Papel del farmacéutico en el uso racional de antibióticos

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA TRABAJO FIN DE MÁSTER “PAPEL DEL FARMACÉUTICO EN EL USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS” Realizado por: KATY ELIZABETH JACHO ORTIZ MÁSTER EN ESPECIALIZACIÓN PROFESIONAL EN FARMACIA ESPECIALIDAD GESTIÓN Y CALIDAD ASISTENCIAL EN LA OFICINA DE FARMACIA TRABAJO FIN DE MÁSTER “PAPEL DEL FARMACÉUTICO EN EL USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS” REALIZADO POR: KATY ELIZABETH JACHO ORTIZ TUTORA: MARINA SANCHÉZ HIDALGO SEVILLA, 2019 -3- MARINA SÁNCHEZ HIDALGO, Profesora del Departamento de Farmacología de la Universidad de Sevilla, INFORMA, que el presente trabajo titulado “PAPEL DEL FARMACÉUTICO EN EL USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS” ha sido realizado, bajo mi tutorización y asesoramiento, dentro del Departamento de Farmacología durante el curso académico 2018/19, constituyendo la memoria que presenta la BQF. KATY ELIZABETH JACHO ORTIZ como Trabajo Fin de Máster del Máster en Especialización Profesional en Farmacia, especialidad Gestión y Calidad Asistencial en la Oficina de Farmacia, y que cumple los requisitos necesarios para ser presentado como Trabajo Fin de Máster. Y para que conste, a los efectos oportunos, se expide el presente informe en Sevilla, a 12 de septiembre de 2019. Fdo.: MARINA SÁNCHEZ HIDALGO Vº Bº Fdo.: MARÍA CONCEPCIÓN PÉREZ GUERRERO Directora del Departamento -4- ABREVIATURAS ABREVIATURA SIGNIFICADO ADN Ácido Desoxirribonucleico AEMPS Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ARN Ácido Ribonucleico CACOF Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacéuticos COFC Colegio Oficial de Farmacéuticos de la Provincia de A Coruña COFNA Colegio Oficial de Farmacéuticos de Navarra EMA Enzimas Modificantes de Aminoglucósidos FDA Food and Drug Administration IBP Inhibidores de la Bomba de Protones MICOF Muy Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia OMS Organización Mundial de la Salud PABA Ácido Para Amino Benzoico PBP Proteínas Fijadoras de Penicilina PIRASAO Programa Integral de Prevención y Control de las Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria y Uso Apropiado de los Antimicrobianos PRAN Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos PROA Programas de Optimización de Antimicrobianos SEFAC Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria SIGRE Sistema Integrado de Gestión y Recogida de Envases UNAM Universidad Nacional Autónoma de México US Universidad de Sevilla -5- ÍNDICE RESUMEN……………………………………………………………………… 8 ABSTRACT…………………………………………………………………….. 9 1. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES………………………………….. 10 1.1 CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS………………………….. 11 1.1.1 Betalactámicos …………………………………………………………... 12 1.1.2 Aminoglucósidos………………………………………………………… 15 1.1.3 Glucopéptidos ………………………………………………………….... 17 1.1.4 Macrólidos……………………………………………….………………. 18 1.1.5 Lincosamidas……………………………………….……………………. 20 1.1.6 Quinolonas………………………………………….……………………. 22 1.1.7 Sulfamidas …………………………………………………….………… 23 1.1.8 Tetraciclinas …………………………………………………………..…. 25 1.1.9 Fenicoles ………………………………………………….…………....... 26 1.2 RESISTENCIA BACTERIANA ………………………………………... 28 1.2.1 Mecanismos de resistencia bacteriana …………………………….…….. 28 1. Inactivación del antibiótico por enzimas ……………………………. 28 2. Fracaso de la llegada del antibiótico al punto diana ………………… 29 3. Alteración en la unión con el receptor bacteriano …………............... 29 1.2.2 Tipos de Resistencia bacteriana de acuerdo al grupo de antibióticos........ 29 1.3 SITUACIÓN DE LAS RESISTENCIAS EN ESPAÑA ……....……....... 31 2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS …………………………………...……. 35 3. MATERIALES Y MÉTODO ………………………………………………. 36 1. Base de datos ……………..………………………...………………… 36 2. Páginas Web …………………...……………………...……………… 37 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN …………………………………………… 38 5. CONCLUSIONES …………………………………………………………... 54 6. BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………..... 55 7. ANEXOS ……………………………………………………………………... 66 -6- ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 Clasificación de los antibióticos …………………………………... 11 Tabla 2 Reacciones adversas e Interacciones de los Betalactámicos………. 13 Tabla 3 Reacciones adversas e Interacciones de los Aminoglucósidos……. 16 Tabla 4 Reacciones adversas e Interacciones de los Glucopéptidos……...... 18 Tabla 5 Reacciones adversas e Interacciones de los Macrólidos ………….. 20 Tabla 6 Reacciones adversas e Interacciones de las Lincosamidas ……….. 21 Tabla 7 Reacciones adversas e Interacciones de las Quinolonas ………….. 23 Tabla 8 Reacciones adversas e Interacciones de las Sulfamidas.…………... 24 Tabla 9 Reacciones adversas e Interacciones de las Tetraciclinas ..……….. 26 Tabla 10 Reacciones adversas e Interacciones del Cloranfenicol.……........... 27 Tabla 11 Tipos de Resistencia bacteriana según el grupo de antibiótico……. 30 Tabla 12 Campañas sanitarias sobre el uso racional de antibióticos ………... 39 Tabla 13 Campañas Realizadas por Alumnos de la Facultad de Farmacia de la US……………………………………………………………...... 43 Tabla 14 Actuaciones de los farmacéuticos comunitarios para promover el uso adecuado de antimicrobianos …………...…………………….. 49 Tabla 15 Recomendaciones en la Oficina de Farmacia para el uso adecuado y racional de antibióticos ………..………………………………… 50 Tabla 16 Protocolo de dispensación de antibióticos en infecciones respiratorias ……………………………………………………….. 51 Tabla 17 Protocolo de dispensación de antibióticos en conjuntivitis infecciosa ………………………………………………………….. 52 Tabla 18 Protocolo de dispensación de antibióticos en patologías dermatológicas …………………………………………………….. 53 -7- ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Estructura de los Betalactámicos ………………………………….. 14 Figura 2 Estructura de Aminoglucósidos (Gentamicina) …………………... 15 Figura 3 Estructura de Glucopéptidos (Vancomicina) ……………………... 17 Figura 4 Estructura de Macrólidos (Eritromicina)……………………........... 18 Figura 5 Estructura de Lincosamidas (Clindamicina)….…………………… 20 Figura 6 Estructura de Quinolonas (Ciprofloxacino )………………………. 22 Figura 7 Estructura de Sulfamidas (Sulfadiazina)…………………………... 23 Figura 8 Estructura de Tetraciclinas (Doxiciclina)……….…………………. 25 Figura 9 Estructura de Anfenicoles (Cloranfenicol)……..………………….. 26 Figura 10 Mecanismos de resistencia bacteriana ……………….…………..... 29 Figura 11 Prevalencia del uso de antibióticos en hospitales europeos ………. 33 Figura 12 Eslogan de la campaña del CACOF …………………………......... 39 Figura 13 Eslogan de la campaña del MICOF ……………….………………. 40 Figura 14 Eslogan de la campaña del COFC ……………………...…………. 40 Figura 15 Eslogan de la campaña del COFSalamanca ………………………. 41 Figura 16 Eslogan de la campaña del COFNA ………………………………. 41 Figura 17 Eslogan de la campaña del COFS ………………………………… 42 Figura 18 Eslogan de la I Campaña de la Facultad de Farmacia de la US…… 43 Figura 19 Eslogan de la II Campaña de la Facultad de Farmacia de la US…... 43 -8- RESUMEN Los antibióticos son sustancias producidas por microorganismos que tienen la capacidad de inhibir su crecimiento bacteriano o causar su muerte. Actualmente, el uso a demanda de antibióticos ha causado el desarrollo apresurado de mutaciones en los microorganismos provocando resistencias bacterianas, lo cual es un problema mundial de Salud que aqueja tanto a países desarrollados como en vías de desarrollo. De este modo, se ha estimado que para el año 2050, la tasa anual de muertes por infecciones a causa de bacterias multiresistentes será de 10 millones. La reducción de la resistencia bacteriana puede alcanzarse a través de la mejora del uso de antibióticos en la comunidad, para lo cual es importante y necesario incluir en las acciones o estrategias, el papel del farmacéutico. Por ello, el objetivo del presente trabajo es recopilar las acciones y estrategias a nivel nacional que los farmacéuticos están realizando con objeto de disminuir dicha resistencia bacteriana. En España, ya se han puesto en marcha algunas de las iniciativas para el uso correcto y racional de antibióticos en las que incluyen la contribución del farmacéutico comunitario a través de su participación en campañas sanitarias y de educación para la Salud a la población, formación del farmacéutico en aspectos y guías clínicas de prescripción, uso y dispensación de antimicrobianos, investigación básica y asistencial sobre antibióticos desde la farmacia comunitaria y charlas impartidas a centros educativos por parte de los Colegios Oficiales de Farmacéuticos. El farmacéutico como profesional sanitario y al estar en contacto cercano con los pacientes, a quien tienen confianza y acuden frecuentemente al presentar algún problema de salud, cumple un papel importante en la concientización del uso racional de antibióticos, para lo cual brinda una atención farmacéutica, aconseja y sobre todo realiza una dispensación informada ayudando a que los pacientes tengan una mayor adherencia terapéutica, reduciendo de esta manera la aparición de resistencias bacterianas. Palabras Claves: Antibióticos, Farmacéutico, Farmacia Comunitaria, Resistencia bacteriana, Uso Racional. -9- ABSTRACT Antibiotics are substances produced by microorganisms that have the ability to inhibit bacterial growth or cause their death. Currently, the use of antibiotics on demand has caused the rapid development of mutations in microorganisms causing bacterial resistance, which is a global health problem that afflicts both developed and developing countries. Thus, it has been estimated that by 2050, the annual rate of deaths from infections due to multi-resistant bacteria will be 10 million. The reduction of bacterial resistance can be achieved through the improvement of the use of antibiotics in the community, for which it is important and necessary to include in the actions or strategies, the role of the pharmacists. For this reason, the objective of the present work was to recopilate the actions that pharmacists are doing to reduce said bacterial resistance at national level. In Spain, some of the initiatives for the correct and rational use of antibiotics have already been launched, including the contribution of the community pharmacist, such as participation in health campaigns and health education for the population, training of the pharmacists in aspects and clinical guidelines of prescription, use and dispensing of antimicrobials, basic and care research on antibiotics from the community pharmacies and lectures given to educational centers by the Official Associations of Pharmacists. The pharmacist as a health professional and being in close contact with patients, whom they trust and frequently come to when presenting a health problem, plays an important role in raising awareness of the rational use of antibiotics, for which it provides pharmaceutical care, advises and above all performs an informed dispensation helping patients to have a greater therapeutic adherence, thus reducing the appearance of bacterial resistance. KeyWords: Antibiotics, Bacterial Resistance, Community Pharmacy, Pharmacist, Rational Use. -16- Son agentes bactericidas que actúan sobre los ribosomas bacterianos de la subunidad 30S, interfiriendo en la lectura correcta del código genético, causando el desarrollo de proteínas bacterianas anómalas o la inhibición total de la síntesis proteica ocasionando la muerte del microorganismo por su potente efecto bactericida que estos antibióticos presentan (Aliño, López, Navarro, Duperval, 2007; Seija & Vignoli, 2006). Son utilizados en el tratamiento de infecciones severas del abdomen (peritonitis), biliar y vías urinarias, infecciones de la piel, tejidos blandos y quemaduras, septicemias, bacteremia, endocarditis, neutropenia febril, neumonía, meningitis. Están contraindicados en casos de hipersensibilidad a los aminoglucósidos, en pacientes con función renal alterada y durante el embarazo (Mella, Sepúlveda, González, Bello, Domínguez, Zemelman, Ramírez, 2004). Las interacciones y principales efectos adversos que causan los aminoglucósidos son (Tabla 3): Tomado y modificado de (Molina, Cordero, Palomino, Pachón, 2009) Tabla 3. Reacciones adversas e Interacciones de los Aminoglucósidos Reacciones Adversas 1. Neurotoxicidad - ototoxicidad coclear: pérdida de la audición, tinitus o sensación de taponamiento de los oídos. 2. Ototoxicidad vestibular: mareos, inestabilidad, náusea o vómito. 3. Bloqueo neuromuscular: entumecimiento, hormigueo, contracciones musculares o convulsiones. 4. Nefrotoxicidad: hematuria, polidipsia, anorexia, poliuria o anuria. Interacciones 1. Con otros aminoglucósidos: potencia el riesgo de nefrotoxicidad, ototoxicidad y bloqueo neuromuscular. 2. Betalactámicos: efecto antagonista. 3. Anfotericina B parenteral, Ácido acetil salicílico, Furosemida parenteral: incrementa el riesgo de nefrotoxicidad, ototoxicidad. -17- 1.1.3. GLUCOPÉPTIDOS Los glucopéptidos son antibióticos formados por moléculas complejas que contienen en su estructura central un heptapéptido el cual se encuentra unido a varios azúcares y aminoácidos (Figura 3). Actualmente existen dos glucopéptidos comercializados la vancomicina y la teicoplanina utilizados en la medicina clínica, estos fármacos son activos frente a bacterias gram positivas, por ejemplo, actúan sobre estafilococos y estreptococos, incluyendo Streptococcus pneumoniae y Enterococcus. También son utilizados en casos de infecciones graves causadas por cocos gram positivos en pacientes alérgicos a las betalactaminas (García, Azanza, Sádaba, Gil, 2003; Henard & Rabaud, 2012). Figura 3. Estructura de Glucopéptidos (Vancomicina) Tomada de Info-Farmacia.com (López Tricas, 2011) Los glucopéptidos tienen actividad bactericida, intervienen en la segunda fase de la síntesis de la pared bacteriana impidiendo la formación de peptidoglicano. Dañan a los protoplastos afectando la permeabilidad de la membrana citoplasmática y alteran la síntesis del ARN. Por tal razón estos fármacos tienen una baja resistencia frente a la mayoría de bacterias gram positivas debido a los varios mecanismos de acción que estos fármacos presentan (Pigrau, 2003). Son utilizados en casos de infecciones graves causadas por cocos gram positivos en pacientes alérgicos a las betalactaminas, así también en casos de sepsis, neumonía, endocarditis, infecciones asociadas a prótesis o implantes, meningitis. Su uso está contraindicado en alergias a los glucopéptidos (Henard & Rabaud, 2012; Pigraua & Almirantea, 2009). -18- Los efectos adversos que pueden ocasionar los glucopéptidos, así como las interacciones medicamentosas son las siguientes (Tabla 4): Tomado y modificado de (Pigraua & Almirantea, 2009) 1.1.4. MACRÓLIDOS Los macrólidos son antibióticos que presentan en su estructura un anillo lactónico formado por 14, 15 o 16 átomos de carbono, al cual se unen varios azúcares neutros mediante enlaces glucosídicos (Lucas, Mestorino, Errecalde, 2007) (Figura 4). Figura 4. Estructura de Macrólidos (Eritromicina) Tomada de AccessMedicina (PharmD, et al, 2016) Tabla 4. Reacciones adversas e Interacciones de los Glucopéptidos Reacciones Adversas 1. Relacionadas con la administración intravenosa: síndrome del hombre rojo, flebitis. 2. Reacciones alérgicas: rash, fiebre, reacciones anafilácticas, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme. 3. Alteraciones hematológicas: neutropenia, trombocitopenia. 4. Alteraciones dermatológicas: erupciones exantemáticas, urticaria. 5. Nefrotoxicidad: insuficiencia renal. 6. Ototoxicidad: tinitus, sordera. Interacciones 1. Aminoglucósidos, Rifampicina, Fosfomicina, Ácido Fusídico o Cotrimoxazol: efecto sinérgico. 2. Colestiramina: inactiva a los glucopéptidos. -19- Tienen actividad antimicrobiana contra bacterias gram positivas, algunas gram negativas como Haemophilus, Moraxella, Campylobacter y en microorganismos de crecimiento intracelular como Mycoplasma, Chlamydia o Legionella (Girón & Ancochea, 2008). Por su mecanismo de acción se los considera especialmente como antibióticos bacteriostáticos, sin embargo, pueden tener efecto bactericida lo que dependerá de la sensibilidad de la bacteria y de la dosis del fármaco. Cabe indicar que los macrólidos solamente presentan efecto cuando las bacterias se encuentran en fase de crecimiento o en replicación (Sevilla Sánchez, Soy Muner, Soler Porcar, 2010). Los macrólidos actúan de manera reversible al unirse a los ribosomas de la subunidad 50S inhibiendo la síntesis proteica bacteriana. La unión se da a través de puentes de hidrógeno los cuales se forman por distintos radicales hidroxilos del macrólido y por determinadas bases del ARN ribosómico, lo que ocasiona una interrupción en las reacciones de transpeptidación y translocación (Seija & Vignoli, 2006; Girón & Ancochea, 2008). Estos fármacos son utilizados en los tratamientos de elección de neumonías causadas por Mycoplasma pneumoniae y por Chlamydia spp, así como también en pautas de tratamientos empíricos de infecciones respiratorias, otorrinolaríngeas, de piel y partes blandas, en faringitis en caso de alergias a los betalactámicos. En la profilaxis de endocarditis infecciosa y en la prevención de la tos ferina. Están contraindicados en casos de hipersensibilidad a los macrólidos y en enfermedades renales (Cobos, Ateka, Pitart, Vila, 2009). Las reacciones adversas e interacciones medicamentosas que suelen presentar son (Tabla 5): -20- Tomado y modificado de (Cobos, Ateka, Pitart, Vila, 2009; Guía de medicamentos esenciales para el PNA Antimicrobianos, 2017) 1.1.5. LINCOSAMIDAS Las lincosamidas son antibióticos que a diferencia de los macrólidos no presentan el núcleo macrolactónico en su estructura, si no que están formados por un ácido aminado y un azúcar, los cuales se encuentran unidos por una amida (Sánchez, Sáenz, Pancorbo, Lanchipa, Zegarra Del Carpio, 2004) (Figura 5). Figura 5. Estructura de Lincosamidas (Clindamicina) Tomada de AccessMedicina (PharmD, et al, 2016) Tabla 5. Reacciones adversas e Interacciones de los Macrólidos Reacciones Adversas 1. Alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal. 2. Reacciones de hipersensibilidad: exantema, fiebre, prurito. 3. Inhibición del metabolismo hepático 4. Cefalea, mareos, vértigo, somnolencia. Interacciones 1. Anticoagulantes orales: Potencian el efecto anticoagulante de los cumarínicos. 2. Carbamazepina, Ácido valproico, Ciclosporina, Digoxina, Midazolam, Teofilina, Estatinas: Aumenta el nivel plasmático y toxicidad potencial de estos fármacos. 3. Omeprazol: Aumenta los niveles plasmáticos de omeprazol. 4. Efavirenz, Ritonavir: Aumenta los niveles plasmáticos del macrólido. -21- Tienen un espectro antibacteriano frente a bacterias gram positivas y suele ser usado principalmente en el tratamiento y profilaxis de infecciones causadas por anaerobios esencialmente en Bacteroides fragilis (Esparza, 2008). Pueden actuar como bacteriostáticos o bactericidas, lo que dependerá de la concentración del fármaco, de la sensibilidad del microorganismo y de la fase de crecimiento. Estos fármacos intervienen sobre la subunidad 50S de los ribosomas bacterianos interfiriendo en la síntesis proteica de la bacteria, lo cual se da al inhibir enzimas que participan en la translocación de la cadena proteica, produciendo proteínas anómalas lo que impide que las bacterias no se puedan replicar. Su uso está contraindicado en pacientes que hayan mostrado ser alérgicos a este grupo de antibióticos (Medina, Benítez, Gómez, 2013; Bot Plus- Web Portalfarma, 2015; Stahl, 2009). Las reacciones adversas que frecuentemente causan y las posibles interacciones medicamentosas de las lincosamidas se indican a continuación (Tabla 6): Tomado y modificado de (Esparza, 2008; Bot Plus- Web Portalfarma, 2015) Tabla 6. Reacciones adversas e Interacciones de las Lincosamidas Reacciones Adversas 1. Diarrea 2. Colitis pseudomembranosa: dolores espásticos abdominales, fiebre, leucocitosis. Interacciones 1. Relajantes musculares: la acción miorrelajante aumenta. 2. Loperamida, Caolina, Pectina: incrementa el riesgo de colitis pseudomembranosa. 3. Cloranfenicol: Antagonismo. 4. Macrólidos: Antagonismo, desarrollo de resistencias cruzadas. -22- 1.1.6. QUINOLONAS Las quinolonas son antimicrobianos sintéticos que provienen de una molécula básica compuesta por dos anillos, uno de tipo piridona y otro aromático el cual puede ser bencénico (Seija & Vignoli, 2006) (Figura 6). Figura 6. Estructura de Quinolonas (Ciprofloxacino) Tomada de (Química Alkano, 2016) Presentan un amplio espectro de acción frente a microorganismos gram positivos y gram negativos, por la alta eficacia que presentan son usados en el tratamiento de enfermedades infecciosas del tracto respiratorio, de tejidos blandos y de transmición sexual. También en infecciones complicadas de las vías urinarias (Fernández & Sánchez, 2005; Arés, Martínez de la Ossa, Alfayate, 2017). Son fármacos bactericidas que actúan inhibiendo selectivamente la ADN girasa bacteriana, la cual es una enzima que provoca el superenrollamiento del ADN cromosómico. Al inhibir a esta enzima se produce el efecto bactericida de las quinolonas ocasionando la muerte celular bacteriana por la fragmentación cromosómica (Cué, Morejón, Salup, 2005; Álvarez, Garza, Vázquez, 2015). Su uso está contraindicado en pacientes hipersensibles, epilépticos, en niños o adolescentes en crecimiento, durante el primer trimestre de gestación y en la lactancia (Arés, Martínez de la Ossa Sáenz, Alfayate, 2017). Las reacciones adversas que pueden causar estos antibióticos, así como las interacciones por el uso concomitante con ciertos medicamentos, se detallan a continuación (Tabla 7): -23- Tomado y modificado de (Arés, Martínez de la Ossa Sáenz, Alfayate, 2017) 1.1.7. SULFAMIDAS Las sulfonamidas son antibióticos que presentan una estructura parecida al ácido para-aminobenzoico, lo cual es requerido por las bacterias para sintetizar el ácido fólico (Pérez & Iglesias, 2003) (Figura 7). Figura 7. Estructura de Sulfamidas (Sulfadiazina) Tomada de Univ. Sci. vol.19 (1) (Talero, Medina1, Rozo, 2014) Por su amplio espectro de acción son utilizados frente a la mayoría de bacterias gram positivas incluyendo cepas de estreptococos, estafilococos y neumococos; así como también actúan frente a numerosas bacterias gram negativas como especies de Tabla 7. Reacciones adversas e Interacciones de las Quinolonas Reacciones Adversas 1. Erosión del cartílago articular 2. Efectos gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor abdominal, dispepsia, diarrea, pérdida de apetito. 3. Sistema Nervioso Central: ansiedad, mareos, cefalea, nerviosismo, somnolencia, insomnio, convulsiones, fatiga, agitación y temblores. 4. Hipersensibilidad: eritema, prurito, urticaria. Interacciones 1. Antiácidos orales: disminuyen la absorción de las fluoroquinolonas. 2. Anticoagulantes orales: riesgo hemorrágico. 3. Ciclosporina A: riesgo de toxicidad por ciclosporina. 4. Diazepam: riesgo de toxicidad por diazepam. 5. Hierro: riesgo de ineficacia de fluoroquinolonas. -24- enterobacterias, Neisseria spp. y patógenos respiratorios. Sin embargo, su uso clínico ha disminuido debido a la aparición de resistencias bacterianas (Vicente & Pérez Trallero, 2010). Las sulfamidas tienen acción bacteriostática y actúan inhibiendo la síntesis del ácido fólico, es decir que dificultan la incorporación del ácido para aminobenzoico (PABA) a la molécula de ácido fólico, impidiendo que se realice su biosíntesis lo cual es esencial para que las bacterias crezcan y se repliquen (Pérez & Iglesias, 2003). Están indicadas en el tratamiento de enfermedades causadas por infecciones urinarias, respiratorias, gastrointestinales agudas y en algunas infecciones específicas como la nocardiosis. Su uso está contraindicado en casos de hipersensibilidad, insuficiencia renal, hepática, anemia megaloblástica, durante el embarazo y lactancia (Esparza, 2008; Guía de medicamentos esenciales para el PNA Antimicrobianos, 2017). Estos antibióticos interaccionan con ciertos medicamentos y pueden causar las siguientes reacciones adversas (Tabla 8): Tomado y modificado de (Guía ABE, 2008; Guía de medicamentos esenciales para el PNA Antimicrobianos, 2017) Tabla 8. Reacciones adversas e Interacciones de las Sulfamidas Reacciones Adversas 1. Alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal. 2. Hipersensibilidad: rash cutáneo, urticaria o fotosensibilidad, cefaleas. 3. Alteraciones hematológicas: trombocitopenia, anemia aplásica. 4. Fallo renal 5. Hipoglucemia 6. Hiponatremia Interacciones 1. Anticoagulantes orales: riesgo hemorrágico. 2. Antidiabéticos orales: riesgo de hipoglucemia. 3. Ciclosporina A: riesgo de ineficacia de la ciclosporina. 4. Fenitoína: riesgo de toxicidad por fenitoína. 5. Metotrexato: riesgo de toxicidad por metotrexato. -25- 1.1.8. TETRACICLINAS Las tetraciclinas pertenecen a un grupo de antibióticos que poseen una estructura tetracíclica lineal formada por 4 anillos bencénicos los cuales se encuentran unidos entre sí (Morejón, Salup, Cué, 2003) (Figura 8). Figura 8. Estructura de Tetraciclinas (Doxiciclina) Tomada de Avances de la Ciencia Veterinaria vol 22 (1 y 2) (Jara, 2007) Son antibióticos que presentan acción bacteriostática de amplio espectro sobre las bacterias gram positivas, gram negativas, aerobias y anaerobias. También son eficaces en microorganismos que desarrollan resistencia a los antibióticos betalactámicos como Rickettsias, Micoplasmas y Chlamydia spp (Mendoza Patiño & Campos Sepúlveda, 2008). Actúan inhibiendo la síntesis proteica de la bacteria, para lo cual las tetraciclinas se fijan de manera reversible a los ribosomas bacterianos de la subunidad 30S impidiendo el acceso del aminoacil del ARN de transferencia al sitio aceptor en el complejo de ribosoma - ARN mensajero, evitando así que se incluyan aminoácidos nuevos a la cadena peptídica en crecimiento (Mendoza Patiño & Campos Sepúlveda, 2008). Están indicados como primera elección en tratamientos contra el cólera, brucelosis, infecciones por Rickettsias, Chlamydia y Espiroquetas; así como también son utilizados como alternativa en tratamientos de infecciones por Legionella y Micoplasma. Su uso está contraindicado en hipersensibilidad, en niños menores de 8 años, durante el embarazo y lactancia (Pérez & Iglesias, 200; Guía ABE, 2008). Las tetraciclinas causan las siguientes reacciones adversas e interaccionan con los siguientes medicamentos (Tabla 9): -32- o de las infecciones de los recién nacidos y de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. 3. Staphylococcus aureus causante de las infecciones de la piel y de los tejidos blandos. 4. Streptococcus pneumoniae causante de infecciones invasivas como neumonía, meningitis, septicemia y fiebre de foco. 5. Pseudomonas aeruginosa causante de neumonías en pacientes hospitalizados y de infecciones en pacientes inmunodeprimidos. El 29 de mayo de 2012 el Consejo de la Unión Europea impulsa a los Estados miembros a desarrollar e implementar planes de acción para combatir a las resistencias bacterianas. Es así que, en España este requerimiento se oficializa en marzo de 2014 con la creación del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN) bajo la coordinación de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS, 2018). El PRAN trabaja con la finalidad de mejorar los sistemas de vigilancia del consumo de antibióticos y la resistencia a los mismos, tanto en el ámbito de la salud humana como en el de la sanidad animal. Está conformado por seis líneas estratégicas que son (PRAN, 2018): 1. Vigilancia del consumo y de las resistencias de antibióticos en la población, hospitales, centros de salud, granjas y explotaciones ganaderas. 2. Control del desarrollo de resistencia a los antibióticos. 3. Prevención demostrada en el fomento de las buenas prácticas de higiene que ayuden a la prevención de infecciones en los hospitales, Atención Primaria y granjas. 4. Investigación para mejorar el conocimiento de las causas y las consecuencias de la aparición y propagación de las resistencias a los antibióticos. -33- 5. Formación acerca del problema de la resistencia y el uso prudente de los antibióticos. 6. Comunicación que debe concienciar a la población sobre la importancia del uso prudente de los antibióticos. Los avances alcanzados por el PRAN han permitido la realización del Primer análisis integrado del consumo de antibióticos en personas y animales y su relación con la aparición de resistencia (JIACRA España), en el cual reporta que en el ámbito hospitalario hay un aumento de la resistencia a cefotaxima e imipenem detectados en aislamientos invasivos de Klebsiella pneumoniae entre 2012 y 2016. Así también, indica que de acuerdo a los datos de 2016 los antibióticos más usados en Atención Primaria corresponden a las familias de los betalactámicos (64,09%), los macrólidos (10,47%) y las quinolonas (10,54%) (PRAN, 2018). En salud humana el consumo total de antibióticos en España ha permanecido relativamente constante durante los últimos tres años, aunque sigue situándose entre los más elevados de Europa y registra una subida del 9,5% en el ámbito hospitalario desde el año 2012 (PRAN, 2018). Figura 11. Prevalencia del uso de antibióticos en hospitales europeos Tomada de (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, 2016) La Asamblea Mundial de la Salud aprueba en mayo de 2015 un Plan de Acción Mundial para la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos, con el propósito de -34- garantizar que se pueda continuar tratando y previniendo enfermedades infecciosas con el uso de medicamentos eficaces y seguros (OMS, 2017). Para lo cual es necesario concientizar a la sociedad y a que comprendan sobre la resistencia a los antimicrobianos a través de una comunicación, educación y capacitaciones eficaces. Así también es importante reforzar las medidas de higiene y prevención de las infecciones, incluida la vacunación, lo cual puede limitar la propagación de microorganismos resistentes y reducir el uso inapropiado o excesivo de los antimicrobianos (OMS, 2017). La OMS recomienda las siguientes medidas para detener la resistencia a los antibióticos (OMS, 2015): 1. Médicos, enfermeros, veterinarios y otros trabajadores de salud: no prescribir, ni dispensar antibióticos a menos que sea estrictamente necesario. En caso de prescribir investigar cual es el antibiótico indicado de acuerdo al problema de salud que presente el paciente o del animal que esté tratando. 2. Usuarios de los servicios de atención sanitaria: solo tomar antibióticos cuando hayan sido prescritos por un profesional de salud. En caso de tomarlos se debe completar el tratamiento, ya que el incumplimiento del mismo ayuda al origen de resistencias. 3. Industria farmacéutica: debe apresurar e intensificar sus esfuerzos para investigar y desarrollar nuevos antibióticos. 4. Instancias gubernamentales: es importante contar con planes nacionales concretos para el control y prevención de resistencias a los antibióticos. -35- 2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Las resistencias a los antimicrobianos es un problema mundial de Salud que va aumentando exponencialmente y que aqueja tanto a países desarrollados como a países que se encuentran en vías de desarrollo. Se ha estimado que para el año 2050 la tasa anual de muertes por infecciones a causa de bacterias multiresistentes será de 10 millones, cifra que excede el número de personas que actualmente mueren a causa de cáncer cada año (Ruiz Contreras & Albañil Ballesteros, 2018). Las bacterias multiresistentes son cada vez más frecuentes principalmente en los hospitales, tras un cotejo de datos realizado de cepas de bacterias resistentes provenientes de aislados clínicos en los últimos diez años se evidencia tanto en España como en la mayoría de los países de la Unión Europea una alarmante evolución de la resistencia de las bacterias a los antibióticos, y por consiguiente representa un gasto económico elevado debido a que las resistencias bacterianas son más caras y difíciles de tratar (Bot Plus - Web de Portalfarma, 2017; OMS, 2018). La reducción de la resistencia bacteriana puede alcanzarse a través de la mejora del uso de antibióticos en la comunidad, para lo cual es importante y necesario incluir en las acciones o estrategias, el papel del farmacéutico , el cual es un profesional sanitario cercano a la sociedad que puede aportar información a los pacientes con respecto a la posología, a la duración del tratamiento prescrito y asegurarse de que el paciente haya comprendido lo informado, lo que ayudará en gran manera a que los pacientes conozcan sobre la función de los antibióticos en las infecciones (Fernández Urrusuno, 2018). Por lo antes expuesto el objetivo de este trabajo de fin de máster fue recopilar las acciones que los farmacéuticos y sus órganos representantes están realizando en España para contribuir en la lucha contra la resistencia bacteriana, acciones que ayuden a concientizar a los pacientes sobre la importancia que tiene el uso racional de los antibióticos frente a las infecciones bacterianas, ya que una de las principales causas de las resistencias es debido al uso inapropiado y la automedicación de los mismos. -36- 3. MATERIALES Y MÉTODOS Para la ejecución del presente trabajo de fin de máster se ha realizado una revisión bibliográfica a partir de mayo a julio del presente año, utilizando fuentes de información procedentes de páginas web de organismos oficiales y bases de datos, las cuales me han facilitado información de calidad como artículos, informes y revistas científicas. La estrategia de búsqueda se ha basado en la utilización de las siguientes palabras claves: “antibióticos”, “resistencia bacteriana”, “farmacéutico” y “uso racional” y en inglés: “antibiotics”, “bacterial resistance”, “pharmacist” y “rational use”. El operador utilizado en esta búsqueda ha sido “y/and” para relacionar los términos y/o combinarlos. Los límites establecidos para la búsqueda de los artículos es que se hayan publicado entre 2001 y 2019, direccionándose así a los artículos actuales, y que los artículos publicados estén en español o inglés. El acceso a las bases de datos ScienceDirect y Scopus se lo ha realizado a través del catálogo FAMA de la Universidad de Sevilla. A continuación, se indican las fuentes de información utilizadas procedentes de: Bases de datos 1. PubMed: Base de datos bibliográfica especializada en ciencias de la salud. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 2. Scielo: Biblioteca virtual que contiene una colección de revistas científica que abarca varias áreas. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php 3. Elsevier: Editorial de libros de medicina y literatura científica. Ofrece soluciones digitales como: Scopus, ScienceDirect, Mendeley, Evolve, Knovel, Reaxys, ClinicalKey. Disponible en: https://www.elsevier.com/ 4. Google Académico: Buscador especializado en contenidos científico-académico. Disponible en: https://scholar.google.es -37- 5. Dialnet: Portal bibliográfico que contiene información científica hispana. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/ 6. IntraMed: Portal médico que contiene información científica actualizada. Disponible en: https://www.intramed.net Páginas Web 1. Guía ABE: Contiene información actualizada sobre enfermedades infecciosas en pediatría, es una guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. Disponible en: https://guia-abe.es/ 2. Portalfarma: Página web del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Contiene información sobre aspectos de interés profesional para la farmacia. Disponible en: https://www.portalfarma.com/ 3. Seimc: (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica) Es una sociedad científica que trabajan en el campo de la patología infecciosa. Disponible en: https://seimc.org 4. SAS: (Servicio Andaluz de Salud) Organismo autónomo adscrito a la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/ 5. PIRASOA: Es un programa integral de prevención y control de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria y uso apropiado de los antimicrobianos. Disponible en: http://pirasoa.iavante.es 6. PRAN: (Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos) Es un plan orientado a disminuir el riesgo de selección y extensión de resistencia a los antibióticos. Disponible en: http://resistenciaantibioticos.es/es -38- 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1. PAPEL DEL FARMACÉUTICO El profesional farmacéutico por las diversas funciones que realiza a lo largo de la cadena del medicamento desde su investigación, dispensación, control e información sobre su uso, tiene una responsabilidad y un rol importante en la lucha contra las resistencias bacterianas (Bot Plus - Web de Portalfarma, 2017). Es así que en España el farmacéutico tanto en el ámbito hospitalario como en Atención Primaria forma parte del equipo multidisciplinario de los Programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA), los cuales son programas que trabajan en la optimización de la prescripción de antibióticos con el fin de mejorar el pronóstico de los pacientes, disminuir los efectos adversos, controlar la presencia de resistencias y garantizar el uso de tratamientos eficaces (Plan Nacional Resistencia Antibióticos, 2018). El farmacéutico en el equipo (PROA) contribuye con sus conocimientos sobre el medicamento, disminuyendo la utilización de tratamientos innecesarios, evitando el uso de antiinfecciosos de uso restringido y optimizando la terapia (Aquerreta, Aldaz, Del Pozo, Leiva, Idoate, 2016). En Andalucía el 22 de febrero de 2013 se aprueba el Programa integral de prevención, control de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria y uso apropiado de los antimicrobianos (PIRASOA) y se inicia en enero de 2014, el cual es aplicado en el Sistema Sanitario Público Andaluz, con Atención Hospitalaria y Atención Primaria. En Atención primaria se aplica exclusivamente el PROA, ya que en ella se prescriben el 90% de los antibióticos. Es así, que en los centros de Atención Primaria de Andalucía se ha logrado reducir el consumo de antibióticos en un 21% desde la creación de dicho programa (Programa PIRASOA, 2014). En España, ya se han puesto en marcha iniciativas que incluyen entre sus líneas estratégicas, la contribución del farmacéutico comunitario, las cuales se detallan a continuación: -39- 4.1.1. Participación en Campañas Sanitarias y de Educación para la Salud a la población Los farmacéuticos españoles desde hace algunos años vienen trabajando activamente tanto de forma individual como a través de la Organización Farmacéutica Colegial para combatir la resistencia bacteriana. La Organización Farmacéutica Colegial tiene como uno de sus objetivos la promoción de estrategias que garanticen un uso adecuado de los medicamentos, debido a que es consciente del problema que origina la resistencia a los antibióticos en la población (Portalfarma.com - Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2017). El Consejo General y los Colegios de Farmacéuticos en los últimos cuatro años han venido realizando cerca de 100 campañas sanitarias (Tabla 12), de las cuales algunas de ellas han sido centradas específicamente en el uso correcto de los antibióticos; así como también acciones encaminadas para la formación de los profesionales farmacéuticos como por ejemplo Jornadas sobre el “Uso racional de antibióticos” (Portalfarma.com - Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2017). Tabla 12. Campañas sanitarias sobre el uso racional de antibióticos “Antibióticos son tus aliados no los conviertas en enemigos” El Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacéuticos en el 2017 ejecutó una campaña orientada tanto a pacientes como a usuarios de las farmacias andaluzas, bajo el lema “si toman antibióticos cuando no lo necesitan, dejarán de servirles cuando lo necesiten”, con el objetivo de informar que cada año en España mueren cerca de 2.500 personas a causa de infecciones por bacterias resistentes a los antibióticos. Disponible en: https://www.cacof.es/antibioticos-son-tus-aliados-no-los-conviertas- en-enemigos-1/ Figura 12. Eslogan de la campaña del CACOF Tomada de (Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2017) -40- “Antibióticos. Tómatelos en serio” El Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia el 18 de noviembre de 2017 se suma a esta campaña, con el fin de concienciar a la población del riesgo que tiene el uso inapropiado de los antibióticos, aportando consejos educativos por parte del farmacéutico comunitario a los pacientes con la intención de que estos modifiquen su comportamiento y tengan una mayor eficacia y adherencia a los tratamientos antibióticos. Disponible en: https://www.micof.es/ver/3655/campañas-y- carteleria.html Figura 13. Eslogan de la campaña del MICOF Tomada de (Muy Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia, 2017) “Que los antibióticos no luchen en tu contra” El Colegio Oficial de Farmacéuticos de A Coruña en el 2016 realizó dicha campaña encaminada a que el uso de antibióticos se lo debe hacer bajo prescripción médica y que para su dispensación es importante la entrega de la receta médica en la farmacia comunitaria. Disponible en: https://www.cofc.es/campana/55-consumo-responsable- antibioticos-2016 Figura 14. Eslogan de la campaña del COFC Tomada de (Colegio Oficial de Farmacéuticos de la Provincia de A Coruña, 2016) -41- “Los antibióticos siempre con receta en la farmacia” El Colegio Oficial de Farmacéuticos de Salamanca en el 2016 puso en marcha dicha campaña con el fin de concienciar al paciente sobre la importancia que tiene el uso correcto de los antibióticos y sobre los efectos peligrosos que puede causar la automedicación. Disponible en: https://cofsalamanca.com/campannas.aspx?idMenu=68&idCampanna=5 Figura 15. Eslogan de la campaña del COFSalamanca Tomada de (Colegio Oficial de Farmacéuticos de Salamanca, 2016) “Uso correcto de antibióticos ¿Por qué es importante?” El Colegio Oficial de Farmacéuticos de Navarra, en colaboración con el Servicio Navarro de Salud realizan la campaña dirigida a la población con la finalidad de informar a la ciudadanía sobre el uso correcto y racional de los antibióticos. Disponible en: http://www.cof-navarra.com/Canales/Ficha.aspx?IdMenu=77fb8938-59fa-43a9- b2b4-388f6ad621c9&Cod=d07e7a34-8e7c-4ed3-bef4-dc859fecf34e&Idioma=es-ES Figura 16. Eslogan de la campaña del COFNA Tomada de (Colegio Oficial de Farmacéuticos de Navarra, 2017) -48- 4.2. ACTUACIONES DEL FARMACÉUTICO COMUNITARIO EN LA PROMOCIÓN DEL USO RESPONSABLE DE ANTIBIÓTICOS El farmacéutico comunitario como profesional de salud, es el encargado de informar al paciente sobre la posología, forma de uso y duración del tratamiento de antibióticos prescritos (Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2017). Es por ello que cumple un papel importante frente a la reducción de resistencias antimicrobianas, ya que principalmente es quien se encuentra en contacto con la sociedad y al cual la mayoría de los pacientes respetan y confían frente a los consejos, información y recomendaciones que estos les proporcionan para el mejoramiento de su salud. Una de las principales causas de la aparición de resistencias bacterianas es por la mala utilización de los antibióticos, lo cual está directamente relacionado con la automedicación y el uso inadecuado de los mismos. La automedicación suele darse ya que usuarios consumen antibióticos sobrantes de tratamientos anteriores y por su fácil acceso, debido a que en ciertos países la dispensación se lo realiza sin receta médica (Fernández Urrusuno, 2018). Por tal razón, es importante recalcar a los pacientes que no deben automedicarse ni hacer uso de antibióticos sobrantes de tratamientos pasados, ya que lo único que causarían es generar resistencias bacterianas al antibiótico utilizado siendo un problema para su salud y para el entorno en general. El farmacéutico comunitario puede contribuir de varias formas en la prevención de resistencias a los antibióticos como (Tabla 14): -49- Tomado de (Fernández, 2018) 4.3. RECOMENDACIONES DESDE LA OFICINA DE FARMACIA La oficina de farmacia es un establecimiento sanitario idóneo para que el farmacéutico comunitario pueda contribuir con consejos, recomendaciones e información sobre inquietudes que los pacientes pudieran tener sobre su tratamiento, así también sobre el uso adecuado y racional de los antibióticos, ayudando en el mejoramiento del comportamiento de los usuarios con el fin de que tengan una mayor adherencia a sus tratamientos antimicrobianos y a que aumente la eficacia de mismos. (Portalfarma.com - Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos,2017). Tabla 14. Actuaciones de los farmacéuticos comunitarios para promover el uso adecuado de antimicrobianos 1. No dispensar antibióticos sin receta médica. 2. Comunicar al paciente ante la prescripción y demanda reiterada de antibióticos. 3. Ajustar la presentación del antibiótico de acuerdo a la cantidad prescrita por el médico. 4. Recoger los sobrantes de antibióticos en los puntos SIGRE. 5. Realizar campañas dirigidas a la población sobre el uso adecuado de los antibióticos, a través de trípticos, publicación de posters, etc. 6. Proporcionar información a los pacientes acerca del uso adecuado de los antibióticos. 7. Aconsejar tratamientos sintomáticos en casos en que el paciente presente síntomas menores y no sea necesario el uso de antibióticos. 8. Informar al paciente sobre la importancia del cumplimiento completo en dosis y duración prescrita por el médico. 9. Efectuar seguimiento farmacoterapéutico en el paciente durante el tiempo que use antibióticos. 10. Aportar consejos educativos y recomendaciones adecuadas a los pacientes cuando se prescriben y dispensan antibióticos. 11. Contribuir con los equipos de los programas de optimización de antimicrobianos de atención primaria de acuerdo a su sector. 12. Facilitar a los miembros del equipo multidisciplinar de salud información actualizada sobre antibióticos. -50- Es así que el farmacéutico comunitario en la oficina de farmacia en relación a la dispensación de antibióticos podría realizar las siguientes recomendaciones (Tabla 15): Tomado de (Portalfarma.com - Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2017) Tabla 15. Recomendaciones en la Oficina de Farmacia para el uso adecuado y racional de antibióticos 1. Informar a los pacientes que el uso de antibióticos siempre lo realicen bajo prescripción médica, que ante síntomas que presenten que pudieran estar relacionado con alguna enfermedad infecciosa deben acudir inmediatamente a su médico, quien como profesional de salud capacitado diagnosticará el origen de los síntomas y prescribirá antibióticos en caso de ser necesario. 2. Recalcar que no deben automedicarse ni hacer uso de antibióticos sobrantes de tratamientos pasados, ya que lo único que causarían es generar resistencias bacterianas al antibiótico utilizado siendo un problema para su salud y para el entorne en general. 3. Toda petición que se realice en la oficina de farmacia para la dispensación de antibióticos sin la entrega de la receta médica debe ser rechazada, y es ahí donde se debe informar al paciente de los riesgos que causa el uso inadecuado de antibióticos. 4. Informar a los pacientes que la gripe o el resfriado son enfermedades usuales de carácter infeccioso producidas por virus y no por bacterias, razón por la cual el uso de antibióticos en este tipo de enfermedades no tiene eficacia y solo facilitaría al origen de resistencias al antibiótico utilizado. 5. Informe a los pacientes que deben cumplir con el tratamiento completo que le hayan prescrito, que a pesar de que los síntomas desaparezcan deben terminar el tratamiento. 6. En la receta debe constar la dosis prescrita por el médico, quien indicará la duración del tratamiento con antibióticos, la mayoría de tratamientos prescritos en el ámbito extra hospitalarios suele ser entre 3 y 10 días. 7. Indicar al paciente que debe tomar la cantidad correcta de medicamento y a la hora indicada, especialmente que sea a la misma hora y en las mismas condiciones. 8. Recalcar a sus pacientes que no deben compartir ni dar antibióticos a otras personas. 9. Indicar cómo se pueden prevenir las infecciones a sus pacientes, por ejemplo, vacunándose, lavándose las manos, cubriéndose la boca y la nariz al estornudar. 10. Recordar al paciente que a pesar de ser los antibióticos fármacos seguros podrían causar efectos adversos en ciertos casos. -51- 4.3.1 Protocolo de dispensación de antibióticos en infecciones respiratorias desde la Oficina de Farmacia En la oficina de farmacia deben ser atendidas de forma profesional las afecciones respiratorias como la bronquitis aguda, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la neumonía las cuales generan numerosas prescripciones de antibióticos. Es fundamental una adecuada dispensación informada de este tipo de medicamentos, con el propósito de poder detectar posibles contraindicaciones, interacciones o mal uso de los antibióticos, así como también de facilitar al paciente la información necesaria sobre su tratamiento, impulsando el cumplimiento y evitando la aparición de resistencias (Tabla 16). Tomado de (Borja, Rodríguez, Santolaria, 2007) Tabla 16. Protocolo de dispensación de antibióticos en infecciones respiratorias 1. Antes de iniciar la terapia con penicilinas y cefalosporinas, se debe indagar en el paciente la posibilidad de antecedentes de hipersensibilidad a los antibióticos betalactámicos, ya que puede darse una alergia cruzada entre ellos. 2. En infecciones virales las penicilinas están contraindicadas especialmente en mononucleosis infecciosa, al aumentar el riesgo de desarrollar una erupción exantemática generalizada. 3. Al paciente es importante informarle sobre cómo deben prepararse las suspensiones, para garantizar su correcta administración. Además de advertirle sobre la validez y conservación de la suspensión, información que se encuentra siempre en la caja del medicamento. 4. Ante la dispensación de macrólidos se debe tener en cuenta que, aun no estando totalmente contraindicados en mujeres embarazadas, no todos son igual de seguros. Azitromicina, eritromicina y roxitromicina están clasificados como categoría B por la FDA. 5. Tener encuenta la administración conjunta de macrólidos con estatinas, ya que las estatinas pueden producir una miopatía severa o incluso rabdomiólisis, y los macrólidos pueden aumentar el intervalo QT. 6. Al dispensar fluoroquinolonas recordar que está contraindicada en mujeres embarazadas, madres lactantes y niños y adolescentes en edad de crecimiento, debido a la capacidad de producir artropatías o degeneraciones en los cartílagos. 7. El ciprofloxacino y norfloxacino deben administrarse 2 h antes o 2 h después de las comidas, debido a que la ingestión de alimento retrasa el tiempo necesario para alcanzar la concentración plasmática eficaz. -52- 4.3.2 Protocolo de dispensación de antibióticos en conjuntivitis infecciosa desde la Oficina de Farmacia En casos de conjuntivitis viral o bacteriana es importante del diagnóstico de un médico, ya que estos tipos de conjuntivitis no se pueden solamente tratarse con especialidades farmacéuticas publicitarias. Es así que una vez que el médico prescriba al paciente, en la oficina de farmacia se debe dar una dispensación informada adecuada, con el fin de evitar el mal uso de los antibióticos y a que los pacientes tengan una mayor adherencia a sus tratamientos (Tabla 17). Tomado de (Álvarez & García del Pozo, 2002) Tabla 17. Protocolo de dispensación de antibióticos en conjuntivitis infecciosa 1. Antes de aplicarse los colirios antibióticos o pomadas antibacterianas se debe limpiar la secreción de los párpados con agua hervida o suero salino y lavarse los ojos. 2. Para la aplicación del colirio se debe mirar hacia un lado y dejar que la gota caiga sobre la parte blanca del ojo que es menos sensible que la zona clara que se encuentra sobre la pupila. 3. Informar que, si la primera gota del colirio entra al ojo con éxito, no se aplique otra, ya que una gota es suficiente para combatir la infección. Puede ser que dos gotas causen tanto parpadeo y lagrimeo que gran parte del medicamento sea eliminado del ojo. 4. Después de aplicarse la gota, se debe mantener el párpado cerrado durante 1-2 minutos antes de parpadear con el fin de dar más tiempo para que penetre el medicamento. 5. En caso de tener que aplicarse más de un colirio en un mismo intervalo de tiempo, deberá administrarse con una diferencia de 5 a 10 minutos entre ellos para evitar que el último arrastre a la primera. 6. Lavarse las manos con frecuencia, especialmente tras haber contactado con las secreciones oculares, el uso de toallas exclusivas y evitar frotarse los ojos. 7. No se debe colocar gotas oftálmicas sin indicación médica ni compartir los colirios. 8. El gotero del frasco o del tubo de la pomada no debe nunca hacer contacto con ninguna superficie, ya sean las manos o el globo ocular, ya que son preparados estériles. 9. Su uso no debe prolongarse más del tiempo indicado, ni tampoco aumentar la dosis pautada.. -53- 4.3.3 Protocolo de dispensación de antibióticos en patologías dermatológicas desde la Oficina de Farmacia El papel del farmacéutico es fundamental para indicar al paciente las medidas más adecuadas que le ayuden a aliviar su problema. No solamente se trata de informar sobre tratamientos farmacológicos, sino también de recomendar medidas higienicodietéticas que contribuyen a potenciar los efectos del tratamiento farmacológico (Tabla 18). Tomado de (Bóveda, et al, 2002) Tabla 18. Protocolo de dispensación de antibióticos en patologías dermatológicas 1. Ante el uso de antibióticos en el tratamiento de acné inflamatorio se debe investigar en el paciente de que no presente antecedentes de hipersensibilidad a los antibióticos prescritos. 2. El uso de eritromicina generalmente en soluciones o geles hidroalcohólicos puede producir rara vez efectos adversos como irritación y sequedad cutánea y con poca frecuencia descamación y rubefacción. 3. Se debe tener encuenta que el uso de clindamicina en forma de gel, solución y loción existe la posibilidad de serios efectos adversos gastrointestinales como diarrea, dolor abdominal, colitis pseudomembranosa. 4. La minociclina, además de poder causar molestias gastrointestinales, puede producir sensación de mareo, pigmentación cutánea persistente, aunque no definitiva, sobre todo en pacientes de piel morena, y muy rara vez toxicodermias graves. 5. Es importante recordar que las tetraciclinas deben tomarse en ayunas, que son fototóxicas y que están contraindicados en mujeres embarazadas y en los niños porque pueden producir tinción irreversible del esmalte dental. 6. La doxiciclina puede producir esofagitis, por lo que el paciente no debe acostarse hasta que no hayan transcurrido unas dos horas. 7. Comunicar que el uso no debe prolongarse más del tiempo indicado, ni tampoco aumentar la dosis pautada. 8. Informar que la higiene diaria, por la mañana y por la noche, es el paso fundamental y complementario a cualquier tratamiento para el acné, para lo cual se recomienda el uso de productos de limpieza específicos, sin detergentes, no abrasivos, que sean bien tolerados y con acción sebo-reguladora. -54- 5. CONCLUSIONES En base a la realización de este trabajo fin de Máster se han obtenido las siguientes conclusiones: 1. El farmacéutico como profesional sanitario y al estar en contacto cercano con los pacientes, a quien tienen confianza y acuden frecuentemente al presentar algún problema de salud, cumple un papel importante en la concientización del uso racional de antibióticos, para lo cual brinda una atención farmacéutica, aconseja y sobre todo realiza una dispensación informada ayudando a que los pacientes tengan una mayor adherencia terapéutica, reduciendo de esta manera la aparición de resistencias bacterianas. 2. El farmacéutico tiene la responsabilidad de brindar una educación sanitaria al paciente, por lo cual se encuentra realizando campañas sobre el uso adecuado y racional de antibióticos, así como también los Colegios Oficiales de Farmacéuticos están realizando jornadas de capacitación orientadas al profesional farmacéutico para optimizar el uso de antibióticos en la práctica clínica. 3. El farmacéutico desde la oficina de farmacia debe concientizar a la sociedad del uso apropiado de los antimicrobianos, que eviten automedicarse e indicar que el uso siempre debe ser bajo prescripción médica. 4. Todas estas acciones se espera que vaya en aumento y se siga trabajando activamente con el fin de disminuir la resistencia antimicrobiana que actualmente es un problema a nivel mundial. -55- 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Grupo J - Antiinfecciosos para uso sistémico. Subgrupo J01 - Antibacterianos para uso sistémico. [en línea]. [Consultado en Julio 2019]. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/industria/etiquetado/conduccion/listadosPrincipios/grupo -J.htm 2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios - AEMPS. Acciones y medidas para combatir las resistencias bacterianas en España, una de las mayores amenazas para la salud pública. [Consultado en Julio 2019]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documento_de_consenso_seimc-sefh- sempsph_sobre_resistencias_bacterianas.pdf 3. Aliño M, López J, Navarro R y Duperval P. Aminoglucósidos: mirada actual desde su historia. Rev Cubana Pediatr. Scielo. 2007; 79 (2). [en línea]. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312007000200009 4. Alós JI. Resistencia bacteriana a los antibióticos: una crisis global. Elsevier.2015; 33 (10): 639-702. [en línea]. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica- 28-articulo-resistencia-bacteriana-los-antibioticos-una-S0213005X14003413 5. Álvarez D, Garza G y Vázquez R. Quinolonas. Perspectivas actuales y mecanismos de resistencia. Rev Chilena Infectol - Scielo. 2015; 32 (5): 499-504. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rci/v32n5/art02.pdf 6. Álvarez M & García del Pozo J. Papel del farmacéutico ante la irritación ocular y la conjuntivitis. Offarm. 2002; 21 (6): 102-106. [Consultado en Julio 2019]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-papel-del-farmaceutico- ante-irritacion-13033515 -56- 7. Alvo A, Téllez V, Sedano C y Fica A. Conceptos básicos para el uso racional de antibióticos en otorrinolaringología. Scielo. 2016; 76 (6). [en línea]. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php 8. Aquerreta I, Aldaz A, Del Pozo JL, Leiva J, Idoate A. Papel del farmacéutico en el grupo PROA: experiencia de dos años. Clínica Universidad de Navarra. 2016. [Consultado en Julio 2019]. Disponible en: https://www.sefh.es/sefhjornadas/29_Comunicacion_No11.pdf 9. Arés F, Martínez de la Ossa Sáenz R y Alfayate S. Quinolonas en Pediatría. Rev Pediatr Aten Primaria. 2017; 19 (74). [en línea]. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139- 76322017000200018 10. Barcelona L, Marín M y Stamboulian D. Betalactámicos con inhibidores de betalactamasas: Amoxicilina-sulbactam. Scielo. 2008; 68 (1): 65-74. [en línea]. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0025- 76802008000100012 11. Benito Ma E. Desarrollo y validación de métodos analíticos basados en nuevos elementos de reconocimiento molecular para la determinación de antibióticos βlactámicos en muestras de interés agroalimentario y medioambiental. Universidad Complutense de Madrid – Departamento de Química Analítica. 2006: 1-509. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en: http://webs.ucm.es/BUCM/tesis//qui/ucm-t29424.pdf 12. Borja A, Rodríguez C y Santolaria C. Dispensación informada de antibióticos en infecciones respiratorias. Farmacia Profesional. 2007: 21 (8): 38-43. [Consultado en Julio 2019). Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional- 3-articulo-dispensacion-informada-antibioticos-infecciones-respiratorias-13109789 13. Bot Plus - Web de Portalfarma. J01G. Aminoglucósidos. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en: -57- https://botplusweb.portalfarma.com/documentos/Introducciones%20Farmacologicas /J01G_Aminoglucosidos_.pdf 14. Bot Plus - Web de Portalfarma. J01f. Macrólidos, Lincosamidas y Estreptograminas. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en: https://botplusweb.portalfarma.com/documentos/Introducciones%20Farmacologicas /J01F_Macrolidos,%20lincosamidas%20y%20estreptograminas_.pdf 15. Bot Plus - Web de Portalfarma. El estado actual de la lucha contra la resistencia bacteriana a los antibióticos. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en; https://botplusweb.portalfarma.com/documentos/2017/2/2/106327.pdf 16. Bóveda E, Díez B, Fernández M, Fernández P, Garea N, Hidalgo E, Salinas E. Acné. Farmacia Profesional. 2001; 15 (10): 52-68. [Consultado en Julio 2019]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-acne- 13021203 17. Bregante MA & San Andrés MI. Anfenicoles/ Fenicoles. Farmacología y Terapéutica. Dialnet. 2004; 28 (273): 417. [ en línea]. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3545737 18. Cárdenas J, Castillo O, De Cámara C y González V. Combatiendo la resistencia bacteriana: una revisión sobre las terapias alternas a los antibióticos convencionales. Bol Venez Infectol. 2018; 29 (1): 11-19. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en: http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/06/904945/02-cardenas-j-11-19.pdf 19. Cobos N, Ateka O, Pitart C, Vila. Macrólidos y cetólidos. Rev. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2009; 27 (7): 375-435. [en línea]. [Consultado en Julio 2019]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades- infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-macrolidos-cetolidos- S0213005X09003401 20. Colegio Oficial de Farmacéuticos de la Provincia de A Coruña. Consumo responsable antibióticos 2016 - Que los antibióticos no luchen en tu contra, úsalos de forma -64- https://www.archbronconeumol.org/es-utilidad-los-macrolidos-como- antiinflamatorios-articulo-S0300289609004268 62. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica - Seimc Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en grampositivos. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en: https://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiolo gia/seimc-procedimientomicrobiologia39.pdf 63. Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria. Primeros resultados del estudio llevado a cabo por SEFAC y el PRAN para conocer la percepción de los farmacéuticos, estudiantes de farmacia y pacientes sobre las causas de las resistencias bacterianas. [en línea]. [Consultado en Junio 2019]. Disponible en; https://www.sefac.org/notas-de-prensa/resultados-del-estudio-de-sefac-y-pran- sobre-resistencias-antibacterianas 64. Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria. Médicos avalan a la farmacia para hacer “streptotest” en faringitis. Correo Farmacéutico. 2014. [Consultado en Julio 2019]. Disponible en: https://www.sefac.org/sites/default/files/sefac2010/cf_guia%20dolor%20garganta% 20catalana.pdf 65. Stahl J. Lincosamidas. Elsevier. 2009; 13 (4): 1-4. [en línea]. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1636541009705276# 66. Suárez C & Gudiol F. Antibióticos betalactámicos. Rev. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica - Elsevier. 2009; 27 (2): 67-138. [en línea]. [Consultado en Julio 2019]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades- infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-antibioticos-betalactamicos- S0213005X08000323 67. Tafur J, Torres J, Villegas M. Mecanismos de resistencia a los antibióticos en bacterias gram negativas. Revista de la Asociación Colombiana de Infectología. 2008; -65- 12 (3): 223-233. [Consultado en Julio 2019]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/inf/v12n3/v12n3a07.pdf 68. Vicente D & Pérez Trallero E. Tetraciclinas, sulfamidas y metronidazol. Elsevier. 2010; 28 (2): 73-140. [en línea]. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica- 28-articulo-tetraciclinas-sulfamidas-metronidazol-S0213005X09005187 69. Vignoli R & Seija V. Principales mecanismos de resistencia antibiótica. Temas de Bacteriología y Virología Médica. 2006; 34 (2): 649-662. [Consultado en Mayo 2019]. Disponible en: http://www.higiene.edu.uy/cefa/2008/Principalesmecanismosderesistenciaantibiotic a.pdf -66- 7. ANEXOS Anexo 1. Cartel de la Campaña sanitaria “Antibióticos son tus aliados no los conviertas en enemigos”. Tomada de (Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2017) Anexo 2. Tríptico de la Campaña sanitaria “Antibióticos son tus aliados no los conviertas en enemigos”. Tomada de (Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2017) -67- Anexo 3. Cartel de la Campaña Sanitaria “Antibióticos. Tómatelos en serio”. Tomada de (Muy Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia, 2017) Anexo 4. Folleto de la Campaña Sanitaria “Antibióticos. Tómatelos en serio”. Tomada de (Muy Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia, 2017) -68- Anexo 5. Cartel de la Campaña Sanitaria “Que los antibióticos no luchen en tu contra”. Tomada de (Colegio Oficial de Farmacéuticos de la Provincia de A Coruña, 2016) Anexo 6. Díptico de la Campaña Sanitaria “Los antibióticos siempre con receta en la farmacia”. Tomada de (Colegio Oficial de Farmacéuticos de Salamanca, 2016) -69- Anexo 7. Tríptico de la Campaña Sanitaria “Uso correcto de antibióticos ¿Por qué es importante? Tomada de (Colegio Oficial de Farmacéuticos de Navarra, 2017) -70- Anexo 8. Tríptico de la Campaña Sanitaria “Antibióticos. Tu farmacéutico te informa”. Tomada de (Colegio Oficial de Farmacéuticos de Soria, 2019) -71- Anexo 9. Cartel de la Campaña “Antibióticos, una fuente de medicamentos inagotable”. Tomada y modificada de (Facultad de Farmacia - US, 2017) Anexo 10. Tríptico de la Campaña “Antibióticos, una fuente de medicamentos inagotable”. -72- Tomada y modificada de (Facultad de Farmacia - US, 2017) Anexo 10. Cartel de la Campaña “Antibióticos: su buen uso está en sus manos”. Tomada y modificada de (Facultad de Farmacia - US, 2018) -73- Anexo 11. Tríptico de la Campaña “Antibióticos: su buen uso está en sus manos”. Tomada y modificada de (Facultad de Farmacia - US, 2018)