Actualización en el tratamiento del liquen plano oral

Departamento de Medicina Bucal FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE FIN DE GRADO DE ODONTOLOGÍA “ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL LIQUEN PLANO ORAL” Rocío Damas Ginés Curso: 2020/2021 Tutor: Ángel Martínez-Sahuquillo Márquez Cotutor: María José Cobos Fuentes MARTINEZ SAHUQUILLO MARQUEZ ANGEL Digitally signed by MARTINEZ SAHUQUILLO MARQUEZ ANGEL JOSE - 28540807S givenName=ANGEL JOSE, sn=MARTINEZ SAHUQUILLO MARQUEZ, cn=MARTINEZ SAHUQUILLO MARQUEZ ANGEL JOSE - 28540807S FACULTAD DE ODONTOLOGÍA D. ÁNGEL MARTÍNEZ-SAHUQUILLO MÁRQUEZ y Dª. MARÍA JOSÉ COBOS FUENTES, profesores adscritos al Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla, como directores del Trabajo Fin de Grado. CERTIFICAN: Que la alumna de Odontología Dª. ROCÍO DAMAS GINÉS ha realizado bajo nuestra tutela y dirección, el trabajo titulado: “ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL LIQUEN PLANO ORAL”, estando conforme para su presentación y defensa como Trabajo Fin de Grado de Odontología. Y para que así conste y a los efectos oportunos, firman el presente certificado en Sevilla a 24 de Mayo de 2021. Date: 2021.05.26 17:50:59 +02'00' Dr. Ángel Martínez-Sahuquilllo Márquez Dra. María José Cobos Fuentes Facultad de Odontología. Universidad de Sevilla. C/ Avicena s/n, 41009 Sevilla COBOS FUENTES MARIA Y COBOS FUENTES MARIA Nombre de c=ES, 82110Y, givenName=MARIA 05682110Y D/Dña. (Apellidos y Nombre) ……………………………………………………………………………………………………………………………………. con DNI....................................... alumno/a del Grado en Odontología de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Grado titulado: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso…………………………….., es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla……………..de……………………….de 20…….. (Firma del interesado) Fdo.: ROCÍO DAMAS GINÉS 45559296-E “ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL LIQUEN PLANO ORAL” 5º 24 MAYO 21 ÍNDICE: 1.- Resumen / Abstract……………………...…………………………………………. 1 2.-Introducción………………………………………………………….………...…… 2 3.- Objetivos……………………………………………………….…………..……….. 8 4.- Metodología de la búsqueda………………………………………….……….…….. 9 5.- Resultados de la revisión………………………….………………………….……. 11 6.- Discusión………………………………………………………………………….. 16  Corticoesteroides tópicos y sistémicos………………………………….……. 17  Inhibidores de la calcineuria…………………………………………...……... 18  Retinoides…………………………………………………………………….. 19  Inmunosupresores sistémicos…………………………………………..……... 20  Inmunoestimulantes…………………………………………………………... 20  Nutraceúticos…………………………………………………………………. 21  Terapias novedosas…………………………………………………………… 24  Intervención no médica……………………………………...……………….. 26 7.- Conclusiones…………………...………………………………………………….. 28 8.- Bibliografía………………………………………………………………………… 29 1 1.- RESUMEN/ABSTRACT Resumen Introducción: El Liquen Plano Oral (LPO) es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida y patogenia autoinmune. En su aparición y desarrollo intervienen factores predisponentes, genéticos, psicológicos, traumatismos, factores desencadenantes y sistémicos. Puede presentar diferentes formas clínicas, de las cuales solo serán tratadas las sintomáticas. Su tratamiento más común es con corticoesteroides tópicos, pero en las últimas investigaciones se estudian nuevos tratamientos como inmunoestimulantes, aloe vera, láser de baja intensidad, probióticos, curcuminoides y agua ozonizada entre otros. Objetivo: El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica actualizada de los tratamientos empleados en el LPO y evaluar su efectividad. Material y métodos: Se realizan búsquedas bibliográficas en las bases de datos de PubMed y Cochrane Library, limitando dichas búsquedas a las publicadas a los últimos 5 años, en inglés y español y a texto completo, obteniendo así un total de 19 artículos, entre los cuales encontramos revisiones bibliográficas y sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos. Conclusiones: A pesar de que los corticoesteroides sigan estando considerados como el tratamiento de primera línea para el LPO, existen múltiples alternativas de tratamientos con resultados eficaces donde se puede apreciar la mejoría de las lesiones, ya sean administrados de forma independiente o combinados con los corticoesteroides, y presentando un menor número de efectos adversos. Abstract Introduction: Oral Lichen Planus (LPO) is a chronic inflammatory disease of unknown etiology and asymptomatic generally. Its pathogenesis is related to predisposing factors such as genetic, psychological, trauma, triggering and systemic factors. It may present different clinical forms, of which only the symptomatic ones will be treated. Its most common treatment is topical corticosteroids, but latest research studies new treatments based on immunostimulants, aloe vera, low intensity laser, probiotics, curcuminoids and ozonated water, among others. Objective: The objective of this bibliographic review is to define new treatments for Oral Lichen Planus and evaluate its effectiveness in patients with these lesions. 2 Material and method: Bibliographic searches may be carried out in PubMed and Cochrane Library databases, limiting these searches to those which are been published over the last 5 years, in English and Spanish in full text, thus obtaining a total of 22 articles, among which we found bibliographic and systematic reviews, meta-analyzes and clinical trials. Conclusions: Although corticosteroids are still considered the first-line treatment for LPO, there are many other alternatives treatment with effective results so far where improvement in relation to the injury may be appreciated, either administered independently or combined with corticosteroids, presenting also fewer adverse effects. 2.- INTRODUCCIÓN El Liquen Plano (LP) es una enfermedad inflamatoria crónica mediada por células T, y de etiología desconocida, la cual puede afectar a la piel, uñas, cuero cabelludo y mucosas. Su curso es variado, ya que en la mayoría de los pacientes con lesiones de LP cutáneas suelen desaparecer espontáneamente entre 1 y 2 años desde su inicio, aunque presentan recurrencias con frecuencia. En cambio, el Liquen Plano Oral (LPO), es una enfermedad que puede remitir o no (2), estando asociado con un mayor riesgo de malignización. (3) El LPO presenta una prevalencia estimada en la población adulta de entre el 0.5 y 2%, afectando en mayor medida a las mujeres, en una proporción de 2:1 con respecto a los hombres y apareciendo generalmente en edades comprendidas entre los 30 y los 60 años. (3) La causa del LPO es desconocida, aunque existen factores que posiblemente están relacionados en su patogenia, los cuales son:  Factores genéticos ya que existen casos donde ha tenido lugar el LPO en varios miembros de una misma familia. (3)  Los factores psicológicos como el estrés, la ansiedad y la depresión están relacionados como desencadenantes del LPO. En periodos de mayor estrés, 3 puede ocurrir una exacerbación de las lesiones. Además, también ocurre, que los pacientes que conocen el riesgo de malignización de esta patología, sufren un aumento del estrés por la preocupación que esto conlleva, generándose así el empeoramiento de esta. (3,4)  En ocasiones, el LPO también se asocia a traumatismos mecánicos, en zonas como la mucosa yugal o el lateral de la lengua. (3)  También, ciertos materiales dentales y fármacos se han considerado como factores desencadenantes del LPO. En la actualidad, a las lesiones de aspecto liquenoide que aparecen debido a materiales dentales y fármacos se las denomina lesiones (LLO) o reacciones liquenoides orales (RLO) respectivamente, para diferenciarlas del LPO idiopático cuya causa es desconocida. (3) Estas LLO aparecen como resultado de una estomatitis alérgica a algunos materiales dentales como la amalgama, el cobalto, el níquel y compuestos acrílicos, entre otros. Suelen ser unilaterales y pueden remitir cuando se retira el material. (3) En las RLO a fármacos, aparecen lesiones orales en asociación temporal con la ingesta de ciertos medicamentos, principalmente betabloqueantes, hipoglucemiantes orales y AINES. Estas lesiones suelen ser unilaterales y erosivas, y pueden desaparecer cuando se retira el fármaco, algo que no siempre se puede realizar por motivos médicos. (3)  Otros factores relacionados son los de tipo sistémico, donde se ha encontrado cierta asociación del LPO con enfermedades como el virus del herpes simple 1 (VHS-1), el virus del papiloma humano (VPH) y el virus de la hepatitis C (VHC) entre otros, variando en este último caso el porcentaje de asociación según la zona geográfica. (4) Los pacientes con hipertensión y diabetes muestran cierta tendencia a presentar RLO a los fármacos empleados para tratar estas patologías. (3) Clínicamente, el LPO suele aparecer de forma bilateral y simétrica, siendo frecuentemente la mucosa oral la zona más afectada, seguido de la lengua, encía y 4 mucosa labial. Los signos y síntomas son muy variados ya que en algunos pacientes comienza de forma insidiosa y no son conscientes de su afectación; pero también se conocen formas de iniciación aguda, donde los pacientes dicen presentar sensibilidad en la mucosa oral a ciertos alimentos y dolor en la mucosa oral con úlceras o parches. Su evolución suele ser con recaídas y remisiones no previsibles. (3) En cuanto a las formas clínicas del LPO se distinguen varios tipos: reticular, en placa, atrófica y erosiva. La forma más común y reconocida del LPO son las lesiones reticulares, que suelen ser asintomáticas y aparecen como múltiples pápulas en una red de lesiones, ligeramente elevadas y de color gris blanquecino, denominadas estrías de Wickham, siendo estas un signo fundamental para el diagnóstico. Estas lesiones se caracterizan por no desprenderse al raspado y por tener una distribución simétrica y bilateral. (3) Las formas atrófica y erosiva pueden presentarse como un eritema causado por inflamación o adelgazamiento epitelial y ulceración, y con frecuencia aparecen estrías queratósicas reticulares en la periferia de la lesión. Las lesiones de LPO tanto atróficas como erosivas son sintomáticas ocasionando diferentes grados de dolor o malestar. Casi nunca remiten, y puede resultar necesario el realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades vesículo-ampollosas. (3) La forma en placa se manifiesta como parches blancos, homogéneos y ligeramente elevados. Su forma es similar a la leucoplasia por lo que será necesario un diagnóstico diferencial con ésta. Sus localizaciones más frecuentes son la lengua y la encía. (3) En cuanto a su diagnóstico, las características clínicas del LPO de simetría y distribución bilateral, son signos según algunos autores suficientes para realizar un diagnóstico correcto. Sin embargo, algunas formas como las erosivas o en placa, necesitan un estudio histopatológico para su diagnóstico, pudiendo así también excluir la malignidad de la lesión. (3,5) Su histopatología incluye signos de “degeneración licuefactiva” de las células basales, infiltrado de linfocitos en un patrón denso en forma de banda o parcheado en la región superficial del tejido conectivo, ausencia de displasia epitelial y las formas blancas, presentan también queratinización. (3,5) 5 La inmunofluorescencia directa de una muestra de la lesión también puede ser útil para facilitar el diagnóstico y excluir otras enfermedades, en cambio, la inmunofluorescencia indirecta no es útil para su diagnóstico. (3) El manejo y tratamiento del Liquen Plano Oral debe ser escalonado. El primer paso es establecer el diagnostico, basándonos en la historia clínica, exploración y pruebas complementarias. El segundo paso, es el de informar al paciente de que presenta una enfermedad crónica con periodos de exacerbación y remisión, y cuyo tratamiento será para aliviar la sintomatología e intentar evitar su recurrencia. (5) El tratamiento comenzará con la identificación y el control de los factores coadyuvantes del LPO. Cuando existan traumatismos mecánicos e irritantes, estos deberán eliminarse, ya que pueden ser factores desencadenantes de la lesión. También tendremos que conocer el historial farmacológico del paciente, ya que la lesión puede estar relacionada con alguno de estos. (3) El tratamiento del LPO tiene como objetivos la eliminación de los síntomas dolorosos, la curación de las lesiones ulceradas, disminuir el riesgo de malignización y la prolongación de los periodos sin sintomatología (5) y va a depender del tipo de lesiones que aparezcan, la cronicidad de la enfermedad y el historial médico del paciente. (6) En el caso de las lesiones reticulares asintomáticas, bastará con un seguimiento mediante revisiones periódicas por si existiese algún cambio. Las lesiones erosivas y atróficas sintomáticas (lesiones rojas) deberán ser tratadas para aliviar así su sintomatología y reducir el riesgo de malignidad. (3,5) El tratamiento farmacológico de primera elección son los esteroides tópicos de alta potencia 3 veces al día hasta su remisión. En caso de no haber mejoría después de 6 semanas el tratamiento se intensificaría. El de segunda línea, son los corticosteroides orales o la aplicación de inhibidores tópicos de la calcineuria y el de tercera línea puede incluir ciclosporina, azitioprina, micofenolato de mofetilo o metotrexato. (2) 12 Interventions for the management of oral lichen planus: a review of the conventional and novel therapies Gupta S, Ghosh S, Gupta S 2017 Oral diseases Artículo de revisión basado en ensayos controlados aleatorios (ECA), donde se explican los diferentes tratamientos convencionales y nuevas terapias para el tratamiento del LPO, cuya conclusión es que los tratamientos nuevos ofrecen ventajas para el tratamiento del LPO sobre los esteroides, ya sea solos o combinados con corticoesteroides, pero siendo necesario aclarar que aún se requieren más datos clínicos sobre su uso. Herbal medicine in oral lichen planus. Ghahremanlo A, Boroumand N, Ghazvini K, Hashemy SI 2019 Phytotherapy research Revisión centrada en la eficacia de las terapias alternativas y los pocos efectos secundarios que estas presentan en el tratamiento del LPO. Aunque los corticoesteroides estén considerados como el tratamiento principal para el LPO, tienen importantes efectos secundarios, por ello se proponen nuevos tratamientos basados plantas medicinales. Therapeutic effectiveness of alternative medications in oral lichen planus: A systematic review. Vadivel JK, Ezhilarasan D, Govindarajan M, Somasundaram E. 2020 Journal of oral and maxillofacial pathology Revisión bibliográfica basada en ensayos clínicos donde se obtuvo como resultado que tanto el tratamiento con esteroides como con terapias alternativas presentan reducción del dolor y mejoras en las lesiones de LPO; con la diferencia de que el tratamiento con esteroides puede provocar efectos secundarios mientras las nuevas terapias donde se emplean productos vegetales no. 13 The effects of photodynamic and lowlevel laser therapy for treatment of oral lichen planus-A systematic review and meta-analysis Hoseinpour Jajarm H, Asadi R, Bardideh E, Shafaee H, Khazaei Y, Emadzadeh M. 2018 Photodiagnosis and photodynamic therapy Revisión sistemática y meta-análisis cuyo resultado es que el láser de bajo nivel como tratamiento para el LPO presenta buenos resultados pudiendo ser una buena alternativa a los corticosteroides. Sin embargo, el tratamiento con terapia fotodinámica no muestra mejoría de las lesiones. Treatment of oral lichen planus. Systematic review and therapeutic guide García-Pola MJ, González-Álvarez L, García-Martin JM. 2017 Medicina Clínica En esta revisión sistemática se analiza la eficacia terapéutica de los diferentes tratamientos sobre el dolor y los signos clínicos del LPO erosivo y atrófico, concluyendo con el abordaje terapéutico más adecuado según la lesión y el orden en el que podríamos aplicar los diferentes tratamientos. The efficacy of aloe vera in management of oral lichen planus: a systematic review and meta-analysis. Ali S, Wahbi W. 2017 Oral Diseases Artículo de revisión en el cual se estudia la eficacia de la aloe vera como tratamiento del LPO, llegándose a la conclusión de que presenta buenos resultados y sin efectos secundarios al comparar estos últimos con los efectos adversos de los corticoides. Curcumin, a turmeric extract, for oral lichen planus: A systematic review. White CM, Chamberlin K, Eisenberg E. 2019 Oral Diseases Revisión sistémica donde se investiga la eficacia de la curcumina en el tratamiento del LPO, llegándose a la conclusión de que si es administrada de forma tópica se obtienen buenos resultados, aunque no superiores al de los corticosteroides tópicos en la 14 mayoría de pacientes. Photodynamic therapy in the treatment of symptomatic oral lichen planus: A systematic review Akram Z, Javed F, Hosein M, Al-Qahtani MA, Alshehri F, Alzahrani AI, Vohra F. 2018 Photodermatology, photoimmunology and photomedicine Revisión sistemática en la cual se evalúa la eficacia de la TFD como tratamiento del LPO, concluyendo que tiene algunos efectos sobre las lesiones sintomáticas pero es necesario realizar un mayor número de ECA para conocer con más exactitud su eficacia. Clinical utility of ozone therapy in dental and oral medicine. Suh Y, Patel S, Kaitlyn R, Gandhi J, Joshi G, Smith NL, Khan SA. 2019 Medical gas research Artículo de revisión donde se estudia la ozonoterapia en relación a la odontología, siendo empleada como tratamiento para el LPO entre otros. Topical calcineurin inhibitors in the treatment of oral lichen planus: a systematic review and meta-analysis Sun SL, Liu JJ, Zhong B, Wang JK, Jin X, Xu H, Yin FY, Liu TN, Chen QM, Zeng X. 2019 The British Journal of dermatology Meta-análisis y revisión sistemática en la cual se compara la eficacia y los efectos adversos de los inhibidores de la calcineuria (ciclosporina, tacrolimus y pimecrolimus) con la de los corticoesteroides en el tratamiento del LPO. Probiotics: A nonconventional therapy for oral lichen planus. Han X, Zhang J, Tan Y, Zhou G. 2017 Archives of oral biology Revisión donde se estudia como interviene el uso de probióticos como tratamiento para el LPO, analizando cómo actúa y los beneficios y efectos adversos que presenta en el organismo. 15 Clinical safety and efficacy of curcumin use for oral lichen planus: a systematic review. Lv KJ, Chen TC, Wang GH, Yao YN, Yao H. 2018 The Journal of dermatological treatment Revisión sistemática cuyo objetivo es valorar la eficacia de la curcumina como tratamiento para el LPO, llegándose a la conclusión de que es un tratamiento seguro y con buenos resultados, pero con eficacia menor a la de los corticoesteroides tópicos. Combination Therapy with 1% Nanocurcumin Gel and 0.1% Triamcinolone Acetonide Mouth Rinse for Oral Lichen Planus: A Randomized Double- Blind Placebo Controlled Clinical Trial Bakhshi M, Gholami S, Mahboubi A, Jaafari MR, Namdari M 2020 Dermatological Research and Practice Ensayo clínico cuyo objetivo es evaluar la eficacia de la nanocurcumina combinada con acetónido de triamcinolona como tratamiento para el LPO, resultando eficaz en la mayoría de pacientes y con menos efectos secundarios en el organismo. Comparison of oral Nano-Curcumin with oral prednisolone on oral lichen planus: a randomized doubleblinded clinical trial Kia SJ, Basirat M, Mortezaie T, Moosavi M-S. 2020 BMC Complementary Medicine and Therapies El presente ensayo clínico realiza una comparación de la nanocurcumina oral con la prednisolona oral, resultando los dos tratamientos eficaces en los síntomas y signos del LPO pero sin presentar diferencias significativas entre ambos. How general dentists could manage a patient with oral lichen planus Jairo Robledo-Sierra 1,2, Isaäc van der Waal 3 2018 Oral Medicine and Pathology Revisión en la que se explica que el dentista general debe poder establecer el diagnóstico del LPO, aunque resulte necesario en algunos casos derivar al paciente a 16 un especialista en medicina oral o maxilofacial. Efficacy of ozonized water for the treatment of erosive oral lichen planus: a randomized controlled study Veneri F, Bardellini E, Amadori F, Conti G, Majorana A. 2020 Oral Medicine and Pathology Estudio controlado donde se analiza la eficacia que presenta el agua ozonizada combinada con los corticoesteroides tópicos en el tratamiento del LPO, teniendo resultados donde se aprecia la mejoría clínica de la lesión. 6.- DISCUSIÓN El Liquen Plano Oral es un trastorno mucocutáneo crónico de origen autoinmune y etiología desconocida. Sus formas clínicas son variadas y sus síntomas clínicos van desde sensación de ardor hasta un dolor severo que puede interferir en las funciones de habla y masticación del individuo. (3,7) Su tratamiento va a depender fundamentalmente de la gravedad que tengan las lesiones. (5) En la mayoría de los casos el dentista general será el que diagnostique y trate las lesiones, aunque en ocasiones se derivará al paciente a un profesional especializado en medicina oral o cirugía maxilofacial para que realice la biopsia y el tratamiento. (8) Su manejo clínico tiene como objetivo principal controlar los brotes sintomáticos mediante la eliminación de las lesiones, el alivio de los síntomas y tratar de evitar una posible transformación maligna. (9) Al ser un trastorno inmunomediado presenta como principal opción de tratamiento el uso de esteroides. La forma de administración más común para comenzar el tratamiento es a través de esteroides tópicos, antes de recurrir a los esteroides sistémicos. Los sistémicos se utilizarán en aquellos casos en los que la vía tópica no haya sido efectiva o existan lesiones en otras localizaciones cutáneo-mucosas. Sin embargo, tras diferentes 17 estudios, se presta especial atención al desarrollo de terapias alternativas a los esteroides para intentar conseguir la cura de las lesiones, sin recaídas ni efectos secundarios. (6,8) También como parte del manejo del LPO, es importante tener en cuenta los posibles factores relacionados con su aparición como materiales dentales o fármacos. Además, es fundamental realizar una biopsia para tener un diagnóstico más certero y hacer un seguimiento del paciente a largo plazo para intentar evitar así el riesgo de malignización. (8) A continuación, se discuten los tratamientos convencionales y las nuevas terapias utilizadas para el manejo y tratamiento del LPO. - Corticosteroides: Son inmunomoduladores de uso común, cuya acción más importante para el tratamiento del LPO es la supresión de los linfocitos de células T. (10) Existen diferentes modos de administración:  Los esteroides tópicos son el tratamiento de primera línea para el LPO; los más utilizados son el propionato de clobetasol (0,025 – 0.05%), la fluocinonida (0.025 – 0.05%) y el acetónido de triamcinolona (0.05 – 0.5%), siendo este último un glucocorticoide de acción media y el más empleado por los dentistas, dermatólogos y cirujanos maxilofaciales debido a su menor índice de complicaciones en comparación con otros medicamentos. Estos tratamientos son usados de forma tópica para prevenir efectos adversos, consiguiendo buenos resultados en la remisión de la enfermedad. (6,7,11,12) Aún así, hay que evitar mantener el tratamiento con corticoides tópicos durante largos períodos de tiempo, debido a que pueden aparecer efectos adversos como pueden ser: candidiasis oral, aumento de peso, hipertensión, supresión adrenocortical, insomnio, osteoporosis. (5,11)  En los casos en los que no hay respuesta a los esteroides tópicos se utilizan esteroides sistémicos. Estos se emplean en exacerbaciones agudas y en lesiones multifocales graves que presenten ulceración, siendo el más utilizado la prednisolona. La dosis habitual para adultos es de 40 mg al día durante los 5 18 primeros días y luego se reduce a 10-20 mg durante los siguientes 7-10 días, previniendo con esta reducción progresiva la aparición de efectos secundarios. Este protocolo puede mejorar significativamente la curación de las lesiones. (5,7,11)  Se han usado inyecciones intralesionales de triamcinolona, hidrocortisona y metilprednisolona para lesiones muy localizadas y/o resistentes a otros tratamientos; resultando dolorosas y no del todo efectivas, y pudiendo llegar a generar atrofia de la mucosa. (11) Según algunos estudios, al comparar los esteroides tópicos con otros tratamientos para el LPO, ninguno resultó ser superior a éstos. Por lo tanto, según algunos autores otros tratamientos deben emplearse de forma complementaria al uso de esteroides o como alternativa en lesiones que no respondan al tratamiento. (11) También, en los casos de contraindicación de los esteroides sistémicos (lactancia, embarazo, VIH, diabetes mellitus, hipertensión, tuberculosis o glaucoma) están indicados otros inmunosupresores e inmunomoduladores, los más empleados en el LPO son: (5) - Inhibidores de la calcineuria: inhiben la primera fase de activación de las células T mediante la inhibición de la calcineurina, ejercen efectos inmunosupresores al inhibir la expresión de las interleucinas y presentan actividad antiinflamatoria. (11) Estos, están considerados como posible alternativa para tratar el LPO cuando este no responde al tratamiento con corticoesteroides. (13) Se presentan en forma de enjuague bucal, cremas y ungüentos tópicos, y su tasa de absorción es mucho menor al compararla con la de los esteroides tópicos. (11) Estos incluyen:  Ciclosporina: El inconveniente de este tratamiento es que tiene un coste muy elevado por lo que solo debería emplearse en casos de LPO persistentes. (5) Según algunos estudios, la ciclosporina, al ser comparada con los esteroides tiene peores resultados en cuanto al alivio del dolor y la sensación de ardor, por 19 lo que no se puede utilizar como tratamiento de primera línea, sino como tratamiento de los casos que no respondan a los esteroides. (11,13)  Tacrolimus: presenta mayor capacidad de penetración en la mucosa que la ciclosporina pero con similar acción inmunosupresora. Parece tener eficacia al 0,1 % para reducir síntomas y curar las lesiones del LPO, siendo igual de eficaz que el tratamiento con esteroides. Las recaídas son más comunes (entre las 3 y las 9 semanas de tratamiento) y en tratamientos a corto plazo tuvo mayor incidencia de reacciones adversas locales, en comparación con los corticoesteroides. El tiempo de tratamiento con tacrolimus debe ser limitado debido a su potencial para estimular la transformación maligna. (5,6,11,13)  Pimecrolimus: se emplea en tratamiento tópico al 1% para el LPO. El tratamiento con pimecrolimus es igual de eficaz que el de tacrolimus, aunque presenta como diferencia que el pimecrolimus tiene resultados más duraderos. Tiene buenos resultados terapéuticos, pero es más frecuente la aparición de efectos secundarios. (5,11) - Retinoides: son lípidos poliisoprenoides derivados de la vitamina A, los cuales presentan una función moduladora de células inflamatorias e inmunocompetentes, incluidas las células T. (11) Según algunos estudios, se observó que los esteroides tópicos resultan más efectivos que los retinoides en el caso del LPO erosivo. Pero al compararlo con placebos, se pudo observar que en el caso de LPO reticular con sensación de ardor, el tazaroteno es más eficaz. (11) También, en ensayos ya realizados, se llega a la conclusión de que la combinación de enjuague bucal de triamcinolona-vitamina A fue más eficaz en la resolución de las lesiones que el enjuague de triamcinolona usado solo, por lo que los retinoides pueden presentar una alternativa terapéutica eficaz a los corticoesteroides o pueden utilizarse asociados a ellos. (11) Por último, los retinoides tópicos fueron recomendados como la segunda línea de terapia para el tratamiento del LPO por el Taller Mundial de Medicina Oral IV. (11) 20 - Inmunosupresores sistémicos:  Micofenolato de mofetilo: se aconseja emplearlo en los casos más graves de LPO. Según algunos autores se encuentran casos de una remisión completa en el 60% de los casos y una remisión parcial en el 30%, con una duración media del tratamiento de 3,7 años y con un seguimiento de 4,2 años. Aunque resulta ser un tratamiento bastante costoso. (5,11)  Azatioprina: recomendada en pacientes que no responden a otros tratamientos. Se puede usar combinado con corticosteroides y ciclosporina. Cuando se usa combinado, puede mejorar la actividad inmunosupresora del corticosteroide, por lo que se necesita una dosis más baja de esteroides para lograr una eficacia clínica. (11) Según un estudio ya realizado, los pacientes tratados con 50 mg dos veces al día por vía oral con azatioprina durante un periodo de 3 a 7 meses, tuvieron una excelente respuesta al tratamiento comenzando a notarse la mejoría en las 4-6 semanas posteriores al tratamiento y sin efectos secundarios. (11)  Dapsona: es un fármaco eficaz en el LPO erosivo y con efectos adversos mínimos, con una dosis habitual en adultos de 100 mg al día durante 3 meses. (5) - Inmunoestimulantes:  Talidomida: se utiliza para tratar diferentes trastornos autoinmunes e inflamatorios. Hay estudios en los que se concluye que pacientes tratados durante 1 semana con pasta de talidomida (1%) y pasta de dexametasona (0,043%), mostraron mejoría del dolor, por lo que se concluyó que la talidomida tópica puede tener buenos resultados como tratamiento para el LPO. (11)  Efalizumab: terapia con anticuerpos monoclonales humanizados recombinante. Su administración se realiza una vez a la semana y es mediante una inyección subcutánea, mostrando una mejoría de los síntomas. (5) 21 - Nutracéuticos:  Gel de aloe vera: obtenido del centro mucilaginoso de las hojas de la planta, la cual es perteneciente a la familia Alliaceae. Presenta acción antiinflamatoria al inhibir la vía de la ciclooxigenasa y reducir la síntesis de prostaglandina E2. También tiene efectos anticancerígenos e inhibe la liberación de histamina, paso clave en la patogénesis del LPO. (9,11,14) Otra de sus propiedades es que contiene componentes como vitaminas (A, C, E), aminoácidos, minerales y ácido salicílico, los cuales producen beneficios para la salud como son la cicatrización de heridas, antioxidantes, efecto antienvejecimiento y propiedades antimicrobianas. (9) Según diferentes estudios se descubrió que la aloe vera en gel o crema son eficaces para el tratamiento del LPO, ya que las lesiones orales llegan a disminuir e incluso desaparecer después de varias semanas de tratamiento. En otros estudios donde han sido comparados el aloe vera con los esteroides tópicos como tratamiento para el LPO, se observó que ambos tratamientos son igual de eficaces, por lo que los autores concluyeron el uso del aloe vera como posible sustituto de los esteroides tópicos o como tratamiento alternativo. (7,11,14) No obstante, sigue siendo recomendable realizar nuevos ensayos clínicos aleatorios con tamaños de muestras mayores y períodos de seguimiento más largos para tener pruebas más sólidas sobre su eficacia. (9,11)  Verdolaga: planta de la familia Portulacaceae, que contiene minerales, vitaminas A, C y E, pigmentos alcaloides como las betaxantinas, que son antioxidantes y ácidos grasos omega-3, los cuales pueden inhibir la progresión de neoplasias malignas. También presenta propiedades antiinflamatorias, antifúngicas y antiulcerogénicas. (11,14) Según estudios, tras evaluar la eficacia del tratamiento con verdolaga en pacientes con LPO sintomático, se observó que un 83% aproximadamente mostraron mejoría en el tamaño de la lesión y con alivio del dolor, sin presentar 28 7.- CONCLUSIONES 1. En la actualidad, el tratamiento con corticoesteroides sigue siendo el más eficaz para la mejoría clínica de las lesiones del LPO. Los corticoesteroides tópicos son el tratamiento de primera elección, mientras que los sistémicos se emplearán en los pacientes que no respondan a la vía tópica o presenten lesiones en diferentes localizaciones cutáneo-mucosas. 2. Los inhibidores de la calcineuria y los retinoides no presentan una mayor efectividad, son más costosos y presentan más efectos adversos locales y recaídas. 3. Los inmunosupresores sistémicos resultan ser beneficiosos para el tratamiento de los casos más graves, potenciando la actividad inmunosupresora de los corticoesteroides cuando se usan de forma combinada. 4. El uso de inmunoestimulantes o nutraceúticos presentan buenos resultados en la mejoría clínica del LPO con menores efectos adversos, aunque serían necesarios más estudios acerca de su eficacia. 5. En el uso de terapias novedosas, el ácido hialurónico, el agua ozonizada y el amlexanox resultan ser eficaces en el tratamiento de lesiones erosivas; no presentando efectos secundarios y aumentando su efectividad cuando son combinadas con corticoesteroides. 6. Las terapias con láser, PUVA y fotodinámica se muestran como una opción prometedora en el tratamiento del LPO y su uso se aconseja para lesiones pequeñas, que no responden a los tratamientos convencionales y casos recalcitrantes. 7. En un futuro serían necesarios más ensayos clínicos aleatorios sobre éstas y otras modalidades nuevas de tratamiento, que ayuden a encontrar alternativas eficaces y con menos efectos adversos que los corticoesteroides. 29 8.- BIBLIOGRAFÍA 1. Lodi G, Manfredi M, Mercadante V, Murphy R, Carrozzo M. Interventions for treating oral lichen planus: corticosteroid therapies. Cochrane database Syst Rev. febrero de 2020;2(2):CD001168. 2. Arnold DL, Krishnamurthy K. Lichen Planus. 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