108 también realizaron un estudio para comparar las medidas de desplazamiento dorsal del primer radio midiéndolas desde la superficie dorsal y plantar de la cabeza del primer metatarsiano. Para esto, evaluaron a 14 sujetos con movilidad normal del primer radio y utilizaron su dispositivo de medida. Los resultados mostraron que cuando se realizaban las medidas en la superficie plantar del primer radio, la media MARCO TEÓRICO 27 de dorsalflexión en el pie derecho fue de 9,12 mm y en el pie izquierdo de 9,79 mm. Cuando las medidas se realizaban en la superficie dorsal, la media fue de 6,27 mm para el pie derecho y 6,62 mm para el pie izquierdo. Esto demuestra que las medidas del movimiento de dorsalflexión del primer radio se deben realizar desde la superficie dorsal cuando se utiliza un dispositivo que utiliza una fuerza dorsal en la cabeza del primer metatarsiano. Ya que, cuando las medidas son tomadas de la superficie plantar, la compresión de la grasa plantar contribuye a un valor de desplazamiento e introduce un error en la medida. Tanto el dispositivo de Glasoe como el de Klaue miden la dorsalflexión del primer radio estabilizando los metatarsianos menores, los dos aplican una fuerza dorsal a la cabeza del primer metatarsiano y miden el desplazamiento mediante un objeto colocado sobre la misma. La mayor diferencia podría ser el método de aplicación de dicha fuerza. En el instrumento de Klaue, la fuerza se aplica manualmente hasta el límite de la movilidad dorsal, y en el de Glasoe, la fuerza se aplica de forma estandarizada mediante un mecanismo de tornillo que eleva la plataforma donde asienta la cabeza del primer metatarsiano1. En 2005 Glasoe et al41 llevaron a cabo un estudio con el objetivo de comparar las mediciones de los dos instrumentos sobre los mismos pies, y la conclusión fue que los resultados no mostraron diferencias significativas. Por otro lado, varios autores22–27,42 han diseñado utensilios muy parecidos a una regla que miden en milímetros el desplazamiento sagital del primer radio, resultando más fáciles de manejar y que son más cómodos a la hora de explorar a un paciente. En la figura 7 mostramos una versión previa al nuevo instrumento de medida de la movilidad del primer radio, con número de patente nacional 201500721, que presenta características similares en cuanto a su forma y tamaño a las creadas por los distintos autores que hemos encontrado en la literatura y comentamos a continuación. MARCO TEÓRICO 28 Figura 7. Versión previa del instrumento de medición de la movilidad del primer radio. Wallace y Kilmartin22 1990 diseñaron una regla ovalada con tres secciones movibles que permitían la medida en dorsalflexión y plantarflexión del primer radio, pero no hay ninguna descripción de su precisión ni exactitud en las medidas y no se encuentra validada. MARCO TEÓRICO 29 Lee y Young23 en 2001 diseñaron una regla de 2 cm x 2 cm de plástico que presentaba dos partes, una que tenía la escala de medida en centímetros y otra que servía como indicador. Esta se colocaba en la zona dorsal de las cabezas del primer y segundo metatarsiano y seguidamente se realizaba la dorsalflexión y plantarflexión del primer radio con el fin de obtener el rango de movimiento en el plano sagital. Sin embargo, tampoco se encuentra validada. Kim42 se unió a Lee y su equipo23 en 2008 y realizaron un estudio comparativo entre las medidas obtenidas con su regla y con el dispositivo de Klaue, y entre su regla y el test de Coleman modificado. Los resultados demostraron que no existen diferencias significativas entre su dispositivo y el de Klaue (P = 0,12), pero sí con las medidas del test de Coleman (P < 0,05). De esta forma, se pudo validar el instrumento, aunque se demostró un acuerdo parcial entre los métodos de medida. Más adelante, en 2009 y 2010, encontramos dos estudios que utilizaron un dispositivo creado por Whitney24,25 para valorar la movilidad del primer radio, pero tampoco se encuentra validado. Este, a diferencia de los anteriores que se colocan en la zona dorsal del antepié, se utiliza desde la zona plantar bajo la primera y segunda cabeza metatarsal. Por último, Greisberg et al26,27 en 2010 y 2012 presentaron una regla que al igual que el dispositivo de Whitney, se colocaba en la zona plantar del antepié. Como se ha comentado anteriormente en el estudio de Glasoe, es un error obtener las medidas desde la zona plantar, ya que se obtienen fallos en la medición. Hasta la fecha, según la revisión de la literatura realizada para este trabajo, estos son los instrumentos que se encuentran publicados y han sido creados con el fin de medir la movilidad del primer radio. 3. OBJETIVOS OBJETIVOS 30 3. OBJETIVOS Los objetivos de este estudio de investigación se han dividido en objetivos principales y objetivos secundarios. Los objetivos principales son: 1. Validar un nuevo instrumento de medida de la movilidad del primer radio. 2. Estudiar la fiabilidad intra e interobservador de las medidas obtenidas por dos investigadores utilizando dicho instrumento. Podemos establecer como objetivos secundarios los siguientes: 1. Determinar el rango de movimiento normal del primer radio en los tres planos del espacio (sagital, frontal y transverso). 2. Comparar el rango de movimiento del primer radio entre un grupo de pies normales y un grupo de pies con hallux abductus valgus. 3. Comprobar si existe diferencia en la posición de la cabeza del primer metatarsiano entre pies con primer radio normal y pies con hallux abductus valgus. MATERIAL Y MÉTODO 35 *Se considera que existe hipermovilidad cuando, al explorar manualmente el movimiento del primer radio percibimos que tiene un recorrido mayor de lo habitual, tanto de plantarflexión como de dorsalflexión1. 5.4. PERIODO DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO Y PROCEDENCIA DE LOS INDIVIDUOS DE LA MUESTRA Los individuos que han participado en este estudio han sido voluntarios sanos, estudiantes mayores de edad o pacientes que acudieron al Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla, siempre y cuando cumplieran los criterios de selección y aceptaran participar en el estudio voluntariamente. Este trabajo se ha llevado a cabo entre los meses de noviembre de 2016 y junio de 2019. Tras proponer a un individuo participar en el estudio, independientemente de la vía de procedencia, se le entregaba un documento informativo en el que se explicaba la naturaleza de la investigación, sus objetivos y posibles riesgos (ver anexo I, consentimiento informado). Si después de leerlo este aceptaba participar, se le pedía que entregara su consentimiento firmado por escrito. Se obtuvo autorización del Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla (ver anexo II, autorización del ACP). Además, se obtuvo un dictamen favorable del Comité Ético de Investigación (CEI) de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío de Sevilla (ver anexo III, dictamen del Comité Ético). 5.5. CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL Se tomó como referencia la variable que representa el rango de movimiento del primer radio en el plano sagital (SUMA_SA1_PFPN_PNDF), obtenida con la suma de la cantidad en milímetros de dorsalflexión y plantarflexión, que medimos en las radiografías. A partir de esta se obtuvo el tamaño muestral para la comparación de dos medias (control y HAV). MATERIAL Y MÉTODO 36 La fórmula que se aplicó fue: 𝑛= 2𝑠2(𝑧𝛼 2 +𝑧𝛽)2 𝑑2 s. Estimación de la desviación típica basándose en estudios anteriores α. Error Tipo I β. Error Tipo II d. Diferencia mínima que se desea detectar Por lo tanto, la ecuación final fue: 𝑛= 2𝑠2(𝑧𝛼 2 +𝑧𝛽)2 𝑑2= 2∙2,252∙(1,96 + 0,84)2 22=19,845 ≅20 Con esto se concluyó que se requerían al menos 20 sujetos como mínimo por cada grupo para poder efectuar una comparación cumpliendo estos requisitos. 5.6. PROTOCOLO APLICADO EN EL TRABAJO DE CAMPO Una vez que el sujeto se seleccionó para participar en el estudio cumpliendo con los criterios de inclusión, se realizó una anamnesis adjuntando los datos de filiación y respondiendo a una serie de preguntas (ver anexo IV, ficha de recogida de datos); posteriormente se procedió a la exploración física. Dicha exploración comenzó calculando el índice de masa corporal, para lo cual se registró la estatura y peso del paciente. Se valoró la movilidad del primer radio con la exploración manual en camilla mediante la maniobra clínica clásica descrita por Root14. Esta fue realizada por dos exploradores, podólogos, uno con más de 20 años de experiencia y el otro con 7 años de experiencia. Para incluir a un sujeto del grupo control en el estudio, ambos debían coincidir por separado en su valoración del primer radio como “normal” después de realizar esta maniobra, y para incluirlo en el grupo de MATERIAL Y MÉTODO 37 HAV debían basarse en la escala de Manchester79. Luego, se midió el rango del movimiento del primer radio en máxima dorsalflexión y plantarflexión utilizando el nuevo instrumento de medida. Posteriormente, se procedió a la exploración en bipedestación con la realización del test de Coleman modificado17 y las tres radiografías en las posiciones de máxima plantarflexión, posición neutra y dorsalflexión. 5.7. PROCEDIMIENTO DE MEDIDA DE LAS VARIABLES E INSTRUMENTOS UTILIZADOS 5.7.1. Índice de masa corporal Se pesó al paciente en una báscula debidamente calibrada y se midió la altura con una cinta métrica de 2 metros colocando al paciente de espaldas a la pared. 5.7.2. Test de Coleman modificado Se realizó el test de Coleman modificado descrito por Fritz y Prieskorn17 en 1995 con la finalidad de cuantificar el movimiento en máxima dorsalflexión y en máxima plantarflexión del primer radio. El participante se situaba en bipedestación sobre un podoscopio y se colocaban progresivamente bloques de espuma de polietileno de 50 grados shore A de 10 cm de largo y 4 cm de ancho, y de 2 a 5 mm de grosor bajo el primer metatarsiano para cuantificar la máxima dorsalflexión. Se determinaba que el primer metatarsiano estaba en máxima dorsalflexión cuando la cabeza del segundo metatarsiano empezaba a perder apoyo (Figura 8). Seguidamente se colocaron bloques de espuma de polietileno de 50 grados shore A de 30 cm de largo y 15 cm de ancho, y de 2 a 5 mm de grosor debajo de los metatarsianos menores, dejando fuera el primer radio para cuantificar la máxima plantarflexión. Esta se determinaba cuando el primer metatarsiano empezaba a perder apoyo (Figura 9). De esta forma, se cuantificaba el grosor del bloque que se debía MATERIAL Y MÉTODO 38 aplicar en el test de Coleman a la hora de obtener la imagen radiográfica para que el primer radio se trasladara a su posición de máxima dorsalflexión y plantarflexión. Figura 8. Test de Coleman modificado. Primer radio en máxima dorsalflexión. Figura 9. Test de Coleman modificado. Primer radio en máxima plantarflexión. MATERIAL Y MÉTODO 39 5.7.3. Exploración radiológica Se realizaron tres radiografías antero-posteriores del pie: una con el primer radio en posición neutra, otra con el primer radio en máxima dorsalflexión y otra con el primer radio en máxima plantarflexión, utilizando el test de Coleman como se ha mencionado anteriormente. Estas imágenes se utilizaron para cuantificar posteriormente el movimiento del primer radio en el plano sagital, frontal y transverso. Para ello, el participante se situó en bipedestación con la cara posterior del talón en contacto con un casete Kodak X-Omatic® (Eastman Kodak Company, New York, USA) de 18 x 24 cm. El tubo estaba paralelo al suelo y el haz de rayos X estaba centrado a la cabeza del primer metatarsiano. La distancia del tubo al pie fue un metro. Las radiografías se realizaron con un equipo de rayos-X Sedecal SPS HF-4,0® (Sociedad Española de Electromedicina y Calidad, Madrid, Spain) con una técnica de 50kVp y 6,40 mAs y fue revelada automáticamente con una procesadora Konica SRX-101a (Konica Minolta Holdings, Inc, Tokyo, Japan). A todos los sujetos se les colocó un delantal plomado de protección, respetando las normas de protección radiológica de las instalaciones radiactivas y radiológicas de la Universidad de Sevilla112. 5.7.4. Mediciones y obtención de datos En las placas radiográficas se dibujaron dos puntos en la cabeza del primer metatarsiano: uno en la cresta intersesamoidea (punto 1); otro en el tubérculo superomedial, de donde parte el ligamento colateral medial de la primera articulación metatarsofalángica (punto 2); y un tercer punto en la zona más distal del maléolo tibial (punto A). Tanto el punto 1 como el punto 2 se consideraron móviles, al moverse el primer radio con el test de Coleman. El punto A se consideró un punto fijo de referencia (Figura 10). MATERIAL Y MÉTODO 40 Figura 10. Radiografía con los puntos marcados. Punto 1: cresta intersesamoidea. Punto 2: tubérculo supero-medial. Punto A: parte más distal del maléolo tibial. Cada radiografía fue digitalizada utilizando el escáner Epson Expression 1680 Pro® (Seiko Epson Corporation, Tokyo, Japan) con capacidad de explorar imágenes en films positivos. Las mediciones en las radiografías digitalizadas se realizaron con el software AutoCAD® (AutoCAD 2016; Autodesk Inc, San Rafael, California). Para ello, se utilizó el protocolo utilizado y validado por Munuera y Domínguez113,114, que demostraron, que una vez digitalizada la imagen e insertada en el software con la proporción 1:1, el tamaño de la misma no se veía alterado al ampliarla o reducirla, permitiendo de esta manera gran exactitud a la hora de marcar puntos de referencia115. Se insertaron las tres radiografías de cada sujeto en las coordenadas 0,0,0; 300,0,0 y - 300,0,0; de forma que teníamos un archivo para cada participante. Se dibujaron los tres MATERIAL Y MÉTODO 41 puntos en cada radiografía en el mismo lugar donde los habíamos marcado previamente con el rotulador. Para obtener la movilidad del primer radio en el plano sagital se midió la distancia en milímetros desde el punto A (zona más distal del maléolo tibial) hasta el punto 1 en las tres posiciones, plantarflexionado, neutro y dorsalflexionado de cada sujeto (Figura 11). Para medir la movilidad del primer radio en el plano frontal se dibujó una línea entre los puntos 1 y 2, y una horizontal, para formar un ángulo y hallar los grados correspondientes en las tres posiciones: plantarflexionado, neutro y dorsalflexionado de cada sujeto (Figura 12). Por último, para medir la movilidad del primer radio en el plano transverso se midió la distancia en milímetros desde el punto 1 hasta una vertical (con origen en el punto A), en las tres posiciones: plantarflexionado, neutro y dorsalflexionado de cada sujeto (Figura 13). Figura 11. Movilidad del primer radio en el plano sagital. MATERIAL Y MÉTODO 42 Figura 12. Movilidad del primer radio en el plano frontal. Figura 13. Movilidad del primer radio en el plano transverso. MATERIAL Y MÉTODO 43 5.7.5. Medición de la movilidad del primer radio La medición de la movilidad del primer radio se realizó con el nuevo instrumento de medida (patente nacional 201500721) para hallar el rango de movimiento en milímetros tanto en máxima dorsalflexión como máxima plantarflexión. Este dispositivo consta de dos partes que se encuentran unidas en la parte central por un riel que permite el deslizamiento de ambas. Cada parte presenta dos ramas, una horizontal para colocarla en la zona dorsal de las cabezas metatarsales y una vertical que presenta una regla milimetrada (Figura 14). Figura 14. Instrumento de medida de la movilidad del primer radio. Tanto las ramas horizontales, como las verticales presentan una curvatura. Para diseñar la curvatura de las ramas horizontales se utilizó un perfilador de superficie, el cual se colocó en la superficie dorsal del pie de 5 hombres y 5 mujeres voluntarios, a la altura de las cabezas metatarsales (Figura 15). MATERIAL Y MÉTODO 44 Figura 15. Perfilador de superficies. La curvatura de las ramas verticales se obtuvo mediante la realización de un estudio previo43 publicado en 2018, en el cual, realizamos radiografías anteroposteriores en 40 sujetos con el primer radio normal en posición neutra, en máxima dorsalflexión y en máxima plantarflexión, siguiendo el mismo método de realización y medición de radiografías comentado anteriormente. Utilizamos los puntos de distribución (X, Y) para generar una nube de puntos. Mediante el método de mínimos cuadrados se obtuvo una función polinómica que describía el movimiento del primer radio en el plano sagital y frontal trazando una curva que fue la que utilizamos para el diseño. Figura 16. Curva parabólica que tiene el mejor ajuste con la nube de puntos móvil 1 con el primer radio en máxima dorsalflexión y máxima plantarflexión43. MATERIAL Y MÉTODO 51 5.9.6. Validación del nuevo instrumento de medida Para la validación del instrumento se han utilizado técnicas estadísticas de segmentación, estratificación y concordancia a través del análisis de conglomerados, árboles de decisión y método Bland-Altman. Realizamos un análisis de conglomerados en dos fases para conocer si podríamos definir la pertenencia de un sujeto a un grupo. Este tipo de análisis nos permitió clasificar grupos tanto por criterios cualitativos como cuantitativos. Se consideró bueno el resultado cuando la medida de silueta de cohesión y separación fue mayor a 0,5. La técnica de árboles de decisión, nos ayudó a identificar grupos y descubrir sus relaciones de una manera jerárquica. Se utilizó el método de división CRT que clasifica los datos en subgrupos para que sean lo más homogéneos posible respecto a la variable dependiente. Por último, se realizó un análisis gráfico de Bland-Altman que permitió comparar dos técnicas de medición, ya que en este estudio se quiso medir si existían diferencias entre el nuevo método de medición con el que ya está establecido. Se consideraron concordantes si al menos el 95% de las mediciones se encontraron dentro de los límites de concordancia. 6. RESULTADOS RESULTADOS 52 6. RESULTADOS 6.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA TOTAL La muestra para este estudio inicialmente estuvo formada por 60 individuos. Once participantes fueron excluidos, debido a que alguno de los examinadores no pudo identificar claramente los puntos para marcar (3 con HAV y 8 con un primer radio normal). Finalmente 49 participantes fueron incluidos (25 en el grupo control y 24 en el grupo de HAV), con una media de edad de 36,75 ± 21,34 años (rango de 19-79). Se han estudiado 9 pies de hombres y 40 de mujeres. Veintiocho han sido pies derechos y 21 pies izquierdos (Tabla 1). Pies Sexo Edad Lateralidad 49 Hombres 9 36,75 ± 21,34 Derechos 28 Mujeres 40 Izquierdos 21 Tabla 1. Descripción de la muestra total. Hemos comprobado que no existieron diferencias significativas entre ambos grupos (control y HAV) en cuanto al sexo y pie, a través de la prueba Chi-cuadrado de Pearson (Tabla 2), pero sí hubo diferencias en cuanto a la edad e IMC, a través de la prueba U de Mann-Whitney (Tabla 3). RESULTADOS 53 Variable Grupo Porcentaje P Sexo HAV Hombres 8,3% Mujeres 91,7% 0,78 Control Hombres 28% Mujeres 72% Pie HAV Derecho 54,2% Izquierdo 45,8% 0,451 Control Derecho 60% Izquierdo 40% Tabla 2. Comparación de las variables sexo y pie entre ambos grupos. Variable Grupo Media ± SD P Edad HAV 51,83 ± 21,69 0,000 Control 22,28 ± 3,81 IMC HAV 25,19 ± 4,92 0,017 Control 22,11 ± 3,91 Tabla 3. Comparación de las variables edad e IMC entre ambos grupos. RESULTADOS 54 6.2. DESCRIPCIÓN DEL GRUPO CONTROL El grupo control lo formaron 25 pies de 25 individuos con 22,28 ± 3,81 años de edad (rango de 19-37). Se han estudiado 7 pies de hombres y 18 de mujeres. Quince han sido pies derechos y 10 izquierdos. El IMC fue de 22,11 ± 3,91 (Tabla 4). Pies Sexo Edad Lateralidad IMC 25 Hombres 7 22,28 ± 3,81 Derechos 15 22,11 ± 3,91 (Normopeso) Mujeres 18 Izquierdos 10 Tabla 4. Descripción del grupo control. 6.3. DESCRIPCIÓN DEL GRUPO HAV El grupo HAV lo formaron 24 pies de 24 individuos, de 51,83 ± 21,69 años de edad (rango 20-79). Se han estudiado 2 pies de hombres y 22 de mujeres. Trece han sido pies derechos y 11 pies izquierdos. El IMC fue de 25,19 ± 4,9 (Tabla 5). Pies Sexo Edad Lateralidad IMC 24 Hombres 2 51,83 ± 21,69 Derechos 13 25,19 ± 4,92 (Sobrepeso) Mujeres 22 Izquierdos 11 Tabla 5. Descripción del grupo HAV. RESULTADOS 55 6.4. PRUEBAS DE NORMALIDAD El resultado del test de Shapiro-Wilk para las variables medidas en las radiografías y con el instrumento, en cada uno de los grupos, es el que aparece en la tabla 6. Variable Grupo Shapiro-Wilk S_A1_PF HAV 0,430 Control 0,557 S_A1_PN HAV 0,287 Control 0,741 S_A1_DF HAV 0,167 Control 0,716 S_A1_PFPN HAV 0,428 Control 0,066 S_A1_PNDF HAV 0,445 Control 0,086 F_12_PF HAV 0,856 Control 0,947 F_12_PN HAV 0,909 Control 0,018 F_12_DF HAV 0,458 Control 0,614 RESULTADOS 56 F_12_PFPN HAV 0,187 Control 0,480 F_12_PNDF HAV 0,400 Control 0,413 T_A1_PF HAV 0,006 Control 0,215 T_A1_PN HAV 0,925 Control 0,150 T_A1_DF HAV 0,026 Control 0,031 T_A1_PFPN HAV 0,913 Control 0,718 T_A1_PNDF HAV 0,611 Control 0,086 SUMA_SA1_PFPN_PNDF HAV 0,360 Control 0,443 SUMA_F12_PFPN_PNDF HAV 0,649 Control 0,258 SUMA_TA1_PFPN_PNDF HAV 0,422 Control 0,164 INSTRUMENTO_DF HAV 0,750 Control 0,837 RESULTADOS 57 INSTRUMENTO_PF HAV 0,525 Control 0,389 SUMA_INSTRUMENTO_PFDF HAV 0,644 Control 0,587 Tabla 6. Test de Shapiro-Wilk por grupos. Como se puede observar, la distribución de los datos es normal para todas las variables, menos para F_12_PN en el grupo control, T_A1_PF en el grupo HAV y T_A1_DF en el grupo HAV y control. Por lo tanto, para realizar las comparaciones entre los dos grupos y las correlaciones entre las variables se han utilizado pruebas paramétricas, y para las variables F_12_PN, T_A1_PF y T_A1_DF pruebas no paramétricas. RESULTADOS 58 6.5. COMPARACIÓN DE LAS VARIABLES ENTRE EL GRUPO HAV Y EL GRUPO CONTROL Realizamos la comparación de las mediciones en radiografías en los tres planos del espacio (sagital, frontal y transverso) entre los dos grupos, mediante la prueba U de Mann-Whitney para las variables F_12_PN, T_A1_PF y T_A1_DF y la prueba T de Student para el resto de variables. La media, la desviación típica (DT) y la P se muestran en las tablas 7 y 8. Hemos resaltado de color naranja la posición neutra del primer radio en los tres planos del espacio y de verde el recorrido de movimiento del primer radio en los tres planos del espacio para su posterior discusión. Hemos encontrado diferencias significativas en las variables F_12_PN, S_A1_DF, S_A1_PNDF, F_12_DF, INSTRUMENTO_DF, INSTRUMENTO_PF y SUMA_INSTRUMENTO_PFDF. Variable Grupo Media ± DT P F_12_PN HAV 50,00 ± 4,74 0,005 Control 53,80 ± 5,68 T_A1_PF HAV -0,95 ± 9,72 0,734 Control -1,45 ± 10,63 T_A1_DF HAV 5,11 ± 13,06 0,215 Control 0,96 ± 11,82 Tabla 7. Comparación de las variables F_12_PN, T_A1_PF y T_A1_DF entre los dos grupos mediante la prueba U de Mann-Whitney. RESULTADOS 59 Variable Grupo Media ± DT P S_A1_PF HAV 75,48 ± 9,08 0,052 Control 80,74 ± 9,33 S_A1_PN HAV 72,69 ± 8,98 0,060 Control 77,42 ± 8,18 S_A1_DF HAV 65,66 ± 8,99 0,008 Control 72,23 ± 7,68 S_A1_PFPN HAV 2,79 ± 1,83 0,383 Control 3,31 ± 2,27 S_A1_PNDF HAV 7,03 ± 2,76 0,015 Control 5,18 ± 2,32 F_12_PF HAV 47,87 ± 6,46 0,138 Control 50,64 ± 6,36 F_12_DF HAV 52,70 ± 6,06 0,029 Control 56,48 ± 5,69 F_12_PFPN HAV 2,12 ± 3,98 0,303 Control 3,16 ± 2,91 F_12_PNDF HAV 2,70 ± 3,22 0,979 Control 2,68 ± 4,08 T_A1_PN HAV 8,47 ± 7,03 0,795 Control 9,27 ± 8,38 RESULTADOS 66 En cuanto al movimiento total del primer radio en el plano sagital, en la figura 22 vemos el análisis de conglomerados para la variable que representa el rango total de movilidad en las radiografías (SUMA_S_A1_PFPN_PNDF, P = 0,147), siendo también bueno y aceptable116. La tabla 13 muestra la medida de silueta de la cohesión y separación (0,69), que al ser mayor a 0,5 se considera bueno116. Figura 22. Análisis de conglomerados para la variable SUMA_S_A1_PFPN_PNDF. Category Medida de silueta de la cohesión y separación V3 1 0,6915 0,7 Tabla 13. Medida de silueta de la cohesión y separación para la variable SUMA_S_A1_PFPN_PNDF RESULTADOS 67 Por último, en la figura 23 mostramos los resultados del análisis de conglomerados para la variable que representa el recorrido total del primer radio en el plano sagital utilizando el instrumento de medida (SUMA_INSTRUMENTO_PFDF, P = 0,06), siendo bueno y aceptable116. En la tabla 14 se muestra la medida de silueta de la cohesión y separación (0,72), que al ser mayor a 0,5 se considera bueno116. Figura 23. Análisis de conglomerados para la variable SUMA_INSTRUMENTO_PFDF. Category Medida de silueta de la cohesión y separación V3 1 0,7191 0,7 Tabla 14. Medida de silueta de la cohesión y separación para la variable SUMA_INSTRUMENTO_PFDF. RESULTADOS 68 En la tabla 15 establecemos un rango de valores del movimiento total del primer radio medido en radiografías (SUMA_S_A1_PFPN_PNDF) y con el instrumento de medida (SUMA_INSTRUMENTO_PFDF), tanto para el grupo normal como para el grupo con HAV. Cuando los valores medidos en radiografía son menores a 7,43 milímetros se puede clasificar al sujeto como normal, y si son mayores a 10,16 mm como HAV. Por otro lado, cuando estos valores medidos con el instrumento son menores a 11,6 mm se considera que el sujeto es normal, y sin son mayores a 12,84 mm se considera con HAV. Independientemente del instrumento utilizado para la medición de la movilidad del primer radio, podemos observar que el grupo HAV presenta más cantidad de movimiento que el grupo control. Grupo SUMA_S_A1_PFPN_PNDF SUMA_INSTRUMENTO_PFDF Control 5,8 - 7,43 10,51 – 11,60 Zona de incertidumbre 7,43 - 10,16 11,60 – 12,84 HAV 10,16 – 12,04 12,84 – 14,65 Tabla 15. Comparación de las variables SUMA_S_A1_PFPN_PNDF y SUMA_INSTRUMENTO_PFDF en el análisis de conglomerados para la predicción del primer radio normal o HAV. RESULTADOS 69 6.6.2. Árboles de decisión Con esta técnica estadística se quiere clasificar a los sujetos por grupos, según las medidas de las radiografías en el plano sagital y las medidas obtenidas con el instrumento. Para ello, se considera la variable dependiente “grupo” (normales o HAV), y como variable independiente las medidas del pie. La figura 24 muestra el árbol de decisión para las variables obtenidas con las radiografías en el plano sagital. En el nodo 0, se muestra que el 51% de los sujetos eran normales y el 49% tenían HAV. En este caso, el modelo no ha incluido en el árbol la variable que representa el movimiento en plantarflexión (S_A1_PFPN), y se queda únicamente con la variable que simboliza el movimiento en dorsalflexión (S_A1_PNDF). Para el grupo normal, la dorsalflexión es menor o igual a 4,56 milímetros y para el grupo de HAV es mayor a 4,56 milímetros. Figura 24. Árbol de decisión para la variable S_A1_PNDF y S_A1_PFPN. RESULTADOS 70 En la tabla 16, mostramos la clasificación por grupo (normales y HAV) de las variables del movimiento de dorsalflexión y plantarflexión del primer radio medidas en radiografías (S_A1_PNDF y S_A1_PFPN). De esta forma, con los datos anteriores, este modelo clasifica correctamente al 69% de los sujetos en general, alcanzando hasta el 83% si se considera exclusivamente el grupo HAV. Pronosticado Observado Normales HAV Porcentaje correcto Normales 14 11 56,0% HAV 4 20 83,3% Porcentaje global 36,7% 63,3% 69,4% Tabla 16. Clasificación por grupo de la variable S_A1_PNDF en el árbol de decisión. RESULTADOS 71 La figura 25 muestra el árbol de decisión para las variables del movimiento de dorsalflexión y plantarflexión del primer radio obtenidas con el instrumento de medida. Para el grupo normal, la plantarflexión es menor o igual a 4,91 milímetros. Para el grupo HAV, la medida de plantarflexión es mayor a 4,91 milímetros y la medida de dorsalflexión es mayor a 7,83 milímetros. Figura 25. Árbol de decisión para las variables INSTRUMENTO_DF e INSTRUMENTO_PF. Estas variables aparecen en el gráfico con los nombres MEDIDADF y MEDIDAPF respectivamente. RESULTADOS 72 En la tabla 17 mostramos la clasificación por grupo (normales y HAV) de la variables del movimiento de dorsalflexión y plantarflexión del primer radio obtenidas con el instrumento de medida (INSTRUMENTO_DF e INSTRUMENTO_PF). Con los datos anteriores, este modelo clasifica correctamente al grupo normal (100%), pero no es tan efectivo para el grupo HAV (33,3%). Pronosticado Observado Normales HAV Porcentaje correcto Normales 25 0 100,0% HAV 16 8 33,3% Porcentaje global 83,7% 16,3% 67,3% Tabla 17. Clasificación por grupo de las variables INSTRUMENTO_DF e INSTRUMENTO_PF en el árbol de decisión. RESULTADOS 73 En cuanto al movimiento total, la figura 26 muestra el árbol de decisión para la variable que representa el recorrido total del primer radio en el plano sagital (SUMA_S_A1_PFPN_PNDF). Podemos observar en el nodo 0, al igual que anteriormente, el 51% de los sujetos eran normales y el 49% tenían HAV. Para el grupo normal, esta variable es menor o igual a 5,81 milímetros, y para el grupo de HAV es mayor a 5,81 milímetros. Figura 26. Árbol de decisión para la variable SUMA_S_A1_PFPN_PNDF. RESULTADOS 74 En la tabla 18, se muestra la clasificación por grupo (normales y HAV) de la variable que constituye el recorrido del primer radio en el plano sagital (SUMA_S_A1_PFPN_PNDF). Con los datos anteriores, este modelo clasifica correctamente al grupo HAV (95,8%), pero no es tan efectivo para el grupo normal (28%). Pronosticado Observado Normales HAV Porcentaje correcto Normales 7 18 28,0% HAV 1 23 95,8% Porcentaje global 16,3% 83,7% 61,2% Tabla 18. Clasificación por grupo de la variable SUMA_S_A1_PFPN_PNDF en el árbol de decisión. En cuanto a las medidas del movimiento total del primer radio en el plano sagital obtenidas con el instrumento, la figura 27 muestra el árbol de decisión para la variable SUMA_INSTRUMENTO_PFDF. Podemos observar en el nodo 0, al igual que anteriormente, el 51% de los sujetos eran normales y el 49% tenían HAV. Para el grupo de HAV, esta variable es mayor a 13,58 mm. Para el grupo normal, esta variable debe estar entre 12,58 y 13,58 mm. RESULTADOS 75 Figura 27. Árbol de decisión para la variable SUMA_INSTRUMENTO_PFDF. Esta variable aparece en el gráfico con el nombre SUMA_PEDRO_MEDIA_PF_DF. DISCUSIÓN 81 A continuación, procedemos a la discusión de los resultados según los objetivos planteados, para lo cual hemos considerado oportuno organizarla en distintos apartados: objetivo principal nº 1: “Validar un nuevo instrumento de medida de la movilidad del primer radio”, objetivo principal nº2: “Estudiar la fiabilidad inter e intraobservador de las medidas obtenidas por dos investigadores utilizando dicho instrumento”, objetivo secundario nº 1: “Determinar el rango normal de movimiento del primer radio en los tres planos del espacio (sagital, frontal y transverso)”, objetivo secundario nº 2: “Comparar el rango de movimiento del primer radio entre un grupo de pies normales y un grupo de pies con HAV”, objetivo secundario nº 3: “Comprobar si existe diferencia en la posición de la cabeza del primer metatarsiano entre pies con primer radio normal y pies con HAV”. 7.1. OBJETIVO PRINCIPAL Nº 1: VALIDAR UN NUEVO INSTRUMENTO DE MEDIDA DE LA MOVILIDAD DEL PRIMER RADIO El principal objetivo de esta investigación fue determinar la validez y fiabilidad de un nuevo instrumento de medición de la movilidad del primer radio. Los resultados obtenidos demostraron que para los participantes de este estudio, el movimiento del primer radio en dorsalflexión fue de 6,49 mm, en plantarflexión fue de 5,26 mm y el recorrido total fue de 11,75 mm en el grupo control. En cuanto a los sujetos con HAV los resultados fueron los siguientes: en dorsalflexión 7,20 mm, en plantarflexión 5,99 mm y el recorrido total fue de 13,20 mm. Muchos métodos se han propuesto para medir la movilidad del primer radio, y uno de los más comunes es mover manualmente el primer metatarsiano en dirección dorsal y plantar con una mano, mientras que con la otra se estabilizan los metatarsianos menores. Aunque esta técnica puede usarse en un ambiente clínico sin equipamiento especial, su validez y fiabilidad es cuestionable62,128. Basándose en la experiencia clínica, Root et al14 propusieron que la media de movimiento del primer radio era de 5mm de dorsalflexión y 5mm de plantarflexión en un rango de movimiento de 10 mm en el plano sagital en un pie normal. Posteriormente, se han realizado varios estudios DISCUSIÓN 82 empleando distintos instrumentos de medida para intentar cuantificar la movilidad del primer radio, los cuales muestran distintos resultados. Hemos seleccionado los estudios que utilizan dispositivos validados, como los diseñados por Klaue et al12 y Glasoe et al21. Estos consisten en fijar el pie a un aparato que mide la movilidad dorsal del primer radio, estabilizando los metatarsianos menores, en un ambiente controlado. Ambos instrumentos aplican una fuerza hacia arriba a la cabeza del primer metatarsiano y miden el desplazamiento dorsal en milímetros, solo en el plano sagital. Klaue et al12, en 1994 reportaron que la dorsalflexión del primer radio en sujetos normales fue de 5,3 mm y en el grupo de HAV sintomático fue de 9,3 mm. Posteriormente, varios autores han utilizado este dispositivo obteniendo diversos resultados. Coughlin y Shurnas32 en 2003 hallaron como resultados que el movimiento en dorsalflexión del primer radio en sujetos normales fue de 5,6 mm. Grebing y Coughlin34 en 2004 estudiaron el movimiento del primer radio en sujetos con HAV y pies normales. Los resultados que obtuvieron fueron que en el grupo control la dorsalflexión fue de 4,9 mm y en el grupo de HAV fue de 7,0 mm. Biz et al36 en 2012 estudiaron a sujetos de 15 a 34 años que practicaban ballet y un grupo control para evaluar la hipermovilidad del primer radio. Los resultados obtenidos fueron que en el grupo de ballet la dorsalflexión fue de 8,51 mm y en el grupo control de 6,85 mm. Doty et al37 en el 2014 realizaron un estudio con 39 cadáveres con el primer radio normal, HAV leve, moderado y severo, y analizaron su movilidad. Los resultados mostraron que en los cadáveres con primer radio normal, el movimiento en dorsalflexión fue de 3,6 mm, con HAV leve fue de 4 mm, HAV moderado 4,2 mm y HAV severo 4,5 mm. Singh et al38 en 2016 evaluaron la movilidad dorsal de 600 pies con y sin HAV. Los resultados mostraron que en el grupo control la media del movimiento dorsal del primer radio fue de 7,2 mm y en el grupo de HAV 9,8 mm. Glasoe et al21 en 1999 observaron que la media de movimiento en dorsalflexión del primer radio fue de 5,9 mm para los sujetos con HAV y 4,2 mm para el grupo control. Más adelante, otros autores han utilizado este dispositivo obteniendo los siguientes resultados. Cornwall et al33 en 2004 encontraron que la media del movimiento de DISCUSIÓN 83 dorsalflexión del primer radio en sujetos normales fue de 6,6 mm y posteriormente en otro estudio realizado en 20068 obtuvieron 6,2 mm. En nuestro estudio, utilizando el instrumento de medida obtuvimos 6,5 mm de dorsalflexión en los sujetos normales y 7,2 mm en los sujetos con HAV (P = 0,040). Comparándolos con los resultados de los autores antes mencionados, en el grupo control encontramos valores similares a excepción de Doty37, quien obtuvo 3 mm menos de movimiento del primer radio y de Glasoe21 quien obtuvo 2 mm menos. En cuanto al movimiento de dorsalflexión en sujetos con HAV, nuestros resultados fueron iguales que el estudio de Grebing y Coughlin34. Sin embargo, tanto Klaue12 como Singh38 obtuvieron dos milímetros más de movimiento. De lo contrario, Doty37 obtuvo 3 milímetros menos de desplazamiento del primer radio y Glasoe21 1 mm menos. Todos los estudios, al igual que el nuestro, obtuvieron mayor cantidad de movimiento de dorsalflexión en los sujetos con HAV que en los sujetos con primeros radios normales. En base a esto, Klaue et al12 en 1994 sugirieron una relación directa entre tener un aumento de movilidad del primer radio y desarrollar HAV. De igual forma, Faber et al129 en 2001 identificaron un primer radio hipermóvil en 60 de los 94 pacientes a los que se les iba a realizar cirugía del HAV. En ese mismo año, Lee y Young23 en su estudio, encontraron un primer radio hipermóvil en el 38% de los pacientes con HAV. Por otro lado, resultados de otros estudios130–132 han revelado que el primer radio se vuelve hipermóvil por el progreso del HAV. Coughlin et al130,131 demostraron casi una reducción del 50% de la dorsiflexión del primer radio en cadáveres (desde 11,0 a 5,2 mm) y en pacientes (desde 7,2 a 4,5 mm) después de que los operaron de HAV. Kim et al132 reportaron una media similar (desde 6,8 a 3,2mm) en la movilidad metatarsal en 67 pacientes después de realizarles cirugía para la corrección del HAV. Coughlin et al130,131 indicaron que la realineación del primer radio con el arco longitudinal interno por sí sola reduce la movilidad del primer radio hasta niveles considerados normales porque la fascia plantar puede estabilizar mejor el metatarsiano cuando el arco y el hallux están alineados. Las conclusiones a las que llegaron estos autores fueron que el movimiento pasivo del primer radio depende de su alineación en el pie y que la aducción del primer radio como ocurre en el HAV, puede hacerlo inestable. DISCUSIÓN 84 Expuesto esto, existen dos autores que han mencionado en sus estudios los rangos de movimiento en dorsalflexión que debe tener un primer radio para ser considerado normal. Cornwall et al8 en 2006 establecieron un rango de movimiento que debe estar entre los 4,5 mm y los 7,9 mm de dorsalflexión para que el primer radio sea normal. Por su parte, Glasoe et al41 en 2005 propusieron 8 mm de dorsalflexión como el valor a partir del cual se debe considerar que un primer radio tiene la dorsalflexión aumentada. Estos datos son parecidos a los que hallamos en nuestros resultados en el apartado de los árboles de decisión (tabla 12). Estos indicaron que para que un primer radio sea considerado como normal el movimiento en dorsalflexión tiene que estar entre los 5,7- 6,0 mm, y si presenta la dorsalflexión aumentada, como es el caso del grupo de HAV, será de unos 7,2 - 8,1 mm. Existe un dispositivo muy parecido al nuestro que fue creado por Lee y Young23 y hemos descrito anteriormente. Este tiene una escala medida en milímetros y se coloca en la zona dorsal de las cabezas del primer y segundo metatarsianos para realizar la dorsalflexión y plantarflexión del primer radio con el fin de obtener el rango de movimiento en el plano sagital. Queremos destacar que de todos los dispositivos parecidos al nuestro22–27,42 descritos en el marco teórico, es el único que se encuentra validado. En su investigación, Kim et al42 realizaron dos mediciones en dos fechas distintas. Los resultados que obtuvieron en la primera medición realizada a 32 pies con HAV fueron 8,31 mm de dorsalflexión del primer radio. Posteriormente, midieron a 46 pies con HAV y los resultados que obtuvieron fueron 7,4 mm de dorsalflexión del primer radio. Al comparar estos resultados con los nuestros (7,2 mm de dorsalflexión), podemos observar que en el plano sagital los valores son similares. Recalcamos que ninguno de estos instrumentos de medida tiene en cuenta el movimiento en el plano frontal del primer radio, ya que la forma que presentan sus diseños solo permiten el análisis del plano sagital, a diferencia del nuestro que presenta una curva en sus ramas verticales y representan el movimiento del primer radio tanto en el plano sagital como el frontal. También, nuestro dispositivo no solo mide el movimiento en dorsalflexión, sino que también permite medir el movimiento en plantarflexión. Además, nuestro instrumento es más simple, ligero, más pequeño y fácil de usar, en comparación con los otros instrumentos más complejos y sofisticados, de forma que puede ser utilizado en la actividad clínica diaria tanto por personas con más o DISCUSIÓN 85 menos experiencia y que incluso se puede portar a otros ambientes donde se vayan a realizar exploraciones del pie como colegios, centros de mayores, hospitales, etc. 7.2. OBJETIVO PRINCIPAL Nº 2: ESTUDIAR LA FIABILIDAD INTRA E INTEROBSERVADOR DE LAS MEDIDAS OBTENIDAS POR DOS INVESTIGADORES UTILIZANDO DICHO INSTRUMENTO Otro de los objetivos principales de este trabajo fue estudiar la fiabilidad inter e intraobservador. Los resultados mostraron una fiabilidad intraobservador buena para ambos examinadores. El examinador 1 obtuvo un CCI para el grupo control de 0,88 en la dorsalflexión y 0,91 en la plantarflexión, y para el grupo de HAV de 0,87 en la dorsalflexión y 0,91 en la plantarflexión. El examinador 2 tuvo un CCI para el grupo control de 0,89 en la dorsalflexión y plantarflexión, y para el grupo de HAV 0,80 en la dorsalflexión y 0,79 en la plantarflexión. Los resultados de la fiabilidad interobservador fueron igualmente buenos, con un CCI para el grupo control de 0,92 en la dorsalflexión y 0,94 en la plantarflexión, y para el grupo de HAV 0,91 en la dorsalflexión y 0,92 en la plantarflexión. En cuanto a los estudios sobre técnicas de medición de la movilidad del primer radio, que evalúan la fiabilidad entre dos o más examinadores, hemos encontrado tres investigaciones. Glasoe et al.133 en 2002 realizaron un trabajo en el que compararon la valoración manual del primer radio ejecutada por tres investigadores con las medidas obtenidas con su dispositivo de medida (férula AFO). Para ello, examinaron a 15 voluntarios que presentaban dolor de pies o tobillos. Los examinadores presentaban distintos niveles de experiencia: un cirujano de 10 años de experiencia, un fisioterapeuta con 12 años de experiencia y un fisioterapeuta con 1 año de experiencia. Realizaron las medidas en dos días distintos. El sujeto se colocó sobre una camilla en decúbito supino con el tobillo en posición neutra. El pie estaba cubierto por un calcetín. Para la valoración manual, con una mano se estabilizaron los 4 metatarsianos y con la otra se aplicó una fuerza al primer metatarsiano para valorar el desplazamiento dorsal. Se DISCUSIÓN 86 clasificaba al primer radio como rígido, normal o hipermóvil. Por otro lado se medían los mismos sujetos con el dispositivo de Glasoe. Los resultados mostraron que la media de movimiento en dorsalflexión del primer radio, medido con el dispositivo de Glasoe fue de 5,5 mm y la fiabilidad de ambas medidas fue alta (CCI = 0,85). En cuanto a la comparación entre la valoración manual realizada por el cirujano y las medidas obtenidas con el dispositivo, no encontraron relación entre la habilidad del cirujano en medir la dorsalflexión del primer radio y las medidas obtenidas con el dispositivo (r = - 0,2 P = 0,37). La razón por la cual explican esto es que el dispositivo de Glasoe aplica una fuerza constante de 55N, que provoca el desplazamiento de toda la columna medial, incluyendo el escafoides, a diferencia de la valoración manual, en la cual la fuerza aplicada es mucho menor. Por último, en cuanto a la fiabilidad de los examinadores, se obtuvieron los siguientes resultados: la fiabilidad intraobservador del cirujano fue buena (K = 0,85), a diferencia de los fisioterapeutas experto e inexperto, que fueron moderadas (K = 0,50 y K = 0,55 respectivamente). La fiabilidad interobservador, cuando se compararon los resultados de los fisioterapeutas con el cirujano, mostró valores muy bajos (K ≤ 0,16). Comparando estos resultados con los nuestros, los valores de fiabilidad intraobservador son similares a las medidas realizadas por el cirujano. Sin embargo, estos resultados son difíciles de comparar con los nuestros, debido a que para evaluar la fiabilidad entre los tres examinadores se basaron en la valoración manual del primer radio, siendo esta subjetiva, y no con el uso de un dispositivo. El siguiente estudio que evalúa la fiabilidad inter e intraobservador en la medición del primer radio fue realizado por Glasoe et al40 en 2005, en el cual utilizaron la regla de Lee y Young y compararon estas medidas con las obtenidas con su dispositivo de medida (férula AFO). Para ello, examinaron a 14 sujetos colocándolos sobre una camilla en decúbito supino con la rodilla en 20° de flexión y les colocaron una ortesis de tobillo para mantenerlo en posición neutra. El pie estaba cubierto por un calcetín. Las medidas obtenidas con la regla fueron realizadas por un cirujano de 7 años de experiencia y dos fisioterapeutas. Los tres examinadores practicaron varias veces aplicando una fuerza de 45 N. Las medidas se repitieron 10 veces y se obtuvieron en dos días distintos. Los resultados demostraron una baja fiabilidad interobservador (CCI = 0,05) e intraobservador (CCI ≤ - 0,06) en las medidas obtenidas por los tres DISCUSIÓN 87 examinadores. A diferencia de la alta fiabilidad obtenida con el dispositivo de Glasoe (CCI = 0,98). Los resultados también mostraron una baja fiabilidad de las medidas obtenidas por cada examinador en comparación con las obtenidas con el dispositivo (CCI ≤ 0,06). El estudio indicó que los examinadores mencionaron que la regla era difícil de manejar y de leer, y que bloqueaba el movimiento del primer radio. Puede ser por esto que con la regla obtuvieron 1,4 mm menos de movimiento que el obtenido con el dispositivo. Además, al igual que en el estudio anterior, el dispositivo de Glasoe aplica una fuerza constante de 55 N que moviliza toda la columna medial, con lo cual se puede obtener más cantidad de movimiento del primer radio a la hora de medirlo. Al comparar los resultados con los nuestros, observamos que estos son muy bajos tanto intra como interobservador, con lo cual pensamos que el fallo puede estar en la metodología de la prueba y en el diseño de la regla. En cuanto a la exploración que se le realizó a los sujetos, pensamos que la colocación de una ortesis de tobillo más un calcetín en el pie puede limitar el movimiento normal del primer radio, y que esta situación no se asemeja a la situación real en la que se exploran a los pacientes en la clínica diaria; a diferencia de nuestro estudio, en el que hemos comprobado la fiabilidad en unas condiciones más reales. Por otra parte, el diseño de la regla puede bloquear el movimiento del primer radio debido a que las ramas de esta regla son planas; a diferencia de nuestro dispositivo, que presenta unas ramas curvas en la zona de contacto con las cabezas metatarsales menores y la cabeza del primer radio, evitando que el movimiento de este se pueda bloquear. Por último, el tercer estudio fue realizado por Shirk128 en 2006 y presentó como objetivo determinar la fiabilidad inter e intraobservador en cuanto a la posición y movilidad del primer radio evaluado por dos examinadores con 6 o más años de experiencia y dos con menos de 2 años de experiencia clínica. Estos evaluaron 72 pies y debían indicar la posición del primer radio: normal, dorsalflexionada y plantarflexionada, y la movilidad: hipermóvil si el movimiento en dorsalflexión era superior al de plantarflexión, e hipomóvil si el movimiento en plantarflexión era mayor al de dorsalflexión. Realizaron estas evaluaciones en dos fechas distintas. Para ello, los sujetos se colocaron en una camilla en decúbito supino con la articulación subastragalina en posición neutra. Los resultados indicaron que para la posición, la fiabilidad intra e interobservador fue de 0,03 a 0,27 para los 4 examinadores. Para la movilidad, fue de 0,02 a 0,26 para los 4 DISCUSIÓN 88 examinadores. El porcentaje de concordancia de los valores de los 4 examinadores fue menor al 58%. Las conclusiones fueron que la experiencia clínica no está asociada con tener mayor fiabilidad a la hora de medir la posición o la movilidad del primer radio. Y que esto se debería tener en cuenta a la hora de tomar decisiones de tratamiento del primer radio. Creemos que no podemos comparar estos resultados con los nuestros debido a que en este estudio se compara la fiabilidad en la valoración manual del primer radio. Lo destacable es que este estudio demuestra que la valoración manual no es objetiva, y no se puede asociar al nivel de experiencia clínica, con lo que, se demuestra la importancia de la inclusión de un nuevo instrumento de medida del primer radio que aporte medidas cuantificables en cuanto al movimiento del primer radio. Al igual que ha ocurrido con otros tipos de test o maniobras clínicas exploratorias, nuestra recomendación es que se lleve a cabo un pequeño entrenamiento previo a la hora de empezar a utilizar este instrumento para medir a pacientes reales. Sería necesario probar antes la colocación del instrumento en la zona dorsal de las cabezas metatarsales, de forma que no bloquee el movimiento del primer metatarsiano. La manera apropiada de colocarlo sería aquella en la que el primer metatarsiano presenta la misma movilidad que si lo moviésemos libremente sin utilizar el instrumento. Estas sencillas pautas, y un pequeño entrenamiento previo, aumentarán su fiabilidad cuando se utilice con pacientes reales en la actividad clínica diaria. 7.3. OBJETIVO SECUNDARIO Nº 1: DETERMINAR EL RANGO DE MOVIMIENTO NORMAL DEL PRIMER RADIO EN LOS TRES PLANOS DEL ESPACIO El primer objetivo secundario de esta investigación fue cuantificar el rango normal de movimiento del primer radio. Los resultados obtenidos mediante las radiografías revelaron que para los participantes de este estudio, el movimiento normal del primer radio se produjo simultáneamente en los tres planos del espacio, siendo de 8,51 mm en el plano sagital (5,19 mm de dorsalflexión y 3,32 mm de plantarflexión), 5,84 grados en DISCUSIÓN 89 el plano frontal (2,68° de inversión y 3,16° de eversión) y 4,11 mm en el plano transverso (0,64 mm de abducción durante la dorsalflexión y 4,11 mm de abducción durante la plantarflexión). Como mencionamos anteriormente, aunque el primer radio posee un movimiento por tanto triplanar, debido a la condición de casi paralelismo con respecto al plano transverso, el movimiento en dicho plano es muy pequeño, y se considera clínicamente insignificante en condiciones normales. De esta forma, el primer radio presenta movimientos conjuntos fundamentalmente en los planos frontal y sagital, produciéndose inversión junto con la dorsalflexión y eversión junto con la plantarflexión13–15,45,46. Hemos calculado cuántos grados de desplazamiento se produce en el plano frontal por cada milímetro de desplazamiento en el plano sagital. Para ello, dividimos los grados de rotación (5,84°) entre los milímetros de desplazamiento (8,51 mm), dando como resultado 0,69 grados de movimiento en el plano frontal por cada milímetro de desplazamiento en el plano sagital en sujetos con primer radio normal. No hemos considerado oportuno incluir el plano transverso en estas mediciones, debido a que al estar el sujeto en bipedestación, la posición del punto A (zona más distal del maléolo tibial) ha podido variar por la rotación de la tibia que acompaña a la pronación y supinación que presentaba el sujeto a la hora de medirlo, y por los movimientos añadidos en la articulación subastragalina debido a la colocación de los bloques para el test de Coleman tanto debajo del primer metatarsiano como debajo de los metatarsianos menores. Por esto, consideramos que esta técnica no ha sido la más indicada para estudiar el movimiento del primer radio en el plano transverso con la dorsalflexión y plantarflexión, y se deberán realizar más investigaciones con otras técnicas para poder cuantificar de manera fiable este movimiento. Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio que compara la cantidad de movimiento de inversión, eversión, aducción y abducción del primer radio cuando hace dorsalflexión y plantarflexión en sujetos con primeros radios normales y con HAV. Solo hemos encontrado dos estudios que miden el movimiento del primer radio utilizando la unidad de longitud (mm) para el plano sagital y la medida angular (grados) DISCUSIÓN 90 para el plano frontal, uno que realizamos en 2018 en sujetos normales43, y otro encontrado en la literatura realizado en cadáveres4. El estudio que hicimos previamente presenta características similares y fue realizado en sujetos con el primer radio normal, con el objetivo de cuantificar el movimiento normal del primer radio en los planos sagital y frontal, y hallar una fórmula matemática que describiera una “curva normal” del movimiento del primer radio. Esta fórmula posteriormente fue usada para diseñar el nuevo instrumento de medida. Los resultados que obtuvimos mostraron que el movimiento del primer radio fue de 12,6 mm en el plano sagital y 5,66 grados en el plano frontal43. Al comparar estos resultados con los actuales, podemos observar que en el plano sagital, el movimiento total del primer radio en sujetos normales fue de 4 mm más que en nuestro estudio. Pensamos que esto puede ser debido a que, en el estudio de 2018 no consideramos como criterio de exclusión la hipermovilidad del primer radio, y que uno de los dos examinadores era distinto. Sin embargo, en el plano frontal los valores son similares. Por otro lado, determinamos que por cada milímetro de desplazamiento en el plano sagital, se produjeron 0,45 grados de movimiento en el plano frontal, siendo estos resultados similares a los nuestros. El estudio de Kelso et al4 fue realizado en 1982 con 24 cadáveres. En este amputaron el hallux a la altura de la articulación metatarsofalángica e insertaron una aguja en el primer metatarsiano y colocaron un inclinómetro. Luego, aplicaron una fuerza manual hacia una posición en dorsalflexión y plantarflexión y midieron el rango de movimiento tanto en el plano sagital como en el frontal. Los resultados obtenidos fueron que el rango total de movimiento del primer radio en el plano sagital fue de 12,38 mm y en el plano frontal de 8,23 grados. Al comparar estos resultados con nuestro estudio podemos observar que tanto en el plano sagital, como en el frontal, el movimiento del primer radio fue mayor. Pensamos que esto puede ser debido a que, al amputar el hallux a la altura de la 1ª AMTF y seccionar los ligamentos colaterales medial y lateral, cápsula articular y ligamento tarsometatarsiano, pudo provocar que el primer radio presentara mayor libertad de movimiento en ambos planos, que el que se podría observar in vivo. Por otro lado Kelso et al4 determinaron que se producían 0,77º de movimiento en el plano frontal por cada milímetro de movimiento en el plano sagital, siendo estos resultados muy parecidos a los nuestros. DISCUSIÓN 97 M. total en pies normales Sagital Frontal Transverso Autor ACM ACE ACM ACE ACM ACE **Kelso (1982) 12,3 mm 8,2° **Gellman (1987) 11,5° 7,2° **Ouzonian y Shereff (1989) 3,5° 5,0° 1,5° 7,3° *Fritz y Prieskorn (1995) 4,4° *Prieskorn (1996) 4,2° ** Roling (2002) 6,4° *Távara (2018) 12,6 mm 5,6° *Estudios radiográficos **Estudios con cadáveres. ACM: articulación cuneometatarsiana. ACE: articulación cuneoescafoidea. Tabla 23. Estudios que reportan el movimiento total del primer radio en pies normales. M. parcial en pies con HAV Dorsalflexión Inv/Eve Add/Abd Autor ACM ACE ACM ACE ACM ACE ** Faber (1999) 2,4° *King y Toolan (2004) 2,0° ***Martin (2012) 5,6° ***Geng (2015) 2,9° 2,2° ***Swanson (2016) 12,0° ***Kimura (2017) 3,6° 1,6° 4,9° inv 0,2° eve 3,2° add 0,2° abd *Estudios radiográficos **Estudios con cadáveres ***Estudios en 2D y 3D. ACM: articulación cuneometatarsiana. ACE: articulación cuneoescafoidea. Inv: inversión. Eve: eversión. Add: aducción. Abd: abducción. Tabla 24. Estudios que reportan el movimiento parcial del primer radio en pies con HAV. DISCUSIÓN 98 M. total en pies con HAV Sagital Frontal Transverso Autor ACM ACE ACM ACE ACM ACE *Faber (2001) 12,9° *Estudios radiográficos. ACM: articulación cuneometatarsiana. ACE: articulación cuneoescafoidea. Tabla 25. Estudio que reporta el movimiento total del primer radio en pies con HAV. 7.5. OBJETIVO SECUNDARIO Nº 3: COMPROBAR SI EXISTE DIFERENCIA EN LA POSICIÓN DE LA CABEZA DEL PRIMER METATARSIANO ENTRE PIES CON PRIMER RADIO NORMAL Y PIES CON HAV La posición neutra del primer radio, que es la posición de la cabeza del primer metatarsiano con el sujeto en bipedestación en una posición relajada al realizarle la radiografía, muestra algunas diferencias entre el grupo control y el grupo con HAV, como podemos observar en los resultados resaltados en naranja de las tablas 7 y 8. En el plano sagital, un valor más bajo implica una posición de mayor dorsalflexión (menos distancia entre el punto A o zona más distal del maléolo tibial y el punto 1 o la cresta intersesamoidea del primer metatarsiano), y viceversa. El primer radio en el grupo de pies con HAV presentó una posición más dorsalflexionada que los pies normales, sin embargo, la diferencia no fue significativa (P = 0,060), ya que, establecimos como máximo error tipo I asumible un 5%. En el plano frontal, en la posición inicial, un valor más bajo indica una posición más evertida (un valor más bajo del ángulo formado entre la unión del punto 1 o cresta intersesamoidea y punto 2 o tubérculo supero-medial con una línea horizontal), y viceversa. La cabeza del primer metatarsiano en el grupo con HAV presentó una posición más evertida y además fue significativa (P = 0,005) con respecto al grupo de pies normales. Por último, en el plano transverso, en la posición inicial, un valor positivo significa que el punto 1 fue localizado más cerca del segundo metatarsiano dentro del lado tibial de la línea vertical que parte desde el punto A, y DISCUSIÓN 99 viceversa. Ambos grupos mostraron una posición inicial similar en el plano transverso (P = 0,795). Debido a que, solo hemos encontrado diferencias significativas en el plano frontal entre ambos grupos, procedemos a la discusión de estos resultados. En cuanto al movimiento del primer radio, en la revisión de la literatura nos hemos encontrado que lo más extendido y aceptado es que la dorsalflexión se acompañe de inversión y la plantarflexión de eversión13–15,45,46. Sin embargo, existen autores que defienden que durante la pronación subastragalina la dorsalflexión del primer radio genere un movimiento de eversión del mismo49,51,142,143. También, hemos encontrado estudios recientes como el de Collan et al144 y Ota et al145, quienes utilizaron TAC para investigar la torsión del primer radio en sujetos con HAV, y han demostrado que existe una posición de eversión de la cabeza del primer metatarsiano en los sujetos con HAV en comparación con el grupo control. En el estudio de Collan et al144 de 2013 se compararon 10 mujeres con HAV bilateral y 5 con pies normales. Los resultados mostraron que en sujetos con HAV, la cabeza del primer metatarsiano tenía una tendencia a una ligera rotación en pronación (8 grados en HAV vs 2 grados en el grupo control), al igual que lo hacía la falange proximal del hallux (33 grados en HAV vs 4 grados en el grupo control). Más adelante, en 2017 Ota et al145 realizaron un estudio a 27 mujeres con HAV y 12 con el primer radio normal y observaron las diferencias en la torsión de la cabeza del primer metatarsiano en ambos grupos. Los resultados fueron que la cabeza del primer metatarsiano presentó rotación y torsión en los sujetos con HAV. El ángulo de torsión en estos sujetos fue de 17,6 grados, en comparación con los 4,7 grados que presentó el grupo control (P < 0,01). En nuestro estudio, también podemos observar una posición de “mayor eversión” de la cabeza del primer metatarsiano en los sujetos con HAV, con un ángulo en el plano frontal de 53,80 grados para el grupo control, y de 50,00 grados para el grupo de HAV (P = 0,005). Al ser un ángulo menor el del grupo con HAV, deducimos que el primer metatarsiano está más evertido. Al igual que estos autores, pensamos que este cambio morfológico puede haber ocurrido durante el crecimiento debido a una alteración en la biomecánica del pie a lo largo de la vida, y puede traducirse en una readaptación ósea del primer metatarsiano a la posición de valgo del hallux en esta deformidad. DISCUSIÓN 100 Este hallazgo no significa que durante la dorsalflexión el primer radio realice eversión en pies con HAV, sino que la posición de torsión de la cabeza del primer metatarsiano es más evertida en pies con HAV. Tanto en este trabajo como en el previo que publicamos en 201843 se ha observado que cuando el primer metatarsiano se dorsiflexiona también invierte, y que cuando se plantarflexiona también evierte. 7.6. LIMITACIONES DEL ESTUDIO En términos generales, podríamos considerar limitaciones de esta investigación las siguientes: - En la metodología hemos utilizado imágenes bidimensionales para valorar elementos tridimensionales. Se ha intentado disminuir en lo posible el riesgo de errores relacionados con este aspecto siguiendo un protocolo radiológico estandarizado y riguroso. En investigaciones previas se ha demostrado que cuando las radiografías se realizan con el mismo protocolo, las diferencias con la realidad pueden llegar a no ser significativas, al menos en cuanto al primer segmento metatarso-digital146. - El fenómeno de amplificación de la imagen debido a la distancia entre el objeto de estudio (pie) a la película. La magnificación del primer metatarsiano se ha cuantificado anteriormente, y se ha reportado un 10,59% en radiografías laterales y un 18,97% en radiografías dorso-plantares147. Esta magnificación de la imagen puede haber sido mayor en las proyecciones utilizadas en este estudio que en otras proyecciones más habituales como la dorso-plantar o la lateral. Sin embargo, la proyección anteroposterior es la única que permitió cuantificar el movimiento de traslación y de rotación en los tres planos del espacio. No obstante, no creemos que este efecto haya influido en los resultados, ya que, se comparaban tres imágenes radiográficas obtenidas en las mismas condiciones. - El movimiento del primer radio no fue diferenciado en los distintos niveles articulares correspondientes a la columna medial del pie. En su lugar, hemos tratado de cuantificar la movilidad de la cabeza del primer metatarsiano, ya que, es clínicamente más DISCUSIÓN 101 relevante en la evaluación manual del primer radio y es la maniobra que se realiza con más frecuencia en la actividad clínica diaria. - El método utilizado en este estudio para cuantificar la movilidad del primer radio en el plano transverso a través de radiografías podría no haber sido el más apropiado. Pensamos esto, debido a que, la línea vertical utilizada como referencia (que cruza la parte más distal del maléolo tibial) podría variar su posición en la radiografía por la rotación de la tibia que acompaña a la pronación y supinación del pie148–150 y por la colocación de los bloques para el test de Coleman, variando su posición medial-lateral pero no en sentido dorsal-plantar. En futuras investigaciones será necesario cuantificar la movilidad del primer radio en el plano transverso cuando este realice dorsalflexión y plantarflexión. - Solo se han incluido primeros radios normales y con HAV, por lo que, los resultados pueden variar con otras patologías (por ejemplo: HR, primer radio plantarflexionado, etc). 7.7. APLICACIÓN PRÁCTICA DE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO Conforme con los resultados de este estudio, se ha demostrado que el nuevo instrumento de medida del primer radio es válido y fiable, y gracias a sus características como su sencillez, ligereza, tamaño, y facilidad de uso, permite que sea utilizado en la práctica clínica diaria. Además, refleja el movimiento en ambos planos del primer radio. Recientemente se ha descrito una fórmula matemática que describe una “curva normal” del movimiento del primer radio43. Esta fórmula se usó para diseñar el nuevo instrumento de medida de la movilidad del primer radio. Indiscutiblemente, los pacientes pueden tener diferentes valores de movilidad del primer radio en cada plano, y sería demasiado complicado usar un instrumento de medida personalizado. Es por eso, que es necesario establecer una base para continuar DISCUSIÓN 102 investigando y aumentando el conocimiento sobre el rango de movimiento del primer radio. En nuestra opinión, la movilidad del primer radio debe cuantificarse de forma rutinaria en la práctica clínica a través de maniobras que pueden ser usadas fácilmente en un entorno clínico sin ningún equipo sofisticado, sino con las características del instrumento que hemos presentado en este estudio. La medición de la movilidad del primer radio puede, por ejemplo, ayudar a los clínicos a cuantificar el grosor de algunos elementos para las ortosis del pie, elegir entre las diferentes técnicas quirúrgicas de deformidades del primer radio en función de su movilidad, valorar la movilidad del primer radio antes y después de una cirugía para comprobar si se ha conseguido reducir la inestabilidad, etc. 7.8. PROSPECTIVA DE FUTURO En futuras investigaciones se debería equilibrar la muestra en cuanto a la edad y aumentar el número de personas jóvenes en el grupo de HAV para poder comparar el movimiento del primer radio en los distintos rangos de edades que presentan esta patología. Del mismo modo, en cuanto al sexo, ampliar el número de muestra masculina, porque, aunque existe una mayor prevalencia del HAV en el sexo femenino, creemos que sería interesante comparar el movimiento del primer radio entre hombres y mujeres con HAV. A su vez, incluir todas las categorías de IMC en sujetos con HAV, debido a que existe controversia en cuanto a la relación de la obesidad y la presencia de esta deformidad. También, sería oportuno incluir a sujetos con otras patologías, como por ejemplo: HL, HR o primer radio plantarflexionado, para estudiar el desplazamiento del primer radio en los tres planos del espacio en estas condiciones. DISCUSIÓN 103 Además, consideramos que el movimiento en el plano transverso se debe estudiar con otras técnicas de medición, ya que, de la forma en la que lo hemos medido al estar el sujeto en bipedestación, la posición del punto A (zona más distal del maléolo tibial) puede verse influenciada por la rotación de la tibia o por la posición en la que se encuentre el pie (más o menos pronado). Para finalizar, comentar que dado a que se ha demostrado que el instrumento es fiable y válido, se podría utilizar para medir a gran escala la movilidad del primer radio y así, determinar cuáles son los valores normales de movilidad y cuáles son los valores que se asocian con patologías frecuentes del pie en una muestra de mayor tamaño que la incluida en este estudio. Por último, queremos mencionar que este instrumento, patentado en España, ha sido comercializado por una importante empresa distribuidora de material podológico, Fresco Podología SL. Esto permitirá su adquisición a cualquier profesional o investigador que quiera utilizarlo para futuros estudios. 8. CONCLUSIONES CONSLUSIONES 104 8. CONCLUSIONES Las conclusiones que se pueden derivar de los resultados del presente estudio son las siguientes: 1. Los resultados del análisis estadístico sugieren que el nuevo instrumento de medida presenta una buena validez, ya que, clasificó correctamente al 96% de los participantes y proporcionó una buena concordancia con las medidas radiográficas. 2. Existe una buena fiabilidad intra e interobservador a la hora de utilizar el nuevo instrumento en los investigadores que tomaron las medidas en este estudio, independientemente de su experiencia clínica. 3. En las medidas radiográficas realizadas en este estudio, el rango normal de movimiento del primer radio fue de 8,50 mm en el plano sagital, 5,84° en el plano frontal y 4,79 mm en el plano transverso. Además, por cada milímetro de desplazamiento en el plano sagital, el primer radio realizó una rotación de 0,69 grados en el plano frontal. 4. El rango total de movimiento hallado con el instrumento de medida en los participantes sin HAV incluidos en este estudio fue de 10,51-11,60 mm, y en los participantes con HAV fue de 12,84-14,65 mm. El movimiento en dorsalflexión presentó diferencias estadísticamente significativas (6,5 mm control vs 7,2 mm HAV. P = 0,040). 5. La cabeza del primer metatarsiano mostró una posición más evertida en los pies con HAV (50,0 grados) que en pies normales (53,8 grados) P = 0,005, lo cual podría significar la producción de una adaptación funcional ósea de la cabeza del primer metatarsiano a la posición del valgo del hallux en la deformidad del HAV. 9. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 111 62. Shibuya N, Roukis TS, Jupiter DC. Mobility of the first ray in patients with or without hallux valgus deformity: Systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Surg. 2017;56(5):1070–5. 63. Rueda M. Introducción a la biomecánica del pie ( VI ). Apunt Med l’Esport. 2005;146:37–41. 64. Rico R. Biomecánica del Primer Radio . Deformidad en flexión plantar . Caso clínico. Rev Int Ciencias Podol. 2008;3(1):53–66. 65. Bierman RA, Christensen JC, Johnson CH. Biomechanics of the first ray. Part III. Consequences of lapidus arthrodesis on peroneus longus function: A threedimensional kinematic analysis in a cadaver model. J Foot Ankle Surg. 2001;40(3):125–31. 66. Payne C, Chuter V, Hons B, Miller K. Sensitivity and specificity of the functional hallux limitus test to predict foot function. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(5):4–6. 67. Buell T, Green D, Risser J. Measurement of the first metatarsophalangeal joint range of montion. J Am Podiatr Med Assoc. 1988;78(9):439–48. 68. Bojsen-Møller F, Lamoreux L. Significance of free-dorsiflexion of the toes in walking. Acta Orthop Scand. 1979;50(4):471–9. 69. Páez-Tudela A, Arias-Martín I, Munuera PV. ¿Cuánta extensión realiza el hallux sin plantarflexión del primer radio en pies normales? Rev Esp Podol. 2015;26(1):22–7. 70. Lambrinudi C. Metatarsus primus elevatus. Proc R Soc Med. 1938 Sep;31(11):1273. 71. Kirby KA. Foot and lower extremity biomechanics: a ten year collection of Precision Intricast newsletters. Payson, AZ: Precision Intricast; 1997. 72. Alcorisa O, Prats B, Vázquez F, Verdaguer J, Vergés C, Vila R. Alteraciones del primer radio en el plano sagital. Tratamiento ortopodológico. Rev Esp Podol. 2004;15(5):240–3. BIBLIOGRAFÍA 112 73. Johnson CH, Christensen JC. Biomechanics of the first ray Part V: The effect of equinus deformity. A 3-Dimensional kinematic study on a cadaver model. J Foot Ankle Surg. 2005;44(1):114–20. 74. Michaud T. Foot orthoses and others forms of conservative foot care. Massachusetts: Williams and Wilkins; 1996. 27–56 p. 75. Heuter C. Klinik der Gelenkrankheiten mit Einschuluss der Orthopadie. Leipzig: FCW Vogel, 1871. Heuter C Op. cit. In: Giannestras NJ. Trastornos del pie. Tratamiento médico y quirúrgico. Barcelona: Salvat Editores; 1983 p 345. 76. Kelikian H. Hallux Valgus, allied deformities of the forefoot and metatarsalgia. Philadelphia: WB Saunders; 1965. 77. Mercado O. Atlas de Cirugía del Pie, vol I. Cirugía del Antepié. Madrid: Federación Española de Podólogos; 1995. 185–273 p. 78. Hanft J, Mason E, Landsman A, Kashuk K. A new radiographic classification for hallux limitus. J Foot Ankle Surg. 1993;32(4):397–404. 79. Garrow A, Papageorgiou A, Silman A, Thomas E, Jayson M, Macfarlane G. The Grading of Hallux Valgus. The Manchester Scale. J Am Podiatr Med Assoc. 2001;91(2):74–8. 80. Menz H, Munteanu S. Radiographic validation of the Manchester Scale for the classification of hallux valgus deformity. Rheumatology. 2005;44(8):1061–6. 81. Chopra S, Moerenhout K, Crevoisier X. Characterization of gait in female patients with moderate to severe hallux valgus deformity. Clin Biomech. 2015;30(6):629–35. 82. Watanabe K, Ikeda Y, Suzuki D, Teramoto A, Kobayashi T. Threedimensional analysis of tarsal bone response to axial loading in patients with hallux valgus and normal feet. Clin Biomech. 2017;42:65–9. 83. Munuera PV, Domínguez G, Castillo JM, Gordillo L. La forma de la cabeza del primer metatarsiano en el hallux limitus y el hallux abductus valgus. Rev Esp Podol. 2007;18(2):65–70. BIBLIOGRAFÍA 113 84. Michelson JD, Janowski JW, Charlson MD. Quantitative relationship of first metatarsophalangeal head morphology to hallux rigidus and hallux valgus. Foot Ankle Surg. 2018;24(5):435–9. 85. Munuera PV, Polo J, Rebollo J. Length of the first metatarsal and hallux in hallux valgus in initial stage. Int Orthop. 2008;32(4):489–95. 86. Mahillo R, Munuera PV, González S, Ramos J. Estudio comparativo de distintas técnicas radiográficas en el pie. Podol clínica. 2008;9(3):68–73. 87. Real Decreto 1132/1990, de 14 de septiembre, por el que se establecen medidas fundamentales de protección radiológica de las personas sometidas a exámenes y tratamientos médicos. BOE no 224 (Septiembre 1990). 88. Christman R, Ly P. Radiographic anatomy of the first metatarsal. J Am Podiatr Med Assoc. 1990;80(4):177–203. 89. Gamble F, Yale I. Clinical foot roentgenology. New York: R. E. Krieger Publishing Company; 1975. 171–187 p. 90. Gould N. Graphing the adult foot and ankle. Foot Ankle. 1982;2(4):213. 91. Perlman P, Dubois P, Siskind V. Validiting the process of taking lateral foot xrays. J Am Podiatr Med Assoc. 1996;86(7):317. 92. Kaschak TJ, Laine W. Surgical radiology. Clin Podiatr Med Surg. 1988;5(4):797–829. 93. Laporta G, Melillo T, Olinsky D. X-ray evaluation of hallux abducto valgus deformity. J Am Podiatr Med Assoc. 1974;64(8):544–66. 94. Bryant JA. A comparison of radiographic foot measurements taken in two different positions. J Am Podiatr Med Assoc. 2001;91(5):234–9. 95. Calvo de Cos A. Estudio de casos y controles para la evaluación de la asociación de parámetros morfológicos del pie y la presencia de hallux rigidus [tesis doctoral]. Tarragona: Universidad Rovira i Virgili; 2005. BIBLIOGRAFÍA 114 96. Montagne J, Chevrot A, Galmiche J. Altlas de radiología del pie. Barcelona: Masson; 1984. 97. Berquist T. Radiología de pie y tobillo. Madrid: Marbán; 2002. 98. Chevrot A. Diagnóstico por imagen de las afecciones del pie. Barcelona: Masson; 2000. 99. Ogalla J, Zalacaín A. Técnicas radiológicas en Podología. Rev Esp Podol. 1991;2(5):229–37. 100. Barrio Jiménez A. Estudio en axial de las cabezas metatarsales y huesos sesamoideos en la metatarsalgia. Imagen Diagnostica. 2011;2(2):59–62. 101. Myerson M, Allon S, McGarvey W. Metatarsocuneiform arthrodesis for management of hallux valgus and metatarsus primus varus. Foot Ankle Int. 1992;13(3):107–15. 102. Polokoff M. Orthodigita: removable felt and silicone appliances for conservative treatment of hypermobility of the first segment. J Am Podiatr Med Assoc. 1974 Sep;64(9):721–9. 103. Bednarz PA, Manoli A. Modified Lapidus procedure for the treatment of hypermobile hallux valgus. Foot Ankle Int. 2000;21(10):816–21. 104. McInnes BD, Bouché RT. Critical evaluation of the modified Lapidus procedure. J Foot Ankle Surg. 2001;40(2):71–90. 105. Voellmicke KV, Deland JT. Manual examination technique to assess dorsal instability of the first ray. Foot Ankle Int. 2002;23(11):1040–1. 106. Rogers M, Cavanagh P. A device for the measurement of first ray mobility. Proceedings of the North American Congress on Biomechanics, Montreal, Canada, August 25-27. 1986;2005–6. 107. Birke JA, Franks BD, Foto JG. First ray joint limitation, pressure, and ulceration of the first metatarsal head in diabetes mellitus. Foot Ankle Int. 1995;16(5):277–84. BIBLIOGRAFÍA 115 108. Glasoe WM, Allen MK, Yack HJ. Measurement of dorsal mobility in the first ray: elimination of fat pad compression as a variable. Foot Ankle Int. 1998;19(8):542–6. 109. Hernández-Sampieri R. Metología de la investigación. 6a edición. Mexico DF: Mc Graw Hill; 2013. 110. Argimón J, Jiménez J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. 4o Edición. Barcelona: Elsevier; 2013. 111. Kirby K. Biomechanics of the normal and abnormal foot. J Am Podiatr Med Assoc. 2000;90(1):30–4. 112. Sánchez-Angulo CI. Manual de Protección Radiológica de las Instalaciones Radiactivas y Radiológicas de la Universidad de Sevilla. Revisión 3 - Julio 2016. 113. Munuera PV. Factores morfológicos en la etiología del hallux limitus y el hallux abductus valgus [tesis doctoral]. Sevilla: Universidad de Sevilla; 2006. 114. Domínguez G. Estudio de la protrusión metatarsal en el adulto criterios de normalidad [tesis doctoral]. Sevilla: Universidad de Sevilla; 2006. 115. Ramos-Ortega J. Determinación de la cala en base a los parámetros del miembro inferior del ciclista [tesis doctoral]. Sevilla: Universidad de Sevilla; 2009. 116. Pérez-López C. Tácnicas de segmentación. Conceptos, herramientas y aplicaciones. 1a edición. Madrid: Gaceta Grupo Editorial; 2011. 117. Vanore J V, Christensen JC, Kravitz SR, Schuberth JM, Thomas JL, Weil LS, et al. Diagnosis and treatment of first metatarsophalangeal joint disorders. Section 1: Hallux valgus. J Foot Ankle Surg. 2003;42(3):112–23. 118. Dawson J, Thorogood M, Marks SA, Juszczak E, Dodd C, Lavis G, et al. The prevalence of foot problems in older women: A cause for concern. J Public Health Med. 2002;24(2):77–84. BIBLIOGRAFÍA 116 119. Dunn JE, Link CL, Felson DT, Crincoli MG, Keysor JJ, McKinlay JB. Prevalence of Food and Ankle Conditions in a Multiethnic Community Sample of Older Adults. Am J Epidemiol. 2004;159(5):491–8. 120. Palomo IC. Prevalencia del hallux abductus valgus en las mujeres de edad fértil [tesis doctoral]. Sevilla: Universidad de Sevilla; 2007. 121. Dufour AB, Casey VA, Golightly YM, Hannan MT. Characteristics associated with hallux valgus in a population-based study of older adults: The Framingham Foot Study. Arthritis Care Res. 2014;66(12):1880–6. 122. Nguyen USDT, Hillstrom HJ, Li W, Dufour AB, Kiel DP, Procter-Gray E, et al. Factors associated with hallux valgus in a population-based study of older women and men: the MOBILIZE Boston Study. Osteoarthr Cartil. 2010;18(1):41–6. 123. Chen JY, Lee MJH, Rikhraj K, Parmar S, Chong HC, Yew AKS, et al. Effect of obesity on outcome of hallux valgus surgery. Foot Ankle Int. 2015;36(9):1078–83. 124. Wirth SH, Renner N, Niehaus R, Farei-Campagna J, Deggeller M, Scheurer F, et al. The influence of obesity and gender on outcome after reversed L-shaped osteotomy for hallux valgus. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):1–6. 125. Jura M, Kozak LP. Obesity and related consequences to ageing. Age (Omaha). 2016;38(1):23. 126. Bullock VE, Griffiths P, Sherar LB, Clemes SA. Sitting time and obesity in a sample of adults from Europe and the USA. Ann Hum Biol. 2017;44(3):230–6. 127. Timmermans M, Mackenbach JD, Charreire H, Bárdos H, Compernolle S, De Bourdeaudhuij I, et al. Exploring the mediating role of energy balancerelated behaviours in the association between sleep duration and obesity in European adults. The SPOTLIGHT project. Prev Med. 2017;100:25–32. BIBLIOGRAFÍA 117 128. Shirk C, Sandrey MA, Erickson M. Reliability of first ray position and mobility measurements in experienced and inexperienced examiners. J Athl Train. 2006;41(1):93–9. 129. Faber FW, Kleinrensink GJ, Mulder PG, Verhaar JA. Mobility of the first tarsometatarsal joint in hallux valgus patients: a radiographic analysis. Foot Ankle Int. 2001;22(12):965–9. 130. Coughlin MJ, Jones CP. Hallux valgus and first ray mobility: a prospective study. J Bone Joint Surg. 2007;89(9):1887. 131. Coughlin MJ, Jones CP, Viladot R, Glanó P, Grebing BR, Kennedy MJ, et al. Hallux valgus and first ray mobility: a cadaveric study. Foot Ankle Int. 2004;25(8):537–44. 132. Kim J-Y, Sic Park J, Hwang SK, Young KW, Sung IH. Mobility changes of the first ray after hallux valgus surgery: clinical results after proximal metatarsal Chevron osteotomy and distal soft tissue procedure. Foot Ankle Int. 2008;29(5):468.2-472. 133. Glasoe WM, Allen MK, Saltzman CL, Ludewig PM, Sublett SH. Comparison of two methods used to assess first-ray mobility. Foot Ankle Int. 2002;23(3):248– 52. 134. Sarrafian SK. Functional characteristics of the foot and plantar aponeurosis under tibiotalar loading. Foot Ankle. 1987;8(1):4–18. 135. Lundberg A, Svensson OK, Bylund C, Selvik G. Kinematics of the ankle/foot complex--Part 3: Influence of leg rotation. Foot Ankle. 1989;9(6):304–9. 136. Lundberg A, Svensson OK, Bylund C, Goldie I, Selvik G. Kinematics of the ankle/foot complex--Part 2: Pronation and supination. Foot Ankle. 1989;9(5):248–53. 137. Lundberg A, Goldie I, Kalin B, Selvik G. Kinematics of the ankle/foot complex: plantarflexion and dorsiflexion. Foot Ankle. 1989;9(4):194–200. BIBLIOGRAFÍA 118 138. Saffo G, Wooster MF, Stevens M, Desnoyers R, Catanzariti AR. First metatarsocuneiform joint arthrodesis: a five-year retrospective analysis. J Foot Surg. 1989;28(5):459–65. 139. Wanivenhaus A, Pretterklieber M. First tarsometatarsal joint: anatomical biomechanical study. Foot Ankle. 1989;9(4):153–7. 140. Martin H, Bahlke U, Dietze A, Zschorlich V, Schmitz K-P, Mittlmeier T. Investigation of first ray mobility during gait by kinematic fluoroscopic imaging- a novel method. BMC Musculoskelet Disord. 2012;13(1):14. 141. Swanson JE, Stoltman MG, Oyen CR, Mohrbacher JA, Orandi A, Olson JM, et al. Comparison of 2D-3D measurements of hallux and first ray sagittal motion in patients with and without hallux valgus. Foot Ankle Int. 2016;37(2):227–32. 142. Dayton P, Kauwe M, DiDomenico L, Feilmeier M, Reimer R. Quantitative analysis of the degree of frontal rotation required to anatomically align the first metatarsal phalangeal joint during modified tarsal-metatarsal arthrodesis without capsular balancing. J Foot Ankle Surg. 2016;55(2):220–5. 143. Grode S, McCarthy D. The anatomical implications of hallux abducto valgus: a cryomicrotomy study. J Am Podiatr Med Assoc. 1980;70(11):539–51. 144. Collan L, Kankare JA, Mattila K. The biomechanics of the first metatarsal bone in hallux valgus: a preliminary study utilizing a weight bearing extremity CT. Foot Ankle Surg. 2013;19(3):155–61. 145. Ota T, Nagura T, Kitashiro M, Ogihara N, Takeshima K. Etiological factors in hallux valgus, a three-dimensional analysis of the first metatarsal. J Foot Ankle Res. 2017;10(43). 146. Davitt J, Kadel N, Sangeorzan B, Hansen S, Holt S, Donaldson-Fletcher E. An association between functional second metatarsal length and midfoot arthrosis. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(4):795–800. BIBLIOGRAFÍA 119 147. Camasta C, Pontious J, Boyd R. Quantifying magnification in pedal radiographs. J Am Pod Med Assoc. 1991;81(10):545–8. 148. Parker N, Greenhalgh A, Chockalingam N, Dangerfield P. Positional relationship between leg rotation and lumbar spine during quiet standing. Stud Health Technol Inform. 2008;140:231–9. 149. Tateuchi H, Wada O, Ichihashi N. Effects of calcaneal eversion on threedimensional kinematics of the hip, pelvis and thorax in unilateral weight bearing. Hum Mov Sci. 2011;30(3):566–73. 150. Khamis S, Yizhar Z. Effect of feet hyperpronation on pelvic alignment in a standing position. Gait Posture. 2007;25(1):127–34. 10. ANEXOS ANEXOS 126 ANEXOS 127 2. Premios - Primer premio de los mejores artículos publicados en el 2018 en la “publicación científica del mes”. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Enero 2019. - Segundo premio de los mejores artículos publicados en el 2018 en la “publicación científica del mes”. Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud. Enero 2019. ANEXOS 128 ANEXO VI. Permisos 1. Figura 2 2. Figura 5 ANEXOS 129 3. Figura 6