Alotransplante de tejido compuesto : bases anatómico- experimentales y aplicación a nuevos modelos de conocimiento para reconstrucción de extremidades superiores.

ALOTRASPLANTE DE TEJIDO COMPUESTO: BASES ANATÓMICO-EXPERIMENTALES Y APLICACIÓN A NUEVOS MODELOS DE CONOCIMIENTO PARA RECONSTRUCCIÓN DE EXTREMIDADES SUPERIORES Tesis Doctoral Alejandro Ruiz Moya Sevilla, 2018 2 3 AGRADECIMIENTOS A Kamila, mi mujer, siempre juntos, en los buenos y en los malos momentos. Mi mayor apoyo, la persona que pase lo que pase, siempre es capaz de sacarme una sonrisa cuando llego a casa, sin importar cuán duro haya sido el día. A mi madre Ana María, mi padre José Luis, y mi hermano Álvaro, mi familia. Me enseñaron valores y la importancia del esfuerzo, y siempre me han apoyado desde el cariño de una familia unida. Al Profesor Pedro Infante, tutor y director de esta tesis, cuyos buenos consejos y saber hacer me han acompañado durante toda mi formación de postgrado y han ayudado a que todos los proyectos llegaran a buen puerto. Al Doctor Tomás Gómez Cía, director de esta tesis, profesional e innovador, que me dio la oportunidad y la idea de trabajar en este proyecto, y me ha ayudado y ha supervisado las diferentes etapas del mismo. 4 5 RESUMEN INTRODUCCIÓN Las manos son esenciales para cualquier actividad de nuestra vida diaria. Su pérdida supone la total dependencia de una persona. El alotrasplante de tejido compuesto (ATC) de extremidad superior no está destinado a salvar vidas, sino que tiene como objetivo fundamental la recuperación funcional. Supone una alternativa terapéutica para defectos estructurales, funcionales y estéticos que no puedan ser abordados de otro modo, y representa el escalón más alto de la escalera reconstructiva. Es el fruto de los avances en los campos de la microcirugía, reimplantes, trasplante de órganos e inmunosupresión, pero aún a día de hoy se considera un procedimiento experimental. El primer ATC de extremidad superior exitoso se realizó en 1998. Existen dos indicaciones con consenso entre la comunidad científica: amputados bilaterales y amputados unilaterales de extremidad dominante, ambos con mala adaptación a prótesis. Tras dos décadas de experiencia y más de 100 extremidades trasplantadas, los resultados mundiales han demostrado que el ATC de extremidad superior es técnicamente posible y que permite obtener buenos resultados funcionales. La tasa de supervivencia de las extremidades ronda el 80%, siendo la principal causa de pérdida el rechazo crónico por mal cumplimiento de la inmunosupresión. No existe un protocolo universalmente aceptado, por lo que los criterios de selección de donantes y receptores varían entre unos centros y otros. La selección de un receptor apropiado es un proceso complejo y multidisciplinar, en el que los factores psicosociales son los más importantes para el éxito, y los más difíciles de evaluar. La selección de donantes, por su parte, se hace en base a criterios fundamentalmente antropométricos, cumpliendo también criterios de inclusión y exclusión de carácter inmunológico, serológico y microbiológico. Esta cirugía es de gran complejidad y precisa de un equipo multidisciplinar. Asimismo, es de gran ayuda conocer la anatomía tanto del receptor como del donante antes de la cirugía. Para ello se dispone de técnicas de imagen clásicas, y cada vez más, de la realidad virtual. El Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR) lleva utilizando el software VirSSPA más de diez años, herramienta que genera modelos 3D virtuales a partir de imágenes convencionales 2D. Con él se ha realizado la planificación prequirúrgica de numerosas microcirugías reconstructivas, incluido un caso de ATC facial. Poder emplear técnicas de reconstrucción virtual 3D como esta, u otras como el escaneado de superficie, como herramienta para la selección óptima de donantes de extremidad superior y para planificación quirúrgica, facilitaría en gran medida diferentes etapas del proceso y ayudaría al equipo quirúrgico en su ejecución, pudiendo seleccionar extremidades donantes apropiadas para cada receptor y permitiendo practicar la cirugía en un entorno sin riesgo. La impresión 3D es una tecnología que se basa en modelos 3D virtuales informáticos para la creación de modelos 3D físicos mediante la adición sucesiva de capas de material. Por primera vez los cirujanos pueden tener a su disposición antes de la cirugía modelos a escala real de las áreas a intervenir. Como etapa final del proceso de donación, esta tecnología también podría utilizarse para la fabricación a medida de epítesis reconstructivas de extremidad superior. 6 OBJETIVOS 1) Realizar una revisión bibliográfica de la evidencia científica disponible, conocer el estado actual de la técnica y estudiar las bases anatómicas de un modelo de disección y ATC de extremidad superior. 2) Elaborar un protocolo de ATC bilateral específicamente adaptado a las características concretas de un potencial paciente de la Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Cirugía Plástica del HUVR, que tenga en cuenta las mejores evidencias científicas disponible. 3) Describir la técnica quirúrgica y exponer los resultados de los ensayos de ATC de extremidad superior realizados para la reconstrucción de pacientes amputados, sobre una muestra representativa de especímenes humanos criopreservados. 4) Incorporar la herramienta informática VirSSPA y el escáner de superficie de ayuda en la planificación preoperatoria, la selección del donante y el diseño digital de los modelos de aloinjertos para la reconstrucción de defectos severos mediante microcirugía reconstructiva. 5) Analizar la tecnología de digitalización de imágen mediante las herramientas de realidad virtual VirSSPA e impresión 3D, como ayuda para la elección del donante y en la planificación de la cirugía de ATC de extremidad superior: - Comparar las mediciones llevadas a cabo con el software VirSSPA y las mediciones realizadas de forma analógica, para validar su utilidad y la correlación existente entre ambos métodos de medición. - Comparar la variabilidad interobservador en la recogida de medidas antropométricas sobre especímenes cadavéricos, empleando mediciones digitales frente a mediciones analógicas. 6) Fabricación de epítesis a medida para la restauración del donante mediante la utilización de herramientas informáticas de ayuda en diseño digital y tecnología de prototipado rápido. MATERIAL Y MÉTODOS Planificación preoperatoria mediante técnicas de imagen, recogida de datos y protocolo quirúrgico: Se creó un protocolo experimental adaptado a un potencial receptor de ATC de extremidad superior amputado bilateralmente a nivel de la articulación radiocubitocarpiana. El equipo quirúrgico practicó la cirugía en 12 extremidades superiores humanas de cadáver criopreservadas, que sirvieron para realizar 12 disecciones y 12 trasplantes a nivel del tercio distal del antebrazo. Cada pieza sirvió como donante y como receptor. 7 Antes de cada disección, se realizó un escáner de superficie y un angioTAC a cada pieza para su posterior reconstrucción 3D. Con estas reconstrucciones se llevaron a cabo disecciones virtuales con VirSSPA, obteniendo 12 manos donantes y 12 antebrazos receptores virtuales. A cada antebrazo se le trasplantaron todas las demás manos siempre respetando la lateralidad, sumando un total de 72 trasplantes virtuales. Se utilizaron estos mismos modelos virtuales para elaborar epítesis a medida en poliuretano a escala real mediante impresión 3D para la reconstrucción del donante. El protocolo de extracción dio comienzo con la medición analógica por tres observadores de las 11 variables anatómicas recogidas en el protocolo de la University of California Los Angeles (UCLA) para selección de donantes. Estas medidas también se tomaron por tres observadores mediante otros dos métodos de medida: de manera virtual en las reconstrucciones 3D y de manera analógica en las epítesis reconstructivas. Posteriormente se realizaron las disecciones analógicas de cada pieza, según la siguiente secuencia: disección de plastias cutáneas, venas superficiales, disecciones vasculares, disecciones neurales, disección de los tendones flexores y extensores, y finalmente osteotomías. Los trasplantes se realizaron siguiendo la siguiente secuencia: en primer lugar la osteosíntesis, seguido de la revascularización arteriovenosa, las tenorrafias, neurorrafias, y finalmente la adaptación cutánea. Estudio estadístico. Análisis de fiabilidad y concordancia, validación y correlación: Para determinar la fiabilidad y validez de la selección de donantes mediante la medición de las 11 variable UCLA tomadas de manera analógica en cadáver, virtual en modelos 3D, y analógica en epítesis de reconstrucción, se diseñó un estudio de correlación intraclase entre tres observadores independientes. Los resultados se analizaron en dos escenarios diferentes: concordancia entre los tres observadores con cada método de medida por separado, y concordancia entre los tres métodos. En segundo lugar, se planteó un estudio para valorar la relación existente entre el método de selección de donantes predominante a nivel mundial, con técnicas de selección basadas en imagen y en medidas analógicas concretas. Se elaboró un panel de 12 diapositivas en PowerPoint, una por cada extremidad cadavérica: cada diapositiva incluiría la reconstrucción 3D virtual de la extremidad original y el trasplante virtual de las otras cinco manos de su lado al antebrazo original. En cada diapositiva se incluyeron las visiones volares y dorsales. Se definió un panel de 10 expertos clínicos que evaluó el grado de concordancia de cada trasplante virtual entre antebrazo y mano, expresándolo de forma numérica de 1 a 5 de menor a mayor concordancia. Se definieron dos variables de estudio: la suma de las puntuaciones de los 10 observadores para cada trasplante virtual, y la diferencia de las 11 mediciones UCLA entre la extremidad de la mano trasplantada y del antebrazo trasplantado. Se estudió la correlación mediante el test no paramétrico de la Rho de Spearman. RESULTADOS: Resultados del protocolo experimental: 8 Se realizaron en total 12 simulacros de disección y otros 12 de ATC, generando un total de 24 experimentos quirúrgicos. Cada nueva mano donante disecada fue trasplantada al antebrazo de la pieza anterior. Resultados del diseño y fabricación de prótesis a medida escala 1:1 mediante impresión 3D para reconstrucción del donante: Se realizaron réplicas fidedignas de las manos trasplantadas, en poliuretano de similar color a la piel humana, que reconstruyeron de manera satisfactoria los antebrazos donantes. El tiempo de impresión fue 5,5-14,5 horas. Esta variabilidad se debió al tamaño de las piezas, que mostraron grandes diferencias entre unos casos y otros. Resultados del análisis estadístico: Análisis de fiabilidad, validación y reproducibilidad del método de medida: La medición analógica en piezas cadavéricas mostró una fiabilidad excelente en la medición del 100% de las variables. La medición en modelos virtuales 3D por su parte, mostró una fiabilidad excelente en la medición del 90% de las variables, con resultados no significativos en el 10%. La medición en prótesis de reconstrucción mostró una fiabilidad excelente en la medición del 80% de las variables. La medición analógica aparece como el método más fiable y con mayor concordancia en el 50% de variables, y en segunda posición en el 40%, seguido de la medición sobre prótesis reconstructivas como método más fiable en el otro 50% de variables, y en segunda posición en el 20%. La medición en modelos 3D aparece como el método menos fiable. Para variables lineales, la medición analógica de superficie mostró una concordancia excelente en el 100% de variables, y aparece como el método más fiable, presentando los valores más altos de concordancia en el 60% de las variables. Le sigue la medición en prótesis reconstructivas, presentando los valores más altos de fiabilidad en el 40% de variables. La medición 3D presenta los menores valores para el 60% de variables. En cuanto a diámetros, la medición analógica en superficie y la medida en modelos 3D mostraron una concordancia excelente para el 100% de dichos diámetros. Sin embargo, la medición analógica en prótesis reconstructivas presenta los valores más altos de concordancia en el 60% de las variables, seguida de la medición analógica de superficie, presentando los valores más altos de fiabilidad en el 40% de variables. La medición 3D presenta los menores valores para el 60% de variables. En cuanto a los resultados del segundo estudio de concordancia para la validación del método de medida con las tres herramientas, la concordancia entre métodos fue excelente en el 87,5% de variables, mientras que fue regular-buena en el 12,5%. Para variables lineales, en un 66,67% los tres métodos de medida mostraron una concordancia excelente, mientras que en cuanto a diámetros, fue excelente en el 100% de variables. Estudio de correlación para selección óptima de donantes: 9 Se encontró una correlación inversa estadísticamente significativa (p<0,001) con valores del coeficiente de Spearman oscilando entre -0,388 y -0,567, para las 10 medidas estudiadas del protocolo UCLA. Resultados del protocolo quirúrgico: disección y trasplante analógico de extremidades superiores: La herramienta VirSSPA demostró su utilidad y fue satisfactoriamente integrada a la planificación prequirúrgica, realizando reconstrucciones virtuales 3D de cada espécimen, que sirvieron para tomar mediciones y para realizar disecciones y trasplantes virtuales. El escáner de superficie, por el contrario, no fue capaz de realizar modelos 3D de calidad. Disección analógica: El abordaje cutáneo se diseñó mediante una incisión en boca de pez con 4 colgajos fasciocutáneos, en el antebrazo un colgajo volar y otro dorsal, y en la mano un colgajo radial y otro cubital. Las venas cefálica y basílica fueron identificadas y referenciadas sistemáticamente. El pedículo cubital se encontró en todos los casos protegido bajo el músculo flexor cubital del carpo, en compañía del nervio cubital. El pedículo radial se encontró en todos los casos entre los músculos flexor radial del carpo y braquioradial, separado del nervio radial, que discurría más radial y dorsal bajo el tendón del músculo braquioradial. Las disecciones vasculares se continuaron proximalmente hasta el nacimiento de ambos en la arteria y vena humerales. El nervio cubital fue localizado viajando en estrecha relación con el pedículo vascular cubital bajo el flexor cubital del carpo. El nervio radial se localizó y disecó en estrecha relación bajo el tendón del músculo braquioradial. Por su parte el nervio mediano fue localizado en el tercio distal del antebrazo, en todos los casos viajando entre los tendones del flexor radial del carpo y del palmar largo. Se realizaron las disecciones tendinosas en los tercios distal y medio del antebrazo, primero por el aspecto palmar y luego por el dorsal, referenciándolos según sus iniciales de la nómina anatómica en latín. Las osteotomías se realizaron a 6 cm desde la articulación radiocubital, preservando una longitud ósea para una osteosíntesis mediante placa y tornillos. Trasplante analógico: La osteosíntesis se realizó por el aspecto palmar de cúbito y radio mediante placa bloqueada con dos tornillos por cada extremo. A continuación, se realizaron las tenorrafias de los tendones extensores utilizando un marco cruciate. Después se realizaron las suturas vasculares de los pedículos cubital y radial mediante una sutura termino-terminal con puntos sueltos de nylon 5-0. Más tarde se realizaron las neurorrafias de los nervios cubital, radial y mediano, mediante suturas epineurales con puntos sueltos de nylon 8-0. Seguidamente se realizaron las tenorrafias de los tendones flexores, también con un marco cruciate con nylon 3-0. Más tarde se realizaron las anastomosis termino-terminales de las venas superficiales, y finalmente se procedió a la sutura de los colgajos cutáneos. 16 Diámetro del tercer dedo en su base. ........................................................................................ 159 Longitud de la línea de Kaplan. .................................................................................................. 160 Diámetro de la mano medido a nivel de la línea de Kaplan. ..................................................... 160 Diámetro de la muñeca a nivel del pliegue. .............................................................................. 161 5.1.6. Resultados del protocolo quirúrgico: disección y trasplante analógico de extremidades superiores: ............................................................................................................................. 161 5.1.6.1. Disección analógica: ............................................................................................................ 161 5.1.6.2. Trasplante analógico: .......................................................................................................... 167 5.1.7. Resultados del protocolo quirúrgico virtual: disección y trasplante virtual de extremidades superiores: ...................................................................................................... 170 5.1.7.1. Disección virtual:................................................................................................................. 170 5.1.7.2. Trasplante virtual: ............................................................................................................... 174 5.2- Fase clínica, alotrasplante de extremidad superior bilateral en paciente real: ................. 177 5.2.1. Equipo multidisciplinar para la realización del ATC de extremidad superior en el HUVR: ............................................................................................................................................... 177 5.2.2. Coordinación del equipo multidisciplinar para la preparación y realización del ATC de extremidad superior, y seguimiento del paciente trasplantado: .......................................... 178 5.2.3. Régimen de inmunosupresión, monitorización del rechazo y profilaxis de infecciones oportunistas: ......................................................................................................................... 187 5.2.3.1. Régimen de inmunosupresión: ........................................................................................... 187 5.2.3.2. Monitorización clínica del rechazo: .................................................................................... 188 5.2.3.3. Profilaxis de infecciones oportunistas: ............................................................................... 189 5.2.4. Actuación ante un potencial donante: ........................................................................ 190 5.2.4.1. Criterios de selección del donante: .................................................................................... 190 Interrelación entre la coordinación de trasplantes y el equipo extractor: ............................... 190 Características del donante multiorgánico con criterios de muerte cerebral requeridas: ....... 190 5.2.4.2. Protocolo de actuación ante un potencial donante: .......................................................... 191 Mantenimiento del donante: ..................................................................................................... 191 Protocolo de actuación ante un potencial donante (Figs. 88-89): ............................................ 191 6- DISCUSIÓN: ............................................................................................................... 195 6.1. Estado actual, bases anatómicas y funcionales para la reconstrucción de pacientes amputados mediante ATC: ........................................................................................................ 195 6.1.1. Indicaciones de ATC de extremidad superior: ............................................................. 195 6.1.2. Resultados mundiales hasta la fecha de ATC de extremidad superior:....................... 198 6.1.3. Selección de receptores y donantes: ........................................................................... 207 6.1.4. Inmunosupresión: ........................................................................................................ 209 6.1.5. Costes: ......................................................................................................................... 216 6.2. Protocolo específico de ATC de extremidad superior adaptado: ...................................... 218 6.3. Técnica quirúrgica: ............................................................................................................. 219 6.4. Incorporación de nuevas herramientas informáticas para planificación preoperatoria en casos complejos de microcirugía reconstructiva: ..................................................................... 222 Software VirSSPA: ....................................................................................................................... 222 Escaneado de superfcie: ............................................................................................................. 223 Impresión 3D:.............................................................................................................................. 224 6.5. Tecnología de digitalización de imágenes, VirSSPA e impresión 3D como ayuda para la toma de decisiones en la selección del donante y en la planificación de la cirugía de ATC de extremidad superior: ................................................................................................................. 225 17 6.5.1. Validación del método de medida para selección de donantes: ................................. 226 6.5.1.1. Estudio de concordancia entre tres observadores para tres métodos diferentes de medida: ......................................................................................................................................................... 226 6.5.1.2. Estudio de concordancia entre tres métodos diferentes de medida: ................................ 230 6.5.2. Estudio de correlación para selección óptima de donantes: ....................................... 235 6.6. Fabricación de epítesis a medida mediante diseño digital y prototipado rápido para reconstrucción del donante: ..................................................................................................... 238 7- CONCLUSIONES: ....................................................................................................... 241 Referencias: .................................................................................................................. 243 ANEXOS: ........................................................................................................................ 258 Anexo I: cuestionarios para valoración de función del ATC de extremidad superior: .............. 258 Anexo II: informe del Comité de Ética del HUVR: ..................................................................... 268 Anexo III: documento de consentimiento informado de ATC de extremidad superior de la UGC de Cirugía Plástica, Reparadora y Grandes Quemados del HUVR: ........................................... 269 Anexo IV: ficha modelo de recogida de datos para cada uno de los 24 experimentos: ........... 272 Anexo V: cuestionario para valoración por parte de diez expertos en ATC de la concordancia e idoneidad de los trasplantes virtuales, entre manos y antebrazos. ......................................... 274 18 19 1 11 1- -- - INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN: El papel que las extremidades superiores juegan en la vida de un individuo es de incalculable valor. Las manos son esenciales para prácticamente cualquier actividad de nuestra vida diaria y laboral. Además, son una parte básica de nuestra apariencia y juegan un rol fundamental en nuestro desarrollo físico y psicológico, así como en nuestras relaciones sociales e interpersonales (1). La pérdida de una extremidad superior supone un hecho devastador, no sólo desde un punto de vista funcional, sino también desde un punto de vista psicológico. La ausencia de una mano genera una pérdida de función tal que convierte al afectado en incapacitado en mayor o menor grado, según sea la extremidad dominante o no, máxime si la pérdida es bilateral, pasando esta persona a ser totalmente dependiente hasta para las actividades más básicas del día al día, como alimentarse o vestirse (1). Todos estos aspectos ponen de manifiesto la importancia de recuperar la función de las extremidades superiores tras su amputación para que los pacientes afectados vuelvan a ser independientes y aptos para las actividades de la vida diaria, mejorando así su calidad de vida. 1 11 1.1. .1. .1. .1. Epidemiología: Epidemiología:Epidemiología: Epidemiología: Los datos publicados en cuanto a la frecuencia de la pérdida de las extremidades superiores son escasos y además varían en cuanto a región geográfica. Se estima que en Estados Unidos hay en torno a 1,6 millones de personas que han perdido alguna extremidad: 540.000 habrían perdido una o ambas extremidades superiores. Además, hay que considerar también aquellas personas que han sufrido importantes traumatismos en el miembro superior, aunque no los hayan perdido, pero que suponen una pérdida importante de función, cifra que se estima en aproximadamente 498.000 personas, de las cuales unas 34.000 están catalogadas como lesiones graves invalidantes (2). En Noruega por ejemplo, la prevalencia de amputados a nivel de la articulación radiocarpiana o más proximal se sitúa en 11,6 por cada 100.000 habitantes (3). Sí hay datos homogéneos es en cuanto a las causas y a sectores de la población en mayor riesgo (2-4): la amputación de extremidad superior se da fundamentalmente en varones jóvenes y por causa traumática, seguido a distancia de infecciones y anomalías congénitas. En pacientes de edad avanzada predominan las amputaciones secundarias a enfermedad vascular periférica o a toxicidad medicamentosa. Hoy por hoy no existe un método ideal para recuperar la función de las extremidades superiores amputadas. Actualmente, la técnica de elección son las prótesis, aunque con importantes limitaciones en cuanto a la función, la sensibilidad y la maniobrabilidad de las mismas, pese a los continuos avances en su desarrollo y fabricación (1). Recientemente, desde finales del pasado siglo (5-6), el alotrasplante de tejido compuesto microvascularizado (ATC) de extremidad superior de donante en muerte cerebral se ha erigido como una opción viable para la recuperación de la función e independencia en estos pacientes. 20 1 11 1.2. .2. .2. .2. Objetivos del alotrasplante Objetivos del alotrasplanteObjetivos del alotrasplante Objetivos del alotrasplante microvascularizado microvascularizado microvascularizado microvascularizado de extremidad superior: de extremidad superior:de extremidad superior: de extremidad superior: Al contrario que otros trasplantes de órgano sólido (TOS), el ATC de extremidad superior no está destinado a salvar la vida del individuo. A diferencia de ellos, tiene como objetivo fundamental la recuperación funcional del paciente, siendo capaz de valerse por sí mismo para las actividades de la vida diaria (1,7), lo que supone un salto cuantitativo para su calidad de vida. Para ello se requiere no sólo que el trasplante sobreviva, sino que además el paciente debe recuperar la capacidad motora y la sensibilidad, además de integrar psicológicamente como parte de sí mismo la extremidad trasplantada (8). Otros objetivos del ATC de extremidad superior son paliar la repercusión psicológica que supone la pérdida de las mismas, y la reinserción social del sujeto, incluso pudiendo una importante proporción de pacientes volver a trabajar. 1 11 1.3. .3. .3. .3. Alotrasplante de tejido compuesto Alotrasplante de tejido compuestoAlotrasplante de tejido compuesto Alotrasplante de tejido compuesto (ATC) (ATC) (ATC) (ATC) microvascularizado microvascularizadomicrovascularizado microvascularizado: :: : El ATC se define como la transferencia vascularizada (alotrasplante compuesto vascularizado) de diferentes tejidos (piel, grasa, nervio, músculo, hueso, etc.) con diferentes antigenicidades, de un individuo a otro como una única unidad funcional. Esta técnica no está considerada como un TOS, aunque se inspira en ellos en numerosos aspectos, como por ejemplo la selección de donantes o la conservación de las piezas hasta su trasplante. El ATC microvascularizado es una opción de tratamiento para defectos estructurales, funcionales y estéticos que no puedan ser abordados de otro modo, y representa el escalón más alto de la escalera reconstructiva (8,9). Esta opción de tratamiento es el fruto de los avances en los campos de la microcirugía, TOS e inmunosupresión, pero aún a día de hoy se considera un procedimiento experimental (4). Hasta la fecha se han realizado ATCs tan diversos como de extremidad superior, de cara, de pared abdominal, de lengua y de laringe (9) (Fig. 1A-D). Figs. 1A-D: ejemplo experimental de un ATC de cara completo a nivel tegumentario y de tercio medio a nivel óseo. Fig. 1 A-D: ATC facial experimental en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. La ventaja fundamental de un ATC es que permite la restauración de unidades funcionales completas con unos resultados estéticos sobresalientes. Este binomio función-estética es inalcanzable con otras técnicas. Entre otras ventajas cabe destacar 21 que es capaz de reemplazar tejidos perdidos o dañados de un paciente por tejidos de similares características de un donante (like for like replacement), lo cual elimina la morbilidad de zonas donantes autólogas y además, el hecho de que tengan un gran componente cutáneo, permite la monitorización vascular así como la inmunológica, detectando tanto problemas de índole vascular como episodios de rechazo, esencial para una rápida actuación (10). No obstante, esta técnica no está exenta de desventajas. La fundamental es la necesidad de terapia inmunosupresora de por vida, con todos los riesgos y potenciales efectos secundarios que conlleva, así como los costes asociados. Además, hay que considerar una serie de aspectos psicológicos y éticos que deben ser tenidos muy en cuenta (10). Existe un registro internacional fundado en 2002, el IRHCTT por sus siglas en inglés (The International Registry on Hand and Composite Tissue Transplantation, www.handregistry.com), cuyo propósito es recoger información detallada de cada ATC de extremidad superior desde su realización hasta el seguimiento a largo plazo: resultados funcionales, complicaciones, valoración del riesgo-beneficio, etc. Este registro se actualiza periódicamente y recaba datos a partir de la comunicación voluntaria de los casos realizados por los diferentes equipos. Constituye la mejor fuente de información disponible sobre esta área de conocimiento en este momento (11). 22 23 2 22 2- -- -ESTADO DEL ARTE ESTADO DEL ARTEESTADO DEL ARTE ESTADO DEL ARTE: 2 22 2.1. Historia del alotrasplante .1. Historia del alotrasplante .1. Historia del alotrasplante .1. Historia del alotrasplante microvascularizado microvascularizado microvascularizado microvascularizado de extremidad superior: de extremidad superior:de extremidad superior: de extremidad superior: La era de los ATCs dio comienzo en el año 1954, cuando el doctor y cirujano plástico (y a la postre premio Nobel) Joseph E. Murray y su equipo trasplantaron el primer órgano sólido de la historia, un riñón, entre gemelos homocigóticos univitelinos (12). El primer intento de alotrasplante de extremidad superior, y a la vez primer intento de ATC, tuvo lugar en el año 1964 en Ecuador por Gilbert (13) y su equipo. Se trató de un trasplante unilateral que, aunque exitoso desde el punto de vista técnico y quirúrgico, fracasó dos semanas después y se acabó perdiendo a causa del rechazo agudo. A pesar de que demostraron que técnicamente era posible, pusieron de manifiesto que por aquella época no se disponía de los conocimientos necesarios en cuanto a inmunología ni fármacos inmunosupresores. Podría hablarse por tanto de un avance en el campo de la cirugía muy por delante de su tiempo. Habría que esperar décadas hasta el siguiente intento de ATC de extremidad superior, también unilateral, realizado en Lyon, Francia, en 1998 por Dubernard y su equipo (5). De igual manera que en el primer caso, a pesar de ser técnicamente un éxito, el ATC también se acabó perdiendo tres años más tarde, en 2001, pero en este caso debido al rechazo crónico motivado por el mal cumplimiento terapéutico de la medicación inmunosupresora por parte del paciente. El tercer caso, de nuevo unilateral, tuvo lugar pocos meses después, en 1999 en Louisville, Estados Unidos (6). Fue un éxito y se convirtió en el primer ATC de extremidad superior exitoso a largo plazo, con lo que quedaba demostrada la posibilidad real de hacer frente al rechazo agudo y crónico en este procedimiento. Este paciente vive actualmente y aún conserva su extremidad, y está considerado como el paradigma de los resultados que se pueden conseguir con esta técnica, un régimen moderno de inmunosupresión y un buen cumplimiento terapéutico por parte del paciente. Desde estas primeras experiencias, muchos más centros en diferentes países han intentado con éxito trasplantes de extremidad superior. A pesar de ser considerado aún como un procedimiento experimental, los resultados cosechados hasta la fecha son positivos teniendo en cuenta su complejidad, como analizaremos a lo largo de este proyecto. La experiencia adquirida durante estos años ha servido para sentar unas bases y aprender donde se sitúan los límites de lo posible y lo viable. 2 22 2.2. .2. .2. .2. Objetivos e i Objetivos e iObjetivos e i Objetivos e indicaciones de ndicaciones dendicaciones de ndicaciones del ll l alotrasplante de extremidad superior: alotrasplante de extremidad superior:alotrasplante de extremidad superior: alotrasplante de extremidad superior: Además de las ventajas comunes a todo ATC ya expuestas, reemplazar la parte ausente por tejidos de semejantes características (like for like) y evitar la morbilidad de una zona donante, cuando comparamos el trasplante de manos con las prótesis actuales aparecen otra serie de ventajas (1): 24 o Es una extremidad silenciosa que no tiene averías mecánicas. o El individuo la porta en todo momento. o Es ligera. o Es estéticamente agradable. o Está caliente al tacto. o Está compuesta por tejido biológico y se repara por sí misma. o Posee sensibilidad tanto táctil y térmica como propioceptora, inigualable por una prótesis. Todo ello hace que sea mucho más fácil de integrar psicológicamente para el individuo que las prótesis convencionales. Por el contrario, la necesidad de un régimen inmunosupresor de por vida, con los potenciales efectos secundarios que ello conlleva, ha evitado que se generalice su uso por el momento. A ello se deben sumar las desventajas de una rehabilitación muy exigente y los costes de la medicación. 2 22 2.2.1. Indicaciones y contraindicaciones: .2.1. Indicaciones y contraindicaciones:.2.1. Indicaciones y contraindicaciones: .2.1. Indicaciones y contraindicaciones: Ya se avanzó que se trata de un procedimiento aún experimental, por lo que no existen indicaciones y contraindicaciones absolutas y universalmente aceptadas por el momento (14). La diferencia de criterios en cuanto a indicaciones entre los diferentes grupos se ha centrado fundamentalmente en valorar el riesgo-beneficio del trasplante y la mejora de calidad de vida frente a los potenciales riesgos postoperatorios de una inmunosupresión de por vida (15). Sin embargo, sí existen dos indicaciones con consenso entre la comunidad científica en cuanto a ATC microvascularizado de extremidad superior (14,16-17): o Amputados bilaterales. o Amputados unilaterales de extremidad dominante con mala adaptación a prótesis, más si cabe en caso de una mala función de la extremidad conservada. 2 22 2.2.2. Selección de receptores: .2.2. Selección de receptores:.2.2. Selección de receptores: .2.2. Selección de receptores: Existen diferencias fundamentales entre el ATC de extremidad superior y los TOS, si bien en todos los casos se debe consideran el balance entre riesgo y beneficio. En primer lugar, el trasplante de extremidad superior es un procedimiento voluntario que a día de hoy no se considera el gold standard de reemplazo/reconstrucción de una extremidad superior perdida, siendo las prótesis la primera opción (4,14). En segundo lugar, el ATC no está destinado a salvar la vida del individuo, sino que busca recuperar funcionalidad y mejorar su calidad de vida, al contrario que los TOS, en los que la vida del paciente suele depender de su realización y éxito (4,14). Por tanto, al ser un procedimiento voluntario y no vital, la selección de potenciales candidatos receptores debe ser muy cuidadosa, de manera que el rechazo crónico y los efectos secundarios de una inmunosupresión de por vida no acaben amenazando la vida de un paciente cuya supervivencia no estaba amenazada previamente. La selección de un receptor apropiado es un proceso muy complejo y multidisciplinar. Antes de cualquier inclusión en un programa de trasplante, se deben recabar y evaluar 25 datos anatómicos, clínicos, psíquicos y sociales de cada candidato (18). Mientras que los factores anatómicos y clínicos pueden ser a primera vista más obvios o más sencillos de evaluar, más difícil lo son los factores psicosociales. Precisamente son estos últimos los más importantes para el éxito a largo plazo del trasplante, ya que de ellos depende en gran medida la adherencia y cumplimiento del tratamiento inmunosupresor, que de fracasar llevaría irremediablemente a la pérdida de la extremidad por rechazo (19-20). La personalidad del paciente, su entorno y sus apoyos familiares y sociales parecen ser factores clave, y cada vez ganan más importancia ya no sólo en el ATC de manos, sino en el campo del alotrasplante en general (21). Por poner un ejemplo, se sabe que un entorno social desfavorable o carente de apoyo para el paciente es predictor de mala adherencia al tratamiento inmunosupresor (19). En una revisión de De Geest (22) sobre trasplante de pulmón, corazón y combinado pulmón-corazón, entre un 11% y un 54% de pacientes mostraron mala adherencia al tratamiento inmunosupresor, con una media el primer año del 20% de malos cumplidores. Factores como estar soltero o no tener una relación sentimental estable resultaron ser predictores de pérdida del trasplante en el periodo de seia a doce meses tras la cirugía. A la hora de evaluar un paciente como posible candidato, existen diferencias entre los diversos centros en cuanto a criterios de inclusión/exclusión (23-26), aunque son similares entre ellos. En la Tabla 1 se exponen los criterios de inclusión y exclusión para potenciales candidatos de ATC de manos del University of Pittsburgh Medical Center y el Johns Hopkins University School of Medicine (24), englobados dentro de los criterios unificados de distintos centros americanos (25-26). CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Edad 18-69 años Edad <18 ó >69 años No comorbilidad con repercusión funcional, quirúrgica o inmunológica Infección crónica No patología psicosocial Comorbilidad inmunológica No cáncer en los últimos 10 años Cáncer actual o en los últimos 10 años No VIH Coagulopatías Consentimiento para recolección, almacenamiento e infusión de células de médula ósea Enfermedades hematológicas >6 meses desde pérdida de extremidad/es Enfermedades vasculares Fracaso de rehabilitación y prótesis Colagenopatías Lipopolisacaridosis Amiloidosis Enfermedades genéticas/metabólicas óseas Hallazgos excluyentes durante el screening Tabla 1: criterios de inclusión y exclusión unificados para potenciales candidatos de ATC de manos de distintos centros americanos. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Dentro de los criterios de exclusión, se incluyen condiciones que puedan afectar o verse afectadas por la medicación inmunosupresora (VIH, hepatitis C), condiciones que puedan ser un riesgo vital para el paciente (coagulopatías, enfermedades hematológicas, colagenopatías) y condiciones que sean una amenaza para el éxito 32 2 22 2.2.4. Consideraciones éticas: .2.4. Consideraciones éticas:.2.4. Consideraciones éticas: .2.4. Consideraciones éticas: El éxito quirúrgico y funcional de casi dos décadas de ATC de extremidad superior ha llevado a algunos autores a defender que deje de ser considerada una técnica experimental para ser considerado el gold standard reconstructivo, al menos en amputados bilaterales (41). Sin embargo, esto aún no ha ocurrido debido sobre todo a los aspectos éticos que rodean al procedimiento, y en menor medida, por los económicos. Algunos autores defienden que el ATC de manos no es un procedimiento que salve vidas, y otros, que a largo plazo puede no ser coste-efectivo (41). Pero sin duda, el escollo más grande para su aceptación universal es el de evaluar el riesgobeneficio de un procedimiento que no salva vidas, frente a la necesidad de una terapia inmunosupresora de por vida con sus potenciales efectos secundarios, y la posibilidad de pérdida del trasplante a largo plazo por rechazo crónico. La principal consideración ética es la correcta valoración entre riesgos y beneficios, y de si los segundos superan a los primeros. En un TOS donde la vida del paciente depende de su realización, hay acuerdo unánime en que los potenciales beneficios superan a los riesgos. Sin embargo, desde un punto de vista estrictamente vital, este no es el caso del trasplante de riñón: no salva la vida del paciente (la alternativa es la diálisis, hemodiálisis o diálisis peritoneal dependiendo del caso), pero mejora sustancialmente la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia renal crónica, siendo además más eficiente. Este punto constituye uno de los dilemas fundamentales ante este tipo de terapia, y será argumentado en el capítulo 6. Discusión. 2 22 2.3. Planificación quirúrgica preoperatoria: .3. Planificación quirúrgica preoperatoria:.3. Planificación quirúrgica preoperatoria: .3. Planificación quirúrgica preoperatoria: El paso más importante para la planificación de un ATC microvascularizado de extremidad superior es la correcta selección de un paciente receptor, que sea capaz de comprometerse a seguir un calendario de rehabilitación y una terapia inmunosupresora fielmente, maximizando las posibilidades de obtener buenos resultados funcionales a largo plazo. En los apartados anteriores ya ha sido expuesto el proceso riguroso que deben seguir los potenciales candidatos. Igualmente importante es la selección de un donante apropiado. Como también se explicó, esta selección debe seguir unos criterios antropométricos para que en la cirugía posterior las dimensiones de las extremidades y las de sus componentes (por ejemplo la longitud tendinosa) sean lo más parecidas posible, para obtener unos buenos resultados funcionales, así como unos resultados estéticos similares a las condiciones originales. Siguiendo también unos estrictos criterios inmunológicos, se minimizarán en lo posible las probabilidades de rechazo y de transmisión de infecciones y enfermedades del donante al receptor. Desde un punto de vista estrictamente quirúrgico, esta cirugía es de gran complejidad y no basta con una correcta selección de candidatos. Es indispensable tener un equipo multidisciplinar bien coordinado que sepa lo que debe hacer en cada momento, para conseguir, entre otras cosas, minimizar el tiempo de isquemia al máximo. Asimismo, es de gran ayuda conocer la anatomía tanto del receptor como del donante antes de la 33 cirugía, se necesita información sobre el estado de tejidos como los vasos sanguíneos, los nervios, los músculos o el hueso. Para ello se dispone de las técnicas de imagen clásicas, y cada vez más, de nuevas tecnologías basadas en la informática y la realidad virtual, siendo capaces con estas últimas de reconstruir regiones anatómicas en tres dimensiones (3D), obtener modelos anatómicos a escala real, e incluso hacer simulaciones quirúrgicas virtuales (uno de los objetivos de este proyecto). 2 22 2.3.1 .3.1.3.1 .3.1. . . . Técnicas de imagen Técnicas de imagenTécnicas de imagen Técnicas de imagen: :: : 2 22 2.3.1 .3.1.3.1 .3.1.1. Técnicas convencionales .1. Técnicas convencionales.1. Técnicas convencionales .1. Técnicas convencionales: :: : Para conocer la anatomía y evaluar el estado en el que se encuentran los diferentes componentes anatómicos fundamentalmente en el receptor, pero también en el donante, podemos recurrir a diversas técnicas de imagen (8,11,16): o Fotografía: tomar fotografías permite dejar constancia del punto de partida. En casos unilaterales permite comparaciones entre la extremidad afectada y la sana, teniendo un modelo para la selección de un donante. Tanto en casos uni como bilaterales, permitirán identificar cicatrices o zonas atróficas o distróficas, que puedan traducir daño en los tejidos subyacentes, como por ejemplo en los vasos sanguíneos. La fotografía también es muy útil para comparar el estado pre y post-trasplante. o Radiografía simple: se debe realizar de ambas extremidades (incluidos casos unilaterales para comparación). Aportará información a nivel óseo y articular. Permite analizar el nivel de amputación y la existencia de disparidad de longitud de cúbito y radio en las amputaciones a nivel del antebrazo, la presencia o ausencia de daño óseo proximal a ese nivel, así como la osteopenia por desuso y las calcificaciones heterotópicas. o TAC: es una prueba que se realiza de rutina en estos casos, y es la prueba que aporta la mayor información en el estudio de huesos y articulaciones. Si se realiza un angioTAC también aportará información muy completa sobre el estado de los vasos sanguíneos. o Ecografía convencional y ecografía Doppler: de gran utilidad sobre todo para valoración del componente vascular. Permiten estudiar los grandes vasos arteriales y venosos del sistema profundo en el brazo y el antebrazo. También son de gran utilidad para analizar y hallar las venas del sistema superficial como las venas cefálica y basílica, que según la etiología, como por ejemplo en quemaduras, pueden ser muy difíciles de localizar a la exploración física convencional. o RNM: salvo para evaluar el componente óseo, en la que es inferior el TAC, permite estudiar cualquier elemento. Es muy útil para valorar los vasos sanguíneos, los nervios, así como para evaluar la presencia y grado de atrofia de las unidades musculotendinosas, aunque su precisión anatómica es inferior a la TAC. Sin embargo, no es una técnica que esté indicada de rutina, se realiza en función de las necesidades. 34 o Estudios electrofisiológios y de conducción nerviosa: como la electromiografía. Útiles para el estudio de la función de los nervios de los muñones del donante, así como para evaluar la función remanente de los grupos musculares proximales al nivel de amputación. o Angiografía: no está indicada de rutina, sobre todo si ha sido suficiente la exploración mediante el angioTAC, pero puede ser muy útil en casos en los que se sospeche daño vascular proximal al nivel de amputación. Una etiología que puede dañar los vasos a una distancia proximal considerable es el shock séptico, que puede originar trombosis de troncos vasculares de cualquier calibre, incluidas las arterias radial y cubital. 2 22 2.3.1 .3.1.3.1 .3.1. .. .2. 2.2. 2. Realidad virtual aplicada a la planificación quirúrgica: Realidad virtual aplicada a la planificación quirúrgica:Realidad virtual aplicada a la planificación quirúrgica: Realidad virtual aplicada a la planificación quirúrgica: 2.3.1.2.1. VirSSPA: realidad virtual aplicada a la planificación quirúrgica: En el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla (HUVR) comenzó en el 2005 el proyecto “VirSSPA: Realidad Virtual Aplicada a la Optimización de los Procesos Quirúrgicos”, financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, mediante subvención a la Fundación Pública Andaluza para la Gestión de la Investigación en Salud de Sevilla, del HUVR. El objetivo era el desarrollo de una herramienta para la planificación y optimización de la cirugía. Para ello, la aplicación a través imágenes radiológicas convencionales (TAC, RNM, PET, etc.) procedentes del paciente real, genera modelos 3D del mismo para ser intervenido virtualmente. Con esta aplicación, se dotó al facultativo de una herramienta que le permitió abordar intervenciones quirúrgicas complejas y optar por la solución más favorable, adelantándose a las posibles complicaciones que toda cirugía conlleva. La aplicación VirSSPA se desarrolló bajo una plataforma PC y sistemas operativos MS Windows, con el fin de que pudiese ser instalado en los PC de las consultas, así como en dispositivos portátiles. A diferencia de otros sistemas de planificación existentes en el mercado, no se requieren estaciones complejas de trabajo que suponen un alto coste económico, tanto en la inversión inicial como el mantenimiento. Como continuación al proyecto inicial VirSSPA, en el periodo 2006-2007 comienza el proyecto “Realidad Virtual Aplicada al Entrenamiento de Cirujanos” financiado mediante subvención a la Fundación Pública Andaluza para la Gestión de la Investigación en Salud de Sevilla por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. En dicho proyecto se añadieron nuevas funcionalidades a la herramienta, mediante las opciones de cortar estructuras sólidas, creación de tejidos sólidos-rígidos y modelado de herramientas de simulación rígidas. Tras la finalización de este proyecto, en el periodo de 2007-2008, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía subvencionó la continuación del desarrollo de la aplicación bajo el proyecto titulado “Gestión del Conocimiento Integrado en un Entorno de Realidad Virtual“, cuyos principios fundamentales se basan en la mejora de la herramienta VirSSPA con nuevas técnicas de tratamiento de imágenes y funcionalidades que aumenten su versatilidad, campo de aplicación y rendimiento. Para facilitar la gestión de los modelos virtuales en el Sistema, se implementan unos motores de búsquedas basados en campo de texto, definido por los especialistas 35 clínicos y por los profesionales del Grupo de Innovación del HUVR, en donde se tienen en cuenta el cumplimiento de la interoperabilidad semántica del sistema a través de codificaciones CIE-9 de las intervenciones y de los procesos quirúrgicos. Adicionalmente, como novedad potencialmente innovadora en comparación con otros sistemas, se desarrolla un algoritmo de búsqueda basada en el contenido de la imagen 3D, el cual permite buscar geometrías completas de casos clínicos planificados e intervenidos virtualmente similares a uno dado. Como valor añadido, VirSSPA permite la exportación de dichos resultados al ámbito intraoperatorio mediante estudios de casos previamente planificados o interactuando paralelamente en el quirófano, con modelos virtuales del paciente generado. La aplicación comienza pilotándose en la Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Cirugía Plástica y Grandes Quemados con resultados muy satisfactorios. Teniendo en cuenta que el resultado del proyecto era una aplicación software orientada por las necesidades y requerimientos de los cirujanos, las primeras etapas del mismo se centraron en el análisis de requisitos, diseño e implementación del mismo, siendo en el año 2007 cuando se comienza con el pilotaje. En la fecha actual, se han superado los 2000 casos planificados con esta herramienta de realidad virtual en Laboratorio de Fabricación Digital del HUVR, demostrándose la utilidad y precisión que proporciona la herramienta en las intervenciones quirúrgicas (42-43). Dentro de esos casos cabe citar algunos de los más relevantes, en cuanto a repercusión y complejidad se refiere, como el de la separación de las gemelas Hanae y Youssra unidas por el abdomen operadas en Julio del 2008 (44). Dicha operación fue planificada con VirSSPA, que proporcionó información sobre la conexión de tejidos y órganos y permitió simular en realidad virtual la solución óptima de la intervención (Fig. 2). Fig. 2: planificación con VirSSPA de la separación de gemelas unidas por abdomen. Teniendo gran relación con el presente proyecto, citar también el ATC facial (45) llevado a cabo en enero de 2010, en donde un equipo multidisciplinar del HUVR 36 formado, entre otros, por especialistas de cirugía plástica, maxilofacial, oftalmología, anestesia y cuidados intensivos, abordó el segundo trasplante facial realizado en España y el noveno en el mundo. En la planificación quirúrgica se utilizó VirSSPA, lo que permitió en un primer lugar generar una plantilla en resina estereolitográfica de la cara del paciente, que actuó como un mecanismo de prueba y verificación, basada en una máscara con los requisitos morfológicos necesarios a cumplir por el donante. Una vez detectado el donante, se le realizaron pruebas radiológicas para generar el modelo 3D del donante y se planificó y realizó virtualmente la cirugía, la cual proporcionó la solución óptima para el caso real del paciente. Actualmente el paciente evoluciona favorablemente, 8 años tras la cirugía. La frecuencia actual de uso en la UGC de Cirugía Plástica y Grandes Quemados es de aproximadamente tres casos planificados por semana. El ciclo de vida en el que se encuentra la herramienta VirSSPA en dicha UGC es en el de producción. Tras la validación y aprobación por parte de las Unidades Clínicas iniciales piloto, en abril del 2008 comenzó la extensión de VirSSPA a otras UGC del HUVR y de otros hospitales, tanto de nuestra Comunidad Autónoma como de España, o a nivel internacional. 2.3.1.2.2. Escaneo de superficie aplicado a la planificación quirúrgica: Cuando se habla de superficie, se habla de dos dimensiones (2D). Pasar de superficie a volumen (3D) supone aumentar la información disponible y un acercamiento mucho más fidedigno a la realidad. Los escáneres de superficie son una tecnología basada en el barrido de superficie utilizando un flash como fuente de luz, generalmente una fuente de luz blanca estructurada, emitida hacia un objeto dado para recoger información de múltiples puntos de su superficie en un tiempo reducido. Para realizar un escáner de una mano se requieren dos o tres minutos, aunque se trata de un proceso complejo, puesto que es necesario barrer con el haz de luz toda la superficie que se quiere reconstruir y no hacer movimientos bruscos que impidan hacer un registro correcto de las imágenes obtenidas. La digitalización de esas imágenes 2D en imágenes 3D ofrece oportunidades tanto para el análisis objetivo de los rasgos topográficos de superficie de un elemento dado, así como para medición de volúmenes y el seguimiento de la evolución de patologías diversas y su respuesta al tratamiento, con la diferencia de que para generar el modelo 3D del paciente no se precisa de radiación, como si sucede con otro tipo de imágenes radiológicas convencionales, como el TAC. Hasta la fecha, la bibliografía existente que utilice el escaneado de superficie como herramienta de ayuda para la planificación quirúrgica es escasa (46). 2 22 2.3.1.3. Modelos tridimensionales .3.1.3. Modelos tridimensionales.3.1.3. Modelos tridimensionales .3.1.3. Modelos tridimensionales para la planificación quirúrgica: para la planificación quirúrgica:para la planificación quirúrgica: para la planificación quirúrgica: La impresión tridimensional (también conocida como prototipado rápido, manufacturación ayudada por ordenador o manufacturación en capas, según el ámbito de producción en el que se encuentre) es una tecnología que se basa en modelos virtuales informáticos para la creación de modelos físicos reales mediante la adición sucesiva de capas de material. En el caso concreto de la medicina, consiste en utilizar las imágenes radiológicas para generar réplicas lo más exactas posible de las 37 estructuras anatómicas (47). Para conseguir pasar de una imagen radiológica médica 2D a una réplica fidedigna 3D, son necesarias una serie de fases secuenciales: toma de imágenes de calidad, segmentación de imágenes 3D, manipulación de dichas imágenes en elementos imprimibles mediante diseño ayudado por ordenador (CAD), y por último, el prototipado rápido o impresión 3D del modelo. La adquisición de imágenes es el paso más importante. Una imagen de calidad garantiza un modelo virtual preciso. Cualquier imagen médica que contenga información 3D puede utilizarse, como las reconstrucciones 3D de un TAC, de una RNM o de un escáner de superficie, así como la suma de todas sus imágenes 2D. La segmentación es el proceso por el cual un software informático genera un modelo virtual 3D exclusivamente con las áreas de interés, descartando todas aquellas zonas que no sean relevantes. Por ejemplo, en una reconstrucción ósea de mandíbula con colgajo de peroné libre, la segmentación consistiría en la reconstrucción 3D exclusivamente de estas dos estructuras, o en una reconstrucción mamaria con colgajo DIEP (Fig. 3A-D), segmentar únicamente los músculos rectos abdominales y las perforantes, ignorando todo lo demás en el estudio radiológico (48-49). Fig. 3A-D: ejemplo de reconstrucción virtual 3D y posterior segmentación por tejidos con VirSSPA a partir de un angioTAC abdominal: a) reconstrucción global; b) conexiones entre perforantes y venas epigástricas sobre plano muscular; c) sistema venoso epigástrico inferior superficial; d) ejes vasculares epigástricos completos. Durante la segmentación, primero hay una fase de preprocesado que elimina ruido filtrando las imágenes. Posteriormente, la imagen se segmenta utilizando la metodología del Thresholding y region-growing para seleccionar las áreas de interés, y con ellas crea una malla poligonal tridimensional (50). 38 Posteriormente le toca el turno al CAD: el modelo virtual 3D segmentado ha de ser manipulado para convertirlo en un archivo válido que pueda interpretar la máquina de prototipado rápido, generalmente en formato .stl (stereolitography file). En esta fase se pueden corregir defectos en el modelo virtual, tales como imperfecciones o salientes en superficie, obturación de pequeños orificios u oquedades, etc. Además, hay que definir una serie de características para su fabricación, como espesor de la pared, el porcentaje y tipo de relleno de la pieza, la resolución de impresión, la velocidad de deposición del filamento, etc. Todos estos parámetros definen la resolución o acabado final de la pieza, así como el tiempo de fabricación, su resistencia o flexibilidad, etc. Una vez finalizado, el archivo es procesado en un ordenador por el software de la impresora tridimensional, que lo transforma en un código de comandos que se graba en una tarjeta SD y que se carga en la impresora (51), indicando las acciones que debe seguir la máquina durante la fabricación (tales como el movimiento en los 3 ejes del espacio). En último lugar viene la fase del prototipado rápido o impresión 3D. El prototipado rápido es un concepto amplio, que incluye una serie de tecnologías y materiales para a partir de una imagen virtual 3D, generar un modelo real: la estereolitografía utiliza fotopolímeros que se van depositando por la acción de la luz ultravioleta, el sintetizado selectivo por láser utiliza pequeñas partículas de termoplástico, cristal, metal o cerámica que son fundidas y depositadas por una láser de alta potencia, etc. Una de esas tecnologías asumible desde el punto de vista de un centro hospitalario es el prototipado por depósito de material fundido, en el que se utiliza una impresora 3D que trabaja con filamentos de polímeros que se funden, se depositan hasta solidificarse de nuevo, y van formando capas. Existen diferentes tipos de filamentos que pueden utilizar estas máquinas, desde los rígidos (ácido poliláctico, nylon, poliestireno de alto impacto, etc.) a los flexibles (algunas marcas son MakerBot, NinjaFlex, Filaflex Recreus, etc). La temperatura de impresión para fundir el polímero varía entre 195-240⁰, y su elongación hasta ruptura entre 160-300%. La impresora tiene un cabezal que se mueve según el código de comandos, y que va depositando el material fundido en capas de 0,1-0,25 milímetros (mm), cada una sobre la anterior solidificada. Por ejemplo, el proceso precisa de unas 600 capas por cada 15 centímetros (cm) de altura (52). La duración del proceso depende del tamaño y volumen del objeto, tardándose por ejemplo para crear un modelo escala 1:1 de un corazón humano unas 15 horas (h): 2,5 h de segmentación, 2,5 h de CAD y 10 h de impresión. Existen impresoras 3D (Fig. 4) de depósito por fusión desde 400 dólares, y bobinas de filamento desde 20 dólares/kg. Traducido al corazón anterior, supone un coste de unos 350-1500 dólares según el tipo Fig. 4: impresora 3D, filamento fundido. 39 de material y la complejidad del diseño (52). Sin embargo, piezas más pequeñas como un pabellón auricular, según el material y atendiendo exclusivamente al coste de la materia prima sin los gastos derivados de la manufacturación (personal, software, etc), pueden obtenerse desde los 0,5 dólares (52). El hecho de que esta técnica permita pasar de las imágenes 2D de los exámenes médicos convencionales, a las imágenes 3D de modelos a escala real de las regiones de interés, supone un avance de gran importancia. Por primera vez los cirujanos pueden tener a su disposición antes de la cirugía, modelos a escala real (Fig. 5) que permiten ensayar diferentes vías de acceso, planes quirúrgicos, diseñar implantes, guías de corte y obtener una idea precisa del defecto a reconstruir (52). Fig 5: caso real de reconstrucción en sarcoma óseo. A) imagen 2D de TAC mostrando tumoración ósea femoral izquierda; B) reconstrucción virtual 3D tanto del hueso a reconstruir como del constructo óseo que lo sustituirá; C) modelo 3D de ácido poliláctico formado por un peroné libre y un aloinjerto óseo de cadáver. Centrándose en extremidad superior, el prototipado rápido también ha sido utilizado para fabricar prótesis transitorias para pacientes amputados a nivel del hombro (53), y en un caso de ATC bilateral, para fabricar modelos que les permitieran a los cirujanos tener una idea de cómo sería una mano ideal a la hora de comparar con potenciales donantes (27). 2 22 2.3.2. Protocolo y coordinación de equipo multidisciplinar .3.2. Protocolo y coordinación de equipo multidisciplinar.3.2. Protocolo y coordinación de equipo multidisciplinar .3.2. Protocolo y coordinación de equipo multidisciplinar: :: : El paso inicial consiste en la confección de un equipo multidisciplinar en el que estén representadas todas aquellas especialidades que vayan a participar, lo que incluye cirugía plástica, traumatología y ortopedia/cirugía de la mano (varía según el centro), cuidados intensivos, anestesia, enfermedades infecciosas, psicología/psiquiatría, inmunología, rehabilitación, fisioterapia, enfermería, y un trabajador social (26). No obstante, este equipo debe tener un núcleo que cargará con la mayor parte de las funciones y de la responsabilidad, compuesto por el coordinador del equipo, cirujanos plásticos y el coordinador de trasplantes del centro. El coordinador del equipo es la figura más importante. Él se encargará de seleccionar a los miembros del equipo y de planear las diferentes reuniones de información y formación sobre todo el proceso, incluidos los aspectos legales. También será el líder que coordine la cirugía de extracción y trasplante. El coordinador de trasplantes del centro es la figura que aporta la experiencia necesaria proveniente del TOS, en el que se inspira el ATC de extremidad superior 40 hasta para la inmunosupresión. Será el encargado de evaluar la idoneidad de los potenciales donantes desde un punto de vista médico (descartando por ejemplo el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas) y de obtener el consentimiento por parte de la familia. En cuanto aparezca un donante, será su misión alertar a todo el equipo e iniciar todo el procedimiento. Una vez que se considera que el centro tiene los recursos humanos y materiales necesarios para realizar un ATC de extremidad superior y se ha formado un equipo multidisciplinar, comienza el escrutinio de potenciales candidatos receptores, que debe ser minucioso y muy exigente (criterios expuestos en 2.2.1. Indicaciones y contraindicaciones). La primera entrevista se mantiene entre el potencial candidato y el coordinador del equipo, que considerará aspectos anatómicos, funcionales y psicosociales para su aprobación, revisando además su historial médico. Aquellos candidatos que obtengan la aprobación y no tengan ninguna contraindicación obvia, pasarán a una segunda entrevista más exhaustiva con el coordinador y el resto del equipo quirúrgico. El resto del equipo varía en número: se necesitan al menos doa equipos quirúrgicos formados por dos cirujanos plásticos cada uno en un caso unilateral, un equipo para la extracción y otro para la preparación del muñón receptor. Lógicamente, en el caso de un trasplante bilateral, se necesitarán cuatro equipos quirúrgicos de dos cirujanos plásticos cada uno. Estos cirujanos deberían tener experiencia en microcirugía (16). En esta segunda entrevista se analizará en profundidad el caso. Se revisará la historia clínica del paciente, así como todas las pruebas de imagen de las que se disponga, y se comprobará la indicación sobre todo desde un punto de vista anatómico y funcional, observando cómo se maneja el paciente con y sin prótesis. Hay que garantizar que el candidato cumple todos los criterios de inclusión para un programa de ATC de manos, y que no presenta ningún criterio de exclusión. Esta entrevista también servirá para que el equipo exponga al candidato los resultados funcionales esperables, así como también para explicarle el estricto compromiso que se necesita de cara a una rehabilitación exigente y duradera, y a una inmunosupresión de por vida que precisa estricto cumplimiento. También ha de informarse de los potenciales efectos adversos que pueden surgir con dicha terapia. En función de las respuestas del candidato a todo lo anteriormente expuesto, se podrá ir valorando su disposición, motivación y compromiso, que deben demostrarse altos para una valoración positiva. En lo posible, también es recomendable recabar toda la información sobre su entorno sociofamiliar, ya que estos pacientes precisan de mucho apoyo y motivación, para tareas como por ejemplo llevarlo a rehabilitación, la higiene, las tareas del hogar y de la vida diaria hasta que sea capaz por sí mismo, etc. Un entorno sociofamiliar desfavorable está asociado a malos resultados a largo plazo (19-22). Si esta segunda entrevista con la división quirúrgica del equipo resulta favorable y se considera candidato al sujeto, se le realizarán pruebas sanguíneas, serológicas y de imagen para estudiar el caso en profundidad y descartar criterios de exclusión. Entre esas pruebas también está incluida una valoración por el psicólogo/psiquiatra del equipo: entre sus tareas están valorar la repercusión psicosocial de la pérdida de la o las extremidades, descartar patología psiquiátrica, descartar uso/abuso de tóxicos, valorar su grado de motivación y compromiso para garantizar un paciente cumplidor con la rehabilitación y la medicación en el postoperatorio. Identificar estos factores de 41 riesgo que puedan desembocar en mal cumplimiento es fundamental. De no resolverse supondrán una contraindicación para el trasplante. Si todo ha resultado favorable y no hay ninguna contraindicación, el candidato se reúne de nuevo con el equipo quirúrgico, que revisarán todas las pruebas realizadas incluidas las de imagen, para una exploración focalizada a aquellos puntos que pudieran suponer un problema. De nuevo, le explicarán las ventajas y resultados esperados con este procedimiento, así como las potenciales complicaciones y efectos secundarios de la medicación. Si el paciente acepta, se le entregará un consentimiento informado específico para ATC de extremidad superior, diferente al de TOS, que el paciente deberá firmar. Con todos los datos y los resultados de las pruebas, si se concluye que el trasplante está indicado, se ha de redactar un informe que se presentará junto con el consentimiento informado a la comisión de ética hospitalaria. Esto es indispensable puesto que el ATC de extremidad superior es una técnica experimental, y debe ser aprobado caso por caso. Es ese informe se debe detallar los criterios de inclusión y exclusión para receptores y para donantes, el procedimiento de obtención de la extremidad desde el cadáver, el protocolo de inmunosupresión con sus posibles complicaciones, el manejo del paciente tras la cirugía incluyendo la monitorización inmunológica y psicosocial, el procedimiento para evaluar los resultados y los resultados esperados, el compromiso de confidencialidad, la forma de reportar las complicaciones y efectos adversos y el rol de cada uno de los miembros del equipo en todo el procedimiento. Una vez que el comité de ética del centro aprueba la realización del trasplante, el coordinador reunirá al equipo al completo y presentará el caso desgranando los datos. Valorarán en conjunto si los medios personales y materiales están listos y coordinados para realizar el ATC. Si la respuesta es afirmativa, el paciente entrará en lista de espera y se activará la alarma de trasplante, previo conocimiento y validación en España por la ONT del caso, que es evaluado de forma individual. Los intensivistas del equipo serán los encargados de alertar al equipo de una potencial donación de extremidad superior, puesto que generalmente se trata de donantes en muerte cerebral que suelen recaer en este servicio. Serán ellos los que alerten al coordinador de trasplantes del centro, encargado de obtener el consentimiento informado por parte de la familia del donante. Tras ello, avisará al equipo de cirujanos plásticos para valorar la idoneidad de la extremidad en cuanto a tamaño y tono de piel, y se asegurarán de que el donante cumpla los criterios de inclusión/exclusión, para lo que disponen de aproximadamente una hora. Si recibe su aprobación, será el coordinador de trasplantes el que se encargue de pedir la batería de pruebas sanguíneas, serológicas y microbiológicas necesarias para comprobar que se cumplen dichos criterios, y de activar el protocolo de trasplante alertando a los diferentes miembros, movilizando el personal y los recursos para su realización. También es su responsabilidad contactar con el receptor, localizarlo y hacer que ingrese en el hospital a tiempo. Todos los aspectos relacionados con la cirugía serán descritos en 2.4.1. Técnica quirúrgica. En el protocolo del ATC de extremidad superior también tiene que quedar constancia de cómo se harán las revisiones y los controles a corto, medio y largo plazo tras la cirugía. A partir de la cirugía entran es escena otros miembros del equipo, como los 48 Anastomosis vasculares: Anastomosis vasculares:Anastomosis vasculares: Anastomosis vasculares: En la mayoría de ocasiones, las anastomosis vasculares suelen realizarse tras la osteosíntesis, si bien es cierto que no hay unanimidad. Se debe seguir manteniendo la isquemia caliente al mínimo con el injerto sobre una cama de hielo. Normalmente se anastomosa termino-terminal sólo uno de los dos troncos arteriales principales (en el caso del antebrazo), radial o cubital, para anastomosar el otro más adelante, así como dos venas principales también termino-terminales. Este orden se puede invertir y anastomosar las venas primero. En caso de no poder identificar bien las venas, tras anastomosar un tronco arterial se puede soltar la isquemia, de manera que el llenado de las venas ayude a localizarlas. Para las anastomosis venosas se pueden utilizar dispositivos coupler (16). Con las anastomosis vasculares finalizadas, se suelta la isquemia y se retira el hielo, pasando a calentar la pieza con compresas con suero caliente para evitar o revertir el vasoespasmo. Las anastomosis deben realizarse a un nivel tal que permita localizar unos vasos sanos en el receptor. Si bien no cabe duda de que hacer las anastomosis a nivel del codo o incluso más proximales puede parecer una opción lógica, donde los vasos están alejados del foco traumático y teóricamente sanos, también hay que tener en cuenta que a mayor disección, mayor riesgo de dañarlos. Por tanto aunque posible, esta opción debe ser cuidadosamente valorada por el equipo. Para trasplantes distales a la mitad del antebrazo, las anastomosis arteriales deben realizarse terminoterminales. Por el contrario, proximales a ese punto deben realizarse termino-laterales para no cortar el suministro arterial a los vientres musculares del tercio proximal del antebrazo, lo que podría desembocar en fibrosis muscular. Una vez que las tenorrafias y las neurorrafias hayan sido completadas, se podrá anastomosar el otro tronco arterial y venas adicionales, para tener como mínimo cuatro o cinco anastomosis venosas entre el sistema venoso superficial y el profundo. Esto no se realiza antes para no perder tiempo y minimizar la isquemia. Repara ReparaRepara Reparación tendinosa y muscular: ción tendinosa y muscular:ción tendinosa y muscular: ción tendinosa y muscular: No existe una técnica para las tenorrafias compartida por todos los centros, sino que cada equipo tiene sus preferencias. Para la reparación y sutura muscular en casos de trasplante proximal a la unión musculotendinosa, muchas veces identificar cada músculo por separado resulta imposible, así como suturarlos uno por uno. En este caso la única opción son las suturas epi y perimisiales, o las suturas en masa de grupos musculares flexores y extensores. Sin embargo, cuando el nivel es más distal, a nivel únicamente de los tendones (como tercio distal de antebrazo), es posible y se recomienda la realización de una sutura fuerte y resistente que permita la movilización activa y pasiva precoz con seguridad (58). Siempre que se pueda, es mejor suturar cada tendón individualmente para potenciar los movimientos individuales. Una de las suturas más utilizadas y ventajosas es la de tipo Pulvertaft, que aporta gran resistencia y por tanto permite la movilización precoz, aunque a expensas de aumentar el volumen y un mayor tiempo quirúrgico, frente a otras técnicas de sutura termino-terminal (59-61). Como existe tejido donante de sobra, se pueden utilizar injertos tendinosos a demanda. Independientemente de la técnica utilizada, uno de los mayores retos consiste en dotar a los tendones de la tensión apropiada con un balance correcto flexo-extensor. 49 En caso contrario se producirán importantes limitaciones funcionales. Para un correcto ajuste de este balance, lo ideal es comenzar con las tenorrafias de los extensores: inicialmente se reparan los extensores de la muñeca, seguido de los de los dedos y del pulgar. La tensión debería ajustarse para conseguir una extensión completa de los dedos con una flexión de muñeca de 20⁰-30⁰. El siguiente paso es suturar los flexores, con una tensión que recupere la cascada natural de los dedos en reposo por el efecto de tenodesis (8,16,62). El músculo pronador cuadrado, que recibe inervación del nervio interóseo anterior, supone un caso particular. Durante el trasplante suele denervarse por sección de dicho nervio que además no se repara, por lo que algunos autores recomiendan su extirpación de rutina para evitar una fibrosis futura y una restricción de la movilidad (8). Reparación nerviosa: Reparación nerviosa:Reparación nerviosa: Reparación nerviosa: La regeneración nerviosa es esencial para el éxito del trasplante: la musculatura intrínseca de la mano y la sensibilidad de la cara volar dependen de la regeneración de los nervios mediano y cubital. La velocidad de regeneración nerviosa es aproximadamente de 1 mm al día (63), aunque depende de factores como la edad del paciente, el tejido cicatricial y grado de lesión previa del nervio, o la localización del nervio. Se sabe además que el tacrólimus, inmunosupresor presente en todos los ATCs de extremidad superior, tiene como efecto secundario beneficioso acelerar la regeneración nerviosa (64-65). Independientemente del nivel del trasplante, los nervios mediano y cubital deben ser reparados. El nervio radial también debería ser reparado siempre que sea posible, aunque en la última revisión del The International Registry on Hand Composite Tissue Transplantation, sólo se reparó en el 45% de los casos (11). También según el nivel, la rama sensitiva del radial se reparará si es posible, así como el nervio interóseo posterior. Adicionalmente, si es posible y se encuentran los cabos, pueden repararse las ramas sensitivas palmar del nervio mediano y dorsal del nervio cubital (16). Para las neurorrafias bastarán suturas epineurales, y es importante tener en cuenta el nivel de amputación. En los casos de tercio distal de antebrazo, es posible la sutura por fascículos motores y sensitivos de los nervios mediano y cubital (57). En casos más proximales con una topografía neural mixta no será posible. Es conveniente realizar una retinaculotomía profiláctica y abrir el túnel del carpo para evitar el aumento de presión por el edema post-reperfusión. Adaptación y cierre de los colgajos cutáneos: Adaptación y cierre de los colgajos cutáneos:Adaptación y cierre de los colgajos cutáneos: Adaptación y cierre de los colgajos cutáneos: Por último, quedaría adaptar los colgajos cutáneos sobre drenajes aspirativos. Como de inicio se obtuvieron excesivamente grandes, ahora se pueden adaptar a la longitud y diámetro finales, recortando el exceso lo suficiente para que no quede una sutura a tensión ni áreas sin cubrir. El aspecto final serán los ya descritos cuatro colgajos interpuestos en zigzag. En el hipotético caso de que quedase alguna zona sin recubrimiento cutáneo, serían preferibles los autoinjertos de piel antes que forzar la sutura a tensión. Los tiempos totales de isquemia fría han variado entre 30 minutos y 12 horas (media 6 horas y 12 minutos) (11). 50 Monitorización del Monitorización del Monitorización del Monitorización del trasplante: trasplante:trasplante: trasplante: La monitorización del trasplante se realiza como con cualquier otro colgajo libre o reimplante. A la monitorización clínica (color, relleno, temperatura, turgencia) se le suma la monitorización con Doppler. Algunos centros utilizan dispositivos Doppler implantables para las venas. Situando un pulsioxímetro en uno de los dedos del trasplante podemos comparar su saturación con las cifras de otro situado en un dedo de la extremidad sana en casos unilaterales, o colocado en un dedo de un pie en casos bilaterales (66). 2 22 2.4.2. Rehabilitación .4.2. Rehabilitación.4.2. Rehabilitación .4.2. Rehabilitación: :: : El ATC de extremidad superior requiere un paciente altamente motivado y firmemente comprometido con una terapia de rehabilitación exigente, exhaustiva y muy duradera, que junto con la inmunosupresión suponen los dos factores más determinantes de un trasplante exitoso a largo plazo (28). Para ello también es de gran utilidad un entorno sociofamiliar y cultural que le dé buen soporte (14). Todo ello debe ser considerado antes de la cirugía durante el proceso de selección del receptor. En el ATC de manos, la rehabilitación se rige por su principio cíclico fundamental, un continuo ciclo de valoración, asignación, intervención y evaluación (67). Su objetivo global es alcanzar la máxima función en cuanto a regeneración nerviosa y recuperación de unidades motoras, que aporten la mayor calidad de vida posible al paciente con una alta autoestima. Los programas de rehabilitación trabajan específicamente en el control del dolor y la hinchazón, la prevención de las rigideces articulares y las adherencias tisulares, el mantenimiento del deslizamiento y recorrido tendinoso, la reeducación motora y sensitiva y la recuperación de independencia por parte del paciente (28). El registro periódico de la progresión del paciente, así como la comparación con resultados previos (incluidos los pretrasplante), es requisito fundamental para valorar la mejora funcional y el grado de invalidez, que van variando según avanza la rehabilitación. Existen multitud de medidas clínicas objetivas, tests y cuestionarios estandarizados para evaluar la función de la extremidad superior (ver 2.5.1. Métodos de valoración y medida de los resultados funcionales). No existe un protocolo de rehabilitación universal para ATC de extremidad superior, sino que cada centro tiene el suyo propio (Tablas 6 y 7), y además debe ser individualmente adaptado a cada paciente y a las diferentes estructuras anatómicas, ya que los diferentes tejidos de un ATC se recuperan o se regeneran de una manera y a un ritmo diferente (28). Precisamente, identificar las limitaciones individuales de cada paciente supone uno de los mayores retos para el equipo rehabilitador. TIEMPO TRAS ATC OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN 0-6 semanas -Drenaje linfático. -Movilización pasiva y activa temprana controlada. -Electroestimulación de la musculatura intrínseca. 8 semanas -Férulas estáticas continuadas. -Movilización activa de muñeca y dedos. 51 3 meses -Movimiento contra resistencia, fortalecimiento de musculatura. 6 meses -Inicio de reeducación sensorial. 9 meses -Balance entre musculatura extrínseca e intrínseca. -Coordinación motora fina. -Estimulación somatosensorial de complejidad progresiva. 12 meses -Discriminación táctil. -Coordinación motora. -Actividades de la vida diaria. >12 meses -Adaptación de rehabilitación según necesidades del paciente. Tabla 6: protocolo de rehabilitación para ATC de extremidad superior del grupo de Bernardon et al. (68). TIEMPO TRAS ATC OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN 0-3 Semanas -Ferulización estática y elevación para disminuir edema. -Movilización activa asistida del hombro y el codo. -Movilización pasiva de la muñeca y la mano a partir de las 2 semanas. 3-6 semanas -Ferulización estática progresiva. -Ablandamiento de cicatrices y vendajes compresivos. -Flexo-extensión pasiva progresiva de la muñeca a partir de las 4 semanas. -Flexo-extensión activa asistida de los dedos a partir de las 5 semanas. 6-8 semanas -Movilización activa de dedos y muñeca. -Ejercicios de pinza. -Ferulización nocturna y periódica durante el día. -Introducción de férulas estáticas de muñeca con dedos libres. 8-12 semanas -Ejercicios de deslizamiento de tendones. -Potenciamiento del balance flexores-extensores. -Electroterapia para fortalecer la musculatura extrínseca durante 8 semanas. 3-6 meses -Potenciar la estabilidad y función de la muñeca. -Integración del trasplante en las actividades de la vida diaria con ayuda a demanda. 6-12 meses -Focalizar en déficits funcionales y necesidades específicas de cada paciente. 2º año -Descenso de la intensidad de la terapia. -Mejorar posicionamiento de la extremidad superior. -Fortalecimiento de musculatura intrínseca. -Potenciar independencia para actividades de la vida diaria. 3º año -Ganancia de fuerza. Tabla 7: programa de rehabilitación por objetivos de ATC de extremidad superior de Urso et al. (69). 2 22 2.5. .5. .5. .5. Funcionalidad FuncionalidadFuncionalidad Funcionalidad del alotrasplante de ex del alotrasplante de exdel alotrasplante de ex del alotrasplante de extremidad superior tremidad superiortremidad superior tremidad superior: :: : La supervivencia aislada del trasplante sin restauración funcional carece de justificación. Su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente, para lo que debe recuperarse la capacidad motora y la sensibilidad. La nueva extremidad debe integrarse como parte del paciente, y éste asumirlo como parte de sí mismo, estando satisfecho con los resultados (28). 52 Tras una cuidadosa y exitosa cirugía, los dos factores más importantes de los que dependen unos buenos resultados funcionales a largo plazo son una exigente rehabilitación, y una inmunosupresión que evite el rechazo con la menor cantidad posible de efectos adversos. Hasta ahora, la experiencia acumulada confirma hipótesis iniciales como que el tiempo entre la amputación y el trasplante no es un factor crítico, ya que una intensa rehabilitación puede obtener buenos resultados funcionales con varios años de lapso entre amputación y trasplante, pero ésta debe ser diseñada individualmente e iniciada lo antes posible. Los resultados funcionales obtenidos han sido en general superiores a los que se obtienen con prótesis, siendo posible incluso la recuperación de la función de la musculatura intrínseca en grado variable, con el añadido de que además se aporta sensibilidad (28). Otros factores dependientes del receptor que también los condicionan son el mecanismo y nivel de amputación, el estado de los tejidos y la presencia de cabos nerviosos y unidades musculotendinosas funcionantes, así como su motivación y compromiso para encarar la rehabilitación, que son concienzudamente evaluados en el proceso de selección (28). 2 22 2.5.1. .5.1. .5.1. .5.1. Métodos de valoración y medida de los resultados funcionales Métodos de valoración y medida de los resultados funcionalesMétodos de valoración y medida de los resultados funcionales Métodos de valoración y medida de los resultados funcionales: :: : Como ya se avanzaba en el apartado 2.4.2. Rehabilitación, el registro periódico de la progresión del paciente, así como la comparación con resultados previos (incluidos los pretrasplante), es requisito fundamental para valorar su mejora funcional y el grado de invalidez. Existen tres amplias categorías de parámetros que se pueden registrar: parámetros objetivos (como movimiento, fuerza, sensibilidad y destreza), parámetros subjetivos (síntomas o discapacidad percibidos por el paciente), y parámetros económicos, (ver 2.5.4. Costes). A la hora de valorar la sensibilidad, hay que tener en cuenta que su restitución tiene estrecha relación con la capacidad cognitiva central, por lo que la rehabilitación debe incluir un programa de reeducación sensorial. La mayoría de pruebas evalúan la percepción de la presión y la vibración, aunque otras evalúan la percepción del dolor y la temperatura o la discriminación táctil. Entre los objetivos se encuentran medidas clínicas, que deberían incluir medidas técnicas (con goniómetro, dinamómetro, etc), tests clínicos aislados o en batería (tests de fuerza, sensibilidad y destreza) y pruebas de imagen (como por ejemplo la RNM funcional para comprobar la readaptación cortical cerebral). Los parámetros subjetivos se valoran con cuestionarios validados completados por los pacientes preguntados por sus síntomas, la valoración de su destreza e invalidez o calidad de vida (70-73). Entre las pruebas para parámetros objetivos destacan: o Rango de movimiento (o ROM por sus siglas en inglés): muy utilizado para la valoración funcional. Representa la distancia angular máxima que puede recorrer una articulación, por tanto se mide en grados. Puede ser activa o pasiva, según la realice el sujeto o un explorador respectivamente. El ROM se mide tradicionalmente con un goniómetro, aunque existen nuevas técnicas biométricas, electromagnéticas y bioquinéticas (74). Para medirlo 53 correctamente, hay que evaluar la posición de partida de la articulación. Son importantes dos puntos al hacer sucesivas evaluaciones: en primer lugar, la articulación estudiada debería encontrarse siempre en la misma posición al medir, de lo contrario podrían falsearse los resultados, y en segundo lugar, las sucesivas medidas debería realizarlas el mismo observador, siendo menor el error intraobservador que el interobservador (75). o Fuerza muscular: su medida también es una de las pruebas más utilizadas para valorar la función de la extremidad superior. Se realiza mediante valoración manual por parte del explorador, y se valora de 0 a 5 (Tabla 8) según la escala del Medical Research Council (MRC) (76-77). Otra manera de realizar su medición es mediante el uso de dinamómetros. De la misma manera se puede valorar la fuerza muscular específicamente para realizar la pinza. GRADO NIVEL DE RECUPERACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR 0 Ausente, parálisis total. 1 Mínima, contracción muscular visible sin movimiento. 2 Escasa, movimiento sólo si se elimina la gravedad. 3 Regular, movimiento parcial contra gravedad. 3+ Regular +, movimiento completo sólo contra gravedad. 4- Buena -, movimiento completo contra gravedad y resistencia mínima. 4 Buena, movimiento completo contra gravedad y resistencia moderada. 4+ Buena+, movimiento completo contra gravedad y resistencia fuerte. 5 Normal, movimiento completo contra resistencia total. Tabla 8: escala de fuerza muscular modificada del MRC. o Test de Kapandji para el pulgar: evalúa la oposición del pulgar. Consiste en tocar los cuatro dedos largos con la punta del pulgar, y puntúa de 0 (imposible de realizar) a 10 (oposición completa). o Valoración de la sensibilidad: - Escala de Highet (78): uno de los métodos objetivos más habituales para medir la recuperación de la sensibilidad, valorando desde la anestesia total a la recuperación de la discriminación entre dos puntos (Tabla 9). GRADO NIVEL DE RECUPERACIÓN SENSITIVO S0 Ausente, recuperación nula. S1 Recuperación de la sensibilidad cutánea profunda. S1+ Recuperación de la sensibilidad al dolor superficial. S2 Recuperación de la sensibilidad al dolor superficial y táctil parcial. S2+ Como S2 pero con hipersensibilidad. S3 Recuperación del dolor y el tacto normal sin hipersensibilidad. S3+ Como S3 pero con localización y discriminación-2-puntos parciales. S4 Recuperación total con discriminación-2-puntos normal. Tabla 9: escala de Highet modificada por Dellon et al. para la recuperación de la sensibilidad en lesiones nerviosas (78). 54 - Discriminación entre dos puntos: para realizarlo, las fibras nerviosas han tenido que regenerarse hasta llegar a los mecanorreceptores cutáneos. Este test mide la distancia mínima en milímetros a la que el paciente es capaz de percibir dos estímulos por separado mediante el tacto y con los ojos cerrados. Los pulpejos de los dedos y la palma de la mano se consideran las partes más sensibles del organismo, y en condiciones de normalidad, poseen la discriminación entre dos puntos más fina. Se evalúa con un compás de puntas romas graduado en milímetros. Cuanto más pequeña sea la cifra, más fina será la discriminación sensitiva. Los valores de referencia para los dedos y la palma de la American Society of Hand Therapists se exponen en la Tabla 10: TIPO DE SENSIBILIDAD DISTANCIA A LA QUE SE PERCIBEN 2 PUNTOS Normal <6 mm. Aceptable 6-10 mm. Pobre 11-15 mm. Protectora Sólo un punto percibido. Anestesia Ningún punto percibido. Tabla 10: valores de referencia para la discriminación entre dos puntos de la American Society of Hand Therapists. mm: milímetros. - Discriminación de temperatura y dolor. - Monofilamento de Semmes-Weinstein: mediante filamentos de diferente diámetro, aplica una presión constante. Permite evaluar la sensibilidad táctil y vibratoria de una zona determinada. - Signo de Tinel-Hoffman: es positivo cuando se produce la percepción de parestesias al percutir una zona cutánea determinada con un nervio lesionado subyacente. Su utilidad en el ATC de extremidad superior es que traduce la existencia de un tubo endoneural que está avanzando con brotes axónicos en vías de regeneración que aún no se han mielinizado por completo. Esto puede indicar por ejemplo un neuroma o en donde se encuentra el extremo distal de la regeneración de un nervio. - Test de Moberg: busca valorar la sensibilidad a través del tiempo que tarda el paciente mediante el tacto en recoger, sujetar, manipular e identificar elementos de la vida diaria (por ejemplo, unas llaves). o Destreza: la velocidad y la precisión son los criterios que definen la destreza motora. Dos pruebas para valorarla son el test de Minnesota (girar e introducir discos de colores en un tablero fenestrado) o el test de los 9 agujeros (velocidad para introducir 9 clavijas en tantos agujeros de un tablero). o Actividades de la vida diaria: existen cuestionarios de medidas objetivas registradas por un observador sobre la capacidad del paciente para realizar dichas actividades. Uno de ellos es el cuestionario de los 400 puntos (79), que 55 valora una serie de ítems separados en cuatro ámbitos: movilidad de la mano, fuerza prensil, prensión monomanual y función bimanual. o Test de Carroll: integra movilidad, función motora y sensación para evaluar la función global de la mano. Sin embargo, no es específico del ATC. Cuantifica la habilidad funcional de la extremidad superior de 0 a 99 (80), considerando las puntuaciones: - <50 puntos: pobre. - 50-85 puntos: bueno. - >85 puntos: excelente. o Escala funcional de Chen: originalmente pensada para valorar la función en macroreimplantes (Tabla 11). GRADO USO RMA SENSIBILIDAD M I Empleo original. ≥60% Ampliamente restaurada. M4/5 II Trabajo compatible. ≥40% Territorios mediano/cubital. M3/4 III Vida diaria independiente. ≥30% Pobre pero útil. M3 IV Ninguna función útil. Tabla 11: criterios funcionales de Chen en macroreimplantes. RMA: rango de movilidad articular respecto a extremidad no afecta; M: recuperación funcional motora según escala de Highet. o Electromiografía: se utiliza para confirmar el proceso de reinervación muscular (11). Por ejemplo, en músculos diana muy alejados de un nervio en regeneración, como los intrínsecos de la mano, cuando todavía no se puede realizar movimiento alguno y el grado de fuerza es 0, detectar potenciales de acción supone el primer signo de reinervación. o RNM funcional: permite valorar la representación cortical cerebral de la mano (11). Entre las pruebas para valorar parámetros subjetivos cabe destacar: o Cuestionarios sobre actividades de la vida diaria. o Cuestionarios validados para evaluación de resultados: - The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Score, cuestionario DASH (Anexo I): cuestionario específico de la extremidad superior, en el que se pregunta al paciente por 30 elementos relativos a su discapacidad y síntomas percibidos durante la semana anterior. Los resultados van desde el 0, sin discapacidad alguna, al 100, considerada como la máxima discapacidad (30). Esta ha sido hasta la fecha la escala más utilizada para evaluar función en el ATC de extremidad superior. Entre sus ventajas están que su metodología es muy sólida y muy reproducible. Entre sus desventajas, que no es específico para el ATC de extremidad superior, sino que se puede aplicar a cualquier lesión o patología que afecte al miembro superior; no mide función, sino 56 discapacidad; y se trata de un cuestionario 100% subjetivo que no permite valorar función desde un punto de vista objetivo. - Cuestionario Short Form-36, SF-36: cuestionario totalmente subjetivo compuesto por 36 ítems o preguntas para la valoración por parte del paciente de los aspectos tanto positivos como negativos de su salud, englobados en ocho escalas que se suman y puntúan desde 0 (discapacidad máxima) a 100 (sin discapacidad): su vitalidad, función física, dolor corporal, percepción global de salud, rol físico, rol emocional, función social y salud mental (81). Sin embargo, no permite la medición objetiva de parámetros funcionales. También se dispone de una herramienta para valorar simultáneamente parámetros objetivos y subjetivos, el Hand Transplant Score System, o cuestionario HTSS (Anexo I): fue creado por el IRHCTT (The International Registry on Hand and Composite Tissue Transplantation). Hoy por hoy es el cuestionario más específico que existe para la evaluación de función y resultados del ATC de extremidad superior, e históricamente, el segundo más utilizado por detrás del DASH. Es la única escala que integra por un lado mediciones funcionales objetivas, y por otro, cómo ha influido el ATC en la nueva vida del paciente a través de parámetros subjetivos como la cosmética del ATC, su repercusión psicosocial, su satisfacción, bienestar y calidad de vida. Con una puntuación total de hasta 100 puntos, evalúa seis ámbitos diferentes, la apariencia (máximo 15 puntos), la sensibilidad (máximo 20 puntos), el movimiento (máximo 20 puntos), la aceptación psicológica y social de la extremidad trasplantada (máximo 15 puntos), la realización de actividades de la vida diaria y situación laboral (máximo 15 puntos), y la satisfacción personal del paciente y su bienestar general (29). Los resultados pueden ser considerados como: o >80 puntos: excelentes. o 61-80 puntos: buenos. o 31-60 puntos: aceptables o 0-30 puntos: pobres. 2 22 2.5.2. Re .5.2. Re.5.2. Re .5.2. Resultados f sultados fsultados f sultados fun unun uncionales cionalescionales cionales: :: : Hasta la fecha, los resultados mundiales han demostrado que el ATC de extremidad superior es técnicamente posible, y además con unos buenos y esperanzadores resultados funcionales, que han superado las expectativas iniciales. La mayoría de pacientes ha recuperado la sensibilidad al menos hasta un grado de sensibilidad protectora, así como una función motora lo suficientemente importante como para permitirle realizar sus actividades de la vida diaria. Los resultados muestran además que los pacientes en general están satisfechos con el trasplante, y que su calidad de vida a experimentado una mejoría. 2 22 2.5.3 .5.3.5.3 .5.3. Complicaciones no relacionadas con la inmunosupresión . Complicaciones no relacionadas con la inmunosupresión. Complicaciones no relacionadas con la inmunosupresión . Complicaciones no relacionadas con la inmunosupresión y morbimortalidad y morbimortalidady morbimortalidad y morbimortalidad: :: : 57 2 22 2.5.3.1. Supervivencia de pacientes y alotrasplantes .5.3.1. Supervivencia de pacientes y alotrasplantes.5.3.1. Supervivencia de pacientes y alotrasplantes .5.3.1. Supervivencia de pacientes y alotrasplantes: :: : Según la revisión actualizada más reciente de febrero de 2015 (82), un total de 72 pacientes habían sido intervenidos de este procedimiento uni o bilateralmente hasta esa fecha, con un total de 107 extremidades trasplantadas. En cuanto a supervivencia de los pacientes, si se tienen en cuenta exclusivamente aquellos pacientes que han recibido ATCs de extremidad superior aislados, todos los pacientes han sobrevivido a la cirugía, salvo uno en Méjico, que pereció tras el intento de un trasplante bilateral de manos. Esto supone una tasa de mortalidad menor del 1% y una tasa de supervivencia del 99% para ATCs de extremidad superior aislados, ya sean uni o bilaterales. Los números cambian sustancialmente cuando se consideran los trasplantes combinados, es decir, ATC de extremidad superior mas otro ATC, ya sea de cara o de extremidad inferior. Se han realizado hasta la fecha cuatro ATCs de este tipo, tres simultáneos de cara y extremidades superiores y uno de cuatro extremidades. La mortalidad en este grupo ha sido del 75%, y en el combinado de cara y manos que sobrevivió, hubo que explantar estas últimas. Aún teniendo en cuenta este grupo de características particulares, la supervivencia global alcanza el 94,55%. En cuanto a supervivencia de las extremidades, del total de 72 pacientes y 107 extremidades, 18 pacientes perdieron sus extremidades, con un total de 24 extremidades perdidas (tasa de pérdidas 22,4%), ya fuese por rechazo o por muerte del paciente (4 pacientes, 8 extremidades). Los datos anteriores arrojan una tasa total de supervivencia a largo plazo de los trasplantes del 77,6%. Sin embargo, merece la pena analizar con más detenimiento las pérdidas: 8 extremidades perdidas pertenecen al grupo de trasplantes combinados, con un rotundo 0% de éxito; y otras 7 a la ´´serie china´´ (83), serie de pacientes trasplantados en China sin acceso a medicación inmunosupresora por motivos económicos y de aislamiento geográfico en zonas rurales remotas, que desembocó en rechazo crónico. Estas 13 extremidades suponen el 62,5% de todas las extremidades perdidas. Si no tuviéramos en cuenta estas dos cohortes particulares que pueden sesgar los resultados globales, estaríamos hablando de 92 extremidades trasplantadas, de las cuales se han perdido 9, lo que supone una tasa de supervivencia del 90,21%. 2 22 2.5.3.2 .5.3.2.5.3.2 .5.3.2. Rechazos agudo y crónico: . Rechazos agudo y crónico:. Rechazos agudo y crónico: . Rechazos agudo y crónico: El rechazo ocurre cuando el sistema inmune del donante ataca e intenta destruir el tejido trasplantado al que reconoce como extraño, y se puede clasificar en agudo y crónico. El ATC está compuesto de diferentes tejidos con distinto origen embrionario. La antigenicidad de cada tejido es diferente, siendo el más antigénico la piel, que además es la principal diana que dispara el rechazo agudo (84), seguido de músculo, hueso, cartílago y nervios. La piel es un órgano de barrera física e inmunológica con un potente sistema inmune local que contribuye a su antigenicidad. Las células de Langerhans son células dendríticas inmaduras que son las principales células presentadoras de antígenos (APCs), y que son extremadamente eficientes a la hora de desencadenar la respuesta inmune innata, activando a linfocitos T que atacarán al trasplante (85). La piel como 64 recibe el nombre de antígeno humano leucocitario, o sistema HLA. El sistema HLA es el elemento fundamental y más importante que determina la aceptación o rechazo de un trasplante, de manera que la coincidencia motiva la aceptación, y la disparidad el rechazo. Estos genes CMH son muy polimórficos, de manera que la coincidencia total entre dos individuos diferentes es muy inusual. Hay dos tipos de moléculas CMH, las de Clase I que se expresan en todas las células nucleadas de un organismo, y las de Clase II, que se expresan fundamentalmente en la membrana de las células APC. Los linfocitos CD4 reconocen antígenos unidos a moléculas CMH de Clase II, mientras que los CD8 lo hacen unidos a moléculas CMH de Clase I. Hay ocasiones en las que un individuo previamente a un trasplante de un órgano ha estado expuesto transitoriamente a antígenos HLA diferentes a los suyos (por ejemplo, tras una transfusión sanguínea o un embarazo, entre otras posibilidades), dando lugar a anticuerpos preformados contra esos antígenos HLA, que pueden dar lugar a un rechazo hiperagudo si alguno de ellos coincide con los del órgano trasplantado. Es por esta razón que antes de un trasplante siempre se hacen pruebas cruzadas para descartar esta posibilidad. Una vez que ya se ha realizado el trasplante, las células APC y T del receptor empiezan a reconocer proteínas extrañas a su organismo, aloantígenos, de dos maneras diferentes. Por la vía directa, los antígenos HLA del donante unidos a las células APC del donante, son reconocidos por los linfocitos del receptor. Esta vía directa es exclusiva de los trasplantes. Por la vía indirecta, los aloantígenos HLA del trasplante son ingeridos y procesados por las células APC del receptor, y presentados unidos a sus propios CMH en su membrana a los linfocitos. La unión del TCR al complejo aloantígeno-CMH se denomina la primera señal, pero es insuficiente por sí misma para iniciar la respuesta inmune. Al mismo tiempo se necesita una coestimulación o segunda señal, la unión de moléculas accesorias de membrana, como la molécula B7 de la membrana de la célula APC a la molécula CD28 del linfocito T. Cuando estas dos señales se dan de manera simultánea, iniciarán la activación del linfocito mediante una cascada de señalización intracelular, las fosfatasas, que activarán el factor nuclear de los linfocitos T activados (NFAT). La activación de NFAT propiciará la transcripción de genes para la producción de las citoquinas que desencadenarán la respuesta inmune. Las interleuquinas (ILs) IL-2, IL-4 o IL-5 desencadenarán la proliferación de colonias de linfocitos T específicos contra el aloantígeno que inició la respuesta, y se diferenciarán a células T efectoras con capacidad de destruir aloantígenos (106). La unión de la IL-2 a los receptores de membrana de los linfocitos T activados inicia la transcripción del gen mamario de la rapamicina (mTOR), que induce una mayor proliferación de linfocitos T y una mayor producción y secreción de citoquinas, amplificando la respuesta, lo que se conoce como la tercera señal. De una manera análoga, una vez realizado el trasplante, las células APC y linfocitos T del órgano trasplantado reconocen a las células del receptor como extrañas, e inician una respuesta inmune, que es la base patogénica de la enfermedad de injerto contra huésped cuando se produce de manera exagerada. El conocimiento de esta secuencia de activación abre las puertas a nuevas estrategias de inmunosupresión. Si la segunda señal, la coestimulación, se pudiera bloquear (bloquear moléculas B7 o CD28) mientras la primera señal está activa, la activación de 65 los linfocitos no se produciría. Esta teoría ha llevado al desarrollo de nuevos inmunosupresores para la inducción de anergia mediante el bloqueo de las moléculas de la coestimulación, como el belatacept, aunque su utilidad aún está siendo investigada (107-109). 2 22 2.6.2. .6.2. .6.2. .6.2. Agentes inmunosupresores, Agentes inmunosupresores,Agentes inmunosupresores, Agentes inmunosupresores, terapias habituales y nuevas estrategias terapias habituales y nuevas estrategiasterapias habituales y nuevas estrategias terapias habituales y nuevas estrategias: :: : 2 22 2.6.2.1. Agentes inmunosupresores: .6.2.1. Agentes inmunosupresores:.6.2.1. Agentes inmunosupresores: .6.2.1. Agentes inmunosupresores: Los diferentes fármacos inmunosupresores utilizados en la clínica hoy en día pueden clasificarse en seis grupos: o Agentes de inducción, como la timoglobulina: son fármacos linfodeplectivos que actúan a nivel de la primera señal, destruyendo linfocitos y evitando su activación. o Corticoides, tanto intravenosos como la hidrocortisona, como orales como la prednisona, como tópicos como el clobetasol. o Inhibidores de la calcineurina (CNIs), como la ciclosporina o el tacrólimus: actúan a nivel de la primera señal, inhibiendo la producción de citoquinas e impidiendo la activación y transcripción de mTOR. o Antimetabolitos, como el micofenolato mofetilo (MMF) o la azatriopina: actúan a partir de la tercera señal, inhibiendo la proliferación de los linfocitos T. o Inhibidores de mTOR, como el sirólimus y el everolimus: también actúan a partir de la tercera señal, inhibiendo la proliferación de los linfocitos T. o Bloqueadores de las moléculas de coestimulación: nuevo grupo de fármacos que están siendo evaluados para su uso, el más prometedor el belatacept. Este fármaco se une a CD80 y CD86, lo que impide la unión del receptor para la coestimulación durante la segunda señal. 2 22 2.6.2.2. Terapias y protocolos inmunos .6.2.2. Terapias y protocolos inmunos.6.2.2. Terapias y protocolos inmunos .6.2.2. Terapias y protocolos inmunosupresores habituales upresores habitualesupresores habituales upresores habituales: :: : La pauta inmunosupresora ideal, aquella que permita evitar el rechazo de una manera eficaz y que carezca de efectos secundarios para el receptor, aún no ha sido descubierta. El desarrollo de una pauta segura y efectiva aún es un reto pendiente. La terapia inmunosupresora utilizada en los trasplantes se suele dividir en una primera fase de inducción para evitar el rechazo agudo, y una segunda fase de mantenimiento para evitar el rechazo crónico. La mayoría de estos fármacos inmunosupresores han sido adaptados al ATC de manos desde el TOS, fundamentalmente el renal, aunque a dosis más elevadas, similares a las del trasplante de páncreas (110). Para evitar el rechazo agudo temprano, la inducción suele realizarse con agentes biológicos o anticuerpos monoclonales que se administran en el momento del trasplante con el objetivo de deplecionar el organismo receptor de linfocitos T y B a gran escala y de una manera rápida, o de impedir la presentación aloantigénica a los linfocitos del receptor. La mayoría de TOS reciben terapia inductora, con la excepción 66 del hígado, en donde sólo es necesaria en un 20% (111). En el caso de los ATCs de extremidad superior, también la gran mayoría ha recibido terapia de inducción (11). En cuanto a los agentes de inducción, antiguamente se utilizaban los anticuerpos monoclonales OK-T3 de origen equino, pero han sido desplazados por los anticuerpos monoclonales antitimocitos, como la timoglobulina obtenida de conejos, mucho mejor tolerada, y anticuerpos monoclonales frente a la IL-2, como el basiliximab o el daclizumab (105). En concreto, la timoglobulina ha sido el agente más empleado (50% de trasplantes de manos), seguido del basiliximab (25%). Recientemente, algunos centros han iniciado ensayos de inducción con alemtuzumab, que depleciona las poblaciones de linfocitos T, B y NK. El alemtuzumab (14% de pacientes trasplantados) ha sido utilizado en los protocolos de minimización de esteroides del grupo Louisville y Valencia (24), y junto con esteroides en el grupo de Innsbruck (112). En los casos en los que no se ha administrado fármacos inductores, sí se han administrado tacrólimus y esteroides (clobetasol) de forma tópica en las piezas trasplantadas como parte del protocolo de inmunosupresión (113), aunque lo habitual es utilizar agentes tópicos para tratar los episodios de rechazo agudo (114-115). La terapia de mantenimiento se puede realizar con agentes inmunosupresores por vía oral que incluyen la prednisona, los CNIs, el MMF y el sirólimus. Los CNIs, el tacrólimus y la coclosporina A, son los fármacos de mantenimiento más potentes que pueden ser utilizados hoy en día, y actúan bloqueando la propagación de la primera señal de la respuesta inmune. El tacrólimus es el fármaco más importante y sobre el que ha recaído el mayor peso de la terapia de mantenimiento del ATC de extremidad superior, a unos niveles terapéuticos superiores (10-15ng/ml) a los del trasplante renal, sobre todo en los primeros meses tras el ATC, y forma parte de la triple terapia habitual, mientras que el uso de ciclosporina A ha disminuido en gran medida. No obstante, no está libre de efectos secundarios a largo plazo, como la nefrotoxicidad, la diabetes, la hipertensión, la propensión a infecciones y el desarrollo de trastornos linfoproliferativos. Paradójicamente posee un efecto secundario favorable que es la aceleración de la regeneración nerviosa, que puede ser beneficioso en el ATC de manos (105). El segundo agente de mantenimiento más utilizado es el MMF, antimetabolito que inhibe la síntesis de nucleótidos de guanosina, y que también suele formar parte de la triple terapia habitual junto con el anterior y los corticoides. Estos nucleótidos son fundamentales para la proliferación linfocitaria, por lo que se comporta como citostático e inhibe la amplificación de la respuesta inmune. Sus principales efectos secundarios son los gastrointestinales y la aplasia medular (105). El sirólimus es un inhibidor de mTOR en la tercera señal, y por tanto bloquea la proliferación linfocitaria. Actualmente se está utilizando como fármaco antirechazo protector renal para bajar la dosis o incluso suprimir el uso de tacrólimus, minimizando la nefrotoxicidad, la neurotoxicidad y el mal control glucémico (24,116). Sus principales efectos secundarios son un empeoramiento en la cicatrización de heridas, anemia y elevación de las cifras de lípidos plasmáticos (105). La timoglobulina y el alemtuzumab son los fármacos inmunosupresores más utilizados en las pautas libres de corticoides, y suelen administrarse en el periodo perioperatorio como agentes inductores deplectivos linfocitarios, para pasar a una inmunosupresión de mantenimiento posterior en biterapia con tacrólimus y MMF. 67 2 22 2.6.2.3. Nuevas estrategias .6.2.3. Nuevas estrategias.6.2.3. Nuevas estrategias .6.2.3. Nuevas estrategias en inmunosupresión en inmunosupresiónen inmunosupresión en inmunosupresión: :: : Varias veces se ha mencionado ya que el principal factor limitante para estandarizar el ATC de extremidad superior como técnica reconstructiva de referencia para amputados es el uso de por vida de medicación inmunosupresora, por los potenciales efectos secundarios. Los esfuerzos de la comunidad científica van encaminados en diferentes direcciones para limitar al máximo dichos efectos secundarios. Se centran en disminuir las dosis de inmunosupresores al máximo posible para evitar el rechazo, en desarrollar nuevos fármacos con un perfil de menor toxicidad y peligrosidad, e incluso en desarrollar estrategias inmunológicas e inmunomoduladoras que induzcan a la tolerancia del injerto mediante quimerismo sin necesidad de inmunosupresores. La obtención de tolerancia siempre ha sido considerada como el objetivo final en el campo de los alotrasplantes, y se define como la no respuesta inmunológica permanente por parte del sistema inmunológico de un receptor, a un órgano trasplantado sin necesidad de fármacos inmunosupresores (117). Inducir tolerancia sería la solución ideal. Por quimerismo se entiende el establecimiento de la hematopoyesis del donante en el receptor, con la convivencia de dos poblaciones celulares genéticamente diferentes en un mismo organismo sin que se ataquen inmunológicamente. Se necesitaría la existencia de al menos un 1% de células precursores inmunes del donante en el organismo receptor para inducir tolerancia (118). El quimerismo puede ser facilitado en el ATC de extremidad superior mediante la administración de médula ósea al receptor, o a través de la producción de células precursoras inmunes por la médula del hueso vascularizado trasplantado (119-120). 2 22 2.6.3. Complicaciones y efectos secundarios derivados de la inmunosupresión: .6.3. Complicaciones y efectos secundarios derivados de la inmunosupresión:.6.3. Complicaciones y efectos secundarios derivados de la inmunosupresión: .6.3. Complicaciones y efectos secundarios derivados de la inmunosupresión: Los riesgos asociados a la toma de medicación inmunosupresora a largo plazo son el principal escollo para la estandarización del ATC de extremidad superior, así como la mayor preocupación en este colectivo de pacientes, una vez que se ha visto que el trasplante es técnicamente posible y exitoso desde un punto de vista funcional. El candidato tipo a ATC de extremidad superior suele ser una persona con un antecedente traumático en el que perdió una o las dos extremidades superiores, pero que por lo demás suele gozar de buena salud, no suelen tener comorbilidades previas al trasplante, y ha pasado un riguroso proceso de screening para descartar patología subyacente que pudiera poner en riesgo su vida o el éxito del trasplante. Este tipo de pacientes contrasta con el paciente tipo que recibe un TOS, como por ejemplo un riñón, un hígado o un corazón. Este tipo de pacientes, por el contrario, suelen arrastrar comorbilidades antes del trasplante de tipo cardiovascular, renal o metabólico, lo que condiciona que su estado de salud no se pueda comparar al receptor de un ATC de extremidad superior. Esta diferencia de fenotipo permite que los receptores de ATC reciban dosis más elevadas de inmunosupresores que aquellos receptores de órgano sólido, por otra parte necesario por la elevada antigenicidad del tejido compuesto, y sobre todo, de la médula ósea y la piel. 68 Entre los potenciales efectos adversos de los principales fármacos inmunosupresores empleados habitualmente en el ATC de extremidad superior, se exponen a continuación los más frecuentes según la Agencia Española del Medicamento (121): o Alemtuzumab: leucopenia, infecciones, cefalea, trastornos gastrointestinales, trastornos endocrinos tiroideos, urticaria, astenia, mialgias. o Timoglobulina: leucopenia, trombocitopenia, fiebre, infecciones, ascenso de transaminasas, enfermedad del suero, neoplasias, mialgias, hipotensión, prurito, rash cutáneo, disnea. o Corticoides: linfopenia, eosinopenia, infecciones, hipertensión, hiperglucemia/diabetes, síndrome de Cushing, atrofia muscular, osteoporosis, glaucoma, cataratas, úlceras gastroduodenales, depresión, acné, estrías, mala cicatrización de heridas. o Tacrólimus: anemia, leucopenia, trombocitopenia, infecciones, trastornos linfoproliferativos, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, hiperglucemia/diabetes, hipertensión, isquemia cardiaca, cefalea, insomnio. o Sirólimus: anemia, leucopenia, trombocitopenia, infecciones, dislipemia, hiperglucemia/diabetes, hipertensión, trastornos gasrointestinales, mala cicatrización de heridas. o MMF: anemia, leucopenia, trombocitopenia, aplasia medular, trastornos gastrointestinales. La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad en pacientes trasplantados de órgano sólido. De hecho, cualquier agente inmunosupresor está considerado como factor de riesgo cardiovascular por el US Renal Data System (122). Efectos cardiovasculares indeseables de la medicación, como la hipertensión y la diabetes, están normalmente ya presentes antes del trasplante en los receptores de órgano sólido, no así en los receptores de ATC, que suelen estar sanos. La hipertensión y la diabetes suelen verse tras un TOS. La aparición de novo de diabetes se da en un 5-20% de receptores de órgano sólido durante el primer año tras el trasplante (123). El tacrólimus y el sirólimus pueden estar detrás de este fenómeno, ya que se ha comprobado que son diabetógenos (124-125). En la revisión de 2010 del International Registry on Hand and Composite Tissue Allotransplantation, 9 de 33 pacientes desarrollaron hiperglucemia tras el trasplante de extremidad superior, y 5 de 33 hipertensión (11). Otra de las causas que pueden llevar a la mortalidad del trasplantado es el deterioro de la función renal. Se sabe que los CNIs son nefrotóxicos, con el tacrólimus a la cabeza formando parte de la mayoría de protocolos inmunosupresores. Tras un TOS diferente de riñón, un estudio con un seguimiento de 36 meses reveló que la incidencia de insuficiencia renal crónica achacada a estos fármacos asciende al 16,5% de receptores (126). En el caso de los ATCs de extremidad superior, se han detectado niveles de creatinina elevados en algunos pacientes, pero sin mayor trascendencia. Sólo un paciente ha desarrollado insuficiencia renal crónica terminal con necesidad de hemodiálisis, pero ningún paciente ha recibido un trasplante renal por el momento (11). Las infecciones son la complicación más común derivada de los inmunosupresores, y serán analizadas en profundidad en el siguiente capítulo. A modo de introducción, 69 cerca de dos tercios de los receptores han sufrido infecciones, siendo la infección por CMV la que ha causado los problemas más graves, hasta tal punto que algunos centros han evitado donantes CMV positivos en receptores seronegativos para el citado virus (127). 2 22 2.6.4. I .6.4. I.6.4. I .6.4. Infecciones nfeccionesnfecciones nfecciones por porpor por oportunistas oportunistasoportunistas oportunistas y profilaxis y profilaxisy profilaxis y profilaxis: :: : Por su anatomía única de tejido compuesto, el ATC está expuesto a una serie de agentes infecciosos, similares a los de los TOS, pero con algunas particularidades (128). Sin embargo, dado que el ATC es un campo relativamente nuevo, mucha y muy útil información puede obtenerse de la mayor experiencia con los órganos sólidos. Las infecciones tempranas suponen una de las principales causas de mortalidad del paciente receptor, debido a la inmunosupresión necesaria para evitar la pérdida por rechazo del órgano trasplantado. Las infecciones en el receptor de órgano sólido pueden clasificarse según tres etapas temporales (Tabla 14): durante el primer mes postrasplante, entre el segundo y sexto mes, y más allá del sexto mes (129-130). PERIODO POSTRASPLANTE COMPLICACIONES INFECCIOSAS Primer mes. Aspergillus. Candida. Neumonía por aspiración. Infecciones por catéter. Colitis por Clostridium difficile. Virus del herpes simple. Infección de herida quirúrgica. Infección urinaria. Segundo a sexto mes. Aspergillus. Adenovirus. Citomegalovirus. Cryptococcus neoformans. Virus de Epstein-Barr. Virus del herpes simple. Virus varicela-zóster. Pneumocystis carinii. A partir del sexto mes. Aspergillus. Neumonía adquirida en la comunidad. Citomegalovirus. Virus de Epstein-Barr. Virus del herpes simple (incluida encefalitis). Poliomavirus JC. Tabla 14: patrón temporal infeccioso en el paciente trasplantado de órgano sólido. Durante el primer mes postrasplante las infecciones que ocurren son similares a las que ocurren en cualquier otra cirugía de otra región corporal, incluyendo infecciones superficiales y profundas de heridas quirúrgicas, infecciones urinarias e infecciones relacionadas con catéteres vasculares (129). Entre los organismos implicados pueden 70 encontrarse patógenos hospitalarios resistentes a antibióticos como los Staphylococcus aureus meticilín-resistentes, Enterococcus vancomicín-resistentes, y Gram negativos como especies de Klebsiella o Pseudomonas. Rara vez estas infecciones provendrán de un donante colonizado, aunque esto aumentaría considerablemente las posibilidades de infección del receptor (35). La segunda etapa abarca del segundo a sexto mes postrasplante, y es la de los patógenos oportunistas, fundamentalmente víricos, que se aprovechan del estado de inmunosupresión provocado por la medicación. Estas infecciones pueden tener diferente origen, desde el ambiente, pasando por reactivaciones de patógenos latentes en el huésped, hasta infecciones transmitidas desde el donante (130). Infecciones habituales de esta etapa son las provocadas por el CMV, la candidiasis oral, y la reactivación del virus del herpes simple, sobremanera en ausencia de profilaxis antivírica. Otras infecciones menos frecuentes que pueden aparecer en esta etapa son las provocadas por el virus de Epstein-Barr, parvovirus, poliomavirus, virus de la hepatitis B y C. La colonización e infección por hongos también son características de esta ventana temporal (131). La tercera y final etapa es la que se da una vez transcurridos seis meses desde el trasplante (132-133). Desde este momento, el paciente trasplantado puede ser clasificado en tres grupos diferentes: o El primer grupo es aquel compuesto por pacientes que han tenido buena evolución hasta este momento, sin episodios importantes de rechazo con la terapia inmunosupresora prescrita, y cuyas dosis se pueden ir disminuyendo paulatinamente. Por tanto, el riesgo infeccioso en estos pacientes desciende y se asemejará al de la población en general, aunque siempre será un poco superior y precisarán la vacunación antineumocócica y la de la gripe anualmente (134-135). o El segundo grupo está formado por aquellos pacientes que tuvieron dificultades con episodios de rechazo y precisaron un ascenso de los niveles de inmunosupresores. Por ello, estos pacientes seguirán en un riesgo infeccioso similar al de los meses segundo a sexto. o El tercer grupo está formado por aquellos pacientes que como en el primer grupo no tuvieron grandes problemas de rechazo con las dosis prescritas, pero que padecen infecciones crónicas por virus como el poliomavirus BK, el CMV, la hepatitis B o C, o el papilomavirus, que seguirán siendo problemáticas a largo plazo (130). Existen factores únicos relativos a los ATC, como es su permanente exposición al medio ambiente, su exposición a traumatismos externos y la propensión a ser colonizadas por flora bacteriana patógena. Estas características predisponen a estos pacientes a infecciones que no son tan comunes en los TOS. Además, tanto el donante como el receptor, debido al intenso contacto con centros médicos, pueden ser colonizados por patógenos hospitalarios multiresistentes también antes del trasplante. Estos microorganismos serán relevantes ya después del trasplante, pudiendo causar infecciones de partes blandas, neumonías, osteomielitis, y otra serie de infecciones de difícil tratamiento (136). 71 Los ATCs contienen gran cantidad de piel expuesta, normalmente colonizada por flora bacteriana habitual inocua, aunque es posible que la donación venga colonizada por flora patógena como Staphylococcus aureus, Gram negativos, anaerobios u hongos (137). Tampoco se debe olvidar que los riesgos de infección nosocomial tanto para el donante como para el receptor, aumentan en estancias hospitalarias prolongadas y en unidades de cuidados intensivos (138). En cuanto a la prevención de infecciones bacterianas, la mayoría de centros establece para los ATCs una profilaxis con trimetropim-sulfametoxazol durante un mínimo de tres meses, e incluso hasta de por vida (130). Esta profilaxis ofrece cobertura frente a un amplio espectro bacteriano: Staphylococcus, Streptococcus, Gram negativos, e incluye además protección frente a la neumonía por Pneumocystis carinii, así como a otros microorganismos entre los que se incluyen Toxoplasma gondii, Isospora belli, Cyclospora cayetanensis y Nocardia. Dosis bajas diarias de trimetropim-sulfametoxazol son bien toleradas, y esta profilaxis debería ser administrada a menos que el paciente sea alérgico a las sulfamidas o tuviera antecedentes de nefritis intersticial. Como alternativas, si fueran necesarias, algunas opciones incluyen la dapsona, la atovaquona o la pentamidina. En los ATCs de cara no sólo hay exposición continua de piel, sino también de mucosa, por lo que la profilaxis también debe cubrir microorganismos que habitualmente se encuentran en dichas mucosas, como los Streptococcus, Capnocitophaga, Candida y anaerobios. En estos casos una buena opción para profilaxis es el ampicilín-sulbactam (137) para aquellos pacientes no alérgicos a penicilinas. En cualquier caso, si a pesar de la profilaxis se desarrollan infecciones, serán tratadas específicamente con antibióticos dirigidos según cultivo y antibiograma. Los virus son otra fuente habitual de infecciones en los pacientes trasplantados, y contribuyen de manera importante a la morbimortalidad de estos procedimientos. Normalmente exhiben patrones temporales de infección. Durante el primer mes postrasplante, los pacientes con infecciones latentes por virus herpes simple 1 y 2 están en riesgo de reactivación si no se realiza la profilaxis adecuada (131,139). El periodo entre los dos y los seis meses postrasplante está marcado por una intensa inmunosupresión celular, periodo en el que las infecciones víricas pueden suponer un mayor riesgo para el paciente (140-141). La infección más frecuente y más seria que ocurre durante este periodo es la causada por el CMV (142-143). Otras infecciones víricas que pueden aparecer durante este periodo son la reactivación de un herpeszóster (incluso a veces diseminado según el grado de inmunosupresión celular), adenovirus, virus respiratorio sincitial, influenza y parainfluenza. No suelen ser infecciones graves, pero en el caso de que lo fuesen, no serían tan propias de este periodo, sino de días después del trasplante (144). Merece la pena analizar más a fondo el papel del CMV, la infección vírica más frecuente en los trasplantados, que puede suponer un problema serio, y que es la infección vírica más importante transmitida desde el donante. Es un virus inmunomodulador que además de la enfermedad primaria puede causar otros efectos inmunológicos indirectos (145-146). La prevalencia del CMV en la población en general varía desde un 50% a un 90% según la región geográfica, lo que quiere decir que la mayor parte de donantes y receptores han tenido cierto contacto con el CMV (147- 148). Según la bibliografía, la infección por CMV se produce en algo más del 50% de pacientes trasplantados de órgano sólido durante los tres primeros meses si no se 72 realiza profilaxis, estando en una situación de mayor riesgo para enfermedad diseminada aquellos receptores que son seronegativos para el virus y que adquieren la infección desde órganos de donantes infectados, dada la ausencia de inmunidad previa y la intensa inmunosupresión farmacológica (147). Cabe destacar además, que se ha encontrado una asociación particularmente fuerte entre la infección por CMV y el ATC, más intensa que para órgano sólido, sin saber precisar la causa, y que representa una importante fuente de morbilidad, que se puede evitar en muchos casos con un buen screening preoperatorio (149-150). De hecho, la infección por CMV supuso una grave complicación en dos de los primeros cuatro ATCs faciales (151). Todos los equipos que realizan ATCs deberían familiarizarse con el manejo de la infección por CMV, para lo que pueden recurrir a guías de manejo clínico, como la realizada por el Transplantation Society International Cytomegalovirus Consensus Group (152). El conocimiento acumulado en ATC y CMV ha permitido ya la realización exitosa de un ATC facial de donante CMV+ a receptor CMV- utilizando en este último un tratamiento preventivo con Valganciclovir (31). El virus del herpes simple tipo 1 tiene una prevalencia en torno al 80% de la población mundial mayor de 60 años. La incidencia de infección clínicamente relevante en receptores de órgano seropositivos para este virus alcanza el 70%, por lo que se recomienda profilaxis durante las cuatro primeras semanas postrasplante con Aciclovir, que también cubriría el CMV (a no ser que se esté utilizando valganciclovir para profilaxis frente a CMV) (153). En cuanto al virus varicela-zóster, la mayoría de episodios en el trasplantado son reactivaciones del virus latente en forma de zóster. Si el receptor durante el screening microbiológico pretrasplante fuera seronegativo para este virus, cosa que ocurre en menos del 10% de adultos, estaría en riesgo de padecer una varicela primaria diseminada a causa de los inmunosupresores. Por ello en caso de resultar seronegativo, debería recibir la vacuna al menos cuatro semanas antes del trasplante, y siempre y cuando no esté tomando ningún inmunosupresor en ese momento, ya que se trata de una vacuna compuesta por virus vivos atenuados (128). El virus de Estein-Barr puede causar infecciones en cualquier momento tras el trasplante, siendo más susceptibles los receptores no inmunizados que reciben el trasplante de donantes portadores del virus. Este virus toma especial relevancia porque su reactivación a causa de la inmunosupresión es causa de trastornos linfoproliferativos que ponen en riesgo la vida del paciente, y que precisan para su tratamiento de una reducción de la inmunosupresión, quimioterapia y fármacos deplectores de linfocitos B, como el rituximab (154-155). Los trastornos linfoproliferativos relacionados con el trasplante de órgano sólido y los ATCs tienen dos picos de incidencia, el primero durante el primer año postrasplante, que es el que se atribuye al virus de Epstein-Barr, y el segundo varios años tras el trasplante que puede ocurrir en ausencia de infección y que está más relacionado con la medicación inmunosupresora. Las infecciones fúngicas en el trasplantado a menudo se relacionan con una exposición ambiental excesiva a estos patógenos, a una intensa inmunosupresión y a la presencia de neutropenia (130). Cuando estas infecciones ocurren durante el primer mes tras el trasplante, suelen ser debidas a una colonización previa al trasplante o a una excesiva exposición ambiental, como por ejemplo a obras en el entorno hospitalario. 73 A partir del sexto mes tras el trasplante, las infecciones fúngicas ocurren como consecuencia de actividades realizadas por el paciente tras su recuperación, y que lo exponen a las esporas de estos microorganismos. Candida y Aspergillus son, con diferencia, los organismos más frecuentemente implicados en trasplantados, mientras que hongos como Histoplasa capsulatum o Coccidioides immitis son menos frecuentes (156). La infección por Candida ocupa el primer lugar en infecciones por hongos, sobre todo en forma de candidiasis oral, que suele darse en el postoperatorio temprano. Es un hongo perteneciente a la flora habitual no patógena de la piel y el tracto gastrointestinal. Se puede tratar con nistatina o clotrimazol, que además pueden ser utilizados como profilaxis durante este periodo. Por el contrario, la aspergilosis suele ser un cuadro sistémico que suele afectar al tracto respiratorio inferior, precisando de antifúngicos intravenosos. En resumen, dado que las infecciones fúngicas en pacientes que reciben ATCs suelen venir motivadas por una excesiva exposición a las esporas del ambiente, es fundamental educar al paciente para que evite aquellas actividades que pueden poner en riesgo su salud, tales como la jardinería, la construcción o la ganadería (128). 80 apoyo protésico, que le impedía operar con ellas de una manera normal y funcional. Además, nunca fue capaz de realizar la apertura completa de la mano protésica ni de llevarse la mano a la boca, condicionando una incapacidad para la realización de las actividades de la vida diaria. Las averías frecuentes de las prótesis suponían una dificultad añadida para su adaptación y funcionamiento diario. Una vez confirmada la inadaptación y la imposibilidad de ganancia funcional con prótesis mecánicas, así como la necesidad de asistencia permanente para la realización de las actividades de la vida diaria, se consideró al paciente candidato a estudio como potencial receptor de un ATC bilateral de extremidad superior. Inclusión en un programa de ATC de extremidad superior: Inclusión en un programa de ATC de extremidad superior:Inclusión en un programa de ATC de extremidad superior: Inclusión en un programa de ATC de extremidad superior: El caso fue presentado ante el Comité de Ética del HUVR en otoño de 2010. Una vez expuestos todos los puntos de vista de los participantes, y debatidos todos los posibles beneficios y riesgos del caso, el comité aprobó la realización del trasplante siempre y cuando se erradicase por completo el virus de la hepatitis C. Se inició el tratamiento de erradicación del virus de la Hepatitis C con combinado con sofusvir/ledipasvir. Tras comprobar la erradicación del mismo y cumplir el precepto indispensable impuesto por el Comité de Ética (Anexo II), se inició la planificación de este proceso experimental siguiendo las directrices de ONT y la Coordinación Autonómica de Trasplantes, de igual modo que se hizo con el ATC facial realizado en 2010. Se concertó una primera entrevista entre el jefe del equipo de realización del ATC de extremidad superior y el paciente a finales del año 2010. En esta primera toma de contacto se informó al paciente sobre las posibilidades reconstructivas, sobre las potenciales ganancias funcionales y también sobre las potenciales complicaciones, incluyendo los posibles efectos adversos y necesidad de por vida de la medicación inmunosupresora. En esta misma entrevista, el paciente firmó el consentimiento informado para ser incluido en un programa de ATC de extremidad superior y así iniciar el estudio de su indicación en este caso particular (Anexo III). Como parte de este estudio se incluían pruebas de imagen, análisis de laboratorio incluyendo bioquímica, estudio de coagulación y estudio serológico, valoración por parte de los servicios de Inmunología, Medicina Preventiva y Anestesia del HUVR, así como un examen psiquiátrico y psicológico por parte de la Unidad de Salud Mental, que además llevaba asociado un estudio de toxicología con análisis de muestras de cabello, para lo cual el paciente también dio consentimiento por escrito. A la exploración, ambos muñones presentan buena cobertura de partes blandas, así como sensibilidad propioceptiva y termoalgésica. Destaca la presencia de cicatrices cutáneas secundarias a cicatrización por segunda intención de placas necróticas a nivel del dorso de los antebrazos (Fig. 9A-B y 10A-B). Se observa tono en la musculatura de los antebrazos, así como contracción voluntaria. Presenta limitación a la supinación (0˚). 81 Fig. 9A-B: visión dorsal (A) y frontal (B) de las extremidades superiores del potencial receptor. Fig. 10A-B: aspectos volar y dorsal de las extremidades superiores del potencial receptor. Como parte del estudio, se realizó una batería de pruebas de imagen: o Radiografía convencional (Fig 11A-B): amputación bilateral a nivel de la articulación radiocubitocarpiana. Ausencia completa del carpo. 82 Fig. 11A-B: radiografías de las extremidades superiores izquierda (A) y derecha (B) del potencial receptor. o AngioTAC: no aportó información adicional sobre el componente óseo. Evidenció permeabilidad del árbol arterial hasta el tercio proximal de los antebrazos, teniendo estenosis y anomalías distal a ese punto. o RNM: no observó infiltración grasa ni atrofia en la musculatura de ambos antebrazos. Tampoco retracción tendinosa significativa. No aportó información adicional sobre el componente vascular. Salud Mental emitió un informe favorable para la realización del trasplante, destacando en el paciente un juicio de realidad conservado, con expectativas realistas y un alto grado de compromiso. Destacaron también su entorno familiar, social y afectivo, que ya había sido de vital importancia para superar sus adicciones y el trance de las amputaciones. El examen toxicológico demostró que el paciente había cesado de forma permanente el consumo de cualquier sustancia estupefaciente. 4 44 4.1.2. .1.2. .1.2. .1.2. Inicio del proyecto y financiación: Inicio del proyecto y financiación:Inicio del proyecto y financiación: Inicio del proyecto y financiación: Se elaboró un proyecto acorde a las necesidades reconstructivas del candidato a trasplante bilateral de extremidad superior en la UGC de Cirugía plástica del HUVR (4.2. Fase preclínica experimental), así como para la consecución de los objetivos anteriormente descritos, haciendo especial énfasis en el entrenamiento realista y puesta a punto del equipo quirúrgico para su consecución. Para ello se creó un calendario de sesiones quirúrgicas en la que 12 piezas cadavéricas humanas criopreservadas, consistentes en extremidades superiores desarticuladas por el codo, servirían para la simulación del ATC con la realización de 12 disecciones y 12 trasplantes de extremidad superior a nivel del tercio distal del antebrazo en un quirófano experimental. Estos trasplantes serán denominados en adelante ´´ATC analógicos´´. Antes de iniciar el estudio, se presentó a concurso una memoria para la obtención de financiación a través del programa ´´Subvención para la financiación de la investigación, desarrollo e innovación (I+D+I) biomédica y en ciencias de la salud de Andalucía´´, convocado por la Consejería de Salud y Bienestar Social de la Junta de Andalucía con fecha de 5 de abril de 2013. Tras el concurso, se obtuvieron 59.250 euros para la realización de este proyecto con los que se financiaron todos los medios necesarios. 83 4 44 4.2 .2.2 .2- -- - Fase preclínica experimental Fase preclínica experimentalFase preclínica experimental Fase preclínica experimental: :: : 4 44 4.2 .2.2 .2. .. .1. 1.1. 1. Obtención y descripción de los especímenes cadavéricos: Obtención y descripción de los especímenes cadavéricos:Obtención y descripción de los especímenes cadavéricos: Obtención y descripción de los especímenes cadavéricos: Para la realización de un estudio con una muestra representativa de la población y un entrenamiento quirúrgico realista, se adquirieron piezas cadavéricas humanas criopreservadas, suministradas por la empresa americana Science Care® (Phoenix, Arizona, EE.UU.), procedentes de donantes voluntarios anónimos fallecidos. La empresa no los comercializa con ánimo de lucro, sino que únicamente se debieron abonar los gastos de procesamiento de las piezas y transporte hasta nuestro centro. Se encargaron un total de doce piezas, consistentes en seis extremidades superiores humanas izquierdas y seis derechas, desarticuladas a nivel del codo, teniendo por tanto como punto más proximal el extremo proximal del olecranon cubital, y como punto más distal las puntas de los dedos, incluyendo la mano y el antebrazo completos, pero no el brazo. Todas estas extremidades siguieron el mismo procesamiento en origen: se obtuvieron inmediatamente tras la muerte del donante, fueron perfundidas con suero para eliminar en lo posible la sangre, y tras ello fueron etiquetadas con una placa metálica con un número de referencia único, empaquetadas y congeladas en fresco sin formol, parafina ni otros conservantes habituales (Fig. 12). Fig. 12: extremidad superior conservada en fresco desarticulada a nivel del codo, descongelada. Torniquete aplicado para evitar la pérdida de contraste por las venas para la realización de un angioTC. Los números de referencia y datos demográficos de cada pieza se muestran en la Tabla 15, correspondiente al listado original proporcionado por la empresa suministradora. 84 Donor ID Gender Age Laterality F141161 Male 36 Hand-Left F141161 Male 36 Hand-Right F120807 Female 39 Hand-Left F120807 Female 39 Hand-Right F140469 Female 48 Hand-Left F140469 Female 48 Hand-Right F150258 Male 49 Hand-Left F141111 Male 49 Hand-Right F150007 Female 50 Hand-Left F150007 Female 50 Hand-Right F150573 Female 24 Hand-Left F150573 Female 24 Hand-Right Tabla 15: números de referencia y datos demográficos de cada pieza. A su llegada a nuestro centro, fueron almacenadas en un congelador a -28˚C localizado en el mismo lugar donde posteriormente se harían las disecciones y trasplantes cadavéricos y donde se encuentra el quirófano experimental, el Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS). 4 44 4.2 .2.2 .2.2 .2.2 .2. .. . Protocolo ProtocoloProtocolo Protocolo experimental experimentalexperimental experimental: :: : El periodo de disección quirúrgica y alotrasplante cadavérico tuvo lugar en el citado quirófano experimental entre agosto de 2015 y febrero de 2016. Se elaboró un protocolo de disección para maximizar la utilidad de cada pieza, de manera que a su vez cada una de ellas sirviera como donante y como receptor, pudiendo realizarse en total 12 simulacros de disección-extracción y otros 12 de alotrasplante en cadáver. Se respetó siempre el criterio de lateralidad, trasplantando siempre piezas ipsilaterales. Primero se disecarían y trasplantarían todos los 6 ejemplares de un mismo lado, y posteriormente los 6 contralaterales, generando un total de 24 experimentos quirúrgicos, 12 disecciones (6 izquierdas y 6 derechas) y 12 alotrasplantes (6 izquierdos y 6 derechos). 4 44 4.2.2 .2.2.2.2 .2.2.1. .1. .1. .1. Experimentos de disección Experimentos de disecciónExperimentos de disección Experimentos de disección- -- -extracción extracciónextracción extracción (Fig. 13 (Fig. 13(Fig. 13 (Fig. 13) )) ): :: : Buscando la sistematización y la ausencia de errores, todos los experimentos de disección de las extremidades donantes se organizaron de manera esquemática mediante la metodología de Diseño de Procesos Integrados, tal y como se muestra en la Fig. 13. Se imprimiría un esquema por cada experimento en el que se recogerían las extremidades involucradas, así como la fecha de realización. 85 Fig 13: diagrama esquemático del protocolo experimental, fase de extracción. o Las 12 piezas cadavéricas estarían criopreservadas a -28˚C hasta su uso. o Antes de cada experimento de extracción, la pieza en cuestión se dejaría descongelando 24 horas para facilitar una disección óptima de los tejidos. o Pasadas 24 horas, el protocolo de extracción daría comienzo con la medición de las 11 variables anatómicas recogidas en el protocolo de la UCLA (ver 4.2.5. Protocolo de evaluación y medición de las variables de interés) para selección de donantes de ATC de extremidad superior (39). o Posteriormente se realizaría un escáner de superficie a cada pieza antes de iniciarse la disección. Los archivos de imagen se codificarían en formato .obj para su posterior reconstrucción tridimensional. 86 Asimismo, se realizaría un TAC con contraste, para lo que sería necesario canular la arteria humeral. Los archivos de imagen serían codificados en formato DICOM para su posterior reconstrucción 3D. o En el mismo día, una vez finalizadas las pruebas de imagen, se procedería a la disección analógica de cada pieza, que daría como resultado la obtención de una mano donante y un antebrazo receptor. Cada una de estas piezas sería etiquetada y criopreservada de nuevo por separado a -28˚C, hasta que se necesitaran de nuevo para los posteriores experimentos de trasplante. Con este punto finalizaría cada experimento de extracción en quirófano experimental. o Paralelamente, con los archivos .obj y DICOM obtenidos, se crearían las reconstrucciones 3D de cada pieza. Posteriormente, se realizaría la disecciónextracción virtual, obteniéndose de igual manera un modelo virtual de la mano donante y otro del antebrazo receptor. o Se utilizaría el modelo virtual de la mano donante para elaborar epítesis a medida para la reconstrucción de su correspondiente antebrazo, así como férulas protésicas para la adaptación de la una a la otra. Las epítesis serían fabricadas mediante impresión 3D. 4 44 4.2.2 .2.2.2.2 .2.2.2. .2. .2. .2. Experimentos de alotrasplante Experimentos de alotrasplanteExperimentos de alotrasplante Experimentos de alotrasplante (Fig. 14 (Fig. 14(Fig. 14 (Fig. 14) )) ): :: : o Las dos piezas implicadas en cada alotrasplante, mano donante y antebrazo receptor, se recuperarían del congelador de almacenamiento y se dejarían descongelar las 24 horas previas al día del experimento. o El día del experimento, antes de iniciar el trasplante, se probaría la epítesis reconstructiva fabricada por impresión 3D a partir de los modelos virtuales a su antebrazo correspondiente, ayudándose para su adaptación de una férula también fabricada a partir de dichos modelos. o Posteriormente se realizaría el alotrasplante. o Finalizada la cirugía, ese mismo día, se realizaría un escáner de superficie a cada trasplante, así como un TAC sin contraste. Los archivos de imagen serían codificados una vez más en formato .obj y DICOM respectivamente para su posterior reconstrucción tridimensional. o Cada trasplante sería de nuevo etiquetado y criopreservado a -28˚C. Una vez más, buscando ser sistemáticos y para evitar errores, todos los experimentos de alotrasplante quedaron representados de manera esquemática mediante la metodología de Diseño de Procesos Integrados, tal y como se muestra en la Fig. 14. Se imprimiría un esquema por cada experimento en el que se recogerían las extremidades involucradas, así como la fecha de realización. 87 Fig 14: diagrama esquemático del protocolo experimental, fase de alotrasplante. 88 4 44 4.2.3 .2.3.2.3 .2.3. Realidad virtual aplicada a la planifi . Realidad virtual aplicada a la planifi. Realidad virtual aplicada a la planifi . Realidad virtual aplicada a la planificación quirúrgica: cación quirúrgica:cación quirúrgica: cación quirúrgica: Encontrar una extremidad donante apropiada para un receptor específico no es tarea fácil. Existen unos criterios de inclusión y exclusión ya expuestos (Tablas 4 y 5) que persiguen encontrar extremidades lo más semejantes posible para alcanzar el éxito funcional, la integración, la minimización de complicaciones, evitar la transmisión de enfermedades y el fracaso del procedimiento. Cada centro tiene su propio protocolo con sus indicaciones y contraindicaciones específicas. Sin embargo, la mayoría de protocolos buscan características anatómicas y demográficas similares entre receptor y donante, tales como la edad, el sexo, el tamaño y dimensiones de la extremidad, la raza y el color de piel. No se ha alcanzado un consenso internacional, por lo que existen diferencias fundamentales entre los diferentes equipos a pesar de basar sus ATCs en protocolos similares (39,55). Uno de los objetivos de este trabajo es el de crear un protocolo para identificar un donante idóneo que posteriormente sea extensible a nuestro caso problema, para encontrar extremidades que se adapten anatómicamente a él en el grado máximo posible. Se ideó un modelo de selección a partir de la comparación de geometrías 3D, por un lado la de las extremidades del receptor, y por otro, la de las extremidades de cada uno de los potenciales donantes. Con las 12 piezas cadavéricas se pudieron realizar el mismo número de disecciones y de ATCs, con un total final de 24 experimentos. Sin embargo, este número de disecciones analógicas podría ser insuficiente para cumplir el objetivo de una selección apropiada. Por ello, complementariamente se ideó un sistema de ATCs virtuales que permitió trasplantar a cada antebrazo receptor virtual seis manos: cada una de las otras cinco manos donantes virtuales ipsilaterales más su propia mano. Si se consiguiera validar el método de ATC digital, se incrementaría la capacidad de realizar ATCs sin la necesidad de especímenes cadavéricos adicionales. Todo ello permitiría mejorar la definición de los requisitos necesarios para un potencial donante de extremidad superior. 4 44 4.2.3 .2.3.2.3 .2.3.1. Generación .1. Generación.1. Generación .1. Generación y tratamiento y tratamientoy tratamiento y tratamiento de modelos de modelos de modelos de modelos virtuales tridimensionales virtuales tridimensionales virtuales tridimensionales virtuales tridimensionales mediante VirSSPA mediante VirSSPA mediante VirSSPA mediante VirSSPA y archivos DICOM de estudios TAC: y archivos DICOM de estudios TAC:y archivos DICOM de estudios TAC: y archivos DICOM de estudios TAC: Como ya se describió previamente, la herramienta VirSSPA permite el procesado virtual de imágenes radiográficas y la simulación de tejidos. El software VirSSPA fue utilizado para la creación de modelos 3D virtuales de cada una de las 12 piezas cadavéricas antes de su disección, así como de cada uno de los 12 trasplantes una vez finalizados. Para ello se utilizaron los archivos DICOM de los TAC realizados antes de cada disección, así como a partir de los TAC realizados después de cada trasplante. Además, posteriormente los modelos 3D de cada una de las 12 piezas originales se utilizaron para la realización de los alotrasplantes virtuales, descomponiendo cada uno en mano y antebrazo y trasplantándolos entre sí. La metodología seguida para la generación de dichos modelos virtuales 3D se describe a continuación. Una vez que se obtienen imágenes 2D, ya sea por técnicas convencionales ampliamente utilizadas en medicina como el TAC o la RNM (en nuestro 89 caso concreto, archivos DICOM procedentes de TAC), o por técnicas novedosas ajenas por el momento a la medicina, como el escaneado de superficie, hace falta un procesamiento de esas imágenes para finalmente obtener modelos 3D que se puedan manipular. Para ello es necesario pasar de la imagen 2D a una malla poliedral compleja, para lo que se necesitan una serie de pasos: Procesado ProcesadoProcesado Procesado de imágenes virtuales: de imágenes virtuales:de imágenes virtuales: de imágenes virtuales: El uso cada vez más extendido de imágenes 3D en diferentes campos (y en nuestro caso concreto aplicado a cirugía), la necesidad de la visualización interactiva de las mismas y su posterior distribución, ha impulsado la necesidad del uso de técnicas de compresión efectiva de imágenes. Los beneficios aportados al utilizar dichas técnicas, entre otros posibles, son: la posibilidad de reducir significativamente la cantidad de memoria o espacio en disco necesario para guardar las imágenes 3D, la disminución de la complejidad del proceso de interacción y tratamiento de los mismos y la reducción del tiempo requerido para transmitirlos en el caso en que sean compartidos. La representación más usada para modelos gráficos 3D es la poliedral, es decir, basada en la descomposición del modelo en múltiples polígonos. Posteriormente los modelos poliedrales se triangularán habitualmente de cara al renderizado u optimización de la imagen. Un mallado 3D se compone de tres partes; geometría, topología y sus atributos. De esta forma, en la compresión del mallado, las tres partes tienen que codificarse eficientemente. Para ello, debemos de tener en cuenta que un mallado triangular se define por la localización de sus vértices (posiciones), por la asociación entre cada triángulo y sus correspondientes vértices (conectividad) y por la información de color, vector normal y textura, que no afectan a la geometría 3D pero que influyen en la manera en que es sombreado. Por otro lado, el dato 3D se divide en dos clases fundamentales: el dato surfácico y el dato volumétrico. La mayoría de las metodologías van en la línea de comprimir el dato surfácico en 3D, dando por tanto mayor importancia al reconocimiento del objeto por su superficie antes que por su volumen, a través de la triangulización de polígonos de superficie (157-158). Existen esquemas efectivos de compresión de resolución simple (159-160). Sin embargo, aunque los esquemas de resolución simple pueden usarse para reducir el ancho de banda de transmisión, también es frecuente hacer uso de la metodología de envío del modelo de una forma progresiva. Un esquema progresivo puede demarrar enviando una versión comprimida del nivel de resolución más bajo de la jerarquía de nivel-de-detalle. Después de que el nivel más bajo haya sido enviado, una secuencia de operaciones de refinamiento adicionales se envía en paralelo, de cara a la operación de renderizado. De esta forma, se pueden plasmar de manera sucesiva niveles de detalles cada vez más finos, mientras van llegando niveles de mayor detalle. El método de Cirugía Topológica de Taubin et al. (160) es el más representativo de esquemas de compresión de mallados de resolución simple basados en topología. En este método, la conectividad de una variedad de mallado triangular se codifica sin pérdida de información, con ratios de almacenamiento cercanos a un bit por triángulo para grandes modelos. En este esquema, los vértices se organizan en forma de un árbol recubridor (spanning tree), y los triángulos como un simple polígono. Las posiciones de los vértices y atributos se cuantizan y predicen como combinaciones 96 Fig. 23A-B: acabado final de las prótesis de poliuretano fabricadas mediante impresión 3D. A) visión volar; B) visión dorsal. 4 44 4.2.4.2 .2.4.2.2.4.2 .2.4.2. Fabricación de férulas de termoplástico para . Fabricación de férulas de termoplástico para . Fabricación de férulas de termoplástico para . Fabricación de férulas de termoplástico para reconstrucción del donante: reconstrucción del donante:reconstrucción del donante: reconstrucción del donante: Las epítesis de poliuretano fabricadas deben de ser ajustadas y unidas al donante cadáver de forma que el resultado final sea lo más realista posible. Para conseguir esta unión se emplearon unas plantillas o férulas de termoplástico (PETg) que se fabrican en el FAB-LAB del HUVR como férulas de inmovilización para pacientes quemados en los miembros superiores. Estas férulas se recortan hasta alcanzar el tamaño adecuado para cada donante en concreto, y permiten fijar la prótesis y el antebrazo del donante empleando un vendaje elástico. Fabricación de las férulas de termoplástico: Fabricación de las férulas de termoplástico:Fabricación de las férulas de termoplástico: Fabricación de las férulas de termoplástico: Las férulas de PETg se fabricaron en una termoformadora por vacío Formech 300XQ® en la cual se pueden utilizar láminas de PETg de hasta 300x450x2 mm. Estas láminas se colocan en un marco metálico y bajo ellas se coloca la pieza que se quiere replicar mediante el termoformado a modo de molde. Para la fabricación de las férulas de los antebrazos se dispone de dos patrones, uno para la mano izquierda y otro para la mano derecha. Estos patrones son los que se utilizan para fabricar las férulas mediante calor y vacío, de forma que la lámina plana original replica el patrón que introducimos en la máquina. Los patrones incluyen todo el miembro superior desde el codo hasta los dedos, con lo que las férulas deben de ser recortadas hasta conseguir una superficie óptima para la unión de la epítesis con el antebrazo del donante (Figs. 22A-D y 24). 97 Fig. 24A-B: prótesis de poliuretano acopladas a férulas de termoplástico para adaptación al antebrazo donante. A) visión dorsal; B) visión volar. 4 44 4.2 .2.2 .2.5 .5.5 .5. . . . Protocolo Protocolo Protocolo Protocolo de evaluación y medición de las variables de interés de evaluación y medición de las variables de interésde evaluación y medición de las variables de interés de evaluación y medición de las variables de interés: :: : Antes del inicio de cada cirugía de disección experimental, tuvo lugar la obtención de mediciones analógicas de superficie en cada uno de los 12 especímenes, realizado por los mismos tres observadores independientes (observador 1: A.R.M.; observador 2: T.G.C.; observador 3: G.G.C.). Estas mediciones se obtuvieron en milímetros (mm), y corresponden a las 11 medidas de superficie, lineales y diámetros, recogidas en el protocolo de ATC de extremidad superior de la Universidad de UCLA para la selección de un donante apropiado (39) (Fig 25): o Longitud desde el pliegue palmar de la muñeca hasta la punta del tercer dedo (A). o Longitud desde la primera comisura hasta la punta del tercer dedo (E). o Longitud del pulgar desde su base hasta su punta (G). o Diámetro de pulgar en su base (F). o Longitud del índice desde su base hasta su punta (D). o Diámetro de índice en su base (C). o Diámetro del tercer dedo en su base (B). o Longitud de la línea de Kaplan (J). o Diámetro de la mano medido a nivel de la línea de Kaplan (I). o Diámetro de la muñeca a nivel del pliegue (H). o Distancia desde la punta de la apófisis estiloides del cúbito hasta el extremo más proximal del olecranon. 98 Fig. 25: medidas del protocolo de la UCLA para selección de donantes de ATC de extremidad superior (39). Las medidas de las 11 variables en las 12 disecciones fueron recogidas en una ficha específica, siguiendo un modelo estandarizado (Anexo IV). En esta misma ficha, se registraron las horas de inicio y fin, y el tiempo total de la cirugía y de cada una de sus fases en minutos, de cada una de las 12 disecciones y de cada uno de los 12 trasplantes, según se expone: o Disección: - Disecciones y plastias cutáneas. - Disecciones vasculares. - Disecciones neurales. - Disección de los tendones flexores. - Disección de los tendones extensores. o Trasplante: - Osteosíntesis. - Tenorrafias de los tendones extensores. - Suturas vasculares. - Neurorrafias. - Tenorrafias de los tendones flexores. - Adaptación y sutura cutánea. Para realizar un estudio comparativo, las 11 medidas del protocolo de la UCLA también se tomaron en cada una de las 12 extremidades mediante otros dos métodos de medida: 99 o De manera virtual en las reconstrucciones 3D escala 1:1 realizadas con VirSSPA. o De manera analógica en las prótesis de poliuretano escala 1:1 fabricadas mediante impresión 3D. Como su extremo más proximal era la unión del tercio medio con el tercio distal del antebrazo, en este caso no se pudo tomar la medida ´´Distancia olecranon-estiloides´´. En ambos casos, estas medidas fueron tomadas por tres observadores independientes (observador 1: G.G.C.; observador 2: C.S.M.; observador 3: J.R:G.) que registraron sus medidas en tablas para tal efecto. 4 44 4.2 .2.2 .2.6 .6.6 .6. Protocolo quirúrgico . Protocolo quirúrgico. Protocolo quirúrgico . Protocolo quirúrgico analógico analógicoanalógico analógico: disección y trasplante de extremidades superiores : disección y trasplante de extremidades superiores: disección y trasplante de extremidades superiores : disección y trasplante de extremidades superiores: :: : 4 44 4.2 .2.2 .2.6 .6.6 .6.1. Disección .1. Disección.1. Disección .1. Disección analógica analógicaanalógica analógica: :: : A la vista de la mejor evidencia científica disponible para ATCs de extremidad superior a nivel de tercio distal de antebrazo, como es el caso de nuestro potencial receptor, se elaboró un protocolo de disección analógica en el quirófano experimental para los 12 especímenes cadavéricos (5-8,16,26,39). Las diferentes etapas se enumeran en orden a continuación: 1º. Disección de plastias cutáneas, de venas cefálica y basílica, y otras venas superficiales subcutáneas. La disección cutánea se haría mediante la disección de cuatro colgajos fasciocutáneos en zig-zag (Fig. 26). 2º. Disecciones vasculares de pedículos radial y cubital, hasta su confluencia en la arteria humeral (Fig. 26). 3º. Disecciones neurales de los tres troncos principales: nervios mediano, radial y cubital (Fig. 26). Fig. 26: disección de plastias cutáneas en zigzag. Referenciados de radial a cubital: en rojo, arterias radial y cubital; en amarillo, nervios radial, mediano y cubital; en azul venas cefálica y basílica (oculta en dorso). 100 4º. Disección y referencias de los tendones flexores (Fig. 27). Fig. 27: tendones flexores disecados y seccionados, referenciados tanto en distal (donante) como en proximal (receptor) con material indeleble. 5º. Disección y referencias de los tendones extensores (Fig. 28). Fig. 28: tendones extensores disecados y seccionados, referenciados tanto en distal (donante) como en proximal (receptor) con material indeleble. Nivel de las osteotomías en cúbito y radio (flechas). 6º. Osteotomías de cúbito y radio, asegurando una longitud distal ósea en la que al menos permita la osteosíntesis con 2-3 tornillos (Fig. 28). 7º. Reconstrucción de la extremidad donante cadáver mediante prótesis de poliuretano customizadas (Fig. 29). 101 Fig. 29: antebrazo donante reconstruido con epítesis 3D de poliuretano customizada a partir del angioTC y su posterior modelo virtual en VirSSPA. 4 44 4.2 .2.2 .2.6 .6.6 .6.2. Trasplante .2. Trasplante.2. Trasplante .2. Trasplante analógico analógicoanalógico analógico: :: : La técnica utilizada en ATCs de extremidad superior comparte muchos aspectos con las técnicas de reimplante de miembro superior. La secuencia en los tiempos quirúrgicos es similar a la de los reimplantes. La mayoría de autores coinciden en comenzar con la osteosíntesis para asegurar la estabilidad (55,61). Posteriormente le siguen la revascularización al menos con una arteria principal y dos venas. Seguidamente se realizan las tenorrafias, las neurorrafias, anastomosis venosas adicionales, y finalmente se cierra la piel (5,6,8). Del mismo modo que en el caso anterior de disección, teniendo en cuenta la misma evidencia científica para ATCs de extremidad superior a nivel de tercio distal de antebrazo, se elaboró un protocolo de alotrasplante analógico en el quirófano experimental para los 12 especímenes cadavéricos (5-8,16,26,39). A continuación, se enumeran los pasos en orden: 1º. Osteosíntesis con placa y tornillos por el aspecto volar con al menos dos tornillos por extremo óseo (Fig. 30). Fig. 30: osteosíntesis de cúbito y radio con placa y tornillos por volar. 2º. Tenorrafias de los tendones extensores (Fig. 31). 102 Fig. 31: tenorrafias de los tendones extensores. 3º. Anastomosis vasculares: anastomosis termino-terminales de arterias radial y cubital, así como de dos troncos venosos principales del sistema superficial y/o profundo (Fig. 32). 4º. Neurorrafias termino-terminales de los nervios mediano, radial y cubital (Fig. 32). 5º. Tenorrafias de los tendones flexores (Fig. 32). Fig. 32: anastomosis vasculonerviosas termino-terminales, de cubital a radial en orden: en rojo, arterias cubital y radial; en amarillo, nervios cubital, mediano y radial. Tenorrafias de los tendones flexores. 6º. Comprobación de la tensión tendinosa y el balance flexores-extensores (Fig. 33A-D). 7º. Anastomosis venosas termino-terminales de venas superficiales adicionales. 8º. Readaptación de colgajos cutáneos (Fig. 33A-D). 103 Fig. 33A-D: readaptación y sutura de los colgajos cutáneos. Comprobación de la tensión tendinosa y del balance flexoextensor: nótese la flexión de muñeca en reposo de unos 45˚, así como la cascada cubital de los dedos indicando el correcto balance. 4 44 4.2 .2.2 .2.7. .7..7. .7. Protocolo quirúrgico virtual: disección y trasplante de extremidades superiores Protocolo quirúrgico virtual: disección y trasplante de extremidades superiores Protocolo quirúrgico virtual: disección y trasplante de extremidades superiores Protocolo quirúrgico virtual: disección y trasplante de extremidades superiores 4 44 4.2 .2.2 .2.7 .7.7 .7.1. Disección virtual: .1. Disección virtual:.1. Disección virtual: .1. Disección virtual: De forma similar al método realizado en el quirófano experimental, en el programa VirSSPA se realizaron las disecciones virtuales de cada uno de los especímenes del proyecto. Tomando el modelo 3D generado con el angioTC de cada pieza y mediante la inserción de un plano de sección perpendicular al eje de la extremidad 6-7 cm proximal al pliegue de la muñeca, se obtuvieron 12 manos donantes y 12 antebrazos receptores, virtuales y en 3D. Se trata de una disección más sencilla, puesto que los tejidos que se tuvieron en cuenta en la cirugía virtual fueron sólo los huesos y la piel. El resto de tejidos no se segmentaron puesto que no fue necesario para la evaluación de la idoneidad y concordancia de cada trasplante, valorable externamente tan sólo con la piel, que aporta idea de forma y volumen. 4 44 4.2 .2.2 .2.7 .7.7 .7.2. Trasplante virtual: .2. Trasplante virtual:.2. Trasplante virtual: .2. Trasplante virtual: Los trasplantes virtuales se realizaron también en el programa VirSSPA insertando en el mismo escenario las manos donantes con los antebrazos receptores. Primero se realizó un ajuste en base a los tejidos óseos, de modo que los huesos donante y receptor estuvieran unidos borde a borde y con una correcta alineación de los ejes. La piel se desplazó en el espacio de forma solidaria con el tejido óseo donante de forma que ocupó su lugar de implantación realizando los mismos giros y desplazamientos que el hueso. A cada antebrazo se le trasplantaron todas las demás manos siempre respetando la lateralidad. Por ejemplo, al antebrazo izquierdo 01 se le trasplantaron las manos 104 también izquierdas 02 a 06. Esto supone un total de cinco trasplantes por cada antebrazo, sumando un total de 60 trasplantes virtuales. 4 44 4.2 .2.2 .2. .. .8 88 8. Recogida de imágenes y videos intraoperatorios: . Recogida de imágenes y videos intraoperatorios:. Recogida de imágenes y videos intraoperatorios: . Recogida de imágenes y videos intraoperatorios: Todas las sesiones de disección y trasplante fueron grabadas en video en su totalidad mediante una webcam Logitech HD C270 conectada a un ordenador portátil donde fueron almacenados los clips de vídeo. Se tomaron fotografías prequirúrgicas tanto en las disecciones como en los trasplantes con una cámara Canon EOS 1000D con un objetivo Canon EFS 17-85 mm con estabilizador de imagen, así como antes, durante y después de todas y cada una de las etapas quirúrgicas del protocolo. Las fotografías se tomaron siempre de la siguiente manera tanto por la cara volar como por la dorsal: frontal, lateral izquierda y lateral derecha. Una vez realizados los trasplantes también se tomaron fotografías mostrando el resultado de ajuste de tensión de las tenorrafias, consistentes en cuatro fotografías con la extremidad erguida: volar, cubital, palmar y radial. Todo el material gráfico se almacenó en un servidor seguro del Sistema Andaluz de Salud habilitado para el proyecto al que solamente tienen acceso los investigadores del proyecto. 4 44 4.2.9. Estudio estadístico: .2.9. Estudio estadístico:.2.9. Estudio estadístico: .2.9. Estudio estadístico: 4 44 4.2.9.1. Análisis de fiabilidad y concordancia, validación .2.9.1. Análisis de fiabilidad y concordancia, validación .2.9.1. Análisis de fiabilidad y concordancia, validación .2.9.1. Análisis de fiabilidad y concordancia, validación y reproducibilidad y reproducibilidad y reproducibilidad y reproducibilidad del método de del método de del método de del método de medida: medida:medida: medida: La fiabilidad valora el grado en el que un test es capaz de medir correctamente lo que quiere medir. Por otro lado, la reproducibilidad mide el grado en el que diferentes observadores pueden obtener las mismas medidas o resultados utilizando el mismo test de manera independiente. Uno de los objetivos de este estudio es que la medida de las diferentes variables para la selección y comparación de donantes de extremidad superior pueda ser llevada a cabo de manera rápida con tests fiables y reproducibles, aplicando nuevas tecnologías de imagen virtual y 3D para optimizar dicha selección. En este caso se proponen tres tests para la medición de las 11 variables del protocolo UCLA (Fig. 25) de selección de donantes (4,39): medición analógica en superficie de las piezas cadavéricas con cinta métrica, medición en modelos 3D virtuales obtenidos a partir de estudios de TAC de dichas piezas cadavéricas, y medición en superficie de las epítesis de reconstrucción del donante escala 1:1 elaboradas mediante impresión 3D. Al tratarse las 11 mediciones de variables cuantitativas continuas, se diseñó un estudio de correlación intraclase entre tres observadores independientes, dos de la UGC de Cirugía Plástica, Reparadora y Grandes Quemados del HUVR (observador 1: Alejandro Ruiz Moya; observador 2: Tomás Gómez Cía) y otro del FAB-LAB del HUVR (Gorka Gómez Ciriza). Estos tres observadores tomaron de manera analógica sobre cada una 105 de las 12 piezas cadavéricas como paso previo a su disección, las 11 medidas de superficie recogidas en el Protocolo UCLA para ATC de extremidad superior (39). Por otro lado, otros tres observadores independientes del FAB-LAB (observador 1: Cristina Suárez Mejías; observador 2: José Rivas González; observador 3: Gorka Gómez Ciriza) tomaron las mismas mediciones, pero de manera virtual sobre los modelos 3D creados con VirSSPA a partir de los archivos DICOM de TAC de cada una de los 12 especímenes. Por último, los mismos tres observadores anteriores, también realizaron las mismas mediciones sobre las epítesis de reconstrucción. Una vez obtenidos los resultados, se analizarían estadísticamente obteniendo el índice de correlación intraclase (CCI), que mide el grado de concordancia entre tres observadores independientes, en dos escenarios diferentes: o Concordancia entre los tres observadores para cada una de las 11 medidas tomadas por cada uno de los tres métodos: medición analógica de superficie, virtual en modelos 3D, y en epítesis reconstructivas. El CCI aportará información sobre concordancia y fiabilidad. o Concordancia entre los tres métodos de medida: estudio de validación de los diferentes métodos de medida. El CCI valora y permite distinguir dos tipos de situaciones diferentes: a) aquellas en las que se determina el grado de estabilidad o consistencia conseguido en los resultados cuando se repite la medición con el mismo instrumento en condiciones idénticas, y b) aquellas en las que se determina hasta qué punto los resultados obtenidos con diferentes instrumentos de medida o con diferentes observadores concuerdan, o son equivalentes. En este caso, la fiabilidad de la medida realizada con un mismo test puede determinarse valorando hasta qué punto los resultados obtenidos por los diferentes observadores concuerdan o son equivalentes. La obtención del CCI que permite evaluar la concordancia general entre dos o más métodos u observaciones diferentes. La idea general es que la variabilidad total observada puede dividirse en tres componentes: a) la variabilidad debida a las diferencias entre los pacientes (P); b) la variabilidad debida a las diferencias entre los observadores (O), y c) una variabilidad (residual), inexplicable (aleatoria), asociada al error inherente a toda medición (R). El CCI se define como la proporción de variabilidad total debida a la variabilidad de los pacientes. CCI = P + O + R Como en el caso de cualquier proporción, los valores del CCI pueden oscilar entre 0 y 1: donde el 0 indica ausencia de concordancia y el 1, la concordancia o fiabilidad absoluta de los resultados obtenidos. Si bien el valor del CCI que define una fiabilidad satisfactoria es arbitrario y depende del uso que de ella se haga, en general, se ha indicado que valores del CCI por debajo del 0,4 representan baja fiabilidad, que valores entre 0,4 y 0,75 representan una fiabilidad entre regular y buena, y que valores por encima de 0,75 representan una fiabilidad excelente. 112 Fig. 38: extremidad izquierda 01, nótese la placa metálica con referencia F150258. Como se indicó previamente, el protocolo se diseñó para que cada extremidad sirviera de donante y de receptor. Para ello, cada nueva mano donante disecada sería trasplantada al antebrazo de la pieza anterior, generando un total final de 24 experimentos (Figs. 39-41). Con todos los criterios anteriormente expuestos se elaboró el protocolo experimental con la siguiente secuencia: o Experimento 1: disección extremidad 01: obtención de mano y antebrazo 01. o Experimento 2: disección extremidad 02: obtención de mano y antebrazo 02. o Experimento 3: trasplante de mano 02 a antebrazo 01. o Experimento 4: disección extremidad 03: obtención de mano y antebrazo 03. o Experimento 5: trasplante de mano 03 a antebrazo 02. o Experimento 6: disección extremidad 04: obtención de mano y antebrazo 04. o Experimento 7: trasplante de mano 04 a antebrazo 03. o Experimento 8: disección extremidad 05: obtención de mano y antebrazo 05. o Experimento 9: trasplante de mano 05 a antebrazo 04. o Experimento 10: disección extremidad 06: obtención de mano y antebrazo 06. o Experimento 11: trasplante de mano 06 a antebrazo 05. o Experimento 12: trasplante de mano 01 a antebrazo 06. o Experimento 13: disección extremidad 07: obtención de mano y antebrazo 07. o Experimento 14: disección extremidad 08: obtención de mano y antebrazo nº8. o Experimento 15: trasplante de mano 08 a antebrazo 07. o Experimento 16: disección extremidad 09: obtención de mano y antebrazo 09. o Experimento 17: trasplante de mano 09 a antebrazo 08. o Experimento 18: disección extremidad 10: obtención de mano y antebrazo 10. o Experimento 19: trasplante de mano 10 a antebrazo 09. o Experimento 20: disección extremidad 11: obtención de mano y antebrazo 11. o Experimento 21: trasplante de mano 11 a antebrazo 10. o Experimento 22: disección extremidad 12: obtención de mano y antebrazo 12. o Experimento 23: trasplante de mano 12 a antebrazo 11. o Experimento 24: trasplante de mano 07 a antebrazo 12. Fig. 39: disección extremidad derecha 08: donante de mano 08 para antebrazo derecho 07, y antebrazo receptor de mano derecha 09. 113 Fig. 40: ATC de mano derecha 08 a antebrazo derecho 07. Fig. 41: ATC de mano derecha 09 a antebrazo derecho 08. Por último, se elaboró un calendario asignando los 24 experimentos a un total de 14 días de quirófano experimental. En primer lugar, se disecaron y trasplantaron las extremidades izquierdas, y en segundo lugar las derechas. Para optimizar el tiempo en el quirófano experimental, se programaron dos experimentos por día cuando fuese posible. No fue posible cuando la pieza disecada era la primera de la serie de cada lado (experimentos 1 y 13) puesto que no se disponía aún de un antebrazo receptor para la mano disecada, ni tampoco en los experimentos 12 y 24, que cerraban las series de cada lado trasplantando la primera mano de la serie (manos izquierda 01 y derecha 07) a los antebrazos finales (antebrazos izquierdo 06 y derecho 12 respectivamente). El calendario se distribuyó así: o Día 1: experimento 1. Disección de extremidad izquierda 01: obtención de mano y antebrazo 01. o Día 2: experimentos 2 y 3. - Disección de extremidad izquierda 02: obtención de mano y antebrazo 02. 114 - Trasplante 1: mano izquierda 02 a antebrazo izquierdo 01. o Día 3: experimentos 4 y 5. - Disección de extremidad izquierda 03: obtención de mano y antebrazo 03. - Trasplante 2: mano izquierda 03 a antebrazo izquierdo 02. o Día 4: experimentos 6 y 7. - Disección de extremidad izquierda 04: obtención de mano y antebrazo 04. - Trasplante 3: mano izquierda 04 a antebrazo izquierdo 03. o Día 5: experimentos 8 y 9. - Disección de extremidad izquierda 05: obtención de mano y antebrazo 05. - Trasplante 4: mano izquierda 05 a antebrazo izquierdo 04. o Día 6: experimentos 10 y 11. - Disección de extremidad izquierda 06: obtención de mano y antebrazo 06. - Trasplante 5: mano izquierda 06 a antebrazo izquierdo 05. o Día 7: experimento 12. Trasplante 6: mano izquierda 01 a antebrazo izquierdo 06. o Día 8: experimento 13. Disección de extremidad derecha 07: obtención de mano y antebrazo 07. o Día 9: experimentos 14 y 15. - Disección de extremidad derecha 08: obtención de mano y antebrazo 08. - Trasplante 7: mano derecha 08 a antebrazo derecho 07. o Día 10: experimentos 16 y 17. - Disección de extremidad derecha 09: obtención de mano y antebrazo 09. - Trasplante 8: mano derecha 09 a antebrazo derecho 08. o Día 11: experimentos 18 y 19. - Disección de extremidad derecha 10: obtención de mano y antebrazo 10. - Trasplante 9: mano derecha 10 a antebrazo derecho 09. o Día 12: experimentos 20 y 21. - Disección de extremidad derecha 11: obtención de mano y antebrazo 11. - Trasplante 10: mano derecha 11 a antebrazo derecho 10. o Día 13: experimentos 22 y 23. - Disección de extremidad derecha 12: obtención de mano y antebrazo 12. - Trasplante 11: mano derecha 12 a antebrazo derecho 11. o Día 14: experimento 24. Trasplante 12: mano derecha 07 a antebrazo derecho 12. 115 5 55 5.1.2. R .1.2. R.1.2. R .1.2. Resultados de la esultados de la esultados de la esultados de la fabricación de los b fabricación de los bfabricación de los b fabricación de los biomodelos iomodelosiomodelos iomodelos: :: : Antes de cada una de las 12 disecciones, cada extremidad en cuestión fue transferida a un frigorífico a 5⁰C en el que permaneció 48h para su descongelación. Una vez descongelada, se localizó y canalizó la arteria humeral en la fosa antecubital proximal a su división en arterias cubital y radial, con un Abbocath-T® (Hospira Venisystems, Lake Forest, IL, EE.UU) de 18G. Se comprobó la permeabilidad arteriovenosa de cada espécimen infundiendo 50 mililitros de suero salino fisiológico 0,9% por la arteria canulada, observando la salida del mismo por las venas del sistema venoso superficial subcutáneo, así como el incremento de turgencia de los tejidos blandos del antebrazo y la mano. Una vez comprobada y con la arteria aún canulada sin retirar el Abbocath-T®, se instauró un torniquete lo más proximalmente posible en el antebrazo con un compresor de goma convencional para extracción sanguínea. Acto seguido se realizó un angioTAC de la pieza desde el olecranon a la punta de los dedos (Fig. 42) en un escáner General Electric Light-Speed 16 (General Electric Company, Fairfield, Conn, EE.UU.), con cortes de 1 mm y con una duración total de 30 segundos, previa infusión de 50 mililitros de contraste radiológico iodado (Ultravist® 300mg/ml, Bayer, Alemania) por la arteria humeral. Una vez finalizado todo el proceso, se devolvió cada espécimen al frigorífico a 5⁰C para su conservación hasta la disección 24h después. Para la clasificación y correcta correlación de cada angioTAC con su espécimen cadavérico correspondiente, cada uno de ellos recibió un código identificatorio: en el enunciado de cada experimento, se identifica la posición del Caso en el conjunto de casos analizados con VirSSPA en el HUVR, la lateralidad y número ordinal del espécimen dentro de la serie de experimentos (cada número ordinal se corresponde con un número de serie que identifica a cada pieza, según lo expuesto en la sección 5.1.1. Resultados del protocolo experimental), y la fecha de la realización del TAC: o Caso 1263, mano izquierda 01: 12-08-2015. o Caso 1264, mano izquierda 02: 19-08-2015. o Caso 1270, mano izquierda 03: 1-09-2015. o Caso 1294, mano izquierda 04: 1-12-2015. o Caso 1302, mano izquierda 05: 15-12-2015. o Caso 1316, mano izquierda 06: 22-12-2015. o Caso 1319, mano derecha 07: 5-1-2016. o Caso 1321, mano derecha 08: 12-1-2016. o Caso 1329, mano derecha 09: 20-1-2016. o Caso 1337, mano derecha 10: 29-1-2016. o Caso 1344, mano derecha 11: 2-2-2016. o Caso 1391, mano derecha 12: 12-2-2016. 116 Fig. 42: imágenes representativas de los TAC realizados en esta fase del estudio, especimen mano derecha 10 (Caso 1337). A-B) se aprecian arterias cubital y radial respectivamente; C) arterias radial y cubital a nivel de la articulación radiocubital distal; D) arco palmar profundo. 5 55 5.1.2 .1.2.1.2 .1.2.1. Generación de modelos .1. Generación de modelos .1. Generación de modelos .1. Generación de modelos virtuales tridimensionales virtuales tridimensionales virtuales tridimensionales virtuales tridimensionales mediante VirSSPA y archivos mediante VirSSPA y archivos mediante VirSSPA y archivos mediante VirSSPA y archivos DICOM de estudios TAC: DICOM de estudios TAC:DICOM de estudios TAC: DICOM de estudios TAC: Se obtuvieron los archivos DICOM de los TAC con contraste realizados a los 12 especímenes antes de las disecciones del Sistema de Información Radiológica del HUVR (PACS de Radiología), archivos 2D. Mediante VirSSPA, se realizó su procesamiento y segmentación para descartar las regiones que no fuesen de interés (como por ejemplo, la camilla del TAC), y posteriormente, su reconstrucción tridimensional. Se obtuvieron modelos 3D de cada una de las extremidades a escala 1:1 del hueso, sistema vascular, partes blandas y piel (Figs. 43-44). Esta segmentación de los tejidos se realizó en función de la densidad radiológica relativa de cada tejido en cada espécimen de forma manual mediante VirSSPA. El tiempo medio de segmentación de cada espécimen fue de aproximadamente 45 minutos. 117 Fig. 43: procesado del modelo 3D de la extremidad izquierda 05 creado a partir de archivos DICOM de TAC. A) tejdidos segmentados, se ve la piel y por transparencia los huesos y el sistema arterial; B) eliminación del ´´ruido´´, en este caso la camilla del escáner. Fig. 44: segmentación del modelo 3D de la extremidad izquierda 01 creado a partir de archivos DICOM de TAC. A) piel; B) huesos y sistema vascular; C) huesos y sistema arterial; D) huesos y sistema venoso; E) huesos; F) árbol arteriovenoso. 118 5 55 5.1.2 .1.2.1.2 .1.2.2. Generación .2. Generación.2. Generación .2. Generación de registros fotográficos y de registros fotográficos yde registros fotográficos y de registros fotográficos y de modelos virtuales tridimensionales de modelos virtuales tridimensionales de modelos virtuales tridimensionales de modelos virtuales tridimensionales mediante e mediante emediante e mediante escáner de superficie: scáner de superficie:scáner de superficie: scáner de superficie: Antes de realizar cada disección, se le realizó un registro fotográfico (Figs. 45-47) de cada extremidad en el quirófano experimental, tanto por su cara dorsal como por su cara volar. Al conjunto de fotos, escaneado y reconstrucciones 3D se les codificó con un número según su orden en el Servidor donde se almacenan las reconstrucciones de VirSSPA, y con la fecha en la que se creó la reconstrucción: o Caso 1263 extremidad izquierda 01: 12-08-2015. o Caso 1264 extremidad izquierda 02: 19-08-2015. o Caso 1270 extremidad izquierda 03: 1-09-2015. o Caso 1294 extremidad izquierda 04: 1-12-2015. o Caso 1302 extremidad izquierda 05: 15-12-2015. o Caso 1316 extremidad izquierda 06: 22-12-2015. Dorsal y volar. o Caso 1319 extremidad derecha 07: 5-1-2016. o Fig. 45: caso 1321 extremidad derecha 08: 12-1-2016. Dorsal y volar. o Caso 1329 mano derecha 09: 20-1-2016. o Fig. 46: caso 1337 mano derecha 10: 29-1-2016. Dorsal y volar. 119 o Caso 1344 mano derecha 11: 2-2-2016. o Fig. 47: caso 1391 mano derecha 12: 12-2-2016. Dorsal y volar. Una vez tomadas las fotografías, también se les realizó el escáner de superficie. El modelo de escáner de superficie utilizado fue el Artec MH®, que utiliza una fuente de luz blanca estructurada. Cada escáner requirió entre 2-3 minutos, obteniendo entre 80-120 imágenes parciales por pieza (Fig. 48). Todos los escaneados de superficie realizados se llevaron a cabo con la misma máquina, que generó modelos en formato .obj a partir de las imágenes tomadas durante el escaneado. 120 Fig. 48: procedimiento de escaneado de superficie de extremidad cadavérica con el Artec MH, en el quirófano experimental del IBIS. Se procedió al procesado de las mismas mediante CAD con el software nativo del escáner para fusionar todas las tomas en una sola malla 3D, a través de la unión de puntos mediante un mallado de elementos triangulares, generando un árbol recubridor o HSF (Homological Spanning Forest), tal y como se describe en apartados anteriores. En esta malla se eliminó toda aquella superficie que carecía de interés (segmentación). También se rellenaron huecos que aparecían en la malla y se corrigieron ruido y superficies rugosas. Una vez procesada la imagen en el software Artec, se generó un archivo .stl para que pudiese ser exportado a impresoras 3D. En caso de que apareciese algún tipo de error en la anatomía o que hubiese alguna zona que no se hubiera podido escanear, el modelo se corrigió mediante un software de modelado virtual (Meshmixer, Autodesk) de forma que se obtuvieron modelos lo más fieles posible a la realidad. La dificultad de la obtención de imágenes 3D con el escáner de superficie en el caso de las extremidades superiores es la necesidad de realizar al menos dos capturas de cada extremidad, que luego deben unirse haciendo coincidir los puntos comunes mediante el software informático del propio escáner, lo que hace imprescindible que no se produzcan cambios en, por ejemplo, el grado de flexión de los dedos o de la muñeca, lo que provocaría artefactos en la reconstrucción tridimensional realizada a partir de esta tecnología. A esta dificultad hubo que añadir que la luz fue incapaz de definir con precisión aquellos espacios estrechos, como por ejemplo los espacios interdigitales, donde no puede penetrar y ser reflejada de nuevo hasta el escáner. Estos dos factores motivaron que fuese imposible hacer modelos 3D precisos del 100% de la anatomía de los especímenes con el escáner de superficie (Fig. 49A-B). 121 Fig. 49: reconstrucción 3D del escáner de superficie de la extremidad derecha 08 por su cara dorsal (A) y volar (B). Nótese la dificultad en definir espacios estrechos como los interdigitales o la superficie palmar bajo los dedos, donde la luz no penetra. 5 55 5.1.3. Resultado del d .1.3. Resultado del d.1.3. Resultado del d .1.3. Resultado del diseño y fabricación de prótesis a medida escala 1:1 mediante iseño y fabricación de prótesis a medida escala 1:1 mediante iseño y fabricación de prótesis a medida escala 1:1 mediante iseño y fabricación de prótesis a medida escala 1:1 mediante impresión 3D para reconstru impresión 3D para reconstruimpresión 3D para reconstru impresión 3D para reconstrucción del donante cción del donantección del donante cción del donante: :: : La fabricación de prótesis a medida para reconstrucción del donante se realizó a partir de los modelos 3D virtuales obtenidos mediante VirSSPA con los archivos DICOM de los angioTAC. Se tomó como referencia la cobertura cutánea segmentada del resto de la pieza. Por el contrario, las imágenes 3D de los escaneados de superficie no se pudieron utilizar porque no tenían la resolución suficiente para obtener unos modelos de calidad. Estos ficheros 3D fueron procesados con los softwares Artec y Meshmixer, y posteriormente convertidos en ficheros .stl, aptos para impresión, previo procesado con el software de laminado Cura de la propia impresora 3D. Los archivos .stl se grabaron en una tarjeta de memoria SD y se cargaron en la impresora para su fabricación. La impresora 3D BQ Witbox 1, de tecnología FDM, fabricó las epítesis mediante adición de capas de poliuretano de 0,4 mm de diámetro, de un color similar a la piel humana de raza blanca, con un espesor de pared de 1,5 mm, huecas en su interior para ser flexibles al tacto y disminuir el tiempo de impresión. El tiempo de impresión fue 5,5- 14,5 h. Esta variabilidad se debió al tamaño de las piezas, que mostraron grandes diferencias entre unos casos y otros. Una vez finalizada la impresión, dio comienzo el refinamiento de las prótesis para mejorar el resultado final. La superficie se pulió con una fresadora eléctrica portando una fresa de piedra de grano fino, para darle un acabado superficial suave similar al de la piel, sin irregularidades. También se corrigieron todos aquellos fallos que se hubieran podido producir durante el proceso de impresión, como poros o acumulaciones de material en zonas no deseadas. Una vez que finalizó el procesado de cada pieza, se realizaron fotografías para el almacenamiento en la base de datos del proyecto y su posterior publicación o difusión científica. Como ya se ha descrito, se fabricaron las correspondientes férulas de termoplástico para el acople de cada prótesis reconstructiva. Ambas fueron fijadas con cinta 128 Las medidas de superficie del protocolo UCLA en las epítesis fueron tomadas de manera virtual a partir de su archivo stl. Utilizado para generar las prótesis reconstructivas, por tres observadores diferentes. Los resultados fueron: EXTREMIDAD MUÑ E-CA 3º DEDO 1ª COM. 3º DEDO L. PULGAR Ø PULGAR L. ÍNDICE Ø ÍNDICE Ø 3º DEDO LÍN. KAPLAN Ø KAPLAN Ø MUÑ ECA ESTIL . – OLÉC . 1 OBS. 1 175,9 114,9 60,3 71,8 65,9 59,8 62 97 245,4 172,6 - OBS. 2 175 118 54 83 68 64 64 99 250 170 - OBS. 3 173 113 59 71 66 73 62 100 234 173 - 2 OBS. 1 167 104,8 54,8 66,1 57,8 63,7 56,7 79,7 224,7 151,6 - OBS. 2 166 108 54 64 66 56 57 79 224 154 - OBS. 3 166 100 58 66 58 68 64 80 216 152 - 3 OBS. 1 162 99 51 60 55 67 67 75 210 157 - OBS. 2 160 103 51 58 61 56 56 72 195 156 - OBS. 3 160 97 52 60 56 66 68 74 202 156 - 4 OBS. 1 185 121 56 78,5 54 82 80,1 95,9 270,2 188 - OBS. 2 190 123 56 81 63 83 78 101 274 190 - OBS. 3 191 126 64 80 69 57 66 99 277 190 - 5 OBS. 1 165,1 104,9 52,9 60,8 59,7 60,2 61,9 78,4 214,4 164,9 - OBS. 2 167 107 49 63 63 43 50 87 220 167 - OBS. 3 164 100 55 69 60 64 65 82 224 164 - 6 OBS. 1 163 107 58 62 63 62 61,5 74 196 147 - OBS. 2 161 113 56 61 66 52 52 81 184 141 - OBS. 3 160 108 55 61 64 61 59 73 189 144 - 7 OBS. 1 162,6 106,8 57,8 61,6 62,9 61,6 61,5 74,3 195,8 146,7 - OBS. 2 172 106,5 60 67,2 52,7 66,1 61,2 81,9 210 147 - OBS. 3 166,2 107,3 61,2 62,4 53,5 66,3 63,6 77,8 205,8 148,7 - 8 OBS. 1 132,9 67,5 193,3 59 66 47 49 85 189 130 - OBS. 2 163,8 107 183,8 63 69 50 54 84 178 131 - OBS. 3 132,6 83,1 193,3 58 67 54 48 83 171 126 - 9 OBS. 1 157,1 96,7 42,1 56,1 57,7 61,7 59,1 72,1 186,5 149,3 - OBS. 2 153,4 100,1 45 55,3 57,6 63,6 60,1 69,2 180,5 148,3 - OBS. 3 160,1 101,9 47,5 54,5 58,8 60,3 59,1 62,3 181,9 147,3 - 10 OBS. 1 169,9 109,2 52,8 81 53 81,5 82,8 100,8 266,7 187,1 - OBS. 2 175,2 106,5 64,9 77,1 63,3 80,1 78,8 92,3 257,8 192,7 - OBS. 3 182,8 116,3 61,1 79,4 58,1 78,4 85,6 92,6 262,5 185,8 - 11 OBS. 1 163,6 98,8 50 62,7 60 63,8 67,7 86,1 207,7 166,5 - OBS. 2 163,2 96,9 56,3 66,9 62,3 61,9 68,9 89,2 212,4 167,4 - OBS. 3 169,6 104,5 54,3 60,3 59,7 62,7 70 74,9 222,5 164 - 12 OBS. 1 154,9 97 52,1 55,2 62 58,3 60,6 74,4 192,9 143,4 - 129 OBS. 2 162,3 111,5 61,5 60,2 63,4 64,6 65,6 73,5 200,1 130,6 - OBS. 3 159,5 107,8 51,9 54,2 61,9 60 60,1 61,3 186,1 138,4 - Tabla 19: medidas virtuales de superficie de las epítesis tomadas en mm. por los 3 observdores. OBS: observador: Com: comisura; L.: longitud; Ø: diámetro; Lín: línea; Estil.: estiloides cubital; Oléc.: olécranon. Otra variable que se registró y analizó fue el tiempo empleado en minutos en cada paso, tanto de las disecciones cadavéricas como de los trasplantes: DISECCIÓN Nº PLASTIAS CUTÁNEAS VASCULAR NERVIOS FLEXORE S EXTENSORE S OSTEOT O-MÍAS TOTAL 1 15 15 10 17 23 10 90 2 9 27 4 17 21 3 79 3 24 6 8 20 25 9 100 4 15 15 5 30 30 5 105 5 20 15 5 15 15 10 105 6 10 7 5 12 17 8 66 7 10 15 7 20 35 5 95 8 15 10 10 25 15 15 85 9 10 10 5 15 15 15 75 10 14 16 11 31 42 4 118 11 10 10 5 20 35 10 95 12 10 15 5 25 30 5 95 Tabla 20: tiempo en minutos de los pasos de cada una de las 12 disecciones. Nº: número. TRASPLANT E Nº MAN O Nº ANTEBRAZO Nº OSTEOSÍNTESIS TENOR REXTE N- SORES SUTUR AVASCULAR NEURO RRAFIA TENOR R FLEXORES VENAS SUPERF Y PIEL TOTAL 1 2 1 22 18 20 10 23 12 110 2 3 2 22 18 8 9 13 6 86 3 4 3 20 35 35 5 30 5 130 4 5 4 19 15 8 5 20 10 80 5 6 5 13 30 7 5 22 8 88 6 1 6 15 25 10 5 20 15 90 7 8 7 10 35 10 10 20 5 80 8 9 8 20 15 5 5 10 5 70 9 10 9 15 30 7 2 9 4 70 10 11 10 15 20 5 5 10 5 60 11 12 11 15 15 5 5 10 5 55 12 7 12 12 28 5 5 15 5 80 Tabla 21: tiempo en minutos de los pasos de cada uno de los 12 trasplantes. Nº: número; Tenorr: tenorrafias; Superf: superficiales. 130 5 55 5.1.5 .1.5.1.5 .1.5. Resultados del análisis estadístico . Resultados del análisis estadístico. Resultados del análisis estadístico . Resultados del análisis estadístico: :: : 5 55 5.1.5 .1.5.1.5 .1.5.1. Análisis de fiabilidad y concordancia, validación y reproducibilidad del método de .1. Análisis de fiabilidad y concordancia, validación y reproducibilidad del método de .1. Análisis de fiabilidad y concordancia, validación y reproducibilidad del método de .1. Análisis de fiabilidad y concordancia, validación y reproducibilidad del método de medida: medida:medida: medida: Para evaluar la concordancia entre observadores al medir las variables de interés, así como la fiabilidad de las tres diferentes técnicas realizadas en los tres escenarios (medidas analógicas sobre especímenes cadavéricos, medidas virtuales en modelos 3D, medidas analógicas sobre epítesis de reconstrucción), se diseñó un estudio de correlación intraclase (CCI). Los valores del CCI pueden oscilar entre 0 y 1, donde el 0 indica ausencia absoluta de concordancia y el 1, la concordancia total o fiabilidad absoluta de los resultados obtenidos. Valores del CCI por debajo del 0,4 representan baja fiabilidad, valores entre 0,4 y 0,75 representan una fiabilidad entre regular y buena, y valores >0,75 representan una fiabilidad excelente. Además, valores negativos en su intervalo de confianza denotan resultados no significativos. A continuación, se muestran los resultados para cada una de las 11 variables estudiadas: Longitud desde el pliegue palmar de la muñeca hasta la punta del tercer dedo. Longitud desde el pliegue palmar de la muñeca hasta la punta del tercer dedo.Longitud desde el pliegue palmar de la muñeca hasta la punta del tercer dedo. Longitud desde el pliegue palmar de la muñeca hasta la punta del tercer dedo. Coeficiente de correlación intraclase Medida Correlación intrac lase a Intervalo de confianza 95% Prueba F con valor verdadero 0 Límite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig. MEDIDAS ANALÓGICAS DE SUPERFICIE Medidas individuales ,968 b ,917 ,990 90,620 11 22 ,000 Medidas promedio ,989 c ,971 ,997 90,620 11 22 ,000 MEDIDAS EN PRÓTESIS DE RECONSTRUCCIÓ N DE DONANTE Medidas individuales ,764 b ,503 ,917 10,687 11 22 ,000 Medidas promedio ,906 c ,752 ,971 10,687 11 22 ,000 MEDIDAS VIRTUALES EN MODELOS DE ORDENADOR Medidas individuales ,702 b ,406 ,892 8,065 11 22 ,000 Medidas promedio ,876 c ,672 ,961 8,065 11 22 ,000 Tabla 22: resultados del análisis de concordancia y fiabilidad (CCI) para la evaluación por tres observadores independientes y tres métodos de medición diferentes de la variable ´´longitud pliegue palmar-punta 3º dedo´´. Los resultados muestran para los tres métodos de medida resultados de CCI promedio >0,75, lo que indica una fiabilidad excelente. De mayor a menor fiabilidad según sus CCI promedio estarían la medición analógica de superficie (CCI 0,989 (0,971-0,997)), 131 seguido de la medición analógica en prótesis reconstructivas (CCI 0,906 (0,752-0,971)) y de las medidas en modelos 3D (CCI 0,876 (0,672-0,961)). Longitud desde la primera comisura hasta la punta del tercer dedo. Longitud desde la primera comisura hasta la punta del tercer dedo.Longitud desde la primera comisura hasta la punta del tercer dedo. Longitud desde la primera comisura hasta la punta del tercer dedo. Coeficiente de correlación intraclase Medida Correlación intraclase a Intervalo de confianza 95% Prueba F con valor verdadero 0 Límite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig. MEDIDAS ANALÓGICAS DE SUPERFICIE Medidas individuales ,902 b ,765 ,968 28,563 11 22 ,000 Medidas promedio ,965 c ,907 ,989 28,563 11 22 ,000 MEDIDAS EN PRÓTESIS DE RECONSTRUCCIÓ N DE DONANTE Medidas individuales ,638 b ,314 ,864 6,277 11 22 ,000 Medidas promedio ,841 c ,578 ,950 6,277 11 22 ,000 MEDIDAS VIRTUALES EN MODELOS DE ORDENADOR Medidas individuales ,718 b ,430 ,899 8,631 11 22 ,000 Medidas promedio ,884 c ,693 ,964 8,631 11 22 ,000 Tabla 23: resultados del análisis de concordancia y fiabilidad (CCI) para la evaluación por tres observadores independientes y tres métodos de medición diferentes de la variable ´´longitud 1ª comisura-punta 3º dedo´´. En la medición de esta variable los tres métodos muestran resultados de CCI promedio >0,75, lo que indica una fiabilidad excelente. De mayor e menor fiabilidad según sus CCI promedio estarían la medición analógica de superficie (CCI 0,965 (0,907-0,989)), seguido de las medidas en modelos 3D (CCI 0,884 (0,693-0,964)) y de la medición analógica en prótesis reconstructivas (CCI 0,841 (0,578-0,95)). Longitud del pulgar desde su base hasta su punta Longitud del pulgar desde su base hasta su puntaLongitud del pulgar desde su base hasta su punta Longitud del pulgar desde su base hasta su punta. .. . Coeficiente de correlación intraclase Medida Correlación intraclase a Intervalo de confianza 95% Prueba F con valor verdadero 0 Límite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig. 132 MEDIDAS ANALÓGICAS DE SUPERFICIE Medidas individuales ,695 b ,396 ,889 7,845 11 22 ,000 Medidas promedio ,873 c ,663 ,960 7,845 11 22 ,000 MEDIDAS EN PRÓTESIS DE RECONSTRUCCIÓ N DE DONANTE Medidas individuales ,991 b ,977 ,997 345,86 9 11 22 ,000 Medidas promedio ,997 c ,992 ,999 345,86 9 11 22 ,000 MEDIDAS VIRTUALES EN MODELOS DE ORDENADOR Medidas individuales ,053 b -,229 ,477 1,169 11 22 ,361 Medidas promedio ,145 c -1,264 ,732 1,169 11 22 ,361 Tabla 24: resultados del análisis de concordancia y fiabilidad (CCI) para la evaluación por tres observadores independientes y tres métodos de medición diferentes de la variable ´´longitud pulgar desde su base´´. Con CCI promedio >0,75, la medición en prótesis de reconstrucción (CCI 0,997 (0,992- 0,999)), seguida de la medición analógica en superficie (CCI 0,873 (0,663-0,96)) muestran una fiabilidad excelente. Por su parte, la medición de esta variable en modelos 3D muestra un CCI 0,146 (-1,284-0,732), que indicaría una fiabilidad baja, si no fuera porque el resultado de su intervalo de confianza, que incluye signo negativo, hace que los resultados no sean significativos. Diámetro de pulgar en su base. Diámetro de pulgar en su base.Diámetro de pulgar en su base. Diámetro de pulgar en su base. Coeficiente de correlación intraclase Medida Correlación intraclase a Intervalo de confianza 95% Prueba F con valor verdadero 0 Límite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig. MEDIDAS ANALÓGICAS DE SUPERFICIE Medidas individuales ,747 b ,475 ,910 9,836 11 22 ,000 Medidas promedio ,898 c ,731 ,968 9,836 11 22 ,000 MEDIDAS EN PRÓTESIS DE RECONSTRUCCIÓ N DE DONANTE Medidas individuales ,887 b ,735 ,963 24,658 11 22 ,000 Medidas promedio ,959 c ,893 ,987 24,658 11 22 ,000 MEDIDAS VIRTUALES EN MODELOS DE ORDENADOR Medidas individuales ,833 b ,627 ,944 15,997 11 22 ,000 Medidas promedio ,937 c ,835 ,980 15,997 11 22 ,000 133 Tabla 25: resultados del análisis de concordancia y fiabilidad (CCI) para la evaluación por tres observadores independientes y tres métodos de medición diferentes de la variable ´´diámetro pulgar en su base´´. Para la medición del diámetro del pulgar los tres métodos muestran de nuevo una fiabilidad excelente. De mayor a menor fiabilidad según sus CCI promedio, aparece la medición analógica en prótesis reconstructivas (CCI 0,959 (0,893-0,967)), seguido de las medidas en modelos 3D (CCI 0,937 (0,835-0,96)) y de la medición analógica de superficie (CCI 0,898 (0,731-0,968)). Longitud del índice desde su base hasta su punta. Longitud del índice desde su base hasta su punta.Longitud del índice desde su base hasta su punta. Longitud del índice desde su base hasta su punta. Coeficiente de correlación intraclase Medida Correlación intraclase a Intervalo de confianza 95% Prueba F con valor verdadero 0 Límite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig. MEDIDAS ANALÓGICAS DE SUPERFICIE Medidas individuales ,911 b ,786 ,971 31,741 11 22 ,000 Medidas promedio ,968 c ,917 ,990 31,741 11 22 ,000 MEDIDAS EN PRÓTESIS DE RECONSTRUCCIÓ N DE DONANTE Medidas individuales ,422 b ,064 ,754 3,189 11 22 ,010 Medidas promedio ,686 c ,170 ,902 3,189 11 22 ,010 MEDIDAS VIRTUALES EN MODELOS DE ORDENADOR Medidas individuales ,868 b ,695 ,956 20,763 11 22 ,000 Medidas promedio ,952 c ,873 ,985 20,763 11 22 ,000 Tabla 26: resultados del análisis de concordancia y fiabilidad (CCI) para la evaluación por tres observadores independientes y tres métodos de medición diferentes de la variable ´´longitud índice desde su base´´. En este caso dos métodos de medida muestran una fiabilidad excelente, la medición analógica de superficie (CCI 0,968 (0,917-0,99)), seguido de la medición en modelos 3D (CCI 0,952 (0,873-0,985)). Por otro lado, la medición en prótesis reconstructivas obtiene una fiabilidad regular-buena con CCI promedio de 0,686 (0,17-0,902). 134 Diámetro de índice en su base. Diámetro de índice en su base.Diámetro de índice en su base. Diámetro de índice en su base. Coeficiente de correlación intraclase Medida Correlación intraclase a Intervalo de confianza 95% Prueba F con valor verdadero 0 Límite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig. MEDIDAS ANALÓGICAS DE SUPERFICIE Medidas individuales ,763 b ,502 ,917 10,661 11 22 ,000 Medidas promedio ,906 c ,752 ,971 10,661 11 22 ,000 MEDIDAS EN PRÓTESIS DE RECONSTRUCCIÓ N DE DONANTE Medidas individuales ,493 b ,138 ,794 3,922 11 22 ,003 Medidas promedio ,745 c ,325 ,920 3,922 11 22 ,003 MEDIDAS VIRTUALES EN MODELOS DE ORDENADOR Medidas individuales ,663 b ,349 ,876 6,913 11 22 ,000 Medidas promedio ,855 c ,617 ,955 6,913 11 22 ,000 Tabla 27: resultados del análisis de concordancia y fiabilidad (CCI) para la evaluación por tres observadores independientes y tres métodos de medición diferentes de la variable ´´diámetro índice en su base´´. Los resultados en esta variable son similares a los de la variable anterior, mostrando una fiabilidad excelente la medición analógica de superficie (CCI 0,906 (0,752-0,971)), seguido de la medición en modelos 3D (CCI 0,855 (0,617-0,955)), y una fiabilidad regular-buena la medición en prótesis reconstructivas con CCI promedio de 0,745 (0,325-0,92), muy cerca eso sí, de una fiabilidad excelente. Diámetro del tercer dedo en su base. Diámetro del tercer dedo en su base.Diámetro del tercer dedo en su base. Diámetro del tercer dedo en su base. Coeficiente de correlación intraclase Medida Correlación intraclase a Intervalo de confianza 95% Prueba F con valor verdadero 0 Límite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig. MEDIDAS ANALÓGICAS DE SUPERFICIE Medidas individuales ,851 b ,661 ,950 18,155 11 22 ,000 Medidas promedio ,945 c ,854 ,983 18,155 11 22 ,000 MEDIDAS EN PRÓTESIS DE RECONSTRUCCIÓN Medidas individuales ,758 b ,494 ,915 10,390 11 22 ,000 135 DE DONANTE Medidas promedio ,904 c ,745 ,970 10,390 11 22 ,000 MEDIDAS VIRTUALES EN MODELOS DE ORDENADOR Medidas individuales ,541 b ,192 ,818 4,531 11 22 ,001 Medidas promedio ,779 c ,416 ,931 4,531 11 22 ,001 Tabla 28: resultados del análisis de concordancia y fiabilidad (CCI) para la evaluación por tres observadores independientes y tres métodos de medición diferentes de la variable ´´diámetro 3º dedo en su base´´. Los resultados muestran para los tres métodos de medida una fiabilidad excelente. De mayor a menor fiabilidad según sus CCI promedio están la medición analógica de superficie (CCI 0,945 (0,854-0,983)), seguido de la medición analógica en prótesis reconstructivas (CCI 0,904 (0,745-0,97)) y de las medidas en modelos 3D (CCI 0,779 (0,416-0,931)). Longitud de la línea de Kaplan. Longitud de la línea de Kaplan.Longitud de la línea de Kaplan. Longitud de la línea de Kaplan. Coeficiente de correlación intraclase Medida Correlación i ntraclase a Intervalo de confianza 95% Prueba F con valor verdadero 0 Límite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig. MEDIDAS ANALÓGICAS DE SUPERFICIE Medidas individuales ,814 b ,591 ,936 14,111 11 22 ,000 Medidas promedio ,929 c ,812 ,978 14,111 11 22 ,000 MEDIDAS EN PRÓTESIS DE RECONSTRUCCIÓ N DE DONANTE Medidas individuales ,871 b ,701 ,957 21,259 11 22 ,000 Medidas promedio ,953 c ,875 ,985 21,259 11 22 ,000 MEDIDAS VIRTUALES EN MODELOS DE ORDENADOR Medidas individuales ,708 b ,414 ,894 8,266 11 22 ,000 Medidas promedio ,879 c ,680 ,962 8,266 11 22 ,000 Tabla 29: resultados del análisis de concordancia y fiabilidad (CCI) para la evaluación por tres observadores independientes y tres métodos de medición diferentes de la variable ´´longitud línea Kaplan´´. Los tres métodos de medida tienen un CCI promedio >0,75, fiabilidad excelente. De mayor a menor fiabilidad según sus CCI promedio destaca la medición analógica en 136 prótesis reconstructivas (CCI 0,953 (0,875-0,985)), seguido de la medición analógica de superficie (CCI 0,929 (0,812-0,978)) y de las medidas en modelos 3D (CCI 0,879 (0,68- 0,962)). Diámetro de la mano medido Diámetro de la mano medidoDiámetro de la mano medido Diámetro de la mano medido a nivel de la línea de Kaplan. a nivel de la línea de Kaplan.a nivel de la línea de Kaplan. a nivel de la línea de Kaplan. Coeficiente de correlación intraclase Medida Correlación intraclase a Intervalo de confianza 95% Prueba F con valor verdadero 0 Límite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig. MEDIDAS ANALÓGICAS DE SUPERFICIE Medidas individuales ,942 b ,856 ,981 49,779 11 22 ,000 Medidas promedio ,980 c ,947 ,994 49,779 11 22 ,000 MEDIDAS EN PRÓTESIS DE RECONSTRUCCIÓ N DE DONANTE Medidas individuales ,955 b ,887 ,986 64,813 11 22 ,000 Medidas promedio ,985 c ,959 ,995 64,813 11 22 ,000 MEDIDAS VIRTUALES EN MODELOS DE ORDENADOR Medidas individuales ,893 b ,748 ,965 26,163 11 22 ,000 Medidas promedio ,962 c ,899 ,988 26,163 11 22 ,000 Tabla 30: resultados del análisis de concordancia y fiabilidad (CCI) para la evaluación por tres observadores independientes y tres métodos de medición diferentes de la variable ´´diámetro mano línea Kaplan´´. Los tres métodos de medida muestran una fiabilidad excelente. Destaca la medición analógica en prótesis reconstructivas (CCI 0,985 (0,959-0,995)), seguido de la medición analógica de superficie (CCI 0,98 (0,947-0,994)) y de las medidas en modelos 3D (CCI 0,962 (0,899-0,988)). Diámetro de la muñeca a nivel del pliegue. Diámetro de la muñeca a nivel del pliegue.Diámetro de la muñeca a nivel del pliegue. Diámetro de la muñeca a nivel del pliegue. Coeficiente de correlación intraclase Medida Correlación intraclase a Intervalo de confianza 95% Prueba F con valor verdadero 0 Límite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig. MEDIDAS ANALÓGICAS DE SUPERFICIE Medidas individuales ,945 b ,863 ,982 52,500 11 22 ,000 Medidas promedio ,981 c ,950 ,994 52,500 11 22 ,000 137 MEDIDAS EN PRÓTESIS DE RECONSTRUCCIÓ N DE DONANTE Medidas individuales ,980 b ,948 ,994 147,04 1 11 22 ,000 Medidas promedio ,993 c ,982 ,998 147,04 1 11 22 ,000 MEDIDAS VIRTUALES EN MODELOS DE ORDENADOR Medidas individuales ,875 b ,710 ,959 22,062 11 22 ,000 Medidas promedio ,955 c ,880 ,986 22,062 11 22 ,000 Tabla 31: resultados del análisis de concordancia y fiabilidad (CCI) para la evaluación por tres observadores independientes y tres métodos de medición diferentes de la variable ´´diámetro muñeca en su pliegue´´. Una vez más, los tres métodos de medida muestran una fiabilidad excelente, siendo la medición analógica en prótesis reconstructivas la más fiable (CCI 0,993 (0,982-0,998)), seguido de la medición analógica de superficie (CCI 0,981 (0,95-0,994)) y de las medidas en modelos 3D (CCI 0,955 (0,88-0,986)). Distancia desde la punta de la apófisis estiloides del cúbito hasta Distancia desde la punta de la apófisis estiloides del cúbito hastaDistancia desde la punta de la apófisis estiloides del cúbito hasta Distancia desde la punta de la apófisis estiloides del cúbito hasta el el el el extremo más proximal extremo más proximal extremo más proximal extremo más proximal del ol del oldel ol del olé éé écranon. cranon.cranon. cranon. Coeficiente de correlación intraclase Medida Correlación intraclase a Intervalo de confianza 95% Prueba F con valor verdadero 0 Límite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig. MEDIDAS ANALÓGICAS DE SUPERFICIE Medidas individuales ,970 b ,922 ,990 96,728 11 22 ,000 Medidas promedio ,990 c ,973 ,997 96,728 11 22 ,000 Tabla 32: resultados del análisis de concordancia y fiabilidad (CCI) para la evaluación por tres observadores independientes de la variable ´´longitud estiloides cubitalolécranon´´ mediante medición analógica en superficie. En el caso concreto de esta variable no se efectuaron mediciones con tres técnicas diferentes. Esto se debe a que las epítesis para reconstrucción no reproducen el olécranon, ya que son prótesis para tercio distal de antebrazo y mano, y por tanto no se precisan tampoco reconstrucciones 3D hasta ese extremo. En cualquier caso, el CCI promedio es de 0,99 (0,973-0,997), lo que indica una fiabilidad y concordancia excelentes. 144 Tabla 40: resultados del análisis de concordancia para la evaluación por 3 métodos de medición diferentes de la variable ´´diámetro 3º dedo en su base´´. Una vez más, los 3 métodos muestran una concordancia excelente también en esta variable, según un CCI de 0,798 (0,211-0,945). Longitud de la línea de Kaplan. Longitud de la línea de Kaplan.Longitud de la línea de Kaplan. Longitud de la línea de Kaplan. Coeficiente de correlaci ó n intraclase Correlación intraclase a Intervalo de confianza 95% Prueba F con valor verdadero 0 L í mite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig. Medidas individuales ,813b ,590 ,936 15,900 11 22 ,000 Medidas promedio ,929c ,812 ,978 15,900 11 22 ,000 Tabla 41: resultados del análisis de concordancia para la evaluación por 3 métodos de medición diferentes de la variable ´´longitud línea Kaplan´´. Los resultados muestran una concordancia excelente entre los 3 métodos de medida para esta variable, con un CCI de 0,929 (0,812-0,978). Diámetro de la mano medido a nivel de la línea de Kaplan. Diámetro de la mano medido a nivel de la línea de Kaplan.Diámetro de la mano medido a nivel de la línea de Kaplan. Diámetro de la mano medido a nivel de la línea de Kaplan. Coeficiente de correlaci ó n intraclase Correlación intraclase a Intervalo de confianza 95% Prueba F con valor verdadero 0 L í mite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig. Medidas individuales ,924b ,768 ,977 56,101 11 22 ,000 Medidas promedio ,973c ,909 ,992 56,101 11 22 ,000 Tabla 42: resultados del análisis de concordancia para la evaluación por 3 métodos de medición diferentes de la variable ´´diámetro mano línea Kaplan´´. La concordancia entre los 3 métodos es de nuevo excelente en la valoración de esta variable, con un CCI 0,973 (0,909-0,992). 145 Diámetro de la muñeca a nivel del pliegue. Diámetro de la muñeca a nivel del pliegue.Diámetro de la muñeca a nivel del pliegue. Diámetro de la muñeca a nivel del pliegue. Coeficiente de correlaci ó n intraclase Correlación intraclase a Intervalo de confianza 95% Prueba F con valor verdadero 0 L í mite inferior Límite superior Valor gl1 gl2 Sig. Medidas individuales ,843b ,397 ,957 44,164 11 22 ,000 Medidas promedio ,942c ,664 ,985 44,164 11 22 ,000 Tabla 43: resultados del análisis de concordancia para la evaluación por 3 métodos de medición diferentes de la variable ´´diámetro muñeca en su pliegue´´. Según un CCI 0,942 (0,664-0,985), la concordancia entre los 3 métodos de medida para esta variable es excelente. Teniendo en cuenta los resultados anteriores de manera global: o La concordancia fue excelente (CCI>0,75) en la medición de 7 de 8 variables (87,5%), mientras que fue regular-buena (CCI 0,4-0,75) en la restante (12,5%). o De las 8 variables 3 (37,5%) son lineales y 5 (62,5%) son circunferenciales (diámetros). - De las lineales, en un 66,67% (2/3 variables) los 3 métodos de medida mostraron una concordancia excelente, mientras que fue regular-buena en la restante (1/3 variables). - Por su parte, los 3 métodos de medida mostraron una concordancia excelente en el 100% de variables circunferenciales. o Los resultados de las variables ´´Longitud del pulgar desde su base´´ y ´´Longitud del dedo índice desde su base´´, no se tienen en cuenta para este segundo estudio. Se muestran exclusivamente para ilustrar que si en el primer estudio de concordancia entre observadores no se obtiene unos resultados significativos de concordancia excelente con CCI>0,75, los resultados en este segundo estudio de concordancia entre métodos no serán significativos. 5 55 5.1.5 .1.5.1.5 .1.5.2. Estudio de correlación .2. Estudio de correlación.2. Estudio de correlación .2. Estudio de correlación para selección óptima de donantes: para selección óptima de donantes:para selección óptima de donantes: para selección óptima de donantes: En la primera fase de este estudio, se recogieron las puntuaciones subjetivas que los 10 observadores otorgaron a cada trasplante virtual, así como la suma de todas ellas para cada mano y antebrazo en concreto (Tablas 44-55), con una muestra final de 72 trasplantes virtuales valorados, cuyos resultados se exponen a continuación: 146 Antebrazo 01 Mano 01 Mano 02 Mano 03 Mano 04 Mano 05 Mano 06 Obs. 1 5 2 2 4 3 3 Obs. 2 5 4 3 5 4 3 Obs. 3 5 3 2 2 3 3 Obs. 4 5 3 3 4 3 3 Obs. 5 5 2 1 3 2 1 Obs. 6 5 3 2 1 4 4 Obs. 7 5 2 1 4 3 2 Obs. 8 5 1 2 1 1 1 Obs. 9 5 2 2 4 4 3 Obs. 10 5 2 1 2 2 2 TOTAL 50 24 19 30 29 25 Tabla 44: puntuaciones de la valoración de cada observador de la concordancia anatómica de las manos izquierdas con el antebrazo izquierdo 01. Obs.: observador. Antebrazo 02 Mano 01 Mano 02 Mano 03 Mano 04 Mano 05 Mano 06 Obs. 1 3 5 4 1 1 1 Obs. 2 2 5 5 2 1 1 Obs. 3 3 5 3 1 1 1 Obs. 4 4 5 5 1 1 1 Obs. 5 2 5 4 2 1 1 Obs. 6 4 5 3 1 2 2 Obs. 7 3 5 4 2 1 1 Obs. 8 1 4 4 1 1 1 Obs. 9 2 5 4 1 2 1 Obs. 10 3 5 4 1 1 1 TOTAL 27 49 40 13 12 11 Tabla 45: puntuaciones de la valoración de cada observador de la concordancia anatómica de las manos izquierdas con el antebrazo izquierdo 02. Obs.: observador. Antebrazo 03 Mano 01 Mano 02 Mano 03 Mano 04 Mano 05 Mano 06 Obs. 1 4 4 5 4 4 4 Obs. 2 5 5 5 5 5 5 Obs. 3 4 3 5 1 3 3 Obs. 4 5 5 5 5 4 3 Obs. 5 4 3 5 4 3 3 Obs. 6 5 5 5 1 3 4 Obs. 7 3 2 5 4 4 3 Obs. 8 2 3 4 3 2 2 Obs. 9 4 4 5 5 4 4 Obs. 10 4 3 5 3 3 3 TOTAL 40 37 49 35 35 34 Tabla 46: puntuaciones de la valoración de cada observador de la concordancia anatómica de las manos izquierdas con el antebrazo izquierdo 03. Obs.: observador. 147 Antebrazo 04 Mano 01 Mano 02 Mano 03 Mano 04 Mano 05 Mano 06 Obs. 1 3 2 1 5 2 1 Obs. 2 2 2 1 5 2 1 Obs. 3 2 2 1 5 3 1 Obs. 4 3 1 1 5 1 1 Obs. 5 3 2 2 5 2 1 Obs. 6 2 1 1 4 2 1 Obs. 7 1 1 1 5 2 1 Obs. 8 2 1 1 4 1 1 Obs. 9 2 2 2 5 3 1 Obs. 10 2 1 1 5 2 1 TOTAL 22 15 12 48 20 10 Tabla 47: puntuaciones de la valoración de cada observador de la concordancia anatómica de las manos izquierdas con el antebrazo izquierdo 04. Obs.: observador. Antebrazo 05 Mano 01 Mano 02 Mano 03 Mano 04 Mano 05 Mano 06 Obs. 1 3 2 2 4 5 1 Obs. 2 3 3 3 5 5 1 Obs. 3 3 2 3 1 5 3 Obs. 4 2 1 1 5 5 2 Obs. 5 3 2 2 5 5 1 Obs. 6 4 3 3 5 3 4 Obs. 7 2 2 2 3 5 1 Obs. 8 1 1 1 2 5 1 Obs. 9 2 2 2 5 5 1 Obs. 10 3 2 3 4 5 1 TOTAL 26 20 22 39 48 16 Tabla 48: puntuaciones de la valoración de cada observador de la concordancia anatómica de las manos izquierdas con el antebrazo izquierdo 05. Obs.: observador. Antebrazo 06 Mano 01 Mano 02 Mano 03 Mano 04 Mano 05 Mano 06 Obs. 1 2 2 2 4 4 5 Obs. 2 4 4 4 5 4 5 Obs. 3 2 3 4 1 2 5 Obs. 4 3 3 2 5 4 5 Obs. 5 3 3 2 4 3 5 Obs. 6 4 5 5 3 3 5 Obs. 7 1 1 1 4 3 5 Obs. 8 1 1 1 3 2 5 Obs. 9 4 4 4 5 4 5 Obs. 10 3 3 3 4 3 5 TOTAL 27 29 28 38 32 50 Tabla 49: puntuaciones de la valoración de cada observador de la concordancia anatómica de las manos izquierdas con el antebrazo izquierdo 06. Obs.: observador. 148 Antebrazo 07 Mano 07 Mano 08 Mano 09 Mano 10 Mano 11 Mano 12 Obs. 1 5 5 4 2 3 4 Obs. 2 5 2 3 3 5 2 Obs. 3 5 3 2 1 3 4 Obs. 4 5 4 5 3 3 2 Obs. 5 5 4 4 3 3 2 Obs. 6 5 4 3 1 5 2 Obs. 7 5 1 4 2 2 3 Obs. 8 4 1 2 1 1 2 Obs. 9 5 3 4 3 4 4 Obs. 10 5 4 4 3 2 3 TOTAL 49 31 35 22 31 28 Tabla 50: puntuaciones de la valoración de cada observador de la concordancia anatómica de las manos derechas con el antebrazo derecho 07. Obs.: observador. Antebrazo 08 Mano 07 Mano 08 Mano 09 Mano 10 Mano 11 Mano 12 Obs. 1 3 5 4 2 2 4 Obs. 2 2 5 5 1 1 2 Obs. 3 3 5 3 1 3 3 Obs. 4 4 5 5 2 2 2 Obs. 5 3 5 4 3 3 1 Obs. 6 1 5 3 1 1 1 Obs. 7 1 5 3 1 1 2 Obs. 8 2 4 4 1 1 1 Obs. 9 4 5 5 2 2 3 Obs. 10 3 5 4 1 1 1 TOTAL 26 49 40 15 17 20 Tabla 51: puntuaciones de la valoración de cada observador de la concordancia anatómica de las manos derechas con el antebrazo derecho 08. Obs.: observador. Antebrazo 09 Mano 07 Mano 08 Mano 09 Mano 10 Mano 11 Mano 12 Obs. 1 2 2 5 4 4 1 Obs. 2 2 1 5 5 5 2 Obs. 3 2 2 5 1 4 3 Obs. 4 1 1 5 5 4 1 Obs. 5 3 3 5 5 4 1 Obs. 6 1 1 5 2 4 1 Obs. 7 1 1 5 4 3 1 Obs. 8 1 1 5 4 2 1 Obs. 9 2 2 5 5 4 2 Obs. 10 2 2 5 5 4 1 TOTAL 17 16 50 40 38 14 Tabla 52: puntuaciones de la valoración de cada observador de la concordancia anatómica de las manos derechas con el antebrazo derecho 09. Obs.: observador. 149 Antebrazo 10 Mano 07 Mano 08 Mano 09 Mano 10 Mano 11 Mano 12 Obs. 1 3 2 2 5 3 3 Obs. 2 2 4 3 5 4 3 Obs. 3 3 3 2 5 3 3 Obs. 4 3 3 3 5 3 3 Obs. 5 2 2 1 5 2 1 Obs. 6 3 3 2 5 4 4 Obs. 7 3 2 1 5 3 2 Obs. 8 1 1 2 4 1 1 Obs. 9 3 2 2 5 4 3 Obs. 10 4 2 1 5 2 2 TOTAL 27 24 19 49 29 25 Tabla 53: puntuaciones de la valoración de cada observador de la concordancia anatómica de las manos derechas con el antebrazo derecho 10. Obs.: observador. Antebrazo 11 Mano 07 Mano 08 Mano 09 Mano 10 Mano 11 Mano 12 Obs. 1 1 2 3 4 5 2 Obs. 2 1 1 3 5 5 1 Obs. 3 2 2 4 1 5 2 Obs. 4 1 1 2 5 5 1 Obs. 5 2 3 3 5 5 2 Obs. 6 1 1 2 4 3 1 Obs. 7 1 2 2 4 5 1 Obs. 8 1 1 1 3 4 1 Obs. 9 2 2 3 5 5 2 Obs. 10 2 2 2 4 5 2 TOTAL 14 17 25 40 47 15 Tabla 54: puntuaciones de la valoración de cada observador de la concordancia anatómica de las manos derechas con el antebrazo derecho 11. Obs.: observador. Antebrazo 12 Mano 07 Mano 08 Mano 09 Mano 10 Mano 11 Mano 12 Obs. 1 4 3 4 3 4 5 Obs. 2 4 3 4 4 5 5 Obs. 3 2 2 4 1 1 5 Obs. 4 5 3 5 3 4 5 Obs. 5 4 3 4 3 4 5 Obs. 6 4 1 4 2 3 5 Obs. 7 4 3 1 1 2 5 Obs. 8 1 1 2 1 2 4 Obs. 9 4 2 3 3 3 5 Obs. 10 5 3 4 2 4 5 TOTAL 37 24 35 23 32 49 Tabla 55: puntuaciones de la valoración de cada observador de la concordancia anatómica de las manos derechas con el antebrazo derecho 12. Obs.: observador. 150 Para la segunda variable, se calcularon las diferencias absolutas entre las medias de las medidas analógicas entre las 12 extremidades. De las 11 medidas del protocolo UCLA, quedó excluida la variable ´´Distancia olécranon-estiloides´´, ya que en la primera parte del proyecto no pudo ser valorada por los tres métodos ni pudo ser incluida en los estudios de concordancia. Los resultados se exponen en las Tablas 56-68: EXTREMIDAD MUÑECA 3º DEDO 1ª COM. 3º DEDO L. PULGAR Ø PULGAR L. ÍNDICE Ø ÍNDICE Ø 3º DEDO LÍN. KAPLAN Ø KAPLAN Ø MUÑEC A 1 180 120 54,33 81,33 69 72,67 66,33 86 232 162,67 2 180 130,67 55,33 62 69,67 60 56 84 194,33 143 3 168 113,33 51 70 61,33 57,67 54,33 79,33 204,33 152 4 194 135,33 64 84 73,33 66 69,33 97,33 262,33 188,67 5 160,67 111 50 65,67 61 54 54,67 83,33 213,33 158,33 6 155 107,33 54 66,33 62,67 54,33 52,33 84,33 183 129 7 171 117,67 53 74,33 61,67 58 50,33 80 193,33 143,33 8 176,67 123,33 58,33 60 67,33 50,33 50,33 84 179,33 129 9 161,33 111,33 48,67 64,67 63,67 55,33 51 79 194,33 139 10 195,33 133,67 59 85,67 72 74 69 101 261,33 181 11 165 112 51,33 59,33 61,67 56,33 55,67 92,33 213,33 153,33 12 155 109,67 50 67,67 62 55,33 53,67 76,33 186 134,33 Tabla 56: medias en mm de las medidas UCLA obtenidas por los tres observadores con el método analógico de superficie. Com: comisura; L.: longitud; Ø: diámetro; Lín: línea. EXTREMIDAD IZQUIERDA 01 EXTREMIDAD IZQ. MUÑECA 3º DEDO 1ª COM. 3º DEDO L. PULGAR Ø PULGAR L. ÍNDICE Ø ÍNDICE Ø 3º DEDO LÍN. KAPLAN Ø KAPLAN Ø MUÑEC A 01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 02 0 10,67 1 19,33 0,67 12,67 10,33 2 37,67 24,67 03 12 6,67 3,33 11,33 7,67 15 12 6,67 27,67 15,67 04 14 15,33 9,67 2,67 4,33 6,67 3 11,33 30,33 26 05 19,33 9 4,33 15,66 8 18,67 11,66 2,67 18,67 9,34 06 25 12,67 0,33 15 6,33 18,33 14 1,67 49 38,67 Tabla 57: diferencias absolutas en mm entre las medias de las 10 medidas UCLA tomadas por el método analógico de superficie, en la extremidad izquierda 01 frente a las seis extremidades izquierdas. Com: comisura; L.: longitud; Ø: diámetro; Lín: línea. 151 EXTREMIDAD IZQUIERDA 02 EXTREMIDAD IZQ. MUÑECA 3º DEDO 1ª COM. 3º DEDO L. PULGAR Ø PULGAR L. ÍNDICE Ø ÍNDICE Ø 3º DEDO LÍN. KAPLAN Ø KAPLAN Ø MUÑEC A 01 0 10,67 1 19,33 0,67 12,67 10,33 2 37,67 24,67 02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 03 12 17,34 4,33 8 8,34 2,33 1,67 4,67 10 9 04 14 4,66 8,67 22 3,67 6 13,33 13,33 68 45,67 05 19,33 19,67 5,33 3,67 8,67 6 1,33 0,67 19 15,33 06 25 23,34 1,33 7 7 5,67 3,67 0,33 11,33 14 Tabla 58: diferencias absolutas en mm entre las medias de las 10 medidas UCLA tomadas por el método analógico de superficie, en la extremidad izquierda 02 frente a las seis extremidades izquierdas. Com: comisura; L.: longitud; Ø: diámetro; Lín: línea. EXTREMIDAD IZQUIERDA 03 EXTREMIDAD IZQ. MUÑECA 3º DEDO 1ª COM. 3º DEDO L. PULGAR Ø PULGAR L. ÍNDICE Ø ÍNDICE Ø 3º DEDO LÍN. KAPLAN Ø KAPLAN Ø MUÑEC A 01 12 6,67 3,33 11,33 7,67 15 12 6,67 27,67 15,67 02 12 17,34 4,33 8 8,34 2,33 1,67 4,67 10 9 03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 04 26 22 13 14 12 8,33 15 18 58 32,67 05 7,33 2,33 1 4,33 0,33 3,67 0,33 4 9 6,33 06 13 6 3 3,67 1,33 3,33 2 5 21,33 23 Tabla 59: diferencias absolutas en mm entre las medias de las 10 medidas UCLA tomadas por el método analógico de superficie, en la extremidad izquierda 03 frente a las seis extremidades izquierdas. Com: comisura; L.: longitud; Ø: diámetro; Lín: línea. EXTREMIDAD IZQUIERDA 04 EXTREMIDAD IZQ. MUÑECA 3º DEDO 1ª COM. 3º DEDO L. PULGAR Ø PULGAR L. ÍNDICE Ø ÍNDICE Ø 3º DEDO LÍN. KAPLAN Ø KAPLAN Ø MUÑEC A 01 14 15,33 9,67 2,67 4,33 6,67 3 11,33 30,33 26 02 14 4,66 8,67 22 3,67 6 13,33 13,33 68 45,67 03 26 22 13 14 12 8,33 15 18 58 32,67 04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 05 33,33 24,33 14 18,33 12,33 12 14,67 14 49 30,33 06 39 28 10 17,67 10,67 5,67 17 13 79,33 54,33 152 Tabla 60: diferencias absolutas en mm entre las medias de las 10 medidas UCLA tomadas por el método analógico de superficie, en la extremidad izquierda 04 frente a las seis extremidades izquierdas. Com: comisura; L.: longitud; Ø: diámetro; Lín: línea. EXTREMIDAD IZQUIERDA 05 EXTREMIDAD IZQ. MUÑECA 3º DEDO 1ª COM. 3º DEDO L. PULGAR Ø PULGAR L. ÍNDICE Ø ÍNDICE Ø 3º DEDO LÍN. KAPLAN Ø KAPLAN Ø MUÑEC A 01 19,33 9 4,33 15,66 8 18,67 11,66 2,67 18,67 9,34 02 19,33 19,67 5,33 3,67 8,67 6 1,33 0,67 19 15,33 03 7,33 2,33 1 4,33 0,33 3,67 0,33 4 9 6,33 04 33,33 24,33 14 18,33 12,33 12 14,67 14 49 30,33 05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 06 5,67 3,67 4 0,67 1,67 0,33 2,33 1 30,33 29,33 Tabla 61: diferencias absolutas en mm entre las medias de las 10 medidas UCLA tomadas por el método analógico de superficie, en la extremidad izquierda 05 frente a las seis extremidades izquierdas. Com: comisura; L.: longitud; Ø: diámetro; Lín: línea. EXTREMIDAD IZQUIERDA 06 EXTREMIDAD IZQ. MUÑECA 3º DEDO 1ª COM. 3º DEDO L. PULGAR Ø PULGAR L. ÍNDICE Ø ÍNDICE Ø 3º DEDO LÍN. KAPLAN Ø KAPLAN Ø MUÑEC A 01 25 12,67 0,33 15 6,33 18,33 14 1,67 49 38,67 02 25 23,34 1,33 7 7 5,67 3,67 0,33 11,33 14 03 13 6 3 3,67 1,33 3,33 2 5 21,33 23 04 39 28 10 17,67 10,67 5,67 17 13 79,33 54,33 05 5,67 3,67 4 0,67 1,67 0,33 2,33 1 30,33 29,33 06 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tabla 62: diferencias absolutas en mm entre las medias de las 10 medidas UCLA tomadas por el método analógico de superficie, en la extremidad izquierda 06 frente a las seis extremidades izquierdas. Com: comisura; L.: longitud; Ø: diámetro; Lín: línea. EXTREMIDAD DERECHA 07 EXTREMIDAD IZQ. MUÑECA 3º DEDO 1ª COM. 3º DEDO L. PULGAR Ø PULGAR L. ÍNDICE Ø ÍNDICE Ø 3º DEDO LÍN. KAPLAN Ø KAPLAN Ø MUÑEC A 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 153 08 5,67 5,67 5,33 14,33 5,67 7,67 0 4 14 14,33 09 9,67 6,33 4,33 9,67 2 2,67 0,67 1 1 4,33 10 24,33 16 6 11,33 10,33 16 18,67 21 68 37,67 11 6 5,67 1,67 15 0 1,67 5,33 12,33 20 10 12 16 8 3 6,67 0,33 2,67 3,33 3,67 7,33 9 Tabla 63: diferencias absolutas en mm entre las medias de las 10 medidas UCLA tomadas por el método analógico de superficie, en la extremidad derecha 07 frente a las seis extremidades derechas. Com: comisura; L.: longitud; Ø: diámetro; Lín: línea. EXTREMIDAD DERECHA 08 EXTREMIDAD IZQ. MUÑECA 3º DEDO 1ª COM. 3º DEDO L. PULGAR Ø PULGAR L. ÍNDICE Ø ÍNDICE Ø 3º DEDO LÍN. KAPLAN Ø KAPLAN Ø MUÑEC A 07 5,67 5,67 5,33 14,33 5,67 7,67 0 4 14 14,33 08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 09 15,34 12 9,66 4,67 3,66 5 0,67 5 15 10 10 18,66 10,34 0,67 25,67 4,67 23,67 18,67 17 82 52 11 11,67 11,33 7 0,67 5,66 6 5,33 8,33 34 24,33 12 21,67 13,66 8,33 7,67 5,33 5 3,33 7,67 6,67 5,33 Tabla 64: diferencias absolutas en mm entre las medias de las 10 medidas UCLA tomadas por el método analógico de superficie, en la extremidad derecha 08 frente a las seis extremidades derechas. Com: comisura; L.: longitud; Ø: diámetro; Lín: línea. EXTREMIDAD DERECHA 09 EXTREMIDAD IZQ. MUÑECA 3º DEDO 1ª COM. 3º DEDO L. PULGAR Ø PULGAR L. ÍNDICE Ø ÍNDICE Ø 3º DEDO LÍN. KAPLAN Ø KAPLAN Ø MUÑEC A 07 5,67 5,67 5,33 14,33 5,67 7,67 0 4 14 14,33 08 15,34 12 9,66 4,67 3,66 5 0,67 5 15 10 09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 34 22,33 10,33 21 8,33 18,67 18 22 67 42 11 3,67 0,67 2,66 5,33 2 1 4,67 13,33 19 14,33 12 6,33 1,66 1,33 3 1,67 0 2,67 2,67 8,33 4,67 Tabla 65: diferencias absolutas en mm entre las medias de las 10 medidas UCLA tomadas por el método analógico de superficie, en la extremidad derecha 09 frente a las seis extremidades derechas. Com: comisura; L.: longitud; Ø: diámetro; Lín: línea. 256 224- Feng S, Ekong UD, Lobritto SJ et al. Complete immunosuppression withdrawal and subsequent allograft function among pediatric recipients of parental living donor liver transplants. JAMA 2012;307:283–293. 225- Starzl TE. The ‘privileged’ liver and hepatic tolerogenicity. Liver Transpl. 2001;7:918– 920. 226- Taieb A, Clavijo-Alvarez JA, Hamad GG, et al. Immunologic approaches to composite tissue allograft. 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Three-dimensional printing for restoration of the donor face: A new digital technique tested and used in the first facial allotransplantation patient in Finland. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016;69:1648-1652. 258 ANE ANEANE ANEXOS: XOS:XOS: XOS: Anexo I: :: : cuestionarios para valoración de función del ATC de extremidad superior cuestionarios para valoración de función del ATC de extremidad superiorcuestionarios para valoración de función del ATC de extremidad superior cuestionarios para valoración de función del ATC de extremidad superior: :: : 259 260 261 262 263 264 Cuestionario HTSS 265 272 Anexo IV: ficha modelo de recogida de datos para cada uno de los 24 experimentos: : ficha modelo de recogida de datos para cada uno de los 24 experimentos:: ficha modelo de recogida de datos para cada uno de los 24 experimentos: : ficha modelo de recogida de datos para cada uno de los 24 experimentos: Hoja de recogida de datos de ATC de Manos Fecha y hora de inicio: Nº Experimento: Nº Serie: Lateralidad: Sexo: Edad: Raza: Color de piel: Observaciones (Tatuajes, cicatrices, etc.): ¿Disección o Trasplante?: Tiempo (en minutos): Iniciales Observador: Medidas (en mm) Medidas 1er Obs. Medidas 2º Obs. Medidas 3º Obs. A: Pliegue muñeca - punta 3º dedo E: 1ª comisura - punta 3º dedo H: Diámetro muñeca G: Longitud pulgar desde 1ª comisura F: Diámetro pulgar D: Longitud índice C: Diámetro índice B: Diámetro 3º dedo J: Longitud linea Kaplan I: Diámetro mano Kaplan ///: Longitud olécranon – estiloides 273 Tiempos (en minutos) Hora de Inicio Hora de Fin Tiempo total Disección Disecciones y plastias cutáneas Disecciones vasculares Disecciones neurales Disecciones tendinosas: F (flexores) / E (extensores) F / E F / E F / E Osteotomías Trasplante Osteosíntesis Tenorrafías extensores Suturas vasculares Neurorrafías Tenorrafías flexores Adaptación sutura cutanea 274 Anexo V: cuestionario para valoraci cuestionario para valoracicuestionario para valoraci cuestionario para valoración por parte de diez ón por parte de diezón por parte de diez ón por parte de diez expertos en ATC de la expertos en ATC de la expertos en ATC de la expertos en ATC de la concordancia e idoneidad de los trasplantes virtuales, entre manos y antebrazos. concordancia e idoneidad de los trasplantes virtuales, entre manos y antebrazos.concordancia e idoneidad de los trasplantes virtuales, entre manos y antebrazos. concordancia e idoneidad de los trasplantes virtuales, entre manos y antebrazos. Nombre del observador: Extremidades izquierdas Grado de concordancia de 1 a 5 (1= concordancia nula; 5= concordancia total) Número A B C D E F 1 2 3 4 5 6 Extremidades derechas Grado de concordancia de 1 a 5 (1= concordancia nula; 5= concordancia total) Número A B C D E F 7 8 9 10 11 12