Ensayo clínico fase I-IIa para valorar la factibilidad y seguridad del hidrogel de alginato de calcio en el tratamiento de las fístulas anales de origen criptoglandular

ENSAYO CLÍNICO FASE I-IIa PARA VALORAR LA FACTIBILIDAD Y SEGURIDAD DEL HIDROGEL DE ALGINATO DE CALCIO EN EL TRATAMIENTO DE LAS FÍSTULAS ANALES DE ORIGEN CRIPTOGLANDULAR AUTORA Sandra Dios Barbeito TUTOR Fernando de la Portilla de Juan DIRECTORES Fernando de la Portilla de Juan María Luisa Reyes Díaz María Victoria Maestre Sánchez Curso 2019-2020 Universidad de Sevilla Agradecimientos A mis directores de tesis: el Prof. Fernando de la Portilla, por transmitirme su pasión por la coloproctología en la vertiente clínica pero también en la investigadora, y por poner “su arte” a mi disposición con el diseño de la portada de esta tesis doctoral; a la Dra. María Luisa Reyes Díaz, por haberme acompañado desde mis inicios como residente hasta el día de hoy, con una sonrisa y todos sus conocimientos; a Mª Victoria Maestre Sánchez, por dar siempre lo mejor de sí misma para ayudar a los que la rodeamos. Al Prof. Francisco Javier Padillo Ruíz, jefe de la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen del Rocío: por incentivar mi trabajo diario tanto clínico como docente e investigador y por enseñarme que los límites de cada uno los pone uno mismo. A todos mis compañeros y maestros de la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen del Rocío y en especial a los de la Unidad de Cirugía Colorrectal: por su colaboración durante toda la realización de este ensayo clínico. A todos los pacientes que han aceptado de forma voluntaria ser incluidos en este estudio: por haber permitido su realización. A mi familia: a mis padres, por su apoyo incondicional en cada decisión que he tomado a lo largo de mi vida; a mi hermana Vanesa, por ser siempre un referente y la madre de mi ahijada Greta, esa pequeña que nos saca a todos una sonrisa incluso en los momentos menos buenos; a Quique, por estar siempre a mi lado y en especial por realizar el maquetado de esta tesis siguiendo su característico perfeccionismo. Índice Agradecimientos ........................................................................................................... 5 Índice ............................................................................................................................... 7 Índice de abreviaturas................................................................................................ 13 1. INTRODUCCIÓN. .......................................................................................... 21 1.1. Fístula perianal criptoglandular................................................................ 23 1.1.1. Contexto histórico. ...............................................................................................23 1.1.2. Recuerdo anatómico del canal anal................................................................... 24 1.1.3. Epidemiología de la enfermedad fistulosa perianal. ....................................... 27 1.1.4. Etiología y patogenia de la enfermedad fistulosa perianal. ........................... 28 1.1.5. Caracterización de las fístulas perianales. ....................................................... 30 1.1.6. Clasificaciones. ...................................................................................................... 31 1.1.7. Diagnóstico. ........................................................................................................... 34 1.1.8. Tratamiento. ......................................................................................................... 39 1.2. Tratamiento de las fístulas perianales complejas con sellante de hidrogel de alginato de calcio. ............................................................................. 63 1.2.1. Hidrogeles en la ingeniería de tejidos. ............................................................. 63 1.2.3. Propiedades del alginato. .....................................................................................65 1.2.4. Formación de hidrogeles a partir del alginato. ............................................... 66 1.2.5. Biodegradación del alginato y sus hidrogeles. ................................................ 68 1.2.6. Aplicaciones históricas de los productos de alginato. ................................... 69 1.2.7. Aplicaciones biomédicas de los hidrogeles de alginato. ................................. 71 2. MOTIVO Y JUSTIFICACIÓN. ..................................................................... 89 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVO. ............................................................................. 93 3.1. Hipótesis. ....................................................................................................... 95 3.2. Objetivo. ........................................................................................................ 95 3.2.1. Objetivo primario. .................................................................................................95 3.2.2. Objetivos secundarios. ........................................................................................ 96 4. MATERIAL Y MÉTODO. .............................................................................. 97 4.1. Diseño del estudio. ...................................................................................... 99 4.2. Lugar del estudio.......................................................................................... 99 4.3. Población del estudio. ................................................................................. 99 4.3.1. Criterios de inclusión. ....................................................................................... 100 4.3.2. Criterios de exclusión. ...................................................................................... 100 4.3.3. Tamaño muestral. .............................................................................................. 102 4.3.4. Cronología del estudio. ..................................................................................... 102 4.4. Visitas del estudio. .................................................................................... 103 4.5. Visita de preevaluación (visita -1). ......................................................... 105 4.6. Reclutamiento (visita 0). ........................................................................... 105 4.6.1. Duración del reclutamiento. ............................................................................ 106 4.6.2. Valoraciones llevadas a cabo durante el reclutamiento. ............................. 106 4.7. Administración del producto (visita 1). ................................................. 107 4.7.1. Producto en investigación. ................................................................................ 107 4.7.2. Método de preparación. .................................................................................... 108 4.7.3. Acondicionamiento y etiquetado del fármaco del estudio. ......................... 109 4.7.4. Conservación y eliminación de la medicación del estudio. .......................... 110 4.7.5. Procedimiento de tratamiento. .......................................................................... 111 4.7.6. Cumplimiento del tratamiento. ......................................................................... 117 4.8. Seguimiento (visitas 2, 3, 4 y 5). .............................................................. 117 4.8.1. Visita 2 (al mes de la intervención). .................................................................. 118 4.8.2. Visita 3 (a los tres meses de la intervención). ................................................. 118 4.8.3. Visita 4 (a los seis meses de la intervención). ................................................. 119 4.8.4. Visita 5 (al año de la intervención). .................................................................. 120 4.8.5. Medicación e intervenciones concomitantes. ................................................ 122 4.8.6. Interrupción o abandono del seguimiento. .................................................... 122 4.9. Acontecimientos adversos. ....................................................................... 123 4.9.1. Aspectos generales. ............................................................................................. 123 4.9.2. Clasificación de los acontecimientos adversos. ............................................. 125 4.9.3. Acontecimientos adversos previstos o esperados. ........................................ 127 4.9.4. Registro y seguimiento de los acontecimientos adversos. ........................... 128 4.9.5. Notificación de los acontecimientos adversos. .............................................. 129 4.9.6. Garantías de seguridad y farmacovigilancia. .................................................. 131 4.10. Gestión de datos. ........................................................................................ 133 4.11. Consideraciones éticas. ............................................................................. 133 4.11.1. Cumplimiento del protocolo y sus modificaciones. ...................................... 133 4.11.2. Consentimiento informado. .............................................................................. 134 4.11.3. Confidencialidad. ................................................................................................ 134 4.12. Análisis de datos. ....................................................................................... 135 4.12.1. Variables del estudio........................................................................................... 135 4.12.2. Grupos de datos analizados. .............................................................................. 142 4.12.3. Tratamiento de datos y análisis estadístico. ................................................... 143 kg/m2 Kilogramo partido de metro cuadrado LEQ Lista de Espera Quirúrgica LIFT Ligadura Interesfinteriana del Trayecto Fistuloso LLT Término del nivel más bajo (del inglés Lowest Level Term) M Ácido ß-D- Manurónico MCP-1 Proteína Quimiotáctica de Monocitos 1 (del inglés Monocyte - Chemoattractant Protein 1) MEC Matriz Extracelular MEDdra Diccionario Médico para Actividades Reguladoras (del inglés Medical Dictionary for Regulatory Activities) mg miligramo ml mililitro MMII Miembros Inferiores MVG Alginato de Viscosidad Media (del inglés Medium Viscosity highguluronic acid) OFE Orificio Fistuloso Externo OFI Orificio Fistuloso Interno OSTC Over-The-Scope Clip PAAGI Posible Acontecimiento Adverso Grave Inesperado PDGF Factor de Crecimiento Derivado de Plaquetas (del inglés Platelet Derived Growth Factor) PEG Polietilenglicol PM Peso Molecular PP Conforme al Protocolo PRGF Plasma rico en factores de crecimiento (del inglés Plasma Rich in Growth Factor) PRP Plasma Enriquecido en Plaquetas (del inglés Plasma Rick Platelets) PT Término preferente (del inglés Preferent Term) QALYs Calidad de vida ajustada a años de vida (del inglés Quality-Adjusted Life- Year) RA Reacción Adversa RD Real Decreto RGD arginina-glicina- aspártico (del inglés arginine – glycine – aspartic acid) RMN Resonancia Magnética Nuclear rpm Revoluciones Por Minuto SICCR Sociedad Italiana de Cirugía Colorrectal SOC Clasificación por grupos y sistemas (del inglés System Organ Class) TC Tomografía Computarizada TF Trayecto Fistuloso TGF Factor de crecimiento transformante (del inglés Transforming Growth Factor) TNF-α Factor de Necrosis Tumoral alfa (del inglés Tumor Necrosis Factor α) Tª Temperatura UE Unión Europea VAAFT Tratamiento vídeoasistido de la fistula perianal (del inglés Video Assisted Anal Fistula Treatment) VEGF Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular (del inglés Vascular Endothelial Growth Factor) VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana vs. versus V -1 Visita -1 (visita de preevaluación) V0 Visita 0 (visita de screening) V1 Visita 1 (visita de la intervención) V2 Visita 2 (al mes de la intervención) V3 Visita 3 (a los tres meses de la intervención) V4 Visita 4 (a los seis meses de la intervención) V5 Visita 5 (al año de la intervención) µg microgramo μm micrómetro 3D Tridimensional Fístula perianal criptoglandular 23 1. INTRODUCCIÓN. 1.1. Fístula perianal criptoglandular. 1.1.1. Contexto histórico. La fístula perianal (FPA) es una de las patologías anorrectales más comunes, ya conocida desde la antigüedad, apareciendo descrita la utilización de sedales y la puesta a plano de trayectos fistulosos (TF) en el Corpus Hippocraticum (1,2). Posteriormente, en el siglo XIV, Ardene publica una monografía con terapias similares a las actuales (3) y Félix de Tassy opera con éxito a Luis XIV de Francia tras haber probado la técnica previamente en algunos de sus cortesanos. En el siglo XVII volvemos a encontrar referencias históricas acerca de la enfermedad fistulosa perianal. William Shakespeare escribe una comedia isabelina en su obra “All’s well that ends well”, haciendo referencia a que la enfermedad perianal podría haber estado presente en los reyes Carlos de Francia y Enrique de Inglaterra (4). A pesar de estas referencias históricas, no es hasta el siglo XIX cuando se aborda en la literatura la enfermedad fistulosa perianal desde el ámbito científico. Frederick Salmon funda un hospital de caridad en Londres en cuya fachada se podía leer la siguiente frase: “St. Mark’s Hospital for fistula and other Diseases of the Rectum”, dando inicio al abordaje científico del problema (5). 24 Introducción 1.1.2. Recuerdo anatómico del canal anal. El canal anal se extiende desde el recto inferior a nivel de la línea pectínea hasta el margen anal, en dirección oblicua hacia abajo y atrás, formando con el recto un ángulo posterior de 80° y relacionándose a nivel posterior con el coxis y en la región anterior con el periné urogenital (6). En sujetos sanos en estado de reposo, el canal anal se encuentra colapsado debido a la contracción tónica de los esfínteres anales y presenta una morfología de hendidura ántero-posterior a nivel de la piel (7). El canal anal puede describirse, tal y como se refleja en la Figura 1, como la conjunción de dos cilindros musculares que se abrazan, siendo el interno el conocido como Esfínter Anal Interno (EAI), que procede de la continuación de la capa de musculatura lisa circular del recto y que está inervado por el sistema nervioso autónomo, y el externo o Esfínter Anal Externo (EAE), que está formado por fibras musculares estriadas, de contracción voluntaria, y que se une a nivel superior mediante una estructura fibrosa circular al suelo de la pelvis (músculo pubo-rectal), formando el anillo anorrectal. Se ha diferenciado un canal anal anatómico y otro quirúrgico. El primero, de aproximadamente 3 centímetros (cm) de longitud, se extiende desde la línea pectínea, también conocida como dentada o de Morgagni, hasta el margen anal. El canal anal quirúrgico, descrito por Golingher, presenta una longitud media de 4 cm, aunque menor en la mujer. En él pueden asentarse numerosas patologías, de ahí su gran importancia quirúrgica. Sus límites serían a nivel superior el borde anterior del anillo anorrectal y a nivel inferior el margen anal (7). Fístula perianal criptoglandular 25 Figura 1. Anatomía del recto, conducto anal y aparato esfinteriano. Adaptado de Szereszwski et al. (8). Los EAI y EAE permiten describir los espacios submucoso e interesfinteriano (EIE). El primero contiene al ligamento suspensorio de la mucosa, también llamado ligamento de Parks, encargado de unir las fibras del EAI a la mucosa. El EAI contiene las fibras musculares longitudinales del tubo digestivo que se fijan a la piel a nivel inferior conformando el músculo corrugador del ano. Existen otros espacios: el isquio-rectal, isquioanal o pelvi-rectal inferior, que se encuentra por fuera del EAE y debajo del músculo elevador del ano; el espacio supraelevador o pelvi-rectal superior, localizado externamente al recto y superior al elevador del ano; y el espacio perianal, que abarca un rango de piel de hasta 5 cm desde el margen anal y que se extiende desde la hojilla fascial que se desprende de las fibras del músculo longitudinal en el EIE hacia arriba hasta llegar al punto en el que el ligamento de Parks se inserta en la línea pectínea (6,9) (Figura 2). Desde el punto de vista histológico y según la localización, el canal anal se encuentra tapizado por diferentes tipos de epitelios de revestimiento. La línea pectínea, vestigio de la membrana cloacal, da comienzo a las válvulas, con su 32 Introducción • FPA subcutáneas: se originan igualmente en el EIE y su TF siempre involucra de alguna forma al EAI. Este tipo de FPA supone en occidente un 11 – 16% del total. La principal limitación de la clasificación de Parks es que no incluye la presencia de abscesos o FPA conectadas con otros órganos, como la vejiga o vagina, ni las FPA en herradura (32). Figura 3. Clasificación de las FPA según la clasificación de Parks en FPA – EE (1), FPA – SE (2), FPA – TE (3) y FPA – IE (4). Clasificación de la AGA en FPA altas y bajas: bajas (5), altas (6-8). Adaptado de Gottgens et al. (33). Existe otra clasificación frecuentemente utilizada que divide a las FPA en simples y complejas, propuesta por la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) (34,35) (Figura 3): • FPA simples: son aquellas bajas respecto a la línea dentada, es decir, las que no afectan al complejo esfinteriano o que involucran menos de un tercio del mismo. Además, deben presentar como máximo un TF y no asociar EII, radiación o afectación de otros órganos. Esto incluye a Fístula perianal criptoglandular 33 las FPA submucosas, a las FPA – IE bajas y a las FPA – TE bajas y su tratamiento quirúrgico consistiría en la puesta a plano. • FPA complejas: son anatómicamente más altas y, por tanto, involucran porciones más significativas de la musculatura del esfínter. Podemos incluir en este grupo los siguientes tipos de FPA: o FPA-TE que incluyen más del 30% del EAE. o FPA-EE. o FPA-SE. o FPA con TF secundarios y cavidades intermedias. o FPA sin OFI o con varios OFIs. o FPA recidivadas. o FPA en pacientes con preexistencia de Incontinencia Fecal (IF) o diarrea crónica. o FPA en herradura. o FPA en la región anterior en la mujer. o FPA recto-vaginales. o FPA secundarias, tales como las asociadas a radiación, a patología perianal maligna o a EII, especialmente a la Enfermedad de Crohn. 34 Introducción Esta diferenciación es importante, dado que el tratamiento de las FPA complejas no es tan sencillo como la fistulotomía, debido al elevado riesgo de IF, debiéndose llevar a cabo modalidades de tratamiento menos agresivas que serán desarrolladas más adelante. 1.1.7. Diagnóstico. El cirujano experto tiene un papel clave para el correcto manejo de las FPA, llegando al diagnóstico sobre todo a través de la historia clínica y la exploración física (36). Con un grado de recomendación 1 y nivel de evidencia A, la realización de una adecuada historia clínica y exhaustiva exploración física es adecuada y suficiente para llegar al diagnóstico, y solo en los casos complejos o dudosos será necesaria la realización de pruebas complementarias (10,37,38). 1.1.7.1. Historia clínica. La historia clínica de los pacientes con FPA se caracteriza por la hinchazón perianal y la proctalgia intermitentes, así como la salida a través del OFE de material purulento, seroso o serohemático, siendo frecuente la utilización de gasas o compresas por parte de los pacientes. Se deben tener en cuenta los antecedentes del paciente, como la IF, la EII, la radioterapia pélvica y cirugías previas a nivel perianal y sería recomendable recoger en la anamnesis de estos pacientes aspectos relacionados con su calidad de vida (2). Fístula perianal criptoglandular 35 1.1.7.2. Exploración física. Se debe explorar la presencia de uno o varios OFE y TF mediante inspección y palpación y tener en cuenta la posible existencia de cicatrices perianales. Es importante descartar la coexistencia de abscesos, especialmente ante la presencia de supuración en gran cuantía, enrojecimiento cutáneo y/o fiebre, así como fluctuación a la exploración, si bien estas características podrían no estar presentes, especialmente en el caso de abscesos interesfinterianos o localizados en profundidad (39). A continuación, se debe proceder a la realización del tacto rectal, que a día de hoy se sigue considerando una herramienta clave para la valoración de esta patología, aunque no siempre se puede realizar debido al dolor asociado. El tacto rectal nos puede determinar la localización del OFI, al identificarlo como un pequeño saliente o depresión a nivel de la línea pectínea, así como el diagnóstico de abscesos ante abombamiento o fluctuación en el canal anal o la altura del TF tomando como referencia inferior el surco interesfinteriano y el relieve del músculo pubo-rectal a nivel superior (35). En el año 1900, David Henry Goodsall describió una regla por la que se establece que cuando el OFE se encuentra en el hemiano anterior, el OFI suele ubicarse radial a éste, mientras que el OFI se localizará en línea media posterior ante OFEs localizados en el hemiano posterior (Figura 4). Aunque dicha premisa puede ser de interés para orientarnos, debe ser utilizada con cautela dado que se ha visto que se cumple en casi la totalidad de las FPA criptoglandulares anteriores pero tan solo en el 50% de las posteriores (40–42). También disponemos de la exploración bajo anestesia para la realización de la anuscopia y/o rectoscopia, que pueden ser útiles para confirmar la localización 36 Introducción del OFI. Existe la posibilidad de definir el OFI a través de la inyección de peróxido de hidrógeno a través del OFE, confirmando la presencia de la FPA cuando se forman burbujas en el canal anal (35). La exploración bajo anestesia también nos permite en ocasiones canalizar el TF mediante un estilete y realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades (43), además de ser considerada esencial en pacientes que precisen drenaje de abscesos. Figura 4. Representación esquemática de la regla de Goodsall. Adaptado de Zbar et al. (42) 1.1.7.3. Exploraciones complementarias. Disponemos de pruebas de imagen como recurso adicional para llegar al diagnóstico en los casos en los que no sea suficiente la clínica o para categorizar a las FPA complejas o recidivadas, siendo frecuente en estos casos la necesidad de combinar varias modalidades diagnósticas. Fístula perianal criptoglandular 37 Una vez completado el estudio de una FPA compleja se deberían tener claros los siguientes aspectos: porcentaje de longitud de esfínter afectado, número de TF, localización del OFI, presencia o no de cavidades o abscesos (35). • Resonancia Magnética Nuclear. La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) nos permite determinar de forma muy exacta la morfología del canal anal y de la FPA, en especial cuando se potencia con la utilización de la bobina endoanal (44,45). Aporta ventajas para la valoración de lesiones distantes al ano, de los planos extraesfinterianos y supraelevadores y para la diferenciación entre tejido inflamatorio y fibroso (35,46). A diferencia de la Ecografía Endoanal (EEA), permite la adquisición de imágenes sin dolor durante la exploración, pero supone una mayor inversión económica inicial. No está disponible en todos los ámbitos, requiere la presencia de un especialista en radiodiagnóstico y con conocimientos avanzados de la anatomía del canal anal y proporciona una menor definición para la visualización de la musculatura esfinteriana. Con un nivel de evidencia 1 y grado de recomendación A, se establece que la RMN se debe considerar en todas las FPA complejas, incluyendo las recidivadas (31). • Ecografía Endoanal. La EEA con sonda de 360º proporciona imágenes en tiempo real y de alta resolución (47), mejorando con las actuales EEA tridimensionales (3D) la calidad de las imágenes y pudiendo grabar y superponer todos los cortes para la modificación de las proyecciones. De este modo, el tiempo de exploración es menor y menos molesto y las imágenes pueden ser revisadas las veces que sea necesario con el objetivo de obtener un análisis más exacto (48,49). 38 Introducción Los hallazgos de la EEA presentan una buena concordancia con los intraoperatorios, del 73 al 100%, aumentando con la inyección de peróxido de hidrógeno a través del OFE a más del 90%, cifras similares a las obtenidas mediante la RMN (50–56). La EEA es una exploración simple, inocua e indolora que puede utilizarse tanto en un ambiente ambulatorio como intraoperatoria. Es una técnica costo-efectiva, comparable con el examen bajo anestesia general y tan sensible como la RMN en la detección de FPA. En una revisión de Siddiqui et al. (57) se concluye que la sensibilidad para el diagnóstico de la FPA fue similar con la RMN y la EEA (de un 87%), mientras que la especificidad fue superior para la primera (69% versus - vs.- 43% para la EEA), aunque a costa de una menor precisión para la detección de los OFI. Además, la EEA presenta el inconveniente de ser explorador-dependiente y requiere gran experiencia y una amplia curva de aprendizaje. En base a todo lo anterior, la Sociedad Europea de Coloproctología (ESCP) y la Sociedad Italiana de Cirugía Colorrectal (SICCR) la consideran con un nivel de evidencia 1 como la prueba de imagen de primera línea para determinar la anatomía de las FPA complejas, aunque su precisión depende del grado de experiencia del examinador (31). Sin embargo, cuando los TF se localicen por encima del músculo pubo-rectal, se debería realizar una RMN adicional (58,59). • Tomografía Computarizada. La Tomografía Computarizada (TC) tiene un papel muy limitado en el manejo de las FPA. En el absceso perianal presenta una sensibilidad para su detección en inmunocompetentes e inmunodeprimidos del 77% y 70% respectivamente (60). Además, asocia desventajas como la necesidad de administración de contraste oral y/o rectal y la exposición de los pacientes a radiación. Fístula perianal criptoglandular 39 Con un nivel de evidencia 2 y grado de recomendación B, se ha demostrado que la TC es inferior a la RMN y EEA para el diagnóstico de la FPA (31), aunque podría tener indicación cuando estas estén contraindicadas o no disponibles. • Fistulografía. Actualmente se encuentra en desuso a pesar de su concordancia de hasta el 89% con los hallazgos intraoperatorios (61), con una capacidad de identificación de los TF primarios, OFIs y abscesos de un 100%, 74% y 88% respectivamente (54). Actualmente la ESCP y la SICCR consideran con un nivel de evidencia 2 y 1 respectivamente y un grado de recomendación B que la fistulografía no tiene interés para el diagnóstico de la FPA (31). Podría tener cierto papel ante FPA falsas, fístulas enterocutáneas o fistulización de una tumoración presacra, así como en las FPA con OFE muy alejado del ano. Otras exploraciones como el enema opaco o la colonoscopia pueden tener indicaciones en casos seleccionados. Algunos centros disponen de ecografía transperineal, una técnica novedosa de la que todavía disponemos de pocos datos. 1.1.8. Tratamiento. 1.1.8.1. Generalidades. A pesar de que en los últimos años se han intentado introducir mejoras técnicas para el tratamiento quirúrgico de las FPA, continúa sin haberse logrado un método que haya disminuido de forma significativa la tasa de recidiva 40 Introducción manteniendo una mínima afectación de la continencia (62). Esto es debido a que la curación espontánea de una FPA es infrecuente y el tratamiento curativo es quirúrgico, debiendo obedecer a 3 principios básicos: eliminación del TF, preservación de la continencia y prevención de la recidiva (63). Aunque en la mayoría de los casos el uso de antibióticos no acorta el período de tratamiento ni disminuye la tasa de recidiva (64), sí deben administrarse ante la presencia de abscesos con celulitis circundante o inmunosupresión, enfermedad sistémica o bien en los casos que no se alivian mediante incisión y drenaje (37). En la literatura se han descrito como posibles factores de riesgo de recidiva tras tratamiento de la FPA a los siguientes: las FPA complejas (especialmente las FPASE y las FPAEE), las FPA anteriores, la extensión lateral en herradura, el número de intervenciones previas y la imposibilidad de encontrar el OFI (65–70), así como la variabilidad del cirujano (71). En cuanto a la IF, actualmente se desconoce su prevalencia real y las cifras varían en los distintos estudios. Marks y Ritchie definieron la tasa de IF tras la cirugía de FPA en un 25% de IF a gases, 17% a heces líquidas, 3% a heces sólidas y hasta un 31% de pacientes con soiling (72). En otras publicaciones se describe que hasta el 14,9% de los pacientes con FPA presenta algún grado de IF previo a la cirugía, más del doble que la población general (73) y que hasta un 49,1% pueden presentarla tras la intervención quirúrgica (68,74). Esto se debe en parte al infradiagnóstico, por lo que se debe entrevistar a los pacientes preguntando específicamente por este problema. Por otra parte, no es frecuente la utilización en las consultas de escalas numéricas que valoren el grado de continencia antes y después de la cirugía, como pueden ser la escala de Wexner (75) u otras escalas nuevas validadas como la escala de San Fernando (76), que deberían ser un recurso de utilidad y recogerse en las historias clínicas de los pacientes afectos de FPA. Fístula perianal criptoglandular 41 Se han establecido como posibles factores de riesgo de IF al sexo femenino, la edad avanzada, la paridad, las cirugías anorrectales previas, los TF anteriores o verticalizados, los OFIs altos (65,74,77,78), la IF previa y la hipotonía esfinteriana (67,77). 1.1.8.2. Tipos de cirugía. Según el escenario clínico ante el que nos encontremos, podremos optar por diferentes modalidades de cirugía. • Absceso perianal con hallazgo de FPA en el momento de su drenaje. El pilar del tratamiento del absceso perianal es el drenaje, que tiene como objetivo descomprimir la cavidad y prevenir la progresión de la inflamación, que daría lugar a complicaciones potencialmente mortales como la sepsis pélvica o la gangrena de Fournier (10,79). Incluso se recomienda considerar la intervención quirúrgica tras drenaje espontáneo ya que, en caso de ser insuficiente, podría causar la recidiva del absceso o el desarrollo de FPA. Hoy en día sabemos que el drenaje simple de un absceso sin evidencia de una FPA simultánea conduce a la curación en la mitad de los casos. Además, disponemos de publicaciones que indican que las FPA identificadas en el contexto de la incisión del absceso no siempre requieren cirugía posterior pudiendo cerrarse espontáneamente después de un drenaje completo (80). Sin embargo, en el año 2010 se publicó una revisión de la Cochrane que evidenciaba tasas de recidiva significativamente más altas tras incisión y drenaje simple en comparación con los resultados después de la incisión y tratamiento primario de la FPA (81). Al mismo tiempo, se observó un número significativo 48 Introducción Aunque se han descrito tasas de curación del 80-100% y de recidiva del 22-39%, similares a las de la fistulotomía (78,99–101), este procedimiento también tiene desventajas. Requiere frecuentes visitas para su ajuste gradual, es bastante incómodo y doloroso y, lo más importante, existe gran cantidad de literatura que demuestra alteraciones de la continencia frecuentes, en el 0-92%, siendo la IF menor del 36% y la IF mayor del 12% (102). Debido a que estas cifras tan altas de IF son inaceptables, con un nivel de evidencia 2 y grado de recomendación A, la ESCP desaconseja la utilización del setón cortante para el tratamiento de la FPA (31). 1.1.8.7. Colgajo de avance. El colgajo de avance fue la primera técnica clasificada como conservadora de esfínteres, descrita por Noble (103) a principios del siglo XX. Se basa en el desbridamiento del TF, o incluso la fistulotomía, asociado a la movilización de un colgajo que actúe como cubierta para el OFI. Aunque disponemos de publicaciones que muestran tasas de curación de alrededor del 70% con un seguimiento a medio plazo y resultados dispares en cuanto a tasas de IF, estas series son heterogéneas, y muchas son retrospectivas, con sesgos de selección o aportaciones personales (104–106). Se han detectado posibles factores de riesgo de fracaso de los colgajos: el tabaquismo (107), la radiación previa, la enfermedad de Crohn, la proctitis, la fístula rectovaginal, la FPA asociada a un proceso maligno, la obesidad (108) y el antecedente de cirugías previas sobre la FPA (109–111). Por otra parte, la observación de que todos los casos fallidos habían fracasado únicamente a nivel del OFI, llevó a pensar en la asociación con otras técnicas. Fístula perianal criptoglandular 49 Para van der Hagen et al. (112), el drenaje con setón previo al colgajo presenta ventajas en cuanto a recidiva, mientras que hay otras publicaciones en las que no se objetivó beneficio, con tasas de curación del 63% frente al 67% cuando no se asoció (113). También se ha propuesto la combinación del colgajo con el sellado con fibrina, encontrándose resultados dispares, con publicaciones a su favor (114) y otros estudios en los que se objetiva una mayor tasa de recidiva (115,116). Existen tres tipos de colgajos de avance para tratamiento de las FPA. • Colgajo de avance de espesor parcial (mucoso / submucoso). Consiste en la realización de un colgajo de mucosa, submucosa o incluso de parte del esfínter interno rectal (Figura 7). Figura 7. Colgajo de avance mucoso. Adaptado de Gottgens et al. (33). Se trata de un procedimiento técnicamente exigente, con tasas de éxito que varían ampliamente en la literatura entre un 60 y 93% y tasas de IF del 0 al 40% (117). Parece que la mayoría de los fracasos de la técnica tienen lugar en las primeras semanas, tratándose por tanto de FPA persistentes (118). Podetta et al. han publicado recientemente un estudio retrospectivo para analizar los resultados del 50 Introducción colgajo mucoso de repetición para la FPA recidivada, pareciendo ser una buena opción, sin que las tasas de éxito e IF se vean afectadas por el antecedente de realización de otro colgajo cutáneo (117). Esta técnica ha sido comparada con otras opciones preservadoras de esfínteres, como con el sellado con pegamento de fibrina en un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) de Hagen et al. (119) en el que se describió una tasa de curación dos veces mayor en el grupo del colgajo (80 vs. 40%) y sin alteraciones de la continencia en ninguno de los grupos. En otro estudio aleatorizado, Madbouly et al. (105) lo compararon con el LIFT y objetivaron tasas de éxito bastante similares después de doce meses de seguimiento (LIFT 74% vs. colgajo mucoso 67%), aunque con un tiempo de curación más largo tras la realización del colgajo (32 vs. 22 días). Por otra parte, van Koperen et al. (120) lo compararon con el plug, obteniendo resultados bastante decepcionantes en ambos grupos (tasas de recidiva del 52% tras colgajo mucoso vs. 72% tras plug), aunque con resultados funcionales similares. • Colgajo de avance de espesor completo (rectal) (Figura 8). La movilización de un colgajo de espesor completo implica la creación de un defecto en un recto previamente indemne, lo que asocia cierto riesgo de isquemia y pérdida de un segmento de pared rectal, así como la posibilidad de daño esfinteriano debido a la disección en un plano con fibrosis e inflamación crónica. En los estudios publicados, la curación varía del 57 al 90% tras un período aceptable de seguimiento. En una revisión retrospectiva de 91 pacientes con FPA complejas que se sometieron a una reparación con colgajo rectal, Ortiz et al. (121) informaron una tasa de recidiva del 19% después de una mediana de seguimiento de 42 meses. Asimismo, parece que el hecho de repetir el procedimiento no se asoció con un mayor riesgo de IF (110). Fístula perianal criptoglandular 51 Figura 8. Colgajo de avance rectal. Adaptado de Gottgens et al. (33). Aunque el colgajo de avance no requiere división del esfínter, se han informado alteraciones de la continencia leves o moderadas en el 7-38% de los pacientes, con peor manometría postoperatoria (122). De hecho, en estudios manométricos postoperatorios tras colgajos de espesor completo se ha visto un descenso significativo de la Presión Máxima de Reposo, que es la que depende principalmente de la funcionalidad del EAI. Sin embargo, la Presión Inferior de Reposo, a 0.5 cm del margen anal, no disminuyó de forma significativa, debido a que en esta técnica debemos preservar el EAI distal al OFI (123,124). Esta IF podría achacarse a la técnica en sí o bien a la dilatación anal necesaria para el procedimiento, que muchas veces no es fácil de realizar (125). • Colgajo de avance anodérmico o cutáneo. Los colgajos de base cutánea avanzan la piel anodérmica sobre el OFI. Tienen la ventaja de que no ponen en riesgo al recto, pero igualmente requieren una amplia experiencia por parte del cirujano y corren el riesgo de lesionar el complejo esfinteriano (63). Este tipo de colgajo puede ser especialmente ventajoso en pacientes con canal anal estrecho, por ejemplo causado por tejido cicatricial de cirugías anteriores, al evitar la exploración completa propia de los otros tipos de 52 Introducción colgajo. En los estudios disponibles, los resultados obtenidos han sido discretamente peores, con tasas de curación de entre el 46 y el 95% y tasas de alteraciones de la continencia de entre el 0 y el 30% (126–128). No está resuelta la controversia sobre qué tipo de colgajo es mejor. Algunos estudios muestran resultados muy similares, con tasas de curación del 33-100% y tasas de IF del 0-71% (129), mientras que otros obtienen mejores resultados tras el colgajo de avance rectal. En un metaanálisis publicado en el año 2017 (130), se concluye que los colgajos de espesor total ofrecen mejores resultados en cuanto a tasa de curación, lo que parece ser debido a que el aumento del grosor del colgajo también aumentaría su vascularización y consistencia nivel de la línea de sutura (131). Asimismo, en un estudio aleatorizado de Khafagy et al. (132), se compararon los colgajos mucoso y rectal objetivando tasas de curación claramente más altas en el grupo del colgajo rectal (85 vs. 30%), aunque a costa de una tasa más alta de trastornos de la continencia. Otras publicaciones muestran a los colgajos de espesor completo como los asociados a una mayor tasa de IF (133), aunque la mayoría eran síntomas menores (130). Soltani et al. han publicado tasas de IF del 51% con el colgajo de espesor total frente a un 33% tras el de espesor parcial (134). En base a todo ello, en la actualidad, con un nivel de evidencia 1 y grado de recomendación B, se recomienda el uso de colgajos de avance en el tratamiento de las FPA (38), especialmente en los casos de FPA posteriores, aquellas con OFI de localización muy alta o en pacientes con riesgo de IF. Fístula perianal criptoglandular 53 1.1.8.8. Ligadura Interesfinteriana del Trayecto Fistuloso. La Ligadura Interesfinteriana del Trayecto Fistuloso (LIFT) fue descrita inicialmente por Matos, Lunniss y Philips (135) y posteriormente modificada por Rojanasakul (136). Se trata de un procedimiento relativamente sencillo y asociado a bajo costo, que consiste en la identificación del TF en el plano interesfinteriano y su ligadura próxima al OFI, asociando la exéresis de la porción interesfinteriana del TF sin sección del complejo esfinteriano (137) (Figura 9). Figura 9. LIFT: acceso interesfinteriano con ligadura del TF. Adaptado de Gottgens et al. (33). Los primeros estudios publicados informaron de tasas de éxito del 94% sin IF asociada (138–142). Sin embargo, con posterioridad, se han obtenido tasas de curación inferiores, de en torno al 40-95% (139,143). Así, en la revisión sistemática de Yassin et al. de 2013 (144), se muestra una tasa de éxito del 71% con alteraciones menores de la continencia en el 6%, aunque algunos de los estudios incluidos no presentaban resultados corregidos en función de la IF basal. Dichos resultados se confirmaron en un metaanálisis, que objetivó tasas de curación del 61 – 94% y escasas alteraciones de la continencia tras un seguimiento medio de 54 Introducción 4-8 semanas (145,146), y en otro estudio prospectivo multicéntrico del año 2014, en el que Hall et al. describen una tasa de curación del 79% (85). En la literatura también se han propuesto factores de riesgo de recidiva tras la realización de LIFT, tales como la longitud del TF mayor a 3 cm, el tabaquismo y obesidad (147,148) y las intervenciones perianales previas (149). Asimismo, disponemos de estudios que comparan el LIFT y el colgajo. En dos ECA publicados, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a tasas de curación ni alteraciones de la continencia (82,105). En un metaanálisis del año 2019 tampoco se objetivaron diferencias estadísticamente significativas en relación a curación y recidiva, aunque sí mayores tasas de IF para los pacientes con colgajo (150). Se han descrito variaciones del procedimiento, como la colocación previa de un setón, con el objetivo teórico de promover la fibrosis del TF y facilitar la realización del LIFT, aunque no se han logrado demostrar mejores resultados (145,146). También se ha estudiado el bio-LIFT, una modificación de la técnica descrita por Ellis en la que, después de la incisión paraanal y la disección del área interesfinteriana, se coloca una membrana biológica (Surgisis Biodesign©), obtenida de submucosa de intestino delgado porcino y que tiene como objetivo mantener separados los cabos seccionados y actuar como barrera para la refistulización (142,151). Pese a que los resultados iniciales fueron buenos, con una tasa de curación del 94% en 32 pacientes, en una revisión más reciente de von Sirany et al. se obtuvieron tasas de curación de entre el 47 y 95% (147). Además, debemos tener en cuenta el coste del material y que su colocación requiere una mayor disección del EIE hasta el plano del elevador, con mayor riesgo de lesión de los esfínteres. Estos motivos han conducido a que no se considere como terapia de primera línea. Fístula perianal criptoglandular 55 El LIFT, con un nivel de evidencia 4, constituye una alternativa para pacientes seleccionados, a la espera de determinar las tasas de éxito a largo plazo y su reproductibilidad en otros centros (31). 1.1.8.9. Colocación de plug. Los plug, descritos por primera vez en el año 2004, son tapones, de origen biológico o sintético, e inherentes a la infección, que actúan como andamios para la obliteración del TF mediante regeneración tisular y crecimiento de fibroblastos (152). La técnica quirúrgica es simple y sin necesidad de disección extensa, basándose en su inserción a través del OFI y su tracción desde el OFE, manteniendo la parte más ancha en el extremo del OFI y recortando el plug a medida en la piel a la altura del OFE. Se realiza la fijación al OFI, mientras que el OFE se deja abierto para permitir el drenaje (63,153). Han sido desarrollados diferentes tipos de plug, siendo el más conocido el Biodesign (Cook Surgisis®), compuesto por submucosa intestinal porcina acelular liofilizada. Los estudios iniciales mostraron tasas de éxito del 70-100% en FPA bajas (154,155) pero otros más recientes en FPA complejas han presentado resultados menos prometedores, con tasas de éxito del 35-87% (146,156–164), aunque con una morbilidad e IF mínimas. Las cifras de curación se han visto reducidas al ampliar el tiempo de seguimiento a más largo plazo (165–170) y especialmente ante FPA recidivadas, recto-vaginales (171) o anteriores (172). Dos ECA han comparado el colgajo de avance con el tratamiento mediante tapones, objetivándose en ambos mayor curación y menor recidiva con la primera técnica. El estudio de Ortiz et al. fue interrumpido de forma precoz 56 Introducción debido a la alta tasa de recidiva, en torno al 80% en el grupo del tapón, que fue achacada a errores técnicos en la fijación (129). Van Koperen et al. (120) objetivaron una tasa de recidiva del 71% en el grupo de plug y del 52% en el del colgajo, sin diferencias estadísticamente significativas. Además, tampoco se describieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a dolor postoperatorio, puntuación de IF pre y postoperatoria, soiling y calidad de vida, ofreciendo el plug ventajas como tratamiento inicial debido a su naturaleza mínimamente invasiva. En un metaanálisis posterior del año 2016 (173), se comparó el plug con el colgajo de avance rectal, obteniendo tasas de curación similares y menor IF asociada al tapón. Aunque el plug confirió un mayor costo al procedimiento, esto se compensó mediante un periodo de recuperación más corto. A pesar de estos resultados favorables tras la utilización del tapón, parece que en el seguimiento a más largo podrían obtenerse mejores resultados en los pacientes tratados con colgajo de avance (174). Por otra parte, existen publicaciones contradictorias en relación a la mejoría de la calidad de vida tras el tratamiento con plug (156). En el año 2019 se publicó un ECA multicéntrico en el que no se objetivaron diferencias en la calidad de vida ajustada a años de vida (QALYs) en los pacientes con FPA-TE (175). La morbilidad más frecuentemente descrita es la migración o extrusión del plug (176), achacada con frecuencia a errores técnicos en la fijación y descrita en un 10- 20% de los casos. Por ello, en el año 2009, se describió por primera vez la utilización de un nuevo plug, el GORE BioA®, sintético y con ventajas teóricas en cuanto a la fijación (Figura 10). En el estudio con mayor número de pacientes, Ommer et al. (166) trataron con un tapón de GORE BioA® a 40 pacientes, con una tasa de éxito del 57,5%, tasas de curación más altas en FPA-TE y FPA-SE y sin obtener un impacto negativo en la continencia. En una revisión sistemática de 2016 (167), se publicaron tasas de curación de entre el 16 y el 73%, descendiendo dichas cifras al aumentar el tiempo de seguimiento. La extrusión ocurrió en un Fístula perianal criptoglandular 57 9% de los pacientes y un 6% presentaron algún tipo de alteración de la continencia. En otro estudio se comparó retrospectivamente una serie de pacientes tratados con plug Surgisis® vs. GORE BioA®, obteniendo con el segundo una tasa de éxito inicial más alta (177). En un trabajo posterior publicado en el año 2019, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a tasa de curación o tasa de extrusión del tapón (178). Figura 10. Plug Gore Bio-A. Tomado de Herold et al. (179) Otros plug diseñados, como el PICS – AF™ (Curaseal Inc.), presentan un disco de silicona de retención para localizarlos en el OFI y que tratan de evitar el ensuciamiento continuo del TF durante el proceso de curación. Se encuentran compuestos de colágeno especializado, con el objetivo teórico de promover la curación. Se han obtenido resultados aceptables tanto desde el punto de vista de factibilidad como de seguridad (180,181). En un ECA multicéntrico que incluía a 94 pacientes, se comparó dicho plug y el colgajo de avance, encontrando tasas de recidiva significativamente peores en el primer grupo, aunque sin diferencias en cuanto a dolor o alteraciones de la continencia (182). Se ha visto que, en general, los pasos quirúrgicos críticos son la fijación firme a nivel del OFI y un amplio drenaje del OFE, aunque no hay evidencia clara sobre la necesidad de drenaje previo mediante colocación de setón. Parece que los 64 Introducción creen un entorno físico que también sea químicamente favorable y presente señales (ligandos) que se unan específicamente a receptores celulares. Para lograr estas interacciones, los biomateriales a menudo están decorados con secuencias de aminoácidos a las que se pueden unir receptores específicos en las membranas celulares (235). Además, moléculas bioactivas, como los factores de crecimiento, pueden incorporarse y liberarse del material con el objetivo de promover y regular aún más el desarrollo de nuevos tejidos. La posibilidad de administrar fármacos de forma controlada directamente desde los biomateriales es de gran interés, así como la administración de células vivas o de células madre. Además de sus usos terapéuticos, los biomateriales también se usan ampliamente como modelo de MEC in vitro para estudiar los procesos y la interacción celulares, ya que ofrecen control sobre las propiedades relevantes, tanto mecánicas como químicas. En resumen, la ingeniería de tejidos tiene como objetivo proporcionar tejidos y órganos artificiales a pacientes que sufren la pérdida o falla de dicho tejido u órgano. En este terreno, los hidrogeles se utilizan para administrar células a los sitios deseados, proporcionar espacio para la formación de nuevos tejidos y controlar la estructura y función del tejido diseñado. Algunos de los biopolímeros más comúnmente utilizados para la formación de andamios de hidrogel son el fibrinógeno / fibrina (236), el colágeno (237) y el alginato. En concreto, este último es un hidrogel de origen natural, inyectable y con gran potencial en el campo de la medicina regenerativa. Tratamiento de las FPA complejas con sellante de HAC 65 1.2.3. Propiedades del alginato. Los alginatos son biopolímeros aniónicos naturales extraídos de las algas pardas de la familia de las “feofíceas”, tales como Laminaria hyperborea y Laminaria Lessonia. Se trata de polisacáridos lineales no ramificados constituidos por dos tipos de unidades monoméricas, el ácido ß – D – Manurónico (M) y el ácido α – L – Gulurónico (G), conformadas en bloques y unidas de forma covalente (238) (Figura 12). Los bloques son similares o estrictamente alternativos (MMMMMM, GGGGGG o GMGMGM), dependiendo la proporción de unidades M y G de la fuente natural de la que se obtenga. Figura 12. Estructura molecular del alginato. Sus propiedades mecánicas pueden ajustarse para abarcar una amplia gama de rigideces que cubren gran variedad de tejidos, lo cual puede llevarse a cabo cambiando diferentes parámetros como la fuente del polímero, el peso molecular (PM), la concentración y modificaciones químicas o el tipo y densidad de reticulación para la gelificación (235). 66 Introducción 1.2.4. Formación de hidrogeles a partir del alginato. Existen diferentes formas de reticulación para la creación de hidrogeles de alginato, que serán explicadas de forma breve a continuación. • Reticulación iónica. El método más común para preparar hidrogeles a partir de una solución acuosa de alginato es la combinación con agentes iónicos, como pueden ser los cationes divalentes (por ejemplo, el Ca2+). Se cree que los cationes divalentes se unen únicamente a los bloques G, de manera que los bloques G de un polímero a continuación forman uniones con los bloques G de las cadenas adyacentes, en lo que se denomina el modelo de reticulación de la caja de huevos, dando como resultado una estructura en forma de gel (239) (Figura 13). Figura 13. Hidrogeles de alginato preparados mediante reticulación iónica (modelo de la caja de huevos). Adaptado de Lee et al (239). El cloruro de calcio (CaCl2) es uno de los agentes más utilizados para la reticulación iónica del alginato, aunque generalmente conduce a una gelificación rápida y mal controlada que limita, por tanto, su estabilidad a largo plazo. Un enfoque para ralentizar y controlar la gelificación es utilizar un tampón que contenga fosfato, sulfato de calcio o carbonato de calcio. Tratamiento de las FPA complejas con sellante de HAC 67 La tasa de gelificación es un factor crítico para controlar la uniformidad y resistencia del gel, de manera que una gelificación más lenta produce estructuras más uniformes y con mayor integridad mecánica (240). La temperatura también influye en la velocidad de gelificación, sabiéndose que, a temperaturas más bajas, se reduce la reactividad de los reticuladores iónicos como el Ca2+ y la reticulación se vuelve más lenta (235). Además, las propiedades mecánicas de los hidrogeles de alginato reticulados iónicamente pueden variar significativamente dependiendo de la estructura química del alginato. Así, por ejemplo, los geles preparados a partir de alginato con un alto contenido de residuos G exhiben mayor rigidez (241). • Reticulación covalente. La reticulación covalente se ha investigado ampliamente en un esfuerzo por mejorar las propiedades de los geles. Se pueden regular las propiedades mecánicas y el aumento de tamaño de los hidrogeles de alginato controlando las densidades de reticulación y utilizando diferentes tipos de moléculas, como la unión covalente con polietilenglicol (PEG) - diaminas de diversos PM. También se ha descrito el uso de moléculas de reticulación multifuncional para formar hidrogeles, proporcionando un rango más amplio y un control más estricto sobre las tasas de degradación y la rigidez mecánica respecto a las moléculas de reticulación bifuncional (242). • Reticulación celular. También se ha descrito la reticulación celular, modificando el alginato con ligandos de adhesión celular. Las células de mamíferos no tienen receptores para el alginato, lo que hace que sean relativamente inertes al mismo. Por ello, es 68 Introducción frecuente que se promueva la unión celular modificando al alginato nativo de manera covalente, acoplándole moléculas de adhesión celular tales como laminina, fibronectina o colágeno (243). Sin embargo, el acoplamiento de moléculas completas es difícil de controlar, pudiendo conducir a interacciones no específicas (244). En lugar de ello, se pueden utilizar secuencias de aminoácidos cortas que se encuentran en las moléculas de la MEC, tales como el péptido de adhesión derivado de fibronectina y la secuencia arginina-glicina-aspártico (RGD). El acoplamiento del péptido RGD da lugar a una alta especificidad en la adhesión, disminuyendo la unión de las células a los hidrogeles de alginato no modificados (244). Las células agregadas a una solución de alginato modificado con RGD (alginato-RGD) se dispersan de forma uniforme en la estructura de red, a diferencia de las células agregadas a soluciones de alginato no modificadas, que son no uniformes debido al predominio de las interacciones célula-célula. Además, dicho comportamiento de gelificación es reversible ya que se rige por interacciones débiles y reversibles ligando-receptor. Las células también pueden proporcionar integridad mecánica adicional a los geles de alginato-RGD que estén iónicamente entrecruzados con iones Ca2+ a través de interacciones entre las células y los ligandos de adhesión acoplados a las cadenas de alginato (245). 1.2.5. Biodegradación del alginato y sus hidrogeles. La degradación controlada de un biomaterial es a menudo un factor clave en el reemplazo de tejidos y la liberación de fármacos. El material degradado dejará espacio para el crecimiento de tejido nuevo, permitirá la integración en los tejidos circundantes de las células administradas (246) y liberará las moléculas bioactivas incorporadas (247). Tratamiento de las FPA complejas con sellante de HAC 69 De forma inherente, el alginato no se puede degradar en los mamíferos, ya que carecemos de la enzima capaz de escindir las cadenas del polímero. Sin embargo, los hidrogeles de alginato reticulados iónicamente se pueden disolver al perder los cationes divalentes que los reticulan, dando lugar a una cinética de degradación no controlada y típicamente lenta in vivo. La tasa de degradación y las propiedades mecánicas del hidrogel se consideran factores críticos en la formación de nuevos tejidos. Su degradación depende en gran medida del grado de oxidación, del pH y de la temperatura del medio (248) y se puede controlar manipulado la distribución del PM del polímero y su composición, mediante irradiación gamma o a través de la oxidación parcial de las cadenas de alginato, que se realiza típicamente con peryodato de sodio. Estos diversos enfoques, solos o en combinación, pueden ser útiles para manipular las propiedades físicas de los hidrogeles y así desarrollar y modificar vehículos para el suministro de fármacos y el trasplante de células (249). 1.2.6. Aplicaciones históricas de los productos de alginato. El alginato y sus geles presentan numerosas y dispares aplicaciones, constituyéndose como uno de los polímeros más versátiles para uso industrial. • Industria alimentaria. En la industria alimentaria, los hidrogeles de alginato han sido ampliamente utilizados como aditivos para la conservación de alimentos (250). Su capacidad como estabilizador y emulsionante es útil, por ejemplo, para la fabricación de helados o de sustitutos de alimentos bajos en grasas. El alginato también se usa como agente gelificante, ya que las mezclas de alginato y pectina gelifican con 70 Introducción independencia de su contenido en azúcar, pudiendo dar lugar a productos bajos en calorías. El alginato se modifica químicamente con PEG para permitir su aplicación en condiciones ácidas y para la unión de alimentos en hojuelas, troceados o molidos (251). Asimismo, los hidrogeles de alginato forman parte de rellenos y cubiertas de alimentos para preservarlos del crecimiento bacteriano (252) y se utilizan como espesantes, como ingrediente fundamental de salsas y productos enlatados, como estabilizadores de la espuma de cerveza y en la fabricación de sucedáneos del caviar (253). • Industria textil. El alginato también actúa como agente de adelgazamiento de corte en la industria textil y de impresión de papel debido a su alto rendimiento de color y nivel de impresión, siendo usado como espesante para la impresión de géneros y como impermeabilizante y fijador de color en los estampados. • Industria farmacéutica. Este polímero se aplica ampliamente en la industria farmacéutica como emulsificante en la formulación de jabones y lociones, como excipiente para medicamentos y para la composición de comprimidos y principios activos (254). • Odontología. En el campo de la Odontología se ha utilizado para la creación de impresiones dentales, ya que presenta facilidad de preparación a temperatura ambiente con un coste asequible (255). Tratamiento de las FPA complejas con sellante de HAC 71 1.2.7. Aplicaciones biomédicas de los hidrogeles de alginato. El alginato es de particular interés como biomaterial para una amplia gama de aplicaciones, especialmente como matriz de soporte o sistema de suministro para la reparación y regeneración de tejidos. Sus propiedades, probablemente relacionadas con su hidrofilia, en términos de biocompatibilidad, biodegradabilidad, no inmunogenicidad y capacidad quelante, han hecho que los hidrogeles de alginato se hayan utilizado ampliamente en una variedad de aplicaciones biomédicas. Una ventaja crítica del alginato es su suave comportamiento gelificante, que permite la encapsulación de sustancias con un trauma mínimo, pudiendo usarse como vehículo de administración de fármacos para proteínas que promueven la regeneración de tejido mineralizado (256) o como portador de células trasplantadas (257). Como ya se ha expuesto con anterioridad, las desventajas de este material incluyen que no se descompone naturalmente por las enzimas presentes en los mamíferos y, por tanto, tiene una degradación pobremente regulada. Además, las células no se adhieren naturalmente al alginato, aunque esto podría solucionarse mediante una serie de modificaciones bioquímicas (248,258,259). Durante la última década se han realizado importantes investigaciones para superar estos problemas y ampliar la utilidad de los hidrogeles de alginato. 72 Introducción 1.2.7.1. Aplicaciones derivadas de su gelificación. Debido a sus propiedades de gelificación, se ha encontrado potencial al uso de los hidrogeles de alginato como barreras protectoras, agentes formadores de volumen y sellantes, así como en la formación de apósitos de heridas. • Barreras protectoras. Los hidrogeles de alginato se han utilizado como antiácidos junto con los fármacos antagonistas H2 en el tratamiento de reflujo gastroesofágico, ya que producen un gel viscoso por reacción con el ácido clorhídrico que da lugar a una barrera protectora que impide el ascenso del contenido ácido al esófago (260). • Agentes formadores de volumen. La estructura tridimensional porosa y la estabilidad in vivo de los hidrogeles de alginato podrían facilitar su integración en el tejido en el sitio del implante, con una baja probabilidad de fragmentación y migración, por lo que se ha propuesto su uso como materiales de relleno. En un estudio experimental realizado en diez ovejas con inyección de hidrogel de alginato de calcio (HAC) en la submucosa a 2 cm del margen anal, se ha demostrado actividad fibroblástica y neovascularización, así como nula reacción a cuerpo extraño. Además, con el uso de partículas de diámetro mayores a 80 micrómetros (µm), no se produce migración lejos del lugar de la inyección (261). Esto podría suponer un gran potencial para su uso en pacientes con IF. Debido a su gelificación y que es un polisacárido no digerible, podría ser incluido en el grupo de la fibra dietética, con capacidad como agente formador de volumen. Podrían ser beneficiosos para disminuir la absorción intestinal de Tratamiento de las FPA complejas con sellante de HAC 73 nutrientes, enlentecer el vaciado gástrico y favorecer la sensación de saciedad. Todo ello podría reducir la respuesta glucémica postprandial, especialmente en sujetos con IMC mayor de 25, por lo que ha sido propuesto clínicamente para el control de la DM tipo 2 y la obesidad (262). • Agentes sellantes. Becker et al. realizaron un estudio experimental parar valorar la capacidad de inyectabilidad y la estabilidad del HAC como agente embolígeno en malformaciones vasculares, concluyendo su efectividad para la embolización endovascular de malformaciones arteriovenosas, aneurismas, hemorragias y para la reducción del flujo sanguíneo a tumores (263). Estos resultados fueron confirmados a largo plazo en otro estudio tras el seguimiento de los animales durante seis meses, objetivando que el tejido fibroso creado alrededor del alginato contribuyó al sellado efectivo del flujo (264). También se ha descrito su utilización como refuerzo de suturas mecánicas en las resecciones pulmonares para la disminución de la fuga aérea. En un estudio prospectivo realizado en Francia sobre 66 pacientes se concluye que el HAC podría convertirse en una alternativa a otros materiales sintéticos utilizados para este fin, con mínima reacción granulomatosa a largo plazo (265). Posteriormente se publicó un ECA en el que no se ha conseguido demostrar una ventaja significativa de este refuerzo respecto a la no utilización de refuerzo de sutura (266). En cuanto a las anastomosis colónicas, se ha publicado un estudio experimental acerca del uso de esponjas de alginato liofilizado, objetivando posibles ventajas al reducir la inflamación y promover la formación temprana de depósitos de colágeno, sin incrementar las adherencias o la incidencia de estenosis (267). 80 Introducción in vivo debido a la biocompatibilidad y la fácil introducción del alginato en el cuerpo. Hasta la fecha, los hidrogeles de alginato usados con mayor frecuencia como sustrato de cultivo celular in vitro han sido los modificados con péptidos RGD, habiendo podido controlar el fenotipo de mioblastos (244), condrocitos (296), osteoblastos (297), folículo ovárico (298), así como células estromales de médula ósea (254,299). Sin embargo, los diferentes tipos de células pueden reaccionar de manera diferente a estas señales, ya que los hepatocitos, por ejemplo, tienden a aumentar la diferenciación al disminuir la densidad del ligando de adhesión, mientras que las células endoteliales muestran una diferenciación mejorada a niveles intermedios de ligando (300). También se ha visto que el alginato-RGD con péptidos cíclicos presenta una mejor diferenciación osteogénica de las células madre respecto al alginato-RGD modificado con péptidos lineales (301). El destino celular puede manipularse con la combinación de señales de ligando y señales solubles liberadas de los hidrogeles, por ejemplo, el calcio (302). El calcio liberado desde los hidrogeles puede variar simplemente cambiando la composición de alginato, ya que los alginatos con alto contenido en unidades M se unen al calcio con menos fuerza y, por tanto, exponen a las células a niveles elevados de este ion, lo que resulta en inhibición de la fusión celular. Las propiedades mecánicas de los geles pueden influir en la respuesta de las células a los péptidos de adhesión presentados. La rigidez del hidrogel de alginato modifica la adhesión y morfología de los condrocitos (303) y la proliferación, apoptosis y diferenciación de preosteoblastos (304). Además, la rigidez del gel controla la capacidad de las células para generar fuerzas de tracción y esto, a su vez, impulsa la entrada en el ciclo celular. Estudios recientes que utilizan hidrogeles de alginato como sustrato para el cultivo de células 3D han revelado ideas clave sobre las células madre y la Tratamiento de las FPA complejas con sellante de HAC 81 biología del cáncer. Se ha demostrado que el destino de las células madre mesenquimales está controlado por el módulo elástico de los hidrogeles de alginato-RGD en los que se encapsularon. Sorprendentemente, y en contraste con los sistemas de cultivo en dos dimensiones, el control sobre el destino de las células madre se relacionó con el número de enlaces formados entre el hidrogel y las células, así como las alteraciones en los receptores que las células utilizaron para adherirse a los péptidos RGD, es decir, las células reorganizaron activamente en la nanoescala a los ligandos de adhesión presentados por los geles (305). Además, el microambiente tumoral 3D (es decir, la encapsulación en hidrogeles de alginato-RGD) alteró de forma significativa el modo en que las células cancerosas enviaron señales a los vasos sanguíneos, lo que podría conducir al desarrollo de nuevas terapias antiangiogénicas contra el cáncer (306). 1.2.7.4. Ingeniería de tejidos mediante la administración de proteínas y células. Los hidrogeles de alginato se han explorado en las últimas décadas como vehículos para la administración de proteínas o poblaciones celulares, tanto para su localización como para el control de su destino, y así poder participar en la regeneración de tejidos (307). Para su liberación, existen límites en cuanto al tamaño de un agente regenerativo para poder liberarse desde los hidrogeles de alginato mediante difusión, debido a su tamaño de poro. La mayoría de las proteínas difunden fácilmente desde los hidrogeles de alginato, incluso en ausencia de degradación del gel, aunque la liberación puede acelerarse con la degradación del mismo. Incluso las moléculas demasiado grandes para tener una liberación significativa basada en difusión, podrían liberarse al degradarse el hidrogel (291). 82 Introducción • Vasos sanguíneos. La red de vasos sanguíneos es fundamental para el transporte de oxígeno y nutrientes, la eliminación de productos de desecho y el tráfico de células madre y progenitoras, que son fundamentales para el desarrollo embrionario y la reparación de heridas en el adulto (308). La formación de nuevos vasos sanguíneos es crucial para la ingeniería de tejidos y constituye una alternativa prometedora para pacientes con obstrucción de flujo sanguíneo por enfermedad coronaria o enfermedades arteriales periféricas. La neovascularización se puede lograr mediante el trasplante de células, el suministro de moléculas angiogénicas o una combinación de ambos. Los hidrogeles de alginato han sido ampliamente utilizados como vehículo para el suministro de moléculas angiogénicas, tales como los factores de crecimiento que se unen a la heparina, como el VEGF y el Factor de Crecimiento Derivado de Plaquetas (PDGF). De hecho, se ha demostrado que la inyección directa de hidrogeles de alginato en el tejido muscular isquémico conduce a la liberación a largo plazo de VEGF y a la formación de gradientes de VEGF en el tejido circundante, guiando la formación de nuevos capilares y conduciendo al alivio de la isquemia tisular (290). El suministro secuencial de VEGF seguido por el de PDGF usando hidrogeles de alginato ha resultado en una mayor formación, maduración y función de los vasos sanguíneos cuando se inyectaron en las extremidades posteriores y miocardio isquémicos de ratones (309,310). Parece que el VEGF juega un papel importante en el inicio de la angiogénesis, mientras que el PDGF promueve la maduración de los capilares resultantes en vasos más grandes y más funcionales. En general, el VEGF se libera más rápido que el PDGF, aunque se ha visto que se puede ralentizar la liberación del VEGF con la encapsulación en microesferas (311). Tratamiento de las FPA complejas con sellante de HAC 83 Aunque se han demostrado los beneficios del trasplante de células en la neovascularización, el trasplante de células endoteliales o células progenitoras endoteliales no ha sido efectivo en ensayos clínicos debido a la muerte masiva de las células trasplantadas, la integración insuficiente en el huésped y el reclutamiento deficiente de las células del músculo liso del huésped para promover la madurez y formación de vasos sanguíneos. Sin embargo, la administración conjunta de VEGF con hidrogeles de alginato o en conjunto con la Proteína Quimiotáctica de Monocitos 1 (MCP-1), junto con el trasplante de células endoteliales, ha aumentado significativamente el número de vasos sanguíneos formados por las células endoteliales trasplantadas (312). Además, las células progenitoras endoteliales trasplantadas en vehículos formados por alginato-RGD y VEGF promovieron activamente la adhesión y migración hacia el exterior de dichas células y su dispersión en los tejidos isquémicos. Los ratones que de otro modo sufrirían una autoamputación completa de una extremidad posterior isquémica demostraron una estructura y función normal de la extremidad con este nuevo enfoque de administración (313). • Hueso. Los hidrogeles de alginato han mostrado potencial en la regeneración ósea mediante la administración de factores osteoinductores, células formadoras de hueso o la combinación de ambos. Los hidrogeles de alginato tienen ventajas para la regeneración de huesos y cartílagos, ya que presentan capacidad para introducirse en el cuerpo de manera mínimamente invasiva, pueden rellenar defectos de forma irregular, son fácilmente modificables a través de ligandos de adhesión y presentan una liberación controlada de factores de crecimiento que impulsan la regeneración ósea, como las proteínas morfogenéticas óseas (BMP) (314,315). También se está explorando la entrega de múltiples factores, ya sea en combinación o secuencia (316). 84 Introducción Sin embargo, los hidrogeles de alginato no actúan en las etapas iniciales de la regeneración sin fijación ni son inherentemente degradables en condiciones fisiológicas, destacando la necesidad de controlar su degradación para que los geles residuales no interfieran con la regeneración. El control de la cinética de degradación de los hidrogeles de alginato puede influir en la formación de nuevos tejidos, mediante el aporte de factores de crecimiento y péptidos de adhesión celular con una tasa de degradación apropiada para promover la formación de tejido por las células trasplantadas. El uso de hidrogeles de alginato-RGD que se degradan de forma acelerada, en meses, para trasplantar osteoblastos conduce a una mayor y mejor formación ósea significativamente mayor que los hidrogeles que se degradan más lentamente. Sin embargo, la degradación demasiado rápida del gel conduce a una pérdida prematura del soporte celular y a una formación ósea mínima por las células trasplantadas (304). Los hidrogeles de alginato-RGD mejoraron significativamente la formación de hueso en ratones in vivo por los osteoblastos trasplantados (317), en comparación con el alginato no modificado. Además, el cotrasplante de condrocitos primarios y osteoblastos en ratones usando geles de alginato-RGD permitió la formación de estructuras en forma de placa de crecimiento, que podrían usarse potencialmente para reemplazar las epífisis disfuncionales (318). También se pueden aportar factores de crecimiento. Si la tasa de degradación del gel es adecuada y existe liberación de factores de crecimiento, como la BMP-2 y el factor de crecimiento transformante (TGF), se mejora de forma significativa la osteogénesis (319). Estos hallazgos indican que las señales físicas y químicas pueden funcionar sinérgicamente para regular la formación de tejidos. Tratamiento de las FPA complejas con sellante de HAC 85 Para mejorar la formación de tejido óseo, el alginato también se ha combinado con calcio (320), quitosano o con materiales inorgánicos como la hidroxiapatita (321), fosfato de calcio o colágeno (322). • Cartílago. La ingeniería de tejidos comienza a mostrar potencial en la regeneración de cartílago. Los hidrogeles de alginato han demostrado utilidad en el trasplante de células condrogénicas en implantes faciales de modelos animales (323) y los hidrogeles de alginato macroporosos con geometrías predefinidas han permitido la formación de cartílago en ratones con la geometría deseada (324). Se ha demostrado utilidad de los hidrogeles de alginato en la reconstrucción traqueal a través de la siembra de condrocitos en mallas, siendo esencial esta entrega localizada de las células para la formación del neocartílago (325). El uso de células madre en la regeneración del cartílago es muy atractivo. La encapsulación en alginato puede regular la diferenciación de las células madre, pudiendo mejorar la condrogénesis mediante la introducción de factores solubles y señales biofísicas en los sistemas de cultivo celular 3D (326). El alginato-RGD puede mejorar en gran medida las interacciones adhesivas con los condrocitos, lo que permite el control del fenotipo celular. Estos hidrogeles fueron inyectados en ratones de una manera mínimamente invasiva y fueron efectivos en la ingeniería de cartílago in vivo (327). • Otros tejidos y órganos. También se está investigando la capacidad de los hidrogeles de alginato para mediar la regeneración y la ingeniería de otros tejidos y órganos. 86 Introducción Las estrategias actuales para la regeneración del músculo esquelético incluyen el trasplante celular, la administración de factores de crecimiento o una combinación de ambos (328). Se han utilizado combinaciones de alginato-RGD con VEGF y factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1) para modular la angiogénesis y la miogénesis, con el objetivo de mejorar la supervivencia in vivo de mioblastos en tejido muscular dañado, aumentando la regeneración de las fibras musculares en el sitio de la herida (329). Los hidrogeles de alginato también se han investigado para la reparación de los sistemas nerviosos central y periférico, tanto en lesiones de médula espinal en ratas (243), en nervios ciáticos de gatos (330) y en huecos nerviosos que no podían suturarse (331). Los hidrogeles de alginato pueden ser útiles para las terapias neurales basadas en células, ya que las células madre neurales derivadas de ratones cultivadas en perlas de alginato de calcio mantienen su capacidad de diferenciación (332). La ingeniería de tejidos también presenta potencial en la regeneración de tejido hepático. Los hidrogeles de alginato que encapsulan hepatocitos pueden ofrecer una plataforma adecuada para desarrollar hígado bioartificial, ya que son fácilmente manipulables y pueden crioconservarse (333). La naturaleza hidrofílica de los geles de alginato permite la siembra eficiente de hepatocitos, al tiempo que mantiene altas funciones hepatocelulares (334). Asimismo, la ingeniería de tejidos ha estudiado el trasplante de aloinjertos y xenoinjertos de islotes pancreáticos encapsulados en un esfuerzo por curar la DM tipo 1, utilizando los hidrogeles para dar protección contra el sistema inmunitario del huésped y así evitar el uso de medicamentos inmunosupresores, habiéndose demostrado su aplicación con éxito en modelos animales (335). Sin embargo, se cree que la inestabilidad de las perlas de alginato es un factor limitante para lograr la supervivencia a largo plazo de los islotes trasplantados in vivo, lo que Tratamiento de las FPA complejas con sellante de HAC 87 ha provocado continuas investigaciones sobre el uso de diferentes aminoácidos como material de recubrimiento y el uso de varios métodos de microfabricación (336). 96 Hipótesis y objetivo (AA) relacionados con el producto en investigación y su clasificación en cuanto a gravedad y relación con el producto en estudio. 3.2.2. Objetivos secundarios. • Evaluar la eficacia desde el punto de vista clínico, definiendo el cierre parcial o total de la fístula perianal tras un mes, tres meses, seis meses y un año de la administración del agente sellante. • Evaluar el porcentaje de sujetos con curación de la fístula perianal mediante EEA o RMN al año del tratamiento. • Evaluar el tiempo transcurrido desde el tratamiento hasta el cierre completo de la FPA con epitelización cutánea. • Evaluar las variables que puedan tener relación con la curación. • Evaluar el grado de incontinencia fecal mediante el test de Wexner tras un mes, tres meses, seis meses y un año del tratamiento. • Evaluar el dolor mediante la EVA tras un mes, tres meses, seis meses y un año del tratamiento. • Evaluar la calidad de vida de los pacientes mediante el cuestionario SF-36 versión 2 en la visita basal y tras un año del tratamiento. Diseño del estudio 99 4. MATERIAL Y MÉTODO. 4.1. Diseño del estudio. Se trata de un ensayo clínico, fase I-IIa, abierto y prospectivo, con código EUDRACT 2015-000494-12, para evaluar la factibilidad y seguridad de la aplicación del hidrogel de alginato de calcio en el tratamiento de la enfermedad fistulosa perianal de origen criptoglandular. 4.2. Lugar del estudio. El estudio se llevó a cabo en la Unidad de Cirugía Colorrectal del Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR). 4.3. Población del estudio. La población del estudio incluyó a los pacientes con fístula perianal de origen criptoglandular que cumplieron todos los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión. 100 Material y método 4.3.1. Criterios de inclusión. Los pacientes incluidos en el estudio cumplieron las siguientes tres condiciones: • Firma del consentimiento informado (CI). • Edad mayor a 18 años. • Presencia de una fístula perianal de origen criptoglandular tutorizada por un setón, pudiendo existir como máximo un OFE abierto y un OFI. Para ser incluidos en el estudio, los pacientes debían presentar dicho setón tutorizando el TF durante un periodo de tiempo de al menos tres meses. 4.3.2. Criterios de exclusión. Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que presentaban alguna de las siguientes condiciones: • Negativa a la firma del consentimiento informado o retirada de la misma. • Imposibilidad de cumplimiento del seguimiento. • Pacientes que estuviesen recibiendo en ese momento cualquier fármaco en investigación o lo hubiesen recibido en los tres meses previos. Población del estudio 101 • Alergia al alginato. • Escala ASA (American Society of Anesthesiologists) grado IV. • Embarazadas. En caso de posibilidad de embarazo, se realizó test de gestación y no se incluyó a las pacientes en caso de positividad del mismo. • Antecedentes de radioterapia en la zona perineal. • Diagnóstico o sospecha de EII. • Inmunosupresión (IS), neoplasia activa en el momento de la inclusión o durante el año previo o positividad para el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). • No localización del OFI en el momento del procedimiento quirúrgico. • FPA simples, como las submucosas, subcutáneas o las FPA-IE bajas, salvo asociación con incontinencia fecal. • Estenosis anal que impidiese la exploración de la fístula perianal. • Colecciones interpuestas o coexistentes no drenadas mayores a 2 cm. En estos casos se realizó una exploración quirúrgica con drenaje y recolocación del setón, confirmando mediante exploración física y prueba de imagen (EEA o RMN) la resolución de la colección o una disminución de la misma a menos de 2 cm. El tiempo mínimo entre la recolocación del setón y la realización de la nueva prueba de imagen fue de al menos tres meses. 102 Material y método • Fístulas recto-vaginales. • Fístulas de origen diferente al criptoglandular (enfermedad de Crohn, radioterapia, etc.). Además de por estos criterios, tampoco fueron incluidos en el estudio aquellos pacientes en los que no fue posible la realización del procedimiento quirúrgico antes de 24 semanas tras la visita de selección. 4.3.3. Tamaño muestral. Dada la ausencia de datos sobre la factibilidad y seguridad del sellado de fístulas anales mediante hidrogel de alginato de calcio, se diseñó este estudio piloto, fase I-IIa, con un tamaño muestral acorde a un ensayo clínico en dicha fase (337). La ausencia de datos previos acerca de la eficacia del tratamiento no permitió establecer el tamaño muestral teniendo en cuenta consideraciones de potencia y significación estadística. Se incluyeron veinte pacientes con unos criterios de selección muy estrictos y mediante muestreo de tipo no probabilístico, es decir, teniendo en cuenta a todos los pacientes revisados en las consultas de Cirugía Colorrectal del HUVR. 4.3.4. Cronología del estudio. El estudio fue desarrollado a lo largo de un periodo de tiempo de tres años y cinco meses incluyendo diferentes etapas, que se muestran en la siguiente tabla (Tabla 1). Visitas del estudio 103 Etapa Periodo Duración Personal Lugar Elaboración del marco lógico del estudio. Entrega de documentación y reuniones de organización Desde junio de 2016 a mayo de 2018 1 año y 11 meses IP y colaboradores Despacho de la Unidad de Cirugía Colorrectal del HUVR Screening y reclutamiento de los pacientes Desde mayo a noviembre de 2018 7 meses Facultativos de la Unidad de Cirugía Colorrectal del HUVR Consultas externas de la Unidad de Cirugía Colorrectal del HUVR Preparación del fármaco en investigación Desde mayo a noviembre de 2018 7 meses Técnico del IBIS Laboratorio del IBIS Tratamiento Desde mayo a noviembre de 2018 7 meses IP y colaboradores Quirófanos de la Unidad de Cirugía Colorrectal del HUVR Seguimiento y recolección de datos Desde mayo de 2018 a noviembre de 2019 1 año y 7 meses Facultativos de la Unidad de Cirugía Colorrectal del HUVR Consultas externas de la Unidad de Cirugía Colorrectal del HUVR Tabla 1. Etapas de desarrollo de estudio. IP: Investigador Principal; IBIS: Instituto de Biomedicina de Sevilla. 4.4. Visitas del estudio. Una vez elaborado el marco lógico del estudio, que incluyó el diseño del protocolo de investigación y el manual del investigador y su aprobación por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del HUVR (Anexo I) y la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) (Anexo II), se desarrollaron siete visitas. 104 Material y método Las visitas realizadas se desglosan a continuación: • Visita -1 (preevaluación): en ella se recogieron los datos basales de los pacientes y se comprobó el cumplimiento de los criterios de inclusión y la ausencia de criterios de exclusión. • Visita 0 (selección): fue la visita de reclutamiento, en la que se verificó el cumplimiento de los criterios de inclusión y la ausencia de los de exclusión, con la firma del consentimiento informado por parte de los pacientes seleccionados (Anexo III). Las visitas -1 y 0 se realizaron de forma simultánea en todos nuestros pacientes. • Visita 1 (intervención quirúrgica): en ella se realizó el procedimiento quirúrgico, se rellenó el Cuaderno de Recogida de Datos (CRD) (Anexo IV) y se cumplimentó el check list del procedimiento (Anexo V). • Visitas 2, 3, 4 y 5 (visitas de seguimiento): cuatro visitas (al mes, tres meses, seis meses y doce meses de la intervención quirúrgica). En ellas se valoró la presencia de posibles AA, medicación o intervenciones concomitantes y la eficacia del tratamiento desde el punto de vista clínico, así como el registro de la valoración del dolor mediante la EVA (Anexo VI) y de la IF mediante el score de Wexner (Anexo VII). Además de lo anterior, en la última visita se registró la curación ecográfica de la FPA y se obtuvo el cuestionario de calidad de vida SF- 36 versión 2 (Anexo VIII). Visita de preevaluación 105 El cronograma de desarrollo del estudio se muestra en la siguiente figura (Figura 14). Figura 14. Cronograma de visitas del ensayo clínico. 4.5. Visita de preevaluación (visita -1). Los pacientes que participaron en el estudio fueron seleccionados en las consultas externas por parte de los cirujanos de la Unidad de Cirugía Colorrectal del HUVR de Sevilla. Tras valorar la presencia de los criterios de inclusión y ausencia de los de exclusión, se interrogó a los pacientes acerca de sus antecedentes médicos y quirúrgicos y datos basales acerca de la FPA. 4.6. Reclutamiento (visita 0). En la visita de reclutamiento se comprobó nuevamente que los pacientes cumplían todos los criterios de inclusión y ninguno de los de exclusión y, tas ello, todos los pacientes firmaron el consentimiento informado por duplicado, entregándoles una copia del mismo. 112 Material y método 4.7.5.2. Aplicación intraoperatoria. El procedimiento anestésico tuvo lugar mediante anestesia loco-regional con Bupivacaína hiperbárica a dosis de 6-10 mg en función de la duración estimada del procedimiento y a criterio del anestesista. La profilaxis antibiótica se llevó a cabo durante la inducción anestésica siguiendo las recomendaciones de las guías para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas (PRIOAM) del HUVR, mediante la administración intravenosa de 2 gramos de Amoxicilina – Clavulánico o, en pacientes alérgicos, 2 gramos de Cefuroxima. El procedimiento quirúrgico incluyó los siguientes pasos: • Preparación del cloruro cálcico al 10% para su inyección mediante aspirado con jeringa del contenido de su envase (Figura 16). Figura 16. Cloruro de calcio. Administración del producto 113 • Preparación del alginato para su inyección mediante aspirado con jeringa del contenido de su envase (Figura 17). Figura 17. Hidrogel de alginato preparado para su inyección. • Colocación del paciente en posición de litotomía en la mesa quirúrgica. • Medidas de asepsia quirúrgica sobre la región operatoria mediante la aplicación de Clorhexidina solución alcohólica al 2%, o Povidona yodada al 10% en pacientes alérgicos, dejando el tiempo necesario para su secado. • Exploración del OFE, OFI y TF mediante inspección y palpación y la utilización de un anuscopio, sin recurrir a la utilización de ningún producto, incluyendo el agua oxigenada o la povidona yodada, para 114 Material y método evitar artefactos sobre la aplicación posterior del producto en investigación. • Retirada del setón y canalización del TF mediante estilete. • Legrado del TF mediante la introducción de una gasa impregnada en suero salino por el OFI hasta su extracción por el OFE y realización de movimientos en forma de sierra con la misma. • Aplicación del cloruro de calcio al 10% a través del OFE hasta objetivar su salida por el OFI y obturación del OFI para evitar la salida del material inyectado. • Aplicación del alginato, dejando de ejercer presión a nivel del OFI, hasta objetivar salida parcial de la solución de alginato a través del OFI. • Cierre del OFI mediante un punto de sutura con material reabsorbible trenzado del 3/0 (Figura 18). • Extirpación del OFE con bisturí eléctrico y cierre del mismo con material reabsorbible trenzado del 3/0. • Colocación de un apósito oclusivo externo de gasa estéril en la herida del OFE. Tras realizar el procedimiento, se recogió toda la información en la hoja operatoria de la historia digital del paciente y en el CRD y se cumplimentó el documento de check list de la intervención. La vinculación del lote del producto Administración del producto 115 con el paciente se realizó mediante la colocación de la pegatina correspondiente con los datos del producto en el lugar destinado para ello en el CRD. Figura 18. Cierre del OFI. 4.7.5.3. Protocolo postoperatorio. Los pasos estandarizados a seguir en el postoperatorio fueron los siguientes: • Alta a las 24 horas de la intervención quirúrgica. • Tratamiento antibiótico, en base a las recomendaciones establecidas en las guías para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas (PRIOAM) del HUVR, con Ciprofloxacino 500 miligramos (mg) / 12 horas (h) vía oral durante 14 días. En caso de alergia, se optó 116 Material y método por Amoxicilina - Clavulánico 875 mg - 125 mg / 8h vía oral durante 14 días. • Tratamiento analgésico por vía oral: Paracetamol 1 g / 6 – 8 h durante 7 días y posteriormente de forma puntual en caso de ser necesario. En función del dolor, se podía añadir Ibuprofeno 600 mg / 8 h durante un máximo de 4 días. • Reintroducción de la medicación habitual tras 12 horas de la realización del procedimiento quirúrgico. • Dieta normal desde el primer día del postoperatorio. • Administración de un laxante suave, del tipo lactulosa, en pacientes con hábito estreñido. • Mantenimiento del apósito durante 48 horas. A partir de ese momento se permitió la ducha, aunque evitando bañarse en la playa o piscina al menos durante un mes. • Lavado con agua y jabón de la zona y colocación de un pequeño apósito en caso de manchado, sin necesidad de curas. • Limpieza tras las deposiciones con agua y jabón, evitando en la medida de lo posible el papel higiénico, aunque sí se permitió usar toallitas húmedas. • Evitar el apoyo sobre la zona de la intervención durante al menos 72 horas. Posteriormente, durante al menos una semana, evitar la sedestación durante más de una hora consecutiva. Seguimiento 117 • Evitar traumatismos continuados sobre la zona tratada al menos durante tres meses tras la intervención (por ejemplo, la utilización de bicicleta o moto). • Vigilancia y consulta ante dolor intenso, fiebre o inflamación. • Revisión en la sala de curas de las consultas externas de Cirugía Colorrectal del HUVR una semana tras el alta. 4.7.6. Cumplimiento del tratamiento. Debido a que el tratamiento fue administrado por el investigador, no se realizaron mediciones de cumplimiento del mismo, ya que en estos casos no es necesario. Sí se realizó un registro del cumplimiento de las indicaciones prescritas tras el alta hospitalaria. 4.8. Seguimiento (visitas 2, 3, 4 y 5). El seguimiento se llevó a cabo a lo largo de cuatro visitas, en las que se realizaron una serie de valoraciones que se registraron en la historia digital del paciente y en el CRD. 118 Material y método 4.8.1. Visita 2 (al mes de la intervención). En la visita 2 se recogieron las siguientes valoraciones: • Revisión clínica de la FPA: supuración o no, secreción de material seroso o no, cierre del OFE o no. • Evaluación y registro de AA. • Revisión y registro de medicación concomitante. • Revisión y registro de intervenciones concomitantes. • Valoración del dolor mediante la EVA. • Valoración de la IF mediante la escala de Wexner. • Registro de complicaciones desarrolladas durante el ingreso. • Registro de si ocurrió caída del tapón sellante y, en caso de darse, cuando ocurrió. 4.8.2. Visita 3 (a los tres meses de la intervención). En la visita 3 se recogieron las siguientes valoraciones: • Revisión clínica de la FPA: supuración o no, secreción de material seroso o no, cierre del OFE o no. Seguimiento 119 • Evaluación y registro de AA. • Revisión y registro de medicación concomitante. • Revisión y registro de intervenciones concomitantes. • Valoración del dolor mediante la EVA. • Valoración de la IF mediante la escala de Wexner. 4.8.3. Visita 4 (a los seis meses de la intervención). En la visita 4 se recogieron las siguientes valoraciones: • Revisión clínica de la FPA: supuración o no, secreción de material seroso o no, cierre del OFE o no. • Evaluación y registro de AA. • Revisión y registro de medicación concomitante. • Revisión y registro de intervenciones concomitantes. • Valoración del dolor mediante la EVA. • Valoración de la IF mediante la escala de Wexner. • Solicitud de la EEA o RMN de fin de estudio para su realización al año de la intervención, informando al paciente y solicitando la firma del consentimiento informado para la misma. 120 Material y método • Entrega del formulario del test de calidad de vida SF-36 versión 2 para ser cumplimentado y entregado en la última visita. 4.8.4. Visita 5 (al año de la intervención). En la visita 5 se recogieron las siguientes valoraciones: • Revisión clínica de la FPA: supuración o no, secreción de material seroso o no, cierre del OFE o no. • Evaluación y registro de AA. • Revisión y registro de medicación concomitante. • Revisión y registro de intervenciones concomitantes. • Valoración del dolor mediante la EVA. • Valoración de la IF mediante la escala de Wexner. • Recogida del cuestionario de calidad de vida SF-36 versión 2 cumplimentado. • Evaluación de los resultados de la EEA o RMN de fin de estudio. • Cierre del estudio y cumplimentación del documento de cierre del estudio. En la Tabla 2 se resumen los datos recogidos durante la realización del estudio. Seguimiento 121 Procedimiento V -1 / V0 V1 V2 V3 V4 V5 Datos demográficos X Antecedentes personales X Antecedentes de la FPA X Exploración física X Criterios de selección X Consentimiento informado X Test de embarazo (si precisa) X SF-36 versión 2 X X EVA X X X X X Wexner X X X X X EEA / RMN X X Intervención quirúrgica X Revisión clínica X X X X Registro de AA X X X X Registro de medicación concomitante X X X X Registro de intervenciones concomitantes X X X X Cierre del estudio X Tabla 2. Criterios a valorar en cada visita. V -1: visita -1; V0: visita 0; V1: visita 1; V2: visita 2; V3: visita 3; V4: visita 4; V5: visita 5. 128 Material y método Los AA transitorios objetivados en dicho trabajo tras el procedimiento quirúrgico y hasta un mes posterior a su administración incluyeron: • Dolor no controlado con la analgesia convencional prescrita. • Fiebre con clínica perianal. • Induración mantenida en la zona de inyección acompañada de signos inflamatorios. • Sensación molesta de presión en el esfínter o con impedimento de la defecación. • Sangrado asociado al procedimiento de inyección. • IF de novo. • Infección en la zona de inyección o adyacente, incluyendo el absceso con drenaje espontáneo. 4.9.4. Registro y seguimiento de los acontecimientos adversos. A pesar de que, en base a la literatura existente, se consideraron improbables los AA derivados de la infusión de nuestro producto en investigación, se establecieron las medidas oportunas para su detección precoz y se tuvieron en cuenta todos los posibles AA, incluyendo la falta de eficacia y la sobredosis, los embarazos y los defectos observados en el producto en sí, en el envase, en el etiquetado o en las instrucciones de uso. Acontecimientos adversos 129 Su detección se realizó en cada una de las visitas de seguimiento mediante la notificación espontánea por parte del paciente o a través de preguntas genéricas del tipo “¿ha notado algo desde la intervención?” o “¿ha tenido usted algún problema de salud desde la última visita clínica?”. La información fue registrada en la historia clínica digital y en el CRD, incluyendo la descripción del AA, su fecha de inicio y finalización, su intensidad, la existencia de relación causal, la acción tomada (ninguna, tratamiento, retirada del paciente del estudio) y el resultado (mejoría, recuperación, no recuperación, recuperación con secuelas, muerte). El seguimiento fue realizado hasta su resolución, durante los 30 días posteriores a la administración del producto sanitario o hasta la consideración de irreversibilidad. 4.9.5. Notificación de los acontecimientos adversos. La notificación se realizó siguiendo la legislación aplicable (documento Meddev 2.7/3, Revisión 3/5/2015: “Guidelines on medical devices: Clinical investigations: serious adverse event reporting under Directives 90/385/EEC and 93/42/ECC”) y siguiendo las indicaciones del Sistema de Vigilancia de Productos Sanitarios en cuanto a notificación de incidentes e incidentes potenciales acaecidos con productos sanitarios, registro, evaluación y adopción de medidas oportunas en orden a la protección de la salud y a la transmisión de estas medidas a la AEMPS (Anexo IX). 130 Material y método Las obligaciones de los investigadores respecto a la notificación de los AA incluyeron las siguientes: • Notificación expeditiva de los casos individuales de AA graves o inesperados, de acuerdo con la definición de la norma EN ISO 14155, independientemente de su relación con el producto sanitario en investigación o de su aparición en nuestra investigación clínica, en otras investigaciones clínicas o en un contexto de uso diferente. o Las notificaciones fueron dirigidas a la AEMPS, a los órganos competentes de la Comunidad Autónoma de Andalucía y al CEIC del HUVR, con unos plazos máximos de notificación de quince días naturales, o siete días naturales en caso de muerte o peligro sobre la vida del sujeto, completando la información en los ocho días siguientes. Para ello, las notificaciones siguieron el formato estándar europeo y fueron redactadas en la lengua oficial del Estado (Directiva de ensayos clínicos de la UE, 2001/20/CE). • Elaboración de los informes específicos Posibles Acontecimientos Adversos Graves Inesperados (PAAGIs) ante AA graves inesperados e imputables al producto de investigación. • Realización de informes periódicos anuales hasta el final de la investigación, evaluando la seguridad del producto sanitario en investigación y siendo presentados a la AEMPS, a los órganos competentes de la Comunidad Autónoma de Andalucía y al CEIC del HUVR. Acontecimientos adversos 131 4.9.6. Garantías de seguridad y farmacovigilancia. El procesado y fabricación del HAC cumplió todas las garantías exigidas por la AEMPS en cuanto a calidad, control, vigilancia y trazabilidad de la muestra para impedir la transmisión de enfermedades infecciosas, siendo el IP el responsable de garantizar su cumplimiento. Para el análisis de riesgos dispusimos de una matriz de riesgo basada en la norma técnica UNE-EN 14971, específica para la gestión de riesgos para productos sanitarios (Tabla 3). 132 Material y método Nivel gravedad Frecuencia Riesgo Prevención Balance riesgo / beneficio Producto sanitario Bajo Remoto Déficit en condiciones almacenaje Almacenaje en entorno controlado Aceptable Bajo Remoto Contaminación microbiana Esterilidad Aceptable Preparación Bajo Ocasional Mezcla errónea (no gelificación) Elaboración por farmacéutico Aceptable Bajo Remoto Utilización de dispositivos Utillaje calibrado y certificado Aceptable Moderado Remoto Elaboración con sustancias no estériles (contaminación microbiana) Productos, contenedores y sistemas de transferencia estériles y esterilización al final Aceptable Bajo Remoto Perfil de seguridad del producto No potencial tóxico, amplio margen terapéutico, baja incidencia de RA relacionadas Aceptable Bajo Remoto Cantidad preparada 3-10 unidades / lote Aceptable Bajo Ocasional Conservación 4ºC, 14 días Aceptable Bajo Ocasional Caducidad Aplicación próxima tras preparación Aceptable Administración Bajo Ocasional Pérdida de la cadena de frío Supervisión continua del almacenaje y transporte Aceptable Bajo Remoto Tiempo hasta administración prolongado < 24 h Aceptable Bajo Ocasional Vía de administración Intralesional Aceptable Tabla 3. Matriz de riesgo. Tª: temperatura. Gestión de datos 133 4.10. Gestión de datos. Se creó un archivo de documentación para todos los datos, que será conservado íntegro en papel y en soporte informático durante quince años tras la finalización del estudio. Este archivo contiene los siguientes elementos: • Copia del protocolo de investigación y del consentimiento informado, aprobados por el CEIC del HUVR, con todas las enmiendas. • Currículum vitae del IP y de los investigadores colaboradores, así como el registro de sus firmas. • Lista de identidad de los participantes. • CRD. • Registro de comunicaciones de AA graves. 4.11. Consideraciones éticas. 4.11.1. Cumplimiento del protocolo y sus modificaciones. Se elaboró el protocolo de investigación del ensayo clínico siguiendo las directrices de la legislación vigente, respetando la actual Legislación Española en materia de ensayos clínicos, las normas de BPC y los principios enunciados en la 134 Material y método Declaración de Helsinki, revisada en Tokio, Venecia, Hong-Kong, Sudáfrica, Edimburgo, Washington, Tokio y Seúl (2008). Tanto el protocolo de investigación como las enmiendas al mismo fueron aprobados por el CEIC del HUVR y por la AEMPS, siguiendo la directiva sobre ensayos clínicos de la UE (2001/20/CE). Los investigadores respetaron y cumplieron estrictamente lo dispuesto en el protocolo de investigación y no se reclutó ningún paciente antes de disponer de la aprobación del protocolo por los organismos mencionados. 4.11.2. Consentimiento informado. Todos los sujetos participantes, antes de iniciar el estudio, fueron informados y otorgaron su consentimiento por escrito (Anexo III), entregándose una copia a cada participante. Todos los pacientes fueron informados de la posibilidad de revocación de su consentimiento de participación, presentando este derecho en cualquier momento del desarrollo del estudio. 4.11.3. Confidencialidad. La información difundida y obtenida para la puesta en marcha del presente estudio se considera confidencial y ha sido tratada en todo momento como tal. Los sujetos del estudio fueron identificados con un código y solo los investigadores responsables del ensayo clínico tuvieron acceso a la información acerca de los datos personales y localización de los pacientes incluidos. Análisis de datos 135 4.12. Análisis de datos. 4.12.1. Variables del estudio. 4.12.1.1. Variables independientes. • Sexo: varón o mujer. • Edad: años cumplidos en la fecha de la visita de screening. • IMC, expresado en kg/m2. • Hábito tabáquico: sí o no. • Riesgo anestésico según la clasificación ASA. o ASA I: paciente sin ninguna alteración diferente del proceso localizado que precisa la intervención (paciente sano). o ASA II: paciente con alguna alteración o enfermedad sistémica leve o moderada que no produce incapacidad o limitación funcional. o ASA III: paciente con alteración o enfermedad sistémica grave que produce limitación funcional definida y en determinado grado. 136 Material y método o ASA IV: paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante que constituye una amenaza constante para la vida y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. o ASA V: pacientes terminales o moribundos, con unas expectativas de supervivencia no superiores a 24 horas con o sin tratamiento quirúrgico. o ASA VI: pacientes clínicamente con muerte cerebral, que son atendidos mediante medidas de soporte para la obtención de órganos para trasplante. • Presencia de comorbilidades: sí o no y tipo (hipertensión arterial - HTA-, dislipemia, DM, cardiovasculares, digestivas, neurológicas, respiratorias, uroginecológicas, psiquiátricas), así como el antecedente de tratamiento domiciliario (incluyendo antiagregantes) y los antecedentes quirúrgicos diferentes a los relacionados con el procedimiento fistuloso ano-rectal. • Tipo de FPA según la evolución clínica de la enfermedad, estableciendo las siguientes definiciones: o FPA primarias: se definieron como aquellas FPA sin antecedentes de tratamiento. o FPA persistentes: se definieron como aquellas FPA tratadas y que no presentaron curación o la presentaron durante un periodo menor a seis meses. Análisis de datos 137 o FPA recidivadas: se definieron como aquellas FPA tratadas con reaparición de la clínica tras un periodo de curación mayor a seis meses. • Número de recidivas de la enfermedad fistulosa: de 0 en adelante según el número de recidivas. • Antecedente de drenajes de absceso perianal y número: de 0 en adelante en función del número de veces que se hubiese repetido ese tipo de procedimiento. • Tipo de cirugía previa sobre la FPA (colocación de sedal, fistulotomía, fistulectomía, colgajo de avance, plug, LIFT o sellado) y número (de 0 en adelante en función del número de veces que se hubiese repetido ese tipo de procedimiento). • Tiempo de evolución de la FPA, en meses. • Localización de OFE y OFI (hemiano anterior, hemiano posterior) y distancia del OFE al margen anal, expresada en cm. • Tipo de FPA según los hallazgos de la EEA: FPA-IE, FPA-TE, FPA-SE, FPA-EE. • Número de semanas entre la colocación del sedal y la prueba de imagen. 144 Material y método casos en los que se objetivó relación estadísticamente significativa con la variable curación, esta se cuantificó mediante el test de regresión logística binaria. Para determinar los cambios en la escala de calidad de vida entre la visita basal y la visita fin de estudio se utilizó el test t de Student para muestras relacionadas para las variables con distribución normal y el test de Wilcoxon para medidas repetidas para las variables no paramétricas. El análisis de seguridad se realizó según la medición de la incidencia acumulada y las tasas de incidencia de AA, de AA relacionados y no relacionados, de AA graves, moderados y leves y de AA que motivaron la retirada del paciente del estudio. Todos los AA se resumieron utilizando estadísticos descriptivos, incluyendo el número total de pacientes y el número que experimentó el AA, empleando la terminología del Diccionario Médico para Actividades Reguladoras (MedDRA). Resultados 147 5. RESULTADOS. • El reclutamiento de los pacientes tuvo lugar entre mayo y noviembre del año 2018. • En la visita de preevaluación se eligieron 31 pacientes. • En la visita de screening se seleccionaron 25 de los 31 pacientes tras comprobar que cumplían los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. • Los 25 pacientes seleccionados fueron explorados quirúrgicamente, sólo pudiendo realizarse el tratamiento según el protocolo establecido en 20 de ellos. • Los 20 pacientes completaron el seguimiento según el calendario previsto, conformando las poblaciones de análisis IT, PP y seguridad. En la siguiente figura (Figura 19) se muestra el diagrama de flujo del estudio. 148 Resultados . Figura 19. Diagrama de flujo del estudio. 5.1. Datos basales. 5.1.1. Datos demográficos. 5.1.1.1. Sexo. La distribución de los pacientes según el sexo fue la siguiente (Figura 20): • Varones, el 70% (catorce pacientes). • Mujeres, el 30% (seis pacientes). 31 pacientes elegibles 25 pacientes reclutados 20 pacientes intervenidos 20 pacientes completan seguimiento 5 pacientes otra intervención Nuevo TF: 2Drenaje absceso: 1 FPA simple: 2 No cumplen criterios selección: 6 No firma CI: 1 Deseo gestacional: 1 Sospecha EII: 2 Inmunosupresión: 2 Datos basales 149 Figura 20. Distribución según sexo del paciente. 5.1.1.2. Edad. La edad media fue de 50,25 años ± 12,37. De los veinte pacientes que completaron el seguimiento (Figura 21): • ≤ 20 años, el 0%. • > 20 años y ≤ 40 años, el 25% (cinco pacientes). • > 40 años y ≤ 60 años, el 50% (diez pacientes). • > 60 años, el 25% (cinco pacientes). 70% 30% Masculino Femenino 150 Resultados Figura 21. Distribución de pacientes por rango de edad. 5.1.1.4. Índice de Masa Corporal. El IMC medio fue de 28,28 ± 4,04 kg/m2. La distribución según el IMC fue la siguiente (Figura 22): • Normopeso (≤ 25 kg/m2), el 20% (cuatro pacientes). • Sobrepeso (> 25 y ≤ 30 kg/m2), el 45% (nueve pacientes). • Obesidad (> 30 kg/m2), el 35% (siete pacientes). 25% 50% 25% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 21-40 años 41-60 años > 60 años Datos basales 151 Figura 22. Distribución de la población del estudio según el IMC. 5.1.1.5. Hábito tabáquico. La distribución según el hábito tabáquico de los pacientes fue la siguiente (Figura 23): • Fumadores activos, el 40% (ocho pacientes). • No fumadores, el 60% (doce pacientes). Figura 23. Distribución de la población del estudio según el hábito tabáquico. 20% 45% 35% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Normopeso Sobrepeso Obesidad 40% 60% Fumador No fumador 152 Resultados 5.1.1.6. Riesgo anestésico según la clasificación ASA. Los resultados en cuanto a riesgo anestésico fueron (Figura 24): • ASA I, el 15% (tres pacientes). • ASA II, el 80% (dieciséis pacientes). • ASA III, el 5% (un paciente). Figura 24. Distribución de los pacientes según su clasificación ASA de riesgo anestésico. 5.1.1.7. Comorbilidades. La distribución de las comorbilidades de los pacientes fue la siguiente: • Alergias medicamentosas, el 25% (cinco pacientes). • Comorbilidades médicas, el 75% (quince pacientes) (Tabla 4 y Figura 25). 15% 80% 5% ASA I ASA II ASA III Datos basales 153 • Antecedente de intervenciones quirúrgicas no relacionadas con la FPA, el 70% (catorce pacientes). • Antecedente de toma de medicación domiciliaria habitual, el 65% (trece pacientes). • Antecedente de toma de fármacos antiagregantes plaquetarios, el 5% (un paciente). Comorbilidad Número absoluto Frecuencia relativa entre las comorbilidades (%) Frecuencia relativa entre el global (%) HTA 3 20 15 Dislipemia 5 33,3 25 DM 1 6,7 5 Cardiovascular 1 6,7 5 Digestiva 3 20 15 Neurológica 1 6,7 5 Respiratoria 4 26,7 20 Uroginecológica 5 33,3 25 Psiquiátrica 2 13,3 10 Tabla 4. Distribución de las comorbilidades médicas. 256 Bibliografía 260. Mandel KG, Daggy BP, Brodie DA, Jacoby HI. Review article: Alginateraft formulations in the treatment of heartburn and acid reflux. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14(6):669–90. 261. de la Portilla F, De Marco F, Molero M, Sánchez-Hurtado MA, Pereira S. Calcium alginate as a rectal bulking agent. Experimental pilot study to determine its migratory trend and locoregional reaction. Int J Colorectal Dis. 2016 Jun 23;31(6):1251–2. 262. Jensen MG, Kristensen M, Astrup A. Effect of alginate supplementation on weight loss in obese subjects completing a 12-wk energy-restricted diet: A randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2012;96(1):5–13. 263. Becker TA, Kipke DR, Preul MC, Bichard WD, McDougall CG. In vivo assessment of calcium alginate gel for endovascular embolization of a cerebral arteriovenous malformation model using the Swine rete mirabile. Neurosurgery. 2002 Aug;51(2):453–8; discussion 458-9. 264. 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