Correlación de la valoración de la madurez esquelética en base a diversos métodos de determinación en población española.

Tesis doctoral CORRELACIÓN DE LA VALORACIÓN DE LA MADUREZ ESQUELÉTICA EN BASE A DIVERSOS MÉTODOS DE DETERMINACIÓN EN POBLACIÓN ESPAÑOLA Departamento de Estomatología Facultad de Odontología Universidad de Sevilla, 2018 Paula Camacho Basallo DIRECTORES: D. José Enrique Solano Reina D. Alejandro Iglesias Linares Facultad de Odontología Dpto. de Estomatología C/ Avicena s/n 41009 Sevilla D. José Enrique Solano Reina, Doctor en Medicina y Cirugía y Catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Sevilla y D. Alejandro Iglesias Linares, Doctor en Odontología y Profesor de Ortodoncia de la Universidad Complutense de Madrid, CERTIFICAN: Que el trabajo presentado por Dña. Paula Camacho Basallo bajo el título “CORRELACIÓN DE LA VALORACIÓN DE LA MADUREZ ESQUELÉTICA EN BASE A DIVERSOS MÉTODOS DE DETERMINACIÓN EN POBLACIÓN ESPAÑOLA”, ha sido realizado bajo nuestra dirección como Tesis Doctoral. Que el citado trabajo es original y cumple todos los requisitos éticos y formales, se ajusta con exactitud al método científico y es coherente con la trayectoria investigadora de su autora y con su proyecto de investigación. Para que conste, a efectos académicos, firmamos el presente certificado en Sevilla el día……...…….....de……………...……......... de 2018. Fdo. D. José Enrique Solano Reina Fdo. D. Alejandro Iglesias Linares AGRADECIMIENTOS AGRADECIMIENTOS Me gustaría expresar mi más sincero agradecimiento a aquellas personas que de una forma u otra han colaborado a lo largo de estos años en la realización de este proyecto. Al Dr. Alejandro Iglesias Linares, sin cuyo estímulo y ayuda no hubiera sido posible la realización del mismo. Gracias por confiar en mí, por tus ideas, por tu paciencia, por tus ánimos y optimismo. Gracias por el tiempo dedicado, consejos y rigor a la hora de dirigir este trabajo. Al Dr. Enrique Solano Reina, por permitirme formar parte de su grupo de investigación. Por dedicarme su tiempo y sus conocimientos, por enseñarme a ser exigente conmigo misma y con los trabajos de investigación y clínica que realizamos. A todos mis profesores del Master de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la Universidad de Sevilla, por su trabajo incansable, por su paciencia, por hacerme amar la ortodoncia. A mis compañeras de máster: Nuria, Blanca, Inma y Marta; por todo el tiempo que compartimos y seguimos compartiendo, porque con vosotras todo es fácil y divertido. Gracias por vuestro apoyo y vuestra amistad. A mis familiares y amigos, por sus ánimos constantes y comprensión. Gracias a mi tío, salvador en forma de tablas y gráficas; gracias por tu tiempo dedicado y por tu paciencia para explicarme lo inexplicable. Con especial cariño a mis padres, Paula y Rafael, y a mi hermana Jara; a ellos les debo todo mi recorrido personal y profesional. Gracias por apoyarme en todos mis proyectos, gracias por vuestro amor incondicional. Finalmente a Rafa, por tus horas invertidas frente al ordenador, por tus ánimos y tu risa. Gracias por ser como eres y estar a mi lado. A todos, GRACIAS. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 6 1.1 Maloclusión de Clase II. .................................................................................... 8 1.1.1 Tratamiento ortopédico de la Clase II. ................................................ 10 1.2 Indicadores y métodos de evaluación de la maduración esquelética 14 1.2.1 Indicadores biológicos de maduración esquelética. ........................ 14 1.2.1.1 Maduración sexual ........................................................................... 15 1.2.1.2 Altura y peso corporal ..................................................................... 17 1.2.1.3 Edad cronológica. ............................................................................. 21 1.2.1.4 Indicadores séricos de la maduración ósea................................ 24 1.2.2 Indicadores de maduración esquelética detectados mediante evaluación radiográfica ........................................................................... 27 1.2.2.1 Métodos de evaluación de la maduración ósea mediante las vértebras cervicales .......................................................................... 27 1.2.2.2 Métodos de evaluación de la maduración ósea mediante los huesos de la mano y la muñeca .............................................. 44 1.2.2.3 Métodos de evaluación de la maduración ósea mediante el desarrollo dentario ..................................................... 61 1.2.2.4 Otros indicadores radiológicos. .................................................... 76 1.2.2.4.1. Evaluación del hioides ....................................................... 77 1.2.2.4.2 Evaluación del seno frontal .............................................. 80 1.2.2.4.3 Evaluación mediante ultrasonidos .................................. 83 1.2.2.4.4 Evaluación de la clavícula, cresta ilíaca y rodilla ...... 85 2. HIPÓTESIS DE TRABAJO ..................................................................................... 87 3. OBJETIVOS ................................................................................................................... 90 3.1 Objetivos generales ............................................................................................. 91 3.2 Objetivos específicos ........................................................................................... 91 4. MATERIAL Y MÉTODOS ...................................................................................... 93 4.1 Búsqueda Bibliográfica ..................................................................................... 93 4.1.1 Fuentes de información ........................................................................... 94 4.1.2 Estrategia de búsqueda ............................................................................ 95 4.2 Diseño metodológico ........................................................................................... 95 4.3 Población de estudio y selección de la muestra ........................................ 95 4.3.1 Criterios de selección de la muestra .................................................... 96 4.4 Registros radiográficos y métodos de evaluación del estadio de maduración esquelética ................................................................................... 96 4.4.1 Evaluación radiográfica de las vértebras ervicales ........................ 97 4.4.2 Evaluación radiográfica de mano-muñeca ........................................ 98 4.4.3 Evaluación radiográfica del estadio de maduración mediante radiografía panorámica ........................................................................... 99 4.5 Análisis estadístico.............................................................................................. 101 5. RESULTADOS .............................................................................................................. 102 5.1 Estimación de la precisión y error del método de evaluación intra e interobservador .................................................................................... 103 5.2 Distribuciones y muestreo poblacional ...................................................... 104 5.3 Correlación de la edad cronológica, edad dental y edad esquelética 109 5.4 Análisis de asociación entre la estimación de maduración esquelética y calcificación dental según los distintos métodos ......... 111 5.4.1 Regresión multinomial ordinal para el método de Hassel y Farman en niños ........................................................................................................ 112 5.4.2 Regresión multinomial ordinal para el método de Baccetti en niños ......................................................................................................... 114 5.4.3 Regresión multinomial ordinal para el método de Grave y Brown en niños ......................................................................................................... 116 5.4.4 Regresión multinomial ordinal para el método de Fishman en niños .......................................................................................................... 119 5.4.5 Regresión multinomial ordinal para el método de Hassel y Farman en niñas ......................................................................................................... 121 5.4.6 Regresión multinomial ordinal para el método de Baccetti en niñas ........................................................................................................ 123 5.4.7 Regresión multinomial ordinal para el método de Grave y Brown en niñas ......................................................................................................... 125 5.4.8 Regresión multinomial ordinal para el método de Fishman en niñas. ........................................................................................................ 128 6. DISCUSIÓN .................................................................................................................... 132 7. CONCLUSIONES ......................................................................................................... 142 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 144 9. ANEXOS ........................................................................................................................... 165 9.1 Anexo I: Informe del comité ético de investigación clínica ............... 166 9.2 Anexo II: Publicaciones ................................................................................... 167 INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 11 En el campo dental, el uso de ortopedia es el principal tratamiento en la corrección de problemas con el crecimiento mandibular. El mecanismo depende de la modificación del crecimiento de la mandíbula y el maxilar. Para valorar la respuesta esquelética se han realizado tanto estudio animales40comoestudios clínicos41que muestran que los aparatos funcionales pueden estimular el crecimiento del cóndilo mandibular42y remodelar la fosa glenoidea40. La eficacia de estas modificaciones del crecimiento depende de la maduración esquelética. En el estudio de Ruf y Pancherz41, usando aparatos ortopédicos (Herbst) para el crecimiento mandibular, el momento óptimo para la modificación del crecimiento se encontró alrededor del pico de crecimiento puberal (estadíos 2 o 3 según el método de Fishman43). Las respuestas esqueléticas eran menores en sujetos que se encontraban tanto antes como después del pico decrecimiento puberal 44. Encontramos numerosos estudios en la literatura que confirman este hecho, es decir, que el tratamiento de la maloclusión de clase II con aparatos funcionales (herbst, Twin-block, bionator, regulador funcional-2, etc.) en el pico de crecimiento induce un mayor efecto esquelético mandibular que la terapia en estadios prepuberales o postpuberales según el estudio45-51. Candir y col45 en 2017 compararon dos grupos de estudio, el grupo “pico” (inicio de tratamiento antes o durante el pico de crecimiento) y grupo “pospico”. En las telerradiografías finales observaron que el ángulo ANB y la proinclinación de los incisivos mandibulares eran significativamente menor en grupo “pico” que en el “postpico”. Así, en el grupo “pico” presentaban un 54% de corrección esquelética y un 46% de corrección dental, mientras que en el grupo “pospico” presentaban un 24% de corrección esquelética frente a un 76% de corrección dental Baccetti y col52 realizaron un estudio cefalométrico para evaluar la importancia del “momento de tratamiento” en las clases II en relación con la edad esquelética, pero el tratamiento lo realizaron con anclaje extraoral y elásticos, no con aparatos funcionales. Hicieron tres grupos: pre, puberal y post puberal, y un grupo control de clase II no tratadas. Como resultado obtuvieron que las clases II tratadas antes o durante el pico puberal, inducían cambios esqueléticos significativos, concretamente, en los pacientes prepuberales la restricción del avance maxilar, y durante el pico de INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 12 crecimiento, la mejora del crecimiento mandibular. Observaron que los tratados tras el pico puberal sólo mostraron cambios dentoalveolares. Sin embargo, en un estudio de 2003, Ruf y Pancherz42 se cuestionan cual es el periodo ideal para el tratamiento con Herbst para alcanzar un crecimiento mandibular máximo y una estabilidad a largo plazo, ya que es conocido que la adaptación esquelética es posible en sujetos que han finalizado el crecimiento. Aunque existe una gran diferencia individual en cuanto a la edad esquelética, podemos identificar un patrón general en el que se observa un incremento del crecimiento sagital condilar entre las etapas prepico y pico de crecimiento, seguido de una disminución en el periodo postpico (Figura 1). Sin embargo, los sujetos tratados con Herbst en el pico o 1 o 2 años tras el pico mostraron el mayor crecimiento sagital condilar. Así, la mayor cantidad de crecimiento condilar se encontró en los sujetos tratados en los estadíos cercanos al pico de crecimiento42.Este hecho ha sido descrito en la literatura ya que en adultos jóvenes el crecimiento de la fosa glenoidea puede remodelarse y se han obtenido resultados comparables entre pacientes tratados con Herbst y cirugía ortognática (siempre en adultos jóvenes)42,54. Figura 1. a) Cantidad de crecimiento mandibular en mm relativo al pico de crecimiento puberal en pacientes tratados con Herbst y controles. b) Cantidad de crecimiento mandibular en mm relativo al estadio de crecimiento según Hägg yTaranger44. Tomado de Ruf y Pancherz42. a) b) INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 13 En cuanto a la estabilidad post-tratamiento, es la misma independientemente del momento de tratamiento, aunque la relación de tejidos blandos es mejor en pacientes tratados en etapa prepuberal, puesto que se normaliza la situación y los tejidos pueden crecer normalmente42. Chhibber y col55también comprobaron las diferencias pre y post puberales con el aparato twin force bite corrector. Dividió a los niños en dos grupos, G1 (prepico) y G2 (pico y postpico). Se hicieron medidas cefalométricas antes y después del tratamiento funcional. Así, durante el tratamiento, observaron que G1 tuvo una corrección esquelética mayor y menos efectos dentoalveolares que G2, sin embargo, al final del tratamiento cuando el crecimiento ya ha terminado, no se encontraron diferencias en las mediciones. Sí se vio que el tiempo de tratamiento fue mayor en G1 (3,67±1,45 años) comparado con G2 (2,75±1,07 años), por lo que para este aparato en concreto se prefiere la intervención en la fase postpuberal (tratamiento tardío). No sólo es importante el conocimiento del estado de crecimiento del individuo para los tratamientos de clase II, también para el tratamiento de clase III. El principal problema asociado en pacientes clase III es diagnosticar si el paciente puede ser tratado con ortodoncia o requiere cirugía, y esta decisión se toma en la infancia; por lo que es importante conocer el crecimiento y desarrollo para predecir un crecimiento anormal o excesivo. Así los diferentes métodos para la evaluación de la edad esquelética pueden ayudar en las clases III a predecir la cantidad de crecimiento esperado, la cantidad de crecimiento remanente para evitar las posibles recidivas y el momento en que ha finalizado el crecimiento en el caso de necesitar cirugía ortognática. En cuanto al tratamiento temprano de las clases III, hay que tratarlas ortopédicamente tan pronto como sea posible, incluso en dentición decidua; así muchos estudios han demostrado que el tratamiento de clase III es más efectivo en la dentición temprana que en la mixta tardía56,57. Esto se debe a que las suturas circunmaxilares son más abordables durante etapas tempranas58,59. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 14 Así, la previsión e identificación de los picos de crecimiento es de particular interés, no sólo nos ayuda al éxito en el tratamiento ortopédico, sino que también nos sirve para predecir cuánto crecimiento maxilo-mandibular nos queda, útil por ejemploen la predicción de la recidiva postratamiento, en la planificación de cirugía ortognática y en la inserción de implantes dentales60. 1.2. INDICADORES Y MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA MADURACIÓN ESQUELÉTICA 1.2.1 INDICADORES BIOLÓGICOS DE MADURACIÓN ESQUELÉTICA La madurez esquelética individual puede ser evaluada por varios indicadores biológicos: edad cronológica, desarrollo dental y erupción, menarquia y cambios en la voz, incremento de la estatura corporal, maduración esquelética de la mano-muñeca y la madurez en las vértebras cervicales2,3,39. Los indicadores biológicos de la madurez esquelética hacen referencia principalmente a cambios somáticos ocurridos en la pubertad, haciendo énfasis en las interacciones entre el desarrollo de la región craniofacial y las modificaciones de otras regiones corporales. La fiabilidad y eficiencia de los indicadores biológicos de la madurez esquelética pueden ser evaluadas con respecto a varios requisitos fundamentales. Un indicador biológico ideal debe presentar una serie de características, como la eficacia en la detección del pico de crecimiento mandibular, que no utilice exposición radiográfica adicional, que el error interexaminador sea lo más bajo posible y por tanto haya consistencia en la interpretación de los datos. El método utilizado debería presentar un estadio o fase definitiva que coincida con el pico de crecimiento mandibular y otro que ocurra antes del pico de crecimiento mandibular en la mayoría de los sujetos49. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 15 1.2.1.1. MADURACIÓN SEXUAL La maduración sexual en las niñas y niños comienza con la activación de una compleja red neuroendocrina que controla la liberación de una secreción pulsátil de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) desde las áreas del hipotálamo. A su vez, la secreción pituitaria de gonadotropinas estimula la producción de esteroides sexuales gonadales. Una variabilidad marcada en el momento del inicio de la pubertad, a pesar de las condiciones similares de vida, sugiere influencias multi-factoriales. Así, los factores genéticos, el estado nutricional y la raza parecen desempeñar un papel en el inicio y la progresión de la misma61. Además, el crecimiento secular parece influir en el rango fisiológico del inicio de la pubertad. Uno de los hechos más significativos en la cronología de la pubertad femenina es su progresivo adelantamiento desde hace más de 100 años62. Hemos visto pues, una edad de inicio puberal variable que está influenciada por numerosos factores. En los años 60, se publicó el libro de Tanner “Growth at adolescence”63 en el que aparecieron por primera vez los famosos “estadios puberales” y en el que se analizó la frecuencia de presentación de dichos estadios según la edad. En las niñas, la edad media de aparición del desarrollo mamario sería 10,9 años (un 10% presentaría el desarrollo puberal antes de los 10 años y otro 10% después de los 12 años y medio) y para los niños la edad media de inicio del desarrollo de los genitales externos sería 12,5 años (un 10% presentaría el desarrollo antes de los 11 años y medio y otro 10% después de los 13 y medio). En un intento de abarcar esta gran variabilidad en la edad de inicio puberal observada en una misma población, la edad normal del inicio puberal se ha definido durante mucho tiempo en base a la edad media de aparición del estadio dos de Tanner (desarrollo mamario en niñas y desarrollo de los genitales externos en niños) en un rango de dos desviaciones estándar. Flory64y más tarde Buehl y Pyle65analizaron la asociación entre la edad de osificación del sesamoideo y la menarquia y encontraron una correlación de 0,75 y 0,71 respectivamente. Garn y Rohmann66 encontraron un coeficiente de 0,65. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 16 La relación de la edad de la menarquia con la edad del máximo crecimiento puberal en estatura está bien documentada66-68.En un estudio de Björk69, la menarquiafue registrada en una media de 17 meses tras el máximo crecimiento puberal. Nunca apareció antes del máximo crecimiento puberal, así que su aparición es un indicador útil de que el pico de aceleración del crecimiento ha sido alcanzado o ya ha pasado. La evaluación mediante el parámetro antropométrico del crecimiento y desarrollo de un individuo generalmente se hace de acuerdo a la edad y sexo del examinado, siendo el crecimiento en longitud uno de los más utilizados en clínica. La evaluación del grado de maduración sexual del adolescente es importante, para estimar los distintos tipos de variaciones fisiológicas, formular pronósticos de estatura y diagnosticar alteraciones patológicas70. Se ha descrito en adolescentes americanas que la estatura que presentan en el momento del inicio de la pubertad influye en la estatura final alcanzada. Firsch71 predice la estatura final de las niñas, considerando la estatura y la edad en el momento de la menarquia. Se conoce que el pronóstico de la estatura final se efectúa mejor con la edad ósea o el grado de desarrollo puberal, que con la edad cronológica del paciente examinado72-74 Según Hägg y Taranger75 la asociación entre los indicadores del desarrollo puberal (menarquia en chicas y cambio de voz en chicos) y el crecimiento puberal fue cercano en ambos sexos. De acuerdo a la media de edad, la menarquía ocurrió 1,1 años tras el pico de alta velocidad. La voz puberal en niños fue alcanzada 0,2 años antes del pico de crecimiento, y la voz varonil 0,9 años tras el pico. Todas las chicas habían experimentado la menarquia al final del crecimiento. Los indicadores de madurez sexual son difíciles de determinar por parte del ortodoncista; los cambios de voz requieren una monitorización continua para determinar los cambios; y en cuanto a la menarquia, no presenta un gran valor predictivo si no está presente e incluso cuando lo está, la paciente puede no recordar exactamente cuándo ocurrió por primera vez. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 17 1.2.1.2 ALTURA Y PESO CORPORAL Otro de los indicadores biológicos más utilizados para la determinación de la edad esquelética y la evaluación del pico de crecimiento puberal son la altura y peso corporal. El patrimonio hereditario le procura a cada individuo un patrón de crecimiento y desarrollo específico, el cual puede ser modificado por factores ambientales. La herencia genética no sólo influye en la talla final y proporciones corporales de un individuo, sino también en diversos procesos dinámicos madurativos, tales como la secuencia de maduración ósea y dentaria, edad de menarquia, velocidad de crecimiento y la velocidad de maduración. Tanner76 y Frisch77concuerdan en que la estatura final depende de la edad de inicio del desarrollo puberal, es decir, el promedio estatural es mayor en los que inician los eventos puberales a mayor edad. Al analizar la estatura según la edad cronológica, ésta es mayor mientras más temprano se inician los eventos. Esto no se traduce en una mayor estatura final, ya que es sabido que mientras más temprano se inicia la pubertad, la estatura final alcanzada es menor, debido a un cierre más temprano de los cartílagos de crecimiento72,76. Encontramos también el estudio de Billewicz y col78, en el que haya una relación entre la erupción y el peso y estatura de los niños. Los niños que están por debajo de la media de peso y estatura han mostrado una erupción más tardía que aquellos que están dentro del rango estándar. La presentación de datos longitudinales en forma de curvas incrementales de crecimiento empezó en 1927 cuando Sacmmon5 trazó los datos semianuales de altura que Montbeillar había recolectado desde el nacimiento de su hijo en 1759 hasta su 18 cumpleaños. Desde entonces, muchos otros investigadores han trazado curvas incrementales de crecimiento en altura o crecimiento facial en ambos sexos13, 15, 69, 75.Aunque las curvas para ambos sexos son generalmente similares, hay algunos dimorfimos sexuales aparentes. Como concluyeronalgunos autores como Nanda13,Grave79y Tanner80en algunos de sus estudios, los niños crecieron más y durante más tiempo que las niñas. Gasser81 describió un crecimiento prepuberal o aceleración de “crecimiento medio” a los 7,5 años aproximadamente en ambos sexos. En el estudio de INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 18 Mellion en 201382, esta aceleración prepuberal apareció en las curvas de crecimiento facial y mandibular de las niñas, pero no de los niños. Autores clásicos como Bowden83, Bambha84 y Tanner80, entre otros44,79 encontraron que la media de edad al inicio y pico de crecimiento en estatura están entre los 12 y 14 años en chicos, y los 10 y 12 años en chicas; y que el inicio de esta aceleración ocurre aproximadamente 2 años antes del pico. Según Björk, el máximo crecimiento en altura se daba 18±3 meses antes en las chicas que en los chicos69.Un estudio más actual de 201382 coincidió en cuanto a estas edades en los niños, pero en niñas se adelantaba casi un año, siendo la media a los 9,3 y 10,9 años respectivamente. Estas variaciones pueden deberse a las variaciones seculares entre muestras de diferentes poblaciones. Hay desacuerdos en la literatura en lo que concierne a la relación entre el momento de la aceleración en la estatura y en el tamaño facial. Nanda13 y Bambha84señalan que la estructura facial muestra su máximo circumpuberal más tarde que la estatura; mientras que Hunter15yGrave79argumentan que el pico en la estatura y en la cara ocurren de modo sincronizado; aunque Hunter15 especifica que, en cuanto a la finalización del crecimiento facial con respecto a la estatura, pareceestar más cercano en niñas que en el caso de los niños. El crecimiento facial continúa en la tercera década en la mayoría de los hombres mientras que el cese más tardío en mujeres aparece en la segunda década. En el 50% de los hombres el crecimiento facial se completa después que la estatura, lo que ocurre sólo en el 17% de las mujeres. Bambha84también anotó que la estatura y la cara muestran duraciones similares de crecimiento durante la aceleración puberal. El estudio de Mellion82 nos dice que el inicio de la aceleración en la estatura ocurre más o menos al mismo tiempo que el inicio del crecimiento de la cara y la mandíbula en niños y quizás un poco antes en niñas. En ambos sexos el pico en la estatura tiene una duración más corta y tiende a ocurrir algunos meses antes que el crecimiento de la cara y la mandíbula. Por lo tanto, los eventos en cuanto a la estatura podrían tener una significación predictiva para planificar el momento del tratamiento. Son muchos los autores que proponen la estatura o altura corporal como índice o método para la evaluación de la aceleración del crecimiento puberal al encontrar una fuerte asociación entre la estatura y la edad esquelética15,69,82. Por ejemplo Mellion82 INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 19 sugiere que la estatura podría ser incluso más útil clínicamente que la edad esquelética debido a que puede ser medida repetidamente sin efectos colaterales. Sin embargo, otros autores afirman que la estatura no es un indicador de madurez75. Patcas y col85 en 2016 intentan buscar un factor de correlación entre la altura corporal y el crecimiento mandibular. Encuentra que el crecimiento mandibular no coincide con el crecimiento somático de forma precisa, y que el pico máximo de crecimiento condilar precede al pico de estatura en niños y en niñas se retrasa ligeramente del pico de estatura. En un contexto clínico, los datos sobre el crecimiento longitudinal en altura están raramente disponibles. Incluso con datos adecuados, podría ser difícil localizar el pico de crecimiento puberal antes de que éste pase, ya que el incremento en la ratio de crecimiento es con frecuencia demasiado pequeño, especialmente en niñas, para ser clínicamente discernible. La mayoría de las veces el clínico debe basar su juicio en un simple examen, y así determinar el estatus del individuo sólo mediante una evaluación cross-seccional. Así, se necesita información adicional para estimar el nivel de madurez del individuo. Esta información puede ser obtenida del desarrollo dental, esquelético y puberal. Comparándolos con los estándares para edad y sexo, es posible evaluar si el desarrollo del individuo es normal (o dentro de la media), acelerado o bien retrasado. En ortodoncia es muy importante evaluar la maduración individual en relación a su propia aceleración puberal, lo que presupone un conocimiento de la relación en “tiempo” entre los indicadores de maduración y los eventos puberales. En cuanto al peso corporal, la puntuación del índice de masa corporal (BMI), calculados entre la altura y el peso, carece de sentido en pacientes en crecimiento debido a que su patrón de crecimiento está relacionado con la edad y el sexo. Los percentiles del BMI específicos para la edad y el sexo ofrecen un método rápido, fácil y no invasivo para evaluar el estatus en cuanto al peso del niño. Los niños que están sobre el percentil 95 son descritos como obesos, entre el 85 y 95 presentarán sobrepeso, entre el 50-85 tienen un peso normal, y por debajo del 50 tienen bajo peso86,87. Las secuelas a largo plazo de la obesidad infantil han sido bien documentadas en la literatura médica (aumento de la presión sanguínea, niveles de insulina, entre otros). También se han INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 20 evaluado secuelas dentales porobesidad que incluyen tendencia a prognatismo mandibular y una ratio incrementado de caries dental88,89. Hay pocos estudios en la literatura que relacionen el índice de masa corporal y la edad biológica; entre ellos destacamos los estudios de Hilgers en 200690y de Mack en 201391. En su estudio, Hilgers90comparó el BMI y la edad del desarrollo dental según el método de Demirjian concluyendo que aquellos niños que presentan sobrepeso y obesidad tenían un desarrollo dental acelerado. En el estudio de Mack91, el estadío cervical y la edad dental estaban más avanzados en sujetos con el BMI incrementado. En cuanto a los métodos de evaluación del pico puberal mediante radiografías de mano muñeca, también se vió la diferencia en los paciente obesos; así para niños en extremos de BMI, los niños con 95 de percentil presentan casi 3 veces más posibilidades de estar en un estadio 4, 5, o 6 en mano-muñeca versus estadio 1 a 3 en niños con un percentil de 50. Esto es un hallazgo significativo, porque hay una probabilidad aumentada de que un niño obeso de 13 años haya pasado el pico de crecimiento, y un niño de bajo peso de la misma edad tenga todavía un crecimiento remanente significativo. Así, los ortodoncistas deben considerar el estatus de peso corporal cuando evalúan el crecimiento de los niños y adolescentes ya que puede afectar el desarrollo esquelético y dental. No hay una definición estándar para clínica, pero si un periodo de seguimiento en pacientes en crecimiento es de 6 meses, en los niños obesos se requerirá una observación más frecuente que los niños que tienen bajo peso antes de empezar el tratamiento. Ambos indicadores de madurez, altura y peso corporal (madurez somática), suponen que el paciente debe ser monitorizado de una manera constante para así determinar cuando sucede ese máximo incremento, pero esto no es siempre posible para el ortodoncista, además de tener poco valor predictivo para el crecimiento futuro o remanente92. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 27 1.2.2 INDICADORES DE MADURACIÓN ESQUELÉTICA DETECTADOS MEDIANTE EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA En la adolescencia hay muchas diferencias fisiológicas en el desarrollo de los individuos de la misma edad cronológica. Por esta razón se usa comúnmente una medida de la madurez fisiológica en preferencia a la edad cronológica para la evaluación del desarrollo. Como hemos visto, la aceleración de crecimiento en altura y peso corporal, la menarquia y caracteres sexuales y la edad cronológica no son los indicadores biológicos adecuados para determinar el pico de crecimiento de un individuo por parte del ortodoncista; ya sea por la poca validez predictiva, por la necesidad de una monitorización que en nuestra especialidad no puede llevarse a cabo o por su escasa correlación con la edad esquelética. Sin embargo, a pesar de que se ha demostrado la eficacia de los métodos de mano-muñeca y vértebras cervicales para la evaluación de la edad esquelética, la exposición extra de radiación que supone la realización de determinadas radiografías, sugiere la investigación del uso de la edad dental como método alternativo mediante ortopantomografías, consideradas radiografías de rutina en la práctica odontológica. También hay que tener en cuenta el uso de estos métodos radiográficos para la detección de la edad esquelética, no sólo en el ámbito ortodóncico, sino también en el ámbito forense. 1.2.2.1. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA MADURACIÓN ÓSEA MEDIANTE LAS VÉRTEBRAS CERVICALES. La tendencia actual es reducir el número de radiografías a las mínimas necesarias. Por ello, varios investigadores como Lamparski122 yO'Reilly123entre otros, intentan desarrollar unos índices de maduración esquelética con los perfiles de los cuerpos de las vértebras cervicales que suelen aparecer en las radiografías laterales de cráneo, normalmente utilizadas para el diagnóstico en ortodoncia. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 28 La columna vertebral cervical consta de siete vértebras que son las más pequeñas en tamaño de la columna, y la espina cervical forma la principal conexión entre el cuello, el tronco y las extremidades2,124. Las primeras dos, el atlas y el axis, están levemente unidas, y desde la tercera a la séptima presentan grades similitudes. Los cambios maduracionales se pueden observar desde el nacimiento hasta la madurez completa124,125. El crecimiento vertebral parte de la capa cartilaginosa sobre las superficies superior e inferior de cada vértebra126, y los núcleos de osificación secundaria en las puntas de las apófisis espinosas bífidas y de las apófisis transversales aparecen durante la pubertad127.Los núcleos de osificación secundaria se unen con las apófisis espinosas cuando el crecimiento vertebral es completo. El Atlas o primera vértebra cervical presenta ausencia del cuerpo vertebral y de la apófisis espinosa, presenta un arco anterior, uno posterior y dos masas laterales que en conjunto se disponen en forma de anillos; también presenta una apófisis transversa129(Figura 2 y 3).El Axis es la segunda vértebra cervical y es el mayor y más fuerte de los segmentos cervicales (Figura 4). Su característica diferencial es la apófisis odontoide, propia y única de esta vértebra, y su función principal es la de servir de pivote de rotación del Atlas. Las restantes vértebras cervicales presentan una anatomía similar entre sí129. Figura 3.Partes delAtlas. Tomada de Gray´s Anatomy of the Human Body Figura 2. Situación del Atlas en la espina cervical. Tomada de BodyParts3D/Anatomography website INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 29 Las dos primeras vértebras cervicales, Atlas y Axís, anatómicamente presentan rasgos propios y particulares. Cave128en 1937 propone que la tercera vértebra cervical se denomine "vértebra crítica", ya que está en un lugar especial y es la unión entre el cráneo y sus dos vértebras cervicales más próximas, cuya función está unida a éste y el resto de la columna vertebral, mucho más estable. Cattel y Filtzer130encontraron en su estudio variaciones normales que pueden presentar los niños en la espina cervical, y las dividen en tres tipos: variaciones debido al desplazamiento de las vertebras que podrían parecer subluxación, variaciones de la curvatura que podrían parecer daños ligamentosos, y variaciones relacionadas con los centros de crecimiento esquelético que podrían parecer fracturas. También existen anomalías reales que deben ser identificadas en los niños o adolescentes como son las fracturas, infecciones, poliartritis, anquilosis, defectos congénitos, etc2,127. Las vértebras cervicales, como cualquier otra parte del organismo sufren una serie de cambios a medida que el individuo se desarrolla. Knutsson126 en 1961 describió el crecimiento que tiene lugar en las vértebras del ser humano después del nacimiento, tanto en sentido vertical como horizontal. Las vértebras cervicales presentan unos patrones de desarrollo y unos núcleos de osificación comparables a los huesos de la muñeca y de la mano, por lo tanto, se pueden utilizar de forma fiable para valorar la edad ósea del individuo, estudiando la modificación de las vértebras en cuanto a forma y tamaño131.En 1963 Bench132publicó un estudio en el que observa la relación entre el crecimiento de la mandíbula y las vértebras cervicales, además de la relación entre el Figura 4. Partes del Axis. Tomada de Gray´s Anatomy of the human body INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 30 crecimiento de la tercera vértebra y el descenso del hueso hioides. Hellsing en 1991133demostró que durante la edad adulta hay una correlación significativa entre la longitud y altura de los cuerpos vertebrales y la estatura del individuo. La edad vertebral se basa en la evaluación de diversos eventos de maduración y desarrollo que aparecen de forma secuencial durante la madurez ósea específicamente en las vértebras cervicales122.El uso de las vértebras cervicales como método para valorar la maduración ósea en radiografías cefálicas laterales fue empleado inicialmente en 1972 por Lamparski122. En su estudio desarrollado en la Escuela de Medicina Dental de la Universidad de Pittsburg estableció una clasificación basada en los cambios que se dan en las vértebras cervicales. Su método fue tomado de autores como Lanier134 y Bick y Copel124. La muestra empleada fue de un total de 141 pacientes, 72 niñas y 69 niños entre 10-15 años de edad, caucásicos, con una oclusión de Clase I mesomórficos y sin patología previa. El autor estudió los cambios en el tamaño y forma de las vértebras cervicales para crear estándares de maduración para las mismas. Por otro lado, realizó radiografías de mano-muñeca asignando la edad ósea a cada paciente mediante el método de Grewlich y Pyle3. Reconoció 6 estadios que podemos resumir como: - Estadio 1: todos los bordes inferiores de las 6 primeras vértebras cervicales son planos. Los bordes superiores son trapezoidales. - Estadio 2: Puede observarse concavidad en el borde inferior de C2. Va aumentando la pared vertical de las vértebras. - Estadio 3: aparece concavidad en el borde inferior de C3. El resto de las vértebras cervicales, excepto C2, presentan bordes inferiores planos. - Estadio 4: todos los cuerpos vertebrales son ahora rectangulares. Empieza a desarrollarse la concavidad en el borde inferior de C4 (también empieza a formarse en C5 y C6). - Estadio 5: Las 6 primeras vértebras cervicales presentan concavidad en su borde inferior. En cuanto a la forma, se acercan a ser cuadradas y los espacios entre las vértebras son menores. - Estadio 6: Se caracterizan por presentar una forma rectangular vertical, es decir, son más altas que anchas. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 31 Entre las conclusiones del trabajo destacamos que la valoración de la edad vertebral en las radiografías es estadísticamente fiable, valida y es clínicamente tan útil como la valoración esquelética mediante la radiografía de la muñeca. Otro hallazgo fue que los indicadores de maduración vertebral de niños y niñas son los mismos, la diferencia es que en las niñas cada estado de desarrollo se observa más temprano. La edad esquelética determinada por este método está un año adelantada con respecto a la obtenida en la radiografía de la mano y muñeca, lo cual debe ser considerado en el momento de su determinación. Una desventaja de este estudio es la necesidad de observar hasta la sexta vértebra en la radiografía cefálica lateral, requerimiento difícil de cumplir ya que por lo general se visualiza solo hasta la quinta. Además, no puede calcularse la edad ósea con tanta precisión como ocurre con el método de Grewlich y Pyle, ya que lo expresa en años completos sin considerar los meses. En 1988, O`Reilly y Yanniello123 establecieron una relación entre la maduración de las vértebras cervicales y los cambios en el crecimiento mandibular. Realizaron un estudio en 13 niñas caucásicas entre 9 y 15 años, evaluando anualmente cefalometrías laterales y utilizando el método de Lamparski122. Encontraron que los incrementos estadísticamente significativos en la longitud mandibular, longitud del cuerpo mandibular y altura de rama estaban asociados con estadios específicos de maduración en las vértebras cervicales. Su estudio reveló que existían incrementos significativos entre los estadios 1-2 y 2-3 de Lamparski122 para la longitud mandibular, y entre 1-2 para la altura de la rama. Afirmaron que los estadios del 1 al 3 ocurrían antes del pico máximo de velocidad del crecimiento puberal. Existe una gran correlación entre los cambios en la longitud de los huesos de la mano y la osificación del sesamoideo con los cambios de las vértebras cervicales y la aparición de la placa epifisiaria en la apófisis odontoide, lo que sugiere que la aparición de dicha placa podría utilizarse como indicador del máximo brote de crecimiento puberal, así como se utiliza el sesamoideo en la muñeca135,136. Hassel y Farman en 19952 usaron una muestra de 220 sujetos (110 hombres y 110 mujeres de 8-18 años) de descendencia nórdica. Estableciendo una relación significativa entre el método de Fishman43 para la valoración de la madurez en radiografía de mano-muñeca y la evaluación de la madurez en cefalometría lateral usando sólo la segunda, tercera y cuarta vértebra cervicales, a diferencia de INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 32 Lamparski122 (Figura 5). La razón por la que seleccionaron C2, C3 y C4 fué porque podían ser visualizadas incluso cuando se lleva el collar protector para el tiroides durante la exposición radiográfica. Hassel y Farman2 evaluaron la presencia y ausencia de curvatura de C3-C4 y la forma general de sus cuerpos, además de los espacios intervertebrales. Establecieron seis categorías que indican la maduración de las vértebras cervicales y su relación con la maduración del individuo y las describimos a continuación (Figura 6): - Categoría 1 o iniciación: corresponde a la combinación de los estadios 1 y 2 de Fishman. Los bordes inferiores de C2, C3 y C4 son planos. Las vértebras tienen forma de cuña y se inclinan desde posterior a anterior. En esta etapa el niño presenta 80-100% de crecimiento remanente. - Categoría 2 o aceleración: corresponde a la combinación de los estadios 3 y 4 de Fishman. Aparecen concavidades en bordes inferiores de C2 y C3, pero el borde inferior de C4 todavía está plano. Los cuerpos de C3 y C4 son rectangulares. En esta etapa comienza la aceleración del crecimiento, el niño presenta el 65-85% de crecimiento remanente. Figura 5. En la primera figura observamos las vértebras estudiadas en el método de Lamparski122 y en la segunda las empleadas en el método de Hassel y Farman2. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 33 - Categoría 3 o transición: representa una combinación de los estadios 5 y 6 de Fishman. Se observan concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3 e inicio de C4. Los cuerpos vertebrales son de forma rectangular. En esta fase la aceleración del crecimiento todavía está activa, cerca del pico máximo, sólo falta por completarse el crecimiento en un 25-65%. - Categoría 4 o desaceleración: corresponde a una combinación de los estadios 7 y 8 de Fishman. Todas las vértebras presentan ya sus bordes inferiores cóncavos y C3 y C4 comienzan a presentar una forma más cuadrada. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 10-25%. - Categoría 5 o maduración: corresponde a una combinación de los estadios 9 y 10 de Fishman. Las concavidades están más acentuadas y los cuerpos de C3 y C4 son cuadrados en forma. En esta etapa finaliza la maduración vertebral, con un crecimiento puberal remanente del 5-10%. - Categoría 6 o completación: corresponde al estadio 11 de Fishman. Se considera que el crecimiento es completo en esta etapa y no se espera ningún tipo de crecimiento. C2, C3 y C4 presenta concavidades muy profundas en sus bordes inferiores y presentan una forma cuadrada, aunque mayor en su dimensión vertical que en su dimensión horizontal. Hassel y Farman2 confirmaron así las observaciones de Lamparski122 exceptuando la falta de un estrechamiento del espacio intervertebral con el aumento de la edad. Figura 6. Esquema del método de Hassel y Farman. Tomada de Hassel y Farman 2. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 34 San Román 2002 y cols100realizaron un estudio para determinar la validez de la valoración radiográfica de la maduración mediante las vértebras cervicales. Para este estudio se utilizaron una radiografía de la mano izquierda clasificada según Grave y Brown98 y una lateral del cráneo analizadas según los estadios descritos por Lamparski122y Hassel y Farman2. Así en una muestra de 958 niños españoles (428 niños y530 niñas), observaron los cambios anatómicos que presentaban la concavidad del borde inferior, la altura y forma del cuerpo vertebral desarrollando así un nuevo método para la evaluación de la maduración esquelética. Como resultados obtuvieron que existe correlación entre el método de mano-muñeca y el método de maduración de las vértebras cervicales, siendo la correlación más alta con el método de Hassel y Farman2, y que, de los tres parámetros estudiados, es la concavidad del cuerpo vertebral la que presenta la mayor correlación con el método de maduración de mano-muñeca. El hallazgo de que la altura tenga una menor correlación con mano-muñeca que la profundidad se debe a factores como la presión125, la posición corporal138, enfermedades124,138 y patrón facial132. Baccetti y cols39,49,137,139proponen una versión “mejorada” del índice o método de maduración de las vértebras cervicales (CVM) como método de detección del pico de crecimiento mandibular basándose en el análisis de la segunda, tercera y cuarta vértebra en una simple cefalometría. La muestra consistió en 30 sujetos (18 niños y 12 niñas) que presentaban al menos 6 cefalometrías consecutivas. Para definir el pico de crecimiento mandibular en la pubertad usaron el máximo incremento en Co-Cg entre dos cefalometrías consecutivas, e incluyeron en el estudio las dos radiografías anteriores y las dos posteriores a las utilizadas para definir el pico de crecimiento. El análisis consistió en una evaluación tanto visual como cefalométrica de las características morfológicas de las 3 vértebras cervicales. En el análisis visual se observó la presencia o ausencia de concavidad en el borde inferior de C2, C3 y C4; así como la forma del cuerpo de C3 y C4 (trapezoidal, rectangular horizontal, cuadrado y rectangular vertical). En cuanto al análisis cefalométrico, trazaron una serie de líneas y puntos para intentar obtener la forma de la vértebra de una manera más precisa y objetiva (Figura 7). INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 35 En definitiva, Baccettiy col39,49,137,139distinguen 6 estadios (Figura 8):  Estadio cervical 1 (CVM1): Los bordes inferiores de todas las 3 vértebras son planos. Los cuerpos de C3 y C4 son trapezoidales en forma (el borde superior del cuerpo vertebral está inclinado de posterior a anterior). El pico en el crecimiento mandibular ocurrirá sobre 2 años tras este estadio.  Estadio cervical 2 (CVM2): En el borde inferior de C2 encontramos una concavidad. Los cuerpos de C3 y C4 tienen forma trapezoidal. El pico de crecimiento mandibular ocurrirá sobre 1 año tras este estadio.  Estadio cervical 3 (CVM3): Aparecen concavidades en los bordes inferior de C2 y C3. Los cuerpos de C3 y C4 pueden ser o trapezoidales o rectangulares horizontales. El pico de crecimiento mandibular ocurrirá durante el mismo año tras esta etapa.  Estadio cervical 4 (CVM4): Aparecen concavidades en los bordes inferiores de C2, C3 y C4. Los cuerpos de C3 y C4 son rectangulares horizontales. El pico de crecimiento ha ocurrido entre 1-2 años antes de esta etapa Figura 7. Esquema de las medidas realizadas para obtener la forma vertebral. Tomada de Baccetti y col49. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 36  Estadio cervical 5 (CVM5): Las concavidades en C2, C3 y C4 todavía están presentes. Al menos uno de los cuerpos de C3 y C4 son cuadrados. Si no son los 2 cuadrados, la otra tendrá una forma todavía rectangular horizontal. El pico de crecimiento mandibular ha finalizado al menos 1 año antes de esta etapa.  Estadio 6 (CVM6): Las concavidades de C2, C3 y C4 todavía son evidentes. Al menos uno de los cuerpos de C3 o C4 son rectangulares verticales. Si no son los 2, la otra tiene forma cuadrada. El pico de crecimiento mandibular ha terminado al menos 2 años antes de esta etapa. Por tanto: - Cuando estamos en la etapa CVM1 o CVM2, el clínico puede esperar al menos un año más para la próxima reevaluación radiográfica. - Cuando aparece la concavidad en el borde inferior de C2 nos indica que el año del pico empezará aproximadamente 1 año después de esta etapa. - CVM3 representa el estadio inicial para comenzar la ortopedia funcional de la mandíbula, ya que el pico ocurrirá dentro de ese mismo año. - En los ejemplos de este artículo, en el estadio CVM3 la mandíbula incrementó de media 5,4mm, lo que significa el mayor incremento si lo comparamos con el crecimiento entre CVM1-CVM2 (2,5mm), entre CVM2-CVM3 (2,5mm), CVM4-CVM5 (1,6mm) y CVM5-CVM6 (2,1mm). . Gu y McNamara en 2007140realizaron un estudio con implantes para evaluar los cambios dimensionales en la mandíbula durante 5 intervalos del crecimiento circumpuberal. Para ello analizaron una muestra de 20 sujetos (13 niñas y 7 niños), y se Figura 8. Esquema de los estadios del método de Baccetti y col. Tomada de Baccetti y col49. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 43 La revisión sistemática realizada por Santiago y cols en 2012154 considerando la fiabilidad del CVM para predecir el pico puberal, muestraque los estudios sobre CVM por evaluación radiográfica de los estadios de maduración esquelética sufren serios fallos metodológicos. Deben realizarse estudios mejor diseñados con adecuada precisión, reproductibilidad, y análisis de correlación, incluyendo artículos con análisis apropiado sensibilidad-especificidad. De 343 citaciones, 23 estudios encuentran criterios de inclusión. 6 artículos tuvieron puntación alta, mientras que 17 de los 23, baja puntuación. Los análisis también mostraron de una moderada a alta correlación estadísticamente significativa entre CVM y los métodos de mano-muñeca; y una reproductibilidad de moderada a alta del CVM. Encontramos un metanálisis de 2015, donde Cericato155 y col revisan la validez de este método de valoración de la madurez esquelética mediante las vértebras cervicales para reemplazar las radiografías de mano-muñeca. Analizan 19 artículos con los mismos criterios, y todos presentan una correlación positiva entre ambos métodos, presentando mayor correlación en niñas (0,925; 0,878) que en niños (0,879; 0,842) para ambos métodos respectivamente. Por lo que concluyen que el método es efectivo para reemplazar a las radiografías de mano-muñeca en la predición del pico de crecimiento Precisión, correlación y reproducibilidad podrían estar influenciadas según el método utilizado. Como hemos visto, hay una gran variedad de métodos de evaluación en vértebras cervicales, incluyendo simples análisis cualitativos de la forma y tamaño de las vértebras cervicales2,122, medidas cuantitativas de la forma vertebral (distancia alturaanchura) y profundidad de la concavidad inferior39,49y medidas más específicas a través de análisis mofométricos geométricos156 o fórmulas de regresión lineal143,145. Existen numerosos artículos en la literatura que evalúan la correlación entre diferentes métodos de evaluación en la radiografía de mano muñeca y diferentes métodos en vértebras cervicales, con el objetivo de demostrar que ésta última es una herramienta totalmente válida para la evaluación de la madurez esquelética, con la ventaja sobre la radiografía de mano muñeca de que la telerradiografía lateral de cráneo se toma rutinariamente para el estudio y planificación ortodóncica; eliminando así la necesidad de una radiografía extra157. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 44 1.2.2.2. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA MADURACIÓN ÓSEA MEDIANTE LOS HUESOS DE LA MANO Y LA MUÑECA En los primeros años del 1900s, Pryor, Rotch y Crampton158-160 comenzaron a recopilar indicadores de maduración en radiografías secuenciales de mano y muñeca en pacientes en crecimiento. Todd161declaró que el esqueleto madura de forma uniforme, es decir, que cualquier áreamostraríael mismoestado de desarrollode maduración. Otros investigadores apoyan esta afirmación como Driezen y col162 en 1957, y Safer y col163en 2015, que no encontraron diferencias entre la edad esquelética de la mano derecha y la izquierda; Gam y Rohman164 encontraron una alta correlación entre las valoraciones de mano-muñeca, codo, hombro, cadera, rodilla y pie. Lamparski122noencontró diferencia y además una alta correlación entre la evaluación de la edad esquelética por mano-muñeca y por vértebras cervicales. La evaluación de las radiografías de mano-muñeca ha sido el método que se ha usado con más frecuencia para la detección del pico de creciento en el diagnóstico del tratamiento ortodóncico. La razón de su uso es que en esta área del esqueleto existen muchos centros válidos de osificación que cambian en diferentes momentos y en diferentes ratios según el estadio de crecimiento puberal165. Sin embargo, la madurez esquelética está influenciada en cada individuo por una combinación de factores genéticos y medioambientales. La secuencia de osificación y el tiempo de madurez esquelética dentro del área de mano-muñeca muestra polimorfismo y dimorfismo sexual, lo cual puede limitar su uso predictivo clínico83,166. Hellman en 1928167 fue el primer ortodoncista en correlacionar las edades de osificación y los estadios de fusión de las falanges con la edad cronológica y con los incrementos en la estatura que ocurren durante la adolescencia. Moss y Noback en 1958168 también hicieron hincapié en las etapas de fusión de las epífisis y comentaron la facilidad de tratamiento antes de la fusión y la dificultad tras la fusión. Gran y Rohmann en 196266indicaron que la osificación del sesamoideo mostraba sólo una ligera mejor correlación con la unión epifisiaria en la tibia que con la madurez sexual. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 45 Podemos distinguir dos tipos de métodos para la evaluación de los huesos presentes en la mano y la muñeca. Están los métodos comparativos mediante atlas o plantillas, más utilizados en el ámbito forense, y los métodos que relacionan la madurez esquelética con la curva de crecimiento puberal mediante la aparición de eventos u osificaciones en la radiografía de mano-muñeca. Los métodos comparativos clásicos para la evaluación de la mano-muñeca son el Greulich y Pyle3, y el de Tanner y col4. Greulich y Pyle (1959)3 usan un atlas como estándar para comparar las radiografías. Este atlas está compuesto por plantillas de radiografías mano-muñeca estándar a intervalos de 6 meses de edad; así el método consistiría en comparar la radiografía de mano-muñeca del sujeto en cuestión con las diferentes radiografías del atlas y de este modo asignar una edad en meses. La predicción de la estatura se hará basándose en la edad esquelética y la estatura actual del sujeto de acuerdo a las tablas de predicción de crecimiento unida al atlas. Así, el atlas se introdujo originalmente para predecir la estatura madura mediante la determinación de la edad esquelética usando el análisis de mano-muñeca. Sin embargo, la interpretación de la edad esquelética requiere que el clínico relacione la norma publicada para la población determinada del caso o de la muestra en cuestión, y esto no es siempre posible. Además, es evidente que las sucesivas generaciones son cada vez más altas y alcanza la pubertad en edades más tempranas166; aunque, en el estudio realizado por Verna en 2012169se afirma que el método de Greulich y Pyle es efectivo para la estatura corporal incluso en la población actual a pesar de que el atlas está basado en niños nacidos entre 1920 y 1930. Un trabajo muy actual (2014) de ámbito forense intenta ver la aplicabilidad del atlas de Greulich y Pyle para evaluar la edad esquelética en 4 grupos étnicos170, ya que, como sabemos, existe una gran variabilidad dependiendo del género, etnia, nivel socioeconómico y localización nutricional y geográfica. La muestra constaba de 184 radiografías y las poblaciones estudiadas fueron asiáticas, africanos/americanos, caucásicas e hispanas. Se obtuvo la edad esquelética mediante el atlas de Greulich y Pyle, y se comparó con la edad cronológica. Los resultados obtenidos concluyen que el atlas GP es útil para los grupos étnicos caucásicos e hispanos, pero no es aplicable para africanos/americanos y asiáticos. Para la muestra asiática, hay un retraso en la edad INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 46 esquelética en la infancia. Este retraso llega a más de 2 años entre los 4-6 años. Para la población africana/americana, hubo un avance entre los 8 y los 12 años, y un retraso entre los 14 y 15 años, por lo que el método no es aplicable en el rango de edad entre los 8-15 años para esta etnia. Para los caucásicos, la edad esquelética fue de 0,4435 años menos que la edad cronológica, y para los hispanos, 0,094 años más que la edad cronológica. Hay otros autores anteriores que han comparado la efectividad del método de Greulich y Pyle en diferentes etnias. Destacan Ontel y col171que observó las diferencias étnicas entre blancos, negros, asiáticos e hispanos en ambos sexos y concluyó que la eficacia bajaba en asiáticos durante la niñez y en niñas negras e hispanos durante la pubertad, pudiendo llegar a una diferencia de hasta 11 meses entre la edad cronológica y la edad esquelética. También Levine y col172 coincide en que el atlas de Greulich y Pyle no es válido para la población asiática. El método de Tanner-Whitehouse 2 (TW2)4es uno de los más usados para evaluar la madurez esquelética en ámbito forense. Consiste en la asignación de una puntuaciónponderada a la etapa de desarrollodecada uno de los20huesos de lamano y la muñeca, siendo la edad ósea lapuntuación total de la radiografía. Describieron 3 métodos de maduración ósea: Carpo (sólo emplea los 7 núcleos del carpo), RUS (13 núcleos en radio, cúbito y los huesos cortos de la mano) y el sistema de los 20 huesos que une los 7 del carpo y los 13 del RUS. Sin embargo, este método consume mucho tiempo y requiere un conocimiento experto por parte del operador. La fiabilidad del estándar de Tanner y Whitehouse4 versus Greulich y Pyle3 fueron comparados por Acheson y col173, que no encontraron diferencias significativas entre estos dos métodos tanto intra como interobservador. En cuanto a los métodos y trabajos en los que se utilizan indicadores que relacionan la madurez esquelética con la curva de crecimiento puberal mediante la observación de la aparición de diferentes eventos y/o osificaciones son mucho más numerosos4,69,79,83,85,94, al menos en ámbito ortodóncico. Aunque las falanges de los dedos han sido utilizadas con frecuencia44,69,83,98, el aductor sesamoideo de la unión INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 47 metacarpal del pulgar y el pisiforme y la apófisis del ganchoso, también han sido seleccionados. Björk (1967)69realizó su estudio en niños daneses en los cuales valoró la edad de máximo crecimiento en estatura corporal (realización de curvas de crecimiento), mineralizacióndel hueso sesamoideo del pulgar (consideró el inicio de la osificación 6 meses antes del examen en el cual la osificación es evidente), dos etapas concretas de desarrollo dental basadas en la erupción, y en niñas la menarquia. La razón por la cual introdujo el estudio de los sesamoideos, es que consideró que era el único centro de osificación consistente de la mano que aparece cerca de la pubertad. Confirmó que el sesamoideo se osificó 12± 2,1 meses antes del máximo puberal para las chicas y 9± 1,4 meses para los chicos. Por lo tanto, el inicio de la osificación del sesamoideo indicó que el máximo puberal era inminente o estaba presente justo en ese momento. Bowden83describió un enfoque gráfico (Figura 12) para determinar el punto en la curva de crecimiento donde se encontraba el individuo, basándose en diferentes huesos de la mano y la muñeca; además de determinar la velocidad de crecimiento y el crecimiento remanente. Realizó un estudio con 52 niños y 60 niñas a partir de los 6 años, realizando radiografías de la mano-muñeca izquierda anualmente. Los estadios epifisiarios fueron definidos por el método de Greulich y Pyle3(G&P). Sus conclusiones fueron: - Estadio G&P 6(equals) en la falange medial ocurre justo antes de, y el estadio G&P 7(caps) en la falange distal ocurre justo después del pico del crecimiento - Estadio G&P 8 (comienzo de fusión) en la falange medial ocurre de promedio justo antes de, y el estadio G&P 9 (fusión completa) en las falanges proximal y distal justo después del final del pico de crecimiento puberal INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 48 Grave y Brown en 197698examinaron el pico de velocidad de crecimiento en estatura en relación a una serie más extensa de osificaciones que tienen lugar en la mano y la muñeca en la pubertad. Las catorceosificaciones pueden ser agrupadas en dos categorías, osificación de huesos individuales y cambios en las epífisis. En los huesos individuales incluye: la osificación inicial del pisiforme (Pisi), osificación inicial y avanzada del ganchoso (H1, H2), que corresponden a los estadios 7 y 8 de la osificación del ganchoso. Los cambios de las epífisis se evalúan en el primer, segundo y tercer dedo y en el radio. Incluye la misma anchura de epífisis y diáfisis en proximal del 2º dedo (PP2=), medial del dedo medio (MP3=), y radio (R=); epífisis cubre en proximal del Figura 12. Esquema del método de Bowden, donde se observan los diferentes estadios de osificación comparados con el método de Greulich y Pyle3. Tomada de Bowden83. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 49 pulgar (PP1cap) medial del dedo medio (MP3cap) y en el radio (Rcap); unión de la epífisis en proximal media y falange distal del dedo medio (PP3µ, Mp3µ, DP3µ) y en el radio (Rµ). Estascatorce osificaciones se dividen en nueve estadios y constituyen el método de clasificación de Grave y Brown98(Figura 13):  Estadio 1(PP2=): Misma anchura epífisis-diáfisis en la falange proximal del dedo índice.  Estadio 2 (MP3=): Misma anchura epífisis-diáfisis en la falange media del dedo medio.  Estadio 3 (Pisi-H1-R): En esta etapa se observa una ligera osificación del pisiforme y de la apófisis unciforme del ganchoso; además de la misma anchura epífisis-diáfisis a nivel del radio.  Estadio 4 (s- H2): Se puede observar la mineralización del sesamoideo, así como un mayor grado de osificación en la apófisis unciforme del ganchoso. Figura 13. Diferentes sitios de osificación según el método de Grave y Brown. Tomada de Grave y Brown98. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 50  Estadio 5 (MP3cap-PP1cap-Rcap): Comienza la etapa del capping o capuchón, en la cual la epífisis comienza cubrir a la diáfisis a modo de capuchón. Este proceso comienza en la falange media del dedo medio, en la proximal del pulgar y a nivel del radio.  Estadío6 (DP2u): Se observa la unión epífisis diáfisis en distal del dedo medio.  Estadío7 (PP3u): Unión epífisis diáfisis en proximal del dedo medio.  Estadio 8 (MP3u): Unión epífisis diáfisis en mesial del dedo medio.  FinalmenteEstadio 9 (Ru): Unión epífisis diáfisis a nivel del radio. El intervalo de edad entre los eventos más tempranos y los más tardíos son de 7 años aproximadamente, y es más temprana en chicas. Las diferencias sexuales van de 0,8 años para la unión epifisiaria en el radio a 2,3 años para el ganchoso estadio 2 y para la fusión en distal del dedo medio. La secuencia de osificación no difiere en chicos y chicas. El pico de crecimiento en altura corporal ocurre a los 13,8 en chicos y 11,8 en chicas (Figura 14). Figura 14. Observamos la diferencia entre niños y ninñas en cuanto a la relación entre velocidad de crecimiento en cm/añosy la edad cronológica del individuo. Tomada de Grave y Brown 98 INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 51 Así, en relación con el pico de crecimiento, la aparición de los eventos estaría secuenciada, de manera que entre 2 y 3,2 años antes del pico observaríamos similar anchura epífisis-diáfisis en proximal del dedo índice y medial del dedo medio; en el momento que precede al pico (entre 1,1 y 1,7 años antes del pico) observaríamos la osificación del ganchoso estadio 1, la osificación inicial del pisiforme, y el mismo tamaño epífisis-diáfisis en el radio; justo en el pico de crecimiento ya aparece el sesamoideo y también el capping de la epífisis en medial del dedo medio (chicos y chicas respectivamente), el ganchoso estaría en estadio 2 y observaríamos capping en el radio; y en las últimas fases de crecimiento, 1,5 años tras el pico se produce la unión epifisaria en la falange distal del dedo medio, y entre 2,3 y 4,6 años tras el pico se produce la fusión de la epífisis en proximal y medial del dedo medio. En resumen y de forma esquemática, los eventos son: antes del pico: PP2=, MP3=, H-1, Pisi, R=; durante el pico: S, H-2, MP3cap, PP1 cap, Rcap; y tras el pico: DP2µ, PP3 µ, MP3 µ, R µ. Fishman43,94,97desarrolló un sistema para la evaluación de la madurez esquelética basándose en 11 indicadores de madurez a los que llamó SMIs. Para confirmar la validez de su método comparó las radiografías de mano-muñeca, altura corporal y diferentes medidas cefalométricas maxilares y mandibulares de 170 niñas y 164 niños, cuya recogida de datos se realizaba cada 6 meses. Proporcionó gráficos y tablas para estimar la ratio de crecimiento individual y el porcentaje de crecimiento del individuo. Estos valores son independientes de la edad cronológica, en lo cual el autor hace mucho hincapié, y se basa en ésta para negar el uso de atlas comparativos. Además de confirmar la validez de su método, Fishman encontró diferencias significativas entre niños y niñas en la edad del inicio y progresión de la madurez esquelética. Esta diferencia sexual fue mayor durante, y menor tras el pico de crecimiento. La diferencia entre sexos es de aproximadamente 1 año en los niveles 1 y 2, incrementándose a 2 años en los niveles 7 y 8, y disminuye a 1,3 años en el nivel 11. También observó que existía una relación directa entre las variaciones en la ratio de crecimiento de maxilar y mandíbula y la madurez esquelética. Sin embargo, el maxilar y la mandíbula alcanzan su máximo crecimiento más tarde que la estatura corporal. En su estudio, las niñas mostraron mayor velocidad de crecimiento y una madurez más INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 52 temprana en cuanto a la estatura y en el maxilar, mientras que la velocidad de crecimiento mandibular fue mayor en los niños. Tras el pico, el crecimiento disminuyó más rápidamente en las niñas que en los niños. Estos SMIs proporcionan una identificación de los eventos de maduración progresiva (cuatro estadios de maduración ósea) y están localizados en seis sitios anatómicos en el pulgar, tercer dedo, quinto dedo y el radio. La secuencia de los cuatroestadios de osificación progresa a través de la anchura epifisiaria de determinadas falanges, la osificación del sesamoideo en el pulgar, el “capping” de determinadas epífisis sobre las diáfisis y la fusión de determinadas epífisis y diáfisis (Figura 15). a) b) La anchura de la epífisis relativa a su diáfisis es un proceso progresivo. La epífisis primero aparece como un pequeño centro de osificación localizado centralmente en la diáfisis. Cuando éste se ha desarrollado lateralmente a la anchura de la diáfisis, es considerado como un SMI en este sistema. El “capping” ocurre en la transición entre el ensanchamiento inicial y la fusión de la epífisis con la diáfisis. Este es un estadio en el cual los márgenes laterales de la epífisis empiezan a aplanarse y apuntan hacia la diáfisis con un ángulo agudo en la cara Figura 15. a) Esquema de los 6 sitios de osificación según el método de Fishman. b) Gráfico que explica los diferentes estadios de anchura, capping y fusión de la de epífisis y las diferentes fases de osificación del sesamoideo. Tomada de Fishman43, 94, 97. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 59 Aunque el análisis estadístico de los datos demostró que el método de los 3 dedos difiere de los resultados obtenidos con el método de mano-muñeca, para uso clínico es perfectamente útil y razonablemente preciso, ya que la diferencia entre ambos métodos fue solo de 2,1 meses. Hägg y Taranger75 usaron la falange medial del tercer dedo (MP3) para determinar el pico de crecimiento puberal. Las etapas fueron las siguientes: - Estadio F: la epífisis tiene la misma anchura que la diáfisis. - Estadio FG: la epífisis es tan ancha como la metáfisis y los bordes laterales de la epífisis forma una línea de demarcación en ángulo recto. - Estadio G: los lados de la epífisis están adelgazados y también cubren o “capean” a la diáfisis. - Estadio H: comienza la fusión de la epífisis y la diáfisis. - Estadio I: se completa la fusión de la epífisis y diáfisis. Rajagopal y Kansal180añadieron un estadio óseo más al método de Hägg y Taranger75: el MP3-HI, el cual ocurre entre el MP3-H y el MP3-I y refleja cambios en la región de la metáfisis del tercer dedo. Figura 20. Esquema de las diferentes etpas del método de Rajopal y Kansal. Tomada de Rajagopal y Kansal180 INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 60 Özer en 2006181determinó la correlación del índice de maduración de las vértebras cervicales con un índice modificado de la falange medial, mediante una radiografía periapical. Encontró una correlación significativa entre los 6 estadios cervicales y los 6 estadios modificados de la falange medial, validando así este método para la evaluación de la madurez esquelética. Pasciuti y col182 comparan el método cervical de Baccetti49y el método MP3 propuesto por Rajagopal y Kansal180. Clasifica 6 estadios (Figura 21): La conclusión es que los métodos presentan un alto grado de reproducibilidad. Encontraron una coincidencia completa en el 70% de las muestras analizadas por lo que validan el método de MP3 para la valoración de la madurez esquelética sólo con la realización de una radiografía periapical estándar. El uso de las radiografías de mano-muñeca para examinar la madurez esquelética ha sido criticado por la exposición adicional a la radiación por parte del paciente. Así el análisis de la espina cervical en telerradiografías o la evaluación de la maduración dentaria en ortopantomografías, se recomiendan como métodos alternativos, ya que son radiografías rutinarias y necesarias para el diagnóstico y plan de tratamiento en ortodoncia y ortopedia dentofacial. Figura 21. Dibujos y ejemplos de los diferentes estadios del método propuesto. Tomada de Pasciuti y col182. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 61 1.2.2.3 MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA MADURACIÓN ÓSEA MEDIANTE EL DESARROLLO DENTARIO. La ventaja de la madurez dentaria comparada con los demás métodos sugeridos, es su fácil evaluación durante el tratamiento dental rutinario. La exposición a la radiación es alta cuando se usan radiografías especializadas como la radiografía de mano muñeca o la lateral de cráneo. El principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable) es especialmente importante para niños y adultos jóvenes, y, por lo tanto, los métodos que utilicen alta radiación no deben ser usados de forma frecuente o rutinaria para evaluar el crecimiento183. La habilidad para evaluar la madurez esquelética por las etapas de calcificación de los dientes a través del examen de una radiografía panorámica (la cual está dentro de las radiografías rutinarias para el diagnóstico y tratamiento ortodóncico) podría ofrecer una ventaja sobre la tradicional radiografía de mano-muñeca. La exposición adicional a la radiación no sería necesaria si la valoración de la madurez esquelética puede ser hecha con radiografías rutinarias. El desarrollo dental como indicador potencial de la madurez esquelética, ha sido ampliamente investigado96,184-187. La mayoría de los autores más actuales, como veremos a continuación, encontraron una alta asociación entre las etapas de calcificación dentaria y la madurez esquelética, lo que permite al clínico identificar la etapa de crecimiento puberal a partir de una radiografía panorámica. Sin embargo, también hay autores que encontraron una correlación no significativa, probablemente debido al uso de diferentes métodos para la evaluación de la madurez esquelética y dental188.Posiblemente, la baja correlación observada entre la madurez esquelética y la erupción o la calcificación dentaria en algunos estudios es debido al hecho de que muchos de los centros de osificación en la mano muestran una variación considerable en su comienzo. Así debemos enfocarnos en aquellos centros de osificación que presenten menos variabilidad en su comienzo96. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 62 La precisión que puede obtenerse a la hora de realizar una estimación de edad dental no es uniforme desde el nacimiento a la madurez; se alcanza un grado mayor de precisión cuando un número elevado de dientes se encuentra en formación y el crecimiento del individuo es rápido, tal como sucede durante los primeros años de la vida189. Aunque existen múltiples métodos diseñados en diferentes poblaciones, el procedimiento siempre es el mismo: correlacionar diferentes estadios observados radiográficamente con esquemas o diagramas estandarizados de maduración obtenidos de una población de edad cronológica conocida. Dentro de esos métodos orientados a valorar mediante la utilización de imágenes radiográficas los estadios de mineralización de los gérmenes dentarios de la dentición permanente, se destacan los de Nolla190 o el de Moorrees y col191. El objetivo de Nolla180fue elaborar una serie de tablas de desarrollo de la dentición permanente que permitiera la interpretación de las diferencias individuales en el desarrollo dentario mediante un método de unidades de edad, tanto en niños como en niñas. La muestra consistió en 25 niños y 25 niñas de la Universidad de Michigan. Cada set de radiografías incluía: laterales izquierda y derecha, oclusales maxilar y mandibular y periapicales derecha e izquierda de los dientes posteriores; repitiéndose anualmente. A continuación, se detallan las diferentes etapas del desarrollo del diente (Figura 22). Los valores para un lado (izquierdo o derecho), son representativos del desarrollo de los dientes del maxilar y la mandibular. Aunque los valores suelen ser enteros, es decir, si el diente tiene un tercio de la corona completa el valor será 3,0, cuando hay dudas entre dos fases, el valor puede ser de 0,5, es decir, en este caso de 3,5; igualmente pueden darse valores de 0,2 o 0,7 si está más cercano a una de las estapas, pero no justo en esa fase INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 63 Las diferentes etapas de calcificación según Nolla serían las siguientes: 0. Ausencia de cripta 1. Presencia de cripta: estructura radiolúcida casi circular en el hueso 2. Calcificación inicial: aparición de pequeños puntos triangulares radiopacos cercanos al borde coronal de la cripta. 3. Un tercio de la corona formada 4. Dos tercios de la corona formada 5. Corona casi completa 6. Corona completa 7. Un tercio de la raíz formada 8. Dos tercios de la raíz formada 9. Raíz casi completa 10. Ápice formado Figura 22. Esquema de las diferentes etapas de calcificación según Nolla.Tomada de Nolla190. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 64 Realizó una serie de gráficas para cada diente y diferenciadas entre niños y niñas, donde el eje vertical era la etapa de desarrollo dentario y el eje horizontal la edad cronológica del paciente. Según sus resultados y salvo varias excepciones, las raíces de los dientes mandibulares se completaron en el siguiente orden: - Incisivo central - Incisivo lateral y primer molar permanente - Canino - Primer premolar - Segundo premolar - Segundo molar permanente - Tercer molar Las raíces de los dientes maxilares se completaron en el siguiente orden: - Incisivo central y primer molar permanente - Incisivo lateral - Primer premolar y canino - Segundo premolar - Segundo molar permanente - Tercer molar También llevó a cabo una suma estadística de valor de cada diente (maxilar y mandibular) que permite la preparación de una escala de edad dental que facilitara la aplicación clínica de los resultados. No se encontraron diferencias significativas en la ratio de desarrollo entre niños y niñas, sin embargo, las niñas comenzaban y finalizaban el desarrollo dental más temprano que los niños. El objetivo de Moorrees y col191 fue establecer unas normas de formación en 10 dientes permanentes: los incisivos maxilares y los 8 dientes mandibulares. El desarrollo dentario se determinó asignando una ratio de acuerdo con los estadiosconsecutivos definidos en las siguientes figuras e imágenes (Figura 23): INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 65 La muestra de 874 radiografías presentó una coincidencia interobservador del 90% en dientes mandibulares y 75% en incisivos maxilares y mandibulares. Al igual que Nolla, correlacionó las diferentes etapas del desarrollo dentario con la edad cronológica. A diferencia de la formación radicular, la longitud de tiempo requerida para el desarrollo coronal fue prácticamente la misma en niños que en niñas, con una media de diferencia entre 0,02-0,10 años. Figura 23. a) Esquema de las diferentes etapas del cacificación de dientes unirradiculares. b) Esquema de las diferentes etapas de calcificación de dientes multirradiculares. c) Etapas de caclcificación y sus símbolos. Tomada de Moorrees191. a) b) c) INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 66 No obstante, el método ideado por Demirjian y col192basado en radiografías panorámicas de 1446 chicos y 1482 chicas de entre 2 y 20 años de origen francocanadiense, ha tenido gran impacto en la literatura científica especializada. Este método consiste en asignar una puntuación a cada uno de los siete dientes mandibulares del lado izquierdo, según su estadio de desarrollo (estadio A-H), realizando la comparación de rigor con diagramas e imágenes radiográficas. Las puntuaciones de los siete dientes se suman para dar una puntuación de maduración, la cual se convierte directamente en una edad dental usando unas tablas específicas. En su estudio encontró que la puntuación deerupción dentaria es mayor en niñasque en niños excepto en el primer molar donde para las chicas es menor. Las etapas descritas por Demirjian y col son las siguientes (Figura 24): - A: Tanto en radiculares como en multiradiculares, se ve un comienzo de calcificación en el nivel superior de la cripta en forma de un cono o conos invertidos. No hay fusión de estos puntos de calcificación. - B: Fusión de los puntos de calcificación formando una o más cúspides las cuales se unen para dar una línea regular en la superficie oclusal. - C: Tres criterios: a) La formación de esmalte es completa en la cara oclusal. Su extensión y convergencia llega a la región cervical. b) Se observa el comienzo de los depósitos dentinarios. c) La línea de la cámara pulpar tiene una forma curvada en el borde oclusal. - D: Tres criterios: a) La formación de la corona es completada hasta la unión cemento-dentina. b) El borde de la cámara pulpar en los dientes uniradiculares es curvada, empezando a ser cóncava en la región cervical. La proyección de los cuernos pulpares si está presente, da una línea en forma de paraguas. En los molares la cámara pulpar tiene una forma trapezoidal. c) Comienza la formación radicular en forma de espícula. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 67 - E:  Unirradiculares a) Las paredes de la cámara pulpar ahora forman líneas rectas que continuamente se rompen por la presencia del cuerno pulpar, el cual es más largo que en etapa previa. b) La longitud radicular es menor que la altura coronaria  Molares: a) Se observa la formación inicial de la bifurcación radicular en forma de puntos calcificados o forma semilunar. b) La longitud radicular es todavía menor que la altura coronaria. - F:  Unirradiculares: a) Las paredes de la cámara pulpar ahora forman más o menos un triángulo isósceles. El final del ápice tiene forma de embudo. b) La longitud radicular es igual o mayor que la longitud coronaria.  Molares: a) La región calcificada de la bifurcación se ha desarrollado más abajo desde su etapa semilunar para dar a las raíces una línea más distintiva y definitiva con finales en forma de embudo o canal. b) La longitud radicular es mayor o igual que la longitud de la corona. - G: Las paredes del canal radicular son ahora paralelas y su final apical está parcialmente abierto (raíz distal en molares). - H: a) El final apical del canal radicular está completamente cerrado (raíz distal en molares). b) La membrana periodontal tiene una anchura uniforme alrededor de la raíz y del ápice. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 68 En 1980, Demirjian y Levesque193publicaron los resultados de su estudio cuyo objetivo era la búsqueda de diferencias sexuales en los procesos de mineralización dentaria. Analizaron una población amplia, también de origen franco canadiense, 2705 niñas y 2732 niños entre 6-19 años, realizando el seguimiento durante 9 años, estableciendo que, aunque en la mayoría de los periodos las niñas van más adelantadas en la mineralización de sus piezas dentarias, las diferencias entre sexos no eran sustanciales. Hagg y Matsso194encontraron una alta precisión en el método de Demirjian cuando se utiliza en niños pequeños. Estudios recientes han verificado que este sistema de clasificación muestra un error intra e interexaminador muy bajo y una alta correlación con la edad biológica183. Los métodos basados en la determinación del desarrollo dental usan la longitud del diente, la corona, o la raíz para indicar la edad dental195.En algunos estudios se usa la ratio del desarrollo de la raíz con respecto a su longitud definitiva195, pero si se Figura 24. Esquema de las diferentes etapas de calcificación dentaria según Demirjian. Tomada de Demirjian y col192. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 75 esquelética fueron generalmente altos para todos los dientes investigados. A pesar de esto, los autores afirman que la capacidad diagnóstica de la madurez dental para la evaluación del pico puberal es baja, ya que, considerando cada estadio MP3, sólo unas pocas fases de maduración de los dientes tenían ratios de probabilidad positivos de 10 o más, y solo para MP3-F y MP3-I. Los valores más altos fueron para el estadio E en premolar para la fase de crecimiento prepuberal, y el estadio H en el segundo molar para la identificación de la fase postpuberal. Así, los autores afirman que con la maduración dental sólo podemos identificar las fases pre y postpuberales; y no justo el pico o aceleración del crecimiento puberal, estando limitada pues su utilidad diagnóstica en ortodoncia. El estudio realizado por Lopes y col215 en 2016, evalúan mediante el método de Demirjian192 los caninos, primer y segundo premolar y segundo molar mandibulares con el método de mano-muñeca de Grave y Brown98. Como resultados obtienen que el segundo molar y el primer premolar son los mejores predictores femeninos, y el segundo molar, segundo premolar y canino los mejores en el caso masculino. - El estadio D y E del segundo molar para las niñas, y el estadio E y F para los niños, se corresponden con los inicios del pico de crecimiento. - El estadio D del segundo molar para niñas y el estadio G para los niños corresponden al pico. - En la finalización del pico de crecimiento, la mayoría de los dientes presentan cierre apical, excepto el segundo molar en niñas que se presenta en estadio G. También encontramos estudios que muestran la poca eficacia del método de Demirjian192, auqnue son menos numerosos. Ambarkova y col216 y Khorate y col217han comprobado que este método es más o menos preciso según la población estudiada, y que, por tanto, es necesario desarrollar bases de datos representativas para cada población. Hay que tener en cuenta que, aparte de la utilización de todos estos métodos radiológicos para la evaluación de la edad esquelética con fines ortodóncicos, también se utilizan en el ámbito legal y forense. La estimación de la edad de una persona forma INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 76 parte de la identificación humana, siendo una práctica rutinaria en los Institutos de Medicina Legal. La edad dentaria es una de las tantas edades fisiológicas que se establecen como métodos de diagnóstico en el individuo. La odontología legal se ha convertido en una pieza clave dentro de los procedimientos de identificación en sujetos vivos y fallecidos. Los dientes son considerados las estructuras más duras del cuerpo pudiendo sobrevivir a la mayoría de los eventos postmortem que destruyen o modifican otros tejidos corporales. Y en cuanto a los sujetos vivos, el objetivo es determinar la edad cronológica para determinar la imputabilidad de los individuos que no poseen documentación identificativa o para determinar la edad de inmigrantes. La necesidad de una herramienta es crucial debido a que en muchos paises de le EU, y particularmente en el área mediterránea (por ejemplo, Italia, Malta, Grecia y España), la inmigración ilegal es enorme, debido a la posición geográfica clave. En el ámbito legal y forense, para determinar la edad cronológica a través de la evaluación de la edad biológica usando parámetros radiográficos, los más usados son la radiografía de mano muñeca mediante el atlas de Greulich y Pyle3 y el método de Demirjian192 en caso de la edad dental; ya que proporcionan una edad esquelética o dental respectivamente, que puede corresponderse o relacionarse con una edad cronológica. 1.2.2.4 OTROS INDICADORES RADIOLÓGICOS A pesar de que los métodos más usados para la determinación de la maduración y edad esquelética en el ámbito de la ortodoncia y la ortopedia dentofacial son los descritos con anterioridad (evaluación de las vértebras cervicales, osificaciones en mano-muñeca, y evaluación de la edad dental), también encontramos en la literatura otros métodos radiológicos aún en investigación para su aplicabilidad en este campo, como son los cambios en el hioides y el seno frontal en odontología, por su posible evaluación en radiografías rutinarias como la telerradiografía; y métodos radiológicos que evalúan otras partes del esqueleto, con mayor aplicabilidad en el ámbito forense. También encontramos otros métodos diferentes a los radiológicos, como los ultrasonidos, para reducir así la radiación extra en la determinación de la edad esquelética del individuo. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 77 1.2.2.4.1 EVALUACIÓN DEL HIOIDES El hueso hioides tiene forma de herradura y consiste en un cuerpo y cuatro cuernos o astas, un par mayor y lateral, y otro par más pequeño y superior, que están conectados por tejido fibroso y condrostal. Presenta seis centros de osificación, dos en el cuerpo y uno por cada cuerno218. El cuerpo está unido al asta mayormediante una sincondrosis que en la edad adulta se fusiona. Este hueso juega un papel imparte en la masticación, deglución y respiración219. Figura 26. Partes del hioides. Tomada de O´Halloran y col 218 La posición del hueso hioides (entre la base de la mandíbula y la tercera vértebra) se ha descrito en la literatura que está relacionado con cambios en la lengua, mandíbula y cabeza220,221.Este hueso está suspendido por músculos (supra e infrahioideos) y ligamentos (estilohioideo) procedentes de la base del cráneo y la mandíbula y dirigidos hacia la caja torácica y al esternón; por eso, el hioides está relacionado o recibe las fuerzas desde varias direcciones en la deglución. Este hueso es de gran importancia en la medicina forense ya que su fractura es considerada como una evidencia de estrangulación, pero además se ha utilizado para la determinación del sexo, especialmente su cuerpo222, y para determinar la edad del individuo según las fusiones que presenta223. Sin embargo, aunque en el ámbito forense se ha demostrado su utilidad, en el ámbito ortodóncico carece de ella puesto que estas fusiones ocurren en la edad adulta (alrededor de los 40 años de edad). Así, en la literatura forense encontramos muchos estudios que intentan relacionar la edad cronológica y los cambios morfológicos en el hueso hioides, pero las edades de las muestras utilizadas en estos trabajos son de personas adultas, o que ya han pasado el INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 78 pico de crecimiento puberal (a partir de 15 años); por lo que carecen de interés para nuestro objetivo, que es el de detectar el pico de aceleración de crecimiento puberal218,223. En 1992, Mitani y Sato135compararon el crecimiento de la mandíbula con otros indicadores de la madurez esquelética, entre ellos, el hueso hioides. La muestra estaba constituida por 33 niñas japonesas entre los 9 y los 14 años de edad, y las mediciones se tomaban anualmente. Comparó los cambios en las vértebras cervicales, hueso hioides, altura corporal y huesos en mano-muñeca. Para cuantificar el crecimiento de la mandíbula trazó una línea entre cóndilo y gnation (Cd-Gn); para las vértebras cervicales las líneas unían los puntos Od (ápice del proceso odontoide), y los puntos medios de la anchura basal de C2, C3, C4 y C5. Para el hioides, unió el punto más anterior del hueso hioideo (Hay) con el punto más posterior del asta mayor (Hyp). Para la evaluación del crecimiento de la mano, se trazaron líneas del metacarpo y falanges, determinando la longitud total con la suma de ambas (Figura 27). Figura 27. Esquema de las diferentes referencias tomadas por Mitani y Sato. Tomada de Mitani y Sato135 Encontró una débil correlación entre los incrementos totales de crecimiento en el hueso hioides y los otros parámetros. En orden decreciente de correlación del hueso hioides fue: con huesos de la mano, altura corporal, vértebras cervicales y crecimiento mandibular. También encontró una débil correlación con el crecimiento mandibular, y pocos cambios en magnitud durante este periodo también para el hueso hioides. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 79 El trabajo realizado por Shim y col en 2013224 tiene como objetivo relacionar los cambios morfológicos del hueso hioides examinado en CBCT con otros métodos de maduración esquelética, pero en adolescentes. La muestra constó de 62 individuos entre 11 y 17 años, en los que se tomaron CBCT en tres tiempos durante 18 meses. Las marcas se posicionaron para identificar las terminaciones anteriores y posteriores del asta mayoren cortes coronales, y las terminaciones laterales del cuerpo del hioides en los cortes laterales. Los puntos anterior, posterior, superior e inferior del cuerpo del hioides se determinaron en el plano medio-sagital (Figuras 28 y 29). Algunos de estos puntos se unían mediante líneas para obtener determinadas medidas: longitud del asta mayor, anchura, profundidad y altura del cuerpo del hioides, anchura del espacio entre el asta mayor y el cuerpo del hioides, y anchura y longitud del hueso hioides. Figura 28. a) y b) Emplazamiento de las marcas utilizadas para medir el hueso hioides. Tomado de Shim y col224. a) b) a) b) Figura 29. Distancias medidas en el hueso hioides. Tomada de Shim y col224. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 80 Como métodos comparativos para la edad esquelética se utilizaron los métodos de Fishman43y Baccetti49. Como resultados obtuvieron que la longitud del asta mayor era la que presentaba una mayor correlación (de moderada a alta) con la edad, maduración en mano-muñeca y maduración cervical; seguida de la longitud del hioides. La anchura del cuerpo del hioides estaba relacionada con la edad. Sin embargo, los autores concluyen que el potencial del estudio de los cambios morfológicos del hueso hioides como indicador biológico de la madurez esquelética en adolescentes es débil e improbable, basándose enlas pequeñas diferencias encontradas en los incrementos de crecimiento del hueso hioides. Y es que un periodo de tiempo entre los 9 a 16 meses en periodo puberal y adolescente es un tiempo relativamente largo donde se observa una gran cantidad de crecimiento y desarrollo en otras partes del cuerpo como la mandíbula y la estatura corporal, así como modificaciones significativas en vértebras cervicales y huesos de mano-muñeca. 1.2.2.4.2 EVALUACIÓN DEL SENO FRONTAL El motivo fundamental de utilizar el seno frontal como indicador de la madurez esquelética es el mismo que el de la utilización de los métodos de evaluación en vértebras cervicales; y es el de eliminar la necesidad de radiografías extra y utilizar las estrictamente necesarias para el diagnóstico ortodóncico, en este caso, la radiografía lateral de cráneo. El seno frontal se encuentra neonatalmente en la región etmoidea, pero no es visible radiográficamente hasta el quinto año de edad, cuando se proyecta por encima del reborde orbitario. Su tamaño va aumentado hasta que alcanza el tamaño final aproximadamente a los 15 años y medio en niños y casi a los 14 años en niñas, lo que coincide prácticamente con el cese del pico de crecimiento225,226.También se han encontrado estudios que relacionan la elongación excesiva del seno frontal con el prognatismo mandibular y la acromegalia, caracterizada también por prognatismo mandibular, con mandibular un seno frontal prominente227. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 81 Todos estos hallazgos han conducido a algunos autores a investigar si existe correlación entre el crecimiento mandibular y el seno frontal, y si, por tanto, podría utilizarse como indicador de la madurez esquelética en ortodoncia. Rossouw y col228comprobó si se podía utilizar el seno frontal para predecir el crecimiento mandibular. Su objetivo era evaluar si un seno frontal excesivo estaba relacionado con un crecimiento mandibular excesivo, y si es así, podría ayudar al ortodoncista a predecir el crecimiento mandibular excesivo en las clases IIII. Para ello utilizaron una muestra de 103 cefalometrías de 53 adultos clase I y 50 adultos clase III. Para clasificar los diferentes patrones se utilizaron las medidas de Ricketts229y el tamaño del seno frontal se expresó en mm2. Como resultado obtuvieron que existía una correlación significativa entre la longitud maxilar, la longitud mandibular, la anchura de la sínfisis, la longitud condilar y el tamaño del seno frontal. No muestra correlación con la base craneal, es decir, que el seno está relacionado con la longitud mandibular independientemente de la deflexión craneal. Por lo tanto, estos autores afirman que el seno frontal puede usarse como un indicador adicional para predecir el crecimiento mandibular. Ruf y Pancherz230unos años después evaluaron si se podía predecir la madurez somática mediante el análisis del tamaño del seno frontal. La muestra era de 52 niños con clase II división I de Angle. Estos sujetos tenían cefalometrías tomadasanualmente, y registros de talla o altura corporal de al menos 7 años (siempre dentro de los años circumpuberales), tomadas cada 3-6 meses. Figura 30. Medidas utilizadas para valoración del seno frontal. Tomada de Ruf y col230. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 82 Las radiografías de diferentes tiempos se orientaban con la línea horizontal Sella-Nasion. Se dibujaba el contorno del seno y se marcaban el punto más bajo (SL) y más alto (SH); perpendicular a la línea que unía SH y SL, se trazaba la máxima anchura del seno (Figura 30); y así se iba haciendo la media de velocidad de crecimiento (milímetros por año) del seno frontal. Los resultados concluyen que existe una relación estrecha entre la velocidad de crecimiento del seno frontal y la velocidad de crecimiento de la altura corporal; también se ha visto que el seno frontal muestra un pico de crecimiento puberal, el cual, de media, ocurre 1.4 años después del pico de crecimiento en estatura puberal. A pesar de estos resultados, la capacidad predictiva del seno frontal es baja (aproximadamente del 55%). Además, necesitaríamos mínimo 2 telerradiografías separadas en el tiempo aproximadamente 1 año para poder hacer la predicción, por lo que el objetivo principal de la utilización del seno en la telerradiografía para no realizar una radiografía extra (por ejemplo, mano muñeca) carecería de sentido si tenemos que duplicar este registro. Si la predicción es sólo si el pico de crecimiento puberal ha pasado, la precisión del método si es alta (un 90% aproximadamente). En un artículo del mismo año y mismos autores174 el objetivo es el mismo, pero además de analizar la relación entre altura corporal y tamaño del seno frontal, añaden la comparación con la radiografía de mano-muñeca44. El resultado es que el 65% de los sujetos alcanzan el pico de crecimiento del seno frontal durante las etapas MP3-G o MP3-H (justo pasado el pico de crecimiento), mientras que el pico en estatura corporal coincide con un estadio temprano de maduración (MP3-FG). A pesar de los resultados de estos dos estudios, no debemos olvidar que presentan una muestra muy pequeña y sólo en sexo masculino, además de necesitar, como hemos dicho, mínimo 2 cefalometrías en un intervalo de 1-2 años. Por este motivo, Patil y col 231intentan correlacionar el “índice seno” (anchura y altura del seno) con la madurez esquelética mediante el método MP344 y así ver si puede utilizarse como índice de maduración esquelética. El trazado del seno frontal se hace con las mismas medidas utilizadas por Ruf y Pancherz230explicadas anteriormente. Así se calcula la ratio altura-anchura del seno frontal y las puntuaciones se tabularon con su INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 83 respectivo estadio MP3 para cada paciente. Los resultados es este estudio revelan que el potencial predictivo usando el índice seno es bajo. El artículo más reciente que encontramos en la literatura232 intenta relacionar la edad cronológica con la maduración en vértebras cervicales2, anchura de seno frontal y profundidad del ángulo antegonial. Como resultados encuentran una correlación altamente positiva entre la edad cronológica y la maduración en vértebras cervicales, y entre la edad y la anchura del seno frontal. 1.2.2.4.3. EVALUACIÓN MEDIANTE ULTRASONIDOS Al igual que otros métodos que intentan reducir la necesidad de radiografías extra en la determinación de la edad esquelética, un método bastante reciente y en experimentación, es la utilización de ultrasonidos en vez de radiografías a nivel de la mano y la muñeca233,234. Como ejemplo, tenemos el estudio realizado por Mentzel y col233 en 2005que tuvo como objetivo comparar la realización de este nuevo método de ultrasonidos en la muñeca (BoneAge) para la estimación de la edad ósea, comparándolo con el método de Greulich y Pyle3 (G&P), y establecer las diferencias entre la edad cronológica y la edad esquelética. La muestra constó de 70 individuos (34 niñas y 36 niños) entre 6 y 17 años de edad, en los que se tomó una radiografía de la mano izquierda seguida del examen sonográfico mediante el sistema BoneAge. BoneAge es un dispositivo de ultrasonidos que incluye una sonda de ultrasonido conectada a una unidad principal para calcular la edad ósea (Figura 31). Este método usa dos transductores, uno que produce ondas ultrasónicas con una frecuencia de 750kHz directa a la epífisis del borde distal del ulna y del radio, mientras que el otro actúa de receptor. Todo el proceso dura unos 5 minutos en el cual se completa 11 ciclos de medición. La edad esquelética se obtiene usando información de la demografía del sujeto y de los resultados del ultrasonido. INTRODUCCIÓN Paula Camacho Basallo 84 Si la onda ultrasónica se transmite a través de las epífisis antes de la aparición del centro de osificación, la velocidad resultante será cercana a la velocidad del sonido a través del cartílago. Con la aparición del centro de osificación y su crecimiento, la velocidad se incrementaría hasta que el crecimiento terminara. Los cambios de velocidad dependerán del tamaño físico del centro de osificación y su densidad. Así, la velocidad de la onda ultrasónica incrementa a medida que aumenta la edad esquelética del paciente. Los resultados fueron similares para niños y niñas. De media, la diferencia entre BonAge y edad cronológica fue la misma que entre el método G&P y la edad cronológica (1,4 año) y se obtuvo una correlación altamente significativa entre el BoneAge y el método G&P. Las ventajas de este método son la objetividad, la eliminación de la radiación extra y la fácil accesibilidad, sin embargo, también tiene inconvenientes, como la necesidad de colaboración por parte del niño (inmovilidad), lo que dificulta su realización en menores de 5 años, y la necesidad de más estudios, ya que este sistema está todavía en experimentación. El estudio más reciente sobre ultrasonidos en la literatura es el de Utczas y col235 en 2016; donde determinan la eficacia del ultrasonido basado en los indicadores de G&P3 comparados con los estándares del método radiográfico de G&P y también con el método de Tanner-Whitehouse4. Utilizan una muestra de 47 pacientes de 6-18 años, y Figura 31. Aparato de ultrasonidos utilizado. Tomado de Mentzel y col233. OBJETIVOS Paula Camacho Basallo 91 3. OBJETIVOS En base a la hipótesis de trabajo planteada y para la corroboración de la misma, nos centramos en los objetivos descritos a continuación. 3.1 . OBJETIVOS GENERALES - Realizar una revisión crítica de la literatura publicada acerca de los distintos métodos para establecer o determinar el estadio de maduración biológica de los pacientes. - Recapitular y analizar de modo crítico los principales intentos de determinación de la edad de maduración esquelética que han surgido a lo largo de la historia de la ortodoncia. - Dar sustento bibliográfico a los métodos radiográficos de determinación de la madurez esquelética más actuales, basados en la maduración de las vértebras cervicales, osificaciones en mano-muñeca y desarrollo dental. 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Establecer la correlación entre los diferentes métodos de evaluación de las vértebras cervicales en población española. - Establecer la correlación entre los diferentes métodos de evaluación del estado de osificación en mano-muñeca en población española. - Establecer la correlación entre la maduración esquelética en las vértebras cervicales, en la mano-muñeca y en el estadio de maduración dentaria. - Establecer la correlación entre los diferentes métodos de determinación de la madurez esquelética y la edad cronológica en población española. - Establecer la correlación entre edad dental y edad cronológica en población española. - Establecer la correlación entre edad esquelética y edad cronológica en población española. OBJETIVOS Paula Camacho Basallo 92 - Establecer si existen diferencias significativas entre sexos en la determinación de la madurez esquelética según los diferentes métodos de evaluación. - Evaluar la validez de la predicción de cada uno de los métodos en población española. - Indentificar qué piezas dentarias y su estadio de mineralización son predictores del pico de crecimiento puberal en ambos sexos - Encontrar una herramienta válida para la evaluación del crecimiento puberal en pacientes españoles. 93 4. MATERIAL Y MÉTODOS MATERIAL Y MÉTODOS Paula Camacho Basallo 94 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA En el presente estudio ha sido realizada una búsqueda bibliográfica de la literatura científica en relación a la evaluación de la madurez esquelética en el ámbito científico en relación a la evaluación de la madurez esquelética en el ámbito ortodóncico y forense, los diferentes métodos descritos y la relación de correlación, reproducibilidad y fiabilidad de los mismos. 4.1.1 FUENTES DE INFORMACIÓN La revisión bibliográfica se llevó a cabo mediante la búsqueda en la base de datos Medline (Entrez PubMed, www.ncbi.nim.nih.gov), incluyendo publicaciones sin límite anterior de tiempo y actualizada hasta Diciembre 2017. Con el fin de recabar literatura no publicada por los canales convencionales que pudiera ser relevante para nuestra búsqueda, se utilizó la base de datos OpenGrey de la Asociación Europea para la Explotación de “Literatura Gris” o Eagle (European Association for Grey Literature Explotation), también actualizada Diciembre 2017. Las bases de datos SCOPUS, Embase, Ebscohost, Scielo y Scirus también se exploraron con el objetivo de encontrar artículos que coincidieran con nuestros criterios de selección, sin límite de tiempo anterior y hasta junio de Diciembre 2017. Además, las principales revistas de Ortodoncia indexadas en el JCR (Journal Citacion Reports) se revisaron a mano para identificar estudios potenciales no incluidos en los criterios de selección designados para esta búsqueda. MATERIAL Y MÉTODOS Paula Camacho Basallo 95 4.1.2 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Los términos empleados en la búsqueda, usando diversas combinaciones e incluyendo la combinación de términos cruzados, fueron los términos MesH (Medical Subject Headings): “skeletal maturity” ó “skeletal age assessment”, combinados a través del conector “AND” con: “orthod”, “cervical vertebrae”, “hand-wrist” y “dental age”. 4.2. DISEÑO METODOLÓGICO Para la puesta a prueba y demostración de la hipótesis de trabajo, se ha planteado un estudio observacional analítico retrospectivo, analizando todas las radiografías de los pacientes tratados en el Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla. Este estudio se realizó con el consentimiento informado de cada sujeto por escrito y de conformidad con los principios éticos que rigen la investigación médica en seres humanos. Los datos han sidocodificados, tratados bajo secreto médico y con confidencialidad absoluta. 4.3. POBLACIÓN DE ESTUDIO Y SELECCIÓN DE LA MUESTRA Se seleccionarán un total de 672 radiografías (laterales, panorámicas y radiografías de mano-muñeca) de 224 pacientes en crecimiento (116 niños y 108 niñas) del Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Sevilla. Los sujetos seleccionados fueron individuos en periodo de crecimiento de entre 7 y 18 años. MATERIAL Y MÉTODOS Paula Camacho Basallo 96 4.3.1. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA Los criterios de inclusión serán: 1) Población de origen español; 2) Sujetos con un crecimiento sistémico normal y sin enfermedades graves; 3) Sin traumatismo dental previo; 4) No agenesias, tratamientos de conductos o alteraciones en los dientes evaluados; 5) Sin daños previos o malformaciones en la región craneofacial y/o de mano-muñeca; 6) Sin tratamiento ortodóncico previo 7) Los huesos y dientes deben mostrarse de forma clara en las radiografías. Los criterios de exclusión serán: 1) Aquellos que no cumplan los criterios de inclusión antes descritos; 2) Sujetos con una o más radiografías en mal estado o de poca nitidez; 3) Sujetos que porten arcos linguales u otro tipo de aparatología. 4.4. REGISTROS RADIOGRÁFICOS Y MÉTODOS DE EVALUACIÓN DEL ESTADIO DE MADURACIÓN ESQUELÉTICA. Se recabarán los registros ya tomados de radiografías laterales, ortopantomografías y radiografía de mano-muñeca de cada paciente realizados el mismo día. Todas las radiografías han sido tomadas con el mismo aparato de rayos X (PanmecaCephalometer PM 2002 EC Proline; Helsinki, Finlandia). MATERIAL Y MÉTODOS Paula Camacho Basallo 97 4.4.1 EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE LAS VÉRTEBRAS CERVICALES Los estadios de maduración vertebral (CVM) serán evaluados usando los métodos deHassel y Farman2y de Baccetti y col39,49. La evaluación de las vértebras cervicales mediante el método de Hassel y Farman2 se basa en la valoración de los cambios morfológicos de la segunda, tercera y cuarta vértebra cervical, con seis categorías de maduración: iniciación o CVM1 (los bordes inferiores de C2, C3 y C4 son planos, las vértebras tienen forma de cuña y se inclinan de posterior a anterior); aceleración o CVM2 (concavidades en bordes inferiores de C2 y C3 pero el borde inferior de C4 todavía está plano, los cuerpos de C3 y C4 son rectangulares); transición o CVM3 (concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3 e inicio en C4, los cuerpos vertebras son rectangulares); desaceleración o CVM4 (todas las vértebras presentan los bordes inferiores cóncavos y C3 y C4 comienzan a presentar forma cuadrada); maduración o CVM5 (concavidades más acentuadas y C3 y C4 son cuadrados en forma); y por último completación o CVM6 (concavidades profundas en las tres vértebras y presentan una forma cuadrada aunque mayor en su dimensión vertical que en su dimensión horizontal). La adaptación de Baccetti y col49 de este método de valoración vertebral fusiona las etapas CVM1 y CVM2 de Hassel y Farman2 en una, y se definen como: etapa cervical 1 o CVM1 (los bordes inferiores de las tres vértebras son planos y C2 y C3 son trapezoidales en forma); etapa cervical 2 o CVM2 (concavidad en borde inferior de C2 y los cuerpos C3 y C4 tienen forma trapezoidal); etapa cervical 3 o CVM3 (aparecen concavidades en C2 y C3, los cuerpos C3 y C4 pueden ser trapezoidales o rectangulares horizontales); etapa cervical 4 o CVM4 (concavidades en las tres vértebras y los cuerpos de C3 y C4 son rectangulares horizontales); etapa cervical 5 o CVM5 (concavidades en las tres vértebras y al menos uno de los cuerpos de C3 y C4 son cuadrados); y por último etapa cervical 6 o CVM6 (concavidades en las tres vértebras y al menos uno de los cuerpos de C3 o C4 son rectangulares verticales, siendo la otra cuadrada). MATERIAL Y MÉTODOS Paula Camacho Basallo 98 4.4.2. EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE MANO-MUÑECA Para la valoración del estadio de maduración en relación a la radiografía manomuñeca se usarán dos métodos: el método de Björk modificado por Grave y Brown98 y el método de Fishman43,94,97. En el método de Grave y Brown98 se evalúan catorce osificaciones y distingue nueves estadios: el estadio 1 o PP2= (misma anchura epífisis-diáfisis en falange proximal del dedo índice), estadio 2 o MP3=(misma anchura epífisis-diáfisis en la falange media del dedo medio); estadio 3 o Pisi-H1-R (en esta etapa se observa una ligera osificación del pisiforme y de la apófisis unciforme del ganchoso, además de la misma anchura epífisis-diáfisis a nivel del radio); estadio 4 o S- H2 (se puede observar la mineralización del sesamoideo así como un mayor grado de osificación en la apófisis unciforme del ganchoso); estadio 5 o MP3cap-PP1cap-Rcap (comienza la etapa del capping o capuchón, en la cual la epífisis comienza cubrir a la diáfisis a modo de capuchón; este proceso comienza en la falange media del dedo medio, en la proximal del pulgar y a nivel del radio); el estadio 6 oDP2u(se observa la unión epífisis diáfisis en distal del dedo medio); estadio 7 o PP3u (unión epífisis diáfisis en proximal del dedo medio);estadio 8 oMP3u (unión epífisis diáfisis en mesial del dedo medio); y finalmente estadio 9 o Ru (unión epífisis diáfisis a nivel del radio). El método de Fishman43,94,97consta de once indicadores de maduración esquelética o SMIs en sitios anatómicos localizados en el pulgar, tercer dedo, quinto dedo y en el radio. Estos indicadores de maduración individuales se clasifican en once estadios de maduración: similar anchura de la epífisis y la diáfisis en falange proximal del tercer dedo (estadio 1), en falange media del tercer dedo (estadio 2) y en falange media del quinto dedo (estadio 3); aparición de la osificación del sesamoideo (estadio 4); aparición de capping en la epífisis en la falange distal del tercer dedo (estadio 5), en la falange media del tercer dedo (estadio 6) y en la falange media del quinto dedo (estadio 7); y por último aparece la fusión de epífisis y diáfisis en la falange distal del tercer dedo (estadio 8), en la falange proximal del tercer dedo (estadio 9), en la falange media del tercer dedo (estadio 10) y por último a nivel del radio (estadio 11). MATERIAL Y MÉTODOS Paula Camacho Basallo 99 El atlas de Greulich y Pyle3que está constituido por radiografías de la mano izquierda recogidas desde el nacimiento hasta los 19 años en hombre y 18 años en mujeres. Al ser un método comparativo, es decir, se compara la radiografía actual del paciente con las radiografías del atlas según el sexo, los autores recomiendan realizar una preselección de la radiografía según la edad cronológica del paciente, y compararla con la correspondiente según su edad cronológica y con las radiografías anteriores o posteriores. En nuestro estudio, los investigadores no han visualizado la edad cronológica del individuo, para así dar un punto de vista más real en el caso de que este método se utilizara para hallar la edad biológica del sujeto en caso de no conocer su edad cronológica, objetivo fundamental del uso de este método en el campo forense. En la infancia temprana no existen cambios ni fusiones en las epífisis como en el periodo adolescente, por lo que debemos que utilizar otros centros de osificación. Una vez hecha la preselección, debemos hacer una comparación más detallada, y se recomienda seguir un orden. Empezar con la terminación distal del radio y cúbito, después los carpales, metacarpales y por úlitmo las falanges. Dentro de los carpales, se prefiere el siguiente orden: hueso grande, ganchoso, piramidal, semilunar, escafoides, trapecio, trapezoide, pisiforme. El sesamoideo aparecen normalmente algunos años después de que el pisiforme empiece a osificarse. 4.4.3. EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DEL ESTADIO DE MADURACIÓN MEDIANTE RADIOGRAFÍA PANORÁMICA La madurez esquelética de acuerdo a la edad dental radiográfica será evaluada con la técnica de Demirjian192, usando los dientes mandibulares del lado izquierdo, exceptuando el tercer molar. No usaremos dientes maxilares debido a la superposición de estructuras anatómicas en esta área (paladar, arco zigomático, seno maxilar, raíces) que dificultan la valoración de la etapa de calcificación del diente. Este método usa ocho etapas de calcificación en su clasificación, de la A a la H. En la etapa A, tanto en radiculares como en multirradiculares, se ve un comienzo de calcificación en el nivel superior de la cripta en forma de un cono o conos invertidos y no hay fusión de estos puntos de calcificación; en la etapa B encontramos fusión de los puntos de calcificación MATERIAL Y MÉTODOS Paula Camacho Basallo 100 formando una o más cúspides las cuales se unen para dar un línea regular en la superficie oclusal; en la etapa C se observa que la formación de esmalte es completa en la cara oclusal y su extensión y convergencia llega a la región cervical, también se observa el comienzo de los depósitos dentinarios y la línea de la cámara pulpar tiene una forma curvada en el borde oclusal; en la etapa D encontramos que la formación de la corona es completada hasta la unión cemento-dentina, el borde de la cámara pulpar en los dientes uniradiculares es curvada, empezando a ser cóncava en la región cervicaly la proyección de los cuernos pulpares si está presente, da una línea en forma de paraguas, en los molares la cámara pulpar tiene una forma trapezoidal, también comienza la formación radicular en forma de espícula; en la etapa E: en unirradiculares observamos que las paredes de la cámara pulpar ahora forman líneas rectas que continuamente se rompen por la presencia del cuerno pulpar, el cual es más largo que en etapa previa y que la longitud radicular es menor que la altura coronaria, sin embargo en molares se observa la formación inicial de la bifurcación radicular en forma de puntos calcificados o forma semilunar y la longitud radicular es todavía menor que la altura coronaria; en la etapa F, en unirradiculares observamos que las paredes de la cámara pulpar ahora forman más o menos un triángulo isósceles, el final del ápice tiene forma de embudoy la longitud radicular es igual o mayor que la longitud coronaria, sin embargo en molares observaremos que la región calcificada de la bifurcación se ha desarrollado más abajo desde su etapa semilunar para dar a las raíces una línea más distintiva y definitiva con finales en forma de embudo o canal y que la longitud radicular es mayor o igual que la longitud de la corona; en la etapa G las paredes del canal radicular son ahora paralelas y su final apical está parcialmente abierto (raíz distal en molares); y finalmente en la etapa H el final apical del canal radicular está completamente cerrado ( raíz distal en molares) y la membrana periodontal tiene una anchura uniforme alrededor de la raíz y del ápice. Cada estadio de calcificación para cada diente tiene una determinada puntuación. La puntuación total se deriva de la suma de las puntuaciones de cada diente según su estadio de maduración. Usando una tabla específica, convertimos esta puntuación en la edad dental. Hemos dividido los diferentes estadios de desarrollo en tres: inicio, pico de crecimiento y final de crecimiento, con el objetivo de simplificar la interpretación de los RESULTADOS Paula Camacho Basallo 107 Las frecuencias observadas en las distintas distribuciones conforme alos estadios de maduración esquelética siguiendo criterios de cada método según el sexo se resumen en las tablas 5 y 6 (Tablas 5 y 6). Tabla 5. Distribución observada para los diversos estadios siguiendo el análisis de maduración en función delos diferentes métodos en niños. Vértebras Cervicales Mano Muñeca Dental Estadios de maduración HyF Bacc. Fish. GyB 1PM 2PM 1M 2M IC IL C Est.1/ Est.A 26,7 9,5 6 4,3 Est.2/ Est.B 24,1 20,7 9,5 0,9 Est.3/ Est.C 25,9 27,6 25,9 34,5 0,9 Est.4/ Est.D 8,6 25 17,2 13,8 1,7 0,9 4,3 Est.5/ Est.E 6,9 8,6 6,9 25 5,2 20,7 5,2 Est.6/ Est.F 7,8 8,6 6 2,6 22,4 37,9 0,9 28,4 2,6 22,4 Est.7/Est.G 9,5 6 31,9 37,9 7,8 39,7 6,9 14,7 40,5 Est.8 1,7 2,6 44 17,2 91,4 6,9 93,1 82,8 31,9 Est.9 5,2 8,6 Est.10 5,2 Est.11 6 Est: estadio; Bacc: método de Baccetti; Fish: método de Fishman; HyF: método de Hassel y Farman; GyB: método de Greulich y Pyle; 1PM: primer premolar; 2PM: segundo premolar; 1M: primer molar; 2M: segundo molar; IC: incisivo central; IL: incisivo lateral; C: canino En la presente muestra de pacientes se observa que los tres primeros estadios son los más frecuentes siguiendo el método de análisis de Hassel y Farman2 en el caso de los hombres (26,7%, 24,1%, 25,9%) y el estadio 5 (26,9%) seguido del estadio 3 (20,4%) para mujeres. En el caso del método de Baccetti39,49 son los estadios 3 (27,6%) y 4 (25%) para hombres y 5 (33,3%) para mujeres coincidiendo con el otro método de vértebras cervicales. RESULTADOS Paula Camacho Basallo 108 Tabla 6. Distribución observada para los diversos estadios siguiendo el análisis de maduración en función delos diferentes métodos en niñas. Vértebras Cervicales Mano Muñeca Dental Estadios de maduración HyF Bacc. Fish. GyB 1PM 2PM 1M 2M IC IL C Est.1/ Est.A 14.8 5.6 1.9 Est.2/ Est.B 15.7 14.8 1.9 0.9 Est.3/ Est.C 20.4 17.6 11.1 12 0.9 Est.4/ Est.D 13 18.5 13.9 5.6 1.9 3.7 Est.5/ Est.E 26.9 33.3 5.6 28.7 2.8 4.6 14.8 1.9 Est.6/ Est.F 9.3 10.2 5.6 9.3 18.5 42.6 0.9 32.4 0.9 14.8 Est.7/ Est.G 9.3 9.3 32.4 33.3 8.3 37 5.6 13 47.2 Est.8 12 6.5 46.3 17.6 90.7 11.1 93.1 86.1 36.1 Est.9 9.3 27.8 Est.10 10.2 17 Est.11 19.4 Est: estadio; Bacc: método de Baccetti; Fish: método de Fishman; HyF: método de Hassel y Farman; GyB: método de Greulich y Brown; 1PM: primer premolar; 2PM: segundo premolar; 1M: primer molar; 2M: segundo molar; IC: incisivo central; IL: incisivo lateral; C: canino En el caso de los métodos de mano-muñeca en ambos casos para el hombre coinciden en que el estadio más frecuente es el 3 (25,9% y 34,5%), mientras que en mujeres la frecuencia está más distribuida en el caso del método de Fishman43, sólo destacando los estadios 5 (28,7%) y 9 (27,8%) de Grave y Brown98. Según el anális de evaluación a través de la estimación de la calcificación dentaria según Demirjian192, los estadios más frecuentes para el primer premolar en hombre fue el estadio H (44%) y G (31,9%), y en mujeres el estadio H (46,3%) y G (32,4%). Para segundos premolares, los resultados para hombre fueron: F y G con la misma frecuencia (37,9%), y para mujeres F (42,6%) y G (33,3%) en orden descendente. Para el primer molar en hombres y mujeres, el estadio más frecuente fue el H (91,4% - 90,7%); y para el segundo molar en hombres y mujeres fue G (39,7% y 37% respectivamente) y F (28,4% y 32,4% respectivamente). En incisivo central y lateral, el estadío H es el más frecuente para hombres (93,1% y 82,2%) y para mujeres (93,1% y 86,1%) respectivamente. En el caso del canino, para hombres en caso descendente los estadios más frecuentes son: G (40,5%), H (31,9%) y E (22,4%); en el caso de las mujeres, y en el mismo orden descendente, destacan el estadio G (47,2%) seguido del estadio H (36,1%). RESULTADOS Paula Camacho Basallo 109 5.3. CORRELACIÓN DE LA EDAD CRONOLÓGICA, EDAD DENTAL Y EDAD ESQUELÉTICA Los coeficientes de correlación de la edad cronológicacon la estimación de la edad esquelética según la edad dental aplicando metodología de Demirjian192según el atlas deGreulich y Pyle3se compilan de modo conjunto en las tablas 7 y 8, respectivamente. En esta línea se observa que en la presente muestralos niñosincluidos poseen una media de edad cronológica es de 13,04 años (± 1,7), mientras que la media de edad siguiendo el análisis dental es de 12,18 (± 2,4); por lo tanto, se podría inferir que ladiferencia es de 0,86 años menos estimados mediante el empleo de la edad dental comparativamente con el uso dela edad cronológica en esta población específica del sur de Europa. En este sentido la determinación del coeficiente de correlación es de 0,672 (p<0,001). Para el sexo femenino, la media de edad cronológica es de 12,68 (±1,89) y la media de la edad dental es de 12,06 (±1,8); así la diferencia es de 0,62 años menos laedad dental con respecto a la edad cronológica. El coeficiente de correlación es de 0,775(p<0,001). Tabla 7. Relación de la edad cronológica y la edad dental según el método de Demirjian192 Sexo Edad Cronológica Edad Dental Diferencia Correlación Niño 13,04 12,18 0,86 0,672 Niña 12,68 12,06 0,62 0,775 Tabla 8. Relación de la edad cronológica y la edad esquelética según el método de Greulich y Pyle3 Sexo Edad Cronológica Edad Esquelética Diferencia Correlación Niño 13,04 13,5 -0,47 0,823 Niña 12,68 12,4 -0,72 0,816 RESULTADOS Paula Camacho Basallo 110 En cuanto a la relación entre edad cronológica y edad esquelética según el atlas de Greulich y Pyle3, para el sexo masculino tenemos una media de edad cronológica de 13,04 (±1,7) y una edad esquelética según este atlas de 13,5 años (±2,1). Así la diferencia es de 0,47 (±1,94) mayor para la edad esquelética con respecto a la edad cronológica; con un coeficiente de correlación de 0,823 (p<0,001). Con respecto al sexo femenino, su edad media cronológica es de 12,68 años (±1,89) y su edad media esquelética es de 13,4 (±2,5); así la diferencia es de 0,72 (±1,5) mayor para la edad esquelética con respecto a la cronológica; su coeficiente de correlación es de 0,816 (p<0,001). Tabla 9. Coeficientes de correlación entre los diferentes métodos de madurez esquelética en vértebras, mano-muñeca y dientes Métodos de vértebras cervicales Métodos de mano-muñeca Método dental Hy F (m/f) Bacc. (m/f) Fish.(m/f) GyB (m/f) GyP (m/f) Demirjian(m/f) Hassel y Farman 0,945/0,955 0,832/0,860 0,741/0,770 0,787/0,805 0,647/0,641 Baccetti 0,945/0,955 0,827/0,863 0,733/0,786 0,773/0,810 0,652/0,633 Fishman 0,832/0,860 0,827/0,863 0,918/0,934 0,91/0,933 0,667/0,760 Grave y Brown 0,741/0,770 0,733/0,786 0,918/0,934 0,896/0,899 0,684/0,716 Greulich y Pyle 0,787/0,805 0,733/0,810 0,91/0,933 0,896/0,899 0,676/0,763 Demirjian 0,647/0,641 0,652/0,663 0,667/0,760 0,684/0,716 0,676/0,763 m/f: maculino/femenino; Bacc: método de Baccetti; Fish: método de Fishman; HyF: método de Hassel y Farman; GyB: método de Grave y Brown; GyP: método de Greulich y Pyle. En cuanto a la correlación existente entre los diferentes métodos (Tabla 9), todos los métodos presentan una correlación relativamente sólida y estadísticamente significativa (p<0,001) tanto en mujeres como en hombres. Cabe destacar que las correlaciones de mayor valor (entre 0,8 y 1) se encuentran entre los métodos que usan el mismo tipo de radiografía, es decir, el método de Fishman43, Grave y Brown98 y Greulich y Pyle3 por ejemplo, que son métodos que utilizan radiografías de mano-muñeca, presentan un mejor grado de correlación entre sí que cuando los relacionamos con el método de mineralización dentaria (en torno al 0,6) o de vértebras cervicales (en torno al 0,7). Se observa una idéntica tendencia entre los RESULTADOS Paula Camacho Basallo 111 métodos de Baccetti39,49, y Hassel y Farman2, que presentan una correlación más fuerte entre sí que con los demás métodos. 5.4. ANÁLISIS DE ASOCIACIÓN ENTRE LA ESTIMACIÓN DE MADURACIÓN ESQUELÉTICA Y CALCIFICACIÓN DENTAL SEGÚN LOS DISTINTOS MÉTODOS. Los análisis de regresión multinomial ordinal (RMO) entre los estadios de maduración esquelética y los estadios de calcificación dentaria fueron realizados por separado para cada sexo y para cada método de maduración excepto para el método de Greulich y Pyle3. En esta regresión logística multinomial ordinal las variables dependienteso respuesta son los estadios de maduración esquelética para cada método de evaluación: inicio o antes del pico de crecimiento, en pico de crecimiento y final o tras el pico de crecimiento; y las variables independientes o explicativas son los dientes analizados: incisivo central, incisivo lateral, canino, ambos premolares, primer y segundo molar. La descripción de la distribución de los diferentes estadios de maduración esquelética para cada método en los tres estadios inicio, pico y final viene reflejada en la tabla 10 (Tabla 10). Tabla 10. Distribución de los estadios de los diferentes métodos de evaluación de la maduración esquelética en los estadios inicio, pico y final. Estadios Hassel y Farman Baccetti Grave y Brown Fishman Inicio 1 1-2 1-3 1-3 Pico 2-3 3-4 4-6 4-7 Final 4-6 5-6 7-9 8-11 RESULTADOS Paula Camacho Basallo 112 5.4.1. REGRESIÓN MULTINOMIAL ORDINAL PARA EL MÉTODO DE HASSEL Y FARMAN EN NIÑOS Para el sexo masculino con el método de Hassel y Farman2se aplicó el modelo RMO consiguiendoun modelo saturado (con todas las variables explicativas): <<HASSELYFARMAN ~ D_1PM + D_2PM+D_1M+D_2M+D_IC + D_IL +D_C>> observándose una desviación residualde 174,69 y un AIC de 192,69; y los siguientes ajustes (Tabla 11): Tabla 11. Primer ajuste realizado en la RMO para el método de Hassel y Farman2 en niños Error estándar Valor T Valor p 1PM 0,6353324 0,4179550 -1,520098 0,128486408 2PM 1,3073407 0,4569202 2,861201 0,004220388 1M -0,1488233 0,9581600 -0,155322 0,876567483 2M 0,6652968 0,3698024 1,799060 0,072009126 IC 1,6493976 1,3316899 1,238575 0,215502995 IL -0,9179632 0,6635825 -1,383345 0,166559239 C 0,7605202 0,4203308 1,809338 0,070398578 1|2 16,7766271 8,7973236 1,907015 0,056518659 2|3 20,1823460 8,8544011 2,279358 0,022645819 RMO: regresión multinomial ordinal;Valor t: test de Wald; Valor de p: significación estadística.Los valores en color rojo son los dientes que presentan una menor significación (valor p).1PM: primer premolar; 2PM: segundo premolar; 1M: primer molar; 2M: segundo molar; IC: incisivo central; IL: incisivo lateral; C: canino. Observamos que las variables con un valor dep inferior son el 2PM, 2M y C, por lo que extraemos el resto de las variables y realizamos una nueva RMO solo con las variables más significativas (Tabla 12). El modelo final seleccionado fue: <<HASSELYFARMAN~ D_2PM+D_2M+D_C>> RESULTADOS Paula Camacho Basallo 113 Conseguimos una nueva desviación residual de 179,32 y un AIC de 189,32 y los siguientes resultados: Tabla 12. Segundo ajuste realizado en la RMO para el método de Hassel y Farman2 en niños Valor error estándar Valor t Valor p 2PM 1,1251863 0,4264234 2,638660 8,323449e-03 2M 0,4140577 0,3318034 1,247901 2,120674e-01 C 0,5002320 0,3521197 1,420630 1,554242e-01 1|2 12,0346577 2,1134707 5,694263 1,239061e-08 2|3 15,3542845 2,3655044 6,490914 8,531745e-11 RMO: regresión multinomial ordinal;Valor t: test de Wald; Valor de p: significaciónestadísticaLos valores en color rojo son los dientes que presentan una menor significación (valor p).2PM: segundo premolar; 2M: segundo molar; C: canino. El único diente que en este caso presenta un valor de asociación estadísticamente significativo (p<0,05) es el segundo premolar (2PM), por lo que el resto de análisis se describen únicamente para esta pieza que ha ofrecido valores de confiabilidad adecuados para su consideración (Tabla 13): De este modo, en la siguiente gráfica se muestra la probabilidad que presenta los diferentes estadios de calcificación del 2PM según el método de Hassel y Farman2 en niños de encontrarse en el inicio, en el pico o al final del pico de crecimiento (figura 35). Tabla 13. Resultados del análisis de regresión RMO para el método Hassel y Farman2 en niños. Variable Estimación DE Valor t Valor p OR 95%IC 2PM 1,12 0,42 2,64 0,008 3,08 1,3-7,2 Intercept (1) 12,03 2,11 5,68 <0,0001 Intercept (2) 15,35 2,36 6,4 <0,0001 AIC (criterio de información de akaike): 189.32. Desviación residual: 179.32DE: desviación estándar; Valor t: test de Wald; Valor p: valor de significación; OR: Odds Ratio; IC: intervalo de confianza.2PM: segundo premolar RESULTADOS Paula Camacho Basallo 114 5.4.2. REGRESIÓN MULTINOMIAL ORDINAL PARA EL MÉTODO DE BACCETTI EN NIÑOS En el caso del método de Baccetti también para niños, aplicamos la fórmula de regresión (RMO) con la siguiente fórmula: <<BACCETTI ~ D_1PM + D_2PM+D_1M+D_2M+D_IC + D_IL +D_C>> y conseguimos el siguiente modelo saturado (tabla 14): Inicio Pico Final Probabilidad Estadios de calcificación de 2PM Figura35. Probabilidad que tiene cada estadio de calcificación del 2PM en encontrarse al inicio del pico de crecimiento, en pico de crecimiento o al final del pico de crecimiento.||: número de sujetos en cada estadio de calcificación. RESULTADOS Paula Camacho Basallo 115 Tabla 14. Primer ajuste realizado en la RMO para el método de Baccetti39,49 en niños Valor Error Estandar Valor t Valor p 1PM -0,42260203 0,4219907 -1,00144871 0,31660993 2PM 0,84763150 0,4549471 1,86314287 0,06244217 1M 0,05014264 1,0229639 0,04901702 0,96090574 2M 0,95081316 0,3764739 2,52557534 0,01155090 IC 2,47357279 1,5392799 1,60696755 0,10806149 IL -1,05624099 0,6986350 -1,51186375 0,13056853 C 0,67971287 0,4314830 1,57529477 0,11518842 1|2 23,81901325 11,4995638 2,07129710 0,03833104 2|3 27,46984564 11,5572859 2,37684227 0,01746155 RMO: regresión multinomial ordinal;Valor t: test de Wald; Valor de p: significación estadística Los valores en color rojo representan los dientes que presentan una menor significación (valor p). 1PM: primer premolar; 2PM: segundo premolar; 1M: primer molar; 2M: segundo molar; IC: incisivo central; IL: incisivo lateral; C: canino. Como se puede observar la variable 2PM y 2M con los valores más bajos de significación se utilizaron para un nuevo modelo de regression multinomial ordinal: << BACCETI ~ D_2PM + D_2M >> con los siguientes parámetros (Tabla 15): Tabla 15. Resultados del análisis de regresión logística multinomial ordinal para el método Baccetti39, 49 en niños Variable Estimación DE Valor t Valor p OR 95%IC 2PM 0,99 0,37 2,63 0,008 2,69 1,3-5,7 2M 0,86 0,32 2,67 0,007 2,36 1,2-4,5 Intercept (1) 10,73 1,9 5,5 <0,0001 Intercept (2) 14,25 2,2 6,4 <0,0001 AIC (criterio de información de akaike): 182.69. Desviación residual: 174.69 DE: desviación estándar; Valor t: test de Wald; Valor p: valor de significación; OR: Odds Ratio; IC: intervalo de confianza. 2PM: segundo premolar RESULTADOS Paula Camacho Basallo 116 A través del siguiente gráfico ofrecemos una ilustración donde se muestra la probabilidad que presenta los diferentes estadios de calcificación del 2PM y 2M según el método de Baccetti en niños de encontrarse en el inicio, en el pico o al final del pico de crecimiento (figura 36 y 37). 5.4.3. REGRESIÓN MULTINOMIAL ORDINAL PARA EL MÉTODO DE GRAVE Y BROWN EN NIÑOS. Siguiendo con el grupo de niños, el modelo saturado utilizado para todas las variables según el método de Grave y Brown98 fue: <<GRAVEYBROWN ~ D_1PM + D_2PM+D_1M+D_2M+D_IC + D_IL +D_C>> Se obtuvouna desviación residual de 155,45 y un AIC de 173,45 y los siguientes parámetros: RESULTADOS Paula Camacho Basallo 123 La siguiente gráfica nos muestra la probabilidad que presenta los diferentes estadios de calcificación del 2M según el método de Hassel y Farman2 en niñas de encontrarse en el inicio, en el pico o al final del pico de crecimiento (figura 41). 5.4.6. REGRESIÓN MULTINOMIAL ORDINAL PARA EL MÉTODO DEBACCETTI39, 49 EN NIÑAS En este caso se ha ajustado el modelo RMO en las 108niñas según el método Baccetti39,49. El modelo saturado (con todas las variables explicativas): <<BACCETI ~ D_1PM + D_2PM+D_1M+D_2M+D_IC + D_IL +D_C>> se obtuvo una desviación residual de 178,4452 y un AIC de 196,4452; y los siguientes ajustes: Estadios de calcificación 2M Figura41. Probabilidad que tiene cada estadio de calcificación del 2M en encontrarse al inicio del pico de crecimiento, en pico de crecimiento o al final del pico de crecimiento. ||: número de sujetos en cada estadio de calcificación RESULTADOS Paula Camacho Basallo 124 Tabla 23. Primer ajuste realizado en la RMO para el método Baccetti39,49 en niñas Valor error estándar Valor t Valor p 1PM -0,06223723 0,4338340 -0,1434586 0,88592799 2PM 0,46603615 0,3857608 1,2080963 0,22701021 1M 0,98303442 0,8760881 1,1220726 0,26183157 2M 0,86034370 0,4063684 2,1171523 0,03424693 IC 0,22825386 1,2027027 0,1897841 0,84947831 IL 0,31595386 0.7767872 0,4067444 0,68419572 C 0,19443312 0,4532538 0,4289719 0,66794369 1|2 19,65327480 9,0323880 2,1758670 0,02956521 2|3 21,99287726 9,0937474 2,4184614 0,01558630 RMO: regresión multinomial ordinal; Valor t: test de Wald; Valor de p: significación estadística Los valores en color rojo representan los dientes que presentan una menor significación (valor p). 1PM: primer premolar; 2PM: segundo premolar; 1M: primer molar; 2M: segundo molar; IC: incisivo central; IL: incisivo lateral; C: canino Como se puede observar la variable 2M con un valor dep=0,034 fue la única variable que mostró significación estadística y que, por tanto, permaneció en el modelo de análisis final.El modelo final seleccionado fue: <<PEAK_BACCETI ~ D_2M>> Con los siguientes parámetros (Tabla 24): Tabla 24. Resultados del análisis de regresión logística multinomial ordinal para el método Baccetti39,49 en niñas Variable Estimación DE Valor t Valor p OR 95%IC 2M 1,39 0,24 5,74 <0,0001 4,05 2,5-6,7 Intercept (1) 7,02 1,44 4,85 <0,0001 Intercept (2) 9,28 1,58 5,86 <0,0001 AIC(criterio de información de akaike): 189,21. Desviaicón residual: 183,21 DE: desviación estándar; Valor t: test de Wald; Valor de p:significación estadística; OR: Odds Ratio; IC: intervalo de confianza. 2M: segundo molar RESULTADOS Paula Camacho Basallo 125 La siguiente gráfica nos muestra la probabilidad que presenta los diferentes estadios de calcificación del 2M según el método de Baccetti39,49 en niñas de encontrarse en el inicio, en el pico o al final del pico de crecimiento (figura 42). Inicio Pico Probabilidad Final Estadios de calcificación de 2M Figura42. Probabilidad que tiene cada estadio de calcificación del 2M en encontrarse al inicio del pico de crecimiento, en pico de crecimiento o al final del pico de crecimiento. ||: número de sujetos en cada estadio de calcificación 5.4.7. REGRESIÓN MULTINOMIAL ORDINAL PARA EL MÉTODO DE GRAVE Y BROWN98 EN NIÑAS. Cuando analizamos la estimación de la maduración esquelética mediante el método de Grave y Brown en niñas, se obtuvo el siguiente modelo saturado de la RMO según la fórmula para todos los dientes: RESULTADOS Paula Camacho Basallo 126 Tabla 25. Primer ajuste realizado en la RMO para el método Grave y Brown98 en niñas Valor error estándar Valor t Valor p D_1PM 0,1273295 0,4589460 0,2774389 0,781443148 D_2PM 0,6412402 0,4058919 1,5798297 0,114145861 D_1M 1,7081728 0,9524513 1,7934490 0,072901156 D_2M 1,0856919 0,4470797 2,4284078 0,015165281 D_IC 1,3430458 1,3132551 1,0226846 0,306457016 D_IL -0,5202500 0,8595195 -0,6052801 0,544992926 D_C 0,1780454 0,5078519 0,3505852 0,725899540 1|2 30,3841641 10,6473094 2,8536941 0,004321412 2|3 34,0066808 10,8182388 3,1434581 0,001669643 RMO: regresión multinomial ordinal; Valor t: test de Wald; Valor de p: significación estadística Los valores en color rojo representan los dientes que presentan una menor significación (valor p). 1PM: primer premolar; 2PM: segundo premolar; 1M: primer molar; 2M: segundo molar; IC: incisivo central; IL: incisivo lateral; C: canino En este caso, aunque se observó que los valores estimados para el 1M tuvieron valores de p<0,05, no se integró finalmenteen un nuevo modelo, debido a su escaso valor predictivodado que la mayoría de los individuos incluidos en las edades medias en las que se sitúa el pico de crecimientose encontraban en estadio Hen la mayoría de los individuos en las edades medias. Por lo tanto, sólo se describióun valor con signifiación estadística para el 2M en niñas (p<0,05), siguiendo el método de Grave y Brown98. En la tabla 26 se describen con detalle los resultados pormenorizados obtenidos. Tabla 26. Resultados del análisis de regresión logística multinomial ordinal para el método Grave y Brown98 en niñas Variable Estimación DE Valor t Valor p OR 95%IC 2M 1,59 0,29 5,36 <0,0001 4,9 2,8-9,15 Intercept (1) 21,45 6,81 3,15 0,001 Intercept (2) 24,99 6,98 3,57 0,0003 AIC (criterio de información de akaike): 178,63. Desviaicón residual: 160,63 DE: desviación estándar; Valor t: test de Wald; Valor de p: significación estadística; OR: Odds Ratio; IC: intervalo de confianza. 2M: segundo molar RESULTADOS Paula Camacho Basallo 127 La siguiente gráfica, como en el caso de los anteriores métodos, nos explica la probabilidad de cada estadío de calcificación del 2M de encontrarse antes, durante o al final del pico de crecimiento, para el método de Grave y Brown98. Incio Pico Probabilidad Final Estadios de calcificación de 2M Figura43. Probabilidad que tiene cada estadio de calcificación del 2M en encontrarse al inicio del pico de crecimiento, en pico de crecimiento o al final del pico de crecimiento. ||: número de sujetos en cada estadio de calcificación RESULTADOS Paula Camacho Basallo 128 5.4.8. REGRESIÓN MULTINOMIAL ORDINAL PARA EL MÉTODO DE FISHMAN43 EN NIÑAS. Por último, se ajustó el modelo RMO en niñas según el método Fishman43. El modelo saturado que incluye todas las variables explicativas: <<FISHMAN~ D_1PM + D_2PM+D_1M+D_2M+D_IC + D_IL +D_C>> describió los siguientes resultados que se muestran a continuación: La selección y eliminación de las piezas que arrojaban un valor de p >0,05 en el análisis se condensó el modelo de cálculo en la siguiente forma y a través del que sólo se analizaron las variables significativas según el test de Wals, obteniendo los resultados resumidos en la tabla 28: <<FISHMAN ~ D_2PM + D_2M>> Tabla 27. Primer ajuste realizado en la RMO para el método Fishman43 en niñas Valor error estándar Valor t Valor p 1PM 0,2714636 0,4459161 0,6087772 0,542672112 2PM 0,6558522 0,4236134 1,5482328 0,012156625 1M 0,6295256 0,9438191 0,6669982 0,504773294 2M 0,8141440 0,4269634 1,9068239 0,056543400 IC 0,2994430 1,2748175 0,2348909 0,814293431 IL 0,5427785 0,8319756 0,6523972 0,514144993 C 0,5199232 0,5089433 1,0215740 0,306982588 1|2 24,0242081 9,7264253 2,4699936 0,013511547 2|3 26,9037199 9,8447561 2,7327970 0,006279902 RMO: regresión multinomial ordinal; Valor t: test de Wald; Valor de p: significación estadísticaLos valores en color rojo representan los dientes que presentan una menor significación (valor p). 1PM: primer premolar; 2PM: segundo premolar; 1M: primer molar; 2M: segundo molar; IC: incisivo central; IL: incisivo lateral; C: canino RESULTADOS Paula Camacho Basallo 129 Tabla 28. Resultados del análisis de regresión logística multinomial ordinal para el método Fishman43 en niñas Variable Estimate SE Wald chicuadrado p valor OR 95%IC 2PM 0,83 0,39 2,1 0,03 2,3 1-5,2 2M 1,32 0,35 3,78 <0,0001 3,7 1,9-7,7 Intercept (1) 11,23 2,16 5,19 <0,0001 Intercept (2) 13,94 2,32 5,98 <0,0001 AIC (criterio de información de akaike): 163,91. Desviación residual: 145,91 DE: desviación estándar; Valor t: test de Wald; Valor p: valor de significación; OR: Odds Ratio; IC: intervalo de confianza. 2M: segundo molar; 2PM: segundo premolar La siguiente gráfica nos muestra la probabilidad que presenta los diferentes estadios de calcificación del 2PM y 2M según el método de Fishman en niñss de encontrarse en el inicio, en el pico o al final del pico de crecimiento (Figura 44). Inicio Pico Final Inicio Pico Final Probabilidad Probabilidad Estadios de calcificación de 2PM Estadios de calcificación de 2M Figura44. Probabilidad que tiene cada estadio de calcificación del 2PM en encontrarse al inicio del pico de crecimiento, en pico de crecimiento o al final del pico de crecimiento. ||: número de sujetos en cada estadio de calcificación Figura45. Probabilidad que tiene cada estadio de calcificación del 2M en encontrarse al inicio del pico de crecimiento, en pico de crecimiento o al final del pico de crecimiento. ||: número de sujetos en cada estadio de calcificación RESULTADOS Paula Camacho Basallo 130 Los dientes que aparecen en las tablas (Tablas 11-28) y gráficas (Figuras 35-45) anteriores, son los que presentan un valor significativo con una p<0,05, y son el segundo premolar y segundo molar. Para los demás dientes estudiados (incisivo central, incisivo lateral, canino, primer premolar y primer molar), los resultados no fueron significativos (p>0,05), por lo que no se consideran predictores de la maduración esquelética, y fueron eliminados de la regresión logística multinomial ordinal de manera secuencial. En el caso de los niños, siguiendo los resultados obtenidos en el presente estudio, los valores significativos (p<0,05) coinciden en todos los métodosde análisis de la maduración esquelética para el segundo premolar (2PM) y en dos de ellos (Baccetti39,49 y Fishman43) también para el segundo molar (2M), lo que significa que ambos dientes pueden ser usados como predictores de la maduración esquelética en este sexo. Sin embargo, en cuanto a los valores estimados, es el 2PM el que tiene un mayor valor predictivo en todos los métodos (1,12; 0,99; 1,24; 1,4) con respecto al 2M (0,86, 0,83), lo que significa que el segundo premolar tiene más influencia en la predicción de la madurez esquelética en comparación con el segundo molar. En cuanto al valor de la odds ratio, para el 2Mlos valores son similares: 2, 36 (IC= 1,2-4,5; p=0,007) para el método de Baccetti39,49 y 2,3 (IC=1,2-4,4; p=0,009) para el método de Fishman43; mientras que para el 2PM varían según el método. De mayor a menor valor de Odds ratio para el 2PM, el orden según el método sería: Fishman43, con unaOR de 4,1 (IC=1,0-8,9; 0,0002); para el método de Grave y Brown98 el 2PM muestra una OR de 3,47 (IC=1,4-8,5; p=0,005); para el método de Hassel y Farman2, presenta una OR de 3,08 (IC= 1,3-7,2; p=0,008) para el 2PM y según el método de Baccetti98 el segundo premolar presenta una OR de 2,69 (IC= 1,3-5,7; p=008). En el caso de las niñas, en nuestros resultados los valores significativos (p<0,05) coinciden en todos los métodos para el segundo molar (2M) y sólo en uno de ellos (método de Fishman43) también para el segundo premolar (2PM), lo que significa que ambos dientes pueden ser usados como predictores de la maduración esquelética en este sexo. En cuanto a los resultados del OR, los valores para el segundo molar se varían entre los diferentes métodos, que ordenados de mayor a menor OR son los siguientes: el 4,9 para el método de Grave y Brown98 (IC=2,9-9,15), el 4,66 (IC=2,8-7,9) para el método de Hassel y Farman2, el 4,05 (IC=2,5-6,7) para el método de Baccetti y RESULTADOS Paula Camacho Basallo 131 3,7(IC=1,9-7,7) para el método de Fishman43; y para el segundo premolar es de 2,3, mucho más bajo que para el segundo molar en niñas. Para todos los métodos, el valor del OR para el segundo molar presenta un valor p<0,0001, mientras que para el segundo premolar según el método de Fishman43, el valor p es de 0,03. También observamos que la capacidad predictiva del segundo molar en niñas es más fuerte que la capacidad predictiva del segundo premolar en niños. Los valores estimados (1,53; 1,59, 1,39 y 1,32) para el segundo molar y 0,83 para el segundo premolar, nos dicen que el segundo molar tiene más influencia en la predicción de la madurez esquelética que el segundo molar, además de sólo ser predictivo este último siguiendo el método de análisis de madurez esquelética de Fishman43. En la tabla 29 podemos ver la distribución de los estadios de calcificación de los diferentes dientes justo en el pico de crecimiento según el método de Fishman (Tabla 29). Tabla 29. Distribución de los estadios de mineralización de los dientes en el pico de crecimiento. Est. de mineralización IC(%) IL(%) C(%) 1PM(%) 2PM(%) 1M(%) 2M(%) m/f m/f m/f m/f m/f m/f m/f D E 15,2/21,6 F 15,2/21,6 13/27 32,6/2,7 32,6/54,1 G 2,2/5.4 8,7/18,9 53,3/70,3 41,3/49,5 50/67,6 4,3/5,4 50/21,6 H 97,8/94.6 91,3/81,1 32,6/8,1 45,7/27 17,4/24,3 95/94, 6 2,2/2,7 Est: estadio. IC: incisivo central; IL: incisivo lateral; C: canino; 1PM: primer premolar; 2PM: segundo premolar; 1M: primer molar; 2M: segundo molar. m/f: niños/niñas Teniendo en cuenta que, para los niños, los dientes con valor predictivo para la identificación del pico de crecimiento son el segundo premolar y el segundo molar, podemos decir que, el segundo premolar se encuentra con mayor frecuencia en estadio G y el segundo molar también en estadio G cuando el individuo se encuentra en pico de crecimiento, seguidos en frecuencia por el estadio F. Lo mismo ocurre con las niñas en cuanto al segundo premolar, que también se encontrará en el estadio G de mineralización, pero no con el segundo molar, su mayor predictor, que se encontrará con mayor frecuencia en estadio F. 132 6.DISCUSIÓN DISCUSIÓN Paula Camacho Basallo 139 objetivo de forma y proporción de la longitud radicular versus altura coronaria (no la longitud absoluta). En cuanto a la asociación entre edad dental por el método de Demirjian192 y edad cronológicaen nuestro estudio, la correlación es de 0,672 para niños y de 0,775 para niñas (p<0,001). Para el sexo masculino la diferencia en años entre edad cronológica y edad dental es de 0,86 años (±2,4) menos la edad dental con respecto a la cronológica, en el sexo femenino la diferencia es de 0,62 años (±1,89) menos la edad dental con respecto a la edad cronológica. En la literatura, encontramos diferentes resultados. Zhai y col252 encontraron en población china una diferencia media entre edad dental y edad cronológica de 0,47 años (±1,21) para niños (p<0,05) y de 0,63 (±1,27) en niñas (p<0,05). Aissaoui y col253 en población turca, también encuentran una subestimación de la edad dental con respecto a la edad cronológica de 0,36 (±1,23) en niños y 0,19 (±1,20) en niñas. Sin embargo, Ambarkova y col216encuentranen población yugoslava una sobrestimación de la edad dental de Demirjian192 con respecto a la edad cronológica, siendo de 1,06 (±1,07) en niños y de 1,17 (±0,98) en niñas. También Litsas y col254 encuentran que la edad dental resulta avanzada cuando lo comparamos con la edad cronológica tanto en niños (0,55, ±1,46) como en niñas (0,78, ±1,41). La falta de concordancia en la literatura con respecto a la asociación entre el estadio de calcificación dental y los índices de maduración esquelética pueden deberse, al menos en parte, a los diferentes métodos usados, así como las diferencias poblacionales. Algunos autores encuentran una fuerte asociación206, 96 y otros una asociación más débil o ninguna188. Los resultados de este estudio encuentran una fuerte relación entre mujeres y segundos molares, lo cual coincide con otros estudios201,215,245,255. En los hombres, aparecen como predictores de la madurez esquelética el segundo premolar y el segundo molar; éste último coincide con otros estudios en la literatura201,254,215; aunque en nuestro caso asociación más fuerte la encontramos a nivel del segundo premolar. En cuanto a los estadios de mineralización de los dientes “predictores” en el pico de crecimiento del individuo, en nuestro estudio los resultados muestran que los segundos premolares se mostrarán con más frecuencia en el estadio G para ambos DISCUSIÓN Paula Camacho Basallo 140 sexos, mientras que el segundo molar aparecerá con más frecuencia en estadio F para niñas y en estadio G para niños. Litsas y col254 encuentran también la más alta correlación entre edad esquelética (según el método de Baccetti49) y calcificación dental para el segundo molar tanto en niños (r=0,65) como en niñas(r=0,72). En el pico de crecimiento, el estadio de desarrollo dental más frecuente para ambos sexos fue el estadio G para el segundo molar. Kuma y col183 sólo evalúan la calcificación dental en el segundo molar mandibular, y al compararlo con el método de Hassel y Farman2 encuentran que el estadio E en el método de Demirjian correspondía al estadio 2 del CVM (prepico de crecimiento puberal); los estadios F y G correspondían a los estadios 3 y 4 del CVM (pico de crecimiento puberal); y el estadio H estaba asociado con los estadios 5 y 6 del CVM (ha pasado el pico de crecimiento puberal).El estudio realizado por Lopes y col215 en 2016, evalúan mediante el método de Demirjian192 los caninos, primer y segundo premolar y segundo molar mandibulares con el método de mano-muñeca de Grave y Brown98. Como resultados obtienen que el segundo molar y el primer premolar son los mejores predictores femeninos, y el segundo molar, segundo premolar y canino los mejores en el caso masculino. En cuanto a los estadios de maduración en el pico de crecimiento, obtienen como resultados el estadio F y G del segundo molar y el estadio G y H para primeros premolares enniñas; y el estadio G del segundo molar y G y H para el segundo premolar en el caso de los niños. Hay otros estudios en la literatura, por ejemplo, el trabajo de Surendran y col214, en el que no encuentra ningún estadio significativo en el pico de crecimiento, aunque sí para los estadios pre y post pico. Compara con la edad esquelética determinada por el método modificado de determinación en medial del tercer dedo (MP3)180 en radiografías periapicales digitales. Como resultados obtuvieron que para el estadio E en los primeros premolares y la combinación del estadio F en canino, estadio E en primero premolar, estadio E en segundo premolar, y estadio D en segundo molar; tenían los valores más altos para la identificación del crecimiento prepuberal; y que el estadio H en el segundo molar tuvo el valor más alto para la identificación de la fase postpuberal. Las diferencias que pueden darse entre nuestros resultados y los que aparecen en los diferentes trabajos anteriores pueden deberse fundamentalmente a las diferencias poblacionales. Así mismo, hay que tener en cuenta la metodología utilizada, aunque DISCUSIÓN Paula Camacho Basallo 141 todos coinciden en evaluar la edad dental con el método de Demirjian192, el método elegido para evaluar la edad esquelética es diferente en cada estudio, y esto puede dar lugar a ligeras diferencias en los resultados. Nosotros realizamos la evaluación de los dientes predictores de la edad esquelética por medio de cuatro métodos, dos de manomuñeca y dos de vértebras cervicales, para ver las posibles diferencias. Encontramos que todos coincidían en el mismo diente como predictor (segundo premolar en niños y segundo molar en niñas) y que algunos de ellos incluían algún diente más como predictor. Esta coincidencia en todos los métodos da más seguridad a nuestros resultados. Para determinar el estadio de mineralización elegimos el método de Fishman97. Esta elección se realizó por dos motivos: por presentar la correlación más fuerte con el resto de los métodos de detección de edad esquelética, y por ser en ambos sexos el método que presentaba dos dientes como predictores de la madurez esquelética. También hay que tener en cuenta las diferencias en los métodos estadísticos en la diferencia en los resultados, ya que en la mayoría de los estudios se realizan correlaciones o asociaciones. En nuestro estudio, realizamos una regresión logística multinomial ordinal215,256 para determinar la asociación entre mineralización dentaria y madurez esquelética al tener mayor valor estadístico. La regresión es multinomial y no binomial debido a que tiene más de dos variables (onset, peak y end) y ordinal puesto que son variables ordinales, no continúas. Este método estadístico nos permite a partir de un modelo saturado con todas las variables, quedarnos con un modelo más simple sólo con los valores significativos según el test de Wald. Este análisis nos permite realizar la identificación de qué dientes son predictores del pico de crecimiento según cada método de indentificación de la maduración esquelética. Por todo ello, este trabajo de investigación es el primero hasta la fecha en realizar una exahustiva correlación e interpretación de la maduración esquelética a través de los métodos radiográficos más frecuentemente empleados y globalmente aceptados desde un punto de vista de rigor científico. Adicionalmente este estudio permite establecer con nitidez un marco de comparación en población española con la aplicabilidad directa que esto tiene en la sub-población infantil potencial candidato a tratamiento con ortopedia dentofacial. Por todo ello y pese a las limitaciones inherentes a este y otros trabajos publicados podemos considerar los datos ofrecidos de una elevada utilidad, comparabilidad y extrapolación a la clínica diaria. 142 7. CONCLUSIONES CONCLUSIONES Paula Camacho Basallo 143 7. CONCLUSIONES En base a los resultados descritos, concluimos que: 1. Existe una alta correlación, independientemente del género, entre los métodos de determinación de la edad esquelética enradiografía lateral de cráneo mediante análisis a nivel delas vértebras cervicales (método de Hassel y Farman, método de Baccetti), los métodos de determinación de la edad esquelética mediante mano-muñeca (método de Fishman, método de Grave y Brown, método de Greulich y Pyle) y el método de determinación de la edad dental (método de Demirjian), en población española. 2. Existe una alta correlación entre la edad cronológica y la edad esquelética y dental. La edad esquelética por el método de Greulich y Pyle sobrestima la edad cronológica [en niños +0,47 años con una correlación de 0,823 p<0,001; en niñas +0,72 años con una correlación de 0,816 p<0,001], y la edad dental subestima la edad cronológica [en niños -0,86 años, correlación de 0,672 p<0,001; en niñas -0,62 años con una correlación de 0,775 p<0,001]. 3. El segundo premolar es el mejor predictor de crecimiento en los niños y el segundo molar en niñas. Los estadios de calcificación más frecuentes en los que se encuentran estos predictores para el pico de crecimiento, es el estadio G para el segundo premolar en niños, y el estadio F para el segundo molar en niñas. 4. Debido a que la maduración en vértebras cervicales tiene una fuerte correlación con el resto de métodos de determinación de la madurez esquelética, y que los estadios de mineralización dentaria pueden ser usados como herramientas para estimar el pico de crecimiento en adolescentes, es innecesario el uso de las radiografías de mano-muñeca para estimar la madurez esquelética, bastando el uso de telerradiografía lateral de cráneo (rutinaria en el diagnóstico ortodóncico) y/o la ortopantomografía (rutinaria en el diagnóstico ortodóncico y odontológico general). 144 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Paula Camacho Basallo 145 8. 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