Sever asociado a Osgood-Schlatter: caso clínico

Juan Alberto Cañuela González1. Consuelo Garrido Álvarez2, Ca rlos Bartolomé Cañuela González3, Salomón Benhamú Benhamú •, Raquel Gar cía de la Peña 3, Alejandra Ojeda Vela 3 [O RR lSPOHOlH[IR !.Licenciado en P odo logía. Experto en Bio me cánica. Ortopodo logía y Podología Fun cio nai.Unive rsidad de Sevill a. luan Alb erto Cañuelo González d Yérpez, 8 2.Di ploma da Univer sitar ia en En fe rmería. Emp re sa Pública Hospi tal Alt o Guad alq uivir. 3.Diplomado en Podología. 23770 M armolejo (laé n) E-mail: cl[email protected] 4.Ucenciado en Podología. Prof. Asociado Departamento Podología. Universidad de Sevilla. RfSUMfH En este trabajo describimos dos osteocondrosis , Enfermedad de Osgood - Schlatter (tuberosidad ante r ior de la tibia) y Enfermedad de Sever (parte posterior de l calcáneo) desde un punto de vista etiopatogénico , clínico y terapéutico y las interrelacionamos entre sí med iante un caso clínico. Comprobamos cómo un patrón pronador influye de forma decisiva, junto a otros factores predisponentes , en la aparición de estas alteraciones del crecimiento, apostando por el tratamiento ortopodológico como pilar principal de la profilaxis y abordaje terapéutico en estas patologías . PRlRBRRS ClRUfS Osteocondrosis , enfermedad de Sever , enfermedad de Osgood-Schlatter, actividad deportiva , tratamiento ortopodológico. IHTHODUCCI ÓH Son enfermedades idiopáticas. Hay muchas teorías que tratan de explicar la causa de la afección y se mencionan los siguientes factores: circulatorio. trombosis y embolia. endocrinos, traumáticos. Se diferencian de las necrosis avascular es postraumáticas por su diferente localización y su evolución más acelerada. Se trata de procesos cíclicos. que pasan por diversas etapas en su evolución y que pueden dejar secuelas por deformaciones producidas en el estadio de fragilidad de la osteonecrosis. 9 1 RBSTRRCT In this work we described two osteocondrosis, Disease of Osgood - Schlatter (previous tuberosidad of the tibia) and Disease of Sever (later part of the calcaneus) from a etiopatogenic, clinical and therapeutic po int of view and we to each other interrelated them by means of a clinical case. We verified how a pronador pattern influences of decisive form, next to other predisponentes factors , in the appearance of these alterations of the growth, betting by the ortopodologic treatment like pounding main of the prophylaxis and therapeutic boarding in these pathologies. KfY WORDS Osteochondrosis, Sever disease, OsgoodSchlatter disease , sporting activity, ortopodologic treatment. Se describen cuatro etapas de la necrosis: l. La zona vecina a la necrosis sufre un proceso de descalcificación po r hip eremia reactiva. La zona necrótica. en cambio. no se descalcifica por falta de vasos que dr enen sus compo - nentes minerales. Re sulta así una mayor dens idad del fragmento necrótico respecto al sano (RX). 2. Más tarde. la zona necrótica es invadida gradualmente por tejido conjuntivo y vasos sa nguíneos, que van a retirar el tejido n ecrótico por reabsorción. 3. Esas zonas aparecen radiofactas en medio de la necrosis y el aspecto es el "h ueso atigrado" a RX; fenómenos de sustitución progresiva. Reursra !sp.~nola - 20 -07; - XV _ III _ (_ 2 _) :_9_1_ · 9-6- - ------------ de Ptrdalaq ra --- -- --- - ---- Juo _n_AIbe-rto_C _ oñ-ue-lo-G -o nzá - lez 4. Cuando el proceso de reabsorción y reconstituci ón está avanzado. todo el fragme nto está descalcifica do para ir luego a la recalcificación y restau ra ción ósea. En los infartos medular es . la necrosis es geográfica en el hueso es ponjoso. la c orte za apa rece indemne. En los infartos su bcondrales. el fragmento necrosado tiene forma triangular o de cuña. con base subcondral y su vértice en el centro de la ep ífisis. El cartílago permanece viable ya que se nut re del líq uido sinovia l. El proceso de "sustitución progresiva" en el teji do esponjoso es muy le nto , por lo que acaba producién do se un colapso d el mismo. con deformación d el cartílago articular y dando lugar a artros is secundar ia. Todo este proceso dura de uno y medio a tr es años. La Enfermedad de Seve r es una afectación dolorosa del núcleo secundar io de osificación d el calcáneo. constituyendo una causa importante de talalgia en el adolescente. Se le co noce también co n el nombre de apof isitis posterior del calcáneo o Maglund 1 ( 1 1 ). aunque tambi én r ec ibe ot ra s denominac io nes c omo osteocondr osis. osteocondritis. calcaneodinia u osteomalacia. La et iología de es ta en fe rmedad es de tipo bio mecánico, más concretamente se produce por un a so br ecarga del sistema aquíleo-calcáneo-plantar por una excesiva tracción del t endón de Aquiles. so bre todo du ran te la práctica de deportiva. Actualmente se pien sa que se trata de un proceso inflamatorio del cartílago. La s i ntnmr~to l oeía característica es el dolor localizado en el talón que puede acompañar se con ede ma en la inserción del tendón de Aquiles e hipertermia local {F igura 1). Puede ser u ni o bilateral. aparece entre los 8 y 1 5 años y es más frecuente en el sexo ma sc ulino. F iguro l. · Lo enfe rmedad de Se ver se desarro llo en el núcleo se<undor io de osili c oc i ón de l co kóneo: 1 . "--- .. La Enfermedad de Osgood-S chlatter es una afectación de la tuberosidad tibia! a nterior . clasificada c omo osteoco ndro - sis y que fue descrita por primera vez por Rob ert Ba yley Osgood y Carl Schlatter en 1903. Su etiología es tá relacionada con microtraumatismos de repetición d el tendón rotuliano so br e la tuberosidad tibia! anterior. O tr a teo ría alternativa es la end oc ri na . menos aceptada, que se basa en una posible debilitación del cartílago de crecimiento debido a un conf li cto en tr e la s hormonas sex uales y l as de crecimiento. La mani fe stación clíni ca pri nc ip al es el dolor localizado que se desencadena con grand es es fu erzos, principalmente con la prácti ca de deportes que impl i ca n salto (Figura 2) . Tam bién puede presentarse una tumefacci ón de la zona. Puede ser uni o bilateral. con una incidencia clara en la adolescencia ent re los 1 O y 1 5 años en los n iñ os y ent re lo s 8 y 1 3 años en las niñas. con ligero predominio en el sexo ma sculino. Inflamación en inserción del tendón rotuliano Fig u ro 2. ·Lo enferm ed ad de Osgo od · Sc hlon er se d esar r oll o en lo tube r osidad anterior de lo ~bio." MRHIOBHRS fHPlOHRTOHIRS. PHUfBRS COMPUMfHTRHIRS Y THRTRMifHTO fHHHHfDRO Of SfUfH En la ejecuci ón del protoc o lo explorator io habitual es frecuente encontrar una limitación de la fl ex ión dorsal de la articulación tibio peronea astragalina, una evidente eversión aumentada de la articu la ción subastragalina. un antepié supinado y una retracción de tríceps. Con re specto a las técnicas exploratorias recomendadas hay que d es t aca r la palpación se lectiva, que será doloro sa. en la zona posterior y lateral de la apófisis del calcáneo. Pa ra ello, colocamos la pal ma de la mano d el ex plorador bajo la cara plantar del talón, realizando un mo vimiento deslizante y compresivo sobre la parte lateral del ca lcáneo con el dedo pulgar. desde distal a proximal. Ante dicha maniobra el paciente refiere dolor en la mayoría de las ocasiones. co nsiderando ésta co mo di stintiva de la enfermedad de Sever ( Fig ur a 3. 4 y 5). Fi guro 4. ·¡¡ pa ci ente pu ede refer ir do l or o lo pa lpaci ón en kr zo no pl an tar del co kó n eo." En la valora ció n dinámica se tendrá siempre en cuenta la m ás que prob able marcha antiálgica d el paciente. ca u sa de cojera, siendo és te a veces el parámetr o detector de la alteración. ya que los padres del paciente suelen consultar al observarla. Fr guro S. 'E j ercemos pres i ón krterol en lo zona af ect o•. 92 Re~ rsla l slld fiD la La prueba co mp lementar ia por excelencia es la radiograf ía lateral. dond e se aprecian los tr es signos radiológicos típicos de esta enfermedad {Fig. 6) : - 20 -0-7;- XV _ II _I (_2_)_: 9-J-. 9-6- -- ------ --- -- de P odo lo qr a - --- - --- ---- - - Juo _n_A-I be - rt -0 Con --uelo _G_ on - zó-lez figura 6. "En lo rad io gr afío l otero! se observan l os t res si gnos típ ic os de lo enfer medad de Sever." • Aumento de la densidad ósea ( po r el incremento de actividad osteoblástica de la zona). Interlínea borrosa con bordes irregulares ent re el cuerpo del calcáneo y la apófisis. En ciertos casos. fragmentación de la propia apófisis. Debemos indicar que la radiología es a veces negalto tiva, siendo la primera fase la sintomática. Los objetivos del tratamiento son la compensación de las alteraciones biomecánicas detectadas y la eliminación de la clínica. El tratamiento de prime ra elección indicado es el ortopo dológico mediante s op ortes planta r es . adecuando los ob jetivos y materiales a la actividad a la que van a ser sometidos. Ya que la prácti ca deportiva está presente en la etiopatogen ia de esta e nf ermedad, con si deramos opo rtuno reseñar el acon se jar como calza do re comenda do para la práctica del fútbol la bo ta rnu ltit a co, ya q ue disipa los impactos en la zona de retropié así como para la práctica de baloncesto aquel que lleve integrado una cámara de aire amortiguadora. La Podología Física es una terapia importante en esta patología, ya que es un complemento fundamental para favorecer la óptima recuperación del proceso. Así la cinesiterapia (para equilibrar las fuerzas en caso de hipertonía aquflea). tratamiento antiinflamatorio por medio de l áser, magnetoterapra o ultrasonoterapra pulsátil a dosis bajas para no dañar el cartnago, pediluvios de contraste o vendaje funcional de relajación aquíleo -calcáneo -plantar 1101 . fHHHHfDAD Df OSGOOO-SCHLATHH Al protoco lo de ex plo ración de esta enfermedad debemos incluir. además de las técnicas básicas de exploración articular y muscular comunes en el estudio biomecánico. un conjunto de maniobr as es pecíficas: En la inspección será frecuente observar una tumefacción en la tuberosidad tibia! anterior de la tibia. refiriendo dolor a la palpación directa sobre dicha zona (Figura 7). F ~u r o 7. "Dolor o lo palpaci ón en lo tuberosi dad libio! ant e rior de lo tib io'. -En dec úbito supino. de igual forma, ap arecerá dol or lo ca lizado al ejecuta r una exte ns ión del cuádriceps co nt ra r es istencia. con la ca dera y rodilla en flexión de 90° (Figu ra 8). 93 ReU ISi d l spa ftol a Figuro 8. " Do l or localizado al eje cu tor uno extensi ón de l cuódr ic eps contra r esis t encia ". Otro ges to a val or ar en bipedestación consiste en que el paciente se coloque en "cuclillas" y efectúe pequeños saltos en dicha po sición ( 1 6) Manifestará dolo r en la rodilla afectada al producirse un microtraumatismo de repetición por parte del cuadriceps y de l tendón rotuliano sobre la tuberosidad tibia! anterior. (figura 9) . Figuro 9. 'P osición en la cual se repro duc en l os mkrotroumolism os de r epe tic ión ". La prueba complementaria más manejada es la radiografía lateral de rodilla, dond e podemos resaltar los siguientes signos radiológicos: Apreciación de una inflamación de partes blandas a nivel de tuberosidad tibia! anterior. Fragmentación del núcleo de osificación e incluso a veces posibles calcificaciones intratendinosas. (figura 1 0) Aún no pudiendo considerar estos signos como diagnóstico claro de la enfermedad, siempre se debe rá op tar po r esta prueba complementaria para el diagnóstico diferencial de otr as po sibl es pato lo g ías . Con respecto al tr atamiento se di fe rencia segú n el estadio en que se encuentra la enfermedad. En u na fase aguda se inclina hacia el reposo deportivo, la aplicación de vendaje funcional d es de medio muslo hasta la mitad de la pierna. descrito por Candela, V. y Cremonini, L. en su libro titulado "Ven daje Funcional de l Miembro Inferior · durante aproximadamente un mes y la toma de analgésicos. F~uro 10 . " Cokificm intro t endinoso en tenFiguro 11. "R odille ro re lajad ora del t en dó n dón rotuliano ·. r otu liano co mo tra t ami ent o conserva do r". - ?n _n_7·_ YV _I_ II _I 7 -,-.- Q, -.-Q-A ---- -- ------ -- de l'o d ol OII ld -- --- - ------ -- t ,-,n nA-t hort -nfn -ñ-n o_ il> _r,.,- 7 nto7 En la fase subaguda está indicado la utilización de rodillera relajadora del tendón rotuliano y de la inserción del recto anterior del cuadriceps para la practica deportiva (Figura 11 )., compensación ortopodológica si procede y en los casos muy severos la aplicación de procedimientos quirúrgicos. mlRCIÓH fHTm lR fHHRMfORO 0[ SfUfR Y lR fHHRMfORO 0[ OSGOOO - SCHlRTHR . Como características comunes entre estas dos patologías podemos destacar: l. Se clasifican como osteocondrosis. 2. Edad de aparición entre los 8 y 15 años. 3. Asociadas a la práctica deportiva. 4. La prueba complementaria de primera elección es la radiografía. 5. La clínica principal es el dolor. 6. Presencia de alteración biomecánica como desencadenante o agravante de la enfermedad. PmSfHTRCIÓH Ofl CRSO ClíHICO Se trata de un paciente de 12 años de edad. de sexo masculino. que acude a consulta refiriendo dolor en ambos talones y en la rodilla izquierda. Nos indica que la clínica se manifiesta tras la práctica deportiva ocasionando cojera. la cual cede y desaparece con el reposo. El paciente realiza como modalidad deportiva el baloncesto. siendo la frecuencia de la práctica de tres entrenamientos semanales de dos horas de duración y un partido oficial de nivel provincial los fines de semana . f STUDIO BIO H fCÁHICO Of HMII Se aplica el prot ocolo de exploración habitual observando un patr ón rotador normal, un rango arti cular aumentado en eve rsión en la articulación subastragalina así como el antepié ligeramente su pi nado (ambos de forma bilateral). La valoración de los distintos grupos musculares es buena. Con respecto al estudio de la rodilla es conveniente recordar: La existencia del ángulo O, que es el formado por la bisectriz de 2 líneas: -Una que une la espina ilíaca antero-superior y el punto medio de la rótula. -Otra que parte desde el punto medio de la rótula hacia la tuberosidad tibia! anterior. Su va l or norm al es de 1 518°. (figura 12). Las do s inserciones musculares que finali zan en la tuberosidad tibia! anterior. Una es la inserción propia d el tendón rotuliano y otra es la inserción distal del recto anterior del cuadriceps, ya 94 H !llllld ls ,a nula que este vientre es biarticular y posee una segunda inserción proximal en la espina iliaca antero-superio r. El paciente presenta unos retropiés valgos, con línea de Helbing de 4° valgo, bilatera l. observando una huellas con ausencia de apoyo en los ALEs , ocasionados por la hiperpronación (Figuras 13 y 14). Figuro 12. · ¡¡ ángul o ·a· nos ayudo o voloror el comport a mie nto fu ncion o! de lo rodillo ". Figur o 13. "P otrón pro no dor" . Figuro 14. "Huellos pl ont ore s c on ousenc io de o poyo en los AlEs debidos por lo hipe rpr ()- noción ". Respecto a la marcha. el paciente presenta unos pies hiperpronadores con una marcada abducción de antepiés. Esta alteración a nivel del tarso estaba provocando una rotación interna de la tibia, ya que ésta acompaña al astrágalo en su descenso, y como consecuencia una rotación externa de la pelvis. Este mecanismo de deambulación favorece: 1. Una tracción anormal del tendón de Aquiles y por tanto una sobrecarga en el sistema aquíleo-calcáneo-plantar, debido a la pronación excesiva de la articulación subastragalina . con la consecuente disminución de la flexión dorsal. 2. Un desplazamiento de la rótula hacia fuera, debido a la rotación externa de la pelvis. aumentando la tensión de la inserción del tendón rotuliano. - 20 -0-7 ;- XV _ II _I (_2 _) _: 9-1--9-6 -------------- de Podulugr a - --- ---------- Ju o_ n_ AJ _ be -r to _(_oñ-u e_ lo _G_ on-z ó-l ez 3. Aume nt o de la distancia de la s inserciones del re cto anterior. debido a que la rotación in terna de la tibia despl aza con ella la inserción distal (tuberosidad tibia! anterior) y la rotación externa del fémur despl aza con él la in s er ción proximal (espina ilíaca antero-superior ). 4. Un a variación sign if icativa del ángulo O. DIRGHÓSTI[O Todos estos cambios mecánicos conllevan microtraumatismos de repetición local iza dos en la tuberosidad tibia! ant er i or a nivel de la rodilla y en la inserci ón del tendón de Aquiles a nivel del tarso (Figura 15) . En fermedad de Sever bilater al (Figura 16) y enfermedad de Osgood-Schlatter en rodilla izquierda. F igum 16. "lo rodiog rolío lot er o! es uno p ruebo co mp leme n torio ol tu m en te re<omendo d o'. lRRTRMifHTO El efecto biomecánico que pretendemos instaurar es el control ex haustivo de la pronación, movimie nto cau s al de la tracción excesiva del tríceps y del tendón rotuliano. Además debemos indicar que el propio movimiento pronosupinatorio provo ca roce y fricción de la parte posterior del talón co n el c ont rafuerte del calzado, f av oreciendo el de sencadenamiento de la clínica. Pro cedemos a la toma de moldes en carga, utilizando para ello espuma fenólica. La mani ob ra de co rr ección que aplica mo s s ob re el pie es comb in ada: " Ro tación externa de la tib ia y extensión del primer dedo" m P ara la confección de los soportes plantar es utilizamo s: Uso ha bitu al : Pol ip ropileno de 3 mm con taloneras integradas de E VA de 4 mm de 40 Shore A (Figura 17 ). Actividad deportiv a: Polipropileno de 2 mm más cubierta integr ada de 8/A de 3 mm de 40 Shore A c on post ea do co mp le to pulido a cero de 8/A 95 de 5 mm de 50 Shore A. Pod remos añadir unas taloneras de por ón intercaladas entre la c ub i er - ta y el termoplástico para amortiguar aún má s el talón ayudando en la absorción de impacto s. (Figura 1 8). F ~u r o 17 . ·Sopor tes plo n tor es poro kr vido diolio' . f iguro 18. · Trotomiento ortopodológico odopto do o los demondos propios del deporte". En am bos soportes. añadimos el efecto ca zo le ta , co n la intención de dorar de mayor amortiguación al taló n, disminuyendo la expansión de la s partes blandas del talón. Pa ra ello, tallamos el positivo del molde. retirando escayola de la parte posteri or del talón. en su parte lateral. medial y posterior. Así lo gramos un a mayor presión del te rmoplástico sobre el pie. Asimismo. en el diseño del pa tr ó n. damos mayor margen a la zona de e nv oltura del talón, con ob j eto de consegu ir un mayor al tur a en la cazoleta del s opo r te plantar. En la revisión de los 1 5 días el paciente refiere una notable mejoría de la sinto matología. si bien no se encuentra realizando actividad deportiva. Al mes la palpación del punto doloroso del talón es casi indolora. A los 2 meses indicamos realizar una suave actividad deportiva, bien tolerada según indica el paciente. Só lo refiere molestias en la rodilla izquierda al terminar de practicar el deporte. A los 3 meses. damos el al ta sin haber ut ilizado otra actuaci ón or tésica, que en casos donde la evoluci ón no s ea tan ópti ma podemos introducir, que es la elevación del ta lón por me dio de alzas de retrop ié colocadas de forma bilateral, pa ra relajar el sistema aquíleo -calcáneo plantar así como para dotar de ma yor absorción de impac to s al talón. Dichas alza s se retirarían al resolverse el proceso. - ____________________ BeursrafS]IaMla __________ ________ ___ _ de Poiologra l'XV III ( 21 · 91 · 9 J uan AIIJer to Coñuelo Gonzólez COHClUSIOHtS 1. La si ntomatolog ía y la s ca racterísticas del paciente. principalmente la edad, son los datos que deben hacernos sospechar de la presencia de una osteocondrosis .. 2. El cue rp o humano se comporta como un mecanismo re l ac ionado entre sí y más concretamente si el miembro inferior se encue ntr a en ca de na cinética cerrada ya que en esta situaBIBliOGHRfÍR 1.A. Goldcher : "Manual de podo l ogía ". Ed . Mosson . 1992 . Barce lo na . 2.A. Vilodot y cols : "1 O lecciones sobre pa to logía de l pie ". E d. Toroy. 1979 . Barcelona . ción todas sus articulaciones están interr elacionadas. Así. las tracciones que sufre la tuberosid ad anterior de la tibia y la zona posterior del calcáneo es tán directamente relacionadas con la pronación de la articulación subastragalina. 3. El tratamie nto de est as patologías mediante s opo rtes plantares. con las actuacion es ortésicas opo rtunas. debe se r usado como un argumento más para jus tificar la instauración de un tratamiento ortopo dológico pr eventivo en adolescentes que presenten un patrón pronador. 3. Benhomú , S. ·Protocolo de tomo de moldes en espumo fenólico . Maniobras apl i cativos sobre el pie" . 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