Análisis del perfil de respuesta inmune en sangre periférica inducido por tratamiento sistémico en el carcinoma de mama avanzado

Universidad de Sevilla Facultad de Medicina Departamento de Bioquímica Médica, Biología Molecular e Inmunología. Tesis Doctoral ANÁLISIS DEL PERFIL DE RESPUESTA INMUNE EN SANGRE PERIFÉRICA INDUCIDO POR TRATAMIENTO SISTÉMICO EN EL CARCINOMA DE MAMA AVANZADO. María Luisa Sánchez León Sevilla 2021 2X Tesis Doctoral ANÁLISIS DEL PERFIL DE RESPUESTA INMUNE EN SANGRE PERIFÉRICA INDUCIDO POR TRATAMIENTO SISTÉMICO EN EL CARCINOMA DE MAMA AVANZADO. DOCTORANDO María Luisa Sánchez León DIRECTORES Dr. Luis de la Cruz Merino Dr. Víctor Sánchez Margalet Sevilla 2021 3X 4X Tesis Doctoral ANÁLISIS DEL PERFIL DE RESPUESTA INMUNE EN SANGRE PERIFÉRICA INDUCIDO POR TRATAMIENTO SISTÉMICO EN EL CARCINOMA DE MAMA AVANZADO. Trabajo realizado para optar al grado de Doctora por María Luisa Sánchez León V°B° por los Directores de Tesis Dr. Luis de la Cruz Merino Dr. Víctor Sánchez Margalet Sevilla 2021 5X 6X “La vida no es fácil para ninguno de nosotros. ¡Pero qué importa! Hay que perseverar y sobre todo tener confanna en uno mismo. Hay que sentrse dotado para realinar alguna cosa y sentr que esa cosa hay que alcannarla, cueste lo que cueste”. Marie Curie. 7X Dedicatoria A mis padres por su confanna infnita en mí, por creer incondicionalmente en todo lo que he hecho, hago y haré y además que conseguiré todo lo que me propongo, de eso no tenen la menor duda. El alcannar mis metas se lo debo a ellos, por enseñarme en la vida que todo se consigue con esfuerno. Gracias por todo lo que me habéis dado y donde he llegado, sin vosotros NADA hubiese sido posible. OS ADORO!. A mi hermana, gracias por haber vivido conmigo siempre mis angustas y mis agobios para conseguir lo que quiero. Y gracias por haberme dado el tesoro más valioso de este mundo, mi PRINCESA!!. 8X 9X NO: Óxido Nítrico. OPG: Osteoprotegerina. PDGF: Factor de crecimiento derivado de plaquetas. PD-1: Programmed death -1. PGE2: Prostaglandina E2. PMN-MDSC: Células supresoras de origen mieloide de tpo polimorfonuclear. PR: Receptor de progesterona. ROS: Especies Reactvas de Oxígeno. RT-PCR: PCR en tempo real. STAT: Signal Transducer and Actvator of Transcripton. TAM: Macrifagos asociados a tumor. TCR: Receptor de linfocitos T CT cell receptor). Tfh: Linfocitos T foliculares. TGF-ß: Factor de crecimiento transformante ß. Th: Linfocitos T helper o efectores. TiCS: Células iniciadoras de tumor. TILs: Linfocitos infltrantes de tumor. TME: Microambiente tumoral. Treg: Linfocitos T reguladores 16X ÍNDICE RESUMEN …………………………………………………………………………………………….. 1 Introducción 1. Epidemiología del cáncer de mama…………………………………………………………………………. 4 2. El sistema Inmunitario y su papel en la patogénesis del cáncer de mama………………. 7 2.1 Células madre del cáncer o Cancer Stem Cells (CSCs)………………………………………………... 8 2.2 Células mieloides supresoras (MDSCs) ……………………………………………….. 10 2.3 Vías de señalinación implicadas en la interacción de las MDSCs y las CSCs en cáncer de mama……………………………………………………………………………………………………………………………. 13 2.4 Principales vías de señalinación involucradas en la inmunidad y cáncer de mama……. 15 2.4.1 Wnt/ß-catenina……………………………………………………………………………………………... 15 2.4.2 Notch…………………………………………………………………………………………………………….. 25 2.4.3 Hedgehog……………………………………………………………………………………………………... 37 2.4.4 STAT 3……………………………………………………………………………………………………………. 43 2.5 Factores moleculares implicados en la patogénesis del cáncer de mama………………….. 53 2.5.1 Factores de crecimiento……………………………………………………………………………….. 53 2.5.1.1 HER/ErbB…………………………………………………………………………………….. 53 2.5.1.2 PDGF/PDGFR……………………………………………………………………………….. 54 2.5.1.3 TGF-ß……………………………………………………………………………………………. 55 2.5.1.4 VEGF/VEGFR-2……………………………………………………………………………... 66 17X 2.5.2 Citocinas infamatorias e inmunoreguladoras asociadas al cáncer de mama…. 68 2.5.2.1 Citocinas relacionadas con la respuesta tpo Th1…………………………. 68 IL-2/IL-2R……………………………………………………………………………….. 68 INFɣ/INFɣR…………………………………………………………………………….. 77 IL-12……………………………………………………………………………………….. 86 TNFα………………………………………………………………………………………. 89 2.5.2.2 Citocinas relacionadas con la respuesta tpo Th2…………………………. 94 IL-6/IL-6R………………………………………………………………………………... 94 IL-1α,ß/IL-1R…………………………………………………………………………... 97 IL-10/IL-10R………………………………………………………………….102 IL-4/IL-4R……………………………………………………………………. 106 IL-13/IL-13R………………………………………………………………... 109 IL-5/IL-5R……………………………………………………………………. 112 2.5.3 Quimiocinas inmunoreguladoras asociadas al cáncer de mama…………. 114 2.5.4 Factores de transcripciin: Relaciin con el SI y el cáncer de mama…….. 127 2.5.4.1 NF-kB y HIF: Implicaciin en la respuesta inmunitaria………...129 2.5.4.2 HIF y su papel en cáncer de mama……………………………………. 137 2.5.4.3. NF-kB y su papel cáncer de mama…………………………………... 138 Hipótesis y Objetvos…………………………………………………………………………………... 142 1. Hipótesis……………………………………………………………………………………………………………….. 143 2. Objetvos………………………………………………………………………………………………………………. 143 2.1 Objetvos principales……………………………………………………………………………………... 143 2.2 Objetvos secundarios……………………………………………………………………………………. 143 Metodología………………………………………………………………………………………………...146 1. Diseño del estudio………………………………………………………………………………………………... 146 18X 2. Sujetos del estudio…………………………………………………………………………………………………. 146 2.1 Pacientes……………………………………………………………………………………………………….. 146 2.2 Poblaciin sana………………………………………………………………………………………………. 147 3. Materiales…………………………………………………………………………………………………………….. 147 3.1 Determinaciones inmunoligicas……………………………………………………………………. 148 3.2 Determinaciin de células supresoras de origen mieloide CMDSC)………………….. 148 3.3 Determinaciin de los linfocitos T reguladores CTreg)……………………………………. 150 3.4 Determinaciin de otras poblaciones linfocitarias…………………………………………….152 3.5 Determinaciin de otras poblaciones celulares……………………………………………….. 152 3.6 Determinaciin de antgenos de superfcie OX40 y PD-1. Moduladores de la actvidad de los linfocitos T CD4+ y CD8+…………………………………………………………………………………. 152 3.7 Otros reactvos……………………………………………………………………………………………….. 153 4. Análisis por citometría de fujo ……………………………………………………….153 5. Análisis de datos……………………………………………………………………………………………………. 154 5.1 Cálculo del tamaño muestral………………………………………………………………………….. 154 5.2 Análisis estadístco……………………………………………………………….154 6. Aspectos étcos……………………………………………………………………………………………………... 155 6.1 Comité de Étca………………………………………………………………………………………………. 155 6.2 Consentmiento Informado…………………………………………………………………………….. 155 19X Resultados………………………………………………………………………………………………….. 157 1. Característcas principales de las poblaciones de estudio………………………………………. 158 2. Evaluación y comparatva de las diferentes poblaciones celulares……………………….... 159 2.1 Leucocitos totales…………………………………………………………………………………………... 160 2.2 Neutriflos………………………………………………………………………..161 2.3 Monocitos………………………………………………………………………………………………………. 163 2.4 Linfocitos totales……………………………………………………………………………………………..164 2.5 Linfocitos T……………………………………………………………………….165 2.6 Linfocitos B……………………………………………………………………………………………………. 167 2.7 Linfocitos NK………………………………………………………………………………………………….. 168 2.8 Linfocitos T CD4……………………………………………………………………………………………... 168 2.9 Linfocitos T CD8……………………………………………………………………………………………….170 2.10 Linfocitos T reguladores………………………………………………………………………………...171 2.11 Células supresoras de origen mieloide CMDSC)……………………………………………. 173 3. Estudio de las ratos celulares……………………………………………………………………………….. 177 3.1 Rato CD4/CD8……………………………………………………………………………………………….. 178 3.2 Rato CD8/Treg……………………………………………………………………………………………….. 179 3.3 Rato linfocitos/monocitos………………………………………………………………………………. 180 3.4 Rato neutriflos/linfocitos……………………………………………………………………………... 181 20X 4. Expresión del biomarcador estmulador OX40 (CD134) en linfocitos T CD4+ y CD8+ …...183 4.1 Expresiin de OX40+ en linfocitos T CD4+ y CD8+ en pacientes con CMA en comparaciin con la cohorte sana …………………………………………………………………….183 4.2 Correlaciin de la respuesta al tratamiento con la expresiin de OX40+ en linfocitos T CD4+ y CD8+ en pacientes con CMA……………………………………………………………………….184 5. Expresión del biomarcador co-inhibidor, PD-1. Modulador negatvo de la actvidad de los linfocitos T CD4+ y CD8+……………………………………………………………………………………………. 186 5.1 Expresiin de PD-1 en linfocitos T CD4+ y CD8+ en pacientes con CMA en comparaciin con la cohorte sana………………………………………………………………………………………………. 186 5.2 Correlaciin entre la respuesta al tratamiento y la expresiin de PD-1+ en linfocitos T CD4+ y CD8+ en pacientes con CMA……………………………………………………………………….187 Discusión……………………………………………………………………………………………………. 191 1. Perfl de respuesta inmune en sangre periférica inducido por tratamiento sistémico de primera línea……………………………………………………………………………………………………………...196 1.1 Células mieloides supresoras CMDSC)……………………………………………………………. 196 1.2 Linfocitos T reguladores CTreg) ………………………………………………….200 1.3 Expresiin de la molécula co-estmuladora OX40CCD134) en linfocitos CD4+ y CD8+ en pacientes con CMA tratadas en primera línea………………………………………………………. 203 1.4 Expresiin de la molécula co-inhibidora PD-1 en linfocitos T CD4+ y CD8+ en pacientes con CMA tratadas en primera línea………………………………………………………………………. 205 1.5 Niveles en sangre periférica de las diferentes subpoblaciones celulares en pacientes con CMA tratadas en primera línea……………………………………………………………………………... 208 A. Pacientes vs Cohorte sana…………………………………………………………………... 208 B. BC vs PE………………………………………………………………………………………………. 209 21X Conclusiones……………………………………………………………………………………………... 213 Bibliografa………………………………………………………………………………………………... 216 Anexos………………………………………………………………………………………………………... 245 Actvidades Cienífcas relacionadas…………………………………………………………….. 254 22X 23X Introducción 24X El cáncer de mama es la principal causa de muerte por cáncer en la mujer en todo el mundo, siendo una de las neoplasias malignas con mayor incidencia, pero también la de mayor tasa de curaciin, considerando que entre un 80-85% de las pacientes se curan, aunque una proporciin estmable de ellas, recurrirá en un estado avanzado de la enfermedad y morirá por causa de ésta. El sistema inmunitario juega un papel dual en la biología del cáncer de mama, por un lado, favorece el crecimiento tumoral y por otro, media la erradicaciin del mismo. La relaciin entre el sistema inmunoligico y el cáncer de mama depende de varios factores: la histología del tumor, el tamaño y la afectaciin ganglionar, así como una gran variedad de células, moléculas y sustancias químicas que forman parte del microambiente tumoral Cdel inglés “tumor microenvironment” TME). En este sentdo aparece un nuevo término que se conoce como inmunoediciin del cáncer C“cancer inmuno-editng”), un nuevo “hallmark” o señal de identdad del cáncer CHanahan 2011). Los tumores mamarios son considerados de baja inmunogenicidad y esto se debe a varios factores: expresiin heterogénea de antgenos en el tumor primario o en la metástasis, modifcaciones en el perfl antgénico durante la progresiin, niveles bajos de expresiin del complejo principal de histocompatbilidad CMHC del inglés major histocompatbility complex) y liberaciin de citocinas supresoras. Además, la expresiin de moléculas supresoras de la actvaciin de las células T, como CTLA4 Cdel inglés cytotoxic T lymphocyte-associated antgen 4) y PD-1 Cdel inglés programmed death-1). Todo ello puede actuar favoreciendo un microambiente tumoral supresor lo que favorece el escape de la vigilancia inmune. CTower H.et al.,2019) El microambiente tumoral está formado por un entramado celular, compuesto por células tumorales, células inmunes que partcipan en la respuesta inmune innata como las NK, monocitos, macrifagos, células dendrítcas,células supresoras de origen mieloide CMDSC) y células que patcipan en la respuesta inmune adaptatva, como los linfocitos T CTh1, Th2, Tregs, CTL), linfocitos B, células del estroma, endoteliales y epiteliales; moléculas y citocinas que integran el tumor y favorecen el crecimiento y la progresiin tumoral. Todo este complejo, se comunica a través de una compleja red de vías moleculares, dando lugar a una respuesta infamatoria crinica que 25X procedían del PDP. El intervalo de edad de las pacientes fue: < 40 años= 9.09%; 40-50 años= 29.07%; 50-70 años= 53.60% y > 70 años= 11.20%. Según el informe anual de las cifras del cáncer en España, que elabora la Sociedad Española de Oncología Médica CSEOM) para el año 2020, se estma que el número de nuevos casos irá en aumento hasta alcanzar aproximadamente 29.5 millones de casos al año en 2040. Para estmar las cifras de incidencia, prevalencia y mortalidad a nivel mundial los datos han sido proporcionados por el Global Cancer Observatory CGCO) elaborado por la Internatonal Agency for Research on Cancer CIARC) de la Organizaciin Mundial de la Salud COMS) que recoge los datos de GLOBOCAN junto con otras bases de datos. Los datos de incidencia recogidos a nivel nacional los ha elaborado la Red Española de Registros de Cáncer CREDECAN). Los de mortalidad, el Insttuto Nacional de Estadístca CINE) y los de prevelancia se han obtenido por GLOBOCAN. En España, el cáncer es una de las principales causas de morbi-mortalidad. El número estmado de nuevos casos para el año 2020 será de 277.394. Los más frecuentemente diagnostcados serán colon y recto C44.231 casos); pristata C35.126); mama C32.953); pulmin C29.638) y vejiga C22.350). En mujeres los más frecuentes serán mama, colon y recto. CInforme SEOM 2020). Otra informaciin epidemioligica interesante procede de los datos que estma la Organizaciin Mundial de la Salud COMS) en cuanto al número total de nuevos casos de cáncer de mama a nivel mundial, para el periodo 2018 al 2040 CFigura 2), así como el número de muertes a nivel mundial por esta causa CFigura 3). 32X 33X Figura 3. N.º de muertes a nivel mundial por cáncer de mama desde 2018-2040. CAdaptada de GLOBOCAN 2018). Figura 2. Incidencia mundial de cáncer de mama desde 2018-2040. (Adaptada de GLOBOCAN 2018). 2.El Sistema Inmunitario y su papel en la patogénesis del cáncer de mama. El Sistema Inmunitario desempeña un doble papel en el desarrollo del cáncer de mama, por un lado promueve la formaciin tumoral a través de mecanismos de infamaciin crinica, que es reconocida en la actualidad como un nuevo hallmark del cáncer y por otro previene la tumorogénesis a través de la vigilancia inmunoligica. CDouglas Hanahan et al., 2011). La respuesta inmune al cáncer se caracteriza por ser innata y adaptatva. La respuesta inmunitaria innata, también llamada inmunidad natural o natva, se caracteriza por ser la primera línea de defensa frente a antgenos extraños o daños originados en nuestro organismo. Es una respuesta rápida y poco específca, además es iniciadora y estmuladora de la respuesta adaptatva. Los principales componentes de esta son: 1) Las barreras fsicas y químicas, como el epitelio y las sustancias químicas antmicrobianas producidas en el mismo. 2) Fagocitos Cneutriflos, macrifagos), células dendrítcas, células NK, células linfoides innatas, entre otras. 3) Componentes sanguíneos solubles presentes en sangre como el sistema del complemento y otros mediadores de la infamaciin. En épocas anteriores se consideri que la respuesta inmune innata no generaba memoria, hoy día se habla de “trained immunity” o inmunidad entrenada, como una forma de memoria de la inmunidad innata. CLipez Martn JA et al., 2018; A.K. Abbas et al., 8ª ediciin). La respuesta inmunitaria adaptatva, se diferencia de la respuesta innata, en que es mucho más específca y va dirigida a antgenos específcos y además genera memoria, por lo que responde de forma más rápida a una exposiciin repetda ante el mismo antgeno. El tempo para generar esta respuesta es mayor comparado con el de la respuesta innata ya que se llevan a cabo una serie de procesos más complicados con la consiguiente generaciin de receptores y células de gran especifcidad para eliminar el antgeno. Existen dos tpos de respuesta inmunitaria adaptatva que son la inmunidad humoral y la inmunidad celular. Los componentes de la inmunidad humoral son los linfocitos B, que secretan antcuerpos y la inmunidad celular está integrada por los linfocitos T Chelper y citotixicos). CLipez Martn JA et al., 34X 2018; A. K. Abbas et al., 8ª ediciin). A partr de estudios experimentales se han descubierto las vías de señalizaciin relacionadas con el sistema inmunitario y su implicaciin en la etopatogenia del cáncer de mama. Estas vías de señalizaciin alteradas implican a las células iniciadoras de tumores CTICs), a las células madre cancerosas CCSCs), a las vías y moléculas implicadas en la evasiin inmune y en el crecimiento y progresiin tumoral. Estas vías pueden servir para la predicciin del resultado clínico y de respuesta a los tratamientos o las que están implicadas en la resistencia a quimioterapia. Así mismo, gran parte de estas rutas están relacionadas con el origen del cáncer de mama y la evasiin inmune. 2.1 Concepto de Células Madre del Cáncer o Cancer Stem Cells (CSCs) en cáncer de mama. En 1977, Hamburger y Salmon, mencionan por primera vez la existencia de un subconjunto de células cancerosas denominadas Células Madre Tumorales, ahora denominadas Células Madre Cancerosas o también conocidas como Cancer Stem Cells CCSC), que pueden conducir a la formaciin de un tumor CFigura 4). Este grupo investgador también defne a estas CSCs como una subpoblaciin limitada de células iniciadoras de tumores CTICs) defnidas como células cancerosas que conservan un amplio potencial de autorrenovaciin y tenen la capacidad de recrear la heterogenicidad del tumor primario CM. Zhang et al.,2017). Para dar veracidad a esta idea de Hamburger y Salmon, años más tarde en 1997 Bonet y Dick defnen unas células iniciadoras de leucemia, concretamente en la Leucemia Mieloide Aguda CAML). Esta idea es apoyada por Michael Clarke y colaboradores en modelos de tumores silidos Ccerebro, mama, hígado, páncreas, melanoma y colon). Con todo esto, no es hasta el año 2003 cuando se reportan los primeros estudios confrmatorios por Al-Hajj y colaboradores, que identfcaron un subconjunto de células tumorales de cáncer de mama CCSCs) utlizando, por un lado ratones inmunodefcientes a los que le inocularon tejido tumoral de pacientes con cáncer de mama Cmodelos de xenoinjerto) y por otro, muestras 35X tumorales directamente de pacientes. Tanto las muestras tumorales extraídas de ratones como las que habían tomado directamente de las pacientes, las someteron a la técnica de FACS CClasifcaciin de células actvadas por fuorescencia). Para poder aislar esas células iniciadoras de tumor CCSCs), utlizaron marcadores de superfcie CD44 y CD24. Una vez aislaron estas células CSCs, las inocularon en el tejido graso mamario de ratones inmunodeprimidos y observaron el crecimiento tumoral a partr de ellas. A partr de aquí, se han seguido realizando investgaciones sobre el papel que juegan las CSCs en el desarrollo del cáncer de mama y de otros tumores, por diferentes grupos de investgadores y sus colaboradores. Estas investgaciones sugieren que la expresiin de los biomarcadores CD44 Creceptor de ácido hialurinico) CD24 Cglicoproteína marcador similar a la mucina de la superfcie celular) y ALDH1 CAldehído Deshidrogenasa 1) es el método más preciso para identfcar CSCs a partr de poblaciones de cáncer de mama. Las CSCs que expresan los fenotpos CD44+ CD24 C-/bajo) y ALDH1Calto), enzima responsable de la oxidaciin de los aldehídos intracelulares,parecen tener distntos niveles de diferenciaciin y muestran un potencial tumorogénico más alto en ratones NOD/SCID Cratones diabétcos no obesos con inmunodefciencia combinada severa que tenen mutaciones en la cadena gamma del receptor de IL-2 [Il2rgC-/-)]), no presentan células B ni T ni natural killers CNK).Este modelo murino se ha convertdo en el más adecuado para aumentar la detecciin de células de melanoma tumorogénicas in vivo. CLuis Fernando Tume Farfán, 2014) Recientemente se ha sugerido que la actvidad enzimátca de la ALDH es una característca medible de las CSCs mediante el ensayo de Aldefúorr. ALDH1 y ALDH3 son, de las 19 isoformas de la ALDH expresadas en humanos, las que se creen responsables de la actvidad de las CSCs. CLuis Fernando Tume Farfán, 2014). 36X El fenotpo más común que expresan las CSCs de cáncer de mama es CD44+/CD24-, estas expresan niveles altos de factores proangiogénicos en comparaciin con las que expresan el fenotpo CD44+/ CD24+. Liu et al. C2007) ya habían identfcado CSCs de mama que expresaban los biomarcadores EpCAM Cmoléculas de adhesiin epitelial) y CD44, y tenían ausencia del CD24. Las células madre de cáncer de mama CBCSC), están involucradas en la iniciaciin, crecimiento y recurrencia del cáncer de mama. Los micro-RNA Cmi-RNA), son RNA pequeños no codifcantes formados por 19 a 23 nucleitdos, regulan la expresiin génica a nivel postranscripcional y están involucrados en la progresiin del cáncer. Éstos mi-RNA ejercen efectos sobre las característcas de las BCSC mediante oncogenes o genes supresores de tumores. Xuemei F. et al., 2017, realizaron un estudio referente a la implicaciin de los mi-RNA en las funciones de las BCSC ,como la formaciin, autorrenovaciin y diferenciaciin pudiendo inhibir la invasiin y metástasis de las BCSC. Este estudio pretende arrojar una mayor comprensiin de la relaciin de los mi-RNA y de las BCSC para poder identfcar nuevas dianas terapéutcas en el tratamiento del cáncer de mama. La transiciin epitelio-meséquima CEMT) se lleva a cabo por interconversiin regulada por mi-RNA. Las CSCs que son similares a las células que forman parte de la EMT están la mayor parte de ellas en reposo, expresan marcadores de CSCs como CD24-, CD44+, CD49f o integrina α6 Cglicoproteína transmembrana tpo I) CPaul H. Krebsbach et al., 2017) y son EpCAM-. La EMT se caracteriza por la contnua autorrenovaciin y la expresiin de marcadores de las CSCs, ALDH, EpCAM+, CD49f+. Hay una subpoblaciin de células que expresan CD24-, CD44+ y ALDH estas representarían las células en la transiciin de los dos estados. CY. Wang et al.,2011; Luis Fernando Tume Farfán,2014; K.T.Yeung, 2017). 37X 2.2 Células Mieloides Supresoras (MDSC) Las MDSC CMyeloid-derived suppressor cells) derivan de progenitores mieloides comunes. Su formaciin parece estar gobernada por los mismos factores de crecimiento que controlan el proceso de mielopoyesis en la médula isea, como son el factor de crecimiento de colonias de granulocitos -macrifagos CGMCSF), factor de estmulaciin de colonias de granulocitos CGCSF) y el factor de estmulaciin de colonias de macrifagos. CGabrilovich, 2017; Camilla Rydberg , 2017; S. Ostrand-Rosenberg et al.,2018). En ciertas condiciones patoligicas como el cáncer, las infecciones, las enfermedades autoinmunes, la sepsis, entre otras, CF. Veglia et al.,2018), se ha visto una elevaciin de los factores estmulantes de colonias CCSFs) que estmulan el proceso de mielopoyesis y compensan la demanda de células mieloides. Además, en estas situaciones puede haber una expansiin de células mieloides inmaduras CIMC) desde la médula isea al torrente sanguíneo y es aquí donde se convierten en células mieloides CMDSC) con característcas inmunosupresoras C Bond Almand et al.,2001; Camilla Rydberg et al., 2017 ) 38X Figura 4. Modelo del origen de las Células madre del cáncer (CSCs).- Las mutaciones acumuladas en células madre, progenitoras y diferenciadas dan lugar a la formaciin de CSCs, las cuales han perdido la capacidad de regular su propia divisiin celular, de ahí que sean responsables tanto de la iniciaciin, del crecimiento como de la invasiin tumoral Cmetástasis). Inmunología 2014. Existe una hipitesis sobre la generaciin de las MDSC propuesta por Gabrilovich et al., conocida como el “modelo de las dos señales”. Según este modelo, se genera una primera señal en las stem cells hematopoyétcas CHSC), mediada por la vía de STAT3 y estmulada por factores de crecimiento CGM-CSF, G-CSF), citocinas CIL-6) y la prostaglandina E2 CPGE2), que moviliza a las células mieloides inmaduras CIMC) desde la médula isea. A esta primera señal, le sigue una segunda señal actvadora mediada por el factor de transcripciin NF-kB que a su vez es estmulado por factores pro-infamatorios como PGE2, LPS Clipopolisacárido abundante en la membrana externa de las bacterias gram negatvas, potente estmulador de la respuesta inmune ), Hsp 72 Cproteína de choque térmico perteneciente a la familia de las HSP70), IL-1 Csecretada por los macrifagos para combatr infecciones) e IFNɣ Cinterferin, molécula secretada por los glibulos blancos para combatr las infecciones y otras enfermedades como el cáncer) CFigura 5). Según esta hipitesis, para dar lugar al fenotpo supresor de MDSC , las IMC adquieren una señal de actvaciin para ello. Esto ocurre en la médula isea donde se expanden y migran a sangre periférica como MDSC. Las MDSC, se caracterizan por ser una poblaciin heterogénea, defnida por su morfología, fenotpo superfcial y sus funciones. Se defnen dos grandes grupos de MDSC: un grupo tene morfología y fenotpo de superfcie tpico de monocitos CM-MDSC) y el otro grupo se defne por 39X Figura 5: Generación de MDSCs según el modelo de las dos señales. Oncotarget 2017. CAdaptada de Camilla Rydberg et al.) presentar morfología y fenotpo de granulocitos CG-MDSC), también conocidas como polimorfonucleares CPMN-MDSC). CV. Bronte et al., 2016; Camilla Rydberg et al.,2017; Gabrilovich 2017; S. Ostrand-Rodenberg et al., 2018; Caroline Bergenfelz et al., 2020) Las primeras investgaciones sobre MDSC se hicieron en ratin ya que fueron aisladas por primera vez en estos animales de experimentaciin. En cuanto a los fenotpos de superfcie existen algunas diferencias con los humanos. En ratin, las MDSC son caracterizadas como Gr1+CD11b+. Existen dos subtpos que se distnguen por la expresiin de Ly-6C y Ly-6G, las M-MDSC cuyo fenotpo de superfcie es CD11b+Ly6ChighLy6G- y las G-MDSC CPMN-MDSC) que expresan CD11b+ Ly6ClowLy6G+. En humanos, las M-MDSC son caracterizadas por el fenotpo de superfcie CD11b+CD14+CD33+HLA-DR-/low y las G-MDSC se caracterizan por el fenotpo CD11b+CD15+CD33+Lin-HLA-DR-/low . CV. Bronte et al., 2016; Camilla Rydberg 2017; Gabrilovich, 2017; Caroline Bergenfelz et al., 2020). Las MDSC, se distnguen por su perfl inmunosupresor de la respuesta inmune a través de diferentes mecanismos. La subpoblaciin M- MDSC, ejerce su carácter inmunosupresor actuando sobre los linfocitos T y las células NK, a través de la vía del NO Cixido nítrico)/iNOS, citocinas supresoras CIL-6, IL-10) y la PGE2. Ésta subpoblaciin se caracteriza por su alta plastcidad y potencial de diferenciaciin, de ahí que se hayan convertdo en objetvo terapéutco potencial en el tratamiento del cáncer CE. Tcyganov et al.,2018). Mientras que la subpoblaciin G-MDSC, actúa inhibiendo a las células T por producciin de especies reactvas del oxigeno CROS). Ambas subpoblaciones expresan una enzima inmunosupresora, la Arginasa1 CARG1). CCamilla Rydberg, 2017; Gabrilovich 2017; S. Ostrand-Rosenberg et al., 2018). Otras funciones que se han descrito para las MDSC residen en la inducciin de los Treg, modulaciin de la producciin de citocinas por parte de los macrifagos y además tenen otras funciones protumorales de carácter no inmune como son la promociin de angiogénesis y metástasis debido a la producciin de factores angiogénicos y proteasas en el tejido tumoral. CGabrilovich, 2017). 40X J. Jan et al.,C2017), estudian las funciones del factor plaquetario 4 CPF4) o CXCL4, es producido por un subtpo de células mieloides Ly6G+ CD11b+. Ellos observaron que mientras los niveles de éstas células aumentaban en los pulmones pre-metastásicos, el nivel de expresiin de PF4 disminuía en éstas células. Por lo tanto, en pacientes con cáncer la expresiin de PF4 se correlaciona negatvamente con el estadio del tumor y positvamente con la supervivencia del paciente. 2.3 Vías de señalización implicadas en la interacción de las MDSC y las CSC en cáncer de mama. Para confrmar la correlaciin entre las MDSC con las CSC en cáncer de mama, se han desarrollado estudios, en los cuales se han utlizado modelos animales y muestras tumorales de pacientes diagnostcadas de cáncer de mama. Se han analizado, tanto mecanismos moleculares como celulares involucrados en dicho proceso. Se constata que niveles elevados de MDSC en sangre periférica están asociados a un mal pronistco de la enfermedad y que las CSC son responsables de la progresiin tumoral y de la resistencia a los tratamientos quimioterápicos CA. Eguiara et al.,2012). Según estos estudios, parece que las MDSC afectan al comportamiento bioligico de las CSC. Para llegar a esta conclusiin, se prepararon cultvos de células MDSC humanas con MCF-7 Clínea celular de cáncer de mama) y se obtuvieron los siguientes resultados CPeng et al.,2016) a. La presencia de las MDSC promueve la formaciin de esferas a partr de la línea celular MCF-7. Estos ensayos de formaciin de esferas estman el potencial de las células de cáncer de mama para comportarse como célula madre con alta capacidad de autorrenovaciin. b. Las MDSC aumentan el número de células de cáncer de mama stem cells que expresan ALDH+ , estas se determinaron por FACS. c. Las MDSC estmulan la expresiin de genes asociados a las CSC como son: OCT3-4, SOX2, NANOG y HIF1A. Estos fueron cuantfcados por real-tme PCR CRT-PCR). 41X reparaciin de tejidos ya que se ha reportado que podría inducir macrifagos de tpo inmunosupresor. Wnt5a inhibe la diferenciaciin al fenotpo M1 por inhibiciin de la vía NF-kB, mientras induce la producciin de citocinas inmunosupresoras IL-10 y TGFß, dando lugar al tpo M2. En resumen, los estudios proponen que cuando se inducen los ligandos Wnt en macrifagos, pueden desempeñar funciones reparadoras en la lesiin y reparaciin de tejidos, aunque no de forma universal. Por lo tanto, hacen falta más estudios para evaluar los mecanismos por los que actúa cada ligando y componente de esta vía de señalizaciin para poder comprender sus roles en los macrifagos y si son específcos o no CWook-Jin Chae et al., 2018) *Linfocitos T (LT): El papel de las proteínas de la vía de señalizaciin Wnt ha sido estudiado en el desarrollo y funciin de las células T, ya que esta vía es importante durante la tmopoyesis. Hay estudios que proponen que la vía caninica Wnt puede desempeñar un papel vital en la biología de las células T. La actvidad transcripcional del factor de células T CTCF) está inducida por asociaciin directa con la ß-catenina y está formado por cuatro miembros: TCF1, TCF3, TCF4 y LEF1. TCF fue nombrado así por el papel que ejerce en el desarrollo de las células T y en la proliferaciin de los tmocitos CJorg van Loosdregt et al., 2018; Wook-Jin Chae et al., 2018). El TCF1 está formado por dos isoformas, tanto la isoforma corta como la larga, poseen un grupo de motlidad alta. En modelos murinos se ha observado que tanto TCF1 como LEF1 son esenciales en el desarrollo temprano de los tmocitos. Después de la selecciin positva, ambos factores de transcripciin interactúan con la ß-catenina para ayudar a la diferenciaciin celular CD4CD8 doble positvo, en célulasT CD4+ con expresiin positva de Th-POK Cregulador transcripcional del desarrollo de los LTCD4). Mientras, el desarrollo de las células TCD8+ está mediado por la interacciin entre Runx3 y TCF1 y el silenciamiento del gen Cd4. Estudios en ratones han revelado también, que TCF1 y LEF1 son esenciales para establecer la identdad de las células TCD8 con actvidad intrínseca HDAC, reprimiendo Cd4, Foxp3 y Rorc, esto sugiere una funciin novedosa de ambos factores de transcripciin CJorg van Loosdregt et al., 2018). Dentro de los LTCD4+, se ha descubierto en un modelo murino con infecciin crinica por LCMV, que tanto las células Th1 de memoria como las Thf de memoria, dependen de las isoformas largas 48X del TCF1. Además, TCF1 puede inducir la isoforma Gata3-1b para favorecer la diferenciaciin de los Th2, parece ser que la defciencia en TCF1 afecta al desarrollo de este tpo celular. En otro estudio con sangre de cordin umbilical humano, se observi que las células TCD4 naïve por acciin de Wnt3a, se diferencian a Th2 a través del organizador de la cromatna SATB1 y de la ß-catenina CWook- Jin Chae et al., 2018). También en modelos preclínicos, se ha observado que TCF1 y LEF1 partcipan en la diferenciaciin a Thf, manteniendo la expresiin de IL-6Rα y gp130. Esto a su vez faciliti la expresiin del factor de transcripciin Bcl6 de células Thf. En un estudio con ratones se desarrolli un tumor del tpo TRP Cproteína relacionada con la trosina), donde se logri el rechazo del tumor transfriendo células Th17 específcas de TRP a ratones receptores. Estas células Th17 erradicaron el tumor de forma efciente, eran de larga vida y tenían una frma molecular de células madre que se asemejaba a célulasT CD8+ de memoria, que expresaban altos niveles de proteínas Wnt, ß-catenina y TCF7. Parece ser que Wnt5a afecta a la migraciin de los LT. En un ensayo de quimiotaxis in vitro, la quimocina CXCL12 induce la expresiin de Wnt5a en los LTCD4+. Según esto, los ligandos Wnt y las proteínas Wnt pueden regular la diferenciaciin de las células T, sus funciones efectoras y en algunos casos la migraciin CWook- Jin Chae et al., 2018) Los Treg, son un subconjunto importante de LTCD4+, que se generan tanto en la periferia CpTreg), como en el tmo CtTreg). El TCF1 parece que regula de forma negatva en el tmo la generaciin de los tTreg, un estudio mostri que la funciin de las células Treg, podría ser inhibida por agonistas de Wnt, como Wnt3a, en condiciones de infamaciin en un modelo murino de colits mediada por LT y en sangre de pacientes con artrits reumatoide. La APC es un regulador negatvo de la vía Wntß-catenina, la ablaciin específca de este regulador en las células Treg dio como resultado un fenotpo autoinmune con esplenomegalia y la mutaciin APC/Min+ en Treg alteri su funciin supresora promoviendo la tumorogénesis intestnal en ratones e implicando así a APC en el desarrollo y funciin de los Treg. CN. Krishnamurthy et al.,2017). 49X El factor de transcripciin FOXP3 es esencial para el desarrollo y funciin de los Treg. Si analizamos el mecanismo molecular de la vía Wnt en estas células, se observa que TCF1 y FOXP3 se unen cerca del sito de transcripciin de una gran cantdad de genes. Según estos datos, en un modelo donde eliminemos esta vía, FOXP3 sería el regulador dominante de estos genes ya que TCF1 no sería actvado por la ß-catenina CWook-Jin Chae et al., 2018) En los linfocitos TCD8+, la vía de señalizaciin Wnt tene un gran papel en la generaciin de las células TCD8+ de memoria, que median las respuestas secundarias a la invasiin de patigenos. Parece que TCF1 y LEF1 en el tmo están implicados en el desarrollo de estas células de memoria, ya que TCF1 aumenta la expresiin de la eomesodermina que a su vez mejora la expresiin de IL- 2Rb, que es fundamental para el mantenimiento de estas células de memoria. Se ha reportado que se puede aumentar la estabilidad de la ß-catenina tras la estmulaciin con TCR. La estmulaciin del TCR después de la infecciin primaria podría actvar a TCF1 y posteriormente promover la generaciin de las células TCD8+ memoria. Además, se ha demostrado que las células TCD8+ efectoras con alta expresiin de la vía Wnt produjeron mejor respuesta de memoria en comparaciin con las que demostraron una baja expresiin de esta vía. También se ha revelado que los LTCD8+ con una alta expresiin de TCF1, después de una infecciin, estaban menos agotados, menos diferenciados y mostraban tanto mayor supervivencia como mayor tasa de proliferaciin, en comparaciin con las que tenían una baja expresiin de este factor de transcripciin CWook-Jin Chae et al., 2018; Jorg van Loodsdregt 2018). Tiemesen y colaboradores, utlizaron ratones Axin2-LacZ y demostraron que la actvidad de señalizaciin Wnt es más baja en en las células CD8+ efectoras en comparaciin con las de memoria y esto además se correspondía con una baja expresiin de TCF1. Con todo esto, sería interesante conocer en qué forma TCF1 funciona como un factor de transcripciin ß-catenina independiente y si los niveles de este silo regulan la diferenciaciin hacia célula efectora o de memoria, esto queda aún por determinar. Además, podríamos comprender mejor las señales extracelulares que regulan la expresiin de TCF1 en las células TCD8+ vírgenes. 50X CFigura 7). Se ha descrito la mutaciin o aberraciin de esta vía como responsable del desarrollo de algunos tumores debido a que afecta al comportamiento de las CSC. Partcularmente, la vía Wnt juega un papel crítco en la regulaciin de las células madres/progenitoras de la glándula mamariaCCharlota L.et al.,2007). Existe una fuerte evidencia que sugiere que la actvaciin defectuosa de esta vía induce la formaciin de tumores de mama a partr de células madre progenitoras y ejerce su efecto oncogénico a partr de la actvaciin mediada por LRP5/6 Cdel inglés low-density lipoprotein receptor) de la ß-catenina y la vía de m-TOR CYann Duchertre et al., 2016). Se han realizado estudios con retrovirus aviar para introducir oncogenes en un pequeño subgrupo de células somátcas mamarias transformando a las células madres progenitoras, con lo cual esto demuestra que estas células son susceptbles a la transformaciin oncogénica. Esta vía se ha propuesto como un potente driver en el desarrollo de las metástasis iseas en cáncer de mama, concretamente la vía de señalizaciin intracelular IL1ß-NF-kB/CREB-Wnt, ya que favorece la colonizaciin isea por las stem cells tumorales CRachel Eyre et al., 2019) 51X Figura 7. Papel de la vía Wnt en las células T y Células Dendrítcas (DC s) en ratón y humanos. Trends Immunol 2018. CAdaptada de Chae and Bothwell). Se ha caracterizado un efector negatvo de la vía Wnt/ ß-catenina en las células tumorales, conocido como Dickkopf-related protein 1 CDKK1), pertenece a una familia de cuatro miembros CDKK1-4). DKK1 es esencial en el desarrollo embrionario humano. Durante la embriogénesis, DKK1 es secretado y se une a los receptores LRP5/6, bloqueando así la interacciin con la proteína Wnt, esto hace que la ß-catenina sea degradada en el citoplasma y no pase al núcleo, con lo cual se para la expresiin de genes asociados al factor de transcripciin TCF CBafco et al., 2001; Mao et al, 2001; Semenov et al.,2001). Este mecanismo de acciin de DKK1 es importante para el desarrollo de la cabeza y de las extremidades CGlinka et al, 1998 ; Mukhopadyan et al, 2001). La vía Wnt está hiperactvada en cáncer, DDK1 se le propuso como un supresor tumoral ya que inhibía esta vía, induciendo apoptosis, inhibiendo el crecimiento, la proliferaciin, la invasiin y la angiogénesis CLee et al.,2004; Maehata et al., 2008; Mikheev et al., 2008; Qiao et al., 2008; Hirata et al., 2011; Kim et al., 2012; Menezes et al., 2012; Qi et al., 2012). Paradijicamente, Mazon et al., 2016, relacionan a DKK1 con la promociin del cáncer ya que favorece el crecimiento tumoral. Kimura y colaboradores, 2016, confrman esto, ya que según ellos para promover el crecimiento del tumor se une al receptor CKAP4, ésta proteína interactúa con PI3K, así que al unirse a DKK1, actva la vía AKT, lo cual favorece la proliferaciin celular y el crecimiento. Hay grupos de investgaciin centrados en el estudio de la relaciin entre DKK1 y cáncer de mama , 52X Figura 8. Vías de señalización reguladas por Dickkopf (DKK1). Britsh Journal of Pharmacology C2017). CAdaptada de Michael H. Kagey and Hi Xe). ellos han llegado a la conclusiin, que puede ser un indicador pronistco y diagnistco de la enfermedad CW. Sun et al., 2019). Esto coincidía con tumores hormono-resistentes que se caracterizan por un peor pronistcoCM-A Forget et al., 2007). Los niveles de expresiin de DKK1 y de ß-catenina han sido estudiados en muestras tumorales de pacientes con cáncer de mama invasivo y están ampliamente relacionados sobre todo con el estadio tumoral y la afectaciin ganglionar. Por tanto, DKK1 se ha propuesto como biomarcador pronistco en cáncer de mama CM-A Forget et al., 2007; Wenkai Sun et al., 2019). En un trabajo llevado a cabo por el grupo de Guojun Bu et al., 2008, demostraron que la actvaciin de la vía Wnt/ ß-catenina y el aumento de expresiin de DKK1 eran característco en las células tumorales de cáncer de mama. Además, observaron en líneas celulares de cáncer de mama, las cuales forman metástasis iseas osteolítcas, también mostraban alta expresiin de esta vía y de DKK1. Parece ser que existe un vinculo entre DKK1 y los tumores de mama que dan lugar a metástasis iseas osteolítcas secundarias. Recientemente, se ha demostrado en modelos murinos que DKK1 envía señales a las MDSC a través de la inhibiciin de la vía Wnt/ ß-catenina promoviendo así el crecimiento tumoral. Actúa favoreciendo la acciin inmunosupresora de las MDSC, ya que facilita la producciin de las especies reductoras del oxígeno CROS) y suprimiendo la proliferaciin de los linfocitos T CD4+. Aunque los mecanismos de acciin de DKK1 no están completamente caracterizados, es cada vez más evidente que modula vías de señalizaciin tanto en cáncer como en células del sistema inmune, promoviendo así el crecimiento tumoral y la metástasis. CFigura 9) 53X 2.4.2 Vía de señalización Notch Es una vía altamente conservada y crítca en la regulaciin de muchos procesos del desarrollo y en el mantenimiento de la homeostasis de los tejidos. La desregulaciin de esta vía se asocia con el desarrollo de enfermedades autoinmunes y el cáncer CChris Siebel et al., 2017). En la últma década se ha hecho evidente la partcipaciin de esta vía en los sistemas hematopoyétco e inmunoligico, partcipando en el desarrollo de células madre embrionarias hematopoyétcas e infuyendo en la decisiin del linaje a células linfoides y mieloides. Además, se ha puesto de manifesto que esta vía es un importante modulador de la respuesta inmune mediada por células T CF. Radtke et al.,2010; Chiara F. et al.,2016). Se caracteriza por una familia de cuatro receptores CNotch1- Notch4) y al menos cinco ligandos pertenecientes a las familias Delta y JAG/Serrate CDSL): JAG1, JAG2, Delta-like CDll-1, Dll-3 y Dll-4). Estos ligandos se dividen en diferentes grupos según la composiciin de su dominio. Los ligandos caninicos DSL CJAG1, JAG2 y Dll1), son clasifcados como proteínas de superfcie celular tpo I y las proteínas Delta y OSM-11-like, conforman otro dominio que se denomina DOS, compuesto por repetciones muy especializadas en tandem de EGF Cepidermal growth factor) y motvos de EGF. Los otros subtpos que componen el dominio DSL, Dll3 y Dll4, carecen de los motvos EGF. Ambos 54X Figura 9. DKK-1 promueve la actvidad cancerígena enviando señales a la célula tumoral y a las células inmunes, resultando un microambiente inmunosupresor, crecimiento tumoral, metástasis y evasiin de las stem cells CCSC). Britsh Journal of Pharmacology C2017) CAdaptada de Michael H. Kagey and Xi He). grupos de ligandos, tanto DSL como DOS, son cruciales para la uniin al receptor CJanghorban et al.,2018) El receptor Notch se genera en el retculo endoplásmico CRE) y es transportado a la membrana plasmátca donde interacciona con el ligando de la célula adyacente, esto genera la escisiin proteolítca del receptor llevada a cabo por una ADAM metaloproteasa, llamada TACE CTNFα convertng enzyme) seguida del complejo α-secretasa, se libera el grupo carboxilo CCOOH) terminal del receptor y el dominio intracelular de Notch CNICD o NIC) se trasloca al núcleo celular donde interacciona con una familia de factores de transcripciin que se conocen por las siglas CSL, integrada por RBP-Jk Cinmunoglobulina kappa J o CBP1/Su CH) Suppresor of Hailess en Drosophila/Lag-1. CFigura 10) Como se ha comentado anteriormente, la vía de señalizaciin Notch, es una de las principales vías reguladoras de la hematopoyesis, partcipa en la diferenciaciin celular inmune, en la infamaciin y en la inmunosupresiin tumoral. Notch juega un papel importante en el control tanto de las células que partcipan en la inmunidad innata como: macrifagos, neutriflos, mastocitos, MDSC, DC, y NK, como en las que componen la inmunidad adaptatva, linfocitos T, como los Th1, Th2, Th17, los Treg, las NKT y los linfocitos B. 55X Figura 10. Regulación de la vía de señalización de Notch. Fronters in Immunology CJuly 2018.) CAdaptada de Janghorban et al.) * DC : Son células presentadoras de antgenos profesionales CAPC) que reconocen, procesan y presentan antgenos al resto de células T, actvando así la respuesta inmune antgeno-específca. La diferenciaciin de estas células a partr de células progenitoras hematopoyétcas CHPC), parece estar infuenciada por la cooperaciin de las vías Notch y Wnt. Recientemente, se ha puesto de manifesto que dos subtpos de DC, las de estrpe mieloide que derivan de progenitores mieloides de médula isea y una pequeña proporciin de DC que derivan de progenitores linfoides, están directamente controladas por receptores y ligandos Notch. Weijzen et al., demostraron que Jagged1 podría inducir la maduraciin de las DC derivadas de monocitos. Otros estudios han manifestado que en el microambiente tumoral se segregan factores que difcultan la diferenciaciin y las funciones de estas células. Además se ha observado que la vía Notch no silo partcipa en la regulaciin de la diferenciaciin de estas células, sino que también es importante para la actvaciin de las mismas, que son esenciales para la inmunidad tumoral. Hay un subtpo de DC que tene una alta expresiin de DLL4, este tpo ha sido descrita recientemente. Parece ser que este subtpo DLL4+DC es esencial para una respuesta anttumoral efectva. Se ha observado que a bajas dosis de antgeno el eje DLL4-Notch actúa como coestmulador de la vía de PI3K dependiente de la señalizaciin negatva de TCR-CD28, esto favorece que las células CD4+ produzcan una respuesta anttumoral más efcaz. Este subtpo celular se ha encontrado en sangre periférica bajo condiciones de infamaciin y demuestra ser más efcaz en promover la diferenciaciin de Th1 y Th17. Su papel en pacientes con cáncer aún no ha sido dilucidado CKhosla et al., 2019). * LT: En los últmos años se ha demostrado que la vía Notch regula múltples procesos involucrados en el destno celular durante el desarrollo del sistema hematopoyétco, esto parece ser mediado en su mayoría por la vía de señalizaciin caninica Notch y mayoritariamente por Rbpj. Juega un papel importante en el linaje de los LT en las etapas más tempranas del tmocito, así como para el desarrollo de los LB. 56X Una vez los LT dejan el tmo y pasan a sangre periférica ejercen sus funciones frente a múltple patigenos. La diferenciaciin de las células T CD4+ naïve a los diferentes subtpos de células Th está regulado por el TCR y señales coestmuladoras como las citocinas. De acuerdo al perfl de citocinas, las células T helper se clasifcan en Th1, Th2 y Th17. La IL-12 secretada por las APC favorece la diferenciaciin de los LT CD4+ naïve en células Th1, las cuales partcipan en la inmunidad celular. Estas secretan citocinas como la IL-2, IL-12, IL-15, IL-18, IL-21, IL-23, IL-27 e INFɣ. Siendo la IL-2 y el INFɣ las de mayor interés en la inmunidad anttumoral. Mientras las Th2 partcipan en la inmunidad humoral y las citocinas implicadas son la IL-5, IL-6, IL- 10 e IL-13 CKhosla et al., 2019). Aunque ciertos aspectos de cimo regula Notch la diferenciaciin de las células Th, son controvertdas, el consenso que se maneja, es que Notch es esencial para la diferenciaciin de las Th2 y que también infuye en la respuesta de las células Th1. Las APC que promueven la respuesta Th1, muestran regulaciin positva de los ligandos Notch DLL1 y/o DLL4 CAmsen et.al., 2004; Skokos and Nussenzweig, 2007; Junet et.al., 2008). El destno celular entre Th1 y Th2 parece depender de los ligandos de uniin a los receptores Notch. La expresiin del ligando Jagged, pero no de DLL, en la superfcie de las APC, demostri que inducia la diferenciaciin a células Th2, in vitro CAmsen et.al., 2004). Hay estudios que ponen de manifesto, que el ligando asociado a la diferenciaciin a Th2 es Jagged2. Uno de estos estudios informi, que Jagged2 es inducido en las DC después de la estmulaciin con múltples antgenos que actvan a las Th2 como son los ácaros del polvo, PGE2, entre otros CAmsen et. al., 2004; Krawczyk et. al., 2008; Worsley et.al., 2008). Otro estudio llevado a cabo tanto por Krawcyk y colaboradores como por Worsley y colaboradores C2008), observaron que Jagged2 impulsaba la diferenciaciin de las células Th2 tanto in vitro como in vivo. Las respuestas inmunes efcientes llevadas a cabo por las células Th2, suelen ser inducidas después de la señalizaciin de IL-4R, que a su vez actva a la vía STAT6 y aumenta la transcripciin del gen GATA3, importante para la polarizaciin de las células Th2 COuyang et.al., 2000). 57X progresiin y la supervivencia global en cáncer de mama primario. También observaron que el infltrado de M2 en las lesiones metastásicas era mucho más alto que en el tumor primario, en pacientes resistentes a los IA. Concluyeron con ello, que Jagged1 promovía la resistencia a los IA por favorecer la diferenciaciin de los TAM en pacientes con cáncer de mama. Guo and Ginzalez-Pérez, describieron un nuevo crosstalk entre Notch, IL-1 y la leptna que induce angiogénesis en cáncer de mama. Parece ser que la leptna estmula receptores y ligandos en las células tumorales de cáncer de mama y esto depende de la señalizaciin de la IL-1 CS.Perrier et al.,2009). A su vez Notch contribuye a la expresiin de VEGF/VEGFR2, promoviendo así la angiogénesis. Esta relaciin es importante a tener en cuenta en aquellos tumores relacionados con la obesidad, ya que los niveles de leptna están aumentados en pacientes obesos. La infamaciin asociada a la obesidad implica a los macrifagos M1, estos a su vez producen IL-1 y ello favorecería el crecimiento tumoral en parte a través de la vía Notch. En conclusiin, Notch partcipa en la polarizaciin de los macrifagos y modula su actvidad. A su vez las citocinas secretadas por los macrifagos estmulan esta vía en las células tumorales, con lo que esta comunicaciin paracrina entre macrifagos y células cancerosas pueden promover la supervivencia tumoral. CFigura 12) 64X Figura 12. Vías de comunicación entre la vía de señalización Notch y las células inmunes en progresión y supresión tumoral. Scand J Immunol.2019 CAdaptada de Khosla et al.) En cuanto a la relaciin de la vía de señalizaciin Notch en el desarrollo del cáncer de mama, está cada vez más estudiada en una subpoblaciin celular denominadas, breast cancer stem cells CBCSCs), ya que Notch está involucrada en el desarrollo mamario normal y a su vez en el desarrollo y progresiin del cáncer de mama. El mRNA que codifca para la proteína Notch1 está principalmente expresado en las células luminales del epitelio normal de la mama. Notch4 está expresado principalmente en la poblaciin basal y en las BCSCs. Esto sugiere que tenen diferente comportamiento con respecto a las diferentes subpoblaciones celulares que conforman el epitelio mamario incluyendo a las BCSCs. Según estos datos en modelos murinos se ha observado que la sola actvaciin de Notch1 no sería capaz de generar tumores mamarios, mientras que la actvaciin de Notch4 sí lo haría. Tanto Notch2 como Notch3 tenen vinculaciin con las BCSCs. Notch2 se expresa en tumores luminales ER+ y afecta a las células iniciadoras de tumor. Notch3 es crítco en la diferenciaciin de células progenitoras a células del linaje luminal CShanchun Guo et al., 2011). De los cuatro receptores Notch conocidos, Notch 1, es el mejor estudiado y el de mayor potencial en el desarrollo de la carcinogénesis mamaria. Esta implicaciin se observi por primera vez utlizando un modelo de ratin transgénico MMTVD-c-myc Cmouse-mammary tumor virus). MMTV pertenece a una familia de retrovirus que induce el crecimiento tumoral mamario en ratin a través del proceso de mutagénesis insercional. Los genes de Notch 1 y Notch 4 son las dianas principales del MMTV. A través de estos procesos de inserciin y reordenamiento se crearon mutaciones, las cuales generaban oncogénesis en las células epiteliales de la mama. Concretamente la oncoproteína int-3/Notch4, transforma a la célula epitelial en célula neoplásica e induce el desarrollo de adenocarcinoma en ratin. En el laboratorio se crearon estas mutaciones inyectando el provirus del MMTV en el locus del Notch4/int-3, para dar lugar a este tpo de tumores. Estos ratones desarrollaban tumores con un alto infltrado de linfocitos T CD4+CD8+ y además se observi que Notch1 aparecía mutado en un alto porcentaje C52%) de estos tumores ya que es un importante colaborador de c-myc CE.N.Kontomanolis et al., 2018) 65X También se encontri que era mediador del oncogen Ras, que aparece mutado en estadios tempranos de la enfermedad de ahí que juegue un papel importante en el desarrollo de la misma CShanchun Guo et al.,2011). El cross-talk existente entre los estrigenos y la vía de señalizaciin Notch, partcipa de forma importante tanto en el desarrollo tumoral como en la angiogénesis, ésto fue descrito por primera vez por Soares et.al.,C2004). La expresiin de Notch2 en cáncer de mama, a diferencia del resto de los miembros de la familia, parece estar asociada a una mejor supervivencia de estas pacientes ya que su alta expresiin está relacionada con tumores muy bien diferenciados y por lo tanto poco agresivos CO´Neill y colaboradores). La sobreexpresiin de Notch3 en la glándula mamaria favorece el desarrollo de tumores, en modelos in vivo. También se le asocia con las metástasis iseas derivadas del cáncer de mama CYamaguchi et al.) Las alteraciones genétcas de Notch4 conlleva una desregulaciin de Notch4 NICD por presentar mutaciones de ganancia de funciin asociadas a la oncogénesis mamaria. Los genes target de la vía de señalizaciin Notch, como son los genes represores de la transcripciin, Hes C1-7) y Hey, parecen estar involucrados en cáncer de mama, aunque su papel no queda claro aún. Hes1 actúa como supresor tumoral. Hes6, es un oncogen potencial que está sobreexpresado en cáncer de mama con funciones promotoras y proliferatvas de tumores. Otros genes relacionados con esta vía y el cáncer de mama, son proteínas y factores que están relacionados con el ciclo celular como : p21WAF1/Cip1, Deltex , NF-kB, ciclina D1 y c-myc , su desregulaciin está presente en muchos tpos tumorales CShanchun Guo et al., 2011) Otros componente de esta vía que partcipan en la patogénesis del tumor mamario, es la survivina CBIRC5), proteína inhibidora de la apoptosis CIAP) CRexhepaj et al., 2010). 66X El grupo del Dr. Alteri, descubrii que el eje de señalizaciin Notch-survivina, está sobreactvado en fenotpos con alta tasa de proliferaciin CKi67), por lo tanto tumores muy agresivos. Esto podría abrir nuevas expectatvas de tratamiento con terapias individualizadas para pacientes propensas a recaídas que son las de peor pronistco. Stylianou et al.,C2006), investgaron la acciin del gen Numb, inhibidor de la vía Notch, principalmente de Notch1 y Notch4. Numb se comporta como un regulador negatvo de esta vía en la formaciin del sistema vascular que lleva a cabo la misma en los tumores de mama. Tanto Numb como Numb-like CNUMBL) se pierden en el 50% de los cánceres de mama debido a la ubiquitnaciin y degradaciin proteosimica de ambos. 2.4.3 Vía de señalización Hedgehog (Hh) juega un papel importante en la embriogénesis, en el mantenimiento de la homeostasis en tejidos adultos, reparaciin de tejidos durante los procesos de infamaciin crinica y carcinogénesis. La familia de proteínas Hh está formada por un grupo de ligandos, Sonic-SHH, Indian-IHH, Desert- DHH, los cuales se unen en la superfcie celular a un receptor transmembrana Patched CPTCH). Este inhibe la actvidad de otro receptor transmembrana, la proteína Smoothened CSMO), pero cuando se une a los ligandos SHH, IHH y DHH, libera a SMO lo cual se traduce en un procesamiento postraduccional de GLI1 Concogen asociado a glioma). GLI1 es un gen que codifca a un miembro de la familia Kruppel de proteínas de dedos de zinc. El factor de transcripciin es actvado por sonic hedgehod a través de una cascada de traducciin de señales que regula la proliferaciin de stem cells. La actvidad y la localizaciin nuclear de esta proteína están reguladas negatvamente por p53. En humanos se han identfcado tres proteínas GLI, GLI1 y GLI2 que actúan como actvadores 67X transcripcionales y GLI3 actúa como represor CPriyanka B. et al.,2019; Sandra Grund et al., 2019). Esta vía se caracteriza por tener un componente caninico y otro nocaninico. Cuando se actva el componente caninico, los ligandos SHH, IHH y DHH, se unen al receptor transmembrana PTCH1 inhibiéndolo. PTCH1 a su vez estmula a la proteína SMO dando lugar a una cascada de reacciones intracelulares. Cuando SMO está actvada inhibe a SUFU Cgen supresor) y esto implica la actvaciin y liberaciin de las proteínas GLI1 y GLI2 que se translocan al núcleo y actvan a los genes de transcripciin diana de esta vía. En el citoplasma las proteínas GLI son degradadas en el proteosoma a través de la fosforilaciin de proteínas A kinasas como, caseína kinasa 1 y la glucigeno sintasa quinasa 3ß CGSK3ß). Los genes diana de esta vía juegan un papel importante en la regulaciin del ciclo celular CCiclinas D1/2), en la proliferaciin CPDGFR, MYC), en la apoptosis CBCL2), en la angiogénesis CVEGF, ANG1/2), transiciin epitelio-mesenquima CMMP9, SNAIL) y en la regulaciin y autorrenovaciin de las stem cells CNANOG, SOX2). La actvaciin del componente no-canónico consiste en que la actvaciin de los factores de transcripciin GLI, lo hacen independientemente de los ligandos Hh, del receptor PTCH y de la proteína SMO. Ahora dependen de otras cascadas de reacciones como las que llevan a cabo MAPK, PI3K, TGFß, Wnt y NF-kB CFigura 13). 68X Figura 13. Vía de señalización Hedgehog. Cancers 2019 C Adaptada de Priyanka B. et al.) La vía de señalizaciin HH/GLI está involucrada en la inmunosupresiin y en la evasiin inmune. La aberraciin del eje HH/GLI está altamente desarrollado en el carcinoma basocelular donde está implicado en su desarrollo y crecimiento. Es un tumor con una alta carga mutacional, se expresan neoantgenos específcos del tumor y esto hace que las lesiones sean más inmunogénicas, de ahí que se pueda plantear que HH/GLI favorece la proliferaciin tumoral, la supervivencia e induce un ambiente inmunosupresor que impide una respuesta inmune anttumoral efcaz. La primera evidencia sobre esto, se observi en modelos murinos donde los queratnocitos oncogénicos que expresaban SMO, secretaba TGFß, esto reducía el número de LT efectores en el tejido tumoral. Además, la señalizaciin del TGFß en células de médula isea favorecían el crecimiento tumoral por favorecer el reclutamiento de MDSC a las lesiones tumorales de manera dependiente de CCL2. Otro experimento que proporciona evidencia adicional al anterior, que la señalizaciin HH induce mecanismos inmunosupresores como es el reclutamiento de las MDSC y la polarizaciin de los macrifagos al fenotpo M2, fue proporcionado por un modelo de ratin de xenoinjerto donde se desarrolli un tumor mamario. Cuando estos ratones se trataban con un inhibidor de SMO, como por ejemplo, vismodegib se observi que había una reducciin en los niveles de MDSC, de macrifagos M2 y de Treg en las lesiones tumorales mientras aumenti el número de células TCD8+ y macrifagos M1, lo que además disminuyi el desarrollo de metástasis en estos ratones. En un análisis de la pieza tumoral de carcinoma basocelular facial tratada con luz UV, reveli un aumento de los niveles de Tregs en las lesiones intra y peritumorales, donde se acumulaban en gran cantdad. Esto además se acompañaba de un aumento en la secreciin de TGFß, favoreciendo de esta manera un ambiente inmunosupresor. En este contexto parece estar involucrado el eje HH/GLI2, el cual puede actvar la expresiin de TGFß en los Treg en humanos. El factor de transcripciin GLI2 puede atenuar la actvaciin y la funciin de las células T al alterar los perfles de expresiin génica en estas células. La actvaciin de GLI2 parece alterar el TCR que a su vez puede alterar a los componentes principales de la vía de señalizaciin de TCR, como NFkB y AP-1 CSandra 69X Grund et al., 2019). Además la vía HH/GLI polariza la diferenciaciin de células T a Th2, induciendo la producciin de IL- 4, de este modo reduce la citotoxicidad de las células T en el contexto de inmunidad tumoral. Sobre los LT CD4 naïve induce la diferenciaciin a Treg por aumento en la expresiin de FOXP3 y TGFß CSandra Grung et al., 2019) En la infamaciin y oncogénesis gástrica inducida por Helicobacter pylori, está inducida la señalizaciin SHH mediante la actvaciin de NFkB. Durante la infamaciin gástrica crinica, la señalizaciin HH/GLI apoya la polarizaciin de las MDSC al fenotpo granulocítcas. SHH en células parietales ha demostrado que atrae MDSC que expresan SLFN4 CSchlafen 4)CL.Ding et al.,2016), desde médula isea CJ.L. Merchant et al., 2017). Se ha observado que estas MDSC que expresan este gen producen INFα, inhibiendo así a los linfocitos infltrantes de tumor, favoreciendo esto la transformaciin neoplásica y el crecimiento tumoral. El-Zaatari et.al., proporcioni evidencia a todo esto, utlizando ratones que habían desarrollado la infecciin por H. pylori, pero defcientes en GLI1, y observi que no había expansiin de MDSC y que tampoco desarrollaban el tumor CSandra Grund et al., 2019). Finalmente, otro mecanismo de cimo las células cancerosas evaden al sistema inmunoligico, es regulando negatvamente al MHC-1, así las células T específcas de antgeno tumoral no son capaces de reconocerlo y por lo tanto no lo destruyen. Esto se ha demostrado mediante la inhibiciin de la vía HH en paciente con carcinoma basocelular utlizando inhibidores de SMO , da como resultado una alta expresiin de MHC-1 en células tumorales junto con un aumento de LTCD4+ y CD8+ CSandra Grund et al., 2019). Con todo esto podemos concluir, que a partr de los estudios mencionados anteriormente, existe una creciente evidencia del papel inmunomodulador que tene la vía HH/GLI tanto en ambientes infamados como malignos. La actvaciin de esta vía, crea un ambiente inmunosupresor a través de múltples vías como es la actvaciin de citocinas inmunosupresoras, regulaciin positva de los 70X puntos de control o expansiin y el reclutamiento de MDSC y Treg. Todo esto podría abrir las puertas para nuevas estrategias farmacoligicas que actuarán sobre esta vía de señalizaciin HH/GLI. CFigura 14) La vía de señalizaciin Hedgehog está implicada en cáncer de mama con expresiin de receptores hormonales, concretamente con el mecanismo de resistencia endocrino. El grupo de Ramaswamy et al., C2019), trabajaron en la resistencia de los tumores hormonales a tamoxifeno, vieron que esta vía está actvada en estos tumores. Además, demuestran que hay un cross-talk entre la vía PI3K/AKT y la vía Hedgehog CSHH, SMO y GLI1), responsables del desarrollo de resistencia tumoral a tamoxifeno, esto estaba relacionado con un fenotpo más agresivo, apareciendo micrometástasis a distancia en modelos murinos. Con estos resultados podemos decir que la vía PI3K/AKT y la vía Hh están actvadas en tumores con resistencia endocrina CP. Bhateja et al., 2019). La co-expresiin de GLI1, EGFR y SNAIL1, están asociados con una pobre supervivencia libre de enfermedad en tumores hormono-dependientes. GLI1 parece estar involucrado en la regulaciin de las cancer stem cells en varios tpos tumorales. Sun et al., encontraron que la expresiin del receptor de estrigenos se correlacionaba con la 71X Figura 14. Mecanismos de modulación inmune a través de la vía de señalización HH/GLI en cáncer e inflamación. Cell communicaton and Signaling C2019) CAdaptada de Grund-Gröschke et.al. ) expresiin de GLI1 y con el marcador de las cancer stem cells ALDH1, en las líneas celulares de cáncer de mama MCF-7 y HCC1438. La vía Hh juega un papel importante en la progresiin del carcinoma ductal in situ a carcinoma ductal invasivo. Souzaki et al., para verifcar esto, se basaron en la rato de tnciin nuclear GLI1 o % de traslocaciin nuclear GLI1. Este % se relacionaba con la invasividad y además había un incremento de este de carcinoma ductal in situ a carcinoma ductal invasivo. En TNBC, encontramos una elevada expresiin de SHH, GLI1 y GLI2, esto se correlaciona con un pobre pronistco de la enfermedad. En el tpo claudin-low, la regulaciin transcripcional aberrante de GLI1 actva a NF-kB . En el tpo basal-like, el factor de transcripciin llamado Forkhead Box CFoxC1), regulador de la vía Hh, es inducido por NF-kB, a través de la regulaciin positva de GLI2. En este tpo tumoral a través de GLI1, se pueden actvar otras vías como PI3K-AKT-mTOR, K Ras, c- Myc, Wnt-ßcatenina y TGFß. Con esto podemos decir, que hay múltples vías que interactúan y actvan a la vía Hh a través de la regulaciin transcripcional directa de GLI1.La expresiin elevada de GLI1 y GLI2 predomina en cáncer de mama triple negatvo. Además, GLI1 partcipa en la formaciin de metástasis por la desregulaciin de MMP-11, favorece la angiogénesis a través de VEGF-A y junto con el NRP2, aumenta la expresiin y señalizaciin del eje Ras/MEK, que contribuye tanto al inicio como a la progresiin tumoral. Esto podría explicar utlizando modelos de xenoinjertos, la sensibilidad de estos a los inhibidores de GLI en modelos preclínicos CPriyanka B. et al.,2019). La vía Hh destaca en el mantenimiento de la viabilidad de las cáncer stem cells de mama CBCSCs), con expresiin de CD44+/CD24- y ALDH1, estas son especialmente resistentes a quimioterapia debido a su estado de quiescencia y contenen bombas de expulsiin de fármacos. Además parece que la actvaciin de esta vía favorece el crecimiento de clonas de estas BCSCs después del tratamiento quimioterápico, lo que hace mantener a esta poblaciin de stem cells. Otro mecanismo para promover a las BCSCs es a través de los CAF CPriyanka B. et al., 2019). 72X Concluyendo, hay estudios preclínicos que sugieren que la vía Hh es crítca en el mantenimiento del fenotpo de las BCSCs, de la actvaciin de los CAF, del ambiente invasivo y de la angiogénesis en TNBC. El mecanismo más común de actvaciin es la vía no caninica a través de la regulaciin transcripcional de GLI1 y GLI2 CPriyanka B. et al., 2019) Se propone como diana terapéutca, un inhibidor selectvo de GLI1, GANT61 muy efciente en cuanto a que disminuye el crecimiento celular dosis dependiente, incrementa la apoptosis y disminuye la poblaciin de stem cells en líneas celulares de TNBC CPriyanka B. et al., 2019). 2.4.4 Vía de señalización STAT 3 .- La familia STAT CSignal Transducer and Actvator of Transcripton), es una familia de factores de transcripciin formado por citocinas y factores de crecimiento que intervienen en una gran variedad de procesos celulares. El papel de esta vía en el desarrollo y progresiin tumoral está bien establecido. La desregulaciin de los microRNAs Let-7 y miR-629, podrían inducir la transiciin oncogénica de las células epiteliales y el desarrollo tumoral, se debería principalmente a la pérdida de la señalizaciin inmunocompetente a través de esta vía. Factores de crecimiento como VEGF y TGF, además de citocinas como IL-6, IL-17, IL-10, GM-CSF y LIF, producidos tanto por el estroma tumoral como por las células tumorales, promueven la actvaciin de STAT3. Ésta vía se encuentra actvada en distntas neoplasias como melanoma, mieloma múltple, cáncer de mama, pristata, ovario y colon, por ello, es un importante objetvo terapéutco. Las primeras estrategias se centraron en inhibir la vía STAT 3, bloqueando la acciin de las quinasas actvadoras o secuestrando su capacidad de uniin al DNA. Las más recientes se centran en técnicas de proteimica que han identfcado y caracterizado nuevas proteínas que interactúan con STAT 3 CF. Laudisi et al., 2018). Esta vía está ampliamente involucrada en el crecimiento tumoral y en la evasiin inmune y además está ampliamente expresada en las células inmunes CXinglong Qu et al., 2018). 73X células de cáncer de mama con característcas stem cells, las cuales expresan CD44+CD24-, más que en células CD44-CD24+, que están más diferenciadas. La inhibiciin de varios genes que dependen de esta vía, IL-6, PTGIS, HAS1, CXCL3 y PFKB3, reducen la actvaciin de dicha vía en estas células CKasturi Banerjee et al., 2016). En la actvaciin de STAT 3 a través de la liberaciin de citocinas, una de las más importantes, es la IL-6. La familia de citocinas IL-6 integra a la IL-6, IL-8, IL-11, oncostatna, entre otras, todos juegan un papel importante en la patogénesis del cáncer de mama, estando la IL-11 y la oncostatna, involucradas en el proceso de metástasis, principalmente. El microambiente tumoral formado por células derivadas de médula isea como adipocitos, fbroblastos, células cancerosas, son liberadoras de estas citocinas infamatorias. Estas se pueden liberar de forma autocrina y paracrina y son responsables de la actvaciin de la vía STAT 3 en cáncer de mama, de esta manera son promotoras del desarrollo tumoral. En el subtpo triple negatvo, el mecanismo de actvaciin de esta vía es a través de la producciin autocrina y paracrina de la familia de IL-6, tanto de la IL-6 como de la IL-8, ambas son crítcas para el crecimiento y la resistencia a la apoptosis CKasturi Banerjee et al., 2016). La actvaciin paracrina de la vía JAK/STAT 3, es inducida por factores solubles secretados por las células epiteliales del tumor y por los fbroblastos, asociado con una elevada fosforilaciin de la vía. La IL-6 está implicada en la regulaciin de la autorrenovaciin de las CSC, promoviendo así la supervivencia y proliferaciin de las BCSCs, además están actvadas las vías Notch, Wnt, Hedgehog y TGFß. En general, la familia de IL-6 juega un papel importante en la progresiin del cáncer de mama dependiente de la actvaciin de STAT 3 CKasturi Banerjee et al., 2016) Otras citocinas actvadoras de esta vía e implicadas en la patogénesis de cáncer de mama, son la IL-10 y IL-32. La IL-10 se caracteriza por ser inmunosupresora y ant-angiogénica. La alta expresiin de esta, se asocia con un bajo número de linfocitos infltrantes de tumor CTILs). 80X Su efecto inmunosupresor se asocia con una baja actvidad de los linfocitos T citotixicos ya que hay una regulaciin negatva de las moléculas del Complejo Mayor de Histocompatbilidad CMHC) de clase I y II, lo que disminuye la probabilidad de que se presenten péptdos antgénicos generados por el tumor y por lo tanto escapen de la vigilancia del sistema inmune. Además, promueve la resistencia a la apoptosis. La IL-32ß, es pro-infamatoria e induce la producciin de TNFα e IL-6 por los monocitos y macrifagos. Por inmunohistoquímica CIHC), podemos determinar la expresiin de la IL-32ß en muestras tumorales de cáncer de mama y esto se correlaciona con el tamaño tumoral, número de ganglios, metástasis y estadio tumoral. Esto se demostri en experimentos in vitro y se observi que las células de cáncer de mama que expresaban IL-32ß mostraban mayor migraciin e invasiin, lo que se asocii con una mayor secreciin de VEGF que actvaba la vía STAT3. Por lo tanto, el eje IL- 32ß-VEGF-STAT3 favorece la migraciin y evasiin de las células tumorales tanto en condiciones normixicas como hipixicas CKasturi Banerjee et al., 2016). La vía STAT3 también es actvada por receptores con actvidad trosinacinasa , como la familia del receptor de crecimiento epidérmico EGFR/HER/ErbB y la familia del factor endotelial vascular CVEGFR). Estudios tanto con muestras tumorales como en líneas de cultvo celular muestran la importante conexiin entre la vía STAT3 y el receptor EGFR/HER1/ErbB1, dando lugar a tumores más agresivos ya que esta actvaciin favorece la expresiin del gen TWIST involucrado en la EMT. El segundo miembro de esta familia de receptores, HER2/Erb2/neu actúa como co-actvador de STAT3, favoreciendo la expresiin de genes de Ciclina 1. Hay estudios con muestras tumorales y líneas celulares que ponen de manifesto que la sobreexpresiin de HER2 actva vías promotoras de la infamaciin y que afectan a la secreciin de IL-6 y por lo tanto a la actvaciin de STAT3. Parece ser que el eje HER2-IL-6-STAT3 está asociado con cambios transcripcionales celulares y por lo tanto con el crecimiento tumoral CKasturi Banerjee et al., 2016) El eje de señalizaciin VEGF/VEGFR-2 es una vía de supervivencia para las células tumorales de mama. Altos niveles de VEGF en muestras tumorales, se corresponden con la expresiin de genes 81X como Myc y Sox2, estos favorecen la autorrenovaciin celular. La expresiin de VEGF/VEGFR-2 puede estar vinculada a la actvaciin de STAT-3 mediada por leptna, involucrada en la proliferaciin y angiogénesis, por lo tanto, altos niveles de leptna están asociados a metástasis y baja tasa de supervivencia en pacientes con cáncer de mama. Si unimos todo esto, tenemos tumores con característcas más agresivas CKasturi Banerjee et al., 2016). En la actvaciin de STAT3 hay involucradas otras moléculas como Src. Hay estudios que ponen de manifesto que la actvidad elevada de STAT3 y Src está relacionada con la respuesta patoligica y la progresiin de la enfermedad. PKCƐ , aumenta la expresiin de genes relacionados con ello y además interactúa con otras vías de señalizaciin como la de las MAPK CRaf-1, MEK1/2 y Erk ½ ). La actvaciin de la vía STAT3 y la expresiin de GIV están relacionados con progresiin en cáncer de mama. Esta vía también está regulada por factores negatvos como las proteínas trosinas fosfatasas (PTPs), la funciin de estas es desfosforilar la vía e inactvarla. Concretamente TCPTP CPTPN2), es una proteína supresora de tumor, se han visto bajos niveles de esta proteína en un alto % de tumores de mama triples negatvos Supresores de señalización de citocinas (SOCS), en cáncer de mama, la expresiin reducida de SOCS-3 se relaciona con metástasis en ganglios. Hay que tener en cuenta que el gen promotor de SOCS-3 está silenciado en tumores de mama y esto permite el crecimiento celular y por lo tanto mal pronistco. Proteína inhibidora de la actvación de STATs (PIASs) son inhidores endigenos de STAT. PIAS-3 controla la actvidad de esta vía en células normales y bloquea su funciin oncogénica. Su expresiin está suprimida en las células cancerosas lo que favorece los efectos tumorales de STAT3. La partcipaciin de esta de esta vía en cáncer de mama está bien establecida de ahí el interés por 82X seguir investgando sobre ella. CFigura 16). 2.5 Factores moleculares implicados en la patogénesis del cáncer de mama. 2.5.1 Factores de crecimiento. 2.5.1.1 HER/ErbB: La familia del receptor de crecimiento epidérmico humano CEGFR), está formada por cuatro miembros que se caracterizan por ser receptores de superfcie celular, ErbB 1-4. Sus funciones son la transmisiin de señales que controlan el crecimiento celular normal y la diferenciaciin. Estos cuatro receptores HER se caracterizan por estar formados por un dominio extracelular de uniin al ligando rico en cisteína, un dominio lipoflico transmembrana y un dominio intracelular catalítco con actvidad trosina quinasa. Un segmento carboxi-terminal con capacidad de autofosforilaciin que parece ser la parte responsable de la traducciin de señales intracelulares cuando el ligando se une al receptor. Estos receptores forman homo y heterodímeros. A HER1 se unen seis ligandos: factor de crecimiento epidérmico CEGF); factor de crecimiento 83X Figura 16. Actvación de STAT3 y sus vías. Int J Cancer. 2016. CAdaptada de Banerjee and Resat). transformante α CTGFα); anfregulina; factor de crecimiento similar a EGF de uniin a heparina; betacelulina y epiregulina. A los receptores HER3 y HER4 se unen neuregulinas CNGFs), una familia de proteínas estructuralmente diversas. La señalizaciin de estas proteínas se hace a través de la vía de las MAPK CMitogen-actvated protein kinasa). El receptor HER2, es conocido como “receptor huérfano” ya que no se conocen los ligandos que se unen a él. Los heterodímeros formados por HER2 generan señales celulares más potentes que el resto de los miembros del grupo. Las células del tejido normal tenen pocas moléculas HER2 en su superfcie por lo que forman pocos heterodímeros y las señales intracelulares son débiles. Cuando HER2 se sobreexpresa es capaz de formar múltples heterodímeros y la señal intracelular es más fuerte, esto hace que tenga mayor capacidad de respuesta a los factores de crecimiento y de crecimiento maligno. El gen que codifca para este receptor, HER2/neu está implicado en varios tpos tumorales, siendo partcularmente relevante en cáncer de mama. Su amplifcaciin se da aproximadamente en el 20-25% de los cánceres de mama y se asocia con un tpo tumoral agresivo y de pobre pronistco CI.Rubin et al., 2001; Jennifer L. Hsu et al., 2016). 2.5.1.2 PDGF/PDGFR : El factor de crecimiento derivado de plaquetas, pertenece a una familia de moléculas que se caracterizan por estar formadas por 4 cadenas polipetdicas codifcadas por diferentes genes que dan lugar a cuatro isoformas, PDGFA, PDGFB, PDGFC y PDGFD, las cuales se combinan para formar homo y heterodímeros. Estos ligandos se unen a sus correspondientes receptores PDGFRα y PDGFRß con actvidad trosinaquinasa para ejercer sus funciones. Tanto las isoformas del PDGF como los receptores, juegan un papel importante durante la 84X embriogénesis, especialmente en el desarrollo de varios tpos de células mesenquimales en diferentes irganos. En el adulto estmulan la cicatrizaciin de heridas y regulan la homeostasis tsular. Esta familia está involucrada también en el crecimiento tumoral ya que estmulan las células del estroma tumoral, promueven la angiogénesis así como el desarrollo de los fbroblastos asociados a tumor CCAF), que a su vez promueven progresiin tumoral CC-H.Heldin et al., 2018; Michael B. et al., 2018). En cáncer de mama, diferentes estudios ponen de manifesto su relaciin con la vía de señalizaciin de PDGFRα y PDGFRß. Una alta expresiin de PDGFRα, está asociada a metástasis en ganglios linfátcos, alto grado histoligico, receptores hormonales negatvos y un indice de proliferaciin Ki67 alto. Esto puede estar asociado tanto al cáncer de mama triple negatvo como al subtpo HER2 positvo, por lo tanto a tumores con peores factores pronistcos. En cáncer de mama infamatorio también está sobreexpresada esta vía CMadhura J-J et al., 2017). La expresiin del ligando PDGF-CC se asocia al subtpo basal-like y se caracteriza por la expresiin de genes relacionados con las células epiteliales basales como keratn 5, keratn 17, integrina ß4 y laminina. La expresiin de PDGFRß en el estroma tumoral está asociado también a un pobre pronistco de la enfermedad. La alta expresiin de PDGFRα junto con la de PDGF-CC, aparece asociada a uno de los subtpos tumorales más agresivo, el triple negatvo. Además, la alta expresiin de PDGF-CC aumenta el riesgo de recurrencia a distancia a cinco años. De ahí que esta vía de señalizaciin juegue un papel muy importante en la progresiin tumoral. Con todo lo anterior, se ha postulado que la mediciin de PDGF en suero, puede servir como nuevo biomarcador pronistco del cáncer de mama CMadhura J-J et al., 2017; Sara Jansson et al., 85X 2018). 2.5.1.3 TGF-ß: El factor de crecimiento transformante ß, pertenece a una superfamilia formada por unas 40 proteínas como las actvinas CA, AB, B, C, E); inhibinas CA, B); proteínas morfogenétcas iseas CBMPs) y factores de crecimiento y diferenciaciin CGDFs). En humanos, TGFß se caracteriza por ser un polipéptdo de 112 aa y es codifcado por un gen que se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 19 C19q13). Existen cinco isoformas del TGFß con un 60-80% de homología entre ellas Cß1-ß5) que son generadas por splicing alternatvo CMark A. Travis et al., 2014). La isoforma TGFß1 es secretada en forma de homodímero, de 25 Kda de peso molecular y en la forma inactva. Se secreta como un complejo latente CLTGFß), formado por la citocina y por el péptdo asociado a latencia CLAP) que contene la secuencia señal para la secreciin, ambos están unidos por un puente disulfuro. Para que esta citocina sea actva y ejerza sus funciones, tene que liberarse del LAP. La actvaciin se produce a través de múltples mecanismos que dan lugar a la liberaciin de TGFß para unirse a los receptores TßRI, II y III que pondrán en funcionamiento la cascada de señalizaciin intracelular. Los ligandos de TGFß se encuentran en su forma latente depositados en la matriz extracelular CECM) CFlaumenhaf and Rifin 1991). Estos complejos LTGFß de la ECM son actvados por la integrina αvß6, calpaina, catepsina D, quimasa, elastasa, endoglicosidasa F, matrix metalopeptdasa 9 CMMP9), calicreina, neuraminidasa, plasmina y trombospondina 1 CTSP1) CAbe et al. 1998; Akita et al. 2002; Lyons et al. 1998; Miyazono and Heldin 1989; Munger et, al. 1999; Schultz-Cherry and Hinshaw 1996; Schultz-Cherry and Murphy-Ullrich 1993; Taipale et al. 1995; Yu and Stamenkovic 2000) CHarold Moses et al., 2011). Parece ser que la radiaciin ionizante y las ROS tenen capacidad de actvar los complejos latentes LTGFß. CBarcellos-Hoff and Dix 1996; Jobling et al. 2006). En la vía de señalizaciin TGFß1, partcipan receptores específcos para la actvidad de 86X señalizaciin de TGFß1 en las células. Estos receptores, son proteínas diméricas, TßRI C53KDa), es también conocido como, ALK5 Creceptor-like kinasa 5); TßRII C75KDa); TßRIII C280KDa), son receptores transmembrana con actvidad intracelular serina-treonina quinasa. La isoforma TGFß1 se encuentra presente mayoritariamente en plaquetas, linfocitos T reguladores CTreg), macrifagos, monocitos, linfocitos, fbroblastos, células epiteliales y células dendrítcas. Juega un papel importante en el crecimiento, en la maduraciin y diferenciaciin celular, en la formaciin de la matriz extracelular, en la homeostasis tsular, en la plastcidad de las células endoteliales, en la inmunorregulaciin, apoptosis, angiogénesis y en la progresiin tumoral CG.D.Kalliolias et al., 2015). Hay un fenimeno conocido como la “paradoja del TGFß en cáncer”, por un lado, es un potente inhibidor del crecimiento tumoral ya que actúa inhibiendo la fase G1 del ciclo celular regulando la expresiin de genes que promueven la detenciin del ciclo CJoanna Magdalena Zarzynska, 2014). En células epiteliales normales, induce expresiin de p15InK4b, el cual inhibe el complejo de las ciclinas D-CDK4/6 y de p21 que inhibe el complejo de ciclina E/A-CDK2 y además promueve apoptosis, con todo esto genera supresiin tumoral tanto al inicio como a la progresiin. Sin embargo, se conoce otra característca de esta citocina, y es que promueve la transiciin epiteliomesénquima CEMT), por lo tanto se considera inductor de la metástasis CJoan Seaone et al.,2017). Además en el microambiente tumoral suprime la actvidad anttumoral de los linfocitos T, de las células NK, de los neutriflos, monocitos y macrifagos. Es crucial en la homeostasis y en la tolerancia inmunes, inhibiendo la expansiin y funciin de un gran número de componentes del sistema inmunitario, regulando la generaciin de funciones efectoras de las células inmunes CEduard Batlle et al., 2019). Ejerce control sobre la respuesta inmunitaria adaptatva, promoviendo directamente la expansiin de los Treg e inhibiendo la 87X generaciin y funciin de los linfocitos T efectores y de las CD presentadoras de antgeno. Controla también de forma similar la respuesta inmunitaria innata, inhibiendo las células NK y controlando el comportamiento complejo de macrifagos y neutriflos. El mal funcionamiento de esta vía de señalizaciin va acompañada del desarrollo de enfermedades infamatorias y cáncer. Es fundamental en la supresiin inmunoligica dentro del microambiente tumoral, ya que partcipa en el mecanismo de evasiin inmune tumoral, pudiendo dar esto resultados defcientes en el tratamiento con inmunoterapia. Paradijicamente, se ha descrito también que esta citocina tene caractarístcas como supresor tumoral, ya que puede inhibir el crecimiento y favorecer la apoptosis de células premalignas. El papel principal de la señalizaciin del TGFß en la tolerancia inmunoligica y la respuesta infamatoria, se obtuvo por primera vez en modelos murinos con mutaciones en el gen TGFß1, estos morían al poco de nacer por una infamaciin multorgánica que se asemejaba a un trastorno autoinmune CKulkarni et al., 1993; Shull et al., 1992; Eduard Batlle et al., 2019). Posteriormente, se reveli también por mutaciones de pérdida de funciin en los genes MHC de clase II CLeterio et al., 1996; E. Batlle et al., 2019) o genes de la ß2-microglobulina CKobayashi et al., 1999; E. Batlle et al., 2019), lo que implica que la pérdida del TGFß1 causa una respuesta de células T desenfrenada. Como se ha puesto de manifesto anteriormente, es una vía que partcipa en la evasiin inmune y en la tolerancia inmune, actuando sobre las células del sistema inmunitario de forma positva o negatva, dependiendo de su naturaleza. *Linfocitos T efectores (Th): El desarrollo experimental ha revelado cimo actúa esta citocina sobre el funcionamiento de este grupo de células inmunes. Se sabe que las respuestas mejor caracterizadas de las células T frente a tumores, están mediadas por las Th1. Cultvando linfocitos T vírgenes con TGFß, resulta en la no diferenciaciin al fenotpo Th1 CSad y Mosmann 1994; E. 88X Batlle et al, 2019). Otro experimento con ratones defcientes en TGFßR2 en células T, mostraron respuestas Th1 mejoradas CGorelik y Flavell, 2000; Li et al., 2006; Marie et al., 2006; Śledzińska et al., 2013; Zhang y Bevan, 2012; E. Batlle et al., 2019). Parece ser, que la señalizaciin de TGFß interviene en la etapa más temprana de la actvaciin de los linfocitos T, amortguando la estmulaciin inicial del TCR desencadenada por un fujo de calcio CChen et al., 2003; E. Batlle et al.,2019). De acuerdo con esto, las células T mutantes en TGFßR2, tenen mayor sensibilidad a la estmulaciin de TCR CŚledzińska et al., 2013; E. Batlle et al.,2019). Asimismo, la señalizaciin del TGFß ejerce un papel inhibidor en la diferenciaciin de los linfocitos T, al silenciar dos factores de transcripciin de las células Th1, el T-bet y STAT4 CGorelik et al.,2002; Lin et al., 2005; E. Batlle et al.,2019). Sabemos, que si se bloquea la actvaciin de STAT4, esto inhibe la producciin de INFɣ durante la diferenciaciin de las células T, mientras que la pérdida de expresiin de T-bet, afecta a la producciin del INFɣ durante la re-estmulaciin de los linfocitos T, después de la preparaciin inicial CGorelik et al., 2002; Lin et al., 2005; E. Batlle, 2019). El TNFß, además de bloquear la diferenciaciin de las células Th1, inhibe la proliferaciin y las funciones de las células T. Los primeros estudios sobre esto, revelaron que durante la fase de preparaciin, esta citocina bloquea la producciin de IL-2, la cual es la responsable de la proliferaciin de las células T CD4+ CBrabletz et al., 1993; E. Batlle, 2019). Esto parece estar mediado por SMAD3 CMckarns et al., 2004; ) junto con SMAD4 y el cofactor TOB1 CTzachanis et al., 2001). La respuesta citostátca y apoptitca de los linfocitos T al TGFß, se ha relacionado también con el control de varios componentes del ciclo celular como c-Myc, p21Cip1 y p27Kip1 CGenester et al., 1999; Wolfraim et al., 2004). Experimentos in vivo con ratones modifcados genétcamente, revelaron que la alteraciin principal de las células T CD4+ y CD8+, defcientes en TGFBR2, es una actvaciin mejorada del TCR a una respuesta antgénica débil y además exhiben funciones y fenotpos efectores también mejorados, como es la expresiin del receptor KLRG1 y la producciin de granzima B e INFɣ CŚledzińska et al., 2003; Zhang y Bevan, 2012). En cuanto a la acciin del TGFß sobre los linfocitos T CD8+, inhibe directamente su 89X el epitelio intestnal, mostri una fuerte infltraciin de células mieloides inmaduras CCR1+, mediado por la regulaciin positva del quimioatrayente CCL9 CKitamura et al., 2007). Además, en este mismo estudio se objetvi que estas células mieloides inmaduras presentes en el TME expresaban metaloproteasas de matriz que facilitan la invasiin de las células tumorales generando metástasis. En un estudio llevado a cabo por el equipo de Cho-Rong Lee, probaron el efecto del TGFß en combinaciin con otras citocinas como la IL-6, IL-4, G-CSF sobre las MDSC, llegaron a la conclusiin, independientemente de la acciin del resto de citocinas, que el TGFß aumenta la poblaciin de M-MDSC, en general y disminuye el de G-MDSC. También se observi que dicha citocina aumentaba la expresiin de moléculas inmunosupresoras generadas tanto por las M- MDSC como por las G-MDSC. Con todo esto, la acciin supresora de las MDSC sobre la proliferaciin de los linfocitos T CD4+ también aumenti por acciin de esta citocina. Es evidente que la respuesta inmunosupresora del TGFß permite la evasiin de la respuesta inmune por parte de los tumores y por lo tanto se podría considerar a esta citocina como un atractvo terapéutco en el contexto de la inmunomodulaciin del cáncer CLi y Flavell, 2008) CFigura 17). 96X La actvidad del TGFß1 sobre las células epiteliales de la glándula mamaria se conocii hacía 1987 por el grupo de Daniel y Silberstein, en un modelo murino demostraron que ésta citocina actúa sobre el crecimiento y morfogénesis de esta glándula. Más tarde el grupo de Lippman, demostri que TGFß1 lo producían las células tumorales de cáncer de mama y además contribuía a la hormonoresistencia de este tumor CKnabbe et al. 1987). Durante el desarrollo de la glándula mamaria, el TGFß estromal actúa como inhibidor de la proliferaciin y morfogénesis. En el tejido adulto, el TGFß del epitelio mamario regula la respuesta a las hormonas, como a estrigenos y progesterona. Las células epiteliales que expresan el receptor de estrigenos CER) establecen una señal paracrina sobre aquellas que no lo expresan y TGFß actúa restringiendo la proliferaciin de ambas. La expresiin aberrante del TGFß en cáncer de mama genera un comportamiento invasivo de la célula tumoral a través de la transiciin epitelio-mesenquima. También favorece la angiogénesis y vasculogénesis tumoral favoreciendo la expresiin de otras citocinas y reclutando células mieloides supresoras. Niveles altos en plasma de esta citocina, se correlacionan con el estadío de la enfermedad y se ha propuesto como predictor de respuesta a los tratamientos. 97X Figura 17. Efectos pleiotrópicos del TGFß en el sistema inmunitario. Cold Spring Harb Perspect Biol 2017 CAdaptada de J. Seoane y R.R. Gomis) 2.5.1.4 VEGF/VEGFR: Factor de crecimiento endotelial vascular. El más conocido es el VEGF-A. Pertenece a una familia de proteínas que incluye a VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E y PLGF Cfactor de crecimiento placentario). Diferen en los patrones de expresiin, en la especifcidad por el receptor y en sus funciones bioligicas. VEGF-A tene un papel principal en la angigénesis. VEGF-C y VEGF-D están principalmente implicados en la linfangiogénesis. En esta familia encontramos diferentes variantes que surgen por splicing alternatvo y también diferen en la especifcidad por el receptor y sus funciones CVEGF121, VEGF145, VEGF148, VEGF165, VEGF183, VEGF189 y VEGF206). VEGF165 CVEGF164 en ratin) es la isoforma más frecuentemente expresada en tejidos y en tumores silidos. Se conocen tres receptores con actvidad trosina-kinasa, VEGFR 1 Cde Vries et al. 1992), también conocido como FLT1, VEGFR 2 CTerman et al.1992) conocido como FLK1 y KDR y VEGFR 3, conocido como FLT4, todos se expresan en células endoteliales y además es conocida su expresiin en algunos tumores, lo cual se relaciona con parámetros clínicos. La hipoxia es un importante regulador de la expresiin de VEGF a través del factor inducible de hipoxia CHIF). HIF y otros genes regulados por hipoxia, factores como EGF, PDGF y mutaciones oncogénicas Cvhl, Ras, Wnt-Kras) coordinan la expresiin de VEGF y a su vez la señalizaciin que lleva a cabo VEGF CSementa 2000). La vía caninica de VEGF a través de VEGFR1/2, regula la actvidad de varias quinasas que llevan a cabo proliferaciin celular, migraciin, supervivencia y permeabilidad vascular durante la vasculogénesis y la angiogénesis. Todo esto está regulado a nivel molecular por la vía Notch. Las funciones del VEGF no silo se limitan a la angiogénesis y a la permeabilidad vascular, si no que se ha visto que afecta a las funciones de las células inmunes que forman parte del microambiente tumoral. Ademas, los receptores VEGFR pueden afectar las funciones de los fbroblastos que componen el estroma tumoral. Cabe destacar que la señalizaciin autocrina y paracrina por parte del VEGF en las células tumorales intervienen en la tumorogénesis, especialmente sobre las células madre cancerosas independiente de la angiogénesis CH.L.Goel et al., 2013). El VEGF expresado tanto en las células tumorales como en el estroma tumoral estmula la 98X proliferaciin y supervivencia de las células endoteliales lo que conlleva a la formaciin de vasos sanguíneos estructuralmente anormales CFerrara 2010, Jain 2003, Nagy et al. 2009). El ARNm que codifca para el VEGF está sobreexpresado en la mayoría de los tumores humanos y está relacionado con invasividad, densidad vascular, metástasis, recurrencia y mal pronistco CKerbel 2008). A nivel del sistema inmune el VEGF puede tener efecto directo sobre células dendrítcas, linfocitos T, linfocitos Treg y MDSC CKhan and Kerbel 2018). Puede afectar a la maduraciin de los progenitores mieloides impidiendo la diferenciaciin de las células dendrítcas a células endoteliales y la actvaciin de los linfocitos T CGabrilovich et al. 1998). También puede afectar a la expresiin de moléculas inmunoligicas importantes en las células endoteliales como VCAM-1 CVascular Cell Adhesion Molecula 1), la cual juega un papel importante en la adhesiin e infltraciin de los linfocitos T en el tumor. Asimismo, VEGF parece incrementar la expresiin de FASL, favoreciendo la apoptosis de las células T en el lecho tumoral. Tanto en modelos murinos como humanos CWallin et al.2016) se ha visto que la inhibiciin de VEGF hace aumentar el número de linfocitos infltrantes de tumor CTILs) CHung et al. 2013; Shrimali et al. 2010). Y por el contrario, altos niveles de VEGF en el microambiente tumoral estmula la proliferaciin de Treg y MDSC ya que ambos expresan VEGFR CHedge et al., 2018). El receptor involucrado en el desarrollo de las MDSC es principalmente el VEGFR2. La acciin del VEGF, secretado por las células tumorales sobre las MDSC, es como quimioatrayente hacía el TME, favoreciendo esto la formaciin de nuevos vasos sanguíneos por el tumor y con ello la metástasis. Favorece la salida de éstas células desde la médula isea a sangre periférica. Asimismo, la uniin del VEGF a su receptor facilita genera mayor producciin de ROS, a través de la vía JAK2/STAT3. Las propias MDSC pueden generar VEGF creando así un circuito de retroalimentaciin autocrina positvo CE-K Vetsika, 2019). En el contexto del cáncer de mama, el VEGF se ha visto que juega un papel muy relevante en la progresiin y en el pronistco de la enfermedad. Estudios realizados en pacientes en estadios 99X tempranos de la enfermedad, objetvan que una alta expresiin de VEGF está asociado a una baja supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global. En tumores con sobreexpresiin de HER2 y en triple negatvo hay una elevada expresiin de VEGF que está relacionada con una corta supervivencia global CBrian D. Lehmann et al., 2014). Por estos motvos, el eje VEGF/VEGFR ha sido propuesto como diana antangiogénica, entre los cuales el bloqueo de ligandos ha sido el más estudiado CRicardo H. Álvarez et al., 2011; Hira L. G. et al., 2013; Elham F. et al., 2014). 2.5.2. Citocinas inflamatorias e inmunoreguladoras asociadas al cáncer de mama. Las citocinas son moléculas de naturaleza peptdica secretadas por monocitos/macrifagos, DC, células endoteliales, leucocitos y fbroblastos. Son de naturaleza soluble, tenen bajo peso molecular y regulan la actvidad celular a concentraciones muy bajas de nano o picomoles. Intervienen en la respuesta inmune tras el estmulo antgénico, partcipando así en las respuestas de tpo Th1 y Th2 CLipez-Martn JA et al., 2018). 2.5.2.1 Citocinas relacionadas con la respuesta tpo Th1 IL-2/IL-2R: proteína globular glicosilada formada por 4 hélices, compuesta por 153 aa y con un peso molecular de 15.5 kDa. Cuando se descubrii por primera vez se le conocii como factor de crecimiento de las células T (TCGF), ya que era un potente mitigeno y regulador del crecimiento de las células T in vitro. El receptor de la IL-2 puede ser monomérico, dimérico y trimérico y está formado por tres polipéptdos: antgeno Tac, ahora conocido como CD25 o cadena α del receptor IL-2, IL-2Rα, es la forma monomérica del receptor y está asociada a la membrana celular, aunque también puede estar en forma soluble. 100X Las formas diméricas de IL-2R integran a IL-2Rß o CD122 y a la IL-2Rɣ, más conocida como ɣc o CD132. Y las formas triméricas están formadas por CD25, CD122 y ɣc. Destacar que CD122 también forma parte de la IL-15R, mientras que ɣc es compartda también por IL-4, IL-7, IL-9, IL15 e IL-21. El descubrimiento tanto de la IL-2 como de su receptor, fueron fundamentales para destacar la importancia de las citocinas secretadas para el control de la proliferaciin y diferenciaciin de las células T. De hecho se observi que la pérdida de la cadena ɣc era la base molecular de la enfermedad de inmunodefciencia combinada severa ligada al cromosoma X CXSCID). Los receptores de la IL-2 se unen a GTPasas citosilicas y a serinas/treoninas quinasas. Estos receptores utlizan para su funcionamiento los miembros de la familia JAK, para inducir la traducciin de señales, la cadena IL-2Rß se une a JAK1, la cadena ɣc se une a JAK3 y esto da como resultado la actvaciin JAK1/3. De esta forma, los inhibidores selectvos de JAK1 y/o JAK3 bloquean las respuestas proliferatvas mediadas por la IL-2. El descubrimiento de este eje de conexiin IL-2/JAK condujo al conocimiento de que la IL-2 inducía fosforilaciin de trosina y uniin al ADN de una proteína de alto peso molecular de la familia del traductor de señales y actvador de transcripciin STAT. Esos residuos de trosina estaban situados concretamente en el extremo C-terminal de las proteínas STAT5, STAT5A_Y694 y STAT5B_Y699. Además de la fosforilaciin de los restos de trosina también se fosforilan restos de serina inducido por la IL-2 para regular la funciin transcripcional de STAT5. Estos residuos de serina son, STAT5 S127 y/o S128, pudiendo infuir en la transcripciin de dicha proteína. La IL-2 también puede regular a otras STAT e inducir fosforilaciin de STAT3 en Y705 y S727 y fosforilaciin en STAT1 en Y701 CArenas-Ramirez N. et al., 2015; Sarah H. Ross et al., 2018). La actvaciin de STAT5 está mediada por JAK1 y JAK3 ya que éstas generan una serie de fosforilaciones de restos de trosina de la cadena IL-2Rß, concretamente Y338, Y392 e Y510 en el receptor humano, que en el receptor IL-2Rß en ratin se corresponde con Y341, Y395 e Y498. La 101X fosforilaciin concretamente de los restos de Y395 e Y498, permite el reclutamiento de factores de transcripciin STAT5A y STAT5B, a través de los dominios SH2, después de su fosforilaciin las proteínas STAT5 se disocian de la subunidad IL-2Rß y forman dímeros a través de su dominio SH2, lo que induce actvaciin transcripcional y la consiguiente translocaciin al núcleo. Estos dímeros STAT se pueden unir a secuencias de ADN actvadas por secuencias GAS Cgamma interferon actvaton site) para inducir la transcripciin. Estos dímeros STAT5 pueden formar a su vez tetrámeros a través de interacciones entre residuos I28, F81 y L82, en sus regiones N- terminales. Los tetrámeros STAT5 se unen a secuencias GAS separados por un conector de 6 a 22 nucleitdos. Estudios mutacionales demuestran que los dímeros y tetrámeros STAT5 son importantes para la expresiin génica inducida por IL-2. La actvaciin de la vía IL-2/STAT5 es clave para las acciones bioligicas de la IL-2. Los procesos transcripcionales mediados por STAT5 A/B han sido estudiados en ratones knockout y se ha visto que si son defcientes en STAT5 A/B no generan linfocitos Treg , lo que demuestra el papel crucial para el eje IL-2-JAK1/3-STAT5 en el desarrollo de los Treg. En humanos se ha visto también que la pérdida de funciin de STAT5, está asociada a la pérdida de Treg. Con esto queda claro, que tanto STAT5A y STAT5B son cruciales en la vía de señalizaciin de la IL-2. Se han hecho análisis de los sitos de uniin de STAT5 mediante inmunoprecipitaciin de la cromatna CChIP) en linfocitos T CD4+ y han demostrado que varios factores de transcripciin esenciales son genes diana directos de STAT5A y STAT5B, esto incluye a FOXP3, Tbx21 CT-bet), Maf y GATA3. Otros genes a los que se une STAT5 son: Il2ra, Ilrb2 e Il4ra. La IL-2 induce su expresiin, manteniendo así su propia señalizaciin y hacer que las células T sean susceptbles a otras citocinas y promover la diferenciaciin de las células Th1 y Th2. Otro gen diana de STAT5 es SOCS3 que codifca una proteína que regula negatvamente la vía de señalizaciin de la IL-2 CArenas-Ramirez N. et al., 2015; Sarah H. Ross et al., 2018) No todos los sitos de uniin de STAT5 están asociados a un aumento de la expresiin génica ya 102X que la uniin al locus Il17a- Il17f es represiva e inhibe la transcripciin mediada por STAT3 del gen Il17 y por lo tanto suprime la diferenciaciin de las células Th17. También se une al gen Bcl6 reprimiendo su expresiin en líneas hematopoyétcas y en células T CD4+. Hay otros mecanismos por los cuales STAT5 puede regular la expresiin génica en linfocitos T, como es el reclutamiento de las ARN polimerasas II, proteínas co-actvadoras o depresoras o enzimas de remodelaciin de la cromatna, estos aún no han sido dilucidados. Otra vía clave en el mecanismo de señalizaciin de la IL-2, es la vía Ras, mediada por SHC es fosforilado en el residuo de trosina Y317 CY313 en ratin) en respuesta a la actvaciin del receptor de la IL-2. SHC fosforilado forma un complejo con el dominio SH2 del GRB2 que se une a través de sus dominios en tandem SH3 a la proteína SOS de intercambio de nucleitdos de guanina. Este complejo cataliza el intercambio de GDP por GTP en Ras, permitendo que Ras se acumule en su estado unido a GTP y actve la cascada de quinasas MAP Raf-ERK. Otra serina/treonina quinasa importante para la traducciin de señales por actvaciin del receptor de la IL-2, es la vía m-TOR. La mTOR quinasa está formada por complejos de quinasas diferentes, m-TORC1 y m-TORC2. Las subunidades centrales de m-TORC1 son: m-TOR, RAPTOR y m-LST8 y las de m-TORC2 son: m-TOR, RICTOR y m-LST8. La importancia del complejo m-TOR en la biología de las células T se pone de manifesto con un inhibidor de m-TOR, la rapamicina que actúa como inmunosupresor de las células T. La diferenciaciin de los linfocitos T CD4+ en células Th1 es inhibida cuando la célula T carece de la m-TOR quinasa, RHEB y RICTOR lo que implica a los dos complejos m-TORC1 y m-TORC2 en el desarrollo de los Th1. Las Th2 parecen depender de la señalizaciin de m-TORC2 ya que las células T defcientes en RHEB fueron capaces de diferenciarse en Th2, pero las células defcientes en m-TOR y RICTOR no. La IL-2 mediada por la actvaciin de m-TORC1 está involucrada en suprimir la diferenciaciin de las células Tf CSara H. Ross et al., 2018). En los linfocitos T CD8+, la IL-2 induce la actvaciin de m-TORC1 que parece jugar un papel 103X importante en la confguraciin del proteoma de los CTL, en el control metabilico para generar energía, ya que requiere una fuente constante de aminoácidos como leucina, glutamina y arginina. Partcipa como transportador de estos aminoácidos, la molécula SLC7A5, que es un transportador de aminoácidos del sistema L, y que es considerado el transportador de leucina regulado por IL-2 más altamente expresado en los CTL. Además depende de la disponibilidad de glucosa. Los CTL detectan los niveles de glucosa a través de una proteína quinasa actvada por AMP CAMPK). Si los niveles de glucosa suministrados a la célula T son limitados, se actva la AMPK, esto desencadena una vía de retroalimentaciin negatva que disminuye la actvidad de m-TORC1 . De hecho si se pierde la señalizaciin de m-TORC1 , en los CTL disminuye la expresiin de los transportadores de glucosa, de las enzimas glucolítcas y por tanto disminuye la tasa de glucilisis, mientras se mantenen las vías de fosforilaciin oxidatva. También, se requiere la acciin de m-TORC1 para mantener la expresiin de las enzimas implicadas en la síntesis de colesterol como la 3-hidroxi-3-metlglutaril-CoA reductasa. Por otro lado, la actvidad de m-TORC1 puede suprimir algunas vías metabilicas en los CTL, como es el proceso de glutaminilisis CSara H. Ross et al., 2018). Otra funciin importante de m-TORC1 en los CTL, es controlar la expresiin de moléculas efectoras como las perforinas, granzimas e INFɣ. Un paso clave en la diferenciaciin de los CTL efectores es desactvar la expresiin de los receptores de quimocinas y moléculas de adhesiin como CD62L, CCR7 y S1P1 que dirigen a las células T naïves y de memoria hacia los irganos linfoides secundarios. Esto es importante para promover que los CTL se dirijan hacia los tejidos periféricos donde ejerzan su funciin que es la destrucciin de células tumorales o células infectadas por patigenos. En el control de m-TORC1 sobre las funciones de los CTL interviene otra molécula que es el factor de transcripciin HIFα, este forma un complejo con ARNT/HIF1ß para regular la expresiin génica. HIF1α controla una serie de genes regulados por m-TORC1, incluidos los transportadores de glucosa CGLUT1 y GLUT3), genes implicados en la glucilisis y el piruvato y el gen que codifca para la perforina. La vía de HIF1 es crítca para que m-TORC1 reprima la expresiin de las moléculas CD62, CCR7 y S1P1 en los ganglios linfátcos CSara H. Ross et al., 2018). 104X La IL-2 también está implicada en el control de la vía de señalizaciin de PI3K en los CTL. Las actvidades de las serinas/treoninas quinasas que se unen a la PIC3,4,5)P3, juegan un papel importante en la diferenciaciin de los CTL. PDK1 controla la actvidad de AKT en estos linfocitos a través de la IL-2, PIC3,4,5)P3 facilita que PDK1 fosforile a AKT en T308, actvándola. El eje PI3K/AKT es clave para la diferenciaciin de los linfocitos T efectores debido a la capacidad de AKT para fosforilar y reprimir las actvidades de otros factores de transcripciin como FOX01/3. FOX01/3 regula el destno de los linfocitos T ya que por un lado induce la expresiin de moléculas linfoides y por otro reprime la expresiin de moléculas efectoras de los CTL, dirigiendo así la diferenciaciin de las células T CD8+ efectoras/ memoria, de ahí que la actvaciin del eje PI3K/AKT sea fundamental para la diferenciaciin de los linfocitos T efectores CSara H. Ross et al., 2018). La IL-2, es una citocina inmunomoduladora que permite la proliferaciin de las poblaciones de células T. Infuye en la diferenciaciin de los linfocitos T efectores y es determinante en el destno de éstos una vez que son actvados por el antgeno. Los linfocitos CD4+ α/ß se diferencian después de la actvaciin inmune en subpoblaciones efectoras que se diferencian en la producciin de citocinas, en la expresiin de reguladores transcripcionales específcos y en los requisitos de citocinas. Las células Th1 producen INFɣ y dependen de las señales de IL-12 con lo cual estas células dependen de la expresiin del receptor de IL-12R, que está formado por IL- 12Rß1 e IL-12Rß2 y de la actvaciin de los factores de transcripciin STAT4 y T-bet. Las células Th2 producen las citocinas IL-4, IL-5 e IL-13 y dependen de las señales de la IL-4 y por lo tanto de la expresiin de su receptor, IL-4Rα y ɣc y de los factores de transcripciin STAT6 y GATA3. Las células Th17 se caracterizan por llevar a cabo el control sobre las funciones de los neutriflos y además actúan sobre la integridad de la barrera epitelial. Producen IL-17A, IL-17F e IL-22 y dependen de las señales de la IL-6 junto con TNFß, IL-23 e IL-21. Estas señales actvan a la vía de STAT3 y al factor de transcripciin RORɣt para promover la diferenciaciin de las células Th17. Finalmente, las células T foliculares CTf) apoyan la respuesta inmune mediada por los linfocitos B y la formaciin del centro germinal en el bazo. Estas células requieren IL-21 e IL-6 para su desarrollo. El gen Bcl6 actúa como regulador de la diferenciaciin de los linfocitos Tf CSarah H. Ross et al., 2018) 105X Una serie de estudios con células tumorales de melanoma, han puesto de manifesto los mecanismos inmunosupresores del INFɣ ya que favorece el desarrollo de los Treg y suprime las funciones de los CTL a través de la IDO Cindolamina 2,3 dioxigenasa). La presencia de M-MDSC y G-MDSC en el microambiente tumoral, dependientes del INFɣ suprimen la respuesta de los linfocitos T. Además las moléculas del complejo mayor de histocompatbilidad de clase I, HLA-G y HLA-E, están reguladas por el INFɣ y están implicadas en la resistencia a la respuesta de los CTL y de las NK lo cual facilita el escape inmune en variedad de tumores CM. Raza Zaidi et al., 2011). El INFɣ está involucrado en el desarrollo del cáncer de mama. Hay estudios que han evaluado tanto su expresiin como la del INFɣ-AS1 Cantsentdo), un RNA largo no codifcante ClncRNA) localizado cerca del gen que codifca para el INFɣ que regula la expresiin de éste . Los lncRNAs son conocidos como reguladores principales de la expresiin de genes tanto en cáncer como en desirdenes inmunoligicos CHajar Yaghoobi et al., 2018). Si tenemos en cuenta el importante papel del SI en el cáncer, estas moléculas regulan tanto células inmunes como tumorales, de esta forma cobran importancia como biomarcadores tumorales o como dianas terapéutcas. Los lncRNAs son considerados como puntos de control fundamentales ya que partcipan en la expresiin del INFɣ en las células Th1 CHajar Y. et al.,2018). El INFɣ partcipa tanto en la patigenesis del cáncer de mama como en la respuesta a los tratamientos. En un primer escenario se le reconoce su papel anttumoral a través de la polarizaciin y actvaciin de las células Th1, linfocitos T citotixicos y células dendrítcas. Sin embargo, en ciertas condiciones favorece la progresiin tumoral, esto parece ser que lo hace a través de la regulaciin negatva del MHCI o la sobreexpresiin de PD-L1. En un estudio desarrollado por Nakayama et al.,C2019) utlizando líneas celulares de cáncer de mama como MRK-nu-1, BT-549, MCF-7 y MDA-MB-231 y muestras quirúrgicas de 111 pacientes con estadios II/III, se analizi la expresiin de p-STAT1 por IHC, en relaciin a la expresiin de PD-L1 y HLA clase I en linfocitos T CD8. Usando la base de datos, The Cancer Genome Atlas CTCGA), analizaron la correlaciin de la frma del INFɣ con la expresiin de PD-L1 en tejidos de carcinoma 112X invasivo . Como resultado se observi que la vía JAK/STAT a través del INFɣ estaba involucrada principalmente en la expresiin de PD-L1 en la líneas celulares utlizadas. La IHC reveli que los niveles de expresiin de PD-L1 y los de HLA clase I, estaban signifcatvamente aumentados en los casos positvos de p-STAT1. Por lo tanto, el análisis TCGA indici que la expresiin PD-L1 y la frma INFɣ tenían una correlaciin positva. Estos hallazgos sugieren que PD-L1 y HLA clase I se coexpresan en células de cáncer de mama p-STAT1 positvas inducidas por INFɣ secretado por las células infltrantes de tumores. Además la expresiin de p-STAT1 puede ser un potencial biomarcador para selecciin de pacientes que vayan a ser tratados con inmunoterapia, ant-PD1/ant-PD-L1. Por otro lado, la sobreexpresiin de genes relacionados con la vía INFɣ/STAT1 se ha propuesto como biomarcador de respuesta a quimioterapia en el subtpo ER negatvo. En la mayoría de los tumores de mama también se observa que el MHC-I está metlado por la DNA-metltransferasa con lo cual está suprimida su expresiin en los linfocitos T CD8 citotixicos. Na Luo et al.,C2018) diseñaron un estudio con líneas celulares de cáncer de mama, MCF-7 CER+), BT474 CHER2+), HCC1395 Ctriple negatvo), y Cclaudinlow) BT549 y modelos murinos, donde probaron el tratamiento con un inhibidor de la DNA-metltransferasa, la guadecitabina, un agente hipometlante, que aumenta la expresiin del MHC-I en las células tumorales y promueve la movilizaciin de linfocitos T CD8+ al microambiente tumoral. Estos agentes inmunomoduladores podrían estar implicados en la regulaciin de la presentaciin de antgenos clase I y potenciar la respuesta de las células T CD8+. Esto podría ser interesante para potenciar la inmunidad anttumoral y la respuesta a la inhibiciin del punto de control sobre todo en tumores de mama refractarios al tratamiento con inmunoterapia. Yaghoobi et al., C2018) evaluaron los niveles de transcripciin tanto del INFɣ como de INFɣ-AS1 en tumor de mama y en tejido sano adyacente al tumor, encontrando una regulaciin positva de 113X INFɣ-AS1 en el tejido tumoral comparado con el tejido sano. La expresiin del INFɣ también fue más alta en tejido tumoral que en tejido sano, aunque no se encontri diferencias estadístcas. Además encontraron que la expresiin del INFɣ era más alta en los tumores HER2 negatvos que en los HER2 positvos y también era más alta en tumores de grado 1 que en los de grado 2. Estos datos ponen de manifesto la partcipaciin de ambos en la patogénesis del cáncer de mama, aunque se necesitan más estudios que afancen esta idea. Garcia-Tuñin et al., evaluaron la expresiin del INFɣ en lesiones fbroquístcas benignas, CDIS y carcinoma infltrante. Los datos obtenidos pusieron de manifesto la alta expresiin de esta citocina en CDIS más que en lesiones benignas y carcinoma infltrante. Además también obtuvieron mayor expresiin en los tumores de grado 1 más que en los de grado 2, por lo que ante este hallazgo, este grupo propone que posiblemente la célula tumoral disminuya la expresiin de esta citocina para poder evadirse de la vigilancia del SI, ocurriendo más frecuentemente en los tumores HER2 negatvo que en los HER2 postvos. Lo que no encontraron fue asociaciin con el estatus del ER y PR. El INFɣ partcipa en el desarrollo del cáncer de mama a través de la regulaciin de algunos genes. A partr de aquí exiten varios estudios que lo ponen de manifesto. Khalkhali-Ellis et al., C2008) desarrollaron un estudio en el cual examinaron la partcipaciin del INFɣ en la regulaciin de la expresiin de genes en las células epiteliales mamarias. Concretamente, fueron los genes Maspin, miembros de la superfamilia de inhibidores serinas proteasas y Catepsina D CCatD) que pertenecen al grupo de las aspartl endopeptdasas lisosomales. Las proteínas productos de estos genes partcipan en la regulaciin de multtud de funciones bioligicas en los diferentes estadios del desarrollo y remodelaciin del tejido mamario. La expresiin de Maspin está regulada negatvamente en cáncer de mama primario y se pierde en el estadio metastásico. CatD es producido en exceso y además de forma aberrante en células de cáncer de mama. Las células epiteliales mamarias expresan el receptor del INFɣ y la traducciin de señales se hace a través de STAT1 esto parece ser que está implicado en la disminuciin del pH vacuolar y estos cambios de pH parece que alteran la secreciin de CatD y a la vez incrementan 114X los de Maspin. Este estudio pone de manifesto que las células tumorales mamarias desprovistas de Maspin son refractarias a las acciones del INFɣ con respecto a los cambios en el pH vacuolar y CatD. Si se transfectan células tumorales de mama con Maspin, estas se sensibilizan al INFɣ, lo cual podría tener nuevas implicaciones terapéutcas C Junho K. Et al., 2020). Otro genes regulados por el INFɣ en cáncer de mama es p63 y la isoforma Δ133p53. La familia TP53 consta de tres conjuntos de genes, TP53, TP63 y TP73, los cuales expresan múltples variantes de RNA e isoformas de proteínas. TP53 se encuentra mutado en el 25-30% de los tumores mamarios. La mayor prevalencia de la mutaciin en TP53 se da en el subtpo TNBC si lo comparamos con otros subtpos C Mehta et al., 2018). Mehta et al.,C2018) investgaron la asociaciin entre las mutaciones de TP53, la expresiin de las isoformas de TP53 y la expresiin de otros genes de la familia, en cuatro subgrupos diferentes según el estatus de ER y el estatus de mutaciin de TP53, esto se analizi utlizando herramientas de bioinformátca. Se identfcaron las vías de señalizaciin asociadas a la expresiin de TP53 y sus miembros. Los resultados mostraron que la vía del INFɣ aparecía sobreexpresada y asociada con el RNA TP63 en tumores wild type TP53 CwtTP53), ER negatvo. Y el RNA Δ133TP53 se asocii a tumores mutantes TP53 CmTP53) y ER positvo. Parece ser que los tumores con baja expresiin de INFɣ se asociaron con pacientes de peor pronistco, independientemente del subtpo. Estos datos ponen de manifesto que diferentes miembros de la familia TP53 pueden impulsar la transcripciin de genes involucrados en la señalizaciin del INFɣ en diferentes subtpos de cáncer de mama. Otras moléculas involucradas en la patogenia del cáncer de mama a través del INFɣ, son los factores reguladores del interferon, tanto el IRF1 y el IRF2. Ambos son factores de transcripciin 115X que partcipan en la vía de traducciin de señales del INFɣ, con funciones opuestas. Hay trabajos realizados tanto en modelos tumorales murinos como humanos que ponen de manifesto que el IRF1 es un supresor de tumores mientras que el IRF2 tene el efecto contrario, es oncogénico. Se ha visto que las alteraciones en la expresiin tanto de IRF1 como IRF2 pueden ocurrir en tejido tumoral mamario comparado con el tejido sano y entre los diferentes subtpos tumorales de mama C G.M. Doherty et al., 2001; Michaele J.A. et al., 2015). Doherty et al., diseñaron un estudio con 33 pacientes con DCIS y 49 pacientes con carcinoma ductal invasivo. Y de 31 de estas pacientes además estudiaron el tejido sano adyacente al tejido tumoral. Los resultados obtenidos por IHC fueron que IRF1 se expresaba mayoritariamente en el tejido sano y no había expresiin de IRF2. Las pacientes con DCIS de alto grado y carcinoma invasivo con ganglios positvos tenían menos expresiin de IRF1 que el tejido sano y más de IRF2. Estos datos determinaron que la expresiin de IRF1 y 2 está alterada en cáncer de mama comparado con el tejido sano. La pérdida de expresiin de IRF1 y la sobreexpresiin de IRF2 está relacionada con la actvaciin oncogénica, esto apoyaría la hipitesis que esta vía está involucrada en la patogénesis del cáncer de mama y que podría tener implicaciones tanto en el pronistco como en el tratamiento. Concluyeron con este estudio que la vía INFɣ/JAK/STAT/IRF contribuye al desarrollo y progresiin de algunas neoplasias de mama. Otro estudio llevado a cabo por John H Yim et al., demostri que el TNFα y el INFɣ inducían la expresiin del IRF1 en células de cáncer de mama y favorecía la muerte celular programada o apoptosis, ya que el IRF1 aumenta la apoptosis mediada por el TNFα en dichas células. La ruta del IRF1 involucra al factor de transcripciin NFkB. TNFα e INFɣ disminuyen la presencia del NFkBp65 en el núcleo de las células tumorales mamarias. 116X Además la expresiin ectipica de IRF1 en estas células cancerígenas daba como resultado la escisiin de la caspasa 3, 7 y 8 inhibiendo así la actvidad de NF-kB y por lo tanto suprimiendo la actvidad de las moléculas que conforman esta vía. Estos datos mostraron que IRF1 partcipa en múltples redes de señalizaciin, incluida la muerte celular intrínseca y extrínseca y regula negatvamente las moléculas partcipantes en la vía NF-kB. Las líneas celulares de cáncer de mama utlizadas para estos experimentos fueron MCF-10F, MDA-MB-468 y SK-BR-3 y de tejido sano HMEpC CCarmen Ruiz-Ruiz et al., 2004) Otra acciin protumorogénica que tene el INFɣ en cáncer de mama ,es la producciin de ROS, que conduce al estrés oxidatvo celular CCadwallader 2002), esto lo hace a través de la NADPH oxidasa CNOX) CLambeth 2004), por lo que puede modifcar vías de señalizaciin intracelular, afectando tanto a quinasas como a fosfatasas CTrachootham et al. 2008; Sundaresan et al. 1995). Las ROS son principalmente generadas por metabolismo oxidatvo CHalliwell 1999) generando moléculas altamente reactvas y tixicas CBuechter 1988). Las células cancerosas producen ROS en altas cantdades a través de la cadena de transporte electrinica mitocondrial, del citocromo P450 y la más importante la NADPH oxidasa CNOX). Desde que se conocen estas moléculas siempre han estado asociadas al daño celular. Actualmente, se les ha descrito como importantes reguladores de la actvidad y de la expresiin de factores de transcripciin y proteínas involucrados en la supervivencia celular y la respuesta al estrés CTrachootham et al.,2008). La sobreproducciin de ROS y cambios en los niveles de sustancias antoxidantes intracelulares pueden conducir a efectos patoligicos y citotixicos CSest et al.,2012). Si se mantene la homeostasis de las especies radicales del oxígeno a través de sistemas antoxidantes enzimátcos y no enzimátcos, podremos mantener el crecimiento celular normal y la supervivencia CDroge 2002). Lo que hace la célula cancerosa es aumentar la producciin de ROS y disminuir su capacidad de eliminaciin, con lo cual esto ayuda al crecimiento tumoral CToyokuni et al., 1995) y además por otro lado mantenen la homeostasis celular actvando enzimas de eliminaciin de estas moléculas oxidantes CPervaiz 2004). Un estudio realizado por K. Zibara et al., 2016, utliza la línea celular de cáncer de mama MCF-7 y 117X se observa como ROS media la fosforilaciin de Src inducida por el INFɣ a través de la vía Raf/ERK. El estudio consisti en tratar esta línea celular con INFɣ y observaron que aumentaba la fosforilaciin de STAT1, Src, Raf, AKT, ERK1/2 y p38 ,sobre todo aumentaba más rápidamente la de Src y Raf, involucradas en las primeras etapas de señalizaciin del INFɣ. Si se inhibían las quinasas de la familia Src daba como resultado una disminuciin signifcatva de la fosforilaciin de Raf y ERK1/2, pero no de p38 y AKT. Por otro lado, observaron que el INFɣ favorecía la generaciin de ROS, produciéndose principalmente H2O2, mientras que utlizando un inhibidor de ROS, NAC C N-acetl-L-cisteína) inhibidor selectvo de la NADPH oxidasa CNOX1), esto provocaba una disminuciin signifcatva de la fosforilaciin de AKT, ERK1/2, p38 y STAT1. Por lo que ROS es un regulador positvo de la fosforilaciin de AKT, ERK1/2, p38 y STAT1 y actva la vía de señalizaciin de INFɣ en esta línea celular MCF-7. Esta vía de señalizaciin actva la producciin de H2O2 que sigue la ruta Src/Raf/ERK en lugar de la ruta PI3K/AKT. En conclusiin, al aumentar la producciin de ROS esto puede dar lugar a modifcaciones en las vías de señalizaciin intracelular y por ello podría partcipar en el desarrollo del cáncer. Si se inhibe la producciin de ROS a través de la vía del INFɣ, esto podría ser una estrategia interesante para el tratamiento en cáncer de mama CKazem Z.et al.,2017). IL-12: En un principio se identfci como NKSF C del inglés natural killerstmulatng factor) por el grupo de Trinchieri en 1989 y por el grupo de Gately en 1990 como CLMF Cdel inglés cytotoxic lymphocyte maturaton factor), respectvamente. Está formada por dos subunidades, p40 y p35 e induce proliferaciin de células NK y linfocitos T y producciin de citocinas, principalmente de INFɣ. También favorece la generaciin y actvidad de los linfocitos CTL a través de la actvaciin de STAT4. La IL-12 es esencial para la diferenciaciin de células Th1, lo cual es necesario para generar inmunidad celular tpo 1 frente al cáncer y las infecciones. El INFɣ producido por la acciin de la IL-12, aumenta la expresiin de MHC de clase I y II, moléculas de adhesiin como ICAM-1 y factores de transcripciin como Tbox expresado en las 118X células T CT-bet). Además, la IL-12 modula la actvidad inmunosupresora de las MDSC inhibiendo dicha actvidad, por lo que pudiese tener implicaciones terapéutcas CCatherine E. S. et al., 2011). Esta citocina induce también la producciin de quimocinas y monocinas antangiogénicas, favorecido esto a su vez por la acciin del INFɣ, como la IP-10, CXCL10 y la MIG, CXCL9, en las células endoteliales. Por todo ello, la producciin endigena de INFɣ es necesaria para el efecto anttumoral de la IL-12 CMingli X et al., 2010). La familia de la IL-12 está compuesta por citocinas heterodiméricas que incluyen además de la IL- 12 a las IL23 e IL-27 CWojno et al.,2016). La IL-27 es estructural y funcionalmente similar a la IL- 12, ésta fue identfcada por el grupo de Kastelein en 2002. Está formada por dos subunidades, la subunidad EBI3 y la subunidad IL-12p35. Actva a STAT1 y STAT3 a través de las subunidades del receptor IL-27R, WSX-1 y gp130, favoreciendo la proliferaciin de las células T CD4+ naïves. La IL-27 promueve la diferenciaciin temprana de las células Th1 a través de la regulaciin positva de ICAM-1 y T-bet y suprime la diferenciaciin de Th2 y Th17 y la producciin de citocinas proinfamatorias. Un posible mecanismo supresor de esta citocina se da a través de la IL-10, además la IL-27 junto con el TGF-ß, favorecen la producciin de IL-10 por los linfocitos Tr1. La IL-27 se caracteriza por tener actvidad anttumoral. Hisada et al. C2004), fueron los primeros en evaluar la efcacia anttumoral de esta citocina y elucidaron que lo hacía a través de los linfocitos CD8+, de las células NK y de los ADCC C del inglés antbody-dependent cell-mediated cytotoxicity), además vieron que era antangiogénica, induciendo la producciin de quimocinas como IP-10 y MIG y que suprimía directamente el crecimiento tumoral e inhibía la expresiin de la COX2 y que esto a su vez dependía de las característcas individuales del tumor, es decir, si eran tumores altamente inmunogénicos o poco inmunogénicos. Utlizando un modelo murino de cáncer de colon, transfectaron las células tumorales con un vector de expresiin del gen de la IL- 119X 27 y demostraron la reducciin del tamaño tumoral, lo cual se vio que estaba mediado por los linfocitos T CD8+, INFɣ y el factor de transcripciin T-bet. Sobre los linfocitos CD8+, la IL-27 induce la expresiin de los factores de transcripciin T-bet y eomesodermina CEOMES), también conocida como proteína cerebral T-box2 CTbr2) y aumenta la generaciin de CTL a través de la expresiin de moléculas efectoras como granzima B y perforina. Existen diferencias en los mecanismos moleculares que inducen efectos anttumorales entre las IL-12 e IL-27. Como se ha comentado anteriormente, la IL-27 utliza varios mecanismos para inducir sus efectos anttumorales dependiendo de las característcas individuales de cada tumor. En los tumores altamente inmunigenos que expresan MHC de clase I, la IL-27 actúa a través de los CD8+. Sin embargo, en los tumores pobremente inmunigenos, la falta de expresiin del receptor IL-27R le difculta actuar a través de los linfocitos CD8+, esto también le difculta la producciin de INFɣ y por lo tanto de regular la expresiin de MHC clase I. En este caso su acciin anttumoral, la ejerce a través de las células NK y de sus efectos antangiogénicos. Por el contrario, la IL-12 ejerce sus efectos anttumorales facilitando una alta producciin de INFɣ por las células NK y los linfocitos T CD4+. Esto conduce a su vez a efectos tixicos a nivel sistémico, de ahí que la utlizaciin de la IL-12 en clínica sea limitado. En este sentdo, la IL-27 es mucho menos tixica, ya que tene menos capacidad para producir INFɣ por las células NK, por ello, la IL-27 puede ser candidata a ser aplicada en inmunoterapia contra el cáncer. El otro componente de la familia de la IL-12, es la IL-23, que fue identfcada por el grupo de Kastelin en el año 2000. Se compone de dos subunidades la IL-23p19 y la IL-12p40. Esta citocina actva STAT3 y actúa preferentemente sobre los linfocitos T CD4+ memoria induciendo su proliferanciin y producciin de citocinas IL-17 e IL-22. Se considera que la funciin fsioligica de la IL-23 es silo expandir y mantener las células infamatorias Th17 y favorecer la producciin de TGFß e IL-6, necesarios para la diferenciaciin de dichas células. 120X A diferencia de las otras dos citocinas de la misma familia, la IL-23, tene efecto protumorogénico. Utlizando modelos murino defcientes en IL-12 e IL-23, se observi que la defciencia en IL-12 aumentaba la incidencia y el crecimiento rápido del tumor. Por otro lado, un nivel bajo de IL-23 o del IL-23R, no silo reducía la incidencia tumoral sino que también reducía el crecimiento tumoral. En el microambiente tumoral, la IL-23, no silo favorece característcas infamatorias a través de las MMP, la angiogénesis e infltraciin de macrifagos, sino también reduce la vigilancia inmune anttumoral suprimiendo la presencia de los linfocitos T CD8+. Cabe destacar que en la mayoría de los tumores se sobreexpresa IL-23P19 y IL-12p40, pero no IL- 12p35. Este efecto protumoral también lo ejerce a través de la actvaciin de la vía STAT3, presente en numerosos tpos tumorales. Esta actvaciin favorece la proliferaciin de las células tumorales al ejercer efectos antapoptitcos, mediados por la desregulaciin de p53 y por inducir factores que conducen a la angiogénesis y metástasis, como el VEGF y las MMPs. Además favorece la producciin de citocinas inmunosupresoras como la IL-10. En los TAMs la expresiin de la IL-23 está mediada por STAT3 por actvaciin transcripcional directa del gen IL-23p19 junto con NF-kB/RelA Cp65). De otra parte, STAT3 inhibe la actvaciin del gen IL-12p35 dependiente de NF-kB/c-Rel en DC, esto posiblemente se deba a que la inducciin de STAT3 sea dependiente de un supresor transcripcional ETS, concretamente ETV3 y de un correpresor de la familia helicasa SBNO2 Cdel inglés strawberry notch homolog 2). Por lo tanto, STAT3 promueve la respuesta inmune protumoral mediada por la IL-23, mientras inhibe la inmunidad anttumoral dependiente de la IL- 12 CMingli X.et al., 2010). TNFα: La historia de esta citocina está ampliamente relacionada con el desarrollo de la inmunoterapia tumoral CS.F.Josephs et al.,2018). A principios de 1900, el médico William Coley observi que varios de sus pacientes con cáncer entraban en remisiin después de haber sufrido infecciones bacterianas. A partr de aquí desarrolli varios experimentos que consisteron en emular infecciones bacterianas administrando combinaciin de patigenos a estos pacientes. Una de estas mezclas estaba compuesta por Streptococcus pyogenes y Serrata marcescens, a 121X La partcipaciin de la IL-6/IL-6R en cáncer de mama está muy estudiada y bien establecida. La sobre-expresiin está asociada con un pobre pronistco y baja tasa de supervivencia en estas pacientes. Además la vía STAT3 está actvada en el 50% de los casos y la IL-6 es su principal actvador. Varios tpos celulares que forman parte del microambiente tumoral como son las propias células tumorales, macrifagos asociados a tumor CTAMs), células T helper CTh), MDSCs y los fbroblastos son considerados como la principal fuente de IL-6. En general las células tumorales utlizan la IL-6 como factor de crecimiento de forma autocrina. La capacidad de respuesta de las células tumorales de mama a la IL-6, depende de la expresiin de o no de receptores hormonales, receptor de estrigenos y receptor de progesterona. Las células tumorales hormono-sensibles responden mejor a la acciin de la IL-6 que las hormono-resistentes. Además, se sabe que las hormono-sensibles expresan el receptor sIL-6R y las hormono-resistentes expresan el mIL-6R. La IL-6 aumenta los niveles de estrigenos circulantes ya que actva enzimas que partcipan en su metabolismo como la aromatasa, estrona sulfatasa y la 17ß- hidroxiesteroide deshidrogenasa. La estrona sulfatasa está sobreexpresada en cáncer de mama, por lo que hay más sulfato de estrigeno en circulaciin que estrigeno, se comportaría este como un reservorio. Se ha visto que en la línea celular MCF-7 que expresa receptor de estrigenos, la IL-6 actúa de mediadora en la conversiin de estrona a estradiol por lo que esto puede explicar las altas concentraciones de estradiol en el tejido mamario. Se ha estudiado también la implicaciin de los polimorfsmos de la IL-6 en el riesgo de padecer cáncer de mama. Uno de ellos, es el polimorfsmo de nucleitdo simple CSNP), 174 G>C Crs 1800795). Otro polimorfsmo es GG Crs1800795) implicado en la incidencia de metástasis en cáncer de mama primario. Y por últmo el polimorfsmo rs1800797 AG o AA , relacionados con baja supervivencia libre de enfermedad. 128X El papel de la IL-6 en la metástasis tene que ver con su partcipaciin en la transiciin epiteliomesenquima CEMT) favoreciendo el reclutamiento de las células mesenquimales hacia células de cáncer de mama. Asimismo, la IL-6 favorece la metástasis a hueso por sobre-expresiin de CXCR4 a través de STAT3 y c-Jun. En la línea celular MCF-7, la IL-6 induce el fenotpo EMT a través de la regulaciin positva de N- cadherina, Snail, Vimentna y Twist y regulaciin negatva de E-cadherina. Además, el eje IL-6/STAT3 facilita la angiogénesis por regulaciin positva de VEGF, MMP9 y bFGF en las células endoteliales asociadas al tumor, TAMs y las MDSCs. Por últmo algunos autores han mostrado que el gen de la anhidrasa carbinica que proporciona resistencia a la hipoxia CCA-IX) está actvado en cáncer de mama a través de la vía IL-6/Notch/JAG, lo que aumenta la capacidad de supervivencia de las células tumorales en condiciones de hipoxia con lo que aumenta la invasividad de estas células C Marta Lukaszewicz et al., 2007; Ali Masjedi et al., 2018). IL-1 α y ß/IL-1R : La familia de la IL-1 está compuesta por citocinas pro-infamatorias como la IL-1α, IL-1ß, receptor antagonista IL-1 CIL-1ra) y sus receptores. Hay dos receptores para la IL-1 que se encuentran en la superfcie celular, el IL-1RI Creceptor tpo I) y el receptor IL- 1RII Creceptor tpo II). El IL-1RI es una proteína de 80 Kda cuyo dominio citoplasmátco está formado por 215 aa, es el único responsable de la señalizaciin intracelular tras la uniin de la IL-1. El IL-1RII es una proteína de 60 Kda con un dominio citoplasmátco truncado de 29 aa, cuando la IL-1 se une a él evita la uniin al receptor IL-1RI y no se genera señal intracelular. A este receptor se le conoce cono “receptor trampa o cebo”. Ambos receptores comparten similitud en sus dominios extracelulares que pertenecen a la superfamilia de inmunoglobulinas, cada uno está formado por tres dominios de IgG. Estos 129X dominios extracelulares pueden encontrarse en forma soluble. Y silo tenen un dominio transmembrana y otro citoplasmátco. Tanto la IL-1α como la IL-1ß se unen con la misma afnidad al receptor tpo I. La IL-1 ra se une tanto al receptor tpo I como al II, pero no genera respuesta, su funciin es antagonizar compettvamente los efectos infamatorios de la IL-1. Una de las característcas más interesante de esta citocina es que es la única citocina inhibidora, que al no inducir señal de traducciin intracelular, tene una actvidad regulada por sus niveles de producciin, que a su vez están controlados por moléculas inhibidoras y actvadoras. La desregulaciin entre los niveles de IL-1 e IL-1ra infuye en la suceptbilidad a algunas enfermedades como la sepsis, cáncer, enfermedades metabilicas y enfermedades autoinmunes. Un aumento en los niveles de IL-1ra en circulaciin retrasa la producciin de IL-1 y esto a su vez sería un mecanismo preventvo de respuesta infamatoria excesiva y a largo plazo CStéphane P.et al.,2008). La IL-1α se conoce también con el nombre de alarmina y está presente en condiciones de homeostasis, mediando las primeras fases de la infamaciin al actvar rápidamente una cascada de varias citocinas y quimocinas. A diferencia de la IL-1α, la IL-1ß no se encuentra en condiciones de homeostasis, a ésta también se le conoce como el guardián de la infamaciin y es principalmente secretada por monocitos, macrifagos, células dendrítcas y por la células de la microglía CGarlanda et al. 2013). La síntesis de la IL-1ß ocurre tras la estmulaciin por los PAMPs Cdel inglés Pathogen-associated molecular paterns) y la actvaciin se debe a estmulos secundarios como los DAMPs Cdel inglés Damage-associated molecular paterns) en presencia de patigenos invasores y ante señales de peligro CBrough et al. 2011, Baroja-Mazo et al. 2014). La IL-1ß es procesada por el infamasoma NLRP3 Cdel inglés NOD-, LRR- and pyrin domaincontaining protein 3), el cual es un complejo de señalizaciin consttuido por múltples proteínas intracelulares que se forman en el citosol a una respuesta infamatoria inmune. La formaciin del infamasoma permite actvar a una proteasa infamatoria, la caspasa-1, la cual inicia el proceso de piroptesis que es una forma de muerte celular y un mecanismo efector de la inmunidad 130X innata. Esto genera la escisiin y actvaciin de la IL-1ß y de la pro-IL-18. El complejo del infamosoma está formado por el receptor NLR Cdel inglés Nod-like receptor), una proteína ASC Cdel inglés Apoptosis-associated speck like protein) y la caspasa-1. En la piroptesis junto con la caspasa-1, partcipan otro grupo de proteínas llamadas Gasderminas D CGSDMD), su papel ha sido descrito recientemente y son las responsables de la formaciin de los poros durante el proceso de piroptesis para la secreciin de la IL-1ß CDing et al. 2016). Una vez liberada y actvada la IL-1ß se une a su receptor IL-1RI lo que genera el reclutamiento de IL-1RacP Cdel inglés IL-1R- associated protein) y la actvaciin de los dominios citosilicos tpo Toll y tpo IL-1R lo que conlleva el reclutamiento de Myd88 Cdel inglés myeloid differentaton primary response gene 88) y de IRAK4 C del inglés interleukin-1 receptor associated kinase-4). IRAK4 se autofosforila y a su vez favorece la fosforilaciin de IRAK 1 y de IRAK 2, esto favorece el reclutamiento de TRAF6 C del inglés TNF receptorassociated factor). IRAK1/2 y TRAF6 se disocian del complejo y actvan a NFkB. NFkB en el núcleo actúa como factor de transcripciin de genes infamatorios así como de citocinas y moléculas pro-infamatorias, IL- 6, IL-8, MCP-1 y de la COX2, iniciándose así el proceso de la infamaciin CWeber et al.,2010). Tanto la expresiin como la distribuciin de los miembros que componen la familia de la IL-1 han sido bien estudiados en tejido tumoral de carcinoma de mama, ya que regulan la actvidad tumoral dentro del microambiente del tumor. Se ha observado que los niveles de IL-1 están signifcatvamente incrementados en tejido de carcinoma ductal invasivo comparado con tejido sano. Está involucrada en la invasiin, angiogénesis e inhibiciin de la apoptosis de las células tumorales. Además niveles altos de IL-1ß se correlacionan con tumores de alto grado, muy invasivos y por lo tanto más agresivos. Los miembros de esta familia modulan la actvidad hormonal de los estrigenos y sus receptores. Los tumores con receptores de estrigenos negatvos CER-), son en los que se observan mayor expresiin de IL-1, son tumores más agresivos , con mayor grado de invasividad y por lo tanto de metastzar y están asociados a peor pronistco. 131X La IL-1 regula negatvamente la expresiin de los ER en líneas celulares de cáncer de mama, mientras que se ha observado que los niveles de IL-1ra regulan positvamente la expresiin de los ER, con lo que altos niveles de IL-1ra y bajos niveles de IL-1 está asociado con buen pronistco de la enfermedad. Un estudio Coreano demostri que existe un polimorfsmo raro en el gen de la IL-1ra CIL-1RN*2) lo cual reduce el riesgo de padecer o desarrollar cáncer de mama, especialmente cuando está asociado a un bajo Indice de Masa Corporal CIMC) CStéphane P.et al., 2008). El hueso parece ser el sito preferido para metastzar las células de cáncer de mama, principalmente las que expresan ER+. Cuando la célula tumoral migra al hueso, utliza una serie de mecanismos que controlan la interacciin entre diferentes tpos celulares como son los osteoclastos, osteoblastos y células stem cells hematopoyétcas CHSC), alterando así la homeostasis del hueso, favoreciendo la supervivencia de la célula tumoral, su estado de latencia o inactvidad y su proliferaciin CMishra et al.,2011). Durante el proceso de colonizaciin se establecen intersecciones entre la célula tumoral que expresa E-cadherina y la célula isea, principalmente las osteogénicas que expresan N-cadherina CWang et al.2015) y también se crean interacciones entre CXCR4 de la célula tumoral y CXCL12 expresada por los osteoblastos, las stem cells mesenquimales CMSCs) y las células retculares adventcias CSugiyama et al. 2006), intervienen en la migraciin y en la adhesiin de la células tumorales al nicho iseo metastásico. Se ha descrito el papel de la molécula CXCL12 expresada en el tumor primario, que está implicada en la generaciin de las metástasis irgano-específcas, ya que los fbroblastos asociados a tumor que forman parte del microambiente del tumor primario, son capaces de mimetzar el microambiante de la médula isea por generar esta molécula, lo cual da lugar a clonas celulares de cáncer de mama que sobreexpresan Src, lo que favorece su supervivencia en médula isea CZhang et al. 2013). La IL-1ß está involucrada en la homeostasis iseas. Si se inhibe dicha citocina se previene la 132X osteoclastogénesis y la osteoblatogénesis por lo que afecta tanto a la resorciin como a la formaciin de hueso CNakamura & Jimi 2006; Ruscit et al. 2015). Puede considerarse como un buen biomarcador para predecir las pacientes con cáncer de mama con más riesgo de recaída en hueso ya que esto se correlaciona con los altos niveles de expresiin de esta citocina en el tumor primario CClaudia Tulota et al.,2018). Si se inhibe a OPG en líneas celulares de cáncer de mama, disminuye la invasiin y metástasis al hueso. La IL-1ß favorece la expresiin de OPG vía p38 y p42/22 de las MAPK. Se induce así su secreciin y se favorece la infltraciin de macrifagos en el tumor primario. Esto explica el papel de la IL-1ß y de la OPG en la promociin de la metástasis y la infamaciin en cáncer de mama. OPG es una molécula que se expresa principalmente en los osteoblastos, es inhibidor natural de la osteoclastogénesis a través de la inhibiciin de RANKL/RANK CBoyce & Xing 2008, Le Pape et al. 2016; Clara Gimez-Aleza et al., 2020), lo que explica su efecto anttumoral en el hueso. La IL-1ß controla la invasiin tumoral se ha observado en experimentos in vitro con la línea celular MCF-7 de cáncer de mama , esto puede ser debido a que esta citocina estmula la producciin de la MMP-9 a través de la FAK C Focal adhesion kinasa 1) y del proto-oncogen trosina-protein quinasa Src CMon et al. 2017). La IL-1 también está involucrada en el proceso de la angiogénesis, uno de los hallmark del cáncer, ya que se considera un potente actvador de las células endoteliales CEC). Concretamente la IL-1ß regula la sobreexpresiin de VEGF y de su receptor en la EC. A través de IL-1RI puede provocar la migraciin de la EC y favorecer la formaciin de vasos por actvaciin de la p38-MAPK y de la MAPK – actvated protein kinase 2. El microambiente tumoral juega un papel importante en la resistencia a fármacos antangiogénicos ya que las células inmunes que forman parte de él son una gran fuente de moléculas angiogénicas. 133X Se ha visto que la inhibiciin de la IL-1ß disminuye el reclutamiento de células inmunes al microambiente del tumor y esto limita la producciin de sustancias pro-angiogénicas. La IL-1ra inhibe la angiogénesis y por consiguiente la progresiin tumoral. Por lo tanto, la inhibiciin de la vía de señalizaciin de la IL-1 en combinaciin con terapias antangiogénicas, podría ser efcaz en el tratamiento de la progresiin tumoral CVoronov et al. 2003). Como hemos visto anteriormente la vía de señalizaciin de la IL-1ß está fuertemente conectada con el mecanismo de la infamaciin. Además la infamaciin juega un importante papel en el proceso de progresiin tumoral. El balance entre la IL-1ß y la actvidad de la IL-1ra es muy importante en el control de la infamaciin ya que la sobreexpresiin de IL-1ß o de la IL-1ra, supone un aumento o una reducciin de la infamaciin respectvamente. El microambiente inmune del tumor juega un papel importante en el proceso infamatorio. En modelos murinos defcientes en IL-1R hay una disminuciin del reclutamiento de MDSCs, por lo tanto disminuye el desarrollo del tumor primario. En otros modelos de ratones con IL-1ra no funcional se demuestra aumento del proceso infamatorio caracterizado por un rápido reclutamiento de las MDSCs. Esto sugiere que la infamaciin se asocia a la progresiin tumoral por aumento de los mecanismos inmunosupresores C Bunt et al. 2007). Estudios in vitro han demostrado recientemente, que un co-cultvo de células de cáncer de mama del tumor primario y monocitos, genera un incremento de moléculas pro-infamatorias como IL- 1ß, IL-8 y MMPs CEspinoza-Sánchez et al. 2017), esto hace pensar que la infamaciin junto con el reclutamiento de células inmunes favorecen el desarrollo del tumor mamario en estadios tempranos. Es bien conocido que los efectos pro-infamatorios de la IL-1ß promueven la metástasis. En un modelo in vivo de células de cáncer de mama se observa que las células tumorales inducen sistemátcamente infamaciin por producciin de IL-1ß, lo cual estmula también la liberaciin de IL-17 por parte de los linfocitos Tɣδ.. La IL-17 lleva a cabo la producciin de G-CSF que favorece la 134X expansiin y polarizaciin de los neutriflos hacia células T CD8+ con fenotpo supresor a través de la vía de iNOS, favoreciendo esto un ambiente inmune inmunosupresor y con ello las metastasis a distancia, principalmente a pulmin y ganglios linfátcos CCoffelt et al. 2015). Además, la IL-1ß promueve la movilizaciin de las MDSCs tanto en el tumor de mama primario como en las metastasis CKarki et al. 2017). Con todo esto se puede concluir, que inhibir la vía de señalizaciin de la IL-1ß podría suponer una nueva estrategia terapéutca, permitendo por un lado bloquear la angiogénesis y por otro la infamaciin ambos procesos involucrados principalmente en metástasis iseas en cáncer de mama CI.Holen et al., 2016). IL-10/IL-10R .- Juega un papel muy relevante en la patología del cáncer de mama. Es una citocina que se caracteriza por tener efectos pleiotripicos tanto en la inmunorregulaciin como en la infamaciin a través de las citocinas y células implicadas en la inmunidad humoral Th2, linfocitos T reguladores y de los monocitos/macrifagos. Por otro lado, disminuye la expresiin de las citocinas que intervienen en la inmunidad celular Th1, antgenos del complejo mayor de histocompatbilidad de clase II CMHC II) y moléculas coestmuladoras de macrifagos. Su baja expresiin se asocia con un pobre pronistco de la enfermedad. El gen de la IL-10 está localizado en el cromosoma 1 q31-32 y está formado por cinco exones y abarca alrededor de 4.7 kb CNamazi et al., 2018; Sheikhpour et al., 2017). La proteína codifcada por este gen tene 160 aa y un peso molecular de 18 kDa y funciona como un dímero. La vía de señalizaciin de la IL-10 se caracteriza por enviar señales a través de un complejo de receptor transmembrana tetramérico compuesto por dos proteínas IL-10RA, también conocida como IL-10R1 y dos proteínas IL-10RB, conocida como IL-10R2. Estos receptores pertenecen a una familia de receptores de clase II, formados por un dominio extracelular, transmembrana e intracelular. El receptor IL-10RA tene más afnidad por la IL-10 que el IL-10RB. Cuando la IL-10 se une al dominio extracelular de IL-10RA, conduce a la fosforilaciin de JAK1 y TYK2. A su vez JAK1 135X fosforila a STAT3, una vez fosforilada se trasloca al núcleo y actva la transcripciin de genes antapoptitcos y de progresiin del ciclo celular. La expresiin de la IL-10 se regula por el balance entre STAT3 y un gen supresor de citocinas SOCS3 Csuppressor of cytokine signaling-3). El silenciamiento de STAT3 disminuye la expresiin de IL-10. La IL-10 humana tene hasta un 73% de homología con la murina. Es producida por los macrifagos, linfocitos T y células NK. Es una citocina inmuno-reguladora multfuncional ya que es inmunosupresora y además tene funciones antangiogénicas, partcipando en la regulaciin de la respuesta inmune, infecciones, autoinmunidad, tolerancia al trasplante y en la tumorogénesis. Es conocida también como factor inhibidor de la síntesis de citocinas (CSIF), al inhibir la síntesis de: IL-1α, IL-1ß, IL-6, IL-8, IL-12 e IL-18, TNFα, factor estmulante de colonias de granulocitosmacrifagos CGM-CSF) en células T y macrifagos, IFNɣ en las células T helper CTh) actvadas y en las células mononucleares de sangre periférica CPBMCs). Finalmente también, induce la proliferaciin de los mastocitos. En estudios en modelos murinos se ha observado que la disminuciin del nivel de IL-10, está asociado a un incremento de la IL-1, citocina pro-infamatoria implicada en el crecimiento tumoral CElnaz S.et al., 2018). La IL-10 colabora con la α2-macroglobulina formando un complejo. La α2-macroglobulina es una glicoproteina homotetramérica que se encuentra en el plasma y en los espacios extracelulares actuando como inhibidor de proteasas. Se une de forma no covalente y transporta citocinas, incluida la IL-10, por lo tanto, la formaciin de este complejo incrementa las concentraciones de estas citocinas en sangre, aumentado su vida media en plasma, ya que esta uniin las protege de la proteolisis y facilita su reclutamiento hacia los sitos infamados donde induce su respuesta antinfamatoria. La alteraciin de estos complejos promueve la infamaciin y el desarrollo tumoral. En cáncer de mama la IL-10 ejerce dos efectos contrapuestos, por un lado, es pro-apoptitca y por otro ant-apoptitca. El ARNm de la IL-10 está presente en el 50% de las muestras tumorales. 136X También se observa una alta concentraciin en el suero de pacientes comparada con la poblaciin sana y esto se asocia con un mal pronistco de la enfermedad ya que promueve la proliferaciin y metástasis e inhibe la funciin y proliferaciin de los linfocitos T. Parece que la expresiin de la IL- 10 por células tumorales metastásicas puede desregular la respuesta infamatoria mediada por células y ser un potente biomarcador de predicciin y pronistco en cáncer. Está involucrada en la inmunosupresiin a través de la sobreesxpresiin de TNF, IL-1 e IL-12 y desregula la expresiin de moléculas co-estmuladoras superfciales como CD80 y CD86 en las células tumorales, evitando además, que las APCs tengan acceso a los antgenos tumorales. Con todo esto, parece ser que los factores que contribuyan a favorecer la producciin de IL-10 tenen un papel importante en el desarrollo del cáncer de mama. Otro efecto pro-tumoral de la IL-10 es a través de la estmulaciin de TIMP CTissue inhibitors of metalloproteinases) o inhibiciin de la expresiin de MMP CMatrix metalloproteinase), esto afecta a la angiogénesis. Otros estudios ponen de manifesto que esta citocina promueve los efectos pro-infamatorios incrementado la liberaciin del IFNɣ y citocinas inducidas por este como la IP-10 C Interferon gamma-induced protein 10) CElnaz S.et al.,2018). Los TAM secretan grandes cantdades de IL-10 lo que induce resistencia a los tratamientos contra el cáncer de mama. El mecanismo de resistencia parece ir asociado a un incremento en la expresiin de BCL2 y a una desregulaciin de la vía STAT3 en la célula tumoral. La familia de proteínas BCL2 regulan la vía apoptitca intrinseca y se dividen en dos grupos: antapoptitcas Bcl-2-A1, Bcl2, Bcl-xL, Bcl-w y Mcl-1 y pro-apoptitcas Bad, Bak, Bax, Bid, Bim, Hrk, Noxa y Puma. Entre ellas se dan interacciones complejas ya que regulan las decisiones de muerte celular. La mama se caracteriza por tener una naturaleza muy dinámica donde se llevan a cabo ciclos secuenciales de crecimiento y muerte celular para ello las proteínas Bcl-2 son esenciales en su desarrollo y en el mantenimiento de la homeostasis. La desregulaciin de este grupo de proteínas puede impedir el desarrollo de varios puntos claves de esto pudiendo dar lugar a la evasiin de la muerte celular, un hallmark del cáncer. Con estos datos, en el contexto del cáncer de mama, la desregulaciin de este grupo de proteínas promueve la resistencia a los tratamientos tanto de forma innata como adquirida. Estas proteínas están involucradas tanto en el desarrollo mamario como en la tumorigénesis y la resistencia a los tratamientos. Los TAMs median la resistencia a los tratamientos a través de la vía de señalizaciin formada por el eje 137X la supervivencia y la expresiin de la IL-13 no infuyi en la apariciin de metástasis en glanglios linfátcos. Además niveles bajos de expresiin de la IL-13 se correlacionaban con un pobre resultado en la supervivencia global, comparado con altos niveles de expresiin de dicha citocina, lo contrario de lo que cabría esperar. Se observi también que una alta expresiin de IL-13Rα2 en pacientes con cáncer de colon predice estadíos avanzados de la enfermedad y por lo tanto mal pronistco. Estos resultados en cuanto a la expresiin de la IL-13Rα2 se han observado también en un tumor cerebral muy agresivo como es el glioblastoma multforme CGBM) y en cáncer de ovario. Asimismo, el IL-13Rα2 se ha reportado como biomarcador de enfermedad en cáncer de ovario. En este sentdo, una inmunotoxina específca para este receptor en ratin, fue estudiada y se vio una disminuciin importante de la carga tumoral y por lo tanto un aumento en la supervivencia del animal. Existe correlaciin entre la expresiin de IL-13Rα2 y el desarrollo de metástasis en algunos tpos tumorales. En un modelo ortoptipico de cáncer de ovario humano se observi que la IL-13Rα2 se expresaba en tumores que metastzaban rápidamente a ganglios linfátcos y con ellos aumentaba la mortalidad del ratin. Además si se administraba de forma exigena IL-13 también aumentaba la mortalidad del animal, por lo tanto, el eje IL-13/IL-13Rα2 parece estar implicado en el aumento de agresividad tumoral. Esto mismo se observi en un modelo murino de cáncer de páncreas. Se han realizado también trabajos en modelos murinos de cáncer colorrectal donde se ha eliminado el gen que expresa la IL-13Rα2, reduciendo así la capacidad de metastzar a higado y aumentando así la supervivencia CFujisawa T.et al., 2009). Otro mecanismo involucrado en la metástasis es la apoptosis. La IL-13 se ha descrito como antapoptitca y pro-apoptitca dependiendo del receptor y/o de las vías de señalizaciin actvadas. Podemos concluir que la IL-4, la IL-13 y sus receptores parecen ejercer funciones importantes sobre la biología tumoral que serían diferentes a las que ejercen sobre las células del sistema inmune. Ambas vías de señalizaciin involucradas en la respuesta inmune Th2, podrían ofrecer 144X nuevas terapias en el tratamiento contra el cáncer. IL-5/IL-5R: La IL-5 es una glucoproteína con forma de homodímero, producida por células Th2, células NK, mastocitos, basiflos y eosiniflos. Los eosiniflos son las células del sistema inmune que dependen principalmente de las acciones de la IL-5 para su diferenciaciin, actvaciin, supervivencia, adhesiin a las células endoteliales vasculares y para su actvidad citotixica, ya que tanto ellos como sus progenitores expresan el receptor de la IL-5 CIL-5R). Éstos producen IL-5 de manera autocrina prolongando así su supervivencia y además la IL-5 es necesaria para su migraciin junto con las quimocinas liberadas por estas células como la eotoxina-1, específca de eosiniflos y considerada la más potente. Otras quimocinas son RANTES CCCL5), eotaxina-2, eotaxina-3, MCP-2 CCCL8) y MCP-3 CCCL7) CZJ. Amini-Vaughan, 2012). La IL-5 se une a un receptor heteromérico formado por un ligando específco de alta afnidad de 65 kDa, que es IL-5Rα y otro homodimérico de 130 kDa, ßc, que es común al receptor GM-CSFR y al IL-3R. Una vez que la IL-5 se une a su receptor se pueden actvar dos vías de señalizaciin diferentes. Una es la vía de actvaciin compuesta por la proteína Lyn, la cual cuando es actvada la señal se propaga a través de Ras, Raf, MEK y MAPK . Y la otra vía es la de JAK2 y STAT1 CS. Kusano et al.,2012). Los productos fnales de ambas vías son las MAPK y STAT1 que se translocan al núcleo. Las MAPK en el núcleo fosforilan factores nucleares como NFIL6, c-Jun, c-Myc, Elk-1, TCF entre otros. Éstos pueden estar involucrados en la transcripciin de genes responsables de la prolongaciin de la supervivencia de los eosiniflos CR. Alam et al.,1995). Además las MAPK actvan proteínas citosilicas como la fosfolipasa A2 C PLA2), la fosfolipasa C CPLC), Rsk y proteínas del citoesqueleto. La PLA2 interviene en el metabolismo del ácido araquidinico y en la generaciin de prostaglandinas y leucotrienos. La PLC partcipa en la generaciin de inositoltrifosfatos y diacilglicerol CK. Takatsu,2011; Zhale J.et al., 2012). En cuanto a la relaciin de los eosiniflos con el cáncer existe un concepto que es “eosinoflia tsular asociada a tumores” (TATE). Parece ser que esto se ha asociado en algunos tpos tumorales a mejor pronistco, aunque hay estudios contradictorios. Según van Driel, esta eosinoflia estaría asociada a un pobre pronistco en cáncer de cérvix. Para Ishibashi, en cambio, 145X no hay correlaciin con el pronistco de la enfermedad en carcinoma de células escamosas esofágicas. Los eosiniflos producen VEGF e inducen su producciin por las células endoteliales. Además producen quimocinas pro-angiogénicas como GM-CSF, FGF y TGFα y enzimas como las metaloproteasas, MMP. Según los datos recopilados de estos estudios parece que los eosiniflos podrían ser utlizados por las células tumorales para promover su supervivencia y expansiin. Por otro lado, hay estudios que ponen de manifesto que algunos tpos tumorales como colon, mama, colorrectal, nasofaringeo, oral, gástrico y cabeza y cuello donde aparecen altos niveles de TATE están relacionados con mejor supervivencia y mayor tempo de recurrencia. Estos estudios proponen a los eosiniflos como biomarcador pronistco en cáncer CZhaleh J.et al.,2012). Diferentes estudios han relacionado los niveles de expresiin de la IL-5 con el cáncer de mama. Uno de ellos es el propuesto por König et al., C2016), en el que se diseña un estudio donde determinaron los niveles de IL-4, 5, 6, 8 y 13 en el suero de pacientes con cáncer de mama antes de comenzar el tratamiento adyuvante y lo correlacionaron con los niveles de células tumorales circulantes CCTCs). Reclutaron 200 pacientes, 100 de ellas eran positvas para CTCs y las otras 100 eran negatvas. Las característcas tumorales que tuvieron en cuenta para el estudio fueron: TNM, grado histoligico, estatus de los receptores hormonales, estatus de los ganglios linfátcos y supervivencia vs muerte a causa de la enfermedad. Con todo esto los resultados del estudio mostraron que las pacientes que eran CTCs negatvas tenían altos niveles de IL-8 e IL-13 y además eran receptores de progesterona negatvos. Los niveles de IL-5 aparecían aumentados en aquellas pacientes con ganglios positvos y expresiin de HER2. La IL-4 estaba mayoritariamente expresada en las pacientes que habían fallecido a causa de la enfermedad y esto se correlacionaba con la no expresiin de receptores hormonales. Además, esta citocina aparecía aumentada también en pacientes con receptor de progesterona positvo y receptor de estrigeno negatvo. Asimismo, la IL-6 aparecía mayormente expresada en pacientes con tumores de grado 3 y sin expresiin del receptor de progesterona. Con estos resultados, se concluye, que el incremento de las citocinas Th2 estaba asociados a un pobre pronistco en cáncer de mama. Otro estudio desarrollado por el grupo de J.A. Espinoza et.al., C2016), propuso la mediciin de los 146X niveles de citocinas en muestras de fuido interstcial de tumor de mama CTIF) y relacionarlo con la infltraciin linfocitaria CTILs) y las característcas clinicopatoligicas del tumor. Se midieron 27 citocinas en 78 muestras de TIF, 43 muestras de fuido intestcial normal CNIF) y 25 muestras de suero de pacientes con cáncer de mama. 11 de esas citocinas aparecían en niveles muy altos en las muestras de TIF comparadas con las muestras de NIF, estas fueron IL-7, 10, factor 2 de crecimiento de fbroblastos, IL-13, IP-10, IL-1RA, PDGFß, RANTES, VEGF y la IL-12. Por análisis inmunohitoquímico demostraron que IL-1RA, IP-10, IL-10, PDGFß, RANTES y VEGF, estaban ampliamente expresados tanto por las células tumorales como por los TILs. También se objetvi que tanto IP-10 como RANTES, se expresaban mayoritariamente en el subtpo triple negatvo comparado con el Luminal A. En un análisis de supervivencia, también pudo objetvarse, que altos niveles de IL-5 en muestras de TIF indicaban mal pronistco de la enfermedad. Hong et al., C2013) propusieron un estudio donde midieron los niveles de citocinas Th1 y Th2 y lo asociaron a la expresiin del ER. SE reclutaron 523 pacientes con cáncer de mama de nuevo diagnistco, pre o postmenopáusicas, les midieron en plasma, los niveles de 27 citocinas. Las dividieron en dos grupos, las que expresan ER+ Luminal A CER+ y/o PR+ HER2-) vs ERTNBC CER-,PR-, HER2-). Como resultado obtuvieron que los niveles de IL-5 CTh2) eran más altos en el fenotpo ERTNBC vs ER+ Luminal A y además en las mujeres premenopáusicas. Al igual que las citocinas Th1 CINFɣ, TNFα e INFα2) también se midieron niveles más altos en las pacientes ERTNBC. Estos resultados parecen otorgar un papel importante a la IL-5 en la etología del cáncer de mama. Además se podrían proponer estrategias terapéutcas en el subtpo TNBC, con la incorporaciin de citocinas Th1 como el INFα2 y terapias dirigidas a IL-5, como antcuerpos monoclonales que han sido desarrollados para neutralizar las acciones de la IL-5 o de IL-5R en enfermedades eosinoflicas. 2.5.3 Quimiocinas inmunoreguladoras relacionadas con el desarrollo del cáncer de mama. 147X Las quimiocinas son proteínas de pequeño tamaño que regulan el tráfco de células inmunes, como los leucocitos, bajo condiciones de homeostásis y durante la respuesta inmune específca. Se caracterizan por ser una de las subfamilias de citocinas más grandes y se dividen en cuatro tpos principales dependiendo de la ubicaciin de los dos primeros residuos de cisteína C C ) en su secuencia de proteínas, de esta manera tenemos los diferentes grupos de quimiocinas, las CC, las CXC, las C y las CX3C. El sistema formado por quimiocina-quimiocina receptor, comprende unas 50 quimiocinas y aproximadamente unos 20 receptores de quimiocinas, por lo tanto no hay un ligando único para cada receptor por lo que la uniin de diferentes quimiocinas al mismo receptor podría tener efectos muy dispares, además todo estos efectos dependen del medio celular CNisha N.et al., 2017). En el microambiente tumoral, las quimiocinas son expresadas tanto por las células tumorales como por las células del estroma y las células inmunes que lo conforman. En respuesta a quimiocinas específcas, los diferentes subtpos de células inmunes migran al microambiente tumoral y de esta forma regulan la respuesta inmune tumoral. Además, las quimiocinas también actúan sobre las células tumorales y las células endoteliales vasculares del microambiente del tumor, favoreciendo así la angiogénesis y con ello la progresiin tumoral y la metástasis e incluso favorecen la quimiorresistencia. Con todo esto, las quimiocinas afectan directa e indirectamente a la inmunidad tumoral con lo que podrían convertrse en objetvo terapéutco en el tratamiento del cáncer CBorsing L.et al., 2014; M.I. Palacios-Arreola et al.,2014; N. Nagarsheth et al.,2017). A contnuaciin se describe como afectan las quimiocinas al reclutamiento hacía el microambiente tumoral, de los diferentes grupos de células inmunes: * LT y NK.- A las células T CD8+ se les conoce como células específcas de antgenos asociados a tumor CTAA), de manera que atacan a la célula tumoral de forma específca y controlan la inmunidad tumoral secretando citocinas efectoras, moléculas citotixicas como granzima B y perforina e induciéndo así, apoptosis de la célula tumoral. Además de los LT CD8+, los linfocitos T helper 1 CTh1) que expresan INFɣ y las células NK, tenen potentes efectos anttumorales en el 148X microambiente tumoral. Tanto los LT CD8+ como los linfocitos Th1 y las NK, expresan el receptor 3 de quimiocinas CXC CCXCR3). Este es el receptor de las quimiocinas tpo Th1, como CXCL9 y CXCL10. Niveles altos de CXCL9 y CXCL10, están asociados con un alto número de LT CD8+ infltrantes de tumor y esto se correlaciona con una disminuciin de las metástasis y una mejora en la supervivencia de los pacientes con cáncer de colon y ovario. En estudios recientes se ha observado que las células T CD8+ infltrantes de tumor y las quimiocinas Th1, están asociadas a una respuesta terapéutca positva al bloqueo de PD-1 y PDL-1. También se ha demostrado que el microambiente tumoral, sobre todo los fbroblastos, actúan sobre el metabolismo del cisplatno, en el cáncer de ovario. Esto se debii a que el INFɣ secretado por las células T CD8+, alteri el metabolismo del glutatin y de la cisteína en los fbroblastos e impidii de esta forma la resistencia a la quimioterapia basada en platnos, lo que sugería que los LT CD8+ también pueden afectar al destno de las células tumorales de una forma independiente de su funciin TAA. Por lo tanto, las quimiocinas de tpo Th1 reclutan células inmunes efectoras al microambiente tumoral y estas a su vez pueden afectar a la inmunidad tumoral y a las respuestas terapéutcas a través de mecanismos tanto dependientes como independientes de TAA CNisha N.et al.,2017). * Células Th17.- Éstas células se caracterizan por expresar altos niveles de CCR6 Cdel inglés, CC- chemokine receptor 6) y CXCR4 y también de integrina CD49 y CD161 C del inglés, c-type lectnlikereceptor). Éstas moléculas están asociadas con la migraciin y retenciin de las células Th17 dentro de los tejidos infamados y en los tumores. Altos niveles de CXCL12 CSDF1, ligando de CXCR4) y de CCL20 C del inglés, cc-chemokine ligando 20, ligando de CCR6) están presentes en el microambiente tumoral y puede facilitar el tráfco de células Th17 hacía el tumor. Las células Th17 no expresan el ligando CD62L, también conocido como L-selectna ni el CCR7, ambos promueven la localizaciin de los linfocitos en los ganglios linfátcos, de manera que esto sugiere que su potencial en los irganos linfoides es limitado. 149X Las células Th17 que se infltran en el tumor, tanto en humanos como en ratin, son polifuncionales, teniéndo funciones similares de stem cells y mediando una potente inmunidad anttumoral. Las Th17 no secretan granzima B ni perforina, sino que ejercen su acciin anttumoral mediante el reclutamiento de células T CD8+, NK y DC en el microambiente tumoral. Se ha demostrado en modelos murinos que la IL-17, actúa en el microambiente tumoral promoviéndo la angiogénesis, con lo cual favorece el crecimiento tumoral. Sin embargo, el reclutamiento al microambiente del tumor generado por las quimiocinas de las células Th17, puede ser benefcioso para los pacientes con cáncer CNisha N. et al.,2017). * Células Th22.- Este tpo celular se encuentra en el microambiente tumoral de varios tpos de tumores como el de colon, páncreas y carcinoma hapatocelular. Estas células expresan CCR6 y se unen al ligando CCL20 en el microambiente del tumor de colon promoviendo la tumorogénesis. La IL-22 secretada por estas células actúa sobre las células tumorales actvando STAT3, aumentando la expresiin de H3K79 Chistona H3 lisina metltransferasa) en el complejo DOT1L y regula de forma positva la expresiin de H3K27 metltransferasa en el complejo PRC2 Cdel inglés Polycomb repressive complex 2), partcularmente en la subunidad EZH2 Cdel inglés zeste homologue 2). El complejo DOT1L induce la expresiin de genes centrales de células madre como NANOG y SOX2, que codifcan para SRY-box2 y POU5F1, que codifca para POU class 5 homeobox 1, esto da como resultado un aumento del número de las stem cells lo que conlleva a un aumento del potencial tumorogénico y el aumento de la expresiin de EZH2 se ha visto que favorece la proliferaciin de las células cancerosas de colon. Estudios en modelos murinos de cáncer de colon, respaldan la acciin protumoral de la IL-22. En otros modelos de estudio, como el de cáncer de colon inducido por bacterias, las células linfoides innatas del colon CILC) que expresan IL-22, se acumulan en el tumor y su reducciin bloquea el desarrollo de cáncer de colon invasivo. Otra situaciin es el desarrollo de un tumor de colon inducido por azoximetano y dextrano sulfato de sodio CDSS), esto 150X regula a la baja la proteína de uniin a la IL-22 CIL-22BP) y aumenta la proporciin de IL-22 promoviendo la tumorogénesis. Con todo esto, podemos concluir que el reclutamiento de las células Th22 en el microambiente tumoral a través del eje CCR6-CCL20 favorece y promueve la formaciin tumoral CNisha N.et al., 2017). * Linfocitos Treg.- Estas células expresan CCR4 y se reclutan en el microambiente tumoral en respuesta a CCL22, producida por macrifagos y células tumorales. Las células Treg suprimen la inmunidad anttumoral de los linfocitos T, lo que conlleva al crecimiento tumoral. Además de la vía de señalizaciin CCL22-CCR4, las células Treg expresan CCR10 y migran en respuesta a CCL28 que se encuentra en las régiones hipixicas del microambiente tumoral. Es bien conocido, que la médula isea es el lugar principal elegido por la céluas tumorales para generar metástasis, ya que se caracteriza por un ambiente inmunosupresor que favorece la retenciin y el crecimiento tumoral. De acuerdo con esto, en médula isea existe una gran concentraciin de linfocitos Treg caracterizados por tener fenotpo de memoria y expresar CXCR4. Además, las células Treg pueden movilizarse desde la médula isea hasta la perifería ayudado esto por la acciin del G-CSF, que promueve la degradaciin de CXCL12 en médula isea. Estas poblaciones de Treg se reclutan en médula isea a través del eje CXCL12-CXCR4 y las CD son capaces de expandirlas a través de la vía de señalizaciin RANK-RANKL, también conocida como vía de señalizaciin TNFRSF11A-TNFSF11. Las células Treg expresan citocinas infamatorias como CXCL8, también conocida como IL-8 e IL- 17, en el microambiente tumoral, éstas no silo median la supresiin de los linfocitos T, sino que promueven infamaciin, de manera que el reclutamiento de los Treg al microambiente tumoral y su presencia en los sitos pre-metastásicos favorece tanto el inicio como la progresiin y la metástasis tumoral CNisha N.et al., 2017). * Células NKT.- Las células NKT tpo I se defnen por expresar el receptor de células T invariante, concretamente Vα14J218+ en ratin y Vα24Jα18+ en humano, tenen principalmente funciones 151X inmunitarias anttumorales ya que secretan INFɣ para actvar a las células NK y a las células T CD8+ y además actvan a las CD al porducir IL-12. Por el contrario, las células NKT tpo II, se caracterizan por la expresiin de TCR que reconoce lípidos presentados por CD1d e inhiben la inmunidad tumoral. La mayoría de éstas células NKT, expresan receptores de quimiocinas como CCR2, CCR5 y CXCR3. CCL2 media el tráfco de las células NKT tpo I en el caso de los neuroblastomas. El reclutamiento de éstas células en otros tpos tumorales, está poco estudiado CNisha N.et al.,2017). * Células B.- Las células B expresan CXCR4 y pueden ser reclutadas por CXCL12 en el microambiente tumoral. Parece ser que altos niveles de células B infltrantes de tumor, se asocian con mayor supervivencia en cáncer de mama, cáncer de ovario seroso de alto grado y cáncer de útero. Las células B pueden estar presentes en estructuras linfoides asociadas a tumor y aumentar la respuesta de las células T liberando citocinas y quimiocinas, actuando como células presentadoras de antgeno y producir antcuerpos. Sin embargo, estudios con ratones, han puesto de manifesto que las células B pueden regular de forma negatva la inmunidad tumoral y promover la progresiin ya que expresan IL-10 y TGFß. Además, actvan receptores Fcɣ CFcɣR) en las células mieloides y en los mastocitos, con esto podrían promover la angiogénesis tumoral y el reclutamiento de células inmunes promotoras de tumores. Se propone la existencia de diferentes subconjuntos de células B, pero se desconoce si estos diferentes subgrupos son reclutados en el microambiente tumoral por diferentes quimiocinas y si tenen roles diferentes en la inmunidad tumoral y en la tumorogénesis CNisha N.et al., 2017). * Células DC mieloides.- Las DC mieloides maduras pueden dar lugar a una respuesta inmune anttumoral por actvaciin de células T antgeno específcas CTAA). Mientras que las DC mieloides inmaduras son pobres mediadoras de la actvaciin de los TAA, por lo que actvan respuesta de tpo Th2 y por lo tanto promueven la progresiin tumoral. Éstas células inmaduras se encuentran, 152X principalmente en cáncer de mama y en el estroma del tumor. Las DC inmaduras expresan CCR6 y son reclutadas al tumor en respuesta a CCL20 en las células tumorales. Sin embrago, en modelos experimentales murinos, la sobreexpresiin de CCL20 y CXCL14, pueden atraer DC mieloides al tumor y promover la maduraciin de las DC e inhibir así el crecimiento tumoral. En humanos esto aún no está bien estudiado CNisha N.et al., 2017). * Células DC plasmocitoides.- Éstas células se encuentran en el microambiente tumoral. Las células tumorales y las del estroma secretan CXCL12 y las células DC plamocitoides expresan integrina α5 C VLA5) y CXCR4, las cuales son las moléculas principales para mediar el tráfco de éste tpo celular hacia el tumor. CXCL12, protege a las DC plasmocitoides de sufrir apoptosis. Las DC plasmocitoides inducen el desarrollo de células T CD8+ reguladoras productoras de IL-10, éstas células T CD8+ expresan CCR7 y pueden albergar ganglios linfátcos y suprimir la actvaciin de células T específcas de antgeno CTAA). Además las DC plasmocitoides, pueden promover la angiogénesis tumoral, por lo tanto el reclutamiento de dichas células al lecho tumoral por la acciin de la CXCL12 puede apoyar el desarrollo de un ambiente inmunosupresor que permite la progresiin tumoral CNisha N.et al., 2017). * Macrófagos.- Son reclutados al microambiente tumoral a través del eje de señalizaciin CCL2- CCR2. La expresiin de CCL2 por parte de la célula tumoral se correlaciona con la presencia de los TAMs en algunos tpos tumorales y se asocia con un pobre pronistco para el paciente, como ocurre en el caso del cáncer de mama. Los TAMs inhiben la actvaciin de los linfocitos T específcos de antgeno, por expresiin de los miembros de la familia de inhibidores B7, como son PD-L1 y B7H4 CVTCN1) y a través de la vía de TIM3 Cdel inglés galentn9-T cell immunoglobulin mucin 3). Los TAMs se caracterizan también por favorecer la quimiorresistencia por promover las stem cells y la metástasis. CCL2 también puede actvar macrifagos asociados a metástasis, esto a su vez favorece la secreciin de CCL3, lo que ayuda aún más a la retenciin de macrifagos en el tumor y en los sitos metastásicos. Otra vía interesante es la de CCL5-CCR5, puede ejercer un papel quimioatrayante adicional que afecta a los macrifagos en el cáncer de mama. El aumento 153X asociada a las pacientes con cáncer de mama que recibieron quimioterapia neoadyuvante. Cuanto mayor es el valor de este parámetro, mayor es el tempo de supervivencia y mejor el pronistco. Hu RJ y colegas en su estudio llegan a la misma conclusiin que el grupo de Marín Hernández. Otros estudios publicados recientemente como el de Zenan H et al., 2019, analiza de forma retrospectva la relaciin entre los parámetros en sangre periférica preoperatorios y los resultados clínicos postoperatorios en pacientes con diferentes subtpos moleculares de cáncer de mama. Las conclusiones obtenidas por este grupo fueron: 1. LMR es un buen predictor en cáncer de mama Luminal A y sobreexpresiin de HER2. 2. WBC Y NLR fueron predictores adversos para el subtpo TNBC. 3. Estos parámetros en sangre periférica juegan un papel importante en el diagnistco y tratamiento de pacientes con diferentes subtpos moleculares de cáncer de mama. Lee KH et al., 2018, investgaron el signifcado clínico y la relaciin entre los TILs y los parámetros hematoligicos en pacientes con cáncer de mama. Los resultados obtenidos: 1.Demostraron que hay una relevancia importante entre los TILs y los parámetros hematoligicos en pacientes con cáncer de mama. 2. La infuencia del sistema inmune en la progresiin en cáncer de mama difere entre los diferentes subtpos. A pesar de todos los estudios publicados referentes a la relaciin entre los parámetros hematoligicos y su implicaciin en el pronistco del cáncer de mama,que parece bastante esperanzador en cuanto al pronistco en cáncer de mama, aún se necesita más investgaciin en este campo para alcanzar conclusiones defnitvas CL. Chen et al., 2020). Consideraciones Finales. En base a todo lo expuesto con anterioridad, nuestros hallazgos parecen prometedores, ya que sugieren fuertemente el carácter inmunosupresor de las MDSC en conjunciin con los Tregs y la funciin co-estmuladora y co-inhibidora de OX40 y PD-1, respectvamente. La disminuciin en sangre periférica de las MDSC y de los Tregs junto con el aumento de la expresiin de OX40 en los linfocitos TCD4+ y linfocitos TCD8+, a lo largo del tratamiento antneoplásico de nuestras 256X pacientes, tratadas con HT en monoterapia, quimioterapia, HT+ i CDK4/6, inmunoterapia o estrategias combinadas, sugieren que existe una mejoría del perfl inmunoligico de las pacientes revirténdose el estado de inmunosupresiin. Estas determinaciones podrían convertrse en potenciales biomarcadores para monitorizar de forma sencilla, mediante una extracciin de sangre, la respuesta al tratamiento. Se están llevando a cabo estudios preclínicos, para diseñar combinaciones de tratamientos que se dirigen hacia las MDSC y a los puntos de control inmunoligico, lo que aumenta la actvidad efectora inmunitaria contra las células tumorales. Recientemente se ha reportado que la inhibiciin de las vías PI3K, JAK/AKT y CDK4/6, mejora la infltraciin de TILs citotixicos de tpo linfocitos TCD8+ en modelos de ratin que han desarrollado cáncer de mama triple negatvo. Este efecto parece estar estrechamente relacionado con la disminuciin de los niveles de MDSC, lo que facilita la acciin de las células T efectoras. Además de eso, este efecto puede potenciarse bloqueando algunos inhibidores de puntos de control inmunitarios específcos. En consecuencia, dirigirse a las MDSC para reducir sus niveles, puede aumentar potencialmente la efcacia de los inhibidores de puntos de control inmunitarios que se utlizan en la actualidad para varias enfermedades oncoligicas. Los resultados de este estudio se centraron en biomarcadores potenciales fácilmente detectables en sangre periférica para controlar la respuesta a los diferentes tratamientos antneoplásicos en CMA. Asi mismo, permite prever nuevas dianas inmunomoduladoras para aplicar en cáncer de mama. Existen innumerables posibilidades terapéutcas en este sentdo, ya que hay diferentes opciones para potenciar la respuesta inmune del huésped, ya sea empleando agentes clásicos como doxorrubicina, ciclofosfamida, gemcitabina, etc o agentes más novedosos como los inhibidores del punto del control inmunoligico, los ant-PD-1, que bloquean el efecto inhibidor y pro-apoptitco de las células T y los ant-OX40 o ant-CD40, que estmulan la actvaciin de la señalizaciin de los linfocitos T y combinaciones del tpo de la bioquimioterapia. 257X Aunque consideramos que los datos comunicados en este trabajo de Tesis son relevantes y robustos, se necesitan estudios confrmatorios adicionales con un tamaño muestral mayor y/o con otros tpos tumorales. No obstante, se pueden sugerir nuevas vías de investgaciin a partr de estos hallazgos, ya que una especie de biopsia líquida inmunitaria podría proporcionar informaciin extraordinariamente valiosa y complementaria en cáncer de mama, no silo en el contexto de enfermedad avanzada, sino también durante el seguimiento de pacientes con cáncer de mama previamente tratadas con fnes curatvos. 258X 259X Conclusiones 260X Según los resultados obtenidos podremos identfcar un “inmuno score” o partr de una serie de biomarcadores inmunoligicos claves que nos permitan conocer qué grupos de pacientes son de peor o mejor pronistco y cuáles son los efectos inmunes de las diferentes terapia sistémicas . Con éstos hallazgos podemos concluir: 1. El perfl inmunitario de las pacientes con cáncer de mama avanzado, es diferente al de la poblaciin sana. 2. El estado de inmunocompetencia de la poblaciin sana se caracteriza por bajos niveles en sangre periférica de MDSC, Treg y altos niveles de linfocitos TCD4+ y CD8+. 3. En las pacientes con cáncer de mama avanzado en estado basal, antes de comenzar el tratamiento, observamos en sangre periférica, altos niveles de MDSC, Treg, leucocitos, neutriflos y bajos niveles de linfocitos TCD4+ y CD8+. 4. El estudio comparador con la cohorte sana, pone de manifesto el estado inmunosupresor de las pacientes con cáncer de mama avanzado. 5. En las pacientes que obtenen benefcio clínico , con el tratamiento de primera línea, se objetva un marcado descenso de los niveles de MDSC, Tregs y de los linfocitos T CD4+PD-1+ y CD8+PD-1+ y un marcado aumento de los linfocitos T CD4+ OX40+ y CD8+OX40+. Lo contrario observamos en la pacientes que progresaron. 6. El tratamiento de primera línea, parace tener un cierto carácter inmunomodulador, capaz de revertr el estado de inmunosupresiin de las pacientes. 7. Las MDSC y los Treg, prometen ser un potencial marcador de respuesta a los tratamientos. 8. Las MDSC, principalmente, podrían considerarse como posible diana terapéutca. 261X 9. Los biomarcadores, OX40+ y PD-1+, tendrían utlidad para monitorizar la respuesta a los tratamientos. 10. La biopsia líquida como método ventajoso sobre la biopsia tumoral, en la determinaciin de los componentes circulantes del tumor, de manera que podemos obtener el perfl inmunoligico de cada paciente en diferentes momentos de la enfermedad. A la luz de los resultados arrojados en esta Tesis Doctoral, podemos decir, que en cáncer de mama avanzado, en principio se cumpliría la “Hipitesis de la inmunoediciin”. Aunque harían falta más estudios con mayor tamaño muestral y mayor poder estadístco para poder asentar a las diferentes poblaciones celulares que forman parte del sistema inmunitario, tanto como marcadores predictvos como pronistcos en cáncer de mama, principalmente a las MDSC. 262X 263X Bibliografa 264X - A Ben Baruch. Host microenvironment in breast cancer development. Infammatory cells, cytokines and chemokines in breast cancer progression: reciprocal tumor microenvironment interactons. Breast Cancer Res 2003, 5: 31-36. -A.K.Abbas; A.H.Lichtman; S, Pillai. 8ª Ediciin. - A. Eguiara et al. Células madre tumorales: una diana terapéutca en el cáncer de mama. Rev Senol Patol Mamar. 2012; 25 C3): 107-115. - A.L. Rodríguez- Perea; E.D. Arcia; C.M. Rueda and P.A. Velilla. Phenotypical characterizaton of regulatory T cells in humans and rodents. Clinical and Experimental Immunology 185: 281-291. - Alfonso Alba- Bernal; Rocío Lavado- Valenzuela; María Emilia Domínguez- Recio et al. 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Yo CNombre y Apellidos): …………………………………………………………………………………………….. He leído el documento informatvo que acompaña a este consentmiento CInformaciin al paciente). He podido hacer preguntas sobre el estudio “ANÁLISIS DEL PERFIL DE RESPUESTA INMUNE EN SANGRE PERIFÉRICA INDUCIDO POR TRATAMIENTO SISTÉMICO EN EL CARCINOMA DE MAMA AVANZADO”. He recibido sufciente informaciin sobre el estudio “ANÁLISIS DEL PERFIL DE RESPUESTA INMUNE EN SANGRE PERIFÉRICA INDUCIDO POR TRATAMIENTO SISTÉMICO EN EL CARCINOMA DE MAMA AVANZADO”. He hablado con el profesional sanitario informador: …………………………………………………… Comprendo que mi partcipaciin es voluntaria y soy libre de partcipar o no en el estudio. Se me ha informado de que la donaciin/informaciin obtenida silo se utlizará para los fnes específcos del estudio. Deseo ser informado de mis datos genétcos y otros de carácter personal que se obtengan en el curso de la investgaciin, incluidos los descubrimientos inesperados que se puedan producir, siempre que esta informaciin sea necesaria para evitar un grave perjuicio para mi salud o la de mis familiares bioligicos. SI NO Comprendo que puedo retrarme del estudio: Cuando quiera. Sin tener que dar explicaciones. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. Presto libremente mi conformidad para partcipar en el estudio ttulado “ANÁLISIS DEL PERFIL DE RESPUESTA INMUNE EN SANGRE PERIFÉRICA INDUCIDO POR TRATAMIENTO SISTÉMICO EN EL CARCINOMA DE MAMA AVANZADO”. Firma de la paciente Firma del profesional sanitario informador CO representante legal en su caso) Nombre y Apellidos:…………………….. Nombre y Apellidos: …………………………. Fecha: ……………………………… Fecha: ……………………………………. 288X Anexo 3. Consentmieno Informado. Hoja de información al voluntario sano. CONSENTIMIENTO INFORMADO-INFORMACIÓN VOLUNTARIO SANO Antes de proceder a la frma de este consentmiento informado, lea atentamente la informaciin que a contnuaciin se le facilita y realice las preguntas que considere oportunas. TÍTULO: “ANÁLISIS DEL PERFIL DE RESPUESTA INMUNE EN SANGRE PERIFÉRICA INDUCIDO POR TRATAMIENTO SISTÉMICO EN EL CARCINOMA DE MAMA AVANZADO”. Partcipación: Nos dirigimos a usted para informarle sobre un estudio de investgaciin en el que se le invita a partcipar. Su inclusiin en el estudio está sujeta a los procedimientos de selecciin que se describen a contnuaciin, y a otros criterios de entrada. Antes de que usted pueda formar parte en este estudio, es importante que entenda qué implica. Por favor lea detenidamente este documento y haga todas las preguntas que le puedan surgir; además, puede consultar con las personas que considere oportuno. El estudio ha sido aprobado por el Comité Étco de Investgaciin Clínica correspondiente. Objetvo: El objetvo de este estudio es analizar el perfl inmunoligico basal de las pacientes con debut metastásico de cáncer de mama, así como la evoluciin durante el tratamiento antneoplásico de primera línea. Estos datos se compararán con una cohorte de voluntarias sanas, de la cual usted formaría parte, que servirán de control, para poder comparar la informaciin generada por las mujeres de su grupo y el de las mujeres con cáncer de mama metastásico. Importancia: Este estudio puede ayudar a conocer más y mejor esta enfermedad, lo que puede ayudar a 289X diseñar mejor los tratamientos en un futuro inmediato. Su partcipaciin en este estudio no supone ningún benefcio directo para usted, pero las pacientes en el futuro podrían benefciarse de los resultados de su colaboraciin. Implicaciones para usted: Su partcipaciin es totalmente voluntaria. Usted podrá retrarse del estudio cuando así lo manifeste, sin dar explicaciones. Con el fn de garantzar la fabilidad de los datos recogidos en este estudio y de dar cumplimiento a la normatva vigente, puede ser necesario que miembros del equipo investgador, Autoridades Sanitarias, o miembros del Comité Étco de Investgaciin Clínica tengan acceso a sus propios datos personales, comprometéndose a la más estricta confdencialidad. Toda su informaciin de carácter personal se tratará con arreglo a la Directva 95/46/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 24 de octubre de 1995, relatva a la protecciin de las personas fsicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales, a la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protecciin de Datos de Carácter Personal y a su normatva de desarrollo. La informaciin que se solicita es necesaria para el desarrollo del estudio cientfco y se encontrará referida por medio de un cidigo numérico asignado por orden de entrada en el estudio, no vinculados en ningún caso con su nombre y apellidos. Los resultados del estudio podrán ser dados a conocer a la comunidad cientfca a través de congresos o publicaciones, de forma que no sea posible la identfcaciin de los partcipantes en el mismo. La informaciin obtenida se utlizará exclusivamente para los fnes específcos de este estudio. De acuerdo con la Ley vigente, tene usted derecho al acceso de sus datos personales y a su rectfcaciin, cancelaciin y oposiciin, que podrá ejercer dirigiéndose al médico que le atende en este estudio. Riesgo de la investgación para usted: ◦Para partcipar en el estudio necesitamos que nos permita obtener dos muestras de sangre periférica que se recogerán en 1 tubo de EDTA-K3 y otra muestra que se recogerán en 1 tubo de suero con gel separador centrifugados para analizar una serie 290X de determinaciones inmunoligicas. ◦Este procedimiento no supondrá ningún riesgo ni molesta para usted. ◦Adicionalmente a la extracciin de la muestra, se recogerán datos relatvos a su historia clínica, como, por ejemplo: Diabetes, Hipertensiin, Enfermedad del troides, Cardiopatas, entre otras. Otros datos que se le pedirán son de tpo demográfco como Cedad, sexo, etc). Información adicional: El personal investgador estará encantado de contestar cualquier pregunta adicional que usted pudiera tener. Si las investgaciones adicionales hacen surgir nuevas circunstancias que hagan necesario obtener su consentmiento para contnuar en el estudio, se le informará a la mayor brevedad. Se le proporcionará una copia de esta hoja de informaciin y de su consentmiento informado frmado, para que lo guarde. El médico que proporciona la informaciin es: ……………………………………………………………………………………………….. Nombre: Teléfono: 291X TITULO: “ANÁLISIS DEL PERFIL DE RESPUESTA INMUNE EN SANGRE PERIFÉRICA INDUCIDO POR TRATAMIENTO SISTÉMICO EN EL CARCINOMA DE MAMA AVANZADO”. Yo CNombre y Apellidos): …………………………………………………………………………………………….. He leído el documento informatvo que acompaña a este consentmiento CInformaciin al paciente). He podido hacer preguntas sobre el estudio “ANÁLISIS DEL PERFIL DE RESPUESTA INMUNE EN SANGRE PERIFÉRICA INDUCIDO POR TRATAMIENTO SISTÉMICO EN EL CARCINOMA DE MAMA AVANZADO”. He recibido sufciente informaciin sobre el estudio “ANÁLISIS DEL PERFIL DE RESPUESTA INMUNE EN SANGRE PERIFÉRICA INDUCIDO POR TRATAMIENTO SISTÉMICO EN EL CARCINOMA DE MAMA AVANZADO”. He hablado con el profesional sanitario informador : …………………………………………………… Comprendo que mi partcipaciin es voluntaria y soy libre de partcipar o no en el estudio. Se me ha informado de que la donaciin/informaciin obtenida silo se utlizará para los fnes específcos del estudio. Deseo ser informado de mis datos genétcos y otros de carácter personal que se obtengan en el curso de la investgaciin, incluidos los descubrimientos inesperados que se puedan producir, siempre que esta informaciin sea necesaria para evitar un grave perjuicio para mi salud o la de mis familiares bioligicos. SI NO Comprendo que puedo retrarme del estudio: Cuando quiera. Sin tener que dar explicaciones. Presto libremente mi conformidad para partcipar en el estudio ttulado “ANÁLISIS DEL PERFIL DE RESPUESTA INMUNE EN SANGRE PERIFÉRICA INDUCIDO POR TRATAMIENTO SISTÉMICO EN EL CARCINOMA DE MAMA AVANZADO”. Firma de la partcipante Firma del profesional sanitario informador 292X 293X Actvidades cientfcas relacionadas 294X PREMIOS CONCEDIDOS * N. Palazin Carriin, C. Jiménez Cortegana, E. Holgado, J. Cruz, JL. Alonso, ML.Sánchez León, et al. Myeloid-derived suppressor cells evoluton in advanced breast cancer and comparatve analysis with a healthy populaton cohort. Primer Premio Comunicación oral 12º Simposio Internacional GEICAM. Toledo, 29 Marzo 2019. PUBLICACIONES * Palazin Carriin N, Jimenez Cortegana C, Sánchez León ML, Henao Carrasco F, Nogales Fernandez E, Sanchez Margalet V, de la Cruz Merino. “L. Evoluton of cytotoxic and regulatory T cells in blood and in tssueaferneoadjuvantreatment in breast carcinoma”. Annals of Oncology. Volume 31, Supplement 2. May 2020. htps://doi.org/10.1016/j.annonc.2020.03.150. * Palazin Carriin N, Jimenez Cortegana C, Holgado E, Cruz J., Alonso JL., Sánchez León ML, et al. “Evoluton of the myeloid-derived suppressor cells in advanced breast cancer and comparatve analysis with a healthy populaton cohort”. Journal of Clinical Oncology 37, no. 15_suppl CMay 20 2019) 2543-2543. Published online May 26, 2019. doi:10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.2543. * Palazin Carriin N, Sánchez León ML, Jimenez Cortegana C, et al. “Myeloid derived-suppressor cells in healthy women and in advanced breast cancer patents”. Annals of Oncology. Volume 30, Supplement 3. May 2019. doi:10.1093/annonc/mdz095. 295X COMUNICACIONES A CONGRESOS Autores: MªLuisa Sánchez León, Omar Saavedra Santa Gadea, Carlos Jimenez Cortegana, Isabel Araujo Fernández, Victor Sánchez Margalet, Luis de la Cruz Merino. Título: “Cambios inmunogénicos acontecidos en sangre periférica de pacientes con carcinoma de mama metastásico en tratamiento sistémico”. Tipo de partcipaciin: Pister Congreso: III FORO de Inmunología Traslacional e Inmunoterapía del Cáncer CGETICA). Sevilla 9-11 de Marzo de 2017. Autores: Isabel Araujo Fernandez, Victor Sánchez Margalet, Pedro Berraondo Lipez, Juan José Lasarte, Carlos Jiménez Cortegana, MªLuisa Sánchez León, Sara Benito Casado, Massimo Chiesa, Ana Blach Leyenda, Eva Carrasco Carrascal, Rosalía Caballero Velázquez, Lorenzo Galluzi, Federico Rojo, Luis de la Cruz Merino. Título: Perfl de respuesta Inmune en tejido y sangre periférica de pacientes con cáncer de mama avanzado tratadas con terapia sistémica combinada del Ensayo GEICAM/2015-04 PANGEA-BREAST Tipo de partcipaciin: Pister Congreso: III FORO de Inmunología Traslacional e Inmunoterapía del Cáncer CGETICA). Sevilla 9-11 de Marzo de 2017. Autores: Mª Luisa Sánchez León, Omar Saavedra Santa Gadea; Carlos Jimenez Cortegana; Victor Sánchez Margalet; Luis de la Cruz Merino. Título: “Cambios inmunogénicos acontecidos en sangre periférica de pacientes con carcinoma de mama metastásico en tratamiento sistémico”. Tipo de partcipaciin: Pister Congreso: 11º Simposio Internacional GEICAM CGrupo Español de Investgaciin en cáncer de mama). Zarargoza Abril 2017 296X Autores: MªLuisa Sánchez León, Isabel Araujo Fernández; María Candin Fernández; Mª Angustas Diaz Santos, Irene Junco Vicente; Eduardo Jesús Montlla Burgos. Título: “Análisis del perfl de respuesta inmune en sangre periférica inducido por tratamiento sistémico en carcinoma de mama avanzado”. Tipo de partcipaciin: Pister Congreso: III Congreso Internacional en Contextos Clínicos y de Salud”. Almería Marzo 2017. Autores: MªLuisa SánchezLeón; Omar Saavedra Santa Gadea; Carlos Jiménez Cortegana; Isabel Araujo Fernández; Victor Sánchez Margalet, Fernando Henao Carrasco, Luis de la Cruz Merino. Título: “Cambios inmunogénicos acontecidos en sangre periférica de pacientes con carcinoma de mama metastásico en tratamiento sistémico”. Tipo de partcipaciin: Pister Congreso: Congreso de la Sociedad Española de Oncología Médica. SEOM 24, 25, 26 y 27 de Octubre de 2017 en Madrid. Autores: Araujo Fernández Isabel; Vallejo Benitez Ana; Rodriguez Zarco Enrique; Macias Garcia Laura; Álamo de la Gala Maria del Carmen; Virizuela Echaburu Juan Antonio; Vicente Baz David; Henao Carrasco Fernando; Garcia Manrique Teresa; MªLuisa Sánchez León; Nogales Fernández Esteban; Marcos Rodriguez Jose Antonio; Rios Martn Juan José; Nieto Garcia Adoraciin Sánchez Margalet Victor; De la Cruz Merino Luis. Título: “Análisis retrospectvo para evaluar el valor predictvo de los biomarcadores inmunoligicos PD-L1 y TILs en pacientes tratados con antcuerpos monoclonales inmunomoduladores en la práctca asistencial”. Tipo de partcipaciin: Pister Congreso: IV FORO de Inmunología Traslacional e Inmunoterapia del Cáncer- FITCáncer 4. Real Fábrica de Tapices de Madrid. 8, 9 y 10 de Marzo de 2018. 297X