Relación entre la gravedad y la capacidad de ejercicio en bronquiectasias no fibrosis quística tras un programa piloto de rehabilitación respiratoria domiciliaria

i Facultad de Medicina Programa de doctorado de Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica TESIS DOCTORAL Relación entre la gravedad y la capacidad de ejercicio en Bronquiectasias no Fibrosis Quística tras un Programa Piloto de Rehabilitación Respiratoria Domiciliaria. Autora Sindy Berenice Cedeño de Jesús Directores Dra. Virginia Almadana Pacheco Dr. Agustín Salvador Valido Morales Tutor Dr. Luis Castilla Guerra ii iii Dña. Virginia Almadana Pacheco y D. Agustín Salvador Valido Morales, Doctores en Medicina y D. Luis Castilla Guerra, profesor Doctor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla. Certifican: Que el trabajo “Relación ente la gravedad y la capacidad de ejercicio en Bronquiectasias no Fibrosis Quística tras un Programa Piloto de Rehabilitación Respiratoria Domiciliaria” ha sido realizado bajo nuestra dirección por la Licenciada en Medicina y Cirugía Dña. Sindy Berenice Cedeño de Jesús, reuniendo las condiciones para ser leída y defendida como tesis para optar el grado de Doctora en Medicina por la Universidad de Sevilla. Fdo: Dra. Virginia Almadana Pacheco. Fdo: Dr. Agustín S. Valido Morales. Fdo: Prof. Dr. Luis Castilla Guerra. iv v Como resultado de este proyecto de investigación figura la publicación del siguiente artículo en una revista indexada: Cedeño de Jesús S, Almadana Pacheco V, Valido Morales A, Muñíz Rodríguez AM, Ayerbe García R, Arnedillo-Muñoz A. Exercise Capacity and Physical Activity in Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis after a Pulmonary Rehabilitation Home-Based Programme: A Randomised Controlled Trial. Int J Environ Res Public Health. 2022 Sep 3;19(17):11039. Doi: 10.3390/ijerph191711039. PMID: 36078768; PMCID: PMC9518172. Pendiente de publicación en revista no indexada Impacto de un programa de rehabilitación respiratoria domiciliario en la calidad de vida y en la ansiedad y depresión en pacientes con bronquiectasias no fibrosis quística. Revista Número 3, Volumen 35, 2023, ISSN: 1889-7347. Así como las siguientes comunicaciones a congresos y reuniones. Póster para 45º Congreso de la Asociación de Neumólogos del Sur (Neumosur), 28-30 marzo 2019, en Chiclana (Cádiz). S.B. Cedeño de Jesús, V. Almadana Pacheco, A. Valido Morales. “Características de la actividad física y capacidad de ejercicio en pacientes con bronquiectasias”. Rev Esp Patol Torac 2019; 31 (1) 09-101. Póster para 45º Congreso Neumosur, 28-30 marzo 2019, en Chiclana (Cádiz). S.B. Cedeño de Jesús, V. Almadana Pacheco, A. Valido Morales. “Valoración de la capacidad de ejercicio y su relación con la gravedad de la enfermedad”. Poster para el 1st European NTM and Bronchiectasis Workshop, 06-08 julio 2019, en Viena. S. Cedeño de Jesús, V. Almadana Pacheco, A. Valido vi Morales. “Physical activity and submaximal exercise capacity in patients with non‐cystic fibrosis bronchiectasis”. Poster para el 1st European NTM and Bronchiectasis Workshop, 06-08 julio 2019, en Viena. S.B. Cedeño de Jesús, V. Almadana Pacheco, A. Valido. “Evaluation of the exercise capacity (in non‐cystic fibrosis bronchiectasis) and its correlation with the prognosis of the disease”. Póster para 46º Congreso Neumosur Telemático, 21-24 septiembre 2020. S.B. Cedeño de Jesús, V. Almadana Pacheco, A. Valido Morales, A.M. Muñiz Rodríguez. “¿Cómo es la capacidad de esfuerzo y actividad física en pacientes con bronquiectasias no fibrosis quística?”. Póster para 46º Congreso Neumosur. Edición virtual, 21-24 septiembre 2020. S.B. Cedeño de Jesús, V. Almadana Pacheco, A. Valido Morales, A.M. Muñiz Rodríguez. “¿Se afecta la calidad de vida en bronquiectasias no Fibrosis Quística en relación con la actividad pronóstica?”. Póster para el 53º Congreso Nacional Virtual de la SEPAR. 12 -14 noviembre 2020. Sindy Berenice Cedeño de Jesús, Virginia Almadana Pacheco, Agustín Valido Morales. “Evaluación de la capacidad de esfuerzo y actividad física en pacientes con bronquiectasias”. Poster para 54º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), del 2-4 de noviembre 2021, Sevilla. Sindy B. Cedeño de Jesús, Virginia Almadana Pacheco, Agustín Valido Morales. “Efectos de la rehabilitación respiratoria domiciliaria en bronquiectasias no fibrosis quística”. Comunicación oral para el 47º Congreso Neumosur, el 30 de septiembre al 2 de octubre de 2021. S.B. Cedeño de Jesús, V. Almadana Pacheco, A. Valido Morales, A.M. Muñiz Rodríguez. “Efectos de un programa de rehabilitación respiratoria en la capacidad de esfuerzo”. vii Premio SEPAR Paciente 2021 en la calidad en la atención y el valor del paciente en el área de Fisioterapia respiratoria. Otorgado a la comunicación: S.B. Cedeño de Jesús, V. Almadana Pacheco, A. Valido Morales, A.M. Muñiz Rodríguez. “Efectos de la rehabilitación respiratoria domiciliaria en bronquiectasias no fibrosis quística”. Comunicación oral para el 48º Congreso Neumosur, el 21-23 de abril 2022. S.B. Cedeño de Jesús, V. Almadana Pacheco, A. Valido Morales, A.M. Muñiz Rodríguez. “Cambios en la calidad de vida tras un programa de rehabilitación respiratoria en bronquiectasias no fibrosis quística”. Recibió el premio a mejor comunicación oral. Poster para el 55º congreso SEPAR del 2-4 junio 2022, Pamplona. S.B. Cedeño de Jesús, V. Almadana Pacheco, A. Valido Morales, A.M. Muñiz Rodríguez. “Valoración de la calidad de vida tras un programa de rehabilitación respiratoria en bronquiectasias no fibrosis quística”. Este trabajo fue becado por la Asociación de Neumología y Cirugía Torácica del Sur, NEUMOSUR. Número de beca Nº 2/2017. viii “La certeza de lo que se espera, la convicción de lo que no se ve…” Hebreos 11. ix Agradecimientos A mis padres, por inculcarme el deseo de superación constante en todo y enseñarme que con esfuerzo, perseverancia y dedicación se puede llegar a la meta, ¡gracias! A mis hermanos, con ellos a mi lado a pesar de la distancia, todo se puede. A mi marido, Rafa, por apoyarme en todos mis proyectos y nunca dejarme sola en mis frustraciones. Por tu motivación constante. A Natalia y Rafa por comprender las ausencias, por hacerme mejor persona, por su amor. A mi segunda familia, Rafael y Maribel por alentarme a seguir y estar en todo momento. A Maricarmen, por estar en todo y para todo. A mis directores de tesis: Virginia, sin ti esto no sería posible. Gracias por tu entrega desinteresada, tu paciencia, tus sabias y acertadas palabras siempre. Por tu amistad. Agustín, por tus sinceros consejos y lecciones de vida, por apostar y creer en mí. Gracias a los dos por ver en mi lo que yo no. A mis compañeros de trabajo (HIE y HUVM), en buena compañía el camino es más fácil. xvii ÍNDICE DE CONTENIDOS 1 INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 3 1.1 Definición de Bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística y aspectos relacionados. ............................................................................................................. 3 1.1.1 Características clínicas, radiológicas, funcionales y microbiológicas de las bronquiectasias no fibrosis quística. ....................................................................... 6 1.1.2 Valoración de la gravedad de las Bronquiectasias. Escala multidimensional E-FACED ............................................................................................................... 8 1.2 Capacidad de ejercicio en bronquiectasias no Fibrosis Quística ..................... 9 1.2.1 Herramientas de evaluación de la capacidad de ejercicio ...................... 13 1.2.1 Limitantes en la capacidad de ejercicio .................................................. 16 1.3 Actividad física en Bronquiectasias no asociadas a Fibrosis Quística ........... 22 1.3.1 Herramientas de evaluación de la actividad física .................................. 24 1.3.2 Limitantes en la actividad física .............................................................. 25 1.4 Calidad de vida relacionada con la salud en bronquiectasias no fibrosis quística. ………………………………………………………………………………………..26 1.4.1 Herramientas para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en bronquiectasias no Fibrosis Quística .................................................................... 27 1.4.2 Limitantes en la calidad de vida ............................................................. 28 1.4.3 Relación de los índices y escalas de gravedad con la calidad de vida ... 29 1.5 Ansiedad y depresión. ................................................................................... 30 1.5.1 Herramientas para la valoración de la ansiedad y depresión ................. 31 1.5.2 Limitantes en la ansiedad y depresión ................................................... 31 1.6 Rehabilitación respiratoria. Aspectos generales de la rehabilitación respiratoria 32 1.6.1 Rehabilitación respiratoria en enfermedades respiratorias crónicas ....... 32 1.6.2 Rehabilitación respiratoria en bronquiectasias ....................................... 33 1.6.3 Modalidades de programas de rehabilitación respiratoria ...................... 35 1.6.4 Accesibilidad de los programas de rehabilitación respiratoria ................ 35 1.7 Interés y aplicabilidad del estudio.................................................................. 36 xviii 2 Hipótesis de Trabajo ................................................................................... 41 3 Objetivos concretos .................................................................................... 41 3.1 Primario ........................................................................................................ 41 3.2 Secundarios .................................................................................................. 41 4 Material y Métodos ..................................................................................... 45 4.1 Población de estudio..................................................................................... 45 4.2 Criterio de inclusión ...................................................................................... 45 4.3 Criterio de exclusión ..................................................................................... 45 4.4 Tamaño muestral .......................................................................................... 46 4.5 Aspectos éticos ............................................................................................. 46 4.6 Diseño del estudio. ....................................................................................... 47 4.7 Medición y variables ..................................................................................... 50 4.7.1 Variables generales ............................................................................... 50 4.7.2 Capacidad de ejercicio ........................................................................... 51 4.7.3 Actividad Física...................................................................................... 54 4.7.4 Gravedad y pronóstico de las Bronquiectasias no Fibrosis Quística. ..... 55 4.7.5 Calidad de vida relacionada con la salud ............................................... 55 4.7.6 Estado emocional .................................................................................. 56 4.8 Análisis estadístico ....................................................................................... 56 4.9 Agencias financiadoras ................................................................................. 57 4.10 Conflictos de intereses .................................................................................. 57 5 Resultados ................................................................................................. 61 5.1 Población de estudio..................................................................................... 61 5.2 Características generales ............................................................................. 62 5.2.1 Etiología ................................................................................................ 63 5.2.1 Comorbilidades ...................................................................................... 64 5.2.2 Valoración nutricional. Instrumento universal para el cribado de la malnutrición (MUST). ........................................................................................... 65 5.2.1 Características clínicas .......................................................................... 66 xix 5.2.2 Características microbiológicas .............................................................. 67 5.2.3 Características funcionales .................................................................... 69 6 Resultados tras la intervención................................................................... 70 6.1 Disnea .......................................................................................................... 70 6.2 Exacerbaciones ............................................................................................ 71 6.3 Función pulmonar ......................................................................................... 72 6.4 Capacidad de esfuerzo máximo .................................................................... 73 6.5 Capacidad de esfuerzo submáximo (PM6M) ................................................. 82 6.6 Valoración de la gravedad: E–FACED .......................................................... 85 6.6.1 Capacidad de esfuerzo y gravedad ........................................................ 87 6.7 Actividad Física ............................................................................................. 91 6.8 Calidad de vida ............................................................................................. 94 6.9 Ansiedad y depresión.................................................................................... 97 6.10 Análisis de regresión ................................................................................... 100 7 Discusión .................................................................................................. 107 7.1 Capacidad de ejercicio ................................................................................ 107 7.2 Actividad física ............................................................................................ 113 7.3 Calidad de vida ........................................................................................... 117 7.4 Ansiedad y depresión.................................................................................. 120 7.5 Cambios en los síntomas y exacerbaciones ............................................... 122 7.6 El programa de rehabilitación respiratoria domiciliaria ................................ 123 7.7 Limitaciones ................................................................................................ 125 8 Conclusiones ............................................................................................ 131 9 Bibliografía................................................................................................ 136 10 Anexos ..................................................................................................... 159 xx xxi ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Etiología de las bronquiectasias ............................................................ 5 Tabla 2. Signos radiológicos de las bronquiectasias no fibrosis quística. ........... 7 Tabla 3. Variables y puntuación de la escala E-FACED ..................................... 8 Tabla 4. Principales estudios que evalúan la capacidad de ejercicio en el contexto de un programa de rehabilitación respiratoria. .................................................. 18 Tabla 5. Clasificación de las actividades según el consumo energético ........... 22 Tabla 6. Beneficios de la rehabilitación respiratoria en epoc. ........................... 33 Tabla 7. Características generales.................................................................... 63 Tabla 8. Etiologías ............................................................................................ 63 Tabla 9. Características del estado nutricional según el instrumento universal para el cribado de la malnutrición (must). ......................................................... 65 Tabla 10. Agudizaciones en los seis meses previos y tratamientos ................. 67 Tabla 11. Características del esputo según la escala de Murray ...................... 68 Tabla 12. Aislamientos microbiológicos ............................................................ 68 Tabla 13. Parámetros funcionales respiratorios. ............................................... 70 Tabla 14. Función pulmonar por grupos antes y después del PRRD ............... 73 Tabla 15. Síntomas según la escala de BORG ................................................. 74 Tabla 16. Capacidad de esfuerzo valorado por la prueba de esfuerzo cardiopulmonar ................................................................................................. 77 Tabla 17. Prueba de esfuerzo submáximo ........................................................ 83 Tabla 18. Valores de E-FACED ........................................................................ 86 Tabla 19. E-FACED por participantes ............................................................... 86 Tabla 20. E-DACED y capacidad de ejercicio. .................................................. 88 Tabla 21. Actividad física .................................................................................. 92 Tabla 22. Calidad de vida relacionada con la salud .......................................... 95 Tabla 23. Cuestionario de la tos de Leicester ................................................... 96 xxii Tabla 24. Estudio de correlaciones en la calidad de vida ................................. 97 Tabla 25. Estudio de correlaciones en ansiedad y depresión ........................... 99 Tabla 26. Variables evaluadas en el modelo multivariante. ............................ 101 xxiii ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1. Ciclo de Cole. ..................................................................................... 4 Gráfico 2. Umbral anaeróbico. .......................................................................... 11 Gráfico 3. Diagrama de flujo de la población del estudio .................................. 61 Gráfico 4. Comorbilidades de la población en estudio. ..................................... 64 Gráfico 5. Índice de comorbilidad de Charlson. ............................................... 65 Gráfico 6. Síntomas más frecuentes. ................................................................ 66 Gráfico 7. Asociación del aislamiento microbiológico y el volumen de esputo .. 69 Gráfico 8. Cambios en la disnea pre y posintervención .................................... 71 Gráfico 9. Comportamiento de las exacerbaciones en el tiempo. .................... 72 Gráfico 10. Síntomas por los cuales se detuvo la pecp pre y posintervención. .... ................................................................................................................... 75 Gráfico 11. Diferencia en los niveles VO2. ........................................................ 80 Gráfico 12. Diferencias en la distancia recorrida final en relación con su basal ……………………. ............................................................................................ 84 Gráfico 13. Correlación entre la distancia recorrida en la pm6m y el VO2 máx%.. ................................................................................................................... 85 Gráfico 14. Dispersión entre e-faced y la distancia recorrida en la pm6m ........ 91 Gráfico 15. Cambio de actividad física pre y posintervención. .............................. ................................................................................................................... 93 Gráfico 16. Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (hads). Los datos se presentan por dominios de ansiedad (hads a) y depresión (hads d)................. 98 Gráfico 17. Importancia del predictor. ............................................................. 101 Gráfico 18. Valores pronosticados.. ................................................................ 101 Gráfico 19. Coeficiente de correlaciones según el modelo de regresión. ....... 102 xxiv xxv ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1. Dictamen comité ético de investigación. .......................................... 159 Anexo 2. Hoja informativa y consentimiento informado. ................................. 161 Anexo 3. Ficha de recogida de datos .............................................................. 166 Anexo 4. Diario de control de ejercicios .......................................................... 168 Anexo 5. Ejercicios recomendados……………………………………………………177 Anexo 6. Protocolo de programa de rehabilitación respiratoria por semanas . 171 Anexo 7. Valoración del Malnutrition Universal Screening Tool (“MUST”) ...... 172 Anexo 8. Cuestionario de calidad de vida de Enfermedades Respiratorias de Saint Geoorge ................................................................................................. 173 Anexo 9. Cuestionario de la tos crónica de Leicester ..................................... 179 Anexo 10. Escala hospitalaria de Ansiedad y depresión (HADS). .................. 182 INTRODUCCIÓN pág. 3 1 INTRODUCCIÓN 1.1 Definición de Bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística y aspectos relacionados. Clásicamente las bronquiectasias se han definido como dilataciones bronquiales irreversibles, con alteración del epitelio ciliar y destrucción de los componentes muscular y elásticos de la pared bronquial (1). En el último consenso español las bronquiectasias no asociadas a Fibrosis Quística (BQ no FQ) se modificó la definición considerándolas “una enfermedad bronquial inflamatoria crónica con dilatación irreversible de la luz bronquial que puede producirse por diferentes causas. Clínicamente suelen presentarse con tos y expectoración crónica, así como con agudizaciones recurrentes de perfil infeccioso. Pueden cursar con infección bronquial crónica y un declive progresivo de la función pulmonar, todo lo cual determina un deterioro de la calidad de vida y un incremento en la morbimortalidad” (2). De modo que las bronquiectasias no se consideran como una enfermedad, sino más bien como un conjunto de enfermedades de diferentes etiologías con manifestaciones clínicas variadas y un amplio espectro en cuanto a la gravedad de los síntomas y, sin embargo, comparten un manejo clínico común (3). Desde hace décadas las bronquiectasias han sido divididas en bronquiectasias secundarias a Fibrosis Quística (FQ) y BQ no FQ, con objeto de facilitar su clasificación. En el caso de las bronquiectasias por FQ, al tratarse de una alteración genética autosómica recesiva, asocian características clínicas y fisiopatológicas concretas y representan un pequeño porcentaje del global de bronquiectasias diagnosticadas (3). Por otro lado, las BQ no FQ son mucho más prevalentes y afectan a una población muy heterogénea. Sin embargo, en este grupo de bronquiectasias, a pesar de suponer el grupo más numeroso, los estudios son más escasos. INTRODUCCIÓN pág. 4 En cuanto a su prevalencia, según los estudios epidemiológicos publicados, su prevalencia depende de las áreas geográficas específicas estudiadas (4). En Europa, se puede estimar por revisiones bibliográficas de estudios independientes, entre 67 y 566,1 por cada 100.000 habitantes en Reino Unido, Alemania y España (5–8). La fisiopatología de las BQ no FQ, según describe Cole, puede ser explicada por un círculo vicioso, de manera que a partir de un evento inicial (una infección, alteración mucociliar, aspirado gástrico…) los mecanismos de defensa mucociliar se ven afectados, favoreciendo el acúmulo de secreciones que, al no poder eliminarse propiciaran infecciones y eventos inflamatorios mantenidos (gráfico 1). Gráfico 1. Ciclo de Cole. Modificado de Martínez-García 2008 (9). A nivel local las mieloperoxidasas contenidas en los gránulos de los neutrófilos son las responsables de la coloración verdosa del esputo y purulencia, por lo que a mayor intensidad de la coloración verdosa del esputo mayor cantidad de células inflamatorias en la vía aérea. El incremento de los mediadores inflamatorios se relaciona con un aumento del volumen de esputo, de la proporción de la superficie de la pared bronquial afectada y del recuento bacteriano, favoreciendo a su vez una respuesta inflamatoria aún más exagerada en las agudizaciones (10). INTRODUCCIÓN pág. 5 Por otro lado, las principales etiologías de las BQ no FQ pueden variar en función del área geográfica e incluso de la serie de casos de investigación (11). En la tabla 1 se describen las principales etiologías por orden de frecuencia en una cohorte española (7). Tabla 1. Etiología de las bronquiectasias Se presentan los datos en recuento absoluto y en porcentaje. 1 TBC: tuberculosis; 2 Inmunodeficiencias primarias, 3 EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; 4 DCP: Discinesia ciliar primaria, 5 ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica; 6 Inmunodeficiencias secundarias, 7 VIH: Virus de inmunodeficiencia humana, 8 EII Enfermedad inflamatoria intestinal; 9 TEP: tromboembolismo pulmonar. Modificado de: Olveira C. et al. (7). Etiología Recuento (%) Etiología Recuento (%) Post infecciosas 613 (30) Patología traqueobronquial 11(0,5) TBC 1 380 (18,6) Síndrome Swyer-James 3 (0,1) No TBC 233 (11,4) I. secundarias 6 11 (0,5) Idiopáticas 496 (24,2) VIH 7 4 (0,2) Fibrosis Quística 255 (12,5) Postrasplante 4 (0,2) I. primarias 2 192 (9,4) Neoplasias 3 (0,1) EPOC 3 160 (7,8) Déficit alfa 1 antitripsina 10 (0,5) Asma 110(5,4) Obstrucción bronquial 6 (0,3) DCP 4 60 (2,9) EII 8 5 (0,2) Enfermedades sistémicas 29 (1,4) Infarto pulmonar por TEP 9 5 (0,2) Aspiración 20 (0,9) Síndrome de Young 5 (0,2) Reflujo gastroesofágico 13 (0,6) Síndrome de uñas amarillas 4 (0,2) Inhalación de gases 6 (0,3) Rinosinusitis purulenta 4(0,2) Inhalación de drogas 4 (0,2) Panbronquiolitis 2 (0,1) ABPA 5 18 (0,9) Quiste hidatídico 2 (0,1) Malformaciones congénitas 14 (0,7) Otros 2 (0,1) INTRODUCCIÓN pág. 6 1.1.1 Características clínicas, radiológicas, funcionales y microbiológicas de las bronquiectasias no fibrosis quística. La sintomatología puede ser diversa, pero lo más característico es la tos, acompañada de expectoración espesa mucoide, mucopurulenta o purulenta (12). También son frecuentes los episodios de sangrado, que van desde esputos hemoptoicos a hemoptisis francas con diferentes grados de severidad. Otro aspecto clave, serán los cuadros episódicos de exacerbaciones asociadas al desarrollo de infecciones bronquiales recurrentes. Así mismo, la gran mayoría de estos enfermos presentan una disnea progresiva a lo largo de su evolución, siendo uno de los síntomas más invalidantes y con un mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes. Este tipo de sintomatología junto con la situación de cronicidad y limitación funcional que acompaña a las bronquiectasias, generan un aumento de trastornos ansioso-depresivos que empeorarán la calidad de vida de estos pacientes y complican su manejo. En cuánto el diagnóstico, el método de elección es la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR). Esta nos aporta imágenes de alta resolución y con una baja exposición a la radiación. Permiten la adquisición de datos volumétricos con exploraciones obtenidas a través de todo el tórax en una sola respiración. Las imágenes se obtienen usando 1 mm o 1,5 mm de colimación, en inspiración máxima y con un algoritmo de reconstrucción de alta resolución. Aquellos cortes que se realizan en espiración nos permiten valorar el atrapamiento aéreo y las alteraciones en la pequeña vía aérea, además de ayudarnos en el diagnóstico de alteraciones coexistentes. Los criterios radiológicos utilizados para la identificación de las bronquiectasias mediante TACAR publicados por primera vez por Naidich et al. en 1982, siguen estando vigentes (13). Para su identificación, el signo radiológico fundamental es el reconocimiento de la dilatación bronquial tomando como patrón de referencia el diámetro de la arteria bronquial adyacente (tabla 2). INTRODUCCIÓN pág. 7 Tabla 2. Signos radiológicos de las bronquiectasias no fibrosis quística. SIGNOS DIRECTOS 1. Dilatación bronquial: índice bronco-arterial mayor de 1 Anormalidades del contorno bronquial Signo del anillo de sello (corte transversal) Raíl de tranvía (corte horizontal) Ristra de perlas (corte horizontal) Quistes arracimados 2. Falta de afilamiento bronquial 3. Visualización de bronquios periféricos A menos de 1 cm de la pleura costal En contacto con la pleura mediastínica SIGNOS INDIRECTOS Engrosamiento peribronquial Impactos mucoides Estructuras tubulares o en forma de Y Opacidades redondeadas o ramificadas (corte trasversal) Niveles hidroaéreos Patrón en mosaico Nódulos centrolobulillares, nódulos en árbol en brote Áreas focales de atrapamiento aéreo Atelectasias/consolidación Criterios principales o signos directos de Naidich. Fuente: Modificado de Normativa sobre el tratamiento de las BQ no FQ en el adulto. Martínez-García et al (2). En otro aspecto, funcionalmente, la obstrucción al flujo aéreo es la afectación más frecuente y característica en las BQ no FQ, es progresiva y se debe al engrosamiento de las paredes bronquiales. El segundo patrón ventilatorio más frecuente es el normal en un 38% según Dimakou et al. (14), siendo el flujo espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) el parámetro funcional que mejor predice la mortalidad. Aunque la caída de la función pulmonar depende de factores asociados al individuo y la enfermedad per sé (como gravedad de las agudizaciones, grado de inflamación sistémica, colonización-infección bronquial crónica), diversos INTRODUCCIÓN pág. 8 estudios realizados concluyen que la infección crónica por Pseudomona aeruginosa será un factor clave independiente, ya que su presencia además de agravar los síntomas, condicionan una peor función pulmonar (15,16) y se asocia con una mayor extensión radiológica de las bronquiectasias (1,2,17). 1.1.2 Valoración de la gravedad de las Bronquiectasias. Escala multidimensional E-FACED Con objeto de valorar más adecuadamente la gravedad y el pronóstico de la enfermedad se emplea actualmente la escala pronóstica FACED (de las siglas de su acrónimo en inglés: [F] FEV1%, flujo espiratorio en el primer segundo, [A] edad, [C] colonización crónica por P. aeruginosa, [E] Extensión radiológica, [D] disnea, según la escala de la mMRC. Posteriormente se añadió la [E] (exacerbaciones presentadas en el último año) al acrónimo E-FACED, aumentando la capacidad de predicción de muerte y mantenido la simplicidad de la escala (18) (tabla 3). Tabla 3 Variables y puntuación de la escala E-FACED. Variables Puntuación asignada para el E-FACED Exacerbaciones con ingreso hospitalario (año previo) No (0 puntos) Sí (2 puntos) FEV1% predicho ≥50% (0 puntos) ≤50% (2 puntos) Edad ≥70 (0 puntos) ≤70 (2 puntos) Colonización de P. aeruginosa No (0 puntos) Sí (1 punto) Extensión radiológica 1-2 lóbulos (0 puntos) >2 lóbulos (1 punto) Puntuación de disnea mMRC. I-II (0 puntos) III-IV (1 punto) Puntuación en función de la gravedad: 0-3 puntos, leves. 4-6 puntos, moderada. 7-9 puntos, graves. Clasificación de la gravedad de las bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística. Modificado de Martínez et al. (19,20). Leyenda: FEV1: flujo espiratorio en el primer segundo. Disnea de la mMRC: Disnea según la escala modificada de la Medical Research Council La escala E-FACED tiene la capacidad de predecir exacerbaciones y hospitalizaciones en el siguiente año. Es una herramienta sencilla que nos INTRODUCCIÓN pág. 9 permite valorar el progreso de la enfermedad, además de ser excelente predictor de la mortalidad por todas las causas incluidas las respiratorias (21). 1.2 Capacidad de ejercicio en bronquiectasias no Fibrosis Quística La disfunción muscular producida por la propia inflamación sistémica, el estrés oxidativo, las alteraciones del intercambio gaseoso y la reducción de la masa muscular (22,23) conllevan a un deterioro del estado físico, traducido en un aumento de la disnea e inactividad. Como consecuencia final, la capacidad de ejercicio se ve afectada por la debilidad muscular periférica y la falta de resistencia (23,24). De tal manera, hay estudios que ponen de manifiesto la existencia de disfunción muscular en BQ no FQ y hacen referencia al deterioro de la resistencia muscular periférica como causa de las alteraciones de la fuerza muscular espiratoria, la fuerza muscular de las extremidades superiores e inferiores, la capacidad de ejercicio y la percepción de la fatiga (25). Por lo que platean que con un entrenamiento específico, estas disfunciones podrían modificarse y mejorar la fatiga, la calidad de vida y la capacidad de ejercicio (25,26). Mientras que otras investigaciones concluyen que el entrenamiento específico de la musculatura específica, como por ejemplo la inspiratoria no aporta mejoras adicionales a los programas de entrenamiento físico ni obtiene beneficios mayores en la capacidad de ejercicio (27). Según la evidencia actual los pacientes con BQ no FQ presentan una baja capacidad de esfuerzo, es por esto que un aspecto fundamental para nuestro estudio es conocer la capacidad y tolerancia al ejercicio que presentan nuestros pacientes, siendo el VO2 o consumo de oxígeno la manera más eficaz de medir la capacidad aeróbica de un individuo, encontrándose este parámetro disminuido en este grupo de pacientes (28). Esta alteración podría deberse al aumento de la producción de secreciones o al deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) (29). También a la disminución de la fuerza de la musculatura respiratoria y la pérdida de resistencia muscular periférica que se asocia a un INTRODUCCIÓN pág. 10 desacondicionamiento físico (30) y, al mismo tiempo, con el deterioro de la función pulmonar con una limitación ventilatoria (31). En enfermos con FQ se identificó una relación lineal entre el FEV1 y el VO2 (32), siendo concordante con publicaciones previas en la que el FEV1 es un factor independiente del VO2 máx. (15). Aunque, según lo publicado en otras investigaciones el VO2 bajo podría explicarse en parte por la presencia de un FEV1 bajo, como ocurre en la EPOC (33) o en FQ con una afectación funcional de moderada a grave (31,34,35), sin embargo, en BQ no FQ no es tan evidente esta relación (36). En un individuo sano se produce una limitación del ejercicio por una limitación cardíaca, alcanzado un ritmo cardíaco máximo (HR máx. > 80%) (37), mientras que al final del ejercicio se mantiene su reserva ventilatoria (BR) (38) y preserva a su vez el VO2 (normal cuando sus porcentajes teóricos superan el 80%). Por ello, es esperable que en pacientes con BQ no FQ esto no suceda debido a las alteraciones de la función pulmonar y posible limitación ventilatoria (39). Otras variables para tener en cuenta al evaluar la capacidad de ejercicio es el cociente respiratorio (RER). Es un índice metabólico del sustrato energético empleado por la mitocondria y se identifica con la relación entre VCO2 y VO2. Su valor en reposo oscila entre 0,7- 0,8. Es un valor dependiente de la ventilación y es considerado un indicador del nivel de ejercicio alcanzado, valores menores a 1,1 se consideran esfuerzo insuficiente (37). Mientras que, el parámetro guía que nos orienta hacia el nivel de acondicionamiento de un individuo es el inicio del umbral anaeróbico (UA). Este es el valor de VO2 por encima del cual comienza el metabolismo anaeróbico como generador adicional de energía (40). El VO2 en el UA es un parámetro submáximo y reproducible. No depende de factores subjetivos y es el parámetro que evalúa la capacidad funcional (38). INTRODUCCIÓN pág. 11 El UA se identifica por diferentes métodos como: “V-slope” (por debajo del UA el VCO2 aumenta linealmente con el VO2, mientras que por encima del UA la pendiente comienza a incrementarse debido al exceso de CO2) y por los equivalentes ventilatorios (40). En este último el UA se sitúa cuando comienza a amentar el equivalente de O2 (EqO2: VE/VO2), sin que se identifique un aumento concomitante del equivalente de CO2 (EqCO2: VE/VCO2) (gráfico 2). Los valores del UA se establecen de forma similar al VO2 máx. (mL/min y en porcentaje frente a sus teóricos). Los valores del VO2 en UA en individuos sanos esta en torno al 50-60%, mientras que en patología cardiopulmonar es menor o igual al 40%. En el desacondicionamiento físico existe una reducida transferencia de oxígeno a nivel muscular, precipitando el UA, que ocurre en general por debajo del 35% del VO2 máx. predicho (38). Gráfico 2. Umbral anaeróbico. A. Un método para determinar el umbral anaeróbico es determinar la intersección de las curvas VE/VO2 y VE/VCO2. B. La pendiente VE/VCO2 se eleva en afecciones cardiopulmonares (41). Hasta ahora, los parámetros mencionados dependen del gasto cardiaco, mientras que los parámetros relacionados con la eficiencia ventilatoria (capacidad para extraer o eliminar la mayor cantidad de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) del aire inspirado o espirado) depende directamente de la capacidad para aumentar el lecho vascular pulmonar efectivo mediante la vasodilatación y el reclutamiento de capilares, es decir, incrementando y optimizando al máximo la relación ventilación perfusión (40). INTRODUCCIÓN pág. 18 Tabla 4. Principales estudios que evalúan la capacidad de ejercicio en el contexto de un programa de rehabilitación respiratoria. Estudios que evalúan los efectos de un programa de rehabilitación respiratoria en la capacidad de ejercicio Estudio Edad (años) Objetivo N / Tipo de intervención Herramientas Resultados Araujo 2022 (53) No disponible. Efectos de la RR en la inflamación sistémica, la capacidad de ejercicio y la CVRS. GE 21: PRR supervisado. GC 20: cuidados habituales. Duración: 12 semanas. PM6M, Analíticas de fibrinógeno y PCR. SGRQ. ↑ de la diferencia de media de la PM6M en el GE 54 vs. 12 m en el GC. El fibrinógeno mostró una ↓ en la diferencia de media de − 92,8 en el GE vs. − 47,1 mg/dl en el GC. SGRQ −7,5 en el GE vs. 3,2 en el GC. Lee 2021 (31) Revisión sistemática. Determinar los efectos del entrenamiento en comparación con la atención habitual sobre la tolerancia al ejercicio, la calidad de vida, la incidencia de exacerbaciones agudas y hospitalización. 275 participantes. 6 ensayos clínicos con diseño en paralelo que comparan programa de entrenamiento con cuidados clínicos habituales. Duración de un mínima de ≥4. BQ no FQ con otras enfermedades respiratorias. PECP, ISWT, PM6M. EWST. SGRQ, LCQ, HADS, DAAS Mejora la capacidad de ejercicio. Mejora la calidad de vida (SGRQ). Bajo impacto en LCQ. Sin cambios en los niveles de ansiedad o depresión. José 2021 (51) 46,8 ± 15,13. Efectos a corto y largo plazo de RR sobre la capacidad funcional de ejercicio, la calidad de vida, la fuerza muscular periférica, la disnea y la actividad física diaria. GE 28: Programa domiciliario con entrenamiento aeróbico (entrenamiento de pasos incrementales 20 min) y de resistencia con bandas elásticas. 3 sesiones/semana GC 27: Cuidados habituales. Consejos de actividad física. Seguimiento 6 meses GE 18, GC: 19 Duración 8 semanas de PRR y seguimiento 12 meses. ISWT, ESWT, Fuerza del cuádriceps. ↑ de 87,9 m en ISWT (IC del 95%: 32,4– 143,5 m) GE vs. GC. Sin diferencias a los 12 m. Diferencias en EWST, prueba de pasos incrementales, CVRS y fuerza muscular del cuádriceps. Chalmers 2019 (50) *68 (63-73). Valorar efectividad del PRR en la capacidad de ejercicio y CVRS GE 9: Programa de ejercicios en 2 sesiones supervisadas + 2 sesiones domiciliarias (20 min de caminata + ejercicios de resistencia) + FisR. PM6M, Tiempo a la próxima exacerbación, ↑ 26 m (IC 95% − 2 a 54,01) en el GE y ↑ de 15 m (IC 95% − 16,6 a 46,7) en el GC con una diferencia de media de 11 m (− 34,3 a 56,3), p = 0,6 INTRODUCCIÓN pág. 19 después de una exacerbación. GC 18: Cuidados habituales + fisioterapia diaria. Duración: 6 semanas. LCQ, SGRQ, CAT, FEV1. Sin cambios entre grupos en el LCQ, CAT, FEV1 o SGRQ Sin cambios en el tiempo de aparición de la siguiente exacerbación. Patel 2019 (52) 78 ± 36,5. Comparar las respuestas de la vida real BQ no FQ con EPOC. Cambios en Capacidad de ejercicio, CVRS y tasa de adherencia. GE 213: BQ no FQ: inclusión prospectiva. GC 213: EPOC inclusión retrospectiva. GE y GC: Sesiones supervisadas de 1 h de ejercicio y 45-60 min de educación. Caminatas aeróbicas y ciclismo, entrenamiento de resistencia de las extremidades superiores e inferiores. + Técnicas de aclaramiento mucociliar. Duración: 8 semanas. ISWT, CRQ Disnea (mMRC). Distancia recorrida GE 70 vs. GC 63 m; CRQ-Disnea: GE 4,8 vs. GC 5,3; CRQ- Emocional: 3,5 versus 4,6; CRQ-Máster: GE 2,3 vs. GC 2,9. CRQ fatiga fue mayor en EPOC que en BQ no FQ (3,3 vs. 2,1). Tasas de finalización y mejoras similares en el ejercicio en ambos grupos. Pehlivan 2019 (55) *48 (34-73) Efectos de la RR en la AF antes y después del PRR. GE 19: FisR: Ejercicios respiratorios de expansión local, entrenamiento en técnicas de higiene torácica. Fortalecimiento de los músculos periféricos y caminatas. Ejercicios de respiración apical, basal bilateral y diafragmática. PM6M, CIAF, SGRQ, Disnea según la mMRC. Dinamómetro ↑ de la Diferencia de media en PM6M y el CIAF. Sin cambios en la intensidad de la AF. Kumar 2017 (67) No disponible Eficacia en los PRR en actividad física. GE 11: Programa de ejercicios en 2 sesiones supervisadas. GC 8: cuidados habituales PECP (VO2), PM6M, SGRQ, LCQ y Evaluación de depresión, ansiedad y estrés (escala DASS). ↑ del VO2 en el GE de 81,7 ml/min. ↑ distancia recorrida en el GE de 36,9 m (sin cambios en el GC). SGRQ cambios en ambos grupos, con un tamaño del efecto de 8,43 a favor del GE. Cambios en todas las esferas del LCQ en GE vs. cambios en la esfera física y total del GC. Lee 2014 (47) 64 ± 12,5 Determinar los efectos del entrenamiento físico y las técnicas de drenaje de secreciones a corto y largo plazo sobre la capacidad de ejercicio, CVRS y la GE 42: Sesión educacional + Programa de ejercicios 2 veces/semana+ revisión de técnicas de aclaramiento de secreciones. GC 43: No programa de ejercicios. Contacto telefónico semanal. Consejos de salud. Duración: 8 semanas. ISWT, PM6M, HADS, LCQ, Disnea. Número de exacerbaciones. ↑ en el GE en el ISWT (diferencia de medias de 62 m, IC del 95% de 24 a 101 m) y PM6M (diferencia media de 41 m, IC del 95% de 19 a 63 m). No se mantuvieron cambios a los 6 meses. No diferencias en el LCQ ni HADS. INTRODUCCIÓN pág. 20 incidencia de exacerbaciones agudas. ↓ en la disnea en el GE (mediana 1 [RIC 1–3]) vs. GC 2 [1–3]) a los 12 meses de seguimiento (p = 0.012). ↓ exacerbaciones agudas y ↑ del tiempo de aparición hasta la primera exacerbación (GE: 8 meses con IC 95% 7 a 9 meses vs. GC: 6 meses IC 95% 5 a 7 meses). Mandal 2012 (54) 62 ± 3,55 Evaluar la eficacia de la RR asociada a fisioterapia respiratoria. GE 12: RR + FisR 2 sesiones supervisadas/semana +1 sesión domiciliaria GC 15: FisR 2 veces/semana +sesión educacional. Duración: 8 semanas. ISWT, EWST. LCQ SGRQ. GC: sin diferencias GE: Mejoría de estadísticamente significativa de la ISWT, LCQ y SGRQ. Newall 2005 (27) 63 ± 3,7 Comparar los efectos de la RR junto con IMT dirigida o simulada. Divididos en tres grupos: - Programa supervisado (RR+ IMT simulado), N 11: 2 sesiones hospitalarias y 1 sesión domiciliaria de caminata/semana (caminata). - Entrenamiento de la musculatura inspiratoria con dispositivo IMT, N 12: Sesiones de 15 m/semana. - GC, N 9: Sesión educacional 1 vez a la semana. Duración: 8 semanas. Medición basal, 8 semanas y 3 meses VO2 máx. (protocolo de Balke modificado) PIMáx, PEMáx, Ejercicios de resistencia. Función pulmonar y SGRQ. Sin cambios VO2 máx. (GE media de Diferencia de la línea basal de 1,96 ml/min/kg vs. -1,91 ml/min/kg del GC). ↑ de IMT y prueba de resistencia. ↑ de ISWT. ↓ SGRQ. Bradley 2002 (60) Revisión sistemática Determinar si el entrenamiento físico mejora o previene el deterioro fisiológico y clínico en comparación con ningún entrenamiento físico. Estudios simple ciego o doble ciegos aleatorizados o no. GE 23: PRR + simulación PRR + entrenamiento musculatura inspiratoria GC 9: sin intervención GE: PRR + simulación (11). PRR + MIT (12). GC: sin intervención (9). Duración 6-12 semanas. VO2 máximo, VEmáx, HR, BORG. CVRS (SGRQ, Leicester…). Cambios en la tos. Solo demuestra los beneficios en el IMT en BQ no FQ. El entrenamiento físico no proporciona efectos en BQ no FQ. Se muestran los datos por autores y año de publicación, edad media (o mediana) de los participantes. Los objetivos de cada estudio, la N de cada estudio, así como el tipo de intervención y herramientas utilizadas en cada uno de ellos. Se incluye una breve reseña de los resultados y sus conclusiones. INTRODUCCIÓN pág. 21 Leyenda: GE: grupo estudio, GC: grupo control. CRQ: Cuestionario de enfermedades respiratorias. CVRS: calidad de vida relacionada con la salud. DASS: Escala de depresión, ansiedad y estrés. EWST: Prueba de resistencia incremental. FisR: Fisioterapia respiratoria. HR: frecuencia cardiaca. HADS: Cuestionario hospitalario de ansiedad y depresión. IMT: entrenamiento de la musculatura inspiratoria. CIAF: Cuestionario Internacional de Actividad Física. ISWT: Prueba incremental de lanzadera. LCQ: Cuestionario de la tos de Leicester. PEMáx: presión espiratoria máxima. PIMáx: presión inspiratoria máxima. SGRQ: Cuestionario de enfermedades Respiratorias de Saint George. VEmáx: máxima ventilación minuto. VO2: consumo de oxígeno. * Mediana (RIC). INTRODUCCIÓN pág. 22 A su vez, parece ser que la disfunción de la musculatura periférica y la ineficiencia en el suministro de oxígeno a los músculos determinan el desacondicionamiento físico y actúan como limitantes del ejercicio y se asocian a un VO2 máx. bajo (37,39). 1.3 Actividad física en Bronquiectasias no asociadas a Fibrosis Quística La actividad física (AF) se define como “cualquier movimiento corporal de la musculatura esquelética, con el consiguiente gasto energético” (69). Según el Colegio Americano de Medicina del Deporte (CAMD) la AF se clasifica en cuatro categorías, basadas en el consumo energético necesario para realizarlas, tales como: actividades de muy baja intensidad, baja intensidad, intensidad moderada y actividades vigorosas (70) (tabla 5). Tabla 5. Clasificación de las actividades según el consumo energético Tipo de actividad METs VO2% HR Max% Muy baja intensidad 1 < 1,50 < 20,00 < 20,00 Baja intensidad 2 1,50 20,00 – 40,00 40,00 < 55,00 Intensidad moderada 3 3,10 – 6,00 41,00 – 60,00 55, < 70,00 Actividades vigorosas 4 > 6,00 > 60,00 70,00 < 90,00 Medida de la intensidad de actividad física: 1. Sentado sin movimiento. 2. Sentado con movimiento o de pie sin movimiento. 3. De pie con movimiento ligero o desplazamiento. 4. Actividades deportivas, tareas domésticas pesadas, soporte de pesos. METS equivalentes metabólicos necesarios para realizar una actividad física,%VO2 máx.: porcentaje del consumo máximo de oxígeno y HR máx.%: la frecuencia cardiaca máxima. Modificado de Norton y colaboradores (70). Las recomendaciones de AF se dan a su vez en base al número de pasos recorridos, ya que el ejercicio más fácil y accesible es la caminata. En este sentido, lo recomendado es alcanzar entre 7.000 y 10.000 pasos diarios (71). En el estudio de Tudor-Locke et al., establecieron una clasificación de los individuos de acuerdo con el número de pasos diarios que caminaban: INTRODUCCIÓN pág. 23 Sedentarios (<5.000 pasos/día), Baja actividad (5.000-7.499 pasos/día), Actividad moderada (7.500-9.999 pasos/día), Activos (10.000-12.499 pasos/día) Muy activos (>12.500 pasos/día). Sin embargo, la población general no alcanza los niveles mínimos de AF a pesar de las recomendaciones (72). La AF está claramente relacionada con el bienestar y la mortalidad en las enfermedades respiratorias crónicas (66). De forma genérica se considera que la realización de una AF más allá de 150 minutos a la semana se relaciona con el mantenimiento de buen estado de salud (54). En BQ no FQ la AF es reducida, pudiéndose clasificar como sedentaria y se podría comparar a la AF que presentan individuos sedentarios sanos. Se ha visto además, que el tiempo que dedican los pacientes con BQ no FQ a realizar una AF de intensidad moderadaalta es significativamente menor que el de personas sanas, aunque el gasto energético se mantiene igual (73). De este modo, nos encontramos que solo un 11% en BQ no FQ presenta niveles de AF de intensidad moderada (más de 150 minutos por semana), al mismo tiempo que un 55% de los pacientes no contempla la posibilidad de generar un cambio en su AF diaria (74). Por tanto, uno de los principales retos en los enfermos con BQ no FQ será intentar modificar esta tendencia al sedentarismo y para ello parece clave el factor motivacional. Así, encontramos diferentes estudios que llegan a la conclusión de que el factor principal para modificar el nivel de AF en este tipo de casos se centraba en la predisposición inicial al cambio. De tal manera que los individuos más predispuestos generan mayores resultados y requieren menos estímulo social en comparación con aquellos que al inicio del programa no contemplan realizar cambios en su AF (75). Por otra parte, otro aspecto importantes para fomentar un alto nivel de AF es su relación directa con la función pulmonar, comprobándose en pacientes con FQ el enlentecimiento de la caída del FEV1 (66). Sin embargo, estos resultados no están claros en BQ no FQ, debido a la disparidad de los resultados ya que INTRODUCCIÓN pág. 24 postulan que los bajos niveles de AF se relacionan con una peor capacidad de ejercicio, una peor calidad de vida (76,77), pero no con una peor función pulmonar (78). Por tanto, en los pacientes con BQ no FQ predomina un nivel de AF sedentario, con un estilo de vida inactivo y un bajo gasto energético, por lo que precisan de intervenciones que favorezcan un aumento de la actividad física (55,74,75). A pesar de las múltiples asociaciones realizadas en AF, no se ha podido correlacionar el comportamiento sedentario con la gravedad de la enfermedad (1,79). 1.3.1 Herramientas de evaluación de la actividad física En cuanto a las herramientas de evaluación de la actividad física, los resultados medidos objetivamente comprenden la valoración del número de pasos o el nivel de intensidad de la actividad que se logran a través de diferentes herramientas como el acelerómetro, podómetro o el cuestionario internacional de actividad física (CIAF). Mediante estas herramientas se evalúan los cambios que generan una medida de intervención, como los programas de rehabilitación respiratoria (23,47,60,80,81). El acelerómetro y el podómetro han sido comparados en diferentes estudios presentando un buen nivel de concordancia en el conteo de pasos, sin embargo, el acelerómetro presenta mayor precisión y fiabilidad en el registro de la AF aportando más información y precisión de la AF, intensidad y tiempo caminando (82). En cambio, en el CIAF, los registros obtenidos identifican comportamientos de intención de realizar alguna actividad (75,82) y no resultan fiables para valorar los niveles de intensidad de la AF en bronquiectasias (81). Y como ya se ha mencionado, la gran mayoría de los pacientes con BQ no FQ presentan muy bajos niveles de actividad física y un alto porcentaje de sedentarismo y tanto el acelerómetro como el CIAF identifican una correlación fuerte entre el nivel de AF y la capacidad de ejercicio (74,82). INTRODUCCIÓN pág. 25 En definitiva, los tres métodos de evaluación son adecuados para valorar la AF, aunque su información no sea intercambiable y pueda ser limitada en algunos casos (como los cuestionarios de actividad física) (83). 1.3.2 Limitantes en la actividad física Por otro lado, es importante señalar cuales van a ser los limitantes de la AF en estos pacientes, hasta la fecha estos factores han sido pocos estudiados. Los principales factores que influyen en el bajo nivel de AF en los pacientes con BQ no FQ son quizás el resultado de los propios mecanismos involucrados en el proceso fisiopatológico de las bronquiectasias (aclaramiento mucociliar, disnea y obstrucción bronquial), aunque hoy en día estos no están bien definidos debido a la falta de congruencia en algunos estudios (74). Uno de los factores más relevantes, y probablemente uno de los más estudiados, es la obstrucción al flujo aéreo y el atrapamiento aéreo, perpetuando el ciclo vicioso de la disnea y la disminución de la AF (75). Varios estudios han demostrado que el grado de afectación o gravedad de las bronquiectasias está relacionado con el FEV1 o con la FVC, sin embargo, no con la relación FEV1/FVC (35,84,85). De tal manera que algunos estudios plantean que una mejor función pulmonar (FEV1) permite tener una mayor AF y al mismo tiempo que se comportaría como un predictor independiente de la AF (35). Sin embargo, otras investigaciones no coinciden en cuanto a lo expresado anteriormente, aportando datos que sugieren que en los enfermos con BQ no FQ el nivel de AF no solo depende del grado de función pulmonar y si más de otros factores como la localización geográfica o incluso factores socio-culturales (55). Igualmente es fácil de entender cómo puede afectar a la AF otros aspectos claves de las BQ como son la aparición de las exacerbaciones que en ocasiones requieren periodos prolongados de recuperación, o el riesgo de complicaciones cardiovasculares por el estado inflamatorio mantenido y que a su vez produce un deterioro de la función pulmonar (86). INTRODUCCIÓN pág. 26 1.4 Calidad de vida relacionada con la salud en bronquiectasias no fibrosis quística. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se puede definir como la determinación del impacto que una enfermedad produce en la vida de la persona desde el punto de vista del paciente en determinadas aéreas de su interés (87). Abarca el área física, psíquica y social y establece como se encuentra el paciente con relación a su enfermedad y las limitaciones que esto le pueda producir. La sintomatología existente como la tos, la expectoración, la hemoptisis, además de la disnea y el cansancio, así como el empeoramiento de los mismos durante las exacerbaciones, hacen que la calidad de vida en bronquiectasias esté alterada (88). La valoración de la calidad de vida nos permite conocer la situación clínica de estos pacientes, sin que necesariamente esté relacionada con datos que determinan el nivel de gravedad como la situación funcional o con la extensión radiológica, e igualmente es clave para evaluar el impacto de las intervenciones realizadas. Esta herramienta se emplea frecuentemente en enfermedades respiratorias crónicas tales como el EPOC y el Asma (89,90). Los principales parámetros funcionales que se han relacionado con la calidad de vida de los pacientes con BQ no FQ son FEV1 (%) y la FVC (%), siendo el FEV1 factor independiente en la percepción sintomática, la gravedad (91,92) y la calidad de vida (85). En otra línea, se ha visto que aquellos pacientes con una afectación de la capacidad de esfuerzo presentan puntuaciones bajas en el LCQ y en el SGRQ, principalmente más asociadas al dominio psicológico del LCQ y al dominio de actividad en el caso del SGRQ (25). A su vez, los autores postulan que estas alteraciones son modificables tras los programas de rehabilitación respiratoria ambulatorios (54). En contraposición a lo planteado, Lee et al. (47) han evaluado los efectos del entrenamiento físico en la capacidad de esfuerzo y calidad de vida utilizando el LCQ, encontrando una mejoría en la capacidad de esfuerzo con incremento INTRODUCCIÓN pág. 27 en la distancia recorrida pero no pudieron identificar la relación del entrenamiento físico con la mejoría en la percepción de la enfermedad. En este mismo sentido, se han identificado otros estudios que tras una intervención de programas de rehabilitación respiratoria o fisioterapia no han tenido mejorías en la capacidad de esfuerzo o la calidad de vida (27,55,61). Las principales diferencias en la disparidad de los resultados en la capacidad de esfuerzo pueden deberse al tipo de programa o intervención realizada (54), duración y número de las sesiones a la semana (27) o el tipo de entrenamiento (93), además del escaso tamaño muestral, que oscila entre 20-85 pacientes (55). Por otra parte, el uso de técnicas de fisioterapia respiratoria para el manejo de las secreciones y aclaramiento mucociliar (54) están relacionadas con datos de mejoría en calidad de vida, al tiempo que disminuyen el número de exacerbaciones (47). Pese a la disparidad en los resultados de las investigaciones, una reciente revisión Cochrane (31) concluye que existe una mejoría en la capacidad de ejercicio funcional y la calidad de vida inmediatamente después del entrenamiento físico en pacientes con BQ no FQ estables. Mientras que los efectos del entrenamiento físico sobre la calidad de vida relacionada con la tos y los síntomas psicológicos parecen ser mínimos (31) o nulos (94). Una vez más, la diversidad en la metodología empleada, el pequeño número de estudios y la variación entre los hallazgos hacen que el nivel de la evidencia aportada sea clasificado como baja o moderada. Esto hace que las pruebas disponibles aún sean limitadas para mostrar los efectos a largo plazo del entrenamiento con ejercicios en los pacientes con BQ no FQ (47). 1.4.1 Herramientas para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en bronquiectasias no Fibrosis Quística En bronquiectasias se han validado cuestionarios que nos ayudan a valorar la calidad de vida y los efectos de la tos crónica. Como son el cuestionario INTRODUCCIÓN pág. 34 recomendación debido a un nivel de evidencia de baja calidad (1). Este posicionamiento de la ERS se basa en la evidencia científica obtenida al aplicar los PRR en otras enfermedades respiratorias crónicas (27), principalmente la EPOC como se ha explicado anteriormente. Aunque hasta la fecha sólo se ha demostrado la mejoría en la capacidad de ejercicio a corto plazo en este tipo de enfermos (36,47). En los pacientes con BQ no FQ las opciones de tratamiento no farmacológico se habían limitado tradicionalmente a la fisioterapia respiratoria para el drenaje de secreciones, evaluándose escasamente PRR específicos, quedando relegados como opciones terapéuticas secundarias y según las disponibilidades de los centros. Aun así, los PRR aplicados desde hacía décadas en BQ no FQ, que incluían sólo técnicas de drenaje de secreciones y medidas educacionales, demostraron mejoras en la capacidad de resistencia al ejercicio y la calidad de vida (77). Recientemente, estudios que aplican PRR más completos con técnicas de entrenamiento físico aeróbico, medidas de fisioterapia respiratoria y entrenamiento de la musculatura periférica han demostrado además una mejoría en el impacto de la tos, en la calidad de vida y un descenso de las exacerbaciones a largo plazo (120). Para la aplicación de los PRR en BQ no FQ se han utilizado diferentes modalidades de entrenamiento como son el entrenamiento de la musculatura inspiratoria (27), la combinación de fuerza y resistencia (54) o en algunos casos se han añadido otras intervenciones como la fisioterapia respiratoria (23,57). En resumen, nos encontramos con un nivel de evidencia suficiente para afirmar que en pacientes con BQ no FQ, los PRR con entrenamiento físico comparado con los cuidados clínicos habituales mejoran la capacidad de esfuerzo y la AF (60), la calidad de vida (31) y los síntomas de ansiedad y depresión (47). A pesar de ello, las publicaciones en RR siguen siendo escasas, aunque cada vez más en auge. INTRODUCCIÓN pág. 35 1.6.3 Modalidades de programas de rehabilitación respiratoria Con la intención de mejorar la asistencia y la accesibilidad de los PRR surgen las diferentes modalidades de RR: hospitalarias, domiciliarios (supervisadas y no supervisadas) y mixtas. (55,61,121). Los PRR no supervisados están siendo cada vez más extendidos y han demostrado obtener resultados similares a los de un programa hospitalario de RR estructurado e intensivo. Güell et al. demostraron e pacientes con EPOC que la mejoría obtenida en la disnea, la sensación de bienestar y la capacidad de ejercicio en los PRR domiciliarios en comparación los PRR hospitalarios son similares (122), perdurando sus beneficios hasta 6 meses (116). Aunque la evidencia en BQ no FQ sobre este aspecto es mucho más limitada, los resultados de los programas domiciliarios frente a los hospitalarios son más discretos y con un grado de evidencia bajo (31). Independientemente de su modalidad, los PRR en pacientes BQ no FQ demuestran beneficios en este tipo de pacientes, incluso los estudios más recientes con resultados a corto plazo donde se observan mejoras en la capacidad de esfuerzo, calidad de vida y descenso en el número de exacerbaciones (26,73). Por tanto, los PRR deberán potenciarse en los pacientes BQ no FQ, aplicando la modalidad que mejor se adapte a las circunstancias y recursos disponibles (32,36,55,73). En general, según las normativas y recomendaciones en RR, la duración de los programas debe ser de al menos seis semanas, incluyendo entrenamiento aeróbico, mínimo tres días a la semana durante 20 minutos y con una intensidad mínima del 60% de su carga máxima de trabajo tolerada (W máx.), ya que a intensidades menores no se logran las adaptaciones cardiovasculares y musculares necesarias (114,123). 1.6.4 Accesibilidad de los programas de rehabilitación respiratoria Una de las principales dificultades para la aplicación de los PRR es la disponibilidad y la accesibilidad de los pacientes a los mismos. Tal y como se INTRODUCCIÓN pág. 36 refleja en un estudio de auditorio en EPOC, tan solo se ofrecían a un 5% de los pacientes con EPOC los PRR, siendo infrautilizada e inaccesible (116,124). Es por esto que el acceso a los PRR es un factor importante a considerar para garantizar la adhesión al tratamiento (124,125). Johnston K. et al. considera que sólo entre el 3 y el 16% de los sujetos susceptibles de recibir RR, son remitidos para su inclusión a PRR específicos, de los cuales sólo el 1% accede y un 0,7% consigue terminarlo (126). De modo que, la implementación de los programas dependerá no solo de las características de los mismos, sino también de la disponibilidad y de recursos (incluidos desplazamientos, equipos especializados, entre otros), de la motivación de los pacientes y del conocimiento en RR que tengan los profesionales que intervienen en estas patologías (126). Por estos motivos, es de gran interés que en nuestro medio podamos desarrollar un programa piloto de rehabilitación respiratoria domiciliaria en pacientes con BQ no FQ sin necesidad de supervisión hospitalaria (26) y en el que los pacientes sean capaces por sus propios medios de llevar a cabo un entrenamiento especifico con el objetivo de disminuir el número de exacerbaciones, mejorar la tolerancia al ejercicio y CVRS. Además, el programa domiciliario se ha adaptado a las características de la población de Sevilla y con los medios disponibles en domicilio, siendo uno de los primeros estudios de RR en BQ no FQ en nuestra región. 1.7 Interés y aplicabilidad del estudio La RR en pacientes con BQ no FQ no está estipulada de manera sistemática en nuestro ámbito, ya sea por las características del paciente en cuanto a asilamientos microbiológicos y colonizaciones, la falta de medios suficientes o porque no se tienen directrices claras, a pesar de ser una parte integral del tratamiento no farmacológico de estos pacientes. Es necesario emplear otras alternativas que minimicen costes y que acerquen la RR al paciente y sus necesidades. Es aquí donde los programa de INTRODUCCIÓN pág. 37 rehabilitación respiratoria domiciliaria (PRRD) cobran sentido y adquieren mayor relevancia, aunque somos conscientes de que son necesarios programas estandarizados que aporten indicaciones claras y fáciles de ejecutar y que aseguren los mayores beneficios para esta patología. Además, el aumento de la prevalencia de la enfermedad crea la necesidad de optimizar PRR que pueden ser llevados a cabo por un mayor número de pacientes, mejorando de esta forma la accesibilidad a este tipo de tratamiento. En este sentido, esta propuesta es una de las primeras en cuantificar la capacidad aeróbica mediante la PECP y poder determinar los cambios en capacidad de ejercicio y AF después de un programa de PRRD, además de evaluar su impacto en calidad de vida o los síntomas de ansiedad y depresión; determinando así la eficacia del programa domiciliario que hemos diseñado. Estos cambios derivados de la implementación del programa domiciliario se traducirían en reducción de gastos directos como hospitalizaciones o consultas en urgencias (por el mejor control de las exacerbaciones) o indirectos derivados de los costes sociales (por la dependencia y limitaciones de estos pacientes en descompensaciones) (127,128). Nos podría ayudar a decidir en qué momento iniciar un PRR que el paciente pueda ser capaz de incorporar a su estilo de vida ya que en muchas ocasiones estos pacientes son más jóvenes que en el caso de otras enfermedades respiratorias crónicas. Por todo ello, el interés del trabajo sobrepasa los límites de un hospital en concreto y se extiende al conjunto del sistema sanitario para fomentar un método sostenible y mejorar la tolerancia al ejercicio físico y la calidad de vida de los pacientes. INTRODUCCIÓN pág. 38 pág. 39 HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS pág. 41 2 HIPÓTESIS DE TRABAJO La capacidad de ejercicio y la actividad física están disminuidas en BQ no FQ y esta afectación se relaciona con la gravedad de la enfermedad. Es posible modificar estos parámetros tras la realización de un PRD con impacto positivo en la percepción de los síntomas y las exacerbaciones, la capacidad aeróbica y el nivel de actividad física, además de mejorar la calidad de vida. 3 OBJETIVOS CONCRETOS 3.1 Primario Evaluar la capacidad de ejercicio de los pacientes BQ no FQ por medio de una prueba de esfuerzo cardiopulmonar y sus cambios tras el programa de rehabilitación respiratoria domiciliaria. 3.2 Secundarios Evaluar el impacto en síntomas, exacerbaciones, actividad física y calidad de vida tras el programa. Conocer la gravedad de las bronquiectasias por medio de la escala pronóstica E-FACED y su relación con la capacidad de ejercicio, así como el impacto de un programa de rehabilitación respiratoria. Valorar estado emocional en pacientes BQ no FQ, sus cambios tras el PRRD. Evaluar el impacto del estado emocional en la calidad de vida. HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS pág. 42 pág. 43 MATERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Y MÉTODOS pág. 50 4.7 Medición y variables 4.7.1 Variables generales Variables demográficas: Sexo, edad, peso, estatura, índice de masa corporal. Comorbilidades: Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, Dislipemia, cifoscoliosis, insuficiencia cardiaca, paquipleuritis, apnea obstructiva del sueño. Tabaquismo (paquetes/año), fumadores y exfumadores. Escala modificada de disnea según la mMRC. Exacerbaciones: en el año anterior (ambulatorias y hospitalarias), exacerbaciones durante el PRRD y a los 6 meses (registradas por la demanda asistencial de los pacientes en atención primaria, urgencias o una agudización detectada en la consulta monográfica) después del PRRD. Las exacerbaciones estuvieron definidas clínicamente por aumento de la tos, aumento de la expectoración y/o purulencia del esputo, asociado o no a fiebre, con el consiguiente requerimiento de broncodilatadores o tratamiento antibiótico para la mejoría de los síntomas. Función pulmonar: Medidas de función pulmonar a través de un espirómetro Jaeger Viasys Mastercope®. Función respiratoria: Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1 ml, FEV1%), Capacidad vital forzada (FVC ml y FVC%) y relación entre las dos (FEV1/FVC). Microbiología: Colonización bronquial por medio del análisis microbiológico del esputo. El volumen de esputo se evalúo por la estimación del paciente de la cantidad de esputo recogida en 24 h. asociada a la cantidad de una cuchara de café 5 ml, cuchara sopera 10 ml, vaso de vino 100 ml, vaso de agua 200 ml. El aspecto macroscópico de las secreciones se evaluó a través de la escala de Murray, clasificándolo en 4 grados: mucoso (blanquecino), mucopurulenta (amarillo claro), purulento (verdoso) y marronácea. MATERIAL Y MÉTODOS pág. 51 Cribado del estado nutricional: Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): Es un cribado para la identificación de adultos malnutridos, en riesgo de desnutrición u obesidad. Consta de los siguientes pasos para el cálculo: ▪ 1º Medida de IMC: >20: 0 puntos, >18.6-19.9: 1 punto, <18.5: 2 puntos. ▪ 2º Cuantificación de la perdida involuntaria de peso en los últimos 3-6 meses: <5% = 0, 5 -10% = 1, >10% = 2. ▪ 3º Efecto de las enfermedades agudas, valorando la falta de aporte nutricional más allá de 5 días con 2 puntos. ▪ Posteriormente, estas puntuaciones son sumadas y estratificadas en 3 grupos: Grupo 0, riesgo bajo: asistencia clínica habitual, no se realiza ninguna intervención. Grupo I, riesgo intermedio: observación. Grupo 2-3: alto riesgo en donde se elabora un plan de cuidados con revisión mensual en caso de pacientes ambulatorios (130), (anexo 7). 4.7.2 Capacidad de ejercicio Valoración de la capacidad de ejercicio con la PECP. Para evaluar la capacidad de ejercicio, utilizamos un ciclo ergoespirómetro® Jaeger‐CareFusion Vyntus CPX (Alemania). Los participantes se sometieron a una prueba de ejercicio incremental limitada por los síntomas, llevada a cabo en una bicicleta ergométrica. Previa a la realización de las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar (PECP) se realizaron las comprobaciones técnicas de calibración y de las variables antropométricas. A todos los pacientes se les animó e incentivó verbalmente y se realizó una valoración basal (preintervención) y una valoración a las 8 semanas tras la finalización del PRRD (posintervención). Se realizó una valoración basal de la escala de disnea y fatiga muscular de las piernas (dolor de las piernas) empleando la escala de Borg (0-10); donde 0 a MATERIAL Y MÉTODOS pág. 52 2: intensidad suave o muy suave, 3-4: intensidad moderada-alta, 5-6: intensidad alta, 7-9: intensidad muy alta, y 10, intensidad máxima. Además, se evaluó el dolor torácico. La prueba se realizó siguiendo un protocolo incremental escalonado a una velocidad de 10-15 w/min (131), manteniendo una velocidad constante de 60 revoluciones por minuto (rpm). La frecuencia cardíaca (HR) se controló mediante ECG de 12 derivaciones y la saturación de oxígeno arterial periférico (SpO2) se midió mediante saturación periférica de oxígeno (SpO2). Se analizaron los gases espirados priorizando el VO2 máx., (VO2 l/m, VO2 máx. ml/min/kg), VO2 en umbral anaeróbico, la producción de dióxido de carbono (VCO2), la ventilación minuto (VE), el volumen corriente (VT) y el pulso de oxígeno. Además, de los equivalentes ventilatorios para el oxígeno y dióxido de carbono. La BR se calculó con la fórmula 1-VE/MVV (donde VE máx./m = ventilación minuto y MVV es la máxima ventilación voluntaria calculada; MVV= FEV1 × 35). Sus valores se encuentran típicamente entre el 30-50% y no puede ser inferior al 20%. En este caso, es considerado como limitación de la mecánica ventilatoria. La HR máx. se expresó como porcentaje de la HR máxima predicha, calculada como HR máx. = 210-(0,65 x edad). cociente respiratorio (RER), Frecuencia respiratoria (BR, BR%), Equivalentes ventilatorios para el oxígeno (EqO2), espacio muerto (VD/VT), eficiencia de trabajo (VO2/WR) y ratio de intercambio respiratorio (RER). Se calcularon a partir de ecuaciones de referencia (132,133). Los criterios para finalizar la prueba fueron: la incapacidad de mantener un pedaleo constante (menor de 60 rpm) asociado a la limitación por los síntomas y la presencia de: VO2 máx. >80% predicho, HR máx. >80% predicho, RER >1,09, falta de aumento del consumo de oxígeno a pesar de un aumento continuo en el trabajo (VO2 meseta) o BR% < 15%. MATERIAL Y MÉTODOS pág. 53 Se consideró como DMCI del VO2 el cambio de 2,5 ml/kg/min, siendo este el efecto de VO2 más pequeño que sería importante detectar, afirmando que cualquier efecto menor no tendría importancia clínica (134). Después del ejercicio, se les pidió a los participantes que calificaran su sensación de dificultad para respirar y fatiga muscular en el ejercicio máximo utilizando escalas de Borg. Variables clínicas: Saturación de oxígeno. Disnea. Dolor torácico y fatiga o dolor en miembros inferiores según la escala de Borg modificada, tensión arterial. Prueba de la prueba de marcha de seis minutos. Se realizó bajo las de recomendaciones estandarizadas internacionales de la Sociedad Americana de Tórax (ATS) (135), en un corredor plano y con una longitud de 30 metros colocándose unos conos para marcar los extremos del recorrido. El objetivo es alcanzar la máxima distancia posible en el tiempo establecido, sin llegar a correr. Durante la prueba el individuo puede detener, en este momento no se detiene el cronómetro, pero se contabiliza el tiempo de descaso que ha empleado. Se consideró una DMCI un incremento de en 24,5 metros en la distancia recorrida tras el PRRD (29). Las variables recogidas fueron: ▪ Saturación de oxígeno pre, durante y posterior a la prueba. Medido con pulsioxímetro portátil de la marca Nonin Onyx II 9550. ▪ Frecuencia cardiaca previa, durante y después de la prueba. Medido con pulsioxímetro portátil de la marca Nonin Onyx II 9550. ▪ Disnea y fatiga de miembros inferiores pre y post a la prueba, según la escala de Borg modificada (0-10); puntuación de 0 a 2: intensidad suave o muy suave, 3-4: intensidad moderada-alta, 5-6: intensidad alta, 7 a 9: intensidad muy alta, y 10: intensidad máxima. ▪ Distancia total recorrida en metros. MATERIAL Y MÉTODOS pág. 54 4.7.3 Actividad Física Valoración del nivel de actividad física mediante acelerómetro Multisensor ArmBand. (SenseWear mini armband; BodyMedia,) como se referencia en el estudio de Almadana et al. (136). Se colocaba en el triceps derecho durante 5 días (miércoles a domingo). Se usaba en casa y les enseñaba a ponerse y quitarse solo para la hora de la ducha). Los datos se analizaron utilizando el software Innerview professional versión 8, BodyMedia, Pittsburgh, PA (EE. UU). Los participantes se clasificaron de la siguiente manera: sedentarios < 5.000 pasos/d; baja activa 5000–7499 pasos/día; algo activo 7500–9999 pasos/día; activo 10 000–12 499 pasos/día; y muy activo > 12 500 pasos/día (137). Proporciona información más precisa de la intensidad, duración, gasto energético, pasos alcanzados y los niveles de actividad física, que posteriormente son analizados mediante un software específico (INNERVIEW proffessional versión 8, BodyMedia, Pittsburgh, PA). Variables recogidas: ▪ Gasto energético total por día expresado en kilojulios (1 kj = 0,239 calorías). ▪ Gasto energético de actividad por día en kj. ▪ Equivalentes metabólicos necesarios para realizar una actividad (METs). ▪ Numero de pasos al día. ▪ Distancia total en kilómetros. ▪ Duración de la actividad. ▪ Tiempo acostado expresado en horas. ▪ Tiempo de sueño expresado en horas. ▪ Tiempo puesto expresado en horas. MATERIAL Y MÉTODOS pág. 55 4.7.4 Gravedad y pronóstico de las Bronquiectasias no Fibrosis Quística. Escala E-FACED Del acrónimo de las siglas en ingles de FACED (FEV1%, edad, colonización por P. aeruginosa y disnea según la mMRC) el ítem de agudizaciones en el último año, añadiendo 2 puntos más en la puntuación total (18) (tabla 3). Variables recogidas: ▪ Exacerbaciones con ingreso hospitalario al menos 1: 2 puntos. ▪ FEV1% predicho ≥50%: 0 puntos, ≤50%:2 puntos. ▪ Edad ≤70: 0 puntos, ≥70: 2 puntos). ▪ Colonización de P. aeruginosa: No: 0 puntos, Sí: 1 punto. ▪ Extensión radiológica: Afectación lobar de: 1-2: 0 puntos, >2: 1 punto. ▪ Puntuación de disnea MRC: I-II: 0 puntos, III-IV: 1 punto. 4.7.5 Calidad de vida relacionada con la salud Cuestionario de Saint George de enfermedades respiratorias (SGRQ). La calidad de vida se evaluó por medio del cuestionario respiratorio de Saint George (138), validado en español y utilizado en bronquiectasias (79). Consta de 50 ítems clasificados en tres grupos: síntomas, actividad e impacto. Cada ítem se estructura en dos formas distintas, con preguntas con 5 posibles respuestas y como afirmación con dos posibles opciones, sí/no. Es autoadministrado, aunque también puede realizarse a través de una entrevista personal con una duración aproximada de nos 10 minutos. Su puntuación varia de cero a 100, el mayor valor refleja una mayor afectación de la calidad de vida. Los datos posteriormente fueron introducidos en la aplicación FAES EPOC 2010® para su cálculo y análisis (anexo 8). Cuestionario de la gravedad de la tos de Leicester (LCQ). MATERIAL Y MÉTODOS pág. 56 Evalúa el impacto de los síntomas en las 2 semanas anteriores. Cuenta con 19 ítems. Valora el impacto de la gravedad de la tos en tres dominios: físico (8 ítems), psicológico (7 ítems) y social (4 ítems). La puntuación varía de 3 a 21, un resultado bajo indica un mayor deterioro del estado de salud debido a la tos (98). El análisis se realizó por dominios de la siguiente de la siguiente manera: ▪ LCQ-Físico: sumatorio de las preguntas (1,2,3,9,10,11,14,15) y se divide entre 8. ▪ LCQ-Psicológico: sumatorio de las preguntas (4,5,6,12,13,16,17) y se divide entre 7. ▪ LCQ-Social: sumatorio de las preguntas (7,8,18,19) y se divide entre 4 (anexo 9). Aunque BQ no FQ no se han estudiado las DMCI para valorar la eficacia de un tratamiento o una intervención, tomamos como referencia lo descrito la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, siendo la DMCI LCQ total de 1,3. En los dominios, representados como media (desviación estándar): físico 0.2 (0.8), social 0.2 (1.1) y psicológico 0.8 (1.5). (36,98,139,140). 4.7.6 Estado emocional Cuestionario hospitalario de ansiedad-depresión (HADS). La escala consta de 14 ítems, 7 para síntomas depresivos y 7 para síntomas ansiosos, que se contestan en 5 minutos aproximadamente (141). El rango total es de 0-21 puntos. Se consideró una puntuación mayor de 8 en la escala HADS indicativa de la presencia de síntomas depresivos o ansiosos (anexo 10). 4.8 Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó utilizando el software de análisis estadístico IBM SPSS Statistics (SPSS v23, Chicago, IL, USA). Para las variables cuantitativas, los valores se expresan como media +/- desviación estándar o MATERIAL Y MÉTODOS pág. 57 mediana y rango intercuartílico (RIC), mientras que, en el caso de las variables cualitativas, sus valores se incluyen en forma de frecuencia y porcentaje. La comparación entre grupos se realizó mediante la prueba T para muestras independientes en el caso que los datos se comportaran según una distribución normal. En caso contrario se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes. La comparación de efectos de la rehabilitación respiratoria se realizó con la T de Student para muestras relacionadas cuando los datos siguen una distribución normal y la prueba de Wilcoxon de los rangos con signos para muestras relacionadas cuando no cumplen la distribución normal. En todos los casos, se consideró el mínimo nivel de significación p <0,05. En caso de identificarse diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes grupos estudiados, se procedió a efectuar pruebas de comparación “a posteriori”, tales como la prueba de U de Mann-Whitney según criterios de aplicación, con el nivel de significación corregido. 4.9 Agencias financiadoras Este proyecto recibió una beca de la Asociación de Neumólogos del Sur con el número 02/2017. 4.10 Conflictos de intereses No se declaran conflictos de intereses en este proyecto de investigación. MATERIAL Y MÉTODOS pág. 58 pág. 59 RESULTADOS RESULTADOS pág. 66 números absolutos con sus porcentajes. Se utilizó la prueba de la T para muestras independientes. 5.2.1 Características clínicas 5.2.1.1 Síntomas La disnea fue el síntoma presente en todos los participantes. De estos, el 56,25% del GE vs. el 53,33% del GC presentaban una disnea de más de 2 puntos de la mMRC. El segundo síntoma mayormente referido fue la tos (GE 100,00% vs. GC 93,33%), asociada o no a expectoración (gráfico 6). No existieron diferencias significativas entre ambos grupos. En cuanto a la valoración especifica de la disnea, la media basal presentada en el GE fue de 2,19 ± 0,57 vs. el GC de 2,07 ± 0,70; p = 0,48 sin diferencias intergrupo previa a la intervención. Los resultados posintervención se presentan el apartado 6, 1. Gráfico 6. Síntomas más frecuentes. En eje de la y se presentan presenta las frecuencias y en el eje de las x los síntomas en el total de los participantes. 5.2.1.2 Exacerbaciones El 31,25% del GE y el 40,00% del GC presentaron al menos una exacerbación ambulatoria en los 6 meses previos a la inclusión del estudio, mientras que seis pacientes requirieron ingreso hospitalario por exacerbación (4 del GC y 2 del GE) (tabla 10). La mediana de exacerbaciones preintervención en 100,00 93,33 87,50 86,66 33,33 6,66 100,00 100,00 6,25 6,66 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 Estudio Control Frecuencia (%) Síntomas Síntomas Tos diaria Expectoración diaria Dolor torácico Disnea Pérdida de peso RESULTADOS pág. 67 el GE fue de 0,63 (rango 0–1) pre–intervención vs. GC de 0,40 (rango 0–2), p = 0,32. El uso de antibioterapia fue requerido en el 80,00% de los casos del GE y el 75,00% del GC, p = 0,54 (tabla 10). Los resultados posintervención se presentan el apartado 6.2. Tabla 10. Agudizaciones en los seis meses previos y tratamientos Control n 15 n (%) Estudio n 16 n (%) P Tipos de exacerbaciones Sin exacerbaciones 5 (26,66) 9 (56,25) 0,60 Exacerbación ambulatoria (≥ 1) 6 (40,00) 5 (31,25) 0,32 Hospitalización 4 (26,66) 2 (12,50) 0,46 Tratamientos Antibióticos sistémicos 12 (80,00) 12 (75,00) 0,53 Corticoides orales 9 (60,00) 6 (37,50) 0,29 SABA1/LABA2 15 (100,00) 12 (75,00) 0,27 Mucolíticos 7 (46,66) 3 (18,75) 0,15 Antibióticos inhalados 9 (60,00) 7 (46,66) 0,43 Azitromicina 10 (66,66) 7 (43,75) 0,32 VMNI 1 (6,66) 2 (12,50) 0,47 Evaluación del tipo de exacerbación según los recursos sanitarios utilizados y requerimientos de tratamientos basales. Los datos se expresan por grupo con su recuento absoluto y porcentual de las agudizaciones y los tratamientos utilizados con mayor frecuencia. 1. Agonista betaadrenérgico de corta acción. 2. Anticolinérgico de corta acción inhalado. 5.2.2 Características microbiológicas En la valoración del volumen y purulencia del esputo mediante la escala de Murray, en ambos grupos predominaba el esputo mucopurulento, en 50,00% del GE y en el 53,00% del GC, p = 0,60. A su vez se identificó que el GE presentaba mayor volumen de esputo (40,00%) respecto al GC (25,00%). No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos (p = 0,66) (tabla 11). RESULTADOS pág. 68 Tabla 11. Características del esputo según la escala de Murray Características del esputo Control (n 15) n (%) Estudio (n 16) n (%) P Esputo Mucoide 0 (0) 1 (6,25) 0,52 Mucopurulenta 5 (33,33) 5 (31,25) 0,66 Purulenta 8 (53,33) 8 (50,00) 0,57 Volumen del esputo 0–5 ml/día 4 (26,67) 3 (18,75) 6–15 ml/día 5 (33,33) 5 (31,25) 0.66 16–30 ml/día 4 (26,67) 6 (37,50) Los datos se expresan como recuento absoluto y porcentual de las características según la escala de Murray de la expectoración y volumen de esputo. Para todas las valoraciones existió una homogeneidad, evaluadas mediante la T de Student para muestras independientes. Por otra parte, el análisis microbiológico se realizó en los cultivos de esputos de los 6 meses previos y en los cultivos solicitados durante el seguimiento del estudio. Con ello, los microorganismos potencialmente patógenos aislados con mayor frecuencia fueron: P. aeruginosa (GE 37,50% vs. GC 33,33%), seguida del H. influenzae (GE 20,00% vs. GC 26,66%) (tabla 12). Tabla 12. Aislamientos microbiológicos Control (n 15) n (%) Estudio (n 16) n (%) P Colonización bronquial previa 10 (66,66) 11 (68,7) 0,31 Sin aislamientos 5 (33,33) 5 (33,33) Infección activa en el seguimiento* P. aeruginosa 5 (33,33) 6 (37,50) H. influenzae 4 (26,67) 3 (18,75) Aspergillus 2 (13,33) 1 (6,25) 0,69 Nocardia 1 (6,66) 0 (0) S. maltophilia 1 (6,66) 0 (0) Los datos se expresan en recuentos absolutos y porcentuales divididos en grupos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas por grupos de estudio. Se evaluó la RESULTADOS pág. 69 homogeneidad de los datos por media de la prueba T para muestras independientes. * Mas de un paciente presentó más de un aislamiento. Además, el análisis de los diferentes microorganismos, la cantidad y purulencia del esputo mostró que los pacientes con aislamiento de P. aeruginosa presentaban una mayor cantidad de esputo (GE p = 0,035 y GC p = 0,041) (gráfico 7). Gráfico 7. Asociación del aislamiento microbiológico y el volumen de esputo. 5.2.3 Características funcionales En la espirometría, el patrón ventilatorio normal fue el más frecuente en ambos grupos. El patrón ventilatorio obstructivo estuvo presente en el en 40,00% del GE y el 37,00% del GC. Aunque los participantes en el GC presentaron una media por debajo del 70,00% en la relación FEV1/FVC. No hubo diferencias basales entre los grupos (tabla 13). Las características de la función pulmonar posintervención se exponen en el apartado 6,3. 2 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 4 0 1 5 0 1 2 0 1 0 2 1 0 0 1 0 1 0 1 00 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0-5 ml 6-15 ml 16-30 ml >30 ml 0-5 ml 6-15 ml 16-30 ml >30 ml Volumen de esputo por categorías Volumen de esputo por categorías Control Estudio Recuento absoluto por participantes Aislamiento microbiologico y volumen de esputo Sin aislamiento P. aeruginosa H influenzae Aspergillus Nocardia S. maltophilia RESULTADOS pág. 70 Tabla 13. Parámetros funcionales respiratorios. Control n 15 Estudio n 16 P Media ± DE (IC 95%) Media ± DE (IC 95%) FEV1 L 1,84 ± 0,52 (1,55 – 2,13) 1,61 ± 0,44 (1,37 – 1,85) 0,56 FEV1% 75,40 ± 28,44 (59,25 – 90,75) 71,88 ± 20,67 (60,43 – 83,33) 0,83 FVC L 2,43 ± 0,69 (2,02 – 2,78) 2,17 ± 0,55 (1,88 – 2,47) 0,26 FVC% 79,13 ± 24,10 (65,78 – 92,48) 79,13 ± 22,00 (67,41 – 90,85) 0,99 FEV1/FVC 69,92 ± 14,78 (61,73 – 78,11) 74,33 ± 10,71 (68,62 – 80,04) 0,34 Los datos se expresan en media y desviación estándar (DE) e intervalos de confianza del 95%, distribuidos por grupos de estudio. Leyenda: FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo en litros y % en porcentaje del predicho (FEV1% y FEV1 L); FVC: capacidad vital forzada en litros y en porcentaje del predicho FVC% y L. Relación FEV1/ FVC. Se comprueba la homogeneidad entre grupos en todas las variables, evaluadas mediante t de Student para muestras independientes. 6 RESULTADOS TRAS LA INTERVENCIÓN A continuación se describen los resultados de nuestra población y los cambios producidos tras la intervención en los grupos. Basalmente la muestra era homogénea para todas las variables descritas y no existieron diferencias estadísticamente significativas. 6.1 Disnea En la población estudiada, tras las 8 semanas de seguimiento se registró una mejoría en la disnea según la escala de la mMRC en el GE con un descenso de la media a 1,72 ± 0,05 (p = 0,047; tamaño del efecto 0,66), sin obtener cambios en el GC que finalizó con una media de 2,13 ± 0,64 (p = 0,06, tamaño del efecto 0,09) (gráfico 8). RESULTADOS pág. 71 Gráfico 8. Cambios en la disnea pre y posintervención. 6.2 Exacerbaciones Al evaluarse el número de agudizaciones basalmente y tras su finalización a las 8 semanas, el GE presentó una mediana de exacerbaciones de 0,63 (rango 0–1) pre–intervención y 0,25 (rango 0–2) posintervención, (p = 0,046); mostrando una mejoría durante el PRRD. Mientras que el GC presentó una mediana preintervención de 0,4 (rango 0–2) y 0,53 (rango 0–1) posintervención, (p = 0,58). Sin embargo, al evaluar el comportamiento de las exacerbaciones a los 6 meses posteriores, objetivamos una tendencia creciente en las agudizaciones en ambos grupos (GC mediana 0,60 [rango 0–1]; p = 0,85, mientras que en el GE la mediana fue de 0,41 [rango 0–1], p = 0,05) (gráfico 9). RESULTADOS pág. 72 Gráfico 9. Comportamiento de las exacerbaciones en el tiempo. Se representa en recuento absoluto las agudizaciones recogidas pre y posintervención y a los 6 meses posteriores. Por otra parte, se realizó un estudio de correlaciones y se identificó una correlación positiva en el número de exacerbaciones con la presencia de P. aeruginosa, r 0,41 (p = 0,021). 6.3 Función pulmonar Tras la intervención, el GE presentó una ganancia de 130,00 ml y 8,00% en el FEV1 (p = 0,002) siendo estadísticamente significativas y clínicamente relevante. Mientras que en la FVC hubo un incremento de 160,00 ml y 3,06%, sin que este cambio fuera estadísticamente significativo (p = 0,192). Por su parte, el GC no mostró cambios en el patrón ventilatorio tras las 8 semanas de seguimiento (tabla 14). No hubo diferencias significativas pre y posintervención en los demás parámetros de función pulmonar evaluados. 0 2 4 6 8 10 12 Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento Recuento No Si No Si No Si Pre intervención Post intervención Exacerbaciones 6m 5 10 5 10 6 99 7 12 4 9 7 Participantes Exacerbaciones divididas por periodos Exacerbaciones Grupos Control Grupos Estudio RESULTADOS pág. 73 Tabla 14. Función pulmonar por grupos antes y después del PRRD Preintervención Posintervención P Control n 15 FEV1 L M ± DE (IC 95%) 1,84 ± 0,60 (1,81 – 1,87) 1,73 ± 0,80 (1,30 – 2,16) 0,8911 FEV1% M ± DE (IC 95%) 75,40 ± 28,4 (75,07– 75,73) 70,6 ± 31,5 (53,82 – 87,38) 0,3161 FVC L Me (RIC) 2,45 (1,85 – 2,8) 2,37 (1,75 – 2,72) 0,1922 FVC% M ± DE (IC 95%) 79,13 ± 24,12 (65,7 – 92,49) 79,73 ± 36,12 (60,40 – 98,97) 0,9361 FEV1/FVC M ± DE (IC 95%) 69,92 ± 14,78 (61,63 – 78,11) 67,63 ± 18,04 (67,02 –77,24) 0,1521 Estudio n 16 FEV1 L M ± DE (IC 95%) 1,61 ± 0,40 (1,39 – 1,81) 1,74 ± 0,59 (1,43 – 2,05) 0,0041 FEV1% M ± DE (IC 95%) 71,88 ± 22,78 (59,74 – 84,02) 79,56 ± 25,56 (65,94 – 93,18) 0,0021 FVC L Me (RIC) 2,16 (1,75 – 2,72) 2,45 (1,85 – 2,80) 0,0862 FVC% M ± DE (IC 95%) 79,13 ± 22,00 (67,41 – 90,85) 82,19 ± 26,02 (68,33 – 96,05) 0,2461 FEV1/FVC M ± DE (IC 95%) 74,33 ± 10,71 (68,62 – 80,04) 75,04 ± 10,06 (69,68 – 80,40) 0,6931 Los datos son expresados como media ± desviación estándar (M ± DE), además de mediana (Me) y rango intercuartílico (RIC) (Me+ RIC) según su distribución de normalidad para los registros preintervención (basal) y posintervención (8 semanas) de cada grupo Leyenda: FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo, en porcentaje del predicho (FEV1%) y en litros; FVC: capacidad vital forzada, representada en porcentaje del predicho, FVC (%) y FVC litros. Relación FEV1/ FVC. El valor de p representa los cambios pre y posintervención en los grupos (1: T de Student para muestras relacionadas, 2 Prueba de Wilcoxon de los rangos con signos para muestras relacionadas). 6.4 Capacidad de esfuerzo máximo ▪ Valoración de los síntomas en la PECP Basalmente la muestra fue homogénea para todas las variables estudiadas y no existieron diferencias estadísticamente significativas. RESULTADOS pág. 74 Los valores de disnea, fatiga muscular y dolor torácico según escala de Borg (0 – 10) de forma basal y tras la finalización de la PECP en ambos grupos de estudio se muestran en la tabla 15. Tabla 15. Síntomas según la escala de Borg Grupo Control n 15 Grupo Estudio n 16 Pre Post P Pre Post P Borg [I] Me (RIC) 2,00 (0–3) 3,00 (1–4) 0,262 3,00 (2–6) 2,00 (2–5) 0,051 Borg [F] Me (RIC) 5,00 (4–6) 5,00 (3–7) 0,262 5,00 (4–7) 6,00 (2–7) 0,721 Fatiga [I] M ± DE (IC 95%) 1,73 ± 1,77 (0,79 – 2,68) 2,73 ± 2,28 (1,28 – 3,92) 0,222 1,75 ± 1,29 (0,9 – 2,35) 2,56 ± 1,90 (1,74 – 3,64) 0,052 Fatiga [F] M ± DE (IC 95%) 4,40 ± 2,69 (2,91– 5,89) 5,53 ± 2,69 (1,73 – 5,33) 0,421 4,13 ± 2,78 (2,64 – 5,61) 5,63 ± 2,68 (4,25 – 5,50) 0,062 Dolor torácico [I] M ± DE (IC 95%) 0 (0 – 0) 0 (0 – 0) 0,592 0 (0 – 0) 0 (0 – 0) 0,652 Dolor torácico [F] M ± DE (IC 95%) 0,63 ± 0,71 (0,01 – 1,59) 0,75 ± 1,71 (-0,16 – 1,22) 0,921 1,06 ± 1,29 (1,12 – 2,6) 1,21 ± 1,52 (0,54 – 2,08) 0,232 Las variables Borg I y F, así como fatiga muscular I y F hacen referencia a los valores de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar al iniciar y al finalizar la misma. Los datos son expresados como media ± desviación estándar (M ± DE), además de mediana (Me) y rango intercuartílico (RIC) (Me+ RIC) según su distribución de normalidad para los registros preintervención (basal) y posintervención (8 semanas) de cada grupo. El valor de p recoge la significancia estadística pre y posintervención en cada grupo. El análisis se realizó por medio 1 Prueba de Wilcoxon de los rangos con signos para muestras relacionadas y 2 T de Student para muestras relacionadas. Al inicio de la PECP en ambos grupos y en ambos momentos de la intervención, como cabría esperar, los valores de disnea y de fatiga muscular (dolor en las piernas) al inicio de la prueba fueron leves, incrementándose al final de las pruebas. En ninguno de los grupos los pacientes refirieron dolor torácico (tabla 15). Basalmente, las causas que atribuyeron los pacientes para finalizar PECP fueron diversas. En el GE la disnea según la escala de Borg fue la causa principal RESULTADOS pág. 75 en el 56,25% de los casos (mediana de 5, RIC 4 – 7, intensidad alta) y en el GC en el 40% (mediana de 5, RIC 4 – 7, intensidad alta); p = 0,021. A su vez, la fatiga muscular se presentó en el 31,25% de los pacientes del GE (media final 4,13 ± 2,78 [IC 95% 2,64 – 5,61], intensidad alta) y el 53% del GC (media final 4,4 ± 2,69, [IC 95% 2,91 – 5,89] intensidad alta); p = 0,92. La combinación de ambos síntomas se presentó en el 12,5% de los pacientes en el GE y en el 6,6% en el GC; p = 0,47. Ningún paciente se detuvo por dolor torácico. Tras las 8 semanas de seguimiento, en estas variables al finalizar la prueba no existieron diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los grupos (gráfico 10). Recordando los criterios para considerar máxima una PECP, deberían cumplirse las siguientes características: incapacidad de mantener un pedaleo constante (menor de 60 rpm) asociado a la limitación por los síntomas y la presencia de: VO2 máx. > 80,00% predicho o falta de aumento del consumo de oxígeno a pesar de un aumento continuo en el trabajo (VO2 meseta), HR máx. > 80,00% predicho y/o BR% < 15,00%, RER >1,09 a los 2 minutos de finalización. Dicho esto, cumplieron criterios de esfuerzo máximo en el GE el 62,50% de los pacientes en la prueba basal y el 81,25% en la segunda medición (X2 = 0,003), mientras que el GC se mantuvo en 53,33% (X2 = 0,63). Tanto en la prueba basal como a las 8 semanas no existieron diferencias estadísticamente significativas. Gráfico 10. Síntomas por los cuales se detuvo la PECP pre y posintervención. En el eje de la y se presenta la frecuencia en porcentaje y en el eje de la x se presentan los síntomas por 0 20 40 60 GE pre GE post GC pre GC post 56,3 50,0 40,0 40,0 31,2 37,5 53,0 40,0 12,5 2,5 6,6 20 0 Porcentaje Frecuencia de los síntomas divididos por grupos de estudio. Limitación por síntomas Disnea Fatiga muscular Ambas RESULTADOS pág. 82 Teniendo en cuenta el porcentaje de pacientes con una BR (1 – VE/MVV) menos al 20,00%, se objetivó que en el GE preintervención el 18,75% y en el GC 13,00% agotó su BR% (X2 = 0,47), mientras que posintervención 25,00% del GE y 13,00% del GC agotó su BR% (X2 0,52), incrementándose el porcentaje de paciente que agotaron su reserva respiratoria en el GE (tabla 16). Por otra parte, los equivalentes ventilatorios para el CO2 medidos en UA presentaron una mediana dentro de los parámetros de la normalidad y no se objetivaron cambios pre y posintervención (el GE preintervención presentó una mediana de 32,40 [rango 21,00 – 39,00] vs. posintervención de 31,45 [rango 20,70 – 40,00]; p = 0,37 y en el GC preintervención de 31,50 [rango 27,00 – 40,00] vs. posintervención 31,40 [rango 27,00 – 45,00] p = 0,732) (tabla 16). No obstante, se identificó un EqCO2 mayor de 34,00% en el GE preintervención en 4 participantes (25,00%) y posintervención en 6 (37,50%) (X2 0,27) y, en el GC en 4 pacientes preintervención (26,70%) y 2 posintervención (13,00%) (X2 0,57); indicando ineficacia ventilatoria en este grupo de pacientes. Todo lo anteriormente expuesto podemos resumir que el 18,75% en el GE y el 20,00% en el GC (X2 0,531) sobrepasó su VO2 máx. predicho, mientras que 25,00% del GE y 20,00% del GC (X2 0,59) presentaron un HR máx. predicha > 80,00%, también se objetivó que el 18,75% del GE y 13,33% del GC (X2 0,305) agotaron sus reservas ventilatorias. Además, el 18,75% del GE y el 26,60% del GC (X2 0,56) presentó un RER mayor de 1,10%. Así, el 25,00% de los participantes del GE y el 20,00% del GC presentaron pruebas submáximas (X2 0,57). 6.5 Capacidad de esfuerzo submáximo (PM6M) Basalmente se registró en la PM6M una distancia recorrida media de 401,20 ± 71,60 [IC 95% 363,06 – 439,34] metros en el GE y de 398,87 ± 67,10 [IC 95% 361,71 – 436,03] metros en el GC. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p = 0,81). RESULTADOS pág. 83 Tras las 8 semanas de seguimiento, se objetivó que el GE obtuvo una mejoría más evidente que el GC (GE preintervención 401,20 ± 71,60 metros vs. 451,19 ± 67,99 posintervención; p = 0,001, tamaño del efecto 0,92), mientras que en el GC preintervención fue de 398,87 ± 67,10 vs. 433,13 ± 75,88 metros posintervención; p = 0,98; tamaño del efecto 0,27) (tabla 17). Tabla 17. Prueba de esfuerzo submáximo Control n 15 Estudio n 16 Pre Post P Pre Post P Distancia recorrida (m) M ± DE (IC 95%) 398,87 ± 67,10 (361,71 – 436,03) 433,13 ± 75,88 (391,10 – 476,16) 0,981 401,20 ± 71,60 (363,06 – 439,34) 451,19 ± 67,99 (414,97 – 487,41) 0,0011 SpO2 (%) [I] M ± DE (IC 95%) 95,40 ± 2,91 (93,79 – 97,01) 94,20 ± 3,24 (92,41 – 95,99) 0,421 95,4 ± 2,93 (93,84 – 96,6) 95,80 ± 3,20 (94,10 – 97,50) 0,341 SpO2 (%) [F] M ± DE (IC 95%) 94,93 ± 1,96 (93,84 – 96,02) 94,67 ± 2,90 (87,53 –101,83) 0,061 94,93 ± 4,32 (92,63 – 97,23) 93,6 ± 6,12 (96,34 – 96,86) 0,5051 HR (lpm) [I] M ± DE (IC 95%) 85,87 ± 9,81 (80,44 – 91,30) 94,53 ± 7,68 (90,59 – 99,09) 0,0021 89,56 ± 9,81 (84,33 – 94,79) 113,8 ± 11,81 (105,51 – 120,09) 0,6741 HR (lpm) [F] M ± DE (IC 95%) 111,67 ± 9,54 (106,39 – 116,95) 115,13 ± 11,78 (108,61 – 121,65) 0,501 94,93 ± 4,32 (92,63 – 97,23) 93,6 ± 6,12 (90,34 – 96,6) 0,501 Borg [I] Me (RIC) 2,00 (0,55 – 3) 3,00 (0 – 4,00) 0,382 3,00 (2,00 – 4,00) 3,00 (2,00 – 4,00) 0,302 Borg [F] Me (RIC) 5,00 (3,00–6,00) 6,00 (3,00 – 7,00) 0,0062 5,00 (3,00 – 6,00) 6,00 (4,00 – 7,00) 0,0172 Fatiga [I] Me (RIC) 1,00 (0 – 2,00) 3,00 (1,00 – 5,00) 0,0282 1,00 (1,00 – 3,00) 1,00 (0 – 2,00) 0,0252 Fatiga [F] Me (RIC) 2,00 (1,00 – 3,00) 3,00 (1,00 – 4,00) 0,172 2,00 (2,00 – 4,00) 3,00 (2,00 – 5,00) 0,5802 Los datos se expresan como media ± desviación estándar, además de mediana (Me) y rango intercuartílico (RIC) según su distribución de normalidad para los registros preintervención (basal) y posintervención (8 semanas) de cada grupo. Los datos recogidos fueron: distancia recorrida, frecuencia cardiaca (HR) antes del ejercicio [I] e inmediatamente finalizado el esfuerzo [F], saturación periférica de oxígeno (SPO2) [I] y [F]. Disnea según la escala de Borg: [I] y [F], fatiga: [I] y [F]. El valor de p indica las diferencias estadísticamente significativas entre cada grupo de estudio pre y posintervención En el análisis estadístico se realizó la prueba T Student para muestras relacionadas, representada en el superíndice 1 y la prueba de Wilcoxon de los rangos con signos para muestras relacionadas, en el superíndice 2. RESULTADOS pág. 84 Tras las 8 semanas se consideró una DMCI en la distancia recorrida de 26 metros, los participantes que obtuvieron una distancia superior a este corte fueron catalogados como respondedores. Si bien, en el GC no se registró una diferencia estadísticamente significativa tras la intervención, existió una diferencia de más de 26,00 metros en ambos grupos, siendo mayor en el GE (diferencia media de 50,00 metros [95% IC -98,99 – 26,72 metros]) en comparación con el GC (diferencia media de 35,00 metros [IC 95% IC -97,63 – - 24,11]). Encontramos esta diferencia en 12 participantes del GE (75,00%) y en 7 participantes del GC (46,67%) (gráfico 12). Gráfico 12. Diferencias en la distancia recorrida. Diferencias entre la distancia recogida final en relación con su basal divididas en GE y GC. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las variables de saturación periférica de oxígeno, frecuencia cardiaca, escala de Borg. Se realizó un análisis de correlaciones del VO2 máx. y el VE máx. con la distancia recorrida en la PM6M y encontramos una correlación positiva con los 35 150 72 -2 -3 -35 -113 340 37 -65 -95 94 22 -25 130 100 80 17 40 30 37 -15 -3 90 240 90 21 -10 30 184 30 12345678910 11 12 13 14 15 16 DIFERENCIAS EN LA DISTANCIA RECORRIDA RESPECTO A SU BASAL (M) PARTICIPANTES CAMBIOS EN LA PM6M GC GE RESULTADOS pág. 85 metros alcanzados en PM6M posintervención. Como era de esperar, a medida que aumenta el VO2 máx. a su vez aumenta la distancia recorrida en metros (el GE presentaba coeficiente de correlación de Pearson r = 0,726; p = 0,001 vs. el GC de 0,63 p = 0,005). De la misma manera, en el caso de VE, también encontramos una correlación positiva con los metros alcanzados en PM6M (GE: r = 0,554; p = 0,026 vs. GC: r = 0,52; p = 0,003) (gráfico 13). Gráfico 13. Correlación entre la distancia recorrida en la PM6M y el VO2 máx.%. En el eje de la y se presenta la distancia recorrida en la PM6M, mientras que en el eje de la x se presenta los valores del VO2 máx.%. 6.6 Valoración de la gravedad: E–FACED Basalmente, la media de la escala E–FACED fue leve en ambos grupos (GE 3,38 ± 1,62 [IC 95% 2,34 – 4,33] y GC 3,33 ± 1,73 [IC 95% 2,67 – 4,34]). Tras las 8 semanas de seguimiento en el GE no se presentaron cambios, obteniéndose una diferencia de media de 0,60 ± 1,34 [IC 95% -1,50 – 1,30], p = 0,85 (preintervención 3,44 ± 1,91, vs. posintervención de 3,38 ± 1,62). Mientras que el GC presentó un discreto empeoramiento posintervención con una diferencia de media de - 0,26 ± 1,48 [-0,47 – 0,48] (GC preintervención 3,33 ± 1,73 vs. 3,60 ± 1,84 posintervención) (p = 0,067) (tabla 18). Por otra parte, se objetivó que un 25% (n 4) de los pacientes pasaron a la categoría leve tras la intervención, mientras que en la categoría moderada hubo un descenso de 12,50% (n 2) pacientes posintervención (p = 0,020). No 0 100 200 300 400 500 600 700 020 40 60 80 100 % VO2 max % Correlacion entre PM6M y el VO2 RESULTADOS pág. 86 existieron cambios en las categorías en el GC (p = 0,334). En la tabla 19 se detallan por pacientes las características del E–FACED. Tabla 18. Valores de E–FACED Grupo control n 15 Grupo estudio n 16 Pre Post P Pre Post P E–FACED (media ± DE) 3,33 ± 1,73 (2,34 – 4,33) 3,60 ± 1,84 (2,67 – 4,34) 0,491 3,44 ± 1,91 (2,51– 4,24) 3,38 ± 1,62 (2,37 – 4,50) 0,561 Clasificación por categorías Leve (%) 7 (46,67) 5 (33,33) 8 (50,00) 9 (56) Moderado (%) 7 (46,67) 9 (60) 0,542 6 (37,50) 6(37,5) 0,622 Grave (%) 1 (6,66) 1(6,6) 2(12,50) 1(6,25) En la primera fila los datos se presentan como media y desviación estándar (DE) en el registro preintervención (basal) y posintervención (8 semanas) para cada grupo de estudio. En la columna de la derecha se clasifica la gravedad con el E–FACED en leve, moderado o grave y sus datos son expresados en números absolutos y porcentajes. El superíndice 1 se indica el análisis por medio de la Prueba T para muestras relacionadas y el 2 el análisis bidimensional de Friedman de varianza por rangos para muestras relacionadas. Tabla 19. E–FACED por participantes Grupo control n 15 Grupo estudio n 16 FEV1% Edad P. A TC Disnea E T FEV1% Edad P.A TC Disnea E T 107 44 No 3 3 0 3 49 72 Sí 3 2 1(A) 6 61 73 Sí 3 2 1(A) 4 85 60 No 3 3 1(A) 3 49 55 Sí 3 2 2(A) 4 58 61 Sí 2 2 2(A) 1 101 43 No 3 2 1(H) 3 100 70 No 3 3 1(A) 5 86 57 No 3 3 0 3 107 42 Sí 3 2 3(A) 2 85 58 Sí 3 3 1(A) 4 35 73 No 3 2 1(H) 7 71 61 No 3 2 1(A) 1 61 64 No 3 2 2(A) 1 48 56 Sí 3 2 1(H) 6 71 66 No 3 3 3(A) 3 117 71 No 2 2 0 2 58 57 No 2 2 0 0 82 58 Sí 3 2 1(H) 4 100 60 Sí 3 2 1(A) 2 115 61 No 3 2 1(A) 1 35 62 No 3 3 3(A) 5 49 73 No 3 2 1(H) 7 42 72 No 3 2 2(A) 5 58 58 No 2 2 0 0 49 59 No 3 2 1(H) 5 32 54 Sí 2 2 2(A) 3 61 61 Sí 4 3 0 4 64 70 No 3 3 0 5 50 71 No 3 3 0 5 72 58 No 3 2 0 1 RESULTADOS pág. 87 Estos datos hacen referencia a la valoración de la escala E–FACED basal. Se presentan los datos en recuento absoluto por categorías según la escala de gravedad E-FACED según Martínez et al. (152). Leyenda: FEV1: flujo espiratorio en el primer segundo. P.A: P. aeruginosa. TC: afectación lobar en TC de tórax. Disnea según la escala modificada de la Medical Research Council. E de exacerbaciones en el año anterior. T: total de la puntuación del E-FACED. La evaluación de la puntuación se realizó en función de: Exacerbaciones en el año previo: sí: 2 puntos, no: 0 puntos (siendo A exacerbaciones ambulatorias y H hospitalizaciones). FEV1 menor de 50% se asigna el valor de 2 puntos, mayor de 50%: 0 puntos. Edad: menores de 70 años: 0 puntos y mayores: 2 puntos. Mientras que la presencia de P. aeruginosa se asigna 1 punto y su ausencia: 0 puntos. Afectación radiológica de mayor de 2 lóbulos: 1 punto; de 1-2 lóbulos: 0 puntos y disnea mayor de 2: se asigna 2 puntos. Se evaluó la homogeneidad de la muestra por medio de la prueba T para muestras independientes. Valor de p FEV1 0,85, Edad 0,36, Extensión TAC 0,26, Disnea 0,61, Agudización 0,60. 6.6.1 Capacidad de esfuerzo y gravedad Se evaluó la capacidad de esfuerzo máxima en relación con las escalas de gravedad E-FACED. Cuando evaluamos los resultados de la capacidad de esfuerzo en función a la gravedad de la enfermedad según E-FACED, no encontramos diferencias de forma basal entre aquellos pacientes con una afectación leve, moderada o grave ni tras la comparación de la categoría leve con las categorías moderada y grave en conjunto, tampoco se encontraron diferencias posintervención. Sin embargo, de forma basal se mostró una tendencia a un menor consumo de oxígeno, así como una menor carga de trabajo alcanzada en aquellos clasificados como moderados-graves frente a los leves en el GE (tabla 20), al igual como sucedió en el GC. Posintervención no existió diferencia en la PECP en función de las BQ no FQ, sin embargo, en los pacientes catalogados como moderados-graves del GE se evidenció una mejora en los W máx. y W máx.%, el VO2 máx.(mkg/ml/min.), VO2 máx.% y en EqCO2. Mientras que el GC se objetivó mejoría en EqO2 y EqCO2. No obstante, esta tendencia a la mejoría no fue significativa. RESULTADOS pág. 88 Tabla 20. E-FACED por categorías y capacidad de ejercicio. Preintervención Posintervención Preintervención Posintervención Grupo Control Leve Leve P Moderado -grave Moderado -grave P W máx. w 75,60 ± 10,30 (67,61–83,50) 72 ± 15,10 (62,55–78,11) 0,361 62,50 ± 16,09 (45,60–79,40) 67,83 ± 13,22 (53,90 – 81,70) 0,591 W máx. %** 71,00 (54,00 – 88,00) 84,52 (45,62 – 77,71) 0,322 58,71 (36,11 – 81,14) 63,40 (40,93–85,92) 0,442 VO2 máx., l/m 1138,71 ± 322,22 (1007,61–1269,70) 986,00 ± 183,72 (576,40 – 2155,40) 0,361 926,30 ± 183,73 (547,54–1305,22) 1012,21 ± 149,92 (663,01 – 952,22) 0,141 VO2 máx.% 66,60 ± 15,33 (54,81 – 78,32) 61,67 ± 15,30 (54,70 – 77,10) 0,271 54,20 ± 13,30 (40,50 – 67,80) 61,50 ± 16,30 (33,9 – 75,0) 0,251 VO2 max ml/min/kg 14,70±2,79 (12,6 – 16,7) 13,02 ± 3,21 (11,2 – 14,9) 0,261 11,52 ± 2,13 (9,3 – 13,7) 13,44 (9,1 – 17,8) 0,221 HR (lpm) 120,20 ± 14,6 (109,0 – 131,4) 113,5 ± 14,9 (103,1 – 123,8) 0,571 113,333 ± 13,92 (99,51 – 127,23) 124,0 ± 13,9 (109 – 125) 0,121 HR %** 75,00 (69,30 – 80,70) 57,00 (6,50 – 120,50) 0,522 71,80 ± 9,60 (61,71 – 82,02) 77,44 (71,01 – 83,83) 0,862 O2 / HR ml/lpm 9,11 ± 1,46 (8,03 – 10,34) 8,05 ± 1,77 (6,12 – 9,90) 0,881 7,40 ± 1,62 (5,82 – 9,11) 7,83 ±1,60 (4,80 – 10,91) 0,381 O2/HR% 81,90 ± 14,52 (70,81 – 93,02) 75,02 (77,53 – 227,50) 0,861 80,70 ± 12,40 (67,61 – 93,72) 76,20 (60,70 – 91,70) 0,861 VE máx. l/m 39,00 (36,02 – 41,43) 32,23 (32,24– 41,41) 0,881 32,00 (26,42 – 38,44) 31,90 ± 6,20 (31,00 – 41,11) 0,222 BR % 38,00 ± 9,60 (30,6 – 45,4) 37,82 ± 7,32 (30,0 – 45,1) 0,061 35,34 ± 15,09 (19,57 – 51,23) 36,3 ± 14,2(25,3 – 47,3) 0,141 RER 1,01 ± 0,75 (0,91 – 1,11) 1,00 ± 0,50(0,9 – 1,05) 0,601 0,99 ± 0,3 (0,94 – 1,03) 1,03 ± 0,95 (0,88 – 1,1) 0,151 EqO2 % 34,02 ± 8,32 (23,7 – 44,4) 36,15 ± 5,44 (12,80 – 85,10) 0,521 34,61 ± 4,12 (29,42 – 39,84) 26,30 ± 8,41 (16,30 – 36,30) 0,291 EqCO2 % 31,70 ± 3,89 (29,90 – 33,50) 32,50± 5,90 (28,60 – 36,50) 0,841 31,80 ± 1,85 (29,20 – 34,40) 30,40 ± 2,30 (27,90 – 32,80) 0,521 RESULTADOS pág. 89 Preintervención Posintervención Preintervención Posintervención Grupo Estudio n 16 Leve Leve P Moderado-grave Moderado-grave P W máx. w 73,22 ± 1,6 (43,85 – 101,44) 68,52 ± 19,90 (55,80 – 81,34) 0,371 73,60 ± 15,30 (60,84 – 86,42) 55,21 ± 16,31 (34,91 – 75,41) 0,331 W máx %** 73,00 (44,14–99,11) 61,00 (40,00 – 82,00) 0,442 66,00 (35,00–76,01) 55,00 (25,00–83,00) 0,442 VO2 máx. ml/m 1138,44 ± 170,52 (1007,21 – 1269,63) 947,93 ± 253,80 (777,40 – 1118,40) 0,141 926,35 ± 361,22 (860,70 – 1406,14) 807,60 ± 116,50 (663,00–952,23) 0,141 VO2 máx. % 66,54 ± 15,32 (54,81 – 78,35) 64,44 ± 14,46 (54,71–74,15) 0,271 54,17 ± 13,02 (40,52 – 67,84) 54,44 ± 16,54 (33,9–75,05) 0,181 VO2 max ml/min/kg 14,76 ± 2,66 (9,32 – 13,68) 14,31 ± 3,41 (12,04–16,51) 0,221 11,51 ± 2,15 (9,32 – 13,68) 13,45 ± 3,51 (9,12 – 17,84) 0,661 HR lpm 120,24 ± 14,57 (109,00 – 131,44) 113,50 ±15,41 (103,11–123,82) 0,121 115,25 ± 13,28 (99,54– 127,25) 121,44 ± 10,25 (108,7–134,15) 0,151 HR %** 75,00 (69,00 – 81,00) 66,82 (60,24 –75,63) 0,862 72,00 (62,24– 82,05) 71,42 (63,24 –80,52) 0,582 O2/HR ml/lpm 8,80± 1,50 (7,80 – 9,90) 9,70 ± 1,80 (8,15 – 10,58) 0,381 6,70 ± 1,00 (5,40 – 8,00) 6,22 ± 2,14 (5,24 – 8,32) 0,091 O2/ HR % 83,81 ± 16,23 (72,94 – 94,83) 75,07 (90,22 – 240,25) 0,861 76,25 ± 12,90 (60,2 – 92,2) 73,3 (41,9 – 104,8) 0,741 VE l/m 41,52 ± 16,55 (30,44 – 52,61) 36,33 ± 4,71 (31,33 – 41,33) 0,081 31,43 ± 19,71 (6,97 – 55,92) 34,5 ± 12,40 (24,92 – 44,18 ) 0,221 BR % 29,5 ± 22,2 (14,6 – 44,5) 41,0 ± 9,1 (30,76 – 51,2) 0,141 38,2 ± 2,41 (22,71 – 53,7) 27*3 ± 13,25 (17,14 – 37,52) 0.901 RER 1,10 ± 0,07 (0,99 – 1,12) 1,01 ± 0,50 (0,90 – 1,10) 0,151 0,95 ± 0,15 (0,77 – 1,14) 1,01 ± 0,50 (0,62 – 1,21) 0,211 EqO2 % 38,30 ± 5,8 (32,2 – 44,4) 38,70 ± 6,94 (27,7 – 49,7) 0,291 26,70± 12,81 (10,90 – 42,60) 30,60 ± 2,62 (31,10 – 35,50) 0,201 EqCO2 % 30,22 ± 3,01 (31,32 – 36,43) 33,32 ± 2,64 (10,71 – 56,54) 0,521 32,02 ± 4,51 (25,92 – 34,67) 30,6 ± 5,6 (25,88 – 35,31) 0,881 RESULTADOS pág. 90 Prueba de esfuerzo cardiopulmonar según la escala E-FACED. Los datos se presentan como media y desviación estándar (DE) y como mediana y rango intercuartílico señalados** según la distribución de normalidad de la variable, separados a su vez por las categorías leve y moderada-grave de la E-FACED. Las variables recogidas: trabajo máximo porcentaje en valores absolutos y porcentaje (W máx. y W máx.%), consumo de oxígeno máximo en porcentaje y mililitros por minuto (VO2 máx. y VO2 l/m). Frecuencia cardiaca en latidos por minutos y su porcentaje (HR lpm y HR%). Pulso de oxígeno ml/lpm y su porcentaje (O2/HR ml/ lpm y O2/HR%). VE volumen minuto, MVV: máxima ventilación voluntaria. Reserva ventilatoria porcentaje (BR%): calculado de 100- VE/MVV, cociente respiratorio (RER), equivalente ventilatorio para el oxígeno (EqO2) y EqCO2: equivalente ventilatorio para el dióxido de carbono Para todas las variables se realizó la comprobación de la homogeneidad. Se realizó el análisis posteriormente con: 1 Anova, 2 Prueba de Kruskal-Wallis. RESULTADOS pág. 91 En relación con el esfuerzo submáximo, no encontramos relación entre el E-FACED y la PM6M por grupos. En cambio, se identificó en la valoración global una relación negativa posintervención (Rho de Spearman preintervención de - 0,329, p = 0,71 vs. posintervención de – 560,00, p = 0,029), gráfico 14. Gráfico 14. Dispersión entre E-FACED y la distancia recorrida en la PM6M pre y posintervención. En el eje de la y se presenta la distancia recorrida en la PM6M, mientras que en el eje de la x se presenta la puntuación E-FACED. 6.7 Actividad Física Basalmente, tras el uso del acelerómetro durante 5 días (de miércoles a domingo), se objetivó que los pacientes presentaban una actividad física reducida (de baja intensidad y de bajo consumo energético), sin objetivarse diferencias estadísticamente significativas en los grupos. Tras el periodo de seguimiento, en el GE hubo un aumento en el número medio de pasos al día (preintervención 4578,12 ± 3424,00 [IC 95% 2753,00 – 0 200 400 600 800 0 2 4 6 8 10 6 MIN E-FACED pre intervención Dispersión simple con ajuste de línea de PM6M por EFACED pre-intervención 0 200 400 600 800 0 2 4 6 8 10 6 MIN E-FACED post intervención Dispersión simple con ajuste de línea de PM6M por EFACED postintervencion RESULTADOS pág. 98 prevalencia global del 70,00% en la ansiedad (GE 37,00% vs. GC 73,00%) y 58,00% para depresión (GE 62,00% y GC 80,00%). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la valoración inicial. En el GE, tras la intervención, se obtuvo un descenso de la media en la escala depresión de 2,00 ± 4,21 (IC del 95% del 0,71 – 4,52, p = 0,003), mientras que en el GC fue de -0,57 ± 3,91 (IC del 95% del -2,13 – 2,26, p = 0,61). Para la escala de ansiedad, en el GE se obtuvo una diferencia de media de 0,02 ± 3,92 (IC del 95% del -0,37 – 3,53, p 0,65, y el GC presentó una diferencia de media de – 0,68 ± 2,22 (IC del 95% del -1,38 – 1,12, p 0,004). Ver gráfico 16. Gráfico 16. Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS). Cambios en el Cuestionario Hospitalario de Ansiedad y Depresión en los grupos de estudio tras el programa de rehabilitación respiratoria domiciliaria. Los datos se representan como medias ± desviación estándar (DE) divididos en grupos de estudio y por dominios de ansiedad (HADS A) y depresión (HADS D) pre (basal) y post (a las 8 semanas) intervención. El análisis de las variables se realizó con la prueba T de Student para muestras relacionadas. El valor de P indica las diferencias entre un mismo grupo. RESULTADOS pág. 99 Por tanto, existió una mejoría en la escala de depresión en GE tras la intervención, mejorando hasta un 35,00% (p = 0,003), sin producirse modificaciones significativas en la ansiedad. Se realizó un análisis por género y se identificó que las mujeres presentaban con mayor frecuencia niveles más altos de depresión (2,04 ± 4,17 puntos) en comparación con los hombres (10,38 ± 3,46 puntos), sin embargo, no se determinó que el género influyera en los niveles de ansiedad o depresión de forma estadísticamente significativa. No hubo relación entre la ansiedad o depresión, disnea o las exacerbaciones en el análisis multivariante llevado a cabo. Hubo una correlación positiva débil entre la escala de ansiedad y depresión con el SGRQ total Rs 0,47 (p = 0,005), SGRQ actividad Rs 0,49 (p = 0,026), y SGRQ síntomas Rs 0,50 (p = 0,05), además de algunas variables de función pulmonar (tabla 25). Tabla 25. Estudio de correlaciones en ansiedad y depresión Variables Rs P HADS A FEV1% -0,52 0,47 FEV1 L -0,64 0,001 FVC% -0,54 0,003 SGRQ total 0,47 0,001 HADS D SGRQ total 0,05 0,005 SGRQ actividad 0,49 0,02 SGRQ síntomas 0,50 0,05 Análisis de relación de la escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS). Los datos se expresan con el valor del coeficiente de correlación Rho de Spearman y el valor de P. Se analizaron aleatoriamente las variables y se muestran las que tuvieron relación positiva o negativa con las variables de la escala hospitalaria de ansiedad y depresión: HADS A, ansiedad o HADS D: depresión. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo, en porcentaje del predicho y en litros; FVC: capacidad vital forzada, representada en porcentaje del predicho y el cuestionario de enfermedades respiratorias de Saint George (SGRQ). RESULTADOS pág. 100 A su vez, se realizó un análisis multivariante para valorar la relación de la gravedad con los niveles de ansiedad y depresión, no se encontró relación entre las variables 6.10 Análisis de regresión El objetivo fue poder realizar una predicción de la variable VO2% (variable dependiente) a través de las variables (FEV1%, FVC%, Disnea, Exacerbaciones, presencia de P. aeruginosa, E-FACED, variables que componen la actividad física: número de pasos al día, distancia recorrida, gasto total por día, gasto energético en actividad por día, METs, distancia total recorrida, duración de la actividad física, tiempo acostado. Calidad de vida evaluada por el SGRQ (Síntomas, Actividad, Impacto) y LCQ (Físico, Psicológico, Social, Total). PM6M y valoración nutricional: MUST. Para ello, se recurrió a la regresión lineal. Se realizó una predicción del VO2%. Se quiso alcanzar la máxima precisión de aciertos en dichas predicciones. Se obtuvo una precisión de 74,80%, por lo que se procedió a ver cuáles son las variables más influyentes en estos resultados detallados gráfico 17. Se obtuvo un modelo predictivo adecuado para el análisis (gráfico 18). Gráfico 17. Importancia del predictor. Se puede observar que las variables que influyen en VO2% son las siguientes, ordenadas por orden de importancia: 1. FVC%, 2. Distancia total, 3. LCQ Total, 4. Gasto total por día, 5. Número de pasos, 6. Gasto actividad por día mayor 25 METs, 7. Duración de la actividad física. RESULTADOS pág. 101 Gráfico 18. Valores pronosticados. Al comparar los valores pronosticados con los valores reales se observa casi una diagonal entre ambas variables, por lo que se puede confirmar que el modelo predictivo logrado es óptimo. La importancia en el modelo de cada una de las variables se puede ver en la tabla 26, estas fueron: FVC% con un 39,40% (la más importante), seguida de distancia total con un 20,20%, LCQ Total con un 11,00%, gasto total por día con un 10,82% y por último número de pasos con un 7,42%. Tabla 26. Variables evaluadas en el modelo multivariante. Coeficiente Intervalo P Significancia P Intercepción 39,01 21,54 − 56,47 0,00 - FVC% 0,35 0,21 − 0,50 0,00 0,394 No. de pasos 0,001 0,00 − - 0,002 0,001 0,074 Distancia recorrida (Km) -0,48 2318,10 − - 0,65 0,012 0,202 Leicester total -1,47 - 2480,12 − - 0,33 0,013 0,110 GET (kcal/día) 0,002 0 − 0,30 0,036 0,108 Gasto por actividad física 0,002 0 − 0,50 0,055 0,065 Duración de la actividad física 2,17 0,250 − 4,609 0,077 0,051 Importancia de las variables en el modelo ejecutado. Se realizó el siguiente contraste de hipótesis. H0: No tiene sentido la regresión obtenida. H1: Tiene sentido la regresión obtenida. Al resultar un valor de p < 0,001, se puede decir que la regresión tiene sentido a cualquier nivel de significación. El modelo de regresión múltiple se llevó a cabo con la ecuación: VO2% = α0 + α1·FVC% + α2·Distancia Total + α3·LCQ total + α4 Gasto energético Total + α5·Número de pasos RESULTADOS pág. 102 + α6·Gasto energético actividad + α7·Duración de la actividad. Para cada uno de los coeficientes y con un p-valor menor a 0,05, las variables FVC%, distancia recorrida, LCQ Total, GET, número de pasos, entran en el modelo para alcanzar la máxima precisión. Mediante el error típico de ambas se calculó con un intervalo de confianza del 95% para dar la estimación tanto de la constante como de los coeficientes de las variables, además de la estimación puntual. VO2% = 39.008 + 0,358·FVC% – 1485 distancia total – 1407·LCQ Total + 0,002·Gasto total + 0,001·Nº pasos. Por los signos de los coeficientes se observa la influencia en la variable VO2%, de forma que VO2% aumenta cuando aumenta FVC%, el GET total y número de pasos (gráfico 19). Gráfico 19. Coeficiente de correlaciones según el modelo de regresión. Se presentan las variables según el orden de importancia en el modelo. La importancia en el modelo de cada una de las variables fue:%FVC con un 39,4% (la más importante), seguida de Distancia total con un 20,2%, LCQ Total con un 11%, Gasto total por día con un 10,8% y por último número de pasos con un 7,4%. RESULTADOS pág. 103 RESULTADOS pág. 104 pág. 105 DISCUSIÓN DISCUSIÓN pág. 107 7 DISCUSIÓN En este estudio hemos evaluado los efectos de un programa de rehabilitación respiratoria domiciliaria en BQ no FQ y pone de manifiesto el impacto que esta medida tiene sobre la tolerancia al ejercicio, la actividad física diaria, la calidad de vida y los síntomas depresivos de estos pacientes, siendo hasta la fecha, uno de los pocos estudios al respecto que han utilizado la PECP como medida de respuesta al tratamiento en BQ no FQ. A continuación, analizaremos los hallazgos más relevantes: 7.1 Capacidad de ejercicio Esfuerzo máximo Para el desarrollo de este trabajo, evaluamos la capacidad de esfuerzo y la tolerancia al ejercicio y sus cambios tras un PRRD mediante la realización de una PECP, que como hemos señalado aporta un valor añadido a nuestros resultados, observando que los pacientes de nuestra serie presentaron una capacidad aeróbica baja (VO2 máx. y VO2%). Como ya conocemos, la capacidad de ejercicio está limitada por tres mecanismos básicos, como son: la capacidad circulatoria para difundir el oxígeno y eliminar el CO2 de los músculos en el ejercicio, la capacidad ventilatoria para suministrar oxígeno y la utilización del oxígeno a nivel muscular para la obtención de energía. Por ende, en BQ no FQ es posible que puedan verse afectados estos 3 mecanismos de forma conjunta: alteraciones funcionales propias de la enfermedad, el desacondicionamiento físico y deterioro de la musculatura periférica secundaria al sedentarismo y situación proinflamatoria mantenida, al igual que ocurre en los pacientes con FQ (25,53). Esta hipótesis podría justificar nuestros resultados en cuanto a la limitación de la PECP. DISCUSIÓN pág. 114 Tras llevar a cabo el PRRD observamos un aumento del número medio de pasos diarios a favor del GE. En relación con los datos publicados en otros trabajos que utilizaban un acelerómetro para medir la actividad física, el grupo de pacientes incluidos en nuestro estudio presentaba una AF más disminuida. Así en los trabajos de Anderson et al. y Cakman et al. obtuvieron una media de pasos significativamente superior (media de pasos de 8665 [6270–11181] y 6757,37 ± 3031,28 pasos/día respectivamente) que también se ha evidenciado en pacientes con FQ (media de pasos de 9160,5 ± 3825,6) (35,73,147). Según nuestros datos, una vez finalizada la intervención, se evidenció un incremento del número de pacientes que realizaba actividad física moderada de un 25 a casi un 44% en el GE, similar a lo descrito por Pehlivan et al. (55). En cambio, Troosters et al. en una población con FQ demostró que los pacientes aumentaron el número de pasos y la AF en actividades vigorosas, dejando de realizar actividades de moderada intensidad. Sin embargo, Savi et al no registraron ningún cambio tras la finalización del PRR (56,147). Al comparar nuestros resultados con los reflejados en estudios donde también se aplicó un PRR de 8 semanas y se evaluó la AF mediante el cuestionario internacional de actividad física o con un acelerómetro, en ambos casos coinciden con nuestra observaciones, donde los pacientes con una baja AF mejoraban ligeramente el número de pasos tras la intervención (55,60,75). En cuanto al mantenimiento de los cambios en estilo de vida y de comportamiento, nuestro PRRD incluyó talleres educativos, retroalimentación positiva y automanejo de síntomas, para conseguir una mayor efectividad. En esta misma línea, diferentes publicaciones demuestran que independientemente de la duración de los PRR, modificar los estilos de vida para mejorar el estado de salud y mantenerlos a largo plazo, suponen un gran reto tanto para individuos sanos como enfermos respiratorios crónicos, con resultados dispares (31,36,164,165). Sin embargo, en nuestro caso no realizamos un seguimiento en los cambios de actividad física o estilo de vida una vez finalizado el PRRD. DISCUSIÓN pág. 115 En relación con el GET por día (GET / día) y el gasto en actividad (GE–A / día), tanto basalmente como a las 8 semanas no existieron diferencias estadísticamente significativas. Se evidenció una tendencia no significativa a un aumento del GET en el GE probablemente en relación a un cambio en la intensidad de las actividades diarias de leves a moderadas, al igual como sucedió en el estudio de Bradley et al. y Wilson et al. (54,75). En esta misma línea, en el estudio de Cakmak et al., se comparaba el GET de pacientes con BQ no FQ con una población sana, con la particularidad de que ambos grupos presentaban una AF similar (1069,85 ± 517,01 kcal vs. 1167,11 ± 535,78 kcal) y se objetivó que los pacientes con BQ no FQ presentaban un GET mayor para la realización de la misma AF (73). Esto podría atribuirse a factores tales como la masa muscular, el tamaño corporal, los hábitos individuales, el estado proinflamatorio e incluso al metabolismo (tasa metabólica de la propia enfermedad) (53). Aumentar la AF diaria es uno de los principales objetivos de los programas de rehabilitación, aunque este cambio no sólo depende del programa en sí, sino que influyen otros factores como el apoyo socio familiar, creencias, modificaciones en el estilo de vida, localización geográfica o el clima (46). Circunstancias que igualmente tenemos que tener en cuenta a la hora de valorar nuestros resultados, ya que entre otros aspectos, parte del PRRD nos vimos obligados a desarrollarlo durante el periodo estival, que en una ciudad como Sevilla supone convivir con una temperatura diurna elevada, registrándose durante los años 2017-19 unas cifras medias de 35,2 a 38,8º C (166). Por otra parte, en el análisis multivariante de nuestro estudio se demostró una relación directa entre el número de pasos diarios, distancia diaria recorrida y el VO2 máx. Las pruebas submáximas pueden ser de utilidad y emplearse como índice alternativo para la valoración de la capacidad aeróbica cuando no se puede realizar un esfuerzo máximo y fundamentalmente cuando la tolerancia máxima al ejercicio está limitada por factores ventilatorios y cuando la PECP no esté disponible. Sin embargo, se debe de tener en cuenta que las pruebas submáximas pueden tener mayor utilidad cuando la intensidad de la AF es DISCUSIÓN pág. 116 moderada y supera los 4,8 METs (147). En cambio, la PECP nos aporta medidas más objetivas para identificar el origen de la limitación a la capacidad de ejercicio. De esta manera se demuestra en estudios de pacientes con FQ la existencia de una relación positiva entre el nivel de AF y la capacidad de ejercicio medida mediante VO2 máx. y es posible mejorar esta última aumentando la primera (46,167,168) al igual que en BQ no FQ (73,76,149). Otros apartados que también tuvimos en cuenta a la hora de analizar el nivel de AF en estos pacientes fueron los parámetros de función pulmonar y la gravedad de las BQ no FQ, sin que encontráramos relación con los mismos. Tampoco Bradley et al. establecieron asociación entre la AF y el nivel de gravedad a pesar de utilizar para su clasificación la escala Bronchiectasis severity index (BSI) mientras que nosotros utilizamos la clasificación E-FACED (169). Esta falta de influencia de la gravedad clasificada mediante E-FACED en el nivel de actividad física en nuestra cohorte, nos llevan a apoyar lo expresado por otros autores cuando afirman que todos los pacientes independientemente de su gravedad se pueden beneficiar de un PRR para incrementar sus niveles de AF(1). Otros de los factores que pueden influir en los resultados de un programa de rehabilitación en domicilio son los recursos empleados para su aplicación (videojuegos, sesiones en línea, uso de gimnasios, etc.), así como su duración y el tipo de seguimiento mientras se lleva a cabo (llamadas telefónicas, visitas periódicas en domicilio, etc.). En nuestro caso planteamos un PRRD con entrenamientos que fácilmente pudieran realizarse con los medios disponibles en domicilio, en pautas y horarios que podían adaptar libremente y sin añadir recursos específicos que posteriormente no fuéramos capaces de mantener en el tiempo. Por tanto, consideramos que los resultados obtenidos en cuanto a la mejora de la AF, aunque más limitados que en otros programas, son efectivos, fácilmente aplicables y se ajustan a las posibilidades que la mayoría los pacientes tienen en su domicilio (26,36,46,47,131,170–172). Una de las ventajas de este estudio es que se utilizaron los medios disponibles en los domicilios de los pacientes, con un programa de DISCUSIÓN pág. 117 entrenamiento que incluía tres sesiones semanales, con unas pautas establecidas y recomendaciones horarias que podían adaptar libremente. No se presentaron efectos secundarios (complicaciones de la patología respiratoria de base o lesiones) derivados de la realización de los ejercicios y se consideró un éxito en el programa la alta adherencia de los participantes. 7.3 Calidad de vida De forma general encontramos que en ambos grupos presentaban pre y posintervención un impacto moderado en la calidad de vida, si bien se trataban de participantes con un nivel de gravedad leve. Al evaluar el impacto tras el PRRD comprobamos que el GE tuvo una mejoría en el SGRQ total con una reducción en la mediana de 7 puntos respecto a los que sólo recibieron recomendaciones generales (GC). En esta misma línea podemos encontrar referencias que demuestran, en enfermos respiratorios crónicos, como el entrenamiento de fuerza y resistencia de la musculatura periférica provoca un incremento de la capacidad aeróbica y en consecuencia una mejoría en la CVRS (173). Aunque se registró un descenso de 4 puntos en SGRQ total en el GC, vimos que existió una mejoría clínicamente significativa más llamativa en el GE. A este respecto, podemos encontrar discrepancias con el metaanálisis a favor y en contra, aunque con diferencias tanto en el número de pacientes incluidos para el análisis como en la metodología. A favor, Lee et al (31) con 110 casos indica que la CVRS en BQ no FQ mejora -9,62 puntos (IC 95% -15,67 a - 3,56 puntos) según el SGRQ. En cambio, Yang et al en un reciente metaanálisis publicado en 2022 (n 21) informa que la RR no disminuye de forma significativa la puntuación del SGRQ en comparación con el grupo control, presentando una diferencia de media de - 0,09 (IC 95% -12,88- 12,69; p = 0,99). Sin embargo, este último metaanálisis solo incluyó estudios que desglosaran todas las esferas del SGRQ y de este modo analizaron un pequeño grupo de pacientes (94). DISCUSIÓN pág. 118 De esta manera, los ensayos clínicos en los que se evaluaban diferentes modelos de rehabilitación respiratoria en BQ no FQ, obtuvieron resultados dispares usando el cuestionario de SGRQ. Mandall et al. demostraron que los PRR asociados a fisioterapia respiratoria presentaban una mejoría de - 8 unidades en la puntuación total del SGRQ en el grupo de intervención (54). En la misma línea que Lee et al., aunque en este caso con resultados más discretos, alcanzando una mejora en la puntuación del SGRQ de – 3,7 puntos en el GE vs. 0,8 el GC (47). Mientras que Newall et al., con un programa de entrenamiento de la musculatura inspiratoria, al igual que Chalmers et al., no obtuvieron diferencias en el SGRQ tras aplicar el PRR de manera supervisada, aunque en este último los pacientes no estaban en fase de estabilidad sino que fueron incluidos inmediatamente después de una agudización (27,50). Otro aspecto controvertido a la hora de valorar el impacto en CVRS en enfermos con BQ no FQ que han completado un PRR, es la significación clínica del cambio o bien la DMCI. Para este tipo de casos no hay una DMCI establecida, como si ocurre en el caso de la EPOC o las enfermedades pulmonares intersticiales difusas, en las que cambios de 4 puntos en el SGRQ se consideran clínicamente relevantes (98,140,174). No obstante, si extrapolamos las referencias descritas para estas enfermedades a nuestro estudio, podríamos considerar que las limitaciones ocasionadas por la disnea, recogidas en el dominio actividad del SGRQ, obtuvieron una mejoría clínicamente relevante y estadísticamente significativa, confirmando que el PRRD sirve para modificar uno de los principales predictores clínicos de mortalidad en BQ no FQ como es la disnea (175). Por otro lado, al analizar las correlaciones y los factores que estaban relacionados a la CVRS no encontramos relación en el sexo ni edad como lo relacionó Girón et al. (102). A su vez, no pudimos demostrar la asociación P. aeruginosa y el SGRQ más allá de una correlación positiva débil al no estar presente en el análisis de regresión como factor influyente en la afectación de la CVRS, en contraposición a lo presentado en otros estudios (176). DISCUSIÓN pág. 119 Los pacientes evaluados presentaban una gravedad (E-FACED) leve, sin que el grado de gravedad se relacionara con el impacto en la calidad de vida, a diferencia de otras publicaciones (162,177,178). En definitiva, los resultados de las investigaciones son tan heterogéneos como lo es la propia enfermedad. De tal manera, el impacto en la CVRS después de un PRR puede variar por diferentes motivos: la metodología y diseño del PRR utilizado en los estudios, el cálculo del tamaño muestral, el tipo de ejercicios empleados y su intensidad, así como, la modalidad de supervisión y aplicación de los programas (36,79). En relación con el impacto de la tos medida mediante el cuestionario de Leicester en la esfera total no obtuvimos diferencias entre los grupos (GE preintervención 15,23 ± 3,14 vs. 16,36 ± 2,48 posintervención; p = 0,1711 y GC basal 16,05 ± 3,47 y a las 8 semanas 16,56 ± 1,86; p = 0,6141, pero sí en la subescala física del propio cuestionario donde se obtuvo una mejoría clínicamente relevante y estadísticamente significativa (>0,2; p = 0,044). Es así como los pocos cambios en los resultados están en concordancia con los de otras investigaciones, tal y como se expresa en estudios recientes, donde concluían que el impacto de la tos medido con LCQ inmediatamente después de un programa de entrenamiento físico era bajo o nulo (60,94). Al contrario, Kumar et al. reportó cambios en todas las subescalas del LCQ (67), mientras Mandall et al. (54) obtuvo un incremento de 4 puntos en LCQ total. Estos últimos dos estudios tienen como característica común el escaso número de participantes en cada grupo (n < 15). Aunque es necesario mejorar el nivel de evidencia para valorar los efectos que tienen la aplicación de los PRR convencionales sobre la CVRS, nuestro estudio contribuye a demostrar que los programas domiciliarios tienen resultados positivos en la evaluación de los cambios posintervención ya que sí obtuvieron cambios clínicamente relevantes, al menos, si tomamos en cuenta los puntos de corte para otras enfermedades respiratorias (139). DISCUSIÓN pág. 120 7.4 Ansiedad y depresión La prevalencia de los síntomas de ansiedad y depresión fue alta en ambos grupos (32% presentaban ansiedad y 45% depresión), y observamos que los niveles de depresión en el grupo de estudio mejoraron un 35% tras el PRRD. Estas cifras son aún más elevadas que las ya descritas por Olveira et al. con un 20% de depresión y 38% de ansiedad, estudio de referencia en la población española y pionero al dejar constancia de una mayor prevalencia de ansiedad y depresión en BQ no FQ que en la población general (104). También otros estudios, aun empleando cuestionarios diferentes para valorar los niveles de ansiedad y depresión han obtenido tasas de prevalencia elevadas entre los pacientes con BQ no FQ. En el caso de un estudio español Girón et al. usando el cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI) y el inventario de depresión de Beck, más de la mitad de los pacientes estudiados presentaban puntuaciones por encima del percentil 50 (108). En esta misma línea, Gao et al. describen cifras de hasta el 30% en ansiedad y del 39% en depresión para este tipo de enfermos en una cohorte en China (94). En función de los cuestionarios utilizados, la prevalencia puede ser variable (108). A pesar de estos datos, comprobamos que sólo 5 de nuestros pacientes estaban en tratamiento previo por un trastorno depresivo, lo que demuestra un infradiagnóstico en este tipo de alteraciones. Este hecho conlleva a importantes consecuencias en la adherencia al tratamiento de cualquier índole y por tanto en el control de la propia enfermedad (108,179). Estos elevados porcentajes de pacientes con niveles patológicos de ansiedad y depresión en nuestra serie no se asociaban a la edad o el sexo, como factores influyentes que añaden gravedad a la ansiedad en la mayoría de los casos como en otras cohortes publicadas (103,108). En cuanto a la función pulmonar, en pacientes con EPOC se ha visto la existencia de la relación entre el FEV1 y la alteración del estado emocional, fundamentalmente al relacionarlo con la depresión. En nuestro estudio además DISCUSIÓN pág. 121 de las correlaciones anteriores, pudimos comprobar como aquellos pacientes con peor función pulmonar presentaban más ansiedad (FEV1 Rs -0,521, p = 0,047 y FVC Rs -0,54, p = 0,003), en contra a lo que sucede en la EPOC y tal como lo demuestran Gao et al., Wyne et al. y Yelda et al. en una cohorte con BQ no FQ (100,180–182). Aunque también existen publicaciones en las que no se ha encontrado ningún tipo de asociación en este sentido la evidencia se distribuye en las dos vertientes sin poder clarificar a que se debe esta disparidad (106,108,109). En cambio, comprobamos que tras el PRRD las puntuaciones en la escala de depresión disminuían de forma estadísticamente significativa en el GE, manteniéndose sin cambios en el GC. No así en la valoración de la ansiedad, en la que no hubo diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los dos grupos, estos datos deben ser tenidos en cuenta con cierta cautela ante la falta de evidencia en los estudios publicados, sin olvidar que en la mayoría de estos se valoran programas de rehabilitación estándar, no domiciliarios. Por su parte, Lee et al. concluyen que el entrenamiento físico en BQ no FQ en fase estable tiene un impacto mínimo en los niveles de ansiedad y depresión frente a los cuidados clínicos habituales (31,183). En otra línea, en el análisis global de nuestra muestra no encontramos relación entre estado emocional y la gravedad de la enfermedad medida mediante el E-FACED, al igual que otros estudios (88,103). A su vez, objetivamos que existió una correlación del SGRQ con la ansiedad y la depresión (HADS A p = 0,001 y HADS D p = 0,005). Al igual que O`Leary et al. demostró en una corte con 111 casos de BQ no FQ que las puntuaciones obtenidas en el HADS se relacionaban con la calidad de vida medida mediante SGRQ (HADS A p = 0,33, HADS D p = 0,55) (94,106). Al mismo tiempo que asociaban de forma directa los estados depresivos con el nivel de disnea y de forma inversa con la actividad física, situación que no se repitió en nuestro estudio. De igual forma comprobamos que estas alteraciones emocionales no tuvieron relación con la extensión radiológica o la infección crónica de P. aeruginosa al igual que en otras publicaciones (106). DISCUSIÓN pág. 122 7.5 Cambios en los síntomas y exacerbaciones En relación de la percepción de la disnea basal según la escala mMRC tras las 8 semanas de seguimiento, se objetivó una mejoría en el GE (p = 0,047, tamaño del efecto 0,66) frente al GC (p = 0,06, tamaño del efecto 0,09). Aunque existen diferencias que incluyen la metodología y el tamaño muestral, la evidencia disponible concluye que los programas de entrenamiento físico muestran una mejoría en los síntomas, especialmente en la disnea. Esta mejoría fluctúa según las series publicadas y los tipos de programas. En uno de estos estudios cuyo diseño fue un PRRD en BQ no FQ mostró una disminución del grado de disnea (55), así como del dominio que evalúa la disnea en cuestionarios de calidad de vida a favor del entrenamiento físico (31), nuestros datos concuerdan con las publicaciones de este aspecto, lo que va a favor de la disminución de la percepción sintomática de los pacientes, los beneficios del entrenamiento físico y a su vez apoya la eficacia del PRRD en concordancia con las publicaciones realizadas en esta patología (8,75,134). Por el contrario, en un ensayo clínico reciente de entrenamiento aeróbico en el domicilio, no hubo cambios en la disnea o en los elementos de síntomas en los cuestionarios de calidad de vida (51). Por tanto, nuestros datos son consistentes con los resultados publicados, corroborando que estos cambios son significativos e importantes al influir en unos de los síntomas más limitantes de estos pacientes. En cuanto al número de las exacerbaciones, existe un impacto positivo de la intervención ya que, el GE presentó un menor número de exacerbaciones a las 8 semanas, sin embargo a medio plazo (6 meses) parece que no existe una mejoría en cuanto a las exacerbaciones debido a que la tendencia vuelve a ser similar que al inicio de la intervención. En cuanto a esto podríamos pensar que existe una influencia positiva en el control un poco más exhaustivo de los profesionales durante la intervención en el GE y además, parte del PRRD incluía técnicas de fisioterapia respiratoria, haciendo que los pacientes estuvieran más adheridos al tratamiento propuesto. Estos resultados coinciden con otras DISCUSIÓN pág. 123 investigaciones en donde no perdura el efecto del PRR más allá de los 6 meses (47). Aunque los PRR proporcionan una reducción de las exacerbaciones tras su aplicación en los pacientes con BQ no FQ, existen diferencias en el nivel de impacto dependiendo del tipo de programa (hospitalario, domiciliario, telemático) y la metodología empleada (1,36,52,61,116,117). Así mismo, los resultados pueden variar del momento en el que se aplican los programas e incluso la duración de los mismos (61). 7.6 El programa de rehabilitación respiratoria domiciliaria El último documento de consenso de la Guía Americana de Rehabilitación (184), así como la normativa Europea de Bronquiectasias no Fibrosis Quística (1) recomiendan la inclusión de estos pacientes en programas de rehabilitación respiratoria personalizados, basados en una evaluación integral de cada caso y que a su vez le facilite las mejores opciones de tratamiento. Basándonos en estas recomendaciones diseñamos un programa accesible, que necesitara poco material específico, de fácil comprensión para los participantes para que pudieran aplicarlo en su domicilio. Durante el transcurso del PRRD no se informaron de efectos secundarios o incidentes relacionados con el programa de entrenamiento, al igual como sucede en otros estudios de diseño domiciliario. Por otro lado, los programas domiciliarios en BQ no FQ, aunque escasos, son seguros y solo se registran efectos secundarios de carácter leve en relación con el entrenamiento físico (51). En nuestro caso, no se registró ningún efecto adverso. En relación con la adherencia, en nuestro caso, el 50% de los participantes realizaron los ejercicios recomendados durante al menos 3 días y el 45% realizó el entrenamiento al menos dos días a la semana y más del 90% concluyó el