Fotoprotección solar en la Oficina de Farmacia

Universidad de Sevilla Facultad de Farmacia FOTOPROTECCIÓN SOLAR EN LA OFICINA DE FARMACIA María de la Paz Bautista Borrachero 1 Universidad de Sevilla Facultad de Farmacia Trabajo Fin de Grado Grado en Farmacia “Fotoprotección solar en la Oficina de Farmacia” María de la Paz Bautista Borrachero Sevilla, septiembre de 2019 Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica Área de Prácticas Tuteladas Tutora: Mª Ángeles de Rojas Álvarez Cotutora: Ana Quintero Moreno Trabajo Fin de Grado de carácter bibliográfico 2 RESUMEN La fotoprotección solar es un tema actual de gran importancia, ya que el Sol está presente a lo largo de toda nuestra vida desde el momento en el que nacemos. La radiación solar se divide en infrarroja (IR), visible y ultravioleta (UV); cada una de ellas se corresponde con una longitud de ondas característica y va a provocar diferentes efectos en el organismo. Entre estos efectos encontramos algunos beneficiosos y necesarios para la vida, como la activación de la vitamina D; y otros perjudiciales, como el eritema solar, el fotoenvejecimiento e incluso el cáncer de piel, frente a los cuales nos podemos proteger de manera natural o fisiológica y de manera artificial o externa, por ejemplo, mediante el uso de fotoprotectores. Éstos son de uso tópico y contienen filtros solares, unas sustancias capaces de modificar la penetración de las radiaciones solares en la piel. Se pueden clasificar en filtros físicos, químicos o biológicos según su mecanismo de acción. Algunos fotoprotectores presentan la característica adicional de resistir al agua; en función del tiempo que podamos estar sumergidos sin que pierdan su capacidad protectora se encuentran los resistentes al agua (water resistant) o los impermeables al agua (waterproof). Y hay otros que son biodegradables y no causan daño a la vida marina. Tan importante es la fotoprotección solar como la aplicación de un postsolar o aftersun, tras la exposición al Sol, que minimizará los efectos perjudiciales del Sol sobre la piel. Desde la Oficina de Farmacia, el farmacéutico toma un papel muy importante en la educación y asesoramiento del uso racional del Sol y la fotoprotección, aportando consejos y recomendaciones para la protección solar, ya que es uno de los profesionales de la Salud más accesibles a la población. Palabras clave: fotoprotección, radiación solar, ultravioleta, filtros solares, piel. 3 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 5 1.1. Protección natural o fisiológica ..................................................................................... 6 1.1.1. Síntesis de melanina .............................................................................................. 6 1.1.2. Engrosamiento de la capa córnea .......................................................................... 9 1.1.3. Mecanismos de reparación del ADN ..................................................................... 9 1.1.4. Acción de antioxidantes endógenos ...................................................................... 9 1.2. Protección artificial o externa ....................................................................................... 9 2. OBJETIVOS DE LA REVISIÓN .................................................................................... 16 3. METODOLOGÍA ............................................................................................................. 16 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ....................................................................................... 17 4.1. Radiación infrarroja (IR) ............................................................................................. 17 4.2. Radiación visible ......................................................................................................... 18 4.3. Radiación ultravioleta (UV) ........................................................................................ 18 4.3.1. UVA .................................................................................................................... 19 4.3.2. UVB .................................................................................................................... 20 4.3.3. UVC .................................................................................................................... 21 4.4. Índice ultravioleta (IUV) solar mundial ...................................................................... 21 4.5. Efectos beneficiosos .................................................................................................... 23 4.5.1. Efecto antirraquítico ............................................................................................ 23 4.5.2. Efecto antidepresivo ............................................................................................ 23 4.5.3. Efecto calórico ..................................................................................................... 23 4.5.4. Efecto terapéutico ................................................................................................ 23 4.6. Efectos perjudiciales ................................................................................................... 24 4.6.1. Quemadura o eritema solar.................................................................................. 24 4.6.2. Insolación ............................................................................................................ 24 4.6.3. Intolerancia al Sol ................................................................................................ 24 4.6.4. Reacciones de fotosensibilidad ........................................................................... 25 4.6.5. Lentigo solar ........................................................................................................ 26 4.6.6. Fotodermatosis idiopáticas .................................................................................. 26 4.6.7. Dermatoheliosis o fotoenvejecimiento ................................................................ 27 4.6.8. Melasma .............................................................................................................. 28 4.6.9. Queratosis actínica .............................................................................................. 28 4 4.6.10. Fotocarcinogénesis .............................................................................................. 28 4.6.11. Alteraciones oculares .......................................................................................... 29 4.7. Tipos de filtros solares ................................................................................................ 29 4.7.1. Filtros físicos ....................................................................................................... 29 4.7.2. Filtros químicos ................................................................................................... 30 4.7.3. Filtros biológicos ................................................................................................. 30 4.8. Resistencia al agua ...................................................................................................... 30 4.8.1. Water resistant .................................................................................................... 31 4.8.2. Waterproof .......................................................................................................... 31 4.9. Fotoprotectores biodegradables ................................................................................... 31 4.10. Postsolares ................................................................................................................... 31 4.11. Consejos y recomendaciones desde la Oficina de Farmacia ....................................... 32 5. CONCLUSIONES ............................................................................................................. 35 6. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................... 36 5 1. INTRODUCCIÓN La fotoprotección solar es un tema muy importante y que está a la orden del día, ya que el Sol incide en la piel desde el nacimiento aportando efectos tanto beneficiosos como perjudiciales al organismo (Esteva, 2009). Cada persona posee genéticamente un capital solar específico y limitado, el cual se define como los medios de defensa de la piel contra los efectos perjudiciales del Sol. Dicho capital se va consumiendo al tomar el Sol, y sobre los 50 años se comienza a agotar. (Garrote y Bonet, 2003) El espectro solar (figura 1) es la radiación electromagnética que emite el Sol y llega a la superficie de la Tierra; concretamente es un espectro continuo de emisiones energéticas que recibe diferentes nombres en función de la longitud de onda de la radiación: infrarroja (IR) (780-10000 nm), visible (400-780 nm), ultravioleta A (UVA) (315-400 nm), ultravioleta B (UVB) (280-315 nm) y ultravioleta C (UVC) (200-280 nm) (Garrote y Bonet, 2002; Esteva, 2009; López, 2015). A menor longitud de onda, más energía transmite la radiación. Por tanto, los rayos de longitudes de onda más cortas pueden causar más daño a la piel que los rayos de longitudes de onda más largas (Smijs y Pavel, 2011). Espectro de radiación solar Longitud de onda (nm) Figura 1: Espectro de radiación solar (Mora, 2010). Existen dos mecanismos de protección de la piel frente a los efectos perjudiciales del Sol: la protección natural o fisiológica y la protección artificial o externa (Esteva, 2009). 6 1.1. Protección natural o fisiológica Consiste en la síntesis de melanina, el engrosamiento de la capa córnea, los mecanismos de reparación del ADN y la acción de antioxidantes endógenos (Bernabéu, 2006). 1.1.1. Síntesis de melanina Antes de explicar la síntesis de melanina es necesario conocer la estructura de la piel (figura 2). Figura 2: Estructura de la piel en la que se observan sus capas y elementos que contienen (Melero e Ibáñez, 2013). La piel tiene una estructura compleja formada por 3 capas diferentes: epidermis, dermis e hipodermis o tejido subcutáneo.  Epidermis: es la capa más externa y su grosor varía desde 1 mm en las palmas de las manos y plantas de los pies, hasta 0.1 mm en la cara, párpados y labios. Contiene receptores neuronales del dolor y la temperatura, sin embargo, no contiene vasos sanguíneos ni nervios. Esta capa, a su vez, se divide en 5 estratos: córneo, lúcido, granuloso, espinoso y basal o germinativo. El estrato córneo es el más superficial, y en él se localizan los melanocitos, que sintetizan la melanina, la cual protege la piel de las radiaciones solares.  Dermis: es una capa fibrosa y su grosor varía desde 0.5 a 3 mm. Es más gruesa en hombres que en mujeres y contiene colágeno, que confiere solidez y elasticidad a la piel. A diferencia de la epidermis, esta capa si contiene vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas, además de los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas y sebáceas. Es la encargada de regular la temperatura corporal. 7  Hipodermis o tejido subcutáneo: se encuentra debajo de la dermis en todo el cuerpo a excepción de las palmas de las manos y plantas de los pies. La forman adipocitos, los cuales producen y almacenan grasa. Entre sus funciones se encuentran mantener la temperatura corporal, proteger frente a traumas mecánicos y servir de reserva y depósito de calorías (Melero e Ibáñez, 2013). Las melaninas son biopolímeros opacos de estructura química compleja presentes en la epidermis de todas las personas; son los principales pigmentos responsables del color normal de la piel y el cabello. Existen dos tipos de melaninas, las cuales se combinan dando origen al gran espectro de colores y tonalidades de la piel existentes:  Eumelaninas: responsables de las coloraciones oscuras, contienen azufre y son de color pardo o negro. Aportan una mejor fotoprotección que las feomelaninas porque tienen mayor capacidad para absorber los rayos UV. Predominan en las personas de raza negra o con cabello negro o marrón. Tienen la capacidad de secuestrar electrones y radicales libres generados por la radiación.  Feomelaninas: responsables de las coloraciones claras, ya que contienen mayor cantidad de azufre que las eumelaninas; son amarillas o rojo-parduzcas. Predominan en las personas de raza blanca, especialmente las que tienen la tez muy clara y cabello rubio o rojizo. A diferencia de las eumelaninas, éstas no protegen frente a los radicales libres, sino que, por el contrario, generan especies reactivas de oxígeno (ERO) al captar fotones UV (Marín y del Pozo, 2005; Pons, 2006). Una de sus funciones es dar color a la piel y el cabello: cada persona posee genéticamente una pigmentación determinada por la cantidad y tipo de melanina. Además nos protegen de manera natural frente al Sol: son capaces de dispersar y bloquear de manera física los rayos UV, convertir la energía que absorben en calor y hacer que los rayos UV y los de la luz visible penetren menos en la piel. A mayor grosor y pigmentación más oscura de la piel, más fotoprotección aportarán las melaninas (Marín y del Pozo, 2005; Bernabéu, 2006; Jansen et al., 2013). La síntesis de melanina (figura 3) es la principal respuesta fotoprotectora fisiológica de la piel. Es un mecanismo complejo regulado por la luz UV, estímulos hormonales y factores genéticos. Tiene lugar en los melanocitos que, como se ha mencionado anteriormente, se encuentran en el estrato córneo de la epidermis. Éstos son células especializadas que producen melanosomas (feomelanosomas y eumelanosomas), en los cuales tienen lugar una serie de reacciones 8 químicas que parten de la tirosina y que finalizan en la producción de eumelanina y feomelanina. Cuando los melanosomas están llenos de melaninas se distribuyen entre los queratinocitos vecinos, que migran hacia la capa más superficial de la piel mediante un proceso llamado recambio epidérmico (Azcona, 2003; Marín y del Pozo, 2005; Gómez, 2008). La diferencia entre la raza blanca y la negra es que en la primera los melanosomas son degradados por lisosomas cuando se transfieren a los queratinocitos, a diferencia de la raza negra, en la cual los melanosomas no se degradan, conservándose las melaninas hasta la capa más superficial de la piel (Azcona, 2003). Figura 3: Síntesis de melanina y recambio epidérmico en la piel oscura y la clara (OpenStax College, 2013). La piel bronceada es el resultado visible de la síntesis de melanina, y se cree que reduce el daño producido por la luz en el ADN y que otorga un Factor de Protección Solar (FPS) entre 2 y 4 (Gilaberte y González, 2010). Existen dos tipos de bronceado:  Bronceado inmediato o pigmentación inmediata: es inducido por los rayos UVA y se inicia a los 30 minutos de la exposición, pero se atenúa en pocas horas, ya que es producto de la oxidación de la melanina. 15 PUNTUACIÓN PARA EL TIPO DE PIEL TIPO DE PIEL DE FITZPATRICK DESCRIPCIÓN 0-7 I Muy sensible a la luz solar 8-16 II Sensible a la luz solar 17-25 III Sensibilidad normal a la luz solar 26-30 IV La piel tiene tolerancia a la luz solar Más de 30 V-VI La piel es oscura o negra y su tolerancia es muy alta Tabla 6: Puntuación total y descripción correspondiente a cada tipo de piel según Fitzpatrick (adaptada de Marín y del Pozo, 2005; Sachdeva, 2009). El fototipo da una idea del fotoprotector que se debe utilizar, pero tambien se deben tener en cuenta otros factores, entre los que se encuentran las condiciones climáticas, las alergias, las quemaduras sufridas anteriormente etc. Por lo tanto, el FPS se debe seleccionar en función de la sensibilidad individual y el índice UV que haya en el momento y lugar en el que se vaya a realizar la exposición solar (Kindl, 2004; Bernabéu, 2007). Numerosos estudios han demostrado que los protectores solares tópicos no pueden garantizar una fotoprotección segura y completa, ya que las personas se suelen aplicar menos dosis (2 mg/cm2) de la que se emplea en la determinación del FPS por el método COLIPA; además tras aplicarlos se pueden ver afectados por el sudor, el roce o el agua. Esto implica que el FPS alcanzado realmente se encuentre entre el 20% y el 50% del etiquetado. Por esta razón, como coadyuvante frente a la radiación solar, se han desarrollado los fotoprotectores orales (Gilaberte y González, 2010; Young, Claveau, y Rossi, 2017). Tal y como se ha indicado anteriormente, los fotoprotectores contienen filtros solares que protegen la piel de la radiación UV absorbiéndola, dispersándola o reflejándola. Su clasificación se puede realizar desde diferentes perspectivas:  Según su naturaleza: orgánicos o inorgánicos.  Según su origen: químicos, minerales o biológicos.  Según su mecanismo de acción: físicos, químicos o biológicos. Esta será la clasificación que se desarrollará en el punto 4.7 (Garrote y Bonet, 2002; COMISIÓN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS, 2006). 16 2. OBJETIVOS DE LA REVISIÓN Anteriormente a los años 20 el bronceado era diferenciador de las clases sociales: la piel blanca simbolizaba salud, pureza y riqueza, mientras que el bronceado era característico de la clase trabajadora. Sin embargo, actualmente estar bronceado es moda, y la exposición al Sol para lucir moreno es cada vez más frecuente. Esto ha llevado a que los efectos nocivos causados por la radiación solar sean cada vez más comunes y vayan en aumento. En este sentido, el objetivo del presente trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre el estudio de las lesiones de la piel causadas por el efecto solar y sobre la fotoprotección, todo ello enfocado desde el punto de vista del profesional farmacéutico en la Oficina de Farmacia. 3. METODOLOGÍA La estrategia de búsqueda de la bibliografía utilizada se ha basado primeramente en el empleo de las bases de datos Web of Science y Dialnet, a las cuales se ha accedido mediante el catálogo de la biblioteca de la Universidad de Sevilla (FAMA). Además, al utilizar el gestor de referencias bibliográficas “Mendeley”, se han obtenido varios artículos de interés como sugerencias del propio programa. Por último, tras asistir, en junio de 2019, a una jornada titulada “¿Realmente sabes todo sobre Protección Solar?”, en el Real e Ilustre Colegio de Farmacéuticos de Sevilla, se han buscado artículos concretos basándose en las referencias bibliográficas de las comunicaciones orales que se expusieron. Las referencias correspondientes a textos electrónicos y a informes técnicos fueron aconsejadas en estas jornadas. Las palabras clave utilizadas fueron “susncreen”, “photoprotection”, “phototypes” en Web of Science, y “fotoprotector”, “melanina”, “radiación solar” en Dialnet. En ambas bases de datos se seleccionaron los artículos y revisiones más recientes que contenían información de utilidad para la realización del trabajo. 17 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN El porcentaje de cada una de las radiaciones solares que llega a la superficie terrestre y penetra en las diferentes capas de la piel (figura 5) es:  Un 49.5% de radiación IR (780-10000nm)  Un 44.3% de radiación visible (400-780 nm)  Un 5.9% de radiación UVA (315-400 nm)  Un 0.3% de radiación UVB (280-315 nm) (Font, 2001). El mayor porcentaje lo constituyen la radiación IR y la visible, representando así la UV sólo algo más de un 6%. Pero a pesar de ser la menos representada, es la que puede provocar los efectos más dañinos sobre la salud de las personas (Garrote y Bonet, 2002). Sólo las radiaciones con longitud de onda superior a 280 nm alcanzan la superficie de La Tierra, ya que las de longitud de onda inferior son más energéticas e incompatibles con la vida en nuestro planeta, y son absorbidas por la capa de ozono (Divins, 2002; González, 2006). Figura 5: Radiaciones solares que penetran en la piel y sus principales efectos (Refresh Medical Center, 2018). 4.1. Radiación infrarroja (IR) La radiación IR (780-10000 nm) se divide en tres tipos:  IRA (780-1400 nm).  IRB (1400-3000 nm).  IRC (3000-10000 nm). 18 La IRB y la IRC son absorbidas casi en su totalidad por la atmósfera, pero una gran parte de la IRA alcanza la superficie terrestre (Magaluf, 2004). Prácticamente la mitad de la radiación que llega desde el Sol es IR. Su elevada longitud de onda indica que tiene un bajo poder energético, pero a pesar de ello posee un alto poder de penetración en la piel, ya que la atraviesa hasta la tercera capa (hipodermis). Penetra de manera más profunda que la radiación UVA y UVB. Los efectos asociados a su exposición son: sensación de calor, aumento de temperatura y enrojecimiento de la piel, ya que produce vasodilatación. Si la exposición es excesiva, pueden aparecer síntomas eritemáticos y deshidratación cutánea. Además estas radiaciones generan ERO, y pueden potenciar el envejecimiento de la piel y acelerar los efectos negativos de las radiaciones UVA y UVB. Pero la radiación IR también proporciona efectos positivos, ya que estimula la circulación sanguínea e interviene en la termorregulación y la sudoración, fenómeno mediante el cual el organismo secreta ácido urocánico, que actúa como un protector natural frente a la radiación solar (Garrote y Bonet, 2002; González, 2003; Bernabéu, 2007; Esteva, 2009; Alcalde, 2012). 4.2. Radiación visible La radiación, o luz, visible se sitúa entre la IR y la UV, y penetra en la piel, al igual que la radiación IR, hasta la hipodermis. No tiene efectos perjudiciales sobre la piel, pero puede estimular la aparición de reacciones de fototoxicidad y fotoalergia en presencia de ciertas sustancias, además de potenciar los efectos adversos de otras radiaciones (Garrote y Bonet, 2002; Bernabéu, 2007). Abarca todas las longitudes de onda (400-780 nm) capaces de estimular los fotorreceptores de la retina, presentes en los ojos, dando lugar a la sensación visual. Cada longitud de onda corresponde a un color (rojo, naranja, amarillo, verde, azul, añil y violeta) y al sumarlas todas se obtiene el color blanco. Cuando llegan a la superficie terrestre, una parte de estas radiaciones se absorbe y otra parte se refleja en el cielo y en el paisaje (personas, animales, objetos etc). Por lo tanto se puede afirmar que la luz visible tiene un efecto luminoso y que permite percibir los colores (Magaluf, 2004; Bernabéu, 2007; Esteva, 2009). 4.3. Radiación ultravioleta (UV) De las radiaciones solares que llegan a la superficie terrestre, la radiación UV es la que posee menor longitud de onda (200-400 nm) y poder penetrante, pero es la de mayor energía. Ésta se divide en UVA, UVB y UVC. La radiación UVC no atraviesa la capa de ozono, por lo que no 19 alcanza la superficie terrestre; pero un 97% de la radiación UVA y un 3% de la UVB sí que lo consiguen. Por ello, los efectos cutáneos dañinos de la exposición a los rayos UV se atribuyen a la radiación UVA y UVB (Garrote y Bonet, 2002; Azcona, 2003; Jansen et al., 2013). La radiación UV tiene efectos perjudiciales para la salud, ya que actúa en las proteínas, los ácidos nucleicos y el ADN, además genera daños oculares, cuyos síntomas no son inmediatos porque es un daño acumulativo proporcional al tiempo de exposición. Pero debido a que su poder penetrante es bajo, sólo actúan a nivel epitelial y ocular (Magaluf, 2004; Bernabéu, 2007). Sin embargo, una exposición excesiva a la radiación UVA y UVB afecta al sistema inmunitario corporal y puede desencadenar en mutaciones e inestabilidad genética. Además éstas radiaciones pueden originar ERO, llamadas también «radicales libres», cuya acción está implicada en el fotoenvejecimiento, el cáncer cutáneo y gran cantidad de fotodermatosis (COMISIÓN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS, 2006; González, 2006; Sambandan y Ratner, 2011). A pesar de lo anteriormente citado, es destacable el efecto terapéutico que la radiación UV ejerce sobre algunas enfermedades cutáneas, como la psoriasis, la dermatitis atópica y la ictericia del recién nacido (González, 2006). A continuación se describen los diferentes tipos de radiación UV: 4.3.1. UVA Es la radiación UV que penetran más profundamente la piel, ya que llega hasta la dermis. Se encuentra entre longitudes de onda de 315-400 nm, y se subdivide en:  UVA cortos (315-340 nm) o UVA2: alcanzan la dermis superficial y generan alergias, radicales libres (que pueden alterar el ADN y originar cáncer cutáneo) y fotoenvejecimiento.  UVA largos (340-400 nm) o UVA1: llegan hasta la dermis profunda y contribuyen a la pérdida de firmeza y el fotoenvejecimiento (Martín-Aragón, 2005; Bernabéu, 2007; Jansen et al., 2013). A pesar de ser la que mayor poder de penetración posee, tiene escasa capacidad de producir quemaduras, pero tiene otros efectos tanto inmediatos como tardíos. Entre los inmediatos se encuentra la pigmentación directa de la piel que se atenúa a las pocas horas de la exposición (González, 2003). 20 La mayoría de sus efectos sobre la piel son acumulativos y, a largo plazo, puede causar:  Fotosensibilización.  Alteraciones cutáneas que participan en la carcinogénesis: genera ERO en exceso que daña el ADN y tiene la capacidad de alterar genes de supresión tumoral, como el p53.  Envejecimiento prematuro de la piel (fotoenvejecimiento): altera la vascularización de la dermis y produce cambios en el colágeno, lo cual conduce a la aparición de arrugas, marcas y manchas de edad en la piel.  Daño ocular, a pesar de que menos del 1% de la radiación alcanza la retina, ya que la córnea y el cristalino actúan como filtros y la absorben (Garrote y Bonet, 2002; Azcona, 2003; Magaluf, 2004; Azcona, 2005; COMISIÓN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS, 2006; López, 2015). Es la radiación más peligrosa, ya que es capaz de atravesar cristales y no genera síntomas. Además su intensidad es constante durante todo el día, por lo que el grado de exposición a ella es siempre el mismo (Azcona, 2005; Martín-Aragón, 2005). 4.3.2. UVB La radiación UVB se encuentra entre longitudes de onda de 280-315 nm y tiene menor poder de penetración que la UVA, llegando sólo hasta la epidermis (Bernabéu, 2007). Entre sus efectos beneficiosos se encuentran el engrosamiento del estrato córneo y la activación de la producción de melanocitos, que provoca la pigmentación tardía de la piel, lo que se conoce como el bronceado verdadero (Divins, 2013). Es la principal responsable de las quemaduras solares (eritemas), cuya manifestación puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta su descamación o la aparición de ampollas. Tiene la capacidad de alterar el ADN celular (mediante la formación de dímeros de timidina), por lo que está implicada en la aparición de cánceres cutáneos. Y provoca fotoinmunosupresión en la zona afectada por la radiación y en todo el organismo de manera general (González, 2003; COMISIÓN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS, 2006; González, 2006; Pons, 2006; López, 2015). Al igual que la radiación UVA, puede provocar daños oculares, sobre todo si el ojo ha sufrido algún daño. Sin embargo, la córnea y el cristalino la absorben íntegramente y no llega a afectar a la retina (Magaluf, 2004). 21 Pero a diferencia de la anterior, no atraviesa cristales, ya que el vidrio la bloquea. Y su intensidad varía a lo largo del día y del año, alcanzando su máximo en verano entre las 11 y 16 horas (Garrote y Bonet, 2002; Martín-Aragón, 2005). 4.3.3. UVC De las radiaciones UV, la UVC es la menos penetrante (llega hasta la epidermis), ya que se encuentra entre longitudes de onda de 200-280 nm. Potencialmente es la más dañina debido a su gran energía, pero es absorbida por el ozono y el oxígeno, y no alcanza la superficie terrestre. Pero hay que tener en cuenta que existen luces artificiales que producen esta radiación y que puede penetrar las capas externas de la piel (González, 2006; Bernabéu, 2007; Divins, 2013). En las zonas donde la capa de ozono es más frágil puede llegar a la Tierra y potenciar los efectos adversos de la radiación UVA y UVB, además de causar eritema y cáncer de piel (Azcona, 2005; Bernabéu, 2007). 4.4. Índice ultravioleta (IUV) solar mundial El índice UV (IUV) solar mundial es una medida de la intensidad de la radiación UV en la superficie terrestre. Se mide por un sistema acordado internacionalmente, por lo que es una medida armonizada, y los valores que se registran en España deben ser interpretados igual en todo el mundo. El IUV tiene un valor mínimo teórico de 0 y no tiene valor máximo; a mayor valor, más alta es la probabilidad de que haya lesiones cutáneas y oculares, y menor es el tiempo que tardan en producirse. La intensidad de la radiación UV y, por lo tanto, el valor del IUV depende de:  La altura del Sol: a mayor altura del Sol, más intensa es la radiación UV.  La latitud: cuanto más cerca del ecuador, más intensa es la radiación UV.  La nubosidad: cuando no hay nubes, la intensidad de la radiación UV es máxima.  La altitud: a mayor altitud la atmósfera es más delgada y la intensidad de la radiación UV aumenta.  El ozono: es muy importante porque absorbe parte de la radiación UV antes de que llegue a la superficie terrestre.  La reflexión por el suelo: existen diferentes superficies que reflejan la radiación UV. La nieve refleja un 80%, la arena seca un 15%, y la espuma del mar un 25% (OMS, OMM, PNUMA, ICNIRP, 2003; Garrote y Bonet, 2008) 22 Los valores del IUV se dividen en categorías de exposición (figura 6), que orientan sobre el FPS que se debe utilizar. Si el IUV llega a 3 será necesaria la aplicación de medidas de protección solar (figura 7). En la web de la Agencia Estatal de Meteorología (AEMET) se puede consultar dicho valor para cualquier punto de España y todos los días del año (OMS, OMM, PNUMA, ICNIRP, 2003; Kindl, 2004). Figura 6: Categorías de exposición para los diferentes valores del IUV (OMS, OMM, PNUMA, ICNIRP, 2003). El IUV es una buena herramienta para valorar el riesgo de la radiación UV, que se puede utilizar para aumentar el grado de concienciación de la población sobre los riesgos de la sobreexposición a la radiación UV y advertir de que es necesario adoptar medidas de protección cuando vaya a existir una exposición a ella (OMS, OMM, PNUMA, ICNIRP, 2003; Kindl, 2004). Figura 7: Sistema de protección solar recomendado (OMS, OMM, PNUMA, ICNIRP, 2003). 23 La exposición a las radiaciones solares desencadena ciertos procesos biológicos y químicos en el organismo que son necesarios para mantener una salud adecuada. Pero dicha exposición debe ser moderada y siempre adoptando las medidas de protección apropiadas, de manera que se pueda establecer un equilibrio adecuado entre los efectos beneficiosos y los perjudiciales derivados de la radiación solar (Bernabéu, 2006; Divins, 2015). 4.5. Efectos beneficiosos Los efectos positivos que aporta el Sol son: antirraquítico, antidepresivo, calórico y terapéutico. 4.5.1. Efecto antirraquítico La vitamina D es esencial para la salud ósea porque protege de la osteoporosis y evita la osteomalacia. El ser humano la ingiere en forma de precursores, ya que no puede hacerlo directamente. El Sol hace posible la transformación de dichos precursores en vitamina D activa, cuyas necesidades se ven cubiertas con una exposición de 10 a 15 minutos en cara, brazos o piernas unas 2 o 3 veces a la semana (Garrote y Bonet, 2003; González, 2006; López, 2015). 4.5.2. Efecto antidepresivo La radiación solar aporta energía y vitalidad, ya que estimula la síntesis de neurotransmisores cerebrales que intervienen en la mejora del estado de ánimo, lo que conlleva a una sensación de bienestar (Divins, 2015; López, 2015). 4.5.3. Efecto calórico La radiación IR tiene la capacidad de estimular la circulación al dilatar los vasos sanguíneos, y ejerce un efecto termorregulador, ya que eleva la temperatura corporal y participa en la sudoración. Además facilita la formación de hemoglobina y puede fomentar una disminución de la presión sanguínea (Garrote y Bonet, 2003; Bernabéu, 2006, Divns, 2015). 4.5.4. Efecto terapéutico Ciertas enfermedades y lesiones cutáneas pueden mejorar con la radiación UV. Tal es el caso de la psoriasis, la dermatitis atópica o la ictericia del recién nacido. Además refuerza el sistema inmunitario (Garrote y Bonet, 2003; González, 2006; Divins, 2015). Todos estos efectos son beneficiosos y necesarios, por lo que no se debe considerar al Sol como un enemigo absoluto, pero aun así no hay que olvidar que la exposición solar excesiva puede propiciar ciertos efectos perjudiciales (Bernabéu, 2006). 24 4.6. Efectos perjudiciales A corto plazo puede parecer que la piel no sufre a causa de las radiaciones solares, pero los efectos del Sol son acumulativos y, a largo plazo, un exceso de radiación sin la protección adecuada puede generar graves consecuencias para la salud, que a veces son irreversibles (Divins, 2011). Los efectos perjudiciales derivados de la exposición solar son los siguientes: 4.6.1. Quemadura o eritema solar Las quemaduras solares están causadas principalmente por un exceso de exposición a la radiación UVB y, en menor medida, a la radiación UVA2. Inicialmente se genera un eritema (enrojecimiento) en la piel, que pasa a edema y posteriormente se observan signos inflamatorios y la formación de vesículas ampollosas, las cuales suelen evolucionar y generar descamación de la piel. El eritema alcanza su punto máximo entre 6 y 24 horas después de la exposición, y en los casos en los que la quemadura sea grave se pueden producir vómitos, fiebre, cefalea e incluso colapso circulatorio. Su prevención es muy importante, ya que se ha comprobado que está relacionada con el desarrollo de cáncer de piel (Garrote y Bonet, 2003; Azcona, 2005; Jansen et al., 2013). 4.6.2. Insolación La insolación o golpe de calor es un desajuste térmico del organismo que ocurre cuando se combina una sobreexposición solar junto con la deshidratación y una termorregulación insuficiente. Son causadas por la radiación IR. Unas seis horas después de la exposición solar, la persona experimenta un aumento brusco de la temperatura corporal interna que se sostiene en el tiempo. Si la insolación es leve suele aparecer fatiga, cefalea, sudoración o calambre muscular; pero si es grave se puede producir taquicardia, pérdida de conocimiento e incluso la muerte. En los últimos casos será necesaria la intervención médica urgente (Garrote y Bonet, 2003; Alcalde, 2008; Divins, 2015). 4.6.3. Intolerancia al Sol Ciertas alteraciones en el sistema inmunológico generan en la piel una reacción exagerada cuando se expone a la radiación solar. Dicha reacción tiene lugar mayormente en el escote, y consiste en la aparición de lesiones con ronchas, placas rojas y prurito intenso en las zonas 31 En la etiqueta del envase se pueden encontrar dos términos diferentes: water resistant o waterproof. 4.8.1. Water resistant Los fotoprotectores que incluye en su etiqueta la palabra water resistant indican que son resistentes al agua, es decir, que tras un baño de 40 minutos o dos baños de 20 minutos cada uno, separados por un descanso de otros 20 minutos, conservan como mínimo el 70% de la capacidad protectora indicada en el etiquetado (Divins, 2004; Alcalde, 2008). 4.8.2. Waterproof En cambio, la palabra waterproof indica que el producto es impermeable al agua, es decir, que tras una inmersión de 80 minutos o cuatro inmersiones de 20 minutos cada una, con tres períodos de descanso de otros 20 entre cada una, es capaz de conservar como mínimo el 70% de la capacidad protectora indicada en la etiqueta. Son los fotoprotectores más recomendados en niños, ya que suelen entrar y salir del agua muy a menudo (Centelles, 2001; Azcona, 2003; Divins, 2004). 4.9. Fotoprotectores biodegradables Ciertos ingredientes de los fotoprotectores pueden ser perjudiciales para el desarrollo de la vida marina, como los peces, los corales o los erizos de mar. Se han encontrado tanto en agua dulce como salada, y en altas concentraciones cerca de las playas. Por ello, actualmente, se encuentran en desarrollo nuevas sustancias biodegradables que no dejen rastro en la naturaleza y sean respetuosas con el medio ambiente (Whiteman et al, 2019). 4.10. Postsolares Los preparados postsolares, también concidos como aftersun, se aplican después de la exposición a las radiaciones solares con la intención de minimizar los efectos perjudiciales del Sol sobre la piel. Deben hidratar, para recuperar el manto hidrolipídico de la piel, refrescar y calmar la superficie cutánea, además de penetrar en ella para llevar a cabo mecanismos antioxidantes y antirradicalarios. Lo ideal es que su textura sea ligera y refrescante para que transmitan sensación de bienestar (Divins, 2002; Alcalde, 2008; Melero e Ibáñez, 2013). Para reducir el eritema, la irritación y la inflamación pueden incluir extractos vegetales de sauco, caléndula, manzanilla, regaliz o gel de aloe vera, que también son hidratantes, calmantes y nutritivos. La epitelización y la cicatrización pueden verse favorecidas por los extractos 32 vegetales de centella asiática, hipérico, aguacate y sustancias emolientes como el pantenol o la alantoína. Y el aceite de rosa mosqueta, de onagra y de borraja, los derivados de la vitamina E y las fracciones insaponificables de karité o maíz aportan propiedades regeneradoras y antirradicalarias. También pueden incorporar sustancias reafirmantes, activadoras del bronceado o pigmentos que potencien el tono bronceado de la piel. (González, 2003; Alcalde, 2008; Garrote y Bonet, 2010). 4.11. Consejos y recomendaciones desde la Oficina de Farmacia De manera general, la población recibe recomendaciones que dictan los organismos internacionales (Garrote y Bonet, 2010). El Farmacéutico tiene un papel muy importante en la educación y el asesoramiento del uso racional del Sol y la fotoprotección, ya que puede aconsejar unos hábitos de protección solar efectivos y adecuados, y recomendar el fotoprotector más conveniente para cada persona (Azcona, 2005). A continuación se exponen los consejos y recomendaciones más importantes:  Aplicar el fotoprotector unos 20-30 minutos antes de la exposición solar (Melero e Ibáñez, 2013).  Reaplicar el fotoprotector cada 2 horas y después de cada baño, ya que el sudor, el agua y el roce con la toalla o la arena arrastran parte del producto, además los filtros químicos pierden eficacia al absorber radiación solar (Alcalde, 2012; Whiteman et al., 2019).  Evitar las exposiciones prolongadas, sobre todo los primeros días, ya que la piel tolera cierta cantidad máxima de Sol al día. Iniciar las exposiciones progresivamente y nunca olvidar que el bronceado no aporta protección suficiente frente a las radiaciones solares (Alcalde, 2012; Melero e Ibáñez, 2013; López, 2015).  Los días nublados y ventosos también ha de usarse fotoprotector, ya que la radiación UV atraviesa las nubes en un 80% y el viento incrementa la acción de los rayos solares (Melero e Ibáñez, 2013; López, 2015).  Evitar la exposición solar durante las horas centrales del día, entre las 11 y 16 horas, ya que son las de mayor intensidad de radiación solar y se corre el riesgo de sufrir una insolación. Si es inevitable ha de utilizarse un fotoprotector con FPS elevado (Garrote y Bonet, 2010; López, 2015).  Para que la fotoprotección sea completa, la aplicación del fotoprotector, se ha de acompañar con el uso de ropa, sombreros o gorras, gafas de sol homologadas y protector labial (López, 2015, Azcona, 2009). 33  Tener en cuenta que es necesario el uso de fotoprotector incluso a la sombra, ya que ciertas superficies reflejan la radiación solar (López, 2015).  Si se va consumir algún medicamento, preguntar al médico o farmacéutico si puede provocar fotosensibilidad. En caso de que así sea, se deberán extremar las medidas de protección solar (Garrote y Bonet, 2010).  No exponer a la radiación solar directa a niños menores de 3 años, ya que sus mecanismos naturales de protección no están totalmente desarrollados, y es más fácil que sufran una insolación o quemaduras, cuyas consecuencias son más graves que en los adultos (González, 2006; Divins, 2015).  La acción del Sol es acumulativa, por lo que hay que ser precavidos y rigurosos en la fotoprotección de los niños para preservar su capital solar el mayor tiempo posible y reducir los efectos perjudiciales en la edad adulta (Martín-Aragón, 2005; Esteva, 2009).  La fotoprotección suele asociarse con la playa o la piscina, pero no debe olvidarse que es necesaria cuando se vaya a realizar cualquier actividad que implique la exposición solar, como realizar deporte al aire libre, ir a la montaña, pasear por la ciudad, trabajar en el campo etc. Y en cualquier época del año, incluso en invierno (Garrote y Bonet, 2010).  Beber de manera frecuente, agua o cualquier bebida no alcohólica, para evitar la deshidratación y favorecer los mecanismos de termorregulación del organismo (Garrote y Bonet, 2010).  Tras la exposición solar es conveniente limpiar e hidratar la piel para regenerar el manto hidrolipídico (Garrote y Bonet, 2010).  Es conveniente acudir al dermatólogo, tras la época estival, para que realice un examen de los lunares (que pueden convertirse en melanoma), y sobre todo ante cualquier cambio en el tamaño, color o aspecto de una mancha, peca o lunar o si ello se acompaña con prurito. La regla del «ABCD» (tabla 8) ayuda a reconocer los síntomas de un posible melanoma (Esteva, 2009; Garrote y Bonet, 2010).  No es conveniente utilizar el fotoprotector del año anterior, ya que los filtros químicos se degradan con el calor (Alcalde, 2012).  Aplicar la cantidad suficiente de fotoprotector. Lo ideal son 2mg/cm2 de piel, es decir, la misma cantidad que se utiliza para la determinación del FPS (Alcalde, 2012).  Extender el fotoprotector uniformemente y por todo el cuerpo. No olvidar las orejas, la nuca, el dorso de las manos, el empeine de los pies, las ingles y el interior de las rodillas (Alcalde, 2012). 34  Extremar las precauciones en situaciones especiales: embarazadas, ancianos, personas con fototipo I o II, con alguna enfermedad cutánea o con antecedentes de cáncer de piel (Martín-Aragón, 2005, Alcalde, 2012).  Tener en cuenta que un fotoprotector con FPS mayor va a proteger durante más tiempo frente a la quemadura solar, pero la absorción de la radiación UVB no va a cambiar sustancialmente, es decir, un FPS 30 protege frente a las quemaduras el doble que un FPS 15, sin embargo, un FPS 30 absorbe un 97% de la radiación UVB y un FPS 15 absorbe un 93% (COMISIÓN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS, 2006). ASIMETRÍA Una mitad del área anormal es diferente de la otra mitad BORDES La lesión o tumor tiene bordes irregulares COLOR El color cambia de un área a otra, con tonos bronce, café o negro (algunas veces blanco, rojo o azul). Incluso una mezcla de colores puede aparecer dentro de una misma lesión DIÁMETRO La mancha sospechosa generalmente es mayor de 6 mm de diámetro Tabla 8: Regla nemotécnica del «ABCD» para la identificación de un posible melanoma (Esteva, 2009). 35 5. CONCLUSIONES  Actualmente los métodos de ensayo de referencia para la determinación del FPS y de la protección frente a la radiación UVA son métodos in vivo, lo cual plantea cuestiones éticas. Por ello, la industria debería poner a punto métodos de ensayo in vitro para que sean éstos los que puedan tomarse como los de referencia.  Existe amplia evidencia de que las radiaciones solares causan efectos perjudiciales cutáneos tanto agudos como crónicos, y a lo largo de los años se ha demostrado que el uso de fotoprotectores ayuda a reducirlos y prevenirlos.  La educación de la población respecto a la fotoprotección solar debe ser una prioridad, ya que a pesar del esfuerzo generado por parte de los especialistas, profesionales y organizaciones de la salud no se consigue crear conciencia en todas las personas.  Los fotoprotectores deberían incluir en sus formulaciones filtros frente a las radiaciones UVC, ya que, a causa de la contaminación terrestre, la capa de ozono está disminuyendo en grosor, y dichas radiaciones podrían llegar a la Tierra.  Sería interesante incentivar el desarrollo de la fotoprotección oral con objeto de que algún día pudiera sustituir a la fotoprotección tópica, ya que actualmente es sólo un complemento de los fotoprotectores.  De manera general, la población se aplica menos dosis de la necesaria para alcanzar el FPS etiquetado en el fotoprotector. Una posible solución podría ser que para el cálculo del FPS se utilizara una dosis menor que la actual (2 mg/cm2).  Que los efectos perjudiciales a causa del Sol sean cada vez más comunes ha motivado el aumento de fotoprotectores tópicos con FPS elevado, que proporcionan una protección solar mayor y más duradera.  La creciente preocupación de la población por adoptar medidas que protejan de la radiación solar ha causado que el mercado de la fotoprotección haya crecido considerablemente en los últimos años. 36 6. BIBLIOGRAFÍA Alcalde MT. Glosario de protección solar. Sustancias y términos más comunes. OFFARM. 2008; 27(7): 52-8. Alcalde Pérez MT. Fotoprotección. 15 consejos para un bronceado seguro. Farmacia Profesional. 2012; 26(3): 46-50. Alonso V. Tema 1: La piel del bebé. Farmacia Profesional. 2013; 27(1): 44-9. Azcona Barbed L. Problemas de pigmentación. Tratamiento. Farmacia Profesional. 2003; 17(1): 70-6. Batlle C. Factor de protección solar. 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