Guía digital interactiva de patología dental: operatoria y endodoncia

GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA Victoria Bonilla, Camilo Ábalos, Elena Guerrero y Manuela Herrera GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA Victoria Bonilla, camilo ÁBalos, ElEna GuErrEro y manuEla HErrEra Sevilla 2023 NÚM. 105 AÑO 2023 C/ Porvenir, 27 - 41013 Sevilla. Tlfs.: 954 487 447; 954 487 451; Fax: 954 487 443 Correo electrónico: [email protected] Web: https://editorial.us.es © Victoria Bonilla Represa, Camilo Ábalos Labruzzi, Elena Guerrero Belizón y Manuela Herrera Martínez 2023 ISBN 978-84-472-2361-9 DOI: http://dx.doi.org/10.12795/9788447223619 Maquetación y edición digital: Dosgraphic, s.l. ([email protected]) comité Editorial: Araceli López Serena (Directora de la Editorial Universidad de Sevilla) Elena Leal Abad (Subdirectora) Concepción Barrero Rodríguez Rafael Fernández Chacón María Gracia García Martín María del Pópulo Pablo-Romero Gil-Delgado Manuel Padilla Cruz Marta Palenque María Eugenia Petit-Breuilh Sepúlveda José-Leonardo Ruiz Sánchez Antonio Tejedor Cabrera Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin permiso escrito de la Editorial Universidad de Sevilla. © Editorial Universidad de Sevilla 2023 ÍNDICE Agradecimientos ........................................................................ 11 Prólogo .................................................................................... 13 Tema 1. Caries (I) ...................................................................... 17 1. Epidemiología ..................................................................... 17 2. Etiopatogenia ...................................................................... 18 2.1. Huésped ..................................................................... 18 2.2. Dieta ......................................................................... 19 2.3. Microflora ................................................................... 20 3. Anatomía patológica ............................................................ 20 3.1. Caries de esmalte ......................................................... 20 3.2. Caries de dentina ......................................................... 22 3.2.1. Dentina infectada ............................................. 22 3.2.2. Dentina afectada .............................................. 23 Tema 2. Caries (II) ..................................................................... 25 1. Formas clínicas .................................................................... 25 1.1. Caries de fosas, surcos y fisuras ...................................... 25 1.1.1. Etiopatogenia .................................................. 25 1.1.2. Diagnóstico ..................................................... 26 1.2. Caries de superficies lisas: proximal y libres ..................... 30 1.2.1. Etiopatogenia .................................................. 30 1.2.2. Diagnóstico ..................................................... 31 1.2.2.1. Caries de superficie lisa libre ................. 31 1.2.2.2. Caries de superficie lisa proximal ............ 32 2. Tratamiento ........................................................................ 34 2.1. Tratamiento preventivo ................................................. 34 2.2. Tratamiento restaurador ................................................ 36 Tema 3. Pulpitis ......................................................................... 37 1. Etiopatogenia ...................................................................... 37 2. Clasificación ........................................................................ 38 2.1. Pulpitis reversible/Hiperemia ......................................... 39 2.2. Pulpitis irreversible ...................................................... 40 2.2.1. Pulpitis irreversible sintomática .......................... 40 2.2.2. Pulpitis irreversible asintomática ........................ 41 2.3. Pulpitis hiperplásica..................................................... 42 2.4. Necrosis ..................................................................... 42 2.5. Pulpitis degenerativas o pulposis ................................... 43 2.5.1. Atrofia pulpar ................................................... 43 2.5.2. Calcificación pulpar ........................................... 44 2.5.3. Reabsorción dentinaria interna ........................... 44 2.5.4. Otras degeneraciones pulpares ............................ 44 Tema 4. Periodontitis apical ......................................................... 47 1. Periodontitis apical reversible ................................................ 48 2. Periodontitis apical irreversible .............................................. 48 2.1. Periodontitis apical irreversible sintomática ..................... 48 2.2. Periodontitis apical irreversible asintomática ................... 49 Tema 5. Requisitos previos .......................................................... 51 1. Medidas de protección .......................................................... 51 2. Otras medidas ..................................................................... 53 3. Historia clínica y radiografías ................................................ 54 Tema 6. Anestesia ...................................................................... 65 Tema 7. Material desechable, instrumental rotatorio, de operatoria dental y de endodoncia ............................................................... 73 1. Material desechable .............................................................. 73 2. Instrumental rotatorio .......................................................... 74 3. Instrumental manual y material de operatoria dental ................. 77 3.1. Instrumentos de exploración ......................................... 78 3.2. Instrumentos para corte ............................................... 79 3.3. Instrumentos y materiales para las restauraciones con amalgama de plata ................................................. 80 3.4. Instrumentos y materiales para las restauraciones con resinas compuestas (composites) ............................. 85 4. Instrumental y material de endodoncia .................................... 88 Tema 8. Posturas de trabajo ......................................................... 93 1. Postura corporal .................................................................. 93 2. Posturas de trabajo .............................................................. 95 Tema 9. Aislamiento del campo operatorio ..................................... 99 1. Aislamiento absoluto ............................................................ 99 1.1. Material de aislamiento ................................................ 99 1.2. Técnica de aislamiento ................................................. 102 1.3. Tipos de técnicas de aislamiento .................................... 104 2. Aislamiento relativo ............................................................. 106 2.1. Material de aislamiento ................................................ 106 2.2. Técnica ...................................................................... 106 Tema 10. Restauraciones con amalgama de plata ............................. 109 1. Maniobras previas ................................................................ 109 1.1. Chequeo previo de la oclusión ....................................... 109 1.2. Anestesia ................................................................... 109 1.3. Aislamiento ................................................................ 109 2. Técnicas de diseño y de obturación ......................................... 110 2.1. Cavidades de clase I simple y compuesta para amalgama de plata ..................................................................... 110 2.2. Cavidades de clase II simple, compuesta y compleja para amalgama de plata ................................................ 115 2.3. Cavidad de clase V para amalgama de plata ...................... 122 2.4. Cavidad de clase VI para amalgama de plata .................... 124 2.5. Grandes reconstrucciones de amalgama de plata, con y sin anclajes complementarios ................................ 124 2.6. Amalgama de plata adherida .......................................... 127 Tema 11. Obturaciones con resinas compuestas (composites) ............ 131 1. Maniobras previas ................................................................ 131 1.1. Valoración de la higiene y de las encías ........................... 131 1.2. Toma del color ............................................................ 131 1.3. Chequeo previo de la oclusión ....................................... 131 1.4. Anestesia ................................................................... 132 1.5. Aislamiento ................................................................ 132 2. Técnicas de diseños cavitarios y de obturación ......................... 132 2.1. Cavidades de clase I simple y compuesta para composite ... 132 2.2. Cavidades de clase II simple y compuesta para composite .. 138 2.3. Cavidad de clase III para composite ............................... 141 2.4. Cavidad de clase IV de composite ................................... 144 2.5. Cavidad de clase V para composite ................................. 148 2.6. Grandes reconstrucciones con composite ......................... 150 Tema 12. Endodoncia .................................................................. 153 1. Endodoncia ......................................................................... 153 1.1. Apertura de cámara ...................................................... 154 1.2. Determinación de la longitud de trabajo .......................... 158 1.3. Permeabilización apical ................................................ 159 TEMA 1. CARIES (I) Podemos definir la caries como “una enfermedad bacteriana crónica, asociada a otros factores, que afecta al diente. Comienza tras la erupción en zonas susceptibles, provocando primero la descalcificación del esmalte y dentina por ácidos y posteriormente, tras la cavitación, la degradación bacteriana de la dentina”. La caries es una enfermedad muy antigua y que afecta al hombre desde hace más de cuatro millones de años. Se han postulado muchas teorías de su causa a lo largo del tiempo, pero en estos antecedentes históricos debemos citar a Miller (1890), que sentó las bases de la etiología de la caries. Indicó cómo los ácidos de la placa producían desmineralización del esmalte y la dentina y cómo la dentina descalcificada era posteriormente destruida por las bacterias. 1. EPIDEMIOLOGÍA La caries es la enfermedad crónica más frecuente del hombre. En los últimos años la enfermedad ha experimentado un descenso en su prevalencia y ha experimentado un cambio en la forma clínica de presentación. La prevalencia de la caries de surcos, hoyos y fisuras no ha disminuido, sin embargo, su cavitación es más tardía. Otras formas clínicas (caries de superficies libres y de superficies proximales) sí han disminuido debido fundamentalmente a la fluorización. Respecto a su relación con la edad, podemos dividir la caries en varias etapas. Existe un primer periodo entre 4-8 años con propensión a la caries, que es de aparición temprana, y en el que se afectan fundamentalmente los dientes temporales y los primeros molares. Entre 11-18 años es la caries de hoyos, surcos y fisuras la más prevalente, y hasta los 25 años es frecuente la aparición de caries de superficies proximales. Después, una vez que han sido obturados los dientes con patología cariosa, aparece un segundo periodo silente hasta que GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA18 comienza el tercer periodo con la retracción gingival (50-60 años), donde la forma clínica más frecuente es la caries radicular. En relación con el sexo, existen numerosos estudios, pero ninguno concluyente. Podemos afirmar que actualmente no existen evidencias de que la caries tenga una relación con el sexo. Cabe destacar que no existen estudios que avalen que el embarazo tenga relación con una mayor incidencia de caries, solo el cambio de hábitos de la embarazada los tiene. Los estudios sobre la prevalencia en la raza son difíciles de interpretar, pues existen otras variables que sesgan los estudios y hacen complicada su comparación. Clásicamente, se dice que las razas caucásica y mongólica son más propensas a la caries, mientras que la raza africana es la más resistente. En cuanto al tratamiento de la caries, sí parece ser mayor en la raza blanca que en la negra, pero no tiene relación con la etiología y sí con factores económicos. La distribución geográfica está relacionada con la mineralización del suelo. Elementos como el flúor, molibdeno, potasio, magnesio y calcio disminuyen el índice de caries; y selenio, cadmio, cobre y plomo lo aumentan. 2. ETIOPATOGENIA La etiología de la caries es multifactorial. Dentro de estos factores Keyes, en la década de los setenta, estableció su famosa triada de etiología de la caries: microflora, substrato (dieta) y el huésped-diente. A esta triada König (1971) añadió el tiempo, puesto que es necesario para que los factores actúen, configurando la tetrada ampliamente aceptada. No obstante, se han barajado otros factores que influyen, como la edad, ya que acontecen cambios en la homeostasis e inmunidad, debiendo ser considerada ésta como un factor etiopatogénico. Por último, existen factores llamados de ingeniería biodental (FIB), biomecánicos, bioquímicos y eléctricos que influyen en la etiopatogenia de la caries radicular. Este podría ser el sexto factor involucrado. 2.1. Huésped Es un factor determinante, explica cómo pacientes con buena alimentación e higiene dental presentan muchas caries u obturaciones. Son varios los subfactores dependientes del huésped como: la composición y estructura del esmalte, factores genético-embriológicos, disposición del diente en la arcada y la saliva. 1. La estructura del esmalte es un factor primordial. La existencia de zonas con mayor concentración de materia orgánica hace que actúen como vías de difusión de los ácidos de la placa. Los dientes temporales y dientes jóvenes tienen más materia orgánica. También, el esmalte intervarillar, la vaina de las varillas, las estrías de Retzius, los husos, 19TEMA 1. CARIES (I) los penachos; así como defectos estructurales, laminillas de esmalte y cracks son vías de difusión. Por el contrario, la existencia de la capa amorfa superficial del esmalte es una garantía para la prevención de la caries. Su menor proporción orgánica, la ausencia de varillas y mayor concentración de fluoruros (cristales de fluorapatita), se convierten en la primera barrera ante la desmineralización. Es la primera que se desmineraliza, pero puede remineralizarse. Del desequilibrio entre la desmineralización y la remineralización surge la lesión cariosa. 2. Existe un factor genético-embrionario, que bien por razones genéticas o noxas que actúan en el periodo embrionario, causa defectos en el huésped (esmalte fundamentalmente) donde asentarán las caries. También los defectos estructurales (laminillas/cracks) pueden acontecer simétricamente, lo que justificaría la existencia de patologías que tienen lugar en dientes homólogos de la misma arcada y/o que se han formado en el mismo tiempo. 3. La disposición de los dientes en la arcada, como el apiñamiento, retiene más placa que conducirá a la formación de caries. También la falta de acceso o una ubicación más posterior facilita la existencia de patologías. 4. La saliva es uno de los factores relacionados con el huésped de mayor importancia. Tanto la cantidad como la calidad de saliva puede influir. La escasez de saliva o xerostomía favorece la aparición de caries. Puede aparecer como consecuencia de tratamientos de radioterapia o patología de las glándulas salivales o el uso fármacos como los antidepresivos tricíclicos, antiparkinsonianos, benzodiacepinas, anticolinérgicos, diuréticos, etc. La xerostomía más frecuente es la fisiológica, que se produce durante el sueño, por eso la higiene dental antes de dormir es la más importante. Respecto a la composición, los amortiguadores salivales (bicarbonato-ácido carbónico y fosfato) y elementos antibacterianos (lisozima, lactoperoxidasa, Ig A) son los más importantes para la prevención de la caries. Una saliva ácida es cariógena, lo que ocurre normalmente después de comer. Esta se neutraliza, en mayor o menor tiempo, dependiendo de la efectividad de los amortiguadores salivales propios de cada individuo. 2.2. Dieta Hay numerosas evidencias de la relación entre la caries y la dieta, así la caries tiene una relación con la civilización. Poblaciones con una alimentación occidental tienen mayor índice de caries que poblaciones con una alimentación más pobre. También en guerras, como la II Guerra Mundial, disminuyó la caries al haber carencia de alimentos y sobre todo de azúcares. La sacarosa es el azúcar GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA20 más cariógeno, aunque no debemos olvidar a la maltosa, fructosa y lactosa. El sorbitol y xilitol, sustitutos del azúcar, tienen un potencial cariógeno muy bajo e incluso nulo. Los edulcorantes artificiales no pueden ser degradados y por tanto carecen de potencial cariógeno. 2.3. Microflora Por definición, cualquier superficie dura en un fluido está colonizada por microorganismos. Esto sucede en todos los ecosistemas, y también en la boca. Además, en la cavidad bucal existen una serie de nutrientes, como son la saliva, el moco o el fluido del surco, que favorecen la proliferación de microorganismos. La ingesta de azúcares hace que el equilibrio se rompa en el ecosistema y se produzcan las lesiones cariosas. Las lesiones de desmineralización en el esmalte comienzan por la acción de los ácidos de la placa bacteriana. Las primeras bacterias que aparecen en la placa son los Estreptococos sanguis y el Actinomicetos coloides, que a no ser que exista un gran aporte de azúcares no producen la acidez suficiente. Con la maduración de la placa proliferan otros microorganismos más acidófilos, como son el Estreptococo mutans y los lactobacilos. Pero no son estos microorganismos los responsables únicos de la desmineralización del esmalte, variando la microflora en función de la ubicación del diente, así en la caries de superficie lisa predominan el E. mutans y el E. salivaris; en la caries de surcos y fisuras, el E. mutans, E. salivaris y lactobacilus; en la caries radicular, Actinomices viscosus, A. naeslundii y E. mutans; y en la caries de dentina, Lactobacilus, Actinomices viscosus, A. naeslundii y E. mutans. 3. ANATOMÍA PATOLÓGICA La caries, en su avance, va produciendo lesiones en los tejidos que alcanza. Estas lesiones dependen de diferentes factores: localización del diente, de los tejidos involucrados o de los defectos estructurales, entre otros. Para la descripción histopatológica vamos a considerar la caries de esmalte y de dentina por separado. 3.1. Caries de esmalte El ataque ácido de la placa bacteriana sobre la superficie del esmalte produce una desmineralización que, si no se compensa con la remineralización, se traduce en clínica como una mancha blanca. Esta mancha es debida a que los fenómenos ópticos de reflexión y refracción de la luz se alteran por la desmineralización. Primero se hace patente solo cuando se seca el diente y, cuando avanza, se ve incluso sin secar. De ahí que para la exploración de esta lesión 21TEMA 1. CARIES (I) inicial de esmalte sea necesario el secado con aire y no la sonda de caries, que puede dañar este esmalte débil. La porosidad que se produce por el ataque ácido es, fundamentalmente, en las estrías de Retzius, la zona intervarillar y en el centro de las varillas. La mancha blanca puede convertirse en mancha amarilla o parduzca debido a la incorporación de pigmentos del medio, que sucede en lesiones de evolución lenta. Son varios los aspectos que nos permiten diferenciar estas manchas blancas producidas por la descalcificación del esmalte durante el desarrollo de la caries de las manchas blancas hipoplásicas. Lo primero a tener en cuenta es la localización de la lesión, ya que mientras que las caries siempre aparecerán en las zonas con escasa limpieza (próximas al cuello, por debajo de la línea de máximo contorno o en las fosas, surco y fisuras), las manchas hipoplásicas pueden aparecer en cualquier parte del diente incluso en el borde incisal. En segundo lugar, la caries irá modificando su aspecto y tamaño a lo largo del tiempo aumentando con el avance de la descalcificación, en cambio la hipoplasia aparece desde que el diente erupciona no variando su aspecto. Por último, en la caries cuando la secamos con aire, la lesión se deshidrata aún más, perdiendo el brillo y haciéndose más visible con un aspecto blanco tiza, mientras que la hipocalcificación no varía ni en color ni en brillo. Si el avance de la caries continua, tras la desmineralización y pérdida del componente inorgánico, se producirá la disolución del componente orgánico. Cuando esto ocurre pasamos al siguiente estadio evolutivo, la cavitación y el avance hacia la dentina y posteriormente la pulpa. Su clínica dependerá de la profundidad a la que la detectemos y de la velocidad a la que la caries haya evolucionado, siendo ésta más florida cuanto más rápida, aguda y agresiva haya sido su evolución. En ocasiones, este avance de la caries se produce de forma tan lenta que podemos hablar de caries detenidas o caries crónicas. En estas caries los procesos de desmineralización y remineralización favorecen la incorporación paulatina de elementos presentes en la saliva como son los pigmentos que describimos anteriormente, pero en este caso el color se hace más evidente y oscuro adquiriendo la caries un color casi negro. Esto es debido a que los pigmentos que se incorporan se mantienen en el interior del esmalte y no se pierden por desmineralización. Debemos saber que una coloración muy oscura de la caries no siempre tiene porque significar que se trate de una caries detenida o de avance lento. La lesión no cavitada tiene aspecto triangular con la base en la superficie externa y vértice hacia el interior del diente, que se divide en cuatro zonas (su nombre tiene relación con el aspecto que presenta bajo luz polarizada y con tinción química). Cada zona tiene unas características que describimos en la Tabla1. GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA22 Tabla 1. Zonas de la lesión de caries de esmalTe no caviTada, desde profundidad a superficie Zona Porosidad Estructura Característica Translúcida 1% Desmineralización límite varillas Zona de avance profunda Oscura 2-6% Remineralización varillas Zona más mineralizada que la anterior Cuerpo 5a%; 25b% Gran desmineralización de las varillas Zona de mayor tamaño y puede permitir la entrada de bacterias sin cavitación Superficial 0-4% Capa aprismática Zona superficial hipermineralizada por la saliva Hasta ahora, nos hemos referido a la lesión de esmalte no cavitada. Cuando en el proceso de desmineralización-remineralización existe un desequilibrio a favor del primer factor, el grado de porosidad puede originar una cavitación. A partir de entonces hablamos de caries cavitada de esmalte. 3.2. Caries de dentina Cuando la caries de esmalte alcanza el límite amelodentinario, se extiende transversalmente a través de este límite debido a la mayor composición orgánica de esta zona. La caries dentinaria también tiene forma triangular o, más específicamente, de cono (es tridimensional), con base en el límite amelodentinario y punta hacia la pulpa. El avance de la caries en dentina es más rápido que en esmalte. Esto es debido a la menor mineralización y la estructura tubular de la dentina; el avance es mayor cuando los túbulos se quedan vacíos por el retroceso de las prolongaciones de los dentinoblastos. Del mismo modo que en la caries de esmalte, existen diferentes zonas dentro de la caries de dentina: dentina afectada y dentina infectada. 3.2.1. Dentina infectada Si avanzamos desde la superficie a la profundidad, en una caries encontramos en la dentina infectada una zona necrótica, con túbulos agrandados irregulares y tortuosos por la acción de los ácidos sobre la dentina peritubular; las bacterias han entrado y van atacando a la dentina intertubular, llegando a confluir unos túbulos con otros. La dentina se va necrosando y desprendiendo, por la desestructuración de las fibras de colágeno y se constituye una amplia cavidad clínica. Esta cavitación con dentina blanda, húmeda, y que se elimina fácilmente con excavadores, corresponde a la zona necrótica. 23TEMA 1. CARIES (I) Si seguimos avanzando, nos encontramos con la zona superficial de dentina desmineralizada, con bacterias dentro de los túbulos sin que haya dado tiempo a su desestructuración. Se caracteriza por túbulos rectilíneos con bacterias, afectación de la dentina intertubular con algunas grietas, y afectación de la materia orgánica. Se mantiene la estructura de la dentina, pero algunas fibras de colágeno han perdido los enlaces intermoleculares por el ataque ácido siendo no recuperables. Clínicamente, esta dentina se tiñe con líquidos colorantes como los llamados detectores de caries, que son capaces de detectar la dentina no recuperable. A la acción del excavador (cucharilla para eliminar la caries), esta dentina es insensible, pues los túbulos no contienen prolongaciones de los dentinoblastos. 3.2.2. Dentina afectada Por debajo y en los márgenes laterales de la dentina infectada está la dentina afectada. En ella podemos distinguir dos zonas: la llamada zona profunda de la dentina desmineralizada; y otra, más profunda aún, llamada zona hipermineralizada. En la zona profunda de la dentina desmineralizada solo encontramos un cierto grado de desmineralización de los túbulos y ocasionales bacterias dentro, conservando el resto de la estructura. Esta zona presenta dentina dura y que no se tiñe con detectores de caries, ya que las fibras de colágeno están indemnes y sus enlaces intermoleculares también. Puede presentar algo de sensibilidad al ser eliminada con los excavadores. La zona hipermineralizada se debe al cierre de los túbulos dentinarios por mineralización y retroceso de los dentinoblastos. Esta respuesta pulpar genera dos tipos de dentina: una esclerótica y otra secundaria reparativa. La dentina esclerótica se debe a la formación de dentina peritubular por las prolongaciones de los dentinoblastos que cierran los túbulos. Cuando el proceso es rápido y no da tiempo al cierre del túbulo en el extremo del dentinoblasto, en el tercio medio de la prolongación se crean unos cristales conocidos como cristales de Whitlock o whitlockita que estrangulan la prolongación. Posteriormente, ésta se va retorciendo hasta que sobrepasa los cristales. Mientras, en la pulpa, los cuerpos de los dentinoblastos se desplazan más profundamente y se crea una nueva capa de dentina que protege la pulpa. Esta dentina es la llamada dentina secundaria reparativa o terciaria, que en una radiografía se aprecia como la ausencia de un cuerno pulpar o una reducción de la cámara. GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA24 Como resumen se puede consultar la Tabla 2. Tabla 2. resumen de las capas de la caries de denTina desde el límiTe amelo-denTinario a la pulpa Capa Zona Presencia bacterias Característica Dentina infectada Necrótica Muchas Dentina blanda, húmeda, se elimina fácilmente con excavadores Desmineralizada superficial Muchas Dentina blanda que se tiñe e insensible Dentina afectada Desmineralizada profunda Ocasionales Correosa, no se tiñe y es sensible Hipermineralizada Ninguna Esclerótica: cierre de los túbulos Secundaria reparativa o terciaria: formación de nueva dentina en la cámara pulpar TEMA 2. CARIES (II) Como ya hemos dicho anteriormente, la caries es una enfermedad infecciosa de alta prevalencia y origen multifactorial. Sin embargo, en función de la localización en la que se produzca, este proceso puede presentar variaciones sobre todo a la hora de su diagnóstico. Vamos por lo tanto a analizar las posibles presentaciones clínicas de la caries, así como las pruebas que podemos utilizar en su diagnóstico. 1. FORMAS CLÍNICAS Acabamos de describir las características generales de la caries, pero debemos saber que, en función de la localización de la misma, existen variaciones que hace que podamos encontrar diferentes formas clínicas de la misma patología. Estas formas clínicas son: caries de fosas, surcos y fisuras; caries de superficies proximales y caries de superficies libres. 1.1. Caries de fosas, surcos y fisuras Nos vamos a central en la caries no cavitada, ya que cuando una caries oclusal se cavita no plantea ningún problema diagnóstico. El diagnóstico de las caries de hoyos, surcos y fisuras es uno de los grandes retos que tiene el odontólogo en su ejercicio profesional, ya que la existencia de una superficie de esmalte intacta puede ocultar una caries profunda en dentina. 1.1.1. Etiopatogenia Sabemos que el esmalte es una membrana filtrante que permite el tránsito de sustancias desde el exterior al interior y viceversa. Ello es debido a la existencia GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA32 En estas caries el uso de la radiografía es inútil, porque la radiolucidez de la lesión cariosa se superpone a la imagen radiolúcida propia de la cámara pulpar, no pudiéndose apreciar correctamente ni la localización ni la profundidad de la caries. 1.2.2.2. Caries de superficie lisa proximal Las caries de superficies proximales son mucho más frecuentes, y su diagnóstico más complicado, especialmente porque la inspección visual, sobre todo en estadios tempranos, es casi imposible debido a la presencia de los dientes contiguos, y especialmente en los dientes del sector posterior. Por este motivo, es necesario utilizar otras herramientas que nos permitan la detección temprana de la caries antes de que requiera tratamientos muy invasivos o que incluso afecten a la pulpa. Para su correcto diagnóstico pues, hacen falta normalmente varios métodos que se complementen y nos permitan obtener la información necesaria. Disponemos para ello de los siguientes medios diagnósticos útiles: Inspección visual, exploración con sonda, transiluminación, separación temporal de los dientes, seda dental, sistemas electrónicos y radiografía. — Inspección visual: Como ya hemos explicado la inspección visual es bastante ineficaz en el diagnóstico de estas caries, salvo en los casos de lesiones muy amplias, en las que podemos ver los extremos por vestibular o palatino. También en aquellos casos en los que la caries esté cavitada es posible detectar un cambio de coloración a la altura de los rebordes marginales de premolares y molares, aunque este cambio puede ser tan sutil que pase desapercibido. En el caso de los dientes del sector anterior, donde los dientes son más estrechos, el cambio de coloración es visible fácilmente por transparencia. — Exploración con sonda: Igual que ocurre con el sistema anterior, es poco eficaz como consecuencia de la presencia del diente contiguo. Solo será posible su uso cuando la caries es suficientemente extensa o cuando no está presente el diente vecino. — Transiluminación: Este sistema consiste en la aplicación de una potente fuente de luz, preferentemente blanca, sobre el diente a explorar desde diferentes direcciones. Con ella, pequeños cambios en la densidad de los tejidos dentales se ponen de manifiesto como manchas oscuras en el diente. Aunque podemos emplearla en todos los dientes, es más eficaz en el sector anterior ya que por su menor tamaño, es más sencillo apreciar estos cambios de color. — Separación temporal de los dientes: Uno de los problemas que encontramos a la hora de detectar estas caries, es la falta de visión directa. Por este motivo el emplear sistemas que provoquen una separación, aunque sea temporal, de los dientes puede permitirnos el diagnóstico, aunque a veces, 33TEMA 2. CARIES (II) incluso existiendo un espacio, al ser tan pequeño, puede ser complicado ver la caries. Para conseguir esta separación podemos emplear diferentes elementos como son las cuñas de madera, las ligaduras metálicas, las ligaduras de goma o los separadores específicos como el de Ivory (Fig. 2.2). En ocasiones, cuando existe una caries evidente en el diente vecino, el tallado de una cavidad puede proporcionarlos es espacio suficiente para la exploración directa del diente a diagnosticar. — Seda dental: Pasar seda dental a través del punto de contacto también puede indicarnos la presencia de caries. Cuando existe una caries cavitada la seda se engancha con los bordes de la lesión y se deshilacha. Es poco sensible, porque como hemos dicho, solo se deshilachará si hay irregularidades en la superficie proximal, no detectando las caries que mantienen más o menos intacta la capa exterior de esmalte. También puede ayudarnos a diagnosticar desajustes de obturaciones antiguas. — Sistemas electrónicos (Laserfluorescencia [LF]/Fluorescencia inducida por luz [QLF]): Como ya hemos explicado, actualmente existen múltiples dispositivos electrónicos diseñados para el diagnóstico de caries, aunque la mayoría de ellos solo son útiles para las caries de superficie oclusal, dando escasos resultados en las superficies proximales. — Radiografía: Sin duda alguna este es el sistema más eficaz para el diagnóstico de este tipo de caries. Emplearemos para ello la proyección de aleta de mordida en la que, en la misma placa, obtenemos una imagen de las coronas de los diente superiores e inferiores de forma simultánea. Se trata de un método poco precoz ya que para que la caries sea visible en la radiografía es necesario que la desmineralización sea bastante evidente, pasando inadvertidas las caries muy pequeñas. Es un método poco sensible (no vemos todas las lesiones, sobre todo si hay poca desmineralización), sin embargo, es un sistema muy exacto para determinar superficies sanas y es muy específico, de manera que si vemos la lesión radiológicamente es porque existe. La caries de esmalte se ve como un área radiolúcida difusa o con forma de cono siempre cercana al punto de contacto, pero generalmente por debajo de él. En las primeras fases, suele tener aspecto de V o triángulo, pero, a medida que la caries se hace más grande o se cavita, adquiere el aspecto de una U. Una vez que alcanza el límite amelo-dentinario y llega a la dentina, la caries dentinaria aparece con un aspecto globuloso o redondeado de mayor o menor tamaño en función del nivel de afectación. Figura 2.2 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA34 Es importante tener cuidado con posibles efectos ópticos que pueden hacernos ver radiolucideces a nivel de la dentina, especialmente por debajo del reborde marginal. Para evitar la confusión debemos confirmar la existencia de una imagen clara a nivel del esmalte, ya que no puede existir una caries dentinaria sin una afectación previa del esmalte. También debemos ser capaces de hacer un correcto diagnóstico diferencial con otros procesos que pueden producir imágenes radiolúcidas similares como las reabsorciones, las pérdidas de diente no cariógenas, o caries cervicales. Simplemente tendremos que comprobar la forma triangular de la radiolucidez de la caries del esmalte y la localización, que es cercana al punto de contacto. No debemos olvidar que la capacidad de diagnóstico del operador depende directamente de la calidad que tenga la placa radiográfica por este motivo es importante hacer una correcta proyección y revelado. En RESUMEN, podemos decir que: 1. Las caries de superficies libres se diagnostican mediante inspección visual con el diente seco y bien iluminado. 2.Las caries de superficies proximales son difíciles de detectar a simple vista. 3. Las pruebas complementarias más apropiadas para su diagnóstico son la radiografía de aleta de mordida, que deberán realizase de forma sistemática. 4. Otras pruebas como la transiluminación, la seda dental, la laserfluorescencia o la separación temporal de los dientes pueden resultar útiles. 5. La combinación de pruebas, junto con los conocimientos técnicos y científicos son esenciales para un diagnóstico correcto de la caries no cavitada. Los factores individuales del paciente deben ser tenidos en cuenta para indicar la apertura de la fisura o las revisiones periódicas. 2. TRATAMIENTO 2.1. Tratamiento preventivo Consideramos como tratamientos preventivos aquellas actuaciones realizadas por parte del dentista o del paciente, enfocadas a evitar el avance de lesiones incipientes y la aparición de otras nuevas. Pero debemos preguntarnos, ¿es posible prevenir la caries? Si entendemos la caries como la formación de cavidades como consecuencia de la acción de los ácidos procedentes de la microflora, la respuesta es sí, pero si consideramos que caries es el proceso de pérdida y reposición de minerales, que se produce entre los dientes y su entorno, entonces debemos decir que no, ya que la formación del biofilm de la placa bacteriana es imposible de evitar y por tanto siempre se producirá algún tipo de intercambio de iones. Dicho esto, los mecanismos de los que disponemos para el control de la caries (cavitación de los dientes) giran en torno a cinco puntos que son: remoción mecánica de la placa, es decir, higiene, control químico de la 35TEMA 2. CARIES (II) placa (o terapias antimicrobianas), uso de fluoruros, control de la dieta y control de la saliva. El primer punto es conseguir una higiene correcta por parte del paciente. Se ha demostrado que un correcto cepillado mantenido en el tiempo es la herramienta más eficaz para la prevención de la caries, especialmente si ésta se asocia al uso de pasta dentales con contenido de flúor. Para conseguir una correcta higiene debemos tener en cuenta que no siempre es suficiente con el cepillado y es necesario combinarlo con el uso de seda dental o algún otro método de higiene interdental. En segundo lugar, podemos hablar del uso de sustancias antimicrobianas. Son muchas y podemos destacar: la clorhexidina, el tricloxan, el xilitol, el cloruro cetilpiridio, el delmopinol, la hexitidina, el extracto de sanguinaria, los iones metálicos, el dodoecil sulfato sódico y algunas enzimas. Actualmente no está justificado el uso habitual de este tipo de sustancias para pacientes sanos de forma regular, ya que su empleo puede provocar una descompensación de la flora bacteriana, destruyendo microorganismos beneficiosos. Sí estaría indicado para pacientes incapacitados o pacientes que sufren una hiposalivación por trastornos sistémicos. También en tratamientos de ortodoncia y pre y post cirugías. En estos casos el producto a utilizar, así como la dosis, el medio de vehiculización (enjuagues, geles, sprays…) y la duración deberá estar determinada por un profesional. El empleo de fluoruros tópicos es otra vía conocida y extendida de combate de la caries, ya que como hemos comentado, en el intercambio de iones que se produce en la superficie de los dientes, la presencia del flúor endurece los cristales de hidroxiapatita convirtiéndolos en fluorapatita, lo que dificulta su disolución. La vía de administración de forma tópica es en pastas, geles, colutorios, barnices o incluso pastillas. La disminución de azúcares en la dieta es otro elemento para tener en cuenta. Es conocido que la ingesta de azúcares, especialmente los refinados, favorece la aparición de caries, pero no solo influye el azúcar en sí, sino que también influye el tipo de azúcar y sobre todo el modo de hacerlo. Así, el azúcar ingerido durante las comidas, como las presentes en postres, bebidas o el pan influyen menos que las ingeridas entre horas, y son por lo tanto éstas las que hay que limitar. El último elemento a tener en cuenta es la saliva, siendo ésta un factor fundamental a la hora de la prevención de la caries. Tanto es así que, en paciente donde hay una disminución de la salivación, el índice de caries es mucho más elevado que en la población general. Existen así productos que pueden favorecer el aumento de la cantidad de saliva producida por el paciente. Por otro lado, no solo la cantidad, sino que la calidad de la saliva es también importante existiendo salivas con pHs más ácidos o alcalinos, que favorecen o no la desmineralización del diente, aunque esto es algo propio de cada individuo. Por este GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA36 motivo existen también estudios destinados a mejorar y modificar la calidad de esta saliva. 2.2. Tratamiento restaurador Cuando la lesión de caries ya se ha cavitado, no es posible la aplicación de un tratamiento preventivo y debemos pasar a la aplicación de tratamientos paliativos, en los que debemos eliminar el tejido cariado para evitar la propagación de la lesión por el diente y su posterior restauración. También estaría indicada la realización de tratamiento restaurador en aquellos pacientes en los que, aun no existiendo cavitación, el índice de caries es elevado, por lo tanto, estaría justificado su tratamiento en una fase muy incipiente. La descripción del tallado de los distintos tipos de cavidades los describiremos en capítulos posteriores. TEMA 3. PULPITIS La pulpa es considerada histológicamente un tejido conjuntivo laxo. Cuando se lesiona, la inflamación es similar a la que presentan otros tejidos conectivos del organismo. Si una encía es lesionada sangrará, formará un coágulo y reparará en unos días. Sin embargo, esto no ocurre en la pulpa, a pesar de que su histología e inflamación es similar. Así, el resultado de la respuesta inflamatoria de la pulpa es diferente como consecuencia de tener una irrigación terminal de pequeño calibre, sin anastomosis, que impide la capacidad regenerativa. La pulpa, además, a diferencia de otros órganos, está rodeada de tejidos duros, lo que aumenta presión ante una inflamación, ya que la cavidad en la que se aloja es inextensible. Sin embargo, si la agresión es de pequeña intensidad, la presencia de dentinoblastos hace que la pulpa tenga capacidad de formar dentina secundaria reparativa ante una agresión como respuesta defensiva. Es frecuente que la patología además de a la pulpa involucre al periodonto, ocasionando la llamada patología pulpo-periodontal. La mayor o menor extensión de la lesión a diferentes niveles, junto con las peculiaridades que afectan a este tejido, provoca una mayor dificultad en la interpretación de la clínica, del diagnóstico y del pronóstico, que conviene establecer a fin de aplicar el tratamiento adecuado. 1. ETIOPATOGENIA Son múltiples los factores que pueden causar daño pulpar. Podemos clasificarlos según su origen en exógenos y endógenos siendo las exógenas las más frecuentes. Dentro de los primeros podemos considerar varios tipos: químicos, físicos o infecciosos. Los de naturaleza química son los ácidos y tóxicos bacterianos que penetran en la pulpa antes de la llegada de las bacterias que los producen, así GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA38 como determinados medicamentos tópicos e incluso materiales de obturación. Los factores exógenos físicos pueden ser: térmicos (uso de instrumentos rotatorios sin adecuada refrigeración y fresas desgastadas); traumáticos (traumatismos intensos, oclusión traumática, bruxismo, movimientos ortodóncicos inadecuados, etc.); eléctricos (galvanismos); Radiaciones o cambios bruscos de presión (barodontalgias), por ascensos rápidos en vuelos o descensos a profundidades marinas. En referencia a las causas exógenas infecciosas, la causa más común es la caries, pero también pueden provenir de infecciones por enfermedad periodontal, a través de los conductos accesorios o del foramen apical, o por infecciones de vecindad. Las causas endógenas a su vez pueden ser debidas a diversas enfermedades sistémicas donde se producen determinados tóxicos en la sangre que pueden producir pulpitis (diabetes, gota, nefritis, etc.). También pueden ser infecciosas, cuando las bacterias llegan a la pulpa a través de los vasos sanguíneos provenientes de un foco infeccioso a distancia. A este mecanismo se le denomina anacoresis. 2. CLASIFICACIÓN Ante una agresión, en la pulpa se producen unos cambios histológicos en su estructura que pueden iniciar un proceso inflamatorio o, por el contrario, una degeneración y atrofia de sus tejidos. Estas dos formas de reacción antagónicas se pueden dar incluso de forma simultánea en diferentes zonas pulpares, produciéndose estos cambios a veces sin que el agente causal haya alcanzado la pulpa. Por ejemplo, en la caries dentinaria los metabolitos bacterianos pueden estimular la respuesta inflamatoria o neoformativa pulpar a través de los tubulillos dentinarios. A la hora de hacer la clasificación de los procesos pulpares, se pueden aplicar distintos criterios como pueden ser, la etiología, la histopatología, la necesidad y tipo de tratamiento o bien el pronóstico de cuadro. En este capítulo expondremos una clasificación en la que intentaremos correlacionar los factores anatomo-patológicos con los datos clínicos y de pronóstico de dichas patologías pulpares. Básicamente, la pulpa responde mediante dos tipos de respuesta: inflamatoria o degenerativa. Podemos dividir las pulpitis inflamatorias en reversibles e irreversibles. Dentro de las primeras se englobarían los cuadros de pulpitis hiperémicas; y dentro de las irreversibles: las pulpitis inflamatorias agudas, pulpitis inflamatorias crónicas y las necrosis. Las pulpitis degenerativas o pulposis englobarían la atrofia pulpar, calcificaciones, la reabsorción interna y las degeneraciones (adiposa, hialina, fibrosa y metaplasia). A continuación, expondremos los cambios histológicos que sufre la pulpa en la inflamación. 39TEMA 3. PULPITIS 2.1. Pulpitis reversible/Hiperemia Ante una agresión en el diente, incluso cuando esta es leve, en la pulpa se produce cambios histológicos relacionados con la inflamación. Esta respuesta pulpar inflamatoria se lleva a cabo por los mecanismos habituales, existiendo un gran componente antigénico que desencadena la reacción inmunitaria por vía humoral y celular, y es similar a la de otros tejidos conjuntivos fibrosos laxos. Bien por la acción directa o arbitrada por el sistema inmunitario, se liberan mediadores químicos que ponen en marcha la reacción vascular: aumento de la permeabilidad, extravasación de líquidos, edema y aumento de la presión local, es decir se produce la hiperemia, que como su nombre indica, es un aumento del flujo sanguíneo a través de un tejido. En relación con la inflamación, la hiperemia es un componente inicial, donde mediadores químicos, tóxicos bacterianos y otros irritantes, producen vasodilatación e incremento de la permeabilidad vascular. Hay que decir que no todas las pulpas inflamadas presentan hiperemia, observándose solo en aproximadamente el 40% de las inflamaciones pulpares. No obstante, la hiperemia se debe interpretar como un signo incipiente de inflamación pulpar. A continuación, si el estímulo continúa, se afecta la capa odontoblástica y aumentan los eosinófilos en el tejido. La gran vasodilatación produce una aglomeración de eritrocitos en los vasos y de leucocitos cercanos a las paredes. Estos leucocitos van saliendo de los vasos dilatados produciendo el infiltrado inflamatorio, que paulatinamente tendrá un mayor componente crónico (linfocitos). Otra característica destacable de la pulpa inflamada es la gran cantidad de células plasmáticas, que en la pulpa sana nunca existen. También debemos destacar que la pulpa sometida a estímulos dañinos tiene la capacidad de formar tejidos duros como reacción a los irritantes externos y esta característica es exclusiva de este tejido conjuntivo (dentina secundaria reparativa). Estas pulpitis serán reversibles siempre y cuando, al desaparecer la noxa causante, la pulpa sea capaz de volver a su estado normal. Son ejemplos de estos cuadros las maniobras de operatoria dental no muy agresivas, atrición, fallos en la colocación de adhesivos, obturaciones levemente altas de oclusión, etc., cursando con frecuencia con una hiperemia pulpar. Desde el punto de vista clínico no hay dolor o si este existe es de corta duración y siempre mediado por un estímulo. El paciente se suele quejar de dolor cuando toma algo frío, al tomar dulces (fallo en la adhesión a esmalte); a veces, solo cuando mastica alimentos (fallo adhesivo a dentina, permeabilidad dentinaria). A este tipo de dolor lo podemos llamar reactivo al estímulo, es de corta duración y nunca espontáneo. En cuanto al diagnóstico, en la inspección podemos ver la posible causa de la pulpitis: obturación reciente, pequeña caries o fractura, etc. La palpación y GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA40 percusión son negativas. Las pruebas eléctricas de vitalidad pulpar son normales o ligeramente aumentadas y la radiología es normal, así que la clave para el diagnóstico en este tipo de pulpitis es la anamnesis, basada en los antecedentes y en la semiología del dolor. El tratamiento consiste en tratar la causa para que no persista, pues se corre el riesgo de que la pulpitis se vuelva irreversible al convertirse en un proceso inflamatorio establecido. 2.2. Pulpitis irreversible La gravedad de la lesión, su rapidez de instauración junto con la capacidad defensiva de la pulpa, condicionan la reversibilidad de la lesión. Pasado un determinado punto crítico, la pulpa no tiene capacidad de curación y la pulpitis se convierte en irreversible. En estas pulpitis el proceso inflamatorio ya está instaurado y la pulpa, debido a sus características, no es capaz de resolverlo. Desde el punto de vista clínico pueden ser sintomáticas o asintomáticas, que suelen asociarse con la rapidez de la agresión, siendo las primeras normalmente agudas y las segundas crónica o cronificadas. Aunque es conveniente aclarar que la mayoría de las pulpitis cursan asintomáticamente, lo que ocurre es que el paciente acude al dentista en los periodos de dolor. Normalmente se producen como la evolución natural de las pulpitis reversibles, a las que no se ha tratado la causa, y el proceso inflamatorio se ha ido instaurando de la forma ya explicada. Dentro de las sintomáticas pueden tener un mayor componente seroso o purulento, pudiendo clasificarse en pulpitis irreversibles serosas y purulentas. 2.2.1. Pulpitis irreversible sintomática Clínicamente, el dolor tiene las características de inflamatorio. Puede desencadenarse sin estímulo previo, espontáneamente, siendo intenso y duradero; cuando lo desencadena un estímulo no desaparece en pocos segundos, como el de las pulpitis reversibles. Suelen necesitar la toma de medicamentos para calmarlo. Todo lo que lleve aumento de la presión intrapulpar, aumentará el dolor (estar acostado, esfuerzos, camios osmóticos o de temperatura, etc.). El dolor es difuso e irradiado, el paciente no localiza el diente que le duele, ya que las fibras nerviosas a este nivel pulpar no tienen localización del dolor. A veces, incluso el dolor es mayor en la zona de los dientes antagonistas por eso en un paciente con síntomas de pulpitis sintomática hay que explorar todos los dientes de la hemiarcada superior e inferior, tanto desde el punto de vista clínico como en lo relativo a las pruebas complementarias. El dolor, dependiendo de la extensión de la pulpitis y grado de presión, puede llegar a ser pulsátil. Sin embargo, el dolor pulsátil empieza cuando el componente purulento es mayor (pulpitis 41TEMA 3. PULPITIS purulenta). Es típico de pacientes con pulpitis purulenta, que este dolor pulsátil se calme con el frío intenso. A veces van con una botella de agua para tomar pequeños sorbos. La inspección puede llevarnos a la causa: caries, restauración, fractura, etc. La percusión es negativa, ya que no está afectado el periodonto, aunque ante pulpitis muy intensas que empiezan a irritar al ligamento periodontal, el espacio de esta estructura en la radiografía puede verse aumentado y la percusión ligeramente positiva. La radiografía suele ser normal y sin patología. También en la radiografía puede verse la causa, caries en la zona del dolor o en la zona de un diente antagonista. Las pruebas eléctricas con el vitalómetro suelen estar aumentadas, pues sigue habiendo pulpa viva e inflamada. El tratamiento de este tipo de pulpitis es la apertura de la cámara pulpar y la eliminación del tejido pulpar. Es el tratamiento de elección, pues los analgésicos suelen calmar el dolor temporalmente. Una vez realizado el tratamiento de conductos en uno o dos tiempos, se pueden prescribir analgésicos y antiinflamatorios, según el cuadro. Los antibióticos debemos reservarlos para el caso de que la pulpitis se esté convirtiendo en periodontitis. En los casos de dientes inmaduros con ápices abiertos se puede optar por una regeneración pulpar. 2.2.2. Pulpitis irreversible asintomática Normalmente son debidas a un curso lento de la inflamación, donde el tejido pulpar se va acomodando y no hay cambios bruscos de presión. Aunque, pueden ser la cronificación o un periodo silente de una pulpitis sintomática. El dolor está relacionado con la presión, por tanto, suelen tener comunicaciones las cámaras pulpares con el exterior que es lo que evita la presión y por ende el dolor. La forma más frecuente de comunicación es la microscópica, donde los túbulos dentinarios están en contacto con el exterior y por tanto descomprimidos. En esta forma clínica la inspección es normal. Las otras dos formas clínicas: la ulcerada y la hiperplásica son menos comunes (esta la describiremos en el siguiente apartado). Desde el punto de vista clínico en estas dos últimas, mediante la inspección visual, se estable el diagnóstico clínico, ya que vemos una caries que llega a pulpa o bien el pólipo pulpar, de fácil diagnóstico. La sintomatología está ausente o hay un dolor sordo. En el pólipo pulpar si se toca, puede molestar y en la forma ulcerada, si se impactan alimentos puede convertirse en cerrada y empezar a doler. La palpación y la percusión son normales. Los estímulos de frío, calor o eléctricos están disminuidos o son normales. También, la radiología es normal. Solo en la ulcerada, si el avance de la caries es profundo se puede empezar a ver un ligero ensanchamiento del ligamento periodontal. El tratamiento se reduce a realizar un tratamiento endodóntico del diente, puesto que no hay sintomatología dolorosa y la afectación periodontal no GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA48 pueden clasificar en periodontitis apical reversibles e irreversibles. Y estas últimas a su vez se sub-dividirán en: irreversible sintomática y asintomática. 1. PERIODONTITIS APICAL REVERSIBLE Al igual que el resto de las periodontitis de origen bacteriano, esta es una etapa más de la progresión de la infección. El diente se puede comunicar con el periodonto a través de los túbulos dentinarios, pero lo hace más fácilmente a través del foramen apical y de los conductos laterales. Por estas vías se contamina el periodonto y se produce un proceso inflamatorio similar al del resto de los tejidos conjuntivos. Cuando la causa que produce la periodontitis cesa, puede curar la lesión y entonces hablamos de periodontitis reversible. La causa más frecuente es la patología pulpar de origen carioso, aunque también pueden causarla traumatismos e incluso sobre instrumentación mientras que se realiza el tratamiento de conductos. La primera reacción es una hiperemia periapical y exudado seroso. Desde el punto de vista clínico no hay dolor o si este existe es porque, al masticar, el propio diente presiona la zona hiperémica. Esta molestia suele ceder al continuar masticando, ya que la presión facilita la evacuación del exudado. Las pruebas de vitalidad pulpar son negativas y en la radiografía se puede observar el ensanchamiento del ligamento periodontal. Hay una excepción, que es en las pulpitis agudas intensas con repercusión periapical, ya que en este caso las pruebas de vitalidad están aumentadas. El tratamiento dependerá de la causa que esté produciendo la periodontitis apical y consistirá en eliminar el agente causal. 2. PERIODONTITIS APICAL IRREVERSIBLE Como ya dijimos éstas a su vez se dividen en irreversible sintomática y asintomática. 2.1. Periodontitis apical irreversible sintomática Diferenciamos, dependiendo de la cantidad de exudado o presencia de células inflamatorias, a la forma clínica: “serosa” y a la purulenta. En la serosa la agresión y la respuesta inflamatoria son mayores y originan una respuesta inflamatoria más aguda. Algunos autores la denominan periodontitis apical aguda. Clínicamente, el dolor tiene las características de inflamatorio. Puede desencadenarse sin estímulo previo, espontáneamente siendo intenso y duradero; En este caso no se alivia con la presión, sino que se aumenta. Hay localización del dolor, lo cual facilita saber cuál es el diente causante, a diferencia de lo que ocurre en la pulpa. Ello, se debe a que en el ligamento periodontal 49TEMA 4. PERIODONTITIS APICAL hay receptores que al ser excitados transmiten el impulso nervioso a través de fibras nerviosas que el cerebro puede localizar. La exploración es dolorosa, tanto a la palpación como a la percusión. Radiológicamente hay aumento del ligamento periodontal pero no hay afectación de los tejidos blandos que rodean al diente como flemones o celulitis. Esta periodontitis apical aguda (PAA) si no es tratada puede derivar en un absceso apical agudo o si se enfría el proceso en una en una periodontitis crónica. El tratamiento consiste en tratar la pulpa causante de la periodontitis desde el punto de vista endodóntico. Además, podemos suministrar medicación antibiótica y antiinflamatoria dado que hay una afectación periodontal. La otra forma clínica sintomática es la purulenta (Absceso apical agudo). Puede estar causada por una necrosis pulpar que, mediante las toxinas y detritus, junto con bacterias que contaminan el periápice, generan un componente celular importante con degradación de los tejidos que tiene como consecuencia el pus. Este absceso, causa dolor muy intenso y localizado. A diferencia de la forma serosa, el dolor puede ser pulsátil, irradiado y la infección puede afectar a la cara (celulitis) o en forma de flemón a los tejidos colindantes. Puede existir algo de movilidad dental. Radiológicamente, debido al corto espacio de tiempo, solo podríamos apreciar ensanchamiento del ligamento periodontal. Sin embargo, si el absceso apical agudo es consecuencia de una reagudización de una lesión previa crónica, se puede observar radiolucidez y osteolisis apical (absceso Fénix). En los casos graves del absceso apical hay repercusión del estado general del paciente, trismus y síntomas locales de alarma. El tratamiento consiste en buscar una vía de drenaje, que puede ser o quitando el diente o a través de él, además del tratamiento general para el tratamiento del foco infeccioso con repercusión general. Si el diente se puede conservar, el tratamiento de conductos no se hará en una sola sesión y hay que seguir de cerca la evolución del paciente drenando el absceso y vigilando su estado general. 2.2. Periodontitis apical irreversible asintomática Dentro de las formas clínicas que cursan asintomáticamente encontramos cuatro cuadros: la osteoesclerosis apical, el absceso apical crónico, la periodontitis apical crónica granulomatosa y el quiste apical. La osteoesclerosis apical que se caracteriza por una condensación ósea alrededor del diente, está causada con mayor frecuencia por estímulos de mediana intensidad mantenidos en el tiempo procedentes de una pulpitis asintomática irreversible. El diagnóstico se hace por una radiografía casual o ante una reagudización del proceso. En dicha radiografía se observa una radiodensidad alrededor del diente, normalmente en la zona apical. El tratamiento deberá ir encaminado al tratamiento de la pulpa del diente causante. GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA50 La osteítis esclerosante comparte con el resto de las patologías periapicales asintomáticas de origen pulpar, la ausencia de vitalidad pulpar y la ausencia de dolor. Pero es la única que presenta un aumento de la densidad ósea. El absceso apical crónico se produce porque, a pesar de la patología pulpar y su repercusión periodontal, el organismo ha sido capaz de establecer un equilibrio entre las bacterias y la zona de defensa. “Hay guerra, pero está en una tregua”. Puede avanzar algo la lisis, pero lo hace de forma lenta y por eso permanece esta lesión de forma asintomática, aunque sea purulenta (Periodontitis apical irreversible asintomática supurada). La presencia de fístula ayuda a la estabilización de la lesión, ya que sirve de drenaje. Dada la ausencia de sintomatología, el introducir una punta de gutapercha por la fístula nos llevará al diente causante. El tratamiento será hacer la endodoncia del diente causante una vez identificado. Una tercera forma clínica es la Periodontitis Apical Crónica granulomatosa que se produce como consecuencia de la llegada de toxinas procedentes de la necrosis pulpar al periápice. Se diferencia de la anterior por el menor componente bacteriano y mayor osteolítico, lo que se traduce en la ausencia de fístula. La sintomatología es ausencia de dolor, si duele es porque se convierte en absceso Fénix. La radiología nos muestra una imagen radiolúcida y las pruebas de vitalidad pulpar son negativas, como en la mayoría de las periodontitis. El tratamiento de elección es la endodoncia y, al igual que en todas las pulpas contaminadas, tratar de no impactar material contaminante de la pulpa a través del foramen apical por sobreinstrumentación. No está justificado el empleo de medicación, a no ser que se produzca la citada periodontitis por embolización de material necrótico. Ante una imagen radiolúcida apical asintomática, lo que puede orientarnos a si se trata de una P. A. crónica o un absceso apical crónico es la presencia o no de fístula, ya que el resto de los signos y síntomas serán similares. Por último, el quiste apical es la consecuencia de una lesión granulomatosa que es capaz de epitelizarse en su perímetro. Esta barrera deja entrar líquidos que contribuyen al aumento de la lesión. En la epitelización del quiste tiene un papel fundamental los restos epiteliales de Malassez. Son asintomáticos a no ser que por su gran crecimiento separen las raíces de los dientes, causen movilidad o abomben el maxilar. Radiológicamente, se observa una radiolucidez. El tamaño de la radiolucidez es importante pues nos puede orientar entre el quiste verdadero (total epitelización de la pared) y el falso quiste o en bolsa, donde no hay una epitelización completa. La importancia de ello radica en el tratamiento. En el quiste verdadero hay que tratar los conductos, extirpar el quiste y hacer una apicectomía; mientras que el quiste falso puede bastar con el tratamiento de los conductos radiculares sin cirugía. TEMA 5. REQUISITOS PREVIOS En este capítulo se desarrollan algunos aspectos generales que son importantes para que el tratamiento de los pacientes sea óptimo, manteniendo las normas de higiene, protección y atención adecuadas en cada momento, así como el desarrollo y elaboración de una correcta historia clínica y revisión radiográfica. 1. MEDIDAS DE PROTECCIÓN Los dentistas deben tener en cuenta a una serie de normas sobre su aspecto en general, vestuario y protección, que serán recomendables para la realización de su trabajo y el tratamiento de pacientes. Lo primero y más importante serán las medidas de protección o barrera para evitar el contagio cruzado desde el paciente al dentista/auxiliar y desde el dentista/auxiliar al paciente. Estas medidas de protección o barrera se basan en el uso de: bata o pijama, guantes, mascarilla y gafas. a. La bata o pijama: es de uso obligatorio. Debe estar limpia y con un aspecto digno ya que no solo cumple la misión de protección, sino que además será lo primero que el paciente aprecie de nosotros y por lo tanto no deberá ser motivo de repulsión o alejamiento (Fig. 5.1a). Ya que son prendas de trabajo es normal y frecuente que se manchen (Fig.5.1b) por lo que se deberá estar atentos al aspecto de dichas batas y procurarán mantenerlas limpias. b. Los guantes: el empleo de guantes es imprescindible en la realización de cualquier tipo de tratamiento, pero especialmente importante cuando se esté en contacto directo con la boca de los pacientes, ya que es una de las barreras que se tiene para evitar el contacto con fluidos como la saliva o la sangre, que son vehículos de enfermedades (Fig.5.2a y 5.2b). GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA52 c. La mascarilla: igual que los guantes, la mascarilla representa una barrera importantísima para evitar el contagio de enfermedades a través del aire, por este motivo, es imprescindible su uso de forma continuada, asegurando que efectivamente cumple su función. Para ello la mascarilla debe situarse correctamente sobre la nariz y la boca de forma simultánea (Fig. 5.3), evitándose su colocación por debajo de la nariz (Fig.5.4a) o en el mentón (Fig. 5.4b). De la misma forma que los guantes, el uso de la mascarilla es igualmente obligatorio en cualquier tipo de tratamiento dental. Figura 5.1a Figura 5.1b Figura 5.2a Figura 5.2b Figura 5.3 Figura 5.4a Figura 5.4b 53TEMA 5. REQUISITOS PREVIOS d. Las gafas: se emplean para evitar el contacto de los fluidos del paciente con los ojos, en donde la entrada de microorganismos es fácil y rápida. La utilización del spray de la jeringa de agua o el pulverizador de la refrigeración del instrumental rotatorio facilitan ese posible contagio. Los profesionales que, por problemas oculares, empleen gafas graduadas, pueden utilizarlas también como protección, pero para aquellos que no utilicen gafas de forma habitual, es muy recomendable el empleo gafas de protección (Fig. 5.3 y 5.4a). 2. OTRAS MEDIDAS Durante el desarrollo de los tratamientos dentales no es aconsejable comer o masticar chicle, aunque se lleve puesta la mascarilla, ya que se hace encima de la boca abierta del paciente, dando una mala imagen. El pelo largo debe llevarse recogido porque facilita la visibilidad, y representa una medida más de higiene (Fig. 5.5). De esta forma se evita que los pelos caigan sobre la cara y boca abierta del paciente (Fig. 5.6). También hay que tener especial cuidado con el mantenimiento de la limpieza de las áreas de trabajo, sobre todo de las encimeras. Además, no debe haber por el suelo servilletas, rollos de algodón, instrumentos, etc. que deben ser recogidos de inmediato, una vez que se hayan caído. El uso de piercing en la cara es un hecho cada vez más habitual por parte de los jóvenes, pero son ellos los que deben valorar el grado de aceptación por parte del paciente, ya que en ocasiones pueden manifestar su desagrado. El dentista debe hablar con el paciente y en el caso de manifestar rechazo, es aconsejable que se lo quite durante las prácticas o se lo cubra con un apósito. La meta del profesional debe ser atender a sus pacientes de la forma más agradable posible, poniendo todos los medios necesarios para ello. Figura 5.5 Figura 5.6 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA54 3. HISTORIA CLÍNICA Y RADIOGRAFÍAS a) Historia Clínica La historia clínica es un elemento muy importante en la realización de cualquier tipo de tratamiento sobre pacientes, ya que representa el documento donde van a figurar todos los datos de filiación del paciente, antecedentes, síntomas médicos y dentales, diagnóstico y el plan de tratamiento a seguir. Además, es el vehículo de comunicación entre los diferentes miembros de equipo de trabajo, especialmente entre el profesional y el personal auxiliar y de recepción, y representa un documento de trascendencia legal, por lo que es básico que se tenga especial cuidado en su realización. Cuando el paciente acude por primera vez para ser atendido, se hace la historia clínica completa, procurando rellenar correctamente el apartado de datos de filiación y recepción (Fig. 5.7a), así como las de consentimiento informado (Fig.5.7b), la autorización de estudio ante un posible accidente biológico (Fig.5.7c) y la historia médica del paciente (Fig. 5.7d). Aunque actualmente el registro de las historias suele ser en formato digital, en ocasiones es conveniente tener el registro en papel de al menos el consentimiento informado y la historia médica. Una vez rellenos estos datos se pasa a la historia dental propiamente dicha y más específicamente aquellos aspectos relacionados con las patologías dentales, pulpares y periapicales (Fig. 5.7e). Es conveniente recogerlo en un odontograma, ya sea en papel o digital, que se rellena según los comandos del programa informático o unas siglas preestablecidas y que recojan el mayor número de situaciones clínicas posibles de una manera simple, abreviada y rápida (Fig. 5.7f). Figura 5.7a 55TEMA 5. REQUISITOS PREVIOS Figura 5.7c Figura 5.7b Figura 5.7d GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA56 Realizada una primera exploración clínica, se hacen radiografías de aletas de mordida y las periapicales necesarias, y se anotan en “estado previo” las patologías y/o tratamientos realizados previamente. Una vez completada esta exploración inicial, se rellena la historia dental con los datos obtenidos, se hacen las anotaciones de diagnóstico necesarias (Fig. 5.7e y 5.7g) y se elabora un plan de tratamiento que también se recomienda sea anotado en la historia del paciente (Fig. 5.7h). De los pacientes que acuden a revisión, NO se realiza una nueva historia, sino que se actualiza la que ya exista. Igual que en la situación anterior, una vez hecha la revisión se establecerá el diagnóstico (Fig. 5.7e) y el plan de tratamiento a seguir (Fig. 5.7h). Figura 5.7e Figura 5.7f 57TEMA 5. REQUISITOS PREVIOS Figura 5.7h Figura 5.7g TEMA 6. ANESTESIA Las preguntas previas que se debe hacer el dentista antes de anestesiar son: ¿dónde, cuándo, cómo, con qué y qué precauciones hay que tener? 1.º ¿Dónde se anestesia?: en función del diente o dientes que se tengan que tratar se pone la anestesia en una zona u otra (Fig. 6.1). Figura 6.1 Ganglio de Gasser N. dentario posterior N. dentario anterior N. dentario medio N. dentario inferior N. lingual N. suborbitario N. suborbitario N. incisivo N. mentoniano GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA66 En la arcada superior se realiza anestesia periapical a nivel del vestíbulo por encima del diente donde se va a actuar (Fig. 6.2). No es necesario anestesiar la mucosa palatina (Fig. 6.3), a no ser que se prevea posibles lesiones de la zona como por ejemplo al colocar la grapa sobre la encía cuando sea necesario en algunas situaciones. En la arcada inferior, se realizará una anestesia troncular a nivel de la espina de Spix (Fig. 6.1, 6.4), ya que en la mandíbula el nervio dentario discurre por el interior del hueso (Fig. 6.1), por lo que no es efectiva la anestesia periapical. Además, se hace un refuerzo del nervio lingual, aunque esto no será imprescindible y solo se anestesia el nervio bucal en aquellos casos en donde la grapa se sitúe en la zona posterior, ya que este nervio solo inerva la mucosa vestibular desde el segundo premolar a los molares. Cuando se tenga que anestesiar el grupo de dientes de incisivos a caninos inferiores, la anestesia de la rama incisiva del nervio dentario inferior es suficiente para poder trabajar, sin tener que hacer una anestesia troncular completa del dentario inferior. 2.º ¿Cuándo se anestesia?: se pone anestesia una vez se haya decidido que tratamiento se va a realizar y antes de comenzar con otras maniobras previas. 3.º ¿Cómo se anestesia?: en primer lugar, se coloca el carpule o cartucho de anestesia en la jeringa asegurando que el arpón de esta se enganche en el Figura 6.2 Figura 6.4 Figura 6.3 67TEMA 6. ANESTESIA émbolo del carpule, y posteriormente se enrosca la aguja con su protección. Si bien para las anestesias periapicales se utiliza agujas cortas (Fig. 6.5a) y en las anestesias tronculares agujas largas (Fig. 6.5b), es aconsejable, para los profesionales inexpertos que están poniendo sus primeras anestesias, utilizar siempre agujas largas, ya que en caso de una complicación por fractura de la aguja resultaría más fácil su extracción. Es importante la estrecha colaboración en esta fase entre el operador y el auxiliar ya que de ello depende un buen intercambio de la jeringa y su recuperación, evitando posibles pinchazos y haciéndolo por detrás de la cabeza del paciente para evitar empeorar sus posibles temores o miedos. La jeringa la entrega el auxiliar, por detrás de la cabeza del paciente, cogiendo la jeringa por su protector o capuchón con la aguja montada (Fig. 6.6a). El operador coge la jeringa entre los dedos índice y medio y el émbolo con el pulgar (Fig. 6.6b), lo que permite posteriormente la aspiración en el inicio y la inyección posterior del anestésico. El auxiliar coge el capuchón y el operador hace un movimiento de retroceso de la mano sacando la aguja del capuchón (Fig. 6.6c y 6.6d). Figura 6.5a Figura 6.6a Figura 6.5b Figura 6.6b GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA68 Acceda a este enlace para ver tutorial de los pasos previos a la colocación de la anestesia https://youtu.be/cJg8bieSirU Para la anestesia periapical, cuando se tenga la aguja al descubierto, se busca un punto de apoyo estable y se introduce en la mucosa en el lugar apropiado, en función de la zona que se quiera anestesiar. Una vez haya llegado la punta de la aguja al lugar adecuado, se procede a la técnica de aspiracióninyección (Fig. 6.7a y b). Con esto lo que se pretende es asegurar que la inyección Figura 6.6c Figura 6.6d Figura 6.7a Figura 6.7b 69TEMA 6. ANESTESIA no se produce en un vaso sanguíneo. Para ello, una vez que la punta de la aguja esté en la zona deseada, se hace retroceder el embolo de la jeringa de forma que si está correctamente clavada aparecerá una pequeña burbuja de aire, en cuyo caso podremos inyectar el líquido, mientras que, si está en un vaso sanguíneo, se observa la entrada de sangre en el carpule (Fig. 6.8). En este caso se debe retirar la aguja, cambiar el carpule, y volver a empezar siguiendo los mismos pasos. Acceda a este enlace para ver tutorial de la anestesia de los nervios dentario anterior medio y posterior https://youtu.be/DTyTENzpEkI Para la anestesia troncular (nervio dentario inferior), existen dos técnicas, directa e indirecta. En la técnica directa, con la aguja al descubierto se posiciona la jeringa a nivel de los premolares de la arcada contralateral (Fig. 6.4). Se pincha en la mucosa y se profundiza hasta tocar el hueso, se retira unos milímetros para evitar el periostio, se aspira y se inyecta. En la técnica indirecta, se retira la aguja varios milímetros y se cambia la posición de la jeringa, desplazándola a nivel de los incisivos inferiores y se vuelve a profundizar la aguja unos milímetros (no debe tocar hueso) y se hace el proceso de aspiración–inyección. Con la técnica directa la anestesia se consigue por difusión a través de los tejidos blandos, mientras que con la técnica indirecta el depósito del anestésico se realiza más próximo a la espina de Spix, y por lo tanto de la entrada del nervio dentario inferior en la mandíbula. Si durante la punción no tocamos hueso cuando la parte que queda vista de la aguja larga es de 2,5-1,5 cm, no debemos inyectar y empezar de nuevo todo el proceso. Lo mismo sucede si nada más introducir la aguja en la mucosa tocamos hueso. Figura 6.8 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA70 En todos los casos la introducción del anestésico debe ser muy lento, para minimizar las molestias que pueda provocar la colocación de la anestesia y como medida de seguridad en tanto que la inyección lenta es la medida más importante para prevenir las posibles reacciones adversas del anestésico producidas por la presencia de la adrenalina. Acceda a este enlace para ver tutorial de la anestesia del nervio dentario inferior y lingual https://youtu.be/ORwZ42nIBbM Una vez anestesiado el paciente y retirada la jeringa de la boca, el operador acerca al auxiliar la aguja que, con un cuidado extremo, volverá a colocar el capuchón sobre la aguja (Fig. 6.9). Una vez finalizado el trabajo la aguja se deposita en los recipientes específicos para ellos de material biológico contaminado (Fig. 6.10 y 6.11). Figura 6.9 Figura 6.10 Figura 6.11 71TEMA 6. ANESTESIA 4.º ¿Con qué se anestesia?: generalmente se utiliza una anestesia con vasoconstrictor, excepto en aquellos casos en los que médicamente esté contraindicado. 5.º ¿Qué precauciones hay que tener?: en primer lugar, y, antes que nada, se debe comprobar los posibles antecedentes alérgicos del paciente, si previamente le han inyectado anestesia y de qué tipo. Aunque estos datos ya figuren contestados en la historia, se debe volver a preguntar al paciente. Una vez anestesiado el paciente NUNCA se ha de quedar solo en el gabinete y siempre debe estar acompañado por alguien del personal. Además, se debe sentar al paciente hasta que se produzca el efecto de la anestesia, sobre todo cuando se anestesia el dentario inferior, ya que con el paciente acostado (posición supina) la anestesia tiende a extenderse hacia los tejidos blandos de la faringe. Cuando la anestesia ha hecho efecto, el paciente lo notará como un hormigueo al principio que se irá transformando en insensibilidad (Fig. 6.12 y 6.13). Por último, se debe advertir al paciente que no debe morderse (Fig. 6.14), ni pellizcarse, ni comer nada, hasta que no se pase el efecto de la anestesia ya que puede autolesionarse, provocándose heridas en el labio (Fig. 6.15) o en la mucosa interna de la mejilla (Fig. 6.16). Figura 6.13Figura 6.12 Figura 6.14 Figura 6.15 Figura 6.16 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA72 Acceda a este enlace para ver tutorial de la anestesia del nervio bucal https://youtu.be/qeAjuUydm3k Acceda a este enlace para ver tutorial de la anestesia del nervio palatino anterior y nasopalatino https://youtu.be/iIymtOkQU7s Acceda a este enlace para ver tutorial del capítulo completo de la anestesia en operatoria dental https://youtu.be/eqNjRiF9Hcs TEMA 7. MATERIAL DESECHABLE, INSTRUMENTAL ROTATORIO, DE OPERATORIA DENTAL Y DE ENDODONCIA El material e instrumental empleado se puede dividir básicamente en cuatro grandes grupos: desechable, rotatorio, de operatoria dental y de endodoncia. 1. MATERIAL DESECHABLE Son materiales desechables el vaso (Fig. 7.1), la cánula de aspiración (Fig.7.2), las servilletas, los baberos (Fig. 7.3) y las agujas de anestesia (Fig. 7.4). Figura 7.1 Figura 7.3 Figura 7.2 Figura 7.4 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA80 3.3. Instrumentos y materiales para las restauraciones con amalgama de plata — Atacadores: instrumentos que sirven para la compactación de la amalgama de plata durante la obturación de las cavidades (Fig. 7.26). — Anatómico o formador de surcos: sirve para modelar la superficie oclusal de la amalgama de plata (Fig. 7.27). — Bruñidor: son instrumentos redondeados con forma de huevo o de bola, que sirven para terminar de adaptar la amalgama de plata a las paredes de la cavidad y bruñir la superficie restaurada (Fig. 7.28). — Recortadores: pueden ser de diferentes tipos y formas según la zona del diente donde se esté realizando la obturación. Los más utilizados son el Hollemback (Fig. 7.29), el cleoide-discoide (Fig. 7.30a y 7.30b) y la hoja de parra (Fig. 7.31). — Aplicador de Hidróxido de calcio: Como su nombre indica este instrumento se emplea para la colocación de este material o cualquier otro material con una consistencia similar en las cavidades que lo precisen (Fig.7.32a y 7.32b). Figura 7.26 Figura 7.27 Figura 7.28 Figura 7.29 Figura 7.30a Figura 7.30b Figura 7.31 Figura 7.32a Figura 7.32b 81TEMA 7. MATERIAL DESECHABLE, INSTRUMENTAL ROTATORIO, DE OPERATORIA… — Portabandas o portamatriz: dispositivo que sirve para sujetar las bandas o matrices necesarias para las restauraciones de clase II u otras cavidades donde falta una o más paredes y donde es necesario el encofrado (Fig. 7.33). — Bandas o matrices metálicas: son láminas muy finas metálicas de 5, 6 y 7 mm de anchura, que permiten encofrar las cavidades cuando faltan algunas de las superficies externas de los dientes. Estas pueden ser rectas y toflemire (con forma de bumerán) (Fig. 7.34a y 7.34b). El montaje de estas bandas en el portabanda se realiza mediante una serie de pasos. Los dos extremos de la banda se introducen en la ranura que hay en uno de los extremos del portabanda (Fig. 7.35a), fijándola con el tornillo que hay en el extremo opuesto (Fig. 7.35b y 7.35c). A continuación, se ajusta la banda al diente a restaurar con el tornillo intermedio de mayor tamaño (Fig. 7.35d y 7.35e). Una vez montadas en el porta-matriz (Fig. 7.35e) dependiendo del tipo de banda utilizada la configuración será distinta, las rectas forman un cilindro y las toflemire un cono (Fig. 7.36), siendo esta última la que mejor se adapta al diente. Existen otros tipos de matrices como las segmentarias (Fig. 7.37a) y las automatrices (Fig. 7.37b). Anillos: son unos aros que separan con suavidad los dientes y ayudan a ajustar la matriz y a crear un espacio para el punto de contacto (Fig. 7.37). Figura 7.33 Figura 7.34a Figura 7.34b GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA82 — Cuñas de madera: son de sección triangular y sirven para adaptar y sujetar la banda y proteger la papila (Fig. 7.38). — Barniz de Copal o Copalite: el Copal es la resina de un árbol que se utiliza como material intermedio entre el diente y la amalgama de plata y que se coloca en una sola capa en esmalte y dentina con una bolita de algodón (Fig. 7.39). — Cápsula de amalgama de plata: la aleación de plata y el mercurio se suministran en el interior de una cápsula de plástico (Fig. 7.40) que hay que batir previamente para su uso y así obtener la amalgama de plata. Figura 7.35a Figura 7.35b Figura 7.35c Figura 7.35d Figura 7.35e Figura 7.36 Figura 7.37a Figura 7.37b 83TEMA 7. MATERIAL DESECHABLE, INSTRUMENTAL ROTATORIO, DE OPERATORIA… — Batidora de amalgama de plata: aparato que sirve para batir la cápsula de amalgama de plata (Fig. 7.41). El tiempo de batido dependerá de la batidora y cápsula que se utilice. — Vaso dappen: recipiente de cristal donde se deposita la amalgama de plata batida (Fig. 7.42). — Portamalgama: es un instrumento que dispone de un cono hueco con un émbolo en su interior y que se utilizan para transportar la amalgama de plata a la cavidad (Fig. 7.43a y 7.43b). Se dispone de diferentes tamaños de conos y émbolos según sea el tamaño de la cavidad a restaurar (Fig. 7.44). Figura 7.38 Figura 7.39 Figura 7.40 Figura 7.43a Figura 7.41 Figura 7.43b Figura 7.42 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA84 — Fresas de pulido: fresas de carburo de tungsteno de 12 hojas, con diferentes formas para el terminado y pulido de la amalgama de plata (Fig. 7.45). — Balas y copas abrasivas de gomas siliconadas: se trata de dispositivos para el pulido de las amalgamas de plata de diferentes formas y granos, de tamaños variables, con distintas capacidades abrasivas (Fig. 7.46), que se usan con el instrumental rotatorio. — Pins: son pequeñas espigas o tornillos intradentinarios que se utilizan para retener la amalgama de plata (Fig. 7.47). Se colocan en la dentina previo realización de un orificio con un taladro. — Papel articular: papel de distintos espesores y colores que sirve para registrar las posiciones intermaxilares de los dientes (Fig. 7.48). El papel de articular no solo se emplea en las obturaciones para amalgama de plata, sino que es necesario para el chequeo de la oclusión antes y después de la realización de cualquier tipo de obturación o reconstrucción que afecte a las superficies oclusales. — Detector de caries: es un colorante mal llamado detector de caries (Fig. 7.49). Se utiliza para colorear la dentina desmineralizada que debe ser eliminada Figura 7.44 Figura 7.45 Figura 7.46 Figura 7.47 Figura 7.48 Figura 7.49 85TEMA 7. MATERIAL DESECHABLE, INSTRUMENTAL ROTATORIO, DE OPERATORIA… y conservar la desmineralizada que es remineralizable. Se usará como guía para la eliminación de la caries, sabiendo que no es lo suficientemente confiable para ser usado como la única técnica de diagnóstico para detectar lesiones de caries. 3.4. Instrumentos y materiales para las restauraciones con resinas compuestas (composites) — Ácido ortofosfórico: generalmente se utiliza un gel de ácido ortofosfórico al 32%, 35% o 37%, para el grabado del esmalte y la dentina para la posterior colocación del adhesivo (Fig. 7.50). — Adhesivos: son resinas hidrofílicas y/o hidrofóbicas fotopolimerizables y/o quimiopolimerizables, que consiguen la unión micromecánica al diente y en ocasiones química y que existen con diferentes sistemas de aplicación y funcionamiento (Fig. 7.51). — Panavia: es un sistema adhesivo autopolimerizable o dual con carga inorgánica y capacidad de adhesión química a metales. Es útil en algunos tratamientos como en la amalgama adherida. Una vez realizada la obturación es necesario cubrir la interfase con un gel (Oxiguard), similar a la vaselina que sirve para aislar al adhesivo y al composite del aire y facilitar su polimerización. — Guía de colores: es un conjunto de muestras de diferentes materiales con diversos tonos de color que sirven de modelo para la selección del color de los materiales estéticos que se utilizaran en boca (Fig. 7.52). — Compules de composite: cápsulas pequeñas de plástico que contienen en su interior resina compuesta (híbrida, microrrelleno, transparente) convencional y/o fluida y que facilitan su colocación (Fig. 7.53). Figura 7.50 Figura 7.51 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA86 — Pistola de composite: en ella se coloca el compule de composite (Fig.7.54), para facilitar la colocación del material en la cavidad. — Jeringas o tubos de composite: contienen en su interior resina compuesta convencional (microrrelleno, híbrida, microhíbrida y nanorrelleno) que condiciona que el material se tenga que coger con un instrumento (Fig. 7.55). — Aplicador de composite: este instrumento puede presentarse con diferentes partes activas, siendo alguna con forma de espátula para coger y adaptar el material (Fig. 7.56a) y otras con forma similar a un atacador, pero más redondeado para compactar el material (Fig. 7.56b). — Pincel G-2 de pelo de marta: se trata de un pincel que se emplea para la adaptación y modelado de los composites (Fig. 7.57). — Dispositivo “Bite Perf”: es un dispositivo de transferencia oclusal. Posee una resina termoplástica que calentada a la llama se reblandece y permite tomar la impresión de la superficie del diente (Fig. 7.58). — Lámparas de polimerización: lámpara de luz que sirve para polimerizar (endurecer) los composites (Fig. 7.59). Debe llevar en la punta una especie de caperuza de color naranja que sirve para proteger los ojos de la luz. Figura 7.52 Figura 7.53 Figura 7.54 Figura 7.55 87TEMA 7. MATERIAL DESECHABLE, INSTRUMENTAL ROTATORIO, DE OPERATORIA… — Banda de acetato recta: es una banda transparente de acetato que puede tener diferentes anchuras (5 y 8 mm) (Fig. 7.60). — Banda Contour Strip: es una banda de acetato transparente, con una forma en “M” (Fig. 7.61), ideal para las reconstrucciones a nivel cervical. — Hoja de bisturí n.º 12: sirve para recortar el composite, fundamentalmente sus márgenes, cuando esta recién fraguado (Fig. 7.62). — Fresas de recortado y modelado: se trata de fresas, normalmente para turbina, tanto de diamante como de tungsteno, empleadas para el recortado y modelado de los composites (Fig. 7.63), clasificándose por colores según su capacidad de corte. — Discos y tazas de pulido: utilizados igualmente para el pulido de los composites. Son pequeños discos de plástico o papel cubiertos por partículas abrasivas con distintas capacidades de corte (Fig. 7.64a). Las tazas son dispositivos para el pulido de las resinas compuestas de diferentes formas y grosores de granos, con distintas capacidades abrasivas (Fig. 7.64b). — Bandas de pulido: es otro material de pulido con forma de banda de diferentes tamaños y grosores, para pulir las superficies proximales (Fig. 7.65). — Pastas abrasivas: de polvo de diamante para pulir las superficies de las restauraciones de resinas compuestas. Figura 7.56 Figura 7.60 Figura 7.57 Figura 7.61 Figura 7.58 Figura 7.59 4. INSTRUMENTAL Y MATERIAL DE ENDODONCIA El material específico para la realización de una endodoncia consta de las fresas para endodoncia (Fig. 7.66), la caja de limas (Fig. 7.67) con la regla de endodoncia (Fig. 7.68), los distintos tipos de limas (Fig. 7.69 y 7.70), las puntas de papel (Fig. 7.71a y 7.71b), las puntas de gutapercha (Fig. 7.72a y 7.72b), el cemento (Fig. 7.73), los espaciadores y atacadores (Fig. 7.74). — Fresas: una vez pasado el esmalte, se utilizan fresas redondas de tallo largo de diferentes tamaños, para realizar la apertura de la cámara pulpar, las de Batt y endo-Z para acondicionar las paredes de la cámara pulpar y las de Gates de diferentes tamaños para ensanchar la entrada de los conductos (Fig.7.66). Las fresas de endodoncia hay que esterilizarlas y reponerlas cuando se deterioren. Es importante que el alumno tenga en todo momento las fresas necesarias para desarrollar los trabajos en las prácticas, tanto sean preclínicas como clínicas. — Caja de endodoncia: al igual que el material manual, la caja de endodoncia (Fig. 7.67) debe limpiarse antes de esterilizarla y para comprobarlo el alumno introducirá un virador en la caja antes de entregarla. También el alumno debe comprobar el estado de las limas, desechando aquellas que estén en mal estado. Figura 7.63 Figura 7.64a Figura 7.64b Figura 7.65 Figura 7.62 — Regla de endodoncia: es una regla milimetrada para medir limas, puntas gutapercha y papel, que también debe ser esterilizada (Fig. 7.68). — Limas: pueden ser para uso manual o mecánico (Fig. 7.69). Las limas manuales llevan en el mango un símbolo, que indica la sección transversal de la parte activa del instrumento, un número y color diferentes. El símbolo corresponde a una figura geométrica (Fig. 7.70) que puede ser un ensanchador (triángulo), lima K (cuadrado), lima H o Hedström (círculo). Además, tienen un código de colores estandarizado según el diámetro: 010 (púrpura), 015 (blanco), 020 (amarillo), 025 (rojo), 030 (azul), 035 (verde), 040 (negro), 045 (blanco), 050 (amarillo) (Fig. 7.70). • Ensanchador (△△): son limas de acero que se utilizan con movimientos de impulsión tracción y giro de cuarto de vuelta. • Lima K (∙∙): son limas de acero que se utilizan con movimientos de impulsión tracción combinadas con giros de cuarto de vuelta. • Lima Hedström (○○): son limas de acero que se utilizan con movimientos solo de impulsión-tracción, prevaleciendo siempre los de tracción frente a los de impulsión. Figura 7.69 Figura 7.70 Figura 7.66 Figura 7.67 Figura 7.68 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA96 Los alumnos durante las prácticas clínicas con pacientes empiezan a adquirir posiciones y posturas erróneas, que facilitan el cansancio (Fig. 8.15, 8.16, 8.17 y 8.18), y deben ser corregidas por el profesorado para evitar hábitos y posiciones incorrectas que faciliten la aparición y desarrollo de patologías osteoarticulares posteriores y que pueden alterar su futuro laboral. Una vez determinada el área de trabajo del operador y del auxiliar, no se deben producir interferencias de las manos de uno en el área del otro, como ocurre frecuentemente con los alumnos en periodo de aprendizaje (Fig. 8.18 y 8.19). Figura 8.10 Figura 8.12 Figura 8.14 Figura 8.11 Figura 8.13 Figura 8.15 97TEMA 8. POSTURAS DE TRABAJO Un aspecto importante que el dentista debe desarrollar es la visión indirecta con el uso de los espejos ya que es frecuente trabajar en zonas de la boca no accesibles a la visión e iluminación directas (Fig. 8.20a y 8.20b). En estos casos el uso adecuado de los espejos permite separar lengua y mejillas, iluminar y ver las zonas donde se va a actuar, así como no adquirir posturas erróneas que pueden llevar a problemas posteriores, especialmente de articulaciones y espalda (Fig. 8.15 y 8.17). Figura 8.16 Figura 8.18 Figura 8.17 Figura 8.19 Figura 8.20, a y b TEMA 9. AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO Para realizar el aislamiento se necesita: dique de goma, perforador, portaclamps, FP 2A, arco de Young, grapas o clamps, seda dental y vaselina (Fig.9.1a y 9.1b). El aislamiento del campo operatorio puede ser absoluto o relativo. En la mayoría de los casos el aislamiento debe ser absoluto, pero en determinados casos o circunstancias es conveniente o necesario hacerlo relativo. 1. AISLAMIENTO ABSOLUTO 1.1. Material de aislamiento Los instrumentos necesarios para realizar el aislamiento con dique de goma son: — FP2A: instrumento necesario para la correcta adaptación del dique de goma entre la encía y el diente (Fig. 9.2). Este instrumento también se utiliza Figura 9.1a Figura 9.1b GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA100 para modelar las superficies libres de los dientes del sector anterior cuando se reconstruye con resina compuesta y para la colocación de hilo retractor. — Grapa 212: para incisivos y caninos (Fig. 9.3). Se utilizan en reconstrucciones de dientes del sector anterior, especialmente cervicales. — Grapas 2 y 2A: para premolares (Fig. 9.4a y 9.4b). — Grapas 14 y 14A: para molares superiores (Fig. 9.5a y 9.5b). — Grapas 7 y 8: para molares inferiores (Fig. 9.6). — Grapas 8A y 8WA: especialmente diseñados para cordales (Fig. 9.7 y 9.8), pero son polivalentes. En cualquier caso, estas indicaciones son orientativas, ya que se deberá utilizar el clamp que mejor se adapte a la anatomía del diente que debemos aislar, pudiendo ser utilizado un clamp de molares superiores en un molar inferior y viceversa, así con emplear el clamp de mariposa en premolares e incluso molares en los que se ha de realizar algún tipo de tratamiento cervical. Los clamps son intercambiables en función de la forma del diente. — Portagrapa o portaclamp: son unas pinzas especiales que permiten coger y transportar las grapas, para posicionarlas en torno al diente (Fig. 9.9). — Dique de goma: es un cuadrado, en la mayoría de las ocasiones, de látex, de diferentes colores y grosores, donde se puede estampar la posición de los dientes (Fig. 9.10), y que sirve, una vez perforado, para aislar los dientes. — Perforador de dique: instrumento que consta de una rueda donde existen varios orificios de diferentes tamaños y un punzón que es el que realiza la perforación del dique (Fig. 9.11). Figura 9.2 Figura 9.5b Figura 9.3 Figura 9.6 Figura 9.4a Figura 9.4b Figura 9.7 Figura 9.5a Figura 9.8 101TEMA 9. AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO — Arco de Young: es un arco metálico o de plástico, generalmente en forma de “U”, que sirve para mantener tenso el dique una vez aislados los dientes (Fig. 9.12). — Seda dental: el hilo o cinta de seda dental con cera es necesario para poder adaptar el dique en el espacio interproximal, forzándolo a pasar el punto de contacto y ubicarse en la tronera. — Vaselina: en ocasiones, se utiliza sobre el diente para poder facilitar el paso del dique por la zona interproximal y en especial el punto de contacto. También se utiliza para proteger labios o mucosas, si el paciente lo necesita o por la técnica operatoria utilizada. Figura 9.9 Figura 9.11 Figura 9.10 Figura 9.12 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA102 1.2. Técnica de aislamiento El dique se sella con un tampón del esquema de las arcadas con la disposición de los dientes (Fig. 9.10), lo que facilita que la situación de los agujeros sea la adecuada. El aislamiento se inicia perforando el dique para lo que se utiliza el perforador de dique (Fig. 9.11). Lo primero es seleccionar el tamaño del orificio adecuado a cada diente que se va a aislar, reservando siempre el de mayor tamaño para el diente que soporta la grapa. Se perfora, teniendo en consideración que solo se hace para aquellos dientes que se tengan que aislar y que estén presentes en la arcada (Fig. 9.13). El dique se debe adaptar perfectamente al cuello del diente, para evitar la filtración de la saliva. El agujero debe estar perfectamente nítido, no pudiendo estar desgarrado ni mantener unida la lengüeta de goma remanente (Fig. 9.14), ya que en ambos casos se facilita que el dique se rompa posteriormente. Antes de colocar o probar la grapa en el diente a aislar es necesario fijarlo con hilo de seda (Fig. 9.15). Hay que tener en consideración que las grapas cuando se rompen siempre lo hacen a la altura del arco (Fig. 9.16), por lo que es necesario fijar siempre ambas partes de la grapa. Para ello, se utiliza un trozo de seda de unos 40-50 cm que se hace pasar por uno de los orificios, con ambos Figura 9.13 Figura 9.15, a-d de izquierda a derecha Figura 9.14 103TEMA 9. AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO cabos liaremos el arco y posteriormente se hace pasar los dos por el otro orificio, de forma que ambos cabos de la seda nos queden hacia un lado solamente (Fig. 9.15a y 9.15b), preferentemente que coincida con el lado vestibular de la arcada para que no moleste para trabajar y evitar que se enrede con las fresas del instrumental rotatorio. La seda dental debe sobrepasar los límites de la boca entre 5-10 cm, una vez colocado en la grapa. La colocación de la seda dental en una sola zona de la grapa está contraindicada (Fig. 9.15c y 9.15d), ya que ante la posibilidad de una posible fractura será fácil el paso de un fragmento a la faringe/laringe, y por lo tanto a la vía respiratoria o digestiva. La grapa según su forma y diseño se coge con el portagrapas (Fig. 9.9) a nivel de los orificios o ranuras existentes (Fig. 9.17 y 9.18). Se comienza probando la grapa, asegurando que el ajuste sea el adecuado, que las uñas de las valvas no sobrepasen los límites mesiales y distales del diente, que quede bien fijo a nivel del cuello y que no bascule ni rote en exceso. En las prácticas preclínicas de los alumnos de grado, el aislamiento se realiza sobre un simulador de una hemiarcada completa de dientes naturales o de resina, aunque las indicaciones de aislamiento varían en función de la zona en la que se trabaje. Si se trabaja en la zona anterior el aislamiento se hace preferentemente de canino a canino contralateral, o de primer premolar al primer premolar contralateral (Fig. 9.19). Si se trabaja en la zona premolares o molares el aislamiento suele comprende desde el primer o segundo molar hasta los incisivos (Fig. 9.20). Figura 9.19 Figura 9.16 Figura 9.17 Figura 9.20 Figura 9.18 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA104 La grapa siempre se coloca en el diente más distal que se pueda. El aislamiento mínimo en Operatoria Dental debe abarcar al menos tres dientes, el diente donde se va a realizar la restauración y los inmediatamente anterior y posterior. En endodoncia, el aislamiento puede ser unitario, aislando solo el diente en el que se va a realizar el tratamiento. 1.3. Tipos de técnicas de aislamiento Básicamente las técnicas de colocación del dique se pueden dividir en tres: a. Colocar primero la grapa y luego el dique (Fig. 9.21a y 9.21b): el FP2A sirve para desplazar el dique por debajo de la aleta de la grapa (Fig. 9.21b). b. Colocar primero el dique y después la grapa (Fig. 9.22a y 9.22b): se coloca el dique en el diente más distal, después la grapa y se sigue colocando el dique en sentido mesial. c. Colocar el dique y la grapa simultáneamente (Fig. 9.23a, 9.23b y 9.23c): esta técnica es la más utilizada por los alumnos en el periodo de aprendizaje, si bien cualquier técnica que consiga un aislamiento absoluto es válida. Se fija el dique a la grapa o clamp utilizando las aletas que presenta (Fig. 9.23a). Con el portagrapas, se pinza la grapa y Figura 9.22, a y b Figura 9.21, a y b 105TEMA 9. AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO junto con el dique se trasladan sobre la arcada (Fig. 9.23b), posicionándolas sobre el diente. Se coloca en el cuello del diente y se retira el portagrapas (Fig. 9.23c). A continuación, con el FP2A se desplaza el dique por debajo de la aleta de la grapa (Fig. 9.23c) y se sigue con el aislamiento del resto de la arcada. Progresivamente se van introduciendo los dientes por cada uno de los orificios que se tenían previstos hasta conseguir aislar e independizar a todos. En el extremo más proximal de la zona aislada se puede poner otra grapa, una cuña, una ligadura de goma o un trozo de dique (Fig. 9.24a y 9.24b). Con seda dental se continúa con el aislamiento pasando la seda por el punto de contacto, lo que permite una mejor adaptación del dique al cuello del diente (Fig.9.25). Una vez sobrepasado el punto de contacto, se suelta y se desliza la seda hasta sacarla fuera de la tronera. Esta operación se repite tantas veces como sea necesario en cada punto de contacto hasta que se consiga el paso completo de la goma hacia la tronera y que el dique se sitúe lo más cervical posible. Posteriormente se adapta el dique a la zona cervical de los demás dientes utilizando de nuevo el FP2A. Otra forma de adaptar la goma al cuello de los dientes es tensar el dique, secar los dientes con un chorro de aire, y después ir soltándolo con cuidado lentamente. Si a pesar de eso no queda bien aislado, se recurrirá de nuevo al FP2A. Figura 9.23, a-c de izquierda a derecha Figura 9.24a Figura 9.24b GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA112 — Ángulos internos redondeados (Fig. 10.5 y 10.6). — Ángulo cavo superficial de 90° nunca biselado, pero sí cincelado. — Contorno externo de la cavidad con una forma más o menos redondeada. — Nunca se deja esmalte socavado y sin soporte dentinario. — En los molares superiores y premolares inferiores se intentan preservar las crestas oblicuas y transversas. El diseño de la cavidad de clase I compuesta (Fig. 10.3a y 10.3b) presenta las mismas características de la Clase I simple, pero con las siguientes variantes en la caja vestibular, palatina o lingual: — Paredes mesial y distal convergentes hacia oclusal, mientras que hacia vestibular o palatino/lingual son paralelas o ligeramente divergentes. — El suelo gingival será plano. — El ángulo axio-pulpar redondeado. Terminada la forma cavitaria y eliminada la caries es de suma importancia el cincelado de los márgenes. Para ello se emplea un cincel o hachuela (Fig.7.25), que se utiliza con movimientos estables, seguros, y sin vaivén. Acceda a este enlace para ver tutorial del tallado de una cavidad de clase I para AP https://youtu.be/MwXnLPbaUPk b) Obturación Una vez la cavidad limpia se comienza la obturación de la cavidad. El primer paso es la aplicación de barniz de copal (Fig. 7.39), con una torunda de algodón de un tamaño inferior al de la cavidad. El copal se aplica en una sola capa, ya que si se colocan varias el solvente de las nuevas capas disuelve las capas colocadas con anterioridad. Se selecciona el tamaño más adecuado del cono del porta-amalgama (Fig.7.43b y 7.44), en función del que mejor se adapte a la cavidad. Se baten sucesivamente las cápsulas de amalgama de plata necesarias para la obturación (Fig. 7.40 y 7.41), y se depositan en la parte posterior del vaso dappen (Fig.7.42), para que su recogida resulte más fácil. Se carga el porta-amalgama, para lo que el vaso dappen debe estar en un sitio estable, es decir, sobre la cajonera o la encimera, pero nunca se debe mantener en las manos y sin un apoyo estable. El porta-amalgama cargado se coloca lo más próximo al fondo de la cavidad operatoria y se presiona para que el material se introduzca completamente en el interior. A continuación, con un atacador plano, se procede a la compactación y atacado de la amalgama (Fig. 7.26), procurando que la fuerza aplicada sea la adecuada para que el material quede bien adaptado y superponiendo cada 113TEMA 10. RESTAURACIONES CON AMALGAMA DE PLATA depósito del material. Se repite este paso las veces que sea necesario hasta conseguir sobreobturar la cavidad. En las cavidades de clase I simple, las cavidades oclusal y vestibular se obturan independientemente (Fig. 10.7a y 10.7b), y en las clases I compuestas, donde están unidas (Fig. 10.8a y 10.8b), se obturan de forma conjunta. c) Modelado, recortado y pulido Una vez sobreobturada la cavidad se procede al prebruñido empleando un bruñidor redondo o de huevo de tamaño suficientemente grande (Fig. 7.28). Con esto lo que se consigue es comenzar a eliminar los excesos de material, especialmente la capa de mercurio superficial y empezar a adaptar la amalgama a los márgenes de la cavidad del diente. Con el anatómico o formador de surcos (Fig. 7.27) se dibuja sobre la amalgama de plata la anatomía que se ha eliminado previamente, este paso, además nos facilitará la fase posterior del recortado. Con el recortado se eliminan los sobrantes de la amalgama de plata, siempre apoyando el recortador, en este caso el Hollemback (Fig. 7.29), el cleoidediscoide (Fig. 7.30a y 7.30b) o la hoja de parra (Fig. 7.31) en esmalte sano para Figura 10.7, a y b Figura 10.8, a y b GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA114 que la obturación no quede ni sobreobturada ni infraobturada y se reconstruya la anatomía habitual del diente (Fig. 10.9 y 10.10). Finalmente se realiza el bruñido del material que se hace con un instrumento redondo bien en forma de bola o bien en forma de huevo (Fig. 7.28) y cuando la consistencia de la amalgama de plata sea suficientemente dura como para no deformarse. Con el bruñido lo que se pretende es que el material quede lo más adaptado a los márgenes de la cavidad y que además la superficie quede lo más lisa posible. Las fases anteriores se pueden repetir tantas veces como sea necesario para terminar con un bruñido final (Fig. 10.11 y 10.12). Cuando se considere que la cavidad está terminada, se retira el aislamiento absoluto y se chequea la oclusión. Pasadas veinticuatro horas se realiza el pulido. Acceda a este enlace para ver tutorial de la obturación de una cavidad de clase I para AP https://youtu.be/EWkbBWmYhnA Acceda a este enlace para ver tutorial de la secuencia completa de una cavidad de clase I para Amalgama de Plata https://youtu.be/TZDZjDHp7Co Figura 10.9 (izda.) y 10.10 (dcha.) Figura 10.11 (izda.) y 10.12 (dcha.) 115TEMA 10. RESTAURACIONES CON AMALGAMA DE PLATA 2.2. Cavidades de clase II simple, compuesta y compleja para amalgama de plata La cavidad de clase II se realiza en las superficies proximales de los dientes del sector posterior, es decir, superficies mesiales y distales de premolares y molares. La caries en esta localización se sitúa, generalmente, por debajo del punto de contacto, con extensiones variables en la superficie proximal en sentido vestíbulo-lingual y que pueden llegar a la destrucción y cavitación de la zona. En condiciones normales, estas caries no se detectan a simple vista, pero si mediante la transiluminación y sobre todo con el estudio radiológico, ya que la existencia del diente adyacente oculta su visión. a) Remoción de caries y diseño cavitario Existen diferentes diseños cavitarios para las cavidades de clase II: simple, compuesta y compleja. El diseño cavitario de clase II simple es aquel que afecta a una sola superficie proximal (mesial o distal) (Fig. 10.13), la clase II compuesta, es aquella que afecta a dos superficies proximal y oclusal (ocluso-mesial y ocluso-distal) (Fig. 10.14), y la clase II compleja es la que afecta a las dos superficies proximales y a la oclusal (mesio-ocluso-distal) (Fig. 10.15). Las cavidades de clase II compuestas son las más frecuentes (Fig. 10.14) y son aquellas que implican a las superficies proximal y oclusal. Lo primero que se debe hacer es proceder a la protección de diente vecino con una banda metálica en el espacio interproximal correspondiente. Una vez posicionada la banda, se puede fijar con una cuña si la matriz no queda suficientemente estable, aunque la colocación de la cuña no siempre es necesario y puede producir un sangrado innecesario de la papila. En el caso de colocar la cuña ésta se introduce por la tronera más amplia o por la zona que resulte más favorable, en este caso la zona vestibular (Fig. 10.16). Para introducir la cuña se sujeta con un mosquito o una pinza portacuñas, se tensa el dique en el sentido opuesto de entrada y se suelta poco a Figura 10.13 Figura 10.14 Figura 10.15 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA116 poco a medida que la cuña se introduce. Este acuñamiento no solo fija la banda, sino que además permite una ligera separación entre los dientes, lo que va a facilitar el trabajo posterior. Una vez hecha la protección se inicia la eliminación de la caries con el tallado de la cavidad, empezando encima del reborde marginal mesial o distal dependiendo de donde se encuentre la caries (Fig. 10.17) o bien por el punto del esmalte que esté cavitado. La apertura del esmalte se hará siempre con alta velocidad con fresa 830 de diamante o 330 de tungsteno y con refrigeración acuosa. Se profundiza con la fresa manteniendo una delgada capa de esmalte integro en la superficie proximal que sirve de protección adicional para evitar dañar el diente vecino (Fig. 10.17). Una vez alcanzada la caries, se puede notar como la fresa cae en un “vacío” o zona de menor resistencia en los casos en los que la caries esté cavitada o tenga un tamaño suficiente. A partir de este momento se hacen movimientos pendulares de vaivén, en sentido vestíbulo-linguo-vestibular que ayudan a conformar la cavidad proximal. Estos movimientos pendulares han de ser de corto recorrido y controlados. Una vez conformada aproximadamente la cavidad y haber eliminado la mayoría de la caries guiándonos con la técnica de Fusayama, se procede a eliminar la pared de esmalte remanente de la superficie proximal (Fig. 10.18). Se puede emplear una fresa de turbina o bien el cincel, siendo este último más aconsejable para impedir la posible lesión del diente adyacente. Si se opta por el cincel, se introduce en el interior de la cavidad proximal y se empuja con fuerza hasta hacer saltar el esmalte lo que conseguimos si la capa de esmalte remanente ha quedado suficientemente delgada. Se continúa eliminando el resto de la caries que pueda quedar a la vez que se va conformando el diseño cavitario de la caja proximal, pudiendo utilizar para este fin una fresa cilíndrica a baja velocidad. Esta fresa permite conformar la cavidad de un solo trazo, de forma que se consigan paredes vestibular y lingual convergentes hacia oclusal y divergentes hacia proximal (Fig. 10.19). Conseguida la forma y eliminada la caries se alisan los suelos cavitarios, empleando una fresa de cono invertido de tamaño adecuado al tamaño de la cavidad (Fig.7.18a). Estos pisos cavitarios quedarán perpendiculares al eje axial del diente o ligeramente inclinado hacia oclusal en el caso del suelo de la caja proximal (Fig.10.20). Posteriormente se hace la extensión de la cavidad conformando una caja oclusal que es similar a la de las cavidades de clase I simple descrita, es decir: paredes vestibular y lingual convergentes hacia oclusal, y paredes mesial y distal ligeramente divergentes hacia oclusal o paralelas entre sí (Fig. 10.18 y 10.19). El ángulo axio-pulpar donde confluyen ambas cajas se debe redondear con cincel o fresa (Fig. 10.20). El tallado de la caja oclusal también se puede realizar antes que el tallado de la caja proximal lo cual, en ocasiones, puede facilitar la localización de la caries proximal, así como mejorar la visión en la zona de trabajo. 117TEMA 10. RESTAURACIONES CON AMALGAMA DE PLATA Figura 10.17 Figura 10.19 Figura 10.18 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA118 Por último, se hace una correcta conformación y compensación del istmo existente entre ambas cajas, oclusal y proximal, realizando unas modificaciones de la cavidad necesarias para el buen resultado de la restauración (Fig. 10.19 y 10.20): — Redondeamiento del ángulo axio-pulpar, para evitar tensiones a nivel del istmo y el efecto cuña (Fig. 10.20). — Una anchura adecuada del istmo en relación con el ancho de la caja proximal (la mitad de la caja proximal) (Fig. 10.14 y 10.15). — Una profundidad adecuada del istmo, como mínimo 2 mm por debajo del límite amelo-denti- nario (Fig. 10.20). Una vez terminada la cavidad se sigue con el cincelado o clivaje de los ángulos cavo-superficiales con un cincel o hachuela (Fig. 7.25). Los movimientos deben ser estables, seguros y sin vaivén. Las características finales que debe tener la cavidad de clase II compuesta son: — En la caja oclusal: • Paredes vestibular y lingual convergentes hacia oclusal (Fig. 10.5). • Pared proximal ligeramente divergente o paralela hacia oclusal (Fig.10.6). • Suelo plano, istmo compensado y ángulo axio-pulpar redondeado (Fig. 10.20). — En la caja proximal: • Paredes vestibular y lingual convergentes hacia oclusal y divergentes hacia proximal (Fig. 10.18 y 10.19). • Suelo plano o ligeramente inclinado hacia oclusal (Fig. 10.19 y 10.20). Acceda a este enlace para ver tutorial del tallado de una cavidad de clase II para AP https://youtu.be/QZPwkh0vdmk b) Obturación Lo primero que se hace es colocar en toda la superficie, con una bolita de algodón, una sola capa de barniz de Copal, siempre antes de poner la banda y lacuña. El siguiente paso es colocar la banda en el portabanda. Es aconsejable conformar la banda presionándola con el huevo bola en la zona del punto de contacto antes de colocarla en el portabanda (Fig. 10.21) aunque es más fácil hacerlo Figura 10.20 119TEMA 10. RESTAURACIONES CON AMALGAMA DE PLATA una vez colocada la banda en torno al diente, marcando con el bruñidor la zona del punto de contacto, con lo que conseguimos mejorar la anatomía de la pared proximal de la obturación. La banda que mejor se adapta a la anatomía proximal del diente es la toflemire (Fig. 7.34 y 7.36). Para colocar la banda en el portabanda y fijarla se siguen los pasos explicados anteriormente (Fig. 7.35). Se debe tener la precaución de que la parte más estrecha de la matriz, una vez montada, quede hacia gingival y la más ancha hacia oclusal (Fig. 7.35e y 7.36). La banda se coloca alrededor del diente adaptándola, apretando el tornillo del porta-banda (Fig. 7.35d y 7.35e) hasta que quede estable en el contorno dental. Adaptada la banda se procede a la colocación de la cuña de madera que tenga un tamaño similar al de la tronera, de forma que cuando esté colocada, la cuña ocupe la totalidad del espacio, y la matriz quede presionada contra la pared del diente (Fig. 10.22), perfectamente adaptada. Para colocarla se emplea un mosquito o una pinza, se tensa el dique y se introduce a la vez que se va destensando el dique. Es muy importante insistir que el tamaño de la cuña sea el adecuado, de forma que ocupe el espacio completo de la tronera. Se vibra la cápsula de amalgama de plata y se deposita el contenido en el vaso dapem, preferentemente en la parte menos profunda, lo que facilita la recogida del material con el porta-amalgama, con el que se transporta la amalgama de plata a la cavidad, comenzando por la caja proximal, ya que es la zona más delicada de la restauración (Fig. 10.22). Colocada cierta cantidad de amalgama de plata se pasa al atacado que se realiza con un atacador plano de tamaño inferior al de la cavidad (Fig. 7.26) empleando una fuerza suficiente como Figura 10.21 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA120 para que el material quede bien compactado y se oiga el “crujido” de la amalgama de plata. Una vez rellena la cavidad proximal se continúa con la oclusal, hasta conseguir que la cavidad esté completamente obturada e incluso sobreobturada. Conseguida la sobreobturación se realiza el prebruñido, que se hace con un bruñidor redondeado y grande (Fig. 7.28), que adapta la amalgama de plata a las paredes del diente y así se facilita la eliminación del mercurio sobrante. En el caso de cavidades complejas, mesio-oclusa-distal, en el momento de obturar no se debe acuñar por mesial y por distal al mismo tiempo (Fig. 10.23), sino primero hacerlo por mesial y obturar esa caja (Fig. 10.24) y después por distal (Fig.10.25). Figura 10.22 Figura 10.25 Figura 10.24 Figura 10.23 Figura 10.26 121TEMA 10. RESTAURACIONES CON AMALGAMA DE PLATA c) Modelado, recortado y pulido La siguiente fase es dar la anatomía adecuada al diente comenzando por el marcado de los surcos que se hace con el anatómico o formador de surcos (Fig.7.27). Con este instrumento se va dibujando y marcando los surcos correspondientes a la anatomía oclusal, dándole la profundidad y localización adecuada en cada zona. Para la anatomía del reborde marginal se emplea una sonda de exploración o el Hollemback (Fig. 7.29), que apoyado en la banda se desliza, con la inclinación adecuada sobre la amalgama sobreobturada, para así eliminar los sobrantes a este nivel (Fig. 10.24). Cuando las cavidades proximales son de mayor tamaño, es preferible usar la sonda o el Hollemback en dos pasos, desde vestibular al centro de la restauración y después desde palatino al mismo centro, para evitar escalones de la amalgama de plata en la zona de la interfase con el diente. Para el recortado se puede utilizar el Hollemback (Fig. 7.29) o el cleoide-discoide (Fig.7.30a y 7.30b) o la hoja de parra (Fig. 7.31). Hay que tener la precaución de apoyarlo siempre en diente y deslizarlo suavemente para eliminar los excesos de amalgama de plata. Terminado el recortado se hace el bruñido de la amalgama de plata con un instrumento redondo o en forma de huevo (Fig. 7.28), para conseguir una superficie lisa y terminar de ajustar el material a las paredes del diente. De esta forma se consigue una correcta obturación con una anatomía oclusal y proximal adecuada (Fig. 10.27). Terminada la restauración se esperará unos minutos para dar tiempo al fraguado de la amalgama de plata. Se retira la cuña, pinzándola con el mismo mosquito que se utilizó para su colocación, tirando de ella hasta que salga de la tronera. Posteriormente, se retira la banda para lo que se afloja el tornillo de fijación que está en el extremo y se retira el porta-banda. Después se retira la parte de la banda que no afecta a la cavidad y por último se tira de la banda deslizándola hacia vestibular o lingual, pero nunca hacia oclusal, hasta que salga completamente. La retirada de la banda se puede hacer así o antes de la cuña. eliminada la cuña y la banda se comprueba el punto de contacto con seda dental que se hace pasar a través del espacio interproximal. Una vez terminada la restauración se retira el arco y el dique, se chequea la oclusión y pasadas 24 horas se procede al pulido, que se realiza con fresas mil hojas (Fig. 7.45), que elimina las irregularidades existentes y facilita el hacer la forma anatómica correcta. Posteriormente se utilizan tazas y puntas abrasivas de grano decreciente (Fig. 7.45). Figura 10.27 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA128 b) Obturación En la técnica de amalgama adherida es importante recordar que: — No se coloca barniz de Copal. — Se hace el grabado ácido con ortofosfórico siguiendo las normas que explicaremos en el tema posterior (Fig. 10.39). — Se coloca en toda la superficie un adhesivo fotopolimerizable, aplicándolo y “frotándolo” por todas las zonas de la cavidad para permitir la formación de la capa hibrida y la evaporación del solvente y se polimeriza (Fig. 10.40). Encima se coloca un adhesivo quimiopolimerizable (Panavia) (Fig. 10.41). — Se coloca la banda con el portabanda y la cuña para adaptarla y estabilizarla, aunque en ocasiones este paso debe realizarse con anterioridad para asegurarnos una correcta colocación de la misma sin la presión de un tiempo corto de trabajo. — Una vez depositada la amalgama de plata en la cavidad se ataca con un bruñidor de bola, mezclando la amalgama de plata con el adhesivo (Panavia). De esta forma el sobrante del adhesivo quimio-polimeribable irá rebosando por la periferia de la restauración (Fig. 10.42). c) Modelado, recortado y pulido Una vez completada la obturación y modelada la anatomía de la amalgama de plata, se cubre toda la superficie del diente con vaselina u Oxiguard (Fig. 10.43). Esto último se hace para facilitar el fraguado del adhesivo quimiopolimerizable que pueda existir en los márgenes de la restauración ya que el oxígeno inhibe dicha polimerización. Los pasos de terminación y pulido de la amalgama de plata se hacen como se ha expuesto anteriormente. Figura 10.38 Figura 10.39 Figura 10.40 129TEMA 10. RESTAURACIONES CON AMALGAMA DE PLATA Acceda a este enlace para ver tutorial del tallado y obturación de una gran reconstrucción con Amalgama de Plata adherida https://youtu.be/5zSRDllilzg Acceda a este enlace para ver tutorial del tallado y obturación de las grandes reconstrucciones con Amalgama de Plata en dientes posteriores con diferentes métodos https://youtu.be/sbiRJotjxrI Figura 10.41 Figura 10.42 Figura 10.43 TEMA 11. OBTURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS (COMPOSITES) Hoy en día las restauraciones de composite o resina compuestas son las más frecuentes y adecuadas por dos motivos fundamentalmente, primero porque el tallado de estas cavidades es enormemente más conservador que las cavidades de amalgama de plata, eliminándose una cantidad mínima de tejido dental sano y segundo por el factor estético. Aun así, las resinas compuestas son materiales más sensibles a la hora de manejarlos y clínicamente no superan a la amalgama de plata. 1. MANIOBRAS PREVIAS 1.1. Valoración de la higiene y de las encías En las restauraciones con resinas compuestas se debe prestar especial atención a la higiene y al sangrado de las encías, ya que en ocasiones nos pueden impedir la realización del tratamiento. 1.2. Toma del color Antes de iniciar cualquier maniobra hay que tomar el color del diente a tratar, con una guía de colores (Fig. 7.52), determinando el color de la dentina y el esmalte. 1.3. Chequeo previo de la oclusión Igual que describimos en las restauraciones para amalgama de plata, antes de comenzar cualquier técnica operatoria y previo a la anestesia y al aislamiento GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA132 hay que realizar un chequeo de la oclusión con papel articular. En esta ocasión no nos interesa cubrir las marcas de oclusión del papel articular con barniz de Copal, ya que nos dificulta la posterior utilización de grabado ácido y sistemas adhesivos. De todas formas, es fundamental que el límite de la cavidad no esté en la interfase de la resina compuesta y el esmalte. El contacto con el antagonista debe estar en esmalte o en resina compuesta solamente, nunca en la interfase. 1.4. Anestesia Se utilizan las técnicas de anestesia explicadas en este libro. 1.5. Aislamiento Se utilizan las técnicas de aislamiento explicadas en este libro. En algunas ocasiones en el sector anterior no se utiliza dique de goma ya que el compromiso cervical hace necesario trabajar en dicha zona para reconstruir el esmalte en íntima relación con la encía. Para ello se utilizan abrebocas (Fig. 9.29 y 9.32) que facilitan la separación de labios y mejillas, consiguiendo un aislamiento relativo necesario para trabajar en los dientes del sector anterior, con el fondo natural de la boca. 2. TÉCNICAS DE DISEÑOS CAVITARIOS Y DE OBTURACIÓN Las obturaciones con resinas compuestas se realizan según los diferentes diseños cavitarios clásicos (Clase I, II, III, IV, V y VI), con pequeñas variantes y para grandes reconstrucciones. Hace algunos años, el uso de resinas compuestas o composites estaba contraindicado en los dientes del sector posterior, sin embargo, las mejoras de sus características mecánicas, físicas, químicas y de manipulación, han hecho de los composites un material apto para su colocación en cualquier localización, con el claro beneficio estético que reporta, pero no está libre de fallos como son la contracción de polimerización, la inestabilidad cromática y la necesidad de unas técnicas y condiciones más meticulosas, entre otros condicionantes. 2.1. Cavidades de clase I simple y compuesta para composite Como ya se ha expuesto, las cavidades de clase I son aquellas que se realizan en las lesiones de caries de fosas, surcos y fisuras de todas las superficies dentales (Fig. 10.1a y 10.1b), pero que adquieren mayor importancia a nivel de las superficies oclusales de los dientes del sector posterior y pueden ser simple y compuesta. 133TEMA 11. OBTURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS (COMPOSITES) La cavidad de clase I simple se realiza en las fosas, surcos y fisuras de las superficies oclusales, vestibulares y palatino/linguales de los dientes del sector posterior (Fig. 11.1a y 11.1b) y palatinas de los anteriores. La cavidad de clase I compuesta en el sector posterior afectan a dos superficies, pero al ser los diseños cavitarios más conservadores, se pueden hacer independientes (Fig. 11.1b) y no con un diseño cavitario clásico (Fig. 11.2). a) Remoción de caries y diseño cavitario El material necesario para la realización de la cavidad será exactamente el mismo que cuando se tallan cavidades para amalgama de plata. Igual que en otras cavidades comenzaremos con turbina y alta velocidad con refrigeración acuosa, para el corte del esmalte, empezando siempre por la zona cavitada o por la de mayor debilidad, que será la fosa central. Con la apertura inicial se suele eliminar un alto porcentaje de la caries, el resto de las caries que afecte a la dentina, se quita con fresa redonda a baja velocidad y/o con cucharilla, guiándonos con la técnica de Fusayama lo que ayuda a identificar la caries por debajo del esmalte socavado, e impedir que se pueda mantener en estas zonas (Fig. 11.3 y 11.4). No es necesario hacer una planimetría cavitaria, ya que a diferencia de lo que ocurre con la amalgama de plata, los composites se utilizan con técnicas adhesivas, por lo que no dependen de la forma de la cavidad. Por este motivo no se hace extensión preventiva, ni por resistencia, ni por retención. Las paredes no tienen una disposición determinada y el Figura 11.1a Figura 11.1b Figura 11.2 Figura 11.3 Figura 11.4 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA134 límite cavitario lo marca la extensión de la caries, pudiendo quedar la caja a nivel de esmalte sin alcanzar la dentina. Eliminada la totalidad de la caries y terminada la forma externa cavitaria, cincelaremos los márgenes para eliminar las varillas del esmalte no estables. No se debe biselar el ángulo cavo superficial, ya que condiciona espesores delgados de composite de fácil fractura. En resumen, se puede decir que la cavidad de clase I para composite, no está sujeta a unas normas establecidas, siendo variable en cada caso. A pesar de todo, es conveniente darle cierta estabilidad al suelo y las paredes, y realizar un contorno externo estable. Acceda a este enlace para ver tutorial del tallado de una cavidad de clase I para composite https://youtu.be/Sk2tJF_IPDc b) Obturación A continuación, se describen los pasos para obtener una correcta adhesión, que son los mismos en todas las cavidades obturadas con composite. Los composites son materiales que se mantienen en la cavidad no por retención macro-mecánica sino por su retención micromecánica y en ocasiones química, debido al uso de una técnica adhesiva adecuada. Se comienza preparando el diente, con la aplicación del ácido ortofosfórico, que se aplicará solo en el esmalte o en el esmalte y la dentina en función de si se realiza una técnica de grabado selectivo o de grabado integral. En el grabado convencional o integral del diente, se aplica el ácido durante 10-15 segundos (Fig. 7.50). Transcurrido ese tiempo, se lava la cavidad con abundante agua durante 30-45 segundos, para eliminar bien el ácido y los restos de la desmineralización. Se seca con la jeringa del equipo, pero sin resecar, permitiendo que quede cierto grado de humedad en la dentina. Se aplica el sistema adhesivo (Fig.7.51), siguiendo las indicaciones del fabricante. Aunque cada sistema adhesivo tiene distinta composición y características, básicamente, los monocomponentes presentan en el mismo bote la resina hidrofóbica y la una resina hidrofílica disueltas en algún tipo de solvente (agua, alcohol, acetona) y un pH ácido, por esto es necesario aplicar el adhesivo de forma generosa y frotarlo sobre la superficie dentinaria lo que permite que penetre en los túbulos dentinarios para que se formen los tags en su interior y una capa hibrida que facilite la retención del material de obturación de forma duradera. A continuación, se aplica aire, suavemente para eliminar el solvente, y transcurridos unos segundos, se fotopolimeriza con la lámpara halógena durante 20 segundos (Fig. 7.59 y 11.5). Algunos fabricantes aconsejan la aplicación y polimerización de una segunda capa de adhesivo. En el caso de utilizar un adhesivo autograbador, el primer 135TEMA 11. OBTURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS (COMPOSITES) paso de colocación del ácido sobre el esmalte se puede eliminar. Aunque el nivel de adhesión de estos adhesivos es inferior, se ha demostrado que la ausencia de grabado ácido sobre la dentina hace que la unión diente-composite sea más estable en el tiempo y por lo tanto más duradera. Es por esto que en la actualidad se tiende a no grabar directamente la dentina expuesta especialmente en cavidades de gran tamaño. En la técnica de grabado selectivo, se aplicará el ácido solo sobre el esmalte, se dejará actuar el mismo tiempo, se lava y se quita el exceso de humedad para a continuación aplicar un adhesivo autograbante sobre la dentina no grabada y sobre el esmalte. Con esta técnica se consiguen los mejores niveles de adhesión, pero es más engorrosa y compleja, por lo que puede generar más errores durante su aplicación. Un factor importante en las restauraciones de composite es la secuencia de colocación y polimerización del material. Los composites, según su viscosidad, pueden ser de alta (composites convencionales) o baja viscosidad (composites fluidos). Ambos se pueden encontrar en dos presentaciones, en jeringas grandes de unos 3 g (Fig. 7.55), donde, en el caso de los composites convencionales, el material se toma con una espátula (Fig. 7.56a y 11.7) y se lleva a la cavidad, o en pequeñas ampollas llamadas compules (Fig. 7.53), que se usan con pistola de aplicación (Fig. 7.54), y que permiten llevar el material a la cavidad directa y más cómodamente. En cualquier caso, se debe procurar que el material quede lo más adaptado al diente, para evitar poros o zonas abiertas en la interfase. Una vez colocado y polimerizado el adhesivo (Fig. 11.5), comenzamos con una fina capa de composite fluido que actúa de “amortiguador” entre la fina capa de adhesivo y el composite convencional (Fig. 11.6). Este composite fluido se coloca en el fondo de la cavidad, en dentina, evitando los márgenes de la cavidad, que deberán quedar en composite de viscosidad convencional, ya que la resistencia de composite fluido es inferior al de composite viscosidad convencional. Sobre este primer composite polimerizado continuamos con los incrementos de composite de viscosidad convencional siguiendo las siguientes normas: Figura 11.5 Figura 11.6 Figura 11.7 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA136 comenzar por las zonas más profundas, buscar un factor de configuración favorable, evitar que la resina compuesta contacte con dos paredes opuestas, y que las capas no superen un espesor máximo de 2 mm, colocándolas de forma de “pico de flauta” (Fig. 11.8), para asegurar la polimerización total y evitar al máximo la contracción de polimerización y el despegamiento de la interfase. Colocada la primera capa de composite se polimeriza entre 20 y 40 segundos dependiendo de la intensidad de la lámpara de polimerización y de la tonalidad y el grado de translucidez del material compuesto usado (existen otras lámparas de altísima intensidad que consiguen polimerizaciones adecuadas en 4 segundos) y se continua con las capas siguientes. En la última capa se procura dar forma a la anatomía oclusal, bien modelándola a mano con espátula (Fig.7.56a y 7.56b), con pincel (Fig. 7.57) o con dispositivos de reproducción de la superficie oclusal, como el “biteperf” (Fig. 7.58). Este sistema se utiliza en los casos clínicos en los que existe una caries de fosas, surcos y fisuras con extensión a dentina, pero con superficie oclusal intacta. Se toma una impresión de dicha superficie con el “biteperf”, impresión que se utiliza posteriormente cuando se coloque la última capa de composite para reconstruir y reproducir la superficie oclusal eliminada (Fig. 11.9). Este dispositivo permite polimerizar el composite a través de él, lo que facilita la reconstrucción de la superficie oclusal. La clásica técnica multicapa de reconstrucción con resinas compuestas implica dedicar un tiempo considerable a la fase de la obturación, sobre todo cuando se usa para rellenar grandes cavidades en la región posterior. Una alternativa a la técnica multicapa es la que permite obturar la cavidad con materiales conocidos como materiales compuestos de relleno masivo o bulk filling. Estos materiales se caracterizan por poderse polimerizar en espesores de hasta 4-5 mm en tiempos de exposición cortos de 10 a 20 segundos dependiendo de la intensidad de la luz de polimerización. El resultado es un protocolo de aplicación sencillo que permite la restauración de la cavidad de forma más rápida en 1 o 2 capas a la vez que reduce la posibilidad de aparición de poros en la masa de la obturación. Figura 11.8 Figura 11.9 Figura 11.10 137TEMA 11. OBTURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS (COMPOSITES) Los materiales de relleno masivo pueden ser de baja y alta o media viscosidad. Ambas viscosidades requieren una técnica de aplicación diferente. En los de baja viscosidad o fluidos se inyecta una capa de hasta 4 mm de espesor y después de polimerizarla se aplica una capa de 1,5-2 mm de composite híbrido, nanohíbrido, etc. convencional o un material de relleno masivo que presentan mejores propiedades mecánicas para soportar la carga oclusal y permiten crear una superficie oclusal anatómica funcional, que resultaría casi imposible o muy difícil de conseguir con un material fluido. Los materiales de viscosidad media o elevada con consistencia moldeable y estable se pueden usar hasta la superficie oclusal sin que precisen una capa que los recubra y, por tanto, no requieren un material compuesto adicional. El espesor máximo de capa se encuentra restringido a 4 o 5 mm debido a los límites de la profundidad de polimerización. Si la cavidad fuera más profunda que la profundidad máxima de curación siempre será necesaria una capa adicional de material para terminar la restauración. A pesar de que, como hemos dicho antes, estos materiales compuestos permiten hacer incrementos de mayor tamaño, en el caso de que haya que poner más de una capa, estas se colocarán siguiendo las pautas reseñadas anteriormente, “en pico de flauta”. Estos composites de relleno masivo se pueden utilizar también de forma combinada con composites convencionales, ya sean de baja o alta viscosidad. c) Modelado, recortado y pulido Terminada la colocación y polimerización se pasa al modelado, recortado y pulido del composite. Una de las ventajas que tienen las reconstrucciones de composites, es que como se hace capa a capa se van modelando, siendo mínimos los retoques finales que hay que realizar (Fig. 11.11-11.13). En el caso de utilizar el sistema “biteperf”, como la reproducción anatómica oclusal es idéntica al original, el retocado de la restauración es mínimo. Para el recortado se utilizan fresas de tungsteno o de diamante de distinto espesor de Figura 11.11 Figura 11.12 Figura 11.13 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA144 2.4. Cavidad de clase IV de composite La cavidad de clase IV es aquella que afecta a la superficie proximal y alcanza hasta el ángulo incisal, ya sea mesial o distal, de los dientes del sector anterior (Fig. 11.25, 11.26). Normalmente este tipo de restauraciones requiere la extensión hacia la superficie vestibular en mayor o menor medida. El motivo por el que se hace una restauración de clase IV o una gran reconstrucción puede ser variado: caries, traumatismos, problemas estéticos, o por el cambio de restauraciones antiguas. En cualquier caso, como siempre se realizan las maniobras previas, revisando el diente, la extensión del defecto, el color, la higiene y estado de la encía. Se anestesia, pero no siempre se aísla con dique de goma, ya que puede impedir realizar un trabajo adecuado. a) Remoción de caries y diseño cavitario Dependiendo de la lesión se elimina la caries, el defecto o la restauración antigua, si bien en el caso de fracturas no hay que hacer nada. En el tejido remanente sano se realiza un bisel que puede ser recto (Fig. 11.27), irregular (Fig.11.28) o amplio que puede llegar a abarcar la mitad (Fig. 11.29) o la totalidad de la superficie vestibular (Fig. 11.30). b) Obturación Si bien se puede reconstruir el diente directamente, lo ideal es realizar la técnica multicapa. Previo a la realización del bisel, se reconstruye anatómicamente el diente con un composite de un color distinto (oscuro) (Fig. 11.31), pero sin grabar con ácido ni utilizar adhesivo, para que la reconstrucción se pueda eliminar Figura 11.26 Figura 11.25 145TEMA 11. OBTURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS (COMPOSITES) Figura 11.28 Figura 11.27 Figura 11.30 Figura 11.29 Figura 11.31 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA146 fácilmente y se toma una impresión palatina con silicona pesada (Fig. 11.31). Esta reconstrucción también se puede hacer fuera de boca sobre un modelo de escayola que se ha obtenido a partir de una impresión de alginato. Sobre este modelo de escayola, se hace el modelado o mock-up, bien con cera o con otros materiales, y de él se toma una impresión de silicona que utilizaremos como plantilla o guía para la reconstrucción sobre el diente. Ya sea a partir del modelo de escayola o a partir de la reconstrucción realizada previamente sobre el diente, la finalidad es conseguir una base o llave de silicona que nos sirva de molde para sobre ella hacer la reconstrucción definitiva con diferentes capas de composite de distinta opacidad y translucidez. Una vez que tengamos dicho modelo de silicona se elimina la reconstrucción previa, quedando la huella del diente en la silicona (Fig. 11.32), que nos servirá para hacer la reconstrucción. Se retira la impresión y se prepara el diente para la adhesión. Se hace el grabado ácido, lavado, secado, colocación del adhesivo y polimerización siguiendo las pautas y tiempos explicados anteriormente. Sobre la huella del diente en la impresión de silicona se coloca un composite transparente. Se ubica la impresión en la superficie palatina del diente y se polimeriza (Fig. 11.33). Después se coloca un composite híbrido de alta opacidad reconstruyendo la dentina con sus mamelones (Fig. 11.34) y en superficie un composite de microrreleno (Fig. 11.35). Se colocan las capas de composite siguiendo la técnica incremental, pero sabiendo que estas cavidades tienen un factor de configuración muy favorable, por lo que la contracción de polimerización no suele ser problemática. Entre los dos tipos de composites se pueden colocar tintes y maquillajes para mejorar el resultado estético. Para la aplicación y Figura 11.32 Figura 11.33 147TEMA 11. OBTURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS (COMPOSITES) adaptación del composite se pueden usar los instrumentos manuales (Fig. 7.56a) pero es también recomendable usar un pincel de pelo de marta (Fig. 7.57), que se usa como una espátula flexible, que consigue un efecto muy natural de la superficie dental (Fig. 11.36). Si se necesita una banda se puede optar por dos tipos, bien un trozo de banda de acetato (Fig. 7.69) como la usada en las cavidades de clase III, o bien usar una banda Contour-Strip individual (Fig. 7.61) que se adapta al contorno gingival del diente. Se Introduce suavemente entre la encía y el diente, por debajo del margen gingival y se fija con resina que se polimeriza. Con esta banda se consigue adaptar perfectamente el material al borde gingival y además dejarlo con acabado de banda, lo que evita retocarlo y pulirlo. c) Modelado, recortado y pulido Con esta técnica el modelado superficial es mínimo, ya que se va modelando, capa a capa, la anatomía del diente. Cuando la restauración esté acabada se recorta y pule empleando los mismos medios que los escritos anteriormente. Se puede usar la hoja de un bisturí curva n.º 12 (Fig. 7.62) para el recortado de las Figura 11.35 Figura 11.34 Figura 11.36 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA148 rebabas a nivel de margen gingival, cosa que es posible hacer cuando el composite está recién fraguado, pero no después de pasado cierto tiempo. Al pulir hay que tener en consideración la textura externa del diente contiguo, para imitarla y dejar la superficie acorde con los demás dientes, ni demasiado pulida ni demasiado texturizada, lo que se hace con fresa de grano grueso para simular las periquimatias y después pulir con disco abrasivo del grano más fino o pastas abrasivas. La superficie palatina se retoca, cuando es necesario, con fresa de tungsteno con forma de pera (Fig. 7.63). Para terminar, se chequea la oclusión y se acaba siempre con el pulido final. Acceda a este enlace para ver tutorial del tallado y la obturación de una cavidad de clase IV para composite https://youtu.be/HFxo9ZecFZc 2.5. Cavidad de clase V para composite La cavidad de clase V es aquella que afecta a los tercios cervicales de las superficies libres, vestibular, palatino y lingual de todos los dientes tanto anteriores como posteriores, condicionadas por caries, abrasión, erosión o abfracción. Antes de comenzar con el tallado de la cavidad se debe tener en consideración las denominadas maniobras previas, donde se valora, la higiene del paciente, la localización de la lesión, si es o no infragingival, pues se puede necesitar una tartrectomía y/o gingivectomías previas a la toma del color. En estos casos, el aislamiento absoluto, no siempre se puede hacer debido a la baja localización de las lesiones, próximas a la raíz. a) Remoción de caries y diseño cavitario El material de apertura que se usa es el mismo que en otras ocasiones, primero alta velocidad para esmalte y baja velocidad y manual para la remoción de la dentina. Igual que ocurría con las cavidades de clase I, una vez realizada la remoción de la caries la planimetría en estos casos no es rígida y estricta como para la amalgama de plata, sino que es el proceso de eliminación de la caries el que nos va a determinar la extensión y forma de la cavidad. El único requisito es que en este caso los márgenes, es decir, el ángulo cavo superficial debe ser biselado (Fig. 11.37 y 11.38), siempre y cuando sea posible, ya que si el margen recae a nivel del cemento este no se bisela (Fig. 11.37). El bisel del esmalte debe ser amplio y su misión es aumentar el área de retención, así como mejorar la estética de terminación a este nivel. Se deben eliminar zonas socavadas en áreas del límite amelodentinario para evitar halos oscuros post-restauración (Fig. 11.39). 149TEMA 11. OBTURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS (COMPOSITES) Acceda a este enlace para ver tutorial del tallado de una cavidad de clase V para composite https://youtu.be/Jrh5rg-CLjg b) Obturación Realizada la cavidad, se comienza por la aplicación del sistema adhesivo. Se graba, se lava, se seca y se coloca el adhesivo que se polimeriza siguiendo las pautas anteriormente descritas. Para evitar la contracción de polimerización del composite al polimerizarlo se coloca con la técnica incremental donde se enfrente el menor número posible de paredes y usando capas de pequeño espesor. También se debe tener en consideración el tamaño y los márgenes de la cavidad, ya que, si es pequeña y con márgenes en esmalte, se podrá realizar la restauración en una sola capa, pero si es mayor, con extensión en dentina y con márgenes de esmalte o mixtos, se realiza con técnica incremental. La primera capa, puede ser de composite fluido, que se coloca en la zona de la pared pulpar y se polimeriza para evitar así el despegamiento, continuando después con el resto de la caja, siguiendo las mismas pautas descritas y según los diferentes tipos de composites, híbrido y microrreleno (Fig. 11.40 y 11.41). Figura 11.39Figura 11.38Figura 11.37 Figura 11.40 Figura 11.41 GUÍA DIGITAL INTERACTIVA DE PATOLOGÍA DENTAL: OPERATORIA Y ENDODONCIA150 c) Modelado, recortado y pulido Terminada la colocación del material y polimerizado en su totalidad, se pasa al recortado y pulido utilizando los mismos materiales descritos anteriormente. Se debe tener especial cuidado de no dejar rebabas por gingival o escalones que favorezcan el depósito de placa bacteriana con la consiguiente inflamación gingival. Se acaba siempre con el pulido final. Acceda a este enlace para ver tutorial de la obturación de una cavidad de clase V para composite https://youtu.be/KEot2OF_UFo Acceda a este enlace para ver tutorial de la secuencia completa de una cavidad de clase V para composite https://youtu.be/Lf7n2nEJ_mw 2.6. Grandes reconstrucciones con composite Del mismo modo que con las obturaciones de amalgama de plata, las grandes reconstrucciones con resinas compuestas son aquellas que no se ajustan a los diseños cavitarios clásicos y producen una importante pérdida de tejido dental, siendo la caries la determinante de la forma final de la cavidad. a) Remoción de caries y diseño cavitario Para la eliminación de la caries se siguen los mismos criterios descritos con los diferentes diseños cavitarios, trabajando en el esmalte a alta velocidad y en dentina con baja velocidad o instrumental manual. La planimetría no es estricta. Simplemente es necesario eliminar la totalidad de la caries dejando una cavidad armoniosa, más o menos regular y con paredes sin excesivo debilitamiento, aunque podemos mantener cierta cantidad de esmalte sin soporte dentinario. b) Obturación Para la obturación se graba esmalte, se lava y se coloca el adhesivo sobre toda la superficie de la cavidad, teniendo en consideración las mismas precauciones que para las cavidades de clase II en el caso de que haya que emplear algún tipo de matriz. A continuación, se colocan las distintas capas de composite en incrementos no superiores a 2 mm si empleamos composites convencionales y de hasta 4 mm si se emplean materiales de relleno masivo o bulk filling, y colocándolos en forma 151TEMA 11. OBTURACIONES CON RESINAS COMPUESTAS (COMPOSITES) de pico de flauta para minimizar la contracción del material, empezando siempre por las zonas de peor acceso donde la filtración puede ser mayor. c) Modelado, recortado y pulido Terminada la colocación y polimerización se pasa al recortado y pulido del composite siguiendo las mismas indicaciones explicadas en las cavidades del sector posterior. TEMA 12. ENDODONCIA 1. ENDODONCIA Para poder realizar prácticas de endodoncia in vitro, se seleccionan dientes del sector anterior y posterior, superiores e inferiores. Los dientes del sector anterior se caracterizan por ser unirradiculares (Fig. 12.1a), aunque algunos de ellos, pueden tener dos conductos, e incluso a veces dos raíces. Los dientes del sector posterior se caracterizan por ser multirradiculares, y presentar una cámara pulpar bien definida por paredes, suelo y techo. Con respecto al número de conductos, es variable en función de que diente se trate. En esta Guía digital interactiva se realiza el simulado más simple con un incisivo central superior, en el que se realizan todos los pasos. Una vez seleccionado el diente se coloca en el ápice una bolita de cera rosa de verano (Fig. 12.1b), con lo que se pretende imitar la imagen radiolúcida de una patología periapical. Posteriormente el diente se incluye en tacos de escayola mezclada con serrín para imitar la textura radiográfica del hueso (Fig. 12.2a y 12.2b). Figura 12.2, a y bFigura 12.1, a y b