Fármacos con carga anticolinérgica: aspectos prácticos y precauciones

FMC. Formación Médica en Atención Primaria FÁRMACOS CON CARGA ANTICOLINÉRGICA: ASPECTOS PRÁCTICOS Y PRECAUCIONES --Borrador del manuscrito-- Número del manuscrito: FMC-D-19-00353R2 Tipo de artículo: Terapeutica Palabras clave: Carga anticolinérgica; multimorbilidad; polifarmacia; pluripatológico; reacciones adversas anticolinérgicas Autor correspondiente: Susana Sánchez Fidalgo, PhD Universidad de Sevilla Sevilla, SPAIN Primer autor: Angela Maria Villalba Moreno, PhD Orden de autores: Angela Maria Villalba Moreno, PhD Eva Rocio Alfaro Lara, PhD Susana Sánchez Fidalgo, PhD Con tecnología de Editorial Manager® y ProduXion Manager® de Aries Systems Corporation Estimado editor: Gracias por aceptar nuestro manuscrito. Según los comentarios del revisor hemos examinado el texto y llevado a cabo sus consideraciones. Por un lado, hemos corregido la errata del texto de pie de la tabla 5 y por otro, estaremos encantados de publicar nuestro caso práctico en la sección “Un caso para aprender”, por lo cual ha sido retirado del manuscrito. Estamos a la espera de futuras actuaciones Un saludo Susana Sánchez Fidalgo Carta de contestación FÁRMACOS CON CARGA ANTICOLINÉRGICA: ASPECTOS PRÁCTICOS Y PRECAUCIONES AUTORES: Ángela María Villalba Moreno, Eva Rocío Alfaro Lara, Susana Sánchez Fidalgo RESUMEN: Los medicamentos anticolinérgicos son utilizados en multitud de indicaciones, siendo un área de preocupación por sus reacciones adversas (RA). Las personas mayores, por su multimorbilidad y cambios farmacocinéticos, tienen mayor riesgo de padecerlas. Existen escalas anticolinérgicas que estiman el riesgo de desarrollar RA anticolinérgicas. Resulta necesario concienciar sobre las precauciones ante una farmacoterapia con alta carga anticolinérgica en personas mayores. PALABRAS CLAVE: Carga anticolinérgica, multimorbilidad, polifarmacia, pluripatológico, reacciones adversas anticolinérgicas Manuscrito 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 FÁRMACOS ANTICOLINÉRGICOS I. Definición de fármaco anticolinérgico y mecanismo de acción Los fármacos anticolinérgicos o antagonistas colinérgicos son aquellos que inhiben de forma preferente y competitiva los receptores colinérgicos, actuando generalmente sobre los receptores de subtipo muscarínico en el sistema nervioso central (SNC) y periférico. Estos fármacos inhiben a la acetilcolina por unión competitiva a estos receptores tanto en células que habitualmente reciben inervación colinérgica, como en las que no la reciben, pero poseen dicho tipo de receptores1. Por tanto, es posible revertir la unión a receptores si se incrementa lo suficiente las concentraciones de acetilcolina. Hay dos tipos de receptores colinérgicos, los de tipo muscarínicos y los nicotínicos, los cuales pertenecen a la familia de receptores acoplados a proteínas G. En la Tabla 1 se recoge la distribución de los cinco subtipos de receptores muscarínicos y la acción resultante de su estimulación 2,3. La mayoría de los fármacos no distingue entre los distintos subtipos de receptores muscarínicos, por lo que los bloquea a todos por igual. Todos los subtipos de receptores se encuentran ampliamente distribuidos por todo el cuerpo, repartidos de forma irregular y mediante distintas respuestas fisiológicas en función de su ubicación y del subtipo de receptor. Esto explica la gran variedad de efectos tanto a nivel periférico como a nivel central (en sistema nervioso somático y sistema nervioso autónomo, ya sea simpático o parasimpático). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 II. Efectos, indicaciones habituales y reacciones adversas de los fármacos anticolinérgicos. En la Tabla 2 se recogen los efectos más habituales de los fármacos anticolinérgicos en función de la localización de los receptores muscarínicos inhibidos. Los fármacos anticolinérgicos se usan fundamentalmente por su acción sobre el sistema nervioso periférico y no por su actividad en el SNC. Son ampliamente utilizados en la práctica clínica habitual por su efecto relajante del músculo liso. Algunas de las indicaciones más habituales son el asma crónica, gracias a su efecto broncodilatador, y la incontinencia urinaria, por su efecto espasmolítico. Los fármacos anticolinérgicos que actúan en el SNC se usan para reducir el temblor asociado a la enfermedad de Parkinson. En las Tablas 3 y 4 se muestran los principales fármacos anticolinérgicos y otros con propiedades anticolinérgicas colaterales, respectivamente. Así, las reacciones adversas de los fármacos anticolinérgicos están relacionadas con su acción sobre los receptores muscarínicos. Se clasifican según la localización en dos grandes grupos, a nivel periférico y central (Tabla 5). RELEVANCIA DEL USO DE FÁRMACOS CON EFECTO ANTICOLINÉRGICO EN ANCIANOS Los fármacos anticolinérgicos son ampliamente utilizados en los ancianos. Estudios epidemiológicos indican que aproximadamente el 50% de las personas mayores toma al menos un medicamento con posibles propiedades anticolinérgicas4. Además, uno de cada cinco ancianos institucionalizado con demencia toma este tipo de fármacos5 y una de cada tres personas que acude a consulta por pérdida de memoria toma algún fármaco anticolinérgico mostrando, además, una mayor tendencia al deterioro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 cognitivo6. Otros factores que condicionan una mayor exposición a medicamentos anticolinérgicos en ancianos son el alto número de comorbilidades y la polimedicación asociada a esta población7. Además, con la edad aumenta la susceptibilidad a estos efectos debido a cambios fisiológicos derivados del envejecimiento, lo cual incrementan los problemas relacionados con los medicamentos8. Por un lado, los procesos farmacocinéticos se encuentran alterados, sobre todo el metabolismo y la excreción. La farmacodinamia también se ve modificada y provoca el incremento de la sensibilidad al fármaco comparado con el adulto joven9. La barrera hematoencefálica (BHE) aumenta su permeabilidad lo que implica una mayor distribución del fármaco en el cerebro, aumentando así el riesgo de sufrir reacciones adversas anticolinérgicas a nivel central. Todos estos cambios predisponen al anciano a desarrollar con más frecuencia reacciones adversas e interacciones medicamentosas. Se estima que sufren siete veces más reacciones adversas por medicamentos que desembocan en ingreso hospitalario que los adultos jóvenes9. Además, el cerebro en la vejez tiene menor actividad anticolinérgica basal, por lo que es más fácil presentar síntomas debidos al efecto anticolinérgico a esta edad10. Por tanto, en esta población los efectos adversos más acusados son:  Xerostomía. Es una de las reacciones adversas más habituales. Tanto la edad como la toma medicamentos anticolinérgicos inducen su aparición. Aproximadamente el 37% de una muestra de pacientes geriátricos institucionalizados sufrieron este trastorno y uno de los factores predictores fue el uso de estos fármacos 11. Las consecuencias de la xerostomía en ancianos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 pueden propiciar otros problemas tales como alteraciones en la masticación por molestias en la prótesis, aumenta el riesgo de caries y pérdida dental, alteraciones en la deglución, halitosis por un menor flujo salival y menor capacidad de limpieza de la cavidad oral, mayor riesgo de infecciones bucales (como candidiasis), disgeusia y otros síntomas no menos importantes, como la dificultad en el descanso nocturno al tener que beber agua en múltiples ocasiones que, a su vez, podría aumentar la necesidad de ir al baño con más frecuencia y el peligro de caídas12,13.  A nivel ocular pueden provocar visión cercana borrosa, fotofobia y agravamiento de glaucoma. Estos eventos adversos en el anciano podrían ocasionar problemas para desenvolverse con normalidad en su día a día y relacionarse menos con su entorno.  Estreñimiento. Se considera uno de los problemas de salud más comunes en los ancianos. La relación entre la edad y el estreñimiento es más un resultado de otros factores contribuyentes como la ingestión de líquidos, la dieta, la movilidad y el entorno. Toda esta situación puede ser agravada por la toma de fármacos anticolinérgicos, ya que provocan un estreñimiento por tránsito lento del colon. Uno de los problemas más graves del estreñimiento es la impactación fecal14.  Retención urinaria. Patología muy común en ancianos y hasta el 10% de los episodios se atribuyen al uso de medicamentos concomitantes. Los medicamentos anticolinérgicos actúan provocando la disminución de la contracción del músculo detrusor de la vejiga lo que da lugar a la imposibilidad de vaciar de forma total o parcial el contenido vesical. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65  Taquicardia. puede manifestarse con ciertas palpitaciones sin importancia, pero dada las alteraciones de la fisiología cardiovascular asociadas al envejecimiento y las comorbilidades podrían causar una mayor sensibilidad a esta reacción adversa15.  Mareos y somnolencia. Son reacciones adversas ocasionales que en pacientes mayores podrían desencadenar caídas. El delirium es uno de los trastornos más importantes en el anciano. Las alteraciones a nivel de la atención, conciencia y cognición hacen que los enfermos requieran cuidados especiales a nivel sanitario. Los pacientes con delirium tienen mayor riesgo de caídas, estancias hospitalarias más prolongadas y mayor institucionalización16. Los fármacos anticolinérgicos en ancianos se han asociado con mayor aparición de confusión y delirium17. La prevención sería una estrategia clave en los pacientes más vulnerables.  Alteraciones cognitivas. Dado que los receptores muscarínicos median mecanismos de atención, aprendizaje y memoria a corto plazo, el uso de fármacos anticolinérgicos puede producir un deterioro de la función cognitiva18,19. Un consumo prolongado podría provocar un empeoramiento de la cognición a largo plazo pudiendo precipitar cuadros de demencia20. Por todo ello, es especialmente importante tener en cuenta estos fármacos en la etapa final de la vida. CARGA ANTICOLINÉRGICA: DEFINICIÓN Y ESCALAS ANTICOLINÉRGICAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Se define carga anticolinérgica como el efecto acumulativo de tomar uno o más medicamentos con capacidad para desarrollar efectos adversos anticolinérgicos18. Se trata de una forma de determinar la exposición a fármacos con propiedades anticolinérgicas. El término “acumulativo” que se utiliza constantemente para entender el concepto de carga, comenzó a utilizarse en 1999 por Tune et al21. En dicho trabajo, Tune describió una técnica puesta en marcha en 1979 basada en radiorreceptores, en el cual muestras séricas de pacientes se añadieron sobre un tejido homogeneizado que contenía antagonistas muscarínicos (3H-quinuclidinil benzilato -HQN-). Así, los compuestos anticolinérgicos del suero competían con el HQN para unirse a los receptores muscarínicos. Posteriormente, estas muestras fueron comparadas con la cantidad de atropina (fármaco anticolinérgico de referencia) para expresar la actividad anticolinérgica como “equivalentes de atropina”22. De esta forma, esta técnica evaluaba los efectos acumulativos de múltiples medicaciones anticolinérgicas y sus metabolitos. Los investigadores de esta línea de trabajo consideraron la medida de los niveles séricos de compuestos anticolinérgicos como una forma segura de predecir la toxicidad cognitiva ocasionada por fármacos anticolinérgicos. Partiendo de esta idea preliminar, es decir, los niveles séricos anticolinérgicos reflejan el “efecto neto” de la medicación, comenzaron a enfocar sus estudios en intervenciones para disminuir la toma de medicación anticolinérgica en pacientes con deterioro cognitivo, basándose en la hipótesis de que reducir el efecto anticolinérgico acumulativo tendría consecuencias positivas en las medidas del estado cognitivo21. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65  Retirar progresivamente, emplear alternativa no farmacológica y monitorizar la retirada.  Sustituir si el tratamiento farmacológico no puede ser suspendido.  Disminuir la dosis y utilizar la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible. Para desprescribir se pueden utilizar herramientas como los criterios STOPPFrail38 (Tabla 7) para pacientes mayores de 65 años con alto riesgo de fragilidad o los criterios LESSCHRON39 (Tabla 8) creados específicamente para generar oportunidades de deprescripción en PP. A continuación, en la Tabla 9, se recogen aquellos fármacos con un potencial anticolinérgico moderado-alto según un elevado número de escalas anticolinérgicas (identificadas en la revisión de Villalba et al) y/u otros fármacos anticolinérgicos de alta frecuencia de prescripción en personas mayores, con información relevante para su uso en la práctica clínica y recomendaciones a tener en cuenta sobre todo en el paciente geriátrico40. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 BIBLIOGRAFIA 1. Katzung B, Trevor A. Basic & Clinical Pharmacology. 14ª ed. EEUU: McGraw-Hill Education; 2017. 2. Florez J. Farmacología humana. 6ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2014. 3. Golan, David E. Principles of Pharmacology: the pathophysiologic basis of drug therapy. 4ª ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2017. 4. Fox C, Richardson K, Maidment I, Savva G, Matthe D, Coulton S, et al. Anticholinergic medication use and cognitive impairment in the older population: the medical research council cognitive function and ageing study. J Am Geriatr Soc. 2011; 59 (8): 1477-83. 5. Chatterjee S, Mehta S, Sherer JT, Aparasu RR. Prevalence and predictors of anticholinergic medication use in elderly nursing home residents with dementia: analysis of data from the 2004 National Nursing Home Survey. Drugs Aging. 2010; 27 (12): 987-97. 6. López-Matons N, Conill-Badell D, Obrero-Cusidó G, Gil-Saladié D, Padrós-Selma J, Martin-Lopez A. Anticholinergic drugs and cognitive impairment in the elderly. Med Clin (Barc). 2018; 151 (4): 141-4. 7. Alfaro-Lara ER, Santos-Ramos B, González-Méndez A, Galván-Banqueri M, Vega-Coca MD, Nieto-Martín MD, et al. Medication reconciliation on hospital admission in patients with multiple chronic diseases using a standardized methodology. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013; 48 (3): 103-8. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 8. Shi S, Klotz U. Age-related changes in pharmacokinetics. Curr Drug Metab. 2011; 12 (7): 601-10. 9. Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL. Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N Engl J Med. 2011; 365 (21): 2002-12. 10. López J, Zea MA, Aguera L, Fernádez MA, Valentí M, Martínez P. Efecto de los fármacos anticolinérgicos en el rendimiento cognitivo de las personas mayores. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc). 2015; 8 (1): 35-43. 11. Desoutter A, Soudain-Pineau M, Munsch F, Mauprivez C, Dufour T, Coeuriot JL. Xerostomia and medication: a cross-sectional study in long-term geriatric wards. J Nutr Health Aging. 2012; 16 (6): 575-9. 12. Thomson WM. Dry mouth and older people. Aust Dent J. 2015; 60 (1 suppl): 54-63. 13. Formiga F, Mascaro J, Vidaller A, Pujol R. Xerostomía en el paciente anciano. Rev Mult Gerontol. 2003; 13 (1): 24-8. 14. Mounsey A, Raleigh M, Wilson A. Management of constipation in older adults. Am Fam Physician. 2015; 92 (6): 500-4. 15. Jackson C, Wenger N. Enfermedad cardiovascular en el anciano. Rev Esp Cardiol. 2011; 64: 697-712. 16. Kalish V, Gillham J, Unwin B. Delirium in older persons: evaluation and management. Am Fam Physician. 2014; 90 (12): 150-7. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 17. Rudolph JL, Salow MJ, Angelini MC, McGlinchey RE. The anticholinergic risk scale and anticholinergic adverse effects in older persons. Arch Intern Med. 2008; 168 (5): 508-13. 18. Tune L. Anticholinergic effects of medication in elderly patients. J Clin Psychiatry. 2001; 62 (Suppl 21): 11-4. 19. Ruxton K, Woodman R, Mangoni A. Drugs with anticholinergic effects and cognitive impairment, falls and all-cause mortality in older adults: A systematic review and metaanalysis. Br J Clin Pharmacol. 2015; 80 (2): 209-20. 20. López-Álvarez J, Zea-Sevilla MA, Agüera-Ortiz L, Fernández-Blázquez MA, Valentí-Soler M, Martínez-Martín P. Effect of anticholinergic drugs on cognitive impairment in the elderly. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2015; 8 (1): 35-53. 21. Tune L, Egeli S. Acetylcholine and delirium. Dement Geriatr Cogn Disord. 1999; 10 (5): 342-4. 22. Tune LE, Coyle JT. Serum levels of anticholinergic drugs in the treatment of acute extrapyramidal side effects. Arch Gen Psychiatry. 1980; 37 (3): 293-7. 23. Brath H, Mehta N, Savage RD, Gill SS, Wu W, Bronskill SE, et al. What is known about preventing, detecting, and reversing prescribing cascades: a scoping review. J Am Geriatr Soc. 2018; 66 (11):2079-85. 24. Kersten H, Bruun T. Anticholinergic Drug Burden in Older People’s Brain. How well is it Measured?. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2014; 114 (2): 151-9. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 25. Lampela P, Lavikainen P, Garcia-Horsman JA, Bell JS, Huupponen R, Hartikainen S. Anticholinergic drug use, serum anticholinergic activity, and adverse drug events among older people: a population-based study. Drugs Aging. 2013; 30 (5): 321–30. 26. Low LF, Anstey KJ, Sachdev P. Use of medications with anticholinergic properties and cognitive function in a young-old community sample. Int J Geriatr Psychiatry. 2009; 24 (6): 578–84. 27. Kalisch Ellett LM, Pratt NL, Ramsay EN, Barratt JD, Roughead EE. Multiple anticholinergic medication use and risk of hospital admission for confusion or dementia. J Am Geriatr Soc. 2014; 62 (10): 1916–22. 28. Campbell NL, Boustani MA, Lane KA, Gao S, Hendrie H, Khan BA, et al. Use of anticholinergics and the risk of cognitive impairment in an African American population. Neurology. 2010; 75 (2): 152-9 29. Hilmer SN, Mager DE, Simonsick EM, Cao Y, Ling SM, Windham BG, et al. A Drug Burden Index to define the functional burden of medications in older people. Arch Intern Med. 2007; 167 (8): 781-7. 30. Gnjidic D, Bell JS, Hilmer SN, Lönnroos E, Sulkava R, Hartikainen S. Drug Burden Index associated with function in community-dwelling older people in Finland: a crosssectional study. Ann Med. 2012; 44 (5): 458-67. 31. Pasina L, Djade CD, Lucca U, Nobili A, Tettamanti M, Franchi C, et al. Association of anticholinergic burden with cognitive and functional status in a cohort of hospitalized 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 elderly: comparison of the Anticholinergic Cognitive Burden Scale and anticholinergic risk scale: results from the REPOSI study. Drugs Aging. 2013; 30 (2): 103-12. 32. Ollero Baturone M, Bernabéu Wittel M, Espinosa Almendro JM, Garcia Estepa R, Morilla Herrera JC, Pascual de la Pisa B, et al. Proceso Asistencial Integrado. Atención al Paciente Pluripatológico. 3ª ed. Sevilla: Consejería de Salud; 2018. 33. Villalba-Moreno AM, Alfaro-Lara ER, Pérez-Guerrero MC, Nieto-Martin MD, Santos- Ramos B. Systematic review on the use of anticholinergic scales in poly-pathological patients. Arch Gerontol Geriatr. 2016; 62:1-8. 34. Welsh TJ, van der Wardt V, Ojo G, Gordon AL, Gladman JRF. Anticholinergic Drug Burden Tools/Scales and Adverse Outcomes in Different Clinical Settings: A Systematic Review of Reviews. Drugs Aging. 2018; 35(6):523-38. 35. Kane R, Ouslander J, Abrass I. Geriatría Clínica. 3ª ed. New York: McGraw Hill; 2000. 36. Wilson NM, Hilmer SN, March LM, Cameron ID, Lord SR, Seibel MJ, et al. Associations between drug burden index and falls in older people in residential aged care. J Am Geriatr Soc. 2011; 59 (5): 875-80. 37. Villalba-Moreno A, Alfaro-Lara E, Sánchez-Fidalgo S, Santos-Ramos B. Anticholinergic Burden Calculator [Internet]. Seville; 2016 [consulta el 25 septiembre de 2019]. Disponible en: http://www.anticholinergicscales.es/. 38. Lavan AH, Gallagher P, Parsons C, O'Mahony D. STOPPFrail (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in Frail adults with limited life expectancy): consensus validation. Age Ageing. 2017; 46 (4): 600-7. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 39. Rodríguez-Pérez A, Alfaro-Lara ER, Albiñana-Pérez S, Nieto-Martín MD, Díez-Manglano J, Pérez-Guerrero C, Santos-Ramos B. Novel tool for deprescribing in chronic patients with multimorbidity: list of evidence-based deprescribing for chronic patients criteria. Geriatr Gerontol Int. 2017; 17(11): 2200-7. 40. Centro de información online de medicamentos de la AEMPS – CIMA. España: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios 2017 [Consulta el 15 de octubre de 2019] Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html 41. Garcia-Herrera Pérez Bryan JM, Nogueras Morillas EV, Muñoz Cobos F. Guía de Práctica Clínica para el tratamiento de la depresión en Atención Primaria. Distrito Sanitario Málaga-UGC Salud Mental Hospital Universitario “Carlos Haya”. Málaga. 2011 42. Fuentes Cuenca S, Mérida Casado E. Protocolo terapéutico de la depresión en el anciano. Medicine. 2011;10(86): 5851-4 43. Nishtala PS, Hilmer SN, McLachlan AJ, Hannan PJ, Chen TF. Impact of residential medication management reviews on drug burden index in aged-care homes: a retrospective analysis. Drugs Aging. 2009;26(8):677-86 44. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med. 1991; 151 (9): 1825–32 45. Samuel MJ. American Geriatrics Society 2015 updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2015; 63 (11): 2227–46. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 46. Centro Andaluz de Documentación e Información de medicamentos. Benzodiazepinas: riesgos y estrategias para su retirada. [Internet]. Granada; 2014 [consulta el 25 septiembre de 2019]. Disponible en: http://www.cadime.es/es/boletin_terapeutico_andaluz.cfm?bid=179#.XbQOo5ozY2w 47. Delgado Silveira E, Muñoz García M, Montero Errasquin B, Sánchez Castellano C, Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ. Inappropriate prescription in older patients: the STOPP/START criteria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009; 44(5):273-9 48. Hereu P, Vallano A. Uso de antipsicóticos en pacientes con demencia. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011; 46(1):50-3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 PUNTOS CLAVE: 1-Los fármacos anticolinérgicos son ampliamente utilizados en la práctica clínica por su efecto relajante en el músculo liso y, debido a la distribución de los receptores muscarínicos en el organismo, dan lugar a reacciones adversas tanto a nivel periférico como a central. 2-Los fármacos anticolinérgicos son muy utilizados en la población geriátrica, la cual, debido a sus cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos, así como a su menor actividad anticolinérgica basal, tienen mayor riesgo de sufrir reacciones adversas anticolinérgicas. 3-Los efectos adversos más acusados en la población mayor son: xerostomía, problemas oculares, estreñimiento, retención urinaria, taquicardia, mareos, somnolencia y alteraciones cognitivas. 4-La denominada “cascada terapéutica” en el anciano, es decir, la sucesión encadenada de prescripciones en la que un fármaco produce un efecto adverso que no se reconoce como tal y se trata con otro fármaco, aumenta el riesgo de producir reacciones adversas anticolinérgicas. 5- Se define carga anticolinérgica como el efecto acumulativo de tomar uno o más medicamentos con capacidad para desarrollar efectos adversos anticolinérgicos 6-Existen herramientas o escalas que estiman el mayor o menor riesgo de sufrir efectos adversos anticolinérgicos y que, generalmente, se tratan de listas de medicamentos con una puntuación creciente según su actividad anticolinérgica. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 7-Las escalas más utilizadas son, por un lado, DBI en pacientes mayores que viven en comunidad, la cual tiene en cuenta fármacos anticolinérgicos y sedantes, y por otro ARS y ACB que son las más frecuentes en pacientes institucionalizados y con demencia, respectivamente. 8-El paciente pluripatológico, por sus características pertenece a un grupo de especial fragilidad clínica con un importante riesgo de sufrir los efectos anticolinérgicos. 9- “Anticholinergic Burden Calculator” (ABC) es una herramienta web que calcula la carga anticolinérgica que recibe un paciente basándose en diez escalas anticolinérgicas diferentes identificadas en una revisión sistemática en pacientes con características similares al pluripatológico. 10-Para la revisión del tratamiento en un paciente mayor, es recomendable comprobar la carga anticolinérgica y siempre que sea posible retirar progresivamente, sustituir si el tratamiento farmacológico no puede ser suspendido y disminuir la dosis a la mínima eficaz. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Tabla 2: Efectos más habituales de los fármacos anticolinérgicos 2,3. LOCALIZACIÓN EFECTOS Gastrointestinal Reducción intensa de la secreción salival produciendo una característica sequedad de boca que pueden dificultar el habla o al tragar. A nivel gástrico se produce, por un lado, una disminución de la secreción gástrica y, por otro, inhibición del tono y el peristaltismo que retrasa su vaciado. En intestino delgado y grueso se reducen el tono, la amplitud y la frecuencia de las contracciones. Urinario Reducción del tono vesical disminuyendo la presión de la vejiga y reducción de las contracciones. Cardiovascular Aumento de la frecuencia cardíaca y prolongación del intervalo QT. La acción directa sobre los vasos sanguíneos es escasa y variable dada la pobre inervación parasimpática que reciben. Sin embargo, dosis altas pueden producir vasodilatación inespecífica en áreas cutáneas, originando rubor y calor. Oftálmica Dilatación pupilar (midriasis) y paralización de la acomodación (cicloplejía). La visión se hace borrosa, aparece fotofobia y disminuye la respuesta pupilar refleja a la luz y a la convergencia (acomodación). En consecuencia, dificulta el drenaje del humor acuoso y, finalmente, hipertensión ocular. Inhibición de la secreción lacrimal. Piel Bloqueo de la sudoración lo que origina que la piel esté caliente y seca, contribuyendo al aumento de la temperatura. Pulmonar Reducción de la secreción de las glándulas en las mucosas nasal, faringolaríngea, traqueal y bronquial. Relajación de la musculatura bronquial. SNC A corto plazo, aparecen efectos como mareos, sedación, confusión y delirium. A largo plazo pueden aparecer alteraciones en la memoria. Los efectos son más marcados a medida que aumenta la dosis de anticolinérgicos. Así, con dosis altas aparece excitación central, con nerviosismo, irritabilidad, desorientación, alucinaciones y delirium, seguida de depresión central, coma y parálisis bulbar. Su acción en los núcleos vestibulares explica su poderosa acción anticinetósica y antiemética. Tabla 3: Fármacos anticolinérgicos utilizados habitualmente en la práctica clínica. ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS ESPASMOLÍTICOS DIGESTIVOS ANTICOLINÉRGICOS INHALADOS CICLOPÉJICOS ANTIPARKINSONIANOS Oxibutina Trospio Solifenazina Tolterodina Butilescopolamina Bromuro de otilonio Ipratropio Tiotropio Glicopirronio Aclidinio Ciclopentolato Tropicamida Biperidenos Prociclidina Trihexifenidilo Tabla 4: Fármacos con efectos colaterales anticolinérgicos ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS ANTIPSICÓTICOS ANTIHISTAMÍNICOS 1ª GENERACIÓN Amitriptilina Clomipramina Imipramina Nortriptilina Clorpromazina Clozapina Olanzapina Difenhidramina Dexclorfeniramina Hidroxizina Tabla 5: Reacciones adversos de fármacos anticolinérgicos. NIVEL EFECTOS ADVERSOS Periférico  Sequedad de boca  Visión borrosa  Estreñimiento  Retención urinaria  Taquicardia Central  Mareos  Somnolencia  Confusión  Alucinaciones  Deterioro de la función cognitiva  Delirium Tabla 6: Escalas anticolinérgicas identificadas en la revisión sistemática y sus principales características. ESCALA DESARROLLO DE LA ESCALA Nº DE FÁRMACOS INCLUIDOS CLASIFICACIÓN DEL POTENCIAL ANTICOLINÉRGICO DE LOS FÁRMACOS ADS Basada en una escala publicada (Clinician- Rated Anticholinergic Score-modified version) y opiniones de expertos. 117 Numérico:0-3 ABC Revisión de la actividad anticolinérgica sérica mediante ensayos publicados con radiorreceptores y opiniones de expertos. 27 Numérico:.0-3 DBI Desarrollo de una fórmula por un grupo de expertos mediante un modelo aditivo simple. 128* Fórmula: 0, <1y >1. ACB Revisión sistemática de fármacos con actividad anticolinérgica y opiniones de expertos. 88 Numérico: 1-3: ARS Revisión de fármacos con potenciales efectos anticolinérgicos y opiniones de expertos. 49 Numérico:.0-3 Chew Análisis in vitro de actividad anticolinérgica mediante radiorreceptores. 107 Categórica: 0, 0/+,+ ,++ y +++ CrAS Basada en una lista de fármacos publicada (Summers et al) y en opiniones de experto. 60 Numérico:.0-3 AAS Basada en la escala de Chew, revisión de fármacos con actividad anticolinérgica y opiniones de expertos. 99 Numérico:.0-4 ALS Revisión de la actividad anticolinérgica sérica, escalas publicadas anteriormente y opiniones de expertos. 49 Numérico:.0-3 Duran Revisión sistemática sobre escalas ya publicadas. 100 Numérico:.0-2 ACB: Anticholinergic Cognitive Burden Scale, ADS: Anticholinergic Drug Scale, ARS: Anticholinergic Risk Scale, CrAS: Clinician-Rated Anticholinergic Scale, ABC: Anticholinergic Burden Classification, ALS: Anticholinergic Load Scale, AAS: Anticholinergic Activity Scale, DBI: Drug Burden Index. * Variable según los formularios de cada país. Tabla 7: criterios STOPPFrail. Fármaco Criterio de desprescripción Antipsicóticos neurolépticos Tratar de reducir la dosis y suspender gradualmente estos fármacos en pacientes que los tomen durante más de 12 semanas si no tienen síntomas conductuales y psiquiátricos asociados a la demencia. Antiespasmódicos gastrointestinales Evitar la prescripción diaria regular de agentes antiespasmódicos gastrointestinales debido al alto riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos, a menos que el paciente tenga recaída frecuente de síntomas cólicos. Teofilina Este fármaco tiene un índice terapéutico estrecho, requiere el control de los niveles séricos e interactúa con otros fármacos comúnmente prescritos que ponen a los pacientes en mayor riesgo de reacciones adversas medicamentosas Antagonistas muscarínicos. No hay beneficio del sondaje vesical, a menos que haya antecedentes claros de hiperactividad dolorosa del detrusor Tabla 8: Criterios LESS-CHRON. Fármaco Indicación Condiciones de deprescripción Variables para la monitorización Seguimiento Anticolinérgicos Incontinencia urinaria Uso de absorbentes. Empeoramiento de la demencia en pacientes en tratamiento con anticolinesterásicos Control de la orina 1 mes Haloperidol Risperidona Quetiapina Delirio durante la hospitalización Ausencia de alteraciones del comportamiento en el mes anterior Cambios en el comportamiento. Agitación 1 mes Benzodiazepinas Ansiedad Ausencia de episodios ansiosos en el mes anterior Monitorización componentes ansiedad 1 mes Benzodiazepinas y fármacos Z Insomnio Ausencia de insomnio en el mes anterior Monitorizar el sueño 1 mes Antidepresivos Depresión reactiva Recuperación del estado de ánimo basal después de al menos 6 meses de tratamiento Recurrencia de síntomas depresivos 2 meses Alteraciones del comportamiento en Alzheimer Alzheimer avanzado GDS>6 Agitación, alteración de la conducta 2 meses Anticolinesterásicos Enfermedad de Alzheimer En combinación con memantina: retire uno de los dos. Alzheimer avanzado GDS >6 o no respuesta al tratamiento en el año anterior Alteraciones del comportamiento. Agitación 2 meses Fármacos Z: zolpidem, zopiclona, zaleplon Tabla 9: Fármacos con mayor potencial anticolinérgico en un gran número de las diez escalas identificadas en la revisión de Villalba et al y/o frecuentemente prescritos en personas mayores. GRUPO TERAPÉUTICO FÁRMACO INDICACIONES DOSIS HABITUALES DOSIS MÁXIMA RAM INTERACCIONES RECOMENDACIONES EN PACIENTES MAYORES ATC Amitriptilina Trastorno depresivo mayor en el adulto. Dolor neuropático. Profilaxis de cefaleas tensionales y migrañas en el adulto. Enuresis nocturna en niños ≥6 años. 25 mg 2 veces al día 150 mg al día Somnolencia, temblor, mareo, cefalea, letargia, disartria, alteraciones en la acomodación visual, taquicardia, hipotensión ortostática, aumento de peso, sequedad de boca, estreñimiento, náuseas. IMAO (riesgo síndrome serotoninérgico) Fármacos que prolongan el intervalo QT En general, se deben evitar los ATC por sus efectos anticolinérgicos y por su afectación en la conducción cardíaca. De elección: ISRS, mirtazapina o venlafaxina41 En la medida de lo posible, considerar citalopram o sertralina en lugar de un ATC por presentar menos interacciones, menor potencial anticolinérgico y mayor experiencia de uso en pacientes con problemas cardíacos 42 Reemplazar amitriptilina por mirtazapina, sobre todo en aquellos casos de prostatismo ya que la amitriptilina aumenta el riesgo de retención urinaria43 Nortriptilina Depresión. Enfermedad bipolar de tipo depresivo. Distimia y depresiones atípicas. 25 mg 3 ó 4 veces al día. 100 mg al día en paciente ambulatorio. 150 mg al día en paciente hospitalizado. Efectos anticolinérgicos, somnolencia, hipotensión ortostática y taquicardia. Ídem amitriptilina Derivados de la cumarina (potencia sus efectos). Antitiroideos (riesgo de agranulocitosis). Anticonvulsivantes (ajuste posológico para controlar las crisis convulsivas). Doxepina Depresión. Ansiedad. Insomnio 25 mg a 50 mg por la noche 300 mg al día Hipertensión, sedación, mareos, náuseas, estreñimiento, xerostomía. Ídem amitriptilina Imipramina Depresión. Crisis de Ansiedad Dolor Crónico Enuresis nocturna en niños ≥5 años. 25 mg 3 veces al día 200 mg al día Aumento de peso, temblor, sofocos, hipotensión ortostática, hiperhidrosis, xerostomía, estreñimiento. Ídem amitriptilina ISRS (son potentes inhibidores de CYP2D6) Trimipramina Depresión. Trastornos psicosomáticos de tipo depresivo. Ansiedad y alteraciones del sueño. 12,5 mg a 50 mg al día. 300 a 400 mg al día. Somnolencia, sedación, prolongación del QT, hipotensión ortostática, sofocos, síntomas anticolinérgicos, etc. Ídem amitriptilina. Antihipertensivos (aumento del riesgo de hipotensión). Anticonvulsivantes (riesgo de crisis convulsivas). Clomipramina Depresión. Trastorno obsesivocompulsivo. Fobias. Crisis de angustia. Síndrome de narcolepsia con crisis de cataplejía. Enuresis nocturna en niños > 5 años. Iniciar con 25 mg 2 veces al día hasta 100 mg diarios de mantenimiento 250 mg al día. Inquietud, confusión, desorientación, mareos, temblor, dolor de cabeza, debilidad muscular, sofocos, taquicardia, síntomas anticolinérgicos, aumento del apetito, etc. Ídem trimipramina. Diuréticos (riesgo de hipocaliemia). Antitiroideos (riesgo de toxicidad cardíaca) ISRS Fluoxetina Depresión. Trastorno obsesivocompulsivo. Bulimia nerviosa. 20 mg al día. 60 mg al día. Reacciones de hipersensibilidad, trastornos gastrointestinales, cefaleas, alteraciones del sueño, retención urinaria, disfunción sexual, etc. IMAO, litio y triptanes (riesgo síndrome serotoninérgico). Anticoagulantes orales (riesgo de sangrado). Los ISRS son los fármacos de primera elección en pacientes mayores, sin embargo, se recomienda utilizar aquellos con menor efecto anticolinérgico como citalopram o sertralina42 Paroxetina Depresión mayor. Trastorno obsesivo compulsivo. Angustia con y sin agorafobia Trastorno de ansiedad social/fobia social Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno por estrés post-traumático. 20 mg al día 60 mg al día. Somnolencia, insomnio, agitación, aumento del colesterol, disminución del apetito, mareos, temblores, visión borrosa, sudoración, disfunción sexual, etc. Ídem fluoxetina. Pimozida (uso contraindicado por riesgo de prolongar el intervalo QT). Pravastatina (aumento de niveles de glucosa) Benzodiazepinas Clonazepam Epilepsia. Iniciar con 1,5 mg al día en 3 tomas. Dosis de mantenimiento: 3-6 mg diarios 20 mg al día. Disminución de la capacidad de concentración, somnolencia, lentitud en los reflejos, hipotonía muscular, mareo, ataxia, alteraciones emocionales y del humor, confusión y desorientación. Fenitoína o primidona (aumento de sus concentraciones plasmáticas). Indicados para el insomnio se debe realizar una valoración geriátrica integral, utilizar el menor tiempo posible (2-4 semanas) y seleccionar aquellas con vida media corta44,45,46 Diazepam Ansiedad Deprivación alcohólica 2 a 10 mg, 2 a 4 veces al día 40 mg al día. Fatiga, somnolencia y debilidad muscular Cimetidina, ketoconazol, fluvoxamina, fluoxetina y Dolor músculoesquelético Terapia anticonvulsiva omeprazol (inhibidores de CYP3A o CYP2C19, riesgo de sedación). Lorazepam Ansiedad Trastornos del sueño 0,5 a 3 mg diarios divididos en varias tomas en ansiedad y 1 mg por la noche en insomnio. 4 mg. Sedación, somnolencia y fatiga Teofilina (disminución de los efectos sedantes). Depresores del SNC. analgésicos narcóticos Los compuestos que inhiben ciertos enzimas hepáticos (particularmente el citocromo P450) pueden potenciar la actividad de las benzodiazepinas Antihistamínicos 1ª generación Bromfeniramina En combinación con paracetamol y otros principios activos para el alivio sintomático de procesos gripales. 6 mg cada 8 horas 18 mg al día. Síntomas anticolinérgicos, somnolencia, estimulación paradójica, cefalea y alteración psicomotora IMAO, ATC, barbitúricos, anestésicos (intensifican efectos depresores del SNC). No utilizar para tratar el insomnio de personas mayores ya que se han asociado a deterioro cognitivo y aumento de la mortalidad en estos pacientes. Además, desarrollan rápidamente tolerancia46. Se recomienda utilizar antihistamínicos no sedantes (bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, mizolastina y rupatadina)44,45 . Si se utilizan los antihistamínicos de primera generación, no prolongar más de 1 semana44,45 . Clorfenamina En combinación con ácido acetilsalicílico y otros principios activos para el alivio sintomático de procesos gripales 2 mg cada 6 horas 2 mg cada 6 horas. Síntomas anticolinérgicos. Ídem bromfeniramina. Dimenhidrinato Prevención y tratamiento de los síntomas asociados al mareo por locomoción marítima, terrestre o aérea. 50 a 100 mg 400 mg repartidos en varias tomas. Efectos anticolinérgicos centrales y periféricos. ATC, IMAO, antipiscóticos, antiparkinsonianos (potencian efectos anticolinérgicos) Barbitúricos, anestésicos, benzodiacepinas, analgésicos opiáceos (potencian los efectos depresores del SNC). Hidroxizina Ansiedad. Tratamiento sintomático del prurito y urticaria. Premedicación antes de una anestesia. Ansiedad:50 a 100 mg/día en 3 tomas Prurito y urticaria: 25 mg por la noche. 100 mg al día. Somnolencia, fatiga y sequedad de boca. IMAO (evitar su uso concomitante). Betahistina y fármacos anticolinesterásicos (antagoniza sus efectos).