Cefalea por abuso de medicación. Patrón y evolución de los pacientes atendidos en una unidad específica de cefalea

- 1 - UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA Depa amen o de Fisiología Médica y Bio ísica TESIS DOCTORAL CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIÓN. PATRÓN Y EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN UNA UNIDAD ESPECÍFICA DE CEFALEA Memo ia p esen ada Mª del Valle López Ma ínez Pa a aspi a al Tí ulo de Doc o po la Uni e sidad de Se illa Di ección de esis D a. Mª Dolo es Jiménez He nández Mayo de 2016 - 2 - Depa amen o de Fisiología Médica y Bio ísica Facul ad de Medicina Dª. Mª Dolo es Jiménez He nández, Doc o a en Medicina po la Uni e sidad Au ónoma de Mad id y P o eso a Ti ula del Depa amen o de Medicina de la Facul ad de Medicina de la Uni e sidad de Se illa CERTIFICA: Que el abajo que p esen a pa a aspi a al g ado de doc o Dª. Mª del Valle López Ma ínez, i ulado “CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIÓN. PATRÓN Y EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES ATENDIDOS EN UNA UNIDAD ESPECÍFICA DE CEFALEA”, ha sido ealizado bajo mi di ección y eúne los equisi os académicos, o males y de calidad necesa ios pa a que pueda se de endido públicamen e an e el T ibunal que se cons i uya pa a al in. Y pa a que cons e y a los e ec os opo unos, i mo el p esen e ce i icado en Se illa a de Mayo de 2016. Fdo. Dª. Mª Dolo es Jiménez He nández Di ec o a de Tesis Doc o al - 3 - AGRADECIMIENTOS Esc ibi es a esis doc o al ha supues o mucha dedicación y es ue zo. Pe o odo es o no hubiese sido posible sin la colabo ación desin e esada de una se ie de pe sonas, a las que an di igi idos mis ag adecimien os. El p ime o de odos es pa a la D a. Mª Dolo es Jiménez He nández, di ec o a de es a esis, Je e del Se icio del Neu ología del H.U.Vi gen del Rocío de Se illa, po habe enido la amabilidad de acep a la. Su se iedad, cualidades humanas, amplia expe iencia clínica y calidad docen e, así como su paciencia du an e odo es e iempo han pe mi ido la ealización de es e abajo. Ag adece ambién su es ue zo en ayuda me a la D a. Ca men González O ia, miemb o del Se icio de Neu ología del H.U.Vi gen del Rocío de Se illa, po guia me en es e amplio abajo, po esol e muchas de mis dudas al espec o, po su iempo y dedicación. A mi u o , el D . Rica do Pa dal Redondo y al di ec o de mi depa amen o, el D . Juan José Toledo A al, po su es ue zo en esol e los incon enien es que han podido su gi . A D. Juan Manuel P aena Fe nández, de la Unidad de Es adís ica, Me odología y E aluación de la In es igación del H.U.Vi gen del Rocío de Se illa, po su buena p edisposición y colabo ación en emas es adís icos. Y, po úl imo, aunque no en úl imo luga , a mi amilia, po su ánimo y apoyo incondicional. - 4 - Índice ÍNDICE - 5 - Índice RESUMEN………………………………………………………… 8 I. INTRODUCCIÓN 1.1. CEFALEA: GENERALIDADES…...........................................................12 1.2. MIGRAÑA…............................................................................................. 13 1.2.1. Fisiopa ología...................................................................................14 1.3. CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIÓN (CAM) 1.3.1. Gene alidades ................................................................................17 1.3.2. Epidemiología.................................................................................19 1.3.3. Ca ac e ís icas Clínicas..................................................................20 1.3.4. Fisiopa ología................................................................................. 22 1.3.4.1. P edisposición gené ica......................................................23 1.3.4.2. Regulación isiológica de ecep o es y enzimas…………. 26 1.3.4.3. Respues a hipo alámica al es és (dolo c ónico)...............26 1.3.4.4. Sensibilización igémino- ascula ......................................28 1.3.5. E iopa ogenia de la CAM y de la c oni icación de la mig aña…..34 1.3.5.1. El abuso de medicación en la ce alea..............................34 1.3.5.2. Medicación sin omá ica de abuso…………....................34 1.3.5.3. Abuso de ip anes............................................................36 1.3.5.4. Abuso de opioides.............................................................38 1.3.5.5. Abuso de analgésicos.......................................................41 - 6 - Índice 1.3.5.6. Abuso de e gó icos..............................................................43 1.3.6. Como bilidad asociada…................................................................44 1.3.6.1. Como bilidad psiquiá ica ………………………………..44 1.3.6.2. Conduc a de abuso de sus ancias y dependencia…...........46 1.3.6.3. Al e aciones del sueño….....................................................47 1.3.6.4. O os p ocesos dolo osos….................................................50 1.3.7. Fac o es de iesgo….......................................................................50 1.3.7.1. En idad de la ce alea p ima ia…......................................51 1.3.7.2. Sexo emenino…...............................................................51 1.3.7.3. Abuso de ca eína…...........................................................54 1.3.7.4. Hábi o alcohólico….….....................................................56 1.3.7.5. Hábi o abáquico………………………………………...58 1.3.7.6. Obesidad…………………………………………………59 1.3.7.7. Bajo es a us socioeconómico…………………………….60 1.3.8. C i e ios diagnós icos…................................................................60 1.3.9. Es a egia e apéu ica…................................................................62 1.3.9.1. In o mación al pacien e…................................................62 1.3.9.2. Sup esión de la medicación de abuso: De oxi icación….63 1.3.9.3. T a amien o de la ce alea de ebo e po sup esión del analgésico…..................................................................64 1.3.9.4. T a amien o p o ilác ico…................................................64 1.3.10. P onós ico y E olución…............................................................69 - 7 - Índice 1.4. FUNDAMENTO DEL TRABAJO ………………………………………71 II. OBJETIVOS DEL ESTUDIO 2.1. OBJETIVOS PRINCIPALES….........................................................74 2.2. OJETIVOS SECUNDARIOS…..........................................................74 III. MATERIALES Y METODOLOGÍA 3.1. SELECCIÓN DE LA MUESTRA…....................................................76 3.2. DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO….....................76 3.3. VARIABLES DEL ESTUDIO…..........................................................76 3.4. PROTOCOLO DE TRABAJO……………………………………......77 3.5. METODOLOGÍA ESTADÍSTICA………………………………….....78 IV. RESULTADOS 4.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA………………………..80 4.2. ANÁLISIS DESCRIPTIVO POR GRUPOS:Reducción de las c isis…101 4.3. ANÁLISIS DESCRIPTIVO POR GRUPOS:Abandono del abuso de medicación……………………………………………………………………..110 V. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ……………….............119 VI. CONCLUSIONES……………………………………... 142 VII. LIMITACIONES DEL ESTUDIO………………….... 145 VIII. BIBLIOGRAFÍA…………………………………….. 147 - 8 - Resumen RESUMEN INTRODUCCIÓN La ce alea po abuso de medicación (CAM) es un p oblema de salud en odo el mundo, con una p e alencia de 1-2%. Es una o ma g a e de dolo de cabeza en el que los pacien es a menudo ienen una la ga his o ia de dolo de cabeza y de a amien os allidos. Se a a de un sub ipo de ce alea c ónica dia ia, p o ocada po el uso excesi o de medicación sin omá ica pa a la ce alea. Los analgésicos combinados, opiáceos, AINE, y ip anes son las p incipales clases de á macos implicados en la inducción de la CAM. La mig aña pa ece se la ce alea p ima ia más común que subyace a la CAM. El desa ollo de CAM se asocia an o con la ecuencia del uso de la medicación como con de e minadas p edisposiciones de compo amien o, y conlle a una se ie cambios bioquímicos, uncionales y es uc u ales del ce eb o. Es un deso den que p o oca el decli e en la calidad de la ida, causando sín omas ísicos, ales como ce aleas dia ias incapaci an es, al e aciones del sueño, así como al e ación psicológica. El p ime paso en el a amien o debe cen a se p incipalmen e en la e i ada del abuso de medicación (de oxi icación). La ecaída as la de oxi icación es un desa ío, pe o puede abo da se si el pacien e es seguido po un pe íodo p olongado de iempo, con una adecuado a amien o p o ilác ico, el uso de medicación sin omá ica con olada y el plan eamien o de una e apia psicológica (cogni i a-conduc ual). Es os pacien es ienen mucho que gana po un en oque cen ado en el a amien o p e en i o, ya que se a a de una condición p e enible y a able. OBJETIVOS E ec ua un es udio clínico desc ip i o po un pe iodo ( iempo medio) de 23 meses, de los pacien es diagnos icados de mig aña c ónica y CAM, en seguimien o po una unidad de ce alea. E alua los aspec os diagnós icos y la es a egia e apéu ica lle ada a cabo, así como el g ado de seguimien o de los pacien es, analizando su e olución desde el diagnós ico. Analiza los aspec os clínicos y epidemiológicos que puedan es a implicados en básicos en el desa ollo y la e olución del p oceso. MATERIAL Y METODOLOGÍA El es udio ha consis ido en un es udio desc ip i o es ospec i o de la mues a, analizando las ecuencias de las a iables es udiadas. Además, se ha ealizado un análisis desc ip i o po g upos, e aluando la in luencia de una se ie de a iables an o en la educción de las c isis como en el p oceso de de oxi icación. RESULTADOS En e los 102 pacien es es udiados, 89 son muje es (87,3%) y la edad media es de 44,4 años. - 9 - Resumen La pa ología musculoesquelé ica la padecen 39 pacien es (38,2%); la pa ología gas oin es inal, 17 pacien es (16,7%) y 20 pacien es (19,6%) p esen an hipe ensión a e ial. La como bilidad psiquiá ica la p esen an 50 pacien es (49%); 43 pacien es padecen insomnio (42,2%) y 42 pacien es (41,2%) algún ipo de pa ologías dolo osas. Obse amos que son 24 los pacien es que uman (23,5%). La mens uación supone un desencadenan e de las c isis pa a 46 muje es (51,7%); el es és lo es pa a 20 pacien es (19,6%); los alimen os, pa a 3 pacien es (2,9%) y los cambios a mos é icos, pa a 15 pacien es (14,7%). El dolo es de ipo pulsá il pa a 48 pacien es (47,1%); pulsá il y op esi o, en 23 pacien es (22,5%); op esi o, en 14 pacien es (13,7%); punzan e, en 8 pacien es (7,8%); op esi o y punzan e en 6 pacien es (5,9%); pulsá il y punzan e, en 2 pacien es (2%) y pulsá il, op esi o y punzan e en 1 pacien e (1%). Las náuseas se p esen an en 74 pacien es (72,5%) y los ómi os, en 42 pacien es (41,2%); la o o obia, en 83 pacien es (81,4%) y la ono obia, en 85 pacien es (83,3%). El alo medio de la ecuencia mensual de las c isis es de 24,6 días/mes; el alo medio de la ecuencia mensual de abuso, de 25,7 días/mes y el alo medio del iempo de e olución de la ce alea p ima ia, de 20,2 años. Obse amos 35 pacien es (34,3%) abusando de múl iple clase de á macos; 27 pacien es (26,5%), de AINE; 17 pacien es (16,7%), de ip anes; 14 pacien es (13,7%) analgésicos combinados; 5 pacien es (4,9%), de pa ace amol; 3 pacien es (2,9%), de opioides y 1 pacien e (1%), de e gó icos. Además, 10 pacien es (9,8%) abusan de ca eína y 53 pacien es (52%) de benzodiacepinas. De en e los a amien os p e en i os más ecuen emen e p esc i os, des aca la combinación de 2 á macos p o ilác icos, seguido de la ami ip ilina, el opi ama o, el p op anolol, en e o os. El a amien o p o ilác ico más e ec i o ha sido la combinación de 2 p e en i os, seguido de o os como el opi ama o, la ami ip ilina, oxina bo ulínica, e c. El a amien o sin omá ico con nap oxeno ha sido p esc i o a 60 pacien es (58,8%); con p ednisona sólo ha sido p esc i o a 3 pacien es (2,9%). En la p ime a e isión (a los 4 meses del diagnós ico), ealizada a los 102 pacien es de la mues a, 29 pacien es (28,4%) educen sus c isis ≥50%. Son 31 pacien es (30,4%), los que abandonan el abuso de medicación, de en e los cuales, 27 pacien es (87,1%) educen sus c isis ≥50%. Al año del diagnós ico, de los 29 pacien es que eduje on sus c isis (≥50%) en la p ime a e isión, 4 pacien es (13,8%) ecaen en el aumen o de las c isis y de los 31 pacien es que abandona on el abuso de medicación en la p ime a e isión, 5 pacien es (16,1%) ecaen en el abuso. En la úl ima e isión (a los 23 meses del diagnós ico), ealizada a 87 pacien es, 44 pacien es (50,6%) educen sus c isis (≥50%). Son 50 pacien es (57,5%), los que abandonan el abuso de medicación, de en e los cuales, 42 pacien es (84%) educen sus c isis ≥50%. - 16 - In oducción A) B) Figu a 1. A) In lamación neu ogénica es é il de los asos meníngeos. B) T ansmisión de la señal dolo osa a cen os ce eb ales implicados en la pe cepción del dolo 3. Sensibilización cen al y pe i é ica de á eas ce eb ales Se c ee que la calidad pulsá il (palpi an e) de la ce alea mig añosa y el empeo amien o de los sín omas du an e la ac i idad ísica son causados po el p oceso de sensibilización pe i é ica (19, 20) (Figu a 2). En la sensibilización pe i é ica, juegan un papel des acado las neu onas que ine an la du amad e (neu onas de p ime o den) Figu a 2. Las neu onas de p ime o den es án implicadas en la sensibilización pe i é ica, cuyos sín omas son el dolo pulsá il y el inc emen o del dolo con la ac i idad. O o sín oma impo an e, que a menudo se e en los pacien es de mig aña, es la alodinia cu ánea, es deci , una sensación de dolo causado po es ímulos no noci os. La alodinia se c ee que es el esul ado del p oceso de sensibilización cen al de las neu onas del núcleo caudado igeminal (neu onas de segundo o den), el cual ecibe señales desde la du amad e y la piel 20 , y que además p oyec a a núcleos ce eb ales supe io es (neu onas de p ime o den) (Figu a 3). La sensibilización cen al desempeña un papel impo an e en las e apas pos e io es de las c isis de mig aña y conduce al ce eb o a un es ado de sensibilidad excesi a, es deci , "pe pe ua mig aña" 21 . - 17 - In oducción Figu a 3. Las neu onas de segundo y e ce o den es án implicadas en la sensibilización cen al, cuyos sín omas son el dolo po es ímulos no noci os y dolo más esis en e al a amien o. La sensibilización cen al y pe i é ica lle a al pacien e a un es ado de hipe exci abilidad de la co eza ce eb al. Mé odos neu o isiológicos han demos ado ecien emen e que en los pacien es con mig aña c ónica, hay un aumen o de la exci abilidad en la co eza soma osenso ial y isual. Po úl imo, se con i ma la opinión de que el ce eb o es á más exci able y en igilia en pacien es con mig aña que en pe sonas sin mig aña. Además, como un ce eb o "mig añoso" no es capaz de ex ingui los es ímulos senso iales de o ma ápida y comple a, es o lo con ie e en p openso a man ene una "sob eca ga senso ial" y al inicio del siguien e pe íodo dolo oso (21,22) . El p oceso de sensibilización es sólo uno de los mecanismos isiopa ológicos que conducen a la ans o mación de los a aques de mig aña de agudos a agudos ecu en es, o ma c ónica no p og esi a y o ma c ónica p og esi a 23 . 1.3. CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIÓN (CAM) 1.3.1. Gene alidades Hace más de cua o décadas, la li e a u a médica a ca go de una se ie de expe os en ce aleas p es ó a ención a un enómeno en el que el uso demasiado ecuen e de cie os a amien os sin omá icos pa a el dolo de cabeza, pa ecía p omo e la p og esión de la en e medad p ima ia (24-28) . La ce alea po uso excesi o de medicamen os es una condición neu ológica, desc i a po p ime a ez po William G. Lennox en 1934, quién ela ó el uso de e go amina como a amien o de mig aña y obse ó que las c isis mig añosas se p esen aban en mayo in ensidad y ecuencia en los pacien es que consumían ecuen emen e es e medicamen o 29 . Pe e y Ho on en 1951, obse a on el mismo enómeno al es udia 52 pacien es que ue on a ados con ese medicamen o, y que al suspende lo mejo a on su sin oma ología (30, 31) . - 18 - In oducción Sape , desde inales de 1970, había es ado esc ibiendo y hablando sob e el e ec o an nega i o del a a o de e go amina y de analgésicos que con ienen ba bi ú icos. Además, sugi ió que el uso egula de a a o de e go amina, de más de 2-3 días po semana, pod ía conduci a la dependencia y p omo e la p og esión de la ecuencia de la ce alea y la e ac a iedad (25, 26, 32) . Adicionales es udios en la década de los 80, mos a on que la ce alea puede ocu i a pa i de analgésicos simples o combinados. Es po lo que Rapopo desc ibió la denominada “ce alea de ebo e po analgésicos”, é mino que inicialmen e se le daba a la CAM 33 . En 1988, según los c is e ios de la In e na ional Classi ica ion o Headache Diso de s (ICHD) se denominó a es e deso den como “ce alea inducida po el uso o exposición c ónica a una sus ancia”, indicando que los pacien es deben ene dolo es de cabeza du an e al menos 15 días al mes; deben oma medicamen os du an e al menos 3 meses, y la ce alea desapa ece as 1 mes de la e i ada 34 . En la década de los 90, el uso de ip anes se con ie e en habi ual y apa ecen más pacien es con ce alea c ónica secunda ia a medicación. No obs an e, has a 2004 no se in odujo el é mino “ce alea po abuso de medicación”, según los c i e ios de la In e na ional Classi ica ion o Headache Diso de s (ICHD-2) 35 . Los c i e ios de clasi icación pa a la CAM más ecien emen e publicados son los co espondien es a la ICHD-3 ( e sión be a), en la que es de inida como una ce alea secunda ia que su ge a pa i de una p ima ia p eexis en e, la cual empeo a y se ans o ma en un nue o ipo de ce alea, en asociación con el abuso de medicación 36 . Conc e amen e, se encuen a clasi icada den o de las ce aleas secunda ias, como 8.2. Ce alea po abuso de medicación sin omá ica. Más especí icamen e, se ía una ce alea que ocu e en al menos 15 días al mes, en la que el pacien e debe ene abuso de medicación du an e al menos 3 meses. Gene almen e, aunque no siemp e, se esuel e as el abandono del abuso 36 . Se suele clasi ica según el ipo de á maco de abuso; esas clases incluyen e go amínimos, ip anes, analgésicos simples, analgésicos combinados, opioides, combinaciones de múl iples ipos de á macos 36 . El abuso de á macos se de ine como el uso du an e al menos 10 a 15 días po mes, du an e al menos 3 meses 36 . La CAM, conside ada como una ce alea secunda ia, supone el e ce ipo más ecuen e de ce alea, después de la ce alea ipo ensión y la mig aña 37 . Una ez desca adas o as ce aleas secunda ias, en la mayo ía de pacien es con CAM subyace una mig aña o una ce alea ensional. Es más habi ual que la CAM se desa olle a pa i de una mig aña sin au a que de o o ipo de dolo es de cabeza 38 . Los pacien es de nues o es udio es án a ec ados de CAM y mig aña c ónica. Supone un impo an e deso den po que a ec a a a la calidad de ida del pacien e 39 . En e ec o, es os pacien es ienen una peo calidad de ida que aquellos con ce alea episódica o incluso ce alea c ónica. Además, se a a de una en e medad con al os cos es económicos pa a la sociedad 39 . - 19 - In oducción 1.3.2. Epidemiología Las ce aleas secunda ias ep esen an el 2,14% del o al de las ce aleas, y la ce alea po abuso de medicación (CAM) se ía la más habi ual de odas ellas 40 . La p e alencia es imada de ce alea po abuso de medicación se encuen a en e 1-2 % de la población gene al (41,42) , siendo más ele ada en muje es (2.6 %), aumen ando al 5 % as la quin a década de ida, y es más baja en homb es (0.19 %) 43 . Es e enómeno debe de es a elacionado con una más ele ada p e alencia de mig aña en la población emenina. En la p ác ica clínica, es a p e alencia puede se an al a como un 70 % en e los pacien es de cen os especializados en ce alea 44 . En e los pacien es en clínicas de ce alea o cen os de a ención e cia ia, los pacien es con CAM o man el g upo más nume oso, jun o con la mig aña y la ce alea ensional, incluyendo sub ipos de ce alea c ónica dia ia. Has a un 30% de los pacien es en cen os de es e ipo en Eu opa, e incluso más del 50% en los EE.UU, p esen an CAM (45-47) . Un es udio e ospec i o ealizado en un g an cen o e cia io es adounidense, mos ó que la ecuencia de CAM ha pe manecido es able en los úl imos 15 años, a iando desde 64% en 1990 a 59.3% en 2005 48 . Es a p e alencia se ha inc emen ado en los úl imos años en No eamé ica, Eu opa y Asia 49 , y se piensa que es e aumen o puede es a in luenciado po ac o es cul u ales 50 . En Es ados Unidos una encues a a médicos gene ales, mues a que la CAM es la e ce a causa de ce alea 44 . En Canadá se es ima que el 90% de los pacien es mig añosos abusan de medicación, p esen ando ce alea de ebo e el 1.5% de los mismos, po abuso de analgésicos o e go amina 51 . Un es udio epidemiológico ealizado en España, mos ó una p e alencia de la CAM de un 1,41% en la población gene al. Es as ci as se inc emen an no ablemen e en las consul as especializadas de ce alea, donde la CAM puede llega a alcanza el 30-40% de los pacien es 52 . Exis e ma cada e idencia de que el abuso de analgésicos y la subsecuen e CAM no es sólo una en idad epidemiológicamen e ele an e en Eu opa y No e Amé ica, sino que es un p oblema c ecien e en países de Asia, aumen ado su p e alencia en China y Taiwan de o ma simila a Eu opa 49 . Un es udio en indi iduos chinos e eló una p e alencia de la ce alea c ónica dia ia en combinación con abuso de analgésicos del 3,9% 49 . En clínica, se obse a como la g an mayo ía de los pacien es que p esen an ce alea po abuso de medicación (CAM), han padecido mig aña o ce alea ensional de años de e olución, acompañada de abuso de medicación sin omá ica. De es a o ma, muchos de es os pacien es cumplen a la pa los c i e ios diagnós icos de CAM y mig aña c ónica, o bien los c i e ios diagnós icos de CAM y ce alea ensional c ónica. Diene y Dahlo ealiza on un me a-análisis con 29 es udios incluyendo 2612 pacien es con diagnós ico de CAM. Los pacien es con mig aña ep esen a on el mayo subg upo con el 65%, - 20 - In oducción seguido po la ce alea ipo ensión con el 27% y mix as u o o ipo de ce aleas con el 8%. El diagnós ico de CAM ue más ecuen e en muje es en una azón de 3,5:1 53 . A pesa de que es ecuen emen e subdiagnos icada, su p e alencia aumen a a ni el mundial, y se ha con e ido en el e ce ipo más ecuen e de ce alea. Po su ele ado impac o socio-económico, es p obable que sea de los desó denes neu ológicos más cos osos 41 . 1.3.3. Ca ac e ís icas Clínicas La ce alea po abuso de medicación (CAM) puede se conside ada una condición clínica en los lími es en e la d ogadicción y el as o no de dolo c ónico. Con el iempo, muchos pacien es expe imen an una mayo ecuencia de sus c isis de ce alea, y es o puede se debido a ac o es es esan es y/o a la p esencia de ac o es desencadenan es. El uso excesi o de medicamen os se uel e cons an e, a eces an icipado al dolo , con un aumen o de e ac a iedad y la subsiguien e escalada del núme o de días de ce alea. El al o consumo de analgésicos, pa adójicamen e aumen a la ecuencia de episodios de dolo , y las ce aleas episódicas se ans o man g adualmen e en c ónicas dia ias. Se p oduce lo que se llama una “ce alea de ebo e”, en la que és a supone un cie o g ado de adicción al analgésico en cues ión, de al mane a que, cuando és e al a en el o ganismo, eapa ece el dolo , que induce nue amen e al suje o a consumi el p oduc o pa a ali ia los sín omas de la e i ada. La ce alea p ima ia p eexis en e más común en es os pacien es es la mig aña (p esen ando es os pacien es mejo p onós ico), seguida de la ce alea ensional. En la p ác ica clínica, el escena io más común es un pacien e con mig aña episódica, que se ans o ma en c ónica en el ma co de abuso de medicación. Exis e un pe il clínico y una se ie de signos y sín omas comunes en los pacien es con ce alea consumido es habi uales de analgésicos. La edad media de los pacien es suele se mayo que en o as ce aleas p ima ias, como la mig aña c ónica (MC) 54 y oscila en e los 40-45 años, p edomina el sexo emenino, con his o ia p e ia de ce aleas de 20-25 años de e olución y un pe iodo de abuso de analgésicos de 7-10 años de media. No obs an e, ambién puede da se en edades jó enes. Piazza e al., es udiando un g upo de niños y adolescen es con ce aleas (n=118), en un cen o de e ce ni el, encon ó CAM en un 9.3 % de los pacien es 55 . Sín omas gene ales de la CAM ·La ce alea es e ac a ia, dia ia o casi dia ia. ·El dolo a ía en cuan o a se e idad, calidad y localización a lo la go del iempo. ·El es ue zo ísico y men al puede desencadena el dolo . ·Se obse an sín omas de abs inencia cuando los pacien es abandonan la medicación b uscamen e. - 21 - In oducción ·La mejo a de la ce alea se p oduce espon áneamen e as a ios días as el abandono del abuso. ·Los á macos p o ilác icos son ine icaces mien as el pacien e es é omando can idades excesi as de medicación sin omá ica. El dolo en la CAM es muy a iable en calidad y localización. A menudo, es á acompañado de algunas de las ca ac e ís icas de la mig aña, como náuseas, ómi os, o o y ono obia, aunque no necesa iamen e con la misma sin oma ología au onómica. Los pacien es suelen desc ibi di e en es ipos y localizaciones de dolo , como si u iesen di e en es ipos de dolo es de cabeza. Si bien la o ma de p esen ación de la CAM es muy a iable, e incluso cambian e a lo la go del mismo día, muchos de los á macos implicados inducen una ce alea op esi a de in ensidad le e o mode ada, holoc aneal u occipi al, en gene al no incapaci an e, sob e la que se añaden episodios de ag a amien o que ecue dan a la ce alea o iginal. Si se a a de pacien es con his o ia de mig aña, a es e dolo cons an e se añaden a aques de ce alea unila e al más in ensos, con sín omas gas oin es inales asociados, que co esponden a la c isis de mig aña. En cambio, los pacien es con ce alea ensional de base no suelen disc imina en e las ca ac e ís icas de su ce alea p ima ia y la ac ual CAM. Po o o lado, indica que muchos de los pacien es con his o ia de mig aña y diagnós ico de CAM, desa ollan además, ce alea ensional. Los pacien es con CAM padecen una ce alea cons an e, dia ia o casi dia ia, que se puede desencadena con el más mínimo es ue zo ísico o in elec ual. Se ad ie e un i mo de ce aleas que pa ece depende de los á macos: el dolo comienza a p ime a ho a de la mañana, cede pa cialmen e al oma el analgésico, y uel e a apa ece ho as más a de, pa a man ene se du an e el es o del día. De es e modo, la ce alea puede se más ecuen e po la mañana, como consecuencia de la no medicación noc u na o de un sueño no epa ado , y quizás debido ambién al consumo de ca eína o medicamen os que la con ienen 56 . El dolo de cuello es á ecuen emen e elacionado con la ce alea po abuso de medicación, y los pacien es suelen ecibi a amien os ales como elajan es muscula es o inyecciones. Gene almen e, no se a a de un signo de as o no p ima io de cuello, sino más bien un sín oma de la CAM en sí mismo. La ampliación del á ea de dolo y el desa ollo de alodinia cu ánea puede implica la sensibilización de las neu onas nocicep i as cen ales en la ía igeminal, además de células en la sus ancia g is pe iacueduc al 57 . Al ededo del 90% de los pacien es con CAM suelen oma más de un medicamen o pa a el a amien o agudo de sus c isis. Es po eso que exis e la di icul ad de di e encia las ca ac e ís icas de cada sub ipo de CAM en base al á maco de abuso 58 . Se ha is o que los pacien es que abusan de e go amina y analgésicos al ez sean más p opensos a padece una ce alea dia ia con ca ac e ís icas de ipo ensional, mien as que el abuso de ip anes, puede ocasiona una ce alea dia ia ipo mig aña 59 . - 22 - In oducción El abuso combinado de ip anes y analgésicos p o oca una ce alea po abuso que se mani ies a con una mayo ecuencia e in ensidad, así como de más sín omas asociados, que si sólo se abusa de ip anes 60 . Sín omas asociados Además de la ce alea, y debido al uso excesi o y con inuado de los analgésicos, los pacien es pueden padece : ne opa ía, al e aciones ca dio ascula es, diges i as, hema ológicas, cu áneas y de anejos, jun o con enómenos de ole ancia, abs inencia y dependencia. Po o a pa e, suelen apa ece una se ie de sín omas asociados ales como as enia, náuseas, ma eos, i i abilidad, ansiedad, inquie ud, dep esión. A eces, p oblemas de memo ia y di icul ad de concen ación. Los pacien es necesi an cada ez dosis mayo es pa a consegui igual e ec o analgésico y expe imen an ce alea de ebo e cuando se sup imen los analgésicos de mane a epen ina. Debido a que el in e alo en la oma de medicación suele se más la ga en el anscu so de la noche, el dolo de cabeza suele se más in enso al despe a , lo que e leja los enómenos de abs inencia de los á macos, así como de la ca eína. La e i ada de la medicación de abuso puede p o oca la apa ición de sín omas au onómicos y asomo o es, ales como lag imeo, conges ión nasal, ines abilidad asomo o a, aumen o de la mo ilidad gas oin es inal, pa icula men e con medicamen os opioides. 1.3.4. Fisiopa ología La ce alea po abuso de medicación esul a de la in e acción de un á maco usado en exceso y un pacien e p edispues o. De hecho, el uso con inuado de analgésicos en o as en e medades c ónicas no p oduce ce alea. Algunos au o es han a ado de in es iga si el consumo de analgésicos po sí mismo puede p oduci ce alea c ónica en pacien es sin an eceden es de ce alea p ima ia. Se han ealizado es udios en g upos de pacien es que omaban analgésicos dia iamen e po dolo músculo-esquelé ico o p ocesos euma ológicos, no encon ando mayo p e alencia de ce alea c ónica que en la población gene al (61,62) . Es os da os sugie en que los analgésicos po sí mismos no son causa de ce alea c ónica en pacien es sin his o ia p e ia de ce alea, pe o sí pueden empeo a la ce alea episódica con ibuyendo a su c onicidad. El uso con inuado del á maco implicado conduce a un enómeno de ole ancia y dependencia, y la sup esión del mismo p o oca una ce alea de ebo e a modo de sínd ome de abs inencia. La p ác ica clínica nos apo a da os su icien es como pa a a i ma que los á macos u ilizados en el a amien o sin omá ico de la ce alea pueden causa ce alea po abuso de medicación (CAM) (50,63) , - 23 - In oducción aunque son poco cla os los mecanismos p ecisos que conducen a es a pa ología. Son múl iples los ac o es que pa ecen juga un papel impo an e, como la sensibilización cen al, la p edisposición gené ica, ac o es conduc uales, y son di e sas las eo ías ace ca de los mecanismos implicados en la isiopa ología de es a en e medad. A con inuación expond emos algunas de ellas. 1.3.4.1. P edisposición gené ica La asociación en e abuso de analgésicos y ce alea ha sido es udiada en o os desó denes di e en es a los de ce alea p ima ia. El abuso c ónico de los mismos no inc emen a la incidencia de ce alea en pacien es que no ienen una ce alea p ima ia, como es el caso de la mig aña. Así po ejemplo, pacien es con a i is que oman ele adas can idades de analgésicos de o ma habi ual, no mues an un inc emen o en la incidencia de ce alea 62 . Sin emba go, pacien es con mig aña que omen analgésicos si ienen más p obabilidad de desa olla CAM. Es e encuen o ue epo ado po Bah a, que obse ó que en pacien es que usaban analgésicos (62,5% usaban opioides) a dia io po pa ología eumá ica, los que enían mig aña episódica desa ollaban CAM en un más a o a io que aquellos que no enían ce alea 64 . La conclusión de di e sas obse aciones clínicas y es udios es que podemos conside a que la CAM es á es ingida a pacien es con desó denes de ce alea. La base de es a a i mación pod ía se una p edisposición gené ica. En base a la e idencia epidemiológica, se ha p opues o una suscep ibilidad he edi a ia en la ce alea po abuso de medicación (CAM). El iesgo de padece es a en e medad se inc emen a no ablemen e si exis e his o ia amilia de CAM o de abuso de sus ancias como d ogas o alcohol. Recien emen e, ac o es gené icos se han con e ido en oco pa a la in es igación de la isiopa ología de la ce alea po abuso. En es e sen ido, hay es udios gené icos que demues an que el polimo ismo Val66Me en ac o es neu o ó icos de i ados del ce eb o es á elacionado con la CAM. También se ha implicado el alelo 10 del gen anspo ado de dopamina (DAT1). El polimo ismo Val66Me del gen BDNF y su implicación en la conduc a de abuso de á macos La ce alea po abuso de medicación (CAM) ha sido conside ada como un deso den de conduc a, en el que la p edisposición biológica a desa olla una ce alea c ónica, in e ac úa con una conduc a p opensa a desa olla un deso den de dependencia (65,66) . Las bases molecula es de la CAM son desconocidas, aunque exis e la hipó esis de que es e sub ipo de ce alea pod ía es a mediado po la impulsi idad cogni i a y compa i algunos mecanismos isiopa ológicos con la adicción a las d ogas, como es la dis unción del sis ema on o-es iado y la sensibilización cen al al dolo inducida po el abuso de d ogas 67 . - 24 - In oducción Basándose en es a hipó esis, pa ece que el BDNF ( ac o neu o ó ico de i ado del ce eb o), iene un papel impo an e en la CAM, debido a su pa icipación en la sensibilización cen al del dolo y su elación con los desó denes elacionados con las sus ancias (68,69) . Se a a de un miemb o de la amilia de las neu o o inas, un g upo de ac o es de c ecimien o polipep ídicos, que in luyen en la di e enciación y supe i encia neu onal en el desa ollo del sis ema ne ioso. El BDNF es á in oluc ado en la po enciación a la go plazo (LTP), ambién en los mecanismos de ap endizaje y memo ia. Además, se ha demos ado que iene un papel pa ogénico en la ansducción del dolo y la sensibilización, en la epilepsia, y en los desó denes neu opsiquiá icos 70 . El gen BDNF, localizado en el c omosoma 11, codi ica pa a p o-BDNF, que pos e io men e es ans o mado a su o ma madu a 68 . Recien emen e, en es e gen se ha obse ado un polimo ismo de un sólo nucleó ido (SNP) 196G>A, que consis e en una sus i ución de alina po me ionina en el codón 66 (Val66Me ) de la p o eína p o-BDNF, lo cual mues a una ele ancia uncional, ya que pa ece educi la ac i idad de BDNF 70 . La a ian e Val66Me a ec a a la ana omía, cognición y conduc a en adul os 70 y conduce a un de e io o de la memo ia 68 , suscep ibilidad pa a el sínd ome obsesi o-compulsi o, la comida, el abuso de sus ancias y los desó denes del es ado de ánimo (69,71-73) . El abuso de analgésicos es una ca ac e ís ica que de ine a la CAM, y po es a azón, es a dolencia ha sido elacionada con sínd omes de compo amien o asociados al abuso de sus ancias 74 . Exis e la e idencia de que la endencia al uso/abuso de sus ancias es á asociada al polimo ismo BDNF en el alelo A 69 . Con es os an eceden es, se ealizó un es udio pa a analiza la ecuencia del geno ipo Val66Me en una mues a de pacien es con CAM, y se compa a on sus ca ac e ís icas clínicas en e indi iduos homocigo os pa a el alelo G (G/G) y po ado es del alelo A (no-G/G) 75 . El obje i o e a con i ma la hipó esis de que el alelo A del polimo ismo BDNF, in e ie e en la ce alea po abuso de medicación, buscando di e encias clínicas y psiquiá icas en e los dos g upos, p incipalmen e en el consumo mensual de á macos, que es a la ez el sello clínico de la en e medad, y la p incipal ca ac e ís ica del deso den de abuso. El g upo de pacien es po ado es del alelo A (no-G/G) mos ó un cuad o más se e o, con mayo consumo de analgésicos en los 3 meses p e ios, po lo que es o demues a de algún modo que es e polimo ismo es á in oluc ado, como un ac o independien e, en la isiopa ología de es a ce alea. Conside ando la asociación en e Me 66 p o-BDNF y una educción en la ac i idad de BDNF 70 , se puede especula que una meno ac i idad de BDNF es un ac o de empeo amien o pa a la CAM. Si la CAM es conside ada como un deso den de abuso de á macos, se pod ía es ablece una asociación en e el polimo ismo Val66Me y la adicción a sus ancias 70 . Con odo es o, pod íamos a i ma que la CAM es, en g an pa e, un deso den de abuso de sus ancias, y no sólo una complicación de la ce alea p ima ia p eexis en e. Me abolismo de la dopamina y su elación con la ce alea c ónica con abuso de medicación - 25 - In oducción El sis ema dopaminé gico pa icipa en una ed de ías descenden es de modulación nocicep i a en el ce eb o, y debido a su papel c ucial en el sis ema límbico, es á ambién in oluc ado en el componen e a ec i o de la pe cepción del dolo . Además, es á implicado en el sis ema de ecompensa y mecanismos de e ue zo en elación a la adicción a las d ogas. La p edisposición gené ica al abuso de d ogas ha sido asociada al polimo ismo de genes, ales como el gen del ecep o pa a dopamina (DRD4) (76,77) , el gen del anspo ado de dopamina (DAT) (78,79) , y los genes de los enzimas ca ecol-o o-me il- ans e asa (COMT) y monoaminooxidasa A (MAO A) (76,85) , odos ellos elacionados con la egulación de la ansmisión dopaminé gica. El gen DRD4 codi ica un ipo de ecep o de dopamina, que se exp esa p e e en emen e en las á eas mesolímbica y meso co ical, que ep esen a la diana de los nue os á macos an ipsicó icos 86 . El gen DAT codi ica una p o eína esponsable de la ecap ación p esináp ica de dopamina, y es diana de psicoes imulan es, ales como cocaína y an e aminas 87 . Los genes COMT y MAO A codi ican pa a enzimas in oluc ados en el me abolismo de deg adación de las aminas biológicas (88,89) . La ce alea c ónica dia ia p esen a una p edisposición gené ica 90 y a menudo es á asociada al abuso de á macos 91 . Además, se ha epo ado una asociación gené ica en e el dolo mig añoso con la ansiedad y la dep esión mayo , elacionado con el polimo ismo del ecep o D2 de dopamina 92 . Es po eso que los genes elacionados con el me abolismo de la dopamina son unos candida os in e esan es pa a explo a la implicación gené ica en la ce alea c ónica con abuso de á macos (CAM). Con el p opósi o de analiza po sepa ado las posibles implicaciones gené icas an o en la mig aña pu a como en la ce alea c ónica con abuso de á macos, se ealizó un es udio 93 , analizando es g upos de población: uno a ec ado de mig aña c ónica con abuso de á macos (CAM), o o a ec ado de mig aña episódica sin au a y sin abuso de á macos (mig aña pu a), y un g upo sin ce alea y sin abuso (g upo con ol). En es os g upos se analizó la posible asociación gené ica en e el polimo ismo uncional de 4 genes implicados en el me abolismo de la dopamina (los genes DRD4, DAT, COMT y MAO A) y su ce alea. No se encon ó di e encias signi ica i as en las dis ibuciones alélicas o geno ípicas de los genes COMT Y MAO A, po consiguien e, no pa ecen es a implicados ni en la mig aña ni en ce alea c ónica con abuso de á macos. Sin emba go, una ez se analiza on las dis ibuciones alélicas y geno ípicas ob enidas pa a los genes DRD4 y DAT, es as sí mos a on di e encias signi ica i as. Del análisis de los esul ados se concluyó que el gen DRD4 sí pa ece es a implicado en la p edisposición gené ica en la mig aña episódica sin au a y sin abuso de medicación, pe o no en la ce alea c ónica con abuso, p incipalmen e po que se encon ó una sob e ep esen ación del alelo 4 - 32 - In oducción las d ogas de abuso y á macos pa a el dolo pa ecen ac i a ías comunes 137 . La exposición a d ogas de abuso o a ac o es es esan es de co a du ación p oduce una modi icación celula simila en la sinapsis exci a o ia del á ea egmen al en al (VTA), un á ea ce eb al que iene neu onas de dopamina, las cuales p oyec an al núcleo es iado en al 138 . La sensibilización cen al pod ía se conside ada como un p oceso de plas icidad uncional, que esul a de la ac i ación de di e en es cascadas in acelula es de kinasas. Es e p oceso p o oca la os o ilación de los p incipales ecep o es y canales de memb ana, e inc emen a la e icacia sináp ica. Es os mecanismos se pa ecen a la cascada de p ocesos bioquímicos implicada en el p oceso de po enciación a la go plazo (LTP) (139-141) (Figu a 6). El p ime p oceso que da luga a los di e en es cambios bioquímicos que inducen plas icidad sináp ica y sensibilización cen al es el inc emen o ex acelula en los ni eles de glu ama o (139-141) (Figu e 6). En e ec o, un signi ica i o inc emen o en los ni eles de glu ama o ue de ec ado en el luido ce eb oespinal de pacien es con o mas c ónicas de ce alea, en compa ación con los con oles, aunque no se obse a on di e encias signi ica i as en e pacien es con y sin abuso de analgésicos 142 . Po lo an o, una cues ión in e esan e que necesi a se acla ada en u u os es udios es si la sensibilización en la mig aña c ónica o ce alea ensional c ónica sin abuso de d ogas y la sensibilización en CAM compa en o no simila es mecanismos pa ógenos. La cascada de e en os implicada en la plas icidad sináp ica ambién in oluc a cambios en los ni eles in acelula es de calcio, y la o mación de óxido ní ico (NO) (139-141) (Figu a 6). Cu iosamen e, se han medido ano malidades en odos esos pa áme os en las plaque as de pacien es que padecen ce alea c ónica, en pa icula en pacien es con CAM 143 . La sensibilización cen al y el almacenamien o de in o mación a ni el celula ambién equie en cambios a ni el ansc ipcional. Di e sas y di e en es cascadas in acelula es de ansducción de la señal con e gen sob e la p o eín kinasa ac i ada po mi ógeno (MAPK). Su ac i ación es un in e up o maes o pa a la egulación de los p oduc os de los genes cla e (139-141) (Figu a 6). - 33 - In oducción Figu a 6. Mecanismos molecula es y celula es po encialmen e in oluc ados en el p oceso de sensibilización de la CAM 67 . En adas glu ama é gicas co icales y dopaminé gicas mesence álicas con e gen sob e la neu ona pos sináp ica es iada ac i ando sus espec i os ecep o es. La sec eción de se o onina 5-HT desde la neu ona p esináp ica ac úa sob e ecep o es en el e minal p esináp ico dopaminé gico pa a con ola la sec eción de dopamina y ambién ac úa ac i ando los ecep o es se o oniné gicos en la neu ona pos sináp ica. La ac i ación de canales de calcio de al o ol aje de a ios ipos (N, P/Q y L) en los e minales p esináp icos egula la sec eción de neu o ansmiso es en esos e minales y la ac i ación de esos canales en la neu ona pos sináp ica conduce a un inc emen o en los ni eles in acelula es de calcio, lo cual ambién es egulado po canales de calcio con olados po ecep o es de glu ama o (AMPA y NMDA) o ecep o es D2 de dopamina. El ni el de calcio in acelula es de c ucial impo ancia pa a la egulación de la ac i ación de la p o ein kinasa C (PKC). Po el con a io, la ac i ación de la p o ein kinasa A (PKA) es modulada po ecep o es D1 de dopamina y po ecep o es 5-HT. El óxido ní ico (NO) ac i a a la p o ein kinasa G (PKG), la cual in e ac úa con la p o ein kinasa A (PKA). Ambas PKA y PKC con e gen pa a egula la p o ein kinasa ac i ada po mi ógeno (MAPK), la cual, a su ez, p oduce la ac i ación de ac o es de ansc ipción nuclea , desencadenando la ansc ipción de genes de exp esión emp ana y genes de espues a a día. - 34 - In oducción Po lo an o, la sensibilización cen al pod ía se conside ada como un p oceso de plas icidad uncional, que esul a de la ac i ación de di e en es cascadas in acelula es de kinasas. En esumen, la ce alea po abuso de medicación implica ía una se ie de p ocesos isiopa ológicos como son la hipe exci abilidad co ical y el aumen o de la sensibilización pe i é ica y cen al. De es a o ma, es os mecanismos se ían los esponsables de ans o ma una mig aña c ónica o ce alea ensional c ónica en CAM, debido al abuso de medicación. 1.3.5. E iopa ogenia de la CAM y de la c oni icación de la mig aña 1.3.5.1. El abuso de medicación en la ce alea El abuso de medicación sin omá ica es la causa p incipal de la c oni icación de la mig aña así como del desa ollo de la ce alea po abuso de medicación. Se ha conside ado que es decisi a pa a la ans o mación de una ce alea episódica en c ónica. No es a o que los pacien es po ado es de ce aleas c ónicas paula inamen e ayan inc emen ando la dosis y la ecuencia del á maco has a ocasiona una e dade a dependencia, conside ándolo como una si uación no mal y no mani es ándolo al médico si és e no lo p egun a in encionadamen e. El e ec o pa adójico de que los analgésicos pueden aumen a la ecuencia de las ce aleas ha sido ampliamen e desc i o. El consumo man enido de á macos analgésicos p o oca ine icacia de los a amien os p o ilác icos, mejo ando sensiblemen e los episodios de dolo al suspende los. La causa más ecuen e de abuso de analgésicos es la au omedicación del pacien e, ya sea po ce alea pe sis en e, una inadecuada dosi icación o el uso en o ma p o ilác ica po emo a que se p esen e el dolo , odo es o unido a la abundan e p opaganda come cial en odos los medios y la acilidad pa a adqui i los. 1.3.5.2. Medicación sin omá ica de abuso. Los analgésicos simples, los an iin lama o ios no es e oideos (AINE), los ip anes, los e gó icos, los opioides y los analgésicos combinados, son los á macos más implicados en la CAM. Conoce el ipo de á maco de abuso es undamen al, ya que se sabe que hay algunos que necesi an de meno iempo de exposición y meno es dosis pa a induci CAM, que en o den dec ecien e son ip anes, e gó icos, opioides y analgésicos 144 . En muchos pacien es, es di ícil iden i ica una única sus ancia causan e, ya que el 90% de los pacien es oman más de un compues o a la ez, y cada uno de es os compues os puede induci ce alea. El empeo amien o de la ce alea p e ia en aquellos pacien es que consumían ecuen emen e - 35 - In oducción e gó icos ue inicialmen e desc i o po Ho on y Pe e s en 1951, desc ibiendo una ce alea c ónica in a able en es os pacien es con his o ia de mig aña (33,34) . En los años ochen a dis in os au o es (27, 145-146) demos a on que los analgésicos ambién con ibuyen al desa ollo de o mas c ónicas de ce alea, apa eciendo el concep o de ce alea po abuso de analgésicos o ce alea de ebo e (147,148) . Ya en onces se desc ibie on enómenos de abs inencia as la e i ada b usca de los mismos y pé dida de e icacia de la medicación p e en i a si pe sis ía el consumo (149,150) . Du an e mucho iempo se les ha a ibuido a los e gó icos y a las combinaciones de analgésicos mayo acilidad pa a induci es a ce alea. Sin emba go, según se ha ido uni e salizando el uso de ip anes, se ha is o que és os ienen capacidad pa a p o oca es e p oblema de o ma incluso más p ecoz y con dosis meno es 151 . En los úl imos años, ambién los ip anes, impo an e no edad e apéu ica en el a amien o de la mig aña, an o de p ime a como de segunda gene ación, han demos ado su papel en el man enimien o y/o ag a amien o de la ce alea p eexis en e (152,153) . Ka sa a a y colabo ado es obse a on que, pa a causa CAM, se equie e de una meno dosis mensual de ip anes, den o de los á macos que la p o ocan, mien as que, de los analgésicos, se equie e un consumo mensual más ele ado (98,154) . El pe íodo medio de inducción y la dosis mensual necesa ia pa a induci CAM es meno pa a los ip anes (1,7 años); más la go pa a los alcaloides que e gó icos (2,7 años) y aún mayo pa a los analgésicos (4,9 años) 59 . Los pacien es ce aleicos que consumen con ecuencia ácido ace ilsalicílico (AAS), ace amino én o de i ados e gó icos mues an un empeo amien o de su ce alea, que es conocido como ce alea de ebo e. Es ecuen e la apa ición de es a ce alea de mad ugada, undamen almen e en pacien es que abusan de de i ados e gó icos, debido a la caída de ni eles plasmá icos. Es e ipo de ce alea sólo se p oduce en pacien es ce aleicos. El abuso de analgésicos, po o as pa ologías, en pacien es sin an eceden es de ce alea, no p oduce ce alea de ebo e. Algunas sus ancias son más p opensas a causa adicción, ya sea po el e ec o analgésico como po la ecompensa ce álica, p opo cionando cie a sensación de bienes a , como es el caso de los ba bi ú icos y los opiáceos. El uso de á macos que conducen a la ce alea po abuso de medicación, a ía sus ancialmen e de un país a o o, y es á in luenciado po ac o es cul u ales. En un es udio ealizado en Es ados Unidos en 1990, se io que los analgésicos con eniendo bu albi al (un ba bi ú ico de acción co a), ca eína y aspi ina con o sin codeína, esul a on se los candida os líde es pa a el desa ollo de CAM 148 . En 1993, Robinson ealiza un es udio en Canadá y es ima que el 90% de los pacien es mig añosos abusan de medicamen os, y la ce alea de ebo e se p esen a en el 1.5% de los mismos, po el uso excesi o de analgésicos o e go amina 51 . Has a mediados de la década de los 90, la combinación de analgésicos con codeína o ca eína, o e gó icos combinados con codeína ue on la e apia pa a ce alea más común en muchos países eu opeos (155-157) , pe o es e ma co expe imen ó un cambio con la in oducción de ip anes y la - 36 - In oducción e i ada de los e gó icos en algunos países. La ce alea po abuso inducida po suma ip án se obse ó en pacien es que p e iamen e habían abusado de e go amina (153,158) , y más a de ue epo ada en pacien es que omaban na a ip án, zolmi ip án o iza ip án (159,160) . Hoy en día no hay duda de que odos los ip anes disponibles pueden causa CAM. Un es udio p ospec i o de 96 pacien es con CAM ealizado en Alemania en e 1999 y 2001, mos ó las ca ac e ís icas de la CAM en elación a di e en es á macos, en el cual el abuso de ip anes causaba ce alea po abuso de medicación en más núme o de casos que el abuso de e gó icos 59 . Es e encuen o e leja que, a pesa del al o cos e, los ip anes se han con e ido en unos á macos ampliamen e usados y sugie e que pueden con e i se en la causa más común de CAM. En un es udio epidemiológico sob e CAM lle ado a cabo en España en 2004, el 34,7% abusaba de analgésicos simples (el más ecuen e el pa ace amol), seguido de medicaciones que con enían e gó icos (22,2%), opioides (12,5%) y ip anes (2,7%), mien as que el es o (27,8%) abusaba de di e en es combinaciones de á macos 161 . Zeebe g y colabo ado es en 2006 ealiza on un es udio de coho e en Dinama ca, en 216 pacien es con CAM, de los cuales un 42% combinaban di e en es analgésicos, 29% consumían analgésicos simples, 20% ip anes, 6% opioides y 4% e go amina 162 . Imai y colabo ado es ealiza on un es udio e ospec i o en 47 pacien es con CAM de Japón en 2007, donde el 80.9% u ilizaban más de un medicamen o, 8.5 % analgésicos simples y 2.1% e go amina 163 . Es udios más ecien es, como el ealizado po G ande en 2011 en No uega, mues a que un 73% de los pacien es con CAM abusaban de analgésicos simples; un 19%, de analgésicos combinados; un 6%, de ip anes y un 1% de múl iple clase de á macos sin omá icos 164 . Un es udio danés lle ado a cabo po Shah en 2013 mos ó que el 42% de los pacien es con CAM abusaban de a ias clases de á macos; el 30,7%, de analgésicos simples; el 17,6%, de ip anes; el 6,8%, de opioides y el 3% de e gó icos 165 . En su es udio en China en 2014, Fan epo ó que el 87% de los pacien es con CAM abusaba de analgésicos combinados; el 10% de múl iple clase de á macos y el 3% de analgésicos simples 166 . En 2016, Bo i oli ha epo ado que en e sus pacien es con CAM en I alia, el 28,3% abusaba de analgésicos combinados; el 26,9%, de ip anes; el 24,3%, de analgésicos; el 17,8%, de múl iple clase de á macos; el 1,7%, de e go amínicos y el 0,87%, de opioides 167 . 1.3.5.3. Abuso de ip anes Aunque se han p opues o mul i ud de hipo é icos mecanismos pa a la mig aña, incluyendo la dep esión co ical, asodila ación, ex a asación de p o eínas plasmá icas, sensibilización de las a e encias nocicep i as du ales, aún no es á cla a la isiopa ología de es e deso den (168-171) . - 37 - In oducción Es udios en pacien es mig añosos mos a on que las c isis pueden se inducidas po la adminis ación de un donado de óxido ní ico (NO) como ni oglice ina, y es e p oceso se acompaña de un inc emen o de los ni eles sanguíneos de pép ido elacionado con el gen de la calci onina (CGRP), que es á di ec amen e elacionado con la se e idad del dolo (172-174) . Exis e una e idencia subs ancial de que el NO es un impo an e mediado que con ibuye a la pa ogénesis de la mig aña (175-177) . Es sin e izado po es iso o mas di e en es de la sin asa de óxido ní ico (NOS), la neu onal, la endo elial y la inducible 178 . La p esencia de óxido ní ico en ejido del sis ema ne ioso cen al y pe i é ico es debida undamen almen e a la NOS neu onal 179 . El inc emen o de la sín esis de NO po pa e de la NOS neu onal en la médula espinal induce la sensibilización espinal, y mejo a la ac i idad de las ías espinales del dolo (180-183) . Po o o lado, muchos es udios demos a on que la inhibición de la NOS neu onal educe la sensibilización cen al en modelos animales de dolo neu opá ico e in lamación (184-187) . Independien emen e del mecanismo de iniciación de las c isis de mig aña, se piensa que la ac i ación de neu onas a e en es p ima ias media el dolo e inicia el p oceso que conduce a la alodinia ce álica y ex ace álica, a menudo obse ada en los pacien es (188-190) . La sensibilización de células pos sináp icas en las ías del dolo puede explica la alodinia cu ánea asociada a la mig aña que iene luga en egiones ue a del á ea c aneo acial (188,191-192) . Aunque los mecanismos que subyacen a la CAM son desconocidos, la e idencia indica que debe de es a asociada a la sensibilización cen al (154,42) . En es e sen ido, la alodinia cu ánea ep esen a un ma cado clínico impo an e de dicha sensibilización (193-195) . Los mig añosos p esen an una mayo p e alencia de alodinia cu ánea que los pacien es con o as ce aleas no mig añosas 196 . Además, los pacien es con CAM y mig aña c ónica mues an una p e alencia más ele ada de alodinia en compa ación con los pacien es con mig aña episódica (45,197) . Los ip anes son a menudo el a amien o de elección pa a la mig aña mode ada a se e a. Son p incipalmen e agonis as de los ecep o es 5-HT1B/1D de la se o onina, pe o pueden ene una ac i idad meno en e a los ecep o es 5-HT1A y 5-HT1F (10,198-199) . Se les a ibuyen es e ec os a macológicos básicos: a) asocons icción de los asos sanguíneos ce eb ales, que e ie e la asodila ación esponsable del dolo inducido po la mig aña; b) inhibición neu onal pe i é ica y c) inhibición de la libe ación de neu opép idos y de la in lamación neu ogénica en el complejo igeminoce ical (10,198-199) . Se desconoce cuál de es os e ec os es el p incipal esponsable de la ac i idad an imig añosa (10,198) . Como decimos, se ha suge ido que inhiben la sec eción de neu o ansmiso es p onocicep i os, incluyendo al pép ido elacionado con el gen de la calci onina (CGRP), a a és de ecep o es p esináp icos de se o onina (5-HT) 1B/1D, a ni el de a e encias igeminales, y p e iniendo el desa ollo de sensibilización cen al si son adminis ados en el cu so emp ano de la c isis (194,200-203) . Sin emba go, su uso ecuen e puede induci ce alea po abuso de medicación (CAM) (50,204-205) y se ha demos ado que supone un iesgo ele ado pa a la ans o mación de la mig aña episódica en - 38 - In oducción c ónica (50,205-207) . Los pacien es con abuso de ip anes gene almen e desa ollan una ce alea po abuso de medicación idén ica a las c isis de mig aña episódica, o simplemen e epo an un inc emen o en la ecuencia de la mig aña 59 . Exis en di e sos es udios que elacionan el abuso de ip anes con la c oni icación de la mig aña y con el desa ollo de la CAM. Así po ejemplo, De Felice y colabo ado es en 2010 demos a on que la exposición pe sis en e de a as a suma ip án o na a ip án po un pe iodo de 6-7 días conduce a un es ado denominado como “sensibilización la en e inducida po ip anes”, que se ca ac e iza po un pe sis en e aumen o del pép ido elacionado con el gen de la calci onina (CGRP) y en meno medida, la sus ancia P, a ni el de la ine ación de la du a mad e 208 . Po o o lado, explo a on la posibilidad de que la exposición a ip anes pudiese modula la exp esión de la NOS neu onal en las a e encias du ales y que la ac i idad de dicho enzima p omo iese la exci abilidad aumen ada que se obse a en a as con sensibilización la en e inducida po ip anes. Obse a on que la exposición a suma ip án inc emen aba la exp esión de NOS neu onal po pa e de líneas neu onales igeminales, que ue pa icula men e e iden e en a e encias du ales que además exp esan CGRP. La egulación al alza de NOS neu onal en las a e encias igeminales du ales pe du ó más allá del pe iodo de a amien o con ip anes, lo que sugie e que es os pe sis en es cambios neu oplás icos deben de p omo e la exci abilidad neu onal inc emen ada. Es e concep o ue apoyado po la e e sión y p e ención de la hipe sensibilidad la es és que u o luga median e inhibición de la NOS neu onal, pe o no de la NOS endo elial o de la inducible. Quizá lo más impo an e es que es e inc emen o de NOS neu onal inducido po ip anes ue ma cadamen e localizado en ib as que exp esan CGRP, sugi iendo un po encial nexo uncional en e la ac i idad de es e neu opé ido y la del enzima NOS neu onal a ni el de las a e encias du ales. Es a obse ación es consis en e con la hipó esis p opues a po Olesen en 1993, que sugie e un ol causal pa a el óxido ní ico en la iniciación y man enimien o de la mig aña 209 . Además, la exposición a ip anes p o ocó un es ado de alodinia cu ánea gene alizada du an e el pe iodo de in usión de los mismos, que ue e e ida po un inhibido selec i o de la NOS neu onal (NXN-323). Es os da os sugie en que la ans o mación de la mig aña de episódica a c ónica in oluc a la sensibilización de ías senso iales igeminales, y que el abuso de medicación aguda al como ip anes no es sólo un ac o de iesgo pa a es a ans o mación, ya que los mecanismos que conducen a la CAM pueden se simila es a los de la c oni icación de la mig aña. 1.3.5.4. Abuso de opiodes Los á macos analgésicos opioides son u ilizados pa a sup imi el dolo de in ensidad de mode ada a se e a, ac úan a ni el del sis ema ne ioso cen al. El p o o ipo de es os á macos es la mo ina. Además de sus p opiedades analgésicas, poseen p opiedades eu o izan es que con ibuyen al e ec o - 39 - In oducción analgésico. Suelen di idi se en aquellos alcaloides de o igen na u al, de i ados del opio, agen es semisin é icos, y compues os sin é icos. In e ac úan con ecep o es opioides, que son de a ios ipos: mu, del a y kappa y es án localizados en el sis ema ne ioso cen al (ce eb o, onco ce eb al y á eas medula es), ías sensi i as pe i é icas, y o os e i o ios (plexo mien é ico y médula ad enal). A ni el cen al a e en e, la ac i ación de los ecep o es espinales (neu onas de las láminas I y V y e minaciones soma osenso iales p ima ias del as a pos e io ), inhibe la en ada de impulsos p oceden es de las ib as a e en es soma osenso iales ( ib as C). La ac i ación de ecep o es sup aespinales en el bulbo (núcleo magno del a e) y mesencé alo (sus ancia g is pe iacueduc al), inhibe la ac i idad a e en e ehiculada po la ías espino-mesence álicas. A ni el cen al e e en e, en las e minales p esináp icas de la sus ancia gela inosa de Rolando (láminas II de Rexed), la ac i ación de los ecep o es inhibe la libe ación de glu ama o, ATP, pép ido elacionado con el gen de la calci onina y sus ancia P po las ib as a e en es C. En los e minales pos sináp icos, la ac i ación de los ecep o es aumen a la conduc ancia pa a el K (hipe pola ización de la e minal pos sináp ica) e inhibe la ac i ación de las neu onas de segundo o den inhibiendo la ansmisión ascenden e (210,211) . Además, median e la ac i ación de los ecep o es del sis ema límbico y có ex adyacen e, los opioides disminuyen la capacidad pa a in eg a el componen e emocional subje i o que acompaña al dolo . Es bien conocido que la ole ancia y la dependencia se desa ollan as la exposición p olongada a opioides y con amos con una ex ensa li e a u a de los mecanismos neu onales in oluc ados en es os enómenos (212-215) . Más ecien emen e, se ha demos ado en animales y suge ido en algunos es udios humanos, una consecuencia no deseada del uso de opioides que pod ía educi su e icacia, la denominada hipe algesia inducida po opioides (HIO) 216 . Se ha de inido, median e es udios animales p eclínicos, como una educción del umb al del dolo as la exposición p olongada a opioides 217 . En el con ex o clínico, se aduci ía como el inc emen o de la sensibilidad a es ímulos dolo osos o una exace bación gene al del dolo en ausencia de nue o daño isula como consecuencia de la inges a de opioides 216 . Se ha is o que la ac i ación neu oinmune y la neu oin lamación juegan un impo an e papel en la pa ogénesis de la HIO 218 . T adicionalmen e, el en endimien o del dolo se ha en ocado casi exclusi amen e sob e neu onas, ya que los ci cui os neu onales son undamen ales en el p ocesamien o, in eg ación y ansmisión de las señales nocicep i as 219 . Reconoce la impo ancia de las in e acciones neu oinmunes ha supues o un a ance en la comp ensión del p ocesamien o nocicep i o 220 . En las dos úl imas décadas, la e idencia ha demos ado que los as oci os y la mic oglía, jun o a las neu onas, juegan un papel i al en la modulación del dolo (221-223) . La ac i ación de los as oci os y/o de la mic oglía se aduce en un inc emen o en la p oducción de mediado es in lama o ios ales como ci oquinas p oin lama o ias, in e leuquinas, ac o de nec osis umo al, p os aglandinas…, que an a inc emen a la exci abilidad neu onal an o di ec a como indi ec amen e 224 , ya que además de los e ec os neu onales, es os mediado es p oin lama o ios ambién an a es imula más células gliales, gene ando un e ec o de e oalimen ación posi i a. Una ez desapa ece el es ímulo dolo oso, la e idencia expe imen al sugie e que la mic oglía - 40 - In oducción pe manece “p epa ada” en un es ado de sensibilización, en el cual no p oducen ac i amen e sus ancias p oin lama o ias, sin emba go, p esen an una espues a aumen ada a es ímulos pos e io es, inc emen ado la libe ación de ci oquinas y con dolo exage ado (225-227) . Los ecep o es ipo oll son una amilia de ecep o es de pa ón de econocimien o en la inmunidad inna a, que esponden a una g an a iedad de ligandos elacionados con el daño isula y de i ados de pa ógenos 228 . El ecep o oll 4 (TLR-4), que se exp esa undamen almen e en la mic oglía, con ibuye a la ac i ación de es as células 229 . Exis e una cla a señalización neu onal-glial a a és del ecep o oll 4 (TLR-4), que debe de ene un ol causal en la iniciación y man enimien o del dolo (230-233) . Es eme gen e la e idencia de que el dolo c ónico humano es á asociado a un inc emen o de la sensibilidad a TLR-4. La exposición a opioides p o oca la ac i ación glial, la cual se sabe que es opues a a la analgesia opioide y aumen a los e ec os ad e sos como ole ancia, dependencia y dep esión espi a o ia. Cu iosamen e, es a ac i ación glial mediada po opioides iene luga a a és de la ac i ación de ecep o es TLR-4 224 . Es udios p eclínicos han demos ado que la adminis ación de mo ina p oduce analgesia a a és de ecep o es neu onales m-opioides, y po o o lado, ac i a células gliales a a és de ecep o es TLR- 4, p omo iendo la p oducción de mediado es neu oexci a o ios 234 . Sabemos que la ce alea esul an e del abuso de opioides es una complicación especí ica pa a pacien es con ce alea p eexis en e (62,64) . La amplia mayo ía de los pacien es con CAM, han padecido p ime o mig aña episódica o ce alea ensional 154 , en oposición a o as o mas de ce alea p ima ia 235 . Se pos ula que es a p opensión selec i a a desa olla CAM en es os pacien es pueda debe se a una al e ación de la señalización cen al inmune p oin lama o ia, o a la p esencia de sensibilización cen al subyacen e, que los hace pa icula men e suscep ibles a los e ec os de la ac i ación glial inducida po opioides. En modelos de es udio p eclínico obse amos un papel impo an e de las in e acciones neu onales a la glia en el dolo mig añoso, ya que du an e el mismo las células gliales sec e an odo un ango de ci oquinas in lama o ias, ales como IL-1b, IL-6 y ac alquina, al se expues as al CGRP (p oduc o sec e ado po las neu onas du an e es as c isis) 236 . La ac i ación glial esul an e de la sec eción de CGRP y de la exposición a opioides es p obablemen e mayo que la causada sólo po la acción del CGRP, lo que explica la exace bación del dolo mig añoso po el abuso de opioides. La sec eción de ci oquinas y o os mediado es p oin lama o ios po es a ac i ación glial pa ece ene un ol undamen al en la ans o mación de la ce alea de episódica en c ónica en gene al, y en el desa ollo de CAM en pa icula 237 . Es p obable que la ce alea po abuso de opioides es é elacionada con la HIO, po la ac i ación glial en población suscep ible, y que el abuso de opioides conduzca a ce alea c ónica sólo en pacien es con ce alea p eexis en e, ya que las células gliales de pacien es con ce alea deben de es a p epa adas pa a la ac i ación, bien po la epe ida exposición a señales nocicep i as p opia de esa condición ce aleica, bien po una inmunidad ano mal subyacen e. - 41 - In oducción 1.3.5.5. Abuso de analgésicos Los AINE cons i uyen el p ime escalón en el a amien o a macológico de las ce aleas. Todos ellos inhiben la sín esis de p os aglandinas (bloqueando la ac i idad de las ciclooxigenasas) y la in lamación neu ogénica del sis ema igemino ascula . No pa ecen exis i di e encias sus anciales en e los dis in os AINE sob e su e icacia como an imig añosos. Pues o que ca ece de acción an iin lama o ia, el pa ace amol se conside a algo menos e icaz que los AINE en el a amien o de la mig aña. Sin emba go, el consumo c ónico de es os á macos puede p o oca el de e io o pa adójico de la ce alea en mig añosos y el desa ollo de la ce alea inducida po analgésicos. La se o onina (5-HT) es el neu o ansmiso más in oluc ado en la modulación del dolo . Su sec eción a a és de los núcleos del a e y pos e io dis ibución po la médula espinal se piensa que supone un papel impo an e en el con ol cen al del dolo . Algunos es udios indican que la e icacia an inocicep i a de a ios analgésicos, an o na có icos como no na có icos, depende de la in eg idad del sis ema se o oniné gico cen al. Se ha obse ado un inc emen o en los ni eles de 5-HT isula as la adminis ación de analgésicos. Pini y colabo ado es mos a on que la adminis ación de pa ace amol pod ía inc emen a los ni eles de 5-HT en co eza ce eb al y p o ube ancia (238,239) . Además, se ha obse ado es e mismo inc emen o isula en médula espinal as la adminis ación sis émica de diclo enaco 240 . El papel de la se o onina en la e icacia de los analgésicos no na có icos ha sido con i mada median e obse aciones de que la in e e encia con el sis ema 5-HT p oduce una disminución de su e icacia (238,240) . Sin emba go, aún no es á cla o el papel del sis ema 5-HT en la e icacia del uso c ónico de es os á macos. S ikia khacho n y colabo ado es obse a on que las plaque as de pacien es con ce alea po abuso de analgésicos con enían un ni el signi ica i amen e más bajo de 5-HT, pe o exp esaban una mayo densidad de ecep o es 5-HT 2A en compa ación con las plaque as de pacien es con mig aña (134,241) . La exp esión de es os ecep o es en esas plaque as se edujo as la e i ada de los analgésicos 242 . Es os encuen os sugie en un posible ol de la se o onina y sus ecep o es en la pa ogénesis de la ce alea po abuso de analgésicos, y es c ucial in es iga si esos cambios ambién ienen luga en el sis ema ne ioso cen al. Es e mismo in es igado lle ó a cabo o o es udio expe imen al de modelo animal pa a in es iga los e ec os del pa ace amol (ace amino eno) sob e a ios pa áme os elacionados con la se o onina en el sis ema ne ioso cen al, con el obje i o de demos a , po un lado, los cambios en el sis ema se o oniné gico cen al as la exposición a analgésicos, y po o o, la co elación en e el sis ema se o oniné gico y la e icacia de los analgésicos no na có icos 243 . T as 15 días de exposición, el pa ace amol p o ocó la egulación a la baja del ecep o 5-HT 2A así como una egulación al alza del anspo ado de 5-HT en la co eza on al, siendo es os cambios más e iden es con espec o a los con oles pa a los animales con mayo dosis de á maco. En animales con la mayo dosis de pa ace amol, se obse ó un mayo g ado de plas icidad an o a ni el - 48 - In oducción las muje es sob e los homb es, con la edad a anzada, y en poblaciones psiquiá icas 270 . En la apnea obs uc i a del sueño se p oducen episodios epe idos de obs ucción comple a o pa cial de la ía aé ea supe io du an e el sueño, que se asocia po lo gene al con onquido, episodios cíclicos de hipoxia e hipe capnia cuando se obs uye la ía aé ea, in e upciones del sueño que conducen a la agmen ación del mismo, y somnolencia diu na 269 . Una ex ensa e isión epidemiológica de as o nos espi a o ios del sueño ha sido epo ado po Redline, con unas es imaciones de p e alencia de la apnea obs uc i a del sueño que indican que un mínimo del 3% de la población adul a se en a ec ados, con un aumen o de la p e alencia asociada al sexo masculino, la obesidad, la edad a anzada y el consumo de abaco 271 . Los mo imien os pe iódicos de las ex emidades se ca ac e izan po mo imien os es e eo ipados y epe i i os de las ex emidades que pe u ban el sueño 269 . Es a condición a ec a al 5% de la población adul a, se sabe que su p e alencia aumen a con la edad a anzada y cie as condiciones clínicas, ales como neu opa ía pe i é ica, u emia, anemia e opénica 272 . Ce alea como causa de un as o no del sueño Ac ualmen e se sabe que la ce alea y la es uc u a del sueño es án ecíp ocamen e elacionadas, po lo que la p esencia de dolo puede al e a la es uc u a del sueño. Las ce aleas que con más ecuencia se asocian, con posible elación de causalidad, a un as o no del sueño son la ce alea de ipo ensión c ónica y la mig aña c ónica con/sin abuso de analgésicos, o dep esión o ansiedad (273,274) . Es os as o nos son simila es a los que se dan en suje os con dolo musculoesquelé ico c ónico, ib omialgia y dep esión, e incluyen una disminución en el iempo o al de sueño, en la e iciencia del sueño y en el sueño de ondas len as, así como despe a es ecuen es y mo imien os noc u nos inc emen ados, y se pueden da an o en niños como en adul os. El mecanismo de los as o nos del sueño en es as ce aleas c ónicas se ha a ibuido a la p esencia de una dep esión subyacen e o as o no po ansiedad. El insomnio, den o del ma co de un sueño no epa ado , es casi siemp e epo ado po los pacien es con CAM. A menudo, es debido a la ca eína p esen e en analgésicos combinados o a un consumo excesi o de la misma, pe o ambién puede debe se al sínd ome de abs inencia po la e i ada de los á macos du an e la noche. Los p oblemas del sueño es án ambién elacionados con la dep esión concomi an e que padecen es os pacien es. Es e ie an meno can idad de ho as de sueño, mayo di icul ad en la conciliación y su con inuación, sueño insu icien e y a iga. Gene almen e, el sueño mejo a as el abandono de la medicación de abuso. Se sabe que la medicación pa a la ce alea al e a la es uc u a del sueño. La mayo ía de los medicamen os ecomendados pa a el a amien o agudo de la mig aña inhiben la sín esis de p os aglandinas en el sis ema ne ioso cen al y además pueden a ec a a la empe a u a co po al, lo cual desempeña un papel ele an e en la egulación sueño/ igilia 275 . Aunque hay pocos es udios de es os medicamen os y su epe cusión en el sueño, una e isión de la li e a u a disponible po D ewes y A end -Nielsen concluye que el pa ace amol no pa ece al e a la es uc u a del sueño en pe sonas sanas 275 ; sin emba go, la aspi ina y los AINE pueden al e a en cie a medida la ase REM y la ase de ondas len as o sueño del a. - 49 - In oducción Algunos de los analgésicos combinados pa a la ce alea pueden con ene ca eína, que es bien conocida su p opiedad de e asa y agmen a el sueño 276 . En el caso de los ip anes y e go amínicos, aunque no hay es udios disponibles pa a la e aluación de sus e ec os sob e el sueño con el uso u ina io, si exis en es udios en casos complicados de uso excesi o de medicamen os con ip anes 277 y e go amina 278 , que mues an que el sueño es sumamen e pe u bado. En cuan o a la medicación p o ilá ica, ambién hay es udios al espec o de su epe cusión en el sueño.Pese a que no han sido examinados especí icamen e en pacien es con ce alea, los be a bloquean es, incluyendo p opanolol y imolol han sido in es igados con espec o al sueño; subje i amen e, se asocian con una mayo incidencia de insomnio y pesadillas, p o ocan los despe a es du an e el sueño y disminuyen la ase de sueño REM 279 . La ami ip ilina se sabe que aumen a el iempo o al de sueño, pe o puede inc emen a los mo imien os pe iódicos de las ex emidades 279 . La ami ip ilina, y casi odos los demás medicamen os an idep esi os sup imen el sueño REM, de mane a que e asan la ins au ación de es a ase y disminuyen su du ación. El alp oa o sódico, como la mayo ía de los medicamen os an iepilép icos, se sabe que aumen a el iempo de sueño y disminuye la la encia de inicio del mismo. Po o o lado, hay alguna e idencia de que al menos a co o plazo, inc emen a la ase de ondas len as o sueño del a y disminuye la ase REM 279 . Pai a y colabo ado es, u iliza on cues iona ios de e aluación del sueño en mues as de pacien es ambula o ios con ce alea. De los pacien es que elaciona on al e aciones del sueño con su ce alea, el 68% e e ían se despe ados po el dolo , el 82,1% mani es aban di icul ad pa a concilia el sueño, y el 46,4% e e ían al a de sueño. Obse a on que e an ecuen es una se ie de p oblemas elacionados con el sueño, como pie nas inquie as, onca , pesadillas, y habla du an e el sueño 280 . Además, lle a on a cabo es udios de diagnós ico del sueño en 25 pacien es con ce alea que se quejaban de dolo noc u no o ma u ino. Se iden i icó un as o no del sueño en 13 pacien es, incluyendo la apnea obs uc i a del sueño, mo imien os pe iódicos de ex emidades y ib osi is 281 . En un es udio, Kelman obse a los pa ones de sueño en una mues a de pacien es mig añosos y encuen a que la mi ad de ellos e ela di icul ad pa a inicia o man ene el sueño. Además, el 38% due me una media de 6 ho as o menos po noche, y exis e, en coincidencia de es e as o no, un inc emen o signi ica i o de la ecuencia y g a edad de las c isis, con un 71% de ce aleas ma u inas 282 . En o o abajo, Angeliki y colabo ado es desc iben una asociación signi ica i a en e la mig aña y la di icul ad pa a descansa . Los pacien es e ie en padece di icul ades de oda la ida, sob e odo no do mi lo su icien e, p oblemas pa a concilia el sueño y pesadillas de la in ancia, en compa ación con indi iduos que no padecen mig aña 283 . Ce alea como consecuencia de un as o no del sueño Po es a elación ecíp oca en e ce alea y sueño, se sabe que los cambios en el pa ón del sueño - 50 - In oducción pueden p ecipi a o inc emen a la ce alea. T as o nos del sueño, bien p ima ios ( ales como sínd ome de apnea obs uc i a del sueño, sínd ome de pie nas inquie as, insomnio psico isiológico y o os) o secunda ios (sínd omes de dolo c ónico, dep esión y/o ansiedad, abuso de analgésicos) pueden conduci al desa ollo de una ce alea de ca ac e ís icas inespecí icas que, o bien se p esen a po la noche, o cuando el suje o se despie a 284 . Se ha is o, sin conoce se la causa, que pa ones de sueño al e ados p ecipi an ce aleas ecu en es, an o en adul os como en niños 285 . Va ios es udios epidemiológicos apoyan es a asociación, aunque no pe mi en es ablece una elación de causalidad. En un es udio poblacional en países eu opeos, se io que el 7,6% de la población aquejaba, con ecuencia a iable, una ce alea c ónica ma u ina, asociada a de e minados ac o es de iesgo, ales como insomnio, as o nos del i mo ci cadiano, as o nos espi a o ios du an e el sueño, as o nos ansiosodep esi o y consumo de alcohol 286 . La ce alea puede se p ecipi ada po cambios en el pa ón del sueño, ales como disminución o exceso de sueño en mig añosos (287,288) y en pacien es con ce alea ensional (288,289) . El mo imien o ocula ápido du an e la e apa REM del sueño ha sido especí icamen e elacionado con la ce alea. Hsu y colabo ado es 290 lle a on a cabo es udios del sueño y mos a on que las mig añas du an e el sueño ienen luga p e e en emen e al ededo de la e apa REM. En es a e apa del sueño ambién se ha is o que ienen luga la ce alea en acimos y la hemic ania pa oxís ica 291 . No obs an e, se ha is o que los a aques de mig aña pueden e se ali iados du an e el sueño 292 incluyendo la sies a 293 . 1.3.6.4. O os p ocesos dolo osos Algunos cuad os dolo osos, po lo gene al musculoesquelé icos, son comó bidos con cie as ce aleas, especialmen e en edades jó enes; el p onós ico de la ce alea es peo si exis en dolo es múl iples, y ice e sa 294 . En cuan o a la edad adul a, an o los es udios epidemiológicos p ospec i os como los clínicos de co e ans e sal mues an que exis e como bilidad en e la mig aña y o os dolo es: los en e mos con ce alea ienen ap oximadamen e el doble de iesgo de padece dolo es musculoesquelé icos. No se conoce bien la azón de es a como bilidad, pe o se ha plan eado que se pod ía a a de una causalidad unidi eccional (es deci , una en e medad puede causa o ag a a la o a) o bien que cie os ac o es exógenos o endógenos, incluidos los gené icos, son comunes a ambos p ocesos y a o ecen su apa ición y desa ollo 295 , sin ol ida la exis encia de una sensibilización cen al ano mal. 1.3.7. Fac o es de iesgo - 51 - In oducción Di e sos son los ac o es de iesgo que se han iden i icado con la ce alea po abuso de medicación. Las pa ologías comó bidas an e io men e desc i as suponen impo an es ac o es de iesgo pa a el desa ollo de CAM, como son las al e aciones del sueño, pa ología psiquiá ica y p ocesos dolo osos. Hay que des aca que pa a padece CAM es undamen al la exis encia p e ia de una ce alea p ima ia de base, como es p incipalmen e la mig aña o la ce alea ensional. Po o o lado, podemos habla de un pacien e con un pe il de iesgo ele ado si eúne una se ie de condiciones ales como sexo emenino, la obesidad, el abuso de ca eína, bajo ni el educacional y socioeconómico, el hábi o alcohólico y abáquico, en e o as. 1.3.7.1. En idad de la ce alea p ima ia La mayo ía de los expe os coinciden en que la CAM iene luga p incipalmen e en pacien es que padecen una ce alea p ima ia como mig aña o ce alea ensional. Cu iosamen e, pacien es con ce alea en acimos que abusan de ip anes, no suelen desa olla CAM, ni ampoco pacien es con o as dolencias c ónicas en la que se pueda da el abuso de analgésicos (62,64) . Al es udia la isiopa ología de la CAM, se ha is o como exis e una p edisposición isiológica a la sensibilización cen al y pe i é ica inducida po el abuso de medicación, an o en pacien es con mig aña como con ce alea ensional 67 . Diene y Dahlo lle a on a cabo un me a-análisis de 29 es udios con 2612 pacien es con CAM, el cual mos ó un 65% de pacien es con mig aña, un 27% con ce alea ipo ensión y un 8% de los pacien es p esen aban ce aleas mix as u o o ipo de ce aleas 53 . 1.3.7.2. Sexo emenino Exis e una es echa elación en e las ho monas sexuales emeninas y la mig aña. La p ime a e idencia pa e de es udios epidemiológicos que mues an que la incidencia de la mig aña es igual en ambos sexos an es de la pube ad, pe o es es eces más ecuen e en las muje es as la p ime a mens uación (mena quia). Así, ap oximadamen e el 25% de las muje es en edad ep oduc i a su e mig aña en e al 8% de los a ones, mien as que, después de la quin a década de la ida, la p e alencia es simila en ambos sexos. O as e idencias que apoyan es a eo ía son la exis encia de la mig aña mens ual, la mejo ía de la mig aña du an e el segundo y el e ce imes e del emba azo y el hecho de que an o los an iconcep i os como la e apia ho monal sus i u i a (THS) pueden modi ica la ecuencia y la in ensidad de la mig aña. Es a elación en e los es ógenos y la mig aña se da undamen almen e en la mig aña sin au a 296 . La mayo ía de las muje es mig añosas su en un aumen o de sus c isis du an e la mens uación. La mig aña mens ual suele apa ece en la segunda década de la ida, con un pico de p e alencia sob e los 40 años. Se habla de mig aña mens ual pu a cuando las c isis sólo se p oducen desde dos o es días an es de comenza el pe íodo has a dos o es días después de inalizado el mismo, en al menos - 52 - In oducción dos de cada es ciclos mens uales y que no suceden en o os momen os del ciclo, que cumplen c i e ios de mig aña sin au a de la Sociedad In e nacional de Ce aleas (IHS). Su ecuencia ap oximada es del 10 al 14% de las pacien es con mig aña, y en odos los casos se a a de mig aña sin au a. Mucho más ecuen e es la mig aña asociada (o elacionada) con la mens uación, p esen e has a en un 60% de las pacien es mig añosas. Se de ine como c isis de mig aña sin au a, según los c i e ios de la IHS, que ocu e en e los dos días p e ios a la mens uación y los es p ime os días de és a en al menos dos de cada es ciclos mens uales, y además exis en c isis en o os momen os del ciclo mens ual. Tan o la mig aña mens ual e dade a como la mig aña asociada a la mens uación son, po de inición, mig aña sin au a (74,297) . Muchas muje es mani ies an que las c isis son más se e as, más du ade as, y que esponden peo al a amien o, en compa ación a las c isis no mens uales (298-300) . Du an e la ase lú ea caen las concen aciones de es ógenos y de p oges e ona, pe o pa ece se que el desencadenan e p incipal de la mig aña mens ual es la caída de es ógenos, independien emen e de los alo es de p oges e ona. Exis e una elación es echa en e los es ógenos y di e sas sus ancias en el sis ema ne ioso cen al, como la no ad enalina, la se o onina, la dopamina y las endo inas, que pueden desempeña un papel en la pa ogenia de la mig aña mens ual. Du an e la mens uación ambién se han de ec ado alo es ele ados de p os aglandinas en el endome io, que pasan a la ci culación sis émica y pueden causa ambién ce alea. Du an e el emba azo, en e el 60 y el 70% de las muje es mig añosas expe imen an una mejo ía de sus ce aleas, undamen almen e du an e el segundo y el e ce imes e de emba azo, que es secunda ia al aumen o de es ógenos y de p oges e ona que se p oduce du an e el mismo. La mig aña puede empeo a en los meses p e ios a la menopausia (pe imenopausia), pe o después mejo a o incluso desapa ece has a en dos e ce as pa es de las muje es con his o ia p e ia de mig aña. El es o de las pacien es no expe imen an cambios o incluso empeo an de sus c isis du an e es e pe íodo. En un pequeño po cen aje de muje es la mig aña puede apa ece po p ime a ez después de la menopausia. Tan o los es ógenos como la p oges e ona ienen e ec os sob e el sis ema ne ioso cen al. Exis en ecep o es de p oges e ona y es ógenos en el ce eb o, an o en es uc u as co icales como subco icales, que modulan la ac i idad de di e sas sus ancias implicadas en la génesis del dolo y que son la se o onina, la no ad enalina, el glu ama o, el ácido γ-aminobu í ico, la dopamina y las endo inas. Además, en modelos animales se ha demos ado que los es ógenos y la p oges e ona ienen e ec os di ec os sob e la neu o ansmisión en el núcleo caudado del igémino implicado en la génesis de la mig aña 297 . Como sabemos, el sis ema se o oniné gico es impo an e en la pa ogénesis de la mig aña. Debido a que las ho monas o á icas juegan un impo an e papel en la sín esis, ecap ación y deg adación de la se o onina, eó icamen e debe ían de a ec a a la mig aña. Además, es as ho monas pa ecen ambién modula la exp esión de genes y/o la a inidad de unión a los ecep o es de se o onina. El sis ema no ad ené gico, ambién implicado en la modulación del dolo , es á compues o po sie e g upos de neu onas (A1 a A7). Se ha demos ado que hay ecep o es de es ógenos (ERα y E β) en - 53 - In oducción los g upos de neu onas A1, A2 y A6 de a a y po ello se ía de espe a que los es ógenos a ec asen a es e sis ema (301,302) . El paso limi an e en la p oducción de la no ad enalina lo ejecu a el enzima i osina hid oxilasa y se ha demos ado que los es ógenos egulan al alza su exp esión génica. Po o o lado, los es ógenos pa ecen a ec a a a ios sub ipos de ecep o es ad ené gicos, de mane a que en co eza de a a se ha is o que los es ógenos egulan a la baja los ad eno ecep o es α2A/D p esináp icos, p o ocando la disminución de la sec eción de no ad enalina desde las esículas p esináp icas 303 . El glu ama o es el neu o ansmiso exci ado más impo an e del sis ema ne ioso cen al, y ac úa sob e dos ipos de ecep o es (los ecep o es NMDA y los no NMDA). Los es ógenos ienen un signi ica i o e ec o sob e el sis ema glu ama é gico. La exposición aguda a es adiol inc emen a los a ios de dispa o de las células de Pu kinje as aplicación de glu ama o po ion o o esis 304 . La exposición c ónica a es a misma ho mona inc emen a el núme o y densidad de espinas dend í icas de las neu onas glu ama é gicas así como la sinapsis exci a o ia en neu onas de hipocampo de a a (305-307) . Va ios es udios han mos ado que es e e ec o es ogénico sob e las espinas dend í icas se debe a la inhibición de neu onas GABAé gicas po los es ógenos, ya que la inhibición de es as neu onas conduce a la ac i ación de neu onas que sec e an ac o neu o ó ico de i ado del ce eb o (BDNF), que es el que induce la o mación de nue as espinas y de sinapsis uncionales, en pa icula , las glu ama é gicas (308-311) . Po o o lado, se piensa que el aumen o de densidad de la espinas dend í icas más la mejo a de la neu o ansmisión de NMDA es necesa io pa a induci la po enciación a la go plazo (LTP) de las neu onas del hipocampo. Además, los mecanismos GABAé gicos juegan un pequeño ol en la po enciación inducida po los es ógenos. Son necesa ios es udios adicionales pa a conoce si cambios simila es pudiesen da se en el sis ema igeminal. Reco demos que la c oni icación de la mig aña y el desa ollo de la CAM ienen un mecanismo isiopa ológico de impo an e componen e de plas icidad neu onal. En cuan o al sis ema GABAé gico, el ácido gamma aminobu í ico (GABA) es el más impo an e neu o ansmiso inhibido del sis ema ne ioso cen al, y se han iden i icado es ipos de ecep o es (el ecep o GABA-A, el B y el C). Exis e una al a concen ación del GABA-B en la médula espinal y los agonis as de es e ecep o inducen analgesia. Las neu onas GABAé gicas es án ue emen e moduladas po los es e oides o á icos. Los es ógenos pueden inc emen a la ácido glu ámico desca boxilasa, y así mejo a la sec eción de GABA, así como egula al alza el núme o de los ecep o es GABA 312 . La alop egnanolona, un me aboli o de la p oges e ona, inc emen a el iempo de ape u a de los ecep o es GABA-A en las neu onas de la médula espinal de a ón, po lo que inc emen a el e ec o neu oinhibi o io de esas neu onas 313 . Los ni eles co icales de GABA deben de a ia du an e las di e en es ases del ciclo mens ual. Eppe son y colabo ado es examina on los ni eles co icales de GABA en 9 muje es mens uando con deso den dis ó ico p emens ual y 14 con oles sanos. Las muje es con ese deso den mos a on unos ni eles co icales de GABA inc emen ados du an e la ase lú ea del ciclo mens ual (ele ada p oges e ona/ele ados es ógenos) en compa ación con la ase olicula (ele ados es ógenos/baja p oges e ona). El g upo con ol mos ó esul ados opues os, con más ele ados ni eles co icales de GABA en la ase olicula que en la ase lú ea 314 . - 54 - In oducción El sis ema opioide es impo an e pa a el con ol del dolo y la egulación de la conduc a ep oduc i a y las ho monas o á icas pueden modula es e sis ema. Exis en es ipos de ecep o es opioides: μ, κ, and δ, cuya dis ibución en el sis ema ne ioso cen al es al amen e especí ica. La mo ina y o os alcaloides opioides se unen a ecep o es μ e inducen analgesia 315 . Agonis as de ecep o es κ ambién ienen un e ec o analgésico, pe o pueden p o oca dis o ia. Se ha epo ado que la adminis ación de un bolo de es ógenos p o oca el inc emen o de los ni eles de ARN m de ence alina en médula espinal de a as hemb a con espec o a los animales con ol 316 . En o o es udio, la adminis ación de es ógenos y p oges e ona solos o en combinación no a ec ó al núme o o al o a la a inidad de ecep o es μ en a as hemb as oo o ec omizadas en la p ueba de la encia del dolo , pe o hubo un aumen o en la a inidad de unión de es os ecep o es opioides en los demás g upos 317 . Po odo es o, la CAM que se desa olla como una complicación de la misma po el uso excesi o de medicación, iene una mayo incidencia en la muje que en el homb e. En el caso conc e o de la CAM, en una azón de 3.5:1 53 . La p e alencia de la mig aña asociada a la mens uación oscila en e un 6-8 % en la población gene al. Un es udio holandés epo ó una p e alencia del 8% de mig aña asociada a la mens uación en muje es de población gene al. La p e alencia de mig aña asociada a la mens uación y mig aña mens ual pu a en un colegio de es udian es de Se bia ue de 6,1% y 1,5% espec i amen e 318 . La mig aña mens ual es más común en muje es mig añosas que en población gene al. La p e alencia de mig aña mens ual pu a en es as pacien es a ía desde un 7-19%, mien as que la mig aña asociada a la mens uación a ía desde un 35-51% (319-324) . En 1952, Ogden lle ó a cabo un es udio en USA y epo ó que 31,1 % de muje es conside aba la mens uación como la causa de sus ce aleas 325 . En un es udio inglés, F y obse ó que la mig aña es aba elacionada con la mens uación en un 23% de muje es mig añosas 326 , y De Wi epo ó la ci a de un 60% 327 . 1.3.7.3. Abuso de ca eína La ca eína es un componen e p esen e en muchos medicamen os combinados pa a el a amien o sin omá ico de las ce aleas, y muchos de ellos son p oduc os ampliamen e usados en odo el mundo (328-330) . Se a a de un analgésico que undamen a su e ec i idad en su po en e e ec o asocons ic o y en la inhibición de la sín esis de p os aglandinas, p omo iendo además, la abso ción de o os analgésicos. El e ec o analgésico de la ca eína es á a o ecido po su acción coadyu an e con o os analgésicos, p omo iendo la abso ción gás ica, debido al aumen o en la p oducción de AMP cíclico. Algunos es udios han demos ado que la adición de ca eína a o o analgésico, educe la dosis necesa ia de es e pa a log a una analgesia equi alen e a un 40% 331 . - 55 - In oducción Sin emba go, si el pacien e abusa de la ca eína como sus ancia o como pa e de medicamen os sin omá icos, se ha demos ado que exis e un al o iesgo de c oni icación de su ce alea y especialmen e, de la apa ición de la ce alea de ebo e, si su consumo es in e umpido b uscamen e. La molécula de ca eína es es uc u almen e simila a la adenosina, y po lo an o se une a los ecep o es de adenosina sin ac i a los, a modo de inhibido compe i i o 332 . La adenosina es un nucleó ido pu ínico libe ado po el ATP de los as oci os, y eje ce su unción a ni el neu onal median e la unión a ecep o es pu ínicos P1, acoplados a p o eína G. En la ac ualidad, se conocen 4 sub ipos de ecep o es de adenosina: A1, A2A, A2B, A3, siendo A1 el más ampliamen e dis ibuido en el ce eb o y médula espinal, po el cual la ca eína iene mayo a inidad 333 . La adenosina inhibe la libe ación de neu o ansmiso es exci a o ios, gene ando una educción en la exci abilidad co ical. De es a o ma, la ca eína induce un es ado de hipe exci abilidad co ical debido a su e ec o inhibi o io sob e los ecep o es de adenosina, p olongando el es ado de ale amien o y mejo ando la capacidad cogni i a 333 . Desde el pun o de is a isiológico, la ce alea po abuso de medicación se ca ac e iza po : hipe exci abilidad co ical y aumen o de la sensibilización pe i é ica y cen al. Los e ec os c ónicos del consumo excesi o de ca eína son la hipe exci abilidad co ical, inducida po el aumen o en la libe ación de neu o ansmiso es exci a o ios (p incipalmen e glu ama o) 334 , y el es ado p onocicep i o, acili ado po la ac i ación c ónica de los ecep o es de adenosina A2A a ni el pe i é ico, que ienen la capacidad de po encia el e ec o del pép ido elacionado con el gen de la calci onina, el cual es un po en e neu opép ido p onocicep i o, undamen al en la c oni icación de algunas ce aleas p ima ias 335 . De es a o ma, y debido a la cla a co elación isiopa ológica en e la ce alea po uso excesi o de analgésicos y el consumo excesi o c ónico de ca eína, se plan ea la hipó esis de que la ca eína puede se conside ada como una sus ancia capaz de induci cambios es uc u ales y uncionales que se mani ies an como una ce alea po uso excesi o de analgésicos. El papel de la ca eína en la c oni icación de la ce alea ha sido es udiado ampliamen e a causa de la ele ada exposición a la ca eína an o po la die a como po p esc ipción y en a lib e de medicamen os pa a la ce alea que la con ienen en su composición. En e sus e ec os des aca un mayo inc emen o de la igilia, ali io de la a iga y la mejo a del endimien o y del es ado de ánimo. Como esul ado de es os e ec os, al e i a se la ca eína, los pacien es expe imen an sín omas como inquie ud, i i abilidad, ne iosismo y ce alea de ebo e, náuseas, ómi os, dé ici s cogni i os (336,337) … El consumo de ca eína de o ma aguda gene a un es ado an inocicep i o que esul a una e apia coadyu an e con o os analgésicos (338,339) . Sin emba go, el consumo excesi o de o ma c ónica, pod ía aumen a el iesgo de desa olla CAM, así como induci la c oni icación de algunas ce aleas p ima ias. También puede gene a dependencia ísica, la cual puede mani es a se como un sínd ome de abs inencia 340 . Ap oximadamen e el 50% de los consumido es habi uales de ca eína expe imen an ce alea cuando és a es e i ada 341 . Es posible que el consumo dia io de ca eína es é in oluc ado en la c oni icación de la ce alea, median e un ciclo en el que la e i ada de ca eína desencadene ce alea, lo que - 56 - In oducción conduzca al consumo de más medicación que con enga ca eína o de p oduc os con ca eína, has a que la ce alea se con ie e en dia ia 342 . Según la III Edición de la Clasi icación In e nacional de Ce aleas, podemos encon a que es a ce alea es denominada como 8.3.1 Ce alea po sup esión de ca eína 36 . Aunque la Sociedad In e nacional de Ce aleas, no la con empla en su clasi icación como una sus ancia que pueda induci ce alea po uso excesi o de analgésicos, si conside a que es una sus ancia capaz de p o oca una ce alea que se mani ies a den o de las 24 ho as siguien es a la in e upción del consumo excesi o habi ual de ca eína de 200 mg/día du an e más de dos semanas, y que se esuel e de mane a espon ánea du an e los sie e días siguien es a la ausencia de consumo 36 . Un es udio es ospec i o de casos y con oles ealizado en un cen o especializado de ce alea es adounidense, encon ó una co elación posi i a en e el consumo de ca eína dia io con la ce alea de ebo e y la mig aña c ónica 343 . O o es udio poblacional e ospec i o en es e país mos ó una asociación posi i a en e el ele ado consumo de ca eína y la ce alea c ónica dia ia, pa icula men e en e muje es e indi iduos meno es de 40 años 344 . El consumo de ca é o é ue co elacionado con la p esencia de mig aña en un es udio e ospec i o de la población japonesa 345 . En o o es udio es adounidense ealizado po Mannix y colabo ado es sob e el consumo de ca eína y o as sus ancias en pacien es con ce alea, se ió que el 20% de los pacien es es udiados consumían un p omedio de 30 analgésicos con eniendo ca eína al mes 346 . Son necesa ios es udios especí icos que nos pe mi an de e mina si se puede inclui a la ca eína como una sus ancia capaz de p oduci una ce alea po uso excesi o de analgésicos. Lo que sí es á cla amen e demos ado es que el consumo c ónico de ca eína es un ac o de iesgo pa a la c oni icación de algunas ce aleas p ima ias. 1.3.7.4. Hábi o alcohólico Desde la an iguedad se sabe que el ino pod ía se un desencadenan e de mig aña. Quizás la e e encia más emp ana de la mig aña p o ocada po el alcohol se puede encon a en la ob a de Celso (25 aC-50 dC), que esc ibió ''el dolo ...se con ae...bebiendo ino'' 347 . El concep o de mig aña po la die a, es deci , la p o ocada po algunos alimen os ales como queso, chocola e, bébidas cí icas y alcohólicas, ha es ado con noso os du an e más de 200 años, desde su p ime a desc ipción po Fo he gill’s en 1778 (347,348) . En la clasi icación de 2013 de la In e na ional Headache Socie y (IHS), obse amos dos ipos de ce alea inducida po alcohol como ce aleas secunda ias (código 8.1.4 Ce alea po alcohol): 8.1.4.1 Ce alea inmedia a po alcohol, que se desa olla den o de las 3 ho as as la inges ión de bebidas alcohólicas y la 8.1.4.2 Ce alea a día po alcohol, que se desa olla ho as después de la inges a, una ez que los ni eles sanguíneos de alcohol disminuyen o se educen a ce o 36 . Algunos es udios mues an que el alcohol p o oca ce alea den o de los 30 minu os a 3 ho as as la inges a, especialmen e el ino in o (349-351) . O os conside an un pe iodo de en e 6-24 h 352 , mien as que algunos a i man que la ce alea apa ece ecuen emen e la mañana del día siguien e (350,353) . - 57 - In oducción Cen ándonos en el es udio del ino in o, se ha is o que es uno de los más comunes desencadenan es de mig aña y que no necesi a se inge ido en can idades excesi as pa a p oduci dolo de cabeza. El in e alo en e su consumo y la apa ción de la ce alea a ía en e de 30 min a 3 h. Con iene algunos ing edien es ales aminas biogénicas (his amina, i amina, la enile ilamina, e c.), sul i os, la onoides enólicos, que eó icamen e pod ían p o oca dolo de cabeza. Se sabe que uno de los sín omas de in ole ancia a la his amina es la ce alea. La his amina p o oca la libe ación de óxido ní ico (NO) del endo elio, po lo que se sugi ió que es a sec eción po pa e de los asos sanguíneos ce eb ales, e minaciones ne iosas pe i ascula es o desde el ejido ce eb al pod ía se un desencadenan e molecula impo an e de ce alea 354 . A pesa de ello, los es udios disponibles no mues an con ce eza que la ce alea p o ocada po las bebidas alcohólicas sea debida a la his amina. En cuan o a la i amina, su con enido en el ino in o o blanco es mínimo. Los ácidos enólicos p o ocan una libe ación de la se o onina de las plaque as, que pod ía segui se de la libe ación de se o onina en el sis ema ne ioso cen al, aunque es e mecanismo aún no se ha demos ado. El ino in o, pe o no el ino blanco, p o oca un aumen o en los ni eles sanguíneos de 5-HT, p obablemen e causado po la acción de la onoides 355 . Además, es un po en e inhibido de los ecep o es 5-HT1; el ino blanco ambién posee es a p opiedad, pe o en mucho meno g ado 356 . Es udios en suje os con sensibilidad al ino in o, con la inalidad de mos a una mediación a a és de los ecep o es 5-HT2 en la inducción de la ce alea, die on esul ados no concluyen es 357 . No obs an e, la es imulación di ec a o indi ec a de ecep o es 5-HT2 (po sec eción de 5-HT), se ha p opues o como un mecanismo pa a la inducidución de ce alea 358 . Po lo an o, la libe ación de 5-HT, posiblemen e desde es uc u as cen ales, pod ía ep esen a un mecanismo plausible pa a la ce alea inducida po el ino. De hecho, ambién se sugi ió que los mas oci os du ales pod án p omo e la ce alea median e libe ación de 5-HT, p os aglandina E e his amina 359 . En un ensayo alea o izado pa a in en a de e mina si el ino in o pod ía p o oca c isis de mig aña en pacien es suscep ibles, la mayo ía de pacien es que omó ino in o (80%) u o una c isis de mig aña, mien as que aquellos que habían bebido odka o gineb a no su ie on ninguna ce alea 360 . Es os da os nos sugie en que algunas sus ancias del ino in o, di e en es al alcohol deben de es a in oluc adas en el desa ollo de ce alea. Muchos es udios en di e en es países mues an que la bebida alcohólica es un desencadenan e de ce alea en un al o po cen aje de pacien es mig añosos, an o en población gene al (361-363) como en población clínica con ce alea (254, 364-367) . Al ededo de un e cio de los pacien es ( alo medio ob enido en es os es udios del 34%) conside an el alcohol como un desencadenan e de ce alea. Pos e io es es udios mues an que el alcohol ac úa como un desencadenan e ocasionalmen e en un po cen aje simila al de es udios p e ios (37%), pe o como desencadenan e ecuen e sólo en el 10% de los pacien es (254,368) . En cuan o al ipo de ce alea p ima ia, no se han encon ado di e encias en la ecuencia de la mig aña y la de ce alea ensional desencadenada po el alcohol, y algunos es udios mues an que solo los pacien es mig añosos ienen episodios de ce alea ensional p ecipi ada po alcohol (365,369) . Pues o que la bebida alcohólica puede desencadena la mig aña y la ce alea ensional, sólo un bajo po cen aje de pacien es con ce alea debe ía de bebe bebidas alcohólicas. Con amos con pocos es udios y con ecuencia desc ip i os sob e es e ema, con ma cadas di e encias en el po cen aje - 64 - In oducción En algunos casos, si el pacien e p esen a ansiedad se suele a a con benzodiacepinas, y pa a las náuseas y ómi os se ecomiendan an iemé icos. Además, el a amien o con ami ip ilina a dosis de 10-75 mg, pueden mejo a los sín omas de sup esión. En el caso de los á macos con p obada dependencia, como en el caso de los opioides, anquilizan es o ba bi ú icos, se ecomenda ía una e i ada g adual, pa a e i a sín omas de abs inencia g a es. Las ecaídas en es os pacien es suelen se ecuen es. Ka sa a a 415 , en un seguimien o a cua o años, obse ó un 71% de ecaídas en ce alea po abuso de analgésicos, un 27% en abuso de e gó icos, un 21% en abuso de ip anes y combinando odos los á macos, la asa de ecaída ue del 45%. G azzi 416 , en una e isión ealizada a los es años, encon ó una asa simila de ecaídas del 42% en pacien es ing esados pa a a a su mig aña c ónica y abuso de á macos. 1.3.9.3. T a amien o de la ce alea de ebo e po sup esión del analgésico Una ez sup imido el medicamen o del que se es aba abusando, es habi ual que se p esen e una ce alea in ensa, la denominada “ce alea de ebo e” o “ce alea po sup esión”, que suele es a di ec amen e elacionada con el ipo de analgésico de abuso, el iempo de exposición y las dosis empleadas. La ce alea po sup esión es signi ica i amen e más p olongada con el abuso de analgésicos que con el de ip anes o e gó icos. Pa a e i a de la ce alea de ebo e es ecomendable la sus i ución de los analgésicos po AINEs pau ados du an e 2-3 semanas. Se pueden emplea cualquie a de los AINEs ecomendados po la Sociedad Española de Neu ología (nap oxeno sódico, dexke op o eno o ibup o eno) 417 , ya que es os á macos no pa ecen induci ce alea de ebo e. Es muy habi ual el uso de nap oxeno, con pau a cada 12 ho as du an e 15 días. O a al e na i a es la pau a dec ecien e de co icoide, en es e caso de p ednisona 60-100 mg al día con p og esi a educción du an e 7-14 días. Como a amien o sin omá ico en caso de se necesa io, se suelen añadi ip anes, es ingiendo su uso a un máximo de 2 días a la semana (2 dosis dia ias). En caso necesa io se suelen asocia an iemé icos, como dompe idona o me oclop amida. 1.3.9.4. T a amien o p o ilác ico Los a amien os p e en i os ienen el papel de educi la ecuencia de las ce aleas, la du ación, y / o la g a edad. En es e sen ido, se conside a que un a amien o p o ilác ico esul a e ec i o cuando el pacien e e educido el núme o de sus c isis en ≥ 50%. Un ema muy deba ido a menudo, es el papel y el momen o óp imo pa a oma medicación p e en i a, en el con ex o de la an ecuen e mig aña asociada con el uso excesi o de - 65 - In oducción medicamen os (418,419) . Algunos sos ienen que la medicación de abuso debe ía se suspendida an es del inicio del a amien o p e en i o, mien as que o os c een que el inicio del a amien o p e en i o acili a el p oceso de e i ada. Resul a imp escindible, como es ob io, la co ec a iden i icación y clasi icación de la ce alea p ima ia, pa a u iliza el a amien o p o ilác ico más adecuado (bloqueado es be a, calcioan agonis as o neu omodulado es en la mig aña; an idep esi os en la ce alea ipo ensión). El a amien o p o ilác ico iene dos obje i os (58, 144, 151, 420-424) : 1. T a a a los pacien es con una ce alea basal de más de 10 días mensuales, pa a mejo a su calidad de ida y e i a el po encial abuso de analgésicos. 2. P e eni un sob euso de medicación en pacien es con episodios ecuen es de ce alea, es ableciendo pau as posológicas adecuadas, e i ando la asociación indebida de p oduc os con al a asa de adicción como opioides, benzodiacepinas o ba bi ú icos. - En los pacien es con ce alea ensional c ónica y CAM, el a amien o p e en i o de elección es la ami ip ilina, a dosis bajas (20-50 mg/día en oma única noc u na). Además, se puede alo a el a amien o con in il ación pe ic aneal con oxina bo ulínica ipo A La ami ip ilina ha sido el an idep esi o icíclico (ADT) más es udiado en la ce alea ensional. Gene almen e se u iliza a dosis de 10-75 mg y se indica 1-2 h an es de do mi , con la inalidad de educi la sedación du an e el día. Aunque a ios es udios con olados con doble ciego han demos ado su e icacia, los e ec os secunda ios an icoliné gicos (boca seca, isión bo osa, ma eo, e c.) y el aumen o de peso limi an su uso en algunos pacien es. O os ADT que se suelen usa con es a indicación son desimip amina, imip amina, clo omip amina y doxepina. - En el caso de pacien es con mig aña c ónica y CAM exis en a ias opciones pa a el a amien o p e en i o (Tabla 2) - 66 - In oducción G upo Mínima e icaz (mg) Recomendada (mg) Máxima (mg) Be a-bloquean es P opanolol 40 60 160 Nadolol 40 60 160 A enolol 50 50 100 Me op olol 100 100 200 An idep esi os Ami ip ilina 10 25 75 An iepilép icos/ Neu omodulado es Ac. Valp oico 300 600 1500 Topi ama o 50 100 200 Calcioan agonis as Fluna icina 2.5 5 10 Tabla 2. Dosis dia ias ecomendadas de los p incipales a amien os p e en i os (481,425) . El a amien o p e en i o de elección en es os pacien es es el opi ama o; ambién los los be a- bloquean es. Se ecomienda o bien la combinación de un be a-bloquean e con ami ip ilina noc u na o un an iepilép ico, como opi ama o o ácido alp oico. Pa a pacien es sin espues a a es as opciones, se ecomienda la combinación de be a-bloquean e y an iepilép ico o bien la in il ación de oxina bo ulínica ipo A. La acción an imig añosa de los be a-bloquean es se conoce desde hace muchos años, pe o se desconoce el mecanismo de acción en cuan o a p o ilaxis de mig aña. Su acción be abloquean e no explica su e ec o p e en i o ni su e ec o an iespasmo a e ial; es posible que modi iquen de alguna o ma la concen ación o ecap ación de ad enalina o se o onina a ni el de la sinapsis en SNC. De demos ada e icacia en p o ilaxis de mig aña son. p op anolol, nadolol, a enolol y me op olol, siendo el p opanolol el que cuen a con mayo expe iencia en ensayos clínicos y expe imen ales. Es án indicados como p ime a elección en a amien o p e en i o de pacien es con episodios de mig aña sin au a, o en aquellos con c isis de mig aña con au a ípica. Especialmen e indicados en suje os que asocian ansiedad, emblo esencial o hipe ensión a e ial. Con aindicados en pacien es con bloqueo ca díaco, o los que ienen b oncopa ía obs uc i a. En cuan o al opi ama o, se desconoce su mecanismo de acción especí ico en la mig aña, aunque iene múl iples mecanismos de acción an imig añosa, ales como: -Bloqueo de canales de calcio y sodio ol aje dependien es. -Po encia la acción inhibi o ia del GABA. - 67 - In oducción -An agonis a glu ama é gico (al ac ua sob e los ecep o es AMPA/kaina o). Su e ec o a macológico en la CAM consis e en el bloqueo de la dep esión co ical 426 , la inhibición de la asodila ación neu ogénica 427 , y del sis ema igémino ascula en modelos animales 428 . Es p obable que es o explique la e icacia del opi ama o en la p o ilaxis de la mig aña episódica y c ónica (429-433) . En los pacien es con CAM y pacien es con ce alea c ónica, el opi ama o induce una educción signi ica i a en la ecuencia y se e idad de la mig aña, en el núme o de días po mes de ce alea y en el uso de medicamen os 434 . En caso de no espues a a es os á macos, puede emplea se la luna icina, que es un an agonis a del calcio y el único de es e g upo que ha demos ado e icacia en el a amien o p e en i o de la mig aña. Al igual que ocu e con los be abloquean es, se desconoce el au én ico mecanismo de acción en la p e ención de mig aña. Se sabe que bloquea los canales de calcio, e i ando la en ada de calcio al in e io de la neu ona; pe o es posible que no ac úe po es os mecanismos, pues o os an agonis as del calcio más selec i os no son ú iles en la mig aña. P obablemen e, la e icacia de la luna icina se deba a una in e acción con di e sos neu o ansmiso es, como óxido ní ico, se o onina, dopamina. Es á indicado en mig aña con y sin au a con in ole ancia o con aindicaciones a be abloquean es y opi ama o. La siguien e opción es el ácido alp oico. Algunos á macos an iepilép icos ue on ensayados en di e sos es udios, y se io demos ada e icacia en mig aña pa a el ácido alp oico y opi ama o. Es a e icacia ha lle ado a conoce los como neu omodulado es. El ácido alp oico inc emen a la sín esis e inhibe la deg adación (po bloqueo del enzima GABA ansaminasa) del aminoácido inhibido gamma amino bu í ico (GABA). Hay e idencia de que es e á maco, a a és de los ecep o es Gaba A, eje ce acciones inhibi o ias sob e el sis ema igémino ascula . Además, es e á maco ac i a el enzima glu ama o desca boxilasa, lo que lle a a una educción de los ni eles ce eb ales del aminoácido exci ado glu ama o. Reco demos que el glu ama o pa ece se uno de los esponsables del enómeno de la dep esión co ical p opagada. Es el á maco de elección en mig aña con y sin au a, con in ole ancia o con aindicaciones a be abloquean es y opi ama o, y en casos de epilepsia con mig aña. Se ha demos ado que la u ilización de a amien o combinado con un be a-bloquean e y un an iepilép ico ( opi ama o o ácido alp oico) añade un plus de e icacia, p obablemen e po su e ec o siné gico, al se medicaciones con mecanismos de acción complemen a ios 435 . Po o o lado, la in il ación pe ic aneal con oxina bo ulínica ipo A ha demos ado ambién cie a e icacia como a amien o coadyu an e. Consis e en inyec a 155 unidades en di e en es localizaciones de la cabeza y el cuello cada 3 meses, siguiendo un p o ocolo ap obado po la Adminis ación de alimen os y á macos (FDA) que ue basado en e idencia médica (PREEMPT). La e icacia de la oxina puede desapa ece , po lo que se equie e a menudo epe i el a amien o. Después de un iempo las inyecciones se pueden descon inua o a asa , pa a e alua si la ce alea eapa ece y si ese es el caso, cuan ecuen e es. Es a oxina es usada en más de 40 países en pacien es con mig aña c ónica, po su capacidad pa a bloquea la unión neu omuscula , aunque su mecanismo de acción en la mig aña no es á del odo cla o. Algunos es udios p eclínicos an o in i o como in i o, mues an que es a oxina inhibe la - 68 - In oducción sec eción de mediado es nocicep i os, ales como el glu ama o, la sus ancia P y el pép ido elacionado con el gen de la calci onina (CGRP) po pa e de las ib as nocicep i as a a és de mecanismos pe i é icos. Se piensa que es a sus ancia debe de inhibi la sensibilización de las ib as senso iales igeminales pe i é icas, con lo cual, module la ac i idad de neu onas igeminales cen ales, y así se induce indi ec amen e a la inhibición de la mig aña. Se han ealizado nume osos es udios inyec ando la oxina ipo A en a ios músculos de cabeza y cuello y demues an que es e a amien o conlle a a una educción signi ica i a en la ecuencia de las c isis, la g a edad de los sín omas, el uso de medicación pa a las c isis, los ómi os asociados... Pa a pacien es con CAM que p esen an, además, o as pa ologías asociadas, exis en di e sas opciones de a amien o a macológico, que incluyen an idep esi os, an icon ulsi os, ansiolí icos, e c (Tabla 3). Agen e Te apéu ico Neu o ansmiso Condición pa ológica An idep esi os icíclicos 5-HT, no ad enalina CAM, mig aña y deso den y dopamina obsesi o-compulsi o Agonis as 2-ad ené gicos No ad enalina CAM y adicción a d ogas Inhibido es selec i os 5-HT CAM, mig aña y deso den ecap ación 5-HT obsesi o-compulsi o An iepilép icos Glu ama o y GABA CAM y mig aña Tabla 3. Posible a amien o a macológico pa a a a ce alea po abuso de medicación y o as condiciones pa ológicas (50,436) . Los an idep esi os icíclicos ales como ami ip ilina y no ip ilina son agen es usados pa a el a amien o p o ilác ico de la mig aña y la ce alea ensional c ónica (505.506) . La ami ip ilina se suele usa en pacien es con CAM. En pacien es con CAM que son dep esi os, un an idep esi o icíclico pod ía a a ambas pa ologías (437-439) . Es os á macos han demos ado se e ec i os en un amplio ango de en e medades psiquiá icas. Tienen un impo an e e ec o sob e el sis ema de neu o ansmisión de la se o onina 5-HT, la cual es á in oluc ada en un impo an e núme o de unciones, incluyendo es ado de ánimo, ag esi idad, conduc a sexual y dolo . Algunos de los nue os an idep esi os, ales como la enla axina, ienen ambién e ec os sob e el sis ema de neu o ansmisión de la no ad enalina, el cual ambién pa ece se impo an e en los desó denes elacionados con el es ado de ánimo y la ansiedad 437 . Es os nue os á macos, debido a su especi icidad en la ecap ación de se o onina y no ad enalina - 69 - In oducción ca ecen de la mayo ía de e ec os ad e sos de los an idep esi os icíclicos y de los inhibido es de las monoamino oxidasas. En consecuencia, es os son gene almen e los a amien os de p ime a línea en la dep esión mayo , pánico, obia social, es és pos aumá ico y bulimia (437-439) , y su posible aplicación en el a amien o de la CAM debe ía se explo ado. La posibilidad de usa un neu olép ico a ípico en el a amien o de la CAM y o as o mas de ce alea c ónica ha a aído g an in e és ecien emen e. La olanzapina es un an ipsicó ico a ípico que ha sido usado en el a amien o de la CAM y ce aleas c ónicas e ac a ias 440 . Po o a pa e, se suelen usa á macos an iepilép icos como agen es e apéu icos p o ilác icos en mig aña y CAM. La modulación de canales de sodio y calcio ol age dependien e es el mayo obje i o pa a la mayo ía de los á macos an iepilép icos 441 . Sin emba go, o o g upo de á macos an iepilép icos ambién modula la ansmisión mediada po GABA y glu ama o 441 , y algunos pueden se de mayo in e és pa a el a amien o de la CAM. El ácido alp oico, la gabapen ina, el opi ama o han sido es udiados pa a el a amien o p e en i o de la mig aña (442-445) . Ce ca de la mi ad de los pacien es a ados con ácido alp oico ienen una educción signi ica i a de la ecuencia de las ce aleas, a pesa de que su uso puede p o oca e ec os ad e sos ales como as enia (pé dida de peso), ómi os, somnolencia, emblo y alopecia. Su adminis ación in a enosa en el a amien o de la ce alea c ónica ha sido in es igado 445 y en consecuencia, su aplicación pod ía se conside ada pa a la CAM en u u os es udios. Con la adminis ación de gabapen ina, se ha obse ado una educción signi ica i a en la ecuencia de la mig aña 444 , a pesa de que los pacien es suelen p esen a e ec os ad e sos ales como somnolencia y ma eo (443,444) . Resumindo, pod íamos deci que el á maco indicado en pacien es con mig aña c ónica y CAM es el opi ama o. También se ha is o que es ú il la adminis ación de oxina bo ulínica. Todos los demás á macos p e en i os suelen usa se, pe o sin ce eza de e ec i idad. 1.3.10. P onós ico y E olución Son escasos los es udios ealizados a la go plazo en los pacien es con ce alea po abuso de medicación, y además los disponibles a ojan esul ados con adic o ios, lo que puede se debido a di e encias me odológicas. No es á cla o si exis en ac o es p onós icos en la e olución de es os pacien es. Algunos au o es opinan que exis en ac o es que in luyen en el mejo o peo p onós ico. Con el mejo p onós ico se han elacionado los siguien es ac o es: · La his o ia p e ia de mig aña. · Un meno iempo de e olución de consumo de analgésicos. · El consumo de analgésicos simples · Toma a amien o p e en i o se ha elacionado con mejo p onós ico. - 70 - In oducción En el caso del peo p onós ico, los ac o es se ían: · His o ia p e ia de ce alea ensional. · Mayo iempo de e olución de consumo de analgésicos. · Abuso de e gó icos, opiáceos y analgésicos combinados. El éxi o en el a amien o se de ine como la ausencia de ce alea o la mejo ía en el 50% o más de la sin oma ología en elación a los días de p esen ación. La ecaída en es os pacien es depende de 2 ac o es: el ipo de ce alea p ima ia y el medicamen o de abuso. En elación a la ecaída, di e sos es udios indican que el iesgo es más ele ado en los 12 p ime os meses, aunque son di e en es los po cen ajes de ecaída epo ados po a ios au o es: T ucco 446 , del 22-44%; Zid e c 447 y Baumga ne 155 , del 60-75%; And asik 448 , Ka sa a a 449 , Hagen 450 y F i sche 451 , del 40-60 %. Un amplio es udio p ospec i o indicó un a io de ecaída del 38% en los p ime os 12 meses as la e i ada del abuso 452 y del 42% as 4 años 453 . Esos da os se gene a on en coho es idén icas, lo cual sugie e que los p ime os doce meses son el pe iodo más c í ico. El iesgo de ecaída disminuye si el abuso de medicación se e i a du an e 12 meses as la e i ada y, en gene al, se conside a que el a amien o ha sido exi oso si la mejo ía log ada as la de oxi icación con o sin p o ilaxis se man iene al año de seguimien o (447,452, 454-457) . Son di e sos los ac o es que se conside an de iesgo de ecaída, como el sexo masculino, el diagnós ico de ce alea ensional, la ecuencia de la ce alea p ima ia, una mayo se e idad de la mig aña, la ga his o ia de abuso de á macos, un mayo núme o de a amien os p o ilác icos, el consumo de múl iple clase de á macos analgésicos o de á macos que con engan codeína, el abandono de e go amínicos o ip anes más que el de analgésicos, con inua con el á maco que ue obje o de abuso, mala calidad del sueño, dolo co po al y discapacidad po la ce alea c ónica 458 . La como bilidad psiquiá ica ambién se ha suge ido se un p edic o de espues a educida al a amien o (459,460) . Cie os es udios han in es igado el p onós ico de CAM, especialmen e los a ios y posibles p edic o es de ecaída. La mayo pa e de ellos, sin emba go, son de ca ác e e ospec i o. En un es udio p ospec i o de 98 pacien es con CAM, lle ado a cabo en Alemania, se obse ó una asa de ecaídas del 38% en el año de seguimien o. La asa de ecaída en pacien es con ce alea ensional ue mayo , que en pacien es con mig aña (73% s 22%). Pacien es con p e io abuso de ip anes p esen a on meno es asas de ecaídas (19%), espec o a la e go amina (20%) y los analgésicos combinados (58%) 452 . O o es udio alemán, en es e caso e ospec i o, desc ibió que el 48.5% de los pacien es u ie on ecaídas a 4 años de seguimien o. Las a iables demog á icas es udiadas como sexo, edad y las ca ac e ís icas de la ce alea no se asocia on con las asas de ecaídas 451 . Es udios e ospec i os en Aus ia y Alemania sugi ie on a ios de ecaída en e un 32,7% (en 5 años) 461 y un 48% (en 4 años) 451 . La p e ención ep esen a el aspec o c ucial pa a la CAM, y son nume osos los es udios que mues an el papel undamen al que juega la in o mación a los pacien es con ce alea sob e el iesgo - 71 - In oducción que supone el abuso de medicación 462 . 1.4. FUNDAMENTO DEL TRABAJO La ce alea po abuso de medicación (CAM) p esen a, en la población gene al, una p e alencia del 1,5%, y es á asociada con una conside able mo bilidad a la go plazo. Los pacien es que expe imen an es e ipo de ce alea ienen, po lo gene al, una ce alea p ima ia como mig aña o ce alea ensional, que cambia a un pa ón dia io o casi dia io en donde la causa del mismo se asocia con el abuso de medicamen os, expe imen ando un cambio en la ecuencia o ipo de su ce alea. Se a a de un mo i o de consul a muy ecuen e, an o en u gencias como en asis encia p ima ia o especializada, y sin duda alguna es uno de los p oblemas que iene mayo epe cusión en la pe sona que la padece, an o po el su imien o que compo a po el dolo , como po las eno mes implicaciones sani a ias y socio labo ales que p o oca, así como un ele ado cos e de i ado de gas os di ec os e indi ec os. Cons i uye una condición médica di ícil de a a y su cu ación esul a, en la g an mayo ía de los casos, una a ea a dua, debido a la di icul ad pa a log a que el pacien e abandone el abuso de la medicación, o se adhie a a la pau a de a amien o indicada, en e o os incon enien es. Cabe menciona el ema de la como bilidad asociada a la CAM, que supone un peldaño más de di icul ad a la ho a de abo da el a amien o de es os pacien es. Tal es el caso de en e medades que cu san con dolo , como la ib omialgia, que e ue zan el consumo de analgésicos en los pacien es, las pa ologías psiquiá icas, como el sínd ome obsesi o compulsi o, la dep esión y ansiedad, que a o ecen el abuso de medicación y la dependencia, y los as o nos del sueño, muy elacionados con la ce alea en gene al. Es habi ual, dependiendo de la ase de c oni icación de la ce alea, el abandono o no del abuso, que algunos pacien es p esen en una ce alea e ac a ia a múl iples a amien os p e en i os, y es o p o oque un la go his o ial de a amien os has a encon a aquel que consiga disminui las c isis. Tal como mues a la p ác ica clínica, así como los es udios al espec o, un ac o cla e en el abo daje e apéu ico es el abandono del abuso de medicación. De al o ma que, una ez log ado es e p ime obje i o, un adecuado a amien o p e en i o iene mayo p obabilidad de se e ec i o. La mayo ía de los pacien es mejo an como esul ado de la de oxi icación, aunque, a los pocos meses, más del 45% ecae nue amen e en el abuso de d ogas sin omá icas. Po ello, el en oque de cuidados adop ado du an e el pe íodo de seguimien o es de i al impo ancia, y es el p o esional sani a io un pun al impo an e, pues debe insis i le al pacien e en la impo ancia de abandona el abuso de analgésicos. - 72 - In oducción El esul ado a la go plazo as el éxi o de la e apia de e i ada se de ine como sin ce alea en lo absolu o o mejo ía de más del 50% de las c isis/mes. Con es os p eceden es, conside amos de i al impo ancia conoce las ca ac e ís icas de los pacien es con ce alea po abuso de nues o en o no sani a io, con el in de a ina en las pau as de diagnós ico y a amien o, analizando el pa ón de abuso, e ec i idad de los a amien os pau ados, como bilidad, e c. Hipó esis de abajo La ce alea po abuso de analgésicos es un p oceso ecuen e y de g an ele ancia en la ac ualidad. La ce alea p ima ia, mig aña ó ce alea de ensión episódica, man enida así du an e años se con ie e con ecuencia en un p oceso c ónico y eno memen e e ac a io a las medidas indicadas. Se a a po an o con mayo ecuencia de muje es que han padecido de dolo episódico du an e años y que pasan a una si uación de ce alea dia ia in alidan e a lo que con ibuye la inges a con inua de medicación sin omá ica. Tan o pa a su desa ollo como pa a la e olución de la en e medad con ibuyen de e minados ac o es que son especí icos de los pacien es que la padecen. La población con CAM de nues o en o no iene unas ca ac e ís icas especiales con pa ón de ce alea, ac o es de iesgo y á macos u ilizados di e enciados. Hay que conside a que la e olución de los pacien es depende en g an medida de la pa icipación e implicación del p opio en e mo con CAM. Es di ícil que se sigan las indicaciones y ecomendaciones médicas. Es os elemen os con ibuyen lógicamen e en la e olución clínica de los pacien es y con ecuencia no se log an los esul ados espe ados. - 73 - Obje i os del es udio OBJETIVOS DEL ESTUDIO - 80 - RESULTADOS IV. RESULTADOS 4.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA 4.1.1. Da os epidemiológicos: sexo y edad La edad media de los pacien es es de 44,4 años (DS: 14,21). Obse amos que los pacien es son mayo i a iamen e de sexo emenino, ya que hay 89 muje es (87,3 %) de muje es y 13 homb es (12,7%) ( igu a 7). Figu a 7. Sexo 4.1.2. Hábi os óxicos 4.1.2.1. Hábi o abáquico Obse amos que 24 pacien es (23,5%) son umado es, en e a 78 pacien es (76,5%), que no lo son ( igu a 8) - 81 - RESULTADOS Figu a 8. Hábi o abáquico Veamos el po cen aje de pacien es que uma cada una de las siguien es can idades de ciga illos al día (po cen aje álido): Núme o de ciga illos/día F ecuencia (n)Po cen ajePo cen aje álido (%) < 10 ciga os/día 10-20 ciga os/día > 20 ciga os/día To al umado es 4 3,9 16,6% 18 17,6 75% 2 1,9 8,3% 24 23,5 100% No umado es 78 76,4 To al 102 100,0 Figu a 9. Núme o de ciga illos dia ios 4.1.3. O as pa ologías 4.1.3.1. Pa ología musculoesquelé ica Obse amos que 39 pacien es (38,2%) padecen algún ipo de pa ología musculoesquelé ica y no la padecen 63 pacien es (61,8%) (Figu a 10). - 82 - RESULTADOS Figu a 10. Pa ología musculoesquelé ica 4.1.3.2. Pa ología gas oin es inal Alguna pa ología gas oin es inal es á p esen e en 17 pacien es (16,7%), pe o no en 85 pacien es (83,3%) ( igu a 11). Figu a 11. Pa ología gas oin es inal 4.1.3.3. Hipe ensión a e ial En cuan o a la hipe ensión a e ial, la p esen an 20 pacien es (19,6%), en e a 82 pacien es (80,4%), que no la p esen an ( igu a 12). - 83 - RESULTADOS Figu a 12. Hipe ensión a e ial 4.1.4. Como bilidad y ac o es de iesgo 4.1.4.1. Al e ación psicológica Un o al de 50 pacien es (49%) padece algún ipo de al e ación psicológica, po el con a io 52 pacien es (51%) no la padecen ( igu a 13). Obse amos el po cen aje de pacien es que p esen a cada una de las siguien es al e aciones. Al e ación psicológica F ecuencia (n)Po cen aje (%) No al e ación 52 51% Ansiedad 10 9,8% Dep esión 24 23,5% Sínd. Ansioso-dep esi o 13 12,7% O as al e aciones 3 2,9% To al 102 100% Figu a 13. Al e ación psicológica - 84 - RESULTADOS 4.1.4.2. Insomnio El insomnio lo p esen an 43 pacien es (42,2%) de nues o es udio, siendo 59 pacien es (57,8%) los que no lo p esen an ( igu a 14). Figu a 14. Insomnio 4.1.4.3. O as pa ologías dolo osas Se han de ec ado o as pa ologías dolo osas en 42 pacien es (41,2%), pe o no las padecen 60 pacien es (58,8%). Veamos el po cen aje de pacien es que p esen an cada una de las siguien es pa ologías: Pa ología dolo osa F ecuencia (n)Po cen aje (%) No p esen an 60 58,8% He nia discal 3 2,9% Fib omialgia 3 2,9% Reuma 1 1% Lumbalgia 11 10,8% Ce icoa osis 4 3,9% Polia osis 6 5,9% Gas algia 2 2% Ce icalgia 7 6,9% Lumbal osis 2 2% Sínd. o uliano dolo oso 1 1% Discopa ía 1 1% Mialgia 1 1% To al 102 100% - 85 - Figu a 15. Pa ologías dolo osas 4.1.5. Sín omas gene ales y asociados a la ce alea 4.1.5.1. Tipo de dolo A con inuación, obse amos el po cen aje de pacien es que p esen a cada uno de los siguien es ipos de dolo : Tipo del dolo F ecuencia (n)Po cen aje (%) Pulsá il 48 47,1 Punzan e 8 7,8 Op esi o 14 13,7 Pulsá il y op esi o 23 22,5 Pulsá il y punzan e 2 2,0 Op esi o y punzan e 6 5,9 Pulsá il, op esi o y punzan e 1 1,0 To al 102 100,0 Figu a 16. Tipo de dolo - 86 - RESULTADOS 4.1.5.2. Náuseas y ómi os Las náuseas se p esen an en 74 pacien es (72,5%) y no las p esen an 28 pacien es (27,5%) ( igu a 17). Figu a 17. Náuseas En cuan o a los ómi os, se p esen an en 42 pacien es (41,2%), pe o no en 60 pacien es (58,8%) ( igu a 18) Figu a 18. Vómi os 4.1.5.3. Fo o obia y ono obia P esen an o o obia 83 pacien es (81,4%), en e a 19 pacien es (18,6%), que no la p esen an ( igu a 19). - 87 - RESULTADOS Figu a 19. Fo o obia Son 85 pacien es (83,3%) los que p esen an ono obia, en e a 17 pacien es (16,7%), que no la p esen an ( igu a 20). Figu a 20. Fono obia 4.1.5.4. Pé dida de concen ación. Ma eos Algunos pacien es pueden padece pé dida de concen ación, la cual la obse amos en 8 pacien es (7,8%), pe o no en 94 pacien es (92,2%) ( igu a 21). - 88 - RESULTADOS Figu a 21. Pé dida de concen ación Po o o lado, son 10 los pacien es (9,8%) que p esen an ma eos y 92 (90,2%) los que no los p esen an ( igu a 22). Figu a 22. Ma eos 4.1.6. Fac o es desencadenan es de las c isis 4.1.6.1. In luencia de la mens uación Como hemos is o an e io men e, en nues o es udio con amos con 89 muje es (87,3%). Exponemos el po cen aje de muje es a las que les in luye la mens uación en sus c isis, así como el po cen aje de las que no: In luencia de la mens uación F ecuencia (n) Po cen ajePo cen aje álido (%) Muje es No in luye Si in luye To al muje es 43 42,2 48,3% 46 45,1 51,7% 89 87,3 100% Homb es 13 12,7 To al 102 100,0 Figu a 23. In luencia de la mens uación en las c isis - 89 - RESULTADOS 4.1.6.2. In luencia del es és En 20 pacien es del es udio (19,6%), el es és es un ac o desencadenan e de la ce alea, mien as que en 82 pacien es (80,4%) no lo es ( igu a 24). Figu a 24. In luencia del es és en las c isis 4.1.6.3. In luencia de los alimen os De e minados alimen os pueden p o oca las c isis de ce alea en algunos pacien es, conc e amen e en 3 pacien es (2,9%), pe o no en 99 pacien es (97,1%) ( igu a 25). Figu a 25. In luencia de los alimen os en las c isis 4.1.6.4. In luencia de los cambios a mos é icos Los cambios a mos é icos ambién pueden p o oca las c isis. Es el caso de 15 pacien es (14,7%), mien as que en 87 pacien es (85,3%) no in luye ( igu a 26). - 96 - RESULTADOS Abandono de abuso en 1ª Re isión F ecuencia (n) Po cen aje (%) No abandono 71 69,6% Si abandono 31 30,4% To al 102 100% Figu a 36. Abandono del abuso de medicación en la 1ª e isión 4.1.12.2. Seguimien o y úl ima e isión Se ha ealizado un seguimien o a 87 pacien es del es udio que no pudie on se dados de al a en la p ime a e isión. Es e seguimien o desde la p ime a e isión has a la úl ima e isión ealizada supone un pe iodo 19 meses ( alo medio). Veamos los esul ados en la úl ima e isión. T a amien o p e en i o p esc i o Du an e es e iempo medio de 19 meses, odos es os pacien es ecibie on uno o a ios a amien os p e en i os.Veamos el po cen aje de pacien es que ha omado cada uno de los siguien es a amien os p e en i os y cuales de ellos han esul ado e ec i os, midiendo al e ec i idad po la educción de ≥50% de las c isis. Segundo a amien o p e en i o p esc i o F ecuencia (n) Po cen aje (%) Topi ama o 12 13,8% P op anolol 8 9,2% Fluna icina 3 3,4% Zonisamida 2 2,3% Ác. alp oico 4 4,6% Ami ip ilina 6 6,9% Nadolol 2 2,3% Me op olol 1 1,1% Bisop olol 1 1,1% P egabalina 1 1,1% Lacosamida 1 1,1% P e en i o 2 cos 34 39,1% P e en i o 3 cos 5 5,7% - 97 - Toxina bo ulínica 7 8% To al 87 100% Figu a 37. Segundo a amien o p e en i o p esc i o Te ce a amien o p e en i o p esc i o F ecuencia (n) Po cen aje (%) Topi ama o 3 3,4% P op anolol 3 3,4% Fluna icina 1 1,1% Zonisamida 3 3,4% Ami ip ilina 1 1,1% Nadolol 2 2,3% P e en i o 2 cos 23 26,4% P e en i o 3 cos 3 3,4% Toxina bo ulínica 8 9,2% To al p esc ipción 47 54% No p esc ipción 40 46% To al 87 100% Figu a 38. Te ce a amien o p e en i o p esc i o Cua o a amien o p e en i o p esc i o F ecuencia (n)Po cen aje (%) Topi ama o 1 1,1% Zonisamida 1 1,1% Ami ip ilina 1 1,1% P e en i o 2 cos 13 14,9% - 98 - P e en i o 3 cos 3 3,4% Toxina bo ulínica 4 4,6% To al p esc ipción 23 26,4% No p esc ipción 64 73,6% To al 87 100% Figu a 39. Cua o a amien o p e en i o p esc i o E ec i idad ( educción de c isis ≥50%) La e ec i idad del a amien o p e en i o se mide po la educción de ≥50% de las c isis. En es a úl ima e isión, de los a amien os p e en i os p esc i os a cada pacien e du an e es os 19 meses, se obse a que, al menos uno de ellos ha sido e ec i o en 44 pacien es (50,6%), pues han educido sus c isis ≥50%, pe o no lo ha sido en 43 pacien es (49,4%). En es a abla, obse amos el po cen aje de pacien es a los que les es e ec i o cada uno de los siguien es a amien os: E ec i idad del a amien o p e en i o F ecuencia (n) Po cen aje (%) No e ec i idad 43 49,4% Topi ama o 5 5,7% P op anolol 4 4,6% Fluna icina 1 1,1% Zonisamida 2 2,3% Ami ip ilina 2 2,3% P e en i o 2 cos 21 24,1% P e en i o 3 cos 3 3,4% Toxina bo ulínica 6 6,9% To al 87 100% Figu a 40. E ec i idad del a amien o p e en i o - 99 - RESULTADOS Recaída (aumen o de las c isis) as 1 año del diagnós ico De los 29 pacien es que eduje on sus c isis (≥50%) en la p ime a e isión, 4 pacien es (13,8%) han uel o a empeo a du an e es e seguimien o pos e io (a los 12 meses del diagnós ico), o mando pa e de los 43 pacien es que en la úl ima e isión no han educido sus c isis. Recaída (aumen o de c isis) as 1ª e isión F ecuencia (n)Po cen aje (%) No ecaída 25 86,2% Si ecaída 4 13,8% Pacien es educen c isis en la 1ª e isión 29 100% Reducción de c isis (≥50%) en la úl ima e isión En la úl ima e isión, ealizada a 87 pacien es de la mues a, 44 pacien es (50,6%) educen sus c isis (≥50%), mien as que 43 pacien es (49,4%) no las educen. Reducción c isis ≥50% úl ima e isión F ecuencia (n) Po cen aj e Po cen aje álido (%) No educen c isis 43 42,2 49,4% Si educen c isis 44 43,1 50,6% To al e isión 87 85,3 100% No e isión 15 14,7 To al 102 100,0 Figu a 41. Reducción de las c isis ≥50% en la úl ima e isión Recaída en el abuso de medicación as 1 año del diagnós ico De igual modo, de los 31 pacien es que han abandonado el abuso de medicación en la p ime a e isión, 5 pacien es (16,1%) uel en al abuso du an e es e seguimien o pos e io (a los 12 meses del diagnós ico), o mando pa e de los 37 pacien es que en la úl ima e isión no han abandonado dicho abuso. - 100 - RESULTADOS Recaída en el abuso de medicación as 1ª e isión F ecuencia (n)Po cen aje (%) No ecaída 26 83,9% Si ecaída 5 16,1% Pacien es abandonan abuso en la 1ª e isión 31 100% Abandono del abuso de medicación en la úl ima e isión En la úl ima e isión, de en e los 87 pacien es e isados, 50 pacien es abandonan el abuso (57,5%) y 37 pacien es (42,5%) no lo abandonan. De los 50 pacien es que abandonan el abuso, 42 pacien es (84%) educen sus c isis ≥50%. F ecuencia (n)Po cen aje Po cen aje álido (%) No abandonan abuso 37 36,3 42,5% Si abandonan abuso 50 49 57,5% To al e isión 87 85,3 100% No e isión 15 14,7 To al 102 100 Figu a 42. Abandono del abuso de medicación en la úl ima e isión 4.1.12.3. Resul ados globales de la mues a ( educción de c isis y abandono de abuso medicación) Reducción de c isis (≥50%) (da os globales de la mues a) Como da os globlales de educción de c isis (≥50%) de oda la mues a, as odas las e isiones, enemos los siguien es da os: Reducción c isis ≥50% F ecuencia (n)Po cen aje (%) No educen Si educen To al 46 45,1% 56 54,9% 102 100% - 101 - Figu a 43. Reducción global de las c isis (≥50%) Abandono del abuso de medicación (da os globales de la mues a) Como da os globlales de abandono de abuso de medicación en oda la mues a, as odas las e isiones, enemos los siguien es da os: Abandono del abuso F ecuencia (n) Po cen aje (%) No aband ono Si abandono To al 41 40,2% 61 59,8% 102 100% Figu a 44. Abandono global del abuso de medicación De los 61 pacien es que han abandonado el abuso de medicación, 53 pacien es (86,9%) han educido sus c isis ≥50%. 4.2. ANÁLISIS DESCRIPTIVO POR GRUPOS: Reducción de las c isis 50% Es impo an e alo a el g upo de pacien es que educen sus c isis ≥50%, que es en ealidad el indica i o de una mejo ía de la ce alea, en e al g upo de los que no las educen. En es e apa ado, amos a compa a ambos g upos median e el es udio de de e minadas a iables ya es udiadas en la mues a o al, pe o que nos pa ecen ele an es en es e caso, pues de alguna o ma, pueden in lui en la educción de c isis del pacien e. - 102 - RESULTADOS Como obse amos an e io men e, los da os de educción de c isis en la p ime a e isión (n=102) esul an en que 29 pacien es (28,4%) educen sus c isis (≥50%), mien as que 73 pacien es (71,6%) no las educen. En cuan o a la úl ima e isión (n=87), 44 pacien es (50,6%) educen sus c isis (≥50%), mien as que 43 pacien es (49,4%) no las educen. 4.2.1. Da os epidemiológicos: sexo y edad 4.2.1.1. Sexo P ime a e isión Úl ima e isión Muje es Homb es p Muje es Homb es p __ Pacien es que no educen c isis: 63 (86,3%) 10 (13,7%) 35 (81,4%) 8 (18,6%) 0,753 0,344 Pacien es que educen c isis: 26 (89,7%) 3 (10,3%) 39 (88,6%) 5 (11,4%) Tabla 4. Po cen aje de muje es y homb es en el g upo de educción de c isis y en el g upo de no educción. 1ª e isión No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de muje es en el g upo que educe sus c isis (89,7%) y el del g upo que no las educe (86,3%) (p=0,753) La p obabilidad de educi c isis aumen a ía en 1,376 eces si el pacien e uese muje : OR=1,376 (IC95%: 0,35; 5,407). Úl ima e isión No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de muje es en el g upo que educe sus c isis (88,6%) y el del g upo que no las educe (81,4%) (p=0,344) OR=1,783 (IC95%: 0,53; 5,96) La p obabilidad de educi c isis aumen a ía en 1,783 eces si el pacien e uese muje . 4.2.1.2. Edad P ime a e isión Úl ima e isión alo medio edad DS p alo medio edad DS p Pacien es que no educen c isis: 45,7 13,66 45,6 13,35 0,125 0,808 Pacien es que educen c isis: 40,9 15,22 44,8 14,94 - 103 - RESULTADOS Tabla 5. Valo medio de edad y des iación es ánda en el g upo de educción de c isis y en el g upo de no educción. 1ª e isión No obse amos di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el alo medio de la edad en el g upo de pacien es que educe c isis (40,9 años) y el del g upo de no educción (45,7 años) (p= 0,125) Úl ima e isión No obse amos di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el alo medio de la edad en el g upo de pacien es que educe c isis (44,8 años) y el del g upo de no educción (45,6 años) (p=0,808) 4.2.2. T a amien o sin omá ico p esc i o: nap oxeno en pau a descenden e P ime a e isión Úl ima e isión Si p esc ipción No p esc ipción p Si p esc ipción No p esc ipción p Pacien es que no educen c isis: 44 (60,3%) 29 (39,7%) 28 (65,1%) 15 (34,9%) 0,637 0,717 Pacien es que educen c isis: 16 (55,2%) 13 (44,8%) 27 (61,4%) 17 (38,6%) Tabla 6. Po cen aje de a amien o con nap oxeno en el g upo de educción de c isis y en el g upo de no educción. 1ª e isión No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de a amien o con nap oxeno del g upo de pacien es que educe c isis (55,2%) en e al del g upo que no las educe (60,3%) (p=0,637). La p obabilidad de educi c isis en la p ime a e isión aumen a ía en 0,811 eces si el pacien e ecibiese a amien o con nap oxeno: OR=0,811 (IC95%: 0,34; 1,935) Úl ima e isión No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de a amien o con nap oxeno del g upo de pacien es que educe c isis (61,4%) en e al del g upo que no las educe (65,1%) (p=0,717). La p obabilidad de educi c isis en la úl ima e isión aumen a ía en 0,851 eces si el pacien e ecibiese a amien o con nap oxeno: OR=0,851 (IC95%: 0,356; 2,036). 4.2.3. F ecuencia mensual del abuso de medicación sin omá ica - 104 - RESULTADOS P ime a e isión Pacien es que no educen c isis (n=73): el alo medio de la ecuencia mensual de abuso es de 25,9 días de abuso/mes (DS: 6,57), con un alo mediano de 30,0 ( ango in e cua ílico [20,0- 30,0]). Pacien es que educen c isis (n=29): el alo medio de la ecuencia mensual de abuso es de 25,3 días de abuso/mes (DS: 6,31), con un alo mediano de 30,0 ( ango in e cua ílico [20,0-30,0]). No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el alo medio de la ecuencia mensual de abuso en el g upo de pacien es que educen c isis y el del g upo que no las educe (p=0,537). Úl ima e isión Pacien es que no educen c isis (n=43): el alo medio de la ecuencia mensual de abuso es de 26,07 días de abuso/mes (DS: 6,24), con un alo mediano de 30,0 ( ango in e cua ílico [20,0- 30,0]). Pacien es que educen c isis (n=44): el alo medio de la ecuencia mensual de abuso es de 25 días de abuso/mes (DS: 7,13), con un alo mediano de 30,0 ( ango in e cua ílico [20,0-30,0]). No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el alo medio de la ecuencia mensual de abuso en el g upo de pacien es que educen c isis y el del g upo que no las educe (p=0,616). 4.2.4. F ecuencia mensual de las c isis P ime a e isión Pacien es que no educen c isis (n=73): el alo medio de la ecuencia mensual de c isis es de 25,1 c isis/mes (DS: 6,27), con un alo mediano de 30,0 ( ango in e cua ílico [20,0-30,0]). Pacien es que educen c isis (n=29): el alo medio de la ecuencia mensual de c isis es de 23,4 c isis/mes (DS: 6,61), con un alo mediano de 20,0 ( ango in e cua ílico [19,0-30,0]). No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el alo medio de la ecuencia mensual de c isis en el g upo de pacien es que educen c isis y el del g upo que no las educe (p=0,237). Úl ima e isión Pacien es que no educen c isis (n=43): el alo medio de ecuencia mensual de c isis es de 24,8 c isis/mes (DS: 6,07), con un alo mediano de 30,0 ( ango in e cua ílico [20,0-30,0]). Pacien es que educen c isis (n=44): el alo medio de ecuencia mensual de c isis es de 24,4 c isis/mes (DS: 6,93), con un alo mediano de 30,0 ( ango in e cua ílico [18,5-30,0]). - 105 - RESULTADOS No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el alo medio de la ecuencia mensual de c isis en el g upo de pacien es que educen c isis y el del g upo que no las educe (p=0,802). 4.2.5. Tiempo de e olución de la ce alea p ima ia (mig aña) P ime a e isión Pacien es que no educen c isis (n=73): el alo medio del iempo de e olución de la ce alea p ima ia es de 21,3 años (DS: 13,27), con un alo mediano de 20,0 ( ango in e cua ílico [8,0- 30,5]) Pacien es que educen c isis (n=29): el alo medio del iempo de e olución de la ce alea p ima ia es de 17,5 años (DS: 10,75), con un alo mediano de 13,0 ( ango in e cua ílico [8,5-30,0]) No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el alo medio del iempo de e olución de la ce alea p ima ia en el g upo de pacien es que educen c isis y el del g upo que no las educe (p=0,3). Úl ima e isión Pacien es que no educen c isis (n=43): el alo medio del iempo de e olución de la ce alea p ima ia es de 23,4 años (DS: 12,37), con un alo mediano de 24,0 ( ango in e cua ílico [13,0- 32,0]) Pacien es que educen c isis (n=44): el alo medio del iempo de e olución de la ce alea p ima ia es de 17,5 años (DS: 12,49), con un alo mediano de 12,5 ( ango in e cua ílico [6,25-30,0]) El alo medio de iempo de e olución de la ce alea p ima ia es signi ica i amen e mayo en el g upo de pacien es que no educe c isis (24,0 años) s a los que si las educen (17,5 años) (p<0,023). 4.2.6. Como bilidad y ac o es de iesgo 4.2.6.1. Al e ación psicológica P ime a e isión Úl ima e isión Si al e ación No al e ación p Si al e ación No al e ación p _ Pacien es que no educen c isis: 38 (52,1%) 35 (47,9%) 24 (55,8%) 19 (44,2%) 0,331 0,069 Pacien es que educen c isis: 12 (41,4%) 17 (58,6%) 16 (36,4%) 28 (63,6%) Tabla 7. Po cen aje de al e ación psicológica en el g upo de educción de c isis y en el g upo de no educción. - 112 - RESULTADOS 4.3.2. Fá macos sin omá icos de abuso P ime a e isión De los pacien es que abandonan el abuso (n=31), eamos el po cen aje de pacien es que abusa de cada g upo de á macos. Igualmen e pa a el g upo de pacien es que no abandona el abuso (n=71) Medicación de abuso % de pacien es que abusa del á maco Pacien es abandonan abuso Pacien es no abandonan abuso alo de p OR (IC95%) (n=31) (n=71) AINE, n (%) 9 (29%) 18 (25,4%) 0,698 0,73 (0,28; 1,88) Pa ace amol, n (%) 1 (3,2%) 4 (5,6%) 1 1,62 (0,17; 15,15) T ip anes, n (%) 7 (22,6%) 10 (14,1%) 0,29 0,68 (0,22; 2,05) E gó icos, n (%) 0 (0,0%) 1 (1,4%) 1 Opioides, n (%) 2 (6,5%) 1 (1,4%) 0,218 0,19 (0,02; 2,15) Analgésicos combinados, n (%) 4 (12,9%) 10 (14,1%) 1 2,65 (0,55; 12,65) Múl iple clase de á macos, n (%) 8 (25,8%) 27 (38%) 0,232 1,54 (0,60; 3,95) Tabla 16. Po cen aje de pacien es que abusa de cada g upo de á macos sin omá icos. En ningún caso se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de abuso del á maco en el g upo de pacien es que abandona el abuso y el del g upo que no lo abandona. · La p obabilidad de abandona el abuso aumen a ía en 0,73 eces si el pacien e no abusase de AINE: OR=0,73 (IC95%: 0,28; 1,88) · La p obabilidad de abandona el abuso aumen a ía en 1,62 eces si el pacien e no abusase de pa ace amol: OR=1,62 (IC95%: 0,17; 15,15) · La p obabilidad de abandona el abuso aumen a ía en 0,68 eces si el pacien e no abusase de ip anes: OR=0,68 (IC95%: 0,22; 2,05) · La p obabilidad de abandona el abuso aumen a ía en 0,19 eces si el pacien e no abusase de opioides: OR=0,19 (IC95%: 0,02; 2,15) · La p obabilidad de abandona el abuso aumen a ía en 2,65 eces si el pacien e no abusase de analgésicos combinados: OR=2,65 (IC95%: 0,55; 12,65) · La p obabilidad de abandona el abuso aumen a ía en 1,54 eces si el pacien e no abusase de múl iple clase de á macos: OR=1,54 (IC95%: 0,60; 3,95) Úl ima e isión De los pacien es que abandonan el abuso (n=50), eamos el po cen aje de pacien es que abusa de cada g upo de á macos. Igualmen e pa a el g upo de pacien es que no abandona el abuso (n=37) - 113 - RESULTADOS % de pacien es que abusa del á maco Medicación de abuso Pacien es abandonan abuso Pacien es no abandonan abuso alo de p OR (IC95%) (n=50) (n=37) AINE, n (%) 15 (30%) 8 (21,6%) 0,381 0,64 (0,24; 1,73) Pa ace amol, n (%) 2 (4%) 2 (5,4%) 1 1,37 (0,18; 10,2) T ip anes, n (%) 7 (14%) 7 (18,9%) 0,537 1,43 (0,45; 4,5) E gó icos, n (%) 1 (2%) 0 (0%) 1 Opioides, n (%) 0 (0%) 0 (0%) Analgésicos combinados, n (%) 9 (18%) 3 (8,1%) 0,186 0,4 (0,1; 1,6) Múl iple clase de á macos, n (%) 16 (32%) 17 (45,9%) 0,185 1,8 (0,75; 4,34) Tabla 17. Medicación de abuso en pacien es que abandonan el abuso y en los que no lo abandonan en la úl ima e isión. En ningún caso se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de abuso del á maco en el g upo de pacien es que abandona el abuso y el del g upo que no lo abandona. · La p obabilidad de abandona el abuso aumen a ía en 0,64 eces si el pacien e no abusase de AINE: OR=0,64 (IC95%: 0,24; 1,73) · La p obabilidad de abandona el abuso aumen a ía en 1,37 eces si el pacien e no abusase de pa ace amol: OR=1,37 (IC95%: 0,18; 10,2) · La p obabilidad de abandona el abuso aumen a ía en 1,43 eces si el pacien e no abusase de ip anes: OR=1,43 (IC95%: 0,45; 4,5) · La p obabilidad de abandona el abuso aumen a ía en 0,4 eces si el pacien e no abusase de analgésicos combinados: OR=0,4 (IC95%: 0,1; 1,6) · La p obabilidad de abandona el abuso aumen a ía en 1,8 eces si el pacien e no abusase de múl iple clase de á macos: OR=1,8 (IC95%: 0,75; 4,34) 4.3.3. F ecuencia mensual del abuso de medicación sin omá ica P ime a e isión Pacien es que no abandonan el abuso (n=71): el alo medio de la ecuencia mensual de abuso de medicación es de 25,9 días de abuso/mes (DS: 6,49), con un alo mediano de 30,0 ( ango in e cua ílico [20,0-30,0]). Pacien es que abandonan el abuso (n=31): el alo medio de la ecuencia mensual de abuso de medicación es de 25,2 días de abuso/mes (DS: 6,49), con un alo mediano de 30,0 ( ango in e cua ílico [20,0-30,0]). No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el alo medio de la ecuencia mensual de abuso del g upo que abandona el abuso y el del g upo que no lo abandona (p=0,63). - 114 - RESULTADOS Úl ima e isión Pacien es que no abandonan el abuso (n=37): el alo medio de la ecuencia mensual del abuso de medicación es de 26,2 días de abuso/mes (DS: 5,96), con un alo mediano de 30,0 ( ango in e cua ílico [22,5-30,0]). Pacien es que abandonan el abuso (n=50): el alo medio de la ecuencia mensual del abuso de medicación es de 25,0 días de abuso/mes (DS: 7,19), con un alo mediano de 30,0 ( ango in e cua ílico [20,0-30,0]). No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el alo medio de la ecuencia mensual de abuso del g upo que abandona el abuso y el del g upo que no lo abandona (p=0,595). 4.3.4. F ecuencia mensual de las c isis P ime a e isión Pacien es que no abandonan el abuso (n=71): el alo medio de la ecuencia mensual de las c isis es de 25,1 c isis/mes (DS: 6,3), con un alo mediano de 30,0 ( ango in e cua ílico [20,0-30,0]). Pacien es que abandonan el abuso (n=31): el alo medio de la ecuencia mensual de las c isis es de 23,5 c isis/mes (DS: 6,53), con un alo mediano de 20,0 ( ango in e cua ílico [20,0-30,0]). No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el alo medio de la ecuencia mensual de las c isis del g upo que abandona el abuso y el del g upo que no lo abandona (p=0,258). Úl ima e isión Pacien es que no abandonan el abuso (n=37): el alo medio de la ecuencia mensual de las c isis es de 25,1 c isis/mes (DS: 5,89), con un alo mediano de 30,0 ( ango in e cua ílico [20,0-30,0]). Pacien es que abandonan el abuso (n=50): el alo medio de la ecuencia mensual de las c isis es de 24,2 c isis/mes (DS: 6,93), con un alo mediano de 30,0 ( ango in e cua ílico [18,0-30,0]). No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el alo medio de la ecuencia mensual de las c isis del g upo que abandona el abuso y el del g upo que no lo abandona (p=0,632). 4.3.5. Tiempo de e olución de la ce alea p ima ia (mig aña) P ime a e isión Pacien es que no abandonan el abuso (n=71): el alo medio del iempo de e olución de la ce alea p ima ia es de 21,5 años (DS: 12,86), con un alo mediano de 20,0 ( ango in e cua ílico [9,0- 30,0]) Pacien es que abandonan el abuso (n=31): el alo medio del iempo de e olución de la ce alea - 115 - RESULTADOS p ima ia es de 17,3 años (DS: 11,88), con un alo mediano de 12,0 ( ango in e cua ílico [8,0- 30,0]) No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el alo medio del iempo de e olución de la ce alea p ima ia del g upo que abandona el abuso y el del g upo que no lo abandona (p=0,154). Úl ima e isión Pacien es que no abandonan el abuso (n=37): el alo medio del iempo de e olución de la ce alea p ima ia es de 22,8 años (DS: 12,62), con un alo mediano de 20,0 ( ango in e cua ílico [12,5- 31,5]) Pacien es que abandonan el abuso (n=50): el alo medio del iempo de e olución de la ce alea p ima ia es de 18,6 años (DS: 12,62), con un alo mediano de 18,0 ( ango in e cua ílico [7,0- 30,0]) No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el alo medio del iempo de e olución de la ce alea p ima ia del g upo que abandona el abuso y el del g upo que no lo abandona (p=0,137). 4.3.6. Como bilidad y ac o es de iesgo 4.3.6.1. Al e ación psicológica P ime a e isión Úl ima e isión Si al e ación No al e ación p Si al e ación No al e ación p Pacien es que no abandonan el abuso: 39 (54,9%) 32 (45,1%) 21 (56,8%) 16 (43,2%) 0,071 0,083 Pacien es que abandonan el abuso: 11 (35,5%) 20 (64,5%) 19 (38%) 31 (62%) Tabla 18. Po cen aje de al e ación psicológica en el g upo de abandono del abuso y en el g upo de no abandono. 1ª e isión No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de al e ación psicológica en el g upo de pacien es que abandona el abuso (35,5%) y el del g upo que no lo abandona (54,9%) (p=0,071) La p obabilidad de abandona el abuso aumen a ía en 2,22 eces si el pacien e no p esen ase al e aciones psicológicas: OR=2,22 (IC95%: 0,93; 5,29) Úl ima e isión No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de al e ación psicológica - 116 - RESULTADOS en el g upo de pacien es que abandona el abuso (38%) y el del g upo que no lo abandona (56,8%) (p=0,083) La p obabilidad de abandona el abuso aumen a ía en 2,14 eces si el pacien e no p esen ase al e aciones psicológicas: OR=2,14 (IC95%: 0,9; 5,07) 4.3.6.2. Insomnio P ime a e isión Úl ima e isión Si insomnio No insomnio p Si insomnio No insomnio p Pacien es que no abandonan el abuso: 29 (40,8%) 42 (59,2%) 16 (43,2%) 21(56,8%) 0,685 0,908 Pacien es que abandonan el abuso: 14 (45,2%) 17 (54,8%) 21 (42%) 29 (58%) Tabla 19. Po cen aje de insomnio en el g upo de abandono del abuso y en el g upo de no abandono. 1ª e isión No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de insomnio en el g upo de pacien es que abandona el abuso (45,2%) y el del g upo que no lo abandona (40,8%) (p=0,685) La p obabilidad de abandona el abuso aumen a ía en 0,84 eces si el pacien e no p esen ase insomnio: OR=0,84 (IC95%: 0,36; 1,96) Úl ima e isión No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de insomnio en el g upo de pacien es que abandona el abuso (42%) y el del g upo que no lo abandona (43,2%) (p=0,908) La p obabilidad de abandona el abuso aumen a ía en 1,05 eces si el pacien e no p esen ase insomnio: OR=1,05 (IC95%: 0,44; 2,48) 4.3.6.3. O as pa ologías dolo osas P ime a e isión Úl ima e isión Si pa ología No pa ología p Si pa ología No pa ología p Pacien es que no abandonan el abuso: 29 (40,8%) 42 (59,2%) 16 (43,2%) 21 (56,8%) 0,918 0,622 Pacien es que abandonan el abuso: 13 (41,9%) 18 (58,1%) 19 (38%) 31 (62%) Tabla 20. Po cen aje de pa ologías dolo osas en el g upo de abandono del abuso y en el g upo de no abandono. - 117 - RESULTADOS 1ª e isión No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de en e medades dolo osas en el g upo de pacien es que abandona el abuso (41,9%) y el del g upo que no lo abandona (40,8%) (p=0,918) La p obabilidad de abandona el abuso aumen a ía en 0,95 eces si el pacien e no p esen ase pa ologías dolo osas: OR=0,95 (IC95%: 0,41; 2,25) Úl ima e isión No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de en e medades dolo osas en el g upo de pacien es que abandona el abuso (38%) y el del g upo que no lo abandona (43,2%) (p=0,622) La p obabilidad de abandona el abuso aumen a ía en 1,24 eces si el pacien e no p esen ase pa ologías dolo osas: OR=1,24 (IC95%: 0,52; 2,95) - 118 - DISCUSIÓN DE RESULTADOS DISCUSIÓN DE RESULTADOS - 119 - DISCUSIÓN DE RESULTADOS V. DISCUSIÓN DE RESULTADOS 5.1. Da os epidemiológicos: sexo y edad 5.1.1. Sexo Es una ealidad el hecho de que la ce alea po abuso de medicación iene una mayo incidencia en el sexo emenino que en el masculino, en una azón de 3,5:1 53 . La mig aña y la ce alea ensional son más ecuen es en muje es, y p ecisamen e a es os ipos de dolo de cabeza se asocia con ecuencia la ce alea po abuso de analgésicos. La p e alencia de la ce alea po abuso de medicación es más ele ada en muje es (2,6 %), y aumen a al 5 % as la quin a década de la ida, siendo más baja en homb es (0,19 %) 43 . G an pa e de nues os pacien es son muje es, conc e amen e un 87,3 %. Resul ados simila es ob u ie on G acia-Naya y colabo ado es en su es udio de pacien es con CAM, pues obse a on un po cen aje de muje es del 89% 463 . Zeebe g 464 lle ó a cabo un es udio en Dinama ca, con pacien es con CAM, de los cuales un 73% e an muje es, en e a un 27% de homb es. Sa chielli 465 , en su es udio i aliano en pacien es con CAM, encon ó que el 78,4% de es os pacien es e an de géne o emenino. Un 75.8% ue on muje es, en e los pacien es con CAM de un es udio ealizado po Zid e c-T ajko ic 447 . En su es udio la inoame icano, Shand 466 obse ó que un 80,4% de los pacien es e an muje es. Raggi 467 obse ó un po cen aje mayo de muje es en su es udio de pacien es con mig aña c ónica y abuso de medicación (82,5%), al igual que Fan 166 , que epo ó un 85% de muje es. También Co belli 468 obse ó un po cen aje de muje es con CAM del 68,3 % y C éac'h 469 , del 78%. In luencia en la educción de las c isis Aunque no hay di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de muje es del g upo que ha educido sus c isis y el del g upo que no las ha educido, ni en la p ime a e isión (p=0,753) ni en la úl ima (p=0,344), ad e imos que es e po cen aje de muje es es algo mayo en el g upo de educción de c isis (en ambas e isiones). Es o nos hace supone que las muje es han espondido lige amen e mejo al a amien o que los homb es en cuan o a educción de sus c isis. De igual o ma, G acia-Naya 463 obse ó que el po cen aje de espues a al a amien o ue peo en los homb es ( espondió un 30%, en e a un 40% de muje es), aunque sin signi icación es adís ica. Po su pa e, Yan 470 es udió pacien es con CAM en China, obse ando que las muje es espondían mejo al a amien o, sin signi icación es adís ica. In luencia en el abandono del abuso de medicación No hay di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de muje es del g upo que abandona el abuso y el del g upo que no lo abandona, ni en la p ime a e isión (p=0,749) ni en la - 120 - DISCUSIÓN DE RESULTADOS úl ima (p=0,371). No obs an e, en ambas e isiones, el po cen aje de muje es es algo mayo en el g upo que abandona el abuso que en el de no abandono, po lo que pod íamos a i ma que las muje es han espondido lige amen e mejo al p oceso de de oxi icación que los homb es. En simili ud con nues os esul ados, Sances 471 epo ó que de los pacien es que abandonaban el abuso, un 78,8% e an muje es, mien as que en e los que no lo abandona on, es e po cen aje e a del 76,3%, sugi iendo en es e caso, una espues a lige amen e mejo de las muje es a la de oxi icación. Del mismo modo, Bigal 47 encon ó que en e los pacien es de oxi icados un 73,8% e an muje es y de en e los no de oxi icados es e po cen aje e a del 71%. Po el con a io, Zid e c-T ajko ic 447 obse ó en el g upo de pacien es que abandona on el abuso, un 73,7% e an muje es y en el g upo de no abandona on es e po cen aje e a de 78,6%. En es e mismo sen ido, Sances 374 , en o o es udio epo ó un po cen aje de muje es en e los pacien es que abandona on el abuso del 79,9%, en e a un po cen aje algo mayo (84,2%) en e los pacien es que no lo abandona on. En ambos es udios, pa ece que los homb es espondie on lige amen e mejo al p oceso de de oxi icación. 5.1.2. Edad En e e encia a la edad, la mayo p e alencia de CAM es á en los cua en a y pa ece dec ece con los años. En e las pe sonas con más de 65 años, es a p e alencia ha sido epo ada del 1-1,5% (49,472) , y en niños y adolescen es se ha suge ido una p e alencia del 0.3-0,5% (473,474) . Es c ecien e la e idencia de que la CAM no es sólo un p oblema de adul os, sino ambién de adolescen es e incluso niños 475 . Un es udio sob e ce alea inducida po ca eína e eló que la CAM puede da se en niños an pequeños como de 6 años 476 . La edad media de nues os pacien es es de 44,4 años, simila alo al del es udio de Sa chielli 465 , que obse ó una edad media en sus pacien es de 44 años. Shand 466 obse ó una edad media en sus pacien es de 38,7 años y Bend sen 477 calculó un alo medio de 40,7 años. En los pacien es del es udio de Tasso elli 478 , es e alo medio ue de 40,9 años; Zid e c- T ajko ic 447 , de 41,5 años; Raggi 467 , de 43,9 años; Zeebe g 464 , de 49 años; Fan 166 , de 50 años y Jonsson 479 , de 51 años. In luencia en la educción de las c isis Aunque no se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el alo medio de la edad en los pacien es que educen sus c isis y el de los pacien es que no las educen, ni en la p ime a e isión (p=0,125) ni en la úl ima (p=0,808), encon amos que, en ambas e isiones, el alo medio de la edad es algo meno en el g upo de pacien es que educen c isis que en el de no educción. En es e sen ido, pod íamos a i ma que son algo más jó enes los pacien es que educen c isis con espec o a los que no las educen. En es e sen ido, Zid e c-T ajko ic 447 ambién obse ó que los pacien es que habían enido educción de sus c isis e an más jó enes ( alo medio 39,9 años) que los que no habían mejo ado ( alo medio 43,6 años) (p=0,019). Po su pa e, Rossi 457 epo ó que la edad media de los pacien es que no eduje on las c isis (47,8 - 121 - DISCUSIÓN DE RESULTADOS años) e a mayo que la de los pacien es que sí las eduje on (41,4 años), aunque sin signi icación es adís ica. In luencia en el abandono del abuso de medicación Es cie o que no obse amos di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el alo medio de la edad en los pacien es que abandonan el abuso de medicación y el de los pacien es que no lo abandonan, ni en la p ime a e isión (p=0,245) ni en la úl ima (p=0,699), pe o encon amos que, en ambas e isiones, el alo medio de la edad es algo meno en el g upo de pacien es que abandonan el abuso de medicación que en el de no abandono. En es e sen ido, pod íamos a i ma que son algo más jó enes los pacien es que abandonan el abuso con espec o a los que no lo abandonan. En conco dancia con nues os esul ados, Bigal 47 obse ó que la edad media de los pacien es de oxi icados ue de 41,7 años, y algo mayo (42,2 años) ue es e alo pa a los no de oxi icados. Según da os del es udio de Co belli 468 la edad media en el g upo de no abandono de abuso (50 años) ue simila a la del g upo de abandono del abuso (50,5 años) (p=0,269). 5.2. T a amien o p e en i o p esc i o. E ec i idad Comenza el a amien o p o ilác ico de o ma simul ánea a la de oxi icación o espe a el e ec o de la misma, es una si uación a ene en cuen a. Algunos in es igado es sugie en que los pacien es con casos más complicados de CAM, debe ían ecibi a amien o p o ilác ico desde el p incipio de la e i ada de la medicación de abuso, y los pacien es con casos menos complicados de CAM, pod ían espe a 2 ó 3 meses an es de la iniciación de la medicación p e en i a 457 . Sólo dos es udios andomizados y uno no andomizado, han in es igado si comenza el a amien o p o ilác ico simul áneamen e a la de oxi icación o espe a el e ec o de és a (457,480-481) . Los esul ados de es os es udios no son cla os, ninguno de ellos encon ó di e encias en la disminución de la ecuencia de las ce aleas en e los pacien es con y sin a amien o p o ilác ico desde el p incipio de la e i ada del abuso, pe o Hagen 480 obse ó una mayo educción del índice de ce aleas (la du ación del dolo de cabeza en ho as mul iplicada po la in ensidad de la misma) en los pacien es que ecibie on medicación p o ilác ica en compa ación con los pacien es que pasa on po la de oxi icación sin a amien o p o ilác ico. En nues o es udio, odos los pacien es han ecibido uno o a ios a amien os p e en i os desde el inicio de la e i ada de la medicación de abuso, an o simples como en combinación de 2 o 3 á macos. En el momen o del diagnós ico, el a amien o p e en i o de 2 á macos ue el más p esc i o, seguido de la ami ip ilina y el opi ama o, en e o os. T as la p ime a e isión, los 87 pacien es en seguimien o eciben uno o a ios a amien os p e en i os. Como segundo a amien o p e en i o (el p esc i o as la p ime a e isión a los 87 pacien es), obse amos que el p e en i o de 2 á macos es el más p esc i o, seguido del opi ama o y el p op anolol, la oxina bo ulínica y la ami ip ilina, en e o os. Son 47 pacien es los que eciben - 128 - DISCUSIÓN DE RESULTADOS (27 días abuso/mes) ue supe io que el de los pacien es que sí lo abandona on (21,4 días abuso/mes). 5.6. Abandono del abuso de medicación sin omá ica. De oxi icación El ac o p incipal y de más peso pa a log a el éxi o del a amien o p e en i o es el abandono del abuso de medicación sin omá ica. El a amien o de la CAM suele se complejo y la in e upción del abuso de medicación es econocida como el a amien o de elección; es lo que se conoce como de oxi icación, a la cual se in en a some e con más o menos éxi o a es os pacien es 422 , como ha sido el caso de nues o es udio. En la p ime a e isión (a los 4 meses del diagnós ico), el 30,4% de los pacien es e isados había abandonado el abuso, de los cuales, un 16,1% ecae en el abuso du an e el seguimien o pos e io (po cen aje de ecaída as 1 año desde la de oxi icación), o mando pa e de los pacien es que en la úl ima e isión no han abandonado dicho abuso. Algo mayo ue el po cen aje de ecaída as un año de la de oxi icación, en los pacien es con CAM es udiados po Sances (22%) 374 . T as 2 meses de seguimien o de pacien es con CAM, Bo i oli 167 obse ó un po cen aje de abandono del abuso del 90% y Ghio o 42 , del 71%. T as 6 meses de seguimien o, Bend sen 477 epo ó que un 70% de los pacien es abandonaban el abuso de medicación y pa a T ucco 505 . es e po cen aje ue del 52,9%. En la úl ima e isión de nues o es udio (a los 23 meses del diagnós ico), el 57,5% de los 87 e isados deja el abuso de la medicación. Se ad ie e un aumen o conside able de es e po cen aje de abandono del abuso en compa ación con el obse ado a los 4 meses del diagnós ico. Como da o global, as 23 meses de seguimien o, el abandono del abuso ha sido del 59,8% de la mues a o al. Resul ados pa ecidos encon ó Co belli 468 , con un po cen aje de abandono de abuso del 56,7% as un año de seguimien o, así como Zid e c-T ajko ic 447 , quien obse ó que, as un año de seguimien o de pacien es con CAM, el 57,1% abandonó el abuso de medicación. Pa a C éac'h 469 , es e po cen aje ue del 44% as dos años de seguimien o. T as un año de seguimien o, Fan 166 epo ó un po cen aje de abandono del abuso del 73%; Munksgaa d 508 , del 82,6%; Fon anillas 509 , del 64 %; Bigal 47 , del 69,7% y Sances 374 , del 78%. In luencia en la educción de las c isis Es de consenso gene al la idea de que la e i ada del abuso de medicación, bien de o ma ab up a o g adual (dependiendo del á maco de abuso y de la como bilidad asociada), es c ucial en el a amien o de la CAM y necesa io pa a la educción de las c isis 422 . Así lo mues an nues os esul ados, pues un al o po cen aje de los pacien es que abandona el abuso de medicación, educe sus c isis. Como da o global de la mues a, as los 23 meses de seguimien o, encon amos que, de los 61 pacien es que han abandonado el abuso de medicación, 53 pacien es (86,9%) han educido sus c isis ≥50%. - 129 - DISCUSIÓN DE RESULTADOS En la p ime a e isión así como en la úl ima, se obse a como el po cen aje de abandono del abuso de medicación en el g upo que educe sus c isis es signi ica i amen e mayo que en el g upo que no las educe (p<0,001). Es e iden e que nues os esul ados a i ican la e idencia de que la mejo ía de es os pacien es depende undamen almen e del abandono del abuso de medicación sin omá ica, al como mues an o os es udios. Rapopo 510 obse ó una mejo a sus ancial en el 82% de los pacien es que ue on de oxi icados, y Ma hew 148 in o mó de una mejo ía de en e el 72% al 85% de los pacien es con dolo es de cabeza dia ios o casi dia ios, g acias a la de oxi icación, en compa ación con sólo el 21% que no abandona on el abuso de medicación. Lin on-Dahlo 511 a a on 101 pacien es con de oxi icación, y el 56% expe imen ó una educción de al menos un 50% de sus c isis. Zed 512 lle ó a cabo una e isión sis emá ica de 17 es udios de pacien es con ce alea c ónica dia ia y desin oxicación. Resumiendo es os es udios, del 45% al 60% de los pacien es que ue on de oxi icados expe imen a on mejo ía. Co belli 468 , po su pa e, epo ó una educción de c isis (50% o más) en odos los pacien es con CAM que u ie on una de oxi icación exi osa. Po o a pa e, Bigal 47 obse ó que de los pacien es de oxi icados as un año de seguimien o, un 70,7% eduje on sus c isis a mig aña episódica, mien as que en e los pacien es que no abandona on el abuso, sólo un 15,3% eduje on sus c isis. 5.7. Reducción de las c isis (≥50%) El hecho de educi el núme o de c isis ≥50% es un indica i o de mejo ía, así como un ac o que nos indica la e ec i idad, ya no sólo del a amien o p e en i o p esc i o, sino de la es a egia e apéu ica global lle ada a cabo. En la p ime a e isión (a los 4 meses del diagnós ico), el 28,4% de los pacien es de la mues a o al educen sus c isis (≥50%), de los cuales, un 13,8% empeo an du an e el seguimien o pos e io (po cen aje de ecaída as 1 año de la de oxi icación), o mando pa e de los pacien es que en la úl ima e isión no educen sus c isis. T as 6 meses de seguimien o en pacien es con CAM, Cap oni 513 obse ó una educción de c isis (≥50%) en el 37,8% de los pacien es; Bend sen 477 , del 58,5% y T ucco 505 , del 41,4%. Pa a Munksgaa d 508 , es a educción de c isis u o luga en el 24,4% de los pacien es, as 2 meses de seguimien o. Mejo es esul ados ob u o Bo i oli 167 , que as 2 meses de seguimien o, obse ó una educción de c isis en el 68%. G an pa e de los es udios epo an una asa de ecaída de en e 20-40% du an e el p ime año as la de oxi icación (374, 415, 447 ,456) . Po ejemplo, en a ios es udios, la asa de ecaída obse ada as 1 año desde la de oxi icación ue de 29% pa a T el -Hansen 524 ; del 30% pa a Bøe 456 ; del 23% pa a Rossi 457 y del 22 % pa a Ka sa a a 452 . En la úl ima e isión ealizada a los 23 meses del diagnós ico, educen sus c isis el 50,6% de los 87 pacien es en seguimien o. Se ad ie e un aumen o conside able de es e po cen aje de educción de c isis en compa ación con el ob enido a los 4 meses del diagnós ico. Como da o global, as 23 meses de seguimien o, el po cen aje o al de los pacien es que eduje on sus c isis (≥50%) ha sido de un 54,9 %. - 130 - DISCUSIÓN DE RESULTADOS T as un año de seguimien o de pacien es con CAM, simila es po cen ajes de educción de c isis (≥50%) ob u ie on Zid e c-T ajko ic 447 (57,1%); Fan 166 (64%); Munksgaa d 508 (48,8%) y Hagen 480 (53%). C éac'h 469 obse ó que, as 2 años de seguimien o, el 53% de los pacien es con CAM eduje on sus c isis (>50%). Hagen 515 po su pa e, epo ó que un 32% de los pacien es con CAM eduje on sus c isis as un seguimien o de 4 años. 5.8. Como bilidad y ac o es de iesgo 5.8.1. Al e ación psicológica La como bilidad psiquiá ica o psicológica como es la dep esión y ansiedad, en e o as al e aciones, es á asociada al abuso de medicación, a ec a a un ele ado núme o de pacien es con CAM, di icul ando bas an e la cu ación de los mismos 258 . En compa ación con los pacien es mig añosos, en los pacien es con CAM exis e un iesgo inc emen ado a padece desó denes del ánimo, y desó denes asociados al consumo de o as sus ancias psicoac i as. En nues o caso, obse amos que el 49% de los pacien es p esen a algún ipo de al e ación de es e ipo, siendo la dep esión la pa ología más ecuen e, seguida del sínd ome ansioso-dep esi o, la ansiedad y en meno ecuencia, o as al e aciones psiquiá icas. Con amos con mul i ud de es udios elacionados con es e ipo de al e aciones en pacien es con ce alea. Así po ejemplo, un es udio en I alia en pacien es con ce alea c ónica dia ia epo ó que el 90% p esen aba al menos un deso den de como bilidad psiquiá ica, y el 45% as o nos de ánimo y ansiedad 257 . O o es udio pos e io en es e mismo país en pacien es con CAM mos ó que el 88,5% p esen aban as o nos de soma ización, 84% ansiedad, el 91.5% enían i i abilidad, 72.5% cansancio y 58.5% algún g ado de é igo, incluso el 21% de los pacien es conside aban o habían conside ado el suicidio 261 . Sa chielli 465 , en su es udio ambién i aliano en pacien es con CAM, obse ó que la dep esión es aba p esen e en un 15,9% de los pacien es, la ansiedad de mode ada a se e a la p esen aban un 22,7%. La p opo ción de pacien es con al menos un deso den psiquiá ico según el cues iona io M-MINI (In e na ional Neu opsychia ic In e iew), ales como la dep esión mayo , sínd ome obsesi o compulsi o, ago a obia, ideas de suicidio, e c…. ue del 31,8%. Siguiendo con es udios i alianos, Co belli 468 epo ó que el 62,5% de los pacien es con CAM p esen aban odos los as o nos del ánimo, el 48,3% odos los as o nos de ansiedad, el 15,8% as o no de pánico, el 12,5 % dep esión mayo episódica, e c. Cupini 265 quiso comp oba si los pacien es con mig aña y con CAM compa ían sín omas obsesi os-compulsi os, y obse ó una mayo p e alencia de como bilidad psiquiá ica (ansiedad y as o nos del es ado de ánimo) en los pacien es con CAM, en compa ación con los con oles, pacien es con mig aña c ónica y con los de mig aña episódica. Cu iosamen e, en e es os desó denes de ansiedad, se encon ó una mayo p e alencia del sínd ome obsesi o-compulsi o subclínico en pacien es con CAM. - 131 - DISCUSIÓN DE RESULTADOS En o o es udio, es a ez en F ancia, lle ado a cabo po Rada 251 y colabo ado es en pacien es con mig aña, la mi ad de ellos con CAM y la o a mi ad sin CAM, se io que los pacien es con mig aña que enían uso excesi o de medicamen os, enían un mayo iesgo de desa olla as o nos del ánimo, ansiedad y dep esión, que los pacien es que sólo padecían mig aña. De al modo que obse a on que el 39% de los pacien es con CAM p esen aban dep esión mayo , el 85,4% as o no del humo , el 41,5% deso den de ansiedad gene alizada, el 24,4% deso den de pánico, el 34,1% obia social, el 43,9% deso den elacionado con el abuso de sus ancias, e c… Bend sen 477 lle ó a cabo un es udio de pacien es con CAM, según el cual, un 40% cumplía c i e ios de dep esión y el 57,7% de ansiedad. Un es udio es adounidense basado en encues a ele ónica lle ado a cabo po S e ens epo ó que en e los pacien es adolescen es con ce alea c ónica y abuso de medicación, un 54,9% e e ían padece deso den de ansiedad gene alizado, un 53,1% dep esión mayo , un 49,2% deso den de conduc a, en e o as al e aciones 516 . Kaji 517 es udió pacien es japoneses con CAM, epo ando que el 20,8% p esen aban dep esión mayo ; el 37,4%, dis imia y dep esión meno ; el 29,2%, deso den de pánico y el 4,2%, deso den gene alizado de ansiedad. Shand 466 ealizó un es udio con pacien es con CAM de Chile y A gen ina y epo ó que el 26,3% de los pacien es padecía dep esión y el 20,8% ansiedad. El sínd ome ansioso-dep esi o ue epo ado en pacien es con CAM po T ucco 505 , a ec ando a un 44,3% de los pacien es. In luencia en la educción de las c isis La como bilidad psiquiá ica in luye en el éxi o del a amien o de los pacien es. En nues o es udio, hemos conside ado impo an e alo a es e ipo de desó denes en el g upo de pacien es que ha enido mejo ía de sus c isis con espec o al g upo sin mejo ía, pa a analiza la in luencia de es e ipo de pa ologías en la cu ación de la ce alea. La p esencia de pe u baciones psicopa ológicas pa ece se un p edic o de ecaída y mala espues a al a amien o, a o eciendo el man enimien o de la CAM, y complicando el manejo de es a en e medad (265,518) . Los pacien es con CAM ienen una mala calidad de ida (161,504) , y la p e alencia de desó denes psiquiá icos ales como dep esión, ansiedad, sínd ome obsesi o-compulsi o se inc emen a no ablemen e en es os pacien es (256, 373, 504, 519-520) . Es os desó denes son conside ados como ac o es de iesgo pa a desa olla CAM (256, 373, 504, 519-520) , y empeo an la calidad de ida. Además p edisponen a es os pacien es a ene una peo espues a al a amien o (457,504) . Según nues os esul ados, no se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de al e ación psicológica del g upo de pacien es que educe c isis y el del g upo que no las educe, ni en la p ime a e isión (p=0,331) ni en la úl ima (p=0,069). No obs an e, en ambas e isiones, el po cen aje de al e ación psicológica es más ele ado en el g upo que no educe c isis que en el que las educe. - 132 - DISCUSIÓN DE RESULTADOS En es e sen ido, Yan 470 encon ó un po cen aje de ansiedad supe io en los pacien es que no eduje on sus c isis (29,6%) en compa ación con los pacien es que sí las eduje on (18,6%). In luencia en el abandono del abuso de medicación No encon amos di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de al e ación psicológica del g upo de pacien es que abandona el abuso y el del g upo que no lo abandona, ni en la p ime a e isión (p=0,071) ni en la úl ima (p=0,083). Pe o se ad ie e que, en ambas e isiones, es e po cen aje de al e ación psicológica es mayo en el g upo de pacien es que no abandona el abuso que en el g upo que lo abandona. Co belli 468 epo ó que el po cen aje de de e minadas al e aciones psicológicas, ales como el deso den de ansiedad gene alizado, el as o no de pánico y la obia social, en e los pacien es que no abandona on el abuso de medicación e a algo supe io que en e el g upo de de oxi icación exi osa, aunque sin signi icación es adís ica. 5.8.2. Insomnio El insomnio es una al e ación impo an e, no sólo en la como bilidad de los pacien es con CAM, sino como ac o de iesgo. Es ecuen e en es os pacien es la al e ación del sueño, la cual puede se a la ez causa de las c isis o consecuencia de las mismas. Así, un 42,2 % de los pacien es del es udio padecen de insomnio. Es udios más amplios sob e las dis in as al e aciones del sueño en pacien es con la ce alea, como los que lle a on a cabo Pai a 280 y colabo ado es, nos mues an que de los pacien es que padecían al e aciones del sueño elacionadas con su ce alea, un 68% su ía despe a es po el dolo , el 82,1% p esen aba di icul ad pa a concilia el sueño, y el 46,4% padecía de insomnio, y además ie on que es os pacien es p esen aban o os p oblemas elacionados con el sueño, como pie nas inquie as, onca , pesadillas, y habla du an e el sueño. Es os mismos in es igado es es udia on 25 pacien es con ce alea que padecían dolo noc u no o ma u ino y ie on que un 52% p esen aba al e aciones del sueño, como apnea obs uc i a del sueño, mo imien os pe iódicos de ex emidades y ib osi is 281 . En pacien es con mig aña, Kelman 282 obse ó en su es udio que la mi ad de ellos p esen a di icul ad de conciliación del sueño. El 38% do mía un máximo de 6 ho as po la noche, lo que les p o ocaba un ag a amien o e inc emen o en la ecuencia de las c isis, p esen ando ce aleas ma u inas un 71%. Sancisi 521 epo ó que en e los pacien es con ce alea c ónica, el 67,7% p esen aba insomnio; el 36,2%, somnolencia diu na y el 48,6%, onquidos. En su es udio la inoame icano en pacien es con CAM, Shand 466 obse ó que un 43,8% p esen aba insomnio. En su abajo, Angeliki 283 desc ibe una asociación signi ica i a en e la mig aña y la di icul ad pa a descansa . Los pacien es mig añosos p esen an di icul ades pa a concilia el sueño y pesadillas de la in ancia, en compa ación con indi iduos que no padecen mig aña. Po o o lado, sabemos que es e ipo de al e aciones puede p ecipi a las c isis de pacien es con - 133 - DISCUSIÓN DE RESULTADOS ce alea, al es el caso de la apa ición de las ípicas ce aleas ma u inas. Así po ejemplo, un es udio poblacional eu opeo ealizado po Ohayon 286 , mos ó que un 7,6% de la población p esen aba es a ce alea ma u ina en elación a una se ie de ac o es de iesgo como el insomnio, as o nos del i mo ci cadiano, as o nos espi a o ios du an e el sueño… In luencia en la educción de las c isis No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de insomnio del g upo de pacien es que educe c isis y el del g upo que no las educe, ni en la p ime a e isión (p=0,92) ni en la úl ima (p=0,901), Po lo que pod íamos deci que, en los pacien es de nues o es udio, el insomnio no epe cu e en la educción de las c isis. Nues os esul ados concue dan con los ob enidos po Yan 470 , pues ampoco encon ó elación en e el insomnio y la educción de las c isis en sus pacien es con CAM (p=0,139). In luencia en el abandono del abuso de medicación En es e caso, ampoco hay di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de insomnio del g upo de pacien es que abandona el abuso y el del g upo que no lo abandona, ni en la p ime a e isión (p=0,685) ni en la úl ima (p=0,908), lo que nos indica que el insomnio no in luye en el abandono del abuso de medicación. 5.8.4. O as pa ologías dolo osas Cie as pa ologías que cu san con dolo suelen o ma pa e de la como bilidad de los pacien es con CAM. Es ecuen e que es os pacien es padezcan algún ipo de en e medad dolo osa. Los da os epidemiológicos e e en es a condiciones dolo osas comó bidas con la ce alea ci an p incipalmen e la a i is o el dolo músculo-esquelé ico. Va ios es udios se cen a on especí icamen e en la como bilidad de la ce alea con la a i is o dolo musculo-esquelé ico. En el Head HUNT S udy, a una se ie de adul os en No uega se les p egun ó sob e la p esencia de ce alea y sín omas musculo-esquelé icos. Los indi iduos con ce alea p esen a on ap oximadamen e el doble de la p obabilidad de ene sín omas musculo-esquelé icos con espec o a los indi iduos sin ce alea 522 . Asociaciones simila es en e ce alea y dolo músculo-esquelé ico ue on epo adas en un es udio poblacional sueco 523 y en el es udio epidemiológico gené ico de mig aña (GEM). El es udio GEM se basó en un g upo ep esen a i o de 6.491 adul os de dos países en Países Bajos. En es e es udio, los pacien es con mig aña e an más p opensos que los no mig añosos a padece dolo c ónico musculo-esquelé ico, el cual ue de inido como "dolo en la espalda, homb os, cuello, o ex emidades supe io es du an e los 12 meses p e ios, y que du a a al menos 3 meses” 524 . O o es udio poblacional indicaba la como bilidad en e a i is y ce alea c ónica dia ia o mig aña, en el cual, la p e alencia de a i is ue mayo en los pacien es con ce alea c ónica dia ia que en los que no la enían, y ambién ue mayo en los pacien es con mig aña que en aquellos sin mig aña 398 . Obse ando nues os pacien es, encon amos que el 41,2 % p esen a alguna dolencia de es e ipo. La pa ología más ecuen e ha esul ado se la lumbalgia, seguida de la ce icalgia o la polia osis. Con meno ecuencia apa ecen o as pa ologías como la ce icoa osis, la ib omialgia y la he nia - 134 - DISCUSIÓN DE RESULTADOS discal, en e o as. In luencia en la educción de las c isis No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de pa ologías dolo osas en el g upo de pacien es que educe c isis y el del g upo que no las educe, ni en la p ime a e isión (p=0,675) ni en la úl ima (p=0,238). No obs an e, el po cen aje de es as pa ologías es algo mayo en el g upo que no educe c isis que en el que las educe (en ambas e isiones). In luencia en el abandono del abuso de medicación No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de en e medades dolo osas en el g upo de pacien es que abandona el abuso y el del g upo que no lo abandona, ni en la p ime a e isión (p=0,918) ni en la úl ima (p=0,622), po lo que pensamos que, en es os pacien es, las pa ologías dolo osas no in luyen en el abandono del abuso de medicación. 5.9. Sín omas gene ales y asociados a la ce alea 5.9.1. Tipo de dolo Los pacien es de nues o es udio, los cuales han desa ollado una ce alea po abuso de medicación a pa i de una mig aña c ónica, p esen an oda una a iedad en cuan o a cualidad de dolo , y pe sis en ca ac e ís icas de su ce alea p ima ia como es la calidad pulsá il del dolo . En la g an mayo ía de ellos, es e dolo es de ipo pulsá il, seguido de los que padecen dolo a eces pulsá il y a eces punzan e. Les siguen los pacien es con dolo op esi o y en meno p opo ción los de ipo punzan e, en e o os. Viana 525 obse ó que de los pacien es mig añosos de su es udio, un 57% p esen aban dolo de ipo pulsá il. Pa a Yalın 526 , el 77% de los pacien es con mig aña c ónica padecían dolo de ipo pulsá il, un 13,7% de ipo op esi o y un 5,5% desc ibían un dolo so do. Rueda-Sánchez 527 epo a un 88.9 % de pacien es p esen ando dolo de ipo pulsá il, un 55,6 % de ipo op esi o, un 22,2% de ipo punzan e, en e o os, en pacien es con mig aña c ónica. En pacien es con CAM, Onaya 528 epo ó que el 68% p esen aba dolo de ipo pulsá il. 5.9.2. Náuseas y ómi os Dado que es os pacien es ienen his o ia de mig aña c ónica, a pa i de la cual se ha desa ollado la CAM, suelen conse a g an pa e de la sin oma ología mig añosa, como es el caso de las náuseas y ómi os. G an pa e de nues os pacien es (72,5%) padece náuseas y el 41,2% p esen a ómi os. Simila es esul ados a los de Yalın 526 , que obse ó un 77,6% de los pacien es con mig aña c ónica p esen ando náuseas y un 40,9% p esen ando ómi os. Po su pa e, Viana 525 encon ó un 60% de pacien es padeciendo náuseas y un 93% con ómi os. - 135 - DISCUSIÓN DE RESULTADOS Rueda-Sánchez 527 obse ó un 66.7% de pacien es con náuseas y un 33.3% con ómi os y Zebenholze 504 epo ó que en e los pacien es con CAM, el 34,4% p esen aba náuseas y el 18,8%, ómi os. 5.9.3. Fo o obia y ono obia También la o o obia y la ono obia, que son sín omas p opios de la mig aña, son muy ecuen es en es os pacien es. Conc e amen e, la o o obia la p esen an un 81,4% y la ono obia, un 83,3%. Según esul ados de Viana 525 , un 60% de los pacien es p esen aban o o obia y un 57%, ono obia. 5 Po o o lado, Yalın 526 obse a un 71,2% de pacien es con o o obia y un 80,2% con ono o obia. 5 Rueda-Sánchez 527 epo ó en e los pacien es con mig aña c ónica, un 77.8% con o o obia y un 100% con ono obia. Po su pa e, Zebenholze 504 encon ó que el 53,1% de los pacien es con CAM p esen aba o o obia y el mismo po cen aje, ono obia. 5.9.4. Pé dida de concen ación. Ma eos. Algunos sín omas que ambién se asocian a la CAM son la pé dida de concen ación y los ma eos, aunque son menos ecuen es. En nues o caso, los pacien es con pé dida de concen ación sólo ascienden a un 7,8%, y en el caso de los ma eos, sólo los padecen un 9,8%. Yalın 526 encuen a en su es udio un po cen aje de pacien es con ma eos del 17,5%. 5.10. Fac o es desencadenan es de las c isis 6.9.1. In luencia de la mens uación Los ac o es ho monales ienen un g an peso en la incidencia de la ce alea, conc e amen e los es ógenos y la p oges e ona. Po ello, es muy impo an e alo a en nues as pacien es la in luencia de la mens uación en sus c isis. Hemos obse ado que la mens uación ac úa o ha ac uado du an e su ida é il como desencadenan e de las c isis de ce alea en un 51,7% de las pacien es. En población gene al, sabemos que la mig aña mens ual p esen a una p e alencia del 6-8 %. Dzoljic 318 , en su es udio con es udian es de Belg ado, obse ó una p e alencia de mig aña asociada a la mens uación y mig aña mens ual pu a de 6,1% y 1,5% espec i amen e. En muje es mig añosas, la mig aña mens ual es más p e alen e que en población gene al, de al o ma que p esen an una p e alencia de mig aña mens ual pu a en e un 7-19%, y una p e alencia de mig aña asociada a la mens uación en e un 35-51% (319-324) . Los ac o es ho monales, como es el caso de la mens uación, han sido impo an es en muchos es udios po se conside ados como desencadenan es de ce alea (367, 529-530) . En un es udio p ospec i o, la mens uación es aba elacionada con los a aques de mig aña en el 32% de las muje es con mig aña, y desencadenaba la ce alea en el 19% de las pacien es no mig añosas 531 . - 136 - DISCUSIÓN DE RESULTADOS Ogden 325 lle ó a cabo un es udio en USA y epo ó que un 31,1 % de muje es conside aba la mens uación como la causa de sus ce aleas. En un es udio inglés, F y 326 obse ó que la mens uación e a un desencadenan e de mig aña pa a un 23% de muje es mig añosas; De Wi 327 epo ó un po cen aje del 60%; Onaya 528 , del 63%; Robbins 532 , del 50%; Ie usalimschy 367 , del 39%; Fa ias da Sil a 533 , del 25,3%; C isp 534 , del 24,1% y Mollaoğlu 535 , del 16,6%. Po o a pa e, Onaya 528 epo ó que pa a un 67% de pacien es con CAM, la mens uación e a un desencadenan e de ce alea. In luencia en la educción de las c isis No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de in luencia de la mens uación en las c isis en el g upo de pacien es que educe c isis y el del g upo que no las educe, ni en la p ime a e isión (p=0,793) ni en la úl ima (p=0,064). Es po eso que, en nues o es udio, el hecho de que la mens uación suponga un desencadenan e de c isis en algunas de es as pacien es, es o no in luye en la educción de las mismas. 6.9.2. In luencia del es és Sabemos que el es és puede se un ac o p ecipi an e de las c isis de ce alea en los pacien es. Es po eso que, a eces, puede se bene icioso pa a el pacien e el ealiza alguna ac i idad elajan e como el yoga o ac i idades simila es. Los ac o es es esan es ue on epo ados como desencadenan es de ce alea po muchos au o es (254,529, 536) . Así po ejemplo, Kelman 254 , en su e aluación del ipo y ecuencia de ac o es desencadenan es de mig aña, demos ó que el es és e a el p incipal desencadenan e de las c isis en una mues a de 1207 pacien es, pues es aba p esen e en el 80% de ellos. En nues o es udio, sólo a un 19,6 % de nues os pacien es el es és in luye nega i amen e en sus c isis de ce alea. Onaya 528 epo ó que pa a el 68% de pacien es con CAM, el es és suponía un desencadenan e de ce alea. En pacien es con mig aña, Mollaoğlu 535 epo ó que a un 78,6% de los mismos, el es és suponía un desencadenan e de las c isis; Neu 537 obse ó que el 75,5% de los pacien es e i ió el es és como ac o p ecipi an e de las c isis; una ci a simila a la epo ada po Chak a a y 538 , del 78%; Ie usalimschy 367 , del 76%; Scha 364 , del 72,4% y Selby 539 , del 67%. In luencia en la educción de las c isis No se obse a di e encia es adís icamen e signi ica i a en e el po cen aje de in luencia del es és en las c isis en el g upo de pacien es que educe c isis y el del g upo que no las educe, ni en la p ime a e isión (p=0,351) ni en la úl ima (p=0,635). Es os esul ados nos hacen supone que el hecho de que el es és suponga un desencadenan e de c isis en algunos de es os pacien es, es o no in luye en la educción de las mismas. - 137 - DISCUSIÓN DE RESULTADOS 6.9.3. In luencia de los alimen os En e e encia a los ac o es die é icos, el hamb e es el ac o más in luyen e, seguido po el chocola e, la leche y el consumo de queso. Con amos con impo an es da os clínicos que sugie en que el hamb e es un ac o desencadenan e de ce alea (529, 540-542) . Sin emba go, los ensayos con olados sugie en que el alcohol (pa icula men e el ino in o) y la abs inencia de ca eína son los más impo an es ac o es desencadenan es nu icionales de la mig aña (367,543) . El consumo de de e minados alimen os icos en ni a os, ni i os, his amina o i amina, así como bebidas alcohólicas pueden p o oca c isis de ce alea en algunos pacien es. En nues o es udio, sólo un 2,9% de los pacien es p esen an c isis po es a causa. Se illano-Ga cía 544 epo ó que pa a un 8,39% de los pacien es con mig aña, la inges a de de e minados alimen os, como el chocola e, ca é, queso, u os secos...es aba elacionada con las c isis. Po su pa e, Mollaoğlu obse ó 535 que a un 43,6% de los pacien es mig añosos, de e minados alimen os desencadenaban las c isis. En su es udio sob e ac o es desencadenan es de mig aña, Ie usalimschy 367 epo ó que de e minados alimen os inducían mig aña en el 46% de los pacien es. Selby 539 , en su se ie de 500 pacien es epo ó es e ac o desencadenan e de ce alea en un 25% de los mismos; C isp 534 , en un 9,7%; Robbins 532 , en un 30%. 6.9.4. In luencia de los cambios a mos é icos Suele se ecuen e que los cambios a mos é icos puedan incidi en la ecuencia de las c isis de ce alea de es os en e mos. A un 14,7% de los pacien es es udiados les in luyen en sus c isis. Según un es udio ealizado po P ince 545 en un hospi al es adounidense en 2004, exis e e idencia de que el clima puede desencadena las c isis de mig aña en indi iduos sensibles. Los esul ados mos a on que un 50,6% de la mues a e an sensibles al clima; un 33,7% a la empe a u a y humedad, un 14,3% po cien o a los cambios climá icos y 12,9% a la p esión ba omé ica. Ho mann 546 , en un es udio en pacien es de un hospi al de Be lín, demos ó una co elación impo an e en e los cambios de iempo y las consul as de eme gencias po mig añas y o as ce aleas. En dicho es udio se descub e que po cada 12 g ados cen íg ados más de empe a u a, la posibilidad de necesi a a ención po es as dolencias aumen a un 7,5%. Además, el iesgo de su i ce aleas no mig añosas aumen a du an e los dos o es días pos e io es a una caída de la p esión a mos é ica, es deci , cuando el cielo se p esen a nuboso y o men oso. Se illano-Ga cía 544 encon ó que a un 4,51% de los pacien es mig añosos los cambios a mos é icos suponían un desencadenan e de las c isis; pa a Ie usalimschy 367 , es e po cen aje ue del 47%; pa a Robbins 532 , del 43% y pa a Scha 364 , del 45,5%. 6.10. F ecuencia mensual de las c isis - 144 - LIMITACIONES DEL ESTUDIO LIMITACIONES DEL ESTUDIO - 145 - LIMITACIONES DEL ESTUDIO VII. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Los es udios e ospec i os pueden p esen a p oblemas en cuan o a la in o mación que apo an, dado que, el obje i o con que se ecogió és a no iene po qué coincidi con el del es udio, pudiendo exis i lagunas. Es po lo que acili an la apa ición de sesgos debidos a la di icul ad de ecogida y calidad de la in o mación. En nues o es udio, debemos conside a que los da os que u ilizamos ya es án p e iamen e ecogidos en las his o ias clínicas de los pacien es. De e minadas a iables, como los hábi os óxicos, pueden con ene da os que no coincidan con la ealidad, pues dependen de las espues as de los pacien es y no siemp e es án dispues os a mani es a la e dad sob e es os hábi os. En cuan o a la como bilidad psiquiá ica, no con amos con la ealización de es y cues iona ios de e aluación psiquiá ica que en o os es udios se ealizan a los pacien es pa a de e mina las di e en es pa ologías que puedan p esen a . Es po eso que hemos enido en cuen a la in o mación con enida en las his o ias clínicas e e en e a es as pa ologías. - 146 - BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA - 147 - BIBLIOGRAFÍA VIII. BIBLIOGRAFÍA 1. Bigal ME y Lip on RB. Headache Classi ica ion (cap. 54) En: “Wall and Melzack s ex book o pain (5 h Edi ion)”. McMahon S, Kol zenbu g eds. Ed.Chu chill&Li ings one. 2006. ISBN: 978-0- 443-07287-1 2. G acia-Naya M. 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