Implantes en pacientes diabéticos: comportamiento y consideraciones para su colocación

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología TRABAJO DE FIN DE GRADO DE ODONTOLOGÍA IMPLANTES EN PACIENTES DIABÉTICOS: COMPORTAMIENTO Y CONSIDERACIONES PARA SU COLOCACIÓN. Angélica García de Lara Fernández Junio, 2020 Tutor: José Vicente Ríos Santos Cotutora: Coral Castelló Castañeda FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DR JOSE VICENTE RIOS SANTOS, PROFESOR TITULAR ADSCRITO AL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA, COMO TUTOR DEL TRABAJO FIN DE GRADO, Y DOÑA CORAL CASTELLÓ CASTAÑEDA, COTUTORA Y PROFESORA ASOCIADA DEL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA CERTIFICAN: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO ‘IMPLANTES EN PACIENTES DIABÉTICOS: COMPORTAMIENTO Y CONSIDERACIONES PARA SU COLOCACIÓN’ QUE HA SIDO REALIZADO POR DOÑA ANGÉLICA GARCÍA DE LARA FERNÁNDEZ BAJO NUESTRA DIRECCIÓN, CUMPLE TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASÍ CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMAMOS EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 23 DE MAYO DE 2020. DR. J.V. RÍOS DRA. C. CASTELLÓ Dña. Angélica García de Lara Fernández, con DNI 53596601T, alumna del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autora del Trabajo Fin de Grado titulado: “IMPLANTES EN PACIENTES DIABÉTICOS: COMPORTAMIENTO Y CONSIDERACIONES PARA SU COLOCACIÓN”. DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2019-2020, es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertida de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. En Sevilla, a día 23 de mayo de 2020. Fdo: Dña. Angélica Gª de Lara A mis padres, por todo el esfuerzo, sin vosotros no hubiera sido posible emprender este camino. Gracias también por el apoyo incondicional que me habéis dado, el cual me ha hecho crecer como persona y profesional. Siempre seré vuestra niña. A mi hermano Néstor, quien me ha inculcado desde pequeña el valor y la importancia del trabajo, y me ha enseñado como con esfuerzo y constancia uno puede lograr todo lo que se proponga. Gracias a ti y a Cabe por darme a las dos personas más importantes de mi vida, a las que nunca pensé que llegaría a querer tanto. A mi hermano Adrián, por cuidarme tanto desde que nací. Soy lo que soy gracias a ti, y a quien no le guste: “dientes, dientes”. Gracias por ser, junto a Nacho, mis padres sevillanos. Nacho, cuñado y compañero de profesión, gracias por los consejos, por la ayuda y por quererme con esa energía que te caracteriza. ¡Qué bonito compartir esta profesión contigo! A mi familia, los Fernández. Que nuestra esencia dure toda la vida, no podría tener mejor hogar que vosotros. A Alfonso, gracias por hacerme ver que si se quiere, se puede. Gracias por mostrarme tu dedicación y ambición, me ha ayudado a valorarme y a saber dónde quiero llegar. A los dres. Vicente Ríos y Coral Castelló, por ser mi guía a la hora de realizar este trabajo. Gracias por acercarme a esta rama de la odontología, de la cual me voy un poco más enamorada. Y por último, a mis amigas, mis “cordales”. Paula, Ana, María Jiménez, Sonia, María Jesús, Wahiba y María Hernández. Que lo que hemos forjado en estos cinco años dure toda la vida, gracias por ser y gracias por estar. Sin duda, lo mejor que me llevo de la odontología sois vosotras. Gracias a todos. RESUMEN Desde los inicios de la cirugía implantológica, se ha recomendado excluir a ciertos pacientes con problemas de salud, lo cual viene a ser un inconveniente al encontrarnos ante una sociedad cada vez más envejecida y con un aumento de enfermedades que, gracias a los avances de la medicina, se cronifican en el tiempo. Es por ello que esta revisión de la bibliografía pretende determinar la existencia de suficiente evidencia científica que muestre el comportamiento de los implantes dentales colocados en pacientes diabéticos, al ser esta una de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en nuestra sociedad, y al ser conscientes de su estrecha relación con numerosas manifestaciones y complicaciones orales. Tras examinar los artículos que mostraban relación con el tema y cumplían los criterios de inclusión y exclusión, se llegó a la conclusión de que el tratamiento con implantes en pacientes diabéticos parece ser predecible, con altas tasas de supervivencia en pacientes con diabetes bien controlada. A pesar de ello, para establecer una relación más clara entre la diabetes mellitus y el comportamiento de los implantes dentales colocados en estos pacientes, se necesita un mayor número de estudios clínicos a largo plazo. ABSTRACT Since the beginning of implant surgery, it has been recommended to exclude patients with bad health, which becomes a problem as we find an aging society with an increase in chronic diseases. This is why this review of the literature aims to determine the existence of sufficient scientific evidence to show the behaviour of dental implants placed in diabetic patients, as this is one of the most prevalent chronic diseases in our society, and to be aware of its close relationship with numerous oral manifestations and complications. After analyzing the articles that were relevant to the topic and met the inclusion and exclusion criteria, we concluded that implant treatment in diabetic patients seems to be predictable, with high survival rates in patients with well-controlled diabetes. However, to establish a clearer relationship between diabetes mellitus and the behaviour of dental implants placed in these patients, a larger number of longer-term clinical studies are needed. ÍNDICE 1. Introducción 1 1.1. Concepto de Diabetes Mellitus 1 1.2. Tipos de Diabetes Mellitus 1 1.3. Complicaciones de la Diabetes 2 1.3.1. Efectos de la diabetes sobre la cicatrización de los tejidos. 2 1.3.2. Efectos de la diabetes sobre el hueso y la osteointegración. 2 1.3.3. Periodontitis. 3 1.3.4. Periimplantitis. 4 2. Planteamiento del problema 5 3. Objetivos 6 3.1. Objetivos principales 6 3.2. Objetivos secundarios 6 4. Metodología de la búsqueda 7 5. Resultados 9 6. Discusión 19 7. Conclusiones 23 8. Bibliografía 24 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1.Concepto de Diabetes Mellitus La importancia de la Diabetes Mellitus es tal, que obliga a tener unos criterios claros a la hora de la atención al paciente diabético. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la diabetes es uno de los problemas de salud pública más comunes en todo el mundo. Más de 422 millones de personas sufren esta enfermedad, y se calcula que esta cifra llegará a ser el doble en el año 2030 1 . El término Diabetes Mellitus describe un trastorno metabólico de carácter crónico y etiología múltiple que afecta al metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, y se caracteriza por hiperglucemia producida por defectos en la secreción de insulina, en su acción o una combinación de ambos 2 . Cualquiera que sea la causa, la hiperglucemia crónica se asocia con afectación macro y microvascular que termina por producir daño, disfunción y fracaso de diferentes órganos y tejidos, ya sea directa o indirectamente a través de las complicaciones tardías 3 , 4 . 1.2. Tipos de Diabetes Mellitus Según la American Diabetes Association (ADA) 5 , la diabetes se puede clasificar en 4 grupos. La diabetes tipo 1, conocida anteriormente como insulinodependiente, se caracteriza por un déficit en la producción de insulina. La marca distintiva de este desorden es la destrucción inmuno-mediada de las células ß pancreáticas productoras de insulina, apareciendo la hiperglucemia cuando se alcanza una pérdida de dichas células cercana al 90%3. Esto lleva a una deficiencia absoluta de insulina que hace que el paciente requiera del uso de insulina exógena para asegurar la supervivencia y prevenir la aparición de complicaciones tardías2. La diabetes tipo 2, no insulinodependiente, aparece en el contexto de una resistencia a la insulina. Se debe a una acción inefectiva de la insulina a pesar de sí ser esta producida por el organismo5, 6 . Según la American Diabetes Association (ADA) 7 se corresponde con el 90-95% de los casos de diabetes. Su causa es multifactorial y afecta a individuos genéticamente predispuestos en los que entran en juego numerosos efectos ambientales, como la obesidad, la edad y el sedentarismo2. Angélica Gª de Lara Introducción 2 Existe un tercer tipo de diabetes, la diabetes gestacional, la cual es diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo5,7; y el cuarto grupo en el que se puede clasificar la DM engloba un conjunto de tipos específicos de DM o de enfermedades a las que la diabetes se puede asociar de forma secundaria5,7. 1.3. Complicaciones de la diabetes: La diabetes es una enfermedad compleja con diferentes complicaciones orales y sistémicas que dependen del control metabólico, la presencia de infección y variables demográficas. Es bien sabido la importancia del control glucémico para la prevención de complicaciones de la enfermedad 8 . La diabetes mal controlada incrementa el riesgo de complicaciones tanto a corto como a largo plazo. Entre ellas cabe destacar las que interesan dentro del entorno de la cavidad bucal y, más concretamente, aquellas que puedan afectar durante o tras la colocación de implantes dentales, como pueden ser los efectos que la enfermedad tiene sobre la cicatrización tisular y la calidad del hueso, sus consecuencias sobre la osteintegración, y problemas a nivel del periodonto como la periodontitis o la periimplantitis. 1.3.1. Efectos de la diabetes sobre la cicatrización de los tejidos Como resultado de las complicaciones microvasculares, se ve alterado el proceso de cicatrización de los tejidos; lo cual es debido a la menor concentración de células existente en el lugar de la herida, y la consecuente liberación de factores de crecimiento y citoquinas, y reducción de la síntesis de colágeno 9 . 1.3.2. Efectos de la diabetes sobre el hueso y la osteointegración Los fenómenos biológicos de la osteointegración están en gran relación con la salud general del paciente, al verse la respuesta tisular modificada por la enfermedad 10 . Angélica Gª de Lara Introducción 3 La hiperglucemia, que se hace persistente en individuos diabéticos, tiene un efecto negativo en el metabolismo óseo denominado osteopatía diabética, asociándose con una menor densidad y propiedades mecánicas óseas 11 . Se inhibe la actividad osteoblástica y se ve alterada la respuesta de la hormona paratiroidea, la cual regula el metabolismo del calcio y el fósforo. Además, hace que disminuya la formación de colágeno, induce la apoptosis de las células de revestimiento óseo y aumenta la actividad osteoclástica debido a la persistente respuesta inflamatoria4. Por otro lado, induce un efecto nocivo en la matriz ósea disminuyendo el crecimiento y acumulación de matriz extracelular. Como consecuencia, disminuye la formación ósea durante el proceso de cicatrización4. 1.3.3. Periodontitis La enfermedad periodontal es considerada una enfermedad infecciosa producida por una flora periodontopatógena que afecta a los tejidos de soporte de los dientes, causando pérdida de inserción por destrucción del tejido conectivo y reabsorción del hueso alveolar 12 . Sin embargo, a esta flora se añaden factores intrínsecos y extrínsecos que la modifican, siendo muy importante el huésped en su desarrollo. En comparación con los individuos que no sufren la enfermedad, los pacientes diabéticos son más susceptibles a sufrir la misma, la cual es reconocida como la sexta complicación de la diabetes 13 . Esto es debido a que en los pacientes diabéticos se ve reducida la respuesta inmune, incrementando el riesgo de sufrir cualquier enfermedad infecciosa9. La patogenia que incrementa el riesgo de enfermedad periodontal en pacientes diabéticos ha sido asociada con la formación y acumulación de productos finales de la glicosilación avanzada (AGEs). La cicatrización periodontal se ve alterada por la unión de estos AGEs con sus correspondientes receptores (RAGE) localizados en el periodonto. De este modo, la excesiva acumulación de AGEs reduce la producción de proteínas de la matriz por parte de los fibroblastos, como es el colágeno12, 14 . Angélica Gª de Lara Resultados 10 Del total de 649 artículos obtenidos, eliminamos todos aquellos que fueron publicados hace más de 10 años, aquellos que no tuvieron como objeto de estudio humanos, y aquellos que no fueron publicados en inglés o español, obteniendo un total de 238 artículos. De estos 238 artículos nos interesa seleccionar para la realización de esta revisión bibliográfica aquellos que muestren un mayor nivel de evidencia científica, como son los metaanálisis, las revisiones sistemáticas y los estudios clínicos controlados y aleatorizados. Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión descritos en el apartado anterior, obtenemos un total de 29 artículos, de los cuales seleccionamos 15 artículos válidos por título y resumen. Aplicando individualmente los filtros para el tipo de artículo, observamos que tenemos a nuestra disposición 8 metaanálisis, 16 revisiones sistemáticas y 11 ECAs, siendo muchos de ellos ambos tipos de artículos a la vez, de ahí que el número de artículos parezca mayor. Estos 15 artículos seleccionados por título y resumen fueron leídos en detalle para corroborar su relación con el trabajo, y el número se redujo hasta 11. La metodología del proceso de selección se muestra en el diagrama 1. Angélica Gª de Lara Resultados 11 Diagrama 1. Diagrama de la metodología del proceso de selección de estudios. Publicaciones de la búsqueda electrónica en Pubmed N= 649 Artículos N= 29 Criterios de inclusión/exclusión N= 620 Excluido por título y resumen N= 14 Artículos N= 15 Excluido por lectura en detalle N= 4 Artículos incluidos y analizados N= 11 Angélica Gª de Lara Resultados 12 Tabla 2. Resumen de los artículos obtenidos y utilizados en la discusión. AUTOR Y AÑO ESTUDIO OBJETIVOS MATERIAL Y MÉTODO RESULTADOS CONCLUSIÓN Moraschini V, Barboza ES, Peixoto GA. 9 2016. Revisión sistemática y metaanálisis. Investigar la hipótesis de que no hay diferencia en la tasa de fracaso de los implantes o en la pérdida de hueso marginal entre los sujetos diabéticos de tipo 1 o tipo 2 y los no diabéticos. Se realizó una búsqueda electrónica en PubMed, Medline, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), Web of Science y EMBASE, y en la literatura gris, hasta agosto de 2015. Se incluyeron estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos y ensayos controladodos aleatorios. Se evaluaron 14 estudios de alta calidad, los cuales sugieren que no hubo diferencias significativas (P = 0,47) entre los sujetos con diabetes tipo 2 y los sujetos no diabéticos para el fracaso del implante, con un RR de 1,43 (IC del 95%: 0,54- 3,82). El análisis de los sujetos con diabetes tipo 1 tampoco mostró una diferencia significativa en comparación con los sujetos no diabéticos (P = 0,29), con un RR de 3,65 (IC del 95%: 0,33- 40,52). Respecto a la pérdida de hueso marginal, se observó una diferencia estadísticamente significativa (P < 0,00001) a favor del grupo no diabético, con una DM de 0,18 (IC del 95%: 0,14-0,21) El número de fracasos de los implantes no difiere entre sujetos diabéticos y no diabéticos. Además, los resultados de la comparación entre los sujetos diabéticos tipo 1 y 2 no mostraron diferencias en el número de fracasos. Con respecto a la pérdida de hueso marginal, hubo una diferencia significativa a favor de los sujetos no diabéticos. Se requiere un mayor número de estudios en el futuro para poder confirmar estas conclusiones. Angélica Gª de Lara Resultados 13 Annibali S, Pranno N, Cristalli MP, La Monaca G, Polimeni A. 20 2016. Revisión sistemática. Determinar la tendencia de supervivencia de los implantes dentales después de la carga funcional durante ≥1 año en pacientes diabéticos. Se realizó una búsqueda electrónica en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group), Medline y Embase, además de una búsqueda manual hasta diciembre de 2015. Fueron elegidos y evaluados por dos revisores aquellos estudios que evaluaban la tasa de supervivencia de los implantes dentales en pacientes con un diagnóstico de DM. Se incluyeron 7 estudios, con un total de 1142 implantes. La tasa de supervivencia acumulada fue de 0,96 ± 0,10 antes de la carga, 0,93 ± 0,10 y 0,91 ± 0,10 al año, y al final del período de seguimiento, respectivamente. La tasa de riesgo fue del 4% durante el período de osteointegración, del 3% durante el primer año de carga, y se mantuvo constante durante los 6 años de seguimiento. Los pacientes con diabetes mellitus mostraron una tendencia creciente de fracaso del implante durante el periodo de osteointegración y el primer año de carga. Los autores determinan que se necesitan ensayos grandes y bien diseñados. Lagunov VL, Sun J, George R. 24 2019. Metaanálisis. Evaluar el sangrado al sondaje, la profundidad de bolsa y la pérdida de hueso marginal en pacientes diabéticos tipo 2 controlados, con un seguimiento de 1 año tras la colocación del implante. Se realizó una búsqueda electrónica a través de PubMed, WOS, Cochrane, Embase y ScienceDirect; incluyendo estudios clínicos prospectivos en humanos que analizaron el éxito de los implantes dentales en pacientes diabéticos tipo 2 controlados. Sólo 7 estudios cumplieron con los criterios de inclusión, evaluando un total de 443 pacientes y 530 implantes dentales. Se mostró una diferencia significativa entre los parámetros colocados en el grupo controlado por la glucemia y el grupo sano en la pérdida de hueso marginal. A pesar de estar controlados por la glicemia, los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se asocian con un mayor riesgo de enfermedad periimplantaria. Meza Mauricio J, Miranda TS, Almeida ML, Silva Revisión sistemática. Resumir la evidencia de la asociación entre la diabetes mellitus (DM) y Se realizaron búsquedas electrónicas a través de Medline, Embase, la Base de Datos de Revisiones Sistemáticas e En las 12 revisiones sistemáticas evaluadas, las tasas de supervivencia de los La evidencia indica altos niveles de supervivencia y bajos niveles de fracaso de Angélica Gª de Lara Resultados 14 HD, Figueiredo LC, Duarte PM. 25 2019. las complicaciones alrededor de los implantes dentales. Informes de Implementación del JBI, la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas y el registro PROSPERO desde 1990 a 2018. Fueron elegidas revisiones sistemáticas y metaanálisis que investigaban la asociación de la DM y las complicaciones del implante: fracaso, supervivencia, pérdida ósea, enfermedades periimplantarias e infección postoperatoria. implantes oscilaron entre el 83,5% y el 100%, mientras que las tasas de fracaso de los implantes variaron entre el 0% y el 14,3% para los sujetos con DM. En los 3 metaanálisis evaluados respecto al fracaso del implante, no se reportan diferencias significativas entre sujetos diabéticos y no diabéticos. los implantes insertados en pacientes con DM. Sin embargo, la DM/hiperglucemia parece estar asociada con un alto riesgo de periimplantitis. A pesar de ello, los autores basan sus conclusiones en un número limitado de exámenes sistemáticos. Shi Q, Xu J, Huo N, Cai C, Liu H. 26 2016. Metaanálisis. Evaluar si la tasa de fracaso de los implantes dentales para los pacientes con diabetes no controlada es mayor que la tasa de fracaso para los pacientes con diabetes bien controlada. Se realizaron búsquedas electrónicas en PubMed, la Biblioteca Cochrane y ClinicalTrials.gov. Se agruparon los valores de riesgo relativo (RR) e intervalo de confianza (IC) del 95% para estimar el efecto relativo del nivel glucémico en los fracasos de los implantes dentales. Se realizó un análisis de subgrupos. Se incluyeron 7 estudios, con un total de 252 pacientes y 587 implantes dentales. Los resultados del análisis agrupado no indicaron una asociación directa entre el nivel glucémico en los pacientes diabéticos y la tasa de fracaso. El RR combinado en el subgrupo de pacientes que experimentaron un fracaso temprano del implante fue de 0,817, mientras que en aquellos que sufrieron un retraso tardío fue de 0,572. Los resultados no lograron mostrar una diferencia en las tasas de fracaso de los implantes dentales entre los pacientes con diabetes bien controlada y los pacientes con diabetes no controlada. Los autores determinan que se requieren futuros estudios que controlen adecuadamente los factores de confusión. Angélica Gª de Lara Resultados 15 Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. 27 2014. Revisión sistemática y metaanálisis. Investigar si hay algún efecto de la DM en las tasas de fracaso de los implantes, las infecciones postoperatorias y la pérdida de hueso marginal. Se realizó una búsqueda electrónica sin restricciones de tiempo ni de idioma, pero debiendo ser estudios clínicos realizados en humanos. Se estudiaron 14 publicaciones, y se observó una diferencia significativa entre los pacientes diabéticos y no diabéticos en lo que respecta a la pérdida ósea marginal, favoreciendo a los pacientes no diabéticos. No fue posible realizar un metaanálisis para las infecciones postoperatorias. La tasa de fracaso de los implantes no se vio afectada de forma significativa por el hecho de ser un paciente diabético. Faltan estudios que incluyan ambos tipos de pacientes, con tamaños de muestra más grandes, y que informen los datos de los resultados por separado para cada grupo. Los resultados deben interpretarse con cautela debido a la presencia de factores de confusión no controlados en los estudios incluidos. Agrawal KK, Rao J, Anwar M, Singh K, Himanshu D. 28 2017. ECA Comparar el resultado de los implantes dentales colocados después de una cirugía de colgajo de grosor completo con la cirugía sin colgajo en pacientes diabéticos de tipo 2 controlados. Se seleccionó un total de 92 pacientes diabéticos de tipo 2 controlados, que necesitaban que los primeros molares mandibulares fueran reemplazados por implantes. Se realizón un ensayo controlado aleatorio de grupo paralelo y doble ciego. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en dos grupos: colocación de implantes con colgajo (46 pacientes) vs. sin colgajo (46 pacientes). Los implantes fueron cargados con coronas metal-cerámica, 4 meses después de la colocación en ambos grupos. No hubo abandonos. Cinco implantes fallaron, dos en el grupo de colgajo y tres en el grupo sin colgajo (4.34% vs 6.52%). Se produjeron siete fracasos de prótesis, tres en el grupo con colgajo y cuatro en el grupo sin colgajo. Respecto al dolor e hinchazón postoperatorio, los pacientes del grupo con colgajo mostraron ambos significativamente mayores en Sobre la base de estos resultados, se concluyó que la técnica quirúrgica sin colgajo podría considerarse para la colocación de implantes dentales en pacientes diabéticos tipo 2 para reducir el dolor y la hinchazón postoperatorios. Angélica Gª de Lara Resultados 16 comparación con el grupo sin colgajo. El índice medio de placa, hemorragia y profundidad de bolsa en ambos grupos aumentaron después del tratamiento y el aumento fue más alto en el grupo de colgajo de espesor completo que en el grupo sin colgajo. Yadav R, Agrawal KK, Rao J, Anwar M, Alvi HA, Singh K, Himanshu D. 29 2018. ECA Comparar la pérdida de hueso crestal alrededor de los implantes dentales usando un protocolo de carga retardada. Se comparó la pérdida de hueso en pacientes que siguieron un colgajo de espesor total convencional y la cirugía sin colgajo en pacientes diabéticos de tipo 2 controlados. Se dividieron al azar en dos grupos a 88 pacientes diabéticos tipo 2. El grupo I consistió en pacientes sometidos a una cirugía de colgajo de grosor completo para la colocación del implante, y el grupo II consistió en pacientes sometidos a una cirugía sin colgajo para la colocación del implante. La edad media, la duración de la diabetes, los niveles de hemoglobina glicosilada y la proporción hombre-mujer en ambos grupos se emparejaron y compararon estadísticamente. Se colocaron implantes dentales seguidos de una carga retardada (4 meses) en ambos grupos. La pérdida de hueso crestal se evaluó con radiografías periapicales intraorales con la ayuda de un programa La prueba de Tukey reveló una media de pérdida de hueso crestal mesial entre los dos grupos después de 6 meses (0,47 ± 0,08 mm vs. 0,36 ± 0,13 mm, p = 0,576) y después de 12 meses (1,56 ± 0,25 mm vs. 1,50 ± 0,22 mm, p = 0,891). La pérdida ósea distal media resultante entre los dos grupos no fue estadísticamente diferente a los 6 meses (0,44 ± 0,08 mm vs. 0,35 ± 0,12 mm, p = 0,687) y a los 12 meses (1,57 ± 0,23 mm vs. 1,61 ± 0,22 mm, p = 0,947). En los pacientes diabéticos de tipo 2 controlados, los niveles de pérdida de hueso crestal alrededor de los implantes dentales colocados después de la cirugía convencional de colgajo de espesor total fueron comparables a la pérdida de hueso crestal alrededor de los implantes dentales colocados con la técnica quirúrgica sin colgajo. Se necesitan más estudios clínicos sobre los diabéticos de tipo 2 controlados con muestras de mayor tamaño, durante largos períodos de tiempo Angélica Gª de Lara Resultados 17 informático. Se calculó la pérdida ósea mesial y distal de la cresta desde la línea de base hasta los 6 y 12 meses y se comparó con la prueba de Tukey utilizando el software de análisis estadístico SPSS v15.0. para obtener resultados más previsibles. Singh K, Rao J, Afsheen T, Tiwari B. 30 2019. Revisión sistemática. Encontrar la tasa de supervivencia del implante dental cuando se coloca con la técnica convencional o la técnica sin colgajo, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 controlada, a partir de estudios publicados. Se incluyó un total de 14 estudios de la base de datos PubMed relacionados con la tasa de supervivencia de la coloacción de implantes dentales mediante cirugía convencional o sin colgajo en pacientes con diabetes mellitus controlada. La media acumulada de la tasa de supervivencia de los implantes dentales mediante técnicas convencionales y sin colgajo calculada a partir de los estudios incluidos es del 94,2% y el 92,3%, respectivamente. La tasa de supervivencia de la colocación de implantes dentales por técnicas convencionales y sin colgajo es similar. Dado que se dispone de pocos estudios sobre la técnica sin colgajo, los investigadores deberían explorar en el futuro sus ventajas y desventajas. Monje A, Catena A, Borgnakke WS. 31 2017. Revisión sistemática y metaanálisis. Investigar si la hiperglucemia / DM se asocia con un mayor riesgo de enfermedades periimplantarias. Se realizó una búsqueda electrónica y manual. Se utilizó una definición de caso a priori para la periimplantitis como criterio de inclusión para reducir al mínimo el riesgo de sesgo. Para la evaluación de la calidad se utilizó la escala de Newcastle-Ottawa; se aplicaron modelos de efectos aleatorios y los resultados se comunicaron de acuerdo con la Declaración de PRISMA. Los metaanálisis detectaron que el riesgo de periimplantitis era aproximadamente 50% más alto en la diabetes que en la nodiabetes. Es importante señalar que, entre los no fumadores, aquellos con hiperglucemia tenían un riesgo 3,39 veces mayor de periimplantitis en comparación con la normoglucemia. Dentro de sus límites, que exigen gran precaución al interpretar sus conclusiones, esta revisión sistemática sugiere que la diabetes mellitus/hiperglucemia se asocia con un mayor riesgo de periimplantitis, independientemente de que se fume, pero no con Angélica Gª de Lara Resultados 18 Por el contrario, la asociación entre la diabetes y la mucositis periimplantitis no fue estadísticamente significativa. la mucositis periimplantaria. Aghaloo T, Pi- Anfruns J, Moshaverinia A, Sim D, Grogan T, Hadaya D. 32 2019. Revisión sistemática. Evaluar el efecto de los trastornos sistémicos como la diabetes y otras enfermedades en la osteointegración de los implantes. Se realizó una búsqueda electrónica en PubMed para identificar artículos potenciales desde 1975 a 2018. Respecto a la cohorte diabética, se valoró la proporción de implantes curados. Los valores de P < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Aunque la literatura no demuestra que la diabetes afecte negativamente a la osteointegración de los implantes, la mayoría de los estudios se centran en los diabéticos bien controlados y en el uso de antibióticos profilácticos. Además, los estudios han demostrado un aumento de las complicaciones a largo plazo de los huesos y los tejidos blandos. Estos estudios son bastante recientes y deben ser validados con una investigación continua. Además, el control de la enfermedad, los medicamentos concomitantes y otras comorbilidades complican la osteointegración de los implantes. Angélica Gª de Lara Discusión 19 6. DISCUSIÓN El objetivo principal de esta revisión de la bibliografía es determinar la existencia de suficiente evidencia científica que muestre el comportamiento de los implantes dentales colocados en pacientes diabéticos. Para ello, se incluyeron cinco metaanálisis, siete revisiones sistemáticas y dos estudios clínicos aleatorizados. Aunque de forma general se considera que los pacientes diabéticos pueden experimentar más problemas en torno a los implantes dentales debido al presunto efecto negativo de la hiperglucemia sobre el recambio óseo20, 26, 33 , 34 y la osteointegración24, 25, el impacto real de esta enfermedad en la supervivencia de los implantes y las tasas de complicaciones sigue siendo un tema discutible24, 25, 35 . Es por ello que para establecer una relación más clara entre la diabetes mellitus y el comportamiento de los implantes dentales colocados en estos pacientes se necesitan un mayor número de estudios clínicos a más largo plazo, bien controlados e incluyendo un mayor número de pacientes diabéticos, que apoyen una asociación real y fuerte entre la diabetes y la aparición de complicaciones tras la colocación de implantes9, 20, 24, 25, 26, 27, 28, 29. Estos estudios deberán tener como objetivo aclarar los efectos de diversos factores determinantes en la supervivencia de los implantes, como puede ser el tipo de diabetes, su duración, el nivel de control de la enfermedad, dónde se ubicará el implante, la técnica quirúrgica que se llevará a cabo y qué tipo de restauración protésica portará20, 29, 30. Sin embargo, la mayoría de los estudios analizados llegan a la conclusión de que la DM no parece reducir el porcentaje de supervivencia de los implantes dentales, siempre y cuando esté bien controlada9, 24, 25, 27, 30. Para monitorizar el control de la glucemia se usa la hemoglobina glicosilada (HbA1c), la cual nos aporta datos sobre el nivel medio de glucosa en sangre de los 3 meses anteriores. Los valores de HbA1c recomendados por la ADA para la DM bien controlada son inferiores al 7%28, 29, 30, 36 , 37 . Estos niveles no sólo han de estar presentes antes de la terapia con implantes dentales, sino que su mantenimiento durante el periodo de seguimiento evitará el fracaso del implante dental en el paciente diabético20, 30, 37, 38 . Además, según Monje y cols31, dada la relación sugerida entre el nivel de glucosa en sangre y las complicaciones del implante, también se debe informar a los pacientes con prediabetes sobre la importancia de lograr y mantener un buen control de la glucemia para prevenir fracasos de la terapia implantológica. Angélica Gª de Lara Bibliografía 26 19 Domínguez J, Acuña J, Rojas M, Bahamondes J, Matus S. Estudio de asociación entre enfermedades sistémicas y el fracaso de implantes dentales. Rev Clin Periodon Implantol Rehabil Oral. 2013; 6 (1):9-13. 20 Annibali S, Pranno N, Cristalli MP, La Monaca G, Polimeni A. A survival analysis of implant in patients with Diabetes Mellitus: A systematic review. Implant Dent. 2016 Oct;25(5):663-74. 21 Rohani B et al. Oral manifestations in patients with diabetes mellitus. World J Diabetes. 2019 Sep 15;10(9):485-489. 22 Ros Santos JV, Ridao Sacie C, Mora Gragera S, Bulln P. 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