Metodología para el estudio ecográfico transperineal del suelo pélvico

Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia Metodología para el estudio ecográfico transperineal del suelo pélvico --Manuscript Draft-- Manuscript Number: GINE-D-20-00056R1 Article Type: Revisión de conjunto Keywords: Ecografía transperineal; suelo pélvico; musculo elevador del ano Corresponding Author: José Antonio García Mejido, M.D. HUV de Valme Sevilla, SPAIN First Author: José Antonio García Mejido, M.D. Order of Authors: José Antonio García Mejido, M.D. María José Bonomi Barby Alberto Armijo Sánchez Carlota Borrero Fernández Laura Castro Portillo Manuel Vargas Broquetas Maria Cañadas Granados José Antonio Sainz Abstract: Resumen Las técnicas de imagen cada vez son más utilizadas dentro de la medicina en general y de la ginecología en particular. La ecografía de suelo pélvico, a diferencia de la aplicación ecográfica en las otras subespecialidades ginecológicas, se encuentra bastante estandarizada y con planos de estudios definidos. Dependiendo del transductor utilizado y el modo de aplicación, se han descrito diferentes métodos ecográficos de valoración del suelo pélvico. De todos estos métodos, el estudio transperineal es el más documentado para el diagnóstico de las disfunciones del suelo pélvico. Por ello, el objetivo de esta revisión es describir el método aplicado para realizar un estudio transperineal 2D y 3-4D del suelo pélvico, describiendo los planos ecográficos necesarios. Response to Reviewers: Estimados revisores, Les remito la contestación a los cambios solicitados: Reviewer #1: Introducción Linea 2: Eliminar la primera frase. Empezar el artículo en la linea 3 con "la ecografía se ha posicionado en un punto clave dentro..... Se ha realizado el cambio sugerido Linea 7-8: Eliminar "A diferencia de la aplicación ecográfica en las otras subespecialidades ginecológicas". Hay otras subespecialidades que sí tienen estandarizados los parámetros a evaluar, ginecologia oncológica y reproducción por ejemplo. Empezar a frase después de la primera coma en la linea 8 de la siguiente manera: "Su aplicación en las disfunciones del suelo pélvico...." Se ha realizado el cambio sugerido Linea 12: La frase "Pese a ello.... debería ir al final del párrafo. La ecografía está aceptada, en todo caso no está ampliamente utilizada. Se ha realizado el cambio sugerido Powered by Editorial Manager® and ProduXion Manager® from Aries Systems Corporation Metodología para el estudio ecográfico transperineal del suelo pélvico José Antonio García Mejido (1,2), María José Bonomi Barby (1), Alberto Armijo Sánchez (1), Carlota Borrero Fernández (1,2), Laura Castro Portillo (1), Manuel Vargas Broquetas (1), María Cañadas Granados (3), José Antonio Sainz (1,2) (1). Department of Obstetrics and Gynecology, Valme University Hospital, Seville, Spain. (2). Department of Obstetrics and Gynecology, University of Seville, Spain. (3). Department of Urology, University of Seville, Spain. Corresponding author:, José Antonio García Mejido Department of Obstetrics and Gynecology Valme University Hospital, Seville, Spain. E-mail: [email protected] Word count: 1765 No existen conflictos de intereses No existe ningún tipo de financiación 1ª página Metodología para el estudio ecográfico transperineal del suelo pélvico Resumen Las técnicas de imagen cada vez son más utilizadas dentro de la medicina en general y de la ginecología en particular. La ecografía de suelo pélvico, a diferencia de la aplicación ecográfica en las otras subespecialidades ginecológicas, se encuentra bastante estandarizada y con planos de estudios definidos. Dependiendo del transductor utilizado y el modo de aplicación, se han descrito diferentes métodos ecográficos de valoración del suelo pélvico. De todos estos métodos, el estudio transperineal es el más documentado para el diagnóstico de las disfunciones del suelo pélvico. Por ello, el objetivo de esta revisión es describir el método aplicado para realizar un estudio transperineal 2D y 3-4D del suelo pélvico, describiendo los planos ecográficos necesarios. Abstract Imaging techniques are increasingly used within medicine in general and gynecology in particular. Pelvic floor ultrasound, unlike ultrasound application in the other gynecological subspecialties, is quite standardized and with defined study plans. Depending on the transducer used and the mode of application, different ultrasound methods for evaluating the pelvic floor have been described. Of all these methods, the transperineal study is the most documented for the diagnosis of pelvic floor dysfunctions. Therefore, the objective of this review is to describe the method applied to perform a 2D and 3-4D transperineal study of the pelvic floor, describing the necessary ultrasound planes. Palabras claves: Ecografía transperineal, suelo pélvico, musculo elevador del ano. Manuscrito (anónimo) Click here to view linked References 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Introducción La ecografía se ha ido posicionando en un punto clave dentro la ginecología, convirtiéndose en una prueba complementaria crucial para las subespecialidades ginecológicas como puede ser la ginecología general, la reproducción asistida o la ginecología oncológica. Su aplicación en las disfunciones del suelo pélvico se encuentra bastante estandarizada y con planos de estudios definidos, lo que permite que una curva de aprendizaje relativamente corta (1). La ecografía de suelo pélvico ha mostrado ser útil en diferentes aplicaciones clínicas a con la patología del suelo pélvico (2), como se indica en la reciente revisión del la AIUM/IUGA (3) (tabla 1). No existen prácticamente ninguna contraindicación para la ecografía del suelo pélvico, exceptuando aquellos casos en los que no se permita su realización como la presencia de una herida abierta o dolor e incomodidad vulvovaginal severa (3). Pese a ello, el estudio ecográfico del suelo pélvico no es una técnica aceptada como herramienta estándar en la práctica clínica. Dependiendo del transductor utilizado y el modo de aplicación, se han descrito diferentes métodos de estudios ecográficos para la valoración del suelo pélvico. Por ello, podemos recurrir a la ecografía transvaginal, introital o transperineal (translabial). Para la ecografía transperineal, que es la que nos ocupa, generalmente se usan sondas convex de 4 a 8 MHz que se colocan sobre el periné de manera cuidadosa. La imagen ecográfica transperineal ofrece una serie de ventajas respecto a la exploración clínica, ya que permite limitar los posibles factores de confusión que pueden influir en la patología de suelo pélvico. El llenado de la vejiga vesical o del recto puede influir en la movilidad de los órganos pélvicos durante el Valsalva (4) llegando a ser un posible factor de confusión fácilmente valorable mediante ecografía. La disinergia del suelo pélvico se aprecia cuando se le indica a la paciente que realice una maniobra de Valsalva y se produce una contracción del músculo elevador del ano, pudiendo dificultar el diagnóstico del prolapso genital (5). La duración y el tiempo del Valsalva también son importantes para establecer el máximo descenso de los órganos pélvicos. De hecho, se establece que el Valsalva óptimo debe durar al menos 6 segundos para obtener un descenso máximo (6). No obstante, la fuerza muscular del pujo no suele ser tan relevante, debido a que presiones pequeñas son suficientes para obtener un descenso máximo de los órganos pélvicos (7). Instrumentación y modo para la ecografía transperineal Como ya hemos indicado los transductores aconsejados para la ecografía transperineal son de 4 a 8 MHz. Sin embargo, necesitamos una configuración del ecógrafo para optimizar nuestra imagen, esta puede variar según el modelo o marca del ecógrafo, por ello nuestras recomendaciones son generales para ser aplicadas a cualquier equipo. Aconsejamos la máxima apertura de imagen capturada por transductor (mejor si es mayor a 90°) y una profundidad de imagen que permita visualizar todos los órganos pélvico (la gran mayoría precisa de una profundidad menor a 10 cm). Utilizar dos zonas focales puede mejorar la calidad de la imagen, sin embargo con un simple foco centrándolo en la zona de estudio es suficiente para obtener una buena calidad de imagen. Aconsejamos la utilización de frecuencias altas y optimizar la imagen con la ganancia (luz que se aplica a la imagen) y el rango dinámico (contraste de grises) para obtener una imagen bien contrastada que permita discriminar las determinadas estructuras anatómicas. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Antes de comenzar el estudio ecográfico se debe especificar el llenado vesical, ya que para algunos estudios es preferible el vaciado previo. Sin embargo, es aconsejable que el recto esté vacío para obtener una mejor imagen (8). El modo de obtener las imágenes ecográficas del suelo pélvico es con la paciente en posición de litotomía dorsal con las caderas flexionadas y abducidas. También puede ser realizarse la imagen con la paciente de pie. La preparación de la sonda ecográfica se basa aplicar abundante gel y cubrirla con un guante sin polvo (con polvo afectaría la calidad de la imagen) o con una cubierta de sonda comercial, evitando la presencia de burbujas de aire que pudiesen afectar a la calidad de imagen. Tras ello, se volverá a cubrir con abundante gel y se colocará la sonda sobre el periné de la paciente de manera cuidadosa ejerciendo la menor presión posible, con el fin de permitir el descenso pélvico (2), sin perder calidad en la imagen y colocando ambos labios menores a los lados del transductor. Análisis ecográfico transperineal 2D La imagen usada como referencia para el estudio del suelo pélvico mediante la ecografía transperineal en 2D es el plano medio-sagital. Aunque existen discrepancias respecto a la orientación de la imagen ecográfica (9), consideramos que la orientación óptima es como la ecografía transvaginal convencional (orientando la región craneoventral a la izquierda y la dorsocaudal a la derecha), para evitar confusión (8) (figura 1). La imagen medio-sagital debe incluir la visión de la sínfisis del pubis delante, el cuello uretra, la vejiga, la vagina, el cuello uterino, el recto y el canal anal. La unión anorrectal nos sirve de referencia como el lugar donde reside la parte central del músculo elevador del ano (figura 1). Durante la contracción en el plano mediosagital el músculo elevador del ano se aproxima a pubis, reduciendo la distancia entre ambos y provocando el ascenso de los órganos pélvicos. Durante el Valsalva se produce el alejamiento entre el músculo elevador del ano y el pubis, aumentando la distancia entre ambos y favoreciendo el descenso de los órganos pélvicos. La discriminación ecográfica de los diferentes tejidos depende en gran medida de la hidratación, por ello las mujeres jóvenes presentan mejor calidad de imagen que las pacientes menopáusicas. Esta diferencia entre las interfaces se ve claramente en la valoración vesical llena de orina, observándose la vejiga urinaria de manera nítida. Es importante también conocer el ángulo de insonación de las fibras musculares, siendo especialmente relevante en la valoración de la uretra o del complejo esfinteriano anal. Esto hace que la uretra se visualice hipoecoica en reposo e hiperecoica en Valsalva, debido al cambio de orientación que presenta durante el empuje (10). El esfínter anal interno se visualiza de manera hipoecoica y el esfínter anal externo más hiperecoico debido a la orientación de las fibras musculares (figura 2). Por otro lado, en el plano mediosagital, la ecogenicidad de la vagina y del cérvix uterino es similar en determinadas ocasiones, dificultando la discriminación de los diferentes tejidos. Por ello, se utilizan los quistes de Naböth cervicales y la imagen de refuerzo hipercogénica que a veces presenta el reborde más inferior del cérvix. Estudio transperineal en 3-4D del suelo pélvico 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Las imágenes en 3-4D del suelo pélvico permite visualizar el plano axial que facilita la descripción de la morfología del músculo elevador del ano y del hiato elevador (figura 3). Debido al grosor del músculo elevador del ano, y para unificar el plano axial de estudio, se describió el plano de mínimas dimensiones estableciendo un punto fijo de estudio (figura 3). Dicho plano de mínimas dimensiones se encuentra delimitado en su parte anterior por la región más caudal de la sínfisis pubiana y por su parte posterior por el ángulo ano rectal (11-15) (figura 3). La técnica utilizada para la adquisición de estas imágenes en 3-4D es la misma que para la obtención de imágenes 2D. Precisa la utilización de un transductor con un ángulo de barrido de captura de imagen de la sonda abdominal 3-4D de 85º-90º, para obtener una adquisición completa del hiato del elevador. Las tres imágenes ortogonales captadas se complementan con "una imagen renderizada", es decir, una representación semitransparente de todos los voxels obtenidos a partir de una caja definible (figura 4). El estudio en 4D, a diferencia de la imagen aislada tridimensional (3D), permite al investigador obtener una evaluación dinámica del suelo pélvico a tiempo real. Así se favorece la evaluación de la función del músculo elevador del ano llegando a describir el ballooning del hiato del músculo elevador del ano (16). La valoración multicortes del músculo elevador del ano, cuyo objetivo es estudiar la totalidad del músculo, se encuentra estandarizada a partir del plano de mínimas dimensiones. Se obtienen cortes axiales a intervalos de 2,5 mm, correspondiendo a 5 mm en sentido caudal y a 12,5 mm en sentido craneal al PMD, realizando un total de 8 cortes axiales (17) (figura 5). La ubicación exacta de los 8 cortes se establecen a partir de los tres cortes centrales, donde el primer corte de la izquierda debe mostrar la sínfisis del pubis abierta, el siguiente corte la sínfisis del pubis debe verse cerrada y en el corte de la derecha no debe visualizarse el pubis, siendo reemplazado por un sombreado acústico (figura 5). La mejor resolución de imagen se logra en contracción máxima aunque el diagnóstico también puede realizarse en reposo (13). Valoración del esfínter anal mediante ecografía transperineal Aunque el método de elección de la para la valoración del esfínter anal es la ecografía endoanal con sondas de alta resolución con un campo de visión de 360º, la ecografía transperineal también permite el estudio del esfínter anal. De hecho, la ecografía transperineal para la valoración esfínteriana presenta ventajas como son el reducido coste y el mínimo inconveniente para la paciente. Para valorar el esfínter anal se debe realizar dos movimientos con la sonda a partir del plano medio-sagital. El primero es un giro de 90° a partir del plano medio-sagital colocándolo de manera transversal en el periné, y el segundo es una inclinación de la sonda hacia el canal anal, obteniendo una imagen axial del esfínter anal (figura 6). Se aconseja realizar la imagen en contracción para mejorar la discriminación tisular. A diferencia de la captura 3-4D del músculo elevador del ano, en el estudio del esfínter anal mediante ecografía transperineal se puede utilizar un ángulo de adquisión menor y aconsejamos utilizar un solo foco y colocarlo a nivel de la mucosa anal. La mucosa es hiperecoica, a menudo en forma de estrella, que representa los pliegues del canal anal vacío (18). El esfínter anal interno es visto como un anillo anecoico, el esfínter anal externo como una estructura hiperecogénica que rodea el esfínter interno. Además, la 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 valoración del canal anal con la ecografía transperineal presenta la ventaja de poder estudiar el cuerpo perineal y el músculo puborrectal. La valoración multicortes del esfínter anal se realiza para analizar toda la extensión del complejo esfinteriano. El primer corte lo situamos a nivel del músculo puborrectal (cranealmente al final del esfínter anal externo) y el último corte a nivel del borde anal (caudal al final del esfínter anal interno) realizando una total de 8 cortes (19) (figura 6). La distancia entre los cortes dependerá de la longitud del canal anal, por tanto es variable y la ajustaremos en cada paciente. Referencias: 1 García-Mejido JA, Fernández-Palacín A, Bonomi-Barby MJ, De la Fuente Vaquero P, Iglesias E, Sainz JA. Online Learning for 3D/4D Transperineal Ultrasound of the Pelvic Floor J Matern Fetal Neonatal Med 2018; 18:1-221. 2 Santoro GA, Wieczorek AP, Dietz HP, Mellgren A, Sultan AH, Shobeiri SA, et al.State of the art: An integrated approach to pelvic floor ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37(4):381-96.  3 AIUM/IUGA Practice Parameter for the Performance of Urogynecological Ultrasound Examinations: Developed in Collaboration with the ACR, the AUGS, the AUA, and the SRU. 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Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19:227–35. 15 Yang JM, Yang SH, Huang WC. Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus in nulliparous Chinese women. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 28:710–6. 16 Dietz HP, Shek C, De Leon J, Steensma AB. Ballooning of the levator hiatus. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 676–680. 17 Dietz HP. Quantification of major morphological abnormalities of the levator ani. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 29: 329–34. 18 Timor-Tritsch, I.E., et al., Simple ultrasound evaluation of the anal sphincter in female patients using a transvaginal transducer. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25(2): 177-183. 19 Guzmán Rojas RA, Kamisan Atan I, Shek KL, Dietz HP. Anal Sphincter Trauma and Anal Incontinence in Urogynecological Patients Ultrasound Obstet Gynecol. 2015; 46(3): 363-6. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Tabla 1: Indicaciones establecidas por la IUM/IUGA para la realización de examen ecográfíco uroginecológico Indicaciones de la AIUM/IUGA para la ecografía del suelo pélvico Incontinencia urinaria Infecciones recurrentes del tracto urinario Disuria persistente Síntomas de disfunción miccional Síntomas del prolapso de órganos pélvicos Defecación obstruida Incontinencia anal Flujo vaginal o sangrado después de la cirugía del suelo pélvico Dolor pélvico o vaginal después de la cirugía del suelo pélvico Dispareunia Quiste o masa vaginal Implantes sintéticos (eslingas, mallas y agentes de carga) Evaluación del músculo elevador del ano después del parto Lesión perineal obstétrica Lesión obstétrica del esfínter anal Quiste o masa perineal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Figura 1 Click here to access/download;Figura;Figura 1.tiff Figura 2 Click here to access/download;Figura;Figure 2.tiff Figura 3 Click here to access/download;Figura;FIgure 3.tiff Figura 4 Click here to access/download;Figura;Figura 4.tiff Figura 5 Click here to access/download;Figura;Figura 5.tiff Figura 6 Click here to access/download;Figura;Figura 6.tiff