Análisis cualitativo de la motivación del paciente tras sufrir un AVC. A propósito de un caso clínico

Analisis cualitativo de la motivation del paciente tras sufrir un AVC. A proposito de un caso clinico A. M. Heredia Rizo. Fisioterapeuta. Satakunta Polytechnic. Pori. Finlandia. 2004. D. Heredia Rizo. Licenciado en Medicina. Centro de Salud de l/beda (Jain). RESUMEN La motivacion es un elemento que juega un papel fundamental en el tratamiento de rehabilita¬ tion fi'sica. Este concepto debe ser entendido como compuesto porfactores infernos al propio individuo, pero influenciado tambien por elementos externos a el. Aspectos como el nivel de partici¬ pation activa del paciente en todo el proceso repercutiran en su mayor o menor motivacion hacia el mismo. Tras sufrir un AVC, muchos pacientes carecen de independencia propia y necesitan de la ayuda de otros. El papel del entorno del afectado (profesionales y familia o mas cercanos) es esencial en esta nueva configuration de sus vidas. Como material y metodo, se han realizado entrevistas personales a un paciente con AVC, a su mujer y a dos profesionales, fisioterapeuta y medico rehabilitador, responsables de su programa de rehabilitation fisica. Respecto a los resultados, aparecen conflictos y discrepancias en Io referente a categorizar al paciente como motivado o no. Una de las principales razones fue el diferente comportamiento mostrado por este en la sesion de rehabilitation fisica y durante el resto del dia. Todos los entrevistados afirmaron tener cierto grado de responsabilidad en motivar al paciente, aunque valoraron la misma de forma diversa. El papel de la familia resultb ser vital a la vez que muy estresante para la esposa. Asi, un mayor grado de comunicacibn entre profesionales y la inclusion del afectado como parte activa del proceso parecen esenciales. Del mismo modo, es necesario el desarrollo de programas de soporte a la familia. En definitiva, «cuidar del cuidador». Palabras clave: AVC, caso clinico, entorno, entrevistas, motivacion. ABSTRACT Motivation is an element that plays an essential role in the physical rehabilitation treatment. This term has to be understood as integrated by internal factors of the person, but also as influenced by external elements. Aspects such as patient's active level of participation in the whole process will have an effect on the patient's higher or lower motivation towards the procedure. After a stroke, many patients lack independence and need of the other's help. The role of patient's environment (professionals and family or the closest) is essential in this new scenario of their lives. About subject and methods, personal interviews to a person with a stroke, to his wife and two professionals, phy¬ siotherapist and physician, responsible of his physical rehabilitation program were carried out. About results, conflicts and disagreements emerged concerning the categorization of the patient as motivated or not. One of the main reasons was the different behaviour that the patient showed 40 Cuestiones de Fisioterapia in the treatment session and during the rest of the day. All the interviewees stated that they had a certain degree of responsibility motivating the patient, although this responsibility was jerarquized in different ways. The role of the family was vital though strenuous for the patient's wife. Then, a better level of communication between professionals and the inclusion of the patient as an active part of the process are key elements. Moreover, it is needed the development of programs to sup¬ port the family. In conclusion, to take care of the «caregiver». Keywords: CVA. Case study. Environment. Interviews. Motivation. INTRODUCCION La mayoria de los profesionaies de la salud coinciden en destacar el papel jugado por la motivacion en todo proceso de rehabilitacibn fisica tras padecer una enfermedad. Involucrar al paciente es una de las tareas mas importantes, pero a la vez mas complejas de lo¬ grar. La Organization Mundial de la Salud [1] define la motivacion como «las funciones mentales que generan los incentivos para actuar; el impulse consciente o inconsciente para la accibn». Despues de un AVC, los pacientes deben reaprender actividades funcionalmente imprescindibles para su vida diaria. Arthur Maslow, conocido como el padre de la psicologfa humanista, desarrollo una teoria basada en la jerarquizacibn de nuestras necesidades. Tan solo cuando las necesidades basicas, como el hambre y la sed, son saciadas, el ser humano trata de alcanzar nuevas metas. La falta de independencia es una consecuencia normal despues de un AVC. Maslow [2] situa la independencia como una necesidad basica si la consideramos en el mismo espectro que necesidades como la estabilidad y seguridad. Por tanto, el paciente debe estar motivado para lograr satisfacer Io que ahora es un objetivo basico para el. La motivacion puede ser entendida como una caracteristica interna de la persona o como susceptible de ser afectada igualmente por factores externos al individuo. Acorde con un estudio desarrollado en 2000 por Mac Lean and Pound [3] el enfoque que analiza la motivacion como que esta compuesta conjuntamente por aspectos internos y externos a la persona es el mas adecuado. Las enfermedades cerebrovasculares representan la segunda mayor causa de «carga por enfermedad» expresada en DALYs acorde con la OMS en su Informe de la Salud en Europa del ano 2002. Dichas enfermedades suponen una cifra de 10.4 millones de DALYs Io que representa un 6,8% del total [4], Los DALYs expresan «afios de vida perdida debido a muerte prematura o anos vividos con una discapacidad de especifica severidad y duracibn». En consecuencia, los AVC suponen un gasto economico de gran relevancia no solo por los costes directamente relacionados con el tratamiento sino igualmente por los costes indirectos derivados de la falta de productividad de los afectados. Tras sufrir una lesion cerebral, hay ciertas areas del cerebro responsables del control de la motivacion que pueden verse afectadas. Estudiar un concepto como la motivacion en pacientes con una potencial afeccibn de la misma debido al dano cerebral, resulta especialmente retador e interesante. Guyton [5] remarcb que la motivacion de un individuo Analisis cualitativo de la motivacion del paciente tras sufrir un AVC. A proposito de un caso clinico 41 esta enteramente controlada por el sistema llmbico desde un punto de vista neurofisioldgico. Numerosos estudios han establecido en la misma medida una relacidn entre bajo nivel de motivacion y afecciones de la zona frontal del cerebro, incluso sin necesidad de lesion cerebrovascular, como expusieron Hazif-Tho- mas y cols. [6] en un trabajo con poblacion de la tercera edad. El presente articulo, no obs¬ tante, esta enfocado a un caso clinico indivi¬ dual y por tanto, los resultados seran solo validos para el sujeto especifico en las concretas circunstancias de su proceso de rehabilitacion. El papel que juega la familia es vital y por ello el punto de vista de los mas prbximos al paciente sera incluido. El nivel de participacion, activo o no, del paciente en todo el proceso repercutira en Io motivado que este. Cuanto mas sienta la per¬ sona que es parte activa del tratamiento, mas motivada estara a colaborar, como sugieren numerosos estudios, entre ellos los presentados por Sorensen y cols. [7] y Holmqvist and von Koch [8], El nivel de informacion proporcionado por los profesionales, la inclusion del paciente en la discusion sobre los objetivos del tratamiento y una mayor involucracion de la familia son resaltados como elementos favorecedores de un mayor nivel de motiva¬ cion. La informacion acerca de la enfermedad y la rehabilitacion debe ser facilitada desde el primer momenta a paciente y familiares. Un bajo nivel de informacion conllevara un bajo nivel motivacional pues el paciente no se vera implicado en el proceso. MATERIAL Y METODO El estudio ha sido considerado desde una perspectiva cualitativa. El concepto de moti¬ vacion puede ser tan ampliamente definido y percibido que este enfoque fue entendido como el mas idoneo. Tai y como Denzin and Lincoln (2000, 8) [9] mencionaron, los estu¬ dios cualitativos intentan lograr una conexion cercana entre el investigador y el sujeto de estudio. En definitiva, logran expresar «como la experiencia social es creada y adquiere un sentido». El proyecto fue llevado a cabo como parte del desarrollo de una «bachelor's thesis» en el Politecnico de Satakunta en Pori (Finlandia). Entrevistas personales fueron realizadas en Espana a un paciente con AVC, a su esposa y a los profesionales (fisioterapeuta y medico rehabilitador) que Io asistfan durante el mes de Agosto de 2004. Dichas entrevistas fueron grabadas y posteriormente transcritas. Ambos investigadores llevaron a cabo trascripciones por separado de las entrevistas que fueron pos¬ teriormente comparadas y evaluadas para evitar posibles BIAS. Los factores mas relevantes acorde con la literatura revisada, como el grado de involu¬ cracion del paciente, los posibles aspectos que influencian su motivacion y el papel del entorno fueron los principales temas tratados. La estructura de la entrevista permanecio similar en todos los casos, si bien cierta flexibilidad fue permitida para una mayor adaptacion a las respuestas. La tabla I representa los principales temas objeto de estu¬ dio. El estudio de un caso clinico individual es una manera de estructurar los estudios cualitativos para obtener una perspectivaprofunda de un individuo concrete, segun puntualiza Domholdt[W] (tabla 1). Es igualmente importante no olvidar que el principal objetivo cuando se seleccionan pacientes para estudios cualitativos es obte¬ ner «casos ricos en informacion», en palabras de Grbich (1999, 69) [11], asi que el proceso de randomizacion no es siempre necesario. No obstante, fueron establecidos ciertos criterios de elegibilidad a la hora de 42 Cuestiones de Fisioterapia TABLA 1. Esquema de las entrevistas iQue factores considers que pueden afectar los resultados de la rehabil itacibn f isica despues de sufrir un AVC? iCuales considers que son los objetivos del paciente en referenda al proceso de rehabilitacion? eQue aspectos pueden afectar el comportamiento del paciente? iEn que medida considers que es capaz de influenciar/afectar el comportamiento del paciente? seleccionar al sujeto de estudio. En primer lugar, el AVC no podia haber sido conceptualizado como severe, pues el paciente podria presenter desordenes cognitivos que Ie hicieran imposible participar en las entrevis¬ tas. En segundo lugar, el AVC debia haber sido sufrido como maximo un ano antes de la selection para el proyecto pues el primer ano es siempre considerado vital a la hora de determinar la futura evolution del pa¬ ciente. Y por ultimo, el sujeto no deberia ha¬ ber sido diagnosticado como depresivo, principalmente porque la depresidn tiene un impacto enorme en el comportamiento de la persona que la sufre y consecuentemente afectara su motivation. Como establecen Fehnel y cols. [12] los pacientes depresivos muestran una baja motivation y energia. El proceso usado para evaluar las entrevis¬ tas es conocido como «comparacion constante» (constant comparison). Se trata de codificar respuestas similares en la misma categoria de forma que a la postre es posible comparar categorfas entre si. Ademas, debido a que nuevas categorfas son creadas, nuevas relaciones entre las mismas aparecen como mas razonables (Goetz and LeCompte, 58) [13], Sujeto de estudio El paciente seleccionado para el estudio fue un varon de 57 ahos de edad, casado y con dos hijas. En Septiembre de 2003 sufrio un AVC que fue diagnosticado como «ictus isquemico en el territorio de la arteria cere¬ bral media derecha derivado de una obs¬ truction completa de la arteria carotida in¬ terna derecha». Hemiplejia izquierda con ausencia de actividad funcional en el miembro superior y deficiente reaction de soporte en el miembro inferior eran las principales secuelas ffsicas que presentaba. Su mujer tiene 51 ahos y ambos han estado casados durante 30 anos. El nivel de education de ambos es medio. El paciente recibfa tratamiento ambulatorio tres veces por semana. Su fisioterapeuta, de 31 ahos, habfa trabajado en el hospital durante un par de ahos, mientras que el medico rehabilitador tenia 52 ahos de edad y comenzd a trabajar con pacientes neurologicos hace aproximadamente 25. En cuanto a la medication, el pa¬ ciente tomaba fundamentalmente farmacos para evitar posibles nuevas crisis (tegretol, lamictal, topamac y disgren). RESULTADOS Al estar basado en un caso clinico indivi¬ dual, los resultados no pueden generalizarse de modo alguno. Seran «dependientes del tiempo y del contexto» tai y como expuso Domholdt (2000, 1 55) [10]. Todos los entre- Analisis cualitativo de la motivacion del paciente tras sufrir un AVC. A proposito de un caso clinico 43 vistados coincidieron en resaltar la relevancia de la motivacion como factor que afecta la rehabilitacidn ffsica. Si bien el paciente y su mujer mostraron esta opinion, pusieron un poco mas de responsabilidad en los hombros de los profesionales en Io que se refiere a motivar al paciente, como sera posteriormente discutido. En cuanto a los profesiona¬ les, el medico senalo el papel de la psiquis explicando la importancia del estimulo que el paciente tiene internamente y el que recibe del entorno. Etiquetar a un paciente como motivado o no puede afectar el comportamiento de los profesionales, como sugieren Mac Lean y cols. [14], En esta Knea parece encontrarse el fisioterapeuta que expresb: «Por supuesto, la motivacion afecta. Aunque somos profesionales, tambien somos seres humanos asi que reaccionamos a los estimulos que vienen del paciente». «Es mucho mas facil trabajar cuando te das cuenta de que el nivel de colaboracibn del paciente es alto. Por otro lado, todo se vuel- ve cuesta arriba si tratas a un paciente desmotivado». La entrevista se centrb igualmente en analizar si el paciente era considerado como par¬ te activa del proceso y si las estrategias recogidas en la literatura para motivar al afectado eran tenidas o no en cuenta en este caso particular. Una clara discrepancia en Io que respecta al primero de los temas surgid de forma evidente. Mientras el propio pa¬ ciente y el fisioterapeuta analizaban la situacion de manera positiva; «Por supuesto que se siente (el paciente) parte activa de todo el proceso. Es mas, es esencial que asi sea», comentaba el fisioterapeuta. «Por supuesto, Rafael (el fisioterapeuta) es mi profesor y me trata a mi como alumno. El intenta esforzarse para ensenarme a mi como alumno». La esposa y el medico mostraron un punto de vista muy diferente. El medico se basaba en aspectos como la edad del paciente y su nivel socio-cultural para defender su razonamiento y la mujer fundamentb su opinion en el comportamiento mostrado por su marido tras la sesidn de Fisioterapia. «Definitivamente, no... porque el ve que es algo que tiene que hacer cada dos dias». «Lo hace como una obligacibn, creo yo», dijo su mu¬ jer. Y en palabras del medico. «EI piensa, de alguna manera, que hay mayor responsabili¬ dad en los hombros de su familia y en los profesionales». La rehabilitacidn fisica desempena un pa¬ pel esencial tras un AVC. Es, pues, importante que no solo los profesionales, pero en la misma medida el paciente y su entorno entiendan esta importancia. Como expusieron Carry Shepherd (1988, 33) [15], «Necesitamos querer hacer Io que estamos aprendiendo a hacer». Solo de esta forma el paciente puede estar motivado. En el pre¬ sente estudio, el sujeto ilustro de forma muy expresiva el papel desempenado por la Fisio¬ terapia en su opinion: Es Io mismo que un motor. Si no pones aceite, no puede funcionar correctamente. «Seria mucho peor para mi si la gimnasia que hago ahora parara de hacerla». Su mujer considerd que el hecho de que hubo un cierto retraso al principio de comenzar con la Fisioterapia era una de las causas que habian afectado mas al retraso en la recuperacion de su marido y mostrb un claro culpable, a su entender, de esta situacibn. Esta falta de entendimiento entre fa¬ milia y profesionales puede repercutir gravemente en todo el proceso [14], «AI principio, el medico nos dijo: Sehora, esto no es un milagro, vamos a darle un mes detiempo pordarselo, pero...». Numerosos estudios han remarcado la importancia de establecer objetivos relevantes para el pa¬ ciente como estrategia muy Uitil para estimu- 44 Cuestiones de Fisioterapia larlo y lograr que sea colaborador (Szybek y cols. [16]; Bisell y cols. [17]). No parece existir un pensamiento uniforme en los entrevistados en cuanto a los objetivos que deben derivarse de la rehabilitacion fisica de este paciente. Mientras el fisioterapeuta establecio como factor primordial el recuperar la marcha y en un segundo termino el lograr que el paciente se relacionara mas socialmente y mantuviera una vida activa, el medico rehabilitador no aprecid posibles objetivos funcionales en el tratamiento. Debido al nivel de lesion y a la evolucidn mostrada durante 11 meses, el estimaba que era muy complejo conseguir logros funcionales. Por otro lado, el afectado y su mujer se mostraron muy pesimistas con respecto a una posible mejorla y a los objetivos que se planteaba el propio pa¬ ciente. «Creo que sus objetivos son ninguno. Es simplemente algo que tiene que hacer y ya esta», segun la mujer. «Con mi enfermedad, objetivos, objetivos..., ninguno. No» «Estoy obligado a hacerlo porque es algo que me han asignado y ya esta, pero como objetivos. Ninguno». El paciente aclard que la terapia era una obligation para dl en el sentido de mantener su cuerpo de forma que no se anquilose en un future, deseo que fue compartido por su mujer como principal objetivo de la terapia fisica. El sujeto y su mujer se mos¬ traron muy satisfechos con la information que tenian actualmente sobre todo el proceso, si bien esta situacidn no fue la misma en el principio, Io que ha provocado un cierto sentimiento de autoculpa en el paciente. «Estando en el hospital, si yo hubiera sabido que... el hecho de poner un poco mas de mi', habrla mejorado por mi mismo... pero Io ignoraba, asi que me equivoque y ahora me doy cuenta». Actualmente eso me sienta como una losa enorme. Por ultimo, seran analizados de forma in¬ dividual los factores que el propio paciente y su entorno entendieron como influenciables del comportamiento del afectado. La mujer consider© que su marido caretia de suficiente motivation. La falta de fuerza interior para automotivarse y las secuelas derivadas de la lesion cerebral fueron apuntadas como causas. Segun sus palabras, no hay mucho mas que ella pueda hacer para motivar a su marido, asi que consideraba el papel de los profesionales como fundamental para lograrlo. La principal razon para su argumento era la diferente actitud mostrada por su ma¬ rido con ella y con el fisioterapeuta. «Una vez que termina su hora de gimnasia, se olvida de todo». Mientras, el fisioterapeuta hablaba de un paciente que, en su opinion, estaba altamente motivado ya que Ie did un 8 de 10 en terminos de motivation, cifra que la mujer situd en un 5 o incluso menos. El fisioterapeuta afirmd que la responsabilidad de estar motivado no recae solo en el propio paciente, sino que el como profesional tiene una cierta influencia, al igual que la familia. Pero fundamentalmente, senald los resultados de la terapia como aspecto con mas influencia en la motivation del pacien¬ te. Esta consideration coincide con Io ya expuesto por Davies [18] quien relatione la motivation del afectado con la satisfaction derivada de los ejercicios. En cuanto al medico rehabilitador, este considero el entorno del paciente (aquellos que pasan mas tiempo en contacto con el) como el mas esencial. Tampoco entendid la motivation como responsabilidad unicamente del paciente, si bien expresd que su papel se limitaba a dar consejos, fundamen¬ talmente acerca de evitar habitos de vida perjudiciales; asi que, segun sus palabras, solo en torno a un 25- 30% su actitud puede modificar el comportamiento del pacien¬ te. Cuando fue preguntado sobre el mismo aspecto, el fisioterapeuta cifrd su influencia Analisis cualitativo de la motivation del paciente tras sufrir un AVC. A proposito de un caso clinico 45 en un 60% aproximadamente. El propio pa¬ ciente se autodefinio de manera negativa en terminos de motivacion. Familia y profesionales eran importantes para el, pero, sin em¬ bargo, senalo en primer lugar su propio comportamiento en orden de relevancia...«Yo se que cuando el profesor viene tengo que mostrar todo mi interes, porque ese senor me esta enseiiando una gimnasia que yo no puedo hacer solo». «Por supues- to que mi comportamiento afecta. Si yo no muestro nada de interes, por que motivo deberia el profesor enseharme. Eso es obvio». El fisioterapeuta enseha algo que la familia no puede darte, pero ellos son los que te dicen: tienes que comportarte bien. CONCLUSIONES El principal objetivo del estudio era conocer que factores eran considerados como importantes a la hora de influenciar la motivacidn del paciente y analizar si distintos protagonistas de una misma historia ven la situation desde angulos muy diferentes. Aunque las conclusiones solo seran referidas a este particular caso y no tienen animo de generalizacidn, algunas de ellas han encontrado soporte en la I iteratura y pueden servir para entender otras situaciones en contextos parecidos. La motivacion no fue entendida por ninguno de los entrevistados desde una perspectiva individualista (dependiente del pro¬ pio individuo) o social influenciada solo por factores externos. De hecho, todos coincidieron en incluir aspectos internes como el nivel de lesion, la fuerza interna del pacien¬ te y externos (los resultados de la terapia, papel del entorno) como elementos que afectan la motivacion. Tai y como proponen Mac Lean and Pound [3] esta es la mejor manera de enfocar este concepto para poder alcanzar una idea unificada del mismo. El diferente nivel de motivacion encontrado por fisioterapeuta y familiar puede ser explicado con el mismo argumento expues- to por Belmont y cols. [19] que sugirieron que la simple presencia del terapeuta puede actuar en el sentido de incrementar la motivacion del paciente. Del mismo modo, la medication que toma el afectado disminuye su capacidad para estar alerta. Por ello, la sesion de Fisioterapia supone un enorme esfuerzo para el que permanece «desconectado» siempre que carece de suficiente estimulacion externa. Obviamente, es tambien cierto que la realidad experimentada por aquel que solo convive tres horas a la semana con el afectado es muy diferente de Io que experimenta su mujer, que pasa con el 24 horas al dia, 7 dias a la semana. Consecuentemente, la familia debe ser tenida en cuenta a la hora de planificar el proceso. El nivel de information es uno de los as¬ pectos que mas pueden ayudar a implicar al familiar. Aunque actualmente la mujer y su marido estaban satisfechos en este sentido, mostraron un cierto disgusto por la situa¬ tion en el principio. Es mas, esta falta de in¬ formation puede ser la responsable del sentimiento de culpa experimentado por el paciente. Cuando estaba en el hospital y veia que otros se recuperaban mucho mejor y mas rapido que el, ignoraba por completo que distintas personas tienen diferentes lesiones vasculares, asi que el proceso de re¬ cuperation difiere segun los casos. Se resalta siempre la importancia del denominado equipo multi o interdisciplinar. Pacientes con AVC necesitan de muchos profesionales que los apoyen y guien, asi que aunque complejo, es vital encontrar un consenso entre todos ellos, algo que no parece ocurrir en el presente caso. Un claro 46 Cuestiones de Fisioterapia ejemplo, es la muy diferente manera que fisioterapeuta y medico rehabilitador tenfan de ver la evolucion del paciente y los posibles objetivos de la rehabilitacion fisica. Estos mensajes contradictorios repercuten en el individuo y sus mas proximos que no saben que camino y que consejos seguir. Los resultados de este particular caso parecen coincidir con un proyecto llevado a cabo por Bendz en el ano 2003 [20] quien concluyo que los profesionales olvidan que evitar el deterioro future es la mayor preocupacion de los pacientes con AVC. El trabajo del fisioterapeuta fue entendido como importante, aunque parecia ser un agente externo y desconocedor de las preocupaciones de la familia. De alguna forma, el paciente habia internalizado la idea que de que la Fisiotera¬ pia era positiva, mas por las opiniones de otros, en especial su familia, que por su propia experiencia. En cuanto al medico, su nivel de influencia en el comportamiento del paciente es probablemente mucho mayor del que el estimo. Reuniones de los profe¬ sionales acerca de la evolucion del paciente son necesarias para lograr el tan necesitado consenso. La necesidad de cierto soporte familiar parece ser vital en este caso para disminuir Io que supone una responsabilidad estresante para una sola persona, su mujer. Grant y cols. [21] conciuyeron que los profesionales de la salud deben desarrollar programas de apoyo para los cuidadores del afectado, de forma que se manejen mejor con las dificultades derivadas de la enfermedad. Por ejem¬ plo, propusieron la «resolucion de problemas por telefono» como una herramienta muy util tras el alta hospitalaria. Trabajadores sociales o voluntaries que ayuden a la mujer en las actividades de la vida diaria seria un apoyo muy positive. Carr and Shep¬ herd (1 988, 258) [15] sugirieron la creacidn de programas educacionales para las familias ya que estos ayudan a disminuir el nivel de ansiedad y a alcanzar un mejor entendimien- to de todo el proceso. En definitiva, «cuidar de los cuidadores» es un punto de discusion esencial en Io referente a AVC. Lo ya reflejado en la teoria debe acercarse cada vez mas a la practica diaria para poder hacer frente de manera mas efectiva a lo que supone motivar al afectado y considerar su entorno. BIBLIOGRAFIA 1. Organizacion Mundial de la Salud (QMS) (2003) International Classification of Func¬ tioning, Disability and Health. (Web site) Disponible en http://www.who.int /icidh (Acceso 1/12/2003). 2. Maslow A. Motivation and Personality. New York: Harper Collins Publishers, 1987. 3. MacLean N. and Pound P. A critical review of the concept of patient motivation in the literature on physical rehabilitation. Social Science & Medicine 50: 495-506, 2000. 4. QMS (2002) The European Health Report 2002 (web site) Disponible en http: //www. euro. who int/ europeanhealthreport/2002 0903_2 (Acceso 3/12/03) (Ultima actualizacidn 24/1/2003). 5. Guyton A. Textbook of Medical Physiology (8th ed) Philadelphia: W.B Saunders Com¬ pany, 1991. 6. Hazif-Thomas, C; Chantoin-Merlet, S; Tho¬ mas P; Bonneau V y Billon R. Loss of moti¬ vation and frontal dysfunctions in old pa¬ tients. Encephale, 28 (6 Pt 1): 533-41, 2002. 7. Sorensen J., Rossel P. y Holm S. Patient-phy¬ sician communication concerning participa¬ tion in cancer chemotherapy trials. British J Cancer, 90 (2): 328-32, 2004. 8. Holmqvist LW y von Koch L. Environmental factors in stroke rehabilitation. British Medi¬ cal Journal, 332(7301): 1501-2, 2001. Analisis cualitativo de la motivation del paciente tras sufrir un AVC. A proposito de un caso dinico 47 9. Denzin N. y Lincoln Y. Introduction. En Denzin, N y Lincoln, Y (eds) Handbook of Quali¬ tative Research. California: Sage Publica¬ tions, Inc, 2000. 1 0. Domholdt, E. Physical Therapy Research. Prin¬ ciples and Applications (2nd ed) Philadelphia (USA): W.B. Saunders Company, 2000. 11 . Grbich C. Qualitative Research in Health. London: Sage Publications, 1999. 12. Fehnel, S,; Bann, C; Hogue S;, Kwong W y Mahajan S. The development and psycho¬ metric evaluation of the Motivation and Energy Inventory (MEI). Qualitative Life Re¬ search 13(7): 1321-36, 2004. 13. Goetz, JP. y LeCompte, M. Ethnographic re¬ search and the problem of data reduction. Anthropology and Education Quarterly, 12: 51-70, 1981. 14. Maclean, N; Pound, P: Wolfe, C y Rudd A. The Concept of Patient Motivation. A quali¬ tative analysis of stroke professionals' atti¬ tudes. Stroke. 33: 444-8, 2002. 1 5. Carr J. y Shepherd R. Neurological Rehabili¬ tation. Optimizing motor performance. Bath: Butterworth and Heinemann, 1998. 16. Szybek, K; Gard G. y Linden J. The physiot¬ herapist-patient relationship: applying a psychotherapy model. Physiotherapy The¬ ory and Practice 16(4): 181-193, 2000. 17. Bissell, P.; May, C. y Noyce P. From com¬ pliance to concordance: barriers to accom¬ plishing a re-framed model of health care interactions. Social science & medicine, 58(4): 851-62, 2004. 18. Davies, P. Starting Again. Berlin: Springer- Verlag, 1994. 19. Belmont, L; Benjamin, H.; Ambrose, J. y Restuccia R.D. Effect of cerebral damage on motivation in rehabilitation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 50(9): 507-11, 1969. 20. Bendz M. The first year of rehabilitation af¬ ter a stroke, from two perspectives. Scandi¬ navian Journal of Caring Sciences, 17(3): 215-22, 2003. 21 . Grant, J; Elliott, T; Weaver M; Bartolucci A y Giger J. Telephone Intervention with Family Caregivers of Stroke Survivors after Rehabi¬ litation. Stroke 33: 2060-4, 2002.