Análisis del impacto de los trastornos por consumo de alcohol en las agresiones que requieren ingreso hospitalario

TESIS DOCTORAL ANÁLISIS DEL IMPACTO DE LOS TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL EN LAS AGRESIONES QUE REQUIEREN INGRESO HOSPITALARIO Doctorando: Ángela Rosales Becerra. Directores: Luis Rodríguez Franco Julio López Méndez Julio 2017. Universidad de Sevilla. Departamento: Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. ii Agradecimientos Desde el comienzo de este trabajo, he tenido la suerte de contar el apoyo de muchas personas que me han estimulado para realizar y concluir este proyecto. En primer lugar, he de reconocer el privilegio que ha sido tener como directores tanto al Prof. Dr. Luis Rodríguez Franco como al Prof. Dr. Julio López Méndez. Ambos han mostrado un nivel de compromiso y profesionalidad que me han permitido adquirir nuevos aprendizajes que han resultados fundamentales a lo largo de este proceso. Tengo que agradecer no solo sus orientaciones de cara a mejorar este trabajo sino la continua disponibilidad y el esfuerzo que han mostrado para que fuese posible. Desde el principio de mi formación, he tenido el honor de poder aprender de manera directa de uno de las personas que se ha convertido en un referente profesional para mí, el Dr. D. Alfonso Blanco-Picabia. Se me quedan cortas estas líneas para agradecerte todo lo que, durante tantos años, he aprendido de ti ya que, a una corta edad y sin ningún tipo de experiencia, me diste la oportunidad de adquirir conocimientos y destrezas que me han forjado el carácter y me han ayudado a convertirme en la profesional que hoy en día soy. Siendo esto producto de tus continuas estimulaciones, consejos y, para qué negarlo, unas cuantas reprimendas. Gracias por estar ahí en cada momento. A todos mis antiguos compañeros del Servicio de Medicina Preventiva del H.U .V. Macarena, en especial al Dr. Gili-Miner, sin el cual este trabajo no hubiera sido posible. Y por iii supuesto agradecerle los aprendizajes que, durante los cinco años que estuve en el servicio, pude adquirir a través de sus enseñanzas directas. A Joel Juarro Basterretxea, por el asesoramiento estadístico que me ha prestado. Sin tu ayuda no se hubiera logrado. A Valle y Ángel, del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológico, por la ayuda y el trato que me han prestado durante estos meses. A mi amiga, colega y compañera, Nuria Blanco Piñero. Gracias por permitirme aprender de una gran profesional, que se convirtió en compañera de batallas. Y, por supuesto, darte las gracias por pegarme tus “malos hábitos” y llevarme hasta donde estoy hoy en día A mis padres, por todos los esfuerzos que, durante tantos años, han realizado para que pudiera cumplir mis sueños. Sois un ejemplo de lucha e integridad, valores considero me habéis transmitido a lo largo de mi educación y que me permiten ser quien soy en la actualidad. Sin vosotros nada hubiera sido posible. A mi hermana, Mónica, por escucharme, entenderme y respetar mis espacios cuando lo he necesitado. Pero sobretodo, por enseñarme a manejar los tiempos y aprender a disfrutar de más cosas que mi propia profesión iv A Jose, por ser mi reducto de paz, mi amigo y mi compañero de vida. Gracias por entender mis ausencias y animarme a no tirar la toalla en más de una ocasión. Tu confianza ciega me ha permitido enfrentarme a los peores momentos durante estos años, sin permitirme vacilar y conseguir los objetivos que me había marcado. v Abstract El objetivo de este trabajo fue analizar el impacto y la interacción de las problemáticas asociada al consumo de alcohol en pacientes hospitalizados por agresiones, con la finalidad de conocer la distribución, la relación existente entre los factores de riesgo asociados a los ingresos por agresión, mortalidad de los mismos y determinar la influencia tanto de estos trastornos como las discapacidades en la prolongación de estancias, exceso de costes y la mortalidad atribuible. Para se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo de una muestra de pacientes que presentaron ingresos por agresiones recogidos en los conjuntos mínimos básicos de datos de 87 hospitales españoles durante el periodo 2008-2010. Se realizaron diversos análisis que incluyeron: análisis univariantes para examinar la relación tanto de trastornos por consumo de alcohol como de la mortalidad en agresiones ; análisis de riesgo relativo de lesiones en función de los trastornos por consumo; análisis multivariante de la covarianza para determinar la mortalidad, la prolongación de estancias y sobrecostes atribuibles a los trastornos por consumo de alcohol y discapacidad, y se elaboraron modelos multivariantes mediante un análisis de regresión logística incondicional para conocer la asociación de los diversos factores sobre la mortalidad y la presencia de trastornos por consumo de alcohol en pacientes agredidos. Se estudiaron 6.486 de ingresos por agresiones, de los cuales 759 pacientes presentaban trastornos por consumo de alcohol. Los ingresos por agresiones y trastornos por consumo de alcohol fueron predominantes en hombres, encontrando que la edad superior incrementaba el riesgo y que, en comparación con otros trastornos por consumo, estos presentan más riegos de agresiones de diversa tipología. Igualmente pudimos apreciar como existen características que incrementan claramente el riesgo a padecer este trastorno, tales como la edad (37% más de riesgo vi a edades superiores), el género (ser hombre hace hasta un 50% más probable esta patología), la presencia de discapacidad (que eleva a un 60% el riesgo) y la presencia de otros trastornos por adicciones (5,3 veces más riesgo en tabaco y 3,6 en drogas). Por tanto podemos concluir que los trastornos por consumo por alcohol afectan determinados tipos de agresiones que requieren ingresos hospitalarios vii Prefacio El presente trabajo pretende aportar una nueva visión de las lesiones cometidas por actos violentos. A lo largo de la revisión de la literatura hemos encontrando una ingente producción científica cuyo objeto de interés pasa por conocer, tipificar y generar perfiles definitorios de los agresores, razón por la que, desde cualquier perspectiva, podemos encontrar características muy definitorias de los mismos. Sin embargo, la victima de dichos actos pasa más desapercibida. Si bien es cierto que en la última década se ha centrado la atención en tipos de victimas muy concretas como son las de violencia de género, lo que ha permitido conocer mejor la realidad de las mismas, para el resto de las conductas violentas, en la mayoría de los casos pasan a ser consideradas como meras receptoras de la agresión, pudiendo tan solo identificarse algunas características relacionadas con el riesgo de ser víctimas pero circunscritas a estudios muy concretos (violencia sexual, violencia marital, por ejemplo) y excluyentes de otras causas. Siguiendo los presupuestos de Brennan (Lemke, Schutte, Brennan, & Moos, 2008), la vía más efectiva para identificar factores de riesgo de lesión violenta son las encuestas de victimización. Sin embargo y siguiendo sus argumentos, encontramos que los registros clínicos aportan datos más objetivos tanto del número de víctimas como de las que requieren de tratamiento médico tras ser agredidas, motivo por el que no permitiría identificar aquellas personas que tienen mayor riesgo de daños y prevenir las lesiones violentas. A pesar de ello, esta perspectiva ha sido escasamente estudiada. Algunos estudios han centrado su atención en aspectos como las lesiones pero en poblaciones infantiles (Scheidt et al., viii 1995), en lesiones específicas como rodilla (Nielsen & Yde, 1991) o traumas craneales (Stranjalis et al., 2008; Tiret et al., 1990) No obstante, en España tan solo hemos encontrado algunos estudios con características similares al que nosotros proponemos. Uno de ellos fue el realizado por García Cajella, que analizó los partes de lesiones emitidos por el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa» de Zaragoza. En dicho estudio hallaron que la patología traumatológica suponía ente el 22 y el 28% de las atendidas en el Servicio de Urgencias. En cuanto a las características de los lesionados, la mayoría eran hombres y la mayor asistencia traumatológica urgente aparecía en los que tenían edades comprendidas entre los 30 y los 39 años. Respecto a las agresiones, observaron una mayor frecuencia de victimas hombres (62%- 77%) y siendo más frecuente entre los 20 y 35 años, existiendo un único predominio femenino en el caso de las autolesiones. Tanto en los jóvenes como en los mayores, los accidentes causales y de tráfico son los que provocan las lesiones presentadas. (García Cajella et al., 1994) Así mismo, Clèries (2015) realizó un estudio en lesiones por accidentes de tráfico en Cataluña en base a los datos aportados por el CMBD, a partir del cual dilucidó que éstas eran más frecuentes en hombres entre los 20 y 40 años (56,2%) la gravedad de las lesiones aumenta con la edad y comporta un aumento en la estancia hospitalaria y la complejidad. Otro estudio que aplica variables similares a las nuestras es el realizado por Borges (Borges et al., 2013) que realizo un estudio etimológico multinacional coordinado por la OMS sobres lugar de ocurrencia de lesiones y uso de alcohol. En él detectaron que ni el sexo ni la edad modificaban dichos accidentes pero el consumo de alcohol incrementó el riesgo de sufrir ix lesiones en la calle o en la carretera; aspecto que se incrementaba en función del número de copas y la percepción de embriaguez del individuo. Por otro lado consideramos que los datos obtenidos a través del conjunto mínimo de datos (CMBD), aportan una considerable ventaja en el estudio de las agresiones dado que como argumenta Barba (2006) se encuentran basados en una realidad clínica y no en contexto experimentales. En España múltiples estudios en los últimos años han utilizado esta base como vía para generar sus investigaciones de diversas patologías médica (Ibars-Moncasi, San Sebastián-Domínguez, Soldevilla-Agreda, 2012; Ivano Scandurra, García-Altés, & Nebot, 2001; Pérez et al., 2009), lo que valida nuestra utilización de este recurso. No obstante y pesar de la escasa producción científica en estudios similares al que nosotros proponemos, consideramos fundamental el mismo dada el importante impacto que este tipo de lesiones tiene tanto a nivel de salud de los sujetos agredidos, los costos económicos que implican y la sobrecarga en el sistema de salud. Razón por la que a partir del mismo, podrían estimarse posibles indicadores de riesgo que podrían prevenir estas afectaciones. . xvi Tabla 15. Agresiones por sustancia corrosiva o caustica y trastorno por consumo de alcohol en mujeres. .................................................................................... 122 Tabla 16. Agresiones por sustancia corrosiva o caustica y trastorno por consumo de alcohol en hombres .................................................................................................... 123 Tabla 17. Agresiones por envenenamientos y trastorno por consumo de alcohol en mujeres ........................................................................................................................... 123 Tabla 18. Agresiones por envenenamientos y trastorno por consumo de alcohol en hombres ........................................................................................................................... 124 Tabla 19. Agresiones por ahorcamientos y trastorno por consumo de alcohol en mujeres. ........................................................................................................................... 125 Tabla 20. Agresiones por ahorcamientos y trastorno por consumo de alcohol en hombres. ......................................................................................................................... 125 Tabla 21. Agresiones por armas de fuego o explosivas y trastorno por consumo de alcohol en mujeres. ......................................................................................................... 126 Tabla 22. . Agresiones por armas de fuego o explosivas y trastorno por consumo de alcohol en hombres ........................................................................................................ 127 Tabla 23. Agresiones por con instrumento cortante y punzante y trastorno por consumode alcohol en mujeres. ...................................................................................... 128 Tabla 24. Agresiones por con instrumento cortante y punzante y trastorno por Consumo de alcohol en hombres. ................................................................................... 128 Tabla 25. Agresiones por maltrato y trastorno por consumo de alcohol en mujeres. ..... 129 Tabla 26. Agresiones por maltrato y trastorno por consumo de alcohol en hombres ..... 130 xvii Tabla 27. Agresiones por otros medios y trastorno por consumo de alcohol en mujeres. ........................................................................................................................... 130 Tabla 28. Agresiones por otros medios y trastorno por consumo de alcohol en hombres .......................................................................................................................... 131 Tabla 29. Agresiones por efectos tardíos de una lesión y trastorno por consumo de alcohol en mujeres...................................................................................................... 132 Tabla 30. Agresiones por efectos tardíos de una lesión y trastorno por consumo de alcohol en hombres. ....................................................................................................... 132 Tabla 31. Distribución de los trastornos por consumo tabaco en función de la edad. .... 135 Tabla 32. Distribución de sujetos con/sin trastorno por consumo de tabaco en función de la edad y el género . ...................................................................................... 136 Tabla 33. Distribución de la mortalidad según género, edad y trastorno por consumo de tabaco. ........................................................................................................................ 137 Tabla 34. Agresiones por peleas, reyertas o violación y trastorno por consumo de tabaco en mujeres. ........................................................................................................... 139 Tabla 35. Agresiones por peleas, reyertas o violación y trastorno por consumo de tabaco en hombres........................................................................................................... 139 Tabla 36. Agresiones por sustancia corrosiva o caustica y trastorno por consumo de tabaco en mujeres. ........................................................................................................... 140 Tabla 37. Agresiones por sustancia corrosiva o caustica y trastorno por consumo de tabaco en hombres.......................................................................................................... 141 Tabla 38. Agresiones por envenenamientos y trastorno por consumo de tabaco en mujeres . ..................................................................................................................... 141 xviii Tabla 39. Agresiones por envenenamientos y trastorno por consumo de tabaco en hombres. .................................................................................................................... 142 Tabla 40 Agresiones por ahorcamientos y trastorno por consumo de tabaco en mujeres. ........................................................................................................................... 143 Tabla 41. Agresiones por ahorcamientos y trastorno por consumo de tabaco en hombres. ......................................................................................................................... 143 Tabla 42. Agresiones por arma de fuego y trastorno por consumo de tabaco en mujeres. ...................................................................................................................... 144 Tabla 43. Agresiones por arma de fuego y trastorno por consumo de tabaco en hombres ..................................................................................................................... 145 Tabla 44. Agresiones por instrumento cortante y punzante y trastorno por consumo de tabaco en mujeres. ...................................................................................................... 146 Tabla 45. Agresiones por instrumento cortante y punzante y trastorno por consumo de tabaco en hombres. ..................................................................................................... 146 Tabla 46. Agresiones por maltratro y trastorno por consumo de tabaco en mujeres. ..... 147 Tabla 47. Agresiones por maltratro y trastorno por consumo de tabaco en hombres ..... 148 Tabla 48. Agresiones por otros medios y trastorno por consumo de tabaco en mujeres. 148 Tabla 49. Agresiones por otros medios y trastorno por consumo de tabaco en hombres.149 Tabla 50. Agresiones por efectos tardíos de una lesión y trastorno por consumo de tabaco en mujeres ............................................................................................................ 150 Tabla 51. . Agresiones por efectos tardíos de una lesión y trastorno por consumo de tabaco en hombres.......................................................................................................... 150 Tabla 52. Distribución de los trastornos por consumo de drogas en función de la edad. 151 xix Tabla 53. Distribución de sujetos con/sin trastorno por consumo de drogas en función de la edad y el género.. ...................................................................................... 152 Tabla 54. . Distribución de la mortalidad según género, edad y trastorno por consumo de drogas ......................................................................................................................... 153 Tabla 55. Agresiones por peleas, reyertas o violación y trastorno por consumo de drogas en mujeres. .......................................................................................................... 155 Tabla 56. Agresiones por peleas, reyertas o violación y trastorno por consumo de drogas en hombres. ......................................................................................................... 155 Tabla 57. Agresiones por sustancia corrosiva o caustica y trastorno por consumo de drogas en mujeres. .......................................................................................................... 156 Tabla 58. Agresiones por sustancia corrosiva o caustica y trastorno por consumo de drogas en hombres. ........................................................................................................ 157 Tabla 59. .Agresiones por envenenamientos y trastorno por consumo de drogas en mujeres ........................................................................................................................... 157 Tabla 60. Agresiones por envenenamientos y trastorno por consumo de drogas en hombres . ......................................................................................................................... 158 Tabla 61. Agresiones por ahorcamientos y trastorno por consumo de drogas en mujeres ........................................................................................................................... 159 Tabla 62. Agresiones por ahorcamientos y trastorno por consumo de drogas en mujeres. .......................................................................................................................... 159 Tabla 63. Agresiones por armas de fuego o explosivas y trastorno por consumo de drogas en mujeres .......................................................................................................... 160 xx Tabla 64. Agresiones por armas de fuego o explosivas y trastorno por consumo de drogas en hombres. ........................................................................................................ 161 Tabla 65. Agresiones por con instrumento cortante y punzante y trastorno por consumo de drogas en mujeres. ...................................................................................... 162 Tabla 66. Agresiones por con instrumento cortante y punzante y trastorno por consumo de drogas en hombres. ..................................................................................... 163 Tabla 67. Agresiones por maltrato y trastorno por consumo de drogas en mujeres. ...... 164 Tabla 68. Agresiones por maltrato y trastorno por consumo de drogas en hombres . .... 164 Tabla 69. Agresiones por otros medios y trastorno por consumo de drogas en mujeres.165 Tabla 70. .Agresiones por otros medios y trastorno por consumo de drogas en hombres ........................................................................................................................... 165 Tabla 71. Agresiones por efectos tardíos de una lesión y trastorno por consumo de drogas en mujeres. ......................................................................................................... 166 Tabla 72 Agresiones por efectos tardíos de una lesión y trastorno por consumo de drogas en hombres. ......................................................................................................... 167 Tabla 73. Estimación de riesgo de peleas, reyertas y violación y trastornos por consumo de alcohol en mujeres. .................................................................................... 170 Tabla 74. Estimación de riesgo de peleas, reyertas y violación y trastornos por consumo de alcohol en hombres. ................................................................................... 171 Tabla 75. Estimación de riesgo de envenenamiento y trastornos por consumo de alcohol en mujeres. ......................................................................................................... 172 Tabla 76. Estimación de riesgo de envenenamiento y trastornos por consumo de alcohol en hombres ........................................................................................................ 173 xxi Tabla 77. Estimación de riesgo de agresión por arma de fuego y trastornos por consumo de alcohol en hombres ..................................................................................... 175 Tabla 78. Estimación de riesgo de agresión con instrumento cortante y punzantes y trastornos por consumo de alcohol en mujeres ........................................................... 176 Tabla 79. .Estimación de riesgo de agresión con instrumento cortante y punzantes y trastornos por consumo de alcohol en hombres ........................................................... 177 Tabla 80.Estimación de riesgo de maltrato y trastornos por consumo de alcohol en mujeres. ........................................................................................................................... 178 Tabla 81..Estimación de riesgo de maltrato y trastornos por consumo de alcohol en hombres ........................................................................................................................... 180 Tabla 82. Estimación de riesgo de agresión por otros mediosy trastornos por consumo de alcohol en mujeres. ..................................................................................... 181 Tabla 83. Estimación de riesgo de agresión por otros medios y trastornos por consumo de alcohol en hombres ..................................................................................... 182 Tabla 84. Estimación de riesgo por efectos tardíos y trastornos por consumo de alcohol en mujeres. ........................................................................................................ 183 Tabla 85. Estimación de riesgo de agresión por otros medios y trastornos por consumo de alcohol en hombres. .................................................................................... 184 Tabla 86. Estimación de riesgo de peleas, reyertas y violación y trastornos por consumo de tabaco en mujeres. ..................................................................................... 186 Tabla 87. Estimación de riesgo de peleas,reyertas y violación y trastornos por consumo de tabacp en hombres. ..................................................................................... 187 xxii Tabla 88. Estimación de riesgo de envenenamiento y trastornos por consumo de tabaco en mujeres. ........................................................................................................... 188 Tabla 89. Estimación de riesgo de envenenamiento y trastornos por consumo de tabaco en hombres. .................................................................................................................... 189 Tabla 90. Estimación de riesgo de agresión por arma de fuego y trastornos por consumo de tabaco en mujeres. ...................................................................................... 190 Tabla 91. Estimación de riesgo de agresión por arma de fuego y trastornos por consumo de tabaco en hombres. .................................................................................... 192 Tabla 92. Estimación de riesgo de agresión con instrumento cortante y punzantes y trastornos por consumo de tabaco en mujeres. ............................................................... 193 Tabla 93. Estimación de riesgo de agresion con instrumento cortante y punzantes y trastornos por consumo de tabaco en hombres ............................................................... 194 Tabla 94. Estimación de riesgo de agresión por maltrato y trastornos por consumo De tabaco en hombres. .................................................................................................... 195 Tabla 95. Estimación de riesgo de agresión por otros medios y trastornos por consumo de tabaco en mujeres ....................................................................................... 196 Tabla 96. Estimación de riesgo de agresión por otros medios y trastornos por consumo de tabaco en hombres . .................................................................................... 197 Tabla 97. Estimación de riesgo de efectos tardíos de una agresión y trastornos por consumo de tabaco en mujeres. ...................................................................................... 198 Tabla 98. Estimación de riesgo de efectos tardíos de una agresión y trastornos por consumo de tabaco en hombres. .................................................................................... 199 xxiii Tabla 99. Estimación de riesgo de peleas,reyertas y violación y trastornos por consumo de drogas en mujeres. ..................................................................................... 201 Tabla 100. Estimación de riesgo de peleas,reyertas y violación y trastornos por consumo de drogas en hombres. ..................................................................................... 202 Tabla 101. Estimación de riesgo de envenenamientoy trastornos por consumo de drogas en mujeres. .......................................................................................................... 203 Tabla 102. Estimación de riesgo de envenenamiento y trastornos por consumo de drogas en hombres . ........................................................................................................ 204 Tabla 103. Estimación de riesgo agresión por arma de fuego y trastornos por consumo de drogas en hombres...................................................................................................... 205 Tabla 104. Estimación de riego de agresión con instrumento cortante y punzantes y trastornos por consumo de drogas en mujeres. ............................................................... 206 Tabla 105. Estimación de riesgo de agresión con instrumento cortante y punzantes y trastornos por consumo de drogas en hombres. .............................................................. 208 Tabla 106. Estimación de riesgo de maltrato y trastornos por consumo de drogas en mujeres. ........................................................................................................................... 209 Tabla 107. Estimación de riesgo de agresión por malos tratos y trastornos por consumo de drogas en hombres. ..................................................................................... 210 Tabla 108. Estimación de riesgo de agresión por otros medios y trastornos por consumo de drogas en mujeres. ...................................................................................... 211 Tabla 109. Estimación de riego de agresión por otros medios y trastornos por consumo de drogas en hombres. ..................................................................................... 212 xxiv Tabla 110. Estimación de riesgo de efectos tardíos de una agresión y trastornos por consumo de drogas.en mujeres ....................................................................................... 213 Tabla 111. Estimación de riesgo de efectos tardíos de una agresión y trastornos por consumo de drogas en hombres. ..................................................................................... 214 Tabla 112. Distribución de ingresos por discapacidad en función del año y la edad.. ... 217 Tabla 113. Distribución de la mortalidad en función de la edad, género y categoría hospitalaria. ..................................................................................................................... 218 Tabla 114. Analisis de varianza de índice de Charlson y discapacidad en mujeres.. ..... 221 Tabla 115. Analisis de varianza de índice de Charlson y discapacidad en hombres. ..... 222 Tabla 116. Análisis de varianza de Índice de Charlson y trastornos por consumo de alcohol en mujeres .......................................................................................................... 223 Tabla 117. Análisis de varianza de Índice de Charlson y trastornos por consumo de alcohol en hombres. ....................................................................................................... 224 Tabla 118. Análisis de varianza de Indice de Charlson y trastornos por consumo de tabaco en mujeres ............................................................................................................ 225 Tabla 119. Análisis de varianza de Indice de Charlson y trastornos por consumo de tabaco en hombres........................................................................................................... 225 Tabla 120. Análisis de varianza de Indice de Charlson y trastornos por consumo de drogas en mujeres. .......................................................................................................... 226 Tabla 121. Análisis de varianza de Indice de Charlson y trastornos por consumo de drogas en hombres. ......................................................................................................... 227 Tabla 122. Análisis de varianza de Indice de Charlson y mortalidad en mujeres. ......... 228 Tabla 123. Análisis de varianza de Indice de Charlson y mortalidad en hombres. ........ 229 xxv Tabla 124. Análisis de varianza de Indice de Charlson y hospital en mujeres .............. 230 Tabla 125. Análisis de varianza de Indice de Charlson y hospital en hombres .............. 230 Tabla 126. Relación de trastornos por consumo de alcohol con variables objeto de estudio. ............................................................................................................................ 233 Tabla 127. Relación de la mortalidad en pacientes ingresados por agresiones con variables objeto de estudio .............................................................................................. 234 Tabla 128. Efectos atribuibles a la discapacidad respecto a los pacientes con agresiones sin discapacidad.. ......................................................................................... 236 Tabla 129. Efectos atribuibles a los trastornos por alcohol respecto a los pacientes con agresiones sin trastornos por alcohol.. ..................................................... 237 INTRODUCCIÓN 32 A lo largo del desarrollo de la obra de Freud, encontramos distintas visiones e interpretaciones de la agresividad. En un primer momento, consideró que el instinto sexual era el componente fundamental de la agresividad. Posteriormente, definió la agresividad como un instinto que invita a defenderse y a protegerse, apoyándose para ello en las pulsiones sexuales. No obstante surge una ambivalencia entre el dualismo de las pulsiones de autoconservación y pulsiones sexuales, provocando, por un lado, que existan pulsiones hostiles que se dirigen hacia el exterior y dan lugar al sadismo, y, por otro, aquellas que se dirigen hacia la propia persona, masoquismo. Posteriormente y tras la publicación de “Más allá del principio del placer” se postula que la agresión es una expresión de la pulsión de muerte (Tanatos)(Freud, 1997) que tiene como fin disminuir la excitación y la tensión del sujeto. El enfoque psicoanalítico sostiene la teoría del doble instinto, según la cual el hombre se encuentra dotado de una “cantidad o quantum de energía dirigida hacia la destructividad y que debe inevitablemente expresarse de una forma u otra”. De modo que si se obstruye dicha manifestación, tal deseo sigue otros caminos y llega a la destrucción del hombre, en un primer momento. Posteriormente, se dirige hacia el exterior, de manera agresiva o autodestructiva, y surge como una respuesta a la frustración. Por su parte Melanie Klein, basándose en postulados de la obra freudiana, desarrollo su trabajo fundamentalmente en niños. A través del estudio de estos, describió los mecanismos infantiles que permiten separar el amor y el odio. No obstante, en 1985, percibió como los niños se encontraban en un permanente estado de lucha que les conducía a destruir sus objetos o preservarlos, lo que generaba una considerable ansiedad en ellos.(Klein, 1945) De modo que ese deseo de destrucción les lleva en ocasiones a tratar de dañar el objeto y en 33 otras a tratar de controlarlo. Por tanto la agresión se desarrolla a niveles internos del individuo. 1.1.1.2 Teorías etológicas La etología es el estudio comparado del comportamiento humando y animal, que tiene sus inicios en estudios de Darwin y Lamarck. A partir de las aportaciones de Montagú (1970), tras negar la existencia de las conductas innatas y asegurar que todas eran aprendidas, es cuando surge con más fuerza los estudios etológicos que tratan de explicar el origen del innatismo. Uno de los considerados padres de la etología, Konrad Lorenz, postula que la agresión es un instinto de lucha en los animales y, en el caso del hombre, ésta se dirige hacia los miembros de la misma especie (Muñoz-Delgado, Diaz, & Moreno, 2010). Para Lorenz la agresión estaría presente en múltiples conductas que van desde forma de afrontar situaciones, resolución de problemas, la ambición o el ascenso social entre otras; de lo que se desprende que forma parte de cualquier acto humano. Dicha conducta es instintiva, heredada y estereotipada y se desencadena a raíz de estímulos ambientales, pudiendo permanecer a pesar de que dichas estimulaciones no estén presentes. Dentro de su obra, destaca el Modelo Hidráulico que nace como una teoría de la motivación. Lorenz considera que existen comportamientos repetitivos que responden a unos estímulos (llaves) y que interaccionan con mecanismos desencadenantes innatos que producen la descarga o disparan la actividad nerviosa, desarrollándose una conducta observable. Pero subraya que, si después de mucho tiempo no se ejecuta una pauta de acción, el animal produce la pauta en ausencia de estímulo o ante uno diferente. Lo que denomina “energía específica de acción” (Lahitte, 2012). INTRODUCCIÓN 34 En lo que respecta a la agresión dicha energía se acumularía hasta ejercer presión o hasta que apareciera el estímulo que la desencadena y, por tanto, de manera inevitable, terminarían desarrollándose actos agresivos. 1.1.1.3 Teorías del aprendizaje social Bandura, a través de la Teoría del aprendizaje social, postula que el aprendizaje se puede lograr a través de la imitación de los comportamientos, tras ver si éstos han logrado recompensas o algún tipo de reforzador. De modo que las acciones se regulan en función de las consecuencias esperadas. Según Bandura si los sujetos que son conscientes de las respuestas apropiadas en una situación y valoran las consecuencias que produce, son capaces de cambiar su comportamiento en la dirección del refuerzo. Sin embargo, si existe una devaluación, bien del comportamiento requerido, bien de los reforzadores disponibles, no solo pueden permanecer sin influencias sino que pueden responder de manera contraria a la esperada (Bandura, 1978) En base a esto, se deduce que si un comportamiento agresivo es reforzado, el espectador lo puede aprender. No obstante Bandura fue más allá y planteó que para determinar si un comportamiento es agresivo o no, hay que tener en cuenta los juicios subjetivos de intenciones y causalidad. De modo que una conducta será categorizada como agresiva si se le atribuye responsabilidad e intención de hacer daño. Así mismo y de manera breve, Bandura considera que los estilos agresivos de comportamiento pueden ser aprendidos por tres vías: la primera y muy importante, es la agresión modelada y reforzada por miembros de la familia. La segunda es la subcultura donde residen y con la que mantienen un contacto repetido. Por último señala el efecto que 35 los medios de comunicación tienen, debido a la ingente exposición de conductas agresivas, que favorece el modelado simbólico de la misma. Estos medios afectan de manera perjudicial a los estilos de conducta agresiva, altera las restricciones sobre estos comportamientos, desensibiliza y habitúa a la violencia y platean imágenes en las que las personas basan sus acciones.(Bandura, 1983) 1.1.1.4 Teoría de la interacción social Tedeschi y Felson (1994), conciben que una acción sea intencional cuando el sujeto tiene expectativas de que producirá un resultado próximo que tiene valor para él. Consideran que la intención y el motivo están asociados con cada acción humana. En consecuencia la acción coercitiva tendría la intención de imponer, forzar o perjudicar a una persona. De modo que los sujetos que las desarrollan esperan que su comportamiento perjudique, coaccione o dañe a otro, valorando dichos resultados. Por lo que tienen una influencia social. (Tedeschi & Felson, 1994) Estos autores distinguen tres tipos de acciones coercitivas: amenazas, que implica la comunicación de daño; castigos, que hace referencia a una acción ejecutada con la finalidad de dañar a otro; y fuerza corporal, que implica el uso del contacto físico para obligar o restringir el comportamiento de otro. En resumen la teoría de interacción social, interpreta que las acciones coercitivas tienen como finalidad producir cambios en las persona objetivo y enfatiza la relación entre las partes y las dinámicas del intercambio entre ellas como aspectos fundamentales para explicar el comportamiento. La persona toma decisiones en base a valores, costos y probabilidades de obtener resultados diferentes, utilizando la agresión, por tanto, para lograr una meta. INTRODUCCIÓN 36 1.1.1.5. Teorías neurobiológicas Desde esta perspectiva se sostiene que la agresividad es una función del sujeto que le permite su supervivencia, que se encuentra estimulada por aspectos fisiológicos y biológicos del individuo pero, teniendo en cuenta que las respuestas se dan dentro de un contexto particular. Clásicamente, las conductas agresivas se han relacionado con el funcionamiento del hipocampo, hipotálamo, amígdala y el lóbulo frontal. A lo largo de las investigaciones realizadas se ha demostrado que el córtex prefrontal se encuentra involucrado en la regulación y control del afecto y del comportamiento.(Denson, 2011). Tal y como señalan diversas investigaciones y el propio Denson, las distintas áreas del córtex prefrontal modulan aspectos relacionados con la conducta agresiva. Así, el córtex prefrontal dorsolateral, influye tanto en el control como la planificación de la conducta. El ventral en la regulación emocional, la dorsal medial, afecta a la conciencia de la emoción y la introspección; y la corteza cingulada anterior; influye en la detección de conflictos y la actividad que desencadena(Denson, 2011;Raine, 2008; Siever, 2008) Haller (2012) afirma que las estructuras límbicas se encuentran implicadas en la agresión mediante las conexiones con el hipotálamo medial y lateral. Tanto la corteza prefrontal como la amígdala se consideran una de los centros de control de la conducta agresiva. Tal y como propone Davidson, cualquier alteración, bien funcional o estructural, en las vías encargadas de la regulación favorece la violencia.(Davidson, 2000). Así mismo, hay que tener en cuenta el papel modulador de los neurotransmisores en este tipo de conducta. Entre ellos destacan en el génesis de la agresividad, la serotonina, noradrenalina y la dopamina. La noradrenalina influye en la expresión y el incremento del comportamiento agresivo, preparando al sujeto para el conflicto.(Dajas, 2010). La serotonina, 37 regula los estados de ánimo y, en niveles bajos, promueve conductas violentas.(Guadilla & Gaviria, 1996)(Davidson, 2000). La dopamina se relaciona con la recompensa y la seguridad, promoviendo la búsqueda de sensaciones y conductas agresivas. (Guinea & Bonilla, 2006).Por tanto y de manera muy resumida, un descenso de serotonina y un aumento de los otros dos neurotransmisores favorecerían dicha conducta, dado que existirían problemas para la inhibición de la impulsividad, indiferencia para la gratificación social, dificultades para evitar daños y búsqueda de sensaciones.(Guinea & Bonilla, 2006). Por todo lo anteriormente expuesto, alteraciones en las estructuras cerebrales o en sus neurotransmisores, estarían involucrados en la perpetración de actos agresivos. 1.1.2 Teorías actuales Las investigaciones de las últimas décadas han llevado a acuñar un nuevo termino de agresión, como es la agresión relacional, que implican aquellos comportamientos que dañan el propio estatus personal o social dentro de un grupo de personas.(Crick, Ostrov, & Kawabata, 2007). Según Crick y Grotpeter (1995) sería un tipo de agresión no física que tiene como objetivo manipular o dañar la reputación de otro, pudiendo desarrollarse mediante comportamientos directos o indirectos. Este tipo de agresión podría encontrarse presente desde los tres años y acompañar a los sujetos a lo largo de la vida, afectando por tanto a sus relaciones con los demás y encontrándose presente en las agresiones entre los escolares. Dentro de este entorno, Card (2008) afirma que este tipo de agresión se ha asociado a una déficits en la resolución de problemas sociales, en la regulación emocional, dificultades en la relación con iguales, problemas internalizados como la ansiedad o la depresión y resulta predictivo de desajuste psicosocial en el futuro. (Card, Stucky, Sawalani, & Little, 2008) INTRODUCCIÓN 38 Otras corrientes han puesto su interés en las prácticas de crianza como elementos predictivos de la agresión. Como indica Kandel (1991) los estudios sobre abuso infantil y el desarrollo posterior de un comportamiento violento, sugieren que, estar expuesto a la violencia paternal abusiva, constituye un factor de riesgo significativo para el desarrollo del comportamiento violento. Según Crick (2007) las interacciones entre padres e hijos constituyen un importante contexto en el que los niños adquieren expectativas sociales y de comportamiento y aprenden comportamientos que pueden trasladarse a otros contextos de relación, como la relación entre iguales. Por este motivo los estilos educativos de los padres, se asocia con una amplia variedad de comportamientos sociales de los niños como la agresión y el comportamiento prosocial.(Crick et al., 2007). En este sentido Baumrind destaca que, las prácticas de crianza autoritaria, que utilizan una disciplina punitiva y rígida, restringiendo la autonomía de los niños y siendo escasamente afectivos, se asocian con el ajuste social negativo de los menores, hostilidad hacia los otros y baja autoestima. (Baumrind, 1978). En contraposición, las características de interacción de los padres, siendo afectivos y asertivos con los hijos, pueden llegar a eliminar los efectos nocivos del uso del castigo físico.(Kandel, 1991) También se ha señalado la importancia del procesamiento de la información y las atribuciones en la generación de conductas agresivas. En este sentido, Dodge(2006) destaca la importancia del estilo de atribución hostil, que implica la existencia de una tendencia en los individuos a interpretar erróneamente señales sociales, atribuyéndoles una intención hostil e intencional motivada por algún tipo de perjuicio en una condición estimular ambigua(Dodge, 2006). Este autor junto con Fontaine (2006) desarrollaron el modelo de “evaluación de respuestas y toma de decisiones”, con la finalidad de integrarlo dentro del modelo general de procesamiento social, para esclarecer los procesos evaluativos de las respuestas. Según ellos existirían cinco procesos de evaluación: un primer umbral de aceptabilidad en la respuesta, 39 estimación de la probable eficacia y del valor de la respuesta, expectativas sobre las consecuencias y el valor de las mismas, comparación de opciones y selección de la más adecuada. No obstante estos procesos pueden estar influenciados por la impulsividad, que aparecería como una respuesta inmediata que no está sometida a limitaciones de evaluación. Lo que podría explicar la conducta agresiva. (Fontaine & Dodge, 2006) Por tanto, tras la breve revisión realizada, podemos afirmar que no existe ninguna teoría que por sí misma pueda explicar la agresión de los humanos. Fundamentalmente porque la agresión parece estar sujeta a múltiples causas que implican al sujeto, al contexto, a sus cogniciones, emociones, las relaciones existentes con los demás, factores genéticos y socio-culturales. 1.2 DIFERENCIAS TERMINOLÓGICAS: AGRESIÓN, AGRESIVIDAD Y VIOLENCIA La enorme confusión existente entre estos constructos nos conduce a considerar necesario una aclaración de los mismos. Por esta razón, sucintamente, pasaremos a exponer las principales definiciones de estos términos, dado que una exposición extensa sobrepasa los objetivos de nuestro trabajo. Según la Real Academia Española agresión es “Acto de acometer a alguien para matarlo, herirlo o hacerle daño” (Real Academia Española, 2016). Lo que supone que se dicho acto se puede desarrollar de múltiples maneras pero que tiene una intencionalidad y busca causar consecuencias aversivas a otro.(Carrasco Ortiz & Gonzalez Calderon, 2006). Según Berkowitz, se pueden distinguir dos tipos de conductas agresivas: la hostil, caracterizada por la ira, la falta de planificación y la impulsividad; y la instrumental, que carece de emoción, es fría y premeditada. (Berkowitz, 1993). En cuanto a la función de la INTRODUCCIÓN 40 agresión, se puede diferenciar entre agresión reactiva, que supone una respuesta ante un agravio real o percibido; y agresión instrumental, que no estaría presidida por una ofensa y tiene como finalidad conseguir un objetivo que pude ser la dominación, daño u otros.(Chaux, 2003). La agresividad, como indica Truglia (2006), seria cualquier acto violento con el que se pretende dañar. En base a esta definición y atendiendo a los modelos sobre la agresión propuestos por este autor, podemos diferenciar entre agresividad verbal y física donde se pone el principal objeto de interés en las características externas del ataque y el estado emocional de la personal; agresividad reactiva, que supone un comportamiento impulsivo en respuesta a la frustración y con deseo de lastimar; y agresividad instrumental, que implica un comportamiento controlado, que tiene un objetivo definido y que es utilizado como un medio para otro fin;, y por último entre estado de ira, que supondría la presencia de sentimientos subjetivos de tensión, molestia, irritación, furia o rabia y la activación del Sistema Nervioso Autónomo; y la ira como rasgo, que implica una predisposición estable hacia la ira. (Truglia et al., 2006) Por otro lado, Hamby (2017) establece una definición precisa de violencia, considerándola como un comportamiento intencional, indeseado, no esencial y nocivo. Esta conducta no cumple una función legítima que no pueda obtenerse por medios no violentos, dado que los repertorios conductuales en los humanos son muchos más amplios. Por tanto no son esenciales para la supervivencia o la adaptación, ya que los comportamientos esenciales incluirían la autodefensa y la defensa de hijos, que se consideran apropiadamente agresión, pero no violencia. (Hamby, 2017) Según esta autora, sería nociva porque provoca un daño que incluiría tanto las lesiones o muerte como otros resultados menos visibles, como el estrés postraumático, los actos autolesivos, las enfermedades crónicas o efectos del estrés. 41 La violencia no es deseada, dado que esto puede permitir la diferenciación de conductas que implica agresión pero que son deseadas por los individuos, tales como determinadas prácticas sexuales. Los actos que pretenden causar daño cumplen el criterio de intención de la violencia, lo que incluiría las acciones premeditadas como el asesinato o el homicidio. La intención de dañar surge de un motivo para alcanzar el estatus o los recursos, e implica una voluntad de perseguir esos objetivos de manera ilegítima. 1.3. EL CONCEPTO DE VÍCTIMA En nuestro estudio vamos a centrar nuestra atención hacia las víctimas de los actos agresivos. Razón por la que consideramos preciso realizar una aclaración de dicho concepto. Según la RAE(Real Academia Española, 2016) victima sería cualquiera de las siguientes acepciones: 1. “Persona o animal sacrificado o destinado al sacrificio” 2. “Persona que se expone u ofrece a un grave riesgo en obsequio de otra”. 3. “Persona que padece daño por culpa ajena o por causa fortuita.” 4. “Persona que muere por culpa ajena o por accidente fortuito”. 5. “Persona que padece las consecuencias dañosas de un delito”. Desde el punto de vista de la victimología, existen múltiples definiciones desde la inicial dada por Mendelsohn. Pero para remitiéndonos a conceptos más actuales y siguiendo definición dada por Echeburúa(Echeburúa & de Corral, 2005) consideramos victima a aquella persona que sufre por el daño generado por otra. Este autor hace una diferenciación fundamental de dos dimensiones dentro de la víctima. Por un lado estaría la dimensión objetiva que supone el propio hecho sufrido. Por otro la dimensión subjetiva, que implicaría INTRODUCCIÓN 48 respecta a la violencia de género, los datos aportados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en 2016, en España, 44 mujeres fallecieron a manos de sus parejas (Ministerio de Sanidad,Servicios Sociales e Igualdad, 2017). En cuanto a las lesiones sufridas por víctimas de violencia de género, el 71,8% fueron víctimas de delitos de lesiones (Consejo General del Poder Judicial, 2016). No obstante, el Instituto Nacional de Estadística, indica que 28.281 mujeres fueron víctimas de violencia de género y 6.836 víctimas de violencia doméstica.(INE, 2016). Dentro de las víctimas de violencia doméstica, el 62,5% fueron mujeres y el 37,5 % hombres, siendo la edad media de 41, 5 años.(INE, 2016) Respecto a la violencia contra los menores, los datos de 2015, reflejan que 5.247 menores de 18 años, fueron víctimas de violencia intrafamiliar.(Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2016). El maltrato a los mayores, sigue siendo un aspecto muy oculto en nuestra sociedad debido a la población a la que va dirigida. A pesar de ello, algunos estudios realizados a nivel nacional, estiman que el 35% de mayores atendidos por servicios sociales y el 8,5% de los hospitalizados eran víctimas de malos tratos (Fernández-Alonso & Herrero-Velázquez, 2006) No obstante, la OMS (2016) estima que una de cada diez mayores son víctimas de algún tipo de maltrato. La violencia sexual, tal y como la define la OMS (2013), implica actos que incluyen desde el acoso verbal a la penetración forzada y múltiples tipos de coacción, desde la presión social y la intimidación, a la fuerza física.(García-Moreno, Guedes, & Knerr, 2013). Si bien, hay que aclarar que, la mayor parte de los estudios realizados se encuentran centrados en las mujeres, especificándose cada uno de los actos violentos de los que pueden ser víctimas, pero dejando al margen a las víctimas masculinas. El Ministerio del interior (2015) informó que se existieron 8.125 víctimas contra la libertad sexual, divididas entre: agresión sexual con penetración (909), corrupción de 49 menores o incapacitados (502), pornografía de menores (185) y otros delitos contra la libertad e indemnidad sexual (6.529). En todos los casos, se produjeron más víctimas femeninas que masculinas, concretamente supusieron el 83,97% del total de las víctimas, el 90,9% de agresiones sexuales con penetración, el 68,12% de corrupción de menores, el 50,81% de víctimas de pornografía infantil y el 85,15% de los otros delitos de libertad sexual. De modo que son las mujeres la población más vulnerable en este sentido. En esta misma línea, la Macroencuesta de violencia contra la mujer (2015) destaca que el 7,2% de las mujeres han sufrido violencia sexual fuera de la pareja y el 1,5% dentro de la pareja en los últimos 12 meses.(Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad, 2015). Respecto a la violencia dirigida hacia personas, se constata que la tasa promedio global de homicidios mundiales se sitúa en el 6,2 por cada 100.000 habitantes, si bien en Europa, dicha tasa es cinco veces inferior (UNODC, 2014). Concretamente, los datos de 2015, reflejan que se produjeron 785 intentos de homicidios, siendo el 71, 4% de las victimas hombres. Así mismo en los 250 que se llegaron a consumar, fue más frecuente que fallecieran hombres que mujeres (62,8 % frente al 37,2%) (Ministerio del Interior, 2015). En cuanto a la prevalencia de lesiones, encontramos que se produjeron 97.012 a nivel nacional, de las cuales el 59,14% de las víctimas eran hombres, el 30,43% mujeres y el 10,42% no se identificó el género de la víctima.(Ministerio del Interior, 2015). 2.2 RELACION ENTRE AGRESIONES Y ALCOHOL El 5,1% de la carga mundial de enfermedades y lesiones, son atribuibles al consumo de alcohol (Erol & Karpyak, 2015). El consumo de alcohol, así como el de otras sustancias, se ha relacionado con un incremento de la posibilidad de sufrir algún tipo de lesión. De hecho se ha demostrado la influencia que sustancias como el alcohol, las benzodiacepinas o el cannabis tienen en el deterioro cognitivo y motor de los sujetos y, en consecuencia, en la INTRODUCCIÓN 50 probabilidad de sufrir algún tipo de accidente(Bakke, Bogstrand, Normann, Ekeberg, & Bachs, 2016).Dentro de este marco, MacDonald, Anglin-Bodrug, Mann, Erickson, Hathaway, Chipman & Rylett (2003), llegaron a estimar que la proporción de drogas que estaban involucradas en las lesiones podía oscilar entre el 0% al 55%(Oyefeso et al., 2006a). Por otro lado, y tal como expusieron Butters et ál. (2005), múltiples investigaciones han demostrado las relaciones existentes entre alcohol, drogas ilegales, violencia y ocurrencia de lesiones. Si bien es cierto que no se conoce exactamente la relación existente entre estas, si se ha detectado que, tanto los grandes consumidores de sustancias, como aquellos que se encuentran bajo los efectos de las mismas, son más propensos a recibir lesiones y a participar en actos violentos; bien sea como víctimas o como perpetradores de dichos actos (Butters, Smart, Mann, & Asbridge, 2005). No obstante en la relación entre alcohol y agresiones a través de la revisión realizada por Graham (1980), se establecen cuatro categorías que explicarían la interacción entre ellas. Este autor distingue cuatro tipos de causalidad asignadas al alcohol: causa directa, anestesiando el centro del cerebro que normalmente impide la respuesta agresiva; causa indirecta, generando ciertas alteraciones cognitivas, fisiológicas y emocionales que aumentan la probabilidad de agresión; causa indirecta condicionada al motivo de beber, que serían aquellos motivos, como por ejemplo la ansiedad, que conducirían a la ingesta; y la predisposición situacional, que según algunas investigaciones, supone la predisposición propia del individuo hacia a la agresividad y que puede liberarse ante una situación de consumo (Boyatzis, 1975). Hay que tener en cuenta que el alcohol tiene un efecto directo sobre el juicio, dado que provoca una reducción del funcionamiento intelectual, de la capacidad cognitiva y del control de las emociones. Razón por la cual, puede liberar ira y frustraciones reprimidas, facilitando la consumación de actos violentos.(Benavidez Rodríguez, Gómez Talegón, Fierro 51 Lorenzo, & Álvarez González, 2011; Bushman & Cooper, 1990; Hawkins et al., 1997). Dentro de este marco, y tal como postula Room (2010), se detecta que una de las principales consecuencias es que el bebedor abusivo puede llegar a infringirse daño a sí mismo, a los que le rodean y/ o a terceras personas implicadas. Estos dos últimos supuestos incluirían los casos de madres consumidoras durante el embarazo, accidentes de tráfico o la violencia hacia los demás (Bistuer, 2014).No obstante, no debemos olvidar que si además de un consumo de alcohol existe algún trastorno mental, se incrementa la probabilidad tanto de conducta violenta como de victimización(Loinaz, Echeburúa, & Irureta, 2011). Al margen de la edad y las características propias de los individuos, podemos considerar que el alcohol es un agente importante en la producción de conductas agresivas. Múltiples estudios han encontrado correlaciones entre el consumo de alcohol y conductas violentas, dentro de las cuales se incluyen las amenazas, agresiones en la esfera familiar y marital, abuso sexual u homicidios(Borders, Barnwell, & Earleywine, 2007; Brismar & Bergman, 1998). Así mismo, se ha constatado que, el consumo de alcohol incrementa el riesgo de victimización por cualquier acto violento (Castillo-Carniglia, Pizarro, Luengo, & Soto-Brandt, 2014). En cuanto a la victimización, ya sea por violencia física o sexual, tanto en hombres como mujeres, se suele asociar con el incremento del consumo de alcohol (Nayak, Lown, Bond y Greenfield, 2012), postulándose que puede deberse a la desinhibición de la conducta y reacciones ante estímulos negativos del medio (Khantzian, 1985; Pimlott-Kubiak y Cortina, 2003). Otra hipótesis formulada por Graham, Bernards, Wilsnack y Gmel (2011) considera que, si bien el consumo de alcohol intensifica los episodios violentos, realmente, no sería la causa de los mismos. Según el modelo de los efectos agudos, que trata de exponer una visión teórica del vínculo alcohol-violencia, se plantea que los efectos agudos de una intoxicación etílica INTRODUCCIÓN 52 aumentan el riesgo de conductas violentas, al provocar una afectación en el procesamiento de la información (respondiendo exageradamente ante provocaciones y disminuyendo la capacidad de inhibición) mientras el alcohol ejerce un efecto farmacológico. En el caso de los bebedores abusivos o crónicos, se podría aplicar el modelo de los efectos crónicos según el cual, el uso de la sustancia por sí mismo, va a incrementar las conductas violentas con independencia de la cantidad consumida. Esto es debido a la afectación que dichos consumos tienen a nivel del funcionamiento neuropsicológico (Rothman, McNaughton Reyes, Johnson, & LaValley, 2012). 2.3 TIPOS DE LESIONES: INTENCIONALES Y NO INTENCIONALES Respecto al tipo de daños concretos que se derivan de las conductas violentas, podemos diferenciar dos tipos de lesiones: no intencionales e intencionales. Generalmente, las lesiones no intencionales las podemos categorizar con la nomenclatura de accidentes, siendo éstos más frecuentes en el ámbito doméstico y laboral, aumentando su riego por el consumo de alcohol. (Leonard, Buckley, & Curtis, 2016) De modo que a mayor nivel de alcoholemia, más gravedad de las lesiones(Rodríguez-Martos, 2002). Smith, Branas y Miller (1999), mediante un metaanálisis, detectaron que el 38,5% de las muertes provocadas por lesiones no intencionales no relacionadas con el tráfico, presentaban una concentración de alcohol en sangre positiva ; dentro de los cuales el 31% de dichas personas mostraban más de 100mg/ l de alcohol en la sangre. Entre las causas más frecuentes de lesiones se encuentran las caídas, los ahogamientos y las producidas por el fuego(Plasencia, 2002). Respecto al mecanismo concreto de la lesión que provoca la muerte de los sujetos bajo la influencia del alcohol, un estudio realizado en Inglaterra, indicaba que los más frecuentes eran el ahogamiento y la asfixia (Oyefeso et al., 2006b).Si bien es cierto que, en el caso de los 53 accidentes y muertes motivada por lesiones no intencionales, se encontró que lo más relevante eran los accidentes de vehículos a motor.(Pascual Pastor, Guardia Serecigni, & Pereiro Gómez, 2013) En este sentido, en España, en el año 2015, según datos aportados por la Dirección General de Tráfico, el 4,16% de los conductores resultó positivo en alcohol, y dentro de estos, el 82% solo había consumido dicha sustancia(Dirección General de Tráfico, 2015). Todo lo cual supone un riesgo añadido a la posibilidad de sufrir algún accidente. En el caso de los conductores fallecidos, el 43,10% mostraron resultados positivos en sangre a drogas y/o psicofármacos y/o alcohol, dentro de los cuales en el 66,91% se detectó alcohol solo o asociado a las sustancias anteriormente reseñadas. En el caso de los peatones fallecidos, el 46,37% presentaron resultados positivos en sangre a drogas, alcohol y/o psicofármacos; dentro de los cuales el 56,63%, había consumido alcohol solo o asociado a las demás sustancias (M.Justicia, 2015). En cuanto a las lesiones intencionales, diversos estudios han encontrado una relación entre consumo de alcohol y la existencia de incidentes o crímenes violentos; existiendo entre un 25%-85% de incidencia de éstos últimos y consumo de dicha sustancia(Peter Anderson & Baumberg, 2006).El consumo de alcohol precede a la mitad de todos los incidentes de violencia (incesto, el abuso de menores, el maltrato y la agresión a la pareja y otras formas de violencia familiar…), destacando especialmente su relación con agresión, violación y homicidio. Además, aunque las cantidades de alcohol consumido, los patrones de consumo y las tasas de violencia interpersonal difieren ampliamente de unos países a otros, en todas las culturas se observa una estrecha relación entre alcohol y violencia(Pascual Pastor et al., 2013).Razón por la que se puede establecer una interrelación entre el consumo y estar involucrado en actos violentos, siento más frecuente en los casos de intoxicación que los de consumo habitual. Así mismo, se ha demostrado un aumento significativo del riesgo a estar INTRODUCCIÓN 54 involucrado en situaciones violentas o ser receptores de la misma, en el caso de grandes bebedores( Anderson, Gual, & Colon, 2008). En este sentido, el factor más determinante de estas situaciones parece ser la frecuencia del consumo, frente a los episodios de consumo excesivo o el volumen ingerido; a pesar de que todos puedan relacionarse independientemente con las agresiones(Anderson & Baumberg, 2006). Dentro de este marco, se ha observado que tanto la existencia de unos niveles de alcohol en sangre altos, como un elevado consumo, se aprecia tanto en los autores como en los receptores de la violencia.(Brecklin & Ullman, 2002; Makkai, 1997).Tal y como reflejan los datos aportados por el Estudio Mundial sobre el Homicidio (2013), en Suecia y en Finlandia se observó cómo, más de la mitad de los homicidas, habían consumido alcohol antes de perpetrar el acto. Así mismo en Australia la mitad de los homicidios se encontraron precedidos por un consumo de dicha sustancia bien por el homicida o por su víctima (UNODC, 2014). En el caso de las agresiones sexuales por parte de extraños, resulta más probable que exista un mayor consumo etílico en el receptor, dado que al estar bajo el efecto de la sustancia, la víctima, tiene mayor dificultad para interpretar las señales de peligro y se altera su capacidad de reacción (Jewkes & Dartnall, 2008). Sin embargo, en cuando el abuso procede de conocidos o parejas, no depende del consumo del receptor(Chermack, Walton, Fuller, & Blow, 2001; Ullman, 2013) No obstante, no debemos olvidar que existen factores predisponentes a la violencia dentro de la estructura de personalidad de dichos sujetos. Concretamente, un metaanálisis halló, que en este tipo de situaciones, los agentes violentos presentan una mayor ansiedad, inhibición y baja tolerancia a la frustración (Ito et al., 1996).A ello se le une los efectos que el alcohol puede tener como facilitador de la conducta agresiva. Concretamente se detecta que los bebedores presentan menos autocontrol, una menor capacidad de procesar la información 55 que reciben, un incremento en la labilidad emocional y la impulsividad, por lo que es más probable que recurran a la violencia en las confrontaciones(Farke & Anderson, 2007; Room, Babor, & Rehm, 2005) Otros factores asociados son el patrón de consumo y el contexto social, que resulta fundamental en el caso de las agresiones de jóvenes. Destaca el caso de los jóvenes consumidores. Zuckerman y Kuhlman (2000) han demostrado cómo la búsqueda de sensaciones se relacionaba con el hábito de consumo de alcohol en esta población. Si bien es cierto que Ingles et al (2007), no presentan una visión tan reduccionista, considerando necesario tener en cuenta otros factores que modulan el consumo; tales como variables personales, contextuales, sociales y familiares; para entender dicho fenómeno(Espada & García-Fernández, 2007). Dentro de dichos elementos, podríamos destacar igualmente el control reducido que se postula como un factor predictivo de alteraciones en la edad adulta y que puede definirse como la dificultad que presenta el individuo para limitar el consumo de alcohol, a pesar de proponérselo, junto a la existencia de una capacidad disminuida para evitar el alcohol y controlar los problemas una vez iniciada la ingesta (Leeman, Patock- Peckham, & Potenza, 2012). Casi todos los incidentes agresivos se producen en los bares de manera casual como consecuencia de la interacción social dentro de dicho recinto y, frecuentemente, implican a extraños(Graham & Wells, 2001). De hecho, a través de un estudio comparativo, se concluyó que la mayoría de los incidentes que ocurren en los bares o en sitios cuya actividad principal es la bebida, son atribuibles al alcohol directamente; a través de los efectos del mismo; o indirectamente, sujeto a las normas sociales relacionadas con beber (Rehm et al., 2004). Del total de las muertes atribuibles al alcohol, las relacionadas con heridas deliberadas son el 8.7% del total (WHO, 2014). Aunque aparecen más frecuentemente en hombres, otros autores afirman que las cifras en mujeres serían mucho más altas, dado que las mujeres son INTRODUCCIÓN 56 afectadas por la violencia interpersonal y las conductas de riesgo sexual como consecuencia de los problemas de bebida de sus parejas. De hecho, en Europa, representan el 30,2% de todas las lesiones atribuibles alcohol y solo el 7,9% de todas las lesiones atribuibles al alcohol para los hombres (Bistuer, 2014). Respecto a la relación entre violencia de género y consumo de alcohol, se puede dar la coexistencia de factores que incrementan los comportamientos violentos que implicarían a aspectos culturales, frustraciones personales, desempleo, existencia de otras adicciones, alteraciones anímicas, etc..;que podrían interpretarse como parcialmente toleradas dentro de las tradiciones culturales (Bistuer, 2014). Por último, debemos indicar que el alcohol también se encuentra íntimamente relacionado con la autolisis y los intentos autolíticos, determinándose que tanto la intoxicación aguda como el consumo crónico incrementan el riesgo de lesiones autoinflingidas (Peter Anderson, Møller, & Galea, 2012). Según el informe EUROCARE de 2011, esta sustancia se encuentra implicada en uno de cada seis suicidios; detectándose en los estudios de autopsias de suicidas en una proporción que variaba entre el 30 y 60 % de los casos. Sin embargo, algunos países con alto nivel de consumo de alcohol no registran elevadas tasas de suicidios, lo que indica el importante papel del contexto cultural y social en la asociación entre alcohol y suicidio(Ramstedt, 2001;Razvodovsky, 2007). 57 3. EL ALCOHOL COMO FACTOR PREDISPONENTE: CONTEXTUALIZACIÓN, VARIABLES, EPIDEMIOLOGÍA Y TRASTORNOS ASOCIADOS INTRODUCCIÓN 64 todas las muertes a nivel mundial), incluyendo el 7,6% de las muertes entre los hombres y el 4,0% de las muertes entre las mujeres, fueron atribuidos al consumo de alcohol (OMS, 2014). En cuanto a los pacientes que han sufrido lesiones motivadas por el consumo de alcohol, encontramos que, en un estudio realizado en cinco países de América, se detectó que la mayor parte de pacientes que acudían a urgencias eran hombres con edades entorno a los 30 años. El consumo de alcohol antes de sufrir la lesión osciló entre el 19,3% y el 21,5% de la muestra. Un tercio presentó lesiones relacionadas con actos violentos, manteniéndose una mayor prevalencia en hombres (31,7%) que en mujeres (23,4%)(Borges et al., 2013). En España, un estudio realizado por Pérez, Santamariña-Rubio, Rodríguez et al (2008) en las urgencias de ocho hospitales universitarios, refleja la asociación entre lesiones, alcohol y consumo de sustancias. Concretamente, la prevalencia de sustancias fue mayor en actos violentos, accidentes de tráfico y caídas entre los hombres Dentro de estos, el consumo de alcohol estuvo presente el 45,4% de los actos violentos, el 27,8% de las precipitaciones y el 19,2 % de los accidentes de tráfico cometidos por hombres entre los 18 y 39 años. En el caso de los hombres mayores de 40 años, 26,7 % presentaron lesiones por violencia, el 20,2% por precipitaciones y el 16,7% sufrieron accidentes de tráfico todo ello bajo los efectos del alcohol En las mujeres la violencia, caídas y lesiones en el ámbito laboral son las lesiones más frecuentes. En las mujeres jóvenes el 21,8% sufrieron actos violentos, 18,2 % precipitaciones y el 7,1% accidentes laborales relacionados con el consumo de alcohol. En las mayores de 40 años, el 38,1% participaron en situaciones de violencia, el 8,5% sufrieron caídas y ninguna tuvo lesiones laborales motivadas por el consumo de alcohol.(Pérez et al., 2009). De modo que podemos apreciar como el género y la edad de los sujetos aportan diferencias fundamentales en la posibilidad de sufrir algún tipo de lesión relacionada con el consumo de alcohol. 65 3.2 PATRONES DE CONSUMO DE ALCOHOL Según la OMS, el consumo de alcohol puede definirse en función de los gramos de alcohol consumido o por el contenido alcohólico de las bebidas en forma de unidades de bebida estándar. En Europa una bebida estándar contiene 10 gramos de alcohol(Valencia & González, 2014) Se habla de un consumo moderado o de bajo riesgo cuando la ingesta de bebidas alcohólicas no supone un incremento del riesgo de sufrir consecuencias indeseables a corto o largo plazo. El consumo peligroso (“hazardous drinking”) es un patrón de consumo de bebidas alcohólicas que aumenta el riesgo de consecuencias nocivas para el consumidor o para otras personas. Los patrones de consumo peligroso tienen un impacto importante en salud pública a pesar de la ausencia de trastornos significativos en la persona bebedora(Babor et al., 1994). La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo describe como el consumo regular de 20 a 40g diarios de alcohol en mujeres y de 40 a 60g diarios en hombres.(Stockwell et al., 2000) El consumo excesivo ocasional (“binge drinking”), supone beber al menos 60 g de alcohol en una sesión (World Health Organization, 1993). El consumo nocivo (“harmful drinking”) hace referencia a unos patrones de consumo de alcohol que producen lesiones físicas o trastornos mentales en los consumidores. Algunos autores también incluyen las consecuencias sociales (familiares, laborales, etc.) entre los daños causados por este patrón de consumo (Babor et al., 1994). La OMS indica que el consumo regular promedio debe ser de más de 40g de alcohol al día en mujeres y de más de 60g al día en hombres (Stockwell et al., 2000) La intoxicación supone un estado más o menos breve de discapacidad funcional psicológica y motriz inducida por la presencia de alcohol en el cuerpo (World Health Organization, 1993),inclusive manteniendo un nivel bajo de consumo(Eckardt et al., 1998). INTRODUCCIÓN 66 La dependencia alcohólica es un conjunto de trastornos conductuales, cognitivos y fisiológicos que pueden aparecer tras el consumo repetido de alcohol(World Health Organization, 1993). Estos trastornos suelen incluir: un intenso deseo de beber alcohol, una incapacidad para controlar su consumo, continuar bebiendo a pesar de sus consecuencias dañinas, que el alcohol ocupe el primer lugar en su escala jerárquica de prioridades (por encima de otras actividades y obligaciones), un aumento de la tolerancia al alcohol y un notable síndrome de abstinencia cuando se interrumpe su consumo 3.3 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DE CONSUMO DE ALCOHOL A nivel mundial, cada año casi dos mil millones de personas mayores de 15 años consumen bebidas alcohólicas, lo que supone el 40% de la población (Anthony, 2011.). Los datos recabados a nivel mundial en 2010, nos indican que cada persona con edades iguales o superiores a 15 años ingirió 6,2 litros de alcohol puro, lo que se implica 13,5 gramos de alcohol puro por día. No obstante, el 61.7% de la población de dicha edad no había bebido alcohol en el último año. En general las mujeres suelen ser más abstemias que los hombres, si bien existen variaciones a nivel mundial. En todo el mundo, alrededor del 16,0% de los bebedores de 15 años o más, presentan consumo excesivo de manera ocasional. En general se observa que existe una relación entre poder económico y consumo de alcohol, de modo que a mayor riqueza, más consumidores de esta sustancias, mayor consumo de alcohol per cápita,, mayor prevalencia de consumo excesivo y , por ende, menos abstemios (WHO, 2014). Dentro de este marco, resulta fundamental conocer la situación de consumo nacional. En 2013, la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas realizó la décima Encuesta sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES). Para ello, se realizó una encuesta a nivel nacional en población general, con edades comprendidas entre los 15 y 64 años, efectuada en su domicilio. La muestra fue de 23.136 sujetos (Sendino et al., 2016). 67 La prevalencia del consumo de alcohol, en los últimos doce meses, resultó ser del 78%, el 64% en los últimos 30 días y el 10% diariamente en los últimos 30 días. El alcohol es la sustancia psicoactiva más generalizada en la población de 15 a 64 años, en la medida en que el 93,1% ha tomado bebidas alcohólicas en alguna ocasión en la vida, proporción que se ha ampliado ligeramente respecto a 2011, encontrándose los incrementos más cuantiosos en los años 2005 y 2009 . La prevalencia del consumo de alcohol en los últimos 30 días se incrementó ligeramente respecto a 2011 pero se mantiene en el mismo intervalo que en otros años, entre el 60% y 65%. El consumo intensivo implica al 19% de la población. El consumo en atracón implica al 15,5 % de la población, si bien se concentra en el grupo de jóvenes de 20 a 29 años. Cabe destacar que el alcohol se encuentra presente al menos en el 95% de los policonsumos, mostrando una mayor prevalencia en consumos intensivos y manifestándose más en hombres que en mujeres(Sendino et al., 2016). 3.4 PRINCIPALES EFECTOS Y PROBLEMÁTICAS ASOCIADAS AL CONSUMO DE ALCOHOL El alcohol se desvela como un factor de riesgo tanto de mortalidad como morbilidad a nivel mundial, encontrándose implicado en más de 60 problemas de salud diferentes (Sarasa- Renedo et al., 2014). En la Unión Europea es el responsable de 115.000 muertes en personas de hasta 70 años de edad ( Anderson, Baumberg, & McNeill, 2006). Dichos datos revelan que el alcohol es el tercero entre veintiséis factores de riesgo de mala salud en la Unión Europea, encontrándose por detrás del tabaco y la hipertensión arterial.(Ezzati et al., 2002)..Al medir el impacto del alcohol a partir de los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD), se observa que esta sustancia es la responsable del 12% de las muertes prematuras y discapacidades en los hombres; y del 2% en las mujeres. No obstante, es preciso destacar que existen diferencias entre hombres y mujeres respecto al riesgo de padecer enfermedades INTRODUCCIÓN 68 médicas o psiquiátricas, mostrando diferencias en cuanto a signos, síntomas y respuestas al tratamiento(Erol & Karpyak, 2015). Además existen diferencias en función del tipo de consumo que se realice. Razón por la que pasaremos a exponer brevemente, las posibles afectaciones que dicho consumo puede generar. 3.4.1Patología orgánica 3.4.1.1 Nutrición y metabolismo Los grandes bebedores presentan malnutrición secundaria por malabsorción ocasionada por complicaciones gastrointestinales como la insuficiencia pancreática y el metabolismo hepático defectuoso de los nutrientes. Es habitual que existan déficits de ácido fólico, tiamina, piridoxina y otras vitaminas(Cortés et al., 2013; Pascual Pastor et al., 2013; Sarasa-renedo et al., 2014). Al mismo tiempo que el alcohol precipita la degradación microsómica del retinol, favoreciendo el déficit de vitamina A. En el caso del consumo ocasional excesivo de etanol, éste produce hiperlactacidemia, hiperuricemia, gota, aumenta el riesgo de presentar diabetes mellitus y, en el caso de los diabéticos, incrementa el riesgo de sufrir retinopatía diabética (Lieber, 1998). 3.4.1.2 Inmunidad e infecciones. A nivel inmunitario el abuso de alcohol, tanto ocasional como crónico, produce inmunodepresión y facilita la aparición y agravamiento de diversas infecciones (MacGregor, 1986). Esto se encuentra propiciado por diferentes mecanismos como la mayor exposición a ciertos agentes causales (tuberculosis),la malnutrición, el mayor riesgo de sufrir broncoaspiraciones (y en consecuencia, neumonías), y los efectos inmunodepresores directos 69 del etanol sobre las barreras inmunitarias inespecíficas y la inmunidad humoral y celular, siendo este último trastorno el favorecedor de la infección y la enfermedad tuberculosa. No obstante, la reiteración de infecciones de vías respiratorias unida a la mayor prevalencia de tabaquismo, explican la elevada incidencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica entre los bebedores crónicos. Así mismo tanto la hepatitis de tipo B o C suele encontrarse adherida habitualmente a la hepatitis crónica de los alcohólicos (Paronetto, Galvin, & Lieber, 1993). 3.4.1.3 Trastornos gastrointestinales El consumo abusivo de alcohol produce, habitualmente, gastritis erosiva aguda y agrava la evolución del ulcus gastroduodenal. Los casos de gastritis crónica se deben a la infección por Heliobacter pylori (Pascual Pastor et al., 2013). Los trastornos en la secreción biliar y pancreática, la malabsorción intestinal de grasas y la exacerbación del déficit de lactasa, provocan frecuentemente diarrea en los alcohólicos. El alcohol puede provocar lesiones en el hígado motivadas por el grado de toxicidad de esta sustancia, todo ello aun cuando no exista déficits nutricionales (Caballería, Altamirano, Michelena, & Parés, 2012). El hígado graso, la primera manifestación de enfermedad hepática alcohólica, puede empezar a desarrollarse pocos días después de un consumo abusivo y es seguido por fibrosis precoz. También puede producirse hepatitis alcohólica aguda asociada a un consumo ocasional abusivo así como hepatitis cónica en los consumos persistentes de cantidades excesivas. La cirrosis hepática se manifiesta en hasta en un 35% de los bebedores excesivos.(Pascual Pastor et al., 2013) INTRODUCCIÓN 70 3.4.1.4 Trastornos neurológicos. Éstos pueden producirse de manera aislada o en múltiple en áreas del cerebro, cerebelo, tronco del encéfalo y nervios periféricos(Botella, 2016). Entre las complicaciones neurológicas más graves destaca la demencia causada por atrofia cortical cerebral, que se encuentra presente en el 27% de los encéfalos de alcohólicos y supone el doble de casos que el síndrome de Wernicke-Korsakoff, que sería la segunda (Chirivella, Espert, & Gadea, 1996).Con una menor incidencia suelen producirse las neuropatías periféricas (9-20% de los casos)(Nazar, 1984). No obstante la miopatía alcohólica puede presentarse asociada o no a la neuropatía. 3.4.1.5 Enfermedades cardiovasculares El alcohol funciona como un mecanismo de protección en la enfermedad coronaria, reduciendo la misma en consumidores moderados y regulares de esta sustancia. Sin embargo otros tipos de consumo participan en la generación de enfermedades. Entre ellas destaca la cardiomiopatía alcohólica (Estruch & Sacanella, 2005a; Vaideeswar, Chaudhari, Rane, Gondhalekar, & Dandekar, 2014) y la disfunción diastólica que se presenta en un tercio de los pacientes asintomáticos (Pascual Pastor et al., 2013). Se ha constatado que el consumo excesivo ocasional de alcohol es capaz de generar arritmias cardíacas, fibrilación auricular; bradicardia, hipertensión arterial sistémica y pulmonar, asistolias y arritmias cardíacas graves en el caso de pacientes que sufren apnea obstructiva durante el sueño(Estruch & Sacanella, 2005b). Esto suele incrementar el riesgo de muerte por cardiopatía isquémica, tanto en bebedores moderados como en grandes bebedores. 71 3.4.1.6 Cáncer. El alcohol y el tabaco actúan sinérgicamente aumentando el riesgo de padecer cáncer de cavidad bucal, faringe, laringe y esófago, lo cual reviste gran importancia dada la correlación existente entre el consumo de tabaco y alcohol. Por otro lado, se ha demostrado la existencia de una asociación causal entre alcohol y cáncer en algunas neoplasias que, por su localización, permiten que el alcohol entre en contacto directo con las mucosas, aun cuando en otras aparece sólo como probable factor de riesgo(Bagnardi, Blangiardo, La Vecchia, & Corrao, 2001; Boffetta & Hashibe, 2006). Entre las asociaciones causales probadas de manera concluyente están el cáncer de cavidad bucal(Ogden, 2005), el cáncer de orofaringe e hipofaringe (Turati et al., 2013), el cáncer de laringe(Bosetti et al., 2002), el cáncer de esófago(Castellsague et al., 1999) y el cáncer de colon y recto(Cho et al., 2004; E Giovannucci, 2004; Edward Giovannucci, 2002). En esta misma línea, se observa que un uso excesivo de esta sustancia incrementa la incidencia de pólipos adenomatosos con alto grado de displasia y la incidencia de cáncer de colon y recto, entre otras causas (Connor, 2016). El consumo excesivo de alcohol es una causa probable de cáncer hepatocelular primario, aunque es preciso que exista una infección crónica por el virus de la hepatitis B (McKillop & Schrum, 2005). Su ingesta moderada se desvela como un factor de riesgo en el cáncer de mama, dada la relación dosis efecto existente(Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 2002; Longnecker, 1994; Seitz, 2012) . 3.4.1.7 Trastornos sexuales y reproductivos. Con respecto a los trastornos sexuales y reproductivos, el consumo ocasional de dosis elevadas de alcohol puede producir impotencia o un pobre rendimiento sexual. Así mismo su consumo prolongado y abusivo ocasiona pérdida de la libido, menor actividad sexual y INTRODUCCIÓN 72 esterilidad masculina por atrofia testicular o esterilidad femenina por anovulación y amenorrea. El acetaldehído producido por la metabolización del alcohol atraviesa la placenta y puede inhibir la metilación del ADN fetal(Garro, McBeth, Lima, & Lieber, 1991).. Por esta razón, durante el embarazo, un consumo moderado de alcohol suele incrementar el riesgo de aborto espontáneo, mortalidad perinatal, bajo peso al nacer y lesiones fetales. El consumo abusivo durante este período también está asociado con estos trastornos y con el síndrome de la fetopatía alcohólica, caracterizado por microcefalia, deficiencia mental, anormalidades oculares y faciales, retraso en el crecimiento y malformaciones múltiples en el corazón, sistema urogenital, huesos y otras. 3.4.1.8 Traumatismos e intoxicaciones El alcohol puede provocar intoxicaciones y traumatismos asociados a su ingesta. En personas con escasa tolerancia al alcohol los efectos sobre su capacidad de raciocinio y sobre su capacidad para realizar actividades complejas aprendidas recientemente, aparecen con alcoholemias de 0,25 g/L. Razón por la que si esta llega a 0,4-0,5 g/L se produce una pérdida brusca de importantes capacidades sensoriales, motoras y de raciocinio, con una disminución significativa del campo visual, de la capacidad acomodación y de convergencias, de los reflejos óculo-motores y audio-motores y aumento de agresividad en situaciones peligrosas. Eso se traduce en un elevado riesgo de sufrir todo tipo de accidentes (Valdés Rodríguez, 2004). En un estudio realizado, se observó que casi el 80% de las personas atendidas por accidentes en un servicio de urgencias había ingerido alcohol ese día, y un 43% de los lesionados por accidentes de vehículo de motor presentaban alcoholemias superiores a 0’,8g/L. Así mismo, se constató en que más del 50% de las caídas que se produjeron había 73 un consumo previo de alcohol, siendo el triple de frecuentes en grandes bebedores( Anderson et al., 2006; Anderson, 1990; Room et al., 2005) El alcohol se desvela como un importante factor de riesgo en una gran diversidad de agresiones, homicidios y suicidios. Así se ha observado que en un 50% de los homicidios, o el agresor o el agredido, habían consumido previamente dosis altas y excesivas de etanol. Así mismo se ha comprobado que un 50% de casos de suicidio se había producido un consumo previo abusivo(P. Anderson et al., 2006; Peter Anderson, 1990; Room et al., 2005; Smith & Kraus, 1988) Muchos hombres han experimentado los efectos de la intoxicación aguda por alcohol, pero la ingestión de dosis masivas puede ocasionar un envenenamiento agudo con depresión respiratoria e inhalación de vómitos que pueden producir la muerte (Cortés et al., 2013).El consumo habitual de alcohol puede desarrollar una tolerancia frente a estos efectos, aunque el riesgo de sufrir envenenamiento es mayor en bebedores noveles. Aspecto que tiende a incrementarse en los adolescentes y, dentro de este grupo, en las chicas. 3.4.2 Trastornos psiquiátricos Respecto a los trastornos psiquiátricos se aprecia que muchos de ellos se encuentran inducidos o agravados por el propio consumo. Se ha contrastado que existe una alta comorbilidad ente el consumo excesivo de alcohol y el trastorno por estrés postraumático (Fetzner, McMillan, Sareen, & Asmundson, 2011), así como con trastornos de ansiedad y trastornos del ánimo(Casas & Guardia, 2002). Los sentimientos de baja autoestima son muy frecuentes entre los grandes bebedores, y combinados con sentimientos de ansiedad, depresión y culpabilidad, contribuyen al mayor riesgo de suicidio que aparece en este grupo.(Garza et al., 1986; Landa González, Lorea Conde, López Goñi, & Fernández Montalvo, 2006) INTRODUCCIÓN 80 Comorbilidad Puntuación Diabetes 1 Hemiplejía 2 Insuficiencia renal moderada o severa 2 Diabetes con afección orgánica 2 Cáncer 2 Leucemia 2 Linfoma 2 Enfermedad hepática moderada o severa 3 Metástasis 6 SIDA 6 El Índice de Charlson es uno de los índices de comorbilidad más utilizados hoy día. Se ha descrito como instrumento válido para evaluar la influencia de la comorbilidad en la mortalidad en diversas poblaciones, incluidos pacientes ingresados en el hospital y en distintas patologías (Birim, Kappetein, & Bogers, 2005; Castro, Dedivitis, & Ribeiro, 2007; Etienne et al., 2007; Kastner et al., 2006; Lesens et al., 2003; Thombs, Singh, Halonen, Diallo, & Milner, 2007). Por tanto y basándonos en lo expuesto a los largo de las diversas secciones, se aprecia que existen riesgos asociados al alcohol que alertan sobre sus repercusiones tanto a nivel de salud, probabilidad de muerte, costes económicos relacionados con el consumo y posibilidad de policonsumos de otras sustancias. 81 4.2 IMPACTO SANITARIO 4.2.1 Mortalidad El alcohol es el responsable de entre dos millones y dos millones y medio de muertes a nivel mundial (Anthony, 2011.).De modo que, resulta evidente que el consumo de esta sustancia produce un importante problema de salud pública. Diversas investigaciones realizadas en múltiples países, demuestran tanto las repercusiones que el alcohol puede tener sobre la mortalidad, la morbilidad y la calidad de vida de la población, como las marcadas desigualdades sociales y de género que aparecen en sus patrones de consumo y en sus efectos nocivos. Por esta razón, diversos estudios se han orientado hacia el cálculo de la mortalidad atribuible a cada uno de estos problemas en la población general, a partir de los datos de mortalidad disponibles en las estadísticas oficiales elaboradas a partir de los certificados de defunción. La investigación sobre esta mortalidad directa e indirectamente atribuible se ha aplicado a las drogas ilegales(MacMahon, 1992), al alcohol(Rehm, Room, Graham, Monteiro, Gmel, 2003; States, 2004), al tabaco(Banegas Banegas, et al., 2001), y a todos ellos (Single, Rehm, Robson, & Van Truong, 2000). Paralelamente, se han expuesto los resultados de nuevos estudios observacionales y metanálisis sobre la asociación causal de cada una de estas drogas con enfermedades en las que no se disponía información o esta era parcial o insuficiente. Ello ha permitido que se actualicen estos estudios incorporando nuevas fracciones atribuibles de cada droga en las distintas enfermedades. Por ejemplo, se han calculado los riesgos atribuibles del tabaco y del alcohol en el cáncer colorrectal(Connor, 2016; Giovannucci, 2004) o el riesgo atribuible del alcohol en diversas infecciones(Gili-Miner et al., 2016) A nivel epidemiológico, distintos estudios a nivel internacional se han centrado en estimar el número de muertes atribuibles al consumo de alcohol, tanto en la población INTRODUCCIÓN 82 general(Britton et al., 2003; Rehm et al., 2013; Rey, Boniol, & Jougla, 2010) como en la población con dependencia del alcohol(Britton et al., 2003).A nivel nacional, se estimó el porcentaje de mortalidad atribuible al consumo de alcohol para el periodo de 1999-2004, para el periodo 1999-2004, detectándose que suponía el 2,1 % de muertes (2,9% en hombres y 1,1% en mujeres)(Fierro, Ochoa, Luis, Carlos, & Javier, 2008). Otro estudio realizado en España en 2004, encontró que el consumo de alcohol se podía atribuir al 12,3% de muertes en hombres y al 8,4% de las mujeres con edades comprendidas entre los 15 y 64 años. Dentro de estas el 72,2% se debido al consumo excesivo regular (57,6%en mujeres y 76,1% en hombres)(Rehm, Rehm, Shield, Gmel, & Gual, 2013) Guitart (2011) realizo otro estudio sobre la mortalidad asociada a los trastornos por consumo de alcohol en función del sexo y de la edad. En él encontraron que el 83% de los fallecidos eran hombres. El exceso de mortalidad fue ocho veces mayor de los 18 a los 64 años que en la población general; llegando a incrementarse entre los 25 a los 34 años hasta en 11,2 en hombres y 24 en mujeres. En base a lo cual concluyeron que los jóvenes y las mujeres con este trastorno tiene un riesgo elevado de mortalidad prematura (Guitart et al., 2011a). No obstante, la OMS (2014) denota que las tasas anuales de mortalidad de los pacientes con un trastorno por consumo de alcohol son más altas en los hombres. Esto podría deberse a sus distintos patrones de consumo (Lemke et al., 2008), las diferencias en el rol social (Möller-Leimkühler, 2003)y los estilos de vida (Pelman & Elterman, 2014). En cuanto la mortalidad atribuible a otras sustancias, los estudios a nivel nacional entre 2010-2014, entorno a la mortalidad del tabaco, indican que esta sustancia fue la responsable del 13% de las defunciones de sujetos de 35 o más años. Dentro de esto el 23% fueron hombres y 3% en mujeres. Con respecto a los años 2000-2014, el número de muertes atribuibles al tabaco (así como el porcentaje sobre el total de defunciones) descendió en 83 hombres pero aumentó en mujeres (Ministerio del Sanidad Servicios Sociales e Igualdad, 2016). Así mismo, pero en relación con la mortalidad en drogas, el estudio realizado por el Observatorio Europeo de las Drogas y Toxicomanías (2009), indica que las muertes inducidas por drogas representan el 4 % de todas las defunciones de europeos de 15-39 años de edad. Las muertes inducidas por sobredosis de la droga suponen típicamente entre un 20 y un 50 % del número total de muertes entre los consumidores problemáticos de drogas. De lo que se desprende que la mortalidad total en esta población podría ser de entre dos y cinco veces superior al número de muertes registradas como inducidas por las drogas. Aunque este riesgo varía entre países. En este mismo estudio, se detectó que una de las causas poco estudiadas pero que afectaban a la mortalidad indirecta eran los traumatismos (provocados por accidentes, homicidios y otro tipo de actos violentos) y el suicidio. Llegando atribuirle la causa del 25% o más de las muertes de los consumidores problemáticos de drogas (Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías, 2009). No obstante, aún no se dispone de suficiente información sobre el impacto económico y sanitario de dichos problemas en la asistencia hospitalaria. Ésta circunstancia ha promovido que se generen nuevas investigación cuya finalidad es estimar el impacto en la morbilidad, mortalidad, prolongación de estancias y costes atribuibles a estas drogas(Baliunas, Patra, Rehm, Popova, & Taylor, 2007) 4.2.2 Estancias y costes El impacto económico de los trastornos por consumo de alcohol es importante. Entre los costes que se incluyen se encuentran costes sanitarios y también costes sociales, como los debidos a absentismo, disminución de productividad, mortalidad prematura, accidentes y acciones relacionadas con la justicia. En algunos estudios se han estimado los costes debidos INTRODUCCIÓN 84 al consumo de alcohol en aproximadamente 2 euros por unidad de bebida(Barrio, Reynolds, García-Altés, Gual, & Anderson, 2017; Sacks, Gonzales, Bouchery, Tomedi, & Brewer, 2016). Dentro del impacto sanitario debemos tener en cuenta tanto los costes directos que se producen en la asistencia, como el exceso de ocupación que se deriva de estos ingresos y que además implica una menor disponibilidad de estancias para otras patologías o una sobrecarga de trabajo en periodos puntuales de alta demanda asistencial. En un reciente informe se señala que hasta un 3,6% del total de estancias hospitalarias se deben a problemas relacionados con consumo de alcohol y entre un 10% de los costes de hospitalización y un 30% de los costes de atención en urgencias (Mongan and Long, 2016). Respecto a estos costes hospitalarios existen diversos estudios que relacionan los trastornos por consumo de alcohol con incremento de mortalidad, de costes y/o estancias hospitalarias relacionadas con diversas patologías(Bryson et al., 2008; Room et al., 2005; Southern, Nahvi, & Arnsten, 2012). En cuanto al impacto económico derivado de los trastornos por consumo de alcohol, García-Sampere (2002) refleja que esto supone 1.372.885.939,92 € en costes directos derivados de visitas ambulatorias, centros hospitalarios, ingresos y urgencias hospitalarias, gastos sanitarios, recursos adicionales y ayudas. Así mismo, el estudio realizado por Bouchery (2011) en Estados Unidos sobre los costes del consumo excesivo de alcohol, indican que éste supuso un coste de 223.500 millones de dólares de los cuales, el 72.2% fueron debidos a la pérdida de productividad, el 11.0% de atención de la salud, el 9.4% de los costos de la justicia penal y 7.5% de otros efectos. De modo que el impacto económico del consumo excesivo de alcohol en los EE. UU., según los datos obtenidos, fue de 746 dólares por persona aproximadamente (Bouchery, Harwood, Sacks, Simon, & Brewer, 2011; García- Sempre & Portella, 2002). 85 Así, los trastornos por consumo de alcohol aumentan el riesgo de que las neumonías se acompañen de sepsis, lo que ocasiona una prolongación de las estancias, un empeoramiento del pronóstico(Moss, 2005) y un aumento de los reingresos no programados de estos pacientes (Mufson, Hao, Stanek, 2012). También se ha observado un incremento de morbilidad, de ingresos y de reingresos no programados en el caso de trastornos por consumo de alcohol en el contexto de patología metabólicas como la diabetes (Engler, Ramsey, & Smith, 2013). Existen estudios(Yuan et al., 2001) que analizan el efecto de los trastornos por alcohol en la estancia hospitalaria y la mortalidad atribuible en pacientes con fractura de cadera. Otros estudios(de Wit, Zilberberg, Boehmler, Bearman, & Edmond, 2011; Engler et al., 2013; Miguel Gili-Miner et al., 2014; Gili et al., 2013) que relacionan estos trastornos con un aumento de estancias y exceso de mortalidad en relación a pacientes quirúrgicos, en general, y respecto a otras patologías. En ellos se observa que los trastornos por consumo de alcohol producen un incremento de mortalidad y una prolongación de estancias en las respectivas patologías estudiadas. También existen estudios(Keyes, Liu, & Cerda, 2012; Stahre, Simon, & Rafael, 2010) que relacionan el efecto del consumo de alcohol en las defunciones y hospitalizaciones por lesiones o enfermedades. 86 2 OBJETIVOS E HIPÓTESIS 87 Este trabajo de investigación se ha desarrollado con el objetivo fundamental de analizar el impacto e interacción de los problemas asociados al consumo de alcohol y otras variables sociodemográficas, funcionales y clínicas (como la edad, el sexo, el tipo de hospital, otras adicciones, el grado de discapacidad y el grado de comorbilidad), en los pacientes hospitalizados por agresiones. Los objetivos específicos del estudio son: 1. Conocer la distribución de las principales variables sociodemográficas, funcionales y clínicas, grado de comorbilidad, grado de discapacidad y trastornos por consumo de alcohol, asociadas a los ingresos por agresiones. 2. Analizar la relación de estas variables como factores de riesgo de agresiones en pacientes hospitalizados por lesiones. 3. Conocer la tasa de mortalidad de los pacientes con agresiones en la muestra de hospitales estudiados y analizar los factores sociodemográficos, funcionales y clínicos, grado de comorbilidad, grado de discapacidad, trastornos por consumo de alcohol, que presentan. 4. Conocer la influencia del grado de discapacidad y otros factores relacionados, en la mortalidad atribuible, la prolongación de estancias y exceso de costes hospitalarios de los ingresos por agresiones. 5. Conocer la influencia de los trastornos asociados al consumo de alcohol en la mortalidad atribuible, la prolongación de estancias y exceso de costes hospitalarios de los ingresos por agresiones. En base a dichos objetivos anteriormente expuestos, se plantean las siguientes hipótesis de trabajo: OBJETIVOS E HIPÓTESIS 88 1) Los pacientes con problemas relacionados con el consumo de alcohol presentaran un mayor riesgo de agresiones. 2) Se identificaran factores asociados a las características del paciente como la edad, sexo, comorbilidad, discapacidad, y otras condiciones y situaciones especiales que modulan el riesgo de agresiones. 3) Se identificaran factores asociados a las características del paciente como la edad, sexo, comorbilidad, discapacidad, trastornos por adicciones, otras condiciones y situaciones especiales que influyen en el riesgo de mortalidad en los pacientes ingresados por agresiones. 4) Se identificaran factores asociados a las características del paciente como la edad, sexo, comorbilidad, discapacidad, y otras condiciones y situaciones especiales que influyen en la prolongación de estancias, costes y mortalidad. 5) Los pacientes que ingresan en los hospitales por agresiones con problemas relacionados con el consumo de alcohol presentaran una prolongación de estancias, un exceso de costes y un aumento de la mortalidad. 89 3 MÉTODO MÉTODO 96 deterioro profundo en ojo peor(369.1),Nivel de deterioro sin más especificación (369.10),Ojo mejor: deterioro grave; ojo peor: ciego sin más especificación (369.11),Ojo mejor: deterioro grave; ojo peor: deterioro total (369.12),Ojo mejor: deterioro grave; ojo peor: deterioro casi total (369.13),Ojo mejor: deterioro grave; ojo peor: deterioro profundo (369.14),Ojo mejor: deterioro moderado; ojo peor: ciego, sin más especificación (369.15), Ojo mejor: deterioro moderado; ojo peor: deterioro total (369.16),Ojo mejor: deterioro moderado; ojo peor: deterioro casi total (369.17),Ojo mejor: deterioro moderado; ojo peor: deterioro profundo (369.18), Deterioro moderado o grave ambos ojos (369.2),Nivel de deterioro sin más especificación (369.20) ,Ojo mejor: deterioro grave; ojo peor: sin más especificación (369.21), Ojo mejor: deterioro grave; ojo peor: deterioro grave (369.22), Ojo mejor: deterioro moderado; ojo peor: sin más especificación (369.23), Ojo mejor: deterioro moderado; ojo peor: deterioro grave (369.24), Ojo mejor: deterioro moderado; ojo peor: deterioro moderado (369.25), Pérdida de visión sin calificar, ambos ojos (369.3), Ceguera legal, según definición EE.UU. (369.4), Deterioro profundo de un ojo (369.6), Nivel de deterioro sin más especificación (369.60), Un ojo: deterioro total; otro ojo: sin especificar (369.61), Un ojo: deterioro total; otro ojo: visión casi normal (369.62),Un ojo: deterioro total; otro ojo: visión normal (369.63),Un ojo: deterioro casi total; otro ojo: no especificado (369.64), Un ojo: deterioro casi total; otro ojo: visión casi normal (369.65), Un ojo: deterioro casi total; otro ojo: visión normal (369.66),Un ojo: deterioro profundo; otro ojo: no especificado (369.67), Un ojo: deterioro profundo; otro ojo: visión casi normal (369.68), Un ojo: deterioro profundo; otro ojo: visión normal (369.69), Deterioro moderado o severo de un ojo (369.7),Nivel de deterioro sin más especificación (369.70), Un ojo: deterioro grave; otro ojo: no 97 especificado (369.71), Un ojo: deterioro grave; otro ojo: visión casi normal (369.72), Un ojo: deterioro grave; otro ojo: visión normal (369.73), Un ojo: deterioro moderado; otro ojo: no especificado (369.74), Un ojo: deterioro moderado; otro ojo: visión casi normal (369.75), Un ojo: deterioro moderado; otro ojo: visión normal (369.76), Pérdida de visión sin calificar, de un ojo (369.8), Pérdida de visión no especificada(369.9), Hipoacusia conductiva (389.0), Hipoacusia conductiva, no especificada (389.00),Hipoacusia conductiva, oído externo (389.01), Hipoacusia conductiva, membrana timpánica (389.02), Hipoacusia conductiva, oído medio (389.03), Hipoacusia conductiva, oído interno (389.04), Hipoacusia conductiva, unilateral (389.05), Hipoacusia conductiva, bilateral (389.06), Hipoacusia conductiva, combinada (389.08), Hipoacusia neurosensorial (389.1), Hipoacusia neurosensorial no especificada (389.10), Hipoacusia sensorial (cocleopatía), bilateral (389.11),Hipoacusia neural (neuropatía), bilateral (389.12), Hipoacusia neural, unilateral (389.13), Hipoacusia central, bilateral (389.14), Hipoacusia neurosensorial, unilateral (389.15), Hipoacusia neurosensorial, asimétrica (389.16), Hipoacusia sensorial, unilateral (389.17), Hipoacusia neurosensorial, bilateral (389.18), Hipoacusia neurosensorial y conductiva mixta (389.2),Hipoacusia mixta, no especificada (389.20), Hipoacusia mixta, unilateral (389.21), Hipoacusia mixta, bilateral (389.22),Sordera, mutismo no clasificable bajo otros conceptos (389.7), Otras formas especificadas de pérdida del oído (389.8) y pérdida del oído no especificada (389.9).  Déficits motores, que implican: Hemiplejía y hemiparesia(342), Hemiplejía fláccida(342.0), Hemiplejía espástica(342.1), Otra hemiplejía especificada(342.8), Hemiplejía no especificada( 342.9), Parálisis cerebral MÉTODO 98 infantil (343),Dipléjica(343.0), Hemipléjica (343.1),Cuadripléjica(343.2), Monopléjica(343.3), Hemiplejia infantil(343.4), Otra parálisis cerebral infantil especificada(343.8), Parálisis cerebral infantil no especificada(343.9),Otros síndromes paralíticos(344), Cuadriplejía y cuadriparesia(344.0),Cuadriplejía inespecificada(344.00), C1-C4, completa(344.01), C1-C4, incompleta(344.02), C5-C7, completa(344.03), C5-C7, incompleta(344.04), Otras(344.09), Paraplejía(344.1), Diplejía de extremidades superiores(344.2), Monoplejía de miembro inferior(344.3), Afectación de lado inespecificado(344.30), Afectación del lado dominante(344.31), Afectación del lado no dominante(344.32), Monoplejía de miembro superior(344.4), Afectación de lado inespecificado(344.40), Afectación del lado dominante(344.41), Afectación del lado no dominante(344.42), Monoplejía no especificada(344.5),Síndrome de cauda equina(344.6),Sin mención de vejiga neurógena(344.60), Con vejiga neurógena(344.61), Otros síndromes paralíticos especificados(344.8), Estado locked-in(344.81), Otros síndromes paralíticos especificados(344.89) y Parálisis no especificada(344.9).  Cognitivos que incluye: Demencia senil, sin complicaciones (290.0), Demencia presenil(290.1), Demencia presenil, sin complicaciones(290.10), Demencia presenil con delirium(290.11), Demencia presenil, con características delirantes(290.12), Demencia presenil, con características depresivas(290.13), Demencia senil con características delirantes o depresivas(290.2),Demencia senil con características delirantes(290.20),Demencia senil con características depresivas(290.21),Demencia senil con delirium(290.3), Demencia vascular(290.4), Demencia vascular, sin complicaciones(290.40),Demencia vascular, con delirium(290.41), Demencia vascular, con delirios(290.42), 99 Demencia vascular, con humor deprimido(290.43),Otros estados psicóticos seniles especificados(290.8), Estado psicótico senil no especificado(290.9),Discapacidad intelectual leve (317 ), Otra discapacidad intelectual especificada(318),Discapacidad intelectual moderado(318.0 ), Discapacidad intelectual grave(318,1), Discapacidad intelectual profunda(318.2), Discapacidad intelectual de grado no especificado(319 ), Enfermedad de Alzheimer (331.0),Demencia frontotemporal (331.1),Enfermedad de Pick(331.11),Otra demencia frontotemporal (331.19) y Degeneración cerebral senil (331.2).  Mentales que incluye: Trastorno amnésico en enfermedades clasificadas en otro lugar (294.0), Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar (294.1), Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar sin alteración de la conducta(294.10), Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar con alteración de la conducta (294.11), Demencia, no especificada(294.2), Demencia, no especificada, sin alteración del comportamiento(294.20), Demencia, no especificada, con alteración del comportamiento (294.21), Otros trastornos mentales persistentes debidos a enfermedades clasificadas en otro lugar(294.8), Trastornos mentales persistentes no especificados (294.9), Trastornos esquizofrénicos(295.0-295.9), Trastorno bipolar I:episodio maníaco único (296.03 ),Grave, sin mención de comportamiento psicótico ( 296.04) Grave, especificada acompañada de comportamiento psicótico, Trastorno maniaco, episodio recurrente (296.13 )Grave, sin mención de comportamiento psicótico, (296.14) Grave, especificada acompañada de comportamiento psicótico, trastorno depresivo mayor, episodio único (296.23) Grave, sin mención de comportamiento psicótico,( 296.24 )Grave, especificada acompañada de comportamiento MÉTODO 100 psicótico, Trastorno depresivo mayor, episodio recurrente( 296.33) Grave, sin mención de comportamiento psicótico, (296.34) Grave, especificada acompañada de comportamiento psicótico, Trastorno bipolar I, episodio más reciente (o actual) maníaco (296.43) Grave, sin mención de comportamiento psicótico, (296.44) Grave, especificada acompañada de comportamiento psicótico, Trastorno bipolar I, episodio más reciente (o actual) depresivo (296.53) Grave, sin mención de comportamiento psicótico, (296.54) Grave, especificada acompañada de comportamiento psicótico, Trastorno bipolar I, episodio más reciente (o actual) mixto (296.63) Grave, sin mención de comportamiento psicótico,( 296.64) Grave, especificada acompañada de comportamiento psicótico, 3.1.1.8 Comorbilidades. Índice de comorbilidad de Charlson Se generó un algoritmo para calcular el Índice de Charlson adaptado a los Códigos de la CIE-9-MC. A través de este índice se le asigna pesos a 19 grupos de enfermedades concretas (Quan et al., 2005) que pasaremos a exponer a continuación. El peso de comorbilidad con valor 1 incluye el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca congestivas, las enfermedades vasculares periféricas, los accidentes vasculares cerebrales, la demencia, las enfermedades pulmonares crónicas, las enfermedades del tejido conectivo, úlcera péptica, afección hepáticas benigna y diabetes. La comorbilidad con un peso de 2, incluye los diagnósticos de hemiplejía, insuficiencia renal moderada o severa, diabetes con afección orgánica, cáncer, leucemia y linfoma. El peso con valor 3 se encuentra relacionado con la enfermedad hepática moderada o severa. Por último con un peso de valor 6 se encuentran la metástasis y el SIDA. 101 Basándonos en esto, el valor del Índice se calcula a partir de la suma de los pesos específicos del paciente en función de sus condiciones orgánica. Este índice se ha utilizado en múltiples investigaciones con la finalidad de predecir mortalidad, tales como las investigaciones realizadas por Olsson en diagnósticos de mortalidad en emergencia, las de Birim para el estudio de operaciones quirúrgicas de cáncer de pulmón o la de Lessensn para el estudio de la bacteriemia por Staphylococcus aureus entre muchas otras (Birim et al., 2005; Lesens et al., 2003; Olsson, Terent, & Lind, 2005) 3.1.1.9 Mortalidad Se incluyó la variable codificada como: fallecido y no fallecido. 3.1.1.10 .Número de diagnósticos En esta categoría se incluyen el total de diagnósticos asignados a cada sujeto en el momento del ingreso. 3.1.1.11 Grupo hospitalario Se estableció la categoría del hospital en base a la clasificación establecida por el Ministerio de Sanidad. 3.2. ANÁLISIS DE DATOS Los objetivos de nuestro estudio incluyen conocer la distribución y analizar la relación de los factores de riesgo asociados con los ingresos por agresiones, con la mortalidad de estos ingresos y conocer la influencia de los trastornos por consumo de alcohol y las discapacidades en la prolongación de estancias, el exceso de costes hospitalarios y la mortalidad atribuible. MÉTODO 102 Se han utilizado frecuencias absolutas y relativas para la descripción de las variables cualitativas. Las variables continuas fueron descritas mediante su media y la desviación estándar. Se hizo un análisis univariante para examinar la relación entre agresiones y edad, género, el índice de Charlson, las discapacidades y los trastornos adictivos. Se realizó un análisis univariante para examinar la relación entre la mortalidad en agresiones y edad, género, el índice de Charlson, las discapacidades y los trastornos adictivos. Para comparar variables continuas se empleó el test de la t de Student, análisis de varianzas o su equivalente no paramétrico. Para las variables categóricas se empleó la prueba del Chi-cuadrado. También se sutilizó la correlación de Pearson (grado, signo y niveles de significación) para relaciones entre dos variables numéricas. Se realizó un análisis del riesgo relativo de las lesiones sufridas en función de los trastornos por consumo de alcohol, tabaco y drogas. Como expone Herrero (Herrero, 2015) el riesgo se expresa en modelos de probabilidad, de una exposición dada causando un comportamiento. Es decir, la probabilidad de comportamiento problemático en los expuestos con respecto a la probabilidad de comportamiento problemático en los que no han sido expuestos. A esto, se conoce como el riesgo relativo (RR). Otra forma de calcular el RR es en forma de un Odds Ratio (OR), que es una razón de dos Odds, el Odds del comportamiento (evento) en el grupo expuesto dividido por el Odds del comportamiento en el grupo no expuesto. La OR es interpretada también como una medida de la magnitud de asociación en los que tienen y los que no tienen la característica en cuestión dentro de una población específica (Prasad et al., 2008). Si el OR es mayor de 1.00, el riesgo es mayor en el grupo expuesto (dirección positiva). Si el OR es menor que 1,00, el riesgo es menor en el grupo expuesto (dirección 103 negativa). Si el OR es igual a 1.00, el riesgo es el mismo en ambos grupos (el valor nulo, indica que no hay diferencias). En el caso de intentar generalizar a la población deberemos hacer uso de los intervalos confidenciales (IC). Estos cuantifican el grado de imprecisión de nuestras estimaciones. No obstante si el intervalo contiene el valor nulo (1) eso significa que el resultado no es estadísticamente significativo en contraste de hipótesis. Se elaboraron modelos multivariantes usando un análisis de regresión logística incondicional para determinar la asociación de dichos factores sobre la mortalidad intrahospitalaria y la presencia de Trastornos por Consumo de Alcohol en los pacientes agredidos, controlando por el resto de variables descritas en cada caso Se hizo un análisis multivariante de la covarianza para determinar el efecto de las discapacidades y los trastornos por alcohol sobre la estancia hospitalaria en días, los costes y la mortalidad atribuible en los pacientes ingresados por agresiones. Los datos se ajustaron por edad, género, grupo de hospitales, las comorbilidades y discapacidades, citados previamente. En todos los análisis indicados se consideró un nivel p< 0,05 para establecer la existencia de una relación estadísticamente significativa. Se calcularon los costes usando los costes hospitalarios específicos para cada grupo relacionado con el diagnóstico, estratificados según el grupo de hospitales, empleando las estimaciones publicadas por el Ministerio de Sanidad específicas para los años 2008-2010. El análisis estadístico se realizó con el Statistical Package for Social Sciences (SPSS) en su versión 24 104 4 RESULTADOS 105 Para la exposición de los resultados obtenidos en el presente trabajo, a fin de facilitar tanto la lectura como la comprensión de los mismos, hemos realizado diversas secciones en los mismos. La primera contiene el análisis descriptivo de las agresiones, valorándose la edad, sexo, mortalidad, numero de diagnósticos y grupo hospitalaria de los sujetos que requirieron ingresos hospitalarios La segunda está dedicada exclusivamente a los trastornos por consumo de alcohol, donde se realiza un análisis descriptivo de la distribución, mortalidad y tipo de lesiones presentadas por los sujetos objeto de estudio La tercera sección replica lo expuesto en la segunda pero en los trastornos por consumo de tabaco y drogas A lo largo de la cuarta, se realiza un análisis del riesgo relativo de cada uno de los tipos de agresiones en relación con los trastornos por consumo de alcohol, tabaco y drogas. En la quinta se valorará la discapacidad mediante el uso de descriptivos para conocer su distribución y la mortalidad La sexta está dedicada al comorbilidad mediante la utilización del Índice de Charlson, analizándose la varianza de este con las otras variables estudiadas. En la séptima se realizó un análisis multivariante para ver las variables relacionadas con los trastornos por consumo de alcohol y la mortalidad Por último, la octava sección analiza el impacto en la mortalidad, costes y prolongación de estancias de los sujetos agredidos que presentan discapacidad y trastornos por consumo de alcohol ajustando respecto al resto de variables mediante un análisis multivariado RESULTADOS 112 Tabla 8. Distribución de la mortalidad en función del grupo de edad, género y número de diagnósticos Grupo de edad Género Mortalidad Número de diagnósticos (%) 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 18-24 Mujeres No fallecidos 0 17,3 28,6 20,4 9,2 6,1 1 2 3,1 0 2 3,1 2 5,1 Si fallecidos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Hombres No fallecidos 0,2 29,5 25,8 15,9 9 5,2 2,1 1,5 0,7 0,4 1,1 5,5 0,4 2,6 Si fallecidos 0 16,7 16,7 0 0 16,7 16,7 0 0 0 0 0 16,7 0 25-59 Mujeres No fallecidos 1,2 15,6 17,8 13,9 9,7 6,5 6,7 3,8 4,4 2,6 3,6 8,3 2,2 3,8 Si fallecidos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 50 0 0 25 Hombres No fallecidos 0,7 19,7 19,9 15,8 11,4 7,6 5,2 3,4 2,3 1,3 2 6,3 1,2 3,3 Si fallecidos 1,9 1,9 3,8 3,8 9,4 11,3 1,9 9,4 7,5 11,3 9,4 11,3 9,4 7,5 60> Mujeres No fallecidos 0,5 5,7 8,2 13,4 11,9 9,8 6,2 8,2 7,2 3,6 6,2 12,9 4,1 2,1 Fallecidos 0 0 0 16,7 16,7 33,3 0 0 0 0 33,3 0 0 0 Hombres No fallecidos 1,5 8,4 10,2 8,7 10,5 11,6 12 7,6 8 2,2 4,7 6,5 3,6 4,4 Fallecidos 0 0 0 0 0 13,3 6,7 6,7 6,7 20 20 0 26,7 0 113 Así mismo, analizamos la relación entre la mortalidad de nuestra población en función del grupo hospitalario que les atendió. Cómo queda reflejado en la Tabla 9, en el caso de los jóvenes, la mortalidad se produjo solo en los hombres, siendo atendidos con más frecuencia en los hospitales de 5º categoría. No obstante dicha diferencia no resultó estadísticamente significativa (X2=1,372, gl=4 y p=0,882) y no se pudo establecer en el caso de las mujeres. En lo que respecta a los adultos, la mayoría de las mujeres fallecidas fueron atendidas en hospitales de 3º categoría. Al analizar la mortalidad en los hombres, encontramos que incrementa la mortalidad a medida que aumenta la categoría del hospital de referencia. No obstante, estas diferencias no resultaron significativas desde el punto de vista estadístico ni en mujeres (X2=4,433, gl=4 y p=0,351) ni en hombres (X2=4,808, gl=4 y p=0,308). En el caso de los mayores, se observa que a medida que aumenta la categoría de los hospitales incrementa el número de casos atendidos, tanto en fallecidos como en no fallecidos. Si nos centramos en los fallecidos, se aprecia que la mitad de las mujeres fueron atendidas en hospitales de 3ª categoría y la otra mitad en los de 4ª y 5ª. En el caso de los hombres, se aprecia un distribución creciente de fallecidos en función de la categoría hospitalaria, llegando a concentrar al 40% de los mismos los hospitales de 5ª categoría. Sin embargo, las diferencias encontradas tanto en mujeres (X2=1,623, gl=4 y p=0,654) como en hombres(X2=0,138, gl=4 y p=0,998) no resultan estadísticamente significativas. Por todo ello, podemos constatar que la categoría de los hospitales que atienden a los sujetos agredidos no afecta a la mortalidad de los mismos. RESULTADOS 114 Tabla 9 Distribución de la mortalidad en función de la edad, género y categoría hospitalaria Grupo de edad Género Mortalidad Grupo hospitalario (%) 1 2 3 4 5 18-24 Mujer No fallecido 1 2 26,5 22,4 48 Fallecido 0 0 0 0 0 Hombre No fallecido 1,1 2,4 22,4 28,7 45,5 Fallecido 0 0 16,7 16,7 66,7 25-59 Mujer No fallecido 0,8 3,8 30,1 24,8 40,6 Fallecido 0 0 75 25 0 Hombre No fallecido 1 3 25,3 24,9 45,7 Fallecido 0 0 20,8 20,8 58,5 60> Mujer No fallecido 0 2,6 28,4 34 35,1 Fallecido 0 0 50 16,7 33,3 Hombre No fallecido 0,4 5,1 26,9 25,8 41,8% Fallecido 0 6,7 26,7 26,7 40% Por todo lo anteriormente expuesto, podemos afirmar que las agresiones en pacientes que requieren ingresos hospitalarios, se producen con mayor frecuencia en población masculina. Si bien es cierto que a medida que aumenta la edad de los hombres, desciende la probabilidad de sufrir una agresión. Sin embargo, entre las mujeres, se aprecia una relación directa, aumentando las agresiones a medida que incrementa la edad de las mismas, no encontrándose influidas por el año de procedencia de la recogida de información sobre el ingreso. 115 El número de diagnósticos de los sujetos agredidos afecta a la mortalidad de los mismos, de modo que a mayor patología, más probabilidad de muerte, exceptuando en las mujeres jóvenes que no se pudo establecer debido a la escasa muestra, ni en las de 60 o más años que resultó no significativa. RESULTADOS 116 2. ANÁLISIS DE LOS TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL: VALORACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN, MORTALIDAD ASOCIADA Y LESIONES 117 A lo largo de este apartado analizaremos la presencia de trastornos de consumo de alcohol en los sujetos que requirieron ingresos hospitalarios por motivos de alguna agresión. Nuestra muestra se compuso de 759 sujetos, mostrando una mayor prevalencia dichos trastornos en los que tenían edades comprendidas entre los 25 y los 59 años, tal y como se puede apreciar en la Tabla 10. Tabla 10 Distribución de los trastornos por consumo de alcohol en función de la edad Grupo de edad Trastornos por CA Sin trastornos Total 18-24 101 1.397 1.593 25-59 624 3.779 4.403 60> 34 456 490 Total 759 5.632 6.486 Respecto al consumo de alcohol, encontramos una mayor prevalencia de casos que no presentan trastornos en esta esfera (n=5.727) frente a los que sí (n= 759). Dentro del grupo de sujetos con trastornos por consumo de alcohol, en general, y como puede observarse en la Tabla 11, dicha problemática es más frecuente en hombres que en mujeres en todos los grupos de edad. Si establecemos dichas diferencias en función de la edad y al compararlos con el grupo que no presenta problemáticas, encontramos que ni en el caso de los sujetos de 18 a 24 años ni en el grupo de 25-59 dichas diferencias resultan estadísticamente significativas (X2= 1,891 gl=1;p=0,169 y X2= 2,265 gl=1;p=0,132, respectivamente). Sin embargo, en los sujetos de 60 o más años, las diferencias de género afectan a la presencia de trastornos por consumo. (X2= 18,457 gl=1; p<0,001) RESULTADOS 118 Tabla 11 Distribución de trastornos por consumo de alcohol en función de la edad y el género. Con Trastorno Sin Trastorno Edad 18-24 25-59 60> 18-24 25-59 60> N % N % N % N % N % N % Hombres 98 97 563 90,2 32 94,1 1397 93,6 3331 88,1 258 56,6 Mujeres 3 3 61 9,8 2 5,9 95 6,4 448 11,9 198 43,4 2.1 MORTALIDAD ASOCIADA En cuanto a la mortalidad en los sujetos con trastornos por consumo de alcohol, estudiamos las diferencias existentes entre los que tenían dicha problemática y los que no en función del género y el grupo de edad. En los sujetos de 18 a 24 años, contamos con una población de 1486 sujetos de los cuales el 99,6% no fallecieron y el 0,4% sí. No obstante ninguno de los fallecidos presentaba trastornos por consumo de alcohol. Respecto a los sujetos que no fallecieron el 3,1% de las mujeres y el 6,6 % de los hombres presentaban trastornos por consumo. No obstante, dichas diferencias carecen de significación en hombres (X2=0,423, gl=1 y p=0,516); si bien no hemos podido calcular la misma en las mujeres debido al escaso tamaño de la muestra disponible como se puede observar en la Tabla 12. En los sujetos de 25 a 59 años, disponíamos de 4.403 casos, de los cuales el 98,7% no fallecieron y el 1,3% sí. El general el 2% de los hombres fallecidos presentaba trastornos por consumo de alcohol, frente al 1,6 de las mujeres. Dentro de estos, al analizar por sexos, 119 encontramos que el 25% de las mujeres con trastornos, fallecieron frente al 20,8% de los hombres. Entre los no fallecidos, el 11,9% de las mujeres y el 14, 4% de los hombres mostraban problemáticas de consumo de esta sustancia. Sin embargo, las diferencias encontradas no resultan estadísticamente significativas ni en el caso de las mujeres (X2=0,648, gl=1 y p=0,421) ni en el de los hombres(X2=1,245, gl=1 y p=0,265). Tabla 12 Distribución de la mortalidad según género, edad y trastorno por consumo de alcohol Grupo de edad Trastorno alcohol Hombres (%) Mujeres (%) Fallecidos No fallecidos Fallecidos No fallecidos 18-24 Con trastorno 0 100 0 100 Sin trastorno 0,4 99,6 0 100 25-59 Con trastorno 2 98 1,6 98,4 Sin trastorno 1,3 98,7 0,7 99,3 60> Con trastorno 3,1 96,9 0 100 Sin trastorno 5,4 94,6 3 97 Por último, en los sujetos de 60 años o más edad, nuestra muestra eran 490 casos de los cuales, el 4,3% fallecieron frente al 95,7% que no. Dentro de estos, a nivel global, el 3,1% de los hombres presentaban trastornos por consumo de alcohol, lo que supuso, dentro del grupo de hombres fallecidos, el 6,7% En los no fallecidos, esta problemática se manifestó en el 1% de las mujeres y el 11,3% de los hombres, no pudiéndose concluir que dichas diferencias resulten estadísticamente significativas ni en mujeres (X2=0,062, gl=1 y p=0,803) ni en hombres RESULTADOS 120 (X2=0,307, gl=1 y p=0,579). Por tanto podemos concluir que ni la edad ni el género modifican el riesgo de fallecer por trastornos por consumo de alcohol. 2.2 TIPOS DE LESIONES Ahora, pasaremos a analizar los trastornos por consumo de alcohol en función del tipo del tipo de lesión. Las víctimas de una pelea, violación o reyerta, han sido un total de 155 mujeres, de los cuales el 5,81% presentaba trastornos por consumo de alcohol, sin que aparezcan diferencias en su distribución. De modo que el consumo de alcohol no afecta diferencialmente en el hecho de ser víctima de dicho acto agresivo entre las mujeres, como se puede comprobar en la Tabla 13. Tabla 13 Agresiones por peleas, reyertas o violación y trastorno por consumo de alcohol en mujeres Edad Alcohol Pelea p No SI 18-24 Sin trastorno 71 24 0,316 Con trastorno 3 0 25-59 Sin trastorno 363 85 0,426 Con trastorno 52 9 60> Sin trastorno 161 37 0,498 Con trastorno 2 0 Las victimas masculinas de este tipo de acto violento han sido 1250, dentro de las cuales el 16,8 % presentaban trastornos por consumo de alcohol, tal y como se refleja en la Tabla 14. Al analizar en función de la edad de los sujetos, encontramos que la posibilidad de 121 sufrir un ataque de estas características resulta significativo en los hombres de 25 a 59 años (X2=9,730, gl=1 y p=0,002). No pudiendo llegarse a calcular la misma en los jóvenes por la ausencia de casos en la muestra en uno de los grupos. Tabla 14 Agresiones por peleas, reyertas o violación y trastorno por consumo de alcohol en hombres Edad Alcohol Pelea p No SI 18-24 Sin trastorno 1397 0 - Con trastorno 98 0 25-59 Sin trastorno 2359 972 0,002 Con trastorno 362 201 60> Sin trastorno 190 68 0,831 Con trastorno 23 9 La escasez de casos de víctimas femeninas por agresiones con una sustancia corrosiva o causticas (n=2) ha condicionado nuestros análisis, ya que no existen casos con trastornos por la sustancia analizada, por lo no podemos considera que el consumo de alcohol afecte diferencialmente en el hecho de ser víctima de dicho acto agresivo en las mujeres, como se puede comprobar en la Tabla 15. RESULTADOS 128 Tabla 23 Agresiones por con instrumento cortante y punzante y trastorno por consumo de alcohol en mujeres Edad Alcohol Cortante p No SI 18-24 Sin trastorno 79 16 0,458 Con trastorno 2 1 25-59 Sin trastorno 350 98 0,060 Con trastorno 54 7 60> Sin trastorno 184 14 0,697 Con trastorno 2 0 Tabla 24 Agresiones con instrumento cortante y punzante y trastorno por consumo de alcohol en hombres Edad Alcohol Cortante p No SI 18-24 Sin trastorno 1033 364 0,745 Con trastorno 71 27 25-59 Sin trastorno 2588 743 0,276 Con trastorno 449 114 60> Sin trastorno 227 31 0,937 Con trastorno 28 4 Como puede observarse en la Tabla 25, se produjeron 76 casos de maltrato en mujeres y el 17,1% presentaba trastornos por consumo de alcohol. Además, se aprecia que las diferencias encontradas resultan significativas para las mujeres de 25 a edades superiores. 129 (X2=5,273, gl=1 y p=0,022 y X2=5,738, gl=1 y p=0,017, respectivamente), por lo que podemos considerar que presentar trastornos por consumo de alcohol afecta a la posibilidad de sufrir una lesión por maltrato. Tabla 25 Agresiones por maltrato y trastorno por consumo de alcohol en mujeres Edad Alcohol Maltrato p No SI 18-24 Sin trastorno 84 11 0, 258 Con trastorno 2 1 25-59 Sin trastorno 409 39 0,022 Con trastorno 50 11 60> Sin trastorno 185 13 0,017 Con trastorno 1 1 En los hombres encontramos 34 casos de maltrato y 5 de ellos presentaban trastornos por consumo de alcohol. No obstante, como queda reflejado en la Tabla 26, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en esta distribución. Lo que nos lleva a concluir que el maltrato masculino no se encuentra afectado por la edad ni por las presencia de trastornos por consumo de alcohol. RESULTADOS 130 Tabla 26. Agresiones por maltrato y trastorno por consumo de alcohol en hombres Edad Alcohol Maltrato p No SI 18-24 Sin trastorno 1393 4 0,596 Con trastorno 98 0 25-59 Sin trastorno 3312 19 0,912 Con trastorno 560 3 60> Sin trastorno 253 5 0,134 Con trastorno 30 2 Respecto a los casos de lesiones por otros medios, se produjeron un total de 388, siendo el 8,5% mujeres con trastornos por consumo de alcohol. Sin embargo no encontramos diferencias estadísticamente significativas para ningún grupo de edad, por lo que podemos considerar que el alcohol no interfiere en la posibilidad de sufrir una agresión por estas vías. (Tabla 27) Tabla 27. Agresiones por otros medios y trastorno por consumo de alcohol en mujeres Edad Alcohol Otros p No SI 18-24 Sin trastorno 55 40 0,762 Con trastorno 2 1 25-59 Sin trastorno 258 190 0,214 Con trastorno 30 31 60> Sin trastorno 73 125 0,702 Con trastorno 1 1 131 Los casos de hombres lesionados por otros medios fueron un total de 2.415 casos Dentro de estos el 11,59% presentaban trastornos por consumo de alcohol, siendo este más frecuente en los hombres adultos. A pesar de ello y como se puede constatar en la Tabla 28, no se aprecian diferencias significativas en esta distribución, por lo que el sufrir un trastorno de este tipo no incide en ser víctima de dicho acto lesivo. Tabla 28. Agresiones por otros medios y trastorno por consumo de alcohol en hombres Edad Alcohol Otros p No SI 18-24 Sin trastorno 825 572 0,412 Con trastorno 62 36 25-59 Sin trastorno 1906 1425 0,350 Con trastorno 334 229 60> Sin trastorno 120 138 0,480 Con trastorno 17 15 En lo que respecta a los efectos tardíos de una lesión en mujeres (Tabla 29), no hemos podido calcular X2 en varios grupos, debido a la ausencia de trastornos por consumo. No obstante, en base a las diferencias encontradas, podemos afirmar que los trastornos por consumo de alcohol no afectan a la posibilidad de sufrir efectos tardíos asociados a una lesión en las mujeres adultas. En los hombres, como se observa en la Tabla 30, los efectos tardíos de una lesión se manifestaron en 95 casos, de los cuales 5 presentaban trastornos por consumo de esta sustancia. En los hombres de 25 a 59 años, se detectan que existe una relación entre este tipo de lesión y dicho trastorno (X2=6,442, gl=1 y p=0,011), por lo que podemos considera que el RESULTADOS 132 hecho de ser víctima de este tipo de lesión se encuentra influido por el padecimiento de un trastorno por consumo de alcohol. Tabla 29 Agresiones por efectos tardíos de una lesión y trastorno por consumo de alcohol en mujeres Edad Alcohol Efectos p No SI 18-24 Sin trastorno 93 2 0,800 Con trastorno 3 0 25-59 Sin trastorno 426 22 0,573 Con trastorno 59 2 60> Sin trastorno 194 4 0,839 Con trastorno 2 0 Tabla 30. Agresiones por efectos tardíos de una lesión y trastorno por consumo de alcohol en hombres Edad Alcohol Efectos p No SI 18-24 Sin trastorno 1381 16 0,432 Con trastorno 96 2 25-59 Sin trastorno 3261 70 0,011 Con trastorno 560 3 60> Sin trastorno 254 4 0,478 Con trastorno 32 0 133 En definitiva, hallamos que el efecto de los trastornos por consumo de alcohol sobre los ingresos hospitalarios por agresiones muestra que el género de los sujetos afecta a la prevalencia de este trastorno, siendo más habitual entre los hombres. Respecto a las diferencias relacionadas con la edad, se aprecia que es más probable la presencia de esta problemática en los hombres de 60 o más años dentro del entorno hospitalario. Así mismo, podemos constatar que este trastorno no influye en la mortalidad de los sujetos, con independencia de su edad y género. Respecto al tipo de lesión que podemos asociar a este trastorno, entre las mujeres, solo se ha detectado que éste afecta a la posibilidad de sufrir agresiones por malos tratos. En los hombres, las relaciones existentes solo se pueden aplicar a los hombres de 25 a 59 años. En esta población se detecta que los trastornos por consumo de alcohol influyen en las lesiones por peleas, reyertas y violaciones, envenenamientos, ahorcamientos, agresiones por arma de fuego y efectos tardíos de una lesión. RESULTADOS 134 3. ANÁLISIS DE LOS TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS: VALORACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN, MORTALIDAD ASOCIADA Y LESIONES 135 En esta sección, vamos a analizar el impacto que el consumo de otras sustancias puede tener sobre las lesiones. Concretamente estudiaremos la frecuencia de los mismos, la mortalidad asociada y las lesiones específicas que aparecen tanto en los trastornos por consumo de tabaco como en los de consumo de drogas. Estableciéndose subapartados diferentes tanto para cada trastorno, como para cada subcategoría dentro de los mismos 3.1 TRASTORNOS POR CONSUMO DE TABACO Tal y como se puede observar en la Tabla 31, en el caso del consumo de tabaco, encontramos una menor frecuencia de casos que presenten trastornos (n= 966) frente a los que no (n=5.494). Tabla 31 Distribución de los trastornos por consumo tabaco en función de la edad Grupo de edad Trastornos por tabaco Sin trastornos Total 18-24 169 1.424 1.593 25-59 763 3.640 4.403 60> 60 430 490 Total 992 5.494 6.486 Si centramos nuestra atención en los casos que manifiestan trastornos, encontramos que estos son más frecuentes en hombres que en mujeres, si bien se puede apreciar un gradual ascenso de dicha problemática en ellas a media que incrementa la edad. (Tabla 32) Tanto para los sujetos de 18 a 24 años(X2= 0,42 gl=1; p=0,838).como para los de 25 a 59(X2= 3,129 gl=1; p=0,077), dichas diferencias resultaron estadísticamente no significativas. RESULTADOS 136 No obstante para los mayores de 60 años, se comprueba que las diferencias entre grupos resultan significativas (X2= 24,050 gl=1; p<0,001). Tabla 32 Distribución de sujetos con/sin trastorno por consumo de tabaco en función de la edad y el género Género Con Trastorno Sin Trastorno Edad 18-24 25-59 60> 18-24 25-59 60> N % N % N % N % N % N % Hombre Mujer 158 11 93,5 6,5 689 74 90,3 9,7 53 7 88,3 11,7 1.337 87 93,9 6,1 3.205 435 88 12 237 193 55,1 44,9 3.1.1 Mortalidad asociada Respecto a la mortalidad en los sujetos con trastornos por consumo de tabaco, estudiamos las diferencias existentes entre los que tenían dicha problemática y los que no en función del género y el grupo de edad (Tabla 33). En los sujetos de 18 a 24 años, contamos con una población de 1486 sujetos de los cuales el 99,6% no fallecieron y el 0,4%, si bien ninguno de los casos presentaban el trastorno analizado. En el caso de los no fallecidos el 11,2% de las mujeres y el 10,6% de los hombres tenían problemáticas asociadas al consumo. En los hombres se concluye que no existen diferencias significativas en su distribución. (X2=0,712, gl=1 y p=0,399); si bien no hemos podido calcular la misma en las mujeres debido al tamaño de la muestra disponible. 137 Tabla 33 Distribución de la mortalidad según género, edad y trastorno por consumo de tabaco Grupo de edad Tabaco Hombres (%) Mujeres (%) Fallecidos No fallecidos Fallecidos No fallecidos 18-24 Con trastorno 0 100 0 100 Sin trastorno 0,4 99,6 0 100 25-59 Con trastorno 1,2 98,8 1,4 98,6 Sin trastorno 1,4 98,8 0,7 99,3 60> Con trastorno 3,8 96,2 0 100 Sin trastorno 5,5 94,5 3,1 96,9 En los sujetos de 25 a 59 años, disponíamos de 4.403 casos, de los cuales el 98,7% no fallecieron y el 1,3% sí. Entre los fallecidos, a nivel global, los trastornos por consumo de tabaco fueron más frecuentes en mujeres (1,4%) que en hombres (1,2%) y, específicamente al analizarlos, encontramos que esta tendencia se mantuvo estable entre los grupos de fallecidos que presentaban este trastorno. De modo que afectó al 25% de las mujeres y al 15,1% de los hombres. RESULTADOS 144 Respecto a las agresiones por sumersión, no ha sido posible realizar nuestro análisis dado que carecíamos de muestra. En cuanto a las lesiones por arma de fuego (Tablas 42 y 43), al analizar a las mujeres, solo se han presentado en 11 casos de este tipo, siendo una de las agredidas diagnosticada de trastorno por consumo de tabaco. Como puede observarse en la Tabla 42, no hemos detectado diferencias estadísticamente significativas en esta distribución, pudiendo concluir que no existe relación entre ser víctima de un arma de fuego y presentar el trastorno estudiado. Tabla 42 Agresiones por arma de fuego y trastorno por consumo de tabaco en mujeres Edad Tabaco Arma p No SI 18-24 Sin trastorno 86 1 0,721 Con trastorno 11 0 25-59 Sin trastorno 428 7 0,869 Con trastorno 73 1 60> Sin trastorno 191 2 0,787 Con trastorno 7 0 En los hombres, se aprecia una mayor frecuencia de agredidos con trastornos en los jóvenes. No obstante, no hemos detectado diferencias estadísticamente significativas en ningún grupo analizado. Por lo que, podemos señalar que, globalmente, no existe relación 145 entre el consumo de tabaco y las lesiones por arma de fuego en hombres como se aprecia en la Tabla 43. Tabla 43. Agresiones por arma de fuego y trastorno por consumo de tabaco en hombres Edad Tabaco Arma p No SI 18-24 Sin trastorno 1320 17 0,154 Con trastorno 3119 86 25-59 Sin trastorno 674 15 0,448 Con trastorno 689 0 60> Sin trastorno 230 7 0,688 Con trastorno 52 1 En el caso de las agresiones por instrumentos cortantes y punzantes, nuestro análisis, tal y como queda recogido en la Tabla 44, se ha encontrado condicionado por el escaso número de casos de victimas femeninas con trastornos por consumo de tabaco en dos grupos de edad. A pesar de que en las mujeres jóvenes lesionadas sea más frecuente encontrar este trastorno, no podemos concluir que existan diferencias estadísticamente significativas, motivando que afirmemos que este tipo de lesión no guarda relación con el trastorno analizado. Las victimas masculinas de este tipo de acto violento han sido 1.283, dentro de las cuales el 11,85 % presentaban trastornos por consumo de tabaco. Como se expone en la Tabla 45, existen diferencias estadísticamente significativas en los hombres los adultos (X2=19,562, gl=1 y p<0,001). RESULTADOS 146 De modo que podemos concluir que a dichas edades, el presentar trastornos por consumo de tabaco afecta diferencialmente la posibilidad de ser víctimas de este tipo de acciones Tabla 44 Agresiones por instrumento cortante y punzante y trastorno por consumo de tabaco en mujeres Edad Tabaco Cortante p No SI 18-24 Sin trastorno 73 14 0,356 Con trastorno 341 94 25-59 Sin trastorno 63 11 0,680 Con trastorno 74 0 60> Sin trastorno 179 14 0,460 Con trastorno 7 0 Tabla 45. Agresiones por instrumento cortante y punzante y trastorno por consumo de tabaco en hombres Edad Tabaco Cortante p No SI 18-24 Sin trastorno 983 354 0,408 Con trastorno 121 37 25-59 Sin trastorno 2456 749 0,000 Con trastorno 581 108 60> Sin trastorno 209 28 0,778 Con trastorno 46 7 147 Al igual que en otros casos, nuestro análisis de agresiones por malos tratos, tal y como queda recogido en la Tabla 46, se ha encontrado condicionado por el escaso número de casos de victimas femeninas con trastornos por consumo de tabaco (n=6). Aunque en las mujeres adultas lesionadas sea más frecuente encontrar este trastorno, no podemos concluir que existan diferencias estadísticamente significativas, motivando que afirmemos que este tipo de lesión no guarda relación con el trastorno analizado Tabla 46 Agresiones por maltrato y trastorno por consumo de tabaco en mujeres Edad Tabaco Maltrato p No SI 18-24 Sin trastorno 75 12 0,189 Con trastorno 11 0 25-59 Sin trastorno 391 44 0,592 Con trastorno 68 6 60> Sin trastorno 179 14 0,460 Con trastorno 7 0 En el caso de los hombres que sufrieron maltrato y padecían trastornos por consumo de tabaco, el 62,5% tenían edades comprendidas entre los 25 y los 59 años. No obstante a dichas edades podemos concluir que no existe relación entre el maltrato masculino y presentar el trastorno evaluado, como se aprecia en la Tabla 47: RESULTADOS 148 Tabla 47 Agresiones por maltrato y trastorno por consumo de tabaco en hombres Edad Tabaco Maltrato p No SI 18-24 Sin trastorno 1333 4 0,491 Con trastorno 158 0 25-59 Sin trastorno 3188 17 0,535 Con trastorno 684 5 60> Sin trastorno 233 4 0,088 Con trastorno 50 3 Respecto a los casos de lesiones por otros medios, se produjeron un total de 388, siendo el 12,11% mujeres con trastornos por consumo de tabaco. Sin embargo no encontramos diferencias estadísticamente significativas para ningún grupo de edad, por lo que no podemos considerar que este trastorno se encuentre relacionado con sufrir una agresión por estas vías. (Tabla 48) Tabla 48 Agresiones por otros medios y trastorno por consumo de tabaco en mujeres Edad Tabaco Otros p No SI 18-24 Sin trastorno 51 36 0,796 Con trastorno 6 5 25-59 Sin trastorno 251 184 0,217 Con trastorno 37 37 60> Sin trastorno 72 121 0,638 Con trastorno 2 5 149 Los casos de hombres lesionados por otros medios fueron un total de 2.415 casos, de los que 386 presentaban trastornos de este tipo, suponiendo el 15,98% de los casos. Sin embargo, (Tabla 49) se puede constatar que no se aprecian diferencias significativas en esta distribución, por lo que el sufrir un trastorno de este tipo no afecta a dicho acto lesivo. Tabla 49 Agresiones por otros medios y trastorno por consumo de alcohol en hombres Edad Tabaco Otros p No SI 18-24 Sin trastorno 787 550 0,284 Con trastorno 100 58 25-59 Sin trastorno 1851 1354 0,533 Con trastorno 389 300 60> Sin trastorno 112 125 0,991 Con trastorno 25 28 En lo que respecta a los efectos tardíos de una lesión en mujeres, el escaso número de casos ha condicionado los análisis realizados (Tabla 50). Por este motivo, encontramos que no existen diferencias estadísticamente significativas en esta distribución y nos conduce a concluir que los trastornos por consumo de tabaco no afectan a la posibilidad de sufrir efectos tardíos asociados a un ingreso por lesión en las mujeres de cualquier edad. RESULTADOS 150 Tabla 50 Agresiones por efectos tardíos de una lesión y trastorno por consumo de tabaco en mujeres Edad Tabaco Efecto p No SI 18-24 Sin trastorno 85 2 0,611 Con trastorno 11 0 25-59 Sin trastorno 415 20 0,762 Con trastorno 70 4 60> Sin trastorno 189 4 0,700 Con trastorno 7 0 Como se observa en la Tabla 51, los efectos tardíos de una lesión unidos a un trastorno por consumo de tabaco se manifestaron en el 26,1% de los hombres. Sin embargo, exclusivamente entre los que tienen 25 a 59 años, se detectan que existe una relación entre este tipo de lesión y dicho trastorno (X2=9,747, gl=1 y p=0,002). Por lo que podemos considera que el hecho de ser víctima de este tipo de lesión se encuentra relacionado con tener un trastorno por consumo de tabaco en hombres adultos. Tabla 51 Agresiones por efectos tardíos de una lesión y trastorno por consumo de tabaco en hombres Edad Tabaco Efectos p No SI 18-24 Sin trastorno 1321 16 0,940 Con trastorno 156 2 25-59 Sin trastorno 3155 50 0,002 Con trastorno 666 23 60> Sin trastorno 233 4 0,341 Con trastorno 53 0 151 Teniendo en cuenta todo lo anteriormente expuesto, podemos afirmar que los trastornos por consumo de tabaco son más frecuentes entre los hombres agredidos que requirieron de un ingreso hospitalario y dentro de estos, encontramos que los de 60 o más años lo presentan con más probabilidad que las mujeres. No hemos detectado relación entre trastornos por consumo de tabaco y mortalidad asociada tras sufrir una agresión en función al género de los sujetos. En cuanto al tipo de lesión más relacionada con este trastorno, se detecta que en los hombres de 18 a 24 años, se incrementa la probabilidad de ser agredidos en peleas, reyertas y violaciones. Aspecto que se observa igualmente en los de 25 a 59 años y que se acompaña de más probabilidad de ser víctimas de efectos tardíos de una lesión y agresiones con instrumentos cortantes y punzantes. Por último, indicar que no apreciamos relación entre tipo de lesión y trastornos por consumo de tabaco en las mujeres. 3.2 TRASTORNOS POR CONSUMO DE DROGAS Al analizar el consumo de drogas, se detecta que es más frecuente la ausencia de trastornos por consumo (n=5845), que la presencia de los mismos (n=641), como se constata en la Tabla 52. Tabla 52 Distribución de los trastornos por consumo de drogas en función de la edad Grupo de edad Trastornos por drogas Sin trastornos Total 18-24 98 1.497 1.593 25-59 538 3.865 4.403 60> 7 483 490 Total 643 5.845 6.486 RESULTADOS 152 En general, los trastornos por consumo de drogas se manifiestan más en hombres que en mujeres. No obstante cabe destacar el incremento que esto muestra a medida que aumenta la edad de las mismas. En el caso de los hombres la progresión es decreciente a medida que se incrementa la edad, como se aprecia en la Tabla 53 Al estudiar la significación estadística de dichas diferencias, se puede concluir que éstas carecen de la misma en sujetos de 18 a 24 años (X2= 0,002 gl=1; p=0,967) y en los mayores de 60 años (X2= 0,441; gl=1; p=0,507). Sin embargo en los sujetos de 25 a 59 años (X2=7,630;gl=1; p=0,006), podemos considera que el género provoca diferencias estadísticamente significativas en el padecimiento de este trastorno, siendo más frecuente en los hombres. Tabla 53 Distribución de sujetos con/sin trastorno por consumo de drogas en función de la edad y el género. Género Con Trastorno Sin Trastorno Grupo de edad 18-24 25-59 60> 18-24 25-59 60> N % N % N % N % N % N % Hombre Mujer 90 6 93,8 6,3 495 43 92 8 5 2 71,4 28,6 1.405 92 93,9 6,1 3.399 466 87,9 12,1 285 198 59 41 3.2.1 Mortalidad asociada En cuanto a la mortalidad en los trastornos por consumo de drogas, el 99,6% de los sujetos de 18 a 24 años no fallecieron frente al 0,4%, que sí. No obstante, ninguno de los fallecidos registrados tenía diagnosticado un trastorno por consumo de drogas. 153 Entre los no fallecidos, el 6,1% de las mujeres y el 6% de los hombres, mostraban dicha problemática, aunque no existen diferencias en su distribución. (X2=0,386, gl=1 y p=0,534); si bien no hemos podido calcular la misma en las mujeres debido al escaso tamaño de la muestra disponible (Tabla 54). Tabla 54 Distribución de la mortalidad según género, edad y trastorno por consumo de drogas Grupo de edad Drogas Hombres (%) Mujeres (%) Fallecidos No fallecidos Fallecidos No fallecidos 18-24 Con trastorno 0 100 0 100 Sin trastorno 0,4 99,6 0 100 25-59 Con trastorno 2,2 97,8 0 100 Sin trastorno 1,3 98,8 0,9 99,1 60> Con trastorno 0 100 0 100 Sin trastorno 5,3 94,7 3 97 En los sujetos de 25 a 59 años, solo fallecieron el 2,2% de los hombres con trastorno por consumo de drogas (20,8% del total de hombres fallecidos). En el caso de los no fallecidos, el trastorno por consumo de drogas se presentó en el 8,5% de las mujeres y el 12,6% de los hombres. Sin embargo se concluye que las diferencias encontradas no resultan estadísticamente significativas ni en mujeres (X2=0,372, gl=1 y p=0,542) ni en hombres(X2=3,132, gl=1 y p=0,077). REFERENCIAS 256 Bakke, E., Bogstrand, S. T., Normann, P. T., Ekeberg, Ø., & Bachs, L. (2016). 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